vd_gerichte · ZA08.035349 · 2010-03-25 · fr
Assurance obligatoire contre les accidents
Assurance obligatoire contre les accidents


TRIBUNAL CANTONAL AA 128/08 – 60/2010
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 25 mars 2010
__________________
Présidence de Mme RÖTHENBACHER
Juges : Mme Lanz Pleines et M. Perdrix, assesseur
Greffier : M. Laurent
*****
Cause pendante entre :
P.________, à [...], recourant, représenté par Protekta Assurance de
protection juridique SA, à Lausanne,
et
E.________ SA, à Lausanne, intimée.
_______________
Art. 56 al. 1 LPGA; 32 al. 1, 33 LAMal; 33 let. a et c OAMal; 1
OPAS; 10 al. 1 let. a LAA; 93 al. 1 let. a et 117 al. 1 LPA-VD
402

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E n f a i t :
A. P.________, ressortissant italien né le 29 octobre 1973, s'est
tordu le genou droit en disputant un tournoi de football, le 23 juin 2007, à
[...]. Il a immédiatement consulté le H.________, à Lausanne, où il a été
examiné par la Dresse K.________.
Dès le 25 juin suivant, l'assuré s'est trouvé en incapacité de
travail complète.
Le 28 juin 2007, la société X.________ SA, à Zurich, employeur
de l'assuré, a annoncé l'accident du 23 juin précédent à l'assurance
E.________ SA, auprès de laquelle elle était affiliée.
B. a) Dans un rapport du 5 juillet 2007 à la Dresse K.________, le
F.________, à Lausanne, a indiqué que, deux semaines après l'accident, il y
avait persistance d'une importante douleur du compartiment interne
principalement. Il a conclu son rapport comme suit :
"Rupture des ligaments croisés accompagnée par d'importants
foyers contusionnels post-traumatiques, ceux-ci prédominant
postérieurement sur le compartiment externe, les micro-
fractures venant jusqu'au contact des surfaces articulaires,
néanmoins sans discontinuité significative ni décrochement de
celles-ci. Importante chondromalacie férmoro-tibiale interne
(grade II-III) prédominant sur le condyle, accompagnée par de
petites lésions dégénératives du condyle. Arthropathie tibio-
péronière. Distorsion mineure du collatéral interne. Large
épanchement avec plicae sus-patellaire lateralis et medialis et
synovite aspécifique, certainement mécanique irritative."
b) Le 10 septembre 2007, l'assuré a subi une opération
consistant en une arthroscopie, une résection du clapet cartilagineux
condyle fémoral interne, un forage selon Priddie et une plastie du ligament
croisé antérieur. Dans le protocole opératoire, le Dr B.________, du
H.________, a indiqué que deux solutions pouvaient être envisagées pour la
suite, à savoir pratiquer une ostéotomie de valgisation ou effectuer une

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allogreffe ostéocartilagineuse de tout le condyle. Ce médecin a précisé
qu'aucune décision n'avait été prise à cet égard.
c) Par lettre du 16 octobre 2007 au Dr V.________, médecin-
conseil d'E.________ SA, le Dr B.________ a indiqué avoir vu son patient le 3
octobre précédent. Selon ce médecin, la seule possibilité reconstructive
était de faire un transplant cartilagineux d'une culture de chondrocytes
autologues. Le Dr B.________ a donc requis de l'assurance qu'elle se
détermine sur la prise en charge d'une telle intervention. En annexe à
cette lettre était joint un rapport médical intermédiaire du même médecin,
qui avait posé le diagnostic d'entorse grave du genou droit, de déchirure
du ligament croisé antérieur et de fracture cartilagineuse du condyle
fémoral interne étendue.
Par courriel du 23 octobre 2007, E.________ SA a informé le
Dr B.________ du fait que son médecin-conseil avait refusé la prise en
charge des greffes de cartilage.
Selon une note établie par une collaboratrice d'E.________ SA,
lors d'un entretien téléphonique du 25 octobre 2007, l'assuré avait indiqué
que la CNA avait pris en charge une opération identique à celle proposée
par le Dr B.________ et pratiquée sur un autre patient de ce médecin.
P.________ avait ajouté qu'un médecin du CHUV avait également préconisé
une telle greffe dans son cas et qu'il entendait effectuer cette opération,
avec ou sans l'accord de l'assurance.
Par lettre du 29 octobre 2007 au médecin conseil d'E.________
SA, le Dr B.________ est revenu sur la " proposition" de l'assurance de
pratiquer des greffes de culture de chondrocytes en milieu universitaire,
indiquant toutefois que ni l'Hôpital orthopédique de la Suisse romande ni
le Service orthopédique des Hôpitaux Universitaires de Genève
n'effectuaient de telles interventions. Ce médecin a ajouté que la CNA
l'avait déjà autorisé à procéder à une opération de ce genre.

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C. a) Par décision du 5 novembre 2007, adressée notamment à
l'assuré, E.________ SA a refusé de prendre en charge l'opération des
greffes de cartilage, ainsi que les éventuelles suites de cette intervention.
Selon l'assurance, lors du Congrès de la Société Suisse d'Orthopédie, qui
s'était tenu au mois de septembre 2007, il avait été indiqué que les
greffes de cartilage se trouvaient au stade des tests expérimentaux et
n'avaient pas encore fait leurs "preuves absolues", de sorte qu'elles ne
devaient donc pas être pris en charge par l'assurance-accidents
obligatoire.
b) L'assuré a subi une opération le 5 novembre 2007 à la clinique
W.________. Le Dr B.________ a pratiqué une arthroscopie du genou gauche,
une prise de greffe cartilagineuse en vue de transplantation des
chondrocytes autologues et une résection à minima des franges
cartilagineuses cicatricielles.
Les 5 et 6 novembre 2007, l'assuré a reçu des soins de la part
du Dr M.________, spécialiste FMH en anesthésiologie et en médecine
intensive. Selon une facture du 13 décembre 2007, les honoraires de ce
médecin s'élèvaient à 1'480 fr. au total.
P.________ a de nouveau été opéré le 22 novembre 2007 par le
Dr B.________, toujours à la clinique W.________. Celui-ci a procédé à une
arthrotomie du genou gauche, à une résection de néo-cartilage et à la
mise en place de deux greffons de cartilage de culture autologue, d'une
surface total de 9,5 cm2. L'assuré est resté hospitalisé jusqu'au 30
novembre 2007.
Le Dr R.________, spécialiste FMH en anesthésiologie, a facturé
son intervention lors de cette opération à hauteur de 420 francs.
Le 28 novembre 2007, P.________ a été pris en charge par
l'atelier et magasin orthopédique T.________ SA, dont l'intervention lui a
été facturée à concurrence de 649 francs.

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c) Par lettre du 27 novembre 2007, l'assuré a fait opposition à la
décision du 5 novembre précédent d'E.________ SA.
Dans une correspondance du 20 décembre 2007, P.________ a
motivé son opposition en faisant valoir qu'au vu des suites de l'accident du
23 juin 2007, il existait peu de traitements susceptibles de lui être
prodigués. Sur la base des indications du Dr B.________, la greffe de culture
de chondrocytes s'était avérée la solution la plus judicieuse et la plus
indiquée médicalement. Enfin, selon l'assuré, la CNA avait reconnu qu'une
intervention chirurgicale du genre de celle qu'il avait subie remplissait
tous les critères de l'art. 10 al. 1 LAA (loi fédérale du 20 mars 1981 sur
l'assurance-accidents; RS 832.20), puisqu'elle l'avait autorisée pour
d'autres assurés. Il a donc conclu à l'annulation de la décision du 5
novembre 2007 et à la prise en charge des suites des opérations des 5 et
22 novembre 2007.
d) Dans un rapport médical du 3 juin 2008, le Dr B.________ a noté
que l'assuré allait mieux. Toutefois, le traitement de physiothérapie
entrepris n'avait pas amené une amélioration notable de l'état du genou
droit. Le médecin précité a indiqué qu'on se trouvait "devant un problème
pratiquement insoluble" dans le domaine de la rééducation ambulatoire,
puisque l'augmentation de la charge en physiothérapie amenait des
douleurs et une inflammation du Sudeck, alors que le repos permettait
une amélioration de l'état du patient mais empêchait une progression
quelconque. Le Dr B.________ a conclu en proposant d'essayer un nouveau
traitement de physiothérapie intensive dans le cadre d'une rééducation
stationnaire.
e) Le 24 juin 2008, E.________ SA a rendu une nouvelle décision
par laquelle elle a accepté de prendre en charge uniquement le traitement
de physiothérapie prescrit à l'assuré, à savoir la prescription initiale, la
première prolongation et la location d'un stimulateur Compex. Elle a en
outre limité les indemnités journalières à trois mois après la première
intervention du 10 septembre 2007, estimant que l'incapacité de travail
subséquente n'était plus à la charge de l'assurance-accidents. A cet égard,

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elle s'est référée à l'avis de son médecin-conseil, selon lequel seule
l'opération du 10 septembre 2007 était nécessaire.
Le 3 juillet 2008, P.________ a fait opposition à cette décision,
estimant que l'opération de greffe de culture de chondrocytes satisfaisait
aux conditions posées par l'art. 10 al. 1 LAA. Il a rappelé que la CNA avait
pris en charge les suites d'une telle intervention chirurgicale et relevé que
deux autres assurances semblaient d'accord d'entrer en matière pour des
cas similaires. L'assuré a donc estimé que le traitement en question ne
pouvait plus être considéré comme expérimental et devait être pris en
charge par E.________ SA.
f) Par décision sur opposition du 30 octobre 2008, E.________ SA a
considéré que les greffes de cartilage constituaient un test expérimental
qui n'avait pas encore fait ses preuves. L'assurance a indiqué que le Dr
G.________, chirurgien FMH et spécialiste de la question litigieuse, avait
expliqué, lors du dernier Congrès annuel de la Société Suisse d'Orthopédie
et de Traumatologie qui s'était tenu au mois de septembre 2007, que la
greffe de cartilage se trouvait à un stade expérimental et ne devait pas
être assumée par l'assurance-accidents. Elle avait certes été prise en
charge dans de rares cas, dans un but expérimental, mais cela ne pouvait
contraindre E.________ SA à retenir que les conditions de l'art. 10 al. 1 LAA
étaient réunies. L'assurance a encore relevé qu'à la consultation du 3 juin
2008 du Dr B.________, aucune "amélioration spectaculaire" de la situation
de l'assuré n'avait été constatée, alors qu'il s'était écoulé sept mois depuis
l'opération. Sur la base de ces considérations, l'opposition de l'assuré a été
rejetée et la décision du 24 juin 2008 confirmée.
D. a) P.________ a recouru contre cette décision auprès du Tribunal
des assurances par acte du 26 novembre 2008, concluant, avec suite de
dépens, à sa réforme en ce sens que toutes les suites de l'accident du 23
juin 2007 sont prises en charge par E.________ SA. En substance, le
recourant considère que les graves conséquences de l'accident du 23 juin
2007 sur sa santé ne laissaient que peu de possibilités d'intervention et
qu'une greffe de culture de chondrocytes était la solution la plus adaptée

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et la plus indiquée sur le plan médical. Il soutient que les suites des
l'interventions des 5 et 22 novembre 2007 sont "fort satisfaisantes", de
sorte qu'il estime que les conditions de l'art. 10 al. 1 LAA sont remplies,
selon lui. Le recourant souligne encore que d'autres assurances,
notamment la CNA, ont pris en charge des cas similaires au sien, non pas
à titre expérimental mais en raison du jeune âge des patients et de leur
état de santé.
b) Dans sa réponse du 12 janvier 2009, E.________ SA a conclu au
rejet du recours déposé par P.________. Elle relève qu'il n'existe pas de
preuves scientifiques qu'une valgisation simple aurait une espérance de
vie inférieure à une valgisation suivie d'une greffe de cartilage. Selon
l'intimée, le cas du recourant n'est pas stabilisé et il subsisterait des
épanchements et des douleurs. E.________ SA estime en outre que le jeune
âge du recourant ne justifie pas la prise en charge d'un traitement
onéreux dont l'efficacité n'est pas encore reconnue. L'intimée fait encore
valoir que la greffe ostéochondrale en mosaïque pour couvrir des lésions
du tissu osseux ou cartilagineux et la greffe autologue de chondrocytes ne
constituent pas des traitements obligatoirement à charge de l'assurance-
maladie selon l'annexe 1 de l'OPAS (ordonnance du DFI du 29 septembre
1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de
maladie; RS 832.112.31), puisqu'ils ne répondent pas aux conditions de
l'art. 32 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie; RS
832.10). Ce refus de pris en charge est effectif depuis 2002 et n'a pas été
remis en cause, selon l'intimée.
c) Par lettre du 13 février 2009, le recourant a réaffirmé que les
suites des opérations des 5 et 22 novembre 2007 étaient satisfaisantes. A
cet égard, il a produit un rapport médical du 13 février 2009 du Dr
B.________, dont il ressortait que, lors d'une consultation du 22 octobre
2008, le recourant se portait bien et ne souffrait d'aucune douleur ou de
gêne du compartiment interne. La mobilité était complète et la palpation
du condyle interne était complètement indolore. Les rayons X et l'imagerie
par résonance magnétiques avaient montré une bonne intégration de la
greffe. Le Dr B.________ estimait que le résultat était "exemplaire".

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d) Le 2 mars 2009, l'intimée a produit une note manuscrite de
son médecin-conseil au sujet du rapport médical du 13 février précédent
du Dr B.________. Cette note indiquait ce qui suit :
"Que le cas évolue bien pour le moment était prévisible et
souhaité, sinon il n'y avait aucune indication opératoire. Le
résultat de cette bonne évolution est-il dû à l'ostéotomie ou à
la greffe ? Car, je le rappelle, une double opération a été
effectuée [valgisation puis greffe cartilagineuse]. On sait très
bien que médicalement l'ostéotomie donne des bons résultats
jusqu'à 10 ans de recul au moins. Pour la greffe, on n'en sait
rien mais les études semblent plutôt montrer une dégradation
de cette dernière entre 3 et 5 (ans) post opération. Or, dans ce
cas, on n'y est pas encore. On n'a donc pas la preuve que la
greffe va fonctionner au long cours et on ne sait pas vraiment
quelle a été son utilité."
e) Par lettre du 23 mars 2009, le recourant a indiqué qu'il n'avait
pas de déterminations particulières à formuler ensuite de l'écriture du 2
mars précédent de l'intimée.
Dans une lettre du 13 août 2009, le recourant a relevé qu'une
facture de 30'000 fr. de la clinique W.________ se trouvait en suspens en
raison de la présente procédure de recours.

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E n d r o i t :
1. a) Selon l'art. 1 al. 1 LAA, les dispositions de la LPGA (loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales;
RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-accidents, sous réserve des
exceptions expressément prévues. L'art. 56 al. 1 LPGA prévoit que les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition
n'est pas ouverte peuvent faire l'objet d'un recours. Un tel recours doit
être adressé au tribunal cantonal des assurances du canton du domicile de
l'assuré, dans un délai de 30 jours suivant la notification de la décision
querellée (art. 57, 58 et 60 al. 1 LPGA). En l'espèce, la décision, rendue
dans le cadre d'une procédure d'opposition, était donc susceptible de
recours auprès de l'autorité vaudoise compétente.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative; RSV 173.36) s'applique aux recours et
contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). Le recours de P.________, bien que déposé avant
l'entrée en vigueur de cette loi le 1er janvier 2009, y est soumis,
conformément à l'art. 117 al. 1 LPA-VD.
La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, qui
succède au Tribunal des assurances, est compétente pour connaître de la
présente affaire (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). Selon une lettre du 13 août
2009 du recourant, la facture de la clinique W.________ s'élève à 30'000
francs. Est également en cause la prise en charge des autres suites des
interventions des 5 et 22 novembre, en particulier les factures des Drs
M.________ et R.________. La valeur litigieuse est donc supérieure à 30'000
fr., de sorte que la cour doit être composée de trois magistrats (art. 83c al.
1 LOJV [loi d'organisation judiciaire du 12 décembre 1979; RSV 173.01]).
c) Le recours, interjeté en temps utile auprès de l'autorité
compétente, satisfait en outre aux autres conditions légales (art. 61 let. b
LPGA), de sorte qu'il est recevable à la forme.

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d) Le recourant, de nationalité italienne, est domicilié en Suisse
et y travaille. Il convient donc d'appliquer la législation suisse (art. 4 al. 1
de la Convention entre la Confédération Suisse et la République Italienne
relative à la sécurité sociale; RS 0.831.109.454.2).
2. a) Le recourant conteste l'appréciation de l'intimée selon laquelle
le traitement par greffe de culture de chondrocytes qui lui a été prodigué
n'entre pas dans la catégorie des soins devant être pris en charge par
l'assurance-accidents obligatoire. Il estime qu'il s'agissait du seul
traitement approprié à sa situation. Il fait encore valoir que les suites des
opérations des 5 et 22 novembre 2007 sont bonnes. Dès lors, il considère
que ce traitement était adéquat et qu'il répondait aux exigences légales.
b) Aux termes de l'art. 6 al. 1 LAA, sauf dispositions contraires,
les prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel,
d'accident non professionnel et de maladie professionnelle. Selon l'art. 10
al. 1 LAA, l’assuré a droit au traitement médical approprié des lésions
résultant de l’accident, à savoir au traitement ambulatoire dispensé par le
médecin, le dentiste ou, sur leur prescription, par le personnel
paramédical ainsi que, par la suite, par le chiropraticien (let. a), aux
médicaments et analyses ordonnés par le médecin ou le dentiste (let. b),
au traitement, à la nourriture et au logement en salle commune dans un
hôpital (let. c), aux cures complémentaires et aux cures de bain prescrites
par le médecin (let. d) et aux moyens et appareils servant à la guérison
(let. e).
Le droit au traitement ne comprend pas toutes les mesures
médicales imaginables mais uniquement celles qui, par des moyens
adéquats, sont nécessaires à la guérison de l'atteinte à la santé; il s'ensuit
que lesdites mesures doivent, suivant l'art. 54 LAA, se limiter à ce qui est
exigé par le but du traitement (TF 8C_343/2009 du 9 décembre 2009,
destiné à publication, c. 4.1; ATF 109 V 43 c. 2a). Le traitement doit non
seulement être approprié, c'est-à-dire adéquat, mais également
économique. Enfin, le traitement doit être scientifiquement reconnu.
L'assuré n'a donc pas droit à la prise en charge de traitements

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expérimentaux, pas plus d'ailleurs que l'assureur ne saurait lui imposer de
tels traitements (Frésard/Moser-Szeless, Soziale Sicherheit, 2e éd.,
L'assurance-accidents obligatoire, nn. 142 et 283).
c) L'assurance-maladie obligatoire prévoit un système de prise en
charge des prestations, lequelles comprennent notamment les examens,
traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire par des médecins
(art. 25 al. 2 let. a ch. 1 LAMal), similaire à celui de l'assurance-accidents
obligatoire, puisque ces prestations doivent remplir les exigences
d'efficacité, d'adéquation et du caractère économique prévus à l'art. 32 al.
1 LAMal. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques
(ATF 133 V 115 c. 3.1).
Pour garantir que les traitements remplissent les exigences
mentionnées ci-dessus, l'art. 33 LAMal prévoit un système pour désigner
les prestations susceptibles d'être prises en charge. Ce système distingue
selon le type de fournisseurs de prestations et/ou selon la nature de la
prestation dispensée; il est concrétisé par l'art. 33 OAMal (ATF 134 V 83
c. 4.1). Aux termes de cette disposition, le département désigne, après
avoir consulté la commission compétente, les prestations fournies par les
médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge
par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions (let.
a). Il désigne également les prestations nouvelles ou controversées dont
l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont en cours
d’évaluation et détermine les conditions et l’étendue de la prise en charge
des coûts par l’assurance obligatoire des soins (art. 33 let. c OAMal).
Figurent dans l’annexe 1 à l'OPAS les prestations visées par
l’art. 33 let. a et c OAMal, qui ont été examinées par la Commission
fédérale des prestations générales et des principes de l’assurance-maladie
(art. 1 OPAS). Selon cette annexe, la greffe autologue de chondrocytes
n'est pas prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire. Cette
exclusion explicite de la prise en charge de la greffe autologue de
chondrocytes figurant dans l'OPAS signifie que l'efficacité d'un tel
traitement n'est pas reconnue et, partant, pas démontrée par des

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méthodes scientifiques. La même appréciation s'impose en matière
d'assurance-accidents, vu la similitude des critères des art. 10 al. 1 LAA et
32 al. 1 LAMal. Le traitement choisi par le recourant ne satisfait dès lors
pas aux conditions de l'art. 10 al. 1 LAA et les suites des opérations des 5
et 22 novembre 2007 n'avaient pas à être prises en charge par
l'assurance intimée. Le fait que certaines assurances, telle la CNA,
auraient assumé des cas similaires à celui de recourant, outre qu'il n'a pas
été prouvé, ne modifie en rien cette appréciation, puisqu'on ignore dans
quelles conditions cette prise en charge aurait été ordonnée. Enfin, la
bonne évolution de l'état de santé du recourant ne justifie pas à elle seule
de retenir que le traitement satisfaisait aux conditions légales de prise en
charge par l'assurance.
3. En définitive, le recours interjeté par P.________ apparaît mal
fondé et doit être rejeté. En conséquence, la décision entreprise est
confirmée.
La procédure étant gratuite, il n'est pas mis de frais à la
charge du recourant (art. 61 al. 1 let. a LPGA).
Il n'y a pas lieu à allocation de dépens (cf. art. 55 al. 1 LPA-
VD).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours déposé par P.________ le 26 novembre 2008 est
rejeté.
II. La décision rendue le 30 octobre 2008 par E.________ SA est
confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
Le président : Le greffier :

- 13 -
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Protekta Assurance de protection juridique SA (pour P.________),
- E.________ SA,
- Office fédéral de la santé publique (AA),
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :