vd_gerichte · ZE14.043299 · 2016-08-24 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 42/14 - 42/2016
ZE14.043299
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 24 août 2016
__________________
Composition : Mme DESSAUX, juge unique
Greffière : Mme Parel
*****
Cause pendante entre :
A.M.________, à [...], recourante, représentée par Me Alain Pichard, avocat,
à Vevey,
et
X.________ Assurance Maladie SA, à [...], intimée,
_______________
Art. 29 al. 2 Cst., 24, 25, 32 al. 1 phr. 1, 34 al. 2 phr. 1 et 43
LAMal, 36 al. 2 et 4 OAMal, 26 al. 2, 49 al. 3 et 53 al. 2 LPGA
403

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E n f a i t :
A. Selon le certificat d'assurance délivré le 15 octobre 2009 par
X.________ Assurance Maladie SA (ci-après : la caisse ou l'intimée),
A.M.________ (ci-après l'assurée ou la recourante), née en 1966, était
assurée en 2010 auprès de dite caisse pour l'assurance obligatoire des
soins en cas de maladie. La prime d'assurance mensuelle s'élevait à 403
fr. 20 et la franchise annuelle à 300 francs.
Alors qu'elle était en vacances au Portugal, l'assurée a été
opérée d'une hernie discale à la Clinique L.________ où elle a séjourné du
17 au 19 novembre 2010. Elle a également bénéficié d'un traitement
ambulatoire sur place.
L'assurée a transmis à la caisse, d'une part les factures
relatives au traitement ambulatoire reçu au Portugal, au nombre de
quatre, pour un montant total de 1'282 fr. 40, d'autre part la facture de la
Clinique L.________ relative à l'opération et au séjour dans cet
établissement, d'un montant de 7'500 euros, soit de 10'276 fr. 50.
Selon le décompte de prestations établi par la caisse le 7 mars
2011, celle-ci a remboursé à l'assurée les frais de traitement ambulatoire
ci-dessus mentionnés à hauteur de 1'154 fr. 20 (après déduction de la
participation de 10 %); le remboursement total selon ce décompte se
montait néanmoins à 1'195 fr. 95, puisqu'il incluait d'autres prestations ne
concernant pas le traitement au Portugal.
Par courrier du 17 mai 2011, la caisse a informé l'assurée
qu'elle refusait de prendre à sa charge les frais du traitement dispensé au
Portugal (ambulatoire et frais d'opération et de séjour à la Clinique
L.________) pour le motif que, de l'avis de son médecin conseil, il n'y avait
pas d'urgence pour un tel traitement de sorte que l'assurance obligatoire
ne pouvait prendre en charge son coût (art. 36 al. 2 OAMal [ordonnance

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du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie; RS 832.102]). Elle a informé
l'assurée qu'elle se trouvait ainsi dans l'obligation de lui demander la
restitution de la somme de 1'154 fr. 20.
Le 20 mai 2011, la caisse a adressé à l'assurée une facture de
participations par laquelle elle a notamment réclamé le montant de 1'154
fr. 20 correspondant au remboursement des quatre factures concernant
les frais de traitement ambulatoire de l'assurée au Portugal.
Le 6 juin 2011, DAS Protection juridique SA a informé la caisse
qu’elle intervenait pour la défense des intérêts de l'assurée et a requis
qu'elle lui indique les motifs pour lesquels elle refusait de prendre en
charge les frais de traitement au Portugal.
Par courrier du 17 juin 2011, la caisse a pris position sur la
requête de la mandataire de l'assurée dans les mêmes termes que ceux
contenus dans la lettre du 17 mai précédent adressée à l'assurée.
A la demande de la mandataire de l'assurée, la caisse lui a
adressé, le 7 juillet 2011, l'avis de son médecin conseil, daté du 5 juillet
précédent, dont il ressort notamment ce qui suit :
"Pièces à disposition
- Attestation médicale du Dr E.________ de la L.________ à Porto.
- Facture de l'hospitalisation de la patiente.
Diagnostic :
- Cervicobrachialgie droite sur hernie discale C5/6.
Traitement proposé par le médecin traitant
- Hospitalisation et discectomie chirurgicale avec insert d'une
prothèse en titane.
Constatations / remarques particulières :
- Aucune couverture médicale en division privée.
Conclusion:
Après lecture des pièces médicales en ma possession, j'arrive à la
conclusion que le traitement indiqué pour ce type de pathologie
varie d'un individu à l'autre mais comprend généralement, dans un
premier temps, une prise en charge de type orthopédique
(physiothérapie, ostéopathie) et médicale (analgésiques, anti-
inflammatoires, infiltrations). Si il (sic) n'y a pas d'amélioration, alors
une chirurgie doit être envisagée.
En conclusion, je confirme intégralement mon avis du 12 mai 2011,
à savoir que le traitement suivi au Portugal par la patiente n'est pas
approprié ni économique puisqu'un traitement préventif aurait dû

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être envisagé avant l'opération chirurgicale. Aussi, un retour en
Suisse aurait été possible."
Le montant de 1'154 fr. 20 correspondant au remboursement
des frais de traitement ambulatoire au Portugal effectué par la caisse le 7
mars 2011, en plus d'autres sans lien avec la présente procédure, a fait
l'objet d'un rappel le 18 juillet 2011, d'une sommation le 17 août 2011 puis
d'une poursuite n° 6050842 d'un montant en capital de 1'190 fr. 95 plus 5
% d'intérêt moratoire dès le 3 décembre 2011, plus frais de sommation
par 30 fr. et frais d'ouverture du dossier par 90 fr., notifiée le 9 janvier
2012 par l'Office des poursuites du district de La [...]. Par décision du 8
février 2012, la caisse a levé l'opposition formée par l'assurée au
commandement de payer. Finalement, statuant sur l'opposition formée à
la décision de mainlevée du 8 février 2012, la caisse, par décision sur
opposition du 16 novembre 2012, a admis celle-ci et annulé la décision
entreprise. La poursuite litigieuse a été radiée et une correction de la
facture de participation du 20 mai 2011 a été annoncée.
Le 20 février 2012, la caisse a rendu la décision suivante :
"L'article 36, alinéa 2 de l'Ordonnance sur l'assurance-maladie
(OAMal) définit que l'assurance obligatoire des soins prend en
charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à
l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne
temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et
qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence
lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce
traitement.
Les dispositions de l'article 25, alinéa 1 de la Loi fédérale sur
l'assurance-maladie (LAMal) prévoient la prise en charge des coûts
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie
et ses séquelles.
Les prestations mentionnées aux articles 25 à 31 doivent être
efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être
démontrée selon des méthodes scientifiques. L'efficacité,
l'adéquation et le caractère économique des prestations sont
réexaminés périodiquement (article 32 LAMal).
Pour nous déterminer, nous avons pris en considération l'avis de
notre médecin-conseil. Celui-ci nous confirme que le traitement suivi
au Portugal du 16 au 19 novembre 2011 (sic) ne relève pas des
dispositions légales précitées. En effet, il s'agit d'un traitement
volontaire sans caractère urgent démontré.
Sur la base de ces éléments, nous nous voyons dans l'obligation de
vous confirmer notre refus de prise en charge de la somme de 7'500
euros, soit Fr. 10'276.50 conformément à notre décompte de

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prestations n° 110414376 que nous vous avons adressé le 23 mai
2011.
Par ailleurs, nous avons remboursé à tort la somme de Fr. 790.40
concernant la suite du traitement effectuée au Portugal en date du
19 novembre 2010. A ce sujet, nous nous permettons de refacturer
prochainement ce montant à notre assurée."
Le 21 mars 2012, l'assurée a formé opposition à la décision du
20 février précédent en faisant valoir en substance qu'il aurait été
souhaitable que le médecin conseil de la caisse s'entretienne avec le Dr
E.________ quant aux motifs pour lesquels elle avait dû être hospitalisée au
Portugal et pourquoi l'intervention chirurgicale revêtait un caractère
d'urgence.
Par décision sur opposition du 29 juin 2012, la caisse a rejeté
l'opposition et confirmé la décision du 20 février 2012 refusant la prise en
charge des frais d'hospitalisation au Portugal d’un montant total de
8'438.14 euros, soit 11'558 fr. 90. Elle a repris les motifs figurant dans la
décision du 20 février 2012. Cette décision sur opposition n’a pas fait
l’objet d’un recours.
Par courrier du 26 septembre 2012, la caisse a informé
l'assurée qu'elle avait mandaté son partenaire d'assistance à l'étranger
afin de vérifier les tarifs pratiqués par la L.________ et également la nature
de l’atteinte qui avait nécessité l’intervention en urgence au Portugal.
Le 8 novembre 2012, la caisse a informé l'assurée que de
l'avis de son service médical, le traitement suivi au Portugal relevait de
l'art. 36 al. 2 OAMal et que son partenaire à l'étranger lui avait confirmé
que les tarifs pratiqués correspondaient aux prix facturés dans la région
où l'assurée avait séjourné. Elle a indiqué qu'un nouveau décompte
mentionnant le détail des prestations comptabilisées par l'assurance
obligatoire des soins lui parviendrait prochainement.
Le 23 novembre 2012, la caisse a adressé un décompte de
prestations rectificatif 2010 n° 173939290 ainsi libellé :
"Dispensateur des factures étrangères, 17.11.2010–18.11.2010, CHF 10'276.50

- 6 -
Ce remboursement fait suite à notre correspondance du 8 novembre 2012
2'257.20
Total CHF
2'257.20"
Le 26 novembre 2012, la caisse a adressé à l'assurée le
décompte de prestations n° 173952176 suivant :
Détail des prestations Montants Montant à votre Montant en votre
pris en charge faveur
compte
L.________ 19.11.2010 CHF
816.60
Montant pris en compte au titre de 816.60
la LAMal (assurance obligatoire des 81.66 734.94
soins 816.60 81.66 734.94
Déduction de votre quote-part
Total CHF
L.________ 16.11.2010 CHF
130.15
Montant pris en compte au titre de 130.15
la LAMal (assurance obligatoire des 0.03 130.12
soins 130.15 0.03 130.12
Déduction de votre quote-part
Total CHF
L.________ 16.11.2010 CHF
274.05
Montant pris en compte au titre de 274.05
la LAMal (assurance obligatoire des 27.41 246.64
soins 274.05 27.41 246.64
Déduction de votre quote-part
Total CHF
L.________ 19.11.2010 CHF 61.60
Montant pris en compte au titre de
la LAMal (assurance obligatoire des 61.60 61.60
soins 61.60 61.60
Total CHF
[...]
CHF 1'173.30
Par courrier du 4 juillet 2013, en se référant à la lettre de la
caisse du 8 novembre 2012, l'assurée a requis de celle-ci qu'elle rende
une décision formelle.
Par décision de reconsidération du 24 février 2014, la caisse a
confirmé "avoir pris en charge le traitement effectué du 16 au 19
novembre 2010 au Portugal selon nos décomptes n° 173939290 du 23
novembre 2012 et n° 173952176 du 26 novembre 2012".
Le 28 mars 2014, la mandataire de l'assurée a formé
opposition à la décision de reconsidération du 24 février précédent en ces
termes :

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"Les frais médicaux que Madame A.M.________ a dû assumer
représentent un montant total de EUR 7'500.-, soit près de CHF
10'276.50 conformément à votre courrier du 17 mai 2011.
Or les décomptes que vous nous avez transmis représentent un
montant de CHF 2'257.20, respectivement de CHF 1'173.30, ce qui
fait au total CHF 3'429.50. Nous vous remercions de bien vouloir
prendre à votre charge le solde, soit : CHF 6'847.-, sous déduction
de la franchise annuelle et des diverses participations cas échéant.
Ainsi, je vous prie de bien vouloir annuler la décision du 24 février
2014 et de donner droit à Madame A.M.________ d'être remboursée
de l'entier de la facture litigieuse."
Par décision sur opposition du 23 septembre 2014, la caisse a
rejeté l'opposition et, citant les art. 36 al. 1, 2 et 4 OAMal, a confirmé la
décision de reconsidération du 24 février 2014 en considérant notamment
ce qui suit :
"Concernant l'hospitalisation de Madame A.M.________ au Portugal,
celle-ci a bien été effectuée en urgence. Notre remboursement des
frais a été calculé sur la base du forfait journalier, soit CHF 627.00
(tarif 2010), soit CHF 1'254 X 2 jours qui équivaut à la somme de
CHF 2'508.00.
Dès lors, la somme de CHF 2'257.20 en déduction des participations
légales annuelles (franchise, quote-part de 10% et taxe journalière),
lui a été versée selon notre décompte n° 173939290 du 23
novembre 2012.
Aussi, le montant de CHF 1'173.30 selon notre décompte n°
173952176 du 26 novembre 2012, correspond à quatre factures
d'un montant total de EUR 938.14 (CHF 1'282.40) et non à la note
d'honoraires de EUR 7'500.00 (CHF 10'276.50) comme vous l'aviez
mentionné sur votre courrier du 28 mars 2014.
Conclusions:
- Sur la base des indications ci-dessus, il ne nous est pas possible
de verser la somme de CHF 6'847.00 demandée dans votre
lettre du 28 mars 2014.
- L'opposition formulée le 28 mars 2014 est rejetée.
- La décision du 24 février 2014 est confirmée dans le sens des
considérants."
B. Par acte du 27 octobre 2014, A.M.________ a recouru contre la
décision sur opposition du 23 septembre précédent devant la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal. Elle conclut à l'annulation, à ce
que la Cour de céans prononce qu'elle "a droit au remboursement de la
totalité de ses frais médicaux subis au Portugal sous déduction de la
participation et de la franchise, plus intérêts", à ce que le tribunal "invite
X.________ à retirer la nouvelle poursuite n° 7179046" (produite en
annexe) et à ce qu'il déboute l'intimée de toutes autres, plus amples ou

- 8 -
contraires conclusions. Au fond, la recourante fait valoir la violation de son
droit d'être entendue, faisant grief à l'intimée de n'avoir pas inclus
certains documents importants dans son dossier, lequel est par ailleurs
parvenu en mains de son mandataire deux jours avant le délai de recours.
Elle lui reproche également d'avoir produit les conditions générales de
l'année 2011, alors que le traitement médical litigieux a eu lieu en 2010.
La recourante relève ensuite que le décompte n° 173952176, qui
concerne quatre factures d'un montant de 1'282 fr. 40, a fait l'objet
successivement de deux poursuites, la dernière en date du 15 septembre
2014 alors même que la décision sur opposition du 23 septembre 2014
indique que le montant de 1'713 fr. 30 a été remboursé et correspondrait
au montant de 1'282 fr. 40, soit aux suites du traitement reçu au Portugal.
Elle requiert le retrait de la poursuite du 15 septembre 2014. Quant aux
frais d'hospitalisation, la recourante fait grief à l'intimée de ne pas avoir
indiqué dans la décision dont est recours sur quelle base le montant de
627 fr. est retenu et appliqué au présent cas. Enfin, elle prétend, qu'en
l'absence de base légale et de justificatif, il y a lieu de tenir compte du
montant effectivement supporté par la recourante, soit 7'500 euros, sous
déduction de la franchise et de la participation.
Par réponse du 27 février 2015, l'intimée a conclu au rejet du
recours et au maintien de la décision sur opposition du 24 septembre
2014, la recourante étant déboutée de toute autre ou contraire conclusion.
Pour l'essentiel, elle reprend la motivation de la décision entreprise. Elle
précise toutefois que selon la circulaire "santésuisse" (pièce n° 15 de son
bordereau), le tarif journalier pour l'année 2010 pour les hospitalisations
sur le canton de Vaud, canton de domicile de l'assurée, se montait à 627
fr. par jour. Par ailleurs, elle relève que la Clinique L.________ est un
établissement privé et que l'assurance obligatoire des soins au sens de la
LAMal ne saurait couvrir des prestations spécifiques à des cliniques
privées, mais ne couvre que les prestations en lien avec les divisions
communes des hôpitaux publics. En ce qui concerne le grief de violation
du droit d'être entendu, l'intimée fait valoir que les pièces du dossier ont
été remises à l'assurée ou à sa représentante et que la recourante n'a pas
été empêchée de déposer son recours dans le délai imparti. S'agissant des

- 9 -
conditions d'assurance, l'intimée relève que l'assurée était en possession
de celles valables en 2010 mais que de toute manière elles ne revêtent
pas une réelle importance dans la mesure où, pour ce qui est de
l'assurance obligatoire des soins, elles ne sauraient déroger à la LAMal,
seule applicable en l'espèce. Elle conclut que le droit d'être entendu de
l'assurée n'a pas été violé et que c'est à raison qu'elle a refusé de prendre
en charge la totalité des frais d'hospitalisation et de traitement réclamés.
Par écriture de son conseil du 27 novembre 2015, Me Alain
Pichard, avocat à Lausanne, la recourante a informé la Cour de céans
qu'elle concluait "au rejet des conclusions prises par X.________ Assurance
Maladie SA au pied de sa réponse. Au surplus, elle a indiqué renoncer à
déposer une réplique plus détaillée et a renvoyé la Cour de céans à l'acte
de recours.
Le 8 février 2016, faisant suite aux courriers du juge
instructeur des 2 décembre 2015 et 7 janvier 2016, l'intimée a transmis
l'intégralité du dossier de l'assurée au tribunal. Elle a expliqué que, dans la
mesure où seule la décision sur opposition du 24 septembre 2014 semblait
encore faire l'objet d'un litige, son bordereau originel ne comprenait pas
toutes les autres pièces. Elle a également produit un document attestant
que L.________ est un établissement hospitalier privé.
Par écriture du 1er mars 2016, la recourante a indiqué à la
Cour de céans qu'elle renonçait à déposer des déterminations
complémentaires.
En réponse à la lettre du juge instructeur du 11 avril 2016,
l'intimée a transmis au tribunal, le 14 avril 2016, la circulaire de
santésuisse datée du 12 janvier 2010 (pièce n° 15) adressée aux hôpitaux
du canton de Vaud et intitulée "Tarifs 2010 à charge de l’assurance de
base pour les hospitalisations en clinique privée". Cette pièce concerne les
assurés couverts par l’assurance obligatoire des soins et indique que le
tarif de référence est de 627 fr. par jour; il est obtenu en divisant la part à
charge des assureurs-maladie au financement des patients A LAMal

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vaudois hospitalisés en division commune dans les hôpitaux de soins
somatiques de la CVHo par le nombre de journées réalisés.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale sur la partie
générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l’assurance-maladie; RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente
jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1
LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile et répond
aux autres conditions de forme prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), de sorte qu'il est recevable.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative; RSV 173.36) s’applique aux recours et
contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD). De valeur
litigieuse inférieure à 30'000 fr., la présente cause doit être tranchée par
un membre de la Cour statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a
LPA-VD).
2. A titre liminaire, il convient de déterminer l'objet du litige.
a) Aux termes de l’art. 53 al. 2 LPGA, l’assureur peut revenir
sur les décisions ou les décisions sur opposition formellement passées en

- 11 -
force lorsqu’elles sont manifestement erronées et que leur rectification
revêt une importance notable.
Selon un principe général du droit des assurances sociales,
l’administration peut reconsidérer une décision formellement entrée en
force sur laquelle une autorité judiciaire ne s’est pas prononcée quant au
fond, aux conditions énoncées par l’art. 53 al. 2 LPGA précité. La
jurisprudence précise qu’une décision, passée en force de chose décidée,
est sans nul doute erronée lorsqu’il n’existe aucun doute raisonnable sur
le fait que la décision était erronée, la seule conclusion possible étant que
tel est le cas (ATF 125 V 393; TFA U 98/04 du 12 août 2004). Par le biais
de la reconsidération, on corrigera une application initiale erronée du
droit, de même qu'une constatation erronée résultant de l'appréciation
des faits (ATF 127 V 466 consid. 2c et 126 V 23 consid. 4b). La rectification
revêt une importance notable en fonction du montant des prestations en
cause. Il a par exemple été jugé qu'une créance en restitution d'un
montant de 706 fr. était suffisamment importante (DTA 2000 n° 40 p.
208).
b) Aux termes de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des
soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31
de cette même loi en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à
34 LAMal.
Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend
en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à
traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent
notamment, d'une part, les examens et traitements dispensés sous forme
ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social
ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des
chiropraticiens, ou des personnes fournissant des prestations sur
prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien (al. 2 let. a
ch. 1), et, d'autre part, une participation aux frais de transport
médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage (al. 2 let. g).

- 12 -
L'art. 32 al. 1, 1ère phrase LAMal précise que les prestations
mentionnées aux art. 25 à 31 de cette loi doivent être efficaces,
appropriées et économiques.
Aux termes de l'art. 34 al. 2, 1ère phrase LAMal, le Conseil
fédéral peut décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des
soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal
fournies à l'étranger pour des raisons médicales. Par "raison médicale", il
faut entendre soit des cas d'urgence, soit des cas dans lesquels il n'y a pas
en Suisse l'équivalent de la prestation à fournir (ATF 128 V 75 consid. 1b;
TFA K_65/03 du 5 août 2003 consid. 2.1). Faisant usage de cette
délégation de compétence, l'autorité exécutive a édicté l'art. 36 OAMal
(ordonnance fédérale du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie; RS
832.102), intitulé "Prestations à l'étranger".
Plus particulièrement, aux termes de l'art. 36 al. 2 OAMal,
l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements
effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui
séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et
qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas urgence lorsque
l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement. Ce qui est
déterminant, c'est que l'assuré ait subitement besoin et de manière
imprévue d'un traitement à l'étranger. Il faut que des raisons médicales
s'opposent à un report du traitement et qu'un retour en Suisse apparaisse
inapproprié (TF 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.2 et les références
citées).
c) En l'espèce, il est constant que l'intimée a rendu deux
décisions de reconsidération. La première, du 20 février 2012, confirmée
par décision sur opposition du 29 juin 2012, refusait de prendre en charge
les frais d'intervention et d'hospitalisation facturés par la Clinique
L.________ et reconsidérait partiellement la prise en charge du traitement
ambulatoire suivi au Portugal (versement du 7 mars 2011) en ce sens
qu'elle estimait avoir remboursé à tort la somme de 790 fr. 40 et
annonçait qu'elle allait refacturer prochainement ce montant à la

- 13 -
recourante. Il ne ressort pas du dossier que l'intimée ait envoyé un
nouveau décompte de prestations réclamant remboursement de cette
somme à la recourante. Mais, à la suite de l'instruction complémentaire
qu'elle a mise en œuvre avec son partenaire Z.________, l'intimée, par
courrier du 8 novembre 2012, a informé l'assurée qu'elle admettait que le
traitement dispensé au Portugal revêtait un caractère d'urgence au sens
de l'art. 36 al. 2 OAMal. Elle annonçait un nouveau décompte de
prestations. La recourante a ainsi reçu deux décomptes de prestations. Le
premier, du 23 novembre 2012, avait trait aux frais d'intervention et
d'hospitalisation facturés par la Clinique L.________ à hauteur de 10'276 fr.
50 (7'500 euros). Le second, daté du 26 novembre suivant, se rapportait
aux quatre factures relatives au traitement ambulatoire. Ainsi, au final,
alors qu'elle avait admis de prendre à sa charge le montant de 1'154 fr. 20
le 7 mars 2011 sur un total de 1'282 fr. 40, dans son décompte du 26
novembre 2012, l'intimée admettait devoir à la recourante la somme de
1'173 fr. 30. A la suite du courrier du 8 novembre 2012 et des décomptes
de prestations des 23 et 26 novembre 2013, l'assurée a, par courrier du 4
juillet 2013, requis de l'intimée qu'elle rende une décision formelle, ce que
cette dernière a fait, en rendant la décision de reconsidération datée du
24 février 2014, qu'elle a confirmée par décision sur opposition du 23
septembre 2014, dont est recours.
d) En l’espèce, la caisse a revu son appréciation du caractère
urgent du traitement suivi par la recourante au Portugal pour finalement
considérer qu’il répondait aux conditions de l’art. 36 al. 2 OAMal. Etant
précisé que l’assimilation de ce traitement à un cas d’urgence n’est pas en
soi litigieuse, il existait effectivement une erreur manifeste quant à la
reconnaissance du droit, dans son principe, au remboursement des frais
médicaux encourus à l’étranger.
Par ailleurs, au vu du montant litigieux et de la jurisprudence
précitée, la rectification entreprise revêt un caractère notable.
C’est donc à juste titre que l’intimée a revu sa décision de
reconsidération du 24 février 2014.

- 14 -
Au demeurant, on relèvera que la reconsidération, favorable à
la recourante, n'a jamais été contestée par celle-ci, qui a d'ailleurs requis
qu'une décision formelle soit rendue.
3. En tant qu'autorité de recours contre des décisions prises par
des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur
les points tranchés par cette décision; de surcroît, dans le cadre de l'objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son
ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (ATF 125 V 413 consid. 2c).
En l'occurrence, la conclusion de la recourante tendant à ce
que l'intimée soit "invitée" à retirer la poursuite n° 7179046 (en
remboursement d'un montant de 1'195 fr. 95 pour des prestations
allouées de novembre 2010 à mars 2011), notifiée à l'intéressée le 17
septembre 2014 - et non pas le 15 septembre 2014 comme indiqué dans
l'acte de recours - est irrecevable. Ce commandement de payer a été
frappé d'opposition mais on ignore toutefois la suite qui lui a été donnée. Il
n'en demeure pas moins que cette procédure de poursuite ne fait pas
l'objet du présent litige, qui est circonscrit par la décision sur opposition du
23 septembre 2014 comme on l'a vu au considérant 2a ci-dessus. Il sera
toutefois relevé que la recourante a reçu paiement du montant de 1'195
fr. 95 selon le décompte de prestations du 7 mars 2011 ainsi que de la
somme de 1'173 fr. 30 selon le décompte de prestations du 26 novembre
2012, ce qui implique a priori que les frais de traitement ambulatoire
auraient été remboursés à double.
4. La recourante se plaint de la violation de son droit d'être
entendue.
a) L’art. 29 al. 2 Cst. (Constitution fédérale de la Confédération
suisse du 18 avril 1999; RS 101) garantit aux parties à une procédure

- 15 -
judiciaire ou administrative le droit d’être entendues (cf. également dans
le cadre des procédures devant les assureurs sociaux, l’art. 42 LPGA). Le
droit d'être entendu comprend notamment le droit pour l'intéressé de
s'exprimer sur les éléments pertinents avant qu'une décision ne soit prise
touchant sa situation juridique, le droit de consulter le dossier, de produire
des preuves pertinentes, d'obtenir qu'il soit donné suite à ses offres de
preuve pertinentes, de participer à l'administration des preuves
essentielles ou à tout le moins de s'exprimer quant à son résultat, lorsque
cela est de nature à influer sur la décision à rendre, et le droit d'obtenir
une décision motivée (ATF 135 II 286 consid. 5.1, 129 II 497 consid. 2.2 et
127 I 54 consid. 2b avec les arrêts cités).
Le droit d’être entendu est une garantie constitutionnelle de
caractère formel, dont la violation doit entraîner l’annulation de la décision
attaquée, indépendamment des chances de succès du recourant sur le
fond (ATF 132 V 387 consid. 5.1 et 127 V 431 consid. 3d/aa). Pour autant
qu’elle ne soit pas d’une gravité particulière, la violation du droit d’être
entendu est réparée lorsque la partie lésée a la possibilité de s’exprimer
devant une autorité de recours jouissant d’un plein pouvoir d’examen (ATF
132 V 387 consid. 5.1 et les arrêts cités).
En l’occurrence, dans la première phase de la procédure
administrative, soit celle relative à la première procédure de poursuite et à
la première décision de reconsidération du 20 février 2012, la recourante a
apparemment obtenu l’intégralité du dossier. Dans la procédure
subséquente, on peine à distinguer de quelles pièces du dossier la
recourante n’aurait pas reçu copie à la faveur des différents échanges de
courriers, respectivement de communications de décisions, sous réserve
de la circulaire santésuisse. Dans la décision litigieuse, l’intimée
mentionne avoir fixé le montant sur la base du forfait journalier au tarif
2010. Elle a certes omis de citer nommément la circulaire santésuisse
2010, respectivement de produire ce document en annexe à sa décision
sur opposition. Cependant, cette omission peut être qualifiée de mineure
et la recourante aura pu avoir accès à ce document en cours de procédure
judiciaire de même que l’opportunité de s’exprimer en conséquence

- 16 -
devant l’autorité de céans, laquelle connaît la maxime d’office. S’agissant
des conditions générales d’assurance 2010, on relèvera que l’assurée est
présumée les avoir reçues au plus tard simultanément au certificat
d’assurance 2010. À cela s’ajoute qu’elles sont sans incidence sur la
résolution du litige dans la mesure où elles renvoient à la LPGA et à la
LAMal et constituent de fait des dispositions d’exécution complémentaires
ne dérogeant pas à ces législations. Ainsi, leur éventuelle non
communication ne saurait être considérée comme d’une gravité
particulière et la recourante a également bénéficié de l’opportunité de
s’exprimer sur ce document dans le cadre de la procédure judiciaire.
En conséquence, les éventuels vices ont pu être réparés dans
le cadre de la présente procédure de recours, où les éléments - à supposer
qu’ils fussent nécessaires à la recourante pour se prononcer en
connaissance de cause - ont été portés à sa connaissance et sur lesquels
elle a été invitée à se déterminer.
b) La recourante se prévaut également d’un défaut de
motivation de la décision incriminée, en ce sens ce qu’elle n’indique pas
sur quelle base le montant de 627 fr. a été retenu et appliqué.
Aux termes de l'art. 49 al. 3 LPGA, l'assureur doit motiver ses
décisions si elles ne font pas entièrement droit aux demandes des parties.
Cette obligation a été déduite par la jurisprudence du droit d'être entendu,
garanti par l'art. 29 al. 2 Cst., afin que le destinataire de la décision puisse
la comprendre, la contester utilement s'il y a lieu et que l'instance de
recours soit en mesure, si elle est saisie, d'exercer pleinement son
contrôle. Pour répondre à ces exigences, le juge, respectivement
l’administration, doit mentionner, au moins brièvement, les motifs qui l'ont
guidé et sur lesquels il a fondé sa décision, de manière à ce que l'intéressé
puisse se rendre compte de la portée de celle-ci et l'attaquer en
connaissance de cause. Il n'a toutefois pas l'obligation d'exposer et de
discuter tous les faits, moyens de preuve et griefs invoqués par les parties,
mais peut au contraire se limiter à l'examen des questions décisives pour
l'issue du litige (ATF 134 I 83 consid. 4 et les arrêts cités). Dès lors que l'on

- 17 -
peut discerner les motifs qui ont guidé la décision de l'autorité, le droit à
une décision motivée est respecté même si la motivation présentée est
erronée. La motivation peut d'ailleurs être implicite et résulter des
différents considérants de la décision (TF 2C_23/2009 du 25 mai 2009
consid. 3.1, publié in RDAF 2009 II p. 434).
En l'occurrence, si la décision sur opposition du 23 septembre
2014 mentionne en relation avec le montant de 627 fr. qu’il a été calculé
sur la base du forfait journalier avec l’indication entre parenthèses (tarif
2010), sans préciser de quel tarif il s’agit, il n’en demeure pas moins
qu’elle cite l’article 36 OAMal et se réfère à une notion connue, soit celle
des tarifs forfaitaires (art. 43 LAMal), de telle sorte qu’elle permet de
comprendre quels éléments ont été retenus pour fixer le montant
remboursé, dans son principe à tout le moins. Ainsi, la recourante aura
seulement été empêchée de vérifier l’exactitude du montant forfaitaire de
627 fr., faute de référence à la Circulaire santésuisse. Quoi qu’il en soit,
une éventuelle violation du droit d’être entendu sous cet angle doit être
considérée comme réparée devant la juridiction cantonale, la recourante
ayant eu connaissance de cette circulaire et tout loisir de faire valoir ses
arguments de façon circonstanciée dans le cadre de la présente procédure
de recours.
Par ailleurs, la recourante n’a pas été empêchée de procéder
de par la réception, deux jours avant l’échéance du délai, des pièces
requises, d’autant que, comme on l’a vu, il ne lui aurait
vraisemblablement fait défaut que de la circulaire santésuisse.
Quoiqu’il en soit, les manquements invoqués se trouvent au
final corrigés en instance cantonale, le recours selon les art. 56 ss LPGA
étant un moyen de droit complet permettant un examen de la décision
entreprise, en fait et en droit (TF 9C_205/2013 du 1er octobre 2013 consid.
1.3, renvoyant à TF 9C_127/2007 du 12 février 2008 consid. 2.2). Les
griefs relatifs à la violation du droit d’être entendu peuvent ainsi être
écartés.

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5. En l'espèce, comme déjà vu, l’intimée a finalement admis que
le traitement litigieux relevait du cas d’urgence au sens de l’art. 36 al. 2
OAMal.
Reste à déterminer la quotité du droit au remboursement.
La participation de l’assuré aux coûts est régie par l’art. 64
LAMal et fixée à 10 % des coûts annuels qui dépassent la franchise. Le
Conseil fédéral fixe le montant de la franchise ainsi que le montant
maximum de la quote-part. Selon l’art. 103 al. 1 et 2 OAMal, la franchise
s’élève à 300 fr. par année civile et le montant maximal de la quote-part à
700 fr. pour les adultes.
a) En ce qui concerne tout d'abord les quatre factures pour
frais de traitement ambulatoire dispensé au Portugal ayant fait l’objet du
décompte de prestations du 26 novembre 2012, il apparaît que l’intimée
les a correctement prises en charge, après déduction de la participation de
l’assurée et de la franchise. La recourante n’a au demeurant pas évoqué
de grief quant aux montants retenus à titre de participation et franchise.
b) La circulaire santésuisse du 12 janvier 2010 fixe pour
l’année 2010 le tarif de référence à charge de l’assurance de base pour les
hospitalisations en clinique privée. Il s’élève en l’occurrence à 627 fr. par
jour.
Selon l’art. 36 al. 4 OAMal, 1ère phrase, les prestations visées
aux al. 1 et 2, et les traitements effectués à l’étranger pour les frontaliers,
les travailleurs détachés et les personnes occupées par un service public,
ainsi que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5), sont pris en charge
jusqu’à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le
traitement avait eu lieu en Suisse ; dans les cas prévus à l’al. 3 (non
litigieux en l’espèce), le montant maximum correspond à celui qui aurait
été payé en Suisse.

- 19 -
La Clinique portugaise L.________ est une clinique privée. Ainsi,
compte tenu du caractère impératif de l’art. 36 al. 4 OAMal et au vu du
tarif précité, l'intimée ne saurait prendre en charge, au titre de l’assurance
obligatoire des soins en cas de maladie, un montant allant au-delà de
1'254 fr. par jour d’hospitalisation en clinique privée à l’étranger.
Des précisions sur les séjours réputés traitements hospitaliers
sont apportées à l’art. 3 OCP (ordonnance du 3 juillet 2002 sur le calcul
des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux, les maisons
de naissance et les établissements médico-sociaux dans l’assurance-
maladie; RS 832.104). Sont ainsi réputés traitements hospitaliers les
séjours d’au moins 24 heures (art. 3 let. a OCP) et de moins de 24 heures
au cours desquels un lit est occupé durant une nuit (art. 3 let. b OCP).
S’agissant d’un séjour avec hospitalisation le 17 novembre
2010 et sortie le 19 novembre 2010, ce sont bien deux jours qui doivent
être pris en compte au vu de l’art. 3. OPC, soit un montant de 2'508 fr.
(1’254 fr. x 2). Compte tenu de la participation de 10% aux coûts
dépassant la franchise, c’est à juste titre que l’intimée a arrêté à 2'257 fr.
20 le montant des prestations à rembourser à la recourante pour son
traitement hospitalier au Portugal.
En définitive, les décomptes de prestations des 23 et 26
novembre 2012, repris dans la décision sur opposition dont est recours,
sont corrects. Ils peuvent être confirmés.
6. S’agissant de la conclusion portant sur les intérêts, la
recourante sera renvoyée à l’art. 26 al. 2 LPGA, qui prévoit que des
intérêts moratoires sont dus pour toute créance de prestations
d'assurances sociales à l'échéance d'un délai de 24 mois à compter de la
naissance du droit, mais au plus tôt douze mois à partir du moment où
l'assuré fait valoir ce droit, pour autant qu''il se soit entièrement conformé
à l'obligation de collaborer qui lui incombe. Dans le cas présent et dès lors
que c’est dans le cadre du recours que l'assurée fait valoir pour la
première fois le droit à des intérêts moratoires, ceux-ci ne seraient dus

- 20 -
qu’à partir du 28 octobre 2015 et ce pour autant qu’à cette échéance,
l’intimée n’ait toujours pas procédé aux versements annoncés par
décomptes des 23 et 26 novembre 2012. Or, la recourante n’allègue pas
que les montants de 2'257 fr. 20 et 1'173 fr. 30 ne lui auraient pas été
versés. La conclusion est donc rejetée sur ce point.
7. a) En conclusion, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la
décision attaquée confirmée.
b) Il n'est pas perçu de frais de justice, la procédure étant
gratuite (art. 61 let. a LPGA) ni alloué de dépens, vu l'issue du litige (art.
61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 23 septembre 2014 par
X.________ Assurance Maladie SA est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du

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L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Alain Pichard, avocat à Vevey (pour la recourante),
- X.________ Assurance Maladie SA, à [...],
- Office fédéral de la santé publique, à Berne,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :