vd_gerichte · ZE11.030670 · 2012-06-13 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 33/11 - 38/2012
ZE11.030670
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
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Arrêt du 13 juin 2012
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Présidence de Mme DI FERRO DEMIERRE, juge unique
Greffier : M. Germond
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Cause pendante entre :
N.________, à Cugy, recourante,
et
A._________ SA, au Mont-sur-Lausanne, intimée.
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Art. 25 al. 1, al. 2 let. a et e, 39 al. 1, 43 al. 1, 2 et 4, 49 LAMal
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E n f a i t :
A. N.________ (ci-après: l'assurée ou la recourante) est assurée
auprès d'A._________ (ci-après: A._________ ou l'intimée) depuis le 1er juillet
1995. En 2010, elle est au bénéfice des catégories d'assurance suivantes:
T.________: assurance obligatoire des soins avec franchise minimale légale
de 300 fr., risque accident inclus. C.________: assurance complémentaire
des soins spéciaux élargis, sans risque accident.
Par courrier du 28 mai 2010 adressé au médecin-conseil
d'A._________, la Dresse M.________, spécialiste en chirurgie plastique et
reconstructive, préconise pour l'assurée une mastectomie bilatérale sous-
cutanée avec pose d'implants mammaires. Le service médical de
l'assureur-maladie, par courrier du 22 juin 2010, informe la Dresse
M.________ que leur médecin-conseil n'est pas en mesure de formuler son
préavis mais que sa patiente est disposée à le voir.
L'assurée consulte le Dr E._________, médecin-conseil
d'A._________, le 9 juillet 2010. Par lignes du 16 juillet 2010, l'assureur-
maladie accepte la prise en charge d'une mastectomie bilatérale sous-
cutanée avec pose d'implants dans le cadre d'un séjour en division
générale d'un hôpital public vaudois. Le 15 novembre 2010, A._________
faxe à la clinique de L.________ une garantie d'hospitalisation à hauteur de
627 fr. par jour, tout compris. Par décompte de prestations tiers payant du
28 janvier 2011, l'assureur-maladie alloue ses prestations légales pour
l'hospitalisation de l'assurée du 5 au 11 décembre 2010 à la clinique de
L.________, soit 4'389 francs (627 fr. x 7).
Le 17 février 2011, A._________ retourne à l'assurée une facture
de 1'671 fr. 35 pour du matériel d'implantation, laquelle doit être adressée
à son assurance complémentaire. Par courrier du 5 avril 2011, Z.________
explique à l'assurée que le coût des implants mammaires relève d'une
prestation obligatoire selon la LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie, RS 832.10). A._________, par courrier du 19 avril 2011,

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précise à l'assurée que le forfait journalier "tout compris" alloué en cas de
séjour en clinique privée inclut les prothèses.
A._________, par décision formelle du 17 mai 2011, confirme à
l'assurée que son décompte de prestations du 28 janvier 2011 est
conforme à ses obligations légales.
L'assurée, par courrier du 23 mai 2011, souhaite que
Z.________ lui rembourse ses implants mammaires. Par courrier du 27 mai
2011, Z.________ précise à l'assurée qu'elle s'en remettra de facto aux
conclusions du tribunal et conseille donc à l'assurée de faire opposition à
la décision d'A._________, puis de recourir contre la décision sur opposition.
Par courrier du 30 mai 2011, l'assurée s'oppose à la décision
d'A._________ du 17 mai 2011.
Par décision sur opposition du 21 juillet 2011, A._________ a
rejeté l'opposition formée par l'assurée.
B. A l'appui de son recours du 17 août 2011 formé devant la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal ainsi que dans son écriture
ultérieure du 2 novembre 2011, la recourante a relevé que tant A._________
que Z.________ font valoir leurs droits en étayant leurs arguments
respectifs, que ces deux assureurs s'accordent sur le bien fondé de la
mastectomie bilatérale sous-cutanée avec pose d'implants, que le seul
désaccord a trait aux frais engendrés par le matériel que représente
lesdits implants et que les deux assureurs attendent la décision de
l'Autorité de céans pour savoir à qui incombera le paiement partiel ou total
de la facture de 1'671 fr. 35.
Par réponse du 21 septembre 2011, A._________ a conclu au
rejet du recours et reconventionnellement à la constatation qu'il ne lui
appartenait pas de prendre en charge le coût (1'671 fr. 35) des implants
mammaires de Mme N.________ et qu'en allouant le forfait socle dit de

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base, soit 627 fr. par jour tout compris, elle a respecté ses obligations
légales.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la
partie générale du droit des assurances sociales (LPGA, RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l’assurance-maladie, RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 56 al. 1 et 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les
trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60
al. 1 LPGA). En l'espèce, les conclusions à l'appui de l’acte de recours
tendent à ce que le tribunal de céans précise lequel de l'assureur-maladie
obligatoire A._________ ou de l'assureur-maladie complémentaire Z.________
est tenu de prendre en charge les implants mammaires à hauteur de
1'671 fr. 35. On peut cependant en déduire que la recourante a conclu à la
réforme de la décision attaquée en ce sens qu'A._________ est condamnée
à prendre en charge la facture de 1'671 fr. 35 encore litigieuse. S'agissant
des conclusions reconventionnelles de l'intimée tendant à la constatation
qu'il ne lui appartenait pas de prendre en charge le coût des implants
mammaires, on relèvera que l'intimée n'a pas un intérêt digne de
protection à obtenir une décision de constatation sur ce qui précède (art.
49 al. 2 LPGA; cf. aussi l'art. 25 al. 2 en liaison avec l'art. 5 al. 1 let. b PA
[loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative, RS
172.021]; ATF 129 V 289 consid. 2.1, 126 II 300 consid. 2c et les
références), le rejet du recours impliquant de facto que l'intimée n'a pas à
prendre en charge lesdits coûts. Il sied de relever à cet égard que

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l'assureur-maladie complémentaire Z.________ a déclaré à la recourante
s'en remettre aux conclusions de la Cour dans le présent litige.
b) La loi cantonale sur la procédure administrative du 28
octobre 2008 (LPA-VD, RSV 173.36) entrée en vigueur le 1er janvier 2009,
s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine
des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let.
a LPA-VD). La valeur litigieuse – qui s'élève à 1'671 fr. 35 – étant inférieure
à 30'000 fr., la cause est de la compétence du juge instructeur statuant en
tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. a) Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à
traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent
notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme
ambulatoire, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier (al. 2 let. a), ainsi
que le séjour en division commune d'un hôpital (al. 2 let. e). L'assuré a le
libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa
maladie (art. 41 al. 1, 1ère phrase LAMal), étant précisé qu'en cas de
traitement hospitalier ou semi-hospitalier, l'assureur prend en charge les
coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside
l'assuré (art. 41 al. 1, 2ème et 3ème phrase LAMal dans sa teneur au 1er
janvier 2009 en vigueur au 31 décembre 2011).
Sont considérés comme des hôpitaux les établissements et
celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies
aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de
réadaptation (art. 39 al. 1 LAMal). Leur admission à pratiquer à la charge
de l'assurance obligatoire des soins en qualité de fournisseurs de
prestations présuppose notamment qu'ils correspondent à la planification
établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de
couvrir les besoins en soins hospitaliers, et figurent sur la liste cantonale
fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leur mandat, les

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organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate
(art. 39 al. 1 let. d et e LAMal).
b) Selon l'art. 43 al. 1, 2 et 4 LAMal, les fournisseurs de
prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs et de prix, le
tarif constituant une base de calcul de la rémunération; les tarifs et les
prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de
prestations ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente. Si
aucune convention ne peut être conclue entre les partenaires tarifaires,
l'art. 47 al. 1 LAMal prévoit qu'il appartient au gouvernement cantonal de
fixer le tarif, après consultation des intéressés. L'art. 49 LAMal fournit les
principes de calcul des conventions tarifaires dans le domaine hospitalier,
notamment la tarification sur la base de forfaits, qui comprennent aussi
bien la rémunération du traitement hospitalier que le séjour à l'hôpital. En
vertu du champ d'application de la loi déterminé à l'art. 1a LAMal, la
procédure décrite ne s'applique toutefois qu'aux tarifs qui ont pour objet
des prestations obligatoires de soins, c'est-à-dire qui ont trait, en matière
d'hospitalisation, aux séjours des assurés en division commune
exclusivement (art. 25 al. 1 et 2 let. e, ainsi que 49 al. 4 LAMal; ATF 125 V
101 consid. 3e; RAMA 2001 n°KV 181 p. 426 consid. 3.2.1).
c) En cas d'hospitalisation en division commune dans un
hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics vaudois, les soins
sont facturés par un forfait dénommé "forfait APDRG", soit un montant
déterminé en fonction du type de pathologie ou de traitement. Cette
rémunération épuise toutes les prétentions de l'hôpital pour la division
commune (art. 49 al. 4 LAMal).
3. a) A l'instar de l'intimée, on doit constater que si la recourante
avait été hospitalisée en division commune d'un hôpital public ou
subventionné par les pouvoirs publics vaudois, ses implants mammaires
auraient été compris dans le forfait "APDRG" facturé à son assureur-
maladie.

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C'est la raison pour laquelle A._________, par courrier du 16
juillet 2010, avait accepté d'allouer ses prestations légales pour "une
mastectomie bilatérale sous-cutanée avec pose d'implants dans le cadre
d'un séjour en division générale d'un hôpital public vaudois".
N.________ a été hospitalisée à la clinique de L.________ du 5 au
11 décembre 2010. Cette clinique est un établissement privé, figurant
dans la planification hospitalière du canton de Vaud pour sa division privée
uniquement. Pour ce séjour hospitalier, la recourante a droit à une
contribution de son assurance obligatoire des soins. Toutefois, l'admission
à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins d'une seule
division privée a pour conséquence que la contribution précitée ne peut
être calculée sur la base d'une convention tarifaire établie en conformité
avec l'article 49 LAMal.
b) Par arrêt du 5 décembre 2007 (TF K 115/2006), le Tribunal
fédéral des assurances a précisé que lors d'une hospitalisation en clinique
privée, "l'assuré n'a droit qu'au remboursement des frais engendrés par
les prestations obligatoires nécessaires au traitement de l'affection, qui, si
elles n'étaient pas octroyées lors d'un séjour en division privée ou semi-
privée, seraient de toute façon dispensées dans le cadre d'un traitement
en division commune et facturées à l'assureur-maladie" (contribution dite
de base, "Sockelbeitrag"; ATF 123 V 290 consid. 6b/dd).
Le forfait socle 2010 à charge de l'assurance obligatoire des
soins en cas d'hospitalisation en clinique privée dans le canton de Vaud, a
été obtenu en divisant la part à charge des assureurs-maladie au
financement des patients A LAMal vaudois hospitalisés en division
commune dans les hôpitaux de soins somatiques de la CVHo par le
nombre de journées réalisées. Il est par conséquent fixé en fonction des
"forfaits APDRG" facturés aux assureurs-maladie.
Ledit forfait s'élevait en 2010 à 627 fr. par jour, tout compris.

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Par conséquent, il n'appartient pas à l'assurance obligatoire
des soins de la recourante de prendre en charge le coût des implants
mammaires et ce en sus du montant de 4'389 fr. (627 fr. x 7) alloué par
décompte de prestations du 28 janvier 2011.
4. En conséquence, mal fondé, le recours est rejeté et la décision
sur opposition rendue le 21 juillet 2011 par l'intimée confirmée.
Il n'est pas perçu de frais, la procédure étant gratuite (art. 61
let. a LPGA). Il n'y a en outre pas lieu d'allouer de dépens, la recourante
n'obtenant pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA; 55 LPA-VD).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours déposé le 17 août 2011 par N.________ est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 21 juillet 2011 par
A._________ SA est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais ni alloué de dépens.
Le juge unique : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- N.________,
- A._________ SA,
- Office fédéral de la santé publique (OFSP),

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par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral, RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :