vd_gerichte · ZE20.042503 · 2021-04-27 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 39/20 - 17/2021
ZE20.042503
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 27 avril 2021
__________________
Composition : Mme PASCHE, présidente
Mmes Brélaz Braillard et Durussel, juges
Greffière : Mme Neyroud
*****
Cause pendante entre :
D.________, à [...], recourante, représentée par Orion Assurance de
Protection Juridique SA, à Bâle,
et
K.________ SA, représentée par Z.________, à [...], intimée.
_______________
Art. 24 LAMal ; art. 71a et 71b OAMal
402

- 2 -
E n f a i t :
A. D.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en [...],
est assurée auprès de K.________ Assurance-maladie SA (ci-après :
K.________ ou l’intimée) depuis le 1er janvier 1997 pour l’assurance
obligatoire des soins en cas de maladie.
Le 10 mai 2019, la Dre F.________, spécialiste en médecine
interne générale et en oncologie médicale, a adressé à K.________ une
demande de prise en charge pour de l’huile de cannabis. Selon le
médecin, l’assurée souhaitait utiliser ce produit en raison de fortes
douleurs liées à l’arthrite rhumatoïde dont elle souffrait.
Dans un avis du 18 mai 2019, le médecin-conseil de K.________
a expliqué que l’ingrédient actif de cannabidol (THC) ne figurait pas dans
la liste des médicaments avec tarif (LMT), si bien qu’une prise en charge
par l’assurance obligatoire des soins était exclue.
Par courrier du 21 mai 2019, K.________ a refusé la demande
de prise en charge formée par la Dre F.________.
Le 21 juillet 2019, la Dre F.________ a adressé un courriel à
K.________, sollicitant le réexamen de sa demande. Elle a en particulier
expliqué que depuis l’introduction de l’huile de cannabis, les douleurs de
l’assurée étaient devenues plus supportables. Sans ce traitement,
l’intéressée devrait bénéficier des services d’une aide à domicile, ce qui
occasionnerait des coûts à charge de l’assurance-maladie.
K.________ a réitéré son refus par courriel du 8 août 2019.
Le 11 octobre 2019, la Dre F.________ a derechef sollicité la
prise en charge du traitement à base d’huile de cannabis. Elle a exposé
que les thérapies traditionnelles n’avaient apporté aucun bénéfice et que
seule cette substance avait eu un effet positif sur les douleurs de
l’assurée.

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Dans un avis du 19 novembre 2019, le médecin-conseil de
K.________ a indiqué que l’huile de cannabis contenait un stupéfiant appelé
tétrahydrocannabinol (THC), si bien qu’une autorisation exceptionnelle de
l'Office fédéral de la santé publique (ci-après : OFSP) – qui n’avait pas été
délivrée dans le cas présent – était nécessaire. Cette autorisation ne
permettait que la fabrication et la commercialisation d’une substance
soumise à la législation sur les stupéfiants, indépendante de l’autorisation
délivrée par l’Institut suisse des produits thérapeutique (Swissmedic).
L’huile de cannabis ne figurait pas non plus dans la liste des spécialités
(LS). Il s’agissait d’une préparation magistrale. Etant donné que le THC
n’était pas référencé dans la LMT, il n’était par ailleurs pas possible de
donner une garantie de prise en charge des coûts (GaPa), quand bien
même des effets existaient sur le plan médical. Dans le principe de
l’égalité de traitement, les prestations accordées à titre gracieux n’étaient
pour le surplus pas autorisées par l’assurance obligatoire des soins. Pour
ces motifs – relevant du droit des assurances – le médecin-conseil
maintenait sa position.
Le 19 novembre 2019, K.________ a confirmé le refus de prise
en charge.
Le 6 février 2020, l’époux de l’assurée a contesté la position
de l’assurance, relevant que l’huile de cannabis était le seul traitement
permettant d’atténuer les douleurs de son épouse. Il a en outre précisé
que cette dernière ne souffrait pas seulement d’arthrite rhumatoïde, mais
également de sclérose-en-plaque, d’un cancer, de diabète, d’ostéoporose
et d’hypertension. Pour le surplus, l’époux de l’assurée a produit une
décision du 13 mai 2019 de l’OFSP autorisant, pour la période du 13 mai
2019 au 31 mai 2020, l’utilisation de l’huile de cannabis pour le traitement
des douleurs chroniques dues à l’arthrite rhumatoïde de l’assurée.
Le 14 février 2020, K.________ a une nouvelle fois interpellé son
médecin-conseil. Dans un avis du même jour, ce dernier a indiqué que
l’obtention de l’autorisation de l’OFSP ne faisait pas naître une prestation à

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charge de l’assurance obligatoire des soins. Il a réitéré que d’un point de
vue formel, la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins n’était
pas possible, étant précisé, d’une part, qu’il existait un traitement adapté
dans le cas d’arthrite rhumatoïde (à savoir des anti-TNF alpha associés à
des analgésiques), et, d’autre part, que le bénéfice thérapeutique majeur
du THC n’était démontré par aucune étude. Sur le plan médical, une prise
en charge pouvait selon lui être envisagée, dans le respect du principe de
l’égalité.
Par décision du 31 mars 2020, K.________ a formellement
refusé la demande de prise en charge de l’huile de cannabis formée par la
Dre F.________ pour le compte de sa patiente.
Dans un courriel du 20 avril 2020, K.________ a indiqué à
l’époux de l’assurée que ni le Sativex® – médicament à base de cannabis
– ni l’huile de cannabis ne figuraient au sein de la LS, ce qui signifiait qu’ils
n’étaient pas à charge des assureurs-maladie. Une étude était
actuellement en cours pour évaluer l’efficacité et l’économicité des
traitements à base de cannabis, lesquels ne pouvaient, en l’état, qu’être
pris en charge dans les cas exceptionnels prévus par la législation
fédérale, sur avis du médecin-conseil, et ce à certaines conditions.
K.________ suggérait ainsi à l’assurée de lui faire parvenir un rapport
médical attestant du fait que du Sativex® était prescrit pour agir contre la
sclérose en plaque, en l’absence d’autres solutions de traitements.
Le 27 avril 2020, l’époux de l’assurée a produit un rapport
établi par la Dre F.________ le 26 novembre 2019 à l’attention d’un
confrère chirurgien, ainsi qu’une prescription du 14 avril 2020 pour du
Sativex®.
Le 5 mai 2020, le médecin-conseil de K.________ a rédigé l’avis
suivant :
« Une nouvelle demande a été déposée le 27.04.2020 pour de
l’huile de cannabis (l’ordonnance établie le 14.4.2020 par le docteur
F.________ indique toutefois la solution Sativex). Il est incontestable

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qu’une analgésie adéquate est nécessaire. Il s’agit en premier lieu
de douleurs dues à la tumeur et à l’arthrite et non à la sclérose en
plaque. L’huile de cannabis et Sativex sont dans cette indication des
utilisations off label ; l’huile de cannabis a déjà montré un effet
positif. C’est pourquoi, j’appliquerais l’article 71b OAMal en tenant
compte de la décision connue du tribunal et, après un essai
thérapeutique concluant, je recommanderais dans ce cas une GaPa
au sens de l’AOS selon un rating de B ».
En date du 13 mai 2020, l’assurée a formé opposition contre la
décision de refus de prise en charge du 31 mars 2020, en faisant valoir
que l’huile de cannabis était la seule substance bénéfique pour son état de
santé, compte tenu de toutes les pathologies dont elle souffrait.
Le 16 juin 2020, le Dr Y.________, responsable du service de
médecin-conseil de K.________, a rédigé une prise de position dont la
teneur est la suivante :
« 1. D’autres analgésiques que l’huile de cannabis ?
Il existe une large gamme d’analgésiques, des plus légers
(paracétamol) aux opiacés les plus variés (tramadol, morphine, etc.)
en passant par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Il est
également possible d’utiliser des neuroleptiques pour les douleurs
neuropathiques. L’assurée étant également atteinte d’une maladie
rhumatismale, d’autres options médicamenteuses peuvent être
autorisées et remboursées.
Compte tenu du nombre élevé d’alternatives, il n’est pas non plus
possible de faire usage de l’article d’exception des art. 71 ss OAMal.
2. L’utilisation de l’huile de cannabis doit-elle être évaluée
comme un bénéfice thérapeutique majeur contre une
maladie engageant le pronostic vital de l’assurée ou
entraînant une altération grave et chronique de sa santé ?
Cette question implique qu’il pourrait s’agir d’un cas d’application
selon les art. 71 ss OAMal. Or ce n’est pas le cas ici, précisément
parce qu’il existe un certain nombre d’analgésiques et
antirhumatismaux autorisés. En outre, si les études disponibles sont
de mauvaise qualité, l’efficacité et donc le bénéfice thérapeutique
restent douteux ou non prouvés. Il convient également de
mentionner que l’accent est mis ici sur la douleur et non sur la
maladie sous-jacente en tant que telle. L’assurée ne décédera
probablement pas de la douleur, pour laquelle l’huile de cannabis
devrait être utilisée, mais de la maladie sous-jacente, un carcinome,
qui est bien sûr aussi la cause de la douleur.

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3. Le 14 avril 2020, le Dr F.________ lui a prescrit du Sativex®,
ce médicament est-il envisageable comme alternative
thérapeutique ?
Le Sativex® est un médicament confectionné autorisé par SM, mais
uniquement pour une indication limitée :
Sativex® est utilisé pour améliorer les symptômes de spasticité
modérée à sévère due à une sclérose en plaques (SEP) chez les
patients qui n’ont pas répondu de manière adéquate aux
traitements antispastiques et qui ont montré une amélioration
cliniquement pertinente des symptômes liés à la spasticité lors
d’une tentative initiale de traitement.
L’utilisation de Sativex® en dehors de l’indication approuvée
nécessite une autorisation de l’Office fédéral de la santé publique
(OFSP).
Sativex® ne figure pas sur la liste des spécialités, c’est-à-dire qu’il
s’agit d’un médicament hors liste qui ne doit pas être remboursé,
sauf s’il s’agit d’un cas d’application au sens des art. 71 ss OAMal,
ce qui n’est pas le cas ici – comme je l’ai déjà expliqué ci-dessus. Ce
n’est donc pas non plus une alternative dans ce cas.
4. Selon l’art. 32 al. 1 LAMal, les prestations visées aux art.
25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques.
L’efficacité doit être prouvée par des méthodes
scientifiques. Existe-t-il des preuves scientifiques de
l’efficacité de l’huile de cannabis et de Sativex® ?
Concernant l’huile de cannabis : du point de vue formel de la
médecine des assurances, il convient de souligner une fois de plus
qu’il existe de nombreux analgésiques et antirhumatismaux
autorisés pour le traitement de la douleur. En ce qui concerne le
contrôle des critères EAE, de nombreuses questions demeurent en
suspens, et ce dès le premier E, à savoir l’efficacité. D’autant plus
que les études disponibles sont peu pertinentes puisque bien
souvent, seules des descriptions de cas (rapports de cas) et des
études comprenant très peu de cas (déficits d’étude) sont
disponibles. Les rapports de cas peuvent indiquer un effet, mais ne
peuvent pas prouver formellement l’efficacité selon la LAMal. Seules
de bonnes études cliniques peuvent le faire. L’effet d’un traitement
doit être objectivement vérifiable selon des critères scientifiques, les
résultats doivent pouvoir être reproduits, et le lien de causalité entre
l’agent et son effet doit être démontré (G. Eugster, jurisprudence du
Tribunal fédéral sur la LAMal, 2e édition, N. 5 à l’art. 32 LAMal). Il
n’est pas suffisant d’évaluer l’efficacité d’une méthode de
traitement au cas par cas et rétrospectivement, sur la base des
résultats concrets respectifs du traitement (ATF 133 V 115 consid.
3.2.1 ; ATF 123 V 53 consid. 4b).
Cela n’est pas non plus approprié car des alternatives (analgésiques,
antirhumatismaux) existent.
Concernant Sativex® : ici, une étude pivot est nécessairement
disponible, sans laquelle ce médicament confectionné n’aurait pas
été autorisé. Toutefois comme je l’ai déjà décrit, Sativex® n’est

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autorisé que pour la spasticité sévère dans la SEP, c’est-à-dire pour
un spectre très limité. Il est également « off label » pour une autre
indication ».
Le 5 août 2020, l’assurée a complété son opposition. Tout en
admettant que l’huile de cannabis ne figurait pas dans la liste des
spécialités (LS), elle a fait valoir que les conditions d’une prise en charge
au titre de médicament autorisé par l’institut mais ne figurant pas dans la
liste des spécialités, au sens de l’ordonnance sur l’assurance-maladie
(OAMal ; RS 832.102), étaient réalisées. Elle a ainsi rappelé le bénéfice
thérapeutique du médicament, qui permettait de soulager ses douleurs
résultant de l’arthrite rhumatoïde, une pathologie grave et chronique, ainsi
que l’absence de toute alternative, compte tenu des nombreuses maladies
dont elle souffrait. A l’appui de son opposition, l’assurée a en outre produit
un rapport du 22 juillet 2020 de la Dre F.________, un rapport de
consultation du 29 juillet 2020 de la Dre [...], spécialiste en
anesthésiologie, ainsi qu’un rapport du Centre hospitalier [...] ( [...]) du 4
novembre 2019.
Par décision sur opposition du 29 septembre 2020, K.________ a
rejeté l’opposition formée par l’assurée.
B. Par acte du 28 octobre 2020, D.________, représentée par Orion
Protection Juridique SA, a recouru contre cette décision sur opposition
auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en
concluant à son annulation et à la prise en charge avec effet rétroactif du
traitement par l’huile de cannabis de la part de l’intimée. En substance,
elle a fait valoir que les conditions de la prise en charge de son traitement
étaient réalisées. En premier lieu, elle a expliqué que l’huile de cannabis
permettait de réduire l’impact de sa polyarthrite rhumatoïde et d’éviter de
lourds problèmes de santé. Elle a ensuite plaidé le bénéfice élevé du
médicament, en expliquant que grâce à celui-ci, ses douleurs devenaient
supportables, ce qui lui permettait notamment de se nourrir et de rester
en vie, et à son époux de prendre en charge les soins et les toilettes, alors
que sans ce traitement, il faudrait faire intervenir les services de soins à
domicile ou la placer, ce qui générerait des coûts supérieurs au traitement

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litigieux. Enfin, elle a expliqué qu’il n’existait aucune alternative
thérapeutique par un traitement efficace autorisé, le traitement à l’huile
de cannabis étant celui de dernier recours dans sa situation. Elle s’est
encore prévalue du fait que la pharmacie qui distribue l’huile avait
confirmé que des préparations à base de cannabis étaient remboursées
par l’assurance obligatoire des soins pour d’autres patients.
Dans sa réponse du 1er décembre 2020, K.________ a conclu au
rejet du recours.
La recourante a maintenu sa position par réplique du 6 janvier
2021. Elle a exposé que la modification de la loi fédérale sur les
stupéfiants et les substances psychotropes à venir démontrait qu’il y avait
une évolution dans le domaine des traitements à base de cannabis, en
relevant qu’il n’y avait « certes pas de prise en charge généralisée par
l’intermédiaire de l’assurance obligatoire des soins, mais ce point pouvait
aussi être sujet à évolution ». Elle a pour le surplus maintenu que les trois
conditions à la prise en charge du traitement étaient à ses yeux réalisées.
Elle a encore déploré que l’avis du Dr Y.________ reste très théorique, et ne
tienne pas compte du complexe thérapeutique, conséquence des
différentes maladies dont elle souffrait, ni ne tienne compte des éléments
qu’elle et ses médecins avaient amenés, alors que l’huile de cannabis était
le seul moyen efficace de soulager ses douleurs.
K.________ a à nouveau conclu au rejet du recours par écriture
du 26 janvier 2021.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition

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n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
2. Est litigieuse la question de la prise en charge par l’assurance
obligatoire des soins de l’huile de cannabis utilisée à titre thérapeutique
par la recourante.
3. a) Aux termes de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des
soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31
LAMal en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à 34 LAMal.
Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend
en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à
traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent
notamment les médicaments prescrits par un médecin (al. 2 let. b).
b) Les prestations énumérées à l'art. 25 al. 2 let. b LAMal sont
réglementées sur la base d’un système dit de liste positive. Tant la liste
des analyses (LA ; art. 52 al. 1 let. a ch. 1 LAMal ; art. 34 et 60 à 62 OAMal
[ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102] ; art.
28 OPAS [ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de
l’assurance des soins ; RS 832.112.31] ; annexe 3 OPAS) que la liste des
médicaments avec tarifs (LMT ; art. 52 al. 1 let. a ch. 2 LAMal ; art. 34 et
63 OAMal ; art. 29 OPAS ; annexe 4 OPAS), la liste des spécialités (LS ; art.
52 al. 1 let. b LAMal ; art. 34 et 64 à 75 OAMal ; art. 30 à 38 OPAS) et la
liste des moyens et appareils (LiMA ; art. 52 al. 1 let. a ch. 3 LAMal ; art. 33
let. e OAMal ; art. 20 à 24 OPAS ; annexe 2 OPAS) constituent des listes
positives de prestations. Celles-ci ont pour caractéristique d'être à la fois

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exhaustives et contraignantes, parce que les assureurs-maladie ne
peuvent, en vertu de l'art. 34 al. 1 LAMal, prendre en charge que les
prestations prévues aux art. 25 à 33 LAMal. En d'autres termes, le
système légal exclut la prise en charge par l'assurance obligatoire des
soins d'une prestation sous forme d'analyse, de médicament ou encore de
moyens ou d'appareils, qui n'est pas mentionnée dans la LA,
respectivement la LMT, la LS ou la LiMA (ATF 139 V 509 consid. 4.1 et les
références citées).
4. L'art. 32 al. 1, première phrase, LAMal précise que les
prestations mentionnées aux art. 25 à 31 de cette loi doivent être
efficaces, appropriées et économiques.
a) Une prestation est efficace lorsqu’elle est démontrée selon
des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1, deuxième phrase, LAMal) et
qu’elle permet objectivement d’obtenir le résultat diagnostique ou
thérapeutique recherché (ATF 145 V 116 consid. 3.2.1 ; 139 V 135 consid.
4.4.1). Elle peut être efficace si elle permet de limiter les symptômes
d’une maladie, quand bien même elle n’en attaquerait pas les causes (ATF
143 V 95 consid. 3.1).
b) L'adéquation d'une mesure s'examine sur la base de critères
médicaux. L'examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse
prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure
envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures
alternatives ou avec la solution consistant à renoncer à toute mesure. Est
appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques existants, le
meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique (ATF 145 V 116 consid.
3.2.2 ; 139 V 135 consid. 4.4.2). La question de l’adéquation se confond
normalement avec celle de l'indication médicale : lorsque l'indication
médicale est clairement établie, il convient d'admettre que l'exigence du
caractère approprié de la mesure est réalisée (ATF 139 V 135 loc. cit.).
c) Le critère de l'économicité intervient lorsqu'il existe, dans le
cas particulier, plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques

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appropriées. Il y a alors lieu de procéder à une balance entre les coûts et
bénéfices de chaque mesure. Si l'une d'entre elles permet d'arriver au but
recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l'assuré
n'a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse.
Le prestataire de soins doit limiter ses prestations à ce qui est indiqué
dans l’intérêt du patient et nécessaire à la réussite du traitement (ATF 145
V 116 consid. 3.2.3).
d) Selon l’art. 35a OAMal, l’évaluation de l’efficacité, de
l’adéquation et de l’économicité des prestations de médecine
complémentaire se fonde en particulier sur la tradition de recherche et
d’application de la discipline dans laquelle les prestations sont fournies
(let. a), les preuves scientifiques et l’expérience médicale sur lesquelles
les prestations se fondent (let. b) et sur la formation postgrade spécifique
complémentaire durant laquelle les connaissances, les aptitudes et les
capacités nécessaires pour fournir les prestations sont transmises (let c).
Un bénéfice doit avoir été observé dans un nombre
suffisamment élevé de cas cliniques pour ne pas être attribué aux
pouvoirs naturels d'autoguérison ou au caractère suggestif du traitement
(effet placebo ; [Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgrichts zum
KGV, 2e éd., Zurich 2018, N. 6 ad art. 32 LAMal]).
5. a) A titre exceptionnel, l’assurance obligatoire des soins prend
en charge les coûts d’un médicament «prêt à l’emploi autorisé par
l’institut (Swissmedic)» qui ne figure pas sur la liste des spécialités, qu’il
soit utilisé pour les indications mentionnées sur la notice ou en dehors de
celle-ci, si son usage permet d’escompter un bénéfice élevé contre une
maladie susceptible d’être mortelle pour l’assuré ou de lui causer des
problèmes de santé graves et chroniques et que, faute d’alternative
thérapeutique, il n’existe pas d’autre traitement efficace autorisé (art. 71b
al. 1 OAMal cum art. 71a al. 1 let. a et b OAMal ; ATF 144 V 333, JdT 2019 I
p. 179).

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Cette règle s'applique non seulement aux médicaments prêts
à l'emploi autorisés par l'institut ne figurant pas dans la liste des
spécialités, mais aussi aux préparations magistrales prêtes à l'emploi
dispensées de l'obligation d'autorisation (ATF 144 V 333 consid. 10.6).
b) L'existence d'un bénéfice thérapeutique est une question
de fait. En revanche, la question de savoir si un bénéfice déterminé doit
être qualifié « d’élevé » au sens de la loi est une question de droit. La
preuve doit être apportée au moyen d'études cliniques publiées ou au
moyen d'autres résultats scientifiques publiés. La question de savoir s'il
existe un bénéfice thérapeutique élevé doit être appréciée en fonction du
cas d’espèce, mais aussi d’un point de vue général. En outre, le bénéfice
peut être de nature curative ou palliative (ATF 144 V 333 consid. 11.1.3 et
les références citées).
6. Selon le principe de la libre appréciation des preuves
(art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales sans
être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation
complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement
tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis
décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit
litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire
sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt
qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical,
il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude
circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il
prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne
examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier
(anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation de la
situation médicale soient claires et enfin que les conclusions soient bien
motivées. Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante,
n’est ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou
comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1
; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_877/2018 du 24 juillet 2019 consid. 5).

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S’agissant des rapports établis par les médecins traitants de
l’assuré, le juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l’expérience,
la relation thérapeutique et le rapport de confiance qui les lient à leur
patient les placent dans une situation délicate pour constater les faits
dans un contexte assécurologique. Ce constat ne libère cependant pas le
tribunal de procéder à une appréciation complète des preuves et de
prendre en considération les rapports produits par l’assuré, afin de voir
s’ils sont de nature à éveiller des doutes sur la fiabilité et la validité des
constatations du médecin de l’assurance (ATF 125 V 351 consid. 3b/bb et
cc et les références citées ; TF 8C_796/2016 du 14 juin 2017 consid. 3.3).
D’après la jurisprudence, le juge peut accorder valeur
probante aux rapports et expertises établis par les médecins des
assurances aussi longtemps que ceux-ci aboutissent à des résultats
convaincants, que leurs conclusions sont sérieusement motivées, que ces
avis ne contiennent pas de contradictions et qu’aucun indice concret ne
permet de mettre en cause leur bien-fondé (ATF 125 V 351 consid. 3b/ee
et la référence citée ; TF 8C_565/2008 du 27 janvier 2009 consid. 3.3.2). Il
résulte de ce qui précède que les rapports des médecins employés de
l’assurance sont à prendre en considération tant qu’il n’existe aucun
doute, même minime, sur l’exactitude de leurs conclusions (ATF 135 V 465
consid. 4.7 ; TF 8C_796/2016 du 14 juin 2017 consid. 3.3).
7. a) En l’occurrence, il n’est pas contesté que le traitement en
cause est une formule magistrale au sens de l’art. 9 al. 2 let. b loi fédérale
du 15 décembre 2000 sur les médicaments et les dispositifs médicaux (loi
sur les produits thérapeutique, LPTh ; RS 812.21), dont le principe actif – le
tétrahydrocannabinol – ne figure pas dans la LMT. Il y a dès lors lieu
d’examiner sa prise en charge par l’assurance obligatoire des soins à la
lumière des conditions posées par les art. 71b al. 1 OAMal cum 71a al. 1
let. b OAMal (cf. consid. 5a supra).
b) Il est établi que la recourante présente plusieurs maladies
entrainant des atteintes graves et chroniques à sa santé, à savoir de
l’arthrite rhumatoïde, une sclérose en plaque, un cancer, du diabète, de

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l’ostéoporose et de l’hypertension. Selon ce qui ressort des pièces
médicales au dossier, ainsi que des déclarations écrites de la recourante,
les douleurs résultent principalement de l’arthrite rhumatoïde.
L’intéressée plaide à cet égard que l’huile de cannabis – dont la prise en
charge par l’intimée est litigieuse – constitue le seul moyen efficace propre
à soulager ses souffrances.
Se pose ainsi la question du bénéfice thérapeutique élevé du
traitement, lequel doit être évalué en fonction du cas particulier, mais
également de manière générale (cf. consid. 5b supra). Comme le relève la
recourante, ce bénéfice peut être de nature curative, mais aussi
uniquement palliative, soit poursuivre un but purement antalgique. Selon
les rapports médicaux au dossier, en particulier les rapports des 21 juillet
et 11 octobre 2019 de la Dre F.________, depuis l’introduction de l’huile de
cannabis, les douleurs de la recourante sont devenues plus supportables.
Seule cette substance a permis d’obtenir un tel effet positif. On relève
toutefois que la Dre F.________ se fonde sur le ressenti de sa patiente, les
douleurs étant un phénomène subjectif non mesurable, propre à chaque
individu.
Sans remettre en question la perception de la recourante,
force est de constater, à la lecture des pièces du dossier, que l’efficacité
du traitement litigieux n’est pas démontrée selon les standards
scientifiques exigés par la LAMal. Contrairement à ce que soutient la
recourante, l’exigence de résultats scientifiques probants demeure sous
l’égide des art. 71 ss OAMal, étant précisé que la jurisprudence citée supra
au considérant 5b (ATF 144 V 333) a été rendue après leur entrée en
vigueur. On rappellera aussi que dans le cadre des médecines
complémentaires, un bénéfice doit avoir été observé dans un nombre
suffisamment élevé de cas cliniques pour ne pas être attribué à un
éventuel effet placebo (cf. consid. 4d supra). Or, comme l’a souligné le Dr
Y.________, à ce stade des recherches, il ne peut être établi que le THC
permet de soulager activement les douleurs, en particulier dans le cas de
l’arthrite rhumatoïde. Selon lui, les études disponibles sont peu
pertinentes puisque bien souvent, seules des descriptions de cas (rapports

- 15 -
de cas) et des études comprenant très peu de cas (déficits d’étude) sont
disponibles. Il ne ressort ainsi pas des rapports médicaux au dossier – et la
recourante n’en disconvient pas – que l’huile de cannabis aurait fait ses
preuves conformément aux critères scientifiques exigés par la LAMal dans
le traitement de l’arthrite rhumatoïde. D’un point de vue plus général
encore, il ressort du rapport du Conseil fédéral du 7 juillet 2018 (« Traiter
les personnes gravement malades avec du cannabis » ; Rapport du
Conseil fédéral en réponse à la motion Kessler [14.4164]), qu’en l’état
actuel des connaissances, les preuves scientifiques sont globalement
insuffisantes pour répondre aux exigences du droit de l’assurance-maladie
pour une prise en charge des coûts pour les médicaments à base de
cannabis (cf. p. 8 dudit rapport). Seule l’efficacité du Sativex® a pu être
démontrée, pour améliorer les symptômes de spasticité modérée à sévère
due à une sclérose en plaques (SEP).
c) Ainsi, et nonobstant l’effet antalgique ressenti par la
recourante, le traitement litigieux ne réalise pas le critère du bénéfice
thérapeutique élevé au sens de la loi. Dans cette mesure, la question de
l’existence d’une ou plusieurs alternatives thérapeutiques peut demeurer
ouverte, étant tout au plus relevé que cet examen ne saurait être réalisé
abstraitement, sans tenir compte de toutes les spécificités du cas
d’espèce.
Par conséquent, c’est à juste titre que l’intimée a refusé la
prise en charge des coûts du traitement d’huile de cannabis litigieux.
Peu importe que d’autres patients voient, selon la
pharmacienne qui distribue le traitement à la recourante, leur traitement
remboursé par certaines caisses maladie ; la pharmacienne observe du
reste bien que les caisses ne sont pas tenues de prendre en charge les
coûts des préparations à base de THC (cf. courriel du 20 janvier 2020 de la
Dre [...] de la pharmacie de [...]). La recourante n’en disconvient pas
sérieusement, puisqu’elle relève dans sa réplique du 6 janvier 2021 qu’il
n’y a effectivement en l’état pas de prise en charge généralisée par

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l’assurance obligatoire des soins des traitements à base de cannabis. Ce
moyen ne lui est dès lors d’aucun secours.
8. Pour le surplus, il est exact que le Conseil fédéral a adopté un
message à l'intention du Parlement portant sur la modification de la Loi
sur les stupéfiants (LStup). Cette modification a pour objectif d’améliorer
les conditions permettant d’exploiter le potentiel du cannabis comme
médicament et de rendre les médicaments à base de cannabis accessibles
aux personnes malades en évitant un surplus de bureaucratie,
singulièrement de faciliter l’accès au traitement avec des médicaments à
base de cannabis, avec un traitement relevant désormais entièrement de
la responsabilité des médecins.
En revanche, le remboursement des traitements à base de
cannabis par l'assurance obligatoire des soins n'a pas été abordé dans le
cadre de cette modification de loi (cf. : communiqué du Conseil fédéral du
24 juin 2020 ;
https://www.admin.ch/gov/fr/accueil/documentation/communiques.msg-id-
79564.html, consulté le 12 avril 2021).
Ainsi, si la volonté du Conseil fédéral tend, avec la modification
de la LStup proposée, à faciliter l’accès aux médicaments à base de
cannabis, il n’y est pas question – du moins en l’état – de prise en charge
par l’assurance obligatoire des soins. Or, selon une jurisprudence
constante, le juge apprécie la légalité des décisions attaquées d’après
l’état de fait existant au moment où la décision litigieuse a été rendue
(ATF 131 V 242 consid. 2.1 ; 121 V 362 consid. 1b ; TF 9C_719/2016 du 1er
mai 2017 consid. 2). Les règles applicables sont en outre celles en vigueur
au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits. Le
juge n’a en particulier pas à prendre en considération les modifications du
droit ou de l’état de fait postérieurs à la date déterminante de la décision
litigieuse (ATF 136 V 24 consid. 4.3 ; TF 9C_881/2018 du 6 mars 2019
consid. 4.1).

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En l’occurrence, ainsi qu’on l’a vu, les conditions d’une prise
en charge à titre exceptionnel en application de l’art. 71b OAMal ne sont
pas réalisées, ce qui exclut la prise en charge par l’assurance obligatoire
des soins du traitement à base d’huile de cannabis, ce nonobstant les
modifications législatives à venir.
9. a) Sur le vu de ce qui précède, le recours doit être rejeté, et la
décision attaquée confirmée.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la
procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, la
recourante n’obtenant pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA ; art. 55 LPA-
VD).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 29 septembre 2020 par
K.________ SA est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La présidente : La greffière :

- 18 -
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Orion Assurance de Protection Juridique SA (pour D.________) ;
- Z.________ (pour K.________ SA) ;
- Office fédéral de la santé publique ;
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :