vd_gerichte · ZE18.004657 · 2019-06-26 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 7/18 - 29/2019
ZE18.004657
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 26 juin 2019
__________________
Composition :Mme DURUSSEL, présidente
M. Neu, juge, et M. Reinberg, assesseur
Greffière : Mme Monod
*****
Cause pendante entre :
B.________, à [...], recourant, représenté par CAP, Compagnie d’Assurance
de Protection Juridique SA, à Lausanne
et
ASSURA-BASIS SA, à Le Mont-sur-Lausanne, intimée.
_______________
Art. 25 et 26 LAMal ; art. 12d OPAS
403

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E n f a i t :
A. B.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1983, est
affilié auprès d’Assura-Basis SA (ci-après également : l’assureur ou
l’intimée) au titre de l’assurance-maladie obligatoire à compter du 1er avril
2014.
En date du 29 novembre 2016, il a subi des analyses
génétiques, effectuées par le Laboratoire G.________, sur recommandation
de la Dresse D.________, spécialiste en gynécologie obstétrique et
gynécologie opératoire, à l’occasion de la grossesse de son épouse. Ces
analyses étaient destinées à déterminer si l’assuré était porteur d’une
thalassémie, susceptible d’être transmise au fœtus, dans la mesure où son
épouse était elle-même porteuse d’une thalassémie hétérozygote.
La facture relative à ces analyses, établie par le laboratoire
précité le 23 décembre 2016 à hauteur de 1'329 fr. 60, a été adressée à
Assura-Basis SA, laquelle a signifié son refus de prise en charge par
communication du 11 avril 2017. Dite facture était détaillée comme suit :
Analyses Points Position Montant
Hémogramme V 14.60 1374.00 14.60
Extraction ADN/ARN 61 2021.00 61.00
génomique
Thalassémies 185 2305.09 185.00
Thalassémies 185 2305.09 185.00
Thalassémies 215 2505.06 215.00
Thalassémies 215 2505.06 215.00
Thalassémies 215 2505.06 215.00
Thalassémies 215 2505.06 215.00
Taxe de commande 24 4700.00 24.00
1329.60
Le médecin-conseil d’Assura-Basis SA, le Dr H.________, a
rédigé un avis le 28 août 2017, confirmant le bien-fondé du refus de prise
en charge et indiquant notamment ce qui suit :
« […] A l’analyse du dossier, on voit effectivement que selon les
renseignements à disposition ces analyses ont été effectuées pour
voir si le patient est porteur d’un gène de thalassémie, alors qu’il est

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parfaitement asymptomatique. Elles ont été pratiquées afin de
déterminer s’il y avait un risque que son futur enfant soit atteint
d’une telle maladie puisque son épouse est porteuse hétérozygote.
Selon le préambule du chapitre 2 de la liste des analyses, ces
examens ne sont donc pas obligatoirement à charge de l’assurance-
maladie. Je confirme donc le préavis défavorable quant aux
remboursements des analyses génétiques effectuées chez cet
assuré par l’assurance obligatoire des soins. »
A la demande de l’assuré, assisté de CAP Compagnie
d’Assurance de Protection Juridique SA, Assura-Basis SA a rendu une
décision formelle de refus de prester le 13 septembre 2017. A son sens les
analyses effectuées ne constituaient ni des analyses diagnostiques, ni des
analyses préventives comprises dans les prestations à charge de
l’assurance-maladie obligatoire. Elle relevait que le préambule au chapitre
2 de la liste des analyses (LA), intitulé « Génétique », précisait que les
analyses chez les personnes en bonne santé visant à détecter un risque
génétique chez les descendants n’étaient pas considérées comme des
prestations obligatoirement à la charge de l’assurance-maladie. Les
analyses « Thalassémies » étaient à la charge de l’assurance obligatoire
uniquement s’il existait une suspicion clinique de cette maladie. Dans le
cas particulier, après consultation de son médecin-conseil, elle observait
que les analyses avaient été effectuées chez un patient sain, sans signe
clinique de thalassémie. Les conditions de la prise en charge par
l’assurance-maladie n’étaient dès lors pas réunies.
B. L’assuré s’est opposé à la décision du 13 septembre 2017 par
écriture du 13 octobre 2017, complétée par un rapport de la Dresse
D.________ du même jour. Celle-ci indiquait ce qui suit :
« Madame C.________ a accouché le 07 mars 2017. Durant cette
grossesse, les contrôles sanguins ont montré une microcytose
érythrocitaire. Le bilan a démontré que la patiente est porteuse
d’une alpha thalassémie hétérozygote. Un bilan était donc
indispensable chez le mari car si celui-ci était également porteur
d’une thalassémie, il y avait un risque de 25 % que le fœtus soit
homozygote.
Une alpha thalassémie homozygote peut présenter un risque majeur
pour la grossesse avec une anémie importante déjà in utero. Le suivi
est donc totalement différent avec des contrôles échographiques
Doppler réguliers. Heureusement le bilan chez le mari a pu
démontrer qu’il n’était pas porteur d’une alpha thalassémie.
L’enfant risquait donc d’être au pire porteur comme la mère, et donc
présentant ainsi un risque mineur. […] »

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Par courrier du 15 novembre 2017, l’assuré a produit un
rapport du 14 novembre 2017 du Dr F.________, spécialiste en génétique
médicale auprès du Laboratoire G.________. Ce dernier s’est notamment
exprimé en ces termes :
« […] Une recherche d’alpha-thalassémie par analyse moléculaire
est demandée par le médecin afin d’exclure une thalassémie chez
M. B.________. Au vu des résultats, une recherche par électrophorèse
est recommandée afin d’vexclure totalement un défaut de
l’hémoglobine. A mon avis, il eut fallu commencer par une
électrophorèse des protéines puis faire une recherche moléculaire.
Cependant, je n’ai pas connaissance de toutes les analyses faites
dans d’autre laboratoires.
[…]
Je conteste la position d'Assura vis-à-vis de M. B.________ (le patient)
par les trois motifs suivants :
1. La valeur MCV [réd. : volume moyen d’un globule rouge] indique
une microcytose car elle est à la limite inférieure (82 fI). Cette valeur
est suggestive d'un désordre au niveau de l'hémoglobine comme par
exemple d'une alpha-thalassémie. En présence d'une microcytose
sans anémie ferriprive, une recherche de thalassémie est requise.
2. Un porteur d'une mutation hétérozygote sur les gènes HBA ou
HBB ne présente pas obligatoirement des symptômes. Par
conséquent, ce n'est pas parce que M. B.________ n'a pas
apparemment de signe clinique de thalassémie qu'il n'est pas
porteur d'une mutation. De toute manière, la microcytose décelée
chez M. B.________ autorise la poursuite d'investigations analytiques.
3. Selon les guidelines internationales, le désir d'enfant à lui seul est
une indication à la recherche de mutations sur les gènes HBA1/HBA2
en particulier pour les personnes d'origine asiatique où la prévalence
des thalassémies est élevée.
4. L'épouse de M. B.________ est porteuse d'une mutation
hétérozygote. Cette donnée à elle seule est également une
indication à la recherche de mutation chez le père.
[…]
M. B.________ n'est pas en bonne santé (microcytose).
Quant à l'argument qu'une analyse génétique visant à détecter un
risque génétique pour les descendants n'est pas obligatoirement à la
charge ne tient pas : L'analyse vise 1) à diagnostiquer ou exclure
une thalassémie chez
M. B.________ et 2) à exclure la transmission non pas d'un risque
génétique mais d'une maladie chez un futur enfant. Sans jouer sur
les mots, une mutation sur un gène de susceptibilité à un cancer
entraîne un risque peut-être élevé mais ce n'est qu'un risque alors
qu'une mutation sur un gène tel que HBA ou HBB entraîne une
maladie génétique. Pour moi c'est complètement différent.
Tous les pays européens ont décidé de réduire le nombre d'enfants
naissant avec une thalassémie en faisant un dépistage systématique
des personnes à risque avant la conception.
Si Assura est prête à débourser des centaines de milliers de francs
pour un enfant né avec une thalassémie alors qu'elle a refusé de
prendre en charge une analyse relativement bon marché chez un
patient qui présente une situation physiologique évocatrice d'une

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maladie génétique grave pour sa descendance, c'est que cette
assurance ne sait pas calculer et ce même à court terme. […] »
Le Dr H.________ s’est exprimé en ces termes sur le rapport du
Dr H.________ dans un nouvel avis du 23 novembre 2017 :
« […] La microcytose en soi n’est pas un symptôme mais se réfère à
une valeur de laboratoire qui indique une taille du globule rouge
inférieure à la norme. Cette dernière se situe entre 80 et 100
femtolitres (fl). On la rencontre le plus souvent en cas d’anémies par
saignement chronique, par carence en fer ou lors de thalassémie.
L’assuré présente un volume globulaire moyen de 82 fl, ce qui ne
représente pas une microcytose selon les références. Si l’on
suspecte néanmoins une thalassémie mineure, c’est-à-dire
hétérozygote, on s’attendrait à trouver également une hypochromie.
Ce qui n’est pas le cas selon les informations transmises. Enfin, si
l’on veut diagnostiquer une thalassémie, il n’est pas nécessaire
d’effectuer des analyses génétiques, mais on peut pratiquer une
électrophorèse de l’hémoglobine (HPLC).
Considérant que ce patient n’est pas symptomatique et qu’il ne
présente pas les critères de suspicion d’une thalassémie je ne
retiens pas d’indication à la réalisation des analyses génétiques. Ces
dernières ont été réalisées dans le but de déterminer le risque de
transmission d’une thalassémie à sa descendance. Selon la LA les
conditions de prise en charge par l’AOS [réd. : assurance obligatoire
des soins] ne sont donc pas remplies et je maintiens donc le préavis
médical défavorable. »
Assura-Basis SA a rejeté l’opposition le 20 décembre 2017,
réitérant que les analyses en cause ne pouvaient être considérées comme
des analyses diagnostiques et n’entraient pas dans la liste des analyses
préventives comprises dans l’assurance-maladie obligatoire. Elle a en effet
considéré que la recherche de thalassémie effectuée sur l’assuré était
motivée par la grossesse de son épouse qui était porteuse de thalassémie
hétérozygote. Le rapport de la Dresse D.________ démontrait sans
ambiguïté que les analyses effectuées sur B.________ étaient des analyses
préventives, réalisées exclusivement pour déterminer un risque d’alpha
thalassémie chez le fœtus. Selon le Dr F.________, B.________ présentait une
microcytose, de sorte que l’analyse litigieuse devait être prise en charge
en tant qu’analyse diagnostique. Or, de l’avis du médecin-conseil
d’Assura-Basis SA, l’assuré présentait un volume globulaire moyen de 82
fl, ce qui ne représentait pas une microcytose selon les références. Si l’on
suspectait néanmoins avec ce résultat une thalassémie mineure, une
hypochromie aurait dû être constatée, ce qui n’était pas le cas selon les

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informations versées au dossier. De plus, comme le relevait également le
Dr F.________, il n’était pas nécessaire de procéder à des analyses
génétiques, mais il « eût fallu commencer par une électrophorèse des
protéines, puis faire une recherche moléculaire ». En conclusion, l’assuré
n’était pas symptomatique et ne présentait pas les critères de suspicion
d’une thalassémie.
C. B.________, représenté par CAP Compagnie d’Assurance de
Protection Juridique SA, a déféré la décision sur opposition du 20
décembre 2017 à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal par
mémoire de recours du 1er février 2018, concluant principalement à sa
réforme, en ce sens que le montant de 1'329 fr. 60 soit pris en charge par
l’assureur. A titre subsidiaire, il a conclu au renvoi de la cause à Assura-
Basis SA pour instruction complémentaire avant nouvelle décision. Il a fait
valoir que le bilan génétique réalisé le 29 novembre 2016 avait permis
d’écarter une maladie auprès de l’enfant à naître sans recourir à une
amniocentèse. En outre, ce bilan s’était imposé au vu des valeurs
sanguines détectées dans son cas quand bien même il n’avait développé
aucun symptôme d’une thalassémie. Etait produit un nouveau rapport de
la Dresse D.________ du 23 janvier 2018, laquelle soulignait les éléments
suivants :
« […] 1. Les examens effectués chez la mère enceinte et chez son
mari pour ce problème de thalassémie relèvent de
recommandations médicales internationales. Ce sont des attitudes
en vigueur notamment dans les centres universitaires [...]. Il aurait
été une erreur de ne pas avoir fait ces examens recommandés. Ce
sont des examens de choix car non invasifs, sans risque pour le
fœtus. L'amniocenthèse n'est évidemment pas un examen de
premier choix vu les risques de ce geste invasif. […]
2. […] La limite pour effectuer le bilan de pathologies érythrocytaires
chez Monsieur est une valeur de MCV inférieur à 84 fl (et non de 82
fl comme avec Laboratoire G.________). Monsieur ayant une valeur
de MCV à 82 fl, il était donc parfaitement justifié de faire un « bilan
thalassémique avec extraction ADN » […] »
Assura-Basis SA a répondu au recours le 17 avril 2018 et en a
proposé le rejet, reprenant et étayant les arguments développés dans la
décision sur opposition litigieuse.

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Par réplique du 9 mai 2018, l’assuré a indiqué ne pas avoir
d’arguments complémentaires à soulever et se référer aux termes de son
acte de recours du 1er février 2018.
A la demande de la magistrate instructrice, Assura-Basis SA a
transmis, par pli du 6 juin 2019, un tirage des avis de son médecin-conseil
des 28 août 2017 et 23 novembre 2017, lesquels ont été adressés à
l’assuré pour son information le 11 juin 2019.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition
n'est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) Dans le canton de Vaud, la procédure de recours est régie
par la
LPA-VD (loi du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV
173.36), qui s'applique notamment aux recours et contestations par voie
d’action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-
VD) et qui prévoit à cet égard la compétence de la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal (art. 93 let. a LPA-VD).
c) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent vu les féries judiciaires (cf. art. 38 al. 4 let. c LPGA, sur renvoi
de l’art. 60 al. 2 LPGA) et respectant les autres conditions formelles
prévues par la loi (cf. art. 61 let. b LPGA), le recours est recevable.
2. Le litige porte sur la prise en charge, au titre de l’assurance-
maladie obligatoire, des frais afférents aux analyses génétiques effectuées

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auprès du recourant dans le cadre de la grossesse de son épouse pour le
total de 1'329 fr. 60.
3. En premier lieu, il convient d’examiner si le bilan génétique
effectué auprès du recourant devrait être pris en charge par l’intimée au
titre des mesures de prévention comprises dans les prestations de
l’assurance obligatoire des soins.
a) Sous le titre marginal « mesures de prévention », l'art. 26
LAMal dispose que l'assurance obligatoire des soins prend en charge les
coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi
que des mesures préventives en faveur d'assurés particulièrement
menacés. Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou
prescrits par un médecin. Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au
Conseil fédéral de désigner en détail, notamment, les prestations prévues
à l'art. 26 LAMal.
A l'art. 33 let. d OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur
l'assurance-maladie ; RS 832.102), le Conseil fédéral, comme le permet
l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué à son tour cette compétence au
Département fédéral de l'intérieur (DFI). Faisant usage de cette sous-
délégation, le DFI a édicté l'OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995 sur
les prestations de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie ; RS
832.112.31). Les art. 12 à 12e OPAS, qui en constituent le chapitre 3
intitulé « mesures de prévention », renferment une liste positive des
mesures médicales de prévention prises en charge par l'assurance
obligatoire des soins (TFA K 92/04 du 28 octobre 2004 consid. 2.2). Cette
liste est exhaustive (TFA K 23/04 du 17 février 2005 consid. 2.1 ; Gebhard
Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2ème éd. 2007, n.
471 p. 557).
b) Selon la jurisprudence et la doctrine précitées, il est admis
qu’aux termes mêmes de la loi – selon lesquels seuls « certains examens »
(« bestimmte Untersuchungen » dans le texte allemand et « determinati

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esami » dans le texte italien de l’art. 26 LAMal) destinés à détecter à
temps les maladies sont pris en charge par l'assurance –, le catalogue des
examens et mesures de nature préventive est restreint. L'examen des
travaux préparatoires révèle que le législateur n'a pas voulu admettre le
remboursement de toute mesure préventive quelle que soit la
reconnaissance scientifique qui a été apportée à son efficacité, mais qu’il
a cherché à limiter la prise en charge de telles mesures ; s'écartant du
projet initial du Conseil fédéral, lequel prévoyait que « L'assurance
obligatoire de soins prend en charge les coûts des mesures de prévention
effectuées ou prescrites par un médecin [...] » (Message du Conseil fédéral
concernant la révision de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF
1992 I 77 ss, ad art. 20, p. 135), le Parlement a, avec la formulation de
l'art. 26 LAMal, adopté une version plus restrictive de la disposition en
cause, en laissant sciemment le soin au Conseil fédéral de décrire les
prestations à charge de l'assurance de base et ce, de manière limitative ;
l'art. 26 LAMal n'exige ainsi pas que le Conseil fédéral, ou pour lui le DFI,
inclue tous les examens permettant de détecter à temps les maladies
dans la liste des prestations (TFA K 92/04 du 28 octobre 2004 consid. 3.1
et K 23/04 du 17 février 2005 consid. 2.1).
c) L'art. 26 LAMal n'ayant pas été conçu par le législateur
comme une norme prévoyant une prise en charge, par l'assurance-
maladie obligatoire, de toutes les mesures susceptibles de prévenir les
maladies, aussi utiles et raisonnables soient-elles, le fait que les art. 12 à
12e OPAS ne contiennent qu'un catalogue restreint de telles mesures est
donc inhérent au système prévu par le législateur ; il n’appartient pas au
juge de se substituer aux auteurs de l'ordonnance, qui disposent d'un très
large pouvoir d'appréciation pour admettre une mesure dans le catalogue
de l'art. 12 OPAS (TFA K 92/04 du 28 octobre 2004 consid. 3.2 et les
références citées ; K 23/04 du 17 février 2005 consid. 2.1 ; Eugster, op.
cit., n. 471 p. 557).
d) S’agissant spécifiquement d’une analyse génétique, le
préambule au chapitre 2 de la liste des analyses (LA ; annexe 3 de l’OPAS)
précise qu’une telle analyse effectuée chez une personne en bonne santé

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et visant à mettre en évidence la prédisposition à une maladie est prise en
charge seulement si l’analyse en question est prévue aussi bien dans la LA
que comme mesure de prévention dans l’art. 12d, let. f , OPAS. Une
analyse génétique chez une personne en bonne santé visant à détecter un
risque génétique pour les descendants n’est pas considérée comme une
prestation obligatoirement à la charge de l’assurance-maladie.
4. a) En l'espèce, il est établi que l’épouse du recourant est
porteuse d’une alpha thalassémie hétérozygote. La valeur de MCV
observée chez le recourant laissait par ailleurs supposer un désordre de
l’hémoglobine pouvant justifier de plus amples examens. Selon le
recourant, il était dès lors indispensable de s’assurer qu’il n’était pas
porteur d’une thalassémie afin d’exclure tout risque de maladie pour le
fœtus et d’assurer le suivi adéquat de la grossesse de son épouse (cf.
rapports des 13 octobre 2017 de la Dresse D.________ et 14 novembre
2017 du Dr F.________).
b) On peut retenir, à l’instar de l’intimée, que l’analyse
génétique litigieuse avait essentiellement pour but d’écarter le risque de
la transmission d’une maladie à la descendance du recourant. Cela étant,
ainsi que l’a relevé à bon droit l’intimée, l’analyse litigieuse n’est pas
contenue dans la LA et n’est pas mentionnée au titre de mesure
préventive par l’art. 12d OPAS. Dès lors, indépendamment de son
efficacité et de son adéquation, dite analyse ne peut pas être portée à la
charge de l’intimée au titre de mesure préventive imputable à l’assurance-
maladie obligatoire au sens de l’art. 26 LAMal. Le seul fait que cette
analyse ne soit pas mentionnée dans la liste exhaustive édictée par le DFI
suffit à l’exclure comme telle de la qualification de mesure préventive à
charge de l’assurance obligatoire des soins.
c) Au surplus, contrairement à la distinction opérée par le Dr
F.________, le préambule au chapitre 2 de la LA ne procède pas d’une
distinction entre un risque génétique et une maladie génétique chez les
descendants. Le préambule en question se limite à exclure de l’assurance
obligatoire des soins toute analyse génétique destinée à écarter un risque

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pour la descendance. L’analyse litigieuse constituant clairement une
mesure destinée à écarter tout risque auprès de la descendance du
recourant, elle est ainsi hors du champ de prise en charge de l’assurance-
maladie.
5. En second lieu, reste à examiner si le coût de l’analyse
génétique litigieux devrait être assumé par l’intimée au titre de mesure
diagnostique dans le cadre de l’assurance-maladie obligatoire.
a) Aux termes de l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire
des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à
diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Conformément à
l'art. 25 al. 2 LAMal, ces prestations comprennent – notamment – les
analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou
thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le
Conseil fédéral, par un chiropraticien (art. 25 al. 2 let. b LAMal). Les
prestations dont les coûts sont pris en charge par l'assurance obligatoire
des soins doivent être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1
LAMal).
Pour garantir que les prestations prises en charge par
l'assurance maladie obligatoire remplissent les exigences de l'efficacité,
de l'adéquation et du caractère économique, posées par l'art. 32 al. 1
LAMal, l'art. 33 LAMal prévoit un système pour désigner les prestations
susceptibles d'être prises en charge ; ce système distingue selon le type
de fournisseurs de prestations et/ou selon la nature de la prestation
dispensée et est concrétisé par l'art. 33 OAMal (ATF 134 V 83 consid. 4.1 ;
129 V 167 consid. 3.2 ; TF 9C_743/2007 du 28 novembre 2008 consid. 2).
En ce qui concerne les prestations énumérées à l'art. 25 al. 2
let. b LAMal (analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques),
le législateur a prévu un système dit de liste positive (ATF 134 V 83
consid. 4.1 ; 129 V 167 consid. 3.4).

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b) La LA constitue une liste positive de prestations, qui a pour
caractéristique d'être à la fois exhaustive et contraignante, parce que les
assureurs-maladie ne peuvent, en vertu de l'art. 34 al. 1 LAMal, prendre
en charge que les prestations prévues aux art. 25 à 33 LAMal. La prise en
charge par l'assurance-maladie obligatoire d'une prestation correspondant
à une analyse suppose en principe que celle-ci figure dans la LA. En
d'autres termes, le système légal exclut la prise en charge par l'assurance
obligatoire des soins d'une prestation sous forme d'analyse qui n'est pas
mentionnée dans la LA (ATF 134 V 83 consid. 4.1 et les références citées ;
130 V 532 consid. 3.4 ; TFA K 55/05 du 24 octobre 2005 consid. 3).
c) Parmi les tests génétiques, il convient de distinguer entre
les tests diagnostiques et les tests prédictifs, ces derniers ne pouvant être
pris en charge par l’assurance obligatoire des soins que s’ils ont été inclus
dans la liste positive des mesures préventives à la charge de l’assurance
obligatoire des soins selon l’art. 26 LAMal (Eugster, op. cit., n. 473 p. 558-
559 ; consid. 3a et 3b supra).
Les tests diagnostiques ont pour but soit d’élucider une
affection qui s’est déjà déclarée sur le plan clinique par l’analyse de la
modification de gènes entrant en considération, soit de confirmer ou
d’infirmer un diagnostic présumé ou un soupçon concret de maladie ; dans
de tels cas, les tests diagnostiques constituent en principe un traitement à
la charge de l’assurance obligatoire des soins, pour autant que les
analyses effectuées figurent dans la LA et qu’ils puissent être considérés
comme efficaces, appropriés et économiques (art. 32 al. 1 LAMal) dans le
cas concret (Eugster, op. cit., n. 473 p. 558).
d) Selon le préambule à la LA, les analyses à charge de
l’assurance-maladie dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins
doivent servir à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles
(art. 25 al. 1 LAMal). Une analyse diagnostique doit permettre avec une
probabilité acceptable de décider si un traitement est nécessaire, et si oui
lequel, ou de réorienter le traitement médical appliqué jusqu’alors, ou de
redéfinir les examens qui sont nécessaires (p.ex. pour prévenir, dépister

- 13 -
ou traiter à temps les complications typiques auxquelles on peut
s’attendre) ou encore de renoncer à d’autres examens visant à explorer
les symptômes, les séquelles ou les problèmes typiques auxquels on peut
s’attendre. Les analyses, pour lesquelles il apparaît clairement, au
moment où elles sont prescrites, qu’elles ne satisfont à aucun des quatre
points précités, ne sont pas prises en charge. De plus, le fournisseur de
prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de
l’assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal ; TF 9C_462/2016 du 25
avril 2017 consid. 3.3).
6. a) En l’espèce, les positions 1374.00 (hématogramme V),
2021.00 (extraction ADN/ARN génomique), 2305.09 (thalassémies) et
2505.06 (thalassémies) figurent dans la LA. Cela étant, les examens
litigieux ont été effectués afin de déterminer si le recourant était porteur
d’une thalassémie, dès lors que son épouse, enceinte, était elle-même
porteuse d’une alpha thalassémie hétérozygote et qu’il y avait un risque
de transmission chez le fœtus (cf. rapports des Drs D.________ et
F.________, datés respectivement des 13 octobre 2017 et 14 novembre
2017). Le
Dr F.________ a précisé que le recourant présentait une microcytose, car la
valeur de MCV était suggestive d’un désordre au niveau de l’hémoglobine,
comme par exemple lors d’une thalassémie. Il a relevé qu’en présence
d’une microcytose sans anémie ferriprive, une recherche de thalassémie
était indiquée. Il a ajouté qu’un porteur d’une mutation sur les gènes HBA
ou HBB ne présentait pas obligatoirement des symptômes. Cependant, le
Dr F.________ a signalé qu’il aurait fallu « commencer par une
électrophorèse des protéines », afin d’exclure totalement un défaut de
l’hémoglobine, puis « faire une recherche moléculaire » (cf. rapport du
14 novembre 2017).
b) Il ressort ainsi des éléments communiqués par le Dr
F.________ lui-même que le tableau clinique présenté par le recourant
n’était pas suffisant pour justifier d’emblée l’analyse génétique litigieuse.
On ne pouvait considérer qu’il existait des éléments concrets et fondés
faisant soupçonner une thalassémie auprès du recourant, qui était au

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demeurant totalement asymptomatique. Dans un tel cas, une
électrophorèse aurait permis de mettre en évidence une éventuelle
anomalie des protéines et la réalisation effective d’une maladie, en dépit
de l’absence de tous symptômes. Il apparaît en conséquence qu’au
moment de la prescription de l’analyse litigieuse, à défaut d’éléments
concrets de la présence de la maladie, dite analyse ne répondait pas à des
nécessités thérapeutiques ou de soins pour le recourant. Elle ne
remplissait ainsi pas les critères d’efficacité, d’adéquation et
d’économicité au sens de l’art. 32 al. 1 LAMal.
c) Dès lors, on peut se rallier à la position de l’intimée et
considérer que l’analyse litigieuse ne rentre pas non plus dans la catégorie
des mesures diagnostiques à charge de l’assurance-maladie obligatoire
sous l’angle de l’art. 25 LAMal.
7. a) Au vu de ce qui précède, la décision sur opposition attaquée
doit être confirmée et le recours rejeté.
b) La procédure étant gratuite en vertu du droit fédéral
(cf. art. 61 let. a LPGA), il n’est pas perçu de frais judiciaires. Il n’y a pas
lieu d’allouer de dépens, ni à la recourante qui succombe (cf. art. 55 al. 1
LPA-VD et 61 let. g LPGA), ni à l’intimée, qui n’y a pas droit en sa qualité
d’assureur social (cf. ATF 128 V 323).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 20 décembre 2017 par
Assura-Basis SA est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.

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La présidente : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié, par l'envoi de photocopies, à :
- CAP, Compagnie d’Assurance de Protection Juridique SA, à Lausanne
(pour B.________),
- Assura-Basis SA, à Le Mont-sur-Lausanne,
- Office fédéral de la santé publique, à Berne.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :