vd_gerichte · ZE16.047948 · 2017-01-23 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 45/16 - 5/2017
ZE16.047948
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 23 janvier 2017
__________________
Composition : Mme DI FERRO DEMIERRE, juge unique
Greffier : M. Germond
*****
Cause pendante entre :
W.________, à [...], recourante,
et
M.________, à Lausanne, intimée.
_______________
Art. 31 al. 1 LAMal ; 19 let. a OPAS
403

- 2 -
E n f a i t :
A. W.________ (ci-après : l'assurée ou la recourante), née le [...],
est affiliée auprès de M.________ (ci-après: M.________ ou l'intimée) pour
l'assurance obligatoire des soins.
Le 11 janvier 2015, l'assurée a adressé à M.________ un
courrier par lequel elle lui demandait la prise en charge de traitements
dentaires. Elle indiquait avoir subi deux hémorragies cérébrales, une
dissection de l'artère basilaire, plusieurs vaso-spasmes ayant entrainé des
« réparations » importantes. Les traitements mis en œuvre (nombreuses
interventions spécialisées, long séjour aux soins intensifs et importante
médication) impliquaient une remise en état de sa dentition. Son dentiste
avait constaté une première fissure de dent en 2013, puis une seconde en
2014.
Dans un rapport de densitométrie osseuse du 24 mars 2015, le
Dr H.________, spécialiste en radiologie, a conclu à une ostéopénie
lombaire et fémorale.
Dans un rapport complété le 31 mars 2015, le Professeur
G.________, spécialiste en neurologie, a posé le diagnostic de status après
shunt crânien en décembre 2012.
Par décision du 29 avril 2015, M.________ a refusé la prise en
charge du traitement dentaire demandé sous couvert de l'assurance
obligatoire des soins. Après examen par son médecin-conseil, la
pathologie dont souffrait l'assurée ne remplissait aucun des critères posés
aux art. 17 à 19 OPAS (Ordonnance du 29 septembre 1995 sur les
prestations de l'assurance des soins ; RS 832.112.31). Il n'existait pas de
relation de causalité entre les dents fissurées et l'affection primaire.
Le 6 mai 2015, l'assurée s'est opposée à la décision de refus
précitée. Elle soutenait remplir au moins un critère décisif des art. 17 à 19

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OPAS pour la prise en charge de son traitement dentaire par son assureur-
maladie. De plus, elle tenait pour établi le lien de causalité entre ses dents
fissurées et l'affection primaire.
Dans un devis du 18 août 2015, le Dr Z.________, médecin-
dentiste traitant, a indiqué en particulier ce qui suit :
“La patiente est convaincue que les fissures des dents 37 et 47 sont
dues à son hospitalisation ; elles sont dues à une surocclusion
manifeste (elle a dû serrer les dents +++!).”
Il a estimé les travaux devant être effectués à 467 francs.
Dans son avis du 19 août 2015, le Dr A._________, dentiste et
médecin-conseil de M.________, a écrit ce qui suit :
“Après avoir pris connaissance des pièces constituant ce dossier, il
s'avère qu'un avis peut être donné malgré un manque de
documents, notamment des documents radiologiques. Concernant
l'art. 19 let. a, celui-ci vise à assurer aux patients une prise en
charge de l'élimination de foyers actifs et potentiels. Il s'avère qu'en
2012 il n'a pas été considéré utile d'éliminer des foyers. On doit
supposer qu'il n'y en avait pas. Les traitements radiculaires sur les
17 et 46 ne peuvent pas être contrôlés sous radiographies.
Concernant les fissures, le nombre et la grandeur des obturations
présentes en bouche augmentent notablement le risque de fissures.
Des problèmes d'articulation mandibulaire peuvent s'ajouter à ces
risques. En définitive les soins actuels ne sont pas en relation avec la
pathologie vasculaire et sont en relation avec la mastication et la
présence d'obturations métalliques. Les soins ne sont pas à la
charge de l'AOS.”
Par décision du 10 septembre 2015, M.________ a refusé la
prise en charge des soins dentaires liés aux fissures en l'absence de lien
de causalité avec la pathologie vasculaire. L'assureur-maladie retenait que
ces fissures étaient en relation avec la présence d'obturations métalliques
et la mastication. Ses constatations étaient les suivantes :
“Votre demande de prise en charge a été examinée à 2 reprises par
notre médecin-conseil, ainsi que le 19 août 2015 par notre médecin-
dentiste conseil.
L'article OPAS 19a mentionne l'élimination de tous les foyers
évidents avant l'intervention chirurgicale. Toutefois, en 2012 aucun

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traitement concernant l'élimination de foyers n'a été effectué, on
doit donc supposer qu'il n'en existait pas.
Les traitements radiculaires sur les dents 17 et 46 ne peuvent être
contrôlés sans radiographies. Concernant les fissures, le nombre et
la grandeur des obturations présentes en bouche augmentent
considérablement le risque de fissures. De plus, des problèmes
d'articulation temporo-mandibulaire peuvent s'ajouter à ces risques.
Selon le formulaire LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie ; RS 832.10] établi le 18 août 2015 par le Dr
Z.________, ce dernier a constaté lors de la consultation du 2 mars
2015, la présence de fissures des dents 37 et 47 dues à une
surocclusion.”
M.________ a pris en charge les soins effectués par le Dr
Z.________, corrigés à 257 fr. 30, à titre de prestation obligatoire selon l'art.
25 LAMal. L'assureur a par contre refusé sa garantie en lien avec le
traitement du Dr R.________, médecin-dentiste, (traitement de racine de la
dent 37 ; 948 fr. 60) et pour la facture de 256 fr. (soins parodontaux) du
Dr V.________, spécialiste en parodontologie, et celle de 95 fr. 05 de
B.________ GmbH sur mandat du Dr V.________.
Par courrier du 10 octobre 2015, l'assurée a fait opposition à la
décision précitée en demandant le remboursement de factures d'un total
de 1'299 fr. 65. Elle exposait qu'avant l'atteinte à sa santé (pathologie
vasculaire) occasionnant un séjour d'un mois aux soins intensifs de l' [...] à
[...], elle n'avait pas eu de douleurs liées à la mastication et que ses dents
n'étaient pas fissurées. En l'absence de germes dans ses gencives et sans
déchaussement signalé, des examens prophylactiques n'étaient pas
justifiés. Soulignant que cela faisait trente ans que tous les soins avaient
été réalisés par son dentiste, l'opposante estimait normal de trouver des
obturations métalliques dans sa bouche compte tenu de son âge. Elle
reprochait en outre à M.________ une instruction lacunaire ne tenant pas
compte de sa situation globale.
Dans un avis du 3 novembre 2015, le Dr R.________ a répondu
comme suit aux questions adressées par M.________ dans l'intervalle :
“[1. Pour quelle(s) raison(s), aucune radiographie n'a été
effectuée avant le 20 mars 2014 ?]

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Mme W.________ ne souhaitait pas avoir de radiographies de
contrôle. Nous avons respecté sa décision.
[2. Merci de nous indiquer le détail des soins dentaires avec les
dates de traitements effectués à ce jour pour votre patiente.]
Depuis le 25/07/2002 Mme W.________ n'a eu que des soins chez
l'hygiéniste dentaire, aucun autre traitement n'a été effectué
dans notre cabinet.
[3. Selon vous, existe-t-il un lien de causalité entre les soins
dentaires (fissures des dents 37 et 47 et les soins parodontaux
du Dr V.________) et l'intervention chirurgicale (shunt crânien) de
décembre 2012 ?]
Je ne peux pas me prononcer sur cette question. […]”
Le 11 décembre 2015, le Professeur G.________ a répondu à
M.________ ne pas pouvoir se prononcer, en sa qualité de neurologue
clinicien, sur un éventuel lien de causalité entre les fissures dentaires et
l'intervention chirurgicale de décembre 2012 à l' [...]. Il renvoyait sur cette
question auprès de son confrère le Professeur X.________, spécialiste en
neurologie.
Dans un rapport du 14 janvier 2016 à l'assurée, le Dr
L.________, spécialiste en parodontologie, a observé que la parodontite «
infectieuse » aurait impérativement dû être traitée avant le shunt crânien.
Etant donné l'urgence, elle n'avait toutefois pas pu être soignée à temps.
Les traitements actuels relevaient de l'assurance-maladie.
Au terme d'un rapport du 3 février 2016, le Professeur
X.________ a conclu pour sa part à la nécessité d'une expertise dentaire
pour l'examen de la relation de causalité entre l'intervention de décembre
2012 (le shunt crânien) et le traitement des fissures.
Mandaté expert, le Dr P.________, médecin-dentiste, a examiné
l'assurée le 17 mai 2016 à son cabinet. Il a procédé à un examen
approfondi après avoir recueilli les explications de l'intéressée et étudié
son dossier radiographique. Il résulte de son rapport d'expertise du 8 juin
2016, notamment ce qui suit :
“[…]

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1. Il y avait de grosses obturations anciennes en composite sur les
dents n° 16 et 47, de même que d'autres obturations en
amalgame sur les dents n° 26, 27, 36 et 47.
2. Des traitements de racine étaient présents sur les dents n° 37 et
46, de même qu'une couronne céramo-métallique sur les dents
n° 46.
3. Il y avait des fissures apparentes sur les parois des dents n° 16
(avec infiltrations), 26, 27, 36, 37 et 47 (cf. photos).
4. Beaucoup de collets vestibulaires étaient abrasés, avec des
récessions gingivales multiples.
5. Il n'y avait, ce jour-là, aucune poche parodontale, et aucun foyer
infectieux actif.
Réponses aux questions posées :
[1. L'article OPAS 19a concerne l'élimination des foyers infectieux
évidents.
Les fissures des dents 37 et 47 représentent-elles des foyers
évidents ?]
1. Non, les fissures des dents 37 et 47 ne représentent pas des
foyers évidents. Ces fissures sont très certainement provoquées
par l'ancienneté des obturations et ne posent en général aucuns
problèmes infectieux. Il ne s'agit là que d'un problème
mécanique, pouvant certes entraîner des douleurs à la pression,
au chaud et au froid, voire une fracture d'une paroi par fatigue.
[2. L'absence de radiographies rétroactives entrave-t-elle la
recherche de foyers infectieux ?]
2. Oui, l'absence de radiographies rétroalvéolaires entrave
fortement la recherche de foyers infectieux, ceux-ci étant
fréquemment localisés dans des zones non-détectables à
l'examen clinique.
[3. Les obturations à l'amalgame peuvent-elles causer des fissures
?]
3. Oui, les obturations à l'amalgame peuvent causer des fissures.
En effet, lorsqu'on enlevait une carie dans le but de l'obturer à
l'amalgame, (j'utilise l'imparfait, car depuis peu, l'amalgame est
interdit en Suisse) on devait préparer une cavité rétentive en
contre-dépouille, avec des angles relativement aigus, pour
pouvoir retenir l'amalgame, celui-ci n'étant pas collé. En effet,
lors de l'obturation, l'amalgame était compacté à l'état mou
dans la cavité, puis durcissait, n'étant retenu à la dent que par la
forme de sa cavité rétentive. On peut dès lors aisément
comprendre que cette forme peut, à long terme, créer des
amorces de fissures pouvant entraîner même ce qu'on appelle
en mécanique une rupture catastrophique. Preuve en est que
lorsqu'on démonte pour des raisons esthétiques ou médicales
(Mercure) un ancien amalgame bien conservé, on peut souvent
observer des fissures sur les parois internes de la dent, surtout
lorsque celles-ci sont fines.
[4. L'occlusion peut-elle être responsable des fissures ?]

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4. L'occlusion n'est généralement pas responsable des fissures
dans une cavité buccale, si elle est équilibrée. Associée à des
dents déjà passablement délabrées comme c'est le cas chez
cette patiente, un défaut d'occlusion (surocclusion ou occlusion
inadéquate sur une dent) pourrait peut-être provoquer une
fissure pour les mêmes raisons que j'ai invoquées à la question
3.
[5. Le traitement parodontal envisagé, ainsi que l'extraction de la
dent 17 peuvent-ils empêcher une rechute ?]
5. Non, le traitement parodontal envisagé (déjà effectué en fait)
n'empêchera pas une rechute, car la réussite d'un traitement
parodontal ne dépend pas que de l'aspect technique et clinique,
mais surtout du degré de motivation de la patiente.
[6. Le traitement parodontal peut-il être considéré prophylactique
pour le problème vasculaire ?]
6. Oui, le traitement parodontal peut être considéré comme
prophylactique pour le problème vasculaire, lorsque celui-ci est
effectué avant l'intervention.
Cependant, à l'heure actuelle, ce traitement peut aussi être
considéré comme prophylactique, pour éviter des complications
suite à la pose de ses shunts crâniens en 2012.
[7. La prophylaxie fait-elle partie des prestations LAMal si une
intervention vasculaire n'est pas envisagée dans l'immédiat ?]
7. Non, à mon sens, la prophylaxie ne fait pas partie des
prestations LAMal, si une intervention vasculaire n'est pas
envisagée dans l'immédiat.
[8. Le délai entre l'intervention chirurgicale (décembre 2012) et les
traitements actuels modifie-t-il la décision pour une prise en
charge ?]
8. Oui, ce délai de 3 ans et demi entre l'intervention chirurgicale et
les traitements actuels influence et peut modifier la décision
pour une prise en charge, car ce traitement aurait dû être
exécuté antérieurement à ce jour, même s'il n'y a, à mon avis,
aucun lien de causalité entre les traitements actuels et
l'intervention.
[9. La patiente pourrait-elle ne pas soigner la parodontite si elle
n'avait pas subi l'intervention vasculaire de 2012 ?]
9. Bien-sûr, la patiente pourrait ne pas soigner sa parodontite si
elle n'avait pas subi l'intervention vasculaire de 2012, mais son
état bucco-dentaire laisserait à désirer. La décision de faire ou
ne pas faire un traitement parodontal, même lorsqu'il est
nécessaire, reste toujours du ressort de la patiente.
[10. Les différentes jurisprudences refusant les prises en
charge tardives des maladies évitables après des traitements
concernant les articles OPAS 19b ou 19d sont-elles applicables ?
(il n'y a pas de jurisprudence pour l'article OPAS 19a).]

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10. De mon point de vue, ces jurisprudences (concernant les articles
OPAS 19b ou 19d) peuvent être, par analogie, applicables,
également pour l'article 19a de l'OPAS.”
Le 13 juin 2016, l'assurée a transmis à M.________ deux
factures du Dr L.________ pour des montants de 2'090 fr. 50,
respectivement 721 fr. 50, se rapportant à des traitements prodigués. Elle
restait en outre dans l'attente du remboursement par son assureur-
maladie des factures suivantes :
“- Facture du 26.05.2015 de M. R.________ CHF 948.60
- Facture du 11.6.2015 du Dr V.________ CHF 256.00
- Facture du 22.6.2015 de B.________ GmbH CHF 95.05”
Par lettre du 23 juin 2016, M.________ a communiqué à
l'assurée son refus de prendre en charge les factures précitées dès lors
que celles-ci se rapportaient aux traitements litigieux refusés par voie de
décision.
Dans son avis du 6 juillet 2016, le Dr A._________ a indiqué
qu'après analyse et prise de connaissance des réponses de son confrère le
Dr P.________, les soins demandés par l'assurée n'étaient pas à la charge
de l'assurance obligatoire des soins. Ils faisaient partie de ce que la loi
décrit comme des maladies évitables.
Les 13 juillet et 25 août 2016, l'assurée a contesté le caractère
probant des conclusions du rapport d'expertise du 8 juin 2016 du Dr
P.________, les qualifiant d'« étonnantes et subjectives ». Elle maintenait
qu'en l'absence de preuves contraires, la prise en charge de ses soins
dentaires était garantie par l'assurance obligatoire des soins.
Par décision sur opposition du 4 octobre 2016, M.________ a
rejeté l'opposition de l'assurée et confirmé sa décision du 10 septembre
2015, considérant que les traitements litigieux ne remplissaient pas les
critères légaux pour justifier une prise en charge, les troubles dentaires
annoncés n'étant pas constitutifs de maladie au sens de la LAMal. En

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substance, M.________ tenait l'expertise du Dr P.________ et l'avis de son
médecin-conseil, le Dr A._________, pour probants étant précisé que le Dr
Z.________ parvenait aux mêmes conclusions. Il n'y avait ainsi pas de lien
de causalité entre l'intervention de 2012 et les traitements actuels. Le
désaccord de l'assurée et son médecin traitant, le Dr L.________, ne
changeait rien. Par ailleurs, les soins dentaires étaient postérieurs au
traitement du shunt crânien (en décembre 2012). Ils avaient eu lieu trois
ans plus tard pour des maladies évitables. Il n'y avait par conséquent
aucun traitement d'une maladie grave à réaliser ou à garantir à la charge
de l'assurance obligatoire des soins.
B. Par acte du 31 octobre 2016, l'assurée a recouru devant la
Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal en concluant à la
réforme de la décision sur opposition précitée en ce sens que les frais du
traitement dentaire sont à la charge d'M.________ depuis son début. Elle
conteste la valeur probante du rapport d'expertise du Dr P.________,
qualifiant son contenu de calomnieux « sous le point 4 » et d'erroné « sous
bon nombre de points ». Elle reproche en outre à l'expert précité une
« certaine méconnaissance et incompréhension » de sa situation
médicale. En annexe à son acte, elle a produit les nouvelles pièces
suivantes :
- un rapport du 3 août 2016 de la plume du Dr R.________ qui fait part à la
recourante de ses remarques sur le rapport d'expertise du Dr P.________,
comme suit :
“Je reviens sur votre lettre du 30 juillet dernier. Vous me demandez
de vous communiquer mes remarques sur le point 4 du rapport du
Dr P.________.
Si sur le sens général de ce paragraphe je peux rejoindre cet avis il
n'en va cependant [pas] de même en ce qui concerne les dents 36,
37 (côté gauche en bas) et 27 (côté gauche en haut) ainsi que 47
(côté droit en bas).
Au vu des radiographies du 20/03/2014 ces quatre dents ne peuvent
être qualifiées de « passablement délabrées » comme indiqué dans
le rapport.
Ces molaires en effet ne montrent que des obturations occlusales (1
face) de petite surface (36 et 47) et légèrement plus étendue sur 37
et 27.

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D'autre part, et comme déjà mentionné dans une correspondance
précédente votre état bucco-dentaire n'a entre 2002 et 2014
nécessité aucun soin dans notre cabinet si ce n'est ceux déjà
mentionnés soit des séances chez l'hygiéniste dentaire. ” ;
- un rapport non daté, établi à la demande de la recourante, dans lequel le
Dr L.________ se positionne en ces termes sur le rapport d'expertise du Dr
P.________ :
“Vous me demandez de commenter le rapport du Dr P.________ du 8
juin dernier. Je ne peux m'exprimer que sur le sujet de la
parodontite, qui me concerne directement.
A titre de remarque générale, je cite simplement en vrac les thèmes
abordés lors du dernier congrès de la société suisse de
parodontologie du jeudi 1er septembre dernier : « la parodontite et
… le diabète, le faible poids de naissance, les maladies
cardiovasculaires, l'arthrite rhumatoïde, la maladie d'Alzheimer »..
Notre société spécialisée a passé un quart de son congrès à traiter
ces sujets. C'est dire toute leur importance. Il est possible que dans
un proche avenir, et à titre prophylactique, la parodontite devienne
(enfin) une pathologie incontournable dans la prise en charge
complète de notre santé à tous !
Au vu des traumatismes subis dans votre santé, il est vital de
maintenir une santé parodontale parfaite pour limiter ou éviter toute
bactériémie lors du simple brossage des dents ou lors de
l'alimentation. Vous souffrez d'un problème mineur de parodontite et
le simple bon sens implique de le traiter et de le maintenir sous
contrôle. Parfaitement collaborante, vous réalisez votre part du
traitement par le biais de votre hygiène parfaite et de vos visites
chez l'hygiéniste.
En conclusion, vous n'avez pas le choix de faire ou pas ces soins
parodontaux. Ils sont simplement indispensables.”
Dans sa réponse du 30 novembre 2016, M.________ conclut au
rejet du recours et à la confirmation de la décision querellée. Reprenant
les considérants de sa décision sur opposition du 4 octobre 2016, l'intimée
ajoute que les avis des Drs R.________ et L.________ produits par la
recourante ne sont pas aptes à rediscuter les conclusions de l'expertise du
Dr P.________.
En réplique, le 7 décembre 2016, la recourante maintient ses
précédentes conclusions. Elle répète qu'au vu de sa qualité, l'expertise du
Dr P.________ ne peut se voir attribuer valeur probante. Elle estime par

- 11 -
ailleurs les critiques de l'intimée envers ses dentistes traitants sans
fondement et inappropriées.
Au terme de sa duplique du 14 décembre 2016, M.________
conclut derechef au rejet du recours ainsi qu'à la confirmation de la
décision attaquée.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale sur la partie
générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 ; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente
jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1
LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile et auprès
du tribunal compétent et répond aux autres conditions de forme prévues
par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu'il est recevable.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative ; RSV 173.36) s'applique aux recours et
contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). La
valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr., la cause est de la
compétence du juge instructeur statuant en tant que juge unique (art. 94
al. 1 let. a LPA-VD).
2. a) En tant qu'autorité de recours contre une décision prise par
des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en

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principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur
les points tranchés par cette décision; de surcroît, dans le cadre de l'objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son
ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (cf. ATF 131 V 164, 125 V 413
consid. 2c et 110 V 48 consid. 4a; RCC 1985 p. 53).
b) La question litigieuse consiste à examiner si les soins
dentaires, dont la prise en charge est demandée à l'intimée sous couvert
de l'assurance-obligatoire des soins, sont nécessaires, au sens de l'art. 19
let. a OPAS.
3. Les traitements dentaires ne sont pas, en principe, des
prestations obligatoires au sens de la loi (ATF 128 V 59 consid. 4 ; ATF 128
V 135 consid. 2). La LAMaI prévoit néanmoins à l'art. 31 al. 1 LAMaI des
exceptions dans le domaine du risque d'assurance de la maladie,
exceptions concrétisées dans les art. 18 à 19a OPAS (Ordonnance du 29
septembre 1995 sur les prestations de l'assurance des soins ; RS
832.112.31). L'art. 31 al. 2 LAMaI règle la prise en charge des traitements
dentaires causés par un accident.
Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de
nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance
obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 127 V 332
consid. 3a et 343 consid. 3b, 124 V 194 consid. 4). Si aucun fait constitutif
n'a pu être établi relevant des art. 17 à 19a OPAS, il n'existe aucune
obligation de prise en charge pour le traitement dentaire concerné (ATF
126 V 319 consid. 3).
Selon l'ATF 128 V 143, consid. 4b, deux critères sont
déterminants pour délimiter un traitement médical d'un traitement
dentaire : le point d'application organique du traitement et le but
thérapeutique visé par ce dernier. Les traitements médicaux sont des
mesures thérapeutiques appliquées à l'appareil masticatoire (point

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d'application organique). La procédure dentaire comprend les diagnostics
et les traitements du système, masticatoire, en particulier les dents,
l'appareillage de soutien des dents ainsi que les organes servant à
maintenir des prothèses dentaires (ATF 120 V 194 consid. 2). Si la mesure
thérapeutique vise un autre objectif que l'amélioration de la fonction
dentaire ou si l'objectif du traitement ne ressort pas clairement, on doit
admettre que c'est le traitement médical qui prévaut (but thérapeutique ;
art. 25 LAMaI), et ce, même si le traitement est appliqué sur le système de
mastication (ATF 128 V 143 consid. 4b/cc).
Selon l'art. 31 al. 1 let. c LAMal, l'assurance obligatoire des
soins prend en charge les coûts des soins dentaires s'ils sont nécessaires
pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (ATF 127 V 391 consid. 1).
L'objectif premier n'est pas de guérir les atteintes du système de
mastication mais de garantir le traitement adéquat d'une maladie grave
qui ne saurait être compromis en raison du refus de prise en charge d'un
traitement dentaire par l'assurance-maladie (TF 9C_712/2007 du 5 février
2008 consid. 4.2 et la référence citée). Il ne se justifie en revanche pas de
mettre à la charge de l'assurance-maladie des traitements dentaires
réalisés postérieurement au traitement de la maladie grave (TF
9C_712/2007 du 5 février 2008 consid. 4.2 et 4.3). Les soins en question
ne sont à la charge de l'assurance-maladie que si le traitement de la
maladie grave listée requiert un soin dentaire préalable (TF 9C_675/2007
du 6 février 2008 consid. 4.2).
L'art. 19 let. a OPAS stipule que l'assurance prend en charge
les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements
médicaux (die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen
Behandlungen notwendig sind) lors [...] de shunt crânien.
4. a) L'assureur social - et le juge des assurances sociales en cas
de recours - doit examiner de manière objective tous les moyens de
preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à
disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux
(principe de la libre appréciation des preuves, cf. art. 61 let. c LPGA).

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Si les rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut
liquider l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer
les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas
sur une autre, ceci en se conformant à la règle du degré de vraisemblance
prépondérante (ATF 126 V 353 consid. 5b; TF 8C_624/2014 du 19
décembre 2014 consid. 5.4.2, 8C_368/2013 du 25 février 2014 consid.
4.2.4, 9C_137/2013 du 22 juillet 2013 consid. 3.1, 9C_1001/2012 du 29
mai 2013 consid. 2.2 et 9C_418/2007 du 8 avril 2008 consid. 2.1). C'est
ainsi qu'il importe, pour conférer pleine valeur probante à un rapport
médical, que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude
circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il
prenne également en considération les plaintes de la personne examinée,
qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la
description du contexte médical et l'appréciation de la situation médicale
soient claires et enfin que les conclusions de l'expert soient bien motivées.
Au demeurant, l'élément déterminant pour la valeur probante n'est ni
l'origine du moyen de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme
expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1, 125 V
351 consid. 3a et la référence citée; TF 8C_624/2014 du 19 décembre
2014 consid. 5.4.2, 9C_205/2013 du 1er octobre 2013 consid. 3.2,
9C_137/2013 du 22 juillet 2013 consid. 3.1, 9C_66/2013 du 1er juillet 2013
consid. 4, 9C_603/2009 du 2 février 2010 consid. 3.1, 6C_658/2008 et
8C_662/2008 du 23 mars 2009 consid. 3.3.1).
Un rapport médical ne saurait être écarté pour la simple et
unique raison qu'il émane du médecin traitant. De même, le simple fait
qu'un certificat est établi à la demande d'une partie et produit pendant la
procédure ne justifie pas, en soi, des doutes quant à sa valeur probante.
Cependant, selon la Haute Cour, les constatations émanant de médecins
consultés par l'assuré doivent être admises avec réserve; il faut en effet
tenir compte du fait que, de par la position de confidents privilégiés que
leur confère leur mandat, les médecins traitants ont généralement
tendance à se prononcer en faveur de leurs patients; il convient dès lors
en principe d'attacher plus de poids aux constatations d'un expert qu'à

- 15 -
celles du médecin traitant (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc et les références
citées; VSI 2/2001 p. 106 consid. 3b/bb et cc; TF 8C_15/2009 du 11 janvier
2010 consid. 3.2 et 9C 91/2008 du 30 septembre 2008).
b) La jurisprudence attache une présomption d'objectivité aux
expertises confiées par l'administration à des médecins spécialistes
externes, ainsi qu'aux expertises judiciaires pour résoudre un cas litigieux.
Pour remettre en cause la valeur probante d'une expertise médicale, il
appartient d'établir l'existence d'éléments objectivement vérifiables - de
nature clinique ou diagnostique - qui auraient été ignorés dans le cadre de
l'expertise et qui seraient suffisamment pertinents pour remettre en cause
le bien-fondé des conclusions de l'expert ou en établir le caractère
incomplet (TF 9C_748/2013 du 10 février 2014 consid. 4.1.1, 9C_631/2012
du 9 novembre 2012 consid. 3, 9C_584/2011 du 12 mars 2012 consid. 2.3
et 9C_268/2011 du 26 juillet 2011 consid. 6.1.2 et la jurisprudence citée).
Cela vaut également lorsqu'un ou plusieurs médecins ont émis une
opinion divergeant de celle de l'expert (TF 9C_268/2011 du 26 juillet 2011
consid. 6.1.2 avec la jurisprudence citée). Lorsque d'autres spécialistes
émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la
pertinence des déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas,
une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou,
au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle
expertise médicale (ATF 125 V 351 consid. 3b, 352 consid. 3b/aa et les
références ; TF 9C_803/2013 du 13 février 2014 consid. 3.1, 9C_298/2009
du 3 février 2010 consid. 2.2 et 9C_603/2009 du 2 février 2010 consid.
3.2).
c) Enfin, s'agissant des rapports des médecins des assureurs,
le juge peut également leur accorder valeur probante aussi longtemps que
ceux-ci aboutissent à des résultats convaincants, que leurs conclusions
sont bien motivées, que ces avis ne contiennent pas de contradiction et
qu’aucun indice concret ne permet de remettre en cause leur bien-fondé
(ATF 125 V 351 consid. 3b/ee, et les références citées ; TF 8C_862/2008 du
19 août 2009 consid. 4.2 et 8C_565/2008 du 27 janvier 2009 consid.
3.3.2).

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5. En l'occurrence, l'intimée a retenu - suivant en ce sens les avis
de son médecin-conseil ainsi que l'expertise du Dr P.________ - que les
traitements ne font pas partie des prestations obligatoires, si une
intervention vasculaire n'est pas envisagée dans l'immédiat. L'expert a
conclu à l'inexistence d'un lien de causalité entre l'intervention de
décembre 2012 et les soins dentaires demandés.
La recourante conteste ce point de vue. Elle soutient que le
rapport d'expertise du Dr P.________ ne saurait se voir attribuer valeur
probante d'une part, en raison de sa qualité même et, d'autre part, vu ses
contradictions avec les autres pièces médicales, en particulier les avis
contraires postérieurs des dentistes traitants, à savoir celui du 3 août
2016 du Dr R.________ et celui non daté du Dr L.________. La recourante en
infère que ses soins dentaires sont à la charge de l'assurance obligatoire
des soins.
Dans son avis du 19 août 2015, le Dr A._________ relève
l'absence d'utilité d'éliminer des foyers actifs et potentiels en 2012 et
considère qu'il n'en existait pas à cette époque-là. Il observe également
des obturations dont le nombre et la grandeur peuvent considérablement
augmenter le risque de fissures, avec des problèmes d'articulation
mandibulaire susceptibles de s'y ajouter. Il nie que les soins dentaires
soient liés à la pathologie vasculaire, les rattachant à la mastication et à la
présence d'obturations métalliques.
Cette appréciation est corroborée à lecture de l'avis du Dr
Z.________ qui impute les fissures des dents 37 et 47 de sa patiente à une
surocclusion manifeste (cf. devis du 18 août 2015). D'autre part et comme
l'assurée l'indique elle-même à l'appui de sa demande de prise en charge
du 11 janvier 2015, son dentiste a constaté une première fissure de dent
en 2013, puis une seconde en 2014 seulement. Le rapport de
densitométrie osseuse du 24 mars 2015 conclut à une ostéopénie
lombaire et fémorale de l'intéressée, favorisant l'apparition de fissures aux
dents.

- 17 -
A la suite de l'opposition de l'assurée, la caisse-maladie s'est
procurée des informations complémentaires auprès des dentistes
consultés par l'intéressée. S'estimant insuffisamment renseignée, elle a
ensuite mandaté expert le Dr P.________. Ce spécialiste a examiné
l'expertisée à son cabinet. Au terme d'observations et d'investigations
fouillées, il a rendu son rapport le 8 juin 2016. L'expert note un état buccal
déjà passablement délabré avec des fissures apparentes sur les parois des
dents n° 16, 26, 27, 36, 37 et 47. Il estime que les fissures des dents 37 et
47 étaient certainement provoquées par l'ancienneté des obturations sans
problème infectieux mais uniquement mécanique (douleurs à la pression,
au chaud et au froid, voire une fracture d'une paroi par fatigue). Il
confirme que les obturations à l'amalgame peuvent causer des amorces
de fissures sur le long terme à même d'entraîner, ce que l'on appelle en
mécanique, une rupture catastrophique. Associé à des dents déjà
passablement délabrées comme chez la recourante, l'expert estime par
ailleurs qu'un défaut d'occlusion (surocclusion ou occlusion inadéquate sur
une dent) est susceptible de provoquer une fissure pour des motifs
identiques à ceux évoqués en lien avec l'amalgame. Le traitement
parodontal ayant été effectué après le problème vasculaire, il ne saurait
être prophylactique selon le Dr P.________. Sans pouvoir empêcher une
rechute, le traitement parodontal (avec l'extraction de la dent 17) pouvait
néanmoins être considéré comme prophylactique, pour éviter des
complications suite à la pose des shunts crâniens en 2012. Fort de ses
constatations, l'expert retient que la prophylaxie n'était pas à la charge de
l'assurance obligatoire des soins dès lors qu'une intervention n'était pas
envisagée dans l'immédiat. Il précise que si les traitements actuels
auraient dû être exécutés plutôt que trois ans et demi depuis l'intervention
chirurgicale de décembre 2012 et que même si un tel délai peut influencer
et modifier la décision pour une prise en charge, il n'y a, à son avis, aucun
lien de causalité entre ces traitements actuels et l'intervention précitée.
L'assurée était libre de soigner ou non sa parodontite si elle n'avait pas
subi l'intervention vasculaire de 2012, étant entendu que dans la négative
son état bucco-dentaire laisserait à désirer.

- 18 -
Le 6 juillet 2016, le Dr A._________ a fait siennes les
constatations et les conclusions de l'expert mandaté. Il a retenu en
définitive que les soins demandés n'étaient pas à la charge de la LAMaI
mais liés à des maladies évitables au sens légal.
Les opinions recueillies par l'intimé avant le rapport
d'expertise du 8 juin 2016, à savoir les avis du 3 novembre 2015 du Dr
R.________, du 11 décembre 2015 du Professeur G.________, du 14 janvier
2016 du Dr L.________ et du 3 février 2016 du Professeur X.________
n'apportent aucun élément de nature à mettre en doute les conclusions de
l'expert. Le Dr R.________ et les Professeurs G.________ et X.________ ne
se prononcent pas sur l'existence d'un lien de causalité entre les soins
dentaires (fissures des dents 37 et 47 et les soins parodontaux) et
l'intervention chirurgicale (shunt crânien) de décembre 2012. Seul le Dr
L.________ soutient avoir observé que la parodontite « infectieuse » aurait
impérativement dû être traitée avant le shunt crânien. Etant donné
l'urgence, cette affection n'avait toutefois pas pu être soignée à temps, de
sorte que les traitements actuels relevaient de l'assurance-maladie. Cet
avis doit d'emblée être admis avec réserve puisque durant toute l'année
2012 aucun traitement concernant l'élimination de foyer n'a été effectué
et qu'il existe un délai de trois ans et demi entre l'intervention chirurgicale
et les traitements dont il est demandé remboursement, ce qui fait douter
de l'urgence alléguée par le Dr L.________. En outre, le Dr L.________ affirme
que les traitements actuels sont à la charge de l'assurance obligatoire des
soins sans étayer son opinion par des éléments médicaux objectifs. La
multitude d'avis contraires au dossier, dont en particulier l'expertise
probante postérieure du Dr P.________, interdisent d'attribuer une valeur
probante au rapport isolé, et non documenté, du dentiste de la recourante.
Dans son avis du 3 août 2016, le Dr R.________ n'apporte aucun
élément de nature à mettre en doute le bien-fondé des constatations et
des conclusions du rapport d'expertise du 8 juin 2016. En effet, il exprime
uniquement son point de vue à la question de savoir si l'occlusion est
responsable des fissures observées chez sa patiente. Même s'il mentionne
un état bucco-dentaire ayant nécessité aucun soin entre 2002 et 2014 à

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l'exception de séances chez l'hygiéniste dentaire, il demeure que ce
dentiste constate des obturations occlusales des molaires, de petites
surfaces (dents n° 36 et 47) et légèrement plus étendues (dents n° 37 et
27). Or la présence d'obturations peut causer des fissures aux dents,
surtout lorsque celles-ci sont fines (cf. rapport d'expertise du 8 juin 2016,
Rép. 3). Cela étant, on ne peut que rejoindre l'avis du Dr P.________ qui
constate que les fissures des dents 37 et 47 de l'assurée sont
certainement provoquées par l'ancienneté des obturations et qu'elles ne
posent en général aucuns problèmes infectieux mais uniquement
mécaniques (cf. rapport d'expertise du 8 juin 2016, Rép. 1).
Quant au Dr L.________, dans son avis non daté, il retranscrit
d'abord les réflexions du congrès annuel de la société suisse de
parodontologie sur la prise en charge, dans le futur et à titre
prophylactique, du traitement de la parodontite. Le dentiste traitant insiste
ensuite sur la nécessité pour la recourante de faire ses soins parodontaux
pour le maintien de sa santé afin d'éviter toute bactériémie lors du simple
brossage des dents ou lors de l'alimentation. Or comme l'observe
l'intimée, ce point n'est pas litigieux, la question litigieuse étant
uniquement celle de savoir si les soins réalisés sont nécessaires, au sens
de l'art. 19 let. a OPAS, pour réaliser et garantir les traitements médicaux
de l'atteinte vasculaire (le shunt crânien). La jurisprudence du Tribunal
fédéral précise qu'il ne se justifie pas de mettre à charge de l'assurance-
maladie des traitements dentaires réalisés postérieurement au traitement
de la maladie grave. De plus, ces traitements dentaires ne sont à charge
de l'assurance-maladie que si le traitement de la maladie grave listée
exige un soin dentaire préalable ou en cours de traitement. Du reste, le
texte légal précise clairement que les traitements dentaires ne sont pris
en charge que pour réaliser et garantir le traitement lors du shunt crânien.
Or, ce dernier a eu lieu en décembre 2012, alors que les traitements ont
eu lieu plus de trois ans plus tard pour des maladies évitables. Ainsi, il
n'existe actuellement aucun traitement d'une maladie grave à réaliser ou
à garantir. Or, aucune intervention vasculaire n'est envisagée dans
l'immédiat qui justifierait une prophylaxie. Le rapport du Dr L.________
n'est donc pas déterminant pour l'issue du présent litige.

- 20 -
Finalement, en l'absence d'éléments objectifs – de nature
clinique ou diagnostique – qui auraient été ignorés et qui seraient
suffisamment pertinents pour remettre en cause leur bien-fondé, les
conclusions approfondies de l'expert P.________, intégralement partagées
par le médecin-conseil de l'intimée dans son avis du 6 juillet 2016, sont
convaincantes et doivent être suivies. En conséquence, c'est à juste titre
que l'intimée a confirmé sa décision du 10 septembre 2015, considérant
que les traitements litigieux ne remplissaient pas les critères légaux pour
justifier une prise en charge au sens de l'assurance obligatoire des soins,
faute de remplir en particulier les conditions de l'art. 19 let. a OPAS.
6. a) Il résulte de ce qui précède que la décision sur opposition
du 4 octobre 2016, par laquelle M.________ a confirmé son refus de prise
en charge des frais dentaires de la recourante au titre de l'assurance
obligatoire des soins, échappe à la critique. Le recours doit ainsi être
rejeté et la décision attaquée confirmée.
b) S'agissant des frais et dépens (art. 91 LPA-VD applicable
par renvoi de l'art. 99 LPA-VD), il n'y a pas lieu de percevoir de frais
judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d'allouer de
dépens, la recourante - au demeurant non assistée des services d'un
mandataire professionnel pour la défense de ses intérêts - n'obtenant pas
gain de cause (art. 55 LPA-VD; cf. art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 4 octobre 2016 par
M.________ est confirmée.

- 21 -
III. Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
La juge unique : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- W.________,
- M.________,
- Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP),
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :