vd_gerichte · ZE10.021159 · 2012-01-19 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 32/10 - 6/2012
ZE10.021159
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 19 janvier 2012
____________________
Présidence de Mme PASCHE, juge unique
Greffier : M. Addor
*****
Cause pendante entre :
L.________, à Lausanne, recourant,
et
CMBB, Caisse maladie suisse du bois et du bâtiment, à Martigny (VS),
intimée.
_______________
Art. 34 al. 2 LAMal et 36 OAMal
403

- 2 -
E n f a i t :
A. L.________ (ci-après: l'assuré), né en 1961, est assuré auprès
de la Caisse maladie suisse du bois et du bâtiment (ci-après: la caisse)
pour l'assurance obligatoire des soins avec, en 2008, une franchise
annuelle de 300 francs.
Faisant état d'une hospitalisation en République démocratique
du Congo du 9 au 27 octobre 2008, l'assuré a adressé à la caisse un
bordereau de facturation concernant un traitement médical suivi dans ce
pays, d'un montant total de 1'195'860 francs CFA, soit 2'941 fr. 80, ainsi
qu'une attestation médicale et une attestation de repos médical.
Le 18 novembre 2008, à réception de ces documents, la caisse
a invité l'assuré à remplir un questionnaire intitulé «Traitement médical à
l'étranger». L'assuré a retourné ce questionnaire dûment rempli et signé le
28 novembre 2008. Il y mentionnait avoir séjourné en République
démocratique du Congo du 9 septembre au 10 octobre 2008 et avoir reçu
des soins au Centre Médical et Maternité Q.________, sis à Kinshasa, du 9
au 26 octobre 2008 donnés par le Dr Y.________, en raison d'un «paludisme
grave forme neurologique et digestive, fièvre typhoïde et dermatose au
niveau des plis inguinaux». A la question «Les factures médicales ont été
payées comptant, par carte de crédit, par chèque? (Joindre une preuve de
paiement comme par exemple un justificatif bancaire ou postal confirmant
le paiement des notes ou la preuve du retrait de liquidités pour effectuer
le paiement comptant)», l'assuré a apporté la réponse suivante:
«Comptant – voir annexe». Celle-ci consistait en un «bordereau de
facturation» non daté, muni du timbre humide du Centre Médical et
Maternité Q.________. Comportant trois signatures (infirmier chef de poste
ou son délégué, division de facturation ou son préposé et médecin-traitant
ou son délégué), il faisait état d'un séjour hospitalier de 18 jours pour un
coût total de 1'195'860 francs CFA.

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Par courrier du 2 mars 2009, la caisse a informé l'assuré que
sa facture était encore en suspens et qu'elle avait mandaté son partenaire
à l'étranger afin de vérifier que les tarifs pratiqués par le fournisseur de
soins consulté n'étaient pas abusifs et correspondaient à la norme de la
région du pays dans lequel il avait séjourné.
Le 21 septembre 2009, G.________ a transmis à la caisse les
informations suivantes:
«01. Le centre médical/centre hospitalier/cabinet médical/
existe-t-il?
Le centre médical existe.
02. Le médecin facturant y exerce-t-il régulièrement son
activité?
Le médecin facturant, Docteur Y.________ y exerce régulièrement son
activité.
03. Existe-t-il un site internet de référence pour ce centre
médical/centre hospitalier/cabinet médical? Si oui, quelle est
l'adresse internet?
Non, il n'existe pas de site internet.
04. Le centre médical/centre hospitalier/cabinet médical/ est-
il équipé pour dispenser le traitement facturé?
Non, ce centre n'est pas équipé pour dispenser le traitement facturé.
05. Le centre médical/centre hospitalier/cabinet médical
mentionné sur la facture est-il reconnu par la sécurité
sociale du pays? Si non, quel est son statut (hôpital privé
subventionné, hôpital privé non subventionné, …)?
Le centre médical n'est pas reconnu par la sécurité sociale du pays,
c'est un centre médical privé non subventionné.
[…]
06. L'assuré(e) a-t-il (elle) été en traitement chez le médecin
facturant/centre médical/centre hospitalier/cabinet médical
aux dates mentionnées sur la (les) factures (s)?
Le médecin facturant ne reconnaît pas avoir consulté le patient
L.________ et ne reconnaît pas non plus avoir signé les différents
documents qui portent son nom c'est-à-dire l'attestation médicale et
l'acte médical.
Les documents présentés ont été effectivement établis au centre
médical et maternité Q.________ par un membre du personnel

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médical de ce centre mais ce sont des documents de complaisance
dans la mesure où Monsieur L.________ n'a pas été soigné dans ce
centre.
07. Le diagnostic communiqué par le médecin facturant
correspond-il à celui mentionné par l'assuré (e) sur le
questionnaire annexé?
Non.
08. S'agit-il d'un traitement vraiment urgent ou celui-ci
aurait pu être différé et planifié ultérieurement?
Dans ce centre médical, notre agent n'a pas trouvé de traces du
passage de Monsieur L.________ justifiant qu'il y aurait été soigné.
09. Le traitement facturé correspond-il aux déclarations du
médecin facturant ou de son remplaçant?
Non.
10. Les médicaments prescrits (s'il y en a) correspondent-ils
au traitement dispensé?
Nous n'avons pas reçu une liste des médicaments prescrits.
11. Sommes-nous en présence de fausses factures ou d'une
surfacturation manifeste d'un traitement effectivement
dispensé?
Ce sont des factures de complaisance car Monsieur L.________ n'a
pas été soigné dans ce centre médical et le Docteur Y.________ ne se
rappelle pas l'avoir consulté et aussi avoir signé les documents
présentés.
Le responsable d'un centre médical plus proche du centre médical
Q.________ que notre agent a contacté a déclaré que si quelqu'un se
fait soigner dans son centre et que la personne présente les mêmes
signes pathologiques comme ceux qui se trouvent dans ces
documents, les frais médicaux et les médicaments ne vont pas
dépasser 250 $ US.
Le Docteur P.________, président de l'ordre national des médecins de
la RDC que notre agent a contacté a dit que le rapport médical
présenté n'est pas correct car d'après la réglementation de la RDC,
le rapport médical est obligatoirement signé par trois médecins
assermentés. Or, le rapport présenté par Monsieur L.________ est
signé par un seul médecin, ce qui n'est pas normal.»
Le 2 octobre 2009, la caisse a communiqué à l'assuré une
décision formelle par laquelle elle refusait la prise en charge des frais
relatifs au séjour hospitalier du 9 au 27 octobre 2008 en République
démocratique du Congo d'un montant de 1'195'860 francs CFA, soit 2'941
fr. 80, aux motifs suivants:

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«[…] Après un contrôle approfondi de la facture de 1'195'860.00
francs CFA, soit Fr. 2'941.80 du Centre Médical et Maternité
Q.________ à Kinshasa par notre partenaire à l'étranger, nous
constatons que:
• Le Centre Médical et Maternité Q.________ n'est pas équipé
pour dispenser ce genre de traitement.
• Le Centre Médical et Maternité Q.________ n'est pas reconnu
par la sécurité sociale du pays car il s'agit d'un centre médical
privé non subventionné.
• Le Dr Y.________ ne reconnaît pas vous avoir consulté et avoir
signé les différents documents qui portent son nom, c'est-à-
dire l'attestation et l'acte médical.
• Aucun document administratif prouve votre séjour hospitalier
dans le Centre Médical et Maternité Q.________.
• A titre de comparaison, dans un centre médical proche du
Centre Médical et Maternité Q.________, les frais médicaux et
les médicaments ne dépassent pas la somme de 250.00 USD
pour le même diagnostic.
• Le rapport médical en notre possession n'est pas le document
original car selon la réglementation de la République
Démocratique du Congo, ce genre de document est
obligatoirement signé par trois médecins assermentés. Le
rapport en notre possession ne comporte qu'une seule
signature.
Au vu de cette situation, nous avons toutes les raisons de croire que
la note d'honoraires présentée est fausse. […]»
Le 30 octobre 2009, l'assuré s'est opposé à cette décision. Il a
expliqué que les symptômes qu'il présentait nécessitaient une
hospitalisation d'urgence sur place où le traitement administré s'était
révélé efficace puisqu'il avait été guéri. Il a en outre exposé que, faute de
barème tarifaire, les factures d'hospitalisation n'obéissaient à aucune
règle et étaient établies au cas par cas, en fonction des moyens financiers
du patient. L'assuré a ajouté qu'il avait besoin de soins et non pas de
savoir si le Centre Médical et Maternité Q.________ était reconnu par la
sécurité sociale congolaise. D'ailleurs, le budget du ministère de la santé
publique ne permettait guère de subventionner les hôpitaux et centres
médicaux. Il a enfin souligné que le bordereau de facturation était un
document administratif attestant de la véracité de ses dires et a produit

- 6 -
diverses pièces propres à étayer ses allégations. Il a conclu à ce que les
frais relatifs à son séjour hospitalier soient pris en charge par la caisse.
Le 9 novembre 2009, la caisse a demandé des informations
complémentaires à G.________. Le 12 mai 2010, cet organisme lui a
transmis une copie de l'attestation datée du 10 mai précédent signée par
le Consul de l'Ambassade de Suisse en République démocratique du
Congo et munie de son timbre humide. Sa teneur en était la suivante:
«Dossier L.________
Nous nous sommes rendus au centre médical et maternité
Q.________ et nous nous sommes entretenus de nouveau avec le
médecin Y.________ qui était surpris de nous voir revenir sur le cas de
Monsieur L.________.
Quant à la question de connaître l'authenticité de la lettre du
07/01/2010, il a confirmé l'avoir signé et établie.
Nous lui avons fait savoir notre surprise car lors de notre première
rencontre, il n'avait pas reconnu avoir consulté L.________ et qu'il ne
le connaissait même pas et il n'y avait pas de dossier (fiche de
consultation) sur cette personne dans leur centre hospitalier. Ce
jour-là, en notre présence, il avait appelé la personne (l'infirmier) qui
avait établi l'attestation et le rapport médical et l'avait reproché en
notre présence. S'il se rebiffe aujourd'hui, c'est malhonnête de sa
part. Il a prétendu avoir oublié. Nous lui avons demandé de nous
montrer le dossier de monsieur L.________, il nous a dit que
l'archiviste était absent alors que les dossiers des malades sont à la
portée du personnel médical donc, en l'absence de l'archiviste ne
peut pas justifier sa réponse.
Nous avons contacté un autre infirmier de ce centre qui a gardé
l'anonymat qui nous a confirmé que les documents présentés sont
des documents de complaisance, la preuve en est que son dossier
est entrain d'être confectionné.
En ce qui concerne le rapport médical et l'attestation médicale, nous
confirmons que ce sont des documents de complaisance pour les
raisons suivantes:
- la réglementation en RDC exige que l'attestation médicale
puisse être signée par trois médecins assermentés pour que
ça puisse être valable ce qui n'est pas le cas de l'attestation
médicale présentée par Monsieur L.________.
- le papier à en tête de l'attestation médicale et du rapport
médical est différent de celui de la lettre du 07/01/2010
signée par le Docteur Y.________.»

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Une annotation typographiée au bas de ce rapport, signée du
consul de l'ambassade suisse en République démocratique du Congo,
précisait que la personne ayant recueilli ces informations travaillait depuis
longtemps pour le compte de l'ambassade, laquelle lui conservait toute sa
confiance.
Par décision sur opposition du 1er juin 2010, la caisse a
confirmé le refus de prise en charge des frais relatifs aux soins médicaux
effectués du 9 au 27 octobre 2008 en République démocratique du Congo.
Outre les motifs développés dans la décision initiale, la caisse a encore
retenu ce qui suit:
«[…]
Vous n'avez pas été soigné au Centre Médical et Maternité
Q.________ et les documents que vous nous avez présentés sont des
papiers de complaisance car votre dossier médical est en train
d'être confectionné auprès du Centre Médical et Maternité
Q.________.
De plus, nous constatons que vous nous avez transmis trois reçus du
Centre Médical et Maternité Q.________ dont celui indiquant le
montant de 700.00 US$ comporte le n° 68 et est daté du 11 octobre
2008. Ceux du 20 et 26 octobre 2008, respectivement de 750.00 et
648.00 US$ mentionnent les nos 56 et 59, soit 12 et 9 numéros
antérieurs mais avec des dates postérieures. Nous sommes en droit
de nous poser des questions quant à la véracité de ces documents.
Nous constatons également que vous ne nous avez toujours pas
remis une quelconque preuve de retrait d'argent et/ou d'emprunt
comme indiqué dans notre décision notamment. Vous n'avez
également pas fourni un document attestant le paiement de la note
d'honoraires alléguée. Aussi, nous vous rappelons que l'article 28,
chiffre 2 de [la] Loi fédérale sur la partie générale du droit des
assurances sociales (LPGA) stipule que celui qui fait valoir son droit à
des prestations doit fournir gratuitement tous les renseignements
nécessaires pour établir ce droit et fixer les prestations dues
(obligation de collaborer). Partant, ceci est de nature à confirmer le
bien-fondé de nos doutes quant à la prestation alléguée.
Au vu des éléments développés ci-dessus, nous avons toutes les
raisons de croire que la note d'honoraires de 1'195'860.00 Francs
CFA, soit Fr. 2'941.80 est fausse.
[…]
Par conséquent, nous vous confirmons notre refus de prise en
charge par l'assurance obligatoire des soins des frais découlant de
votre séjour hospitalier du 9 au 27 octobre 2008 en République

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Démocratique du Congo pour la somme de 1'195'860.00 Francs CFA,
soit Fr. 2'941.80.»
B. Par acte du 1er juillet 2010, L.________ a recouru contre cette
décision, en concluant à la prise en charge des frais relatifs au séjour
hospitalier du 9 au 27 octobre 2008 en République démocratique du
Congo d'un montant de 1'195'860 francs CFA, soit 2'941 fr. 80. Il reprend
l'argumentation développée dans son opposition du 30 octobre 2009.
Dans sa réponse du 30 septembre 2010, l'intimée conclut au
rejet du recours et au maintien de la décision sur opposition entreprise.
S'appuyant sur les renseignements recueillis par G.________, l'intimée
relève que le dossier ne permet pas de tenir pour établis, au degré de la
vraisemblance prépondérante, l'existence des hospitalisations et soins
litigieux du 8 au 27 octobre 2008. Outre que le Dr Y.________ déclare ne
pas se rappeler avoir soigné le recourant ni avoir signé les différents
documents qui portent son nom, les factures produites par le recourant
doivent être considérées comme des documents de complaisance. Celui-ci
n'a en effet pas été soigné dans le Centre Médical et Maternité Q.________,
lequel est au surplus impropre à fournir le traitement facturé. De plus, le
rapport médical présenté contenait des irrégularités d'ordre formel et
contrevenait de ce fait à la réglementation nationale, dès lors qu'il n'avait
pas été signé par trois médecins assermentés. Ces conclusions ont été
confirmées par le Consul de l'Ambassade de Suisse en République
démocratique du Congo, laquelle atteste de la probité de l'enquêteur
connu de longue date. L'intimée s'étonne par ailleurs de ne pas trouver les
dates d'hospitalisation sur plusieurs des documents qui lui ont été remis.
Les indications fournies par le recourant lui-même sur ce point ne
contribuent pas à lever les incertitudes puisque les dates exactes de son
traitement divergent selon que l'on se fonde sur ses réponses au
questionnaire de la caisse ou sur son opposition ainsi que son recours. Le
recourant n'a pas non plus apporté la preuve effective du paiement de la
facture pour un montant de 1'195'860 francs CFA, que cela soit par relevé
de carte de crédit ou preuve d'un retrait d'argent en espèces. Le recourant
a certes transmis à l'intimée trois reçus du Centre Médical et Maternité
Q.________ mais les indications figurant sur ces documents conduisent

- 9 -
l'intimée à douter de leur véracité. En effet, des reçus portant une date
postérieure au 11 octobre 2008 (date du premier reçu portant le numéro
68) comportent un numéro d'ordre antérieur (le reçu du 20 octobre 2008
porte le numéro 56 et celui du 26 octobre 2008 le 59). L'intimée déduit de
ce qui précède que la facture présentée est certainement fausse et qu'il
n'existe donc aucune obligation de s'acquitter du montant y figurant.
Même s'il fallait considérer que celle-ci avait bien été émise, l'intimée ne
saurait prendre en charge ces frais, dans la mesure où ceux-ci sont à son
avis surfacturés. Le recourant le reconnaît en effet lui-même puisqu'il écrit
que «les factures d'hospitalisation sont établies à la tête du patient surtout
s'ils savent que vous résidez en Europe le montant de la facture est
exorbitant». De plus, le coût du traitement médical et des médicaments
pour une personne présentant les mêmes signes pathologiques que ceux
décrits dans les documents, a été évalué à 250 dollars américains. Faute
de respecter le principe d'économicité, le recourant ne peut donc
prétendre au paiement de cette facture. L'intimée conclut de ce qui
précède que c'est à bon droit qu'elle a refusé la prise en charge de la
facture présentée par le recourant pour un montant de 1'195'860 francs
CFA, soit 2'941 fr. 80, relative à des frais de traitement et d'hospitalisation
du 9 au 27 octobre 2008 en République démocratique du Congo, au motif
que la facture présentée était fausse et à tout le moins surfacturée.
Par écriture non datée reçue par la cour de céans le 30
septembre 2010, Me X.________, avocat à la Cour d'Appel de Kinshasa, a
fait savoir qu'il avait été consulté par le recourant pour assurer la défense
de ses intérêts dans le cadre de la présente procédure. Tout en
reconnaissant les crises ayant affecté le système de santé congolais, il
s'attache à réfuter les arguments de la caisse intimée. Il soutient que le Dr
Y.________ a effectivement soigné le recourant dans un centre reconnu où
il a reçu des soins appropriés à son état de santé. Il indique que le rapport
médical signé par ce praticien ne présente aucune irrégularité de nature
formelle et que chaque établissement hospitalier dispose d'une autonomie
de gestion, ce qui explique que les tarifs des frais médicaux varient d'un
établissement à l'autre. En cas de désaccord, il invite l'intimée à prouver
le contraire. Pour appuyer ses allégations, il produit un document du 12

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septembre 2010 dans lequel le Dr Y.________ atteste avoir soigné le
recourant du 8 au 27 octobre 2008 au Centre Médical et Maternité
Q.________. Ce document signé par ce praticien, établi en deux
exemplaires, porte le timbre humide de l'établissement et celui du
médecin.
Le 26 octobre 2010, le recourant a informé la cour de céans
que le mémoire de Me X.________ constituait un complément à son recours.
Il sollicite en outre l'audition de trois témoins domiciliés à Kinshasa et
demande qu'ils soient convoqués à l'ambassade de Suisse en République
démocratique du Congo à Kinshasa.
Le 30 novembre 2010, l'intimée a demandé que le mémoire de
recours de Me X.________ lui soit communiqué afin qu'elle puisse se
déterminer à son sujet. Elle estime en outre disproportionné de faire
déplacer trois témoins depuis la République démocratique du Congo en
Suisse. Des témoignages écrits devraient selon elle être suffisants. Par
ailleurs, ceux-ci ne devraient être considérés que comme de simples
allégations de parties, auxquelles il n'y a pas lieu d'accorder une valeur
probante particulière. L'intimée renvoie pour le surplus à sa réponse du 30
septembre 2010 et maintient intégralement ses conclusions.
Se déterminant le 22 décembre 2010 sur l'écriture de Me
X.________, l'intimée relève que celui-ci ne justifie pas de ses pouvoirs dans
le cadre de la présente procédure. Elle se demande en outre s'il a qualité
de représenter le recourant devant la juridiction de céans, dès lors qu'il
n'est pas inscrit au Barreau vaudois. Quoi qu'il en soit, l'intimée rappelle
que le rapport de G.________, jugé fantaisiste par Me X.________, a été
confirmé par l'ambassade de Suisse en République démocratique du
Congo, autorité officielle dont on ne saurait mettre en doute l'intégrité.
L'intimée maintient donc ses conclusions et renvoie pour le surplus à son
écriture du 30 septembre 2010.
E n d r o i t :

- 11 -
1. a) Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la
partie générale du droit des assurances sociales (LPGA, RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l’assurance-maladie, RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 56 al. 1 et 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les
trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60
al. 1 LPGA). En l'espèce, le recours, interjeté en temps utile auprès du
tribunal compétent, est donc recevable. Au surplus, l’acte de recours est
signé, indique les conclusions et motifs du recours, comprend un exposé
succinct des faits invoqués, et la décision attaquée y est jointe,
conformément aux art. 61 let. b LPGA et 79 LPA-VD (loi cantonale
vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV
173.36). Il y a donc lieu d'entrer en matière. Point n'est dès lors besoin
d'examiner la question de la justification du mandat de Me X.________ dans
le cadre de la présente procédure.
b) La LPA-VD, entrée en vigueur le 1er janvier 2009, s'applique
aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des
assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let.
a LPA-VD). La valeur litigieuse – qui s'élève à 2'941 fr. 80 – étant inférieure
à 30'000 fr., la cause est de la compétence du juge instructeur statuant en
tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. a) En tant qu'autorité de recours contre des décisions prises
par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur
les points tranchés par cette décision; de surcroît, dans le cadre de l'objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son
ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont

- 12 -
des liens étroits avec la question litigieuse (ATF 125 V 413 consid. 2c; 110
V 48 consid. 4a; RCC 1985 p. 53).
b) En l'espèce, le litige porte sur le point de savoir si un
traitement a été effectué en octobre 2008 en République démocratique du
Congo et, dans l’affirmative, s’il est à la charge de l'assurance obligatoire
des soins.
3. a) En vertu de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en
tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal. Selon l'art. 34 al. 2
LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, par
l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux
art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à l'étranger pour des raisons médicales.
Faisant usage de cette délégation de compétence, l'autorité exécutive a
édicté l'art. 36 OAMal (ordonnance fédérale du 27 juin 1995 sur
l'assurance-maladie, RS 832.102), intitulé "Prestations à l'étranger". Selon
cette disposition, l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût
des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence
lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un
traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a
pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre
un traitement (al. 2). Les traitements effectués à l'étranger sont pris en
charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le
traitement avait eu lieu en Suisse (al. 4). Ce qui est donc déterminant,
c'est que l'assuré ait subitement besoin et de manière imprévue d'un
traitement à l'étranger; il faut que des raisons médicales s'opposent à un
report du traitement et qu'un retour en Suisse apparaisse inapproprié (TF
9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.2; TFA K 65/03 du 5 août 2003
consid. 2.1; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2e éd. 2007, n° 475 ss
p. 560 s.).
b) Selon la jurisprudence, une exception au principe de la
territorialité selon l'art. 36 al. 1 OAMal en corrélation avec l'art. 34 al. 2

- 13 -
LAMal n'est admissible que dans deux éventualités du point de vue de la
LAMal: ou bien il n'existe aucune possibilité de traitement de la maladie en
Suisse; ou bien il est établi, dans un cas particulier, qu'une mesure
thérapeutique en Suisse, par rapport à une alternative de traitement à
l'étranger, comporte pour le patient des risques importants et
notablement plus élevés; il s'agira, en règle ordinaire, de traitements qui
requièrent une technique hautement spécialisée ou de traitements
complexes de maladies rares pour lesquelles, en raison précisément de
cette rareté, on ne dispose pas en Suisse d'une expérience diagnostique
ou thérapeutique suffisante; en revanche, quand des traitements
appropriés sont couramment pratiqués en Suisse et qu'ils correspondent à
des protocoles largement reconnus, l'assuré n'a pas droit à la prise en
charge d'un traitement à l'étranger en vertu de l'art. 34 al. 2 LAMal (ATF
131 V 271 consid. 3.2; TF 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.1; RAMA
2003 n° KV 253 p. 229 consid. 2).
c) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa
décision sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable,
apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent
un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait
puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible; la
vraisemblance prépondérante suppose que, d'un point de vue objectif, des
motifs importants plaident pour l'exactitude d'une allégation, sans que
d'autres possibilités ne revêtent une importance significative ou n'entrent
raisonnablement en considération (ATF 135 V 39 consid. 6.1; 126 V 353
consid. 5b et les références; voir également ATF 133 III 81 consid. 4.2.2 et
les références). En droit des assurances sociales, il n'existe par
conséquent pas de principe selon lequel l'administration ou le juge devrait
statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 135 V 39 consid. 6.1;
126 V 319 consid. 5a). S’il n’est pas possible d’établir un état de fait
vraisemblablement conforme à la réalité, il est statué en défaveur de la
partie qui entendait déduire un droit d’un état de fait demeuré sans
preuve (ATF 115 V 133 consid. 8a).

- 14 -
4. En l'espèce, l'intimée soutient qu'aucun traitement n'a eu lieu,
en se fondant sur le rapport établi le 21 septembre 2009 par G.________,
complété le 12 mai 2010. Il convient dès lors d'apprécier, au degré de la
vraisemblance prépondérante, si l'assuré a effectivement suivi un
traitement à l'étranger, avant d'examiner, le cas échéant, la nécessité
dudit traitement et la quotité de la facture litigieuse.
D'après les renseignements recueillis par l'intimée, le Dr
Y.________ ne reconnaît pas avoir été consulté par le recourant pour le
traitement des troubles annoncés. De plus, il nie avoir signé les différents
documents qui portent son nom, c'est-à-dire l'attestation médicale et
l'acte médical. En outre, le Centre Médical et Maternité Q.________ est
impropre à fournir le traitement facturé et aucun élément ne permet de
retenir que le recourant y aurait été soigné. Les documents remis par
l'assuré à l'intimée ne sont pas non plus de nature à étayer ses
allégations. Alors que le rapport médical en question a été signé par un
seul médecin, le Dr P.________, président de l'ordre national des médecins
congolais, a indiqué que, selon la réglementation congolaise en la matière,
il aurait obligatoirement dû être signé par trois médecins assermentés
pour être valable. Outre cette irrégularité d'ordre formel, le recourant a
mentionné des dates d'hospitalisation différentes. Ainsi, en réponse au
questionnaire de l'assureur, il a annoncé que le traitement avait eu lieu du
9 au 26 octobre 2008, alors que dans son opposition et son recours, il a
indiqué les dates du 8 au 27 octobre 2008. Quant à la facture remise à
l'intimée et aux attestations médicales du 27 octobre 2008 (attestation
médicale et attestation de repos médical), aucune date d'hospitalisation
ou de traitement ne figure sur ces documents. Le recourant n'a pas non
plus apporté la preuve effective du paiement de la facture de soins d'un
montant de 1'195'860 francs CFA, que cela soit par relevé de carte de
crédit ou preuve d'un retrait d'argent liquide. De plus, aucun document
produit ne confirme que le montant facturé a effectivement été encaissé
par l'hôpital. Le recourant a certes transmis trois reçus du Centre Médical
et Maternité Q.________ à l'intimée, mais cette dernière doute de leur
authenticité. En effet, le reçu indiquant le montant de 700 dollars
américains porte le n° 68 et est daté du 11 octobre 2008, tandis que ceux

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des 20 et 26 octobre 2008, respectivement de 750 dollars et de 648
dollars américains, portent les numéros 56 et 59, soit des numéros
antérieurs mais avec des dates postérieures.
On relèvera pour le surplus qu'il ne saurait guère être accordé
de crédit au courrier du Dr Y.________ daté du 12 septembre 2010 produit
par Me X.________ en annexe à son écriture. En effet, le rapport signé par
le consul de l'Ambassade de Suisse en République démocratique du Congo
le 10 mai 2010 souligne l'attitude contradictoire du Dr Y.________. Après
que celui-ci eut nié dans un premier temps avoir soigné le recourant, il a
confirmé dans une correspondance du 7 janvier 2010 que tel a cependant
été le cas. Invité une nouvelle fois à s'expliquer sur ce point, le Dr
Y.________ a fait part de son mécontentement et n'a pas été en mesure de
montrer le dossier de l'assuré, prétextant une absence de l'archiviste. Or,
un infirmier ayant souhaité conserver l'anonymat, a confirmé que le
recourant n'avait jamais été soigné au Centre Médical et Maternité
Q.________ et que les documents présentés étaient des documents de
complaisance. Preuve en était selon lui que le dossier de l'intéressé était
en train d'être confectionné.
Au vu de ces seuls éléments, la caisse était fondée à douter de
la véracité des documents présentés, le traitement que le recourant
prétend avoir subi en République démocratique du Congo n'étant pas
établi avec un degré de vraisemblance prépondérante suffisant. Dans ces
conditions, la caisse n'était pas tenue de prendre en charge la facture
présentée par le recourant pour un montant de 1'195'860 francs CFA. Il n'y
a ainsi pas lieu d'examiner la question de l'urgence éventuelle du
traitement. L'existence de l'hospitalisation du recourant ne pouvant être
considérée comme établie au degré de la vraisemblance prépondérante,
point n'est besoin d'examiner la nécessité du traitement allégué ni la
quotité de la facture qui y serait relative.
5. Si l'administration ou le juge, se fondant sur une appréciation
consciencieuse des preuves fournies par les investigations auxquelles ils
doivent procéder d'office, sont convaincus que certains faits présentent un

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degré de vraisemblance prépondérante et que d'autres mesures
probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation, il est superflu
d'administrer d'autres preuves (appréciation anticipée des preuves; cf.
ATF 131 I 153 consid. 3 p. 157; 125 I 127 consid. 6c/cc p. 135). Une telle
manière de procéder ne viole pas le droit d'être entendu selon l'art. 29 al.
2 Cst. (Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999,
RS 101) (SVR 2001 IV n° 10 p. 27 consid. 4b; cf. ATF 124 V 90 consid. 4b p.
94; 122 V 157 consid. 1d p. 162 et l'arrêt cité; cf. aussi TF 9C_272/2011 du
6 décembre 2011).
En l'occurrence, l'instruction du dossier apparaissant
suffisante, la requête du recourant tendant à l'audition de trois témoins
doit être rejetée, les éléments au dossier étant clairs, dénués de
contradiction et permettant à la Cour de statuer. De plus, le recourant ne
soulève aucune question de fait ou de droit qui ne puisse être jugée de
manière appropriée sur la base des pièces du dossier. Enfin, l'état de fait
doit être considéré comme satisfaisant selon le degré de la vraisemblance
prépondérante, de sorte qu'il y a lieu d'admettre que des mesures
probatoires supplémentaires n'apporteraient pas d'éléments nouveaux.
6. En définitive, le recours, mal fondé, doit être rejeté, ce qui
entraîne la confirmation de la décision querellée. Il n'est pas perçu de frais
de justice, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA) ni alloué de
dépens, vu l'issue du litige (art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 1er juin 2010 par la Caisse
maladie suisse du bois et du bâtiment est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires.

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IV. Il n'est pas alloué de dépens.
La juge unique : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- M. L.________,
- Caisse maladie suisse du bois et du bâtiment,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral, RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :