vd_gerichte · ZA16.007961 · 2018-10-23 · fr
Assurance obligatoire contre les accidents
Assurance obligatoire contre les accidents


TRIBUNAL CANTONAL AA 22/16 - 125/2018
ZA16.007961
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 23 octobre 2018
__________________
Composition : Mme DI FERRO DEMIERRE, présidente
Mme Brélaz Braillard et Mme Durussel, juges
Greffière : Mme Neyroud
*****
Cause pendante entre :
P.________, à [...], recourant, représenté par Me Gilles-Antoine Hofstetter,
avocat à Lausanne,
et
Q.________, à [...], intimée, représentée par Me Isabelle Jaques, avocate à
Lausanne.
_______________
Art. 3 et 61 al. 1 let. c LPGA ; art. 72 LAMal
402

- 2 -
E n f a i t :
A. a) P.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en [...], a
travaillé pour le compte de la société L.________ Sàrl depuis 2005 en
qualité de manœuvre dans la construction métallique (serrurier). A ce
titre, l’intéressé était assuré auprès de la Caisse nationale suisse
d’assurance en cas d’accidents (ci-après : CNA) et bénéficiait également
d’une assurance collective d’indemnités journalières maladie LAMal (loi
fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie, RS 832.10) auprès de
Q.________ SA (ci-après : également l’intimée).
b) Le [...], sur le chantier du [...], rue [...] à [...], une bagarre
est intervenue entre deux protagonistes. A cette occasion, l’assuré s’est
interposé et a été blessé. A teneur du jugement du Tribunal de police de
l’arrondissement de [...] du [...], il est retenu que, durant l’altercation,
l’assuré est tombé au sol et a reçu des coups de pied et de poing sur tout
le corps.
S’agissant des lésions occasionnées, selon le rapport du
28 avril 2009 établi par la Dresse Z.________, médecin-assistante au
Centre [...] (ci-après : Centre hospitalier F.________), des contusions
multiples étaient diagnostiquées. A teneur du rapport du 29 avril 2009, la
Dresse U.________, spécialiste en chirurgie au Centre médical M.________, a
quant à elle posé les diagnostics de fissure des 6ème et 7ème côtes
gauches, de contusions multiples et de traumatisme crânio-cérébral (TCC)
mineur. Le Dr N.________, spécialiste en médecine interne générale et
médecin traitant de l’assuré, a en outre établi un constat de coups et
blessures daté du 15 mai 2009 aux termes duquel il a posé les diagnostics
de traumatisme crânien simple, d’état de stress post-traumatique, de
fracture de la 12ème côte à gauche et 6ème côte à droite, de contusions
lombaires, ainsi que de céphalées post-traumatiques.
Selon l’ensemble des rapports médicaux précités, l’assuré a
présenté une incapacité totale de travail à la suite de cet évènement.

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c) La CNA a pris en charge le cas. En sus des indemnités
journalières octroyées, cette assurance a préconisé un séjour à la Clinique
[...] (ci-après : Clinique X.________ [cf. courrier du 17 juillet 2009 de la
CNA]).
L’assuré a séjourné à la Clinique X.________ du 24 au 27 août
2009. Aux termes d’un rapport du 31 août 2009, les Drs H.________,
spécialiste en médecine interne générale et en rhumatologie, et
K.________, spécialiste en neurologie, respectivement chef de service et
médecin associé à la Clinique X.________, ont relevé un comportement
douloureux, parfois caricatural. Objectivement, aucune séquelle de coups,
ni aucune limitation fonctionnelle de l’appareil locomoteur n’était
observée. Ces médecins ont retenu les diagnostics de contusions multiples
(T00.9), de céphalées mixtes, tensionnelles (G44.2) et cervicogènes
(G44.3). Ils ont en outre relevé, sur le plan psychiatrique, une forte
réactivité émotionnelle avec de l’anxiété, des ruminations incessantes
avec un sentiment d’injustice, une importante irritabilité, des troubles du
sommeil, ainsi que parfois une certaine fatigabilité qui leur permettaient
de retenir le diagnostic de trouble de l’adaptation avec réaction mixte à
prédominance anxieuse et dépressive. Ils ont ajouté qu’il n’y avait pas
d’argument en faveur d'un état de stress post-traumatique. Les
sentiments d’injustice et d’incompréhension étaient prédominants. Aucun
élément ne permettait pour le surplus de retenir un trouble significatif de
la personnalité. Aussi, si le pronostic d’une reprise professionnelle pouvait
être taxé de sombre, il paraissait essentiellement conditionné par des
facteurs non lésionnels : douleurs cotées à un haut degré d’intensité,
importance du handicap allégué, comportement douloureux en situation
d’examen, complexité bio-psychosociale, contexte traumatique particulier
avec poursuites judiciaires, trouble de l’adaptation.
Le 18 janvier 2010, le Dr W.________, spécialiste en chirurgie et
médecin d’arrondissement à la CNA, a examiné l’assuré. Selon le rapport
relatif à cet examen, du point de vue somatique, l’assuré ne présentait

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pas de séquelle identifiable de l’accident. Sur le plan psychologique, les
sentiments de rancœur et d’injustice prédominaient. Ce médecin s’est
demandé s’il y avait toujours une psychopathologie atteignant le seuil de
diagnostic, plus encore si elle justifiait une incapacité totale de travail. Une
nouvelle évaluation spécialisée s’imposait, à moins que la relation de
causalité adéquate entre les troubles psychiques et l’accident soit niée.
Par décision du 4 février 2010, la CNA a cessé d’allouer des
prestations d’assurance-accidents. Ce faisant, elle s’est fondée sur les
conclusions du Dr W.________ selon lequel l’assuré ne souffrait désormais
plus de séquelles de l’accident. Les troubles dont l’intéressé se plaignait
encore ne présentaient pas de lien de causalité avec l’évènement du 17
mars 2009, à l’instar des troubles psychogènes qui n’étaient pas en
relation de causalité adéquate avec l’accident. Ainsi, il a été retenu que
pour ce qui était des seules suites de l’accident du 17 mars 2009, l’assuré
était apte à travailler à 100 % à partir du 8 février 2010.
Le 10 février 2010, le Dr N.________ a informé la CNA que selon
lui – et après concertation avec le Dr B.________, spécialiste en psychiatrie
et psychothérapie et médecin traitant de l’assuré – il existait chez celui-ci
un état de stress post-traumatique en lien de causalité avec l’accident.
Le 16 février 2010, l’assuré a formé opposition contre la
décision du 4 février 2010, alléguant qu’il était en incapacité de travail du
fait d’un état de stress post-traumatique en lien de causalité direct avec
l’accident dont il avait été victime, ce que confirmaient ses médecins
traitants.
Par décision sur opposition du 1er avril 2010, la CNA a rejeté
l’opposition formée par l’assuré au motif que l’accident dont il avait été
victime devait être qualifié d’évènement de gravité moyenne. Dans cette
mesure, le lien de causalité adéquate entre les troubles psychiques et
l’accident ne pouvait être retenu qu’en présence de critères objectifs
définis par la jurisprudence, lesquels n’étaient pas réunis dans le cas
d’espèce. Quant au seul critère qui pouvait être rempli, à savoir le

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caractère particulièrement impressionnant de l’accident, celui-ci ne
revêtait pas d’intensité particulière de sorte que la responsabilité de la
CNA n’était pas engagée.
L’assuré n’a pas fait recours contre cette décision et la CNA a
mis fin à toutes ses prestations le 8 février 2010.
d) Dans l’intervalle, le 21 décembre 2009, l’assuré a déposé
une demande de prestations de l’assurance-invalidité.
A teneur d’un rapport du 2 février 2010 adressé à l’Office de
l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après : OAI), le Dr
B.________ a retenu, comme cause de l’incapacité de travail, un état de
stress post-traumatique (F43.1) ainsi qu’un trouble douloureux (F45.4).
Selon ce médecin, l’assuré devait pouvoir reprendre une activité
professionnelle à compter du mois de janvier 2010, mais à un degré très
faible, sur lequel le médecin ne pouvait se prononcer précisément, et à un
rendement de moins de 50 %.
Le 19 mars 2010, le Dr N.________ a également adressé un
rapport à l’OAI duquel il ressort que l’état de santé de l’assuré était
stationnaire. Ce médecin a en outre retenu, comme diagnostics ayant une
influence sur la capacité de travail, un état de stress post-traumatique, un
status après probable fractures multiples des côtes, une hernie discale D6-
D7, des contusions multiples, un status après entorse cervicale, un HLA
(human leucocyte antigen, antigène de leucocyte humain) B27 positif de
manière isolée, étant relevé qu’une spondylarthrite était peu probable,
ainsi qu’une obésité.
Dès le 26 avril 2010, l’assuré a fait l’objet de mesures de
réinsertion et a perçu à ce titre des indemnités journalières de l’assurance-
invalidité. Ces mesures de réinsertion ont pris fin le 23 septembre 2010
sur l’initiative de l’assuré, ce qui a également mis un terme au versement
des indemnités journalières.

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Le 3 février 2011, le Dr N.________ a précisé que le pronostic
était principalement conditionné par l’évolution de l’état de stress post-
traumatique.
Selon un rapport du 9 juin 2011, la Dresse S.________,
spécialiste en psychiatrie et psychothérapie ainsi que médecin traitant de
l’assuré, a également retenu comme diagnostic ayant un effet sur la
capacité de travail un état de stress post-traumatique (F43.1). Le pronostic
était selon elle réservé dans la mesure où il était peu probable que
l’assuré recouvre totalement sa santé et sa capacité de travail, même en
cas de condamnation des auteurs de ses lésions. Le 21 octobre 2011, ce
médecin a ajouté que les troubles présentés par l’assuré allaient persister
à tout le moins jusqu’à ce que ses agresseurs soient jugés. Le pronostic de
la capacité de travail s’assombrissait.
Le 22 novembre 2011, l’OAI a mis en œuvre une expertise
auprès du Dr T.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie ainsi
qu’en médecine pharmaceutique. Selon le rapport d’expertise du
29 février 2012, le diagnostic – sans répercussion sur la capacité de travail
– de dysthymie (F34.1) faisant suite à un trouble de l’adaptation survenu
en mars 2009 était retenu. L’expert a relevé que l’examen clinique
psychiatrique n’avait pas montré de décompensation psychotique,
d’anxiété généralisée, de trouble panique, ni de trouble phobique. Il a
également exclu la persistance d’un état de stress post-traumatique.
L’abaissement de l’humeur observé à l’examen psychiatrique actuel
restait relativement léger et était plutôt dominé par un sentiment de
colère et d’injustice. L’assuré exprimait de manière authentique son
intérêt pour certaines émissions de télévision, son plaisir à rencontrer ses
proches et décrivait une vie sociale animée. Il avait également participé
activement à l’examen d’une durée de deux heures et trente minutes et
avait indiqué entreprendre des activités, se rendant notamment en février
2010 au [...] en voiture qu’il avait lui-même conduite. L’assuré faisait ainsi
preuve de capacités qui n’étaient pas compatibles avec une diminution de
l’énergie à l’origine d’une fatigue importante, ni d’une diminution
manifeste de la concentration ou de l’attention. Cela excluait un diagnostic

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d’épisode dépressif majeur. L’assuré souffrait cependant d’une dépression
chronique et fluctuante de l’humeur dont le degré de sévérité restait
insuffisant pour retenir un diagnostic de trouble dépressif léger ou moyen.
En conséquence, l’anamnèse de l’assuré et son examen psychiatrique
actuel correspondaient à une chronicisation du trouble de l’adaptation
décrit en août 2009 à la Clinique X.________, sous la forme d’une
dysthymie. En outre, l’expert a été frappé par les incohérences entre la
description des plaintes subjectives de l’assuré et les éléments
objectivables de son anamnèse et de son examen psychiatrique actuel. Si
l’intéressé avait expliqué souffrir de douleurs corporelles l’obligeant à se
lever toutes les dix minutes lorsqu’il regardait la télévision, il avait été
capable de rester assis, sans gêne particulière, toute la durée de l’examen
psychiatrique. Par ailleurs, si l’assuré avait décrit la peur d’être à nouveau
victime de ses agresseurs et indiqué prendre des précautions afin d’éviter
des altercations, il n’y avait pas d’évitement d’activités ou de situations
pouvant réveiller le souvenir du traumatisme. Enfin, sur le plan
médicamenteux, l’expert a estimé que le dosage montrait des résultats
largement insuffisants pour la dose d’Amitriptyline et relativement pour
l’Escitalopram. Le résultat de l’Amitriptyline laissait en particulier planer
des doutes quant à la description subjective d’importants symptômes
anxieux et dépressifs obligeant l’assuré à prendre une médication
régulière. L’expert a jugé que dans le cadre de ce cortège de symptômes
diffus et incohérents, la plainte concernant des douleurs corporelles restait
insuffisamment prononcée pour justifier le diagnostic d’un syndrome
douloureux somatoforme persistant. Ces plaintes s’inscrivaient dans un
rôle d’invalide adopté par l’assuré face à son insatisfaction et sa colère
concernant la procédure judiciaire toujours en cours.
Ainsi, selon l’expert :
« Comme ce rôle d’invalide correspond à une attitude n’ayant pas
de valeur de maladie, les plaintes subjectives et incohérentes de M.
P.________ ne permettent pas de retenir le diagnostic d’un trouble
psychique justifiant une incapacité de travail durable, malgré leur
présentation parfois dramatique. En conséquence, l’effort pour
surmonter ses symptômes anxieux et dépressifs dus à la
chronicisation de son trouble de l’adaptation reste raisonnablement

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exigible afin de reprendre une activité professionnelle à plein
temps ».
Sur la base de cette expertise, le Dr V.________, spécialiste en
chirurgie au Service médical régional de l’assurance-invalidité (ci-après :
SMR), a conclu que l’incapacité de travail de l’assuré avait duré du 17
mars 2009 au 18 janvier 2010 (cf. rapport SMR du 6 juin 2012).
En date du 15 juin 2012, l’OAI a adressé à l’assuré un projet de
décision dans le sens d’un refus de prestations, considérant qu’après
analyse du dossier, il apparaissait que l’intéressé ne présentait aucune
atteinte incapacitante susceptible de diminuer sa capacité de travail dans
toute activité professionnelle.
Par acte du 28 juin 2012, l’assuré a, par l’intermédiaire de son
conseil, contesté le projet de décision précité, alléguant qu’il était
totalement incapable de travailler. Il a pour le surplus sollicité un délai
complémentaire pour produire les pièces médicales justifiant cette
allégation.
Par décision du 5 décembre 2012, l’OAI a confirmé son projet
de décision du 15 juin 2012. Dans une lettre explicative du même jour,
l’office a précisé qu’aucun élément susceptible de lui permettre de revoir
sa position ne lui était parvenu, ceci malgré les trois prolongations de délai
qui avaient été accordées à l’assuré.
Aucun recours n’a été déposé à l’encontre de cette décision.
Lors de l’audience de jugement par devant le Tribunal de
police le [...], l’assuré a déclaré qu’il avait renoncé à la procédure en
assurance-invalidité et avait repris une activité professionnelle
indépendante dans la mécanique.
e) Entre l’intervention de la CNA et celle de l’OAI, soit entre le
8 février et le 25 avril 2010, l’assuré a bénéficié d’indemnités journalières
pour perte de gain de Q.________ SA.

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Par la suite, le 13 avril 2011, l’assuré a sollicité la poursuite
des versements des indemnités journalières dans la mesure où il avait
présenté ultérieurement au 25 avril 2010, des troubles incapacitants
justifiant l’octroi de prestations. A cet égard, il s’est référé au certificat
médical établi le 28 janvier 2011 par la Dresse S.________, selon lequel il
présentait une incapacité de travail à 100 % pour une durée indéterminée.
Le 12 mai 2011, l’assuré a également transmis à l’intimée un
certificat médical établi le 10 mai 2011 par la Dresse S.________ qui
attestait du fait que l’assuré présentait une incapacité totale de travail
depuis le 17 mars 2009, pour des raisons de santé directement
consécutives à l’agression, ce pour une durée indéterminée.
Le 13 septembre 2011, Q.________ SA a fait savoir à l’assuré
que les indemnités journalières de l’assurance-invalidité perçues entre le
16 avril et le 22 septembre 2010 dépassaient son gain perdu de sorte que
durant cette période l’intimée n’avait pas d’obligation de prester. Pour le
surplus, elle a rappelé à l’assuré que conformément aux conditions
générales, il devait présenter des attestations médicales toutes les quatre
semaines afin de justifier son incapacité de travail supérieure à un mois.
Le 31 octobre 2011, Q.________ SA a informé l’assuré qu’elle
allait faire appel à son médecin-conseil pour évaluer l’incapacité de travail
de l’intéressé.
Selon un rapport du 28 mai 2014, la Dresse C.________,
spécialiste en médecine interne générale et médecin-conseil de
l’assurance, a indiqué qu’elle avait examiné l’assuré le 14 juillet 2010. A
cette date, l’intéressé était en incapacité de travail suite à l’évènement du
17 mars 2009. Depuis lors, ce dossier avait été laissé en attente. La
Dresse C.________ a ainsi précisé qu’elle se prononçait sur la base du
dossier. Elle a dans un premier temps relevé que tous les médecins
consultés avant le Dr T.________ faisaient état d’un pronostic de reprise de
travail sombre. Le Dr T.________ n’avait quant à lui pas retenu les

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diagnostics posés par ces médecins, notamment par le Dr B.________.
L’examen des divers avis médicaux laissait cependant apparaître que
l’assuré présentait, jusqu’au 23 septembre 2010, une incapacité totale de
travail, puis, dès le 1er octobre 2011 [sic], une capacité de travail de 50 %
avec un rendement de 50 % (équivalent à un 25 %) dans une activité
adaptée et sans stress. Cette incapacité prenait fin le 29 février 2012, date
de l’expertise du Dr T.________.
A teneur du rapport du 3 janvier 2015, la Dresse G.________,
spécialiste en psychiatrie et psychothérapie et médecin-conseil de
l’intimée, a indiqué avoir été mandatée pour examiner l’incapacité de
travail de l’assuré à partir du 24 septembre 2010. Ce médecin a procédé à
un examen sur dossier de l’état de santé de l’assuré et a récapitulé le
contenu des différents avis médicaux. Au regard du certificat médical
établi le 19 mars 2010 par le Dr N.________, la Dresse G.________ a estimé
que le médecin de famille fondait principalement son appréciation sur la
base des plaintes de l’assuré, les constatations objectives faisant défaut.
Puis, reprenant le rapport du 9 juin 2011 établi par la Dresse S.________, la
Dresse G.________ a jugé que les plaintes rapportées par ce médecin
traitant étaient compatibles avec un trouble de l’adaptation mais que les
critères d’un trouble de stress post-traumatique n’étaient pas réunis. La
Dresse G.________ a relevé qu’aucune constatation objective à ce sujet
n’était mentionnée, la Dresse S.________ se fiant surtout aux descriptions
des plaintes de l’assuré et, vraisemblablement, à son auto-évaluation. Il
n’y avait en outre pas de discussion sur les facteurs non-pathologiques.
Enfin, la Dresse G.________ a repris l’expertise du Dr T.________, dont elle a
estimé qu’elle était formellement correcte et compréhensible dans ses
conclusions. Selon le médecin-conseil, l’expert avait documenté et justifié
son évaluation en détail. De ce fait, l’expertise du Dr T.________ pouvait
servir de référence. La Dresse G.________ a ainsi conclu que du point de
vue psychiatrique, aucune incapacité de travail n’était médicalement
justifiée au-delà du 24 septembre 2010. Elle a retenu que, devant l’expert
T.________, l’assuré avait lui-même fait état d’informations permettant de
conclure à des ressources mobilisables élevées, notamment dans sa vie
sociale, sa vie conjugale, ses projets de famille, ses loisirs et ses

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transports en voiture. Cela démontrait que – en dehors du cadre
professionnel – l’assuré n’était pratiquement confronté à aucune
limitation. Ce médecin-conseil a ainsi estimé que l’existence de ces
ressources mobilisables élevées sur les plans psychologique et cognitif,
alors que, dans un même temps, l’assuré se plaignait d'atteintes
psychiques importantes, ainsi que la présence de facteurs non
pathologiques, auraient dû inciter les médecins traitants à réévaluer leurs
diagnostics, la capacité de travail de l’assuré et le pronostic.
En parallèle de la problématique de l’incapacité de travail, la
question de la couverture par l’assurance collective, respectivement par
l’assurance individuelle, a fait l’objet de plusieurs échanges de
correspondances entre l’assuré et Q.________ SA. L’assuré a, notamment
dans son courrier du 13 avril 2011, allégué que son contrat de travail
n’avait pas été résilié, de sorte qu’il demeurait couvert par l’assurance
collective. L’intimée a quant à elle estimé que le contrat de travail de
l’assuré avait été résilié et qu’il ressortait en outre du jugement du
Tribunal de police de l’arrondissement de [...] du [...] que l’intéressé avait
débuté une activité indépendante dans la mécanique (cf. courriers des 30
janvier et 13 mars 2014 de Q.________ SA).
Il ressort en outre d’un email du 8 avril 2011 que [...],
assistante sociale à [...], a informé Q.________ SA du fait que, selon les
informations qu’elle avait obtenues, l’assuré n’était plus sous contrat
depuis février 2010.
L’intimée a par ailleurs été nantie des déclarations de la masse
salariale pour l’assurance collective d’indemnités journalières de L.________
Sàrl pour les années 2010 à 2011, auxquelles étaient jointes les
attestations de salaires AVS y relatives. L’assuré ne figurait plus sur ces
documents depuis 2010.
Par décision du 26 février 2015, Q.________ SA a refusé le
paiement d’indemnités journalières à partir du 26 avril 2010. Ce faisant,
l’intimée a tout d’abord constaté que l’assuré avait perçu des indemnités

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journalières perte de gain du 8 février au 25 avril 2010, puis des
prestations de l’OAI du 26 avril au 23 septembre 2010. Par la suite,
l’intimée a expliqué qu’elle avait dans un premier temps chargé la Dresse
C.________ d’examiner l’assuré. Puis, au vu de la problématique
exclusivement psychiatrique, l’examen de l’assuré avait été confié à la
Dresse G.________. Selon les constatations de cette dernière, l’incapacité
de travail de l’assuré n’était plus médicalement justifiée à partir du 24
septembre 2010.
Par opposition du 10 mars 2015, l’assuré a fait valoir que
l’appréciation de la Dresse G.________, partenaire commerciale de
l’intimée, n’avait pas de valeur probante, étant relevé que ce médecin
avait statué sur dossier et que son avis était largement contredit par celui
de la Dresse S.________, également spécialiste en psychiatrie et
psychothérapie. L’assuré a ajouté que si l’intimée avait produit à l’appui
de sa décision le rapport de la Dresse C.________, elle n’avait cependant
pas jugé utile de statuer sur la base de celui-ci alors que ce médecin avait
rencontré l’assuré et avait retenu une incapacité d’à tout le moins 50 % du
1er octobre 2011 au 29 février 2012. En tout état de cause, l’avis de la
Dresse S.________ devait prévaloir sur celui de la Dresse G.________.
Par décision sur opposition du 20 janvier 2016, l’intimée a
rejeté l’opposition formée par l’assuré. En substance, elle a estimé que la
CNA avait retenu que, sur le plan organique, l’assuré était au bénéfice
d’une pleine capacité de travail depuis le 18 janvier 2010, étant relevé
que le Dr W.________ avait, sans approfondir la question, émis des doutes
quant à l’existence d’une incapacité de travail sur le plan psychique. Cette
décision était entrée en force de sorte que l’assuré ne pouvait se prévaloir
que des motifs psychiques pour réclamer le droit à des prestations, ce
d’autant plus que son contrat de travail avait été résilié dès le 31 janvier
2010 et qu’aucune assurance perte de gain individuelle n’avait été
conclue. L’incapacité de travail pour des motifs psychiques invoquée avait
pour le surplus fait l’objet d’une instruction approfondie et complète de la
part de l’OAI, une expertise médicale ayant au demeurant été mise en
œuvre. Cette dernière avait confirmé les doutes du Dr W.________. De

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surcroît, l’assuré n’avait pas contesté la décision de l’OAI lui niant une
rente, respectivement le droit à des mesures de reclassement, au motif
qu’il bénéficiait d’une pleine capacité de travail. Pour ces motifs, les
médecins-conseils de Q.________ SA avaient été en mesure de rendre un
avis médical sur la base du dossier, sans devoir personnellement examiner
l’assuré et sans qu’il soit nécessaire de mettre en œuvre une nouvelle
expertise. C’était ainsi à juste titre que l’intimée avait refusé de verser des
indemnités journalières à l’assuré au-delà du 25 avril 2010, ce d’autant
plus que l’intéressé ne présentait plus aucune incapacité de travail depuis
le 18 janvier 2010. L’intimée renonçait néanmoins – pour cause de
prescription – à réclamer à l’assuré la restitution des prestations indûment
perçues pour la période du 8 février 2010 et le 25 avril 2010.
B. Par acte du 19 février 2016, P.________ a interjeté recours à
l’encontre de la décision sur opposition du 20 janvier 2016 devant la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant principalement à
sa réforme, en ce sens qu’il avait droit à la poursuite du paiement des
indemnités journalières au-delà du 25 avril 2010, sur la base d’un taux
d’incapacité de 100 % jusqu’au 23 septembre 2010 (sous déduction des
prestations de l’assurance-invalidité), puis du 24 septembre 2010 au 29
février 2012, sur la base d’un taux de capacité de travail de 50 % au
maximum. Subsidiairement, il a sollicité le renvoi de la cause à l’autorité
précédente pour nouvelle instruction et/ou décision dans le sens des
considérants. En substance, l’assuré a allégué que son contrat de travail
avec L.________ Sàrl n’avait jamais été résilié de sorte que la question
d’une assurance individuelle ne se posait pas. Il a ajouté que sa capacité
de travail ne devait pas être examinée a posteriori sous l’angle du dossier
de l’assurance-invalidité dans la mesure où la décision de l’OAI était
intervenue le 5 décembre 2012, soit postérieurement au délai-cadre
d’indemnisation prévu par le contrat d’assurance perte de gain, mais sur
la base des propres constatations de l’intimée, laquelle avait diligenté des
examens confiés aux Dresses C.________ et G.________. Or, selon ces
dernières, l’assuré présentait une incapacité de travail totale du
17 mars 2009 au 23 septembre 2010, puis une incapacité de travail de 50
% avec une baisse de rendement de 50 % dans une activité adaptée dès

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le 24 septembre 2011 [recte : 2010], ce jusqu’au 29 février 2012. Rien ne
justifiait que Q.________ SA ne s’écarte de ces conclusions, l’intimée ne
l’expliquant au demeurant pas. Il incombait ainsi à l’intimée de poursuivre
le versement des prestations du 24 septembre 2010 au 29 février 2012,
sur la base d’une capacité de travail de 50 %.
Par réponse du 20 juin 2016, Q.________ SA a conclu au rejet du
recours. Elle fait valoir que l’OAI s’était prononcé sur l’octroi d’une rente
d’invalidité, respectivement sur le taux d’invalidité de l’assuré dès le 21
décembre 2009, de sorte que sa décision concernait toute la période
postérieure à cette date et non, comme le laissait entendre l’assuré, celle
postérieure au mois de février 2012. En ne formant pas recours contre la
décision de l’OAI, l’assuré avait admis qu’il ne présentait plus d’incapacité
de travail au-delà du 8 février 2010, date à laquelle la CNA avait mis un
terme à ses prestations. L’assuré devait ainsi se voir opposer la force
jugée des décisions de la CNA et de l’OAI. De surcroît, et indépendamment
de ces deux décisions, l’expertise du Dr G.________ remplissait toutes les
conditions imposées par la jurisprudence pour avoir une pleine valeur
probante, ce d’autant plus que ses conclusions rejoignaient les décisions
précitées. Pour le surplus, la résiliation du contrat de travail de l’assuré
avec L.________ Sàrl ressortait des témoignages de l’assistante sociale
ayant suivi l’assuré, de l’inspecteur de la CNA qui avait procédé à son
audition ainsi que du fait que le nom de l’assuré ne figurait plus sur les
listes du personnel de L.________ Sàrl transmises à Q.________ SA dès 2010.
Par courriers du 10 janvier 2017, la Cour des assurances
sociales a requis auprès de l’OAI et de la CNA la production de leurs
dossiers respectifs, dont les pièces pertinentes ont été citées ci-dessus.
Par acte du 27 février 2017, l’intimée a complété ses offres de
preuve au moyen des pièces extraites des dossiers de l’OAI et de la CNA,
sans déposer de déterminations supplémentaires.
Le 29 mars 2017, l’assuré a indiqué ne pas avoir d’observation
à formuler sur les dossiers nouvellement produits.

- 15 -
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMaI
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition
n'est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
2. Le litige porte sur le droit du recourant à des indemnités
journalières selon la LAMal de la part de Q.________ SA pour la période
courant entre le 26 avril 2010 et le 29 février 2012.
3. a) A teneur de l’art. 3 al. 1 LPGA, est réputée maladie toute
atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un
accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque
une incapacité de travail.
b) Aux termes de l’art. 72 al. 1 LAMal, l'assureur convient
avec le preneur d'assurance du montant des indemnités journalières
assurées. Ils peuvent limiter la couverture aux risques de la maladie et de
la maternité.

- 16 -
L'art. 72 al. 2 LAMaI prévoit que le droit aux indemnités
journalières prend naissance lorsque la personne assurée a une capacité
de travail réduite au moins de moitié (art. 6 LPGA).
Dans l'assurance facultative d'indemnité journalière en cas de
maladie, la notion d'incapacité de travail correspond à celle définie à l'art. 6
LPGA (auquel renvoie l'art. 72 al. 2 LAMaI). Selon cette disposition, est
réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l'aptitude de
l'assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d'activité le travail
qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d'une
atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique.
Selon la jurisprudence, le degré de l'incapacité de travail doit
être fixé sur la base de la profession exercée jusqu'alors, aussi longtemps
qu'on ne peut raisonnablement exiger de l'assuré qu'il mette à profit sa
capacité de travail résiduelle dans une autre branche professionnelle
(obligation de diminuer le dommage ; ATF 129 V 460 consid. 4.2 ; 114 V
281 consid. 1d). Ce principe a été codifié à l'art. 6, 2e phrase, LPGA, qui
prévoit qu'en cas d'incapacité de travail de longue durée, l'activité
raisonnablement exigible peut aussi relever d'une autre profession ou d'un
autre domaine d'activité. En ce sens, l'assurance d'indemnités journalières
n'assure l'incapacité de travail que dans les limites posées par l'obligation
de diminuer le dommage (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3e
édition, Bâle 2016, no 1461 ss, p. 841-842).
La jurisprudence prévoit que l'assureur a, en tout temps, le
droit et éventuellement le devoir de vérifier les indications de l'assuré et
de ses médecins (ATF 107 V 99 consid. 2b, 101 V 68 consid. 2). Il peut
notamment ordonner à cette fin, un examen de l'assuré par le médecin-
conseil. L'art. 57 al. 4 LAMaI mentionne que le médecin-conseil donne son
avis à l'assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions
relatives à la rémunération et à l'application des tarifs. Il évalue les cas en
toute indépendance (art. 57 al. 5 LAMaI).

- 17 -
c) Selon le principe de la libre appréciation des preuves
(art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales qu’il
a recueillies, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une
appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner
objectivement tous les documents à disposition, quelle que soit leur
provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable
sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher
l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une
opinion plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un
rapport médical, il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet
d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens
complets, qu’il prenne également en considération les plaintes exprimées
par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du
dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et
l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les
conclusions de l’expert soient bien motivées. Au demeurant, l’élément
déterminant pour la valeur probante, n’est ni l’origine du moyen de
preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et
bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF
8C_75/2017 du 24 octobre 2017 consid. 3.4).
D'après la jurisprudence, le juge peut accorder valeur probante
aux rapports et expertises établis par les médecins des assurances aussi
longtemps que ceux-ci aboutissent à des résultats convaincants, que leurs
conclusions sont sérieusement motivées, que ces avis ne contiennent pas
de contradictions et qu'aucun indice concret ne permet de mettre en
cause leur bien-fondé (ATF 125 V 351 consid. 3b/ee et la référence citée ;
TF 8C_565/2008 du 27 janvier 2009 consid. 3.3.2). Il résulte de ce qui
précède que les rapports des médecins employés de l'assurance sont à
prendre en considération tant qu'il n'existe aucun doute, même minime,
sur l'exactitude de leurs conclusions (ATF 135 V 465 consid. 4.7 ; TF
8C_796/2016 du 14 juin 2017 consid. 3.3).
S’agissant des rapports établis par les médecins traitants de
l’assuré, le juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l’expérience,

- 18 -
la relation thérapeutique et le rapport de confiance qui les lient à leur
patient les placent dans une situation délicate pour constater les faits
dans un contexte assécurologique. Ce constat ne libère cependant pas le
tribunal de procéder à une appréciation complète des preuves et de
prendre en considération les rapports produits par l'assuré, afin de voir
s'ils sont de nature à éveiller des doutes sur la fiabilité et la validité des
constatations du médecin de l'assurance (ATF 125 V 351 consid. 3b/bb et
cc et les références citées ; TF 8C_796/2016 du 14 juin 2017 consid. 3.3).
d) En ce qui concerne l’assurance-invalidité, les atteintes à la
santé psychique peuvent, comme les atteintes physiques, entraîner une
invalidité au sens de l’art. 4 al. 1 LAI en lien avec l’art. 8 LPGA. En 2015, le
Tribunal fédéral a modifié sa pratique en matière d’évaluation du droit à
une rente de l’assurance-invalidité en cas de troubles somatoformes
douloureux et d’affections psychosomatiques assimilées (ATF 141 V 281
consid. 4.2 et la jurisprudence citée) Il a notamment abandonné la
présomption selon laquelle ces syndromes peuvent être surmontés par un
effort de volonté raisonnablement exigible (consid. 3.4 et 3.5 de l’arrêt
cité) et introduit un nouveau schéma d’évaluation au moyen d’indicateurs
en lieu et place de l’ancien catalogue de critères (consid. 4 de l’arrêt cité).
Le Tribunal fédéral a récemment étendu l’application de la procédure
d’examen structurée d’administration des preuves à l’ensemble des
maladies psychiatriques, en particulier aux dépressions légères à
moyennes (ATF 143 V 418 et 143 V 409). Le caractère invalidant
d’atteintes à la santé psychique doit désormais être établi dans le cadre
d’un examen global, en tenant compte des différents indicateurs, au sein
desquels figurent notamment les limitations fonctionnelles et les
ressources de la personne assurée, de même que le critère de la
résistance du trouble psychique à un traitement conduit dans les règles de
l’art. (ATF 143 V 409 consid. 4.4 ; TF 9C_142/2018 du 24 avril 2018 consid.
5.2). Dans l’ATF 143 V 409 consid. 4.2, le Tribunal fédéral a rappelé que le
fait qu’une atteinte à la santé psychique puisse être influencée par un
traitement ne suffit pas, à lui seul, pour nier le caractère invalidant de
celle-ci.

- 19 -
4. En l’espèce, l’intimée s’est notamment fondée sur les
conclusions de son médecin-conseil, la Dresse G.________, pour retenir que
le recourant ne présentait pas d’atteinte à la santé invalidante – ce que
l’assuré conteste en se prévalant en particulier des conclusions de la
Dresse C.________, également médecin-conseil de l’intimée.
a) Aux termes de son rapport du 3 janvier 2015, la Dresse
G.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, n’a retenu aucune
atteinte psychique incapacitante. Ce faisant, elle s’est écartée des
diagnostics retenus par les médecins traitants de l’assuré et s’est fondée
sur le rapport d’expertise du Dr T.________, expert mandaté par l’OAI. La
Dresse G.________ a en effet considéré que les médecins traitants de
l’assuré s’étaient essentiellement fiés aux plaintes subjectives exprimées
par l’intéressé, sans apporter d’élément objectif pour étayer leurs
constatations. De surcroît, l’existence de ressources mobilisables élevées
et de facteurs non-pathologiques auraient dû conduire les médecins
traitants à réévaluer leur diagnostic et la capacité de travail du recourant.
La Dresse G.________ a également estimé que l’expertise du Dr T.________
était complète et pouvait servir de référence.
A teneur du rapport d’expertise du 29 février 2012, qui fonde
l’avis de la Dresse G.________, le Dr T.________ a exclu la persistance d’un
état de stress post-traumatique et a retenu le diagnostic – sans effet sur la
capacité de travail – de dysthymie (F34.1) faisant suite à un trouble de
l’adaptation survenu en mars 2009. L’expert a en outre relevé des
incohérences entre, d’une part, les plaintes exprimées par le recourant et,
d’autre part, les éléments objectivables de son anamnèse et de son état
psychique actuel. Il a fait mention de ressources mobilisables élevées,
notamment dans la vie sociale de l’assuré, dans sa vie conjugale et
familiale, ainsi que dans ses loisirs, ce qui démontrait que – en dehors du
cadre professionnel – l’assuré n’était pratiquement confronté à aucune
limitation. Le Dr T.________ a ainsi estimé que l’intéressé adoptait un rôle
d’invalide face à son insatisfaction et sa colère concernant la procédure
pénale en cours. Cette attitude n’avait cependant pas de valeur de
maladie et les plaintes subjectives et incohérentes du recourant ne

- 20 -
permettaient pas de retenir un trouble psychique justifiant une incapacité
de travail durable. Il s’ensuit que plusieurs facteurs excluent la valeur
invalidante de ces atteintes psychiques qui n’atteignent pas un degré
certain de gravité (ATF 141 V 281 consid. 2.2.1).
Ce rapport du Dr T.________ est élaboré, repose sur un examen
complet du dossier médical, tient compte tant de l’anamnèse que des
plaintes du recourant et contient des conclusions claires et dûment
motivées. Il satisfait ainsi en tous points aux exigences jurisprudentielles
pour se voir reconnaître une pleine valeur probante, ce d’autant plus que
ses conclusions coïncident avec celles précédemment posées par les
médecins de la Clinique X.________ et par le Dr W.________ dans son rapport
du 18 janvier 2010.
De surcroît, les constatations du Dr T.________ ont ensuite été
reprises par le Dr V.________ qui a conclu, dans son rapport du 6 juin 2012,
que l’incapacité de travail de l’assuré avait duré du 17 mars 2009 au 18
janvier 2010. Ces mêmes conclusions ont par la suite fondé la décision de
l’OAI, contre laquelle aucun recours n’a été déposé. A cet égard, il doit
être rappelé que si l’OAI a nié le droit à une rente et à des mesures de
reclassement le 5 décembre 2012, il n’en demeure pas moins que pour ce
faire il a examiné la situation médicale du recourant dans son ensemble, y
compris durant la période antérieure à la prise de décision.
Il s’ensuit que la Dresse G.________ s’est fondée sur une
expertise concluante à laquelle il doit être accordé une pleine valeur
probante.
Quant aux avis des médecins traitants, comme évoqué ci-
dessus, la Dresse G.________ a considéré que ceux-ci s’étaient
principalement fiés aux plaintes exprimées par le recourant. Elle a par
ailleurs mis en évidence des contradictions et des éléments qui auraient
dû conduire ces médecins à réévaluer leur diagnostic et leur pronostic.

- 21 -
Dans ses rapports, en particulier celui du 19 mars 2010, le Dr
N.________ a notamment retenu, comme diagnostic ayant une influence sur
la capacité de travail, un état de stress post-traumatique. Ce diagnostic
correspond à celui posé par la Dresse S.________, spécialiste en psychiatrie
et psychothérapie, laquelle a, notamment dans son rapport du 21 octobre
2011, indiqué que les troubles présentés par l’assuré allaient persister, à
tout le moins jusqu’à ce que ses agresseurs soient jugés.
Au-delà des doutes qui peuvent être éveillés du fait de la
relation thérapeutique qu’entretiennent ces médecins avec le recourant, il
ressort de la lecture des rapports précités que les constatations des
médecins traitants ne sont pas motivées et reprennent dans une large
mesure les plaintes subjectives exprimées par l’intéressé. Par ailleurs, ni le
Dr N.________, ni la Dresse S.________ ne mettent en exergue des éléments
déterminants qui auraient échappé à l’examen de l’expert T.________ et qui
seraient susceptibles de remettre en cause les conclusions de ce
spécialiste. Il ressort au contraire que ces médecins ont seulement
apporté une appréciation différente à un même état de fait. Aussi, l’avis
du Dr T.________ – suivi par la Dresse G.________ – doit-il être préféré à tout
autre avis médical.
Les éléments qui précèdent démontrent que le rapport de la
Dresse G.________, qui ne suit pas les avis des médecins traitants et se
réfère à l’expertise du Dr T.________, est convainquant et sérieusement
motivé, de sorte qu’il convient de lui conférer une pleine valeur probante.
b) Dans le cadre de son recours, le recourant soutient que rien
ne justifiait que l’intimée ne s’écarte des conclusions de la Dresse
C.________, laquelle concluait à une incapacité totale de travail jusqu’au 23
septembre 2010, puis, dès le 1er octobre 2011 [sic], à une capacité de
travail de 50 % avec un rendement de 50 % (équivalent à un 25 %) dans
une activité adaptée et sans stress.
A titre liminaire, il sera relevé que si la Dresse C.________ a
évoqué avoir reçu le recourant le 14 juillet 2010, son rapport repose – tel

- 22 -
qu’elle le mentionne – sur le dossier qui lui a été adressé par l’intimée. En
retenant une capacité de travail nulle jusqu’au 23 septembre 2010, ce
médecin-conseil semble se limiter à reprendre les certificats médicaux en
sa possession, sans se livrer à un examen critique de leur contenu. Elle ne
motive pas les raisons qui l’ont conduite à retenir ce taux, ni celles l’ayant
amenée à considérer que l’assuré pouvait exercer une activité
professionnelle à 50 % au-delà de cette date – ou plus exactement au-delà
du 1er octobre 2011 – étant relevé que ce dernier constat ne correspond à
aucun autre avis médical du dossier. Au vu de cette motivation à tout le
moins sommaire et de la divergence mise en exergue, l’intimée était
fondée à privilégier l’avis de la Dresse G.________, dont la spécialisation est
au demeurant spécifique à la problématique psychiatrique soulevée par le
recourant, et à suivre ses conclusions.
c) Compte tenu de ce qui précède, il convient de retenir avec
l’intimée que le recourant ne présente pas d’atteinte à la santé
incapacitante sur le plan psychiatrique.
S’agissant de la date à laquelle le recourant a recouvert une
pleine capacité de travail, à l’instar de l’intimée et par identité de motifs
avec ce qui précède, il convient de suivre les avis des Drs W.________,
T.________ et V.________ selon lesquels l’incapacité de travail a cessé à
compter du 18 janvier 2010. A cet égard, il sera relevé que ces avis ne
contredisent pas celui de la Dresse G.________. En effet, cette dernière a
limité l’étendue de son examen à la période courant au-delà du
24 septembre 2010, de sorte que l’on ne saurait tirer aucune conclusion
quant à la période qui précède.
Par conséquent, l’intimée était fondée à refuser le versement
d’indemnités journalières au recourant pour la période entre le 26 avril
2010 et le 29 février 2012.
Au vu de l’issue du litige, les questions de surindemnisation
évoquées par l’intimée dans son courrier du 13 septembre 2011 et de
couverture par l’assurance collective, respectivement individuelle peuvent

- 23 -
demeurer ouvertes. Par surabondance, on constatera toutefois que la
résiliation du contrat de travail du recourant au début de l’année 2010
ressort, d’une part, du courriel du 8 avril 2011 de l’assistante sociale et,
d’autre part, de l’absence de mention du nom du recourant sur les listes
du personnel de L.________ Sàrl à compter de 2010.
5. a) Il s’ensuit que le recours doit être rejeté et la décision
entreprise confirmée.
b) La procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n’y a pas
lieu de percevoir de frais judiciaires, ni d'allouer de dépens, le recourant
n'obtenant pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA a contrario). L’intimée,
qui obtient gain de cause, n’a pas non plus droit à des dépens, dès lors
qu’il ne s’agit pas d’un cas de recours téméraire ou interjeté à la légère
par l’assuré (ATF 126 V 149 consid. 4).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 20 janvier 2016 par
Q.________ SA est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La présidente : La greffière :

- 24 -
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Gilles-Antoine Hofstetter (pour P.________),
- Me Isabelle Jaques (pour Q.________ SA),
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :