vd_gerichte · ZE15.050897 · 2016-02-17 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 44/15 - 9/2016
ZE15.050897
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
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Arrêt du 17 février 2016
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Composition : Mme THALMANN, juge unique
Greffier : M. Grob
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Cause pendante entre :
D.________, à [...], demanderesse,
et
K.________ SA, à [...], défenderesse.
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Art. 82 et 93 let. a LPA-VD
403

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E n f a i t e t e n d r o i t :
Vu la demande déposée le 23 novembre 2015 (date du timbre
postal) par D.________ contre K.________ SA, mentionnant « Litige portant
sur une assurance complémentaire. Refus de prise en charge prestation. »
et concluant au paiement en sa faveur d’un montant de 1'350 fr. avec
intérêts à 5% l'an dès le 16 avril 2015,
vu les pièces produites par D.________, soit notamment une
lettre du 7 avril 2015 de K.________ SA adressée au Dr [...], dont la teneur
est la suivante :
« Notre service du médecin-conseil a bien reçu, le 27.03.2015, votre
demande du 24.03.2015 relative à la garantie de prise en charge
des coûts d'un test Praena, pour notre assurée susnommée.
Les prestations devant être prises en charge par les assureurs-
maladie dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins (AOS) et
les conditions déterminantes sont mentionnées dans la loi fédérale
sur l'assurance-maladie (LAMaI) aux articles 25 à 34. Pour les
assurances complémentaires, les conditions générales d'assurance
(CGA), reposant sur la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA),
sont applicables.
Le test Prendia est un examen prénatal qui représente une
prestation non obligatoire selon la LAMaI. Une prise en charge des
coûts dans le cadre de l'AOS n'est donc pas possible.
Mme D.________ a toutefois conclu l'assurance ambulatoire [...]
auprès de la K.________ SA. Dès lors que les dispositions légales sont
remplies par analogie à la prise en charge des coûts d'une
amniocentèse ou d'un prélèvement des villosités choriales selon
l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (article 13,
lettre d de l'OPAS), nous participons aux coûts occasionnés par le
test Prendia dans le cadre de l'assurance complémentaire, à titre
exceptionnel et sans préjudice juridique pour l'avenir, à raison d'un
montant maximal de CHF 800.
Après examen du dossier, nous vous informons que ces conditions
ne sont pas remplies. C'est pourquoi, une prise en charge des coûts
n'est pas possible. »,
vu la réponse de K.________ SA du 23 décembre 2015,
concluant principalement à l'irrecevabilité de la demande, la Cour de
céans n'étant pas compétente en matière d'assurance privée régie par la

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LCA (loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d’assurance ; RS
221.229.1),
vu la réplique de D.________ du 5 janvier 2016, maintenant ses
conclusions et relevant notamment que K.________ SA avait refusé dans sa
« décision du 7 avril 2015 » la prise en charge du traitement concerné en
se fondant sur les dispositions de la LAMaI (loi fédérale du 18 mars 1994
sur l’assurance-maladie ; 832.10),
vu le dossier ;
attendu que la valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr, la
cause relève d'un membre du Tribunal cantonal statuant en tant que juge
unique (art. 94 al. 1 LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008
sur la procédure administrative ; RSV 173.36]) ;
attendu que dans le domaine de l'assurance-maladie, la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer
sur les recours contre les décisions sur opposition d'un assureur-maladie
relatives à l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie, autrement
dit pour statuer sur les litiges liés à l'application de la LAMal,
conformément aux art. 56 ss LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la
partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) et à l'art. 93
let. a LPA-VD,
que la Cour des assurances sociales n'est en revanche pas
compétente pour statuer sur les litiges en matière d'assurance
complémentaire à l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie,
relatifs à l'application d'un contrat d'assurance privée soumis à la LCA,
que ces derniers litiges relèvent de la compétence des
tribunaux civils (cf. art. 85 al. 1 LSA [loi fédérale du 17 décembre 2004 sur
la surveillance des entreprises d'assurance ; RS 961.01],

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qu'en l'occurrence, il ressort des allégués de la demande que
les prétentions sont fondées sur un contrat d'assurance privée
d'assurance-maladie complémentaire, soumis à la LCA,
que la Cour de céans n'est dès lors pas compétente,
que, certes dans sa réplique du 5 janvier 2016, D.________ se
réfère à la LAMaI,
que toutefois, si cette loi était applicable, la Cour de céans ne
pourrait statuer que sur un recours contre une décision sur opposition
rendue par l'assureur,
que tel n'est pas le cas en l'espèce,
qu'en conséquence, la demande déposée le 23 novembre
2015 est irrecevable,
qu'il convient de statuer sans frais judiciaires ni dépens (art.
61 let. a et g LPGA), et selon la procédure simplifiée prévue à l'art. 82 LPA-
VD.
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. La demande est irrecevable.
II. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : Le greffier :

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Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- D.________
- K.________ SA
- Office fédéral de la santé publique
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :