vd_gerichte · ZE12.047237 · 2014-03-14 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 45/12 - 17/2014
ZE12.047237
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 14 mars 2014
__________________
Présidence de M. MERZ, juge unique
Greffière : Mme Monod
*****
Cause pendante entre :
S.________, à […], recourant,
et
CONCORDIA ASSURANCE SUISSE DE MALADIE ET ACCIDENTS SA, à
Lucerne, intimée.
_______________
Art. 27 – 30 LPGA ; art. 64 LAMal ; art. 36 al. 2 OAMal.
403

- 2 -
E n f a i t :
A. S.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1977,
domicilié dans le canton de Vaud, a été assuré en 2011 et 2012 auprès de
Concordia Assurance suisse de maladie et accidents SA (ci-après :
Concordia ou l’intimée) pour l’assurance obligatoire des soins au sens de
la loi sur l’assurance-maladie. Il a convenu dans ce cadre d’une franchise
annuelle – au sens de
l’art. 64 al. 1 let. a LAMal – de 2'500 fr, ainsi que conclu auprès de
Concordia une assurance vacances et voyages complémentaire nommée
« DIVERSA », lui permettant notamment, en cas d’urgence à l’étranger, de
s’adresser à une centrale d’appels, soit la Centrale d'urgences K.________.
Selon les explications de l’assuré, il a été victime d’une chute
lors d’un séjour aux États-Unis en août et septembre 2011. Souffrant de
douleurs persistantes au dos, il a pris contact avec le numéro d’urgence
de la centrale précitée qui l’a orienté vers un hôpital sur place.
Le 6 septembre 2011, la Centrale d'urgences K.________ a
demandé à Concordia une garantie de prise en charge du traitement de
l’assuré, dispensé par le Centre médical M.________ en [...]. Cette requête a
été formulée comme suit, en langue allemande :
«Schadendatum : 06.09.2011
Schadenart : Krankheit
Diagnose : Diskushernie
[…]
Bemerkungen : Der Patient hat uns um Hilfe gebeten in der Suche
nach einem Spital. Wir haben in Rücksprache mit unserem
Korrespondenten ein Spital empfohlen, welches mit unserem
Korres[pondenten] zusammenarbeitet und Discount gibt. Er wird
Radiologische Untersuche machen müssen und gemäss unserem
Korrespondenten wird diese Untersuchung ca. 400 – 5000 Dollar
kosten. Er wird sich nochmals melden, ob er nur ambulant bleiben
konnte. Dürften wir die Kosten übernehmen ? […] »
Dans un échange de courriers subséquent, Concordia a
demandé des précisions à la Centrale d'urgences K.________ quant à une

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éventuelle maladie préexistante (cf. notamment télécopie de Concordia du
7 septembre 2011 et réponse négative de la Centrale d'urgences
K.________ par télécopie du 12 septembre 2011).
Par courrier du 12 septembre 2011, Concordia a informé la
Centrale d'urgences K.________ qu’elle prenait en charge le traitement
ambulatoire et les frais hospitaliers sur une durée maximale de 30 jours ;
elle a renvoyé aux art. 21 et 23 des conditions générales de l’assurance
« DIVERSA ».
Par courrier du 13 septembre 2011, l’assuré s’est adressé à
Concordia en ces termes :
« Voici comme convenu avec le service d’appel d’urgence la liste
des dépenses et justificatifs liés à mon accident aux États-Unis
pendant mes vacances. […] »
Il a joint à son envoi notamment un document du Centre
médical M.________ qui retient le diagnostic de « back pain », ainsi que
trois factures des États-Unis pour un médicament et des transports d’un
montant total de
155.99 dollars.
Par courrier du 29 septembre 2011, Concordia a répondu à
l’assuré de la manière suivante :
« Nous accusons réception des factures précitées que nous vous
retournons à notre décharge.
Celles-ci concernent un traitement faisant suite à un accident et
celui-ci relève de l’assurance accidents LAA.
Veuillez les adresser directement à cette assurance.
Nous restons à votre disposition pour tout complément d’information
que vous pourriez souhaiter et vous remercions de votre
compréhension. »
Le 22 février 2012, la Centrale d'urgences K.________ a facturé
à Concordia les frais afférents au traitement ambulatoire aux États-Unis,
soit un montant total de 2'529.35 fr., comprenant un supplément pour
devise étrangère [terme allemand utilisé par la centrale d’urgences :

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« Fremdwährungszuschlag »] de 0,02% (effectivement de 2% à
concurrence de 49.50 fr.) sur le montant facturé par le service médical
américain et appliquant un taux de change de 0.9520 eu égard au
montant de 2'600.75 dollars relatif au traitement ambulatoire à l’étranger.
B. Le 1er mars 2012, Concordia a établi un décompte à l’attention
de l’assuré dans lequel figurait le montant de 2'529.35 fr. facturé par la
Centrale d'urgences K.________. Cet assureur a pris en compte le montant
de la franchise annuelle, soit 2'500 fr., ainsi que 2.95 fr. au titre de
participation aux coûts, requérant ainsi de l’assuré le versement en sa
faveur de 2'502.95 fr.
Par courriel du 8 mars 2012 adressé à l’intimée, l’assuré a
contesté ce décompte au motif qu’il serait couvert sans franchise pour les
soins reçus aux États-Unis.
Dans un échange de courriels du 2 mai 2012 entre différents
services de Concordia, il est mentionné que la facture de la Centrale
d'urgences K.________ du 22 février 2012 concernait un traitement
ambulatoire d’urgence et non pas une hospitalisation. Ce traitement serait
à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Pour cette raison, les
franchise et quote-part seraient dues. L’assurance « DIVERSA » ne
prendrait en aucun cas les franchise et quote-part en charge ; elle
n’interviendrait qu’en complément de l’assurance obligatoire des soins en
cas de dépassement tarifaire.
Par courrier recommandé du 11 mai 2012, intitulé « Dernier
rappel / Sommation », Concordia a exigé de l’assuré le paiement de
2'502.95 fr., auxquels elle a ajouté 20 fr. de frais de sommation et 100 fr.
de frais d’administration.
Dans une correspondance du 1er juin 2012, adressée à
Concordia, l’assuré a, en substance, fait valoir que les frais occasionnés
aux États-Unis devaient être pris en charge par l’assurance

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complémentaire « DIVERSA ». Il a aussi précisé ne pas souffrir d’une
hernie discale, contrairement à ce qui avait été retenu sur le document de
facturation. Selon lui, il « s’agissait bien d’une condition subite et non
d’une maladie préexistante ».
Par courrier du 8 juin 2012 à l’assuré, Concordia a maintenu sa
position.
En date du 29 juin 2012, Concordia a déposé une réquisition
de poursuite contre l’assuré auprès de l’Office des poursuites du district
de la Riviera – Pays-d’Enhaut portant sur le montant de 2'502.95 fr.,
majoré de 120 fr. de frais de sommation et d’administration, ainsi que de
14 fr. correspondant à des frais résultant d’une poursuite antérieure. Un
commandement de payer les montants précités a par conséquent été
notifié à l’assuré le 5 juillet 2012, contre lequel ce dernier a formé
opposition totale.
Par courrier du 17 juillet 2012, Concordia a imparti à l’assuré
un délai de 10 jours pour régler les montants en question, de même que
87 fr. de frais de poursuite, soit un total de 2’709.95 francs.
L’assuré ne s’étant pas exécuté dans le délai imparti,
Concordia a rendu le 23 août 2012 une décision, par laquelle elle a
persisté à requérir le paiement du montant de 2'709.95 fr. et prononcé la
mainlevée de l’opposition formée par l’assuré dans le cadre de la
procédure de poursuite.
L’opposition de l’assuré, datée du 20 septembre 2012, contre
cette nouvelle décision a été rejetée par décision sur opposition de
Concordia du
25 octobre 2012.
C. Par acte du 21 novembre 2012, l’assuré a déféré la décision
sur opposition précitée auprès de la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal. En substance, il a conclu à son annulation, après que la

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Cour eût constaté qu’il ne se trouve pas débiteur des montants réclamés
par Concordia. Au surplus, il a requis un dédommagement au regard du
temps consacré et du fait de « l’atteinte à sa réputation ». Il a enfin
souligné que, s’agissant d’un accident, Concordia devrait « contacter la
SUVA pour le règlement ».
Par mémoire de réponse du 15 février 2013, l’intimée a conclu
au rejet du recours de l’assuré « dans la mesure où celui-ci conteste
l’annulation légale de l’opposition jusqu’au montant de CHF 2'013.15 » et
à la confirmation de sa décision sur opposition à hauteur de ce dernier
montant. Elle a requis la condamnation du recourant au paiement des frais
et dépens. Concordia a en outre expliqué la réduction du montant réclamé
du fait d’un rabais communiqué par la Centrale d'urgences K.________.
Celle-ci lui aurait en effet transmis en date du 5 décembre 2012 un
décompte comportant une réduction de frais pour le traitement de l’assuré
aux États-Unis, à concurrence de 670.99 dollars, respectivement (au taux
de 0.9690) de 650.20 fr. ; le montant de la facture de la Centrale
d'urgences K.________, respectivement du Centre médical M.________, ne
s’élèverait donc plus qu’à 1'879.15 fr. Concernant la notion d’accident
avancée par le recourant, l’intimée a fait valoir être légitimement partie
du principe qu’il s’agissait d’un cas de maladie relevant de son domaine
de compétence. Elle a justifié ce postulat sur la base de la requête de
garantie de paiement de la Centrale d'urgences K.________, laquelle
qualifiait le sinistre de maladie, ainsi qu’au vu du diagnostic de hernie
discale évoqué à cette occasion. Une telle atteinte ne pouvait être
considérée comme le résultat d’un accident qu’en de très rares cas et à
certaines conditions spécifiques ; le dossier ne contiendrait au demeurant
aucune indication objective permettant de conclure que ces conditions
seraient remplies. Par ailleurs, la situation à l’origine du litige avait revêtu
un caractère particulièrement urgent, tandis qu’elle était tenue d’octroyer
une garantie de paiement à la Centrale d'urgences K.________ dans un bref
délai. Au surplus, si un accident avait effectivement eu lieu, l’assuré aurait
été tenu d’en informer son employeur. L’assuré ne se serait au demeurant
pas mis en relation avec son assurance-accidents.

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Par réplique du 25 février 2013, le recourant a, en substance,
maintenu ses conclusions. A titre subsidiaire, il a requis l’annulation des
frais de poursuite et, concernant la facture des États-Unis, le réajustement
du taux de change au taux moyen de septembre 2011, soit 0.8660, en lieu
et place du taux de 0.9529 pratiqué par l’intimée. Il a déclaré ne pas avoir
annoncé son accident à son employeur, parce que les faits s’étaient
déroulés pendant ses vacances et qu’il n’avait subi ni séquelles ni d’arrêt
de travail. N’ayant jamais reçu de facture de la part du Centre médical
M.________, il aurait considéré que la prise en charge des frais était assurée
et qu’à défaut, les assurances procéderaient à un règlement entre elles
« comme c’est l’usage dans la profession ». Par ailleurs, il a produit un
relevé de compte du Centre médical M.________, selon lequel ce dernier
n’aurait pas reçu paiement de 2'600.75 dollars, mais uniquement 1'820.53
dollars en date du 23 juillet 2012. Enfin, l’assuré a exposé ne jamais avoir
souffert d’une hernie discale, tout en renvoyant à ce sujet à un courrier
que le Prof. D.________, spécialiste en chirurgie du rachis auprès du Centre
hospitalier Z.________, lui a adressé en date du 19 octobre 2012
(consécutivement à un nouvel incident survenu en septembre 2012). Ce
médecin a observé ce qui suit :
« J’ai maintenant eu l’occasion de regarder l’IRM que vous avez faite
le 16 octobre. Sur celle-ci, on reconnaît toujours le placement de L1.
On retrouve par ailleurs un disque dégénéré en L5-S1 ce qui n’est
pas inhabituel (30 à 40% des personnes de votre âge ont des
disques dégénérés même s’ils n’ont pas mal au dos).
Ce disque dégénéré fait protrusion en arrière sans vraie hernie mais
cette protrusion touche tout juste une des deux racines nerveuses
sans la comprimer. Ceci peut expliquer l’irradiation des douleurs
dans le membre inférieur gauche. Si la situation ne s’améliore pas
une fois que le corset aura été enlevé, on peut éventuellement
essayer une infiltration de cortisone. Néanmoins, le meilleur
traitement pour le mal de dos restera la physiothérapie. […] »
Par duplique du 18 avril 2013, Concordia a également confirmé
ses conclusions. Elle a fait valoir que les douleurs dorsales (« back pain »)
mentionnées dans la facture du Centre médical M.________ permettaient
de retenir un cas de maladie, tout comme le diagnostic de hernie discale.
Quant au taux de change, elle a déclaré que la Centrale d'urgences
K.________ aurait affirmé s’être basée sur le cours pratiqué par le Crédit
suisse au jour de la facturation.

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Invité à se déterminer, l’assuré n’a pas procédé plus en avant.
Dans la mesure utile, les arguments des parties seront repris
ci-après.
E n d r o i t :
1. Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur
la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s'appliquent à l'assurance-maladie (art. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars
1994 sur l'assurance-maladie ;
RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie
de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal
des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA). Le recours doit être
déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à
recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté dans le délai légal de
trente jours dès la notification de la décision attaquée ; il satisfait en outre
aux autres conditions de forme (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu’il est
recevable.
La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est
compétente pour statuer sur le recours contre la décision sur opposition
du 25 octobre 2012 ; vu la valeur litigieuse, un juge unique est habilité à
statuer (art. 83b LOJV [loi vaudoise du 12 décembre 1979 d’organisation
judiciaire ; RSV 173.01] ; art. 93 et
94 al. 1 let. a LPA-VD [loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative ; RSV 173.36]). Les autorités et tribunaux appliquent le
droit d’office (art. 41 LPA-VD).
2. Est litigieux le droit éventuel de la caisse-maladie de réclamer
à l’assuré, en procédant par voie de poursuite, paiement des montants
querellés, en particulier une participation aux coûts selon art. 64 LAMal

- 9 -
pour les frais facturés par la Centrale d'urgences K.________,
respectivement le Centre médical M.________.
3. Dans la mesure où l’intimée conclut au rejet du recours à
concurrence d’un montant de 2’013.15 fr., elle propose implicitement
l’admission du recours pour la différence entre les 2'636.95 fr. mentionnés
dans la décision sur opposition incriminée et les 2'013.15 fr. précités. Vu le
rabais de 670.99 dollars accordé par le Centre médical M.________, cette
réduction apparaît, dans son principe, correcte.
4.
4.1 Aux termes de l’art. 64 LAMal, les assurés participent aux
coûts des prestations dont ils bénéficient (al. 1). Leur participation
comprend : a. un montant fixé par année (franchise) et b. 10 % des coûts
qui dépassent la franchise (quote-part) (al. 2). Le Conseil fédéral fixe le
montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part (al.
3). La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-
maladie, ni par une institution d’assurance privée. Il est également interdit
aux associations, fondations ou à d’autres institutions de prévoir la prise
en charge de ces coûts. Les dispositions de droit public de la
Confédération et des cantons sont réservées (al. 8).
4.2 L’intimée invoque notamment l’art. 64 al. 8 LAMal et fait valoir
que l’assurance obligatoire des soins prend en charge, selon l’art. 36 al. 2
OAMal, le coût des traitements effectués en cas d’urgence à l’étranger. Vu
ces dispositions, l’assurance complémentaire « DIVERSA » conclue par
l’assuré n’aurait pas à assumer la participation aux coûts.
Il ressort du dossier et des explications de l’assuré que pour un
traitement d’urgence à l’étranger, il disposerait de l’assurance
complémentaire « DIVERSA », laquelle prendrait en charge les frais de
traitement, sans quelconque participation aux coûts à la charge du
recourant. A cet égard, l’on rappellera cependant que le tribunal de céans
n’est pas compétent pour les litiges ayant trait à des assurances
complémentaires. Pour ces litiges, depuis le 1er janvier 2011, seule la voie

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du recours auprès des tribunaux civils est ouverte (Arrêt de la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal vaudois AMC 21/10 du 24 mai
2013 consid. 1). Conformément à l’art. 12 al. 3 LAMal, les assurances
complémentaires pratiquées par les caisses-maladie en plus de
l’assurance maladie sociale ne sont d’ailleurs pas soumises à la LAMal,
mais sont régies par le droit des assurances privées, à savoir par la LCA
(loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance ; RS 221.229.1).
L’assuré se prévaut enfin de la déclaration de l’intimée,
contenue dans le courrier du 29 septembre 2011, selon laquelle le
traitement dispensé aux États-Unis relèverait de l’assurance-accidents, ce
qui imposerait un règlement entre les assurances concernées de la prise
en charge définitive du cas.
5.
5.1 La LPGA prévoit à ses art. 63 et suivants des règles de
coordination en cas de prestations allouées par plusieurs assurances
sociales.
Selon l’art. 64 al. 1 LPGA, le traitement est à la charge
exclusive d’une seule assurance sociale dans la mesure où il s’agit de
prestations prescrites par la loi. Si les conditions de la loi spéciale
concernée sont remplies, le traitement, dans les limites légales, est dans
l’ordre suivant à la charge de l’assurance militaire, l’assurance-accidents,
l’AI, l’assurance-maladie (art. 64 al. 2 LPGA). L’assureur social tenu de
verser des prestations prend en charge seul et de manière illimitée les
frais du traitement hospitalier, même si l’atteinte à la santé n’est pas
entièrement due à l’événement qu’il est tenu de couvrir (art. 64 al. 3
LPGA).
En vertu de l’art. 70 al. 1 LPGA, l’ayant droit peut demander la
prise en charge provisoire de son cas lorsqu’un événement assuré lui
donne droit à des prestations d’une assurance sociale mais qu’il y a doute
sur le débiteur de ces prestations. Est tenue de prendre provisoirement le
cas à sa charge, l’assurance-maladie, notamment pour les prestations en

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nature dont la prise en charge par l’assurance-maladie, l’assurance-
accidents, l’assurance militaire ou l’AI est contestée (art. 70 al. 2 let. a
LPGA). L’ayant droit adresse sa demande aux institutions d’assurances
sociales entrant en ligne de compte (art. 70 al. 3 LPGA).
Aux termes de l’art. 71 LPGA, l’assureur tenu de prendre
provisoirement le cas à sa charge alloue les prestations selon les
dispositions régissant son activité. Lorsque le cas est pris en charge par un
autre assureur, celui-ci lui rembourse ses avances dans la mesure où elles
correspondent aux prestations qu’il aurait dû lui-même allouer.
5.2 Aux art. 27 et suivants LPGA sont exposées des dispositions
générales de procédure.
Dans les limites de leur domaine de compétence, les assureurs
et les organes d’exécution des diverses assurances sociales sont tenus de
renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations (art. 27
al. 1 LPGA). Chacun a le droit d’être conseillé, en principe gratuitement,
sur ses droits et obligations. Sont compétents pour cela les assureurs à
l’égard desquels les intéressés doivent faire valoir leurs droits ou remplir
leurs obligations (art. 27 al. 2 LPGA). Aux termes de l’art. 27 al. 3 LPGA, si
un assureur constate qu’un assuré ou ses proches ont droit à des
prestations d’autres assurances sociales, il les en informe sans retard (cf.
également ATF 131 V 472 consid. 4 et Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 2e
éd. 2009, n. 34 ss ad art. 27 LPGA).
Les assurés et les employeurs doivent collaborer gratuitement
à l’exécution des différentes lois sur les assurances sociales. Celui qui fait
valoir son droit à des prestations doit fournir gratuitement tous les
renseignements nécessaires pour établir ce droit et fixer les prestations
dues. Le requérant est tenu d’autoriser dans des cas particuliers toutes les
personnes et institutions, notamment les employeurs, les médecins, les
assurances et les organes officiels, à fournir des renseignements, pour
autant que ceux-ci soient nécessaires pour établir le droit aux prestations.

- 12 -
Ces personnes et institutions sont tenues de donner les renseignements
requis (art. 28 LPGA).
Celui qui fait valoir son droit à des prestations doit s’annoncer
à l’assureur compétent, dans la forme prescrite pour l’assurance sociale
concernée (art. 29 al. 1 LPGA). Si une demande ne respecte pas les
exigences de forme ou si elle est remise à un organe incompétent, la date
à laquelle elle a été remise à la poste ou déposée auprès de cet organe
est déterminant quant à l’observation des délais et aux effets juridiques
de la demande (art. 29 al. 3 LPGA). Aux termes de l’art. 30 LPGA, tous les
organes de mise en œuvre des assurances sociales ont l’obligation
d’accepter les demandes, requêtes ou autres documents qui leur
parviennent par erreur. Ils en enregistrent la date de réception et les
transmettent à l’organe compétent.
Selon l’art. 35 al. 1 LPGA, l’assureur examine d’office s’il est
compétent. L’assureur qui se tient pour compétent le constate dans une
décision si une partie conteste sa compétence (art. 35 al. 2 LPGA).
5.3 S’applique par ailleurs le principe général de la bonne foi qui
fait l’objet de l’art. 9 Cst. (Constitution fédérale de la Confédération suisse
du 18 avril 1999 ;
RS 101). Ce principe a trouvé partiellement une concrétisation à l’art. 27
LPGA susmentionné qui règle les devoirs de renseignements. Par ailleurs,
les parties doivent pouvoir avoir une confiance réciproque. Cela concerne
leurs déclarations et leurs comportements. Les parties doivent notamment
éviter un comportement contradictoire. Elles doivent pouvoir se fier aux
attentes créées par le comportement de l’autre partie. Ne peut toutefois
prétendre à être traité conformément aux règles de la bonne foi que celui
qui n’a pas lui-même violé ce principe de manière significative
(Scartazzini/Hürzeler, Bundessozialversicherungsrecht, 4e éd. 2012,
p. 74 ; Pierre-Yves Greber, in : Droit suisse de la sécurité sociale, Vol. I,
2010, p. 38 ; de manière générale : Thierry Tanquerel, Manuel de droit
administratif, 2011,
p. 192-201 ; Häfelin/Müller/Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 6e

- 13 -
éd. 2010,
§ 11, p. 140-163, n. 622 ss, au sujet du comportement contradictoire p.
160/161,
n. 707 ss ; Béatice Weber-Dürler, Vertrauensschutz im öffentlichen Recht,
1983 ; idem, Neuere Entwicklungen des Vertrauensschutzes, ZBl 103/2002
p. 281 ss).
Le Tribunal fédéral a par exemple admis que le principe de la
bonne foi est violé lorsqu’un office, après avoir exigé la justification de
divers éléments d’un dommage, mais sans demander de renseignements
supplémentaires, rejette une requête en raison de l’absence de tels
renseignements. Dans le cas précis, l’office d’aide aux victimes s’était
abstenu de demander des précisions sur l’incident en question (ATF 126 II
97 consid. 4 et 5).
5.4 De par son statut de travailleur occupé en Suisse, le recourant
est obligatoirement assuré auprès d’une assurance accidents (art. 1a al. 1
LAA [loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents ; RS 832.20]).
Si la LAA n’en dispose pas autrement, les prestations d’assurance sont
allouées en cas d’accident professionnel, d’accidents non professionnels et
de maladie professionnelle
(art. 6 al. 1 LAA). L’assurance-accidents prend en principe aussi en charge
les frais de traitement subi à l’occasion d’un séjour de voyage à l’étranger
(cf. art. 13 al. 2 LAA et 17 OLAA [Ordonnance du 20 décembre 1982 sur
l’assurance-accidents ; RS 832.202]).
Contrairement à l’art. 64 LAMal, applicable en assurance-
maladie, l’assurance-accidents ne prévoit pas de participation aux frais à
charge de l’assuré.
L’intimée n’ignorait pas que l’assuré bénéficiait d’une
assurance-accidents, puisqu’elle l’avait renvoyé à celle-ci pour ses
factures d’un montant total de 155.99 dollars (cf. courriers des parties des
13 septembre 2011 et
29 septembre 2011).

- 14 -
5.5 Vu cet élément, le tribunal de céans estime que l’intimée n’a
pas rempli suffisamment ses devoirs et a ainsi violé l’art. 27 al. 3 LPGA,
voire l’art. 30 LPGA, ainsi que le principe de la bonne foi.
Certes, la Centrale d'urgences K.________ avait informé
Concordia en date du 6 septembre 2011, par le biais de sa demande de
prise en charge (en allemand : « Deckungsanfrage »), que l’assuré devait
se faire traiter pour une maladie (en allemand : « Krankheit »). La centrale
précitée y avait indiqué le diagnostic de hernie discale (en allemand :
« Diskushernie »). A ce stade, Concordia n’avait ainsi pas de raison de
supposer que l’assuré pouvait avoir un droit à des prestations de
l’assureur-accidents. La question de savoir si tel était également le cas de
la Centrale d'urgences K.________, oeuvrant pour le compte Concordia,
souffre de rester indécise, compte tenu de ce qui suit.
A son retour des États-Unis, l’assuré s’est adressé à Concordia
par lettre du 13 septembre 2011 en y ajoutant notamment un document
du Centre médical M.________ du 9 septembre 2011 faisant état du
diagnostic de « back pain ». Le recourant signalait que son traitement
auprès de ce centre médical était consécutif à un accident. Il a joint trois
factures, afférentes respectivement à deux déplacements et à l’achat d’un
médicament (« Hydrocodon-acetaminophen ») en date du 6 septembre
2011, pour le total de 155.99 dollars. Concordia lui a retourné ces factures
le 29 septembre 2011 en soulignant expressément que celles-ci
concernaient un traitement faisant suite à un accident et relevaient donc
de l’assurance-accidents LAA ; l’intimée invitait l’assuré à adresser ces
factures directement à cet assureur. Aussi, au plus tard à ce stade,
l’intimée était en mesure de constater que l’intervention du 6 septembre
2011 était – à tout le moins possiblement – liée à un accident. Le fait
d’opposer à l’assuré la communication de la Centrale d'urgences
K.________ du 6 septembre 2011, où il n’est pas question d’accident, mais
de maladie, ne paraît pas justifié, puisque ce document n’a pas été rempli
par l’assuré lui-même.

- 15 -
Désormais, l’intimée reproche, en substance, à l’assuré de
n’avoir pas annoncé l’accident à son employeur ou à son assurance-
accidents. Elle conteste toutefois également qu’il y ait eu un accident,
respectivement qu’il y ait un lien entre le traitement au Centrale
d'urgences K.________ et un accident, ce qui est manifestement
contradictoire.
En définitive, il ressort du dossier que l’intimée n’a jamais
clairement signalé à l’assuré qu’il se devait de contacter son assurance-
accidents. A l’inverse des trois factures à hauteur du total modeste de
155.99 dollars, retournées à l’assuré, l’intimée ne lui a aucunement fait
parvenir la facture du Centre médical M.________, ni d’ailleurs celle de la
Centrale d'urgences K.________, avec l’invitation expresse à les
transmettre à son assurance-accidents. Elle n’a pas davantage précisé
qu’il incombait probablement à cet assureur de prendre le sinistre en
charge. L’attention du recourant n’a pas non plus été attirée, avant le
stade de la présente procédure judiciaire, sur une obligation d’annoncer le
cas à son assureur-accidents, voire à son employeur. L’unique fait de
retourner des factures d’un montant modeste avec l’invitation à les
adresser directement à l’assureur-accidents, n’est pas suffisant pour
considérer que l’assureur social a rempli le devoir d’information imposé
par
l’art. 27 al. 3 LPGA. Vu le faible montant totalisé par lesdites factures,
l’assuré a d’ailleurs renoncé à les adresser à son assureur-accidents, ce
qui ne saurait lui être reproché.
Il ressort également des échanges de courriers entre les
parties que l’assuré estimait initialement que son assurance
complémentaire pour l’étranger, « DIVERSA », se chargerait des frais de
traitements aux États-Unis, sans quelconque participation de sa part aux
coûts. A aucun moment, l’intimée n’a pourtant signalé à l’assuré qu’en fin
de compte il devait s’adresser à son assureur-accidents pour la prise en
charge du traitement au Centre médical M.________.

- 16 -
Bien que l’intimée eût retenu la survenance d’un accident dans
son courrier du 29 septembre 2011, elle n’a toutefois pas retourné les
factures de la Centrale d'urgences K.________ ou du Centre médical
M.________ à l’assuré aux fins de transmission à l’assurance-accidents, ni
transféré de son propre chef l’affaire à cette dernière en application à l’art.
30 LPGA.
Or, conformément à l’ATF 126 II 97 cité (cf. ci-dessus consid.
5.3 in fine), si l’intimée avait eu des doutes quant à la cause
éventuellement accidentelle justifiant le traitement litigieux, elle aurait dû
s’enquérir notamment auprès de l’assuré pour obtenir de plus amples
précisions. L’intimée ne pouvait en aucun cas retenir ponctuellement la
survenance un accident (cf. courrier du 29 septembre 2011), puis se
contenter de ne rien entreprendre à l’égard de l’assurance-accidents
potentiellement compétente, pour finalement envoyer au recourant – des
mois plus tard – une facture, émise le 1er mars 2012, portant participation
aux frais de traitement. En dépit de la contestation de cette facture par
l’assuré, par courriel et lettre des 8 mars 2012 et 1er juin 2012, l’intimée
ne l’a pas davantage enjoint à s’adresser à son assureur-accidents pour le
traitement dispensé par le Centre médical M.________. Il est vraisemblable
que l’intimée ait oublié la mention d’un accident par l’assuré, quand bien
même elle l’avait prise en considération aux termes de son courrier du 29
septembre 2011, étant donné que l’assuré invoquait dans ces courriers
subséquents uniquement son assurance complémentaire « DIVERSA » qui,
selon lui, devait prendre en charge tous les frais de traitement aux États-
Unis. Cela ne déchargeait toutefois pas l’intimée d’informer l’assuré
conformément à
l’art. 27 al. 3 LPGA. D’autant plus que si l’intimée avait agi
consciencieusement en sa qualité de professionnel des assurances
sociales, elle aurait dû reconnaître que l’assuré s’était mépris et que, vu
son allégation quant à la survenance d’un accident à l’origine du
traitement reçu, il devait s’adresser à l’assurance-accidents. L’intimée
s’est toutefois contentée d’expliquer à l’assuré que le cas n’était pas du
domaine de l’assurance complémentaire, mais de l’assurance-maladie.

- 17 -
Force est de relever que, du fait de la mention d’un accident exprimée par
l’assuré, l’information fournie par l’intimée était incomplète.
5.6 Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, l’intimée a agi
prématurément en facturant à l’assuré la participation aux coûts selon
l’art. 64 LAMal, puis en introduisant une procédure de poursuite, sans
l’avoir préalablement informé conformément aux réquisits de l’art. 27 al. 3
LPGA, ni avoir transmis la cause à l’assureur-accidents en vertu de l’art.
30 LPGA tout en patientant jusqu’à la prise de position de ce dernier. La
décision attaquée doit être annulée dans le sens des considérants qui
précèdent. Une fois le jugement entré en force, l’assuré, désormais
informé à satisfaction par le présent jugement, devra s’adresser sans
tarder à son assurance-accidents afin que celle-ci examine la prise en
charge du traitement dispensé aux États-Unis en septembre 2011. Dans
l’attente de la prise de position définitive de l’assurance-accidents,
l’intimée ne pourra procéder plus avant en vue de l’encaissement d’une
participation aux frais de l’assuré.
6. A titre superfétatoire, étant donné que cette question n’a plus
lieu d’être tranchée à ce stade, le tribunal de céans retient que l’intimée
n’a pas démontré sur quelle base elle était légitimée à facturer à l’assuré,
à teneur de l’art. 64 LAMal, le supplément pour devise étrangère
(« Fremdwährungszuschlag ») de 49.50 fr. comptabilisé dans la facture de
la Centrale d'urgences K.________ du 22 février 2012, d’autant plus que
cette centrale semble effectivement être intervenue dans le cadre de
l’assurance complémentaire « DIVERSA ». L’on ne voit par ailleurs pas sur
quelle base de la LAMal l’assuré aurait bénéficié de ses services. Enfin, il y
a erreur, lorsqu’il est indiqué dans ladite facture que le supplément est de
0.02% des coûts de traitement à l’étranger, puisque ce sont de fait 2% de
ces coûts qui ont été calculés à ce titre.
Quant au taux de change déterminant, vu les observations
dûment documentées de l’assuré, l’on remarque que Concordia n’a fourni
aucune explication ou pièce suffisamment probante, en l’absence de tout
document émanant du Crédit suisse produit à cet égard.

- 18 -
En ce qui concerne les frais d’une précedente procédure de
poursuite à concurrence de 14 fr., l’intimée n’a pas davantage produit
d’élément prouvant la réalité de ce solde. La pièce annexée à la décision
sur opposition (sous pièce défendeur n° 22) est insuffisante. On ne
comprend pas pourquoi, malgré une poursuite antérieure qui serait close
aux dires de l’intimée, ce montant serait encore dû.
En définitive, vu les éléments retenus au considérant 5 supra,
il appert de toute façon que l’intimée n’était pas en droit, en l’état de ce
dossier, de demander le paiement par l’assuré de frais d’administration,
de sommation et de poursuite pour la facture litigieuse du 1er mars 2012,
afférente à la participation aux frais .
7. Le recours s’avère donc bien fondé dans le sens des
considérants, tandis qu’il y a lieu d’annuler la décision sur opposition du
25 octobre 2012 dans cette mesure, l’intimée devant requérir, sans tarder,
auprès de l’Office des pousuites compétent le retrait de la procédure de
poursuite introduite contre l’assuré.
8.
8.1 L’assuré demande à ce que l’intimée soit condamnée à lui
payer des « frais administratifs […] incluant les heures passées à préparer
le dossier et l’atteinte à sa réputation liée aux poursuites pour un montant
de 2500 francs ».
Cette demande doit être comprise dans le sens que l’assuré
demande un remboursement de ses frais et dépens.
En vertu de l’art. 61 let. g LPGA, le recourant qui obtient gain
de cause a droit au remboursement de ses frais et dépens dans la mesure
fixée par le tribunal ; leur montant est déterminé sans égard à la valeur
litigieuse d’après l’importance et la complexité du litige.

- 19 -
Selon le Tribunal fédéral, il n’y a pas lieu d’accorder de dépens
à une partie qui s’est défendue sans l’assistance d’un avocat (ATF 133 III
439 consid. 4). Dans un arrêt plus ancien du 11 décembre 2001 (K 10/99
consid. 6), le Tribunal fédéral des assurances mentionnait que « la partie
qui obtient gain de cause et qui n’est pas représentée par un avocat ou
une autre personne qualifiée n’a qu’exceptionnellement droit à des
dépens. La condition en est notamment que la sauvegarde de ses intérêts
ait nécessité une grande dépense de temps, dépassant la mesure de ce
qu’un particulier peut ordinairement et raisonnablement prendre sur lui
(ATF 110 V 82) ».
Vu le dossier de la cause, plus particulièrement la teneur et la
complexité des écritures (deux mémoires de l’assuré de trois pages
chacun, notamment pour recourir contre la décision attaquée de cinq
pages et répliquer à la réponse de l’intimée de huit pages), il ne peut être
admis que la condition d’un important investissement temporel dans le
sens compris par la jurisprudence précitée soit remplie.
Dans l’hypothèse où l’assuré entendait en plus demander le
versement de dommages et intérêts pour atteinte à sa réputation, ce
n’est, d’une part, pas au tribunal des assurances de statuer sur de telles
prétentions (cf. art. 83b LOJV et
93 LPA-VD ; ATF 129 V 411 consid. 1.4) ; un renvoi d’office aux instances
civiles n’est pas indiqué, la disposition idoine contenue à l’art. 58 al. 3
LPGA ne prévoyant que la transmission à un (autre) tribunal des
assurances (cf. textes allemand et italien : « zuständiges
Versicherungsgericht » et « competente tribunale delle assicurazioni »).
D’autre part, sa demande ne serait pas suffisamment motivée, l’assuré
n’ayant au surplus pas formulé ses prétentions précédemment auprès de
l’intimée. Par ailleurs, l’annulation de la décision attaquée constitue une
forme de réparation pour l’assuré. Contrairement aux procédures devant
la Cour européenne des droits de l’homme, le droit applicable à la
procédure devant la Cour de céans (notamment la LPGA, la PA, la LPA-VD)
ne prévoit pas un dédommagement spécifique en sus du remboursement
des dépens.

- 20 -
8.2 Quant à l’intimée qui requiert également l’allocation de
dépens, il n’y a pas lieu de lui en octroyer, vu qu’elle n’obtient pas gain de
cause. De plus, les institutions d'assurance sociale ne peuvent prétendre
des dépens, sauf en cas de recours téméraire ou interjeté à la légère par
l'assuré (ATF 126 V 143).
8.3 La procédure devant le tribunal cantonal des assurances étant
gratuite, il n’est pas prélevé de frais judiciaires (art. 61 let. a LPGA).

- 21 -
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis dans le sens des considérants, la décision
sur opposition du 25 octobre 2012 étant annulée et l’intimée
invitée à requérir sans tarder, auprès de l’Office des poursuites
du district de la Riviera – Pays-d’Enhaut, le retrait de la
procédure de poursuite
n° 6275907 introduite contre l’assuré.
II. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
Le juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- S.________ à [...],
- CONCORDIA Assurance suisse de maladie et accidents SA à Lucerne,
- Office fédéral de la santé publique à Berne,
par l'envoi de photocopies.

- 22 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :