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Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 6/11 - 44/2011
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 20 avril 2011
__________________
Présidence de Mme THALMANN
Juges : Mmes Di Ferro Demierre et Röthenbacher
Greffier : M. Simon
*****
Cause pendante entre :
J.________, à Aigle, recourant,
et
CAISSE VAUDOISE, à Martigny, intimée.
_______________
Art. 67 ss LAMal, art. 6 LPGA
402

- 2 -
E n f a i t :
A. J.________ (ci-après: l'assuré), né en 1953, travaille comme
monteur mécanicien dans l’entreprise K.________ SA à Villeneuve. A ce
titre, il est assuré en perte de gain LAMaI auprès de la Caisse vaudoise.
Selon le certificat d’assurance pour 2010, l’indemnité journalière s’élève à
90% du salaire, le délai d’attente étant de 60 jours. Selon l'art. 13 ch. 1
des conditions générales de la Caisse vaudoise, l'indemnité journalière est
allouée en cas d’incapacité de travail à partir de 25%.
Le 23 novembre 2009, le Dr D.________, spécialiste FMH en
médecine générale à Aigle, a signé un certificat médical indiquant une
incapacité de travail de 100%.
Le Dr N.________, spécialiste FMH en anesthésiologie au Centre
de la douleur Riviera à Clarens, a signé des arrêts de travail de 100%
depuis le 7 décembre 2009 jusqu’au 12 janvier 2010 puis de 50% dès le
13 janvier 2010.
Dans un rapport médical du 22 février 2010, le Dr N.________ a
posé le diagnostic avec répercussion sur la capacité de travail de hernie
discale L5-S1, existant depuis 2003. Il a relevé avoir procédé à deux
infiltrations péridurales de stéroïdes et qu’au vu de la persistance des
sciatalgies, il avait réadressé son patient à la Dresse G.________, spécialiste
en neurochirurgie au Groupe neurochirurgical romand. Il a joint à ce
rapport les lettres suivantes:
- une lettre du 3 juin 2008 de la Dresse G.________ adressée au
Dr D.________ mentionnant qu'un CT-lombaire du 20 mai 2008 montrait des
discopathies et facettarthroses pluriétagées avec une hernie discale de L5-
S1, paramédiane droite, de taille quasiment identique à celle comparée en
2003. Cette spécialiste proposait dans un premier temps une prise en
charge semi-invasive avec infiltrations péridurales.

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- une lettre du 27 novembre 2009 adressée à la Dresse
G.________ par le Dr D.________ dont la teneur est la suivante:
"Le patient a malgré tout toujours présenté des lombalgies mais
relativement peu importantes sans atteinte radiculaire. Il vient de
faire une ergométrie par les soins du Dr [...], ergométrie qui s’est
avérée doublement négative. Cette dernière a cependant provoqué
des lombalgies importantes avec marche au maximum des
possibilités du patient.
Actuellement, il présente un syndrome lombaire hyperalgique et le
23 novembre je lui ai fait une ampoule de Diprophos puis mis sous
Fortecortin 4 mg 1cp/j et Ecoprofen 600 2 cp/j sous protection de
Nexium 40. L’évolution est cependant peu favorable avec
persistance des lombalgies sans véritable atteinte radiculaire.
Il serait cependant souhaitable que vous puissiez refaire le point de
la situation concernant ce patient qui présente toujours une hernie
discale L5-S1 à droite, et proposer les examens complémentaires qui
s’imposent comme une éventuelle IRM".
Le 4 février 2010, l’employeur de l’assuré a rempli une
déclaration d’incapacité de travail indiquant que celle-ci avait débuté le 23
novembre 2009, la cause en étant une hernie discale avec arthrose et
discopathie.
Le 4 mars 2010, la Dresse G.________ a indiqué des arrêts de
travail de 50% depuis le 13 janvier 2010 et de 100% depuis le 11 mars
2010, la date de la reprise du travail à 50% étant fixée au 14 mars 2010.
En outre, courant 2010, le Dr D.________ a établi divers certificats
médicaux attestant d’une incapacité de travail de 50%.
A la demande de la Caisse vaudoise, une expertise a été
effectuée le 28 octobre 2010 par le Dr K.________, spécialiste FMH en
rhumatologie et médecine interne à Vevey, qui a établi son rapport le 1er
novembre 2010. Il en résulte notamment ce qui suit:
"Cette activité [mécanicien dans l'entreprise K.________ SA] consiste
à monter des wagons de train pour différentes compagnies de train,
à boulonner, meuler, scier du métal et de porter des charges entre
10 à 20 kg seul, à placer des plafonds avec l’aide d’une tierce
personne. Depuis 5 ans, il travaille plutôt dans le montage électrique
lui permettant de diminuer les ports de charge et les positions en
porte-à-faux.

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Cette activité est effectuée jusqu’en avril 2010 date d’un chômage
technique. Il reprend une activité à 50% dès le 10.10.2010, cette
fois-ci uniquement dans la mécanique, le travail électrique n’étant
plus concédé à l’entreprise.
[…]
4. DIAGNOSTICS
4.1 Diagnostics avec répercussion sur la capacité de travail:
> Syndrome lombo-vertébral récurrent, sans signe radiculaire
irritatif ou déficitaire.
- anomalie transitionnelle (lombalgisation de S1).
- Hernie discale lombaire moyen (angle de COB 22°).
> Cervico-brachialgies récurrentes sans signe radiculaire irritatif ou
déficitaire.
> Syndrome polyinsertionnel douloureux récurrent (fibromyalgie).
- diminution du seuil de déclenchement de la douleur.
4.2 Diagnostics sans répercussion sur la capacité de travail:
> Syndrome d’apnées du sommeil traité.
> Status post infarctus stenté en 2007 actuellement stable.
5. APPRECIATION DU CAS
Nous sommes confrontés à un assuré de 57 ans, d’origine italienne,
en Suisse depuis 1970, détenteur d’un permis C, marié avec une
compatriote, père de deux enfants majeurs, n’ayant pas de
formation professionnelle, mais ayant travaillé alors en Suisse
comme cuisinier jusqu’en 1964, puis jusqu’à ce jour comme
mécanicien et monteur électricien dans une entreprise de fabrique
de wagons. Il est à l’arrêt de travail depuis décembre 2009 à 100%
puis à 50% dès le 13.10.2010. Il a bénéficié de prestations de
chômage d’avril à octobre 2010.
Du point de vue médical, il est connu pour un BPCO, un syndrome
d’apnée du sommeil, appareillé par CPAP ainsi qu’une cardiopathie
ischémique avec infarctus en 2007, stenté avec évolution favorable.
Il est connu depuis 2003, pour des douleurs lombaires basses et
depuis 2004 pour des cervicalgies à répétition pour lesquelles il a
bénéficié d’une prise en charge physiothérapeutique jusqu’en 2004
puis on assiste en 2000, suite à l’épisode de l’infarctus, à une
exacerbation de rachialgies tant au niveau cervical que lombaire et
polyarticulaire diffuse, fluctuante et migrante ayant motivé en 2010
des infiltrations facettaires lombaires avec évolution favorable.
A l’examen de ce jour, on note un syndrome lombo-vertébral et un
syndrome cervico-brachial modéré, sans signe radiculaire irritatif ou
déficitaire, ainsi que des douleurs périarticulaires, imputables à un
syndrome polyinsertionnel douloureux récurrent (fibromyalgie).
Du point de vue paraclinique: le bilan radiographique effectué
jusqu’à ce jour met en évidence des troubles statiques avec scoliose
sinistro-convexe lombaire moyenne et discopathies multi-étagées
qui restent modérées, ainsi qu’une anomalie transitionnelle avec

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lombalisation de S1, et une hernie discale L5-S1, médiane et
paramédiane droite, sans conflit radiculaire qui ne s’est par ailleurs
pas péjorée par rapport au bilan de 2003. La radiographie de la
colonne cervicale est rassurante, il n’y a pas de trouble dégénératif
significatif. Les troubles dégénératifs sont, à mon avis, compatibles
avec l’évolution due à son âge.
L’ultrasonographie des épaules est rassurante, il n’y a pas de
collection liquidienne intra-articulaire ni de signe au niveau de la
bourse, ni de signe de tendinopathie.
Dès lors, l’ampleur de la symptomatologie est probablement
amplifiée par la diminution du seuil de déclenchement à la douleur.
Du point de vue thérapeutique, l’assuré devrait à nouveau bénéficier
d’une prise en charge en balnéothérapie avec mobilisation et
application de jet-massages. Il n’y a, à mon avis, pas d’indication à
procéder à de nouvelles infiltrations. Il n’y a pas d’indication
neurochirurgicale.
Du point de vue médicamenteux, une médication myorelaxante
associée à une médication de type tricyclique dans le but de
rehausser le seuil de déclenchement à la douleur pourrait être
proposée de même que l’application d’une ceinture lombaire surtout
lors de son activité professionnelle est à encourager.
Du point de vue de son exigibilité, au niveau rhumatologique, au vu
du trouble statique et dégénératif qui restent, à mon avis, modérés
et compatibles avec l’évolution de son âge, et stable par rapport au
bilan de 2003, son activité comme ouvrier mécanicien et monteur
électricien dans une entreprise de wagons de trains, sa capacité de
travail est estimée à 60% et d’ici 2 mois à 80%, ce qui lui
permettrait de bénéficier de la prise en charge précitée. Par ailleurs,
la cardiopathie ischémique, stable, et pulmonaire (syndrome
d’apnée du sommeil), traitée ne constituent pas de facteur
invalidant à une reprise d’une activité professionnelle.
Dans une activité adaptée, en diminuant le stress au travail, les
mouvements en porte-à-faux et longs bras de leviers, les ports de
charge de plus de 10 kg et de manière répétitive, la capacité de
travail pourrait être totale (huissier, magasinier...).
Cette appréciation se différencie de celle des Drs G.________ et
D.________ qui estiment que sa capacité de travail ne peut pas
excéder 50%. A mon avis, les troubles dégénératifs restent modérés
et inchangés par rapport à 2003 et les douleurs sont plus imputables
à une polyinsertionnite, probablement décompensée par l’infarctus
de 2007.
REPONSES AUX QUESTIONS
B. INFLUENCES SUR LA CAPACITE DE TRAVAIL
1. Quelles sont objectivement les limitations en relation avec les
troubles constatés?
Les limitations en relation avec les troubles constatés sont les
mouvements d’antéversion, les ports de charge de plus de 10 kg de

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manière répétée, avec long bras de levier et en porte-à-faux, ainsi
que le stress.
2. Influence des troubles sur l’activité exercée jusqu’ici
2.1. Comment agissent ces troubles sur l’activité exercée jusqu’ici?
L’assuré stoppe son activité professionnelle en décembre 2009 et
reprend à 50% depuis janvier 2010, et ce jusqu’à ce jour. Il a
bénéficié de prestations de chômage d’avril à octobre 2010. Devant
l’amplification de la symptomatologie douloureuse tant rachidienne
que polyarticulaire, l’assuré stoppe son activité professionnelle en
mars 2009. En mars 2010, l’activité aurait raisonnablement être
augmentée à 50 %. Il a bénéficié d’une prestation de chômage due à
un manque de commandes de l’entreprise.
2.2. Cause-t-elle une incapacité de travail de 20% au moins et si oui,
depuis quand?
Une augmentation de sa capacité de travail telle qu’effectuée avant
décembre 2009, et ce de manière progressive (10 à 20% par mois)
peut être raisonnablement exigée.
2.3. Peut-on améliorer la capacité de travail au poste occupé jusqu’à
présent?
Oui, en diminuant les mouvements en porte-à-faux avec long bras
de levier et le port de charge répétitif de plus de 10 à 15 kg, et de
diminuer le stress au travail.
[…]
2.5. A votre avis, quelle sera l’influence de ces mesures sur la
capacité de travail au poste actuel?
Probablement bonne cependant, l’assuré est intimement convaincu
d’une invalidité à 50%. Les facteurs de mauvais pronostic sont la
diminution du seuil de déclenchement à la douleur.
[…]
3. Est-ce qu’une reprise du travail peut être exigée:
3.1. Dans l’activité habituelle? Si oui, dans quelle mesure (période et
taux)?
Suite à la période de chômage, l’assuré a recommencé à 50% depuis
octobre 2010. A mon avis, une reprise à 60% pourrait
raisonnablement être exigée et à augmenter de 20% par mois, ce
qui permettrait de bénéficier d’une prise en charge thérapeutique
telle que précitée sous appréciation du cas bien conduite.
3.2 Dans une activité adaptée? Si oui, dans quelle mesure (période
et taux)? Médico-théoriquement, à 80%.
C. INFLUENCE SUR LA READAPTATION PROFESSIONNELLE
1. Si un changement de profession s’avère nécessaire, quels critères
médicaux le lieu de travail doit-il satisfaire?
Une activité évitant les ports de charge de plus de 10-15 kg de
manière répétée et avec long bras levier et en porte-à-faux, ainsi
que le stress au travail.

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2. En référence aux limitations constatées dans la profession
actuelle, au vu du cursus professionnel de l’assuré (professions
précédentes, formation, etc.) et de ses connaissances particulières
(informatiques, permis de conduire, langue, etc.), un tel changement
est-il possible sans l’aide de l’AI?
L’assuré ne peut envisager une autre activité professionnelle autre
que celle qu’il a effectuée ces 37 dernières années. Il décrit une
difficulté à travailler entouré de personnes et ne peut envisager une
autre activité professionnelle même adaptée.
3. Dans quelle mesure l’activité adaptée peut elle être exercée (par
exemple: taux d’activité heure par jour)?
A 80% voire 100% après la prise en charge thérapeutique précitée
bien conduite.
4. Si plus aucune activité n’est possible, quelles en sont les raisons?
Une autre activité est possible".
Par décision du 18 novembre 2010, la Caisse vaudoise a
considéré l’assuré comme étant médicalement apte à reprendre son
travail à 60% dès le 1er décembre 2010 et à 80% dès le 1er février 2011,
les indemnités journalières devant être versées conformément à ce qui
précède. Elle s'est référée à l'art. 13 ch. 1 de ses conditions générales, qui
prévoit que l'indemnité journalière est allouée en cas d’incapacité de
travail à partir de 25%.
L’assuré s’est opposé à cette décision le 29 novembre 2010.
Par lettre du même jour, le Dr D.________ a écrit ce qui suit à
l'attention de la Caisse vaudoise:
“Etant donné son état de santé actuel, le patient va continuer son
activité à 50% ne se sentant pas d’augmenter cette dernière à 60%.
En effet, le patient ressent d’importantes lombalgies après 4 heures
de travail même en position assise.
Personnellement, je pense qu’il est trop tôt pour préjuger de
l’augmentation de la capacité de travail pour passer à 80% le 1er
février 2011, Monsieur J.________ va d’ailleurs faire opposition à votre
décision du 18 novembre 2010.
De façon à mieux prendre en charge mon patient, je vous serais
reconnaissant de me transmettre une copie de l’évaluation faite par
le Dr K.________ le 20 octobre dernier. Vous trouverez, en annexe,
une procuration dans ce sens signée par le patient".

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Par décision sur opposition du 23 décembre 2010, la Caisse
vaudoise a considéré notamment ce qui suit:
"Suite à votre opposition, nous avons réévalué votre incapacité de
travail. Nous vous informons que nous modifions notre décision
comme suit:
Nous maintenons la reprise du travail à 60% dès le 1er décembre
2010 que nous prolongeons de 2 mois, soit, jusqu’au 31 mars 2011.
Cette prolongation a pour but de vous permettre de suivre les
recommandations de l’expert (Balnéothérapie avec mobilisation et
application de jet-massages, port d’une ceinture lombaire,
médication myorelaxante). Dès le 1er avril 2011 votre capacité de
travail est estimée à 80%.
Par conséquent, nous poursuivrons le versement des indemnités
journalières à 40% jusqu’au 31 mars 2011 sur présentation de
certificats médicaux dûment attestés par votre médecin. Ensuite
nous cesserons le versement des indemnités journalières, car votre
taux d’incapacité de travail sera inférieur à 25%".
B. Par acte du 21 janvier 2011, J.________ a recouru contre cette
décision. Il estime ne pas pouvoir travailler à plus de 50% et conclut
implicitement au versement d’indemnités journalières au-delà du 31 mars
2011. A l’appui de son recours, il a produit les documents suivants:
- un rapport du 6 décembre 2010 du Dr X.________, spécialiste
FMH en neurochirurgie au Centre de la douleur Riviera, qui pose le
diagnostic de lombalgies, se prononce sur les limitations fonctionnelles,
puis indique que la capacité de travail actuelle est nulle et qu'elle est de
25% dans une activité adaptée.
- un rapport du 4 février 2011 adressé à l’Office de
l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud par le Dr D.________, qui
retient notamment ce qui suit:
"Diagnostics avec effet sur la capacité de travail
Syndrome lombo-vertébral récurrent, sans atteinte radiculaire
irritative ou déficitaire.
Anomalie transitionnelle (lombalgisation de S1).
Hernie discale lombaire moyenne.
Cervico-brachialgies récurrentes sans atteinte radiculaire.
Syndrome poly-insertionnel douloureux récurrent.

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Diagnostics sans répercussion sur la capacité de travail
Status après infarctus.
Syndrome d’apnées du sommeil.
[…]
Incapacité de travail médicalement attestée de 20% au moins […]:
100% du 23 novembre 2009 au 12 janvier 2010
50% dès le 13 janvier 2010
40% dès le 3 janvier 2011.
[…]
Ce patient souffre donc de lombosciatalgies depuis 2003. Il a profité
de plusieurs prises en charge comme le résume le Dr K.________
dans son expertise. Suite à cette dernière, son assureur perte de
gain décide qu’il est apte à travailler à 60% depuis le 1er décembre
2010 et une reprise à 80% étant prévisible pour le 1er février 2011
dans sa profession actuelle.
Le 29 novembre 2010, le patient fait opposition à la décision de
l’assurance, se disant incapable de travailler plus de 50% présentant
d’importantes lombalgies après quatre heures de travail. Suite à
cette opposition, l’assurance décide que le patient doit travailler à
60% dès le 1er décembre 2010 et ceci jusqu’au 31 mars 2011. Selon
l’assurance perte de gain, la capacité de travail du patient serait de
80% à partir du 1er avril 2011 (voir le courrier recommandé du [...]
adressé au patient le 23 décembre 2010 et mis en annexe).
Le patient vient de faire un gros effort en essayant d’augmenter sa
capacité de travail de 50 à 60%, il considère ce taux d’activité
comme déjà trop important pour lui, lui occasionnant d’importantes
lombalgies. Il souhaiterait pour sa part une incapacité de travail de
50%. Nous l’avons encouragé à continuer son activité à 60% et de
revoir la chose ces prochaines semaines. Personnellement, je doute
que le patient arrive à avoir une activité supérieure à 50-60% et une
reprise d’une activité plus importante voire de 80% me semble
utopique et la chose devrait être réévaluée éventuellement en
demandant à nouveau un avis au Dr K.________".
Dans sa réponse du 28 février 2011, la Caisse vaudoise conclut
au rejet du recours. Elle retient que les avis des médecins traitants de
l'assuré ne permettent pas de mettre en doute les conclusions du Dr
K.________ dans son expertise du 1er novembre 2010, de sorte que
l'intéressé est capable de travailler à 60% dès le 1er décembre 2010 et à
80% dès le 1er avril 2010. Elle explique que l'assuré a droit aux indemnités
journalières à 40% jusqu'au 31 mars 2011 pour autant que les certificats
correspondants soient fournis; dès le 1er avril 2011 son incapacité de
travail est inférieure à 25% et n'ouvre ainsi pas le droit aux prestations.

- 10 -
C. Dans sa réplique du 21 mars 2011, le recourant allègue
notamment avoir travaillé à 60% et qu’il a dû le vendredi 18 mars 2011 se
rendre d’urgence chez son médecin, cet effort supplémentaire l’ayant
affaibli considérablement, puis finalement bloqué complètement le dos. Il
conteste également l'avis du Dr K.________, puis soutient que ce médecin a
été mandaté par la Caisse vaudoise et a rendu un rapport allant dans le
sens de cette dernière. Il maintient pour le surplus ses conclusions.
Dans sa duplique du 5 avril 2011, l’intimée confirme ses
conclusions, se référant à l'avis de l'expert.
Par écriture du 14 avril 2011, le recourant maintient ses
conclusions, s'appuyant sur les rapports de ses médecins traitants.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales, RS 830.1)
s'appliquent à l'assurance-maladie (art. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars
1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10]). Les décisions sur opposition et
celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont
sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et
58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la
notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA). Les délais
en jours ou en mois fixés par la loi ou par l’autorité ne courent pas du 18
décembre au 2 janvier inclusivement (art. 38 al. 4 let. c LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté dans le délai légal de
trente jours dès la notification de la décision attaquée; il satisfait en outre
aux autres conditions légales (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu’il est
recevable en la forme.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative, RSV 173.36), entrée en vigueur le 1er janvier

- 11 -
2009, s’applique aux recours dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est donc compétente pour statuer dans la présente cause (art. 93
al. 1 let. a LPA-VD).
2. Selon une jurisprudence constante, le juge des assurances
sociales apprécie la légalité des décisions attaquées, en règle générale,
d’après l'état de fait existant au moment où la décision litigieuse a été
rendue. Les faits survenus postérieurement, et qui modifient cette
situation, doivent normalement faire l’objet d’une nouvelle décision
administrative (ATF 121 V 362 consid. 1b et les références citées; TF
9C_803/2009 du 25 mars 2010 consid. 5.2).
3. a) Selon l’art. 1a al. 1 LAMaI, la présente loi régit l’assurance-
maladie sociale; celle-ci comprend l’assurance obligatoire des soins et une
assurance facultative d’indemnités journalières. En l’espèce, le litige porte
sur le droit à des prestations en vertu d’un contrat collectif d’assurance
perte de gain, dans le cadre de l’assurance facultative d’indemnités
journalières au sens des art. 67 ss LAMaI. Partant, la LAMaI est applicable.
Selon l'art. 72 al. 2 LAMal, le versement d'une indemnité
journalière d'assurance-maladie suppose une incapacité de travail. Est
considéré comme incapable de travailler l'assuré qui, à la suite d'une
atteinte à la santé, ne peut plus exercer son activité habituelle ou ne peut
l'exercer que d'une manière limitée ou encore avec le risque d'aggraver
son état (ATF 129 V 51 consid. 1.1; TF 9C_546/2007 du 28 août 2008
consid. 3.3 et la références citée). Pour déterminer le taux de l'incapacité
de travail, il faut, selon la jurisprudence, établir dans quelle mesure
l'assuré ne peut plus, en raison de l'atteinte à la santé, exercer son
activité antérieure, compte tenu de sa productivité effective et de l'effort
que l'on peut raisonnablement exiger de lui. En revanche, l'estimation
médico-théorique de l'incapacité de travail n'est pas déterminante (ATF
114 V 281 consid. 1c; TF 9C_546/2007 du 28 août 2008 consid. 3.3 et la
référence citée).

- 12 -
b) Le degré de l'incapacité de travail doit être fixé sur la base
de la profession exercée jusqu'alors, aussi longtemps qu'on ne peut
raisonnablement exiger de l'assuré qu'il mette à profit sa capacité de
travail résiduelle dans une autre branche professionnelle (obligation de
diminuer le dommage; ATF 129 V 460 consid. 4.2; 114 V 281 consid. 1d).
Ce principe a été codifié à l'art. 6 deuxième phrase LPGA, qui prévoit qu'en
cas d'incapacité de travail de longue durée, l'activité raisonnablement
exigible peut aussi relever d'une autre profession ou d'un autre domaine
d'activité. Dans l'hypothèse où un assuré, en vertu de son obligation de
diminuer le dommage, doit s'astreindre à changer de profession, la caisse
doit l'avertir à ce propos et lui accorder un délai adéquat - pendant lequel
l'indemnité journalière versée jusqu'à présent est due - pour s'adapter aux
nouvelles conditions ainsi que pour trouver un emploi (cf. art. 21 al. 4
LPGA). Dans la pratique, un délai de trois à cinq mois imparti dès
l'avertissement de la caisse doit en règle générale être considéré comme
adéquat (ATF 133 III 527 consid. 3.2.1; TF 9C_546/2007 du 28 août 2008
consid. 3.4; les deux avec les références citées).
4. a) Il convient, dans la présente cause, d’apprécier les
renseignements médicaux figurant au dossier. A cet égard, il appartient au
juge des assurances sociales d’examiner de manière objective tous les
moyens de preuve, quelle qu’en soit la provenance, puis de décider si les
documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le
droit litigieux. Si les rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut
trancher l’affaire sans apprécier l’ensemble des preuves et sans indiquer
les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale plutôt que
sur une autre (ATF 125 V 351 consid. 3a; TF 9C_758/2007 du 25 juin 2008
consid. 4.2; TF 9C_168/2007 du 8 janvier 2008 consid. 4.2).
De jurisprudence constante, pour conférer pleine valeur
probante à un rapport médical, les points litigieux importants doivent avoir
fait l’objet d’une étude circonstanciée. Il faut encore que le rapport se
fonde sur des examens complets, qu’il ait été établi en pleine
connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte
médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin

- 13 -
que les conclusions de l’expert soient bien motivées. Au demeurant,
l’élément déterminant, pour la valeur probante, n’est ni l’origine du moyen
de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel
et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1; 125 V 351 consid. 3a et la
référence citée).
Ce dernier constat a récemment été précisé par le Tribunal
fédéral, lequel a relevé en substance que l’appréciation d'une situation
médicale déterminée ne saurait par conséquent se résumer à trancher,
sur la base de critères exclusivement formels, la question de savoir quel
est parmi les rapports médicaux versés au dossier celui qui remplit au
mieux les critères jurisprudentiels en matière de valeur probante. Si la
provenance et la qualité formelle sont des facteurs permettant d'apprécier
la portée d'un document médical, seul en définitive le contenu matériel de
celui-ci permet de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Un
rapport médical ne saurait ainsi être écarté pour la simple et unique raison
qu'il émane du médecin traitant ou qu'il a été établi par un médecin se
trouvant dans un rapport de subordination vis-à-vis d'un assureur. De
même, le simple fait qu'un certificat médical est établi à la demande d'une
partie ne justifie pas, en soi, des doutes quant à sa valeur probante; une
expertise privée peut ainsi également valoir comme moyen de preuve.
Pour qu'un avis médical puisse être écarté, il est nécessaire qu'il existe
des circonstances particulières qui permettent de justifier objectivement
les doutes émis quant à l'impartialité ou au bien-fondé de l'évaluation (TF
9C_607/2008 du 27 avril 2009 consid. 3.2; TF 9C_885/2007 du 15
septembre 2008 consid. 3.2; TF 9C_773/2007 du 23 juin 2008 consid. 5.2).
b) Cependant, selon la Haute Cour, les constatations émanant
de médecins consultés par l’assuré doivent être admises avec réserve; il
faut en effet tenir compte du fait que, de par la position de confidents
privilégiés que leur confère leur mandat, les médecins traitants ont
généralement tendance à se prononcer en faveur de leurs patients; il
convient dès lors en principe d’attacher plus de poids aux constatations
d’un expert qu’à celles du médecin traitant (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc

- 14 -
et les références citées; VSI 2001 p. 106 consid. 3b/bb et cc; TFA U 233/02
du 14 juin 2004 consid. 3.1).
c) Selon la jurisprudence, un expert passe pour prévenu
lorsqu'il existe des circonstances propres à faire naître un doute sur son
impartialité. Dans ce domaine, il s'agit toutefois d'un état intérieur dont la
preuve est difficile à rapporter. C'est pourquoi il n'est pas nécessaire de
prouver que la prévention est effective pour récuser un expert. Il suffit que
les circonstances donnent l'apparence de la prévention et fassent redouter
une activité partiale de l'expert. L'appréciation des circonstances ne peut
pas reposer sur les seules impressions de l'expertisé, la méfiance à l'égard
de l'expert devant au contraire apparaître comme fondée sur des
éléments objectifs (ATF 125 V 351 consid. 3b/ee; TF I 947/06 du 14
décembre 2007 consid. 7.1; TF I 88/06 du 12 février 2007 consid. 3.2.1).
La Haute Cour a encore indiqué à ce propos que la présomption
d’impartialité de l’expert ne pouvait être renversée au seul motif de
l’existence d’un rapport de travail (subordination) liant l’expert et
l’organisme d’assurance (ATF 135 V 465 consid. 4 et les références citées;
TF 9C_607/2008 du 27 avril 2009 consid. 3.2).
d) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde
généralement sa décision sur les faits qui, faute d'être établis de manière
irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui
présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas
qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse
possible; la vraisemblance prépondérante suppose que, d'un point de vue
objectif, des motifs importants plaident pour l'exactitude d'une allégation,
sans que d'autres possibilités ne revêtent une importance significative ou
n'entrent raisonnablement en considération (ATF 126 V 353 consid. 5b et
les références citées; voir également ATF 133 III 81 consid. 4.2.2 et les
références citées). En droit des assurances sociales, il n'existe par
conséquent pas de principe selon lequel l'administration ou le juge devrait
statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 135 V 39 consid. 6.1;
126 V 319 consid. 5a).

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5. En l’espèce, les diagnostics posés par l’expert ne sont pas mis
en cause par les autres médecins qui ont examiné l’assuré.
a) S’agissant de la capacité de travail l’expert relève avoir
constaté lors de son examen un syndrome Iombo-vertébral et un
syndrome cervico-brachial modéré, sans signe radiculaire irritatif ou
déficitaire, ainsi que des douleurs périarticulaires, imputables à son avis à
un syndrome polyinsertionnel douloureux récurrent. Il relève que
l’ultrasonographie des épaules est rassurante et explique que les troubles
au niveau rhumatologique sont ainsi modérés, compatibles avec
l’évolution de l’âge du recourant et stables par rapport au bilan de 2003.
L’expert estime la capacité de travail, dans l’activité comme ouvrier
mécanicien et monteur électricien dans une entreprise de wagons de
trains, à 60% et deux mois plus tard à 80%, ce qui permettrait au
recourant de bénéficier d’une prise en charge en balnéothérapie avec
mobilisation et application de jet-massages, notamment.
L’expert explique la différence de son appréciation d’avec celle
des Drs G.________ et D.________ par le fait que les troubles dégénératifs
restent modérés et inchangés par rapport à 2003 et que les douleurs sont
plus imputables à une polyinsertionnite, probablement décompensée par
l’infarctus de 2007. Les appréciations des Drs D.________ et G.________
apparaissent peu documentées en ce qui concerne l’appréciation de la
capacité de travail à 50%. Leurs conclusions ne peuvent donc être suivies,
s’agissant de la capacité de travail du recourant jusqu’à la date de la
décision attaquée, soit le 23 décembre 2010. Il en va de même de celles
du Dr X.________, qui ne motive pas son appréciation.
L’expertise comporte une anamnèse (notamment
socioprofessionnelle, assécurologique, familiale et personnelle), fait état
des plaintes du recourant, procède d’une étude approfondie du cas du
recourant puis se base, par une appréciation médicale claire et exempte
de contradictions, sur des conclusions dûment motivées, de sorte qu'elle
satisfait aux critères en matière de valeur probante. Par ailleurs, s'agissant
des arguments du recourant, qui relève que l'expert a été mandaté par la

- 16 -
Caisse vaudoise et a rendu un rapport allant dans le sens de cette
dernière, il n'y a pas d'éléments objectifs permettant de remettre en cause
l'impartialité de l'expert. Dès lors, conformément à l'expertise du Dr
K.________, on retiendra que l'assuré présente une capacité de travail de
60%, en l'occurrence dès le 1er décembre 2010.
b) L’expert a prévu une augmentation de la capacité de travail
du recourant à 80% deux mois plus tard, après que le recourant aura pu
suivre le traitement qu’il préconise. La décision du 23 décembre 2010
prévoit la suppression du versement des indemnités journalières dès le 1er
avril 2011, soit trois mois après celle-ci en se fondant sur cette estimation
et selon l'art. 13 ch. 1 des conditions générales de la Caisse vaudoise, qui
prévoit que l'indemnité journalière est allouée en cas d’incapacité de
travail à partir de 25%.
Il apparaît contestable qu’une autorité administrative prenne
une décision pro futuro fondée uniquement sur les prévisions d’un expert
sans attendre le terme fixé par celui-ci. On ignore par ailleurs si la mesure
thérapeutique proposée par l'expert, soit notamment une prise en charge
en balnéothérapie avec mobilisation et application de jet-massages, a le
cas échéant eu l'effet escompté.
En outre, les prévisions de l’expert sont mises en cause par le
Dr D.________ dans son rapport du 4 février 2011, selon lequel un taux
d’activité à 60% apparaît comme le taux maximum exigible de la part du
recourant, compte tenu d'importantes lombalgies. Ce médecin a indiqué
que la reprise d'une activité plus importante voire à 80% lui semblait
utopique, puis a proposé que le cas soit à nouveau soumis à l’expert pour
réévaluation. Dans sa lettre du 29 novembre 2010, le Dr D.________ a du
reste relevé qu'il était trop tôt pour préjuger de l’augmentation de la
capacité de travail pour passer à 80% le 1er février 2011. Le recourant
allègue de plus avoir dû se rendre en urgence chez son médecin le 18
mars 2011, son dos étant bloqué.

- 17 -
c) L’évolution de l’état de santé du recourant nécessite ainsi
une instruction de la part de l’intimée, laquelle pourrait avoir lieu sous la
forme d’un complément d’expertise auprès du Dr K.________.
6. En conséquence, il y a lieu d’admettre le recours, d’annuler la
décision attaquée et de renvoyer la cause à l’intimée pour complément
d’instruction puis nouvelle décision.
La procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n'y a pas
lieu de percevoir de frais judiciaires. Le recourant, qui n'est pas représenté
par un mandataire professionnel, n'a pas droit à des dépens (art. 61 let. g
LPGA).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition rendue le 23 décembre 2010 par la
Caisse vaudoise est annulée et la cause renvoyée à cette
assurance pour nouvelle décision après complément
d'instruction dans le sens des considérants.
III. Le présent arrêt est rendu sans frais, ni dépens.
La présidente : Le greffier :
Du

- 18 -
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- J.________
- Caisse vaudoise
- Office fédéral de la santé publique
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :