vd_gerichte · PE17.020712 · 2024-05-31 · fr


TRIBUNAL CANTONAL
153
PE17.020712-XMA
CHAMBRE DE S RECO URS PEN ALE
__________________________________________
Arrêt du 31 mai 2024
__________________
Composition : M K R I E G E R, président
Mmes Fonjallaz et Courbat, juges
Greffier : M. Ritter
*****
Art. 117 CP ; 319 CPP
Statuant sur le recours interjeté le 4 décembre 2023 par
F.________ contre l’ordonnance de classement rendue le 2 juin 2023 par le
Ministère public de l’arrondissement de Lausanne dans la cause
n° PE17.020712-XMA, la Chambre des recours pénale considère :
En fait :
A. a) I.________, né en 1983, exerçait la fonction d’agent de
sécurité. Il était notamment chargé du transfert et de la surveillance de
détenus en zone carcérale du Centre de la Blécherette. Le cahier des
charges pour les agents de transfert et de surveillance en vigueur au
moment des faits décrits ci-dessous, survenus en particulier le 24 octobre
2017 (cf. not. let. e ci-dessous), avait été établi le 5 décembre 2013 (P.
353

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97/2) avant une mise à jour effectuée le 10 novembre 2017 (P. 57/3). Il
comportait les missions suivantes :
« 1. Assure[r], en qualité d’agent d’escorte, le transfert des
détenus et gére[r] leurs dépôts et bagages;
2. Assume[r] des services au profit de la zone carcérale
et de la ZMS ;
3. Assure[r] les services de garde des détenus ;
4. Seconde[r] le personnel du bureau des transferts ;
5.Assure[r] le courrier des détenus entre les offices pénaux,
les tribunaux et les prisons ».
b) A Lausanne, le 22 octobre 2017, une patrouille composée
de quatre membres du Corps des Gardes-Frontière (ci-après : Cgfr), à
savoir le sergent-major [...], le caporal [...], la caporale [...] et le caporal
[...], a été chargée de, notamment, contrôler plusieurs trains TGV au
départ de Lausanne et de Vallorbe.
Le jour en question, vers 20h00, alors que les membres du
Cgfr se trouvaient en gare de Lausanne, le chien d’intervention de la
caporale [...] a marqué [...], ressortissant gambien, né le 1er janvier 1994.
Requérant d’asile attribué au canton de Vaud, ce dernier séjournait dans
un centre d’accueil de l’Etablissement vaudois d’accueil des migrants
(EVAM). Il existait en Suisse un autre individu, également ressortissant
gambien, portant les mêmes nom, prénom et date de naissance que lui. Le
double homonyme en question était signalé par l’autorité compétente
lucernoise en vue de son renvoi du territoire suisse.
Lors du contrôle du 22 octobre 2017, [...] s’est légitimé au
moyen d’une décision d’octroi d’aide d’urgence établie par le canton de
Vaud. Le sergent-major [...] a alors donné l’ordre à la caporale [...] et au
caporal [...] de procéder aux contrôles d’usage de [...] au poste garde-
frontière situé en gare de Lausanne. L’intéressé a ainsi été conduit au
poste pour la suite des contrôles. A cet endroit, il a été soumis par le
caporal [...] à une fouille de sécurité laquelle a amené la découverte d’une
quantité de 1,2 gramme de marijuana en sa possession ainsi qu’au
contrôle de ses empreintes digitales. Pendant ce temps, la caporale [...] a
procédé à la vérification des répertoires de données électroniques d’où il

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est ressorti qu’une personne nommée « [...] », comme la personne qu’ils
venaient d’interpeller, était recherchée. Le caporal [...] a dès lors effectué
des vérifications complémentaires afin de s’assurer de son identité et a,
de manière erronée, déterminé que l’intéressé était signalé par les
autorités lucernoises dans le système de recherche RIPOL en vue de son
renvoi. Sur la base de cette erreur, il a dès lors été décidé que [...] serait
remis à la Police cantonale vaudoise afin d’être conduit au Centre de la
Blécherette pour la suite de la procédure, soit pour son transfert dans le
canton de Lucerne. Durant le contrôle effectué entre 21h30 et 21h45, [...]
s’est plaint de maux de tête et a été pris de vomissements. Aucun
médicament ni ordonnance n’ayant été trouvé dans ses affaires
personnelles, les membres du Cgfr ont dès lors immédiatement fait appel
à une ambulance et ont conduit l’intéressé au service des urgences du
CHUV, puis ont quitté le centre hospitalier après avoir organisé sa
surveillance par la Police cantonale vaudoise.
c) Le 22 octobre vers 22h30, [...] a été pris en charge par le
personnel du service des urgences du CHUV. Il a été correctement
identifié sur la base de son dossier médical, étant suivi dans le service de
neurologie depuis juin 2017 en raison d’une malformation artério-veineuse
pariétale droite et d’importantes crises d’épilepsies, pour lesquelles il avait
bénéficié d’une prise en charge chirurgicale le 13 septembre 2017 et
d’une prescription médicamenteuse consistant notamment, s’agissant des
médicaments antiépileptiques, de Depakine Chrono (valproate) 500 mg, 1
comprimé per os 2x/jour (à 08h00 et à 20h00) et de Keppra
(lévétiracétam) 1000 mg, 1 comprimé per os 2x/jour.
Dans un premier temps, les infirmiers [...] et [...] ont procédé
aux contrôles des paramètres vitaux du détenu. A un moment donné, alors
que les infirmiers étaient revenus dans le box, ils ont retrouvé [...] couché
à même le sol, à côté de son lit, la couverture le recouvrant, étant précisé
qu’aucun signe de chute n'avait été décelé et que le monitoring était
toujours en place. L’infirmier [...] a réinstallé [...] dans le lit. Le détenu a
ensuite été examiné par la Dre [...], médecin assistante. Celle-ci a conféré
du cas avec la Dre [...], cheffe de clinique qui a étudié le dossier médical

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du patient. Les Dres [...] et [...] ont décidé d’entreprendre de nombreux
examens, dont un scanner et une ponction lombaire, aux termes desquels
le diagnostic de sinusite aigüe a été posé. La Dre [...] a de ce fait décidé
que le patient pouvait être libéré de l’hôpital avec un traitement visant à
soigner la sinusite. La Dre [...] a ainsi établi une ordonnance prescrivant de
l’Ibuprofène 400 mg, 1 comprimé per os max. 3x/jour, du Dafalgan 1 g, 1
comprimé per os max 4x/j si fièvre ou douleur et de l’Augmentin 1g, 2x/j
du 23 au 28 octobre 2017 (P. 50/10), puis a informé les policiers qui
avaient amené le détenu que ce dernier pouvait quitter l’hôpital en
précisant qu’il devait prendre les médicaments prescrits sur une
ordonnance qui lui avait été remise.
Le 23 octobre 2017, vers 06h00, [...] a été libéré par les
médecins et pris en charge par l’appointé [...] et l’agent [...], de la Police
cantonale vaudoise, auxquels l’infirmière [...] avait remis l’ordonnance
médicale établie par le médecin ainsi que des cachets, en leur précisant
de réexpliquer au patient qu’il devait se procurer les médicaments
prescrits sur l’ordonnance et qu’en cas d’incarcération, l’ordonnance
devait être transmise au personnel médical du lieu de détention. [...] a
ensuite été conduit au Centre de la Blécherette en vue de son transfert à
Lucerne.
d) Le 23 octobre 2017, à 06h17, le détenu est arrivé dans la
zone carcérale du Centre de la Blécherette. Après avoir fait l’objet d’une
fouille complète, il a été placé dans un local de garde à vue. A 07h55,
l’appointé [...] et le gendarme [...] ont établi un rapport d’arrestation et de
dénonciation à la Loi fédérale sur les stupéfiants sur la base de celui établi
par les Cgfr. A 10h43, le départ pour Lucerne ayant été annulé en raison
d’un manque de place de transport, le transfert du détenu a été reporté au
lendemain, soit le 24 octobre 2017 à 11h00. [...] a dès lors été placé en
cellule pour y passer le reste de la journée et de la nuit, ce qui s’est
déroulé sans particularités. Le suivi médical a été assuré par l’infirmier [...]
(P. 51), à qui l’ordonnance du CHUV avait été remise dès l’arrivée du
détenu en zone carcérale.

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Il ressort des images de vidéosurveillance de la cellule
occupée par [...] ainsi que des témoignages recueillis en cours d’enquête
qu’à partir de de 08h59, le 24 octobre 2017, l’agent de sécurité [...] a
ouvert la guignarde du guichet de la cellule et proposé à trois reprises au
détenu d’aller en promenade. Faute de réponse, l’agent a ouvert la porte
de la cellule et réitéré sa demande. Le détenu, qui avait les yeux ouverts,
a répondu « en grognant ou marmonnant » ce que l’agent de sécurité a
interprétée comme un refus (Cf. PV aud 2, R. 6 pp. 2). Il a dès lors refermé
la porte de la cellule à 08h59.
Les images de vidéosurveillance révèlent ensuite qu’à partir
de 09h01, le détenu a été pris de mouvements amples et désorganisés
avant de glisser de son lit pour se retrouver au sol. Les mouvements se
sont arrêtés à 09h02m29s, alors que le détenu était couché sur le côté
gauche, appuyé sur le bord de la couchette. A partir de 09h03m09s,
toujours au sol, le détenu s’est positionné sur le ventre avec son bras et sa
couverture sous sa tête. A partir de 09h16m54s, des mouvements du
corps ont été à nouveau visibles. A partir de 09h34m43s, [...] a été pris de
tremblements, puis a présenté différents mouvements du corps. Dès
10h30, plus aucun mouvement n’a été visible.
A partir de 10h50, l’agent de sécurité [...] a levé la guignarde
de la cellule puis ouvert la porte. Depuis le palier de la porte, il s’est
adresse à [...] qui se trouvait à plat ventre par terre, sur sa couverture, la
tête légèrement tournée à droite ; l’agent lui a demandé de se lever pour
partir (cf. PV aud. 3, R. 10, pp. 4). Faute de réponse, l’agent a fait appel
depuis le palier à son collègue [...] qui se trouvait dans le couloir. Les deux
hommes sont entrés ensemble dans la cellule. A partir de 10h51m34s, les
deux agents de sécurité ont constaté que le détenu était inconscient et en
arrêt cardio-respiratoire. Ils ont fait appel aux secours et débuté un
massage cardiaque. A partir de 10h52m31s, un défibrillateur a été amené
dans la cellule et a été mis en place sur [...] à 10h53m55s. Arrivés sur
place à partir de 11h, les infirmiers ont pris en charge [...]. Malgré les
tentatives de réanimation, le décès du détenu a été constaté à 11h36.

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e) Le 23 octobre 2017, à midi, I.________ a débuté son service
à la centrale de la zone carcérale et l’a terminé à 19h15. De ce poste, il
devait réceptionner les appels des détenus, les téléphones, l’ouverture et
la fermeture des portes sécurisées et consulter les caméras de
vidéosurveillance, en particulier celles donnant sur les cellules. Le 24
octobre 2017 à 04h00, il a repris son service, qui devait durer jusqu’à
12h15, à la centrale de la zone carcérale. Il était alors notamment chargé
de surveiller les détenus par le visionnement des caméras de
vidéosurveillance donnant sur les cellules, singulièrement celle occupée
par [...].
f) Le 24 octobre 2017, le Ministère public de l’arrondissement
de Lausanne (ci-après : le Ministère public) a décidé de l’ouverture d’une
instruction pénale contre I.________ pour homicide par négligence à raison
du décès de [...].
Le 6 novembre 2017, F.________, mère de [...], a déposé plainte
pénale, demandant à être admise à la procédure tant comme partie
plaignante que comme proche du défunt (P. 20/1).
g) Entendu par la police le 24 octobre 2017 (PV aud. 4) puis
par le Ministère public le 11 novembre 2019 (PV aud. 21), I.________ a en
substance expliqué que, lorsqu’il avait pris son service le 23 octobre 2017
à midi, il avait été affecté à la zone carcérale comme centraliste (PV aud.
5, R. 5 pp. 2 et PV aud. 21, ll. 51 à 55). Il a indiqué que lui-même et [...]
avaient été informés par les collègues que [...] devait être transféré le
lendemain à Lucerne, qu’il avait été examiné au CHUV pour une raison
inconnue ; I.________ a ajouté ne pas avoir reçu de directives particulières
concernant ce détenu (PV aud. 4 et 21, ibid). Ces déclarations ont été
corroborées par celles de [...], entendu le même jour par la police (PV aud.
3, R. 5, R. 6 et R. 7).
I.________ a ajouté que, durant son service du 23 octobre 2017
qui s’était terminé à 19h15, il n’avait pas quitté son poste à la centrale,
hormis pour se rendre aux toilettes. Il n’avait pas constaté de

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comportement inhabituel de la part de [...] sur les caméras de surveillance
provenant de la cellule occupée par celui-ci (PV aud. 4 et 21, ibid).
I.________ a précisé que le 24 octobre 2017, à partir de 08h30-
09h00, il avait dû à la fois assurer l’arrivée des détenus d’établissements
pour des auditions ou des transferts, ainsi que les arrivées d’enquêteurs,
d’avocats et de procureurs pour des auditions. Il devait en outre gérer les
nombreux appels internes ou par interphone, de même que l’ouverture
des sas ainsi que la surveillance des écrans des caméras donnant sur les
cellules. I.________ a expliqué avoir, à un moment, regardé l’écran de la
caméra donnant sur la cellule de [...], lequel ne bougeait pas et semblait
dormir. L’agent a dès lors continué à s’occuper des tâches
susmentionnées. Lorsqu’il a à nouveau regardé l’écran, il a constaté que
[...] était allongé à terre sur le ventre, avec sa couverture sous sa tête ; il a
alors constaté que le détenu changeait de positions mais a pensé que
celui-ci bougeait simplement dans son sommeil. Concernant le fait que le
détenu était allongé par terre, I.________ a expliqué que ce comportement
ne l’avait pas surpris, en précisant qu’il arrivait que des détenus se
mettent à terre pour dormir. Il a déclaré qu’à un moment, son collègue [...]
lui avait dit qu’il allait réveiller [...] en vue de son transfert. I.________ a dès
lors suivi sur les écrans de surveillance le déroulement de l’intervention
qui a mené à la découverte du corps inanimé de [...] et à la constatation
de son décès à 11h36 (PV aud. 4, R. 5 pp. 3 ; PV aud. 21 ll. 72 à 85).
h) Lors de son audition par le Ministère public le 11 novembre
2019 (PV aud. 20), la Dre [...] a indiqué qu’elle avait pris son service à
22h30 et qu’aux environs de 22h45, elle avait vu sur le système Gyroflux
que le patient avait été installé dans un box des urgences, pour cause de
« céphalées violentes ou inhabituelles ». Elle a alors ouvert le dossier
médical informatique du patient et constaté qu’il était connu au CHUV, en
particulier pour avoir été opéré d’une malformation des vaisseaux du
cerveau, ainsi que pour bénéficier d’un traitement antiépileptique et
antalgique. A son arrivée dans le box, elle a vu un homme qui semblait
assez nerveux et qui paraissait essayer de lui faire comprendre quelque
chose. Il lui a parlé dans sa langue, qu’il mélangeait avec l’anglais. La Dre

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[...] a précisé que, lorsqu’elle était entrée dans le box, le patient était assis
sur le lit et faisait des gestes en indiquant notamment le haut. Elle lui a
alors tendu un papier sur lequel il a écrit « 13 floor », qui est l’étage du
service de neurochirurgie. Le médecin a cru comprendre que le patient
voulait lui dire qu’il était suivi dans ce service. Comme elle avait la lettre
de sortie qu’elle avait imprimée, elle la lui a montrée pour lui indiquer
qu’elle savait qu’il avait été hospitalisé dans ce service. Il a alors fait «
ok » du pouce (PV aud. 20, ll. 44 à 69). La Dre [...] a expliqué que si la
communication était difficile en ce sens que le patient disait des mots en
anglais mais ne faisait pas de phrases, elle n’en est pas moins arrivée à
comprendre ce qu’il voulait lui dire et qu’il semblait aussi la comprendre
(PV aud. 20 ll. 71 à 81).
Après discussions avec la Dre [...], cheffe de clinique aux
urgences, il a été convenu de procéder à une ponction lombaire pour
exclure toute suspicion de méningite ainsi que d’effectuer un scanner pour
exclure toute hémorragie cérébrale, en raison de la malformation des
vaisseaux du cerveau pour laquelle le patient avait été opéré.
S’agissant d’une éventuelle crise d’épilepsie, la Dre [...] a
indiqué qu’un examen de laboratoire de base avait été effectué. Elle a
ajouté que, faute d’éléments rapportés indiquant une telle crise ou un état
post-crise épileptique, aucun électroencéphalogramme n’avait été
pratiqué. A cet égard, elle a précisé qu’ils avaient gardé le patient toute la
nuit et qu’il n’avait pas présenté de symptômes évocateurs d’une crise
d’épilepsie, son état s’étant même amélioré au cours de la nuit (PV aud.
20, ll. 83 à 100). La Dre [...] a fait savoir qu’une crise pouvait occasionner
des maux de tête mais que ce n’était pas le symptôme le plus typique, les
maux de tête seuls n’étant pas une indication pour une crise d’épilepsie.
En effet, ils étaient souvent accompagnés d’autres symptômes, soit de
crises convulsivantes, qui n’étaient pas toujours présentes, ainsi,
notamment, de pertes de contact, pertes de connaissance, morsures de
langue, pertes d’urine et déficits neurologiques (PV aud. 20 ll.122 à 126).

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La Dre [...] a en outre déclaré avoir parlé avec le patient de sa
médication. Elle a indiqué lui avoir montré la liste des médicaments qui lui
avaient été prescrits et lui avoir demandé s’il les prenait en lui montrant
les heures de prise, en particulier lui avoir demandé par le geste si le jour
en question, il les avait pris, ce à quoi le patient avait répondu en faisant «
ok » du pouce (PV aud. 20, ll. 102 à 106).
i) Entendue par le Ministère public le 10 septembre 2020, la
Dre [...] a en substance confirmé les déclarations de sa consœur (PV aud.
22). Elle a ainsi expliqué qu’avant de procéder aux examens, la Dre [...]
était venue la voir et qu’elles avaient conféré du cas du patient en
général. La Dre [...] a expliqué à sa cheffe de service que le patient se
trouvait au CHUV en raison de céphalées qui s’étaient manifestées alors
qu’il était entendu par la police, qu’elle l’avait examiné et qu’il n’y avait
rien de particulier à l’examen physique. Elle lui a également fait état des
antécédents médicaux du patient. La Dre [...] a précisé à cet égard
qu’elles avaient le dossier informatisé du patient devant les yeux, duquel il
ressortait qu’il était connu pour une épilepsie tonico-clonique, pathologie
ennuyeuse qui pouvait parfaitement être prise en charge par voie
médicamenteuse. A la lecture du dossier médical, la Dre [...] a appris que
le patient avait été opéré quelques semaines auparavant d’une
malformation artério-veineuse au niveau cérébral et que cette
malformation induisait les crises d’épilepsie dont il souffrait. La Dre [...] a
ajouté qu’au vu des céphalées et des antécédents du jeune homme, la Dre
[...] et elle avaient évoqué plusieurs diagnostics différentiels classés du
plus urgent à exclure au moins urgent. Elles ont évoqué dans un premier
temps un saignement au niveau cérébral qui aurait été une complication
de son opération, raison pour laquelle un scanner cérébral injecté a été
ordonné. La deuxième hypothèse évoquée a été la méningite avec des
arguments pour et passablement d’arguments contre, précisant que le
scanner effectué n’avait pas révélé d’hémorragie. Elles ont alors décidé
d’effectuer une ponction lombaire en raison d’indications de fièvre et des
céphalées. La Dre [...] a précisé que s’agissant des indications de fièvre,
elles avaient été données par la police ou les ambulanciers, mais que ces
indications n’avaient cependant pas été constatées au CHUV (PV aud. 22,

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ll. 41 à 62). Elle a indiqué que les résultats de l’analyse du liquide
céphalorachidien étaient normaux, précisant que sa consœur et elle-
même avaient conféré ensemble avant de décider ce qu’elles allaient faire
et ont pensé qu’en cas de résultats évoquant une méningite, elles
hospitaliseraient le patient et que, s’il n’y avait pas de signes de
méningite, elles reposeraient un diagnostic différentiel. La Dre [...] a
ajouté que le scanner avait montré des signes de sinusite aigüe qui étaient
compatibles avec les symptômes manifestés par le patient, à savoir les
maux de tête et de la fièvre, précisant qu’elle-même et sa consœur
avaient également évoqué des céphalées de tension, soit les céphalées
standards. Au vu de l’état du patient, elles avaient finalement retenu le
diagnostic de sinusite aigüe et proposé le traitement ad hoc (PV aud. 22,
ll. 75 à 83).
j) Du dossier médical de [...], il ressort que les status
cardiovasculaires et neurologiques effectués s’étant révélés sans
particularités, les médecins ont retenu les diagnostics différentiels de
méningite et d’hémorragie sous-arachnoïdienne. Un angio-CT n’a pas mis
en évidence de saignement intracrânien ni de lésion ischémique récente
mais a révélé un comblement des sinus frontal et maxillaire gauches,
toutefois inchangé par rapport aux images précédentes, ainsi qu’un
comblement spumeux partiel du sinus maxillaire droit parlant en faveur
d’une sinusite aigüe. Une ponction lombaire effectuée afin de détecter une
éventuelle méningite est revenue dans les normes. Compte tenu de ces
éléments, un diagnostic de sinusite aiguë maxillaire droite a été retenu et
un traitement antibiotique et analgésique a été prescrit (dossier médical
séquestré et P 45, p. 4 et 5).
k) Selon le rapport d’autopsie médico-légale établi le 24
janvier 2018 par le Centre universitaire romand de médecine légale
(CURML), la cause du décès n’a pas pu être établie sur la base des
constatations effectuées sur le corps immédiatement après la constatation
de la mort. Néanmoins, sur la base des éléments à leur disposition, en
particulier des antécédents médicaux de l’intéressé, des images de
vidéosurveillance de la zone carcérale et des analyses toxicologiques

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révélant une concentration d’antiépileptique en dessous des valeurs
thérapeutiques visées, les médecins légistes ont émis l’hypothèse que le
décès était consécutif à une crise d’épilepsie avec apnée centrale et/ou
arythmie sévère ayant mené à une encéphalopathie anoxique aiguë (P.
32).
l) Une expertise médico-légale a été mise en œuvre le 6
février 2018. Dans leur rapport du 30 octobre 2018, les experts du CURML
ont en particulier conclu que la non-prise par [...] de la médication
antiépileptique qui lui était prescrite, entre le 22 octobre 2017 vers 20h,
date de son interpellation par le Corps des Garde-frontière, et le 24
octobre 2017 à 11h36, jour et heure de son décès, avait contribué à
majorer de manière significative le risque de récidive de crise d’épilepsie
généralisée. De plus, toujours selon les experts, l’état infectieux (sinusite
maxillaire droite aiguë) ainsi que l’administration d’un traitement
antibiotique avaient pu, dans une moindre mesure, contribuer à abaisser
le seul épileptogène et donc favoriser l’apparition d’une crise d’épilepsie.
Les experts mentionnaient enfin qu’une crise d’épilepsie tonico-clonique
généralisée pouvait entraîner, entre autres, une apnée centrale et/ou une
arythmie cardiaque sévère telle que celle survenue en l’espèce (P. 45, p.
11-13).
Un complément d’expertise a été mis en œuvre le 23
novembre 2018. Dans leur rapport déposé le 4 février 2019, les experts
ont conclu que l’omission d’une seule dose de lévétiracétam et d’acide
valproïque, en l’occurrence celle du 22 octobre 2017 à 20h, n’aurait pas
été suffisante pour entraîner une crise d’épilepsie puis le décès de [...] (P.
53, p. 3). En revanche, une prise en charge rapide de l’intéressé au
moment du déclenchement de la crise d’épilepsie, soit le 24 octobre 2017
à partir de 09h01, aurait probablement permis d’éviter le décès (P. 53,
réponse 3, p. 3). En réponse à la question de savoir si une personne sans
connaissances médicales et non informée de la pathologie du détenu
aurait pu ou dû être alertée par les mouvements du détenu, les experts
ont répondu ce qui suit (P. 53, réponse 4, pp. 3-4) :

- 12 -
« En ce qui concerne les images de vidéosurveillance à notre disposition,
les mouvements amples et rythmiques décrits entre 1 minute 17 secondes et 2 minutes
28 secondes d’enregistrement sont, selon notre appréciation, suggestifs d’une crise
d’épilepsie voire d’un autre phénomène anormal (malaise etc.) et donc peu compatibles
avec un sommeil agité. Même sans connaissance médicale, les mouvements rythmiques
présentés par [...] alors qu’il se trouve au sol, doivent être considérés comme un signe
d’alerte.
Les clonies intermittentes visualisées plus tardivement dans
l’enregistrement sont peu amples et auraient pu ne pas être considérées comme des
mouvements anormaux par une personne sans connaissances médicales ».
m) Par ordonnances pénales du 5 mars 2020, l’Auditeur
militaire de la Région d’auditeurs 1 a condamné la caporale [...] et le
caporal [...] pour inobservation des prescriptions de service par négligence
« pour avoir déterminé de manière erronée l’identité d’un assujetti, M. [...]
(…) ». Les ordonnances précisent que « la base de données de recherche
recensait (…) deux individus ressortissants gambiens portant les mêmes
noms, prénoms et dates de naissance » et que « la personne contrôlée et
arrêtée par les agents du Cgfr n’était pas celle signalée par les autorités
lucernoises en vue du renvoi » (P. 86/2 et 3, spéc. p. 4 in fine). Les
ordonnances indiquent enfin que « [l]e décès de M. [...] n’entretient (…)
pas de lien de causalité naturelle, ni a fortiori adéquate avec son
interpellation et identification par le Cgrf » (p. 16 et 15, respectivement).
n) Par courrier du 31 mai 2022, agissant dans le délai prolongé
de prochaine clôture, la plaignante a requis la production, par le CHUV, de
toutes les données concernant feu [...] telles que figurant dans les
systèmes Giroflux et Soarian. Elle a en outre formulé diverses
observations, en particulier en invoquant que les Dres [...] et [...] auraient
commis des négligences coupables en lien avec le décès de son fils, à
l’instar des agents [...] et [...]. Elle demandait la mise en prévention de ces
quatre personnes. Elle faisait en outre grief à I.________ de ne pas avoir
remarqué la crise d’épilepsie présentée par le détenu, s’agissant en
particulier des mouvements caractéristiques de cette attaque mortelle.
Elle demandait le renvoi en jugement de ces cinq personnes (P. 95).
B. a) Par ordonnance du 2 juin 2023, approuvée le 15 novembre
2023 et adressée aux parties pour notification le 22 novembre suivant, le
Ministère public a prononcé le classement de la procédure pénale dirigée

- 13 -
contre I.________ pour homicide par négligence (I), lui a alloué une
indemnité au sens de l’art. 429 al. 1 let. a CPP (Code de procédure pénale
suisse du 5 octobre 2007 ; RS 312.0) arrêtée à 15'000 fr., TVA, débours et
vacations compris (II), ainsi qu’une indemnité au sens de l’art. 429 al. 1
let. c CPP, arrêtée à 1'000 fr. (III), a rejeté sa requête tendant à l’allocation
d’une indemnité au sens de l’art. 429 al. 1 let. b CPP (IV), a ordonné le
maintien au dossier d’un disque dur contenant les images de
vidéosurveillance inventorié sous fiche de pièce à conviction n° 23181 (V),
ainsi que le maintien au dossier du CD de vidéosurveillance de la cellule
de [...] inventorié sous fiche de pièce à conviction n° 25204 (VI), a levé le
séquestre sur le dossier médical concernant [...] et en a ordonné
restitution au CHUV, une fois la présente décision définitive et exécutoire
(VII) et a laissé les frais de procédure à la charge de l’Etat (VIII).
La Procureure, s’estimant suffisamment renseignée sur la
cause, a d’abord rejeté les réquisitions présentées par la plaignante le 31
mai 2022. Elle a ensuite retenu les éléments suivants :
- Les médecins [...] et [...] avaient procédé de manière
consciencieuse à tous les examens utiles et nécessaires afin de
déterminer l’origine des maux de tête et des vomissements que le défunt
avait manifestés, étant de plus relevé que les examens neurologiques
effectués n’avaient pas confirmé qu’il présentait une crise d’épilepsie,
même au stade initial ; tant au regard des examens effectués, de leurs
résultats que des échanges avec le patient, on ne saurait raisonnablement
reprocher aux médecins de ne pas avoir procédé à d’autres examens ou
pris d’autres mesures médicales que celles qu’elles avaient prises.
- A aucun moment l’équipe médicale n’avait communiqué avec
les gendarmes au sujet de l’état de santé du patient.
- Le personnel hospitalier avait, ce faisant, respecté le secret
médical, notamment sous l’angle des directives institutionnelles portant
sur cet objet, ainsi qu’en ce qui concernait la prise en charge de patients
privés de liberté et hospitalisés et ambulatoires (P. 82).
- Partant, aucun lien de causalité ne pouvait être établi entre la
prise en charge du patient au CHUV et son décès subséquent au Centre de
la Blécherette.
- I.________ n’avait, entre le 23 octobre 2017 à midi, moment
de la prise de son service à la centrale de la zone carcérale, et le 24
octobre 2017 à 10h30, moment de la découverte du corps inanimé du
détenu, reçu aucune information inhabituelle voire inquiétante au sujet en

- 14 -
particulier de la santé du détenu, étant rappelé que l’équipe médicale du
CHUV, tenue au secret, n’avait donné aucune information aux policiers et
que la seule indication remise aux policiers consistait en l’ordonnance
médicale transmise à l’infirmier [...], prescrivant l’administration de
médicaments anti-inflammatoires et antalgiques, ainsi que d’antibiotiques.
- Des déclarations d’[...], il ressortait que le défunt n’avait pas
évoqué ses problèmes d’épilepsie à l’infirmier alors même que celui-ci lui
avait demandé s’il souffrait d’autres problèmes en lien avec ses maux de
tête (PV aud. 18, R. 7, pp. 4 et 5), pas plus que le détenu n’avait, à aucun
moment, évoqué auprès des intervenants que ce soit les gardes-frontière,
les gendarmes qui l’avaient escorté, le personnel du Centre de la
Blécherette ou l’infirmier, qu’il devait prendre une médication anti-
épileptique, alors même qu’il la prenait de manière régulière (mention au
PV des opérations du 30 octobre 2017).
- Si I.________ avait déclaré qu’il avait bien constaté, le 24
octobre 2017 vers 09h, sur les images provenant de la caméra de
surveillance donnant sur la cellule de [...], que celui-ci était allongé par
terre avec sa couverture sous sa tête et semblait dormir, il a indiqué que
cette position ne l’avait pas alarmé, ajoutant qu’il arrivait que les détenus
migrants adoptent ce type de comportement. Du reste, lors de sa prise en
charge au CHUV, l’intéressé avait déjà adopté un tel comportement et
avait été trouvé couché au sol par les infirmiers [...] et [...] avec le
« monitoring » toujours en place. A l’instar de I.________, ceux-ci avaient
déclaré ne pas avoir été surpris ou alertés par ce comportement car ils
avaient déjà observé de tels comportements dans la population des
migrants (PV aud. 19, ll. 156 à 159 et PV aud. 23, ll.70 à 75).
- Les faits étaient survenus alors que I.________ était seul
affecté à la zone carcérale en tant que « centraliste » et que l’activité en
zone carcérale était alors particulièrement intense en raison de l’arrivée
de détenus en zone carcérale, de transferts des détenus vers les offices du
Ministère public, des tribunaux ou d’autres autorités en vue de leur
audition, du transit des fourgons JTS en vue du transfert de détenus en
provenance ou vers d’autres cantons, des auditions par la police, par le
Ministère public ou par le Tribunal des mesures de contraintes dans les
locaux d’audition de la zone carcérale, et de la préparation des détenus en
zone carcérale. De plus, le « centraliste » devait non seulement surveiller
les accès en zone carcérale, les accès piétons et ceux des véhicules à
l’extérieur, mais également regarder une cinquantaine d’écrans sur
lesquels arrivaient les images de caméras de vidéosurveillance donnant
sur les cellules, boxes de garde à vue et de transit, couloirs, issues,
garages et extérieur du bâtiment. Cette cinquantaine d’écrans était
répartie sur quatre grands écrans, dont deux grands écrans centraux
situés un mètre au-dessus de l’agent « centraliste » en position assise,
donnant notamment sur les cellules de garde à vue et les boxes de garde
à vue et de transit et deux écrans latéraux un peu plus petits. Le
« centraliste » avait en outre trois autres écrans à hauteur du regard, soit
deux écrans d’ordinateur sur l’un desquels il tenait en continu le journal
d’écrou, ainsi qu’un écran d’alarme (PV aud. 21, ll. 69-71 et 115-133).

- 15 -
- Vu la conjonction de tous ces éléments, force était, selon la
Procureure, de constater que I.________ était, lors des faits, occupé à
d’autres activités dévolues à ses tâches de « centraliste », et qu’il lui était,
à ce moment de forte activité, quasiment impossible, sauf en cas de
sollicitation d’un détenu ou d’un collègue, ce qui en l’occurrence n’a pas
été le cas, de porter son attention sur une zone ou une cellule en
particulier. A cet égard, la magistrate a ajouté que les experts avaient
examiné en plein écran les images de la crise présentée par le détenu,
alors que le « centraliste » percevait la cinquantaine d’écrans répartis sur
quatre grands écrans, de la taille « d’à peine une enveloppe A3 » (annexe
au PV aud. 21). Elle a ajouté par surabondance que les experts avaient
conclu que les mouvements peu amples visualisés plus tardivement dans
l’enregistrement auraient pu ne pas être considérées comme anormaux
par une personne sans connaissances médicales, et donc confondus avec
une agitation ou des mouvements volontaires selon le contexte clinique
(cf. P. 53, pp. 3 et 4), ce qui corrobore ainsi les déclarations de I.________
au sujet de certains mouvements du corps du détenu, observés par le
prévenu sur l’écran donnant sur sa cellule mais considérés par lui comme
des mouvements se produisant dans le sommeil (PV aud. 21, ll. 72-85).
Au vu des éléments ci-dessus, la Procureure a considéré, quant
au sort de l’action pénale, que le décès était « dû à une chaîne de
malheureux concours de circonstances sans qu’aucun comportement
précis, en particulier celui de I.________, ait joué un rôle direct et imputable
à faute dans l’issue tragique », ce qui excluait tout rapport de causalité
entre les actes et omissions incriminés et le décès.
b) Par ordonnance rectificative du 30 novembre 2023, le
Ministère public a alloué au conseil juridique gratuit de la plaignante une
indemnité arrêtée à 6'389 fr. 90, TVA, vacations et débours inclus.
C. Par acte du 4 décembre 2023, F.________, par son conseil
juridique gratuit, a recouru auprès de la Chambre des recours pénale
contre l’ordonnance de classement du 2 juin 2023, en concluant, avec
suite de frais et dépens, à son annulation, le dossier de la cause étant
renvoyé au Ministère public, pour qu’il procède dans le sens des
considérants et, « à titre subsidiaire », pour nouvelle décision. Elle a en
outre sollicité la désignation de son représentant comme conseil juridique
gratuit pour la procédure de recours.

- 16 -
Par acte du 1er février 2024, le Ministère public a conclu, sous
suite de frais, au rejet du recours, en se référant intégralement aux
considérants de l’ordonnance attaquée.
Le 15 février 2024, la recourante a également transmis une
liste d’opérations de son conseil juridique gratuit pour la procédure de
recours.
Dans des déterminations du 16 février 2024, I.________, intimé
au recours, agissant par son défenseur de choix, a implicitement conclu,
avec suite de frais et dépens, à l’irrecevabilité du recours et
« formellement » à son rejet. Il a produit une liste d’opérations de son
représentant pour la procédure de recours.
La recourante a déposé une détermination complémentaire le
8 mars 2024, confirmant implicitement ses conclusions.
En d roit :
1.
1.1 Les parties peuvent attaquer une ordonnance de classement
rendue par le Ministère public en application des art. 319 ss CPP dans les
dix jours devant l’autorité de recours (art. 322 al. 2 et 396 al. 1 CPP ; cf.
art. 20 al. 1 let. b CPP), qui est, dans le canton de Vaud, la Chambre des
recours pénale du Tribunal cantonal (art. 13 LVCPP [Loi vaudoise
d’introduction du Code de procédure pénale suisse du 19 mai 2009 ; BLV
312.01] ; art. 80 LOJV [Loi vaudoise d’organisation judiciaire du 12
décembre 1979 ; BLV 173.01]).
1.2 Le recours a été interjeté dans le délai légal et dans les formes
prescrites (art. 385 al. 1 CPP) auprès de l’autorité compétente. S’agissant
de la question de savoir si F.________ a la qualité pour recourir (art. 382 al.
1 CPP), par ordonnance du 10 novembre 2017, la Procureure a prononcé
que la recourante participait à la procédure en qualité de partie plaignante

- 17 -
et lui a accordé l’assistance judiciaire. Conformément à la jurisprudence
fédérale (ATF 146 IV 76), cette décision scelle le sort de la recevabilité du
recours. Partant, le recours est recevable.
2. Mesures d’instruction
2.1 La recourante invoque une violation du principe « in dubio pro
duriore ». Elle considère que les éléments constitutifs de l’homicide par
négligence sont réalisés et que l’enquête n’est pas complète. En
particulier, elle reproche au Ministère public de ne pas avoir ordonné
certaines mesures d’instruction (recours, p. 8), à savoir la production, par
le CHUV, de toutes les données du défunt dans le système Giroflux et dans
le système Soarian, ainsi qu’une reconstitution des faits et l’audition d’[...],
dont il sera fait état ci-dessous.
2.2 Aux termes de l’art. 318 al. 1 CPP, lorsqu’il estime que
l’instruction est complète, le ministère public rend une ordonnance pénale
ou informe par écrit les parties dont le domicile est connu de la clôture
prochaine de l’instruction et leur indique s’il entend rendre une
ordonnance de mise en accusation ou une ordonnance de classement. En
même temps, il fixe aux parties un délai pour présenter leurs réquisitions
de preuves. Le Ministère public peut écarter une réquisition de preuves si
celle-ci porte sur des faits non pertinents, notoires, connus de l'autorité
pénale ou déjà suffisamment prouvés en droit. Il rend sa décision par écrit
et la motive brièvement (art. 318 al. 2 CPP). Ces motifs correspondent à
ceux pour lesquels le Ministère public peut, de manière générale, renoncer
à administrer une preuve (art. 139 al. 2 CPP). Le législateur a ainsi
consacré le droit des autorités pénales de procéder à une appréciation
anticipée des preuves. Le magistrat peut renoncer à l’administration de
certaines preuves notamment lorsque les faits dont les parties veulent
rapporter l’authenticité ne sont pas importants pour la solution du litige ou
s’il parvient sans arbitraire à la constatation, sur la base des éléments déjà
recueillis, que l’administration de la preuve sollicitée ne peut plus modifier
sa conviction. Ce refus d’instruire ne viole le droit d’être entendu que si
l’appréciation anticipée de la pertinence du moyen de preuve offert, à

- 18 -
laquelle le juge a ainsi procédé, est entachée d’arbitraire (ATF 144 II 427
consid. 3.1.3 ; ATF 141 I 60 consid. 3.3 ; ATF 136 I 229 consid. 5.3 ; TF
6B_400/2020 du 20 janvier 2021 consid. 2.1).
2.3 En l’espèce, la recourante plaide d’abord que la production,
par le CHUV, des dossiers informatiques de feu son fils aurait pu apporter
des informations quant aux données médicales dont disposait le personnel
soignant lors du séjour du défunt aux urgences le jour de son décès, en
particulier dans la mesure où le personnel soignant qui intervient dans la
zone carcérale a également accès à ces données. Ce point pourrait, selon
elle, servir à déterminer s’il y a eu une négligence coupable de la part de
l’infirmier [...].
La recourante relève ensuite qu’on peut « se demander, avec
le recul, s’il n’aurait pas été nécessaire de procéder à une reconstitution ».
Elle n’a toutefois jamais requis une telle mesure d’instruction
précédemment. Cette requête est donc tardive.
La recourante plaide également qu’elle avait requis en début
d’enquête, soit le 22 décembre 2017 (P. 29), l’audition d’[...]. Cette
personne connaissait le défunt et l’avait accompagné dans ses démarches
auprès des médecins. La plaignante considère que cette audition était
indispensable pour déterminer le comportement habituel du défunt et sa
compréhension de l’anglais.
Ces questions seront examinées plus bas en lien avec
l’examen de la question au fond.
3. Responsabilité des divers protagonistes
3.1 Dans un second grief, portant, lui, sur le sort de l’action pénale
(recours, p. 9 ss), la recourante estime que, hormis le prévenu I.________,
diverses autres personnes auraient dû être mises en accusation pour
homicide par négligence, à savoir la Dre [...], la Dre [...], l’infirmier [...],

- 19 -
ainsi que les agents de police [...] et [...]. La recourante invoque en
substance une violation du principe « in dubio pro duriore ».
3.2 Selon l’art. 319 al. 1 CPP, le Ministère public ordonne le
classement de tout ou partie de la procédure lorsqu’aucun soupçon
justifiant une mise en accusation n’est établi (let. a), lorsque les éléments
constitutifs d’une infraction ne sont pas réunis (let. b), lorsque des faits
justificatifs empêchent de retenir une infraction contre le prévenu (let. c),
lorsqu’il est établi que certaines conditions à l’ouverture de l’action pénale
ne peuvent pas être remplies ou que des empêchements de procéder sont
apparus (let. d) ou lorsqu’on peut renoncer à toute poursuite ou à toute
sanction en vertu de dispositions légales (let. e).
La décision de classer la procédure doit être prise en
application du principe « in dubio pro duriore ». Ce principe vaut
également pour l'autorité judiciaire chargée de l'examen d'une décision de
classement. Il signifie qu'en règle générale, un classement ne peut être
prononcé par le Ministère public que lorsqu'il apparaît clairement que les
faits ne sont pas punissables ou que les conditions à la poursuite pénale
ne sont pas remplies. La procédure doit se poursuivre lorsqu'une
condamnation apparaît plus vraisemblable qu'un acquittement ou lorsque
les probabilités d'acquittement et de condamnation apparaissent
équivalentes, en particulier en présence d'une infraction grave. En effet,
en cas de doute s'agissant de la situation factuelle ou juridique, ce n'est
pas à l'autorité d'instruction ou d'accusation mais au juge matériellement
compétent qu'il appartient de se prononcer (ATF 143 IV 241 consid. 2.2.1;
ATF 138 IV 86 consid. 4.1.2 et les références citées). En revanche, le
ministère public doit classer la procédure s’il apparaît, sur la base de faits
assez clairs pour qu’il n’y ait pas lieu de s’attendre à une appréciation
différente de l’autorité de jugement (cf. ATF 143 IV 241 consid. 2.3.2),
qu’un renvoi aboutirait selon toute vraisemblance à un acquittement.
Enfin, le constat selon lequel aucun soupçon justifiant une
mise en accusation n’est établi (art. 319 al. 1 let. a CPP) suppose que le
Ministère public ait préalablement procédé à toutes les mesures

- 20 -
d’instruction pertinentes susceptibles d’établir l’existence de soupçons
suffisants justifiant une mise en accusation (CREP 12 août 2020/605 et les
références citées).
3.3
3.3.1 Selon l'art. 117 CP (Code pénal ; RS 311.0), celui qui, par
négligence, aura causé la mort d'une personne sera puni d'une peine
privative de liberté de trois ans au plus ou d'une peine pécuniaire.
Agit par négligence quiconque, par une imprévoyance
coupable, commet un crime ou un délit sans se rendre compte des
conséquences de son acte ou sans en tenir compte. L'imprévoyance est
coupable quand l'auteur n'a pas usé des précautions commandées par les
circonstances et par sa situation personnelle (art. 12 al. 3 CP). Un
comportement viole le devoir de prudence lorsque l'auteur, au moment
des faits, aurait pu et dû, au vu des circonstances, de ses connaissances
et de ses capacités, se rendre compte qu'il mettait en danger des biens
juridiquement protégés de la victime et qu'il excédait les limites du risque
admissible (ATF 148 IV 39, consid. 2.4.2, ATF 143 IV 138 consid. 2.1 ; ATF
135 IV 56 consid. 2.1 et les réf. citées). Pour déterminer le contenu du
devoir de prudence, il faut se demander si une personne raisonnable dans
la même situation et avec les mêmes aptitudes que l'auteur aurait pu
prévoir, dans les grandes lignes, le déroulement des événements et, le cas
échéant, quelles mesures elle pouvait prendre pour éviter la survenance
du résultat dommageable (ATF 134 IV 255 consid. 4.2.3 et les réf.).
Lorsque des prescriptions légales ou administratives ont été édictées dans
un but de prévention des accidents, ou lorsque des règles analogues
émanant d'associations spécialisées sont généralement reconnues, leur
violation fait présumer la violation du devoir général de prudence (ATF 143
IV 138 consid. 2.1 ; ATF 135 IV 56 consid. 2.1). La violation des devoirs de
la prudence peut aussi être déduite des principes généraux, si aucune
règle spéciale de sécurité n'a été violée (ATF 135 IV 56 consid. 2.1). Par
ailleurs, la violation du devoir de prudence doit être fautive, c'est-à-dire
qu'il faut pouvoir reprocher à l'auteur une inattention ou un manque

- 21 -
d'effort blâmable (ATF 135 IV 56 consid. 2.1; ATF 134 IV 255 consid. 4.2.3
et les réf. citées).
Selon la jurisprudence, la particularité de l'art médical réside
dans le fait que le médecin doit, avec ses connaissances et ses capacités,
tendre vers le résultat désiré, mais n'a pas l'obligation de l'atteindre ou
même de le garantir. Les exigences que le devoir de prudence impose au
médecin sont fonction des circonstances du cas d'espèce, notamment du
genre d'intervention ou de traitement, des risques qui y sont liés, du
pouvoir de jugement ou d'appréciation laissé au médecin, des moyens à
disposition et de l'urgence de l'acte médical. La responsabilité pénale du
médecin n'est pas limitée à la violation grave des règles de l'art médical. Il
doit au contraire toujours soigner ses malades de façon appropriée et, en
particulier observer la prudence imposée par les circonstances pour
protéger leur vie ou leur santé. Par conséquent, le médecin répond en
principe de tout manquement à ses devoirs (ATF 130 IV 7 consid. 3.3 et les
références citées ; TF 6B_1177/2022 du 21 février 2023 consid. 2.3.3).
La notion de manquement à ses devoirs ne doit cependant pas
être comprise de telle manière que chaque acte ou omission qui, par un
jugement « a posteriori », aurait provoqué le dommage ou l'aurait évité,
entrerait dans cette définition. Le médecin ne doit en principe pas
répondre des dangers et des risques qui sont inhérents à tout acte
médical ainsi qu'à toute maladie. Par ailleurs, l'état de la science médicale
confère souvent une latitude de jugement au médecin, tant en ce qui
concerne le diagnostic que les mesures thérapeutiques ou autres, ce qui
permet de faire un choix parmi les différentes possibilités qui entrent en
considération. Le médecin ne viole son devoir de diligence que lorsqu'il
pose un diagnostic ou choisit une thérapie ou une autre méthode qui,
selon l'état général des connaissances professionnelles, n'apparaît plus
défendable et ne satisfait ainsi pas aux exigences objectives de l'art
médical (ATF 148 IV 39 consid. 2.3.4 ; ATF 134 IV 175 consid. 3.2; ATF 130
IV 7 consid. 3.3 ; TF 6B_1177/2022 du 21 février 2023 consid. 2.3.3 ; TF
6B_63/2020 du 10 mars 2021 consid. 3.3.2 ; TF 6B_1287/2018 du 11 mars
2019 consid. 1.1).

- 22 -
Il faut ensuite qu'il existe un rapport de causalité entre la
violation fautive du devoir de prudence et le décès de la victime. En cas de
violation du devoir de prudence par omission, il faut procéder par
hypothèse et se demander si l'accomplissement de l'acte omis aurait,
selon le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, évité la
survenance du résultat qui s'est produit, pour des raisons en rapport avec
le but protecteur de la règle de prudence violée. Pour l'analyse des
conséquences de l'acte supposé, il faut appliquer les concepts généraux
de la causalité naturelle et de la causalité adéquate (ATF 134 IV 255
consid. 4.4.1). L'existence de cette causalité dite hypothétique suppose
une très grande vraisemblance ; autrement dit, elle n'est réalisée que
lorsque l'acte attendu ne peut pas être inséré intellectuellement dans le
raisonnement sans en exclure, très vraisemblablement, le résultat (ATF
116 IV 182 consid. 4a). La causalité adéquate est ainsi exclue lorsque
l'acte attendu n'aurait vraisemblablement pas empêché la survenance du
résultat ou lorsqu'il serait simplement possible qu'il l'eût empêché (TF
6B_1333/2022 du 2 octobre 2023 consid. 2.2.4 et les références citées).
La prévisibilité d’un acte ne suffit pas pour que le résultat
puisse être imputé au comportement imprudent de l’auteur. Il faut encore
regarder si le résultat aurait pu être évité. Dans ce contexte, on analyse
un déroulement causal hypothétique et on examine si, dans l’hypothèse
où l’auteur aurait agi conformément à son devoir de diligence, le résultat
ne se serait pas produit. Pour que le résultat soit imputé à l’auteur, il suffit
que le comportement de ce dernier ou son omission ait, avec un haut
degré de vraisemblance, été la cause du résultat (ATF 140 II 7 consid. 3.4
et la référence citée ; TF 6B_1055/2020 précité consid. 4.3.4 et les
références citées).
3.3.2 L’art. 3 CEDH (Convention de sauvegarde des droits de
l'homme et des libertés fondamentales du 4 novembre 1950 ; RS 0.101)
prévoit que nul ne peut être soumis à la torture ni à des traitements
inhumains ou dégradants. Sur le plan constitutionnel, l’art. 7 Cst. dispose
que la dignité humaine doit être respectée et protégée. A teneur de l’art. 3

- 23 -
Cst., la torture et tout autre traitement ou peines cruels, inhumains ou
dégradants sont interdits.
L'article 3 CEDH impose à l'État de s'assurer que toute
personne privée de liberté est détenue dans des conditions compatibles
avec le respect de la dignité humaine, que les modalités de sa détention
ne la soumettent pas à une détresse ou à une épreuve d'une intensité qui
excède le niveau inévitable de souffrance inhérent à une telle mesure et
que, eu égard aux exigences pratiques de l'emprisonnement, sa santé et
son bien-être sont assurés de manière adéquate, notamment par
l'administration des soins médicaux requis (ATF 147 IV 55 consid. 2.5.1 ;
ATF 140 I 125 consid. 3.5). Les personnes privées de liberté sont dans une
position vulnérable et les autorités ont le devoir de les protéger (TF
6B_30/2022 du 21 février 2022 consid. 4.3 et les références citées).
3.4 La seule infraction susceptible d’entrer en considération est
celle d’homicide par négligence. Il y a lieu d’examiner séparément
l’implication des différents intervenants.
3.4.1 Les médecins [...] et [...]
La recourante relève tout d’abord (recours, pp. 13 ss) que
l’ordonnance examine si ces médecins ont procédé à tous les examens
utiles de manière consciencieuse. Or, ce qui leur est reproché est la
manière dont la sortie du patient – et non sa prise en charge en tant que
telle – a été gérée le matin du 23 octobre 2017. La recourante considère
que les deux médecins connaissaient l’état de santé du patient et savaient
dès lors qu’il devait impérativement prendre des médicaments pour éviter
une crise d’épilepsie. Elle concède que les médecins n’avaient aucune
indication au sujet de sa destination à sa sortie, mais relève qu’ils ont
indiqué aux policiers qu’il n’était pas certain que le patient ait bien
compris toutes les consignes. Il lui a été expliqué qu’il devait se procurer
les médicaments prescrits sur l’ordonnance et qu’en cas d’incarcération,
cette ordonnance devait être transmise au personnel médical du lieu de
détention. La recourante relève encore qu’il ressort du rapport

- 24 -
d’investigation que l’infirmière du CHUV a remis trois cachets aux policiers
en sus de l’ordonnance et que ces cachets étaient destinés à traiter une
sinusite et non l’épilepsie. La recourante en déduit qu’il appartenait aux
médecins, vu les antécédents médicaux du défunt, de s’assurer qu’il avait
une dose suffisante d’antépileptiques sur lui, à sa sortie de l’hôpital. En
particulier, les médecins auraient pu donner une dose de médicament à la
sortie, fournir quelques doses en réserve au patient et remettre les
antécédents médicaux à la police dans une enveloppe scellée à l’attention
du Service de médecine et psychiatrie pénitentiaire (SMPP). Or, elle relève
que le document établi à l’attention du personnel du SMPP ne mentionne
que les antidouleurs standard et l’antibiotique pour le traitement de la
sinusite mais ne mentionne pas l’épilepsie (cf. l’ordonnance du 23 octobre
remise par l’infirmier [...] lors de son audition, sous P. 50). Elle relève que
cet infirmier a suivi les informations qui lui avaient été adressées et que,
s’il avait su que le défunt devait prendre des médicaments
antiépileptiques, il les lui aurait sans doute donnés. Ainsi, toujours selon la
recourante, le comportement des médecins est en lien de causalité directe
avec le décès.
Comme déjà relevé, la procureure a considéré (ordonnance, p.
11 ss) que les médecins avaient procédé de manière consciencieuse à
tous les examens utiles et nécessaires afin de déterminer l’origine des
maux de tête et vomissements du patient, de sorte que l’on ne pouvait
leur reprocher de ne pas avoir procédé à d’autres examens ou pris
d’autres mesures médicales que celles qu’elles avaient prises.
En l’espèce, il faut tout d’abord rappeler que les médecins en
question ont procédé à diverses analyses, pour arriver à la conclusion que
le patient souffrait d’une sinusite aigüe. Le jour en question, ce dernier n’a
pas été admis au CHUV ni examiné en lien quelconque avec son problème
d’épilepsie. Le patient n’a alors présenté aucun symptôme évocateur
d’une crise d’épilepsie. Les médecins ont ainsi considéré qu’il pouvait
quitter l’hôpital avec un traitement visant à soigner la sinusite qui était «
l’objet » de la consultation. Aussi bien, une ordonnance médicale a été

- 25 -
établie à cet effet, et transmise aux agents. La Dre [...] a demandé au
patient s’il prenait ses médicaments, ce à quoi il a répondu par « ok ».
Le patient a été examiné pour une sinusite aigüe, et il n’est
pas contesté qu’il ne présentait alors aucun symptôme d’épilepsie. Il n’a
donc été traité que pour une sinusite à ce moment-là et il n’y avait aucun
signe précurseur d’une crise d’épilepsie. Dans ces circonstances, l’on ne
saurait reprocher aux médecins de ne pas s’être assurés que tous les
médicaments en lien avec l’historique médical sont prescrits et pris, qui
plus est aux urgences du CHUV et s’agissant d’une consultation limitée à
une seule affection.
Ensuite, le patient a confirmé aux médecins qu’il prenait sa
médication. Il était conscient et avait le discernement. Certes, la
communication était rudimentaire vu l’allophonie de l’intéressé, mais elle
s’avérait néanmoins suffisante pour établir ce point.
De plus, de l’aveu même de la recourante, les médecins
ignoraient « la destination » du patient, en ce sens qu’elles ne savaient
évidemment pas qu’il allait se rendre en zone carcérale. On ne voit donc
pas qu’elles auraient dû, ni pu, anticiper le fait qu’il n’allait pas pouvoir se
rendre directement à son lieu de résidence dans un centre d’accueil de
l’EVAM pour prendre sa médication. Par ailleurs, il n’existe aucune
obligation pour les médecins de donner en réserve « en avance » la
médication prescrite à tout patient qui est déchargé des urgences. La
recourante ne prétend d’ailleurs pas expressément le contraire. C’est donc
en vain qu’elle fait grief aux médecins de ne pas avoir donné au patient
des médicaments en réserve pour l’épilepsie, ou à tout le moins de ne pas
avoir attiré l’attention spécifique des gendarmes ou de l’infirmier en zone
carcérale sur ses antécédents.
Par ailleurs, étant constant que le patient était traité
uniquement pour une sinusite, il n’y avait aucune obligation pour les
médecins d’attirer l’attention du SMPP sur tous ses antécédents, étant
rappelé que le patient a indiqué prendre sa médication.

- 26 -
Enfin, la recourante omet la problématique du secret médical,
en semblant prétendre qu’il suffisait de demander au patient de délier les
médecins à cet égard. Or, il n’existe pas d’obligation des médecins de
procéder de la sorte, ce d’autant plus qu’il n’y avait aucune raison de
craindre que le patient fasse une crise d’épilepsie. Celui-ci, pleinement
conscient et ayant le discernement, aurait également pu requérir
expressément soit qu’on lui donne ses médicaments en question, soit que
les médecins communiquent avec la police, ce qu’il n'a pas fait. D’ailleurs,
il ressort de l’art. 3 de la directive institutionnelle de la Direction médicale
du CHUV du 5 septembre 2016 intitulée « Prise en charge des patients
privés de liberté hospitalisés et ambulatoires au CHUV » (P. 82/3), que ce
n’est qu’en cas d’extrême urgence, soit en présence d’un état de
nécessité (art. 18 CP), que le médecin peut déroger de lui-même au secret
médical et avertir les autorités compétentes (police, gendarmerie), si la
vie ou l’intégrité corporelle de son patient est gravement et objectivement
menacée. Tel n’était cependant pas le cas en l’espèce, et la recourante ne
prétend d’ailleurs pas le contraire.
Ainsi, il n’y a aucune négligence coupable de la part des
médecins. A fortiori, il n’y aucun lien de causalité entre la prise en charge
du patient et le décès. C’est donc à juste titre que les Dres [...] et [...]
n’ont pas été mises en cause.
3.4.2 Les agents de police [...] et [...]
La recourante relève que ces policiers ont rédigé un rapport de
dénonciation pour infractions à la législation sur les stupéfiants le 23
octobre 2017 au sujet du défunt (soit avant la crise d’épilepsie), qui
contenait les informations exactes sur l’identité de la personne. En
conséquence, la recourante leur reproche de ne pas s’être rendu compte
que leur rapport contredisait les constatations de leurs collègues gardes-
frontière qui avaient commis l’erreur initiale d’indentification. Ainsi, ils
auraient, toujours selon la plaignante, pu et dû constater que le défunt
n’avait rien à faire en zone carcérale de la Blécherette et qu’il devait être

- 27 -
remis en liberté, ce qui lui aurait permis de regagner le centre EVAM et de
prendre ses médicaments. Toujours d’après elle, le rapport de causalité
entre ces actes et le décès serait ainsi établi.
La procureure n’a pas spécifiquement examiné le
comportement de ces deux agents dans l’ordonnance entreprise.
Il faut tout d’abord rappeler que deux des gardes-frontière
impliqués ont été condamnés par la justice militaire (P. 86/2 et 3, déjà
mentionnées) pour violation des règles prévues pour l’identification d’un
assujetti, résultant d’un manque de diligence, d’où la déclaration de
culpabilité pour inobservation des prescriptions de service par négligence.
Il a été retenu que cette situation ne pouvait pas être jugée comme un cas
de peu de gravité, au contraire, puisque la mauvaise identification avait
conduit à ce que la personne en question fasse l’objet de mesures de
contrainte sur une base erronée. Pour le reste, les ordonnances de
condamnation de la justice militaire retiennent, comme déjà relevé, qu’il
n’était ni établi ni vraisemblable, que sans l’intervention litigeuse, le décès
de l’assujetti ne serait pas survenu.
En l’espèce, cette analyse, assurément fondée, doit
s’appliquer également aux deux agents concernés. Ces agents ont omis
de procéder à l’identification de la bonne personne pour la rédaction d’un
rapport de dénonciation. Une comparaison des numéros SYMIC des deux
doubles homonymes aurait révélé l’erreur. Cette omission constitue une
violation de leurs devoirs de fonction. Comme relevé par la justice militaire
en ce qui concerne les deux gardes-frontière incriminés, cette erreur a été
grave, dès lors qu’elle a conduit à ce que des mesures de contrainte ont
été prises contre une personne qui n’était pas censée en être l’objet. Pour
autant, cette omission ne relève d’aucune disposition pénale.
Il faut ainsi retenir qu’il n’y a aucun lien de causalité entre
cette négligence et le décès de l’assujetti. Pour ce motif, il n’y a pas lieu
de mettre en accusation ces deux agents.

- 28 -
3.4.3 L’infirmier [...]
La recourante invoque une négligence coupable dans la prise
en charge du patient par l’infirmier de la zone carcérale. Elle concède que
cet intervenant aurait reçu des indications lacunaires des médecins du
CHUV, mais qu’il n’en avait pas moins plein accès à la base de données
Soarian et qu’il pouvait ainsi prendre connaissance du dossier médical du
défunt, et donc de ses antécédents.
Il doit tout d’abord être relevé que la recourante n’a pas requis
auparavant que cet infirmier soit mis en prévention. Or, il n’y a pas
matière à mise en prévention, respectivement en accusation, pour les
motifs ci-après.
Tout d’abord, il ressort de l’instruction – et ce n’est pas
contesté par la recourante – que l’infirmier s’est entretenu avec le patient
en anglais et a préparé un pilulier avec les médicaments prescrits pour la
sinusite. Comme déjà relevé, le patient était pleinement conscient et avait
le discernent. Partant, rien ne l’aurait empêché de dire à l’infirmier qu’il
avait besoin d’autres médicaments, ce d’autant plus que ce dernier lui a
demandé s’il souffrait d’autres problèmes en lien avec ses maux de tête
(PV aud. 18, pp. 4 et 5).
Ensuite, s’agissant de la consultation de l’intégralité du dossier
médical du défunt, l’infirmier en zone carcérale de service n’est tenu qu’à
s’assurer que les détenus ont les médicaments nécessaires qui leur ont
été prescrits. Or, comme l’a relevé l’infirmier durant l’enquête, le patient
n’a fait état d’aucune autre affection alors qu’il était interrogé à ce sujet,
s’agissant en particulier de son épilepsie (PV aud. 18, R. 7). Partant,
l’infirmier a satisfait à cette obligation en s’entretenant avec le détenu (cf.
ci-dessus) et en lui donnant des médicaments pour le traitement de sa
sinusite, à savoir pour la seule affection portée à sa connaissance. On ne
peut donc reprocher aucun manque de diligence à l’infirmier.

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Enfin, la recourante a requis, à titre de mesures d’instruction,
la production, par le CHUV, des données du patient répertoriées dans les
systèmes Soarian et Giroflux. Or, comme déjà relevé, il est établi en l’état
du dossier que l’infirmier a satisfait à ses obligations. Partant, les mesures
d’instruction requises sont inutiles, de sorte que la requête doit être
rejetée.
3.4.4 L’agent de sécurité I.________ (prévenu)
La recourante estime que le prévenu porte une responsabilité
importante pour ne pas avoir remarqué la crise d’épilepsie du défunt qui
s’est étendue de 1h24 à 2h10. Elle relève que le prévenu prétend ne pas
avoir vu les mouvements corporels rythmiques dont font état les experts,
alors même que ceux-ci lui ont paru évidents lorsqu’il a revu les images de
vidéosurveillance avec son défenseur. Or, la recourante relève que, quelle
qu’ait pu être l’ampleur des tâches confiées au prévenu, la principale et la
plus essentielle restait la surveillance des personnes placées en cellule.
Elle relève encore qu’à suivre le Ministère public, le cahier des charges du
prévenu en vigueur lors des faits totaliserait un taux d’activité de quelque
135 % (40 % + 40 % + 10 % + 5 % + environ 40 %) et que, même si l’on
tenait pour avéré que le prévenu était seul au moment des faits, on doit
aussi retenir que sa priorité devait se porter sur la surveillance des
cellules. Il ressort de l’expertise que la crise mortelle a durée entre 1h24
et 2h10 et qu’elle était caractérisée par des gestes amples et saccadés. Se
prévalant de l’expertise, la recourante soutient ainsi qu’une prise en
charge rapide aurait pu permettre d’éviter le décès.
Dans ses déterminations du 16 février 2024, le prévenu plaide
l’absence de causalité adéquate entre les actes et omissions incriminés et
le décès du détenu. Il se prévaut du fait que, lors de son arrivée en zone
carcérale, ce dernier ne bénéficiait d’aucun statut spécial qui aurait pu
attirer l’attention, aucune information médicale n’ayant été communiquée
à la centrale ou aux agents de détention. Le prévenu a occupé seul le
poste de « centraliste » pendant la durée de son service en deux tranches,
soit de 12 h à 10 h le 23 octobre 2017 et de 4 h à 11 h le lendemain. La

- 30 -
surveillance en continu des détenus n’est pas prévue, sauf en cas d’état
médical dûment identifié comme critique. Exercer en continu une
surveillance portant sur une trentaine de boxes de la zone carcérale
nécessiterait d’affecter spécifiquement un employé à cette tâche, ce qui
n’a jamais été le cas. L’intimé relève ensuite que son cahier des charges
en vigueur à l’époque des faits comprenait la gestion des détenus au sein
de la zone carcérale, la commande et la distribution des repas, le contrôle
des dépôts et des bagages des détenus, ainsi que la tenue du livre
d’écrou. Concrètement, cela implique, selon lui, de gérer les entrées et
sorties des véhicules dans les garages, dès lors que c’est le « centraliste »
qui suit sur les écrans les déplacements et actionne les portes. Tous les
sas doivent être actionnés manuellement. Simultanément, le
« centraliste » traite les demandes des détenus et les appels de
l’extérieur. Il dispose de quatre écrans devant lui, sur lesquels il y a
environ une cinquantaine de petits écrans comportant les images des
cellules, des couloirs et des garages, notamment. Le prévenu ajoute que,
le matin du 24 octobre 2017, il a déployé une activité intense en zone
carcérale. Divers intervenants sont passés à la cellule 3, soit un securitas,
un agent de surveillance et un infirmier, sans que cela ne suscite une
quelconque information in habituelle. En particulier, il a ainsi été démontré
par divers témoignages que le fait qu’un détenu migrant se couche au sol
sur sa couverture n’avait rien d’alarmant ou d’inhabituel. En définitive, la
multitudes des tâches confiées au prévenu lors des faits exclurait, dans
ces circonstances, tout manque de diligence et, partant, toute
responsabilité pénale.
L’état de fait de l’ordonnance est à juste titre incontesté pour
ce qui est de l’activité du prévenu au moment des faits (l’énoncé général
du cahier des charges constituant un autre aspect). Il ressort de
l’expertise du CURML et du complément, notamment que le décès était
consécutif à une crise d’épilepsie avec apnée centrale et/ou arythmie
cardiaque sévère ayant mené à une encéphalopathie anoxique aigue.
Selon les experts, l’omission d’une seule dose de la médication n’aurait
pas été suffisante pour entraîner une crise, puis le décès. En revanche,
une prise en charge rapide du détenu au moment du déclenchement de la

- 31 -
crise, soit le 24 octobre 2017 à partir de 9h01, aurait probablement permis
d’éviter le décès (P. 53, p. 3). Les experts ont en outre répondu à la
question de savoir si une personne sans connaissances médicales et non
informée de la pathologie du détenu aurait pu ou dû être alertée par les
mouvements de l’intéressé (P. 53, réponse 4, déjà citée).
Appréciant les faits, la procureure a tout d’abord relevé que le
prévenu n’avait reçu aucune information inhabituelle voire inquiétante au
sujet de la santé du détenu. Le prévenu a indiqué qu’il avait constaté, vers
9h, sur les images de caméra que l’intéressé était allongé par terre avec la
couverture sur sa tête et semblait dormir ; il n’avait pas été alerté car il
arrivait fréquemment que des détenus migrants adoptent ce type de
comportement. La procureure a examiné le cahier des charges du
prévenu, mais s’est fondée sur sa nouvelle teneur, modifiée après les faits.
La version du 5 décembre 2013 (P. 97, déjà mentionnée), soit celle en
vigueur au moment des faits, comme déjà relevé, n’indique que des
généralités (conduite, missions et activités, etc.) mais ne comporte
aucune description précise de ces champs d’activité. La procureure a
ensuite relevé que, le matin en question, le prévenu était seul affecté à la
zone carcérale en tant que « centraliste » et que l’activité devenait
particulièrement intense en raison de l’arrivée des détenus et de leurs
transferts vers diverses autorités. Ainsi, le « centraliste » doit non
seulement surveiller les accès en zone carcérale, les accès piétons et
véhicules, mais aussi regarder une cinquantaine d’écrans sur lesquels
arrivent les images des cellules, boxes de garde à vue et de transit,
couloirs, issues, garages, extérieur bâtiment. Cette cinquantaine d’écrans
est répartie sur quatre grands écrans, de la taille d’environ une enveloppe
A3 par cellule. Or, le prévenu ne conteste pas ne pas avoir vu les
mouvements amples et rythmiques du défunt suggestifs d’une crise
d’épilepsie ou autre malaise qui selon les experts ont duré une minute 11
secondes, dès lors qu’il était occupé à ses tâches de « centraliste » et qu’il
lui était, à ce moment de forte activité, quasi impossible de porter son
attention sur une zone ou une cellule en particulier. En conséquence, il n’y
avait aucune négligence coupable de sa part.

- 32 -
En l’espèce, bien qu’étendue et précise à maints égards,
l’instruction n’a pas permis d’établir au moins deux aspects de l’activité du
prévenu pouvant s’avérer déterminants pour le sort de l’action pénale.
D’abord, on ignore où exactement se trouvait le prévenu
pendant les 71 secondes critiques de la crise d’épilepsie. En particulier, on
ne sait pas s’il se trouvait alors à son poste de travail devant un écran ou
s’il était occupé à gérer une arrivée ou une sortie de détenu, voire s’il se
vouait à une autre tâche encore. Une reconstitution, par exemple, aurait
permis de déterminer plus précisément les tâches alors exercées par le
prévenu, ainsi que, le cas échéant, leur répartition et les conditions
exactes de leur exercice.
Ensuite, le rapport d’activité de la zone carcérale du jour en
question (P. 98) ne mentionne pas le nombre de détenus présents au
moment en cause, pas plus que l’ancien cahier des charges ne comporte
des directives précises quant à la surveillance des détenus, soit, en
d’autres termes, quant à la part d’activité dévolue à cette tâche ; comme
déjà relevé, une telle estimation ne découle que du cahier des charges mis
à jour le 10 novembre 2017 (P. 57/3). L’addition de proportions effectuée
par la recourante, qui aboutit à un taux d’activité de quelque 135 %, se
fonde ainsi sur le nouveau cahier des charges, faute pour l’ancien de
prévoir une telle répartition des tâches. On ignore si les parts respectives
des champs d’activité énoncées depuis le 10 novembre 2017 (40 %, 40 %,
10 %, 5 % et environ 40 %) étaient déjà, de fait, celles du poste en
question le 24 octobre 2017, soit moins de trois semaines auparavant. En
tout cas, même s’il tombe sous le sens qu’une telle répartition ne peut
être effectuée à l’unité de pourcentage près et qu’il faut prendre en
compte les inévitables aléas, il apparait insolite que la somme des champs
d’activité découlant du nouveau cahier des charges excède largement 100
%.
L’instruction doit être complétée quant aux points ci-dessus.
3.4.5 Autres intervenants éventuels

- 33 -
L’ordonnance de classement ne mentionne pas si,
respectivement dans quelle mesure, le prévenu a agi conformément aux
directives et règles de l’art imposées par ses supérieurs hiérarchiques,
s’agissant en particulier de savoir quelles sont les normes éventuelles en
matière de surveillance des détenus en zone carcérale, ainsi que comment
et par qui a été prise la décision de n’attribuer qu’à une seule personne la
mission de surveiller ces détenus par écrans de contrôle, laquelle, comme
décrit ci-dessus, implique une vaste pluralité de tâches pour l’exécutant
qui en est chargé.
Ces questions doivent être résolues par l’apport de tous
documents utiles, les cas échéant par l’audition des personnes en charge
de l’organisation de la surveillance.
4. Il appartient au Ministère public de procéder à tout
complément d’instruction utile à cet égard avant de statuer à nouveau.
5. En définitive, le recours doit être admis, l’ordonnance attaquée
annulée et le dossier de la cause renvoyé au Ministère public pour qu’il
procède dans le sens des considérants. La Cour ajoute que l’ordonnance
rectificative du 30 novembre 2023, qui ne porte que sur un accessoire et
qui ne fait l’objet d’aucune conclusion du recours, ne relève pas de sa
cognition dans la présente procédure.
6. La recourante a sollicité la désignation de son représentant
comme conseil juridique gratuit pour la procédure de recours. Sous
l’empire de l’art. 136 al. 1 aCPP, dans sa teneur jusqu’au 31 décembre
2023 (art. 453 al. 1 CPP), il n’y avait toutefois pas lieu de désigner à
nouveau le conseil juridique gratuit. La requête de la recourante tendant à
l’octroi de l'assistance judiciaire gratuite pour la procédure de recours est
superflue, étant donné que le droit à un conseil juridique gratuit vaut pour
toutes les étapes de la procédure et ne prend fin qu’à l’épuisement des
voies de droit régies par le CPP (CREP 25 juillet 2023/559 ; CREP 22
octobre 2021/972 ; CREP 23 décembre 2020/828 ; CREP 3 octobre

- 34 -
2018/775). Bien que procédant de l’ancien droit, la désignation prononcée
par l’ordonnance du 10 novembre 2017 déploie ainsi ses effets jusqu’au
terme de la procédure cantonale.
7. Vu l’admission du recours, les frais de la procédure, constitués
de l’émolument d’arrêt, par 3'520 fr. (art. 20 al. 1 TFIP), ainsi que de
l’indemnité allouée au conseil juridique gratuit de la recourante, seront
laissés à la charge de l’Etat (art. 428 al. 4 CPP).
Le mandataire a établi une liste d’opérations du 15 février
2024. La durée de 2 heures et 30 minutes figurant au titre des
conférences avec la cliente est excessive, s’agissant d’un dossier déjà
connu pour être plaidé de longue date. Seule une durée de 1 heure et 30
minutes sera retenue pour ce poste. Pour le surplus, les courriels et les
simples lettres ne sauraient être indemnisés, s’agissant de pures tâches
de secrétariat, ce qui commande de retrancher 1 h et 6 minutes à ce titre.
Pour le reste, il y a lieu de se fonder sur la liste d’opérations, ce qui
implique de retenir 8 heures et 30 minutes pour la rédaction de l’acte de
recours, 1 heure et 54 minutes au titre des recherches juridiques et de
l’étude du dossier, ainsi que 1 heure pour les opérations postérieures au
présent arrêt. Enfin, le mémoire complémentaire du 8 mars 2024 doit être
pris en compte à raison de 30 minutes.
L’indemnité doit ainsi être arrêtée sur la base d’une activité
d'avocat breveté d’une durée de 11 heures et 54 minutes, au tarif horaire
de 180 fr., soit à raison d’honoraires de 2'142 fr., montant auquel
s'ajoutent des débours forfaitaires à concurrence de 2 % des honoraires
admis (art. 3bis al. 1 RAJ [règlement du 7 décembre 2010 sur l'assistance
judiciaire en matière civile ; BLV 211.02.3], applicable par renvoi de l’art.
26b TFIP [tarif des frais de procédure et indemnités en matière pénale du
28 septembre 2010 ; BLV 312.03.1]), ainsi que la TVA au taux de 7,7 % sur
les prestations antérieures au 1er janvier 2024 (10 heures et 24 minutes)
et de 8,1 % sur les prestations postérieures au 31 décembre 2023 (1
heure et 30 minutes). L’indemnité s’élève ainsi à 2'355 fr. au total en
chiffres arrondis.

- 35 -
Par ces motifs,
la Chambre des recours pénale
prononce :
I. Le recours est admis.
II. L’ordonnance du 2 juin 2023 est annulée.
III. Le dossier de la cause est renvoyé au Ministère public de
l’arrondissement de Lausanne pour qu’il procède dans le sens
des considérants.
IV. L'indemnité allouée à Me Christophe Tafelmacher, conseil
juridique gratuit de F.________, est fixée à 2'355 fr. (deux mille
trois cent cinquante-cinq francs), débours et TVA compris.
V. Les frais d’arrêt, par 3'410 fr. (trois mille quatre cent dix
francs), ainsi que l’indemnité allouée au conseil juridique
gratuit de F.________, par 2'355 fr. (deux mille trois cent
cinquante-cinq francs), sont laissés à la charge de l’Etat.
VI. L’arrêt est exécutoire.
Le président : Le greffier :
Du
Le présent arrêt, dont la rédaction a été approuvée à huis clos,
est notifié, par l'envoi d'une copie complète, à :
- Me Christophe Tafelmacher, avocat (pour F.________),
- Me Stefan Disch, avocat (pour I.________),
- Ministère public central,
et communiqué à :
- Mme la Procureure de l’arrondissement de Lausanne,

- 36 -
par l’envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière
pénale devant le Tribunal fédéral au sens des art. 78 ss LTF (loi du 17 juin
2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110). Ce recours doit être déposé
devant le Tribunal fédéral dans les trente jours qui suivent la notification
de l'expédition complète (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :