vd_gerichte · ZE18.048745 · 2019-01-21 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 56/18 - 4/2019
ZE18.048745
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 21 janvier 2019
__________________
Composition : Mme DI FERRO DEMIERRE, juge unique
Greffière : Mme Guardia
*****
Cause pendante entre :
V.________, à [...], recourant,
et
I.________, à [...], intimée.
_______________
Art. 64 et 64a LAMal ; 104 et 105b OAMal
403

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E n f a i t :
A. V.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1951,
était affilié, au moment des faits litigieux, auprès d’I.________ (ci-après :
I.________ ou l’intimée), modèle «PharMed, assurance obligatoire des soins,
risque accident inclus, avec une franchise de 300 fr.», s'agissant de
l'assurance obligatoire des soins au sens de la LAMal (loi fédérale sur
l'assurance-maladie du 18 mars 1994 ; RS 832.10).
Le 16 août 2017, I.________ a transmis un décompte de
prestations (n°...] 01706572703) à l'assuré, lui réclamant le paiement d'un
montant total de 1'005 fr., correspondant à une contribution hospitalière
pour un traitement de 147'731 fr. 40 au Centre hospitalier universitaire
vaudois (ci-après : CHUV) du 5 février au 12 avril 2016.
Le 22 décembre 2017, I.________ a transmis un décompte de
prestations (n° 01712901319) à l'assuré, lui réclamant le paiement d'un
montant total de 165 fr., correspondant à une contribution hospitalière
pour un traitement au CHUV du 22 octobre au 1er novembre 2017 d’un
montant de 8’037 francs.
Le 23 février 2018, I.________ a adressé un premier rappel à
l'assuré pour le paiement du montant de 1'170 fr. (1'005 fr. + 165 fr.).
Le 21 mars 2018, l’assuré a informé I.________ qu’il était en
litige avec plusieurs institutions.
Le 29 mars 2018, I.________ a mis en demeure l'assuré pour le
paiement d'un montant total de 1'200 fr. comprenant des frais de
sommation à hauteur de 30 fr. (1'170 fr. + 30 fr.).
Le 18 avril 2018, l’assuré a demandé à I.________ à avoir le
détail des montants facturés dans les décomptes de prestations faisant
l’objet de la mise en demeure.

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Le 27 avril 2018, I.________ a répondu à l’assuré que les
montants facturés dans les décomptes de prestations des 16 août et 22
décembre 2017 concernaient les contributions hospitalières liées à ses
séjours au CHUV. Elle a accordé un délai au 20 mai 2018 à l’assuré pour
s’acquitter du montant de 1'200 francs.
Le 3 mai 2018, l’assuré a écrit à I.________ qu’il était en litige
avec la Confédération, ainsi qu’avec d’autres institutions concernant son
contrat de travail. Il précisait qu’il ne payerait pas les montants réclamés
au motif que la loi ne serait pas appliquée par la haute justice suisse et
demandait à ce qu’I.________ facture ses frais médicaux aux instances
concernées.
Le 23 mai 2018, I.________ a répondu à l’assuré que les caisses-
maladie étaient dans l’obligation de facturer les prestations aux assurés et
que, sans demande préalable d’un organisme cantonal, l’assureur-maladie
n’était pas autorisé à demander la prise en charge des frais médicaux à
ces derniers.
Le 31 mai 2018, I.________ a déposé une réquisition de
poursuite pour un montant de 1'200 francs. Le 13 juin 2018, un
commandement de payer dans la poursuite n° 8753905 de l’Office des
poursuites de l’Ouest lausannois, d’un montant de 1'200 fr., a été notifié à
l’assuré. Celui-ci a fait opposition à la poursuite.
I.________ a prononcé la mainlevée de l’opposition à la
poursuite n° 8753906 par décision formelle du 27 juillet 2018.
Par lettre datée du 3 août 2018 reçue le 7 août 2018 par
I.________, l’assuré a formé opposition à la décision de mainlevée du 27
juillet 2018. A l’appui de cette opposition, il invoquait à nouveau être en
litige avec plusieurs institutions cantonales et fédérales concernant son
contrat de travail. Il précisait également que toutes ces démarches

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administratives étaient la cause de ses problèmes de santé et qu’il
refusait donc de payer les frais médicaux.
Le 15 août 2018, I.________ a répondu à l’assuré que ce dernier
ne pouvait refuser de payer ses redevances même s’il rencontrait des
sérieuses difficultés personnelles. Elle le rendait attentif au fait que les art.
64 al. 1 LAMal et 104 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-
maladie ; RS 832.102) disposent clairement que les assurés participent
aux coûts des prestations dont ils bénéficient et qu’ils doivent verser une
contribution aux frais de séjours hospitaliers.
Par décision sur opposition du 26 septembre 2018, I.________ a
rejeté l'opposition de l'assuré et confirmé qu’elle était fondée à requérir
continuation de la poursuite à hauteur de 1'200 fr., frais de poursuite non
compris.
B. Le 3 novembre 2018, l’assuré a recouru contre la décision
précitée. Il précise que son assureur-maladie et le CHUV lui ont facturé les
mêmes prestations suite à ses hospitalisations du 5 février au 12 avril
2016 et du 22 octobre au 1er novembre 2017. Il affirme également que
l’intimée n’apporte aucune précision quant à la nature de la prestation
réclamée.
Dans sa réponse du 3 décembre 2018, l'intimée a conclu au
rejet du recours, au maintien de la décision litigieuse et à la continuation
de la poursuite n° 8753906 de l’Office des poursuites de l’Ouest
lausannois.
En réplique, le recourant maintient sa position en raison des
différents litiges qu’il a avec des institutions fédérales et cantonales.
E n d r o i t :

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1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie, sous réserve de dérogations expresses
(art. 1 al. 1 LAMal). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles
la voie de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al.
1 LPGA) auprès du tribunal des assurances du canton de domicile de
l’assuré au moment du dépôt du recours (art. 58 al. 1 LPGA). Le recours
doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision
sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile et répond
aux autres conditions de forme prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), de sorte qu'il est recevable.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative ; BLV 173.36) s’applique aux recours et
contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD).
La valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr., la présente
cause relève de la compétence d’un membre de la Cour des assurances
sociales, statuant comme juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. Le présent litige a pour objet le bien-fondé de la décision sur
opposition rendue le 26 septembre 2018 par l’intimée, rejetant
l’opposition formée par V.________ contre la décision de mainlevée du 27
juillet 2018 et demandant la continuation de la poursuite n° 8753906 de
l’Office des poursuites de l’Ouest lausannois pour le montant de 1'200 fr.,
frais de poursuite non compris, concernant des contributions journalières
aux frais de séjours hospitaliers du 5 février 2016 au 12 avril 2016 et du
22 octobre 2017 au 1er novembre 2017 et des frais de sommation, à
concurrence de 30 francs.

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3. a) Un des buts principaux de la LAMal est de rendre
l’assurance-maladie obligatoire pour l’ensemble de la population en Suisse
(cf. ATF 126 V 265 consid. 3b et la référence). Aussi consacre-t-elle le
principe de l’obligation d’assurance pour toute personne domiciliée en
Suisse (cf. art. 3 al. 1 LAMal). Le financement de l'assurance-maladie
sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics. Il dépend donc
étroitement de l'exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés.
Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s'acquitter du paiement des
primes (cf. art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (cf. art. 64
LAMal).
En cas d’hospitalisation, les assurés versent, en outre, une
contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de
famille. Le Conseil fédéral fixe le montant de cette contribution (art. 64 al.
5 LAMal). La contribution journalière aux frais de séjour hospitalier prévue
à l’art. 64 al. 5 de la loi se monte à 15 fr. (art. 104 al. 1er OAMal).
b) Dans le domaine des assurances sociales, la procédure est
régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la
cause doivent être constatés d'office par l'administration ou le juge. Sont
pertinents tous les faits dont l'existence peut influencer d'une manière ou
d'une autre le jugement relatif à la prétention litigieuse. Dans ce contexte,
l'administration ou le juge doit procéder à des investigations
supplémentaires ou en ordonner lorsqu'il y a suffisamment de raisons pour
le faire, eu égard aux griefs invoqués par les parties ou aux indices
résultant du dossier (VSI 1994 p. 220 consid. 4a). Le principe inquisitoire
n'est cependant pas absolu. Sa portée est restreinte par le devoir des
parties de collaborer à l'instruction de l'affaire (cf. à cet égard art. 28 al. 1
et 2 LPGA). Celui-ci comprend en particulier l'obligation des parties
d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé
d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits
invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les
conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 193 consid. 2 et les
références citées ; TF I 906/05 du 23 janvier 2007 consid. 5.1).

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c) En l’occurrence, il ressort des pièces au dossier que la
poursuite n° 8753906 ...]se rapporte à un arriéré de contributions
journalières aux frais des séjours hospitaliers du recourant au CHUV du 5
février 2016 au 12 avril 2016 et du 22 octobre 2017 au 1er novembre
2017. Les contributions en question ont fait l'objet de deux décomptes de
prestations datés des 16 août 2017 et 22 décembre 2017, transmis au
recourant. Cette contribution hospitalière étant exclusivement facturée
par les assurances-maladie, l’assuré ne peut l’avoir acquittée à double. Par
ailleurs, la somme demandée par l'intimée correspond aux 15 fr. par jour
prévus par les art. 64 al. 5 LAMal et 104 OAMal. Au demeurant, l’intimé ne
remplit pas les conditions d’exemption (art. 104 al. 2 OAMal).
Ces éléments ont été expliqués à l’assuré par l’intimée à
plusieurs reprises. Le recourant n’a d’ailleurs jamais contesté les
décomptes de prestations. Toutes ses précédentes réclamations portaient
uniquement sur les litiges l’opposant à plusieurs instances suisses (SECO,
tribunaux vaudois) et ne concernaient pas le règlement des redevances
liées à l’assurance obligatoire des soins.
En définitive, il apparaît que le recourant n’a apporté aucun
élément susceptible de démontrer que la créance de 1’200 fr. ne serait
pas due ni qu'elle aurait été réglée.
Le montant réclamé à titre d’arriérés de participation aux
coûts pour les périodes concernées peut ainsi être confirmé.
d) Selon l’art. 64a al. 1 LAMal, lorsque l’assuré n’a pas payé
des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie
une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit ; il lui impartit un
délai de trente jours et l’informe des conséquences d’un retard de
paiement. Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai
imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires
dus, l’assureur doit engager des poursuites (al. 2, première phrase). Le
Conseil fédéral règle les modalités de la procédure de sommation et de
poursuite (al. 8, deuxième phrase).

- 8 -
Selon l'art. 105b OAMal, en cas de non-paiement par l'assuré
des primes ou des participations aux coûts, l’assureur envoie la
sommation dans les trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l’adresse
séparément de toute sommation portant sur d’autres retards de paiement
éventuels (al. 1). Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui
auraient pu être évitées par un paiement effectué à temps, l’assureur peut
percevoir des frais administratifs d’un montant approprié, si une telle
mesure est prévue par les conditions générales sur les droits et les
obligations de l’assuré (al. 2). Selon la jurisprudence, il y a faute de
l’assuré lorsque, par son comportement, il oblige la caisse à lui adresser
des rappels pour l’exhorter à payer ses cotisations (ATF 125 V 276 ; TFA K
28/02 et K 30/02 du 29 janvier 2003 consid. 6).
Les conditions générales d’assurance conformément à la
LAMal édictées par I.________ prévoient, en leur art. 17.1, que l'assuré est
astreint à participer aux frais d'édition de rappel et d'établissement de la
mise en demeure à raison de 30 francs. Partant, l’intimée était légitimée à
mettre ces frais administratifs à la charge du recourant dans le cadre de la
poursuite ...]n° 8753906. Le montant de ces frais n’apparaît au demeurant
pas disproportionné.
e) En conséquence, la procédure de recouvrement a été
régulièrement conduite par l'intimée s'agissant des participations aux
coûts. Tant le calcul de la contribution journalière aux frais de séjour
hospitalier que celui des frais administratifs sont conformes aux
dispositions légales, de sorte qu'ils sont confirmés.
C’est le lieu de relever que l'intimée n'a, à juste titre, pas
confirmé dans sa décision sur opposition la perception d'intérêts
moratoires sur les participations aux coûts échues, que la décision de
mainlevée du 27 juillet 2018 prévoyait. En effet, ni l'art. 26 LPGA, ni les
art. 64 LAMal et 105a OAMal n'autorisent les assureurs-maladie à
percevoir de tels intérêts sur les participations aux coûts échues au sens
de l'art. 64 LAMal, contrairement à ce qui prévaut en matière de primes

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(TFA K 24/06 du 3 juillet 2006 consid. 3.2 ; K 40/05 du 12 janvier 2006
consid. 4.2.1 ; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Meyer (édit.),
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Sécurité sociale, 3e
éd., Bâle 2016, n° 655, p. 607).
Enfin, les frais de poursuite suivent le sort de la poursuite (art.
68 LP ; cf. TFA K 88/05 du 1er septembre 2006 consid. 5) et ne font donc
pas l'objet de la décision sur opposition litigieuse.
4. a) Vu ce qui précède, le recours est rejeté, et la décision sur
opposition rendue par I.________ le 26 septembre 2018 confirmée, en ce
sens que l’intimée peut demander la continuation de la poursuite n°
8753906 de l’Office des poursuites de l’Ouest lausannois pour le montant
de 1'200 fr., frais de poursuite non compris.
b) La procédure étant gratuite, il n'y a pas lieu de percevoir de
frais de justice (art. 61 let. a LPGA).
Le recourant, qui n'obtient pas gain de cause, n'a pas droit à
l’allocation de dépens (art. 61 let. g LPGA).

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Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté
II. La décision sur opposition rendue le 26 septembre 2018 par
I.________ est confirmée en ce sens qu’I.________ peut
demander la continuation de la poursuite n° 8753906 de
l’Office des poursuites du district de l’Ouest lausannois, pour le
montant de 1'200 fr. (mille deux cents francs), frais de
poursuite non compris.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
Le juge unique : La greffière :

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Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- V.________,
- I.________,
- Office fédéral de la santé publique
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :