vd_gerichte · ZK16.027870 · 2020-09-22 · fr
Tribunal arbitral
Tribunal arbitral


TRIBUNAL CANTONAL TARB 3/16 - 14/2020
ZK16.027870
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Jugement du 22 septembre 2020
__________________
Composition :M. MÉTRAL, président
Mmes Felder et Anchisi, arbitres
Greffier : M. Germond
*****
Cause pendante entre :
H.________, à [...], demanderesse, représentée par A.____________, à
Lausanne,
et
SANITAS ASSURANCES DE BASE SA, à [...], défenderesse.
_______________
Art. 7 OPAS
406

- 2 -
E n f a i t :
A. aa)W.________, née en [...], domiciliée à [...], est affiliée à
Sanitas Assurances de base SA (ci-après : Sanitas) pour l’assurance
obligatoire des soins en cas de maladie. Souffrant de sclérose en plaques,
elle a reçu des soins à domicile, notamment du 1er janvier au 31 mars
2016, dispensés par la H.________ (ci-après : H.________). Cette dernière est
membre de l’A.____________. W.________ est au bénéfice d’allocations de
l’assurance-invalidité, pour impotence grave.
bb) Le 21 janvier 2016, la H.________ a adressé à Sanitas un
formulaire d’évaluation des soins requis (« formulaire d’évaluation des
prestations ») au sens de l’art. 8 de l’Ordonnance du DFI sur les
prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie, du
29 septembre 1995 (OPAS ; RS 832.112.31), pour la période du 7 janvier
au 1er février 2016. Le formulaire était signé par le référent à domicile
F.________ et par le neurologue traitant, le Dr P.________. Les prestations
nécessaires pour l’assurée étaient évaluées à 8h20 par trimestre pour les
évaluations et conseils au sens de l’art. 7 al. 2 let. a OPAS. Le temps
nécessaire pour les examens et traitements au sens de l’art. 7 al. 2 let. b
OPAS était estimé à 55 minutes par semaine, 4 heures par mois et 12
heures par trimestre. Enfin, le temps nécessaire pour les soins de base
était estimé à 29h45 par semaine, 129h20 par mois et 388 heures par
trimestre.
Sanitas a répondu, le 1er février 2016, qu’elle limiterait ses
prestations à la prise en charge, pour la période du 7 janvier au 1er février
2016, à 1h10 par mois d’évaluations et conseils (art. 7 al. 2 let. a OPAS),
13 heures par mois d’examens et traitements (art. 7 al. 2 let. b OPAS) et
65 heures par mois de soins de base (art. 7 al. 2 let. c OPAS). Elle se
référait à un « contrôle effectué par notre infirmier/ère compétent(e) ».
Le 19 février 2016, la H.________ a accusé réception de la lettre
du 1er février 2016 de Sanitas et a précisé que la prise en charge de Mme

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W.________ avait débuté le 7 janvier 2016. Il s’agissait d’une nouvelle
situation qui avait nécessité une évaluation au sens de l’art. 7 al. 2 let. a
ch. 1 OPAS, en réponse au mandat médical pour une évaluation globale et
médico-sociale de la situation. De nouveaux besoins avaient ainsi été
identifiés. L’évaluation avait impliqué deux passages par jour effectués par
deux personnes, afin d’assurer la sécurité de l’assurée et celle des
collaborateurs de la fondation. Elle avait été réalisée au moyen d’un
instrument standard d’évaluation conformément à l’art. 5 al. 1 de la
convention administrative du 20 décembre 2010 entre l’[...], l’[...] et [...].
La H.________ soulignait que Sanitas avait mentionné dans son courrier une
limite des coûts et soins en se référant uniquement au formulaire
d’évaluation qui lui avait été adressé, sans aucun document
supplémentaire et qu’il appartenait au médecin-conseil de « statuer »
dans ce genre de cas.
cc) Le 9 février 2016, la H.________ a adressé un nouveau
formulaire d’évaluation des soins requis au sens de l’art. 8 OPAS, pour la
période du 2 février au 2 mai 2016, signé par F.________ et par la Dre
T.________, spécialiste en médecine interne générale. Les prestations
nécessaires pour l’assurée étaient évaluées à 4 heures par trimestre pour
l’évaluation et les conseils au sens de l’art. 7 al. 2 let. a OPAS, à une heure
par semaine, 4h20 par mois et 13 heures par trimestre pour les examens
et traitements au sens de l’art. 7 al. 2 let. b OPAS, et à 27 heures 55 par
semaine, 121 heures 20 par mois et 364 heures par trimestre pour les
soins de base.
dd) Par courrier électronique du 26 février 2016, B.________, «
case manager » pour Sanitas, a donné suite à un téléphone qu’il avait eu
avec F.________ et lui a proposé de prendre en charge les prestations de
soins à raison de 2h55 par jour (175 minutes) – ou 87,5 heures (5250
minutes) par mois -, soit 60 minutes pour la toilette complète, 20 minutes
pour la toilette partielle, 15 minutes pour le brossage des dents (3 x 5
minutes), 30 minutes pour l’aide à l’habillage et au déshabillage (2 x 15
minutes), 5 minutes pour l’entretien de la sonde vésicale, 20 minutes (2 x
10 minutes) pour l’accompagnement aux toilettes, 20 minutes (2 x 10

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minutes) pour le lever et le coucher, et 5 minutes pour les gouttes
ophtalmiques (collyre).
Le 29 février 2016, F.________ a répondu à B.________, par
courrier électronique également, que le temps nécessaire pour les soins
de base de l’assurée était de 270 minutes par jour. L’ergothérapeute et la
H.________ avaient estimé que le degré de dépendance de l’assurée et les
exigences de sécurité pour elle-même et pour les soignants rendaient
nécessaire la présence de deux intervenants, deux fois par jour. F.________
a intégré dans son envoi un tableau détaillé des soins nécessaires, avec le
temps correspondant consacré aux soins par chaque intervenant.
Le 8 mars 2016, Sanitas a écrit à la H.________ qu’elle limiterait
ses prestations pour les soins de base à 87,5 heures par mois. Cette
limitation s’appliquerait à la période du 7 janvier au 1er février 2016
comme à celle du 2 février au 2 mai 2016. Dans un second courrier à la
H.________, également daté du 8 mars 2016, Sanitas a indiqué qu’elle
prendrait en charge des prestations d’évaluation et de conseils (art. 7 al. 2
let. a OPAS) à raison de 1h33 par mois, des examens et traitements (art. 7
al. 2 let. b OPAS) à raison de 4h20 par mois et des soins de base (art. 7 al.
2 let. c OPAS) à raison de 87h50 par mois au maximum.
Les 8 février, 8 mars et 8 avril 2016, la H.________ a adressé à
Sanitas trois factures pour les soins dispensés à W.________, pour un
montant total de 22'503 fr. 35. Ces factures étaient de 6'750 fr. 95 pour
les prestations en janvier 2016, correspondant à 17h10 pour les
évaluations et les conseils, 5h45 pour les examens et traitements, et
91h40 pour les soins de base (facture n° [...]), de 7'136 fr. 85 pour les
prestations en février 2016, correspondant à 3h35 pour les évaluations et
les conseils, 4h05 pour les examens et traitements et 120h35 pour les
soins de base (facture n° [...]), et de 8'615 fr. 55 pour les prestations en
mars 2016, correspondant à 2h15 pour les évaluations et les conseils,
5h05 pour les examens et traitements, et 148h25 pour les soins de base
(facture n° [...]).

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Sur ces trois factures, Sanitas a payé, à une date que l’on
ignore, un montant total de 15'893 fr. 25 (5'273 fr. 25 pour les prestations
en janvier 2016, 5'330 fr. 50 pour les prestations en février 2016 et 5'289
fr. 50 pour les prestations en mars 2016).
W.________ a déménagé le 1er avril 2016 dans un appartement
protégé. Compte tenu de l’équipement à disposition dans ce nouveau
logement, l’aide d’un second soignant n’a plus été requise dès cette date.
B. Parallèlement à ce qui précède, un litige est survenu entre
E._____________ (ci-après : E._____________) et Sanitas, à propos des soins à
domicile pour un autre assuré, N.________. Comme dans le cas de
W.________, les soins à N.________, ou une partie d’entre eux tout au moins,
étaient dispensés par deux infirmiers. Sanitas avait fortement réduit les
prestations dont elle admettait la prise en charge, par rapport à
l’évaluation des soins requis que lui avait adressée le fournisseur des
prestations, et n’avait acquitté qu’en partie les factures qui lui avaient été
adressées par ce dernier.
C. Le 16 juin 2016, la H.________ et E._____________, représentées
par l’A.____________, ont saisi le Tribunal arbitral des assurances d’une
demande tendant au paiement, par Sanitas, de « la contribution prévue à
l’art. 25 al. 1 LAMal à l’ensemble des heures de prestations au sens de
l’art. 7 OPAS qui lui ont été facturées […] entre janvier et mars 2016 au
nom de la patiente W.________ et […] depuis décembre 2015 au nom du
patient N.________. » Elle a déposé diverses pièces en annexe à sa
demande.
Le 22 juin 2016, le Président du tribunal arbitral des
assurances a disjoint les causes et informé les parties qu’une procédure
était ouverte, l’une sous le numéro T. arb. 3/16 concernant le litige entre
la H.________ et Sanitas, l’autre sous le numéro T. arb. 4/16 concernant le
litige entre E._____________ et Sanitas.

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Le Président du Tribunal arbitral des assurances a également
invité l’A.____________ à produire une procuration en sa faveur, signée par
des personnes pouvant engager la H.________ par leur signature, ainsi
qu’un exemplaire des recours signé par des personnes pouvant engager
l’A.____________. Il a requis la production de la Convention administrative
entre l’[...], l’[...] et [...], à laquelle se référait l’A.____________ dans son
mémoire de demande. Enfin, il a invité l’A.____________ à chiffrer le
montant de ses prétentions pour la H.________.
Le 16 août 2016, l’A.____________ a produit les documents
requis et chiffré à 6’610 fr. 10 le montant de ses prétentions pour la
H.________. Le 14 septembre 2016, la demanderesse a versé une avance
de frais de 300 fr. en vue de la procédure de conciliation devant le
Tribunal arbitral.
Le 20 octobre 2016, la défenderesse a requis la suspension de
la cause en vue de la recherche d’une solution transactionnelle au litige.
Le Président du Tribunal arbitral a suspendu la cause jusqu’au 16
décembre 2016. Il a ensuite imparti un délai de réponse à Sanitas.
Le 28 février 2017, Sanitas s’est déterminée sur la demande
en concluant à son rejet et en produisant, concernant le dossier T. arb.
3/16, sa lettre du 1er février 2016 à la H.________.
Le Président du Tribunal arbitral des assurances a tenu une
audience de conciliation le 9 mai 2017, sans succès. Les parties ont
néanmoins annoncé poursuivre leurs discussions, de sorte qu’un délai
échéant le 30 juin 2017 leur a été imparti pour soumettre au Tribunal
arbitral des assurances une éventuelle transaction. A défaut, la partie
demanderesse était invitée à communiquer au tribunal les noms des
proches aidants qui auraient pu contribuer à limiter l’intervention d’un
second auxiliaire de santé.
Le 29 juin 2017, la demanderesse a informé le Tribunal arbitral
des assurances du fait qu’aucun proche aidant n’avait pu contribuer à

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limiter le rôle d’un second auxiliaire de santé. Elle se référait sur ce point
aux pièces déposées en annexe à sa demande.
Pour sa part, la défenderesse a requis une prolongation du
délai imparti par le tribunal pour l’informer d’une éventuelle transaction.
Le tribunal a prolongé le délai au 31 août 2017, puis au 2 octobre 2017.
Le 2 octobre 2017, la défenderesse a informé le tribunal de
l’échec des discussions transactionnelles.
Le 6 mai 2020, le tribunal a invité la demanderesse à verser
une avance de frais complémentaire de 2'700 fr. en précisant que sauf
réquisition complémentaire, un jugement pourrait ensuite être rendu dans
un délai estimé à trois mois. Le 27 mai 2020, il a informé les parties du fait
qu’une copie des écritures et pièces du dossier T. arb. 3/16 étaient
versées au dossier de la cause T. arb. 4/16 et inversement.
E n d r o i t :
1. a) D’après l’art. 89 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l’assurance-maladie ; RS 832.10), les litiges entre assureurs et
fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral (al. 1). Le
tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou
du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre
permanent (al. 2). Le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur
de la rémunération est l’assuré ; en pareil cas, l’assureur représente, à ses
frais, l’assuré au procès (al. 3). Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il
se compose d’un président neutre et de représentants en nombre égal des
assureurs d’une part, et des fournisseurs de prestations concernés,
d’autre part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au
tribunal cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un
représentant de chacune des parties (al. 4).
b) Dans le canton de Vaud, le Tribunal arbitral des assurances
est rattaché à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (art.

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36 al. 2 ROTC [règlement organique du Tribunal cantonal du 13 novembre
2007 ; BLV 173.31.1]). Il est présidé par un juge cantonal désigné par le
Président du Tribunal cantonal, ainsi que par deux arbitres désignés pour
chaque affaire par son Président (art. 114 al. 1 à 3 LPA-VD [loi du 28
octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]). En pratique,
le Président du Tribunal arbitral désigne généralement un arbitre parmi
ceux proposés par la partie demanderesse et un arbitre parmi ceux
proposés par la partie défenderesse. Pour le surplus, la procédure est
régie par les art. 115 s. LPA-VD et par les art. 106 s. LPA-VD relatifs à
l’action de droit administratif (par renvoi de l’art. 116 LPA-VD). Ces
dispositions renvoient elles-mêmes, pour partie, aux règles de la
procédure administrative ou de la procédure de recours de droit
administratif prévues par la LPA-VD (art. 109 al. 1 LPA-VD) et, pour partie,
aux règles de la procédure civile ordinaire (art. 109 al. 2 LPA-VD et art.
243 al. 3 CPC [code de procédure civile du 19 décembre 2008 ; RS 272]).
Cela étant, les normes auxquelles renvoie l’art. 116 LPA-VD ne sont
applicables que par analogie et la procédure devant le Tribunal arbitral
des assurances doit rester simple et rapide ; le tribunal arbitral établit
avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du
litige et administre les preuves nécessaires, qu’il apprécie librement (art.
89 al. 5 LAMal). Compte tenu de ces exigences de droit fédéral, le Tribunal
arbitral des assurances impose une procédure plus ou moins formaliste,
proche de la procédure civile ordinaire ou plus proche de la procédure
simplifiée prévue par le CPC, selon la valeur litigieuse, la nature du litige
qui lui est soumis et les parties en présence. Il fait rectifier les actes de
procédure qui ne lui paraissent pas respecter les formes nécessaires (art.
27 al. 5 LPA-VD, par renvoi de l’art. 109 al. 1 CPC).
c) Le Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud est
compétent pour statuer sur l’action en paiement déposée le 16 juin 2016.
La demande n’a pas été déposée dans les formes requises pour la
procédure civile ordinaire, mais on peut néanmoins admettre, au vu de la
valeur litigieuse et de la nature du litige, ainsi que de l’exigence de
simplicité de la procédure, qu’elle est recevable. Il en va de même de la
réponse de l’intimée. Cela étant, il convient de préciser que le Tribunal

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arbitral n’examinera pas d’office toutes les hypothèses de fait ni tous les
arguments juridiques envisageables à l’appui des conclusions de l’une ou
l’autre des parties ; il se limitera aux faits allégués et arguments soulevés
et, à défaut, n’examinera d’office que ceux qui lui paraissent les plus
pertinents au vu du dossier. Sur le plan matériel, il s’agit bien d’un litige
opposant un assureur-maladie et un fournisseur de prestations.
2. Le litige porte sur le droit de la demanderesse au paiement
des prestations à domicile qu’elle a facturées pour les mois de janvier,
février et mars 2016. Il n’est pas contesté qu’elle est en droit de facturer
directement ses prestations à la défenderesse conformément au système
du tiers payant prévu par la convention administrative qui lie les parties
(art. 9 al. 1 de la Convention administrative entre l’[...], l’Association [...]
[[...]], d’une part, et [...] Assurances SA et al., Sanitas Assurances de base
SA et al., et [...] Caisse maladie SA, d’autre part, concernant la
rémunération des prestations de l’Aide et des soins à domicile, valable dès
le 1er janvier 2016).
3. a) D’après l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31, en
tenant compte des conditions des art. 32 à 34. Selon l’art. 25 al. 2 let. a
ch. 3 LAMal, ces prestations comprennent notamment les examens et les
traitements dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en
milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-
social par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou
sur mandat médical. Conformément à l’art. 25a al. 1 LAMal, l’assurance
obligatoire des soins verse une contribution aux soins qui sont dispensés
sur la base d’une prescription médicale et d’un besoin en soins avéré,
sous forme ambulatoire à domicile, mais également dans des structures
de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux.
Selon l’art. 33 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral désigne en détail les
prestations mentionnées à l’art. 25 al. 2 LAMal qui ne sont pas fournies par
un médecin ou un chiropraticien. Selon l’art. 25a al. 3 LAMal, il désigne les
soins mentionnés à l’art. 25a al. 1 LAMal et fixe la procédure d’évaluation

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des soins requis. Il fixe le montant des contributions en francs en fonction
du besoin en soins (art. 25a al. 4 LAMal).
b) Le Conseil fédéral a délégué au Département fédéral de
l’intérieur (DFI) la compétence de définir les prestations visées aux art. 25
al. 2 et 25a al. 1 LAMal qui ne sont pas fournies par les médecins et les
chiropraticiens (art. 33 al. 2 OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur
l’assurance-maladie ; RS 832.102]). En se fondant sur cette délégation, le
Département fédéral de l’intérieur a édicté les art. 7 s. OPAS. Il a
notamment ordonné que l’assurance obligatoire des soins prenne en
charge les soins dispensés ambulatoirement par des infirmiers et
infirmières, des organisations d’aide et de soins à domicile et des
établissements médicaux sociaux (art. 7 al. 1 OPAS), en particulier
l’évaluation, les conseils et la coordination (art. 7 al. 2 let. a OPAS), les
examens et traitements (art. 7 al. 2 let. b OPAS) ainsi que les soins de
base (art. 7 al. 2 let. c OPAS). Pour les infirmiers et infirmières, ainsi que
pour les organisations de soins à domicile, le tarif horaire était, en 2016,
de 79 fr. 80 pour les prestations mentionnées à l’art. 7 al. 2 let. a OPAS, de
65 fr. 40 pour les prestations visées à l’art. 7 al. 2 let. b OPAS, et de 54 fr.
60 pour les prestations visées à l’art. 7 al. 2 let. c OPAS (art. 7a al. 1
OPAS). Le remboursement est effectué par unité de temps de 5 minutes,
mais au moins 10 minutes sont remboursées (art. 7a al. 2 OPAS, dans sa
teneur en vigueur à l’époque).
c) La prescription ou le mandat médical détermine sur la base
de l’évaluation des soins requis et de la planification commune, les
prestations à effectuer par les infirmiers ou par les organisations d’aide et
de soins à domicile (art. 8 al. 1 OPAS, dans sa teneur en vigueur en 2016).
L’évaluation des soins requis se fonde sur des critères uniformes. Les
résultats sont inscrits sur un formulaire. Celui-ci indiquera notamment le
temps nécessaire prévu. Les partenaires tarifaires établissent un
formulaire uniforme (art. 8 al. 3 OPAS, dans sa teneur en vigueur en
2016). Les assureurs peuvent exiger que les données de l’évaluation des
soins requis relevant des prestations prévues à l’art. 7 al. 2 OPAS leur

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soient communiquées (art. 8 al. 5 OPAS, dans sa teneur en vigueur en
2016).
4. a) Le temps nécessaire aux prestations dispensées à domicile
par des infirmiers ou infirmières, par une organisation d’aide et de soins à
domicile ou un établissement médico-social, de même que le type de soins
et la manière de les dispenser relèvent de l’appréciation du prestataire de
soins et du médecin délivrant le mandat de prestations. L’évaluation des
soins requis est en principe déterminante pour la prise en charge par
l’assurance obligatoire des soins. Elle peut être contrôlée en vue de
vérifier que les prestations en question sont comprises dans celles prévues
par les art. 7 s. OPAS. Toutefois, pour l’appréciation du besoin concret de
soins, le prestataire de soins et le médecin traitant qui délivre le mandat
de prestations – et qui connait bien l’évolution de l’état de santé de son
patient – disposent d’un pouvoir d’appréciation sur lequel il n’y a lieu
d’intervenir qu’avec retenue. Il convient par ailleurs de prendre en
considération la présomption légale d’après laquelle les prestations
ordonnées par un médecin sont efficaces, appropriées et économiques
(ATF 129 V 167 consid. 3 ; TF 9C_912/2017 du 6 décembre 2018 ; TF
9C_1/2018 du 16 octobre 2018 consid. 4.2.2.2 ; TF 9C_528/2012 du 20
juillet 2013 consid. 4 ; TF 9C_365/2012 du 31 octobre 2012 consid. 4.1).
b) L’art. 8a al. 3 OPAS (dans sa teneur en vigueur en 2016)
prévoit une procédure de contrôle du bienfondé de l’évaluation des soins
requis, ainsi que de l’adéquation et du caractère économique des
prestations. Dans ce contexte, les prescriptions et mandats médicaux
peuvent être examinés par le médecin-conseil lorsqu’ils prévoient plus de
60 heures de soins par trimestre. Ils peuvent être examinés par sondages
lorsqu’ils prévoient moins de 60 heures de soins par trimestre. On ne peut
toutefois pas déduire de cette disposition que l’appréciation du médecin-
conseil prévaudrait de manière générale. Lorsqu’elle ne repose pas sur
une évaluation personnelle préalable de l’état de santé de la personne
assurée, mais simplement sur des valeurs standards, cette appréciation
n’est en principe pas suffisante pour remettre en cause celle du médecin

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traitant, qui est mieux informé de l’état de santé de son patient et de
l’évolution de cet état de santé (TF 9C_912/2017 et TF 9C_365/2012 cités).
5. a) La défenderesse a accepté de payer 1 heure et 33 minutes
par mois de prestations d’évaluations et conseils selon l’art. 7 al. 2 let. a
OPAS, pour toute la période litigieuse du 7 janvier au 31 mars 2016, (soit
environ 4 h40 au total pour la période de janvier à mars 2016), selon sa
lettre du 8 mars 2016 à la demanderesse. Pour sa part, la demanderesse a
facturé 23h00 de prestations d’évaluations et conseils pour cette période
(17h10 pour le mois de janvier, 3h35 pour le mois de février et 2h15 pour
le mois de mars).
b) L’évaluation des soins requis des 20 et 27 janvier 2016 fait
état de 8h20 de prestations au sens de l’art. 7 al. 2 let. a OPAS, aussi bien
dans la colonne « par semaine » que dans les colonnes « par mois » et «
pour un trimestre ». L’évaluation des soins requis des 8 et 15 février 2016
fait état, par ailleurs de 4h00 de prestations au sens de l’art. 7 al. 2 let. a
OPAS, elle aussi dans les colonnes « par semaine », « par mois » et « pour
un trimestre ». A lire les différentes évaluations de soins requis, on
constate la même pratique pour toutes les évaluations en ce qui concerne
les « évaluations et conseils » au sens de l’art. 7 al. 2 let. a OPAS, aussi
bien dans le dossier concernant N.________ (T. arb. 4/16) que dans le
dossier concernant W.________ (T. arb. 3/16). Un tel procédé n’est pas
propre à établir, au degré de la vraisemblance prépondérante, un besoin
d’évaluations et de conseils supérieur à celui qui est mentionné pour un
trimestre. Un besoin d’évaluation initial plus important est pris en
considération par le nombre d’heures total prévu pour le premier trimestre
d’évaluation. En l’espèce, on ne peut donc pas admettre que les médecins
traitants auraient attesté un besoin en évaluations et conseils supérieur à
8h20 au total pour la période du 1er janvier au 31 mars 2016. Le nombre
d’heures facturées pour ces prestations est donc nettement trop élevé,
sans qu’une justification crédible ait été apportée sur ce point. Il convient
donc de limiter les prestations admises au titre de l’art. 7 al. 2 let. a OPAS
à 8h20 au total pour toute la période du 7 janvier au 31 mars 2016, soit
665 fr. au total (8h20 à 79 fr. 80 par heure).

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c) aa) La défenderesse a contesté le nombre d’heures
d’évaluations et conseils selon l’évaluation de soins requis. Elle s’est
toutefois limitée à présenter la propre évaluation de son service de « case
management », sans autre argumentation détaillée, ce qui est clairement
insuffisant pour remettre en cause l’évaluation du médecin traitant
(consid. 4a ci-avant).
bb) A toutes fins utiles, on précisera qu’une analyse plus
détaillée de la facture du 8 février 2016 relative au mois de janvier 2016,
en relation avec le formulaire relatif à la « liste des prestations prévues »
établie le 21 janvier 2016 et produit par la demanderesse (annexe 4), ne
serait pas plus favorable à la demanderesse.
Ce formulaire fait état d’une « 1ère évaluation », d’une durée
de 30 minutes le 7 janvier 2016 (fréquence : 1), d’une « 1ère évaluation »,
d’une durée de 60 minutes le 18 janvier 2016 (fréquence : 1), de
réévaluations de 30 minutes dès le 7 janvier (fréquence : « 28 [6] »), de
l’établissement d’un plan d’intervention des soins (10 minutes le 7 janvier
2016, fréquence : 1, 30 minutes le 18 janvier 2016, fréquence : 1 et 30
minutes le 26 janvier 2016, fréquence : 1), d’une « quantification
prospective de l’intervention (soins) » (10 minutes le 7 janvier 2016,
fréquence : 1, mais également 15 minutes dès le 7 janvier 2016,
fréquence : « 28 [6] » et 34 minutes le 18 janvier 2016, fréquence : 1).
Enfin, il mentionne « consulter le médecin au sujet de la cliente », à raison
de 10 minutes le 7 janvier (fréquence : 1), 11 minutes le 18 janvier
(fréquence : 1) et 15 minutes dès le 7 janvier (fréquence : 28 [6]).
Cette manière de procéder est peu claire. Il reste que les
prestations d’évaluations et conseils facturées par la demanderesse ont
été de 240 minutes le 7 janvier et 145 minutes le 8 janvier, soit 385
minutes au total. Pour ces deux jours, la liste des prestations prévues
permet, au plus, de justifier 60 minutes (1ère évaluation : 30 minutes,
établissement d’un plan d’intervention de soins : 10 minutes,
quantification prospective de l’intervention : 10 minutes, consultation du
médecin au sujet de la patiente : 10 minutes). On constate donc que 325

- 14 -
minutes de prestations facturées les 7 et 8 janvier 2016 restent
inexpliquées si l’on se réfère à la liste des prestations prévues.
Pour le 18 janvier 2016, 135 minutes d’évaluations et conseils
sont facturées. Cela correspond à ce qui figure sur la liste des prestations
prévues. Il en va de même pour les 25 minutes facturées le 26 janvier
2016. En revanche, les prestations facturées les 19, 20, 21 et 22 janvier
sont inexplicables, après une nouvelle « 1ère évaluation » de 60 minutes,
un nouveau « plan d’intervention des soins » de 30 minutes, une nouvelle
« quantification prospective des prestations » de 34 minutes et une
nouvelle « consultation du médecin au sujet de la cliente » effectués
quelques jours auparavant, le 18 janvier 2016. Cela représente 265
minutes d’évaluations et conseils facturées sans que la liste des
prestations prévues permette de l’expliquer.
Pour les prestations d’évaluation et conseils facturées le 12, 13
et 29 janvier 2016, on peut admettre que 60 minutes facturées le 13
janvier correspondent à diverses réévaluations (30 minutes),
quantification prospective de soins (15 minutes) et consultation du
médecin traitant (15 minutes), à effectuer de manière périodique. On peut
également l’admettre pour une partie des heures facturées le 29 janvier
(60 minutes sur un total de 120 minutes). Mais 40 minutes facturées le 12
janvier et 60 minutes facturées le 29 janvier restent inexpliquées si l’on se
réfère à la liste des prestations prévues.
Au total, pour la période du 7 au 31 janvier 2016, on constate
que 690 minutes facturées (ou 11 heures 30 minutes), ne peuvent pas
être expliquées par la liste des prestations prévues.
Pour la période du 1er au février 2016 au 31 mars 2016, soit
pour deux mois, la demanderesse a facturé 5 heures et 50 minutes (3h35
et 2h15), alors que l’évaluation des prestations requises, des 6 et 15
février 2016, prévoyait 4 heures d’évaluation et conseils pour un
trimestre, soit 1h20 par mois et 2h40 pour deux mois. On ne dispose pas,
pour cette période, d’une liste des prestations prévues. Sur la base de la

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facture et de l’évaluation des soins requis, on doit constater que les
factures de la demanderesse pour la période du 1er février au 31 mars
2016 excèdent de 3h10 ce qui était prévu par l’évaluation des soins
requis.
6. a) La défenderesse a accepté de payer 4h20 par mois pour
des examens et traitements au sens de l’art. 7 al. 2 let. b OPAS, réalisés
pendant la période litigieuse, soit un total de 13 heures au maximum. Pour
sa part, la demanderesse a facturé 14h55 d’examens et traitements
pendant cette période (5h45 en janvier, 4h05 en février et 5h05 en mars).
b) L’évaluation des soins requis des 20 et 27 janvier 2016
prévoyait 55 minutes par semaine, ou 4 heures par mois et 12 heures par
trimestre d’examens et traitements. Ce total a donc été dépassé par la
demanderesse, sans qu’une justification figure au dossier. En particulier,
la liste des prestations prévues, établie le 21 janvier 2016 (annexe 4
produite par la demanderesse), fait état de 60 minutes d’examens et
traitements nécessaires, à un rythme hebdomadaire, mais dès le 12
janvier 2016 seulement. Jusqu’à la fin du mois, cela représenterait 3
heures au total. On admettra néanmoins un total de 4 heures pour
l’ensemble du mois, tel que prévu par l’évaluation des soins requis, mais
pas davantage.
Pour le mois de février 2016, les heures d’examens et
traitements facturées (4h05) ne dépassent pas l’évaluation des soins
requis et ne prêtent pas à discussion. En revanche, pour le mois de mars
2016, la demanderesse a facturé 5h05 d’examens et traitements alors que
l’évaluation des soins requis, des 6 et 15 février 2016, n’en admet que
4h20. En l’absence d’explication sur ce dépassement, il n’y a pas lieu
d’admettre la facturation de davantage que 4h20 pour cette période.
Comme en ce qui concerne les évaluations et conseils, la
défenderesse a opposé à l’évaluation des soins requis celle établie par son
service de « case management », ce qui est insuffisant pour remettre en
cause l’appréciation du médecin traitant.

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Au final, les heures admises pour les examens et traitements
au sens de l’art. 7 al. 2 let. b OPAS pour les mois de janvier à mars 2016
correspondent à 12h25. Pour un tarif horaire de 65 fr. 40, cela représente
un montant total de 812 fr. 05 que la demanderesse était en droit de
facturer.
7. a) La défenderesse a accepté de payer 87h50 par mois de
soins de bases au sens de l’art 7 al. 2 let. c OPAS, soit un total de 263h30
au maximum pour la période de janvier à mars 2016. La demanderesse
demande pour sa part le paiement de 360h40 de soins de base, au total,
pour cette période (91h40 pour le mois de janvier, 120h35 pour le mois de
février et 148h25 pour le mois de mars 2016).
b) L’évaluation des soins requis des 20 et 27 janvier 2016 fait
état de 29h45 par semaine, 129h20 par mois ou 388 heures par trimestre
pour les soins de base. Pour la période du 7 au 31 janvier 2016, on peut
prendre en considération trois semaines et quatre jours de soins. En
facturant 91h40 de soins de base pour cette période, la demanderesse est
restée dans le cadre fixé par l’évaluation des soins requis.
Pour la période du 1er au 29 février 2016, l’évaluation des
soins requis des 6 et 15 février 2016 fait état de 27h55 de soins de base
par semaine, 121h20 par mois ou 364 heures par trimestre. Là encore, les
heures facturées par la demanderesse restent dans le cadre fixé.
Enfin, pour la période du 1er au 31 mars 2016, l’évaluation des
soins requis était inchangée. La demanderesse a toutefois facturé 148h25
de soins, ce qui dépasse le cadre fixé. Il n’y a pas lieu d’admettre
davantage que 121h20 en l’absence de justification particulière au
dossier.
c) aa) La défenderesse a opposé à l’évaluation des soins
requis celle de son service de « case management », ce qui est insuffisant
pour remettre en cause l’appréciation du médecin traitant.

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La défenderesse a par ailleurs estimé que la demanderesse
avait facturé, à tort, l’intervention d’un second intervenant. Dans sa
détermination du 28 février 2017, elle expose, de manière contradictoire,
« reconnaître […] le temps d’un 2ème intervenant comme faisant partie de
ses obligations légales », tout en précisant que « les mesures dispensées
par chaque fournisseur de prestations vont à la charge de l’assurance
obligatoire de soins selon la LAMal indépendamment du nombre de
personnes (une personne ou une personne avec aide supplémentaire ou
deux personnes) qui dispensent les mesures » et que « le nombre de
personnes qui s’en chargent […] est négligeable du fait que le tarif
applicable est un tarif au temps consacré selon l’art. 43 al. 2 let. a LAMal.
»
On ne voit toutefois pas très bien en quoi il serait négligeable
que deux personnes plutôt qu’une doivent consacrer leur temps à des
soins, ni pour quel motif il serait justifié, dans ce cas, de ne rémunérer le
travail que de l’une d’entre elles selon le tarif horaire prévu par l’OPAS. En
réalité, par son argumentation, la défenderesse cherche à rémunérer les
prestations de soins selon un tarif horaire et des valeurs de temps
standardisées, qu’elle estime ne pas pouvoir être dépassées au motif que
les soins seraient dispensés par deux personnes plutôt qu’une.
bb) Dans un autre argument, la défenderesse soutient que les
heures de soins facturées comprennent, certes, pour une part, des heures
pendant lesquelles deux prestataires de soins s’occupaient effectivement
de l’assuré, mais également – et majoritairement – des heures pendant
lesquelles l’une des personnes présentes attendait que l’autre termine
certains soins sans être elle-même active. En d’autres termes, la
défenderesse aurait facturé, à tort, certaines périodes pendant lesquelles
un prestataire n’était pas réellement actif.
Il est exact que la demanderesse n’est pas en droit, lorsque
deux soignants sont au domicile de la personne assurée, de facturer le
temps de présence de ces deux soignants indépendamment du temps
effectivement consacré aux soins par chacun d’entre eux. Seul le temps

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effectivement consacré aux soins, par chacun des soignants, peut être
facturé et il convient de le souligner. Il n’est toutefois pas établi, en
l’espèce, que la demanderesse aurait contrevenu à ce principe. Rien au
dossier ne permet de constater que les évaluations des soins requis
auraient simplement doublé le temps d’intervention d’un intervenant ou
inclus d’une manière ou d’une autre des périodes d’inactivité d’un second
soignant, plutôt que de prendre en considération le temps d’intervention
effectif de chacun des soignants. En l’absence de toute évaluation
concrète et personnelle du besoin de soins par le médecin-conseil, rien au
dossier ne permet de douter de l’exactitude de l’évaluation des soins
requis par le médecin traitant. La demanderesse a d’ailleurs expliqué de
manière relativement détaillée, dans un courrier électronique du 29 février
2016, comment chacun des soignants intervenait. Ces explications ne
suffisent pas à constater la nécessité de soins d’une durée plus importante
que celle admise par le médecin traitant, mais réfutent l’argumentation de
la défenderesse relative au fait que des heures d’inactivité d’un soignant
auraient été facturées.
d) Au total, la demanderesse était donc en droit de facturer
334h20 de soins de base pour les mois de janvier à mars 2016 (91h40 en
janvier, 121h20 en février et 121h20 en mars). A un tarif horaire de 54 fr.
60, cela correspond à 18'254 fr. 60.
8. a) Vu ce qui précède, la demanderesse était en droit de
facturer un montant total de 19’731 fr. 65 pour les évaluations et conseils
(665 fr. ; consid. 5b), les examens et traitements (812 fr. 05 ; consid. 6b)
et les soins de base (18'254 fr. 60 ; consid. 7d) dispensés à la patiente du
7 janvier au 31 mars 2016. La défenderesse a acquitté les factures qui lui
ont été adressées pour cette période jusqu’à concurrence de 15'893 fr. 25,
de sorte qu’un solde de 3'838 fr. 40 reste dû (19’731 fr. 65 – 15'893 fr.
25). La demande sera donc admise pour ce montant et rejetée pour le
surplus.
b) Les frais de procédure sont fixés à 3’000 fr., dont 800 fr.
pour l’arbitre assesseure Margrit Felder et 800 fr. pour l’arbitre assesseure

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Annick Anchisi, par son employeur. Vu l’issue du litige, ces frais seront
partagés par moitié et mis à la charge de la demanderesse pour 1'500 fr.,
et de la défenderesse pour 1'500 fr. Les frais sont compensés avec les
avances de frais versées par la demanderesse. N’étant pas représentée
par un avocat en procédure, la demanderesse ne peut pas prétendre de
dépens, hormis le remboursement de ses débours, correspondant à la
moitié de l’avance de frais.
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. La demande est partiellement admise.
II. Sanitas Assurances de base SA est condamnée au paiement, à
la H.________, d’un montant de 3'838 fr. 40 (trois mille huit cent
trente-huit francs et quarante centimes).
III. Les frais de justice sont fixés à 3'000 fr. (trois mille francs) et
mis à la charge de Sanitas Assurances de base SA. Ces frais
sont compensés avec les avances de frais versées par la
demanderesse.
IV. Sanitas Assurances de base SA versera à la H.________ une
indemnité de 1'500 fr. (mille cinq cents francs) en
remboursement des avances de frais qu’elle a effectuées.
Le président : Le greffier :
Du

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Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à
huis clos, est notifié à :
- A.____________ (pour la H.________),
- Sanitas Assurances de base SA,
- Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP),
par l'envoi de photocopies.
Le présent jugement peut faire l'objet d'un recours en matière
de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du
17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un
recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours
doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :