vd_gerichte · ZE17.014409 · 2018-11-15 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 16/17 - 53/2018
ZE17.014409
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 15 novembre 2018
__________________
Composition : M. PIGUET, président
MM. Berthoud et Oppikofer, assesseurs
Greffier : M. Favez
*****
Cause pendante entre :
A.________, au [...], recourante, représentée par Me Dominique Hahn,
avocate à Lausanne,
et
B.________ SA, à [...], intimée,
_______________
402

- 2 -
Art. 32 al. 1, 34 al. 2 LAMal, 36 al. 1 et 2 OAMal et 20 Règlement
n° 883/2004

- 3 -
E n f a i t :
A. a) La Dresse A.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante),
spécialiste en chirurgie, née en [...] [...], est assurée auprès de B.________
SA (ci-après : B.________ SA, la caisse ou l’intimée) pour l’assurance
obligatoire des soins en cas de maladie.
b) Durant l’année 2006, l’assurée a présenté un carcinome
canalaire invasif du sein gauche qui a été traité par tumorectomie, curage
axillaire, radiothérapie et hormonothérapie. A la suite de ces traitements,
elle a été affectée par un lymphœdème du bras gauche, traité par une
thérapie conservatrice (manche de compression et un à trois drainages
lymphatiques par mois). En été 2014 et au printemps 2015, elle a souffert
à deux reprises d’érysipèle (infection bactérienne des couches supérieures
de la peau et des voies lymphatiques).
c) Par courrier du 14 janvier 2016, l’assurée a requis de
B.________ SA, une attestation de prise en charge en vue d’une
transplantation de ganglions lymphatiques par la Prof. Corinne Becker,
spécialiste en chirurgie plastique et esthétique et en microchirurgie, à
l’Hôpital C.________ de Paris en précisant que l’intervention chirurgicale en
question n’était pas pratiquée en Suisse.
d) Le 16 février 2016, l’assurée a bénéficié de l’intervention
chirurgicale en question à l’Hôpital C.________ de Paris.
e) Les 9 et 18 février ainsi que le 24 mars 2016, le Dr
E.________, spécialiste en médecine interne générale et médecin-conseil de
la caisse, a adressé des préavis négatifs quant à la prise en charge du
traitement précité, estimant que l’intervention était disponible en Suisse
et qu’elle n’était pas un traitement établi.
f) Par décision du 25 avril 2016, B.________ SA a refusé la prise
en charge de l’intervention médicale précitée.

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g) Par acte du 27 mai 2016 A.________ a, sous la plume de son
conseil Me Dominique Hahn, formé opposition à la décision précitée,
soutenant que la transplantation de ganglions lymphatiques répondait aux
critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité, et réclamé à
B.________ SA le remboursement des frais relatifs à l’intervention
chirurgicale du 16 février 2016.
h) Par décision sur opposition du 24 février 2017, B.________ SA
a confirmé la décision du 25 avril 2016 et refusé de prester pour
l’intervention subie en France le 16 février 2018 et pour les examens
effectués dès janvier 2016 dans le cadre de cette intervention. La caisse a
considéré que les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité
n’étaient pas réunis et que l’opération en question était disponible en
Suisse depuis le milieu de l’année 2015.
B. a) Par acte de recours du 3 avril 2017, A.________ a déféré la
décision sur opposition précitée devant la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal en concluant, sous suite de dépens, principalement à
l’annulation de la décision sur opposition, subsidiairement à sa réforme, et
à ce que B.________ SA soit tenue de prendre en charge, au titre de
l’assurance obligatoire des soins, l’ensemble des prestations effectuées
pour les examens réalisés dès janvier 2016 et pour l’intervention subie le
16 février 2016 en France, et lui doive 16'306 fr. 56 avec intérêts à 5 %
l’an dès le 21 février 2016. En substance, elle a repris les arguments de
son opposition, indiquant avoir été mal renseignée par la caisse qui ne
l’aurait informée que le 18 février 2016 du fait que l’opération en question
se pratiquait en Suisse alors qu’elle en avait eu connaissance dès le
3 février 2016. Pour l’assurée, l’opération était nécessaire du fait de
l’aggravation de son état de santé et le coût de l’opération en France était
inférieur à celui pratiqué en Suisse.
b) Dans sa réponse du 7 juillet 2017, B.________ SA a conclu au
rejet du recours et à la confirmation de la décision sur opposition. Elle a
soutenu que selon les publications disponibles, la transplantation de

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ganglions lymphatiques se trouvait entre un stade expérimental et établi,
la méthode ne faisant pas référence en ce qui concerne l’indication et les
résultats. S’agissant de l’adéquation, la caisse a exposé qu’elle ne
disposait pas d’un examen préopératoire ni d’une imagerie ni d’une
évaluation entre un traitement chirurgical et conservateur. Au regard du
caractère transfrontalier de l’état de fait, la caisse a observé que
l’intéressée n’avait pas obtenu d’autorisation, l’intervention en question
n’étant pas prise en charge par l’assurance-maladie obligatoire en Suisse,
et qu’il n’existait pas d’urgence particulière. La caisse a finalement
observé que l’intervention chirurgicale en question était disponible en
Suisse selon un courrier électronique du 3 février 2016 de la Prof. Nicole
Lindenblatt, spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et
esthétique, attestant de telles opérations dans son service à l’Hôpital
universitaire de Zurich et auprès du Prof. Yves Harder, spécialiste en
chirurgie plastique, reconstructive et esthétique à l’Entité hospitalière
cantonale de Lugano. B.________ SA a nié n’avoir pas fourni à l’assurée un
renseignement exact concernant la pratique de l’opération en question en
Suisse.
c) Les parties ont maintenu leurs conclusions par réplique du
3 novembre 2017 et duplique du 28 décembre 2017.
d) La Cour a tenu une audience d’instruction et de jugement le
15 novembre 2018 au cours de laquelle elle a entendu l’assurée et le Prof.
N.________, spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique,
et en chirurgie de la main, au Centre hospitalier L.________ (ci-après : le
Centre hospitalier L.________).
La Cour a délibéré à huis clos.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal

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[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
c) Nonobstant une valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la
cause doit être tranchée par la Cour composée de trois magistrats,
conformément aux art. 94 al. 3 LPA-VD et art. 37 al. 1 ROTC (règlement
organique du Tribunal cantonal du 13 novembre 2007 ; BLV 173.31.1).
2. Le litige porte sur la prise en charge des frais relatifs aux soins
dispensés à la recourante à Paris du 18 janvier 2016 au 19 février 2016
par l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
3. Le lymphœdème affectant la recourante constitue une maladie
au sens des art. 25 al. 1 LAMal et 3 al. 1 LPGA.
4. a) Aux termes de l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des
soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31
de cette même loi, en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à
34 LAMal.
Selon l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à
traiter une maladie et ses séquelles, prestations dont la liste figure à l’al. 2
de cette disposition.

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L’art. 32 al. 1 LAMal précise que les prestations mentionnées
aux art. 25 à 31 de cette loi doivent être efficaces, appropriées et
économiques. Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement en
attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à
savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à la santé
somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). L’efficacité doit
être démontrée selon des méthodes scientifiques fondées sur la recherche
et la pratique médicale et non sur le résultat obtenu dans un cas
particulier (ATF 142 V 249 consid. 4.2 ; 131 V 271 consid. 3.1 ; 133 V 115
consid. 3 ; 125 V 95 consid. 4a). La question de son caractère approprié
s’apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de
l’application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y
sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le
caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se confond
avec la question de l’indication médicale : lorsque l’indication médicale est
clairement établie, le caractère approprié de la prestation l’est également
(ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 ; 125 V 95 consid. 4a ; TFA K 151/99 du
7 juillet 2000 consid. 2c). Le critère de l’économicité intervient lorsqu’il
existe dans le cas particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou
thérapeutiques appropriées. Il y a alors lieu de procéder à une balance
entre coûts et bénéfices de chaque mesure. Si l’une d’entre elles permet
d’arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les
autres, l’assuré n’a pas droit au remboursement des frais de la mesure la
plus onéreuse (ATF 127 V 138 consid. 5 ; 124 V 196 consid. 4 ; TFA K
29/96 du 16 septembre 1997 consid. 3c in RAMA 1998 p. 1). Le critère de
l’économicité ne concerne pas seulement le type et l’étendue des mesures
diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais touche également la
forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure
doit être effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et
de quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne
assurée relève d’un point de vue médical (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 ;
126 V 334 consid. 2b).

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L’efficacité, l’adéquation et l’économicité de traitements
fournis en Suisse par des médecins sont présumées (cf. art. 33 al. 1 LAMal
a contrario ; RAMA 2000 n° KV 132 p. 283 s. consid. 3).
b) Aux termes de l’art. 34 al. 2 première phrase LAMal, dans
sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2017, le Conseil fédéral peut
décider de la prise en charge, par l’assurance obligatoire des soins, des
coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à
l’étranger pour des raisons médicales.
Une exception au principe de la territorialité au sens des
art. 34 al. 2 LAMal et 36 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur
l’assurance-maladie ; RS 832.102) n’est admissible que dans deux
éventualités du point de vue de la LAMal. Soit il n’existe aucune possibilité
de traitement de la maladie en Suisse ; soit il est établi, dans un cas
particulier, qu’une mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à une
alternative de traitement à l’étranger, comporte pour le patient des
risques importants et notablement plus élevés (RAMA 2003 n° KV 253 p.
231 consid. 2). Il s’agira, en règle ordinaire, de traitements qui requièrent
une technique hautement spécialisée ou de traitements complexes de
maladies rares pour lesquelles, en raison précisément de cette rareté, on
ne dispose pas en Suisse d’une expérience diagnostique ou thérapeutique
suffisante (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3e éd. 2016, n. 549,
pp. 576-577). En revanche, quand des traitements appropriés sont
couramment pratiqués en Suisse et qu’ils correspondent à des protocoles
largement reconnus, l’assuré n’a pas droit à la prise en charge d’un
traitement à l’étranger en vertu de l’art. 34 al. 2 LAMal. C’est pourquoi les
avantages minimes, difficiles à estimer ou encore contestés d’une
prestation fournie à l’étranger, ne constituent pas des raisons médicales
au sens de cette disposition ; il en va de même du fait qu’une clinique à
l’étranger dispose d’une plus grande expérience dans le domaine
considéré (RAMA 2003 n° KV 253 p. 231 consid. 2).

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Une interprétation stricte des raisons médicales doit être de
mise (Guy Longchamp, Conditions et étendue du droit aux prestations de
l’assurance-maladie sociale, thèse, Lausanne 2004, p. 262 ; dans le même
sens Eugster, op. cit., n. 551, p. 577). Il convient en effet d’éviter que les
patients ne recourent à grande échelle à une forme de « tourisme
médical » à la charge de l’assurance-maladie obligatoire. A cet égard, il ne
faut pas perdre de vue que le système de la LAMal est fondé sur le régime
des conventions tarifaires avec les établissements hospitaliers. Une partie
du financement des hôpitaux repose sur ces conventions (art. 49 LAMal).
Ce serait remettre en cause ce financement, et la planification hospitalière
qui lui est intrinsèquement liée, que de reconnaître aux assurés le droit de
se faire soigner aux frais de l’assurance obligatoire dans un établissement
très spécialisé à l’étranger afin d’obtenir les meilleures chances de
guérison possibles ou de se faire traiter par les meilleurs spécialistes à
l’étranger pour le traitement d’une affection en particulier. A terme, cela
pourrait compromettre le maintien d’une capacité de soins ou d’une
compétence médicale en Suisse, essentiel pour la santé publique (cf. par
analogie, s’agissant des impératifs susceptibles d’être invoqués pour
justifier une entrave à la libre prestation des services dans l’Union
Européenne en matière de soins hospitaliers, arrêts de la Cour de Justice
des Communautés Européennes [CJCE] du 13 mai 2003, Müller-Fauré et
Van Riet, rec. I p. 4509, n. 72 ss et du 12 juillet 2001, Smits et Peerbooms,
rec. I p. 5473, n. 72 ss). C’est une des raisons d’ailleurs pour lesquelles
l’assuré n’a pas droit, en l’absence de raisons médicales, au
remboursement d’un montant équivalent aux frais qui auraient été
occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse. En ce sens, l’assuré ne
peut pas se prévaloir du droit à la substitution de la prestation (ATF 131 V
271 consid. 3.1 ; 126 V 332 consid. 1b).
c) Aux termes de l’art. 36 al. 2 OAMal, l’assurance obligatoire
des soins prend également en charge le coût des traitements effectués en
cas d’urgence à l’étranger. Il y a urgence lorsque l’assuré, qui séjourne
temporairement à l’étranger, a besoin d’un traitement médical et qu’un
retour en Suisse n’est pas approprié. Il n’y a pas d’urgence lorsque
l’assuré se rend à l’étranger dans le but de suivre ce traitement. Ce qui est

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déterminant, c’est que l’assuré ait subitement besoin et de manière
imprévue d’un traitement à l’étranger. Il faut que des raisons médicales
s’opposent à un report du traitement et qu’un retour en Suisse apparaisse
inapproprié, cette condition s’examinant sous l’angle de la
proportionnalité en tenant compte également d’aspects non médicaux, tel
que les coûts du retour en comparaison des coûts du traitement (TF
9C_1009/2010 du 29 juillet 2011 consid. 2.3 ; 9C_35/2010 du 28 mai 2010
consid. 3 ; 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.2 et les références
citées ; TFA K 24/04 du 20 avril 2005 consid. 4).
5. Comme l’a constaté l’autorité intimée dans sa décision du
25 avril 2016, la recourante, ressortissante d’un Etat partie à l’Accord du
21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d’une part, et la Communauté
européenne et ses Etats membres, d’autre part, sur la libre circulation des
personnes (Accord sur la libre circulation des personnes, ALCP ; RS
0.142.112.681), a exercé son droit de circuler dans un autre Etat membre
à l’ALCP. Le litige doit être examiné à la lumière des dispositions de l’ALCP
et des règlements auxquels il renvoie dans la mesure où ces dispositions
lui seraient plus favorables que celles du droit interne. Depuis le
1er avril 2012, le Règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et
du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des régimes de
sécurité sociale (RS 0.831.109.268.1 ; Règlement n° 883/2004) est
applicable aux relations entre les parties (art. 2 Règlement n° 883/2004
par renvoi de l’art. 8 et de l’annexe II de l’accord entre la Confédération
suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses Etats membres,
d’autre part, sur la libre circulation des personnes du 21 juin 1999
[RS 0.142.112.681]). L’art. 19 Règlement n° 883/2004 règle le cas de
prestations médicales lors d’un séjour hors de l’Etat membre compétent.
Dans un tel cas de figure, l’art. 19 par. 1 Règlement n° 883/2004 prévoit
que, sous réserve des exceptions prévues par l’art. 19 par. 2 Règlement
n° 883/2004, une personne assurée et les membres de sa famille qui
séjournent dans un Etat membre autre que l’Etat membre compétent
peuvent bénéficier des prestations en nature qui s’avèrent nécessaires du
point de vue médical au cours du séjour, compte tenu de la nature des
prestations et de la durée prévue du séjour. Ces prestations sont servies

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pour le compte de l’institution compétente, par l’institution du lieu de
séjour, selon les dispositions de la législation qu’elle applique, comme si
les personnes concernées étaient assurées en vertu de cette législation.
Quant à l’art. 20 Règlement n° 883/2004, il prévoit l’hypothèse d’un
déplacement aux fins de bénéficier de prestations en nature en dehors de
l’Etat membre de résidence. L’art. 20 par. 1 Règlement n° 883/2004 pose
le principe qu’une personne assurée se rendant dans un autre Etat
membre aux fins de bénéficier de prestations en nature pendant son
séjour doit demander une autorisation à l’institution compétente. Selon
l’art. 20 par. 2 deuxième phrase Règlement n° 883/2004, l’autorisation est
accordée lorsque les soins dont il s’agit figurent parmi les prestations
prévues par la législation de l’Etat membre sur le territoire duquel réside
l’intéressé et que ces soins ne peuvent lui être dispensés dans un délai
acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état actuel de santé et
de l’évolution probable de la maladie. L’art. 20 par. 2 deuxième phrase
renvoie dès lors à l’art. 32 al. 1 LAMal s’agissant des critères de prises en
charge (Eugster, op. cit. n. 586, p. 587). Un tel délai est défini compte tenu
d’une évaluation médicale objective des besoins cliniques de l’intéressé au
vu de son état pathologique, de ses antécédents, de l’évolution probable
de sa maladie, du degré de sa douleur et/ou de la nature de son handicap
au moment où l’autorisation est sollicitée (arrêt CJCE du 16 mai 2006,
Watts, rec. I p. 4376, n. 68).
6. a) Il n’est pas contesté que la recourante s’est volontairement
rendue en France afin de subir l’intervention chirurgicale litigieuse, de
sorte que le critère de l’urgence au sens de l’art. 36 al. 2 OAMal n’est pas
réalisé en l’espèce. Il convient par conséquent d’examiner la
problématique sous l’angle de l’art. 36 al. 1 OAMal.
b) L’intimée a refusé de prendre en charge le cas, au motif
que l’intervention chirurgicale était disponible en Suisse aux hôpitaux de
universitaire de Zurich et de Lugano.
c) Il convient de constater que l’intimée n’a pas spontanément
indiqué à la recourante que le traitement en question existait en Suisse.
Alors qu’elle disposait de cette information dès le 3 février 2016, elle ne l’a

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transmise à la recourante que le 18 février 2016, soit deux jours après
l’intervention chirurgicale. Dans ce contexte, on ne saurait guère
reprocher à la recourante, malgré sa formation professionnelle, de ne pas
avoir eu connaissance d’une telle information. En effet, elle a indiqué avoir
assisté au 25e Congrès mondial de lymphologie à San Francisco en 2015
sans y avoir rencontré de spécialiste suisse. Dans la littérature, aucune
des publications versées au dossier avant l’opération n’émane de
spécialistes exerçant en Suisse. Quant aux Prof. N.________, pourtant chef
du Service de chirurgie plastique et de la main du Centre hospitalier
L.________, il a exposé en audience que, à l’automne 2015, les techniques
utilisées par la Prof. Lindenblatt n’étaient pas connues en Suisse romande,
y compris de son propre service. Il a expliqué que de tels sujets étaient en
règle générale abordés lors de congrès ou dans le cadre de réunion
d’échange. Il a par ailleurs indiqué que la plupart des patients opérés pour
la même problématique qui avaient consulté son service s’étaient rendus
à Paris auprès de la Prof. Becker. Aussi faut-il retenir que l’intervention
litigieuse, quand bien même elle était, il est vrai, disponible en Suisse,
demeurait au moment des faits largement méconnue, même auprès d’un
public d’initiés, et encore peu pratiquée. Dans ces conditions, il n’était pas
possible d’opposer à la recourante l’argument de la disponibilité de cette
thérapie.
d) Au surplus, le Prof. N.________ a précisé qu’à partir du
moment où l’indication opératoire était posée, il fallait compter avec un
délai de six semaines à trois mois jusqu’à l’intervention, ce qui aurait
repoussé la prise en charge au mieux au mois d’avril 2016, au pire au
mois de mai 2016. Retarder davantage l’intervention chirurgicale
n’apparaissait guère raisonnable en présence d’infections récidivantes de
type érysipèle, lesquelles pouvaient entraîner, en cas de complication, une
extension de la maladie sous forme de gangrènes gazeuses ou fasciites
(cf. Daniel Genné, Camille-Laure Blum, Sébastien Menzinger, Erysipèle :
manifestations cliniques et prise en charge, Rev Med Suisse 2013; volume
9. 1812-1815). En raison de ce délai d’attente, la recourante courrait des
risques importants et notablement plus élevés à attendre une intervention

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aux hôpitaux de universitaire de Zurich ou de Lugano, plutôt que de
bénéficier de l’intervention planifiée à Paris.
e) En résumé, que le litige soit résolu à l’aune de l’art. 36 al. 1
OAMal ou du règlement n° 833/2004, il convient d’admettre que
l’exception au principe de la territorialité est donnée.
7. Dès lors qu’une exception de territorialité est réalisée, il
convient d’examiner si le traitement en question répond aux critères
d’efficacité, d’adéquation et d’économicité.
a) En ce qui concerne le critère de l’efficacité, il convient de se
référer aux réponses données le 3 février 2016 par la Prof. Lindenblatt aux
questions posées par le Dr E.________ :
- La méthode doit-elle (encore) être considérée comme
expérimentale ou s’agit-il d’un traitement établi ?
La méthode a été utilisée par différents médecins (ex. Corinne
Becker, Paris) depuis déjà 15 à 20 ans et ce, avec de bons résultats.
Depuis environ 5 à 7 ans, elle a fortement gagné en importance
dans la chirurgie plastique dans le monde entier. Je considérerais
qu’il ne s’agit ni d’un traitement établi ni d’un traitement
expérimental. Il existe actuellement environ 8 études d’envergure
portant sur environ 1600 patients (v. Review), qui montrent un effet
positif.
- Quels sont les résultats à long terme (résultats, période
observée, sources des études correspondantes) ?
J’ai joint la review la plus récente. Dans de très nombreux cas, on
constate une amélioration clinique, avec moins d’infections, de
lymphangites et une diminution de la circonférence du membre.
Cependant, selon la gravité du lymphœdème, la plupart des patients
ont encore besoin d’un traitement de compression par la suite,
quoique dans une moindre mesure.
- Y a-t-il certaines conditions que les patients doivent remplir
pour que cette procédure soit indiquée/adéquate ?
Les indications sont en deux mots un lymphœdème résistant au
traitement conservateur, bien qu’elles soient maintenant aussi plus
largement définies. Le traitement conservateur doit être épuisé
avant d’envisager une intervention chirurgicale à notre service.
Cependant, nous décidons de chaque cas individuellement.
- Où cette opération est-elle pratiquée en Suisse ?
Dans notre département à l’Hôpital universitaire de Zurich et à
Lugano. En raison du faible nombre de cas en Suisse, nous avons
établi une coopération avec le Professeur Harder/Lugano, ainsi qu’un

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forum du lymphœdème à l’Hôpital universitaire de Zurich en
coopération avec le service d’angiologie.
- Remarques ?
Les méthodes de chirurgie lymphatique (transplantation de
ganglions lymphatiques, anastomose lymphatico-veineuse,
dermolipectomie) sont complexes et nécessitent un suivi et un
prétraitement spécifiques. C’est le seul moyen d’y parvenir. Par
conséquent, ces interventions complexes ne devraient être
effectuées que par des chirurgiens/microchirurgiens plasticiens
spécialement formés et dans des centres spécialisés.
Définir ce qui est expérimental ou établi est une question de
droit qui doit être résolue à la lumière des méthodes scientifiques (ATF
142 V 368 consid. 3.1 ; cf. art. 32 al. 1 LAMal) tandis que la question de
savoir s'il existe un bénéfice thérapeutique est une question factuelle (ATF
136 V 395 consid. 6.3). Selon l’état actuel de la technique chirurgicale,
trois interventions permettent le retour du liquide lymphatique afin de
réduire ou d’éliminer un lymphœdème : la transplantation de ganglions
lymphatiques, l’anastomose lymphatico-veineuse ou lymphatico-
lymphatique et la lipoaspiration ou dermolipectomie (Ran Ito/Hiroo Suami,
Overview of lymph node transfer for lymphedema treatment, Plastic and
Reconstructive Surgery, 2014, 134, p. 548). Il ressort des publications
médicales au dossier que la transplantation de ganglions lymphatiques
pour le traitement du lymphœdème est pratiquée par divers centres
médicaux à travers le monde depuis environ trente ans (Ran Ito/Hiroo
Suami, op. cit. pp. 549-550). On ne peut donc plus parler d’une méthode
expérimentale. Bien au contraire, il y a de nombreux articles dans la
littérature qui montrent son efficacité (cf. notamment Ran Ito/Hiroo Suami,
op. cit., p. 550 ; Marten N. Basta/Lin Lin Gao/Liza Wu, Operative Treatment
of Peripheral Lymphedema A Systematic Meta-Analysis of the Efficacy and
Safety of Lymphovenous Microsurgery and Tissue Transplant, Plastic and
Reconstructive Surgery, 2014, 133, pp. 905-913). Même si un article de
2016 affirme que des études complémentaires, standardisées sont encore
nécessaires pour déterminer la vraie valeur de la méthode (Cemile Nurdan
Ozturk/Can Ozturk/Mark Glasgow/Mary E. Platek, Free vascularized lymph
node transfer for treatment of lymphedema: A systematic evidence based
review, Journal of Plastic Reconstructive & Aesthetic Surgery, 2016, 69/9),
il ne s’agit pas d’une remise en question de celle-ci (Ramon Garza

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III/Roman Skoracki/Karen Hock/ Stephen P. Povoski, A comprehensive
overview on the surgical management of secondary lymphedema of the
upper and lower extremities related to prior oncologic therapies, BMC
Cancer, 2017, 17: 468 ; Theodore A Kung/Manish C. Champaneria/Jeffrey
Harold Maki/Peter C. Neligan, Current Concepts in the Surgical
Management of Lymphedema, Plastic and Reconstructive Surgery, 2017,
139, pp. 1003-1013).
Entendu en audience, le Prof. N.________ a déclaré avoir
connaissance depuis dix ans de publications régulières qui montrent
l’efficacité de la transplantation de ganglions lymphatiques, laquelle
semble apparaître aujourd’hui comme la méthode donnant les meilleurs
résultats. Initialement prudent sur cette méthode, il a pu observer des
patients qui se sont fait opérer, principalement par la Prof. Becker à Paris,
et qui ont connu une nette amélioration de leur état de santé. La Prof.
Becker, qui a opéré la recourante à Paris, est d’ailleurs l’auteure de
nombreuses publications sur le sujet qui démontre l’efficacité de la
méthode sur un large panel de patients (cf. notamment Corinne
Becker/Julie V. Vasile/Joshua L. Levine/Bernardo N. Batista/Rebecca M.
Studinger/Constance M. Chen/Marc Riquet (2012) Microlymphatic surgery
for the treatment of iatrogenic lymphedema. Clin Plast Surg. 2012
Oct;39/4:385-98 ; Corinne Becker/Jalal Assouad/Marc Riquet/Geneviève
Hidden, Postmastectomy lymphedema: long-term results following
microsurgical lymph node transplantation, Ann Surg. 2006 Mar;243/3:313-
5).
L’ensemble des études montre que l’intervention est
désormais solidement établie et qu’elle produit de bons résultats, si bien
que l’on ne pouvait plus parler de méthode expérimentale au moment des
faits. Le critère d’efficacité était ainsi réalisé au moment de la demande de
prise en charge.
b) En ce qui concerne le critère de l’adéquation, il ressort des
publications médicales au dossier (cf. notamment Corinne Becker/Julie V.
Vasile/Joshua L. Levine/Bernardo N. Batista/Rebecca M.

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Studinger/Constance M. Chen/Marc Riquet, op. cit., p. 387), que
l’indication chirurgicale doit faire suite à l’échec du traitement
conservateur par drainage lymphatique, bandages ou médicaments.
En l’occurrence, la recourante a suivi un traitement
conservateur (contention, drainage lymphatique) sur plusieurs années et
présenté deux épisodes d’érysipèle, épuisant ainsi le recours aux mesures
non invasives. L’intervention chirurgicale est dès lors apparue comme la
solution adéquate compte tenu des circonstances. Le critère de
l’adéquation était ainsi également réalisé au moment de la demande de
prise en charge selon l’avis de la Prof. Becker (cf. rapport du
25 février 2016), mais aussi a posteriori selon l’avis du Prof. N.________ (cf.
procès-verbal d’audition du 15 novembre 2018).
c) S’agissant pour finir du critère de l’économicité, la
comparaison entre l’option consistant à poursuivre – à demeure – un
traitement conservateur sous forme de contention et de drainage
lymphatique (avec les risques d’infection qui en découlent) et l’option
consistant à traiter définitivement le lymphœdème par le biais d’une
intervention chirurgicale permet d’aboutir à la conclusion que la seconde
option constitue – sur le long terme – une solution sensiblement meilleure
marché. Le critère de l’économicité était ainsi également réalisé au
moment de la demande de prise en charge.
d) En définitive, force est de constater que la transplantation
de ganglions lymphatiques effectuée à l’Hôpital C.________ de Paris par la
Prof. Becker remplit les critères d’efficacité, d’adéquation et
d’économicité, de sorte que l’intimée doit couvrir l’ensemble des
prestations effectuées en lien avec cette intervention au titre de
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
8. S’agissant des montants à mettre à la charge de l’intimée, la
Cour ignore les sommes déjà remboursées au cours de l’année 2016 ainsi
que l’état de la participation aux coûts de la recourante, de sorte qu’il

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appartiendra à l’intimée, la mieux à même pour ce faire, de fixer la quotité
de la prise en charge selon la LAMal.
9. Dès lors que le recours est admis pour les motifs qui précèdent
(cf. consid. 6 et 7 supra), la question du respect par l’intimée de son
obligation de renseigner (art. 27 LPGA) peut être laissée ouverte.
10. a) En définitive, le recours se révèle bien fondé, de sorte qu’il
convient de réformer la décision sur opposition du 27 février 2017, en ce
sens que l’intimée doit prendre en charge les frais relatifs aux traitements
dispensés à la recourante à l’Hôpital C.________ de Paris du 18 janvier au
19 février 2016, la cause étant renvoyée pour le surplus à la caisse pour
fixer la quotité de la prise en charge.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la
procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA).
c) Obtenant gain de cause avec l’assistance d’un mandataire
professionnel, la recourante a droit à une indemnité de dépens à titre de
participation aux honoraires de son conseil (art. 61 let. g LPGA), qu’il
convient d’arrêter à 2'500 fr. (art. 10 et 11 TFJDA [tarif du 28 avril 2015
des frais judiciaires et des dépens en matière administrative ; BLV
173.36.5.1]), et de mettre à la charge de l’intimée qui succombe.

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Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition du 27 février 2017 est réformée, en
ce sens que B.________ SA doit prendre en charge les frais
relatifs aux traitements dispensés à A.________ à l’Hôpital
C.________ de Paris du 18 janvier au 19 février 2016, la cause
étant renvoyée pour le surplus à B.________ SA pour fixer la
quotité de la prise en charge.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
IV. B.________ SA versera à A.________ la somme de 2'500 fr. (deux
mille cinq cents francs) à titre de dépens.
Le président : Le greffier :

- 19 -
Du
L’arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Dominique Hahn (pour A.________),
- B.________ SA (intimée),
- Office fédéral de la santé publique,
par l’envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l’objet d’un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d’un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :