vd_gerichte · ZE18.039381 · 2018-11-28 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 49/18 - 51/2018
ZE18.039381
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 28 novembre 2018
__________________
Composition : Mme DESSAUX, juge unique
Greffier : M. Favez
*****
Cause pendante entre :
X.________, à [...], recourante,
et
A.________, à [...], intimée,
_______________
Art. 25, 33 et 52 LAMal ; art. 82 LPA-VD
403

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E n f a i t :
A. X.________, (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en 1972,
est assurée auprès d’A.________ (ci-après : A.________, la caisse ou
l’intimée) pour l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
Souffrant d’une incontinence urinaire totale, provoquée par
une tuberculose de la vessie et nécessitant le port de protections TENA
maxi ou super à raison de cinq exemplaires par vingt-quatre heures selon
certificat médical du Dr R.________, spécialiste en médecine interne
générale, du 16 août 2017, l’assurée a requis la prise en charge par la
caisse de onze factures pour l’achat d’aides pour l’incontinence entre le 5
janvier et le 31 juillet 2017, totalisant 2'307 fr. 50.
A.________ a pris totalement en charge les dix premières
factures, sous déduction de la participation légale aux coûts, et
partiellement la onzième facture de 423 fr. 05, soit à hauteur de 20 fr. 40,
au motif que le montant annuel maximum de 1'844 fr. prévu par la LiMA
(liste des moyens et appareils) pour le matériel d’incontinence totale était
dépassé.
Par décision du 6 février 2018, confirmée sur opposition le
13 juillet 2018, la caisse a refusé à l’assurée la prise en charge des frais
pour l’aide à l’incontinence au-delà du montant de 1’844 francs.
B. Notifiée à l’assurée le 17 juillet 2018, la décision sur opposition
a fait l’objet d’un recours déposé le 14 septembre 2018 auprès de la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal du Canton de Vaud par
X.________. Celle-ci conclut à la prise en charge des frais pour l’aide à
l’incontinence au-delà du quota annuel maximal. Elle reproche notamment
à l’intimée son formalisme, considère que les statistiques portant sur
l’ensemble des patients et des coûts, à l’origine des critères quantitatifs
d’aide à l’incontinence, ne doivent pas léser le malade ou le patient, et

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enfin qu’une disposition réglementaire constitue « une base de travail »
laissant « une marge de décision selon la lecture et l’interprétation. »
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière l’assurance obligatoire des soins en cas
de maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles
contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire
l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56
et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification
(art. 60 al. 1 LPGA)
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent compte tenu des féries estivales (art. 93 let. a et 96 LPA-VD [loi
cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ;
RSV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la
loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable.
c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause est de
la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. a) Aux termes de l’art. 82 LPA-VD, applicable par renvoi de
l’art. 99 LPA-VD, l’autorité peut renoncer à l’échange d’écritures ou, après
celui-ci, à toute autre mesure d’instruction, lorsque le recours paraît
manifestement irrecevable, bien ou mal fondé (al. 1). Dans ces cas, elle
rend à bref délai une décision d’irrecevabilité, d’admission ou de rejet
sommairement motivée (al. 2).
b) Cette disposition est applicable en l’occurrence, le recours
étant manifestement mal fondé pour les raisons exposées dans le
considérant 4 ci-dessous.

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3. La recourante reproche en substance à l’intimée d’avoir
refusé, par formalisme et sans tenir compte des circonstances
personnelles, la prise en charge d’aides pour l’incontinence, en
l’occurrence de protections, au-delà du montant annuel maximal de 1'884
fr. prévu par la position n° 15.01.03.00.1 de la LiMA.
4. a) aa) Selon l’art. 25 al. 2 let. b LAMal, les prestations dont les
coûts sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins
comprennent notamment les analyses, médicaments, moyens et appareils
diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les
limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien.
Selon l’art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner en
détail les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont
les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins
ou le sont à certaines conditions. S’agissant des prestations énumérées à
l’art. 25 al. 2 let. b LAMal, le Département fédéral de l’intérieur (DFI),
auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour la compétence mentionnée
(art. 33 al. 5 LAMal en corrélation avec les art. 33 let. e et 34 OAMal), a, à
la différence du catalogue de certaines prestations fournies par les
médecins de l’annexe 1 à l’OPAS (Ordonnance du DFI sur les prestations
dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre
1995 ; RS 832.112.31), prévu un système dit de « liste positive » (ATF 129
V 167 consid. 3.4 p. 172). Tant la liste des analyses (LA ;
art. 52 al. 1 let. a ch. 1 LAMal ; art. 34 et art. 60 à 62 OAMal ; art. 28
OPAS ; annexe 3 à l’OPAS) que la liste des médicaments avec tarifs (LMT ;
art. 52 al. 1 let. a ch. 2 LAMal ; art. 34 et 63 OAMal ; art. 29 OPAS ; annexe
4 à l’OPAS), la liste des spécialités (LS ; art. 52 al. 1 let. b LAMal ; art. 34 et
art. 64 à 75 OAMal ; art. 30 à 38 OPAS) et la liste des appareils et moyens
(LiMA ; art. 52 al. 1 let. a ch. 3 LAMal ; art. 33 let. e OAMal ; art. 20 à 24
OPAS ; annexe 2 à l’OPAS) constituent des listes positives de prestations.
Celles-ci ont pour caractéristique d’être à la fois exhaustives et
contraignantes, parce que les assureurs-maladie ne peuvent, en vertu de
l’art. 34 al. 1 LAMal, prendre en charge que les prestations prévues aux
art. 25 à 33 LAMal. En d’autres termes, le système légal exclut la prise en

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charge par l’assurance obligatoire des soins d’une prestation sous forme
d’analyse, de médicament ou encore d’appareil ou de moyen, qui n’est
pas mentionnée dans la LA, respectivement la LMT, la LS ou la LiMA (pour
les appareils et moyens : ATF 136 V 84 consid. 2.2 p. 86 ; voir également
TF 9C_216/2012 du 18 décembre 2012 consid. 2.2 in SVR 2013 KV n° 12 p.
60 ; 9C_92/2012 du 12 avril 2012 consid. 4.1 in SVR 2012 KV n° 19 p. 69 ;
TFA K 157/00 du 5 novembre 2001 consid. 3b in RAMA 2002 n° KV 196 p.
7).
L’assurance obligatoire des soins octroie un remboursement
pour les moyens et appareils thérapeutiques ou diagnostiques visant à
surveiller le traitement d’une maladie et ses conséquences, remis sur
prescription médicale par un centre de remise au sens de l’art. 55 OAMal
et utilisé par l’assuré lui-même ou avec l’aide d’un intervenant non
professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement (art. 20 OPAS).
L’obligation de prise en charge et l’étendue de la rémunération des
moyens et appareils sont définies par le DFI, après consultation de la
Commission fédérale des analyses, moyens et appareils et conformément
aux principes des art. 32 al. 1 et 43 al. 6 LAMal (art. 52 al. 1 let. a ch. 3
LAMal en corrélation avec les art. 33 let. e et 37f OAMal). Les moyens et
appareils admis sont répertoriés dans la LiMA par nature et par groupe de
produits (art. 20a al. 1 OPAS). L’admission sur la liste peut être assortie
d’une condition limitative. Celle-ci peut notamment se rapporter à la
quantité, à la durée d’utilisation, à l’indication médicale ou à l’âge de
l’assuré (art. 22 OPAS). Les moyens et appareils ne sont remboursés que
jusqu’à concurrence du montant fixé d’un moyen ou d’un appareil de la
même catégorie qui figure sur la liste (art. 24 al. 1 OPAS; ATF 136 V 84
consid. 2.3.1 p. 87).
bb) Dans les aides pour l’incontinence au sens du chiffre 15 de
la LiMA figure tout type de changes absorbants pour l’incontinence
(n° 15.01 LiMA). Selon la position n° 15.01.03.00.1 de la LiMA, le matériel
pour l’incontinence totale (y compris les condomes urinaires) est pris en
charge à hauteur de 1'884 fr. par an (prorata).

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Pour pouvoir être reconnus comme prestations au titre de
l’art. 25 al. 2 let. b LAMal, les moyens et appareils doivent, de façon
générale ou dans le cadre d’un traitement particulier, répondre à des
nécessités diagnostiques, thérapeutiques ou de soins, ou bien encore
servir à la réadaptation médicale (Gebhard Eugster, Krankenversicherung,
in Schweizerisches Bundes-verwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2e
éd. 2007, n° 628 p. 607). Par définition, l’emploi d’un moyen ou d’un
appareil diagnostique ou thérapeutique est indissociable d’un traitement
médical préventif, curatif ou palliatif (ATF 139 V 509 consid. 5.1).
b) En l’occurrence, il n’est pas contesté que la recourante
souffre d’une incontinence totale imposant le port de protections (cf.
certificat médical du Dr R.________ du 16 août 2017). Que l’incontinence
soit d’origine maladive n’exerce aucune influence sur la limite de
l’obligation de prise en charge. Il en va de même de l’existence d’un lourd
traitement, le degré d’incontinence étant fixé sur la base d’un diagnostic
médical justifié, assorti d’une ordonnance. Les degrés d’incontinence fixés
dans la LiMA varient de moyen, grave à total, avec des montants de prise
en charge limités à 624 fr., 1'260 fr. et 1'884 fr. par année. Cette limitation
financière annuelle voulue par la LiMA en matière d’incontinence est liée à
la personne de l’assuré et le type de traitement, ambulatoire ou
hospitalier, n’influe pas sur cette limitation. Par ailleurs, le législateur n’a
pas instauré la faculté pour l’assurance maladie, respectivement le juge,
de déroger à ces limites financières annuelles, respectivement de faire
exception à cette gradation (compétence liée ; cf. Pierre Moor, Alexandre
Flückiger et Vincent Martenenet, Droit administratif, vol. I, Les
fondements, pp. 735 ss). Une telle manière de procéder reviendrait au
demeurant à vider de son sens le système de la liste exhaustive et
contraignante mis en place par le législateur.
Il est aussi observé que le Tribunal fédéral s’est toujours
imposé une grande retenue dans le contrôle de la légalité et de la
constitutionnalité des listes positives de prestations établies par le DFI
(ATF 129 V 167 consid. 3.4 ; 124 V 185 consid. 6 ; TF 9C_407/2013 du 28
octobre 2013 consid. 4). Cela étant, il n’y a pas lieu non plus de

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s’interroger sur la justification de la limitation financière annuelle voulue
par la LiMA pour la prise en charge des protections contre l’incontinence à
la position n° 15.01.03.00.1. En effet, préalablement à leur admission dans
la LiMA, les moyens et appareils diagnostiques et thérapeutiques font
l’objet, par le biais du DFI et de la Commission fédérale des analyses,
moyens et appareils, d’un examen sous l’angle des critères d’efficacité,
d’adéquation et d’économicité (ATF 139 V 509 consid. 5.3). Faute d’indices
permettant de penser que la limitation critiquée serait la conséquence
d’une lacune manifeste ou reposerait sur des considérations arbitraires de
la part du législateur, il n’y a pas place pour substituer une autre
appréciation à celle de l’intimée.
Sur le vu de ce qui précède, la prise en charge par l’assurance
obligatoire des soins des aides pour l’incontinence totale ne saurait
dépasser le montant de 1'884 fr. par année, conformément à la position
n° 15.01.03.00.1 de la LiMA. C’est donc à juste titre que l’intimée a limité
ses prestations à ce montant pour l’année 2017.
5. a) En conséquence, le recours, manifestement mal fondé, doit
être rejeté et la décision sur opposition rendue le 13 juillet 2018
confirmée.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la
procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, dès
lors que le recourant n’obtient pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 13 juillet 2018 par
A.________ est confirmée.

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III. Il n’est pas perçu de frais de justice, ni alloué de dépens.
La juge unique : Le greffier :

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Du
L’arrêt qui précède est notifié à :
- X.________ (recourante),
- A.________ (intimée),
- Office fédéral de la santé publique,
par l’envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l’objet d’un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d’un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :