vd_gerichte · ZE13.037582 · 2014-01-07 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 36/13 - 6/2014
ZE13.037582
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 7 janvier 2014
__________________
Présidence de Mme BERBERAT, juge unique
Greffier : M. Simon
*****
Cause pendante entre :
W.________ SA, à Lausanne, recourante, représentée par Me Nathalie Fluri,
avocate à Lausanne,
et
B.________ SA, à [...], intimée.
_______________
Art. 67 et 71 LAMal
403

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E n f a i t :
A. L'entreprise W.________ SA (ci-après: la recourante) a conclu un
contrat collectif d'indemnité journalière maladie auprès de B.________ SA
(ci-après: l'assureur ou l’intimée) avec effet au 17 novembre 2003.
J.________ (ci-après: l'assuré), né en 1959, était employé depuis
le 1er janvier 2011 auprès de l’entreprise précitée. A ce titre, il était
couvert contre la perte de gain par l'assureur dans le cadre d'un contrat
collectif d'indemnité journalière maladie.
Le 23 novembre 2012, l'assureur a reçu une "déclaration
d’incapacité de travail maladie de l’employeur" signée le 20 novembre
2012 par W.________ SA. L’employeur y indiquait que son employé
J.________ avait présenté une incapacité de travail dès le 10 octobre 2011
durant deux semaines en raison d’une dépression. L’employeur précisait
que l'assuré avait été licencié le 10 novembre 2011 pour le 31 décembre
2011. Un certificat médical établi le 10 octobre 2011 par la Dresse
G.________, spécialiste en médecine interne, était joint et attestait une
incapacité de travail totale dès le 10 octobre 2011 pour une durée de deux
semaines à réévaluer.
Par courrier du 12 décembre 2012, l'assureur a informé
l’employeur qu’aucune indemnité journalière ne pouvait être versée pour
cet événement. Ce dernier a en effet exposé que l’annonce du cas avait
été effectuée le 20 novembre 2012, si bien qu’elle n’était pas conforme
aux exigences de l’art. 13 al. 4 des conditions générales de l’assurance
collective d’une indemnité journalière selon la LAMal "BE" (ci-après: CGA),
qui prévoit ce qui suit:
"En cas d’incapacité de travail totale ou partielle d'un assuré,
l'employeur doit en informer l'assureur dans un délai de 7 jours à
compter du début de l'interruption de travail et ce par
l'intermédiaire d'un certificat médical émanant d'un médecin
reconnu. Toutefois, pour les délais d'attente de 30 jours et plus,
l'obligation d'informer l'assureur peut se faire dans les 15 jours à
compter du début de l'interruption de travail. Si le certificat médical

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d'annonce du sinistre (certificat initial) parvient à l'assureur après ce
délai, le jour où il est donné est réputé premier jour d'incapacité de
travail et le délai d'attente choisi court à partir de cette date. Le
droit à l'indemnité journalière assurée existe au plus tôt après ce
délai".
L'assureur a dès lors conclu qu’une annonce tardive le privait
de son droit au contrôle des périodes d'incapacité de travail présentées
par l'assuré.
Par courrier du 11 janvier 2013, W.________ SA, désormais
représentée par son conseil Me Fluri, a déclaré que l'assuré avait été
licencié le 10 octobre 2011, date à laquelle il avait présenté une
incapacité de travail d’une durée de trois semaines. Compte tenu de ses
agissements, des justes motifs pour renvoi avec effet immédiat avaient
été invoqués, avec une fin de contrat au 10 octobre 2012. A la suite d’une
procédure devant le Tribunal des Prud’hommes, il avait été convenu entre
les parties par gain de paix de prévoir un délai de résiliation de deux mois
en lieu et place d’un délai de six mois. Le mandataire de l’employeur a
produit le procès-verbal de l’audience de premières plaidoiries du 16
novembre 2012 détaillant les termes de l’arrangement à l’amiable relatif
au licenciement de l'assuré. L’employeur a dès lors estimé qu’il avait réagi
promptement compte tenu des circonstances, soit dès qu’il avait été établi
que l’incapacité de travail invoquée par l’employé dès le 10 octobre 2011
intervenait alors que les rapports de travail existaient. Il a enfin relevé que
l’incapacité de travail était relativement courte, soit du 9 novembre au 4
décembre 2011 y compris, compte tenu de la déduction du délai d’attente
de trente jours.
Le 31 janvier 2013, l’employeur a remis à l'assureur trois
certificats médicaux établis les 10 et 24 octobre 2011 et 28 novembre
2011 par la Dresse G.________. Dans ce dernier certificat, la médecin
traitante a attesté une pleine capacité de travail dès le 5 décembre 2012.
Par décision du 19 février 2013 adressée à l’employeur en
l’absence de procuration en faveur de son conseil, l'assureur a refusé de

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prendre en charge l’arrêt de travail de l'assuré, se référant à son courrier
du 12 décembre 2012 pour le surplus.
Dans sa contestation du 8 mai 2013, le mandataire de
l'employeur a allégué que l'assureur était parfaitement au courant de son
mandat, si bien que l’opposition à la décision du 19 février 2013
intervenait en temps utile, la notification irrégulière de la décision ne
devant pas lui porter préjudice. Sur le fond, il a rappelé que le cas
d’assurance avait été annoncé à l'assureur quatre jours après l’accord à
l’amiable, si bien que l’art. 13 al. 4 CGA était respecté.
Par décision sur opposition du 1er juillet 2013, l'assureur a
accordé une restitution du délai d’opposition au vu des circonstances. Il a
confirmé sa décision du 19 février 2013, considérant que le retard de près
d’une année n’était pas excusable et qu’il se justifiait d’appliquer la
sanction prévue par l’art. 13 ch. 4 CGA, à savoir que le jour où le certificat
médical d’annonce du sinistre parvient à l’assureur est réputé premier jour
d’incapacité de travail. L'assureur a en outre retenu que le licenciement
intervenu ne constituait pas une excuse valable, car une cessation
d’activité pouvait aboutir à une affiliation à titre individuel. En effet,
l'assuré aurait pu bénéficier d’une offre de libre passage si l’annonce avait
été faite à l'assureur. L'assuré aurait alors pu prétendre des prestations
auprès de l’assurance.
B. Par acte de son mandataire du 30 août 2013, W.________ SA
recourt contre la décision sur opposition rendue par l'assureur le 1er juillet
2013. Elle conclut à l’admission du recours et à la réforme de la décision
attaquée, en ce sens qu’elle a droit au versement d’indemnités
journalières du 9 novembre au 4 décembre 2011, y compris,
subsidiairement à l'annulation de cette décision, la cause étant renvoyée à
l’intimée pour nouvelle décision au sens des considérants. La recourante
reprend les arguments déjà avancés dans le cadre de la procédure
d’opposition. Elle précise toutefois qu’elle n’a plus eu de nouvelles de
l'assuré jusqu’au 6 décembre 2011, date à laquelle celui-ci a ouvert action
contre elle pour licenciement injustifié en déposant une requête de

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conciliation auprès de la Chambre patrimoniale. C’est à ce moment-là que
l'assuré a indiqué être resté en incapacité de travail jusqu’au 4 décembre
2011. La recourante soutient qu’elle était alors convaincue que le congé
donné le 10 octobre 2011 déployait ses effets jusqu’au 31 décembre 2011.
Elle estime enfin que l’annonce du cas d’assurance le 20 novembre 2012
ne saurait empêcher l’intimée de procéder à toutes les mesures
d’investigation utiles.
Dans sa réponse du 4 octobre 2013, l’intimée conclut au rejet
du recours, sous suite de frais et dépens. Elle constate que la procédure
devant les juridictions du droit du travail ne saurait excuser l’annonce
tardive de la recourante, dans la mesure où il sied d’admettre que le 23
novembre 2012 la recourante attestait uniquement une incapacité de
travail de l'assuré d’une durée de deux semaines, alors que la durée totale
de l’incapacité, soit jusqu’au 4 décembre 2011, communiquée qu’en date
du 31 janvier 2013, était déjà connue de la recourante tout du moins le 6
décembre 2011, soit avant le 23 novembre 2012. L’intimée relève
également que la recourante était déjà informée le 10 octobre 2010
￿recte: 2011￿ de l’incapacité de travail de l'assuré, puisqu’elle a affirmé
dans le cadre de son recours que suite au licenciement de ce dernier avec
effet immédiat le 10 octobre 2011, l'assuré avait fourni le jour même, un
certificat médical pour une période de deux semaines. La recourante avait
dès lors pris le risque de violer l’art. 13 ch. 4 CGA.
Dans sa réplique du 28 octobre 2013, la recourante maintient
sa position et rappelle les arguments avancés dans son recours.
Dans ses déterminations du 19 novembre 2013, l’intimée se
réfère à ses précédentes écritures et maintient les motifs et conclusions
de sa décision sur opposition du 1er juillet 2013 et sa réponse sur recours
du 4 octobre 2013.
E n d r o i t :

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1. a) La voie du recours au Tribunal cantonal est ouverte contre
la décision sur opposition rendue en application des dispositions de la
LAMal (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-
maladie; RS 832.10]; art. 56 al. 1 LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur
la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1]). Interjeté
dans le délai légal de trente jours suivant la notification de la décision
sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA), le recours a été déposé en temps
utile devant le tribunal compétent selon les formes prescrites par la loi
(art. 61 let. b LPGA).
b) La contestation porte sur le paiement d'un montant
inférieur à 30'000 fr., de sorte que le magistrat instructeur est compétent
pour statuer en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD [loi
cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative;
RSV 173.36]).
2. Le litige porte sur la question de savoir si l’intimée a, à juste
titre, refusé le versement d’indemnités journalières durant la période
allant du 10 octobre au 4 décembre 2011 (sous réserve du délai d’attente
de 30 jours).
a) Aux termes de l'art. 67 LAMal, toute personne domiciliée en
Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de quinze ans révolus,
mais qui n'a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance d'indemnités
journalières avec un assureur (al. 1). L'assurance d'indemnités journalières
peut être conclue sous la forme d'une assurance collective (al. 3, 1ère
phrase). L'art. 71 LAMal dispose que lorsqu'un assuré sort de l'assurance
collective parce qu'il cesse d'appartenir au cercle des assurés défini par le
contrat ou parce que le contrat est résilié, il a le droit de passer dans
l'assurance individuelle de l'assureur (al. 1er, 1ère phrase). Celui-ci doit
faire en sorte que l'assuré soit renseigné par écrit sur son droit de passage
dans l'assurance individuelle; s'il omet de le faire, l'assuré reste dans
l'assurance collective; l'assuré doit faire valoir son droit de passage dans
les trois mois qui suivent la réception de la communication (al. 2).

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Selon une jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le
droit aux prestations d'un assureur-maladie est lié à l'affiliation; à
l'extinction du rapport d'assurance, le droit aux prestations n'est plus
donné et il est mis fin à celles éventuellement en cours. Cette
jurisprudence est également applicable sous le régime de la LAMal, le
législateur n'ayant pas apporté de changement à cet égard. Pour
l'assurance facultative d'indemnités journalières selon les art. 67 ss LAMal,
le droit s'éteint, notamment, en cas de résiliation par l'assuré de
l'assurance ou par son exclusion, qui peut être prononcée par l'assureur
sous certaines conditions (ATF 125 V 106 consid. 3 p. 110).
Lorsque les conditions de l'assurance collective d'indemnités
journalières selon les art. 67 ss LAMal prévoient que la couverture
d'assurance s'éteint lors de la cessation des rapports de travail et que
l'incapacité de travail perdure au-delà de cette date, des prestations ne
doivent être fournies que si et tant que le travailleur concerné reste, par
son passage dans l'assurance individuelle, membre de la caisse-maladie
(TFA K 100/96 du 23 septembre 1997, reproduit in SVR 1998 KV 5 13
consid. 5c). En effet, selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des
assurances – critiquée par certains (cf. notamment Alfred Maurer, Das
neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 42) –, le droit aux prestations
d'un assureur-maladie est lié à l'affiliation; à l'extinction du rapport
d'assurance, le droit aux prestations n'est plus donné et il est mis fin à
celles éventuellement en cours (ATF 125 V 106 consid. 3 et les références
citées). C'est pourquoi l'art. 71 LAMal prévoit que lorsqu'un assuré sort de
l'assurance collective parce qu'il cesse d'appartenir au cercle des assurés
défini par le contrat ou parce que le contrat est résilié, il a le droit de
passer dans l'assurance individuelle de l'assureur.
Ni la LAMal ni l'OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur
l'assurance-maladie; RS 832.102) ne contiennent, sous réserve de l'art.
111 OAMal – inapplicable en l'espèce –, de disposition prescrivant aux
assurés l'obligation d'annoncer sans retard à leur caisse-maladie la
survenance d'un cas d'assurance, singulièrement une incapacité de

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travail. A fortiori, dans le régime légal, aucune sanction n'est prévue en
cas d'avis tardif (ATF 127 V 154 consid. 4a et la référence citée).
b) Conformément à la jurisprudence – rendue sous l'empire de
la LAMA, mais restant pleinement valable sous l'empire de la LAMal (ATF
127 V 154 consid. 4b) –, en l'absence de dispositions légales, les caisses-
maladie peuvent prévoir, dans leurs statuts ou leurs règlements, des
prescriptions d'ordre en matière d'obligation d'annoncer un cas
d'assurance. Dans ce cadre, elles sont en particulier autorisées à refuser
leurs prestations jusqu'au jour où elles reçoivent un avis en bonne et due
forme, pour autant qu'on puisse raisonnablement exiger de l'assuré qu'il
fasse l'annonce à temps. Toutefois, lorsque l'assuré viole son obligation
d'annoncer, aucune sanction ne peut, en règle générale, être appliquée si
cette violation apparaît excusable. En particulier, un retard qui n'est pas
imputable à une faute ou une négligence de l'assuré ne doit pas entraîner
de sanction (ATF 127 V 154 consid. 4a; RAMA 1990 n° K 829 p. 4). En tant
qu'institutions chargées d'appliquer l'assurance-maladie sociale, les
assureurs-maladie sont toutefois tenus de se conformer aux principes
généraux, notamment constitutionnels, régissant toute activité
administrative, ce qui implique en particulier le respect de l'égalité de
traitement et du principe de proportionnalité (ATF 129 V 53 consid. 1.1;
127 V 154 consid. 4a et 4b; 126 V 499 consid. 2a).
c) Dans le régime de l'assurance facultative d'une indemnité
journalière, la LAMal (art. 67 ss) n'a pas apporté de grand changement par
rapport à la réglementation qui était en vigueur du temps de la LAMA (ATF
126 V 495 consid. 2b et les références citées). La jurisprudence ci-
dessus reste donc pleinement valable sous l'empire du nouveau droit
d'autant plus que celui-ci attribue désormais un rôle important – renforcé
par rapport à l'ancien droit – aux médecins-conseils des assureurs pour le
contrôle des prestations et des frais (ATF 127 V 43 consid. 2d et les
références citées; Message du Conseil fédéral concernant la révision de
l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 172). Or, la possibilité
donnée aux caisses d'instaurer des sanctions en cas d'annonce tardive
vise précisément à faciliter un tel contrôle, en ce sens que celui-ci,

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généralement effectué avec l'aide des médecins-conseils des assureurs,
sera d'autant plus aisé à mettre en œuvre et efficace qu'il interviendra
rapidement (ATF 127 V 154 consid. 4b et les références citées).
3. a) Les conditions générales de l'assurance collective d'une
indemnité journalière selon la LAMal de l'assureur (CGA), dans leur version
– déterminante en l'espèce – en vigueur en 2011, disposent à leur art. 13
ch. 4 qu'en cas d'incapacité de travail totale ou partielle d'un assuré,
l'employeur doit en informer l'assureur dans un délai de 7 jours à compter
du début de l'interruption de travail et ce par l'intermédiaire d'un certificat
médical émanant d'un médecin reconnu; toutefois, pour les délais
d'attente de 30 jours et plus, l'obligation d'informer l'assureur peut se faire
dans les 15 jours à compter du début de l'interruption de travail; si le
certificat médical d'annonce du sinistre (certificat initial) parvient à
l'assureur après ce délai, le jour où il est donné est réputé premier jour
d'incapacité de travail et le délai d'attente choisi court à partir de cette
date; le droit à l'indemnité journalière assurée existe au plus tôt après ce
délai.
Etant donné que la recourante avait souscrit un contrat
d'assurance avec un délai d'attente de 30 jours, elle devait annoncer à
l'intimée l’incapacité de travail au plus tard 15 jours à compter du début
de l’interruption de travail et lui transmettre un certificat médical dans un
délai de 7 jours dès le début de l'incapacité de travail.
En l'espèce, la recourante n'a informé l'intimée de l'incapacité
de travail survenue le 10 octobre 2011 que le 23 novembre 2012 et ce
n'est qu’à cette date qu'elle a communiqué à l’intimée l’attestation
d'incapacité de travail de la Dresse G.________ établie le 10 octobre 2011.
En avisant l'intimée de ce sinistre plus d’une année après sa survenance, il
est manifeste que la recourante a annoncé tardivement l’incapacité de
travail de son employé à l'assureur. Il en va de même des certificats
médicaux des 24 octobre et 28 novembre 2011 de la Dresse G.________
que l’intimée a réclamés à la recourante par téléphone du 31 janvier 2013
et qui lui ont finalement été remis le même jour, soit plus de deux mois

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après l’accord amiable du 16 novembre 2012. Etant donné qu'un avis
tardif ne justifie toutefois pas une sanction si la recourante peut se
prévaloir d'un motif excusable, il convient d'examiner si tel est le cas.
b) La recourante soutient que c'est seulement à la suite de
l’accord intervenu le 16 novembre 2012 avec l'assuré (délai de congé
reporté au 31 décembre 2011) dans le cadre d’une procédure
devant le Tribunal des Prud’hommes qu’elle a pu faire valoir le droit à des
indemnités journalières en faveur de son employé. Elle prétend qu’avant
cette date, elle avait toujours considéré que le congé avec effet immédiat
avait été donné valablement et qu’elle n’était donc plus obligée à l’égard
de l'assuré.
c) En l’occurrence, il sied tout d’abord de constater que la
recourante n’a annoncé que le 23 novembre 2012 à l’intimée qu’elle avait
licencié l'assuré avec effet au 31 décembre 2011 (cf. réponse de l’intimée
du 4 octobre 2013, n°9, p. 6), élément qui n’a pas été contesté par la
recourante. Jusqu’à cette date, il convient de retenir que l'assuré n’était
pas sorti du cercle des assurés. Si la recourante entendait, comme elle le
prétend, n’être plus obligée à l’égard de l'assuré dès le 10 octobre 2011,
elle aurait dû à cette date annoncer à l’intimée le licenciement de son
employé. Comme l’a précisé l’intimée, l'assuré aurait alors pu bénéficier
d’une offre de libre passage dans l’assurance individuelle et, ainsi,
prétendre aux indemnités journalières directement auprès de l’intimée. Il
est dès lors pour le moins étonnant, voire incompréhensible, que la
recourante n’ait pas annoncé à l’intimée le licenciement de son employé,
alors qu’elle a rappelé à maintes reprises qu’elle n’était plus obligée à
l’égard de l'assuré depuis le 10 octobre 2011. A cela s’ajoute le fait que le
certificat médical initial du 10 octobre 2011, attestant une incapacité de
travail dès cette date pour une durée probable de deux semaines, a été
remis le jour même à la recourante. Pourtant, la recourante ne l’a pas
communiqué à l’intimée dans le délai prescrit, soit quinze jours dès
l’interruption de travail.

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d) En définitive, l'absence d'annonce de l'incapacité de travail
survenue dès le 10 octobre 2011 apparaît comme étant due à une
négligence de la recourante et non pas à l'insécurité de la situation
juridique prévalant entre elle et l'assuré, le licenciement avec effet
immédiat du 10 octobre 2011 n’ayant finalement été contesté que le
6 décembre 2011, date du bordereau de la requête de conciliation. Par
conséquent, le retard de la recourante n'est pas excusable et justifie une
sanction en application de l'art. 13 ch. 4 CGA. On rappellera que dans un
cas similaire, où l'assuré avait annoncé son incapacité de travail avec près
de cinq mois de retard, le Tribunal fédéral des assurances a confirmé le
droit de l'assurance de ne verser aucune prestation conformément à son
règlement, sans constater que cette sanction violerait le principe de la
proportionnalité (ATF 127 V 154 consid. 4c). Cette solution s'impose a
fortiori dans le présent cas étant donné que le retard de l'annonce est
d'une année et non pas de cinq mois.
4. Il résulte de ce qui précède que l’intimée était fondée à refuser
le versement d’indemnités journalières pour la période du 10 octobre au 4
décembre 2011, si bien que le recours doit être rejeté et la décision
attaquée confirmée. Il n'y a pas lieu de percevoir de frais de justice ni
d'allouer de dépens (art. 91 et 99 LPA-VD).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 1er juillet 2013 par
B.________ SA est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : Le greffier :

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Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Nathalie Fluri, avocate à Lausanne (pour W.________ SA)
- B.________ SA
- Office fédéral de la santé publique
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :