vd_gerichte · ZE23.039322 · 2025-04-28 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 27/23- 24/2025
ZE23.039322
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 28 avril 2025
__________________
Composition : Mme PASCHE, présidente
M. Neu et Mme Livet, juges
Greffière : Mme Matthey
*****
Cause pendante entre :
Hoirie de feu A.B.________, recourante, à savoir B.B.________, à [...], et
C.B.________, à [...] (FR), représentée par Me Jennifer Puertas, avocate à
Lausanne,
et
T.________, à [...], intimée.
_______________
Art. 32 et 56 LAMal ; art. 7 OPAS.
402

- 2 -
E n f a i t :
A. a) A.B.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en [...],
atteint de sclérose en plaques avec tétraparésies, est décédé le [...] 2024.
De son vivant, il était assuré auprès de T.________ SA (ci-après
également : l’assureur, T.________ ou l’intimée) pour l’assurance
obligatoire des soins en 2022 et 2023 et a bénéficié de soins infirmiers à
domicile. Ces soins, prescrits par le Dr L.________, médecin généraliste
traitant, étaient dispensés par Q.________ Sàrl, laquelle a pour but la
prestation de soins à domicile et le transport de personnes à mobilité
réduite.
b) Le 10 août 2022, Q.________ Sàrl a transmis à l’assureur un
mandat OPAS (Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance
obligatoire des soins en cas de maladie [Ordonnance sur les prestations de
l’assurance des soins] ; RS 832.112.31) signé par le Dr L.________ le 9 août
2022, tendant à la prise en charge pour la période (soit du 6 août au 7
octobre 2022) de 31'317 minutes de soins (457 minutes au tarif « A »,
3’860 minutes au tarif « B » et 27'000 minutes au tarif « C »), soit 521
heures et 57 minutes.
Le 16 septembre 2022, l’assureur a sollicité de Q.________ Sàrl
des renseignements, afin que son infirmière-conseil puisse se déterminer
sur la prise en charge des frais, demandant à recevoir un plan de soins
(description du soin, justification des temps et fréquence de chaque
prestation), ainsi que la justification des 225 heures de soins de base par
mois.
Le 30 septembre 2022, Q.________ Sàrl a donné suite à la
demande de renseignements de T.________ du 16 septembre 2022, en
l’informant sur les interventions nécessaires, leur durée et leur fréquence
(cf. pièce 8 du bordereau de la partie intimée).

- 3 -
c) Le 31 octobre 2022, le Dr L.________ a estimé que pour la
période du 7 octobre 2022 au 7 janvier 2023, le nombre de minutes de
soins s’élèverait à 46'310 (948 minutes au tarif « A », 5’638 minutes au
tarif « B », et 39'724 minutes au tarif « C »), soit 771 heures et 50
minutes.
Le 21 novembre 2022, l’assureur a adressé un avis d’attente à
Q.________ Sàrl, dans la mesure où le volume était conséquent et qu’un
contrôle devait être effectué par le service médical pour la période du 6
août au 7 octobre 2022, ainsi que sur le mandat qu’il venait de recevoir.
Le 9 décembre 2022, Q.________ Sàrl a transmis à l’assureur de
nouveaux documents d’évaluation, en listant chacune des prestations
effectuées, sa description, sa durée et sa fréquence dans la journée (cf.
pièce 14 du bordereau de la partie intimée).
L’assureur a organisé une visite au domicile de l’assuré le 7
décembre 2022 en présence des infirmiers V.________ et K.________, ainsi
qu’en présence du frère de l’assuré.
Le 19 décembre 2022, l’assureur a transmis à l’assuré le
compte-rendu de la visite organisée le 7 décembre 2022, et a fait part à
Q.________ Sàrl d’une limitation des soins infirmiers à domicile. Ce rapport
a la teneur suivante :
« Suite à notre visite à domicile du 7 décembre 2022, nous vous
transmettons le compte-rendu du contrôle des prestations (article 7)
pour les soins du 6 août 2022 au 7 janvier 2023.
Etaient présents à cette rencontre dès 8h00 : le frère de Monsieur,
C.B.________, les deux infirmiers en charge des soins ce jour et les
deux infirmiers-conseils du [...], Mme V.________ et M. K.________.
Observations :
Entre 8h00 et 8h30, les soins suivants sont effectués :
• Prise de paramètres
• Administration des médicaments
• Vidage de la poche à uriner
• Rinçage sonde vésicale/lavage vessie qui était légèrement
bouchée

- 4 -
De 8h30 à 9h00, mobilisation dans le lit en vue du lever pour aller à
la douche : installation des sangles pour le lever avec la cigogne,
Monsieur A.B.________ est mis sur la chaise percée et laissé aux
toilettes 5mn, massage du ventre pour stimulation.
Les mobilisations et les transferts sont effectuées par les deux
infirmiers.
La douche est faite par l’infirmier sur la chaise percée. Monsieur est
séché en partie sur la chaise percée.
Entre 9h00 et 9h40 sont effectués :
• Mobilisation avec la cigogne, réinstallation au lit afin de finir le
séchage
• Rasage
• Application de talc dans le dos
• Mise de la protection
• Mise des bas de contention
• Habillage
• Installation sur fauteuil au salon avec la cigogne
Les mobilisations, les transferts ainsi que l’habillage sont effectués
par les deux infirmiers.
Pendant que M. A.B.________ était à la douche, l’infirmière a préparé
le petit déjeuné, refait le lit et rangé la chambre.
De 9h40 à 9h55 : une fois installé sur son fauteuil installé au salon,
Monsieur est aspiré afin de dégager la gorge d’éventuelles glaires.
Monsieur avait réussi à tousser et expectorer des glaires au
préalable.
Une perfusion en sous cutanée est posée pour hydrater Monsieur. La
perfusion passe en continue jusqu’au soir. L’infirmière fait le
semainier.
De 9h55 à 10h15 : l’infirmier donne le petit déjeuner à Monsieur.
De 10h15 à 10h20 : brossage des dents à la brosse électrique.
10h20 : fin des soins. La première infirmière part à 10h00, le
deuxième peu après la fin des soins soit vers 10h30.
Notre conclusion :
Notre observation s’est déroulée durant la journée de la semaine la
plus chargée en terme d’actes et de soins : les soins infirmiers
hebdomadaires sont effectués ce jour-là (semainier et paramètres),
la douche est effectuée trois fois par semaine dont le jour de notre
visite. Les constats qui suivent se basent donc sur une observation
représentative des soins dont nécessite M. A.B.________.
• Bien que nous comprenions la complexité de la prise en charge
d’un tel handicap, la prise en charge et les factures payées
jusqu’à ce jour ne respectent pas les critères EAE (efficacité,
adéquation, économicité) selon l’art. 32 LAMal.

- 5 -
• Le temps de surveillance, de présence 24/24 ne relèvent pas de
prestations reconnues par la LAMal.
• Les soins de base ne nécessitent pas la mobilisation permanente
de deux infirmiers. La présence d’un deuxième infirmier à plein
temps ne relève pas de la LAMal et ne peut être pris en charge en
dehors des transferts.
• La préparation des repas ainsi que le rangement de la vaisselle ne
sont pas des prestations LAMal.
• Les soins infirmiers (prise des paramètres, soins de sonde, soins
d’aspiration, perfusion, administration des médicaments…) sont
effectués par une seule infirmière et ne peuvent être pris en
charge à double.
Par ailleurs, la réalisation simultanée des soins ne justifie pas la
cumulation des temps standards du catalogue de prestations. Le
temps du soin évalué le 7 décembre 2022 regroupe tous les soins
annoncés dans votre LPP (liste des prestations du catalogue RAI-
HC) ; les positions ne peuvent être dissociées de la globalité du soin.
Les temps accordés ont été calculés selon des passages 7/7 et sont
répartis ainsi :
• le soin du matin les jours de douche, déjeuner inclus, incluant
trois transferts à deux : 95mn
• le soin du matin les jours de toilette au lit, un transfert inclus :
70mn
• le soin du soir, un transfert inclus : 40mn
• les soins de journée : 20mn x 2 : 11h30-15h00 et 25mn à 18h00
Les soins à deux personnes sont les suivants : habillage et
transferts.
Le temps accordé pour la deuxième personne est réparti ainsi :
• les jours de douche : 40mn
• les jours de toilette au lit : 20mn
• le soir : 20mn
Les soins infirmiers selon votre mandat du 6 août au 7 octobre 2022
sont évalués à 62mn/jour. Nous acceptons 40mn/jour selon
l’évaluation effectuée.
Pour le mandat du 6 août au 7 octobre 2022, les soins peuvent être
facturés comme suit :
• Tarif A : 3,80 heures/ mois comme demandé
• Tarif B : 20 heures/mois au lieu de 32.16 heures/mois
• Tarif C : 110 heures/mois au lieu de 225 heures/mois
Pour le mandat suivant du 7 octobre 2022 au 7 janvier 2023, les
soins peuvent être facturés comme suit :
• Tarif A : 3,80 heures/ mois au lieu de 5,26 heures/mois
• Tarif B : 20 heures/mois au lieu de 31.32 heures/mois
• Tarif C : 110 heures/mois au lieu de 220 heures/mois

- 6 -
Selon l’art. 44 LAMal, les prestations limitées par l’assurance
maladie ne peuvent pas être facturée à notre assuré.
La présence d’une personne, voire d’une deuxième pour les temps
non LAMal permettant le maintien à domicile selon le choix de notre
assuré et de sa famille, peut être réévaluée par l’AI et la contribution
d’assistance. Nous vous encourageons par conséquent à revoir les
aides octroyées par l’AI.
Enfin, nous insistons sur le fait que nos limitations de prise en
charge ne constituent en aucun cas une remise en cause des
bienfaits thérapeutiques que vous procurez à vos patients.
Cependant, il incombe à chaque dispensateur de soins d’informer
ses patients sur les éventuels non-remboursements de certaines
prestations.
Au vu de ce qui précède, nous sommes tenus de respecter les
dispositions légales et le principe d’égalité de traitement entre
assurés. Ces exigences s’appliquent d’ailleurs à l’ensemble des
assureurs-maladie. »
Le 27 décembre 2022, Q.________ Sàrl a requis de l’assureur
d’être payée pour tous les actes accomplis auprès de l’assuré.
Par prise de position du 3 janvier 2023 adressée à l’assuré,
l’assureur lui a communiqué ce qui suit :
« Nous avons pris connaissance de votre demande concernant notre
limitation et votre souhait d’avoir le détail des prestations
acceptées. Comme décrit dans notre courrier, les soins s’effectuent
dans leur globalité ; les positions et temps annoncés dans la liste des
prestations ne peuvent être dissociées de la globalité des soins.
Les soins acceptés sont définis comme suit :
Les soins du matin, le temps accepté est de 95 minutes les jours de
douche et de 70 minutes les jours de toilette au lit. Le temps
accordé pour la deuxième personne est de 40 minutes les jours de
douche et de 20 minutes les jours de toilette au lit. Ces temps
comprennent les prestations annoncées dans la liste des prestations
sous les positions :
- 10102 : Toilette complète
- 10106 : Raser
- 10602 : Donner les médicaments
- 10112 : brosser les dents
- 10115 : Bas de contention
- 10506 : Mobilisation active/passive
- 10508 : Mettre enlever les aides techniques
- 10504 : Lever/coucher avec aide

- 7 -
- 10413 : Mettre les protections/ajuster l’urinal
- 10406 : Soins/entretien de sonde vésicale
- 10502 : Installer le client dans le lit
- 10302 : aider à manger
- 10301 : Aider à boire
- 10107 : Laver les cheveux
Concernant les soins de 11h30-15h00 et 18h00 : Le temps accepté
est de 20 minutes et de 25 minutes à 18h00. Ce temps comprend
les prestations annoncées dans la liste des prestations sous les
positions :
- 10406 : Soins/entretien de sonde vésicale
- 10504 : Lever/coucher avec aide
- 10508 : Mettre enlever les aides techniques
- 10602 : Donner les médicaments
- 10413 : Mettre les protections/ajuster l’urinal
- 10301 : Aider à boire
S’agissant des soins du soir : le temps accepté est de 40 minutes. Le
temps accordé pour la deuxième personne est de 20 minutes. Ces
temps comprennent les prestations annoncées dans la liste des
prestations sous les positions :
- 10504 : Lever/coucher avec aide
- 10413 : Mettre les protections/ajuster l’urinal
- 10406 : Soins/entretien de sonde vésicale
- 10502 : Installer le client dans le lit
- 10508 : Mettre enlever les aides techniques
- 10506 : Mobilisation active/passive
- Un temps de toilette intime a été ajouté au temps accordé,
prestation qui n’est pas annoncée dans le mandat.
- 10115 : bas de contention
- 10602 : Donner les médicaments
- 10301 : Aider à boire
- 10112 : brosser les dents
Nous espérons avoir pu vous apporter une meilleure vision de notre
décision. »
Par courrier du 16 janvier 2023, l’assureur a fait savoir à
Q.________ Sàrl qu’aucun élément ne justifiait de revoir sa décision, en
précisant qu’il ne demanderait pas de paiement rétroactif sur les factures
précédant les deux mandats examinés, mais maintenait sa décision et sa
limitation des prestations d’août 2022 à janvier 2023.
d) Par courriel du 17 janvier 2023, Q.________ Sàrl a transmis
un nouveau mandat OPAS à l’assureur, signé le 10 janvier 2023 par le Dr

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L.________, faisant état pour la période du 7 janvier au 1er mai 2023 de
52'297 minutes de soins (708 minutes au tarif « A », 5’510 minutes au
tarif « B » et 46'079 minutes au tarif « C »), soit 871 heures et 37 minutes.
Le 24 janvier 2023, l’assureur a accusé réception du mandat
de soins pour la période du 7 janvier au 1er mai 2023, en précisant
toutefois que celui-ci ne remplissait pas les critères de l’art. 32 LAMal. Par
conséquent, il limitait le tarif sur la durée du mandat comme suit :
« Tarif C : nous acceptons 110 heures par mois au lieu de 191
heures 54 minutes par mois.
La limitation posée sur les mandats précédents est reconduite.
Les soins peuvent donc être facturés au maximum comme suit :
Tarif A : 02 heures 57 minutes par mois (comme ordonné)
Tarif B : 22 heures 57 minutes par mois (comme ordonné)
Tarif C : 110 heures 00 minutes par mois (au lieu de 191 heures 54
minutes par mois) »
Désormais représenté par son assurance de protection
juridique, l’assuré a sollicité de T.________ le 26 janvier 2023 une prise de
décision formelle.
Par courrier du 2 février 2023, l’assureur a fait savoir à
Q.________ Sàrl en réponse à un courriel de cette société du 12 janvier
2023 qu’il se référait à ses courriers des 19 décembre 2022 et 3 janvier
2023. Il a relevé que les temps cumulés n’étaient pas adéquats. Il a
observé que le mandat du Spitex n’était pas adapté à la prise en charge
car il ne présentait pas dans sa description les soins à deux personnes.
Tous les soins avaient été majorés afin de couvrir la présence d’une
deuxième personne. Au vu du volume de soins et de la non-adéquation de
la demande, T.________ avait décidé d’effectuer un contrôle à domicile. Il a
encore précisé que le soin devait être vu dans sa globalité, et que les
temps acceptés avaient été transmis dans ses courriers.
Par décision formelle du 27 février 2023, l’assureur a prononcé
la limitation des soins infirmiers à domicile de l’assuré pour la période du 6
août 2022 au 7 janvier 2023. A la suite de sa vérification approfondie et de

- 9 -
la visite à domicile du 7 décembre 2022, il constatait que certaines
prestations n’étaient pas reconnues par la LAMal. Bien qu’il comprenne la
complexité de la situation liée au handicap de l’assuré, la prise en charge
et les factures payées jusqu’à ce jour ne respectaient pas les critères
d’efficacité, d’adéquation et d’économicité de l’art. 32 LAMal. Les temps
de surveillance, de présence 24h/24, la préparation des repas ainsi que le
rangement de la vaisselle n’étaient pas des prestations de soins au sens
de l’art. 7 OPAS et ne pouvaient donc pas être pris en charge. S’agissant
des soins mentionnés par l’art. 7 OPAS, ils n’étaient pas refusés mais
limités au niveau du temps annoncé dans le mandat. Par ailleurs, la
présence simultanée de deux infirmiers ne justifiait pas la cumulation des
temps standards du catalogue RAI-HC, les positions ne pouvant être
dissociées de la globalité du soin.
Le 16 mars 2023, l’assureur a fait savoir à Q.________ Sàrl qu’il
procèderait à titre exceptionnel au règlement intégral des factures pour
les mois d’août et septembre 2022, mais qu’il maintenait sa limitation
pour les soins relatifs au mandat du 7 octobre 2022 au 7 janvier 2023, les
heures pouvant être facturées comme suit :
« Tarif A : 3 heures 48 minutes par mois, au lieu de 5 heures 16
minutes par mois
Tarif B : 20 heures par mois, au lieu de 31 heures 20 minutes par
mois
Tarif C : 110 heures par mois, au lieu de 220 heures par mois
Sur cette base, un montant total de CHF 22'503.88 sera indemnisé à
Q.________ Sàrl pour les factures suivantes :
Octobre : CHF 7'752.82
Novembre : CHF 7'338.22
Décembre : CHF 7'582.83 »
Le 30 mars 2023, l’assuré, désormais représenté par Me
Jennifer Puertas, a formé opposition à la décision du 27 février 2023, en
faisant valoir qu’il ne bénéficiait pas d’une surveillance 24h/24, que c’était
sa mère qui préparait ses repas et rangeait la vaisselle, à l’exception de
celle du petit-déjeuner, et qu’en temps normal, seul un infirmier était
présent, sauf pour la manipulation de la « cigogne ». Il a relevé que les
traitements qui lui étaient prodigués restaient dans le cadre défini par le

- 10 -
médecin traitant, et que, compte tenu de son état de santé et de son
besoin accru d’assistance, les modalités d’administration des soins
remplissaient manifestement les critères d’efficacité et d’adéquation et
conséquemment l’exigence d’économicité. A titre de mesures
d’instruction, il a requis la mise en œuvre d’une expertise par un médecin
indépendant. Il a joint à son écriture un courrier du 7 janvier 2022 de la
Justice de paix du district de [...] selon lequel son frère, C.B.________, avait
été nommé son curateur.
e) Q.________ Sàrl a transmis à l’assureur un nouveau mandat
OPAS signé par le Dr L.________ le 24 avril 2023, tendant à la prise en
charge pour la période du 1er mai au 1er août 2023 de 47’759 minutes de
soins (678 minutes au tarif « A », 5’085 minutes au tarif « B » et 41’996
minutes au tarif « C »), soit 795 heures et 59 minutes.
Le 26 mai 2023, l’assureur s’est adressé à Q.________ Sàrl, afin
de la renseigner sur la limitation des soins. Ce courrier a la teneur
suivante :
« Une visite a été effectuée à domicile de l’assuré en date du
7 décembre 2022 en vue d’effectuer un contrôle des prestations
OPAS (article 7) en particulier pour évaluer les soins du 6 août 2022
au 7 janvier 2023.
Voici le compte rendu de cette visite :
Etaient présents à cette rencontre dès 8h00 :
Notre assuré M. A.B.________,
Son frère M. C.B.________,
Les deux infirmiers en charge des soins
Les deux infirmiers-conseil du [...], Mme V.________ et M. K.________.
Observations
Entre 8h00 et 8h30, les soins suivants ont été effectués :
• Prise des paramètres
• Administration des médicaments
• Vidage de la poche à urine
• Rinçage sonde vésicale/lavage de la vessie qui était
légèrement bouchée
De 8h30 à 9h00 :
• Mobilisation dans le lit en vue du lever pour aller à la douche :
installations des sangles pour le lever avec la cigogne

- 11 -
• Installation de M. A.B.________ sur la chaise percée, passage
aux toilettes 5mn, massage du ventre pour stimulation
• Les mobilisations et les transferts sont effectués par les deux
infirmiers
• La douche est faite par l’infirmier sur la chaise percée. M.
A.B.________ est séché en partie sur la chaise percée.
Entre 9h00 et 9h40 :
• Mobilisation avec la cigogne, réinstallation au lit afin de finir le
séchage
• Rasage
• Application du talc dans le dos
• Mise de la protection
• Mise des bas de contention
• Habillage
• Installation sur fauteuil au salon avec la cigogne
Les mobilisations, les transferts ainsi que l’habillage sont effectués
par les deux infirmiers. Pendant que M. A.B.________ était à la
douche, l’infirmière a préparé le petit déjeuner, refait le lit et rangé
la chambre.
De 9h40 à 9h55 :
Une fois installé au salon sur son fauteuil, M. A.B.________ est aspiré
afin de dégager la gorge d’éventuelles glaires. Il avait réussi à
tousser et expectorer des glaires peu de temps avant.
Une perfusion en sous cutanée est posée pour hydrater Monsieur. La
perfusion passe en continue jusqu’au soir. L’infirmière fait le
semainier.
De 9h55 à 10h15 : l’infirmier donne le petit déjeuner à Monsieur.
De 10h15 à 10h20 : brossage des dents à la brosse électrique.
10h20 : fin des soins. La première infirmière part à 10h00, le
deuxième peu après la fin des soins soit vers 10h30.
Notre observation s’est déroulée durant la journée de la semaine la
plus chargée en terme d’actes et de soins : les soins infirmiers
hebdomadaires sont effectués ce jour-là (semainier et paramètres),
la douche est effectuée trois fois par semaine dont le jour de notre
visite. Les constats qui suivent se basent donc sur une observation
représentative des soins dont a besoin M. A.B.________.
Conclusions :
- Les soins de base ne nécessitent pas la présence permanente de
deux personnes. En effet, une partie du soin le nécessite,
cependant pas dans la globalité du soin. De ce fait, la facturation
de deux personnes en permanence ne se justifie pas.
- La préparation des repas ainsi que le rangement de la vaisselle
qui sont effectués par le deuxième collaborateur pendant que le
premier fait la douche ne sont pas des prestations LAMal.

- 12 -
- Les soins infirmiers (prise des paramètres, soins de sonde, soins
d’aspiration, perfusion, administration des médicaments…) sont
effectués par une seule infirmière et ne peuvent être pris en
charge à double.
- Le temps du soin évalué le 7 décembre 2022 regroupe toutes les
positions annoncées dans votre LPP (liste des prestations du
catalogue RAI-HC).
Sur la base de soins 7/7 l’assureur remboursera les soins comme
suit :
Les soins du matin : le temps accepté pour la première personne est
de 95 minutes les jours de douche et de 70 minutes les jours de
toilette au lit. Le temps accordé pour la deuxième personne est de
40 minutes les jours de douche et de 20 minutes pour les jours de
toilette au lit. Ces temps comprennent les prestations annoncées
dans la liste des prestations sous les positions :
- 10102 : Toilette complète (position figurant sur le mandat du
6 août au 7 octobre 2022 mais ne figurant pas sur les listes de
prestations des mandats du 7 octobre 2022 au 1er mai 2023)
- 10106 : Raser
- 10602 : Donner les médicaments
- 10112 : brosser les dents
- 10115 : Bas de contention
- 10506 : Mobilisation active/passive
- 10508 : Mettre enlever les aides techniques
- 10504 : Lever/coucher avec aide
- 10413 : Mettre les protections/ajuster l’urinal
- 10406 : Soins/entretien de sonde vésicale
- 10502 : Installer le client dans le lit
- 10302 : aider à manger
- 10301 : Aider à boire
- 10107 : Laver les cheveux
Concernant les soins de 11h30-15h00 et 18h00 : le temps accepté
est de 20 minutes et de 25 minutes à 18h00. Ce temps comprend
les prestations annoncées dans la liste des prestations sous les
positions :
- 10406 : Soins/entretien de sonde vésicale
- 10504 : Lever/coucher avec aide
- 10508 : Mettre enlever les aides techniques
- 10602 : Donner les médicaments
- 10413 : Mettre les protections/ajuster l’urinal
- 10301 : Aider à boire
S’agissant des soins du soir : le temps accepté pour la première
personne est de 40 minutes. Le temps accordé pour la deuxième
personne est de 20 minutes. Ces temps comprennent les prestations
annoncées dans la liste des prestations sous les positions :
- 10504 : Lever/coucher avec aide
- 10413 : Mettre les protections/ajuster l’urinal

- 13 -
- 10406 : Soins/entretien de sonde vésicale
- 10502 : Installer le client dans le lit
- 10508 : Mettre enlever les aides techniques
- 10506 : Mobilisation active/passive
- 10115 : bas de contention
- 10602 : Donner les médicaments
- 10301 : Aider à boire
- 10112 : brosser les dents
Un temps de toilette intime a été ajouté au temps accordé, la
prestation de toilette n’ayant pas été annoncée dans la liste des
prestations.
Le mandat de soin reçu n’était pas suffisamment clair ni adapté à la
prise en charge car il ne décrivait pas la prise en charge de deux
personnes. Les soins à double auraient dû être annoncés sous la
forme d’une ligne à double en précisant le temps pour chacun. Un
temps de toilette le soir a été accordé alors que ce soin n’était pas
indiqué dans la liste des prestations. La prestation de toilette
complète du matin ne figurait pas dans les mandats du 7 octobre
2022 au 7 janvier 2023, et du 7 janvier 2023 au 1er mai 2023.
Les rapports reçus ont expliqué le volume de soins relatif à la
présence de 2 personnes. Au vu de ce volume élevé de soins
annoncés dans la liste des prestations, nous avons décidé
d’effectuer un contrôle à domicile.
Nous vous rappelons pour conclure que le catalogue des prestations
n’est qu’un outil permettant aux professionnels de santé de
déterminer le besoin en soins dans sa globalité et d’établir un plan
de soins adapté. Les temps du catalogue sont déterminés à titre
indicatif sur la base d’un déplacement unique pour ce soin. Les
temps de soins ne peuvent par conséquent pas être cumulés. Le
temps global du soin doit être argumenté dans le rapport.
Les temps de soins annoncés au travers des positions dans la liste
des prestations doivent être en adéquation avec les soins dispensés.
Selon l’article 7 OPAS, le soin de base est défini sous la position C1,
sans temps indicatif. C’est l’évaluation du besoin en soin dans sa
globalité qui détermine le temps nécessaire en C1.
C’est pourquoi notre décision de limitation se base sur un temps
global pour l’ensemble du soin dispensé et non l’octroi de temps par
position.
Les temps de soin peuvent donc être facturés comme suit :
- Tarif A : 3 heures et 48 minutes par mois au lieu de 5 heures et
16 minutes par mois. Le tarif A a été retenu sur la base du temps
demandé et accordé pour le mandat d’août à octobre 2022, soit
de 3,80 heures/mois.
- Tarif B : 20 heures par mois au lieu de 31 heures et 20 minutes
par mois.

- 14 -
- Tarif C : 110 heures par mois au lieu de 220 heures par mois.
L’intervention de la deuxième personne est incluse dans les 110
heures. »
f) Par courriel du 9 juin 2023, Q.________ Sàrl a transmis un
nouveau mandat OPAS signé par le Dr L.________ à l’assureur, valable pour
la période du 1er juin au 1er juillet 2023, totalisant 180 heures et 31
minutes de soins (206 minutes au tarif « A », 1’300 minutes au tarif « B »,
et 9’325 minutes au tarif « C »).
Le 26 juin 2023, l’assureur a informé Q.________ Sàrl que les
mandats de soins reçus concernant les soins du 1er mai au 1er août 2023,
et du 1er juin au 1er juillet 2023, étaient bien parvenus au service médical.
Cependant, les mandats ne remplissaient pas les critères de l’art. 32
LAMal.
Par décision sur opposition du 14 juillet 2023, l’assureur a
rejeté l’opposition du 30 mars 2023 et confirmé sa décision du 27 février
2023. Il a relevé, sur la base des documents en sa possession et de la
visite à domicile effectuée le 7 décembre 2022, que certaines prestations
n’étaient pas reconnues par la LAMal. Il a ainsi estimé que les prestations
suivantes n’étaient pas des prestations au sens de l’art. 7 OPAS :
- Le temps de surveillance ;
- La présence 24h/24 ;
- La préparation des repas ;
- Le rangement de la vaisselle.
Quant à la présence d’une deuxième personne à temps plein,
cette prestation ne relevait pas des obligations de la LAMal. Par ailleurs, la
réalisation simultanée des soins ne justifiait pas la cumulation des temps
standard du catalogue de prestations. L’assureur a aussi relevé la
nécessité de revoir les aides octroyées par l’AI ainsi que la contribution
d’assistance, afin que l’Office d’assurance-invalidité pour le canton de
Vaud (ci-après : l’OAI) puisse réévaluer la présence d’une personne pour
les temps « non LAMal » permettant le maintien à domicile de l’assuré. De

- 15 -
plus, les mandats ainsi que les notes d’honoraires réglées ne respectaient
pas les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité conformément
à l’art. 32 LAMal. L’assureur a ainsi listé le détail des prestations
acceptées concernant les soins du 6 août 2022 au 1er août 2023 à la suite
de la visite à domicile du 7 décembre 2022, comme suit :
« Prestations au tarif B (20 heures par mois octroyées soient [sic] 40
minutes par jour)
- 10602 : Administration des médicaments 4x/j
- 10406 : Soins et entretien de la sonde vésicale 4x/j
- 10205 : Soins aspiration 1x/j
- 10614 : Thérapie par pompe ou perfusion 3x/sem
- 10801 : Contrôle de santé 1x/sem
Prestations au tarif C (110 heures par mois octroyées soient [sic]
3h40 par jour)
- 10504 : Lever/coucher avec aide de la cigogne 2x/j
- 10502 : Installer le client dans le lit 3x/j
- 10413 : Mettre les protections/ajuster l’urinal
- 10508 : Mettre/enlever les aides techniques 4x/j
- 10506 : Mobilisation active/passive 2x/j
- 10115 : Bas de contention 2x/j
- 10301 : Aider à boire 3x/j
- 10302 : Aider à manger 1x/j
- 10112 : Brosser les dents 2x/j
- 10102 : Douche/habillage 3x/sem
- 10107 : Laver cheveux et application talc dans le dos 3x/sem
- 10106 : Rasage 1x/j
- 10413 : Mise de la protection 3x/j »
Enfin, et à titre exceptionnel, l’assureur a accepté de prendre
en charge la totalité des soins annoncés par Q.________ Sàrl pour la
période du 6 août au 7 octobre 2022. L’assureur a joint à la décision un
tableau récapitulatif portant sur toutes les prestations relatives aux
périodes du 7 octobre 2022 au 7 janvier 2023, du 7 janvier au 1er mai
2023, et du 1er mai au 1er août 2023, en reprenant le temps demandé par
Q.________ Sàrl pour chaque acte, d’une part, et le temps accordé par lui,
avec des explications en marge des différents actes, d’autre part. Ce
tableau a la teneur suivante :

- 16 -

- 17 -

- 18 -

- 19 -

- 20 -
B. Du 15 août 2022 au 28 juin 2023, Q.________ Sàrl a, par
ailleurs, régulièrement communiqué à l’assureur une augmentation
momentanée des prestations OPAS, dans la mesure suivante :
- Le 25 août 2022, à compter du 15 août 2022 pour 20 jours,
avec une durée d’interventions supplémentaire s’élevant à 1h15
(concernant des perfusions pour hydratation) ;
- Le 20 septembre 2022, une augmentation momentanée des
prestations OPAS débutant le 12 septembre 2022 pour 10 jours environ
(concernant le remplacement d’aide privée pour des soins, alimentation et
hydratation) ;
- Le 28 septembre 2022, pour une prestation ayant eu lieu le
26 septembre 2022 durant 40 minutes (concernant la sonde vésicale) ;
- Le 28 octobre 2022, pour un jour (le 22 octobre 2022) pour
une durée de trente minutes (évaluation clinique, sonde vésicale
bouchée ; rinçage de la vessie et changement d’uriflac) ;

- 21 -
- Le 7 novembre 2022, pour une prestation d’une heure
intervenue le 6 novembre 2022 (relative à l’extraction manuelle des
selles) ;
- Le 24 novembre 2022 (installation d’une chaise roulante),
pour trente minutes environ ;
- Le 6 décembre 2022, pour des prestations du 27 novembre
2022 (passage chez l’assuré pour faire l’aspiration des sécrétions), pour
trente minutes ;
- Le 19 décembre 2022, pour des prestations intervenues à
compter du 13 décembre 2022 pour environ deux jours, et pour une durée
de 2h40 (aide privée pour donner à manger à l’assuré et faire trois
passages durant l’après-midi) ;
- Le 4 janvier 2023, pour une prestation intervenue depuis le
29 décembre 2022, sans précision ;
- Le 10 janvier 2023, pour une prestation du même jour de 20
minutes (pour déboucher la sonde de l’assuré) ;
- Le 10 février 2023, pour une prestation qui était intervenue
dès le 7 février 2023 pour environ deux jours (durée d’augmentation de
deux heures) ;
- Le 2 mai 2023, pour une prestation de 30 minutes le même
jour (sonde) ;
- Le 16 mai 2023 pour une prestation d’une heure (évaluation
clinique et état général), respectivement de 2h30, le même jour (situation
aiguë de décompensation de l’état général) ;
- Le 28 juin 2023 pour une prestation de dix minutes le jour-
même (injections effectuées à la demande du médecin traitant).

- 22 -
C. A.B.________, agissant par son curateur, représenté par Me
Jennifer Puertas, a déféré la décision sur opposition du 14 juillet 2023 à la
Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal par mémoire de recours
du 14 septembre 2023. Il a conclu principalement à l’annulation de la
décision et à ce qu’il continue à bénéficier des prestations d’assurance
conformément à la LAMal, et subsidiairement à son annulation et au
renvoi de la cause à l’intimée. Il a en outre requis la mise en œuvre d’une
expertise médicale neutre afin de déterminer si les conditions d’une prise
en charge des prestations de soins à domicile étaient remplies. Pour
l’essentiel, il fait valoir que l’intimée ne se base que sur l’appréciation de
ses infirmiers-conseils, écartant de manière choquante (sic) les
ordonnances médicales prescrites successivement par le Dr L.________. En
premier lieu, il estime que les constats des infirmiers-conseils dont fait
état le compte-rendu du 19 décembre 2022 sont peu motivés, donc
succincts et lacunaires ; les infirmiers-conseils se limitent selon lui à
relever que des prestations ne sont pas reconnues par la LAMal, sans
documenter leur prise de position. Il observe encore que son état se péjore
au fil du temps, déplorant le fait que le temps consacré à lui donner à
boire n’ait, par exemple, pas été valablement pris en compte. Il note
également que les constatations des infirmiers-conseils sont en
contradiction totale avec celles de son médecin-traitant ; il est ainsi d’avis
que la contradiction entre les conclusions du Dr L.________ et des
infirmiers-conseils fait naître de sérieux doutes quant à l’appréciation de
ces derniers. Le recourant, en lien avec les principes d’efficacité,
d’adéquation et d’économie, fait pour le surplus valoir qu’il ne bénéficie
pas de surveillance ni de présence 24/24. Quant à la préparation des
repas, sa mère – habitant le même immeuble – s’en chargeait jusqu’à peu
et ladite préparation n’a donc été facturée à aucun prestataire externe. Le
rangement de la vaisselle incombait également à sa mère, respectivement
à l’aide privée financée par la contribution d’assistance. Désormais les
repas étaient achetés à l’extérieur et c’était l’aide privée qui se chargeait
de le faire manger. En temps normal, seul un infirmier était présent sur
place et il n’avait pas été question du concours de deux infirmiers pour les
soins de base ; si certaines opérations nécessitaient la présence de deux

- 23 -
personnes, ces prestations n’étaient pas facturées par l’OSAD
(organisation privée de soins à domicile) à un tarif dépendant de la
personne qui les exécutait, mais selon leur nature ; ainsi, certains actes
effectués par un infirmier étaient facturés au tarif d’un aide-soignant. Le
recourant plaide encore qu’il n’existe aucune institution pour les
personnes souffrant d’un handicap aussi avancé que le sien ; de surcroît,
les relations familiales qu’il entretient sont essentielles à son
épanouissement, ce dont il doit être tenu compte, arguant du fait que
l’assureur-maladie peut être contraint de prendre en charge des coûts
2,57 fois supérieurs à ceux d’un séjour en EMS. Pour lui, les modalités
d’administration des soins remplissent les critères d’efficacité et
d’adéquation, « et conséquemment l’exigence d’économicité ». Il ajoute
que dans la mesure où l’intimée s’est livrée à une appréciation arbitraire
des preuves, la décision du 14 juillet 2023 doit être annulée.
T.________ SA a répondu au recours le 7 novembre 2023 et a
conclu à son rejet. Après avoir rappelé le cadre légal et jurisprudentiel, elle
a réitéré sa position sur les soins prodigués par Q.________ Sàrl en faveur
de l’assuré. Elle s’est notamment référée à la visite à domicile du 7
décembre 2022, ainsi qu’à la prise de position de son médecin-conseil du
19 avril 2023, et a fait état des tableaux récapitulatifs pour les mandats du
7 octobre 2022 au 7 janvier 2023, et du 7 janvier 2023 au 1er mai 2023,
pour justifier la limitation des soins par le biais de la décision sur
opposition litigieuse. Elle a, par ailleurs, mis en doute l’économicité des
soins dispensés, soulignant que le tarif d’un home, au niveau le plus élevé,
serait de 3'456 fr. par mois, alors que les soins revendiqués
correspondaient à un montant mensuel de 11'700 francs. Les soins à
domicile étaient donc 3,38 fois plus coûteux que le tarif le plus élevé d’un
établissement médico-social (EMS). Une expertise relative à l’adéquation
des soins lui apparaissait superflue. L’intimée a joint à son envoi le dossier
de la cause, où figure en particulier le rapport du 19 avril 2023 du
Dr R.________, médecin-conseil, dont les conclusions sont les suivantes :
« Après lecture du dossier médical remis, j’atteste que les prestations de
soins annoncées dans les demandes de mandat ont dû être limitées en
raison d’un manque d’adéquation et d’économicité (art. 32 LAMal). La

- 24 -
gestion d’une telle situation à domicile n’est plus adéquate et un
placement en institution devrait être envisagé. En cas de statu quo, la
répartition des coûts devrait se faire différemment et le cadre LAMal
devrait être respecté. Les participations de l’AI et de la contribution
d’assistance devraient être alors réévaluées. » L’intimée a également joint
la convention administrative « Aide et soins à domicile » de Spitex, ainsi
que les pièces suivantes de l’OAI :
- un courrier du 27 octobre 2023 à son attention, selon lequel
le recourant était au bénéfice d’une allocation pour impotent de degré
grave depuis le 1er juillet 2009 d’un montant mensuel de 2'274 fr. (tarif
2023) ;
- une décision du 13 décembre 2022 de réduction de la
contribution d’assistance, selon laquelle il avait droit dès le 1er février
2023 à une contribution d’assistance de 6'217 fr. en moyenne par mois ou
de 74'608 fr. 80 au maximum par année civile ; selon la motivation de
cette décision, l’assuré avait demandé la révision de la contribution
d’assistance le 26 juillet 2022 en raison de l’augmentation des heures du
CMS ; au total, il résultait un besoin d’aide de 255 heures par mois, duquel
était déduit le temps pour les prestations de l’allocation pour impotent de
57h07 et de l’assurance-maladie de soins de 158h08, ce qui donnait un
droit à 39h85 ;
- une nouvelle décision du 6 septembre 2023 d’augmentation
de la contribution d’assistance, selon laquelle dès le 1er juin 2023, soit dès
la diminution des heures de soins à domicile, il avait droit à une
contribution d’assistance pour les heures d’assistance effectivement
fournies correspondant à une moyenne mensuelle de 7'991 fr. 55,
respectivement un montant maximal de 95'898 fr. 60 par année civile ;
pour la période du 1er mars au 31 mai 2023, la situation était superposable
à la dernière révision, avec la précision que les prestations déjà versées
seraient décomptées.

- 25 -
Par réplique du 15 février 2024, l’assuré a confirmé ses
conclusions. Il a en particulier relevé qu’un EMS n’est pas une structure
faite pour le genre de pathologie dont il souffre. Il note que lorsqu’il avait
dû être hospitalisé à [...] en début d’année 2024, la personne s’occupant
de lui à domicile avait continué à lui prodiguer des soins à l’hôpital, ce qui
illustrait le besoin d’assistance, respectivement de soins, que même un
établissement hospitalier ne parvenait pas à dispenser en l’absence de
ressources suffisantes. Pour lui, les coûts d’un placement dans une
institution spécialisée n’en seraient que plus élevés. Il a par ailleurs requis
l’audition en qualité de témoins de son frère et curateur, de l’une des
associées de Q.________ Sàrl, de l’infirmière en charge de ses soins, de
l’aide-soignante en charge de ses soins, de la personne en charge de ses
soins à titre privé, ainsi que la mise en œuvre d’une expertise tendant à
déterminer si les prestations facturées correspondent aux critères
d’efficacité, d’adéquation et d’économicité.
T.________ SA a dupliqué le 5 mars 2024 et a maintenu ses
conclusions. Elle a en particulier relevé qu’un placement en institution
spécialisée n’engendrerait pas de coûts plus élevés, puisque les
contributions aux prestations de soins à domicile demandées par le
recourant s’élevaient à 11'700 fr. par mois (et même à 13'800 fr. par mois
en 2022) et seraient donc 3,38 fois (même 3,99 fois en 2022) plus élevées
que le tarif de soins le plus élevé en EMS. A titre de mesures d’instruction,
l’intimée a requis l’audition de son médecin-conseil, le Dr R.________, ainsi
que des infirmiers V.________ et K.________, respectivement infirmière-
conseil Spitex et infirmier-conseil spécialisés EMS-Spitex, auprès du
Service médical du [...]. L’intimée a joint à son écriture les pièces
suivantes :
- un « catalogue des prestations d’aide et soins à domicile »
(version d’octobre 2015), détaillant pour divers types de soins leur
fréquence, le temps y étant consacré, ainsi que la lettre de prise en
charge selon l’art. 7 al. 2 OPAS (let. a, b ou c, selon la nature des
prestations), respectivement leur absence de prise en charge ;

- 26 -
- un rapport du 2 octobre 2023 du Dr L.________ à T.________, à
la teneur suivante :
« Je vous apporte quelques précisions sur l’état de santé de mon
patient susnommé, qui requiert entre autres prestations de la
physiothérapie respiratoire.
1. Diagnostic : SCLEROSE EN PLAQUES EVOLUTIVE SEVERE
2. Patient grabataire (tétraplégique) nécessitant repositionnement,
accessoires de contention, mobilisation active/passive,
physiothérapie respiratoire (fausses routes fréquentes), toutes
prestations fournies par une équipe multidisciplinaire.
3. Le pronostic global est extrêmement sombre, le maintien à
domicile précaire impose des soins réguliers, dont la durée n’est
pas évaluable actuellement.
4. Les séances de physiothérapie respiratoire se définissent en
fonction des besoins, variables.
5. Ce traitement vise au confort, ainsi qu’à la prévention des
complications des broncho-aspirations…
La durée des prestations est donc tributaire des besoins cliniques et
psychologiques ! » ;
- un courriel de R.________, médecin-conseil, à V.________ et
K.________, du 26 février 2024, à la teneur suivante :
« Après avoir parcouru l’email de Mme [...] du 09.12.2022 avec le
descriptif des prestations pour la période du 18.11.2022 jusqu’au
15.12.2022, je dois avouer que j’ai de la peine à évaluer la situation
clinique de l’assuré. En effet, les descriptifs de traitement ainsi que
les observations sont lacunaires et souvent sont le résultat d’une
documentation par « copier-coller ». Sur cette base, il est difficile
d’affirmer que les soins à domiciles [sic] sont inappropriés, vus les
risques H24 7j/7, ceci notamment par rapport à la situation
respiratoire. Au vu des besoins en soins (volume) et des risques
décrits dans ce document, il est évident que l’adéquation du
maintien à domicile devrait être remise en question. Le médecin-
traitant, le Dr L.________, dans son rapport du 02.10.2023 concernant
la poursuite du traitement de physiothérapie, précise que le
maintien à domicile est précaire et que le patient est grabataire. Les
besoins d’aspiration et l’impossibilité de toux indépendante font que
le risque pendant la nuit n’est absolument pas couvert par une veille
professionnelle. Ce risque peut amener à des complications
majeures pendant cette période, y compris le décès du patient ».
Le recourant a déposé des déterminations le 13 mai 2024, en
maintenant sa position. Il a notamment relevé qu’un placement dans un
EMS serait moins adapté et efficace qu’un maintien à domicile. Il a déploré

- 27 -
que l’intimée n’ait jamais examiné la question de savoir quel type
d’établissement pourrait raisonnablement l’accueillir en pratique. Il a
également déploré que le médecin-conseil de l’intimée ne l’ait pas
examiné personnellement, et regretté que l’intimée passe sous silence les
effets positifs d’un maintien à domicile sur l’évolution de la maladie. Pour
lui, malgré la disproportion (sic) entre les coûts d’une prise en charge à
domicile et celui d’une prise en charge dans un EMS, il était légitime de
considérer que la fourniture de prestations de soins à domicile constituait,
dans sa situation, une mesure répondant aux critères d’économicité, en
voulant pour preuve le fait que le médecin-conseil de l’intimée avait
indiqué qu’il était quasiment impossible d’affirmer que les soins à domicile
étaient non appropriés. Le recourant a, derechef, requis la mise en œuvre
d’une expertise par un médecin indépendant.
A la suite du décès du recourant le 18 mai 2024, ce dont son
avocate a informé la Cour des assurances sociales le 28 mai 2024, la juge
instructrice a suspendu l’instance le 3 juin 2024, tant que les héritiers
étaient en droit de répudier la succession.
Par déterminations du 6 juin 2024, l’intimée a précisé que les
soins à domicile accordés à feu le recourant étaient pris en charge par le
biais de la LAMal et de la contribution d’assistance de l’AI, si bien que les
prestations de soins à domicile n’étaient pas financées en aides privées.
Elle a répété qu’à son sens, la question de la « sécurité » à domicile de
l’assuré faisait défaut la nuit, puisqu’il était seul de 22h30 à 7h, dépourvu
de soins, ce qui semblait contradictoire alors qu’il avait besoin de soins de
l’ordre de 8 heures par jour. L’intéressé souffrait de SAP à un stade avancé
et était tétraplégique ; son immobilisation quasi-totale était connue de
l’intimée, pour qui une expertise médicale n’aurait pas apporté de
nouveaux éléments propres à modifier son appréciation de la prise en
charge à domicile. Les limitations de l’intimée n’avaient jamais concerné
les soins, – lesquels étaient justifiés par la situation médicale –, mais
uniquement le « volume de soins » effectués par deux personnes à
domicile pendant la journée, en particulier le refus de la prise en charge
de soins ne relevant pas de la LAMal (par exemple la préparation du

- 28 -
déjeuner). L’intimée a ainsi conclu que c’était à juste titre qu’elle avait
refusé de prendre en charge par l’AOS l’intégralité des soins facturés par
la présence de deux personnes à domicile en journée.
Le 16 juillet 2024, l’avocate de feu le recourant a transmis
copie du certificat d’héritiers délivré le 10 juillet 2024 par la juge de paix
du district de la [...], selon lequel le recourant avait laissé comme seuls
héritiers légaux sa mère B.B.________, et son frère, C.B.________.
Le 11 décembre 2024, les héritiers du recourant, représentés
par Me Puertas, se sont déterminés sur l’écriture de l’intimée du 6 juin
2024. Ils ont relevé que l’intimée se méprenait sur la question de la
sécurité à domicile. Certes feu l’assuré était sans assistance de 22h30 à
7h, mais il prenait des médicaments qui lui garantissaient de passer une
nuit calme et sans assistance, de type Sativex, si bien que l’assistance de
nuit n’était pas nécessaire. Pour le surplus, les héritiers du recourant ont
renvoyé à leurs écritures et réitéré leurs réquisitions de preuve.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile, compte tenu des
féries judiciaires estivales (art. 38 al. 4 let. b LPGA, sur renvoi de l’art. 60
al. 2 LPGA) auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi
cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ;

- 29 -
BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la
loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable.
2. Est litigieuse, en l'espèce, la question de savoir si le recourant
a droit, pour la période du 6 août 2022 au 1er août 2023, à la prise en
charge par l'assurance obligatoire des soins de l'intégralité des frais de
soins à domicile qui lui ont été prodigués par Q.________ Sàrl. On relèvera
que, quand bien même la décision du 27 février 2023 portait sur la période
du 6 août 2022 au 7 janvier 2023, l’assureur a étendu l’objet du litige à la
période du 8 janvier 2023 au 1er août 2023 dans sa décision sur
opposition. Quoi qu’il en soit, même si seule la période du 6 août 2022 au
7 janvier 2023 avait été examinée dans le cadre de la décision sur
opposition, les considérants du présent arrêt seraient transposables aux
soins mis en œuvre du 8 janvier au 1er août 2023.
3. L’association Aide et soins à domicile Suisse et l’Association
Spitex Privée Suisse, d’une part, et l’intimée, d’autre part, sont liées par la
Convention administrative « Aide et de soins à domicile » du 1er janvier
2022. Cette convention porte sur la rémunération de prestations en faveur
de personnes assurées, au sens de la LAMal auprès d’un assureur ayant
conclu la convention. Cette convention règle l’application des
contributions fixées par la loi ainsi que les processus administratifs
applicables aux soins, au sens de l’art. 25a LAMal et 7 ss de l’OPAS,
dispensés par des organisations de soins et d’aide à domicile selon l’art.
51 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS
832.102).
4. a) Aux termes de l’art. 24 al.1 LAMal, l’assurance obligatoire
des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à
31 LAMal en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à 34 LAMal.
b) En vertu de l’art. 25a al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire
des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base
d'une prescription médicale et d'un besoin en soins avéré, sous forme
ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit,

- 30 -
ou dans des établissements médico-sociaux. D'après l’art. 25a al. 3 et 4
LAMal, il appartient au Conseil fédéral, d'une part, de désigner les soins et
de fixer la procédure d'évaluation des soins requis, et, d'autre part, de
fixer en francs le montant des contributions prises en charge par
l'assurance obligatoire des soins en fonction du besoin en soins. Le
Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a
délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 let. b, h et i
OAMal), a édicté les art. 7 ss OPAS.
5. a) Selon l'art. 7 al. 1 OPAS, les prestations au sens de l'art. 33
let. b OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins
effectués selon l'évaluation des soins requis (art. 7 al. 2 let. a et art. 8
OPAS) sur prescription médicale ou sur mandat médical par des infirmiers
et infirmières (let. a ; art. 49 OAMal) ; des organisations de soins et d'aide
à domicile (let. b ; art. 51 OAMal) et des établissements médico-sociaux
(let. c ; art. 39 al. 3 LAMal).
L’art. 7 al. 2 OPAS précise que ces prestations comprennent
l’évaluation, les conseils et la coordination (let. a) ; les examens et les
traitements (let. b), à savoir : contrôle des signes vitaux (tension artérielle,
pouls, température, respiration, poids ; ch. 1) ; test simple du glucose dans
le sang ou l’urine (ch. 2) ; prélèvement pour examen de laboratoire (ch.
3) ; mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l’administration
d’oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples,
l’aspiration ; ch. 4) ; pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui
y sont liés (ch. 5) ; soins en cas d’hémodialyse ou de dialyse péritonéale
(ch. 6) ; préparation et administration de médicaments ainsi que
documentation des activités qui y sont associées (ch. 7) ; administration
entérale ou parentérale de solutions nutritives (ch. 8) ; surveillance de
perfusions, de transfusions ou d’appareils servant au contrôle et au
maintien des fonctions vitales ou au traitement médical (ch. 9) ; rinçage,
nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères)
et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et
stomisés), soins pédicures pour les diabétiques (ch. 10) ; soins en cas de
troubles de l’évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation

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en cas d’incontinence (ch. 11) ; assistance pour des bains médicinaux
partiels ou complets, application d’enveloppements, cataplasmes et
fangos (ch. 12) ; soins destinés à la mise en œuvre au quotidien de la
thérapie du médecin, tels que l’exercice de stratégies permettant de gérer
la maladie et l’instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et
des idées paranoïaques (ch. 13) ; soutien apporté aux malades psychiques
dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës
de mise en danger de soi-même ou d’autrui (ch. 14), ainsi que les soins de
base (let. c), à savoir : soins de base généraux pour les patients
dépendants, tels que bander les jambes du patient, lui mettre des bas de
compression, refaire son lit, l’installer, lui faire faire des exercices, le
mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau
consécutives à un traitement, aider aux soins d’hygiène corporelle et de la
bouche, aider le patient à s’habiller et à se dévêtir, ainsi qu’à s’alimenter
(ch. 1) ; mesures destinées à surveiller les malades psychiques pour
accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la
structuration de leurs journées de manière appropriée, l’établissement et
la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien
lors de l’utilisation d’aides à l’orientation et du recours à des mesures de
sécurité (ch. 2).
b) Selon l'art. 7a al. 1 OPAS, l'assurance prend en charge, pour
les fournisseurs de prestations visés à l'art. 7 al. 1 let. a et b OPAS
(infirmiers et infirmières, organisations de soins et d'aide à domicile), les
montants, par heure, sur les coûts des prestations définies à l’art. 7 al. 2
OPAS :
- pour les prestations d'évaluation, de conseils et de
coordination définies à l’art. 7 al. 2 let. a OPAS : 76 fr. 90 (let. a) ;
- pour les prestations d'examens et de traitements définies à
l’art. 7 al. 2 let. b OPAS : 63 francs (let. b) ;
- pour les prestations de soins de base définies à l’art. 7 al. 2
let. c OPAS : 52 fr. 60 (let. c).

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c) En vertu de l'art. 7a al. 3 OPAS, l'assurance prend en
charge, s'agissant des fournisseurs de prestations visés à l'art. 7 al. 1 let. c
OPAS (établissements médico-sociaux), les montants par jour suivants :
- jusqu'à 20 minutes de soins requis : 9 fr. 60 (let. a) ;
- de 21 à 40 minutes de soins requis : 19 fr. 20 (let. b) ;
- de 41 à 60 minutes de soins requis : 28 fr. 80 (let. c) ;
- de 61 à 80 minutes de soins requis : 38 fr. 40 (let d) ;
- de 81 à 100 minutes de soins requis : 48 francs (let. e) ;
- de 101 à 120 minutes de soins requis : 57 fr. 60 (let. f) ;
- de 121 à 140 minutes de soins requis : 67 fr. 20 (let. g) ;
- de 141 à 160 minutes de soins requis : 76 fr. 80 (let. h) ;
- de 161 à 180 minutes de soins requis : 86 fr. 40 (let. i) ;
- de 181 à 200 minutes de soins requis : 96 francs (let. j) ;
- de 201 à 220 minutes de soins requis : 105 fr. 60 (let. k) ;
- plus de 220 minutes de soins requis : 115 fr. 20 (let. l).
6. a) Selon l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux art.
25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques.
L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (al. 1).
L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont
réexaminés périodiquement (al. 2).
b) Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement en
attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à
savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à la santé
somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). L’efficacité doit
être démontrée selon des méthodes scientifiques fondées sur la recherche
et la pratique médicale et non sur le résultat obtenu dans un cas
particulier (ATF 142 V 249 consid. 4.2 ; 131 V 271 consid. 3.1 ; 133 V 115
consid. 3 ; 125 V 95 consid. 4a).
c) L'adéquation d'une mesure s'examine sur la base de
critères médicaux. L'examen consiste à évaluer, en se fondant sur une

- 33 -
analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la
mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures
alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute
mesure ; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques
existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique (ATF 127 V 138
consid. 5). La réponse à cette question se confond normalement avec celle
de l'indication médicale ; lorsque l'indication médicale est clairement
établie, il convient d'admettre que l'exigence du caractère approprié de la
mesure est réalisée (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 ; 125 V 95 consid. 4a ;
TFA K 151/99 du 7 juillet 2000 consid. 2c).
d) Aux termes de l’art. 56 al. 1 LAMal, intitulé « caractère
économique des prestations », le fournisseur de prestations doit limiter
ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du
traitement. La rémunération des prestations qui dépassent cette limite
peut être refusée (art. 56 al. 2, première phrase, LAMal).
aa) Le critère de l’économicité intervient lorsqu’il existe dans
le cas particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques
appropriées. Il y a alors lieu de procéder à une balance entre coûts et
bénéfices de chaque mesure. Si l’une d’entre elles permet d’arriver au but
recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré
n’a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse
(ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 ; 128 V 54 consid. 1b et les références
citées ; 127 V 138 consid. 5 ; 124 V 196 consid. 4). Le critère de
l’économicité ne concerne pas seulement le type et l’étendue des mesures
diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais touche également la
forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure
doit être effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et
de quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne
assurée relève d’un point de vue médical (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 ;
126 V 334 consid. 2b).
bb) Lorsqu'il y a lieu d'examiner l'alternative que constituent
des prestations de soins fournies à domicile par rapport à des prestations

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de soins fournies dans un établissement médico-social, le principe
d'économicité n'autorise pas l'assureur à limiter d'office la prise en charge
des soins à domicile à ce qu'il aurait à supporter en cas de séjour dans un
établissement médico-social. L'appréciation du caractère économique ne
doit en effet pas s'effectuer au moyen d'une stricte comparaison des coûts
à charge de l'assurance obligatoire des soins. La jurisprudence a retenu
que des prestations de soins fournies à domicile devaient, malgré
l'existence d'une disproportion, être considérées comme plus adéquates
que des prestations de soins fournies dans un établissement médico-
social, lorsqu'elles permettaient d'apporter à la personne assurée un
épanouissement sur le plan personnel (travail [ATF 126 V 334 consid. 3a],
formation [TFA K 66/00 du 5 octobre 2000 consid. 3b, in : RAMA 2001 p.
23], engagement social ou politique) ou d'assumer une fonction sociale
importante qu'un placement dans une institution n'autoriserait pas (telle
que mère de famille ; TFA K 52/99 du 22 septembre 2000 consid. 3a, in :
RAMA 2001 p. 10). Tel n'était en revanche pas le cas lorsque les soins à
domicile ne permettaient à la personne assurée que de bénéficier d'une
meilleure qualité de vie (TFA K 61/00 du 5 octobre 2000 consid. 3a, in :
RAMA 2001 p. 19).
cc) Le Tribunal fédéral a estimé que la prise en charge, à
efficacité égale, de soins à domicile 2,35 fois plus chers que les soins
dispensés dans un établissement médico-social respectait « tout juste » le
critère de l'économicité (TF 9C_940/2011 du 21 septembre 2012 consid.
3.4.). Ultérieurement, dans le cas d’une personne née en 1932, présentant
un trouble démentiel léger, capable de se déplacer et de participer aux
activités familiales, ainsi que de tenir son ménage de manière
partiellement autonome, la Haute Cour a retenu que des soins à domicile
2,57 fois plus chers que ceux prodigués en établissement médico-social
pouvaient être considérés comme économiques (TF 9C_343/2013 du 21
janvier 2014 consid. 4.1.1). Par arrêt subséquent, le Tribunal fédéral est
parvenu à la conclusion que les coûts représentés par les soins à domicile
étaient entre 2,3 et 3,04 fois supérieurs à ceux fournis dans un
établissement médico-social. Retenant avoir affaire à un cas-limite dans la
situation d’un assuré né en 1929, atteint d’un syndrome démentiel grave,

- 35 -
il a considéré qu’il n’y avait pas de disproportion grossière des coûts des
soins à domicile, lesquels lui apportaient tout de même une certaine plus-
value (TF 9C_912/2017 du 6 décembre 2018 consid. 5.2.2). Dans un arrêt
ultérieur, le Tribunal fédéral, rappelant la jurisprudence précitée, a nié
l’économicité du coût des soins à domicile d’un facteur de 3,5 fois
supérieurs aux coûts d’un établissement médico-social, dans le cas d’une
assurée née en 1919, victime d’une chute avec fracture du col du fémur
(TF 9C_41/2020 du 17 juin 2020 consid. 4.2.2).
dd) On peut en déduire que la fourniture de soins à domicile
doit être associée à un certain bénéfice ou une certaine plus-value par
rapport à un placement dans un établissement médico-social. Néanmoins,
s'il existe une disproportion évidente entre les coûts de ces deux mesures,
les prestations de soins fournies à domicile ne peuvent plus être
considérées comme conformes au critère de l'économicité, quels que
soient les intérêts légitimes de la personne assurée, et cela même si les
prestations de soins fournies à domicile apparaissent dans le cas
particulier plus efficaces et appropriées qu'un placement dans un
établissement médico-social (ATF 139 V 135 consid. 4.5 ; 126 V 334
consid. 2a).
7. a) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa
décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être
établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus
vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré
seulement comme une hypothèse possible ; la vraisemblance
prépondérante suppose que, d’un point de vue objectif, des motifs
importants plaident pour l’exactitude d’une allégation, sans que d’autres
possibilités ne revêtent une importance significative ou n’entrent
raisonnablement en considération (ATF 144 V 427 consid. 3.2 ; 139 V 176
consid. 5.3 et les références citées).
b) Si l'administration ou le juge, se fondant sur une
appréciation consciencieuse des preuves fournies par les investigations

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auxquelles ils doivent procéder d'office, sont convaincus que certains faits
présentent un degré de vraisemblance prépondérante et que d'autres
mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation, il est
superflu d'administrer d'autres preuves (appréciation anticipée des
preuves ; ATF 124 V 90 consid. 4b et 122 V 157 consid. 1d).
8. a) En ce qui concerne les soins dispensés par Q.________ Sàrl,
celle-ci a notamment détaillé ses interventions dans les tableaux annexés
à son courriel du 9 décembre 2022 (pièce 14 du bordereau de la partie
intimée). Les tableaux relatifs aux soins dispensés les 15 et 16 décembre
2022 ont la teneur suivante :

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b) De son côté, l’intimée a justifié la limitation de la prise en
charge des soins prodigués du 6 août 2022 au 7 janvier 2023
(respectivement au 1er août 2023) sur la base des observations
consignées par ses infirmiers-conseils le 7 décembre 2022.
L’intimée a par ailleurs listé en annexe à la décision sur
opposition du 14 juillet 2023 le temps admis pour chaque acte, en
reprenant les informations communiquées par Q.________ Sàrl et en
exposant les motifs la conduisant à s’écarter du temps consacré à certains
soins, respectivement en précisant les raisons d’un refus de prise en
charge de certains soins, pour la période du 7 octobre 2022 au 1er août
2023 (la période du 6 août au 7 octobre 2022 n’était pas litigieuse,
puisque l’intimée a admis, à titre exceptionnel, de prendre en charge la
totalité des soins annoncés par Q.________ Sàrl). L’intimée a ainsi
notamment retenu que le temps de certains actes était surévalué ou
inadéquat, que le cumul des temps de certains actes n’était pas adéquat
et que le temps de certains actes devait être inclus dans une autre
catégorie de soins (cf. tableau reproduit au consid. A f) supra).

- 53 -
En outre, au stade de la présente procédure, l’intimée a fourni
l’avis émis par son médecin-conseil le 19 avril 2023, selon lequel la
gestion à domicile d’une situation telle que celle du recourant n’était plus
adéquate, un placement en institution devant être exigé, ainsi que l’avis
de ce médecin du 26 février 2024, pour qui le descriptif des prestations de
Q.________ Sàrl pour la période du 18 novembre au 15 décembre 2022
était lacunaire et le résultat d’une documentation par « copier-coller ».
c) Il est établi que le recourant – aujourd’hui décédé – était
très lourdement atteint dans sa santé, en raison de l’évolution de la
sclérose en plaques dont il souffrait. Il n’est pas contesté, compte tenu de
ce tableau clinique sévère et sans espoir de rémission, que le recourant
nécessitait les soins qui lui étaient prodigués quotidiennement et que ces
soins apparaissaient a priori efficaces pour pallier les conséquences des
graves atteintes à la santé qu’il présentait.
9. a) Cela étant, se posait manifestement en l’espèce la question
d’une alternative thérapeutique, à savoir le placement du recourant dans
une institution spécialisée ou un établissement médico-social, ce qui
justifie d’examiner le cas particulier sous l’angle du critère d’économicité.
Quoi que soutienne le recourant, d'un point de vue médical,
rien au dossier ne permet d'affirmer que les soins fournis en EMS auraient
été moins efficaces et appropriés que les soins fournis à domicile.
L’allégation selon laquelle la personne le prenant en charge à domicile
avait dû continuer à lui prodiguer des soins alors qu’il était hospitalisé à
[...] en début d’année 2024 ne permet en tous les cas pas de soutenir que
seul un maintien à domicile était envisageable. Cela est d’autant plus vrai
que l’état du recourant n’a cessé de se détériorer. Dans son rapport à
l’intimée du 2 octobre 2023, le Dr L.________ indiquait du reste que son
patient était grabataire, avec un pronostic global extrêmement sombre. Le
recourant n’était, déjà en automne 2022, plus en mesure d’effectuer les
actes de la vie quotidienne, et bénéficiait de très longue date d’une
allocation pour impotent de degré grave. On peut, dans ces conditions,
s’interroger sur le point de savoir si les bénéfices objectifs des soins à

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domicile, qui apparaissent très ténus dans le contexte du recourant,
correspondaient à la « certaine plus-value » par rapport à un placement
retenue dans la jurisprudence (cf. consid. 6d supra).
b) Eu égard à la question de l’économicité des soins litigieux, il
y a lieu, en application de l'art. 7a OPAS, de retenir, d'une part, un
montant de 115 fr. 20 (al. 3, let. l) par jour au titre des prestations de
soins fournies en EMS et, d'autre part, un montant de 52 fr. 60 par heure
au titre des prestations de soins fournies à domicile (soins de base ; al. 1
let. c). Le montant revendiqué par Q.________ Sàrl pour les soins à domicile
prodigués du 7 octobre 2022 au 7 janvier 2023 s’élève à 13'862 fr. 48
selon les calculs de l’intimée. Si l'on compare le total de 13'862 fr. 48 avec
le montant de 3'456 fr. par mois (115 fr. 20 x 30) que l’intimée aurait dû
débourser en cas de séjour dans un établissement médico-social ou une
institution spécialisée, il apparaît que les soins à domicile sont 4 fois plus
chers que les soins potentiellement dispensés en EMS. Pour la période du
7 janvier au 1er mai 2023, le montant revendiqué par Q.________ Sàrl
s’élève à 11'689 fr. 59. Comparé au montant de 3'456 fr. par mois en EMS,
il apparaît que les soins à domicile sont 3,38 fois plus chers. Quant à la
période du 1er mai au 1er août 2023, le montant revendiqué par Q.________
Sàrl s’est élevé à 14'248 fr. 16 selon les calculs de l’intimée. Comparé au
montant de 3'456 fr. par mois que l’intimée devrait débourser en cas de
séjour en EMS ou en institution spécialisée, il apparaît que les soins à
domicile sont 4,12 fois plus chers que les soins potentiellement dispensés
en EMS.
c) Etant donné les bénéfices restreints des soins fournis à
domicile et la disproportion entre le coût d'une prise en charge à domicile
et celui d'une prise en charge en EMS, on peut exclure que la fourniture de
prestations de soins à domicile revête, in casu, le caractère économique
requis par les art. 32 et 56 LAMal. Le présent cas ne saurait être qualifié
de « cas-limite », comme l’a retenu le Tribunal dans certaines affaires. En
l'occurrence, la sévérité des atteintes à la santé du recourant et leur
caractère dégénératif ne permettaient pas d’entrevoir un bénéfice
suffisant qui aurait justifié un effort particulier de la part de l'assurance

- 55 -
obligatoire des soins, à plus forte raison au regard de la période
considérée, laquelle s’est étendue sur une année. Compte tenu de la
solution alternative qui était à disposition, à savoir l’intégration du
recourant dans une institution adaptée à son état de santé, son maintien à
domicile ne correspondait pas aux critères d'une gestion économique et
rationnelle de l'assurance-maladie sociale.
10. Si le principe d’économicité autorisait l’intimée à réduire les
prestations accordées au recourant, il s’agit à présent d’examiner
l’ampleur de la réduction opérée par celle-ci.
a) Dans un ATF 139 V 135, le Tribunal fédéral s’est en
particulier prononcé sur l’économicité du maintien à domicile d’une
personne atteinte d’Alzheimer en comparaison à son placement en
institution. Il a conclu que le placement en institution était indiqué en
application du principe d’économicité, sans toutefois se prononcer sur
l’ampleur de la réduction, probablement en raison de l’absence de grief
sur ce point, et a confirmé la décision sur opposition de la caisse maladie.
A la lecture de l’arrêt genevois à la base de cette affaire (ATAS/890/2012),
on comprend que la caisse avait limité la prise en charge mensuelle au
montant maximum de la taxe journalière dans un EMS, multiplié par trente
jours. Il en va de même de l’arrêt TF 9C_41/2020 du 17 juin 2020, où notre
Haute Cour a, à nouveau, confirmé la limitation de la prise en charge au
montant maximal journalier (multiplié par trente) qui aurait été facturé
dans un EMS, sans discussion de l’ampleur de la réduction.
b) Au vu de la jurisprudence précitée et dans la mesure où le
placement en EMS du recourant se justifiait en application du principe
d’économicité, l’intimée aurait pu limiter ses prestations à hauteur du
montant journalier maximal (à savoir 115 fr. 20 par jour ou 3'456 fr. par
mois). En l’occurrence, T.________ a accordé un montant supérieur à celui-
ci. Compte tenu notamment du décès du recourant, la Cour de céans
renonce toutefois à procéder à une reformatio in pejus et, donc, à
examiner les différents montants alloués.

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11. a) L’intimée était par conséquent légitimée à prononcer la
limitation de la prise en charge des soins à domicile par décision sur
opposition du 14 juillet 2023.
b) Etant donné les pièces versées au dossier du recourant,
lesquelles permettent à la Cour de céans de statuer, il est superflu de
procéder aux mesures d’instruction envisagées par les parties (expertise,
audition de témoins). S’agissant en particulier de la requête tendant à la
mise en œuvre d’une expertise, on relèvera qu’il serait quoi qu’il en soit
impossible de déterminer a posteriori ce qu’il en était de la situation du
recourant, à plus forte raison en présence d’un état de santé évolutif. Les
requêtes en ce sens peuvent donc être rejetées par appréciation anticipée
des preuves (cf. consid. 7b supra).
12. a) Sur le vu de ce qui précède, il y a lieu de rejeter le recours
et de confirmer la décision sur opposition du 14 juillet 2023.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61 let.
fbis LPGA).
c) Vu l’issue du litige, la partie recourante ne saurait prétendre
à des dépens (art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 14 juillet 2023 par
T.________ est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.

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La présidente : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Jennifer Puertas (pour l’hoirie de feu A.B.________),
- T.________,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :