vd_gerichte · ZD10.040127 · 2012-12-04 · fr
Assurance invalidité
Assurance invalidité


TRIBUNAL CANTONAL AI 419/10 -392/2012
ZD10.040127
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 4 décembre 2012
__________________
Présidence de M. MÉTRAL, juge unique
Greffière : Mme Berberat
*****
Cause pendante entre :
H.________, à [...], recourante, représentée par Me Caroline Ledermann,
avocate à Procap, Service juridique, à Bienne
et
OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITÉ POUR LE CANTON DE VAUD, à
Vevey, intimé.
_______________
Art. 21 LAI
403

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E n f a i t :
A. H.________ (ci-après : la recourante ou l'assurée), née en [...], a
souffert de graves atteintes à sa santé pendant son enfance et son
adolescence, qui ont conduit à une amputation de son membre inférieur
droit, au niveau du genou. Elle présente également une surdité de
perception bilatérale modérée. L’Office de l’assurance-invalidité pour le
canton de Vaud (ci-après : l'OAI ou l'intimé) a notamment pris en charge
une prothèse de jambe et une prothèse auditive, à titre de moyens
auxiliaires.
Les différentes atteintes à la santé de H.________ ont entraîné
plusieurs hospitalisations qui ont perturbé sa scolarisation et sa formation
professionnelle. L’OAI a pris en charge les frais de formation
supplémentaires occasionnés par le handicap. L’assurée a entrepris une
formation d’enseignante, mais a échoué aux examens de fin de 4ème
année d’école normale. Elle a dans un premier temps interrompu
provisoirement cette formation, souhaitant fonder une famille. Elle a
donné naissance à une fille le [...] 1998. Par la suite, elle n’a plus repris sa
formation.
Le 26 mars 2002, H.________ a déposé une demande de rente
d’invalidité. Elle a exposé que sans atteinte à la santé, elle exercerait une
activité lucrative à 50 %. Depuis le mois d’août 2001, des infections aux
points d’appui de la prothèse la contraignaient à marcher avec des
cannes. Au début de l’année 2002, son état de santé s’était péjoré et avait
nécessité l’acquisition d’un fauteuil roulant. L’OAI l’a prise en charge à
titre de moyen auxiliaire. L’instruction du dossier a mis en évidence qu’en
mars 2002, un diabète sucré avait été diagnostiqué et que l’assurée avait
présenté, en lien avec ce diabète, une dermo-épidermite infectée du
moignon de la jambe droite, avec persistance de lésions d’eczéma. Lors
d’une enquête économique sur le ménage réalisée le 6 décembre 2002,
l’enquêtrice a constaté un empêchement de l’assurée de 49.7 % à
accomplir ses activités non lucratives habituelles. Elle a pris en

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considération le fait que l’assurée devait régulièrement enlever sa
prothèse et utiliser sa chaise roulante, en raison de lésions qui
apparaissaient sur le moignon du genou en cas d’utilisation prolongée de
la prothèse.
Depuis le mois de novembre 2002, H.________ est suivie par la
Dresse W.________, spécialiste en psychiatrie. Un traitement
antidépresseur avait été introduit, mais interrompu en raison d’effets
secondaires. La Dresse W.________ considérait que l’incapacité de travail
était totale dans toute activité en raison de l’état de santé psychique de
l’assurée, les activités ménagères et quotidiennes étant déjà
considérablement limitées par les surinfections et ulcérations multiples
récidivantes au niveau du moignon d’amputation. Pour sa part, le
Dr .________, médecin généraliste et médecin traitant de l’assurée, a
attesté une incapacité de travail de 50 % au regard des seules atteintes à
la santé physique.
Par décision du 10 novembre 2003, l’OAI a reconnu à l’assurée
un taux d’invalidité de 74 % et lui a alloué une rente entière d’invalidité,
avec effet dès le 1er janvier 2003. Il a procédé à une évaluation mixte de
l’invalidité, en prenant en considération le fait que sans invalidité,
l’assurée exercerait une activité lucrative à 50 %. Le taux d’invalidité pour
la part du temps consacrée par l’assurée à l’exercice d’une activité
lucrative était de 100 %, alors que le taux d’invalidité pour la part
consacrée à l’exercice d’une activité non lucrative était de 49.7 %.
Par la suite, plusieurs procédures de révision du droit aux
prestations ont été mises en œuvre. La Dresse W.________ a notamment
précisé, dans un rapport du 31 août 2008, que le traitement
psychothérapeutique avait abouti à une phase de stabilisation au niveau
de l’humeur, qui permettait un suivi à raison d’une séance tous les quinze
jours. Il convenait toutefois de se montrer d’une grande prudence en
raison de la récurrence de la symptomatologie ainsi que de son
ancienneté et du fait que certaines composantes somatiques chroniques
étaient toujours actives (lésions ulcératives du moignon d’amputation lors

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de nouvelles décompensations du diabète, avec dépose de la prothèse et
recrudescence des symptômes dépressifs).
Le 1er décembre 2008, H.________ a été engagée par la
D.________, à 30 %, pour un revenu de 1'304 fr. par mois versé treize fois
l’an.
Après avoir poursuivi l’instruction, avec notamment de
nouvelles enquêtes économiques au ménage, l’OAI a réduit les prestations
allouées à l’assurée à un quart de rente d’invalidité, par décision du 23
décembre 2010. Il a procédé à une évaluation mixte de l’invalidité, en
prenant en considération que l’assurée exercerait, sans atteinte à la santé,
une activité lucrative à 50 %. Dans cette part d’activité, il a retenu que
sans atteinte à la santé, l’assurée pourrait réaliser un revenu de 28'253 fr.
par an, ce montant correspondant à celui effectivement réalisé par
l’assurée pour son nouvel employeur, mais compte tenu d’un taux
d’activité de 50 % au lieu de 30 %. L’OAI a par ailleurs fixé le revenu
d’invalide à 10’301 fr., en application de l’art. 31 LAI. Il en résultait une
invalidité de 63.54 % pour la part du temps consacrée par l’assurée à
l’exercice d’une activité lucrative, ou 31.77 % si l’on appliquait un
coefficient de 50 %. Pour l’invalidité au ménage, l’OAI s’est référé à la
dernière enquête économique au ménage et a retenu un taux d’invalidité
de 34.48 % (ou 17.24 % avec un coefficient de 50 % ; il s’agit de la
moyenne entre le taux d’incapacité lorsque l’assurée était en chaise
roulante et lorsqu’elle pouvait porter sa prothèse de jambe). Il en résultait,
globalement, un taux d’invalidité de 49 %.
A la suite d’un recours de l’assurée contre cette décision, les
parties ont transigé lors d’une audience au tribunal, le 25 juin 2012,
s’accordant sur la réduction des prestations allouées à l’assurée à une
demi-rente d’invalidité, avec effet dès le 1er février 2011. Le Tribunal a
ratifié la transaction et a rayé la cause du rôle (AI 36/11 – 209/2012).
B. Parallèlement à la procédure relative au droit à une rente
d’invalidité, H.________ a demandé la prise en charge du coût de

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renouvellement de sa prothèse de jambe. La nouvelle prothèse
comportait, en autres composants, un pied modulaire "Elation" et avait été
posée par l’entreprise N.________ SA, à [...]. La facture y relative était de
16'270 fr. 65.
Le 30 avril 2010, l'OAI a demandé à la FSCMA (Centre de
moyens auxiliaires) de procéder à l'examen technique du renouvellement
de la prothèse de la jambe droite, objet du devis du 9 avril 2010 de
N.________ SA.
Dans un rapport de consultation du 8 juin 2010, la FSCMA a
notamment conclu que la prise en charge d'un pied prothétique "Elation" à
talon réglable d'un montant total modifié de 15'832 fr. 90 pouvait être
envisagée.
Par décision du 2 novembre 2010, l’OAI a pris en charge un
montant de 14'099 fr. 15 pour le renouvellement de la prothèse de jambe.
Il a considéré que la prothèse précédemment portée par l’assurée, de type
"Seattle", était moins onéreuse que le modèle de type «Elation» dont la
prise en charge était demandée. Le nouveau modèle comportait un pied
modulaire (hauteur de talon réglable) et sa prise en charge était requise
pour des motifs esthétiques (adaptation à différentes sortes de
chaussures). L’assurance-invalidité n’avait donc pas à assumer la
différence de coût. Par ailleurs, un supplément de 406 fr. 80 (plus TVA)
avait été facturé en raison de travaux cosmétiques sur la prothèse. Or,
cette position était comprise dans le prix de base et n’avait pas à être
ajoutée.
C. H.________ a recouru contre cette décision par acte du
6 décembre 2010.
Dans sa réponse du 31 janvier 2011, l’intimé a conclu au rejet
du recours.

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Le 21 février 2011, la recourante a maintenu ses conclusions
en produisant une lettre du 18 février 2011 de N.________ SA à sa
mandataire. L’orthopédiste X.________ y expose notamment que
l’enveloppe esthétique standard d’une désarticulation du genou (ou
appareillage apparenté) ne comprend que la partie tibiale.
L’intimé s’est déterminé le 2 mars 2011 en confirmant ses
conclusions tendant au rejet du recours.
Une audience d’instruction a eu lieu le 25 juin 2012, au terme
de laquelle un délai au 31 août 2012 a été imparti à la recourante pour
déposer un rapport médical complémentaire en vue d’établir ses
allégations relatives à la nécessité médicale du port d’une prothèse de
type "Elation" plutôt que "Seattle".
Le 29 août 2012, la recourante a produit un rapport de son
médecin traitant, la Dresse J.________, spécialiste en médecine interne et
en rhumatologie (rapport du 3 août 2012). Cette dernière expose que la
prothèse de type "Elation" permet à l’assurée de régler manuellement la
hauteur du talon et, partant, d’améliorer son équilibre et d’obtenir une
démarche plus harmonieuse. Depuis l’usage de la prothèse, une
amélioration des troubles rachidiens de l’assurée, et une surcharge
moindre sur le genou controlatéral – siège d’une arthrose déjà avancée –
avait pu être observée. Enfin, l’assurée souffrait d’un diabète
insulinodépendant qui entraînait des ulcérations cutanées, susceptibles de
surinfections. Depuis qu’elle utilisait la nouvelle prothèse, la tolérance
cutanée était nettement améliorée.
A réception de ce document, l’intimé s’est déclaré prêt à
admettre la prise en charge de la prothèse de type "Elation". En revanche,
il a maintenu ses conclusions en ce qui concernait le supplément pour
cosmétique de 406 fr. 80 (plus TVA).
Le 30 novembre 2012, la recourante a produit un rapport
médical établi le 11 octobre 2012 par la Dresse S.________, médecin

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associée au service de rhumatologie du CHUV. Ce médecin y explique, en
substance, qu’elle est favorable à la prise en charge d’une prothèse
permettant le réglage de la hauteur du talon pour l’assurée.
E n d r o i t :
1. a) La procédure devant le tribunal cantonal des assurances
institué par chaque canton en application de l'art. 57 LPGA (loi fédérale du
6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, RS
830.1) est réglée par le droit cantonal, sous réserve de l'art. 1 al. 3 PA (loi
fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative, RS
172.021) et des exigences minimales fixées par l'art. 61 LPGA. Dans le
canton de Vaud, la procédure de recours est régie par la loi du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative (LPA-VD, RSV 173.36). Cette loi
attribue à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal la
compétence pour statuer sur les recours interjetés conformément aux art.
56 ss LPGA (cf. art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). La valeur litigieuse est
inférieure à 30'000 fr., de sorte qu’un juge unique est compétent pour
statuer (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
b) Le recours a été déposé dans les trente jours dès la
notification de la décision litigieuse (art. 95 LPA-VD) et respecte les autres
conditions de recevabilité. Il convient donc d’entrer en matière.
2. Le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge
d’une prothèse de type "Elation" au lieu d’une prothèse de type "Seattle",
ainsi que d’un supplément de 406 fr. 80 (plus TVA) pour un travail
cosmétique sur la prothèse posée par N.________ SA.
3. a) Aux termes de l'art. 21 LAI, l’assuré a droit, d’après une
liste que dressera le Conseil fédéral, aux moyens auxiliaires dont il a
besoin pour exercer une activité lucrative ou accomplir ses travaux
habituels, pour maintenir ou améliorer sa capacité de gain, pour étudier,

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apprendre un métier ou se perfectionner, ou à des fins d’accoutumance
fonctionnelle (al. 1, 1ère phrase). L’assuré qui, par suite de son invalidité, a
besoin d’appareils coûteux pour se déplacer, établir des contacts avec son
entourage ou développer son autonomie personnelle, a droit, sans égard à
sa capacité de gain, à de tels moyens auxiliaires conformément à une liste
qu’établira le Conseil fédéral (al. 2). L’assurance prend à sa charge les
moyens auxiliaires d’un modèle simple et adéquat et les remet en
propriété ou en prêt (al. 3, 1ère phrase). Le Conseil fédéral peut édicter des
dispositions plus détaillées, notamment sur le remboursement à forfait et
sur la faculté donnée à l’assuré de continuer à utiliser un moyen auxiliaire
remis à titre de prêt alors que les conditions mises à son octroi ne sont
plus remplies (al. 4, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre
2011, applicable en l’espèce).
Le Conseil fédéral est autorisé à conclure des conventions
avec le corps médical, avec les associations des professions médicales et
paramédicales, avec les établissements et ateliers qui appliquent les
mesures de réadaptation, et avec les fournisseurs de moyens auxiliaires,
afin de régler leur collaboration avec les organes de l’assurance et de fixer
les tarifs (art. 27 al. 1 LAI, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31
décembre 2011; pour la période postérieure, en rapport avec les moyens
auxiliaires, cf. art. 21quater al. 1 let. b LAI).
La liste des moyens auxiliaires visés par l’art. 21 LAI fait l’objet
d’une ordonnance du Département fédéral de l’intérieur (art. 14 RAI).
Edictée en application de cette disposition, l’OMAI prévoit, dans son
annexe (ch. 1), que les prothèse fonctionnelles définitives pour les pieds et
les jambes sont remboursées conformément à la convention tarifaire
conclue avec l’Association des techniciens en orthopédie (ASTO). Il
s’ensuit que la Convention tarifaire conclue le 25 mars 2002 entre l’ASTO,
d’une part, et les assurances selon la loi fédérale sur l’assurance-
accidents, représentés par la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM),
ainsi que l’Office fédéral de l’assurance-militaire (OFAM) et l’Assurance-
invalidité, représentés par l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS),

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d’autre part (ci-après : Convention tarifaire ASTO) est applicable pour
l’octroi de moyens auxiliaires dans l’assurance-invalidité.
4. a) En l’espèce, il ressort du rapport médical du 3 août 2012 de
la Dresse J.________ que la prothèse de type "Elation" dont la recourante
demande la prise en charge lui permet d’éviter une surcharge de son
genou gauche (controlatéral), déjà siège d’une arthrose avancée, et réduit
ses troubles rachidiens. Surtout, la tolérance cutanée du moignon du
genou droit est nettement améliorée par la nouvelle prothèse. Compte
tenu des problèmes d’ulcérations cutanées, qui obligent la recourante à
déposer sa prothèse pour utiliser une chaise roulante, une prothèse de
type "Elation", permettant de limiter ces ulcérations, constitue un moyen
simple et adéquat pour maintenir ou améliorer la capacité de gain de
l’assurée, ainsi que sa capacité à accomplir ses travaux habituels. Il ne
s’agit pas d’un moyen auxiliaire de confort ou dont la prise en charge
serait demandée pour des raisons esthétiques. L’intimé ne le conteste
d’ailleurs plus dans sa dernière détermination. Sur ce point, le recours doit
donc être admis en tant qu’il porte sur l’octroi d’une prothèse de type
"Elation" par l’assurance-invalidité.
b) La recourante demande encore la prise en charge d’un
supplément "cosmétique". La Convention tarifaire ASTO prévoit en effet,
sous le chiffre 413 122 une position libellée comme suit : "supplément
pour cosmétique (cosmétique des orteils)". La recourante soutient que la
mention entre parenthèses n’est qu'exemplative et que la position
tarifaire 413 122 couvre également les travaux cosmétiques réalisés pour
elle par N.________ SA. Ces travaux ont consisté en la pose d’une mousse
cosmétique pour "habiller" l’articulation du genou et la cuisse, de manière
à ce que la silhouette de la jambe équipée d’une prothèse s’apparente à
celle de l’autre jambe, également pour la partie au-dessus du tibia.
Pour sa part, l’intimé soutient que la mousse cosmétique est
comprise dans la position tarifaire de base pour la prothèse. Ce point de
vue doit être partagé. En effet, la Convention tarifaire ASTO prévoit, sous
le chiffre et le titre "410 000 Prothèses" quelques "Principes

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fondamentaux", puis quelques règles générales applicables pour les
"Prothèses de jambe". Il y est exposé que "sont comprises les pièces
indiquées dans le texte, soit p. ex. pour une prothèse fémorale : fût
conventionnel, tube et adaptateur à vis, mousse cosmétique. S’ajoutent
en plus le pied, les articulations de genou et/ou de la hanche ainsi que les
positions supplémentaires comme p. ex. supplément pour système Cat-
Cam." Sous la position tarifaire 413 101, qui est la position de base pour la
prothèse remise à la recourante, figurent les mentions : "Prothèse,
désarticulation du genou, modèle de base, fût conventionnel, Soft-Socket,
tube et adaptateur, mousse cosmétique". Cette position figure sous le
chiffre et le titre "413 000 Prothèse, désarticulation du genou (modèle
plâtré inclus)", suivis des explications générales suivantes : "[…] La
prothèse est exécutée avec le système tubulaire et une mousse
cosmétique. […]". Rien ne laisse donc conclure que la position tarifaire
413 101 ne comprendrait qu’une partie de la mousse cosmétique, la
mousse nécessaire à la finition du genou et de la cuisse pouvant être
facturé en supplément.
En ce qui concerne plus particulièrement la position 413 122,
elle précise entre parenthèses "cosmétique des orteils" et concerne la
taille ou le dessin des orteils sur un pied qui en serait dépourvu, voire la
pose de faux ongles. Sur ce point, l’argumentation présentée à l’intimé par
la FSCMA dans son rapport de consultation du 8 juin 2010 est
convaincante. Enfin, l’intimé expose de manière pertinente que lorsque les
parties à la Convention tarifaire n’ont pas voulu limiter une position
"cosmétique" à une partie précise de la prothèse, elles ont employé les
termes "supplément pour cosmétique", sans mentionner une partie de la
prothèse entre parenthèses (voir par exemples les positions tarifaires
424 161 et 425 161).
Il s’ensuit que le recours est mal fondé en tant qu’il porte sur
la prise en charge d’un montant de 406 fr. 80 à titre de supplément pour
cosmétique.

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5. Finalement, la facture du 9 avril 2010 de N.________ SA, réduite
d’un montant de 406 fr. 80 (plus TVA à 7.6 %), est à la charge de l’intimé,
ce qui représente un montant de 15'832 fr. 90 en lieu et place de la
somme de 14'099 fr. 15 admise par décision du 2 novembre 2010.
La recourante voit ses conclusions admises pour l’essentiel et
peut prétendre à l’octroi de dépens à la charge de l’intimé (art. 61 let. g
LPGA). Ce dernier supportera les frais de justice (art. 69 al. 1bis LAI). Le
rejet très partiel du recours ne justifie pas de répartir les frais et dépens
entre les parties.
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est partiellement admis.
II. La décision rendue le 2 novembre 2010 par l’Office de
l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud est réformée en
ce sens que la recourante a droit à l’octroi d’une prothèse de
type "Elation", à titre de moyen auxiliaire, mais que l’intimé
n’a pas à assumer le supplément cosmétique de 406 fr. 80
(plus TVA à 7,6 %) facturé par N.________ SA; la facture établie
par cette dernière doit être prise en charge à raison de 15'832
fr. 90.
III. L'Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud
versera à la recourante un montant de 1'600 fr. (mille six cents
francs francs) à titre de dépens.
IV. Les frais judiciaires par 400 fr. (quatre cents francs) sont mis à
la charge de l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de
Vaud.

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Le juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Caroline Ledermann, avocate à Procap, Service juridique (pour la
recourante), à Bienne,
- Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud, à Vevey,
- Office fédéral des assurances sociales, à Berne,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :