vd_gerichte · ZE13.041126 · 2015-12-16 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 40/13 - 51/2015
ZE13.041126
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 16 décembre 2015
__________________
Composition : M. MÉTRAL, président
Mmes Thalmann et Dessaux, juges
Greffière : Mme Monney
*****
Cause pendante entre :
D.________, à [...], recourante, représentée par Me Roberto Izzo, avocat à
Lausanne,
et
F.________, à [...], intimée.
_______________
Art. 6 LPGA ; 72 al. 2 LAMal
402

- 2 -
E n f a i t :
A. D.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante) née en [...],
travaillait pour la société R.________, comme vendeuse, depuis le [...]. Elle
bénéficiait d’une assurance d’indemnité journalière en cas de maladie
selon la LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS
832.10) auprès de F.________ (ci-après : l’assurance ou l’intimée).
B. L’assurée a fait valoir une incapacité de travail totale due à la
maladie, depuis le 6 décembre 2012, auprès de F.________, qui a alloué des
indemnités journalières pour perte de gain.
Dans son rapport médical LAMal du 8 mars 2013, le Dr
S.________, médecin praticien et médecin traitant de l’assurée, a
diagnostiqué un état anxio-dépressif grave et un trouble de l’adaptation
sur surcharge professionnelle et privée, avec répercussion sur la capacité
de travail. Il a également posé le diagnostic de syndrome douloureux
chronique mais sans répercussion sur la capacité de travail. Il a indiqué
que sa patiente était en incapacité de travail totale du 6 décembre 2012
au 8 décembre 2012 et depuis le 14 décembre 2012 pour une durée
indéterminée. Il ajoutait que le pronostic était réservé et qu’une reprise
totale ne pouvait pas être prévue pour l’instant, précisant que sa patiente
avait des ressources et que le travail pourrait donc être repris « à moyen
terme ».
L’assurance perte de gain a mandaté le Dr M.________,
spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, afin de réaliser une expertise.
Dans son rapport d’expertise du 8 mai 2013, ce médecin a diagnostiqué
un trouble de l’adaptation avec réaction mixte, anxieuse et dépressive,
avec répercussion sur la capacité de travail. Sous le chapitre intitulé
« Appréciation du cas », il a mentionné ce qui suit :
« Assurée de 44 ans, au bénéfice d’un CFC de vendeuse, travaillant
dès l’âge de 22 ans comme vendeuse à 100% dans différents
établissements, au bénéfice d’une incapacité de travail
médicalement attestée par son médecin généraliste traitant à 100%

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dès le 14 décembre 2012, dans le cadre d’une surcharge
professionnelle.
L’examen psychiatrique du 07 mai 2013 met en évidence:
o Les éléments anamnestiques d’un trouble de l’adaptation,
avec état de détresse et perturbations émotionnelles survenu
au décours de l’incendie du magasin dans lequel elle travaille,
dont elle a été entièrement responsable de mai à octobre
2012, en raison de l’indisponibilité du patron, hospitalisé pour
une cure de désintoxication alcoolique. II se trouve que le
patron dormait souvent dans la cave du magasin, que
lorsqu’elle a appris l’incendie, elle a signalé la nécessité de
vérifier que le patron ne soit pas à la cave, et lorsqu’elle est
arrivée, elle a trouvé les pompiers sortant ce patron de la
cave, et a pensé que ce monsieur était décédé. Il se trouve
qu’il a été héliporté en caisson hyperbare à Genève et s’est
tiré d’affaire de cette dramatique situation. Ce moment a
représenté un choc important pour l’assurée, qui dit travailler
depuis quelques années de façon difficile avec un patron
alcoolique et que cette situation a décompensé un contexte
professionnel déjà fragile. L’assurée précise une amélioration
de la situation symptomatique initiale avec amélioration sur le
plan psychique apparue dès février 2013, plus perceptible
depuis mars 2013,
o Les éléments cliniques de l’amélioration sus-mentionnée,
avec moral. préservé, sans tristesse ni irritabilité, ruminations
existentielles sans idées noires, fatigabilité anamnestique
sans trouble de concentration ou de mémoire, sans
anhédonie, sans repli social, sans perte d’estime d’elle-même,
sommeil qualifié de mauvais, perturbé par des réveils en
fonction des douleurs, appétit conservé. Le tableau est
particulier de par sa fluctuation, avec, à raison de 80% du
temps, des moments où elle se sent moins bien et s’isole, à
raison de 20% du temps, des moments où elle se sent mieux
et rencontre ses amis, se promène au bord du lac et dessine.
La poursuite de l’amélioration dans les semaines qui viennent,
doit permettre la reprise d’une capacité de travail à 100%
raisonnablement exigible au 01 juillet 2013,
o Une absence de symptomatologie significative d’un diagnostic
particulier et incapacitant, avec éléments en faveur
d’angoisses itératives qui passent seules, sans élément en
faveur d’agoraphobie, de claustrophobie, de phobie sociale,
l’assurée mentionne des éléments en faveur de crises
d’anxiété généralisée avec palpitations, sueurs et sentiment
d’oppression thoracique à raison d’une fois par semaine, ce
qui signe, selon les critères CIM-10, un tableau d’anxiété
généralisée d’intensité légère, n’ayant pas de valeur
incapacitante, l’assurée mentionne des rituels de vérification,
o Une absence de signe floride de la série psychotique et de
critère CIM- 10 de trouble de personnalité,
o L’existence d’une symptomatologie algique, avec douleurs
articulaires des genoux et des coudes, de la nuque, douleurs

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musculaires avec sensation de brûlure sur l’ensemble du
corps et de migraines, sans grande intensité ni détresse.
L’existence de cette symptomatologie algique, diagnostiquée par
son rhumatologue traitant de syndrome poly-insertionnel douloureux
récurrent, doit faire envisager un diagnostic de trouble somatoforme
douloureux qui, pour ce qui concerne son éventuel aspect
incapacitant, doit être apprécié selon les critères de sévérité de la
jurisprudence, à savoir:
o L’existence d’une comorbidité psychiatrique manifeste qui
n’est pas retrouvée dans la mesure où le trouble de
l’adaptation est strictement lié à l’événement dramatique de
décembre 2012 quant à l’incendie du magasin et s’améliore
progressivement de façon plus perceptible dès mars 2013,
o Une affection chronique s’étendant sur plusieurs années sans
rémission durable ne peut être envisagée, dans le mesure où
il apparaît à l’anamnèse des douleurs dès 2009, mais qui
n’ont pas alors fait envisager d’incapacité de travail, le
tableau s’est aggravé depuis le choc qu’a représenté
l’incendie du magasin,
o une perte d’intégration sociale dans toutes les manifestations
de la vie n’est pas retrouvée,
o un état psychique cristallisé n’est pas retrouvé,
o l’échec au traitement ne peut être envisagé puisqu’aucun
traitement psychiatrique n’a été envisagé.
o L’ensemble des critères de sévérité de la jurisprudence
n’étant pas réunis, nous ne pouvons envisager l’aspect
incapacitant de ce trouble algique.
Nous avons pris bonne note du rapport médical, en date du 08 mars
2013, sous la signature du médecin généraliste traitant envisageant
un trouble de l’adaptation sur surcharge professionnelle et privée,
avec lequel nous sommes en accord, comme mentionné plus haut,
l’évolution lentement favorable doit permettre la reprise d’une
capacité de travail raisonnablement exigible à 100% au 01 juillet
2013.
Notre examen clinique psychiatrique n’a pas montré de signe de
dépression majeure, de décompensation psychotique, d’anxiété
généralisée incapacitante, de trouble de personnalité morbide, de
syndrome douloureux somatoforme persistant incapacitant, de
perturbation de l’environnement psychosocial. Nous n’avons pas
d’autre diagnostic à proposer.
Nous pouvons donc conclure que l’examen psychiatrique du 07 mai
2013 met en évidence un Trouble de l’adaptation avec réaction
mixte, anxieuse et dépressive, F43.22 responsable d’une atteinte à
la capacité de travail. L’évolution lentement favorable, puis
perceptible dès mars 2013, doit permettre une reprise de travail à
100% raisonnablement exigible au 01 juillet 2013.

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Les limitations fonctionnelles
Perturbation émotionnelle liée à l’incendie du magasin où elle
travaille avec perte d’élan, phobie sociale, évitement du lieu
Depuis quand y a-t-il une incapacité de travail de 20% au
moins?
Le dossier mis à notre disposition mentionne une incapacité de
travail médicalement attestée à 100% depuis le 14 décembre 2012
Comment le degré d’incapacité de travail a-t-il évolué depuis
lors ? Lente évolution favorable
Concernant la capacité de travail exigible
￿ Dans l’activité habituelle : sur le plan psychiatrique, à 100 % à
compter du 01 juillet 2013
￿ Dans I’activité adaptée : sur le plan psychiatrique, à 100% à
compter du 01 juillet 2013
￿ Influence sur la réadaptation professionnelle: nous ne
voyons pas de raison médicale, d’ordre psychiatrique, à une
réadaptation professionnelle. »
Fondée sur ce rapport d’expertise, F.________ a rendu une
décision en date du 3 juin 2013 dans laquelle elle informait l’assurée que
la reprise du travail était raisonnablement envisageable à 100 % dès le 1er
juillet 2013 et qu’elle mettrait fin à ses versements au 30 juin 2013 au
plus tard.
Le 11 juin 2013, l’assurée a formé opposition à la décision du 3
juin 2013, concluant à son annulation et au maintien du droit aux
indemnités journalières. L’intéressée informait l’assurance qu’elle
recevrait prochainement un rapport médical du médecin traitant attestant
que l’incapacité de travail à 100% se poursuivait et que si cela n’était pas
suffisant, elle diligenterait une expertise médicale neutre.
Par courrier du 11 juin 2013 [daté cependant du 14 juin 2013
dans le lot de pièces produites par l’assurée le 25 septembre 2013]
adressé à F.________, le Dr S.________ a signalé à cette dernière qu’il ne
partageait absolument pas le point de vue de l’expert. Indiquant qu’il ne
se permettait pas de rejeter les conclusions psychiatriques de son
confrère, il lui reprochait de ne pas avoir tenu compte de la problématique

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globale de l’assurée dans un contexte extrêmement défavorable à la
reprise d’un travail de vendeuse en boutique avec la péjoration nette de
ses douleurs chroniques. Il ajoutait qu’outre l’état anxio-dépressif marqué
qu’elle présentait, D.________ souffrait depuis des années d’un syndrome
poly-insertionnel douloureux très actif, de céphalées invalidantes de type
arnoldite ayant tendance à se chroniciser, d’un torticolis aigu et d’un état
asthénique marqué. Selon le Dr S.________, dans le contexte de surcharge
professionnelle qu’avait vécu et que vivait toujours l’assurée, cette
symptomatologie s’était nettement péjorée et le retour sur le marché du
travail était très improbable pour l’instant.
Le courrier du 11 juin 2013 du Dr S.________ a été communiqué
au médecin conseil de F.________, qui, dans un document interne intitulé
« Procès-verbal de la séance médicale » du 23 juillet 2013, a considéré
que ce document ne remettait pas en cause les conclusions de l’expert
M.________ et qu’il n’existait pas de symptôme somatoforme persistant
incapacitant.
Par décision sur opposition du 23 août 2013, F.________ a rejeté
l’opposition du 11 juin 2013 et confirmé la décision du 3 juin 2013. En
substance, elle a estimé que dans son courrier du 11 juin 2013, le
Dr S.________ se contentait de faire une évaluation différente et contraire
au droit applicable à la situation, dans la mesure où il considérait que les
troubles somatoformes douloureux devaient être ajoutés à l’état
psychique pour évaluer l’incapacité de travail. Or l’assurance rappelait que
selon la jurisprudence, il existait une présomption que les troubles
somatoformes ou leurs effets pouvaient être surmontés par un effort de
volonté raisonnablement exigible. Elle relevait également que le
Dr S.________ avait reconnu dans son premier rapport médical [celui du 8
mars 2013] que sa patiente avait des ressources. Vu la prise de position
du Dr M.________ sur l’absence de critères jurisprudentiels, F.________
considérait que les douleurs n’étaient pas incapacitantes. Elle estimait dès
lors que l’expertise du Dr M.________ avait une valeur probante suffisante
pour conclure à l’absence de raisons psychiatriques à un arrêt de travail
au-delà du 30 juin 2013.

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C. Par acte du 25 septembre 2013, D.________ a recouru à
l’encontre de la décision sur opposition du 23 août 2013, concluant
préalablement à la mise en œuvre d’une expertise pluridisciplinaire afin de
déterminer sa capacité de travail. Principalement, elle a conclu à
l’admission du recours, à l’annulation de la décision sur opposition et à la
réforme de celle-ci en ce sens qu’elle a droit à des indemnités journalières
pleines et entières, rétroactivement au 1er juillet 2013 et jusqu’à ce qu’elle
retrouve une pleine capacité de travail. Subsidiairement, elle a conclu à
l’admission du recours, à l’annulation de la décision sur opposition et au
renvoi de la cause à F.________ pour nouvelle décision dans le sens des
considérants. Elle conteste que l’expertise du Dr M.________ ait une valeur
probante suffisante pour conclure à l’absence d’incapacité de travail au-
delà du 30 juin 2013. Elle invoque, en substance, souffrir d’autres troubles
de santé, ainsi qu’en atteste le Dr S.________, et qu’il convient, pour
évaluer sa capacité de travail, de prendre en compte l’ensemble des
circonstances. Elle rappelle que selon son médecin traitant, elle se trouve
dans un contexte fortement défavorable à la reprise d’un travail de
vendeuse en boutique, au vu de l’importance de ses douleurs chroniques.
Elle ajoute qu’elle souffre, en sus d’un état anxio-dépressif marqué, d’un
syndrome poli-insertionnel douloureux très actif pour lequel elle est suivie
par le Dr H.________, ainsi que de céphalées invalidantes ayant tendance à
se chroniciser, d’un torticolis aigu et d’un état asthénique marqué. Elle
considère également que la décision attaquée se fonde exclusivement sur
l’appréciation médicale de l’expert mandaté par l’intimée, lequel ne s’est
prononcé que sur l’aspect psychiatrique sans tenir compte de la
répercussion de ses autres problèmes de santé, notamment
rhumatologiques, sur son psychisme ainsi que sur sa capacité de travail.
Se fondant également sur l’appréciation du Dr S.________ du 11 juin 2013,
elle estime que les conclusions du Dr M.________ sur la reprise d’une
activité professionnelle à partir du 1er juillet 2013 ne sauraient être suivies
et que l’appréciation par l’expert mandaté par l’intimée n’a pas de valeur
probante supérieure à celle de son médecin traitant.

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Dans sa réponse du 29 octobre 2013, F.________ a conclu au
rejet du recours et à la confirmation de la décision sur opposition du
23 août 2013. Elle a également conclu à ce que la recourante soit
déboutée de toutes ses conclusions ou conclusions contraires, à ce que
cette dernière soit condamnée aux frais et dépens, et subsidiairement à
« acheminer F.________ à prouver par toutes voies de droit ou moyens les
faits allégués dans ses écritures ». Se fondant sur la jurisprudence
fédérale, l’intimée considère notamment que les conditions pour admettre
l’aspect incapacitant du trouble somatoforme douloureux ne sont en
l’espèce pas réalisées puisqu’il n’existe chez la recourante aucune
comorbidité psychiatrique manifeste et que l’assurée ne présente pas
d’affection chronique s’étendant sur plusieurs années sans rémission
durable, dans la mesure où aucune douleur n’a entraîné d’incapacité de
travail. Selon l’intimée, il n’existe pas non plus de perte d’intégration
sociale, ni aucun état psychique cristallisé. Comme aucun traitement
psychiatrique n’a été ne serait-ce qu’envisagé, l’assurance estime qu’on
ne peut pas non plus retenir l’échec du traitement. Elle ajoute que le
Dr M.________ n’a constaté aucune dépression majeure, ni de
décompensation psychotique, pas plus que d’anxiété incapacitante ou de
trouble de la personnalité morbide, ni de perturbation de l’environnement
psychosocial. De surcroît, F.________ relève que le rapport médical
complété par le Dr S.________ le 8 mars 2013 confirme l’expertise du
Dr M.________, en ce sens que le trouble somatoforme douloureux n’a
aucune répercussion sur la capacité de travail de l’assurée. L’intimée
mentionne également que la question de la surcharge professionnelle
n’est plus relevante puisque la recourante n’a plus travaillé depuis de
nombreux mois. S’agissant de l’opinion du Dr S.________, l’intimée
considère que les deux rapports de ce médecin ne remplissent pas les
critères de la jurisprudence en la matière, contrairement à l’expertise du
Dr M.________. Elle reproche notamment au Dr S.________ de faire état
d’une péjoration des douleurs chroniques de sa patiente sans étayer ses
affirmations. Elle relève aussi que selon les constatations de ce médecin
du mois de mars 2013, la recourante disposait de ressources nécessaires
et qu’une reprise du travail à moyen terme devait être possible, cela sans
compter que l’assurée avait fait part à l’expert d’une nette amélioration

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depuis plusieurs mois. Selon l’intimée, cette amélioration doit
certainement être mise en rapport avec le fait que D.________ n’était plus
en lien avec son employeur, puisque l’affection dont elle souffrait était
principalement en relation avec sa situation professionnelle. Finalement,
citant la jurisprudence en la matière, l’intimée rappelle que le médecin
traitant est généralement enclin à prendre le parti de son patient en raison
du lien de confiance qui l’unit à celui-ci et que par conséquent, l’avis du
médecin conseil ou de l’expert prime l’avis du médecin traitant. En
conséquence, l’intimée estime que c’est à raison que l’assureur a limité le
droit aux prestations de l’assurée à compter du 1er juillet 2013, en se
basant sur l’expertise du Dr M.________, au motif que la recourante a
retrouvé une capacité de travail dès cette date.
En date du 11 avril 2014, la recourante a produit un rapport
d’expertise établi le 21 mars 2014 par le Dr K.________ et co-signé par le Dr
Q.________, tous deux spécialistes en psychiatrie et psychothérapie, dans
lequel ces médecins posent le diagnostic d’épisode dépressif moyen avec
syndrome somatique et d’anxiété généralisée. Ces médecins précisent
que l’expertisée est suivie par son généraliste, le Dr S.________, à raison
d’une à deux fois par mois, par son rhumatologue le Dr H.________, ainsi
que par le Dr L.________, psychiatre, à partir du 13 août 2013. Il ressort ce
qui suit du chapitre intitulé « Discussion » :
« Mme D.________ est une expertisée qui présente un épisode
dépressif qui était sévère entre décembre 2012 et février 2013 selon
la reconstitution de la symptomatologie à cette époque, et qui est
actuellement moyen (persistance d’une symptomatologie de perte
d’élan vital, perte du plaisir aux choses agréables, perte d’envie et de
motivation, troubles du sommeil, ralentissement psychomoteur,
tristesse, découragement, sentiment d’inutilité et perte de l’estime de
soi, absence de perspective) avec des symptômes somatiques
(ralentissement psychomoteur, perte du plaisir aux situations
agréables et absence de réactivité émotionnelle, troubles du
sommeil).
Cet épisode dépressif débute en réalité déjà avant l’incendie qui met
un terme à l’exploitation du magasin où elle était la seule employée
et la gérante substitutive de fait. Madame D.________ décrit en effet
l’apparition des symptômes typiques quelques mois avant l’incendie.
Cet incendie précipite le début de l’incapacité de travail, alors que
Madame D.________ est déjà largement affaiblie et qu’elle a épuisé ses
ressources.

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La présence d’un syndrome de stress post-traumatique n’est
actuellement pas exclue, mais tous les critères pour un tel syndrome
ne sont pas remplis (notamment, il ne s’agit pas d’un événement
catastrophique majeur tel une catastrophe naturelle, un viol, la
torture, etc au sens de la CIM-10).
Rappelons toutefois que cet incendie a lieu dans des conditions
dramatiques, avec un patron en dérive complète, endormi sur les
lieux du sinistre, en danger de mort réellement.
L’expertisée présente d’autre part de longue date un trouble anxieux
sous forme d’une anxiété généralisée […].
A cela s’associe un état douloureux chronique chez l’expertisée, état
qui était déjà présent mais dont l’aggravation contribue à figer
l’incapacité de travail.
Lors de l’expertise par le Dr M.________, il n’a pas pu être mis en
évidence un syndrome dépressif significatif. Relevons à ce sujet que
le médecin traitant a une autre perception de sa patiente que le Dr
M.________.
Entre autres hypothèses, nous pouvons imaginer que le tableau
clinique décrit par le Dr M.________ soit en lien avec le mode d’entrer
en relation de la patiente, ainsi qu’à la grande difficulté de Mme
D.________ d’exprimer ce qu’elle ressent.
Nous pensons pour notre part que, au vu du status psychiatrique de
la patiente, de son histoire et de son mode de vie, Madame D.________
devait présenter à l’époque, si ce n’est un tableau de syndrome
dépressif complet, au moins une ébauche d’un tel syndrome.
Son évolution a en tout cas montré qu’elle n’a pas eu une capacité de
travail significative par la suite, malgré la pression des difficultés
financières. »
Sous le chapitre intitulé « Conclusions », le Dr K.________ et le
Dr Q.________ ont relevé ceci:
« Selon notre investigation, le pronostic relativement favorable du Dr
M.________ ne correspond ni à l’évolution réelle, ni aux ressources
disponibles de Madame D.________ en été 2013.
Par la force des choses, Madame D.________ s’est inscrite au chômage
et elle bénéficie d’une indemnisation à 50% dès le 1er novembre
2013.
Nous sommes de l’avis qu’il s’agit d’une situation qui s’est aménagée
de la sorte en fonction de notre système social et des besoins
économiques de l’expertisée.
En réalité, cette dernière n’a manifestement pas disposé de capacité
de travail exploitable jusqu’au 1er octobre 2013 et elle dispose au
maximum d’une capacité de travail de 50 % depuis lors.
La situation psychiatrique dans son contexte suggère plutôt une
incapacité de travail complète. Des mesures professionnelles sont
nécessaires pour trouver un emploi plus adapté et cela à un taux
d’activité progressivement croissant. »

- 11 -
Fondée sur cette expertise, la recourante a entièrement
confirmé ses conclusions et estimé que le rapport du Dr K.________ devait
conduire la Cour de céans à admettre celles-ci sans qu’il ne soit nécessaire
d’entreprendre d’autres mesures d’instruction, se réservant toutefois de
requérir la mise en œuvre d’une expertise rhumatologique.
L’intimée s’est déterminée sur le rapport du Dr K.________ en
date du 23 juin 2014. En substance, elle reproche à ce médecin d’avoir
peu étayé son rapport dont les conclusions ne sont pas claires, en
particulier s’agissant de la capacité de travail de la recourante. Elle estime
de surcroît que ce document n’apporte pas d’élément nouveau et qu’il ne
répond pas aux critères de la jurisprudence en la matière. En outre,
l’assurance constate que la recourante ne produit aucun certificat médical
attestant d’une incapacité de travail au-delà du mois de juillet 2013 alors
qu’il s’agit d’une exigence de l’art. 13 al. 12 des conditions générales
d’assurance. Dans ces conditions, elle ne saurait de toute manière
indemniser une quelconque perte de gain au-delà du 31 juillet 2013.
L’assurance s’étonne enfin du fait que la recourante ait déposé une
demande de prestations auprès de l’assurance-invalidité (ci-après : l’AI) le
2 décembre 2011 [en réalité, le formulaire de demande est daté du 27
juillet 2011] alors même qu’elle ne se trouvait pas en incapacité de travail.
Dans ses écritures du 18 août 2014, la recourante a confirmé
ses conclusions et a notamment contesté l’argument selon lequel le
rapport du Dr K.________ serait peu clair, en particulier concernant la
capacité de travail de la recourante. Elle a en outre produit les certificats
médicaux d’incapacité de travail au-delà du 31 octobre 2013, précisant
que les certificats figurant au dossier couvraient la période allant jusqu’au
31 octobre 2013. L’assurée est d’avis que ces certificats corroborent
l’opinion du Dr K.________ selon laquelle le taux de 50 % de capacité de
travail constitue une maximum, dans la mesure où ces certificats font état
d’une incapacité de travail partielle jusqu’à la fin de l’année 2013, puis à
nouveau totale à partir du mois de mars 2014 à tout le moins jusqu’au
31 juillet 2014.

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D. En date du 13 avril 2015, le juge instructeur a ordonné la
production du dossier de l’assurée auprès de l’Office de l’assurance-
invalidité (ci-après : l’OAI). Ce dossier contient de nombreux
renseignements, en particuliers médicaux, qui sont énumérés ci-après,
dans la mesure où ils sont relevants pour la présente cause.
En date du 27 juillet 2011, l’assurée a déposé une demande de
prestations de l’assurance-invalidité en raison de « migraines chroniques –
fibromyalgie – inflammation articulaire ». Lors d’un téléphone du 17 août
2011 avec l’OAI, elle a exposé qu’elle n’avait pas cessé de travailler, mais
qu’elle n’allait pas au travail de temps en temps à cause de ses atteintes à
la santé ; lorsqu’elle rentrait chez elle après le travail, elle allait
directement se coucher ; elle n’avait plus de vie à côté et souhaitait
adapter ou diminuer son horaire. Son activité actuelle l’obligeait à rester
debout, ce qui n’était pas toujours facile. Son employeur a pour sa part
exposé à l’OAI qu’il lui versait un salaire pour une activité à 100 %, mais
que son rendement réel correspondait à un 70 %.
Dans son rapport médical du 29 août 2011 adressé à l’OAI, le
Dr W.________, médecin praticien, a posé les diagnostics suivants, avec
effet sur la capacité de travail : « migraines temporales gauches, cervico-
scapulalgies bilatérales sur troubles dégénératifs, fibromyalgie, status
après TCC (en 1985), état anxio-dépressif réactionnel ». Il a estimé qu’il
existait une incapacité de travail de 100 % du 21 au 26 mars 2011. Il a
également considéré que l’activité exercée était encore exigible à 100%
avec une diminution de rendement de 20 à 30% en raison des douleurs et
de la fatigabilité. Il ajoutait que les postures statiques et un milieu
stressant ainsi que les ports de charge au-delà de 10 à 15 kg étaient à
éviter.
Dans son rapport médical du 6 septembre 2011 adressé à
l’OAI, le Dr N.________, spécialiste en neurologie, a posé les diagnostics
avec effet sur la capacité de travail suivants : « migraine en crises
récidivantes, céphalées de tension, probable syndrome de

- 13 -
surconsommation médicamenteuse des antalgiques et des triptans,
fibromyalgie et cervicalgie ». Il a précisé que l’activité lucrative habituelle
pouvait parfaitement bien être assumée par la patiente, mais qu’en raison
d’une cumulation des crises prolongées, de multiples arrêts de travail
transitoires imprévisibles intervenaient. Le rendement pouvait selon lui
être réduit de façon transitoire.
Dans son rapport médical du 10 octobre 2011, le Dr V.________,
médecin praticien, a attesté d’une incapacité de travail du 2 août 2010 au
16 août 2010, du 17 août 2010 au 29 août 2010, du 29 novembre 2010 au
5 décembre 2010 et du 13 décembre 2010 au 2 janvier 2011. Ce médecin
a estimé que l’activité exercée jusqu’à présent était exigible à un taux
entre 20 et 50 % maximum dans une activité à temps partiel et sans
stress.
Une IRM cervicale a été réalisée le 11 novembre 2011. Dans
son rapport du même jour adressé au Dr V.________, le Dr T.________,
spécialiste en radiologie, a fait état de ce qui suit : « discrète discopathie
au niveau C5-C6, sans hernie ni myélopathie. Uncarthrose modérée à
droite, au niveau C5-C6 sans sténose foraminale significative. La jonction
cervico-occipitale est normale. Pas de lésion dans les parties molles
paravertébrales ».
Il ressort d’un document interne à l’OAI établi le 31 août 2012
que l’assurée avait indiqué ne jamais avoir contacté de psychiatre. Par
ailleurs, lors d’un entretien téléphonique le 3 décembre 2012, D.________ a
notamment expliqué à l’OAI qu’elle avait repris son activité habituelle
depuis le 3 janvier 2011 et que cette année-là s’était relativement bien
passée. Elle ajoutait que depuis le début l’année 2012, elle avait à
nouveau eu des périodes d’incapacité de travail en raison de douleurs.
Le 11 janvier 2013, l’employeur de l’assurée a transmis à l’OAI
un lot de certificats médicaux attestant des périodes d’incapacité de
travail de l’assurée du 22 juin 2012 au 23 juin 2012, du 25 juillet 2012 au
30 juillet 2012, du 6 décembre 2012 au 8 décembre 2012, du 14

- 14 -
décembre 2012 au 31 décembre 2012 et du 4 janvier 2013 au 31 janvier
2013.
Dans son rapport médical du 25 janvier 2013, le Dr W.________
a posé les diagnostics avec effet sur la capacité de travail suivants :
« Fibromyalgie, cervico-scapulalgies bilatérales, migraines temporales et
état anxio-dépressif réactionnel ». Il a estimé que l’activité exercée était
exigible à 100% immédiatement.
Dans son rapport médical du 3 avril 2013 adressé à l’OAI, le
Dr S.________ a notamment diagnostiqué un état anxio-dépressif, un
syndrome douloureux chronique, des migraines résistantes, des
lombalgies et un burn-out, avec effet sur la capacité de travail. Il
mentionnait que l’assurée se trouvait en incapacité de travail depuis le 14
décembre 2012 pour une durée indéterminée, avec une reprise à 50 %
« probablement d’ici 1 – 2 mois ».
Par courrier du 3 avril 2013 adressé au Dr S.________, le Dr
H.________, spécialiste en médecine interne générale et rhumatologie, a
notamment exposé que les douleurs poly- et péri-articulaires, rachidiennes
cervicales et lombosacrées étaient probablement imputables à un
syndrome poly-insertionnel douloureux récurrent à insérer dans un
contexte d’une diminution du seuil de déclenchement à la douleur. Il n’y
avait que peu d’argument en faveur d’une atteinte inflammatoire ou
systémique, l’ensemble de la symptomatologie s’inscrivant au premier
plan d’une surcharge au niveau du travail et du trouble du sommeil.
Interpellé par l’OAI, le Dr H.________ a établi dans son rapport
médical du 28 mai 2013 qu’une incapacité de travail à 100 % avait débuté
le 18 mars 2013 et qu’elle se poursuivait jusqu’à ce jour. Il a également
diagnostiqué un syndrome poly-insertionnel douloureux récurrent et un
probable syndrome anxio-dépressif sévère, avec effet sur la capacité de
travail. Il observait que sa patiente était connue depuis 2009 de manière
progressive pour des douleurs poly- et péri-articulaires ainsi que des
rachialgies touchant les régions cervicales et lombaires qui s’exacerbaient

- 15 -
depuis 2013 dans un contexte de conflit au niveau du travail. S’agissant
de l’activité exercée, il énumérait une série de restrictions telles que
« tout mouvement en port-à-faux avec long bras de levier, le port de
charge de plus de 5 kg, l’exposition au stress, les mouvements de
préhension répétitifs, les déplacements en terrain accidenté, les
mouvements de flexion extension de la nuque et les mouvements de
genu-flexion répétitifs ». Il considérait que l’assurée était totalement
incapable de travailler puisqu’elle était actuellement en crise et que les
mesures de réadaptation paraissaient trop précoces.
Par courrier du 24 juillet 2013 adressé à l’OAI, le Dr S.________
a notamment indiqué qu’une activité à plus de 50 ou 60 % était quasiment
impossible pour sa patiente.
En date du 13 août 2013, l’assurée a débuté un suivi
thérapeutique auprès du Dr L.________, spécialiste en psychiatrie et
psychothérapie. Dans un rapport médical du 1er octobre 2013 adressé à
l’OAI, ce médecin a diagnostiqué une anxiété généralisée, un trouble
panique, un épisode dépressif modéré, une névralgie d’Arnold et une
migraine, avec effet sur la capacité de travail. Il jugeait que le rendement
était réduit en raison de conduites d’évitement et d’inaptitude totale lors
de survenance de crise d’angoisse. Il considérait que l’activité exercée
n’était plus exigible et qu’une activité adaptée, soit un temps partiel de 50
% dans un premier temps, dans un environnement sans exposition au
stress, sans responsabilité et dans un cadre sécurisant et clairement
défini, pouvait encore être possible.
Par courrier du 12 décembre 2013, l’assurée a informé l’OAI
qu’elle avait reçu sa lettre de licenciement à la fin du mois de juin 2013.
Le Dr L.________ a repris la plume en date du 24 mars 2014
pour informer l’OAI de la péjoration de la symptomatologie anxieuse de sa
patiente, péjoration associée à des troubles du sommeil importants, des
ruminations, ainsi que d’importants troubles de l’attention et de la
concentration avec par moment une perception altérée de la réalité

- 16 -
environnante. Il précisait également qu’à ces limitations psychiques
s’ajoutaient aussi des limitations physiques et que l’assurée était en
incapacité de travail à 100 % jusqu’à la fin du mois d’avril 2014, précisant
que le pronostic n’était pas favorable et qu’il fallait s’attendre à une
incapacité de travail en tous cas partielle, sur le long terme.
Afin de clarifier le droit aux prestations, l’OAI a mandaté le Dr
P.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, afin de réaliser
une expertise psychiatrique de l’assurée. Dans son rapport du 9 décembre
2014, l’expert n’a fait état d’aucun diagnostic ayant une répercussion sur
la capacité de travail de l’assurée. S’agissant des diagnostics sans
répercussion sur la capacité de travail, il a mentionné un syndrome
douloureux somatoforme persistant, sans comorbidité psychiatrique
handicapante et une personnalité anxieuse évitante. Sous le chapitre
intitulé « Appréciation du cas et pronostic », il a relevé ce qui suit :
« Cette assurée est née à [...], de parents [...], d’un père décrit
comme autoritaire et d’une mère angoissée, ce qui a
vraisemblablement structuré la patiente sur un mode
anxieux/évitant qui n’est pas handicapant chez l’assurée et dont en
voici les traits selon Ia CIM-10:
- Un sentiment envahissant et persistant de tension et
d’appréhension.
- Préoccupation excessive par la crainte d’être critiquée ou rejetée
dans les situations sociales.
- Un refus de nouer des relations à moins d’être certaine d’être
acceptée sans critique.
- Une restriction du style de vie résultant du besoin de sécurité.
- Un évitement des activités sociales ou professionnelles impliquant
des contacts importants avec autrui de peur d’être critiquée,
désavouée ou rejetée.
Signalons qu’à l’âge de [...], l’assurée a été heurtée par une voiture,
avec un TCC sans séquelles, notamment neurologiques, mais cet
accident l’avait empêchée de poursuivre son apprentissage de [...].
Néanmoins, elle a pu finir un autre apprentissage d’employée de
commerce de détail, puis elle a toujours travaillé dans des
boutiques.
Signalons que lors de son dernier travail, après [...], elle a arrêté
notamment à cause des douleurs qu’elle présentait,
particulièrement de la migraine, et qu’un diagnostic de fibromyalgie
a été posé chez elle.
Elle a arrêté de travailler après que la boutique a pris feu d’une
manière accidentelle.

- 17 -
Signalons aussi que cette assurée présente des douleurs, des
migraines ainsi que des fibromyalgies depuis plusieurs années, qui
ont été diagnostiquées par un rhumatologue. Une expertise
psychiatrique établie à l’attention de l’assurance perte de gain avait
retenu le diagnostic de troubles de l’adaptation avec une capacité
de travail totale depuis juillet 2013.
Signalons également que lors de l’examen d’expertise, je n’ai pas pu
retenir des troubles, des signes ou des symptômes d’une maladie
psychiatrique ou d’un trouble de la personnalité décompensé.
Certes, l’assurée dit faire des crises de panique, ce qui est toujours
difficile à objectiver par l’expert, mais qui sont un peu en
contradiction avec les activités journalières de l’assurée et
notamment le fait qu’elle a pu partir avec sa famille en vacances.
Quoi qu’il en soit, l’assurée ne prend pas de médicament
antidépresseur, elle prend uniquement des médicaments contre les
douleurs et du Lexotanil.
Ce qui ressort clairement de l’entretien et du point de vue
anamnestique, ainsi qu’en fonction de l’évolution des douleurs, ce
sont les signes cliniques d’un trouble somatoforme. Rappelons que
selon la CIM-10, les caractéristiques essentielles de ces troubles sont
des symptômes physiques, associés à des demandes d’investigation
médicales, persistantes en dépit de bilans négatifs répétés et des
déclarations faites par les médecins selon lesquelles les symptômes
n’ont aucune base organique. S’il existe un trouble physique
authentique, ce dernier ne permet de rendre compte ni de la nature
ou de la gravité des symptômes, ni de la détresse ou des
préoccupations du sujet. Même quand la survenue et la persistance
des symptômes sont étroitement liées à des événements
désagréables ou à des difficultés et des conflits, et même quand il
existe des symptômes dépressifs ou anxieux manifestes, le patient
s’oppose habituellement à toute hypothèse supposant l’indication de
facteurs psychologiques dans la survenue des symptômes. La
recherche d’une cause, physique ou psychologique, permettant de
rendre compte des symptômes est souvent décevante et frustrante
pour le patient comme pour le médecin.
En ce qui concerne les critères de gravité de Foerster, nous
constatons qu’il existe une anxiété dans des situations bien
particulières qui sont difficilement objectivables, mais qui sont
probablement des traits de caractère de l’assurée et qui n’ont pas
été handicapants jusqu’à présent. Il n’y a pas de cristallisation
psychique. Il n’y a pas d’isolement social. L’assurée n’a jamais été
hospitaIisée en milieu psychiatrique et elle ne prend pas
d’antidépresseur. Elle prend comme médicaments psychotropes
uniquement des tranquillisants et des médicaments antidouleurs.
En l’absence donc d’une atteinte à la santé provoquée par une
maladie psychiatrique, cette assurée est, du point de vue
psychiatrique, capable de travailler dans une activité adaptée à
100% et je vous propose de retenir la date de juillet 2013, comme
date à partir de laquelle l’assurée était capable de travailler à
100%. »
Au point B. « Influences sur la capacité de travail », l’expert
s’est exprimé ainsi :

- 18 -
« 1. Limitations (qualitatives et quantitatives) en relation avec les
troubles constatés
Du point de vue physique: l’assurée dit avoir des douleurs qu’elle vit
comme étant handicapantes.
Du point de vue psychique : aucune limitation.
Du point de vue social: les angoisses qu’elle dit vivre sont plutôt
liées à sa personnalité et en tout cas pas à une phobie sociale.
2. Influence des troubles sur l’activité exercée jusqu’ici
Compte tenu de ce qui précède et après examen et étude du
dossier, cette assurée ne présente pas une maladie psychiatrique ou
un trouble de la personnalité décompensé, mais plutôt un trouble
somatoforme sans comorbidité psychiatrique handicapante et qui ne
justifie pas du point de vue psychiatrique l’incapacité de travail.
3. En raison de ses troubles psychiques, l’assurée est-elle capable
de s’adapter à son environnement professionnel?
Oui. »
Dans son avis médical du 24 décembre 2014, le Dr G.________,
médecin d’arrondissement auprès du Service médical régional de
l’Assurance-invalidité (ci-après : le SMR) a estimé que l’expertise du Dr
P.________ répondait aux critères de qualité exigibles pour ce type
d’examen et que ses conclusions étaient bien motivées. Se fondant sur
cette expertise, il considérait donc que la capacité de travail sur le plan
psychique était entière depuis juillet 2013.
L’intimée s’est déterminée sur le contenu du dossier AI en date
du 9 juin 2015 et a maintenu l’entier de ses conclusions. En substance,
elle considère que la conclusion de l’AI selon laquelle la capacité de travail
de l’assurée est entière sur le plan psychique depuis le mois de juillet
2013 corrobore tout à fait les diverses analyses médicales effectuées dans
le cadre du dossier de l’intéressée. Revenant sur l’expertise du
Dr K.________, l’intimée reproche notamment à ce dernier de s’être
prononcé sur la capacité de travail de l’assurée rétroactivement sur
plusieurs mois et de ne pas avoir tenu compte de la jurisprudence relative
aux troubles somatoformes douloureux, relevant cependant que ce

- 19 -
médecin attestait d’une amélioration au fil des mois depuis juin 2013.
L’assurance précise que selon elle, le rapport du médecin traitant n’a pas
de valeur probante suffisante au vu des critères jurisprudentiels
applicables et que ce médecin est le seul à maintenir une constatation en
contradiction avec les conclusions des médecins consultés tant par
l’assurance-invalidité que par l’assureur perte de gain.
Par courrier du 10 juillet 2015, la recourante a notamment
contesté que le Dr K.________ soit son médecin traitant. Elle indique ne
l’avoir jamais consulté avant cette expertise et ne pas l’avoir revu depuis.
L’assurée précise également que le rapport de ce médecin est très
complet, équilibré et exhaustif, et que le Dr K.________ expose les raisons
objectives pour lesquelles il ne suit pas le point de vue du Dr M.________.
S’agissant du dossier de l’assurance-invalidité, l’assurée considère que la
situation n’est pas fixée et que l’instruction du cas se poursuit, notamment
suite à l’interruption des mesures de réadaptation pour raisons médicales
et à son hospitalisation au mois de juin pour des examens
complémentaires.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la
partie générale du droit des assurances sociales (LPGA ; RS 830.1)
s'appliquent à l'assurance-maladie, sous réserve de dérogations expresses
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ;
RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie
de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal
des assurances du canton de domicile de l'assuré ou d'une autre partie au
moment du dépôt du recours (art. 56 et 58 LPGA). Le recours doit être
déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à
recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l’espèce, le recours a été déposé en temps utile auprès du
tribunal compétent. Pour le surplus, répondant aux exigences formelles

- 20 -
prévues par la loi (en particulier l’art. 61 let. b LPGA), le recours est
recevable.
b) La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative (LPA-VD ; RSV 173.36) s'applique aux recours et
contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD et art. 83b
LOJV [loi cantonale vaudoise d’organisation judiciaire du 12 décembre
1979 ; RSV 173.01).
2. a) En tant qu’autorité de recours contre des décisions prises
par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur
les points tranchés par cette décision. De surcroît, dans le cadre de l’objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son
ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (ATF 131 V 164 ; 125 V 413
consid. 2c ; 110 V 48 consid. 4a).
b) Le litige porte sur le droit de la recourante à des indemnités
journalières selon la LAMal de F.________ pour la période courant à partir
du 1er juillet 2013, date à laquelle, selon l’intimée, l’assurée a recouvré
une pleine capacité de travail.
3. a) Aux termes de l'art. 72 al. 2 LAMal, le droit aux indemnités
journalières prend naissance lorsque l’assuré a une capacité de travail
réduite au moins de moitié. Dans le cas d’espèce, l’art. 13 al. 1 des
conditions générales de l’assurance collective d’une indemnité journalière
selon la LAMal, faisant partie intégrante du contrat d’assurance, stipule
que l’indemnité journalière est allouée en cas d’incapacité de travail à
partir de 25 %.

- 21 -
Dans l’assurance facultative d’indemnité journalière en cas de
maladie, la notion d’incapacité de travail correspond à celle définie à l’art.
6 LPGA (auquel renvoie l’art. 72 al. 2 LAMal). Selon cette disposition, est
réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude
de l’assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le
travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte
d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique.
Selon la jurisprudence, le degré de l’incapacité de travail doit
être fixé sur la base de la profession exercée jusqu’alors, aussi longtemps
qu’on ne peut raisonnablement exiger de l’assuré qu’il mette à profit sa
capacité de travail résiduelle dans une autre branche professionnelle
(obligation de diminuer le dommage ; ATF 129 V 460 consid. 4.2 ; 114 V
281 consid. 1d). Ce principe a été codifié à l’art. 6, 2e phrase, LPGA, qui
prévoit qu’en cas d’incapacité de travail de longue durée, l’activité
raisonnablement exigible peut aussi relever d’une autre profession ou d’un
autre domaine d’activité. Dans l'hypothèse où un assuré, en vertu de son
obligation de diminuer le dommage, doit s'astreindre à changer de
profession, la caisse doit l'avertir à ce propos et lui accorder un délai
adéquat – pendant lequel l'indemnité journalière versée jusqu'à présent
est due – pour s'adapter aux nouvelles conditions ainsi que pour trouver
un emploi (RAMA 2000 KV 112 p. 122 consid. 3a ; cf. aussi art. 21 al. 4
LPGA). Dans la pratique, un délai de trois à cinq mois imparti dès
l'avertissement de la caisse doit en règle générale être considéré comme
adéquat (ATF 133 III 527 consid. 3.2.1 ; TF 9C_546/2007 du 28 août 2008
consid. 3.4).
b) Selon le principe de la libre appréciation des preuves,
pleinement valable en procédure judiciaire de recours dans le domaine
des assurances sociales (art. 61 let. c LPGA), le juge n’est pas lié par des
règles formelles pour constater les faits au regard des preuves
administrées, mais doit examiner de manière objective tous les moyens de
preuve quelle qu'en soit la provenance, puis décider s'ils permettent de
porter un jugement valable sur le droit litigieux. En présence d’avis
médicaux contradictoires, le juge ne peut trancher l’affaire sans apprécier

- 22 -
l’ensemble des preuves à disposition et indiquer les motifs pour lesquels il
se fonde sur une opinion médicale plutôt que sur une autre (ATF 125 V
351 consid. 3a).
De jurisprudence constante, pour conférer pleine valeur
probante à un rapport médical, les points litigieux importants doivent avoir
fait l’objet d’une étude circonstanciée. Il faut encore que le rapport se
fonde sur des examens complets, qu'il prenne en considération les
plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier
(anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation de la
situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l'expert
soient dûment motivées. Au demeurant, l’élément déterminant, pour la
valeur probante, n’est ni l’origine du moyen de preuve ni sa désignation
comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF
134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a).
À cet égard, le Tribunal fédéral a précisé que l’appréciation
d'une situation médicale déterminée ne saurait par conséquent se
résumer à trancher, sur la base de critères exclusivement formels, la
question de savoir quel est parmi les rapports médicaux versés au dossier
celui qui remplit au mieux les critères jurisprudentiels en matière de
valeur probante. Si la provenance et la qualité formelle sont des facteurs
permettant d'apprécier la portée d'un document médical, seul en
définitive le contenu matériel de celui-ci permet de porter un jugement
valable sur le droit litigieux. Un rapport médical ne saurait ainsi être
écarté pour la simple et unique raison qu'il émane du médecin traitant ou
qu'il a été établi par un médecin se trouvant dans un rapport de
subordination vis-à-vis d'un assureur. De même, le simple fait qu'un
certificat médical est établi à la demande d'une partie et produit pendant
la procédure ne justifie pas, en soi, des doutes quant à sa valeur probante.
De surcroît, une expertise présentée par une partie peut également valoir
comme moyen de preuve (TF I 81/2007 du 8 janvier 2008 consid. 5.2).
Cependant, s’agissant des rapports établis par les médecins
traitants, le juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l’expérience,

- 23 -
le médecin traitant est généralement enclin, en cas de doute, à prendre
parti pour son patient en raison de la relation de confiance qui l’unit à
celui-ci. Il convient dès lors en principe d’attacher plus de poids aux
constatations d’un expert qu’à celles du médecin traitant (ATF 125 V 351
consid. 3b/cc et réf. cit. ; Pratique VSI 2001 p. 109, consid. 3b/cc).
c) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde
généralement sa décision sur les faits qui, faute d'être établis de manière
irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui
présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas
qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse
possible ; la vraisemblance prépondérante suppose que, d'un point de vue
objectif, des motifs importants plaident pour l'exactitude d'une allégation,
sans que d'autres possibilités ne revêtent une importance significative ou
n'entrent raisonnablement en considération (ATF 126 V 353 consid. 5b et
réf. cit. ; voir également ATF 133 III 81 consid. 4.2.2). En droit des
assurances sociales, il n'existe par conséquent pas de principe selon
lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur
de l'assuré (ATF 135 V 39 consid. 6.1 ; 126 V 319 consid. 5a).
d) L’appréciation d’une incapacité de travail dans un contexte
de plaintes douloureuses sans atteinte organique objectivable a fait l’objet
de lignes directrices du Tribunal fédéral, qui ont été revues récemment.
Selon la jurisprudence applicable à l’époque où l’expertise du Dr
M.________ a été réalisée, une telle atteinte était présumée ne pas
entraîner d’incapacité de travail durable. Il existait en effet une
présomption que les troubles somatoformes douloureux ou leurs effets
pouvaient être surmontés par un effort de volonté raisonnablement
exigible. Notre Haute Cour avait toutefois reconnu qu’il existait des
facteurs déterminés qui, par leur intensité et leur constance, rendaient la
personne incapable de fournir cet effort de volonté, et avait établi des
critères permettant d’apprécier le caractère invalidant de ces syndromes
(« critères de Foerster »).

- 24 -
Parmi ces critères, on devait retenir, au premier plan, la
présence d’une comorbidité psychiatrique importante par sa gravité, son
acuité et sa durée. Pouvait constituer une telle comorbidité un état
dépressif majeur (ATF 132 V 65 consid. 4.2 ; 130 V 352 consid. 3.3.1). Au
sein des autres critères déterminants, devaient être considérés comme
pertinent, des affections corporelles chroniques (dont les manifestations
douloureuses ne se recoupaient pas avec le trouble somatoforme
douloureux), un processus maladif s’étendant sur plusieurs années sans
rémission durable (symptomatologie inchangée ou progressive), une perte
d’intégration sociale dans toutes les manifestations de la vie, un état
psychique cristallisé, sans évolution possible au plan thérapeutique,
résultant d’un processus défectueux de résolution du conflit, mais
apportant un soulagement du point de vue psychique (profit primaire tiré
de la maladie, fuite dans la maladie), l’échec de traitements ambulatoires
ou stationnaires conformes aux règles de l’art (même avec différents
types de traitements), cela en dépit de l’attitude coopérative de la
personne assurée (ATF 130 V 352 consid. 2.2.3).
Plus ces critères se manifestaient et imprégnaient les
constatations médicales, moins on admettait l’exigibilité d’un effort de
volonté (TF I 81/07 arrêt du 8 janvier 2008 consid. 3.2 et réf. cit.). Enfin, on
concluait à l’absence d’une atteinte à la santé ouvrant le droit aux
prestations d’assurance si les limitations liées à l’exercice d’une activité
résultaient d’une exagération des symptômes ou d’une constellation
semblable (par exemple une discordance entre les douleurs décrites et le
comportement observé, l’allégation d’intenses douleurs dont les
caractéristiques demeuraient vagues, l’absence de demande de soins, de
grandes divergences entre les informations fournies par le patient et celles
ressortant de l’anamnèse, le fait que des plaintes très démonstratives
laissaient insensible l’expert, ainsi que l’allégation de lourds handicaps
malgré un environnement psychosocial intact ; ATF 131 V 49).
Au sujet de la comorbidité psychiatrique, les états dépressifs
(pris en tant que comorbidité psychiatrique) constituaient généralement
des manifestations (réactives) d’accompagnement des troubles

- 25 -
somatoformes douloureux, de sorte qu’ils ne faisaient pas l’objet d’un
diagnostic séparé (ATF 130 V 352 consid. 3.3.1 in fine), sauf à présenter
les caractères de sévérité susceptibles de les distinguer sans conteste
d’un tel trouble (TF I 87/06 du 31 janvier 2007 consid. 3.3 et réf. cit.).
4. Dans un arrêt 9C_492/2014 du 3 juin 2015, publié aux ATF 141
V 281, le Tribunal fédéral a revu la jurisprudence mentionnée au consid.
3d ci-avant et a abandonné la présomption selon laquelle un assuré
souffrant d’un trouble somatoforme douloureux ou d’un autre syndrome
douloureux sans cause organique objectivable conserve une pleine
capacité de travail. Le Tribunal fédéral rappelle toutefois qu’en l’absence
de preuve d’une incapacité de travail causée par une atteinte à la santé,
le droit à des prestations de l’assurance-invalidité ne peut être reconnu.
a) La preuve d’une telle atteinte à la santé, sous la forme d’un
trouble somatoforme douloureux, suppose d’abord que l’atteinte soit
diagnostiquée par l’expert selon les règles de l’art, en tenant compte en
particulier du critère de gravité inhérent à ce diagnostic et en faisant
référence aux limitations fonctionnelles constatées. Le diagnostic doit
également résister à divers motifs d’exclusion. Ainsi n’existe-t-il en
principe aucune atteinte à la santé lorsque la limitation de la capacité
d’exécuter une tâche ou une action repose sur une exagération ou une
manifestation analogue. Des indices d’une telle exagération ou d’autres
manifestations d’un profit secondaire tiré de la maladie apparaissent
notamment en cas de discordance manifeste entre les douleurs décrites et
le comportement observé ou l’anamnèse, d’allégation d’intenses douleurs
dont les caractéristiques restent cependant vagues, d’absence de
demande de soins ou de traitement, ou lorsque des plaintes très
démonstratives laissent insensible l’expert ou en cas d’allégation de
lourds handicaps dans la vie quotidienne malgré un environnement
psychosocial largement intact. A lui seul, un simple comportement
ostensible ne permet pas de conclure à une exagération. Lorsque dans le
cas particulier, il apparaît clairement que de tels motifs d’exclusion
empêchent de conclure à une atteinte à la santé, il n’existe d’emblée
aucune justification pour une rente d’invalidité, même si les

- 26 -
caractéristiques d’un trouble somatoforme douloureux au sens de la
classification seraient réalisées (cf. art. 7 al. 2 LPGA). Dans la mesure où
les indices ou les manifestations susmentionnés apparaissent en plus
d’une atteinte à la santé indépendante avérée, les effets de celle-ci
doivent être corrigés en tenant compte de l’étendue de l’exagération (ATF
141 V 281 cité, consid. 2).
b) Une fois le diagnostic posé, le point de savoir si l’atteinte à la
santé entraîne une incapacité de travail doit être examiné au travers
d’une grille d’évaluation normative et structurée, à l’aide d’indicateurs
objectifs plaidant en faveur ou en défaveur d’une incapacité de travail
totale ou partielle (ATF 141 V 281 consid. 3 et 4).
Cette grille comprendra un examen du degré de gravité
fonctionnel de l’atteinte à la santé, avec notamment une prise en
considération du caractère plus ou moins prononcé des éléments
pertinents pour le diagnostic, du succès ou de l’échec d’un traitement
dans les règles de l’art, d’une éventuelle réadaptation ou de la résistance
à une telle réadaptation, et enfin de l’effet d’une éventuelle comorbidité
sur les ressources adaptatives de l’assuré. Il sera également tenu compte
de la structure de personnalité, des capacités inhérentes à la personnalité
de l’assuré et d’éventuels troubles de la personnalité de l’assuré, ainsi que
du contexte social. Sur ce dernier point, le Tribunal fédéral souligne, d’une
part, que dans la mesure où des contraintes sociales ont directement des
conséquences fonctionnelles négatives, elles doivent être, comme par le
passé, mises de côté ; d’autre part, des ressources mobilisables par
l’assuré peuvent être tirées du contexte de vie de ce dernier, ainsi le
soutien dont il bénéficie dans son réseau social (cf. art. ATF 141 V 281
cité, consid. 4.3 et réf. cit.).
La grille d’évaluation de la capacité résiduelle de travail
comprendra également un examen de la cohérence entre l’analyse du
degré de gravité fonctionnel, d’une part, et la répercussion de l’atteinte
dans les différents domaines de la vie et le traitement suivi, d’autre part. Il
s’agit plus précisément de déterminer si l’atteinte à la santé se manifeste

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de la même manière dans l’activité professionnelle (pour les personnes
sans activité lucrative, dans l’exercice des tâches habituelles) et dans les
autres domaines de la vie. Il est notamment recommandé de faire une
comparaison avec le niveau d’activité sociale avant l’atteinte à la santé. Il
s’agit également de vérifier si des traitements sont mis à profit ou, au
contraire, sont négligés. Cela ne vaut toutefois qu’aussi longtemps que le
comportement en question n’est pas influencé par la procédure en
matière d’assurance en cours. On ne peut pas conclure à l’absence de
lourdes souffrances lorsqu’il est clair que le fait de ne pas recourir à une
thérapie recommandée et accessible ou de ne pas s’y conformer doit être
attribué à une incapacité (inévitable) de l’assuré de comprendre sa
maladie. De manière similaire, le comportement de l’assuré dans le cadre
de sa réadaptation professionnelle (par soi-même) doit être pris en
considération. Dans ce contexte également, un comportement incohérent
est un indice que la limitation invoquée serait due à d’autres raisons qu’à
une atteinte à la santé assurée (ATF 141 V 281 cité, consid. 4.4 et réf. cit.).
5. En l’espèce, le Dr H.________ atteste d’une incapacité de travail
en raison d’un syndrome poly-insertionnel douloureux récurrent
(fibromyalgie) et d’un probable syndrome anxio-dépressif sévère.
L’incidence de la fibromyalgie sur la capacité de travail de l’assurée doit
être examinée à l’aune des critères applicables aux troubles
somatoformes douloureux, conformément à la jurisprudence du Tribunal
fédéral en la matière (cf. notamment ATF 132 V 65 consid. 4 et
TF 9C_877/2012 du 8 avril 2013 consid. 5.2). Les Drs M.________,
P.________, K.________ et Q.________ ont pour leur part évoqué le diagnostic
de trouble somatoforme douloureux. Les Drs M.________, K.________ et
Q.________ ont également posé celui de trouble de l’adaptation avec
réaction mixte, anxieuse et dépressive, respectivement d’épisode
dépressif moyen avec syndrome somatique et anxiété généralisée.
a) La recourante se prévaut essentiellement du rapport
d’expertise établi par le Dr K.________ pour appuyer ses allégations
d’incapacité de travail pour la période postérieure au 30 juin 2013. Ce
rapport ne répond toutefois pas aux critères établis par la jurisprudence

- 28 -
pour se voir reconnaître une valeur probante. En effet, le Dr K.________
pose un diagnostic d’état dépressif moyen avec syndrome somatique et
anxiété généralisée, mais n’explique pas, dans la partie discussion de son
rapport, pour quels motifs ces atteintes, associées à un trouble
somatoforme également évoqué, revêtent une intensité suffisante pour
constater une incapacité de travail. Le Dr K.________ est par ailleurs peu
convaincant lorsqu’il affirme que l’assurée se trouve en incapacité de
travail totale en juillet 2013 tout en précisant «qu’au vu du status
psychiatrique de la patiente, de son histoire et de son mode de vie, [cette
dernière] devait présenter à l’époque [de l’expertise réalisée par le Dr
M.________], si ce n’est un tableau de syndrome dépressif complet, au
moins une ébauche d’un tel syndrome » (cf. rapport d’expertise p. 9). Il
n’est pas davantage convaincant lorsqu’il conclut que «son évolution a en
tout cas montré qu’elle n’a pas eu une capacité de travail significative par
la suite, malgré la pression des difficultés financières» (cf. rapport
d’expertise p. 9). En effet, il appartient justement à l’expert de se
prononcer sur la capacité résiduelle de travail de la personne assurée,
compte tenu de la gravité des atteintes à la santé contestées, plutôt que
de conclure, de l’absence de reprise du travail malgré des difficultés
financières, à une incapacité de travail.
b) Pour sa part, l’intimée se fonde sur l’expertise établie par le
Dr M.________, corroborée par le celle du Dr P.________. Ces rapports ne
sont pas dénués de valeur probante et remplissent, en soi, les exigences
posées par la jurisprudence du Tribunal fédéral à l’époque où ils ont été
établis. Ces exigences ont toutefois évolué depuis lors et un complément
d’expertise est nécessaire afin que l’expert se détermine plus précisément
sur les nouveaux points évoqués par la jurisprudence. L’expert
développera son analyse du degré de gravité fonctionnel de l’atteinte à la
santé, d’une part, et vérifiera de manière plus détaillée la cohérence entre
ce degré de gravité fonctionnel et les répercussions de l’atteinte dans les
différents domaines de la vie et le traitement suivi, d’autre part. Il prendra
soin de se référer aux circonstances présentées dans l’anamnèse, dans
son examen clinique ou dans les pièces du dossier à sa disposition. Le Dr
M.________ n’a, certes, pas totalement négligé de prendre en considération

- 29 -
plusieurs indicateurs mentionnés dans cette jurisprudence, mais son
expertise est insuffisamment détaillée pour permettre de statuer sans
autre complément. Il en va de même de celle du Dr P.________, qui a
largement fondé son appréciation sur la présomption de capacité de
travail anciennement admise par le Tribunal fédéral, mais désormais
abandonnée. L’expert sera expressément invité à préciser s’il maintient ou
modifie l’appréciation de la capacité résiduelle de travail de la recourante,
compte tenu de la nouvelle grille d’analyse posée par le Tribunal fédéral ;
il sera également invité à se prononcer sur l’éventuelle évolution de cette
capacité de travail depuis la dernière évaluation.
c) À titre de droit transitoire, le Tribunal fédéral admet un
simple complément d’expertise au regard de la jurisprudence publiée à
l’ATF 141 V 281. Dans la mesure où il ne s’agit que d’un complément, un
renvoi à l’autorité intimée est par ailleurs justifié (ATF 137 V 210 consid.
4.4.1.4 in fine).
6. En définitive, la décision attaquée doit être annulée et la cause
renvoyée à l’intimée pour qu’elle complète l’instruction dans le sens des
considérants qui précèdent et qu’elle rende une nouvelle décision.
7. a) Il n'y a pas lieu de percevoir des frais de justice, la procédure
étant gratuite (art. 61 let. a LPGA).
b) La recourante, qui obtient gain de cause avec l'assistance
d'un mandataire professionnel, a droit à des dépens qu’il convient, compte
tenu de l’importance et de la complexité du litige, de fixer à 2'400 fr. à la
charge de l’intimée (art. 61 let. g LPGA et 55 LPA-VD).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.

- 30 -
II. La décision sur opposition rendue le 23 août 2013 par
F.________ est annulée et la cause renvoyée à ladite assurance
pour nouvelle instruction et nouvelle décision dans le sens des
considérants.
III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires.
IV. F.________ versera à D.________ la somme de 2'400 fr. (deux
mille quatre cent francs), à titre de dépens.
Le président : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Roberto Izzo (pour D.________), à Lausanne,
- F.________, à [...],
- Office fédéral de la santé publique, à Berne,
par l'envoi de photocopies.

- 31 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :