vd_gerichte · ZE14.036899 · 2016-05-24 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 33/14 - 22/2016
ZE14.036899
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 24 mai 2016
__________________
Composition : Mme THALMANN, juge unique
Greffière : Mme Monney
*****
Cause pendante entre :
F.________, à [...], recourant, représenté par Me Flore Primault, avocate à
Lausanne,
et
U.________, à [...], intimée.
_______________
Art. 3 al. 1 LPGA ; 25 al. 1 LAMal ; 33 OAMal.
403

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E n f a i t :
A. F.________ (ci-après : le recourant ou l’assuré), né en [...], est
assuré auprès d’U.________ (ci-après : l’assurance ou l’intimée) pour
l'assurance obligatoire des soins selon la LAMaI (loi fédérale du 18 mars
1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10).
B. En date du 22 avril 2013, la J.________ a fait parvenir à
l’assurance-maladie une demande de garantie de paiement pour le séjour
de l’assuré le 6 mai 2013 en raison d’une chirurgie thoracique réalisée par
le DrX.________, spécialiste en chirurgie auprès de cette clinique.
Le 23 avril 2013, U.________ a accordé sa garantie de paiement
à la J.________.
Une facture d’un montant de 3'073 fr. 15, faisant état d'
« interventions sur la glande mammaire sauf lors de néoformation maligne
avec intervention étendue », a été établie par la J.________ et transmise à
l’assurance-maladie.
Interpelé par U.________, le Dr X.________ a rempli un
questionnaire à l'attention du médecin-conseil de l’assurance-maladie en
date du 29 juillet 2013. Dans ce document, il posait le diagnostic de
gynécomastie bilatérale post-pubertaire symptomatique asymétrique. Il
indiquait que le but du traitement était de traiter la douleur, l’asymétrie,
et le contrôle biologique.
Par courrier du 16 août 2013, l’assurance-maladie a requis des
renseignements complémentaires auprès du Dr X.________, afin de savoir
en particulier si un ultrason et un bilan hormonal avaient été réalisés. Elle
demandait également le poids et la taille du patient et si une
documentation photographique était disponible.

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Le 30 août 2013, U.________ a notamment reçu les documents
suivants :
- un rapport médical du 22 avril 2013 du Dr X.________
adressé au Dr W.________, spécialiste en médecine interne
générale, dans lequel il indiquait notamment que son patient
se plaignait d’une gynécomastie bilatérale, plus marquée à
gauche qu’à droite, source de gêne et de complexes. À
l’examen clinique, ce médecin décrivait une discrète
déformation du thorax en carène, asymétrique, prédominant
du côté droit avec discrète dépression de l’hémithorax
antérieur gauche. Il constatait la présence d’une gynécomastie
glandulo-graisseuse modérée, plus marquée à gauche qu’à
droite. Il n’y avait pas d’écoulement mammaire lactescent ou
sanguinolent. En résumé, le Dr X.________ retenait que son
patient, en bonne santé habituelle, était gêné par une
gynécomastie bilatérale plus marquée à gauche,
probablement primaire post pubertaire.
- un rapport de mammographie bilatérale du 7 mai 2013
de la Dresse S.________, spécialiste en radiologie, concluant à
une discrète gynécomastie dendritique gauche sans lésion
maligne. Il n’y avait pas d’anomalie au niveau mammaire droit.
- un rapport d’échographies mammaire et axillaire
bilatérales du 7 mai 2013 de la Dresse S.________, décrivant
notamment à la palpation une très discrète asymétrie du
volume mammaire avec à gauche un volume un peu plus
grand. Ce médecin constatait que la discrète gynécomastie à
gauche avait une épaisseur maximale de 7,4 mm. Il n’y avait
pas de gynécomastie à droite ni d’argument pour une lésion
évolutive.
- un rapport médical du 8 mai 2013 du Dr G.________,
spécialiste en pathologie, diagnostiquant à gauche une

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gynécomastie au stade fibreux et des fragments de tissu
mammaire dans les limites de la norme et à droite un tissu
mammaire avec quelques foyers de fibrose.
Par courrier du 6 septembre 2013 adressé au Dr X.________,
l’assurance-maladie a indiqué à ce dernier qu’elle ne pouvait toujours pas
se prononcer sur la prise en charge des frais d’opération au motif qu’il lui
manquait la documentation photographique et les indications sur la taille
et le poids de l’assuré.
Le 10 septembre 2013, le Dr X.________ a répondu que puisqu’il
ne s’agissait pas d’une chirurgie esthétique, il n’y avait pas eu de photo
prise mais qu’une mammographie et une échographie avaient été
réalisées. Il ajoutait que son patient pesait 87 kg et mesurait 194 cm.
Par courrier du 26 septembre 2013 adressé au Dr X.________, le
Dr P.________, spécialiste en médecine interne générale et médecin-conseil
auprès d’U.________, a indiqué qu’au vu des documents en sa possession,
l’intervention effectuée le 6 mai 2013 à la J.________ n’avait pas valeur de
maladie. De ce fait, il ne pouvait que préaviser défavorablement la prise
en charge de cette intervention à l’assurance-maladie.
U.________ a communiqué son refus de prise en charge au Dr
X.________ en date du 27 septembre 2013, pour les motifs évoqués dans le
courrier du 26 septembre 2013 du Dr P.________.
Le 25 octobre 2013, le Dr X.________ a fait part à l’assurance-
maladie de son désaccord avec la prise de position de cette dernière. Ce
médecin considérait que tous les éléments du dossier transmis faisaient
de la pathologie de l'assuré un traitement qui n’avait rien d’esthétique. Il
ajoutait que le diagnostic final retenu était une pathologie ayant une
position spécifique chirurgicale viscérale et non plastique dans le tarif
d’usage privé de 1994 et dans le tarif du groupe des médecins pratiquant
en clinique privée de 2013.

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Le dossier de la cause a été soumis une nouvelle fois au
médecin-conseil de l’assurance-maladie. En date du 7 novembre 2013,
celle-ci a confirmé son refus de prise en charge.
Le 31 janvier 2014, par l’intermédiaire de son assurance de
protection juridique, l’assuré a fait part de son désaccord à l'assurance,
considérant que la position de cette dernière était totalement infondée, et
requis la prise en charge des factures de la J.________ pour un montant de
7'177 fr. 25. Il joignait à son courrier diverses factures ainsi qu’un rapport
médical du 24 janvier 2014 du Dr W.________ adressé à sa protection
juridique, dont il ressort ce qui suit :
« 1. L’intervention chirurgicale était due à une maladie
dont souffre mon mandant ou s'agissait-il d'une intervention
à caractère purement esthétique ? : l'intervention est due à
une maladie uniquement. Il ne s'agit en aucun cas d'une
intervention à caractère purement esthétique. Monsieur F.________
était complexé par rapport à cette gynécomastie prédominant à
gauche. Nous avons effectué un bilan endocrinologique en phase
préopératoire, bilan qui s'est avéré normal. Cette gynécomastie
avait des répercutions psychologiques notables avec en plus des
douleurs sur la poitrine lors de la conduite automobile avec le
frottement de la ceinture de sécurité.
2. Ladite intervention n'avait pas été réalisée, cela
aurait-il pu comporter des risques pour l'état de santé futur
de notre assuré ? Cas échéant, lesquels ? : oui, en raison des
répercutions psychologiques de cette gynécomastie avec
probablement des troubles relationnels.
3. Autres observations ? – »
Par courrier du 6 février 2014, l’assuré a notamment informé
l’assurance-maladie que le montant des factures s’élevait à 10'262 fr. 70
et non pas à 7'177 fr. 25.
Le 18 février 2014, l’assuré a rappelé à U.________ que la
gynécomastie était une pathologie anormale chez l’homme qui nécessitait
d’être traitée et que dite pathologie remplissait entièrement les critères
définis par la loi. Il ajoutait que l’intervention du 6 mai 2013 était due à
cette maladie et non à une intervention purement esthétique. Il requérait
dès lors la prise en charge des factures de la J.________ d’un montant de
10'262 fr. 70.

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Par décision du 20 mars 2014, l’assurance-maladie a refusé la
prise en charge du traitement de la gynécomastie, se fondant en
particulier sur l’appréciation du 4 mars 2014 de son médecin-conseil, le
Dr. P.________, duquel il ressortait notamment ce qui suit :
« A aucun moment le médecin n'a signalé de conséquences
suffisamment importantes pour avoir valeur de maladie, comme, par
exemple, des écoulements, des douleurs. Il parle de gynécomastie
modérée. Objectivement, sur la base de l’échographie du
03.05.2013, il n’y a pas de gynécomastie à droite et une
gynécomastie minime à gauche (40 x 46 x 7.5 mm). Le chirurgien
reconnaît dans son rapport qu’il n’y a pas de suspicion de malignité.
L’indication est donc prioritairement esthétique. »
L’assuré a formé opposition à l’encontre de cette décision en
date du 7 avril 2014, concluant à l’annulation de la décision litigieuse et à
la prise en charge de frais de l’opération du 6 mai 2013. À l’appui de son
écriture, l’assuré invoquait, en substance, que vu la garantie de
couverture octroyée le 23 avril 2013, il pouvait de bonne foi considérer
que l’opération allait être prise en charge par l’assurance-maladie. Se
fondant sur la jurisprudence du Tribunal fédéral en la matière, il ajoutait
que la gynécomastie était une maladie au sens de la LPGA (loi fédérale du
6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS
830.1) et que les frais de traitement dus à cette maladie devaient être pris
en charge par U.________. Il expliquait que cette gynécomastie lui
provoquait une gêne, en particulier dans ses relations sociales, ainsi que
des douleurs et qu’il était psychologiquement affecté par cette maladie. Il
décrivait que malgré le fait qu’il n’ait pas été suivi par un psychologue ou
un psychiatre, il avait commencé à se renfermer sur lui-même, à ne plus
sortir et à déprimer, ayant l’impression que les filles ne voyaient que ce
problème chez lui. Il ajoutait qu’après l’intervention chirurgicale, il avait
repris goût à la vie et à pratiquer des activités comme le faisaient les
autres jeunes de son âge. Citant la jurisprudence fédérale en la matière,
l’assuré considérait qu’on ne pouvait raisonnablement attendre une
détérioration prévisible et peut-être difficilement réversible de sa santé
psychique pour constater par la suite la nécessité de remédier à cette
malformation. L'assuré produisait également un courrier du 1er avril 2014

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du Dr W.________ adressé à son assurance de protection juridique, dans
lequel ce médecin relatait notamment les propos de son patient selon
lesquels cette gynécomastie gênait l'assuré sur le plan relationnel et pour
la conduite automobile avec irritation en raison de la ceinture de sécurité.
Le Dr W.________ mentionnait qu'il avait revu son patient en 2013 et que
ce dernier « va très bien, il a une copine et a recommencé à pratiquer du
sport. Il n’a plus de complexe s’il doit se mettre à torse nu ».
Par décision sur opposition du 6 août 2014, U.________ a rejeté
l’opposition de l’assuré et confirmé la décision du 20 mars 2014. À l’appui
de sa décision sur opposition, l’assurance invoquait préalablement que le
diagnostic de gynécomastie, qui devait être qualifiée de discrète, ne
pouvait être posé que du côté gauche. Se fondant sur les dispositions
légales et la jurisprudence applicables en la matière, elle ajoutait que d’un
point de vue physique, la gêne ressentie par l’assuré n’était pas
suffisamment importante pour avoir valeur de maladie. Sur le plan
psychique, l’assurance relevait qu’aucun diagnostic n’avait été posé et
que l’assuré n’avait consulté ni psychologue ni psychiatre. Par
conséquent, l’intervention n’était pas justifiée par un état pathologique.
Pour U.________, on ne pouvait pas non plus considérer que les conditions
de prise en charge de l’opération à titre de chirurgie esthétique étaient
réalisées. Enfin, l’assurance rappelait que la garantie de paiement telle
qu’octroyée à l’assuré ne représentait pas un engagement définitif envers
ce dernier de prendre en charge les frais d’opération. Elle considérait ainsi
que c’était à bon droit qu’elle avait refusé la prise en charge du traitement
litigieux.
C. Par acte du 12 septembre 2014, F.________ a interjeté recours
à l’encontre de la décision sur opposition du 6 août 2014, concluant
principalement à l’annulation de la décision de celle-ci et à la prise en
charge de l’intervention chirurgicale du 6 mai 2013 par U.________.
Subsidiairement, il a conclu à l’annulation de la décision sur opposition et
au renvoi de la cause auprès de l’assurance-maladie pour nouvelle
décision. À l’appui de son écriture, le recourant invoque le fait que
l’assurance-maladie lui a octroyé la garantie hospitalière du 23 avril 2013

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sans demander de renseignements complémentaires. Il ajoute qu’il ne
s’agit en aucun cas d’une opération esthétique, la gynécomastie étant
chez l’homme une pathologie, qui a provoqué chez lui une gêne, des
douleurs et l’a affecté psychologiquement.
Dans sa réponse du 17 octobre 2014, l’intimée a conclu au
rejet du recours et à la confirmation de la décision sur opposition du 6
août 2014, réitérant en substance les arguments développés dans la
décision litigieuse. Elle ajoute qu’il ne se justifie pas de renvoyer la cause
à l’assurance-maladie, dans la mesure où son médecin-conseil a examiné
les rapports des médecins-traitant et a pris en compte les plaintes du
recourant.
Le recourant a déposé une réplique en date du 10 novembre
2014, concluant préliminairement à ce qu’un médecin expert FMH en
chirurgie thoracique se prononce sur la gynécomastie qu’il a présentée et
sur ses conséquences médicales. Principalement, il concluait à l’annulation
de la décision sur opposition attaquée et à ce qu’il soit constaté qu’il a
droit à la prise en charge de l’intervention chirurgicale du 6 mai 2013 par
U.________. Subsidiairement, il concluait à l’annulation de la décision sur
opposition litigieuse et au renvoi du dossier auprès de l’intimée afin qu’elle
procède à une instruction complémentaire sous la forme d’une expertise
auprès d’un médecin indépendant spécialiste FMH en chirurgie thoracique.
Le recourant conteste la position de l’assurance, estimant qu’il a présenté
une atteinte à sa santé physique dans le sens d’un état physique
s’écartant de la norme et que cette atteinte a nécessité un traitement
médical, soit notamment une intervention chirurgicale. Il ajoute que la
gynécomastie est une affection classifiée et reconnue au sens de la CIM-
10 (Classification internationale des maladies, dixième révision) et que
seuls les hommes, au sens d’êtres humains de sexe masculin, peuvent
souffrir de cette affection. Il s'agit donc d'une maladie spécifique à
l'homme et l'on ne peut comparer d'après lui l'hypertrophie mammaire
dont peut souffrir une femme avec une gynécomastie. Il considère en
outre que l’intimée procède à un amalgame inadmissible avec la
jurisprudence ayant trait aux opérations de réduction mammaire chez la

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femme. Selon lui, dans la mesure où il est normal pour une femme d’avoir
des seins, il est évident que le législateur a dû poser des règles afin de
déterminer à partir de quel stade on peut estimer que la femme présente
une pathologie, soit quand elle présente un état physique s’écartant de la
norme, au point que la réduction mammaire soit prise en charge par les
caisses maladies. Ce besoin ne se ferait cependant pas ressentir chez
l’homme, dès lors que ce dernier n’est pas censé présenter des seins
puisque tout développement excessif des glandes mammaires présente
déjà le caractère de maladie et que la gynécomastie est donc en soi un
état physique s’écartant de la norme au sens de la maladie. Ainsi selon
l’assuré, les conditions de la maladie étaient parfaitement remplies. Par
ailleurs, si l’on devait raisonner par analogie avec l'asymétrie mammaire,
le recourant estime que conformément à la jurisprudence en la matière,
l’opération devrait également être prise en charge. Il invoque que
l’asymétrie mammaire est une altération externe d’une partie du corps
visible spécialement sensible sur le plan esthétique, y compris chez
l’homme et qu’elle est donc susceptible d’affecter le sentiment profond de
l’identité personnelle. Le recourant explique que dans son cas, il existait
déjà des indices sérieux montrant qu’une aggravation de son état
psychique était inéluctable. On ne pouvait donc pas raisonnablement
attendre une détérioration prévisible et peut-être difficilement réversible
de son état de santé psychique pour constater la nécessité de corriger le
défaut esthétique dont il était affecté. Le recourant estime aussi que l’avis
du médecin-conseil de l’assurance-maladie n’est pas suffisant pour se
prononcer sur la gynécomastie qu’il a présentée et qu’il convient de
confier une expertise à un médecin spécialiste en chirurgie thoracique.
Enfin, le recourant produit un document médical intitulé «Pathologie
mammaire de l'homme», duquel il ressort notamment que cette
pathologie est peu fréquente et mal connue.
Dans sa duplique du 7 janvier 2015, l’intimée a confirmé ses
conclusions et a conclu au rejet de la réquisition de preuve, à savoir
l'expertise complémentaire. L’assurance-maladie conteste appliquer la
jurisprudence relative à la réduction mammaire et explique qu’il convient
de se référer à la jurisprudence sur la notion de valeur de maladie, la

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question litigieuse étant de savoir si l’affection présentée par le recourant
a valeur de maladie au sens juridique du terme. Elle ajoute que le fait que
la gynécomastie soit une maladie reconnue au sens de la CIM-10 ou que la
pathologie ait une position spécifique chirurgicale viscérale est irrelevant
pour déterminer si cette affection a une valeur de maladie au sens
juridique. L’intimée produit également deux pièces, soit un article d’une
revue médicale suisse de 2009 concernant la prise en charge d’une
gynécomastie, sur lequel se fonde son médecin-conseil, ainsi qu’un
rapport médical du Dr P.________ du 15 décembre 2014 dont il ressort ce
qui suit :
« […]
Nous avons été saisis le 27.07.2013 d'une demande de correction
d'une gynécomastie bilatérale dont il [l'assuré] souffre depuis l'âge
de 15 ans environ. Une demande de renseignements
complémentaires a été faite afin de connaître l'importance de ce
défaut et les conséquences qu'il provoquait pour M. F.________. Pour
réponse à notre demande, le Dr X.________ nous a communiqué
l'ensemble des renseignements cliniques et examens
complémentaires concernant notre assuré.
A l'examen clinique, il a constaté une gynécomastie glandulo-
graisseuse «modérée », plus marquée à gauche qu'à droite.
Simultanément, le X.________ décrit un thorax en carène,
asymétrique, avec une discrète dépression de l'hémithorax gauche.
Il conclut que son patient est gêné par une gynécomastie
probablement primaire post pubertaire.
Afin d'écarter une gynécomastie secondaire, il a complété les
examens paracliniques de M. F.________ par un bilan sanguin
hormonal, qui est normal, et un bilan radiologique.
L'échographie du 03.05.2013 conclut à l'absence de gynécomastie à
droite et à une discrète gynécomastie dendritique à gauche (40 x 46
x 7.5 mm). La mammographie confirme ce dernier examen. Il s'agit
donc d'une gynécomastie unilatérale idiopathique ou primaire.
Malheureusement, bien que les chirurgiens plasticiens les
fournissent régulièrement spontanément, aucune photo
préopératoire n'a été prise.
Il existe une abondante littérature concernant la gynécomastie. Afin
de faciliter la compréhension du problème et d'illustrer mon propos,
j'ai retenu une publication synthétique parue en français dans un
journal médical d'audience suisse : Evaluation et prise en charge
d'une gynécomastie ; Rev Med Suisse 2009 ; 5 : 783-787.
L'assuré a commencé à présenter une gynécomastie à l'âge de 15
ans environ. Le bilan paraclinique démontre qu'il s'agit d'une

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gynécomastie primaire aussi qualifiée par l'auteur de l'article cité,
de « physiologique ». 50 à 70% des adolescents présentent à un
moment ou à une autre une telle gynécomastie.
Ce type de gynécomastie est éventuellement gênante dans les mois
qui suivent son apparition car elle peut revêtir un caractère
inflammatoire qui s'amande ensuite et évolue dans les 12 mois vers
un stade fibrotique généralement irréversible. L'auteur précise: «
Dans ce cas, une mastectomie chirurgicale peut être proposée en
fonction de la gêne esthétique causée ». Il n'envisage donc pas la
possibilité d'une atteinte fonctionnelle dans ce type de situation.
L'examen histo-pathologique du 06.05.2013 démontre formellement
que nous nous trouvons dans ce cas de figure en concluant à une
gynécomastie au stade fibreux à gauche et à un tissu mammaire
normal avec quelques foyers de fibrose à droite.
En conclusion, mon appréciation est la suivante :
Sur la base de la littérature médicale, il est très improbable qu'une
gynécomastie physiologique unilatérale au stade fibreux, évoluant
depuis 7 ans, d'une épaisseur de 7,5 mm seulement, ait des
conséquences si importantes qu'elles revêtent une valeur de
maladie.
De manière plus marginale, l'asymétrie invoquée (qui repose sur
une épaisseur inférieure à 1 cm de cette gynécomastie gauche) était
probablement esthétiquement corrigée par l'asymétrie thoracique
décrite par le Dr X.________. Par ailleurs, dans le même rapport du
22.04.2013, le Dr X.________ précise que son patient « est
particulièrement déterminé » à effectuer cette intervention malgré
qu'il lui ait expliqué les difficultés techniques à obtenir un résultat
symétrique. Par contre, ce rapport est peu disert sur les réels motifs
médicaux à entreprendre cette intervention.
Je conclus, par conséquent, à une intervention à but esthétique,
pour laquelle des motifs ayant valeur de maladie manquent
totalement. »
Se fondant sur l’avis du Dr P.________, l’intimée soutient que la
cure de gynécomastie n’est pas à sa charge. Elle précise que ce dernier
s’est basé sur les rapports des médecins-traitants et a fondé un avis
circonstancié compte tenu des références médicales, son avis ayant ainsi
force probante. Citant la jurisprudence sur le principe «post hoc ergo
propter hoc», l'intimée considère que la disparition des plaintes
postérieurement à l'opération ne signifie pas que le traitement était
approprié. Pour le surplus, elle se réfère aux arguments développés dans
ses précédentes écritures.

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Le recourant a produit des déterminations en date du 5 février
2015, dans lesquelles il confirme ses conclusions. En substance, il indique
avoir pris acte du fait que la jurisprudence relative à la réduction
mammaire n’est pas appliquée par l'assurance au cas d’espèce. S’agissant
de la notion de maladie, l’assuré estime que la gynécomastie dont il
souffrait était une atteinte qui s’écartait de la norme et revêtait déjà une
certaine ampleur de ce fait, de telle sorte que le critère de maladie au
sens juridique du terme était réalisé en l’espèce. Selon lui, il n’y a pas lieu
de rajouter un critère supplémentaire, tel que l’intensité de la maladie, au
risque qu’une maladie ne soit plus prise en charge. Il ajoute que le
traitement chirurgical de la gynécomastie n’a jamais posé de problème de
prise en charge à ce jour parce qu’il s’agit d’une maladie au sens juridique
du terme, ce que chacun sait, y compris U.________, qui a certainement
presté pour d’autres patients à multiples reprises pendant plusieurs
années. Le recourant requiert à cet égard la production de tous
documents médicaux, caviardés au besoin, permettant de prouver ce fait.
Il ajoute que dans la mesure où deux médecins traitants ne sont pas
d’accord avec le médecin-conseil et qu’ils ont en expliqué les raisons de
manière détaillée, il se justifie que l’instruction soit complétée au moyen
d’une expertise médicale.
Par courrier du 16 février 2015, l’intimée a maintenu ses
conclusions, se référant à ses précédentes écritures. Elle insiste sur le fait
que dans la mesure où les rapports médicaux qualifient la gynécomastie
du recourant de discrète, à savoir d'une épaisseur de 7,4 mm, les critères
jurisprudentiels concernant la valeur de maladie ne sont pas remplis.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la
partie générale du droit des assurances sociales (LPGA ; RS 830.1)
s'appliquent à l'assurance-maladie, sous réserve de dérogations expresses
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ;
RS 832.10]).

- 13 -
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie
de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal
des assurances du canton de domicile de l'assuré ou d'une autre partie au
moment du dépôt du recours (art. 56 et 58 LPGA). Le recours doit être
déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à
recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l’espèce, le recours a été déposé en temps utile auprès du
tribunal compétent. Pour le surplus, répondant aux exigences formelles
prévues par la loi (en particulier l’art. 61 let. b LPGA), le recours est
recevable.
b) La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative (LPA-VD ; RSV 173.36) s'applique aux recours et
contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD et art. 83b
LOJV [loi cantonale vaudoise d’organisation judiciaire du 12 décembre
1979 ; RSV 173.01).
2. a) En tant qu’autorité de recours contre des décisions prises
par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur
les points tranchés par cette décision. De surcroît, dans le cadre de l’objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son
ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (ATF 131 V 164 ; 125 V 413
consid. 2c ; 110 V 48 consid. 4a).
b) Le litige porte sur la question de savoir si U.________ est
tenue de prendre en charge, dans le cadre de l’assurance-obligatoire de
soins, les frais du traitement de la gynécomastie présentée par l’assuré.

- 14 -
c) La valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr., la cause est
de la compétence du juge instructeur statuant en tant que juge unique
(art. 94 al. 1 let. a LPA-VD, applicable par renvoi de l'art. 83c al. 2 LOJV).
3. a) Selon l'art. 25 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à
traiter une maladie et ses séquelles. Aux termes de l’art. 3 al. 1 LPGA, est
réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique
qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement
médical ou provoque une incapacité de travail. La notion de maladie
suppose, d'une part, une atteinte à la santé physique, mentale ou
psychique dans le sens d'un état physique, psychique ou mental qui
s'écarte de la norme et, d'autre part, la nécessité d'un examen ou d'un
traitement médical. La notion de maladie est une notion juridique qui ne
se recoupe pas nécessairement avec la définition médicale de la maladie
(ATF 124 V 118 consid. 3b et réf. cit. ; Kieser, ATSG Kommentar, 3e éd.,
Zurich/Bâle/Genève 2015, ad art. 3 LPGA p. 61 n° 13). Les maladies
psychiques ne sont pas exclues de l'assurance-maladie, pour autant
qu'elles aient valeur d'atteinte à la santé mentale. Cependant, une simple
« gêne psychologique » ne constitue pas, comme telle, une véritable
atteinte à la santé ayant valeur de maladie (Longchamp, Conditions et
étendue du droit aux prestations de l’assurance-maladie sociale, thèse,
Berne 2004, pp. 117 à 118).
Pour qu'une altération de la santé ou un dysfonctionnement du
corps humain soient considérés comme une maladie au sens juridique, il
faut qu'ils aient valeur de maladie (« Krankheitswert ») ou, en d'autres
termes, qu’ils atteignent une certaine ampleur ou intensité et rendent
nécessaires des soins médicaux ou provoquent une incapacité de travail.
Un traitement ou un examen médical est nécessaire lorsque l'atteinte à la
santé limite à ce point les fonctions physiques ou mentales que le patient
a besoin d'un soutien médical ou que le processus de guérison n'est plus
possible sans un tel appui ou du moins pas avec de réelles chances de
succès, ou encore qu'on ne saurait exiger du patient qu'il vive sans avoir
pu essayer au moins un type de traitement. Quant au traitement médical,

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il ne comprend pas uniquement les mesures médicales qui servent à la
guérison de la maladie, mais il englobe aussi les thérapies seulement
symptomatiques, de même que les mesures qui servent à l'élimination
d'atteintes secondaires dues à la maladie (TF 9C_465/2010 du 6 décembre
2010, consid. 4.1 et réf. cit. ; cf. également Eugster in : Meyer, Soziale
Sicherheit, 3e éd., Bâle 2016, p. 493 n° 289 et Kieser, op. cit. p. 65 nos 30
et 31).
b) Les défauts esthétiques en tant que conséquence d'une
maladie ou d'un accident n'ont pas valeur de maladie. La jurisprudence
reconnaît cependant que l'assurance obligatoire des soins est tenue de
prendre en charge un traitement chirurgical lorsque, servant à
l'élimination d'une atteinte secondaire due à la maladie ou à un accident,
il permet de corriger des altérations externes de certaines parties du corps
- en particulier le visage - visibles et spécialement sensibles sur le plan
esthétique ; aussi longtemps que subsiste une imperfection de ce genre
due à la maladie ou à un accident, ayant une certaine ampleur et à
laquelle une opération de chirurgie esthétique peut remédier, l'assurance
doit assumer les frais de cette intervention, à condition qu'elle eût à
répondre également des suites immédiates de l'accident ou de la maladie
et pour autant que soient respectées les limites usuelles et le caractère
économique du traitement. Il faut également réserver les situations où
l'altération, sans être visible ou particulièrement sensible ou même sans
être grave, provoque des douleurs ou des limitations fonctionnelles qui ont
clairement valeur de maladie. Il en est ainsi des cicatrices qui provoquent
d'importantes douleurs ou qui limitent sensiblement la mobilité. En
revanche, un défaut uniquement esthétique, sans rapport avec un
processus morbide, n’est pas un risque assuré (TF 9C_465/2010 du 6
décembre 2010, consid. 4.2 et réf. cit. ; TF K 132/02 du 17 février 2003,
consid. 4.1 et réf. cit).
c) Les prestations de l’assurance-maladie comprennent
notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme
ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi
hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des

- 16 -
chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur
prescription ou sur mandat médical (art. 25 al. 2 let. a LAMal).
4. a) Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent
être efficaces, appropriées et économiques ; l'efficacité doit être
démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal).
L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont
réexaminés périodiquement (art. 32 al. 2 LAMal).
Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les
prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne
sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à
certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que
médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui
répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. Il incombe ainsi
au Conseil fédéral de dresser une liste « négative » des prestations qui ne
répondraient pas à ces critères ou qui n'y répondraient que partiellement
ou sous conditions.
b) Aux termes de l'art. 33 OAMal (ordonnance fédérale du 27
juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 821.102) et comme l'y autorise
l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a délégué à son tour au
Département fédéral de l'intérieur (DFI) les compétences susmentionnées.
Celui-ci a fait usage de cette sous-délégation en promulguant l'OPAS
(ordonnance fédérale du 29 septembre 1995 du DFI sur les prestations
dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie ; RS 832.112.31).
Cette ordonnance détermine notamment les prestations visées par l'art.
33 let. a et c OAMal dont l'assurance-maladie obligatoire des soins prend
en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en
charge. La liste « négative » des prestations, soit de celles qui ne sont pas
prises en charge par l'assurance-maladie ou ne le sont que sous condition,
figure ainsi à l'annexe 1 OPAS (art. 1 OPAS ; cf. ATF 129 V 167 consid. 4,
125 V 21 consid. 5b).

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c) Comme l'a jugé le Tribunal fédéral des assurances, la
règlementation de la LAMal repose donc sur le principe de la liste. Ayant
pour but de fixer précisément le catalogue légal des prestations, ce
principe de la liste découle d'un système voulu par le législateur, selon
l'art. 34 LAMal, comme complet et contraignant dès lors qu'il s'est agi
d'une assurance obligatoire financée en principe par des primes égales
(art. 76 LAMal). En dehors de ces listes, il n'y a pas d'obligation de prise en
charge par la caisse-maladie, à tout le moins en ce qui concerne les
prestations énumérées conformément à l'art. 33 al. 1 LAMal (ATF 129 V
167 consid. 3.2 et 125 V 21 consid. 5b).
5. De manière générale, l'assureur social – et le juge des
assurances sociales en cas de recours – doit examiner de façon objective
tous les moyens de preuve, quelle qu’en soit la provenance, puis décider
si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable
sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux sont contradictoires, il ne
peut liquider l’affaire sans apprécier l’ensemble des preuves et sans
indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et
non pas sur une autre. C'est ainsi qu'il importe, pour conférer pleine valeur
probante à un rapport médical, que les points litigieux importants aient
fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des
examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes
de la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance du
dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et
l'appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les
conclusions de l'expert soient bien motivées. Au demeurant, l’élément
déterminant, pour la valeur probante, n’est ni l’origine du moyen de
preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et
bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a et réf.
cit.; TF 9C_1023/2008 du 30 juin 2009 consid. 2.1.1).
S’agissant des rapports établis par les médecins traitants, le
juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l’expérience, le médecin
traitant est généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son
patient en raison de la relation de confiance qui l’unit à celui-ci. Il convient

- 18 -
dès lors en principe d’attacher plus de poids aux constatations d’un expert
qu’à celles du médecin traitant (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc et réf. cit. ;
Pratique VSI 2001 p. 109, consid. 3b/cc).
En ce qui concerne les rapports des médecins des assureurs,
ceux-ci peuvent également se voir reconnaître valeur probante aussi
longtemps qu’ils aboutissent à des résultats convaincants, que leurs
conclusions sont bien motivées, que ces avis ne contiennent pas de
contradiction et qu’aucun indice concret ne permette de remettre en
cause leur bien-fondé (ATF 125 V 351 consid. 3b/bb et réf. cit. ; TF
8C_862/2008 du 19 août 2009 consid. 4.2 ; TF 8C_565/2008 du 27 janvier
2009 consid. 3.3.2.).
6. a) Dans le domaine des assurances sociales notamment, la
procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits
pertinents de la cause doivent être constatés d'office par l'assureur, qui
prend les mesures d'instruction nécessaires et recueille les
renseignements dont il a besoin (cf. art. 43 al. 1 LPGA). Le devoir
d'instruction s'étend jusqu'à ce que les faits nécessaires à l'examen des
prétentions en cause soient suffisamment élucidés (TF 8C_364/2007 du
19 novembre 2007 consid. 3.2). Si elle estime que l'état de fait
déterminant n'est pas suffisamment établi, ou qu'il existe des doutes
sérieux quant à la valeur probante des éléments recueillis, l'administration
doit mettre en œuvre les mesures nécessaires au complément de
l'instruction (TF I 906/05 du 23 janvier 2007 consid. 6).
b) Si l'administration ou le juge, se fondant sur une
appréciation consciencieuse des preuves fournies par les investigations
auxquelles ils doivent procéder d'office, sont convaincus que certains faits
présentent un degré de vraisemblance prépondérante et que d'autres
mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation, il est
superflu d'administrer d'autres preuves (appréciation anticipée des
preuves ; ATF 131 I 153 consid. 3 ; 125 I 127 consid. 6c/cc). Une telle
manière de procéder ne viole pas le droit d'être entendu selon l'art. 29 al.
2 Cst. ([Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999;

- 19 -
RS 101] ; SVR 2001 IV n° 10 p. 28 consid. 4b ; ATF 124 V 90 consid. 4b ;
122 V 157 consid. 1d et réf. cit.).
7. a) En l’espèce, il convient donc de déterminer si la
gynécomastie dont a souffert le recourant a valeur de maladie au sens de
l’art. 3 al. 1 LPGA.
En premier lieu, il s’agit de rappeler que la notion de maladie
est une notion juridique qui ne se recoupe pas nécessairement avec la
définition médicale de la maladie (cf. supra consid. 3a). Pour cette raison,
il est irrelevant que la gynécomastie soit considérée comme une maladie
au sens de la CIM-10, ou qu’elle ne touche que les personnes de sexe
masculin. En outre, contrairement à ce qu’invoque le recourant, ce n’est
pas parce que la gynécomastie serait en soi un état physique s’écartant
de la norme qu’il s’agit d’une maladie au sens de la disposition précitée.
En effet, une atteinte à la santé sous forme d’un état physique s’écartant
de la norme est certes une première condition pour pouvoir parler de
maladie au sens juridique du terme, mais elle ne suffit toutefois pas à elle
seule à admettre l’existence d’une maladie selon l’art. 3 al.1 LPGA. Il faut
en plus que cette atteinte atteigne une certaine ampleur ou intensité et
rende nécessaire des soins médicaux ou provoque une incapacité de
travail (cf. supra consid. 3a).
À cet égard, il y a lieu de constater que la gynécomastie dont a
souffert le recourant est décrite tantôt comme modérée (cf. rapport du 22
avril 2013 du Dr X.________), tantôt comme discrète (cf. rapports du 7 mai
2013 de la Dresse S.________, ce médecin évoquant également à la
palpation une « très discrète asymétrie du volume mammaire avec à
gauche un volume un peu plus grand »). Le Dr P.________ estime quant à
lui que vu les dimensions de ce développement mammaire, soit 40 x 46 x
7.5 mm, il s’agissait d’une gynécomastie minime (cf. appréciation du 4
mars 2014). Le Dr X.________ relevait en outre l’absence d’écoulement
mammaire lactescent ou sanguinolent (cf. rapport du 22 avril 2013). Selon
la Dresse S.________, il n’y avait par ailleurs aucun signe de lésion maligne
et aucune anomalie au niveau mammaire droit (cf. rapports précités). Le

- 20 -
bilan endocrinologique réalisé en phase préopératoire était en outre
normal (cf. rapport du 24 janvier 2014 du Dr W.________). Dans ces
conditions, on ne saurait considérer que la gynécomastie présentée par
l’assuré atteignait une certaine ampleur ou intensité telles que prévues
par la jurisprudence précitée (cf supra consid. 3b).
De surcroît, force est d’admettre que cette atteinte ne
nécessitait pas de soins médicaux devant être pris en charge par
l’assurance-maladie (cf. consid. 3 supra). En effet, aucun élément au
dossier n’atteste de limitations des fonctions physiques ou mentales du
recourant telles qu’elles nécessitaient un soutien médical ou que le
processus de guérison n’était plus possible sans un tel appui ou du moins
pas avec de réelles chances de succès, ou encore qu'on ne pouvait exiger
de F.________ qu'il vive sans avoir pu essayer au moins un type de
traitement. Sur le plan physique, l’assuré fait uniquement mention de
douleurs sur la poitrine lors de la conduite automobile dues au frottement
de la ceinture de sécurité (cf. rapport du 24 janvier 2014 du Dr
W.________). Outre que cet élément s’apparente plus à une gêne
fonctionnelle, laquelle ne saurait être suffisante pour justifier un soutien
médical, il ne ressort pas des pièces qu’elle ait nécessité de quelconque
traitement, en particulier antalgique. Sur le plan psychique, le recourant
fait valoir qu’il était gêné et complexé par cette gynécomastie (cf. rapport
du 22 avril 2013 du Dr X.________) et que celle-ci avait des répercussions
psychologiques notables (cf. rapport du 24 janvier 2014 du Dr W.________).
Le recourant explique aussi qu’il se renfermait sur lui-même, qu’il ne
sortait plus et qu’il déprimait, ayant l’impression que les filles ne voyaient
que ce problème chez lui. Il indique qu’après l’intervention chirurgicale, il
a repris goût à la vie ainsi qu’à la pratique des activités comme le font les
autres jeunes de son âge. Cependant, aucun diagnostic psychiatrique n’a
été posé en l’espèce et le recourant n’a jamais consulté de psychiatre ou
de psychologue, malgré le fait qu’il souffrait de cette gynécomastie depuis
plusieurs années. Par ailleurs, il ressort du dossier que le recourant était
plutôt gêné et complexé par cette affection que réellement atteint dans sa
santé psychique en raison de celle-ci. Dans ces conditions, on ne saurait
dès lors admettre que l’atteinte à la santé du recourant nécessitait un

- 21 -
traitement médical à charge de l’intimée au sens de la jurisprudence
précitée, le fait pour un assuré de ressentir une « gêne psychologique »
n’étant au demeurant pas suffisant pour admettre l’existence d’une
maladie au sens de l’art. 3 al.1 LPGA (cf. supra consid. 3a).
b) Par ailleurs, le recourant ne saurait se fonder sur la
jurisprudence relative à la prise en charge du traitement de défauts
esthétiques. En effet, comme expliqué ci-avant, on ne peut considérer que
l’atteinte à la santé était d’une certaine ampleur. Elle ne se trouvait pas
non plus en lien de causalité avec une maladie ou un accident dont
l’assureur devrait répondre (cf. supra consid. 3b). Les conditions d’une
prise en charge des frais à titre de traitement de défauts esthétiques ne
sont ainsi pas réalisées. Le recourant ne peut pas non plus invoquer l’arrêt
du Tribunal fédéral du 1er février 2008 en la cause K 143/06 à l’appui de
son raisonnement. En effet, dans cet arrêt, l’asymétrie mammaire ayant
conduit à la réduction d’un sein, soit l’opération litigieuse en l’espèce,
était constitutive d’une atteinte esthétique d’une certaine ampleur et était
secondaire à une maladie initiale à laquelle il appartenait à la caisse
maladie de remédier. Or dans le cas de F.________, la gynécomastie ne se
trouvait pas en lien de causalité avec une maladie ou un accident dont
l’assureur devait répondre et elle ne constituait pas une atteinte d’une
certaine ampleur. Quant à l’arrêt du Tribunal fédéral des assurances du 17
août 2005 en la cause K4/04, il n’est pas non plus pertinent en l’espèce.
En effet, dans cette affaire, l’assurée souffrait d’une hypoplasie
particulièrement grave et anormale, en ce sens que l’apparence
caractéristique d’une poitrine féminine lui faisait totalement défaut. Il
s’agissait donc d’une anomalie hors du commun ayant valeur de maladie,
pour laquelle une indication chirurgicale était reconnue. De plus, cette
malformation aussi marquée et visible était de nature, selon le cours
ordinaire des choses et l’expérience de la vie, à provoquer, surtout à
l’adolescence, une atteinte psychique durable, si elle n’était pas traitée de
façon adéquate. Selon le médecin de l’assurée, il existait en outre des
indices sérieux montrant qu’une aggravation de son état psychique eût
été pratiquement inéluctable. La situation du recourant n’est toutefois pas
comparable à celle faisant l’objet de la décision précitée. En effet, outre

- 22 -
que la gynécomastie dont il a souffert est qualifiée de discrète, voire de
minime, et non pas de particulièrement grave et anormale, aucun
diagnostic psychiatrique n’a été posé et il n’existe aucun indice sérieux
indiquant que le recourant aurait été exposé à une atteinte psychique
dans le cas où il n’aurait pas subi l’opération litigieuse.
c) Le recourant fait également valoir le fait que l’assurance-
maladie lui a octroyé la garantie hospitalière du 23 avril 2013 sans
demander de renseignements complémentaires. Ce moyen est toutefois
mal fondé. Selon la jurisprudence constante, la garantie de paiement
donnée à un établissement hospitalier représente une garantie de
prestations de la caisse uniquement vis-à-vis de cet établissement. Elle a
pour effet de dispenser l'assuré de fournir des sûretés ou des arrhes à ce
dernier, mais elle ne constitue pas un engagement définitif de l'assureur
envers l'assuré de prendre en charge les frais. Seules des circonstances
particulières permettent de donner à la garantie de paiement la portée
d'un tel engagement (TF U 67/04 du 13 juillet 2004 consid. 5.1 et réf. cit.).
De surcroît, en l’espèce, la demande de garantie de paiement était somme
toute plutôt lacunaire et ne mentionnait pas expressément que l’opération
envisagée consistait en le traitement d’une gynécomastie. Ainsi, la
garantie de paiement accordée le 23 avril 2013 par l’intimée pour le séjour
de l’assuré le 6 mai 2013 à la J.________ ne saurait engager U.________.
d) Le dossier étant complet, permettant ainsi à la juge
instructrice de statuer en pleine connaissance de cause, il n'y a pas lieu de
donner suite aux mesures d'instruction complémentaires requises par le
recourant, à savoir la mise en œuvre d’une expertise judiciaire et la
production des documents médicaux relatifs à la gynécomastie en mains
de l’intimée. Les pièces au dossier permettent en effet à la juge de céans
de se prononcer en toute connaissance de cause sur la question de savoir
si d’un point de vue juridique, la gynécomastie présentée par l’assuré
constituait ou non une maladie au sens de l’art. 3 al. 1 LPGA. Dans ce
contexte, un complément d’instruction sur le plan médical n’apparaît pas
nécessaire (appréciation anticipée des preuves ; cf. supra consid. 6b).

- 23 -
Il s’ensuit que le recours, mal fondé, doit être rejeté, et la
décision attaquée confirmée.
8. La procédure étant gratuite (cf. art. 61 let. a LPGA), il n'y a pas
lieu de percevoir de frais judiciaires. Au vu de l'issue du litige, le
recourant, qui succombe, n'a pas droit à des dépens (cf. art. 61 let. g
LPGA).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 6 août 2014 par U.________
est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Flore Primault (pour F.________), à Lausanne,
- U.________, à Lucerne,
- Office fédéral de la santé publique, à Berne,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17

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juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :