vd_gerichte · ZE09.004688 · 2009-02-19 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 11/09 - 59/2011
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
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Arrêt du 15 juillet 2011
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Présidence de Mme RÖTHENBACHER, juge unique
Greffière : Mme Donoso Moreta
*****
Cause pendante entre :
A.H.________, à Lausanne, recourante
et
I.________ AG, à Zurich, intimée
_______________
Art. 29 al. 1 Cst ; 56 al. 2 LPGA
403

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E n f a i t :
A. A.H.________ (ci-après : l'assurée ou la recourante), née le 23
avril 1977, est assurée pour l'assurance obligatoire de soins en cas de
maladie auprès de la caisse-maladie I.________ AG (ci-après : I.________ AG,
la caisse ou l'intimée) depuis le 1er janvier 2007. Le montant de sa prime
mensuelle 2008 s'élevait à 325 fr. 40. Elle est par ailleurs également
assurée complémentairement auprès d'I.________ AG depuis le 1er janvier
2008, pour une prime mensuelle de 39 fr. 90.
La fille de l'assurée, B.H.________, est assurée auprès de cette
même caisse pour l'assurance de base depuis le 1er janvier 2007 et pour
l'assurance complémentaire dès le 1er janvier 2008. L'assurée n'a toutefois
été responsable du paiement des primes d'assurance de sa fille que
jusqu'à fin janvier 2007, B.H.________ ayant été prise en charge dès cette
date par le Service de protection de la jeunesse (SPJ). Quant au
compagnon de l'assurée, R.________, il avait initialement été affilié auprès
d'I.________ AG depuis le 1er janvier 2008. Toutefois, suite à l'attestation
émise par J.________ le 10 juin 2008, selon laquelle R.________ était assuré
auprès d'elle, son affiliation auprès d'I.________ AG a été annulée en
novembre 2008, rétroactivement à la date de son affiliation. Les primes
d'assurance LAMal et LCA de B.H.________ et de R.________ ont initialement
été facturées à l'assurée, à tort. Les montants en question lui ont toutefois
été crédités par la suite, en date des 9 août et 8 novembre 2008.
Suite à divers arriérés de primes et prestations en 2007,
plusieurs poursuites ont été introduites contre l'assurée, dont certaines
ont abouti à des actes de défaut de biens. L'assurée s'est toutefois
acquittée régulièrement de ses primes 2008. Suite à des problèmes
engendrés par un changement de programme informatique à I.________
AG, elle a néanmoins fait l'objet de poursuites pour le montant de ses
primes 2008. Plusieurs commandements de payer lui ont en effet été
notifiés, auxquels l'assurée n'a pas toujours fait opposition. Elle ne s'est

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par ailleurs jamais opposée aux décisions de mainlevée provisoire, de
sorte que la caisse a pu demander la continuation des poursuites.
Suite à une requête présentée par l'assurée à l'Ombudsman
dans une lettre du 24 décembre 2008, ce dernier a demandé à I.________
AG, dans un courrier daté du 6 janvier 2008 [recte : 2009], d'établir un
état de la situation de l'assurée. A la demande de la caisse, l'Ombudsman
lui a ensuite transmis les justificatifs concernant le paiement des primes
2008.
Le 2 février 2009, l'assurée a fait parvenir à I.________ AG un
courrier dont la teneur est la suivante :
« Je me réfère aux diverses poursuites et saisies engagées par vous
contre moi, ainsi qu'à vos décomptes finaux des 7 et 8 janvier 2009,
aux termes je ne vous devrais plus que frs 82.70 plus 70.-.
Je conteste ces décomptes, dès lors qu'ils concernent des intérêts de
retard et des frais administratifs. Or, j'ai toujours été à jour dans
mes paiements. J'inspire que vos factures concernent mon ami, Mr
R.________, lequel est toutefois assuré chez J.________.
Actuellement vos prestations ainsi que ma carte de pharmacie et
celle de ma fille B.H.________, née le 01.04.2000 sont bloquées en
raison de ce qui précède, ce qui est inadmissible.
Je vous impartis un délai jusqu'au 07.02.2009 pour débloquer tout
cela, ainsi que pour radier toutes les poursuites ou alors, rendre une
décision susceptible de contestation. A défaut, j'utiliserai
immédiatement, vu l'urgence exposée au paragraphe suivant, l'art.
56 al. 2 LPGA.
Vu mon asthme, j'ai un besoin urgent de médicaments, qui coûtent
environ 400 frs. / mois et dont je ne peux me passer. Votre blocage
me pose donc un préjudice, car je n'ai comme ressource qu'environ
2'000 frs par mois, ce qui exclut que je puisse avancer la somme. »
B. Par acte du 10 février 2009, A.H.________ a recouru à la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal contre I.________ AG pour
déni de justice, au motif que la caisse ne reconnaissait pas ses torts,
malgré de multiples tentatives de la recourante pour les lui démontrer.

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Le 12 février 2009, l'intimée a informé la recourante que ni elle
ni sa fille ne faisaient l'objet d'une suspension de prestations LAMal, et que
son service juridique procédait en ce moment à la vérification de son
dossier. Le même jour, la caisse a également retiré toutes les réquisitions
de continuer les poursuites engagées contre l'assurée.
Le 19 février 2009, la caisse a fait parvenir à l'Ombudsman un
courrier dans lequel elle confirme que la recourante présente au 31
décembre 2008 un solde de primes et prestations en faveur de l'intimée
d'un montant de 1'583 fr. 60. Ni la recourante ni sa fille n'ont toutefois fait
l'objet de suspension de prestations LAMal, et les primes concernant
B.H.________ et R.________, initialement facturées à tort à la recourante, ont
bien été créditées par la suite à la recourante. Quant aux poursuites
engagées contre elle concernant ses primes 2008, I.________ AG s'en
explique comme suit :
« La gestion comptable du dossier de Mme A.H.________ a posé
divers problèmes, non seulement en raison des diverses mutations
qui ont dû être enregistrées, ce qui a généré des corrections
rétroactives (annulation du contrat de B.H.________, annulation du
contrat de M. R.________, annulation du rabais de famille,
suppression des LCA), mais également et surtout en raison du fait
que Mme A.H.________ a acquitté en 2008 les douze montants de Fr.
330.60 avec pour référence l'ancien compte d'I.________ AG. Elle a
apparemment utilisé, électroniquement, le même ancien bulletin
pour effectuer chaque paiement.
En effet, suite à la reprise d'I.________ AG par D.________, la gestion
comptable informatique a changé dès janvier 2008 et les assurés en
avaient été informés.
Dans le cas de Mme A.H.________, les douze versements de Fr.
330.60 ont donc été enregistrés dans l'ancien système comptable,
raison pour laquelle des poursuites ont été engagées pour les
primes dès janvier 2008, lesquelles étaient gérées par le nouveau
système comptable, au crédit duquel aucun montant n'avait été
porté.
Il sied encore de relever que Mme A.H.________ présentait en 2007
des arriérés de primes et prestations, raison pour laquelle la plupart
des paiements de 2008 ont été attribués aux arriérés 2007.
I.________ AG avait toute latitude d'imputer les paiements de 2008
aux dettes les plus anciennes. Les arriérés 2007 avaient donné lieu
à diverses poursuites, dont certaines avaient abouti à des actes de
défaut de biens. Cependant, vu l'attribution des paiements 2008 aux
arriérés 2007, ces ADB n'ont pas été soumis à l'OCC.

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Considérant les difficultés de communications rencontrées avec
I.________ AG, nous sommes disposés à considérer que les douze
paiements de 2008 étaient destinés aux primes 2008, de sorte que
la suppression des assurances complémentaires devait être annulée.
Cependant, il va de soi qu'il existe un solde dû qui devra être réglé,
soit par l'assurée elle-même, soit par l'OCC après soumission des
ADB en notre possession. Nous sommes également disposés à
renoncer à certains frais et intérêts. »
Dans sa réponse du 9 avril 2009, I.________ AG a conclu au
rejet du recours.
L'Organe cantonal de contrôle de l'assurance-maladie (OCC)
ayant par la suite réglé le montant dû par la recourante pour ses arriérés
de primes et prestations 2007, les poursuites introduites contre la
recourante ont été radiées par l'intimée.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas
ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al.1 LPGA) auprès du tribunal des
assurances compétent, soit celui du canton de domicile de l’assuré au
moment du dépôt du recours (art. 58 al. 1 LPGA). Le recours peut aussi
être formé lorsque l’assureur, malgré la demande de l’intéressé, ne rend
pas de décision ou de décision sur opposition (art. 56 al. 2 LPGA).
En l’espèce, le recours du 10 février 2009 est formé pour déni
de justice formel, soit pour défaut de décision de la part de la caisse
intimée (art. 56 al. 2 LPGA). Déposé auprès du tribunal compétent, il est
recevable.

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b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative ; RSV 173.36) s’applique aux recours et
contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(art 2 al.1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). De
valeur litigieuse inférieure à 30'000 francs, la présente cause doit être
tranchée par un membre de la Cour statuant en tant que juge unique (art.
94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. En vertu de l’art. 29 al. 1 Cst (Constitution fédérale de la
Confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS 101), toute personne a droit,
dans une procédure judiciaire ou administrative, à ce que sa cause soit
traitée équitablement et jugée dans un délai raisonnable (ATF 134 I 229,
consid. 2.3). Cette disposition prohibe le déni de justice formel, qui peut
prendre la forme d’un retard à statuer ou d’un refus de statuer (ATF 117 la
116, consid. 3a ; 107 Ib 160, consid. 3b et les références citées). Il y a
retard injustifié à statuer lorsque l’autorité administrative ou judiciaire
compétente ne rend pas la décision qu’il lui incombe de prendre dans le
délai prévu par la loi ou au-delà de tout délai raisonnable (ATF 131 V 407,
consid. 1.1 et les références citées ; 130 I 312, consid. 5.1 et les
références citées).
Selon la jurisprudence, le caractère raisonnable ou adéquat du
délai s’apprécie au regard de la nature de l’affaire et de l’ensemble des
circonstances, lesquelles commandent généralement une évaluation
globale ; sont notamment déterminants, entre autres critères, le degré de
complexité de l’affaire, l’enjeu que revêt le litige pour l’intéressé, ainsi que
le comportement de ce dernier et celui des autorités compétentes. A cet
égard, il appartient au justiciable d’entreprendre certaines démarches
pour inviter l’autorité à faire diligence, notamment en incitant celle-ci à
accélérer la procédure ou en recourant pour retard injustifié ; on ne saurait
par ailleurs reprocher à l’autorité quelques "temps morts", qui sont
inévitables dans une procédure (ATF 130 I 312, consid. 5.2 et les
références citées ; TF 8C_613/2009 du 22 février 2010, consid. 2.2). Dans

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le cadre de cette appréciation d’ensemble, il faut également tenir compte
du fait qu’en droit des assurances sociales, la procédure de première
instance est gouvernée par le principe de célérité (ATF 126 V 244, consid.
4a et les références ; TF 8C_613/2009 du 22 février 2010, consid. 2.3),
lequel ne peut toutefois l’emporter sur la nécessité d’une instruction
complète (ATF 119 Ib 311, consid. 5b). L'intérêt juridiquement protégé,
dans le cadre d'un recours contre un refus de statuer ou pour retard
injustifié, est celui d'obtenir une décision qui puisse être déférée à une
autorité judiciaire de recours, indépendamment du point de savoir si, sur
le fond, le recourant obtiendra gain de cause (ATF 125 V 118, consid. 2b).
3. La recourante reproche à l'intimée de n'avoir pas, au terme du
délai de cinq jours qu'elle lui avait imparti dans son courrier du 2 février
2009, débloqué sa carte de pharmacie, ainsi que celle de sa fille, ni retiré
les poursuites introduites contre elle pour non paiement de ses primes
2008, ni même, à défaut, rendu sur ces points une décision susceptible
d'être contestée.
a) Selon l'art. 49 al. 1 LPGA, l'assureur doit rendre par écrit les
décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions
importantes ou avec lesquelles l'intéressé n'est pas d'accord. Quant aux
prestations, créances et injonctions qui ne sont pas visées par cette
disposition, elles peuvent être traitées selon une procédure simplifiée,
l'intéressé pouvant exiger, en ce qui concerne l'assurance-maladie, qu'une
décision soit rendue dans les trente jours (art. 51 LPGA et 127 OAMal
[ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102]). Par
ailleurs, si le requérant rend vraisemblable un intérêt digne d'être protégé,
l'assureur rend une décision en constatation (art. 49 al. 2 LPGA).
Concernant les cartes de pharmacie, il convient de relever que
l'intimée a informé la recourante, par un courrier du 12 février 2009, soit
dix jours à peine après avoir reçu la requête de la recourante, que ni sa
carte ni celle de sa fille n'avaient été bloquées, leur police d'assurance
respective n'ayant fait l'objet d'aucune suspension de prestations. Dès lors

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qu'aucune prestation, créance ou injonction n'avait à être fixée par
l'intimée au sujet des cartes de pharmacie, et que la recourante n'avait
rendu vraisemblable aucun intérêt digne d'être protégé à obtenir une
décision en constatation à ce sujet, force est de constater que l'intimée
n'avait pas à rendre de décision sur ce point.
b) Aux termes de l'art. 74 al. 1 LP (loi fédérale du 11 avril 1889
sur la poursuite pour dettes et la faillite ; RS 281.1), le débiteur poursuivi
qui conteste un commandement de payer doit, verbalement ou par écrit,
former opposition à celui-ci par déclaration immédiate à celui qui le lui
remet ou à l'office dans les dix jours. Selon l'article 80 LP, le créancier au
bénéfice d'un jugement exécutoire peut ensuite requérir du juge la
mainlevée définitive de l'opposition formée à la poursuite. En vertu de
l'article 54 al. 2 LPGA, les décisions et les décisions sur opposition
exécutoires qui portent condamnation à payer une somme d'argent ou à
fournir des sûretés sont assimilées aux jugements exécutoires au sens de
l'article 80 LP. D'après l'art. 54 al. 1 let. a LPGA, les décisions sont
exécutoires lorsqu'elles ne peuvent plus être attaquées par une opposition
ou un recours. L'intimée, qui est une caisse maladie reconnue par le
Département fédéral de l'intérieur (art. 12 al. 1 LAMal) est compétente
pour rendre des décisions au sens de l'art. 49 LPGA. Elle est également
habilitée à lever elle-même l'opposition au commandement de payer par
une décision sujette à opposition selon l'art. 52 LPGA (ATF 107 III 60 ; ATF
121 V 109). Par ailleurs, lorsque la poursuite n'est pas suspendue par
l'opposition ou par un jugement, le créancier peut en requérir la
continuation à l'expiration d'un délai de 20 jours à compter de la
notification du commandement de payer (88 al. 1 LP).
Concernant les poursuites introduites contre la recourante
pour non paiement des primes 2008, il n'est pas contesté par cette
dernière qu'elle n'a, dans certains cas, pas formé opposition contre les
commandements de payer qui lui ont été notifiés, qui sont ainsi entrés en
force. Elle n'a par ailleurs jamais contesté les décisions de mainlevée
d'opposition rendues par la caisse, qui sont ainsi également entrées en
force. Dans tous les cas, les poursuites introduites contre la recourante ont

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donc pu, à juste titre, être continuées sans que l'intimée ait été tenue de
rendre à leur sujet d'autre décision susceptible d'être contestée par la
recourante.
c) Pour le surplus, il apparaît que le dossier de la recourante a
été traité par l'intimée avec toute la diligence nécessaire. En effet,
interpellée par l'Ombudsman le 6 janvier 2009 au sujet du cas de la
recourante, l'intimée lui a répondu moins d'un mois et demi plus tard, le
19 février 2009, soit dans un délai tout à fait raisonnable, compte tenu des
diverses vérifications comptables à effectuer.
4. a) Au vu de ce qui précède, force est de constater que
l'intimée n'était en aucune façon tenue de rendre de décision sur les
points soulevés par la recourante, dont elle a de surcroît traité le dossier
avec diligence. Le recours pour déni de justice est dès lors mal fondé et
doit être rejeté.
b) S’agissant des frais et dépens (art. 91 et 99 LPA-VD), il n’y a
pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art.
61 let. a LPGA). La recourante, déboutée, n’a pas droit à des dépens.
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :

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I. Le recours est rejeté.
II. Il n'est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- A.H.________,
- I.________ AG,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :