vd_gerichte · ZE12.050422 · 2013-05-13 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 49/12 - 17/2013
ZE12.050422
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 13 mai 2013
__________________
Présidence de M. MÉTRAL, juge unique
Greffière : Mme Berberat
*****
Cause pendante entre :
S.________, à L.________, recourant,
et
CAISSE X.________, à [...], intimée.
_______________
Art. 26 al. 1 LPGA; 105a et 105b OAMal; 16 et 68 LP
403

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E n f a i t :
A. S.________ (ci-après : l'assuré ou le recourant), né en [...], est
affilié depuis le 1er juin 2007 auprès de la Caisse X.________ (ci-après : la
caisse ou l'intimée) pour l'assurance obligatoire des soins selon la loi
fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal; RS 832.10).
Pour les années 2010 et 2011, le montant de la prime mensuelle nette
s'élevait à 220 fr. 10, l'assuré étant en outre au bénéfice d'une franchise
annuelle de 1'500 fr. (police n° 402887).
Le 12 juillet 2012, la caisse a fait notifier à l'assuré un
commandement de payer n° 6286886 de l'Office des poursuites du district
de O.________ pour un montant de 1'533 fr. 35, plus intérêt à 5 % dès le 13
janvier 2012, représentant le solde des primes échues des mois de
décembre 2010, de janvier à mars et de juin à août 2011 par 731 fr., ainsi
que pour des frais administratifs à hauteur de 599 francs. Etait en outre
réclamée une participation aux frais médicaux par 680 fr. 60 et 121 fr. 75
en relation avec des factures établies par l'hôpital K.________. L'assuré a
formé opposition totale.
Par décision sur opposition du 9 novembre 2012 confirmant
une décision du 5 octobre 2012, la caisse a prononcé la mainlevée de
l'opposition à la poursuite n° 6286886 en détaillant le montant dû de la
manière suivante :
Solde Prime de décembre 2010 Fr. 34.20
Primes de janvier 2011 à mars 2011 Fr. 697.35
Solde des primes de juin 2011 à août 2011 Fr. 595.85
Solde participation n°139605691 Fr. 84.20
Participation n°144697315 Fr. 121.75
./.Acompte (s) du 13.06.2012 Fr. -195.00
Frais de 1ère notification Fr. 599.00
Frais de l'office connus à ce jour Fr. 73.00

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Total Fr. 2'010.35
B. Par acte daté du 1er décembre 2012 (reçu le 13 décembre
2012), S.________ (avec pour adresse : case postale 30 à [...] L.________) a
déclaré recourir contre la décision sur opposition du 9 novembre 2012, en
faisant état des éléments suivants :
"(…) Je rencontre un problème avec la Caisse X.________ de [...]. Ils
m'ont mis aux poursuites pour des créances que je n'ai pas reçues
suite à un problème d'adresse dans leur fichier. Afin de trouver un
accord, je leur ai demandé de payer en plusieurs fois.
Malheureusement ils m'ont tout refusé en bloc et ne reconnaisse pas
leur erreur.
Je tiens à vous déclarer que je n'ai jamais refusé de payer mes
factures.
En conséquence je vous demande un recours pour pouvoir me
mettre à jour. Je vous signale également que j'ai perdu mon travail
suite à un accident professionnel et que je suis en indemnités
journalières".
Par courrier du 14 décembre 2012, le juge instructeur a invité
le recourant à préciser ses conclusions en indiquant s'il contestait tout ou
partie des montants exigés par l'intimée. Si tel était le cas, il devait
indiquer dans quelle mesure exactement et pour quel motif. Le juge
instructeur ajoutait que s'il souhaitait un délai de paiement, la Cour de
céans n'était pas compétente pour le lui accorder.
Par courrier du 13 janvier 2013, le recourant a donné les
explications suivantes :
"La Caisse X.________ a mis mon dossier au service contentieux pour
des raisons non valables. En effet elle déclare ne pas connaître mon
adresse postale. Or il se trouve qu j'ai toujours la même adresse
depuis le : 16 janvier 2009.
Actuellement je suis à l'AI. Je n'ai jamais refusé de payer
contrairement à ce que déclare la Caisse X.________ dans ses
courriers. J'ai moi-même mis mon dossier à jour en me présentant à
l'accueil de [...].
Je conteste les montants en partie. En effet elle me compte des frais
de retard alors que je n'ai jamais rien reçu.
De plus la Caisse X.________ ne m'a jamais répondu pour trouver un
accord à l'amiable. Je me suis déplacé à leurs bureaux de [...] et ils
m'ont refusé un rendez-vous".

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Dans sa réponse du 15 février 2013, l'intimée a conclu au rejet
du recours et à la confirmation de la décision sous suite de frais et dépens.
L'intimée estime que la procédure de recouvrement pour le paiement des
primes et des participations est justifiée dans la mesure où les montants
réclamés étaient dus et n'avaient que très partiellement été réglés par le
recourant. Il en va de même pour les frais administratifs et ceux de
poursuite, lesquels doivent être ajoutés aux montants réclamés. S'agissant
de l'adresse du recourant, l'intimée expose les éléments suivants :
"(…) Dans le courrier reçu par l'assureur le 29 octobre 2012, M.
S.________ a mentionné l'adresse : case postale 30, [...] L.________ en
précisant qu'il se trouve toujours à la même adresse depuis le 16
janvier 2009. Il est à relever que toutes les factures, rappels et
sommations envoyés par l'assureur et qui sont l'objet de la présente
procédure, l'ont été à l'adresse précitée. Le contrôle des habitants
de O.________ a également confirmé que le 30 juin 2010,
M. S.________ a quitté la commune pour la résidence F.________, case
postale 30 à L.________. Le même jour, le contrôle des habitants de
L.________ mentionnait à l'assureur que M. S.________ était domicilié
chemin des Q.________ 9 à L.________. La première réquisition de
poursuite du 18 janvier 2012 a été notifiée à cette dernière adresse.
Or l'office des poursuites a rejeté la réquisition en précisant que M.
S.________ était parti sans laisser d'adresse. Une nouvelle demande
administrative auprès du contrôle des habitants a été nécessaire et
une deuxième réquisition de poursuite a donc dû avoir lieu, ce qui a
entraîné des frais supplémentaires".
Le 25 mars 2013, le recourant a transmis un document portant
le timbre de la poste de L.________ établissant que l'intéressé est au
bénéfice de la case postale 30 à [...] L.________ depuis le 16 janvier 2009.
E n d r o i t :
1. a) La voie du recours au Tribunal cantonal est ouverte contre
la décision sur opposition rendue en application des dispositions de la
LAMal (art. 1 al. 1 LAMal; art. 56 al. 1 LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1]).
Interjeté dans le délai légal de trente jours suivant la notification de la

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décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA), le recours a été déposé en
temps utile devant le tribunal compétent selon les formes prescrites par la
loi (art. 61 let. b LPGA).
b) La contestation porte sur le paiement d'un montant
inférieur à 30'000 fr., de sorte que le magistrat instructeur est compétent
pour statuer en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD [loi
cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative
vaudoise; RSV 173.36]).
2. Le litige a pour objet les primes de l'assurance obligatoire des
soins pour les mois de décembre 2010, de janvier à mars et de juin à août
2011, une participation à des frais médicaux, ainsi que des frais
administratifs et intérêts de retard réclamés par l'intimée.
a) Le financement de l'assurance-maladie sociale repose sur
les assurés et les pouvoirs publics. Il dépend donc étroitement de
l'exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés. Ces derniers
sont ainsi légalement tenus de s'acquitter du paiement des primes (cf. art.
61 LAMal) et des participations aux coûts (cf. art. 64 LAMal).
Respectivement, les assureurs ne sont pas libres de recouvrir ou non les
arriérés de primes et participations aux coûts. Au contraire et au regard
des principes de mutualité et d'égalité de traitement prévalant dans le
domaine de l'assurance-maladie sociale (art. 13 al. 2 let. a LAMal), ils sont
tenus de faire valoir leurs prétentions découlant des obligations
financières des assurés par la voie de l'exécution forcée selon la LP
(jusqu'au 31 juillet 2007 : art. 90 al. 3 OAMal [ordonnance du 27 juin 1995
sur l'assurance-maladie; RS 832.102]; depuis le 1er août 2007: art. 105b
OAMal). Par conséquent, si l'assureur est au bénéfice d'un jugement
exécutoire au sens de l'art. 80 LP, auquel est assimilée une décision ou
une décision sur opposition exécutoire portant condamnation à payer une
somme d'argent ou à fournir des sûretés (art. 54 al. 2 LPGA), il peut
requérir du juge la mainlevée définitive de l'opposition; s'il ne dispose pas
d'un tel titre de mainlevée, il doit faire valoir le bien-fondé de sa

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prétention par la voie de la procédure administrative, conformément à
l'art. 79 LP (voir ATF 131 V 147).
b) Selon l'art. 105b OAMal, en cas de non-paiement par
l'assuré des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui
envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit; il lui impartit
un délai de 30 jours et l’informe des conséquences d’un retard de
paiement; si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai
imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires
dus, l’assureur doit engager des poursuites (al. 2, première phrase).
Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être
évitées par un paiement effectué à temps, l’assureur peut percevoir des
frais administratifs d’un montant approprié, si une telle mesure est prévue
par les conditions générales sur les droits et les obligations de l’assuré (al.
2). Selon la jurisprudence (ATF 125 V 276), de tels frais, s’ils sont prévus
expressément par les dispositions générales sur les droits et obligations
des assurés, doivent être imputables à une faute de l'intéressé. Ainsi, il y a
faute de l'assuré, lorsque, par son comportement, il oblige la caisse à lui
adresser des rappels pour l'exhorter à payer ses cotisations (TFA K 28/02
du 29 janvier 2003, consid. 6). Les frais administratifs perçus par
l'assureur doivent se situer "dans une mesure appropriée" (art. 105b al. 3
OAMal). L'art. 105l OAMal prévoit que l'assuré est en retard de paiement
au sens de l'art. 64a al. 6 LAMal dès la notification de la sommation visée
à l'art. 105b al. 1 OAMal.
3. En l'occurrence, il sied de constater que le solde des primes
litigieuses – s'élevant à 34 fr. 20 pour l'année 2010 et à 1'293 fr. 20 pour
l'année 2011 – sont dues par le recourant, avec l'intérêt à 5 % demandé
par l'intimée (art. 26 al. 1 LPGA et 105a OAMal), à compter du 13 janvier
2012. S'agissant des montants de la participation aux frais médicaux, il
convient de rappeler que le système du tiers payant place l'assureur dans
l'obligation de s'acquitter de la facture que lui adresse le fournisseur de
soins et ce, en lieu et place de l'assuré. Dès lors, si l'intention du recourant
était de s'opposer à cette facture, il devait s'en ouvrir au fournisseur de
soins, seul à même de procéder à son annulation éventuelle. Dans le cas

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contraire, l'art. 64 al. 1 et 2 LAMal prévoit la participation des assurés aux
coûts des prestations dont ils bénéficient. En l'espèce, aucun motif ne
faisant obstacle au règlement des factures établies par l'hôpital K.________
l'intimée était par conséquent fondée à lui demander de s'acquitter du
montant de 205 fr. 95, la franchise légale du recourant étant au
demeurant de 1'500 francs. La mainlevée doit dès lors être accordée pour
le montant de 1'533 fr. 35 (1'327 fr. 40 au titre de solde de primes et 205
fr. 95 au titre de participation [sous déduction d'un montant de 195 fr.
versé par le recourant le 13 juin 2012]).
4. En définitive, le recourant conteste essentiellement la
revendication par l'intimée d'un montant de 599 fr. au titre de frais de 1ère
notification.
a) Il ressort du dossier que l'intimée a réclamé la somme de
"581.00 frais de la 1ère notification" dans le cadre de la réquisition de
poursuite datée du 18 janvier 2012 portant sur le montant de 1'533 fr. 35.
Par avis du 1er février 2012, l'Office des poursuites du district de
O.________ a rejeté la réquisition de poursuite précitée au motif que le
débiteur était parti sans laisser d'adresse et a mis à la charge de l'intimée
des frais par 18 francs. Par commandement de payer finalement notifié au
recourant le 12 juillet 2012, l'intimée a réclamé outre le montant au titre
de solde de primes et de participation, la somme de "599.00 frais de la
1ère notification".
b) En l’espèce, il est incontestable, sur le principe, que
l'intimée est en droit de poursuivre le recourant pour le montant des frais
occasionnés par son retard. En effet, l'art. 3 des conditions générales
complémentaires à l'assurance obligatoire des soins prévoit que l'intimée
peut percevoir un intérêt moratoire, ainsi que les frais administratifs
notamment pour établir les rappels, les sommations et pour engager des
poursuites. Le recourant ne s'est pas acquitté des sommes dues malgré un
rappel et une sommation pour chaque facture de sorte qu'il faut
considérer qu'il a occasionné fautivement les frais administratifs. Au
demeurant, le recourant n'est pas crédible, lorsqu'il nie purement et

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simplement avoir reçu les huit factures de primes et de participation, ces
dernières ayant été envoyées à l'adresse indiquée par le recourant lui-
même, soit case postale 30 à [...] L.________.
Reste à examiner si la somme réclamée de 599 fr. est justifiée.
Il sied de constater que l'intimée n'a pas détaillé la somme précitée. On
peut toutefois, au vu des pièces figurant au dossier, constater que pour
chaque facture en souffrance, les frais de rappel (10 fr.) et de sommation
(30 fr.) ont totalisé 40 francs. C’est lors de la réquisition de poursuite
seulement que l'intimée a ajouté 60 fr. de frais d’ouverture de dossier. Il
est indéniable que le retard de paiement a contraint l'assureur à déployer
une activité de rappel et de recouvrement, qui est toutefois standardisée
et ne nécessite pas un grand travail. Les frais de sommation de 240 fr. (8
X 30 fr.), ajoutés aux frais de rappel de 80 fr. (8 X 10 fr.), ainsi que ceux
d’ouverture de dossier par 60 fr. ne paraissent pas, dans le cas particulier,
excessifs, de sorte qu'il y a lieu de lever l'opposition pour un montant total
de 380 francs (240+80+60).
Pour le surplus, à défaut d'être suffisamment motivée et
détaillée, le solde de la créance soit 219 fr. (599 – 380) ne peut être
admise. Ainsi, dans la mesure où l'intimée semble vouloir faire supporter
au recourant l'échec d'un premier commandement de payer, elle ne peut
être suivie. En effet, en l'absence de toute véritable mesure d'instruction
sur ce point de la part de l'intimée, on ne saurait tenir pour établi que cet
échec découle d'une faute du recourant, alors que le second
commandement de payer a pu lui être notifié à la même adresse que le
premier.
c) Il n'y a enfin pas lieu de lever l'opposition pour les frais de
poursuite par 73 francs. En effet, de tels frais (art. 16 LP) suivent le sort de
la poursuite en cours (art. 68 LP [loi fédérale du 11 avril 1889 sur la
poursuite pour dettes et la faillite, RS 281.1]). La mainlevée de l'opposition
n'a donc pas à être prononcée séparément pour les frais de poursuite d'un
montant de 73 fr. que réclame l'intimée.

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5. Par conséquent, la décision sur opposition litigieuse sera
réformée en ce sens que l’opposition au commandement de payer dans la
poursuite n° 6286886 de l'Office des poursuites du district de O.________
est levée à raison d'un montant de 1'913 fr. 35 (1'533 fr. 35+380 fr.), avec
intérêt à 5 % l'an dès le 13 janvier 2012, sous déduction d'un montant de
195 fr. versé par le recourant le 13 juin 2012.
L'opposition au commandement de payer n° 6286886 doit être
définitivement levée à concurrence de ce montant et maintenue pour le
surplus.
Le recourant a agi seul et n'a pas droit à des dépens (cf. art.
55 al. 1 LPA-VD). La procédure étant gratuite, il ne sera pas perçu
d'émolument judiciaire (art. 61 let. a LPGA).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est partiellement admis.
II. La décision sur opposition du 9 novembre 2012 de la Caisse
X.________ est réformée en ce sens que l'opposition au
commandement de payer dans la poursuite n° 6286886 de
l'Office des poursuites du district de O.________ est levée pour
un montant de 1'913 fr. 35, avec intérêt à 5 % l'an dès le 13
janvier 2012, sous déduction d'un montant de 195 fr. versé par
S.________ le 13 juin 2012.
III. L'opposition au commandement de payer n° 6286886 doit être
définitivement levée à concurrence de ce montant. Elle est
maintenue pour le surplus.

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IV. Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
Le juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- S.________ (recourant), à L.________,
- Caisse X.________ (intimée), à [...],
- Office fédéral de la santé publique, à Berne,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :