vd_gerichte · ZE15.050225 · 2018-03-19 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 43/15 - 11/2018
ZE15.050225
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 19 mars 2018
__________________
Composition : M. PIGUET, juge unique
Greffière : Mme Laurenczy
*****
Cause pendante entre :
M.________, à [...], recourant, représenté par Me Miriam Mazou, avocate à
Lausanne,
et
I.________ SA, à [...], intimée.
_______________
Art. 25 al. 1, 31 al. 1, 33 al. 2 et 5 LAMal ; art. 33 let. d OAMal ;
art. 19 OPAS
403

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E n f a i t :
A. M.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1942, est
assuré auprès d’I.________ SA (ci-après : I.________ SA ou l’intimée) pour
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
Le 16 novembre 2013, il a subi en urgence une chirurgie de
remplacement de la valve aortique à la suite d’une endocardite.
Par courrier du 22 avril 2015, l’assuré a transmis à I.________
SA une facture d’un montant de 2'200 fr. établie par le Dr O.________,
médecin-dentiste, portant sur des soins dentaires prodigués entre le 23
septembre et le 7 octobre 2014 (extraction du pont antérieur et confection
d’une prothèse provisoire amovible), ainsi qu’une attestation médicale du
Dr Z.________, spécialiste en médecine interne générale, du 16 avril 2015,
dont le contenu était le suivant :
Je suis le médecin traitant du patient susmentionné que je connais
bien et suis régulièrement.
Le patient présente les diagnostics suivants :
- Status après remplacement de valve aortique, reconstruction de
la valve mitrale et ablation de la sonde du pacemaker
endoveineux et implantation d’un pacemaker épicardiaque
effectué en urgence le 16 novembre 2013, pour endocardite.
- Décompensation cardiaque globale sur fibrillation auriculaire
rapide inaugurale en 2009.
Au vu des diagnostics susmentionnés, il suit un traitement
médicamenteux régulier et il est important qu’il puisse avoir une
dentition irréprochable pour limiter toute source d’infection.
Par courrier du 8 mai 2015, I.________ SA a informé l’assuré
que le traitement dentaire ne remplissait pas les conditions légales pour
qu’il puisse être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins en cas
de maladie.
Malgré les objections formulées par l’assuré, I.________ SA a,
par décision du 17 juin 2015, refusé de prendre en charge le traitement

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dentaire prodigué par le Dr O.________, motif pris que des soins dentaires
postopératoires ne pouvaient faire l’objet d’une prise en charge,
puisqu’aucun soin dentaire n’avait été prodigué avant l’intervention
chirurgicale du mois de novembre 2013.
Le 22 juin 2015, I.________ SA a réceptionné une estimation
d’honoraires pour un montant de 17'545 fr. 50 établie par le Dr D.________,
médecin-dentiste et spécialiste en chirurgie orale.
Par courrier du 14 août 2015, M.________ s’est opposé à la
décision de son assurance du 17 juin 2015 et a produit deux attestions
médicales à l’appui de celle-ci.
Dans une attestation du 2 juillet 2015, le Dr Z.________ a, tout
en reprenant la teneur de son attestation du 16 avril 2015, précisé ce qui
suit :
Je voudrai préciser que le patient sus-nommé a subi son
remplacement valvulaire en urgence, son pronostic vital étant en jeu
et que dans ce contexte une évaluation de l’état dentaire avant
l’intervention n’était pas possible, comme cela se fait avant une
intervention cardiaque.
Dans une attestation du 10 août 2015, le Dr W.________,
spécialiste en médecine interne générale et en cardiologie, a quant à lui
fait part de ce qui suit :
Le patient susnommé a présenté une endocardite à streptococcus
bovis des valves aortique et tricuspide en 2013. Il a bénéficié d’une
bioprothèse en position aortique et une valvuloplastie
tricuspidienne. Dans ce contexte, un bon état dentaire est
indispensable. Les problèmes dentaires ont été mis en évidence au
décours de l’endocardite aiguë, ce qui a nécessité leur prise en
charge.
Je vous demande, dans cette situation, de discuter de la prise en
charge assécurologique des frais dentaires.
Par décision du 20 octobre 2015, I.________ SA a rejeté
l’opposition formée par l’assuré.

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B. a) Par acte du 20 novembre 2015, M.________, désormais
représenté par Me Miriam Mazou, a recouru contre la décision sur
opposition précitée auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal et conclu, principalement, à sa réforme, dans le sens de la prise
en charge des soins dentaires prodigués et à intervenir, et,
subsidiairement, à son annulation et au renvoi de la cause à I.________ SA
pour instruction complémentaire et nouvelle décision. A son avis, le
raisonnement selon lequel le traitement dentaire ne pouvait être pris en
charge par l’assurance de base que si les soins dentaires postopératoires
étaient étroitement liés à des soins dentaires ayant précédé le traitement
d’une autre maladie grave ne pouvait être suivi. Dans son cas personnel, il
avait été opéré en urgence, son pronostic vital étant engagé, si bien qu’il
n’avait pas été possible d’effectuer l’extraction avant l’opération. Par
ailleurs, le texte actuel de l’art. 19 OPAS (ordonnance du 29 septembre
1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoires des soins en cas de
maladie ; RS 832.112.31) ne prévoyait pas la condition de l’antériorité des
soins dentaires, de sorte qu’il ne s’agissait nullement d’une condition à la
prise en charge de ceux-ci. Il se trouvait actuellement en traitement
médical régulier en relation avec deux états médicaux couverts par le
catalogue de l’art. 19 OPAS (remplacement d’une valve cardiaque ;
endocardite). Or c’était précisément pour assurer le traitement de ces
pathologies que les soins dentaires étaient indiqués. Il s’agissait donc bien
de traiter une maladie grave et ses séquelles au sens de l’art. 31 al. 1 let.
c LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS
832.10) et d’éviter tout risque de rechute pouvant entraîner de graves
complications. L’ampleur des soins à recevoir démontrait en outre qu’il ne
s’agissait pas d’un traitement de confort, mais qu’il était lié à la condition
médicale susmentionnée ; il ne s’agissait en aucun cas d’un traitement
effectué uniquement dans un but prophylactique. Pour finir, la décision
attaquée établissait une inégalité de traitement choquante entre les
assurés. Il n’existait aucun motif objectif permettant de considérer
différemment l’assuré qui est opéré en urgence de celui qui peut planifier
son opération et, partant, planifier les soins dentaires en amont. Selon
l’assuré, il fallait admettre que si les médecins qui l’avaient pris en charge
avaient pu planifier l’intervention, ils auraient préconisé les soins dentaires

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préalables. Dans le cas d’espèce, l’intervention du médecin-dentiste ne
concernait pas un problème apparu après le traitement, mais faisait bel et
bien partie du traitement.
b) Dans sa réponse du 6 janvier 2016, I.________ SA a conclu
au rejet du recours. Dans la mesure où les soins dentaires litigieux étaient
postérieurs au remplacement d’une valve cardiaque, mais pas étroitement
liés à des soins dentaires qui avaient précédé le remplacement de ladite
valve, ils ne pouvaient faire l’objet d’une prise en charge au titre de
l’assurance obligatoire des soins.
c) Le 26 février 2016, le juge instructeur a ordonné la mise en
œuvre d'une expertise judiciaire dont il a confié la réalisation au
Professeur F.________, spécialiste en chirurgie, ainsi qu’en chirurgie
cardiaque et vasculaire thoracique.
d) Dans son rapport du 4 septembre 2016, le Professeur
F.________ a répondu de la manière suivante aux questions proposées par
l’assuré :
Question 1 Est-il exact que l'intervention chirurgicale cardiaque
pratiquée sur M.________ le 16 novembre 2013 l'a été en
urgence ?
Réponse 1 Oui
Question 2a Est-il exact qu'une telle intervention, si elle ne doit pas
être réalisée en urgence, est du type de celles pour
lesquelles on préconise, au préalable, des soins
dentaires particuliers ?
Réponse 2a Oui
Question 2b Si, oui, lesquels et dans quel but ?
Réponse 2b En cas d’opération sur les valves cardiaques
nécessitant une prothèse ou un implant, il est indiqué
d'éliminer tous les foyers infectieux dont notamment
les dents avec des infections, des granulomes, ou
dévitalisées. Cette précaution s'impose, car si le corps
humain peut se défendre contre une certaine quantité
des germes adhérents aux tissus naturels, ce qui n'est
pas le cas pour les matériaux synthétiques nécessaires
à la fabrication des prothèses valvulaires et autres
implants. Il s'agit donc de prévenir une surinfection de

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l'implant qui peut à son tour conduire à un
remplacement valvulaire itératif, ré-opération à très
haut risque dont l'issue peut être fatale.
Question 3a Les soins dentaires prodigués à M.________ du 23
septembre au 7 octobre 2014 qui font l'objet de la note
d'honoraires du Dr O.________, ainsi que les soins
dentaires envisagés par le Dr D.________, conformément
à son estimation d'honoraires du 17 juin 2015, sont-ils
du type de ceux qui auraient été préconisés avant
l'intervention effectuée en urgence, si cette
intervention avait pu être planifiée sur le long terme ?
Réponse 3a Oui
Question 3b Sont-ils propres à garantir les traitements médicaux lors
du remplacement valvulaire ?
Réponse 3b Oui
Question 4a Les soins dentaires prodigués par le Dr O.________ et
devisés par le Dr D.________ constituent-ils le traitement
de séquelles de la maladie cardiaque de M.________ ?
Réponse 4a Oui
Question 4b respectivement le traitement de la maladie cardiaque
de M.________ ?
Réponse 4b Oui
Question 5 Les soins dentaires prodigués par le Dr O.________ et
devisés par le Dr D.________ ont-ils pour but premier le
traitement de la maladie cardiaque de M.________ ?
Réponse 5 Oui
Question 6 Au vu du dossier, pour quelles raisons le traitement
dentaire n'a-t-il pas été effectué préalablement à
l'intervention chirurgicale cardiaque ?
Réponse 6 Lors d'une opération cardiaque en urgence, le
traitement dentaire obligatoire ne peut pas être réalisé
préalablement à l'intervention chirurgicale cardiaque.
Question 7 Cet élément temporel affecte-t-il le but et les effets du
traitement dentaire en question ?
Réponse 7 Non
Question 8 A la lecture du dossier, aurait-il été possible, ou indiqué,
de reporter l'opération chirurgicale afin que l'assuré
puisse se voir prodiguer, avant l'opération chirurgicale
cardiaque envisagée, des soins dentaires ?
Réponse 8 Non

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Question 9 En définitive, les soins dentaires prodigués par le
Dr O.________ et devisés par le Dr D.________ sont-ils
étroitement liés au remplacement de la valve cardiaque
de M.________ ?
Réponse 9 Oui
e) Dans ses déterminations du 27 septembre 2016, I.________
SA a relevé que les soins dentaires pratiqués par le Dr O.________ l’avaient
été dix mois après l’opération chirurgicale et ceux du Dr D.________ près de
dix-huit mois après dite opération ; quant à l’estimation d’honoraires du
Dr D.________, elle avait été établie dix-neuf mois après le changement de
valve. A l’appui de son écriture, I.________ SA a produit deux rapports
médicaux établis par son médecin-dentiste conseil, le Dr X.________.
f) Dans ses déterminations du 28 septembre 2016, M.________
a constaté que les conclusions auxquelles arrivait l’expert confirmaient en
tout point son point de vue, de sorte que son recours devait être admis et
la décision attaquée réformée dans le sens demandé.
g) Dans ses déterminations complémentaires du 17 octobre
2016 rédigées en réponse aux déterminations d’I.________ SA, M.________ a
considéré qu’il était établi que le traitement dentaire effectué et projeté
était nécessaire et que, à défaut, le traitement médical cardiaque pouvait
être mis en péril, voire entravé (risque d’infection et de réopération à très
haut risque). Dans ces conditions, l’élément temporel n’était pas
déterminant, puisque le lien de causalité était clairement établi, bien au-
delà du degré minimum de la vraisemblance prépondérante requise en
droit des assurances sociales.
h) Le 27 octobre 2016, le juge instructeur a requis un
complément d’expertise auprès du Professeur F.________.
i) Dans son rapport complémentaire du 7 décembre 2016, le
Professeur F.________ s’est exprimé de la manière suivante :
A) Routine de la prise en charge d’un patient ayant besoin
d’une opération des valves cardiaques

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Lorsque le diagnostic d’une maladie valvulaire cardiaque et
l’indication opératoire sont posés, un bilan préopératoire est
effectué qui comprend notamment l’identification et l’éradication de
foyers infectieux. Ainsi sont effectués, entre autres, les contrôles
ORL et dentaires. S’il est juste que le traitement dentaire initiale a
lieu avant l’opération en chirurgie élective, ceci n’est pas possible en
chirurgie d’urgence et donc réalisé après l’opération. Toutefois, le
traitement dentaire est même en chirurgie élective souvent réalisé
en plusieurs étapes :
1) Diagnostic
2) Eradication des foyers présents et potentiels, c’est-à-dire
fréquemment des extractions multiples
3) Ablation des sutures
4) Appareillage provisoire après cicatrisation
5) Appareillage définitif
Ainsi, même en chirurgie valvulaire élective, le traitement dentaire
est souvent réalisé avant et après l’opération, puisqu’il faut
restaurer la capacité de mastication de manière durable. Selon mon
expérience, qui peut être considérée comme une des plus vastes en
la matière en Suisse, l’ensemble des soins nécessaires pour
restaurer la capacité de mastication de manière durable et
esthétiquement acceptable lors d’une opération sur les valves
cardiaques, est toujours pris en charge par l’assurance de base,
puisque ceci est explicitement prévu par la LAMal.
B) Question 10.
Le traitement dentaire subi par M.________ et projeté par
ce dernier était-il (B1), respectivement est-il (B2)
nécessaire à la réussite de l’intervention chirurgicale
cardiaque pratiquée sur M.________ le 16 novembre
[2013 ?]
B1)Le traitement dentaire subi par M.________ était-il
nécessaire ?
Réponse : oui
B2)Le traitement dentaire projeté par M.________ est-il
nécessaire ?
Réponse : Oui, un traitement est nécessaire dans la mesure où il
vise à reconstituer la fonction durable de la mastication de
manière esthétiquement acceptable. Ceci peut inclure un ou
plusieurs appareils en fonction de la disponibilité de dents
porteurs, mais pas des implants qui peuvent devenir de
nouvelles portes d’entrée pour les microbes.
C) Est-ce que le traitement dentaire tel qu’entrepris reste
lié à la réussite du traitement chirurgical sur le plan
cardiaque, vu la nature largement postopératoire des
soins prévus ?
Réponse : Oui. Le traitement dentaire complémentaire reste lié à
l’opération cardiaque dans la mesure où il vise à reconstituer la
capacité de mastication de manière durable est esthétiquement
acceptable. Ceci peut se faire en plusieurs étapes comme

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expliqué initialement, surtout s’il est lourd comme dans le cas
présent.
j) Dans ses déterminations du 20 décembre 2016, M.________ a
relevé que le rapport complémentaire établissait de manière définitive que
le traitement dentaire subi et projeté était absolument nécessaire et qu’il
restait lié à la réussite du traitement chirurgical sur le plan cardiaque,
malgré la nature postopératoire des soins prévus.
k) Dans ses déterminations du 26 janvier 2017, I.________ SA a
campé sur le point de vue défendu précédemment dans ses écritures. Elle
s’est notamment référée à un avis médical du 10 janvier 2017 de son
médecin-dentiste conseil, le Dr X.________, selon lequel :
Le dossier de M. M.________ a retenu toute mon attention, plus
particulièrement les réponses apportées dans le courrier du
professeur F.________ du 7 décembre 2016.
A la vue de ses commentaires, il ne faudrait pas qu’il y ait confusion
entre l’élimination des foyers infectieux garant de la réussite d’une
opération cardiaque, que l’on fera dans la mesure du possible avant
l’opération, et les soins réguliers pour maintenir, comme il se doit, la
sphère buccale en bonne santé.
Il existe, comme la profession médicale le sait, des liens étroits entre
la santé buccale et la santé en générale.
La formulation de la question 10 distingue les traitements subis B1
et les traitements projetés B2.
Dans la catégorie B1 figure la note d’honoraires du Dr O.________ du
14.10.2014 pour 2'551.15 et la note d’honoraires de la Clinique
dentaire de [...] du 04.09.2015 pour 1'378.- -
Dans la catégorie B2 figure une estimation d’honoraires de
17'545.50 du 17.10.2015. Pour information cette dernière contient 6
implants techniques dont le professeur F.________ déconseille
fondamentalement l’utilisation.
Voici donc mes réponses, forcément plus nuancées et techniques, ce
qui est normal car elle touche ma spécialité :
Pour la question B1.
Le traitement du Dr O.________ réalisé en 2014, peu après
l’opération, devrait à mon sens être pris en charge, il concerne un
assainissement en rapport potentiellement avec l’opération, mais au
tarif de l’assurance, pas au tarif patient privé.
Ces soins terminés, la bouche était ainsi remise en état.

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La facture suivante de la Clinique concerne de nouveaux traitements
survenus en 2015, même si nécessaires, il n’y a alors plus de lien
direct avec l’opération. A mon avis cette partie doit être écartée
d’une prise en charge.
Pour la question B2.
La solution proposée n’est pas simple, pas économique et pas
adéquate avec la pose de 6 implants sur un terrain défavorable.
De plus, cette réhabilitation n’est pas dictée uniquement par le
remplacement de dents éliminées selon des critères de foyers
infectieux.
Sa prise en charge est logiquement refusée.
Pour la question C.
Le traitement dentaire complémentaire pour reconstituer "la
capacité de mastication de manière durable et esthétiquement
acceptable" est une chose importante pour le patient mais pas pour
la réussite à long terme de la chirurgie cardiaque.
l) Par courrier du 16 février 2017, M.________ a indiqué qu’il
pourrait accepter, à la condition expresse et impérative qu’I.________ SA
prenne à sa charge l’entier de ses frais de représentation, qu’elle se limite
à rembourser les deux premières factures.
m) Par courrier du 6 mars 2017, I.________ SA a refusé la
proposition de l’assuré.
n) Par courrier du 24 janvier 2018, le nouveau juge
d’instructeur a invité le Dr O.________ à se déterminer sur les raisons pour
lesquelles il avait dû intervenir et à décrire de manière précise le
déroulement de son intervention.
o) Par courrier du 6 février 2018, le Dr O.________ a transmis à
la Cour de céans la transcription du dossier médical de l’assuré :
23 septembre 2014 : Le diagnostic après examens clinique et
radiographique est le suivant : Les dents 12-21-24-25 piliers du pont
antérieur sont atteintes de parodontose sévère avec alvéolyse et
présentent une mobilité de niveau 4.
Cette affection dentaire est probablement due à l’état de santé du
dents patient [sic] qui est atteint de cardiopathie.

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Traitement proposé et accepté par le patient :
Extraction du pont antérieur avec les dents piliers 12-21-24-25 et
confection d’une prothèse provisoire amovible.
Le patient est prié de demander à son cardiologue l’arrêt des
anticoagulants et s’il peut supporter les extractions sous anesthésie
locale.
25.9.2014 : Prise d’empreintes pour prothèse partielle provisoire
après détartrage des dents.
27.9.2014 : Prise d’empreintes définitive et de l’occlusion et choix
de la teinte des dents.
6.10.2014 : Extractions dentaires multiples sous anesthésie locale
spécifique pour patient cardiopathe. Pose de la prothèse immédiate.
7.10.2014 : Contrôle et retouche de la prothèse.
25.11.2014 : Extractions des dents 47 et 48 sous anesthésie.
26.7.2015 : Envoi d’une attestation de soins et 4 radiographies au
patient pour donner suite à sa demande.
p) Dans ses déterminations du 28 février 2018, I.________ SA a
indiqué une nouvelle fois que les soins prodigués ne pouvaient faire l’objet
d’un remboursement au titre de l’assurance obligatoire des soins.
q) Dans ses déterminations du 1er mars 2018, M.________ a
constaté que ce rapport confirmait le lien de connexité entre l’infection
dentaire et la cardiopathie et conclu que l’on était en présence de soins
dentaires nécessaires pour traiter une maladie grave et ses séquelles.
E n d r o i t :
1. Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur
la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s'appliquent à l'assurance-maladie, sous réserve de dérogations expresses
(art. 1 al. 1 LAMal). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles
la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du
tribunal des assurances compétent (art. 56 LPGA). Le recours doit être
déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à
recours (art. 60 al. 1 LPGA).

- 12 -
b) En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile auprès
du tribunal compétent (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise
du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36]) et
respecte pour le surplus les formalités prévues par la loi (art. 61 let. b
LPGA), de sorte qu'il est recevable.
c) Au vu de la valeur litigieuse du cas d’espèce, inférieure à
30'000 fr., un membre de la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétent pour statuer en qualité de juge unique (art. 93 let.
a et 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. a) Dans un grief d’ordre formel qu’il convient d’examiner en
premier lieu, le recourant soutient que son droit d’être entendu (art. 29 al.
2 Cst. [Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 ;
RS 101]) aurait été violé par l’intimée dès lors que celle-ci n’aurait pas
donné suite aux différentes mesures probatoires qu’il avait requises dans
le cadre de son opposition.
b) Le droit d’être entendu, tel qu’il est garanti par l’art. 29 al.
2 Cst., comprend notamment le droit pour la personne intéressée de
produire des preuves pertinentes, d’obtenir qu’il soit donné suite à ses
offres de preuves pertinentes, de participer à l’administration des preuves
essentielles ou, à tout le moins, de s’exprimer sur son résultat lorsque cela
est de nature à influer sur la décision à rendre. Selon la jurisprudence, le
droit d’être entendu n’empêche toutefois pas l’autorité de mettre un
terme à l’instruction lorsque les preuves administrées lui ont permis de
former sa conviction et que, procédant d’une manière non arbitraire à une
appréciation anticipée des preuves qui lui sont encore proposées, elle a la
certitude que ces dernières ne pourraient pas l’amener à modifier son
opinion (ATF 134 I 140 consid. 5.3 et les références citées).
c) En l’occurrence, l’intimée a manifestement procédé à une
appréciation anticipée des preuves et jugé superflu de donner suite aux
requêtes formulées par le recourant. En réalité, le grief soulevé par le
recourant, tel que formulé relève bien plus de l’appréciation des preuves

- 13 -
que de la violation du droit d’être entendu et doit être examiné dans le
cadre de ladite appréciation.
3. Le litige porte sur la prise en charge, au titre de l’assurance
obligatoire des soins, des frais liés au traitement dentaire prodigué par le
Dr O.________ (extraction et mise en place d’une prothèse provisoire),
respectivement prodigué et envisagé par le Dr D.________ (pose
d’implants).
4. a) Selon l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à
traiter une maladie et ses séquelles. Est réputée maladie au sens de l’art.
3 LPGA toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est
pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical
ou provoque une incapacité de travail. L’atteinte à la santé doit atteindre
un certain niveau de gravité, pour valoir comme maladie. La nécessité
d’un traitement au sens de l’art. 3 LPGA existe lorsque l’atteinte à la santé
limite les fonctions corporelles ou psychiques dans une telle mesure que le
patient a besoin d’aide médicale, que le rétablissement sans aide
médicale ne pourrait vraisemblablement pas être atteint ou pas dans un
délai convenable, ou lorsqu’il ne peut pas être exigé du patient de vivre
sans au moins une tentative de traitement.
b) En vertu de l’art. 31 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des
soins prend en charge les coûts des soins dentaires :
a. s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non
évitable du système de la mastication, ou
b. s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses
séquelles, ou
c. s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou
ses séquelles.
c) Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en corrélation
avec l'art. 33 let. d OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-
maladie ; RS 832.102), le Département fédéral de l'Intérieur a édicté les

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art. 17 à 19a OPAS, qui se rapportent à chacune des éventualités prévues
à l'art. 31 al. 1 LAMal. Ainsi, l'art. 17 OPAS énumère les maladies graves et
non évitables du système de la mastication au sens de l'art. 31 al. 1 let. a
LAMal, qui ouvrent droit à la prise en charge des coûts des traitements
dentaires par l'assurance obligatoire des soins. L'art. 18 OPAS mentionne
d'autres maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires
(art. 31 al. 1 let. b LAMal) ; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme
telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets
nuisibles sur ce dernier. L'art. 19 OPAS prévoit que l'assurance prend en
charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les
traitements médicaux dans certaines hypothèses prédéfinies (art. 31 al. 1
let. c LAMal). Enfin l'art. 19a OPAS règle les conditions de la prise en
charge des frais dentaires occasionnés par certaines infirmités
congénitales. Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de
nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance
obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 130 V 464
consid. 2.3 et les références citées ; 127 V 391 consid. 1).
5. a) Aussi bien l’art. 31 al. 1 LAMal que les art. 17 à 19a OPAS
mentionnent des traitements dentaires qui sont occasionnés par certaines
maladies ou qui favorisent le traitement de certaines maladies. Les
traitements dentaires et les maladies se situent par conséquent dans un
rapport d’interaction. Les critères primordiaux pour la différenciation entre
les soins dentaires et les traitements médicaux sont le point de
rattachement et l’objectif thérapeutique du traitement (Claudia Kopp
Käch, Droit aux prestations de l’assurance-maladie obligatoire pour les
soins dentaires [aperçu de la jurisprudence du Tribunal fédéral des
assurances], in Revue mensuelle suisse d’odontostomatologie, Vol 112,
11/2002, p. 1162).
b) En ce qui concerne plus particulièrement l’art. 31 al. 1 let. c
LAMal, le Tribunal fédéral a précisé à plusieurs reprises que cette
disposition est applicable lorsque des traitements dentaires sont
nécessaires dans le cadre du traitement d’une pathologie prévue par cette
norme, mais non pas lorsque les traitements dentaires sont

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« uniquement » la conséquence de cette pathologie ou de ses suites (ATF
128 V 59 consid. 2b ; TF 9C_675/2007 du 6 février 2008 consid. 4.2). Le
but de la prise en charge est de préparer le patient à une intervention
chirurgicale concrète et de rendre possible le traitement de la maladie
grave, non pas de mettre à la charge de l’assurance obligatoire des soins
des traitements dentaires préventifs ou curatifs liés à des atteintes
survenues seulement après les traitements médicaux mentionnés à l’art.
19 OPAS ; les traitements dentaires doivent par conséquent être entrepris
préalablement au traitement médical de la maladie grave (TF
9C_364/2017 du 4 août 2017 consid. 4).
c) La prise en charge des coûts du traitement dentaire
préalable par l’assurance-maladie obligatoire tend également à écarter le
risque que des personnes atteintes dans leur santé par une maladie grave
nécessitant un traitement préalable au sens de l’art. 19 OPAS renoncent,
pour des raisons d’ordre financier, à des soins dentaires, au péril de leur
santé. La prise en charge exceptionnelle des coûts des traitements
dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux
mentionnés à l’art. 19 OPAS n’est toutefois possible que si l’on est en
présence d’une affection devant être traitée ou, à tout le moins, de ses
premiers symptômes concrets ; elle ne saurait reposer sur l’existence de
facteurs de risque ou sur de simples hypothèses (TFA K 64/04 du 14 avril
2005 consid. 4.3 ; voir également TF 9C_675/2007 du 6 février 2008
consid. 4.2).
6. En l’occurrence, il n’est pas contesté que, dans le contexte
d’une endocardite, le recourant a subi le 16 novembre 2013 un
remplacement valvulaire aortique en urgence et que le caractère urgent
de cette intervention n’a pas permis de procéder à un traitement dentaire
prophylactique en vue d’éliminer les foyers infectieux potentiels. Il ressort
également que ce n’est qu’entre le 23 septembre et le 7 octobre 2014 que
le recourant a consulté le Dr O.________, lequel a procédé à l’extraction –
en deux fois – de six dents. Or, force est de constater que plusieurs mois
se sont écoulés entre l’intervention de chirurgie cardiaque et l’intervention
de médecine dentaire. Dans ces conditions, il n’est pas possible

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d’admettre que le traitement prodigué par le Dr O.________ constituait,
comme le requiert la jurisprudence (consid. 5b et c supra), le préalable
indispensable à l’intervention de chirurgie cardiaque subie le 16 novembre
2013 par le recourant, singulièrement qu’il existait un lien de causalité
entre les deux interventions. Il convient à cet égard de s’écarter des
explications pour le moins laconiques données par le Professeur F.________
et de retenir au contraire que les traitements dentaires administrés par le
Dr O.________ et préconisés par le Dr D.________ avaient pour but –
préventif – de diminuer les facteurs de risque d’une nouvelle affection
cardiaque, non pas de permettre le traitement concret d’une maladie
mentionnée à l’art. 19 OPAS. D’ailleurs, au moment où Dr O.________ est
intervenu pour la première fois, rien n’indiquait que le recourant devait
subir à plus ou moins brève échéance une nouvelle intervention de
chirurgie cardiaque. En conséquence, c’est à juste titre que l’intimée a
refusé de prendre en charge les frais liés au traitement dentaire –
administré et projeté – du recourant.
7. a) Mal fondé, le recours doit être rejeté et la décision attaquée
confirmée.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la
procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, le
recourant n’obtenant pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 20 octobre 2015 par
I.________ SA est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.

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Le juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Miriam Mazou (pour M.________),
- I.________ SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :