vd_gerichte · ZH23.042675 · 2024-04-29 · fr
Prestations complémentaires
Prestations complémentaires


TRIBUNAL CANTONAL PC 56/23 – 16/2024
ZH23.042675
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 29 avril 2024
__________________
Composition : Mme BERBERAT, juge unique
Greffier : M. Reding
*****
Cause pendante entre :
G.________, à [...], recourant,
et
CAISSE CANTONALE VAUDOISE DE COMPENSATION AVS, à Vevey,
intimée.
_______________
Art. 14 al. 1 let. a LPC ; art. 19 al. 1 let. f et 47 RLVPC-RFM
403

- 2 -
E n f a i t :
A. G.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en [...],
bénéficie de prestations complémentaires de l’assurance-vieillesse,
survivant et invalidité (AVS/AI) depuis plusieurs années.
Le 21 mars 2023, la Dre K.________, médecin-dentiste de
l’assuré, a soumis au médecin-dentiste conseil de l’Administration
cantonale vaudoise (ci-après : le ou la médecin-dentiste conseil), par
l’intermédiaire de la plateforme Medident, un devis d’un montant de
3'294 fr. 55 (frais de laboratoire inclus) pour le remplacement de la
molaire 46 de son patient par un implant et une couronne.
Le 25 mai 2023, toujours via cette plateforme, la médecin-
dentiste conseil, la Dre D.________, a refusé d’entrer en matière sur le
traitement demandé, au motif que ce dernier n’était pas conforme au
principe fonctionnel du chapitre IX du Référentiel des Prestations
Dentaires admises pour le paiement des frais (version 2023).
Le 31 mai 2023, l’assuré, sous la plume de la Dre K.________,
s’est opposé à cette non-entrée en matière auprès de la C.________ (ci-
après : la Caisse), faisant valoir ne pas être en mesure de payer la pose
d’un implant et d’une couronne en remplacement de sa molaire.
Interpellée par le Caisse, la Dre D.________ a relevé, dans un
courrier du 14 juillet 2023, notamment ce qui suit (sic) :
« […]
Les conditions d’attribution pour le remplacement de la 46 ne sont
donc pas remplies (principe fonctionnel et esthétique, Référentiel
Ch. 09, p.19).
En conclusion, la capacité masticatoire de ce patient est considéré
comme acceptable au vu de l’occlusion et de l’édentation et le
traitement implantaire demandé ne peut donc pas être accordé.
L’accord antérieur pour l’implant + CCM (couronne céramo-
métallique) en position 36 était tout-à-fait exceptionnel et unique.

- 3 -
Je ne peux donc pas revenir sur ma décision de non-entrée en
matière du 25.05.2023 qui est donc maintenue.
[…] ».
Par décision sur opposition du 14 septembre 2023, la Caisse a
rejeté l’opposition de l’assuré.
B. Le 6 octobre 2023, G.________ a déféré cette décision sur
opposition devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal,
concluant implicitement à sa réforme en ce sens que les frais relatifs à la
pose d’un implant et d’une couronne céramo-métallique sur sa dent 46
soient pris en charge par la Caisse. Il a en substance soutenu que
l’absence de sa molaire mènerait dans le futur à un dérèglement de
l’occlusion dentaire, lequel provoquerait des problèmes de mastication,
d’élocution et au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire. A l’appui
de son argumentation, il a produit plusieurs documents, dont des
photographies et des radiographies de ses dents réalisées en 2014 et
2023.
Par réponse du 6 décembre 2023, la Caisse – se remettant à
l’appréciation de la Dre D.________ – a conclu au rejet du recours et au
maintien de la décision sur opposition litigieuse.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable aux prestations versées en vertu de la LPC (loi
fédérale du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires à l’AVS et
à l’AI ; RS 831.30). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles
la voie de l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours
auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans
les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre

- 4 -
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr. – le devis pour
le traitement dentaire demandé se montant à 3'294 fr. 55 –, la cause est
de la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. Le litige porte sur la question de savoir si c’est à juste titre que
l’intimée a refusé d’entrer en matière sur la demande du recourant de
prise en charge, au titre de prestations complémentaires, des frais du
traitement dentaire en lien avec le remplacement de sa dent 46 (pose
d’un implant et d’une couronne).
3. a) En vertu de l’art. 3 al. 1 let. b LPC, les prestations
complémentaires comprennent le remboursement des frais de maladie et
d’invalidité. Conformément à l’art. 14 al. 1 LPC, les cantons remboursent
aux bénéficiaires d’une prestation complémentaire annuelle, s’ils sont
dûment établis, les frais de traitement dentaire (let. a). Ils précisent quels
frais peuvent être remboursés en vertu de l’alinéa premier. Ils peuvent
limiter le remboursement aux dépenses nécessaires dans les limites d'une
fourniture économique et adéquate des prestations (art. 14 al. 2 LPC).
Selon l’art. 14 al. 7 LPC, ils peuvent rembourser directement au
fournisseur les frais facturés qui n’ont pas encore été acquittés.
b) Les limites du remboursement des frais de maladie et
d’invalidité, dûment établis, aux bénéficiaires de prestations
complémentaires AVS/AI sont fixées depuis le 1er janvier 2020 par le
RLVPC-RFM (règlement vaudois du 1er mai 2019 d’application de la loi du
13 novembre 2007 sur les prestations complémentaires à l’assurance
vieillesse, survivants et invalidité et sur le remboursement des frais de
maladie et d’invalidité en matière de prestations complémentaires ; BLV
831.21.1), dont l’art. 18 al. 1 renvoie à l’art. 3 al. 1 let. f LVPC (loi vaudoise
du 13 novembre 2007 sur les prestations complémentaires à l'assurance-
vieillesse, survivants et invalidité ; BLV 831.21).

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L’art. 19 al. 1 let. f RLVPC-RFM reprend le principe du
remboursement des frais dentaires, dans les limites d'une fourniture
économique et adéquate des prestations. L’art. 47 RLVPC-RFM prévoit que
les frais de traitement dentaire et orthodontique sont remboursés
conformément au Référentiel des Prestations Dentaires admises pour le
paiement des frais (version 2017) et au tarif conventionnellement admis
par le département en charge de l'action sociale ou fixé par arrêté du
Conseil d'Etat (al. 1). Ces frais font l’objet d'une procédure d'estimation et
de remboursement et doivent être soumis au médecin-dentiste conseil de
l'Administration cantonale, dont les déterminations fondent les décisions
de la Caisse, s'ils dépassent un montant de 500 francs. Lorsque les frais
sont inférieurs à la limite précitée, la Caisse statue seule (al. 2).
c) La convention concernant les frais de traitements dentaires
pouvant être remboursés par les régimes sociaux financés par le canton,
conclue entre le Département de la Santé et de l’Action Sociale et la
Profession Dentaire Vaudoise de 2019 (consultable sur le site internet
https://www.md-conseil-vd.ch, rubrique « Documentation de référence »)
est entrée en vigueur le 1er janvier 2020. Elle est signée pour une année
civile et a été prorogée par des avenants successifs, le dernier pour la
période du 1er janvier 2024 au 16 janvier 2025. Elle a notamment la teneur
suivante :
« ARTICLE 1 : But
1La présente convention a pour but de régler :
a) Les procédures d’estimations d’honoraires, de validation du
traitement à charge des régimes sociaux financés par le
canton, de collaboration et de contrôle par le médecin-dentiste
conseil de l’Administration cantonale vaudoise (Policlinique
Médicale Universitaire désignée ci-après par : MDC).
b) La procédure de remboursement par le régime des prestations
complémentaires AVS/AI et les régimes d’action sociale de
l’Etat de Vaud des frais de traitement dentaire directement au
médecin-dentiste traitant (ci-après désigné par : MDT), par le
système du tiers payant.
ARTICLE 2 : Devis et facturation
1Les frais de traitement dentaire qui dépassent CHF 500.- pour les
PC AVS/AI et pour l’aide sociale (ci-après : AS) en 2019 sont soumis
obligatoirement à la présentation d’un devis ou d’une facture pro

- 6 -
forma (ci-après : FPF) pour approbation par le MDC. Pour les années
subséquentes, l’article 14 est réservé.
2Les soins d’urgence et les soins de prophylaxie de moins de
CHF 500.-, ne sont pas soumis à la présentation préalable d’un devis
ou d’une FPF. Ces soins seront réglés directement au médecin-
dentiste conventionné ou à l’assuré si la facture a été préalablement
réglée par ce dernier.
3Tous les devis et FPF présentés doivent obligatoirement comporter
le détail des soins donnés selon la nomenclature et les points du
tarif dentaire AA/AI/AM, ainsi que les numéros des dents concernées.
[…]
ARTICLE 5 : Application du référentiel
1Le référentiel des prestations dentaires, annexé à la présente
comme partie intégrante de la convention, établit le cadre des
prestations admises. Ce document est élaboré conjointement par le
département et les représentants des médecins-dentistes
signataires.
2Si le MDT envisage un traitement hors référentiel, celui-ci doit être
identifié avec la mention « Hors référentiel ».
ARTICLE 6 : Détermination du Médecin-dentiste conseil
1A réception du devis de traitement dentaire, le service concerné
(Caisse cantonale de compensation AVS [CAVS] ou la Direction
générale de la cohésion sociale [DGCS] le soumet à l’avis du MDC.
Celui-ci expertise le dossier et transmet sa détermination audit
service.
2Pour fonder sa détermination, le MDC peut, le cas échéant,
convoquer le patient pour examiner et déterminer, dans un délai de
deux mois à dater de la réception du devis par le MDC :
a. La conformité du devis aux besoins thérapeutiques du patient.
b. La conformité des prestations proposées avec les dispositions
du référentiel.
3Le MDC peut proposer au MDT des modifications de devis ou
demander l’établissement d’un devis conforme au référentiel.
4Sur demande du MDC, le MDT doit fournir à tout moment les
éléments du dossier relatifs au devis ou au traitement effectué.
5En cas de contestation, le MDC peut fournir une deuxième
détermination motivée ou transmettre le dossier à la commission
des litiges pour détermination.
ARTICLE 7 : Paiement des honoraires
1Les factures soumises à l’approbation du MDC sont transmises par
le MDT via l’application MEDIDENT, sauf en cas de traitements
orthodontiques (cf. art. 4, ci-dessus).
2Les factures doivent obligatoirement comporter le détail des soins
donnés (positions du tarif dentaire AA / AM / AI), le numéros des
dents concernées et le nom du bénéficiaire. Le MDT les envoie au
service concerné, en tenant compte de l’article 2, alinéa 4, ci-
dessus.
[…]

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5Les prestations du devis refusé par le MDC ou par la commission
des litiges ne font l’objet d’aucun remboursement par le service
concerné.
[…] ».
d) Le Référentiel des Prestations Dentaires admises pour le
paiement des frais (ci-après : le Référentiel), dans sa version de 2017,
mentionne notamment ce qui suit à son chapitre IX (Prothèses) :
« L’acceptation de la réalisation d’une prothèse est soumise aux
directives de l’association suisse des médecins-dentistes cantonaux
(AMDCS) :
• Principe fonctionnel : moins de 10 paires de dents antagonistes
en occlusion
• Principe esthétique : perte de dents antérieures, y compris les
dents 14 et 24
[…] ».
e) Concernant la prise en charge des traitements dentaires
des bénéficiaires des prestations complémentaires, l’association suisse
des médecins-dentistes cantonaux (ci-après : l’AMDCS) a émis la
recommandation G « Couronnes, ponts, implantologie » (état au mois de
janvier 2018), laquelle expose notamment ce qui suit :
« Cadre et pronostic
Les prothèses dentaires fixes et les couronnes implanto-portées
apportent du confort, mais elles coûtent très cher et ne respectent
bien souvent pas les critères EAE (efficace, approprié et
économique).
En principe, les prothèses fixes ne sont prises en charge que dans
des cas exceptionnels, uniquement dans le cadre d’une bonne
collaboration et d’une hygiène bucco-dentaire satisfaisante de la
part du patient ainsi que d’un pronostic favorable à long terme sur
plus de dix ans.
Cependant, lorsque la denture du patient est saine et exempte de
caries, on rencontre de plus en plus de cas dans lesquels il ne serait
pas raisonnable de recourir à un traitement sans prothèse fixe. Ce
dernier occasionnerait trop de dommages supplémentaires au
système masticatoire. À long terme, avoir recours à une prothèse
fixe peut permettre de réaliser d’importantes économies.
En vertu de l’arrêt P 59/05 du Tribunal fédéral des assurances (29
mars 2006), les prestations complémentaires ne sont pas tenues de
prendre en charge une couronne céramo-métallique. Certes, une
couronne peut être considérée comme une solution efficace, voire
appropriée, mais pas économique. […]
Indications de traitement

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• […]
• Combler l’espace d’une seule dent dans une denture saine
et exempte de caries dans laquelle la pose d’une prothèse
amovible serait trop invasive ou provoquerait trop de
problèmes fonctionnels. Pour cela, il faut poser l’indication
fonctionnelle ou esthétique suivante :
▪ Indication fonctionnelle : suite à la perte de dents, le
patient est dans l’incapacité de mâcher et d’adapter sa
fonction masticatoire et possède moins de dix paires
d’antagonistes fonctionnelles.
▪ Indication esthétique : perte de dents antérieures,
dents 14 et 24 incluses, prévue dans la planification
établie ou durant les 18 mois précédents.
[…] ».
Exigence pour la planification d’une prothèse fixe
Le patient présente une denture soignée et exempte de caries,
s’intéresse à sa santé bucco-dentaire et s’emploie activement à la
maintenir saine depuis des années. Cela doit être attesté par le
médecin-dentiste traitant.
[…] ».
S'agissant en particulier du domaine des prestations
complémentaires, la recommandation G de l’AMDCS indique que le
médecin traitant doit fournir une brève attestation de coopération du
patient certifiant que les contrôles ont eu lieu et que les instructions de
prophylaxie ont été données.
4. a) Selon la jurisprudence, l’adéquation d’une mesure
s’examine sur la base de critères médicaux. L’examen consiste à évaluer,
en se fondant sur une analyse prospective de la situation, la somme des
effets positifs de la mesure envisagée et de la comparer avec les effets
positifs de mesures alternatives ou avec la solution consistant à renoncer
à toute mesure. Est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des
risques existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique (ATF 145
V 116 consid. 3.2.2 ; 139 V 135 consid. 4.4.2). La question de l’adéquation
se confond normalement avec celle de l’indication médicale : lorsque
l’indication médicale est clairement établie, il convient d’admettre que
l’exigence du caractère approprié de la mesure est réalisée (ATF 139 V
135 loc. cit.).

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b) Par ailleurs, si plusieurs traitements entrent en
considération, il convient, dans le domaine des prestations
complémentaires à l'assurance-vieillesse survivants et invalidité, comme
dans celui de l'assurance-maladie, de comparer les coûts et bénéfices
respectifs des traitements envisagés. Si l'un d'entre eux permet d'arriver
au but recherché – le rétablissement de la fonction masticatoire – en étant
sensiblement meilleur marché que les autres, l'assuré n'a pas droit au
remboursement des frais du traitement le plus onéreux (ATF 124 V 196
consid. 3 ; TF 9C_621/2012 du 3 avril 2013 consid. 5.1).
c) Dans un arrêt 2006, le Tribunal fédéral des assurances a
retenu que les prestations complémentaires n'étaient pas tenues de
prendre en charge une couronne céramo-métallique. Selon lui, une telle
couronne pouvait certes être considérée comme une solution efficace,
voire appropriée, mais elle n'était pas économique (TFA P 59/05 du 29
mars 2006 consid. 2 et 3).
5. a) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa
décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être
établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus
vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré
seulement comme une hypothèse possible ; la vraisemblance
prépondérante suppose que, d’un point de vue objectif, des motifs
importants plaident pour l’exactitude d’une allégation, sans que d’autres
possibilités ne revêtent une importance significative ou n’entrent
raisonnablement en considération (ATF 144 V 427 consid. 3.2 ; 139 V 176
consid. 5.3 et les références citées). Il n’existe aucun principe juridique
dictant à l’administration ou au juge de statuer en faveur de la personne
assurée en cas de doute (ATF 135 V 39 consid. 6.1 et les références
citées).
b) D'après l'art. 61 let. c, seconde phrase, LPGA, la maxime
inquisitoire est applicable à la procédure judiciaire cantonale. En vertu de
ce principe, il appartient au juge d'établir d'office l'ensemble des faits

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déterminants pour la solution du litige et d'administrer, le cas échéant, les
preuves nécessaires. En principe, les parties ne supportent ni le fardeau
de l'allégation ni celui de l'administration des preuves. Cette maxime doit
cependant être relativisée par son corollaire, soit le devoir de collaborer
des parties (art. 61 let. c, première phrase, LPGA), lequel comprend
l'obligation d'apporter, dans la mesure où cela est raisonnablement
exigible, les preuves commandées par la nature du litige et des faits
invoqués. Si le principe inquisitoire dispense les parties de l'obligation de
prouver, il ne les libère pas du fardeau de la preuve. Dès lors, en cas
d'absence de preuve, c'est à la partie qui voulait en déduire un droit d'en
supporter les conséquences, sauf si l'impossibilité de prouver un fait peut
être imputée à la partie adverse. Cette règle ne s'applique toutefois que
s'il se révèle impossible, dans le cadre de la maxime inquisitoire et en
application du principe de la libre appréciation des preuves, d'établir un
état de fait qui correspond, au degré de la vraisemblance prépondérante,
à la réalité (ATF 144 V 427 consid. 3.2 ; 139 V 176 consid. 5.2).
6. a) En l’espèce, le dossier de l’assuré et le devis de la
Dre K.________ ont été soumis au médecin-dentiste conseil pour analyse
via la plateforme Medident, dès lors que le montant des frais de prothèse
dentaire était supérieur à 500 francs. La Dre D.________ s’est alors
déterminée en se fondant sur le Référentiel dans sa version de 2023,
respectivement en examinant la conformité du devis avec les dispositions
du Référentiel précité. A cet égard et à l’instar de l’intimé, il convient de
préciser que l’art. 47 al. 1 RLVPC-RFM se réfère encore à la version de
2017 de ce document (dans la mesure où le règlement n’a plus été
modifié depuis 2019), au contraire de la Dre D.________, laquelle s’est
rapportée à sa version de 2023. Cela n’a toutefois aucune incidence sur le
présent cas, étant donné que le contenu relatif aux prothèses est
identique dans les deux versions du Référentiel. Par avis du 25 mai 2023 –
lequel a fondé la décision de la Caisse –, la Dre D.________ a refusé d’entrer
en matière pour l’implant et la couronne sur la dent 46 – laquelle a d’ores
et déjà été extraite –, exposant que le remplacement d’une unité molaire
n’était pas accepté, conformément au principe fonctionnel décrit au
chapitre IX du Référentiel. À la suite de l’opposition du recourant par le

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biais de sa dentiste-traitante, l’intimée a, par décision sur opposition du 14
septembre 2023, confirmé le refus d’entrer en matière en se remettant à
l’appréciation de la Dre D.________ du 14 juillet 2023.
b) Contrairement à l’avis du recourant, il convient d’accorder
une pleine valeur probante aux appréciations des 25 mai et 14 juillet 2023
de la Dre D.________. En effet, cette dernière a examiné la demande de
prise en charge de l’implant et de la couronne céramo-métallique sur la
base des radiographies et photographies transmises par le cabinet
dentaire traitant, d’une part, ainsi qu’au regard du chapitre IX du
Référentiel – lequel trouve application en vertu de l’art. 47 al. 1 RLVPC-
RFM (cf. supra consid. 3b in fine) – et de la recommandation G
« Couronnes, ponts, implantologie » de l’AMDCS – auquel se rapporte
expressément ledit Référentiel (cf. supra consid. 3d) –, d’autre part. La
médecin-dentiste conseil a tout d’abord constaté que le patient était en
classe I dentaire, ce que le recourant ne conteste pas. En l’occurrence,
l’indication fonctionnelle ne pouvait pas être retenue, dès lors que le
coefficient masticatoire était suffisant au sens de la définition donnée par
l’AMDCS, à savoir que l’intéressé possédait au minimum dix paires de
dents antagonistes en occlusion ; l’indication esthétique n’était pas
davantage posée, en l’absence de perte de dents antérieures, y compris
les dents 14 et 24. La Dre D.________ a par conséquent conclu que la
capacité masticatoire du recourant devait être considérée comme
acceptable au vu de l’occlusion et de l’édentation et que le traitement
implantaire ne pouvait être accordé. Aussi, aucun élément au dossier ne
permet de mettre en doute l’avis de la médecin-dentiste conseil, et cela
d’autant plus que, comme exposé ci-dessus (cf. supra consid. 4c), le
Tribunal fédéral des assurances a jugé, dans un arrêt de 2006, que les
prestations complémentaires ne sont pas tenues de prendre en charge
une couronne céramo-métallique, dans la mesure où il ne s’agissait pas
d’une solution économique.
c) Partant, faute pour le recourant de satisfaire à l’un des
critères objectifs du chapitre IX du Référentiel, il n’y a pas lieu d’examiner
plus avant l’hypothèse d’une altération de l’occlusion par suite de la perte

- 12 -
de la dent 46. L’assuré ne saurait enfin se prévaloir d’une prise en charge
extraordinaire du traitement dentaire, notamment en alléguant que
l’intimée avait payé, en 2014, le remplacement de sa dent 36 et la pose
d’un implant et d’une couronne céramo-métallique. Cette opération avait
en effet été indemnisée à la suite d’un accord exceptionnel, lequel ne
saurait justifier ultérieurement – comme l’a souligné à bon droit la
Dre D.________ – d’autres accords exceptionnels.
7. a) En définitive, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la
décision sur opposition rendue le 14 septembre 2023 par l’intimée
confirmée.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61
let. fbis LPGA), ni d’allouer de dépens à la partie recourante, qui n’obtient
pas gain de cause et a procédé sans mandataire qualifié (art. 61 let. g
LPGA ; ATF 127 V 205 consid. 4b).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 14 septembre 2023 par la
Caisse cantonale vaudoise de compensation AVS est
confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : Le greffier :

- 13 -
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- G.________,
- Caisse cantonale vaudoise de compensation AVS,
- Office Fédéral des Assurances Sociales (OFAS),
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :