vd_gerichte · ZK10.036726 · 2017-02-15 · fr
Tribunal arbitral
Tribunal arbitral


TRIBUNAL CANTONAL ZK10.036726
T. arb 7/10, 13/14, 2/11 - 1/2017
TRIBUNAL ARBITRAL D E S ASSURANCES
__________________________________________________
Jugement du 15 février 2017
__________________
Composition : M. MÉTRAL, président
Mme Tritten et M. Popescu, arbitres
Greffière : Mme Rochat
*****
Cause pendante entre :
L.________, demandeurs 1, représentés par [...], à Lausanne, et assistés
de Me Olivier Burnet, avocat à Lausanne,
Z.________, demandeur 2, représentés par [...], à [...], et assistés de
Me Olivier Burnet, avocat à Lausanne,
T.________, demandeurs 3, représentés par [...], à Lausanne, et assistés
de Me Olivier Burnet, avocat à Lausanne,
et
H.________, à [...], défendeur, représenté par Me Christian Deneriaz,
avocat à Lausanne.
_______________
402

- 2 -
Art. 56 et 89 LAMal
E n f a i t :
A. Le Dr H.________ exploitait un cabinet médical de médecine
interne et cardiologie à [...]. Une première procédure devant le Tribunal
arbitral des assurances du canton de Vaud l’a opposé à vingt-sept
assureurs-maladie, représentés par [...], elle-même représentée par Me
Olivier Burnet, à propos des honoraires qu’il avait perçu durant l’année
1996. Les assureurs-maladie estimaient que les traitements prodigués
n’étaient pas économiques et exigeaient du Dr H.________ le
remboursement d’un montant total de 101'900 fr., avec intérêts à 5 % dès
le 1er juillet 1996 (demande du 16 juillet 1998). Ils ont par la suite amplifié
leurs conclusions en demandant le remboursement de 177'968 francs,
avec intérêts à 5 % dès le 1er juillet 1996. La cause a été enregistrée sous
le numéro T. arb. 6/98.
Le Tribunal arbitral des assurances a mandaté le Dr [...], alors
[...], pour une expertise analytique de la pratique du Dr H.________. Dans
son rapport d’expertise du 18 janvier 2005, le Dr [...] a notamment
constaté, sur la base de l’évaluation des trente dossiers qui lui avaient été
soumis, que la grande majorité des patients subissait des investigations
cardiologiques qui représentaient la plus grande part des dépenses, ce qui
était cohérent avec le type de clientèle du Dr H.________. Il n’y avait pas
d’évidence de multiplication répétée et abusive d’actes médicaux.
Néanmoins, l’évaluation confirmait une moyenne des frais médicaux plus
élevée que la moyenne des autres médecins de la même catégorie. Cela
s’expliquait en grande partie par des examens cardiologiques répétés dont
certains semblaient insuffisamment justifiés sur la base des indications
des dossiers. Certaines des situations rencontrées pourraient entrer dans
la définition d’une pratique non-économique. Dans son rapport
complémentaire du 8 mars 2006, établi après avoir rediscuté quelques
dossiers avec le Dr H.________, l’expert a précisé que ces dossiers ne
rentraient pas dans cette catégorie, quand bien même la justification de
certaines investigations cardiologiques ne semblait pas explicite à partir

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du dossier médical. La moyenne plus élevée des frais médicaux du Dr
H.________ sur l’échantillon examiné pouvait en partie s’expliquer par la
complexité clinique de certains cas déférés par des collègues.
Par arrêt du 24 août 2006, le Tribunal arbitral des assurances a
rejeté la demande. Il a considéré que l’expert avait, certes, admis dans un
premier temps que les traitements étaient discutables dans quatorze
dossiers examinés - injustifiés dans deux dossiers -, mais qu’il avait
formulé son appréciation de manière très prudente ; il avait en outre revu
son point de vue à propos de quatre dossiers initialement considérés
comme discutables, dans son rapport complémentaire du 8 mars 2006,
quand bien même la justification de quelques investigations
cardiologiques ne semblait pas ressortir explicitement du dossier médical.
Au final, le Tribunal arbitral a considéré que seul un très faible
pourcentage de l’échantillon de trente dossiers examinés révélait des
traitements véritablement injustifiés, ce qui était insuffisant pour
confirmer l’indice de polypragmasie révélé par les statistiques produites
par les assureurs-maladie.
Le Tribunal fédéral a rejeté le recours des assureurs-maladie,
par arrêt du 16 juillet 2007 (dans la cause K 130/06).
B. Le 10 novembre 2010, L.________, représentés par [...], elle-
même représentée par Me Olivier Burnet (ci-après : les demandeurs 1 ou
les demandeurs), ont adressé au Tribunal arbitral des assurances du
canton de Vaud une demande tendant, sous suite de frais et dépens, à la
constatation du caractère non-économique de la pratique médicale du Dr
H.________ en 2008 et à la condamnation de ce dernier au paiement de
218'572 francs. Ce montant correspondait, selon les assureurs-maladie
demandeurs, aux coûts directs et indirects occasionnés par la pratique
non-économique du Dr H.________ en 2008. Par la suite, les demandeurs
ont réduit leurs conclusions en ce sens qu’ils demandent désormais la
condamnation du Dr H.________ au paiement de 186'276 fr. 56,
correspondant aux coûts directs occasionnés, selon eux, par la pratique

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non-économique du Dr H.________ en 2008 (détermination no 1 du 13 mars
2012). La procédure a été enregistrée sous le numéro T. arb. 7/10.
A l’appui de leurs conclusions, les demandeurs produisent des
statistiques établies par [...] et dont il ressort que l’indice des coûts directs
par malade était de 168 en 2008 pour le Dr H.________ (contre un indice
moyen de 100 pour le groupe de référence), que l’indice des coûts indirect
était de 370 par malade en 2008 pour le Dr H.________, soit un indice des
coûts directs et indirect de 225. Le total des coûts directs et indirects avait
été de 823'713 fr. en 2008 (441'160 fr. de coûts directs et 382'553 fr. de
coûts indirects). En prenant une marge de tolérance de 30 % - soit en
prenant pour référence non pas un indice moyen de 100, mais de 130 -
pour tenir compte des particularités et différences entre cabinets
médicaux, ainsi que des imperfections de la méthode statistique et de la
liberté thérapeutique du médecin, les demandeurs considèrent que la
pratique non-économique du défendeur a occasionné, pour les coûts
directs, un surcoût de 186'267 fr. 56.
Le Président du Tribunal arbitral a suspendu la cause du
15 novembre 2010 au 13 juin 2011, à la requête des demandeurs.
C. Le 28 juin 2011, Z.________, représentés par [...], elle-même
représentée par Me Olivier Burnet (ci-après : les demandeurs 2, ou les
demandeurs) ont adressé au Tribunal arbitral des assurances du canton de
Vaud une demande tendant, sous suite de frais et dépens, à la
constatation du caractère non-économique de la pratique médicale du Dr
H.________ en 2009 et à la condamnation de ce dernier au paiement de
137'652 fr. 40. Ce montant correspondait, selon les assureurs-maladie
demandeurs, aux coûts directs occasionnés par la pratique non-
économique du Dr H.________ en 2009. La procédure a été enregistrée
sous le numéro T. arb. 2/11.
A l’appui de leurs conclusions, les demandeurs 2 produisent
des statistiques établies par [...], dont il ressort que l’indice de coûts
directs par malade était de 146 en 2009 pour le Dr H.________ (contre un

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indice moyen de 100 pour le groupe de référence) et que l’indice total des
coûts directs et indirects était de 211 par malade en 2009 pour le Dr
H.________. Le total des coûts directs et indirects avait été de 719’573 fr.
en 2009 (358’576 fr. de coûts directs et 360’996 fr. de coûts indirects). En
prenant une marge de tolérance de 30 % - soit en prenant pour référence
non pas un indice moyen de 100, mais de 130 - pour tenir compte des
particularités et différences entre cabinets médicaux ainsi que des
imperfections de la méthode statistique et de la liberté thérapeutique du
médecin, les demandeurs 2 considèrent que la pratique non-économique
du défendeur a occasionné, pour les coûts directs, un surcoût de 137'652
fr. 40.
D. Le 13 juillet 2011, le Président du Tribunal arbitral des
assurances du canton de Vaud a joint les causes T. arb. 7/10 et T. arb.
2/11. Il a tenu une audience de conciliation le 5 septembre 2011. D’entrée
de cause, le défendeur a contesté la recevabilité des demandes des 10
novembre et 28 juin 2011 au motif que la conciliation prévue par la
Convention tarifaire cantonale Tarmed, préalablement à la saisine du
Tribunal arbitral, avait été tentée devant une Commission paritaire dont la
composition était irrégulière.
Le Président du Tribunal arbitral a tenté la conciliation, en
vain, puis a rejeté la requête tendant à la constatation de l’irrecevabilité
de la demande.
Par deux mémoires séparés du 1er février 2012, le défendeur a
conclu au rejet des deux demandes sous suite de frais et dépens. Il a
contesté la validité et la pertinence des statistiques sur lesquelles les
demandeurs fondent leur argumentation. Il fait valoir qu’il a poursuivi,
après l’arrêt du Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud du 24
août 2006 et l’arrêt du Tribunal fédéral du 16 juillet 2007, sa pratique de
médecine préventive. Contrairement à de nombreux autres cardiologues,
il bénéficie à son cabinet d’un équipement de haute technologie, soit
notamment un équipement de laboratoire, de radiologie,
d’échocardiographie avec Doppler couleur, d’un complexe cyclo

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ergométrique, de Horter, R-Test, Remler, etc. Il est donc en mesure,
contrairement à beaucoup de confrères, de traiter un patient à son cabinet
plutôt que de ne le traiter que partiellement et de l’adresser chez d’autres
confrères, à l’hôpital ou dans des laboratoires. Il a ainsi pratiqué un certain
nombre d’examens particuliers grâce à son équipement de cardiologue,
soit essentiellement des radiographies du thorax, radiographies diverses,
R-test, Remler, apnéalink, spyrométrie, saignées, perfusions et nettoyages
des oreilles, pour un montant d’environ 40'000 fr. en 2008 comme en
2009. Cette facturation démontre, toujours selon le défendeur, que sa
pratique n’est pas comparable à celle des cardiologues du groupe de
comparaison auquel se réfèrent les demandeurs et dont l’équipement
n’est pas comparable au sien.
Les demandeurs ont maintenu leurs conclusions au terme de
nouvelles déterminations, par deux mémoires séparés du 13 mars 2012.
Le défendeur a fait de même le 24 juin 2013. Les demandeurs se sont
encore déterminés le 2 décembre 2013. Il sera revenu ultérieurement sur
les allégations, moyens de preuve et arguments des parties.
E. Le 10 juillet 2013, T.________, représentés par [...], elle-même
représentée par Me Olivier Burnet (ci-après : les demandeurs 3, ou les
demandeurs), ont adressé au Tribunal arbitral des assurances du canton
de Vaud une demande tendant, sous suite de frais et dépens, à la
constatation du caractère non-économique de la pratique médicale du Dr
H.________ en 2011 et à la condamnation de ce dernier au paiement de
37’084 fr. 55. Ce montant correspondait, selon les assureurs-maladie
demandeurs, aux coûts directs occasionnés par la pratique non-
économique du Dr H.________ en 2011. La procédure a été enregistrée
sous le numéro T. arb. 14/13.
A l’appui de leurs conclusions, les demandeurs 3 produisent
des statistiques établies par [...], dont il ressort que l’indice de coûts
directs par malade était de 145 en 2011, pour le Dr H.________ (contre un
indice moyen de 100 pour le groupe de référence) et que l’indice total des
coûts directs et indirects était de 205 par malade en 2011 pour le Dr

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H.________. Le total des coûts directs et indirects avait été de 650’577 fr.
en 2011 (358’404 fr. de coûts directs et 292’093 fr. de coûts indirects). En
prenant une marge de tolérance de 30 % - soit en prenant pour référence
non pas un indice moyen de 100, mais de 130 - pour tenir compte des
particularités et différences entre cabinets médicaux, ainsi que des
imperfections de la méthode statistique et de la liberté thérapeutique du
médecin, les demandeurs considèrent que la pratique non-économique du
défendeur a occasionné, pour les coûts directs, un surcoût de 37'084 fr.
55.
Le 30 septembre 2013, le défendeur a conclu au rejet des
conclusions des demandeurs 3, pour les motifs déjà invoqués dans ses
réponses aux demandes des 10 novembre 2010 et 28 juin 2011 relatives
aux remboursements d’honoraires pour les années 2008 et 2009.
F. Le 8 octobre 2013, le Président du Tribunal arbitral a tenté la
conciliation dans les trois causes T. arb. 7/10, 2/11 et 14/13. Le 14 octobre
2013, il a informé les parties que ces trois causes étaient jointes. Il a par
ailleurs invité les demandeurs à préciser le nom et la qualité de chacun
des médecins composant le groupe de spécialistes retenus comme groupe
de comparaison statistique, pour chacune des années 2008, 2009 et 2011.
Les demandeurs ont produit les documents demandés (pièces
requises 149 et 149bis, pièces demandeurs 27). Ils ont maintenu leurs
conclusions relatives à l’année 2011 au terme d’une nouvelle
détermination, du 2 décembre 2013, de même que le défendeur, au terme
d’une détermination du 26 mars 2014. Les demandeurs se sont
déterminés à nouveau le 29 avril 2014, de même que le défendeur, le
23 juin 2014. Il sera revenu ultérieurement sur les allégations et
arguments des parties.
Le 20 avril 2016, le Président du Tribunal arbitral a constaté
que le bordereau no IV du 21 mars 2014 auquel se référait le défendeur
dans certaines déterminations ne figurait pas au dossier. Il a invité le
défendeur à produire ce bordereau, ce que celui-ci a fait le 25 avril 2016. Il

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en ressort que le défendeur souhaitait notamment la production, par les
demandeurs, de l’intégralité des données relatives à la répartition des
coûts pour chaque médecin du groupe de comparaison auquel elle se
référait. Les demandeurs ont produit les documents requis en audience du
6 juillet 2016, pour les années 2008 et 2009. Le 12 juillet 2016, ils ont
produit le même document, pour l’année 2011 (pièces requises 152,
152bis et 152ter). Le 14 juillet 2016, le Président du Tribunal arbitral a
imparti au défendeur un délai au 30 septembre 2016 pour se déterminer.
Le défendeur a présenté ses observations dans le délai, entre-temps
prolongé au 6 octobre 2016.
Le 10 octobre 2016, le Président du Tribunal arbitral a informé
les parties du rejet des moyens de preuves encore requis, sur la base
d’une appréciation anticipée des preuves. La cause paraissant instruite, un
jugement serait rendu dès que la charge du tribunal le permettrait.
E n d r o i t :
1. a) D’après l’art. 89 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie ; RS 832.1), les litiges entre assureurs et fournisseurs
de prestations sont jugés par un tribunal arbitral (al. 1). Le tribunal arbitral
compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du canton dans
lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (al. 2). Le
tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est
l'assuré ; en pareil cas, l'assureur représente, à ses frais, l'assuré au
procès (al. 3). Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il se compose
d'un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs
d'une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d'autre part. Les
cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal cantonal
des assurances complété, dans ce cas, par un représentant de chacune
des parties (al. 4).
Dans le canton de Vaud, le Tribunal arbitral des assurances est
rattaché à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (art. 36 al.
2 ROTC [règlement organique du Tribunal cantonal du 13 novembre 2007 ;
RSV 173.31.1]). Il est présidé par un juge cantonal désigné par le Président

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du Tribunal cantonal, ainsi que par deux arbitres désignés pour chaque
affaire par son Président (art. 114 al. 1 à 3 LPA-VD [loi du 28 octobre 2008
sur la procédure administrative ; RSV 173.36]). En pratique, le Président
du Tribunal arbitral désigne un arbitre parmi ceux proposés par la partie
demanderesse et un arbitre parmi ceux proposés par la partie
défenderesse. Pour le surplus, la procédure est régie par les art. 115 sv.
LPA-VD et par les art. 106 ss LPA-VD relatifs à l’action de droit
administratif (par renvoi de l’art. 116 LPA-VD). Ces dispositions renvoient
elles-mêmes, pour partie, aux règles de la procédure administrative ou de
la procédure de recours de droit administratif prévues par la LPA-VD (art.
109 al. 1 LPA-VD) et, pour partie, aux règles de la procédure civile (art.
109 al. 2 LPA-VD). Cela étant, les normes auxquelles renvoie l’art. 116
LPA-VD ne sont applicables que par analogie et la procédure devant le
Tribunal arbitral des assurances doit rester simple et rapide ; le tribunal
arbitral établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour
la solution du litige et administre les preuves nécessaires, qu’il apprécie
librement (art. 89 al. 5 LAMal). Sous réserve de ces exigences de droit
fédéral, le Tribunal arbitral des assurances impose une procédure plus ou
moins formaliste, proche de la procédure civile ordinaire ou plus proche
des procédures simplifiées ou sommaires prévues par le CPC (code de
procédure civil du 19 décembre 2008 ; RS 272), selon la valeur litigieuse,
la nature du litige qui lui est soumis et les parties en présence. Il fait
rectifier les actes de procédure qui ne lui paraissent pas respecter les
formes nécessaires (art. 27 al. 5 LPA-VD, par renvoi de l’art. 109 al. 1
CPC).
b) Le Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud est
compétent pour statuer sur les demandes des 10 novembre 2010, 28 juin
2011 et 10 juillet 2013, compte tenu de la nature du litige et du fait que le
défendeur était installé dans le canton de Vaud au moment du dépôt des
demandes. Il a depuis lors cessé son activité en Suisse. Les demandes ont
été déposées dans les formes requises pour la procédure civile ordinaire,
de sorte qu’elles sont également recevables de ce point de vue.

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2. Le litige porte sur le caractère économique ou non économique
de la pratique médical du défendeur pour les années 2008, 2009 et 2011,
ainsi que les montants qu’il serait tenu de rembourser aux demandeurs
dans l’hypothèse d’une pratique non-économique.
3. Selon l’art. 56 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter
ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du
traitement (al. 1). La rémunération des prestations qui dépassent cette
limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de
restituer les sommes reçues à tort (al. 2). En cas de non-respect du
principe d’économicité au sens de l’art. 56 al. 1 LAMal, le Tribunal arbitral
peut ainsi, sur proposition d’un assureur ou d’une fédération d’assureurs,
condamner le médecin concerné à la restitution de tout ou partie des
honoraires correspondant à une pratique non-économique (art. 59 al. 1 let.
b, al. 2 et al. 3 let. a LAMal ; cf. également ATF 141 V 25).
4. a) Le défendeur conteste, en premier lieu, l’utilisation des
statistiques produites par les demandeurs et demande qu’une expertise
analytique soit effectuée.
b) Les méthodes statistiques et analytique, ou une
combinaison de ces deux méthodes, sont admises par le Tribunal fédéral
pour établir l’existence d’une polypragmasie («Ueberarztung»). Si les
tribunaux arbitraux restent en principe libres de choisir la méthode
d’examen, le Tribunal fédéral donne toutefois sa préférence à la méthode
statistique par rapport à la méthode analytique, qui n’est en règle
générale appliquée que si des données fiables pour une comparaison des
coûts moyens font défaut. La méthode statistique permet un examen
anonyme, standardisé, large, rapide et continu de l’économicité par
rapport à une méthode analytique qui a les défauts d’être coûteuse,
difficile à réaliser à large échelle et mal adaptée lorsqu’il s’agit de
déterminer l’ampleur de la polypragmasie et le montant à mettre à la
charge du médecin concerné (ATF 136 V 415 consid. 6.2 p. 417,
TF 9C_570/2015 du 6 juin 2016 consid. 3, 9C_821/2012 consid. 5.2.2).

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La méthode statistique ou de comparaison des coûts moyens
consiste à comparer les coûts moyens causés par la pratique du médecin
concerné avec ceux causés par la pratique d’autres médecins travaillant
dans des conditions semblables. Pour que cette méthode puisse être
appliquée, il faut que les bases de comparaison soient sensiblement
identiques et que la comparaison s’étende sur une période suffisamment
longue, afin de réduire plus ou moins les éventuelles différences qui
peuvent se présenter. Il convient de parler de polypragmasie lorsque les
notes d’honoraires communiquées par un médecin à une caisse-maladie
sont, en moyenne, sensiblement plus élevées que celles d’autres
médecins relevant de la même spécialité, exerçant dans la même région
et disposant d’une patientèle similaire, sans que des circonstances
particulières puissent justifier cette différence. On ne saurait toutefois
inférer d’un dépassement de la valeur statistique de référence (indice de
100) l’existence d’une pratique médicale non économique. Il convient
d’accorder au médecin une marge de tolérance ainsi que, le cas échéant,
un supplément sur cette marge de tolérance permettant d’intégrer les
spécificités d’une pratique médicale. Selon la jurisprudence, cette marge
de tolérance doit se situer entre un indice de 120 et de 130 (ATF 137 V 43
consid. 2.2). Les résultats fournis par la méthode statistique ne constituent
toutefois pas une présomption irréfragable, dans la mesure où le médecin
concerné a toujours la possibilité de justifier une pratique plus onéreuse
que celle de ses confrères appartenant à son groupe de comparaison (ATF
136 V 415 consid. 6.2 ; TF 9C_570/2015 du 6 juin 2016 consid. 3,
9C_821/2012 du 12 avril 2013 consid. 5.2.3).
5. a) Les demandeurs ont produit les statistiques de [...] pour les
médecins cardiologues facturant des honoraires aux assureurs-maladie
dans le canton de Vaud en 2008, 2009 et 2011. Les chiffre suivants en
ressortent notamment :
2008 2009 2011
Age moyen des malades 64.1 64.4 65.4
Coûts directs par malade 681.91 701.64 740.54
Indice coûts directs par malade 100 100 100

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Coûts indirects par malade 268.35 273.48 208.32
Indice coûts indirects par 100 100 100
malade
Total coûts directs et indirects 950.25 975.12 948.86
par malade
Indice coûts directs et indirects 100 100 100
par malade
Les demandeurs ont produits les mêmes statistiques pour les
médecins internistes facturant des honoraires aux assureurs-maladie dans
le canton de Vaud, en 2008, 2009. Les chiffres suivants en ressortent
notamment :
2008 2009
Age moyen des malades 54.7 54.2
Coûts directs par malade 452.74 447.28
Indice coûts directs par malade 100 100
Coûts indirects par malade 875.70 852.91
Indice coûts indirects par malade 100 100
Total coûts directs et indirects par malade 1328.44 1300.19
Indice coûts directs et indirects par malade 100 100
En ce qui concerne la pratique du Dr H.________ dans sa
spécialité de cardiologue, les demandeurs ont produit les statistiques de
[...], qui établissent les chiffres suivants :
2008 2009 2011
Age moyen des patients 61.3 60.2 59
Coûts direct (total) 441’160 358’576 358’484
Coûts directs par malade 1078.56 1145.87 1070.10
Indice coûts direct par malade 168 146 145
Coûts indirects par malade 969.83 993.64 871.92
Indice coûts indirects par malade 362 370 419
Total coûts directs et indirects par 2048.38 2139.52 1942.02

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malade
Indice coûts directs et indirects 219 225 205
par malade
b) Les demandeurs ont établi leurs conclusions en prenant
pour comparaison le groupe de référence des cardiologues établis dans le
canton de Vaud. Pour 2011, ce groupe comprend septante-cinq médecins,
dont pratiquement tous sont cardiologues et internistes, comme le
recourant, si l’on vérifie leurs domaines de spécialisation sur le Registre
des professions médicales mis à disposition par l’Office fédéral de la santé
publique (www.medregom.admin.ch). Sept d’entre eux ont comme seul
domaine de spécialisation la cardiologie, toujours selon ce registre, cinq
autres n’y étant pas mentionnés lorsque le registre a été consulté (février
2016). On doit considérer, de ce point de vue, que le groupe de référence
est représentatif de la pratique du recourant.
c) Le Dr H.________ dispose d’équipements dont une partie
importante des cardiologues du groupe de référence ne disposent pas ou
pas de manière aussi complète, toujours si l’on se réfère au Registre des
professions médicales. Le défendeur en fait le point central de son
argumentation, considérant qu’il pratique ainsi des examens onéreux que
d’autres cardiologues font pratiquer par des confrères en cabinets privés
ou en milieu hospitalier. Il convient toutefois de relativiser fortement la
portée de cette argumentation. D’une part, si des confrères lui adressent
des patients pour pratiquer certains examens, cela devrait se traduire,
pour le Dr H.________, par un abaissement des coûts par patient et par
année plutôt que par une augmentation, dans la mesure où il s’agit de
patients qui le consultent de manière relativement ponctuelle. Il est vrai,
en revanche, que les patients que le DrH.________ n’adresse pas lui-même
à un confrère ou à l’hôpital pour un examen par un autre médecin
spécialiste, entraînent probablement pour lui une augmentation des coûts
par patient et par année. Dans ce contexte, on soulignera toutefois qu’en
ce qui concerne les examens de laboratoire prescrits par le Dr H.________,
l’indice des coûts (indirects) par malade le concernant était de 95 en
2008, 125 en 2009 et 85 en 2011. En dehors de l’année 2011, on ne donc

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peut pas considérer que le Dr H.________ aurait confié notablement moins
d’examens de laboratoire à l’extérieur, par rapport à ses confrères
cardiologues du groupe de référence (bordereau 5 des demandeurs,
pièce 30, p. 2). Les coûts indirects pour des patients adressés à d’autres
confrères médecins ne ressortent par ailleurs pas des statistiques
produites par les demandeurs. En revanche, on constate qu’en 2008 et
2009, la proportion des coûts des traitements facturés par le Dr H.________
sous les rubriques «diagnostic et traitement non chirurgical du cœur et
des vaisseaux», par rapport à l’ensemble des traitements directs facturés,
était inférieure à celle des coûts facturés par ses confrères du groupe de
référence pour ces mêmes rubriques (40,90 % contre 59.79 % en 2008 et
39,32 % contre 59,92 % en 2009 [bordereau 3 des demandeurs, pièces
20a et 20b]). Le Dr H.________ ne peut donc guère en tirer argument en sa
faveur. En ce qui concerne les coûts des traitements pour les imageries et
radiographies, ceux facturés par le défendeur étaient effectivement,
proportionnellement, plus importants (pour l’année 2008 : 3.06 % pour le
poste 001.39 et 0.26 % pour le poste 001.30, alors que les proportions
pour le groupe de référence sont respectivement de 0.23 % et 0.01 % ;
pour l’année 2009 : 3,39 % contre 0,23 % pour le poste 001.39 [bordereau
no 3 des demandeurs, pièces 20a et 20b]). Cela traduit, effectivement,
plus d’examens de ce type pratiqués par le Dr H.________, mais pour des
coûts annuels de l’ordre de 6'000 fr. (sur un total de coûts directs de
441'160 fr en 2008, 358'576 fr. en 2009 et 338'484 fr. en 2011) quasiment
sans influence sur l’indice total des coûts par patients. On tiendra
néanmoins compte de l’équipement du défendeur et des pathologies
complexes qu’il traite, dans le cadre de la marge de tolérance admise par
la jurisprudence pour l’application de la méthode statistique (cf. consid. 5e
in fine et consid. 6b ci-après)
d) Le défendeur expose que de nombreux médecins du groupe
de référence ne pratiquaient plus pendant les années entrant en
considération. Les demandeurs ont toutefois exposé, de manière
convaincante, que les médecins facturent sous des «numéros RCC» qui ne
sont annulés qu’avec du retard, par exemple parce qu’une opération a
encore été effectuée après la fin de la pratique du médecin concerné

- 15 -
(remboursement d’une prestation, etc.). Le maintien de tels médecins
dans le groupe de référence n’a pas d’influence, ou une influence tout à
fait négligeable, sur l’indice des coûts par patient sur lequel est basé
l’analyse du caractère économique de la pratique du défendeur. Il en irait
différemment si l’on se référait aux coûts totaux par médecin, ce qui n’est
pas le cas.
e) Le défendeur allègue que sa patientèle est relativement
âgée et qu’elle présente des pathologies complexes qui expliquent des
coûts plus élevés. Il soutient par ailleurs qu’une partie des médecins du
groupe de référence n’exerce pas uniquement en cabinet privé, mais
également dans des cliniques privées ou des hôpitaux. Le défendeur
n’expose toutefois ni quels médecins seraient concernés dans la liste des
médecins du groupe de référence, ni en quoi la pratique en clinique privée
ou en hôpital, d’une part, et en cabinet privé, d’autre part, modifierait de
manière importante l’indice des coûts par patients facturés à l’assurance-
obligatoire des soins par ces médecins. En ce qui concerne le type de
patientèle du défendeur, on constate que l’âge moyen de ses patients
(60.2 en 2008, 58.9 en 2009 et 59 en 2011 [bordereau 4 des demandeurs,
pièce 25]) est inférieur à l’âge moyen des patients du groupe de référence
(64.1 en 2008, 64.4 en 2009 et 65.4 en 2011[bordereau 4 des
demandeurs, pièce 26]). Enfin, l’allégation relative aux pathologies
complexes de la patientèle du Dr H.________ n’a été que partiellement
corroborée par l’expertise analytique réalisée en 2006, contrairement à ce
qu’il soutient. A l’époque, l’expert avait considéré, dans un premier temps,
que l’évaluation des dossiers soumis par le défendeur confirmait une
moyenne des frais médicaux plus élevée que la moyenne des autres
médecins de la même catégorie, qui s’expliquait en grande partie par des
examens cardiologiques répétés dont certains semblaient insuffisamment
justifiés sur la base des indications des dossiers. Il avait par la suite
modéré cette appréciation, après avoir rediscuté certains dossiers avec le
défendeur, pour finalement constater que la moyenne plus élevée des
frais médicaux sur l’échantillon examiné pouvait en partie s’expliquer par
la complexité clinique de certains cas qui lui avaient été déférés par ses
collègues (arrêt du Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud du

- 16 -
24 août 2006 dans la cause T. arb. 6/98, p. 24 et 27). Il conviendra d’en
tenir compte au moment de fixer la marge de tolérance à admettre par
rapport à l’indice des coûts du groupe de référence (consid. 6b ci-après).
En revanche, compte tenu des améliorations apportées par [...] aux
données statistiques disponibles depuis 1996 – année sur laquelle portait
la procédure T. arb. 6/98 –, il n’est pas justifié d’écarter purement et
simplement l’usage de ces statistiques en raison des constatations de
l’expertise dans la cause T. arb. 6/98, ni de procéder à une nouvelle
expertise analytique.
6. a) L’obligation de restitution fondée sur les art. 56 al. 2 et
59 al. 1 let. b LAMal ne peut englober que les coûts directement liés à la
pratique du médecin (y compris les médicaments délivrés par lui ; ATF 137
V 43 consid. 2.5). L’exclusion des coûts indirects de l’obligation de
restitution n’enlève rien au fait que l’examen du caractère économique de
la pratique médicale doit se faire sur la base d’une appréciation globale de
la situation. Ne constitue par exemple pas une pratique médicale contraire
au principe d’économicité la pratique qui, tout en étant à l’origine
d’importants coûts directs, engendre des coûts indirects limités et des
coûts globaux (directs et indirects) dans la moyenne, voire inférieurs à
celle-ci parce que le médecin concerné conduit personnellement de
nombreux traitements qu’un autre médecin aurait délégué à des tiers (ATF
137 V 43 consid. 2.5.6 ; TF 9C_821/2012 du 12 avril 2013 consid. 5.2.4).
On en tiendra compte en se référant à l’indice des coûts directs et
indirects s’il est inférieur à l’indice des coûts directs. Dans le cas contraire,
on se référera à l’indice des coûts direct (cf. ATF 137 V 43 consid. 3.1,
TF 9C_570/2015 du 6 juin 2013 consid. 3.5).
b) Il ressort des statistiques présentées par les demandeurs
que le défendeur présente des coûts directs d’un montant total de
441'160 fr. en 2008, de 358'576 en 2009 et de 358'484 en 2011. En
prenant en considération l’indice des coûts directs par malade du
défendeur, soit 168 en 2008, 146 en 2009 et 145 en 2011, et en
admettant une marge de tolérance de 40 %, on constate des coûts directs
admissibles de 367'633 fr. pour 2008 (441'160 fr. /168*140), de 343'840

- 17 -
fr. pour 2009 (358'576 fr. /146*140) et de 346’122 fr. pour 2011 (358'484
fr. /145*140). Il en résulte un trop perçu de 73'527 fr. pour l’année 2008,
14'736 pour 2009 et 12'362 pour 2011, par rapport aux coûts facturés par
le défendeur. La marge de tolérance de 40 % tient raisonnablement
compte de la liberté thérapeutique du défendeur, mais également d’une
marge supplémentaire en raison des spécificités de sa pratique, en
particulier de l’équipement de son cabinet et du fait que sa patientèle
présente des pathologies complexes pouvant expliquant partiellement ses
coûts plus élevés.
L’indice des coûts globaux par patient est moins favorable au
défendeur, puisqu’en ce qui le concerne, il est de 225 en 2008, 211 en
2009 et 205 en 2011. Il convient donc d’en faire abstraction. Les
demandeurs, qui fondent leurs conclusions sur la comparaison de l’indice
des coûts globaux par patient du défendeur avec celui du groupe de
référence, ne peuvent pas être suivis sur ce point.
7. a) Au final, aucune des parties n’obtient entièrement gain de
cause, de sorte que les frais et dépens seront répartis (art. 51, 55 et 57
LPA-VD, par renvoi des art. 109 al. 1 et 116 LPA-VD). Compte tenu de la
valeur litigieuse et de la difficulté de la cause, l’émolument et les frais sont
fixés à 11'500 fr. (art. 4 et 7 TFJDA [tarif des frais judiciaires et des dépens
en matière administrative ; RSV 173.36.5.1]) et correspondent à l’avance
de frais effectuée par les demandeurs. Ils sont répartis comme suit entre
les parties :
- 3'000 fr. à la charge des demandeurs 1, solidairement entre
eux,
- 2'700 fr. à la charge des demandeurs 2, solidairement entre
eux,
- 2'500 fr. à la charge des demandeurs 3, solidairement entre
eux,
- 3'300 fr. à la charge du défendeur.

- 18 -
Les frais sont intégralement couverts par l’avance effectuée
par les demandeurs.
b) Au vu des conclusions respectives des parties et du sort de
la procédure, le défendeur peut prétendre une indemnité de dépens
réduite, qu’il convient de fixer comme suit, compte tenu de l’ampleur du
litige, de ses difficultés et de l’ampleur du travail requis :
- 6'300 fr. à titre de participation (réduite) aux honoraire de
son conseil,
dont à déduire
- 3'300 fr. en remboursement de l’avance de frais des
demandeurs 1, 2 et 3,
soit un solde de 3'000 fr. de dépens en sa faveur. Ce montant
sera réparti à raison d’un tiers à la charge des demandeurs 1,
solidairement entre eux, un tiers à la charge des demandeurs 2,
solidairement entre eux, et un tiers à la charge des demandeurs 3,
solidairement entre eux.
Par ces motifs,
le Tribunal arbitral des assurances
p r o n o n c e :
I. Les conclusions des demandeurs 1, tous représentés par [...],
sont partiellement admises et H.________ est condamné à leur
verser, solidairement entre eux, un montant de 73'527 fr.
(sept-trois mille cinq cent vingt-sept francs).
II. Les conclusions des demandeurs 2, tous représentés par [...],
sont partiellement admises et H.________ est condamné à leur
verser, solidairement entre eux, un montant de 14'736 fr.
(quatorze mille sept cent trente-six francs).

- 19 -
III. Les conclusions des demandeurs 3, tous représentés par [...],
sont partiellement admises et H.________ est condamné à leur
verser, solidairement entre eux, un montant de 12'362 fr.
(douze mille trois cent soixante-deux francs).
IV. Les frais de procédure sont fixés à 11'500 fr. (onze mille cinq
cents francs), dont 2'500 fr. (deux mille cinq cents francs)
d'honoraire pour chacun des arbitres, et mis à la charge des
demandeurs 1, à raison de 3'000 fr. (trois mille francs), des
demandeurs 2, à raison de 2'700 fr. (deux mille sept cents
francs), des demandeurs 3, à raison de 2'500 fr. (deux mille
cinq cents francs), et du défendeur H.________, à raison de
3'300 fr. (trois mille trois cents francs).
V. Les demandeurs 1, solidairement entre eux, verseront au
défendeur une indemnité de dépens de 1'000 francs (mille
francs).
VI. Les demandeurs 2, solidairement entre eux, verseront au
défendeur une indemnité de dépens de 1'000 francs (mille
francs).
VII. Les demandeurs 3, solidairement entre eux, verseront au
défendeur une indemnité de dépens de 1'000 francs (mille
francs).
Le président : La greffière :
Du

- 20 -
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à
huis clos, est notifié à :
- Me Olivier Burnet, avocat (pour les demandeurs 1, 2 et 3),
- Me Christian Deneriaz, avocat (pour le Dr H.________),
- Office fédéral pour la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent jugement peut faire l'objet d'un recours en matière
de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du
17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un
recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours
doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :