vd_gerichte · ZA17.019442 · 2018-06-07 · fr
Assurance obligatoire contre les accidents
Assurance obligatoire contre les accidents


TRIBUNAL CANTONAL AA 52/17 - 70/2018
ZA17.019442
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 7 juin 2018
__________________
Composition : M. MÉTRAL, président
Mme Röthenbacher et M. Neu, juges
Greffier : M. Klay
*****
Cause pendante entre :
G.________, à [...], recourant, représenté par Me Philippe Nordmann, avocat
à Lausanne,
et
X.________ SA, à Lausanne, intimée.
_______________
Art. 17 al. 1, 53 LPGA ; art. 10 al. 1, 18 al. 1, 20 al. 1, 21 al. 1 LAA
402

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E n f a i t :
A. a) G.________ (ci-après également : l’assuré ou le recourant),
né en [...], exerçait la profession de pharmacien. Le 20 février 2001, à
A.________ (VS), alors qu’il revenait vers son véhicule qui était parqué dans
une pente, ce dernier s’est mis fortuitement en mouvement. L’assuré est
monté à l’intérieur de l’engin pour tenter de l’arrêter. Le véhicule est sorti
de la chaussée et est tombé d’un mur d’une hauteur de 1 mètre 80, puis a
roulé dans un talus. G.________ a été éjecté, mais en poursuivant sa
course, le véhicule l’a écrasé avant de s’immobiliser. L’assuré a subi une
fracture en T du cotyle droit, une fracture bilatérale du sacrum, une
fracture de l’omoplate droite, une fracture tassement du mur antérieur de
L1 et une atteinte radiculaire de L5-S1 droite. Il a été amené en
ambulance à l’Hôpital de [...]. Il est resté hospitalisé plusieurs mois. Malgré
une bonne consolidation des fractures du bassin, après traitement
conservateur et, pour la fracture du cotyle, réduction sanglante et
ostéosynthèse, des douleurs importantes ont persisté après la sortie
d’hôpital de l’assuré. Les médecins ont attesté une incapacité de travail
totale pour une durée indéterminée.
G.________ était assuré contre les accidents par X.________ SA
(ci-après également : l’intimée). Cette dernière a pris en charge le
traitement médical et alloué des indemnités journalières. Le 1er mai 2002,
l’assuré a également adressé une demande de prestations à l’Office de
l’assurance-invalidité du canton de Vaud (ci-après : OAI).
b) L’assurance-accidents a mandaté le Dr X.________,
spécialiste en médecine interne et en rhumatologie à la Clinique V.________
(ci-après : V.________), pour qu’il fasse des propositions sur les éventuelles
investigations médicales à réaliser, sur la suite du traitement et sur un
éventuel séjour à la V.________. Dans un rapport du 11 mars 2003, le
Dr X.________ a constaté une situation médicalement stabilisée, sans
amélioration à attendre du traitement après deux ans d’évolution. La
question de l’exigibilité devait être réglée par une expertise lege artis,

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étant précisé qu’une reprise de l’activité de pharmacien à un taux initial
minimal de 30 % était exigible depuis août 2002 déjà. Un séjour à la
V.________ ne paraissait pas utile. Sous la rubrique « Anamnèse actuelle »,
le Dr X.________ a notamment présenté ce qui suit :
« M. G.________ indique que son alitement, consécutivement à son
traumatisme, a été de 13 semaines en tout. C’est à partir du mois
d’octobre 2001 qu’il a été pris en charge par le Centre de la douleur
de [...]. Depuis un an et demi, l’amélioration serait de 5 à, au
maximum 10 %, en ce qui concerne l’intensité des douleurs. Aussi,
progressivement, le patient a renoncé à une prise en charge
médicale traditionnelle et il s’est adressé à des médecines
parallèles. Actuellement, il tire un bénéfice momentané des séances
d’acupuncture au rythme d’une fois toutes les trois semaines,
d’ostéopathie une fois par mois et de chiatsu et d’eutonie une fois
par semaine.
Ses seuls traitements allopathiques consistent en Ponstan 500 mg
entre 1 et 4 cps/jour auxquels il associe de l’Alucol et très
occasionnellement en Tramal gouttes (3 - 4 gouttes, quelquefois
chaque mois).
La douleur sacrée occupe le devant de la scène : le patient désigne
la charnière lombo-sacrée et une ligne rejoignant le pli interfessier
jusqu’au coccyx. Il parle "d’un string" douloureux, d’une
compression linéaire, comme "un fil de fer barbelé". Sur un fond
douloureux chronique se greffent des épisodes hyperalgiques, une
sensation de pincement ou d’étau sacré. Il n’y a pas d’irradiation
vers l’avant, en direction du périnée, pas plus que dans les membres
inférieurs.
Cette douleur évolue avec un "bruit de fond" d’une intensité de 7 sur
une échelle de 10, les pics hyperdouloureux allant jusqu’à 9,5 sur
10, plusieurs fois par jour. Plusieurs facteurs déclenchent les pics
douloureux : les variations de la pression atmosphérique, les excès
de sollicitations mécaniques, par exemple un kilomètre de nage ou
les activités nécessitées par la garde de ses enfants trois jours par
semaine.
[…]
Par ailleurs, le patient accuse des coups de fatigue importants, qu’il
appelle des "comas", l’obligeant plusieurs fois par jour à se coucher,
à un rythme de 2 à 4 fois en fonction de la durée des épisodes, qui
varient d’une demi-heure à 4 heures. Le maintien d’une position
assise est pénible. Il est toutefois venu pour la présente consultation
en voiture, devant s’arrêter après une soixantaine de kilomètres.
Il continue d’utiliser les cannes anglaises, diminuant l’effet de poids
sur le sacrum, augmentant ainsi son périmètre de marche, trouvant
un appui lorsque la douleur survient en coup de poignard.
Accessoirement, le patient annonce des douleurs de l’omoplate
droite, surtout lors des mouvements d’abduction forcée, des

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douleurs lombaires hautes, de la face externe du grand trochanter.
La douleur est également présente la nuit, occasionnant plusieurs
réveils. »
Sous le titre « Appréciation », le Dr X.________ a par ailleurs
exposé ce qui suit :
« Les lésions dont [M. G.________] a souffert sont les suivantes :
• Une fracture de l’apophyse transverse gauche de L5 a été
traitée conservativement ; ce type de lésion n’a généralement
aucun retentissement fonctionnel et doit être banalisé.
• Une fracture par enfoncement du plateau supérieur de L1 a
également été traitée conservativement. Il faut relever que,
comme le démontrent les clichés réalisés six semaines après
le traumatisme, ni le mur postérieur, ni le mur antérieur n’ont
été touchés ; ce type de fracture a généralement un bon
pronostic de guérison ; elle n’occasionne aucune angulation
de la colonne vertébrale.
• Une fracture de l’omoplate droite, avec un faible
déplacement, est également à bon pronostic. Actuellement, la
fonction de l’épaule droite doit être considérée comme tout à
fait normale et l’on peut admettre que cette fracture ne
laissera aucune séquelle.
• Une fracture du cotyle droit a été traitée par réduction
sanglante et ostéosynthèse à l’aide d’un davier de Weber et
d’une plaque. Les clichés de contrôle montrent l’excellente
réduction et la congruence tête-toit. La fonction de la hanche
est actuellement excellente, la mobilité de la coxo-fémorale
étant pratiquement symétrique. Du reste, M. G.________
n’annonce pratiquement aucune plainte à ce niveau.
• Une fracture multifragmentaire du sacrum : du côté droit, il
existe un trait de refend intéressant les trous sacrés. Il
semble, selon les dires du patient, que l’atteinte des racines
sacrées se serait traduite par une hypotonie du spincter anal
et par des troubles génitaux qui se sont secondairement
corrigés. Plusieurs bilans neurologiques auraient été pratiqués
avec, à deux reprises, une électromyographie. Sur la base du
status actuel, on ne retient pas de trouble moteur ni réflexe.
Pour une appréciation exhaustive, il faudrait disposer des
rapports neurologiques et d’EMG [électromyogramme]. Les
conséquences fonctionnelles d’éventuelles lésions
neurologiques doivent toutefois actuellement être minimisées.
En définitive, on comprend au terme de l’examen clinique et des
documents d’imagerie, qu’il existe un hiatus entre les constatations
objectives d’une part, le retentissement douloureux et l’incapacité
de travail d’autre part. Actuellement, cette incapacité repose
essentiellement sur les troubles subjectifs. On sait toutefois que les
fractures pelviennes peuvent, à long terme, comporter des douleurs
rebelles dont l’origine précise reste hypothétique.
On doit relever qu’il s’agit d’un patient autonome, pouvant assumer
la garde de ses enfants à mi-temps. Les thérapies traditionnelles, y

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compris une prise en charge par un centre de la douleur, ont été
mises en échec si bien que M. G.________ s’est tourné vers des
médecines parallèles (ostéopathie – acupuncture – eutonie, bientôt
Tomatis), sans plus de succès.
[…] »
X.________ SA a mandaté les Drs S.________ et K.________,
spécialistes en neurologie au B.________, pour la réalisation d’une
expertise. Dans un rapport du 16 décembre 2003, ces médecins ont
répondu par l’affirmative à la question de savoir si l’accident assuré avait
provoqué un dommage permanent sous forme d’une diminution
permanente ou de longue durée de la capacité de travail. Ils ont précisé
leur réponse en indiquant que les douleurs au niveau du bassin et du
sacrum, prédominant à droite, de même qu’au niveau de l’épaule droite,
secondaires à l’accident, étaient toujours présentes et persistantes depuis
deux ans et demi, provoquant un dommage sous forme de diminution
permanente ou de longue durée de la capacité de travail. Toujours selon
les experts, « les douleurs [étaient] rapportées pour être limitatives dans
les activités de la vie quotidienne et le travail n’a[vait] pas été repris ».
Cependant, l’examen neurologique était rassurant, sans constat de
déficience importante ni d’atteinte durable à l’intégrité. Au final, les
Drs S.________ et K.________ ont proposé une reprise de l’activité de
pharmacien précédemment exercée, à 30 %, avec un aménagement de la
place de travail et en laissant à l’assuré la possibilité de s’allonger lorsque
les douleurs en position assise ou debout étaient trop intenses. Sur le plan
thérapeutique, ces médecins soutenaient la proposition du Dr J.________,
spécialiste en anesthésiologie, que l’assuré avait entre-temps consulté et
qui suggérait une stimulation médullaire. Les experts ajoutaient qu’« un
soutien psychologique dans le cadre de son syndrome douloureux » devait
être proposé éventuellement par un psychiatre, avec si nécessaire un
traitement antidépresseur.
Le Dr J.________ a tenté un traitement par stimulation
médullaire, sans succès. Dans un rapport du 9 août 2004 à l’OAI, il a fait
état d’une incapacité de travail totale de l’assuré en raison de douleurs
neurogènes du bassin et des membres inférieurs.

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Le 26 août 2004, les Drs S.________ et K.________ ont répondu à
un questionnaire que leur avait adressé le Service médical régional de
l’assurance-invalidité (ci-après : SMR). Ils ont indiqué que leur estimation
de l’incapacité de travail de l’assuré se fondait sur un examen clinique
avec hyposensibilité de la face interne du pli interfessier droit de la région
inguinale droite, de la face latérale du penis droit et au niveau de la face
latérale de la partie médiane de la jambe et du pied droit, ainsi que la face
latérale de la cuisse. Les examens complémentaires mettaient en
évidence une atteinte du plexus lombaire, comme cela avait pu être mis
en évidence dans un électroneuromyogramme (ENMG) le 29 octobre 2013.
En outre, des examens radiologiques du bassin et de l’épaule droite, des
27 janvier, 20 mars et 28 août 2001, mettaient en évidence de multiples
fractures notamment au niveau de L5 à gauche, de l’aileron sacré à
gauche et du corps vertébral sacré ainsi que de l’omoplate à droite.
L’examen ENMG démontrait une atteinte lombosacrée prédominant au
niveau L5-S1 droite, mais en examinant en détail les résultats de cet
examen, on retrouvait une atteinte plexuelle plus étendue affectant le
plexus lombo-sacré dans son ensemble, comme on le retrouvait à
l’examen clinique. Les douleurs neurogènes après une atteinte plexuelle
étaient très variables selon les patients, mais pouvaient effectivement
devenir chroniques, très invalidantes et résister au traitement, comme
c’était le cas chez l’assuré.
Le 14 septembre 2004, la Dresse P.________, spécialiste en
neurologie et en psychiatrie et psychothérapie, médecin au SMR, a émis
des doutes sur le constat d’une atteinte du plexus lombaire. Le
22 septembre 2004, la Dresse M.________, spécialiste en médecine interne
et en pneumologie, également médecin au SMR, a partagé les mêmes
doutes et a évoqué la discordance entre les plaintes et les constatations
objectives mise en évidence par le Dr X.________, ainsi que des épisodes de
fatigue décrits par l’assuré comme des « comas ». Pour ces motifs, elle a
recommandé une expertise psychiatrique. L’OAI a donc mandaté le
Dr T.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie. Ce dernier a
établi un rapport d’expertise le 9 février 2005, dans lequel il a laissé en

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suspens, dans un premier temps, le diagnostic éventuel de trouble
somatoforme douloureux, en raison de l’absence d’unanimité des
médecins somaticiens consultés jusqu’alors, les uns estimant que les
plaintes douloureuses subjectives étaient disproportionnées par rapport
aux lésions objectivables, ce qui laissait place à une éventuelle
composante somatoforme, les autres considérant que les douleurs étaient
explicables par un substrat organique neurogène. Le Dr T.________ a
ensuite réfuté l’existence d’une autre atteinte à la santé psychique. Il a
exposé que des facteurs psychologiques avaient pu contribuer
provisoirement à aggraver les douleurs d’origine somatique, mais ne
semblaient pas avoir joué un rôle primordial. Il n’a finalement pas constaté
d’atteinte à la santé psychique entraînant une incapacité de travail,
renonçant en particulier au diagnostic de syndrome somatoforme
douloureux persistant, estimant peu vraisemblable que les facteurs
psychiques évoqués constituent encore la cause essentielle des douleurs.
L’OAI a également mandaté le Dr D.________, spécialiste en
neurologie, pour la réalisation d’une expertise neurologique. Dans un
rapport du 23 août 2005, celui-ci a attesté une incapacité de travail totale
dans l’activité de pharmacien, en raison des douleurs sacrées et à la
hanche droite, d’origine neurogène et orthopédique. Sous appréciation du
cas et pronostic, l’expert a notamment exposé ce qui suit :
« [..]
Dans mon expérience, le développement d’une hypersensibilité à la
douleur est relativement plus fréquent après des lésions des
dernières racines sacrées qu’après une atteinte des branches
longues venant des racines S1 et L5. La lésion neurogène initiale est
bien démontrée, partiellement récupérée sans que cela ne modifie
l’intensité des douleurs. Il n’y a souvent pas de relation entre le
développement d’une hyperpathie et la présence ou l’absence d’une
récupération. Il me semble que la persistance de vives douleurs du
sacrum avec une composante neurogène qui prédomine sur la ligne
médiane de la hanche droite, après fracture du cotyle bien remise,
fait partie d’un syndrome d’hypersensibilité à la douleur. Les divers
termes utilisés correspondent à des conceptions pathogéniques
d’âges différents. Actuellement, on estime que ces douleurs
neurogènes sont dues à une potentialisation à long terme de
récepteurs NMDA [acide N-methyl-D-aspartique] sur des stimuli
douloureux périphériques. Cette potentialisation rend prédominante
la transmission de certains sous-types de récepteurs NMDA et
entraîne un état douloureux chronique. Ici, l’atteinte neurogène et la

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douleur au moins du sacrum ont pu contribuer au tableau actuel.
L’association de ce tableau à des accès irrépressibles de sommeil
diurne pose la question d’un autre trouble de la plasticité neuronale
touchant d’autres circuits à la suite du traumatisme. On a en effet
un peu de la peine à expliquer ces troubles qui ne sont pas d’origine
médicamenteuse, qui ne semblent pas s’expliquer par une
fatigabilité excessive provoquée par la douleur continue, et qui ne
sont pas typiques d’une narcolepsie dans la mesure où la chute dans
le sommeil n’est pas brutale. En conclusion, je partage l’opinion du
médecin traitant depuis deux ans, le Dr J.________, concernant la
nature neurogène et orthopédique des douleurs, d’une part,
l’incapacité de travail, d’autre part. »
Aux questions relatives à la capacité résiduelle de travail,
l’expert a répondu comme suit :
« […]
Le déplacement et la station debout sont limités par les douleurs
sacrées et le besoin de décharger le bassin avec deux cannes
anglaises. La position assise est possible, mais il faut souvent qu’il
change l’appui du bassin sur le siège. Les activités manuelles sont
possibles, mais elles entraînent facilement une douleur de
l’omoplate droite à la mobilisation. Jusqu’à ce que l’on ait obtenu
une réduction d’intensité des douleurs, je ne crois pas que l’on
puisse exiger un travail à temps partiel dans son activité de
pharmacien, ni proposer un recyclage dans un autre domaine.
[…] L’incapacité de travail de 100 % a débuté le 20.2.2001, elle est
restée la même depuis lors. »
Ayant pris connaissance du rapport d’expertise du
Dr D.________, X.________ SA lui a adressé un questionnaire
complémentaire. Il y a répondu le 14 décembre 2005 en indiquant qu’une
atténuation spontanée de douleurs neuropathiques présentes depuis cinq
ans n’était pas statistiquement étayée. Il y avait des cas d’amélioration
spontanée à assez long terme à la suite de modifications profondes soit
exogènes (déménagement dans un autre pays, par exemple), soit surtout
endogènes (apparition d’une autre maladie physique, pas forcément
douloureuse elle-même). Dans le cas particulier, on ne savait pas si la
réorganisation délétère de circuits neuronaux s’était déclenchée à l’entrée
des fibres sensitives sacrées dans la moelle épinière, ou plus haut dans les
circuits intracrâniens, ou encore à un étage puis à l’autre. Il n’y avait pas
de critères permettant de prévoir une amélioration spontanée. Sur la
composante orthopédique des douleurs, qui ne paraissait pas essentielle,

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le Dr D.________ estimait que la proposition du Dr J.________ relative à la
perfusion d’un anesthésique par cathéter péridural était la seule option qui
n’avait pas encore été tentée. Un essai de d’un à deux jours pouvait être
tenté avant la décision de relier le cathéter à une pompe sous-cutanée ou
de le retirer. Cette proposition a été suivie, sans succès.
Le Dr D.________ a encore répondu à un nouveau questionnaire
complémentaire de l’assurance-accidents, le 31 janvier 2006, en
proposant de constater un taux d’atteinte à l’intégrité de 30 %.
Par décisions des 23 décembre 2005 et 9 janvier 2006, l’OAI a
alloué à l’assuré une rente entière d’invalidité avec effet dès le 1er février
2002. Il a considéré que l’intéressé présentait un taux d’invalidité de 70 %,
compte tenu d’une capacité résiduelle de travail de 30 % dans son
ancienne activité professionnelle. Il pouvait y exploiter au mieux sa
capacité résiduelle de gain.
Pour sa part, X.________ SA a mis fin aux indemnités
journalières et à la prise en charge du traitement médical avec effet dès le
31 janvier 2006. Elle a alloué une rente fondée sur un taux d’invalidité de
70 % dès le 1er février 2006 (décision du 27 janvier 2006), ainsi qu’une
indemnité pour une atteinte à l’intégrité (IPAI) de 30 % (décision sur
opposition du 11 janvier 2007). Parallèlement à ces prestations,
X.________ SA a alloué une prestation en capital d’un montant de
79'536 fr., en application d’un contrat d’assurance-accidents privée
complémentaire. Ce montant correspondait à un taux d’invalidité médico-
théorique dit « progressif » de 40 %, selon les conditions générales
d’assurance applicables au contrat (lettre du 8 février 2006 à l’assuré).
B. G.________ s’est également adressé à la Commune d’A.________
pour lui demander le remboursement de son dommage, considérant que
l’absence de barrière le long de la route communale, sur les lieux de
l’accident, constituait un défaut d’ouvrage engageant sa responsabilité. Il
a ouvert une procédure civile devant la Cour civile du Tribunal cantonal.
Lors de cette procédure, le tribunal a mandaté le Dr N.________, spécialiste

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en neurochirurgie, pour la réalisation d’une expertise. Dans un rapport du
23 janvier 2009, ce dernier a constaté une incapacité de travail totale de
l’assuré en raison des séquelles de l’accident subi en 2001. Il a
notamment exposé, sous « Discusssion » :
« La situation semble claire sur le plan diagnostique : status 8 ans
après polytraumatisme du bassin, avec fracture en H du sacrum et
atteinte lésionnelle des racines L5 à S3, prédominant du côté droit,
ayant abouti à un syndrome de déafférentation grave.
L’autre volet des douleurs est en rapport avec les modifications de la
statique lombo-sacro-pelvienne, restée perturbée malgré la
consolidation des fractures. […]
Par ailleurs, le soussigné ne peut que confirmer les notions avancées
par le Dr D.________ à savoir la mauvaise corrélation existant entre
l’importance de l’atteinte neurologique et l’importance du syndrome
douloureux de déafférentation. Cela concerne aussi une éventuelle
récupération du déficit neurologique, ce dernier n’étant nullement
garant d’une atténuation du déficit du syndrome de
déafférentation. »
Dans ses réponses au questionnaire, le Dr N.________ a ajouté,
notamment :
« […] Sont déterminants pour l’évaluation de l’état du demandeur,
le syndrome douloureux de type déafférentation, qui est dû aux
lésions radiculaires et du plexus lombo-sacré dans le cadre de la
fracture du bassin […].
Le rapport du 11.03.2003 par le Dr X.________, […], résume bien la
situation, mais est porteur de certaines "imperfections" : selon la
Dresse M.________, médecin-chef du SMR de [...], le Dr X.________
aurait trouvé « l’histoire trop fumeuse », en raison de la disparité
entre les constatations objectives d’une part et le handicap subjectif
d’autre part ([…]). Le Dr X.________, auteur de ce rapport, admet
toutefois que les fractures pelviennes peuvent comporter des
douleurs rebelles dont l’origine précise reste hypothétique. La notion
de corrélation peu fiable entre l’importance du syndrome douloureux
de déafférentation et l’importance de l’atteinte neurologique ne lui
est apparemment pas familière. »
La Cour d’appel civile du Tribunal cantonal a rejeté la demande
de G.________ en considérant notamment que la Municipalité d’A.________
n’encourait aucune responsabilité en raison de l’accident, ce dernier
n’étant pas dû à un défaut d’ouvrage (jugement du 14 avril 2010). Le
Tribunal fédéral a rejeté le recours interjeté contre ce jugement (arrêt du
6 janvier 2011).

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C. Au moment de l’accident de 2001, le véhicule accidenté faisait
l’objet d’un contrat d’assurance accidents-occupant, auprès de
L.________ SA (ci-après : L.________). Ce contrat prévoyait, en faveur de
l’occupant du véhicule, le versement d’un capital en cas d’invalidité à la
suite d’un accident. G.________ s’est adressé à L.________ et a ouvert une
action civile contre cet assureur, devant le Tribunal d’arrondissement de
Lausanne. Le Dr Q.________, spécialiste en neurologie, a été désigné
comme expert judiciaire. Dans un rapport du 29 décembre 2009, il a
considéré que l’accident avait occasionné des lésions orthopédiques
(fracture du bassin, notamment une lésion en H du sacrum, une fracture
du cotyle droit traitée chirurgicalement, une fracture de la vertèbre L1,
sans rupture du mur antérieur ou postérieur, ainsi qu’une fracture de
l’omoplate droite). Ces lésions étaient aujourd’hui consolidées. Il était
désormais difficile de distinguer, dans l’ensemble des plaintes
douloureuses, les douleurs d’origine ostéo-ligamentaire et les lésions
d’origine neurologique. L’expert constatait des signes objectifs de lésions
radiculaires et tronculaires pluri-étagées sur l’ensemble du plexus lombo-
sacré à droite. Avec une hypoesthésie dans le territoire inguinale gauche,
on pouvait également évoquer une participation du plexus lombaire
supérieur au niveau iléo-inguinal à gauche. Le patient présentait des
douleurs et déficits neurologiques permanents, une limitation fonctionnelle
particulièrement importante. L’atteinte pouvait être assimilée à un
syndrome de la queue de cheval asymétrique. Globalement, en tenant
également compte d’une hypersomnie et de troubles digestifs
secondaires, le Dr Q.________ estimait l’invalidité médico-théorique à
100 %.
Le 22 novembre 2011, le Tribunal d’arrondissement de
Lausanne a alloué à l’assuré une prestation en capital correspondant à
une atteinte à l’intégrité de 65 % selon les conditions générales
applicables au contrat d’assurance. La Cour d’appel civile du Tribunal
cantonal a rejeté l’appel et l’appel joint formés contre ce jugement (arrêt
du 17 décembre 2012).

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D. Le 18 avril 2013, l’assuré, par son conseil, se référant à
l’expertise du Dr Q.________, a demandé à X.________ SA de compléter le
capital qu’elle lui avait alloué le 8 février 2006 au titre d’un contrat
d’assurance privée complémentaire à l’assurance obligatoire des soins.
Le 30 mai 2013, X.________ SA a répondu qu’en raison de
« l’incertitude quant au caractère objectif ou subjectif des plaintes,
incertitude qui subsistait malgré les nombreuses expertises », d’une part,
et de « la possibilité que la symptomatologie douloureuse se soit
estompée avec les années », d’autre part, elle entendait ordonner une
nouvelle évaluation de la situation médicale, sous la forme d’une
observation stationnaire à la V.________.
Le 18 novembre 2013, le Dr X.________ s’est déterminé sur ce
projet comme suit :
« […]
Au terme de douze ans d’évolution, on voit donc que la spirale des
prestations a été systématiquement "négative" pour l’assureur et,
en corollaire, favorable au patient. D’une reprise possible du travail
à 30 %, la situation de l’assuré a évolué vers une incapacité totale ;
d’une absence d’atteinte à l’intégrité, on aboutit finalement à une
IPAI de 100 %.
Je peux imaginer que, compte tenu des lésions de départ et en dépit
d’un syndrome de désafférentation, on soit étonné du cours qu’ont
pris les choses. De nombreuses critiques peuvent être émises sur les
expertises médicales qui ont jusqu’ici été requises, mais je
n’entrerai pas dans ce débat.
Actuellement, je ne vois pas qu’une observation ou une évaluation
des capacités fonctionnelles puisse vous aider dans l’éclaircissement
de ce cas. Au contraire, on peut présumer que le sujet procédera
comme il l’a fait jusqu’ici, à savoir qu’il adoptera un comportement
douloureux et s’auto-limitera dans toutes les tâches auxquelles il
sera confronté. […]
Comme j’ai déjà eu l’occasion de vous l’indiquer à plusieurs reprise,
seule une expertise lege artis, pluridisciplinaire, comportant un volet
neurologique, un volet orthopédique et un volet psychiatrique est
susceptible de vous aider dans cette situation. […] »
X.________ SA a mandaté la Clinique C.________ de F.________
pour la réalisation d’une expertise pluridisciplinaire (orthopédique,

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neurologique, neuropsychologique et psychiatrique). A cette fin, l’assuré a
été hospitalisé à F.________ du 15 au 20 mars 2015. Le rapport de synthèse
interdisciplinaire établi le 8 septembre 2015 expose que d’un point de vue
neurologique, on pouvait présumer une lésion neuronale chez l’assuré, au
niveau des racines de L5 jusqu’à S3 environ, du côté droit, toutefois sans
destruction de ces structures neuronales. Les déficits de sensibilité chez
l’intéressé dans la région périanale, au niveau du scrotum et sur la face
interne de la cuisse, à droite, étaient des séquelles de l’accident (peut-être
également en lien avec l’intervention de stabilisation subie en mars 2001,
qui s’était avérée nécessaire). La persistance de séquelles de l’accident
dans la région uro-génitale ne pouvait être exclue. Toutefois, aucun
handicap majeur lié à une incontinence (ou autre trouble de la miction),
une constipation (ou autre trouble neurogène intestinal) ou un trouble
sexuel n’était identifiable. Dans l’ensemble, on pouvait très probablement
considérer qu’il s’agissait chez l’assuré de troubles durables de la
sensibilité dans la région du bassin du fait des fractures subies. Sur le plan
orthopédique, aucune séquelle du traumatisme n’expliquait l’important
syndrome douloureux présenté par l’intéressé. Dans le même sens, d’un
point de vue psychiatrique, l’assuré ne présentait aucune pathologie
objectivable et l’existence d’une dépression ou d’un état de stress post-
traumatique pouvait être exclue. Les douleurs ressenties par l’intéressé et
l’épuisement dont il se plaignait étaient plutôt à mettre en rapport avec un
spectre de troubles somatoformes (trouble somatoforme indifférencié),
bien que les symptômes rapportés aillent bien au-delà de ce qui est
caractéristique pour ce type de troubles. Les experts soulignaient qu’il leur
paraissait incohérent que l’assuré décrive, d’une part un syndrome
douloureux subjectivement invalidant, mais que d’autre part, toutes les
tentatives de traitement antalgique aient échoué. Il en allait de même du
fait que l’intéressé gérait son quotidien sans recourir régulièrement à des
antalgiques (voire seulement rarement en fonction des besoins), mais qu’il
ne se sentait pas en mesure de reprendre une activité à temps partiel à un
poste adapté. Compte tenu du syndrome douloureux (subjectivement
invalidant) décrit par l’assuré, il n’était pas imaginable qu’il puisse aller
régulièrement nager ou qu’il se sente capable de conduire un véhicule en
plein trafic. Les examens neuropsychologiques avaient donnés des

- 14 -
résultats très inférieurs à la moyenne, voire largement inférieurs dans
divers domaines fonctionnels, mais la validation standardisée des
symptômes, menée en parallèle, avait révélé, selon toute probabilité, des
signes de présentation inauthentique. Des résultats incohérents avaient
également été signalés lors de la concertation interdisciplinaire,
concernant l’évaluation ergothérapeutique et physiothérapeutique. Enfin,
le comportement de l’assuré lors de chacun des deux entretiens
psychiatriques allait bien au-delà des manifestations caractéristiques
observées lors de troubles somatoformes. Les experts ont constaté une
capacité de travail de 70 % dans l’activité de pharmacien précédemment
exercée par l’intéressé, et de 100 % dans une activité moins exigeante
intellectuellement. L’appréciation générale du comportement observé
chez l’assuré laissait penser à une modification volontaire de sa part,
suggérant qu’il pouvait sciemment maîtriser en grande partie son
comportement. Il pouvait par conséquent utiliser ses ressources pour
surmonter les conséquences fonctionnelles de ses symptômes.
Par décision du 9 mai 2016, X.________ SA a informé l’assuré
qu’elle l’estimait apte à reprendre son activité de pharmacien à 70 %. En
substance, elle lui laissait encore un délai de quatre mois pour se préparer
à reprendre une activité professionnelle, puis réduirait, dès le 31 août
2016, la rente complémentaire qui lui avait été allouée au titre de
l’assurance-accidents obligatoire, pour tenir compte d’un taux d’invalidité
de 30 %. Elle mettait par ailleurs fin, avec effet au 31 mars 2015, à la prise
en charge des frais de traitement médical, hormis le remboursement des
médicaments (antalgiques et protection gastrique). L’intéressé s’est
opposé à cette décision, le 6 juin 2016.
Pour sa part, l’OAI a convoqué l’assuré pour un entretien avec
son service de réadaptation professionnelle, le 12 mai 2016. A la suite de
cet entretien, le service de réadaptation a proposé de constater un taux
d’invalidité de 30 % compte tenu d’une capacité résiduelle de travail de
70 % dans l’ancienne activité professionnelle, en ouvrant une éventuelle
mesure d’aide au placement si l’assuré manifestait la volonté d’en
bénéficier (rapport final REA du 7 juin 2016). Le 1er septembre 2016, l’OAI

- 15 -
a communiqué un projet de décision de suppression de la rente
d’invalidité. Le 6 octobre 2016, l’assuré a contesté ce projet de décision et
a produit un rapport du 13 septembre 2016 du Dr J.________, qui indique
que depuis le polytraumatisme sévère subi en 2001, la situation
particulièrement algique de l’intéressé n’avait pas pu être contrôlée. Il
présentait une douleur neuropathique sévère lombaire et des membres
inférieurs, qui empêchait toute activité. La situation était toutefois
devenue relativement stable jusqu’à un séjour à F.________ en mars 2015,
durant lequel la situation s’était décompensée à la suite des différentes
demandes de travaux et de mobilisations de l’équipe de la Clinique
C.________. L’assuré allait nettement moins bien depuis lors, les douleurs
étaient hors-contrôle et la thérapie médicamenteuse avait dû être
modifiée. Il était tout à fait clair que l’intéressé était absolument inapte à
une activité professionnelle. G.________ a également produit un rapport du
23 septembre 2016 du Dr W.________, spécialiste en psychiatrie et
psychothérapie, posant les diagnostics d’état de stress post-traumatique
et de trouble douloureux somatoforme. Ce médecin attestait une
incapacité de travail totale comme pharmacien, en raison de troubles de la
concentration, de la fatigue, du besoin de repos et des conséquences des
douleurs chroniques sur les capacités cognitives comme l’attention et la
mémoire. L’assuré pouvait éventuellement donner quelques heures
d’enseignement de biologie ou de pharmacie.
Par décision sur opposition du 21 mars 2017, X.________ SA a
maintenu, en substance, la réduction de la rente complémentaire de
l’assurance-accidents obligatoire, avec effet dès le 31 août 2016, ainsi que
la fin de la prise en charge des frais de traitement dès le 31 mars 2015.
Entre-temps, l’assuré a confié aux Drs R.________, spécialiste
en neurologie, et H.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et
traumatologie de l’appareil locomoteur, un mandat d’expertise privée.
Dans un rapport du 28 juillet 2016, le Dr H.________ a constaté, sur le plan
strictement orthopédique, une pleine capacité de travail dans l’activité de
pharmacien. Il n’avait pas d’explication simple, claire et cohérente pour
l’importance des plaintes douloureuses qui généraient un trouble

- 16 -
fonctionnel majeur. Ce médecin a souligné l’absence d’asymétrie de la
musculature, voire presque une meilleure musculature à droite, ainsi que
l’usure pratiquement symétrique des semelles des chaussures portées lors
de l’expertise, qui ne paraissaient compatibles ni avec les plaintes, ni avec
l’utilisation de cannes et une marche en décharge du côté droit depuis
près de quinze ans. Pour sa part, le Dr R.________ a souligné, dans son
rapport du 26 juillet 2016, que la prise en charge des douleurs s’était
avérée difficile et frustrante, toutes les mesures possibles ayant été
épuisées, avec en particulier la prescription à bonne dose de médicaments
spécifiques de la douleur neuropathique, des infiltrations, ainsi que des
mesures invasives de type stimulation médullaire et administration
intrathécale d’analgésiques. A la lecture du dossier, force était de
constater que l’interprétation quant à l’origine de cette mauvaise
évolution ne faisait pas l’unanimité. En mars 2003, le Dr X.________
évoquait des incohérences et une mauvaise corrélation entre les éléments
subjectifs et les constatations objectives. Tel était également l’avis des
experts de F.________. En revanche, une expertise neurologique avait été
effectuée en décembre 2003 au B.________ et en décembre 2009 par le
Dr Q.________. L’assuré avait également été vu par le Dr D.________ en août
2005. Tous ces confrères avaient estimé que l’ensemble du tableau
présenté par l’intéressé était d’origine neurologique somatique. Au terme
de son propre examen clinique, le Dr R.________ a constaté un syndrome
pluri-radiculaire lombo-sacré post-traumatique sur le plan sensitif, avec
répercussions sphinctériennes et sur la fonction sexuelle, mais
certainement majoré par une composante non organique. L’examen était
parasité par un comportement douloureux majeur et d’origine
manifestement non organique, et il était difficile de juger quelle était la
part somatique de la composante douloureuse neurogène sous-jacente,
appréciée par les experts de F.________ comme légère à modérée. Le
Dr R.________ partageait, pour l’essentiel, cette appréciation et adhérait
également au constat d’une incapacité de travail de 30 % en tant que
pharmacien. Il estimait l’atteinte à l’intégrité à 25 %, correspondant à un
hémisyndrome de la queue de cheval. Ce médecin précisait notamment
qu’au premier plan, le tableau semblait cohérent si l’on tenait compte des
anomalies neuroradiologiques, de l’atteinte sensitive et objective, des

- 17 -
répercussions urogénitales. En revanche, l’intensité des douleurs et le
comportement hyperalgique de l’assuré dépassaient très largement ce
que l’on pouvait attendre des anomalies objectives. On avait de la peine à
expliquer pourquoi celui-ci devait déambuler avec deux béquilles et
pourquoi il existait une composante mécanique à la douleur, ce qui était
atypique de la douleur neuropathique, alors que sur le plan ostéo-
articulaire, l’évolution était tout à fait favorable.
E. Par acte du 4 mai 2017, G.________, par l’intermédiaire de
Me Nordmann, a interjeté un recours de droit administratif contre la
décision sur opposition rendue le 21 mars 2017 par X.________ SA. Il en
demande l’annulation, sous suite de frais et dépens.
Le 7 juillet 2017, l’intimée a conclu au rejet du recours, sans
frais ni dépens.
Les parties se sont encore déterminées les 14 septembre 2017
(recourant) et 2 novembre 2017 (intimée), sans modifier leurs conclusions.
Le 29 décembre 2017, l’intimée a transmis à la Cour de céans,
comme objet de sa compétence, une lettre du 26 octobre 2017 que lui
avait adressée la partie adverse en vue d’obtenir le versement des
prestations au niveau antérieur à la décision sur opposition litigieuse,
pendant la durée de la procédure. Invité à se déterminer, le recourant a
requis, le 9 janvier 2018, une « prise de position » du juge instructeur sur
la question de l’effet suspensif du recours.
Par ordonnance du 16 janvier 2018, le juge en charge de
l’instruction de la cause a retiré l’effet suspensif du recours, renvoyant la
décision sur les dépens à fin de cause. Le 18 mai 2018, il a informé les
parties qu’il n’ordonnerait pas d’autre mesure d’instruction, sauf avis
contraire de la Cour lorsqu’un projet d’arrêt lui aurait été soumis. Un
jugement serait rendu, selon son estimation, dans un délai de deux mois.
E n d r o i t :

- 18 -
1. Le recours a été interjeté dans le délai légal (art. 60 al. 1 LPGA
[loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des
assurances sociales ; RS 830.1]), par le destinataire de la décision
litigieuse, devant le tribunal compétent ratione loci (art. 58 al. 1 LPGA) et
ratione materiae (art. 56 al. 1 et 57 LPGA ; art. 93 al. 1 let. a LPA-VD [loi
cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ;
RSV 173.36]). Il remplit les exigences de formes prévues, notamment, par
l’art. 61 let. b LPGA, de sorte qu’il est recevable.
2. Le litige porte sur le droit à la prise en charge du traitement
médical par l’intimée, pour la période postérieure au 31 mars 2015, ainsi
que sur le droit du recourant à une rente complémentaire de l’assurance-
accidents pour la période postérieure au 31 août 2016. Sur ce dernier
point, le litige porte essentiellement sur le montant du droit à la rente,
plus particulièrement sur le taux d’invalidité de de l’intéressé, l’intimée
ayant admis de poursuivre le versement d’une rente fondée sur un taux
d’invalidité de 30 %.
3. a) Aux termes de l’art. 18 al. 1 LAA (loi fédérale du 20 mars
1981 sur l’assurance-accidents ; RS 832.20), si l’assuré est invalide à 10 %
au moins par suite d’un accident, il a droit à une rente d’invalidité pour
autant que l’accident soit survenu avant l’âge ordinaire de la retraite. La
rente d’invalidité s’élève à 80 % du gain assuré, en cas d’invalidité totale ;
si l’invalidité n’est que partielle, la rente est diminuée en conséquence
(art. 20 al. 1 LAA).
b) Une fois la rente allouée par une décision entrée en force, le
droit à la rente s'éteint lorsque celle-ci est remplacée en totalité par une
indemnité en capital, lorsqu'elle est rachetée ou lorsque l'assuré décède
(art. 19 al. 2 LAA). La décision peut toutefois être également modifiée si
elle était manifestement erronée et que sa rectification revêt une
importance notable (reconsidération ; art. 53 al. 2 LPGA), ou si des faits
nouveaux importants ou de nouveaux moyens de preuve, qui ne
pouvaient être produits auparavant, sont découverts (révision

- 19 -
procédurale ; art. 53 al. 1 LPGA). Enfin, le droit à la rente peut être revu si
les circonstances déterminantes se sont modifiées depuis la décision
d’octroi de la prestation (révision « ordinaire »). L’art. 17 al. 1 LPGA
prévoit ainsi que si le taux d’invalidité du bénéficiaire de la rente subit une
modification notable, la rente est, d'office ou sur demande, révisée pour
l'avenir, à savoir augmentée ou réduite en conséquence, ou encore
supprimée.
En l’espèce, l’intimée a fondé sa décision de diminution
relative à la rente sur l’art. 17 al. 1 LPGA. Elle ne soutient pas, à juste titre
au vu du dossier, notamment des expertises sur lesquelles elle s’était
fondée à l’époque, que la décision initiale d’octroi de la rente serait
manifestement mal fondée au sens de l’art. 53 al. 2 LPGA, ni qu’elle aurait
découvert des faits nouveaux importants ou de nouveaux moyens de
preuve qui ne pouvaient être produits auparavant, au sens de l’art. 53
al. 1 LPGA.
4. a) Une modification notable du taux d’invalidité, au sens de
l’art. 17 al. 1 LPGA, peut notamment survenir si l’état de santé de la
personne assurée s’améliore et permet désormais une plus grande
capacité de travail et de gain. Une simple appréciation différente d’un état
de fait demeuré inchangé ne permet en revanche pas une révision du droit
à la rente. En particulier, un nouveau diagnostic ou le fait qu’un diagnostic
n’est plus posé au terme d’un nouvel examen médical, ou encore que des
limitations fonctionnelles constatées seraient moins étendues – ou plus
étendues – que précédemment admis, ne constituent des motifs de
révision que s’ils traduisent une réelle modification de l’état de santé, et
non une simple divergence d’appréciation des nouveaux médecins
consultés par rapport à ceux qui s’étaient déterminés précédemment
(cf. TF 9C_414/2016 du 7 décembre 2016 consid. 5.2 ; TF 9C_418/2010 du
29 août 2011 consid. 4).
b) Pour l’application de l’art. 17 al. 1 LPGA, le point de savoir si
un changement s’est produit doit être tranché en comparant les faits tels
qu’ils se présentaient au moment de la dernière décision entrée en force

- 20 -
reposant sur un examen matériel du droit à la rente avec une constatation
des faits pertinents, une appréciation des preuves et une comparaison des
revenus conformes au droit, d’une part, et les circonstances régnant à
l’époque du prononcé de l’assureur social au terme de la procédure de
révision, d’autre part (ATF 133 V 108 ; TF 9C_818/2015 du 22 mars 2016
consid. 2.2).
5. a) La rente dont le recourant est titulaire lui a été allouée par
décision du 27 janvier 2006. A l’époque, l’intéressé présentait une
hypersensibilité à la douleur et des accès irrépressibles de sommeil, qu’il
évoquait en mentionnant des épisodes de « coma ». Les douleurs étaient
prédominantes à droite, touchaient notamment le bassin et le sacrum
(comme un « string douloureux ») ainsi que l’épaule droite. L’assuré
n’avait pas repris son activité professionnelle de pharmacien et avait
abandonné les sports qu’il pratiquait avant l’accident, hormis la natation, à
laquelle il s’adonnait deux à trois fois par semaine en parcourant
500 mètres. Les médecins avaient des avis partagés sur l’origine des
symptômes et sur leur influence sur la capacité résiduelle de travail.
Mandaté par l’intimée, le Dr X.________ avait clairement exprimé ses
doutes, en soulignant un hiatus entre les constatations objectives, d’une
part, et le retentissement douloureux et l’incapacité de travail alléguée
par le recourant, d’autre part. L’incapacité de travail reposait
essentiellement sur les troubles subjectifs. Le Dr X.________ réservait
d’éventuels examens neurologiques pour une appréciation exhaustive
relative aux conséquences neurologiques de la fracture du sacrum. Il
soulignait néanmoins que les conséquences fonctionnelles d’éventuelles
lésions neurologiques devaient être minimisées. Il soulignait également
que l’intéressé était autonome et pouvait assumer la garde de ses enfants
à mi-temps. Il indiquait que les thérapies traditionnelles avaient été mises
en échec, que l’assuré y avait progressivement renoncé et qu’il s’était
tourné vers des médecines parallèles (ostéopathie, acupuncture, eutonie),
sans plus de succès. Le Dr X.________ observait que les seuls traitements
allopathiques consistaient en Ponstan 500 mg, entre 1 et 4 cps/jour, de
l’Alucol et très occasionnellement du Tramal gouttes (rapport du 11 mars
2003). On est frappé, à la lecture de ce rapport, par la similitude des

- 21 -
plaintes décrites par l’assuré au Dr X.________ et aux médecins de
F.________, ainsi que par la similitude d’analyse entre ce médecin et ceux
de la clinique de F.________, sur le rapport desquels l’intimée a fondé sa
décision. Comme le Dr X.________, les médecins de F.________ ont souligné
le hiatus entre les constatations objectives et les douleurs exprimées, ainsi
que l’incapacité de travail alléguée, le fait que l’intéressé ne recourait
plus, ou pratiquement plus, à la médication allopathique traditionnelle, le
fait qu’il était en mesure de pratiquer la natation deux à trois fois par
semaine sur 500 mètres et le fait qu’il pouvait assumer la garde de ses
enfants. L’appréciation diagnostique ainsi que celle relative à la capacité
de travail du recourant ne repose ainsi pas, de ce point de vue, sur des
faits nouveaux par rapport à la situation prévalant à l’époque de l’octroi
de la rente.
b) Par la suite, l’intimée a confié une expertise neurologique
aux Drs S.________ et K.________. Ces derniers ont constaté que l’examen
neurologique était rassurant, sans constat de déficience importante ni
d’atteinte durable à l’intégrité. Ils ont suggéré un soutien psychologique
dans le cadre d’un syndrome douloureux et ont proposé une reprise du
travail à 30 % dans l’activité de pharmacien (rapport du 16 décembre
2003). Dans un rapport complémentaire, les Drs S.________ et K.________
ont indiqué que leur appréciation de la capacité résiduelle de travail se
fondait sur un examen clinique permettant de constater une
hyposensibilité au niveau sacrum, sur des examens mettant en évidence
une atteinte du plexus lombaire et, notamment, une atteinte du plexus
lombosacrée. Les douleurs neurogènes après une atteinte plexuelle
étaient très variables selon les patients, mais pouvaient effectivement
devenir chroniques, très invalidantes et résister au traitement, comme
chez l’assuré (rapport du 26 août 2004). Les constatations des médecins
de la clinique de F.________ ne divergent guère de celles des Drs S.________
et K.________ quant aux atteintes objectivement constatées. Seule leur
appréciation des répercussions fonctionnelles de ces atteintes sont
fondamentalement différentes, sans qu’elles reposent sur des faits
nouveaux par rapports à ceux qui prévalaient à l’époque de la décision du
27 janvier 2006.

- 22 -
c) aa) A l’instar des médecins de la clinique de F.________, les
Dresses P.________ et M.________, médecins au SMR, ont émis de sérieux
doutes sur les limitations fonctionnelles réelles, eu égard à la discordance
entre les plaintes douloureuses et les épisodes de « coma » décrits par
l’assuré, d’une part, et les constatations objectives, d’autre part. L’OAI a
donc mandaté le Dr T.________ en vue d’établir la situation sur le plan
psychiatrique. Ce médecin a évoqué un éventuel trouble somatoforme
douloureux, mais n’a finalement pas posé ce diagnostic, estimant qu’il
était peu probable que les facteurs psychologiques, qui pouvaient avoir
contribué pendant un certain temps à aggraver les douleurs somatiques,
jouent encore un rôle essentiel quatre ans après l’accident. L’absence de
cause organique au syndrome douloureux n’était par ailleurs pas
franchement établie, certains médecins étant d’avis que les douleurs
étaient explicables par un substrat organique neurogène. A la suite de
cette expertise, l’OAI a mandaté le Dr D.________ pour une expertise
neurologique. Ce médecin a constaté, avec effet sur la capacité de travail,
une hypersensibilité à la douleur, d’une part du sacrum après atteinte des
trous de conjugaison du côté droit et fracture transverse du cotyle droit,
d’autre part sur atteinte radiculo-plexuelle sacrée droite traumatique, ainsi
qu’un accès irrépressible de sommeil diurne profond, quotidien, d’origine
indéterminée. Il a constaté, sans répercussion sur la capacité de travail,
des séquelles modérément douloureuses de fracture de l’omoplate droite,
une légère douleur du corps de L1 après tassement de son plateau
supérieur, un status après fracture de l’apophyse épineuse transverse de
L5, des séquelles de lésions post-traumatiques des nerfs génito-fémoral,
ilio-inguinal et fémoro-cutané à droite, des séquelles sensitives du
dermatome L5 droit, une hernie discale L5-S1 médiane et paramédiane
droite luxée vers le bas, au contact de la gain radiculaire S1 un peu
refoulée, probablement asymptomatique. En bref, le Dr D.________
attribuait l’incapacité de travail totale qu’il constatait à une
hypersensibilité à la douleur à la suite de l’atteinte des dernières racines
sacrées. La lésion neurogène initiale était bien démontrée, partiellement
récupérée, sans que cela ne modifie l’intensité des douleurs. Il n’y avait
souvent pas de relation entre le développement d’une hyperpathie et la

- 23 -
présence ou l’absence d’une récupération. Les douleurs neurogènes
étaient dues à « une potentialisation à long terme de récepteurs NMDA sur
des stimuli douloureux périphériques […], entraîn[ant] un état douloureux
chronique ». L’association de ce tableau à des accès irrépressibles de
sommeil posait la question d’un autre trouble de la plasticité neuronale
touchant d’autres circuits à la suite du traumatisme.
bb) L’OAI a suivi, dans une large mesure, l’avis des
Drs T.________ et D.________, fixant toutefois à 30 % la capacité résiduelle
de travail dans l’activité habituelle de pharmacien, eu égard également à
l’avis exprimé par le Dr X.________. L’intimée s’est ralliée à l’évaluation de
l’invalidité par l’OAI. On constate, au vu de ce qui précède, que la question
d’un éventuel trouble somatoforme douloureux s’est posée à l’époque, car
plusieurs médecins (Drs X.________, P.________, M.________) avaient de forts
doutes sur l’origine organique ou neurologique des plaintes de l’assuré,
ainsi que sur l’intensité des douleurs et l’incapacité de travail alléguée par
l’intéressé. Le Dr T.________ a toutefois renoncé à poser le diagnostic de
trouble somatoforme douloureux, notamment parce que l’origine
somatique des plaintes n’était pas exclue. Pour sa part, le Dr D.________ a
estimé que le syndrome douloureux chronique était bien réel et découlait
de l’atteinte neurologique initialement subie, en précisant qu’il n’y avait
souvent pas de corrélation entre une hyperpathie causée par une atteinte
des racines sacrées et la présence ou l’absence de récupération de
l’atteinte neurologique initiale. L’expertise des médecins de la clinique de
F.________, sur laquelle se fonde l’intimée, fait état pour sa part d’un
trouble somatoforme douloureux et ne retient, sur le plan neurologique,
qu’un syndrome douloureux d’origine neuropathique léger à modéré au
maximum, lié à des lésions essentiellement des nerfs périphériques au
niveau du bassin. Le Dr Z.________, spécialiste en neurologie et en
psychiatrie et psychothérapie à la Clinique C.________ de F.________, discute
expressément le diagnostic d’hypersensibilité, ou d’hyperpathie après une
lésion des racines nerveuses sacrées, mais ne l’estime pas fondé en
l’absence de déficience neurologique clinique reproductible et
objectivable. Il en conclut que l’appréciation de la capacité de travail du
recourant par le Dr D.________ reposait essentiellement sur la description

- 24 -
de ses douleurs par l’assuré, non sur la constatation de lésions
objectivables.
cc) Les avis des Drs T.________ et D.________, d’une part, et
ceux des médecins de la clinique de F.________, d’autre part, ne sont pas
dépourvus de cohérence. Les premiers estiment que les douleurs
exprimées par le recourant sont d’origine neurogène, ce qui conduisait
logiquement à renoncer au diagnostic de trouble somatoforme
douloureux. Les seconds estiment, au contraire, que les douleurs ne sont
pas d’origine neurogène, ou ne le sont que dans une mesure très limitée,
sans rapport avec les plaintes de l’assuré, et ont posé un diagnostic de
trouble somatoforme douloureux. Contrairement à ce que soutient
l’intimée, ce diagnostic ne constitue en aucun cas un fait nouveau qui
pourrait justifier une révision du droit à la rente au sens de l’art. 17 al. 1
LPGA. Il traduit uniquement une différence d’appréciation diagnostique de
faits demeurés inchangés. Le Dr KW.________, spécialiste en psychiatrie et
psychothérapie à la Clinique C.________ de F.________, souligne
expressément (p. 39 du rapport d’expertise psychiatrique de F.________)
que le Dr T.________ avait à l’époque décrit « pratiquement les mêmes
symptômes qu’actuellement » ; l’expert psychiatre de F.________ estime
toutefois que l’analyse de son confrère reposait sur une citation erronée
des critères diagnostics relatifs au trouble somatoforme douloureux. Pour
sa part, l’expert neurologue de F.________, le Dr Z.________, a clairement
manifesté qu’il contestait l’appréciation faite à l’époque par le
Dr D.________ sur l’origine neurogène de douleurs, qui ne reposait pas,
d’après lui, sur le constat de lésions objectivables. Il a d’ailleurs réfuté
(p. 56 de l’expertise neurologique de F.________) l’hypothèse d’une lésion
de racines nerveuses qui expliquerait l’apparition de douleurs dans la
région lombo-sacrée et dans la jambe droite chez le recourant à la fin de
l’année 2003. Il a également exprimé des critiques sur les appréciations
émises ultérieurement par les Drs N.________ et Q.________, qui pour
l’essentiel confirmaient la persistance d’une incapacité de travail totale en
raison de douleurs d’origine neuropathique, fin 2008 et fin 2009. Il a ainsi
exposé que le Dr N.________ proposait « une invalidité à 100 % en se
fondant sur les symptômes indiqués par l’assuré (et justifiés seulement

- 25 -
pour une moindre partie par des séquelles organiques de l’accident) ». Il a
également fait observer que selon le Dr Q.________, les douleurs du
recourant pouvaient être « provoquées par un cisaillement des racines
sacrées lors de la fracture du sacrum », ce qui ne constituait qu’une
« hypothèse d’un point de vue neurologique, alors même qu’aucun
élément ne prouv[ait] le cisaillement ni aucune autre lésion importante
des racines sacrées ».
dd) Compte tenu de ce qui précède, force est de constater que
les constatations des médecins de la clinique de F.________, sur lesquelles
l’intimée fonde sa décision de révision de rente, ne portent pas sur des
faits nouveaux, à savoir une amélioration réelle de l’état de santé de
l’assuré ou de sa capacité de travail, mais ne traduisent qu’une différence
d’appréciation diagnostique ainsi qu’une divergence d’appréciation de
l’intensité des douleurs et de leur répercussion sur la capacité de travail
du recourant, par rapport à celle posée à l’époque par les Drs S.________,
K.________, D.________ et T.________ (puis, postérieurement à la décision de
rente, par les Drs N.________ et Q.________). Dans ce contexte, il ne s’agit
pas de procéder à une comparaison des mérites respectifs de ces
expertises, ni d’apprécier laquelle aurait le plus de valeur probante. Une
décision a été rendue sur la base des pièces médicales au dossier à
l’époque. Comme on l’a vu, l’intimée ne soutient pas, à juste titre, que
cette décision serait manifestement erronée. Il convient donc de s’y tenir
en l’absence de modification notable des circonstances depuis lors. Dans
ce contexte, on soulignera que les expertises des Drs R.________ et
H.________ ne permettent pas davantage de constater une modification
des circonstances qui expliquerait leur appréciation de la capacité
résiduelle de travail de l’assuré, par rapport à la situation admise à
l’époque de l’octroi de la rente. L’intimée admet elle-même que ces
expertises ne diffèrent de celle des médecins de F.________ que sur « des
points de détails ». On peut d’ailleurs se référer, dans ce contexte, à
l’expertise du Dr R.________, qui pose clairement le constat d’une
divergence d’appréciation médicale relative à l’origine des douleurs entre,
d’une part, le Dr X.________ et les médecins de F.________ (on peut y
ajouter les Dresses P.________ et M.________) et, d’autre part, les

- 26 -
Drs D.________ et Q.________ (on peut y ajouter les Drs S.________,
K.________ et N.________).
Il s’ensuit que le recours doit être admis en tant qu’il porte sur
la révision du droit à la rente, les conditions d’une révision au sens de
l’art. 17 al. 1 LPGA n’étant pas remplies. La question, soulevée par le
recourant, de savoir si une telle révision aurait pu être entreprise sans
mesure de réadaptation, compte tenu du fait qu’il est âgé de plus de 55
ans et titulaire d’une rente depuis plus de quinze ans, peut demeurer
ouverte.
6. L’assuré demande la condamnation de l’intimée à prendre en
charge les frais de traitement médical, postérieurement au 31 mars 2015,
en particulier les frais de traitement psychiatrique et les frais
d’ostéothérapie.
a) Aux termes de l’art. 10 al. 1 LAA, l’assuré a droit au
traitement médical approprié des lésions résultant de l’accident,
notamment au traitement ambulatoire dispensé par le médecin, le
dentiste ou, sur prescription de ces derniers, par le personnel paramédical
ainsi que par le chiropraticien. Selon l’art. 21 al. 1 LAA, après qu’une rente
a été allouée, l’assuré a encore droit à la prise en charge du traitement s’il
souffre d’une maladie professionnelle (let. a), s’il souffre d’une rechute ou
de séquelles tardives et que les mesures médicales amélioreraient
notablement sa capacité de gain ou empêcheraient une notable
diminution de celle-ci (let. b), s’il a besoin de manière durable de
traitements ou de soins pour conserver sa capacité résiduelle de gain
(let. c), ou lorsqu’il présente une incapacité de gain et que des mesures
médicales amélioreraient notablement son état de santé ou
empêcheraient que celui-ci ne subisse une notable détérioration (let. d).
b) En l’espèce, aucun traitement médical ne permettrait
d’améliorer notablement l’état de santé du recourant. La question est de
savoir si un traitement empêcherait une notable détérioration de cet état
de santé au sens de l’art. 21 al. 1 let. d LAA.

- 27 -
aa) Dans la décision du 9 mai 2016, confirmée par la décision
sur opposition du 21 mars 2017, l’intimée a expressément admis de
poursuivre la prise en charge des médicaments antalgiques et de
protection gastrique postérieurement au 31 mars 2015, de sorte que cette
question n’est pas litigieuse. On admettra, dans ce contexte, que l’intimée
doit également prendre en charge les consultations auprès du
Dr J.________, au Centre de la douleur de la Clinique [...], qui permettent de
vérifier l’adéquation du traitement et de prescrire les médicaments
nécessaires, à raison d’une à deux séances par an. Au moment de
l’expertise à F.________, les séances étaient annuelles.
bb) Le recourant participe depuis de nombreuses années à
des séances de groupe, initialement mises en place par le Dr W.________, à
un rythme d’une séance toutes les deux semaines. Ces séances sont
associées à quelques consultations annuelles et ont pour but de permettre
à l’assuré de gérer ses douleurs chroniques, ainsi que de faire face à un
état de stress post-traumatique diagnostiqué par le Dr W.________. Depuis
le 3 février, ce suivi est assuré par le cabinet de psychothérapie du [...]. Le
diagnostic d’état de stress post-traumatique n’a pas été posé par le
Dr T.________, mais uniquement par le Dr W.________, très tardivement, soit
en 2009. Il est réfuté par les médecins de la clinique de F.________. Les
rapports du Dr W.________ sont, sur ce point, trop sommaires pour l’établir
en dépit des avis contraires émis par les experts. On ne peut donc pas
admettre le traitement de cette atteinte à la santé. Il n’en reste pas moins
que le recourant souffre depuis des années de douleurs chroniques
d’origine neurogène, selon plusieurs experts, d’origine psychique pour une
partie tout au moins (trouble somatoforme), selon les experts de la
clinique de F.________. Un suivi psychothérapeutique sous forme de
séances de groupe, associées à quatre séances individuelles par année au
maximum, constitue donc une mesure thérapeutique à même d’éviter une
péjoration supplémentaire de l’état de santé de l’intéressé. Les expert de
la clinique de F.________, en particulier le Dr KW.________, ne soutiennent
pas le contraire, dans la mesure où ils ne se prononcent pas expressément

- 28 -
sur ce traitement. Une modification proposée par le psychiatre traitant
devra faire, cas échéant, l’objet d’une nouvelle évaluation par l’intimée.
cc) Le recourant demande encore la prise en charge d’un
traitement par ostéopathie. Le 27 février 2012, l’intimée a refusé de
prendre en charge ce traitement au motif qu’il ne s’agissait pas d’un
traitement scientifiquement reconnu à la charge de l’assurance obligatoire
des soins en cas de maladie, ni à la charge de l’assurance-accidents
obligatoire. Elle a renvoyé, sur ce point, à l’art. 69 OLAA (ordonnance
fédérale du 20 décembre 1982 sur l’assurance-accidents ; RS 832.202)
ainsi qu’aux art. 44 et 46 à 54 OAMal (ordonnance fédérale du 27 juin
1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102). Dans la mesure où l’assuré
demande à nouveau la condamnation de l’intimée à cette prestation, il se
heurte à l’autorité de chose décidée, la décision sur opposition du
27 février 2012 étant entrée en force. Cette décision était au demeurant
correcte au vu des dispositions citées. Sur ce point, le recours est mal
fondé.
7. Les conclusions du recourant sont, pour l’essentiel, admises.
L’intéressé peut donc prétendre à une indemnité de dépens à la charge de
l’intimée (art. 61 let. g LPGA). Au vu de l’ampleur de la cause, mais
également du fait que le mandataire du recourant suit le dossier de longue
date et qu’il le connaissait donc parfaitement avant même le début de la
procédure, les dépens sont fixés à 3800 francs. La procédure ne donne
pas lieu à des frais de justice (art. 61 let. a LPGA).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est recours est partiellement admis.

- 29 -
II. La décision sur opposition rendue le 21 mars 2017 par
X.________ SA est annulée en tant qu’elle porte sur le droit à la
rente.
III. En tant qu’elle porte sur le traitement médical, la décision sur
opposition rendue le 21 mars 2017 est réformée en ce sens
que X.________ SA prendra en charge le traitement médical de
G.________ dans la mesure mentionnée aux consid. 6b/aa et
6b/bb.
IV. X.________ SA versera à G.________ une indemnité de dépens de
3'800 francs (trois mille huit cents francs).
V. Il n’est pas perçu de frais de justice.
Le président : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Philippe Nordmann (pour le recourant),
- X.________ SA,
- Office fédéral de la santé publique,

- 30 -
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :