vd_gerichte · ZE10.008562 · 2010-06-29 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 12/10 - 32/2010
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 29 juin 2010
__________________
Présidence de Mme DI FERRO DEMIERRE, juge unique
Greffier : Mme Vuagniaux
*****
Cause pendante entre :
A.H.________, à Clarens, recourante,
et
Y.________, à Lausanne, intimée.
_______________
Art. 31 al. 1, 33 al. 1 et 2 LAMal, 33 let. d OAMal, 17 OPAS
403

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E n f a i t :
A. A.H.________, née le [...], est assurée pour l'assurance
obligatoire des soins auprès d'Y.________ (ci-après : Y.________) depuis le 1er
janvier 2008. En juillet 2009, elle a transmis à son assureur-maladie deux
factures de 380 fr. 75 et 302 fr. 40 relatives à deux consultations des 13 et
26 mars 2009 et à plusieurs radiographies effectuées par le Dr K.________,
chirurgie maxillo-faciale FMH, ainsi que deux factures de 75 fr. 60 et 90 fr.
du Centre M.________ (ci-après : M.________) pour une consultation du 24
avril 2009 et une opération du 19 mai 2009 respectivement.
Dans un rapport daté du 26 juin 2009, le Dr K.________ a
diagnostiqué un « foyer kystique de la dent 16 avec fistule vestibulaire et
migraines à droite ». Il a considéré qu’il ne s’agissait pas d’une atteinte au
sens de l'ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations
dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS
832.112.31) et a préconisé l'extraction de la dent 16 par le médecin-
dentiste de la patiente, en l’occurrence par le Dr B.________. L’extraction a
été pratiquée le 19 mai 2009 au M.________ par le Dr V.________, chef de
clinique, lequel a indiqué ce qui suit dans son protocole opératoire :
« Indication, diagnostic :
Abcès chronique en regard de la dent 16 avec fistule vestibulaire.
Compte tenu de la perte d'os importante, on pose l'indication à
l'extraction de cette dent.
Type d'opération :
Extraction de la dent 16.
Description de l'opération :
Anesthésie locale vestibulaire et palatine. Syndesmotomie.
Mobilisation de la dent. Section en plusieurs morceaux. Avulsion in
toto. Curetage abondant. Une odeur importante de type anaérobe se
dégage des alvéoles. Rinçage. Hémostase par compression.
Soins postop ou remarques :
Antibiothérapie pendant 5 jours
Antalgie
Contrôle à 10 jours
Pose d'un implant à 2 mois ».

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La note d'honoraires du 27 juin 2009 concernant cette
intervention comportait notamment les indications suivantes :
Par lettre du 28 août 2009 adressée au Dr K.________, avec
copie à l'assurée et au Dr B.________, Y.________ a indiqué que les
conditions légales pour une prise en charge du traitement dentaire au
sens des art. 17 à 19a OPAS n'étaient pas remplies et qu'elle ne pouvait
par conséquent pas en rembourser les coûts.
Le père de l'assurée, B.H.________, a contesté cette prise de
position le 3 septembre 2009, en faisant valoir que le traitement dentaire
de sa fille concernait un foyer kystique sans rapport avec les soins
dentaires, que le chirurgien dentiste du M.________ avait arraché une dent
saine pour cureter le kyste et racler l'os et que celui-ci avait fait état d'une
ostéomyélite. Il en a conclu qu'il s'agissait d'un « problème de maladie
engendrant une séquelle d'ostéomyélite ».
Y.________ a soumis le cas à son médecin-dentiste conseil, le
Dr N.________, qui a évalué le cas en ces termes le 7 octobre 2009 :
« Après examen des documents en ma possession, il en résulte que
les interventions et examens diagnostiques sont des traitements
dentaires qui ne remplissent pas les critères de prise en charge par
la LAMal. A noter que la dent n'était pas saine au moment de
l'extraction. Atteinte parodontale, foyer apical et obturation
volumineuse (…) ».
Par lettre du 20 octobre 2009, Y.________ a confirmé son refus
de remboursement des frais en se fondant sur les arguments de son
médecin-conseil et en précisant que pour une prise en charge au sens de
l'art. 17 let. c ch. 4 OPAS, un kyste devait être sans rapport avec un
élément dentaire, ce qui n'était pas le cas pour la dent 16 en question.

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Le 23 octobre 2009, le père de l’assurée a fait recours contre
le courrier du 20 octobre 2009 d'Y.________, le considérant comme décision
formelle, et a ajouté ce qui suit :
« Au M.________, on a demandé l'accord de ma fille que pour avoir
accès au kyste, il y avait deux solutions
1) Traitement médical Antibiotic etc..
1) Enlever cette dent 16, cureter le foyer osseux et prévoir une
greffe osseuse car si une greffe osseuse est décidée, c'est qu'il s'agit
dans le diagnostic du M.________ d'une séquelle du kyste,
l'ostéomyélite osseuse de la dent 16 ».
En reprenant les arguments susmentionnés, Y.________ a
maintenu son refus de prise en charge par décision du 11 novembre 2009
et le père de A.H.________ s'y est opposé par courrier du 20 novembre
2009.
Dans un avis médical du 7 février 2010, le médecin-dentiste
conseil dentiste d'Y.________ a confirmé son opinion en ces termes :
« (…) Il ne s'agit pas d'un cas d'ostéomyélite et le rapport avec un
élément dentaire parait certain et indéniable.
L'article 17 c 4 concerne les kystes sans relation avec des dents, les
seules exceptions concernent les kystes très étendus qui dépassent
de manière importante la partie alvéolaire de l'os maxillaire.
A savoir que aussi bien le maxillaire supérieur que inférieur sont
composés d'une partie osseuse nommée processus alvéolaire dans
laquelle les dents sont logées.
L'image radiologique de la dent 16 ne montre pas une image
kystique mais plutôt une image d'un foyer infectieux osseux limité
aux zones des racines de la dent 16 et donc d'origine dentaire,
endodontique et/ou parodontale.
Pour ces raisons je confirme mes précédents avis.
En réponse aux questions de Mme Viola, les explications ci-dessus
répondent à la première. Pour la deuxième, ce cas ne correspond
pas à une ostéomyélite et la dent n'était pas saine mais présentait
les signes d'une nécrose pulpaire sous jacente à une obturation
volumineuse. La présence d'une fistule, évacuation purulente par
voie muco-gingivale et l'image radiologique expliquent certainement
pourquoi ni le Dr K.________ ni le Dr V.________ n'évoquent la perte de
la vitalité et la nécrose de cette dent tellement elle a dû leur paraître
évidente.
(…)

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Pour la troisième question, effectivement aucune complication n'a
été signalée par le Dr V.________, ni figure sur les factures ».
Par décision sur opposition du 17 février 2010, Y.________ a une
nouvelle fois maintenu son refus de prestations au motif que l'intéressée
n'avait subi qu'une simple extraction de dent à titre curatif d'un foyer
infectieux. En effet, l'atteinte parodontale à foyer apical correspondait à
une infection chronique et latente au niveau de la racine de la dent et il ne
s'agissait pas d'un cas d'ostéomyélite : en effet, l'os n'avait pas été infecté
par un germe, mais détruit par l'infection de la dent à l'origine du kyste
apical. De plus, la position tarifaire no 4201 appliquée par le M.________
dans sa facture du 27 juin 2009 ne concernait qu'une « extraction, dent à
plusieurs racines » et une intervention sur l'os maxillaire aurait montré la
prise en compte d'une autre position tarifaire. Enfin, les rapports du Dr
K.________ et du M.________ étaient suffisants pour trancher le litige et il n'y
avait aucune raison de s'écarter des conclusions du Dr N.________, dans la
mesure où celui-ci avait examiné le dossier dans son intégralité,
radiographies comprises.
Le 23 février 2009, B.H.________ a écrit à Y.________ en
soutenant que les médecins avaient diagnostiqué une ostéomyélite. A
l'appui de son argumentation, il a joint une lettre du 26 mai 2009 du Dr
V.________ dont la teneur était notamment la suivante :
« (…) La patiente est venue à ma consultation une première fois
pour un deuxième avis le 24.04.2009. La patiente présentait un
abcès chronique avec une ostéomyélite maxillaire sur la dent 16.
Compte tenu de l'imagerie qui confirme le status clinique,
l'indication à l'extraction avec un curetage osseux a été posée.
L'intervention s'est déroulée le 19.05.2009 (cf. protocole ci-joint)
(…) ».
Au regard de la nouvelle pièce apportée par l'assurée,
Y.________ a procédé à une instruction complémentaire. Le 9 mars 2010, le
Dr V.________ a exposé ce qui suit :
« A la demande de la caisse maladie, je vous fais parvenir les
informations suivantes concernant votre prise en charge.
Le 24 avril 2009, vous avez consulté en Chirurgie maxillo-faciale
pour un deuxième avis concernant une infection chronique sur la

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dent 16. Il s'agit d'une infection d'origine dentaire s'étendant au
niveau des racines avec une atteinte de l'os. Dans ce contexte, à
mon avis, les soins conservateurs sur cette dent ne sont plus
possibles et le seul traitement raisonnable consiste en l'extraction
de la dent. Il s'agit donc, à mon avis, d'une atteinte locale, dentaire
et même si l'on peut parler d'ostéïte ou d'ostéomyélite localisée, il
ne s'agit en aucune manière d'une ostéomyélite maxillaire qui
rentrerait sous l'article 17.c.3 alinéa 5 de la LAMal. Je suis donc
malheureusement parfaitement du même avis que le médecin-
dentiste conseil de la caisse-maladie (…) ».
Sur la base de ce rapport complémentaire, Y.________ a informé
l'assurée, le 9 mars 2010, qu'elle maintenait sa décision sur opposition du
17 février 2010.
B. C'est contre dernière décision que A.H.________ a recouru par
acte du 24 février 2010 (posté le 15 mars 2010), en concluant
implicitement à la prise en charge du traitement relatif à sa dent 16. Elle a
expliqué qu'en raison de forts maux de tête et hémifaciaux droites, son
médecin traitant lui avait conseillé de consulter son médecin-dentiste,
lequel l'avait dirigée chez le Dr K.________. Ce dernier lui avait annoncé
qu'il faudrait sacrifier sa dent, dont l'extraction avait finalement été
effectuée par le Dr V.________, suite au second avis médical obtenu sur le
conseil de son père. Le Dr V.________ lui avait dit qu'il allait arracher la
dent « pour avoir un abord sur l'anomalie », qu'il avait trouvé une région
nécrosée avec ostéïte et atteinte de l'os et qu'il avait diagnostiqué une
ostéomyélite. Etant donné que l'assureur-maladie avait refusé de prendre
en charge le traitement, elle avait renoncé à la pose d'un implant
préconisée par le Dr V.________ et estimait qu'il lui serait « difficile de
progetter à une demi-pivot pour remplacer la dent arrachée, vu qu'il
a[vait] été diagnostiqué une insuffisance osseuse suite au curetage
abondant lords de l'intervention du Dr V.________ du 19.05.2009 ».
Dans sa réponse du 7 avril 2010, Y.________ a renvoyé
intégralement aux considérants de la décision litigieuse. Pour le surplus,
elle a relevé que tant le Dr K.________ que le Dr V.________ étaient arrivés à
la conclusion qu'il fallait arracher la dent 16 et que ce dernier avait attesté
que l'atteinte était locale, soit dentaire, et qu'il ne s'agissait pas d'une
ostéomyélite maxillaire au sens de l'art. 17 let. c ch. 5 OPAS.

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Un second échange d'écritures n'a pas apporté de nouvel
élément.
E n d r o i t :
1. Interjeté dans le délai légal de trente jours dès la notification
de la décision entreprise, le recours est déposé en temps utile (art. 60 al. 1
LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des
assurances sociales, RS 830.1]); il satisfait en outre aux autres conditions
légales (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu'il est recevable à la forme.
La valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr., la cause est
de la compétence du juge instructeur statuant en tant que juge unique
(art. 94 al. 1 let. a LPA-VD [loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative; RSV 173.36] applicable par renvoi de l'art. 83c
al. 2 LOJV [loi vaudoise du 12 décembre 1979 sur l'organisation judiciaire;
RSV 173.01]).
2. Est seul litigieux le point de savoir si l'affection ayant
occasionné les soins dentaires prodigués peut être qualifiée de maladie à
charge de l'assurance Y.________.
3. a) Aux termes de l’art. 31 al. 1 LAMaI (loi fédérale du 18 mars
1994 sur l'assurance-maladie; RS 832.10), l’assurance obligatoire des
soins prend en charge les coûts des soins dentaires s’ils sont occasionnés
par une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let.
a), s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles
(let. b), ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses
séquelles (let. c).
Selon l’art. 33 al. 2 LAMaI, il appartient au Conseil fédéral de
désigner en détail les prestations prévues à l’art. 31 al. 1 LAMaI. A l’art. 33
let. d OAMaI, le Conseil fédéral, comme le permet l’art. 33 al. 5 LAMaI, a

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délégué à son tour cette compétence au Département fédéral de
l’intérieur (DFI). Le DFI a fait usage de cette sous-délégation aux art. 17 à
19a OPA5.
L’art. 17 OPAS (édicté en exécution de l’art. 31 al. 1 let. a
LAMaI) contient une liste des maladies graves et non évitables du système
de la mastication. L’art. 18 OPAS (édicté en application de l’art. 31 al. 1
let. b LAMaI) énumère les autres maladies graves susceptibles
d’occasionner des soins dentaires; il s’agit de maladies qui ne sont pas,
comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui ont
des effets nuisibles sur ce dernier. L'art. 19 OPAS (édicté en exécution de
l’art. 31 al. 1 let. c LAMaI) prévoit que l’assurance prend en charge les
soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux
bien définis. Quant à l’art. 19a OPAS (en vigueur depuis le 1er janvier
1997), il concerne les traitements dentaires occasionnés par les infirmités
congénitales.
Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de
nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l’assurance
obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 130 V 464
consid. 2.3 et les références).
b) Sous le titre « Maladies du système de la mastication »,
l’art. 17 OPAS a la teneur suivante :
A condition que l’affection puisse être qualifiée de maladie et
le traitement n’étant pris en charge par l’assurance que dans
la mesure où le traitement de l’affection l’exige, l’assurance
prend en charge les soins dentaires occasionnés par les
maladies graves et non évitables suivantes du système de la
mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMaI) :
a. maladies dentaires :
1. granulome dentaire interne idiopathique,
2. dislocations dentaires, dents ou germes dentaires
surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par
exemple : abcès, kyste);
b. maladies de l’appareil de soutien de la dent
(parodontopathies) :

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1. parodontite pré pubertaire,
2. parodontite juvénile progressive,
3. effets secondaires irréversibles de médicaments;
c. maladies de l’os maxillaire et des tissus mous :
1. tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et
modifications pseudotumorales,
2. tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,
3. ostéopathies des maxillaires,
4. kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
5. ostéomyélite des maxillaires;
d. maladies de l’articulation temporo-mandibulaire et de
l’appareil de locomotion :
1. arthrose de l’articulation temporo-mandibulaire,
2. ankylose,
3. luxation du condyle et du disque articulaire;
e. maladies du sinus maxillaire :
1. dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
2. fistule bucco-sinusale;
f. dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être
qualifiées de maladie, tels que :
1. syndrome de l’apnée du sommeil,
2. troubles graves de la déglutition,
3. asymétries graves cranio-fociales.
c) Le Tribunal fédéral a mandaté un collège d'experts aux fins
de procéder à une expertise de principe s'agissant des maladies avec effet
sur le système de la mastication. Sur la base des conclusions des experts,
le Tribunal fédéral a été amené à considérer, de manière générale, que
dans la mesure où elle suppose l'existence d'une atteinte qualifiée à la
santé, la notion de maladie au sens de l'art. 17 (phrase introductive) est
plus restrictive que la notion de maladie, valable généralement dans
l'assurance-maladie sociale (art. 2 al. 1 LAMal). En d'autres termes, le
degré de gravité de la maladie est une des conditions de la prise en
charge par l'assurance-maladie des traitements dentaires; les maladies
qui ne présentent pas ce degré de gravité n'entrent pas dans les
prévisions de l'art. 31 al. 1 LAMal (TFA K_73/98 du 19 septembre 2001,
consid. 5a, K_10/99 du 11 décembre 2001, consid. 4c/d).
4. La recourante soutient qu'il convient de se référer à ce que le
Dr V.________ lui a dit, soit « qu'il a trouvé une région nécrosée avec

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ostéïte et atteinte de l'os et a même diagnostiqué une ostéomyélite » et
« qu'il a été diagnostiqué une insuffisance osseuse suite au curetage
abondant lors de l'intervention ». Pour sa part, Y.________ fait valoir qu'il ne
s'agit pas d'un cas d'ostéomyélite car « ce n'est pas un germe qui a
infecté l'os. Au contraire, c'est l'infection de la dent qui est à l'origine du
kyste apical, lequel a conduit à la destruction de l'os ».
En l'espèce, le Dr V.________ a indiqué, dans son protocole
opératoire et dans son rapport du 26 mai 2009, que l'assurée présentait
un abcès chronique, une perte d'os importante et une ostéomyélite
maxillaire sur la dent 16; outre l'extraction de la dent avec ses racines,
l'opération a nécessité un curetage abondant, une odeur importante
s'étant dégagée des alvéoles. Le 9 mars 2010, le spécialiste a affiné son
diagnostic en déclarant qu'il s'agissait d'une infection dentaire s'étendant
au niveau des racines avec une atteinte de l'os et que même si l'on
pouvait parler d'ostéïte ou d'ostéomyélite localisée, il ne s'agissait pas
d'une ostéomyélite maxillaire au sens de l'art. 17 let. c ch. 5 OPAS.
Pour sa part, le Dr N.________ a constaté que l'image
radiologique de la dent 16 ne montrait pas une image kystique mais plutôt
une image d'un foyer infectieux osseux limité aux zones des racines de la
dent (foyer apical), soit d'origine dentaire; le cas ne correspondait donc
pas à une ostéomyélite. En outre, la dent n'était pas saine mais présentait
les signes d'une nécrose pulpaire sous jacente à une obturation
volumineuse.
Les deux médecins-dentistes s'accordent à dire que la dent 16
de A.H.________ était infectée au niveau apical, soit au niveau des racines,
l'un désignant l'infection sous forme d'abcès chronique (Dr V.________), et
l'autre comme foyer infectieux (Dr N.________). L'infection a nécessité un
curetage abondant lors de l'opération du 19 mai 2009 et a dégagé une
forte odeur au niveau des alvéoles. Le Dr N.________ parle de façon
convaincante d'une nécrose de la dent tellement évidente que ni le Dr
K.________ ni le Dr V.________ ne l'ont évoquée. Après avoir soutenu, au
cours de la procédure administrative, que sa dent était saine et que

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l'infection était sans rapport avec un élément dentaire, la recourante ne
conteste plus cet état de fait.
Les avis des médecins-dentistes concordent également en ce
que la recourante ne présente pas d'ostéomyélite des maxillaires en tant
que telle. Même si le Dr V.________ parle d'une atteinte à l'os localisée, soit
d'une atteinte au processus alvéolaire fonctionnant comme contenant des
dents, cela ne signifie pas pour autant que l'intéressée souffre d'une
maladie du système de la mastication au sens de l'art. 17 OPAS. En effet, il
ressort des diverses pièces du dossier que l'opération n'a consisté qu'en
l'extraction de la dent 16 et en un curetage abondant relatif à l'infection à
évacuer; en outre, hormis la prescription d'antalgiques et d'antibiotiques,
ladite extraction n'a pas été suivie d'un autre traitement concernant une
inflammation ou une infection de l'os maxillaire et aucune complication n'a
été signalée par le Dr V.________. La recourante soutient qu'il lui « sera
difficile de progetter à une dent-pivot pour remplacer la dent arrachée vu
qu'il a été diagnostiqué une insuffisance osseuse suite au curetage
abondant ». Or, le Dr V.________ a d'emblée préconisé, dans son protocole
opératoire, la pose d'un implant deux mois après l'intervention, ce qui
laisse entendre la présence d'un processus alvéolaire, certes détruit
localement en raison de l'infection, mais sain et apte à soutenir un implant
dentaire. Dans leurs rapports, les médecins-dentistes n'ont par ailleurs
jamais envisagé une greffe osseuse en vue de la pose d'un implant.
Vu ce qui précède, force est d'admettre que le degré de
gravité de l'atteinte présentée par A.H.________ n'est pas suffisant pour
entrer dans les prévisions de l'art. 31 al. 1 LAMal, ceci en application de la
jurisprudence fédérale (après consultation de plusieurs experts) selon
laquelle la notion de maladie au sens de l'art. 17 OPAS est plus restrictive
que la notion de maladie valable dans l'assurance-maladie sociale (cf.
supra, consid. 3c). En d'autres termes, la recourante ne remplit pas les
conditions de maladie de l'os maxillaire, sous forme d'ostéomyélite
maxillaire, de l'art. 17 let. c ch. 5 OPAS. Elle ne saurait donc prétendre au
remboursement des frais médicaux concernés.

- 12 -
5. Il s'ensuit que le recours doit être rejeté et la décision
entreprise confirmée.
6. La procédure devant la Cour des assurances sociales en
matière d'assurance-maladie étant gratuite, il n'y a pas lieu de percevoir
de frais judiciaires (art. 61 let. a LPGA par renvoi de l'art. 1 al. 1 LAMal). Il
n'est pas alloué de dépens (art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision rendue le 17 février 2010 par Y.________ est
confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- A.H.________
- Y.________
- Office fédéral de la santé publique (OFSP)
par l'envoi de photocopies.

- 13 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :