vd_gerichte · ZE20.034688 · 2021-04-16 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 31/20 - 14/2021
ZE20.034688
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 16 avril 2021
__________________
Composition : Mme PASCHE, juge unique
Greffière : Mme Rochat
*****
Cause pendante entre :
X.________, à Lausanne, recourant, représenté par son épouse [...], à
Lausanne,
et
U.________, à (…), intimée.
_______________
Art. 3 et 5 LAMal, art. 15 RLVLAMal
403

- 2 -
E n f a i t :
A. Né en [...], X.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant),
d’origine marocaine, est entré en Suisse le 25 janvier 2016. Il s’est
immatriculé à la faculté de [...] de l’Université de [...] le 1er février 2016.
L’intéressé s’est assuré auprès du [...] (ci-après : [...]) contre le
risque maladie et accidents, en concluant la police d’assurance
« Academic Care – healthcare insurance for students from abroad »,
valable du 1er février 2017 au 11 septembre 2019. L’Office vaudois de
l’assurance-maladie (ci-après : OVAM) l’a dispensé de l’obligation
d’assurance au sens de la LAMal pour cette même période (cf. attestation
établie le 30 janvier 2020 par l’OVAM).
Le 13 novembre 2019, l’assuré a signé une première
proposition pour l'assurance obligatoire des soins établie par U.________
(ci-après : U.________ ou l’intimée), avec effet au 1er janvier 2020. Le
document a été réceptionné par U.________ le 18 novembre 2019. Il a
finalement été contresigné par la conseillère en assurance le 6 février
2020, indiquant une entrée en vigueur modifiée au 12 septembre 2019.
Le 21 février 2020, U.________ a répondu comme suit à la
demande d’affiliation de l’assuré :
« La récente demande concernant la proposition d’assurance
précitée a fait l’objet de notre meilleure attention.
A ce sujet, nous vous informons que la Loi fédérale sur l’assurance-
maladie (LAMal) stipule que toute personne doit s’assurer pour les
soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal,
dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance
en Suisse et qu’un supplément de prime est facturé en cas
d’affiliation tardive.
Selon les informations en notre possession, aucune affiliation à une
assurance obligatoire des soins n’a été effectuée avant celle-ci
depuis l’échéance de la dispense le 11 septembre 2019, et aucun
motif valable ne nous a été communiqué pour excuser ce retard.
Par conséquent, nous sommes contraints de facturer ce supplément
de prime pour la période écoulée depuis l’échéance de la dispense,
jusqu’à la demande d’affiliation réceptionnée en date du 7 février
2020. Un montant équivalent au 30% de la prime courante

- 3 -
mensuelle brute (avec déduction éventuelle d’un subside et/ou d’un
rabais pour périodicité de paiement) sera donc ajouté aux primes
usuelles durant 298 jours.
En ce qui concerne le droit aux prestations, celui-ci a pris effet à la
date d’entrée en vigueur de l’assurance obligatoire des soins, soit au
7 février 2020.
(…) »
Une police d’assurance indiquant une entrée en vigueur au
7 février 2020 a été émise le 24 février 2020.
Le 5 mars 2020, l’assuré a contesté la position d'U.________ en
faisant valoir notamment qu’il avait entamé les démarches relatives à son
affiliation dès novembre 2019. Selon lui, il devait être affilié au 1er janvier
2020, soit au début de la nouvelle année dans laquelle il n’était plus
étudiant. Il a également expliqué qu’il n’avait pas les ressources pour
payer le supplément de prime réclamé en raison de son affiliation tardive.
Le 3 avril 2020, U.________ a fait savoir à l’assuré qu’elle
annulait la facturation du supplément de prime annoncé dans son courrier
du 21 février 2020. Elle a en revanche fixé au 12 septembre 2019 la date
d’entrée en vigueur du contrat d’assurance obligatoire des soins,
respectivement du droit aux prestations, au motif que la dispense
octroyée par l’OVAM était valable jusqu’au 11 septembre 2019.
Le 5 avril 2020, l’assuré a contesté cette nouvelle prise de
position qui le pénalisait de manière encore plus conséquente sur le plan
financier, puisqu’il devait désormais s’acquitter des primes depuis
septembre 2019. Il y voyait un comportement contraire au principe de la
bonne foi. Selon lui, son affiliation à une assurance obligatoire de soins
devait être qualifiée de tardive puisqu'elle intervenait plus de trois mois
après sa prise de domicile en Suisse, et devait être sanctionnée en
application des art. 3 et 5 LAMal ; la facturation débutait ainsi dès
l’affiliation, au 1er janvier 2020.
Une police d’assurance a été émise le 6 avril 2020 indiquant
une entrée en vigueur au 12 septembre 2019.

- 4 -
U.________ a répondu à l’assuré le 23 avril 2020 que l’entrée en
vigueur de son contrat d’assurance était toujours fixée au 12 septembre
2019 afin que sa couverture d’assurance ne subisse aucune interruption.
La facturation de 1'493 fr. 85 concernant la période d’affiliation du
12 septembre 2019 au 6 février 2020 était par conséquent maintenue.
Par courrier du 1er mai 2020, l’assuré a exposé à nouveau
l’argumentation développée dans le cadre de son courrier du 5 avril 2020.
Le 26 mai 2020, U.________ a adressé une décision à l’assuré
confirmant le début son assurance au 12 septembre 2019.
L’assuré a formé une opposition à cette décision lors d’un
entretien personnel dans les locaux U.________ le 16 juin 2020. Il a formulé
sa contestation selon les termes suivants :
« 1. Il n’y a cependant pas d’affiliation ex lege … ATF 126 V 265
consid. 3b.
2. Par rapport au but : « afin d’éviter toute interruption » dans mon
cas il y en a pas c’est ma 1er affiliation.
3. Article 8, alinéa 1. L’un des buts c’est de ne pas mettre dans la
gêne l’assuré ave des paiements rétroactifs des primes qui
dépassent les 3 mois.
4. je ne travaille pas je n’ai pas d’argent pour payer 4 mois en plus.
5. suite au contact au téléphone, nous sommes venus pour faire
opposition à l’oral. On s’attendait à une discussion avec le service
juridique avec prise de PV. Au lieu on était obligé de rédiger nous-
même nos arguments on aurait pu du coup le faire à la maison.
6. Une des collaboratrices qui nous a reçu estime que nous n’avons
pas d’arguments or, je tiens à préciser que Assura n’est pas juge
mais plutôt partie à cette opposition et qu’elle n’a pas plus
d’arguments (sachant que pour une opposition telle que celle-ci
nous n’avons pas été accueilli par le service juridique) ».
Par décision sur opposition du 3 août 2020, U.________ a rejeté
l’opposition du 16 juin 2020 et confirmé sa décision du 26 mai 2020,
maintenant que l’affiliation à l’assurance obligatoire de soins de l’assuré a
débuté le 12 septembre 2019, conformément à la police d’assurance
établie le 6 avril 2020.

- 5 -
B. Par acte du 7 septembre 2020, X.________, représenté par son
épouse [...], a interjeté un recours à l’encontre de la décision sur
opposition du 3 août 2020, en concluant essentiellement à ce que
l’assurance obligatoire de soins débute au 1er janvier 2020, et que
l’affiliation tardive à cette date soit excusée, subsidiairement sanctionnée
selon l’article 8 al. 1 OAMal « en dessous des 30% de la prime ». A titre
très subsidiaire, il a conclu à ce que l’intimée soit « assign[ée] à ne pas
percevoir des primes rétroactives avant le 1er janvier 2020 et à
reconsidérer le retard sous les critères du caractère excusable ainsi que
de la situation économique [de son couple] conformément aux art. 5 al. 2
LAMal et 8 al. 1 OAMal ». En substance, l’assuré a maintenu
l’argumentation selon laquelle il s’est affilié tardivement au 1er janvier
2020 au lieu du 12 septembre 2019 et que partant, la prime n’était due
qu’à partir de cette première date. Selon lui, il s’agissait d’une première
affiliation à une assurance obligatoire des soins, puisqu’il avait été
dispensé jusqu’alors, de sorte il n’y avait pas eu « d’interruption
d’assurance » selon l’art. 7 LAMal entre septembre et décembre 2019.
L’affiliation tardive était par ailleurs excusable dans la mesure où le [...] ne
l’avait informé qu’en janvier 2020 de la fin de la dispense de l’obligation
de s’assurer auprès d’une assurance obligatoire des soins. Il a également
reproché à U.________ d’avoir changé son argumentation à plusieurs
reprises, considérant qu’elle avait agi arbitrairement dans le traitement de
son dossier. Enfin, il a rappelé qu’il n’avait pas les ressources financières
nécessaires pour s’acquitter des primes réclamées ou d’une pénalité pour
affiliation tardive.
Par réponse du 23 octobre 2020, l’intimée conclut au rejet du
recours et au maintien de la décision sur opposition entreprise. Elle
conteste en substance que les règles relatives à l’affiliation tardive
s’appliquent dans le cas du recourant et confirme que le début
d’assurance est fixé au lendemain de l’échéance de la dispense, afin
d’éviter une lacune de couverture.

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Le recourant a répliqué le 26 novembre 2020. Il revient pour
l’essentiel sur les règles relatives à l’affiliation tardive à l’échéance d’une
dispense.
Par duplique du 8 janvier 2021, l’intimée a maintenu sa
position.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
c) La valeur litigieuse est déterminée par l’objet du litige. En
l’occurrence, l’intimée réclame le montant des primes d’assurance pour la
période courant du 12 septembre au 6 février 2020, correspondant à une
facturation totale de 1'493 fr. 85. La valeur litigieuse est ainsi inférieure à
30'000 francs. La cause relève donc de la compétence d’un juge unique de
la Cour en application de l’art. 94 al. 1 let. a LPA-VD.
2. a) En procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent
être examinés et jugés que les rapports juridiques à propos desquels
l’autorité administrative compétente s’est prononcée préalablement d’une
manière qui la lie, sous la forme d’une décision. La décision détermine

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ainsi l’objet de la contestation qui peut être déféré en justice par voie de
recours. Si aucune décision n’a été rendue, la contestation n’a pas d’objet
et un jugement sur le fond ne peut pas être prononcé (ATF 134 V 418
consid. 5.2.1). Dans le même sens, les conclusions qui vont au-delà de
l’objet de la contestation, tel que défini par la décision litigieuse, sont en
principe irrecevables (ATF 142 I 155 consid. 4.4.2 ; 134 V 418 consid.
5.2.1).
b) Le litige porte en l'occurrence sur le bien-fondé de
l’affiliation du recourant à l’assurance obligatoire des soins à compter du
12 septembre 2019.
3. a) Selon la loi, toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer
pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal,
dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile. Lorsque l’affiliation a lieu
dans ce délai, l’assurance déploie ses effets dès la naissance ou la prise de
domicile en Suisse (art. 5 al. 1 LAMal).
En cas d'affiliation tardive, l'assurance déploie ses effets dès l'affiliation.
L'assuré doit verser un supplément de prime si le retard n'est pas
excusable. Le Conseil fédéral fixe, à cette fin, des taux indicatifs en tenant
compte du niveau des primes au lieu de résidence de l'assuré et de la
durée du retard. Si le paiement du supplément de prime met l'assuré dans
la gêne, l'assureur réduit ce montant en tenant compte équitablement de
la situation de l'assuré et des circonstances du retard (al. 2). La couverture
d'assurance prend fin lorsque l'assuré cesse d'être soumis à l'obligation de
s'assurer (al. 3). Le supplément de prime prévu par l'al. 2 de l'art. 5 LAMal
est destiné à exercer un effet dissuasif sur toute personne qui serait
tentée d'abuser du système en n'y adhérant qu'au moment où elle a
besoin de soins coûteux ou devient plus exposée à la maladie (Message du
Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie, du 6
novembre 1991, FF 1992 I 77 ss spéc. 125).
Faisant usage de la compétence qui lui a été déléguée (art. 5
al. 2 LAMal), le Conseil fédéral a édicté l'art. 8 OAMal (ordonnance du 27
juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102). Aux termes de cette

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disposition, le supplément de prime prévu à l'art. 5 al. 2 de la loi est
prélevé pour le double de la durée du retard d'affiliation. Il se situe entre
30 et 50% de la prime. L'assureur fixe le supplément en fonction de la
situation financière de l'assuré. Si le paiement du supplément met celui-ci
dans la gêne, l'assureur fixe un taux inférieur à 30%, en tenant compte
équitablement de la situation de l'assuré et des circonstances du retard
(al. 1). Il n'est pas perçu de supplément lorsque les primes sont prises en
charge par l'autorité compétente d'aide sociale (al. 2). L'art. 5 al. 2 LAMal
ne permet pas la perception de primes arriérées, mais impose la fixation
par l'assureur à l'assuré qui s'est affilié tardivement d'une prime
supérieure à celle de ses autres assurés (Message du Conseil fédéral, loc.
cit.). Aussi la sanction n'a-t-elle, d'emblée, pas été conçue sous la forme
d'une prime unique exigible à l'affiliation, mais comme un supplément aux
primes mensuelles dont la durée de perception correspond au double de la
durée du retard d'affiliation mais à un taux n'excédant pas 50% (ATF 129
V 267 p. 271).
b) Il incombe aux cantons de veiller au respect de l'obligation
de s'assurer, et, s'il y a lieu, de procéder conformément à l'art. 6 LAMal à
une affiliation d'office d'une personne tenue de s'assurer qui n'a pas
donné suite à cette obligation en temps utile (ATF 126 V 265), mais aussi
de statuer sur les requêtes d'exemption. A cet effet, les cantons désignent
l'autorité cantonale compétente pour statuer sur ces requêtes (art. 6
LAMal et 10 al. 2 OAMal) et fixent les règles de procédure. Au regard du
but de solidarité fixé par le législateur, les exceptions à l'obligation de
s'assurer doivent être interprétées de manière stricte (RAMA 2000, KV 102
p. 20 consid 4c). Aussi pour pouvoir bénéficier de cette dispense, les
assurés concernés doivent-ils adresser une requête et joindre les
attestations comportant les renseignements nécessaires sous peine de
voir leur requête rejetée. Dans le canton de Vaud, l’Office vaudois de
l’assurance-maladie statue sur les exceptions à l'obligation d'assurance
(art. 8 let. c RLVLAMal [règlement du 18 septembre 1996 concernant la loi
du 25 juin 1996 d’application vaudoise de la loi fédérale sur l’assurance-
maladie ; BLV 832.01.1]). Faisant usage de la délégation dans le cadre
tracé par le législateur, l'autorité exécutive a prévu par ordonnance

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l'exception à l'obligation de s'assurer, sur requête, notamment, des
personnes qui séjournent en Suisse dans le cadre d'une formation ou d'un
perfectionnement, tels les étudiants, écoliers et stagiaires, pour autant
que pendant toute la durée de validité de l'exception, elles bénéficient
d'une couverture d'assurance équivalente pour les traitements en Suisse
(art. 2 al. 4 OAMAL). De même, sont exceptées sur requête les personnes
dont l'adhésion à l'assurance suisse engendrerait une nette dégradation
de la protection d'assurance ou de la couverture des frais et qui, en raison
de leur âge et/ou de leur état de santé, ne pourraient pas conclure une
assurance complémentaire ayant la même étendue ou ne pourraient le
faire qu'à des conditions difficilement acceptables (art. 2 al. 8 OAMAL).
4. a) En l’espèce, il est constant que l'intéressé, domicilié en
Suisse, est soumis à l’assurance obligatoire des soins conformément à
l’art. 3 al. 1 LAMal. Il a toutefois bénéficié d’une dispense jusqu’au 11
septembre 2019, conformément à l’attestation délivrée le 30 janvier 2020
par l’OVAM, en raison de son statut d’étudiant étranger et du fait qu’il
était couvert contre le risque maladie par une police d’assurance LCA
« Academic Care » établie par l’assureur [...].
A l’échéance d’une dispense, l’art. 15e RLVLAMal prévoit que
l’intéressé doit s’affilier sans délai à une assurance obligatoire des soins,
ceci dans le but d’éviter des lacunes d’assurance. Le recourant était par
conséquent tenu d’être assuré pour les soins en cas de maladie, dès
l’échéance de la dispense octroyée jusqu’au 11 septembre 2019. C’est dès
lors à juste titre qu'U.________ a fait débuter la couverture d’assurance au
lendemain de cette échéance, à savoir dès le 12 septembre 2019, et que,
par conséquent, l’intéressé est tenu au paiement des primes de
l’assurance obligatoire des soins à partir de cette date.
b) L’assuré soutient néanmoins qu’il se trouve dans le cas
d’une affiliation tardive au sens de l’art. 5 al. 2 LAMal, puisqu’il ne s’est
pas affilié dès l’échéance de la dispense, mais uniquement au 1er janvier
2020. Il en déduit que l’assurance déploie ses effets à cette date
seulement, de sorte que l’intimée lui réclame à tort un arriéré de prime

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pour la période du 12 septembre au 31 décembre 2019. L’intéressé ne
peut cependant pas être suivi dans son raisonnement. D'une part, on
peine à comprendre sur la base de quel élément il se fonde pour dire qu'il
est affilié à une assurance obligatoire des soins au 1er janvier 2020. Il
semble penser – à tort – que la fin de l'année durant laquelle il a été
étudiant est déterminante pour fixer le début de l'affiliation (cf. courrier du
5 mars 2020). D'autre part, il ne se trouve manifestement pas dans la
situation d’une personne qui aurait tardé à s’affilier à la suite de sa prise
de domicile en Suisse, au sens de l’art. 3 al. 1 LAMal. Dans son cas, la
prise de domicile remonte en effet à son arrivée en Suisse, en janvier
2016. C’est à partir de cette période que l’affiliation aurait pu être
qualifiée de tardive s’il n’avait pas requis la dispense après le délai légal
de trois mois prévu par l’art. 3 al. 1 LAMal. Que la prise de domicile
effective remonte en fait au moment où l’intéressé a fait « des plans de
mariage avec sa fiancée », soit en 2018, ainsi qu’il l’explique dans un
courrier du 5 avril 2020 à U.________, n’y change rien.
La situation est ainsi différente lorsqu'une dispense est échue.
Le cas est spécifiquement réglé par l'art. 15 RLVLAMal, disposition
qu’U.________ a appliquée à juste titre.
L'intimée a certes erré avant de parvenir à ce résultat, puisque
dans un premier temps, elle a considéré que l’affiliation de l’intéressé était
tardive, de sorte qu’elle ne pouvait déployer ses effets qu’à la date de sa
demande, enregistrée le 7 février 2020. L’assuré se voyait alors aussi
sanctionné d’un supplément de prime, conformément à l’art. 5 al. 2 LAMal.
U.________ est revenu sur ces indications le 3 avril 2020. Considérant que
l’intéressé n’était pas dans le cas d’une affiliation tardive, elle a annulé la
facturation relative au supplément de prime et fixé la date d’entrée en
vigueur du contrat d’assurance obligatoire des soins au
12 septembre 2019. Elle a expliqué dans un courrier subséquent du 23
avril 2020 avoir retenu que l’assuré ne se trouvait effectivement pas dans
le cas d’une affiliation tardive, puisqu’il avait fait une première demande
d’affiliation le 18 novembre 2019, soit dans les trois mois suivant la fin de
la dispense d’assurance obligatoire. U.________ a enfin reconnu – à juste

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titre – que le délai de trois mois de l’art. 3 LAMal ne s’appliquait en
l’occurrence pas au cas de l’assuré, seul l’art. 15e RLVLAMal étant
pertinent pour l'examen de son cas. Si ces imprécisions sont regrettables,
puisqu'elles ont laissé l'assuré dans l'incertitude de sa situation juridique
durant plusieurs mois, il n’empêche qu’en définitive, U.________ a rendu
une décision sur opposition fondée sur une application conforme des
dispositions légales.
c) L'assuré fait encore valoir qu'il a été mal informé s'agissant
de l'échéance de la dispense à l'assurance obligatoire, puisque l'OVAM ne
lui a communiqué ce renseignement qu'avec l'attestation du 30 janvier
2020. Il ressort effectivement des éléments au dossier que [...] a tardé à
faire les démarches liées à la dispense d'assurance obligatoire et que
celle-ci a été accordée rétroactivement le 30 janvier 2020 pour la période
du 7 février 2016 au 11 septembre 2019. Ce contretemps n'influence
cependant pas la date du début de sa couverture d'assurance, à savoir le
12 septembre 2019. En s'exmatriculant de [...] le 11 septembre 2019,
l'intéressé savait d'ailleurs qu'il ne remplissait plus les conditions de
dispense liées à son statut d'étudiant étranger dès cette date, et qu'il était
tenu de s'affilier sans délai auprès d'un assureur-maladie suisse, en
application de l'art. 15e RLVLAMal. Il a d'ailleurs spontanément entrepris
les démarches auprès U.________ en complétant une proposition
d'assurance le 13 novembre 2019, avec cet objectif, et devait dès lors
s'attendre à payer des primes d'assurance, comme toute personne
régulièrement domiciliée en Suisse, aussitôt que sa couverture
d'assurance n'était plus garantie par [...]. Admettre le contraire reviendrait
à reconnaître une lacune d'assurance-maladie pour la période du 12
septembre au 31 décembre 2019, ce qui n'est pas admissible au vu de son
caractère obligatoire.
On précisera encore que la situation financière de l'intéressé
est sans pertinence s'agissant de l'obligation de s'acquitter du montant
des primes d'assurance. Il lui appartient, le cas échéant, de requérir les
subsides à l'assurance-maladie auprès de l'OVAM pour assurer une prise
en charge totale ou partielle des coûts liés à sa couverture d'assurance.

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5. En définitive, mal fondé, le recours doit être rejeté et la
décision entreprise confirmée, en ce sens que le début de l'affiliation à
l'assurance obligatoire des soins est fixée au 12 septembre 2019 et que
les primes sont dues dès cette date.
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure
étant gratuite (art. 61 let. a LPGA dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31
décembre 2020, applicable conformément à l’art. 83 LPGA), ni d’allouer de
dépens, dès lors que le recourant n’obtient pas gain de cause (art. 61 let.
g LPGA).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 3 août 2020 par U.________
est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais judiciaire, ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- [...] (pour X.________),
- U.________,
- Office fédéral de la santé publique,

- 13 -
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :