vd_gerichte · ZE25.045817 · 2026-07-09 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL ZE25.***
306
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 9 juillet 2026
Composition : Mme PASCHE, présidente
M. Neu, juge, et Mme Boesch, assesseure
Greffier : M. Germond
*****
Cause pendante entre :
B.________, à U***, recourante, représentée par Me John-David Burdet,
avocat à Lausanne,
et
PHILOS ASSURANCE MALADIE SA, à Martigny, intimée.
_______________
Art. 29 Cst. ; 6, 43 al. 1 et 61 let. c LPGA ; 67 al. 1 et 72 al. 2 LAMal
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En f ait :
A. a) B.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en ***,
est employée en qualité d’assistante administrative depuis le 1er mai 2020
par la société G.________ SA, active dans le domaine de la construction. A ce
titre, elle est assurée auprès de Philos Assurance Maladie SA (ci-après :
Philos ou l’intimée) contre la perte de gain en cas de maladie selon la LAMal,
par le biais d’un contrat d’assurance collective d’indemnité journalière de la
Fédération vaudoise des entrepreneurs, donnant droit à 80 % du salaire
durant au maximum 730 jours dans une période de 900 jours, avec délai
d’attente de 30 jours.
b) Le 26 janvier 2021, l’assurée a chuté à ski et sa cheville
gauche s’est fracturée. Cet accident a été pris en charge par la Caisse
nationale suisse d’assurance en cas d’accidents (ci-après : la CNA), assureur
LAA.
Dans un rapport du 10 août 2022, le Dr J.________, spécialiste en
médecine physique et réadaptation, a rappelé les antécédents médicaux de
l’assurée et le fait qu’elle n’avait jamais souhaité d’infiltration ni intra- ni
extra-articulaire au niveau de son genou gauche. En raison de douleurs
stagnantes, tant au niveau du genou que de la cheville, divers traitements
anti-inflammatoires avaient été testés sans effet franc positif, tout comme
la physiothérapie. En parallèle, l’intéressée avait décompensé des douleurs
lombaires en raison d’un trouble statique induit par ses douleurs du membre
inférieur gauche dans le contexte d’un dos dégénératif. Une IRM (imagerie
par résonance magnétique) de la cheville gauche en mai 2022 avait mis en
évidence une intégralité des ligaments de ce membre, sans autre anomalie
susceptible d’expliquer la symptomatologie douloureuse persistante,
hormis un œdème et une inflammation du sinus du tarse. Globalement, la
situation était compliquée car l’assurée ne souhaitait pas suivre les
traitements proposés (infiltrations) pour tenter d’améliorer sa situation. Elle
s’était vu expliquer la nécessité de reprendre impérativement le travail,
surtout dans des tâches administratives, en évitant d’aller sur le terrain,
raison pour laquelle elle avait pu reprendre à mi-temps depuis le
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18 avril 2022. L’arrêt de travail avait été prolongé jusqu’au 16 août 2022,
date de la prochaine consultation.
Dans un rapport du 23 février 2023 consécutif à une
consultation de l’assurée le 21 février 2023, le Dr K.________, spécialiste en
chirurgie orthopédique et traumatologie, a posé les diagnostics de douleurs
chroniques de décompensation post-accident et déconditionnement global,
de fracture Weber B à gauche le 26 janvier 2021, d’arthrose débutante de
la cheville gauche, de suspicion de syndrome du sinus tarsi gauche, de
gonalgie gauche (déchirure stable corne post-moy. des ménisques interne
et externe + chondropathie FTI grade II) et de lombalgie chronique avec
troubles dégénératifs pluri-étagés. Ce médecin a indiqué que l’assurée
présentait un déconditionnement global et lui a expliqué qu’un séjour à la
Clinique romande de réadaptation (CRR) lui aurait été bénéfique à l’époque.
Il l’a rassurée sur les avantages des infiltrations alors que l’intéressée était
angoissée par rapport aux effets indésirables de la piqûre en elle-même. Le
Dr K.________ n’avait pas de solution chirurgicale à proposer, avec la
précision que des précautions étaient nécessaires dès lors que toute
opération pourrait avoir un « effet de donner un coup de pied dans la
fourmilière et d’aggraver une situation déjà précaire ». L’assurée était
adressée auprès du Swiss Pain Institute afin d’être évaluée de manière
interdisciplinaire et de rediscuter du traitement par infiltration.
Par rapport d’examen médical du 17 mai 2023, la Dre P.________,
médecin praticien, médecin d’arrondissement de la CNA, a posé les
diagnostics de douleurs d’allure mécanique de la malléole externe gauche
dans les suites d’une fracture Weber B le 26 janvier 2021 ayant été traitée
conservativement avec une arthrose débutante de la cheville gauche et de
suspicion de syndrome du sinus du tarse gauche. Les diagnostics
secondaires étaient des gonalgies gauches (déchirure des deux ménisques
d’allure dégénérative avec un début de chondropathie fémoro-tibiale
interne sur un status en valgus), des lombalgies en lien avec une arthrose
postérieure L3-L4 bilatérale très importante, L4-L5 bilatérale importante et
L2-L3, L5-S1 bilatérales débutantes, ainsi qu’une poussée congestive des
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articulations postérieures très importante en L3-L4 des deux côtés. La Dre
P.________ a rédigé l’appréciation suivante de la situation :
“[…] Subjectivement, l’assurée déclare des douleurs au niveau de sa
cheville gauche aux changements de temps à 6-7/10 et à 8/10,
lorsque l’assurée marche plus que 20 minutes, lorsqu’elle monte et
descend des escaliers, lorsqu’elle marche en terrain irrégulier,
lorsqu’elle sollicite trop sa cheville gauche et porte des poids
supérieurs à 5 kg.
Objectivement, on ne constate pas d’amyotrophie manifeste des
membres inférieurs et notamment du membre inférieur gauche. On
constate un petit comblement au niveau de la fossette devant la
malléole externe gauche sans répercussion sur le diamètre de la
cheville.
La marche dans le cabinet s’effectue pieds nus sans boiterie
d’épargne du membre inférieur gauche, alors que lorsque l’assurée
s’est levée de la salle d’attente, durant quelques pas, on constatait
une boiterie d’épargne du membre inférieur gauche.
La marche sur les talons et les pointes est déclarée comme difficile
mais à notre demande, elle va pouvoir effectuer quelques pas sur les
pointes et sur les talons avec des douleurs qui sont déclarées au
niveau de la malléole externe.
L’assurée déclare l’appui monopodal sur le membre inférieur gauche
impossible, tout comme la position accroupie profonde et la position
à genoux.
Lorsque nous examinons l’assurée couchée sur le dos, elle tient ses
pointes des pieds dirigées vers le bas avec une flexion plantaire qui
varie entre 49° et 62° au repos.
Lorsque nous demandons à l’assurée une flexion dorsale du pied, elle
atteint moins de 5° à gauche et environ 8° à droite et lorsque nous
demandons une flexion plantaire, il n’y a pas non plus beaucoup de
mouvements. L’assurée adopte une position de repos en flexion
plantaire qui est variable, rendant difficile les mesures et leur
interprétation. Les mesures sont donc difficiles à obtenir chez cette
assurée au niveau de la mobilité de la cheville, ce qui rend peu
cohérent le tableau clinique, car l’assuré[e] marche sans boiterie dans
la salle d’examen et se déplace à pied ou en voiture dans son
quotidien.
On notera que, lors de la consultation chez le Dr K.________ le
23.02.2023, il avait retenu comme mobilités de la cheville gauche en
flexion/extension 30-0-5°.
Sur le plan médical, la situation est stabilisée pour les seules suites
de l’événement du 26.01.2021 et nous pouvons retenir les limitations
fonctionnelles suivantes : pas de marche en terrain irrégulier, pas de
marche prolongée et/ou répétée, pas de montée/descente d’escaliers,
d’échelles ou d’échafaudages, pas de position accroupie ou à genoux,
pas de position statique debout et pas de port de charges supérieures
à 5 kg de manière prolongée ou répétée.
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Dans une activité adaptée respectant strictement les limitations
fonctionnelles décrites ci-dessus, la capacité de travail est de 100 %
sans diminution de rendement.
Dans l’activité actuelle de l’assurée telle qu’elle nous l’a décrite, nous
pouvons considérer que sa capacité de travail n’excède pas 50 % sous
réserve de précisions demandées à l’employeur qui retenait une
activité uniquement administrative à 100 % avec une marche
n’excédant pas quelques centaines de mètres et pas de port de
charges. Dans une telle activité, la capacité de travail serait en théorie
de 100 %, puisqu’une telle activité paraît adaptée.
[…]
L’assurée ne présente pas de séquelles qui correspondent à un taux
d’IpAI [indemnité pour atteinte à l’intégrité] selon les tables
d’indemnisations pour atteinte à l’intégrité selon la LAA, puisqu’elle
présente une arthrose débutante de sa cheville gauche qui ne
correspond à aucun pourcentage dans les tables et notamment dans
la table 5.
En cas d’aggravation de l’arthrose et d’une éventuelle rechute, nous
pourrons réexaminer ce point-là, car il nous est impossible de nous
déterminer maintenant sur une aggravation future ni dans le temps
ni en intensité.ˮ
c) Par courrier du 22 juin 2023, la CNA a annoncé à l’assurée
qu’elle mettrait fin au paiement des soins médicaux et de l’indemnité
journalière avec effet au 30 juin 2023 au soir.
d) Par projet de décision du 20 juillet 2023, l’Office de
l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (OAI) a fait part à l’assurée de
son intention de lui octroyer une rente entière d’invalidité du 1er janvier au
31 juillet 2022, puis une demi-rente d’invalidité du 1er août 2022 au 31 août
2023. Selon ses constatations, dès le 15 mai 2023, bien que la capacité de
travail de l’intéressée ne dépasse pas 50 % dans son emploi de co-directrice
d’administration, une pleine et entière capacité de travail était désormais
exigible dans une activité adaptée à ses limitations fonctionnelles (pas de
marche en terrain irrégulier, pas de marche prolongée et/ou répétée, pas
de montée/descente d’escaliers, d’échelles ou d’échafaudages, pas de
position accroupie ou à genoux, pas de position statique debout et pas de
port de charges supérieures à 5 kg de manière prolongée ou répétée).
Retenant que l’assurée pouvait toujours mettre en valeur ses compétences
administratives dans une activité sans déplacement sur les chantiers par
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exemple, le degré d’invalidité était de 12,16 %, ce qui excluait le maintien
du droit à une rente d’invalidité au-delà du 31 août 2023.
e) Par décision du 6 septembre 2023, la CNA a octroyé à
l’assurée une rente d’invalidité de 15 % à partir du 1er juillet 2023. Sur le
plan médical, l’assurance-accidents a retenu que l’intéressée était à même,
en ce qui concernait les suites de l’accident, d’exercer une activité dans
différents secteurs de l’industrie à la condition de ne pas effectuer de
marche en terrain irrégulier, de ne pas réaliser de marche prolongée et/ou
répétée et d’éviter la montée/descente d’escaliers, d’échelles ou
d’échafaudages, la position accroupie ou à genoux, ainsi que la position
statique debout, et d’éviter le port de charges supérieures à 5 kg de
manière prolongée ou répétée. La CNA n’a pas octroyé à l’assurée
d’indemnité pour atteinte à l’intégrité.
B. Le 5 mars 2025, l’entreprise G.________ SA a annoncé à Philos
l’incapacité de travail totale de l’assurée depuis le 1er juillet 2023, avec la
précision que depuis le 1er juillet 2023, l’intéressée ne percevait aucune
indemnité journalière, la fin du versement des indemnités journalières de la
part de la CNA étant intervenue au 30 juin 2023.
Dans un rapport du 28 mars 2025, le Dr J.________ a posé les
diagnostics avec répercussion sur la capacité de travail de lombalgies
chroniques avec lombarthrose, d’arthrose acromio-claviculaire de l’épaule
gauche, d’arthrose du poignet gauche, d’arthrose de la cheville gauche, de
gonarthrose gauche, ainsi que de déconditionnement global et épaule gelée
droite. Ce médecin a attesté les incapacités de travail suivantes :
- 100 %, du 6 septembre 2021 au 17 avril 2022 ;
- 50 %, du 18 avril 2022 au 31 octobre 2022 ;
- 100 %, depuis le 1er novembre 2023.
Par courrier du 22 avril 2025, G.________ SA a expliqué à Philos
les éléments qui avaient conduit à une déclaration tardive du cas, soit le fait
que la CNA avait continué à verser une rente d’invalidité mensuelle après
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la fin du service des indemnités journalières au 30 juin 2023, ce qui avait
porté à confusion. Selon G.________ SA, l’assurée demeurait en incapacité
de travail pour raisons médicales et ne percevait aucune indemnité
journalière, si bien que Philos était invitée à verser les indemnités
journalières en faveur de l’assurée à compter du 1er juillet 2023.
Le 20 mai 2025, Philos a reçu copie du dossier LAA de l’assurée.
Par décision du 5 juin 2025, Philos a fait savoir à l’assurée
qu’après analyse approfondie, elle rejetait sa demande d’indemnisation en
lien avec l’incapacité de travail déclarée dès le 1er juillet 2023. Selon la
décision de la CNA, l’intéressée était en mesure d’exercer une activité
professionnelle respectant les limitations fonctionnelles, ce qui n’impliquait
pas que la prise en charge des prestations incombait désormais à
l’assurance-maladie.
Le 17 juin 2025, désormais représentée par Me John-David
Burdet, l’assurée s’est opposée à cette décision, en faisant valoir qu’elle
prétendait au versement des indemnités journalières maladie dès le 8
janvier 2024 car elle était en incapacité de travail totale en raison de
maladie depuis lors. Elle estimait que Philos ne pouvait pas se référer à la
décision de la CNA rendue en 2023, et qui plus est sans l’avoir fait examiner
par un médecin-conseil de Philos. A ses yeux, la situation qui prévalait au
30 juin 2023 n’était pas comparable, dès lors qu’il s’agissait d’un cas
d’incapacité bien distinct, fondé sur un accident, et que la justification
médicale de la nouvelle incapacité de travail présentée dès le 8 janvier 2024
était liée à la maladie.
Par décision sur opposition du 27 août 2025, Philos a rejeté
l’opposition de l’assurée et a confirmé sa décision du 5 juin 2025.
C. Par acte du 25 septembre 2025 (date du timbre postal),
B.________, toujours représentée par Me Burdet, a recouru contre cette
décision sur opposition auprès de la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal, en concluant principalement à son annulation, des
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indemnités journalières lui étant servies dès le 8 janvier 2024, et
subsidiairement au renvoi du dossier à l’intimée pour complément
d’instruction sous la forme d’une expertise médicale neutre et
indépendante. En premier lieu, elle déplore que l’intimée se soit limitée à
comparer le rapport de son médecin traitant du 28 mars 2025 avec celui de
la médecin d’arrondissement de la CNA du 17 mai 2023, en faisant fi des
certificats établis par le Dr J.________ pour accident jusqu’au 8 janvier 2024,
puis pour cause de maladie dès cette date. Elle ajoute qu’aucun assureur
ne l’a sommée de reprendre une activité dans un délai approprié, estimant
dès lors qu’en l’absence de sommation de reprendre une activité adaptée,
les conditions pour un refus de prester fondé sur la possibilité d’exercer une
activité adaptée selon la jurisprudence fédérale ne sont pas remplies. En
dernier lieu, elle a observé qu’en retenant qu’aucun motif permettant de
justifier l’annonce tardive n’avait été invoqué, l’intimée ne tenait pas
compte de la confusion invoquée par l’employeur dans son courrier du 22
avril 2025. A titre de mesures d’instruction, elle a requis son audition ainsi
que la mise en œuvre d’une expertise médicale complète, neutre et
indépendante.
Dans sa réponse du 4 novembre 2025, l’intimée a conclu au
rejet du recours.
Par réplique du 19 février 2026, la recourante a confirmé ses
conclusions. Elle s’est prévalue de deux rapports des 6 janvier et 11 février
2026 du Dr J.________. Le premier de ces rapports a la teneur suivante :
“Diagnostics :
• Lombalgies chroniques avec troubles dégénératifs pluriétagés.
• Arthrose de la cheville gauche débutante. Status post-fracture
Weber B (cheville gauche le 26.1.2021).
• Gonalgie gauche (déchirure stable méniscale interne et externe,
chondropathie du compartiment fémoro-tibial interne de grade II).
• Déconditionnement musculaire.
• Fasciite plantaire à droite.
• Arthrose acromio-claviculaire de l’épaule gauche.
• Arthrose scapho-lunaire du poignet gauche avec kyste
arthrosynovial, rhizarthrose débutante.
• Capsulite rétractile de l’épaule droite.
• Péritrochantérite bilatérale de hanche.
• Etat dépressif.
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Madame Alim souffre de troubles dégénératifs étagés, diffus, ayant
entraîné un déconditionnement global et un état dépressif. Dans ce
contexte, elle ne semble pas en état ni physique, ni psychologique de
reprendre une activité lucrative, quelle qu’elle soit, en raison de son
état de santé, même si son poste auprès de son employeur pourrait
sembler adéquat.
Actuellement, la position assise est tolérée au maximum 15 minutes,
idem pour la station debout ou la marche. Un port de charge supérieur
à 5kg de façon répétitive n’est pas réalisable. Elle ne peut pas
marche[r] en terrain irrégulier. Elle arrive encore à s’occuper de
t[â]ches ménagères légères, avec l’aide de sa femme de ménage et
de son mari, mais, par exemple, il lui est impossible de passer
l’aspirateur. Elle peut encore cuisiner.
Elle ne perd pas l’espoir de peut-être pouvoir reprendre le travail à
50% durant l’année 2026 cependant.ˮ
Dans son rapport du 11 février 2026, le Dr J.________ a décrit une
péjoration de la situation en indiquant que la recourante se plaignait
désormais de décompensation douloureuse au niveau de son coude droit et
de l’épicondyle, ainsi que de nouvelles douleurs de type sciatalgie du
compartiment externe du genou droit. Dans le contexte d’un
déconditionnement physique majeur et d’un état dépressif, le Dr J.________
n’imaginait pas un instant que l’intéressée puisse reprendre le travail après
deux ans d’arrêt complet ou presque. Il ajoutait que la recourante ne
s’imaginait plus travailler non plus. Le médecin traitant avait prolongé
l’arrêt de travail jusqu’au 28 février 2026.
La recourante a pour le surplus maintenu ses réquisitions, et a
sollicité encore l’audition d’un collaborateur de l’intimée.
Par duplique du 23 mars 2026, l’intimée a une nouvelle fois
conclu au rejet du recours. Elle a produit un rapport du 5 mars 2026 du Dr
BD.________, spécialiste en médecine interne générale, médecin-conseil de
Philos, observant que le médecin traitant confirmait une incapacité de
travail totale et définitive, sans mention d’un nouvel examen physique pour
motiver son avis. Selon le médecin-conseil, il convenait de s’en tenir à
l’évaluation effectuée par l’assurance-accidents, sans la nécessité d’une
nouvelle expertise maladie.
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Le 30 mars 2026, la recourante a informé qu’elle n’avait pas
d’autres observations à formuler sur la duplique de l’intimée, dont le
contenu était contesté et qui n’apportait aucun nouvel élément.
En dro it :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse,
applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas
ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur
notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008
sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres
conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le
recours est recevable.
2. Le litige porte sur le droit de la recourante à des indemnités
journalières pour perte de gain en cas de maladie selon la LAMal en lien
avec l’incapacité de travail totale annoncée le 5 mars 2025 à compter du
1er juillet 2023, respectivement à compter du 8 janvier 2024.
3. a) La LAMal régit l’assurance-maladie sociale qui comprend
l’assurance-maladie obligatoire des soins et une assurance facultative
d’indemnités journalières.
Aux termes de l’art. 67 al. 1 LAMal, toute personne domiciliée
en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de quinze ans révolus,
mais qui n’a pas atteint l’âge de 65 ans, peut conclure une assurance
d’indemnités journalières avec un assureur.
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b) Le personnel de la société G.________ SA est au bénéfice
d’une protection d’assurance par le biais de l’assurance collective perte de
gain maladie de la Fédération vaudoise des entrepreneurs ([FVE] ; contrat
n° ***).
Les Conditions générales de l’assurance collective d’une
indemnité journalière selon la LAMal BE (BEGM02 F11 – édition 01.01.2011)
prévoient notamment à leur article premier que l’assureur accorde sa
garantie pour les conséquences économiques d’une incapacité de travail
résultant notamment de la maladie, de la maternité et de l’accident pour
autant que ce risque soit inclus dans le contrat. Selon l’art. 7 de ces
conditions générales d’assurance, l’indemnité journalière est versée pour
une ou plusieurs incapacités de travail durant 730 jours dans une période
de 900 jours (al. 1), les délais d’attente à charge de l’employeur étant
imputés sur la durée du droit aux prestations (al. 2).
Selon l’art. 72 al. 2 LAMal, le droit aux indemnités journalières
prend naissance lorsque l’assuré a une capacité de travail réduite au moins
de moitié (art. 6 LPGA). Les conditions générales d’assurance précitées
prévoient le versement d’une indemnité journalière en cas d’incapacité de
travail à partir de 25 % (art. 13 al. 1).
c) Selon l’art. 6 LPGA, est réputée incapacité de travail toute
perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa
profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement
être exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique,
mentale ou psychique.
Selon la jurisprudence, le degré d’incapacité de travail doit être
fixé sur la base de la profession exercée jusqu’alors, aussi longtemps qu’on
ne peut raisonnablement exiger de l’assuré qu’il mette à profit sa capacité
de travail résiduelle dans une autre branche professionnelle (obligation de
diminuer le dommage ; ATF 129 V 460 consid. 4.2 et 114 V 281 consid. 1d ;
TF 9C_253/2024 du 17 octobre 2024 consid. 3.2 ; TF 9C_511/2021 du 25
janvier 2022 consid. 2.2). Ce principe a été codifié à l’art. 6, deuxième
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phrase, LPGA qui prévoit qu’en cas d’incapacité de travail de longue durée,
l’activité qui peut être exigée de l’assuré peut aussi relever d’une autre
profession ou d’un autre domaine d’activité. En ce sens, l’assurance
d’indemnités journalières n’assure l’incapacité de travail que dans les
limites posées par l’obligation de diminuer le dommage (GEBHARD EUGSTER,
Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Soziale Sicherheit, 3e éd., Bâle 2016, n. 1461 pp. 841-842).
d) Dans l’hypothèse où un assuré, en vertu de son obligation de
diminuer le dommage, doit s’astreindre à changer de profession, la caisse
doit l’avertir à ce propos et lui accorder un délai adéquat pour s’adapter aux
nouvelles conditions ainsi que pour trouver un emploi. L’assuré qui ne s’est
pas conformé à son obligation de diminuer le dommage risque la réduction
ou la déchéance du droit aux prestations (art. 21 al. 4 LPGA). Il est en effet
de jurisprudence constante qu’un assuré qui demande des prestations doit
entreprendre de son propre chef tout ce qu’on peut raisonnablement
attendre de lui pour atténuer le mieux possible les conséquences de son
incapacité de travail ou de son invalidité (ATF 138 I 205 consid. 3.2).
4. a) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa
décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être
établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables,
c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne
suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement comme une
hypothèse possible ; la vraisemblance prépondérante suppose que, d’un
point de vue objectif, des motifs importants plaident pour l’exactitude d’une
allégation, sans que d’autres possibilités ne revêtent une importance
significative ou n’entrent raisonnablement en considération (ATF 144 V 427
consid. 3.2 ; 139 V 176 consid. 5.3 et les références ; TF 8C_337/2024 du
29 novembre 2024 consid. 3).
b) Selon le principe de la libre appréciation des preuves (art. 61
let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales sans être lié
par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et
rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous les
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documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils
permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il existe
des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans indiquer les
raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. En
ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, il est déterminant
que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le
rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en
considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été
établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du
contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et
enfin que les conclusions soient bien motivées. Au demeurant, l’élément
déterminant pour la valeur probante, n’est ni l’origine du moyen de preuve,
ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son
contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_71/2024
du 30 août 2024 consid. 3.3).
c) Le juge peut accorder valeur probante aux rapports et
expertises établis par les médecins des assurances aussi longtemps que
ceux-ci aboutissent à des résultats convaincants, que leurs conclusions sont
sérieusement motivées, que ces avis ne contiennent pas de contradictions
et qu’aucun indice concret ne permet de mettre en cause leur bien-fondé
(ATF 125 V 351 consid. 3b/ee et la référence ; TF 8C_150/2024 du 10 octobre
2024 consid. 2.3 ; TF 8C_565/2008 du 27 janvier 2009 consid. 3.3.2). Il
résulte de ce qui précède que les rapports des médecins employés de
l’assurance sont à prendre en considération tant qu’il n’existe aucun doute,
même minime, sur l’exactitude de leurs conclusions (ATF 135 V 465 consid.
4.7 ; TF 9C_553/2023 du 14 novembre 2024 consid. 3.2 ; TF 8C_796/2016
du 14 juin 2017 consid. 3.3).
5. a) Dans un premier moyen, la recourante déplore que le
caractère tardif de l’annonce de l’incapacité de travail n’ait pas été traité
dans la décision, ni dans la décision sur opposition.
b) Compris comme l’un des aspects de la notion générale de
procès équitable au sens de l’art. 29 Cst. (Constitution fédérale de la
Confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS 101), le droit d’être entendu
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garantit notamment à chaque personne le droit de s’expliquer avant qu’une
décision ne soit prise à son détriment, d’avoir accès au dossier, de prendre
connaissance de toute argumentation présentée à l’autorité et de se
déterminer à son propos, dans la mesure où il l’estime nécessaire, que celle-
ci contienne ou non de nouveaux éléments de fait ou de droit, et qu’elle soit
ou non concrètement susceptible d’influer sur le jugement à rendre (ATF
146 III 97 consid. 3.4.1 ; 142 III 48 consid. 4.1.1 et les références).
c) Selon l’art. 13 ch. 4 des Conditions générales de l’assurance
collective d’une indemnité journalière selon la LAMal BE, en cas d’incapacité
de travail totale ou partielle d’un assuré, l’employeur doit en informer
l’assureur dans un délai de 7 jours à compter du début de l’interruption de
travail et ce par l’intermédiaire d’un certificat médical émanant d’un
médecin reconnu. Toutefois, pour les délais d’attente de 30 jours et plus,
l’obligation d’informer l’assureur peut se faire dans les 15 jours à compter
du début de l’interruption de travail. Si le certificat médical d’annonce du
sinistre (certificat initial) parvient à l’assureur après ce délai, le jour où il est
donné est réputé premier jour d’incapacité de travail et le délai d’attente
choisi court à partir de cette date. Le droit à l’indemnité journalière assurée
existe au plus tôt après ce délai.
d) En l’espèce, l’annonce de l’incapacité de travail débutée le
1er juillet 2023, respectivement le 8 janvier 2024, n’a été effectuée que le 5
mars 2025. C’est donc à juste titre que l’intimée a décidé de ne pas procéder
au versement des indemnités journalières à compter du 1er juillet 2023,
conformément à ses conditions générales. De plus, aucune prestation ne
pourrait être allouée du 1er juillet 2023 au 5 mars 2025, respectivement du
8 janvier 2024 au 5 mars 2025. En effet, aucun rapport médical n’a été
fourni, ni ne permet de retenir une incapacité liée à la maladie dès le 1er
juillet 2023 (selon l’annonce de l’employeur du 5 mars 2025), ou à compter
du 8 janvier 2024 (selon les conclusions du recours). Quant à une éventuelle
violation du droit d’être entendue de la recourante, au motif que l’intimée
n’ait pas traité la question du caractère tardif de l’annonce, elle a quoi qu’il
en soit été réparée en recours, vu le plein pouvoir d’examen de la Cour de
céans. Le grief est mal fondé et doit donc être rejeté.
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6. a) Sur le fond, l’intimée fonde sa décision sur les éléments
ressortant du dossier de la CNA constitué à la suite de l’événement
accidentel du 26 janvier 2021, et plus particulièrement sur l’appréciation de
la Dre P.________ du 17 mai 2023, selon laquelle la recourante présente une
capacité de travail de 50 % dans son activité habituelle, mais de 100 % dans
une activité adaptée aux limitations fonctionnelles (pas de marche en
terrain irrégulier, pas de marche prolongée et/ou répétée, pas de
montée/descente d’escaliers, d’échelles ou d’échafaudages, pas de position
accroupie ou à genoux, pas de position statique debout et pas de port de
charges supérieures à 5 kg de manière prolongée ou répétée).
La recourante pour sa part se prévaut des rapports de son
médecin traitant, le Dr J.________, et déplore que l’examen de l’intimée se
fonde uniquement sur des rapports médicaux éloignés dans le temps.
b) Dans sa prise de position du 17 mai 2023, la Dre P.________,
sur la base d’un examen médical de la recourante, a posé les diagnostics
de douleurs d’allure mécanique de la malléole externe gauche dans les
suites d’une fracture Weber B le 26 janvier 2021 traitée conservativement
avec une arthrose débutante de la cheville gauche et de suspicion de
syndrome du sinus du tarse gauche. Elle a retenu les diagnostics
secondaires de gonalgies gauches (déchirure des deux ménisques d’allure
dégénérative avec un début de chondropathie fémoro-tibiale interne sur un
status en valgus), de lombalgies en lien avec une arthrose postérieure L3-
L4 bilatérale très importante, L4-L5 bilatérale importante et L2-L3, L5-S1
bilatérales débutantes, ainsi que de poussée congestive des articulations
postérieures très importante en L3-L4 des deux côtés. Selon la médecin
d’arrondissement de la CNA, la situation était stabilisée sur le plan médical
pour les seules suites de l’accident de ski du 26 janvier 2021. L’appréciation
de la Dre P.________ était fondée sur les éléments du dossier, en particulier
sur les rapports des Drs J.________ et K.________, et sur l’examen de la
recourante.
Dans son rapport du 28 mars 2025, seul élément produit devant
l’intimée au stade de l’instruction de la demande de prestations, le Dr
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J.________ a posé les diagnostics avec effet sur la capacité de travail de
lombalgies chroniques avec lombarthrose, d’arthrose acromio-claviculaire
de l’épaule gauche, d’arthrose du poignet gauche, d’arthrose de la cheville
gauche, de gonarthrose gauche, de déconditionnement et d’épaule gelée
droite. Les constats diagnostics du Dr J.________ sont assez largement
superposables à ceux de la Dre P.________, qui a aussi fait état de
lombalgies, d’arthrose de la cheville gauche, et de gonalgies. Le Dr
J.________ évoquait au demeurant déjà en août 2022 un dos dégénératif,
dont la Dre P.________ a tenu compte dans son appréciation.
En procédure, les 6 janvier et 11 février 2026, postérieurement
à la décision sur opposition litigieuse, le Dr J.________ a encore retenu
d’autres diagnostics (notamment une fasciite plantaire à droite et une
péritrochantérite bilatérale de hanche) en rapportant une péjoration de la
situation médicale. Il a en particulier mentionné une position assise tolérée
au maximum quinze minutes, alors qu’une telle limitation n’était pas
évoquée par la Dre P.________. Le Dr J.________ a en outre évoqué une
décompensation douloureuse au niveau de l’épicondyle droit. Le Dr
J.________ a ainsi exposé que sa patiente n’était pas en état de reprendre
une activité lucrative.
Ces nouveaux éléments médicaux sont peu motivés. Il en va de
même de l’allégation d’un état dépressif, sans autres précisions, alors que
le Dr J.________ n’est pas psychiatre ni ne fait état d’un suivi psychiatrique.
Il reste que lorsque des doutes, même faibles, existent sur les
rapports des médecins employés de l’assurance, ceux-ci ne peuvent être
pris en considération sans instruction complémentaire. Tel est le cas en
l’espèce à lecture des rapports du Dr J.________ des 6 janvier et
11 février 2026, bien qu’il s’agisse d’un cas limite.
7. a) Dans le domaine des assurances sociales notamment, la
procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits
pertinents de la cause doivent être constatés d'office par l'assureur, qui
prend les mesures d'instruction nécessaires et recueille les renseignements
dont il a besoin (cf. art. 43 al. 1 LPGA). Le devoir d'instruction s'étend jusqu'à
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ce que les faits nécessaires à l'examen des prétentions en cause soient
suffisamment élucidés (TF 8C_364/2007 du 19 novembre 2007 consid. 3.2).
Si elle estime que l'état de fait déterminant n'est pas suffisamment établi,
ou qu'il existe des doutes sérieux quant à la valeur probante des éléments
recueillis, l'administration doit mettre en œuvre les mesures nécessaires au
complément de l'instruction (ATF 132 V 93 consid. 6.4).
b) Lorsque le juge des assurances examine
l'opportunité de renvoyer la cause à l'administration afin qu'elle procède à
un complément d'instruction, son comportement ne doit être dicté que par
la question de savoir si une instruction complémentaire (sur le plan médical)
est nécessaire afin d'établir, au degré de la vraisemblance prépondérante,
l'état de fait déterminant sur le plan juridique (TF U 571/06 du 29 mai 2007
consid. 4.2, in : SVR 2007 UV n° 33 p. 111).
c) Le juge cantonal qui estime que les faits ne sont pas
suffisamment élucidés a en principe le choix entre deux solutions : soit
renvoyer la cause à l'assureur pour complément d'instruction, soit procéder
lui-même à une telle instruction complémentaire. Un renvoi à
l'administration est en principe possible lorsqu'il s'agit de trancher une
question qui n'a jusqu'alors fait l'objet d'aucun éclaircissement, ou lorsqu'il
s'agit d'obtenir une clarification, une précision ou un complément quant à
l'avis des experts interpellés par l'autorité administrative (ATF 137 V 210
consid. 4.4.1.4 et 4.4.1.5).
d) En présence d’avis médicaux contradictoires, il s’impose de
renvoyer la cause à l’intimée pour instruction du dossier puis nouvelle
décision, étant constant qu’aucune éventuelle prestation ne sera due du 1er
juillet 2023 au 5 mars 2025, respectivement du 8 janvier 2024 au 5 mars
2025 (cf. consid. 5 supra).
8. a) En définitive bien-fondé, le recours doit être admis, la
décision sur opposition attaquée annulée et la cause renvoyée à l’intimée
pour qu’elle rende une nouvelle décision après avoir procédé à une
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instruction complémentaire conformément aux considérants du présent
arrêt.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 4 al. 3
TFJDA [tarif du 28 avril 2015 des frais judiciaires et des dépens en matière
administrative ; BLV 173.36.5.1]).
c) Vu le sort de ses conclusions, la recourante a droit à une
indemnité de dépens à titre de participation aux honoraires de son conseil
(art. 61 let. g LPGA). Il convient d’arrêter cette indemnité à 2’000 fr.,
débours et TVA compris (art. 10 et 11 TFJDA), et de la mettre intégralement
à la charge de l’intimée.
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition rendue le 27 août 2025 par Philos
Assurance Maladie SA est annulée, la cause lui étant renvoyée
pour instruction complémentaire dans le sens des considérants
puis nouvelle décision.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
IV. Philos Assurance Maladie SA versera à B.________ une indemnité
de 2'000 fr. (deux mille francs) à titre de dépens.
La présidente : Le greffier :
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Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me John-David Burdet, pour B.________,
- Philos Assurance Maladie SA,
- Office fédéral de la santé publique (OFSP),
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne)
dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :
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