vd_gerichte · ZE15.024655 · 2016-01-05 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 23/15 - 2/2016
ZE15.024655
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 5 janvier 2016
__________________
Composition : M. DÉPRAZ, président
Mmes Pasche et Brélaz Braillard, juges
Greffière : Mme Pellaton
*****
Cause pendante entre :
J.________, à Evian-les-Bains, recourant,
et
Z.________, à Martigny, intimée.
_______________
Art. 67 et 71 LAMal
402

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E n f a i t :
A. J.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), de nationalité
française et domicilié en France, est au bénéfice d’une autorisation
frontalière CE/AELE (permis G) valable du 19 août 2011 au 18 août 2016.
Depuis le 1er janvier 2012, l’assuré était au bénéfice d’une
assurance d’indemnités journalières auprès de Z.________ (ci-après :
Z.________ ou l’intimée) par le biais du contrat collectif de son employeur,
D.________ SA.
Il ressort du dossier que l’assuré a subi en 2012 plusieurs
incapacités de travail ayant donné lieu à des prestations de la part de
Z.________. Le 13 juillet 2012, l’assuré a déposé une demande de
prestations auprès de l’assurance-invalidité et a fait l’objet de mesures
d’intervention précoce.
Par courrier du 27 novembre 2013, Z.________ a indiqué à
l’assuré qu’elle avait été informée de la cessation de l’activité de ce
dernier auprès de l’entreprise D.________ SA au 31 mai 2013 et que
l’assuré ne bénéficiait donc plus de l’assurance d’indemnité journalière de
son employeur. Toutefois, elle donnait la possibilité à l’assuré de maintenir
son affiliation en qualité de membre individuel dès le 1er juin 2013 en
bénéficiant du droit au libre passage dans l’assurance individuelle. Le
montant de la prime mensuelle s’élevait à 471 fr. 15 pour la période du 1er
au 30 juin 2013 et à 370 fr. 80 dès le 1er juillet 2013. Un délai au 31
janvier 2014 a été imparti à l’assuré pour répondre à cette offre.
Le 2 décembre 2013, l’assuré a signé la proposition
d’assurance et déclaration d’adhésion qui accompagnait le courrier précité
et l’a renvoyé à Z.________.
Le 5 février 2014, Z.________ a rendu une décision mettant fin
au versement des indemnités journalières dès le 9 février 2014. Cette

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décision se fondait notamment sur un rapport d’expertise du Dr B.________
du 22 janvier 2014 selon lequel la capacité de travail de l’assuré était
entière au plus tard le 20 janvier 2014. L’intéressé n’a pas formé
d’opposition à cette décision.
Par une lettre recommandée non datée et reçue le 6 février
2014 par Z.________, l’assuré, se référant au courrier de Z.________ du 27
novembre 2013, a relevé que cette dernière ne l’avait pas informé à
temps de son droit de libre passage dans l’assurance individuelle puisque
la proposition lui était parvenue près de sept mois après la cessation de
son activité professionnelle. Il considérait donc faire encore partie du
cercle des assurés relevant de l’assurance collective de son ancien
employeur et ne pas être tenu au paiement des primes individuelles, les
indemnités journalières étant payées à partir de l’assurance collective.
Par courrier du 27 février 2014, Z.________ a indiqué qu’elle
n’avait pas été informée par l’ancien employeur de la résiliation des
rapports de travail intervenue par courrier du 20 mars 2013. Se référant à
l’art. 71 LAMal, « chiffres 1 & 2 » (sic), Z.________ a indiqué avoir reporté le
début de l’affiliation individuelle de l’assuré au 1er décembre 2013.
Le 28 février 2014, Z.________ a adressé à l’assuré un certificat
d’assurance pour l’année 2014 pour l’assurance collective d’indemnité
journalière en cas d’incapacité de travail. Le montant de la prime
mensuelle s’élevait à 370.80 francs.
Par courrier du 23 juillet 2014, Z.________ a adressé à l’assuré
un courrier indiquant que, malgré plusieurs rappels, les primes mensuelles
étaient restées impayées depuis le 1er mai 2014. Un délai au 15 août 2014
était imparti à l’assuré pour régler ses arriérés, à défaut de quoi Z.________
se réservait de résilier le contrat avec effet au 31 juillet 2014.
Le 11 août 2014, l’assuré a informé Z.________ qu’il n’avait pas
pu régler ses primes en raison de ses difficultés financières. Il indiquait
avoir payé le montant de la prime mensuelle du mois de juin 2014. Par

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courrier du 8 septembre 2014, l’assuré a demandé à pouvoir consulter son
dossier, en particulier les rapports médicaux.
Par courrier du 25 septembre 2014, Z.________ a répondu en
substance à l’assuré que la décision du 5 février 2014 avait mis fin à ses
prestations et qu’aucune indemnité journalière ne lui serait accordée au-
delà de cette date. En outre, dès lors que l’assuré ne s’était pas acquitté
des montants arriérés, Z.________ informait l’assuré de la résiliation avec
effet au 31 juillet 2014 de la couverture relative à la perte de gain en
référence à l’art. 23 ch. 5 des conditions générales de l’assurance
collective d’une indemnité journalière selon la LAMal (ci-après : les
conditions générales).
Par courrier du 31 octobre 2014, l’assuré a contesté cette
résiliation, motif pris que le préavis d’un mois au sens de l’art. 23 ch. 5 des
conditions générales n’avait pas été respecté. En outre, il indiquait avoir
versé les arriérés et produisait les justificatifs de ces paiements.
Le 26 novembre 2014, Z.________ a confirmé la résiliation du
contrat de l’assuré pour le 31 juillet 2014.
Par courrier du 5 décembre 2014, l’assuré a demandé à
Z.________ la notification d’une décision formelle susceptible de recours. Il
indiquait que le délai de paiement qui lui avait été imparti était inférieur à
un mois, qu’en outre il n’avait reçu le courrier du 23 juillet 2014 que
tardivement et qu’il avait procédé au paiement d’une partie des arriérés le
11 août 2014 si bien que la décision de Z.________ de résilier le contrat
n’était pas « respectueuse de [sa] situation financière difficile ».
B. Le 30 décembre 2014, Z.________ a notifié à l’assuré une
décision munie des voies de droit intitulée « Résiliation de votre
couverture individuelle » dont on extrait ce qui suit :
« Après une nouvelle étude approfondie des pièces contenues dans
votre dossier, il ressort que Z.________ avait rendu une décision formelle, par
courrier recommandé daté du 5 février 2014, qui mettait un terme au paiement

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des indemnités journalières avec effet au 9 février dernier. Cette décision était
basée sur les conclusions de l’expert qui vous avait examiné le 20 janvier 2014,
dans le cadre d’une expertise mandaté par nos soins.
La décision précitée, en l’absence d’opposition dans le délai légal, est ainsi
passée en force. Dans un tel cas de figure, c’est l’article 11, chiffre 2, lettre g) qui
est applicable à savoir : "Sous réserve du droit au libre-passage des lettres a), b)
et i), la couverture d’assurance ainsi que le droit aux prestations cessent pour
chaque assuré : à la fin de l’incapacité de travail du frontalier en qualité de
membre individuel, sous réserve de l’épuisement du droit aux prestations".
Vu ce qui précède, force est de relever que votre couverture d’assurance
individuelle doit être résiliée le 9 février 2014 au soir. »
Par courrier du 2 février 2014 [recte : 2015], l’assuré a formé
opposition à cette décision. En résumé, il faisait part de sa surprise par
rapport au fait que la résiliation intervenait « avec plus de dix mois de
retard ». En outre, il indiquait qu’il n’avait pas formé opposition à la
décision du 5 février 2014 en raison du fait qu’il souhaitait bénéficier d’un
reclassement professionnel adapté. Il indiquait être à nouveau en
incapacité de travail depuis le 10 octobre 2014. Enfin, il faisait valoir qu’il
n’avait pas épuisé son droit aux prestations et que son contrat ne pouvait
donc être résilié pour ce motif.
Par décision du 11 mai 2015, Z.________ a rejeté l’opposition et
confirmé la décision du 30 décembre 2014. En substance, elle a considéré
que le contrat de l’assurance d’une indemnité journalière pouvait être
résilié pour le 28 février 2014 en application de l’art. 11 ch. 2 let. g des
conditions générales. En l’espèce, l’assuré n’était plus « au bénéfice d’une
incapacité de travail, même partielle » depuis la décision du 5 février
2014. Selon Z.________, l’art. 11 ch. 2 let. g des conditions générales ne
signifiait pas que le travailleur frontalier assuré devait avoir épuisé son
droit aux prestations avant la résiliation du contrat mais que le contrat
devait être résilié lorsque le droit aux prestations était épuisé, pour éviter
que l’assuré dût continuer à payer sa prime lorsque son droit aux
prestations était épuisé. C’est en l’occurrence la fin de l’incapacité de
travail qui était déterminante. Pour le surplus, la clause contenue dans les
conditions générales était identique à la règlementation contenue à l’art. 7
al. 4 OAMal. Enfin, Z.________ indiquait que les primes payées par l’assuré

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postérieurement au mois de février 2014 lui seraient remboursées en
l’absence de recours.
C. Par acte du 15 juin 2014 [recte : 2015], J.________ a déféré la
décision sur opposition précitée auprès de la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal. Il ressort des écritures déposées par le recourant
que ce dernier conteste la résiliation de son contrat d’assurance d’une
indemnité journalière. En résumé, le recourant fait valoir qu’il n’a pas été
informé de son droit au libre passage au moment de la résiliation de son
contrat de travail. En outre, il n’avait aucune raison de faire opposition à la
décision du 5 février 2014 mettant fin aux prestations qui correspondait à
son souhait « pour sortir de sa situation ». Le recourant indique être à
nouveau en incapacité de travail depuis le 10 octobre 2014 et fait valoir
en tout cas implicitement un droit aux indemnités journalières. Il s’en
prend également à la manière dont sa demande de prestations de
l’assurance-invalidité a été traitée par l’Office de l’assurance-invalidité
pour le canton de Vaud (ci-après : l’OAI). Il expose en détail l’historique de
l’évolution de son état de santé.
Par réponse du 14 juillet 2015, l’intimée Z.________ a indiqué
en substance que le recourant était passé à l’assurance individuelle avec
effet au 1er décembre 2013 suite à la résiliation des rapports de travail
avec son employeur intervenue pour le 31 mai 2013. Selon l’art. 11 ch. 2
let. g des conditions générales, la couverture d’assurance du recourant en
tant que travailleur frontalier s’était terminée en même temps que le droit
aux prestations soit le 9 février 2014, l’intimée ayant mis fin aux
prestations pour cette date par décision du 5 février 2014.
Subsidiairement, l’intimée a fait valoir que la résiliation était également
valable du fait du non-paiement des primes conformément à l’art. 23 ch. 5
des conditions générales.
Dans sa réplique du 23 septembre 2015, le recourant fait grief
à l’intimée de ne pas avoir respecté son droit au libre passage, invoquant
la violation des art. 70 et 71 LAMal ainsi que de l’art. 27 LPGA. Il soutient
que la décision du 30 décembre 2014 ne serait pas liée au problème posé

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et violerait l’art. 49 LPGA. Il invoque que son dossier ne serait pas complet
et requiert la production du rapport du Dr X.________. Le recourant fait
également valoir des arguments en lien avec son état de santé et sa
situation personnelle. A l’appui de son écriture, il produit diverses pièces
en lien notamment avec le traitement de sa demande de prestations de
l’assurance-invalidité. Il ressort de ces pièces que le recourant a bénéficié
d’une indemnité journalière au sens de l’art. 18 RAI pendant un délai
d’attente débutant le 1er juillet 2014 et se terminant le 31 août 2014. En
outre, l’OAI a octroyé au recourant un reclassement professionnel sous la
forme d’une mesure pré-stage en entreprise auprès de la Fondation [...] et
a versé des indemnités journalières pendant la période du 1er septembre
2014 au 12 octobre 2014.
Le 7 octobre 2015, le magistrat instructeur a attiré l’attention
du recourant sur le fait que l’objet du litige était constitué par la résiliation
du contrat de l’assurance d’indemnité journalière, ce qui pouvait conduire
le recourant à devoir payer des primes mensuelles supplémentaires. Par
conséquent, le magistrat instructeur a interpellé le recourant sur le
maintien ou non de son recours.
Dans sa duplique du 9 octobre 2015, l’intimée s’est référée à
la réglementation contenue aux art. 7 al. 4 OAMal ainsi qu’à l’art. 11 al. 2
let. g des conditions générales.
Le 22 octobre 2015, le recourant a maintenu son
argumentation tout en exposant qu’il avait dû solliciter l’ouverture d’un
dossier en surendettement auprès de la Banque de France compte tenu de
sa situation financière. Il demandait que « le préjudice financier, moral,
psychique soit reconnu » et que « son droit aux prestations soit validé
ainsi que le respect de l’ensemble de tous ses droits ».
Le 5 novembre 2015, le recourant a indiqué maintenir son
recours. Le 16 novembre 2015, l’intimée a exposé qu’elle avait respecté
ses obligations concernant le droit au libre-passage dans la mesure où elle
avait donné au recourant la possibilité de maintenir son affiliation en

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qualité de membre individuel dès le 1er juin 2013 soit le lendemain de la
cessation de ses activités auprès de l’entreprise D.________ SA.
Aucune autre mesure d’instruction n’a été ordonnée et le
dossier a été gardé à juger.
E n d r o i t :
1. a) Le présent litige concerne une assurance facultative
d’indemnités journalières fondée sur les art. 67 ss LAMal (loi fédérale du
18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10). Les dispositions de la
LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des
assurances sociales ; RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-maladie (cf. art.
1 et 1a al. 1 LAMal). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles
la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du
tribunal des assurances compétent (art. 56 al. 1 et 58 LPGA). Le recours
doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision
sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté dans le délai légal de
trente jours dès la notification de la décision attaquée ; il satisfait en outre
aux autres conditions de forme (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu’il est
recevable.
b) La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est
compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD [loi cantonale
vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV
173.36]).
2. a) En tant qu'autorité de recours contre des décisions prises
par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur
les points tranchés par cette décision ; de surcroît, dans le cadre de l'objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son

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ensemble mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (ATF 131 V 164, 125 V 413
consid. 2c, 110 V 48 consid. 4a ; RCC 1985 p. 53).
b) En l’espèce, est seule litigieuse la résiliation de l’assurance
d’une indemnité journalière du recourant avec effet au 28 février 2014 qui
fait l’objet de la décision sur opposition et qui est contestée par le
recourant.
Le recourant forme également des conclusions relatives à son
droit à des prestations de la part de l’intimée, notamment sous la forme
d’indemnités journalières. Ses conclusions à cet égard doivent être
déclarées irrecevables dans la mesure où elles excèdent l’objet du litige.
On relève en outre que la décision du 5 février 2014, qui est entrée en
force, a définitivement tranché la question du droit aux prestations du
recourant en lien avec l’incapacité de travail ayant débuté le 6 novembre
2013. Pour le surplus, la question de savoir si le recourant a droit à des
prestations pour des incapacités de travail intervenues postérieurement
dépend de la solution du présent litige. Dès lors que la question de la
capacité de travail du recourant n’est pas litigieuse in casu, il convient
aussi de rejeter les requêtes du recourant tendant à la production de
rapports médicaux qui ne revêtent pas d’intérêt pour la résolution du
présent litige.
En outre, les griefs du recourant concernant la procédure
opposant ce dernier à l’OAI excèdent le cadre du présent litige et doivent
également être déclarés irrecevables.
Le recourant fait encore valoir avoir été « mal traité » par
l’intimée et demande une reconnaissance de son préjudice « financier,
moral et physique ». Il est douteux que ces conclusions soient
suffisamment précises pour être recevables. Quoiqu’il en soit, elles
doivent de toute manière être rejetées dans la mesure où aucun
comportement illicite ne peut, à première vue, être reproché à l’intimée.

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Il convient donc uniquement d’examiner plus avant si la
décision de l’intimée de résilier avec effet rétroactif au 28 février 2014 la
couverture du recourant au motif que l’incapacité de travail avait pris fin
est conforme à la loi et, si tel n’est pas le cas, pour quel motif et pour
quelle date une résiliation de la couverture pouvait intervenir.
3. a) Aux termes de l'art. 67 LAMal, toute personne domiciliée en
Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de quinze ans révolus,
mais qui n'a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance d'indemnités
journalières avec un assureur (al. 1). L'assurance d'indemnités journalières
peut être conclue sous la forme d'une assurance collective (al. 3, 1e
phrase).
b) Selon l’art. 71 al. 1 LAMal, lorsqu'un assuré sort de
l'assurance collective parce qu'il cesse d'appartenir au cercle des assurés
défini par le contrat ou parce que le contrat est résilié, il a le droit de
passer dans l'assurance individuelle de l'assureur. Si, dans l'assurance
individuelle, l'assuré ne s'assure pas pour des prestations plus élevées, de
nouvelles réserves ne peuvent être instituées ; l'âge d'entrée déterminant
dans le contrat collectif est maintenu. L’art. 71 al. 2 LAMal précise que
l'assureur doit faire en sorte que l'assuré soit renseigné par écrit sur son
droit de passage dans l'assurance individuelle. S'il omet de le faire,
l'assuré reste dans l'assurance collective. L'assuré doit faire valoir son
droit de passage dans les trois mois qui suivent la réception de la
communication.
Selon la jurisprudence (ATF 127 III 106), le droit aux
prestations d’un assureur-maladie est lié à l’affiliation ; à l’extinction du
rapport d’assurance, le droit aux prestations n’est plus donné et il est mis
fin à celles éventuellement en cours. Pour l’assurance facultative
d’indemnités journalières selon les art. 67 ss LAMal, le droit s’éteint,
notamment, en cas de résiliation par l’assuré de l’assurance ou par son
exclusion, qui peut être prononcée par l’assureur sous certaines conditions
(ATF 125 V 106 consid. 3).

- 11 -
Lorsque les conditions de l’assurance collective d’indemnités
journalières selon les art. 67 ss LAMal prévoient que la couverture
d’assurance s’éteint lors de la cessation des rapports de travail et que
l’incapacité de travail perdure au-delà de cette date, des prestations ne
doivent être fournies que si et tant que le travailleur concerné reste, par
son passage dans l’assurance individuelle, membre de la caisse-maladie
(TFA K 100/96 du 23 septembre 1997, reproduit in SVR 1998 KV 5 consid.
5c). C’est pourquoi l’art. 71 LAMal prévoit que lorsqu’un assuré sort de
l’assurance collective parce qu’il cesse d’appartenir au cercle des assurés
défini par le contrat ou parce que le contrat est résilié, il a le droit de
passer dans l’assurance individuelle de l’assureur (« libre passage » ; cf.
également Rémy WYLER/Boris HEINZER, Droit du travail, 3e éd., Berne 2014,
p. 257 ss).
Un domicile en Suisse n’est notamment pas une condition du
libre passage pour les travailleurs frontaliers (TFA K 87/05 du 18 octobre
2006, consid. 2.4 ; Gebhard EUGSTER, Rechstprechung des Bundesgerichts
zum KVG, Zurich/Bâle /Genève 2010, n° 3 ad art. 71 KVG).
c) L’assureur est autorisé à prononcer l’exclusion de l’assuré
qui atteint la limite d’âge de 65 ans, qui transfère son domicile à l’étranger
ou qui abandonne définitivement une activité lucrative en Suisse (EUGSTER,
op. cit., n° 7 ad art. 67 KVG et les réf. citées). Le rapport d’assurance
prend alors fin sans que l’exercice d’un droit formateur («
Gestaltungserklärung ») soit nécessaire. Il en va de même en cas
d’épuisement du droit aux prestations au sens de l’art. 72 al. 3 LAMal
(EUGSTER, loc. cit.).
L’assureur peut également résilier de manière unilatérale le
contrat en présence de violations graves aux règles qui rendent
intolérable la continuation du contrat avec l’assuré. Selon la jurisprudence
(ATF 111 V 318 consid. 3), le simple retard dans le paiement des primes,
qui n’est pas accompagné de circonstances aggravantes, n’est pas
suffisant. Le principe de la proportionnalité doit être respecté (cf. Philippe

- 12 -
GNAEGI, Le droit du travailleur au salaire en cas de maladie, coll. Le droit du
travail en pratique vol. 13, Zurich 1996, p. 146).
4. a) En l’espèce, le recourant formule d’abord plusieurs griefs en
lien avec son droit au libre passage dans l’assurance individuelle au sens
de l’art. 71 LAMal.
Il ressort de la lettre de résiliation de D.________ SA du 20 mars
2013 qui figure au dossier que le contrat de travail du recourant a été
résilié par son employeur pour le 31 mai 2013 et non pour le 30 novembre
2013, comme le retient à tort la décision attaquée. En tant que travailleur
frontalier, le recourant bénéficie du droit au libre passage dans l’assurance
individuelle. Toutefois, l’intimée ne l’a informé de son droit de passage
dans l’assurance individuelle qu’en date du 27 novembre 2013. Il s’ensuit
que, conformément à ce que prévoit l’art. 71 al. 2 LAMal, le recourant est
resté dans l’assurance collective jusqu’au moment où il a accepté l’offre
de l’assurance de passer dans l’assurance individuelle, soit dès le
1er décembre 2013, le contrat ayant été automatiquement reconduit pour
l’année 2014.
Pour le surplus, les conditions dans lesquelles le recourant a
été informé de son droit au libre passage ne sont pas déterminantes pour
résoudre le présent litige. On peut donc écarter les moyens soulevés par
le recourant dans la mesure où ils concernent son passage dans
l’assurance individuelle.
b) Le recourant conteste ensuite la résiliation de sa couverture
d’assurance avec effet au 28 février 2014.
L’intimée se prévaut de l’art. 11 ch. 2 let. g de ses conditions
générales (édition 01.01.2011) dont la teneur est la suivante : « Sous
réserve du droit au libre passage des lettres a., b., et i., la couverture
d’assurance ainsi que le droit aux prestations cessent pour chaque assuré
à la fin de l’incapacité de travail du frontalier en qualité de membre
individuel, sous réserve de l’épuisement du droit aux prestations ». Selon

- 13 -
l’interprétation que fait l’intimée de cette disposition, le droit du travailleur
frontalier aux prestations cesserait dès la fin de son incapacité de travail.
L’expression « sous réserve de l’épuisement du droit aux prestations » ne
signifierait pas que l’assuré frontalier doit épuiser son droit aux
prestations avant la résiliation de sa couverture mais que celle-ci doit être
résiliée lorsque l’assuré a épuisé son droit aux prestations.
En règle générale, la couverture d’assurance ainsi que le droit
aux prestations ne prennent fin qu’avec l’épuisement du droit aux
prestations (art. 11 al. 2 let. e des conditions générales) et non avec la fin
de l’incapacité de travail. Il en résulte pour les travailleurs frontaliers que
lorsque l’épuisement du droit aux prestations intervient avant la fin de
l’incapacité de travail, la couverture d’assurance cesse déjà lorsque le
droit aux prestations est épuisé. C’est dans ce sens qu’il convient de
comprendre l’expression « sous réserve de l’épuisement du droit aux
prestations » figurant à l’art. 11 al. 2 let. g des conditions générales de
l’intimée.
Pour le surplus, l’assurance facultative d’indemnités
journalières ne prend en principe pas fin en même temps que l’incapacité
de travail. Cette cause de suppression de la couverture n’est prévue que
pour les travailleurs frontaliers en qualité de membres individuels. Elle
s’explique par le fait que le libre passage est limité au territoire suisse
(GNAEGI, op. cit., p. 140) et a pour but d’éviter que des personnes qui n’ont
pas de lien suffisant avec le territoire suisse puissent bénéficier de la
couverture d’une assurance individuelle d’indemnités journalières.
Dans un arrêt K 96/02 du 1er avril 2004 (consid. 6.3., cité par
EUGSTER, op. cit., n° 3 ad art. 71 KVG), le Tribunal fédéral des assurances
avait laissé indécise la question de savoir si le droit fédéral autorisait la
pratique d’une assurance individuelle d’indemnités journalières au sens de
la LAMal de mettre fin à la couverture des travailleurs frontaliers en cas de
fin de l’activité lucrative en Suisse ou, s’ils sont restés dans l’assurance en
raison d’une incapacité de travail, à la fin de celle-ci. S’agissant d’un
régime facultatif rattaché à l’assurance-maladie, on peut également

- 14 -
s’interroger sur la conformité d’une telle clause avec l’art. 8 de l’Accord
sur la libre circulation des personnes conclu le 21 juin 1999 entre la Suisse
et l’Union européenne ainsi que ses Etats membres (RS 0.142.112.681)
ainsi que son annexe II (cf. sous l’empire de l’ancienne règlementation
communautaire déjà Bettina KAHIL-WOLFF, L’accord sur la libre circulation
des personnes Suisse-CE et le droit des assurances sociales, SJ 2001 II, p.
81 ss, spéc. p. 131 et art. 7 du règlement [CE] n° 883/2004 du Parlement
européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des
systèmes de sécurité sociale ; RS 0.831.109.268.1). Comme on le verra, la
question de savoir si la clause visant spécifiquement les travailleurs
frontaliers est conforme au droit fédéral et international peut également
rester indécise dans le cadre du présent litige.
c) En l’espèce, l’intimée a rendu le 5 février 2014 une décision
constatant que la capacité de travail du recourant était de 100 % au plus
tard le 20 janvier 2014 et mettant fin aux prestations pour le 9 février
2014. Le recourant n’a pas fait opposition à cette décision si bien qu’elle
est entrée en force. Il est par ailleurs constant que le recourant n’a pas
épuisé son droit aux prestations.
Toutefois, l’intimée a continué à se comporter comme si la
couverture d’assurance du recourant n’avait pas pris fin. En particulier,
elle a continué à lui réclamer le paiement des primes mensuelles en lui
adressant trimestriellement des factures à cet effet. Elle a ensuite sommé
le recourant de lui verser les primes puis, par courrier recommandé du 25
septembre 2014, a résilié la couverture d’assurance en invoquant le non-
paiement des primes par le recourant. Ce n’est que dans sa décision du 30
décembre 2014, sollicitée par le recourant, que l’intimée a invoqué pour la
première fois l’art. 11 al. 2 let. g de ses conditions générales et considéré
que la couverture d’assurance avait été résiliée au 9 février 2014, voire au
28 février 2014, les décisions de l’assurance étant au demeurant
contradictoires sur ce dernier point.
Un tel comportement contrevient aux règles de la bonne foi
(art. 2 CC) dans la mesure où le recourant, qui ne s’était pas opposé à la

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décision mettant fin à ses prestations et auquel des primes mensuelles
avaient été adressées, pouvait légitimement comprendre que les rapports
d’assurance continuaient. Dans la mesure où elle se prévaut de la fin de
l’incapacité de travail du recourant pour mettre fin à la couverture
d’assurance, la décision attaquée ne peut donc pas être confirmée.
d) A titre subsidiaire, l’intimée fait valoir que la résiliation de la
couverture d’assurance serait justifiée conformément à l’art. 23 ch. 5 des
conditions générales par le retard du recourant dans le paiement de ses
primes mensuelles.
Selon l’art. 23 ch. 5 des conditions générales de l’intimée, « si
le preneur d’assurance est en retard dans le paiement de deux primes au
moins, l’assureur est en droit de résilier le contrat pour la fin d’un mois,
moyennant un préavis d’un mois. La résiliation doit être envoyée en
courrier recommandé ». Il résulte de l’art. 23 ch. 4 que cette résiliation
doit être précédée de l’envoi au débiteur d’une sommation comportant un
délai de 14 jours au moins pour s’acquitter des montants arriérés ainsi
qu’un rappel des conséquences de la demeure.
En l’espèce, l’intimée a adressé le 23 juillet 2014 un courrier
au recourant lui impartissant un délai au 15 août 2014 pour régler les
primes échues depuis le 1er mai 2014, à défaut de quoi elle résilierait la
couverture du recourant avec effet au 31 juillet 2014. Par courrier
recommandé du 25 septembre 2014, l’intimée a constaté que le recourant
ne s’était pas acquitté des arriérés et a résilié le contrat avec effet au 31
juillet 2014.
Il ressort du dossier que le recourant a versé à l’intimée des
montants de 370 fr. 80 correspondant à celui de la prime mensuelle en
date des 11 août 2014, 17 septembre 2014 et 25 octobre 2014.
L’intimée n’a pas respecté la procédure prévue par l’art. 23 ch.
5 de ses conditions générale. Cette clause ne permet en effet pas à
l’assureur de résilier la couverture d’assurance avec effet rétroactif mais

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pour la fin d’un mois moyennant un préavis d’un mois, lequel débute avec
l’envoi du recommandé : la résiliation adressée par courrier recommandé
le 25 septembre 2014 ne pouvait donc déployer ses effets qu’au plus tôt le
31 octobre 2014 et non pour le 31 juillet 2014. Ensuite, deux des primes
ayant fait l’objet de la sommation du 23 juillet 2014 ont été payées par le
recourant avant l’envoi du courrier recommandé du 25 septembre 2014 si
bien qu’il n’était plus en retard dans le paiement de deux primes au
moins, aucune autre sommation ne figurant au dossier.
En conclusion, on retiendra que la résiliation de la couverture
d’assurance n’est pas intervenue valablement.
6. a) En définitive, le recours doit être partiellement admis et la
décision sur opposition du 11 mai 2015 annulée.
Il s’ensuit que le recourant pourrait faire valoir des prétentions
à l’encontre de l’intimée pour les incapacités de travail qu’il a subies
postérieurement au 9 février 2014, le recourant étant quant à lui tenu de
verser le montant des primes mensuelles jusqu’à l’échéance du contrat.
Dans la mesure où l’assurance n’a en l’état pas instruit ce
point ni a fortiori rendu de décision, il se justifie de lui renvoyer la cause
pour qu’elle statue sur les éventuelles prétentions du recourant.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires ni d’allouer
de dépens, le recourant ayant agi sans l’assistance d’un mandataire
professionnel (art. 61 let. a et g LPGA, 45 et 55 LPA-VD).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est partiellement admis ;

- 17 -
II. La décision sur opposition rendue par Z.________ le 11 mai
2015 est annulée, la cause lui étant renvoyée pour qu’elle
examine si le recourant J.________ a droit au paiement de
prestations pour la période postérieure au 9 février 2014 ;
III. Les autres conclusions du recourant sont rejetées dans la
mesure où elles sont recevables ;
IV. Il n’est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
Le président : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- J.________,
- Z.________,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.

- 18 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :