vd_gerichte · ZE10.024612 · 2011-03-22 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 38/10 - 20/2011
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 22 mars 2011
__________________
Présidence de M. NEU, juge unique
Greffier : Mme Matile
*****
Cause pendante entre :
F.________, à Montreux, recourante, représentée par Me Jean-Louis Duc,
avocat à Château-d'Oex,
et
N.________, à Berne, intimée.
_______________
Art. 25, 35, 39 al. 1 LAMal
403

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E n f a i t :
A. En 2009, F.________ était assurée auprès de N.________ pour
l'assurance obligatoire des soins selon la loi sur l'assurance-maladie
(LAMal), le risque accident étant inclus et la franchise annuelle fixée à 300
francs. Elle disposait aussi auprès de cet établissement de diverses
assurances complémentaires selon la loi sur le contrat d'assurance (LCA),
intitulées "Traitements ambulatoires III", "Médecine complémentaire II",
"Hôpital" et "Ass.-accidents complémentaire des frais de guérison". Les
conditions générales d'assurance (CGA), édition janvier 2009, étaient
applicables à l'assurance obligatoire des soins N.________ Med Direct. Les
assurances complémentaires étaient quant à elles régies par des
conditions générales du contrat d'assurance valables dès 2007 et des
conditions complémentaires (CC) spécifiques à chaque contrat.
L'assurance N.________ Med Direct est fondée sur le principe
d'une fourniture des soins de base par le médecin de famille choisi par
l'assuré, auquel est confié la prise en charge globale de l'assuré, y compris
le conseil (CGA, 1.6). Les traitements hospitaliers en division commune
sont pris en charge jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le canton
de résidence pour les prestations hospitalières ou semi-hospitalières
réalisées par des fournisseurs admis (CGA, 2.5).
L'assurance complémentaire "Hôpital" prévoit la couverture
des frais d'hospitalisation dans les divisions commune des hôpitaux dans
toute la Suisse. Selon les conditions complémentaires, édition janvier
2008, cette assurance comprend, dans la division hospitalière assurée, les
frais de séjour dans un hôpital pour cas aigus en Suisse, en complément à
l'assurance obligatoire des soins. Sont considérés comme hôpitaux pour
cas aigus les institutions/divisions reconnues par l'assurance, dont le but
consiste à traiter des maladies aiguës ou à exécuter la réadaptation en
milieu hospitalier, qui sont dirigées par un médecin et qui disposent du
personnel qualifié ainsi que des équipements médicaux adéquats (CC, ch.
1.1). Pour les séjours dans une division autre que la division assurée, en

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particulier lorsque une personne assurée en division commune séjourne en
division privée, l'assurance alloue ses prestations à hauteur de 30 % des
frais (CC, ch. 3.3).
B. a) Le 15 juillet 2009, la fille de dame F.________ a contacté
téléphoniquement N.________ pour l'informer que sa mère allait être
prochainement hospitalisée au T.________ pour une opération de la hanche
qui serait pratiquée par le Dr C.________. M. M.________, qui a traité cet
appel, indique dans le procès-verbal rendant compte de cette conversation
qu'il a formellement avisé l'intéressée que N.________ ne prendrait aucun
frais en charge au titre de l'assurance obligatoire des soins et que, de
plus, N.________ n'avait pas signé de convention avec cet établissement. Il
conclut que dame F.________ devait ainsi s'attendre à devoir assumer des
frais relativement importants.
Par lettre adressée à N.________ le 15 juillet 2009, reçue le 17
juillet 2009, F.________ a demandé à son assurance de lui confirmer par
écrit la prise en charge de l'intervention d'urgence, agendée au 20 juillet
suivant, liée à la pose d'une prothèse de la hanche droite par le Dr
C.________. Dans ce courrier, elle demande aussi à N.________ de "bien
vouloir participer au règlement de la facture en me laissant à payer la
différence entre T.________ et le coût pratiqué par un hôpital régional".
Le 23 juillet 2009, N.________ répondait à F.________ en ces
termes:
"Vous nous avez informés de votre hospitalisation au
T.________.
T.________ ne figure pas sur la liste LAMal des hôpitaux du canton de Vaud
établie par le Service de la santé publique. De ce fait, il n'est pas autorisé
à facturer des prestations hospitalières à la charge de l'assurance
obligatoire des soins (AOS). Cette part AOS représente un montant de CHF
616.- par jour qui restera à votre charge.
Etant donné qu'aucune convention n'existe entre N.________ et T.________,
la facture vous sera directement adressée. A réception de celle-ci, vous
pourrez nous l'envoyer pour examen des prestations auxquelles vous avez
droit au titre de l'assurance complémentaire "Hôpital", ceci en fonction de
la division hospitalière que vous avez choisie".

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b) Le 29 juillet 2009, T.________ a établi une facture de 9'500
fr. pour l'intervention pratiquée et le séjour de dame F.________ dans son
établissement. La patiente a adressé ce document à N.________, qui en a
accusé réception le 11 août 2009.
Dans un décompte de prestations du 4 septembre 2009,
N.________ a pris en charge un montant de 2'110 fr. 80 sur la part de
traitement hospitalier au titre de l'assurance complémentaire pour frais de
guérison, soit une participation de 30 % sur le montant de 7'036 fr. Dans
ce décompte, l'assurance précise ne rien prendre en charge au titre de
l'assurance obligatoire des soins, les frais de séjour, par 2'464 fr., n'étant
pas couverts.
c) Plusieurs échanges de courriers ont ensuite eu lieu entre
N.________ et la protection juridique consultée par F.________. Par
l'intermédiaire de son conseil, cette dernière a, le 14 janvier 2010, sollicité
de la caisse qu'elle rende une décision formelle.
C. a) Par décision du 26 janvier 2010, N.________ a refusé de
prendre en charge toute prestation au titre de l'assurance obligatoire des
soins sur la facture de 9'500 fr. établie par le T.________ pour
l'hospitalisation de Mme F.________ du 20 au 23 juillet 2009.
F.________ a formé opposition contre cette décision.
b) Par décision sur opposition du 27 juillet 2010, N.________ a
rejeté l'opposition formée par dame F.________ et refusé la prise en charge
des coûts au titre de l'assurance obligatoire des soins sur la facture
litigieuse.
Après avoir rappelé que le litige ne portait que sur les
prestations qui pourraient être allouées au titre de l'assurance obligatoire
des soins (et non sur celles qui relevaient de l'assurance complémentaire),
N.________ a souligné que, selon l'art. 39 LAMal, les cantons dressaient une
liste des établissements médicaux admis à facturer à charge de

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l'assurance obligatoire des soins. Dans la mesure où T.________ ne figurait
pas dans cette liste, aucune prestation n'était due à ce titre, quand bien
même cet établissement disposait d'une autorisation de pratiquer dans le
canton de Vaud. N.________ souligne au demeurant qu'il appartenait au Dr
C.________, en tant que responsable du T.________ et fournisseur de
prestations, d'informer sa patiente des prestations prises en charge par
l'assurance obligatoire des soins. De l'avis de N.________, l'assurance ne
saurait se voir imputer un éventuel défaut d'information du Dr C.________.
D. a) Le 31 juillet 2010, F.________ a recouru contre la décision
précitée. Invoquant la protection de sa bonne foi, elle demande à être
mise au bénéfice des prestations de l'assurance obligatoire, le dossier
étant renvoyé à l'intimée pour fixation de ces dernières.
Dans sa réponse du 24 août 2010, N.________ a conclu au rejet
du recours.
Dans sa réplique du 3 septembre 2010, F.________ a confirmé
ses conclusions principales et, subsidiairement, a conclu ce que soit
également pris en charge les soins fournis par son médecin traitant à
l'hôpital, dans son cabinet de consultation ou à domicile, le dossier étant
renvoyé à l'intimée pour fixation de ces derniers.
Dans des déterminations complémentaires déposées le 27
septembre 2010, N.________ a confirmé ses conclusions.
b) Le 8 novembre 2010, une audience d'instruction s'est tenue
au Palais de justice de l'Hermitage, à Lausanne. Les parties ont été
entendues.
Pour faire suite à la demande de Me Duc, il a été procédé, à
l'issue de cette audience, à un ultime échange d'écritures.
Dans un mémoire déposé le 17 novembre 2010, F.________ a
confirmé ses conclusions antérieures. N.________ s'est déterminée sur

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cette écriture le 30 novembre 2010 et conclu une nouvelle fois au rejet du
recours.
E n d r o i t :
1. Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur
la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1) s'appliquent
à l'assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie, RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles
contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à
recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 al. 1 LPGA),
lequel se trouve être celui du canton de domicile de l'assuré ou d'une
autre partie au moment du dépôt du recours (art. 58 LPGA).
La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative (LPA-VD; RSV 173.36), s'applique aux recours et
contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD).
Compte tenu de la valeur litigieuse, inférieure à 30'000 fr.,
l'affaire relève de la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-
VD).
Interjeté dans le délai légal de trente jours dès la notification
de la décision entreprise, le recours est déposé en temps utile (art. 60 al.
1); il satisfait en outre aux autres conditions légales (art. 61 let. b LPGA),
de sorte qu'il est recevable à la forme.
2. Le litige porte en l'espèce sur le point de savoir si F.________ a
droit à la prise en charge, au titre de l'assurance obligatoire des soins, des
frais résultant de son séjour au T.________ entre les 20 et 23 juillet 2009, à
la suite de son opération de la hanche. Il ne porte nullement sur la

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question d'une éventuelle couverture de ceux-ci par son assurance
complémentaire.
3. a) L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses
séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Ces prestations comprennent les examens,
traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du
patient, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi
que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des
chiropraticiens ou des personnes fournissant des prestations sur
prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (art. 25 al.
2 let a LAMal). Selon l'art. 35 al. 1 LAMal, sont admis à pratiquer à la
charge de l’assurance obligatoire des soins les fournisseurs de prestations
qui remplissent les conditions des art. 36 à 40 LAMal. Il s'agit notamment
des hôpitaux (art. 35 al. 2 let. h LAMal). A cet égard, l'art. 39 al. 1 LAMal
précise notamment ce qui suit:
"Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au
traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l’exécution, en milieu
hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis
s’ils:
a. garantissent une assistance médicale suffisante;
b. disposent du personnel qualifié nécessaire;
c. disposent d’équipements médicaux adéquats et garantissent
la fourniture adéquate des médicaments;
d. correspondent à la planification établie par un canton ou,
conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins
hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de
manière adéquate;
e. figurent sur la liste cantonale fixant les catégories d’hôpitaux
en fonction de leurs mandats."
La loi fixe ainsi de manière impérative les conditions
auxquelles un fournisseur de prestations peut être admis à pratiquer aux
frais de l'assurance obligatoire des soins (art. 35 LAMal). C'est pour les
hôpitaux et les établissements médico-sociaux l'objet de l'art. 39 al. 1
LAMal. Parmi les conditions fixées par cette disposition, celle relative à la
publicité et à la transparence (let. e) oblige ces établissements à figurer

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sur la liste dressée par le canton et classant les établissements par
catégorie en fonction de leurs mandats (Message concernant la révision
de l'assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 149).
b) Comme le Tribunal fédéral l'a déjà précisé à de nombreuses
reprises (PJA 2003, p. 1243), le texte de l'art. 39 al. 1 let. e LAMal restitue
le véritable sens voulu par le législateur. Le fait que le projet du Conseil
fédéral – qui reposait sur un régime de planification hospitalière
développée – ait été considérablement modifié par celui-ci ne constitue
pas un motif de s'écarter d'un texte clair adopté par le législateur.
Assimilable à un registre public, la liste sert à la sécurité du droit. Tous les
intéressés – fournisseurs, assurés et assureurs – doivent pouvoir se
réclamer en tout temps de son caractère obligatoire. Elle déploie donc ses
effets de publicité tant négatifs que positifs: chaque institution qui, à un
moment donné, figure sur la liste hospitalière d'un canton doit, à ce
moment, être considérée comme admise au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal. A
contrario, l'institution qui ne figure pas sur la liste n'est pas légitimée à
facturer à charge de l'assurance obligatoire des soins les coûts causés par
le séjour d'assurés. Il n'est dès lors pas question de déroger par voie
d'interprétation au sens littéral du texte de l'art. 39 al. 1 let c LAMal, la
volonté du législateur étant que pour être admis à pratiquer aux frais de
l'assurance obligatoire des soins, les établissements figurent sur la liste
cantonale et remplissent ainsi la condition relative à la publicité et à la
transparence (cf. TFA K 137/04 du 21 mars 2006; TF 9C_618/2009 du 14
avril 2010, c. 2.1).
c) En l'occurrence, le T.________ ne fait pas partie des
établissements autorisés à facturer ses prestations à charge de
l'assurance obligatoire des soins, comme en atteste la liste LAMal figurant
également sur le site internet de l'Etat de Vaud (cf.
http://www.vd.ch/fileadmin/user_upload/themes/sante_social/services_
soins/fichiers_pdf/Arrete_liste_LAMal_hopitaux_1998.pdf). Aussi, vu la
jurisprudence rendue en la matière et rappelée ci-dessus, les prestations
fournies par le T.________ ne sont- elles pas à la charge de l'assurance
obligatoire des soins. Le fait que le T.________ figure par ailleurs sur

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d'autres listes, notamment sur la "liste des hôpitaux et cliniques de soins
aigus somatiques", qui répertorie les établissements autorisés à pratiquer
dans le canton de Vaud (cf. http://www.vd.ch/fileadmin/user_
upload/organisation/dsas/ssp/fichiers_pdf/Liste_ext_Hopitaux_cliniques_soi
ns_
aigus_somatiques.pdf), reste sans incidence sur ce constat.
4. Se prévalant de sa bonne foi, la recourante fait néanmoins
valoir qu'au vu des renseignements qui lui ont été donnés par N.________,
elle pouvait partir de l'idée que les frais liés à son hospitalisation seraient
pris en charge par son assurance.
a) Le droit à la protection de la bonne foi permet au citoyen
d'exiger que l'autorité respecte ses promesses et qu'elle évite de se
contredire. Ainsi, un renseignement ou une décision erronés peuvent
obliger l'administration à consentir à un administré un avantage contraire
à la loi, si les conditions cumulatives suivantes sont réunies:
1. l'autorité est intervenue dans une situation concrète à l'égard
de personnes déterminées;
2. elle a agi ou est censée avoir agi dans les limites de sa
compétence;
3. l'administré n'a pu se rendre compte immédiatement de
l'inexactitude du renseignement obtenu;
4. s'est fondé sur celui-ci pour prendre des dispositions qu'il ne
saurait modifier sans subir un préjudice;
5. la loi n'a pas changé depuis le moment où le renseignement a
été donné (cf. TFA K145/01 du 6 mai 2002).
La protection de la bonne foi ne suppose pas toujours
l'existence d'un renseignement ou d'une décision erronés. Le droit à la
protection de la bonne foi peut aussi être invoqué avec succès en
présence, simplement, d'assurances ou d'un comportement de
l'administration susceptibles d'éveiller chez l'administré une attente ou
une espérance légitime. Mais, dans un tel cas, l'assuré ne peut,

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conformément à l'art. 3 al. 2 CC, se prévaloir de sa bonne foi si,
nonobstant les doutes qui s'imposent, il a manqué de la diligence requise
par les circonstances, notamment en s'abstenant de vérifier une
information (RAMA 1999 KV 97, p. 525 c. 4b et les réf. cit).
b) En l'occurrence, il résulte du procès-verbal établi le 15
juillet 2009 par M. M.________ à la suite du téléphone de la fille de la
recourante que cette dernière a été avisée qu'aucun frais ne serait pris en
charge au titre de l'assurance obligatoire des soins et, partant, que sa
mère devait s'attendre à devoir assumer des frais relativement
importants. L'intimée a confirmé ces éléments par écrit lorsqu'elle a
répondu au courrier du 15 juillet 2009 de son assurée. Lors de l'audience
du 6 novembre 2010, la recourante a expliqué qu'elle aurait de toute
manière choisi le Dr C.________ pour chirurgien, même en sachant que
celui-ci ne pratiquait d'interventions chirurgicales qu'au T.________. Elle a
précisé au demeurant que son chirurgien l'avait rendue attentive au fait
que N.________ ne prendrait pas en charge l'intervention et l'hospitalisation
au titre de l'assurance obligatoire mais qu'elle pouvait toujours tenter
d'infléchir sa position. La recourante a ajouté que la situation d'urgence
chirurgicale tenait à de grandes souffrances ainsi qu'à un risque de perte
d'équilibre de sorte que, après la conversation téléphonique du 15 juillet
2009, le Dr C.________ l'a reçue en consultation et a fixé l'opération à la
prochaine date utile, soit le lundi 23 (recte: 20) juillet 2009.
De l'aveu même de la recourante, son opération, planifiée au
regard des disponibilités de son chirurgien C.________, n'avait donc pas à
proprement parler de caractère urgent. A cela s'ajoute que l'assurée a
reconnu que ce médecin l'avait clairement rendue attentive au fait que le
coût de l'intervention ne serait pas pris en charge au titre de l'assurance
obligatoire, seule une complémentaire étant en mesure de permettre la
couverture des frais; elle a néanmoins "tenté le coup", espérant un geste
de la caisse en se fondant sur une logique d'équité.
A cela s'ajoute que le compte rendu de l'entretien de la fille de
la recourante et du gestionnaire de la caisse et le fait que celui connaissait

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fort bien son interlocutrice - elle-même au fait de la procédure en vigueur
pour avoir travaillé au sein de l'entreprise intimée - permettent de retenir
qu'aucune promesse, respectivement qu'aucun renseignement erroné n'a
été donné par la caisse, qui a réagi sans tarder à l'échange d'écritures
subséquent initié par la fille de la recourante, cela dans un délai on ne
peut plus raisonnable compte tenu de l'échéance fixée qu'était la date de
l'opération en question.
Dans ces circonstances, la recourante ne saurait se prévaloir
de l'application du principe de la bonne foi dans le cas particulier.
c) Le T.________ ne figurant pas, on l'a vu, dans la liste
cantonale des établissements hospitaliers admis à prester à charge de la
LAMal, et faute pour la recourante de pouvoir se prévaloir de sa bonne foi,
il convient de se rallier à l'argumentation juridique amplement développée
par l'intimée, de manière claire et complète, pour motiver le refus
d'allouer des prestations au titre de l'assurance obligatoire. Il n'y a pour le
surplus pas lieu d'entrer en matière sur les arguments développés par la
recourante – qui aimerait voir l'ensemble des honoraires de son médecin
et les prestations liées à l'intervention couvertes au titre de prestations de
chirurgie ambulatoire – dès lors que ceux-ci relèvent sans doute d'un droit
souhaitable, mais trouvent manifestement un écueil dans la
réglementation actuellement en vigueur, qui s'impose.
5. En définitive, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la
décision entreprise confirmée.
Il n'y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure
étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d'allouer de dépens, la recourante
n'obtenant pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA; art. 55 al. 1 LPA-VD [loi
vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV
173.36]).

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Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 27 juillet 2010 par
N.________ est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais, ni alloué de dépens.
Le juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Jean-Louis Duc, avocat (pour Mme F.________),
- N.________,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours

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constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :