vd_gerichte · ZD15.041684 · 2018-10-19 · fr
Assurance invalidité
Assurance invalidité


TRIBUNAL CANTONAL AI 266/15 - 358/2018
ZD15.041684
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 19 octobre 2018
__________________
Composition : Mme RÖTHENBACHER, présidente
MM. Piguet, juge, et Gutmann, assesseur
Greffière : Mme Huser
*****
Cause pendante entre :
N.________, à [...], recourante, représenté par Me Karim Hichri, avocat
auprès d’Inclusion Handicap, à Lausanne,
et
OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITÉ POUR LE CANTON DE VAUD, à
Vevey, intimé.
_______________
Art. 6, 7 et 8 LPGA ; 4 LAI
402

- 2 -
E n f a i t :
A. N.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en 1960,
a déposé le 9 mai 2011 un formulaire de détection précoce auprès de
l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après : l’OAI ou
l’intimé). Elle y indiquait travailler à 60 % environ comme auxiliaire de
santé dans un Centre médico-social (CMS), situé à [...]. Cette procédure
n’a pas été poursuivie.
Une nouvelle procédure de détection précoce a été initiée au
mois d’août 2012, l’assurée précisant être en incapacité de travail totale
depuis le 25 mai 2012.
Le 14 août 2012, la Dresse G.________, spécialiste en médecine
interne générale et médecin traitant de l’assurée, a écrit à l’assurance
perte de gain que sa patiente avait été victime d’une fracture du poignet
droit, ostéosynthésée le 4 octobre 2010 avec une évolution extrêmement
défavorable et qu’elle avait développé une maladie de Sudeck. Le
médecin précité précisait que sa patiente présentait encore de vives
douleurs nécessitant un traitement antalgique lourd et qu’elle avait
développé un état dépressif réactionnel dans un contexte de douleurs
vives et chroniques. La Dresse G.________ considérait qu’il s’agissait d’une
conséquence et non d’un contexte psychiatrique perturbé à l’origine de
douleurs psychosomatiques.
Une demande de prestations en vue de l’obtention d’une rente
ou de mesures professionnelles a été déposée le 11 décembre 2012 par
l’assurée. Celle-ci indiquait avoir souffert d’une fracture au poignet.
Dans un rapport du 21 décembre 2012, la Dresse G.________ a
posé les diagnostics suivants ayant une répercussion sur la capacité de
travail :
- Fracture du radius distal droit ostéosynthésée le 4 octobre
2010,

- 3 -
- Cure de tunnel carpien droit le 22 décembre 2010,
- Sudeck du membre supérieur droit,
- Etat dépressif réactionnel.
Le médecin a constaté des cervicalgies, des douleurs à la
mobilisation du poignet droit, une hypoesthésie du pouce et de la face
radiale du bras gauche et des douleurs de l'épaule droite. L’assurée n’était
pas capable d’exercer des mouvements de force au niveau de son
membre supérieur droit. Dans ces conditions, elle était dans l’incapacité
de soutenir une personne âgée pour l’habillage, la mise de bas ou l’aide à
la douche.
Dans un rapport du 3 janvier 2013, le Dr F.________, médecin-
chef du service d’anesthésiologie et d’antalgie de l’hôpital de [...], a posé
le diagnostic de syndrome douloureux régional complexe du membre
supérieur droit existant depuis 2010.
Dans un rapport du 7 janvier 2013, le Dr D.________, spécialiste
en chirurgie de la main et chef de clinique à la Permanence de
Permanence M.________, a posé les diagnostics de status après
ostéosynthèse du radius distal droit pour fracture extra-articulaire avec
bascule dorsale de 15° (4.10.2010), de syndrome douloureux régional
complexe (CRPS) de type 1 du membre supérieur droit, de status post-
libération du nerf médian au poignet droit (22.12.2010) et d’état dépressif.
Selon le Dr D.________, l’assurée n’arrivait même plus à serrer
la main et elle gardait son coude au corps ; les tremblements étaient
importants. Le médecin précisait encore que l’assurée aurait dû se
présenter à la consultation en septembre 2012 mais qu’il n’avait pas eu de
nouvelles depuis mi-juin 2012.
Le Dr D.________ a joint à son rapport diverses lettres qu’il a
adressées au médecin traitant de l’assurée et au médecin de l’assureur
perte de gain, dont la suivante, datée du 20 juin 2012 :

- 4 -
« J'ai réévalué Mme N.________ à ma consultation le 15 juin 2012.
Diagnostic :
· Status à 20 mois après ostéosynthèse du radius distal droit
suivie d'un syndrome douloureux régional complexe de type I
du membre supérieur droit
Mme N.________ va de plus en plus mal. Il y a trois semaines, est
apparue une tuméfaction brutale de la main droite. Son médecin-
traitant l'a ainsi remise à l'arrêt de travail à 100 % dès le 25.5.2012.
Elle dort 3-4 h. par nuit en raison des douleurs qui ne sont pas
totalement contrôlées par Oxycontin 1 compr. le matin, 1 compr. le
soir et Lyrica 150 mg le matin et 150 mg le soir. Les douleurs de
fond au repos sont à 4.5 sur 10, durant les activités de vie
quotidienne à 8.5 sur 10 et à l'activité lourde à 9.8 sur 10. Le Lyrica
a permis d'effacer les lancées électriques.
Au status, patiente très apathique aujourd'hui (médicaments ou
dépression réactionnelle ou douleurs chroniques). Elle est incapable
de me serrer la main normalement comme à l'habitude et garde son
coude collé au corps sans bonne extension des doigts et sans force
de serrage.
A l'examen du poignet E/F 45-0-40 (doit s'aider de la main gauche
pour poser son avant-bras droit vertical le coude sur la table.
Prise de force au Jamar 5 kg à droite, 29 kg à gauche, Key pinch 1.75
kg à droite (9 kg à gauche). Durant les prises de force, difficulté
extrême pour relâcher le Jamar de la main droite mais aussi de la
main gauche, avec un tremblement du membre supérieur droit.
L'examen de l'épaule montre une abduction active à 45° et une
antéflexion à 90° suivies d'un tremblement intense de la main
droite.
En dehors de la poursuite de la physiothérapie, je n'ai pas de
proposition thérapeutique. Je laisse bien évidemment l'indication à
une stimulation médullaire aux anesthésistes. Je note toutefois que
dans sa prise en charge en antalgie, Mme N.________ n'a pas encore
bénéficié d'une évaluation psychologique. J'en ai parlé à la patiente
et elle n'y est pas défavorable. »
Une expertise pluridisciplinaire (rhumatologique,
psychiatrique, chirurgie de la main et neurologique) réalisée par les Drs
R.________, spécialiste en rhumatologie et médecin interne générale,
O.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, L.________,
spécialiste en chirurgie de la main, et X.________, spécialiste en neurologie,
a été effectuée au Bureau d’expertises médicales (BEM) à la requête de
l’assureur perte de gain. Le rapport de ces médecins du 27 mai 2013 avait
notamment la teneur suivante :
«5. DISCUSSION
5.1 RESUME DE L’HISTOIRE MEDICO-ASSECUROLOGIQUE

- 5 -
[…]
5.2 AU PLAN SOMATIQUE
Au plan rhumatologique et de la médecine interne
L'expertisée décrit une antalgie insuffisante en phase aigue (sic), le
jour de sa fracture, le 04.10.2010 jusqu'en fin de journée où elle est
entrée en salle d'opération pour une réduction sanglante avec mise
en place d'une plaque en titane à stabilisation angulaire. Mme décrit
une forte angoisse en salle d'opération alors qu'elle supportait très
mal son garrot et qu'elle ressentait les gestes du chirurgien, à ses
dires, malgré une sédation d'accompagnement. Elle pleure encore
en évoquant ce souvenir. Elle dit que ce souvenir la poursuit.
En revanche sur le rapport de la PMU de novembre 2010 où Mme est
suivie pour sa dyslipidémie, il n'est pas retenu cet état douloureux
du membre supérieur, ni cette détresse. On évoque que l'arrêt de
travail post-accident avait permis à Mme de mieux gérer son stress,
elle faisait de longues promenades et était motivée pour diminuer
ses multiples facteurs de risque cardio-vasculaire. Les données des
médecins de la PMU sont dès lors moins alarmantes que celles du
médecin traitant.
Mme se plaignant de dysesthésies de la main apparues déjà lors du
port de l'attelle d'immobilisation post-opératoire, qui ont perduré à
l'ablation de l'attelle, sa chirurgienne de la main l'adresse au
neurologue qui confirme la présence d'un syndrome du tunnel
carpien plus marqué à droite, compatible avec une complication
post-traumatique, en relation avec l'oedème local post-fracturaire. Il
s'agissait d'une décompensation passagère d'un état antérieur,
l'atteinte étant bilatérale et Mme ayant annoncé quelques
symptômes antérieurs à l'accident. Cette décompensation
m'apparaît avoir été résolue par la décompression chirurgicale, sur
le plan objectif avec normalisation de l'ENMG post-opératoire, ce qui
est confirmé par deux neurologues, et l'expert neurologue
actuellement, mais nullement sur le plan subjectif par la patiente.
Les symptômes algiques, dysesthésiques, se sont encore étendus
après cette opération.
On assiste aussi à une aggravation du trouble douloureux dans les
mois qui suivent, avec des douleurs qui s'étendent dans les deux
membres supérieurs dans les 4 mois post-accident. Localement, et
objectivement les actes du dossier décrivent une bonne
récupération de l'amplitude du poignet, mais une impotence
fonctionnelle marquée. Un syndrome douloureux régional complexe
est suspecté sans que l'on ne trouve dans les éléments du dossier
l'évocation des critères d'Harden dans leur totalité, sans que les
différents médecins intervenants n'aient jugé opportun d'éclaircir la
situation. Le stade de cette éventuelle complication n'a pas été
recherché par un examen scintigraphique, on n'a pas non plus
cherché à la prouver par des clichés radiologiques étagés des 2
membres supérieurs à la recherche d'une asymétrie de la trame
osseuse, à la recherche d'une ostéopénie mouchetée.
La réponse au Miacalcic® a été insignifiante selon votre assurée. La
poursuite de la physiothérapie, de l'ergothérapie ne s'est pas soldée
d'une amélioration fonctionnelle significative.

- 6 -
Certains paramètres allaient pourtant dans le sens d'une
amélioration, telle que l'évolution radiologique sur le site lésionnel,
sans signe évident d'algodystrophie radiologique, avec une plaque
d'ostéosynthèse en place, une bonne réduction de la fracture, la
récupération de l'amplitude articulaire du poignet, l'absence de
descriptif d'un schéma de capsulose de l'épaule ou des doigts,
l'absence de rétractions tendino-musculaires, pour se conforter au
diagnostic d'algodystrophie que les médecins n'ont toujours retenu
que « probable », mais jamais « définie ».
Un avis rhumatologique est donné à 6 mois d'évolution. La mobilité
est quasiment complète au niveau du poignet et des doigts, ce qui
parle contre une algodystrophie. On suggère à Mme de reprendre
son travail à partir de mai 2011 en pronostiquant une pleine reprise
progressivement. Sa chirurgienne de la main envisageait quant à
elle une pleine reprise dans un rapport établi en septembre 2011.
Les signes d'algodystrophie n'apparaissent plus évidents à ce
moment-là. Ils ne remplissent en tout cas pas les critères
habituellement reconnus pour ce syndrome à la lecture des actes du
dossier. Seule l'allodynie dépassant le territoire anatomique lésé est
évoquée. Il n'y a pas de trouble trophique, des phanères, des ongles,
pas de rétraction évidente des structures tendino-ligamentaires
décrites. On ne décrit pas que Mme ait une amyotrophie, ni des
signes typiques de sous-utilisation, pas de déminéralisation osseuse
radiologique.
Nous ne retenons dès lors rétroactivement pas suffisamment
d'arguments probants pour une algodystrophie active, à 6 mois de
l'accident.
Un tableau de sous-utilisation selon les critères de kinésiophobie de
Tampa apparaît le plus probable.
Mme a repris son travail devant l'absence d'affection médicale pour
reconnaître la poursuite d'une (sic) arrêt de travail, au début janvier
2012, à 14 mois de l'accident. Elle travaillait à 60 % de sa capacité
habituelle. L'arrêt de travail a été plus long que ce que pronostiquait
sa chirurgienne de la main et son rhumatologue initialement. Il a été
plus long que ce que suggère le diagnostic initial.
Alors que le travail avait été repris en plein, et que le status décrit
par la chirurgienne de la main était compatible avec cette pleine
reprise, il a été envisagé d'arrêter le traitement physique de
physiothérapie. Mme a eu, selon sa chirurgienne, une réaction
émotionnelle marquée, ayant fondu en larme et expliquant qu'elle
ne pouvait poursuivre son travail sans la physiothérapie et sans un
traitement de Zaldiar®. Les amplitudes du poignet étaient notées
quasiment normales, il existait une discrète limitation de l'épaule
homolatérale à 120° d'abduction-antéflexion, cela n'évoque pas un
schéma de capsulose important. On ne retient pas de limitation des
rotations, ce qui signe un bon pronostic.
Le médecin traitant, la Dresse G.________ est confrontée à une
recrudescence de l'état douloureux à ce moment-là, si bien qu'elle
envisage des mesures invasives d'antalgie et adresse sa patiente à
Morges, au Dr F.________.
Depuis lors la patiente a été mise à l'arrêt de travail complet.
L'effet antalgique de 3 blocs stellaires n'a visiblement pas été de
longue durée, voire insignifiants selon l'expertisée. L'on en est arrivé

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à l'indication à une stimulation médullaire dans l'idée diagnostique
du CRPS. L'antalgiste décrit une hypersudation de la peau, une
discoloration, sans confirmer les autres critères. Dans le courrier
complémentaire qu'il nous a adressé, il reprend le descriptif subjectif
de sa patiente qui relatait que sa main changeait de couleur. Ces
éléments peuvent avoir été influencés par les blocs stellaires, sur le
plan du diagnostic différentiel. Le diagnostic de CRPS avant
l'implantation de l'électrode n'a pas été appuyé sur une vérification
du status radiologique ou scintigraphique du membre supérieur,
éléments pourtant importants du diagnostic différentiel. Il n'y a pas
eu de recherche d'un état douloureux antérieur. Pourtant les
éléments du dossier du médecin traitant que nous avons recherché
avant de vous rendre nos conclusions relatent des troubles
douloureux rebelles fort anciens, évoquant que Mme est sujette à
des troubles allodyniques de longue date.
Mme N.________ décrit un parfait état de santé avant l'accident et nie
avoir eu un état douloureux chronique antérieurement. Elle ne m'a
pas informée d'avoir eu un suivi psychiatrique antérieur. Elle ne m'a
pas informée avoir eu un suivi par nos confrères du Centre
C.________ en 2005 pour des douleurs ubiquitaires évoluant depuis
2004 évoquant un syndrome douloureux chronique, dans un
contexte de syndrome de fatigue chronique proche d'une
fibromyalgie selon le rapport du Dr B.________. Nous avons pourtant
longuement discuté de l'année 2005, Mme m'ayant parlé de sa
lésion gynécologique post-opératoire.
La stimulation médullaire a été posée visant à diminuer les douleurs
dans le territoire distal du membre supérieur. Mme explique que
cela n'a jamais enlevé la sensation désagréable et douloureuse plus
proximale qu'elle ressent depuis qu'elle a eu le garrot lors de
l'intervention initiale du 04.10.2010 et que ces douleurs-ci sont plus
importantes depuis qu'on lui a signalé que l'électrode s'était
déplacée.
Selon le courrier de la Dresse G.________ à votre assurance le
14.08.2012, ce sont ces vives douleurs qui ont nécessité ce
traitement lourd au plan antalgique. Un état dépressif réactionnel
est évoqué.
Les documents que l'expertisée nous a amenés, notamment le
rapport de son cardiologue du 14.12.2009 relatent la présence d'un
syndrome métabolique et la notion de thoracodynies qui s'étaient
chronifiées dans un contexte de déconditionnement à l'effort et
d'obésité à ce moment-là. Les investigations ont écarté l'hypothèse
étiologique d'une cardiopathie ischémique, hypertensive, ou
valvulaire. On lui a proposé les mesures de prévention primaire et
notamment la prise de Simvastatine®.
Les documents de la PMU, notamment le rapport médical du
24.11.2010 rapportent des douleurs musculo-squelettiques
attribuées au traitement de statines, et une gêne abdominale.
Relevons qu'un premier rapport de la PMU que nous avons obtenu
après avoir vu cliniquement votre patiente relate des états
douloureux diffus depuis l'âge de 20 ans. L'arrêt des statines avait
amélioré les douleurs et l'arrêt de travail des suites de l'accident
permettait à Mme d'augmenter ses promenades quotidiennes et
avait permis de réduire un facteur de stress important. On décrit
notamment que les douleurs musculaires diffuses avaient
totalement disparu. On n'évoque pas d'impotence fonctionnelle du

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bras dans le rapport du 24.11.2010. Pourtant Mme nous annonce
que cela a toujours été au premier plan depuis l'accident.
Dans le status, à ce moment-là, il n'est pas évoqué d'élément
suggérant une algodystrophie, diagnostic relativement bruyant, qui
n'aurait pu échapper aux internistes qui ont examiné Mme.
J'estime que les données anamnestiques n'ont pas été complètes au
moment où je me suis entretenue avec votre assurée. J'ai recherché
des antécédents au niveau de l'appareil locomoteur, d'autant que sa
soeur est atteinte d'une polyarthrite. Mme a clairement récusé tout
état douloureux antérieur, toute prise en charge pour son appareil
locomoteur, ce qui ne correspond pas aux informations obtenues par
mes recherches ultérieures.
Mme décrit une situation socio-professionnelle sans faille avant
l'accident, ce qui correspond au descriptif de l'entretien avec
l'expert en dommages du 19.05.2011. Elle ne décrit pas de
problème de santé antérieur. Ceci ne correspond pas aux données
de la PMU évoquant un passé de thoracodynies chroniques, de
douleurs abdominales et musculaires lors d'un traitement de
statines et ne correspond pas aux données du Dr B.________ du
Centre C.________.
Le Dr F.________ décrit le 04.05.2012 que Mme présente les
caractéristiques de douleurs neuropathiques. Je retrouve en effet
une réponse positive au questionnaire DN4 des douleurs
neuropathiques. Il décrit aussi qu'elle présente toutes les
caractéristiques d'un CRPS du membre supérieur droit sans préciser
quels critères il utilise. Il décrit le 14.05.2012 certaines
caractéristiques objectives avec hypersudation, discoloration
cutanée évoquant une activation du système nerveux autonome. Il
note une hypesthésie (sic) tactile à la face radiale de l'avant-bras et
un soulagement après deux blocs stellaires.
Je confirme que Mme présente toutes les caractéristiques du CRPS -
au plan subjectif - et que quelques éléments objectifs sont mis en
évidence par le Dr F.________ mais ils sont insuffisants si l'on s'en
tient aux critères actuellement admis. Mon confrère décrit que suite
à un bloc stellaire sous ultrason réalisé le 01.05.2012 les douleurs
ont quasiment instantanément disparu. Mme ne le confirme pas,
disant que le bloc stellaire n'a eu qu'un effet modéré, notamment
sur les douleurs proximales, notamment au site où elle a eu le garrot
lors de l'opération du 04.10.2010. Les 2 blocs suivants ont eu des
effets de moins en moins significatifs. La Dresse (sic) D.________
relate dans son rapport du 09.05.2012 que le premier bloc stellaire
était resté sans efficacité. J'ai eu la confirmation d'une efficacité
totale d'une dizaine d'heures selon le Dr F.________.
Il y a beaucoup d'éléments contradictoires entres les allégations de
l'expertisée et les données médicales.
J'ai eu la confirmation qu'il ne s'agissait pas d'un bloc avec injection
dont on sait qu'il peut augmenter la douleur dans l'algodystrophie
mais d'un bloc avec la lidocaïne pouvant être efficace quelques
heures.
Je dénonce encore une fois une discordance entre les allégations de
l'antalgiste, celles du médecin traitant, celles de la patiente.

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La prise en charge apparaît de toute évidence avoir été difficile et
les plaintes subjectives appariassent (sic) varier quelque peu d'un
intervenant à l'autre.
A mon propre examen dirigé sur les douleurs, les présentations
différentes d'allodynie, la recherche d'une fibromyalgie, Mme n'a pas
cité ses antécédents douloureux chroniques, pourtant rebelles, à la
lecture des documents recueillis.
Ces discordances - comme cela est souvent le cas dans ma propre
expérience clinique - sont difficiles à identifier par les médecins
traitants, car ils ne disposent généralement pas de l'ensemble
d'éléments intercurrents ou antérieurs aussi complets que lors d'une
expertise, si bien que l'on n'a pas établi de diagnostic différentiel de
l'état douloureux avant les mesures invasives d'antalgie. Il est
pourtant important de mentionner que Mme répond positivement à
tous les critères de Waddell, qu'elle répond positivement aux
symptômes d'amplification de Matheson, qu'elle répond
positivement à tous les questionnaires des maladies rhumatismales.
Si l'on va chercher en effet d'autres questionnaires tels que le
questionnaire DAS 28 destiné au suivi des rhumatismes
inflammatoires, elle répond positivement actuellement pour la
totalité des articulations des deux membres supérieurs. Elle répond
positivement aux questionnaires de recherche d'activité d'une
spondarthrite. Si l'on recherche les critères d'autres maladies
neuromusculaires, Mme décrit une baisse de force au fil de l'effort
comme les patients myasthéniques. Mme répond ainsi positivement
à tous les questionnaires évoquant un handicap fonctionnel
subjectif.
On voit bien que l'on ne peut pas se fier dans pareille situation aux
données subjectives sans chercher assidûment une corrélation
radio-clinique. Il n'est pas possible médicalement au plan statistique
que Mme présente simultanément une algodystrophie, des douleurs
neuropathiques, un rhumatisme inflammatoire, une maladie neuro-
musculaire évolutive, sans substrat objectif à un délai d'observation
de plus de deux ans.
En ce qui concerne l'algodystrophie nous disposons de rapports
détaillés des amplitudes articulaires lors des différents contrôles de
la Dresse (sic) D.________. Par exemple le 19.03.2012, nous avons les
amplitudes comparatives des deux membres supérieurs. Au niveau
du poignet droit il manque 5° d'extension dorsale, 10° de flexion
palmaire, l'inclinaison radiale est symétrique, il manque 10°
d'inclinaison cubitale, il manque 5° en pronation, 25° en supination.
L'épaule droite est mobile au-delà de l'horizontale, jusqu'à 120°. En
revanche au plan fonctionnel, la force de préhension est
notablement diminuée à 9 kg contre 31 kg à gauche. Notre collègue
ne décrit pas d'oedème, ni de modification du flux circulatoire
cutané, ni d'anomalie sudoro-motrice dans la région douloureuse
selon les critères de Mersky-Bogduk, elle ne décrit pas de différence
de température, d'asymétrie de volume, d'asymétrie de coloration
selon les critères de Veldman15, elle ne décrit pas de trouble
trophique portant sur les poils, les ongles, la peau, selon les critères
d'Harden. En revanche on peut considérer comme critères positifs,
dans les 3 classifications proposées, une allodynie, une
hyperesthésie dépassant le territoire lésé, une douleur continue,
disproportionnée par rapport à l'élément déclenchant, mais dans
aucune des classifications nous n'avons la présence d'au moins un

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des symptômes dans les catégories définies. Par ailleurs le
diagnostic d'algodystrophie est habituellement documenté selon
mon expérience, soit par une image radiologique spécifique avec
une ostéopénie mouchetée, soit par une captation scintigraphique
asymétrique. Ces éléments manquent dans les pièces du dossier
que j'ai obtenues.
Ce rapport est relativement comparable à mon examen actuel,
raison pour laquelle j'y suis revenue.
Il est relevé par la suite une aggravation de l'état douloureux avec
une impotence fonctionnelle plus marquée qu'en phase initiale après
la reprise du travail si bien que Mme a reçu un certificat d'arrêt de
travail total le 25.05.2012 et n'a plus retravaillé depuis lors. La
Dresse (sic) D.________ a noté le 20.06.2012 que Mme gardait son
coude collé au corps et s'aidait de son bras gauche pour effectuer
des gestes simples. Les indices d'amplitudes étaient diminués
globalement au membre supérieur droit. Mme tremblait du membre
supérieur droit. Notre collègue ne décrit pas un status
d'algodystrophie typique, elle suggère une prise en charge
psychologique n'ayant pas d'explication, visiblement, au sens bio-
mécanique, de cette évolution.
Depuis lors on décrit un état différent de la main, œdématiée et
cyanosée.
Je ne suis pas convaincue que Mme ait présenté une algodystrophie.
L'observation du tableau clinique actuel évoque plutôt un
phénomène de sous-utilisation qui peut provoquer, en position
déclive, une cyanose, un oedème pour manque de sollicitation
musculaire, mais qui ne donne pas lieu aux signes trophiques
habituels de l'algodystophie rebelle.
A un délai d'observation de plus de deux ans, cette sous-utilisation
ne s'accompagne pas d'amyotrophie. Mme garde des volumes
musculaires symétriques, voire un peu supérieur du côté droit,
comme cela est le cas du membre dominant. Lorsque je lui fais
remarquer que la musculature intrinsèque de la main est bien
développée, notamment son éminence thénar est plus charnue que
du côté gauche, Mme m'explique spontanément que c'est de
l'oedème, lié à la douleur.
Considérant qu'elle présente également un syndrome du tunnel
carpien à gauche, mon diagnostic différentiel se pose avec une
éventuelle amyotrophie relative du thénar à gauche, soit parce que
c'est le côté non dominant, soit parce que son tunnel carpien non
opéré à gauche, peut avoir évolué. Mme n'annonce toutefois pas de
symptomatologie floride à gauche.
De toute évidence, je ne peux attester d'une amyotrophie du côté
droit que ce soit proximalement et distalement.
Je n'ai pas observé de trouble sudoro-moteur, ni d'oedème, les
ongles sont symétriques mis à part une onychophagie portant sur le
4ème ongle à droite. La peau n'est pas atrophiée, la pilosité est
symétrique. Il n'y a pas de phénomène dystonique retenu.
Je relève qu'avant l'accident Mme avait présenté des douleurs
chroniques d'autres localisations investiguées. Il n'y a pas eu
d'évidence d'une atteinte cardiaque en dépit des facteurs de risque
concernant des thoracodynies chroniques antérieurement.

- 11 -
Elle a aussi présenté des douleurs diffuses intenses lorsqu'on lui a
prescrit des statines. En 2005, un trouble douloureux chronique a
été clairement identifié par mon collègue rhumatologue, le Dr
B.________. Il a fait un large diagnostic différentiel étayé par des
examens complémentaires. Il ne cite pas la possibilité d'une atteinte
musculaire des statines. Relevons qu'il n'y a pas eu d'élévation des
CK constatée par les médecins traitant son hyperlipidémie.
Au plan thérapeutique actuellement :
Mme prend une médication de Staticoncept®, médicament naturel
contenant de la levure de riz rouge, pour son hyperlipidémie, du
Coversum® (inhibiteur de l'enzyme de conversion, anti-
hypertenseur) en utilisation simultanée avec l'Hygroton® ce qui
nécessite une surveillance régulière de sa kaliémie. Parmi les effets
indésirables fréquents du Coversum, il faut signaler la fatigue, des
sensations vertigineuses, et des crampes. Il est aussi décrit comme
effet fréquent la notion de paresthésies, de palpitations. Très
rarement ce médicament peut provoquer des douleurs musculaires.
Je ne vois pas d'effet secondaire possible dans les plaintes évoquées
par l'expertisée pour l'aspirine à dose cardio-protectrice de 100
mg/j.
L'Oxycontin® pris régulièrement avec de l'Oxynorm® en réserve,
est un stupéfiant, un antalgique majeur, qui peut provoquer des
troubles digestifs, des paresthésies, de l'asthénie. Il est étonnant à
la dose prescrite de 60 mg/j, en steady state, que l'effet antalgique
soit si faible.
La Fluoxetin®, qui est prescrite depuis longtemps, depuis bien avant
l'accident, ne nous paraît pas impliquer d'effet secondaire subjectif
parmi les plaintes de l'expertisée.
Le Ponstan® comme tout AINS peut contribuer à des troubles
digestifs, il peut diminuer l'efficacité des anti-hypertenseurs, chez
certains il peut contribuer à la fatigue mais ne ne (sic) trouve pas
parmi la liste des plaintes de l'expertisée de regroupement avec un
effet secondaire.
Le Lyrica® (la prégabaline) à raison de 300mg/j médicament de la
classe des anti-épileptiques est prescrit dans ce cas pour son effet
antalgique et spécifiquement pour les douleurs à caractère
neuropathiques. Il peut avoir un effet anxiogène. Il peut donner lieu
à de la somnolence et à une humeur changeante, à des
hyperesthésies, à des troubles digestifs mais aussi à des douleurs
musculaires, à des arthralgies, à des douleurs des extrémités de
manière occasionnelle.
S'il n'est pas possible dans le cadre de l'examen ponctuel de
l'expertise de vérifier le monitoring thérapeutique, ni l'analyse d'un
possible effet secondaire par le retrait momentané de la substance,
je note que la liste médicamenteuse antalgique, en plus de
l'électromodulation, reste importante. Elle n'est pas sans risque
d'effets secondaires pouvant se potentialiser entre eux. Et elle
n'apporte pas la reconnaissance de la part de l'expertisée d'une
efficacité notable. Mme relate en effet des douleurs la plupart du
temps à 8/10 et 24h/24.
Notre bilan n'a pas mis en évidence de diagnostic suggérant une
antalgie devant dépasser le premier palier.

- 12 -
Cela a été discuté avec la co-experte psychiatre en travail de
synthèse.
Au plan somatique, il n'y a pas de maladie, ni de dommage évident
des suites de l'accident justifiant un état douloureux irréductible. Les
discordances, les phénomènes de majoration doivent être intégrés à
l'appréciation globale et ne devraient pas faire reconnaître d'emblée
un échec thérapeutique ou une ascension des mesures antalgiques.
En conclusion, Mme N.________ actuellement âgée de 53 ans décrit
une impotence fonctionnelle majeure du membre supérieur droit des
suites d'une fracture du poignet survenue en 2010, réduite par
ostéosynthèse, avec des suites compliquées d'une décompensation
d'une neuropathie d'enclavement au tunnel carpien, laquelle a été
libérée chirurgicalement deux mois plus tard. Il n'y a pas de
complication post-chirurgicale mise en évidence, ni au plan du
positionnement de la plaque d'ostéosynthèse, ni au plan du site
fracturaire qui ne présente pas de pseudarthrose, ni de signe d'une
infection, ni d'une ostéonécrose secondaire, ni d'un cal
hypertrophique, ni de lésion ligamentaire pouvant donner lieu à une
instabilité. Il n'y a pas de signe d'une arthrose secondaire, la
fracture étant extra-articulaire et sans défaut d'axe secondaire
impliquant ce risque.
Les contrôles neurologiques avec tracé ENMG après décompression
du tunnel carpien montrent des résultats physiologiques, attestant
de la bonne libération du nerf au plan chirurgical.
Si l'évolution d'une algodystrophie a été suspectée, ce diagnostic
n'emporte pas ma conviction. Il n'a jamais fait ses preuves au plan
objectif selon les documents dont je dispose, notamment sur le plan
radiologique. Ce diagnostic d'exclusion n'a pas fait l'objet d'un
diagnostic différentiel. Je me suis assurée par un contrôle
radiologique étendu des deux membres supérieurs que nous
n'avions pas - à ce délai où l'impotence fonctionnelle reste décrite
comme majeure et a notablement progressé au fil du temps -
d'asymétrie de la trame osseuse, de signe d'une complication au site
de l'ostéosynthèse.
Le bilan radiologique est rassurant. Il est normal après une
ostéosynthèse du radius distal. Il n'y a pas d'ostéopénie évoquant
une sous-utilisation chronique, ce qui est en concordance avec la
clinique qui ne montre pas non plus d'amyotrophie à deux ans
d'évolution.
Je n'ai pas d'explication aux plaintes de l'expertisée si bien que j'ai
pris l'avant du Professeur L.________ avec votre accord qui estime
que Mme est guérie des suites de sa fracture. Il a confronté son
status aux examens complémentaires radiologiques avec un arthro-
CT et une IRM. Il a revu l'ensemble des documents radiologiques
analysés par le Dr [...] au service de radiologie des [...].
Sa discussion est détaillée plus bas.
Je relève des antécédents d'états douloureux chroniques, rebelles,
peu réceptifs aux techniques physiothérapeutiques, déjà
documentés en 2004-2005. Il est relevé aussi par nos confrères de la
PMU en 2008-2009 qui ont attribué cela à un possible effet
secondaire des statines prescrites pour traiter une importante
dyslipidémie familiale. Je précise qu'il n'y avait pas d'élévation des
enzymes musculaires à ce moment-là.

- 13 -
Dans le diagnostic différentiel, bien que l'expertisée réponde
positivement dans son anamnèse aux critères subjectifs de diverses
maladies, je n'ai pas d'argument objectif pour suspecter un
rhumatisme inflammatoire, une arthropathie micro-cristalline, ni
pour une maladie systémique, ni pour plus une maladie évolutive.
L'obésité qui s'aggrave en dépit des efforts de Mme pour pratiquer
au quotidien une activité sportive en aérobie ne m'apparaît pas en
relation avec une maladie endocrinienne mais avec un syndrome
métabolique. Ma collègue, co-experte psychiatre a mis en évidence
une hyperphagie de longue date, mais qui n'a pas de relation avec
l'accident et qui est sans conséquence sur la capacité de travail.
L'impotence fonctionnelle, si elle a été plus constante lors de
l'examen psychiatrique, a été fort variable lors de mon status
somatique. Elle a varié d'un expert à l'autre. Elle ne s'associe pas à
une rétraction tendino-ligamentaire ou capsulaire des structures
anatomiques du membre supérieur droit que Mme intègre pour des
activités précises.
Il n'y a à ce stade aucune atrophie musculaire ou osseuse qui
orienterait vers une sous-utilisation permanente.
Le diagnostic différentiel a été discuté avec l'experte psychiatre lors
de notre travail de synthèse.
Il y a des éléments d'allodynie qui entrent dans le cadre d'une
fibromyalgie localisée au tronc et aux deux membres supérieurs.
Mme ne répond qu'incomplètement aux anciens critères
fibromyalgie de l'ACR17 reconnus jusqu'en 2010, si bien que lors de
sa prise en charge au Centre C.________ ce diagnostic a été évoqué
dans le diagnostic différentiel. Elle répond en revanche aux
nouveaux critères. Nous avons intégré ces critères d'allodynie aux
symptômes de majoration retenus par l'experte psychiatre.
Cette allodynie est plus étendue que celle qui a été suspectée par le
Dr F.________ sur le compte d'une algodystrophie. Toutefois l'experte
psychiatre ne reconnaît pas les critères d'un trouble somaforme
douloureux persistant.
S'il y a eu des éléments pour un trouble de l'adaptation, avec
réaction mixte, anxieuse et dépressive, selon le médecin traitant,
d'intensité moyenne, il est actuellement en rémission complète
selon la co-experte psychiatre. Par définition, ce trouble est résolutif
dans un délai de 6 mois habituellement. Il a été largement pris en
compte par l'assurance accident qui a mis un terme à la causalité
bien au-delà de 6 mois après l'accident.
Les éléments de discordances mis en évidence qui entrent en conflit
avec la concordance radio-clinique ont fait poser à la co-experte
psychiatre un diagnostic de majoration de symptômes
physiques pour des raisons psychologiques.
Le handicap subjectif et le trouble douloureux devraient être prise
(sic) en compte dans une prise en charge globale de type psycho-
somatique. Ils contre-indiquent à notre avis des mesures antalgiques
invasives. Il y a un risque d'ascension de la pyramide thérapeutique
non dénuée d'effets secondaires potentiels, tels que le déplacement
de l'électrode de neuromodulation, avec une ascension des plaintes.
J'ai tenté de rassurer Mme N.________ qui craint de graves
complications de sa fracture du poignet.

- 14 -
Je ne vois pas, sur la base des constatations objectives de
corrélation avec les plaintes justifiant le maintien actuel de l'arrêt de
travail des suites de l'accident.
Au plan chirurgical de la main
[…]
A ce jour, six mois après le début de ce traitement, l'assurée
conserve un état douloureux et une faiblesse subjective du membre
supérieur droit. L'examen clinique révèle des troubles sensitifs
atypiques sans troubles trophiques cutanés marqués, et le
déploiement d'une force limité du membre supérieur droit lors des
tests en dépit d'une trophicité musculaire globalement conservée.
La présence de contre-pulsions permet d'attester que la force est
conservée, à 5/5 dans les différents groupes musculaires, Mme
ayant déployé des contre-pulsions systématiquement sur des
groupes antagonistes. Nous en avons parlé avec l'expert neurologue
qui ne confirme pas de parésie mais des lâchages antalgiques.
Par ailleurs, l'examen neurologique fouillé du 4 avril 2013 confirme
la guérison du syndrome du tunnel carpien et retient le diagnostic
associé d'allodynie.
Comme le suggère l'experte rhumatologue et l'expert neurologue,
même si Mme répond positivement à tous les questionnaires, nous
n'avons pas d'argument actuel pour des douleurs neuropathiques ni
pour une algodystrophie.
La limitation de certaines amplitudes articulaires, variable entre les
mesures passives et actives, variable d'un expert à l'autre, rend
l'examen du poignet difficile.
Lors de notre discussion de synthèse, nous n'avons pas pu confirmer
de limitation reproductive, stable, convaincante.
L'imagerie du 6 mars 2013 confirme la consolidation de la fracture
du radius en bonne position et met en évidence les traces d'une
ancienne entorse radio-ulno-carpienne probablement concomitante,
dont des éléments cicatriciels et l'absence de signes d'instabilité
plaide en faveur de sa guérison.
La souffrance de Mme N.________ apparaît authentique chez une
dame émotive, qui a pleuré lorsqu'on lui a annoncé que nous ne
voyons pas de complication de sa fracture.
N'ayant pas d'argument probant pour une algodystrophie, pour une
maladie osseuse, tendino-ligamentaire, neurologique selon le
consensus entre les experts, on n'attend pas à ce stade
d'amélioration notoire de prise en charge spécialisée
supplémentaire, telle que de l'ergothérapie ou de la physiothérapie.
Mme a eu de nombreuses séances dirigées, sous diverses
approches, qui selon elles n'ont pas permis de récupération mais ont
permis qu'elle soit soutenue par ses thérapeutes face à une période
de découragement.
Vu qu'elle admet un effet subjectif de la neurostimulation, nous
laissons le soin au Dr F.________ de rediscuter de l'indication à
modifier l'emplacement de l'électrode. Il apparaît que Mme tient
beaucoup à ce moyen antalgique. Vu que Mme N.________ craint
chaque étape où l'on procède à une simplication (sic) de sa prise en
charge, il faut laisser au médecin traitant le soin de voir avec
l'antalgiste s'il faut maintenir ou non la neuromodulation à long

- 15 -
terme. Cette technique ne permet pas de résoudre les douleurs à
distance qui justifient une approche plus globale, comme nous en
avons discuté lors de notre travail de synthèse.
[…]
5.3 SYNTHESE DE LA DISCUSSION CONSENSUELLE ENTRE LES
EXPERTS
Mme N.________ présente un trouble douloureux et une impotence
subjective du membre supérieur droit après une fracture du poignet
droit ostéosynthésée, avec une évolution radio-clinique favorable, et
après un syndrome du tunnel carpien, décompensé, opéré, sans
qu'au plan neurologique des signes de souffrance objectifs
d'enclavement ne perdurent. Nous avons observé des aptitudes
résiduelles permettant une reprise de sa capacité de travail, même
si cela est parasité par un comportant (sic) important d'auto-
limitations.
Le hiatus entre l'importance des plaintes et l'absence d'élément
objectif probant radio-clinique a été pris en compte par la co-experte
psychiatre qui identifie un syndrome de majoration de symptômes
physiques pour des raisons psychologiques. L'examen psychiatrique
ne permet pas de retenir toutefois de co-morbidité psychiatrique
atteignant le seuil d'une incapacité de travail durable.
Ce hiatus doit être pris en compte dans l'arsenal thérapeutique, afin
de ne pas entrer dans une spirale de médicaments de palier 3, en
plus de mesures invasives que le diagnostic ne nous paraît pas de
justifier.
AU TERME DE NOTRE EXPERTISE MULTI-DISCIPLINAIRE DE MÉDECINE
INTERNE–RHUMATOLOGIQUE, DE CHIRURGIE DE LA MAIN, AVEC UN
BILAN RADIOLOGIQUE POUSSÉ, NEUROLOGIQUE AVEC ANALYSE
ENMG ET DE CONFRONTATION AVEC L’EXPERTISE PSYCHIATRIQUE,
NOUS NE RETENONS PAS D’ÉLÉMENT POUR UNE INCAPACITÉ
DURABLE DE TRAVAIL. LA SITUATION N’A PAS PRÉSENTÉ DE
MODIFICATION DEPUIS LA CONSOLIDATION DE LA FRACTURE ET
DEPUIS LA REPRISE DU TRAVAIL JANVIER 2012.
6. DIAGNOSTICS
[cf. infra]
D. QUESTIONNAIRE DE LA VAUDOISE GENERALE
[…]»
Dans un rapport du 13 janvier 2014, la Dresse H.________,
spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, a posé le diagnostic
d’épisode dépressif moyen à sévère, sans symptômes psychotiques,
actuellement en voie d’amélioration. S’agissant du constat médical, elle a
écrit ceci :

- 16 -
«Mme N.________ est une femme de 53 ans, faisant un peu plus
jeune et présentant une surcharge pondérale. La tenue
vestimentaire et l'hygiène sont dans la norme. Elle est vigile,
orientée, calme et collaborante. Il n'y a pas de trouble formel de la
pensée.
On relève un ralentissement psychomoteur et elle paraît régressée.
On note de la tristesse et la patiente ne peut retenir ses larmes.
Pleures (sic) fréquentes durant les séances, plus actuellement.
Fatigue, fatigabilité. Troubles du sommeil avec décalage du rythme
nycthéméral et diminution du temps de sommeil. Troubles de
l'appétit : grignotages pour calmer les angoisses, la fatigue, « se
remplir de bonnes choses » ; Mme N.________ avait pris 23 kg en 3
ans, en a reperdu 8 en 3 mois depuis juin 2013 (« pas envie de
vivre, donc pas envie de manger).
On relève des angoisses par rapport à l'avenir.
Présence d'idées suicidaires scénarisées (médicaments, retenue car
pas sûre de mourir et en pensant à ceux qui restent), atténuées
actuellement.
Il n'a pas de symptomatologie fonde de la lignée psychotique ou
maniaque.
On note un sentiment d'injustice, de ne pas être crue ni reconnue
dans sa douleur physique.
Baisse de l'estime de soi, auto – dévalorisation, ne se sent plus elle-
même, ne se reconnait plus alors qu'elle était une battante, baisse
les bras, n'a plus d'énergie pour aller de l'avant, impression que tout
s'écroule. Sentiment de honte, se sent coupable de se montrer si
mal, non droit à appartenir à la société, impression de n'être plus
rien. Vit le fait de ne pas pouvoir travailler comme un « échec
épouvantable ». Se sent par moment un peu perdue.
La symptomatologie psychiatrique est secondaire à la douleur et
paraît également liée, du moins en partie, au sentiment de non
reconnaissance par certains médecins de sa douleur.
À noter à plusieurs reprises dans la vie de Mme N.________ un
sentiment de non reconnaissance des douleurs et des lésions
(perforation iatrogène intestinale avec péritonite en 2005, épisode
actuel, prise en charge récente d'une pyélonéphrite, ...), sentiment
réactivé lors de la réception de l'expertise.
On relève tout dernièrement une légère diminution de la
symptomatologie décrite ci-dessus. »
La Dresse H.________ exposait ne pas avoir établi d’arrêt de
travail, étant d’avis que l’activité habituelle était exigible dès que
l’assurée aurait retrouvé la fonctionnalité de son bras droit.
Le 16 janvier 2014, l’assurée a déposé une demande
d’allocation pour impotent.
Le 17 juin 2014, la Dresse G.________ a répondu comme suit à
un courrier du 3 juin 2014 de l’OAI :

- 17 -
« 1. Quelle est l'évolution de l'état de santé depuis votre dernier
rapport de février 2014 ?
Au premier plan, il faut considérer un état anxio-dépressif
extrêmement sévère, avec une patiente extrêmement déprimée,
apathique, « robotisée ».
De plus, elle se plaint toujours de douleurs du membre supérieur
droit.
Début juin, elle décrit des précordialgies irradiant dans le membre
supérieur gauche, non liées à l'effort, chez une patiente tabagique,
ce qui motive des investigations cardiologiques prévues chez le
Docteur [...] le 02 juillet 2014.
2. Quels sont les dates et les taux précis des arrêts de travail si
attestés par vos soins ?
La patiente est à l'arrêt de travail à 100% depuis sa fracture du
poignet en octobre 2010, taux identique à ce jour.
3 Quelle est l'évolution de la capacité de travail dans l'activité
habituelle d'aide-soignante, exercée à 60% avant l'atteinte à la
santé somatique (fracture de l'avant-bras droit) (dates et taux) ?
La capacité de travail est de 0% dans une activité d'aide-soignante à
dater d'octobre 2010.
4 Si elle n'est pas entière, la capacité de travail pourrait-elle être
meilleure dans une activité adaptée ? à quel taux et depuis quand ?
Actuellement aucune activité ne peut être envisagée à un
quelconque pourcentage, vu l'état dépressif et somnolent de la
patiente.
5. Si cela n'est pas le cas, pour quelles raisons exactement ?
respectivement, quelles sont les limitations fonctionnelles d'ordre
strictement médical ?
La patiente est victime d'un état dépressif sévère, et au bénéfice
d'un traitement antalgique lourd, la rendant somnolente et
déconnectée. Dans ces conditions, aucune activité n'est
envisageable.
6. Quels sont les traitements en cours et la compliance à ces
derniers ?
La compliance est bonne. Le traitement consiste en Citalopram 1
cp/j, lberogast 20 gouttes, Staticoncept lcp/j, Candesartan 16/12,5
lcp/j, Aspirine 100 lcp/j, Lyrica 150 2xlcp/j, Oxycontin 2x30ing,
Oxynorm en réserve, Dafalgan lg 3x I cp/j, Ponstan 500 3x lep/1
7. Quelle est la périodicité de vos consultations ?
La patiente est régulièrement suivie à ma consultation, avec une
dernière visite le 17 juin 2014. »

- 18 -
Le 21 juillet 2014, la Dresse H.________ a écrit à l’OAI que
depuis son rapport du mois de janvier 2014, la situation était stationnaire
après une amélioration passagère de l’état psychique et ce malgré un
changement d’antidépresseur et l’introduction d’un suivi par une
infirmière en psychiatrie dans le but de rétablir le rythme nycthéméral et
mobiliser les ressources. Elle précisait ne pas avoir établi d’arrêt de
travail. Il n’y avait actuellement pas de capacité de travail en raison des
douleurs qui nécessitaient un traitement antalgique avec effets
secondaires sédatifs. En outre, l’assurée avait de la difficulté à affronter
autrui par honte de ne plus pouvoir travailler, d’avoir été licenciée et de ne
pas pouvoir toucher le chômage. Elle présentait un sentiment de
culpabilité.
Dans un rapport du 26 novembre 2014, le Dr K.________, du
Service médical régional de l’AI (SMR), a conclu, en se fondant sur
l’expertise réalisée par le BEM, qu’il n’existait pas d’incapacité de travail
et que la capacité de travail exigible était entière depuis le 27 mai 2013.
Par un projet de décision du 28 novembre 2014, l’OAI a
informé l’assurée de son intention de rejeter sa demande de prestations
AI.
L’assurée s’est opposée à ce projet par courrier du 11
décembre 2014.
Le 7 janvier 2015, la Dresse H.________ a écrit ceci à l’OAI :
« Par la présente, je me permets de vous faire part de la situation
actuelle de Mme N.________, situation qui ne correspond pas à la
description se trouvant dans l'expertise pluridisciplinaire réalisée de
janvier à avril 2013 et demandée à l'époque par l'assurance perte de
gain.
Diagnostic psychiatrique actuel :
F 32.2Episode dépressif, actuellement moyen (à sévère), avec
symptômes de phobie sociale
Consécutif à

- 19 -
- des douleurs invalidantes du membre supérieur droit
remontant jusqu'à l'épaule D [droite], la nuque et la tête,
- la souffrance de ne plus pouvoir assumer les activités
quotidiennes,
- la souffrance consécutive à son licenciement et au fait de ne
plus pouvoir exercer un métier qu'elle aimait avec une blessure
narcissique importante, une perte de l'estime de soi, un sentiment
de non valeur, de la tristesse et le développement d'une angoisse à
l'idée d'être confrontée à autrui, ne pouvant soutenir le regard de
l'autre et occasionnant un comportement d'évitement (Mme ne sort
pratiquement plus de chez elle)
- la souffrance de ne pas s'être sentie entendue par différents
médecins, les experts (« pas d'explication aux plaintes de
l'expertisée » donc «Mme est guérie des suites de sa fracture »,
expertise citée plus haut p. 56/79), puis par l'Al, renforçant encore la
symptomatologie dépressive.
Actuellement, Mme N.________ présente une symptomatologie
dépressive avec des angoisses importantes le soir générant
l'apparition d'idées suicidaires scénarisées, Mme étant retenue en
pensant à sa famille.
Hamilton du 7 janvier 2015: 26, correspondant à un état dépressif
moyen à sévère.
Différents traitements ont été tentés. La trazodone avait
dernièrement (septembre 2014) permis à Mme N.________ de
retrouver un peu le sommeil et un rythme nycthéméral s'approchant
de la normale. Cependant, ce traitement a dû être interrompu en
raison de l'apparition d'une réaction allergique (urticaire généralisé).
Un nouvel antidépresseur a été introduit.
Mme N.________ bénéficie par ailleurs de l'intervention à domicile
d'une infirmière en psychiatrie afin de l'aider à réorganiser ses
journées, tenter de sortir de chez elle et de lui offrir du soutien.
Mme N.________ semble actuellement figée dans une situation sans
issue, avec exacerbation d'une angoisse en rapport avec le futur.
Dans ce contexte, il me paraît important que Mme N.________ puisse
être évaluée par rapport à sa situation actuelle, et non à celle qui
était effective il y a 2 ans où Mme avait encore de l'espoir et
attendait de l'expertise des réponses à ses questions et des
solutions.
Une intervention de l'Al pourrait permettre à Mme N.________, dès
que son état psychique le permettra, d'effectuer un bilan socio-
professionnel ou un atelier ressources afin de lui offrir des
perspectives et lui permettre de se projeter dans un futur. Par la
suite, une évaluation de la capacité résiduelle de travail pourrait
être proposée. »

- 20 -
Le 16 février 2015, le Dr F.________ a écrit ceci à la Dresse
G.________ :
« Notre patiente commune me fait savoir que sa demande de rente
d'invalidité avait été rejetée et qu'un recours avait été formulé.
En effet, l'Office de l'Assurance-Invalidité du canton de Vaud conclu
(sic) que les troubles présentés par Madame N.________ ne justifient
pas une incapacité de travail de longue durée, en l'absence d'une
atteinte à la santé invalidante au sens de l'AI. Il mentionne
également qu'aucune limitation fonctionnelle n'est objectivable tant
sur le plan somatique que psychique. Ces conclusions sont basées
sur un rapport d'expertise multidisciplinaire que la patiente a subi de
janvier 2013 à avril 2013.
Je ne peux pour ma part que soutenir la patiente dans cette
démarche de recours, car il est évident qu'une entière capacité de
travail ne peut pas lui être reconnue au vu des souffrances qu'elle
endure depuis maintenant presque cinq ans.
Pour rappel, je la suis à la consultation d'antalgie depuis avril 2012
où un CRPS de type II a été diagnostiqué avec mise en place d'une
électrode épidurale cervicale en septembre 2012. A mon sens, cette
décision de l'Office de l'AI est contestable en plusieurs points et il est
notamment incorrect d'affirmer qu'aucune limitation fonctionnelle
n'est objectivable. En effet, le diagnostic de CRPS posé par le Dr
D.________ avait été confirmé par le Dr Z.________, neurologue, en
2012 déjà. Par la suite, des signes évidents de CRPS avaient été
objectivés à ma consultation sous forme d'asymétrie de
température, sudation et troubles moteurs avec diminution de la
motricité fine des doigts de la main droite. Nos ergothérapeute (sic)
du Secteur de rééducation sensitive de l'Hôpital de [...] ont quant à
eux objectivé une atteinte de la branche cutanée palmaire du nerf
médian avec allodynie mécanique, atteinte du nerf cutané de
l'épaule avec allodynie mécanique, atteinte du nerf grand occipital
avec allodynie mécanique et atteinte de la branche postérieure du
cinquième nerf thoracique avec allodynie mécanique également. De
plus comme chacun sait, il n'existe pas de mesure objectivable de la
douleur aussi bien aiguë que chronique, il n'est pas rare de se
retrouver face à des examens paracliniques normaux dans de
nombreux syndromes douloureux chroniques.
Quant à l'expertise multidisciplinaire demandée par la Vaudoise
Générale et dont le rapport date du 27 mai 2013, elle contient une
multitude d'inexactitudes. Je me contenterai ici de relever celles qui
concernent ma prise en charge en antalgie à l'Hôpital de [...].
Il y est notamment mentionné que « malgré l'inefficacité du bloc
stellaire effectué le 1er mai 2012, une stimulation médullaire est
proposée ». S'il est vrai qu'un bloc sympathique positif est un
facteur prédictif de succès d'une stimulation médullaire dans le
cadre du CRPS, il n'en demeure pas moins largement admis dans la
littérature, qu'un bloc sympathique négatif ne représente en rien
une certitude d'échec à une stimulation médullaire.

- 21 -
Il est également mentionné que « le diagnostic de CRPS avant
l'implantation de l'électrode n'a pas été appuyé par une vérification
du status radiologique ou scintigraphique du membre supérieur,
élément pourtant important du diagnostic différentiel selon les
experts. » Là encore, selon les critères diagnostics révisés du CRPS
de 2003 (critères de Budapest), le diagnostic repose d'une part sur
l'anamnèse et le rapport subjectif de symptômes de la part du
patient et d'autre part, sur l'examen clinique du patient. Aucun
examen radiologique n'est requis pour en faire le diagnostic.
Finalement, il est reproché à Madame N.________ tout au long du
rapport d'expertise, une consommation abusive d'alcool que la
patiente nie. Elle déclare même avoir cessé toute consommation
même sociale d'alcool depuis mai 2012. Néanmoins, plusieurs
experts accusent la patiente de continuer à boire et même de
mâcher un chewing-gum durant l'entretien pour masquer un foetor
alcoolique... D'autres concluent que si le dosage des enzymes
hépatiques n'a pas été effectué, c'est de la faute de la patiente et de
ses veines très fines...
En résumé, s'il existe bien des discordances d'avis concernant les
diagnostics et constatations objectives, il me semble que nous
sommes tous d'accords, expert du bureau médical y compris, pour
dire que le cas de Madame N.________ est extrêmement complexe,
qu'elle n'est pas une simulatrice et qu'elle se trouve dans un état de
souffrance profonde. »
Un examen rhumatologique et psychiatrique de l’assurée a été
pratiqué au SMR par le Dr J.________, spécialiste en médecine physique et
réadaptation, et la Dresse P.________, spécialiste en psychiatrie et
psychothérapie. Le rapport du 30 juillet 2015 de ces médecins se terminait
ainsi :
« DIAGNOSTICS
- avec répercussion durable sur la capacité de travail
• AUCUN DIAGNOSTIC SUR LE PLAN OSTÉOARTICULAIRE.
• AUCUN DIAGNOSTIC SUR LE PLAN PSYCHIATRIQUE.
- sans répercussion sur la capacité de travail
• CONSOLIDATION D'UNE FRACTURE DE L'ÉPIPHYSE DISTALE DU
RADIUS D, TRAITÉE PAR OSTÉOSYNTHÈSE ET PROBABLE
ENTORSE DU POIGNET, SUIVIE D'UNE POSSIBLE
ALGONEURODYSTROPHIE (CRPS), ACTUELLEMENT RÉSOLUE.
S52.5, M89.0.
• SYNDROME DU TUNNEL CARPIEN BILATÉRAL, OPÉRÉ À D,
ASYMPTOMATIQUE À G. G56.0.
• SPONDYLOSE CERVICALE ET DORSALE ÉTAGÉE, AVEC LÉGER
PINCEMENT DISCAL EN C5-C6 ET C6-C7. M47.8.

- 22 -
• MAJORATION DE SYMPTÔMES PHYSIQUES POUR DES RAISONS
PSYCHOLOGIQUES .F68.0
• TRAITS DE PERSONNALITÉ HISTRIONIQUE.F60.4
APPRÉCIATION DU CAS
Dans les suites d'une facture du poignet D, opérée le 04.10.2010,
l'assurée signale la persistance de douleurs sur l'ensemble du
poignet, accompagnées de fourmillements au bout des 5 doigts. La
douleur s'est progressivement étendue sur un trajet suivant le
pouce, l'avant-bras côté palmaire, la partie postérieure du coude, le
biceps, l'épaule, la clavicule l'omoplate, se prolongeant le long de la
nuque jusqu'au côté D du visage et de la tête. Suite à la chute, il y
avait aussi des douleurs dorsales, de la colonne lombaire qui ont
répondu favorablement à un traitement d'ostéopathie.
Après l'opération du tunnel carpien le 22.12.2010, l'assurée dit qu'il
n'y a pas eu de changement concernant les douleurs. Malgré les
douleurs, elle a repris progressivement son travail d'aide-soignante,
puis après avoir travaillé un certain temps à son taux habituel de
60%, l'assurée a cessé son activité, les douleurs du MSD [membre
supérieur droit] étant trop fortes. Un Sudeck (algoneurodystrophie,
CRPS) a été diagnostiqué cliniquement par les médecins traitants. La
pose d'un stimulateur médullaire, en 2012, a permis de diminuer
très légèrement les douleurs. L'assurée déclare qu'il persiste des
sensations de fourmillements dans tous les doigts de la main D,
alternant avec des sensations d'engourdissement. Le pouce est
douloureux dès qu'elle le bouge. La douleur du poignet est
permanente, comme dans un étau. Il y a des douleurs comme des
coups de poignard à la face palmaire de l'avant-bras plusieurs fois
par jour, des sensations de coups de poignard et d'écrasement dans
un étau au niveau du biceps, la sensation d'un pieu planté en
travers de l'omoplate. La nuque est aussi douloureuse, de même
que la tête du côté D. Les douleurs augmentent le soir ou lors des
mouvements du MSD. L'assurée dit que les douleurs ont diffusé sur
tout le corps depuis qu'elle a arrêté de bouger. Elle ne peut pas
préciser à partir de quelle date les douleurs ont diffusé sur
l'ensemble du corps.
A l'examen clinique, les déplacements se font avec lenteur.
L'assurée titube comme si elle était en état d'ébriété. Elle n'utilise
pratiquement pas le MSD, qui reste pendant le long du corps. La
température est identique entre les 2 MS. Il n'y a pas de
discoloration, pas de transpiration, pas d'hypersudation, pas de
trouble trophique. L'assurée s'oppose à la mobilisation de l'épaule D
par de fortes contre-pulsions. La mobilité des coudes est bonne. La
mobilisation active du poignet et des doigts est fortement limitée du
côté D lors de l'évaluation des amplitudes articulaires. Lorsque
l'assurée écrit de la main D, elle enroule spontanément ses doigts.
La mobilisation passive du poignet D n'est que légèrement diminuée
; la mobilité des doigts est bonne.
Concernant le rachis, l'assurée limite les amplitudes articulaires
dans tous les axes, ce qui ne permet pas d'évaluer les amplitudes

- 23 -
maximales. Les douleurs palpatoires touchent l'ensemble du corps
avec une prédominance au niveau du MSD.
La trophicité musculaire est bonne. L'assurée lâche contre une faible
résistance au niveau de l'ensemble du MSD. La force est bonne
lorsque l'assurée effectue des contre-pulsions afin de s'opposer à la
mobilisation passive de l'épaule. Il y a une allodynie de l'ensemble
du MSD avec une préservation de la sensibilité posturale. Le test de
Tinel et le test de Phalen provoquent des douleurs qui ne se
superposent pas au territoire d'innervation du nerf médian.
Les radiographies de la colonne cervicale du 17.01.2013 montrent
de légers pincements intersomatiques en C5-C6 et C6-C7, avec une
ostéophytose antérieure. Les radiographies de la colonne dorsale du
17.01.2013 montrent une ostéophytose antérieure étagée. Les
radiographies des épaules et des coudes du 17.01.2013 sont
normales à l'exception d'un minime ostéophyte au niveau de
l'apophyse coronoïde du cubitus D. Les radiographies du poignet du
17.01.2013 montrent une bonne consolidation de la fracture radiale
à D, avec un matériel d'ostéosynthèse en place. La trame osseuse
est normale, sans déminéralisation mouchetée pouvant évoquer une
algoneurodystrophie. Il y a un minime fragment osseux au versant
cubital de l'épiphyse radiale. Les radiographies des poignets et
l'arthrographie du poignet D du 06.03.2013 montrent la persistance
du petit fragment osseux. La consolidation de la fracture est bonne.
L'interligne scapholunaire D est discrètement élargi sans rupture
ligamentaire. Il y a un petit passage du produit de contraste au
niveau du ligament lunopyramidal, et au voisinage de la styloïde
cubitale au niveau de la zone d'insertion du ligament triangulaire. Le
CT-scan du poignet D du 06.03.2013 confirme la bonne consolidation
de la fracture. Le ligament scapholunaire est en continuité. Le
ligament lunopyramidal est un peu irrégulier sans déchirure
transfixiante. Présence de signes de petites lésions insertionnelles
partielles du ligament triangulaire (TFC) sur la styloïde cubitale. Ces
images évoquent les séquelles d'une ancienne entorse en regard de
la styloïde cubitale.
Le bilan radiologique montre une bonne consolidation de la fracture
du poignet. L'EMG effectuée par le Dr Z.________ montre une bonne
récupération du nerf médian après la décompression chirurgicale (cf
rapport du 08.03.2011). Concernant les fourmillements de la main D,
la distribution ne correspond pas au territoire du nerf médian. Lors
de l'examen de ce jour, il n'y a plus de signes objectifs
d'algoneurodystrophie ; il n'y a pas d'enraidissement articulaire ni
de troubles dystrophiques pouvant évoquer un stade séquellaire. Les
troubles dégénératifs de la colonne cervicale et dorsale objectivés
sur les radiographies du 17.01.2013 sont des découvertes banales,
en rapport avec l'âge de l'assurée. Il n'y a plus de substrat
organique objectivable pouvant expliquer les douleurs et les
autolimitations présentées par l'assurée.
Le diagnostic d'algoneurodystrophie a été mis en doute par le Dr
R.________ selon son rapport expertise du 27.05.2013. Aucune
imagerie (scintigraphie osseuse) n'a été effectuée afin de confirmer
ce diagnostic. La peau légèrement marbrée et bleutée de la main et
de l'avant-bras distal D mentionnée par le Dr Z.________ dans son
rapport du 08.03.2011, la main D tuméfiée et discrètement

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cyanosée mentionnée par le Dr G.________ dans son rapport du
17.07.2012, l'asymétrie de température, la sudation et les troubles
moteurs mentionnés par le Dr F.________ dans son rapport du
16.02.2015, ne sont pas spécifiques d'une algoneurodystrophie. Les
séquelles de la fracture et une sous-utilisation du MSD peuvent
provoquer ces différents signes. En l'absence de corrélation
radioclinique, nous parlerons de possible algoneurodystrophie dont
les signes cliniques ne sont plus présents lors de l'examen de ce
jour.
En l'absence de substrat organique aux douleurs diffuses et aux
autolimitations de l'assurée, il n'y a pas lieu de retenir une IT
[incapacité de travail] permanente sur le plan ostéoarticulaire.
Le Dr G.________ indique, dans son rapport du 17.06.2014 qu'aucune
activité ne peut être envisagée à un quelconque pourcentage vu
l'état dépressif et somnolent de la patiente. Selon le Dr G.________
l'état de somnolence est provoqué par le traitement antalgique. Ce
ne sont donc pas des causes somatiques qui sont à l'origine de l'IT.
Le Dr F.________ mentionne qu'il avait objectivé des signes de CRPS
(cf rapport du 16.02.2015). Toutefois, ces signes ne sont plus
présents actuellement. Le médecin relève des atteintes de multiples
nerfs objectivés par les ergothérapeutes. Toutefois, les douleurs
présentées par l'assurée débordent largement des territoires
d'innervation de ces différents nerfs. D'autre part, l'assurée n'est
pas connue pour une neuropathie multiple. Seule une neuropathie
des nerfs médians aux poignets a été objectivée. Il n'y a donc pas de
substrat somatique actuellement expliquant les plaintes de
l'assurée.
La fracture du poignet D survenue le 04.10.2010, puis la
décompression du nerf médian au poignet D le 22.12.2010, et la
survenue d'une possible algoneurodystrophie justifient une
incapacité de travail totale dans toute activité. La consolidation de la
fracture, la décompression du nerf médian et la résolution des
signes d'algoneurodystrophie ont permis à l'assurée de reprendre
son activité d'aide-soignante à 40% dès le 11.06.2011, à 60% dès le
03.01.2012, puis une reprise totale dès le 06.02.2012 (cf rapport Dr
D.________ du 19.03.2012). Il n'y a donc pas lieu de retenir d'IT au-
delà du 06.02.2012 sur le plan ostéoarticulaire.
Sur le plan psychiatrique, il s'agit d'une assurée, née le 12.12.1960,
d'origine française, Suisse depuis 1995, mariée, mère d'un enfant
adopté, bénéficiant d'un brevet dans l'hôtellerie, ayant exercé
d'abord dans l'hôtellerie, puis comme aide-soignante.
Suite à un accident survenu le 04.10.2010, accident au travail, en
aidant une patiente à faire sa toilette, l'assurée se fracture l'avant-
bras D. Cette fracture est l'objet d'une ostéosynthèse avec Sudeck
dans les suites et réactivation d'un syndrome du tunnel carpien
ancien.
En raison d'une IT persistante, l'assurée dépose une 1ère demande
des prestations Al en date du 13.12.2012.
Dans son rapport en date du 21.12.2012, la Dresse G.________,
médecin généraliste, atteste que l'assurée présente une fracture du

- 25 -
radius distal D, avec ostéosynthèse le 04.12.2010, une cure de
tunnel carpien D le 22.12.2010, un Sudeck du MSD, ainsi qu'un état
dépressif réactionnel. L'assurée a été adressée au service d'antalgie
de l'Hôpital de [...]. La Dresse G.________ atteste d'une IT totale
depuis le 04.10.2010.
En date du 27.05.2013, une expertise pluridisciplinaire demandée
par la Vaudoise générale est rendue. Cette expertise
pluridisciplinaire comporte une expertise rhumatologique en date du
15.01.2013, une expertise psychiatrique en date du 22.01.2013, une
expertise chirurgie de la main en date du 05.03.2013, ainsi qu'une
expertise neurologique en date du 04.04.2013.
Nous ne reviendrons pas sur les diagnostics mentionnés lors de
cette expertise, qui ont déjà été relatés au 1er chapitre de cette
expertise bidisciplinaire consacré aux éléments du dossier et au
motif de l'examen. Nous rappellerons seulement que lors de la
synthèse de la discussion consensuelle entre les différents examens
de cette expertise pluridisciplinaire menée en 2013, l'assurée
présente un trouble douloureux et une impotence subjective du
MSD, après une fracture du poignet D ostéosynthésée, avec une
évolution radioclinique favorable et après un syndrome du canal
carpien décompensé, opéré, sans qu'au plan neurologique des
signes de souffrance objectifs d'enclavement ne perdurent. Les
experts ont observé des aptitudes résiduelles permettant une
reprise de la capacité de travail, même si cela est parasité par un
comportement important d'autolimitations. Le hiatus entre
l'importance des plaintes et l'absence d'éléments objectifs probants
radiocliniques a été pris en compte par le médecin expert
psychiatre, qui identifie un syndrome de majoration de symptômes
physiques pour des raisons psychologiques. L'examen psychiatrique
ne permet pas toutefois de retenir de comorbidités psychiatriques
atteignant le seuil d'une IT durable. Le hiatus doit être pris en
compte dans l'arsenal thérapeutique afin de ne pas entrer dans une
spirale de médicaments en plus de mesures invasives que le
diagnostic ne permet pas de justifier,
Au terme de l'expertise pluridisciplinaire de médecine interne,
rhumatologie, de chirurgie de la main, de neurologie et de
psychiatrie, il n'est donc pas retenu d'éléments pour une IT durable.
La situation n'a pas présenté de modification depuis la consolidation
de la fracture et depuis la reprise du travail le six février 2012.
En date du 15.12.2014, la Dresse G.________ adresse une lettre à
l'Office Al du Canton de Vaud, en disant que le projet de décision,
avec refus de la rente et de reclassement est inacceptable et qu'une
telle prise de décision paraît indécente au médecin, en effet, le
médecin considère que l'assurée présente un état dépressif sévère
avec un traitement antalgique lourd, ne justifiant en aucun cas une
quelconque reprise de travail, même à un pourcentage très bas. La
Dresse G.________ demande donc que l'AI reconsidère son projet de
refus, demande à l'Al de reprendre contact avec les différents
intervenants actuels ou d'organiser une expertise psychiatrique.
Dans son rapport en date du 07.01.2015, la Dresse H.________,
psychiatre-psychothérapeute, atteste que la situation actuelle de
l'assurée ne correspond pas à la description se trouvant dans
l'expertise pluridisciplinaire réalisée de janvier à avril 2013. La

- 26 -
Dresse H.________ atteste d'un épisode dépressif actuellement
moyen à sévère, avec symptômes de phobie sociale. La situation de
l'assurée semble figée dans une situation sans issue, avec
exacerbation d'une angoisse en rapport avec le futur.
A l'examen de ce jour, l'examen psychiatrique succède à l'examen
rhumatologique. L'examen psychiatrique commence environ 5
minutes après l'examen rhumatologique. Quand le psychiatre arrive,
l'assurée est en train de pleurer, par terre, près de la porte d'entrée
de la salle d'examen. L'assurée se traîne par terre vers la fenêtre,
sur les coudes pour aller s'asseoir sur la chaise d'examen, L'examen
psychiatrique commence après un temps d'attente pour permettre à
l'assurée de bien s'asseoir sur la chaise.
L'assurée présente une hygiène globalement dans les normes.
L'assurée n'est pas soignée. L'assurée n'est pas coiffée. L'assurée se
montre peu collaborante, le regard fermé, regardant par terre.
L'assurée ne présente pas de troubles manifestes de l'attention ni de
la concentration, ni de la mémoire. Le discours de l'assurée ne
présente pas de trouble floride de la lignée psychotique.
L'assurée ne présente pas de foetor alcoolique. L'assurée nie toute
consommation d’alcool.
L'assurée comme nous l'avons vu au chapitre consacré au status
psychiatrique ne présente pas de crises de panique, pas d'état
d'anxiété généralisée, pas d'état dépressif majeur.
L'assurée présente une majoration des plaintes physiques pour des
raisons psychologiques à savoir l'existence de traits histrioniques.
L'examen de ce jour n'objective donc pas l'aggravation attestée par
le Dr H.________.
Limitations fonctionnelles
Sur le plan ostéoarticulaire, aucune limitation fonctionnelle.
Sur le plan psychiatrique, les limitations fonctionnelles sont en
relation avec les diagnostics non incapacitants psychiatriques. Il
s'agit donc des traits de l'hyper émotionnalité présentée par
l'expertisée.
Depuis quand y a-t-il une incapacité de travail de 20% au
moins ?
Sur le plan ostéoarticulaire, il y a une IT de 100% dans toute activité
à partir de la survenue de la fracture du poignet D, c'est-à-dire le
04.10.2010.
Comment le degré d'incapacité de travail a-t-il évolué depuis
lors ?
Sur le plan ostéoarticulaire, en se basant sur le rapport du Dr
D.________ du 19.03.2012, l'incapacité de travail est de 60% dès le
11.06.2011, de 40% dès le 03.01.2012, puis de 0% dès le

- 27 -
06.02.2012. L'incapacité de travail est restée à 0% à partir de cette
date.
Sur le plan psychiatrique, il n'existe aucune incapacité de travail
durable depuis la reprise du travail depuis 2012.
Concernant la capacité de travail, elle est déterminée sur le plan
somatique par la bonne consolidation de la fracture du poignet, la
résolution de la neuropathie compressive du nerf médian au poignet
D et la disparition des signes d'algoneurodystrophie. L'atteinte
dégénérative de la colonne cervicale et dorsale objectivée sur les
radiographies du 17.01.2013 est de peu de gravité, fréquente
compte tenu de l'âge de l'assurée ; elle ne justifie pas des limitations
fonctionnelles.
Sur le plan psychiatrique, il n'existe aucune incapacité de travail
pour raison psychiatrique.
CAPACITÉ DE TRAVAIL EXIGIBLE
DANS L'ACTIVITÉ HABITUELLE : 100%
DANS UNE ACTIVITÉ ADAPTÉE : 100% DEPUIS LE :
06.02.2012. »
Dans un avis du 27 août 2015, le Dr T.________, du SMR, a
mentionné ce qui suit :
« Discussion conclusions et réponse aux questions :
Cette évaluation satisfait les exigences jurisprudentielles qui en
définissent la valeur probante. En particulier, le Dr J.________ se
positionne de façon convaincante à la page 12 ; au plan
psychiatrique, la description clinique permet de déduire les
diagnostics psychiatriques. En complément, la description de
l'activité journalière permet d'entrevoir des activités, notamment de
loisirs, qui ne seraient pas possibles si (sic) existait une attente à la
santé (au MSD) incapacitante.
Evolution de la CT :
0% dès le 04.10.2010
40% dès le 11.06.2011
60% dès le 03.01.2012
100% dès le 06.01.2012
Pas de restrictions justifiant une API [allocation pour impotent]. »
Par décision du 1er septembre 2015, l’OAI a rejeté la demande
de prestations de l’assurée au motif notamment que l’examen pratiqué au
SMR n’avait pas mis en évidence une atteinte à la santé.

- 28 -
Par projet de décision du même jour, l’OAI a informé l’assurée
de son intention de rejeter la demande d’allocation pour impotent.
B. L’assurée a recouru le 1er octobre 2015 auprès de la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal (CASSO), en concluant à
l’annulation de la décision du 1er septembre 2015 et au renvoi du dossier à
l’OAI pour instruction complémentaire et nouvelle décision.
Par décision du 17 novembre 2015 de la juge instructrice, la
recourante a été mise au bénéfice de l’assistance judiciaire à compter de
cette date.
Par courriers de son conseil des 25 novembre et 1er décembre
2015, la recourante a adressé à la CASSO deux rapports médicaux, le
premier daté du 23 novembre 2015 du Dr F.________ dont la teneur était la
suivante :
« Ce rapport fait suite à l'examen clinique rhumatologique et
psychiatrique daté du 30 juillet 2015 et réalisé par les Drs J.________
et P.________ du Service médical régional de l'assurance invalidité de
Suisse romande.
Après avoir pris connaissance du rapport mentionné ci-dessus, je ne
peux être qu'en profond désaccord avec ses conclusions plus
principalement sur l'importance des troubles de santé de Madame
N.________ et de l'absence des conséquences de ces troubles sur son
incapacité de travail.
Je suis pour ma part la patiente depuis le 30 avril 2012 pour des
douleurs invalidantes du membre supérieur droit apparues dans les
suites d'une fracture du poignet droit sur chute de sa hauteur en
octobre 2010 ayant nécessité une ostéosynthèse à la Permanence
M.________ par le Dr D.________. L'évolution est ensuite clairement
défavorable avec décompensation d'un tunnel carpien préexistant
nécessitant une décompression le 22 décembre 2010. Cette seconde
intervention ne permet pas non plus l'amélioration des symptômes
avec échec de reprise du travail en raison de douleurs persistantes
consécutives à l'apparition d'un CRPS de type I. Pour rappel il s'agit
d'une complication fréquente après fracture du poignet avec une
incidence reportée dans la littérature pouvant atteindre jusqu'à 37
%. Cette complication a d'ailleurs été reconnue par le Dr D.________,
le Dr Z.________ (neurologue), le Dr [...] (médecin chef au Centre
C.________) ainsi que par le Dr G.________ médecin traitant de la
patiente. Après échec des traitements conservateurs,
médicamenteux et infiltratifs, un traitement par neuromodulation
(stimulation médullaire) a été débuté en septembre 2012. Ce
traitement n'a malheureusement permis qu'une très légère
amélioration des symptômes et la patiente présente une persistance

- 29 -
de douleurs invalidantes ainsi qu'une impotence du membre
supérieur droit.
Dans ce contexte, une expertise pour le compte de la Vaudoise
Assurance a été réalisée en mai 2013. Les 4 médecins « experts » se
sont basés sur l'absence d'éléments objectifs et n'ont pas retenu
d'éléments pour une incapacité de travail durable, alors que la
patiente présentait des éléments objectifs de CRPS sous forme de
cyanose, tuméfaction, asymétrie de température et de sudations
avec également troubles de la mobilité fine des doigts. Nos
ergothérapeutes à l'Hôpital de [...] ont même mis en évidence une
progression du CRPS proximalement avec non seulement une
atteinte de la branche cutanée palmaire du nerf médian avec
allodynie mécanique mais également une atteinte du nerf cutané de
l'épaule et de la branche postérieure du 5ème nerf thoracique avec
également allodynie mécanique. Toujours dans cette expertise de
mai 2012, les diagnostics unanimement reconnus et retenus sont «
douleurs chroniques IRREDUCTIBLES et impotence fonctionnelle du
membre supérieur droit », mais pour des raisons que j'ignore aucun
élément n'est retenu pour une incapacité durable de travail. Cette
expertise est alors contestée par tous les médecins traitants sans
exception de la patiente y compris la Dresse H.________, psychiatre
de Madame N.________. Une nouvelle expertise est alors réalisée par
la Dresse P.________ et le Dr J.________ en juillet 2015. A ma
stupéfaction aucun diagnostic ne pouvant avoir des répercussions
durables sur la capacité de travail de Madame N.________ n'est
retenu sur le plan ostéoarticulaire et le CRPS est même déclaré
comme actuellement résolu ! Même constat sur le plan
psychiatrique où aucun diagnostic n'est retenu. Le psychiatre estime
même que l'humeur n'est pas franchement déprimée et conclut à
l'existence de troubles histrioniques, caractérisés par un niveau
émotionnel et de besoins d'attention exagérée poussant la patiente
à se mettre en valeur, à séduire ou simplement attirer le regard.
Pourtant le même psychiatre évoquant ces troubles histrionoiques
décrit la patiente comme étant d'apparence négligée, non coiffée
avec un contact difficile, pas franchement le profil de la séductrice...
Connaissant Madame N.________ depuis maintenant plus de trois ans,
je ne peux donc être qu'en désaccord avec ces conclusions et
confirmer l'importance de ses douleurs irréductibles de son membre
supérieur droit associées à une impotence entraînant une
importante limitation fonctionnelle avec des conséquences
indubitables sur la capacité de travail. Au vu de ce qui précède, je
demande qu'une expertise soit mise en oeuvre mais confiée à des
médecins externes à l'assurance invalidité. »
Et le second, daté du 29 novembre 2015, de la Dresse H.________ ainsi
rédigé :
« J'ai pris connaissance du rapport des médecins du SMR, les Drs
J.________ et P.________ daté du 30 juillet dernier. Je ne peux pas être
d'accord avec ces médecins au sujet de ce qui est dit dans ce
rapport des troubles de santé de Madame N.________ et de l'absence
de conséquences que ces troubles ont sur sa capacité de travail.

- 30 -
Du point de vue psychiatrique, ce qui est rapporté dans le document
susmentionné ne tient pas compte ni du/des traumatisme/s vécu/s ni
du fonctionnement de Madame N.________.
Madame N.________ a vécu une enfance perturbée par un père
alcoolique et violent, lui-même ayant vécu des traumatismes durant
la seconde guerre mondiale. La patiente a été témoin de
nombreuses scènes de violence du père sur la mère, père qui, s'il
n'aurait, selon la patiente, jamais porté la main sur elle, aurait
cependant eu des propos violents à son égard. Madame N.________ a
vécu de telles scènes de manière répétitive durant toute son
enfance. Elle n'a par ailleurs, malgré la présence de sa mère, pas pu
avoir l'attention nécessaire et une écoute à sa souffrance, celle-ci
n'ayant pas été reconnue, pas non plus d'ailleurs par les enseignants
ou les voisins qui entendaient les cris et « n'ont rien fait ».
Madame N.________ a développé une immense sensibilité à toute
souffrance qu'elle a certes pu mettre à profit pour s'occuper des
autres, de son fils et des patients pour ne citer que ces exemples.
Elle a cependant vécu une reviviscence du trauma d'une souffrance
non reconnue après une perforation iatrogène de l'intestin lors d'une
opération, avec une prise en charge qui a tardé et la non prise en
considération par le chirurgien de sa douleur (la diagnostic de
perforation semble avoir été fait tardivement par rapport à l'urgence
de la situation, Mme N.________ a entendu du chirurgien « ça peut
arriver » et non des excuses). Il s'en est suivi une première
psychothérapie chez un confrère. À noter que d'autres
problématiques avaient alors possiblement été réactivées.
La fracture du poignet a constitué pour Madame N.________ un
nouveau traumatisme réactivant les précédents. Malgré des
douleurs, elle a essayé de travailler et « est allée au bout du bout ».
Les conclusions du rapport médical demandé par la Vaudoise
Assurance et effectué par le Bureau d'Expertises Médicales (BEM) à
Vevey en mai 2013 a été vécu par Madame N.________ comme un
coup d'assommoir, celui de trop. Elle ne s'est sentie reconnue ni
dans ses efforts, ni dans ses douleurs, ni dans sa souffrance. Au
contraire, celles-ci ont été niées. Le vécu infantile a été réactivé
avec une telle puissance que Madame N.________, malgré ses
compétences, n'a plus pu affronter. Elle se retrouve comme pétrifiée
dans un passé réactualisé qui la fige dans un présent auquel elle ne
peut faire face.
Madame N.________ donne tantôt l'image d'une femme compétente
qui fonctionne bien (malgré son vécu, elle a pu effectuer une
formation, travailler, élever un fils adoptif présentant des difficultés,
se battre pour lui offrir un avenir, etc) tantôt celle de l'enfant qui
souffre et dont la souffrance n'est ni reconnue ni entendue, et pire,
niée.
Ce fonctionnement a des conséquences dans la relation avec autrui.
Que peut faire un enfant qui souffre et ne se sent pas entendu pour
qu'on s'aperçoive de sa souffrance ? Faire par exemple beaucoup
pour qu'on l'entende, d'où ce côté démonstratif qui, lorsque exprimé
à des adultes qui ne voient pas cet enfant en elle, peut générer des
contre-attitudes d'agacement, perceptibles en filigrane lorsqu'on lit
le rapport des médecins du SMR (et aussi celui du BEM), et se

- 31 -
révéler contre-productif pour Madame N.________ ... qui se sent
encore moins entendue et reconnue, et maltraitée davantage.
Relevons que les différentes facettes de la personnalité génèrent
des transferts différents et donc des contre-transferts différents.
Les souffrances non reconnues par le tiers qui détient l'autorité (le
parent, le médecin, l'expert) persistent, les douleurs se chronicisent
et empêchent d'avancer.
On assiste à un/des cercle/s vicieux d'où Madame ne peut sortir («
j'ai mal » ↔ « vous n'avez rien »), avec de plus les effets secondaires
des médicaments antidouleurs, notamment les opiacés pouvant
occasionner tout un cortège d'effets secondaires affectant le
psychisme (symptomatologie anxieuse, dépressive, etc), le sommeil
(insomnie et/ou somnolence), voire même les douleurs
(hyperalgésie), (« j'ai mal » → « j'ai besoin d'antidouleurs »), et
l'effondrement de l'estime de soi (« je ne peux rien faire » → « je ne
vaux rien »).
S'ajoutent également la blessure narcissique de ne plus pouvoir
exercer une activité aimée et respectable et les nombreuses pertes
qui découlent de la situation actuelle de Madame N.________.
À noter que le fonctionnement de Madame N.________ évoque celui
de personnes ayant vécu des traumatismes (dans leur enfance) et
fait penser aux récentes recherches menées dans le domaine de la
psychotraumatologie (travaux sur la dissociation structurelle de la
personnalité par Nijenhuis et cie notamment).
Pour terminer, je dirais que la « photo diagnostique » et ses
conclusions en ce qui concerne la capacité de travaille (sic) telles
que figurant dans le rapport du SMR représentent l'observation à un
moment donné, dans un contexte donné et par un médecin donné
de Madame N.________. Elle ne reflète pas le fonctionnement que j'ai
pu observer depuis que je connais Madame N.________,
fonctionnement qui la handicape et la maintient actuellement dans
une position qui paraît verrouillée et figée. »
L’intimé a répondu le 15 décembre 2015, en concluant au
rejet. Il se réfère à un avis du 7 décembre 2015 du Dr T.________ à la
teneur suivante :
« La décision OAI de refus de prestations du 01.09.2015 se basait
sur l'avis médical SMR cité qui adhérait aux conclusions d'un
examen bi-disciplinaire SMR (psychiatrie et rhumatologie) du
19.05.2015 qui ne retenait pas de maladie incapacitante au sens de
l'Al avec des conclusions superposables à celles contenues dans
l'expertise du BEM en mai 2013.
A l'appui du recours, formulé par Me J-M. Agier dans sa lettre du
25.11.2015 sont annexé (sic) les RM [rapports médicaux] du Dr
F.________, antalgiste et anesthésiste, du 23.11.2015 et de la Dre
H.________, psychiatre, du 29.11.2015 qui contestent la pleine CT
[capacité de travail].

- 32 -
Le Dr F.________ conteste également la valeur convaincante de
l'expertise du BEM de mai 2013 et celle du SMR du 19.05 2015.
Discussion :
1. Pour celle de 2013: le Dr F.________ reprend l'anamnèse et
met en exergue la notion de « douleurs irréductibles »; or, le
psychiatre retenait également une « majoration des
symptômes », nous ne voyons pas de contradictions dans
cette position qui estime la symptomatologie non-
incapacitante.
2. L'examen de novembre 2015 présente un status somatique
calme au niveau du MSD (température identique aux deux
bras, pas de discoloration, pas d'hypersudation, pas de
troubles trophiques ce qui justifie le diagnostic retenu de «
possible CRPS, actuellement résolu). A la page 12, le dernier
paragraphe explique les raisons du doute émis sur la certitude
de diagnostic d'algodystrophie, justifié par l'absence de
corrélation radio-clinique.
3. Nous sommes en présence d'une appréciation différente de la
même situation ; en effet, le Dr F.________ n'apporte pas
d'éléments cliniques témoignant d'un status différent ou
évolutif.
Au plan psychiatrique : la Dre H.________, dans son rapport du
29.11.2015, met l'accent sur l'anamnèse qui justifierait une
reconnaissance d'incapacité de travail qui aiderait l'assurée à se
sentir reconnue dans sa souffrance.
La Dre H.________ prête aux experts des deux évaluations une
attitude d' « agacement » qui transparaîtrait entre les lignes du
texte. La Dre H.________ estime que l'expertise ne représente qu'une
« photo instantanée » de l'état de santé de l'assurée, sans la valeur
diachronique que seulement le médecin traitant peut fournir.
Discussion
1. Nous rappelons le mandat de l'expert qui est celui d'émettre
un avis dans un contexte de litige. Il dispose pour cet objectif
les éléments du dossier, l'anamnèse qui doit être détaillée et
le status dingue. A deux ans d'intervalle, les experts ont eu
des conclusions analogues respectant les directives de
rédaction d'expertise contenus dans la lettre 313 de l'OFAS,
reprises des recommandations de la Société Suisse de
Psychiatrie et psychothérapie. Leur appréciation est ainsi
convaincante.
2. L'agacement peut être confondu avec le soin de répertorier
avec précision les comportements inhabituel (sic) de
l'expertisée (page 9) ce qui corrobore la composante
histrionique retenue dans le diagnostic; sinon, nous ne
percevons pas des sentiments d'irritation des experts. Enfin,
la Dre H.________ n'apporte pas des éléments nouveaux au
plan médical, aptes à attester une péjoration de l'état de
santé de l'assurée. Comme pour le volet somatique, I (sic)
s'agit d'une appréciation différente de la même situation.

- 33 -
Conclusions :
1. Les documents qui appuient l'acte de recours ne contiennent
pas d'éléments objectifs nouveaux aptes à changer les
décisions prises jusqu'à maintenant. Il s'agit d'avis différents
de la même situation ; nous retenons l'avis concordant des 6
experts intervenants en temps différents en raison de la
cohérence entre anamnèse, status clinique, diagnostics,
limitations fonctionnelles et capacité de travail.
2. Pour ces raisons nous estimons qu'un complément
d'instruction n'est pas nécessaire. »
Par réplique du 26 janvier 2016, respectivement duplique du
15 février 2016, les parties ont maintenu leurs conclusions.
Après circulation auprès des juges de la CASSO, une expertise
a été ordonnée et confiée à la Policlinique médicale universitaire (PMU).
C’est ainsi que les Drs S.________, spécialiste en rhumatologie, Q.________,
spécialiste en neurologie, A.________, spécialiste en psychiatrie et
psychothérapie, et la Dresse E.________, spécialiste en médecine interne
générale, ont chacun examiné la recourante ; chaque examen a fait l’objet
d’un rapport puis d’une appréciation générale interdisciplinaire, datée du
5 juin 2018 et signée par les Dresses W.________, spécialiste en médecine
interne générale, médecin superviseur, E.________ et A.________.
Dans son rapport du 9 avril 2018, le Dr S.________ ne retient
aucune incapacité de travail sur le plan strictement rhumatologique. Il
poste le diagnostic de douleurs chroniques et impotence fonctionnelle du
membre supérieur droit d’étiologie indéterminée. Il relève en particulier
ceci :
« Sur la base du dossier médical établi par l'expert interniste
principal, de mon anamnèse, mon examen clinique, ainsi que de la
visualisation des radiographies décrites ci-dessus, je retiens le
diagnostic de douleurs et impotence du membre supérieur droit
chronique d'étiologie indéterminée, rejoignant le diagnostic de
l'expert rhumatologue du BEM dans le cadre de l'expertise médicale
pluridisciplinaire effectuée début 2013.
L'étude du dossier, notamment les argumentations des médecins
traitants, ne permet pas de retenir une lésion anatomique
structurelle de l'appareil locomoteur susceptible d'expliquer la
persistance, l'intensité, et surtout l'extension de la symptomatologie
douloureuse, ni l'impotence fonctionnelle, qui est par ailleurs
algique.

- 34 -
Dans le diagnostic différentiel, il n'y a actuellement pas d'élément
orientant vers une étiologie fracturaire, métabolique-toxique,
inflammatoire, infectieuse, de dysfonction immunitaire.
Pour ma part, il n'y a pas de lésion anatomique structurelle,
l'examen clinique étant essentiellement marqué par un
comportement algique et des autolimitations algiques. On relèvera
l'absence d'amyotrophie, de déformation articulaire.
Ce sont les douleurs, phénomène subjectif, non mesurable, propre à
chaque individu, qui constituent les plaintes principales de
l'expertisée et justifient, selon elle, les limitations fonctionnelles.
La douleur est définie comme une expérience sensorielle et
émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou
potentielle, ou décrite en ces termes (association study of pain,
1994).
Elle est subjective, propre à chaque individu et dans le cas de
douleurs chroniques, comme c'est le cas ici, il y a des interactions
entre cognition, émotion, comportements, réactions corporelles et
phénomènes culturels entre autres.
Il n'est pas du devoir du médecin, notamment de l'expert
rhumatologue, de juger de la plausibilité, véracité ou crédibilité des
douleurs, mais de rechercher une étiologie, cause clairement
définie, pour lesquelles un traitement établi, reconnu «
scientifiquement » existe.
Pour ma part, je ne mets pas en évidence, encore une fois, de
maladie ostéo-articulaire et en l'état actuel, les douleurs ne sont pas
médicalement explicables, selon un modèle biomédical seul, malgré
des investigations bien conduites.
Ceci ne met cependant pas en doute l'authenticité des plaintes de
l'expertisée.
D'un point de vue rhumatologique strict, en l'absence de maladie
rhumatologique ostéo-articulaire spécifique, je ne puis justifier d'une
incapacité de travail dans quelque activité professionnelle que ce
soit.
D'un point de vue rhumatologique strict, je ne peux répondre aux
questions de cohérence, plausibilité, ressources de l'expertisée. »
Le Dr S.________ s’étonne néanmoins de l’absence
d’amyotrophie, de raideur, de déformation articulaire et des limitations
fonctionnelles sévères rapportées par la recourante.
Le Dr Q.________, dans son rapport du 20 avril 2018, ne pose
aucun diagnostic neurologique, exposant notamment ceci :

- 35 -
« Concernant les plaintes, il s'agit d'un syndrome douloureux très
étendu, qui dépasse très clairement ce que l'on peut attendre d'une
éventuelle lésion nerveuse, ce qui a déjà été formulé par le Docteur
X.________, qui avait vu l'assurée dans le cadre d'une expertise.
Ceci est confirmé par les éléments objectifs. En effet, sur le plan
neurologique, il n'y a aucune anomalie qui pourrait être l'expression
d'une pathologie sous-jacente du système nerveux central ou
périphérique.
En revanche, lors de l'approche clinique, on est frappés par un
tableau à caractère psychiatrique dont l'intensité sera mesurée par
l'expert psychiatre, mais qui semble indiscutablement au premier
plan. »
Le Dr Q.________ conclut que sur le plan strictement
neurologique, il n’y a aucune limitation fonctionnelle.
Dans son rapport du 18 avril 2018, le Dr A.________ pose
comme diagnostic avec influence sur la capacité de travail, celui d’épisode
dépressif sévère sans symptômes psychotiques et comme diagnostics
sans effet sur la capacité de travail de majoration de symptômes
physiques pour des raisons psychologiques et de traits de personnalité
immature.
Le Dr A.________ motive comme suit les diagnostics posés :
« Je suis amené à retenir principalement un épisode dépressif
sévère, sans symptôme psychotique, pour les raisons suivantes. La
présentation clinique actuelle de l'expertisée est cohérente dans ce
sens, avec un masque de tristesse affiché durant la quasi-totalité de
l'entretien psychiatrique. La tristesse est constante (quotidienne),
elle est observée et associée à un ralentissement psychomoteur.
L'expertisé affiche le sentiment de détresse que l'on retrouve dans
les dépressions sévères, avec l'expression d'idées noires et
suicidaires scénarisées (abus médicamenteux, se jeter sous une
voiture ou un train). Selon les explications de l'assurée, il ne s'agit
pas d'idées suicidaires fugaces, mais bien d'idées chroniques,
présentes durant plusieurs jours de la semaine, voire
quotidiennement. On retrouve ensuite dans les signes cardinaux la
diminution de l'intérêt et du plaisir, avec une assurée qui a, avec le
temps, abandonné la majorité des loisirs et qui vit actuellement de
façon régressée à domicile. On remarque une augmentation de la
fatigabilité (qui est à la fois exprimée et observée en entretien),
avec au moins quatre autres symptômes dépressifs, à savoir la
diminution de la concentration et de l'attention (qui est objectivée
au status AMDP dans les épreuves cognitives); la diminution de
l'estime de soi et de la confiance en soi, les idées de culpabilité et
de dévalorisation, l'attitude morose et pessimiste face à l'avenir, une
perturbation marquée du sommeil (selon l'expertisée, le sommeil est
anarchique, avec une inversion du rythme). On retrouve une baisse

- 36 -
importante de libido, l'expertisée décrivant une absence de relation
intime au sein du couple. L'appétit n'est par contre pas directement
touché. Une échelle de dépression MADRS complémentaire, avec un
score de 35/60, se situe dans la zone de la dépression sévère.
Au vu de ces éléments cliniques et psychométriques, on ne peut
plus retenir à l'heure actuelle un trouble de l'adaptation avec
réaction mixte anxieuse et dépressive, dont la symptomatologie
devrait être bien plus modeste.
Sur le plan psychiatrique, bien que l'expertisée affiche en début
d'entretien ses douleurs, l'entretien s'oriente rapidement sur les
plaintes dépressives, qui sont dominantes. Dans ce sens, on ne peut
retenir un diagnostic de syndrome douloureux somatoforme
persistant ou apparenté. Dans le syndrome douloureux
somatoforme, la plainte essentielle selon de la CIM-10, devrait être
constituée par les douleurs. On doit orienter le diagnostic dans le
sens des symptômes qui dominent le tableau clinique, en
l'occurrence la dépression dans le cas de l'assurée.
Vu que le diagnostic de syndrome douloureux somatoforme
persistant doit être exclu, il reste l'hypothèse de la majoration de
symptômes physiques pour des raisons psychologiques, qui pourrait
rendre compte de facteurs de surcharge psychogène dans
l'expression du tableau douloureux. A l'heure actuelle, même si
cette appellation peut être reconduite (en rappelant que la
majoration ne constitue pas une maladie psychiatrique), les
limitations fonctionnelles principales découlent de l'état dépressif.
En ce qui concerne le diagnostic de phobie sociale retenu par la Dre
H.________, je suis d'avis de ne pas poser formellement ce diagnostic.
En effet, l'intensité du syndrome dépressif ne permet pas de juger si
l'assurée présente une anxiété spécifique dans les interactions
sociales (ce n'était visiblement pas le cas avant sa dépression). Les
symptômes anxieux de l'assurée doivent être rattachés au
syndrome dépressif, vu qu'il est probable qu'ils s'amenuisent (et
même disparaissent) en cas d'amélioration de la dépression.
Au sujet de la personnalité de l'assurée, on ne retrouve pas en ce
moment des caractéristiques histrioniques, qui devraient démontrer
une hyper-expressivité émotionnelle (au contraire, à l'heure actuelle
au vu de l'intensité du syndrome dépressif, l'expertisée est
émoussée sur le plan affectif). L'expertisée n'affiche pas d'attitude
visant à attirer l'attention, dans une recherche de relation de
séduction (ce qui est le propre du sujet histrionique). Ce sont avant
tout des caractéristiques immatures de la personnalité qui sont
observées : l'expertisée est limitée sur le plan de l'expression de ses
affects, dans la relations (sic), on retrouve effectivement la tonalité
relationnelle de « la petite fille» décrite dans les rapports de la Dre
H.________. Ces traits de personnalité ne constituent toutefois pas un
trouble au sens strict, vu qu'avant son atteinte à la santé,
l'expertisée décrit des relations interpersonnelles et professionnelles
équilibrées, sans signe de souffrance psychologique et sans trouble
du comportement majeur.
On peut ensuite postuler des ressources intellectuelles limites, bien
qu'il soit difficile de se prononcer formellement à ce sujet chez une

- 37 -
expertisée sévèrement déprimée, dont le potentiel cognitif est
actuellement perturbé par les symptômes de l'atteinte dépressive. »
Le Dr A.________ conclut son rapport comme suit :
« 7. Evaluation médicale et médeco-assurantielle
7.1
a) Résumé de l'évolution personnelle et professionnelle et
de la santé de l'assuré, y compris de sa situation
psychique, sociale et médicale actuelle
La présente expertise psychiatrique met en évidence une
assurée qui se plaint certes de douleurs, mais dont l'évolution
clinique a évolué, avec les années, dans le sens d'une
dépression marquée, atteignant actuellement le seuil de la
dépression sévère. Cette symptomatologie prend le pas sur
l'expression des douleurs, même si celles-ci restent intenses.
Les capacités adaptatives de l'assurée se sont peu à peu
épuisées, aboutissant au tableau dépressif actuel. Par rapport
aux précédentes évaluations psychiatriques, la vie
quotidienne et sociale de l'assurée va dans le sens de la
régression, avec l'absence d'investissement dans des activités
amicales, sociales ou récréatives structurées.
b) Avis concernant la personnalité de l'assuré,
notamment au regard de ses ressources, avis sur le
soutien reçu ou sur les difficultés rencontrées dans
l'environnement social
En ce qui concerne la personnalité de l'assurée, les facteurs
de fragilisation durant l'enfance doivent être pris en compte, à
savoir le fait d'avoir vécu dans l'anxiété d'un père alcoolique
qui aurait fréquemment menacé la mère par des
comportements violents. Ces événements ont fragilisé l'assise
identitaire de l'expertisée, même si un diagnostic précis de
trouble de la personnalité ne peut être formellement posé. Les
caractéristiques immatures signent de faibles capacités
d'expression émotionnelle, avec une assurée qui affiche une
détresse psychique mal contenue, qui déborde sous la forme
d'idées noires et suicidaires. L'expertisée reste malgré tout en
mesure d'apprécier correctement la réalité, mais sa capacité à
gérer et à contenir ses émotions est limitée. L'intentionnalité
et la motivation sont abaissées par la dépression. Plusieurs
fonctions complexes du Moi sont fragilisées.
7.2 Évaluation de l'évolution à ce jour s'agissant des
traitements, des mesures de réadaptation, etc.,
discussion des chances de guérison
En ce qui concerne le traitement, l'expertisée est suivie
depuis plusieurs années sur le plan psychiatrique, avec
différents changements de traitements antidépresseurs
décrits par sa psychiatre traitante. Malgré le traitement
dispensé, les symptômes psychiatriques se sont accentués
avec le temps. De son côté, la compliance au traitement

- 38 -
antidépresseurs a été investiguée à l'aide d'un dosage
plasmatique, qui va dans le sens d'une observance correcte
au traitement. La présence d'une dépression sévère, malgré
un traitement dépresseur va dans le sens de la gravité et de
la résistance au traitement.
7.3 Évaluation de la cohérence et de la plausibilité
La situation de l'assurée est caractérisée par la régression et la
limitation uniforme du niveau des activités dans tous les
domaines comparables de la vie. L'expertisée suit une thérapie
psychiatrique et les symptômes et les pertes fonctionnelles de
l'assurée peuvent être expliquées majoritairement par la
décompensation du trouble dépressif. A l'heure actuelle, sur le
plan clinique, le syndrome dépressif se manifeste sans
incohérence (avec notamment une mimique triste et figée, un
ralentissement psychomoteur et des troubles cognitifs
objectivables).
7.4 Appréciation des capacités, des ressources et des
difficultés
L'équilibre entre les ressources et les limitations fonctionnelles
peut ensuite être parcouru de la façon suivante selon le
canevas du Mini-CIF-APP :
L'expertisée décrit d'importants troubles du sommeil, avec une
perturbation marquée du rythme nycthéméral. La situation
n'est plus compatible avec l'adaptation à des règles et routines
(horaires) imposées sur le plan professionnel.
Souffrant d'un ralentissement psychomoteur et de troubles
cognitifs significatifs secondaires à la dépression, les capacités
à planifier, à structurer les tâches et à effectuer un jugement et
des prises de décisions sont sévèrement abaissées.
L'expertisée est actuellement fixée dans sa souffrance
psychique et physique. Sa flexibilité et ses capacités
d'adaptation sont très faibles.
Bien que l'expertisée dispose de compétences spécifiques
(aptitudes dans la restauration et dans les soins), l'intensité des
symptômes dépressifs ne permet plus l'accès à ces ressources.
L'endurance émotionnelle est fortement diminuée par
l'intensité de la symptomatologie thymique.
Il en est de même pour les capacités d'affirmation (idées
marquées de dévalorisation et de culpabilité).
L'expertisée n'a plus d'énergie psychique pour investir des
contacts durables et différenciés avec des tiers, ou encore pour
évoluer au sein d'un groupe.
Les relations proches sont encore préservées, mais l'expertisée
vit de façon régressée au sein de sa famille proche.

- 39 -
Les activités spontanées décrites par l'assurée sont quasi
inexistantes. L'hygiène et les soins corporels sont peu soignés.
Les capacités de déplacement doivent prendre en
considération l'inhibition psychomotrice, le manque d'entrain et
d'énergie, en plus des douleurs exprimées par l'assurée.
8. Réponses aux questions du mandant
a) Capacité de travail dans l'activité exercée jusqu'ici
Au vu de l'analyse qui précède, je retrouve à l'issue de mon
expertise un tableau clinique compatible avec la description
donnée par la psychiatre traitante de l'assurée, raison pour
laquelle je ne peux suivre les conclusions de l'examen SMR de
mai 2015. Si avant janvier 2015, il est difficile de se prononcer
de façon précise sur la capacité de travail (en 2014, la De (sic)
H.________ décrit un épisode dépressif moyen à sévère, en voie
d'amélioration), dès janvier 2015, je partage l'avis de la Dre
H.________ dans le sens d'un tableau clinique incapacitant avec
une incapacité de travail complète depuis cette date. Au vu de
la chronicité des troubles et de leur accentuation avec les
années, des faibles ressources résiduelles, il est peu probable
que cette capacité de travail évolue favorablement dans le
futur.
b) Capacité de travail dans une activité correspondant
aux aptitudes de l'assuré
Vu l'intensité du syndrome dépressif, il se manifesterait de la
même manière quel que soit le domaine considéré, et la
capacité de travail dans une autre activité est également nulle.
c) Mesures médicales et thérapies ayant un impact sur la
capacité de travail
Comme indiqué plus haut, il est peu probable que la situation
évolue favorablement dans le futur, même si le renforcement
du traitement antidépresseur ne peut qu'être recommandé.
Une association d'antidépresseur (sic) est également
envisageable, ainsi qu'une stratégie de potentialisation en cas
d'absence de réponse thérapeutique. »
La recourante a également fait l’objet d’une expertise
interniste et un rapport « d’expertise consensuelle » du 5 juin 2018 a été
établi au terme des examens effectués dans chaque spécialité médicale.
Ce rapport rappelle les conclusions des expertises spécialisées et se
conclut ainsi :
« 4.2. Diagnostics pertinents ayant ou non une incidence sur la
capacité de travail
• Episode dépressif sévère sans symptômes psychotiques F
32.2

- 40 -
• Majoration de symptômes physiques pour des raisons
psychologiques F 68.0
- avec douleurs chroniques et impotence fonctionnelle du
membre supérieur droit après fracture du poignet droit
ostéosynthésée le 04.10.2010
• Traits de personnalité immature
Z73.1
4.3. Constatations/diagnostics ayant une incidence sur les
capacités fonctionnelles
L'épisode dépressif définit les limitations fonctionnelles
suivantes : diminution de la capacité de s'adapter aux règles,
de la capacité à structurer une tâche, à prendre une décision,
diminution de la flexibilité, diminution de l'aptitude à utiliser
ses compétences spécifiques, diminution de l'endurance, de la
capacité d'affirmation, de l'aptitude à évoluer au sein d'un
groupe, diminution des activités spontanées, des soins
d'hygiène et des capacités de déplacement.
Il n'est pas retenu de limitation d'ordre rhumatologique ni
neurologique. Hormis pour les déplacements en dehors de son
domicile, elle ne requière (sic) pas d'assistance ou de
surveillance pour les actes de la vie quotidienne.
4 4. Évaluation d'aspects liés à la personnalité pouvant avoir une
incidence
La personnalité de Madame N.________ a été fragilisée par une
enfance marquée par la violence du père. L'expertisée a ainsi
des traits de personnalité immature qui se manifestent en
particulier par de faibles capacité d'expression émotionnelle.
L'incapacité à gérer ses émotions est à l'origine d'une
détresse psychique. Par ailleurs, la dépression diminue la
motivation et l'intentionnalité.
4.5. Évaluation des ressources et des facteurs de surcharge
Les ressources résiduelles sont jugées très faibles en raison
de la longueur d'évolution de l'état dépressif et des traits de
personnalité de l'expertisée.
Le réseau social est nul. L'expertisée est essentiellement
entouré par son mari, le fils adoptif est décrit comme asocial.
4.6. Contrôle de cohérence
Contrairement à ce qui était décrit dans l'expertise du BEM en
2013 et l'examen clinique SMR en 2015, il existe à notre avis
du fait de l'épisode dépressif sévère avec une inhibition
majeure du dynamisme aboutissant à une régression, la
baisse majeure de la sociabilité, une limitation uniforme de
toutes les activités dans tous les domaines de la vie.

- 41 -
L'expertisée est suivie par une psychiatre depuis plusieurs
années avec prescription de plusieurs antidépresseurs qui
n'ont pas permis d'enrayer l'aggravation des symptômes. La
compliance, au vu de nos dosages plasmatiques, semble
cependant satisfaisante. La résistance au traitement
psychotrope constitue un facteur de gravité de l'état
dépressif.
4.7. Capacité de travail dans l'activité exercée jusqu'ici
La capacité de travail de Madame N.________ dans l'activité
habituelle d'auxiliaire de santé est estimée nulle depuis
janvier 2015, notre analyse confirme les conclusions de la Dre
H.________, psychiatre traitante.
4.8. Capacité de travail dans une activité adaptée
Dans une activité adaptée, la capacité de travail est
également estimée nulle depuis la même date.
4.9. Motivation de l'incapacité de travail globale et de la capacité
de travail globale (les incapacités de travail partielles
s'additionnent-elles totalement, en partie ou pas du tout)
L'incapacité de travail totale est justifiée par la sévérité de
l'épisode dépressif qui est à l'origine d'importantes limitations
fonctionnelles chez une expertisée dont les ressources
adaptatives sont dépassées depuis janvier 2015 en tout cas.
Nous rejoignons l'avis de la psychiatre traitante dans son
rapport de janvier 2015.
Le pronostic en termes de capacité de travail est jugé
mauvais du fait de la chronicité du trouble dépressif et de la
résistance aux traitements psychotropes.
Concernant les traitements antalgiques, toutes les prises en
charge n'ont pas amélioré les douleurs rapportées par
l'expertisée. Dans ce contexte, se pose la question de l'intérêt
du maintien d'une antalgie de palier 3 avec en plus sur ce
terrain, un risque fort de dépendance.
4.10. Mesures médicales et thérapies ayant une incidence sur la
capacité de travail
Un renforcement du traitement antidépresseur nous semble
nécessaire. Une augmentation de la posologie du traitement
actuel peut tout d'abord être proposée. En cas d'échec, une
association devrait être envisagée. »
Les parties se sont déterminées sur cette expertise en date
des 27 juin 2018, respectivement 28 juin 2018. La recourante n’a en
particulier formulé aucune remarque sur le volet psychiatrique. L’intimé

- 42 -
s’est référé à un avis SMR du Dr T.________ du 26 juin 2018, dans lequel
celui-ci estime que le rapport du SMR de mai 2015, – qui retenait une
capacité de travail entière –, est convaincant. Ce médecin conteste ainsi
que le début de l’atteinte incapacitante remonte à janvier 2015. Il conclut
comme suit :
« Le texte de l’expertise PMU laisse transparaître une souffrance
indéniable au niveau psychique de l’assurée, la difficulté consiste à
en dater le caractère incapacitant. »
Les parties se sont encore déterminées par écritures des 16
août 2018 et 3 septembre 2018.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-invalidité (art. 1 al. 1 LAI [loi
fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité ; RS 831.20]). Les
décisions des offices AI cantonaux peuvent directement faire l’objet d’un
recours devant le tribunal des assurances du siège de l’office concerné
(art. 56 al. 1 LPGA et art. 69 al. 1 let. a LAI), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
2. a) En tant qu'autorité de recours contre des décisions prises
par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur
les points tranchés par cette décision ; de surcroît, dans le cadre de l'objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son
ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le

- 43 -
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (ATF 131 V 164, 125 V 413
consid. 2c).
b) En l’occurrence, le litige porte sur la question de savoir si la
recourante présente, en raison d’une atteinte à sa santé, une diminution
de sa capacité de travail et de gain susceptible de lui ouvrir le droit à une
rente d’invalidité.
3. a) Est réputée invalidité l'incapacité de gain totale ou partielle
qui est présumée permanente ou de longue durée, résultant d'une
infirmité congénitale, d'une maladie ou d'un accident (art. 8 al. 1 LPGA et
art. 4 al. 1 LAI). Est réputée incapacité de gain toute diminution de
l'ensemble ou d'une partie des possibilités de gain de l'assuré sur un
marché du travail équilibré dans son domaine d'activité, si cette
diminution résulte d'une atteinte à sa santé physique, mentale ou
psychique et qu'elle persiste après les traitements et les mesures de
réadaptation exigibles (art. 7 al. 1 LPGA). Quant à l’incapacité de travail,
elle est définie à l’art. 6 LPGA comme toute perte, totale ou partielle, de
l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine
d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette
perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique ;
en cas d’incapacité de travail de longue durée, l’activité qui peut être
exigée de lui peut aussi relever d’une autre profession ou d’un autre
domaine d’activité (art. 6 LPGA).
b) Les atteintes à la santé psychique peuvent, comme les
atteintes physiques, entraîner une invalidité au sens de l’art. 4 al. 1 LAI en
lien avec l’art. 8 LPGA. On ne considère pas comme des conséquences
d’un état psychique maladif, donc pas comme des affections à prendre en
charge par l’AI, les diminutions de la capacité de gain que l’assuré pourrait
empêcher en faisant preuve de bonne volonté ; la mesure de ce qui est
exigible doit être déterminée aussi objectivement que possible (art. 7 al. 2
phr. 2 LPGA ; ATF 141 V 281 consid. 3.7.1, 127 V 294 consid. 4c in fine et
102 V 165 ; Pratique VSI 2001 p. 224 consid. 2b et les références citées).

- 44 -
Avant tout, la reconnaissance de l’existence d’une atteinte à la santé
psychique suppose la présence d’un diagnostic émanant d’un expert
(psychiatre) et s’appuyant lege artis sur les critères d’un système de
classification reconnu (ATF 141 V 281 consid. 2.1 et 2.1.1 et 130 V 396
consid. 5.3 et 6).
En 2015, le Tribunal fédéral a modifié sa pratique en matière
d’évaluation du droit à une rente de l’assurance-invalidité en cas de
troubles somatoformes douloureux et d’affections psychosomatiques
assimilées (ATF 141 V 281 consid. 4.2 et jurisprudence citée). Il a
notamment abandonné la présomption selon laquelle ces syndromes
peuvent être surmontés par un effort de volonté raisonnablement exigible
(consid. 3.4 et 3.5 de l'arrêt cité) et introduit un nouveau schéma
d'évaluation au moyen d'indicateurs en lieu et place de l’ancien catalogue
de critères (consid. 4 de l'arrêt cité). Le Tribunal fédéral a récemment
étendu l’application de la procédure d’examen structurée d’administration
des preuves à l’ensemble des maladies psychiatriques, en particulier aux
dépressions légères à moyennes (ATF 143 V 418 et 143 V 409)
4. a) Pour pouvoir calculer le degré d'invalidité, l'administration
ou le juge, s'il y a eu un recours, a besoin de documents que le médecin,
éventuellement aussi d'autres spécialistes, doivent lui fournir. La tâche du
médecin consiste à porter un jugement sur l'état de santé et à indiquer
dans quelle mesure et pour quelles activités l'assuré est incapable de
travailler. En outre, les données médicales constituent un élément utile
pour déterminer quels travaux on peut encore, raisonnablement, exiger de
l'assuré (ATF 132 V 93 consid. 4, 125 V 256 consid. 4 et 115 V 133 consid.
2 ; TF 9C_107/2017 du 8 septembre 2017 consid. 5.1).
b) De jurisprudence constante, pour conférer pleine valeur
probante à un rapport médical, les points litigieux importants doivent avoir
fait l'objet d'une étude circonstanciée. Il faut encore que le rapport se
fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération
les plaintes de la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine
connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte

- 45 -
médical et l'appréciation de la situation médicale soient claires et enfin
que les conclusions de l'expert soient bien motivées. Au demeurant,
l’élément déterminant, pour la valeur probante, n’est ni l’origine du moyen
de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel
et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1 et 125 V 351 consid. 3a
avec la référence citée). Un rapport médical ne saurait au demeurant être
écarté pour la simple et unique raison qu'il émane du médecin traitant.
Cependant, les constatations émanant de médecins consultés par l'assuré
doivent être admises avec réserve ; il faut en effet tenir compte du fait
que, de par la position de confidents privilégiés que leur confère leur
mandat, les médecins traitants ont généralement tendance à se prononcer
en faveur de leurs patients ; il convient dès lors en principe d'attacher plus
de poids aux constatations d'un expert qu'à celles du médecin traitant
(ATF 125 V 351 consid. 3b/cc et les références citées ; Pratique VSI 2001
p. 106 consid. 3b/bb et cc).
c) En principe, le juge ne s'écarte pas sans motifs impérieux
des conclusions d'une expertise judiciaire, la tâche de l'expert étant
précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la
justice afin de l'éclairer sur les aspects médicaux d'un état de fait donné.
Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de s'écarter d'une
expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou
qu'une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de
manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent
des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la
pertinence des déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas,
une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou,
au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle
expertise médicale (ATF 125 V 351 consid. 3b/aa et les références citées).
5. a) Sur le plan somatique, l’OAI s’est fondé sur le rapport
d’expertise pluridisciplinaire du BEM du 27 mai 2013 pour retenir que la
recourante ne présentait pas d’atteinte à la santé invalidante au sens de
l’AI ayant un effet sur sa capacité de travail. En effet, les médecins ont en
particulier relevé qu’il n’y avait pas de complication post-chirurgicale mise
en évidence, ni au plan du positionnement de la plaque d’ostéosynthèse,

- 46 -
ni au plan du site fracturaire qui ne présentait pas de pseudoarthrose, ni
de signe d’une infection, ni d’une ostéonécrose secondaire, ni d’un cal
hypertrohpique, ni de lésion ligamentaire pouvant donner lieu à une
instabilité. Il n’y avait pas non plus de signe d’une arthrose secondaire, la
fracture étant extra-articuliaire et sans défaut d’axe secondaire impliquant
ce risque. Les contrôles neurologiques avec tracé ENMG après
décompression du tunnel carpien montraient des résultats physiologiques
attestant d’une bonne libération du nerf au plan chirurgical. Les médecins
n’ont pas non plus retenu de diagnostic d’algodystrophie et n’ont pas
constaté d’ostéopénie évoquant une sous-utilisation du chronique ni
d’amyotrophie.
Dans son rapport du 16 février 2015, le Dr F.________ a estimé
que la recourante présentait des limitations fonctionnelles compte tenu
notamment du diagnostic de CPRS qui avait été posé par le Dr D.________
et confirmé par le Dr Z.________, neurologue, en 2012 déjà, et de diverses
atteintes (atteinte de la branche cutanée palmaire du nerf médian avec
allodynie mécanique, atteinte du nerf cutané de l’épaule avec allodynie
mécanique, atteinte du nerf grand occipital avec allodynie mécanique et
atteinte de la branche postérieure du cinquième nerf thoracique avec
allodynie mécanique) mises en évidence par les ergothérapeutes du
Secteur de rééducation sensitive de l’Hôpital de [...].
Le Dr J.________ du SMR n’a, pour sa part, retenu aucun
diagnostic sur le plan ostéoarticulaire, relevant en substance que le bilan
radiologique montrait une bonne consolidation de la fracture du poignet
droit, que l’EMG effectuée par le Dr Z.________ montrait bonne
récupération du nerf médian après décompression chirurgicale et qu’il n’y
avait pas de signes objectifs d’algoneurodystrophie, précisant que les
troubles dégénératifs de la colonne cervicale et dorsale objectivés étaient
des découvertes banales compte tenu de l’âge de la recourante. Il
constatait ainsi l’absence de substrat organique objectivable pouvant
expliquer les douleurs et les autolimitations présentées par la recourante.
Ce médecin a encore précisé que les signes de CPRS n’étaient plus
présents et que les douleurs présentées par la recourante « débordaient

- 47 -
largement des territoires d’innervation des nerfs précités », seule une
neuropathie des nerfs médians aux poignets ayant été objectivée. Le
Dr J.________ a ainsi conclu à une pleine capacité de travail dans l’activité
habituelle et dans une activité adaptée depuis le 6 février 2012.
Dans un rapport du 23 novembre 2015, le Dr F.________ a fait
part de son profond désaccord avec les conclusions des médecins du SMR,
en confirmant l’importance des douleurs irréductibles du membre
supérieur droit de la recourante associées à une impotence entraînant une
importante limitation fonctionnelle avec des conséquences indubitables
sur la capacité de travail.
En présence d’avis médicaux contradictoires, une expertise
judiciaire pluridisciplinaire a été mise en œuvre auprès de la PMU et, en
particulier, auprès des Drs S.________, rhumatologue, et Q.________,
neurologue, pour ce qui est du volet somatique.
Ces experts n’ont, en l’occurrence, retenu aucun diagnostic
incapacitant. Le Dr S.________ a constaté que les douleurs chronique et
l’impotence du membre supérieur droit était d’étiologie indéterminée. Il
était d’avis qu’il n’y avait pas de lésion anatomique structurelle. Du point
de vue rhumatologique, la capacité de travail était ainsi entière. Sur le
plan neurologique, le Dr Q.________ a fait les mêmes constatations : il n’y
avait aucune anomalie qui pouvait être l’expression d’une pathologique
sous-jacente du système nerveux central ou périphérique. Il a relevé un
syndrome douloureux très étendu, mais aucune limitation fonctionnelle
sur le plan strictement neurologique. Les avis des deux experts précités
rejoignent ainsi les conclusions auxquelles sont parvenus les médecins du
BEM, ainsi que le Dr J.________ du SMR.
A cela s’ajoute que dans le cadre de leur exposé, les experts
S.________ et Q.________ ont motivé de manière détaillée les raisons pour
lesquelles ils ne retenaient aucun diagnostic incapacitant. Leurs rapports
respectifs intègrent en outre une anamnèse complète et se fonde sur un
examen clinique et circonstancié de la recourante, si bien que ces rapports
répondent manifestement aux réquisits de la jurisprudence pour se voir

- 48 -
reconnaître une pleine valeur probante. En définitive, à la lecture des
autres évaluations médicales au dossier (en particulier de celle du
Dr F.________ du 16 février 2015), la Cour ne détecte aucun élément
déterminant qui aurait échappé à l’examen des experts S.________ et
Q.________ et qui serait susceptible de remettre en cause les conclusions
de ces spécialistes. Aussi celles-ci doivent-elles être préférées à tout autre
avis médical.
b) Sur le plan psychiatrique, les médecins du BEM ont retenu
que la recourante présentait un syndrome de majoration de symptômes
physiques pour des raisons psychologiques, sans toutefois retenir de
diagnostic incapacitant. Ils ont également relevé que s’il y avait eu des
éléments pour un trouble de l’adaptation, avec réaction mixte, anxieuse et
dépressive, d’intensité moyenne, ce trouble était en rémission complète.
Dans son rapport du 17 juin 2014, la Dresse G.________ a posé
le diagnostic d’état anxio-dépressif extrêmement sévère, la patiente étant
extrêmement déprimée, apathique et « robotisée ». Ce médecin précisait
qu’aucune activité ne pouvait être envisagée, vu l’état dépressif et
somnolent de la recourante.
La Dresse H.________, après avoir constaté une amélioration
passagère de l’état psychique de sa patiente entre janvier et juillet 2014,
a diagnostiqué, en janvier 2015, un épisode dépressif, alors moyen à
sévère, avec symptômes de phobie sociale, consécutif notamment à des
douleurs invalidantes du membre supérieur droit, à la souffrance de ne
plus pouvoir assumer les activités quotidiennes ainsi qu’à la souffrance
consécutive à son licenciement avec une perte d’estime de soi, un
sentiment de non-valeur, de la tristesse et le développement d’angoisse à
l’idée d’être confrontée à autrui.
Dans le cadre de l’examen rhumatologique et psychiatrique
pratiqué au SMR, la Dresse P.________ n’a retenu, dans son rapport du 30
juin 2015, aucun diagnostic sur le plan psychiatrique avec répercussion
sur la capacité de travail, précisant que l’examen effectué n’avait pas

- 49 -
objectivé l’aggravation attestée par la Dresse H.________. Elle a en
particulier constaté l’absence de troubles manifestes de l’attention, de la
concentration, de la mémoire, de crises de panique, d’état d’anxiété
généralisée et d’état dépressif majeur, seule une majoration des plaintes
physiques pour des raisons psychologiques, soit l’existence de traits
histrioniques, ayant été retenue.
A la suite de l’examen du SMR, la Dresse H.________ a souligné,
dans un rapport médical du 29 novembre 2015, que les éléments
rapportés dans le cadre de cet examen ne tenaient compte ni des
traumatismes vécus par l’assurée, ni de son fonctionnement qui la
handicapait et la maintenait dans une position qui paraissait « verrouillée
et figée ».
Compte tenu des avis médicaux divergents entre les médecins
du BEM et du SMR d’une part, et les médecins traitants, d’autre part, la
Cour de céans a jugé nécessaire de mettre en œuvre une expertise
judiciaire pluridisciplinaire. Celle-ci a été confiée au Dr A.________ pour ce
qui est du volet psychiatrique. L’expert a retenu comme diagnostic un
épisode dépressif sévère, sans symptômes psychotiques et a estimé que
la capacité de travail de la recourante était nulle dans toute activité à tout
le moins dès janvier 2015, rejoignant ainsi l’avis de la Dresse H.________.
En l’espèce, l’expertise du Dr A.________ a été établie en tenant compte de
la nouvelle jurisprudence du Tribunal fédéral. En outre, ce médecin a tenu
compte des rapports de la psychiatre traitante, de l’expertise du BEM et
de l’examen bidisciplinaire pratiqué au SMR et après avoir examiné la
recourante. Il expose les constatations qu’il a pu faire lors de son examen.
Il a posé des diagnostics et les a justifiés. Il a en particulier exposé pour
quelles raisons il écartait le diagnostic de trouble somatoforme douloureux
et celui de phobie sociale, posé par la psychiatre traitante. Il a clairement
décrit pourquoi il retenait un épisode dépressif sévère. Son rapport,
comme ceux des co-experts, répond ainsi aux requisits jurisprudentiels
pour se voir reconnaître une pleine valeur probante. Tel est le cas
également s’agissant du début de l’invalidité. A cet égard, on relèvera que
l’avis du 26 juin 2018 du Dr T.________ est contradictoire : d’une part, celui-
ci tient l’examen SMR de mai 2015 toujours pour convaincant. Or, le

- 50 -
rapport faisant suite à cet examen n’a retenu aucun diagnostic
psychiatrique ayant une influence sur la capacité de travail, en particulier
aucun état dépressif majeur. D’autre part, dans son avis du 26 juin 2018,
le Dr T.________ constate que « l’expertise PMU laisse transparaître une
souffrance indéniable au niveau psychique » de la recourante. Il relève
que la difficulté consiste à en dater le caractère incapacitant. Il admet
donc, - contrairement à l’examen du SMR -, une atteinte incapacitante au
niveau psychique.
Reste donc à dater le début de l’incapacité de travail. Le Dr
A.________ la fait remonter en janvier 2015. Il explique pourquoi il ne peut
suivre les conclusions du SMR de mai 2015 et il expose que le tableau
clinique qu’il a dressé est compatible avec les constatations de la
psychiatre traitante. Il n’y a en l’occurrence pas de raisons de s’écarter de
l’avis de l’expert psychiatre.
Il convient en définitive de retenir que la recourante est en
incapacité de travail totale pour des motifs psychiatriques dès le mois de
janvier 2015.
c) Selon l'art. 28 al. 1 LAI, l’assuré a droit à une rente si sa
capacité de gain ou sa capacité d’accomplir ses travaux habituels ne peut
pas être rétablie, maintenue ou améliorée par des mesures de
réadaptation raisonnablement exigibles (let. a), s’il a présenté une
incapacité de travail d’au moins 40 % en moyenne durant une année sans
interruption notable (let. b) et si au terme de cette année, il est invalide à
40 % au moins (let. c). Ainsi, le droit à une rente peut prendre naissance,
pour autant que toutes les autres conditions soient remplies, au plus tôt
après une année d'incapacité de travail ininterrompue d'au moins 40 % en
moyenne.
En l’espèce, compte tenu d’une incapacité de travail totale dès
janvier 2015, le délai d’une année est venu à échéance en janvier 2016,
soit postérieurement à la décision attaquée du 1er septembre 2015.

- 51 -
6. a) Compte tenu de ce qui précède, le recours, mal fondé, doit
être rejeté et la décision attaquée confirmée, la cause étant renvoyée à
l’OAI pour qu’il examine le droit de la recourante à une rente d’invalidité à
l’échéance du délai légal d’une année à compter de l’incapacité de travail,
soit en l’espèce dès janvier 2016.
b) En dérogation à l’art. 61 let. a LPGA, la procédure de
recours en matière de contestations portant sur l’octroi ou le refus de
prestations de l’Al devant le tribunal cantonal des assurances est soumise
à des frais de justice (art. 69 al. 1bis LAI) ; le montant des frais est fixé en
fonction de la charge liée à la procédure, indépendamment de la valeur
litigieuse, et doit se situer entre 200 et 1’000 francs (art. 4 al. 2 TFJDA
[Tarif du 28 avril 2015 des frais judiciaires et des dépens en matière
administrative ; RSV 173.36.5.1], applicable par renvoi de l’art. 69 al. 1bis
LAI). En l’espèce, compte tenu de l’ampleur de la procédure, les frais de
justice doivent être arrêtés à 400 fr. et être mis à la charge de la
recourante, qui succombe (art. 69 aI. 1bis LAI ; art. 49 al. 1 LPA-VD).
Toutefois, dès lors que celle-ci a été mise au bénéfice de l'assistance
judiciaire, ces frais sont laissés provisoirement à la charge de l'Etat. La
recourante est néanmoins rendue attentive au fait qu’elle devra
rembourser les frais judiciaires dès qu’elle sera en mesure de le faire (art.
123 al. 1 CPC [Code de procédure civile du 19 décembre 2008 ; RS 272]
par renvoi de l’art. 18 al. 5 LPA-VD). Il incombera au Service juridique et
législatif de fixer les modalités de remboursement (art. 5 RAJ [règlement
du 7 décembre 2010 sur l'assistance judiciaire en matière civile ; RSV
211.02.3]).
c) Il n’y a par ailleurs pas lieu d’allouer de dépens, la
recourante n’obtenant pas gain de cause (art. 55 al. 1 LPA-VD et 61 let. g
LPGA).
d) Lorsqu'une partie a été mise au bénéfice de l'assistance
judiciaire, comme c’est le cas en l’occurrence, le conseil juridique commis
d’office est rémunéré par le canton (art. 118 al. 1 let. a et c et 122 CPC
[code de procédure civile fédéral du 19 décembre 2008 ; RS 272],

- 52 -
applicable par renvoi de l'art. 18 al. 5 LPA-VD). Il y a donc lieu, dans le
présent arrêt, de fixer la rémunération de l’avocat d’office.
En l’espèce, Me Hichri n’a pas produit de liste d’opérations.
Compte tenu de l’ampleur de la procédure et des opérations effectuées, il
convient de fixer son indemnité de conseil d’office à 2'300 fr., débours et
TVA compris.
Cette indemnité sera, à l’instar des frais judiciaires,
provisoirement assumée par le canton, la recourante étant toutefois
rendue attentive au fait qu'elle devra rembourser ce montant dès qu’elle
sera en mesure de le faire.
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision rendue le 1er septembre 2015 par l’Office de
l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud est confirmée.
III. La cause est renvoyée à l’Office de l’assurance-invalidité pour
le canton de Vaud pour qu’il examine le droit de la recourante
à une rente d’invalidité dès le 1er janvier 2016.
IV. Les frais judiciaires, arrêtés à 400 fr. (quatre cents francs),
sont provisoirement laissés à la charge de l’Etat.
V. Il n’est pas alloué de dépens.

- 53 -
VI. L’indemnité d’office de Me Karim Hichri, conseil N.________, est
fixée à 2'300 fr. (deux mille trois cents francs), débours et TVA
compris.
VII. La bénéficiaire de l’assistance judiciaire est, dans la mesure de
l’art. 123 CPC applicable par renvoi de l’art. 18 al. 5 LPA-VD,
tenue au remboursement des frais judiciaires et de l’indemnité
du conseil d’office mis à la charge de l’Etat.
La présidente : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Karim Hichri (pour N.________),
- Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud,
- Office fédéral des assurances sociales,
par l'envoi de photocopies.

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Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :