vd_gerichte · ZK20.025527 · 2022-04-13 · fr
Tribunal arbitral
Tribunal arbitral


TRIBUNAL CANTONAL T. arb. 12/20 – 3/2022
ZK20.025527
TRIBUNAL ARBITRAL D E S ASSURANCES
__________________________________________________
Jugement du 13 avril 2022
__________________
Composition : M. MÉTRAL, président
Mmes Antonazzo et Baumgartner, arbitres
Greffière : Mme Neurohr
*****
Cause pendante entre :
1. H.________, à [...], demanderesse,
2. B.________, à [...], demanderesse,
3. I.________, à [...], demanderesse,
4. T.________, à [...], demanderesse,
5. Y.________, à [...], demanderesse,
6. A.________, à [...], demanderesse,
7. G.________, à [...], demanderesse,
8. D.________, à [...], demanderesse,
9. J.________, à [...], demanderesse,
10. R.________, à [...], demanderesse,
11. U.________, à [...], demanderesse,
12. L.________, à [...], demanderesse,
13. E.________, à [...], demanderesse,
14. W.________, à [...], demanderesse,
15. F.________, à [...], demanderesse,
toutes représentées par santésuisse, à Soleure, elle-même représentée par Me
Valentin Schumacher, avocat à Fribourg,
402

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et
O.________, à [...], défendeur.
_______________
Art. 56 al. 2 et 59 al. 1 let. b LAMaI.

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E n f a i t :
A. Par acte du 3 juillet 2020, H.________ et consorts (ci-après : les
demanderesses) ont ouvert contre O.________ (ci-après : le défendeur),
devant le Tribunal arbitral des assurances, une action en paiement d'un
montant de 126'859 fr., selon leur conclusion principale. Elles ont motivé
cette demande, en substance, par le fait que, dans sa pratique de médecin
en 2018, le défendeur avait facturé notablement plus de prestations par
patient que ses confrères médecins praticiens. Sa pratique était hors
norme au point qu'elle ne respectait pas le principe d'économicité. En se
référant aux statistiques de facturation de Sasis SA et la méthode dite «
d'analyse de régression des coûts », elles estimaient qu'au vu de sa
pratique et de sa facturation, le défendeur dépassait de 236 points l'indice
de régression des coûts du groupe de comparaison des médecins
praticiens pour les coûts totaux, après déduction d'une marge de
tolérance de 20 %. Compte tenu de coûts totaux (CT) de 224'229 fr., de
coûts totaux directs (CTD) de 191'364 fr., d'un indice de régression des
coûts totaux (IR) de 356 points et d'une marge de tolérance (MT) de 120
points, le montant à restituer pouvait être fixé à 126'859 fr. selon la
formule CT/IR * (IR-MT) * CTD/CT. Les demanderesses ont également
exposé que le défendeur, bien que ne disposant pas d'un titre de
spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, facturait quasiment
exclusivement la position tarifaire 00.0520 (consultation
psychothérapeutique ou psychosociale par le spécialiste de premier
recours, par période de 5 mn). Il avait ainsi facturé cette position pour un
montant total de 188'318 fr. en 2018, ce qui représentait le 98,06 % de sa
facturation, alors que ce poste représentait le 3,68 % de la facturation de
ses confrères médecins praticiens.
Les demanderesses ont également saisi la Commission
paritaire SVM-santésuisse d'une demande de conciliation et ont requis la
suspension de la procédure devant le Tribunal arbitral des assurances,
jusqu'à la fin de cette conciliation.

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Le défendeur ayant adhéré, le 14 août 2020, à la proposition
de suspension de procédure, le Président du Tribunal arbitral a suspendu
la cause le 17 août 2020.
Le 19 avril 2021, les demanderesses ont informé le Président
du Tribunal arbitral des assurances de l'échec de la conciliation devant la
Commission paritaire SVM-santésuisse et ont requis la reprise de la
procédure. Le Président du Tribunal arbitral a levé la suspension le 21 avril
2021 et a invité le défendeur à se déterminer sur la demande. Le
défendeur ne s'est pas déterminé, malgré une relance le 2 juin 2021.
B. Le 3 septembre 2021, le Président du Tribunal arbitral des
assurances a tenu une audience de conciliation à laquelle le défendeur,
dûment convoqué, a fait défaut. Les demanderesses ont déposé de
nouvelles conclusions écrites, tendant principalement à la condamnation
du défendeur au paiement d'un montant de 188'318 fr. pour l'année 2019
[recte : 2018].
Le même jour, le Président du Tribunal arbitral des assurances
a communiqué ces nouvelles conclusions au défendeur et a invité les
parties à proposer des arbitres en vue de la constitution du Tribunal
arbitral des assurances en précisant qu'à défaut, il les désignerait d'office.
Il a par ailleurs invité le défendeur à déposer sa réponse, en l'informant
qu'à défaut, le Tribunal arbitral des assurances statuerait en l'état du
dossier. Le défendeur n'a pas déposé de réponse ni proposé d'arbitre. Les
demanderesses ont proposé de désigner Heidi Baumgartner comme
arbitre. Cette dernière a accepté le 6 décembre 2021. Le Président du
Tribunal arbitral a désigné d'office la Dre Alexandra Antonazzo comme
troisième membre du Tribunal arbitral. Cette dernière a accepté le 10
février 2022.
E n d r o i t :
1. a) D'après l'art. 89 LAMaI (loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie ; RS 832.1), les litiges entre assureurs et fournisseurs

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de prestations sont jugés par un tribunal arbitral (al. 1). Le tribunal arbitral
compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du canton dans
lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (al. 2). Le
tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est
l'assuré ; en pareil cas, l'assureur représente, à ses frais, l'assuré au
procès (al. 3). Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il se compose
d'un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs
d'une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d'autre part. Les
cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal cantonal
des assurances complété, dans ce cas, par un représentant de chacune
des parties (al. 4).
b) Dans le canton de Vaud, le Tribunal arbitral des assurances
est rattaché à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (art.
36 al. 2 ROTC [règlement organique du Tribunal cantonal du 13 novembre
2007 ; RSV 173.31.1]). Il est présidé par un juge cantonal désigné par le
Président du Tribunal cantonal, ainsi que par deux arbitres désignés pour
chaque affaire par son Président (art. 114 al. 1 à 3 LPA-VD [loi du 28
octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36]). En pratique,
le Président du Tribunal arbitral désigne généralement un arbitre parmi
ceux proposés par la partie demanderesse et un arbitre parmi ceux
proposés par la partie défenderesse. Pour le surplus, la procédure est
régie par les art. 115 ss LPA-VD et par les art. 106 ss LPA-VD relatifs à
l'action de droit administratif (par renvoi de l'art. 116 LPA-VD). Ces
dispositions renvoient elles-mêmes, pour partie, aux règles de la
procédure administrative ou de la procédure de recours de droit
administratif prévues par la LPA-VD (art. 109 al. 1 LPA-VD) et, pour partie,
aux règles de la procédure civile ordinaire (art. 109 al. 2 LPA-VD et art.
243 al. 3 CPC [code de procédure civil du 19 décembre 2008 ; RS 272]).
Cela étant, les normes auxquelles renvoie l'art. 116 LPA-VD ne sont
applicables que par analogie et la procédure devant le Tribunal arbitral
des assurances doit rester simple et rapide ; le tribunal arbitral établit
avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du
litige et administre les preuves nécessaires, qu'il apprécie librement (art.
89 al. 5 LAMaI). Compte tenu de ces exigences de droit fédéral, le Tribunal

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arbitral des assurances impose une procédure plus ou moins formaliste,
proche de la procédure civile ordinaire ou plus proche de la procédure
simplifiée prévue par le CPC, selon la valeur litigieuse, la nature du litige
qui lui est soumis et les parties en présence. Il fait rectifier les actes de
procédure qui ne lui paraissent pas respecter les formes nécessaires (art.
27 al. 5 LPA-VD, par renvoi de l'art. 109 al. 1 CPC).
c) Le Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud est
compétent pour statuer sur l'action en restitution déposée le 3 juillet 2020
et la demande est recevable sur le plan formel.
2. Le litige porte sur le point savoir si les demanderesses sont en
droit d'exiger le remboursement, par le défendeur, d'un montant de
188'318 fr. qu'il leur aurait facturé à tort en 2018. Les demanderesses ont
mentionné dans leur conclusion l'année 2019, mais il s'agit à l'évidence
d'une inadvertance qu'il convient de rectifier d'office, au vu de la
motivation de la demande et des pièces produites, qui se réfèrent
exclusivement à l'année 2018.
3. a) Aux termes de l'art. 25 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire
des soins prend en charge le coût des prestations qui servent à
diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Seules les
prestations efficaces, appropriées et économiques sont prises en charge
par l'assurance obligatoire des soins, conformément à l'art. 32 al. 1 LAMaI.
Le fournisseur de prestation doit limiter ses prestations à la mesure exigée
par l'intérêt du patient et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMaI). La
rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée
et le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les prestations
reçues à tort (art. 56 al. 2 LAMaI). Outre l'obligation de restituer tout ou
partie des honoraires touchées pour des prestations fournies de manière
inappropriée, l'art. 59 al. 1 LAMaI prévoit la possibilité, pour le Tribunal
arbitral des assurances, de sanctionner le fournisseur de prestations qui
ne respecte pas les exigences relatives au caractère économique et à la
qualité des prestations par un avertissement, une amende et, en cas de

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récidive, l'exclusion temporaire ou définitive de toute activité à charge de
l'assurance obligatoire des soins (art. 59 al. 1 let. a à d LAMaI).
Le Tribunal arbitral prononce la sanction appropriée sur
proposition d'un assureur ou d'une fédération d'assureurs (art. 59 al. 2
LAMaI). Cette dernière disposition implique que le Tribunal arbitral doit
être saisi par un assureur ou une fédération d'assureur pour prononcer
une sanction contre un médecin. Une fois saisi, il n'est en revanche pas lié
par la mesure proposée par la partie demanderesse, l'objectif du
législateur en introduisant le catalogue de sanctions de l'art. 59 étant de
laisser davantage de marge de manœuvre aux tribunaux (sur cet objectif :
Message relatif à la révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance-
maladie [liberté de contracter], du 26 mai 2004, FF 2004 p. 4055). Le
Tribunal arbitral veillera toutefois au respect du droit d'être entendu du
fournisseur de prestations concerné et ne prononcera pas, sans lui laisser
l'opportunité de se déterminer, une sanction à laquelle il n'a pas à
s'attendre au regard du déroulement de la procédure et, notamment, de
l'échange d'écritures entre les parties.
b) Aux termes de l'art. 35 al. 1 LAMaI, sont admis à pratiquer à
la charge de l'assurance obligatoire des soins les fournisseurs de
prestations qui remplissent les conditions des art. 36 à 40. Ces
fournisseurs de prestations sont notamment les médecins (art. 35 al. 2 let.
a LAMaI), s'ils sont titulaires du diplôme fédéral et d'une formation
postgraduée reconnue par le Conseil fédéral (art. 36 al. 1 LAMaI).
4. a) Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures
sur la base de tarifs ou de prix (art. 43 al. 1 LAMaI). Le tarif est une base
de calcul de la rémunération. Il peut notamment se fonder sur le temps
consacré à la prestation (tarif au temps consacré), attribuer des points à
chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation) ou
prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire) (art. 43 al. 2
LAMaI). Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs
et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas
prévus par la loi, par l'autorité compétente (art. 43 al. 3 LAMaI). Les tarifs

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à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme, fixée
par convention sur le plan suisse. Si les partenaires tarifaires ne peuvent
s'entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe
(art. 43 al. 5 LAMaI).
Les parties à la convention et les autorités compétentes
veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau,
tout en étant le plus avantageux possible (art. 43 al. 6 LAMaI). Les
fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par
convention ou par l'autorité compétente ; ils ne peuvent exiger de
rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de
la présente loi (protection tarifaire) (art. 44 al. 1 LAMaI).
b) Conformément à ce qui précède, la Fédération des
médecins suisses et santésuisse ont adopté le 5 juin 2002 la Convention-
cadre TARMED, qui introduit une structure tarifaire unifiée pour l'ensemble
de la Suisse (ci-après : structure tarifaire TARMED), pour les prestations
des médecins exerçant en pratique privée et ceux fournissant des
prestations selon les formes d'assurance particulière (HMO, modèle de
médecin de premier recours, etc.) (art. 1 et 2 de la Convention-cadre
TARMED). En raison de différends entre les partenaires tarifaires sur
l'adaptation de la convention, le Conseil fédéral a édicté, le 20 juin 2014,
l'Ordonnance sur la fixation et l'adaptation de structures tarifaires dans
l'assurance-maladie (RS 832.102.5), qu'il a par la suite adaptée
régulièrement. Cette ordonnance définit la Convention-cadre TARMED,
avec les adaptations apportées par le Conseil fédéral, selon son annexe 1,
comme structure tarifaire uniforme sur le plan suisse (art. 2 de
l'ordonnance). La structure tarifaire TARMED contient des dispositions qui
garantissent leur qualité non seulement en termes d'économicité, mais
également d'efficacité et d'adéquation, notamment en réservant certaines
prestations à des médecins disposant d'une formation spécialisée. Le
chiffre 10 du chapitre « Interprétations générales » précise ainsi, sous le
titre « Valeur intrinsèque », que « Les prestations ne peuvent être
facturées que par les spécialistes répondant aux exigences de valeur
intrinsèque qualitative et, le cas échéant, quantitative liées à ces

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prestations (exigences de formation postgraduée et continue, notamment
titre de spécialiste et formations approfondies, attestations de formation
complémentaire et certificats d'aptitude technique) ». La structure
tarifaire TARMED à laquelle se réfère l'Ordonnance sur la fixation et
l'adaptation de structures tarifaires dans l'assurance-maladie répond ainsi
également au mandat donné par le législateur fédéral au Conseil fédéral
de prendre les mesures nécessaires à garantir la qualité et l'adéquation
des prestations (art. 58 al. 1 à 3 LAMaI, dans sa teneur en vigueur jusqu'au
31 mars 2021 ; voir également art. 58h LAMaI, dans sa teneur en vigueur
depuis le 1er avril 2021).
c) aa) La structure tarifaire TARMED prévoit que les
différentes prestations relevant de la psychiatrie et de la psychothérapie
(sous chiffre 02), ne peuvent être facturées que par des médecins
disposant d'un titre FMH de spécialiste en psychiatrie et psychothérapie,
ou en psychiatrie et psychothérapie d'enfants et d'adolescents, ou d'une
titre étranger reconnu comme équivalent en Suisse. Des prestations de
psychothérapie déléguée, effectuées par un psychologue, peuvent par
ailleurs être facturées aux conditions prévues par le chiffre 2.03. La
psychothérapie déléguée est notamment limitée « au maximum par
médecin à 4 thérapeutes et/ou 100 heures par semaine ». La Commission
paritaire d'interprétation (CPI), constituée conformément à l'art. 16 de la
Convention-cadre TARMED a précisé cette condition en ce sens que la
limitation concerne uniquement l'aspect temporel (maximum 100 heures
par semaine), indépendamment du nombre de thérapeutes (décision 1-
13001 « Adaptation de l'IC-02.03-1 [Psychothérapie déléguée dans le
cadre du cabinet médical], valable dès le 1er avril 2013 ; cf. pièce D 17,
ainsi que la liste des décisions de la CPI sur le site internet de la FMH
[www.fmh.ch/fr/themes/tarifs-ambulatoires/groupes-travail.cfm, consulté
le 11 février 2022]).
bb) Les médecins disposant d'une spécialisation en médecine
interne, en pédiatrie ou en médecine générale peuvent également facturer
certaines prestations dans le domaine psychiatrique sous la position
tarifaire 00.0520 : « consultation psychiatrique ou psychosociale par le

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spécialiste de premier recours, par période de 5 mn ». Cette position peut
être utilisée pour une intervention de crise, le traitement de
comportements addictifs et des addictions (substances psychotropes,
alcool, nicotine), pour la prise en charge lors d'affections fonctionnelles ou
psychosomatiques, de troubles du développement psychique de l'enfant
ou de l'adolescent, ou encore lors d'affections psychiques chroniques. Les
médecins ne disposant pas d'une spécialisation en médecine interne, en
pédiatrie ou en médecine générale, et notamment les médecins
praticiens, ne peuvent pas facturer la position TARMED 00.0520. Le fait
que TARMED mentionne sous cette position, sous « remarques », un point
médical de 9.69 pour les médecins praticiens, au lieu de 10.42, découle
uniquement de l'application d'une réduction linéaire (« facteur d'échelle »)
de 0.93 des points médicaux pour les médecins disposant uniquement
d'un diplôme de médecin praticien (TARMED, Interprétations générales,
chiffre 52). Pour des raisons techniques, cette réduction a été reportées
sous « remarques » pour toutes les positions tarifaires TARMED, y compris
celles qui ne peuvent pas être facturées par les médecins ne disposant
pas d'autre diplôme que celui de médecin praticien (Office fédéral des
assurances sociales, Réponses aux questions fréquemment posées sur les
adaptations apportées à la structure tarifaire TARMED au 1er janvier 2018,
Foire aux questions [FAQ], version du 5 juillet 2019 [consulté sur le site de
l'Office fédéral des assurances sociales [www.bag.admin.ch] le 7 mars
2022], sous la rubrique Assurances/Assurance-maladie/Prestations et
tarifs/Prestations médicales/Système tarifaire TARMED/documents). On ne
peut pas en déduire qu'un médecin praticien sans titre de spécialiste en
médecine interne, en pédiatrie ou en médecine générale, est en droit de
fournir et de facturer des prestations relevant de la position 00.0520.
5. a) Le docteur O.________ est inscrit au Registre des professions
médicales, tenu par le Département fédéral de l'intérieur conformément à
l'art. 51 LPMéd (loi fédérale du 23 juin 2006 sur les professions médicales
universitaires ; RS 811.11), comme titulaire d'un diplôme fédéral de
médecin depuis 1994 et comme titulaire du titre postgrade fédéral de
médecin praticien, depuis 2009. Il ressort des données statistiques
produites par les demanderesses, ainsi que de leurs allégations non

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contestées, qu'il facture plus de 98 % de ses prestations sous la seule
position tarifaire 00.0520. Il contourne très probablement, par ce moyen,
l'exigence d'un titre postgrade fédéral de spécialiste en psychiatrie et
psychothérapie, nécessaire pour dispenser et facturer des prestations
relevant des positions tarifaires mentionnées sous le chapitre 2 de
TARMED. A cela s'ajoute qu'il ne dispose pas d'une spécialisation en
médecine interne, en pédiatrie ou en médecine générale, de sorte qu'il
n'est pas en droit de dispenser et facturer des prestations relevant de la
position tarifaire 00.0520, même de manière moins importante
quantitativement. Les prestations correspondantes ne peuvent ainsi pas
être qualifiées d'adéquates, efficaces et économiques et ont été facturées
et payées à tort. Les demanderesses sont en droit d'exiger la restitution
des montants payés ensuite de factures fondées sur cette position
tarifaire, sur la base de l'art. 56 al. 2 et 59 al. 1 let. b LAMaI. Cela
correspond à un montant de 188'318 fr. pour l'année 2018, comme
l'allèguent les demanderesses, sans contestation du défendeur.
b) Au vu de la pratique du Dr O.________, la question d'un
avertissement formel se pose très sérieusement. On y renoncera en l'état,
dans la mesure où cette mesure n'a pas été requise par les
demanderesses et où cette question n'a pas été évoquée en procédure. Le
Dr O.________ est néanmoins rendu attentif au fait que sa pratique pose
très sérieusement problème et qu'il encourt un avertissement au sens de
l'art. 59 al. 1 let. a LAMaI et, en cas de récidive, une exclusion temporaire
ou définitive de toute activité à la charge de l'assurance obligatoire des
soins.
6. Les demanderesses obtiennent gain de cause. Les frais de
procédure, par 6'000 fr., sont donc entièrement mis à la charge du
défendeur, mais sont compensés avec les avances de frais effectuées par
les demanderesses. Le défendeur versera à ces dernières une indemnité
de dépens de 8000 francs. Ce montant comprend des débours
correspondant aux avances de frais d'un montant total de 6'000 francs.

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Par ces motifs,
le Tribunal arbitral des assurances
p r o n o n c e :
I. La demande est admise.
II. O.________ est condamné à restituer aux demanderesses,
solidairement entre elles, un montant de 188’318 fr. (cent
huitante-huit mille trois cent dix-huit francs) pour l’année
2018.
III. Les frais judiciaires sont arrêtés à 6'000 fr. (six mille francs),
dont 850 fr. (huit cent cinquante francs) à titre d’honoraires
pour chacun des deux arbitres, et sont mis à la charge de
O.________.
IV. Les frais judiciaires arrêtés au chiffre III ci-dessus sont
toutefois compensés avec les avances de frais d’un même
montant versées par les demanderesses.
V. O.________ versera aux demanderesses une indemnité de
dépens de 8'000 fr. (huit mille francs), y compris les débours
correspondant à l’avance de frais dont elles se sont acquittées.
Le président : La greffière :
Du

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Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à
huis clos, est notifié à :
- Me Valentin Schumacher (pour H.________ et consorts),
- O.________,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent jugement peut faire l'objet d'un recours en matière
de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du
17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un
recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours
doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :