vd_gerichte · ZE15.026413 · 2016-02-10 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 25/15 - 5/2016
ZE15.026413
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 10 février 2016
___________________
Composition : Mme DESSAUX, juge unique
Greffier : M. Addor
*****
Cause pendante entre :
P.________, à Lausanne, recourante, représentée par Me Jean-Louis Duc,
avocat à Château-d’Oex,
et
MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA, à Martigny (VS), intimée.
_______________
Art. 25 al. 1, 74, 75 et 99 LPA-VD ; 89 al. 1 LAMal
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E n f a i t :
A. Pour l’année 2015, P.________ (ci-après : l’assurée ou la
recourante) était assurée pour l’assurance obligatoire des soins en cas de
maladie auprès de Mutuel Assurance Maladie SA (ci-après : la caisse ou
l’intimée).
Entre le 16 janvier 2014 et le 12 juin 2014, l’assurée a suivi un
traitement de physiothérapie auprès de B.________, à Lausanne. Celui-ci
est membre de l’Association Suisse des Physiothérapeutes Indépendants
(ci-après : l’ASPI) et a adhéré le 31 janvier 2014 à la convention tarifaire
nationale entre les clients de tarifsuisse sa et l’ASPI. A ce titre, B.________
est adhérent à la Convention tarifaire ASPI concernant les prestations de
physiothérapie à charge de l’assurance obligatoire des soins (LAMal) du
canton de Vaud du 1er novembre 2013 passée entre l’ASPI et les
assureurs-maladie représentés par tarifsuisse sa, dont la caisse (ci-après :
convention tarifaire ASPI).
Le 27 novembre 2014, B.________ a adressé sa note
d’honoraires pour le traitement de physiothérapie précité directement à
l’assurée. Ce traitement totalisait 432 points facturés 0.97 cts le point, soit
un montant dû de 416 fr. 65. La note d’honoraires incorporait une cession
de créance, signée de B.________, dont le libellé était le suivant :
« Cession de la créance du fournisseur de soins en faveur de son
patient (débiteur de ses honoraires). La présente facture devra être
réglée en tiers-garant par le versement des prestations dues
directement à l’assuré, en exécution de la présente cession. »
L’assurée a fait suivre cette note d’honoraires à la caisse pour
remboursement. Dans le décompte de prestations envoyé à l’assurée le
29 décembre 2014, la caisse a retenu une valeur de point de 0.92 cts, soit
la valeur fixée dans le canton de Vaud dans le système du tiers garant et
refusé ainsi le remboursement de 19 fr. 20.

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Entre le 2 octobre 2014 et le 27 novembre 2014, l’assurée a
de nouveau suivi un traitement de physiothérapie auprès de B.________.
Le 10 février 2015, B.________ a adressé sa note d’honoraires
pour le traitement de physiothérapie précité directement à l’assurée. Ce
traitement totalisait 360 points facturés à 0.97 cts le point, soit un
montant dû de 349 fr. 20. La note d’honoraires incorporait une cession de
créance, signée de B.________, dont la teneur était identique à celle
figurant dans la note d’honoraires du 27 novembre 2014.
L’assurée a fait suivre cette note d’honoraires à la caisse pour
remboursement. Dans le décompte de prestations envoyé à l’assurée le
27 février 2015, la caisse a retenu une valeur de point de 0.92 cts, soit la
valeur fixée dans le canton de Vaud dans le système du tiers garant et
refusé ainsi le remboursement de 18 francs.
Le 26 février 2015, Groupe C.________ SA, et par lui la caisse, a
saisi la Commission paritaire ASPI – tarifsuisse sa (ci-après : la commission
paritaire) du litige l’opposant à B.________ relatif à la valeur du point lors
de facturations selon le système du tiers garant. Cette procédure est
toujours pendante.
En date du 8 avril 2015, l’assurée a contesté les décomptes de
prestations des 29 décembre 2014 et 27 février 2015 quant à la valeur du
point retenue et requis de la caisse l’application de la valeur du point fixée
par la convention tarifaire ASPI, soit 0.97 cts. Elle réclamait ainsi le
remboursement de la différence, soit 37 fr. 20, à défaut la notification
d’une décision formelle.
Le 20 mai 2015, la caisse a rendu une décision formelle,
confirmant le refus de rembourser le montant retenu sur chacun des deux
décomptes de prestations. Elle observait que le fournisseur de prestations
n’avait pas respecté les obligations prévues par la convention tarifaire
ASPI, plus particulièrement le mode de facturation selon le système du
tiers payant pour les prestations à charge de l’assurance obligatoire. Le

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tarif conventionnel n’était ainsi pas applicable, raison pour laquelle le tarif
cantonal fixant la valeur du point à 0.92 cts s’imposait.
Agissant par l’intermédiaire de son conseil, l’assurée a
interjeté opposition contre cette décision le 4 juin 2015. Elle a fait valoir
que la convention tarifaire ASPI ne fixait pas une valeur de point différente
selon que l’on se trouvait dans le régime du tiers payant ou du tiers garant
et que ladite convention n’excluait pas ce dernier régime. Selon l’assurée,
les dispositions du CO (Code des obligations du 30 mars 1911 ; RS 220)
régissant la cession de créance étaient applicables en présence d’une
cession des droits du fournisseur de prestations en faveur d’un patient
désireux d’être soumis au régime du tiers garant, la cessibilité des
créances étant présumée en l’absence d’interdiction légale et la LAMal ne
réglementant pas une telle cession.
Le 22 juin 2015, la caisse a rendu une décision
d’ordonnancement dans le sens d’une suspension de la procédure
consécutive à l’opposition de l’assurée à sa décision du 20 mai 2015, ce
jusqu’à droit connu sur la procédure pendante devant la commission
paritaire.
B. Par acte du 25 juin 2015, l’assurée a recouru contre cette
décision. Elle estime présenter un intérêt légitime à être fixée sans
attendre sur ses droits d’assurée en sa qualité de patiente de B.________ et
considère que la Cour de céans serait compétente dans l’hypothèse d’un
recours contre la décision sur opposition à venir, sans être liée ni par la
décision de la commission paritaire, ni cas échéant par celle du tribunal
arbitral. Par ailleurs, la recourante se fonde sur la jurisprudence rendue en
matière de litige entre assureur et assuré relatif au tarif médical applicable
(ATF 124 V 128) pour soutenir l’existence parallèle de deux voies de droit,
soit celle du recours devant le tribunal cantonal des assurances et celle de
l’action devant le tribunal arbitral, le risque de décisions judiciaires
contradictoires pouvant être prévenu par une suspension de la procédure
introduite devant la seconde autorité saisie. Sur le fond, la recourante fait
valoir que la convention tarifaire ASPI prévoit le régime du tiers payant et

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qu’en outre, elle n’interdit pas la cession de créance. Il s’ensuit que les
droits cédés par le fournisseur de soins en faveur de l’assurée à l’encontre
de l’assureur sont les mêmes que ceux dont il dispose lui-même vis-à-vis
de celui-ci, si bien que l’assureur reste tenu de s’acquitter en faveur de
l’assurée des prestations selon le tarif prévu par la convention, soit 0.97
cts la valeur du point. Il en irait de même en cas de nullité éventuelle de la
cession, à la différence près que s’appliquerait le régime conventionnel du
tiers payant, soit que l’assureur serait le débiteur du fournisseur de soins,
toujours au tarif prévu par la convention. La recourante conclut dès lors,
avec suite de frais et dépens, à l’annulation de la décision attaquée, la
caisse intimée étant invitée à statuer sans délai – ou à tout le moins dans
un délai raisonnable – sur l’opposition formée en date du 4 juin 2015.
Dans sa réponse du 27 août 2015, l’intimée a conclu au rejet
du recours. Se référant aux dispositions de la convention tarifaire ASPI,
elle observe qu’au vu du mode de facturation utilisé en l’espèce,
l’assureur n’est tenu qu’à une prise en charge limitée à 0.92 cts le point.
Par ailleurs, la décision du 20 mai 2015 étant une décision négative, donc
dépourvue d’effet suspensif, elle est applicable nonobstant le recours
contre la décision de suspension de procédure. Enfin, l’intimée soutient
qu’elle pourrait être appelée à représenter son assurée devant le tribunal
arbitral si cette instance était saisie de la procédure l’opposant au
fournisseur de soins et qu’au vu de la procédure instituée par l’art. 89
LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10),
la Cour de céans n’aurait pas la compétence de se prononcer sur la valeur
du point à appliquer, sans compter le risque d’être confronté à des
jugements contradictoires.
Cette écriture a été transmise à la recourante avec un délai
pour se déterminer dont elle n’a pas fait usage.
Il sera revenu ci-après sur les arguments des parties dans la
mesure utile.

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E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie, sous réserve de dérogations expresses
(art. 1 al. 1 LAMal).
La procédure devant le tribunal cantonal des assurances
institué par chaque canton en application de l’art. 57 LPGA est réglée par
le droit cantonal, sous réserve de l’art. 1 al. 3 PA (loi fédérale du 20
décembre 1968 sur la procédure administrative ; RS 172.021) et des
exigences minimales fixées par l’art. 61 LPGA. Dans le canton de Vaud, la
procédure de recours est régie par la LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28
octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36), qui attribue à
la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal la compétence pour
statuer sur les recours interjetés conformément aux art. 56 ss LPGA (cf.
art. 93 let. a LPA-VD). Selon l’art. 56 LPGA, les décisions sur opposition et
celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte sont
sujettes à recours, tout comme le refus de rendre une décision.
b) Les décisions portant sur l’ordonnancement de la procédure
– au sens de décisions incidentes (cf. Thierry Tanquerel, Manuel de droit
administratif, Genève/Zurich/Bâle 2011, n° 828 p. 284 s. ; cf. Ueli Kieser,
ATSG-Kommentar, 3e éd., Zurich/Bâle/Genève 2015, n° 46 ad art. 52 LPGA
p. 691) – ne peuvent pas être attaquées par voie d’opposition (cf. art. 52
al. 1 LPGA), de sorte qu'elles sont directement attaquables par la voie du
recours devant les tribunaux des assurances institués par les cantons (cf.
art. 56 al. 1 et 57 LPGA).
Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la
notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA ; ATF 132 V
418 consid. 2).
c) Compétente pour connaître du contentieux en matière
d’assurance obligatoire des soins en cas de maladie qui opposerait

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l’assurée à Mutuel Assurance Maladie SA s’agissant de l’octroi de
prestations selon la LAMal, la Cour de céans l’est également pour
connaître du présent recours incident.
De même que le caractère onéreux ou gratuit de procédures
afférentes à des incidents soulevés en cours d’instance est lié au
caractère onéreux ou gratuit de la procédure principale (TF 9C_905/2007
du 15 avril 2008), de même doit-on considérer que la présente décision
incidente relève de la compétence du magistrat instructeur statuant en
tant que juge unique, la valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr. (art.
94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. a) En vertu des art. 74 et 75 LPA-VD (applicables par renvoi de
l’art. 99 LPA-VD), pour pouvoir recourir en instance cantonale à l’encontre
de telles décisions, le recourant doit non seulement disposer d’un intérêt
digne de protection à ce que la décision attaquée soit annulée ou
modifiée, mais il faut de surcroît que les décisions incidentes notifiées
séparément puissent causer un préjudice irréparable au recourant ou que
l'admission du recours puisse conduire immédiatement à une décision
finale qui permet d'éviter une procédure probatoire longue et coûteuse.
Cette seconde condition alternative n’entre à l’évidence pas en
considération.
Un préjudice ne peut être qualifié d'irréparable que s'il cause
un inconvénient de nature juridique ; tel est le cas lorsqu'une décision
finale même favorable au recourant ne le ferait pas disparaître
entièrement, en particulier lorsque la décision incidente contestée ne peut
plus être attaquée avec la décision finale, rendant ainsi impossible le
contrôle par le Tribunal fédéral ; en revanche, un dommage de pur fait, tel
que la prolongation de la procédure ou un accroissement des frais de
celle-ci, n'est pas considéré comme un dommage irréparable de ce point
de vue. Il appartient au recourant d'alléguer et d'établir la possibilité que
la décision préjudicielle ou incidente lui cause un dommage irréparable, à
moins que celui-ci ne fasse d'emblée aucun doute (ATF 134 III 188 consid.
2.1 ; 133 III 629 consid. 2.3.1 et les arrêts cités).

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b) La décision formelle de l’intimée du 20 mai 2015 est une
décision négative en tant qu’elle refuse le remboursement à la recourante
d’une partie de la note d’honoraires de B.________. S’agissant d’une
décision négative, la notion d'effet suspensif n'a pas de sens (cf. ATF 126
V 407 consid. 3b et 3c ; Thierry Tanquerel, op. cit., n° 1394 p. 458). Plus
particulièrement, les effets de la décision du 20 mai 2015 ne sont pas
susceptibles d’être suspendus pendant la procédure d’opposition. En
conséquence, la décision de suspension attaquée ne déploie aucun effet
sur la décision du 20 mai 2015.
A cela s’ajoute que quelle que soit l’issue de la procédure
ouverte devant la commission paritaire, la recourante ne subit aucun
préjudice qui ne pourrait être réparé ultérieurement. Dans l’hypothèse où
la valeur du point était fixée à 0,97 cts, il incomberait à l’intimée de
rembourser à la recourante le montant litigieux et si cette valeur était
fixée à 0,92 cts, il appartiendrait à la recourante de se retourner contre
son fournisseur de soins. La recourante fait valoir un dommage de pur fait
qui ne saurait être considéré comme un dommage irréparable. Son
recours est dès lors irrecevable.
Par surabondance de droit, on relèvera que l’art. 25 al. 1 LPA-
VD, qui régit la suspension de cause, ne restreint pas cette décision à
l’existence d’une autre procédure judiciaire mais la subordonne à
l’existence de justes motifs, de telle sorte que l’argument de la recourante
quant à l’absence de pouvoir décisionnel de la commission paritaire,
respectivement de saisine d’une autre instance judiciaire, tombe à faux.
La décision d’ordonnancement litigieuse ne viole par ailleurs
pas le principe de célérité. La suspension de procédure n’est pas
prononcée sine die, ni pour une durée indéterminée. La reprise de la
procédure ne dépend pas d'un événement incertain sur lequel les parties
n'ont aucune prise, l’intimée étant à l’origine de la saisine de la
commission paritaire. Enfin, la recourante ne démontre pas objectivement
être exposée au risque, à terme, d'une violation de la garantie du

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jugement dans un délai raisonnable (art. 29 al. 1 Cst. [Constitution
fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS 101]).
c) S’agissant de la compétence de la Cour de céans pour
trancher l’objet litigieux, la recourante se fonde sur la jurisprudence, soit
l’ATF 124 V 128, pour soutenir que cette compétence est acquise. L’arrêt
précité spécifie qu’en matière de litige entre une caisse et un assuré sur le
tarif applicable à un acte médical, l'assuré doit ou bien saisir le tribunal
cantonal des assurances ou bien requérir la caisse de saisir le tribunal
arbitral cantonal. Cependant, dans le cas soumis au Tribunal fédéral, la
valeur de l’acte médical n’avait été fixée ni par l’autorité, ni par
convention tarifaire, au contraire de la situation prévalant dans la présente
cause de telle sorte qu’on ne saurait a priori se fonder sur cette
jurisprudence pour admettre la compétence de la Cour de céans.
Cette question peut rester néanmoins ouverte, au vu de la
jurisprudence considérant que lorsque le fournisseur de prestations se fait
céder par l'assuré le droit au remboursement de la rémunération du
fournisseur, il doit faire valoir le droit au remboursement dans la même
procédure que celle qu'aurait eue à disposition l'assuré, le fournisseur de
prestations invoquant une créance propre à l'assuré qu'il fait valoir
uniquement en raison de la cession de cette prétention par celui-ci et ne
fait que se substituer au créancier cédant en acquérant la titularité de la
créance (TF 9C_320/2010 du 2 décembre 2010 consid. 4.4). En l’espèce,
cette jurisprudence est applicable mutatis mutandis en présence d’une
cession par le fournisseur de soins de sa créance contre l’assureur à
l’assurée. Aussi, et pour autant que la cession incriminée puisse être
considérée comme licite, la contestation portant sur la valeur du point ne
peut être portée que devant le tribunal arbitral, autorité seule compétente
à juger les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations (art. 89 al.
1 LAMal). L’absence de qualité pour agir de la recourante devant le
tribunal arbitral est sans incidence, l’art. 89 al. 1 LAMal étant une
disposition impérative qui ne saurait être vidée de sa substance par une
cession de créance.

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3. Le recours est ainsi irrecevable et la cause doit être rayée du
rôle. Il n’y a pas lieu de percevoir de frais, la procédure étant gratuite (art.
61 let. a LPGA). Quoique l’intimée obtienne gain de cause, elle ne peut
prétendre à des dépens de la part de la recourante. En effet, selon la
jurisprudence, l’assureur social qui obtient gain de cause devant la
juridiction de première instance n’a pas droit à des dépens, sous réserve
du cas où le recourant a agi de manière téméraire ou témoigné de
légèreté (ATF 126 V 143 consid. 4), ce qui n’est pas le cas en l’espèce.
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est irrecevable.
II. La cause est rayée du rôle.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Jean-Louis Duc, avocat (pour P.________),
- Mutuel Assurance Maladie SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.

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Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :