vd_gerichte · ZD10.008313 · 2011-08-29 · fr
Assurance invalidité
Assurance invalidité


TRIBUNAL CANTONAL AI 103/10 - 466/2011
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 29 août 2011
__________________
Présidence de M. DIND
Juges : Mme Dormond Béguelin et M. Bidiville, assesseurs
Greffier : M. Germond
*****
Cause pendante entre :
F.________, à Berne, recourante,
et
OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITÉ POUR LE CANTON DE VAUD, à
Vevey, intimé.
_______________
Art. 13 LAI; 498 OIC
402

- 2 -
E n f a i t :
A. S.________ (ci-après: l'assuré), né le 9 juin 2009, a déposé une
demande de prestations AI le 9 juillet 2009 pour l'octroi de mesures
médicales. L'assuré a séjourné du 9 au 10 juin 2009 dans la Division de
néonatologie du [...]. Dans un rapport médical établi le 13 octobre 2009, la
Dresse A.__________, médecin associé, a constaté que l'assuré avait
présenté les problèmes suivants:
"- Hypoglycémie néonatale: En raison du diabète gestationnel
insulino-dépendant chez la mère (HbA1c 5.8% le 06.03.2009),
S.________ bénéficie d'emblée d'une alimentation précoce avec du
DM et d'un suivi rapproché de ses glycémies. Suite à deux épisodes
d'hypoglycémies au minimum à 2.3 mmol/l, il doit bénéficier d'une
perfusion de glucose 12,5% raison pour laquelle il est hospitalisé.
Par la suite, il ne présente plus d'hypoglycémie.
- Nouveau-né à terme de 37 à 42 SG, RCIU (taille): L'alimentation est
maintenue avec lait maternel / Béba Ha start, bien tolérée. Au
moment du transfert aux Soins Continus de Pédiatrie à J2, pour
manque de place, il bénéficie encore d'une perfusion de glucose
10% à 120 ml/jour, en diminution. Il perd 3% de son poids de
naissance à J2.
A noter qu'il a bénéficié, à J1, d'une dose de Konakion per os. L'US
cérébral est sp. On note une taille à 48 cm, juste sur le P10 alors que
les autres paramètres sont entre les P10 et 50; en l'absence de
signes dysmorphiques ou de disproportion des membres, nous ne
proposons pas d'examens complémentaires."
Dans un avis médical du Service Médical Régional (ci-après:
SMR) de l'AI du 13 janvier 2010, le Dr Q.________, spécialiste FMH en
endocrinologie et diabétologie pédiatrique s'est prononcé en ces termes
sur le cas d'espèce:
"Rapport médical du 13.10.2009 signé de la Dresse A.__________:
Enfant de mère diabétique. Il a présenté les problèmes suivants:
Problème métabolique: 2 hypoglycémies asymptomatiques avec un
minima de 2,3 mmol/l.
Les conditions du CMRM 498.2 ne sont pas remplies. En effet, pour
un nouveau-né à terme, la glycémie minimum doit être de 2,0
mmol/l.
Il n'est pas possible d'ouvrir un droit sous 13 LAI [loi fédérale sur
l'assurance-invalidité du 19 juin 1959, RS 831.20], OIC [annexe à

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l'ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités
congénitales, RS 831.232.21] 498.
OIC 493:
Il ne s'agit en aucun cas d'une foetopathie diabétique mais d'une
situation transitoire liée à l'hyperglycémie maternelle. Dès lors, les
conditions du 493 ne s'appliquent pas et il n'est pas possible d'ouvrir
un droit sous 13 LAI, OIC 493.
En conclusion, cette situation n'est pas à [la] charge [de l'] AI car
elle ne remplit pas les conditions du 13 LAI."
Par projet de décision du 20 janvier 2010, l'Office de
l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après: l'OAI ou l'intimé) a
proposé le rejet de la demande, au motif que le chiffre 498 OIC (troubles
métaboliques néonataux sévères [hypoglycémie, hypocalcémie,
hypomagnésiémie], lorsqu'ils sont manifestés au cours des 72 premières
heures de la vie et qu'un traitement intensif est nécessaire), ne peut pas
être retenu. Pour que l'assurance intervienne, il faut en effet, entre autres
conditions, que l'hypoglycémie atteigne un taux inférieur à 2 mmol/l, ce
qui n'est pas le cas en l'espèce (min. 2,3 mmol/l). D'autre part, S.________
ne présentant aucune foetopathie diabétique, une intervention de l'AI sous
couvert du ch. 493 OIC (séquelles d'embryopathies et de foetopathies
[l'oligophrénie congénitale est classée sous ch. 403]; maladies infectieuses
congénitales [par exemple: luès, toxoplasmose, tuberculose, listériose,
cytomégalie]) est exclue.
Par courrier du 23 février 2010, la caisse-maladie F.________, se
référant au chiffre 498 OIC, a constaté que la loi ne contient aucune valeur
minimale chiffrée et ne définit donc pas à partir de quand l'une des
atteintes précitées doit être qualifiée de "sévère". Elle relève que dans le
cas particulier l'OAI a refusé ses prestations au seul motif que les seuils
fixés au chiffre 498.2 CMRM (Circulaire sur les mesures médicales de
réadaptation de l'AI) ne sont pas atteints (in casu, un taux inférieur à 2
mmol/l). Or ni l'OAI ni le Dr Q.________ (cf. avis médical SMR du 13 janvier
2010) n'indiquent en quoi cette limite stricte est médicalement justifiée.
Au contraire, le Dr E.__________, dans un avis médical du 11 février 2010,
estime que la valeur limite de < 2.0 mmol/l contenue au chiffre 498.2
CMRM ne peut pas être prise comme référence par l'OAI afin de refuser

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des mesures médicales, eu égard aux recommandations de la Société
suisse de néonatologie relatives au diabète insulinodépendant de la mère.
Il existe clairement une hypoglycémie nécessitant un traitement au sens
du chiffre 498 OIC, puisque toutes les conditions posées à ce chiffre pour
sa prise en charge par l'AI (troubles métaboliques sévères manifestes au
cours des 72 premières heures de la vie et traitement intensif) sont
attestées dans le rapport de sortie du [...] du 13 janvier (recte: octobre)
2009.
Suivant un avis juriste du 2 mars 2010, la pratique
administrative (chiffre 498.2 CMRM) décrit de façon relativement étroite
les hypoglycémies au sens du chiffre 498 OIC. Ainsi pour les enfants nés à
terme avec un poids d'au moins 2'500 grammes, il faut que
l'hypoglycémie ait atteint le taux de moins de 2,0 mmol/l. Quant à la
situation particulière des enfants nés de mères diabétiques, le ch. 498.2
précité relève qu'il faut examiner l'obligation de prestations de l'AI sous
l'angle du chiffre 493 OIC. En l'occurrence, né à terme avec un poids de
naissance de 3380 grammes, S.________ a bénéficié d'emblée d'une
alimentation précoce et d'un suivi rapproché de ses glycémies en raison
du diabète de sa mère. Suite à deux épisodes d'hypoglycémie au
minimum à 2,3 mmol/l il est mis sous perfusion de glucose, raison pour
laquelle il est hospitalisé. Il ressort du dossier que l'enfant n'a pas
présenté de foetopathie diabétique (ce que la caisse-maladie ne conteste
d'ailleurs pas) et que son hypoglycémie n'a pas atteint les taux requis au
chiffre 498.2 CMRM.
Par décision du 3 mars 2010, l'OAI a confirmé l'intégralité de
son projet de refus de mesures médicales du 20 janvier 2010.
B. Par mémoire du 12 mars 2010, F.________ a recouru contre la
décision précitée. Elle conclut, sous suite de frais, à la réforme de la
décision litigieuse en ce sens qu'il soit ordonné à l'intimé de prendre en
charge les mesures médicales nécessaires au traitement de l'infirmité
congénitale référencée au chiffre 498 OIC.

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Dans sa réponse du 25 mai 2010, l'OAI a confirmé sa décision
et proposé le rejet du recours. Il se réfère notamment à un avis médical
SMR du 11 mai 2010 du Dr Q.________ dont il ressort notamment ce qui
suit:
"Il convient de définir un certain nombre de situations.
1. Foetopathie diabétique: par foetopathie diabétique il faut
entendre les effets multiorganiques de l'hyperglycémie sur le fœtus.
Ainsi, il peut s'agir de malformation cardiaque ou d'atteinte
cardiaque du septum interventriculaire, de syndrome de la
régression caudale ou éventuellement de maladie des membranes
hyalines. Ainsi, seules ces situations peuvent être prises en compte
dans le chiffre OIC 493.
2. Hypoglycémie isolée: ne fait pas partie de ce syndrome. L'enfant
de mère diabétique a à l'évidence un risque accru d'hypoglycémie
néonatale. En effet, il s'agit d'un hyperinsulinisme (augmentation de
la protection d'insuline transitoire) eu égard un arrêt brutal (coupure
du cordon ombilical) du flux de glucose.
Si le risque est accru:
Il ne faut pas confondre les mesures médicales qui visent à prévenir
des complications et qui exigent du médecin une action telle que
proposée dans les recommandations relatives au traitement des
hypoglycémies et les règles assécurologiques.
Du point de vue assécurologique, la situation est totalement
différente. Les règles du chiffre OIC 498 sont extrêmement claires:
l'AI a défini des valeurs de glycémie pour différents âges (MNT au
poids inf. de 2500 g: glycémie inf. strictement à 2.5 mmol/l; pour les
nouveaux-nés à terme, glycémie inf. à 2 mmol/l). D'autre part, cette
hypoglycémie doit justifier l'introduction d'une perfusion.
Ainsi, la simple mise en place d'une perfusion correspond à la
prévention de l'hypoglycémie, ce qui ne rentre pas dans le cadre du
chiffre OIC 498.
Dès lors, le chiffre 498 est extrêmement clair, il est impératif que les
enfants aient une valeur inférieure aux conditions du CMRM 498.2 et
par la suite des perfusions de glucose doivent être instillées.
Ainsi donc, dans le cas d'espèce, il s'agit d'un nouveau-né à terme,
dont la glycémie minimum a été à 2.3 mmol/l. Ainsi, les conditions
exigées par la loi ne sont pas remplies et il n'est donc pas possible
de prendre en charge cette situation sous 13 LAI OIC 498. Il s'agit de
la stricte et la nette application de règles légales.
D'autre part, comme expliqué antérieurement, le chiffre OIC 493 ne
s'applique pas."
Par réplique du 1er juillet 2010, la recourante a indiqué
maintenir son recours. Dans l'éventualité où le tribunal ne serait pas en

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mesure de pouvoir se prononcer en l'état, le dossier devrait être retourné
à l'intimé pour instruction complémentaire. La recourante a produit un avis
médical du 18 juin 2010 de son médecin-conseil, le Dr E.__________ qui se
détermine sur la prise de position du 11 mai 2010 du Dr Q.________. Le
médecin-conseil de la recourante indique qu'en l'espèce il s'agit
uniquement du traitement d'un nouveau-né souffrant d'une hypoglycémie
manifeste et dont la mère est atteinte d'un diabète mellitus, nécessitant la
prise d'insuline. Dans ce contexte, il y avait présence d'une situation de
risque accru d'hypoglycémie, raison pour laquelle, après la naissance, le
nouveau-né a reçu une alimentation précoce. Les valeurs de glucose ont
été contrôlées à courts intervalles avec un minimum de 2.3 mmol/l. Selon
les lignes directrices de 2007 de la société Suisse de néonatologie, la
valeur seuil pour l'hypoglycémie est < 2.5 mmol/l. Sur la base de ces
lignes directrices, les médecins ont jugé que le nouveau-né nécessitait un
traitement, de sorte qu'une thérapie et une hospitalisation en
néonatologie ont eu lieu. Dans ce contexte, les valeurs seuils indiquées
dans la CMRM ne sont pas applicables. En outre, ces valeurs seuils
d'hypoglycémie ne correspondent pas aux instructions actuelles. En
l'espèce, l'infirmité congénitale 498 est clairement attestée, ses coûts
devant être pris en charge par l'AI.
Le 19 juillet 2010, l'intimé a fait savoir qu'il s'en remettait à sa
réponse du 25 mai 2010.
E n d r o i t :
1. a) En vertu de l'art. 1 al. 1 LAI (loi fédérale sur l'assurance-
invalidité du 19 juin 1959, RS 831.20), les dispositions de la LPGA (loi
fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6
octobre 2000, RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-invalidité (art. 1a à
26bis et 28 à 70 LAI), à moins que cette loi n'y déroge expressément.
b) Interjeté dans le délai légal de trente jours dès la
notification de la décision attaquée, le recours est déposé en temps utile

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(art. 60 al. 1 LPGA); en outre, il est recevable en la forme (art. 61 let. b
LPGA).
c) A teneur de ses art. 1 et 2 al. 1 let. c, la loi cantonale
vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative (LPA-VD, RSV
173.36) s'applique au présent recours porté devant la cour de céans, cette
dernière étant compétente pour en connaître (art. 57 LPGA; art. 93 al. 1
let. a LPA-VD). La présente cause doit être tranchée par la cour composée
de trois magistrats (art. 83c al. 1 LOJV [loi d'organisation judiciaire
vaudoise du 12 décembre 1979, RSV 173.01]) et non par un juge unique
(cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. a) En tant qu'autorité de recours contre des décisions prises
par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur
les points tranchés par cette décision; de surcroît, dans le cadre de l'objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son
ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (cf. ATF 125 V 413 consid. 2c et
110 V 48 consid. 4a; RCC 1985 p. 53).
b) En l'espèce, est litigieux le point de savoir si, compte tenu
des circonstances, le cas d'espèce est constitutif d'une des hypothèses
mentionnées au chiffre 498 OIC (annexe à l'ordonnance du 9 décembre
1985 concernant les infirmités congénitales, RS 831.232.21) justifiant la
prise en charge de mesures médicales de la part de l'OAI.
3. a) La recourante fait valoir que c'est à tort que l'intimé se
fonde implicitement sur le chiffre 498.2 de la Circulaire sur les mesures
médicales de réadaptation de l'AI (CMRM) lequel retient qu'il faut, entre
autres conditions, que l'hypoglycémie atteigne un taux inférieur à 2,0
mmol/l pour pouvoir parler d'hypoglycémies au sens du chiffre 498 OIC
alors que tel n'est pas le cas en l'espèce, l'enfant assuré ayant présenté
deux épisodes d'hypoglycémie d'au minimum 2,3 mmol/l. Selon elle, en

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fixant des seuils chiffrés pour définir ce qu'il faut entendre par troubles
métaboliques sévères, la circulaire irait bien au-delà de la loi et ne lierait
donc pas l'administration. Partant, ces valeurs seuils d'hypoglycémie ne
seraient pas applicables.
Se référant à un avis médical du 11 mai 2010 du Dr Q.________,
l'intimé considère pour sa part que le chiffre 498 OIC est extrêmement
clair. La CMRM à son chiffre 498.2 définit des valeurs de glycémie en
fonction du poids des nouveaux-nés. Il est ainsi nécessaire que les enfants
présentent une valeur inférieure à celles ressortant du CMRM et que par la
suite, des perfusions de glucose soient instillées. En l'occurrence, né à
terme avec un poids de 3380 gr., S.________ a vécu deux épisodes
d'hypoglycémie au minimum à 2,3 mmol/l et a été mis sous perfusion de
glucose. Le cas d'espèce n'a pas atteint les taux requis au chiffre 498.2
CMRM en matière d'hypoglycémie. Le chiffre 493 OIC ne trouve par
ailleurs pas application en l'espèce.
b) Aux termes de l'art. 13 LAI, en vigueur au 1er janvier 2003,
les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement
des infirmités congénitales (au sens de l'art. 3 al. 2 LPGA) jusqu'à l'âge de
20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral établira une liste des infirmités
pour lesquelles ces mesures sont accordées. Il pourra exclure la prise en
charge du traitement d'infirmités peu importantes (al. 2).
L'OIC prévoit à son chiffre 498 que sont pris en charge, les
troubles métaboliques néonataux sévères (hypoglycémie, hypocalcémie et
hypomagnésiémie), lorsqu'ils sont manifestes au cours des 72 premières
heures de la vie et qu'un traitement intensif est nécessaire.
Le Conseil fédéral – par délégation à l'Office fédéral des
assurances sociales (OFAS) – exerce la surveillance quant à l'application
uniforme de la loi par les Offices AI cantonaux (art. 64 al. 1 LAI). L'OFAS
est notamment compétent pour donner aux organes d'exécution de
l'assurance des instructions garantissant une pratique uniforme en
édictant à leur intention des directives générales et des directives portant

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sur des cas particuliers (art. 64a al. 1 let. b LAI). Ces instructions ont pour
fonction de garantir l'uniformité de la pratique des organes d'exécution en
évitant, dans la mesure du possible, que des décisions viciées ne soient
rendues et d'établir des critères généraux d'après lesquels chaque cas
d'espèce sera tranché pour assurer une égalité de traitement envers les
justiciables (ATF 129 V 204 consid. 3.2; TF 9C_818/2009 du 20 novembre
2009, consid. 3.2.2). Elles ne créent pas de nouvelles règles de droit et
donnent le point de vue de l'administration sur l'application d'une règle de
droit et non pas une interprétation contraignante de celle-ci. Le Tribunal
fédéral en contrôle librement la légalité et doit s'en écarter dans la mesure
où elles établissent des normes qui ne sont pas conformes aux
dispositions légales applicables (ATF 133 V 587 consid. 6.1, 133 V 257
consid. 3.2, 133 II 305 consid. 8.1; TF 9C_817/2009 du 14 avril 2010,
consid. 3.3).
Né de mère diabétique, l'enfant n'a pas souffert d'une infirmité
congénitale au sens du chiffre 493 OIC ce qui n'est pas contesté par les
parties. Le rapport médical établi le 13 octobre 2009 par la Dresse
A.__________ du [...] évoque uniquement le chiffre 493 OIC sans poser pour
autant le diagnostic de séquelle d'embryopathie ou de foetopathie. La
Cour de céans retient par conséquent d'emblée que le chiffre 493 OIC ne
s'applique pas en l'espèce.
Le chiffre 498.2 CMRM apporte les précisions suivantes en
relation avec l'hypoglycémie:
Hypoglycémie: Tant qu'une hypoglycémie n'est pas soignée dans le cadre
d'une autre infirmité congénitale (p. ex. ch. 451, 462, 465 et 494 OIC), on
peut supposer qu'elle remonte à la naissance pour autant qu'elle
survienne au cours des 72 premières heures de la vie et qu'elle nécessite
un traitement médical spécial, en général des perfusions. La nécessité du
traitement et l'obligation de l'AI de fournir des prestations qui en découle
prennent en général fin 24 heures après l'arrêt des perfusions.

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On peut diagnostiquer une hypoglycémie au sens du ch. 498 OIC en
mesurant l'une des valeurs du taux de glycémie (confirmation par
laboratoire).
Lorsque l'hypoglycémie atteint les taux suivants, un traitement s'avère
nécessaire:
- pour les prématurés et les enfants nés avec un poids insuffisant: (< 2500
g): moins de 2,5 mmol/l
- pour les enfants nés à terme: moins de 2,0 mmol/l
Pour les enfants nés de mères diabétiques, il faut examiner l'obligation de
prestations de l'AI sous l'angle du ch. 493 OIC.
Dans ses écritures, la recourante ne cite pas de décision
judiciaire tendant à étayer le bien fondé de ses allégations. Au demeurant,
il est conforme à une bonne application de la loi (art. 13 LAI) pour
l'administration de pouvoir se référer à des données chiffrées. On ne voit
pas ici que l'OFAS, en édictant la circulaire en question, aurait outrepassé
son pouvoir réglementaire. Le fait que le médecin-conseil de la recourante
(le Dr E.__________) estime que les conditions d'une infirmité congénitale
au sens du chiffre 498 OIC sont remplies en l'espèce n'est pas suffisant en
soi pour rediscuter le bien-fondé de la décision litigieuse.
La Cour retient en définitive que la décision contestée
considère avec raison que les exigences du chiffre 498 OIC autorisant une
prise en charge des frais médicaux par l'intimé ne sont pas satisfaites en
l'espèce, les valeurs seuils de l'hypoglycémie n'étant pas atteintes. Né à
terme avec un poids de 3380 gr. et présentant un taux minimum de 2,3
mmol/l, supérieur au taux de 2 mmol/l selon chiffre 498.2 CMRM, le cas de
S.________ n'est pas constitutif d'un trouble métabolique néonatal sévère
(hypoglycémie) au sens du chiffre 498 OIC.
4. Au vu de ce qui précède, le recours, mal fondé, doit être
rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la décision attaquée.
En dérogation à l’art. 61 let. a LPGA, la procédure de recours
en matière de contestations portant sur l’octroi ou le refus de prestations

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de l’AI devant le tribunal cantonal des assurances est soumise à des frais
de justice (art. 69 al. 1bis LAI); le montant des frais est fixé en fonction de
la charge liée à la procédure, indépendamment de la valeur litigieuse, et
doit se situer entre 200 et 1000 francs (art. 2 al. 1 TFJAS-VD [Tarif cantonal
vaudois du 2 décembre 2008 des frais judiciaires et des dépens en
matière de droit des assurances sociales, RSV 173.36.5.2], applicable par
renvoi de l'art. 69 al. 1bis LAI).
En l'espèce, compte tenu de l'ampleur de la procédure, les
frais de justice doivent être arrêtés à 250 fr. et être mis à la charge de la
recourante qui succombe (art. 69 al. 1bis LAI; art. 49 al. 1 LPA-VD). Il n'y a
pas lieu d'allouer de dépens dans la mesure où la recourante, non assistée
des services d'un avocat, n'obtient pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA;
art. 55 al. 1 LPA-VD).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision attaquée est confirmée.
III. Les frais de justice, arrêtés à 250 fr., sont mis à la charge de
F.________.
IV. Il n'est pas alloué de dépens.
Le président : Le greffier :

- 12 -
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- F.________,
- Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud,
- Office fédéral des assurances sociales (OFAS),
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral, RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :