vd_gerichte · ZE19.022442 · 2019-10-10 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 19/19 - 52/2019
ZE19.022442
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 10 octobre 2019
__________________
Composition : M. MÉTRAL, président
M. Piguet, juge, et Mme Feusi, assesseure
Greffière : Mme Neyroud
*****
Cause pendante entre :
V.________, à [...], recourante, représentée par Me Robert Lei Ravello,
avocat à Lausanne,
et
X.________, à Martigny, intimée.
_______________
Art. 71 LAMal
402

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E n f a i t :
A. V.________ (ci-après: l’assurée ou la recourante), née en [...], a
été engagée le 1er mars 2017 en qualité de [...] auprès de la Commune de
[...] (ci-après : l’employeur). Par le biais d’un contrat collectif conclu par
son employeur, elle bénéficiait d’une assurance perte de gain maladie
auprès de [...] SA (ci-après: X.________ ou l’intimée).
A compter du mois d’octobre 2017, l’assurée a présenté une
incapacité totale de travail pour cause de maladie.
Par courrier daté du 28 février 2018, remis en main propre à
l’assurée, l’employeur a résilié les rapports de travail avec effet au 31
mars 2018. Ce courrier, comportant la signature manuscrite de l’assurée,
invitait l’intéressée à examiner avec l’assureur les possibilités de transfert
dans le régime de l’assurance-individuelle.
Le 5 mars 2018, l’assurée a adressé deux lettres à son
employeur pour, d’une part, « revenir sur ￿s￿a signature » à la suite de
son licenciement en date du 28 février 2018 et pour, d’autre part,
contester le remboursement d’une formation suivie en avril 2017.
Le 13 mars 2018, l’assurée a téléphoné à X.________ pour se
renseigner sur sa couverture d’assurance. Par courrier électronique du
même jour, X.________ a répondu qu’elle n’avait trouvé aucun dossier au
nom de l’assurée, de sorte qu’il ne lui était pas possible de lui faire
parvenir les conditions de l’assurance perte de gain.
Le 15 mars 2018, l’employeur a adressé à X.________ une
déclaration d’incapacité de travail depuis le 4 octobre 2017, sur laquelle
figurait la mention de la fin des rapports de travail au 31 mars 2018.
Le 28 mars 2018, X.________ a adressé un courrier
recommandé à l’assurée, dans lequel elle indiquait avoir été informée de

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la fin des rapports de travail. « Dès cet instant », l’assurée ne bénéficiait
plus de la couverture d’assurance d’indemnités journalières. Elle pouvait
toutefois maintenir l’affiliation en qualité de membre individuel, avec un
droit au libre-passage garantissant les mêmes prestations que celles
accordées précédemment, sans nouvelle réserve. Une proposition
d’assurance était jointe à ce courrier. X.________ a encore précisé que sans
réponse écrite d’ici au 30 juin 2018, elle considérerait sa proposition
comme « nulle et non avenue » et enregistrerait la démission de l’assurée
« au sein de notre assurance » à la fin des rapports de travail.
Selon le justificatif de la Poste, l’assurée a reçu cette lettre le
29 mars 2018. Elle ne lui a pas donné suite.
Par courriel du 12 avril 2018, l’employeur a demandé à
X.________ de lui transmettre une attestation ou une copie de la
proposition de l’offre de libre-passage, à la suite d’une requête de l’avocat
de l’assurée. Le lendemain, X.________ a remis à l’employeur une copie du
courrier du 28 mars 2018 précité. Elle a précisé que tant qu’un cas
maladie n’était pas déclaré, il n’y avait aucun moyen de confirmer
l’affiliation d’une personne.
Le 24 avril 2018, l’employeur a notifié à la recourante une
résiliation des rapports de travail « dans les délais et termes légaux et
conventionnels », dans l’hypothèse où la Chambre patrimoniale
considérerait que la résiliation du 28 février 2018 ne respecterait pas les
formes nécessaires.
Dès le 24 avril 2018, l’employeur a cessé de verser le salaire
de l’assurée.
Le 23 mai 2018, l’assurée a signé un formulaire de demande
de prestations de l’assurance-invalidité, qui a par la suite été remis par
X.________ à l’office compétent. A cette occasion, elle a fait état, à titre
d’atteinte à la santé, de douleurs lombaires et dorsales avec double
sciatique.

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Par courrier du 15 octobre 2018, X.________ a accusé réception
des certificats médicaux remis par l’assurée. Elle a cependant expliqué à
l’intéressée que celle-ci n’ayant pas donné suite à l’offre de libre-passage
adressée le 28 mars 2018, l’incapacité de travail dont elle se prévalait ne
pouvait faire l’objet d’aucune indemnisation de sa part.
Le 19 novembre 2018, l’assurée, par l’entremise de son
conseil, a contesté ce refus de prise en charge. Se référant à l’offre de
libre-passage du 28 mars 2018, elle a allégué qu’elle souffrait à l’époque
d’un sévère burn-out et qu’elle était alitée chez ses parents, de sorte
qu’elle n’avait pas pu comprendre les conséquences de cette lettre. Elle
était restée sur les informations livrées par X.________ le 13 mars 2018,
selon lesquelles aucun dossier à son nom n’avait été trouvé. L ‘absence
d’affiliation avait également été expliquée à une conseillère d’un centre
social régional en date du 5 juillet 2018. L’assurée a pour le surplus
souligné que les deux résiliations des rapports de travail des 28 février et
24 avril 2018 étaient contestées et frappées de nullité. Une procuration
datée du 28 mars 2018 en faveur du conseil de l’assurée a été produite.
Par décision du 18 décembre 2018, X.________ a constaté que
la couverture d’assurance avait pris fin le 31 mars 2018, à défaut de
passage en assurance individuelle dans le délai prévu. Demeurait réservé
une éventuelle modification de la date de fin des rapports de travail.
Le 15 janvier 2019, l’assurée, sous la plume de son conseil,
s’est opposée à cette décision, réitérant en substance les arguments
soulevés le 19 novembre 2018.
Le 11 mars 2019, la Chambre patrimoniale cantonale a établi
une attestation faisant état d’une procédure intentée par l’assurée en vue
de faire constater la nullité des résiliations des rapports de travail des 28
février et 24 avril 2018.

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Par décision sur opposition du 29 mars 2019, X.________ a
rejeté l’opposition formée par l’assurée et a confirmé sa décision du 18
décembre 2018.
B. Par acte daté du 14 mai 2019, V.________ a recouru devant la
Cour des assurances sociales contre cette décision, concluant
principalement à sa réforme en ce sens que « La caisse d’assurance
X.________ SA est astreinte à assurer la recourante par suite de libre
passage des conséquences de son incapacité de travail, respectivement
de lui verser des indemnités journalières à partir de la cessation des
rapports de travail, au plus tôt dès le 1er mai 2018 ». A titre subsidiaire,
elle a formulé la conclusion suivante : « Astreindre la caisse d’assurance
X.________ SA à présenter à la recourante une nouvelle proposition de libre
passage pour la couverture des prestations d’indemnités journalières en
conformité avec la couverture d’assurance instituée par l’art. 37 du statut
du personnel de la commune de [...] avec effet rétroactif au lendemain de
la première résiliation des rapports de travail avec fixation d’un nouveau
délai de 90 jours à la recourante pour faire valoir son droit d’adhésion à
titre individuel aux prestations d’indemnités journalières qui lui sont
dues ». Elle a pour le surplus sollicité le bénéfice de l’assistance judiciaire
et la désignation d’office de son mandataire.
Dans sa réponse du 18 juin 2018, X.________ a conclu au rejet
du recours et à la confirmation de la décision attaquée, réitérant que la
couverture d’assurance d’indemnité journalière s’était éteinte au 31 mars
2018.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition

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n'est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
2. Le litige porte sur le point de savoir si la recourante bénéficie
d’une couverture d’assurance de l’intimée au-delà du 31 mars 2018.
3. a) Selon l’art. 67 al. 1 LAMal, toute personne qui est domiciliée
en Suisse ou y exerce une activité lucrative et qui est âgée de quinze ans
au moins mais n'a pas atteint l'âge de 65 ans peut conclure une assurance
d'indemnités journalières avec un assureur au sens des art. 2 al. 1 ou 3
LSAMal (loi fédérale du 26 septembre 2014 sur la surveillance de
l'assurance-maladie ; RS 832.12). L'assurance d'indemnités journalières
peut être conclue sous la forme d'une assurance collective, notamment
par des employeurs, pour leurs travailleurs ou pour eux-mêmes (art. 67 al.
3 let. a LAMal).
En vertu de l’art. 71 LAMal, lorsqu'un assuré sort de
l'assurance collective parce qu'il cesse d'appartenir au cercle des assurés
défini par le contrat ou parce que le contrat est résilié, il a le droit de
passer dans l'assurance individuelle de l'assureur. Si, dans l'assurance
individuelle, l'assuré ne s'assure pas pour des prestations plus élevées, de
nouvelles réserves ne peuvent être instituées ; l'âge d'entrée déterminant
dans le contrat collectif est maintenu (al. 1). L'assureur doit faire en sorte
que l'assuré soit renseigné par écrit sur son droit de passage dans
l'assurance individuelle. S'il omet de le faire, l'assuré reste dans
l'assurance collective. L'assuré doit faire valoir son droit de passage dans
les trois mois qui suivent la réception de la communication (al. 2).

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b) Selon la jurisprudence, lorsque les conditions de l'assurance
collective d'indemnités journalières selon les art. 67 ss LAMal prévoient
que la couverture d'assurance s'éteint lors de la cessation des rapports de
travail et que l'incapacité de travail perdure au-delà de cette date, des
prestations ne doivent être fournies que si et tant que le travailleur
concerné reste, par son passage dans l'assurance individuelle, membre de
la caisse-maladie. En effet, le droit aux prestations d'un assureur-maladie
est lié à l'affiliation ; à l'extinction du rapport d'assurance, le droit aux
prestations n'est plus donné et il est mis fin à celles éventuellement en
cours. C’est pourquoi l’art. 71 LAMal prévoit que lorsqu’un assuré sort de
l’assurance collective parce qu’il cesse d’appartenir au cercle des assurés
défini par le contrat ou parce que le contrat est résilié, il a le droit de
passer dans l’assurance individuelle de l’assureur (« libre passage » ; ATF
127 III 106 consid. 3a et les références ; TFA K 106/06 du 22 décembre
2006 consid. 3.3 ; cf. également Rémy Wyler/Boris Heinzer, Droit du
travail, 3e éd., Berne 2014, p. 257 ss).
Les conditions générales de l’assurance collective d’une
indemnité journalière selon la LAMal de X.________, applicables au cas
d’espèce, prévoient à l’art. 11 al. 2 let. a que sous réserve du droit au libre
passage des lettres a, b et i, la couverture d’assurance ainsi que le droit
aux prestations cessent pour chaque assuré notamment lorsque l’assuré
cesse d’appartenir au cercle des assurés.
4. a) En l’espèce, l’employeur a résilié les rapports de travail le
28 février 2018 avec effet au 31 mars 2018. De ce fait, l’intimée a informé
la recourante, par courrier du 28 mars 2018, reçu le lendemain, que sa
couverture d’assurance collective prendrait fin avec les rapports de travail,
mais qu’elle pouvait souscrire une assurance individuelle et bénéficier
d’un libre-passage si elle le demandait dans un délai échéant le 30 juin
2018. En procédant ainsi, l’intimée s’est conformée aux art. 71 al. 1 et 2
LAMal. Dès lors que la recourante n’a pas réagi dans ce délai, elle a perdu
son droit au libre-passage dans l’assurance individuelle.

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b) La recourante allègue qu’elle souffrait d’un burn-out et
qu’elle était alitée chez ses parents au moment de la réception de la
proposition d’assurance le 29 mars 2018, si bien qu’elle n’avait pas été en
mesure d’en comprendre la portée ni de réagir en conséquence. En outre,
elle avait été mal renseignée par l’intimée, puisqu’une employée de
X.________ lui avait indiqué, le 13 mars 2018, qu’elle n’avait trouvé aucun
dossier à son nom. Un nouveau renseignement erroné aurait par ailleurs
été communiqué à une conseillère d’un centre social régional, le
5 juillet 2018.
Cette argumentation est manifestement mal fondée. En ce qui
concerne l’état de santé psychique de la recourante, elle repose sur des
allégations vagues qui ne sont sérieusement étayées par aucune pièce au
dossier, étant relevé que la demande de prestations de l’assurance-
invalidité ne fait état que de douleurs au niveau du dos. Les certificats
d’incapacité de travail produits sont insuffisants pour établir un burn-out
et, a fortiori, une incapacité de comprendre et de se déterminer sur la
proposition de libre-passage de l’intimée. Au demeurant, la recourante a
été en mesure d’écrire deux lettres à son employeur le 5 mars 2018, pour
contester les conditions de la résiliation des rapports de travail, et de
mandater un avocat pour l’assister dans le cadre de la contestation de
cette résiliation. Dans cette perspective, elle a signé une procuration le 28
mars 2018, soit la veille de la réception de la proposition d’assurance. Elle
a encore été capable de remplir et signer une demande de prestations de
l’assurance-invalidité le 23 mai 2018. Compte tenu de ces éléments, il doit
être tenu pour établi que la recourante était en mesure de se déterminer
sur la proposition d’assurance ou, à tout le moins, de se renseigner auprès
de son avocat à ce propos. A cet égard, on relève encore que l’employeur
a demandé à l’assureur de lui transmettre une copie de l’offre de libre-
passage à la suite d’une demande du conseil de la recourante.
Quant aux renseignements du 13 mars 2018, ils n’étaient
nullement de nature à empêcher la recourante de comprendre, à
réception de la lettre du 28 mars 2018, qu’elle bénéficiait bien d’une
couverture d’assurance auprès de l’intimée, qui prendrait fin à la

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résiliation des rapports de travail, sous réserve d’un passage dans
l’assurance-individuelle. A tout le moins, elle était en mesure de demander
des renseignements complémentaires si nécessaire, directement ou par
l’intermédiaire de son conseil. Quant au renseignement relatif à l’absence
de couverture d’assurance donné le 5 juillet 2018 à un centre social
régional, si son existence était avérée, il n’aurait en tout état aucune
portée en l’espèce puisqu’il aurait été communiqué postérieurement au
délai fixé pour l’acception de la proposition de libre-passage en assurance
individuelle, lequel était arrivé à échéance le 30 juin 2018.
5. a) Dans une seconde argumentation, la recourante se réfère à
l’art. 324a CO (loi fédérale du 30 mars 1911 complétant le Code civil
suisse, livre cinquième : droit des obligations, ￿code des obligations￿ ; RS
220) et à l’art. 37 du Statut du personnel de la Commune de [...].
b) Aux termes de l’art. 324a al. 1 CO, si le travailleur est
empêché de travailler sans faute de sa part pour des causes inhérentes à
sa personne, telles que maladie, accident, accomplissement d’une
obligation légale ou d’une fonction publique, l’employeur lui verse le
salaire pour un temps limité, y compris une indemnité équitable pour le
salaire en nature perdu, dans la mesure où les rapports de travail ont duré
plus de trois mois ou ont été conclus pour plus de trois mois.
Selon l’art. 324a al. 2 CO, sous réserve de délais plus longs
fixés par accord, contrat-type de travail ou convention collective,
l’employeur paie pendant la première année de service le salaire de trois
semaines et, ensuite, le salaire pour une période plus longue fixée
équitablement, compte tenu de la durée des rapports de travail et des
circonstances particulières.
Un accord écrit, un contrat-type de travail ou une convention
collective peut déroger aux présentes dispositions à condition d’accorder
au travailleur des prestations au moins équivalentes (art. 324a al. 4 CO).

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c) La recourante allègue que le statut du personnel de son
employeur prévoit, à son art. 37, une réglementation plus favorable que
l’art. 324a al. 2 CO, avec notamment une obligation pour l’employeur de
verser le salaire à 100 % pendant 360 jours, puis à 60 % pendant les 360
jours suivants, le solde de 40 % étant couvert par des assurances
accidents et maladies conclues par l’employeur. La recourante estime que
la proposition d’assurance du 13 mars 2018 (recte : 28 mars 2018) n’est
pas conforme à ce statut, puisqu’elle prévoit un délai d’attente de
360 jours. En outre, un délai de carence supérieur à 60 jours ne répondrait
pas à l’exigence d’équivalence.
Il n’y a cependant pas lieu de se prononcer sur le point de
savoir si la proposition d’assurance du 28 mars 2018 prévoit des
prestations d’assurance correspondant ou non à ce qu’exigerait le statut
du personnel de l’employeur, ni si elle prévoit des prestations équivalentes
à celles mentionnées par l’art. 324a al. 1 et 2 CO. Ces questions n’ont de
portée que s’agissant des rapports entre la recourante et son employeur.
L’art. 324a CO et le statut du personnel régissent en effet les rapports
entre l’employée et l’employeur. Les obligations de l’intimée sont, en
revanche, définies et circonscrites par le contrat d’assurance collectif
conclu avec la Commune de [...], ainsi que par l’art. 71 LAMal (cf. consid. 3
supra). Or, la recourante ne soutient pas, et il n’y a pas au dossier d’indice
dans ce sens, que l’assurance-individuelle visée dans la proposition de
libre-passage ne prévoyait pas des prestations équivalentes à celles
prévues auparavant dans le contrat d’assurance collectif conclu par
l’employeur.
Au vu de ce qui précède, le recours est également
manifestement mal fondé en tant qu’il se fonde sur les art. 324a CO et 37
du statut du personnel.
6. L’intimée a pour le surplus expressément réservé un éventuel
report de la résiliation des rapports de travail, dans le cadre de la
contestation opposant la recourante à son employeur devant la Chambre
patrimoniale cantonale. Elle devra donc se prononcer à nouveau sur la

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couverture d’assurance et statuer sur le droit aux indemnités journalières
postérieurement au 31 mars 2018 en cas de report de la fin des rapports
de travail, ce qu’elle ne conteste pas.
7. a) En définitive, manifestement mal fondé, le recours doit être
rejeté et la décision sur opposition entreprise confirmée.
b) La procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n’est pas
perçu de frais judiciaires.
c) Il n’y a pas lieu non plus d’allouer de dépens, puisque la
recourante n’obtient pas gain de cause (art. 55 al. 1 LPA-VD et 61 let. g
LPGA).
8. La recourante a demandé le bénéfice de l’assistance judiciaire
et la désignation d’office de son mandataire.
Le droit à l’assistance judiciaire, prévu par l’art. 61 let. f LPGA,
n’est pas ouvert à la partie recourante dont les conclusions sont
dépourvues de chance de succès au moment du dépôt de la requête (ATF
140 V 521). Un recours est dépourvu de chance de succès lorsque les
chances de le gagner sont sensiblement inférieures aux risques de le
perdre. La question déterminante est celle de savoir si une partie
disposant des ressources financières nécessaires se lancerait ou non dans
le procès après une analyse raisonnable de la situation (ATF 139 III 396
consid. 1.2). En l’espèce, les conclusions de la recourante sont
manifestement mal fondées. Dans ces conditions, l’assistance judiciaire ne
peut pas lui être allouée.

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Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 29 mars 2019 par
X.________ SA est confirmée.
III. La requête d’assistance judiciaire est rejetée.
IV. Il n’est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
Le président : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Robert Lei Ravello (pour V.________) ;
- X.________ SA ;
- Office fédéral de la santé publique ;
par l'envoi de photocopies.

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Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :