vd_gerichte · ZE17.034480 · 2018-01-08 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 47/17 - 2/2018
ZE17.034480
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 8 janvier 2018
__________________
Composition : Mme BERBERAT, juge unique
Greffière : Mme Kreiner
*****
Cause pendante entre :
K.________, à [...], recourant,
et
B.________ SA, à Lausanne, intimée.
_______________
Art. 31 al. 1 et 33 al. 2 et 5 LAMal ; art. 33 let. d OAMal ; art. 17
OPAS
403

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E n f a i t :
A. K.________ (ci-après : l'assuré ou le recourant), né en [...], était
affilié en 2016 et 2017 auprès de B.________ SA (ci-après : B.________ ou
l'intimée) pour l'assurance obligatoire des soins.
Le 12 août 2016, le Dr M.________, spécialiste en chirurgie
orale maxillo-faciale et dentiste traitant de l’assuré, pratiquant auprès de
F.________ S.A., a adressé à B.________ le document intitulé « Lésions
dentaires selon la Lamal [Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-
maladie ; RS 832.10] Résultat d’examen/devis », précisant que son patient
présentait un granulome dentaire interne idiopathique dent 21. Comme
mesures immédiates, il a préconisé des radiographies et comme
propositions pour le traitement définitif une extraction dent 21, implant et
couronne 21, partiel provisoire 21. Était annexée à ce document une
estimation d’honoraires du 12 août 2016 d’un montant de 3'660 fr. 70.
Par avis du 25 août 2016, le Dr N.________, médecin-dentiste-
conseil de B.________, a estimé qu’il convenait de refuser cette prise en
charge, expliquant qu’un granulome interne idiopathique ne pouvait se
développer sur une dent munie d’un traitement de racine.
Par courrier du 8 septembre 2016, B.________ a informé le
Dr M.________ qu’elle refusait la prise en charge du traitement envisagé
pour l’assuré, car il ne remplissait pas les conditions décrites à « l’article
17a de l’annexe 1 (sic) » OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995 du DFI
[Département fédéral de l'intérieur] sur les prestations dans l’assurance
obligatoire des soins en cas de maladie ; RS 832.112.31).
Par décision du 12 octobre 2016 adressée à l’assuré,
B.________ a considéré que le traitement envisagé n’était pas à charge de
l’assurance obligatoire des soins, faute de remplir les conditions de
« l’article 17a, chiffre 1 de
l’annexe 1 (sic) » OPAS.

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Le 14 novembre 2016, l’assuré, alors représenté par G.________
SA (ci-après : G.________), s’est opposé à la décision précitée. Il a allégué
en particulier que l’annexe 1 de l’OPAS ne comportait pas d’article 17,
mais qu’il s’agissait en fait « de l’art. 17a chiffre 1 de l’OPAS (sic) » qui
mentionnait le granulome interne idiopathique comme maladie dentaire
prise en charge au titre de l’assurance obligatoire des soins.
Par courrier du 18 novembre 2016, B.________ a demandé au
Dr M.________ d’expliquer comment le granulome dentaire interne
idiopathique avait pu survenir sur la dent 21.
Le 28 novembre 2016, le Dr M.________ a répondu en ces
termes :
"[…], je vous prie de bien vouloir reconsidérer votre question qui est
totalement inadéquate concernant le problème du granulome
dentaire idiopathique.
Je vous prie de vous référer à un dictionnaire au mot idiopathique
afin de vous rendre compte à quel point la question n’est pas
sensée.
Par ailleurs, je réponds à votre médecin[-]conseil que
vraisemblablement le traitement de racine a été réalisé pour stopper
la résorption interne du granulome. Il est donc sûrement préalable
au traitement de la racine."
Le 15 décembre 2016, B.________ a sollicité du Dr M.________ la
production de toutes les radiographies de la dent 21 en sa possession.
Par courrier du 13 janvier 2017, B.________ a demandé à
l'intéressé de lui fournir les radiographies avant traitement endodontique
et d’indiquer à quelle date le traitement endodontique avait eu lieu et pour
quelle raison il avait été effectué.
Le 14 février 2017, G.________ a répondu à B.________ que
l’assuré lui avait certifié n’avoir pas d’autres documents en sa possession.
Elle a toutefois précisé que l’intéressé avait subi un traitement de racine

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trente ans plus tôt et que F.________ S.A. n’avait pas d’autres radiographies
que celles déjà en possession de B.________.
Par avis à l’assureur du 11 avril 2017, le Dr N.________ a pris
les conclusions suivantes :
"Je maintiens mon avis du 25.08.2016 et estime que les résorptions
radiculaires de la dent 21 ne sont pas évocatrices de granulomes
dentaires internes idiopathiques. La résorption interne se développe
par définition sur une dent vivante, munie d’une pulpe.
De plus, prétendre que la dent 21 a dû être dévitalisée il y a 30 ans
en raison d’un granulome dentaire interne idiopathique correspond à
une affirmation hypothétique et invérifiable sans document
radiologique à l’appui."
Par « décision de reconsidération » du 26 avril 2017, B.________
a retenu que le traitement dentaire envisagé (devis du 12 août 2016 de
3'660 fr. 70) ne relevait pas de l’assurance obligatoire des soins (AOS)
conformément à
l’art. 17 let. a chiffre 1 OPAS.
Par courriers des 29 mai et 9 juin 2017, l’assuré s’est opposé à
la décision du 26 avril 2017, faisant valoir que le médecin-conseil de
B.________, ainsi que les dentistes de F.________ S.A. reconnaissaient le
granulome interne idiopathique qui était une maladie prise en charge par
l’assurance obligatoire des soins au sens de l’art. 17 let. a chiffre 1 OPAS.
Par décision sur opposition du 18 juillet 2017, B.________ a
confirmé sa décision du 26 avril 2017.
B. Par acte du 9 août 2017 (date du timbre postal), K.________ a
recouru contre la décision sur opposition précitée devant la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant implicitement à
son annulation et à la prise en charge des frais de traitement selon le
devis présenté. En substance, il a tout d’abord soutenu que dès
l’extraction de sa dent en juin 2016, le Dr M.________ lui avait affirmé qu’il
présentait un granulome interne idiopathique pris en charge par la LAMal.
Il s’est référé à l’avis du 28 novembre 2016 du dentiste précité. Le

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recourant a en outre allégué que par la suite, ce diagnostic avait été
confirmé par le Prof. T.________, médecin-dentiste responsable du
Laboratoire d’histopathologie buccale des [...], dont il a transmis le rapport
du 31 mai 2017, ainsi que par son actuel médecin-dentiste, le Dr
V.________, spécialiste en chirurgie orale et maxillo-faciale, dont il a produit
un courriel du 29 mai 2017.
Dans sa réponse du 13 septembre 2017, l’intimée a confirmé
sa décision sur opposition du 18 juillet 2017 et proposé le rejet du recours.

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Par réplique du 9 octobre 2017 (date du timbre postal), le
recourant a considéré que les tentatives de l’intimée de se soustraire à
ses obligations étaient regrettables. Il a ajouté que le Prof. T.________ lui
avait confirmé à nouveau la position du Dr M.________, à savoir que le
traitement de racine avait été réalisé afin de stopper la résorption interne
du granulome. L’intéressé a produit un courriel du Prof. T.________.
Dans une duplique du 24 novembre 2017, l’intimée a maintenu
ses conclusions et renvoyé pour le surplus à sa précédente écriture, en se
référant à un nouvel avis du Dr N.________ du 22 octobre 2017, selon
lequel les résorptions radiculaires de la dent 21 n’étaient pas évocatrices
de granulomes dentaires internes idiopathiques.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s'appliquent à l'assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 56 al. 1 LPGA), lequel se trouve être celui du canton de
domicile de l'assuré ou d'une autre partie au moment du dépôt du recours
(art. 58 al. 1 LPGA).
Dans le canton de Vaud, la LPA-VD (loi cantonale vaudoise du
28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36) s'applique
aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des
assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). Au vu de la valeur litigieuse
du cas d’espèce, inférieure à 30'000 fr. (3'660 fr. 70 selon le devis du
12 août 2016 du Dr M.________), un membre de la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal est compétent pour statuer en qualité de
juge unique (art. 93 let. a et 94 al. 1 let. a LPA-VD).
b) Interjeté dans le délai légal de trente jours dès la
notification de la décision attaquée (art. 60 al. 1 LPGA), le recours a été

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déposé en temps utile ; il satisfait en outre aux autres conditions légales
(art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu'il est recevable en la forme.

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2. a) En tant qu'autorité de recours contre une décision prise par
des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur
les points tranchés par cette décision ; de surcroît, dans le cadre de l'objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son
ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (ATF 134 V 418 consid. 5.2.1,
131 V 164 et 125 V 413 consid. 2c ; RCC 1985 p. 53).
b) Est litigieuse en l'espèce la prise en charge, par l'intimée,
des frais induits par le traitement dentaire tel que résultant du devis du
Dr M.________ du 12 août 2016, soit dans la phase provisoire l’extraction
de la dent 21 et son remplacement par une prothèse partielle provisoire
supérieure et dans sa phase définitive, la mise en place d’un implant
dentaire endo-osseux en position 21, ainsi que la confection d’une
couronne définitive implantoportée.
3. a) Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des soins dentaires (a) s'ils sont occasionnés
par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
(b) s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
(c) s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en corrélation avec
l'art. 33 let. d OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-
maladie ; RS 832.102), le DFI a édicté les art. 17 à 19a OPAS, qui se
rapportent à chacune des éventualités prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal.
Ainsi, l'art. 17 OPAS énumère les maladies graves et non évitables du
système de la mastication (au sens de
l'art. 31 al. 1 let. a LAMal), qui ouvrent droit à la prise en charge des coûts
des traitements dentaires par l'assurance obligatoire des soins. L'art. 18
OPAS mentionne d'autres maladies graves susceptibles d'occasionner des
soins dentaires (au sens de l’art. 31 al. 1 let. b LAMal) ; il s'agit de
maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la

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mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. L'art. 19 OPAS
prévoit que l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires
aux traitements de certains foyers infectieux bien définis (au sens de l’art.
31 al. 1 let. c LAMal). Enfin l'art. 19a OPAS règle les conditions de la prise
en charge des frais dentaires occasionnés par certaines infirmités
congénitales.
Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de
nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l’assurance
obligatoire des soins en cas de maladie selon les art. 17 à 19a OPAS est
exhaustive (ATF 130 V 464 consid. 2.3 et les arrêts cités ; TF 9C_364/2017
du 4 août 2017 consid. 4 et 9C_316/2013 du 25 février 2014 consid. 3).
b) Sous le titre « Maladies du système de la mastication »,
l'art. 17 let a et b OPAS a la teneur suivante :
"A condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le
traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la
mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en
charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et
non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1,
let. a LAMal) :
a. maladies dentaires :
1. granulome dentaire interne idiopathique,
2. dislocations dentaires, dents ou germes dentaires
surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par
exemple : abcès, kyste) ;
b. maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies) :
1. parodontite pré pubertaire,
2. parodontite juvénile progressive,
3. effets secondaires irréversibles de médicaments ;"
4. a) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa
décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être
établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus
vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré
seulement comme une hypothèse possible ; la vraisemblance
prépondérante suppose que, d'un point de vue objectif, des motifs
importants plaident pour l'exactitude d'une allégation, sans que d'autres
possibilités ne revêtent une importance significative ou n'entrent

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raisonnablement en considération
(ATF 139 V 176 consid. 5.3 et les références citées ; TF 9C_189/2015 du
11 septembre 2015 consid. 5.1). Il n’existe aucun principe juridique dictant
à l’administration ou au juge de statuer en faveur de l’assuré en cas de
doute
(ATF 135 V 39 consid. 6.1 et les références citées ; TF 8C_195/2015 du
10 février 2016 consid. 2.3.3).
b) La procédure est par ailleurs régie par le principe
inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent être
constatés d'office par le juge, respectivement l’administration. Ce principe
n'est toutefois pas absolu ; sa portée est restreinte par le devoir des
parties de collaborer à l'instruction de l'affaire (ATF 122 V 157 consid. 1a ;
TF 9C_718/2015 du 22 mars 2016 consid. 5.2), lequel comprend en
particulier l'obligation pour les parties d'apporter, dans la mesure où cela
peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la
nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir
supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 130 I 180
consid. 3.2 et 125 V 193 consid. 2 et les références citées ; TF 8C_94/2016
du 30 janvier 2017 consid. 6.1 et 9C_694/2014 du 1er avril 2015
consid. 3.2).
5. En l’occurrence, le recourant, se référant aux avis des
Drs M.________, T.________ et V.________, soutient que le traitement de la
dent 21 est dû à un granulome dentaire interne idiopathique. L’intimée,
quant à elle, se rallie aux avis des 25 août 2016, 11 avril 2017 et 22
octobre 2017 du Dr N.________, son médecin-dentiste-conseil, en ce sens
que le traitement dentaire en question ne saurait être pris en charge en
l’absence de lien de causalité établi.
a) Il n’est pas contesté qu’un granulome interne idiopathique
survient sur une dent vivante, munie d’une pulpe, puisqu’il est la
conséquence inflammatoire de la pulpe. Or, la dent 21 du recourant ayant
bénéficié d’un traitement de racine il y a plus de trente ans, elle était
dépourvue d’une pulpe vivante, raison pour laquelle un granulome interne

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idiopathique n’a pas pu se développer en 2016 et entraîner l’extraction de
la dent 21 et la mise en place d’un implant.
b) Il sied toutefois d’examiner si, comme le soutient le
recourant, le traitement de racine sur la dent 21 a été réalisé en raison
d’un granulome dentaire interne idiopathique.
Dans le cadre de son instruction complémentaire, l’intimée a
demandé au recourant la production des radiographies avant le traitement
endodontique, ainsi que des précisions quant à la date et aux motifs du
traitement. Le 14 février 2017, le recourant a admis que le traitement de
racine avait été effectué trente ans auparavant et qu’il n’avait pas
d’autres documents radiographiques que ceux déjà en la possession de
l’intimée. C’est dans ce contexte que le Dr M.________ a émis l’hypothèse
que « vraisemblablement le traitement de racine a[vait] été réalisé pour
stopper la résorption interne du granulome » et qu’il « [était] donc
sûrement préalable au traitement de racine » (courrier du 28 novembre
2016). A la demande du Dr M.________, le Prof T.________ a conclu dans son
rapport du 31 mai 2017 que la biopsie reçue le 23 juin 2016 avait un
« aspect en accord avec un granulome interne ». Il a relevé qu’il s’agissait
d’une dent monoradiculée comportant au sein de la dentine une cavité
vide. Sur ses bords, il existait des lacunes de résorption sans
dentinoclaste. Le professeur a également noté la présence sur certains
niveaux de coupe d’un petit lambeau du ligament alvéolo-dentaire
dépourvu d’infiltrat inflammatoire et d’un peu de muqueuse sans
particularité. Il a toutefois ajouté dans un courriel ultérieur adressé à son
patient, produit le 9 octobre 2017 par l’intéressé, que ce qui comptait
dans ce type de cas étaient les documents fournis par le ou les médecins
traitants, lesquels font précisément défaut en l’occurrence. Quant au
Dr V.________, il a affirmé de manière péremptoire qu’au vu de la
radiographie à disposition avec traitement de racine, on ne pouvait écarter
un granulome idiopathique dentaire.
c) La Cour de céans retient que la réalisation d’un traitement
de racine n’est pas toujours consécutive à l’apparition d’un granulome

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dentaire interne idiopathique, mais peut résulter d’un traumatisme, d’une
infection dentaire ou parodontale ou d’une résorption externe (avis du 22
octobre 2017 du Dr N.________). Un lien de causalité entre un granulome
dentaire interne idiopathique annoncé trente ans après son éventuelle
survenance et le traitement dentaire en litige n'apparaît dès lors pas établi
au degré de vraisemblance prépondérante requis, faute de document
radiologique ou d’attestation médico-dentaire de l’époque relatifs à la dent
21. On doit ainsi considérer qu’un granulome dentaire interne idiopathique
constitue une hypothèse parmi d'autres dans la réalisation d’un traitement
de racine, sans qu'il soit possible médicalement d'en déterminer
précisément l'origine, faute de documents antérieurs au traitement
litigieux. Les conclusions du Dr N.________ s’avèrent probantes et
emportent l’adhésion de l’autorité de céans. Son appréciation ne saurait
être remise en question par les rapports des médecins-dentistes du
recourant, singulièrement ceux du Dr M.________ et du Prof T.________, ni
par les autres pièces produites, dès lors qu’aucun de ces documents ne
renferme un développement permettant de contrebalancer à satisfaction
de droit la position et les conclusions du médecin-dentiste-conseil de
l’intimée. Au surplus, dans le cadre de la présente procédure, le recourant
n’a apporté aucune preuve supplémentaire permettant de soutenir ou de
rendre vraisemblable ses allégations.

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d) En conséquence, c’est à juste titre que l’intimée a refusé de
prendre en charge les frais liés au traitement dentaire du recourant selon
devis du 12 août 2016 pour un montant de 3'660 fr. 70.
6. a) Au vu de ce qui précède, le recours doit être rejeté et la
décision attaquée confirmée.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la
procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, le
recourant – qui a au demeurant agi sans l’aide d’un mandataire
professionnel – n’obtenant pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 18 juillet 2017 par
B.________ SA est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- K.________,
- B.________ SA,
- Office fédéral de la santé publique,

- 14 -
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :