vd_gerichte · ZE11.024563 · 2011-12-14 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 28/11 - 75/2011
ZE11.024563
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 14 décembre 2011
_________________
Présidence de M. MÉTRAL, juge unique
Greffière : Mme Berberat
*****
Cause pendante entre :
R.________, à Lausanne, recourant, représenté par Me Roberto Izzo, avocat
à Lausanne,
et
CAISSE Y.________, assurance maladie et accident, à [...], intimée.
_______________
Art. 25 al. 2, 32 al. 1 LAMal
403

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E n f a i t :
A. a) R.________ (ci-après : l'assuré), né en 1952, est assuré pour
l’assurance obligatoire des soins selon la LAMal auprès de la Caisse
Y.________, assurance maladie et accident (ci-après : la Caisse), depuis le
1er janvier 2005. En 2010, il était également au bénéfice de la catégorie
d'assurance [...], assurance complémentaire des frais de médecine
anthroposophique, médecine chinoise, homéopathie, thérapie neurale et
phytothérapie, sans risque accident.
L’assuré a adressé à la Caisse une demande de
remboursement d'une facture de 1'497 fr. datée du 27 janvier 2010, de
l'hôpital W.________, faisant suite à une facture du même montant et de la
même date émanant de l'entreprise T.________ relative à la confection
d'une prothèse d'avancement mandibulaire (ci-après : PAM).
La Caisse a répondu à cette demande par courrier du 22 juin
2010. Elle y mentionnait qu'il ne lui était pas possible de participer aux
soins dentaires précités dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins.
Par lettre du 12 février 2011, l'assuré a écrit à la Caisse pour
lui signifier qu’il n’acceptait pas ses explications et lui a demandé, si elle
entendait persister dans son refus de rendre une décision formelle avec
indication des voies de droit. L'intéressé a joint à ce courrier un rapport de
polygraphie de contrôle du 26 novembre 2010 du Centre du sommeil de
l'hôpital W.________, ainsi qu'un certificat médical du 17 janvier 2011 du
Dr C.________, médecin-associé au service de pneumologie de l'hôpital
W.________, qui a notamment exposé ce qui suit à propos du traitement du
syndrome d'apnées du sommeil par une prothèse d'avancement
mandibulaire :
"Suite à la découverte d'une ischémie de votre nerf optique
par le Dr B.________, celui-ci vous a adressé au Centre du
sommeil à la recherche d'une cause d'hypoxémie nocturne.
La polygraphie respiratoire que vous avez effectuée du 16 au
17 octobre 2009 a mis en évidence un nombre pathologique

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d'apnées et d'hypopnées du sommeil avec un index horaire à
26.8/h (norme < 5/h). Après avoir revu les différentes
options thérapeutiques, à savoir un traitement par CPAP
nocturne ou une prothèse d'avancement mandibulaire, nous
avons convenu de vous adresser au Docteur M.________, ORL,
pour s'assurer de l'absence de contre-indications à ce
traitement. Le Docteur M.________ a organisé la confection de
ce dispositif que vous avez reçu en juin 2010. Vous vous êtes
rapidement adapté au port de cette prothèse d'avancement
mandibulaire avec un effet favorable sur votre ronflement
selon votre épouse.
Dans la nuit du 26 au 27 novembre 2010, nous avons
effectué une polygraphie de contrôle sous prothèse
d'avancement mandibulaire afin de s'assurer de l'efficacité
de ce dispositif. On observe alors une diminution de plus de
50 % du nombre d'apnées-hypopnées avec un index qui
passe de 26.8/h à 13.3/h actuellement sous traitement. Vu
ce résultat très encourageant, nous avons convenu que vous
adapteriez votre prothèse d'avancement mandibulaire afin
qu'elle permette une protusion mandibulaire plus importante
dans le but de diminuer encore davantage les apnées-
hypopnées résiduelles".
b) Le 3 mars 2011, la Caisse a rendu une décision formelle
refusant la prise en charge demandée, considérant notamment ce qui
suit :
"A ce propos, nous devons vous informer que le Tribunal
fédéral des assurances s'est prononcé dans une situation
analogue le 22 juillet 2004. Il a jugé que ce matériel n'avait
pas à être financé par l'assurance obligatoire des soins, du
fait de son absence de la liste exhaustive des moyens
auxiliaires et appareils (LiMA), partie intégrante de la LAMal.
En conséquence et indépendamment des arguments
pourtant pertinents que vous invoquez, nous n'avons donc
pas la possibilité d'imputer le coût de ce matériel à votre
assurance de base. Une assurance complémentaire aurait,
en revanche, permis une participation aux frais que vous
avez engagés".
L'assuré, par l'intermédiaire de son mandataire, a formé
opposition contre cette décision par courrier du 1er avril 2011. Il a conclu à
la prise en charge intégrale du traitement de son mandant, en faisant
notamment valoir que la PAM est plus économique que l'appareil CPAP
figurant dans la LiMA. Il a en outre produit le 20 mai 2011, une copie du

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bulletin de livraison du 27 janvier 2010 de l'entreprise T.________ relatif à
la confection de la prothèse.
c) Par décision sur opposition du 14 juin 2011, la Caisse a rejeté
l'opposition formée par l'assuré contre sa décision du 3 mars 2011, qu'elle
a confirmée, sans frais ni dépens. Après avoir rappelé la teneur de l'art. 25
LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie, RS 832.10),
elle a indiqué que dans une jurisprudence récente (ATF 137 V 31, 136 V 84
et 9C_827/2009), le Tribunal fédéral avait confirmé le refus de prise en
charge d'une PAM (gouttière de type Michigan) pour le traitement d'une
apnée du sommeil.
B. a) Par acte de son mandataire du 12 juillet 2011, R.________
recourt contre cette décision sur opposition, en concluant à l'annulation de
la décision attaquée et à la prise en charge par la Caisse d'un traitement
de l'apnée du sommeil, en particulier au remboursement d'un montant de
1'497 fr. en relation avec la confection d'une prothèse d'avancement
mandibulaire. Le recourant critique l'ensemble des références
jurisprudentielles citées par la Caisse, puisqu'elles concernent un
problème d'orthodontie et non une question d'apnée du sommeil. Il
soutient qu'à une lecture réductrice et stricte de la LiMA, il convient
d'opposer une réflexion plus large et surtout bien davantage en
adéquation avec l'esprit de la LAMal, en favorisant toujours le traitement
le moins cher et le plus efficace dès lors qu'il est reconnu
scientifiquement. Le Dr C.________ a ainsi pu démontrer, dans le cadre
d'une comparaison des coûts sur une période de trois ans de traitement,
que les coûts de l'appareil nCPAP s'avèrent rapidement supérieurs à ceux
d'un traitement par PAM. Enfin, le recourant soutient que la LiMA n'a pas
force de loi et qu'elle serait contraire à l'art. 32 LAMal, puisqu'elle
favoriserait un traitement plus coûteux.
b) Dans sa réponse du 5 septembre 2011, l’intimée conclut au
rejet du recours et au maintien de la décision attaquée.

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c) Dans sa réplique du 4 novembre 2011, le recourant rappelle
qu'un traitement contre l'apnée du sommeil figure actuellement dans la
liste LiMA, par le biais d'un appareil nCPAP. Son recours vise dès lors à
substituer le traitement précité par celui d'une PAM. La prise de position
de l'intimée aboutit non seulement à un résultat absurde, puisqu'il favorise
un traitement plus cher et dont il n'est pas établi que son efficacité serait
supérieure, mais également contraire à ses intérêts, puisque l'intimée
serait appelée à rembourser l'intégralité du traitement le plus coûteux
dans la mesure où ce dernier figure dans la LiMA.

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E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la
partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente
jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1
LPGA). En l'espèce, le recours, interjeté en temps utile auprès du tribunal
compétent, est donc recevable.
b) La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative (LPA-VD, RSV 173.36), entrée en vigueur le 1er janvier 2009,
s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine
des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let.
a LPA-VD). Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause est de la
compétence du juge instructeur statuant en tant que juge unique (art. 94
al. 1 let. a LPA-VD).
2. Le présent litige porte sur la prise en charge par la Caisse, au
titre de l'assurance obligatoire des soins, de la confection d'un appareil
buccal d'avancement mandibulaire destiné à prévenir et combattre
l'apnée du sommeil (facture du 27 janvier 2010 de l'entreprise T.________).
a) Conformément à l'art. 25 al. 2 LAMal, les prestations dont les
coûts sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins (art. 25 al.
1 LAMal) comprennent – notamment – les examens, traitements et soins
dispensés sous forme ambulatoire par des médecins (art. 25 al. 2 let. a ch.
1 LAMal), ainsi que les analyses, médicaments, moyens et appareils
diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les

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limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien (art. 25 al. 2 let.
b LAMal). Les prestations dont les coûts sont pris en charge par
l'assurance obligatoire des soins doivent être efficaces, appropriées et
économiques (art. 32 al. 1 LAMal).
Pour garantir que les prestations prises en charge par
l'assurance maladie obligatoire soient efficaces, appropriées et
économiques, conformément aux exigences posées par l'art. 32 al. 1
LAMal, l'art. 33 LAMal prévoit un système pour désigner les prestations
susceptibles d'être prises en charge. D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le
Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l'assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation nouvelle
ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique
sont en cours d'évaluation. Le Département fédéral de l'intérieur (DFI),
auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences
susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. a et c
OAMal), a promulgué l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance
obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS; RS
832.112.31). Conformément à l'art. 1 OPAS, l'annexe 1 à cette ordonnance
énumère les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions
qui reprennent textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33
LAMal -, qui ont été examinées par la Commission des prestations
générales de l'assurance-maladie et dont l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en
charge.
En ce qui concerne les prestations énumérées à l'art. 25 al. 2
let. b LAMal (analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques),
le législateur a prévu un système dit de liste positive, à la différence du
catalogue de certaines prestations fournies par les médecins de l'Annexe 1
à l'OPAS (cf. ATF 129 V 167, consid. 3.4 p. 172). Tant la liste des analyses
(LAna; art. 25 al. 2 let. b, 52 al. 1 let. a ch. 1 LAMal, 34 et 60 à 62 OAMal,
28 OPAS et Annexe 3 de l'OPAS), que la liste des appareils et moyens
(LiMA; art. 25 al. 2 let. b, 52 al. 1 let. a ch. 3 LAMal, 33 let. e OAMal, 20 à
24 OPAS et Annexe 2 de l'OPAS) et la liste des spécialités, soit la liste des

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préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés, avec
prix (art. 25 al. 2 let. b, 52 al. 1 let. b LAMal, 34 et 64 à 75 OAMal, 30 à 38
OPAS) constituent des listes positives de prestations. Celles-ci ont pour
caractéristique d'être à la fois exhaustives et contraignantes, parce que
les assureurs-maladie ne peuvent, en vertu de l'art. 34 al. 1 LAMal,
prendre en charge que les prestations prévues aux art. 25 à 33 LAMal (TFA
K 55/05 du 24 octobre 2005). En d'autres termes, le système légal exclut
la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins d'une prestation
sous forme d'analyse, d'appareil, de moyen ou encore de produit
thérapeutique si elle n'est pas mentionnée dans la LAna, respectivement
la LiMA ou la liste des spécialités. En particulier, même si un médicament,
qui ne figure pas sur la liste des spécialités (ou la liste des médicaments
avec tarif) est prescrit par un médecin et est efficace, approprié et
économique (au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal), il n'a pas à être pris en
charge par l'assurance obligatoire des soins (ATF 134 V 83, consid. 4.1;
TFA K 55/05 du 24 octobre 2005).
b) En l’espèce, il est constant que la prestation en cause soit la
prothèse d'avancement n'est pas mentionné dans la LiMA et ne
correspond pas à la description d'un groupe de produits mentionné dans
ladite liste (cf. art. 20 al. 1 OPAS). En conséquence, compte tenu du
caractère positif et exhaustif de la liste précitée, ce produit ne correspond
pas à une prestation à la charge de l'assurance-maladie obligatoire et ne
saurait se substituer à un appareil nCPAP (masque s'appliquant en général
par l'intermédiaire du nez durant le sommeil afin d'obtenir une pression
positive constante dans les voies respiratoires, qui sont maintenues
dégagées). Par ailleurs, contrairement à l'opinion de l'assuré, il n'y a pas
lieu d'examiner si la prothèse précitée remplit les exigences d'efficacité,
d'adéquation et du caractère économique de l'art. 32 al. 1 LAMal. En effet,
dès lors que ce produit ne figure pas comme médicament dans la liste des
spécialités, respectivement, en tant que dispositif médical comme moyen
ou appareil dans la LiMA, correspondant ainsi à la catégorie de prestations
visée par l'art. 25 al. 2 let. b LAMal, l'assureur-maladie est en droit
d'opposer un refus à l'assuré quand bien même il est prescrit par un
médecin et est efficace, approprié et économique. Il n’appartient ainsi pas

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à l’assureur, dans un tel cas, d’examiner si les conditions de l’art. 32 al. 1
LAMaI sont ou non remplies.
3. Le recourant soutient enfin que la LiMA n'a pas force de loi et
qu'elle serait contraire à l'art. 32 LAMal, puisqu'elle favoriserait un
traitement plus coûteux. Sur ce point, le TFA a relevé que dans le cadre du
contrôle de la légalité et de la constitutionnalité des ordonnances du
Conseil fédéral ou du DFI, il est en principe habilité à examiner le contenu
d'une liste de maladies à prendre en considération ou de prestations (ATF
131 V 338). Toutefois, il s'impose une grande retenue dans cet examen.
D'une part, il ne dispose pas des connaissances nécessaires pour se faire
une opinion sur la question sans recourir à l'avis d'experts. D'autre part,
l'ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI
(ATF 129 V 173, consid. 3.4 in fine, 124 V 195, consid. 6). Par ailleurs, dans
le système de la liste, le juge n'a pas la possibilité d'en étendre le contenu
par un raisonnement analogique (cf. RAMA 1988 n° U 61 p. 449, consid.
1). Un complément reste en revanche possible, lorsque l'énumération
donnée par la liste n'est pas exhaustive, ce qui n'est pas le cas en
l'espèce. On relèvera au surplus que le rejet d'une prothèse d'avancement
mandibulaire dans la liste des spécialités a déjà fait l'objet de plusieurs
arrêts du Tribunal fédéral (ATF 136 V 84; 137 V 31; TFA K 101/03 du 22
juillet 2004; TF 9C_827/2009 du 25 février 2010 [gouttière de type
Michigan]).
4. a) Il résulte de ce qui précède que le recours, mal fondé, doit être
rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la décision attaquée.
b) Il n'y a pas lieu de percevoir des frais de justice, la procédure
étant gratuite (art. 45 LPA-VD et art. 61 let. a LPGA), ni d'allouer de
dépens (art. 55 LPA-VD et art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,

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le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 14 juin 2011 par la Caisse
Y.________, assurance maladie et accident, est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
Le juge unique : La greffière :

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Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Roberto Izzo (pour le recourant), avocat à Lausanne,
- Caisse Y.________, assurance maladie et accident, à [...],
- Office fédérale de la santé publique (OFAS), à Berne,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :