vd_gerichte · ZE09.020596 · 2012-03-05 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 30/09 - 19/2012
ZE09.020596
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 5 mars 2012
__________________
Présidence de M. MÉTRAL
Juges : Mme Di Ferro Demierre et M. Berthoud, assesseur
Greffier : M. Addor
*****
Cause pendante entre :
X.________ ASSURANCES SA, à [...], recourante,
et
SERVICE DE LA SANTÉ PUBLIQUE DU CANTON DE VAUD, à Lausanne,
intimé.
_______________
Art. 41 al. 3 LAMal
402

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E n f a i t :
A. K.________ est domiciliée à Nyon. Elle a conclu avec X.________
Assurances SA (ci-après: X.________) une police d’assurance couvrant les
frais d’hospitalisation en division mi-privée dans toute la Suisse, en
complément à l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
B. Le 29 novembre 2008, K.________ a été victime d’un malaise
alors qu’elle se trouvait dans les environs de la gare de l’aéroport de
Genève-Cointrin. Elle a été transportée à l'Hôpital F.________ en
cardiomobile et prise en charge par le Service des soins intensifs de
l'Hôpital F.________, où un risque d’infarctus a été diagnostiqué. Elle a
quitté ce service le 5 décembre 2008.
C. Le 9 décembre 2008, le Service de la santé publique du canton
de Vaud a refusé d’accorder une garantie de paiement pour les
traitements extracantonaux au sens de l’art. 41 al. 3 LAMaI (dans sa
teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2008). Le motif en était que les
traitements en question étaient disponibles dans le canton de résidence
de l’assurée. X.________ a été informée de cette décision par fax de
l'Hôpital F.________ le 9 janvier 2009.
D. Le 5 mars 2009, X.________ a contesté la décision du 9
décembre 2008 du Service de la santé publique du canton de Vaud, en
exposant:
«Compte tenu des informations en notre possession, il s’avère que
l’hospitalisation à l’extérieur du canton était requise pour raisons
médicales. En effet, Madame K.________ a été transportée en
urgence, en ambulance, à l'Hôpital F.________. Dès lors, nous vous
prions de revoir votre décision, ou, cas échéant, de motiver de
manière détaillée les raisons justifiant le maintien de votre refus.
[…]»
Invitée à préciser pourquoi elle n’avait pas contesté le refus de
garantie dans un délai de 30 jours dès la notification de cette décision,
X.________ a exposé, le 17 mars 2009:

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«L'Hôpital F.________ nous a faxé votre décision en date du 9 janvier
2009. Le 13 janvier 2009, nous avons demandé à l'Hôpital F.________
des renseignements médicaux complémentaires et nous sommes
toujours en attente de sa réponse.
Dans l’intervalle, selon un entretien téléphonique du 2 mars 2009,
Madame K.________ nous confirmait qu’il s’agissait d’une urgence.
Elle a en effet été transportée en urgence, en ambulance, à l'Hôpital
F.________.
[…]»
Par décision du 23 mars 2009, le Service de la santé publique
du canton de Vaud a déclaré irrecevable, car tardive, l’opposition de
X.________ à la décision de refus de garantie pour le traitement
extracantonal suivi par K.________.
E. Le 20 avril 2009, X.________ a demandé au Service de la santé
publique du canton de Vaud de réviser sa décision du 9 décembre 2008 et
d’accorder la garantie de paiement pour l’hospitalisation extracantonale
de K.________. A l’appui de cette demande, elle a exposé que lors d’un
entretien téléphonique du 31 mars 2009, et dans une lettre du même jour,
K.________ avait exposé que «son malaise et son hospitalisation dataient
tous deux du 29 novembre 2008 (et non du 28 comme retranscrit par
erreur dans le ‘Résumé de séjour des soins intensifs’ et repris dans la
lettre du Service de cardiologie de l'Hôpital F.________ à la Dresse
T.________)». Par ailleurs, l’assurée avait précisé que lors de son transfert à
l'Hôpital F.________, elle avait demandé à être hospitalisée à la Clinique
Q.________ (VD), ce à quoi le médecin présent lui avait répondu que cela
n’était pas possible au vu de son état de santé. Sur la base de ce nouvel
élément, le dossier avait été soumis au médecin-conseil de X.________, le
docteur J.________, qui avait pris position le 9 avril 2009 en indiquant que le
transport à l'Hôpital F.________ plutôt qu’à l'Hôpital B.________ était
nécessaire en raison de la situation médicale dans laquelle se trouvait
l’assurée (bradycardie et hypotonie). Les examens diagnostics et le
traitement qui avaient suivi avaient également été pratiqués en urgence à
l'Hôpital F.________.
Par décision du 3 mai 2009, le Service de la santé publique du
canton de Vaud a déclaré la demande de révision irrecevable. Il a

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considéré que les faits allégués par X.________ n’étaient pas véritablement
nouveaux dans la mesure où elle aurait pu en avoir connaissance et les
alléguer dans le délai d’opposition contre la décision de refus de garantie
du 9 décembre 2008, si elle avait fait preuve à l’époque de toute la
diligence requise.
F. Par acte du 5 juin 2009, X.________ a interjeté un recours
contre la décision du 3 mai 2009 du Service de la santé publique du
canton de Vaud. Elle en demande l’annulation et conclut, sous suite de
frais, à l’octroi de la garantie de paiement pour l’hospitalisation hors
canton subie par K.________ du 29 novembre au 5 décembre 2008. A titre
de moyen de preuve, elle a notamment demandé que les médecins de
l'Hôpital F.________ ayant pris en charge l’assurée lors de son séjour
hospitalier soient entendus comme témoins.
Par acte du 9 juillet 2009, l’intimé a conclu au rejet du recours,
sous suite de frais, pour les motifs déjà évoqués dans la décision litigieuse.
Le 23 janvier 2012, le juge en charge de l’instruction de la
cause a informé les parties du fait que l’audition des témoins demandée
par la recourante était refusée et que sauf nouvelle réquisition, un
jugement serait rendu prochainement.
E n d r o i t :
1. a) Selon l’art. 41 al. 1 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie; RS 832.10) (dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31
décembre 2008, applicable en l’espèce compte tenu de la date de
l’hospitalisation litigieuse), l’assuré a le libre choix entre les fournisseurs
de prestations admis et aptes à traiter sa maladie (1ère phrase). En cas de
traitement hospitalier ou semi-hospitalier, l’assureur prend en charge les
coûts jusqu’à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside
l’assuré (3ème phrase).

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Par exception à ce principe, l’art. 41 al. 3 LAMaI (dans sa
teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2008) prévoit que si, pour des
raisons médicales, l’assuré recourt aux services d’un hôpital public ou
subventionné par les pouvoirs publics situé hors de son canton de
résidence, ce canton prend en charge la différence entre les coûts facturés
et les tarifs que l’hôpital applique aux résidents du canton (première
phrase; paiement de la différence des coûts: ATF 123 V 290 et 310). La
notion de “raisons médicales” est explicitée à l’art. 41 al. 2 LAMaI
(applicable, en l’espèce, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre
2008). Sont réputés raisons médicales le cas d’urgence et le cas où les
prestations nécessaires ne peuvent être fournies (a) au lieu de résidence
ou de travail de l’assuré ou dans les environs s’il s’agit d’un traitement
ambulatoire, ou (b) dans le canton où réside l’assuré, s’il s’agit d’un
traitement hospitalier ou semi-hospitalier, ou dans un hôpital en dehors de
ce canton, qui figure sur la liste dressée, par le canton où réside l’assuré,
en application de l’art. 39 al. 1 let. e LAMaI (ATF 131 V 59 consid. 4 p. 61).
b) L’assuré est le débiteur direct de la facture hospitalière, y
compris pour la part que le canton doit prendre en charge au titre de l’art.
41 al. 3 LAMaI. Il peut toutefois exiger du canton de résidence la
restitution du montant correspondant. Par ailleurs, si l’assurance-maladie
à laquelle il est affilié pour la couverture d’assurance obligatoire ne peut
pas avancer directement et personnellement ce montant à l’assuré, il est
admis en pratique que sur la base d’un accord tarifaire ou d’un
arrangement particulier, elle peut acquitter la facture de l’hôpital (tiers
payant) ou en garantir le paiement (tiers garant), y compris la part qui est
normalement à la charge du canton de résidence. Dans ce cas, la
jurisprudence considère qu’elle est subrogée dans les droits de l’assuré
contre le canton de résidence et peut exiger de ce dernier qu’il lui
rembourse la différence de coûts (cf. ATF 123 V 290 consid. 4; Gebhard
Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer, Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], vol. XIV, Soziale Sicherheit, 2ème éd.
2007, n° 962 p. 723 sv.).

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c) Les cantons sont tenus de garantir à l’assuré ou, cas
échéant, à l’assurance-maladie pouvant invoquer la cession légale des
droits de l’assuré, une voie de droit pour contester le refus du canton de
reconnaître un motif médical d’hospitalisation hors canton et, partant, son
obligation de participer à la différence des coûts d’hospitalisation (ATF 130
V 215 consid. 5 et 6.3.2; 123 V 290 consid. 5). Dans le canton de Vaud,
cette voie de droit est régie par les art. 1 et 2 DVLAMal (Décret du 23
septembre 1997 relatif à l’application dans le Canton de Vaud de l’art. 41,
alinéa 3, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie; RSV 832.071). Ces
dispositions prévoient le droit pour l’assuré, comme pour l’assureur-
maladie concerné, de s’opposer à la décision du Service de la santé
publique relative à la garantie de couverture des frais d’hospitalisation
hors canton, puis de recourir devant le Tribunal cantonal contre la décision
sur opposition rendue par ce service. Le Tribunal cantonal statue dans
tous les cas à trois juges; la loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative (LPA-VD; RSV 173.36) est applicable pour le
surplus. La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est
compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. b LPA-VD et 36 al. 1 ROTC
[règlement organique du Tribunal cantonal du 13 novembre 2007; RSV
173.31.1]).
2. a) En l’espèce, l’assurée n’a pas contesté la décision de refus
de garantie des frais d’hospitalisation hors canton. L’assurance-maladie à
laquelle elle était affiliée pour la couverture d’assurance obligatoire des
soins en cas de maladie n’a pas davantage contesté ce refus. On ne se
trouve donc pas dans l’un des cas de figure mentionnés au considérant 1b
ci-avant, à savoir une contestation soulevée par l’assuré directement ou,
dans le cadre d’une cession légale des droits de l’assuré, par l’assurance-
maladie pour la couverture obligatoire des soins selon la LAMaI. La
recourante est une assurance-maladie couvrant l’assurée à titre
complémentaire pour les frais d’hospitalisation dans toute la Suisse. Elle
ne bénéfice pas d’une subrogation légale dans les droits de l’assurée
contre le canton de résidence et n’allègue pas que l’assurée lui aurait
cédé ses droits contractuellement. Cela ne ressort pas davantage des

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pièces au dossier, en particulier des conditions générales d’assurance
produites par la recourante.
b) Aux termes de l’art. 75 LPA-VD, a qualité pour former
recours contre une décision administrative toute personne physique ou
morale ayant pris part à la procédure devant l’autorité précédente ou
ayant été privée de la possibilité de le faire, qui est atteinte par la décision
attaquée et qui dispose d’un intérêt digne de protection à ce qu’elle soit
annulée ou modifiée (let. a), ainsi que toute autre personne ou autorité
qu’une loi autorise à recourir (let. b). La notion d’intérêt digne de
protection est la même que celle de l’art. 89 aI. 1 let. c LTF (loi fédérale du
17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral; RS 173.110). La jurisprudence relative
à cette dernière disposition est donc applicable par analogie à l’art. 75 aI.
1 let. a.
Constitue un intérêt digne de protection, au sens des
dispositions citées, tout intérêt pratique ou juridique à demander la
modification ou l’annulation de la décision attaquée que peut faire valoir
une personne atteinte par cette dernière. L’intérêt digne de protection
consiste ainsi en l’utilité pratique que l’admission du recours apporterait
au recourant en lui évitant de subir un préjudice de nature économique,
idéale, matérielle ou autre que la décision attaquée lui occasionnerait. Le
recourant doit pouvoir se prévaloir d’un intérêt direct et concret, ou du
moins se trouver dans un rapport particulier et spécialement étroit avec
l’objet du litige (ATF 135 II 145; 133 lI 400 consid. 2.2 et les références).
Cette dernière exigence est appliquée avec rigueur lorsqu’un tiers
souhaite recourir contre une décision dont il n’est pas le destinataire
direct, en faveur de ce dernier. Dans ce cas, lorsque le tiers n’est atteint
qu’indirectement, un intérêt économique de fait ne suffit en principe pas à
fonder une relation suffisamment étroite avec l’objet du litige (ATF 130 V
560 consid. 3.5). Le Tribunal fédéral a ainsi nié la qualité pour recourir de
l’employeur contre une décision de refus de rente de l’assurance-invalidité
ou de l’assurance-accidents (ATF 131 V 298 consid. 5 et 6; 130 V 560), ou
encore à l’assureur privé contre le refus de prestations de l’assurance-
accidents obligatoire (ATF 125 V 339 consid. 4).

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c) X.________ n’était pas la destinataire du refus de garantie
des frais d’hospitalisation hors canton. Elle doit donc être considérée
comme un tiers, recourant contre cette décision, en faveur de l’assurée.
Au regard de la couverture d’assurance qu’elle garantit à cette dernière,
elle risque de devoir supporter des frais d’hospitalisation plus importants
si le canton de résidence n’est pas tenu d’en prendre en charge une
partie. Il ne s’agit toutefois que d’un intérêt indirect, insuffisant à lui seul
pour fonder un rapport particulièrement étroit avec l’objet du litige. La
recourante se trouve ainsi dans une position analogue à celle d’un
assureur privé souhaitant recourir contre une décision de refus de
prestations notifiée par l’assurance- accidents obligatoire, en raison des
prestations plus élevées qu’il devrait lui-même allouer en raison de ce
refus. La recourante n’expose pas, pour le surplus, quelle autre
circonstance justifierait de considérer qu’elle se trouve dans un rapport
particulièrement étroit avec l’objet du litige. Il convient par conséquent de
nier sa qualité pour recourir au sens de l’art. 75 al. 1 let. a LPA-VD. Sa
qualité pour recourir ne découle pas davantage de l’art. 75 al. 1 let. b LPA
VD, en relation avec les art. 1 et 2 DVLAMaI, dès lors que ces dernières
dispositions ne font que concrétiser le droit de recours de l’assuré ou de
l’assurance-maladie à laquelle il est affilié à titre obligatoire, compte tenu
de la subrogation légale dont elle bénéfice en cas de paiement de la
différence de coûts dont la prise en charge par le canton de résidence est
litigieuse. On doit en conclure que le recours n’est pas recevable, faute
pour X.________ de disposer de la qualité pour recourir (dans ce sens
également: Eugster, op. cit., n° 962 p. 723 sv. et note 152 p. 727, auquel
renvoie l’arrêt du Tribunal fédéral 9C_408/2009 du 3 septembre 2009
consid. 3).
3. Au demeurant, si le recours avait été déclaré recevable, il
aurait dû être rejeté pour les motifs suivants.
a) La recourante a eu connaissance de la décision du 9
décembre 2008 le 9 janvier 2009 au plus tard. Elle n’a contesté cette
décision que 55 jours plus tard, le 5 mars 2009, alors que le délai
d’opposition prévu par l’art. 1 al. 2 DVLAMaI est de 30 jours. L’intimé a

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donc considéré à juste titre que l’opposition était tardive, par décision du
23 mars 2009.
b) X.________ soutient que le Service de la santé publique
aurait dû accepter d’entrer en matière sur sa demande de révision de sa
décision du 9 décembre 2008. Elle allègue que les documents à disposition
à l’époque de la décision démontraient que K.________ était entrée le 29
novembre 2008 aux soins intensifs de l'Hôpital F.________, les médecins
décrivant les motifs d’hospitalisation comme suit:
«Patiente de 64 ans, en bonne santé habituelle, présentant le
28.11.08 à 18H des douleurs rétrosternales typiques à l’effort avec
irradiation dans les deux membres supérieurs et le dos, ainsi que
des sudations abondantes, sans dyspnée».
Toujours d’après la recourante, elle n’aurait appris que le 31
mars 2009, lors d’un entretien téléphonique avec l’assurée, que le malaise
cardiaque n’avait pas eu lieu le 28 novembre, mais bien le 29 novembre
2008, et que c’était bien le médecin présent dans la cardiomobile et non
K.________ qui avait exigé qu’elle soit transportée à l'Hôpital F.________. Il
s’agissait de faits nouveaux qu’elle ne connaissait pas auparavant.
c) Aux termes de l’art. 64 LPA-VD, une partie peut demander à
l’autorité de réexaminer sa décision (al. 1). L’autorité entre en matière sur
la demande si l’état de fait à la base de la décision s’est modifié dans une
mesure notable depuis lors (al. 2 let. a) ou si le requérant invoque des
faits ou des moyens de preuve importants qu’il ne pouvait pas connaître
lors de la première décision ou dont il ne pouvait pas ou n’avait pas de
raison de se prévaloir à cette époque (al. 2 let. b), ou encore si la première
décision a été influencée par un crime ou un délit (al. 2 let. c). Compte
tenu des faits invoqués à l’appui de sa demande, la recourante demande
l’application de l’art. 64 al. 2 let. b LPA-VD (révision dite «procédurale»
d’une décision entrée en force). La notion de fait nouveau ou de nouveau
moyen de preuve, dans cette disposition, est analogue à celle de l’art. 137
let. b aOJ (cf. également art. 123 al. 2 let. a LTF). D’après la jurisprudence
relative à cette disposition, constituent des faits nouveaux les faits qui se
sont produits jusqu’au moment où, dans la procédure principale, des

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allégations de faits étaient encore recevables, mais qui n’étaient pas
connus du requérant malgré toute sa diligence. La nouveauté se rapporte
ainsi à la découverte du fait, et non au fait lui-même. En outre, les faits
nouveaux doivent être importants, c’est-à-dire qu’ils doivent être de
nature à modifier l’état de fait qui est à la base du jugement entrepris et à
conduire à un jugement différent en fonction d’une appréciation juridique
correcte. Les preuves, quant à elles, doivent servir à prouver soit les faits
nouveaux importants qui motivent la révision, soit des faits qui étaient
certes connus lors de la procédure précédente, mais qui n’avaient pas pu
être prouvés, au détriment du requérant (cf. ATF 127 V 353 consid. 5b p.
358 et les références).
d) En l’espèce, la recourante disposait de 30 jours, dès le 9
janvier 2009, pour se renseigner plus précisément auprès de l’assurée ou
de l'Hôpital F.________ sur les circonstances de l’hospitalisation puis, cas
échéant, contester la décision du 9 décembre 2008. Elle ne soutient pas
avoir tenté, en vain, de joindre l’assurée avant le 5 mars 2009, soit après
l’expiration du délai d’opposition. Par ailleurs, le «résumé de séjour des
soins intensifs» du 30 novembre 2008 - sur lequel se serait fondé le
médecin-conseil de la recourante pour renoncer à contester la décision de
refus de l’intimé, selon les allégations de la recourante - mentionne, deux
lignes après la mention de la date erronée du 28 novembre 2008, que
K.________ avait été admise «aux urgences» de l'Hôpital F.________. La
lettre du 8 décembre 2008 des médecins de l'Hôpital F.________ à la
doctoresse T.________, qui aurait également induit en erreur le médecin-
conseil de la recourante en mentionnant l’apparition de douleurs
rétrosternales typiques à l’effort le 28 novembre 2008, précise trois lignes
plus bas «A son admission aux urgences, la patiente est bradycarde entre
50 et 55/min, hypotendue à 90/60 mmHg symétriquement, et présente à
l’ECG des susdécalages du segment ST en inférieur.» Dans ces
circonstances, il appartenait à la recourante de vérifier en temps utile le
caractère urgent ou non de l’hospitalisation de l’assurée en se renseignant
sans délai auprès d’elle et auprès de l'Hôpital F.________. Elle a certes
allégué, devant l’intimé, avoir adressé à l'Hôpital F.________ une demande
de renseignements complémentaires le 13 janvier 2009, sans réponse

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jusqu’au 17 mars 2009, mais elle ne soutient pas les avoir relancé d’une
manière ou d’une autre. N’ayant pas agi avec toute la diligence requise,
elle ne peut invoquer, aujourd’hui, n’avoir appris le caractère urgent de
l’hospitalisation que bien après l’échéance du délai d’opposition contre la
décision dont elle demande la révision.
4. Aux termes de l’art. 45 LPA-VD, les autorités peuvent percevoir
un émolument et des débours en recouvrement des frais occasionnés par
l’instruction et la décision, hormis dans les cas où la loi prévoit la gratuité.
En procédure de recours, les frais sont en principe mis à la charge de la
partie qui succombe (art. 49 al. 1 LPA-VD). Il convient par conséquent de
mettre les frais de justice à la charge de la recourante, étant précisé que
l’art. 61 let. a LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales; RS 830.1) n’est pas applicable à la
présente procédure (ATF 130 V 215 consid. 5 et 6.3.2).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est irrecevable.
II. Les frais de justice, arrêtés à 400 fr. (quatre cents francs), sont
mis à la charge de la recourante.
III. Il n'est pas alloué de dépens.
Le président : Le greffier :
Du

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L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- X.________ Assurances SA,
- Service de la santé publique du canton de Vaud,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral, RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :