vd_gerichte · ZN08.020264 · 2011-03-21 · fr
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TRIBUNAL CANTONAL AMC 15/08 - 8/2011
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Jugement du 21 mars 2011
______________________
Présidence de Mme BRÉLAZ BRAILLARD, juge unique
Greffier : M. Addor
*****
Cause pendante entre :
Q.________, à Nyon, demanderesse, représentée par Me Anne-Sylvie
Dupont, avocate à Lausanne,
et
N.________ SA, à […], défenderesse.
_______________
Art. 12 al. 3 LAMal; 33 LCA
413

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E n f a i t :
A. Q.________ (l'assurée), née en 1951, était, en 2007, assurée
auprès de N.________ SA pour l’assurance obligatoire des soins (assurance
de base); elle était en outre, notamment, au bénéfice des couvertures
d’assurances complémentaires X.________ et hospitalisation R.________ en
division privée (R.________ 1).
Les conditions générales d'assurance (CGA) applicables aux
assurances complémentaires des soins (contrat d'assurance) étaient celles
de l’édition de 2007; les conditions complémentaires d'assurance (CCA)
pour l'assurance X.________ et pour l'assurance-hospitalisation R.________
étaient celles de 1997.
Sur prescription du 13 juin 2007 du Dr P.________, spécialiste
FMH en chirurgie orthopédique et traumatologie de l'appareil locomoteur,
Q.________ a effectué une cure thermale du 15 au 28 juillet 2007 aux bains
de B.________, en raison d’un important problème d’arthrose et de
persistance de douleurs au genou droit, pour lequel elle venait de subir un
nettoyage articulaire, une méniscectomie externe et une chondrectomie.
Q.________ a reçu deux factures de 644 fr. 50 et 570 fr. 50
concernant ses frais de séjour pour les deux semaines effectuées dans cet
établissement.
Chaque année, depuis 2002, N.________ SA avait assumé les
coûts d’une cure identique en milieu stationnaire, en raison de l’état de
santé de l'assurée.
En 2007 pourtant, suivant l’avis de son médecin-conseil, le Dr
U.________, spécialiste FMH en chirurgie, N.________ SA a refusé la prise en
charge de cette cure en milieu stationnaire, au motif que les possibilités
ambulatoires n’avaient pas été épuisées. L’assureur s’est en revanche
acquitté d’un montant de 1'075 fr. 35 au titre de l'assurance obligatoire

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des soins (assurance de base) concernant le traitement de physiothérapie,
dont avait bénéficié Q.________ dans ce cadre.
B. Le 9 août 2007, l'assurée a également subi une intervention
chirurgicale à la Clinique de S.________, sous forme de libération du tunnel
carpien et neurolyse du nerf médian à ciel ouvert, pour laquelle elle a été
hospitalisée durant deux jours.
Préalablement à cette hospitalisation, N.________ SA a reçu un
rapport médical du 11 juillet 2007 du Dr P.________ indiquant le diagnostic,
le type d’opération prévue et la durée du séjour.
Suivant l’avis de l’un de ses médecins conseils, le Dr
D.________, N.________ SA a refusé, par courrier du 27 juillet 2007, la prise
en charge de cette intervention en milieu stationnaire, l’admettant pour
une opération en ambulatoire. Malgré les explications complémentaires du
chirurgien de l'assurée du 3 août 2007, sur avis du Dr U.________,
N.________ SA a maintenu son refus d’intervenir.
A la suite de cette intervention, l'assurée a reçu une note
d’honoraires du Dr P.________ d’un montant de 1'500 fr., ainsi qu’une
facture de la clinique de S.________ de 4'992 fr. 20.
Mandatée par l'assurée, Me Anne-Sylvie Dupont a demandé,
par le biais de différents courriers, à N.________ SA, de reconsidérer sa
position, ce que l’assureur a refusé.
C. Une demande a été déposée au greffe du Tribunal des
assurances le 4 juillet 2008 par l'assurée, réclamant à N.________ SA les
montants de 6'492 fr. 20 et 1'215 fr., intérêts en sus à 5% l’an dès le 3
juillet 2008 (date de l'écriture). Elle a produit un bordereau de pièces.
Dans sa réponse du 29 septembre 2008, s’agissant de la prise
en charge de la cure en milieu stationnaire, N.________ SA se prévalait de
l’art. 5 des CCA de son assurance complémentaire X.________ et 10 des

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CCA de l’assurance hospitalisation complémentaire R.________, selon
lesquels les prestations sont accordées si la cure a été précédée d’un
traitement intensif, approprié et reconnu scientifiquement ou si un tel
traitement ambulatoire ne peut être appliqué. L’assureur évoquait encore
l’art. 29 des CGA relatives aux assurances complémentaires des soins, qui
prévoit que l’ordonnance médicale de cure doit être remise à l’assureur à
temps avant le début de la cure avec indication de l’établissement de cure
ou de la station thermale et la date du début de la cure. S’agissant de
l’intervention chirurgicale, l’assureur opposait l’art 6.1 CCA de l'assurance-
hospitalisation R.________ qui prévoit que les prestations hospitalières sont
accordées si, en considération du diagnostic et du traitement médical
dans son ensemble, il y a une nécessité de séjourner dans un hôpital de
soins aigus. Se fondant sur différents avis du Dr U.________, en particulier
celui du 15 septembre 2008, N.________ SA contestait qu’il existe des
raisons médicales suffisantes justifiant la nécessité d’une hospitalisation
dans le cas de la demanderesse.
La cause est traitée depuis le 1er janvier 2009 par la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal, qui a succédé au Tribunal des
assurances.
Dans sa réplique déposée au greffe le 5 février 2009, la
demanderesse réclamait à titre de mesures d’instruction complémentaire
la production de toutes pièces établissant la prise en charge de cures
thermales à B.________ antérieurement à 2007, ainsi que l’audition du Dr
P.________, tout en confirmant les conclusions de sa demande.
Par acte du 2 mars 2009, N.________ SA maintenait ses
conclusions. Elle a produit le relevé des cures thermales prises en charge
depuis 2002 et des traitements de physiothérapie ambulatoire dont elle a
assumé les frais.
Le 8 mai 2009, le juge instructeur a fait suite à la demande de
la demanderesse d’auditionner les Drs P.________ et H.________, médecins

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traitants, afin qu’ils complètent leur avis s’agissant tant de la cure que de
l’intervention chirurgicale.
Le Dr P.________ s’est déterminé sur les questions posées, dans
un rapport du 25 mars 2010. Il a, à cet égard, confirmé avoir prescrit le 13
juin 2007, une cure en raison des problèmes arthrosiques de sa patiente
(cervico-dorsaux, du genou gauche et du pied gauche) et la nécessité de
l’effectuer en milieu stationnaire, compte tenu du traitement quotidien.
S’agissant de l’intervention chirurgicale, il a justifié l’hospitalisation de sa
patiente, en raison de son état général et de ses multiples problèmes liés
à l’appareil locomoteur nécessitant une prise en charge personnalisée,
compte tenu des inévitables répercussions professionnelles et psychiques.
Il a également relevé que s’agissant d’une intervention sous anesthésie
générale pratiquée en milieu d’après-midi, un retour à domicile
immédiatement après l’opération n’était pas envisageable.
Quant au Dr H.________, spécialiste FMH en médecine générale,
il attestait également, le 18 mars 2010, de la nécessité de pratiquer la
cure en milieu stationnaire ayant constaté le peu de bénéfice tiré des
séances de physiothérapie pratiquées en ambulatoire, concernant la durée
des effets et du bénéfice antalgique. S’agissant de l’intervention, il
justifiait la nécessité de la pratiquer dans le cadre d’une hospitalisation, en
raison de la persistance de douleur au niveau du genou droit, dont
l'intéressée venait de se faire opérer deux mois auparavant avec troubles
de la marche et risque de chute à répétition. Il évoquait également des
raisons sociales, dès lors que cette hospitalisation permettait à la
demanderesse de s’éloigner d’une situation difficile, stressante et
extrêmement fatigante, compte tenu de l’âge et de l’état de santé de son
mari.
A réception de ces rapports, la demanderesse a confirmé, le 3
mai 2010, les conclusions de sa demande, tandis que N.________ SA se
référant à son mémoire de réponse, maintenait, le 4 mai 2010, son refus
de prise en charge, au motif que les derniers arguments du Dr P.________
devaient être examinés avec prudence, compte tenu de l’évolution des

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informations médicales données par celui-ci; quant aux arguments
développés par le Dr H.________ pour justifier la prise en charge de la cure
balnéaire ou celle de l'intervention du tunnel carpien, ils procédaient
davantage de considérations de nature sociale plutôt que médicale.
Par acte du 25 mai 2010, la demanderesse a fait part de ses
observations tout en maintenant implicitement ses conclusions.
E n d r o i t :
1. Conformément à l'art. 1 DTAs-AM (Décret du 20 mai 1996
relatif à l'attribution au Tribunal cantonal des assurances de la
compétence du contentieux des assurances complémentaires à
l'assurance-maladie, RSV 173.431), en vigueur jusqu’au 31 décembre
2010, le présent litige relève de la compétence dudit tribunal,
respectivement de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal,
qui lui a succédé à compter du 1er janvier 2009 (art. 117 al. 1 LPA-VD [loi
cantonale vaudoise sur la procédure administrative du 28 octobre 2008,
RSV 173.36]).
Quant bien même il s'agit d'une cause civile, la procédure
prévue aux arts.106 ss LPA-VD pour l'action de droit administratif est
applicable. L’application de ces dispositions est en effet compatible avec
le droit fédéral, imposant aux cantons de prévoir dans ce domaine une
procédure simple et rapide dans laquelle le juge établit d'office les faits et
apprécie librement les preuves (art. 85 al. 2 LSA [loi fédérale du 17
décembre 2004 sur la surveillance des entreprises d'assurance, RS
961.01], en vigueur jusqu'au 31 décembre 2010 et applicable en l'espèce,
cf. art. 404 al. 1 CPC [code de procédure civile du 19 décembre 2008, RS
272]).
La valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr., la cause,
valablement introduite en la forme, est de la compétence du juge unique
(art. 94 al. 1 let. a LPA-VD, par renvoi de l'art. 107 LPA-VD).

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2. a) La présente contestation relève du contentieux en matière
d'assurance complémentaire à l'assurance-maladie sociale. Le contrat
d'assurance en cause n'est ainsi pas soumis à la LAMal (loi fédérale du 18
mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10). S'agissant d'une
assurance complémentaire au sens de l'art. 12 al. 2 LAMal, le contrat est
régi par le droit des assurances privées, soit par la LCA (loi fédérale du 2
avril 1908 sur le contrat d'assurance, RS 221.229.1), conformément à l’art.
12 al. 3 LAMal.
A la différence de la couverture des soins de l'assurance-
maladie sociale, les assurances-maladie complémentaires ne sont pas
régies exhaustivement par la loi; elles relèvent, avec les restrictions
propres au droit du contrat d'assurance régi par la LCA, du principe de la
liberté contractuelle, qui implique non seulement la liberté de contracter
ou de ne pas contracter, mais aussi d'aménager le contenu des rapports
contractuels (Brulhart, Droit des assurances privées, Berne 2008, pp. 120
ss).
Dans la pratique, les conditions d'assurance forment le
contenu ordinaire et typique du contrat d'assurance; elles sont constituées
de conditions générales (art. 3 al. 2 LCA) et de conditions particulières,
lesquelles font partie intégrante du contrat (Brulhart, loc. cit.).
A teneur de l'art. 33 LCA, sauf disposition contraire de cette
même loi, l'assureur répond de tous les événements qui présentent le
caractère du risque contre les conséquences duquel l'assurance a été
conclue, à moins que le contrat n'exclue certains événements d'une
manière précise, non équivoque.
b) Est essentiellement litigieuse dans la présente affaire, la
prise en charge par N.________ SA des frais relatifs à un séjour de deux
semaines effectué par Q.________, sur prescription médicale, aux bains de
B.________, ainsi que des frais relatifs à une hospitalisation de deux jours à

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la Clinique de S.________ dans le cadre d’une intervention chirurgicale du
tunnel carpien.
3. a) L’art. 29 des CGA relatives aux assurances
complémentaires des soins, applicable au contrat, prévoit que
l’ordonnance médicale de cure doit être remise à l'assureur à temps avant
le début de la cure, avec indication de l’établissement de cure et de la
date du début de la cure.
L’art. 5.1 des CCA de l'assurance complémentaire X.________
admet le versement, pendant 21 jours au maximum par année civile, d’un
montant de 30 fr. par jour, en sus des frais couverts par l’assurance
obligatoire des soins, pour une cure effectuée en milieu stationnaire, sur
prescription médicale, dans une station thermale suisse dirigée par un
médecin et correspondant à l’art. 40 LAMal. Le versement de ces
prestations est conditionné au fait qu’un traitement intensif, approprié et
reconnu scientifiquement ait précédé la cure et pour autant qu’un
traitement identique ne puisse être appliqué ambulatoirement. Enfin, l’art.
10 des CCA de l’assurance-hospitalisation R.________ 1, outre qu’il prévoit
une indemnisation à hauteur de 70 fr. par jour dispose de conditions
identiques de prise en charge.
Préalablement à la cure que la demanderesse a effectuée du
15 au 28 juillet 2007, le Dr P.________ a adressé à N.________ SA une
ordonnance du 13 juin 2007, contenant toutes les indications prévues par
l’art. 29 des CGA, soit le nom de l’établissement et les dates de la cure.
Cette disposition ne conditionne nullement la prise en charge des frais
prévus à l’art. 5.1 des CCA de l'assurance X.________ à l’accord préalable
de l’assureur, pas plus que l’art. 7 des CCA de l’assurance X.________ ou
l’art. 12 des CCA de l’assurance-hospitalisation R.________. Dès lors, le fait
que le médecin de la demanderesse n’ait transmis ses explications
complémentaires au sujet de la cure, qu’après que celle-ci a été effectuée,
ne justifie pas à lui seul le refus de prise en charge, les conditions
préalables imposées par les CGA (art. 29) et les CCA (art. 7 X.________ et
12 R.________) ayant en l’occurrence été respectées par la demanderesse

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à qui on ne saurait reprocher d’avoir violé ses obligations contractuelles
(art. 32 des CGA relatives aux assurances complémentaires des soins).
Il n’est pas contesté que la cure, dont la prise en charge est
litigieuse, remplit toutes les conditions de l’art. 5.1 des CCA de l'assurance
X.________ ou 10.1 des CCA de l'assurance-hospitalisation R.________.
L’assureur fonde donc essentiellement son refus sur le fait que, selon son
médecin conseil, les thérapies nécessaires qui pouvaient être effectuées
de manière ambulatoire n’avaient pas été épuisées. L’art. 5.2 de
l’assurance X.________ dispose en effet, à l’instar de l’art 10.2 des CCA de
l’assurance-hospitalisation R.________, que les prestations de l’assureur ne
sont accordées que si la cure a été précédée d’un traitement intensif
approprié et reconnu scientifiquement ou si un tel traitement ambulatoire
ne peut être appliqué.
Aux termes de l’art. 30 LPA-VD, le juge établit, avec la
collaboration des parties, les faits déterminants pour la solution du litige; il
administre les preuves nécessaires et les apprécie librement. Il lui
appartient d’examiner l’ensemble des moyens de preuve, quelle que soit
leur provenance, et décider s’ils permettent d’établir les faits pertinents,
soit, si les points litigieux importants ont fait l'objet d'une étude fouillée, si
le rapport médical a été établi sur la base d'examens complets, s'il prend
en considération les plaintes exprimées, s'il a été établi en pleine
connaissance du dossier (anamnèse) et si la description du contexte
médical est claire et les conclusions bien motivées (ATF 125 V 351 c. 3a).
Toutefois, le juge doit tenir compte avec prudence de l'opinion du médecin
traitant, en raison du rapport de confiance qui le lie à son patient (ATF 125
V 351 c. 3b/cc). Il est néanmoins tenu d'examiner si son avis est propre à
mettre en doute, sur les points litigieux importants, l'opinion et les
conclusions de l'expert mandaté par le tribunal ou par les organes de
l'assurance (ATF 125 V 351 c. 3c).
Il ressort du premier rapport médical du Dr P.________ du 3
août 2007 que la cure thermale a été ordonnée pour améliorer la fonction
articulaire, diminuer les douleurs et tenter de repousser l’échéance d’une

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intervention chirurgicale plus importante, après nettoyage articulaire,
méniscectomie externe et chondrectomie. Interpellé par le juge
instructeur, le Dr P.________ a indiqué le 25 mars 2010 que malgré un
traitement intensif de physiothérapie, les problèmes douloureux, en raison
de ses problèmes arthrosiques (notamment cervico-dorsaux, du genou
gauche et du pied gauche) ne se résolvaient pas. Le document produit par
N.________ SA, relatif aux séances de physiothérapie ambulatoire prises en
charge par l’assureur en 2007, atteste que la demanderesse avait déjà
bénéficié de plusieurs traitements physiothérapeutiques ambulatoires
postérieurement à son opération en 2007 et préalablement à la cure.
Le Dr H.________ a précisé, lors de son témoignage écrit du 18
mars 2010, que cette cure était nécessaire en raison de son efficacité
durable et de son bénéfice d’un point de vue antalgique. Selon lui, les
cures dont avait pu bénéficier la demanderesse les années précédentes lui
avaient permis de poursuivre son activité de professeur de danse, surseoir
au traitement de physiothérapie et réduire sa médication antalgique de
manière durable.
Ces rapports sont convaincants, s’agissant de la cure
thermale, dans la mesure où ils tiennent compte du contexte médical, de
l’état général et global de la demanderesse déjà pris en considération lors
de la prescription des cures antérieures et précisent les raisons de la
nécessité du traitement ordonné.
Au contraire le médecin conseil n’a donné qu’un avis succinct
le 8 août 2007, sur lequel s’est fondé l’assureur. Entre 2002 et 2006,
N.________ SA avait pourtant admis la prise en charge de cures similaires,
dont le Dr U.________ n’a pas tenu compte dans son appréciation, pas plus
que dans son avis du 15 septembre 2008, à l’attention de l’assurance.
Alors que le rapport du Dr G.________, spécialiste FMH en rhumatologie,
médecine physique et réhabilitation, du 1er mars 2002, - produit par la
demanderesse - attestait déjà de diagnostics similaires, ayant justifié la
prise en charge de précédentes cures, il n’explique pas en quoi celle
ordonnée en 2007 aurait dû être considérée différemment, quand bien

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même il est exact qu’il n’existe aucun droit acquis de la demanderesse à
la prise en charge d’une telle cure annuellement.
Force est de surcroît de constater que la cure n’a été ordonnée
qu’après l’intervention chirurgicale au genou droit, en raison de la
persistance des douleurs, malgré les nombreuses séances de
physiothérapie ordonnées. Les conditions des CCA X.________ ou R.________
apparaissent en conséquence remplies et les frais liés au séjour de la
demanderesse dans l’établissement de B.________ du 15 au 28 juillet 2007
doivent être pris en charge par N.________ SA.
b) Concernant l’opération du tunnel carpien, N.________ SA, se
fondant sur l’avis de son médecin-conseil, a considéré qu’elle était
réalisable en ambulatoire et que dès lors, il n’existait aucune nécessité
d’hospitaliser la demanderesse.
Selon l’art 6.1 des CCA de l’assurance-hospitalisation
R.________, les prestations hospitalières sont accordées si, en considération
du diagnostic et du traitement médical dans son ensemble, le séjour dans
un hôpital de soins aigus est nécessaire.
Des avis médicaux des médecins conseils de N.________ SA (Dr
D.________ du 25 juillet 2007, Dr U.________ du 7 août 2007 et 15
septembre 2008), à l’instar d’une littérature médicale abondante, il ressort
qu’une opération du tunnel carpien se fait aujourd’hui généralement de
manière ambulatoire, que ce soit par voie endoscopique ou à ciel ouvert et
sous anesthésie locale ou locorégionale (seul le bras est endormi). Ce
n’est que dans des cas tout à fait particuliers et exceptionnels qu’une
hospitalisation peut s’avérer nécessaire.
Or, les médecins traitants de la demanderesse ne parviennent
pas à justifier de manière convaincante la nécessité de l’hospitalisation
dans le cas particulier de la demanderesse.

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Dans son premier rapport du 3 août 2007, le Dr P.________
motive la nécessité d’un traitement stationnaire par le type d’opération
choisi (à ciel ouvert) et le besoin d’une surveillance médicale
postopératoire dans ce genre d’intervention, ce qui est contredit tant par
la littérature médicale que par le médecin conseil, dans son avis du 15
septembre 2008. On peine également à voir en quoi les répercussions
professionnelles et sur le psychisme de l'intéressée limiteraient
valablement les possibilités ambulatoires d’une telle intervention, pas plus
que la nécessaire surveillance de la main et les douleurs le lendemain de
l’opération, quand bien même celles-ci seraient combinées avec les
douleurs du genou droit. Enfin, ce médecin n’explique pas les raisons qui
l’ont amené à pratiquer une anesthésie générale pour une intervention qui
se fait généralement sous anesthésie locale (rapport du 25 mars 2010 du
Dr P.________).
Le Dr H.________ ne rend pour sa part pas plus plausible la
nécessité médicale de l’hospitalisation qu’il motive en grande partie par
des raisons d’ordre social permettant à la demanderesse de quitter son
quotidien stressant et fatigant. Ni la persistance des douleurs au genou, ni
même les troubles de la marche existants avant l’intervention ne
constituent le cas exceptionnel justifiant l’intervention en milieu
stationnaire.
Partant, la prise en charge des frais d’hospitalisation litigieux
ne saurait entrer en considération dans le cadre de l’assurance-
hospitalisation R.________ et doit dès lors être admise en vertu des
dispositions de l’assurance obligatoire des soins (art. 25 LAMal).
Conformément à la demande de N.________ SA du 15 octobre
2007, une facture établie sur la base du tarif ambulatoire en vigueur dans
l’assurance obligatoire des soins devra lui être adressée, afin que
l’assureur procède au payement de la part lui incombant.

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4. a) La demanderesse, qui obtient partiellement gain de cause,
a droit à des dépens à hauteur de 1'000 fr. (art. 55 al. 1 et 56 al. 2 LPA-VD,
applicables par renvoi de l’art.109 al. 1 LPA-VD).
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais, conformément à l’art
85 al. 3 LSA, applicable en l'espèce (cf. supra consid. 1).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. La demande est partiellement admise
II. N.________ SA est débitrice de Q.________ de la somme de 1'215
fr. (mille deux cent quinze francs) plus intérêts à 5% l'an dès le
3 juillet 2008.
III. La demande est rejetée pour le surplus.
IV. Une indemnité de 1'000 fr. (mille francs) est due par N.________
SA à Q.________ à titre de dépens.
V. Il n'y a pas lieu de percevoir de frais de procédure.
La juge unique : Le greffier :

- 14 -
Du
Le jugement qui précède est notifié à :
- Me Anne-Sylvie Dupont, avocate (pour Q.________),
- N.________ SA,
par l'envoi de photocopies.
Un recours au sens des art. 319 ss CPC peut être formé dans
un délai de 30 jours dès la notification du présent jugement en déposant
au greffe du Tribunal cantonal un mémoire écrit et motivé. Le jugement
objet du recours doit être joint.
Le greffier :