vd_gerichte · ZE20.001492 · 2021-01-19 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 2/20 - 4/2021
ZE20.001492
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 19 janvier 2021
____________________
Composition : Mme BERBERAT, juge unique
Greffière : Mme Berseth
*****
Cause pendante entre :
A.D.________, à [...], recourante, représentée par Me Joël Crettaz, avocat à
Lausanne,
et
Q.________, à [...], intimée.
_______________
Art. 24, 32, 34 al. 2 LAMal ; art. 36 al. 1 et 2 OAMal
412

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E n f a i t :
A. a) A.D.________ (ci-après : l'assurée ou la recourante), née
B.D.________ en [...], est assurée auprès de Q.________ (ci-après :
Q.________, la Caisse ou l’intimée) pour l'assurance-maladie obligatoire des
soins (ci-après : AOS), [...], qui est une forme particulière de l’AOS avec
choix d’un médecin coordinateur sur la liste des médecins Q.________.
L’art. 7 du règlement « [...]» intitulé « Suivi/Soins prodigués par le
médecin coordinateur » a la teneur suivante :
« 7.1. Pour tous les traitements, les personnes assurées doivent
toujours s’adresser d’abord à leur médecin coordinateur (sauf en cas
d’urgence art. 8). Celui-ci veille, si nécessaire, à ce qu’un traitement
et un suivi soient prodigués par d’autres médecins ou du personnel
paramédical.
7.2. Si les personnes assurées font valoir, en dehors de toute
situation d’urgence, directement des traitements ambulatoires ou
stationnaires sans que leur médecin coordinateur en ait donné
l’ordre préalablement, elles assument l’ensemble des frais qui y sont
liés ».
Par courriel du 14 janvier 2018 à la Caisse, l’assurée a
souhaité obtenir des informations concernant la prise en charge de
prestations, notamment épilation au laser et électrolyse,
hormonothérapie, suivi psychiatrique, endocrinologique et autres,
chirurgies du visage, chirurgie de changement de sexe, prestations
couvertes à l’étranger, les conditions et délais, dans le cadre de sa
transition MTF (male-to-female).
Par courriel du 18 janvier 2018, la Caisse a indiqué à
l’intéressée que tous les traitements cités pouvaient être pris en charge à
certaines conditions, la décision revenant à son médecin-conseil, sur la
base de demandes de prise en charge sous forme de rapports médicaux.
L’assurée a dès lors été invitée à requérir des rapports médicaux des
différents médecins et hôpitaux concernés par les traitements et
interventions envisagés et à les transmettre à l’adresse de son médecin-
conseil.

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Par courriel du 18 janvier 2018, l’assurée a indiqué qu’elle
souhaitait réaliser une chirurgie du visage, soit une féminisation afin de
gommer les caractères secondaires visibles du visage et qu’elle avait été
dirigée vers le Dr B.________, chirurgien esthétique opérant à [...] (France).
Par courriel du 24 janvier 2018, Q.________ a rappelé à
l’assurée que l’AOS rembourse les frais des traitements suivis à l’étranger
si l’assuré souffre d’une maladie aiguë alors qu’il y séjourne
temporairement et qu’un retour en Suisse n’est pas approprié. Elle a
ajouté que lorsque la personne assurée se rend à l’étranger dans le but
d’y suivre un traitement, il n’y a aucune obligation d’allouer les prestations
de l’assurance-maladie.
La Caisse est entrée en possession de deux attestations des
29 janvier 2018 et 4 janvier 2019 de la Dre [...], cheffe de clinique au
Service de psychiatrie de liaison du Z.________ (ci-après : Z.________), et
d’une attestation du 29 mai 2018 des Drs V.________, M.________,
spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, et
F.________, spécialiste en endocrinologie. Sur cette base, elle a accepté la
prise en charge d’un traitement d’épilation définitive du visage au laser
(cf. courrier du 12 février 2018), d’une mammoplastie (cf. courrier du 22
juin 2018) et d’une vaginoplastie (cf. courrier du 18 janvier 2019).
Dans l’intervalle, par courrier du 3 mai 2018, le Prof.
N.________, médecin-chef du service ORL (otorhinolaryngologie) et
chirurgie cervico-faciale du Z.________, a indiqué à la Caisse que
B.D.________ bénéficiait d’une hormonothérapie initiée le 2 février 2018
par Estradiol par voie transcutanée combinée à un traitement de
spironolactone. Il était actuellement suivi par le Service d’endocrinologie
du Z.________ dans le cadre d’un transsexualisme homme-femme et était
en voie de féminisation. Le patient l’avait consulté le 26 avril 2018 pour
une féminisation du visage au niveau du nez et du menton. Le traitement
nécessitait une septorhinoplastie de féminisation ainsi qu’une génioplastie
(chirurgie du menton). Le Prof. N.________ souhaitait une évaluation de la

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prise en charge de ces deux interventions et priait la Caisse d’informer le
patient de sa décision.
Par courrier du 5 septembre 2018, dont copie a été adressée à
l’assurée, Q.________ a signifié au Prof. N.________ que la notion de maladie
n’était pas remplie en l’espèce.
Le 12 octobre 2018, l’assurée a informé la Caisse de son
changement d’identité enregistré à l’état civil.
Après un échange de correspondance, la Caisse a, par décision
du 27 février 2019, refusé la prise en charge sollicitée. Pour l’essentiel,
elle a rappelé la jurisprudence du Tribunal fédéral (ATF 142 V 316), selon
laquelle l’opération de changement de sexe en cas de dysphorie de genre
(ou troubles de l’identité sexuelle) doit être envisagée de manière globale
pour des raisons tant physiques que psychiques et que lorsque les
conditions justifiant l’opération chirurgicale sont réalisées, les
interventions complémentaires destinées à modifier les caractères sexuels
secondaires font partie, en principe, des prestations obligatoires à la
charge de l’AOS. Constituent de tels caractères sexuels secondaires des
particularités physiques, en dehors des organes sexuels, qui différencient
l’homme de la femme. Ils apparaissent dès le stade embryonnaire mais ne
se forment qu’au moment de la puberté. Chez les hommes, il s’agit de la
pomme d’Adam, la pilosité faciale et sur le torse, ainsi qu’une voix grave.
Chez la femme, il s’agit d’une largeur de bassin prononcée, une meilleure
croissance des cheveux, une peau fine ou encore la poitrine plus
développée. Q.________ a dès lors retenu que la forme du menton et celle
du nez ne pouvaient être qualifiées de caractères sexuels secondaires, si
bien que les interventions chirurgicales envisagées (septorhinoplastie et
génioplastie), n’étaient pas à la charge de l’AOS.
Dans son opposition du 27 mars 2019, l’assurée, par son
conseil, s’est opposée à la décision précitée, faisant valoir que le plan de
transition et les différentes étapes de la réattribution sexuelle ne
pouvaient pas suivre un standard, mais devaient être définis et planifiés

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de manière personnalisée, en fonction des caractéristiques propres à
chaque cas. Elle a estimé que la féminisation de son visage se justifiait en
ce sens qu’elle s’inscrivait dans la démarche de changement de sexe
qu’elle avait engagée, raison pour laquelle sa prise en charge par
l’assurance-maladie s’imposait. Elle s’est référée à la situation jugée par la
Cour de Justice de Genève (arrêt ATAS/423/2018 du 22 mai 2018) qui a
admis la prise en charge par l’AOS d’une intervention chirurgicale visant la
correction des arcades orbitales. Elle en a conclu que la forme du menton
et du nez pouvait constituer des caractères sexuels secondaires et que la
prise en charge de tels traitements s’inscrivait dans la démarche
qu’implique la dysphorie du genre.
Par courrier du 4 juin 2019, Q.________ a requis des photos en
couleur de son visage avant et après l’intervention, si celle-ci avait déjà eu
lieu, et une estimation des honoraires pour les deux interventions
litigieuses.
Par courrier du 8 juillet 2019, l’assurée a indiqué avoir subi une
intervention tendant à la féminisation faciale (frontoplastie, rhinoplastie de
réduction et mentoplastie de recul) le 10 juillet 2018, pratiquée par le Dr
P.________, médecin spécialiste en chirurgie esthétique de la face à la
Clinique G.________ à [...] (France), qui utilisait depuis plus de sept ans une
scie à ultrasons (piezochirurgie). Cette technique permettait de limiter le
saignement post-opératoire, de diminuer l’œdème facial et de réduire les
risques de lésions nerveuses ainsi que les complications post-opératoires.
L’assurée a expliqué qu’elle s’était donc rendue à l’étranger, dès lors
qu’en Suisse, elle aurait dû se soumettre à trois opérations successives,
étant précisé que seuls deux chirurgiens utilisent cette technique en
Suisse et uniquement pour la rhinoplastie. L’intéressée a ajouté que
l’intervention, réalisée en ambulatoire, avait coûté 15'905 euros, montant
auquel s’ajoutaient ses frais de séjour à l’hôtel du 12 au 17 juillet 2018,
pour un montant de 214.40 euros. Elle a notamment produit des photos
prises avant et après l’intervention, le protocole opératoire, ainsi qu’une
attestation du 17 juillet 2018 et un courriel du 30 août 2018 du Dr
P.________.

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Par courrier du 20 août 2019, le Dr C.________, spécialiste en
médecine physique et réhabilitation et médecin-conseil de la Caisse, a
estimé pour l’essentiel que les formes du visage, du menton, du nez et du
front ne pouvaient pas être qualifiées de caractères sexuels secondaires et
que les conditions permettant la prise en charge de prestations fournies à
l’étranger n’étaient pas remplies, faute d’un rapport médical spécialisé
(professeur) de deux centres suisses de chirurgie maxillo-faciale/chirurgie
plastique et reconstructive attestant que les interventions réalisées
n’étaient pas disponibles en Suisse ou que la compétence des chirurgiens
en Suisse n’était pas équivalente à celle du Dr P.________. Le médecin-
conseil a rappelé que la prise en charge d’un traitement non urgent et/ou
volontaire à l’étranger était conditionnée à une autorisation de l’Office
fédéral de la santé publique (ci-après : OFSP). En l’état du dossier, il ne lui
était pas possible d’en faire une éventuelle demande auprès de l’OFSP a
posteriori. Dans le cadre d’une demande de prise en charge « particulier »
d’un traitement, c’était au demandeur de fournir l’ensemble des
documents médicaux justifiant la pertinence de la demande.
Le 26 août 2019, Q.________ a fait part à l’assurée de sa
surprise d’apprendre à ce stade de la procédure, d’une part, que le
traitement avait été fait à l’étranger, étant donné que la demande avait
fait l’objet de la décision formelle du 27 février 2019 concernant les
interventions chirurgicales de septorhinoplastie et génioplastie
préconisées par le Prof. N.________, et, d’autre part, qu’une demande de
prise en charge d’une frontoplastie venait s’ajouter à la demande. La
Caisse a en outre exposé que les interventions visant à modifier les
caractères sexuels secondaires devaient faire partie d’un programme
thérapeutique global établi en fonction de l’ensemble des éléments
recueillis et devant être considérées, à l’intérieur de ce plan, comme
efficaces, appropriées et économiques. Q.________ a dès lors demandé à
l’assurée de produire un avis médical motivé pour chacune des
interventions dont la prise en charge était requise.

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Par attestation médicale du 23 septembre 2019, la Dre
V.________ a exposé ce qui suit :
« L’assurée est suivie à ma consultation dans le contexte d’une
dysphorie de genre selon le DSMV (Transsexualisme homme à
femme selon la CIM 10) depuis septembre 2017. Au début de la
prise en charge, Mme A.D.________ présentait une souffrance
considérable générée par l’inconfort lié à son sexe biologique. Un
traitement hormonal féminisant a débuté en 2018 et une
mammoplastie a été effectuée en 2018. Une intervention
chirurgicale de vaginoplastie est prévue pour la fin du mois de
septembre.
C’est dans ce contexte de traitement de réassignation sexuelle que
Mme A.D.________ a également bénéficié durant l’été 2018 d’une
frontoplastie, d’une rhinoplastie et d’une mentoplastie, interventions
chirurgicales visant à féminiser le visage masculin de la patiente.
Ces opérations du visage ont permis une nette amélioration de l’état
psychique de la patiente, dans le sens où elle peut vivre depuis lors
en conformité avec le genre souhaité, se sentant beaucoup plus
sereine dans sa vie personnelle et professionnelle.
Je ne peux que recommander le remboursement par l’assurance-
maladie de base de ces interventions chirurgicales du visage, étant
donné que le fait de devenir femme engage non seulement les
organes génitaux mais aussi, à plus forte raison, des parties du
corps aussi visibles et identitaires que le visage ».
Par courrier du 26 novembre 2019 à Q.________, le Dr
C.________ a confirmé ses précédentes conclusions. Il a également précisé
que la piezochirurgie était une technique utilisée en médecine dentaire et
en chirurgie esthétique pour la rhinoplastie que depuis 2014-2015, mise
au point en France par le Dr B.________, utilisant des vibrations
ultrasoniques qui n’ont un impact que sur les tissus durs, mais restent
sans effet sur les tissus mous. Il a toutefois relevé qu’il n’existait que peu,
voire pas, de littérature remplissant les critères scientifiques sur cette
technique.
Par décision sur opposition du 28 novembre 2019, Q.________ a
réformé sa décision du 27 février 2019, en ce sens que l’intervention du
10 juillet 2018 effectuée à la Clinique G.________ à [...] (France), pour un
montant de 15'905 euros, n’était pas à la charge de l’AOS. Rappelant que
la décision contestée portait sur la question de savoir si les interventions
envisagées concernaient des caractères sexuels secondaires, la Caisse a
indiqué qu’elle laissait dorénavant cette question ouverte, dès lors que
l’assurée s’était entretemps rendue en France pour y subir, le 10 juillet

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2018, une triple intervention (rhinoplastie de réduction, frontoplastie et
mentoplastie) ; l’objet du litige portait donc désormais sur la question de
la prise en charge d’une intervention à l’étranger. A l’appui de sa décision,
Q.________ a en substance constaté que l’intervention litigieuse ne pouvait
pas être considérée comme une urgence médicale ; l’assurée avait au
contraire choisi de se rendre expressément en France pour se faire opérer
en bénéficiant des techniques moins invasives du DP.________, permettant
notamment d’effectuer toutes les modifications souhaitées en une seule
opération. La Caisse a également relevé que les trois interventions
effectuées étaient réalisables en Suisse, dans de grands centres
hospitaliers (au Z.________ pour la rhinoplastie et la mentoplastie, et à la
Clinique [...] de Zurich pour la frontoplastie). Se référant à l’avis de son
médecin-conseil, la Caisse a encore exposé qu’il n’existait que peu, voire
pas, de littérature remplissant les critères scientifiques qui évaluent le
bénéfice de la piezochirurgie par rapport aux techniques classiques.
Q.________ a encore rappelé que, conformément à la jurisprudence
(ATF 131 V 271), des motifs d’ordre économique ne rentraient pas en
compte pour accorder un traitement à l’étranger. Sur le plan formel,
Q.________ a enfin relevé que la frontoplastie n’avait pas fait l’objet d’une
demande de prise en charge émanant d’un médecin et que l’opération
effectuée en France n’avait donné lieu à aucun bon de délégation, tel
qu’exigé par son règlement.
B. Par acte du 9 janvier 2020 de son mandataire, A.D.________
recourt auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal
contre la décision sur opposition précitée, dont elle conclut, sous suite de
frais et dépens, à la réforme dans le sens de la prise en charge par
l’intimée de l’intervention du 10 juillet 2018 du Dr P.________, ainsi que des
frais d’hébergement pour la période du 12 au 17 juillet 2018, sous
déduction de sa participation et/ou de son éventuelle franchise. La
recourante soutient que la féminisation de son visage relève des
prestations obligatoires prévues par la loi, si bien que l’intimée aurait dû
prendre en charge les frais relatifs à cette intervention. Elle ajoute que le
visage est considéré comme un caractère sexuel secondaire au sens de la
jurisprudence en matière de réassignation sexuelle. Il s’agit d’un

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traitement médical au sens de la loi susceptible d’éliminer de la manière
la plus complète possible l’atteinte physique ou psychique à la santé. La
recourante se réfère à cet égard à un arrêt de la Cour de Justice de la
Chambre des assurances sociales du canton de Genève du 22 mai 2018,
aux termes duquel une intervention tendant à la féminisation du visage a
été considérée comme relevant des prestations obligatoires de
l’assurance-maladie (ATAS/423/2018). S’agissant de l’intervention à
l’étranger, la recourante relève qu’elle a permis à un seul médecin, dans
le cadre d’une unique intervention, de modeler son visage de manière peu
invasive avec des séquelles restreintes, avantages que le système de
santé suisse n’est pas en mesure d’offrir. Quant à l’absence de bon de
délégation délivré par le médecin de famille, la recourante fait grief à
l’intimée de ne pas avoir respecté son devoir de renseignements,
rappelant que la pratique de la Caisse consistait à donner son accord de
principe sur une prise en charge, puis parfois à rappeler la nécessité de
produire un bon de validation. Au titre de mesures d’instruction
complémentaire, la recourante requiert son audition, ainsi que celle de
médecins. Elle sollicite également la mise en œuvre d’une expertise
tendant à attester des particularités et des avantages de la piezochirurgie
par rapport aux interventions dites classiques dans le contexte de la
féminisation du visage et à déterminer si et dans quelle mesure la
technique appliquée par le Dr P.________ est pratiquée en Suisse.
Dans sa réponse du 12 mars 2020, l’intimée a conclu au rejet
du recours et à la confirmation de la décision sur opposition du 11
décembre 2019 (recte : 28 novembre 2019).
Par réplique du 23 avril 2020, la recourante a notamment
requis d’être entendue sur sa transition de genre, afin de permettre à la
Cour de constater de visu le résultat de l’intervention querellée. Elle a
également sollicité la production en mains de la Clinique [...] de Zürich de
tout document attestant du nombre de frontoplasties effectuées et du
nombre d’interventions qui auraient porté, simultanément et dans un
même geste, sur une rhinoplastie, une mentoplastie et une frontoplastie
et cela sur les dix dernières années, ainsi que la mise en œuvre d’une

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expertise sur la piezochirurgie, laquelle pourrait être confiée au Dr
B.________.
Dans sa duplique du 24 juin 2020, l’intimée a confirmé les
conclusions prises dans sa réponse du 12 mars 2020.
Par écriture du 2 juillet 2020, la recourante a requis la tenue
d’une audience pour discuter des différentes mesures requises.
Par courrier du 30 novembre 2020, la juge instructrice a
informé les parties qu’elle leur communiquerait d’ici au 22 janvier 2021 la
suite qu’elle entendait donner à la procédure et aux réquisitions de
mesures d’instruction.
Dans son écriture du 8 décembre 2020, l’intimée a fait état
d’un arrêt récent du Tribunal fédéral (TF 9C_331/2020).
La recourante ne s’est pas déterminée plus avant.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé auprès du tribunal compétent en
temps utile compte tenu des féries (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale
vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV
173.36] et art. 38 al. 4 let. c LPGA) et respectant les autres conditions

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formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est
recevable.
c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause est de
la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. L’objet du litige porte sur la prise en charge, au titre de
l’assurance obligatoire des soins, d’interventions (frontoplastie,
rhinoplastie de réduction et mentoplastie de recul) pratiquées le 10 juillet
2018 en France, pour un montant de 15'905 euros et des frais annexes
(hébergement par 214.40 euros). L’intimée ne s’est toutefois pas
prononcée sur la question de savoir si les formes du visage (nez, menton
et front) peuvent être qualifiées de caractères sexuels secondaires, l’objet
du litige étant désormais la question de la prise en charge d’une
intervention à l’étranger.
3. a) En vertu de l’art. 24 LAMaI, l’assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en
tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMaI.
Selon l’art. 25 al. 1 LAMaI, l’assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à
traiter une maladie et ses séquelles. Ces prestations comprennent
notamment les examens et traitements dispensés sous forme
ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social,
ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins (al. 2 let. a
ch. 1), de même que les analyses, médicaments, moyens et appareils
diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin (al. 2 let. b).
b) L’art. 32 al. 1 LAMal précise que les prestations
mentionnées aux art. 25 à 31 de cette loi doivent être efficaces,
appropriées et économiques. Une prestation est efficace lorsqu’on peut
objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement
de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de
l’atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid.

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5c/aa). La question de son caractère approprié s’apprécie en fonction du
bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l’application dans le cas
particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but
thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le caractère approprié relève en
principe de critères médicaux et se confond avec la question de
l’indication médicale : lorsque l’indication médicale est clairement établie,
le caractère approprié de la prestation l’est également (ATF 125 V 95
consid. 4a). Le critère de l’économicité concerne le rapport entre les coûts
et le bénéfice de la mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes
et/ou méthodes de traitement efficaces et appropriées entrent en ligne de
compte pour combattre une maladie (ATF 127 V 138 consid. 5).
4. a) L’assurance obligatoire des soins, telle qu’elle est
actuellement conçue, n’autorise pas la prise en charge par les assureurs
d’interventions effectuées à l’étranger. Le système de l’assurance-maladie
sociale repose en effet sur le principe de la territorialité, selon lequel ne
sont prises en charge que les prestations fournies en Suisse. Ce principe,
qui régissait déjà l’étendue des prestations sous l’empire de l’ancienne loi
fédérale du 13 juin 1911 sur l’assurance-maladie et accidents (LAMA), vaut
également en ce qui concerne la LAMal (ATF 128 V 75 consid. 1a et 3b,
lequel se réfère au Message du Conseil fédéral du 6 novembre 1991
concernant la révision de l’assurance-maladie, FF 1992 I 144 ; voir
également GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Schweizerisches
Bundesverwaltungs-recht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3e édition, Bâle 2016,
p. 575 n° 542).
b) En vertu de l’art. 34 al. 2, première phrase, LAMal, le
Conseil fédéral peut toutefois décider de la prise en charge, par
l’assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux
art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à l’étranger pour des raisons médicales.
Par « raison médicale », il faut entendre soit des cas d’urgence, soit des
cas dans lesquels il n’y a pas en Suisse l’équivalent de la prestation à
fournir (ATF 128 V 75 consid. 1b ; TFA K 65/03 du 5 août 2003 consid. 2.1).
Faisant usage de cette délégation de compétence, l’autorité exécutive a

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édicté l’art. 36 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-
maladie ; RS 832.102), intitulé « Prestations à l’étranger ».
c) Selon l’art. 36 al. 1 OAMal, le Département fédéral de
l’intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente,
les prestations prévues aux art. 25 al. 2 et 29 LAMal dont les coûts
occasionnés à l’étranger sont pris en charge par l’assurance obligatoire
des soins lorsqu’elles ne peuvent être fournies en Suisse (une liste de ces
prestations n’a cependant pas été établie ; ATF 131 V 271 consid. 3.1 ;
128 V 75). Une exception au principe de la territorialité selon l’art. 36 al. 1
OAMal en corrélation avec l’art. 34 al. 2 LAMal n’est admissible que dans
deux éventualités. Soit il n’existe aucune possibilité de traitement de la
maladie en Suisse, soit il est établi, dans un cas particulier, qu’une mesure
thérapeutique en Suisse, par rapport à une alternative de traitement à
l’étranger, comporte pour le patient des risques importants et
notablement plus élevés. Il s’agira, en règle ordinaire, des traitements qui
requièrent une technique hautement spécialisée ou de traitements
complexes de maladies rares pour lesquelles, en raison précisément de
cette rareté, on ne dispose pas en Suisse d’une expérience diagnostique
ou thérapeutique suffisante. En revanche, quand des traitements
appropriés sont couramment pratiqués en Suisse et qu’ils correspondent à
des protocoles largement reconnus, l’assuré n’a pas droit à la prise en
charge d’un traitement à l’étranger en vertu de l’art. 34 al. 2 LAMal. C’est
pourquoi les avantages minimes, difficiles à estimer ou encore contestés
d’une prestation fournie à l’étranger, ne constituent pas des raisons
médicales au sens de cette disposition ; il en va de même du fait qu’une
clinique à l’étranger dispose d’une plus grande expérience dans le
domaine considéré (ATF 134 V 330 consid. 2.3 ; 131 V 271 consid. 3.2 ; TF
9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.1). Une interprétation stricte des
raisons médicales doit être de mise (TF 9C_566/2010 du 25 février 2011
consid. 3 et les références citées). Il convient en effet d’éviter que les
patients ne recourent à grande échelle à une forme de « tourisme
médical » à la charge de l’assurance-maladie obligatoire.

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d) Aux termes de l’art. 36 al. 2 OAMal, l’assurance obligatoire
des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas
d’urgence à l’étranger. Il y a urgence lorsque l’assuré, qui séjourne
temporairement à l’étranger, a besoin d’un traitement médical et qu’un
retour en Suisse n’est pas approprié. Il n’y a pas urgence lorsque l’assuré
se rend à l’étranger dans le but de suivre ce traitement. Ce qui est
déterminant, c’est que l’assuré ait subitement besoin et de manière
imprévue d’un traitement à l’étranger. Il faut que des raisons médicales
s’opposent à un report du traitement et qu’un retour en Suisse apparaisse
inapproprié, cette condition s’examinant sous l’angle de la
proportionnalité en tenant compte également d’aspects non médicaux, tel
que les coûts du retour en comparaison des coûts du traitement (TF
9C_35/2010 du 28 mai 2010 consid. 3 ; 9C_11/2007 du 4 mars 2008
consid. 3.2 et les références citées ; TFA K 24/04 du 20 avril 2005 consid.
4).
5. a) En l’occurrence, la recourante, née de genre masculin, est
suivie depuis le 27 septembre 2017 à la Consultation ambulatoire de
Psychiatrie de Liaison du Z.________, dans un contexte de transsexualisme
d’homme à femme (dysphorie du genre) et par le Service d’endocrinologie
du Z.________ dans le but d’une réassignation sexuelle. A la suite des
demandes de ses médecins, l’assurée a bénéficié d’un traitement
hormonal féminisant, d’une épilation définitive de la barbe, d’une
mammoplastie et d’une vaginoplastie à concurrence du SwissDRG et de sa
couverture d’assurance.
Le 3 mai 2018, le Prof. N.________ a transmis à l’intimée une
demande de prise en charge de deux interventions, soit une
septorhinoplastie de féminisation et une génioplatie en vue d’une
féminisation du visage, respectivement au niveau du nez et du menton.
Par courrier du 5 septembre 2018, l’intimée a refusé la prise en charge
des deux interventions précitées, au motif qu’elles ne remplissaient pas le
caractère de maladie. Une décision a été rendue par la Caisse le 27 février
2019. Dans le cadre de la procédure d’opposition, l’assurée a exposé
qu’elle avait bénéficié d’une intervention en France en date du 10 juillet

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2018, réalisée par le Dr P.________, laquelle consistait en une rhinoplastie
de réduction, une mentoplastie de recul et une frontoplastie. Selon le Dr
P.________ (rapport du 17 juillet 2018), la chirurgie de féminisation faciale
modifie les bases osseuses en profondeur pour gommer les caractères
sexuels secondaires tels que les bosses frontales, la proéminence des
sinus frontaux, la bosse nasale, l’épaisseur des cartilages alaires et leur
hyper projection ainsi que la forme du menton dans sa projection
antérieure et sa largeur.
L’intimée a refusé de prendre en charge les frais relatifs à
l’intervention effectuée en France, au motif que la recourante s’y était
rendue volontairement pour se faire opérer. Elle a laissé ouverte la
question de savoir si les formes du visage (nez, menton et front) peuvent
être qualifiées de caractères sexuels secondaires. La recourante soutient
en revanche qu’elle était fondée à effectuer une telle intervention en
France, dans la mesure où le Dr P.________ est le seul à réaliser les trois
interventions dans le même temps et à utiliser la piezochirurgie
(technique chirurgicale mécanisée utilisant des vibrations ultrasoniques
qui n’ont un impact que sur les tissus durs et non sur les tissus mous), ce
qui réduisait de manière considérable les risques et les coûts.
b) Il y a lieu de constater que le critère d’urgence au sens de
l’art. 36 al. 2 OAMal n’est pas rempli pour admettre la prise en charge de
l’intervention subie en France. Cette disposition définit la notion d’urgence
dans le cadre de l’impossibilité de rapatriement en Suisse et exclut
clairement le caractère d’urgence d’un traitement lorsque l’assuré se rend
à l’étranger dans le but de bénéficier de celui-ci. Or, en l’espèce, la
recourante s’est manifestement rendue volontairement en France pour s’y
faire opérer le 10 juillet 2018 sans attendre la réponse de la Caisse,
laquelle a finalement indiqué que ces interventions ne seraient pas prises
en charge (cf. courrier du 5 septembre 2018). Il convient par conséquent
de retenir au vu des éléments précités qu’il n’existait aucune urgence
médicale au sens de l’art. 36 al. 2 OAMal à l’intervention de la recourante
et cette dernière ne le prétend d’ailleurs pas, même si l’on ne saurait

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minimiser son efficacité à réduire la souffrance induite par la dysphorie de
genre.
c) La Cour de céans ne saurait rejoindre la recourante
lorsqu’elle soutient que la technique utilisée par le Dr P.________, soit la
piezochirurgie, n’est pas équivalente à ce qui est proposé en Suisse, en ce
sens qu’elle serait moins risquée. A cet égard, il convient d’adhérer aux
conclusions du Dr C.________, médecin-conseil de la Caisse, qui précise
qu’il s’agit d’une technique utilisée en médecine dentaire et en chirurgie
esthétique pour la rhinoplastie que depuis 2014-2015, mise au point en
France par le Dr B.________ et pour laquelle il existe peu voire pas de
littérature remplissant les critères scientifiques évaluant le bénéfice de
cette technique par rapport aux techniques classiques, si ce n’est à usage
publicitaire. Il n’existe par conséquent pas de données basées sur les faits
susceptibles d’attester la supériorité d’une technique en comparaison
avec une autre, la recourante mentionnant qu’une intervention en France
(initialement prévue à [...] auprès du Dr B.________) était motivée par la
« technique plus moderne comme l’ultrasonique qui engendre moins de
soucis et contrainte post-opératoire » (cf. courriel du 18 janvier 2018 à la
Caisse), admettant ainsi un élément de confort dans sa réponse. Par
ailleurs, s’agissant du type d’interventions, on relèvera que ni le Prof.
N.________, ni un autre médecin en Suisse, n’a préconisé une frontoplastie
en sus d’une septorhinosplastie et d’une génioplastie de féminisation,
raison pour laquelle seules les deux dernières interventions doivent être
examinées, lesquelles sont précisément proposées par le Prof. N.________
et sont couramment pratiquées en chirurgie esthétique et disponibles en
Suisse. Une mesure thérapeutique étant disponible en Suisse, sans pour
autant que cette mesure, par rapport à l’alternative étrangère, comporte
pour la recourante des risques importants et notablement plus élevés, la
prise en charge sous l’angle de l’art. 36 al. 1 OAMal n’est pas donnée, de
sorte que le traitement suivi en France ne relève pas d’une prestation à la
charge de l’assurance obligatoire des soins. Par surabondance, on relèvera
qu’aucun bon de délégation n’a été délivré par le médecin coordinateur
(en l’espèce, le médecin de famille) en faveur du Dr P.________, ce qui est
contraire à l’art. 7.1 du règlement « [...]» de la Q.________, étant précisé

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que le dossier produit par l’intimée fait état de 11 bons de délégation en
lien avec la réassignation sexuelle, démontrant, si besoin, la parfaite
connaissance de l’assurée du règlement précité.
d) La recourante fait implicitement valoir son droit à la
substitution de la prestation, arguant que le coût de l’intervention subie en
France est bien moindre qu’une intervention semblable pratiquée en
Suisse. Nonobstant l’absence d’indication au dossier allant dans ce sens
ou dans le sens contraire, cet argument n’est pas pertinent dans le cas
d’espèce. En effet, au vu du considérant qui précède, les interventions
subies ne sont justifiées ni par l’absence de traitement médical en Suisse
ni par le fait qu’une mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à une
alternative d’intervention en France, comporterait pour la recourante des
risques importants et notablement plus élevés. En ce sens, l’assurée ne
peut pas se prévaloir du droit à la substitution de la prestation. En effet, la
Haute Cour a précisé qu’un assuré n’a pas droit, en l’absence de raisons
médicales, au remboursement d’un montant équivalent aux frais qui
auraient été occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse
(ATF 126 V 331 consid. 1b).
e) Sur le vu de ce qui précède, c’est à juste titre que l’intimée
a refusé la prise en charge de l’intervention (frontoplastie,
septorhinoplastie et mentoplastie) réalisée en France le 10 juillet 2018,
ainsi que les frais annexes.
6. a) En conclusion, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la
décision sur opposition confirmée. La Cour de céans ayant pu statuer en
l’état du dossier, il n’y a pas lieu de donner suite aux réquisitions de
preuves de la recourante (appréciation anticipée des preuves ; ATF 140 I
285 consid. 6.3.1 et les références citées).
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la
procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA, dans sa teneur en vigueur
jusqu’au 31 décembre 2020, applicable en l’occurrence selon l’art. 83

- 18 -
LPGA), ni d’allouer de dépens, dès lors que la recourante n’obtient pas
gain de cause (art. 61 let. g LPGA).

- 19 -
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 28 novembre 2019 par
Q.________ est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Joël Crettaz (pour la recourante), à Lausanne,
- Q.________, à [...],
- Office fédéral de la santé publique, à Berne,
par l'envoi de photocopies.

- 20 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :