vd_gerichte · ZA11.042707 · 2013-10-15 · fr
Assurance obligatoire contre les accidents
Assurance obligatoire contre les accidents


TRIBUNAL CANTONAL AA 111/11 - 86/2013
ZA11.042707
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 15 octobre 2013
__________________
Présidence de Mme THALMANN
Juges : Mme Röthenbacher et Mme Magnin, juge suppléante
Greffière : Mme Mestre Carvalho
*****
Cause pendante entre :
Q.________, à […], recourant, représenté par Me Habib Tabet, avocat à
Vevey,
et
CAISSE NATIONALE SUISSE D'ASSURANCE EN CAS D'ACCIDENTS, à
Lucerne, intimée, représentée par Me Didier Elsig, avocat à Lausanne.
_______________
Art. 6 LAA
402

- 2 -
E n f a i t :
A. Q.________ (ci-après : l’assuré), né le [...] 1962, était
régulièrement employé depuis le 1er janvier 2000 en qualité de
mécanicien-électricien par T.________ SA à [...]. A ce titre, il était assuré
obligatoirement contre les accidents professionnels et non professionnels
auprès de la Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (ci-
après : la CNA ou la SUVA).
Le 7 juin 2009, il a été heurté au thorax par le bouchon
métallique de la valve du mélangeur sous pression qu’il était en train de
dévisser. Il a été projeté en arrière sur plusieurs mètres.
Il en est résulté une contusion thoracique, une bursite post-
traumatique du coude gauche et une entorse de l’interphalangienne
proximale de l’auriculaire droit. Aucun hématome n’a été constaté.
L'intéressé a bénéficié d'un traitement par prise d’antalgiques ainsi que de
séances de physiothérapie.
Alors que l’évolution fut rapidement favorable pour ce qui est
du coude et de l’auriculaire, l’assuré a continué à se plaindre de douleurs
thoraciques antérieures.
Une fracture du sternum ayant été évoquée par le médecin
traitant de l’assuré, un scanner thoracique a été effectué le 28 septembre
2009. Dans son rapport y relatif, le Dr V.________ du Centre d’Imagerie du
[...] a observé que l’examen de la paroi thoracique ne montrait pas de
lésion dans les tissus sous-cutanés ni dans la musculature et qu’aucun
hématome n’avait été mis en évidence. Il a constaté que l'examen revu en
fenêtre osseuse ne montrait pas de fracture mais que l'on relevait
cependant un remaniement arthrosique des articulations sterno-costales.
L’assuré a été examiné le 13 novembre 2009 par le Dr
W.________, médecin d’arrondissement de la CNA. Ce dernier a observé

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que l'intéressé, bien que déclarant aller mieux, se plaignait de douleurs
importantes dans la région antérieure du thorax, ainsi que de difficultés à
respirer profondément. Le Dr W.________ a également constaté que
l'intéressé était «manifestement tendu et anxieux». Il a préconisé un
séjour à la Clinique [...] (ci-après : la Clinique P.________), en précisant qu’il
était «clair qu’une évaluation psychiatrique s’impos[ait]».
L’assuré a séjourné à la Clinique P.________ du 9 décembre
2009 au 19 janvier 2010. Aux termes d'un rapport de sortie du 29 janvier
2010, les médecins de cet établissement ont notamment relevé, sur le
plan physique, que l'assuré présentait les suites d'une contusion
thoracique antérieure et que les bilans scintigraphique osseux, biologique
et cardiologique étaient dans les normes. En particulier, il était fait
référence à une scintigraphie osseuse effectuée le 21 décembre 2009, qui
avait révélé des bandes transversales d'hypercaptation au niveau du
sternum compatibles avec une contusion osseuse ou des fractures. Ce
bilan avait été complété le 22 décembre 2009 au moyen d'une imagerie
par résonance magnétique (IRM) du sternum qui avait montré un œdème
spongieux du versant supérieur et moyen du corps du sternum
correspondant à l'hypercaptation décrite à la scintigraphie, sans mise en
évidence de fracture, l'ensemble témoignant de la suite d'une contusion
osseuse. Les spécialistes de la Clinique P.________ ont par ailleurs observé
que la dysfonction érectile également évoquée par l’assuré paraissait
d’origine multifactorielle. Sous l’angle psychique, se fondant sur un
compte-rendu de consilium psychiatrique du 16 décembre 2009, ils n'ont
retenu aucun diagnostic mais ont signalé des croyances erronées et des
anticipations anxieuses. Ils ont relevé notamment qu'au moment de
l'accident, l'assuré avait pensé être mort, qu'il avait eu le sentiment qu’on
lui plantait un pied de biche dans le cœur, qu'il avait cru que le couvercle
métallique l’avait transpercé et que le sang allait lui sortir de la bouche.
Les médecins de la Clinique P.________ ont considéré que d’un point de vue
médical, il y avait lieu de reconnaître une limitation pour les activités
nécessitant un appui contre le tronc antérieur ou le port de charges
lourdes au-dessus de 15-20 kg. Ils ont préconisé une reprise du travail à

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30% à partir du 25 janvier 2010 dans une activité légère, pour une durée
de 3 semaines et à réévaluer.
L’assuré a repris le travail à 30% dès le 25 janvier 2010 ou le
1er février 2010, selon les versions. Par la suite, le Dr H.________,
spécialiste en médecine interne et médecin traitant de l'intéressé, a
attesté une incapacité de travail à 100% pour la période du 16 mars au 13
avril 2010, puis à 70% dès le 14 avril 2010.
En raison de la persistance des douleurs thoraciques ainsi que
d'une dyspnée, l'assuré a été adressé par son médecin traitant au Dr
S.________, spécialiste en médecine interne et maladies des voies
respiratoires. Dans son rapport du 30 mars 2010, ce dernier a retenu que
la fonction pulmonaire du patient était très peu altérée et que la dyspnée
était essentiellement due aux douleurs thoraciques qui limitaient les
mouvements respiratoires. Le Dr S.________ a proposé des injections
locales de Carbostésine susceptibles d’améliorer la situation respiratoire
et de permettre la reprise d'une activité professionnelle normale.
Le 10 mai 2010, l’assuré a déposé une demande de
prestations auprès de l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de
Vaud (ci-après : l'OAI).
A teneur d'un rapport du 11 juin 2010 destiné à l'OAI, le Dr
H.________ a insisté sur le fait que la douleur de l'assuré était d’ordre
psychique et que très certainement ce patient présentait une dépendance
totale au Tramal. De l'avis de ce médecin, un traitement devait dès lors
être mis en œuvre de façon très ciblée par des spécialistes. Le Dr
H.________ a également souligné que l'intéressé consultait «à tout va, dans
toutes les directions» et qu'une infiltration-test allait avoir lieu
prochainement.
Aux termes d'un rapport du 25 juin 2010, le Prof. B.________,
spécialiste en anesthésiologie, a indiqué que l'assuré avait été vu en

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consultation pour la première fois le 21 avril 2010 et a par ailleurs exposé
ce qui suit :
"Sur le plan radiologique, aucune fracture n’a pu être mise en
évidence. Une scintigraphie du mois de décembre 2009 démontre
une activité dans des bandes parallèles au niveau du sternum,
éventuellement compatibles avec un CRPS dû à des lésions
contusionnelles des nerfs intercostaux.
Cette hypothèse est compatible avec le status neurologique qui
démontre une diminution de la sensibilité qui couvre 3 segments de
la région mi-thoracique et est légèrement plus étendue à gauche,
qui constitue aussi le côté où le patient ressent le plus fort ses
douleurs. La sensibilité au chaud, au froid et au pinprick est
diminuée, mais la sensibilité au pinceau est plus difficile à
déterminer. Cette qualité est affectée dans un territoire qui est
légèrement plus étendu que pour les 3 autres qualités testées.
Globalement, l’examen neurologique parle en faveur d’une lésion
touchant les fibres fines touchant les nerfs intercostaux 4-6 des
deux côtés.
La présence d’une lésion neuropathique sur contusion explique
certainement la persistance de ses douleurs et surtout la présence
d’un œdème intra-osseux dans le segment correspondant au niveau
du sternum.
La présence d’une neuropathie a été objectivée, en plus de
l’examen neurologique et des signes pathologiques sur la
scintigraphie, par une perfusion intraveineuse de Lidocaïne. Ce test
est hautement spécifique dans le cadre de douleurs neuropathiques.
Lors de la perfusion intraveineuse de cette substance, nous avons
pu constater une disparition complète de ses douleurs, ce qui valide
l’hypothèse d’une lésion nerveuse.
Nous sommes maintenant une année après l’accident, avec une
probabilité de récupération spontanée faible. Une décision pour une
thérapie s’impose. La seule méthode susceptible d’être efficace
dans ce contexte est une stimulation médullaire.
Un test avec mise en place d'une électrode dans le canal pur une
stimulation des structures nerveuses postérieures est prévu pour le
mois d'août. […]"
A partir du 13 août 2010, les médecins de l'assuré ont attesté
une entière incapacité de travail.
Le Dr W.________ s’est entretenu le 17 août 2010 avec
l’intéressé. A cette occasion, ce dernier a indiqué que la perfusion
intraveineuse de Lidocaïne pratiquée par le Prof. B.________ l’avait
totalement libéré de ses douleurs pour un temps très court et que ce

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médecin venait de lui monter une électrode dans le canal médullaire en
vue d'une stimulation. Nanti de ces informations, le Dr W.________ a
adressé un courrier au Prof. B.________ toujours le 17 août 2010,
s'étonnant de ce que la CNA n’ait pas été formellement consultée au sujet
du traitement susdit et mettant en doute le fait que l’assuré soit un
candidat à une mesure aussi invasive.
Dans sa réponse du 25 août 2010 au Dr W.________, le Prof.
B.________ a relevé que l’assuré présentait des signes indiscutables
compatibles avec un CRPS (complex regional pain syndrome, ou syndrome
douloureux régional complexe [SDRC]) – complication quasiment toujours
due à une neuropathie – mais que ce diagnostic avait échappé aux
médecins de la CNA. Il a précisé avoir procédé à l'implantation-test d'une
sonde de stimulation médullaire dans la région dorsale haute et a affirmé
que ce moyen thérapeutique fonctionnait parfaitement, que l'intéressé
était totalement libéré de ses douleurs lorsqu'il il avait recours à la
stimulation et qu’il avait ainsi pu arrêter totalement ses analgésiques.
Aux termes d'un courrier du 27 août 2010 adressé à la CNA, le
Prof. B.________ a indiqué que l'implantation définitive d'un stimulateur de
type Restore était prévue pour le 3 septembre 2010.
Par rapport intermédiaire du 6 octobre 2010, le Prof. B.________
a posé le diagnostic de lésion post-traumatique des nerfs intercostaux
avec neuropathie chronique et CRPS. Il a confirmé qu'en date du 3
septembre 2010, l'assuré s'était vu implanter un stimulateur rechargeable
pour traiter ses neuropathies périphériques. Il a signalé que subsistaient
des douleurs d'origine plutôt squelettiques provenant des indesmoses
sterno-claviculaires et que des évaluations supplémentaires allaient être
effectuées en vue d'établir un diagnostic définitif concernant ces douleurs.
Il a ajouté que la neuropathie post-traumatique de l'intéressé était
probablement irréversible.
Par rapport intermédiaire du 3 décembre 2010, ce même
médecin a maintenu ses précédentes observations tout en indiquant que

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la stimulation médullaire fonctionnait très bien pour réduire les douleurs
neuropathiques de l'assuré. Quant aux douleurs provenant des structures
musculo-squelettiques, elles n'étaient couvertes que par la prise de
Tramal. Le Prof. B.________ a ajouté que la lésion neuropathique de
l'intéressé était «certainement irréversible» et que ce dernier serait
porteur à vie d'un stimulateur médullaire à moins que l'efficacité de ce
traitement ne diminue à l'avenir.
Le Prof. B.________ ayant adressé l'assuré au Prof. R.________,
chef du Service de chirurgie thoracique et vasculaire du Centre hospitalier
[...] (ci-après : le Centre hospitalier D.________), le Dr W.________ a établi le
16 décembre 2010 un courrier à l'attention de ce dernier, résumant le cas
comme suit :
"Actuellement, l’assuré se plaint de la persistance de douleurs
importantes intéressant toute la région antérieure du thorax, de part
et d'autre du sternum, qui l'empêchent de respirer profondément.
Les douleurs sont transfixiantes et s'accompagnent de craquements
qui inquiètent le patient. La stimulation médullaire l’aide un peu
mais il prend des doses encore plus importantes de Tramal®
qu'auparavant.
A l’examen clinique, on est en présence d’un patient extrêmement
angoissé dont les mouvements sont très précautionneux.
Objectivement, les articulations sterno-costales sont assez saillantes
et la palpation de cette région, qui n’est pas franchement
douloureuse, entraîne essentiellement une réaction érythémateuse.
A noter qu’un premier scanner, réalisé le 28.09.2009 à la recherche
d’une fracture du sternum, avait surtout montré des remaniements
arthrosiques importants des articulations sterno-costales.
Pour ma part, j’ai l’impression que le violent traumatisme thoracique
du 07.06.2009 a rendu ces articulations douloureuses et que tout
cela s’est chronicisé chez un patient terriblement anxieux et qui a
tendance à sur-interpréter, de manière totalement erronée, tout ce
qu’il ressent."
Il ressort du rapport du 21 décembre 2010 du Prof. R.________
ce qui suit:
"[Le Prof. B.________ a] […] entrepris une stimulation médullaire
dorsale avec une bonne évolution pour les douleurs neuropathiques,
sans effet sur le problème de la douleur musculo-squelettique

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antérieure. Ces douleurs répondent bien au Tramal retard 150 mg
2x/j plus gouttes en réserve.
L’examen clinique montre les téguments sans particularité, des
articulations sterno-costales II proéminentes, diffusément
douloureuses à la palpation mais sans crépitation. On note
également l’absence de mouvements paradoxaux, de faux-
mouvements et crépitations tout le long du sternum provoquant des
épisodes de toux
Appréciation :
Le patient présente des résidus d’une contusion tardive de la paroi
thoracique antérieure éventuellement en relation avec une arthrose
sterno-costale traumatisée. Au vu de l’absence de toute dislocation,
fracture ou pseudoarthrose, je ne vois malheureusement pas un
possible traitement chirurgical pour améliorer la situation. Par
conséquent, le patient vous recontactera pour discuter d’autres
moyens thérapeutiques afin de remédier à ses problèmes musculo-
squeletteux. Eventuellement un traitement rhumatologique pourrait
être proposé, un peu en analogie à un syndrome de Tieze."
Le 15 mars 2011, le Dr W.________ a procédé à un examen
médical final et s'est prononcé sur la situation en ces termes :
"DECLARATIONS DE L'ASSURE:
Le patient dit qu’il ne va pas bien. Il a toujours autant de douleurs
qu’avant. Il ne peut pas respirer profondément. Il a l’impression
qu’on lui écrase le thorax. Il ressent également des décharges
électriques irradiant vers l’intérieur.
La stimulation médullaire l’aide en partie mais elle ne lui permet pas
de se passer de médicaments. Le patient prend quotidiennement 3
grammes de Dafalgan® et 400 à 600 mg de Tramal® Retard,
auxquels s'ajoute[nt] des gouttes de Tramal®. Sans cette
médication, il a des difficultés à uriner et une dysfonction érectile.
S’il baisse le Tramal®, les choses s’arrangent un peu de ce point de
vue mais des difficultés respiratoires apparaissent, nuisant aux
rapports sexuels […]
[…] Il a dans l'idée que la reprise de son travail pourrait interférer
avec le bon fonctionnement de son stimulateur en raison des
champs magnétiques auxquels il serait parfois confronté.
[…]
APPRECIATION:
[…]
Objectivement, les articulations sterno-costales sont assez
saillantes, surtout à droite. La palpation de cette région n'est pas
vraiment douloureuse. Il en va un peu de même du reste du thorax

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dont l'ampliation semble un peu retenue, sans plus. Il n'y a pas de
mouvements paradoxaux, pas de crépitations objectivables. Il n'y a
pas non plus de réaction érythémateuse à la palpation du thorax,
comme j'avais pu l'observer fugacement à une seule reprise, et les
téguments sont indemnes de toute lésion, en dehors des cicatrices
d'implantation du stimulateur qui sont un peu chéloïdes.
Pour ma part, je continue à avoir beaucoup de peine à reconnaître
un substrat anatomo-pathologique clairement identifiable aux
plaintes du patient et je souhaiterais que le bilan soit complété par
un examen neurologique réalisé par un spécialiste. "
L'assuré a été examiné le 18 avril 2011 par le Dr M.________,
neurologue. Dans son rapport du 19 avril 2011, ce spécialiste a
notamment relevé qu'un CT-Scan du sternum réalisé le 22 avril 2010
s'était avéré normal et a pour le surplus fait part de ce qui suit :
"RENSEIGNEMENTS CLINIQUES :
[…]
Actuellement, M. Q.________ se plaint de la persistance de douleurs
thoraciques antérieures constantes de trois types : 1) à type de
broiement des os, 2) à type de brûlures et de déchirures, 3) à type
de coups de poignards/décharges électriques, symptomatologie
douloureuse s’accompagnant d’un manque de sensibilité en certains
points thoraciques. Aux dires actuels de M. Q.________, le neuro-
stimulateur aiderait également à le soulager de ses douleurs car,
quand l’appareil s’arrête, les douleurs augmentent et nécessitent
plus de médications antalgiques.
[…]
APPRECIATION DU CAS :
[…]
En résumé, l’examen clinique que j’ai pratiqué révèle un sujet
visiblement assez tendu et anxieux. L’examen des paires crâniennes
et des membres inférieurs est sans particularité. Les différentes
épreuves de marche sont correctement exécutées. Au niveau du
thorax on observe un status tout à fait particulier avec tout d’abord
une importante douleur à toute tentative de pression du gril
thoracique antérieur mais surtout une zone d’hypoesthésïe tactile et
douloureuse globale (dorso-latéro-antérieure) de D1 à D9
difficilement explicable par un processus de contusions des
structures nerveuses superficielles tel qu’évoqué par le Prof.
B.________.
Au terme du présent bilan, j’estime n’avoir pas fait la preuve d’une
atteinte neurologique significative associée aux douleurs post-
traumatique paraissant liées à une contusion thoracique, ceci en
l’absence de la démonstration d’une fracture ou d’une autre

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pathologie importante. S’agissant des douleurs dysesthésiques
rapportées par M. Q.________, ces dernières ont effectivement un
caractère « neuropathique » mais l’extension des troubles sensitifs
ne me paraît pas pouvoir être interprétée comme traduisant
l’existence d’une atteinte des structures nerveuses et notamment
d’un CRPS."
Prenant position le 4 mai 2011, le Dr W.________ a relevé les
éléments suivants :
"A l’issue de mon examen du 15.3.2011, j’ai conclu qu’il n’y avait
pas de séquelles clairement identifiables de l’accident du 7 juin
2009. En particulier, je n’ai jamais retrouvé de signes de CRPS de
type Il comme l’a évoqué le Pr B.________.
Quant au Dr M.________ qui a examiné le patient le 18.4.2011, il
estime ne pas avoir fait la preuve d’une atteinte neurologique
significative chez M. Q.________.
Pour ma part, je suis toujours d’avis que le violent traumatisme
thoracique que le patient a subi a pu rendre douloureuse des
articulations sterno-costales arthrosiques, étant précisé que cela
n’explique que très partiellement l’ampleur et l’extension des
plaintes ainsi que leur résistance à tous les traitements entrepris. De
surcroît, en présence d’une simple contusion, sans fracture, sans
pseudarthrose ni dislocation, à bientôt 2 ans de l’accident, on est
bien obligé de considérer que le statu quo sine est atteint.
Reste le caractère neuropathique des douleurs qui laisse suspecter
que de petits rameaux nerveux cutanés de la paroi antérieure du
thorax ont peut-être été lésés.
Si on se réfère à la table 2 du barème de l'indemnisation des
atteintes à l'intégrité selon la LAA […], un taux de 5% peut être
retenu, la situation correspondant, par analogie, à la moitié d'une
paralysie du nerf sciatique poplité externe.
Le traitement antalgique, notamment la stimulation médullaire,
reste à la charge de la Suva.
En ce qui concerne la capacité de travail, du strict point de vue
somatique, rien ne s'oppose à ce que le patient reprenne
progressivement son activité antérieure en plein."
Lors d'entretien téléphonique du 9 juin 2011, la CNA a
demandé à K.________, représentant auprès de la société L.________, s'il y
avait une contre-indication à ce que l'assuré reprenne son activité de
mécanicien-électricien, sachant qu'il portait un stimulateur de type
Restore, rechargeable. K.________ a répondu que tel n'était pas le cas et
que la seule activité contre-indiquée était la soudure à l'arc; il a ajouté que

- 11 -
le type de stimulateur en cause était protégé contre le rayonnement des
champs magnétiques terrestres.
Le 27 juin 2011, un entretien en vue du retour progressif de
l’assuré au travail a eu lieu en présence de ce dernier, de son épouse, de
son employeur, de l'OAI et de la CNA. A cette occasion, la Caisse a
expliqué que pour les deux assurances, il n’existait plus de limitations
fonctionnelles imputables aux seules suites de l'accident du 7 juin 2009
qui empêcheraient l'intéressé de reprendre normalement et à 100% son
poste de travail habituel. Celui-ci, pour sa part, s’est opposé à l’idée de
reprendre le travail, invoquant notamment les effets secondaires de ses
médicaments (Tramal) ainsi que le risque que son stimulateur tombe en
panne à cause du rayonnement auquel il pourrait être soumis à sa place
de travail.
Par décision du 29 juin 2011, la CNA a retenu que l’assuré était
apte à reprendre le travail à 50% dès le 4 juillet 2011 et à 100% dès le 18
juillet 2011, et a de ce fait mis un terme au versement des indemnités
journalières avec effet au 17 juillet 2011, la prise en charge du traitement
antalgique – notamment la stimulation médullaire – étant quant à elle
maintenue. Il était en outre indiqué que l’octroi d’une indemnité pour
atteinte à l’intégrité ferait l’objet d’une décision séparée. La décision
retirait tout effet suspensif à une éventuelle opposition.
Le 4 juillet 2011, l'assuré s'est rendu dans les locaux de la CNA
où il a oralement formé opposition contre la décision du 29 juin 2011. Il a
confirmé cette opposition par écriture du 6 juillet 2011 rédigée par son
conseil, au motif qu'il était dans l'incapacité de reprendre la moindre
activité professionnelle. Il s'est en particulier référé à un certificat médical
du 22 mars 2011 du Dr H.________ faisant état d'une entière incapacité de
travail de durée indéterminée et peut-être définitive; à cet égard, il a
observé que le médecin d'arrondissement de la CNA défendait quant à lui
la position inverse et que, dans ces conditions, la mise en œuvre d'une
expertise était indispensable. L'intéressé s'est par ailleurs prévalu du
risque que représentait la reprise du travail si son stimulateur médullaire

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se retrouvait à proximité d’appareils électriques, ainsi que du traitement
médicamenteux lourd auquel il était astreint. Il a requis la restitution de
l'effet suspensif durant la procédure d'opposition.
Par décision du 4 juillet 2011, la CNA a reconnu le droit de
l'assuré à une indemnité pour atteinte à l'intégrité de 6'300 fr., compte
tenu d'une diminution de l'intégrité de 5%. La décision retirait tout effet
suspensif à une éventuelle opposition.
L’assuré a formé opposition à l’encontre de cette décision le 6
juillet 2011, au motif que le taux de l'atteinte à l’intégrité arrêté par la
Caisse était trop bas et qu'il y avait lieu de rectifier le calcul de l'indemnité
y relative. En ce sens, il a fait valoir que, selon le certificat médical du 22
mars 2011 du Dr H.________, son atteinte à l'intégrité était importante et
durable, et que, à teneur des avis rédigés les 25 juin et 25 août 2011 par
le Prof. B.________, l'installation du système mis en place aux fins d'une
stimulation médullaire était destinée à être durable. Cela étant, il a
considéré que la mise en œuvre d'une expertise apparaissait nécessaire. Il
a requis la restitution de l’effet suspensif durant la procédure d'opposition.
Par courrier du 24 août 2011, l’assuré a réitéré, par l’entremise
de son avocat, sa demande visant à la mise en oeuvre d’une expertise et a
produit une liste de noms d’experts. Il a rectifié cette dernière aux termes
d'une correspondance du 6 septembre 2011.
Par décision sur opposition du 11 octobre 2011, la CNA a
confirmé les décisions des 29 juin et 4 juillet 2011. A titre liminaire, la
Caisse a rejeté la requête tendant au rétablissement de l'effet suspensif
durant la procédure d'opposition. S'agissant du droit aux indemnités
journalières, la CNA a considéré que compte tenu du bilan neurologique
effectué le 18 avril 2011 par le Dr M.________, de l'appréciation du 4 mai
2011 du Dr W.________ – dont rien ne permettait de douter – et des
informations fournies par K.________ de la société L.________ (société ayant
fourni le système de neurostimulation de l'assuré), il y avait lieu de retenir
qu'il n'existait aucune séquelle objective de l'accident de l'intéressé

- 13 -
empêchant celui-ci de reprendre son activité habituelle à 50% dès le 4
juillet 2001 [recte : 2011] puis à 100% dès le 18 juillet 2011. Aussi
pouvait-on renoncer à toute mesure probatoire supplémentaire et
admettre que la décision du 29 juin 2011 avait été rendue à juste titre.
Concernant l'indemnité pour atteinte à l'intégrité, la CNA a estimé qu'il n'y
avait pas lieu de s'écarter du taux de 5% fixé dans la décision du 4 juillet
2011, conformément à l'analyse du Dr W.________. La Caisse a par ailleurs
retenu qu’un éventuel recours contre la décision sur opposition n’aurait
pas d’effet suspensif.
B. Agissant par l'entremise de son conseil, Q.________ a recouru le
9 novembre 2011 auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal à l'encontre de la décision précitée, concluant principalement à
son annulation et au maintien des indemnités journalières au-delà du 4
juillet 2011 ainsi qu'à l'octroi d'une indemnité pour atteint à l'intégrité
selon un degré fixé à dires de justice, subsidiairement à son annulation et
au renvoi de la cause à la CNA pour nouvelle instruction et nouvelles
décisions. A titre préalable, le recourant a demandé la restitution de l'effet
suspensif à son recours et sollicité le bénéfice de l'assistance judiciaire. En
guise de mesures d'instruction, il a requis la mise en œuvre d'une
expertise confiée au Prof. C.________, de la Clinique universitaire pour
l'anesthésiologie et le traitement de la douleur de l'Hôpital A.________ à
[...], ainsi que l'assignation et l'audition du Prof. B.________. Sur le fond, il
met en doute la valeur probante des rapports des Dr W.________ et
M.________, qui ne posent pas de véritables diagnostics alors même que le
Prof. B.________ a fait mention de signes indiscutables compatibles avec un
CRPS, et considère de son côté que la reprise d'une quelconque activité
professionnelle est inexigible, «son incapacité de travail étant actuelle et
totale». Se prévalant par ailleurs des avis du Prof. B.________ et du Dr
H.________, il soutient qu'il y a lieu de lui accorder une indemnité pour
atteinte à l'intégrité largement supérieure à celle arrêtée par l'intimée,
attendu qu'il devra à vie porter un stimulateur médullaire et se voir
prescrire du Tramal. Il souligne en outre qu'un stimulateur médullaire
présente des risques d'interférences électromagnétiques pouvant
entraîner des lésions graves, voire fatales, au contact d'outils électriques

- 14 -
et même d'appareils domestiques. A l'appui de ses dires, il verse
notamment au dossier – outre des pièces déjà produites devant la CNA –
une ordonnance du Dr H.________ du 22 août 2011 pour du Tramal, de
l'Algifor et du Dafalgan, ainsi qu'une seconde ordonnance établie le 18
octobre 2011 par le Dr Y.________, spécialiste en médecine interne, pour du
Targin et de l'Oxycontin.
Le 18 novembre 2011, le recourant a produit un certificat
médical du 16 novembre 2011 du Dr Y.________, indiquant que «Monsieur
Q.________ souffre d’un syndrome douloureux invalidant suite à un
accident au travail avec compression thoracique violente. Malgré un
traitement intense et pluridisciplinaire, M. Q.________ reste fortement
symptomatique avec un syndrome douloureux chronique nécessitant un
traitement médicamenteux à haute dose. La situation actuelle entra[î]ne
une diminution sérieuse de sa qualité de vie ainsi qu’une incapacité de
travail totale dans le métier de mécanicien-électricien».
En date du 25 novembre 2011, le juge instructeur a accordé
l’assistance judiciaire au recourant avec effet au 9 novembre 2011 et
désigné son mandataire, Me Habib Tabet, en tant qu'avocat d'office.
Par envoi du 17 janvier 2012 complété le 27 janvier suivant, le
recourant a transmis à la Cour de céans diverses pièces, dont les
documents qui suivent :
- un rapport établi le 23 décembre 2011 par le Prof. C.________
à la demande du Prof. B.________, ainsi que la traduction française de ce
compte-rendu dont on extrait ce qui suit :
"Diagnostic:
Suspicion de SDRC (syndrome régional douloureux complexe) de
type II du sternum après un traumatisme thoracique survenu en juin
2009 avec:
- Indications d'une lésion neurologique partielle au niveau des N.
intercostaux T2-[ajout du traducteur : T]5 gauche et T3-T7 droite
- Status post implantation d'un neurostimulateur en août 2010
Diagnostics secondaires:

- 15 -
Dépression légère évaluée à 8 points sur l'échelle de Beck (BDI :
Beck Depression Inventory) (Fast screen) allant de 0 à 21.
Dysfonction érectile, probablement un des effets secondaires du
traitement anti-douleurs
[…]
[…] Suite à l’examen clinique et à une perfusion intraveineuse de
lidocaïne, nous avons [erreur de traduction; recte : vous avez] mis
en évidence une lésion des nerfs intercostaux.
[…]
L’évaluation de routine de la dépression, effectuée selon l’Inventaire
de Beck […] a mis en évidence une légère dépression. Le score MPI
est de 5,89 (échelle de 0 à 6), ce qui indique une grave dégradation
de la vie quotidienne en raison des douleurs. Le score de
catastrophisation de 6 points (échelle de 0 à 6), indique une très
forte problématique de prise en charge [étant précisé que la version
originale du rapport en langue allemande se réfère à une «Coping-
Problematik»].
Des mesures sensorielles quantitatives ont également été
effectuées et nous avons observé des valeurs pathologiques lors de
la stimulation électrique des réflexes et des seuils de douleur, ce qui
indique une [ajout du traducteur : hyper]sensibilisation centrale
généralisée.
Comme vous l’avez demandé, nous avons procédé à des tests de
mesure de la sensibilité thermique et sensorielle au niveau du
thorax. L’évaluation a révélé une hyposensibilité significative et une
hypoalgésie au niveau des dermatomes T2 à T5 du côté gauche et
des dermatomes T3 à T7 du côté droit, par comparaison aux
dermatomes non-affectés [ajout du traducteur : par l'accident].
Ces résultats renforcent la suspicion d’une lésion des nerfs
intercostaux T2 à T5 gauche et des [ajout du traducteur : nerfs
intercostaux] T3 à T7 du côté droit, pouvant représenter la cause
des douleurs dont se plaint M. Q.________."
- un certificat médical du Dr Y.________ du 9 janvier 2012
faisant état d'une incapacité de travail d'une durée probable de 4 mois;
- un compte-rendu du 11 janvier 2012 aux termes duquel le
Prof. B.________ considère que les résultats des examens complémentaires
effectués par le Prof. C.________ confirment son diagnostic posé
antérieurement, à savoir une «pathologie neuropathique, pathologie qui
est évidemment la conséquence d’un traumatisme violent contre la partie
inférieure [du] thorax».

- 16 -
Dans sa réponse du 5 mars 2012, l’intimée, représentée par
Me Didier Elsig, a conclu au rejet du recours. Elle relève qu’aucun
médecin, qu’il s’agisse des Drs W.________, M.________ ou des médecins de
la Clinique P.________, n’a été en mesure de retrouver des signes de CRPS
de type Il tels qu'évoqués par le Prof. B.________. Quant au rapport du Prof.
C.________, la CNA observe qu’il ne mentionne qu’une suspicion de lésion
de petits rameaux inter-costaux et que le Dr W.________ avait pris en
compte cette éventuelle lésion, motif de l’octroi d’une indemnité pour
atteinte à l’intégrité de 5 %. Elle relève de surcroît que, dans la traduction
française du rapport du Dr C.________ produite par le recourant, le terme
«Coping-Problematik» a été imparfaitement traduit par «problématique de
prise en charge», alors qu'il aurait plutôt fallu parler de «stratégie
d'ajustement» ou de «stratégie de coping».
Dans sa réplique du 30 mai 2012, le recourant confirme ses
conclusions. Il fait notamment valoir que selon le rapport du Prof.
C.________, la pathologie neuropathique dont il souffre est en lien de
causalité avec l’accident survenu le 9 [recte : 7] juin 2009. De surcroît, il
allègue que le traitement médicamenteux lourd auquel il est astreint
engendre une incapacité de travail totale et une péjoration importante de
sa qualité de vie, et que les risques d’interférence de son stimulateur
médullaire l’empêchent de reprendre l’activité qu’il exerçait au moment
de l’accident. A titre de mesures d'instruction, il requiert la désignation du
Prof. C.________ en qualité d’expert ainsi que l’assignation et l’audition en
qualité de témoins de ce même médecin ainsi que du Prof. B.________.
Dans sa duplique du 16 août 2012, l’intimée maintient sa
position. Elle observe que le Prof. C.________ n’a mentionné qu’une
suspicion de lésion des nerfs intercostaux T2 à T5 et que le Dr M.________ a
écarté une telle lésion. Enfin, la CNA retient que rien n’a pu être objectivé
sur le plan médical et que c’est «au niveau psychique ou extra-médical,
que le bât blesse».
Les parties ont maintenu leurs conclusions dans leurs écritures
respectives des 11 février et 18 avril 2013.

- 17 -
C. A la requête du juge instructeur, le dossier de l'assurance-
invalidité a été versé en cause le 19 avril 2013. Il en résulte notamment
les rapports médicaux suivants :
- un avis médical du 30 mars 2012 du Dr T.________ du Service
médical régional de l'AI (ci-après : le SMR), relevant ce qui suit :
"1) analyse des rapports du Prof B.________ et du Prof C.________ : ces
documents tendent à prouver qu’il y a bien des lésions organiques à
l’origine de douleurs neuropathiques. Il reste néanmoins à
démontrer :
a. que les lésions suspectées expliquent toutes les plaintes de
l’assuré
b. qu’elles justifient l’incapacité de travail alléguée.
2) limitations liées au stimulateur médullaire : je propose de s’en
tenir aux recommandations du fabricant de l’appareil.
3) Les doses élevées de tramadol (opiacé) que prend
quotidiennement l’assuré sont de nature à entraîner des effets
secondaires susceptibles de diminuer la capacité de travail dans une
mesure qu’il n’est pas possible de préciser sur la base des
renseignements au dossier. Par contre, au vu de l’étiologie peu
claire des douleurs et du peu d’effet du traitement antalgique, on
est en droit de se demander si le retour à des doses « raisonnables »
de tramadol n’est pas exigible au titre de l’obligation de réduire le
dommage. En effet, la dose maximale préconisée est de 300 à 400
mg/jour et l’assuré en consommerait plus de 600 mg/jour.
La question de la capacité de travail demeure donc à clarifier, de
même que la date à partir de laquelle une reprise d’activité était,
cas échéant, exigible.
Cet assuré, qui présente des douleurs décrites comme intenses,
d’origine peu claire, est décrit par plusieurs médecins différents
comme « tendu et anxieux » ; le Prof C.________ parle de dépression
légère sur la base d’un test de Beck. Il est dès lors médicalement
évident que l’état psychique joue un rôle d’amplificateur sur le
syndrome douloureux. L’aspect psychiatrique n’ayant jamais été
investigué par un spécialiste, je suis d’avis qu’on ne pourra pas faire
l’économie d’une expertise dans ce domaine.
En conclusion, l’instruction devrait être complétée par une expertise
bidisciplinaire, neurologique et psychiatrique. La décision de
mandater une telle expertise devrait être coordonnée, le cas
échéant, avec la décision du Tribunal qui statue sur le recours contre
la SUVA […]."

- 18 -
- un avis médical du 22 mai 2012 des Drs G.________ et
Z.________ du SMR, qui indiquent notamment ce qui suit :
"Le courrier du Dr B.________ daté du 25.08.10, spécialiste du
diagnostic et traitement de la douleur, introduit la notion de CRPS
(complex regiona! pain syndrome ; équivalent d’une algodystrophie)
; dont la documentation manque.
La mise en place d’une électrode-test le 13.08.10 a été un succès ;
d’où l’implantation le 02.09.10 [recte : 03.09.10] d’un stimulateur
rechargeable. Avec une évolution par la suite insatisfaisante et la
poursuite d’une consommation médicamenteuse massive.
L’évaluation neurologique par le Dr M.________ le 18.04.11 écarte le
CRPS comme explication des douleurs thoraciques déclarées.
Suite au premier examen final de la SUVA le 15.03.11 il est convenu
que l’assuré reprend son activité habituelle jusqu’au plein temps ;
les incapacités sont retenues comme suit : 100% dès le 07.06.09,
70% dès le 25.01.10, 100% dès le 16.03.10, 70% dès le 14.04.10,
100% dès le 31.05.10, 50% dès le 04.07.11, 0% dès le 18.07.11.
Dans les faits, la reprise d’activité telle qu’indiquée n’a pas lieu. Aidé
de son avocat et du Dr B.________, l’assuré porte sa situation en
justice.
A plusieurs reprises, une expertise neurologique est évoquée ; à ce
sujet l’avocat stipule par courrier du 06.09.11 que le Dr [...] soit
écarté et propose le Prof. [...] [recte : C.________] , chef de la division
de la douleur et du département d’anesthésiologie de l’université de
[...].
Au moment de son avis SMR du 30.03.12, le Dr T.________ évoquait
une expertise neurologique et psychiatrique."
En conclusion, ces praticiens ont proposé des noms d’experts
à mandater par l’OAI pour effectuer l’expertise proposée par le Dr
T.________.
- un rapport d’expertise du 13 novembre 2012 du Dr
U.________, neurologue, indiquant notamment que l'assuré avait été
licencié par son employeur en avril 2012 et exposant pour le surplus ce
qui suit :
"4. Diagnostics (si possible selon classification lCD-10)
4.1 Diagnostics ayant une répercussion sur la capacité de travail
Depuis quand sont-ils présents ?
Douleurs thoraciques antérieures après contusion de la région
sternale, de type syndrome douloureux chronique.

- 19 -
4.2 Diagnostics sans répercussion sur la capacité de travail
Depuis quand sont-ils présents ?
Possible discrètes séquelles sensitives pures des nerfs intercostaux,
n’intervenant pas dans l’importance du syndrome douloureux lui-
même au vue de la légèreté de l’atteinte hypoesthésique.
5. Appréciation du cas et pronostic
Le tableau actuel présenté par le patient est essentiellement un
syndrome douloureux chronique, déclenché par le traumatisme et
les probables fractures-contusions non déplacées au niveau du
sternum, qui avaient été évoquées par la scintigraphie à l’époque.
Ce tableau est visiblement chronifié et entretenu par l’état
psychologique du patient, bien qu’il ne s’agisse pas spécifiquement
d’un syndrome de stress post traumatique, et ceci devrait être
évalué par une expertise psychiatrique apparemment en cours
parallèlement.
Sur le plan strictement organique neurologique, il y a très peu
d’éléments significatifs, et aucun n’est réellement objectif, dans la
mesure où il n’existe qu’une hypoesthésie subjective d’une
extension inhabituelle par rapport à un traumatisme où l’on a pas
été en mesure de mettre en évidence d’hématome ou de contusion
dans la phase aig[uë], et où l’on voit mal une lésion ou un
écrasement multi-étagé de la presque totalité des nerfs
intercostaux, aussi bien à G qu’à D, sans autre lésion associée. Les
trouvailles du status, avec l’hypoesthésie restent de toute façon
modérée[s], et en disproportion avec le syndrome douloureux
persistant. Par ailleurs, on relève quelques contradictions dans la
mesure où le patient affirme être largement soulagé par la
neurostimulation, alors qu’il affirme par ailleurs être incapable de
toute activité privée ou professionnelle en raison des douleurs elles-
mêmes. Relevons par ailleurs la totale normalité du status
neurologique associé.
Le pronostic est aussi défavorablement associé, sur le plan
psychique, à la forte consommation médicamenteuse, et même si le
patient a pu stopper les doses quasi « toxiques » de Tramal, il reste
à une dose dépassant 60 mg/jour de Morphine actuellement, qui
joue certainement un rôle dans le ralentissement psychomoteur
également observé. En conclusion, sur le plan neurologique, nous
n’avons pas d’élément organique objectif permettant de justifier une
incapacité de travail, celle-ci étant uniquement liée au syndrome
douloureux chronique associée aux modifications psychologiques
actuellement en cours d’évaluation par une expertise,
anamnestiquement.
B. Influence sur la capacité de travail
1. Limitations (qualitatives et quantitatives) en relation avec les
troubles constatés
au plan physique
au plan psychique et mental
au plan social

- 20 -
Sur le plan strictement neurologique organique, il n’y a pas de
limitation spécifique en dehors du syndrome douloureux chronique à
considérer sur le plan des facteurs psychologiques sous-jacents à
son entretien.
2. Influence des troubles sur l’activité exercée jusqu’ici
2.1 Comment agissent ces troubles sur l’activité exercée jusqu’ici ?
Le patient se dit incapable de toute activité professionnelle ou
privée en relation avec les douleurs elles-mêmes, au niveau du
thorax, sans décrire spécifiquement d’autre trouble, hormis un
ralentissement psychomoteur secondaire aux médicaments.
2.2 Description précise de la capacité résiduelle de travail
Sur le plan strictement neurologique organique, il n’y a pas de
diminution de la capacité résiduelle de travail, mais il existe
visiblement une incapacité totale de travail en relation avec le
syndrome douloureux chronique associé aux troubles de la
personnalité actuellement en évaluation.
2.3 L’activité exercée jusqu’ici est-elle encore exigible ? Si oui, dans
quelle mesure (heures par jour) ?
Théoriquement, sur le plan neurologique organique pur, oui. Il n’y a
pas de limitation.
2.4 Y a-t-il une diminution du rendement ? Si oui, dans quelle
mesure ?
-.-.-
2.5 Depuis quand, au point de vue médical, y a-t-il une incapacité de
travail de 20% au moins ?
Depuis l’accident.
2.6 Comment le degré d’incapacité de travail a-t-il évolué depuis lors
?
Le tableau a évolué sous forme d’une chronification.
C. Influences sur la réadaptation professionnelle
1. Des mesures de réadaptation professionnelle sont-elles
envisageables ? Si oui, dans quel délai ? Si non, pour quelles raisons
?
Sur le plan neurologique organique, le patient est capable de
reprendre son ancienne activité ou d’être recyclé. Cette dernière
éventualité para[î]t plus probable dans le cadre du syndrome
douloureux chronique associé aux troubles psychologiques, même
en l’absence d’élément de syndrome de stress post traumatique, le
patient restant fortement obnubilé par le fait que son ancienne
activité l’a presque « tué ».
2. Peut-on améliorer la capacité de travail au poste occupé jusqu’à
présent ?

- 21 -
2.1 Si oui, par quelles mesurés ? (par ex. mesures médicales,
moyens auxiliaires, adaptation du poste de travail)
Uniquement par la prise en charge du syndrome douloureux
chronique et sur le plan psychiatrique, il n’y a aucun traitement
particulier à proposer sur le plan neurol[og]ique, du fait de la
modicité et du caractère potentiellement contestable des déficits
neurologiques sensitifs eux-mêmes.
2.2 A votre avis, quelle sera l’influence de ces mesures sur la
capacité de travail ? D’autres activités sont-elles exigibles de la part
de l’assurée ?
-.-.-
3. D'autres activités sont-elles exigibles de la part de l'assuré ?
3.1 Si oui, à quels critères médicaux le lieu de travail doit-il
satisfaire, et de quoi faut-il tenir compte dans le cadre d’une autre
activité ?
Le point principal est la résolution psychologique d’un patient
persuadé qu’il ne pourra jamais reprendre aucune activité, et qui se
présente clairement comme la victime d’un accident de travail lui
octroyant des droits. Tel que je l’ai vu, il me semble peu probable
qu’une amélioration du syndrome douloureux chronique puisse se
produire dans un proche avenir, chez un patient dont le mode de
pensée interprétatif par rapport aux suites de l’accident para[î]t
également chronifié."
- un rapport d'expertise psychiatrique du 25 janvier 2013 des
Drs F.________ et X.________, du Département de santé mentale et de
psychiatrie des Hôpitaux [...] (ci-après : les Hôpitaux I.________), dont il
résulte notamment ce qui suit :
"4. Diagnostics (si possible selon classification lCD 10)
4.1 Diagnostics ayant une répercussion sur la capacité de travail.
Depuis quand sont-ils présents ?
• F32[.]2 Episode dépressif sévère sans symptômes psychotiques,
depuis au moins plusieurs mois
• F11.22 Troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation
d’opiacés, syndrome de dépendance, suit un régime de
maintenance sous surveillance médicale, depuis au moins 2009
4.2 Diagnostics sans répercussion sur la capacité de travail. Depuis
quand sont-ils présents ?
---
5. Appréciation du cas et pronostic

- 22 -
L’expertisé n’a aucun antécédent psychiatrique jusqu’en 2009. Il
rapporte une vie sans problème particulier jusqu’au moment de
l’accident de travail en juin 2009. A part le divorce de ses parents, il
ne décrit aucun autre incident significatif qui aurait pu influencer son
état psychique de manière négative et significative pendant son
enfance. Il se montre taciturne en tout ce qui concerne sa vie
familiale ou sentimentale et ne comprend pas pourquoi nous lui
posons des questions si personnelles. Pourtant à notre avis, il
montre une tendance à minimiser l’impact psychique des
événements significatifs de sa vie (divorce de ses parents, deux
procédures de divorce vécues par lui-même).
Sur le plan professionnel, il s’est montré actif et motivé, avec de
bonnes capacités d’adaptation puisqu’il a changé à plusieurs
reprises de travail depuis le début de sa carrière, toujours avec
l’objectif de son progrès professionnel. Il ne rapporte aucun souci
professionnel ni de conflit avec des collègues ou la hiérarchie avant
l’accident en 2009. Il dit qu’il était entièrement satisfait de sa vie
professionnelle et nous avons l’impression que cette dernière a été
surinvestie par l’expertisé sur le plan narcissique. Il se montre
encore fier de parler de son objet de travail et de ses compétences
professionnelles, tout en disant que maintenant il a tout perdu.
Il se décrit comme quelqu’un de joyeux, optimiste et sociable, un
homme d’action. Il rapporte qu’il aimait faire du ski, sortir avec des
amis, voyager et profiter de la vie. Pourtant, pour lui tout a changé
au moment de son accident. Il décrit ce moment comme une
cassure dans son existence, ayant même cru[,] quand il a ouvert ses
yeux, qu’il était déjà mort. Il a de la peine à parler en détail de la
période ayant suivi l’accident, surtout concernant les éléments
affectifs. Il semble être plus à l’aise avec la description des
événements séquentiels (description des douleurs, investigations
médicales, arrêts maladies) plutôt qu’avec une introspection sur ses
vécus subjectifs.
L’expertisé montre une faible capacité d’élaboration, ce qui limite
ses capacités à intégrer des événements douloureux et à pouvoir
réaménager son fonctionnement psychique. Il est donc probable que
dans ce contexte, l’accident n’a pas pu être métabolisé
psychiquement. Cela a pu favoriser la fixation sur les problèmes
physiques et nous pourrions donc faire l’hypothèse que la fixation de
l’expertisé sur ses douleurs a pu masquer des éléments
anxiodépressifs les mois qui ont suivi l’accident.
De la perte de son rôle social fortement tributaire de son statut
professionnel, le caractère violent et imprévisible de l’accident de
travail, survenu sans erreur ou mauvaise manipulation de l’expertisé
avec un sentiment d’injustice renforcé ensuite par ce qu’il considère
comme une non reconnaissance de sa souffrance physique après
l’accident, résulte un effondrement narcissique de l’expertisé
associé à une symptomatologie dépressive moyenne à sévère. Nous
considérons en effet que la pauvreté d’expression des éléments
émotionnels et affectifs exprimés par l’expertisé ainsi que sa fixation
sur les symptômes somatiques et algiques ont comme conséquence
une sous-cotation aux échelles spécifiques pour la dépression. Nous
retenons donc un diagnostic d’état dépressif d’intensité sévère. Il
est à noter que pour cet épisode dépressif l’expertisé n’a pas été
traité jusqu’à récemment avec un début de suivi psychiatrique ainsi

- 23 -
que l’introduction d’un traitement antidépresseur de CYMBALTA
30mg/jour.
A cela s’ajoute l’utilisation quotidienne et chronique d’opiacés, en
raison des douleurs persistantes. Ce traitement outre son peu
d’efficacité sur les douleurs présentées par l’expertisé est
susceptible de provoquer des symptômes tels que fatigabilité, baisse
de l’élan vital, troubles de la libido, troubles de la concentration et
humeur dépressive, ajoutant très probablement une composante
médicamenteuse au tableau clinique présenté par l’expertisé. De
plus le traitement de morphine rend difficile l’introduction d’un
traitement antidépresseur, en raison de nombreuses interactions
avec la plupart des molécules antidépressives, ce qui explique sans
doute la faible posologie du traitement CYMBALTA.
Selon le médecin traitant de l’expertisé, le Dr Y.________, la grande
complexité neuronale de la région du thorax pourrait expliquer en
partie l’échec du traitement antalgique (médicaments et
stimulateur) et estime les douleurs rapportées par l’expertisé
comme authentiques. Il considère l’expertisé comme certainement
dépendant de la morphine, mais une diminution des doses, malgré
l’effet insatisfaisant, ne lui semble pas possible pour le moment vu
la persistance des douleurs de l’expertisé. Toutefois le médecin
précise que l’expertisé ne demande pas de doses plus élevées que
celles prescrites. Selon l’expertisé, il peut parfois dépasser la dose
prescrite et prendre 3 x 60mg au lieu de 2 x 60mg au maximum.
Nous retenons le diagnostic d’une dépendance aux opiacés avec
syndrome de dépendance, régime de maintenance sous surveillance
médicale. L’expertisé semble avoir développé une difficulté à
contrôler la dose et une certaine tolérance au médicament, donc
avec un besoin des doses plus élevées mais avec peu d’effet sur les
douleurs. Toutefois il ne décrit pas un désir puissant de prendre le
médicament et selon ses dires, c’est seulement en réponse à des
crises algiques qu’il augmente la dose de lui-même. Selon les
informations recueillies, il ne montre pas de comportement
toxicomaniaque avec recherche d’ordonnances multiples auprès de
médecins divers afin d’obtenir de plus grandes doses du
médicament et n’a aucun antécédent d’utilisation de substance
psychoactive.
Nous ne retenons pas le diagnostic d’un état de stress post-
traumatique vu l’absence de symptômes spécifiques de ce trouble,
comme les « flashbacks », les rêves répétitifs, l’évitement des
situations pouvant lui rappeler l’accident ou l’état d’hypervigilance.
Nous concluons que la capacité de travail actuelle de l’expertisé est
nulle, considérant que son état psychique est perturbé et qu’il
présente une problématique médicale et psychiatrique complexe
avec une forte intrication des éléments physiques et psychiques.
L’expertisé nécessiterait à notre avis une prise en soins
multidisciplinaire permettant de mieux intégrer les aspects algiques
et les aspects psychiques, comme par exemple une consultation
multidisciplinaire de la douleur. Une approche plus globale de la
problématique de l’expertisé pourrait en effet augmenter ses
possibilités de compréhension et d’élaboration de sa souffrance

- 24 -
psychique et physique et retrouver des ressources internes, qui
semblent actuellement faibles. Il nous semblerait également
important d’inclure dans un tel suivi et dans la mesure du possible
les proches de l’expertisé et en particulier son épouse.
Sur le plan médicamenteux, l’utilisation d’un antidépresseur
(CYMBALTA 30mg/j) est très récente et la dose trop faible pour juger
d’un effet positif sur la composante dépressive pour l’instant. Une
recommandation serait d’augmenter la dose à des niveaux
thérapeutiques pour une période suffisante et en cas de non
réponse d’essayer un traitement par un antidépresseur tricyclique,
qui pourrait également avoir un meilleur effet sur les douleurs.
Toutefois, comme nous l’avons mentionné, en raison de l’utilisation
parallèle des opiacés et du risque d’interactions importantes avec
les antidépresseurs serotoninergiques une évaluation du
risque/bénéfice serait à peser et un consensus entre psychiatre et
médecin somaticien serait à rechercher.
Dans l’ensemble le pronostic nous semble réservé notamment en
raison du caractère chronique de la problématique ainsi que la
fixation de l'expertisé sur les éléments somatiques. Toutefois le
potentiel thérapeutique non encore exploité pourrait permettre une
meilleure évolution clinique.
B. INFLUENCES SUR LA CAPACITE DE TRAVAIL
1. Limitations (qualitatives et quantitatives) en relation avec
les troubles constatés
Il existe des limitations physiques. L’expertisé présente une asthénie
importante, un sentiment de fatigue ainsi que des douleurs
persistantes. Toutefois, une évaluation plus précise relève d’une
expertise somatique et non de ce présent rapport.
Il existe des limitations psychiques et mentales. L’expertisé présente
un ralentissement psychomoteur, une fatigabilité importante, des
troubles de l’attention et de la concentration, une asthénie. La
fixation sur le réglage et le fonctionnement de son stimulateur ainsi
que les ruminations sur sa situation et ses douleurs laissent peu
d’espace à autre chose.
Il n’existe pas de limitations sociales.
2. Influence des troubles sur l’activité exercée jusqu’ici
2.1 Comment agissent ces troubles sur l’activité exercée jusqu’ici ?
Les limitations psychiques et mentales décrites par l’expertisé
réduisent sa capacité de travail dans l’exercice de son activité
professionnelle comme dans celui de toute autre activité.
2.2 Description précise de la capacité résiduelle de travail
La capacité résiduelle de travail est nulle.
2.3 L’activité exercée jusqu’ici est-elle encore exigible ? Si oui, dans
quelle mesure (heures par jour) ?

- 25 -
L’activité exercée jusqu’ici n’est plus exigible.
2.4 Y a-t-il une diminution du rendement ? Si oui, dans quelle
mesure ?
---
2.5 Depuis quand, au point de vue médical, y a-t-il une incapacité de
travail de 20% au moins ?
Probablement au moment de l’accident provisoirement et ensuite
depuis environ 2010, après les premiers échecs de la tentative de
reprise professionnelle. Toutefois, vu l’absence d’une évaluation
psychiatrique après 2009, il nous est difficile de préciser la durée de
l’incapacité de travail pour des raisons psychiques.
2.6 Comment le degré d’incapacité de travail a-t-il évolué depuis lors
?
Sur le plan psychiatrique, l’incapacité de travail a augmenté
progressivement en parallèle avec le développement de la
symptomatologie dépressive. Il nous est impossible de préciser
exactement la progression de l’incapacité de travail pour des raisons
psychiques vu le manque d’évaluation psychiatrique depuis
décembre 2009 et vu la difficulté de l’expertisé à préciser depuis
quand il a développé sa symptomatologie.
3. En raison de ses troubles psychiques, l’expertisé est-il
capable de s’adapter à son environnement professionnel ?
Actuellement, son état psychique ne lui permet pas de s’adapter à
un environnement professionnel même si par le passé il a montré de
bonnes capacités d’adaptation.
C. INFLUENCE SUR LA READAPTATION PROFESSIONNELLE
1. Des mesures de réadaptation professionnelle sont-elles
envisageables ?
Non.
Si l’état clinique de l’expertisé s’améliore, les mesures de
réadaptation professionnelle ne seront probablement pas
nécessaires car ce n’est pas le travail qui pose problème, l'expertisé
pourrait reprendre son travail antérieur.
2. Peut-on améliorer la capacité de travail au poste occupé
jusqu’à présent ?
Non.
[…]"
- une lettre du 6 février 2013 du Prof. B.________ adressée au
Dr U.________ et dont la teneur est notamment la suivante :

- 26 -
"Je ne cache pas mon étonnement après lecture de ce rapport qui,
malgré sa taille, présente peu de conclusions, de plus très diluées,
ajoutant à la confusion générale dont ce patient est déjà victime.
Je suis particulièrement gêné par votre diagnostic de « syndrome
douloureux chronique » qui est un avis d’une grande évidence chez
une personne qui souffre de douleurs continues depuis son accident
qui a eu lieu en juin 2009.
Je ne suis pas d’accord non plus avec votre façon d’interpréter la
scintigraphie osseuse pratiquée fin décembre 2009, c’est[-]à[-]dire
plus de 6 mois après l’accident. Une captation d’isotopes si
longtemps après le traumatisme n’a évidemment rien à voir avec
des fractures qui ont de toute façon été exclues par un CT à des
coupes fines, cet examen ayant également exclu d’autres
explications, par ex. une pseudarthrose. Ces signes sont
parfaitement corrélés du point de vue anatomique avec les
segments thoraciques où le patient présente des douleurs
neuropathiques et leur unique explication est un CRPS, aujourd’hui
considéré comme obligatoirement dû à une lésion nerveuse
périphérique.
De plus, je constate que vous minimisez l’importance de l’examen
clinique de la zone douloureuse. Elle présente pourtant les signes
indiscutables d’une hypoesthésie, présente également sur le côté
gauche avec une dysesthésie. J’ai personnellement examiné ce
patient au moins 10 fois, avec des délignations du territoire
hypoesthésique documentées photographiquement à chaque fois et
sans aucune différence de surface entre les différents examens.
Je suis également gêné du fait que vous ne discutiez pas du tout du
résultat du thermo-test effectué par le Pr C.________, à l’Hôpital
A.________ à [...], mondialement connu pour ses études scientifiques
appliquant cette technique. Le thermo-test […] constitue une
méthode scientifiquement validée et couramment utilisée dans le
contexte des douleurs neuropathiques périphériques.
Il y a ainsi toute une série d’indicateurs qui montrent que ce patient
souffre de douleurs neuropathiques post-traumatiques :
1. Le type de traumatisme et le territoire anatomique
parfaitement en rapport avec l’anatomie nerveuse.
2. La présence de signes scintigraphiques compatibles avec un
CRPS, une complication qui est observée uniquement dans le
contexte d’une neuropathie périphérique.
3. Le test de lidocaïne par voie intraveineuse, considéré comme
hautement spécifique pour des douleurs neuropathiques qui
s’est révélé fortement positif lors de ce test, la totalité de la
composante neuropathique a disparu.
4. Les examens cliniques testant les 4 qualités de sensibilité
(chaud, froid, toucher, piquer) qui ont constamment donné les
mêmes délignations du territoire concerné.
5. Le thermo-test pathologique, objectivant ainsi le résultat des
examens cliniques.

- 27 -
6. La réponse thérapeutique fortement positive à la stimulation
médullaire, une technique uniquement indiquée dans le cadre de
douleurs neuropathiques périphériques.
Je ne sais pas ce qu’il vous faut de plus pour adhérer à un diagnostic
correct, si ce n’est la présence d’autres douleurs qui, elles, sont
plutôt de caractère mécanique. Ces douleurs, nociceptives, ont leur
origine dans les insertions des deux clavicules sur le sternum,
comme cela a été montré à l’aide d’injections d’anesthésie locale
dans ces syndesmoses. Malheureusement, il n’existe pas de
traitement spécifique pour ces douleurs, qui obligent le patient à
prendre actuellement de la morphine. Quand on analyse les deux
douleurs qu’il présente, on peut ainsi différencier celle qui provient
de ses neuropathies et qui répond bien à la stimulation médullaire,
cette douleur diminuant, selon son estimation, de 50-60%, et celle
qui est nociceptive. Celle-ci provient de structures bien définies et
l’empêche de travailler par exemple avec les mains au-dessus du
plan horizontal ou de porter des charges importantes, ce qui sollicite
les structures douloureuses."
Les parties ont maintenu leurs positions respectives après
avoir pris connaissances des documents susdits.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la
partie générale du droit des assurances sociales (LPGA, RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-accidents (art. 1 al. 1 LAA [loi fédérale du 20
mars 1981 sur l’assurance-accidents, RS 832.20]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 56 et 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les
trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60
al. 1 LPGA). En l’espèce, le recours, interjeté en temps utile auprès du
tribunal compétent, respecte les autres conditions de forme prévues par la
loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu’il est recevable.
b) La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative (LPA-VD, RSV 173.36) s’applique aux recours et
contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal

- 28 -
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD).
S’agissant d’une contestation relative aux prestations de l’assurance-
accidents d’un montant indéterminé, il n’est pas exclu que la valeur
litigieuse soit supérieure à 30'000 fr., de sorte que la cause doit être
tranchée par la Cour composée de trois magistrats (art. 83c al. 1 LOJV [loi
d’organisation judiciaire du 12décembre 1979, RSV 173.01]) et non par un
juge unique (art. 94 al. 1 let. a et al. 4 LPA-VD).
2. a) En tant qu’autorité de recours contre des décisions prises
par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur
les points tranchés par cette décision; de surcroît, dans le cadre de l’objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son
ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (ATF 125 V 413 consid. 2c; ATF
110 V 48 consid. 4a; RCC 1985 p. 53).
b) Le litige porte, d'une part, sur le droit du recourant à
bénéficier d'indemnités journalières de l'assurance-accidents au-delà du
17 juillet 2011 et, d'autre, part, sur le taux de l'indemnité pour atteinte à
l'intégrité à laquelle il peut prétendre.
3. a) Selon une jurisprudence constante, le juge des assurances
sociales apprécie la légalité des décisions attaquées, en règle générale,
d'après l'état de fait existant au moment de la clôture de la procédure
administrative. Les faits survenus postérieurement et ayant modifié cette
situation doivent faire l'objet d'une nouvelle décision administrative (ATF
131 V 242 consid. 2.1 et 121 V 362 consid. 1b, avec les références citées).
Les faits survenus postérieurement doivent cependant être pris en
considération dans la mesure où ils sont étroitement liés à l'objet du litige
et de nature à influencer l'appréciation au moment où la décision attaquée
a été rendue (ATF 99 V 98 consid. 4).

- 29 -
b) Quand bien même le dossier en mains de la Cour de céans
contient de nombreuses pièces produites après le prononcé de la décision
entreprise, il y a malgré tout lieu de tenir compte de ces documents en
tant qu'ils se rapportent à l'état de fait déterminant pour trancher la
présente affaire.
4. a) Aux termes de l’art. 6 al. 1 LAA, si la loi n’en dispose pas
autrement, les prestations d’assurance sont allouées en cas d’accident
professionnel, d’accident non professionnel et de maladie professionnelle.
Les prestations de l’assurance-accidents obligatoire comprennent
notamment le traitement médical (art. 10 LAA), les prestations en espèce
sous forme d’indemnités journalières (art. 16 LAA), de rentes d’invalidité
(art. 18 LAA) et de survivants (art. 28 LAA), et les prestations en espèce
versées à titre d’indemnité pour atteinte à l’intégrité (art. 24 LAA) et pour
impotence (art. 26 LAA).
aa) L'assuré totalement ou partiellement incapable de
travailler (art. 6 LPGA) à la suite d'un accident a droit à une indemnité
journalière (art. 16 al. 1 LAA). Le droit naît le troisième jour qui suit celui
de l'accident; il s'éteint dès que l'assuré a recouvré sa pleine capacité de
travail, dès qu'une rente est versée ou dès que l'assuré décède (art. 16 al.
2 LAA). Est réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de
l'aptitude de l'assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine
d'activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette
perte résulte d'une atteinte à la santé physique, mentale ou psychique
(art. 6 phr. 1 LPGA).
bb) Aux termes de l’art. 24 al. 1 LAA, si, par suite de
l’accident, l’assuré souffre d’une atteinte importante et durable à son
intégrité physique, mentale ou psychique, il a droit à une indemnité
équitable pour atteinte à l’intégrité. L’atteinte est réputée durable lorsqu’il
est prévisible qu’elle subsistera avec au moins la même gravité pendant
toute la vie; elle est réputée importante lorsque l'intégrité physique,
mentale ou psychique subit, indépendamment de la diminution de la
capacité de gain, une altération évidente ou grave (art. 36 al. 1 OLAA

- 30 -
[ordonnance du 20 décembre 1982 sur l'assurance-accidents, RS
832.202]). L’indemnité pour atteinte à l’intégrité est allouée sous la forme
d’une prestation en capital. Elle ne doit pas excéder le montant maximum
du gain assuré à l’époque de l’accident et est échelonnée selon la gravité
de l’atteinte à l’intégrité (art. 25 al. 1 LAA, art. 36 al. 2 OLAA et barème à
l’annexe 3 de I‘OLAA).).
b) Le droit à des prestations découlant d’un accident assuré
suppose notamment entre l’évènement dommageable de caractère
accidentel et l’atteinte à la santé un lien de causalité naturelle. Cette
condition est remplie lorsqu’il y a lieu d’admettre que, sans cet événement
accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu’il ne serait
pas survenu de la même manière (ATF 129 V 177 consid. 3.1; 129 V 402
consid. 4.3.1; 119 V 335 consid. 1; 118 V 286 consid. 1b et les références
citées; TF 8C_377/2009 du 18 février 2010 consid. 5.1). Il n’est pas
nécessaire que l’accident soit la cause unique ou immédiate de l’atteinte à
la santé: il suffit qu’associé éventuellement à d’autres facteurs, il ait
provoqué l’atteinte à la santé, c’est-à-dire qu’il se présente comme la
condition sine qua non de cette atteinte (ATF 129 V 177 consid. 3.1; 129 V
402 consid. 4.3.1; 119 V 335 consid. 1).
Savoir si l’événement assuré et l’atteinte en question sont liés
par un rapport de causalité naturelle est une question de fait que
l’administration ou, le cas échéant, le juge, examine en se fondant
essentiellement sur des renseignements d’ordre médical, et qui doit être
tranchée en se conformant à la règle du degré de vraisemblance
prépondérante, appliquée généralement à l’appréciation des preuves dans
l’assurance sociale (ATF 129 V 402 consid. 4.3; 129 V 177 consid. 3.1 et
les références citées). Si l’accident n’a fait que déclencher un processus
qui serait de toute façon survenu sans cet événement, le lien de causalité
naturelle entre les symptômes présentés par l’assuré et l’accident doit
être nié lorsque l’état de l’assuré est revenu au stade où il se trouvait
avant l’accident (statu quo ante) ou s’il est parvenu au stade d’évolution
qu’il aurait atteint sans l’accident (statu quo sine; TF 8C_377/2009 du 18
février 2010 consid. 5.1 et les références citées).

- 31 -
Le droit à des prestations découlant d’un accident suppose en
outre un lien de causalité adéquate entre l’évènement dommageable et
l’atteinte à la santé. Dans le domaine de l'assurance-accidents obligatoire,
cependant, en cas d'atteinte à la santé physique, la causalité adéquate se
recoupe largement avec la causalité naturelle, de sorte qu'elle ne joue
pratiquement pas de rôle (ATF 118 V 286 consid. 3a; 117 V 359; TF
8C_726/2008 du 14 mai 2009 consid. 2.1).
c) Selon le principe de la libre appréciation des preuves, le
juge apprécie librement les preuves médicales qu'il a recueillies, sans être
lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et
rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous les
documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s'ils
permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. En cas de
rapports médicaux contradictoires, le juge ne peut trancher la cause sans
apprécier l’ensemble des preuves ni indiquer les raisons pour lesquelles il
se fonde sur une opinion médicale plutôt qu’une autre. L’élément
déterminant pour la valeur probante d’un rapport médical n’est ni son
origine, ni sa désignation, mais son contenu. A cet égard, il importe que
les points litigieux importants aient fait l’objet d’une étude circonstanciée,
que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne en
considération les plaintes exprimées, qu’il ait été établi en pleine
connaissance de l'anamnèse, que la description des interférences
médicales soit claire et enfin, que les conclusions de l’expert soient
dûment motivées (ATF 134 V 231 consid. 5.1; 125 V 351 consid. 3; cf. TF
9C_22/2011 du 16 mai 2011 consid. 5).
Une valeur probante doit être accordée aux appréciations
émises par les médecins de la CNA, car, selon la jurisprudence, cette
institution n’intervient pas comme partie dans un cas concret tant
qu’aucun procès n’est en cours, mais comme organe administratif chargé
d’exécuter la loi. C’est la raison pour laquelle le juge accordera, au cours
de la procédure d’administration des preuves, entière valeur probante à
l’appréciation émise par un médecin de la CNA, aussi longtemps que celui-

- 32 -
ci aboutit à des résultats convaincants, que ses conclusions sont bien
motivées, que ces avis ne contiennent pas de contradiction et qu’aucun
indice concret ne permet de douter de son bien-fondé (ATF 125 V 351
consid.3b/bb et 3b/ee et les références ; TF 8C_562/2008 du 19 août 2009
consid. 4.2).
En ce qui concerne les rapports établis par le médecin traitant
de l'assuré, le juge prendra en considération le fait que celui-ci peut être
enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de la
relation de confiance qu'ils ont nouée (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc et les
références citées; TF 8C_862/2008 du 19 août 2009 consid. 4.2). Un
rapport médical ne saurait toutefois être écarté pour la simple et unique
raison qu’il émane du médecin traitant ou qu’il a été établi par un médecin
se trouvant dans un rapport de subordination vis-à-vis d’un assureur (TF
9C_773/2007 du 23 juin 2008 consid. 5.2).
Dans une procédure portant sur l'octroi ou le refus de
prestations d'assurances sociales, le Tribunal fédéral a précisé que
lorsqu'une décision administrative s'appuie exclusivement sur
l'appréciation d'un médecin interne à l'assureur social et que l'avis d'un
médecin traitant ou d'un expert privé auquel on peut également attribuer
un caractère probant laisse subsister des doutes suffisants quant à la
fiabilité et la pertinence de cette appréciation, la cause ne saurait être
tranchée en se fondant sur l'un ou sur l'autre de ces avis et il y a lieu de
mettre en oeuvre une expertise par un médecin indépendant selon la
procédure de l'art. 44 LPGA ou une expertise judiciaire (ATF 135 V 465
consid. 4 et les références citées).
5. a) Sous l’angle somatique, le Prof. B.________ a initialement
retenu, se référant à la scintigraphie osseuse de décembre 2009, que la
mise en évidence d'une activité dans des bandes parallèles au niveau du
sternum était éventuellement compatible avec un CRPS dû à des lésions
des nerfs intercostaux. Il a ajouté que cette hypothèse était compatible
avec le status neurologique, lequel parlait globalement en faveur d'une
lésion au niveau des fibres fines touchant les nerfs intercostaux 4-6 des

- 33 -
deux côtés, et que la présence d'une lésion neuropathique sur contusion
expliquait certainement les douleurs de l'assuré. Il a également souligné
que la présence d'une neuropathie avait été objectivée par une perfusion
intraveineuse de Lidocaïne (rapport du 25 juin 2010). Par la suite, le Prof.
B.________ a confirmé que l'assuré présentait des signes indiscutables
compatibles avec un CRPS, complication quasiment toujours due à une
neuropathie (écrit du 25 août 2011), et a posé le diagnostic de lésion post-
traumatique des nerfs intercostaux avec neuropathie chronique et CRPS
(rapports intermédiaires des 6 octobre et 3 décembre 2010). Par ailleurs,
le Prof. B.________ a relevé que la stimulation médullaire permettait de
réduire les douleurs neuropathiques de l'assuré mais que celui-ci
présentait également des douleurs musculo-squelettiques qui n'étaient
couvertes que par la prise de Tramal (rapports intermédiaires des 6
octobre et 3 décembre 2010), ce qu'à également noté le Prof. R.________,
tout en relevant que l'assuré présentait des résidus d'une contusion
tardive de la paroi thoracique antérieure éventuellement en relation avec
une arthrose sterno-costale traumatisée (rapport du 21 décembre 2010).
Quant au Prof. C.________, interpellé près d'un an plus tard, il a fait
mention d'une suspicion de CRPS de type II du sternum après un
traumatisme thoracique survenu en juin 2009 avec indications d’une
lésion neurologique partielle au niveau des nerf intercostaux T2-T5 gauche
et T3-T7 droite pouvant être à l'origine des douleurs du recourant (rapport
du 23 décembre 2011).
Les médecins de la CNA ou mandatés par la CNA ont pour leur
part adopté une position inverse. Ainsi, le Dr W.________ a observé que le
scanner réalisé le 28 septembre 2009 montrait surtout des remaniements
arthrosiques importants des articulations sterno-costales et que, d'après
lui, le violent traumatisme thoracique du 7 juin 2009 avait rendu ces
articulation douloureuses avec un effet de chronicisation (compte-rendu
du 16 décembre 2010). Par la suite, ce médecin a mentionné qu'il avait
beaucoup de peine à reconnaître un substrat anatomo-organique
clairement identifiable aux plaintes de l'assuré (rapport du 15 mars 2011).
Puis, mandaté par la CNA, le Dr M.________ a estimé ne pas avoir fait la
preuve d'une atteinte neurologique significative associée aux douleurs

- 34 -
post-traumatiques paraissant liées à une contusion thoracique, ceci en
l'absence d'une fracture ou d'une autre pathologie importante. S'agissant
des douleurs dysesthésiques rapportées par l'assuré, le Dr M.________ a
considéré que ces dernières avaient effectivement un caractère
neuropathique mais que l'extension des troubles sensitifs ne pouvait être
interprétée comme traduisant une atteinte des structures nerveuses et
notamment un CRPS (rapport du 19 avril 2011). Enfin, le Dr W.________ a
indiqué qu'il était toujours d'avis que le violent traumatisme thoracique
subi par le recourant avait pu rendre douloureuse les articulations sterno-
costales arthrosiques, ce qui n'expliquait toutefois que très partiellement
l’ampleur et l’extension des plaintes ainsi que leur résistance à tous les
traitements entrepris. Il a considéré qu’en présence d’une simple
contusion, sans fracture ni pseudarthrose ou dislocation, à bientôt 2 ans
de l’accident, le statu quo sine était atteint. Concernant le caractère
neuropathique des douleurs, il a relevé que de petits rameaux nerveux
cutanés de la paroi antérieure du thorax avaient peut-être été lésés. Cela
étant, il a retenu que rien ne s’opposait à la reprise progressive du travail
par le recourant (rapport du 4 mai 2011).
A l'examen des avis médicaux qui précèdent, il appert que les
appréciations médicales divergent quant à la nature des troubles du
recourant et à plus forte raison quant à leur étiologie et leur impact sur sa
capacité résiduelle de travail. Si l'existence de douleurs à caractère
neuropathique est reconnue pratiquement à l'unanimité, aucune des
appréciations médicales recueillies ne permet d'en déterminer clairement
le substrat organique. On relèvera notamment que si les Prof. B.________ et
C.________ ont fait état de séquelles post-traumatiques sous la forme d'un
CRPS dans le cadre d'une lésion des nerfs intercostaux, celui-là faisant
également mention d'une neuropathie chronique, tel n'est en revanche
pas le cas des Drs W.________ et M.________ pour lesquels l'assuré ne
présente aucune atteinte neurologique significative – le Dr W.________
ayant tout au plus considéré que le caractère neuropathique des douleurs
pouvait témoigner d'une lésion de petits rameaux nerveux cutanés de la
paroi antérieure du thorax. Ces différents avis émanant de spécialistes et
étant dûment motivés, rien ne permet de les départager en l'état. Il

- 35 -
apparaît en outre que les médecins interpellés ont signalé des douleurs
musculo-squelettiques (Prof. B.________ et R.________), respectivement des
douleurs affectant des articulations sterno-costale arthrosiques (Dr
W.________), mais que celles-ci n'ont en définitive été qu'évoquées, sans
faire l'objet d'une étude circonstanciée.
Il convient également de garder à l'esprit que l'assuré s'est vu
implanter un stimulateur médullaire. Si ce procédé a dans un premier
temps permis de soulager le recourant (compte-rendu du Prof. B.________
du 25 août 2010), à tout le moins pour ses douleurs neuropathiques
(rapports intermédiaires du Prof. B.________ des 6 octobre et 3 décembre
2010; rapport du Prof. R.________ du 21 décembre 2010), il apparaît que
par la suite l'intéressé s'est plaint d'avoir toujours autant de douleurs
qu'auparavant et de ne pouvoir se passer de médicaments (rapport du Dr
W.________ du 15 mars 2011). A cette époque, l'intéressé prenait encore
quotidiennement 3 grammes de Dafalgan et 400 à 600 mg de TramaI
Retard, auxquels il ajoutait des gouttes de TramaI (cf. ibid.), substances
auxquelles se sont ultérieurement additionnés du Targin et de l'Oxycontin
(ordonnance du Dr Y.________ du 18 octobre 2011). En l'état, on ignore
toutefois l'impact précis d'une telle médication du point de vue d'un retour
à la vie active.
Quant aux rapports figurant au dossier de l'assurance-
invalidité, ils sont, sur le plan somatique, en totale contradiction sans qu’il
soit possible de retenir les conclusions des uns plutôt que celles des
autres. Notamment, si le Dr T.________ a relevé que l'avis des Prof.
B.________ et C.________ plaidait en faveur de l'existence de lésions
organiques à l'origine des douleurs neuropathiques (avis médical SMR du
30 mars 2012), le Dr U.________ s'est pour sa part écarté d'une telle
appréciation pour retenir que sur le plan strictement neurologique
organique, il n'y avait pas de limitation spécifique en dehors d'un
syndrome douloureux chronique à considérer sur le plan des facteurs
psychologiques sous-jacents à son entretien (rapport d'expertise du 13
novembre 2012) – analyse qui a ultérieurement été réfutée dans son
ensemble par le Prof. B.________ qui a maintenu que l'assuré souffrait de

- 36 -
douleurs neuropathiques post-traumatiques et présentait en sus des
douleurs nociceptives, de caractère mécanique (compte-rendu du 6 février
2013). Or, en l'état, rien ne permet de départager l'opinion de ces deux
spécialistes. Il s'ensuit que ces rapports ne permettent pas à la Cour de
céans d'élucider les divergences et lacunes évoquées ci-dessus.
Compte tenu des données médicales lacunaires et
contradictoires relatives à l'état de santé physique du recourant, on ne
saurait dès lors suivre l'appréciation de l'intimée que ce soit quant à la
capacité résiduelle de travail de l'assuré ou quant au degré de l'atteinte à
l'intégrité de ce dernier.
b) Sous l’angle psychique, le Dr W.________ a estimé
initialement que le recourant était tendu et anxieux et qu'une évaluation
psychiatrique s'imposait (avis du 13 novembre 2009). Se fondant sur un
consilium psychiatrique du 16 décembre 2009, les spécialistes de la
Clinique P.________ on retenu de leur côté que l'assuré ne présentait pas
de troubles psychiques mais des croyances erronées et des anticipations
anxieuses (rapport de sortie du 29 janvier 2010). Par la suite, le Dr
H.________ a insisté sur le fait que la douleur du recourant était d’ordre
psychique et que, pour l'intéressé, la reprise de son travail pourrait
interférer avec le bon fonctionnement de son stimulateur en raison des
champs magnétiques auxquels il serait parfois confronté (rapport du 11
juin 2010). Ultérieurement, le Dr W.________ a souligné que l'assuré était
terriblement anxieux et avait tendance à sur-interpréter, de manière
totalement erronée, tout ce qu'il ressentait (avis du 16 décembre 2010).
Près d'un an plus tard, après avoir procédé à des tests médicaux, le Dr
C.________ a mis en évidence une légère dépression ainsi qu'une grave
dégradation de la vie quotidienne de l'assuré en raison de ses douleurs, le
score de catastrophisation indiquant une très forte «Coping-Problematik»
(rapport du 23 décembre 2011) – notion traduite par «problématique de
prise en charge» dans la version française du rapport produite par le
recourant, et par «stratégie d'ajustement» ou «stratégie de coping» par
l'intimée.

- 37 -
De ces éléments, il résulte que les avis médicaux concernant
l'état de santé psychique du recourant sont également sujets à
controverse. En effet, si les spécialistes de la Clinique P.________ ont certes
retenu l'absence d'atteinte psychiatrique significative, on ne saurait
toutefois ignorer que l'importante anxiété de l'assuré a été soulignée à
plusieurs reprises par le Dr W.________ et que tant le Dr H.________ que le
Prof. C.________ ont quant à eux considéré que l'intéressé présentait des
troubles psychiques, ce dernier médecin ayant basé son analyse sur des
tests médicaux réputés objectifs. On relèvera toutefois que, dans le
présent contexte, le rapport d'expertise psychiatrique du 25 janvier 2013
des Drs F.________ et X.________ n'est d'aucun secours puisqu'il a été établi
dans le cadre de la procédure d'assurance-invalidité, de sorte qu'il ne se
prononce pas sur un éventuel rapport de causalité entre les troubles dont
il fait mention et l'accident du 7 juin 2009.
Force est de constater, par conséquent, que l'examen des
pièces médicales en mains du Tribunal ne permet pas d'exclure l'existence
de troubles psychiques, le cas échéant consécutifs à l'événement
accidentel du 7 juin 2009. Pour ce motif, on ne saurait à plus forte raison
se rallier à la décision litigieuse.
c) A l'aune de ce qui précède, la Cour de céans considère
qu'en l'état actuel du dossier, les avis médicaux recueillis ne permettent
pas de se déterminer clairement quant à la nature, l'étiologie et l'impact
des atteintes dont souffre le recourant. A défaut de disposer des éléments
nécessaires à l'examen du droit aux prestations litigieuses, la Cour de
céans n'est donc pas en mesure de trancher la présente affaire à
satisfaction de droit.
6. a) Le juge cantonal qui estime que les faits ne sont pas
suffisamment élucidés a en principe le choix entre deux solutions : soit
renvoyer la cause à l'assureur pour complément d'instruction, soit
procéder lui-même à une telle instruction complémentaire. Un renvoi à
l'assureur, lorsqu'il a pour but d'établir l'état de fait, ne viole ni le principe
de simplicité et de rapidité de la procédure, ni le principe inquisitoire. Il en

- 38 -
va cependant autrement quand un renvoi constitue en soi un déni de
justice (par exemple, lorsque, en raison des circonstances, seule une
expertise judiciaire ou une autre mesure probatoire serait propre à établir
l'état de fait), ou si un renvoi apparaît disproportionné dans le cas
particulier (TF 9C_162/2007 du 3 avril 2008 consid. 2.3). A l'inverse, le
renvoi à l'assureur apparaît en général justifié si celui-ci a constaté les
faits de façon sommaire, dans l'idée que le tribunal les éclaircirait comme
il convient en cas de recours (DTA 2001 n° 22 p. 170, consid. 2). Le
Tribunal fédéral a précisé cette jurisprudence, en indiquant qu'un renvoi à
l'administration est en principe possible lorsqu'il s'agit de trancher une
question qui n'a jusqu'alors fait l'objet d'aucun éclaircissement, ou lorsqu'il
s'agit d'obtenir une clarification, une précision ou un complément quant à
l'avis des experts interpellés par l'autorité administrative; a contrario, une
expertise judiciaire s'impose lorsque les données recueillies par
l'administration en cours d'instruction ne revêtent pas une valeur probante
suffisante sur des points décisifs (ATF 137 V 210, consid. 4.4.1.4 et
4.4.1.5).
b) En l'occurrence, au vu des contradictions en cause et des
lacunes d’instruction aux plans somatique et psychiatrique, il s’avère que
les faits pertinents n'ont pas été constatés de manière complète en ce qui
concerne les séquelles de l'accident du 7 juin 2009. Il se justifie par
conséquent d’ordonner le renvoi de la cause à la CNA – à laquelle il
appartient au premier chef d'instruire, conformément au principe
inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales
(art. 43 al. 1 LPGA) –, cette solution apparaissant comme la plus
opportune. Il incombera dès lors à l'intimée de procéder à un complément
d'instruction sous la forme d’une expertise pluridisciplinaire (comportant à
tout le moins un volet neurologique et un volet psychiatrique) au sens de
l’art. 44 LPGA, puis de statuer à nouveau sur le droit aux indemnités
journalières et à l'indemnité pour atteinte à l'intégrité.
c) Compte tenu de l'issue du litige, la Cour de céans renonce à
examiner les autres arguments invoqués par le recourant. De même, il n'y

- 39 -
a pas lieu de donner suite aux mesures d'instruction requises par ce
dernier.
7. a) En conclusion, le recours doit être admis, la décision
querellée annulée et la cause renvoyée à la CNA pour complément
d'instruction.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir des frais de justice, la
procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA; art. 45 LPA-VD).
Obtenant gain de cause avec le concours d’un mandataire
professionnel, le recourant a droit à une indemnité à titre de dépens (art.
61 let. g LGPA; art. 55 al. 1 LPA-VD), à savoir à une participation aux
honoraires et débours indispensables de son conseil (art. 7 al. 2 TFJAS
[tarif des frais judiciaires et des dépens en matière de droit des
assurances sociales du 2 décembre 2008, RSV 173.36.5.2). En l'espèce, au
regard de l’importance et de la complexité du litige, il y a lieu d’arrêter le
montant des dépens à 3'000 fr. à la charge de l’intimé, qui succombe (art.
7 al. 3 TFJAS),
Le recourant a par ailleurs été mis au bénéfice de l'assistance
judiciaire, de sorte qu'une indemnité équitable au conseil juridique désigné
d'office pour la procédure sera supportée par le canton, provisoirement
(cart. 122 al. 1 let a et b CPC [code de procédure civile du 19 décembre
2008, RS 272], applicable par renvoi de l'art. 18 al. 5 LPA-VD). En effet, la
partie qui a obtenu l'assistance judiciaire est tenue à remboursement dès
qu'elle est en mesure de le faire (art. 123 al. 1 CPC). Le Service juridique
et législatif fixera les conditions de remboursement (art. 5 RAJ [règlement
cantonal vaudois du 2 décembre 2010 sur l'assistance judiciaire en
matière civile, RSV 211.02.3]) en tenant compte des montants payés à
titre de franchise depuis le début de la procédure.
S’agissant du montant de l’indemnité − laquelle doit être fixée
eu égard aux opérations nécessaires pour la conduite du procès, et en
considération de l'importance de la cause, de ses difficultés, de l'ampleur

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du travail et du temps consacré par le conseil juridique commis d'office
(art. 2 al. 1 RAJ) −, Me Habib Tabet, conseil du recourant, a produit en
date du 2 octobre 2013 une liste de ses opérations, dont il ressort que
pour la période courant du 12 octobre 2011 au 24 juillet 2013, il a
consacré 42 heures et 5 minutes à la défense des intérêts de son client, le
montant de ses débours étant de 227 fr. 50, ce qui paraît excessif au
regard des besoins de la cause.
On relèvera en particulier que la liste produite comprend un
échange de correspondances entre l'avocat et [...] ainsi qu'un entretien
téléphonique avec un centre social régional, qui ne relèvent
manifestement pas d'opérations nécessaires à la présente procédure. Il
apparaît en outre que, selon la liste susdite, les actes de procédure
effectués par Me Tabet ont consisté, outre l'établissement de la liste
d'opérations et débours, en une demande d'assistance judiciaire, un
mémoire de recours de dix-neuf pages (avec une lettre
d'accompagnement et un bordereau de dix-sept pièces), une réplique de
sept pages (avec une lettre d'accompagnement et avec un bordereau de
trois pièces), quelque sept correspondances, dont certaines avec annexes,
et trois demandes de prolongation de délai. Cela étant, même en tenant
compte du degré de complexité de la présente affaire, on voit mal ce qui a
pu nécessiter – en moins de deux ans – les plus de septante échanges
téléphoniques, épistolaires ou électroniques entre l'avocat et son client
ainsi que les vingt-cinq "suivis du dossier" et "points de la situation",
évoqués dans la liste des opérations en plus des cinq entretiens avec le
recourant. A cela s'ajoute que le temps dédié à la rédaction du mémoire
de recours, soit sept heures auxquelles s'ajoutent une heure et quarante-
cinq minutes de recherches juridiques, paraît lui aussi excessif au regard
des éléments développés dans ces écritures.
Compte tenu de ce qui précède, force est de constater que la
liste des opérations produite ne répond pas aux différents paramètres
régissant la fixation de l'indemnité de l'avocat d'office (art. 2 al. 1 RAJ).
Afin de rapporter ces heures dans une mesure raisonnable s'agissant des
opérations utiles et nécessaires en l'espèce, le temps total consacré doit

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être réduit à 25 heures. Sur cette base, il y a lieu d'allouer un montant
total d'honoraires de 4'860 fr. pour l'ensemble des opérations accomplies
dans la présente cause (soit 25 heures de travail au tarif de 180 fr. de
l'heure pour un avocat [art. 2 al. 1 let. a RAJ]), TVA de 8% comprise. A cela
s'ajoutent les débours arrêtés à 227 fr. 50, auxquels il convient d’ajouter
18 fr. 20 de TVA. L’indemnité d’office du conseil du recourant doit donc
être arrêtée à 5'105 fr. 70 (TVA de 8 % comprise).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition rendue le 11 octobre 2011 par la
Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents est
annulée, la cause étant renvoyée à la Caisse pour complément
d'instruction et nouvelle décision.
III. La Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents
versera à Q.________ le montant de 3'000 fr. (trois mille francs)
à titre de dépens.
IV. L’indemnité d’office de Me Tabet, conseil du recourant, est
arrêtée à 5'105 fr. 70 (cinq mille cent cinq francs et septante
centimes).
V. Le bénéficiaire de l’assistance judiciaire est, dans la mesure de
l’art. 123 CPC, tenu au remboursement de l’indemnité du
conseil d’office mise à la charge de l’Etat.
IV. Le présent arrêt est rendu sans frais.
La présidente : La greffière :

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Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Habib Tabet (pour Q.________),
- Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :