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Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 4/07 - 21/2011
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 23 mars 2011
__________________
Présidence de M. JOMINI
Juges : M. Bonard et Mme Férolles, assesseurs
Greffière : Mme Barman
*****
Cause pendante entre :
X.________, à Lausanne, recourant, représenté par Me Denis Bridel, avocat à
Lausanne,
et
W.________, Droit des assurances Romandie, à Lausanne, intimée.
_______________
Art. 6 LPGA; 72 al. 2 LAMal
402

- 2 -
E n f a i t :
A. X.________, né en 1967, ramoneur, était assuré auprès de
W.________ (ci-après : W.________) pour la perte de gain en cas de maladie,
par le biais de son ancien employeur J.________, maître-ramoneur à [...]. Le
contrat d'assurance, soumis à la LAMal, prévoyait une indemnité
journalière en cas de maladie de 80 % du salaire assuré dès le troisième
jour d'incapacité de travail.
Le 4 mars 2002, l'assuré a été victime d'un accident alors qu'il
travaillait sur le toit d'une maison. Une première déclaration d'accident
LAA a été adressée à la Caisse nationale suisse d'assurance en cas
d'accidents (ci-après: CNA) le 30 septembre 2002 et une seconde, le 3
décembre 2002; l'une et l'autre mentionnaient des douleurs au dos,
précisant en outre qu'à la suite de l'accident et jusqu'alors, le travail
n'avait pas été interrompu. Le médecin traitant, la Dresse H.________,
spécialiste en médecine interne, a attesté d'une incapacité de travail
totale dès le 27 décembre 2002. L'assuré n'a plus repris le travail.
Après avoir refusé, dans un premier temps, de prendre en
charge le cas, la CNA a, sur la base d'un rapport d'expertise, reconnu le
droit de l'assuré aux prestations légales en raison de l'accident du 4 mars
2002.
En janvier 2005, la CNA a ordonné une nouvelle expertise
médicale qui l'a décidé à mettre fin au versement des prestations avec
effet au 31 mars 2005 et à retenir qu'à compter du 1er avril 2005,
l'incapacité de travail et le traitement médical n'étaient plus à la charge
de l'assurance-accidents mais de l'assurance-maladie.
Dès le 1er avril 2005, W.________ a alloué à l'assuré des
indemnités journalières sur la base d'une incapacité de travail à 100%.

- 3 -
La CNA a confirmé son refus de prestations par décision sur
opposition prise le 22 juin 2005. Sur recours de l'assuré, le Tribunal des
assurances a annulé cette décision tout en réservant la possibilité, pour la
CNA, de mettre en œuvre de nouvelles mesures d'instruction (jugement
du 18 mai 2006; référence : cause AA 77/05, jugement n° 74/2006). En
substance, il lui a été reproché de s'être fondée sur l'expertise S.________
plutôt que sur l'expertise V.________ et d'avoir reconsidéré sa première
décision alors que les conditions de la reconsidération n'étaient pas
réunies.
B. Parallèlement à ses démarches auprès de la CNA, l'assuré a
déposé, le 17 mars 2004, une demande de prestations auprès de l'Office
de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après : OAI). L'OAI a
instruit cette demande en obtenant communication du dossier de la CNA
et en mandatant le Dr C.________, chirurgien orthopédique, et le Dr
P.________, psychiatre.
Le rapport d'expertise orthopédique, établi le 3 novembre
2005, contenait en conclusion les passages suivants :
"Ils se sont écoulés plus de trois ans et demi depuis la chute sur les
fesses survenue au mois de mars 2002 qui a déclenché une
symptomatologie douloureuse. Les douleurs sont rebelles à tout
traitement conservateur.
Depuis la fin de l'année 2002, M. X.________ est à l'incapacité totale
de travail car il s'estime totalement invalide.
Je constate qu'il existe une totale discrépance entre les plaintes
émises et l'examen clinique.
Sur la base de l'examen clinique et des radiographies, il est difficile
d'admettre que l'intensité des douleurs, telle que décrite par
l'assuré, soit en rapport avec la colonne lombaire. En effet l'état de
cette colonne peut être jugé comme étant très bon, voire excellent.
[…] L'aggravation subite et sans raison définie de la
symptomatologie douloureuse à la fin de l'année 2002 rend légitime
la question de la relation de causalité entre la chute survenue le
04.03.2002 et la persistance des douleurs invalidantes.
Dans un premier temps, l'apparition de lombalgies de faible
intensité, sans symptomatologie radiculaire déficitaire, est admise
comme étant la conséquence de la chute. En effet, des lombalgies

- 4 -
qui autorisent un travail pénible, tel que celui de ramoneur et/ou de
pompier, durant les neuf mois qui suivent l'accident, ne peuvent pas
être considérées comme des douleurs invalidantes. De même,
l'aggravation spontanée desdites douleurs après un tel délai, ne
peut être mise en relation de causalité avec l'événement incriminé.
[…] Sur la base de mon examen clinique, de l'anamnèse et des
documents mis à ma disposition, j'estime que les plaintes
douloureuses actuelles ne sont pas une conséquence de
l'événement du 04.03.2002.
L'incapacité totale de travail actuelle évoquée par le patient n'est
pas crédible. Une incapacité maximum de 25 % peut être admise
dans la profession de ramoneur. Dans toute autre activité légère, ou
adaptée, une capacité de travail de 100 % me paraît exigible.
Ni le résultat de l'examen clinique, ni les examens radiologiques ne
peuvent expliquer les plaintes douloureuses émises par l'assuré ni
l'incapacité totale de travail dont il fait état.
[…]
B. Influences sur la capacité de travail
1.- Limitations :
au plan physique :
Les limitations sont minimes et difficilement explicables, même à 25
%, en présence de troubles dégénératifs faibles à modérés.
au plan psychique et mental :
Cette sphère serait éventuellement à examiner compte tenu de la
suspicion de troubles douloureux somatoformes. […]"
Le rapport d'expertise psychiatrique, établi le 10 avril 2006,
retenait les diagnostics – sans répercussion sur la capacité de travail – de
trouble somatoforme (F45, selon la CIM-10) et de lombalgies chroniques
sur discrets troubles dégénératifs et statiques de la colonne lombaire.
L'expert précisait qu'il n'avait détecté aucune co-morbidité psychiatrique
qui accompagnerait le trouble somatoforme et qu'il ne pouvait pas dire
qu'il existait une diminution du rendement chez l'expertisé.
Se référant aux conclusions des expertises précitées, le Dr
L.________ du Service médical régional de l'AI (ci-après : SMR) a retenu,
dans un rapport d'examen du 5 mai 2006, que l'état de santé de
l'intéressé lui permettait une reprise du travail à 75 % au moins dans
l'activité exercée et une exigibilité totale dans une activité adaptée.

- 5 -
Dans un avis médical du 24 octobre 2006, le Dr Q.________ du
SMR a précisé ce qui suit :
"L'estimation de la capacité de travail de 75 % au moins dans
l'activité de ramoneur tient compte des plaintes douloureuses
exagérées de l'assuré dans le contexte d'un TSD [trouble
somatoforme douloureux]. Nous ne pouvons suivre cette restriction
de la CT puisque les minimes troubles de la statique et dégénératifs
n'ont pas entraîné de conséquence auparavant et ne contre-
indiquent pas par eux-mêmes l'exercice d'une profession
relativement lourde. Le fait d'admettre une CT de 75 % au moins en
tant que ramoneur implique que les limitations fonctionnelles sont
respectées dans cette profession, ce qui est logique vu la bénignité
objective des troubles constatés. La capacité de travail de cet assuré
est de 100 % dans son activité de ramoneur, une diminution de la
CT ne pouvant s'entendre que comme mesure prophylactique (mais
il n'y a pas d'invalidité imminente, loin de là) ou comme prise en
considération de la composante douloureuse, ce qui ne peut être
admis dans le cadre d'un trouble somatoforme douloureux, sans
épine somatique importante."
Par préavis du 13 novembre 2006 (projet de décision), l'OAI a
refusé le droit à des prestations AI, au motif que sur la base des
renseignements médicaux disponibles, X.________ ne présentait aucune
atteinte invalidante au sens de la LAI; sa capacité de travail était entière
dans l'activité habituelle de ramoneur.
C. Dans l'intervalle, par décision du 23 janvier 2006, W.________ a
mis fin au versement de l'indemnité journalière avec effet au 16 janvier
2006. L'argumentation était la suivante :
"Après vérification des rapports médicaux en notre possession ainsi
que de l'expertise du Dr C.________, nous sommes arrivés à la
conclusion que vous êtes apte au placement à 100% dans le cadre
d'une activité légère ou adaptée à partir du 1.01.2006.
Conformément à l'obligation de diminution du dommage qui
s'applique dans l'ensemble du droit des assurances sociales,
lorsqu'un assuré est en incapacité de travail permanente dans son
domaine d'activité, celui-ci est tenu de chercher et d'accepter un
travail dans une profession ou une autre branche dans la mesure où
cela peut être raisonnablement exigé. Conformément à la
jurisprudence fédérale (ATF 124 V 322, 114 V 283), si l'assuré n'a
pas accepté une telle activité, les salaires du tableau de l'analyse et
de la structure des salaires de l'Office fédéral de la statistique
peuvent être utilisés pour évaluer le revenu encore réalisable
malgré l'atteinte à la santé.

- 6 -
Le calcul suivant en découle:
Revenu actuel CHF
72'266.60
Revenu réalisable dans la description CHF
susmentionnée 55'044.00
Perte de revenu CHF
17'222.60
Perte de revenu en % de l'activité actuelle -
23.83%
Aucune prestation n'est due étant donné que le degré résiduel de
l'incapacité de travail se situe au-dessous de 25% (qui est le degré
minimal donnant droit à des prestations)."
L'intéressé s'est opposé à cette décision par écriture du 10
février 2006, faisant en substance valoir que W.________ s'était fondée sur
une expertise qui n'était que partielle, arguant qu'un expert psychiatre
devait se prononcer prochainement sur l'aspect psychique et mental du
dossier. Il alléguait en outre que les conclusions de l'expert C.________
étaient en contradiction avec les constatations de la Dresse H.________ et
des autres médecins sollicités. Par ailleurs, dans la mesure où l'expertise
du Dr C.________ relevait de l'AI et qu'aucune décision n'avait encore été
prise par l'OAI, W.________ ne pouvait valablement se prévaloir de ce
rapport. Il requérait dès lors la reprise du versement des indemnités
journalières jusqu'à droit connu sur la demande de prestations AI.
Dans l'attente du rapport d'expertise psychiatrique et de la
décision de l'OAI, W.________ a, le 10 mars 2006, annulé la décision du 23
janvier 2006 et effectué le versement des prestations pour la période du
16 janvier au 28 février 2006.
Le 13 juin suivant, à réception du rapport d'expertise du Dr
P.________, l'assureur perte de gain a suspendu le versement des
prestations jusqu'à communication de la décision finale sur les prestations
AI.
Sollicité par le conseil de l'assuré, W.________ a notifié, le 11
août 2006, une décision formelle mettant fin au versement des indemnités
journalières avec effet au 1er novembre 2006. Se référant aux pièces

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médicales, elle a retenu que l'état de santé de l'intéressé lui permettait la
reprise d'une activité légère ou adaptée à 100% dès le 1er janvier 2006, ou
à 75% dans la profession de ramoneur. Elle précisait que les prestations
étaient versées à raison de 25 % pour les mois de juin et juillet 2006
compte tenu de l'incapacité de travail en qualité de ramoneur telle que
reconnue par les experts, que des indemnités lui étaient octroyées à partir
du 1er août 2006 pour une durée de trois mois à un taux de 25 %
conformément à la jurisprudence en vigueur relative à l'obligation de
réduire le dommage et qu'elle se réservait le droit quant à une éventuelle
demande de remboursement des versements effectués à 100 % pour la
période de janvier à mai 2006.
L'assuré a formé opposition par écriture du 11 septembre
2006, faisant valoir que l'OAI ne s'était pas encore prononcé de manière
définitive sur le taux d'invalidité et que la procédure de recours à
l'encontre de la CNA n'avait pas encore abouti. Il se référait au certificat
médical de son médecin traitant du 16 août 2006 lui reconnaissant une
capacité de travail à 80 % dès le 17 août 2006, avec un rendement
toutefois réduit de 20 %, dans un travail excluant le port de charges
supérieures à 3 kg et interdisant un travail en position debout continue.
Afin de lever la contradiction entre le constat de douleurs invalidantes et
la déclaration d'aptitude au travail à 100 %, il priait dès lors W.________ de
requérir les avis de la Dresse H.________ et de la Clinique [...] avant de
rendre sa décision définitive et de lui accorder les prestations auxquelles il
avait droit depuis le mois de juin 2006.
Par décision sur opposition du 20 décembre 2006, W.________ a
confirmé sa décision du 11 août 2006 et rejeté l'opposition formée par
l'assuré. Elle a retenu en substance que, s'agissant des atteintes
présentées par l'intéressé sur le plan somatique et sur le plan psychique,
les nombreuses investigations de l'assureur-accidents et de l'assurance-
invalidité permettaient une compréhension claire de la situation. Du
rapport d'expertise du Dr C.________ et du Dr P.________, ainsi que de l'avis
de son médecin-conseil, il ressortait que des indemnités journalières
devaient être versées à l'assuré à un taux de 25 % dès le 1er janvier 2006.

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Elle précisait en outre que c'était à bien plaire qu'elle avait alloué des
indemnités journalières jusqu'au 31 octobre 2006, n'étant pas obligé
d'accorder un délai d'adaptation dans la mesure où l'assuré, considéré
comme apte au placement au moment de la décision du 11 août 2006 –
voire depuis le 1er janvier 2006 – aurait pu, sans délai, s'annoncer à
l'assurance-chômage et percevoir des prestations de celle-ci. Par ailleurs,
elle relevait que le fait que l'OAI ne se soit pas encore prononcé
n'empêchait pas l'assureur perte de gain de statuer. En conclusion, elle
retenait, sur la base des tabelles de l'enquête suisse sur la structure des
salaires 2004 de l'Office fédéral de la statistique (ESS), que la perte de
revenu, calculée en comparant le salaire annuel d'invalidité (57'830 fr. 82)
et le revenu assuré (72'266 fr. 60), était de 19.98 %, soit inférieure au
minimum conventionnel requis (25 %) pour ouvrir droit aux prestations.
D. X.________ a formé recours contre cette décision sur opposition
devant le Tribunal des assurances par acte du 31 janvier 2007, en
concluant, sous suite de frais et dépens, à la réforme de la décision
attaquée dans le sens de la reconnaissance de son droit aux pleines
indemnités journalières dès le 1er juin 2006. Il faisait valoir que son
opposition relevait de la même logique que celle dirigée à l'encontre des
décisions de la CNA et de l'OAI, lesquelles admettaient une pleine capacité
de travail dans une activité adaptée. Il mentionnait en outre que la
décision de l'assurance-invalidité n'était pas définitive (opposition au
préavis du 13 novembre 2006) et qu'il convenait d'attendre la suite
donnée par l'assureur-accidents à l'annulation de sa décision par le
Tribunal des assurances. Au demeurant, il requérait de l'autorité intimée la
poursuite de ses investigations, eu égard aux derniers développements de
son état de santé, la mise en œuvre d'une expertise judiciaire prenant en
considération tous les éléments médicaux du dossier, ainsi que la
restitution de l'effet suspensif. Il a produit, d'une part, la décision établie le
6 novembre 2006 par l'Office régional de placement (ci-après : ORP) le
reconnaissant apte au placement à 50 % dès le 11 septembre 2006 et,
d'autre part, le rapport du 12 janvier 2007 de la Dresse F.________,
médecin-conseil de l'ORP, faisant suite à l'interruption d'un emploi

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temporaire subventionné (ETS) et attestant une incapacité totale de
travail pour une période de deux à quatre semaines.
Le 1er février 2007, le président du Tribunal des assurances a
dit que la décision de l'autorité intimée n'avait pas d'effet suspensif.
Le 2 février 2007, le recourant a fait parvenir au Tribunal des
assurances une copie du rapport médical du Dr N.________, médecin
responsable à la Clinique [...], lequel expliquait avoir pu déterminer la
pathologie principale responsable de la douleur, soit une discopathie L4-
L5. Le 9 février 2007, il lui a adressé un certificat médical établi par le
médecin-conseil de l'ORP, attestant une incapacité de travail dès le 3
janvier 2007, pour une durée indéterminée.
Dans sa réponse du 9 mars 2007, W.________ a relevé que de
nombreux experts spécialisés dans des domaines différents avaient
unanimement conclu que l'assuré souffrait d'une symptomatologie
douloureuse chronique sur troubles statiques et dégénératifs mineurs qui
ne justifiait pas une incapacité de travail à 100 %, au-delà du 1er janvier
2006 au plus tard. Elle faisait valoir que la prescription de la Dresse
H.________ d'un traitement médical pour soigner les lombalgies résiduelles
n'avait rien de contradictoire avec la reprise du travail, précisant que ce
médecin avait estimé possible la reprise du travail à 80 %. Elle rappelait
notamment que les rapports d'expertise émanant de l'assureur-accidents
et de l'assurance-invalidité remplissaient toutes les conditions pour se voir
reconnaître pleine valeur probante et ne sauraient dès lors être invalidés
par les pièces médicales produites par le recourant, postérieures pour la
plupart à la décision sur opposition. En outre, elle relevait que le point de
controverse principal avec la CNA avait trait au lien de causalité entre les
troubles de l'assuré et l'accident du 4 mars 2002 et qu'il ne concernait dès
lors pas l'existence et l'ampleur de l'incapacité de travail. Pour le reste, sa
motivation correspondait à celle de sa décision sur opposition. L'intimée a
conclu, en conséquence, au rejet du recours et, implicitement, à la
confirmation de la décision attaquée.

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Le 28 mars 2007, le conseil du recourant a informé le Tribunal
cantonal de la décision de la CNA – laquelle faisait suite au jugement du
18 mai 2006 (cf. lettre A supra) – de mettre en œuvre une nouvelle
expertise ainsi que de la suspension par l'OAI de la délivrance de sa
décision sur opposition jusqu'à connaissance des conclusions de dite
expertise. Dans l'attente du terme de l'une ou l'autre de ces procédures, il
requérait la suspension de la cause. Il joignait à son courrier la décision du
26 février 2007 établie par la Caisse Cantonale de Chômage mettant un
terme aux prestations de chômage eu égard à l'état de santé de l'assuré.
Le 30 mars 2007, le juge instructeur a ordonné la suspension
de la cause jusqu'au terme de la procédure administrative pendante
devant la CNA.
E. Dans le cadre des démarches entreprises à la suite du
jugement du Tribunal des assurances du 18 mai 2006 (cf. lettres A et D
supra), la CNA a confié une nouvelle expertise au Dr T.________, spécialiste
en chirurgie orthopédique. Aux termes de son rapport établi le 21 août
2007, l'accident du 4 mars 2002 n'avait occasionné qu'une contusion
dorso-lombaire dont les effets avaient disparu dans les six mois au plus
tard et l'assuré ne présentait aucune limitation fonctionnelle sur le plan
orthopédique. En effet, l'expert s'exprimait comme il suit :
"Le but de l'expertise actuelle est donc de déterminer la part de
l'accident dans les plaintes actuelles de M. X.________, de même que
de répondre aux questions annexes concernant la capacité de
travail actuelle de M. X.________. […] En préambule à ma discussion
et à mon argumentation, j'aimerais d'abord relever les faits suivants:
M. X.________ a subi en date du 04.03.02 un traumatisme en deux
temps à basse énergie, consistant une première fois en une chute
de sa hauteur sur les fesses, puis un saut partiellement volontaire
d'une hauteur de 2 m, se recevant sur les jambes et sur les mains. Il
s'est spontanément relevé, a continué son activité professionnelle
dans les jours, les semaines et les mois qui ont suivi, alors qu'il
présentait des douleurs lombaires d'intensité croissante. L'analyse
du mécanisme vulnérant démontre un traumatisme à relativement
basse énergie. […]
On se retrouve avec un élément vulnérant mineur, l'apparition de
lombalgies qui vont perdurer et se chronifier, l'absence de mise en
évidence jusqu'en date de l'expertise d'une lésion autre qu'une
banale discopathie L5-S1 isolée, dont il ne semble […] pas certain
qu'elle soit la seule cause des douleurs selon la dernière

- 11 -
discographie de juillet 2007. […] Sur la base des éléments précités,
je dirai que l'événement du 04.03.02 a consisté en une contusion du
rachis dorso-lombaire, avec un statu quo sine que j'estimerai aux
environs de quatre à six mois au maximum, date au-delà de laquelle
la symptomatologie douloureuse perdurant est en rapport de
causalité probable à hautement probable avec la discopathie
mineure L5-S1 dans un premier temps, puis secondairement avec
l'installation d'un trouble somatoforme […]."
Par décision du 7 janvier 2008, confirmée sur opposition le 15
février 2008, la CNA a mis un terme au paiement des prestations
d'assurance au 31 mars 2005, au motif que l'état de santé tel qu'il aurait
été sans l'accident (statu quo sine) pouvait être considéré comme atteint
à cette date. La décision sur opposition a fait l'objet d'un recours auprès
de la Cour des assurances sociales.
Statuant par arrêt du 1er novembre 2010 (référence : cause AA
91/10, arrêt n° 117/2010), la Cour des assurances sociales a rejeté le
recours de X.________ et confirmé la décision sur opposition rendue le 15
février 2008 par la CNA. En substance, il a été jugé que l'expertise du Dr
T.________, examinant précisément la question de causalité en distinguant
entre la possibilité et la probabilité, répondait aux exigences formelles de
la jurisprudence en la matière, et que le moment fixé pour le statu quo
sine, trois ans après l'accident, n'était en rien prématuré au vu des
conclusions des expertises médicales.
F. Dans le cadre de la procédure AI, la possibilité a été offerte par
la CNA à l'OAI de poser des questions à l'expert T.________ avant de se
déterminer sur les prestations AI. En effet, à réception du désaccord de
l'assuré à propos de son préavis du 13 novembre 2006 (cf. lettre B supra),
l'OAI avait différé sa décision finale dans l'attente du dépôt d'un nouveau
rapport d'expertise. Le Dr T.________ a répondu comme suit :
"Questionnaire complémentaire de l'OAI:
- Quelles sont précisément les limitations fonctionnelles? Sur le plan
orthopédique, il n'y a aucune limitation fonctionnelle.
- L'état de santé de l'assuré s'est-il objectivement aggravé depuis
l'expertise effectuée par le Dr C.________ pour l'AI en novembre 2005
[…] Sur la base des éléments objectifs, il n'y a aucune aggravation
depuis l'expertise du Dr C.________ […]

- 12 -
- Y a-t-il des facteurs étrangers à l'invalidité (psycho-sociaux,
économiques etc.) à la base de l'arrêt de travail de l'assuré? Si oui
lesquels et dans quelle mesure influencent-ils sa capacité de travail?
Concernant les facteurs étrangers à l'invalidité, en particulier
médico-économiques, il n'appartient pas au médecin chirurgien
orthopédiste de répondre à cette question. Concernant la
répercussion sur la capacité de travail du diagnostic psychiatrique,
le Dr P.________ a admis une capacité de travail complète dans son
activité de ramoneur."
A l'aune de cette expertise, le SMR de l'AI a retenu que les
diagnostics étaient "en tous points conformes avec ce que nous savions
déjà". L'OAI a dès lors rejeté la demande de prestations AI, par décision du
19 février 2008, reprenant l'argumentation de son préavis du 13
novembre 2006. L'assuré a déféré cette décision à la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal, laquelle a rejeté le recours par arrêt du 29
juin 2009 (référence : cause AI 168/08, arrêt n° 40/2009). En substance, il
a été jugé qu'au vu des expertises médicales, tant de l'OAI que de la CNA,
ainsi que des avis du SMR, l'assurance-invalidité était fondée à nier
l'existence d'un trouble ayant une répercussion sur la capacité de travail.
L'assuré a formé recours auprès du Tribunal fédéral, lequel a
statué par arrêt du 7 septembre 2010 (TF 8C_1016/2009). La Ire Cour de
droit social du Tribunal fédéral a estimé que le choix des premiers juges
d'avoir privilégié les avis récents des médecins spécialistes qui s'étaient
prononcés dans le cadre d'un mandat d'expertise et dont les rapports
remplissaient les exigences formelles et matérielles auxquelles étaient
soumises les preuves médicales ne pouvait en aucun cas être qualifié
d'arbitraire. Ainsi, le recours a été rejeté.
G. Le 4 octobre 2010, le juge instructeur a ordonné la reprise de
l'instruction de l'affaire opposant X.________ à W.________.
Invité à se déterminer, le recourant a relevé, dans une écriture
du 2 novembre 2010, que l'intimée ne s'était pas prononcée sur ses
tentatives à reprendre un emploi en 2007. Il soulignait que l'ORP, par son
médecin-conseil, avait attesté une incapacité de travail et qu'il résultait de
la comparaison des rapports du 19 octobre 2006 et 12 janvier 2007 établis
par la Dresse F.________, que les conclusions de W.________ étaient hâtives

- 13 -
quant à considérer que le recourant n'avait rien entrepris pour réduire le
dommage. Il arguait ainsi qu'il convenait de s'en tenir aux constatations
du médecin-conseil de l'ORP et de procéder à une nouvelle investigation
sur sa capacité réelle de travail.
Egalement invitée à se déterminer, l'intimée a indiqué, le 24
novembre 2010, que les nombreuses expertises médicales avaient
pratiquement toutes abouti à la même conclusion, à savoir une capacité
de travail à 100 % dans une activité adaptée. Elle soulignait que les
expertises des Drs C.________ et P.________ - à la base de sa décision du 11
août 2006 – et du Dr T.________ avaient été jugées probantes par le
Tribunal fédéral, lequel avait, au demeurant, confirmé la décision de l'OAI
stipulant que l'assuré ne présentait aucune atteinte à la santé invalidante
au sens de la LAI et que sa capacité de travail était complète dans son
activité habituelle de ramoneur. Compte tenu des quatre années écoulées
depuis la décision, des nombreux avis médicaux des médecins-conseils et
experts, ainsi que de l'arrêt du Tribunal fédéral du 7 septembre 2010, il ne
se justifiait pas de mettre en œuvre de nouvelles mesures d'instruction.
E n d r o i t :
1. a) A teneur de la disposition transitoire de l'art. 117 al. 1 LPA-
VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative, RSV 173.36), en vigueur depuis le 1er janvier 2009, les
causes pendantes devant les autorités administratives et de justice
administratives à l'entrée en vigueur de la présente loi sont traitées selon
cette dernière.
La présente cause a été introduite le 31 janvier 2007, devant
le Tribunal des assurances, et suspendue jusqu'au terme de la procédure
administrative pendante devant l'assurance-accidents. La Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal, qui a succédé au Tribunal des
assurances le 1er janvier 2009, est ainsi compétente pour statuer (art. 93
al. 1 LPA-VD).

- 14 -
b) Interjeté dans le délai légal de trente jours suivant la
notification de la décision sur opposition entreprise (art. 60 al. 1 LPGA [loi
fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales, RS 830.1]), le recours a été déposé en temps utile. Il satisfait en
outre aux conditions formelles de recevabilité, de sorte qu'il y a lieu
d'entrer en matière sur le fond.
2. En l'espèce, l'assurance intimée a mis fin au versement des
indemnités journalières avec effet au 1er novembre 2006, au motif que,
ainsi qu'il résultait des rapports d'expertise établis dans le cadre des
procédures de l'assurance-invalidité et de l'assurance-accidents, le
recourant présentait une capacité de travail entière dans une activité
légère ou adaptée, ou de 75 % dans la profession de ramoneur. Se
référant aux avis médicaux du médecin-conseil de l'ORP, le recourant
conteste cette appréciation, estimant qu'il résulte des rapports de ce
médecin que son incapacité de travail est totale, compte tenu de
l'interruption de son emploi temporaire subventionné en raison
d'intolérables douleurs dorsales.
a) Selon l'art. 1a al. 1 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie, RS 832.10), la présente loi régit l'assurance-maladie
sociale; celle-ci comprend l'assurance obligatoire des soins et une
assurance facultative d'indemnités journalières. En l'espèce, le litige porte
sur le droit à des prestations en vertu d'un contrat collectif d'assurance
perte de gain, dans le cadre de l'assurance facultative d'indemnités
journalières au sens des art. 67 ss LAMal. Partant, la LAMal est applicable.
b) Aux termes de l'art. 72 al. 2, première phrase, LAMal, le
droit aux indemnités journalières prend naissance lorsque l'assuré à une
capacité de travail réduite au moins de moitié. Est considéré comme
incapable de travailler l'assuré qui, à la suite d'une atteinte à la santé, ne
peut plus exercer son activité habituelle ou ne peut l'exercer que d'une
manière limitée, ou encore avec le risque d'aggraver son état (ATF 129 V
51 consid. 1.1 et les références). Selon la jurisprudence, le degré de

- 15 -
l'incapacité de travail doit être fixé sur la base de la profession exercée
jusqu'alors, aussi longtemps qu'on ne peut raisonnablement exiger de
l'assuré qu'il mette à profit sa capacité de travail résiduelle dans une autre
branche professionnelle (obligation de diminuer le dommage; ATF 129 V
460 consid. 4.2; 114 V 281 consid. 1b). Ce principe a été codifié à l'art. 6,
deuxième phrase, LPGA, qui prévoit qu'en cas d'incapacité de travail de
longue durée, l'activité raisonnablement exigible peut aussi relever d'une
autre profession ou d'un autre domaine d'activité. Dans l'hypothèse où un
assuré, en vertu de son obligation de diminuer le dommage, doit
s'astreindre à changer de profession, la caisse doit l'avertir à ce propos et
lui accorder un délai adéquat – pendant lequel l'indemnité journalière
versée jusqu'à présent est due – pour s'adapter aux nouvelles conditions
ainsi que pour trouver un emploi (cf. 21 al. 4 LPGA); dans la pratique, un
délai de trois à cinq mois imparti dès l'avertissement de la caisse doit en
général être considéré comme adéquat (TF 9C_546/2007 du 28 août 2008
consid. 3.3; K 56/05 du 31 août 2006 consid. 3.3; ATF 114 V 281 consid.
3c; RAMA 2005 KV 342 p. 356).
c) Il convient, dans la présente cause, d'apprécier les
renseignements médicaux figurant au dossier. A cet égard, il appartient au
juge des assurances sociales d'examiner de manière objective tous les
moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis de décider si les
documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le
droit litigieux. Si les rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut
trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer
les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale plutôt que
sur une autre.
De jurisprudence constante, pour conférer pleine valeur
probante à un rapport médical, les points litigieux importants doivent avoir
fait l'objet d'une étude circonstanciée. Il faut encore que le rapport se
fonde sur des examens complets, qu'il ait été établi en pleine
connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte
médical et l'appréciation de la situation médicale soient claires et enfin
que les conclusions de l'expert soient bien motivées. Au demeurant,

- 16 -
l'élément déterminant, pour la valeur probante, n'est ni l'origine du moyen
de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel
et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1; 125 V 351 consid. 3a et la
référence citée). Ce dernier constat a récemment été précisé par le
Tribunal fédéral, lequel a relevé en substance que l'appréciation de la
situation médicale d'un assuré ne se résume pas à trancher, sur la base de
critères formels, la question de savoir quel est parmi les rapports
médicaux versés au dossier celui qui remplit au mieux les critères
jurisprudentiels en matière de valeur probante. Un rapport médical ne
saurait être écarté pour la simple et unique raison qu'il émane de médecin
traitant. De même, le simple fait qu'un certificat est établi à la demande
d'une partie et produit pendant la procédure ne justifie pas, en soi, des
doutes quant à sa valeur probante. De surcroît, une expertise présentée
par une partie peut également valoir comme moyen de preuve (TF
I_81/2007 du 8 janvier 2008 consid. 5.2). Cependant, selon la Haute Cour,
les constatations émanant de médecins consultés par l'assuré doivent être
admises avec réserve; il faut en effet tenir compte du fait que, de par la
position de confidents privilégiés que leur confère leur mandat, les
médecins traitants ont généralement tendance à se prononcer en faveur
de leurs patients; il convient dès lors en principe d'attacher plus de poids
aux constatations d'un expert qu'à celles du médecin traitant (ATF 125 V
351 consid. 3b/cc et les références citées; VSI 2001 p. 106 consid. 3b/bb
et cc). L'appréciation des circonstances ne saurait reposer sur les seules
impressions de l'expertisé, la méfiance envers l'expert devant au contraire
être démontrée par des éléments objectifs (TF 9C_67/2007 du 28 août
2007 consid. 2.4). La Haute Cour a encore indiqué à ce propos que la
présomption d'impartialité de l'expert ne pouvait être renversée au seul
motif de l'existence d'un rapport de travail (subordination) liant l'expert et
l'organisme d'assurance (ATF 135 V 465 consid. 4 et les références).
d) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde
généralement sa décision sur les faits qui, faute d'être établis de manière
irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui
présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas
qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse

- 17 -
possible; la vraisemblance prépondérante suppose que, d'un point de vue
objectif, des motifs importants plaident pour l'exactitude d'une allégation,
sans que d'autres possibilités ne revêtent une importance significative ou
n'entrent raisonnablement en considération. En droit des assurances
sociales, il n'existe par conséquent pas de principe selon lequel
l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de
l'assuré (TF 9C_312/2008 du 24 novembre 2008 consid. 6.1).
3. a) Dans le rapport d'expertise orthopédique du 3 novembre
2005, établi à la demande de l'OAI, l'expert C.________ explique que le
recourant a présenté, à la suite de la chute survenue le 4 mars 2002, des
lombalgies de faible intensité, sans symptomatologie radiculaire
déficitaire, et que l'aggravation spontanée desdites douleurs neuf mois
après l'accident ne pouvait être mise en relation de causalité avec
l'événement assuré. Il retient qu'une incapacité maximum de 25 % peut
être admise dans la profession de ramoneur, bien que les limitations
soient minimes et difficilement explicables, et qu'une capacité de travail
est exigible à 100 % dans toute autre activité légère ou adaptée. Le 10
avril 2006, dans le rapport d'expertise psychiatrique, le Dr P.________
retient les diagnostics – sans répercussion sur la capacité de travail – de
trouble somatoforme et de lombalgies chroniques sur discrets troubles
dégénératifs et statiques de la colonne lombaire. Selon cet expert, le
recourant ne présente pas de co-morbidité psychiatrique accompagnant le
trouble somatoforme, ni de diminution de rendement.
Se prononçant le 5 mai 2006, le SMR, par le Dr L.________,
estime que l'état de santé du recourant lui permet une reprise du travail à
75 % au moins dans l'activité exercée et une exigibilité totale dans une
activité adaptée. Puis, le 24 octobre 2006, le SMR, par le Dr Q.________,
constate que les minimes troubles dégénératifs et de la statique n'ont pas
entraîné de conséquences auparavant et qu'une diminution de la capacité
de travail ne peut s'entendre que comme mesure prophylactique ou
comme prise en considération de la composante douloureuse, ce qui ne
peut être admis dans le cadre d'un trouble somatoforme douloureux sans
épine somatique importante.

- 18 -
Dans le rapport d'expertise subséquent du 21 août 2007, le Dr
T.________ conclut que l'événement du 4 mars 2002 a engendré une
contusion du rachis dorso-lombaire, avec un statu quo sine de quatre à six
mois, et qu'au-delà, la symptomatologie douloureuse était en rapport de
causalité probable, voire hautement probable, avec une banale
discopathie L5-S1, dans un premier temps, puis avec l'installation d'un
trouble somatoforme, dans un second temps. Selon lui, il n'existe aucune
limitation fonctionnelle, tout comme il n'existe aucune aggravation depuis
l'expertise du Dr C.________.
b) Sur la base des expertises mises en œuvre dans le cadre
des procédures de l'assurance-accidents et de l'assurance-invalidité,
l'assurance intimée a retenu, le 11 août 2006, que le recourant était
pleinement apte à exercer une activité légère ou adaptée; elle précisait
qu'il présentait une incapacité de travail de 25 % dans sa dernière activité
de ramoneur. L'intimée s'est ainsi fondée sur les rapports d'expertises de
la CNA et l'OAI, dont le caractère probant a été admis successivement par
la Cour de céans et le Tribunal fédéral. Particulièrement, il a été jugé que
les rapports des médecins spécialistes qui se sont prononcés dans le cadre
d'un mandat d'expertise, soit les Drs C.________, P.________ et T.________,
remplissaient les exigences formelles et matérielles auxquelles sont
soumises les preuves médicales (cf. TF 8C_1016/2009 du 7 septembre
2010 consid. 3.4).
Au demeurant, le recourant n'élève aucune critique à
l'encontre des avis des experts mandatés par la CNA et l'OAI. Il allègue
simplement que les conclusions des médecins sont avant tout théoriques
et sans relation avec la vérité quotidienne des faits; il n'apporte aucun
élément probant tendant à démontrer la contradiction entre les
appréciations théoriques et la réalité pratique. Par ailleurs, alors qu'il se
prévalait, dans l'écriture de recours du 31 janvier 2007, du fait que les
procédure AA et AI n'étaient pas encore définitives, il passe sous silence,
dans sa détermination du 2 novembre 2010, l'ensemble des rapports

- 19 -
médicaux y relatifs, se référant uniquement à l'avis de la Dresse
F.________, médecin-conseil de l'ORP.
c) Le caractère exigible de la reprise d'une activité
professionnelle au 1er janvier 2006 ne saurait être remis en question par
l'appréciation de la Dresse F.________, laquelle n'apporte, d'ailleurs, aucun
élément nouveau.
En effet, dans ses rapports et certificats médicaux, ce médecin
se limite à attester des incapacités de travail en fonction des plaintes
subjectives du recourant. Preuve en est le rapport du 12 janvier 2007 qui,
après l'interruption d'un emploi temporaire subventionné, mentionne une
incapacité de travail totale pour une durée de deux à quatre semaines, en
raison d'intolérables douleurs dorsales dont se plaint l'assuré.
Précédemment, soit le 19 octobre 2006, ce médecin avait estimé à 50 %
la capacité de travail avec, comme limitations, l'interdiction du port de
charges à répétition au-dessus de 12 kg et l'alternance des positions
assises et debout. Or, le 16 août 2006, le médecin traitant du recourant
reconnaissait à ce dernier une capacité de travail de 80 % dans un travail
excluant le port de charges supérieures à 3 kg et interdisant un travail en
position debout continue.
Il n'est pas nié, en l'espèce, que le recourant présente des
lombalgies chroniques et un trouble somatoforme. A cet égard, il sied de
rappeler que l'OAI a pris en compte l'existence de ces douleurs, dans la
mesure où il a mis en œuvre une expertise psychiatrique tendant à juger,
à l'aune des critères jurisprudentiels, du caractère invalidant des troubles
somatoformes douloureux. Or il s'est avéré, aux termes du rapport
d'expertise du Dr P.________, que le recourant ne présentait pas de
troubles ayant une répercussion sur la capacité de travail.
Partant, le point de vue du recourant, qui se fonde uniquement
sur l'avis de la Dresse F.________ – au demeurant peu motivé – ne saurait
être décisif. Ses rapports retiennent une incapacité de travail de 50 % puis
de 100 % - pour une durée de deux à quatre semaines –, sans l'expliquer

- 20 -
autrement que par les plaintes du recourant. Or, l'existence des douleurs
ressenties par le recourant n'est pas en contradiction avec les conclusions
des différents experts.
d) A l'aune de ce qui précède, force est de constater que rien
ne s'oppose à suivre l'appréciation des experts interrogés dans le cadre
des procédures AA et AI, dont les rapports, convaincants et étayés,
remplissent les exigences pour se voir reconnaître pleine valeur probante,
et qu'aucune opinion contraire ne vient sérieusement remettre en cause.
On précisera en outre que le rapport d'expertise du 3
novembre 2005 du Dr C.________ retient une capacité de travail "actuelle"
de 100 %, avis confirmé notamment par le Dr T.________.
C'est dès lors à juste titre que l'intimée s'est fondée sur les
avis des experts mandatés par l'OAI et la CNA et a arrêté qu'à compter du
1er janvier 2006, l'assuré avait recouvré une pleine capacité de travail
dans une activité adaptée et une capacité de travail de 75 % dans son
activité habituelle de ramoneur.
e) L'assurance intimée a accordé au recourant un délai de
trois mois pour reprendre une activité mieux adaptée à son état de santé,
dans la mesure où elle ne pouvait mettre un terme au versement de ses
prestations sans l'avoir préalablement informé de son devoir de changer
de profession, respectivement sans lui avoir accordé un délai convenable
d'adaptation.
A cet effet, la Cour constate que le recourant a été informé,
par décision du 11 août 2006, que sa capacité de travail était réputée
pleine et entière dans une activité adaptée. Toutefois, ce dernier avait
conscience de son obligation de diminuer le dommage au mois de janvier
2006, puisqu'il s'est inscrit à l'ORP – son contrat de travail ayant pris fin le
31 juillet 2005. En effet, l'intimée l'avait informé, par décision du 23
janvier 2006, qu'elle mettait un terme au versement de l'indemnité
journalière, décision qui fut toutefois annulée à la suite de l'opposition du

- 21 -
recourant faisant valoir qu'il demeurait dans l'attente d'une décision de
l'OAI. Or, il sied de préciser à cet effet qu'un assuré ne peut invoquer le
fait qu'il est en attente de mesures de l'assurance-invalidité pour se
soustraire à son obligation de diminuer le dommage vis-à-vis de
l'assurance-maladie (cf. ATF 129 V 460).
Cela étant, l'assurance intimée a correctement informé le
recourant de son devoir de changer de profession et lui a accordé, par
décision du 11 août 2006, un délai d'adaptation de trois mois, lequel
apparaît approprié à la situation, attendu que l'assuré s'était annoncé à
l'ORP au début de l'année 2006. L'application des règles sur l'obligation de
diminuer le dommage, respectivement l'octroi d'un délai d'adaptation de
trois mois, n'est dès lors pas critiquable.
4. Il s'en suit que l'expertise demandée par le recourant, à titre
de moyen de preuve, n'a pas à être ordonnée dans la mesure où le dossier
médical est suffisamment instruit et permet une bonne intelligence de la
cause. Une telle manière de procéder ne viole pas le droit d'être entendu
selon l'art. 29 al. 2 Cst (Constitution fédérale de la Confédération suisse du
18 avril 1999, RS 101; SVR 2001 IV n. 10 consid. 4), la jurisprudence
rendue sous l'empire de l'art. 4 aCst. étant toujours valable (ATF 124 V 90
consid. 4b; 122 V 157 consid. 1b et la référence).
5. Au vu de ce qui précède, le recours, mal fondé, doit être
rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la décision attaquée.
La procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n'y a pas
lieu de percevoir des frais judiciaires. Vu le sort du recours, il n'y a pas lieu
d'allouer de dépens (cf. art. 61 let. g a contrario LPGA).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :

- 22 -
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 20 décembre 2006 par
W.________ est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires.
IV. Il n'est pas alloué de dépens.
Le président : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Denis Bridel (pour X.________)
- W.________
- Office fédéral de la santé publique
par l'envoi de photocopies.

- 23 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :