vd_gerichte · ZE12.032906 · 2013-02-07 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 34/12 - 3/2013
ZE12.032906
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 7 février 2013
__________________
Présidence de Mme DI FERRO DEMIERRE, juge unique
Greffière : Mme Barman Ionta
*****
Cause pendante entre :
O.________, à […], recourant,
et
A.________ ASSURANCE-MALADIE SA, à Lucerne, intimée.
_______________
Art. 105b al. 2 OAMal
403

- 2 -
E n f a i t :
A. O.________ (ci-après: l'assuré) est affilié auprès d'A.________
Assurance-maladie SA (ci-après: A.________) pour l'assurance obligatoire
des soins selon la loi fédérale sur l'assurance-maladie (ci-après: LAMal) et
pour l'assurance complémentaire selon la loi fédérale sur le contrat
d'assurance (ci-après: LCA). Il s'acquitte en un versement du montant de
toutes les primes pour une année, bénéficiant ainsi d'un escompte d'un
pour-cent. S'agissant des primes de l'année 2010, il a versé un montant de
4'017 fr. pour l'assurance obligatoire des soins, sous son numéro d'assuré
572-72-834, le 22 janvier 2010, et un montant de 2'556 fr. 60 pour
l'assurance complémentaire, sous son numéro d'assuré 512-98-385, le 3
mars 2010.
A.________ a regroupé, avec effet au 1er juin 2010, les deux
numéros d'assuré pour une même personne. O.________ avait désormais
pour unique numéro d'assuré le 512-98-385. Cependant, au niveau de la
comptabilité, les deux comptes restaient distincts. Le système
informatique a, par la suite, refacturé automatiquement un montant de
2'343 fr. 75 pour les primes LAMal des mois de juin à décembre 2010. Il
s'en est suivi que le 18 septembre 2010, A.________ a adressé à son assuré
un rappel pour le paiement des primes LAMal du 1er juin au 31 décembre
2010, correspondant au montant de 2'343 fr. 75. En l'absence de
paiement au 6 octobre 2010, A.________ a envoyé à l'assuré une
sommation pour le montant précité, le 23 octobre 2010.
B. Le 13 mars 2010, A.________ a adressé à l'assuré un décompte
de prestations établissant qu'un montant total de 308 fr. 35 était à sa
charge. L'assuré devait participer au traitement médical ambulatoire
dispensé par le Dr H.________ du 20 novembre au 31 décembre 2009, pour
un montant de 279 fr. 35, ainsi qu'à des frais de "laboratoires, analyses" à
hauteur de 29 fr., au motif de "non obligatoire, aucune couverture
appropriée".

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Le 26 mai 2010, A.________ a envoyé un rappel pour le
paiement du montant de 308 fr. 35. En l'absence de réaction le 19 juin
2010, une sommation a été adressée à l'assuré, avec échéance au 8 juillet
suivant.
Dans un nouveau décompte de prestations du 25 juin 2010,
A.________ a corrigé son décompte du 13 mars 2010; alors que ce dernier
mentionnait que l'assurance-maladie réglerait le montant de 308 fr. 35
directement au Dr H.________, il appartenait à l'assuré de s'en acquitter
dans la mesure où sa franchise n'était pas atteinte.
Le 30 juin 2010, A.________ a versé par inadvertance le
montant de 308 fr. 35 sur le compte de l'assuré.
Le 21 août 2010, A.________ a adressé un rappel à l'assuré
relatif à son décompte de prestations du 25 juin 2010. En l'absence de
réaction, une sommation lui a été adressée le 18 septembre 2010.
A la suite des rappels et sommations, A.________ a requis à
l'encontre de l'assuré, le 2 février 2011, une poursuite pour un montant
total de 2'652 fr. 10 (soit 2'343 fr. 75 de primes et 308 fr. 35 de
prestations selon décompte du 13 mars 2010), avec intérêts moratoires à
5% depuis le 19 juin 2010, auquel s'ajoutait 80 fr. de frais administratifs.
Le même jour, elle a requis une poursuite à l'encontre de l'assuré pour le
montant de 308 fr. 35 (prestations selon décompte du 25 juin 2010), avec
intérêts moratoires à 5% depuis le 2 août 2010, et des frais administratifs
à hauteur de 60 francs.
A la suite de ces réquisitions, le commandement de payer n°
5682006, concernant le montant de 308 fr. 35, a été établi le 8 février
2011 par l'Office des poursuites du district de [...]; il a été frappé
d'opposition le jour même, lors de sa notification. Le 9 février 2011, le
commandement de payer n° 5683713 a été établi pour le montant de
2'652 fr. 10 et frappé d'opposition le 10 février 2011, jour de sa
notification.

- 4 -
Le 10 février 2011, l'assuré s'est acquitté du montant de 308
fr. 35. Le 22 juin suivant, A.________ a décidé de lever l'opposition du 8
février 2011 à la poursuite n° 5682006. Il en résultait un solde de 90 fr. à
charge de l'assuré relatifs aux frais administratifs et frais de poursuites.
Par décision du 9 mai 2011, A.________ a levé l'opposition du
10 février 2011 à la poursuite n° 5683713. Il demeurait un arriéré de
paiement de 2'652 fr. 10, auquel s'ajoutaient les intérêts moratoires, les
frais de rappel et des frais de poursuite à hauteur de 70 fr., soit un
montant total de 2'919 fr. 80.
Le 30 mai 2011, l'assuré a formé opposition contre la décision
du 9 mai 2011. Il mentionnait en outre qu'il procéderait à une déduction
de 250 fr. sur le prochain décompte de participation ou de primes
d'A.________ pour ses frais postaux, administratifs, de photocopies et de
déplacements.
En mettant à jour les deux comptes de l'assuré, A.________ a
constaté, le 30 juin 2011, que ce dernier avait versé un montant de 4'017
fr. le 22 janvier 2010, s'acquittant ainsi de la prime LAMal de 2'343 fr. 75.
Après avoir envoyé la réquisition de continuer la poursuite n°
5682006, A.________ a retiré la poursuite et demandé la radiation, le 14
février 2012, ayant constaté le paiement du montant de 308 fr. 35.
Le 28 juin 2012, A.________ a informé l’Office des poursuites du
district de [...] qu'elle retirait la poursuite n° 5683713, demandant
corollairement sa radiation.
C. Par décision sur opposition du 2 juillet 2012, A.________ a admis
partiellement l'opposition au sens des considérants, retenant ce qui suit:
"Dans son opposition du 30 mai 2011, l’opposant déclare avoir réglé
les primes pour l’année 2010.

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Concernant les primes correspondant à l’année 2010, l’opposant
s’est acquitté du montant de CHF 2’343.75.
Compte tenu de ce qui précède, l’opposition se révèle fondée sur ce
point.
En ce qui concerne les prestations (à savoir le traitement médical
ambulatoire du Dr H.________ du 20 novembre 2009 jusqu’au 31
décembre 2009 et le paiement du montant de CHF 29.00 pour
“laboratoires, analyses”) d’un montant total de CHF 308.35,
l’opposant s’est acquitté de ce montant total le 10 février 2011.
Compte tenu de ce qui précède, l’opposition se révèle fondée sur ce
point.
Est litigieux en l’espèce, dès lors, le point de savoir si A.________ est
en droit de réclamer le montant de CHF 80.00 de frais administratifs
et 5% d’intérêts moratoires depuis le 19 juin 2010 et si les
conditions sont réunies pour lever l’opposition dans la poursuite n°
5683713 établi le 9 février 2011 par l’Office des poursuites du
district de [...].
Les primes pour l’année 2010 ainsi que les prestations d’un montant
de CHF 308.35 ont été réglées avant le 19 juin 2010. Dès lors, un
intérêt moratoire de 5% depuis le 19 juin 2010 ne peut plus être
réclamé.
A.________ a inclus les frais administratifs dans le montant mis en
poursuite. Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui
auraient pu être évitées par un paiement en temps opportun,
l’assureur peut percevoir, dans une mesure appropriée, des frais
administratifs, si une telle mesure est prévue par les conditions
générales sur les droits et les obligations de l’assuré (article 105b al.
3 OAMal, ATF 125V 277 cons. 2c/bb). Le règlement des assurances
selon la LAMal, édition 2005, dispose à son article 14 ch. 3 que les
dépenses d’A.________ pour frais de sommation et de poursuite sont
à la charge de la personne assurée.
Certes, l’opposant s’est acquitté du montant de 308.35 le 10 février
2011. Cependant, il l’a fait après qu’A.________ lui a envoyé un
rappel et une sommation et après que le commandement de payer
n° 5682006 lui a été notifié. A.________ a dès lors, bel et bien, eu des
frais administratifs, à savoir des frais internes pour envoyer le rappel
et la sommation ainsi que pour préparer la réquisition de poursuite.
En l’espèce, les frais administratifs à hauteur de CHF 80.00 sont à
réduire puisque la valeur litigieuse a changé. En fait, il est approprié
de les fixer à CHF 0.00.
En ce qui concerne la poursuite n° 5683713 établie le 9 février 2011
par l’Office des poursuites du district de [...],A.________ a demandé
sa radiation le 28 juin 2012. Il ne convient plus de statuer sur ce
point.
Par ailleurs, il faut néanmoins rappeler à l’opposant que selon
l’article 11 du Règlement des assurance selon la LAMal, « les
créances d’A.________ envers la personne assurée sont déduites des

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prestations dues par A.________. La personne assurée ne dispose
d’aucun droit de compensation à l’égard d’A.________ ».
L’opposant n’a, dès lors, aucun droit de compenser. Il n’a pas le
droit de procéder « à une déduction de 250 CHF pour frais
administratifs, déplacements, photocopie et poste sur votre prochain
décompte soit de participation ou de primes » comme mentionné
dans son opposition. En cas de compensation, il doit en assumer les
conséquences. Compte tenu de ce qui précède, l’opposition se
relève mal fondée sur ce point."
D. Le 15 août 2012, l'assuré a adressé à la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal un courrier à la teneur suivante:
"Suite à l’opposition que j’ai faite au C.P. du 10 août 2012 ainsi
qu’au recours contre la décision sur opposition de la société
A.________ Caisse Maladie à Lucerne du 13 août 2012, je n’ai
malheureusement pas eu la possibilité de consulter mon conseil
durant cette période de vacances. Je sollicite donc de votre part un
délai supplémentaire pour vous présenter mon recours en bonne et
due forme se rapportant à cette affaire."
Le recourant a été invité à compléter son recours dans un délai
échéant le 18 septembre 2012, sous peine d'irrecevabilité.
Le 22 août 2012, A.________ a transmis à la Cour de céans,
comme valant recours contre sa décision sur opposition du 2 juillet 2012,
un courrier de O.________ daté à la fois du 8 et 12 août 2012. A.________ se
prononçait comme suit:
"En date du 14 août 2012, A.________ Assurance-maladie SA a reçu de
Monsieur O.________ le courrier cité en marge (voir annexe).
Après avoir étudié ledit courrier, nous l’interprétons de la manière
suivante:
1. Dossier no. 5683713
Le 2 juillet 2012, A.________ Assurance-maladie SA a rendu une
décision sur opposition concernant la poursuite no 5683713 selon
l’article 52 LPGA. A.________ interprète « l’opposition à la décision sur
opposition mentionnée dans dite lettre comme un recours selon
l’article 56 LPGA. Toutefois, Monsieur O.________ s’est trompé
d’autorité compétente. Dès lors, nous nous permettons de vous
transmettre le courrier cité en marge accompagné de notre décision
sur opposition du 2 juillet 2012.
2. C.P. 6286031
Dans la poursuite no 6286031, l’office des poursuites du district de
[...] a notifié à Monsieur O.________, en date du 25 juillet 2012, un

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commandement de payer pour le montant de CHF 1’187.75 avec
intérêt à 5% dès le 31 janvier 2012 auquel s’ajoute le montant de CHF
80.00. Ledit commandement de payé a été frappé d’opposition le 10
août 2012. D’après la procédure, A.________ Assurance-maladie rendra
une décision formelle selon l’article 49 LPGA."
Par le biais de son courrier, l'assuré se réservait le droit de
demander des dommages et intérêts engendrés par les multiples
commandements de payer, poursuites et avis de saisie injustifiés. Il
mentionnait également déduire du montant de ses prochaines primes les
frais et dérangements subis en raison de la mauvaise gestion de son
dossier par la caisse. Finalement, il s'opposait au commandement de
payer du 10 août 2012 et à la décision sur opposition du 13 août 2012, et
maintenait également son opposition au commandement de payer n°
6286031 au motif qu'il n'avait pas de raison d'être.
O.________ a complété son recours le 18 septembre 2012. Il fait
valoir que depuis de nombreuses années, A.________ répète les mêmes
erreurs malgré ses indications et lui adresse des sommations et
commandements de payer, avec frais et intérêts moratoires, sans
fondement, en raison d'une mauvaise gestion de son dossier. Il ajoute que
les heures passées à vérifier et apporter les corrections nécessaires aux
erreurs récurrentes de l'intimée doivent être couvertes par celle-ci.
Partant, il conclut à ce que les frais de sommation et de commandements
de payer se rapportant à ces erreurs soient mis à la charge d'A.________ et
à ce qu'une indemnité compensatoire de 590 fr. – conformément à ses
courriers des 15 juillet 2011 et 19 août 2011 – lui soit allouée.
Dans sa réponse du 31 octobre 2012, A.________ conclut au
rejet du recours et à la confirmation de la décision attaquée.
Par réplique du 26 novembre 2012, le recourant réitère ses
arguments et précise ses conclusions, en ce sens qu'un montant "d'au
moins 1'000 fr." lui est dû par A.________, à titre d'indemnité
compensatoire pour ses frais accessoires, envois postaux, temps de travail
et recherches, temps consacré à justifier ses oppositions aux sommations
et commandements de payer, ainsi que pour tort moral. Il conclut

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également à ce qu'il soit ordonné à l'intimée d'établir des décomptes
justes et clairs.
Dans sa duplique du 13 décembre 2012, l'intimée maintient
ses conclusions.
E n d r o i t :
1. a) Dans le domaine des assurances sociales, en vertu de l'art.
56 LPGA ([loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit
des assurances sociales, RS 830.1] applicable dans le domaine de
l'assurance-maladie en vertu de l'art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10]), les décisions sur
oppositions et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 58 LPGA), en l'occurrence la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du
28 octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV 173.36]). Aux
termes de l'art. 60 al. 1 LPGA, le recours contre une décision d'un assureur
social doit être interjeté dans les 30 jours suivant la notification de la
décision. L'art. 61 let. b LPGA prévoit que l'acte de recours doit contenir un
exposé succinct des faits et des motifs invoqués, ainsi que les conclusions;
si l'acte n'est pas conforme à ces règles, le tribunal impartit un délai
convenable au recourant pour combler les lacunes, en l'avertissant qu'en
cas d'inobservation, le recours sera écarté.
En l'espèce, le recours a été déposé en temps utile – compte
tenu des féries judiciaires (art. 38 al. 4 let. b LPGA) – auprès du tribunal
compétent. Complété dans le délai imparti et répondant de ce fait aux
exigences formelles prévues par la loi, le recours est recevable.
b) La décision attaquée a partiellement admis l'opposition du
recourant du 30 mai 2011. En effet, dans sa décision sur opposition du 2
juillet 2012, l'intimée admet que le recourant a réglé ses primes

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d'assurance pour l'année 2010 et qu'il s'est acquitté du montant de 308 fr.
35. Elle réduit les frais administratifs, ceux-ci équivalant désormais à 0 fr.,
dit que les intérêts moratoires ne sont pas dus et fait radier les poursuites
en lien avec les montants précités. Finalement, elle rappelle que le
recourant ne dispose pas d'un droit de compensation à l'encontre
d'A.________ et qu'il n'a pas droit à un dédommagement pour ses frais.
Dans ses conclusions, le recourant demande l'octroi d'une indemnité
compensatoire notamment pour les frais et le temps consacrés dans la
procédure l'opposant à A.________.
Il s'ensuit que la contestation porte sur l'octroi d'une indemnité
fixée à 1'000 fr. par le recourant. La valeur litigieuse étant de ce fait
inférieure à 30'000 fr., la présente cause doit être tranchée par un
membre de la Cour statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a
LPA-VD).
2. Le litige porte sur le point de savoir si l'assuré peut prétendre
au remboursement des frais administratifs et de poursuite ainsi qu'au
versement d'une indemnité.
a) Selon l’article 105b al. 2 OAMal (ordonnance du 27 juin
1995 sur l'assurance-maladie, RS 832.102), lorsque l’assuré a causé par sa
faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement effectué
à temps, l’assureur peut percevoir des frais administratifs d’un montant
approprié, si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur
les droits et les obligations de l’assuré. Ainsi, dans son règlement des
assurances selon la LAMal, sous le chapitre "Paiements des primes et des
participations aux coûts", A.________ a prévu que "les dépenses
d'A.________ pour frais de sommation et de poursuites sont à la charge de
la personne assurée" (art. 14.3 Règlement des assurances selon la LAMal
d'A.________). Il s'ensuit qu'un assuré doit, en principe, assumer les frais de
sommation, soit les frais administratifs, et les frais de poursuite à son
encontre.

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En l'occurrence, l'intimée a admis que le recourant s'était
acquitté de ses primes d'assurance pour l'année 2010 ainsi que du
montant de 308 fr. 35 relatif aux prestations figurant au décompte du 13
mars 2010. En effet, le montant de 308 fr. 35 a été payé par le recourant
le 10 février 2011.
Cependant, ce montant a été payé après que l'intimée lui a
envoyé un rappel (le 26 mai 2010) puis une sommation (le 19 juin 2010)
et après que le commandement de payer dans la poursuite n° 5682006 lui
a été notifié, le 8 février 2011. Le recourant n'ayant pas effectué le
paiement à temps, A.________ a dû, de ce fait, supporter des frais
administratifs et des frais de poursuite. Cela étant, elle a toutefois renoncé
à percevoir les frais administratifs, de sorte que le grief du recourant sur
ce point n'a plus d'objet.
b) Le recourant conclut à une indemnité compensatoire
notamment pour ses frais et pour le temps consacré à cette affaire.
Selon le Tribunal fédéral, il n'y a pas lieu d'accorder de dépens
à une partie qui s'est défendue sans l'assistance d'un avocat (ATF 133 III
439 consid. 4). Dans un arrêt du 11 décembre 2001 (arrêt K 10/99 consid.
6), le Tribunal fédéral mentionne que "la partie qui obtient gain de cause
et qui n'est pas représentée par un avocat ou une autre personne qualifiée
n'a qu'exceptionnellement droit à des dépens. La condition en est
notamment que la sauvegarde de ses intérêts ait nécessité une grande
dépense de temps, dépassant la mesure de ce qu'un particulier peut
ordinairement et raisonnablement prendre sur lui (ATF 110 V 82)."
Cela étant, il n'y a pas lieu de s'attarder sur la question de
savoir si cette jurisprudence peut, à titre exceptionnel, être appliquée par
analogie aux frais d'un assuré. En effet, cela impliquerait que la personne
assurée obtienne gain de cause et n'ait pas commis de faute, qu'elle ne
soit pas représentée par un avocat ou une autre personne qualifiée, et que
la sauvegarde de ses intérêts ait nécessité un temps important, dépassant

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la mesure de ce qui peut ordinairement et raisonnablement être demandé
à un particulier.
Or, en l'occurrence, le recourant a commis une faute en
refusant de rembourser le montant de 308 fr. 35, équivalant à une
prestation indûment touchée. A cet égard, l'art. 25 al. 1 LPGA mentionne
que les prestations indûment touchées doivent être restituées. Il a dès lors
fallu la notification d'un commandement de payer avant que le recourant
ne rembourse le montant de 308 fr. 35.
Par surabondance, on constate, à l’instar de l’intimée, que la
sauvegarde des intérêts du recourant n’a pas exigé que ce dernier
consacre un temps relativement important, dépassant la mesure de ce
qu’un assuré peut ordinairement et raisonnablement prendre sur lui.
c) Puisqu'il ne peut prétendre à aucun remboursement pour
les frais engagés à l'encontre de l'intimée, le recourant n'est pas fondé à
invoquer la compensation.
En outre, les assurés ne sont pas autorisés à compenser des
primes ou des participations aux frais qu'ils doivent à l'assureur avec des
remboursements de prestations dus par celui-ci (Eugster,
Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, Band XIV, 2 éd., n. 667 et les
réf. citées). Dans le règlement des assurances selon la LAMal d'A.________,
il est en outre mentionné que "les créances d’A.________ envers la
personne assurée sont déduites des prestations dues par A.________. La
personne assurée ne dispose d’aucun droit de compensation à l’égard
d'A.________" (art. 11 du règlement des assurances selon la LAMal
d'A.________).
Il s'ensuit que le recourant n'a aucun droit de compenser. Il n'a
pas droit d'être remboursé par compensation sur le montant de ses
prochaines primes d'assurance ou de ses participations aux prestations
reçues. Il ne peut ainsi procéder à une déduction pour ses frais
administratifs, de déplacements, de photocopie et de poste sur les

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prochains décomptes de participation ou de primes (RAMA 2003 KV n° 234
p. 7).
d) Finalement, on ne saurait donner suite à la requête du
recourant tendant à ordonner à A.________ d'établir de nouveaux
décomptes, justes et clairs. En effet, il n’appartient pas à la Cour de céans
d’ordonner à l'intimée de mettre de l’ordre dans la gestion de ses assurés,
mais le cas échéant à l’autorité de surveillance de l’assureur-maladie.
3. Il résulte de ce qui précède que le recours, mal fondé, doit être
rejeté et la décision entreprise confirmée, sans frais ni dépens.
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 2 juillet 2012 par
A.________ Assurance-maladie SA est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- O.________
- A.________ Assurance-maladie SA
- Office fédéral de la santé publique

- 13 -
par l'envoi de photocopies.

- 14 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :