vd_gerichte · ZN09.044640 · 2011-08-08 · fr
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AMC


TRIBUNAL CANTONAL AMC 18/09 - 19/2011
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Jugement du 8 août 2011
__________________
Présidence de Mme DI FERRO DEMIERRE
Juges : Mme Thalmann et M. Métral
Greffière : Mme Donoso Moreta
*****
Cause pendante entre :
W.________, à Fey, demanderesse, représentée par Me Jean-Pierre Bloch,
avocat à Lausanne
et
R.________, à Lausanne, défenderesse
_______________
Art. 102 ss CO ; 3 al. 1 LCA ; 12 al. 3 LAMal ; 85 LSA
406

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E n f a i t :
A. a) W.________ (ci-après : l'assurée ou la demanderesse), née le
11 août 1950, était employée par la société X.________ SA à [...] depuis le
14 août 2006 en qualité d’assistante de gérance technique, à un taux
d’activité de 100% depuis le 1er septembre 2006.
Un contrat d’assurance collective pour perte de salaire en cas
de maladie avait été conclu par cet employeur en faveur de ses
collaborateurs, avec effet au 24 mars 2007, auprès de la R.________ (ci-
après : la R.________ ou la défenderesse). Ce contrat était régi par les
conditions générales d’assurance (CGA) du 1er juillet 2005, par des
conditions particulières (CP), ainsi que par LCA. Il prévoyait, en cas
d’incapacité de travail due à la maladie, le versement du 80% du salaire
journalier AVS après un délai d’attente de 30 jours, pour une durée
maximale de 730 jours par cas de maladie. Le délai d’attente était imputé
sur la durée maximale des prestations.
b) Le 31 janvier 2008, X.________ SA a résilié le contrat de
travail de l’assurée avec effet au 30 avril 2008, à cause d'une
réorganisation de son activité et d'une réduction de son personnel. En
date du 30 avril 2008, X.________ SA a annoncé à la R.________ que
l’assurée était incapable de travailler pour cause de maladie depuis le 18
avril 2008. Il ressort des décomptes établis les 26 mai, 23 juin et 21 juillet
2008 que la R.________ a dans un premier temps versé à l'assurée des
indemnités journalières d’un montant de 145 fr. 40, basées sur un taux
d’incapacité de travail de 100%, pour la période du 18 mai 2008
(échéance du délai d’attente) au 31 juillet 2008, soit durant 75 jours.
B. Entre-temps, la R.________ a pris connaissance d'une décision
rendue le 1er avril 2008 par l’Office de l'assurance-invalidité pour le canton
de Vaud (ci-après : l'OAI) concernant l'assurée, qui avait déposé le 2 août
2006 une demande AI pour des problèmes de dos. Cette décision rejette

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tout droit de l'assurée à des prestations de l'AI, au motif que l’exercice
d’une activité de secrétaire de gérance est entièrement compatible avec
son atteinte à la santé. Lors de l'instruction du cas, l'OAI avait disposé des
documents et rapports médicaux suivants :
a) un questionnaire pour employeur daté du 31 octobre 2006,
duquel il ressort que l'assurée a travaillé en tant que secrétaire
réceptionniste pour le compte de la société T.________ SA de 2001 à fin
août 2006 sans avoir présenté d’incapacité de travail de longue durée les
trois dernières années ;
b) un questionnaire pour employeur daté du 12 février 2007,
duquel il ressort que l’assurée avait trouvé un nouvel emploi le 14 août
2006 auprès de X.________ SA, qui a également attesté à l’OAI que
l’assurée n’avait pas présenté d’incapacité de travail et que son
rendement était normal ;
c) un rapport du Dr Z.________, spécialiste FMH en chirurgie
orthopédique et traumatologie de l'appareil locomoteur, daté du 20
novembre 2006, qui contient notamment ce qui suit :
« Diagnostics ayant des répercussions sur la capacité de travail :
Cervico-dorso-lombalgies chroniques. Troubles statiques
cervicodorso-lombaires : spondylodiscarthrose principalement L3-L4,
L4-L5, L5-S1, séquelles plurisegmentaires de Scheuermann dorsal.
Gonalgies sur troubles dégénératifs du genou droit. Entésopathie
calcifiante péri-trochantérienne droite. Status après intervention sur
hernie discale L4-L5. Depuis 02, neuro-stimulateur vertébral en D9-
D10.
[…]
Intervention chirurgicale sur une hernie discale L4-L5 à la suite d'une
chute à ski. En raison de l'intensité des lombalgies en 02-03,
implantation d'une neurostimulation dorso-lombaire avec
amélioration des lombalgies, étant donné que les puissants
analgésiques restaient sans effet. Scanner lombaire demandé par
son médecin traitant le Dr Y.________ en mars 04 qui met en
évidence des altérations dégénératives disco-vertébrales étagées,
une arthrose postérieure, un canal rétréci avec ces protrusions
discales plurisegmentaires de L2 à S1, avec un rétrécissement du
canal spinal en L3-L4, un status après laminectomie L4-L5 avec un
canal rétréci aussi en L4-L5 par l'arthrose postérieure. Nombreuses
séances de physiothérapie au printemps 05, en 06 aussi. Traitement

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par chiropractie à de nombreuses reprises. Prise de Voltarène 100,
de Valium.
Actuellement, lombalgies bien améliorées par la neuro-stimulation,
comme les douleurs antérieures à la cuisse gauche. Douleurs au
genou droit aussi. »
Selon ce praticien, l’assurée ne pouvait plus travailler dans son
activité habituelle, en raison de la fatigue engendrée par les douleurs. Il
relevait également que l’activité de secrétaire à 100% était adaptée. Il
émettait finalement un pronostic réservé sur l’évolution de l’état de santé
de l'assurée, celle-ci estimant ne plus pouvoir travailler du tout ;
d) un rapport 2 janvier 2007 du Dr Y.________, spécialiste FMH
en médecine interne, qui retient une capacité de travail de 50% dans
l'activité habituelle de l'assurée et qui indique notamment ce qui suit :
« Cette patiente de 56 ans souffre d'un syndrome douloureux
chronique persistant qui évolue depuis environ 15 ans. Une
opération pour hernie discale en 1991 a amélioré passagèrement la
situation, mais il persiste d'importants troubles dégénératifs sous
forme de discopathies étagées et sténose canalaire. La patiente
consomme constamment des AINS et antalgiques ainsi que des
myorelaxants (Valium), malgré une certaine amélioration depuis
l'implantation d'un stimulateur médullaire fin 2003. Objectivement, il
faut admettre qu'il sera difficile d'exiger une activité à temps
complet pour les dernières années de sa vie professionnelle.
L'importance du tableau clinique justifie à mon avis l'octroi d'une
rente AI à 50%. » ;
e) un rapport du Service médical régional de l'AI (ci-après :
SMR) du 17 juillet 2007, dans lequel le Dr B.________, spécialiste FMH en
médecine physique et réadaptation, écrit ce qui suit :
« Résumé : assurée âgée aujourd'hui de 57 ans, présentant un
syndrome douloureux chronique lombaire évoluant depuis plus de
15 ans sur un status après cure de hernie discale L4-L5 en 1991.
L'assurée a bénéficié depuis cette époque de plusieurs traitements
conservateurs myorelaxants, anti-inflammatoires, antalgiques
majeurs. En 2003, un neurostimulateur est implanté avec un
excellent effet sur le plan antalgique. Sur la base des documents mis
à disposition du dossier médical, nous n'avons trouvé aucune trace
d'incapacité de travail chez cette assurée. Sur la base des certificats
employeurs, cette assurée a toujours travaillé à un taux de 100%
avec un plein rendement. En conclusion : même si nous nous

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trouvons en présence d'une assurée qui présente des troubles
dégénératifs avancés du rachis associés à une gonarthrose
bilatérale, l'activité habituelle (secrétaire de gérance) est tout à fait
compatible avec les limitations fonctionnelles établies. Le
phénomène algique chronique semble être parfaitement maîtrisé
par les traitements mis en route jusqu'à ce jour. Preuve en est,
l'assurée a toujours exercé sa profession à un taux de 100% sans
diminution de rendement. »
C. En date du 26 mai 2008, comme l'incapacité de travail de
l'assurée se prolongeait, la R.________ a adressé à l'OAI le formulaire de
communication "Détection précoce". Il ressort du rapport d'évaluation
établi par l'OAI le 18 juin 2008 que la résiliation des rapports de travail
était due, selon l'assurée, à ses problèmes de santé, alors que selon les
courriers successifs de l’employeur, la résiliation était intervenue suite aux
différentes remarques qui avaient été adressées à l'assurée sur son travail
et sur son manque d’amélioration ainsi que, par la suite, en raison de la
restructuration de la société. Par ailleurs, l'assurée indiquait qu'elle
s'estimait capable de reprendre son activité de secrétaire à 50%. Le 27
juin 2008, l'OAI a signalé à l'assurée que le dépôt d'une nouvelle demande
AI n'était pas indiqué, sa capacité de travail étant de 100% et que la perte
de son emploi ne relevait dès lors pas de l'assurance-invalidité mais de
l'assurance-chômage.
D. a) Par courrier du 21 juillet 2008, la R.________ a informé
l’assurée que, l’assurance-invalidité l'ayant estimée apte à exercer une
activité professionnelle à 100%, les indemnités journalières ne lui seraient
versées que jusqu'à fin juillet 2008, soit jusqu'à la fin de ses rapports de
travail.
b) Compte tenu de la fin des rapports de travail et du délai de
protection découlant de la maladie d’avril 2008, l’assurée a été mise, à
partir du 1er août 2008, au bénéfice d’un contrat individuel de libre-
passage lui permettant de percevoir, durant une éventuelle incapacité de
travail, une indemnité journalière équivalente à celle prévue dans le
contrat collectif, soit 145 francs. Ce contrat individuel est régi par les

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conditions générales du 1er juillet 2005 (ci-après : CGA), par une
convention particulière, ainsi que par la LCA. Les conditions générales
stipulent notamment que la R.________ couvre, aux conditions du contrat,
une indemnité journalière en cas d’incapacité de travail due à une maladie
et attestée par un médecin. Elles disposent également que "est incapable
de travailler la personne qui, en raison d’une maladie, ne peut exercer son
activité professionnelle habituelle, ou, si l’incapacité dure un certain
temps, reste dans l’impossibilité d’exercer toute autre activité
raisonnablement exigible, eu égard à son état de santé et à ses aptitudes"
(art. 2.1 CGA). Elles prévoient en outre que l’indemnité journalière est
versée durant une période maximale de 730 jours par cas de maladie, les
jours durant lesquels l’assurée a bénéficié de l’assurance collective de son
ancien employeur étant imputés sur cette durée.
c) Dans un rapport de CT lombaire du 8 mai 2008, le Dr
B.T.________, spécialiste FMH en radiologie, fait état d'une discarthrose des
trois derniers étages intersomatiques lombaires associée à une arthrose
postérieure des deux derniers étages prédominant à gauche, d'une hernie
discale aérique bilatérale L5-S1, la composante aérique étant a priori
contre un composant compressif, d'un débord ostéophytique postérieur
L5-S1 droit arrivant au contact de l'émergence de la racine S1 droite, et
d'un rétrécissement foraminal significatif L4-L5 bilatéral prédominant
autour de la racine L4 gauche. Dans un rapport médical du 13 août 2008,
le Dr N.________, spécialiste FMH en neurologie, se basant sur le rapport du
Dr B.T.________ du 8 mai 2008, relève que cet examen ne révèle pas de
signes certains d’une atteinte neurogène périphérique dans l’ensemble
des muscles examinés au niveau des deux membres inférieurs et
dépendant des myotomes L3-S1.
d) Dans un courrier adressé le 28 août 2008 au Dr Z.________,
le Dr L.________, spécialiste FMH en médecine interne et médecin-conseil
de la R.________, indique qu'il estime qu’une capacité de travail résiduelle
de 50% est raisonnablement exigible de l'assurée depuis le 1er août 2008.
Le 5 septembre 2008, le Dr Z.________ a écrit au Dr L.________ qu'il
contestait absolument son point de vue, qu'une expertise neutre de

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l'assurée était nécessaire et que des investigations étaient en cours dans
le service de neurochirurgie du CHUV et dans le service antalgique de
l'hôpital de [...]. Il ressort d'une note interne de l’assureur datée du 24
septembre 2008 que le Dr L.________ a précisé qu’il fallait, dans un premier
temps, obtenir les rapports du CHUV et de l’hôpital de [...] (service de la
douleur) puis, s'il s'avérait que l'incapacité de travail de l'assurée ne se
justifiait pas, organiser le cas échéant une expertise rhumatologique. Suite
à cet avis, la R.________ a écrit le 25 septembre 2008 à l'assurée que les
investigations se poursuivaient et que, pour le moment, une pleine
indemnité continuerait à lui être allouée.
e) En date du 15 octobre 2008, le Dr L.________ a examiné un
rapport de consultation ambulatoire établi le 26 août 2008 par la Dresse
J.________ et le Dr V.________, chef de clinique adjoint au service de
neurochirurgie du CHUV, qui contient notamment ce qui suit :
« OBJECTIVEMENT
La patiente ne présente pas de déficit sensitivo-moteur au niveau
des MI. Lors de l'examen, elle présente effectivement un épisode de
crampe au niveau du droit antérieur. Celui-ci se relâche lorsque la
patiente est au repos. Les réflexes sont vifs et symétriques. Les RCP
sont en flexion ddc. La marche est sans particularité. Marche sur les
talons et les pointes possible ddc. Test de l'escabeau effectué sans
aide ddc. La flexion monopodale est non réalisée ddc. Lasègue
négatif ddc.
L'élévation de la cuisse est cependant difficile en raison de douleurs
lombaires. Pas de douleur à la palpation, ni à la percussion des
épineuses. Présence d'un neurostimulateur sous-cutané en
abdominal avec le fil visible et palpable au niveau dorsal.
APPRECIATION
Mme W.________ présente des épisodes de spasmes quadricipitaux
unilatéraux G depuis 2 ans. Le CT-Scan lombaire montre, selon le
rapport en notre possession, un rétrécissement foraminal L4-L5 G
prédominant autour de la racine L4 G. Nous n'arrivons cependant
pas à mettre en évidence un syndrome mono-radiculaire L4 G
typique, vu la douleur localisée uniquement sur la face proximale du
quadriceps. Nous préconisons de prescrire à la patiente un
traitement de Magnésium et nous allons réadresser la patiente au
Dr. H.________ à l'Hôpital de [...] pour qu'il effectue malgré tout une
infiltration radiculaire L4 G à titre de test thérapeutique et
diagnostique. La patiente reprendra contact avec nous après cette
infiltration si la symptomatologie persiste. »

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f) Dans un courrier du 4 novembre 2008 au Dr Z.________, le Dr
L.________ déclare que, sur la base de la documentation médicale aussi
bien neurologique que neurochirurgicale, il peut affirmer qu'il existe une
capacité de travail résiduelle ; en effet, il n’existe aucune répercussion
neurologique périphérique et les tests de la mobilité effectués sont encore
satisfaisants. Des activités comprenant la position assise, des
déplacements modérés et surtout la possibilité de pouvoir alterner les
positions lui paraissent réalistes, raisons pour lesquelles il maintient son
point de vue, à savoir qu’il existe une capacité de travail d’au moins 50%
depuis le 1er août 2008.
Le 14 novembre 2008, le Dr Z.________ a adressé un courrier à
la R.________ dans lequel il qualifie l'appréciation du Dr L.________
d'arbitraire, ce dernier fixant à l'assurée une reprise du travail à 50% à
partir du 1er août 2008, sans s'être entretenu avec elle et sans l'avoir
examinée, alors que les médecins qui la suivent régulièrement, comme lui-
même, ont fixé une incapacité de travail de 100% dès le 18 avril 2008. Le
Dr Z.________ explique également que sa patiente s'est rendue dans le
service de médecine de la douleur auprès du Dr H.________ à [...], mais que
le traitement entrepris par ce médecin est resté sans effet sur les
douleurs, raison pour laquelle il a été conseillé à l'assurée de reprendre
contact avec le service de neurochirurgie du CHUV.
g) Dans un rapport adressé le 2 décembre 2008 au Dr
Z.________, la Dresse J.________ et le Dr I.________ du service de
neurochirugie du CHUV déclarent que l'assurée présente une claudication
neurogène prédominant au membre inférieur gauche. Concernant sa
capacité de travail, ces médecins estiment ne pas pouvoir la juger de
façon adéquate avant de disposer du CT-scan lombaire du 8 mai 2008.
Toutefois, ils déclarent qu'ils soutiendront la décision du Dr Z.________ si ce
dernier retient que la souffrance de l'assurée est trop grande pour une
reprise à 100% de son travail.

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E. a) Par projet de décision du 3 décembre 2008, confirmé par
une décision du 2 février 2009, l'OAI a prononcé une non-entrée en
matière sur une nouvelle demande de rente présentée par l'assurée en
date du 28 octobre 2008, au motif que les documents fournis par l'assurée
n'objectivaient aucune aggravation de son état de santé et que son
activité de secrétaire de gérance était compatible avec ses problèmes de
dos. Ce projet se basait sur un avis du Dr C.________ du SMR, qui retenait
ce qui suit le 1er décembre 2008 :
« Assurée de 58 ans, secrétaire dans une gérance. Un refus de rente
a été prononcé en 2007 suite à un rapport médical SMR daté du
17.06.07. Les documents fournis et notamment l'examen approfondi
réalisé par les Dr J.________ et Dr V.________, chef de clinique en
neurochirurgie du CHUV n'objectivent pas une réelle aggravation de
l'atteinte dégénérative au niveau du rachis de cette assurée au
cours des 12 derniers mois. Ils donnent ou ne mentionnent pas une
incapacité de travail et leur avis permet de maintenir les mêmes
limitations fonctionnelles que celles mentionnées en 2007 dans le
rapport médical SMR.
L'activité de secrétaire en entreprise comme par exemple dans une
gérance est une activité parfaitement adaptée. »
b) Se basant sur le projet de décision de l'OAI et sur les
conclusions de l'instruction AI et après avoir admis de verser des
indemnités journalières à l'assurée, au titre de l’assurance de libre
passage, à 100% pour la période du 1er août 2008 au 31 octobre 2008 (92
jours à 145 fr.), puis à 50% du 1er novembre 2008 au 31 décembre 2008
(61 jours à 72 fr. 50), la R.________ a, par courrier adressé le 16 décembre
2008 à l'assurée, confirmé qu’elle lui refusait tout droit à d’autres
prestations dès le 1er janvier 2009. Dans une note interne du 16 janvier
2009, le Dr L.________ a déclaré avoir pris note que l’investigation
neurologique était en cours au CHUV tout en restant convaincu que la
R.________ avait raison dans cette affaire.
c) Dans un rapport médical du 23 avril 2009, la Dresse
J.________ atteste ce qui suit :
« Pour faire suite à la demande de Mme W.________, venue en
consultation ambulatoire le 21 avril 2009, j'atteste par la présente
que Mme W.________ est suivie à notre consultation et qu'elle est

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toujours dans l'incapacité de reprendre son activité professionnelle
actuellement.
Mme W.________ présente donc des lombalgies chroniques ainsi
qu'une claudication monoradiculaire L4 à gauche, relativement
invalidante, qui ne lui permettent pas de reprendre son travail
actuellement. L'examen radiologique récent (myélographie
complétée par un myélo-CT), associe à une discopathie
plurisegmentaire une compression monoradiculaire L4 à gauche.
Malgré la présence de la dégénérescence avancée du rachis
lombaire, mais vu l'absence de déficit sensitivomoteur au niveau des
membres inférieurs, on ne retient pas l'indication à une sanction
neurochirurgicale pour l'instant.
Nous avons proposé à Mme W.________ un traitement conservateur
avec repos, antalgiques et anti-inflammatoires. »
Les documents d'imagerie médicale récents auxquels fait
référence la Dresse J.________ sont une sacco-radiculographie et un myelo-
can lombosacré du 9 mars 2009, qui concluent à une amputation de la
racine L4 gauche, des troubles statiques et dégénératifs lombaires pluri-
étagés, une compression de la racine L4 gauche, possible au niveau du
disque L3-L4 et/ou du foramen L4-L5 gauche, et d'un kyste para-
radiculaire en rapport avec la racine S2 gauche.
d) Une note interne du 28 mai 2009 indique que le Dr
L.________ a pris connaissance du rapport du CHUV et qu'il estime que
l'assurée est capable de travailler à 100%. Par courrier du 29 mai 2009
adressé au conseil de l'assurée, Me Jean-Pierre Bloch, avocat à Lausanne,
la R.________ a déclaré que le Dr L.________ avait à nouveau examiné
l'ensemble des documents médicaux en sa possession et qu'il estimait
toujours que, avec l’affection dont souffre l’intéressée, une capacité de
travail à 100% était raisonnablement exigible de sa part, d’autant plus
qu'elle exerçait une activité professionnelle ne demandant pas d’effort
physique particulier. En conséquence, l’incapacité de travail n’était pas
justifiée médicalement. A ce sujet, la R.________ renvoyait à l’instruction du
dossier faite par l’assurance-invalidité.
F. a) Le 19 août 2009, W.________, par l'intermédiaire de son
conseil Me Bloch, a adressé une demande au Tribunal civil

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d'arrondissement de la Broye et du Nord vaudois et a produit une décision
lui octroyant le bénéfice de l'assistance judiciaire avec effet au 1er juillet
2009. Elle conclut à ce que la R.________ soit condamnée à lui verser un
montant de 34'075 fr., intérêts à 5% en sus, dès le 31 janvier 2009. La
demanderesse soutient en effet qu’elle présente une incapacité de travail
de 50% au moins et qu’elle doit donc continuer à bénéficier des
indemnités journalières pour perte de gain de son assureur. A l'appui de sa
demande, elle a notamment produit une décision du Service de l'emploi
qui lui reconnaît une aptitude au placement de 50% dès le 16 juin 2009,
sur la base d'un certificat du Dr Z.________ indiquant une capacité de
travail de 50% dès le 16 juillet 2009.
Le 2 septembre 2009, la défenderesse a adressé une requête
de déclinatoire au Tribunal civil d'arrondissement de la Broye et du Nord
vaudois, à laquelle la demanderesse a déclaré ne pas s'opposer. Par
jugement incident du 18 novembre 2009, le Président du Tribunal civil
d'arrondissement de la Broye et du Nord vaudois a prononcé le
déclinatoire ratione materiae et a transmis la cause en l'état à la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal.
b) Dans sa réponse du 25 mars 2010, la défenderesse a conclu
au rejet de la demande, au motif que la demanderesse possède une pleine
capacité de travail, comme il ressort des décisions de l'OAI des 1er avril
2008 et 2 février 2009, ainsi que de l'étude "longue et exhaustive" faite du
dossier de la demanderesse par le Dr L.________.
c) Dans sa réplique du 31 mai 2010, la demanderesse a
formellement contesté le fait que la cessation du versement des
indemnités journalières par la défenderesse soit justifiée, tout en niant le
caractère exhaustif de l'étude du dossier faite par le Dr L.________.
d) Dans sa duplique du 8 juin 2010, la défenderesse a requis
que soit ordonnée la production du dossier de l'AI, spécialement de ses
pièces postérieures au 9 février 2009. Le dossier AI ayant été produit le 8

- 12 -
juillet 2010, les parties n'ont pas formulé de remarques particulières à ce
sujet dans leurs courriers respectifs des 29 juillet et 23 septembre 2010.
e) Dans un courrier du 15 juillet 2011, Me Bloch a renoncé au
bénéfice de l'assistance judiciaire pour la procédure devant la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal, car il s'est avéré que la
demanderesse était au bénéfice d'une assurance de protection juridique
qui a accepté d'entrer en matière.
E n d r o i t :
1. a) Conformément à l’art. 12 al. 3 LAMal (loi fédérale du 18
mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10), les assurances
complémentaires pratiquées par les caisses-maladie en plus de
l’assurance maladie sociale ne sont pas soumises à la LAMal, mais sont
régies par le droit des assurances privées, à savoir par la LCA (loi fédérale
du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance ; RS 221.229.1). Sont réputées
assurances complémentaires au sens de l'art. 12 al. 3 LAMal toutes les
couvertures d'indemnités journalières en cas de maladie soumises à la
LCA (TF K 95/1999 du 24 juin 1998, consid. 4b, in: JT 1999 III 106 ss ;
Fonjallaz, Compétence et procédure en matière de contentieux des
assurances complémentaires à l'assurance-maladie, in : JT 2000 III 79 ss ;
Ritter, Le contentieux de l'assurance-maladie privée en cas de perte de
gain : Droit fédéral et compétences cantonales, in : Colloques et journées
d'études 1999-2001, éd. IRAL, Lausanne 2002, p. 763 ss). Tel est le cas du
contrat d'assurance invoqué en l'espèce.
b) Jusqu'au 31 décembre 2008, le contentieux des assurances
complémentaires à l'assurance-maladie était de la compétence du
Tribunal cantonal des assurances (cf. art. 1 du décret du Grand Conseil du
20 mai 1996 relatif à l'attribution au Tribunal cantonal des assurances de
la compétence du contentieux des assurances complémentaires à

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l'assurance-maladie [DTAs-AM ; RSV 173.431]). A compter du 1er janvier
2009, le contentieux visé par ce décret est devenu de la compétence de la
Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (cf. JT 2009 III 43). Au
1er janvier 2011, le DTAs-AM a été abrogé dans le cadre de la mise en
œuvre du nouveau CPC (Code de procédure civile du 19 décembre 2008 ;
RS 272) (cf. art. 1 du décret du Grand Conseil du 16 décembre 2009
abrogeant celui du 20 mai 1996 précité). Toutefois, la compétence
conférée en application de l’ancien droit est maintenue (cf. art. 404 al. 2
CPC), de sorte que la présente cause, introduite par demande du 19 août
2009, ressortit à la compétence de la cour de céans.
c) Quand bien même il s'agit d'une cause civile, sont
applicables les règles de procédure prévues pour l'action de droit
administratif (cf. JT 2009 III 43), au sens des art. 106 ss LPA-VD (loi
cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ;
RSV 173.36).
2. Pour les contestations de droit privé relatives aux assurances
complémentaires à l'assurance-maladie sociale au sens de la LAMal qui
sont de la compétence du juge (art. 85 al. 1 LSA [loi fédérale du 17
décembre 2004 sur la surveillance des entreprises d'assurance ; RS
961.01] ; ATF 124 III 44, consid. 2a ; 123 V 324, consid. 3a), l'art. 85 al. 2
LSA, en vigueur au moment du dépôt de la demande, prescrit une
procédure simple et rapide dans laquelle le juge établit d'office les faits et
apprécie librement les preuves.
En matière de preuve, qu'il s'agisse d'un litige relatif à la
survenance d'un cas d'assurance ou à l'étendue de la prétention, la règle
générale de l'art. 8 CC (Code civil suisse du 10 décembre 1907 ; RS 210)
(obligation de la partie de prouver les faits qu’elle allègue pour en déduire
son droit) s'applique. En ce qui concerne une incapacité de travail, la
preuve appartient à l'assuré. Ce dernier a le plus souvent recours à un
certificat médical qui atteste de l'incapacité de travail. En cas de doute sur
l'existence de l'incapacité de travail, il appartient à l'assureur d'apporter la

- 14 -
preuve du contraire. Il peut alors demander à l'assuré de se soumettre à
un examen médical auprès du médecin-conseil ou d'un autre médecin.
A cet égard, l'art. 8 CC est violé quand le juge n'administre pas
sur des faits pertinents les preuves adéquates offertes régulièrement
selon le droit cantonal, alors qu'il ne considère l'allégation desdits faits ni
comme exacte, ni comme réfutée. Cette disposition n'exclut toutefois ni la
preuve par indices, ni l'appréciation anticipée des preuves, le juge pouvant
rejeter les offres de preuve d'une partie s'il arrive à la conclusion qu'elles
ne seraient pas propres à démontrer le fait à prouver ou parce que sa
conviction est déjà assise sur les preuves rassemblées, de manière que le
résultat de leur appréciation ne puisse plus être remis en question (TF
4C.305/2000 du 22 mars 2001).
Ainsi, dans une cause relevant de l'assurance perte de gain
LCA, le juge se doit d'administrer tous les moyens de preuve nécessaires à
l'établissement des faits. Conformément à la maxime inquisitoire sociale,
le juge n'est pas lié à l'offre de preuve des parties et doit tenir compte des
faits juridiquement pertinents, même si les parties ne les ont pas
invoqués. Toutefois, lorsque des faits sont admis, ou à tout le moins
lorsqu'ils ne sont pas contestés, le juge n'a pas à procéder à un
complément d'instruction (TF 5C.134/2004 du 1er octobre 2004).
Comme l'a précisé le Tribunal fédéral des assurances dans sa
jurisprudence relative à l'appréciation des preuves dans le domaine
médical, le principe de la libre appréciation des preuves signifie que le
juge les apprécie librement, sans être lié par des règles formelles, en
procédant à une appréciation complète et rigoureuse. Dès lors, le juge doit
examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en
soit la provenance, puis décider si les documents à disposition permettent
de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Si les rapports
médicaux sont contradictoires, il ne peut trancher l'affaire sans apprécier
l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se
fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre. En ce qui
concerne la valeur probante d'un rapport médical, il importe que les points

- 15 -
litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se
fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération
les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du
dossier (anamnèse), que la description des références médicales soit
claire et enfin que les conclusions de l'expert soient bien motivées (ATF
125 V 351, consid. 3a ; 122 V 157, consid. 1c et les références citées ; TF
4A_253/2007 du 13 novembre 2007 ; TFA I 507/03 du 15 janvier 2004,
consid. 5.1).
3. A la différence de la couverture des soins de l'assurance-
maladie sociale, les assurances-maladie complémentaires ne sont pas
régies exhaustivement par la loi ; elles relèvent, avec les restrictions
propres au droit du contrat d'assurance régi par la LCA, du principe de la
liberté contractuelle, qui implique non seulement la liberté de contracter
ou de ne pas contracter, mais aussi d'aménager le contenu des rapports
contractuels (Brulhart, Droit des assurances privées, Berne 2008, pp. 120
ss). Dans la pratique, les conditions d'assurance forment le contenu
ordinaire et typique du contrat d'assurance ; elles se subdivisent en
conditions générales (art. 3 al. 1er LCA) et en conditions particulières,
lesquelles font partie intégrante du contrat (Brulhart, loc. cit.).
En l'espèce, selon l’art. 2.1 CGA, est incapable de travailler la
personne qui, en raison d’une maladie, ne peut exercer son activité
professionnelle habituelle, ou, si l’incapacité dure un certain temps, reste
dans l’impossibilité d’exercer toute autre activité raisonnablement exigible
eu égard à son état de santé et à ses aptitudes. L'art. 16.6 prévoit que la
R.________ est habilitée à contrôler ou faire contrôler le bien-fondé de
l’incapacité de travail par les moyens qu’elle jugera utiles, dans le respect
de la sphère personnelle de l’assuré. Selon l'art. 16.7, la R.________ se
réserve le droit de faire examiner, à ses frais, l’assuré par un médecin de
son choix. L’assuré perd son droit aux prestations s’il ne se soumet pas à
un tel examen.

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4. a) Par décision du 1er avril 2008, l’OAI a refusé d’allouer des
prestations à la demanderesse. Le 2 février 2009, l’OAI a refusé d’entrer
en matière sur la nouvelle demande de prestations présentée par
l'assurée. Le refus de la défenderesse de continuer à verser des
indemnités journalières se fonde notamment sur l’instruction effectuée par
l’OAI. En effet, la défenderesse a notamment écrit le 21 juillet 2008 (cf.
supra, let. D.a) que, l’assurance-invalidité ayant estimé l'assurée apte à
exercer une activité professionnelle à 100%, les indemnités journalières
ne lui seraient plus versées que jusqu'à fin juillet 2008, soit jusqu'à la fin
de ses rapports de travail. Le 16 décembre 2008 (cf. supra, let. E.b), la
défenderesse a relevé que, au vu du projet de décision de l'AI rendu le 3
décembre 2008 (cf. supra, let. E.a), dans lequel aucune aggravation de
l'état de santé de l'assurée n'était retenue, la capacité de travail de cette
dernière restant entière, le droit aux indemnités journalières cesserait à
compter du 1er janvier 2009, conformément à l'art. 2.1 CGA. Il faut
toutefois relever que l’assureur perte de gain maladie privé n’est pas lié
par la décision AI, d’autant plus que l’AI verse ses prestations en cas de
maladie de longue durée, ce qui n’est pas le cas la défenderesse (cf. CGA
précisément citées par cette dernière).
La première décision de l’AI se base sur le rapport du Dr
B.________ du SMR du 17 juillet 2007 (cf. supra, let. B.e), qui relève
seulement n'avoir trouvé aucune trace d’incapacité de travail chez cette
assurée qui a toujours travaillé à un taux de 100% avec un plein
rendement, ce qui signifie que son activité est adaptée à ses problèmes
lombaires. En effet, il ressort du questionnaire pour employeur rempli par
T.________ SA le 31 octobre 2006 (cf. supra, let. B.a) que l’assurée n’a pas
présenté d’incapacité de travail de longue durée les trois dernières
années. De même, la société X.________ SA a également attesté à l'OAI en
date du 12 février 2007 (cf. supra, let. B.b) que l'assurée n'avait pas
présenté d'incapacité de travail et que son rendement était normal.
Pour refuser de verser ses prestations, la défenderesse
n’aurait cependant pas dû se baser sur la décision de l’OAI - qui se fonde
essentiellement sur les certificats d’employeur et sur le principe qu’il

- 17 -
n’existe pas de période d’incapacité de travail de longue durée -, mais sur
des constatations médicales. En effet, les médecins consultés ont, de
manière concordante, reconnu que l’assurée souffrait d’un syndrome
douloureux chronique persistant qui évolue depuis environ 15 ans, qu’elle
a été opérée d’une hernie discale en 1991 et qu’on lui a implanté un
stimulateur médullaire fin 2003. Le 20 novembre 2006, le Dr Z.________
constate que le pronostic est réservé et que l’assurée ne peut plus
travailler dans son activité en raison de la fatigue provoquée par les
douleurs (cf. supra, let. B.c). Le Dr Y.________ constate le 2 janvier 2007
que l’assurée ne devrait travailler comme secrétaire qu’à 50% (cf. supra,
let. B.d). On relèvera également que l’assurée avait déjà déposé sa
demande AI lorsqu’elle a commencé à travailler auprès de X.________ SA,
ce qui explique le fait qu’aucune incapacité de travail n'avait encore été
annoncée et que c’est l’assureur perte de gain maladie de cet employeur
qui a annoncé le cas à l’OAI le 26 mai 2008, soit deux mois environ après
la décision de refus de l’OAI du 1er avril 2008 (cf. supra, let. C). En février
2009, l’OAI a refusé d’entrer en matière sur la nouvelle demande, au motif
que l’activité de secrétaire est une activité parfaitement adaptée. Cette
décision se base sur le rapport du Dr C.________ du SMR (cf. supra, let. E.a)
qui retient que les documents fournis par l'assurée, et notamment
l'examen approfondi réalisé par les Drs J.________ et V.________ du CHUV
(cf. supra, let. D.e), n'objectivent pas une réelle aggravation de l'atteinte
dégénérative au niveau du rachis de l'assurée au cours des 12 derniers
mois et ne mentionnent aucune incapacité de travail. Or il convient de
relever que ces médecins ne se prononcent pas sur la capacité de travail
de l’assurée, puisqu’ils sont en train de l’investiguer (cf. supra, let. E.b et
c). Finalement, la défenderesse ne saurait retenir au détriment de la
demanderesse le fait que celle-ci fasse tout son possible pour garder son
travail et ne pas dépendre de l’AI.
b) La défenderesse base également sa position sur « la longue
et exhaustive étude du dossier » faite par son médecin-conseil, le Dr
L.________ (cf. supra, let. F.b). Outre le fait que les conclusions du Dr
L.________ sont très peu motivées et ressortissent la plupart du temps de
simples notes de la gestionnaire du dossier, ses constatations médicales

- 18 -
se basent essentiellement sur les décisions de l'AI, dont les médecins ne
possédaient pas tous les rapports médicaux concernant l'état de santé de
la demanderesse (cf. rapport du CHUV 23 avril 2009 et CT-scan de mars
2009 [cf. supra, let. E.c]). Elles sont de plus contradictoires. Ses
conclusions sont dès lors incomplètes, de sorte qu’on ne saurait leur
reconnaître valeur probante par rapport aux conclusions des médecins
consultés. On relèvera en effet que la défenderesse a versé des
indemnités journalières à 100% du 18 mai 2008 (le début de l'incapacité
de travail étant le 18 avril 2008) au 31 octobre 2008 (soit durant 75 jours
à 145 fr. 40 puis 92 jours à 145 fr.), puis à 50% du 1er novembre 2008 au
31 décembre 2008 (soit 61 jours à 72 fr. 50). Le 28 août 2008, le Dr
L.________ indique que l’incapacité de travail se justifie (cf. supra. let. D.d).
Le 24 septembre 2008, il précise qu'il faut attendre les rapports du CHUV,
puis, si l'incapacité de travail ne se justifie plus, procéder à une expertise
rhumatologique (cf. supra, let. D.d). Le 4 novembre 2008 (cf. supra, let.
D.f), le Dr L.________ retient, sur la base du rapport du CHUV du 26 août
2008 (cf. supra,let. D.e) - qui ne se détermine pas sur la capacité de travail
car les investigations sont en cours, mais qui indique qu’il est nécessaire
que la patiente consulte le Centre de la douleur à l’Hôpital de [...] -, une
capacité de travail de 50%, en se fondant sur le fait qu’il n’y a pas de
déficit neurologique et que les tests de la mobilité effectués son
satisfaisants, alors que le Dr Z.________ atteste toujours une totale
incapacité de travail et que le médecin-conseil a conscience que des
investigations sont toujours en cours. Le 14 novembre 2008 (cf. supra, let.
D.f), le Dr Z.________ a informé le Dr L.________ que la demanderesse était
renvoyée au service de neurochirurgie du CHUV par le Centre de la
douleur de [...]. Le 2 décembre 2008, les médecins du CHUV indiquent
qu’ils ne peuvent estimer la capacité de travail de l'assurée sans un CT-
scan et que cet examen va être mis en route (cf. supra, let. D.g). Le 16
décembre 2008 (cf. supra, let. E.b), la défenderesse, se basant sur le
projet de décision AI, dont elle a reçu copie et qui, après un examen
sommaire comme le prévoit la procédure dans le cas d'une nouvelle
demande AI, refuse seulement d’entrer en matière sur la nouvelle
demande (cf. supra, let. E.a), supprime le droit à l’indemnité journalière au
1er janvier 2009. Ce n’est qu’une fois la position de la défenderesse

- 19 -
communiquée à la demanderesse que le médecin-conseil est consulté. Il
indique seulement qu’il faut maintenir la position prise par l’assurance-
maladie le 16 décembre 2008. Malgré les scanners du 9 mars 2009 et le
rapport du CHUV du 23 avril 2009 (cf. supra, let. E.c) qui retient une totale
incapacité de travail dans l’activité habituelle en raison des lombalgies
chroniques associées à une claudication monoradiculaire L4 à gauche,
relativement invalidante, et révélée par les documents d'imagerie, le
médecin-conseil maintiendra sa position le 28 mai 2009 dans une note
interne de la gestionnaire (cf. supra, let. E.d), sans plus amples
explications et malgré le fait que ces éléments n’étaient pas connus de
l’OAI avant la décision du 2 février 2009.
Compte tenu de ces éléments, il faut reconnaître que l’assurée
présente, depuis le 1er janvier 2009 et jusqu’au dépôt de la demande, une
totale incapacité de travail et qu’elle a toujours droit aux indemnités
journalières.
5. a) En l’occurrence, le juge ne pouvant juger ultra petita (art.
108 al. 1 LPA-VD), il convient de faire droit aux conclusions de la
demanderesse et de fixer le solde qui lui reste dû, à titre d'indemnités
journalières, par la défenderesse à 34'075 fr. 50, selon le décompte
suivant :
Jours Dû Payé Différence
Août 2008 31 4495 4495 0
Septembre 2008 30 4350 4350 0
Octobre 2008 31 4495 4495 0
Novembre 2008 30 4350 2175 2175
Décembre 2008 31 4495 2247,50 2247,50
Janvier 2009 31 4495 0 4495
Février 2009 28 4060 0 4060
Mars 2009 31 4495 0 4495
Avril 2009 30 4350 0 4350

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Mai 2009 31 4495 0 4495
Juin 2009 30 3263 0 3263
Juillet 2009 31 2247,50 0 2247,50
Août 2009 31 2247,50 0 2247,50
TOTAL 34'075,50
b) Régissant le contrat en cause, la LCA ne contient aucune
disposition sur la demeure ou l'intérêt moratoire, de sorte que les art. 102
ss CO (loi fédérale du 30 mars 1911 complétant le code civil suisse, livre
cinquième : droit des obligations ; RS 220) sont applicables (art. 100 al. 1er
LCA ; TF 5C.177/2005 du 25 février 2006, consid. 1.1). Le débiteur d'une
obligation exigible est mis en demeure par l'interpellation du créancier
(art. 102 al. 1 CO). Lorsque le jour de l'exécution a été déterminé d'un
commun accord, ou fixé par l'une des parties en vertu d'un droit à elle
réservé et au moyen d'un avertissement régulier, le débiteur est mis en
demeure par la seule expiration de ce jour (art. 102 al. 2 CO). L'intérêt
moratoire, qui s'élève à 5% l'an (art. 104 al. 1 CO), est dû, dans le cas de
la demeure par interpellation, à partir du jour suivant celui où le débiteur a
reçu celle-ci (Thevenoz, in : Commentaire romand du Code des obligations
I, n. 9 ad art. 104 CO ; TF 5C.177/2005 du 25 février 2006, consid. 6.1).
En l'espèce, le contrat d'assurance ne fixe pas de terme
comminatoire pour l'exécution ni ne réserve le droit de le fixer à l'une des
parties (cf. art. 102 al. 2 CO). Dès lors, la défenderesse ne doit des intérêts
moratoires au demandeur qu'à partir du moment où elle a été interpellée
par celui-ci (art. 102 al. 1 CO). Pour qu'il y ait interpellation valable, il suffit
que le créancier manifeste clairement de quelque manière - par écrit,
verbalement ou par actes concluants - sa volonté de recevoir la prestation
promise, sans indiquer les conséquences de la demeure (ATF 129 III 535,
consid. 3.2). En l’occurrence, aucun courrier par lequel la demanderesse
aurait formellement mis la défenderesse en demeure de s'acquitter de ses
obligations contractuelles ne figure au dossier. Il convient dès lors de fixer
au 20 août 2009 le dies a quo de l'intérêt moratoire, ce qui correspond au

- 21 -
lendemain du dépôt de la demande (Spahr, L'intérêt moratoire,
conséquence de la demeure, in : RVJ 1990 p. 372).
6. Le présent jugement est rendu sans frais, conformément à
l'art. 85 al. 3 LSA. La demanderesse, qui obtient gain de cause avec le
concours d'un mandataire professionnel, a droit à des dépens (art. 55 LPA-
VD, applicable par analogie selon l'art. 109 al. 1 LPA-VD). Ceux-ci sont
fixés d'après l'importance et la complexité du litige, sans égard à la valeur
litigieuse (application analogique de l'art. 7 du Tarif du 2 décembre 2008
des frais judiciaires et des dépens en matière de droit des assurances
sociales du 2 décembre 2008 ; RSV 173.36.5.2). En l'espèce, il y a lieu
d'en fixer le montant à 2'000 fr., compte tenu d'un double échange
d'écritures.
La demanderesse était au bénéfice de l’assistance judiciaire. Il
s’est toutefois révélé, postérieurement au transfert du dossier depuis le
Tribunal d'arrondissement de la Broye et du Nord vaudois, qu'elle était au
bénéfice d’une assurance de protection juridique qui a accepté d’entrer en
matière, de sorte que Me Bloch a renoncé à plaider au bénéfice de
l’assistance judiciaire.
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. La demande est admise.
II. La défenderesse R.________ est débitrice de la demanderesse
W.________ de la somme de 34'075 fr. 50 (trente-quatre mille
septante-cinq francs et cinquante centimes), avec intérêts à
5% l'an dès le 20 août 2009.

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III. La défenderesse R.________ versera à la demanderesse
W.________ la somme de 2'000 fr. (deux mille francs) à titre de
dépens.
IV. Il n'est pas perçu de frais.
V. Toutes autres ou plus amples conclusions sont rejetées.
La présidente : La greffière :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à
huis clos, est notifié à :
- Me Jean-Pierre Bloch, avocat (pour W.________),
- R.________,
par l'envoi de photocopies.
Le jugement qui précède est également communiqué, par
courrier électronique, au Service juridique et législatif.
Un appel au sens des art. 308 ss CPC peut être formé dans un
délai de 30 jours dès la notification du présent jugement en déposant au

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greffe du Tribunal cantonal un mémoire écrit et motivé. Le jugement objet
de l'appel doit être joint.
La greffière :