vd_gerichte · ZE18.010456 · 2018-06-13 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 22/18 - 29/2018
ZE18.010456
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 13 juin 2018
__________________
Composition : Mme DESSAUX, juge unique
Greffière : Mme Laurenczy
*****
Cause pendante entre :
X.________, à [...], recourant,
et
N.________ SA, à [...], intimée.
_______________
Art. 27 LPGA ; art. 8 al. 1 et 9 LAMal ; art. 11 OAMal ; art. 82 LPA-
VD
403

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E n f a i t :
A. X.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant) s’est affilié
auprès de la société N.________ SA (ci-après : N.________ SA ou l’intimée) à
partir du 1er mars 2001 pour l’assurance obligatoire des soins en cas de
maladie.
A la suite de la cessation de son activité de conseiller auprès
de la société P.________ Assurances, un courrier daté du 22 mars 2001 a
été adressé à X.________ au chemin [...] à [...] par N.________ SA. On en
extrait ce qui suit :
« D’autre part, nous vous rendons attentif au fait que nous avons
inclus le risque accident sur votre assurance obligatoire des soins. A
cet égard, nous vous rappelons que conformément à la nouvelle loi
sur l’assurance-maladie, la couverture des accidents peut être
suspendue tant que l’assuré est entièrement couvert pour ce risque,
à titre obligatoire en vertu de la loi fédérale sur l’assurance-
accidents (LAA). Nous vous laissons donc le soin, le cas échéant, de
nous faire parvenir le formulaire ci-joint, dûment attesté par votre
nouvel employeur ou une copie du décompte mensuel de
l’assurance-chômage. Dès réception de l’un de ces documents, nous
serons en mesure de modifier votre contrat en y supprimant la
couverture accident. »
Par courrier du 25 février 2006 adressé à N.________ SA,
l’assuré a exposé ce qui suit :
« Etant sans emploi actuellement et n’ayant pas droit au chômage,
je vous prie donc de bien vouloir inclure le risque accident à
ma couverture d’assurance LAMal, avec effet à ce jour. »
Dans un envoi du 20 novembre 2011, l’assuré a demandé une
modification de la franchise de son contrat d’assurance LAMal, en
précisant les éléments suivants :
« Franchise de CHF 300.— au lieu de CHF 1'500.— avec effet au 1er
janvier 2012.
Risque accident inclus »
L’assuré a reçu plusieurs certificats d’assurance, entre autres
pour les périodes du 1er février au 31 décembre 2006, du 1er janvier au 31

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décembre 2012, du 1er janvier au 31 décembre 2014 et du 1er janvier au
31 décembre 2015, mentionnant l’inclusion du risque accident dans la
prime due.
Par courrier du 28 novembre 2017, l’assuré a demandé à
N.________ SA le remboursement d’un montant de 1'677 fr. 10, plus
intérêts à 5 % l’an, pour les primes payées à titre de couverture du risque
accident entre le 1er juillet 2013 et le 30 novembre 2017. Il a justifié sa
demande de remboursement par le fait qu’il était déjà couvert pour le
risque accident durant cette période vu son emploi auprès de la ville de
[...]. Il a reproché à N.________ SA une violation de son devoir d’information
concernant la possibilité de présenter une demande de suspension de la
prime pour les accidents. Il a également requis la suspension de la
couverture à partir du 1er décembre 2017.
Dans une lettre du 21 décembre 2017, N.________ SA a pris
acte de la suspension de la couverture à partir du 1er décembre 2017 et
indiqué que les primes réclamées ne pouvaient être remboursées vu les
dispositions légales en la matière et la date de la demande de suspension,
soit le 30 novembre 2017.
Par décision du 11 janvier 2018, N.________ SA a confirmé son
courrier du 21 décembre 2017 précité, se référant également aux
indications figurant dans la lettre du 22 mars 2001 et dans les différents
certificats d’assurance régulièrement envoyés à l’assuré.
Ce dernier s’est opposé à cette décision le 18 janvier 2018, en
réitérant les arguments précédemment invoqués. Il a ajouté n’avoir jamais
reçu le courrier du 22 mars 2001 dès lors qu’il n’habitait plus avec son
épouse à l’adresse indiquée sur l’envoi en raison d’une procédure de
divorce. De plus, les certificats d’assurance invoqués dans la décision
litigieuse par N.________ SA ne renseignaient pas sur la possibilité de
suspendre la couverture maladie. L’assuré a donc réitéré que N.________
SA avait failli à son obligation d’information.

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Par décision sur opposition du 6 février 2018, N.________ SA a
confirmé le refus du remboursement des primes réclamées, en complétant
son argumentation concernant l’envoi du 22 mars 2001 par le rappel des
dispositions relatives à l’obligation de l’assuré d’informer l’assureur des
changements intervenus dans sa situation, dont notamment un
changement d’adresse.
B. Par acte du 12 mars 2018, X.________ a recouru contre la
décision sur opposition précitée auprès de la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal et conclu au remboursement de la somme de 1'677
fr. 10, avec intérêts à 5 % l’an à compter du 28 novembre 2017, pour les
primes accident du 1er juillet 2013 au 30 novembre 2017. Le recourant a
ajouté à ses précédents arguments que son nom ne figurait plus sur la
boîte aux lettres au chemin [...] à [...] et que le courrier avait dû par
conséquent être retourné à N.________ SA. Cette dernière devait à son avis
faire le nécessaire pour le renvoyer à sa nouvelle adresse.
Par courrier du 14 mars 2018, la juge instructrice a requis de
N.________ SA la production du dossier complet de la cause, qui a ensuite
été transmis au recourant par envoi du 9 avril 2018, avec un délai pour se
déterminer, en particulier sur son courrier à N.________ SA du 25 février
2006. Le recourant n’a pas déposé de déterminations complémentaires.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition
n'est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).

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b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause est de
la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. Le litige porte sur le point de savoir si l’intimée était tenue à
rembourser au recourant les primes liées à la couverture du risque
accident pour la période du 1er juillet 2013 au 30 novembre 2017.
3. a) Selon l’art. 8 al. 1 LAMal, la couverture des accidents peut
être suspendue tant que l'assuré est entièrement couvert pour ce risque, à
titre obligatoire, en vertu de la LAA (loi fédérale du 20 mars 1981 sur
l'assurance-accidents ; RS 832.20). L'assureur procède à la suspension
lorsque l'assuré lui en fait la demande et apporte la preuve qu'il est
entièrement assuré conformément à la LAA. En vertu de l’art. 9 LAMal, lors
de l'affiliation à l'assurance-maladie sociale, l'assureur doit, par écrit,
attirer l'attention de l'assuré sur la possibilité de présenter une demande
au sens de l'art. 8 LAMal.
La suspension de la couverture des accidents a lieu sur
demande écrite de l'assuré et déploie ses effets au plus tôt le premier jour
du mois qui suit cette demande (art. 11 OAMal [ordonnance du 27 juin
1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102]).
b) Le remboursement de cotisations payées en trop peut être
demandé. Le droit s'éteint une année après que le cotisant a eu
connaissance de ses paiements trop élevés, mais au plus tard cinq ans
après la fin de l'année civile au cours de laquelle les cotisations ont été
payées (art. 25 al. 3 LPGA).

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c) En l’espèce, le recourant a adressé à l’intimée le courrier
demandant la suspension de la couverture des accidents et le
remboursement des primes le 30 novembre 2017. Dite suspension ne
pouvait ainsi déployer ses effets qu’à partir du 1er décembre 2017, soit le
mois suivant la demande (art. 11 OAMal). Le recourant invoque
cependant, pour justifier une suspension à partir du 1er juillet 2013 déjà,
une violation du devoir d’information de l’intimée dès lors que son
attention n’a pas été attirée selon lui sur la possibilité de présenter une
demande de suspension. Il y a donc lieu d’examiner s’il existe un défaut
de renseignement, singulièrement si le recourant peut se prévaloir du
droit à la protection de sa bonne foi.
4. a) Selon l'art. 27 LPGA, dans les limites de leur domaine de
compétence, les assureurs et les organes d'exécution des diverses
assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées
sur leurs droits et obligations (al. 1). Avant l’entrée en vigueur de la LPGA
le 1er janvier 2003, cette obligation de renseigner figurait à l’art. 16 LAMal.
Outre cette obligation, l’art. 27 LPGA prévoit que chacun a le droit d'être
conseillé, en principe gratuitement, sur ses droits et obligations (al. 2). Le
devoir de conseils de l'assureur social comprend l'obligation de rendre la
personne intéressée attentive au fait que son comportement pourrait
mettre en péril la réalisation de l'une des conditions du droit aux
prestations (ATF 131 V 472 consid. 4.3). Les conseils ou renseignements
portent sur les faits que la personne qui a besoin des conseils doit
connaître pour pouvoir correctement user de ses droits et obligations dans
une situation concrète face à l'assureur-maladie. Le devoir de conseils
s'étend non seulement aux circonstances de fait déterminantes, mais
également aux circonstances de nature juridique. Son contenu dépend
entièrement de la situation concrète dans laquelle se trouve l'assuré, telle
qu'elle est reconnaissable pour l'administration (TF 9C_287/2017 du 22
août 2017 consid. 5.1 et les références citées).
b) Le défaut de renseignement dans une situation où une
obligation de renseigner est prévue par la loi, ou lorsque les circonstances
concrètes du cas particulier auraient commandé une information de

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l'assureur, est assimilé à une déclaration erronée de sa part qui peut, à
certaines conditions, obliger l'autorité à consentir à un administré un
avantage auquel il n'aurait pu prétendre, en vertu du principe de la
protection de la bonne foi découlant de l'art. 9 Cst. (ATF 131 V 472 consid.
5). Selon la jurisprudence, un renseignement ou une décision erronés de
l'administration peuvent obliger celle-ci à consentir à un administré un
avantage contraire à la réglementation en vigueur, à condition que (a)
l'autorité soit intervenue dans une situation concrète à l'égard de
personnes déterminées, (b) qu'elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les
limites de ses compétences et (c) que l'administré n'ait pas pu se rendre
compte immédiatement ("ohne weiteres") de l'inexactitude du
renseignement obtenu. Il faut encore qu'il se soit fondé sur les assurances
ou le comportement dont il se prévaut pour (d) prendre des dispositions
auxquelles il ne saurait renoncer sans subir de préjudice, et (e) que la
réglementation n'ait pas changé depuis le moment où l'assurance a été
donnée (ATF 131 II 627 consid. 6.1 et les références citées). Ces principes
s'appliquent par analogie au défaut de renseignement, la condition (c)
devant toutefois être formulée de la façon suivante : que l'administré n'ait
pas eu connaissance du contenu du renseignement omis ou que ce
contenu était tellement évident qu'il n'avait pas à s'attendre à une autre
information (ATF 131 V 472 consid. 5 ; TF 9C_287/2017 précité consid.
5.1).
c) En l’occurrence, le recourant conteste avoir reçu le courrier
du 22 mars 2001 l’informant de la possibilité de suspendre la couverture
du risque accident tant qu’il était couvert pour ce risque à titre obligatoire
en vertu de la LAA. Il fait valoir qu’il n’habitait plus à l’adresse indiquée sur
l’envoi en raison d’une procédure de divorce et que l’intimée aurait donc
dû lui renvoyer le courrier.
C’est néanmoins en vain qu’il avance cet argument. Qu’il ait
ou non reçu le courrier litigieux n’est pas déterminant en l’espèce dès lors
qu’une des conditions à l’invocation du principe de la bonne foi entre
administration et administré n’est pas réalisée, même s’il fallait retenir
l’hypothèse d’un défaut d’information. En effet, selon la jurisprudence,

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l’administré ne doit pas avoir connaissance du contenu du renseignement
omis (consid. 4a supra). Or, il découle du courrier du recourant adressé le
25 février 2006 à l’intimée qu’il connaissait déjà à ce moment-là le
principe de la suspension puisqu’il demandait à l’intimée d’adapter les
primes vu la perte de son emploi. Cet envoi confirme par conséquent qu’il
avait conscience de devoir faire une annonce à l’intimée concernant la
couverture des accidents en cas de prise ou de perte d’emploi. Il en fait
d’ailleurs aussi mention dans son envoi du 20 novembre 2011 lorsqu’il
indique « Risque accident inclus ». Il signifie par ce biais à l’intimée la
poursuite de la couverture. Le recourant ne peut donc reprocher à
l’intimée de ne pas l’avoir informé de la possibilité d’une suspension
puisqu’il avait connaissance du fonctionnement du système vu les
courriers précités.
Partant, l’intimée a refusé à juste titre le remboursement des
primes pour la période du 1er juillet 2013 au 30 novembre 2017.
5. a) Aux termes de l’art. 82 LPA-VD (loi cantonale vaudoise du
28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36), l’autorité
peut renoncer à l’échange d’écritures ou, après celui-ci, à toute autre
mesure d’instruction, lorsque le recours apparaît manifestement
irrecevable, bien ou mal fondé (al. 1). Dans ces cas, elle rend, à bref délai,
une décision d’irrecevabilité, d’admission ou de rejet sommairement
motivée (al. 2).
b) Vu l’issue du recours, manifestement mal fondé, il peut être
renoncé à un échange d’écritures, le recourant ne s’étant au demeurant
pas déterminé à la suite du courrier de la juge d’instructrice du 9 avril
2018.
6. a) Mal fondé, le recours doit être rejeté et la décision attaquée
confirmée.

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b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la
procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, le
recourant n’obtenant pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 6 février 2018 par
N.________ SA est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- X.________,
- N.________ SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004

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Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :