vd_gerichte · ZE15.056034 · 2016-03-03 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 50/15 - 15/2016
ZE15.056034
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 3 mars 2016
__________________
Composition : Mme BERBERAT, juge unique
Greffière : Mme Rochat
*****
Cause pendante entre :
H.________, à [...], recourant,
et
U.________ASSURANCE, au [...], intimée.
_______________
Art. 25 al. 1, 31 al. 1 let. c, 33 al. 2 et 5 LAMal ; 33 let. d OAMal ;
19 let. a OPAS
403

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E n f a i t :
A. H.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1964, est
assuré depuis le 1er janvier 2010 auprès d’U.________Assurance (ci-après :
U.________Assurance ou l’intimée) pour l’assurance obligatoire des soins en
cas de maladie et pour une couverture complémentaire notamment pour
les soins dentaires, selon la LCA (loi fédérale sur le contrat d'assurance ;
RS 221.229.1), qui couvre les 50% du montant de la facture du dentiste,
mais au maximum 300 fr. par année civile.
Le 15 juin 2015, U.________Assurance a reçu un formulaire
intitulé « Lésions dentaires selon la LAMal » complété par le Dr K.________,
médecin-dentiste, concernant des « soins dentaires lors du remplacement
des valves cardiaques, de l’implantation de prothèses » en faveur de
l’assuré. Il sollicitait la prise en charge d’un traitement dentaire estimé à
2'483 fr. 80.
La requête de prise en charge a été complétée par courriel du
22 juin 2015 par une orthopantomographie, ainsi que trois radiographies.
Par courrier du 10 juillet 2015 au Dr K.________,
U.________Assurance a indiqué qu’elle ne pouvait pas intervenir au titre de
l’assurance obligatoire des soins. En effet, l’intervention de la valve avait
été effectuée le 9 janvier 2015, si bien que la situation de l’assuré ne
remplissait plus les critères prévus à l’art. 19a [recte : 19 let. a] OPAS.
Le 8 août 2015, l’assuré a contesté cette prise de position et a
transmis un certificat médical du 5 août 2015 du Dr S.________, médecin
généraliste, lequel avait la teneur suivante :
« Le médecin soussigné certifie que l’intervention cardiaque
concernant M. H.________ (…) sous forme d’un remplacement de la
valve cardiaque s’est faite en extr[ê]me urgence suite à une
endocardite aigu[ë] avec pour conséquence un lâchage de cette
valve, auparavant saine. Dans ce contexte, il était bien entendu
impossible au patient de faire pratiquer les extractions dentaires
nécessaires avant cette intervention. Ainsi, il m’apparaît que les

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conditions à un remboursement de cet acte doivent être
reconsidérées à la lumière de cette information ».
Par décision du 31 août 2015, U.________Assurance a refusé
d'octroyer ses prestations, aucun soin dentaire préopératoire n’ayant été
envisagé avant son hospitalisation de janvier 2015.
Le 14 septembre 2015, l’assuré s’est opposé à cette décision,
expliquant qu’il était impossible de pratiquer le traitement dentaire
antérieurement à l’opération pratiquée le 9 janvier 2015. Il a produit à cet
effet un certificat médical du 8 septembre 2015 du Dr J.________,
spécialiste en cardiologie, lequel a exposé ce qui suit :
« M. H.________ a présenté une endocardite aortique pour laquelle il
a bénéficié d’un remplacement valvulaire par voie chirurgicale. Dans
ce contexte les traitements dentaires effectués dans la phase
périopératoire sont liés à cette intervention ».
Par décision sur opposition du 20 novembre 2015,
U.________Assurance a rejeté l’opposition formée par l’assuré. Elle a retenu
que les soins dentaires envisagés par le Dr K.________ ne pouvaient faire
l’objet d’une prise en charge au titre de l’assurance obligatoire des soins,
car ils étaient postérieurs au remplacement d’une valve cardiaque et pas
étroitement liés à des soins dentaires qui ont précédé le remplacement de
dite valve.
B. Par acte du 20 décembre 2015, H.________ recourt contre la
décision sur opposition précitée auprès de la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal vaudois et conclut à l’admission du recours et à la
réforme de dite décision en ce sens que la facture du Dr K.________ soit
remboursée par U.________Assurance à hauteur de 2'483 fr. 80. Il allègue
avoir été opéré d’une endocardite aortique (suite à une bactérie) en vue
d’un remplacement valvulaire par voie chirurgicale en urgence à deux
heures du matin après avoir été admis aux urgences du [...]. Il ajoute
qu’en raison de l’urgence, ces soins n’ont pas pu être donnés avant ni
pendant l’intervention cardiologique. Il soutient que ni la loi, ni
l’ordonnance ni la jurisprudence citée par l’intimée ne précisent que la

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prise en charge du traitement serait soumise à la condition qu’il soit
entrepris avant ou pendant l’intervention.
Dans sa réponse du 1er février 2016, l’intimée conclut au rejet
du recours. Elle retient qu’il n’est pas contesté que l’assuré a présenté une
endocardite aortique et qu’un remplacement valvulaire ait dû être
effectué en urgence le 9 janvier 2015.
Le recourant ne s’est pas déterminé plus avant.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente
jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1
LPGA).
En l'espèce, le recours, interjeté en temps utile auprès du
tribunal compétent et respectant pour le surplus les autres conditions de
forme prévue par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), est donc
recevable.
b) La LPA-VD (loi cantonale du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative ; RSV 173.36), entrée en vigueur le 1er janvier
2009, s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le
domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art.
93 al. 1 let. a LPA-VD). La valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr., la
cause est de la compétence du juge instructeur statuant en tant que juge
unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).

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2. Est litigieux le point de savoir si les frais relatifs au traitement
dentaire objet de l’estimation d’honoraires du Dr K.________ du 15 juin
2015 pour un montant de 2'483 fr. 80 doivent être pris en charge par
l’intimée au titre de l’assurance obligatoire des soins. Ce traitement vise
notamment des radiographies dentaires, une orthopantomographie, trois
extractions de dents (12, 17 et 27), un pont collé, 3 éléments sur la dent
12 (par 830 fr. 80) et le travail de laboratoire du « pont collé 12 » (par 907
fr. 45).
3. a) Selon l’art. 25 al. 1 LAMal (loi fédérale sur l'assurance-
maladie ; RS 832.10), l’assurance obligatoire des soins prend en charge
les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une
maladie et ses séquelles. Est réputée maladie au sens de l’art. 3 LPGA
toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due
à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou
provoque une incapacité de travail. L’atteinte à la santé doit atteindre un
certain niveau de gravité, pour valoir comme maladie. La nécessité d’un
traitement au sens de l’art. 3 LPGA existe lorsque l’atteinte à la santé
limite les fonctions corporelles ou psychiques dans une telle mesure que le
patient a besoin d’aide médicale, que le rétablissement sans aide
médicale ne pourrait vraisemblablement pas être atteint ou pas dans un
délai convenable, ou lorsqu’il ne peut pas être exigé du patient de vivre
sans au moins une tentative de traitement.
En cas de soins dentaires, il y aura atteinte à la santé, et donc
maladie, lorsque l’assuré ne peut pas accomplir de façon satisfaisante des
fonctions essentielles comme broyer, mordre, mastiquer et articuler (ATF
125 V 16). Les défauts esthétiques ne sont pas des maladies au sens de
l’art. 3 LPGA, tant qu’ils ne sont pas liés à des atteintes fonctionnelles
considérables.
Selon l’art. 31 al. 1 LAMal, l’assurance prend en charge les
coûts des soins dentaires :

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a. s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable
du système de la mastication, ou
b. s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses
séquelles, ou
c. s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses
séquelles.
Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en liaison avec
l'art. 33 let. d OAMal (ordonnance sur l'assurance-maladie ; RS 832.102),
le Département fédéral de l'intérieur a édicté les art. 17, 18 et 19 OPAS
(ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en
cas de maladie ; RS 832.112.31), qui se rapportent à chacune des
éventualités prévues à l'art. 31 al. 1 let. a à c LAMal. Ainsi, l'art. 17 OPAS
énumère les maladies graves et non évitables du système de la
mastication au sens de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal, qui ouvrent droit à la
prise en charge des coûts des traitements dentaires par l'assurance
obligatoire des soins. L'art. 18 OPAS mentionne d'autres maladies graves
susceptibles d'occasionner des soins dentaires (art. 31 al. 1 let. b LAMal) ;
il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles, des maladies du
système de la mastication, mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier.
Selon l’art. 19 OPAS, l'assurance prend en charge les soins dentaires
nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux (art. 31 al.
1 let. c LAMal) lors du remplacement des valves cardiaques, de
l'implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien (let.
a) ; lors d'interventions qui nécessiteront un traitement immuno-
suppresseur de longue durée (let. b) ; lors d'une radiothérapie ou d'une
chimiothérapie d'une pathologie maligne (let. c) et en cas de syndrome de
l'apnée du sommeil (let. d). A l’art. 19 OPAS, le Département a énuméré
les autres maladies graves pour lesquelles les soins dentaires
représentent un élément indispensable du traitement médical. Selon une
jurisprudence constante, la liste des affections de nature à nécessiter des
soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de
maladie est exhaustive (ATF 130 V 464 consid. 2.3 et les références). Les
soins dentaires visés par l'art. 31 al. 1 let. c LAMal et 19 OPAS englobent le
rétablissement de la fonction masticatoire au moyen de prothèses

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dentaires, lorsqu'il s'est révélé nécessaire de procéder à l'extraction de
dents (ATF 124 V 200 consid. 2d in fine).
b) Tant l’art. 31 al. 1 LAMal que les art. 17 à 19 OPAS
mentionnent des « soins dentaires » qui sont occasionnés par certaines
maladies ou qui favorisent le traitement de certaines maladies. Les soins
dentaires et les maladies se situent par conséquent dans un rapport
d’interaction. Les critères primordiaux pour la différenciation entre les
soins dentaires et les traitements médicaux sont le point de rattachement
et l’objectif thérapeutique du traitement (Claudia Kopp Käch, Droit aux
prestations de l’assurance-maladie obligatoire pour les soins dentaires
[aperçu de la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances], in Revue
mensuelle suisse d’Odontostomatologie, Vol 112, 11/2002, p. 1194). Le
Tribunal fédéral a précisé à plusieurs reprises que l’art. 31 al. 1 let. c
LAMal était applicable lorsque des traitements dentaires étaient
nécessaires dans le cadre du traitement d’une pathologie prévue par cette
norme, mais non pas lorsque les traitements dentaires sont
« uniquement » la conséquence de cette pathologie ou de ses suites
(ATF 130 V 472 consid. 4.2 non publié, TFA K 122/99 du 14 décembre
2001 consid. 4b). En effet, des soins dentaires peuvent s’avérer
nécessaires pour la réussite d’un traitement. Ainsi, les foyers infectieux
odontogènes peuvent, dans certaines circonstances, mettre en péril un
traitement médical ou en entraver le succès. L’endocardite peut être
provoquée par des foyers dentaires ou parodontaux, raison pour laquelle
l’assainissement des foyers infectieux et les mesures médico-dentaires
consécutives font partie des prestations figurant dans l’OPAS. La prise en
charge exceptionnelle des frais de soins dentaires visant à traiter une
endocardite par exemple n’est possible que si l’on est en présence d’une
endocardite devant être traitée ou du moins de ses premiers symptômes
concrets. Il ne peut s’agir seulement d’éviter un risque ou de se baser sur
une simple supposition (TF 9C_675/2007 du 6 février 2008 consid. 4.2 et
TFA K 64/04 du 14 avril 2005 consid. 4.3).
Les soins dentaires précèdent le traitement médical de la
maladie grave puisqu’ils en constituent un préalable nécessaire (ils visent

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à éviter que les chances de succès du traitement médical ne soient
compromises par la propagation des bactéries présentes dans le foyer
infectieux) ; le but premier des soins dentaires est ainsi de rendre possible
le traitement de la maladie grave, non pas de soigner l’affection dentaire
en tant que telle. La prise en charge des coûts du traitement dentaire
préalable par l’assurance-maladie obligatoire tend également à écarter le
risque que des personnes atteintes dans leur santé par une maladie grave
nécessitant un traitement au sens de l’art. 19 OPAS renoncent, pour des
raisons d’ordre financier, à des soins dentaires, au péril de leur santé
(Frésard-Fellay, Kahil-Wolff, Perrenoud, Droit suisse de la sécurité sociale,
Vol. II, Berne 2015, p.179).
4. a) En l’espèce, il sied de déterminer si l'assainissement
dentaire était nécessaire pour traiter une maladie grave ou ses séquelles
au sens de l'art. 31 al. 1 let. c LAMal et de l'art. 19 OPAS. Le recourant
estime implicitement qu’ayant bénéficié d’un remplacement de la valve en
raison d’une endocardite, l’extraction de dents était nécessaire, même si
elle intervenait ultérieurement à l’intervention chirurgicale, et que par
conséquent l’intimée doit prendre en charge le traitement dentaire.
L’intimée, pour sa part, considère que les soins dentaires envisagés par le
Dr K.________ ne peuvent faire l’objet d’une prise en charge au titre de
l’assurance obligatoire des soins, car ils étaient postérieurs au
remplacement d’une valve cardiaque et pas étroitement liés à des soins
dentaires qui ont précédé le remplacement de dite valve.
b) Il n’est pas contesté par les parties que le recourant a
présenté une endocardite aortique et qu’il a bénéficié en urgence le 9
janvier 2015 d’un remplacement valvulaire par voie chirurgicale. Aucune
extraction de dents n’a été pratiquée avant dite intervention. A cet égard,
on rappellera que le Tribunal fédéral a précisé à plusieurs reprises que
l’extraction de dents préalable au remplacement d’une valve cardiaque
puis la pose d’une prothèse dentaire étaient couvertes par l’art. 19 OPAS,
afin d’éviter des foyers infectieux (TF 9C_675/2007). Or, ce n’est que cinq
mois plus tard, soit le 15 juin 2015, que l’assuré par le Dr K.________ a
sollicité la prise en charge d’un traitement dentaire estimé à 2'483 fr.80 se

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référant au remplacement de valves cardiaques. Dans ce contexte,
l'écoulement de plusieurs mois ne permet pas d'admettre l'existence d'un
lien de causalité au degré de la vraisemblance prépondérante, requise en
droit des assurances sociales. A cela s’ajoute que le Dr K.________ n’a
mentionné aucune indication médicale plus précise justifiant un tel
traitement. Ainsi, aucun des médecins traitants de l’assuré n’a attesté que
l’extraction de dents infectées ou supposées infectées (avec
rétablissement de la fonction masticatoire par un pont) était nécessaire à
la réussite du traitement, à savoir le remplacement valvulaire et qu’à
défaut le traitement médical pouvait être mis en péril, voire être entravé.
Dans son certificat médical du 5 août 2015, le Dr S.________ s’est limité à
rappeler que le recourant, opéré en urgence, n’avait pas pu bénéficier au
préalable des extractions dentaires et qu’il lui apparaissait que les
conditions à un remboursement de cet acte devaient être considérées à la
lumière de cette information. Quant au Dr J.________, il s’est borné à
préciser que les traitements dentaires effectués dans la phase
périopératoire étaient liés à l’intervention soit au remplacement valvulaire
par voie chirurgicale (cf. certificat médical du 8 septembre 2015).
c) Au vu des éléments précités, il convient de retenir que le
traitement dentaire n’était pas lié à la réussite du traitement médical à
savoir le remplacement valvulaire, lequel a au demeurant été pratiqué
plus de cinq mois auparavant. C'est donc à juste titre que la caisse intimée
a refusé de prendre en charge le coût d’un traitement dentaire estimé à
2'483 fr. 80.
5. a) En définitive, le recours, mal fondé, doit être rejeté, ce qui
entraîne la confirmation de la décision entreprise.
b) S'agissant des frais et dépens (art. 91 LPA-VD, applicable
par renvoi de l'art. 99 LPA-VD), il n'y a pas lieu de percevoir de frais
judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d'allouer de
dépens, le recourant, au demeurant non assisté, n'obtenant pas gain de
cause (art. 61 let. g LPGA).

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Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 20 novembre 2015 par
U.________Assurance est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais de justice, ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- H.________,
- U.________Assurance,
- Office fédéral de la santé publique (OFSP),
par l'envoi de photocopies.

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Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :