vd_gerichte · ZD15.038625 · 2016-02-23 · fr
Assurance invalidité
Assurance invalidité


TRIBUNAL CANTONAL AI 244/15 - 41/2016
ZD15.038625
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 23 février 2016
__________________
Composition : M. NEU, juge unique
Greffière : Mme Monod
*****
Cause pendante entre :
CSS ASSURANCE, à Lucerne, recourante,
B.C.________, à [...], tiers intéressée, représentée par sa mère, C.C.________,
et
OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITÉ POUR LE CANTON DE VAUD, à
Vevey, intimé.
_______________
Art. 3 al. 2 LPGA ; art. 13 et 14 LAI.
403

- 2 -
E n f a i t :
A. B.C.________ (ci-après : l’assurée) est née prématurément au
sein des Etablissements hospitaliers I.________ en date du 16 octobre 2013
et a été transférée le même jour au Service de néonatologie du Centre
hospitalier A.________ en raison notamment d’un syndrome de détresse
respiratoire. Elle y a séjourné jusqu’au 29 novembre 2013.
B. Dans l’intervalle, représentée par sa mère, C.C.________,
l’assurée a déposé une demande formelle de prestations de l’assurance-
invalidité (AI) auprès de l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de
Vaud (ci-après : l’OAI ou l’intimé) le 30 octobre 2013, requérant la prise en
charge de mesures médicales et de moyens auxiliaires du fait d’une
« affection néonatale ».
Le 16 janvier 2014, le Service de néonatologie du Centre
hospitalier A.________, sous la plume de la Dresse D.________, médecin
adjointe, a fait parvenir un rapport à l’OAI, libellé notamment en ces
termes :
« […] Diagnostics :
Prématuré de 28 à 31 SG [réd. : semaines de gestation]
SDR [réd. : syndrome de détresse respiratoire] sur maladie des
membranes hyalines.
Hyperbilirubinémie (sans incompatibilité).
Anémie.
Hypoglycémie néonatale, hypocalcémie néonatale.
Suspicion d'infection néonatale (hémoculture négative).
Poids de naissance de 1250 à 1499 g.
OIC principal : 494, 247.
complémentaires : 498, 497.
[…]
Discussion et évolution :
Durant son séjour en Néonatologie, B.C.________ a présenté les
problèmes suivants :
Prématuré de 28 à 31 SG, poids de naissance de 1250 à 1499
g : B.C.________ est un nouveau-né prématuré […]. Elle est
initialement gardée à jeun en raison du SDR et perfusée avec
Glucose, Aminoven et calcium. Une TPN [réd. : nutrition parentérale
totale] est débutée le 17/10 et peut être sevrée le 24/10.
L'alimentation entérale est commencée le 17/10 par lait maternel

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avec bonne tolérance. Elle perd un maximum de 10% de son poids
de naissance le 19/10, qu'elle reprend le 28/10 à J12.
[…]
SDR sur maladie des membranes hyalines : A l'arrivée dans le
service, B.C.________ présente une dégradation importante de son
état respiratoire sur MMH [réd. : maladie des membranes hyalines].
Elle est intubée en urgence et reçoit une dose de Surfactant à
environ 3h de vie. Elle peut être extubée le 17/10/13 avec relais par
CPAP [réd. : ventilation en pression positive continue] bubble à l'air
ambiant. La CPAP est sevrée le 26/11 confirmée le 29.11. Par
ailleurs, B.C.________ bénéficie d'un traitement de caféine pour un
syndrome bradyapnéique du prématuré.
[…]
Sur le plan cardiovasculaire : En raison d'un souffle systolique à
l'auscultation, nous effectuons une échocardiographie qui montre
une sténose pulmonaire périphérique à gauche pour lequel un suivi
clinique sera suffisant.
Sur le plan infectieux : En raison des signes respiratoires qu'elle
présente et dans le contexte d'une mise en travail spontanée,
B.C.________ est mise d'emblée sous Clamoxyl et Garamycine à
doses non méningées. A 12h de vie (15/10), en raison d'une
tachycardie persistante, associée à une hypoglycémie, un bilan
infectieux est prélevé comprenant également une ponction
lombaire. Elle reçoit dans ce contexte 2 remplissages de NaCI 0,9%
et 2 PFC. L'hémoculture de même que la culture de LCR [réd. :
liquide céphalo-rachidien] revenues stériles, l'antibiothérapie est
arrêtée après 7 jours.
A 3 semaines de vie (7/11), B.C.________ présente une baisse de
l'état général, une hypothermie, une hypotonie et une augmentation
des épisodes de bradycardie avec désaturations. Un traitement
antibiotique par Vancomycine et Ceftazidime pour une suspicion de
sepsis est alors débuté. Le bilan infectieux ne montre pas
d'augmentation des paramètres inflammatoires. L'hémoculture
revient positive pour un micrococcus luteus, que nous considérons
comme un contaminant et l'uricult est stérile. Les sécrétions
nasopharyngées sont épaisses et jaunâtres et le panel respiratoire
montre un staphylocoque doré en faible quantité provenant
probablement de la flore oropharyngée normale. Nous poursuivons
donc l'antibiothérapie pour une durée de 72 heures au total. Etant
donné l'évolution clinique très rapidement favorable, nous retenons
le diagnostic de sepsis-like syndrome.
Hypoglycémie, hypocalcémie néonatale : Une hypoglycémie à
2,2 mmol/l est mise en évidence à 10h de vie qui se résout après
l'adaptation des apports glucosés et qui peut s'inscrire dans le
contexte du choc septique.
En raison de l'acidose métabolique qu'elle présente peu après sa
naissance (MMH, probable choc septique et perte rénale), elle reçoit
des bicarbonates auxquels elle répond favorablement.
B.C.________ présente une hypocalcémie minimale à 1,01 mmol/l
nécessitant une substitution, d'abord IV [réd. : intra-veineuse] puis
per os, traitement qu'elle conserve jusqu'à sa sortie.

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B.C.________ présente à 2 jours de vie une hyperbilirubinémie sans
incompatibilité, maximale à 167 umol/l, nécessitant plusieurs
passages sous photothérapie du 18.10 au 24.10.
Anémie : En raison d'une anémie de la prématurité et spoliative,
B.C.________ est mise sous Maltofer dès le 23/10. Le 07/11, on note
une baisse de l'hémoglobine à 104g/I (contre 119g/l 3 jours
auparavant). Après avoir exclu une hémorragie intracrânienne, nous
retenons le diagnostic d'anémie inflammatoire dans le contexte du
sepsis-like syndrome. Par la suite l'hémoglobinémie se stabilise
autour de 90g/l et B.C.________ reste par ailleurs asymptomatique.
[…] »
L’OAI a adressé une communication à la mère de l’assurée le
31 janvier 2014, par laquelle il a reconnu le droit à la prise en charge des
mesures médicales dispensées à sa fille pour le traitement des infirmités
congénitales couvertes par les chiffres 494 (nouveau-nés ayant à la
naissance un poids inférieur à 2000 grammes), 247 (syndrome des
membranes hyalines), 497 (sévères troubles respiratoires d’adaptation) et
498 (troubles métaboliques néonataux sévères) de l’annexe à l’OIC
(ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales ;
RS 831.232.21).
En date du 6 février 2014, le Dr E.________, spécialiste en
pédiatrie, a signalé à l’OAI que l’assurée avait atteint le poids de trois kilos
le 20 décembre 2013.
Le Centre hospitalier A.________ a établi une facture le 17
février 2014 pour les soins dispensés à l’assurée du 16 octobre 2013 au 29
novembre 2013 à hauteur d’un total de 161'444 fr. 65.
Par courrier du 19 mai 2014 au Centre hospitalier A.________,
l’OAI a requis le splitting de cette facture, afin que les soins dispensés à
titre anti-infectieux soient portés à la charge de l’assurance contre la
maladie, CSS Assurance (ci-après également : la recourante).
Sollicité pour avis, le médecin-conseil de CSS Assurance, le
Dr J.________, spécialiste en médecine interne, s’est exprimé comme suit le
27 novembre 2014 :

- 5 -
« A mon avis, la « complication infectieuse » surinfection par
staphylocoque doré, diagnostic non retenu, mais évoqué pendant 72
heures, est en relation directe avec son statut de prématuré avec un
poids < à 2000 gr à la naissance et n’ayant pas encore atteint le
poids de 3000 gr (OIC 494).
Il s’agit bien d’une complication possible chez les prématurés à
faible poids de naissance nécessitant une prise en charge intensive
(réanimation intensive avec prise en charge prolongée aux soins
intensifs de néonatologie). […] »
Le 8 mai 2015, le Centre hospitalier A.________ a fait parvenir
une facture du 4 mai 2015 à CSS Assurance pour le montant de 11'804 fr.
59, afférent au traitement contre les infections, après splitting de sa
facture initiale du
17 février 2014.
C. Par pli du 5 juin 2015, CSS Assurance a contesté la position de
l’OAI, estimant que les frais relatifs aux soins prodigués contre les
infections devaient être assumés par l’AI dès lors que le chiffre 494 de
l’annexe à l’OIC englobait à son sens toutes les affections présentées par
les nouveau-nés prématurés jusqu’à ce qu’ils atteignent le poids de 3000
grammes. Dès lors, les frais des traitements dispensés à l’assurée par le
Centre hospitalier A.________ de sa naissance au
29 novembre 2013 incombaient à l’OAI. CSS Assurance précisait avoir
avancé ses prestations dans l’attente d’une décision de l’OAI à cet égard.
Ce dernier a soumis son dossier au Service médical régional de
l’AI
(ci-après : le SMR), lequel s’est prononcé le 27 juillet 2015 par
l’intermédiaire du
Dr H.________, spécialiste en pédiatrie, mettant en exergue les éléments
suivants :
« Enfant née à 30 semaines et 4 jours de gestation avec un poids de
naissance de 1400 gr qui a présenté un syndrome de détresse
respiratoire sur maladie des membranes hyalines, ainsi qu'une
hypoglycémie et hypocalcémie néonatales. En raison d'une
suspicion d'infection néonatale avec hémoculture négative, le
nouveau-né a bénéficié d'une antibiothérapie. Durant son séjour, en
raison d'une baisse de l'état général à 3 semaines de vie, avec
hypothermie et hypotonie, un traitement par antibiotiques pour
suspicion de sepsis a à nouveau été proposé.

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L'hospitalisation de la patiente dès sa naissance jusqu'au
29.11.2013 dans le service de néonatologie du Centre hospitalier
A.________, puis du 29.11 au 15.12.2013 dans le service de pédiatrie
des Etablissements hospitaliers I.________ peut être prise en charge
sous couvert des chiffres OIC 247, 494 et 498.
Le chiffre OIC 495 ne peut pas être retenu, car la première
antibiothérapie a été justifiée par une suspicion d'infection
néonatale non confirmée et la seconde est apparue tardivement,
après les 72 premières heures de vie et n'a également pas été
prouvée.
Il est à relever que le raisonnement fait par la CSS Assurance dans
sa lettre du 05.06.2015 (GED 10.06.2015) comporte une erreur
importante. Le fait d'être prématuré avec un petit poids augmente
effectivement le risque d'infection grave, mais ce n'est en aucun cas
le fait d'être prématuré ou d'avoir un petit poids qui est la cause
d'une éventuelle infection. Il y a un évènement extérieur
déterminant qui doit intervenir, soit une infection par bactéries, virus
ou autres. Enfin, on ne peut que le répéter, dans le cas qui nous
occupe, l'infection n'a été que suspectée, mais jamais confirmée. »
L’OAI a rendu une décision le 11 août 2015, reprenant la
teneur de l’avis SMR précité. Il a ce faisant confirmé la prise en charge des
mesures médicales afférentes aux chiffres 494, 247, 497 et 498 de
l’annexe à l’OIC et refusé d’assumer les frais médicaux engendrés du fait
des traitements anti-infectieux, ceux-ci ne pouvant être pris en compte
sous chiffre 495 de l’annexe à l’OIC, tandis qu’aucune infection n’avait été
démontrée.
Notifiée à la mère de l’assurée, cette décision a été adressée
en copie à CSS Assurance, ainsi qu’au Centre hospitalier A.________.
D. CSS Assurance a déféré la décision précitée à la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal par acte de recours du 10
septembre 2015. Elle a conclu à son annulation et à ce que la facture du
Centre hospitalier A.________ pour le montant de 11'806 fr. 60 fût mise à la
charge de l’OAI, sous suite de frais et dépens. Après rappel des faits à
l’origine de la cause, ainsi que de la reconnaissance par l’intimé de
l’infirmité congénitale couverte par le chiffre 494 de l’annexe à l’OIC, elle
a souligné que le traitement d’atteintes à la santé constituant une
conséquence de l’infirmité ou d’atteintes à la santé intercurrentes
survenues pendant l’hospitalisation motivée par l’infirmité sont à la charge
de l’AI. En justifiant son refus de prester sur la base du chiffre 495 de

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l’annexe à l’OIC, l’OAI aurait méconnu ces principes. Les infections
suspectées, vraisemblablement en lien avec la prématurité de l’assurée,
étaient intervenues dans le cadre de l’hospitalisation assumée par
l’intimé, sans qu’il fût nécessaire de vérifier si ces infections étaient
avérées. De l’avis de CSS Assurance, l’OAI était tenu de prendre en charge
la facture litigieuse sous l’angle du chiffre 494 de l’annexe à l’OIC.
L’OAI a produit sa réponse au recours le 19 novembre 2015,
en suggérant le rejet. Il a exposé que le chiffre 495 de l’annexe à l’OIC
n’était pas applicable en l’occurrence, tandis que le chiffre 494 de cette
annexe ne permettait pas d’assumer les frais du traitement uniquement
préventif dispensé à l’assurée. Etait annexé un nouvel avis du SMR du 19
octobre 2015, où le Dr H.________ s’est notamment exprimé comme suit :
« […Vu] sa détresse respiratoire, le nouveau-né a été mis d'emblée
sous antibiothérapie, sans preuve qu'une réelle infection était
présente et celle-ci n'a pas pu être démontrée par la suite. On doit
d'ailleurs relever que les chiffres OIC 247, 494, 497 et 498 ont été
annoncés par la Dresse D.________ dans son rapport Al du
16.01.2014, mais pas le chiffre OIC 495.
Ceci dit, le SMR estime tout à fait justifié de traiter d'emblée un
prématuré en détresse respiratoire avec comme seul argument qu'il
y avait suspicion d'infection, car attendre une certitude d'infection
pour débuter une antibiothérapie aurait été une faute médicale, le
délai d'attente du début du traitement pouvant être fatal au
nouveau-né.
Le SMR peut donc confirmer qu'il n'y a eu que suspicion d'infection,
mais qu'on ne peut de loin pas affirmer que celle-ci était bien
présente. Le syndrome de détresse respiratoire qui a été une des
justifications de la mise en place de l'antibiothérapie s'est révélé
être plutôt la conséquence de sa maladie des membranes hyalines.
Le chiffre OIC 495 ne peut donc pas être retenu, car une simple
suspicion n'est pas suffisante pour admettre ce chiffre OIC.
[…] Les décisions concernant le chiffre OIC 495 sont toutefois
importantes, car les nouveau-nés, particulièrement les prématurés,
pour diverses raisons, sont mis d'emblée sous antibiotiques. Ces
traitements sont justifiés, car si on attend, comme écrit plus haut,
que l'enfant présente tous les signes cliniques d'une infection, le
traitement a de grands risques d'être trop tardif et l'issue être fatale
pour l'enfant. Ceci dit, la plupart du temps, ces traitements
d'antibiotiques, quoiqu'on le répète justifiés par précaution, sont en
fait inutiles, car le nouveau-né n'avait pas réellement d'infection. Si
l'Al doit retenir le chiffre OIC 495 pour toutes les suspicions
d'infection chez des nouveau-nés prématurés ou pas, le nombre
d'hospitalisation en néonatologie à charge de l'Al va
considérablement augmenter, car l'antibiothérapie de précaution est
fréquente en néonatologie. »

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Par écritures subséquentes des 9, 17 décembre 2015 et
20 janvier 2016, les parties ont pour l’essentiel persisté dans leurs
conclusions respectives.
La cause a ensuite été gardée à juger.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent à l'assurance-invalidité, sous réserve de dérogations
expresses prévues par la LAI (loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-
invalidité ; RS 831.20).
L'art. 69 al. 1 let. a LAI dispose qu'en dérogation aux art. 52
LPGA (instaurant une procédure d'opposition) et 58 LPGA (consacrant la
compétence du tribunal des assurances du canton de domicile de l'assuré
ou d'une autre partie au moment du dépôt du recours), les décisions des
offices AI cantonaux peuvent directement faire l'objet d'un recours devant
le tribunal des assurances du domicile de l'office concerné.
Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la
notification de la décision sujette à recours (art. 60 LPGA).
b) La procédure devant le tribunal cantonal des assurances,
institué par chaque canton en application de l'art. 57 LPGA, est réglée par
le droit cantonal, sous réserve de l’art. 1 al. 3 PA (loi fédérale du 20
décembre 1968 sur la procédure administrative ; RS 172.021) et des
exigences minimales fixées par l’art. 61 LPGA.
Dans le canton de Vaud, la procédure de recours est régie par
la LPA-VD (loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative ; RSV 173.36), qui s'applique notamment aux recours dans
le domaine des assurances sociales

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(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD) et prévoit à cet égard la compétence de la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal (art. 93 let. a LPA-VD et 83b
LOJV [loi vaudoise d’organisation judiciaire du 12 décembre 1979 ; RSV
173.01]).
c) S’agissant d’une contestation relative à la prise en charge
de frais de traitement d’une valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la
cause peut être tranchée par un juge unique (art. 94 al. 1 let. a et al. 4
LPA-VD).
d) Le recours de CSS Assurance a été par ailleurs formé en
temps utile devant le tribunal compétent et dans le respect des formalités
prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu’il est recevable.
On ajoutera que le droit fédéral reconnaît, à certaines
conditions, la qualité pour recourir d'un assureur tiers, lorsque la décision
d'un assureur touche l'obligation d'un autre assureur d'allouer des
prestations.
D'après l'art. 49 al. 4 LPGA, l'assureur qui rend une décision
touchant l'obligation d'un autre assureur d'allouer des prestations est ainsi
tenu de lui en communiquer un exemplaire. Cet autre assureur dispose
alors des mêmes voies de droit que l'assuré (cf. également à cet égard :
art. 57a al. 2 LAI). La jurisprudence a précisé qu'un assureur est touché
par une décision rendue par un autre assureur, lorsqu'il se trouve dans un
rapport particulier et spécialement étroit avec l'objet du litige et que,
partant, ses intérêts de fait ou de droit sont particulièrement affectés par
la décision (ATF 132 V 74 consid. 3.1).
En l’espèce, en sa qualité d’assurance-maladie susceptible
d’être amenée à assumer définitivement les frais des mesures litigieuses à
titre subsidiaire (cf. art. 27 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l’assurance-maladie ; RS 832.10] et art. 64 LPGA), CSS Assurance a
indubitablement la qualité pour recourir contre la décision de refus de

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prise en charge des frais de traitement anti-infectieux rendue par l’OAI le
11 août 2015.
2. Est litigieuse in casu la prise en charge des frais afférents aux
traitements anti-infectieux prodigués à l’assurée à l’occasion de son
hospitalisation au Centre hospitalier A.________ du 16 octobre 2013 au 29
novembre 2013.
Il est en revanche incontesté que l’assurée est née
prématurément et a présenté les caractéristiques requises par le chiffre
494 de l’annexe à l’OIC, soit un poids à la naissance inférieur à 2000
grammes. L’intimé a d’ailleurs octroyé ses prestations à ce titre dans le
contexte de l’hospitalisation au Centre hospitalier A.________ sous l’angle
de l’art. 13 LAI. En outre, l’OAI a également admis qu’au cours de cette
hospitalisation, un syndrome des membranes hyalines répondant au
chiffre 247 de l’annexe à l’OIC avait été mis en évidence, alors que
l’assurée avait également souffert de sévères troubles respiratoires
d’adaptation et métaboliques néonataux conformément aux chiffres 497
et 498 de l’annexe à l’OIC.
L’intimé a toutefois nié devoir assumer les frais des
traitements anti-infectieux prodigués au Centre hospitalier A.________,
motif pris qu’une suspicion d’infection et une infection survenue au-delà
de 72 heures après la naissance n’étaient pas couvertes par le chiffre 495
de l’annexe à l’OIC.
Quant à la recourante, elle estime pour sa part que les
traitements précités devraient être intégralement pris en charge par l’OAI
sous l’égide du chiffre 494 de l’annexe à l’OIC, considérant que les
infection et suspicion d’infection présentées par l’assurée durant son
hospitalisation étaient vraisemblablement en lien de causalité avec sa
prématurité.
Compte tenu des arguments des parties, il convient donc de
déterminer à quel assureur incombe le paiement des traitements anti-

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infectieux prodigués à l’assurée au Centre hospitalier A.________ entre le
16 octobre 2013 et le
29 novembre 2013, ainsi que d’examiner si les diagnostics évoqués dans
le cas de l’assurée entrent dans le champ d’application de l’OIC,
singulièrement du chiffre 494 ou du chiffre 495 de son annexe.
3. Selon l'art. 64 LPGA, le traitement d'une atteinte à la santé est
à la charge exclusive d'une seule assurance sociale dans la mesure où il
s'agit de prestations prescrites par la loi (al. 1). L'assureur social tenu de
verser des prestations prend en charge le traitement des atteintes à la
santé dont il n'a pas à répondre lorsque ces atteintes surviennent au cours
d'un traitement hospitalier et ne peuvent être traitées séparément (al. 4).
Sur le plan temporel, l'assureur social n'est toutefois tenu de verser des
prestations pour un traitement hospitalier que le temps que dure la prise
en charge du cas d'assurance qu'il est tenu de couvrir (ATF 134 V 1
consid. 6.2.2 ; TF [Tribunal fédéral] 9C_817/2009 du 14 avril 2010 consid.
2.1).
Le concours de plusieurs mesures médicales prodiguées dans
un traitement hospitalier qui, chacune à elle seule, relèvent du domaine
de compétence d'une assurance distincte et qui sont certes appliquées en
même temps, mais concernent des atteintes à la santé que l'on peut
délimiter les unes des autres ne doit en principe pas engendrer
l'application de l'art. 64 al. 4 LPGA (ATF 134 V 1
consid. 8.1 ; TF 9C_817/2009 du 14 avril 2010 consid. 2.2). Si dans le
cadre d'un seul traitement hospitalier, il est procédé simultanément à
l'intervention chirurgicale d'une infirmité congénitale et d'une atteinte à la
santé indépendante ne relevant pas du champ d'application de
l'assurance-invalidité, par exemple parce que l'infirmité est localisée dans
la même partie du corps et qu'il s'avère inopportun voire irresponsable
d'un point de vue médical d'envisager deux interventions séparées (l'une
à la charge de l'assurance-invalidité et l'autre à la charge de l'assurance-
maladie), les frais qui en découlent doivent faire l'objet d'une répartition.
Cette répartition doit se faire selon la part que devraient prendre à leur
charge les assurances sociales respectives en cas de traitement séparé et

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doit être calculée concrètement sur la base des indications médicales à ce
sujet (ATF 134 V 1 consid. 8.2).
4. A teneur de l'art. 3 al. 2 LPGA, est réputée infirmité
congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l'enfant.
a) Conformément à l'art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit aux
mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales
au sens de l’art. 3 al. 2 LPGA jusqu’à l’âge de 20 ans révolus (al. 1). Le
Conseil fédéral établira une liste de ces infirmités. Il pourra exclure la prise
en charge du traitement d’infirmités peu importantes (al. 2).
L’existence de l’art. 13 LAI s’explique historiquement par le fait
que, lors de l’entrée en vigueur de la LAI (en 1960), il n’y avait pas encore
d’assurance-maladie obligatoire. Depuis 1996, l’assurance-maladie
obligatoire prend également en charge les conséquences financières des
infirmités congénitales, toutefois de manière subsidiaire par rapport à l’AI
(TFA [Tribunal fédéral des assurances]
I 395/02 du 31 octobre 2002 consid. 1.2, in : SVR 2003 IV n° 12 p. 35).
b) Faisant usage de la délégation prévue à l’art. 13 al. 2,
première phrase, LAI, le Conseil fédéral a édicté l’OIC.
Aux termes de cette ordonnance, sont réputées infirmités
congénitales au sens de l’art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance
accomplie de l’enfant (art. 1 al. 1, première phrase, OIC [reprise de l'art. 3
al. 2 LPGA]) et qui figurent dans la liste annexée à l’OIC (art. 1 al. 2,
première phrase, OIC).
En prenant en charge le traitement des infirmités congénitales
des assurés âgés de moins de 20 ans révolus, l’AI encourage et finance
dès le plus jeune âge la correction – plus facile, plus efficace et moins
coûteuse qu’ultérieurement – de handicaps qui seront susceptibles
d’entraver les assurés à l’âge adulte. On notera en particulier que le
traitement de l’affection en tant que telle est compris dans le cadre de

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l’art. 13 LAI ; en effet, cette disposition tient compte du fait que les
infirmités congénitales ne sont par définition ni des maladies, ni des
accidents (ATF 122 V 113 consid. 3a/cc).
Par ailleurs, afin de garantir les principes de l’égalité devant la
loi et de la sécurité du droit, le champ d’application de l’art 13 LAI est
strictement délimité dans l’OIC, laquelle définit ce qu’il faut entendre par
infirmités congénitales au sens de l’AI (art. 1 al. 1 OIC) et énumère, dans
une liste annexée, celles qui donnent droit à des mesures médicales de
l’AI. Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) est autorisé à compléter
cette liste en y ajoutant des infirmités dont la nature congénitale est
évidente, mais qui ne figurent pas encore dans celle-ci (art. 1 al. 2,
deuxième phrase, OIC ; cf. Michel Valterio, Droit de l'assurance-vieillesse
et survivants [AVS] et de l'assurance-invalidité [AI], Genève/Zurich/Bâle
2011, n° 1537 et 1538 p. 416).
c) Selon la jurisprudence, la liste de l’annexe de l’OIC se fonde
sur un critère fonctionnel ; sa systématique permet de tenir compte, dans
l'intérêt évident de l'assuré, des symptômes isolés en tant que tels,
indépendamment de leur étiologie, plutôt que des pathologies dans leur
ensemble. Pour des affections polysymptomatiques, le traitement d’une
pluralité de troubles est à la charge de l'assurance-invalidité uniquement
si ces troubles, considérés isolément, correspondent à l'une ou l'autre des
infirmités congénitales énumérées dans l'annexe à l'OIC (TF 9C_455/2010
du 10 février 2011 consid. 3.3 ; TFA I 22/02 du
28 mai 2002 consid. 5a).
Les mesures médicales accordées conformément à l’art. 13 LAI
doivent tendre, en principe, à soigner l'infirmité congénitale elle-même. La
jurisprudence admet toutefois qu'elles puissent traiter une affection
secondaire, qui n'appartient certes pas à la symptomatologie de l'infirmité
congénitale, mais qui, à la lumière des connaissances médicales, en sont
une conséquence fréquente ; il doit, en d'autres termes, exister entre
l'infirmité congénitale et l'affection secondaire un lien de causalité
adéquate qualifié (ATF 129 V 207 consid. 3.3).

- 14 -
Pour que le rapport de causalité entre deux faits soit adéquat,
il faut non seulement que l’un apparaisse comme la cause nécessaire de
l’autre, mais aussi que le premier fait soit propre, dans le cours normal des
choses et selon l’expérience générale de la vie, à entraîner un résultat
semblable (ATFA 1962 p. 48 consid. 1).
Il n'est cependant pas nécessaire que l'affection secondaire
remplisse elle-même les conditions prescrites pour sa reconnaissance
comme infirmité congénitale spécifique ou qu’elle soit la conséquence
directe de l’infirmité congénitale ; des conséquences même indirectes de
l'affection congénitale de base peuvent également satisfaire à l'exigence
de la causalité adéquate (VSI 1998 p. 252 et 2001 p. 75 consid. 3b ; ATF
100 V 41 consid. 1 ; TFA I 318/90 du 4 juin 1991 consid. 3b et les
références ; cf. également Valterio, op.cit., n° 1552 p. 420).
Quant à la fréquence des affections secondaires, elle ne
constitue pas à elle seule un critère décisif pour l’admission d’un lien de
causalité adéquate
(TF 8C_80/2010 du 15 juin 2010 consid. 2.2 et jurisprudence citée ; cf.
également Valterio, op. cit., ibidem).
Dans tous les cas, la reconnaissance du lien de causalité doit
être soumise à une appréciation restrictive du fait précisément que l’art.
13 LAI limite le droit de l’assuré au traitement de l’infirmité congénitale
comme telle (VSI 1998 p. 252 consid. 2a).
5. L’obligation de l’AI de verser des prestations pour les infirmités
congénitales et la nature des mesures pouvant entrer en considération
sont précisées dans la CMRM (Circulaire sur les mesures médicales de
réadaptation de l’AI dans sa teneur en vigueur à compter du 1er janvier
2015), édictée par l’OFAS en sa qualité d’autorité de surveillance en
matière AI.

- 15 -
a) Destinées à assurer l’application uniforme des prescriptions
légales, les instructions de l’administration, en particulier de l’autorité de
surveillance, visent à unifier, voire à codifier la pratique des organes
d’exécution. Elle ont notamment pour but d’éviter, dans la mesure du
possible, que l’administration ne rende des décisions viciées qu’il faudra
ensuite annuler ou révoquer, et d’établir des critères généraux d’après
lesquels sera tranché chaque cas d’espèce et cela aussi bien dans l’intérêt
de la praticabilité que pour assurer une égalité de traitement des ayants
droit. Les instructions de l’administration, en particulier de l’autorité de
surveillance, ont valeur de simple ordonnance administrative. Selon la
jurisprudence, ces directives n’ont d’effet qu’à l’égard de l’administration.
Elles ne créent pas de nouvelles règles de droit et donnent le point de vue
de l’administration sur l’application d’une règle de droit et non pas une
interprétation contraignante de celles-ci. Le juge des assurances sociales
n’est pas lié par les ordonnances administratives. Il ne doit en tenir
compte que dans la mesure où elles permettent une application correcte
des dispositions légales dans un cas d’espèce, voire qu’elles présentent la
jurisprudence de la Haute Cour en vigueur. Il doit en revanche s’en écarter
lorsqu’elles établissent des normes qui ne sont pas conformes aux règles
légales applicables (cf. ATF 133 V 587
consid. 6.1 ; 133 V 257 consid. 3.2 ; 132 V 200 consid. 5.1.2 ; 131 V 42
consid. 2.3 ; 129 V 200 consid. 3.2 ; 127 V 57 consid. 3a ; 126 V 64 consid.
4b et références citées).
En tant qu’aides interprétatives, les instructions ne constituent
pas un fondement pour poser des exigences matérielles limitatives
supplémentaires
(ATF 126 V 421 consid. 5a ; 109 V 166 consid. 3b).
b) La CMRM, à ses chiffres 11 et 12, a repris la notion
d’affection secondaire en lien de causalité avec une infirmité congénitale
et également exposé les conditions de prise en charge d’une affection dite
intercurrente.

- 16 -
Selon cette directive, le traitement d’atteintes à la santé qui
constituent une conséquence de l’infirmité congénitale est à la charge de
l’AI si les manifestations pathologiques secondaires sont en étroite
connexion avec les symptômes de l’infirmité congénitale et qu’aucun
événement extérieur n’intervient de manière déterminante dans le
processus. Dans ces cas-là, il n’est pas nécessaire que l’affection
secondaire remplisse les conditions particulières prescrites pour sa
reconnaissance comme infirmité congénitale. Il importe cependant de fixer
des exigences sévères à la reconnaissance d’un lien de causalité qualifié
entre une infirmité congénitale et une atteinte à la santé secondaire
(chiffre 11 CMRM ; cf. VSI 1998 p. 252 et 2001 p. 76 consid. 3, ainsi que
jurisprudence citée sous considérant 4c supra).
Si des affections intercurrentes, qui ne constituent pas une
conséquence directe de l’infirmité congénitale, surviennent au cours d’une
hospitalisation motivée par cette dernière, leur traitement n’est à la
charge de l’AI que si elles sont d’une importance manifestement
secondaire et le demeurent aussi longtemps qu’elles existent (chiffre 12
CMRM).
6. ll y a lieu d’examiner spécifiquement les chiffres 494 et 495 de
l’annexe à l’OIC intéressant le cas d’espèce.
a) Le chiffre 495 de l’annexe à l’OIC mentionne, au titre
d’infirmité congénitale, les infections néonatales sévères, lorsqu’elles sont
manifestes au cours des 72 premières heures de la vie et qu’un traitement
intensif est nécessaire.
En vertu du chiffre 495 CMRM, « graves » au sens de cette
disposition implique la nécessité de mesures médicales spéciales (par ex.
un traitement aux soins intensifs d’un hôpital de soins aigus après une
naissance à domicile, ou un traitement dans l’unité de soins intensifs
d’une maternité ou d’une clinique infantile après un accouchement à
l’hôpital).

- 17 -
Un traitement est par ailleurs considéré comme « intensif »
lorsque les frais normaux de séjour d’une accouchée sont nettement
dépassés, c’est-à-dire lorsque des mesures particulièrement onéreuses
sont nécessaires, telles que surveillance permanente par appareils,
contrôles et soins médicaux à l’hôpital particulièrement fréquents (chiffre
495 CMRM).
b) Quant au chiffre 494 de l’annexe à l’OIC, il se rapporte à la
prématurité, englobant les mesures nécessitées par les nouveau-nés
ayant à la naissance un poids inférieur à 2000 grammes, jusqu’à la reprise
d’un poids de
3000 grammes.
Le chiffre 494.1 CMRM précise que le poids à la naissance est
déterminant. Il ne faut pas tenir compte de la perte de poids physiologique
qui se produit après la naissance. Le droit à des prestations s’éteint dès
que le poids atteint 3000 grammes.
c) On rappellera enfin, plus généralement, que dans le
domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf
dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de
manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est à-
dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit
donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une
hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou
envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent
les plus probables (ATF 126 V 353 consid. 5b ; 125 V 193 consid. 2 et les
références ; 130 III 321 consid. 3.2 et 3.3).
7. En l’espèce, le rapport établi le 16 janvier 2014 par la
Dresse D.________ signale que l’assurée a reçu des traitements
antibiotiques à deux reprises au cours de son séjour au Centre hospitalier
A.________.

- 18 -
Elle a été en effet traitée en premier lieu à son arrivée au
Centre hospitalier A.________, tandis qu’un bilan infectieux était ordonné
du fait d’une « tachycardie persistante, associée à une hypoglycémie ».
Les cultures effectuées dans ce contexte sont toutefois « revenues
stériles » de sorte que l’antibiothérapie a pu prendre fin après sept jours
de traitement (cf. rapport de la Dresse D.________ du 16 janvier 2014, p.
2).
L’assurée a bénéficié d’un second traitement « à trois semaine
de vie », les médecins ayant constaté « une baisse de l’état général, une
hypothermie, une hypotonie et une augmentation des épisodes de
bradycardie avec désaturations ». Ils ont conclu à un diagnostic de
« sepsis-like syndrome » vu « l’évolution clinique très rapidement
favorable », consécutivement à la poursuite « d’une antibiothérapie pour
une durée de 72 heures au total » (cf. rapport de la Dresse D.________ du
16 janvier 2014, p. 3).
Il est par ailleurs constant que l’assurée présentait un poids
inférieur à 2000 grammes à la naissance et qu’elle a atteint le poids
déterminant de 3000 grammes en date du 20 décembre 2013, ce qui lui a
ouvert le droit – non contesté – aux prestations de l’intimé sous couvert du
chiffre 494 de l’annexe à l’OIC (cf. rapport de la Dresse D.________ du 16
janvier 2014 in limine et avis du Dr E.________ du
6 février 2014).
a) S’agissant du premier traitement anti-infectieux administré
par le Centre hospitalier A.________ à l’assurée, on doit convenir avec
l’intimé, respectivement le SMR, que les examens diligentés
subséquemment n’ont pas permis de vérifier l’existence effective d’une
infection.
La Dresse D.________ a en effet expressément indiqué que les
cultures effectuées s’étaient avérées « stériles », de sorte que l’on peut
retenir que le traitement a été vraisemblablement dispensé à titre

- 19 -
préventif, en dépit des risques réels de déclenchement d’une infection,
dont l’issue aurait pu s’avérer fatale.
Compte tenu d’une simple suspicion d’infection rapidement
écartée du fait de l’impact du traitement administré, il convient de déduire
que les critères de gravité de l’affection et de l’intensité du traitement, au
sens requis par le chiffre 495 de l’annexe à l’OIC, n’étaient
vraisemblablement pas réalisés dans le cas de ce premier traitement anti-
infectieux.
La prise en charge des frais correspondants sous l’angle du
chiffre 495 de l’annexe à l’OIC apparaît en conséquence exclue.
En revanche, on peut considérer – au degré de la
vraisemblance prépondérante requis en droit des assurances sociales –
que cette suspicion d’infection est en relation directe avec le statut de
prématuré de l’assurée, ainsi que l’a souligné le médecin-conseil de la
recourante et l’a concédé le SMR (cf. avis des Drs J.________ du 27
novembre 2014 et H.________ du 19 octobre 2015, p. 1 in fine).
Dès lors, dans cette mesure, il y a lieu de considérer la
réalisation de la situation mise en exergue par la jurisprudence fédérale
citée sous considérant 4c supra et reprise au chiffre 11 CMRM en retenant
la survenance d’une problématique secondaire à la prématurité de
l’assurée.
A fortiori, le traitement dispensé à l’assurée à son arrivée au
Centre hospitalier A.________ devrait de toute façon être assumé, sous
l’angle du chiffre 494 de l’annexe à l’OIC, au regard du chiffre 12 CMRM,
au titre de traitement d’une affection intercurrente, dans l’hypothèse où le
lien de causalité entre le risque infectieux présenté par l’assurée et son
statut de nouveau-né prématuré ne devait pas être admis.
Vu ces éléments, il s’ensuit que les frais afférents au
traitement antibiotique prodigué à l’assurée à son arrivée au Centre

- 20 -
hospitalier A.________ doivent être assumés par l’intimé sous couvert du
chiffre 494 de l’annexe à l’OIC.
b) Eu égard au second traitement anti-infectieux dont a
bénéficié l’assurée à trois semaines de vie, l’application du chiffre 495 de
l’annexe à l’OIC s’avère manifestement exclu.
Les symptômes ayant justifié l’administration dudit traitement
ne sont en effet clairement pas survenus au cours des 72 premières
heures de la vie, ainsi que le requiert ledit chiffre de l’annexe à l’OIC.
Toutefois, il convient de procéder à un raisonnement identique
à celui développé ci-avant dans le cas du premier traitement antibiotique,
dans la mesure où il a été vraisemblablement nécessité du fait de la
prématurité de l’assurée, ce que le SMR ne met d’ailleurs pas
sérieusement en doute.
Dès lors, on peut déduire que les frais engendrés par ce
second traitement incombent également à l’intimé dans le cadre de la
prise en charge garantie par le chiffre 494 de l’annexe à l’OIC, en raison
du lien entre la prématurité de l’assurée et le risque infectieux accru (cf.
chiffre 11 CMRM).
Qui plus est, il appartiendrait de toute façon à l’OAI d’assumer
ces frais en application du chiffre 12 CMRM, sous l’angle du chiffre 494 de
l’annexe à l’OIC, alors que l’assurée n’avait pas encore atteint le poids
déterminant de 3000 grammes.
8. Il résulte des considérants qui précèdent que le recours
déposé par CSS Assurance doit être admis et la décision de l’OAI du 11
août 2015 réformée en ce sens que l’assurée a droit à la prise en charge
des frais de traitements anti-infectieux dispensés au Centre hospitalier
A.________ à l’occasion de son hospitalisation du 16 octobre 2013 au 29
novembre 2013 sous l’angle de l’art. 13 LAI, singulièrement du chiffre 494
de l’annexe à l’OIC.

- 21 -
Le paiement du montant de 11'804 fr. 60 incombe en
conséquence à l’intimé.
a) En dérogation à l'art. 61 let. a LPGA, la procédure de
recours en matière de contestations portant sur l'octroi ou le refus de
prestations de l'AI devant le tribunal cantonal des assurances est soumise
à des frais de justice ; en principe, la partie dont les conclusions sont
rejetées supporte les frais de procédure
(art. 69 al. 1bis LAI et 49 al. 1 LPA-VD, applicable par renvoi des art. 91 et
99 LPA-VD).
In casu, au vu de la nature et de la complexité du litige, les
frais judiciaires, mis à la charge de l’intimé sont fixés à 400 francs.
b) Quoique CSS Assurance obtienne gain de cause, elle ne
saurait en revanche prétendre des dépens de la part de l’intimé, dans la
mesure où en sa qualité d’assureur social, elle dispose d’un service
juridique interne susceptible de la représenter dans l’accomplissement de
ses tâches de droit public (ATF 134 V 340).

- 22 -
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours interjeté par CSS Assurance le 10 septembre 2015
est admis.
II. La décision rendue le 11 août 2015 par l’Office de l'assurance-
invalidité pour le canton de Vaud dans le dossier de l’enfant
B.C.________ est réformée en ce sens que le montant de 11'804
fr. 60 facturé par le Centre hospitalier A.________ est mis à la
charge de l’intimé sous l’angle du chiffre 494 OIC.
III. Les frais judiciaires, arrêtés à 400 fr. (quatre cents francs) sont
également mis à la charge de l’Office de l'assurance-invalidité
pour le canton de Vaud.
IV. Il n’est pas alloué de dépens.
Le juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié, par l'envoi de photocopies, à :
- CSS Assurance, à Lucerne,
- C.C.________, à [...] (pour B.C.________), pour information,
- Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud, à Vevey,
- Office fédéral des assurances sociales, à Berne.

- 23 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :