vd_gerichte · ZE13.010732 · 2014-06-12 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 10/13 - 29/2014
ZE13.010732
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 12 juin 2014
__________________
Présidence de M. MERZ, juge unique
Greffière : Mme Saghbini
*****
Cause pendante entre :
V.________, à [...], recourante,
et
U.________, à [...], intimée.
_______________
Art. 32 al. 1, 42, 64 al. 1 et 2, 64a LAMal ; 59 al. 1 OAMal ; 169 al. 1
et 179 al. 1 CO
403

- 2 -
E n f a i t :
A. V.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en 1958,
a été affiliée pour l’assurance obligatoire des soins selon la LAMal (loi
fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 ; RS 832.10) auprès de
la caisse-maladie U.________ (ci-après : U.________ ou l’intimée) depuis
l’année 2004. Pour l’année 2011 notamment, elle avait opté pour une
franchise de 2'500 francs.
Il ressort du dossier transmis au Tribunal de céans par
U.________ que, le 13 avril 2012, U.________ a envoyé à l’assurée un
décompte de prestations « Tiers payant » lui demandant le versement de
405 fr. dans les 30 jours. U.________ aurait payé ce montant directement
au Centre d’ergothérapie I.________ pour un traitement de l’assurée du 1er
au 31 août 2011. Les informations qui figurent sur le décompte du Centre
d’ergothérapie sont les suivantes :
« FSL Direction des CMS […]
Concerne V.________
No Assuré [...] Date de naissance
[...]1958
Prestataire CMS P.________ Raison PEC Maladie
No client [...]
Date Services et prestations facturés Nbre Tarif en fr. Montant
01/08/11Type 7601 Ergo avec client 3.25
08/11 Type 7601 Ergo avec client 3.25 105.60 343.20
01/08/11Type 7602 Ergo sans client 0.25
08/11 Type 7602 Ergo sans client 0.25 79.20 19.80
01/08/117604 Ergo déplacement 1.00
08/11 7604 Ergo déplacement 1.00 39.60 39.60
01/08/117609 Ergo km 4.00
08/11 7609 Ergo km 4.00 0.60 2.40
Sous Total :
405.00
[…]. »
Par courrier du 15 juin 2012, U.________ a rappelé à l’assurée le
paiement des 405 fr., dans les 10 jours. Par courrier du 29 juin 2012,

- 3 -
U.________ a mis en demeure l’assurée pour le même montant en y
ajoutant 30 fr. de frais de sommation. En date du 31 août 2012, U.________
a déposé une réquisition de poursuite pour le montant de 435 fr. auprès
de l’Office des poursuites du district de [...]. Ce dernier a établi un
commandement de payer en date du 5 septembre 2012 – qui indiquait 33
fr. de frais pour le commandement de payer et 5 fr. de frais
d’encaissement (poursuite n° [...]) – lequel a été notifié le 14 septembre
2012 à l’assurée qui a aussitôt déclaré une opposition totale.
Par acte du 24 octobre 2012, U.________ a rendu une décision
de mainlevée pour le solde de 468 fr., intérêt de 5% en sus.
B. Par courrier du 21 novembre 2012, l’assurée a interjeté une
opposition à la décision de mainlevée et contesté la créance de 468
francs. Elle a fait valoir ce qui suit :
« […], je réitère mon opposition à la demande de paiement d’un
montant de 405.- + frais. Comme je l’ai déjà expliqué, U.________ a
versé ce montant au CMS [Centre médico-social] de P.________ par
erreur et sans m’en avertir, alors que vos collaboratrices avaient à
deux reprises assuré que cette facture contestée n’allait pas être
réglée.
Vos collaboratrices ont admis par téléphone qu’il s’agissait d’une
erreur de la part d’U.________, car ma demande de ne pas verser ce
montant figurait bien dans le dossier.
Les raisons de ma contestation de la facture du CMS de P.________
sont exposées dans la lettre que je vous ai transmise le 14
septembre 2012. En l’absence de réponse du CMS, j’ai déduit que
celui-ci avait admis ma demande est renoncé à cette facture, alors
qu’en fait U.________ l’avait réglée.
Cette facture a été payée à mon insu alors que j’avais clairement
communiqué mon refus de la payer et que j’avais entrepris des
démarches pour la faire annuler.
Lorsque la facture était arrivée chez U.________ avec copie pour moi,
je vous avais immédiatement demandé de ne pas la payer. J’ai
téléphoné à deux reprises pour m’assurer que vous aviez bien
enregistré ma demande et que le montant ne serait pas versé, du
fait que j’avais téléphoné puis écrit au CMS pour contester cette
facture.
Ce n’est que de nombreux mois plus tard, alors que je croyais
l’affaire close, que j’ai reçu votre demande de remboursement du
montant de 405.-
Lorsque j’ai à nouveau téléphoné à U.________, la collaboratrice m’a
encore confirmé que la note figurait toujours dans le dossier, qu’il y
avait dû y avoir une erreur et qu’elle allait se renseigner. La réponse
qui m’a ensuite été donnée, toujours par téléphone, était qu’ "on"

- 4 -
était désolé, mais que puisque c’était payé il fallait que je
rembourse !
J’ai écrit à deux reprises sur le site internet d’U.________ pour
expliquer le cas, sans recevoir de réponse. En outre sur le site
d’U.________ on reçoit un accusé de réception mais pas la copie du
message envoyé, il n’y a donc pas moyen de retrouver ce qu’on a
écrit. Et l’accusé de réception annonce un traitement de la demande
dans les 4-5 jours, alors que je n’ai jamais eu de réponse.
Le 14 juillet 2012, après un nième tél avec une nième personne (Mme
T.________), j’ai transmis à U.________ par fax la copie de ma
correspondance avec le CMS contestant la facture. Cet envoi est
resté sans suite, ou plus exactement la seule suite a été en
septembre un commandement de payer.
C’est la première fois de ma vie que je dois faire face a une menace
de poursuites, à 55 ans et alors qu’il ne s’agit pas d’un problème
financier. Il n’est pas normal qu’U.________ fasse payer ses propres
erreurs à ses assurés et je m’oppose donc au paiement d’une
facture et de frais injustes. »
Par courrier du 7 décembre 2012, U.________ a répondu à
l’assurée que la facture de 405 fr. du Centre d’ergothérapie I.________ avait
été réglée à juste titre par U.________. Dans ses explications, elle a renvoyé
au système du tiers-payant qui aurait été convenu entre U.________ et le
fournisseur de prestations. À ce titre, U.________ était tenue de s’acquitter
de la facture sans l’accord de l’assurée, voire même contre sa volonté.
Pour le surplus, la facture ne pouvait être contestée par ses soins car elle
était correcte sur le plan tarifaire et ne souffrait d’aucun défaut pour un
acquittement par la caisse-maladie. Bien qu’U.________ se soit acquittée de
la facture, elle ne pouvait être partie prenante dans le litige entre
l’assurée et le CMS de P.________. Si l’issue du litige contre le CMS devait
être favorable à l’assurée, alors le Centre d’ergothérapie lui fera part de
l’annulation de la facture et U.________ rétrocéderait à l’assurée le montant
versé. Dans l’intervalle, l’assurée restait obligée de régler la facture
d’U.________. A défaut d’un paiement par l’assurée avant le 31 décembre
2012, U.________ a annoncé qu’elle se verrait contrainte de rendre une
décision sur opposition.
L’assurée n’ayant effectué aucun paiement dans le délai
imparti, U.________ a rendu, en date du 11 février 2013, une décision sur
opposition rejetant l’opposition et prononçant qu’elle est fondée à requérir
la continuation de la poursuite pour le montant de 435 fr., frais de
poursuite non compris. Pour l’essentiel, U.________ a repris les arguments

- 5 -
exposés dans son courrier du 7 décembre 2012. Elle y a ajouté qu’à
réception du décompte de prestations « tiers payants » du 13 avril 2012,
l’assurée avait effectivement pris contact à plusieurs reprises avec son
service des prestations pour contester la facture. Il lui avait alors été
conseillé d’agir directement auprès du fournisseur de soins et de
transmettre à U.________ une copie de sa lettre de contestation. A ce jour,
U.________ n’aurait jamais reçu une copie du courrier de contestation et
n’aurait pas été informée par le Centre d’ergothérapie I.________ que la
facture litigieuse avait été annulée. Dès lors, la facture de 405.- avait été
réglée à juste titre par U.________.
C. Par acte du 12 mars 2013, l’assurée a interjeté un recours
auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal contre la
décision sur opposition d’U.________ du 11 février 2013. Elle demande que
cette décision « soit revue en fonction des rectifications et des griefs
mentionnés » et « qu’à titre de réparation du tort causé, U.________
renonce à la créance de 405.- + frais ». Elle fait valoir qu’il ne lui paraissait
pas acceptable que le patient soit privé du droit de contester une facture.
Lorsqu’elle avait reçu la facture de 405 fr., elle l’avait contestée par
téléphone, puis reçu une lettre du CMS confirmant la facture. Elle y avait
alors répondu par un courrier du 16 novembre 2011, qui était resté sans
réponse. U.________ lui avait dit que la facture ne serait pas payée
puisqu’elle la contestait. Le 14 juillet 2012, elle avait transmis à U.________
la lettre précitée du 16 novembre 2011.
La recourante a joint à son recours notamment copie de ladite
lettre qu’elle avait adressée en date du 16 novembre 2011 au CMS de
P.________ et qui se réfère à un courrier de ce dernier du 3 novembre
précédant. Dans cette lettre, la recourante exposait pourquoi elle estimait
que le CMS n’était pas en droit de facturer des prestations. En substance,
elle avait notamment fait valoir qu’elle avait demandé une assistance
sociale suite à une altercation violente avec son fils, mais pas des séances
d’ergothérapie qui ont été facturées. De plus, elle met en doute que le
CMS aurait effectivement livré des prestations d’ergothérapie et que les
prestations rendues correspondaient à celles qu’elle avait demandées,

- 6 -
voire étaient adaptées à la situation pour laquelle elle avait fait appel au
CMS. Il n’aurait rien été entrepris « pour faire progresser la situation ».
Elle a aussi joint à son recours une réponse d’U.________ à
l’Ombudsman de l’assurance-maladie du 23 novembre 2012 formulée
comme suit :
« […]
Vous souhaitez que nous abandonnions la poursuite engagée à
l’encontre de Mme V.________, relative à la facturation de sa
participation légale pour la facture de Fr. 405.-- du Centre
ergothérapie I.________ concernant les soins prodigués du 1er au 31
août 2011 sur prescription médicale du 23 août 2011 du Dr
R.________.
Nous sommes malheureusement contraints de vous informer que
nous ne sommes pas en mesure d’accéder à votre demande.
En effet, U.________ est liée conventionnellement avec l’Association
Suisse des Ergothérapeutes (ASE). C’est dire que les factures
d’ergothérapie sont indemnisées selon le système du tiers payant
dans le délai conventionnel prévu.
La facture précitée, étant correcte sur le plan tarifaire et ne faisant
l’objet d’aucune contestation de notre part, a dès lors été
indemnisée directement en main du Centre d’ergothérapie
I.________.
A réception de notre décompte de prestations « tiers payants » du
13 avril 2012, Mme V.________ a effectivement pris contact à
plusieurs reprises avec notre service des prestations pour contester
la facture de ce centre. Il lui a alors été conseillé d’agir directement
auprès du fournisseur de soins et de nous transmettre copie de sa
lettre de contestation. Nous l’informions alors que la réquisition de
poursuite serait repoussée jusqu’à fin août 2012 dans l’attente des
démarches qu’elle devait entreprendre.
A ce jour, nous n’avons jamais reçu une copie du courrier de
contestation de notre assurée et le Centre d’ergothérapie I.________
ne nous a pas informé que la facture litigieuse était annulée. C’est la
raison pour laquelle la procédure de recouvrement a repris son
cours.
Au vu de ce qui précède, notre décompte de prestations précité est
exempt de critiques et c’est à juste titre que Mme V.________ doit
s’acquitter de la somme de Fr. 405.-- au titre de la participation
légale (franchise 2011 non encore perçue). »
D. Par réponse du 29 avril 2013, U.________ a conclu, sous suite
de frais et dépens à la charge de la recourante, à ce que cette dernière
« soit reconnue débitrice des sommes qui lui sont réclamées » et de
prononcer que « la décision sur opposition rendue le 11 février 2013 entre
en force » et que « la poursuite n° [...] peut être continuée ». L’intimée
fait valoir qu’elle avait répondu en tout cas les 30 mai et 25 juillet 2012

- 7 -
aux prises de contact par l’assurée, raison pour laquelle le grief de cette
dernière, relatif au fait qu’U.________ ne répondait pas, faisait défaut. Pour
le reste, U.________ a repris en substance les arguments déjà exposés dans
sa lettre précitée du 23 novembre 2012 qu’elle avait adressée à
l’Ombudsman. Elle a ajouté que par la reprise de la dette externe, le
repreneur, soit U.________, devenait le nouveau débiteur, et, l’ancien, soit
l’assurée, était libéré. Ainsi, U.________ était tenue de s’acquitter de la
facture, sans l’accord de l’assurée, voire même contre sa volonté, afin
d’éviter que le créancier, soit le fournisseur de la prestation, ne se
retourne contre elle. Le moyen soulevé par la recourante, à savoir l’erreur
de facturation par le Centre d’ergothérapie I.________, était un argument
de fond dans la relation entre la recourante et le centre précité, qui ne
pouvait être revu par U.________.
E. Invitée à répliquer, la recourante ne s’est plus prononcée
jusqu’à la date de l’arrêt.
Sur demande de l’intimée du 12 décembre 2013, le Tribunal
de céans a communiqué aux parties qu’un arrêt sera probablement rendu
durant le 1er semestre de l’année 2014.
E n d r o i t :
1. Litigieux est la question de savoir si U.________ en tant
qu’assurance obligatoire des soins peut demander à la recourante le
paiement d’une participation à des frais de traitement ainsi que des frais
de sommation, de recouvrement, de poursuite et des intérêts.
En vertu de l'art. 2 al. 1 let. c LPA-VD (loi cantonale vaudoise
sur la procédure administrative du 28 octobre 2008 ; RSV 173.36), cette
loi s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le
domaine des assurances sociales. Par ailleurs, les dispositions de la LPGA
(loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des
assurances sociales ; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-maladie, à

- 8 -
moins que la LAMal ne déroge expressément à la LPGA (art. 1 al. 1 LAMal).
Interjeté dans le délai légal de trente jours selon l’art. 60 al. 1
LPGA suivant la notification de la décision sur opposition entreprise, le
recours a été déposé en temps utile. Il satisfait en outre aux conditions
formelles de recevabilité (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu'il y a en principe
lieu d'entrer en matière sur le recours. Le Tribunal de céans, dans la
composition du juge unique, est compétent, comme tribunal cantonal des
assurances, pour connaître du recours de l’assurée, vu notamment le
domicile de cette dernière dans le canton de Vaud et la valeur litigieuse ne
dépassant pas 30'000 fr. (art. 57 et 58 LPGA, art. 93 et 94 al. 1 let. a et al.
4 LPA-VD et art. 83b et 83c LOJV [loi cantonale vaudoise d’organisation
judiciaire du 12 décembre 1979, RSV 173.01]).
2.
2.1 Aux termes de l’art. 64 al. 1 LAMal, les assurés participent aux
coûts des prestations dont ils bénéficient. Leur participation comprend un
montant fixé par année (franchise) et 10 % des coûts qui dépassent la
franchise (quote-part) (art. 64 al. 2 LAMal). La date du traitement est
déterminante pour la perception de la franchise et de la quote-part, cette
dernière étant limitée à un montant annuel maximal de 700 fr. pour un
adulte (art. 103 al. 2 et 3 OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur
l'assurance-maladie ; RS 832.102]).
Les parties conviennent que la franchise convenue et licite de
2'500 fr. pour l’année 2011 n’a pas été dépassée en retenant le montant
de traitement litigieux de 405 francs.
2.2 Lorsqu’un assuré n’a pas payé des primes ou des
participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation,
précédée d’au moins un rappel écrit ; il lui impartit un délai de 30 jours et
l’informe des conséquences d’un retard de paiement. Si, malgré la
sommation, l’assurée ne paye pas dans le délai imparti les primes, les
participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l’assureur doit
engager des poursuites (art. 64a al. 1 et 2 LAMal).

- 9 -
3.
3.1 Sauf convention contraire entre les assureurs et les
fournisseurs de prestations, l’assuré est le débiteur de la rémunération
envers le fournisseur de prestations. L’assurée a, dans ce cas, le droit
d’être remboursé par son assureur (système du tiers garant ; art. 42 al. 1,
1 et 2e phr. LAMal). L’assureur prend alors régulièrement en compte la
participation aux coûts de l’assuré et lui rembourse uniquement le
montant qui dépasse cette participation.
Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que
l’assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant ;
art. 42 al. 2, 1ère phr. LAMal). En cas de traitement hospitalier, l’assureur,
en dérogation à l’art. 24 al. 1 LAMal, est d’office le débiteur de sa part de
rémunération (art. 24 al. 2, 2e phr. LAMal). Le système du tiers payant
mène à une forme de reprise de dette contractuelle de l’assureur vis-à-vis
du fournisseur de prestations (cf. art. 176 al. 1 CO [Code des obligations
suisse du 30 mars 1911 ; RS 220] ; ATF 139 V 82 consid. 3.2.3 ; 132 V 18
consid. 5.2). Dans cette constellation, l'assuré envoie les factures à son
assureur ou ce dernier les reçoit directement du fournisseur de
prestations. L'assureur est alors tenu d'indemniser la personne qui fournit
les prestations ; il est donc le débiteur direct du fournisseur. L’assureur
devra ensuite s’adresser à l’assuré pour que celui-ci lui verse sa
participation aux coûts prévue à l’art. 64 LAMal. Par ailleurs, dans le
système du tiers payant, l'assuré reçoit une copie de la facture qui a été
adressée à l'assureur (art. 42 al. 3 LAMal). Selon l'art. 59 al. 5 OAMal
(Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie, RS 832.102), si le
système du tiers payant a été convenu, le fournisseur de prestations doit
remettre à l'assuré copie de la facture prévue à l'art. 42 al. 3 LAMal. Il peut
convenir avec l'assureur que ce dernier transmettra la copie de la facture.
L'assureur a le droit, une fois exécutée son obligation de paiement envers
le fournisseur de prestations, d'exiger le remboursement de la
participation aux coûts selon l’art. 64 LAMal (TF 9C_233/2008 du 3 juin
2008 consid. 3.2). A cet égard, une cession de créance a en quelque sorte
lieu du fournisseur en faveur de l’assureur, lequel peut alors demander à
l’assuré le payement de ladite participation.

- 10 -
Hormis les traitements hospitaliers, la LAMal accorde la priorité
au système du tiers garant. Dans ce cas, il appartient en principe à
l’assuré de régler les factures, son assureur ayant l’obligation de les lui
rembourser, conformément aux prescriptions légales. Le législateur a
refusé de procéder à une révision de la loi dans le sens que le système du
tiers payant devienne la règle (cf. Guy Longchamp, Conditions et étendue
du droit aux prestations de l’assurance-maladie sociale, 2004, p. 258 ;
Gebhard Eugster, Bundesgesetz über die Krankenverischerung [KVG],
2010, n. 1 ad art. 42 LAMal).
Dans le cas du système du tiers garant, un litige similaire à
celui qui se présente en l’espèce ne devrait en principe pas avoir lieu.
Il apparaît toutefois qu’U.________ a conclu avec les
prestataires en question, respectivement avec leur organisation faîtière,
une convention qui instaure le système de tiers payant selon l’art. 24 al. 2
LAMal.
3.2 Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la
base de tarifs ou de prix (art. 43 al. 1 LAMal). Les prestations prises en
charge de manière générale par l’assurance obligatoire des soins doivent
être efficaces, appropriées et économiques (art. 32 al. 1 LAMal ; cf. aussi
ATF 133 V 115 consid. 3 ; 130 V 299 consid. 6.1 et 6.2.1.1 ; 123 V 53
consid. 4 ; Eugster, op. cit., n. 2 ss ad art. 32 LAMal). Au titre de
l’assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en
charge d’autres coûts que ceux qui répondent à ces trois critères (cf. art.
34 al. 1 LAMal). L’assureur se doit de vérifier, dans chaque cas particulier,
l’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations mises
à la charge de l’assurance obligatoire des soins (Longchamp, op. cit., p.
295). Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure
exigée par l’intérêt de l’assurée et le but du traitement (art. 56 al. 1
LAMal). Selon l’art. 56 al. 2 LAMal, la rémunération des prestations qui
dépassent cette limite peut être refusée et le fournisseur de prestations
peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort. Ont qualité pour

- 11 -
demander la restitution, dans le système du tiers garant, l’assuré ou,
conformément à l’art. 89 al. 3 LAMal, l’assureur (art. 56 al. 2 let. a LAMal),
et, dans le système du tiers payant, l’assureur (art. 56 al. 2 let. b LAMal).
4.
4.1 En l’espèce, U.________ fait valoir qu’elle était tenue de
s’acquitter de la facture litigieuse du CMS, respectivement du Centre
d’ergothérapie I.________, sans l’accord de la recourante, voire même
contre sa volonté. La facture ne pouvait pas être contestée par U.________,
car elle serait correcte sur le plan tarifaire et ne souffrirait « d’aucun
défaut pour un acquittement par la caisse-maladie ». Le grief d’une erreur
de facturation soulevé par la recourante serait un argument de fond dans
la relation entre la recourante et le centre précité, qui ne pourrait être
revu par U.________. Elle ne pourrait être partie prenante dans le litige
opposant la recourante et le centre d’ergothérapie. Si l’issue du litige
contre ce centre devait être favorable à la recourante, U.________
rétrocédera alors à cette dernière le montant versé après remboursement
de la part du centre précité.
4.2 U.________ n’a pas présenté la convention conclue avec
l’organisation faîtière des ergothérapeutes. Cela n’est toutefois d’aucune
importance puisque l’assureur ne peut pas convenir valablement avec les
fournisseurs de conditions aux détriments des assurés sans l’accord de
ces derniers. Il y a donc lieu de se tenir aux dispositions légales et
contractuelles convenues entre l’assurée et l’assureur, et non pas entre
l’assureur et le fournisseur de prestations.
Comme exposé, U.________ déclare que la facture litigieuse du
Centre d’ergothérapie I.________ ne souffre « d’aucun défaut pour un
acquittement par la caisse-maladie ». A première vue, cela pourrait laisser
entendre qu’U.________ a procédé aux vérifications, prévues par la loi (cf.
supra consid. 3.2), notamment de l’efficacité, de l’adéquation et du
caractère économique des prestations. A l’étude du dossier et des autres
explications d’U.________, il s’avère toutefois que cela n’a pas été le cas
ou, du moins, n’a pas été fait de manière conforme, voire suffisante.

- 12 -
D’une part, le dossier d’U.________ ne contient ni le courrier de
la recourante adressé au CMS de P.________ le 16 novembre 2011, ni celui
du CMS du 3 novembre précédant. Pourtant, l’assurée avait transmis,
selon un courriel du 14 juillet 2012 (cf. pièce 2 des documents produits par
la recourante), un document à U.________ qui serait, selon l’assurée, ledit
courrier du 16 novembre 2011. Ce document, ni d’ailleurs aucun autre qui
pourrait avoir été transmis en juillet 2012, n’apparaît dans le dossier de
l’intimée. En outre, dans l’éventualité où U.________ n’aurait pas reçu de
document, elle n’a manifestement pas non plus demandé à la recourante
une nouvelle production du document en question, malgré le fait que
celui-ci était mentionné dans un courriel que la recourante lui avait
adressé.
D’autre part, il apparaît qu’U.________ ne se prononce d’aucune
manière sur les griefs de l’assurée, si ce n’est pour retenir de manière
générale, notamment dans sa réponse au recours, que les moyens
soulevés par la recourante étaient des arguments « de fond » qui ne
pouvaient pas être revus par U.________. Selon la caisse-maladie, la
recourante devait s’adresser directement au fournisseur de prestation.
U.________ estime donc qu’elle n’est pas concernée par les arguments de
la recourante, qui a notamment fait valoir qu’elle avait demandé au CMS
une assistance sociale suite à une altercation violente avec son fils, mais
pas des séances d’ergothérapie qui ont été facturées, qu’elle mettait en
plus en doute, d’une part, que le CMS avait effectivement livré des
prestations d’ergothérapie et, d’autre part, que les prestations rendues
correspondaient à celles qu’elle avait demandées, voire qu’elles étaient
adaptées à la situation pour laquelle elle avait fait appel au CMS ; il
n’aurait rien été entrepris « pour faire progresser la situation ».
Vu le devoir de contrôle de l’assurance, exposé ci-dessus au
considérant 3.2, ce point de vue d’U.________ s’avère critiquable. De plus,
selon l’art. 56 al. 2 let. b LAMal, c’est l’assureur qui a la qualité pour
demander la restitution de la rémunération du fournisseur de prestations
dans le système du tiers payant ; cela s’oppose donc aussi à ce que cela

- 13 -
soit uniquement à l’assuré de faire valoir, face au fournisseur, ses droits
pour une restitution ou réduction de la rémunération. Enfin, selon le droit
des obligations qu’U.________ a elle-même invoqué pour la reprise de
dette, les exceptions dérivant de la dette reprise passent de l’ancien
débiteur, en l’espèce la recourante, au nouveau débiteur, en l’espèce
U.________ comme assureur (cf. art. 179 al. 1 CO). Certes, selon l’art. 179
al. 2 CO, il est possible de prévoir d’exception dans le contrat entre le
nouveau débiteur et le créancier. Cela ne peut cependant pas aller à
l’encontre de l’ancien débiteur, donc l’assuré – en l’occurrence, la
recourante –, qui n’a pas participé à la conclusion du contrat de reprise de
dette. Si, suite à la reprise de dette, le nouveau débiteur entend faire
valoir des droits face à l’ancien débiteur, ce dernier peut, de plus, lui
opposer les exceptions qui lui appartenaient contre le créancier. Cela
correspond à la règle prévue à l’art. 169 al. 1 CO pour la cession de
créance. Comme déjà évoqué, la situation est similaire dans le système du
tiers payant, lorsque l’assureur demande à l’assuré la participation aux
frais, après avoir versé la rémunération au fournisseur de prestations.
Dès lors, U.________ ne pouvait pas simplement renvoyer la
recourante à invoquer une contestation face au fournisseur de prestations
et elle-même s’abstenir de se prononcer sur les griefs de cette dernière
soulevés à l’encontre de la facture du CMS, respectivement du Centre
d’ergothérapie I.________. En définitive, U.________ a commis une forme de
déni de justice, ce qui justifie de lui renvoyer l’affaire pour qu’elle statue à
nouveau en prenant dûment en compte les griefs de la recourante contre
la facturation par le CMS, voire le Centre d’ergothérapie I.________.
Il sera toutefois relevé, notamment à l’attention de la
recourante, que le paiement d’une facture de prestations de soins n’est
pas seulement dû si le traitement a éliminé une maladie ou atténué ses
effets. Ce n’est donc pas le résultat du traitement qui est décisif, mais bien
plutôt que le traitement puisse objectivement être considéré comme
efficace dans la situation qui se présente, même si, rétrospectivement, il
est finalement resté sans effet dans le cas précis. Une prestation est ainsi
efficace lorsqu’on peut objectivement en attendre le résultat

- 14 -
thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à savoir la suppression
la plus complète possible de l’atteinte à la santé (cf. art. 32 al. 1 LAMal
précité et ATF 133 V 115 consid. 3.2.1 ; 130 V 299 consid. 6.1 et 6.2.1.1 ;
123 V 53 consid. 4b).
4.3 On pourrait se demander si, par soucis d’économie de
procédure, il n’appartiendrait pas au Tribunal de céans de se prononcer
dans la présente procédure judiciaire sur les griefs de la recourante contre
la facture litigieuse du Centre d’ergothérapie I.________. Cependant, le
dossier à disposition du Tribunal n’est pas complet pour permettre à celui-
ci de se prononcer à ce sujet. Le Tribunal de céans ne dispose notamment
pas de la facture originale du Centre d’ergothérapie I.________, ni de sa
lettre du 3 novembre 2011 en réponse aux griefs de la recourante se
rapportant à ladite facture, ni de la prescription que le médecin traitant, le
Dr R.________, spécialiste en médecine interne générale, semble avoir
rédigée concernant l’intervention du CMS. Le présent Tribunal ne connaît
pas non plus le diagnostic qui avait été posé et ne sait pas quelles
mesures avaient été ordonnées. Il n’est pas exclu qu’une instruction
complémentaire, en contactant par exemple le médecin traitant, le
fournisseur de prestations ou d’autres personnes, s’avère nécessaire.
Par ailleurs, selon l’instruction à mener, il pourrait s’avérer
judicieux, notamment du point de vue de l’opportunité, de trouver un
accord consensuel ou de renoncer à une partie des prétentions. Le
Tribunal de céans ne peut toutefois rendre une décision en application du
principe de l’opportunité. Le Tribunal ne contrôle que s’il y a une violation
du droit, y compris un excès ou un abus du pouvoir d’appréciation ou s’il y
a une constatation inexacte ou incomplète des faits pertinents (cf. art. 98
LPA-VD). Ainsi, le Tribunal de céans ne peut par conséquent pas accéder à
la demande de la recourante de faire renoncer U.________ au montant de
405.- fr., pour des raisons d’opportunité.
4.4 Dans la mesure où la recourante demande qu’U.________
renonce à la créance « à titre de réparation du tort causé » et qu’elle
estime avoir une prétention en indemnisation contre U.________ avec

- 15 -
laquelle elle entend procéder à une compensation, son recours est
irrecevable sur ce point. En effet, il y a lieu de donner les considérations
suivantes : Jusqu’au moment du dépôt du recours, l’assurée n’avait pas
demandé d’indemnisation à U.________. Il n’y a donc aucune décision
d’U.________ à ce sujet qui pourrait faire l’objet de la présente procédure.
La recourante n’a pas fait valoir, ni démontré – et il ne ressort pas non
plus du dossier – qu’une telle demande avait été déposée auprès de
l’intimée, sur laquelle cette dernière n’aurait pas statué. Pour le surplus,
on ne voit, en l’état du dossier, pas de motif suffisant pour accorder une
telle indemnisation pour « tort causé» à la recourante. En raison du fait
que celle-ci dispose de moyens de droit tel que le présent recours pour se
défendre contre les prétentions d’U.________, le système suisse ne prévoit
en assurances sociales pas, en sus, une indemnisation pour un tort causé.
4.5 Au vu de ce qui précède (consid. 4.1 à 4.3), le recours doit être
admis dans la mesure où il se dirige contre la poursuite n° [...] et le
montant litigieux de participation aux coûts de 405 fr., frais de sommation,
de recouvrement et de poursuite en sus.
Eu égard aux griefs de la recourante, U.________ aurait dû,
avant de procéder à la sommation et à la poursuite à l’encontre de la
recourante, d’une part, instruire plus en avant, à la rigueur en demandant
des informations supplémentaires, et, d’autre part, se prononcer sur ces
griefs, ce d’autant plus que l’assurée s’était déjà adressée en mai 2012 à
U.________, donc bien avant les procédures de sommation et de poursuite.
Dans cette mesure, il ne peut être demandé à la recourante le
remboursement des frais de sommation, de recouvrement et de poursuite
jusqu’à présent occasionnés, respectivement requis par U.________.
En ce qui concerne finalement les intérêts facturés par
U.________, il n’existe pas de bases légales pour demander des intérêts,
l’art. 26 LPGA, qui règle les intérêts moratoires dans le domaine des
assurances sociales, ne prévoyant pas le prélèvement de tels intérêts sur
la participation aux frais des assurés ; le Tribunal fédéral n’a pas non plus
admis une autre base légale, par exemple par analogie à l’art. 104 al. 1

- 16 -
CO, pour demander des intérêts (cf. ATF 139 V 82 c. 3.3 ; TFA K 40/05 du
12 janvier 2006 consid. 4.2, in : SVR 2006 KV n° 23 p. 75).
La décision sur opposition du 11 février 2013, et avec elle la
poursuite n° [...], doivent être annulées et la cause renvoyée à U.________
pour nouvelle décision, après instruction, dans le sens des considérants.
Le cas échéant, U.________ devra demander des précisions notamment à la
recourante.
5. La procédure étant en principe gratuite, il n’est pas perçu de
frais judiciaires (art. 61 let. a LPGA). La recourante ayant procédé sans
l’assistance d’un avocat, il n’y a – selon la règle dans de tels cas – pas lieu
d’accorder des dépens en sa faveur, car il n’y a pas de situation
particulière (notamment affaire compliquée avec valeur litigieuse élevée
et effort pendant un certain temps au-dessus de la moyenne ; cf. ATF 110
V 134 consid. 4d). Quant à l’intimée, elle n’a de toute manière pas droit à
des dépens, contrairement à ce qu’elle a laissé entendre dans ses
conclusions (cf. art. 61 let. f LPGA ; ATF 127 V 205 ; 126 V 143).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis, dans la mesure où il est recevable.
II. La décision sur opposition d’U.________ du 11 février 2013 est
annulée, la cause lui étant renvoyée pour instruction
supplémentaire et nouvelle décision dans le sens des
considérants.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
Le juge unique : La greffière :

- 17 -
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Mme V.________,
- Caisse d’assurance-maladie U.________,
- Office fédéral des assurances sociales,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :