vd_gerichte · ZE25.019803 · 2025-10-16 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 10/25 – 36/2025
ZE25.019803
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 16 octobre 2025
__________________
Composition : Mme DURUSSEL, présidente
M. Tinguely, juge, et M. Bonjour, assesseur
Greffier : M. Reding
*****
Cause pendante entre :
K.________, à [...], recourant,
et
N.________ SA, à [...], intimée.
_______________
Art. 4 LPGA ; art. 1a al. 2 let. b et 31 al. 2 LAMal
402

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E n f a i t :
A. K.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en [...], est
assuré auprès de N.________ SA (ci-après : N.________ SA ou l’intimée) au
titre de l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
Le 19 décembre 2024, l’assuré a annoncé à N.________ SA avoir
été victime, le 1er décembre 2021, d’un accident. Il a décrit le déroulement
de ce dernier en ces termes (sic) :
« Je mangeais mon bol de muesli avec des carottes pour le petit-
déjeuner, quand j’ai entendu un craquement étrange : ma dent s’est
cassée. ».
Par courrier du 27 décembre 2024, N.________ SA a accusé
réception de cette déclaration d’accident. Elle a invité l’assuré à compléter
un questionnaire spécifique pour les lésions dentaires dues à des aliments,
tout en lui demandant de lui transmettre le dossier radiologique établi par
le dentiste traitant.
Le 21 janvier 2025, l’assuré a renvoyé à N.________ SA le
questionnaire, dans lequel il avait notamment indiqué avoir « trouvé [dans
son müesli] un morceau très dur de couleur ressemblant à celle de la
carotte ». Il a en outre joint une facture de la clinique L.________ portant
sur un montant de 1’572 fr. 80 pour des soins prodigués sur la dent 46
entre le 2 et le 14 décembre 2021.
Par courrier du 22 janvier 2025, N.________ SA a informé
l’assuré que la lésion dentaire décrite ne constituait pas un accident, de
sorte que la prise en charge des coûts de traitement devait être refusée.
Par courrier non daté, reçu le 4 février 2025 par N.________ SA,
l’assuré a requis la notification d’une décision formelle.
Par décision du 24 février 2025, N.________ SA a confirmé le
contenu de son courrier du 22 janvier 2025.

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Par courrier non daté, réceptionné le 21 mars 2025 par
N.________ SA, l’assuré s’est opposé à cette décision.
Par décision sur opposition du 3 avril 2025, N.________ SA a
rejeté l’opposition de l’assuré.
B. Le 28 avril 2025, K.________ a déféré cette décision sur
opposition devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal,
concluant à son annulation, à ce que l’événement du 1er décembre 2021
soit reconnu comme un accident et à ce que N.________ SA soit condamnée
à prendre en charge les frais dentaires liés à ce dernier pour un montant
de 1’572 fr. 80. Il a joint, à son acte, la facture de la clinique L.________.
Par réponse du 15 mai 2025, N.________ SA a conclu au rejet du
recours.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.

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2. Le litige a pour objet la prise en charge par l’assurance
obligatoire des soins de la lésion dentaire dont a été victime le recourant
en date du 1er décembre 2021.
3. a) L’assurance obligatoire de soins alloue des prestations en
cas d’accident, dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en
assume la prise en charge (art. 1a al. 2 let. b LAMal). Elle couvre
notamment les coûts de traitement de lésions du système de la
mastication causées par un accident (art. 31 al. 2 LAMal).
b) L’art. 4 LPGA définit l’accident comme toute atteinte
dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une
cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale
ou psychique ou qui entraîne la mort. La notion d’accident repose donc sur
cinq éléments, ou conditions, qui doivent être cumulativement réalisés :
une atteinte dommageable à la santé, le caractère soudain de l’atteinte,
son caractère involontaire, un facteur extérieur et le caractère
extraordinaire de ce facteur extérieur (ATF 142 V 219 consid. 4.3.1 ; 129 V
402 consid. 2.1 ; TF 8C_337/2024 du 29 novembre 2024 consid. 4).
c) Les lésions dentaires survenant lors de la mastication
d’aliments revêtent le caractère d’accident lorsque les aliments
contiennent un corps étranger dont la présence est extraordinaire. La dent
ne doit pas nécessairement être parfaitement saine, il suffit qu’elle
remplisse normalement sa fonction (ATF 149 V 218 consid. 5.3 ; 114 V 169
consid. 3b). Dans ce contexte, la jurisprudence a admis par exemple que
la présence d’un fragment de coquille de noix ou de noisette dans un pain
aux noix, un gâteau aux noix, un croissant fourré ou un chocolat aux
noisettes est extraordinaire en dépit du fait qu’on ne peut jamais exclure
totalement la présence d’un fragment de coquille dans ces aliments. Tel
est également le cas lorsqu’une personne se casse une dent sur un noyau
d’olive en mangeant un pain aux olives qu’elle avait confectionné avec
des olives provenant d’un sachet d’olives dénoyautées. N’est en revanche
pas un accident le fait de se casser une dent en mangeant une tarte aux
cerises non dénoyautées de sa propre confection. De même, la seule

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présence d’une noix ou d’une olive non dénoyautée dans une salade ne
peut être considérée comme extraordinaire, tout comme le fait de trouver
un reste de projectile en mangeant au restaurant de la viande de chasse
(TF 8C_191/2018 du 21 décembre 2018 consid. 3.2 et les références).
La simple possibilité que la lésion dentaire ait été causée en
mordant dans un corps étranger ne permet pas d’admettre l’existence
d’un facteur extérieur extraordinaire. Il n’est donc pas suffisant que la
personne assurée décrive le corps étranger simplement comme « quelque
chose de dur », ou qu’elle croie l’avoir identifié sans pouvoir en préciser la
nature ni être en mesure de démontrer que l’objet mâché était, par
exemple, un caillou et non une céréale (parmi d’autres : TF 9C_639/2014
du 24 février 2015 consid. 4.1 ; TF 9C_995/2010 du 1er décembre 2011
consid. 2 ; TF 8C_1034/2009 du 28 juillet 2010 consid. 4.3).
d) En ce qui concerne le lien de causalité entre les lésions et
un accident, il y a lieu de se référer à la jurisprudence rendue dans le
cadre de la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents (LAA ;
RS 832.20).
Le droit à des prestations découlant d’un accident assuré
suppose un lien de causalité naturelle entre l’événement dommageable de
caractère accidentel et l’atteinte à la santé. Cette exigence est remplie
lorsqu’il y a lieu d’admettre que le dommage ne se serait pas produit du
tout ou qu’il ne serait pas survenu de la même manière sans l’événement
accidentel. Il n’est pas nécessaire, en revanche, que l’accident soit la
cause unique ou immédiate de l’atteinte à la santé ; il faut et il suffit que
l’événement dommageable, associé éventuellement à d’autres facteurs,
ait provoqué l’atteinte à la santé physique, mentale ou psychique de la
personne assurée, c’est-à-dire qu’il se présente comme la condition sine
qua non de celle-ci (ATF 148 V 138 consid. 5.1.1 ; 142 V 435 consid. 1 et
les références).
Le droit à des prestations de l’assurance-accidents suppose en
outre l’existence d’un lien de causalité adéquate entre l’accident et

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l’atteinte à la santé. La causalité est adéquate si, d’après le cours
ordinaire des choses et l’expérience de la vie, le fait considéré était propre
à entraîner un effet du genre de celui qui s’est produit, la survenance de
ce résultat paraissant de façon générale favorisée par une telle
circonstance (ATF 148 V 138 consid. 5.1.1 et les références). En matière
de troubles physiques, la causalité adéquate se confond pratiquement
avec la causalité naturelle (ATF 140 V 356 consid. 3.2 et la référence ; TF
8C_686/2024 du 4 avril 2025 consid. 3.1.1 ; TF 8C_404/2020 du 11 juin
2021 consid. 6.2.1).
4. a) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa
décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être
établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus
vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré
seulement comme une hypothèse possible ; la vraisemblance
prépondérante suppose que, d’un point de vue objectif, des motifs
importants plaident pour l’exactitude d’une allégation, sans que d’autres
possibilités ne revêtent une importance significative ou n’entrent
raisonnablement en considération (ATF 144 V 427 consid. 3.2 ; 139 V 176
consid. 5.3 et les références ; TF 8C_782/2023 du 6 juin 2024
consid. 4.2.1).
b) En particulier, celui qui réclame des prestations de
l’assurance-accidents doit rendre plausible que les éléments d’un accident
sont réunis. S’il ne satisfait pas à cette exigence, en donnant des
indications incomplètes, imprécises ou contradictoires, qui ne rendent pas
vraisemblable l’existence d’un accident, l’assurance n’est pas tenue de
prendre en charge le cas. S’il y a litige, il appartient au juge de dire si les
diverses conditions de l’accident sont réalisées. Lorsque l’instruction ne
permet pas de tenir un accident pour établi ou du moins pour
vraisemblable, il constatera l’absence de preuves ou d’indices pertinents
et, par conséquent, l’inexistence juridique d’un accident (ATF 116 V 136
consid. 4b et les références ; TF 8C_832/2017 du 13 février 2018 consid.
3.2).

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5. a) En l’espèce, le recourant soutient que la lésion à sa dent
survenue le 1er décembre 2021, alors qu’il mangeait un bol de müesli
accompagné de carottes, revêt le caractère d’accident. A cet égard, il a
expliqué avoir mordu dans un morceau très dur, de la même couleur
qu’une carotte, lequel n’en était toutefois pas une. Il s’agissait donc d’un
élément étranger, dont la présence constituait un facteur extérieur
extraordinaire au sens de l’art. 4 LPGA.
b) Cela étant, on ne saurait déduire des déclarations du
recourant que sa lésion dentaire serait d’ordre accidentel. En effet, à
aucun moment, celui-ci n’a pu fournir des précisions sur la nature de
l’objet sur lequel il s’était brisé la dent. Il s’est, tout au plus, limité à
affirmer, dans son acte du 28 avril 2025, que « [le] morceau croqué n’était
pas une carotte ni un ingrédient identifiable comme faisant partie
normalement du plat consommé », tout en reconnaissant, dans son
opposition de mars 2025, que ledit morceau était « d’origine inconnue ».
L’objet en question n’a ainsi jamais pu être identifié, alors que l’assuré
avait expressément été invité par l’intimée à le lui transmettre dans le
cadre du questionnaire idoine. La facture de la clinique L.________ – seul
document médical au dossier – ne contient du reste aucune information
sur le déroulement des faits. En définitive, la présence d’un morceau dur,
étranger au müesli, qui ressemblerait à un bout de carotte sans en être
un, contre lequel l’assuré aurait cassé sa dent, ne constitue qu’une simple
hypothèse, laquelle n’est pas établie au degré de la vraisemblance
prépondérante. Aussi, il convient de rappeler qu’en cas de lésion dentaire
provoquée par la mastication d’un aliment, l’apport de la preuve est
soumis à des exigences strictes. L’assuré ne peut dès lors se contenter
d’alléguer avoir mordu sur « un corps étranger » ou « quelque chose de
dur ». En effet, lorsque ses indications ne permettent pas de décrire de
manière précise et détaillée le « corpus delicti », l’autorité administrative –
ou, en cas de recours, le juge – n’est pas à même de porter un jugement
fiable sur la nature du facteur en cause et encore moins sur le caractère
extraordinaire de celui-ci (cf. supra consid. 3c in fine ; TF 9C_639/2014 du
24 février 2015 consid. 4.1 ; TF 8C_1034/2009 du 28 juillet 2010

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consid. 4.3 ; cf. également Stéphanie Perrenoud, in : Dupont/Moser-
Szeless [édit.], Loi sur la partie générale des assurances sociales,
Commentaire romand, 2e éd., Bâle 2025, n° 35 ad art. 4 LPGA). Dans ces
conditions, le seul fait pour le recourant d’arguer – sans preuve à l’appui –
que la lésion à sa dent avait été causée par la morsure dans un corps
exogène dur présent dans son müesli ne permet pas de retenir – au degré
de la vraisemblance prépondérante – l’existence d’un facteur extérieur
extraordinaire et, partant, d’un accident, étant rappelé qu’il n’y a aucun
principe juridique dictant à l’administration ou au juge de statuer en
faveur de la personne assurée en cas de doute (cf. ATF 135 V 39
consid. 6.1 et les références ; TF 8C_782/2023 du 6 juin 2024
consid. 4.2.1).
c) A noter que la présente affaire, en raison de la présence
éventuelle de morceaux de fruits ou de légumes dans le müesli, peut être
comparée à l’affaire examinée par le Tribunal fédéral des assurances dans
un arrêt non publié du 30 avril 1996 dans l’affaire K. (en la cause U 61/96 ;
cité notamment au TFA U 252/02 du 30 mars 2004 consid. 6.1). Dans cette
dernière, la Haute Cour a jugé que la rencontre, dans un birchermüesli,
d’une baie dure (fondue, séchée et congelée) ou d’un flocon de céréales
ne constituait pas un facteur extérieur extraordinaire au sens de l’art. 4
LPGA, étant donné qu’il s’agissait précisément d’éléments normalement
présents dans ce type d’aliments.
d) Le recourant fait au demeurant valoir qu’« [a]ucun
antécédent dentaire sur cette dent n’[avait] été relevé auparavant », cette
dernière « remplissa[nt] normalement sa fonction masticatoire », de sorte
qu’un accident devait être reconnu. Or rien au dossier – la facture de la
clinique L.________ étant muette sur ce point – ne permet de confirmer ses
propos. Quoi qu’il en soit, on ne saurait induire l’existence d’un accident
du simple fait que la dent brisée serait à l’origine saine. La jurisprudence –
à laquelle s’est d’ailleurs référé l’assuré dans son acte du 28 avril 2025
pour fonder son argumentation – souligne en effet qu’on ne saurait
subordonner la réalisation de cette notion d’accident à la question de

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savoir si l’événement dommageable a touché une dent parfaitement
intacte ou une dent déjà traitée (cf. ATF 114 V 169 consid. 3b).
6. Dès lors qu’une origine accidentelle à la lésion dentaire du
recourant a été écartée, il n’est pas nécessaire de se pencher sur la
question du lien de causalité entre celle-ci et l’événement de décembre
2021.
7. Au vu de ce qui précède, force est de constater que c’est à bon
droit que l’intimée a refusé de prendre en charge les coûts de traitement
ayant fait suite à l’événement du 1er décembre 2021, en particulier le
paiement de la facture de la clinique L.________, celui-ci ne revêtant pas un
caractère accidentel au sens de l’art. 4 LPGA, faute de l’existence d’un
facteur extérieur extraordinaire.
8. a) En définitive, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la
décision sur opposition rendue le 3 avril 2025 par l’intimée confirmée.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61
let. fbis LPGA), ni d’allouer de dépens à la partie recourante, qui n’obtient
pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 3 avril 2025 par N.________
SA est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.

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La présidente : Le greffier :
Du
L’arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- K.________,
- N.________ SA,
- Office fédéral de la santé publique (OFSP),
par l’envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l’objet d’un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d’un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :