vd_gerichte · ZE12.014484 · 2014-01-28 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 22/12 - 4/2014
ZE12.014484
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 28 janvier 2014
___________________
Présidence de Mme BERBERAT
Juges : Mmes Röthenbacher et Di Ferro Demierre
Greffier : Mme Matile
*****
Cause pendante entre :
J.________, au [...], recourant, représenté par Axa-Arag, Protection juridique,
à Zurich,
et
U.________ ASSURANCE-MALADIE SA, Droit & Compliance, à Lucerne,
intimée.
_______________
Art. 24 ss LAMal, 33 al. 2 LAMal; 10 let. a et b OPAS, 11 OPAS
402

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E n f a i t :
A. J.________ (ci-après : l’assuré), né le 15 avril 1992, est atteint
de trisomie 21. Il est assuré auprès d’U.________ Assurance-Maladie SA (ci-
après: U.________ Assurance-Maladie SA) pour l’assurance obligatoire des
soins depuis sa naissance, ainsi que pour diverses assurances
complémentaires.
Dès 2008, il a suivi des séances de logopédie auprès de
Madame H.________, logopédiste et myothérapeute. Il a bénéficié de 17
séances de logopédie en 2008, de 22 séances en 2009 et de 30 séances
en 2010.
Les factures de logopédie de Madame H.________ ont été
adressées à la caisse-maladie.
En date du 9 juin 2010, le Dr W.________, médecin traitant de
l’assuré a adressé au Dr C.________, spécialiste en médecine interne et
médecin-conseil d’U.________ Assurance-Maladie SA, un rapport, ainsi
qu’un courrier du 25 mai 2010 de Madame H.________ au sujet de la
nécessité de la poursuite du traitement et de sa prise en charge par
U.________ Assurance-Maladie SA. Madame H.________ précisait ainsi que
l’assuré présentait des troubles de la mobilité bucco-linguo-faciale
nécessitant notamment la mise en place de tous les phonèmes de la
langue par des exercices phonétiques et touchant le domaine sensori-
moteur (position de chaque phonème dans la sphère oro-faciale).
Invité à se déterminer, le Dr C.________ a, en date du 19 juillet
2010, préavisé positivement la prise en charge des séances déjà facturées
et suivies uniquement. Il a par contre préavisé négativement la poursuite
du traitement.
Par courrier du 13 octobre 2010, U.________ Assurance-Maladie
SA a informé l’assuré qu’elle refusait de prendre en charge les séances de

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logopédie au-delà du 31 octobre 2010, la poursuite de ce traitement ne
justifiant pas une valeur de maladie sur le long terme. Elle l’a confirmé par
décision du 18 juillet 2011.
L’assuré ayant contesté la décision précitée, U.________
Assurance-Maladie SA a invité le Dr C.________ à se déterminer. Par avis
médical du 20 janvier 2012, le médecin-conseil a confirmé sa position.
Par décision sur opposition du 13 mars 2012, U.________
Assurance-Maladie SA a confirmé sa décision du 18 juillet 2011.
B. Par acte de son mandataire du 16 avril 2012, J.________ recourt
contre la décision sur opposition rendue par l’intimée le 13 mars 2012. Il
conclut à son annulation et, après instruction, à la prise en charge par
U.________ Assurance-Maladie SA du traitement de logopédie dès le 1er
novembre 2010 pour une durée indéterminée. Il allègue que ses progrès
portent notamment sur le fait d’oser s’exprimer, sur la capacité de
s’exprimer, d’articuler, de moduler la voix (affections phoniatriques) et de
déglutir. Il soutient que ce traitement n’a pas uniquement amélioré son
intégration sociale comme le prétend à tort l’intimée, mais a également eu
un effet sur son état de santé. Il estime que l’instruction menée par
l’intimée est lacunaire, raison pour laquelle il sollicite la production du
dossier complet de l’intimée, ainsi que l’audition de plusieurs témoins.
Dans sa réponse du 9 mai 2012, l’intimée conclut au rejet du
recours, se fondant sur l’avis médical du Dr C.________ du 20 janvier 2012
(verbalisé le 3 mai 2012), lequel a la teneur suivante :
"M. J.________ aura 20 ans cette année, la logopédie, selon mon
dossier a été débutée en 2008 seulement, soit à l’âge de 16 ans ce qui traduit
sans doute un dysfonctionnement d’importance modeste. En effet beaucoup de
ces patients nécessitent des mesures très précoces, entre autre en raison des
troubles de la déglutition. Néanmoins, l’assuré a bénéficié de nombreuses
séances depuis dont 30 depuis 2010. Les rapports du médecin traitant et du
logopédiste indiquent que des progrès considérables ont été faits mais ne
comportent pas d’indications objectives concernant le potentiel éventuel de la
poursuite du traitement.
A presque 20 ans, considérant l’affection de base et au vu des différents
rapports, j’ai évalué que les objectifs pour un tel patient étaient atteints. La

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poursuite de la logopédie ne me semble plus relevé du domaine de l’AOS car les
troubles résiduels tels qu’ils transparaissent dans les deux rapports ne sont plus
suffisamment importants pour avoir valeur de maladie.
D’autre part la spécificité de la trisomie 21 ne relève pas strictement des critères
d’indication à la logopédie tels qu’ils sont décrits dans l’art. 10 OPAS.
Par conséquent il me semble que l’assurance a déjà été généreuse de prendre en
charge l’ensemble du traitement déjà effectué depuis 2008."
Dans ses déterminations du 3 juillet 2012, le recourant
confirme sa requête tendant à l’audition de six témoins, ainsi que la
production du dossier du médecin-conseil d’U.________ Assurance-Maladie
SA. Il sollicite enfin la fixation d’un délai "pour le commenter, voir pour
déposer une expertise privée concernant la motivation de l’avis du
médecin-conseil, ou pour proposer une expertise judiciaire".
Par courrier du 26 septembre 2012, le Dr D.________, médecin-
conseil d’U.________ Assurance-Maladie SA a transmis les courriers des 25
mai 2010 de H.________ et 9 juin 2010 du Dr W.________.
Le 7 janvier 2014, les parties ont été informées que le dossier
avait été repris par un nouveau juge instructeur, les documents produits
par U.________ Assurance-Maladie SA par courrier du 26 septembre 2012
leur étant transmis pour information. Les parties ont aussi été avisées que,
sauf nouvelle réquisition, un jugement serait rendu durant le 1er trimestre
2014.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale sur la partie
générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (cf. art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l’assurance-maladie; RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (cf. art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente

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jours suivant la notification de la décision sujette à recours (cf. art. 60 al. 1
LPGA).
En l'espèce, formé dans le délai légal de trente jours dès sa
notification (art. 60 al. 1 LPGA) compte tenu des féries de Pâques (art. 38
al. 4 let. a LPGA) et dans le respect des formalités prévues par la loi (art.
61 let. b LPGA; art. 79 al. 1 LPA-VD applicable par renvoi de l'art. 99 LPA-
VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative; RSV 173.36]), le recours est recevable.
b) La LPA-VD s’applique aux recours et contestations par voie
d’action dans le domaine des assurances sociales (cf. art 2 al.1 let. c LPA-
VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD).
2. a) L'art. 12 al. 1 LAI (loi fédérale du 19 juin 1959 sur
l’assurance-invalidité; RS 831.20) – dans sa teneur en vigueur depuis le 1er
janvier 2008 – dispose que l’assuré a droit, jusqu’à l’âge de 20 ans, aux
mesures médicales qui n’ont pas pour objet le traitement de l’affection
comme telle, mais sont directement nécessaires à sa réadaptation
professionnelle ou à sa réadaptation en vue de l’accomplissement de ses
travaux habituels, et sont de nature à améliorer de façon durable et
importante sa capacité de gain ou l’accomplissement de ses travaux
habituels, ou à les préserver d’une diminution notable. L'art. 14 al. 1 LAI –
dans sa teneur en vigueur depuis le 1er janvier 2008 – précise toutefois
que la logopédie et la thérapie psychomotrice ne font pas partie des
mesures médicales prévues à l'art. 12 al. 1 LAI.
b) En ce qui concerne la poursuite de la prise en charge par
l'assurance-maladie des traitements d’un assuré qui auraient été assumés
jusqu'aux 20 ans de celui-ci, par l'assurance-invalidité, l'art. 27 LAMal
prévoit qu'une telle poursuite ne peut avoir lieu qu'en cas d’infirmité
congénitale – c'est-à-dire en cas d'atteinte, présente à la naissance
accomplie de l'enfant, à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est

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pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical
ou provoque une incapacité de travail (art. 3 LPGA) – non couverte par
l’assurance-invalidité. Dans ces circonstances, l’assurance obligatoire des
soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de
maladie.
Cette disposition ne trouve toutefois pas application en
l’espèce, dans la mesure où la trisomie 21 ne figure pas dans la liste des
infirmités congénitales figurant en annexe de l’OIC (ordonnance sur les
infirmités congénitales du 9 décembre 1985; RS 831.232.21), même si le
Conseil fédéral a accepté le 6 décembre 2013 une motion (13.3720) allant
dans ce sens. Toutefois, des mesures médicales peuvent être octroyées
pour le traitement de symptômes isolés de cette atteinte, à condition
qu'ils remplissent les critères d'une autre infirmité congénitale reconnue.
Tel n’est pas le cas en l’espèce, le Dr W.________ n’ayant pas évoqué une
quelconque infirmité congénitale, se limitant à indiquer des "troubles ORL
classiques qui se rencontrent dans le cadre de la trisomie 21" (cf. courrier
du 9 juin 2010 à l’intimée).
3. En l’occurrence, le litige porte dès lors sur la prise en charge
par U.________ Assurance-Maladie SA, dans le cadre de l'assurance
obligatoire des soins, des frais afférents au traitement logopédique suivi
par le recourant dès le 1er novembre 2010. Il sied de relever que la prise
en charge antérieure au 1er novembre 2010 du traitement logopédique par
U.________ Assurance-Maladie SA n’est pas contestée par les parties.
a) Selon l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en
tenant compte des conditions des art. 32 à 34. A ce titre, les assureurs ne
peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations
prévues aux art. 25 à 33 (cf. art. 34 al. 1 LAMal).
b) Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins
assume les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter

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une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent
notamment les examens et traitements dispensés sous forme
ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social
ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des personnes
fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin
ou d'un chiropraticien (cf. art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal). Les prestations
mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et
économiques; l'efficacité doit être démontrée selon des méthodes
scientifiques (cf. art. 32 al. 1 LAMal). L'efficacité, l'adéquation et le
caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement
(cf. art. 32 al. 2 LAMal).
c) Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral désigne en
détail les prestations prévues à l'art. 25 al. 2 LAMal, qui ne sont pas
fournies par un médecin ou un chiropraticien. Le Département fédéral de
l'intérieur, auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour la compétence
susmentionnée (cf. art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let. b
OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie; RS
832.102]), a réglé aux art. 5 à 11 OPAS (ordonnance du DFI du
29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des
soins en cas de maladie, RS 832.112.31) les conditions de prise en charge
des prestations fournies sur prescription ou mandat médical.
Plus particulièrement, l'art. 10 OPAS énonce que les
logopédistes-orthophonistes traitent, sur prescription médicale, les
patients souffrant de troubles du langage et de la parole, de l'articulation,
de la voix ou du débit ayant une des causes suivantes :
a. atteinte cérébrale organique par infection, par traumatisme,
comme séquelle post-opératoire, par intoxication, par tumeur ou par
troubles vasculaires;
b. affections phoniatriques (par exemple malformation labio-
maxillo-palatine partielle ou totale; altération de la mobilité bucco-linguo-
faciale ou du voile du palais d'origine infectieuse ou traumatique ou
comme séquelle post-opératoire; dysphonie hypo- ou hyperfonctionnelle;
altération de la fonction de larynx d'origine infectieuse ou traumatique ou
comme séquelle post-opératoire).

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L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au
plus douze séances de thérapie logopédique, dans une période de trois
mois au maximum depuis la prescription médicale (cf. art. 11 al. 1 OPAS).
Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge
d'un plus grand nombre de séances (cf. art. 11 al. 2 OPAS). Si une thérapie
logopédique doit être poursuivie aux frais de l'assurance après un
traitement équivalent à 60 séances d'une heure dans une période d'une
année, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet
une proposition dûment motivée concernant la poursuite de la thérapie. Le
médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de
l'assurance, en indiquant dans quelle mesure (cf. art. 11 al. 3 OPAS).
4. En l'espèce, après avoir assumé les coûts de plus de 69
séances de logopédie, l'intimée a refusé la poursuite de la prise en charge,
le recourant ne remplissant plus les conditions de l’art. 32 LAMal. Dans le
cadre de la procédure de recours, elle a en outre constaté que la thérapie
logopédique suivie par l'assuré dès 2008 ne relevait pas de l'une des
causes mentionnées à l'art. 10 OPAS et qu’elle ne pouvait dès lors pas être
prise en charge au titre de l'assurance obligatoire des soins. De son côté,
le recourant conteste cette appréciation, faisant notamment valoir que son
cas tombe dans le champ d'application de l'art. 10 let. b OPAS et que le
traitement répond aux conditions de l’art. 32 LAMal.
a) A l'examen du rapport du 25 mai 2010 de Madame
H.________ à l’intention du médecin-conseil, on constate que le recourant
présente des troubles de la mobilité bucco-linguo-faciale, affection ayant
motivé l'instauration de la thérapie logopédique litigieuse.
Or, un traitement logopédique ne peut être pris en charge au
titre de l'assurance obligatoire des soins que s'il est dû à l'une des causes
catégorisées de manière exhaustive à l'art. 10 let. a et b OPAS (cf. consid.
3c supra; cf. TFA K 143/04 du 11 avril 2005 consid. 7). A cet égard, le
texte de l'ordonnance est clair: seules peuvent être prises en

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considération les atteintes cérébrales organiques ou les affections
phoniatriques (cf. TFA K 143/04 précité, loc. cit.). Cela étant, force est de
constater qu'en l'occurrence, il n'a pas été allégué – ni a fortiori démontré
– que les troubles de diction et de déglutition évoqués par le Dr W.________
(rapport médical 9 juin 2010) pourraient s'inscrire dans le contexte d'une
lésion cérébrale organique d'origine infectieuse, traumatique, post-
opératoire, toxique, tumorale ou vasculaire au sens de l'art. 10 let. a
OPAS. Certes, l'art. 10 let. b OFAS contient une liste non exhaustive de
différentes formes d'affections phoniatriques (cf. TFA K 143/04 précité loc.
cit.). Il n'en demeure pas moins que les troubles de la mobilité bucco-
linguo-faciale tels que décrits par la logopédiste H.________, s’ils sont
clairement prévus par la disposition précitée, ne peuvent être pris en
charge que s’ils sont d'origine infectieuse, traumatique ou post-opératoire.
Tel n’est pas le cas en l’espèce, tant le Dr W.________ que Madame
H.________ admettant que ces troubles sont classiques dans le cadre de la
trisomie 21.
Partant, attendu que l'existence d'une atteinte cérébrale
organique au sens de l'art. 10 let. a OPAS ou d'une affection phoniatrique
relevant de l'art. 10 let. b OPAS n'est pas donnée en l'occurrence, on ne
saurait reprocher à l'intimée d'avoir refusé de prendre en charge, au titre
de l'assurance obligatoire de soins, le traitement logopédique du
recourant dès le 1er novembre 2010, cela quand bien même cette thérapie
aurait eu des effets bénéfiques pour l'intéressé. On renoncera ainsi à
examiner si le traitement logopédique ne répondait plus dès le 1er
novembre 2010 aux critères de prise en charge de l’art. 32 LAMal, élément
qui avait incité l’intimée à réexaminer le cas du recourant au cours de
l’année 2010 conformément à l’art. 11 al. 3 OPAS.
b) Enfin, il n’est pas décisif que l’intimée ait pris en charge les
coûts de la thérapie logopédique de 2008 au 31 octobre 2010. Le
recourant n’a en effet pas démontré qu’il aurait pris des dispositions
auxquelles il ne saurait renoncer, l’intimée ayant informé l’assuré le 13
octobre 2010 de la fin de la prise en charge du traitement logopédique
avec effet au 1er novembre 2010. On rappellera que l’intimée a admis

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avoir pris en charge 69 séances de logopédie "à bien plaire" (cf. réponse
du 9 mai 2012, point 2.8). Dans ces conditions, dès lors qu'il n'est pas
démontré – au degré de la vraisemblance prépondérante – qu'une
quelconque garantie ait été fournie par l'intimée quant à la prise en
charge des frais médicaux en cause, il s'ensuit que le droit à la protection
de la bonne foi n'entre pas en considération.
c) En définitive, la décision sur opposition du 13 mars 2012
s'avère conforme au droit en tant qu'elle refuse de prendre en charge, au
titre de l'assurance obligatoire des soins, le traitement logopédique suivi
par l'assuré dès le 1er novembre 2010.
Au vu de ces constatations, les pièces du dossier se révèlent
suffisantes pour statuer en pleine connaissance de cause, sans que
l'administration d'autres preuves ne s'impose, par appréciation anticipée
des preuves (ATF 134 I 140 consid. 5.3 p. 148; 131 I 153 consid. 3 p. 157 ;
130 II 425 consid. 2 p. 428 ; voir aussi par ex. TF 8C_361/2009 du 3 mars
2010 consid 3.2 et 8C_15/2009 du 11 janvier 2010 consid. 3.2). Il y a ainsi
lieu de rejeter la requête d’audition de six témoins mentionnée dans le
recours.
5. a) Au vu ce qui précède, le recours doit être rejeté et la
décision attaquée confirmée.
b) Il n'est pas perçu de frais de justice, la procédure étant
gratuite pour les parties (cf. art. 61 let. a LPGA). N'obtenant pas gain de
cause, le recourant n'a pas droit à des dépens (cf. art. 61 let g LPGA et 55
al. 1 LPA-VD par renvoi de l'art. 99 al. 1 LPA-VD).

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Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 13 mars 2012 par
U.________ Assurance-Maladie SA est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La présidente : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Axa-Arag, Protection juridique (pour J.________),
- U.________ Assurance-Maladie SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :

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