vd_gerichte · ZE10.002463 · 2011-07-12 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 2/10 - 69/2011
ZE10.002463
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 12 juillet 2011
__________________
Présidence de Mme THALMANN, juge unique
Greffier : M. Germond
*****
Cause pendante entre :
A.________, à Lausanne, recourant, représenté par Me Anne-Sylvie Dupont,
avocate à Lausanne,
et
V.________, à Martigny, intimée.
_______________
Art. 95a LAMaI; 36 al. 2 OAMal; 22 par. 1 let a) du Règlement
(CEE) n° 1408/71
403

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E n f a i t :
A. A.________ (ci-après: l'assuré ou le recourant), né en 1946, est
assuré LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS
832.10) auprès de la V.________ (ci-après: la caisse ou l'intimée).
En juillet 2008, alors qu’il s’était rendu en Allemagne pour voir
son fils, l’assuré a dû y être hospitalisé d’urgence suite à des troubles
cardiaques. Un triple pontage coronarien a été pratiqué le 17 juillet 2008 à
l’hôpital Z.________ de [...].
Le recourant est resté hospitalisé dans cet hôpital jusqu’au 28
juillet 2008. Les médecins ont prescrit un traitement de réadaptation et le
recourant a été transféré à la clinique de réadaptation H.________ à [...], où
il est resté jusqu’au 18 août 2008. Les frais d’hospitalisation se sont élevés
au total à 6’440 fr. 20.
Le Pr. K.________, chef de clinique, a indiqué dans un bon signé
le 25 juillet 2008 que l’assuré devait être transféré directement et de
façon urgente dans une clinique de réadaptation et qu’il ne devait pas
prendre l’avion. Selon une ordonnance du 28 juillet 2008, il a été transféré
à la clinique H.________ au moyen d’une chaise de transport dans une
ambulance et avec assistance médicale.
Le 18 novembre 2008, la Dresse B.________ de la clinique de
réadaptation H.________ a écrit que le retour en Suisse par avion n’était
pas recommandé et que le patient avait été transféré sans attendre à la
clinique H.________.
Le 19 août 2009, le Dr P.________, médecin-conseil de
D.________ en Allemagne, a écrit qu’il ignorait s’il y avait des circonstances
influençant la capacité de voyager de l’assuré. De manière générale, il a
estimé dans un cas tel que celui de l’assuré, qu’un retour en Suisse était

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possible à la fin de l’hospitalisation, la rééducation pouvant avoir lieu en
Suisse.
Par décision du 19 octobre 2009, confirmée sur opposition le
23 décembre 2009, la caisse a refusé de prendre en charge les frais de
rééducation en Allemagne du 28 juillet au 18 août 2008 d'un montant total
de 6’440 fr. 20 au motif que de l’avis du médecin-conseil de D.________,
confirmé par le médecin-conseil de l’intimée, l’assuré pouvait voyager dès
la sortie de son hospitalisation en Allemagne.
B. A.________, assisté de Me Anne-Sylvie Dupont, a recouru, le 21
janvier 2010, contre cette décision sur opposition en concluant avec
dépens, principalement à la prise en charge des frais relatifs au séjour de
rééducation effectué du 28 juillet au 18 août 2008 en Allemagne, et,
subsidiairement à l’annulation de dite décision, la cause étant renvoyée à
l’intimée pour complément d’instruction et nouvelle décision.
Par réponse du 26 mars 2010, l’intimée a conclu au rejet du
recours et produit en particulier un avis médical établi le 1er mars 2010
par le Dr T.________, médecin-conseil de la caisse, lequel mentionne
notamment ce qui suit:
“Constatations / remarques particulières
- Retour en Suisse possible après hospitalisation en soins aigus;
- Réhabilitation non justifiée en Allemagne.
Conclusions:
Après lecture des pièces médicales remises et l’avis du Dr
P.________, médecin-conseil auprès de D.________, j’arrive à la
conclusion qu’un retour en Suisse était approprié pour suivre le
traitement de réhabilitation. Ce traitement consiste à suivre des
séances de physiothérapie sous contrôle cardiologique et à
participer à un enseignement diététique. Il peut donc être réalisé en
Suisse. De plus, dès lors qu’aucune complication n’avait été
détectée, un retour en train était possible sur le plan médical dès la
sortie du séjour en soins aigus. Au vu de l’état de santé du patient,
aucun soin particulier n’était nécessaire durant le voyage.”
Dans sa réplique du 28 avril 2010, le recourant a indiqué
maintenir l'intégralité des conclusions de son recours.

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Par duplique du 21 mai 2010, l'intimée a confirmé ses
conclusions, renvoyant pour le surplus à sa réponse du 26 mars 2010.
Elle a produit également un avis médical établi le 7 juin 2010
par le Dr X.________, médecin-conseil, qui indique en particulier ce qui suit:
“Conclusions:
Après une nouvelle lecture du dossier médical complet ainsi que de
la réplique du 28 avril 2010 de la partie recourante, je confirme que
dans le cas de M. A.________, un retour en Suisse était approprié pour
suivre le traitement de réhabilitation de type ambulatoire.
Ce traitement consiste à suivre des séances de physiothérapie sous
contrôle cardiologique et à participer à un enseignement diététique.
Il peut donc être réalisé en Suisse. De plus, dès lors qu’aucune
complication n’avait été détectée, un retour en train ou en avion
était possible sur le plan médical dès la sortie du séjour en soins
aigus.
Au vu de l’état de santé du patient, aucun soin particulier n’était
nécessaire durant le voyage.”
Le 2 juillet 2010, le recourant a fait part de ses déterminations
en maintenant l'intégralité de ses conclusions.
E n d r o i t :
1. Les dispositions de la LPGA (loi fédérale sur la partie générale
du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000, RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l’assurance-maladie, RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente
jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1
LPGA).

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En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile auprès du
tribunal compétent et répond aux autres conditions de forme prévues par
la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu'il est recevable.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative, RSV 173.36), entrée en vigueur le 1er janvier
2009, s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le
domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art.
93 al. 1 let. a LPA-VD). La valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr., la
cause est de la compétence du juge instructeur statuant en tant que juge
unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. La prise en charge par l’intimée des frais de l’intervention
chirurgicale pratiquée le 17 juillet 2008 ainsi que de l’hospitalisation en
soins aigus n’est pas contestée. La question à examiner est ainsi celle de
la prise en charge de l’hospitalisation motivée par la rééducation.
3. a) Aux termes de l’art. 36 al. 2 OAMaI (ordonnance du 27 juin
1995 sur l'assurance-maladie, RS 832.102), l’assurance obligatoire des
soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d’urgence
à l’étranger. Il y a urgence lorsque l’assuré, qui séjourne temporairement
à l’étranger, a besoin d’un traitement médical et qu’un retour en Suisse
n’est pas approprié.
b) Selon l’art. 95a LAMaI, sont également applicables aux
personnes visées à l’art. 2 du règlement n° 1408/71 en ce qui concerne les
prestations prévues à l’art. 4 dudit règlement tant qu’elles sont comprises
dans le champ d’application matériel de la présente loi l’Accord du 21 juin
1999 entre, d’une part, la Confédération suisse et, d’autre part, la
Communauté européenne et ses Etats membres sur la libre circulation des
personnes (accord sur la libre circulation des personnes) dans la version
des protocoles du 26 octobre 2004 et du 27 mai 2008 relatifs à l’extension
de l’accord sur la libre circulation des personnes aux nouveaux Etats
membres de la Communauté européenne (CE), son annexe Il et les

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règlements nos 1408/71 et 574/72 (règlement [CEE] n° 574/72 du Conseil
du 21 mars 1972 fixant les modalités d'application du règlement [CEE]
1408/71) dans leur version adaptée (let.a) et la Convention du 4 janvier
1960 instituant l’Association européenne de libre-échange (AELE, RS
0.632.31) dans la version de l’Accord du 21 juin 2001 amendant la
Convention, son annexe K, l’appendice 2 de l’annexe K et les règlements
nos 1408/71 et 574/72 dans leur version adaptée (let. b).
Les conditions ainsi posées sont réalisées en l’espèce, ce qui
conduit à l’application des règles du droit communautaire de la sécurité
sociale, à savoir le Règlement (CEE) n° 1408/71 (Règlement [n° 1408/71
du Conseil du 14 juin 1971 relatif à l’application des régimes de sécurité
sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux
membres de leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté,
RS 0.831.109.268.1), auquel renvoie I’ALCP (Accord du 21 juin 1999 entre
la Confédération suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses
Etats membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes, RS
0.142.112.681).
Selon l’art. 22 par. 1 let a) du Règlement (CEE) n° 1408/71, le
travailleur salarié ou non salarié qui satisfait aux conditions requises par la
législation de l’Etat compétent pour avoir droit aux prestations, compte
tenu, le cas échéant, des dispositions de l’art. 18, et dont l’état vient à
nécessiter des prestations en nature nécessaires du point de vue médical
au cours d’un séjour sur le territoire d’un autre Etat membre, compte tenu
de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour a droit : i) aux
prestations en nature servies, pour le compte de l’institution compétente,
par l’institution du lieu de séjour ou de résidence, selon les dispositions de
la législation qu’elle applique, comme s’il y était affilié, la durée de service
des prestations étant toutefois régie par la législation de l’Etat compétent;
ii) aux prestations en espèces servies par l’institution compétente selon
les dispositions de la législation qu’elle applique. Toutefois, après accord
entre l’institution compétente et l’institution du lieu de séjour ou de
résidence, ces prestations peuvent être servies par cette dernière
institution pour le compte de la première, selon des dispositions de la
législation de l’Etat compétent.

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Ainsi, pour que les coûts des prestations fournies à l’étranger
soient remboursés, trois conditions doivent être remplies: la nécessité
médicale (1), compte tenu de la durée du séjour (2) et de la nature des
prestations (3). En cas de séjour temporaire dans un autre Etat de la CE/de
I’AELE ou en Suisse, la personne aura droit à toutes les prestations qui
sont nécessaires pour qu’elle puisse poursuivre son séjour et ne doive pas
rentrer chez elle uniquement pour se faire soigner (Circulaire UE 04/3 du
24 mai 2004 de I’Office fédéral de la santé publique [OFSP]).
c) En l’espèce, le recourant ne prétend pas avoir effectué le
traitement de rééducation en Allemagne pour éviter d’interrompre son
séjour dans ce pays. Il soutient que son état de santé ne lui permettait pas
de revenir en Suisse pour l’effectuer.
Or les pièces produites au dossier ne permettent pas de
résoudre cette question.
En effet, le Pr. K.________ a indiqué que le recourant devait être
transféré directement et de façon urgente dans une clinique de
réadaptation et qu’il ne devait pas prendre l’avion, sans pour autant
indiquer pour quels motifs. On sait aussi que le recourant a été transféré à
la clinique H.________ au moyen d’une chaise de transport dans une
ambulance et avec assistance médicale. La Dresse B.________ mentionne
également que le retour en Suisse par avion n’était pas recommandé et
que le patient avait été transféré sans attendre à la clinique H.________, cet
avis n’étant pas motivé non plus. Le Dr P.________ a formulé un avis de
manière générale tout en indiquant qu’il ignorait s’il y avait des
circonstances influençant la capacité de voyager du recourant. Quant au
Dr T.________, il estime qu’aucune complication n’ayant été détectée, un
retour en train était possible dès la sortie du séjour en soins aigus, aucun
soin particulier n’étant nécessaire durant le voyage, sans plus amples
précisions. Le Dr X.________ partage cet avis, estimant quant à lui qu’un
retour en train ou en avion était possible.

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Les avis des médecins sont ainsi contradictoires. En outre, les
pièces du dossier ne permettent pas de déterminer en quoi consistait le
traitement effectué durant le séjour à la clinique H.________.
En conséquence, il n’est pas possible de statuer en l’état du
dossier. La cause doit dès lors être renvoyée à l’intimée – à laquelle il
appartient au premier chef d'instruire, conformément au principe
inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales
codifié à l'art. 43 al. 1 LPGA – afin qu’elle complète l’instruction sur le plan
médical, notamment en interpellant le Pr. K.________ d'une part, quant aux
raisons motivant son appréciation du 25 juillet 2008 et d'autre part, sur la
nature du traitement envisagé lors de la sortie du recourant de son
hospitalisation en soins aigus.
4. a) En définitive bien fondé, le recours doit être admis, la
décision sur opposition rendue le 23 décembre 2009 étant annulée et le
dossier de la cause renvoyé à l'intimée pour complément d'instruction
dans le sens des considérants puis nouvelle décision.
b) Il reste à statuer sur les frais et dépens (art. 91 LPA-VD,
applicable par renvoi de l'art. 99 LPA-VD).
La procédure devant le Tribunal cantonal des assurances étant
gratuite, il n'y a pas lieu de percevoir des frais de justice (art. 61 let. a
LPGA).
Obtenant gain de cause, le recourant, assisté d'un mandataire
professionnel, a droit à des dépens, arrêtés à 2'000 fr. (art. 61 let. g LPGA;
art. 55 al. 1 LPA-VD).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :

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I. Le recours déposé par A.________ est admis.
II. La décision sur opposition rendue le 23 décembre 2009 par
V.________ est annulée, le dossier de la cause lui est renvoyé
pour complément d'instruction dans le sens des considérants
puis nouvelle décision.
III. Il n'est pas perçu de frais de justice.
IV. V.________ versera à A.________ la somme de 2'000 fr. (deux
mille francs) à titre de dépens.
Le juge unique : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Anne-Sylvie Dupont (pour A.________),
- V.________,
- Office fédéral de la santé publique (OFSP),
par l'envoi de photocopies.

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Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral, RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :