vd_gerichte · ZE24.009490 · 2026-02-02 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL ZE24.***
18
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 2 février 2026
Composition : Mme DI FERRO DEMIERRE, juge unique
Greffier : M. Varidel
*****
Cause pendante entre :
B.________, à Q***, recourant, représenté par Me Sébastien Friant, avocat à
Vevey,
et
AVENIR ASSURANCE MALADIE SA, à Martigny, intimée.
_______________
Art. 27 LPGA ; 36 al. 2 OAMal
10J001

- 2 -
En f ait :
A. B.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en ***,
ressortissant [...] au bénéfice d’une autorisation de séjour de type « B »,
était assuré, pour l’année 2022, auprès d’Avenir Assurance Maladie SA (ci-
après : la caisse-maladie ou l’intimée) au titre de l’assurance obligatoire des
soins.
Il ressort d’une attestation rédigée en anglais le 5 septembre
2022 par la clinique C.________, en T***, que l’assuré avait été hospitalisé
d’urgence en raison de symptômes psychotiques résultant probablement
d’une surconsommation de substances psychoactives, et précisant que la
durée de l’hospitalisation ne pouvait être estimée précisément.
Dans un courriel du 7 septembre 2022, K.________, père de
l’assuré, s’est adressé à la caisse-maladie en ces termes (sic) :
« Madame Monsieur
Suite à votre appelle vous m’avez dis que vous refusier ce dossier
concernant mon fils B.________.
Je vous prie de m’envoyer ce refus par courrier en argumentant les
raison du refus car je ne comprend pas comment vous ne prenez pas
ça en charge ou alors une autre solution. C’est moi qui vous écris car
lui est interner en ce moment.
Par avance merci de votre reponse dans les plus brefs délais.
(…)»
Le 9 septembre 2022, la caisse-maladie lui a indiqué ce qui suit :
« Monsieur,
Votre courriel du 7 septembre 2022 a retenu toute notre attention.
A ce sujet, nous vous informons qu’une avance de frais par le biais de
notre partenaire d’assistance E.________ (E.________) n’est pas possible
en cas d’utilisation de drogues sauf celles prescrites par un médecin,
incluant toute pathologie liée à l’éthylisme.
Dès lors, votre fils devra régler les notes d’honoraires directement aux
dispensateurs des soins et nous les transmettre, accompagnées d’une
note mentionnant les circonstances des soins, afin que nous pussions
traiter le cas de manière aisée.
Nous tenons à vous préciser que l’assurance obligatoire des soins
(AOS) prévoit la prise en charge des traitements à l’étranger en cas
d’urgence et ce jusqu’à concurrence du double du tarif qui aurait été
payé si le traitement avait eu lieu en Suisse. Il y a urgence lorsque
l’assuré, qui séjourne temporairement à l’étranger, a besoin d’un
traitement médical et qu’un retour en Suisse n’est pas approprié. Il
10J001

- 3 -
n’y a pas urgence lorsque l’assuré se rend à l’étranger dans le but de
suivre ce traitement.
[…] »
Le 16 septembre 2022, la caisse-maladie a reçu une procuration
signée par l’assuré en faveur de son père.
Dans un rapport médical non daté de la clinique C.________,
traduit en français, il était exposé l’historique de consommation de drogues
de l’assuré, le traitement suivi durant son séjour, ainsi que son « statut
mental à la sortie » de l’institution, le 26 septembre 2022. Le rapport
indiquait que l’objet de l’hospitalisation était une désintoxication, lors de
laquelle des diagnostics mentaux et somatiques avaient été posés (F10.2
et F14.2). Les examens effectués, notamment psychologiques, indiquaient
un profil de personnalité antisociale, une sensibilité à la critique, ainsi
qu’une propension aux conflits interpersonnels. Sur la base de ces résultats,
un programme individuel créé pour le patient, comprenant un travail
psychothérapeutique et sociothérapeutique quotidien, en plus de la
pharmacothérapie, avait permis une amélioration de l’état de l’assuré, ainsi
que l’établissement d’une abstinence stable. Un examen de contrôle, afin
d’évaluer son état psychologique et éventuellement corriger la thérapie,
était prévu le 24 octobre 2022.
Dans une attestation médicale du 30 septembre 2022, le Dr
F.________, spécialiste en médecine interne générale et médecin traitant, a
confirmé que l’assuré avait été hospitalisé en T*** du 4 au 26 septembre
2022. Il a expliqué que l’assuré était connu de longue date pour une
consommation de substances psychoactives et qu’un abus de cocaïne lors
de son voyage en T*** le 3 septembre 2022 avait conduit à son
hospitalisation en urgence dans ce pays en vue d’un sevrage.
Dans une attestation du 24 octobre 2022, la clinique C.________
a confirmé l’hospitalisation de l’assuré du 4 au 26 septembre 2022 et
détaillé les traitements reçus ainsi que leurs coûts respectifs.
10J001

- 4 -
Dans un document daté du 24 novembre 2022, rédigé en
anglais, la clinique C.________ a indiqué que l’assuré avait été traité au sein
de son institut en raison d’une addiction à la cocaïne et expliqué que
l’intéressé devrait se rendre tous les 28 jours à la clinique pour des contrôles
réguliers, ce suivi devant durer jusqu’en septembre de l’année suivante.
Par courrier et décompte des 21 et 23 décembre 2022, la caisse-
maladie a fait savoir à l’assuré qu’elle n’entrerait pas en matière pour la
prise en charge, au titre de l’assurance obligatoire des soins, des frais
d’hospitalisation en T*** du 4 au 26 septembre 2022, d’un coût total de
20'641 fr. 55 (21'000 Euros). S’appuyant sur le préavis de son médecin-
conseil, elle constatait que ladite hospitalisation, ayant pour but un sevrage,
ne correspondait pas à un traitement d’urgence à l’étranger, celui-ci
pouvant par ailleurs être effectué en Suisse.
Par courrier du 3 janvier 2023, le père de l’assuré a décrit les
circonstances qui avaient conduit lui et son fils à entreprendre un voyage
en T*** et le déroulement des évènements qui avaient conduit ce dernier à
être hospitalisé en raison d’une surconsommation de drogues.
Par courriel du 6 janvier 2023, l’assuré s’est opposé au refus de
la caisse-maladie de prendre en charge les frais relatifs à son
hospitalisation. Il a déclaré que l’hospitalisation avait été ordonnée par le
médecin des urgences de la clinique, qui avait ensuite refusé de le laisser
sortir après consultation, ledit médecin estimant que l’intéressé
représentait alors un danger pour lui-même et des tiers. Il a expliqué avoir
déjà vécu différentes crises semblables en Suisse et qu’en général, le
médecin le laissait sortir assez rapidement, à savoir le jour même ou le
lendemain. Il a affirmé qu’il n’avait jamais demandé à rester hospitalisé
pour un sevrage. L’intéressé a produit une « annexe au rapport de sortie »
de la clinique C.________, datée du 30 décembre 2022 et traduite en français
le 4 janvier 2023, aux termes de laquelle l’assuré, qui s’était présenté
accompagné d’un ami, avait été hospitalisé en urgence à cause d’une
consommation de grande quantité de narcotiques.
10J001

- 5 -
Par courriel du 17 janvier 2023, la caisse-maladie a demandé à
l’assuré de produire un rapport médical de sortie détaillé de la clinique
C.________, précisant également la raison pour laquelle un retour en Suisse
n’était pas possible.
Il ressort d’un document intitulé « complément de l’avis de
sortie » rédigé le 6 février 2023 par la clinique C.________ et traduit en
français le lendemain, ce qui suit (sic) :
« Le patient a été hospitalisé en urgence à cause de la consommation
de produit narcotiques en grande quantité.
Il a été amené par des amis auprès de notre réception. Après
l’examen de son état et après la stabilisation, le jour-même, il a été
proposé au patient à ce qu’on lui administre le traitement stationnaire
pour une durée de 21 jours (dont il a été inclus également le
traitement ambulatoire d’une durée d’une année après la fin de la
partie du traitement stationnaire et à condition que le patient
respecte les règles du traitement ambulatoire). Le patient a accepté
d’y rester.
Le patient est sous le traitement ambulatoire et il se présente
régulièrement une fois par mois pour les examens de contrôle. »
Par courrier du 9 mars 2023, la caisse-maladie a fait savoir à
l’assuré qu’après examen des documents transmis, elle maintenait sa
position, refusant de prendre en charge ses frais d’hospitalisation en T***.
Par courrier du 17 mars 2023, le père de l’assuré a fait part de
son opposition à la lettre susmentionnée. Il a notamment réitéré que lui et
son fils ne s’étaient pas rendus en T*** avec l’intention de le soigner sur
place mais uniquement pour un changement d’environnement. Il s’est par
ailleurs plaint de n’avoir pas reçu de réponse à ses questions de la part de
la caisse-maladie.
Par décision formelle du 21 avril 2023, la caisse-maladie a fait
savoir à l’assuré qu’elle ne prendrait pas à sa charge les soins reçus à
l’étranger, d’un montant total de 20’641 fr. 55 (21'000 SRB [recte : Euros]).
Se fondant sur l’avis de son médecin-conseil, elle a estimé que la cure de
sevrage effectuée du 4 au 26 septembre 2022 en T*** ne relevait pas d’un
traitement effectué en urgence à l’étranger au sens de l’art. 36 al. 2 OAMal.
Elle a en outre relevé que dans son complément à l’avis de sortie, la clinique
10J001

- 6 -
C.________ avait précisé avoir proposé à l’assuré de lui administrer un
traitement stationnaire pour une durée de 21 jours, qu’il avait accepté. Il
n’y avait dès lors pas eu d’obligation d’effectuer ce traitement en T*** et il
s’agissait d’un traitement volontaire sans caractère urgent démontré,
lequel aurait, par ailleurs, pu être entrepris en Suisse.
Le 22 mai 2023, l’assuré, représenté par Me Sébastien Friant,
s’est opposé à cette décision.
Par décision de reconsidération du 13 septembre 2023,
annulant et remplaçant la décision du 21 avril précédent, la caisse-maladie
a admis la prise en charge, respectivement le remboursement des frais de
l’hospitalisation du 4 au 5 septembre 2022 auprès de la clinique C.________,
à hauteur de 1'474 fr. 40 (1'500 Euros). S’appuyant sur un avis du 2 août
2023 de sa médecin-conseil, la Dre G.________, spécialiste en médecine
interne générale, elle a reconnu que l’hospitalisation du 4 au 5 septembre
2022 était justifiée par un traitement médical urgent à l’étranger en raison
d’une décompensation aigüe. Elle a en revanche confirmé sa précédente
position s’agissant du séjour subséquent, du 6 au 26 septembre 2022,
auprès de la même institution, qui correspondait à une hospitalisation pour
sevrage, traitement qui n'était pas urgent et aurait pu être entrepris en
Suisse.
Par pli du 16 octobre 2023, l’assuré a formé opposition à
l’encontre de la décision susmentionnée, arguant en substance que la
condition de l’urgence était toujours remplie pour la période
d’hospitalisation du 6 au 26 septembre 2022. Il s’est par ailleurs plaint d’une
violation du devoir d’information de l’assureur.
Par décision sur opposition du 10 janvier 2024, la caisse-maladie
a rejeté l’opposition de l’assuré et confirmé sa précédente décision.
B. Par acte du 12 février 2024, B.________, toujours représenté par
Me Friant, a interjeté recours contre la décision sur opposition
susmentionnée devant la Cour des assurances sociales du Tribunal
10J001

- 7 -
cantonal, en concluant à sa réforme, en ce sens que l’intégralité des soins
dont il avait bénéficié du 4 au 26 septembre 2022, auprès de la clinique
C.________, en T***, était pris en charge par l’intimée, subsidiairement à son
annulation et au renvoi de la cause à celle-ci pour nouvelle décision. A
l’appui de son recours, le recourant a repris les griefs invoqués au stade son
opposition et a requis, à titre de mesures d’instructions, la production des
conversations [téléphoniques] intervenues entre l’intimée et le père du
recourant. Il a par ailleurs déposé une requête d’assistance judiciaire.
Par décision du 26 avril 2024, la juge instructrice a accordé au
recourant le bénéfice de l’assistance judiciaire avec effet au 11 janvier
2024, en nommant un conseil d’office en la personne de Me Friant. L’assuré
était par ailleurs exonéré du paiement d’avances et de frais judiciaires, tout
en étant astreint au paiement d’une franchise de mensuelle de 50 fr., dès
et y compris le 1er juin 2024.
Dans sa réponse du 28 mai 2024, l’intimée a proposé le rejet du
recours et le maintien de la décision sur opposition attaquée.
En réplique, le 1er juillet 2024, le recourant a maintenu ses
conclusions, en faisant valoir en outre que l’intimée n’avait pas instruit le
dossier à satisfaction et requérant, en sus des enregistrements de
conversations téléphoniques, la production par l’intimée de toutes les
démarches entreprises par elle-même auprès de la clinique C.________, ainsi
que l’audition du père du recourant. Il a également sollicité qu’un délai
supplémentaire lui soit accordé pour produire un relevé du journal des
appels [téléphoniques] effectués par le père du recourant avec l’intimée.
Dans de nouvelles déterminations du 19 août 2024, le recourant
a indiqué que le journal des appels susmentionnés ne pourrait pas être
produit en raison de la durée de conservation de tels documents par
l’opérateur téléphonique, limitée à six mois. Il a en outre produit des
résultats d’analyses toxicologiques montrant l’absence de consommation
de stupéfiants en novembre et décembre 2023 ainsi qu’en février et mai
2024. Le recourant a, pour le reste, maintenu ses conclusions.
10J001

- 8 -
Le 22 août 2024, l’intimée a fait savoir que l’enregistrement des
appels [téléphoniques] était conservé durant trois mois à compter de la date
de l’appel, conformément aux règles en vigueur en matière de protection
des données. Elle a maintenu sa position pour le surplus.
Par pli du 28 août 2024, le recourant a maintenu ses réquisitions
de mesures d’instructions.
Par courrier du 9 septembre 2024, Me Friant a déposé une liste
intermédiaire des opérations effectuées du 17 janvier au 3 septembre 2024,
totalisant 16 heures et 25 minutes, dont 3 heures et 5 minutes
correspondant au travail d’un avocat-stagiaire.
Le 19 mars 2025, Me Friant a déposé une demande de taxation
intermédiaire motivée.
Par décision du 10 avril 2025, la juge instructrice a fixé
l’indemnité de conseil d’office alloué à Me Friant à 3'109 fr. 10 pour la
période du 17 janvier au 3 septembre 2024, et dit que le recourant était
tenu au remboursement de l’indemnité de son conseil d’office mise
provisoirement à la charge de l’Etat dès qu’il serait en mesure de le faire.
En dro it :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse,
applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas
ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur
notification (art. 60 al. 1 LPGA).
10J001

- 9 -
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008
sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres
conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le
recours est recevable.
c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de
la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. Le litige a pour objet la prise en charge par l’assurance-maladie
obligatoire des soins des traitements dont a bénéficié le recourant, en T***,
du 6 au 26 septembre 2022.
3. a) Aux termes de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des
soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 de
cette même loi en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à 34
LAMal.
Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en
charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une
maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent, en
particulier, les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire,
en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les
soins dispensés dans un hôpital par des médecins, par des chiropraticiens
ou par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur
mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien (al. 2 let. a ch. 1 à 3), ainsi que
les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou
thérapeutiques prescrits notamment par un médecin (al. 2 let. b) et le séjour
à l’hôpital correspondant au standard de la division commune (al. 2 let. e).
L'art. 32 al. 1 LAMal précise que les prestations mentionnées
aux
art. 25 à 31 de cette loi doivent être efficaces, appropriées et économiques.
10J001

- 10 -
b) Aux termes de l'art. 34 al. 2 let. b LAMal, le Conseil fédéral
peut prévoir la prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des
coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à
l'étranger pour des raisons médicales. Par « raison médicale », il faut
entendre soit des cas d'urgence, soit des cas dans lesquels il n'y a pas en
Suisse l'équivalent de la prestation à fournir (ATF 128 V 75 consid. 1b ; TFA
K 65/03 du 5 août 2003 consid. 2.1). Faisant usage de cette délégation de
compétence, l'autorité exécutive a édicté l'art. 36 OAMal (ordonnance
fédérale du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102), intitulé
« Prestations à l'étranger ».
aa) Selon l'alinéa 1 de cette disposition, le Département fédéral
de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente,
les prestations prévues aux art. 25 al. 2 et 29 LAMal dont les coûts
occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des
soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse (une liste de ces
prestations n'a cependant pas été établie, cf. ATF 145 V 170 consid. 2.1 ;
ATF 131 V 271 consid. 3.1 ; ATF 128 V 75). Une exception au principe de la
territorialité selon l'art. 36 al. 1 OAMal en corrélation avec l'art. 34 al. 2
LAMal n'est admissible que s’il n'existe aucune possibilité de traitement de
la maladie en Suisse ou s’il est établi, dans un cas particulier, qu'une mesure
thérapeutique pratiquée en Suisse comporte pour le patient des risques
importants et notablement plus élevés par rapport à une alternative de
traitement à l'étranger et qu’ainsi un traitement approprié n’est pas garanti
en Suisse au vu du résultat thérapeutique souhaité (ATF 145 V 170 consid.
2.2). Il s'agira, en règle ordinaire, de traitements qui requièrent une
technique hautement spécialisée ou de traitements complexes de maladies
rares pour lesquelles, en raison précisément de cette rareté, on ne dispose
pas en Suisse d'une expérience diagnostique ou thérapeutique suffisante.
En revanche, quand des traitements appropriés sont couramment pratiqués
en Suisse et qu'ils correspondent à des protocoles largement reconnus,
l'assuré n'a pas droit à la prise en charge d'un traitement à l'étranger en
vertu de l'art. 34 al. 2 LAMal. C'est pourquoi les avantages minimes, difficiles
à estimer ou encore contestés d'une prestation fournie à l'étranger, ne
constituent pas des raisons médicales au sens de cette disposition ; il en va
10J001

- 11 -
de même du fait qu'une clinique à l'étranger dispose d'une plus grande
expérience dans le domaine considéré (ATF 134 V 330 consid. 2.3 ; ATF 131
V 271 consid. 3.2 ; TF 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.1 ; RAMA
5/2003, n° KV 253, consid. 2). Une interprétation stricte des raisons
médicales doit être de mise (ATF 145 V 170 consid. 2.3 et 2.4 puis 7.1 et
7.2 ; TF 9C_566/2010 du 25 février 2011 consid. 3 et les références citées).
Il convient en effet d’éviter que les patients ne recourent à
grande échelle à une forme de « tourisme médical » à la charge de
l’assurance-maladie obligatoire. A cet égard, il ne faut pas perdre de vue
que le système de la LAMal est fondé sur le régime des conventions
tarifaires avec les établissements hospitaliers. Une partie du financement
des hôpitaux repose sur ces conventions (art. 49 LAMal). Ce serait remettre
en cause ce financement – et la planification hospitalière qui lui est
intrinsèquement liée – que de reconnaître aux assurés le droit de se faire
soigner aux frais de l’assurance obligatoire dans un établissement très
spécialisé à l’étranger afin d’obtenir les meilleures chances de guérison
possibles ou de se faire traiter par les meilleurs spécialistes à l’étranger
pour le traitement d’une affection en particulier. A terme, cela pourrait
compromettre le maintien d’une capacité de soins ou d’une compétence
médicale en Suisse, essentielles pour la santé publique (ATF 145 V 170
consid. 2.4 ; 131 V 271 consid. 3.2 ; TF 9C_136/2021 consid. 6.2). C’est une
des raisons d’ailleurs pour lesquelles l’assuré n’a pas droit, en l’absence de
raisons médicales, au remboursement d’un montant équivalent aux frais qui
auraient été occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse. En ce sens,
l’assuré ne peut pas se prévaloir du droit à la substitution de la prestation
(ATF 145 V 170 consid. 2.4 ; ATF 131 V 271 consid. 3.2 ; ATF 126 V 330
consid. 1b).
bb) Aux termes de l'art. 36 al. 2 OAMal, l'assurance obligatoire
des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas
d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne
temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un
retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas urgence lorsque l'assuré se
rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement. Ce qui est
10J001

- 12 -
déterminant, c'est que l'assuré ait subitement besoin et de manière
imprévue d'un traitement à l'étranger. Il faut que des raisons médicales
s'opposent à un report du traitement et qu'un retour en Suisse apparaisse
inapproprié (TF 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.2 et les références
citées). Cette dernière condition s'examine sous l'angle de la
proportionnalité en tenant compte également d'aspects non médicaux, tels
que les coûts du retour en comparaison des coûts du traitement
(TF 9C_35/2010 du 28 mai 2010 consid. 3 ; 9C_11/2007 du 4 mars 2008
consid. 3.2 et les références ; TFA K 24/04 du 20 avril 2005 consid. 4). Un
séjour à l’étranger est considéré comme temporaire tant que la personne
concernée a l’obligation de s’assurer en Suisse du fait de son domicile suisse
(Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3e éd., Bâle 2016,
n° 544 p. 575).
4. Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa
décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être
établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables,
c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne
suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement comme une
hypothèse possible ; la vraisemblance prépondérante suppose que, d’un
point de vue objectif, des motifs importants plaident pour l’exactitude d’une
allégation, sans que d’autres possibilités ne revêtent une importance
significative ou n’entrent raisonnablement en considération (ATF 144 V 427
consid. 3.2 ; 139 V 176 consid. 5.3 et les références citées).
5. a) En l’espèce, l’intimée a admis, dans sa décision du
13 septembre 2023, confirmée sur opposition le 10 janvier 2024, la prise en
charge, au titre de l’assurance obligatoire des soins, de l’hospitalisation du
recourant du 4 au 5 septembre 2022 auprès de la clinique C.________, en
T***, reconnaissant qu’elle relevait d’un traitement effectué par nécessité
médicale à l’étranger. Dès lors, seule demeure litigieuse la prise en charge
du séjour subséquent, du 6 au 26 septembre 2022, dont l’intimée a
considéré qu’il ne remplissait pas les conditions de l’art. 36 OAMal, dans la
10J001

- 13 -
mesure où il s’agissait d’une hospitalisation pour un sevrage, à savoir un
traitement non urgent, qui était réalisable en Suisse.
b) Le recourant ne conteste pas que le traitement reçu entre le
6 et le 26 septembre 2022 auprès de la clinique en T*** aurait pu être
dispensé en Suisse. Il estime en revanche qu’il se justifie de retenir un cas
d’urgence au sens de l’art. 36 al. 2 OAMal.
Cette position ne saurait toutefois être suivie. En effet, d’après
les éléments du dossier, aucune raison médicale ne s’opposait à ce que
l’assuré attende son retour en Suisse pour débuter un traitement de
sevrage. A cet égard, il ressort en particulier de la lettre du 6 février 2023
de la clinique C.________ que l’état du recourant était considéré comme
stabilisé le jour même de son admission. Aux termes de ce même document,
un traitement stationnaire d’une durée de 21 jours avait néanmoins été
proposé à l’intéressé, que celui-ci avait accepté. Pour le surplus, le
recourant n’apporte aucun élément médical objectif indiquant qu’un retour
en Suisse à l’issue du séjour du 4 au 5 septembre 2022 n’aurait pas été
indiqué. C’est donc à juste titre que l’intimée a retenu qu’en ce qui
concernait le séjour du 6 au 26 septembre 2022, l’urgence ne pouvait être
retenue car un traitement en Suisse était possible et ceci sans risque
médical.
6. Le recourant se prévaut encore d’une violation du devoir
d’information de l’intimée, respectivement de sa bonne foi.
a) L’art. 27 LPGA prévoit que dans les limites de leur domaine
de compétence, les assureurs et les organes d’exécution des diverses
assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées sur
leurs droits et obligations (al. 1) et que chacun a le droit d’être conseillé, en
principe gratuitement, sur ses droits et obligations (al. 2, première phrase).
Le devoir de conseil de l'assureur social au sens de l'art. 27 al.
2 LPGA comprend l'obligation d'attirer l'attention de la personne intéressée
sur le fait que son comportement pourrait mettre en péril la réalisation de
10J001

- 14 -
l'une des conditions du droit aux prestations. Les conseils ou
renseignements portent sur les faits que la personne qui a besoin de
conseils doit connaître pour pouvoir correctement user de ses droits et
obligations dans une situation concrète face à l’assureur. Le devoir de
conseil s’étend non seulement aux circonstances de fait déterminantes,
mais également aux circonstances de nature juridique ; son contenu
dépend de la situation concrète dans laquelle se trouve l’assuré, telle qu’elle
est reconnaissable pour l’administration (ATF 131 V 472 consid. 4.3 ;
TF 9C_865/2010 du 8 juin 2011 consid. 5.1).
Le défaut de renseignement dans une situation où une
obligation de renseigner est prévue par la loi, ou lorsque les circonstances
concrètes du cas particulier auraient commandé une information de
l’assureur, est assimilé à une déclaration erronée qui peut, sous certaines
conditions, obliger l’autorité (ou l’assureur) à consentir à un administré un
avantage auquel il n’aurait pu prétendre en vertu du principe de la
protection de la bonne foi découlant de l’art. 9 Cst. (Constitution fédérale
de la Confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS 101). D'après la
jurisprudence, il faut que l'autorité soit intervenue dans une situation
concrète à l'égard de personnes déterminées (a), qu'elle ait agi ou soit
censée avoir agi dans les limites de ses compétences (b) et que l'administré
n'ait pas pu se rendre compte immédiatement de l'inexactitude du
renseignement obtenu (c). Il faut également que celui-ci se soit fondé sur
les assurances ou le comportement dont il se prévaut pour prendre des
dispositions auxquelles il ne saurait renoncer sans subir de préjudice (d) et
que la réglementation n'ait pas changé depuis le moment où l'assurance a
été donnée (e). Ces principes s'appliquent par analogie au défaut de
renseignement, la condition (c) devant toutefois être formulée de la façon
suivante : que l'administré n'ait pas eu connaissance du contenu du
renseignement omis ou que ce contenu était tellement évident qu'il n'avait
pas à s'attendre à une autre information (ATF 131 V 472 consid. 5 ; 131 II
627 consid. 6.1 et les références citées ; TF 8C_433/2014 du 16 juillet 2015
consid. 3).
10J001

- 15 -
L’existence d’un renseignement erroné, d’une déclaration ou
d’une promesse doit être prouvée ou au moins rendue hautement
vraisemblable par celui qui se prévaut du principe de la bonne foi, l’absence
de preuve étant défavorable à celui qui veut déduire un droit de l’état de
fait non prouvé (TF 8C_492/2012 du 16 août 2012 consid. 5.2.2 et TFA I
294/02 du 20 novembre 2002).
b) En l’espèce, on peine à comprendre les arguments du
recourant relative à une éventuelle violation du devoir d’information de
l’assureur, en particulier quant aux garanties qui auraient été données par
celui-ci.
En particulier, à aucun moment l’intimée n’a donné son accord
exprès quant à la prise en charge des prestations reçues par le recourant
en T***. Au contraire, il ressort du dossier que, à la suite de son premier
contact avec l’assureur, le père du recourant, agissant alors pour son fils,
pensait que la prise en charge des soins serait niée, comme cela ressort de
son courriel du 7 septembre 2022 à l’intimée par lequel il demandait que le
refus de prise en charge qui lui avait été communiqué par téléphone soit
motivé par écrit. S’il apparaît, certes, selon les termes du courriel du
9 septembre 2022 de l’intimée, que ce refus initial se rapportait en réalité
à une avance de frais à consentir par E.________, et non pas – à ce stade – à
un refus de prise en charge de l’hospitalisation du recourant au titre de
l’assurance obligatoire des soins, il n’en reste pas moins que le père du
recourant l’avait alors compris en tant que tel, au vu du contenu de son
message précité. Dans tous les cas, ni le courriel du 9 septembre 2022 de
l’intimée – dans lequel elle rappelait, par ailleurs, les conditions de prise en
charge par l’assurance obligatoire des soins de traitements à l’étranger, soit
en particulier qu’il s’agisse d’un traitement urgent et qu’un retour en Suisse
ne soit pas indiqué – ni aucune communication de l’intimée, ne saurait être
considérée comme une garantie de prise en charge donnée par celle-ci.
Pour le reste, on relèvera que le recourant était parfaitement capable de
comprendre, pour avoir notamment été hospitalisé à plusieurs reprises pour
les mêmes raisons en Suisse – durant un ou deux jours –, que dès le
6 septembre 2022, son hospitalisation ne correspondait plus aux conditions
10J001

- 16 -
de prise en charge de l’assurance obligatoire des soins. En outre, les
explications avancées par le recourant dans son courriel du 6 janvier 2023,
dans lequel il déclare avoir été obligé de rester au-delà du 5 septembre
2022, ne sont guère convaincantes. On observera en effet qu’il n’apporte
aucune preuve pour corroborer ses dires et que les éléments médicaux
communiqués par la clinique T*** indiquent, au contraire, qu’il était libre de
mettre fin à l’hospitalisation dès le 5 septembre 2022 et que le fait qu’il soit
resté pour une cure de désintoxication résultait d’un choix délibéré de sa
part. Ce grief est ainsi mal fondé.
7. Le dossier est complet et permet à la juge unique de statuer en
pleine connaissance de cause, de sorte qu’un complément d’instruction
apparaît inutile. Les requêtes formulées en ce sens par le recourant, en
particulier la production des démarches entreprises par l’intimée auprès de
la clinique C.________, ainsi que l’audition du père du recourant, doivent dès
lors être rejetées. Le juge peut en effet mettre fin à l’instruction lorsque les
preuves administrées lui ont permis de se forger une conviction et que,
procédant d’une manière non arbitraire à une appréciation anticipée des
preuves qui lui sont encore proposées, il a la certitude qu’elles ne pourraient
pas l’amener à modifier son avis (ATF 134 I 140 consid. 5.3 ; 131 I 153
consid. 3 ; 130 II 425 consid. 2 ; TF 9C_748/2013 du 10 février 2014
consid. 4.2.1).
8. a) En définitive, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la
décision sur opposition entreprise confirmée.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61 let.
fbis LPGA), ni d’allouer de dépens au recourant, qui n’obtient pas gain de
cause (art. 61 let. g LPGA a contrario).
c) Le recourant est au bénéfice de l’assistance judiciaire.
L’indemnité allouée à son conseil d’office, Me Friant, pour la période du 17
janvier au 3 septembre 2024, a déjà été fixée par décision de taxation
intermédiaire du 10 avril 2025, à hauteur de 3'109 fr. 10, correspondant à
16 heures et 25 minutes de travail. Il se justifie néanmoins de lui allouer une
10J001

- 17 -
indemnité complémentaire, correspondant à 1 heure de travail, au titre des
démarches entreprises postérieurement au 3 septembre 2024, relatives en
particulier à la requête de taxation intermédiaire, ainsi qu’à la prise de
connaissance de la décision du 10 avril 2025 et du présent arrêt. Compte
tenu d’un tarif horaire de 180 fr. (art. 2 al. 1, let. a et b, RAJ [règlement
cantonal vaudois du 7 décembre 2010 sur l’assistance judiciaire en matière
civile ; BLV 211.02.3]), auquel s’ajoutent un montant forfaitaire de débours,
par 5 %, et la TVA, au taux de 8,1 %, cette indemnité complémentaire doit
être arrêtée à 204 fr. 30.
Le recourant est rendu attentif au fait qu’il devra rembourser le
solde de
l’indemnité de son conseil d’office provisoirement pris en charge par l’Etat
dès qu’il sera en mesure de le faire (art. 122 al. 1 et 123 CPC [Code de
procédure civile du 19 décembre 2008 ; RS 272]), applicables par renvoi
de l’art. 18 al. 5 LPA-VD). Les modalités de ce remboursement sont fixées
par la Direction du recouvrement de la Direction générale des affaires
institutionnelles et des communes (auparavant : le Service juridique et
législatif ; art. 5 RAJ).
10J001

- 18 -
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 10 janvier 2024 par Avenir
Assurance Maladie SA est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
IV. L’indemnité complémentaire allouée à Me Sébastien Friant,
conseil d’office de B.________, est arrêtée à 204 fr. 30 (deux cent
quatre francs et trente centimes), débours et TVA compris.
V. Le bénéficiaire de l’assistance judiciaire est, dans la mesure de
l’art. 123 CPC, applicable par renvoi de l’art. 18 al. 5 LPA-VD,
tenu au remboursement de l'indemnité du conseil d’office mis
provisoirement à la charge de l'État.
La juge unique : Le greffier :
Du
L’arrêt qui précède est notifié à :
- Me Sébastien Friant, pour B.________,
- Avenir Assurance Maladie SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
10J001

- 19 -
Le présent arrêt peut faire l’objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d’un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne)
dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :
10J001