vd_gerichte · ZE22.048833 · 2023-03-31 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 22/22 - 10/2023
ZE22.048833
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 31 mars 2023
__________________
Composition : Mme RÖTHENBACHER, juge unique
Greffière : Mme Mestre Carvalho
*****
Cause pendante entre :
W.Z.________, à […], recourant,
et
X.________ [...], à […], intimée.
_______________
Art. 64 et 64a LAMal.
403

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E n f a i t :
A. W.Z.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant) est affilié
auprès de X.________ [...] (ci-après : X.________ ou l’intimée) pour
l’assurance obligatoire des soins. En 2021, sa franchise annuelle était de
2'000 francs.
Le 12 février 2021, X.________ a transmis un décompte de
prestations (n° [...]) à l'assuré, lui réclamant le paiement d'un montant de
451 fr. 60 au titre de franchise, pour un traitement médicamenteux
dispensé par I.________ pour le compte du Centre hospitalier [...] (ci-après :
le Centre hospitalier J.________) le 22 janvier 2021.
Le 19 février 2021, X.________ a transmis un deuxième
décompte de prestations (n° [...]) à l'assuré, lui réclamant le paiement
d'un montant de 555 fr. 85 au titre de franchise, pour un traitement
médicamenteux dispensé par I.________ pour le compte du Centre
hospitalier J.________ le 10 février 2021.
Le 19 mars 2021, X.________ a transmis un troisième décompte
de prestations (n° [...]) à l’assuré, lui réclamant le paiement d’un montant
de 1'104 fr. 05 comprenant 180 fr. 85 au titre de franchise pour un
traitement médical au Centre hospitalier J.________ 14 janvier 2021, 363 fr.
70 au titre de franchise (252 fr. 20) et quote-part (111 fr. 50) pour un
traitement de 1'367 fr. 35 dispensé au Centre hospitalier J.________ le 20
janvier 2021, ainsi que 559 fr. 50 au titre de franchise pour un traitement
médicamenteux dispensé par I.________ pour le compte du Centre
hospitalier J.________ le 13 mars 2021.
Le 2 avril 2021, X.________ a transmis un quatrième décompte
de prestations (n° [...]) à l’assuré, lui réclamant le paiement d’un montant
de 104 fr. 10 englobant 96 fr. 80 au titre de quote-part pour un traitement
de 968 fr. 05 au Centre hospitalier J.________ du 1er juillet au 7 novembre
2020, ainsi que 7 fr. 30 au titre de quote-part pour des conseils en
alimentation dispensés le 9 février 2021 à concurrence de 73 fr. 15.

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Le 24 avril 2021, X.________ a adressé à l’assuré deux rappels
pour le paiement des montants de 451 fr. 60 et 555 fr. 85. Le 23 mai
2021, elle en a fait de même pour le paiement des montants de 1'104 fr.
05 et 104 fr. 10.
Par deux sommations distinctes du 23 mai 2021, X.________ a
mis l’assuré en demeure pour le paiement d’un montant de 471 fr. 60
comprenant des frais de sommation à hauteur de 20 fr. (451 fr. 60 + 20
fr.), respectivement pour le paiement d’un montant de 575 fr. 85
englobant 20 fr. de frais de sommation (555 fr. 85 + 20 fr.).
Par deux sommations distinctes du 19 juin 2021, X.________ a
mis l’assuré en demeure pour le paiement d’un montant de 1'124 fr. 05
comprenant des frais de sommation à hauteur de 20 fr. (1'104 fr. 05 + 20
fr.), respectivement pour le paiement d’un montant de 124 fr. 10
englobant 20 fr. de frais de sommation (104 fr. 10 + 20 fr.).
Le 26 septembre 2021, X.________ a déposé une réquisition de
poursuite pour un montant de 2'215 fr. 60. Le 28 septembre 2021, l’Office
des poursuites du district de W.________ a notifié W.Z.________ un
commandement de payer n° [...] portant sur la somme de 2'215 fr. 60
correspondant à des « Prestations LAMal du 12.02.2021 au 02.04.2021 »,
montant auquel s’ajoutaient des frais par 250 fr. et des frais de poursuite
par 73 fr. 30. L’assuré a fait opposition totale le 5 octobre 2021.
Par décision du 5 novembre 2021, X.________ a prononcé la
mainlevée de l'opposition au commandement de payer n° [...], précisant
que le montant dû à ce jour s'élevait à 2'465 fr. 60 (soit 2'215 fr. 60 pour
les participations aux coûts du 12 février au 31 mars 2021 et 250 fr. de
frais administratifs) et que s’y s’ajoutaient 73 fr. 30 de frais de poursuite à
la charge du débiteur.
Dans un écrit du 9 décembre 2021, l’assuré a fait opposition à
cette décision, expliquant ne pas être en mesure de vérifier le bien-fondé

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du montant réclamé et invitant X.________ à lui faire parvenir un décompte
précis justifiant la somme demandée.
Par correspondance du 6 janvier 2022, X.________ a détaillé
comme suit l’arriéré de paiement :
"Décompte de prestations du 02.04.2021, n° […] CHF 104.10
Décompte de prestations du 19.03.2021, n° […] CHF 1'104.05
Décompte de prestations du 19.02.2021, n° […] CHF 555.85
Décompte de prestations du 12.02.2021, n° […] CHF 451.60
Frais administratifs CHF 250.00
Frais de poursuites CHF 73.30
Total de l’arriéré CHF 2'538.90
Aux termes de cette correspondance, X.________ a en outre
proposé à l’assuré un paiement échelonné de la somme totale due, en
trois mensualités d’un montant de 846 fr. 30 dont l’échéance était fixée
respectivement au 31 janvier 2022, 28 février 2022 et 31 mars 2022 ;
l’intéressé était rendu attentif au fait que, « [à] défaut d’un seul paiement
dans le délai, le présent arrangement tombera[it] et la procédure suivra[it]
son cours ».
Par lettre du 31 mars 2022 se référant à un courrier
électronique de l’assuré du 14 mars 2022, X.________ a indiqué donner
suite à la requête de l’intéressé visant à obtenir un arrangement de
paiement pour le solde de sa dette. Compte tenu d’un paiement de 846 fr.
30 effectué le 10 février 2022, le solde encore dû se chiffrait à 1'692 fr. 60
dont l’assuré était invité à s’acquitter en six mensualités (soit cinq
mensualités de 300 fr. et une sixième de 192 fr. 60) échelonnées sur la
période du 30 avril au 30 septembre 2022. X.________ a encore précisé
qu’en cas de défaut de paiement, l’arrangement serait révoqué et la
procédure suivrait son cours.
Dans un courrier du 10 août 2022, X.________ a exposé qu’un
contrôle comptable effectué le jour même montrait que l’assuré avait
effectué un versement de 300 fr. le 3 mai 2022 et un versement de 192 fr.
60 le 5 juillet 2022 mais qu’il avait depuis lors cessé de régler ses
mensualités. Ainsi, un ultime délai au 31 août 2022 lui était accordé pour

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s’acquitter d’une troisième mensualité de 300 fr., étant souligné qu’en
l’absence de paiement dans le délai imparti, la procédure administrative
suivrait son cours pour le solde de la dette.
Aux termes d’une correspondance du 12 octobre 2022,
X.________ a observé que l’arrangement de paiement aurait dû être soldé
au 30 septembre 2022 mais que l’assuré ne s’était jusqu’alors acquitté
que de trois mensualités (une dernière mensualité de 300 fr. ayant été
versée le 31 août 2022) sur les six initialement planifiées. Elle a
conséquemment imparti à l’intéressé un délai au 31 octobre 2022 pour
s’acquitter du solde de 900 fr. encore dû. Il était relevé que, faute de
paiement, la procédure suivrait son cours.
A teneur d’un courrier électronique du 31 octobre 2022 à la
X.________, Y.Z.________, père de l’assuré, a expliqué que la famille n’avait
pas réussi à poursuivre les paiements au vu de la situation catastrophique
dans laquelle elle se trouvait mais qu’elle aurait la possibilité de dégager,
vers le 15 novembre 2022, une somme de 300 fr. pour continuer à solder
la dette, sollicitant à cet égard l’envoi de nouveaux bulletins de
versement.
Par décision sur opposition du 2 novembre 2022, X.________ a
rejeté l’opposition et confirmé la mainlevée de l’opposition à hauteur de
826 fr. 70 pour les participations échues et les frais administratifs, étant
précisé que les frais de poursuite étaient à la charge de l’assuré.
B. Par acte du 30 novembre 2022, W.Z.________ a recouru devant
la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal à l’encontre de la
décision sur opposition précitée, concluant implicitement à son annulation.
En substance, le recourant a fait valoir qu’il n’était pas question de rompre
l’arrangement de paiement quand bien même les délais étaient dépassés.
Il a demandé à se voir accorder la possibilité de continuer à rembourser la
somme due au moyen de nouveaux bulletins de versement,
conformément au courriel du 31 octobre 2022.

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Dans sa réponse du 21 décembre 2022, l’intimée a conclu au
rejet du recours.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de
la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. En l’espèce, est litigieux le bien-fondé de la décision sur
opposition rendue le 2 novembre 2022 par X.________, prononçant la
mainlevée de l’opposition au commandement de payer dans la poursuite
n° [...] concernant des participations aux coûts facturées entre le 12
février et le 2 avril 2021. A cet égard, on rappellera plus particulièrement
que, sur le montant initialement réclamé de 2'465 fr. 60 (hors 73 fr. 30 de
frais de poursuite), seul un solde de 826 fr. 70 est visé par la décision
litigieuse.
3. a) Un des buts principaux de la LAMal est de rendre
l'assurance-maladie obligatoire pour l'ensemble de la population en Suisse

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(ATF 126 V 265 consid. 3b et la référence). Aussi consacre-t-elle le principe
de l'obligation d'assurance pour toute personne domiciliée en Suisse (art.
3 al. 1 LAMal). Dans ce contexte, les personnes assurées sont légalement
tenues de s'acquitter du paiement des primes (art. 61 LAMal) et des
participations aux coûts (art. 64 LAMal).
La participation des assurés aux coûts des prestations dont ils
bénéficient comprend un montant fixe par année (franchise) et une quote-
part de 10 % des coûts qui dépassent la franchise (art. 64 al. 1 et 2
LAMal). La franchise prévue à l’art. 64 al. 2 LAMal s’élève à 300 fr. par
année civile (art. 103 al. 1 OAMal [ordonnance fédérale du 27 juin 1995
sur l'assurance-maladie ; RS 832.102]) ou, en cas de « franchise à
option », à 500, 1'000, 1'500, 2'000 ou 2'500 fr. pour les adultes (art. 93
al. 1 OMAal). Le montant maximal annuel de la quote-part s'élève à 700 fr.
pour les adultes (art. 103 al. 2 OAMal en relation avec l’art. 64 al. 3
LAMal ; art. 93 al. 2 OAMal). La date du traitement est déterminante pour
la perception de la franchise et de la quote-part (art. 103 al. 3 OAMal).
b) L’art. 64a al. 1 LAMal prévoit que lorsque l’assuré n’a pas
payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui
envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit. Il lui impartit
un délai de trente jours et l’informe des conséquences d’un retard de
paiement. L’art. 105b al. 1 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur
l’assurance-maladie ; RS 832.102) précise à cet égard que l’assureur
envoie la sommation dans les trois mois qui suivent l’exigibilité des primes
et des participations aux coûts impayées. Il l’adresse séparément de toute
sommation sur d’autres retards de paiement éventuels.
Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai
imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires
dus, l’assureur doit engager des poursuites (art. 64a al. 2 première phrase
LAMal). A cet égard, il faut souligner que les assureurs ne sont pas libres
de recouvrir ou non les arriérés de primes et participations aux coûts. Au
contraire et au regard des principes de mutualité et d'égalité de
traitement prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie sociale (art.

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5 let. f LSAMal [loi fédérale du 26 septembre 2014 sur la surveillance de
l’assurance-maladie sociale ; RS 832.12]), ils sont tenus de faire valoir
leurs prétentions découlant des obligations financières des assurés par la
voie de l'exécution forcée (TF 9C_742/2011 du 17 novembre 2011 consid.
5.1). En cas d’opposition au commandement de payer, l’assureur est en
droit de rendre une décision condamnant l’assuré à lui payer les montants
exigés et de lever lui-même l’opposition en procédure administrative. La
continuation de la poursuite ne pourra ensuite être requise que sur la base
de la décision passée en force qui écarte expressément l’opposition (art.
79 LP [loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite
; RS 281.1] ; ATF 134 III 115 consid. 4.1.1 et 4.1.2 ; TF 9C_414/2015 du 16
octobre 2015 consid. 4.2.1 ; TF 9C_742/2011 du 17 novembre 2011
consid. 5.1).
c) L’art. 105b al. 2 OAMal prévoit que lorsque l’assuré a causé
par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement en
temps opportun, l’assureur peut percevoir des frais administratifs dans
une mesure appropriée, si une telle mesure est prévue par les conditions
générales sur les droits et les obligations de l’assuré. Il y a faute au sens
de cette disposition lorsque l’assuré, par son comportement, oblige la
caisse à lui adresser des rappels pour l'exhorter à payer ses cotisations (TF
9C_498/2019 du 19 décembre 2019 consid. 3.3 et la référence citée). Les
frais de rappel et de dossier font notamment partie des frais administratifs
visés par l’art. 105b al. 2 OAMal (TF 9C_498/2019 loc. cit. ; TF 9C_88/2014
du 24 février 2014 consid. 3.2 ; TFA K 21/04 du 5 juillet 2004 consid. 3).
d) Les frais de poursuite suivent le sort de la poursuite (art. 68
LP ; TFA K 88/05 du 1c septembre 2006 consid. 5) et ne peuvent donc pas
faire l’objet de la décision de mainlevée.
4. a) En tant que telle, il apparaît que la créance de l’intimée ne
peut qu’être reconnue.
aa) Il convient de noter, en premier lieu, que la poursuite n°
[...] se rapporte à des factures de participations aux coûts de l’assurance-

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maladie. Les montants facturés au recourant correspondent plus
particulièrement à sa franchise de 2'000 fr. par année (451 fr. 60 + 555 fr.
85 + 180 fr. 85 + 252 fr. 20 + 559 fr. 50) et, pour le surplus, à la quote-
part de 10 % des montants dépassant cette franchise (111 fr. 50 + 96 fr.
80 + 7 fr. 30) sans atteindre la limite de 700 fr. posée à cet égard par la
réglementation topique (cf. consid. 3a supra). Lesdites factures de
participations aux coûts ont donc été établies dans le respect du cadre
normatif existant. Pour le reste, l’intéressé ne conteste pas avoir bénéficié
des soins médicaux concernés, ni le montant des factures. C’est par
ailleurs le lieu de rappeler que la somme initialement réclamée par
l’intimée a été partiellement acquittée par l’assuré, lequel a ainsi
implicitement admis être débiteur des sommes facturées.
En définitive, le montant de 2'215 fr. 60 réclamé par X.________
à titre de participations aux coûts dans le cadre de la poursuite n° [...] doit
être confirmé.
bb) Les participations aux coûts litigieuses ont été facturées
au recourant les 12 février 2021 (451 fr. 60), 19 février 2021 (555 fr. 85),
19 mars 2021 (1'104 fr. 05) et 2 avril 2021 (104 fr. 10). Faute de
paiement, l'intimée était légitimée à adresser des rappels à l’assuré – ce
qu’elle a fait les 24 avril et 23 mai 2021. Ces rappels étant demeurés sans
réponse, l'intimée a conséquemment adressé à l’assuré des mises en
demeure les 23 mai et 19 juin 2021 juin 2018. Ces sommations n’ayant
pas été suivies d’effet, l’intimée a fait notifier à l’assuré un
commandement de payer le 28 septembre 2021. Il apparaît ainsi que la
procédure de recouvrement a été régulièrement conduite par X.________.
Pour le surplus, on ne saurait reprocher à l’intimée d’avoir
procédé au recouvrement du montant en souffrance dans les délais
imposés par la loi, la jurisprudence contraignant les assurances à tout
mettre en œuvre pour procéder au recouvrement des primes impayées
(cf. consid. 3b supra).

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cc) Pour ce qui est de la perception de frais administratifs, il
appert que selon l'art. 14.2 du règlement d’assurance selon la LAMal de la
X.________ (édition 01.2018), les dépenses de l’intimée pour frais de
sommation et de poursuites sont à la charge de la personne assurée. En
l’occurrence, l’intimée réclame à l’assuré des frais administratifs d’un
montant total de 250 fr. comprenant 80 fr. de frais de sommation (4 x 20
fr.). Il est en outre indéniable, et au demeurant non contesté par les
parties, que le retard de paiement a contraint l’intimée à déployer une
activité de rappel et de recouvrement. Cela étant, les frais réclamés, qui
se rapportent à un montant en souffrance de 2'215 fr. 60 à l’origine,
n’apparaissent pas excessifs et ne procurent à l’intimée aucun
enrichissement, de sorte qu’il n’y a pas lieu de les réduire.
dd) Quant aux frais de poursuite, ils suivent le sort de la
poursuite (cf. consid. 3d supra) et ne font donc à juste titre pas l'objet de
la décision sur opposition litigieuse.
ee) Finalement, compte tenu des montants payés par le
recourant ensuite de la décision de mainlevée du 5 novembre 2021 (soit
846 fr. 30 le 10 février 2022, 300 fr. le 3 mai 2022, 192 fr. 60 le 5 juillet
2022 et 300 fr. le 31 août 2022), c’est à juste titre que l’intimée, dans la
décision sur opposition du 2 novembre 2022, a réduit le montant de
l’arriéré réclamé à 826 fr. 70 ([2'215 fr. 60 de participations aux coûts +
250 fr. de frais] – 846 fr. 30 – 300 fr. – 192 fr. 60 – 300 fr.).
b) Le recourant conteste, plus particulièrement, le fait que les
facilités de paiement initialement accordées par l’intimée n’ont pas été
maintenues. C’est toutefois le lieu de relever que la Cour de céans n’est
pas compétente pour se prononcer sur les modalités de paiement du
montant dû, celles-ci ayant été accordées à bien plaire par l’intimée et ne
reposant corrélativement sur aucune obligation légale dont le recourant
pourrait tirer argument devant le Tribunal. Tout au plus relèvera-t-on, par
surabondance, que l’assuré a été régulièrement informé des
conséquences en cas de non-paiement des mensualités dans les délais

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impartis (cf. cf. courriers de X.________ des 6 janvier, 31 mars, 10 août et
12 octobre 2022).
Il suit de là que la requête du recourant tendant à l’édition de
nouveaux bulletins de versement afin de pourvoir s’acquitter du solde
impayé n’est pas recevable devant la Cour de céans.
5. a) Vu ce qui précède, le recours doit être rejeté et la décision
sur opposition rendue le 2 novembre 2022 confirmée en ce sens que
l’opposition au commandement de payer dans la poursuite n° [...] de
l'Office des poursuites du district de W.________ est levée à raison d'un
montant de 826 fr. 70 correspondant au solde impayé des factures de
participation aux coûts adressées à W.Z.________ les 12 février, 19 février,
19 mars et 2 avril 2021, ainsi qu’aux frais administratifs y relatifs.
L’opposition au commandement de payer dans la poursuite n° [...] de
l’Office des poursuites du district de W.________ est définitivement levée à
concurrence de ces montants.
b) Il est renoncé à la perception de frais judiciaires compte
tenu des circonstances de la présente affaire (art. 50 LPA-VD).
La partie recourante n’a pas droit à des dépens, dès lors
qu’elle n’obtient pas gain de cause et qu’elle a procédé sans mandataire
qualifié (art. 61 let. g LPGA ; ATF 127 V 205 consid. 4b). La partie intimée
n’y a pas davantage droit, dès lors qu’elle a agi en qualité d’institution
chargée de tâches de droit public (ATF 126 V 143 consid. 4 ; voir
également ATF 128 V 323).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours déposé le 30 novembre 2022 par W.Z.________ est
rejeté

- 12 -
II. La décision sur opposition rendue le 6 novembre 2022 par
X.________ [...] est confirmée, en ce sens que l’opposition au
commandement de payer dans la poursuite n° [...] de l'Office
des poursuites du district de W.________ est levée à raison d'un
montant de 826 fr. 70.
III. L’opposition formée au commandement de payer n° [...] est
définitivement levée à concurrence du montant mentionné au
chiffre II ci-dessus.
IV. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- W.Z.________,
- X.________ [...],
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.

- 13 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :