vd_gerichte · ZE13.023934 · 2014-01-20 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 24/13 - 3/2014
ZE13.023934
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 20 janvier 2014
__________________
Présidence de Mme RÖTHENBACHER, juge unique
Greffier : M. Simon
*****
Cause pendante entre :
J.________, à Froideville, recourant,
et
M.________ SA, à Berne, intimée.
_______________
Art. 32 al. 1 LAMal
402

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E n f a i t :
A. J.________ (ci-après: l'assuré) est assuré auprès de M.________
SA (ci-après: la caisse-maladie) pour l'assurance obligatoire des soins.
Le 5 novembre 2005, il a été victime d'un accident dans un
vestiaire de salle de sport à Chesalles. En s'habillant au terme d'une
rencontre sportive, il a heurté un crochet à habits avec la gencive
supérieure et son incisive supérieure droite est tombée avec la racine. Il a
reçu des soins à la policlinique médicale universitaire du CHUV et par le Dr
M.________, médecin-dentiste à Lausanne. Le cas a été pris en charge par
Y.________, alors assureur-maladie de l'assuré.
Le 1er avril 2011, le Dr X.________, médecin-dentiste et
spécialiste en parodontie à Lausanne, a fait parvenir à la caisse-maladie
un devis, intitulé "estimation d'honoraires pour soins parodontaux", pour
un montant de 1'196 fr. 60. Il a indiqué que l'incisive 11 accidentée avait
développé une résorption radiculaire, ce qui nécessitait une extraction et
une augmentation osseuse; un implant était envisagé.
La caisse-maladie a requis l'avis de son dentiste-conseil, le Dr
[...]. Le 8 mai 2011, celui-ci a déclaré que le traitement était à charge de
l'assurance obligatoire des soins, mais qu'il fallait demander un devis au
dentiste traitant.
Le 20 mai 2011, le Dr X.________ a fait parvenir à la caisse-
maladie un devis, intitulé "estimation d'honoraires", pour un montant de
2'210 fr. 30. Il a fait le commentaire suivant:
"La paroi osseuse vestibulaire s'est avérée très résorbée […] en fin
d'extraction.
Malgré la procédure de maintien de volume qui a été entreprise
(technique d'Araujo / Lindhe), une deuxième augmentation
s'annonce nécessaire en même temps que la pose de l'implant qui
est en plein centre (position 11) chez un jeune patient. Vu sous cet
angle, le traitement est à mon sens approprié.
Merci de me confirmer votre accord […]".

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Le 4 juin 2011, le Dr [...] a confirmé que le traitement au
moyen d'une prothèse pour l'incisive n. 11, selon le devis précité transmis
par le Dr X.________, devait être pris en charge par la caisse-maladie. Il
fallait encore demander la facture pour la pose de la prothèse au dentiste
traitant.
Le 22 novembre 2011, le Dr M.________ a adressé à la caisse-
maladie une note d'honoraires d'un montant de 1'057 fr. 30 pour soins
donnés du 9 au 16 novembre 2011. Dans la lettre d'accompagnement, il
est mentionné que cette note concerne le traitement dentaire effectué par
le Dr X.________, consistant, pour la dent n. 11, en "une couronne
provisoire longue durée sur implant (environ 3 mois), afin d'obtenir un
remodelage correct de la gencive".
Par courrier du 14 décembre 2011, la caisse-maladie a informé
le Dr M.________ qu'elle n'acceptait pas le traitement consistant en une
couronne provisoire sur implant. Le critère d'économicité n'étant pas
rempli, elle a refusé de prendre en charge la facture du 22 novembre 2011
pour un montant de 1'057 fr. 30. En revanche, la caisse-maladie a précisé
qu'elle assumerait les coûts de la couronne définitive.
Dans un courriel du 26 décembre 2011, le Dr X.________ a
informé la caisse-maladie qu'il avait procédé à la partie chirurgicale des
soins. Il a expliqué que la morphologie du site d'implantation s'était avérée
difficile chez l'assuré, malgré la mise en œuvre d'une greffe osseuse
d'apposition. Il a donc été obligé d'effectuer un implant "bone level", dont
la reconstruction devait passer par une couronne provisoire pour
configurer les tissus mous et donner un accès correct pour la prise
d'empreinte. Il a estimé inapproprié de refuser la prise en charge de cette
étape de soins, qui est incontournable pour des raisons techniques et est
la seule permettant d'obtenir un résultat esthétique correct.
Le 1er février 2012, la caisse-maladie a répondu au Dr
X.________ que la pose d'une couronne provisoire sur implant ne

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remplissait pas les critères fixés à l'art. 32 LAMal – soit d'économicité,
d'efficacité et d'adéquation – et a refusé une prise en charge des coûts en
découlant.
Dans un courriel du 14 février 2012 adressé au Dr X.________,
le Dr A.________, spécialiste en médecine dentaire reconstructive et chargé
d'enseignement à l'université de Genève, a expliqué que pour une incisive
centrale, il est souvent judicieux voire indispensable de passer par une
couronne provisoire pour conditionner la gencive; c'est en effet une
procédure décrite par l'académie et enseignée. Selon ce médecin,
l'assurance est dans son rôle si elle pose la question de l'indication de ce
traitement, qui n'est pas systématique, mais si le dentiste traitant la
confirme, il n'y a pas de justification à un refus de prise en charge.
Dans un courrier du 24 janvier 2012, l'assuré a demandé à la
caisse-maladie de prendre en charge la facture des frais s'élevant à 1'057
fr. 30 correspondant à la pose de l'implant provisoire. Il a expliqué que
selon le Dr X.________, ce traitement était nécessaire et "de base". Se
référant à l'avis précité du Dr A.________, il a ajouté que l'utilisation d'une
couronne provisoire était indispensable dans ce genre de traitement.
Par décision du 21 mars 2012, la caisse-maladie a refusé la
prise en charge de la facture de 1'057 fr. 30 du Dr M.________, relevant
qu'elle participerait uniquement à la pose d'une couronne définitive sur
implant. Elle a expliqué que la couronne provisoire de longue durée ne
remplissait pas la condition du caractère économique des prestations.
L'assuré a formé opposition le 20 avril 2012, en expliquant que
le jour de l'opération, au vu de l'état compliqué des tissus gingivaux, le Dr
X.________ avait estimé nécessaire et approprié de recourir à un implant
provisoire, plus adapté. Les Drs M.________ et A.________ avaient ensuite
confirmé qu'une couronne provisoire ne relevait pas d'un soin luxueux ou
inadéquat, mais était nécessaire. Ainsi, l'implant provisoire était
indispensable au bon déroulement du traitement.

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Par décision sur opposition du 8 mai 2013, la caisse-maladie a
maintenu sa position. Sans contester le fait que l'assuré avait été victime
d'un accident devant être pris en charge par l'assurance obligatoire des
soins, elle a admis que la pose d'un implant provisoire de longue durée
était appropriée et efficace. En revanche, elle a contesté le caractère
économique de cette méthode, car un implant provisoire n'était pas
nécessaire. Un traitement moins coûteux restait à disposition, dont les
désagréments causés n'étaient pas assez élevés pour permettre le
remboursement d'un traitement plus coûteux. Dès lors, la caisse-maladie
a accepté la prise en charge du traitement pour une prothèse définitive
sur implant, mais pas pour un implant provisoire facturé pour un montant
de 1'057 fr. 30.
B. Par acte du 3 juin 2013, J.________ a recouru contre cette
décision à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, réclamant
la prise en charge de la couronne provisoire. Il relève que l'objet du litige
porte sur une facture concernant la pose d'une couronne provisoire et non
d'un implant provisoire. Se référant à l'avis du Dr A.________, il soutient
que la couronne provisoire était indispensable au vu de l'état des tissus
gingivaux. La décision de recourir à un implant provisoire a été prise lors
de l'intervention et de la situation qui se présentait alors, ce qui justifiait
l'absence d'un devis préalable. L'implant a été posé sur une incisive, dent
la plus visible.
Dans sa réponse du 22 août 2013, la caisse-maladie a conclu
au rejet du recours. Elle relève que la confusion entre implant provisoire et
couronne provisoire ne modifie pas son appréciation. Selon elle, le Dr
A.________ ne s'est pas déterminé directement sur le cas d'espèce mais de
manière générale et il ne se prononce pas sur l'existence d'un autre
traitement moins coûteux permettant de rétablir la fonction masticatoire.
Elle se disait convaincue de l'existence d'un traitement moins coûteux
mais tout de même efficace et approprié, de sorte qu'il n'était pas
nécessaire de passer par une couronne provisoire. Le traitement litigieux
est donc non économique et les désagréments causés par un traitement

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plus économique ne sont pas assez élevés pour permettre le
remboursement d'un traitement plus coûteux.
Dans ses déterminations du 10 septembre 2013, le recourant a
produit un rapport du 8 septembre 2013 du Dr X.________, qui selon lui
démontre que le traitement de couronne provisoire dont il a bénéficié était
nécessaire, approprié et économique. Ce rapport a la teneur suivante:
"1. En tant que praticien indépendant depuis plus de vingt ans, les
critères de l'art. 32 de la Loi sur l'assurance-maladie (LAMal), à
savoir traitement économique et approprié me sont bien connus et
je ne conteste aucunement leur légitimité.
2. En l’occurrence, dans le décours de votre traitement, l’état de
votre support osseux, tel qu’il est apparu en cours de chirurgie
implantaire, m’a obligé à modifier le choix de l’implant que j’avais
initialement choisi de placer, à savoir que j’ai dû recourir à un
implant spécifique (dit «Bone level») en lieu et place d’un implant
standard, bien que ce dernier soit plus économique.
3. Je précise ici qu’une partie du corps accidentée ne se prête pas
toujours à réparation par des moyens standards et basiques. De
plus, dans votre situation, il faut souligner le fait que la région
touchée (incisive centrale supérieure) est un secteur dont l’aspect
esthétique est éminemment important et ce d’autant plus compte
tenu de votre âge au moment de l’intervention (23 ans). Le recours
à un implant standard aurait été, dans la situation peropératoire que
j’ai constatée, contraire à mon devoir de diligence et inapproprié.
4. Dès lors que la configuration des tissus était moins favorable que
prévu ET que le recours à un implant de conception différente était
incontournable, il aurait également été inapproprié de reconstruire
votre dent de manière définitive sans passer par une reconstruction
de type couronne provisoire. En effet, la gencive est un tissu
plastique, dont le remodelage nécessite plusieurs semaines et seule
une couronne provisoire permet d’obtenir un remodelage adéquat
sur le type d’implant qui a été placé car le contour de ladite
couronne est amené à être modifié / adapté pendant cette période
ce qui est techniquement impossible dans le cas d’une couronne
définitive. J’affirme ici que la mise en place immédiate d’une
couronne définitive aurait été, dans votre cas, inappropriée et aurait
résulté en une faute professionnelle car elle n’aurait pas laissé le
temps de cicatrisation et de remodelage biologiquement nécessaire
à votre gencive. C’est la raison pour laquelle j’ai spécifiquement
demandé à mon collègue le Docteur M.________ de passer par cette
étape – désormais contestée – de couronne provisoire.
5. En résumé, la mise en place d’une couronne provisoire n’aurait
pas été nécessaire dans le contexte d’une implantation standard car
le remodelage gingival est alors préparé par ce que nous appelons le
col de l’implant. Mais il se trouve que l’implant que j’ai dû placer
chez vous n'a justement pas de col, il s’arrête au niveau même de la

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surface osseuse. C’est cette spécificité qui a rendu nécessaire le
recours à une couronne provisoire durant la phase de
reconstruction.
En conclusion, le traitement effectué n’était certes pas le plus
économique si l’on considère une configuration de crête gingivale
édentée «en général». Toutefois, les dégâts provoqués par le
mécanisme de votre accident (incisive arrachée) ne permettent en
aucun cas de prendre comme référence la configuration «générale»
d’une crête gingivale édentée; la vôtre était clairement dans le
camp des configurations défavorables. Dès lors, pour être approprié
et adéquat, le critère d’économicité ne peut être établi par
comparaison avec une situation «moyenne» ou «standard» et
j’estime qu’il a été respecté dans votre cas précis".
La caisse-maladie n'a pas déposé de déterminations
complémentaires.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l’assurance-maladie; RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente
jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1
LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile auprès du
tribunal compétent et respecte les autres formalités (art. 61 let. b LPGA
notamment), de sorte qu'il est recevable.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative; RSV 173.36) s'applique aux recours et
contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD).

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Le litige porte sur la prise en charge d'un traitement dentaire
pour un montant de 1'057 fr. 30, de sorte que compte tenu de la valeur
litigieuse, la cause relève de la compétence du juge instructeur statuant
en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. En l'espèce, est litigieux le refus de la prise en charge par
l’intimée, assureur-maladie du recourant, d'un implant provisoire de
longue durée, au profit uniquement d'un implant définitif.
3. a) Selon l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal
en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMaI. L'art. 32 al. 1
LAMal prévoit que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal
doivent être efficaces, appropriées et économiques. Ces trois critères
constituent les conditions générales de la prise en charge des soins (TFA K
42/00 du 21 septembre 2000 consid. 2d).
L'exigence du caractère économique des prestations ressort
également de l'art. 56 al. 1 LAMal, selon lequel le fournisseur de
prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de
l'assuré et le but du traitement. Les assureurs-maladie sont en droit de
refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de
mesures qui auraient pu être remplacées par d'autres, moins onéreuses
(art. 56 al. 2 LAMal); ils y sont d'ailleurs obligés, dès lors qu'ils sont tenus
de veiller au respect du principe de l'économie du traitement (ATF 127 V
43 consid. 2b et les références citées; TF 9C_1008/2012 du 9 mai 2013
consid. 4.2; TFA K 35/04 du 29 juin 2004 consid. 3).
Ce principe ne concerne pas uniquement les relations entre
assureurs et fournisseurs de soins; il est également opposable à l'assuré,
qui n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non économique
(ATF 127 V 43 consid. 2b; 125 V 98 consid. 2b et les références citées; TFA
K 35/04 du 29 juin 2004 consid. 3). Le critère de l'économicité concerne
ainsi le rapport entre les coûts et le bénéfice de la mesure, lorsque dans le
cas concret différentes formes et/ou méthodes de traitement efficaces et

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appropriées entrent en ligne de compte pour combattre une maladie (ATF
130 V 532 consid. 2.2; 127 V 138 consid. 5; RAMA 2004 n° KV 272 p. 109
consid. 3.1.2). Si plusieurs traitements sont donc envisageables, il y a lieu
de procéder à une balance entre coûts et bénéfices du traitement; si l'un
d'entre eux permet d'arriver au but recherché en étant sensiblement
meilleur marché que les autres, l'assuré n'a pas droit au remboursement
des frais du traitement le plus onéreux (ATF 128 V 54 consid. 2; 124 V 196
consid. 3 et les références citées; TF 9C_621/2012 du 3 avril 2013 consid.
5.1).
b) Conformément au principe de la libre appréciation des
preuves (art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves, sans
être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation
complète et rigoureuse des preuves. Dans le domaine médical, le juge doit
ainsi examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle
qu'en soit la provenance, avant de décider si les documents à disposition
permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux (TF
9C_168/2007 du 8 janvier 2008 consid. 4.2; TFA I 32/05 du 20 mars 2006
consid. 5.2).
Si les rapports médicaux sont contradictoires, le juge ne peut
trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves ni sans indiquer
les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale plutôt que
sur une autre. L'élément déterminant pour la valeur probante d'un rapport
médical n'est ni son origine, ni sa désignation mais son contenu (TF
8C_862/2008 du 19 août 2009 consid. 4.2). A cet égard, il importe que les
points litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport
se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en
considération les plaintes de la personne examinée, qu'il ait été établi en
pleine connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte
médical et l'appréciation de la situation médicale soient claires, enfin que
les conclusions du rapport soient dûment motivées (ATF 133 V 450 consid.
11.1.3; 125 V 351 consid. 3; TF 9C_773/2007 du 23 juin 2008 consid. 2.1;
TF 9C_168/2007 du 8 janvier 2008 consid. 4.2; TF 8C_862/2008 du 19 août
2009 consid. 4.2).

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Cela étant, selon la jurisprudence, les constatations émanant
de médecins consultés par l'assuré doivent être admises avec réserve; il
faut en effet tenir compte du fait que, de par la position de confidents
privilégiés que leur confère leur mandat, les médecins traitants ont
généralement tendance à se prononcer en faveur de leurs patients (ATF
125 V 351 consid. 3b et les références citées; TF 9C_91/2008 du 30
septembre 2008; TF 8C_15/2009 du 11 janvier 2010 consid. 3.2 et les
références citées).
4. a) Dans le cas présent, l'assuré a été victime d'un accident le
5 novembre 2005 et a subi un dommage à son incisive supérieure droite.
L'intimée accepte de prendre en charge le traitement dentaire selon le
devis établi par le Dr X.________ par la mise en place d'une prothèse
définitive sur implant, mais refuse la prise en charge de l'implant
provisoire, qui a été facturé par le Dr M.________ pour un montant de 1'057
fr. 30.
L'intimée admet les conditions d'adéquation et d'efficacité,
selon l'art. 32 al. 1 LAMal, pour la pose d'un implant provisoire, ainsi que le
principe de prise en charge des conséquences de l'accident dont l'assuré a
été victime. Ces questions ne sont donc pas litigieuses dans la présente
cause.
b) En revanche, selon l'intimée, la pose d'un implant provisoire
ne remplit pas la condition d'économicité selon l'art. 32 al. 1 LAMal. Elle
estime qu'un tel traitement n'était pas nécessaire, car un traitement
moins coûteux restait à disposition et dont les désagréments n'étaient pas
assez élevés pour permettre le remboursement d'un traitement plus
coûteux. A cet effet, il faut observer que l'intimée se contente de relever
qu'il existe un traitement moins coûteux et tout aussi efficace et approprié
qu'un implant provisoire, mais sans indiquer lequel ni sans donner la
moindre explication à ce sujet. Ses motivations sont des plus sommaires
pour justifier que la pose d'un implant provisoire ne remplirait pas la
condition d'économicité. En particulier, elle ne se fonde à ce sujet sur

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aucun rapport médical et se borne à réfuter les avis des Drs A.________ et
X.________.
Les rapports versés au dossier ne permettent pas de défendre
la thèse défendue par l'intimée. En effet, le Dr X.________ (courriel du 14
décembre 2011) a expliqué que la morphologie du site d'implantation
s'était avérée difficile au moment de l'opération, malgré la mise en œuvre
d'une greffe osseuse d'apposition. Il a donc été obligé d'effectuer un
implant avec une reconstruction sous forme de couronne provisoire, pour
configurer les tissus mous et donner un accès correct pour la prise
d'empreinte. Il s'agissait selon lui d'une étape incontournable pour des
raisons techniques, la seule permettant d'obtenir un résultat esthétique
correct. Le Dr X.________ a par la suite précisé (rapport du 8 septembre
2013) que l’état du support osseux avait, lors de l'opération, nécessité la
pose d'un implant provisoire. Il a expliqué que la gencive est un tissu
plastique dont le remodelage nécessite plusieurs semaines, seule une
couronne provisoire permettant d'obtenir un remodelage adéquat sur le
type d'implant placé. La mise en place immédiate d’une couronne
définitive aurait été inappropriée, car elle n’aurait pas laissé le temps de
cicatrisation et de remodelage biologiquement nécessaire à la gencive. Ce
spécialiste a ensuite ajouté que l'implant qu'il avait dû placer n'avait pas
de col et s'arrêtait au niveau même de la surface osseuse, ce qui a rendu
nécessaire le recours à une couronne provisoire. Le mécanisme de
l'accident subi par l'assuré (incisive arrachée) ne permettait pas de
prendre comme référence la configuration d'une crête gingivale édentée,
de sorte qu'un implant définitif ne constituait pas un traitement approprié
et adéquat. Quant au Dr A.________ (rapport du 14 février 2012), il s'est
certes prononcé – du moins apparemment – de manière générale et non
dans le cas d'espèce comme le soutient l'intimée, mais il n'en a pas moins
précisé qu'il est souvent judicieux voire indispensable, pour une incisive
centrale, d'effectuer une couronne provisoire pour conditionner la gencive.
Les explications détaillées du Dr X.________, corroborées par
celles du Dr A.________, permettent de retenir que la pose d'un implant
provisoire pour l'incisive supérieure droite, au lieu d'un implant définitif,

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constituait le traitement le plus judicieux compte tenu des circonstances,
soit des conséquences de l'accident dont a été victime l'assuré et de la
pratique médicale. L'intimée ne se base sur aucun argument convaincant
pour réfuter les conclusions de ces spécialistes. Il convient donc de retenir
que le traitement dont a bénéficié l'assuré par la pose d'un implant
provisoire répond à la condition d'économicité au sens de l'art. 32 al. 1
LAMal.
c) Partant, le recours doit être admis et la décision sur
opposition du 8 mai 2013 doit être réformée, en ce sens que l'intimée doit
prendre en charge la facture du Dr M.________ pour un montant de 1'057
fr. 30 correspondant à la pose d'un implant provisoire.
5. La procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n'y a pas
lieu de percevoir de frais judiciaires. Le recourant, qui n'est pas représenté
par un mandataire professionnel et ne fait pas valoir de frais particuliers,
n'a pas droit à l'octroi de dépens (art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition rendue le 8 mai 2013 par M.________
SA est réformée en ce sens que cet assureur doit prendre en
charge la facture du Dr M.________ pour un montant de 1'057
fr. 30 correspondant à la pose d'un implant provisoire.
III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
La juge unique : Le greffier :

- 13 -
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- J.________
- M.________ SA
- Office fédéral de la santé publique
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :