vd_gerichte · ZE19.001999 · 2019-10-30 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 3/19 - 53/2019
ZE19.001999
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 30 octobre 2019
__________________
Composition : Mme DI FERRO DEMIERRE, juge unique
Greffier : M. Favez
*****
Cause pendante entre :
A.________, à [...], recourant, représenté par [...],
et
B.________ SA, à [...], intimée.
_______________
Art. 31 al. 1 let. b et 32 LAMal
403

- 2 -
E n f a i t :
A. A.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1981, est
assuré, au titre de l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie, par
B.________ SA (ci-après : B.________ SA, la caisse ou l’intimée).
L’assuré est atteint d’hypophosphatémie familiale (rapport du
Dr C.________ du 16 juin 2014 ; rapport des Hôpitaux Universitaires de
E.________ du 9 mars 2000 du Dr F.________, spécialiste en pédiatrie et en
néphrologie, et de la Dre G.________, alors médecin-assistante).
Dans un courrier du 22 juin 2017 à B.________ SA, le Dr
D.________, médecin-dentiste, a exposé que l’assuré développait
périodiquement des sensibilités dentaires exigeant un ajustement
d’occlusion et même des traitements endodontiques, soit un phénomène
de dégénérescence pulpaire, conséquence bucco-dentaire de
l’hypophosphatémie l’affectant. Il a précisé avoir reçu son patient en
urgence le 20 juin 2017. Ce dernier devait subir des assainissements
radiculaires des incisives inférieures associés à l’hypophosphatémie. Sous
la rubrique « NB », le Dr D.________ a indiqué ce qui suit :
« Retouches d’occlusion région 42 à 32. À reprendre traitement
endodontique 41 et réalisé traitement endodontique 31 en urgence
(1ère séance). »
Par courrier du 7 septembre 2017 à B.________ SA, le Dr
D.________ a transmis un devis estimatif de 3'059 fr. 70 pour les soins des
complications liées à la demande de prise en charge du 22 juin 2017. Il a
précisé que l’assuré présentait des complications infectieuses liées aux
conséquences de l’hypophosphatémie. Il a indiqué avoir réalisé un
assainissement radiculaire du groupe dentaire incisif inférieur et une
correction chirurgicale de l’incisive centrale inférieure droite par résection
apicale.

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Par courrier du 19 octobre 2017 au Dr D.________, B.________ SA
a requis la production des résultats des tests de vitalité des incisives
inférieures et de la photographie actuelle du bloc incisif inférieur. Le 24
novembre 2017, le Dr D.________ a expliqué à Supra que l’assureur
connaissait la pathologie dégénérescente depuis la déclaration faite en
2014.
Dans une première prise de position du 27 décembre 2017, le
Dr L.________, médecin-dentiste conseil de B.________ SA, a retenu que les
traitements envisagés n’étaient pas à charge de l’assurance obligatoire
des soins.
Le 10 janvier 2018, B.________ SA a communiqué son refus de
prester à l’assuré.
Agissant par son assurance protection juridique, A.________ a
requis le prononcé d’une décision formelle et motivée par courrier du 18
avril 2018.
Dans son rapport du 14 juin 2018 à B.________ SA, le
Dr L.________ a exposé ce qui suit :
« Constatations : remarques particulières :
Selon la lettre du Dr C.________ du 16.06.2014, A.________ présente
une hypophosphatémie familiale documentée.
L’hypophosphasie est un trouble du métabolisme osseux caractérisé
par une déficience de la phosphatase alcaline. En plus du squelette, le
système de la mastication — les dents — sont concernées dans cette
maladie. Les chambres pulpaires sont élargies, il existe une résorption
de l’os alvéolaires dans les secteurs maxillaire et mandibulaire
antérieurs, une hypoplasie ou aplasie du cément sur les surfaces
radiculaires. Le développement des racines peut être déficient. On
observe parfois une hypoplasie de l’émail et une dysplasie de la
dentine. (1)
Pour avoir consulté les différents documents à disposition et pour avoir
examiné le patient, l’hypophosphatémie n’a heureusement pas eu de
répercussions majeures et complètes jusqu’à présent sur les dents de
A.________. Je maintiens cet avis, corroboré par un exemple dans la
littérature qui décrit l’« Absence of adult dental anomalies in familial
hypophosphatasia » (2). D’après les radiographies à disposition, le
patient ne présente pas de résorption de racine, la formation de l’émail
et de la dentine semble normale. Je constate un élargissement des

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chambres pulpaires et une résorption osseuse au niveau du secteur
mandibulaire antérieur. Plusieurs cas d’atteinte sévère de la dentition
lors d’hypophosphatasie sont décrits dans la littérature et sont un bon
moyen de comparaison pour évaluer la gravité relative de l’atteinte
bucco-dentaire de A.________ (3, 4, 5).
Il est reconnu que le rachitisme vitamino-D résistant
hypophosphatémique familial peut favoriser des affections de la pulpe
dentaire (pulpite voire nécrose pulpaire), en l’absence de carie ou de
traumatisme (6, 7, 8). Cela ne signifie pas que le rachitisme vitamine-
D résistant hypophosphatémique familial entraîne obligatoirement des
nécroses pulpaires spontanées sur toutes les dents. Ces affections de
la pulpe peuvent être traitées d’une façon conservatrice (traitement
de racine) ou chirurgicale (extraction).
Le diagnostic d’affection pulpaire se base sur :
- L’observation qui permet de constater un changement de
teinte de la couronne
- Un test à la pression et / ou percussion qui déclenche une
douleur et ou une sensibilité
- Un test de sensibilité
- L’analyse de radiographies intraorales prériapicales
Or, selon les photos à disposition, je ne constate aucun
changement de couleur sur les incisives inférieures, sauf la dent 41
qui est déjà munie d’un traitement de racine. Les images
radiologiques de 2013 et 2017 sont comparables et ne montrent pas
de modifications périapicales. Il n’y a aucune mention de résultats
de test de sensibilité sur les dents 31, 32, 41 qui ont été dévitalisées
selon entretien téléphonique du 21.12.2017. Le test de sensibilité de
la 42 est mentionné comme positif, ce qui signifie que la pulpe est
encore vivante.
Dans ces conditions, force est de reconnaître qu’un diagnostic précis
et définitif de pulpite et / ou nécrose pulpaire ne peut pas être posé.
(…)
Conclusion :
En conclusion, je maintiens mon avis du 27.12.2017 et conseille à
l’Assureur de ne pas entrer en matière dans la prise en charge des
traitements endodontiques sur les dents 31, 32, 41, 42. En effet, ces
traitements ont été entrepris sans un diagnostic précis et clair, étayé
par des éléments cliniques et paracliniques qui démontrent la
présence d’une pathologie pulpaire. Compte tenu qu’il n’y a pas de
modifications de l’image radiologique périapicale entre 2013 et
2017, la résection apicale avec obturation rétrograde n’a pas lieu
d’être. »
Par décision du 19 juin 2018, B.________ SA a confirmé son
refus de prester, motif pris qu’un diagnostic précis et définitif de pulpite et
de nécrose pulpaire ne pouvait pas être posé.

- 5 -
Par acte du 17 août 2018, A.________, assisté par [...], a formé
opposition à l’encontre de la décision précitée. Il a soutenu que
l’assurance obligatoire des soins devait prendre en charge les soins
justifiés par des kystes et des abcès causés par l’hypophosphatasie
l’affectant. Il a exposé que le traitement en question était efficace,
approprié et économique. A l’appui de son opposition, l’assuré a produit
un rapport médical du Dr D.________ du 19 juillet 2018 dont le contenu
essentiel était le suivant :
« 3. A.________ nous a consulté pour des douleurs insupportables au
niveau des incisives inférieures qui ont démontré des tests de
vitalité (-) des douleurs à la pression intolérables, situation qui
conforte le diagnostic de nécrose progressive.
4. Test de vitalité 42 modifié sous réserve de traitement
41 cette dent était dévitalisée
31 test vitalité négatif
32 test vitalité négatif.
5. La totalité de ce devis est à maintenir, A.________ ayant présenté
des complications importantes (en kystation) ayant exigé une
intervention chirurgicale (voir documents photographiques en votre
possession).
6. Il est évident qu’aucun pronostic dentaire ne peut être assuré à
l’avenir. Les complications pouvant survenir spontanément ou à bas
bruit.
7. Il est évident que A.________ souffre d’une pathologie générale
créant des complications dentaires (…).
Il est impossible de réaliser des devis d’évaluation future car il est
possible de perdre des dents et de devoir réaliser des substitutions
prothétiques suivant l’évolution du cas.
(…)
A noter que l’assurance avait "forcé" le patient à décliner l’idée
d’une réhabilitation implantaire soit dite impossible, avis contesté
par l’Hôpitaux Universitaires de E.________. »
Le Dr L.________ a complété son rapport le 8 novembre 2018,
relevant notamment ce qui suit :
« Avant d’intervenir et ou d’effectuer un traitement endodontique, il
convient de poser un diagnostic précis d’affection bulbaire, basé sur
des éléments cliniques (tests de sensibilité, test de percussion) et
paracliniques (radiographies intraorales) et non l’inverse.
(…)

- 6 -
En 2017, des traitements endodontiques sont effectués et proposés,
mais ils ne reposent sur aucun diagnostic précis, étayé par des
éléments cliniques (test de sensibilité, test de percussion) et
paracliniques (radiographies intraorales) qui démontrent la présence
d’une pathologie pulpaire. Dans ces conditions, l’Assureur refuse à
juste titre d’entrer en matière pour les frais de 3059.70 CHF.
Puis, dans la lettre du 19.07.2018 du Dr. D.________, soit plus de 6
mois plus tard, il apparaît après-coup que « A.________ nous a
consulté pour des douleurs insupportables au niveau des incisives
inférieures qui ont démontré des tests de vitalité négatifs, des
douleurs à la pressions intolérables. »
Pour qu’ils soient remboursés par l’Assureur, les traitements doivent
être justifiés par des arguments cliniques et paracliniques au
préalable, pas à postériori... Si aucun éléments cliniques et / ou
paracliniques ne sont avancés au préalable pour mettre en évidence
une lésion pulpaire, il est difficile pour le médecin-dentiste conseil de
prendre position sur tel ou tel cas et/ou de juger de la pertinence, de
la nécessité de réaliser tel ou tel traitement. Il est reconnu que le
rachitisme vitamino-D résistant hypophosphatémique familial peut
favoriser des affections de la pulpe dentaire (pulpite voire nécrose
pulpaire), en l’absence de carie ou de traumatisme (1, 6, 7, 8). Cela
ne signifie pas que le rachitisme vitamine-D résistant
hypophosphatémique familial entraîne obligatoirement des nécroses
pulpaires spontanées sur toutes les dents. Il existe d’ailleurs des cas
d’hypophosphatasie dans lesquels toutes les complications décrites
dans ce syndrome ne sont pas présentes.(2).
En intervenant puis en justifiant ces traitements après-coup, c’est le
prestataire de soins qui met l’Assureur devant le fait accompli et le
force à rentrer en matière dans les traitements qu’il propose et non
l’inverse.
Il en va de même dans la gestion des complications décrites par le
Dr. D.________ dans sa lettre du 19.07.2018. Il effectue une
intervention chirurgicale illustrée par des photos. Mais, avant
d’intervenir ou d’effectuer un traitement, a-t-il effectué un bilan
radiologique qui mette en évidence des lésions kystiques
périapicales ? A nouveau, en intervenant, le Dr. D.________ donne
l’impression de forcer l’Assureur à rembourser les soins entrepris.
(…)
Conclusion :
Pour toutes les raisons évoquées ci-dessus, je maintiens mon avis du
14.06.2018 et estime que l’Assureur n’a pas à intervenir dans la
prise en charge du traitement proposé par le Dr. D.________.
N.B. Je tiens à souligner que, en vertu des accords passé entre les
Assureurs et la SSO (Société Suisse d’odontostomatologie), le
prestataire de soins est tenu de réaliser les soins définitifs une fois
que l’Assureur a donné son accord, ce qui n’a pas été respecté par
le Dr. D.________ en ce qui concerne le traitement endodontique sur
la dent 31. »
Par décision sur opposition du 22 novembre 2018, B.________
SA a confirmé sa décision du 18 juin 2018. En substance, la caisse a

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retenu que les traitements à la charge de l’assurance obligatoire des soins
devaient être justifiés par des arguments cliniques et paracliniques
préalablement établis, et non a posteriori, considérant que l’assuré n’avait
pas établi de tels arguments. Il en allait de même des complications
décrites par le Dr D.________ dans son courrier du 19 juillet 2018.
Admettant que son médecin-dentiste conseil n’avait plus revu l’assuré
depuis 2014, la caisse a toutefois retenu son appréciation selon laquelle le
pronostic concernant la dentition n’était pas aussi catastrophique que le
Dr D.________ le prétendait. Supra a ainsi refusé de prendre en charge les
frais dentaires par 3'059 fr. 70 au titre de l’assurance obligatoire des
soins.
B. a) Agissant par l’entremise de son mandataire, A.________ a
recouru le 15 janvier 2019 devant la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal à l’encontre de la décision sur opposition précitée,
concluant à sa réforme et, principalement, à la prise en charge par
B.________ SA des traitements dentaires des dents 31, 32, 41 et 42 selon le
devis du 6 septembre 2017 du Dr D.________. Subsidiairement, il a conclu à
l’annulation de la décision entreprise et à son renvoi à l’intimée pour mise
en œuvre d’une expertise dentaire et nouvelle décision.
A l’appui de son recours, A.________ a produit un rapport du
9 janvier 2019 du Dr D.________ dont le contenu essentiel est le suivant :
« F) (…)
A.________ a été soigné lorsqu’il présentait donc des
complications avérées très souvent à l’origine de douleurs
menant à l’acte thérapeutique.
(…)
H) Les dossiers photographiques et radiologiques déposés ne
peuvent qu’apporter la justification des actes thérapeutiques
effectués.
(…)
J) Il est aussi reconnu le risque de perte osseuse qui peut survenir
au niveau de la dentition naturelle, dont la conséquence ultime
peut être la perte de certaines dents.
M) En effet, A.________, depuis qu’il est connu de notre centre de
soins, présente des complications dentaires exigeant de
nombreuses séquences de soins. A.________ est un patient

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extrêmement consciencieux sur les aspects préventifs et suit
un programme de surveillance très précis en ce sens.
N) A.________ peut présenter des complications aux traitements
conventionnels (traitements radiculaires) qui peuvent exiger
complément de traitements par voie chirurgicale ou extractions
(…).
Réponse aux questions 1,2
O) A.________ nous a toujours consulté avant la mise en vigueur de
séances de traitements, pour des douleurs manifestes qui ont
fait l’objet de tests cliniques divers (test de percussion, test de
vitalité, examen radiographique). (…).A.________ nous a
consulté dès le 2 mai 2017 pour des douleurs sur ses incisives
inférieures présentées comme des douleurs sporadiques.
P) A 2 reprises, il nous a reconsulté avec des douleurs évoluant en
intensité et régularité, ce qui a généré la mise en action des
traitements radiculaires.
Réponse à la question 3
Q) Les signes radiologiques discrets dans un premier temps
peuvent prendre des évolutions rapides et surprenantes
(photos chirurgie). Les traitements endodontiques de première
phase ont été réalisés le 20 juin 2017 (dent 31) et le 17
septembre 2017 (dent 32).
R) Des complications infectieuses, kystiques ont fait l’objet de
traitement chirurgical le 23 avril 2018 (documents
radiographiques divers).
S) L’on perçoit clairement dans ce dossier que les événements
douloureux et infectieux arrivent sournoisement et
progressivement.
T) L’évolution dentaire de A.________ est préoccupante car l’on
assiste à des complications régulières pouvant causer une
édentation progressive et compliquant le pronostic à moyen et
long terme.
U) L’évolution radiologique et le nombre de traitements effectués
en 4 ans, toujours pour des motifs de douleurs démontrent
clairement l’évolution négative de ce cas. Le médecin-conseil a
toujours fait opposition à tout traitement limité par ses
connaissances et les particularités (cas rarissime) de la
pathologie touchant A.________.
(…)
W) L’évolution modifiera le plan de traitement initial.
Progressivement plus de dents seront touchées par les
complications dues à la maladie de base. (il faut faire admettre
des réserves pour l’avenir).
X) Le médecin-conseil s’est opposé à la pose d’implants arguant
que la maladie ne permettait pas de traitements sur système
implantaire. Cette argumentation a été désavouée par les
rapports des Hôpitaux Universitaires de E.________.
Y) L’argumentation du médecin-conseil concernant le fait que les
traitements n’étaient pas clairement annoncés et étayés
doivent être contestés (voir dossier médical annexé).

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En effet, la mise en route des traitements, à chaque fois, a dû
être effectuée suite à des douleurs insurmontables justifiant
nos interventions.
Le patient a le droit d’être traité en urgence et suite aux divers
traitements des devis, soit des estimatifs de soins ont été
déposés.
(…)
A ce jour, le catalogue élémentaire de soins a été respecté
totalement par notre cabinet (uniquement soins de base et
soins chirurgicaux indispensables).
(…) »
Etaient jointes à ce rapport des radiographies effectuées
depuis l’arrivée de l’assuré au cabinet en 2013 ainsi que des
photographies des chirurgies réalisées.
b) Par réponse du 24 avril 2019, l’intimée a conclu au rejet.
Elle a exposé que le Dr D.________ ne se serait pas conformé
aux obligations résultant de la convention tarifaire entre la Société suisse
d’odonto-stomatologie (ci-après : la SSO) et le Concordat des assureurs-
maladie suisses (ci-après : la CAMS) du 17 juillet 1996 (ci-après : la
convention tarifaire SSO-CAMS) en procédant au traitement avant d’avoir
obtenu une garantie de paiement. Elle a également reproché à ce dentiste
de ne pas avoir justifié préalablement son diagnostic par des arguments
cliniques et paracliniques établis, et non a posteriori. Elle lui a encore fait
grief de ne pas avoir documenté son intervention chirurgicale par un bilan
radiologique, se limitant à des photographies.
Sur le fond, B.________ SA a considéré qu’aucun diagnostic de
lésion pulpaire, de complications infectieuses et kystiques n’était établi.
L’intimée a également nié le caractère urgent du traitement. Fondée sur le
rapport de son médecin-dentiste conseil et s’agissant de la dent 42, qui
présentait un test de vitalité positif, même diminué et dont la teinte de la
couronne n’avait pas changé, elle a estimé que ces signes cliniques ne
plaidaient pas en faveur d'une nécrose pulpaire. Il n'y avait donc pas de
raison de prévoir un traitement de racine sur la dent 42. S’agissant de la
dent 41, sur laquelle une résection apicale et une obturation rétrograde

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étaient prévues, B.________ SA a considéré que les images radiologiques
de 2013 et 2017 étaient comparables et ne montraient pas de
modifications périapicales, de sorte qu’il n’y avait pas d'indication à
effectuer des traitements.
A l’appui de sa réponse, B.________ SA a produit un rapport du
22 mars 2019 du Dr L.________ dont le contenu essentiel est le suivant :
A propos de la remarque : « Le Dr. L.________ estime toutefois qu’une
hypophosphatémie peut favoriser des affections de la pulpe dentaire
mais qu’il ne créée pas forcément des nécroses pulpaires
spontanées sur toutes les dents. Selon le Dr. L.________ le lien de
causalité n’est donc pas certain. Il ne met toutefois en avant aucune
autre cause possible de l’affection dont souffre A.________. » Je ne
remets pas en cause le lien de causalité entre l’hypophosphasie et
les affections pulpaires que certains patients peuvent développer.
Ce que je tiens à souligner est que les patients qui souffrent d’une
hypophosphasie ne développent pas dans tous les cas
obligatoirement des nécroses pulpaires spontanées. Il existe
d’ailleurs des cas d’hypo-phosphatasie dans lesquels toutes les
complications décrites dans ce syndrome ne sont pas présentes. (2).
Qu’ils s’agissent de traitements programmés ou réalisés en urgence,
ces traitements doivent être effectué suite à un diagnostic, étayés
par des éléments cliniques et paracliniques objectivables. Ce n’est
pas parce qu’un patient consulte en urgence pour des douleurs
dentaires qu’il faut initier un traitement puis expliquer après-coup
pour quelles raisons il a fallu les effectuer. Ce qui ressort à de
multiples reprises dans la prise en charge de ce patient.
A propos de la dent 42 qui présente un test de vitalité positif, même
diminué et dont la teinte de la couronne n’a pas changé : ces signes
cliniques ne plaident pas en faveur d’une nécrose pulpaire. Il n’y a
donc pas de raison de prévoir un traitement de racine sur la dent 42.
Je ne prétends pas que la dent 42 est intacte mais je ne pense pas
que ces signes soient suffisants pour entreprendre un traitement
endodontique.
A propos de la dent 41 sur laquelle une résection apicale et une
obturation rétrograde sont prévues. Comme mentionné dans mon
rapport du 14.06.2018, « les images radiologiques de 2013 et 2017
sont comparables et ne montrent pas de modifications
périapicales ». Il n’y a donc pas d’indication à effectuer des
traitements. Je ne comprends donc pas qu’est-ce qui a motivé le Dr.
D.________ à effectuer un traitement chirurgical le 23.04.2018 ? Dire
a posteriori que des complications infectieuses et kystiques sont
survenues et qu’il a fallu intervenir n’est à mon avis pas justifié.
Avant d’intervenir sur des « kystes » ou de gérer des «
complications infectieuses », même en urgence, il convient de poser
un diagnostic établi sur des éléments cliniques et paracliniques
objectivables. Faire des photos en cours d’intervention n’est à mon
sens pas suffisant. Avant d’intervenir, des radiographies démontrant
les lésions et pouvant être corroborées par des photographies
peropératoires doivent être réalisées. Je ne comprends pas pour

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quelles raisons le Dr. D.________ n’a pas jugé utile d’effectuer un
bilan radiologique et / ou photographique pour mettre en évidence
une ou plusieurs lésions afin de poser un diagnostic avant
d’entreprendre un traitement?
Par rapport au rapport de consultation du 16.11.2017 de la Drsse
M.________, médecin-dentiste aux Hôpitaux Universitaires de
E.________ (…) et au sujet du traitement implantaire proposé pour le
remplacement des dents 15, 16, 41 (2016). Je tiens à souligner que
l’avis de cette jeune consœur – dont l’expérience reste à consolider
– doit être pondéré et que ce n’est pas parce qu’elle travaille aux
Hôpitaux Universitaires de E.________ que son avis et/ou ses prises
de position font autorité.
Conclusion :
Pour toutes les raisons évoquées ci-dessus, je maintiens mon avis du
14.06.2018 et estime que l’Assureur n’a pas à intervenir dans la
prise en charge du traitement proposé par le Dr. D.________.
N.B. Je tiens à souligner que, en vertu des accords passés entre les
Assureurs et la SSO (Société Suisse d’odontostomatologie), le
prestataire de soins est tenu de réaliser les soins définitifs une fois
que l’Assureur a donné son accord, ce qui n’a pas été respecté par
le Dr. D.________ en ce qui concerne le traitement endodontique sur
la dent 31. »
c) Le recourant a renoncé à répliquer, maintenant ses
conclusions par courrier du 14 mai 2019.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.

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c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de
la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).]
2. Le litige porte sur le droit du recourant à la prise en charge par
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie des traitements
dentaires des dents 31, 32, 41 et 42 selon le devis du 6 septembre 2017
du Dr D.________.
3. a) Aux termes de l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des
soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31
de cette même loi, en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à
34 LAMal.
Les coûts des soins dentaires ne sont pas visés par cette
disposition légale. Aux termes de l’art. 31 al. 1 LAMaI, l’assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s’ils
sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la
mastication (a), s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses
séquelles (b) ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou
ses séquelles (c).
b) Conformément à l’art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en liaison avec
l’art. 33 let. d OAMal, le Département fédéral de l’intérieur a édicté les art.
17 à 19a OPAS (ordonnance sur les prestations dans l’assurance
obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 ; RS
832.112.31), qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l’art.
31 al. 1 let. a à c LAMal. Cette liste des affections de nature à nécessiter
des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins en cas
de maladie est exhaustive (ATF 129 V 80 consid. 1.3 ; 129 V 275 consid.
3.2 ; 127 V 328 consid. 3a).
c) L'obligation d'une prise en charge par les assureurs-maladie
implique cependant que toutes les exigences légales requises soient

- 13 -
remplies (art. 32 al. 1 LAMal ; ATF 128 V 54 consid. 1b ; 124 V 200 consid.
3).
L’art. 32 al. 1 LAMal précise que les prestations mentionnées
aux art. 25 à 31 de cette loi doivent être efficaces, appropriées et
économiques.
aa) Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement
en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie,
à savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à la santé
somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). L’efficacité doit
être démontrée selon des méthodes scientifiques fondées sur la recherche
et la pratique médicale et non sur le résultat obtenu dans un cas
particulier (ATF 142 V 249 consid. 4.2 ; 131 V 271 consid. 3.1 ; 133 V 115
consid. 3 ; 125 V 95 consid. 4a).
bb) La question de son caractère approprié s’apprécie en
fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l’application dans
le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard
du but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le caractère approprié
relève en principe de critères médicaux et se confond avec la question de
l’indication médicale : lorsque l’indication médicale est clairement établie,
le caractère approprié de la prestation l’est également (ATF 139 V 135
consid. 4.4.2 ; 125 V 95 consid. 4a ; TFA K 151/99 du 7 juillet 2000 consid.
2c).
cc) Le critère de l’économicité intervient lorsqu’il existe dans
le cas particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques
appropriées. Il y a alors lieu de procéder à une balance entre coûts et
bénéfices de chaque mesure. Si l’une d’entre elles permet d’arriver au but
recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré
n’a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse
(ATF 128 V 54 consid. 1b et les références citées ; 127 V 138 consid. 5 ;
124 V 196 consid. 4 ; TFA K 29/96 du 16 septembre 1997 consid. 3c in
RAMA 1998 p. 1). Le critère de l’économicité ne concerne pas seulement le

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type et l’étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques à
accomplir, mais touche également la forme du traitement, notamment les
questions de savoir si une mesure doit être effectuée sous forme
ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle institution de soins
ou service de celle-ci le cas de la personne assurée relève d’un point de
vue médical (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 ; 126 V 334 consid. 2b).
4. a) Selon le principe de la libre appréciation des preuves
(art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales qu’il
a recueillies, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une
appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner
objectivement tous les documents à disposition, quelle que soit leur
provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable
sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher
l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une
opinion plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un
rapport médical, il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet
d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens
complets, qu’il prenne également en considération les plaintes exprimées
par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du
dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et
l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les
conclusions de l’expert soient bien motivées. Au demeurant, l’élément
déterminant pour la valeur probante, n’est ni l’origine du moyen de
preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et
bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ;
TF 8C_75/2017 du 24 octobre 2017 consid. 3.4).
En ce qui concerne la preuve, le juge des assurances sociales
fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui,
faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus
vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré
seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait
allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui

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paraissent les plus probables (ATF 142 V 435 consid. 1 ; 126 V 353
consid. 5b)
b) D’après la jurisprudence, le juge peut accorder valeur
probante aux rapports et expertises établis par les médecins des
assurances aussi longtemps que ceux-ci aboutissent à des résultats
convaincants, que leurs conclusions sont sérieusement motivées, que ces
avis ne contiennent pas de contradictions et qu’aucun indice concret ne
permet de mettre en cause leur bien-fondé (ATF 125 V 351 consid. 3b/ee
et la référence citée ; TF 8C_565/2008 du 27 janvier 2009 consid. 3.3.2). Il
résulte de ce qui précède que les rapports des médecins employés de
l’assurance sont à prendre en considération tant qu’il n’existe aucun
doute, même minime, sur l’exactitude de leurs conclusions (ATF 135 V 465
consid. 4.7 ; TF 8C_796/2016 du 14 juin 2017 consid. 3.3).
5. a) En l’occurrence, le recourant est atteint
d’hypophosphatémie familiale au sens de l’art. 19a al. 2 ch. 46 OPAS, ce
qui est admis par les parties.
b) Dans son rapport du 14 juin 2018, le Dr L.________ a estimé
qu’une hypophosphatémie pouvait favoriser des affections de la pulpe
dentaire, mais qu’elle ne créait pas forcément de nécroses pulpaires
spontanées sur toutes les dents. Selon le Dr L.________ le lien de causalité
n’était donc pas certain. Il n’a toutefois mis en avant aucune autre cause
possible à l’affection dont souffrait le recourant. Or, le Dr D.________ a
attesté que l’assuré prenait toutes les mesures de préventions
nécessaires. Il a constamment été suivi par un dentiste et a toujours
effectué deux contrôles et deux détartrages par année. Selon le médecin-
dentiste traitant, c’était précisément pour ces raisons que la plupart des
dents du recourant avaient pu encore être conservées.
Pour qu’un traitement dentaire soit à charge de l’assurance
maladie, le lien de causalité doit être prouvé au degré de vraisemblance
prépondérant et non de manière certaine (cf. consid. 4a ci-dessus). Selon
le Dr D.________, l’hypophosphatémie était la cause des atteintes à la

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santé pertinentes dans le cas d’espèce. Le médecin-dentiste conseil de
l’intimée convient que ce type de lésions dentaires est une conséquence
connue de l’hypophosphatémie. Dans la mesure où il n’avance aucune
autre cause et que l’assuré prend toutes les mesures de préventions et de
soins nécessaires, il n’existe aucune raison de s’écarter de l’avis du
médecin-dentiste traitant et le lien de causalité entre l’état de la dentition
du recourant et l’hypophosphatasie doit être admis.
c) Reste à déterminer si l’état de la dentition nécessitait les
traitements préconisés par le Dr D.________. Le Dr L.________ a estimé que,
pour l’assuré, « l’hypophosphatémie n’a heureusement pas eu de
répercussions majeures et complètes sur les dents. » Selon lui, le
recourant ne présentait pas de résorption de racine. La formation de
l’émail et de la dentine semblait normale, alors même qu’il a confirmé
avoir constaté l’élargissement des chambres pulpaires et une résorption
osseuse au niveau du secteur mandibulaire antérieure en 2015 déjà. Il a
indiqué en outre qu’il n’y avait pas de mention des résultats de tests de
sensibilité sur les dents concernées et que le test de sensibilité sur la dent
42 était positif, ce qui signifiait que la pulpe était encore vivante. Pour ces
raisons, le Dr L.________ avait conseillé à l’intimée de ne pas prendre en
charge le traitement endodontique des dents 31, 32, 41 et 42, ainsi que la
résection apicale avec obturation rétrograde de la dent 42.
d) Ce raisonnement ne peut pas être suivi.
Le constat que l’émail, la dentine et la dentition du recourant
semblent normales est contredit par le fait que, depuis dix ans, l’assuré
perd ses dents et que la moindre carie peut dégénérer et infecter une
autre dent, nécessitant un traitement de racine et par la suite une
ablation, comme cela a été le cas pour les dents 15 et 16. Pendant les
seules cinq dernières années, six dents ont été massivement touchées. Ce
n’est clairement pas une situation normale ou, pour reprendre les termes
du Dr L.________, une situation sans « répercussions majeures et complètes
sur les dents. » Ces atteintes à la santé auraient ainsi pu être évitées si
l’assuré ne souffrait pas de l’hypophosphatasie.

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Dans son premier rapport du 14 juin 2018, le Dr L.________ a
exposé que les lésions dentaires pouvaient être traitées de façon
conservatrice (traitement de racine) ou chirurgicale (extraction). Il a ajouté
en outre dans son rapport du 8 novembre 2018 ce qui suit : « le pronostic
de la dentition de l’assuré n’est pas aussi catastrophique que son
médecin-dentiste traitant veut le faire entendre. Il en résulte que les
traitements proposés ne sont pas aussi conséquents que ce que propose
le prestataire de soins. » La Dre M.________, médecin dentiste aux
Hôpitaux Universitaires de E.________ estimait quant à elle, littérature à
l’appui, qu’une « réhabilitation implantaire est tout à fait réalisable et à
bon pronostic chez ce type de patient. » Partant suivant l’avis des
spécialistes et contrairement à ce qu’a prétendu le médecin-dentiste
conseil, qui a admis n’avoir jamais revu le patient depuis 2014 alors qu’il
souffrait d’une pathologie très spécifique, la pose d’implant pourrait être
un traitement efficace, approprié et économique.
De plus, B.________ SA a sous-entendu que le Dr D.________
avait indiqué « après-coup » que l’assuré avait consulté pour des douleurs
au niveau des incisives inférieures et que des tests de vitalité avaient
montré des valeurs négatives, ainsi que des douleurs à la pression. Ces
éléments sont contredits par le dossier médical qui mentionnait
expressément le 30 août 2017 des douleurs à la pression et le 1er
septembre 2017 des tests de vitalité négatifs, ainsi qu’une grande mobilité
de la dent 32. Dans son rapport le Dr D.________ a indiqué que le test de
vitalité de la dent 42 réalisé le 7 novembre 2017 montrait une diminution
de la réponse et non que la pulpe était encore totalement intacte comme
le prétend le Dr L.________.
A l’appui de sa prise de position, le Dr L.________ a également
avancé que les traitements avaient été entrepris sans un diagnostic précis
et clair, étayé par des éléments cliniques et paracliniques qui
démontraient la présence d’une pathologie de pulpite et/ou nécrose
pulpaire et qu’il n’y avait pas de modification de l’image radiologique
périapicale entre 2013 et 2017.

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Ce raisonnement est également contredit par le dossier
radiologique et les éléments apportés par le Dr D.________. Premièrement,
le Dr D.________ a précisé, dans son rapport du 9 janvier 2019, que le
recourant avait toujours consulté avant la séance de traitement pour des
douleurs manifestes qui avaient fait l’objet de tests cliniques divers, tels
que tests de vitalité, de percussion ou examens radiographiques. Les
radiographies intraobturales avaient en outre clairement montré les
anomalies dentaires et l’état de dégénérescence. Ainsi, le médecin-
dentiste traitant a effectué préalablement les tests nécessaires ainsi que
les radiographies. Deuxièmement, le Dr D.________ a exposé de manière
convaincante que des complications étaient intervenues, que les
événements douloureux et infectieux se produisaient, dans le cas de
l’assuré, sournoisement et progressivement et que des signes
radiologiques discrets dans un premier temps pouvaient prendre des
évolutions rapides et surprenantes comme le montrait son dossier
radiologique et photographique.
On ne comprend dès lors pas le raisonnement tant du
médecin-dentiste conseil que de l’intimée qui a lié l’existence, ou plutôt
l’inexistence, d’un lien de causalité entre la maladie congénitale de
l’assuré et les atteintes dentaires qu’il présentait, au fait que le médecin-
dentiste traitant n’avait pas prévu à l’avance les complications
intervenues, soit l’évolution infectieuse et radiculaire des dents
concernées.
De même on peine à comprendre pourquoi le Dr L.________
s’est obstiné à retenir que les images radiologiques de 2013 et 2017
étaient comparables et ne montraient pas de modifications périapicales en
faisant abstraction du dernier rapport du Dr D.________ du 9 janvier 2019
qui démontre une évolution radiologique négative du cas. Compte tenu
des deux derniers rapports du Dr D.________, des radiographies et
photographies au dossier, force est de constater que l’intimée a d’une
manière générale violé son obligation d’instruction prévue à l’art. 43 LPGA.

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En effet, selon l’art. 43 LPGA, l’assureur examine les
demandes, prend d’office les mesures d’instruction nécessaires et
recueille les renseignements dont il a besoin. Cette disposition légale
prévoit que si l’assuré ou d’autres requérants refusent de manière
inexcusable de se conformer à leur obligation de renseigner ou de
collaborer à l’instruction, l’assureur peut se prononcer en l’état du dossier
ou clore l’instruction et décider de ne pas entrer en matière. Il doit leur
avoir adressé une mise en demeure écrite les avertissant des
conséquences juridiques et leur impartissant un délai de réflexion
convenable.
Par décision sur opposition du 22 novembre 2018, l’intimée a
refusé de verser ses prestations au motif que les traitements, pour qu’ils
soient remboursés, doivent être justifiés par des arguments cliniques et
paracliniques préalablement établis, et non a postériori. Il en va de même
de la gestion des complications décrites par le Dr D.________ dans son
courrier du 19 juillet 2018. Le 19 octobre 2017, l’intimée a demandé des
renseignements complémentaires au Dr D.________. Celui-ci a répondu le
21 novembre 2017. L’intimée, comme son médecin-dentiste conseil, ne
pouvait écarter sans autre les explications et radiographies produites a
postériori par le médecin-dentiste traitant à défaut de mise en demeure
conformément à l’art. 43 LPGA. Il en va de même des complications
intervenues par la suite. Faute d’informations complètes, il appartenait à
l’intimée d’instruire correctement le cas et le cas échéant d’examiner
l’assuré qui n’avait pas été revu par le médecin-dentiste conseil depuis
2014.
En définitive, le médecin-dentiste conseil n’apporte aucun
élément concret de nature à mettre en doute les constatations du
médecin-dentiste traitant ainsi que les atteintes claires révélées par les
radiographies et photographies faites notamment en cours d’intervention.
Il ne conteste par ailleurs plus l’urgence qu’il y a avait à intervenir dans
son rapport du mois de mars 2019, mais reproche essentiellement au
médecin-dentiste traitant de ne pas avoir procéder lege artis en posant
préalablement un diagnostic établi sur des éléments cliniques et

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paracliniques objectivables, ce qui était au demeurant inexact dans la
mesure où le médecin-dentiste traitant avait effectué préalablement les
tests nécessaires ainsi que les radiographies.
e) B.________ SA fait également référence à l’accord qui lie les
assureurs sociaux à la SSO par lequel le fournisseur de prestation
s’engage à ne pas effectuer de soins définitifs sans l’aval de l’assureur
ainsi qu’à l’art. 18 al. 2 OPAS. La référence à la convention tarifaire et à un
accord préalable n’est pas pertinente dans la mesure où elle réserve
expressément le cas de l’urgence (cf. art. 7 § 3 de la convention tarifaire
SSO-CAMS : « […] à moins qu’il ne se soit agi de prestations impossibles à
différer. »), de sorte que cet argument n’est pas pertinent.
f) Compte tenu de ce qui précède, il sied de reconnaître le lien
de causalité entre les lésions dentaires et l’hypophosphatasie, ainsi que
l’adéquation et l’économicité des traitements devisés.
6. Sur le vu de ce qui précède, le recours doit être admis et la
décision attaquée réformée en ce sens que l’intimée doit prendre en
charge les frais dentaires litigieux par 3'059 fr. 70, sous déduction de la
participation et de l’éventuelle franchise.
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure
étant gratuite (art. 61 let. a LPGA).
Obtenant gain de cause avec l’assistance d’[…] (art. 16 LPA-
VD), le recourant a droit à une indemnité de dépens […] (art. 61 let. g
LPGA), qu’il convient d’arrêter à […], débours et TVA compris (art. 10 et 11
TFJDA [tarif du 28 avril 2015 des frais judiciaires et des dépens en matière
administrative ; BLV 173.36.5.1]), et de mettre à la charge de l’intimée qui
succombe.

- 21 -
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition rendue le 10 novembre 2015 est
réformée en ce sens que B.________ SA prendra en charge la
facture du Dr D.________, selon le devis du 6 septembre 2017,
par 3'059 fr. 70 (trois mille cinquante-neuf francs et septante
centimes), relative au traitement des dents 31, 32, 41 et 42 de
A.________, sous déduction de sa participation et de son
éventuelle franchise.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaire.
IV. B.________ SA versera à A.________ un montant de […] à titre de
dépens.
La juge unique : Le greffier :

- 22 -
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- [...] (pour A.________),
- B.________ SA (intimée),
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :