vd_gerichte · ZL12.042999 · 2013-08-20 · fr
LAVAM
LAVAM


TRIBUNAL CANTONAL LAVAM 18/12 - 8/2013
ZL12.042999
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 20 août 2013
__________________
Présidence de M. MERZ, juge unique
Greffier : M. d'Eggis
*****
Cause pendante entre :
R.________, à Préverenges, recourant,
et
OFFICE VAUDOIS DE L'ASSURANCE-MALADIE, à Lausanne, intimé.
_______________
Art. 65 LAMal; 9, 11, 12, 16, 18 LVLAMal; 17, 21 RLVLAMal
403

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E n f a i t :
A. R.________ (ci-après : le recourant), né en 1937, et son épouse
[...], née en 1952, sont tous deux domiciliés dans le canton de Vaud. Ils
sont affiliés auprès de Philos pour l’assurance obligatoire des soins. Depuis
le 1er janvier 2012, ils bénéficiaient de subsides, de 376 fr. 70 par mois
pour l'épouse et de 405 fr. par mois pour l'époux, pour le paiement de
leurs primes d’assurances obligatoires des soins. Le recourant est au
bénéfice d'une rente AVS.
En juillet 2012, la Caisse cantonale vaudoise de compensation
(ci-après : CCVD) a informé l’Office vaudois de l’assurance-maladie (ci-
après : l’OVAM) de la suppression du droit des époux [...] aux prestations
complémentaires à l’AVS/AI dès le 1er août 2012.
Par prononcé du 13 septembre 2012, l’OVAM a déclaré rendre
une décision « en application des dispositions de l’article 12 LVLAMal »
dont la motivation est la suivante :
« Après examen de votre situation de revenu, nous sommes à même de
vous allouer une aide pour réduire les primes relatives à l’assurance
obligatoire des soins. Ainsi, le subside mensuel auquel vous avez droit est
fixé comme suit :
R.________ 134.681 PHILOS
01.10.2012 à la prochaine révision Fr. 20,00
[...] 182.237 PHILOS
01.10.2012 à la prochaine révision Fr. 20,00
La différence éventuelle entre le subside attribué et le montant effectif de
la prime de base reste entièrement due par vous-même, de même que les
primes relatives aux assurances complémentaires, ceci sous réserve d’une
éventuelle participation patronale. »
Le recourant a formé opposition en temps utile contre ce
prononcé. Il a demandé une explication claire et détaillée « du pourquoi
vous nous avez éliminé à mon épouse et moi les subsides que nous
disposions pour les primes de l’assurance Philos et remplacer celles-ci

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pour « Le don charitable » de CHF 20.- par personne ». Il a affirmé que leur
revenu serait inférieur au montant déterminant de 51'000 francs selon le
chiffre 650 de la taxation fiscale de 2009.
B. Par décision sur opposition du 17 octobre 2012, l’OVAM a
confirmé son prononcé du 13 septembre 2012. Il a expliqué que la CCVD
l’avait informé de la suppression de la prestation complémentaire AVS/AI
dès le 1er août 2012. Cette nouvelle situation entraînait obligatoirement la
révision de la prise en charge des primes d’assurance-maladie. L’OVAM
pouvait, pour des motifs d’équité, se fonder sur la situation financière
réelle, si celle-ci s’écartait de plus de 20% du revenu fiscal déterminant.
Sur la base des éléments en possession de l’OVAM, selon les données des
prestations complémentaires, cet Office aurait procédé au calcul du
revenu déterminant en tenant compte de la situation financière actuelle
du couple [...]. L’OVAM a présenté le détail de son calcul comme il suit :
« Revenus :
- rente AVS/AI Fr. 20'856.—
- activité lucrative de votre épouse Fr. 9'766.—
- indemnités journalières perte de gain de votre épouse Fr.
33'517.—
- revenu brut de la fortune (mobilière) Fr.
1'592.—
Déductions légales :
- cotisations d’assurance-maladie ./. Fr. 4'000.—
Revenu déterminant arrondi Fr. 61'700.— »
C. Par acte du 24 octobre 2012, R.________ a recouru auprès de la
Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal contre la décision sur
opposition. En substance, il a conclu à l'annulation de cette décision, au
réexamen de la situation et à l'allocation de subsides supérieurs à 20 fr.
par personne et par mois. Il a fait valoir que la taxation fiscale 2009 avec
les chiffres retenus sous les codes 650 et 800 devait faire autorité. Sous le
code 650 de cette taxation, respectivement déclaration d’impôt pour
2009, le revenu a été de 46'488 fr., donc inférieur à la limite de 50'000
francs. Au code 800, la fortune retenue était de 79'000 fr., donc
également en-dessous de la limite de 100'000 fr. pour un couple.

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Par réponse du 19 décembre 2012, l’OVAM a conclu au rejet
du recours. Il a en bref présenté le même calcul que dans sa décision sur
opposition. Il a déclaré avoir calculé le revenu déterminant des époux dans
un premier temps selon l’art. 11 LVLAMal sur la base des données
transmises par l’Administration cantonale des impôts concernant la
taxation fiscale 2009 en tant que déclaration de référence pour l’année
2012. Le revenu net (chiffre 650), partant le revenu déterminant, s’élevait
à 46'400 francs. Dans un deuxième temps, il a procédé en application des
art. 12 LVLAMal et 23 al. 1 RLVLAMal au calcul exposé dans la décision sur
opposition. L’écart entre le revenu déterminant établi selon les deux
calculs étant supérieur à 20% (en l’espèce 32.97%), il s'est donc fondé sur
le montant de 61'700 fr. comme revenu déterminant. Ce montant serait
finalement supérieur à la limite légale de 51'000 fr. applicable à un adulte
dans une famille.
Par réplique du 21 janvier 2013, le recourant a confirmé ses
conclusions. Il a fait valoir qu’en 2011 l’assurance-chômage avait versé
7'609 francs. Il a renvoyé à une copie d’une attestation de l’assurance-
chômage pour l’année 2011, versée au dossier et qui concerne son épouse
et indique un montant imposable de 7'609 francs. En 2012, l’assurance-
chômage aurait versé jusqu’à la date du prononcé du 13 septembre 2012,
respectivement jusqu’à fin août 2012, une somme de 14'079 fr. 25.
Compte tenu du fait qu’il n’y avait pas eu de maladie, les époux n’auraient
pas touché des indemnités journalières pour perte de gain, contrairement
à ce que retiendrait l’OVAM. Leur revenu aurait été inférieur au montant
déterminant de 51'000 fr. lors des taxations fiscales de 2009, 2010 et
2011.
Par duplique du 12 février 2013, l’OVAM a confirmé ses
conclusions. Il a déclaré qu’il avait procédé au calcul du revenu
déterminant du recourant et de son épouse sur la base des éléments
figurant dans la décision de suppression du droit aux prestations
complémentaires à l’AVS/AI que la CCVD lui avait communiquée. Cette
décision de la CCVD n’aurait pas fait l’objet d’une contestation de la part
des époux [...]. Renseignements pris auprès de la CCVD, le montant de

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33'517 francs correspondrait effectivement aux prestations de
l’assurance-chômage figurant dans le décompte de prestations de la
Caisse cantonale de chômage du compte fourni par le recourant à la CCVD
en juin 2012. La CCVD se baserait en principe sur une moyenne de 21,7
indemnités journalières. La conversion de l’indemnité journalière
d’assurance-chômage, qui s’élèverait dans le cas d’espèce à 145 fr., en
revenu annuel serait ainsi conforme à l’art. 40a OACI (Ordonnance du 31
août 1983 sur l’assurance-chômage obligatoire et l’indemnité en cas
d’insolvabilité, RS 837.02). Sur cette base, le montant annualisé net serait
de 33'517 fr., chiffre qui se calculerait comme suit : 145 francs X 21,7 X
12, moins les cotisations perçues à hauteur de 8.06%.
Par courrier du 25 février 2013, le recourant a confirmé ses
conclusions en déclarant n’avoir pas contesté la décision de la CCVD, dont
il ignorait les effets sur la présente cause.
E n d r o i t :
1. a) Le présent recours est soumis aux règles de la procédure de
recours de droit administratif, selon les art. 92 ss LPA-VD (loi cantonale
vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV
173.36), en relation avec l'art. 28 al. 1 LVLAMal (loi d’application vaudoise
du 25 juin 1996 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie ; RSV 832.01).
Le recours a été déposé dans les trente jours dès la
notification de la décision attaquée (art. 95 LPA-VD) et respecte les autres
conditions formelles de recevabilité, si bien qu'il y a en principe lieu
d'entrer en matière.
A titre préliminaire, se pose la question de la légitimité du
recourant pour attaquer la décision dans la mesure où elle concerne aussi
les subsides de son épouse. Cette dernière n’est signataire ni du recours,
ni de l’acte d’opposition. Le recourant n’a pas non plus versé au dossier
une procuration de son épouse. L’OVAM avait toutefois adressé son
prononcé du 13 septembre 2012 uniquement au recourant, alors qu’il était

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question des subsides en faveur de ce dernier et de son épouse. L’OVAM
se référait à cette occasion explicitement au recourant en tant que « chef
de famille ». Bien que cette terminologie ne soit plus d’actualité au regard
notamment de l’art. 8 al. 3 de la Constitution fédérale, il y a lieu
d’admettre que l’OVAM a, au moins implicitement, accepté que le
recourant puisse agir aussi au nom de son épouse, le cas échéant sur la
base de l’art. 166 al. 1 CC (Code civil suisse du 10 décembre 1907; RS
210), selon lequel chaque époux représente l'union conjugale pour les
besoins courants de la famille pendant la vie commune, pour contester
également la décision sur les subsides en faveur de cette dernière. Il n’y a
donc pas lieu de remettre en cause la qualité pour agir du recourant dans
la présente procédure, du moins pour autant que la procédure ne conduise
pas à une modification de la décision attaquée au détriment de son
épouse (reformatio in pejus).
b) La valeur litigieuse est manifestement inférieure à 30'000
fr. (les primes d'assurance à payer pendant l’année 2012, respectivement
2013, constituant la période de subside litigieuse), si bien qu'il appartient
à un membre du Tribunal cantonal de statuer en tant que juge unique (art.
94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. Est litigieux, le point de savoir si et dans quelle mesure les
époux [...] ont droit à un subside pour le paiement de tout ou partie de
leurs primes d’assurance obligatoire des soins.
a) Selon l’art. 65 al. 1 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l’assurance-maladie ; RS 832.10), les cantons accordent des réductions de
primes aux assurés de condition économique modeste. Les cantons
veillent, lors de l’examen des conditions d’octroi, à ce que les
circonstances économiques et familiales les plus récentes soient prises en
considération, notamment à la demande de l’assuré (art. 65 al. 3 LAMal).
b) Ces principes ont été repris dans la loi cantonale, la
LVLAMal. En vertu de l’art. 9 al. 1 LVLAMal, des subsides pour le paiement
des primes de l’assurance obligatoire des soins peuvent être accordés aux

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assurés de condition économique modeste (al. 1). Sont considérés, selon
l’art. 9 al. 2 LVLAMal, comme assurés de condition économique modeste,
les personnes dont le revenu est égal ou inférieur au revenu déterminant
calculé conformément aux art. 11 et 12 LVLAMal. L’art. 18 LVLAMal prévoit
des catégories particulières d’ayants droit au subside. Ainsi, selon l’art. 18
al. 2 LVLAMal, les primes des bénéficiaires des prestations
complémentaires à l’AVS et à l’AI sont subsidiées jusqu’à concurrence de
la prime moyenne cantonale fixée par le Département fédéral de
l’intérieur.
Selon l’art. 26 al. 1 RLVLAMal (règlement du 18 septembre
1996 concernant la loi du 25 juin 1996 d'application vaudoise de la loi
fédérale sur l'assurance-maladie ; RSV 832.01.1), le droit au subside prend
fin le dernier jour du mois au cours duquel les conditions d’octroi cessent
d’être remplies, mais au plus tard à la fin de la période de subside.
c) En l’espèce, le droit aux prestations complémentaires des
époux [...] a été supprimé dès le 1er août 2012. Dans cette mesure, ils
n’ont plus droit aux subsides sur la base de l’art. 18 al. 2 LVLAMal. Les
époux [...] ne font pas non plus valoir qu’ils font parties d’une autre
catégorie d’ayants droit selon l’art. 18 LVLAMal. Lors de la période
litigieuse dès août 2012, ils n’ont notamment pas été bénéficiaires du
revenu d’insertion (RI). L’OVAM pouvait donc procéder à une « révision »
de la décision d’octroi des subsides (cf. ATF 119 V 475 consid. 1a; 113 Ia
146). Dans cette mesure, il y a lieu d’examiner, si et dans quelle mesure
les époux [...] peuvent invoquer un droit aux subsides sur la base des art.
11 et 12 LVLAMal.
d) Aux termes de l'art. 11 al. 1 LVLAMal, le revenu
déterminant le droit au subside est « le revenu net au sens de la loi sur les
impôts directs cantonaux (revenu brut diminué des déductions générales,
à l'exclusion des déductions sociales) ». Le Conseil d’Etat fixe, par voie
d’arrêté, la période fiscale de référence prise en compte dans le calcul du
revenu déterminant (art. 11 al. 4 LVLAMal).

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e) Lorsque le calcul fondé sur la situation économique réelle
du requérant aboutit à un revenu déterminant qui diffère de 20 % ou plus
du revenu déterminant au sens de l’art. 11 LVLAMal, l’autorité se fonde,
pour des motifs d’équité, sur le revenu déterminant fondé sur la situation
économique réelle du requérant (art. 12 al. 1 1e phrase LVLAMal ; cf. ATF
134 I 313 consid. 5.6.4). L'art. 23 al. 2 RLVLAMal reprend cette idée en
citant en exemple et non en exclusivité, plusieurs situations (cf. «
notamment »): (a) lorsqu'un assuré est au chômage, (b) lors du décès du
conjoint ou du partenaire enregistré, (c) lors de la fin ou du début d'une
activité lucrative, (d) lors d'une taxation fiscale intermédiaire, ou (e)
lorsque, nonobstant la taxation fiscale, la situation réelle de l'assuré ne
répond pas aux critères de condition économique modeste fixés par
l'article 17 RLVLAMal. Selon cette dernière disposition, n’est notamment
pas considérée comme étant de condition économique modeste la
personne qui, par choix personnel :
- a contracté des dettes en vue d’investissement, a utilisé une
partie de son patrimoine pour se constituer une rente viagère ou s’est
dessaisie de tout ou partie de ses biens sans contrepartie équitable (1ère
hypothèse) ;
- est au bénéfice de prestations d’entretien accordées par une
communauté religieuse ou apparentée (2ème hypothèse) ;
- a intentionnellement renoncé, en fonction de conditions
librement choisies, à mettre toute sa capacité de gain à contribution
(3ème hypothèse).
Pour établir s’il y a lieu de s’écarter du revenu déterminant au
sens de l’art. 11 LVLAMal, l’autorité se base sur une déclaration des
requérants (art. 12 al. 1 2ème phrase LVLAMal). La majoration de 5 % de
la fortune, prévue à l’art. 11 al. 3 LVLAMal, a aussi lieu dans le cadre de
l’art. 12 LVLAMal (arrêts CASSO LAVAM 20/09 – 10/2010 du 3 juin 2010,
consid. 3b/bb; LAVAM 15/09 – 17/2009 du 23 septembre 2009, consid.
3b/bb).

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En vertu de l’art. 16 LVLAMaI, seules les primes de l’assurance
obligatoire des soins donnent droit à un subside. Celui-ci est progressif en
fonction inverse du revenu déterminant au sens des art. 11 et 12 LVLAMal
(art. 17 al. 1 LVLAMal). Il est calculé à l'aide d'une formule mathématique
dont les paramètres sont fixés par le Conseil d'Etat (art. 17 al. 2 LVLAMal).
Le Conseil d’Etat limite le subside à un montant maximum correspondant
à une prime cantonale de référence, indépendante de la prime exigée par
l’assureur; il fixe le montant de la prime de référence par voie d’arrêté
(art. 17 al. 3 LVLAMaI). La différence entre le subside déterminé et la
prime effective facturée par l’assureur est à la charge de l’assuré (art. 17
al. 4 LVLAMaI).
Les formules mathématiques permettant de calculer le subside
sont définies en détail à l'art. 21 RLVLAMal. Les valeurs des paramètres de
ces formules sont fixées chaque année par le Conseil d'Etat dans l'arrêté
concernant les subsides aux primes de l'assurance-maladie obligatoire.
f) L’arrêté dont il est notamment question aux art. 11 al. 2 et
17 LVLAmal ainsi qu’à l’art. 21 RLVLAmal est, pour l’année 2012, l’Arrêté
du Conseil d’Etat du 28 septembre 2011 concernant les subsides aux
primes de l’assurance-maladie obligatoire en 2012 (RSV 832.00, ci-après:
Arrêté ou Arrêté du Conseil d'Etat). Selon cet Arrêté, la période fiscale
prise en compte dans le calcul du revenu déterminant au sens de l’art. 11
al. 4 LVLAMal est l’année 2009 pour l’attribution de subsides pour l’année
2012 (art. 5). Le revenu déterminant tient compte de la part de fortune
imposable qui excède 50'000 fr. pour les célibataires et 100'000 fr. pour
les personnes mariées (art. 4). Le montant porté en diminution du revenu
déterminant pour chaque enfant à la charge complète du requérant est
fixé à 10'000 fr. pour le premier enfant à charge et à 7'000 fr. de plus par
enfant supplémentaire (art. 3). La limite supérieure de revenu déterminant
applicable aux adultes sans enfants vivant en famille, à partir de laquelle il
n’est plus alloué de subside, est fixée à 65'000 fr. ; le subside minimum
pour un adulte est alors fixé à 20 francs. Si le revenu déterminant

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n’excède pas 51'000 francs, le subside maximum pour un adulte vivant en
famille est de 290 francs (art. 1, let. F2, A2, A8 et B3).
g) aa) Contrairement à ce qu’estime le recourant, l’OVAM peut
donc, sous certaines conditions et au vu de ce qui vient d’être exposé,
décider sur l’octroi des subsides pour l’année 2012 sur la base de la
situation économique actuelle à la place de la situation de l’année 2009.
Se pose toutefois la question à savoir, si les conditions pour une telle
appréciation selon la situation économique actuelle sont remplies et ce
qu’il en résulte.
Dans le cas présent, l’OVAM invoque que l’épouse du
recourant toucherait en 2012 des indemnités journalières de l’assurance-
chômage d’un montant annuel de 33'517 fr., soit un revenu déterminant
de la famille de 61'700 francs. Pour ce faire, l’OVAM se réfère à la décision
de la CCVD qui supprime le droit aux prestations complémentaires dès le
1er août 2012. Il fait valoir que les époux [...] n’auraient pas attaqué cette
décision de la CCVD, qui serait donc entrée en force. Le recourant ne
pourrait donc pas contester les constatations faites dans la décision de la
CCVD.
Quant au recourant, il fait notamment valoir que son épouse
aurait touché des prestations de la Caisse de chômage depuis début 2012
jusqu’à août 2012 inclus de 14'079 fr. 25.
bb) Si ce dernier montant est calculé sommairement par
rapport à une année, on obtient un montant total d’indemnités pour 2012
de 21'118 fr. 88 (= 1'407.25 : 8 X 12), soit environ 12'398 francs de moins
que les indemnités retenues par l'OVAM (33'517 – 21'119 francs). En
tenant compte d'un chiffre de 21'119 francs à la place de 33'517 fr., le
revenu déterminant des époux [...] serait inférieur aux 51'000 francs. De
plus, il n’y aurait pas non plus de différence de 20%, selon l’art. 12 al. 1
LVLAMal, par rapport au revenu déterminant de l’année 2009 (46'400
francs selon l’OVAM) établi en vertu des art. 11 LVLAMal et 5 de l’Arrêté
du Conseil d’Etat.

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cc) Contrairement à ce que laisse entendre l’OVAM, le fait que
les époux [...] ne se soient pas opposés à la décision de suppression des
prestations complémentaires de la CCVD ne signifie pas encore que tous
les chiffres retenus dans ladite décision puissent leur être opposés. Seul le
dispositif de la décision de la CCVD, donc la décision de suppression des
prestations complémentaires, doit être considéré ayant force de chose
décidée. Le fait que la CCVD a retenu que l’épouse du recourant touche
des indemnités d’un montant annuel de 33'517 fr. en 2012 n’est qu’un
élément factuel de la motivation de la décision de suppression des
prestations complémentaires. En tant qu’élément de la motivation de la
décision, ce fait ne participe pas de l'autorité de chose décidée; il ne
faisait pas en tant que tel l'objet du litige et le recourant n’avait pas
d'intérêt juridique à s’opposer uniquement à cet élément s’il entendait
accepter la décision de suppression des prestations complémentaires de la
CCVD (cf. ATF 120 V 233 consid. 1a ; TF 9C_58/2012 du 8 juin 2012 consid.
4.1 et 4.2 [non publié dans l’ATF 138 V 298] ; TF 8C_272/2011 du 11
novembre 2011 consid. 1.3 [non publié dans ATF 137 I 237]; Bovay /
Blanchard / Grisel Rapin, Procédure administrative vaudoise, 2012, n. 2.2
in fine ad art. 64 LPA-VD).
L’OVAM ne pouvait donc pas se contenter de se référer aux
chiffres retenus dans la décision de la CCVD. Cela d’autant plus que selon
l’art. 12 al. 1 2ème phrase LVLAMal, pour établir s’il y a lieu de s’écarter du
revenu déterminant au sens de l’art. 11 LVLAMal, l’autorité doit se baser
sur une déclaration des requérants. Jusqu’à réception du prononcé, les
époux [...] n’avaient pas eu la possibilité de s’exprimer. Dans le cadre de
la procédure d’opposition, l’OVAM n’a pas non plus demandé qu’ils
exposent leur revenu en 2012. Vu la motivation du prononcé, il ne pouvait
pas non plus être exigé des époux [...], qui n’étaient pas représentés par
un mandataire professionnel, qu’ils déclarent spontanément leur situation
en 2012. Le prononcé n’exposait d’aucune manière sur quels chiffres et
données l’OVAM s’était fondé. De plus, les époux [...] étaient persuadés
que seul le revenu de l’année 2009 était déterminant. Même la décision
sur opposition ne précisait pas encore quelle année avait effectivement

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été retenue pour le calcul du revenu déterminant. De plus, elle
mentionnait de manière erronée des indemnités « perte de gain » et
n'exposait pas le calcul du montant de 33'517 fr.; ce dernier calcul n'a été
exposé que dans la duplique du 12 février 2013.
dd) Compte tenu de ce qui précède, l’affaire doit être
renvoyée à l’intimé afin qu’il instruise quel montant les époux R.________
ont effectivement touché en 2012 au titre des indemnités journalières.
L’OVAM devra demander une déclaration des revenus pour 2012 et donner
au recourant l’occasion de déposer copie des décomptes des indemnités
journalières de l’assurance-chômage pour cette année, puis instruire, si
nécessaire, plus en avant, avant de rendre une nouvelle décision.
3. En conséquence, le recours s’avère fondé et doit être admis, la
décision attaquée de l’OVAM étant annulée et la cause lui étant renvoyée
pour instruction complémentaire au sens des considérants et nouvelle
décision.
La procédure étant en principe gratuite, il n'y a pas lieu de
percevoir des frais judiciaires. Le recourant n’ayant pas été assisté par un
mandataire professionnel, il n’a pas droit à des dépens (cf. art. 61 let. a et
g LPGA).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition de l’OVAM du 17 octobre 2012 est
annulée, la cause lui étant renvoyée pour instruction
complémentaire au sens des considérants et nouvelle décision.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.

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Le juge unique : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- M. R.________,
- Office vaudois de l'assurance-maladie,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :