vd_gerichte · ZA17.042541 · 2018-04-26 · de
Assurance obligatoire contre les accidents
Assurance obligatoire contre les accidents


TRIBUNAL CANTONAL AA 128/17 - 42/2018
ZA17.042541
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 26 avril 2018
__________________
Composition : M. PIGUET, président
Mme Brélaz Braillard, juge et M. Bidiville, assesseur
Greffier : M. Addor
*****
Cause pendante entre :
P.________, à D.________ (VD), recourante,
et
CAISSE NATIONALE SUISSE D’ASSURANCE EN CAS D’ACCIDENTS, à
Lucerne, intimée.
_______________
Art. 4 LPGA
402

- 2 -
E n f a i t :
A. a) P.________, née en 1962, travaillait pour le compte de la
société W.________ SA à V.________. A ce titre, elle était assurée contre le
risque d'accident auprès de la Caisse nationale suisse d’assurance en cas
d’accidents (ci-après : la CNA).
b) Le 30 avril 2014, P.________ a subi sous rachianesthésie-
péridurale une intervention chirurgicale pour la pose d’une prothèse totale
du genou gauche, laquelle s’est déroulée à la Clinique C.________ de
L.________.
Les suites post-opératoires immédiates ont été simples,
puisqu’une récupération sensitivo-motrice rapide a été objectivée en salle
de réveil, l’intéressée étant capable de bouger les jambes
symétriquement. L’antalgie péridurale a été maintenue afin de soulager
les douleurs.
Le lendemain matin, P.________ s’est réveillée avec une
paraplégie des deux membres inférieurs avec anesthésie des jambes et du
bas de l’abdomen. Suspectant un bloc sensitivo-moteur, l’anesthésiste a
ordonné une diminution des dosages de la péridurale, puis l’arrêt de celle-
ci. Les imageries effectuées les 1er et 2 mai 2014 n’ont pas permis de
retenir d’argument en faveur d’une hémorragie, d’une ischémie ou d’une
autre lésion.
Compte tenu de la persistance des symptômes, l’intéressée a
été transférée au Service de neurologie de l’Hôpital S.________ où le
diagnostic de myélite transverse lombosacrée et méningite d’origine
indéterminée a été posé.
Depuis lors, P.________ n’a pas retrouvé la fonction de ses
jambes et présente une paraplégie complète avec douleurs
neuropathiques intenses à type de striction et de brûlures.

- 3 -
B. Afin de déterminer l’existence d’une éventuelle faute dans la
mise en œuvre du traitement dont elle a bénéficié, P.________ s’est
adressée au bureau d’expertises extrajudiciaires de la FMH. La situation a
été examinée par les docteurs A.________, spécialiste en anesthésiologie,
H.________, spécialiste en neurologie, et G.________, lesquels ont rendu leur
rapport le 13 juin 2016. Sur le plan anesthésiologique, le docteur
A.________ a relevé les éléments suivants :
Epikrise Teil 1: Was ist die wahrscheinlichste Ursache für das
aktuelle Leiden bei Frau P.________?
Wie auch bereits im Bericht von Prof. R.________ (Division de
pharmacologie et toxicologie cliniques) erwähnt, erlitt Frau
P.________ am wahrscheinlichsten eine Arachnoiditis. Für
Arachnoiditis gibt es in der Literatur viele verschiedene
Bezeichnungen, wie chronische spinale Arachnoiditis, adhäsive
spinale Arachnoiditis, Meningitis serosa circumscripta spinalis,
chronische spinale Meningitis, spinale Meningitis mit
Radiculomyelopathie, lumbale adhäsive Arachnoiditis, spinale
fibrose und luboscacrale adhäsive Arachnoiditis. In den letzten 50
Jahren werden weniger als 1000 Fälle beschrieben. Das Risiko
heutzutage eine Arachnoiditis zu erleiden, wird demzufolge auf 1 zu
1.5 Mio rückenmarksnahen Anästhesien geschätzt. Die Arachnoiditis
zeigt viele verschiedene Verläufe. Initial kommt es zur akuten
Entzündung der Hirnhäute und der Nerven mit einem
Funktionsausfall, wie schlaffe Parese. Dies war bei Frau P.________
der Fall. Die Liquorpunktionen vom 4. Mai und vom 6. Mai zeigten
eine akute aber sterile Entzündung. Auch die MRI's vom 3. und 7.
Mai zeigten eine akute Entzündung mit Hypervaskularisation und
Schwellung des Conus Medullaris und der Cauda equina. Zu diesem
Zeitpunkt war die Patientin ebenfalls febril und in einem schlechten
Allgemeinzustand. Differentialdiagnostisch dachten die Ärzte im
Spital S.________ an eine infektiöse Genese, wobei alle angelegten
Kulturen steril blieben, so dass die infektiöse Genese bald
ausgeschlossen werden konnte. Mit diesem Ausschluss ist auch ein
unsorgfältiges Arbeiten betreffend Sterilität und Sauberkeit von Frau
Dr. X.________ und den Pflegenden im Aufwachraum bzw. auf der
Abteilung auszuschliessen. Häufig zeigt die Arachnoiditis einen
chronisch progredienten Verlauf, darum wird am häufigsten von
chronisch adhäsiver Arachnoiditis gesprochen. Dieser Verlauf blieb
Frau P.________ zum Glück erspart. Es ist sehr wohl denkbar, dass der
frühzeitige Einsatz von hochdosierten Steroiden im Spital S.________
dazu geführt hat, den typischen progressiven und ungünstigen
Verlauf, d.h. die Verschlimmerung der Symptome über die Monate
zu stoppen. Was auch für die stattgefundene Arachnoiditis spricht
sind die dorsalen Anhaftungen der Cauda Fasern, welche im MRI
vom 16. April 2015 beschrieben werden, sowie die schwierig zu
behandelnden Schmerzen, an welchen Frau P.________ noch heute
leidet.
Epikrise Teil 2: Was ist der Grund für die Arachnoiditis und
hat ein Behandlungsfehler zur Arachnoiditis geführt?

- 4 -
Es gibt einige seltene Umstände, welche zur Arachnoiditis führen,
welche bei Frau P.________ ausgeschlossen werden können, da sie
nicht im Zusammenhang mit der rückenmarksnahen Anästhesie
vorkommen. Dies sind infektiöser Genese die Syphilis und die
Tuberkulose, diese wurden laborchemisch auch ausgeschlossen.
Zudem gibt es als typisch toxische Genese die
Kontrastmittelinjektionen in den Rückenmarkskanal zwecks
Myelographien oder Blut im Liquorraum nach Operationen.
Es gibt aber auch Fälle von Arachnoiditen, welche im
Zusammenhang mit rückenmarksnahen Anästhesien beschrieben
wurden. Als erstes sei der Fall von Cecil Roe und Albert Woolley
erwähnt, welche im Jahre 1953 am gleichen Tag operiert wurden.
Beide Patienten wurden mittels Epiduralanästhesie behandelt und
beide entwickelten eine schwerste Arachnoiditis. Der Grund für das
Leiden der beiden Patienten wurde nie gefunden. Offiziell und durch
den Richter anerkannt ging man damals davon aus, dass es
unsichtbare Risse in der Glasampulle gab, durch welche
Desinfektionsmittel gedrungen wäre. Die Ampullen wurden damals
präoperativ in Phenol eingelegt. Phenol wurde deswegen im
Zusammenhang mit den von Auge unsichtbaren Rissen in den
Ampullen als ursächlich verantwortlich für die Entwicklung der
Arachnoiditis definiert. Da dies nie zuvor beschrieben wurde, kam es
zu einer Entlastung des Anästhesisten. Der Fall wurde später neu
analysiert. Phenol wurde seither zur Behandlung von Spasmen oft
bewusst in den Subarachnoidalraum gespritzt, ohne Arachnoiditis als
Folge davon. Aus diesem Grund konnte es nicht für die Genese der
Arachnoiditis ursächlich gewesen sein. Nach neuem Aufrollen des
Falles wurde als Ursache für die Arachnoiditis eine Mineralsäure
gefunden, welche zur Dekalzifierung der wiederverwendbaren Nadel
gebraucht wurde. Eine solche Ursache kann bei der Explorandin
ausgeschlossen werden, da nur Einwegmaterial verwendet wurde.
Auch wurde zum Auffinden des Periduralraumes nicht eine
wiederverwendbare und potentiell mit Säure oder
Desinfektionsmittel verunreinigte Glasspritze gebraucht, sondern
eine Einweg-Plastikkanüle, wie dies heutzutage empfohlen wird.
Auch Hautdesinfektionsmittel kann eine Arachnoiditis auslösen.
Chlorhexidine ist im Tierversuch neurotoxisch. Es gibt einen Fall, bei
dem gesichert ist, dass Chlorhexidine anstelle von Wasser zum
Aufsuchen des Periduralraumes akzidentell in den Epiduralraum
gespritzt wurde. ln diesem Fall entwickelte die Patientin eine
schwere progrediente Arachnoiditis.
(Epidural tragedy mum speaks out, http://www.sbs.com.au/news/article/1566601/Epidural-
tragedy-mum-speaks-out). Der Zusammenhang einer Arachnoiditis mit
einer akzidentellen lnjektion von Desinfektionsmittel in den
Epiduralraum wird bei weiteren Fällen vermutet. Was bei diesen
Fallbeschreibungen auffällt, ist, dass die lnjektion des
Desinfektionsmittels mit akuten und starken (Kopf-) Schmerzen
verbunden war. Bei der Explorandin Frau P.________ war das
Aufsuchen des Epiduralraums schmerzlos. Letztendlich kann aber
eine akzidentelle Kontamination mit Chlorhexidine bei der Anlage
der Epiduralanästhesie im Allgemeinen nicht zu 100%
ausgeschlossen werden. Ungefärbtes Chlorhexidine war im
Operationssaal laut Aussagen von Herrn T.________ erhältlich.
Dennoch ist es unwahrscheinlich, dass Fr. Dr. X.________ bei einem
absolut problemlosen elektiven Routinehandgriff fälschlicherweise
ungefärbtes Chlorhexidine genommen hätte. Zudem war die
lnjektion wie erwähnt schmerzlos. Aber auch im Aufwachraum wäre

- 5 -
theoretisch möglich gewesen, dass eine toxische Substanz über den
Epiduralkatheter appliziert wurde. Gemäss Anästhesieprotokoll und
den Aktennotizen von Frau Dr. X.________ wurde die
Epiduralanästhesie im Aufwachraum einmalig mit 7 ml verdünntem
Bupivacaine (0.25%) wegen Schmerzen verstärkt. lm Antrag der
Explorandin, Teil II, Punkt 12, Seite 3, sowie Teil III, Punkt 3, Seite 6
wird erwähnt, dass Frau Dr. X.________ bei der Injektion nicht
zugegen war und dass die Konzentration des Produkts auf dem
Anästhesieprotokoll nie verordnet wurde, Frau Dr. X.________
bestreitet dies und erwähnt, dass sie den Bolus selbst verabreicht
hätte und dass die entsprechende Dokumentation auf dem
Anästhesieprotokoll ihre Handschrift war. Wenn der Arzt im
Aufwachraum einen Bolus verabreicht, muss dieser nicht separat auf
dem Verordnungsblatt erwähnt werden, es reicht wenn der Bolus
protokolliert wird, wie dies in der Tat auch geschehen ist. Auch bei
dieser lnjektion könnte theoretisch (auch bei der Verdünnung) eine
toxische Substanz ins Spiel gebracht worden sein. Ebenfalls wurde
im Aufwachraum einmalig Ferrinject verabreicht — rein theoretisch
könnte diese fälschlicherweise epidural verabreicht worden sein.
Dies sind aber reine Spekulationen und demzufolge sehr
unwahrscheinlich.
Des Weiteren könnte es aber auch bei der Zubereitung der
Medikamentenbeutel für die Epiduralinfusion zu einer Kontamination
mit einer neurotoxischen Substanz gekommen sein. Zu diesem
Zeitpunkt mussten die Medikamentenbeutel durch die
Pflegefachkräfte zubereitet werden (aufwändige Verdünnungen und
Zusatz von Fentanyl). Gemäss Aussage von Herrn T.________ sei dies
allerdings auch unwahrscheinlich, da die Zubereitung dieser
Medikamentenbeutel immer durch zwei Pflegefachkräfte
vorgenommen wurde (Vier-Augen-Prinzip). Bel der Fehler- und
Schadensvermutungen von Fr. P.________ (Antrag der Explorandin,
Teil II, Pkt. 14, Seite 4) wird erwähnt, dass die Dosierung im
Austrittsschreiben des Spitals S.________ nicht der verordneten
Dosierung entspricht. Diese Diskrepanz ist korrekt, wobei der Fehler
im Austrittsbericht aufgetreten ist und nicht in der Verordnung.
Gemäss Antrag der Explorandin, Teil II, Pkt. 22, Seite 4 steht, dass
die Analyse des dritten Beutels nicht den Verordnungen entspräche,
da das gemessene Fentanyl tiefer gewesen sei als erwartet. Gemäss
Antrag der Explorandin, Teil III, Pkt. 3, Seite 6 sei bei der
Zubereitung dieser Beutel ein Fehler unterlaufen. Ob der
Konzentrationsunterschied aufgrund eines Zubereitungsfehlers oder
aufgrund eines Laborfehlers (die Fentanylkonzentration kann wegen
der Löslichkeit in einem länger stehenden Beutel unterschiedlich
sein) festgestellt wurde, kann nicht beurteilt werden. Die restlichen
Laboranalysen zeigten allerdings keine toxischen Substanzen,
welche eine Arachnoiditis ausgelöst haben könnten. Leider wurde
nur der dritte Beutel analysiert, welcher nach Auftreten der Paralyse
eingesetzt wurde. Die ersten zwei Beutel, welche vor oder während
des Auftretens der Paralyse verwendet wurden, konnten nicht
analysiert werden. Dort gibt es eine kleine Diskrepanz zu den
Aussagen von Frau P.________ vom 29. Januar 2016, wonach die
Pflegefachfrau J.________ offenbar am Vormittag des 1. Mai 2014
erzürnt gewesen sei, dass es eine Laboranalyse der Beutel gab.
Dabei müsste es sich zu diesem Zeitpunkt um die Analyse des 2.
Beutels handeln. Laut Frau Dr. X.________ gab es zu diesem
Zeitpunkt allerdings keinen Anlass den Beutel analysieren zu lassen,

- 6 -
da nicht davon ausgegangen wurde, dass eine toxische Substanz für
die Paralyse verantwortlich sein könnte,
Meistens wird die Arachnoiditis allerdings nicht durch eine
neurotoxische Substanz oder einen lnfekt wie oben aufgeführt
wurde, ausgelöst. Bei den meisten Fällen ist der Pathomechanismus
letztlich unbekannt. So kann es bei einer unproblematischen
Punktion und Verabreichung von einer üblichen Dosierung
Lokalanästhetika zu einer katastrophalen Arachnoiditis kommen.
Auch wenn Bupivacain von allen Lokalanästhetika die wenigste
Neurotoxizität aufweist, konnte in Tierversuchen auch bei diesem
Lokalanästhetika eine Neurotoxizität festgestellt werden. Einige
Autoren vermuten eine zugrundeliegende individuelle
Hypersensitivität des neuronalen Gewebes auf Lokalanästhetika. Im
Antrag der Explorandin, Teil III, Punkt 8 und 9, Seite 6 wird mit
Referenz auf den klinisch-pharmakologischen Bericht vom Spital
S.________ geltend gemacht, dass eine toxische Substanz oder eine
schlechte Dosierung die Ursache der Paralyse bei Frau P.________ sei.
Als Gutachter kann ich aus allen Dokumenten keine Fehlverordnung
oder Fehldokumentation feststellen (Antrag des Explorandin, Teil III,
Punkt 7, Seite 6). Eine Fehldosierung mit viel zu hohen und deshalb
toxischen Konzentrationen von Lokalanätsthetika ist bei den
handelsüblichen und damals im Spital erhältlichen Produkten nicht
möglich. Eine fehlerhafte Lage des Epiduralkatheters im
Subarachnoidalraum hätte eine reversible Paralyse ausgelöst, jedoch
keine persistierende Paralyse wie bei Frau P.________. Zudem konnte
kein Liquor durch den Katheter aspiriert werden. Betreffend
toxischer Genese muss in diesem Fall unterschieden werden
zwischen der unbemerkten akzidentellen Verabreichung einer
falschen und deshalb toxischen Substanz oder der Verabreichung
einer üblichen Substanz, welche eine immuno-allergische Reaktion
ausgelöst hat. Auch wenn Erstere wie oben dargestellt nicht
ausgeschlossen werden kann, ist die zweite Möglichkeit die
wahrscheinlichere. Diese Annahme basiert auf der präsentierten
Literatur, des Faktes, dass jegliche Injektionen über den
Periduralkatheter schmerzlos waren und dass es sich um eine
absolute Routineintervention einer erfahrenen Anästhesistin und
einer im Umgang mit Epiduralkatheter erfahrenen Klinik handelte.
Die klinischen Pharmakologen des Spitals S.________ kamen zum
selben Schluss.
lm Antrag der Explorandin, Teil III, Punkt 1, Seite 6 steht, die
postoperative Überwachung sei ungenügend gewesen, weil niemand
den Urinverlust gemerkt hatte. Einerseits muss bei Patienten mit
lumbaler Epiduralanästhesie kontrolliert werden, ob die
Blasenkontrolle genügend ist, da diese durch die Anästhesie häufig
beeinträchtig ist. Aus diesem Grund muss die Miktion, insbesondere
die erste Miktion dokumentiert werden. Falls diese über längere Zeit
ausbleibt, muss von einer Harnretention oder Hypovolämie
ausgegangen werden. Spätestens 12 Stunden nach der Operation
hätte wegen Ausbleiben der ersten Miktion eine Massnahme
getroffen werden müssen. Da hätten die Pflegefachkräfte schauen
müssen ob die Blase voll oder leer ist. Dies wurde unterlassen. Hier
liegt ein Fehler in der postoperativen Überwachung durch die Pflege
vor. Hätten die Pflegefachkräfte auf der Abteilung aber korrekt
reagiert, wäre wohl ein Blasenkatheter frühzeitiger eingelegt worden
und die Harnretention im Rahmen der häufigen Störung der
Blasenkontrolle interpretiert worden. Diese Massnahme hätte keinen

- 7 -
Einfluss auf den Zeitpunkt der Diagnostik oder Zeitpunkt für das
Stoppen der Periduralanästhesie gehabt. Aus Sicht der
Pflegefachkräfte hätte die Überwachung optimaler sein können,
wobei dies am Outcome für die Patientin sehr wahrscheinlich nichts
geändert hätte.
lm Antrag der Explorandin, Teil Ill, Punkt 2, Seite 6 wird zudem
erwähnt, dass in der ersten postoperativen Nacht keine
neurologischen Kontrollen durchgeführt wurden. Obwohl laut
Aussagen von Herrn T.________ und Frau Dr. X.________ kein fixes
Schema existierte, welches definiert, wie oft die Patienten in den
ersten 24 Stunden neurologisch zu überwachen sind, wurden laut
Überwachungsblatt neurologische Kontrollen durchgeführt (um 18
Uhr, 21 Uhr, 2 Uhr und 6 Uhr). Gemäss Literatur ist eine 4-stündliche
Erfassung des modifizierten Bromage Scores empfohfen. (Score 0 =
normale Muskelkraft, Score 1 = Unfähigkeit die Beine zu heben,
Score 2 = Unfähigkeit die Knie zu beugen, Score 3 = Unfähigkeit die
Risse zu bewegen). Erst zwischen 5.30 und 6 Uhr wurden beim
Versuch, die Patientin auf den Nachttopf zu bringen, die Parese und
auch die Inkontinenz festgestellt. Die Paralyse ist demzufolge relativ
rasch aufgetreten. Dieser Zustand hätte dem Dienstanästhesisten
oder Frau Dr. X.________ gemeldet werden müssen. Frau Dr.
X.________ wurde erst bei ihrer ersten postoperativen Visite um 9 Uhr
über die Paralyse informiert. Hier liegt ein Fehler in der
postoperativen Überwachung durch die Pflege vor. Ob eine frühere
Reaktion einen positiven Einfluss auf das Outcome gehabt hätte,
kann nicht abschliessend beurteilt werden. Falls die Arachnoiditis
durch eine immunologische Reaktion auf das Chirocaine ausgelöst
worden ist, stellt sich die Frage, ob ein früheres Abstellen der
Infusion eine weniger starke immunologische Reaktion
hervorgerufen hätte. Diese Frage wird nie beantwortet werden
können, weil es unbekannt ist, ob das Ausmass der
immunologischen Antwort von der Dosis abhängt (Literatur
lückenhaft, bzw. zu wenig untersucht). Falls die Arachnoiditis durch
eine immunologische Reaktion auf das Bupivacaine oder Fentanyl
oder durch eine toxische Substanz ausgelöst worden ist, welches am
Operationstag im Operationssaal oder im Aufwachraum verabreicht
worden wäre, hätte ein früheres Abstellen der Infusion oder eine
frühere Diagnostik am Endzustand von Frau P.________ nichts
geändert.
Die Fragen 4, 5 und 6 (Teil III, Seite 6), wonach die epidurale Infusion
zu spät gestoppt sein soll, kann wie folgt beantwortet werden. Laut
Literatur müsste die epidurale Infusion gestoppt werden, falls der
modifizierte Bromage Score höher ist als erwartet. Falls sich die
Paralyse innerhalb von vier Stunden nicht erholt, muss eine MR-
Bildgebung erfolgen. Die rationale Erklärung für diese Empfehlung
ist folgende: Die häufigste und gefürchtete Komplikation bei
rückenmarksnahen Anästhesien sind epidurale Blutung und
epidurale Abszesse, welche eine Kompression und demzufolge eine
zeitkritische Ischämie verursachen. Falls diese Komplikation auftritt,
muss die Diagnostik und chirurgische Entlastung der Kompression so
bald wie möglich erfolgen, denn mit jeder Stunde Verzögerung
verschlechtert sich die Prognose. Sehr häufig beklagen sich die
Patienten zusätzlich über Rückenschmerzen. Die Blutung entwickelt
sich am häufigsten bei der Einlage des Epiduralkatheters oder bei
dessen Entfernung. Der Abszess entwickelt sich eher mit einer
Zeitverzögerung nach Einlage des Katheters. Da Frau P.________ aber

- 8 -
die Beine nach der Operation primär bewegen konnte und keine
Rückenschmerzen angab, ging Frau Dr. X.________ erstens nicht von
der genannten Komplikation aus. Zweitens verspürte Frau P.________
im Aufwachraum unter laufender Epiduralinfusion mit 0.0625%
Chirocain Schmerzen im operierten Knie, so dass auf die doppelte
Konzentration gewechselt wurde. Die Wahrscheinlichkeit mit der
0,125%igen Chirocain Konzentration einen motorischen Block zu
entwickeln ist höher. Aus diesen Gründen ging Frau Dr. X.________
von einer pharmakologisch reversiblen Parese aus. Um eine neue
Schmerzepisode zu verhindern, entschied sie sich die Konzentration
zu reduzieren und die Erholung der Neurologie unter der reduzierten
Konzentration abzuwarten. Da diese nach sechs Stunden ausblieb,
wurde die Infusion gestoppt und nach weiteren sechs Stunden die
Bildgebung organisiert. Die Bildgebung selber konnte ohne
Verzögerung durchgeführt werden, da das Spital über ein eigenes
MR-Gerat verfügt. Unter diesen genannten Umständen ist das
rationale Vorgehen von Frau Dr. X.________ nachvollziehbar und
entspricht nicht einer Sorgfaltspflichtverletzung. Zudem handelte es
sich bei der extrem seltenen Komplikation der Arachnoiditis nicht um
eine kritische Ischämie, bei welcher der Zeitfaktor wie oben genannt
relevant ist. Wie oben bereits beschrieben kann folgendes
festgehalten werden: Ob eine frühere Reaktion einen positiven
Einfluss auf das Outcome gehabt hätte, kann nicht beurteilt werden.
Falls die Arachnoiditis durch eine immunologische Reaktion auf das
Chirocaine ausgelöst worden ist, stellt sich die Frage ob ein früheres
Abstellen der Infusion eine weniger starke immunologische Reaktion
hervorgerufen hatte. Falls die Arachnoiditis durch eine
immunologische Reaktion auf das Bupivacaine oder Fentanyl oder
durch eine toxische Substanz ausgelöst worden ist, hätte ein
früheres Abstellen der Infusion oder eine frühere Diagnostik am
Endzustand von Frau P.________ nichts geändert.
C. Dans l’intervalle, l’employeur de P.________ avait, par
déclaration du 11 février 2016, annoncé l’évènement des 30 avril et 1er
mai 2014 auprès de la CNA.
Après avoir pris connaissance des conclusions du rapport
d’expertise extrajudiciaire du 5 octobre (recte : 13 juin) 2016, la CNA a,
par décision du 21 mars 2017, confirmée sur opposition le 31 août 2017,
refusé d’engager sa responsabilité, motif pris que P.________ n’avait pas
été victime d’un accident.
D. a) Par acte du 2 octobre 2017, P.________ a déféré la décision
sur opposition rendue le 31 août 2017 par la CNA devant la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant, sous suite de frais
et dépens, principalement à la reconnaissance du caractère accidentel de
l’événement survenu les 30 avril et 1er mai 2014, subsidiairement au

- 9 -
renvoi de la cause à la CNA pour complément d’instruction sous la forme
d’une nouvelle expertise médicale. Elle estimait que la décision litigieuse
prise par la CNA ne reposait pas sur un état de fait complet. Celui-ci devait
être modifié afin de tenir compte des erreurs médicales commises ou, à
tout le moins, être complété au moyen de nouvelles mesures d’instruction.
En tout état de cause, il y avait lieu de retenir qu’elle avait bien été
victime d’un accident, dans la mesure où l’atteinte qu’elle avait subie
avait été soudaine et involontaire, portée au corps par une cause
extérieure et extraordinaire. Les erreurs commises dans le cadre de son
traitement et mises en évidence par l’expertise étaient de nature à
produire un résultat tel que l’atteinte qu’elle avait subie.
b) Dans sa réponse du 6 décembre 2017, la CNA a conclu au
rejet du recours. Elle a relevé que, malgré le fait que deux erreurs
médicales avaient pu être objectivées, les experts avaient retenu que ces
deux erreurs n’avaient eu aucune influence sur l’apparition de la
paraplégie et, partant, sur le résultat final. A défaut d’éléments médicaux
contraires, il convenait d’accorder une pleine valeur probante à l’expertise
extrajudiciaire du 13 juin 2016.
c) Dans sa réplique du 29 janvier 2018, P.________ a mis en
exergue divers points de l’expertise qu’elle jugeait contradictoires.
d) Par courrier du 13 février 2018, la CNA a indiqué qu’elle
renonçait formellement à déposer une duplique, dès lors que la recourante
n’avait allégué aucun élément nouveau.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la
partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1)
s'appliquent à l'assurance-accidents (art. 1 LAA [loi fédérale du 20 mars
1981 sur l'assurance-accidents ; RS 832.20]). Les décisions sur opposition
et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont

- 10 -
sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et
58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la
notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile auprès
du tribunal compétent (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise
du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36]) et
respecte pour le surplus les formalités prévues par la loi (cf. art. 61 let. b
LPGA), de sorte qu'il est recevable.
2. Le litige a pour objet le droit de la recourante à des prestations
de l’assurance-accidents, singulièrement la question de savoir si la
recourante a été victime d’un accident.
3. a) En vertu de l'art. 4 LPGA, est réputée accident toute
atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain
par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique,
mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. Selon la jurisprudence, la
notion d'accident se décompose ainsi en cinq éléments ou conditions qui
doivent être cumulativement réalisés, à savoir : une atteinte
dommageable, le caractère soudain de l'atteinte, le caractère involontaire
de l'atteinte, le facteur extérieur de l'atteinte et, enfin, le caractère
extraordinaire du facteur extérieur. Il suffit que l'un d'entre eux fasse
défaut pour que l'événement ne puisse pas être qualifié d'accident (ATF
129 V 402 consid. 2.1 ; 122 V 230 consid. 1).
b) Il résulte de la définition même de l'accident que le
caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur
extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors, il importe peu
que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences
graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme
extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des
événements et des situations que l'on peut, objectivement, qualifier de
quotidiens ou d'habituels (ATF 142 V 219 consid. 4.3.1 ; 129 V 402 consid.
2.1 ; 121 V 35 consid. 1a).

- 11 -
c) Le point de savoir si un acte médical est comme tel un
facteur extérieur extraordinaire doit être tranché sur la base de critères
médicaux objectifs. Le caractère extraordinaire d'une telle mesure est une
exigence dont la réalisation ne saurait être admise que de manière sévère.
Il faut que, compte tenu des circonstances du cas concret, l'acte médical
s'écarte considérablement de la pratique courante en médecine et qu'il
implique de ce fait objectivement de gros risques (ATF 121 V 35 consid. 1b
; 118 V 283 consid. 2b). Le traitement d'une maladie en soi ne donne pas
droit au versement de prestations de l'assureur-accidents, mais une erreur
de traitement peut, à titre exceptionnel, être constitutive d'un accident,
dès lors qu'il s'agit de confusions ou de maladresses grossières et
extraordinaires, voire d'un préjudice intentionnel, avec lesquels personne
ne comptait ni ne devait compter. La notion d'erreur médicale ne saurait
en effet être étendue à toute faute du médecin, au risque de faire jouer à
l'assurance-accidents le rôle d'une assurance de la responsabilité civile
des fournisseurs de prestations médicales (TF 8C_234/2008 du 31 mars
2009 consid. 3.2, in SVR 2009 UV n° 47 p. 166). La question de l'existence
d'un accident sera tranchée indépendamment du point de savoir si
l'infraction aux règles de l'art dont répond le médecin entraîne une
responsabilité (civile ou de droit public). Il en va de même à l'égard d'un
jugement pénal éventuel sanctionnant le comportement du médecin (ATF
121 V 35 consid. 1b et les références).
d) Conformément à ces principes, la jurisprudence a ainsi nié
l’existence d’un accident dans le cas où une injection administrée de
manière conforme aux règles de l’art cause une réaction non prévisible et
atypique qui entraîne la mort ou la paralysie du patient (ATFA 1966 p. 137
; voir également TFA 5C_295/2005 du 12 avril 2006).
4. Selon le principe de la libre appréciation des preuves,
pleinement valable en procédure judiciaire de recours dans le domaine
des assurances sociales (art. 61 let. c LPGA), le juge n'est pas lié par des
règles formelles pour constater les faits au regard des preuves
administrées, mais doit examiner de manière objective tous les moyens de

- 12 -
preuve quelle qu'en soit la provenance, puis décider s'ils permettent de
porter un jugement valable sur le droit litigieux. En présence d’avis
médicaux contradictoires, le juge doit apprécier l'ensemble des preuves à
disposition et indiquer les motifs pour lesquels il se fonde sur une
appréciation plutôt qu’une autre. L'élément déterminant pour apprécier la
valeur probante d'une pièce médicale n'est en principe ni son origine, ni sa
désignation sous la forme d’un rapport ou d’une expertise, mais bel et
bien son contenu. A cet égard, il importe, pour conférer pleine valeur
probante à un rapport médical, que les points litigieux aient fait l'objet
d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens
complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées
par la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance de
l'anamnèse, que la description du contexte médical et l’appréciation de la
situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l'expert
soient dûment motivées (ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3 ;
TF 9C_22/2011 du 16 mai 2011 consid. 5).
5. a) En l’occurrence, il ne semble pas contesté que la recourante
souffre des séquelles d’une arachnoïdite apparue dans le contexte d’une
anesthésie péridurale.
b) Plusieurs hypothèses ont été formulées au cours de la
procédure concernant l’origine de l’arachnoïdite.
aa) S’agissant d’une contamination par un agent infectieux,
cette hypothèse a, quand bien même aucun germe n’a pu être mis en
évidence, été jugée comme étant la plus probable par le Service
d’immunologie et allergie de l’Hôpital S.________, compte tenu d’une
ponction lombaire évocatrice avec une leucorachie très importante avec
prédominance de granulocytes, une hypoglycorachie ainsi qu’une
amélioration du syndrome inflammatoire et de l’état fébrile sous Menorem
(cf. rapport du 10 juin 2014). Cette hypothèse a toutefois été réfutée par
le Service des maladies infectieuses de l’Hôpital S.________, lequel a
considéré, en l’absence de piste microbiologique malgré des investigations
avancées, qu’une piste infectieuse était fortement improbable – une

- 13 -
myélite infectieuse se présentant habituellement de façon chronique – et
qu’une origine toxique paraissait la plus probable (cf. rapport du 14 mai
2014). De même, la Division de pharmacologie et toxicologie cliniques de
l’Hôpital S.________ a relevé des éléments qui plaidaient en défaveur de
cette hypothèse, tels que la chronologie (rapidité de l’instauration des
troubles sensitivo-moteurs), l’absence de germe retrouvé et l’absence de
clinique centrale (cf. rapport du 1er juillet 2014). Quant au bureau
d’expertises extrajudiciaires de la FMH, il semble, vu l’absence
d’explications à ce propos, avoir exclu d’emblée que l’arachnoïdite ait pu
avoir une origine infectieuse.
bb) S’agissant d’une erreur de dosage au moment de la
préparation des poches de perfusion, la Division de pharmacologie et
toxicologie cliniques de l’Hôpital S.________ a indiqué que l’absence
rapportée de plaintes systémiques (troubles hémodynamiques,
paresthésies) associées aux troubles sensitivo-moteurs était peu
suggestive d’un surdosage des substances prescrites dans le cadre d’une
rachi-péridurale (cf. rapport du 1er juillet 2014). Le bureau d’expertises
extrajudiciaires de la FMH a pour sa part retenu, en se fondant sur les
explications données par T.________, directeur des soins infirmiers à la
Clinique C.________, que cette hypothèse était peu probable, dans la
mesure où les poches de médicaments étaient toujours préparées par
deux infirmières selon le principe des quatre yeux (expertise, p. 16). Au
surplus, il y a lieu de constater que, sur les trois poches administrées à la
recourante, seule la troisième a pu être analysée, les deux premières
ayant été détruites. L’analyse de cette dernière poche – mise en place
après l’apparition de la paralysie – s’est révélée sans particularité, si ce
n’est une concentration de fentanyl de l’ordre du tiers de la concentration
attendue au regard de la prescription. Aussi bien la Division de
pharmacologie et toxicologie cliniques de l’Hôpital S.________ que le
bureau d’expertises extrajudiciaires de la FMH ont estimé que cette poche
n’était « a priori » pas à incriminer.
cc) S’agissant de l’administration accidentelle d’une substance
toxique inconnue ou d’une substance classique (chlorhexidine ; chirocaïne

- 14 -
; bupivacaïne ; fentanyl) ayant déclenché une réaction immuno-allergique,
le bureau d’expertises extrajudiciaires de la FMH a indiqué que, si la
première possibilité ne pouvait être exclue, la seconde possibilité
apparaissait la plus probable, compte tenu de la littérature médicale sur la
question, du fait que toutes les injections faites par le biais du cathéter
péridural avaient été indolores et qu’il s’agissait d’une intervention de
routine exécutée par une anesthésiste expérimentée au sein d’un
établissement de santé disposant d’une expérience certaine en matière de
cathéter péridural (expertise, p. 17). Aussi bien le Service des maladies
infectieuses de l’Hôpital S.________ (cf. rapport du 14 mai 2014) que le
Service d’immunologie et allergie de l’Hôpital S.________ (cf. rapport du 10
juin 2014) ont pour leur part expliqué que l’hypothèse d’une réaction
toxique sur les médicaments administrés lors de la rachianesthésie était
plausible. Quant à la Division de pharmacologie et toxicologie cliniques de
l’Hôpital S.________, elle a indiqué que, lorsque la cause d’un déficit
sensitivo-moteur après une rachianesthésie était indéterminée, une
implication d’un médicament apparaissait comme un diagnostic
d’exclusion, sans que sa cause ne puisse généralement être affirmée (cf.
rapport du 1er juillet 2014).
c) Quand bien même la majorité des médecins consultés
semble s’accorder sur l’origine toxique de la paralysie, force est de
constater, malgré les investigations étendues menées au sein de l’Hôpital
S.________, que son origine exacte demeure à ce jour un mystère.
Autrement dit, il est impossible, en l’état des choses, de déterminer si la
paralysie résulte d’une faute commise dans le cadre de la prescription, de
la préparation et/ou de l’administration de la médicamentation ou s’il
s’agit d’une réaction d’hypersensibilité à l’un des médicaments –
correctement – administrés à la recourante. A cet égard, l’analyse des
deux premières poches de perfusion aurait certainement permis de fournir
des indices utiles permettant de confirmer l’une ou l’autre de ces
hypothèses ; ces poches ont toutefois été détruites. Il ressort toutefois des
différents avis médicaux exprimés en cours de procédure qu’il est
généralement très difficile, voire impossible, de déterminer dans une telle
situation le facteur exact à l’origine d’une paralysie. Au regard de

- 15 -
l’ensemble des circonstances du cas d’espèce, il y a lieu d’admettre qu’il
sera probablement impossible de déterminer la cause exacte de la
paralysie de la recourante, singulièrement si la paralysie a une origine
accidentelle. Pour ce motif, il y a lieu de renoncer, par appréciation
anticipée des preuves, à procéder à des investigations médicales
complémentaires, dès lors qu’un nouvel examen des circonstances et des
pièces médicales versées au dossier ne permettra que de confirmer les
hypothèses existantes ou de formuler de nouvelles hypothèses. De même
apparaît-il vain d’examiner les contradictions relevées par la recourante
concernant certaines prescriptions et certains dosages de médicament,
dès lors qu’un tel examen, s’il est susceptible de mettre en évidence
l’existence d’une erreur, ne permettra en aucune manière d’établir avec
un haut degré de vraisemblance que cette erreur est la cause exacte de la
paralysie, à l’exclusion de toute autre hypothèse.
d) Il résulte de ce qui précède qu’il n’est pas possible en
l’espèce d’apporter la preuve de l'existence d'un facteur extérieur
extraordinaire au degré, usuel en droit des assurances sociales, de la
vraisemblance prépondérante. Dans la mesure où l’existence d’un facteur
extérieur extraordinaire constitue une condition du droit aux prestations,
le fardeau de la preuve en incombe à la recourante, laquelle doit
supporter les conséquences de l'absence ou de l'échec de cette preuve.
e) Le fait que les experts ont mis en évidence des erreurs dans
le cadre de la prise en charge post-opératoire de la recourante (absence
de contrôle de la fonction urinaire ; retard dans le signalement de la
paralysie) ne sauraient rien changer à l’issue du présent litige, dès lors
que ces facteurs ne sont clairement pas à l’origine de la paralysie. Le
bureau d’expertises extrajudiciaires de la FMH a d’ailleurs indiqué que,
même si le suivi post-opératoire de la part de l’équipe soignante s’était
déroulé selon les règles de l’art, cela n’aurait rien changé quant à l’état de
santé dans lequel la recourante s’est finalement trouvé.
6. a) Mal fondé, le recours doit être rejeté et la décision attaquée
confirmée.

- 16 -
b) Conformément à l'art. 61 let. a LPGA, la procédure de
recours en matière de contestations portant sur l'octroi ou le refus de
prestations en matière d'assurance-accidents devant le tribunal cantonal
des assurances est gratuite.
c) La recourante, qui n’obtient pas gain de cause, n'a pas droit
à des dépens (cf. art 61 let. g LPGA; 55 LPA-VD).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 31 août 2017 par la Caisse
nationale suisse d’assurance en cas d’accidents est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
Le président : Le greffier :
Du

- 17 -
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Mme P.________,
- Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :