vd_gerichte · ZE18.006039 · 2019-08-05 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 11/18 - 42/2019
ZE18.006039
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 5 août 2019
__________________
Composition : Mme DESSAUX, présidente
Mme Brélaz Braillard, juge, et M. Bonard, assesseur
Greffière : Mme Raetz
*****
Cause pendante entre :
I.________, à [...], recourante, représentée par Me Gilles-Antoine Hofstetter,
avocat à Lausanne,
et
D.________, à [...], intimée.
_______________
Art. 4 LPGA ; 31 al. 2 et 32 al. 1 LAMal.
402

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E n f a i t :
A. I.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en [...],
était assurée auprès de D.________ (ci-après : D.________ ou l’intimée) pour
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie et d’accident en 2013.
Le 13 mai 2013, l’assurée a chuté dans des escaliers et a
notamment subi des lésions dentaires. Après avoir été hospitalisée, elle
s’est rendue à la consultation du Dr L.________, dentiste, le 29 juillet 2013.
Le 26 octobre 2013, le Dr L.________ a complété un
questionnaire de D.________ concernant les lésions dentaires et a joint un
rapport qu’il avait établi le jour-même à l’attention de l’assureur. Il posait
les diagnostics de fracture et perte de la couronne de la dent 21 avec
lésion de la pulpe, de contusions sur les dents 11, 12, 21, 22, 31, 32, 41 et
42, de fractures des couronnes prothétiques des dents 31, 32, 41 et 42,
ainsi que de fractures de céramique aux ponts 13-16 et 44-46, avec
descellement de la dent 44. Les mesures immédiates qu’il avait effectuées
consistaient notamment en la mise en place d’une couronne provisoire sur
la dent 21 et le polissage d’angles aigus des dents 14 à 16, 31, 32, 41, 42,
44 à 46 dans le but de prévenir des blessures de la langue et de la
muqueuse buccale. Par la suite, il avait posé une couronne définitive sur la
dent 21, ainsi que sur les dents 31, 32, 41, 42 et 43. Le moignon de la
dent 44 n’était plus approprié pour un nouveau pont 44-46. A la demande
de la patiente, la racine de la dent 44 avait été enlevée et remplacée par
un implant. A terme, de nouveaux ponts 13-16 et 44-46 allaient être mis
en place. Le Dr L.________ a annexé plusieurs devis.
Le dentiste a ensuite transmis à D.________ des photographies
des dents de l’assurée.
Le 6 février 2014, le Dr X.________, dentiste-conseil de
D.________, a donné son accord pour la prise en charge des traitements sur

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les dents 21, 31, 32, 41 et 42 « selon les modifications apportées au
devis ».
Le 14 février 2014, D.________ a informé le Dr L.________ de la
prise en charge partielle des frais.
Le 6 avril 2014, l’assurée a indiqué à D.________ qu’elle lui
avait déjà transmis des factures qui concernaient l’accident du 13 mai
2013 et qu’elle n’avait pas encore été remboursée. Elle a joint à son
courrier des « factures privées » concernant les dents 25 et 35.
Le 14 avril 2014, D.________ a répondu qu’elle avait accepté la
prise en charge du traitement relatif aux dents 21, 31, 32, 41 et 42
uniquement.
Le 16 octobre 2014, à la demande de l’assurée, D.________ lui a
transmis un décompte des prestations qu’elle avait remboursées au Dr
L.________, daté du 20 août 2014. Il s’agissait d’un montant de 8'206 fr. 60,
soit l’entier d’une facture n° 40854, et d’une somme de 469 fr. 90 en lien
avec une facture n° 40856 d’un total de 525 fr. 70. D.________ a expliqué
que le montant de 55 fr. 80 mentionné dans cette dernière facture,
correspondant à des prestations aux dents 14 et 15, n’était pas en lien
avec l’accident.
Le 2 avril 2015, le Dr L.________ a demandé à D.________ de
prendre en charge plusieurs factures en exposant notamment que les
traitements étaient liés aux différentes plaintes de la patiente après son
accident.
Par courrier du 11 juin 2015, l’assurée, désormais représentée
par Me Gilles-Antoine Hofstetter, a listé les factures en sa possession et a
invité D.________ à l’informer s’il y en avait d’autres. Elle a prié l’assureur
de lui indiquer quels montants il avait remboursés et, dans les autres cas,
pour quels motifs il avait refusé de prester.

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Le 16 juillet 2015, D.________ a fait parvenir à l’assurée un
récapitulatif des factures qu’elle avait prises en charge et de celles qui
n’avaient pas fait l’objet d’un remboursement. D.________ a ajouté que
trois factures, parmi celles mentionnées par l’assurée, n’étaient pas en sa
possession.
Par avis du 5 janvier 2017, le Dr X.________ a confirmé sa
position exprimée le 6 février 2014. D’après lui, les traitements relatifs
aux dents 21, 31, 32, 41 et 42 découlaient de l’accident et nécessitaient
une prise en charge par l’assureur. Tous les autres traitements n’étaient
pas indiqués compte tenu des lésions constatées. En effet, selon les
photographies à disposition, les fractures de céramique des ponts 13-16 et
44-46 étaient superficielles et ne présentaient pas de problème esthétique
et fonctionnel majeur. Elles ne justifiaient ainsi pas la confection de
nouveaux ponts. S’agissant de la dent 44, il n’y avait pas de mention de
fracture radiculaire et donc aucune raison de l’extraire et de mettre en
place un implant pour réaliser un nouveau pont 44-46.
Par décision du 9 janvier 2017, D.________ a confirmé la prise
en charge des seuls traitements des dents 21, 31, 32, 41 et 42, les autres
traitements n’étant pas indiqués. Elle a repris les explications fournies par
son dentiste-conseil.
L’assurée a contesté cette décision le 10 janvier 2017 et a
demandé la prise en charge de l’entier du traitement envisagé par le Dr
L.________.
Le 25 septembre 2017, l’assurée a transmis à D.________ un lot
de factures établies par le Dr L.________ et le laboratoire T.________, ainsi
que le courrier du Dr L.________ du 2 avril 2015, celui-ci figurant déjà au
dossier.
Par avis du 5 novembre 2017, le Dr X.________ a maintenu sa
position. Il a relevé que des factures concernaient les dents 35 et 43,
lesquelles n’avaient jamais été mentionnées comme accidentées, de sorte

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que le traitement en lien avec ces dents ne devait pas être pris en charge
par l’assurance-accidents. Il a ajouté que la relation entre le choc de
l’accident et le descellement de la dent 44 ne pouvait être établie de façon
certaine, puisque cette dent était le pilier dentaire du pont mixte 44-46 et
pouvait dès lors faire intrusion et se desceller [réd. : indépendamment
d’un choc]. Il a joint un article de littérature médicale relatif aux
complications à long terme des prothèses fixes combinées implanto-dento-
portées.
Par décision sur opposition du 9 janvier 2018, D.________ a
confirmé la prise en charge du traitement des dents 21, 31, 32, 41 et 42,
correspondant aux factures de 525 fr. 70 [réd. : un montant de 55 fr. 80 a
toutefois été refusé, cf. décompte du 20 août 2014] et 8'206 fr. 60
précitées. Elle a considéré que les dents 35 et 43 n’étaient pas
accidentées. En outre, la confection des nouveaux ponts 13-16 et 44-46
n’était pas indiquée, car les fractures de céramique constatées sur les
anciens ponts étaient superficielles et n’entraînaient ni préjudice
esthétique, ni atteinte fonctionnelle majeure. La dent 44 ne présentait
quant à elle pas de fracture radiculaire, de sorte qu’il n’y avait aucune
raison de l’extraire et de mettre en place un implant dentaire pour
confectionner ensuite le nouveau pont 44-46. Enfin, le lien de causalité
entre le descellement de la dent 44 et l’accident ne pouvait être établi.
Par avis du 12 avril 2018, le Dr X.________ a maintenu sa
position et a précisé que la relation entre l’accident et le descellement de
la dent 44 n’était que possible. Il a joint de la littérature médicale en lien
avec les fractures sur les éléments de restauration céramo-métalliques.
B. Par acte du 12 février 2018, I.________, toujours représentée
par Me Hofstetter, a recouru contre la décision sur opposition précitée
auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal en
concluant à sa réforme en ce sens que tous les traitements facturés et
devisés par le Dr L.________ entre le 28 octobre 2013 [recte : 7 septembre
2013, au vu des factures listées dans les conclusions] et le 31 décembre
2014 soient pris en charge, intérêt à 5 % dès le 1er mars 2014 en sus.

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Subsidiairement, elle a conclu à l’annulation de cette décision sur
opposition et au renvoi de la cause à l’intimée pour nouvelle instruction
et/ou décision au sens des considérants. Elle a soutenu que D.________
avait appliqué le principe de la certitude pour examiner la prise en charge
des lésions dentaires accidentelles, alors que c’était plutôt le principe de
la vraisemblance prépondérante qui aurait dû être pris en considération.
Elle a sollicité la mise en œuvre d’une expertise tendant à déterminer
quelles factures devaient être mises à la charge de D.________. Elle a
également requis l’audition du Dr L.________.
Dans sa réponse du 18 avril 2018, l’intimée a proposé le rejet
du recours. Elle a soutenu qu’elle n’avait pas à prester pour les
traitements effectués sur les dents 35 et 43, puisque ces lésions n’avaient
pas été annoncées par le dentiste de la recourante comme causées par un
accident. Certaines factures de laboratoire étaient comprises dans celles
du dentiste et il n’y avait pas lieu de les prendre en charge une seconde
fois. La première consultation chez le Dr L.________ avait eu lieu le 29
juillet 2013, soit deux mois et demi après l’accident, ce qui créait un doute
quant au lien de causalité entre les troubles et l’accident.
Par réplique du 1er juin 2018, la recourante, par son conseil, a
maintenu ses conclusions. Elle a fait valoir que le rapport du 26 octobre
2013 du Dr L.________ mentionnait déjà des traitements aux dents 35 et
43. Par ailleurs, après son accident, elle avait été hospitalisée jusqu’au
26 juin 2013, de sorte qu’il ne pouvait lui être reproché de n’avoir consulté
son dentiste que le 29 juillet 2013.
Par duplique du 25 juin 2018, l’intimée a relevé que les dents
35 et 43 étaient certes indiquées dans le formulaire du 26 octobre 2013,
mais uniquement sous la rubrique « état du reste de la denture ».
Le 28 août 2018, la juge en charge de l’instruction a fixé un
délai au Dr L.________ pour répondre à plusieurs questions en lien avec le
litige. Elle a également joint des courriers des 28 et 30 août 2018 des
parties, comportant des questions à son attention.

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Le Dr L.________ a rendu son rapport le 8 janvier 2019.
Le 29 janvier 2019, la juge en charge de l’instruction a
transmis au Dr L.________ une copie des rapports des 5 janvier et 5
novembre 2017 du Dr X.________, en lui demandant de prendre position
sur ceux-ci.
Le 22 février 2019, le Dr L.________ a indiqué qu’il « [pouvait]
suivre les raisonnements du Dr X.________ » s’agissant de la couronne 43
et des ponts 13-16 et 44-46. Il a ajouté que ces ponts avaient été
fabriqués à la demande explicite de la patiente, laquelle avait signé les
estimations de coûts correspondantes.
Le 15 mars 2019, l’intimée a maintenu sa position.
Le 9 avril 2019, la recourante, par son conseil, a affirmé que
c’était le Dr L.________ qui avait insisté pour effectuer les ponts 13-16 et
44-46. Elle a réitéré sa demande tendant à la mise en œuvre d’une
expertise indépendante.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre

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2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
2. Le litige porte sur l’étendue de la prise en charge, par
l’intimée, des traitements facturés et devisés par le Dr L.________ entre le
7 septembre 2013 et le 31 décembre 2014, à la suite de l’accident du
13 mai 2013 de la recourante.
3. L’assurance-maladie alloue des prestations en cas d’accident,
dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise en
charge (art. 1a al. 2 let. b LAMal). Elle couvre notamment les coûts du
traitement de lésions du système de la mastication causées par un
accident (art. 31 al. 2 LAMal).
a) Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine
et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure
extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou
qui entraîne la mort (art. 4 LPGA).
b) Le droit aux prestations suppose notamment entre
l'événement dommageable de caractère accidentel et l'atteinte à la santé
un lien de causalité naturelle. Cette condition est réalisée lorsqu'il y a lieu
d'admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage ne se serait
pas produit du tout ou qu'il ne serait pas survenu de la même manière. Le
point de savoir si l'événement assuré et l'atteinte à la santé sont liés par
un rapport de causalité naturelle est une question de fait que
l'administration ou, le cas échéant, le juge, examine en se fondant
essentiellement sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit être
tranchée en se conformant à la règle du degré de vraisemblance
prépondérante, appliquée généralement à l'appréciation des preuves dans
l'assurance sociale (ATF 142 V 435 consid. 1 ; 129 V 402 consid. 4.3.1 ;
TF 8C_21/2016 du 20 septembre 2016 consid. 3.1). Ainsi, lorsque
l'existence d'un rapport de cause à effet entre l'accident et le dommage
paraît possible, mais qu'elle ne peut pas être qualifiée de probable dans le

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cas particulier, le droit à des prestations fondées sur l'accident assuré doit
être nié (ATF 129 V 177 consid. 3.1 ; TF 8C_571/2016 du 24 mars 2017
consid. 3).
Le seul fait que des symptômes douloureux ne se sont
manifestés qu'après la survenance d'un accident ne suffit pas à établir un
rapport de causalité naturelle avec cet accident (raisonnement post hoc
ergo propter hoc ; ATF 119 V 335 consid. 2b/bb ; TF 8C_383/2018 du 10
décembre 2018 consid. 3.1).
c) Le droit à des prestations de l'assurance-accidents suppose
en outre l'existence d'un lien de causalité adéquate entre l'accident et
l'atteinte à la santé. La causalité est adéquate si, d'après le cours ordinaire
des choses et l'expérience de la vie, le fait considéré était propre à
entraîner un effet du genre de celui qui s'est produit, la survenance de ce
résultat paraissant de façon générale favorisée par une telle circonstance
(ATF 129 V 177 consid. 3.2 et 129 V 402 consid. 2.2). En matière de
troubles physiques, la causalité adéquate se confond pratiquement avec la
causalité naturelle (ATF 138 V 248 consid. 4 et les références citées).
4. Selon l’art. 28 LAMal, en cas d'accident au sens de l'art. 1a al.
2 let. b LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
des mêmes prestations qu'en cas de maladie. Ces prestations doivent être
efficaces, appropriées et économiques, l’efficacité devant être démontrée
selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal).
Une prestation est efficace lorsqu'on peut objectivement en
attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à
savoir la suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé
somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). La question de son
caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou
thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant compte
des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 138
consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux
et se confond avec la question de l'indication médicale : lorsque

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l'indication médicale est clairement établie, le caractère approprié de la
prestation l'est également (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 ; ATF 125 V 95
consid. 4a). Le critère de l'économicité concerne le rapport entre les coûts
et le bénéfice de la mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes
et/ou méthodes de traitement efficaces et appropriées entrent en ligne de
compte pour combattre une maladie (ATF 127 V 138 consid. 5).
Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la
mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1
LAMal). La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut
être refusée (art. 56 al. 2, première phrase, LAMal). Le médecin-conseil
donne son avis à l'assureur sur des questions médicales ainsi que sur des
questions relatives à la rémunération et à l'application des tarifs ; il
examine en particulier si les conditions de prise en charge d'une
prestation sont remplies (art. 57 al. 4 LAMal). Il évalue les cas en toute
indépendance ; ni l'assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs
fédérations ne peuvent lui donner de directives (art. 57 al. 5 LAMal).
5. a) Selon le principe de la libre appréciation des preuves (art.
61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves recueillies, sans
être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation
complète et rigoureuse. Le juge doit examiner objectivement tous les
documents à sa disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider
s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il
existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans indiquer
les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre.
En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, il est
déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude
circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il
prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne
examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier
(anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation de la
situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l’expert
soient bien motivées. Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur
probante, n’est ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme

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rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231
consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_75/2017 du 24 octobre 2017
consid. 3.4).
b) D’après la jurisprudence, le juge peut accorder valeur
probante aux rapports et expertises établis par les médecins des
assurances aussi longtemps que ceux-ci aboutissent à des résultats
convaincants, que leurs conclusions sont sérieusement motivées, que ces
avis ne contiennent pas de contradictions et qu’aucun indice concret ne
permet de mettre en cause leur bien-fondé (ATF 125 V 351 consid. 3b/ee
et la référence citée ; TF 8C_565/2008 du 27 janvier 2009 consid. 3.3.2). Il
résulte de ce qui précède que les rapports des médecins employés de
l’assurance sont à prendre en considération tant qu’il n’existe aucun
doute, même minime, sur l’exactitude de leurs conclusions (ATF 135 V 465
consid. 4.7 ; TF 8C_796/2016 du 14 juin 2017 consid. 3.3).
6. En l’espèce, l’assurée requiert la prise en charge de l’entier
des traitements dentaires facturés et devisés par le Dr L.________ à la suite
de son accident du 13 mai 2013. Il convient ainsi d’analyser, pour chaque
facture, si les traitements effectués ont un lien de causalité qui peut être
qualifié de probable (cf. consid. 3b supra) avec l’accident. Dans
l’affirmative, il y a encore lieu d’examiner s’ils sont efficaces, appropriés et
économiques au sens de l’art. 32 al. 1 LAMal.
a) La facture n° 40856 du 17 juillet 2014, pour un montant de
525 fr. 70, rectifie la facture n° 35632 du 7 septembre 2013, qui s’élevait
à 847 fr. 90.
Cette réduction tient compte d’une part de la valeur du point
tarifaire pour les cas pris en charge par l’assureur-maladie, soit 3 fr. 10
(www.dentotar.ch) au lieu de 3 fr. 70. Celle-ci ne prête pas flanc à la
critique et n’est au demeurant pas contestée.
D’autre part, la nouvelle facture supprime les prestations liées
au meulage des dents 31, 32, 41, 42 et 45. D.________ a pris en charge

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cette facture, à l’exception d’un montant de 55 fr. 80 concernant le
meulage des dents 14 et 15, au motif que cela n’était pas en lien avec
l’accident (cf. décompte de prestations du 20 août 2014, courrier du 16
juillet 2015 de D.________ et réponse au recours, p. 9). Or, les interventions
sur ces dents correspondent à des mesures immédiates dues aux
fractures constatées. Plus exactement, le 30 juillet 2013, le Dr L.________ a
poli les angles aigus de plusieurs dents (14 à 16, 31, 32, 41, 42, 44 à 46)
dans le but de prévenir des blessures de la langue et de la muqueuse
buccale, comme il l’a expliqué dans son rapport du 26 octobre 2013 (p. 2).
Lors de son examen clinique, il avait en effet constaté l’existence de
rougeurs sur la langue et sur les muqueuses des joues (p. 1). Le diagnostic
de fractures des couronnes prothétiques sur les dents 31, 32, 41 et 42, de
même que de fractures de céramique sur les ponts 13-16 et 44-46 posés
par le Dr L.________ ne sont pas remis en question par le dentiste-conseil
de D.________. Dans son rapport du 5 novembre 2017, le Dr X.________ ne
critique pas non plus l’acte médical de polissage des dents traumatisées.
En conséquence, le lien de causalité entre l’accident et le traitement
précité, soit le polissage, doit être admis. Celui-ci était en outre destiné à
prévenir la survenance de blessures et consistait en la technique la plus
appropriée, efficace et économique. Ceci n’est d’ailleurs pas contesté par
le Dr X.________. Par conséquent, D.________ est tenue de prendre en
charge l’intégralité de la facture n° 40856 et doit encore à ce titre 55 fr.
80 pour le meulage des dents 14 et 15 (2 x 27 fr. 90). Elle doit encore
prester pour le meulage des dents 31, 32, 41, 42 et 45, traitement qui a
été supprimé dans la facture précitée, soit 139 fr. 50 (5 x 27 fr. 90).
b) La facture n° 40854 du 17 juillet 2014, pour un total de
8'206 fr. 60, a été intégralement prise en charge par D.________. Cette
facture corrige celle établie le 28 septembre 2013, laquelle se montait à
12'258 fr. 75 (n° 35944).
Les rectifications ont porté sur la valeur du point, ce qui n’est
pas critiquable.

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Par ailleurs, la facture corrigée ne contient plus de frais de
traitements relatifs à la dent 43. Il en va de même de la facture du
laboratoire T.________, dont le montant est compris dans celle du dentiste
(cf. lettre c infra). En effet, la facture du 17 novembre 2013 du laboratoire,
s’élevant à 3'469 fr. 40, est rectifiée par celle du 17 juin 2014 de
2'958 fr. 30 : cette dernière fait désormais expressément mention des
couronnes 21, 31, 32, 41 et 42. Par rapport à l’ancienne facture, elle réduit
le nombre de dents sujettes à l’intervention du laboratoire de six à cinq.
Dans le questionnaire concernant les lésions dentaires que le Dr L.________
a fait parvenir à D.________, ainsi que dans son rapport annexé du
26 octobre 2013, il n’a évoqué la dent 43 ni dans le diagnostic, ni dans
l’examen clinique, ni dans l’énumération des dents ayant fait l’objet d’un
polissage à titre de premières mesures. Il n’y a donc manifestement pas
de lien de causalité entre l’accident et le traitement ultérieur de cette
dent, ce que le Dr L.________ a implicitement confirmé en corrigeant sa
facture, et probablement en obtenant du laboratoire une facture
également rectifiée. Dans son rapport du 22 février 2019, le Dr L.________
a au demeurant indiqué qu’il « [pouvait] suivre les raisonnements du
Dr X.________ », lequel estimait que cette dent n’avait pas été accidentée.
Le Dr L.________ a encore ajouté qu’il avait posé la couronne 43 à la
demande de la patiente. Par conséquent, D.________ était fondée à limiter
sa prise en charge à la facture rectifiée n° 40854, pour le total de
8'206 fr. 60.
c) Le montant de la facture du 17 juin 2014 du laboratoire,
mentionnée à la lettre b supra, soit 2'958 fr. 30, est compris dans le total
de la facture rectifiée n° 40854 précitée. En effet, celle-ci comprend un
poste « frais de laboratoire » pour 2'958 fr. 30, au 25 septembre 2013.
Cela a donc été pris en charge par D.________.
d) La facture n° 38573 du 15 février 2014 se monte à 6'335 fr.
95. Elle fait état de prestations liées à la dent 25. Or, cette dent n’est
mentionnée ni dans le questionnaire concernant les lésions dentaires
complété par le Dr L.________, ni dans son rapport du 26 octobre 2013. Elle

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n’a ainsi pas été touchée par l’accident, de sorte que la prestation sur
cette dent (radiographie) n’a pas à être prise en charge par D.________.
Cette facture concerne également de nouveaux ponts 13-16 et
44-46. En lien avec les anciens ponts, le Dr L.________ a diagnostiqué
exclusivement des fractures de céramique (cf. questionnaire concernant
les lésions dentaires et rapport annexé du 26 octobre 2013), qu’il a
qualifiées, dans son rapport du 8 janvier 2019, d’écaillages de céramique.
Le Dr X.________ a considéré que ces fractures étaient superficielles et
qu’elles ne présentaient pas de problème esthétique ou fonctionnel
majeur justifiant la confection de nouveaux ponts. Ces fractures/écaillages
sont effectivement manifestement superficiels, puisque le Dr L.________ n’a
mis en évidence, en relation avec ceux-ci, que des rougeurs sur la langue
et sur les muqueuses des joues dues au frottement avec des bords et
angles aigus. Tel que relevé à la lettre a supra, un polissage suffit pour
seul traitement au sens de l’art. 32 LAMal, et il est pris en charge.
Les courriers ou rapports du Dr L.________ ne contiennent
aucune information objectivant un quelconque lien de causalité entre
l’accident et la pose des nouveaux ponts 13-16 et 44-46. Plus encore, dans
son rapport du 8 janvier 2019, il a indiqué avoir procédé au remplacement
de ces ponts à la demande de la patiente (cf. réponse aux questions 2c, 9,
10 et 11). Même si cette dernière le conteste, il sied de relever que le
dentiste a décrit qu’elle était mécontente avec l’esthétique de ces ponts
déjà avant l’accident (cf. réponse 2b). Le Dr L.________ a encore déclaré
que toutes les lésions, sauf les exigences esthétiques ou les insatisfactions
de la patiente qui existaient déjà avant l’accident, avaient comme cause
probable la chute du 13 mai 2013, et qu’après le polissage des deux
ponts, elle demeurait encore mécontente avec les éléments de ces ponts.
Le dentiste admet ainsi implicitement que l’accident n’est pas en relation
de causalité avec les traitements effectués sur les ponts 13-16 et 44-46,
en dehors du polissage. Enfin, dans son rapport complémentaire du 22
février 2019, il a indiqué, s’agissant de ces deux ponts, qu’il « [pouvait]
suivre les raisonnements du Dr X.________ ». Par conséquent, au vu de
l’absence de causalité entre l’accident et la réfection des ponts 13-16 et

- 15 -
44-46, D.________ n’était effectivement pas tenue à prester pour ces
travaux.
e) La facture du 8 février 2014 du laboratoire, pour un
montant de 5'460 fr. 65, est liée à la facture du 15 février 2014 (n° 38573)
du Dr L.________, discutée à la lettre d supra (cf. courrier du 2 avril 2015 du
Dr L.________). La facture du laboratoire concerne donc les travaux
effectués sur les ponts 13-16 et 44-46. Au vu de l’absence de lien de
causalité constatée ci-dessus, D.________ était également fondée à refuser
de prendre en charge ces prestations.
f) La facture n° 36707 du 8 novembre 2013 d’un montant de
3'744 fr. porte sur l’extraction de la dent 44 et sur les travaux consécutifs
pour le pont avec les dents 45 et 46.
Lors de la première consultation après l’accident, le Dr
L.________ a constaté que la dent 44 était descellée (cf. rapport du 26
octobre 2013). Le Dr X.________ considère que le lien entre l’accident et le
descellement n’est que possible. Il indique que la recourante était munie
d’un pont mixte dentoporté sur la dent 44, laquelle avait en outre déjà fait
l’objet d’un traitement de racine. Le Dr X.________ explique, littérature
médicale à l’appui, qu’il est reconnu que de telles dents réparées sont plus
fragiles mécaniquement et sont susceptibles de se fracturer dans des
conditions de mastication normales, même sans accident. Selon lui, le
pilier dentaire, soit la racine 44, pouvait faire intrusion et se desceller (cf.
rapport du 12 avril 2018, ch. 1, 2, 5a). Le Dr L.________ n’apporte pas
d’éléments objectifs s’inscrivant contre l’avis de son confrère. Au
contraire, il estime que les observations de celui-ci en lien avec le
descellement du pont 44-46 et la possible intrusion de la dent pilier 44
sont compréhensibles et notoires (cf. rapport complémentaire du 22
février 2019). Les explications que le Dr L.________ a fournies dans un
premier temps, soit dans son rapport du 2 avril 2015, ne remettent pas en
cause l’appréciation du Dr X.________. En effet, le seul fait que des
symptômes douloureux ne se sont manifestés qu'après la survenance d'un

- 16 -
accident ne suffit pas à établir un rapport de causalité naturelle avec cet
accident (raisonnement post hoc ergo propter hoc ; cf. consid. 3b supra).
S’agissant de l’extraction de la dent 44, il y a également lieu
de se rallier aux constatations du Dr X.________, lequel considère qu’en
l’absence de fracture radiculaire, il ne se justifiait pas d’extraire cette dent
pour la remplacer par un implant et ensuite confectionner un nouveau
pont 44-46. Le Dr L.________ n’a pas contesté ces observations. A cet
égard, il a indiqué que c’était la patiente qui avait choisi comme solution
l’extraction de la dent 44, suivie d’un implant comme nouveau pilier du
pont 44-46. Ainsi, aucun élément ne permet de remettre en cause
l’appréciation du Dr X.________.
Force est donc de constater qu’hormis les fractures/écaillages
de céramique, l’accident n’a pas entraîné de lésions de la dent 44.
g) La facture n° 38067 du 20 janvier 2014, pour un montant
de 1'103 fr. 90, concerne principalement les implants des dents 44 et 46.
Les prestations en lien avec ces dents n’ont pas à être prises en charge
par D.________, pour les motifs exposés aux lettres d et f supra. Il en va de
même des photographies des quadrants 1 et 4. Celles des quadrants 2 et
3 n’ont pas de lien avec l’accident.
h) La facture n° 37363 du 14 décembre 2013 de 157 fr. 25
porte sur un contrôle de la dent 44, ultérieur aux opérations facturées
sous la lettre f supra. Ainsi, sa prise en charge doit être refusée pour les
motifs décrits en lien avec celles-ci.
i) Les factures n° 36311 du 19 octobre 2013 pour un montant
de 1'609 fr., et n° 38800 du 1er mars 2014 pour 1'307 fr. 95 fr., concernent
la dent 35, respectivement la dent 25. La dent 25 n’a été mentionnée ni
dans le questionnaire concernant les lésions dentaires complété par le Dr
L.________, ni dans son rapport du 26 octobre 2013 (cf. lettre d supra).
Quant à la dent 35, elle a certes été évoquée dans le questionnaire,
comme le soutient la recourante, mais uniquement sous la rubrique « état

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du reste de la denture », où le Dr L.________ a décrit les différentes
couronnes et ponts déjà existants. Ces deux dents n’ont ainsi pas été
touchées par l’accident. Au demeurant, dans son courrier du 6 avril 2014 à
D.________, la recourante a elle-même admis que ces factures n’étaient
pas à la charge de D.________, en les qualifiant de « factures privées ».
j) Enfin, tel qu’exposé aux lettres a et b supra, les factures
nos 35632, 35944, et celle du 17 novembre 2013 du laboratoire, ont été
remplacées par le Dr L.________ par de nouvelles factures rectifiées. Elles
ne sont donc pas litigieuses.
k) Au vu de ce qui précède, en dehors des prestations de
meulage mentionnées sous la lettre a (pour 55 fr. 80 et 139 fr. 50),
l’intimée était fondée à refuser de prester.
7. La recourante conclut à l’octroi d’un intérêt à 5 % l’an à
compter d’une échéance moyenne qu’elle a fixée au 1er mars 2014.
a) Aux termes de l’art. 26 al. 2 LPGA, des intérêts moratoires
sont dus pour toute créance de prestations d’assurances sociales à
l’échéance d’un délai de 24 mois à compter de la naissance du droit, mais
au plus tôt douze mois à partir du moment où l’assuré fait valoir ce droit,
pour autant qu’il se soit entièrement conformé à l’obligation de collaborer
qui lui incombe. Le taux de l’intérêt moratoire est de 5 % par an (art. 7 al.
1 OPGA [ordonnance du 11 septembre 2002 sur la partie générale du droit
des assurances sociales, RS 830.11]).
L’art. 26 al. 4 let. a LPGA prévoit que lorsque les prestations
sont versées rétroactivement à des tiers, la personne ayant droit aux
prestations n’a pas droit à des intérêts moratoires.
b) En l’occurrence, les éléments figurant au dossier ne
permettent pas de déterminer si c’est l’assurée ou le Dr L.________ qui a
supporté le refus de D.________ de prester pour les montants de 55 fr. 80
(cf. facture du 17 juillet 2014) et 139 fr. 50 (cf. facture du 7 septembre

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2013). Dans le premier cas, l’intimée devra à la recourante la somme de
55 fr. 80 avec un intérêt à 5 % l’an à compter du 17 juillet 2016, ainsi que
le montant de 139 fr. 50 avec un intérêt à 5 % l’an dès le 7 septembre
2015. Dans le second cas, aucun intérêt n’est dû (cf. art. 26 al. 4 LPGA).
8. Il n'y a pas lieu de compléter l'instruction comme le requiert la
recourante par la mise en œuvre d’une expertise et l’audition de son
dentiste. En effet, de telles mesures d’instruction ne modifieraient pas,
selon toute vraisemblance, l’appréciation qui précède (appréciation
anticipée des preuves ; cf. ATF 134 I 140 consid. 5.3 ; 131 I 153 ; TF
9C_303/2015 du 11 décembre 2015 consid. 3.2).
9. a) En définitive, le recours doit être très partiellement admis et
la décision sur opposition du 9 janvier 2018 réformée, en ce sens que
D.________ doit prendre en charge l’entier de la facture n° 40856 du 17
juillet 2014 – soit également le montant de 55 fr. 80 pour le meulage des
dents 14 et 15 –, ainsi que les prestations de meulage des dents 31, 32,
41, 42 et 45, par 139 fr. 50, pour un total de 195 fr. 30. La décision sur
opposition est confirmée pour le surplus.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la
procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA).
La recourante, qui obtient très partiellement gain de cause
avec le concours d'un avocat, a droit à des dépens réduits qu'il convient
de fixer à 200 fr., portés à la charge de l'intimée (art. 61 let. g LPGA, 55 al.
1 LPA-VD).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est très partiellement admis.

- 19 -
II. La décision sur opposition rendue le 9 janvier 2018 par
D.________ est réformée en ce sens que l’intimée doit prendre
en charge la totalité de la facture n° 40856 du 17 juillet 2014,
soit également le montant de 55 fr. 80, ainsi que les
prestations de meulage des dents 31, 32, 41, 42 et 45, par 139
fr. 50. Elle est confirmée pour le surplus.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
IV. D.________ versera à I.________ une indemnité de 200 fr. (deux
cents francs) à titre de dépens.
La présidente : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Gilles-Antoine Hofstetter (pour I.________)
- D.________
- Office fédéral de la santé publique
par l'envoi de photocopies.

- 20 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :