vd_gerichte · ZE09.033695 · 2012-03-21 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 60/09 - 31/2012
ZE09.033695
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 21 mars 2012
__________________
Présidence de Mme PASCHE
Juges : MM. Jomini et Neu
Greffière : Mme Barman
*****
Cause pendante entre :
H.________, à […], recourant, représenté par Me François Roux, avocat à
Lausanne,
et
X.________, à Berne, intimée.
_______________
Art. 67 ss LAMal
402

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E n f a i t :
A. a) Par jugement du 22 juillet 2008 entré en force (cause AM
79/05 – 40/2008), le Tribunal des assurances (désormais Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal) a statué sur le recours qu’avait
interjeté H.________ (ci-après: l’assuré ou le recourant) à l’encontre de la
décision sur opposition du 10 octobre 2005 de X.________. Il ressort
notamment ce qui suit de l’état de fait de ce jugement:
«A. H.________, né le […] 1941, employé de X.________ et
courtier en assurances, a conclu auprès de X.________ une assurance
facultative d'indemnités journalières selon la loi fédérale sur
l'assurance-maladie (ci-après: LAMal; RS 832.10) qui prévoit le
versement d'une indemnité journalière de 400 fr. dès le 361ème jour.
En tant qu'ancien employé de X.________, H.________ était assuré
pour la perte de gain en cas d'empêchement de travailler par un
contrat collectif au sens de la loi sur le contrat d'assurances (ci-
après: LCA; RS 221.229.1) couvrant les collaborateurs de X.________
et prévoyant le versement du salaire à hauteur maximum de 93,45
% en cas d'incapacité de travail totale, moyennant un délai d'attente
de 60 jours. Durant le délai d'attente, X.________ continue de verser
le salaire sur la base du règlement du personnel.
H.________ a présenté une incapacité de travail pour cause de
maladie dès le 7 décembre 1999 à raison de 50 % jusqu'au 15
février 2000, puis de 100 % du 16 au 27 février suivant, puis de
nouveau de 50 % du 28 février au 15 mai 2000. Dès le 16 mai 2000,
elle est de 100 %, ininterrompue depuis lors.
Du fait de son incapacité de travail, H.________ a d'abord reçu le
salaire de son employeur pendant la durée du délai d'attente, puis il
a bénéficié des prestations d'indemnités journalières du contrat
collectif d'indemnités journalières LCA de X.________ conclu pour les
collaborateurs, prévoyant une durée maximale de prestations de
670 jours (730 jours moins le délai d'attente de 60 jours). Dès
l'expiration du délai d'attente de 360 jours, les 6,55 % (solde du
salaire non couvert par les indemnités journalières LCA) ont été
couverts par l'assurance individuelle d'indemnité journalière selon la
LAMal.
En raison d'une surindemnisation résultant d'un concours partiel
entre la période de versement des indemnités journalières sur la
base du contrat collectif LCA et celle des indemnités journalières
réduites sur la base du contrat individuel LAMal (ainsi que de l'octroi
d'une rente AI rétroactive), la durée d'octroi des indemnités
journalières LAMal s'en est trouvée prolongée jusqu'à l'âge de la
retraite (ch. 2.1 des conditions générales d'assurance [ci-après :
CGA], édition 1997).

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Par courrier du 21 septembre 2000, intitulé "Passage à l'assurance
individuelle", X.________ a informé H.________ que, suite à la fin des
rapports de travail avec son employeur pour le 31 octobre 2000, son
dossier serait transféré dans l'assurance individuelle. X.________
relevait que le contrat actuel, qui prévoyait une indemnité
journalière de 400 fr. par jour avec un délai d'attente de 360 jours,
ne correspondait plus aux conditions actuelles, de sorte qu'elle
proposait à l'assuré de réduire sa couverture au montant de 300 fr.
par mois, correspondant à son revenu actuel, ce qui entraînera une
baisse du montant de la prime. Elle notait que H.________ ne pourra
pas faire valoir la part dépassant ce montant. A son courrier était
jointe une proposition d'assurance dans ce sens. H.________ n'a pas
souscrit à cette proposition, de sorte que le montant de l'indemnité
journalière assurée est resté fixé à 400 fr. par jour.
Le 13 novembre 2000, la Fondation de prévoyance en faveur du
personnel de X.________ a informé H.________ que, suite à la
résiliation des rapports de travail et son départ de l'entreprise, une
prestation de libre passage lui serait versée, qui serait, à défaut de
plus amples renseignements, versée à la Fondation institution
supplétive LPP (FIS). A la suite de la dissolution des rapports de
prévoyance, H.________ restait assuré encore pendant un mois pour
les risques de décès et d'invalidité, tout en étant exonéré du
paiement des primes. La Fondation de prévoyance attirait l'attention
de H.________ sur le fait que si, par suite de son état de santé, une
rente AI lui était accordée et que cette rente implique des paiements
à la charge de la Fondation, il devrait restituer la prestation de libre
passage, car le paiement de la rente ne sera possible qu'avec la
reconstitution du capital auprès de la Fondation.
Dès le 7 décembre 1999, H.________ a touché, comme prévu dans
son contrat de travail avec son employeur, X.________, les montants
correspondants à l'obligation de continuer à verser le salaire, soit
93,45 pour-cent. Les 6,55 % restants du salaire ainsi que les frais
non couverts résultant de la maladie ont été pris en charge par
l'assurance facultative d'indemnités journalières selon la LAMal
souscrite, dès le 361ème jour.
Au terme de l'obligation de verser le salaire, la perte de gain a été
couverte provisoirement par l'assurance d'indemnités journalières
conclue, dans l'attente de la décision de l'AI. Il était entendu qu'il
serait procédé ultérieurement à une compensation des prestations
avec la rente AI afin d'éviter une surindemnisation (cf. les lettres de
X.________ du 7 décembre 2001 et du 1er novembre 2002). Le
montant de l'indemnité journalière était calculé sur la base d'un
salaire mensuel de 8'767 francs x 13, auquel s'ajoutait une
contribution mensuelle de l'employeur de 208 francs x 12.
Selon la lettre de X.________ du 7 décembre 2001, dans l'attente de
la décision AI, aucune rente d'invalidité ne pouvait être allouée par
la Fondation de prévoyance en faveur du personnel. La perte de gain
par jour était fixée à 319 fr. 10, calculée sur la base du gain de 8'767
fr. sur 13 mois et de la contribution de l'employeur de 208 fr. sur 12
mois. Selon le relevé, la durée maximale des prestations serait
atteinte le 5 décembre 2001. X.________ indiquait qu'elle se réservait
de faire valoir son droit à restitution découlant de l'octroi de la rente
AI et de la rente de la caisse de pension en les imputant sur les

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rentes payées rétroactivement, afin d'éviter la surindemnisation.
X.________ se référait aux articles 122 de l'ordonnance sur
l'assurance-maladie (ci-après: OAMal; RS 832.102), 78 alinéa 1er
LAMal et 117 OAMal.
Par décision du 12 novembre 2002 de l'Office de l'assurance-
invalidité pour le canton de Vaud, H.________ a été mis au bénéfice
d'une rente AI de 1'508 fr. par mois dès le 1er décembre 2000, puis
de 1'545 fr. par mois dès le 1er janvier 2001. Le total du paiement
rétroactif s'élevait à 37'043 fr. dont 26'861 fr. 70 à la charge de
X.________ selon la LAMal.
Le 1er novembre 2002, X.________ a fait part à H.________ qu'en
raison de l'octroi de la rente AI, elle avait procédé à un nouveau
calcul de surindemnisation portant sur la période du 1er décembre
2000 au 31 octobre 2002. La surindemnisation s'élevait à 16'760 fr.
70. Vu le rétroactif AI versé par 26'861 fr. 70, il restait un solde en
faveur de H.________ qui sera mis à l'actif de son assurance
d'indemnités journalières selon la LAMal et prolongera en
conséquence la durée du droit aux prestations. Dès le 1er novembre
2002, le montant de l'indemnité journalière était fixé à 268 fr. 30 par
jour, soit la perte de gain de 319 fr. 10 déjà retenue, moins la rente
AI de 50 fr. 80 par jour. X.________ signalait à H.________ qu'un
nouveau calcul de surindemnisation serait effectué si une rente
d'invalidité du 2ème pilier devait lui être accordée, conformément à
l'article 122 OAMal.
X.________ a fait parallèlement, le 4 novembre 2002, un calcul de
surindemnisation concernant l'assurance d'indemnités journalières
selon la LCA conclue par H.________.
Le 28 novembre 2002, la Fondation de prévoyance en faveur du
personnel de X.________ a informé H.________ que, suite à l'octroi de
la rente AI, il recevrait une rente de la prévoyance professionnelle
avec effet rétroactif au 6 décembre 2001. Elle invitait l'assuré à lui
rétrocéder la prestation de libre passage versée le 30 novembre
2000 à la Fondation commune auprès de la banque B.________ par
607'263 fr. 65 avec les intérêts. Elle invitait aussi H.________ à lui
communiquer une copie de la décision définitive de l'AI. La
Fondation de prévoyance en faveur du personnel a relancé l'assuré
les 17 février 2003, 26 novembre 2003 et 4 octobre 2004 pour la
restitution de la prestation de libre passage versée. H.________ n'a
toutefois pas restitué le montant de la prestation de libre passage à
la Fondation.
Le 19 juin 2003, H.________ a demandé à X.________ de lui
rembourser la différence de prestations en sa faveur, par 115'716 fr.
40, résultant de la différence entre les montants qui lui étaient dus
pour la période du 1er décembre 2000 au 20 novembre 2002, par
288'000 fr., soit 720 jours à 400 fr., et le montant qui lui avait été
payé au 31 mai 2003 de 172'283 fr. 60.
Le 4 août 2003, X.________ a informé H.________, d'une part que le
contrat de courtage relatif à Y.________ SA n'entrait pas dans le
calcul de surindemnisation selon la LAMal, car il avait pris fin le 31
août 2000 et, d'autre part, que la perte de gain par jour après
déduction de la rente AI s'élevait à 268 fr. 30. L'indemnité

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journalière allouée était réduite pour cause de surindemnisation,
mais cette réduction avait pour effet de prolonger le droit aux
indemnités journalières. La date provisoire de prolongation était
fixée au 14 novembre 2004, compte tenu d'un solde dû de 126'211
fr. 80, après versement de 161'788 fr. 20 jusqu'au 31 juillet 2003.
Demeurait réservée la possibilité d'une compensation avec les
prestations du 2ème pilier de la Fondation de prévoyance. Dans un tel
cas, la durée des indemnités journalières sera aussi prolongée selon
l'article 72 alinéa 5 LAMal jusqu'à concurrence du montant intégral
du droit. X.________ indiquait que H.________ pouvait mettre un terme
à son assurance d'indemnités journalières de manière anticipée.
Le 17 février 2003, la Fondation de prévoyance en faveur du
personnel de X.________ a indiqué, à la demande de H.________, que,
compte tenu d'un salaire mensuel déterminant de 8'767 fr. x 13,
assuré à 90 %, et d'une rente AI de 1'545 fr. x 12, celui-ci pourrait
prétendre à une rente d'invalidité de la prévoyance professionnelle
annuelle de 84'033 francs 90 (ou 230 fr. 25 par jour). Ce n'est
toutefois qu'après la restitution de la prestation de libre passage par
H.________ qu'un calcul de surindemnisation exact pourra être
effectué, vu le calcul de surindemnisation que X.________ avait
annoncé dans son courrier du 1er novembre 2002 (compte tenu des
indemnités journalières selon la LCA et des indemnités journalières
selon la LAMal).
Le 18 février 2004, X.________ a informé H.________ que, dès lors qu'il
avait droit à une rente d'invalidité de la prévoyance professionnelle
dès le 6 décembre 2001, son droit aux indemnités journalières selon
la LAMal se limitait dès cette date au solde de la perte de gain. Elle
fixait à l'assuré un délai au 17 mars 2004 pour l'informer sur les
prestations du 2ème pilier dont il bénéficiait, à défaut de quoi, elle
adapterait le montant des indemnités journalières dès le 6
décembre 2001 sur la base des documents à disposition. Elle a
rappelé à H.________ l'obligation faite aux assurés de donner les
renseignements nécessaires pour établir leur droit et fixer les
prestations dues, prévue par l'article 28 alinéa 2 de la loi fédérale
sur la partie générale du droit des assurances sociales (ci-après:
LPGA; RS 830.1) et l'article 2.9 de ses CGA. L'assurance
d'indemnités journalières selon la LAMal couvrira donc le reliquat de
la perte de gain, compte tenu des coûts supplémentaires qui
peuvent être occasionnés par la maladie. En raison de la réduction
du montant des indemnités journalières, la durée du versement des
prestations selon l'article 72 alinéa 3 LAMal sera prolongé jusqu'à ce
que le montant auquel il pouvait prétendre selon cette assurance
sera atteint; ainsi, son droit aux prestations, prises comme montant,
reste sauvegardé.
Par courriers du 11 mars 2004 et du 23 avril 2004, H.________ a
sollicité de X.________ qu'elle prenne en compte dans le calcul des
indemnités journalières le revenu qu'il aurait réalisé dans son
activité de courtier en assurances indépendant, soit 100'000 fr. en
2002 au minimum ou calculé sur 2 ans (2 x 50'000 fr.).
Le 13 mai 2004, X.________, se référant à son écriture du 4 août
2003, a rappelé que le contrat de courtage était échu au 31 août
2000 et que H.________ n'avait plus droit aux indemnisations de
courtier au moment du début des prestations d'indemnités

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journalières maladie. A défaut de tout renseignement donné par
H.________ sur son 2ème pilier, elle allait procéder à un calcul de
surindemnisation tenant compte d'une rente annuelle de la
Fondation de prévoyance en faveur du personnel de 84'034 francs.
Selon le décompte établi, il en résultait une perte de gain non
couverte de 38 fr. 05 par jour. Compte tenu d'un calcul de
surindemnisation rétroactif dès l'octroi de la rente d'invalidité de la
prévoyance professionnelle, due dès le 6 décembre 2001, il en
résultait une différence en faveur de X.________ de 187'884 fr. au 29
février 2004 (816 jours x 230 francs 25). Cette différence correspond
au total des prestations versées, par 218'932 fr. 80 (816 jours x 268
fr. 30), diminué du total des prestations dues, par 31'048 fr. 80 (816
jours x 38 fr. 05). X.________ annonçait qu'elle décompterait les
versements futurs des indemnités journalières jusqu'à épuisement
contractuel des prestations (art. 72 al. 5 LAMal), soit jusqu'à l'âge de
la retraite AVS, atteint le 8 avril 2006. L'âge AVS mettait en outre un
terme au versement des indemnités journalières versées au titre de
la LAMal, selon l'article 67 LAMal. Le décompte indiquait un solde
restant, respectivement une demande de restitution de X.________
pour un montant de 158'661 fr. 60, pour autant que H.________ garde
son assurance d'indemnités journalières selon la LAMal jusqu'à l'âge
de la retraite. Le montant à restituer se calcule en diminuant du
montant dû à X.________, soit 187'884 fr., le solde dû par X.________ à
H.________ jusqu'à l'âge de la retraite du 1er mars 2004 au 7 avril
2006, soit 29'222 fr. 40, ce qui aboutit au total précité de 158'661 fr.
60. X.________ proposait à H.________ de s'acquitter de ce montant
restant de 158'661 fr. 60 dû jusqu'à l'âge de l'AVS, pour autant qu'il
garde son assurance d'indemnités journalières.
B. Par décision du 30 juin 2004, rendue selon l'article 49
LPGA et les articles 67 et suivants LAMal, X.________ a notifié à
H.________ la décision suivante:
1. La X.________ verse au titre de l'incapacité de travail une
indemnité journalière réduite, soit d'un montant de 38 fr. 05 par
jour, à partir du 6 décembre 2001. Demeurent réservés les frais
supplémentaires plus élevés résultant de la maladie.
2. La prétention en restitution de la X.________ consécutive à
des prestations versées en trop, d'un montant total de 187'884 fr.,
sera compensée par les droits aux prestations venant à échéance
depuis le 1er mars 2003 et jusqu'à l'expiration du droit aux
indemnités journalières, soit au plus tard le 7 avril 2006.
3. H.________ devra restituer à la X.________ le reliquat de son
dû à la date d'extinction de l'assurance d'indemnités journalières.
En substance, X.________ faisait valoir les moyens suivants :
- elle rappelait les principes de l'assurance d'indemnités
journalières selon la LAMal, en particulier concernant la perte de
gain, qui s'apprécie selon la perte de revenu du travail occasionnée
par la maladie durant la période d'incapacité de travail pour laquelle
l'assuré fait valoir un droit, les principes relatifs à la
surindemnisation en particulier en cas de concours entre les
indemnités journalières selon la LAMal et d'autres assurances
sociales, ainsi que l'obligation faite aux assurés de réduire le
dommage en relation avec le chiffre 3.15 lettre a des CGA;

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- elle notait que quoi qu'il en soit du contrat de courtage, ce
dernier a cessé d'exercer ses effets dès le 31 août 2000, suite à la
résiliation prononcée par X.________ le 12 mai 2000. Le droit aux
indemnités journalières selon la LAMal a pris naissance le 1er
décembre 2000. A ce moment, le contrat de courtage avait cessé
d'exister. Au demeurant, H.________ n'avait réalisé aucun gain au
titre de ce contrat entre le 7 décembre 1999, début de son
incapacité de travail, et le 31 août 2000. Il s'ensuit qu'au moment où
le droit aux indemnités journalières selon la LAMal a pris naissance,
la perte de gain se limitait à son salaire, de sorte que les courtages
n'entrent pas en considération dans le calcul de surindemnisation;
- H.________ avait droit à une rente de la prévoyance
professionnelle depuis le 6 décembre 2001 de 90 % de la perte de
gain et il lui appartenait de faire valoir son droit à la rente
d'invalidité selon la prévoyance professionnelle. Son omission de le
faire ne changeait en rien le calcul de surindemnisation;
- en l'absence de renseignements communiqués par
H.________ concernant sa rente du 2ème pilier, X.________ a procédé à
un calcul du montant de cette rente en application du règlement de
la Fondation de prévoyance en faveur du personnel de X.________,
tenant compte du calcul de surindemnisation.
H.________ a fait opposition le 6 septembre 2004. Il conteste le calcul
de surindemnisation, car le calcul doit prendre en compte les gains
qu'il a réalisés dans son activité de courtier, de sorte qu'il y a lieu de
retenir une indemnité journalière telle qu'assurée dans le contrat de
400 francs par jour. C'est son incapacité de travail qui l'a empêché
d'exercer cette activité, comme toute autre d'ailleurs. Il ajoute qu'il
a touché une prestation de libre passage et ne reçoit pas de rente
de la prévoyance professionnelle; il s'ensuit qu'aucune réduction ne
peut être effectuée à ce titre. L'obligation de restituer est prescrite,
car, à la date de la décision, le 30 juin 2004, X.________ savait depuis
plus d'une année quel était le montant de la rente de la prévoyance
professionnelle.
Des pourparlers ont eu lieu entre les parties dans le cadre de la
procédure d'opposition et la procédure a été suspendue jusqu'au
règlement de la problématique concernant la prévoyance
professionnelle. La suspension a été prolongée au 31 août 2005.
Le 4 octobre 2004, la Fondation de prévoyance en faveur du
personnel a communiqué à H.________ son règlement, qui prévoyait
la primauté des prestations, de sorte que les cotisations de risque
pour l'invalidité étaient comprises dans la prestation de libre
passage versée de 607'263 fr. 65 à la Fondation commune LPP de la
banque B.________. Elle lui a rappelé qu'il avait droit à une rente
d'invalidité de la prévoyance professionnelle avec effet rétroactif dès
le 6 décembre 2001, mais que le versement de la rente n'avait pas
été possible, faute du transfert par l'assuré de sa prestation de libre
passage avec les intérêts, malgré plusieurs demandes de la
Fondation.
Le 7 juillet 2005, H.________ a fait valoir que les calculs de X.________
étaient erronés en ce qu'ils retenaient un salaire assuré de 8'767
francs, qui ne tenait pas compte du contrat de courtage valable du
1er janvier 2000 au 31 août 2000, qui devait lui rapporter 470'000 fr.
à titre de commission, montant ramené par transaction judiciaire à

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100'000 francs. Compte tenu de ce montant, il avait droit à une
indemnité journalière de 400 fr. pendant 720 jours, de sorte qu'il
subsistait un solde en sa faveur d'environ 67'000 francs.
Le 26 septembre 2005, l'assuré a fait valoir divers moyens:
- il avait droit à un montant de 69'067 fr. 20, au 20
novembre 2002, représentant le montant des indemnités
journalières de 400 fr. par jour auquel il avait droit dès le 1er
décembre 2000. Le versement d'une telle indemnité journalière ne
provoquait pas de surindemnisation, compte tenu du contrat de
courtage, car le revenu par 100'000 fr. résultant de ce contrat devait
être pris en compte comme salaire hypothétique qu'il aurait réalisé
sans invalidité, selon l'article 69 alinéa 2 LPGA;
- dès le 1er décembre 2002, vu la survenance du cas
d'assurance, les primes pour l'assurance d'indemnités journalières,
par 196 fr. par mois, n'étaient plus dues, et devaient lui être
restituées, par 6'664 fr. (soit 34 mensualités du 1er décembre 2002
au 1er septembre 2005);
- le capital de prévoyance versé sous forme de prestation
de libre passage par 607'263 fr. 65 valeur au 31 octobre 2000 ne
donnait droit à aucune rente, de sorte qu'il n'y avait pas lieu
d'imputer un montant quelconque des indemnités journalières;
- H.________ indiquait qu'il ne restituera pas ce montant à la
Fondation de prévoyance en faveur du personnel.
Par décision sur opposition du 10 octobre 2005, X.________ a rejeté
l'opposition dans la mesure où elle est recevable et confirmé sa
décision du 30 juin 2004, à laquelle elle se réfère dans sa globalité,
ceci afin d'éviter des redites. Elle fait valoir que, dès lors que
H.________ n'a pas restitué la prestation de libre passage, X.________
a procédé à un calcul de surindemnisation pour les indemnités
journalières individuelles selon la LAMal en tenant compte d'une
rente d'invalidité fictive de la Fondation de prévoyance se montant à
90 % du dernier salaire assuré avant l'incapacité de travail, calculée
selon le système de la primauté des prestations.
X.________ énumère les différents griefs soulevés par l'assuré dans
l'opposition, qu'elle écarte.
[…]
C. Représenté par l'avocat François Roux, H.________ a
recouru le 10 novembre 2005 contre cette décision sur opposition. Il
conclut, avec frais et dépens, principalement à la réforme de la
décision attaquée en ce sens qu'il a droit à des prestations
complètes d'indemnités journalières sans réduction ni obligation de
restituer, subsidiairement, à l'annulation de la décision attaquée et
au renvoi du dossier de la cause à X.________ pour nouvelle décision.
Reprenant les moyens déjà exposés dans son opposition, en les
développant, il fait valoir en bref ce qui suit :
1. S'agissant de la surindemnisation:
- il y a lieu de prendre en considération dans le calcul du
gain hypothétique que le recourant aurait pu réaliser sans invalidité,
les gains générés par le contrat de courtage, par 100'000 fr., dont la
validité s'est étendue du 1er janvier 2000 au 31 août 2000, d'autant

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plus que c'est l'intimée qui a résilié ce contrat. Il s'ensuit que le
recourant a droit à une indemnité journalière de 400 fr. sur 720
jours, de sorte que le solde que l'intimée lui doit s'élève à 69'067 fr.
20;
- le recourant a droit à une indemnité journalière de 400 fr.
par jour, puisqu'il a assuré une telle somme et a de ce fait payé une
prime supérieure;
- le recourant verse des primes indues à l'intimée par 196
fr. par mois depuis le 1er décembre 2002, dès lors qu'un cas
d'assurance est survenu; ces primes doivent être restituées au
recourant pour un total de 7'056 francs (36 x 196 fr. du 1er
décembre 2002 au 1er novembre 2005);
- la déduction opérée par l'intimée sur les indemnités
journalières allouées pour tenir compte d'une rente de la
prévoyance professionnelle d'invalidité fictive est inadmissible, dès
lors que le recourant a touché son avoir de la prévoyance
professionnelle sous forme de capital;
- il n'appartient pas à l'assureur d'indemnités journalières
de réduire ses prestations en fonction de celles versées par
l'assureur de la prévoyance professionnelle, qui ne sont pas
mentionnées à l'article 110 OAMal, de sorte qu'aucune réduction de
prestations ne peut être opérée par l'intimée;
- l'arrêt du TFA publié aux ATF 120 V 58 n'est pas
applicable, car l'article 69 LPGA n'est pas applicable à la prévoyance
professionnelle.
2. S'agissant de l'obligation de restituer la somme de
158'661 fr. 60:
- le droit de demander restitution est prescrit
conformément à l'article 25 alinéa 2 LPGA, l'intimée ayant tardé à
agir;
- le recourant ne commet pas d'abus de droit en invoquant
la prescription, car il n'a pas violé son devoir d'information à l'égard
de l'intimée ni n'a provoqué un quelconque retard par son
comportement (ATF 128 V 236);
- l'arrêt du TFA K 114/01 publié aux ATF 128 V 149 parle
bien de compte global pour le calcul de surindemnisation, mais ne
se prononce pas sur la prescription;
- le recourant est de bonne foi et la restitution le mettrait
dans une situation difficile selon l'article 25 LPGA.
3. S'agissant du droit à une rente d'invalidité:
- le recourant a versé une prime de risque pour l'invalidité
indépendante du fonds de prévoyance depuis le 1er juin 1969 (0,5 %
du salaire brut total à la charge de l'employeur et 0,5 % du salaire
brut total à la charge de l'employé), de sorte qu'il a droit à une rente
d'invalidité de la prévoyance professionnelle du 6 décembre 2001 à
avril 2006. X.________ caisse-maladie est habilitée à se prononcer sur
ce point, car ces prestations concernent la même société.
Dans sa réponse du 12 janvier 2006, l'intimée a conclu au
rejet du recours. Préliminairement, elle fait valoir que la différence
entre le montant de 35'498 fr. figurant dans le décompte établi par
l'AI pour la compensation avec les paiements rétroactifs AVS/AI et le
montant versé à X.________ par 33'132 fr., qui a été réparti entre les
indemnités journalières selon la LAMal et celles selon la LCA, résulte
de l'annexe au décompte de compensation précité et correspond au

- 10 -
total intermédiaire (rentes déjà payées par 2'366 francs). Pour le
reste, l'intimé fait les remarques suivantes:
- l'intimée rappelle la notion de surindemnisation, selon
l'article 122 aOAMal, et, depuis la LPGA, selon les articles 122 OAMal
et 68-69 LPGA;
- le versement en capital d'un fonds d'épargne par la caisse
de pension doit être pris en compte dans le calcul de
surindemnisation des indemnités journalières (ATF 107 V 230,
principe repris à l'article 69 alinéa 3 dernière phrase LPGA);
- le gain annuel dont l'assuré est présumé privé correspond
au gain que l'assuré aurait, au degré de vraisemblance
prépondérante, réellement pu obtenir au moment déterminant s'il
n'était pas devenu invalide;
- dans le cas du recourant, l'intimée relève que celui-ci
touchait depuis plusieurs années le salaire maximum de sa fonction,
sans qu'une promotion soit à l'ordre du jour et en l'absence
d'adaptation automatique au renchérissement; ce salaire est de
8'767 fr. x 13 = 113'971 fr. par an, salaire supérieur à celui retenu
par l'OAI (90'228 fr.);
- il n'y a pas lieu de prendre en compte le contrat de
courtage au titre du salaire perçu. L'intimée renvoie à ses écrits
antérieurs;
- le montant de l'indemnité journalière assurée ne doit pas
obligatoirement correspondre au revenu effectif, car l'assuré peut
assurer une indemnité journalière plus élevée s'il l'estime utile.
L'intimée a d'ailleurs proposé au recourant de réduire le montant de
l'indemnité journalière assuré;
- l'assurance d'indemnités journalières prend
automatiquement fin lorsque l'assuré atteint l'âge légal de la retraite
(65 ans), soit le 8 avril 2006 pour le recourant. Le droit aux
prestations ne subsiste que si le rapport d'assurance est maintenu
(ATF 125 V 106). Il n'y a dès lors pas lieu à restitution des primes;
- la perte de gain à prendre en considération dès le 6
décembre 2001 est de 319 fr. par jour. Elle comprend le salaire AVS
ainsi que les frais supplémentaires non couverts liés à la maladie;
- l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud a
tenu compte d'un revenu annuel moyen déterminant de 90'228 fr.
qui est inférieur à celui pris en compte par l'intimée, par 113'971 fr.
(soit 8'767 fr. x 13);
- l'intimée est en droit d'intégrer le capital reçu de la
prévoyance professionnelle dans le calcul de surindemnisation des
indemnités journalières, à titre de rente fictive (ATF 107 V 230; ATF
120 V 58; art. 72 al. 5 LAMal; Kieser, ATSG-Kommentar, n. 36 ad art.
69 LPGA);
- l'article 69 LPGA reprend en substance une
réglementation qui existait déjà sous l'ancien droit et qui est donc
applicable (art. 72 al. 5 LAMal et Kieser, op. cit., n. 36 ad art. 69
LPGA);
- le délai de péremption pour la répétition d'indemnités
journalières commence à courir à partir du versement de la dernière
indemnité journalière, selon le système du compte global (RAMA
3/2000 U 376 p. 181 consid. 2b; ATF 128 V 149 consid. 4 p. 156);
- si le recourant demande la remise des prestations, c'est
qu'il admet qu'elles ont été indûment touchées; in casu, le recourant
ne fait état d'aucune demande de remise; au surplus, dès l'âge de la
retraite, il ne pourra alléguer la situation difficile, puisqu'il disposera

- 11 -
de son capital de prestation de libre passage à hauteur de 607'263
fr. 65.
- la Fondation de prévoyance en faveur du personnel de
X.________ et X.________ assureur-maladie sont deux entités
juridiques distinctes.
Par réplique du 3 mai 2006, le recourant a maintenu ses
conclusions. Il reprend ses arguments en les développant à
nouveau. Il estime que le contrat de courtage doit être pris en
compte. L'intimée aurait dû éviter que l'assuré souscrive un montant
d'indemnités journalières qui pourrait donner lieu à
surindemnisation. Le contrat de courtage a été résilié le 12 mai
2000, or l'intimée a transigé pour un montant de 100'000 francs
pour une durée inférieure à une année. La capacité de gain du
recourant était donc bien réelle. Celui-ci a donc droit à une
indemnité journalière de 400 fr. pendant 720 jours. C'est à tort que
l'intimée entend mettre un terme aux indemnités journalières avec
l'âge légal de la retraite, car le recourant a droit à 720 jours
d'indemnités journalières pleines et complètes. Ce droit prime la
règle statutaire qui prévoit la fin de l'affiliation avec l'âge AVS.
Par duplique du 23 mai 2006, l'intimée a confirmé ses conclusions
en développant certains points. L'AI n'a pas tenu compte d'un gain
accessoire et le recourant n'a pas contesté ce revenu. Ce n'est pas
la maladie qui a empêché le recourant d'exercer l'activité de
courtier, mais la résiliation du contrat. Il n'existe aucun indice
permettant d'admettre que le recourant aurait continué à exercer
une activité accessoire. Le revenu figurant dans la transaction ne
saurait être retenu; c'est par gain de paix que l'intimée a accepté de
verser ce montant par transaction. L'intimée a proposé au recourant
de réduire le montant de l'indemnité journalière assurée et le
recourant n'y a pas souscrit. Le rapport d'assurance prend fin avec
l'âge de 65 ans. Faute de rapport d'assurance, il n'y a plus droit à
des indemnités journalières selon la LAMal, qui vise à fournir un
revenu de substitution à l'assuré qui n'est pas capable de travailler.
D. Le 20 mars 2007, le recourant a produit copie d'un contrat
de courtage conclu le 2 avril 2000 avec la société Y.________ SA, et
une copie de la transaction judiciaire du 4 juin 2003.
Le contrat de courtage du 2 avril 2000 est conclu entre Y.________ SA
(mandant) et H.________ (mandataire) et lui confère le pouvoir de
représenter le mandant auprès des compagnies d'assurances
uniquement dans le cadre de la branche maladie pour les frais
médicaux et la perte de salaire pour effectuer diverses opérations.
Ce mandat n'inclut pas le paiement des primes et le mandataire ne
perçoit aucune indemnité à titre de rémunération pour ses activités.
Ce contrat est conclu pour la durée d'une année, du 1er janvier au 31
décembre 2000, avec renouvellement tacite.
La transaction judicaire du 4 juin 2003, conclue entre H.________ et
X.________, prévoit que X.________ verse à H.________ jusqu'au 30 juin
2003 la somme de 110'000 fr., pour solde de tout compte des
prétentions résultant du contrat de travail du 29 janvier 1997 et du
contrat de courtage du 7/11 avril 2000.

- 12 -
La convention de courtage no 410.260.285 du 7/11 avril 2000
prévoit que la collaboration n'est pas exclusive et que les deux
partenaires peuvent conclure des accords avec d'autres courtiers ou
d'autres compagnies d'assurance (art. 2). Le contrat prend effet à la
date de la signature et est conclu pour une durée indéterminée. Il
est résiliable par les deux parties avec un délai de dénonciation de
trois mois pour la fin d'un mois (art. 8). L'article 6 précise
l'indemnisation du courtier.
X.________ a aussi produit le Règlement du personnel du 1er avril
1997, applicable au contrat d'engagement du 29 janvier 1997, selon
le chiffre 8 du contrat d'engagement.
Les parties se sont déterminées sur les pièces produites.
X.________ a notamment donné, dans ses déterminations du 22
novembre 2007, des précisions sur certaines questions relatives aux
cotisations pour la prévoyance professionnelle résultant de la fusion
de la société G.________ et de X.________ en une nouvelle entité
X.________ Services SA, dès le 1er janvier 1996.»
b) Le Tribunal des assurances a admis très partiellement le
recours de l’assuré contre X.________, et a retourné le dossier de la cause à
cette dernière afin qu’elle procède au nouveau calcul de surindemnisation
et de l’étendue de la restitution. Il était précisé ce qui suit aux
considérants 13 et 14 du jugement (pp. 51-52):
«13. Ainsi qu'il a été dit plus haut, le droit aux prestations
d'indemnités journalières a pris fin, en l'espèce, non par
l'épuisement de ce droit, mais par la fin du rapport d'assurance, en
raison de l'atteinte de l'âge légal de l'AVS.
Il y a lieu de rappeler ici que le rapport d'assurance dure jusqu'au 30
avril 2006 et non jusqu'au 6 avril 2006, conformément aux CGA de
X.________, de sorte que le calcul de la compensation et du montant
à restituer doit être adapté en conséquence.
14. Cela étant, le recourant échoue dans l'essentiel de ses
conclusions.
Seul le droit aux indemnités journalières doit être prolongé à la fin
du mois d'avril 2004, au cours duquel H.________ a atteint l'âge de
l'AVS. Le calcul de surindemnisation et l'étendue de la restitution
doit être recalculé en conséquence.
Il y a dès lors lieu d'admettre très partiellement le recours et de
retourner le dossier à l'intimée pour qu'elle procède dans ce sens, la
décision attaquée étant confirmée pour le surplus.»
Le jugement du Tribunal des assurances du 22 juillet 2008 n’a
pas fait l’objet d’un recours et est entré en force.

- 13 -
B. Par courrier du 17 avril 2009, l’assuré, par son conseil, s’est
adressé à X.________ en l’invitant à lui faire parvenir un nouveau calcul de
surindemnisation, dans la mesure où le jugement du Tribunal des
assurances du 22 juillet 2008 était exécutoire depuis plusieurs mois.
Donnant suite à cette requête, X.________ a adressé le calcul
suivant à l’assuré le 23 avril 2009:
«Suite au jugement du 2 juillet 2008 du Tribunal cantonal vaudois et
en réponse à votre correspondance du 17 avril, nous vous faisons
part de notre nouveau calcul.
1. Différence entre le total du droit aux prestations et le total
des prestations versées, du 6 décembre 2001 au 29 février 2004
Total du droit aux prestations CHF 31'048.80
Total des prestations versées CHF 218'932.80
Différence en faveur de X.________ CHF
187'884.-
2. Droit aux prestations du 1er mars 2004 au 30 avril 2006
01.03.2004 – 30.04.2006 791 jours à CHF 38.05 CHF 30'097.55
3. Solde (montant de la créance en restitution de la
X.________)
CHF 187'884.00 – CHF 30'097.55 = CHF
157'786.45
Nous invitons donc votre client à nous restituer le montant de CHF
157'786.45 d’ici au 31 mai 2009 sur le CCP [...] (Service de
l’encaissement de X.________).»
Par courrier du 2 juin 2009, l’assuré, par son conseil, a
contesté le décompte de X.________ et a sollicité qu’une décision formelle
soit rendue à ce sujet. En substance, il faisait valoir que l’on pouvait
douter du fait que le capital de 607'000 fr. qu’il avait perçu doive être pris
en considération dans le cadre du calcul de la surindemnisation,
respectivement que ce capital doive être pris en considération dans son
intégralité, dans la mesure où il avait dû payer un montant supérieur à
100'000 fr. d’impôt sur ledit capital. Il relevait encore que si le revenu du
capital qu’il avait perçu devait être pris en compte pour le calcul de la
surindemnisation, cela aurait pour effet de prolonger son droit à
l’indemnité perte de gain, dès lors qu’elle n’était pas prise en
considération dans son intégralité dans le calcul de la surindemnisation. Il

- 14 -
rappelait à cet égard que X.________ ne lui avait plus payé de rentes depuis
le 1er mars 2004, et que le droit à l’indemnité journalière réduite que
X.________ lui accordait du 1er mars au 8 avril 2006 (soit ses 65 ans)
équivalait à 769 jours à 230 fr. 25, soit 177'062 fr. 55. Il relevait enfin qu’il
n’aurait eu aucune peine, s’il avait conclu cette assurance auprès d’une
autre caisse maladie, à toucher 288'000 fr., soit 720 jours à 400 fr.
Le 16 juin 2009, X.________ a notifié à H.________ la décision
suivante, rendue selon l’article 49 LPGA et les articles 67 et suivants
LAMal:
«Suite au jugement du 2 juillet 2008 du Tribunal cantonal vaudois et
en réponse à votre correspondance du 2 juin 2009, nous vous
faisons part de notre nouveau calcul sous forme de décision.
Exposé des faits
Les faits déterminants pour la présente décision sont ceux retenus
par le Tribunal cantonal vaudois dans son arrêt du 22 juillet 2008
auquel il est intégralement renvoyé.
En droit
Comme cela vient d’être relevé, la présente procédure fait suite au
jugement susmentionné du Tribunal cantonal vaudois. Ce dernier
nous a renvoyé le dossier afin que nous procédions à un nouveau
calcul de surindemnisation.
Pour mémoire, il a été jugé ce qui suit: «Il y a lieu de rappeler ici que
le rapport d’assurance dure jusqu’au 30 avril 2006 et non jusqu’au 6
avril 2006, conformément aux CGA de X.________, de sorte que le
calcul de la compensation et du montant à restituer doit être adapté
en conséquence. Cela étant, le recourant échoue dans l’essentiel de
ses conclusions. Seul le droit aux indemnités journalières doit être
prolongé à la fin du mois d’avril 2004, au cours duquel H.________ a
atteint l’âge de l’AVS. Le calcul de surindemnisation et l’étendue de
la restitution doit être recalculé en conséquence» (arrêt du Tribunal
cantonal vaudois AM 79/05 – 40/2008 du 22 juillet 2008, cons. 13 et
14).
Dès lors, nous opérons le calcul suivant:
1. Différence entre le total du droit aux prestations et le total
des prestations versées, du 6 décembre 2001 au 29 février 2004
Total du droit aux prestations CHF 31'048.80
Total des prestations versées CHF 218'932.80
Différence en faveur de X.________ CHF
187'884.-
2. Droit aux prestations du 1er mars 2004 au 30 avril 2006
01.03.2004 – 30.04.2006 791 jours à CHF 38.05 CHF 30'097.55

- 15 -
3. Solde (montant de la créance en restitution de la
X.________)
CHF 187'884.00 – CHF 30'097.55 = CHF
157'786.45
Par ailleurs, dans votre dernière correspondance, vous doutez du fait
qu’il faille prendre en considération le capital de CHF 607'000.-
comme base de calcul. Il convient de ne pas entrer en matière sur
cet argument dans la mesure où ce point aurait dû faire l’objet d’un
recours contre le jugement précité. Ce dernier étant entré en force,
l’argument soulevé sort du cadre de la présente procédure et il n’y a
dès lors pas lieu d’y revenir.
Sur la base de ce qui précède, nous prenons la décision suivante:
Décision
H.________ doit à la X.________ la somme de CHF 157'786.45.»
H.________ a formé opposition à cette décision le 17 août 2009,
reprenant les arguments développés dans son courrier du 2 avril 2009 et
relevant encore ce qui suit:
«3. Votre décision présente une autre incohérence. On prend
note de ce que la restitution de la prestation de libre passage de
mon client est sollicitée. Cela étant dit, que se passerait-il si elle
intervenait aujourd’hui? Dans une telle hypothèse, à supposer que
cela soit possible, une rente devrait apparemment être allouée
rétroactivement, et c’est cette rente qui devrait entrer dans le calcul
de la surindemnisation, et non une rente hypothétique. On ignore s’il
s’agirait d’une rente du même montant que celle prise en compte
dans le jugement. On peut en douter, dès lors que le montant de la
prestation de libre passage représente quelque six années de rente
à Fr. 90'000.- en chiffres ronds. Ce point doit à tout le moins être
éclairci dans le cadre de la décision sur opposition à intervenir.
4. On pourrait considérer que l’élément qui précède
constituerait un fait nouveau, dans la mesure où l’arrêt rendu par le
Tribunal cantonal des assurances n’exclut pas le rétablissement de
la situation antérieure par le remboursement de la prestation de
libre passage. Le jugement a admis la prise en compte d’une rente
hypothétique (en raison du versement d’un capital au lieu d’une
rente), il n’a pas exclu pour autant la prise en compte d’une rente
d’invalidité effective. Cette question doit être tranchée et H.________
doit être mis en mesure d’effectuer un choix en toute connaissance
de cause. On doit notamment savoir si le versement rétroactif d’une
rente conduirait à prendre en compte une rente inférieure à la rente
hypothétique sur laquelle le Tribunal s’est fondé.»
Par décision sur opposition du 9 septembre 2009, rendue selon
l’article 52 LPGA et les articles 67 et suivants LAMal, X.________ a rejeté
l’opposition de l’assuré du 17 août 2009 et a confirmé que H.________ lui

- 16 -
devait la somme de 157'786 fr. 45. En substance, X.________, qui renvoyait
pour le détail du calcul à sa décision du 16 juin 2009, a retenu que le point
de la prise en compte du montant de 607'000 fr. comme base de calcul de
sa créance avait été définitivement tranché par le Tribunal cantonal
vaudois au considérant 9a de sa décision du 22 juillet 2008, de sorte qu’il
sortait du cadre de la présente procédure qui avait pour seul objet le
calcul de la prolongation jusqu’à fin avril 2006 du droit aux indemnités
journalières de l’assuré. X.________ expliquait ensuite que la question de la
durée du droit de l’assuré aux prestations d’assurance avait également
été tranchée dans l’arrêt précité entré en force de chose jugée et qu’il n’y
avait pas lieu d’y revenir. X.________ rappelait encore, s’agissant de la
remise en cause de la prise en compte d’une rente hypothétique dans le
calcul de la surindemnisation si la prestation de passage devait être
restituée aujourd’hui, que c’était elle qui, à l’origine, avait effectivement
sollicité une telle restitution de la part de l’assuré, tel n’étant plus le cas
aujourd’hui, dans la mesure où c’était précisément le refus de celui-ci qui
avait engendré cette procédure. X.________ se référait à cet égard aux
considérants 9c et 9d de la décision du 22 juillet 2008. En dernier lieu,
quant au point de savoir de quel montant serait une rente d’invalidité
effective en cas de remboursement de la prestation de libre passage,
X.________ relevait une nouvelle fois que cette question sortait du cadre de
la procédure actuelle, ce d’autant plus que l’assuré avait toujours refusé
ce remboursement.
C. H.________, toujours représenté par son avocat, a recouru
contre cette décision par acte du 9 octobre 2009, en concluant à sa
réforme dans le sens qu’il n’est pas le débiteur de X.________ de la somme
de 157'786 fr. 45, subsidiairement à son annulation et au renvoi du
dossier à X.________ pour nouvelle décision dans le sens des considérants.
Il fait valoir que c’est un montant inférieur au capital de 607'000 fr. perçu
par lui qui doit être pris en considération dans le cadre du calcul de la
surindemnisation, expliquant avoir dû s’acquitter d’un montant supérieur
à 100'000 fr. d’impôt sur ledit capital. Il explique ensuite que si le revenu
du capital qu’il a perçu doit être pris en considération dans le calcul de la
surindemnisation, alors cela a pour effet de prolonger son droit à

- 17 -
l’indemnité pour perte de gain vu qu’elle n’est plus prise en considération
dans son intégralité, rappelant à nouveau que X.________ ne lui a plus payé
de rente depuis le 1er mars 2004 et que le droit à l’indemnité journalière
réduite qu’elle lui accorde du 1er mars 2004 au 8 avril 2006 équivaut à 769
jours à 230 fr. 25, soit à 177'062 fr. 25, et qu’il n’aurait eu aucune peine
s’il avait conclu cette assurance auprès d’une autre caisse maladie, à
toucher 720 jours à 400 fr., soit 288'000 francs. Dans un troisième moyen,
le recourant expose que la décision présente une incohérence: il prend
note que la restitution de sa prestation de libre passage est sollicitée mais
s’interroge sur ce qui se passerait si elle intervenait aujourd’hui,
expliquant que dans une telle hypothèse, à supposer que cela soit
possible, une rente devrait apparemment être allouée rétroactivement, et
c’est cette rente qui devrait entrer dans le calcul de la surindemnisation,
et non une rente hypothétique. Il estime que l’on ignore s’il s’agirait d’une
rente du même montant que celle prise en compte dans le jugement, ce
dont on peut douter dès lors que le montant de la prestation de libre
passage représente quelque six années de rente à 90'000 fr. en chiffres
ronds, point qui aurait dû être éclairci par X.________, ou, le cas échéant,
par l’institution compétente. Il requiert à cet égard que le dossier de la
cause soit transmis à l’autorité compétente pour calcul de l’incidence d’un
tel remboursement. En dernier lieu, le recourant fait valoir que le
jugement du Tribunal cantonal des assurances a admis la prise en compte
d’une rente hypothétique mais n’a pas exclu la prise en compte d’une
rente d’invalidité effective; il considère que cette question doit être
tranchée, qu’il doit être mis en mesure d’effectuer un choix en toute
connaissance de cause et doit savoir si le versement rétroactif d’une rente
conduirait à prendre en compte une rente inférieure à la rente
hypothétique sur laquelle le Tribunal cantonal des assurances s’est fondé.
Dans sa réponse du 27 octobre 2009, X.________ conclut au
rejet du recours et à ce que la décision du 9 septembre 2009 soit
confirmée, en renvoyant à sa décision sur opposition, qu’elle confirme
intégralement.

- 18 -
Dans sa réplique du 23 novembre 2011, le recourant rappelle
que de son point de vue, la décision de l’intimée exécute de manière
inexacte et incomplète le jugement du 22 juillet 2008 s’agissant du calcul
du montant de surindemnisation. Il produit une lettre de la Fondation de
prévoyance de X.________ du 13 novembre 2000 dont il ressort notamment
que «Le paiement d’une rente ne serait pas possible sans la reconstitution
de votre capital auprès de la fondation de prévoyance». Il fait valoir qu’il
n’a pas perçu de rente et qu’il ne comprend pas comment le Tribunal des
assurances a calculé une rente hypothétique dans son premier jugement,
soutenant avoir payé des primes pour l’assurance indemnités journalières
jusqu’à ses 65 ans et n’avoir jamais reçu le solde de l’indemnité
journalière de 69'067 fr. 20, ni le remboursement des primes payées en
trop après l’épuisement des prestations. Il conteste par ailleurs à nouveau
que l’intimée prenne en considération le capital de 607'000 fr. qu’il a
perçu dans le calcul de la surindemnisation, faisant derechef valoir qu’il a
dû s’acquitter d’un montant d’impôt supérieur à 100'000 fr. sur ce capital,
si bien qu’un montant inférieur d’au moins 100'000 fr. aurait dû être pris
en compte. Il reprend ainsi intégralement les griefs développés à l’appui
de son recours, dont il confirme les conclusions.
Dans sa duplique du 1er décembre 2011, l’intimée confirme le
contenu de sa réponse du 27 octobre 2009.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la
partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente
jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1

- 19 -
LPGA). En l'espèce, le recours, interjeté en temps utile auprès du tribunal
compétent, est donc recevable.
b) La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative (LPA-VD, RSV 173.36), entrée en vigueur le 1er
janvier 2009, s'applique aux recours et contestations par voie d'action
dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La
Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour
statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). Vu la valeur litigieuse supérieure à
30'000 fr., la cause est de la compétence de la Cour (art. 94 al. 4 LPA-VD).
2. D'après un principe applicable dans la procédure
administrative en général, lorsqu'une autorité de recours statue,
explicitement ou implicitement – comme en l'espèce –, par une décision de
renvoi, l'autorité à laquelle la cause est renvoyée, de même que celle qui
a rendu la décision sur recours sont tenues de se conformer aux
instructions du jugement de renvoi. Ainsi, l'autorité inférieure doit fonder
sa nouvelle décision sur les considérants de droit du jugement de renvoi.
L'autorité inférieure voit donc sa latitude de jugement limitée par les
motifs du jugement de renvoi, en ce sens qu'elle est liée par ce qui a été
déjà définitivement tranché par l'autorité de recours, laquelle ne saurait,
de son côté, revenir sur sa décision à l'occasion d'un recours subséquent
(arrêt 9C_350/2011 du 3 janvier 2012 consid. 4.1; voir également arrêts
9C_522/2007 du 17 juin 2008 consid. 3.1 et 8C_775/2010 du 14 avril 2011
consid. 4.1.1).
3. a) En tant qu'autorité de recours contre des décisions prises
par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur
les points tranchés par cette décision; de surcroît, dans le cadre de l'objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son
ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (cf. ATF 131 V 164; ATF 125 V
413 consid. 2c; ATF 110 V 48 consid. 4a; RCC 1985 p. 53).

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b) En l’espèce, comme l’arrêt de renvoi enjoignait uniquement
à l’intimée de prolonger le droit aux indemnités journalières du recourant
jusqu’à la fin du mois d’avril 2004, mois au cours duquel il a atteint l’âge
de l’AVS, le calcul de surindemnisation et l’étendue de la restitution
devant être recalculé en conséquence (cf. AM 79/05 – 40/2008, consid. 13
et 14), l’objet du litige ne peut qu’avoir trait à cette prolongation et ses
conséquences. Il est en effet rappelé que le jugement du 22 juillet 2008
est, faute de recours, revêtu de la force de chose jugée.
4. a) Dans un premier moyen, le recourant fait valoir qu’il a dû
acquitter un montant d’impôt supérieur à 100'000 fr. sur le capital de
607'000 fr., si bien qu’il y a lieu selon lui de réduire ledit capital d’au
moins 100'000 francs.
Il est constant que la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal ne peut pas revenir sur le contenu de son premier jugement
entré en force. Or la Cour a tranché le 22 juillet 2008 que l’intimée était
fondée à tenir compte du montant de la rente de prévoyance
professionnelle fictive dans le calcul de la surindemnisation des
indemnités journalières (AM 79/05 – 40/2008, consid. 9a), et que si la
rente de la prévoyance professionnelle n’était pas versée, cela était dû au
fait que le recourant n’avait pas restitué son capital de libre passage à la
Fondation de prévoyance (id.).
La Cour a encore relevé qu’en ne restituant pas le capital de
prévoyance constitué par la prestation de sortie, le recourant avait réalisé
un gain d’assurance injustifié, de sorte que l’intimée était fondée à
intégrer ledit capital reçu de l’institution de prévoyance dans le calcul de
surindemnisation des indemnités journalières et à tenir compte d’une
rente d’invalidité de la prévoyance professionnelle fictive, correspondant
au 90% du dernier salaire assuré (AM 79/05 – 40/2008, consid. 9d in fine).
Certes le recourant fait valoir qu’il a dû s’acquitter d’un montant d’impôt
supérieur à 100'000 fr. sur le capital de 607'000 fr., ce qui justifie selon lui
de retenir un montant inférieur audit capital. Cela étant, le recourant n’a

- 21 -
pas contesté le jugement du 22 juillet 2008, alors qu’il lui incombait de
faire valoir ce moyen en recours s’il n’entendait pas se satisfaire de cette
décision. Il n’y a dès lors pas lieu de revenir sur ce point, définitivement
tranché par l’autorité de recours.
b) Dans un deuxième moyen, le recourant fait valoir que si le
revenu du capital qu’il a perçu doit être pris en considération dans le
calcul de la surindemnisation, cela a pour effet de prolonger son droit à
l’indemnité perte de gain. Or la question de la durée du droit aux
prestations d’assurance a été tranchée dans le jugement du 22 juillet
2008. Il a ainsi été jugé que l’assurance d’indemnités journalières prenait
fin le 30 avril 2006, de manière à lier la Cour de céans (cf. AM 79/05 –
40/2008, consid. 8a).
c) Dans un troisième moyen, le recourant s’interroge sur ce
que serait la situation pour le cas où la restitution de la prestation de libre
passage intervenait aujourd’hui, faisant valoir que, pour autant qu’une
telle hypothèse soit possible, une rente devrait être apparemment allouée
rétroactivement, et que c’est cette rente qui entrerait alors dans le calcul
de la surindemnisation et non une rente hypothétique. Il fait valoir à cet
égard que l’on ignore s’il s’agirait d’une rente du même montant que celle
prise en compte dans le jugement du 21 juillet 2008.
A nouveau, le recourant s’en prend à une question qui a été
définitivement tranchée dans le premier jugement. La Cour a ainsi retenu,
de manière à lier X.________, que ladite rente n’était pas versée faute pour
le recourant d’avoir restitué son capital de prestation de libre passage à la
Fondation de prévoyance. Le recourant faisait du reste déjà valoir à
l’époque que la réduction par l’intimée de ses prestations du montant de
la surindemnisation constitué par la rente d’invalidité de la prévoyance
professionnelle ne pouvait être effectuée, faute pour lui de toucher une
rente d’invalidité de la prévoyance professionnelle (puisqu’il avait touché
son capital de prévoyance en espèces). Or la Cour notait à cet égard que
le recourant n’avait pas restitué son avoir LPP malgré les demandes
réitérées de la Fondation de prévoyance, que la question de la restitution

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du capital n’était plus d’actualité puisque le recourant avait atteint l’âge
de l’AVS, et que l’intimée était fondée à convertir le capital versé en rente
et à prendre en compte celle-ci dans le calcul de la surindemnisation (cf.
AM 79/05 – 40/2008 consid. 9c et 9d). Le recourant ne peut dès lors
revenir sur cette question dans le cadre de la présente procédure. Il n’y a
pas lieu dans ces conditions de donner suite à sa réquisition tendant à ce
que le dossier de la cause soit transmis pour calcul de l’incidence du
remboursement à l'institution de prévoyance compétente. A cet égard, en
page 5 de son recours, le recourant ne se borne pas à demander que la
Cour transmette le dossier à l'institution de prévoyance; il reproche à
X.________ de ne pas l'avoir fait et se plaint d'une violation de l'art. 30
LPGA. Or, en l'espèce, s'agissant simplement d'un souhait du recourant
d'obtenir des informations (et non pas les prestations susceptibles d'être
allouées dans le cadre de la LPGA et d'une des lois qui y renvoient), il n'y
avait pas lieu à une transmission obligatoire, au sens de l'art. 30 LPGA, par
l'assureur LAMal.
d) Le recourant fait en outre valoir que le premier jugement
n’a pas exclu le rétablissement de la situation antérieure par le
remboursement de la prestation de libre passage, n’excluant ainsi pas
selon lui la prise en compte d’une rente d’invalidité effective. Il en déduit
que cette question doit être tranchée, et qu’il doit pouvoir savoir si le
versement rétroactif d’une rente conduirait à prendre en compte une
rente inférieure à la rente hypothétique sur laquelle les premiers juges se
sont fondés.
Il n’est pas contesté que le recourant n’a pas perçu de rente
de la prévoyance professionnelle (vu qu’il a reçu son avoir de la
prévoyance professionnelle sous forme d’une prestation de libre passage
en capital); il n’est pas non plus contesté qu’il a toujours refusé de
restituer la prestation de libre passage à la Fondation de prévoyance (cf.
notamment jugement du 22 juillet 2008, p. 11, où on peut lire «H.________
indiquait qu’il ne restituera pas ce montant [réd.: de 607'263 fr. 65] à la
Fondation de prévoyance en faveur du personnel»). Contrairement à sa

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lecture du jugement du 22 juillet 2008, il convient de constater que les
premiers juges ne laissent pas d’interprétation possible:
«Le capital de prévoyance constitué par la prestation de sortie
devait être restitué pour le versement de la rente. En ne le
restituant pas, H.________ a réalisé un gain d’assurance injustifié, de
sorte que X.________ était bien fondée à intégrer le capital reçu de
l’institution de prévoyance dans le calcul de la surindemnisation des
indemnités journalières et à tenir compte d’une rente d’invalidité de
la prévoyance professionnelle fictive, correspondant au 90% du
dernier salaire assuré» (jugement du 22 juillet 2008, consid. 9d in
fine).
Pour le surplus, c’est le lieu de rappeler que le renvoi prévu
par jugement du 22 juillet 2008 ne portait que sur la prolongation du droit
aux indemnités journalières jusqu’à la fin du mois d’avril 2004, mois au
cours duquel le recourant avait atteint l’âge de l’AVS, avec pour
conséquence un recalcul du surindemnisation et de l’étendue de la
restitution dans cette seule mesure.
e) En réplique, le recourant indique enfin ne pas comprendre
de quelle manière le tribunal des assurances a calculé une rente
hypothétique dans son premier jugement, relevant avoir payé des primes
pour l’assurance indemnités journalières jusqu’à ses 65 ans et n’avoir
jamais reçu le solde de l’indemnité journalière de 69’067 fr. 20 ni le
remboursement des primes payées en trop après l’épuisement des
prestations. Il soutient à cet égard que l’intimée doit prendre position sur
ces questions et doit les intégrer dans une nouvelle décision après
annulation de celle faisant l’objet de la présente procédure.
A nouveau, le recourant s’en prend à des points qui ont déjà
été tranchés de manière à lier l’autorité de céans dans le jugement du 22
juillet 2008, auquel il peut être renvoyé.
f) Il y a ainsi finalement lieu de constater que le nouveau
calcul auquel l’intimée a procédé est conforme aux considérants du
jugement du 22 juillet 2008 et ne prête pas le flanc à la critique.

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5. Le dossier étant complet, permettant ainsi à la Cour de céans
de statuer en pleine connaissance de cause, il n'y a pas lieu de donner
suite à la réquisition du recourant tendant à ce que le dossier de la cause
soit transmis par l’institution compétente afin qu’elle calcule l’incidence du
remboursement de la prestations de libre passage. Le tribunal peut en
effet renoncer à l'administration d'une preuve s'il acquiert la conviction, au
terme d'une appréciation anticipée des preuves, que certains faits
présentent un degré de vraisemblance prépondérante, et que d'autres
mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation (arrêt
9C_543/2009 du 1er octobre 2009, consid. 2.2 et les références ;
9C_619/2009 du 9 décembre 2009, consid. 3 et les références).
6. Au vu de ce qui précède, le recours, mal fondé, doit être
rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la décision sur opposition du 9
septembre 2009.
La procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n’y a pas
lieu de percevoir de frais judiciaires. Il n’y a pas lieu à l’allocation de
dépens (art. 55 LPA-VD).

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Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 9 septembre 2009 par
X.________ est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais de justice, ni alloué de dépens.
La présidente : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me François Roux (pour H.________)
- X.________
- Office fédéral de la santé publique
par l'envoi de photocopies.

- 26 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :