vd_gerichte · PE18.023115 · 2025-03-14 · fr


TRIBUNAL CANTONAL
331
PE18.023115-ALS
CO UR D’APPEL PENALE
______________________________
Audience du 30 septembre 2025
__________________
Composition : Mme BENDANI, présidente
M. Winzap et Mme Rouleau, juges
Greffière : Mme Kaufmann
*****
Parties à la présente cause :
X.________, prévenu, représenté par Me Inès Feldmann, défenseur de choix
à Lausanne, appelant,
et
MINISTÈRE PUBLIC, représenté par le Procureur de l'arrondissement de
La Côte, intimé,
B.V.________, partie plaignante, intimé.
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La Cour d’appel pénale considère :
En fait :
A. Par jugement du 14 mars 2025, le Tribunal de police de
l’arrondissement de La Côte a constaté que X.________ s’est rendu
coupable d’homicide par négligence (I), l’a condamné à une peine
pécuniaire de 60 jours-amende, le montant du jour-amende étant fixé à 40
fr. et a suspendu l’exécution de la peine pour une durée de deux ans (II), a
libéré C.________ du chef d’accusation d’homicide par négligence (III), a
constaté que Q.________ s’est rendu coupable d’homicide par négligence
(IV), a condamné ce dernier à une peine pécuniaire de 60 jours-amende, le
montant du jour-amende étant fixé à 20 fr. et a suspendu l’exécution de la
peine pour une durée de deux ans (V), a rejeté la conclusion de X.________
tendant à l’allocation d’une indemnité à forme de l’art. 429 al. 1 CPP (VI),
a alloué à C.________ un montant de 25'425 fr.15 à titre d’indemnité pour
les dépenses occasionnées par l’exercice raisonnable de ses droits de
procédure conformément à l’art. 429 al. 1 CPP (VII), a rejeté la conclusion
de Q.________ tendant à l’allocation d’une indemnité à forme de l’art. 429
al. 1 CPP (VIII), a ordonné le maintien au dossier à titre de pièces à
conviction : - du carton contenant le dossier médical de A.V.________
séquestré sous fiche n° 40592 (P. 8) ; - de la clé USB contenant des
éléments produits par la Police de sûreté inventoriée sous fiche n° 42619
(P. 49) (IX) ; a mis les frais de la procédure, arrêtés à 15'468 fr. 35, à la
charge de X.________ et de Q.________ à hauteur de la moitié chacun, à
savoir de 7'734 fr. 20 pour X.________ et 7'734 fr.15 pour Q.________ (X) et
a rejeté toutes autres ou plus amples conclusions (XI).
B. Le 18 mars 2025, Q.________ a formé appel contre ce
jugement. Par courrier du 29 avril 2025, il a toutefois retiré son appel, se
disant épuisé par la procédure.

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Par annonce du 18 mars 2025, puis déclaration motivée du
29 avril 2025, X.________ a formé appel contre ce jugement, concluant à sa
libération du chef d’accusation d’homicide par négligence, à l’octroi d’une
indemnité de 30'000 fr. pour l’exercice raisonnable de ses droits de
procédure, d’une indemnité de 5'000 fr. pour tort moral et d’une
indemnité de 3’000 fr. pour l’exercice de ses droits en appel, les frais
étant laissés à la charge de l’Etat.
C. Les faits retenus sont les suivants :
1.
1.1 X.________ est né le 20 avril 1961 à [...], en France.
Ressortissant français, divorcé de [...], il vit en Suisse, au bénéfice d’une
autorisation frontalière (permis G). Titulaire d’une double formation
d’infirmier et d’éducateur spécialisé, il a travaillé de 2009 à avril 2019
auprès de l’[...], d’abord en qualité d’éducateur spécialisé, puis, après six
mois, en qualité de responsable de secteur. X.________ a démissionné le
1er décembre 2018 et travaille désormais en qualité de responsable [...] à
80% auprès de [...], située à [...], qui accueille des personnes en situation
de handicap. Son salaire mensuel s’élève à environ 7'200 fr., treize fois
l’an, avant retenue de l’impôt à la source par 1'300 francs. Il atteindra
l’âge de la retraite le 20 avril 2026. Il s’acquitte de frais de logement de
815 fr., correspondant à la moitié du loyer, et n’a ni personne à charge ni
dettes. En revanche, il est propriétaire d’un bien immobilier en France,
dont la valeur vénale s’élève à environ 250'000 euros, franc
d’hypothèque.
Le casier judiciaire suisse de X.________ ne comporte pas
d’inscription.
1.2 La victime, A.V.________, résidait à l’[...] depuis 1983. Elle se
trouvait à cet endroit pour la prise en charge d’une encéphalopathie avec
une déficience intellectuelle sévère. Elle souffrait en outre d’une
tétraparésie, principalement des membres inférieurs, ce qui impliquait
qu’elle n’avait pas sa force maximale dans ses membres, ainsi que de

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nanisme et d’une scoliose. A.V.________ s’exprimait avec des gestes et des
sons. Alors que sa capacité à se déplacer seule était fortement limitée
jusqu’au mois de mars 2018, celle-ci était nulle depuis lors, à la suite à
une opération à un pied. Son degré d’autonomie était donc quasiment nul.
Elle était prise en charge par des éducateurs au sein du groupe B.________,
qui accueille des personnes polyhandicapées. Leur activité consistait
notamment à mettre en œuvre des activités dites de « plaisir » pour les
résidents, comme le bain ou des balades.
1.3 Le 21 juillet 2018, vers 10h30, au sein de l’[...], dans un
secteur distinct de celui où se trouvait A.V.________, auquel était alors
affecté X.________, deux éducateurs ont pris en charge F.________,
résidente dépourvue d’autonomie, dans sa chambre pour l’emmener
prendre un bain. Ils l’ont tout d’abord placée dans le filet qui est attaché
au lève-personne (appareil plus communément désigné par l’expression
« la cigogne ») par des sangles et suspendu par une lanière. Arrivés près
de la baignoire, qui avait été remplie d’eau dans l’intervalle, les
éducateurs ont descendu cette personne en position couchée dans la
baignoire au moyen de la télécommande du lève-personne. La patiente
était ainsi maintenue en suspension, ses fesses ne touchant pas le fond de
la baignoire. Les infirmiers ont ensuite placé une bouée insuffisamment
gonflée autour de son cou et bloqué les freins du lève-personne, sans
déployer le câble d’alarme au-dessus de la baignoire. Les deux éducateurs
ont ensuite quitté la salle de bains aux environs de 11h00, laissant la
patiente sans aucune surveillance ni moyen d’alarme. Vers 11h30, un des
éducateurs est retourné dans la salle de bains où il a découvert la patiente
tournée sur le côté droit, le visage sous l’eau, la bouée toujours autour du
cou. Son décès a été constaté à 12h09. Le rapport d’autopsie a établi que
le décès était la conséquence d’une noyade. Les éducateurs ont été
reconnus coupable d’homicide par négligence.
2. Le 26 novembre 2018, vers 10h50, à l’[...], Q.________,
éducateur au sein du secteur B.________ – dont X.________ avait entretemps
été nommé responsable éducatif –, a fait couler un bain pour A.V.________
dans la salle de bains commune. Il a ensuite emmené celle-ci dans cette

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pièce. A cet endroit, il l’a mise debout afin de la déshabiller, puis l’a
installée sur le chariot élévateur et l’a immergée dans la baignoire, l’eau
arrivant en dessous de la poitrine. Dans l’intervalle, il avait placé un cale-
pied afin d’empêcher qu’elle glisse. A.V.________ s’accrochait avec les
mains à la barrière placée devant elle. Vers 11h00, Q.________ est sorti de
la pièce en laissant la porte entrouverte afin de laisser un moment
d’intimité à la résidente. Il est retourné dans la salle de bains environ dix
minutes plus tard et a constaté que A.V.________ se trouvait toujours dans
sa position initiale. Il a contrôlé la température de l’eau et n’a pas eu
besoin d’en remettre. Q.________ est resté quelques secondes dans la
pièce avant de la quitter à nouveau pour se rendre au bureau des
éducateurs. Environ dix minutes plus tard, N.________, qui travaillait
comme agent d’exploitation au sein de l’[...] dans le secteur B.________, a
entendu de l’eau couler dans la salle de bains, ce qui lui a paru étrange. Il
a frappé à la porte. Comme personne ne répondait, il est entré dans la
pièce. Il a alors constaté que A.V.________ avait le corps complètement
immergé dans la baignoire et qu’un léger filet d’eau coulait du robinet. Il a
constaté que A.V.________ était allongée dans la baignoire, dos contre
celle-ci, avec la cigogne sous elle. Le niveau de l’eau se trouvait en
dessous des trous permettant d’évacuer le trop plein d’eau. N.________ a
alors sorti la tête de A.V.________ de l’eau, avant d’appeler à l’aide.
Q.________ et un autre éducateur sont arrivés et ont sorti A.V.________ de
l’eau, avant d’effectuer vainement des manœuvres de réanimation. Le
décès de A.V.________ a été constaté le jour même avant 12h15. Le rapport
d’autopsie du 11 juillet 2019 a établi que le décès était la conséquence
d’une noyade.
X.________, en sa qualité de responsable éducatif du secteur
B.________, avait auparavant validé la pratique du bain sans surveillance
constante concernant A.V.________, alors que son état de santé et ses
limitations en raison de son handicap commandaient une telle
surveillance.

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B.V.________, frère de A.V.________, s’est constitué partie
plaignante, demandeur au pénal et au civil, par courrier du 23 février
2023.
En d roit :
1. Interjeté dans les formes et délais légaux (art. 385 et 399 CPP
[Code de procédure pénale suisse du 5 octobre 2007 ; RS 312.0]), par une
partie ayant qualité pour recourir (art. 382 al. 1 CPP) contre le jugement
d’un tribunal de première instance qui a clos la procédure (art. 398 al. 1
CPP), l’appel est recevable.
2. Aux termes de l’art. 398 CPP, la juridiction d’appel jouit d’un
plein pouvoir d’examen sur tous les points attaqués du jugement (al. 2).
L’appel peut être formé pour violation du droit, y compris l’excès et l’abus
du pouvoir d’appréciation, le déni de justice et le retard injustifié (let. a),
pour constatation incomplète ou erronée des faits (let. b) et pour
inopportunité (let. c) (al. 3).
La voie de l’appel doit permettre un nouvel examen au fond
par la juridiction d’appel, laquelle ne peut se borner à rechercher les
erreurs du juge précédent et à critiquer le jugement de ce dernier, mais
doit tenir ses propres débats et prendre sa décision sous sa responsabilité
et selon sa libre conviction, qui doit reposer sur le dossier et sa propre
administration des preuves. L’appel tend à la répétition de l’examen des
faits et au prononcé d’un nouveau jugement (TF 6B_238/2020 du 14
décembre 2020 consid. 3.2 ; TF 6B_481/2020 du 17 juillet 2020 consid. 1.2
; TF 6B_952/2019 du 11 décembre 2019 consid. 2.1).
3.
3.1 A titre de mesure d’instruction, l’appelant requiert la
production, par l’[...], de la pièce n° 85/1 non caviardée s’agissant du nom

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des participants à la séance et de la personne mentionnée à la quatrième
page du procès-verbal comme ayant été celle qui a proposé le protocole
d’évaluation du bain. Telle qu’elle figure au dossier, la pièce en question
serait illisible, tant elle a été caviardée. Il fait valoir que cette pièce serait
de nature à établir qu’il a fait tout son possible au sein de l’[...] dès avant
son affectation au groupe B.________ pour rendre les éducateurs attentifs à
leurs responsabilités et aux risques.
3.2 L’immédiateté des preuves ne s’impose pas en instance
d’appel. Si la juridiction d’appel jouit d’un plein pouvoir d’examen sur tous
les points attaqués du jugement (art. 398 al. 2 CPP), la procédure se fonde
néanmoins sur les preuves administrées pendant la procédure préliminaire
et la procédure de première instance (art. 389 al. 1 CPP). Selon l’art. 389
al. 2 CPP, l’administration des preuves du tribunal de première instance
n’est répétée que si les dispositions en matière de preuves ont été
enfreintes (let. a), si l’administration des preuves était incomplète (let. b)
ou si les pièces relatives à l’administration des preuves ne semblent pas
fiables (let. c).
L’art. 389 al. 3 CPP règle les preuves complémentaires. Ainsi,
la juridiction de recours administre, d’office ou à la demande d’une partie,
les preuves complémentaires nécessaires au traitement du recours.
Conformément à l’art. 139 al. 2 CPP, il n’y a pas lieu d’administrer des
preuves sur des faits non pertinents, notoires, connus de l’autorité ou déjà
suffisamment prouvés. Cette disposition codifie, pour la procédure pénale,
la règle jurisprudentielle déduite de l’art. 29 al. 2 Cst. (Constitution
fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS 101) en matière
d’appréciation anticipée des preuves (TF 6B_322/2021 du 2 mars 2022
consid. 2.1 ; TF 6B_732/2021 du 24 février 2022 consid. 1.1 ; TF
6B_1189/2021 du 16 février 2022 consid. 2.1). Le tribunal peut ainsi
refuser des preuves nouvelles, lorsqu’une administration anticipée de ces
preuves démontre qu’elles ne seront pas de nature à modifier le résultat
de celles déjà administrées (ATF 136 I 229 consid. 5.3, JdT 2011 I 58 p.
64). Ce refus d’instruire ne viole ainsi le droit d’être entendu des parties et
l’art. 389 al. 3 CPP que si l’appréciation anticipée effectuée est entachée

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d’arbitraire (ATF 144 II 427 consid. 3.1.3 ; ATF 141 I 60 consid. 3.3 et les
réf. citées, JdT 2015 I 115 p. 118).
3.3 A la lecture de la pièce en question, on comprend, malgré
l’important caviardage, que le protocole d’évaluation du bain a été discuté
lors du colloque du groupe A.________ du 21 août 2018. Toutefois, quelle
que soit la position adoptée par X.________ lors dudit colloque, on ne
saurait en conclure qu’il a par la suite pris toutes les mesures qui
s’imposaient dans les circonstances, ce d’autant plus dans un autre
groupe, soit B.________. Dès lors, la production de ladite pièce non
caviardée ne s’avère pas utile. La réquisition sera donc rejetée.
4.
4.1 L’appelant conteste sa condamnation pour homicide par
négligence. Il expose que le décès de A.V.________ étant établi, seules les
questions de sa négligence et du lien de causalité avec le décès doivent
être examinés. Il ne conteste pas qu’il se trouvait, en qualité de
responsable de l’équipe d’éducateurs en charge du groupe de résidents
auquel appartenait la victime, dans une position de garant vis-à-vis de
celle-ci.
4.2 L’art. 117 aCP (Code pénal suisse du 21 décembre 1937 ; RS
311.0), dont la teneur en vigueur au moment des faits n’est ni plus ni
moins favorable à sa teneur au 1er juillet 2023, réprime le comportement
de celui qui, par négligence, cause la mort d’une personne.
Une condamnation pour homicide par négligence implique la
réalisation de trois éléments constitutifs, à savoir le décès d'une personne
– soit en l’espèce la mort de A.V.________ survenue le 26 novembre 2018 –,
une négligence, ainsi qu'un rapport de causalité naturelle et adéquate
entre les deux premiers éléments (ATF 122 IV 145 consid. 3 p. 147 ;
TF 6B_388/2020 du 30 septembre 2021 consid. 4.1).
4.2.1 Selon l'art. 12 al. 3 CP, agit par négligence quiconque, par une
imprévoyance coupable, commet un crime ou un délit sans se rendre

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compte des conséquences de son acte ou sans en tenir compte.
L'imprévoyance est coupable quand l'auteur n'a pas usé des précautions
commandées par les circonstances et par sa situation personnelle. La
négligence suppose donc la violation fautive d'un devoir de prudence.
4.2.1.1 Un comportement viole le devoir de prudence lorsque l'auteur,
au moment des faits, aurait pu et dû, au vu des circonstances, de ses
connaissances et de ses capacités, se rendre compte qu'il mettait en
danger des biens juridiquement protégés de la victime et qu'il excédait les
limites du risque admissible (ATF 143 IV 138 consid. 2.1 ; ATF 135 IV 56
consid. 2.1).
Pour déterminer le contenu du devoir de prudence, il faut se
demander si une personne raisonnable, dans la même situation et avec les
mêmes aptitudes que l'auteur, aurait pu prévoir, dans les grandes lignes,
le déroulement des événements et, le cas échéant, quelles mesures elle
pouvait prendre pour éviter la survenance du résultat dommageable (ATF
145 IV 154 consid. 2.1 ; ATF 134 IV 255 consid. 4.2.3 et les réf. cit.).
L'étendue du devoir de diligence doit s'apprécier en fonction de la
situation personnelle de l'auteur, c'est-à-dire de ses connaissances et de
ses capacités (ATF 135 IV 56 consid. 2.1 ; ATF 122 IV 145 consid. 3b/aa).
L'attention et la diligence requises sont d'autant plus élevées que le degré
de spécialisation de l'auteur est important (ATF 138 IV 124 consid. 4.4.5).
S'il existe des normes de sécurité spécifiques qui imposent un
comportement déterminé pour assurer la sécurité et prévenir les
accidents, le devoir de prudence se définit en premier lieu à l'aune de ces
normes (ATF 143 IV 138 consid. 2.1 ; ATF 135 IV 56 consid. 2.1). Une
violation du devoir de prudence peut aussi être retenue au regard des
principes généraux (ATF 135 IV 56 consid. 2.1 ; ATF 134 IV 255 consid.
4.2.3 ; 134 IV 193 consid. 7.2). Lorsque des prescriptions légales ou
administratives ont été édictées dans un but de prévention des accidents,
ou lorsque des règles analogues émanant d'associations spécialisées sont
généralement reconnues, leur violation fait présumer la violation du devoir
général de prudence (ATF 145 IV 154 consid. 2.1 ; ATF 143 IV 138 consid.
2.1 ; ATF 135 IV 56 consid. 2.1 ; ATF 134 IV 255 consid. 4.2.3).

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4.2.1.2 La violation du devoir de prudence doit être fautive, c'est-à-
dire qu'il faut pouvoir reprocher à l'auteur une inattention ou un manque
d'effort blâmable (ATF 145 IV 154 consid. 2.1 ; ATF 135 IV 56 consid. 2.1 ;
ATF 134 IV 255 consid. 4.2.3 et les réf. cit.).
Un comportement constitutif d'une négligence consiste en
général en un comportement actif, mais peut aussi avoir trait à un
comportement passif contraire à une obligation d'agir (art. 11 al. 1 CP).
Reste passif en violation d'une obligation d'agir celui qui n'empêche pas la
mise en danger ou la lésion d'un bien juridique protégé par la loi pénale
bien qu'il y soit tenu à raison de sa situation juridique, notamment en
vertu de la loi, d'un contrat, d'une communauté de risque librement
consentie ou de la création d'un risque (art. 11 al. 2 let. a-d CP). N'importe
quelle obligation juridique ne suffit pas. Il faut qu'elle ait découlé d'une
position de garant, c'est-à-dire que l'auteur se soit trouvé dans une
situation qui l'obligeait à ce point à protéger un bien déterminé contre des
dangers indéterminés (devoir de protection), ou à empêcher la réalisation
de risques connus auxquels des biens indéterminés étaient exposés
(devoir de surveillance), que son omission peut être assimilée au fait de
provoquer le résultat par un comportement actif (art. 11 al. 2 et 3 CP ; ATF
141 IV 249 consid. 1.1 ; ATF 134 IV 255 consid. 4.2.1 et les réf. cit.).
La distinction entre une infraction de commission et une
infraction d'omission improprement dite (commission par omission) n'est
pas toujours aisée et l'on peut souvent se demander s'il faut reprocher à
l'auteur d'avoir agi comme il ne devait pas le faire ou d'avoir omis d'agir
comme il le devait (ATF 129 IV 119 consid. 2.2 ; TF 6B_1341/2018 du 16
avril 2019 consid. 3.2 et la réf. cit.). Dans les cas limites, il faut s'inspirer
du principe de la subsidiarité et retenir un délit de commission dès que
l'on peut imputer à l'auteur un comportement actif (ATF 129 IV 119 consid.
2.2 ; TF 6B_1341/2018 précité consid. 3.2 et les réf. cit.). Le manque de
diligence est un élément constitutif de la négligence et non une omission
au sens d'un délit d'omission improprement dit. Si une activité dangereuse
est entreprise sans prendre les mesures de sécurité suffisantes, il y a lieu,

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en principe, de considérer un comportement actif. En pareille hypothèse,
l'élément déterminant ne réside pas dans l'omission des mesures de
sécurité en tant que telle, mais dans le fait d'accomplir l'activité en cause
sans les observer (TF 6B_1341/2018 précité consid. 3.2 et les réf. cit.).
Lorsqu'un comportement actif est imputé à l'auteur, la culpabilité de ce
dernier doit être envisagée au regard de ses actes, indépendamment du
fait qu'il ait eu ou non une position de garant (ATF 122 IV 145 consid. 2 ;
ATF 122 IV 17 consid. 2b/aa ; ATF 121 IV 10 consid. 2b ; TF 6B_1341/2018
précité consid. 3.2).
4.2.2 Un comportement est la cause naturelle d'un résultat s'il en
constitue l'une des conditions sine qua non, c'est-à-dire si, sans lui, le
résultat ne se serait pas produit ou du moins pas de la même manière ; il
n'est pas nécessaire que l'événement considéré soit la cause unique ou
immédiate du résultat (ATF 139 V 176 consid. 8.4.1 et la réf. cit.).
Le rapport de causalité est qualifié d'adéquat lorsque, d'après
le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, le comportement
était propre à entraîner un résultat du genre de celui qui s'est produit (ATF
138 IV 57 consid. 4.1.3 et la réf. cit.). La causalité adéquate sera admise
même si le comportement de l'auteur n'est pas la cause directe ou unique
du résultat. Peu importe que le résultat soit dû à d'autres causes,
notamment à l'état de la victime, à son comportement ou à celui de tiers
(ATF 131 IV 145 consid. 5.2). La causalité adéquate peut toutefois être
exclue si une autre cause concomitante, par exemple une force naturelle,
le comportement de la victime ou d'un tiers, constitue une circonstance
tout à fait exceptionnelle ou apparaît si extraordinaire que l'on ne pouvait
s'y attendre. L'imprévisibilité d'un acte concurrent ne suffit pas en soi à
interrompre le rapport de causalité adéquate. Il faut encore que cet acte
ait une importance telle qu'il s'impose comme la cause la plus probable et
la plus immédiate de l'événement considéré, reléguant à l'arrière-plan
tous les autres facteurs qui ont contribué à l'amener et notamment le
comportement de l'auteur (ATF 134 IV 255 consid. 4.4.2 et les réf. cit.). Il
s'agit d'une question de droit (ATF 138 IV 57 consid. 4.1.3 et la réf. cit.).

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4.3 Le premier juge a retenu que l’appelant était, à juste titre,
convaincu de la nécessité que les bains des résidents aient lieu sous la
surveillance constante d’un éducateur, qu’il arrivait du secteur où la
surveillance constante avait été imposée pour tous les résidents et qu’il
venait de reprendre la gestion du groupe B.________ qui avait
manifestement l’habitude de fonctionner de manière autonome et dans
lequel il s’était heurté à une certaine résistance des éducateurs,
ouvertement réfractaires à la mise en œuvre de ces nouvelles mesures.
Pour satisfaire tout le monde – à savoir tant sa hiérarchie qui réclamait
une surveillance accrue que son équipe, qui avait à cœur que les résidents
bénéficient d’intimité durant leur bain – il avait finalement adhéré à un
compromis provisoire, dans l’attente de la validation des protocoles
d’évaluation du bain par le Département Hébergement socio-éducatif (ci-
après : DHSE), et avait accepté que cette activité, en particulier s’agissant
de A.V.________, puisse avoir lieu hors la présence constante d’un
éducateur, moyennant toutefois que celui-ci vienne faire des contrôles
toutes les cinq minutes, laisse la porte entre-ouverte et se tienne à
proximité pour entendre en tout temps ce qui se passait à l’intérieur de la
salle de bain.
Le Tribunal de police a ainsi retenu que l’appelant avait
délibérément pris la liberté de s’écarter des instructions claires du DHSE –
selon lesquelles en cas de risque avéré pour la personne accueillie lors du
bain la présence constante d’un éducateur était requise – et qu’il avait de
ce fait violé son devoir de diligence. En sa qualité de responsable de
groupe, il lui appartenait en outre de s’assurer non seulement que les
mesures de sécurité avaient été bien comprises par son équipe, mais
également qu’elles étaient effectivement appliquées. Or, non seulement il
savait que les mesures qui auraient dû être appliquées ne le seraient pas,
mais il s’est également avéré que les mesures allégées auxquelles il avait
adhéré en colloque d’équipe n’ont été ni comprises ni appliquées par les
éducateurs. En effet, H.________ avait indiqué sur le formulaire « remis au
propre » que les passages devaient avoir lieu toutes les dix minutes – et
non pas cinq minutes – et il est apparu que les éducateurs ne restaient pas

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à proximité de la porte entre-ouverte et ne pouvaient dès lors pas
entendre ce qui se passait à l’intérieur de la salle de bain.
4.3.1 Violation fautive d’un devoir de prudence
4.3.1.1 L’appelant fait valoir qu’à la suite du décès de F.________ il
était personnellement favorable à une « suspension » des bains jusqu’à la
mise en œuvre, sur avis préalable du corps médical, d’un protocole
individualisé pour chaque résident. La Direction avait toutefois admis un
positionnement intermédiaire tendant à autoriser des aménagements pour
tenir compte de l’intimité des résidents, tout en ayant une présence
continue, par exemple avec des portes ouvertes ou des paravents ; le
principe même de la négociation des protocoles d’évaluation du bain en
vue de trouver des solutions individualisées était ainsi admis par la
hiérarchie. Se référant au témoignage de M.________, consultant
interdisciplinaire au sein de l’[...], et aux déclarations de Q.________,
l’appelant fait valoir qu’il avait cependant informé les éducateurs du fait
qu’ils devaient être présents durant les bains de tous les résidents,
précisant que cette exigence avait été posée par la Direction et était
également valable pour les résidents plus autonomes de [...]. Constatant
les résistances de l’équipe B.________, il avait finalement « négocié » avec
eux le contenu du protocole d’évaluation du bain, sous réserve de la
validation par la direction. On ne pouvait ainsi pas lui reprocher d’avoir
dérogé à une directive – au demeurant jamais produite en procédure –
selon laquelle les bains devaient être surveillés jusqu’à ce que les
protocoles d’évaluation du bain individuels soient approuvés.
4.3.1.2 La victime A.V.________, née en 1960, résidait à l’[...] depuis
1983. Elle se trouvait à cet endroit pour la prise en charge d’une
encéphalopathie avec une déficience intellectuelle sévère. Elle souffrait en
outre d’une tétraparésie, principalement des membres inférieurs, ce qui
impliquait qu’elle n’avait pas sa force maximale dans ses membres, ainsi
que de nanisme et d’une scoliose. Elle ne pouvait s’exprimer qu’avec des
gestes et des sons. Alors que sa capacité à se déplacer seule était
fortement limitée jusqu’au mois de mars 2018, celle-ci était nulle depuis

- 22 -
lors, à la suite d’une opération à un pied. Son degré d’autonomie était
donc quasiment nul.
A.V.________ était prise en charge par des éducateurs au sein
du groupe B.________. H.________ était sa référente depuis environ dix ans.
A.V.________ prenait un bain presque quotidiennement et sa référente a
expliqué, dans le cadre de ses auditions, qu’elle ne restait pas en continu
à ses côtés durant les bains, mais également qu’elle faisait usage du
même matériel que celui évoqué dans le protocole d’évaluation du bain. Il
est toutefois admis que A.V.________ n’était pas en mesure d’appeler à
l’aide en cas de nécessité (jugement querellé, p. 9). Elle n’était pas non
plus en mesure d’utiliser le bouton d’alarme car elle ne comprenait pas
l’utilité de la ficelle à laquelle il était relié et était incapable physiquement
de tirer dessus (PV aud. 8, l. 133).
Dans le cadre de ses auditions, C.________ a relevé les
éléments essentiels suivants. A la suite du décès de F.________ dans des
circonstances semblables en juillet 2018 au sein du secteur A.________, des
réflexions ont été entamées sur l’activité du bain, qui relevait de l’intimité
des résidents tout en présentant des problèmes de sécurité. Des
protocoles d’évaluation du bain devaient par conséquent être remplis par
les éducateurs, validés par le responsable de secteur concerné, puis
retournés jusqu’au 30 novembre 2018 à C.________, directeur du DHSE de
l’[...]. Ces protocoles visaient à établir s’il existait un risque avéré pour
chaque résident lors du bain et, dans l’affirmative, de l’accompagner de
manière continue pendant le bain. Dans l’intervalle, à savoir jusqu’au 30
novembre 2018, chaque responsable de secteur devait assurer le suivi de
ces évaluations avec son équipe. Si risque avéré il y avait, une présence
en continu devait s’appliquer, ce qui ressortait expressément du protocole.
Il s’agissait de pondérer la sécurité et l’intimité des résidents, la sécurité
devant primer en cas de risque. Soit il y avait un risque avéré, une
présence continue se justifiait et il n’était alors pas question d’un passage
toutes les cinq ou dix minutes. Soit il n’y avait pas de risque et la personne
pouvait prendre son bain seule. Des aménagements étaient possibles pour
tenir compte de l’intimité des résidents tout en assurant une présence

- 23 -
continue, par exemple avec des portes ouvertes ou des paravents. Il
ressort d’ailleurs explicitement du procès-verbal du colloque de
fonctionnement du DHSE du 24 octobre 2018, auquel M.________ a assisté,
mais pas X.________, que « s’il y a un risque avéré pour le résident lors du
bain, la présence constante de l’éducateur est requise » (P. 56/4 et 80/8).
Cette même mention figurait également dans la troisième et dernière
version du masque du protocole d’évaluation du bain (P. 56/6).
Au regard des handicaps de la victime tels que décrits ci-
dessus, il est évident que cette dernière présentait un risque avéré lors
des bains. En effet, elle ne marchait pas, ne communiquait pas, ne pouvait
rien faire seule et avait besoin d’aide pour chaque geste. Elle ne pouvait
pas bouger et ainsi s’extraire elle-même de la baignoire, ni crier pour
demander de l’aide, ni employer les moyens techniques pour obtenir celle-
ci. Le fait que la référente de A.V.________, H.________, éducatrice de
formation, ait considéré que la victime ne présentait pas de risque
particulier (PV aud. 3, R. 8) – notamment car elle ne faisait pas de crises
d’épilepsie, ce qui aurait représenté un risque évident, et qu’elle n’avait
pas de problème grave permettant de dire qu’il ne fallait pas la laisser
seule (jugement querellé, p. 8) –, de sorte que le protocole d’évaluation du
bain la concernant était assez léger au niveau de la sécurité, n’y change
rien. En effet, cette appréciation est complètement erronée et manque
totalement de professionnalisme, le risque ne devant évidemment pas
être évalué en fonction du seul problème d’épilepsie ou non du patient.
Surtout, [...], la médecin de l’[...], a relevé qu’il lui semblait évident que
A.V.________ nécessitait une surveillance continue pendant les bains
(PV aud. 4, R. 11). Dans le même sens, à l’occasion de sa première
audition, C.________ a expliqué qu’il n’avait jamais vu le protocole
concernant la victime, mais qu’il ne l’aurait pas validé s’il l’avait vu et
aurait exigé une présence continue auprès de A.V.________ (PV aud. 5, ll.
84-85).
Lors des débats de première instance, le témoin M.________ a
expliqué que X.________ avait dit à l’équipe du groupe B.________ lors du
colloque du 25 octobre 2018 qu’il fallait être présent durant les bains

- 24 -
parce que la direction l’avait demandé, qu’une partie de l’équipe s’était
montrée réticente vis-à-vis de cette exigence et que, d’après ses
souvenirs qui étaient assez faibles – les faits s’étant déroulés plus de six
ans auparavant –, l’appelant avait statué sur le fait qu’il fallait mettre en
place la directive, mais qu’il ne savait pas quelle suite avait été donnée
par les éducateurs (jugement querellé, p. 20). Cela étant, l’appelant lui-
même a affirmé le contraire. Ainsi, il a expliqué que lors du colloque du
groupe B.________, l’équipe d’éducateurs avait insisté pour que
A.V.________ reste seule tout au long du bain car c’était la pratique, que
pour sa part il était favorable à une présence continue lors du bain de
cette résidente, que les éducateurs lui avaient dit qu’ils passaient toutes
les cinq minutes en laissant la porte ouverte et que par consensus, il
s’était rallié à cette façon de procéder (PV aud. 6, ll. 56-57). Pour lui,
« laisser la porte ouverte » allait avec le fait d’être présent dans les
parages, respectivement à proximité, et de pouvoir intervenir en cas de
nécessité ; cela « relev[ait] du bon sens » (jugement querellé, pp. 24 et
26). Il a toutefois concédé que manifestement sa remarque pour la porte
n’avait pas été bien comprise (jugement querellé, p. 24). Lors d’une
audition subséquente, il a dit ne plus se souvenir de l’intervalle de
passage qui avait été convenu (PV aud. 8, ll. 83-84). Il a également relevé
qu’il ne connaissait pas suffisamment la victime, qu’il n’avait pas cherché
à approfondir la gestion du bain de cette patiente, qu’elle prenait des
bains quotidiennement depuis de nombreuses années, qu’il n’avait pas
réagi sur le moment par rapport à l’accompagnement de la personne et
qu’il avait fait confiance à l’équipe, qui la connaissait mieux. L’appelant a
encore précisé ce qui suit : « l’infirmier vous dirait qu’une présence doit
être continue lors du bain. L’éducateur a une autre approche dans le sens
où il chercher à accorder un peu d’intimité et de dignité aux résidents »
(PV aud. 6, ll. 89-91). Lors de son audition devant le Tribunal de police,
l’appelant a d’ailleurs reconnu que selon lui, A.V.________ présentait un
risque avéré en lien avec le bain et qu’il fallait rester vigilant (jugement
querellé, p. 25). Il a également admis qu’après le colloque, en rentrant
chez lui, il s’était dit que cinq minutes c’était effectivement long
(jugement querellé, p. 25 et débats d’appel).

- 25 -
X.________ était le responsable de l’équipe d’éducateurs en
charge du groupe de résidents auquel appartenait la victime. Au bénéfice
d’une double formation d’infirmier et d’éducateur spécialisé, il a travaillé
de 2009 au mois d’avril 2019 auprès de l’[...], d’abord en qualité
d’éducateur spécialisé puis, après six mois, en qualité de responsable de
secteur. Du fait de sa fonction et en raison de ses connaissances à la fois
en qualité d’infirmier et d’éducateur, il lui incombait d’imposer à son
équipe – malgré et surtout au vu des réticences de celle-ci – la pratique
des bains surveillés pour A.V.________, compte tenu de l’impotence de
cette dernière, dont il avait pleinement conscience. En aucun cas, il ne
pouvait valider la poursuite de la pratique des bains sans surveillance, ni
se rallier à la solution d’un contrôle toutes les cinq minutes, même avec la
porte entrouverte. On relèvera par surabondance qu’il n’a jamais
communiqué à la DHSE le fait que son équipe ne voulait pas suivre les
instructions qu’il préconisait.
En définitive, l’appelant a fautivement violé son devoir de
prudence en validant la pratique du bain avec un passage seulement
toutes les cinq minutes concernant A.V.________.
4.3.2 Rapport de causalité
L’appelant soutient que le comportement adopté par
Q.________ était de toute manière de nature à interrompre tout lien de
causalité entre ses propres actions ou omissions et le résultat intervenu. Il
relève ainsi qu’au moment de la noyade Q.________ ne se trouvait pas à
proximité de la porte ouverte de la salle de bain, mais qu’il était, avec
d’autres personnes, dans le bureau des éducateurs, comportement qu’il
n’aurait jamais autorisé.
Le fait de laisser une personne complètement dépendante
dans l’eau sans surveillance est propre, selon le cours ordinaire des
choses et l’expérience de la vie, à provoquer un décès par noyade. Par
ailleurs, si l’appelant avait imposé à son équipe la présence constante
d’un éducateur durant le bain de la victime, au vu du risque avéré de mort

- 26 -
par noyade qu’elle présentait, le décès de celle-ci ne serait pas survenu.
Tant la causalité naturelle que la causalité adéquate sont donc réalisées.
L’appelant – qui ne pouvait pas ignorer les instructions de sa
direction selon lesquelles une présence constante de l’éducateur était
requise en cas de risque avéré lors du bain pour le résident – a autorisé le
bain sans surveillance continue de la victime, admettant un compromis, à
savoir que l’équipe procède à un contrôle régulier toutes les cinq minutes
et laisse la porte entrouverte. Si pour lui cette dernière condition
comprenait le fait de rester à proximité de ladite porte, il n’a jamais
exprimé ce point à son équipe, qui n’en avait à l’évidence pas pris
conscience. De plus, il ne s’est jamais soucié de savoir si les nouvelles
mesures de sécurité mises en place avaient été comprises et étaient
correctement appliquées, ce qui n’était à l’évidence pas le cas, personne
n’ayant a priori compris qu’il fallait rester derrière la porte ouverte et
H.________ ayant mentionné dans les deux protocoles d’évaluation du bain
établis pour A.V.________ une surveillance à intervalle de dix minutes, et
non cinq minutes (P. 56/9 et P. 16). Dans ces circonstances, le fait que
Q.________ se soit rendu dans le bureau des éducateurs plutôt que de
rester derrière la porte ne constitue pas une circonstance tout à fait
exceptionnelle ou n’apparaît pas si extraordinaire que l'on ne pouvait s'y
attendre. Ce d’autant plus qu’il résulte des auditions figurant au dossier
que les éducateurs du groupe B.________ étaient très opposés à la
surveillance des bains, y compris de la victime, considérant que cette
dernière pouvait rester seule tout au long de ceux-ci, puisque c’était la
pratique depuis de nombreuses années. L’appelant avait connaissance des
réticences de son équipe à cet égard. Qui plus est, la durée de passage
toutes les cinq minutes et le fait de laisser la porte entrouverte sont des
mesures insuffisantes pour éviter la noyade – qui peut survenir dans un
laps de temps beaucoup plus court – et n’étaient de toute manière pas de
nature à empêcher la survenance des événements du 26 novembre 2018.
On ne distingue donc aucune rupture du lien de causalité.

- 27 -
5.
5.1 Concluant à son acquittement, l’appelant ne conteste pas la
peine. Celle-ci doit néanmoins être revue d’office.
5.2
5.2.1 Selon l’art. 47 CP, le juge fixe la peine d'après la culpabilité de
l'auteur. Celle-ci doit être évaluée en fonction de tous les éléments
objectifs pertinents qui ont trait à l’acte lui-même, à savoir notamment la
gravité de la lésion, le caractère répréhensible de l’acte et son mode
d’exécution. Du point de vue subjectif, sont pris en compte l’intensité de la
volonté délictuelle ainsi que les motivations et les buts de l’auteur. A ces
composantes de la culpabilité, il faut ajouter les facteurs liés à l’auteur lui-
même, à savoir ses antécédents, sa réputation, sa situation personnelle
(état de santé, âge, obligations familiales, situation professionnelle, risque
de récidive, etc.), sa vulnérabilité face à la peine, de même que son
comportement après l’acte et au cours de la procédure pénale (ATF 142 IV
137 consid. 9.1, JdT 2016 I 169 ; ATF 141 IV 61 consid. 6.1.1 et les réf. cit.
; TF 6B_1403/2021 du 9 juin 2022 consid. 5.1, non publié à l’ATF 148 I
295).
5.2.2 Les art. 5 CPP et 29 al. 1 Cst. (Constitution fédérale de la
confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS 101) garantissent notamment à
toute personne le droit à ce que sa cause soit traitée dans un délai
raisonnable. Ces dispositions consacrent le principe de la célérité et
prohibent le retard injustifié à statuer. L'autorité viole cette garantie
lorsqu'elle ne rend pas une décision qu'il lui incombe de prendre dans le
délai prescrit par la loi ou dans le délai que la nature de l'affaire et les
circonstances font apparaître comme raisonnable (ATF 143 IV 373 consid.
1.3.1 ; ATF 130 I 312 consid. 5.1).
Le principe de la célérité s'applique à tous les stades de la
procédure et impose aux autorités de mener la procédure pénale sans
désemparer, dès le moment où le prévenu est informé des soupçons qui
pèsent sur lui, afin de ne pas le maintenir inutilement dans l'angoisse (ATF
143 IV 373 consid. 1.3.1 ; ATF 133 IV 158 consid. 8). Le caractère

- 28 -
raisonnable de la durée d'une procédure s'apprécie suivant les
circonstances de la cause, lesquelles commandent généralement une
évaluation globale (ATF 143 IV 373 consid. 1.3.1). Les critères pertinents à
cet égard sont notamment la gravité des infractions qui sont reprochées,
la complexité des faits, les mesures d'instruction requises, la difficulté et
l'urgence de la cause, le comportement des autorités compétentes et celui
du prévenu et à qui le retard de procédure doit être imputé (ATF 130 I 269
consid. 3.2 ; ATF 124 I 139 consid. 2c ; TF 6B_406/2022 du 31 août 2022
consid. 3.1.1 et les réf. cit. ; TF 6B_834/2020 du 3 février 2022 consid.
1.3). S'agissant du comportement du prévenu, celui-ci ne peut certes pas
être tenu à une collaboration active et on ne saurait lui reprocher de tirer
pleinement parti des voies de recours qui lui sont offertes par le droit
interne mais on pourra tenir compte des démarches purement dilatoires
qu'il aura pu entreprendre (TF 6B_406/2022 du 31 août 2022, précité,
consid. 3.1.1 et les réf. cit.).
Il s'agit d'une exigence à l'égard des autorités pénales, qui se
distingue de la circonstance atténuante du temps relativement long (art.
48 let. e CP), laquelle est liée à l'approche de la prescription et suppose
que l'accusé se soit bien comporté dans l'intervalle. La violation du
principe de célérité peut avoir pour conséquence la diminution de la peine,
parfois l'exemption de toute peine ou encore une ordonnance de
classement en tant qu'ultima ratio dans les cas les plus extrêmes (ATF 143
IV 373 consid. 1.4.1 ; ATF 135 IV 12 consid. 3.6 ; TF 6B_170/2020 du
15 décembre 2020 consid. 1.1 ; TF 6B_203/2019 du 10 avril 2019 consid.
3.1).
5.3 Le premier juge a considéré que malgré les conséquences
particulièrement graves de ses actes, la culpabilité de l’appelant, qui s’est
rendu coupable d’homicide par négligence, était modérée, la faute tenant
au fait d’avoir omis d’imposer à la nouvelle équipe dont il avait la charge –
et qui s’est montrée réticente aux nouvelles règles – l’injonction émise par
la direction d’assurer une présence constante lors des bains de résidents
présentant des risques avérés pour cette activité, injonction dont il était
lui-même convaincu de sa nécessité, compte tenu notamment du premier

- 29 -
décès survenu dans les mêmes circonstances dans le groupe auquel il
était précédemment rattaché. Il pensait avoir trouvé un moyen de
concilier les intérêts de son équipe et ceux concernant la sécurité des
résidents en validant provisoirement le compromis d’une surveillance
n’impliquant pas une présence continue. Il avait fait preuve d’introspection
et s’était montré particulièrement affecté par les événements. L’autorité
précédente a atténué la peine en application de l’art. 48 let. e CP, relevant
que sept ans s’étaient écoulés depuis les faits, que l’intéressé avait
démissionné de son poste peu après les faits pour reprendre un emploi
dans le même domaine, mais sans responsabilités, qu’aucun nouvel
événement tragique n’avait été déploré depuis, que ses états de service
avaient par ailleurs été excellents sur l’ensemble de sa carrière et qu’il
atteindrait prochainement l’âge de la retraite, de sorte que l’intérêt à
punir avait sensiblement diminué.
Les éléments de la culpabilité développés par le premier juge
sont adéquats et peuvent être confirmés par adoption de motifs (art. 82 al.
4 CPP ; jugement querellé, pp. 61-62). La peine pécuniaire de 60 jours-
amende à 40 fr. le jour, avec sursis pendant deux ans, paraît adéquate,
sous réserve de ce qui suit.
Il y a en effet lieu de constater que la procédure, qui a été
ouverte en novembre 2018, n’a fait l’objet d’aucune mesure d’instruction
en 2021 et en 2022 et que plusieurs mois se sont souvent écoulés sans
que rien ne soit entrepris dans cette affaire et sans que ces retards ne
puissent être imputés à l’appelant. Dans ces conditions, et au vu
notamment de la gravité de l’infraction en cause, le principe de célérité a
été violé par le Ministère public et il se justifie d’atténuer la peine à
40 jours-amende, le montant du jour-amende restant le même, à savoir 40
francs. Les conditions du sursis étant réalisées, il sera accordé.
6. En définitive, l’appel doit être partiellement admis et le
jugement querellé modifié dans le sens du considérant qui précède.

- 30 -
Il n’y a pas lieu de modifier la répartition des frais de première
instance, l’appelant obtenant gain de cause uniquement sur un point
accessoire, à savoir la violation du principe de célérité.
Vu l’issue de la cause, les frais de la procédure d’appel,
constitués de l’émolument de jugement et d’audience, par 2’900 fr.,
seront mis par trois quarts à la charge de X.________, soit par 2'175 fr., le
solde, par 725 fr., étant laissé à la charge de l’Etat.
X.________ obtenant partiellement gain de cause, une
indemnité de 1'000 fr., fondée sur l'art. 429 CPP, sera allouée à son
défenseur, Me Inès Feldmann, pour la procédure d’appel.
Par ces motifs,
la Cour d’appel pénale,
statuant en application des art. 34, 42 al. 1, 44 al. 1, 47, 48, 117 CP et 398
ss CPP,
prononce :
I. L’appel est partiellement admis.
II. Le jugement rendu le 14 mars 2025 par le Tribunal de police
de l’arrondissement de La Côte est modifié comme il suit au
chiffre II de son dispositif, le dispositif du jugement étant
désormais le suivant :
"I. constate que X.________ s’est rendu coupable d’homicide
par négligence ;
II. condamne X.________ à une peine pécuniaire de
40 (quarante) jours-amende, le montant du jour-amende
étant fixé à CHF 40.- (quarante francs) et suspend l’exécution
de la peine pour une durée de 2 (deux) ans ;
III. inchangé ;
IV. inchangé ;

- 31 -
V. inchangé ;
VI. rejette la conclusion de X.________ tendant à l’allocation
d’une indemnité à forme de l’art. 429 al. 1 CPP ;
VII. inchangé ;
VIII. inchangé ;
IX. ordonne le maintien au dossier à titre de pièces à
conviction :
- du carton contenant le dossier médical de A.V.________
séquestré sous fiche n° 40592 (P. 8) ;
- de la clé USB contenant des éléments produits par la
Police de sûreté inventoriée sous fiche n° 42619 (P. 49) ;
X. met les frais de la procédure, arrêtés à 15'468 fr. 35
(quinze mille quatre cent soixante-huit francs et trente-cinq
centimes), à la charge de X.________ et de Q.________ à
hauteur de la moitié à savoir de 7'734 fr. 20 (sept mille sept
cent trente-quatre francs et vingt centimes) pour X.________
et 7'734 fr. 15 (sept mille sept cent trente-quatre francs et
quinze centimes) pour Q.________ ;
XI. rejette toutes autres ou plus amples conclusions."
III. Les frais d'appel sont mis par trois quarts, soit par 2'175 fr., à
la charge de X.________, le solde, par 725 fr., étant laissé à la
charge de l’Etat.
IV. Une indemnité réduite, pour les dépenses obligatoires
occasionnées par la procédure d’appel, d'un montant de
1'000 fr., TVA et débours inclus, est allouée à Me Inès
Feldmann, défenseur de X.________, à la charge de l’Etat.
V. Le présent jugement est exécutoire.
La présidente : La greffière :

- 32 -
Du
Le jugement qui précède, dont le dispositif a été communiqué
par écrit aux intéressés le 2 octobre 2025, est notifié, par l'envoi d'une
copie complète, à :
- Me Inès Feldmann, avocate (pour X.________),
- M. B.V.________,
- Ministère public central,
et communiqué à :
- Mme la Présidente du Tribunal de police de l'arrondissement de La
Côte,
- M. le Procureur de l'arrondissement de La Côte,
- Service de la population,
par l'envoi de photocopies.
Le présent jugement peut faire l'objet d'un recours en matière
pénale devant le Tribunal fédéral au sens des art. 78 ss LTF (loi du 17 juin
2005 sur le Tribunal fédéral – RS 173.110). Ce recours doit être déposé
devant le Tribunal fédéral dans les trente jours qui suivent la notification
de l'expédition complète (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :