vd_gerichte · ZE18.010256 · 2018-05-23 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 21/18-25/2018
ZE18.010256
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 23 mai 2018
__________________
Composition : Mme PASCHE, juge unique
Greffière : Mme Rochat
*****
Cause pendante entre :
R.________, à (…), recourante,
et
E.________, à Pully, intimée.
_______________
Art. 64 et 64a LAMal ; art. 105b OAMal
403

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E n f a i t :
A. R.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en [...],
est assurée depuis le [...] auprès d'E.________ (ci-après : E.________ ou
l’intimée) pour l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie selon la
LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10),
avec le modèle "médecin de famille" (Police n° [...]) et une franchise de
500 fr. par année.
Par courrier des 21 juin et 5 juillet 2017, E.________ a adressé à
l’assurée deux factures pour des montants de respectivement 43 fr. 40 et
11 fr. 50 à titre de participation aux coûts de l’assurance obligatoire des
soins. Un rappel du paiement de ces montants, majorés de 10 fr. de frais
de rappel, soit au total 64 fr. 90, lui a été adressé le 25 août 2017.
Le 29 septembre 2017, E.________ a adressé une mise en
demeure à l’assurée pour un montant total de 121 fr. 50, selon le
décompte suivant :
Date Libellé Echéance Débit Solde
20.06.2017 Participation 05.08.2017 43.40 43.40
aux frais
médicaux
04.07.2017 Participation 19.08.2017 11.50 54.40
aux frais
médicaux
27.07.2017 Participation 11.09.2017 10.60 65.50
aux frais
médicaux
08.08.2017 Participation 23.09.2017 16.00 81.50
aux frais
médicaux
23.08.2017 Facturation 25.08.2017 10.00 91.50
frais rappel
27.09.2017 Facturation 29.09.2017 30.00 121.50
frais
sommation
Solde en 121.50
notre
faveur

- 3 -
Le 31 octobre 2017, E.________ a adressé à l’Office des
poursuites de [...] une réquisition de poursuite pour un montant de 81 fr.
50 plus 40 fr. de frais administratifs, à l’intention de R.________ (poursuite
[...]). Le 7 novembre 2017, ledit office a notifié à l’intéressée un
commandement de payer pour ces montants auxquels s’ajoutait encore
un montant de 33 fr. 30 à titre de frais de commandement de payer.
L’assurée a fait opposition totale au commandement de payer (poursuite n
[...]).
Par décision du 29 décembre 2017, E.________ a prononcé la
mainlevée de l’opposition pour un montant de 128 fr. 20.
L’assurée s’est opposée à cette décision par courriers des 3 et
11 janvier 2018, faisant valoir qu’elle n’avait pas les moyens de payer le
montant réclamé.
Par décision sur opposition du 7 mars 2018, E.________ a
confirmé qu’elle était fondée à requérir la continuation de la poursuite n°
[...], pour un montant de 94 fr. 90 (soit 54 fr. 90 pour les participations aux
frais médicaux plus 40 fr. de frais administratifs), exposant que la
franchise contractuelle de l’assurée de 500 fr. était couverte par des frais
antérieurs et que ses participations aux coûts n’avaient pas atteint 700 fr.,
de sorte que les décomptes de participations aux coûts avaient été établis
conformément à la loi. E.________ a précisé que les décomptes des 28
juillet et 9 août 2017 n’avaient pas fait l’objet d’un rappel, de sorte qu’ils
ne pouvaient pas faire l’objet de la poursuite. Pour le surplus, E.________ a
indiqué avoir respecté la procédure de recouvrement prévue par la LAMal,
et qu’elle était tenue de procéder à un tel recouvrement.
B. Par acte du 8 mars 2018, R.________ a recouru contre la
décision sur opposition du 7 mars 2018 devant la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal, en concluant en substance à son annulation.
Elle invoque des ressources financières insuffisantes pour s'acquitter des
participations aux coûts de l'assurance-maladie.

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Dans sa réponse du 28 mars 2018, E.________ a conclu au rejet
du recours, relevant notamment que la recourante ne contestait pas les
participations aux coûts facturées dans la décision sur opposition, ni ne
prouvait les avoir réglées.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie, sous réserve de dérogations expresses
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ;
RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie
de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al. 1
LPGA) auprès du tribunal des assurances du canton de domicile de
l’assuré au moment du dépôt du recours (art. 58 al. 1 LPGA). Le recours
doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision
sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile et répond
aux autres conditions de forme prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), de sorte qu'il convient d'entrer en matière au fond.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative ; RSV 173.36) s’applique aux recours et
contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD). La valeur
litigieuse étant inférieure à 30'000 fr., la présente cause relève de la
compétence d’un membre de la Cour des assurances sociales, statuant
comme juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. Le litige porte sur le bien-fondé de la décision sur opposition
rendue le 7 mars 2018 par E.________, prononçant la mainlevée de

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l’opposition de la recourante dans le cadre de la poursuite n° [...],
concernant les factures de participations aux coûts des 21 juin et 5 juillet
2017, augmentées de frais administratifs.
3. a) Un des buts principaux de la LAMal est de rendre
l’assurance-maladie obligatoire pour l’ensemble de la population en
Suisse. Aussi consacre-t-elle le principe de l’obligation d’assurance pour
toute personne domiciliée en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal ; ATF 129 V 159
consid. 2.1 ; 126 V 265 consid. 3b et la référence). Le financement de
l'assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics.
Il dépend donc étroitement de l'exécution de leurs obligations pécuniaires
par les assurés. Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s'acquitter du
paiement des primes (art. 61 LAMal) et des participations aux coûts
(art. 64 LAMal).
La participation des assurés aux coûts des prestations dont ils
bénéficient comprend un montant fixe par année (franchise) et une quote-
part de 10 % des coûts qui dépassent la franchise (art. 64 al. 1 et 2
LAMal). Le Conseil fédéral fixe notamment le montant maximal annuel de
la quote-part. Ainsi, selon l'art. 103 al. 2 OAMal (ordonnance fédérale du
27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102), le montant maximal
annuel de la quote-part s'élève à 700 fr. pour les adultes et 350 fr. pour
les enfants.
b) En l’occurrence, la poursuite n° [...] se rapporte à des
factures de participations aux coûts de l’assurance-maladie pour des soins
dispensés à la recourante à [...] en avril 2017 (facture de 436 fr. 25, soit
une quote-part de 43 fr. 40), ainsi que par [...] en mai 2017 (facture de
115 fr. 50, soit une quote-part de 11 fr. 50).
L’on observe que les montants facturés à la recourante à titre
de quote-part correspondent bien aux 10 % des prestations fournies (art.
64 al. 1 et 2 LAMal) et que leur total n’atteint pas la limite de 700 fr. par
an dus par la recourante en vertu de l’art. 64 LAMal, de sorte que lesdites
factures de participations aux coûts ont été établies dans le respect des

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conditions légales. La recourante ne conteste ni avoir bénéficié des soins
médicaux concernés, ni le montant des factures, ni établit qu’elle les
aurait payées. Elle fait essentiellement valoir qu’elle n’a pas les moyens
de s’en acquitter vu qu'elle est rentière de l'assurance-invalidité.
Or d’une part, aucun élément au dossier n'indique que la
recourante serait au bénéfice d'éventuelles mesures de protection de
l'adulte selon les art. 393 ss CC (Code civil suisse du 10 décembre 1907 ;
RS 210), de sorte qu'elle ne peut échapper à ses obligations légales en
matière d’assurance-maladie. D’autre part, si les rentes d’invalidité sont
insaisissables (art. 92 al. 1 ch. 9a LP [loi fédérale du 11 avril 1889 sur la
poursuite pour dettes et la faillite ; RS 281.1] et art. 50 LAI [loi fédérale du
19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.20]), cela ne dispense ou
ne libère pas la recourante du paiement des participations aux coûts et
des primes d’assurance-maladie. En effet, on rappelle que la loi sur
l’assurance-maladie oblige l’assureur-maladie à engager des poursuites
lorsque l’assuré ne s’acquitte pas des primes et participations aux coûts
malgré un rappel et une sommation (art. 64a al. 2 LAMal, cf. infra). En cas
de saisie infructueuse, l’assureur-maladie se voit délivrer un acte de
défaut de bien (art. 149 LP), dont la prescription est de 20 ans (art. 149a
LP), ce qui lui permet le cas échéant de réclamer la créance constatée
auprès du débiteur qui revient à meilleure fortune.
En définitive, le montant réclamé par E.________ à titre de
participations aux coûts dans le cadre de la poursuite n° [...] (43 fr. 40 +
11 fr. 50 = 54 fr. 90) est confirmé. On précisera ici que la poursuite n° [...]
portait également sur deux factures de participations aux coûts des 28
juillet et 9 août 2017, lesquelles ont toutefois été déduites de la procédure
de poursuite dans le cadre de la décision sur opposition du 7 mars 2018,
faute d'avoir fait l'objet d'un rappel (cf. art. 64a al. 2 LAMal).
c) Selon l’art. 64a al. 1 LAMal, lorsque l’assuré n’a pas payé
des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie
une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit ; il lui impartit un
délai de trente jours et l’informe des conséquences d’un retard de

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paiement. Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai
imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires
dus, l’assureur doit engager des poursuites (al. 2, première phrase). Le
Conseil fédéral règle les modalités de la procédure de sommation et de
poursuite (al. 8, deuxième phrase).
Aux termes de l'art. 105b OAMal, en cas de non-paiement par
l'assuré des primes ou des participations aux coûts, l’assureur envoie la
sommation dans les trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l’adresse
séparément de toute sommation portant sur d’autres retards de paiement
éventuels (al. 1). Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui
auraient pu être évitées par un paiement effectué à temps, l’assureur peut
percevoir des frais administratifs d’un montant approprié, si une telle
mesure est prévue par les conditions générales sur les droits et les
obligations de l’assuré (al. 2). Selon la jurisprudence, il y a faute de
l’assuré lorsque, par son comportement, il oblige la caisse à lui adresser
des rappels pour l’exhorter à payer ses cotisations (ATF 125 V 276 ; TFA K
28/02 et K 30/02 du 29 janvier 2003 consid. 6).
En l'occurrence, les participations aux coûts litigieuses ont été
facturées à la recourante les 21 juin 2017 (à hauteur de 43 fr. 40) et 5
juillet 2017 (à hauteur de 11 fr. 50). La recourante disposait d'un délai de
30 jours pour payer chacune de ces factures. En l'absence de paiement
par cette dernière, l'intimée lui a à bon droit adressé un rappel le 25 août
2017, impartissant un délai de 10 jours à la recourante pour s’acquitter
des montants réclamés. Toujours en l'absence de réaction de la
recourante, l'intimée lui a adressé une sommation le 29 septembre 2017
avec un ultime délai de 30 jours pour payer les sommes dues et l’a avertie
qu’à défaut de paiement dans ce délai, elle serait contrainte d’engager
des poursuites à son encontre, vu l'art. 64a al. 2 LAMal. Or la recourante
n’ayant pas réglé les montants dus dans ce délai, l’intimée lui a à juste
titre fait notifier un commandement de payer (poursuite n° [...]) le 7
novembre 2017.

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S’agissant des frais administratifs réclamés en sus par
E.________, ses conditions générales prévoient à leur art. 17 que l'assuré
est astreint à participer aux frais d'édition de rappel et d'établissement de
la mise en demeure à raison, respectivement, de 10 et de 30 francs. Par
conséquent, l'intimée était légitimée à mettre des frais administratifs à la
charge de la recourante pour un montant total de 40 francs. Le montant
de ces frais n'est par ailleurs pas disproportionné.
d) En conséquence, la procédure de recouvrement a été
régulièrement conduite par l'intimée s'agissant des participations aux
coûts des 21 juin et 5 juillet 2017. Tant le calcul des participations aux
frais médicaux que celui des frais administratifs sont conformes aux
dispositions légales, de sorte qu'ils sont confirmés.
Les frais de poursuite suivent le sort de la poursuite (art. 68
LP ; TFA K 88/05 du 1er septembre 2006 consid. 5) et ne font donc pas
l'objet de la décision sur opposition litigieuse. C'est donc à juste titre que
l'intimée n'a pas confirmé dans sa décision sur opposition la perception
d'un montant de 33 fr. 30 correspondant aux frais du commandement de
payer que la décision de mainlevée du 29 décembre 2017 prévoyait.
4. a) Vu ce qui précède, le recours est rejeté, ce qui entraîne la
confirmation de la décision sur opposition rendue par E.________ le 8 juin
2017. L'opposition au commandement de payer dans le cadre de la
poursuite n° [...] est ainsi levée.
b) La procédure étant gratuite, il n'y a pas lieu de percevoir de
frais de justice (art. 61 let. a LPGA). La recourante, qui n'obtient pas gain
de cause, n'a pas droit à des dépens (art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.

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II. La décision sur opposition rendue le 7 mars 2018 par
E.________ est confirmée, en ce sens que l'opposition au
commandement de payer n° [...] de l' [...] est levée à
concurrence de 94 fr. 90 (nonante-quatre francs et nonante
centimes).
III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- R.________, à [...]
- E.________, à [...],
- Office fédéral de la santé publique, à Berne,
par l'envoi de photocopies.

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Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :