vd_gerichte · ZE08.033722 · 2010-02-11 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 78/08 - 5/2010
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 11 février 2010
___________________
Présidence de M. ABRECHT, juge unique
Greffier : Mme Parel
*****
Cause pendante entre :
J.________, à Concise, recourant, représenté par Me Yves Grandjean, avocat
à Neuchâtel
et
P.________, à Sion, intimée
_______________
Art. 31 al. 1, 33 al. 2 LAMal; 33 let. d OAMal; 17 OPAS; 61 let. a et
g LPGA; 55 et 91 LPA-VD
403

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E n f a i t :
A. a) J.________ (ci-après : l'assuré) est assuré depuis 2007 au moins
auprès de P.________ (ci-après : la Caisse) pour l'assurance obligatoire des
soins selon la LAMal, avec une franchise annuelle de 500 francs.
b) Par courrier du 14 janvier 2008, le Dr F.________, spécialiste
FMH en médecine interne, a écrit ce qui suit au médecin-conseil de la
Caisse au sujet de l'assuré :
"(…)
Ce patient souffre depuis 2004 d’un herpès récidivant de la face
avec atteinte du nerf facial qui nécessite une corticothérapie
systémique associée à du Valtrex a raison de 3 x 1 g/j. Il y a eu
plusieurs cures depuis 2004 avec, comme conséquence des zones
de résorption osseuse maxillaires et des signes de parodontite
importants.
En raison de ces complications, le patient nécessite des soins
dentaires lourds et je pense que ces derniers devraient en partie
être pris en charge par la caisse-maladie en raison de leur lien direct
avec la maladie de base.
(…)"
c) Le 15 janvier 2008, le Prof. C.________, chef de la division de
chirurgie maxillo-faciale du Centre K.________ (ci-après : K._________), a
adressé à la Dresse T.________, spécialiste FMH en oto-rhino-laryngologie,
un rapport détaillé quant aux affections de l’assuré, dont la teneur était la
suivante :
"(…)
Diagnostics :
- Paralysies faciales récidivantes d’origine virale probable.
- Syndrome aIgo-dysfonctionnel de l’ATM (réd. : articulation
temporo-mandibulaire) droite sur surcharge probable.
- Parodontite généralisée.
Je ne reviens pas sur les antécédents de ce patient que tu connais
bien. Je te rappelle qu’il a présenté plusieurs épisodes ces dernières

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années de paralysies faciales d’origine probablement virale avec
une phase prodromonale douloureuse qu’il arrive désormais à
identifier et à traiter par du Valtrex avant la crise. II en a, sauf
erreur, présenté deux du côté droit et une du côté gauche qu’il a
décapité à l'aide Valtrex et n’a pas présenté de paralysie faciale.
Par ailleurs, le patient se plaint de douleurs de l’ATM droite, qui
l'empêchent de garder la bouche ouverte quelques minutes à peine
et qui est également douloureuse à la mastication. A relever que ce
patient a subi l’extraction de plusieurs dents de son hémi-arcade
supérieure gauche. Il est édenté distalement de la 25 ce qui crée
évidemment une surcharge fonctionnelle non négligeable du côté
droit.
Au cours des phases de paralysie faciale, le patient a présenté à
chaque épisode des érosions muqueuses de toute la cavité buccale
extrêmement importantes et douloureuses étiquetées d’aphtes sans
que toutefois nous en ayons une preuve histologique.
Le status montre une ouverture buccale non limitée à 40 mm
toutefois douloureuse, une propulsion-diduction symétrique sans
bruit articulaire particulier. Le cavité buccale est exempte de lésion,
on note toutefois sur les lèvres supérieure et inférieure sur le
versant muqueux la présence d’un aspect légèrement pavimenteux
non inflammatoire.
Appréciation :
Le diagnostic différentiel de ces paralysies faciales fait évoquer une
étiologie virale dans la mesure où elles répondent au Valtrex,
l’association avec des ulcères ou des aphtes récidivants de la cavité
buccale ainsi qu'une légère tuméfaction palpébrale que le patient
décrit pourrait faire évoquer un syndrome de Melkerson-Rosenthal.
Si le patient représentait un épisode de ces érosions endobuccales,
je pense qu’il conviendrait d’en faire une biopsie rapidement de
façon à rechercher l’étiologie granulomateuse versus l’origine virale
de lésions vésiculaires par exemple.
En ce qui concerne le problème de l’articulation temporo-
mandibulaire, je pense que la reconstruction du quadrant supérieur
gauche permettrait d’équilibrer les choses sans quoi un traitement
par une gouttière une fois ce quadrant reconstruit permettra de
soulager le syndrome douloureux.
Le patient est en possession de l'OPG (réd. : orthopantomogramme)
que j’ai pratiqué qui est exempt de Iésion osseuse et il reprendra
contact à ta consultation pour ses contrôles.
(…)"
d) Le 1er février 2008, le Dr M.________, médecin-dentiste traitant
de l’assuré, a adressé à la Caisse un formulaire intitulé «Lésions dentaires
selon la LAMaI; Résultat d'examen/devis», dans lequel il posait le

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diagnostic selon la LAMal de "25/16 : parodontite aiguë douloureuse" et se
référait à l'art. 17 let. b ch. 3 OPAS.
Par courrier du même jour, le Dr M.________ a en outre adressé
au médecin-dentiste conseil de la Caisse un courrier dont la teneur était la
suivante :
"(…)
Monsieur J.________ a depuis plusieurs mois des problèmes de
paralysie faciale associés à une poly-aphtose au niveau de la
muqueuse jugale et gingivale.
Cette situation l’empêche d’avoir une hygiène bucco-dentaire
suffisante à chaque fois que cette paralysie s’installe. Plus grave: les
médicaments qu’il doit prendre ont entraîné une résorption osseuse
importante au niveau du maxillaire supérieur.
La dent 16 doit être extraite et son remplacement se faire par une
implantation immédiate, suivie de la pose d’une couronne sur
implant.
Le remplacement de la dent 26 est plus complexe. Une
augmentation osseuse verticale importante pour compenser le
manque d’os ne me parait pas indiquée dans son cas. Par contre, la
dent 24 est mobile, la 25 également ainsi que très douloureuse. Je
propose donc l’extraction de ces deux dents et la pose d’un pont sur
implant de 24 25 avec extension de la 26, cette solution me
paraissant la plus simple à réaliser.
(…)"
Le 6 février 2008, le Dr M.________ a délivré à l’attention de son
patient un devis détaillé de 11'116 fr. 85 pour les soins à apporter à sa
dentition.
e) En date du 7 février 2008, le Dr R.________, médecin-dentiste
conseil de la Caisse, a proposé à celle-ci de refuser toute prise en charge
du traitement étant donné que les conditions de l’art. 17 let. b ch. 3 OPAS
n'étaient pas remplies.
Par courrier du 11 février 2008, la Caisse a informé le
médecin-dentiste traitant de l’assuré que le traitement envisagé devisé à
11'116 fr. 85 ne correspondait malheureusement pas aux dispositions de

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l’art. 17 let. b ch. 3 OPAS et ne pouvait donc pas être pris en charge par
l'assurance obligatoire des soins; de plus, il était difficile d’établir une
relation de cause à effet entre la corticothérapie et la maladie parodontale
dont souffrait l’assuré.
f) Le 25 mars 2008, l'assuré, représenté par l'avocat Yves
Grandjean, a invité la Caisse à reconsidérer sa prise de position du 11
février 2008.
Le médecin-dentiste conseil de la Caisse ayant maintenu son
avis le 3 avril 2008, la Caisse a informé le 7 avril 2008 le représentant de
l’assuré qu'elle maintenait son refus de prise en charge des frais découlant
du traitement envisagé par l’assuré.
B. a) Le 25 avril 2008, la Caisse a communiqué au représentant de
l'assuré une décision formelle de refus de prise en charge, dont la teneur
était la suivante :
"(…)
La loi fédérale sur l’assurance maladie (LAMaI) prévoit à l’article 31,
la prise en charge des coûts du traitement de lésions du système de
la mastication causées par une maladie ou un accident.
L'ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)
précise aux articles 17 à 19a les maladies pour lesquelles l’assureur
doit allouer des prestations.
Nous vous rappelons que la liste des maladies figurant aux articles
de l’OPAS précités n'est pas exemplative, mais exhaustive.
Notre médecin-dentiste conseil, M. R.________, a réexaminé le
dossier médical complet de votre mandant, notamment en ce qui
concerne les effets secondaires des médicaments, ainsi que dans le
cadre du problème lié à l’articulation temporo-mandibulaire (ATM).
Il nous confirme que M. J.________ présente une parodontite
chronique généralisée qui est une maladie infectieuse et sans
rapport avec la prise de médicament (corticoïdes, Valtrex).
Par ailleurs, il précise également que le syndrome algo-
dysfonctionnel de l’ATM dont fait mention le Prof. C.________, ne
découle ni d'arthrose, ni d'ankylose, ni de luxation du condyle et du
disque articulaire.
Sur la base de cet avis, notre service médical arrive à la conclusion
que les affections pour lesquelles M. J.________ entend obtenir une

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participation de l’assureur, ne concernent pas une pathologie
mentionnée dans l’OPAS.
Par conséquent, compte tenu de ce qui précède, nous vous
confirmons que l'assurance obligatoire des soins ne participera pas
aux frais dentaires devisé par M. M.________ pour un montant de Fr.
11'116.85.
(…)"
b) Le 27 mai 2008, l'assuré a formé opposition à cette décision.
c) Le 25 août 2008, H.________, pharmacien-conseil de la Caisse,
a établi à l'attention de celle-ci un avis dont la teneur était la suivante :

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"(…)
L’assureur me soumet le dossier de M. J.________ afin que je donne
mon avis en tant que pharmacien-conseil. J’évalue le cas en toute
indépendance et objectivité.
Constatations / remarques particulières :
La liste de tous les médicaments depuis 2004 à ce jour m’a été
transmise pour examen. II ressort que le patient a été traité par
plusieurs corticothérapies systémiques ainsi que par des
prescriptions de Prednison Streuli.
Ces médicaments appartiennent à la classe des glucocorticoïdes.
Selon la littérature et en particulier l’ouvrage du Prof. Michel
Schorderet "Pharmacologie des concepts fondamentaux aux
applications thérapeutiques" il ressort que les glucocorticoïdes ont
une action sur le tissu de soutien et l'os. Toutefois, seule
l’administration prolongée de glucocorticoïdes conduit à l'atrophie
du tissu conjonctif et à l'ostéoporose. L’effet catabolique sur le tissu
de soutien et sur le tissu osseux est caractérisé par:
- un catabolisme tissulaire de la matrice osseuse avec diminution
de la surface accessible pour le dépôt minéral;
- une diminution de la synthèse osseuse par inhibition directe des
fonctions ostéoblastiques.
Le Compendium suisse des médicaments reprend également ces
éléments dans la monographie consacrée au médicament Prednison
Streuli: "Effets indésirables: faiblesse musculaire, atrophie
musculaire ostéoporose, ..., fractures spontanées, destruction
articulaire,…, ostéonécrose aseptique".
A cet effet, la littérature précise que pour constater des effets sur
l'appareil de soutient de la dent, un traitement au moyen de ces
produits doit être entrepris à haute dose et de manière continue sur
le long terme.
Or, il est constaté que M. J.________ n'a eu que quelques épisodes de
cures et à des dosages standards, répartis sur les 4 dernières
années.
Quant au Valtrex, ce produit est un antiviral. Selon le Compendium
Suisse des médicaments, il n’a pas d’effet secondaire au niveau
osseux, ni sur l’appareil masticatoire.
Par conséquent, de 2004 à ce jour, les médicaments n’ont pas pu
être à l'origine de la parodontite généralisée.
(…)"
d) Le 28 août 2008, le Dr R.________, médecin et médecin-dentiste
SSO/SVMD, médecin-conseil de la Caisse, a établi à l'attention de celle-ci
un avis dans lequel il exposait ce qui suit :

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- 9 -
"(…)
Diagnostic :
• Dentaire :
Parodontite généralisée et perte des dents 26, 27, 28
Syndrome algo-dysfonctionnel de l'ATM droite
• Médical :
Paralysies faciales récidivantes d’origine virale probable
Traitement proposé par le médecin dentiste conseil :
- Chirurgical : extraction des dents 16, 24 et 25; 3 implants en
position 16, 24, 25
- Prothétique : 1 couronne sur implant en position 16, 3
couronnes solidarisées implantoportées en position 24,
25, 26
Constatations / remarques particulières :
D’un point de vue médical, M. J.________ présente depuis 2004 des
paralysies faciales récidivantes d’origine virale probable qui ont
nécessité un traitement médicamenteux (corticothérapie et Valtrex)
(cf. lettre de F.________, médecin).
Selon l’article 17 b 3, M. M.________ estime que les résorptions
osseuses constatées chez M. J.________ sont consécutives à la prise
de médicaments (corticothérapie et Valtrex).
Selon le Compendium Suisse des médicaments, le Valtrex est un
médicament utilisé dans le traitement d’infection virale et n’a pas
d’effet sur l’appareil squelettique, donc sur les os des mâchoires.
Il est décrit que les corticoïdes ont des effets délétères sur tout
l’appareil squelettique et induisent une ostéoporose (Compendium
Suisse des médicaments). Au niveau des mâchoires, les corticoïdes
doivent être utilisés à haute dose et à long terme pour que des
effets secondaires sur le parodonte puissent être constatés
(référence 1) [1. von Wowen N, Klausen B, Olgaard K, Steroid-
induced mandibular bone loss in relation to marginal periodorital
changes, J Clin Periodontol 1992; 19(3) : 182-186]. Or, M. J.________
n’a eu que quelques épisodes de cures de corticoïdes et à des
dosages standard, répartis sur les quatre dernières années. Par
conséquent, les glucocorticoïdes ne sont pas à l’origine des
résorptions osseuses annoncée par le Dr M.________ et de la
parodontite chronique généralisée, avis partagé par M. H.________
(pharmacien).
Selon la radiographie panoramique à disposition, M. J.________
présente des signes compatibles avec une parodontite chronique
généralisée qui est une maladie infectieuse et sans rapport avec la
prise de médicament (corticoïdes, Valtrex) puisque des lésions
parodontales sur les dents 26, 27, et 47 préexistent déjà en 2003 et
2002 respectivement et sont manifestes bien avant la prise de
médicaments (2004).
D'un point de vue dentaire, M. J.________ présente un syndrome algo-
dysfonctionnel de l’articulation temporo-mandibulaire droite sur

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surcharge et une parodontite généralisée (cf. lettre de C.________,
chirurgien maxillo-facial).
Selon l'art. 17 d de I'OPAS, l'assureur est tenu de prendre en charge
les maladies de l'articulation temporo-mandibulaire en cas
d’arthrose, d’ankylose ou de luxation de cette articulation. Or, dans
le cas de M. J.________, le syndrome algo-dysfonctionnel de
l’articulation temporo-mandibulaire ne découle ni d’arthrose, ni
d’ankylose, ni de luxation des articulations temporo-mandibulaires.
Conclusion :
J’arrive à la conclusion que l’assureur n’est pas tenu de prendre en
charge les frais de Fr. 11'116.85 relatifs aux extractions des dents
16, 24, 25 et à la réhabilitation prothétique fixe (couronnes et ponts
implantoportés) des zones 16, 24 et 25.
(…)"
e) Le 5 septembre 2008, la Caisse a rendu une décision sur
opposition rejetant l'opposition formée par l'assuré le 27 mai 2008 et
confirmant sa décision du 25 avril 2008. Cette décision sur opposition
retient ce qui suit :
"(…)
La question litigieuse est de savoir si la caisse-maladie refuse à juste
titre la prise en charge du traitement envisagé par le Dr M.________.
En l'occurrence, M. J.________ a présenté depuis 2004 à quelques
reprises des paralysies faciales récidivantes, d’origine virale
probable, qui ont nécessité un traitement médicamenteux
(corticothérapie et Valtrex).
Le Dr M.________, médecin-dentiste de votre mandant, a indiqué,
dans son rapport du 1er février 2008, que le diagnostic de parodontie
aiguë douloureuse découlait de l’article 17 lettre b chiffre 3 OPAS. Il
estime que les résorptions osseuses constatées sont consécutives à
la prise de médicaments.
Selon le Compendium Suisse des médicaments, le Valtrex est un
produit utilisé dans le traitement d’infection virale et n’a pas d’effet
sur l’appareil squelettique.
En ce qui concerne les corticoïdes, ces derniers ont des effets
délétères sur tout l’appareil squelettique et induisent une
ostéoporose. Toutefois, au niveau des mâchoires, les corticoïdes
doivent être utilisés à haute dose et à long terme pour que des
effets secondaires sur le parodonte (résorption osseuse) puissent
être constatés (réf. von Wowen N, K B, Olgaard K, Steroid-induced
mandibar bone loss in relation to marginal periodontal changes, J
Clin Periodontal 1992 19 (3) 182-186).

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M. J.________ n'a eu que quelques épisodes de cures de
glucocorticoïdes et à des dosages standard, répartis sur les quatre
dernières années. M. H.________, pharmacien-conseil, a examiné le
cas en toute objectivité. Il est d’avis que l’affection n’est pas
consécutive à la prise des médicaments indiqués. Il n’existe pas non
plus d’interaction entre les médicaments absorbés par l’assuré.
Notre médecin-dentiste conseil, M. R.________, après examen du
dossier, arrive également à la conclusion que les médicaments n’ont
pas été à l’origine de la parodontite généralisée.
Notre médecin-dentiste conseil relève également qu’à l’examen de
la radiographie panoramique, M. J.________ présente des signes
compatibles à une parodontite chronique généralisée, qui est une
maladie infectieuse et sans rapport avec la prise de médicament. Au
surplus, nous relevons que le fait que le Prof. C.________ de la
division de Chirurgie Maxillo-faciale du Centre K.________ (…) ait
relevé le 15 janvier 2008 que l’OPG qu’il a pratiquée est exempte de
lésion osseuse, est de nature à confirmer notre appréciation (pas de
résorption osseuse).
Notre médecin-dentiste conseil, précise encore qu’à l’examen des
radiographies antérieures à la prise des médicaments (2004), il
ressort que M. J.________ présentait déjà en 2002 et 2003 des lésions
parodontales sur les dents 26, 27 et 47. Cet élément renforce son
avis, ainsi que celui de M. H.________, à savoir que les soins dentaires
envisagés ne sont pas consécutifs à l’absorption de médicaments,
puisque l’affection existait bien avant qu’ils soient administrés.
S’agissant d’un syndrome algo-dysfonctionnel de l’articulation
temporo-mandibulaire, au niveau de l’articulation temporo-
mandibulaire, seules les affections citées exhaustivement dans
l'OPAS (article 17, lettre d) ouvrent un droit à des prestations. Or, M.
J.________ ne souffre pas de l'une de ces pathologies. Aussi,
l’assurance obligatoire des soins ne peut pas intervenir pour ces
soins.
A la lumière de l’avis du médecin-dentiste conseil et du pharmacien-
conseil, nous confirmons notre décision. Le traitement dentaire
préconisé n’est pas du ressort de l’assurance obligatoire des soins
car il n’est notamment pas consécutif à la prise de médicaments.
Partant, la caisse-maladie refuse à juste titre la prise en charge du
traitement envisagé par le Dr M.________.
(…)"
C. a) Par acte du 7 octobre 2008, l'assuré a saisi le Tribunal
administratif du canton de Neuchâtel d'un recours dirigé contre la décision
sur opposition rendue le 5 septembre 2008 par la Caisse.
Par décision du 12 novembre 2008, le Tribunal administratif
neuchâtelois a décliné sa compétence à raison du lieu – l'assuré étant

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domicilié dans le canton de Vaud depuis le 18 décembre 2007 – et a
transmis la cause au Tribunal des assurances du canton de Vaud.
b) Dans son recours du 7 octobre 2008, le recourant se plaint
d'une constatation inexacte ou incomplète des faits pertinents ainsi que
de la violation de l’art. 17 OPAS. Il fait valoir que les quatre spécialistes qui
l'ont examiné – soit le Dr F.________, la Dresse T.________, le Prof. C.________
et le Dr M.________ – s'accordent sur le fait que les soins dont il a besoin
doivent être pris en charge par l’assurance-maladie de base en raison du
lien de causalité directe entre la corticothérapie tendant à soigner l’herpès
(maladie de base) et la résorption osseuse ainsi que la parodontite dont il
souffre. Selon le recourant, le lien de causalité adéquate et directe entre
les effets secondaires des médicaments et la maladie ressortirait
clairement des correspondances de ses médecins, à savoir du courrier du
14 janvier 2008 du Dr F.________ (cf. lettre A.b supra), du courrier du 15
janvier 2008 du Prof. C.________ à la Dresse T.________ (cf. lettre A.c supra)
et du courrier du 1er février 2008 du Dr M.________ (cf. lettre A.d supra).
Certes, la parodontite chronique généralisée correspond à la présence de
foyers infectieux et a donc une origine bactérienne. Or, il a été clairement
affirmé par le Dr M.________ dans son courrier du 1er février 2008 que la
parodontite du recourant résulte d’une d’hygiène bucco-dentaire
insuffisante dont la seule cause est la paralysie (ATM) provoquée par la
résorption osseuse dont il est victime. Ladite résorption osseuse provient
des effets secondaires des corticoïdes que le recourant doit consommer
pour se soigner de l’herpès récidivant de la face avec atteinte au nerf
facial dont il souffre depuis 2004. Selon le recourant, le lien direct de
causalité est par conséquent indiscutable et peut être représenté comme
suit de façon schématique: Herpès > Nerf atteint > Prise de corticoïdes >
Résorption osseuse > Paralysie faciale > Manque d’hygiène buccale >
Parodontite > art. 17 OPAS.
S'agissant de l'appréciation de la Caisse, fondée sur les avis de
son pharmacien-conseil ainsi que de son médecin-conseil, selon laquelle
les médicaments administrés ne sont pas à l’origine du problème dentaire
soulevé, le recourant conteste l'affirmation selon laquelle il n’a eu que

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quelques cures et à des dosages standards, répartis sur les quatre
dernières années, de sorte qu'il ne saurait pas être victime des effets
indésirables des médicaments en question. Selon le recourant, l'examen
du dossier permet de réaliser qu'il a fait l’objet d’un assez lourd traitement
à base du médicament Prednisone Streuli et ce pendant quatre ans. A cet
effet, il y a lieu de se référer, comme l’a fait l’intimée, au Compendium
suisse des médicaments, dont il ressort que le risque d’effets indésirables
est faible lors d’une thérapie de courte durée, la notion de court terme
étant donnée à la page 2 de l’article du Compendium, qui précise qu’elle
va jusqu’à 10 jours. Or, il tombe sous le sens que les traitements à
répétition dont a fait l’objet le recourant pendant 4 ans (soit 1’460 jours)
dépassent la notion de court terme et que les effets indésirables du
médicament se sont manifestés de manière particulièrement violente.
En ce qui concerne l’avis du 28 août 2008 du Dr R.________,
médecin-conseil de l’intimée, selon lequel le recourant souffrait de lésions
parodontales en 2003 et 2002 sur les dents 26, 27 et 47, de sorte que la
possibilité que les nouvelles lésions proviennent de la prise du
médicament devraient être écartées, le recourant soutient que ce
raisonnement est erroné en ce sens que les lésions parodontales dont il
souffrait en 2002 sont infimes en comparaison aux affections qu'il doit
subir aujourd’hui; ces affections résulteraient des paralysies faciales qui
ont commencé en 2004, date à laquelle le recourant a commencé son
traitement â base de corticoïdes, ce qui démontrerait le lien de causalité.
Le recourant fait ensuite valoir qu'il est pour le moins
surprenant que le médecin-conseil de l’assurance précise d’où une
maladie ne provient pas, au lieu de préciser d’où elle provient. En effet, le
médecin-conseil de l’intimée s’est limité à déclarer que la maladie du
recourant ne découle ni d'arthrose, ni d'ankylose, ni de luxation des
articulations tempo-mandibulaires (cf. lettre B.d supra), écartant ainsi
l’application de l’art. 17 let. d OPAS, ce qui revient à dire que la maladie
du recourant ne tombe aucunement sous l’égide de l'art. 17 OPAS sans
pour autant déterminer d’où elle vient. Selon le recourant, les avis
imprécis du pharmacien-conseil et du médecin-conseil sur lesquels se

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base l’intimée heurteraient frontalement les rapports médicaux clairs et
explicites des Drs F.________, T.________, C.________ et M.________, qui, eux,
précisent la provenance de la maladie du recourant. Les médecins précités
ayant établi que l’affection du recourant (parodontopathie) (art. 17 let. b
OPAS) découle des effets secondaires et irréversibles des médicaments
(art. 17 let. b ch. 3 OPAS), l'intimée aurait abusé de son devoir
d'interprétation en n'examinant pas à la lueur du droit les rapports de ces
médecins.
Fondé sur l'argumentation résumée ci-dessus, le recourant
conclut, avec dépens, principalement à la réforme de la décision attaquée
en ce sens que l'intimée doit prendre en charge les frais de traitement du
recourant pour un montant de 11'116 fr. 85, et subsidiairement à
l'annulation de cette décision, la cause étant renvoyée à l’intimée pour
nouvelle décision.
b) Dans sa réponse du 8 janvier 2009, la Caisse expose que le
litige porte sur la question de savoir si c’est à raison que la Caisse a refusé
la prise en charge d’un traitement dentaire au motif, d’une part, que la
parodontite dont souffre l’assuré ne découle pas des effets indésirables de
médicaments et, d’autre part, que le syndrome algo-dysfonctionnel de
l’articulation temporo-mandibulaire dont souffre également le recourant
n’a pas pour origine une affection listée à l’art. 17 OPAS.
S'agissant d'abord de la parodontite, il ressort des divers
rapports médicaux au dossier que l’assuré a effectivement souffert de
plusieurs épisodes de paralysies faciales d’origine virale depuis 2004; un
traitement épisodique lui a été prescrit à cet effet, par les médicaments
Prednison Streuli et Valtrex. Pour l'heure, le recourant souffre de
parodontose due à une hygiène bucco-dentaire insuffisante qui, selon lui,
aurait pour origine les médicaments précités. Or, aussi bien selon le
dentiste-conseil de la Caisse que selon son pharmacien-conseil, les
médicaments prescrits à l’assuré n’ont pas pour effet secondaire
d’entraîner une parodontite. En effet, le Valtrex étant un antiviral, il n’a
aucun effet secondaire au niveau osseux ou sur l’appareil masticatoire.

- 15 -
Pour ce qui est des corticoïdes, le pharmacien-conseil a relevé que seuls
des effets sur l’appareil de soutien de la dent pouvaient apparaître lorsque
les corticoïdes étaient utilisés à haute dose et de manière continue sur le
long terme. Or, en l’espèce, les médecins attestent uniquement de
quelques épisodes de cures de corticoïdes, en dosages standards, soit une
cure en 2004 et une courte cure en 2006, ce qui ne correspond en rien
aux affirmations du recourant relatives à une prise continue des
médicaments pendant 1460 jours. En outre, il est également important de
relever que l’assuré souffrait déjà de parodontose bien avant la prise des
médicaments dont il est question dans le présent dossier. Le dentiste-
conseil de la caisse a également relevé que l’assuré présentait une
parodontite chronique généralisée, qui est une maladie infectieuse, sans
lien avec une quelconque prise de médicaments. Ces conclusions sont
renforcées par le fait que, comme le confirme l'OPG du Dr C.________,
aucune résorption osseuse n’a été constatée. Selon l'intimée, il n'est par
conséquent pas possible de soutenir que les traitements aient pu entraîner
une résorption osseuse ayant constitué elle-même la parodontite, en
raison notamment du manque d’effets de ces médicaments sur l’appareil
masticatoire, de la courte durée du traitement, de l’espacement entre les
deux traitements ou encore de la préexistence de la parodontose comme
le confirment les rapports des dentistes et pharmacien-conseil.
En ce qui concerne le syndrome algo-dysfontionnnel de
l’articulation temporo-mandibulaire, il ressort de l'avis du dentiste-conseil
qu'il n’a pas pour origine l’un des problèmes cités aux art. 17 à 19a OPAS,
ce qui n’est d'ailleurs contesté ni par le Dr C.________, ni par les Drs
F.________ et M.________.
Estimant ainsi que c’est à raison qu'elle a refusé toute prise en
charge du traitement dentaire demandé par l’assuré, dans la mesure où
l’affection n’est pas consécutive à la prise des médicaments Valtrex et
Prednison Streuli et où le syndrome algo-dysfontionnnel de l’articulation
temporo-mandibulaire n’a pas pour origine une des causes énoncées aux
art. 17 ss OPAS, l'intimée conclut au rejet du recours et à la confirmation
de sa décision sur opposition du 5 septembre 2008.

- 16 -
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur
la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1) s’appliquent
à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l’assurance-maladie]; RS 832.10). Les décisions sur opposition et celles
contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à
recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 58 LPGA). Le
recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la
décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA). En l'espèce, le recours,
interjeté en temps utile auprès d'un tribunal qui l'a transmis au tribunal
compétent, est donc recevable.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative; RSV 173.36), entrée en vigueur le 1er janvier
2009 et qui s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans
le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD), est
immédiatement applicable dans la présente cause (voir la disposition
transitoire de l'art. 117 al. 1 LPA-VD). La Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal, qui succède au Tribunal des assurances, est
compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). La valeur litigieuse
s'élevant à 11'116 fr. 85 et étant ainsi inférieure à 30'000 fr., la cause est
de la compétence du juge instructeur statuant en tant que juge unique
(art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. a) Les soins dentaires ne sont, en règle générale, pas couverts
par l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (ATF 124 V 185
consid 1a et 3e; 129 V 275 consid. 3.1). Selon l'art. 31 al. 1 LAMal,
l’assurance obligatoire des soins ne prend en charge les coûts des soins
dentaires que (a) s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non
évitable du système de la mastication, ou (b) s’ils sont occasionnés par
une autre maladie grave ou ses séquelles, ou (c) s’ils sont nécessaires

- 17 -
pour traiter une maladie grave ou ses séquelles (cf. ATF 124 V 185 consid
1a). Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral désigne en détail les
prestations prévues aux art. 26 (mesures de prévention), 29 al. 2
(maternité) et 31 al. 1 (soins dentaires) de la loi. Le Conseil fédéral a
délégué au Département fédéral de l'intérieur (ci-après : DFI) la
compétence de désigner, après avoir consulté la commission compétente,
les mesures de prévention visées à l'art. 26, les prestations en cas de
maternité visées à l'art. 29 al. 2 et les soins dentaires visés à l'art. 31 al. 1
de la loi (art. 33 let. d OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-
maladie; RS 832.102]; cf. ATF 124 V 185 consid. 1b, 196 consid. 2a). Sur la
base de cette sous-délégation, le département a déterminé les soins
dentaires pris en charge aux art. 17 à 19a de l'OPAS (ordonnance du DFI
du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des
soins en cas de maladie; RS 832.112.31). Selon la jurisprudence constante
du Tribunal fédéral des assurances, la liste des affections de nature à
nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des
soins selon les art. 17 à 19a OPAS est exhaustive (ATF 124 V 185 consid.
4; 130 V 459 consid. 1.2, 464 consid. 2.3; 129 V 80 consid. 1.3, 275
consid. 3.2 et les arrêts cités).
b) Selon l’art. 17 OPAS, à condition que l’affection puisse être
qualifiée de maladie et le traitement n’étant pris en charge par l’assurance
que dans la mesure où le traitement de l’affection l’exige, l’assurance
prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves
et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31 al. 1 let. a
LAMaI) :
a. (…)
b. maladies de l’appareil de soutien de la dent (parodontopathies):
1. parodontite pré pubertaire,
2. parodontite juvénile progressive,
3. effets secondaires irréversibles de médicaments.
c. (…)

- 18 -
d. maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de
locomotion :
1. arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
2. ankylose,
3. luxation du condyle et du disque articulaire;
e. (…)
f. (…)
Il résulte de l'art. 17 let. b OPAS que les frais de traitement
d'une parodontopathie qui n'est ni une parodontite pré pubertaire ni une
parodontite juvénile progressive ne doivent donc être pris en charge par
l'assurance obligatoires des soins que si cette parodontopathie constitue
l'effet secondaire irréversible de médicaments, ce qui implique
notamment l'existence d'un lien de causalité (cf. ATF 127 V 339 consid. 7
et 8).
c) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa
décision sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable,
apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent
un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait
puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible; la
vraisemblance prépondérante suppose que, d'un point de vue objectif, des
motifs importants plaident pour l'exactitude d'une allégation, sans que
d'autres possibilités ne revêtent une importance significative ou n'entrent
raisonnablement en considération (ATF 135 V 39 consid. 6.1; 126 V 353
consid. 5b p. 360 et les références; voir également ATF 133 III 81 consid.
4.2.2 p. 88 et les références). En droit des assurances sociales, il n'existe
par conséquent pas de principe selon lequel l'administration ou le juge
devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 135 V 39 consid.
6.1; 126 V 319 consid. 5a p. 322).

- 19 -
3. a) En l'espèce, il résulte des différents rapports médicaux au
dossier (cf. lettres A.b, A.c et A.d supra) que le recourant souffre de deux
affections indépendantes l'une de l'autre, à savoir d'une part de paralysies
faciales d'origine virale probable – ayant nécessité la prise de
médicaments dont les effets secondaires auraient selon lui entraîné une
parodontite (réd. : inflammation du parodonte, c'est-à-dire des tissus de
soutien de l'organe dentaire) généralisée ainsi qu'une résorption osseuse
maxillaire – et d'autre part d'un syndrome aIgo-dysfonctionnel de
l'articulation temporo-mandibulaire droite.
Pour que l'intimée soit tenue de prendre en charge le
traitement dentaire litigieux, devisé à 11'116 fr. 85, au titre de l'assurance
obligatoire des soins selon la LAMal, il faudrait que le recourant souffre de
l'une des maladies graves et non évitables du système de la mastication
figurant sur la liste exhaustive des art. 17 à 19a OPAS (cf. consid. 2a
supra), ce qu'il convient dès lors d'examiner ci-après.
b) Invoquant l'art. 17 let. b ch. 3 OPAS, le recourant soutient que
la parodontite dont il souffre serait due aux effets secondaires des
médicaments (corticoïdes et Valtrex) qu'il a dû prendre pour traiter les
paralysies faciales récidivantes qui l'ont affecté; selon lui, ces
médicaments seraient également à l'origine d'une résorption osseuse
maxillaire. Il convient donc d'examiner, au regard de l'art. 17 let. b ch. 3
OPAS, s'il peut être retenu, au degré de la vraisemblance prépondérante
(cf. consid. 2c supra), que la parodontite et la résorption osseuse
constituent des effets secondaires irréversibles des médicaments en
question, dans le sens d'un lien de causalité entre la prise de ces
médicaments et les affections invoquées (cf. consid. 2b supra).
aa) Le Dr F.________, médecin traitant du recourant, affirme dans
son courrier du 14 janvier 2008 que les cures de corticoïdes et de Valtrex
que le recourant a suivies depuis 2004 ont eu "comme conséquence des
zones de résorption osseuse maxillaires et des signes de parodontite
importants" (cf. lettre A.b supra). Cette affirmation – qui doit être
appréciée avec réserve dès lors que le médecin traitant est généralement

- 20 -
enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de la
relation de confiance qui l'unit à ce dernier (ATF 125 V 351 consid. 3b/cc p.
353; VSI 2001 p. 106, I 128/98 consid. 3b/cc; TF 8C_658/2008 du 23 mars
2009, consid. 3.3.2) – n'est toutefois aucunement étayée et n'a donc guère
de valeur probante.
bb) Le Dr M.________, médecin-dentiste traitant du recourant – dont
les déclarations doivent aussi être appréciées avec réserve pour les motifs
précités –, affirme dans son courrier du 1er février 2008 (cf. lettre A.d
supra) que les médicaments que le recourant doit prendre pour ses
problèmes de paralysie faciale ont entraîné une résorption osseuse
importante au niveau du maxillaire supérieur. Là aussi, il s'agit d'une
simple affirmation, non étayée, et qui n'a donc guère de valeur probante.
Au surplus, il sied de relever que le Dr M.________ ne soutient pas que la
parodontite dont souffre son patient soit due à l'effet secondaire des
médicaments; il affirme au contraire que cette parodontite est une
conséquence non pas de la prise de médicaments, mais bien des
problèmes de paralysie faciale (associés à une poly-aphtose au niveau de
la muqueuse jugale et gingivale) eux-mêmes, qui empêcheraient le
recourant d’avoir une hygiène bucco-dentaire suffisante à chaque fois que
cette paralysie s’installe.
cc) Contrairement à ce qu'affirme le recourant, le Prof. C.________
n'a nullement confirmé dans son rapport médical du 15 janvier 2008 (cf.
lettre A.c supra) que la parodontite ainsi que la résorption osseuse – étant
précisé à cet égard que le Dr C.________ a pratiqué un
orthopantomogramme qui n'a pas montré de lésion osseuse – seraient
dues à l'effet secondaire de médicaments.
dd) En revanche, tant le Dr R.________ que H.________,
respectivement médecin-dentiste conseil et pharmacien-conseil de la
Caisse, ont exposé dans leurs avis respectifs du 28 août 2008 (cf. lettre
B.d supra) et du 25 août 2008 (cf. lettre B.c supra) les raisons pour
lesquelles on peut exclure que la parodontite généralisée ainsi que la
résorption osseuse soient dues à des effets secondaires des corticoïdes et

- 21 -
du Valtrex. Ainsi, ils ont exposé, références scientifiques à l'appui, qu'au
niveau des mâchoires, les corticoïdes doivent être utilisés à haute dose et
à long terme pour que des effets secondaires sur le parodonte puissent
être constatés. Or, il résulte du dossier que le recourant n'a eu que
quelques épisodes de cures de corticoïdes et à des dosages standard,
répartis sur les quatre dernières années, de sorte que l'on ne saurait
retenir, au degré de la vraisemblance prépondérante, que la parodontite
et la résorption osseuse soient en lien de causalité avec la prise de
corticoïdes. Quant au Valtrex, il résulte des avis concordants précités, qui
se fondent sur le Compendium suisse des médicaments, qu'il s'agit d'un
médicament utilisé dans le traitement d’infections virales qui n’a pas
d’effet secondaire au niveau osseux, ni sur l'appareil masticatoire.
L'absence de lien de causalité entre la prise de médicaments et les lésions
invoquées est au surplus corroboré par le fait – relevé par le Dr R.________
dans son avis du 28 août 2008 (cf. lettre B.d supra) – que des lésions
parodontales sur les dents 26, 27, et 47 préexistaient déjà en 2003 et
2002 respectivement et étaient manifestes bien avant la prise de
médicaments qui est intervenue à partir de 2004.
ee) En définitive, il doit ainsi être retenu, au degré de la
vraisemblance prépondérante, que la parodontite généralisée et la
résorption osseuse dont souffre le recourant ne peuvent être mis en lien
de causalité avec d'éventuels effets secondaires des médicaments utilisés
lors des épisodes de paralysie faciale. La Caisse n'est donc pas tenue de
prendre en charge le traitement de ces affections au regard de l'art. 17
let. b ch. 3 OPAS.
c) En ce qui concerne le syndrome aIgo-dysfonctionnel de
l'articulation temporo-mandibulaire droite, seules les maladies de
l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion citées
exhaustivement à l'art. 17 let. d OPAS – à savoir l'arthrose de l'articulation
temporo-mandibulaire, l'ankylose et la luxation du condyle et du disque
articulaire – sont prises en charge par l'assurance obligatoire des soins
selon la LAMal (cf. consid. 2b supra). Or, aucun des médecins consultés
par l'assuré n'a prétendu que le syndrome aIgo-dysfonctionnel de

- 22 -
l'articulation temporo-mandibulaire droite dont souffre le recourant
résulterait de l'une de ces maladies, ce que le Dr R.________ a clairement
exclu dans son avis du 28 août 2008 (cf. lettre B.d supra).
5. a) Il résulte de ce qui précède que la décision sur opposition du 5
septembre 2008 par laquelle la Caisse a confirmé son refus de prendre en
charge les soins dentaires litigieux au titre de l'assurance obligatoire des
soins échappe à la critique, de sorte que le recours doit être rejeté et la
décision attaquée confirmée.
b) S'agissant des frais et dépens (art. 91 LPA-VD, applicable par
renvoi de l'art. 99 LPA-VD), il n'y a pas lieu de percevoir de frais
judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d'allouer de
dépens, le recourant n'obtenant pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA et
art. 55 LPA-VD).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 5 septembre 2008 par
P.________ est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
Le juge unique : La greffière :
Du

- 23 -
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Yves Grandjean, avocat à Neuchâtel (pour le recourant)
- P.________, à [...]
- Office fédéral des assurances sociales
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :