vd_gerichte · ZD25.008275 · 2026-05-12 · fr
Assurance invalidité
Assurance invalidité


TRIBUNAL CANTONAL ZD25.***
378
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 12 mai 2026
Composition : Mme BRÉLAZ BRAILLARD, présidente
M. Neu et Mme Durussel, juges
Greffière : Mme Chaboudez
*****
Cause pendante entre :
A.________, à S***, recourant, agissant par ses parents, B.________ et
C.________, eux-mêmes représentés par CAP Compagnie d’Assurance de
Protection Juridique SA,
et
OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITE POUR LE CANTON DE VAUD, à
Vevey, intimé.
_______________
Art. 13 LAI
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En f ait :
A. a) A.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant) est né
prématurément le ***2012 avec une fente labio-maxillo-palatine gauche
complète (opérée en 2012 et 2015), un syndrome de détresse respiratoire
sur maladie des membranes hyalines, une microcéphalie et une
plagiocéphalie. Il a souffert de problèmes de reflux gastro-œsophagien et a
dû être opéré d’un volvulus gastrique. Un retard de développement global
d’origine dysmorphogénétique a été constaté, de même qu’un nystagmus
sur retard de maturation visuelle et un strabisme convergent. Ses parents
ont déposé des demandes de mesures médicales auprès de l’Office de
l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après : l’OAI ou l’intimé) en
lien avec ces différentes affections.
Par communications des 28 août 2012, 29 janvier 2013 et 5 juin
2014, l’OAI a pris en charge le traitement de la fente labio-maxillo-palatine,
du poids à la naissance inférieur à 2000 grammes, du volvulus gastrique et
du reflux gastro-œsophagien selon les ch. 201, 276, 280 et 494 de l’annexe
à l’OIC (ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités
congénitales ; RO 1986 46 ; en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021).
b) Le 22 janvier 2013, la Dre F.________, spécialiste en pédiatrie,
a indiqué que l’assuré présentait une hypotonie globale axiale et des quatre
membres nécessitant un traitement physiothérapeutique. Elle a sollicité la
prise en charge de ce traitement sous ch. 395 OIC (légers troubles moteurs
cérébraux [traitement jusqu’à l’accomplissement de la deuxième année de
la vie]).
Dans un avis médical du 15 mai 2013, le Service médical
régional de l’assurance-invalidité (ci-après : SMR) a admis cette prise en
charge, tout en précisant qu’à moins d’éléments nouveaux, les mesures ne
pourraient vraisemblablement pas être prolongées au-delà de l’âge de deux
ans. Une communication a été faite dans ce sens le 24 mai 2013 par l’OAI,
qui a également, par la suite, pris en charge les frais d’ergothérapie
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ambulatoire jusqu’aux deux ans de l’assuré, en lien avec la même infirmité
congénitale (communication du 5 août 2015).
Par décision du 24 septembre 2015, l’OAI a refusé d’allouer le
traitement d’ergothérapie au-delà des deux ans de l’assuré sur la base de
l’art. 12 LAI (loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité ; RS
831.20), au motif que celui-ci visait avant tout l’affection en tant que telle
et qu’on ne pouvait pas affirmer que cette thérapie, qui n’était pas limitée
dans le temps, allait augmenter la capacité de gain future de l’assuré de
manière importante et durable (comme retenu par le SMR dans son avis du
4 septembre 2014).
c) L’assuré a été mis au bénéfice d’une allocation pour impotent
de degré faible dès le 1er février 2013 (décision du 17 juillet 2014), puis de
degré grave dès le 1er mars 2015 (décision du 10 mai 2016), toutes deux
assorties d’un supplément pour soins intenses de 8 heures par jour. Une
contribution d’assistance lui a également été octroyée par décision du
21 septembre 2016.
d) Par courrier à l’OAI du 1er février 2019, réceptionné le 8
février 2019, la mère de l’assuré a demandé le droit à des mesures
médicales en lien avec l’infirmité congénitale du ch. 405 OIC (troubles du
spectre autistique, lorsque leurs symptômes ont été manifestes avant
l’accomplissement de la cinquième année).
Dans un rapport du 2 septembre 2019, la Dre G.________,
spécialiste en psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents, a
posé le diagnostic de trouble du spectre autistique (F84 ; ci-après
également : TSA), lequel était présent depuis la petite enfance et avait été
confirmé en 2014. L’observation clinique et les résultats de l’ADOS (Autism
Diagnostic Observation Schedule) avaient permis de mettre en évidence
chez l’assuré un retard développemental surtout au niveau de la motricité
globale et fine, ainsi que des difficultés dans les domaines de la
communication, de l’interaction sociale et du comportement ; ces difficultés
s’inscrivaient dans un trouble du spectre autistique. Le plan de traitement
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était constitué de consultations pédopsychiatriques ponctuelles,
d’ergothérapie deux fois par semaine, de physiothérapie deux fois par
semaine et du suivi d’une école spécialisée.
A la demande de l’OAI, le Centre […] d’ergothérapie de la
Fondation J.________ a transmis, en octobre 2019, les rapports établis en juin
et en octobre 2019. La Fondation J.________ a également fait parvenir à l’OAI,
en date du 5 décembre 2019, le rapport de physiothérapie du 26 novembre
2019. L’assuré suivait deux séances de physiothérapie par semaine depuis
août 2016, dont les buts thérapeutiques étaient les suivants :
« - Renforcer les muscles du tronc et des membres.
- Travailler les retournements au sol et les transferts en intégrant
l’alternance les schémas de flexion et d’extension.
- Travailler les réflexes de chutes avec ses membres supérieurs.
- Stimuler les interactions avec l'environnement en travaillant les
changements de position en utilisant beaucoup les appuis et la
perception tactile.
- Découvrir son environnement avec son corps en multipliant les
interactions corporelles.
- Exercer la position debout, les levées du sol.
- Entraîner la marche seul, accompagnée et avec le cadre de marche.
- Surveiller l’apparition d'éventuelles déformations orthopédiques.
- Travailler dans un cadre ludique et bienveillant. »
Dans un avis médical du 23 janvier 2020, le SMR a estimé que
les critères étaient réunis pour la reconnaissance du ch. 405 OIC, que les
mesures médicales en lien avec cette atteinte (consultations
pédopsychiatriques, physiothérapie et erqothérapie) pouvaient être
admises et que la fréquence demandée était médicalement justifiée.
Par communication du 27 janvier 2020, l’OAI a pris en charge
les coûts des traitements d’ergothérapie et de physiothérapie ambulatoires
médicalement prescrits, à raison de deux séances par semaine pour
chacune de ces spécialités, en rapport avec l’infirmité congénitale du ch.
405 OIC et ce pour la période du 8 février 2018 au 31 janvier 2023.
Par communication du même jour, l’OAI a également pris en
charge les consultations pédopsychiatriques, sous ch. 405 OIC.
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e) Selon un rapport du 22 juillet 2020 du Dr K.________,
spécialiste en pédiatrie, l’assuré présentait des épisodes paroxystiques
depuis fin 2019, mis sur le compte de probables crises épileptiques.
Dans un avis du 31 juillet 2020, le SMR a estimé que l’assuré
présentait, avec une vraisemblance prépondérante, une épilepsie
congénitale qui remplissait les critères du ch. 387 OIC et qu’il convenait de
lui octroyer des mesures médicales dans ce cadre pour une durée de deux
ans, ce qui a été fait par communication de l’OAI du 27 août 2020. Le
traitement de cette infirmité congénitale a ensuite été prolongé du 1er mai
2022 au 31 décembre 2024 par communication du 24 mai 2023.
f) Selon la prescription faite le 8 septembre 2020 par le Dr
L.________, la physiothérapie avait pour but la stimulation globale du
développement, la stimulation sensori-motrice, la
proprioception/coordination, l’amélioration de la fonction articulaire d’un ou
plusieurs membres, l’amélioration de la fonction d’un ou plusieurs groupes
musculaires, le choix et l’adaptation de moyens auxiliaires et les
instructions aux parents/à l’entourage.
Une ordonnance de physiothérapie similaire a été établie le 25
août 2021 avec comme but supplémentaire l’analgésie et l’action anti-
inflammatoire.
Par courrier du 29 novembre 2022, la mère de l’assuré a sollicité
la poursuite de la prise en charge des séances d’ergothérapie et de
physiothérapie d’A.________, qui était toujours suivi à la Fondation J.________.
Dans un rapport de janvier 2023, l’ergothérapeute M.________
qui suivait l’assuré à la Fondation J.________ a indiqué ce qui suit :
« Le traitement en ergothérapie consiste principalement en deux axes
de rééducation.
Le premier soutient principalement l'évaluation, le projet et la mise
en place de positionnements, d'installations et le suivi des moyens
auxiliaires. Cela comprend l'accompagnement des parents, des
enseignants et éducateurs.
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Le deuxième axe de rééducation soutient la construction posturale
par une augmentation de la stabilité proximale, favorise la
construction de l'axe corporel, l'instrumentalisation des mains,
notamment pour une meilleure participation dans les activités de vie
quotidienne (habillage, lavage des mains...). A.________ a tendance à
s'enfermer dans ses comportements stéréotypés et les stimulations
sensorielles. Ses mains sont peu fonctionnelles et ses déplacements
peu ciblés. »
Le 30 janvier 2023, la Fondation J.________ a fait parvenir à l’OAI
le rapport de physiothérapie établi le 13 décembre 2022 par N.________,
dont il ressort que les moyens et objectifs en physiothérapie étaient les
suivants :
« • Renforcement global
• Développement de la motricité globale
• Travail des retournements au sol et des transferts
• Travail des réflexes de protection des membres supérieurs
• Exercices de proprioception et d'équilibre
• Amélioration de la coordination oeil-main pour que A.________ puisse
toucher et manipuler les objets autour de lui
• Amélioration de l'acceptation de la guidance kinesthésique »
Dans un rapport du 6 février 2023, le Dr L.________, spécialiste
en pédiatrie, a précisé que le traitement d'ergothérapie débuté en 2016
avait été efficace et le restait au travers du comportement bien plus gérable
qu'auparavant de l’assuré, et d'une meilleure attention rapportée aussi bien
dans le cadre familial que scolaire. Il estimait que les difficultés justifiant la
poursuite de l'ergothérapie étaient toujours en lien avec le trouble du
spectre autistique avec déficience intellectuelle.
Le Dr L.________ a établi une prescription de physiothérapie le
27 février 2023 ayant la teneur suivante :
« Diagnostics - prescription de physiothérapie
Déficience intellectuelle associée à un retard moteur et un trouble du
spectre autistique, le tout dans le cadre d'un syndrome
dysmorphogénétique non identifié.
Traitement de physiothérapie
Stimulation globale du développement, stimulation sensori-motrice
Proprioception/coordination
Amélioration de la fonction articulaire d'un/de plusieurs membre/s
Amélioration de la fonction d'un/de plusieurs groupes musculaires
Analgésie/action anti-inflammatoire
Gymnastique posturale
Amélioration de la fonction cardio-pulmonaire
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Choix et adaptation de moyens auxiliaires
Instructions aux parents/à l'entourage
Autres
Le médecin estime que le problème de l'enfant doit faire l'objet d'une
kinésithérapie complexe.
Le médecin est d'avis qu'il s'agit d'un handicap chronique. »
Dans un rapport du 20 mars 2023, le Dr L.________ a mentionné
les éléments suivants :
« A.________ a un retard global sévère du développement associé à
des traits autistiques, le tout dans le cadre d'un syndrome
dysmorphogénétique non-précisé. Il présente dans ce contexte un
retard du développement moteur associé à un planovalgus bilatéral
des pieds et qui s'accentue quelque peu avec la croissance
longitudinale. A.________ a ainsi une endurance à la marche réduite, il
est également limité dans ses déplacements, comme par exemple
pour faire les escaliers ou grimper sur les places de jeux.
Les objectifs de traitement sont le maintien voire l'amélioration des
aspects moteurs et articulaires, travailler sur le développement
moteur ainsi que sur la posture.
L'évolution est dans l'ensemble lentement favorable, mais il est
possible que cet accompagnement de physiothérapie doive se
poursuivre tout au long de la croissance longitudinale.
Le besoin de physiothérapie est à mon sens en lien avec l'OIC 405. »
Dans un avis du 23 mai 2023, le SMR a retenu que le traitement
de physiothérapie avait actuellement surtout pour but d’améliorer le tonus
de l’assuré et son équilibre et non pas les aspects cliniques du TSA. Dans la
mesure où la physiothérapie traitait de manière prépondérante le retard de
développement moteur en tant que tel, qui s’inscrivait dans le contexte du
syndrome de l’assuré, le SMR recommandait de ne pas continuer à prendre
en charge cette thérapie sous couvert du ch. 405 OIC-DFI (ordonnance du
DFI du 3 novembre 2021 concernant les infirmités congénitales ; RS
831.232.211 ; en vigueur depuis le 1er janvier 2022). Le SMR a en outre
considéré que les améliorations observées n’étaient pas significatives en
termes de participation aux activités scolaires, que l’insertion dans une
formation ne serait pas possible pour l’assuré en raison de ses multiples
difficultés motrices et cognitives, de sorte que les critères de l’art. 12 LAI
n’étaient pas réunis. Le SMR a en revanche estimé que l’ergothérapie était
en lien avec le TSA et en a proposé la poursuite pour une durée de deux
ans, en se référant au rapport du Dr L.________ du 6 février 2023.
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Par projet de décision du 24 mai 2023, l’OAI a fait savoir à
l’assuré qu’il entendait refuser de prolonger la prise en charge de la
physiothérapie.
Par communication du même jour, l’OAI a prolongé la prise en
charge de l’ergothérapie ambulatoire en rapport avec l’infirmité congénitale
du ch. 405 OIC-DFI, du 1er février 2023 au 31 janvier 2025.
Dans un certificat du 7 juin 2023, le Dr L.________ a écrit ce qui
suit à l’intention de l’OAI :
« A.________ présente comme vous le savez une problématique
neurologique complexe dans le cadre d'un trouble génétique qui se
manifeste notamment par un trouble du spectre de l'autisme associé
à une déficience intellectuelle. Sur le plan moteur, cela s'accompagne
d'une certaine hypotonie, qui par ailleurs s’est améliorée au fil des
ans et de la prise en charge pluridisciplinaire d'A.________. La prise en
charge de physiothérapie s’inscrit à mon sens dans le soutien global
d'A.________, et la problématique de déficience intellectuelle et de
trouble du spectre de l'autisme est au premier plan dans les
limitations au quotidien. Il a non seulement été démontré que
l'activité physique est clairement bénéfique et à encourager dans le
trouble du spectre de l'autisme ([…]), encore plus si ce TSA est
associé à des difficultés motrices "supplémentaires" comme par
exemple une hypotonie ou d'autres troubles moteurs. La prise en
charge de physiothérapie répond à ce besoin, ainsi que pour pouvoir
développer le contrôle moteur, la fonction musculaire et articulaire,
pour avoir un effet de prévention sur le long terme sur le plan cardio-
vasculaire respiratoire et digestif, sans parler des aspects de
comportement, tout ceci dans une approche holistique de soins pour
A.________. Par conséquent, je ne peux que vous encourager à réviser
votre projet de refus de prise en charge de la physiothérapie, cette
dernière étant au même titre que l'ergothérapie, indispensable dans
la prise en charge globale d'A.________, et de la problématique neuro-
développementale qui l'affecte. »
Par communication du 29 juin 2023, l’OAI a pris en charge les
coûts du traitement de l'infirmité congénitale du ch. 426 OIC-DFI (troubles
congénitaux de la vision centrale), du 1er janvier 2022 au 31 mars 2032.
Dans un avis du 5 juillet 2023, le SMR a estimé que l’assuré
présentait un trouble génétique qui se manifestait de plusieurs manières,
avec une problématique neurologique, avec un trouble du spectre de
l’autisme et avec une déficience intellectuelle. Il a relevé que le Dr L.________
mentionnait effectivement que les troubles moteurs de l’assuré étaient
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supplémentaires, c’est-à-dire se rajoutaient au TSA. Il a reconnu qu’une
prise en charge globale de l’assuré était clairement justifiée, mais a
considéré que la physiothérapie traitait la problématique neurologique qui
découlait directement du syndrome génétique et non du TSA. Le SMR a en
outre estimé que le rapport du Dr L.________ ne permettait pas de modifier
son analyse du droit à l’octroi de la physiothérapie sous couvert de l’art. 12
LAI pour de multiples raisons, la principale étant que ce traitement visait
l’affection en tant que telle et qu’en raison des multiples problématiques de
santé de l’assuré, elle n’allait pas changer de manière importante sa
capacité de formation et de travail.
Par décision du 10 juillet 2023, l’OAI a refusé de prolonger la
prise en charge de la physiothérapie.
Par courrier du 13 juillet 2023, l’assuré, représenté par CAP
Compagnie d’Assurance de Protection Juridique SA, a présenté ses
objections au projet de décision du 24 mai 2023. Il s’est prévalu du rapport
du Dr L.________ du 7 juin 2023 et a produit un rapport établi le 6 juin 2023
par la physiothérapeute N.________ qui relevait la nécessité de maintenir les
séances de physiothérapie pour un enfant touché par un TSA, car celles-ci
permettaient entre autres d’améliorer la coordination et la proprioception,
d’améliorer les capacités cardio-vasculaires, les capacités motrices et
l'endurance afin d'éviter un ressenti négatif lié à une surcharge
(fatigabilité), de diminuer l'hypersensibilité et/ou la fascination par la
lumière, les bruits et différentes surfaces, d’améliorer la coordination des
yeux et des mains – étant précisé qu’A.________ éprouvait des difficultés au
niveau de la gestion des nouvelles expériences, du vécu et des contacts
avec l'environnement – et d’intégrer des stratégies sensorielles et
comportementales pour diminuer le besoin de se procurer des stimulations
vestibulaires, tactiles et/ou vibratoires, parfois intenses (coups donnés aux
oreilles, coups sur le vitrage ou les murs, morsure des doigts) et la tendance
à se perdre dans des autostimulations visuelles. L’assuré a fait valoir, sur la
base de ce rapport, que la physiothérapie visait également à améliorer de
façon durable et importante sa capacité d'insertion scolaire, sous l'angle de
l'art. 12 LAI. Dans le rapport en question, la physiothérapeute relevait
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également que les séances avaient pour but d’améliorer la tolérance à la
frustration en travaillant avec des rituels et des répétitions, ainsi qu’en
limitant les stimuli (lumière, bruit).
L’OAI a fait savoir, par courrier du 18 juillet 2023, qu’il annulait
la décision du 10 juillet 2023 et reprenait l’instruction.
Dans un nouvel avis du 19 juillet 2023, le SMR a considéré qu’il
y avait plusieurs objectifs en lien avec le TSA qui étaient mentionnés dans
le rapport de juin 2023, mais que les éléments à disposition jusqu’en mars
2023 (rapport de physiothérapie de janvier 2023 et courriel du Dr L.________
de mars 2023) indiquaient que la physiothérapie traitait de manière
prépondérante le trouble de la motricité causé par son syndrome et non par
le TSA. Il n’y avait pas d’élément médical qui faisait penser qu’il y avait eu
un changement clinique (ex. amélioration de ses troubles moteurs ou
péjoration de son TSA) qui justifierait le changement des objectifs de la
physiothérapie de janvier 2023 à juin 2023. Le SMR a noté que
l’ergothérapie visait également le retard du développement global selon le
rapport de janvier 2023, mais que des progrès étaient quand même
observés dans le comportement et dans la communication, si bien que
l’ergothérapie visait ainsi des aspects cliniques du TSA.
Le 20 juillet 2023, l’OAI a réceptionné le rapport du Dr L.________
du 14 novembre 2022, qui faisait état d’une amélioration sur le plan
comportemental, mentionnait qu’il persistait quelques phases d’intolérance
à la frustration qui étaient tout à fait gérables et que l’assuré était beaucoup
plus attentif et dans l’interaction. Il présentait une hypersensibilité à
certains bruits.
Le 7 août 2023, le père de l’assuré a indiqué à l’OAI qu’il n’y
avait pas eu de nouveau bilan psychologique ou neuropsychologique depuis
2019.
Dans un rapport du 28 août 2023, le Dr L.________ a répondu
comme suit aux questions qui lui ont été posées par l’OAI :
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« En préambule, vous mentionnez dans votre courrier du 19.07.2023
qu'il y a eu un changement d'objectif de la physiothérapie pour
A.________. Je ne suis pas tout à fait convaincu qu'il y ait eu un
changement d'objectif, je pense par contre que les objectifs de la
physiothérapie et de l'ergothérapie sont nombreux, peut-être
insuffisamment listés. Il y a bien entendu des objectifs d'améliorations
des compétences motrices, amélioration de la force musculaire, et
maintien d'articulations, amélioration du contrôle postural,
proprioception et soutien au développement moteur. Il y a également
des objectifs d'amélioration de la participation d'A.________ dans la vie
quotidienne, et cela inclut des activités dans le cadre scolaire mais
aussi à domicile comme par exemple participer à l'habillage-
déshabillage. Ces activités nécessitent en effet aussi bien des
compétences cognitives (planification et réalisation des tâches) que
des aspects plus moteurs en termes de contrôle postural. Il n'y a
aucune remise en question de l'efficacité de l'ergothérapie mais mon
souhait est surtout d'insister sur la synergie entre l'ergothérapie et la
physiothérapie dans la prise en charge d'un trouble
neurodéveloppemental complexe comme celui qui affecte A.________.
Alessio a amélioré au fil des années ses compétences motrices en
termes de tonus, de capacité de verticalisation et de mobilisation et
cela a pu se faire grâce à un travail soutenu et constant
d'accompagnement thérapeutique et de relais à la maison par les
parents. Il est indispensable de poursuivre ces efforts chez A.________
qui est en phase de croissance, entrant maintenant dans
l'adolescence. Il y a en parallèle une problématique plutôt "motrice",
un trouble du spectre autistique et une déficience intellectuelle qui
assurément viennent non seulement compliquer la prise en charge
thérapeutique mais aussi accroissent les besoins d'A.________. La co-
existence d'un trouble du spectre autistique d'A.________ entraîne un
plus grand besoin d'accompagnement moteur, que ce soit dans le
contexte des thérapies ou des actes de la vie quotidienne, cela afin
de lui permettre d'améliorer ses compétences de participation
social[e]. Il me parait donc tout à fait adéquat de proposer une pris[e]
en charge de 4 séances de thérapie entre physiothérapie et
ergothérapie pour cela. De nombreux objectifs sont partagés ce qui
démontre surtout une cohérence dans la prise en charge plutôt
qu'une redondance superflue. Cela reste encore loin de
l'accompagnement "un pour un" de certains établissements
accueillant des enfants avec TSA.
Actuellement, A.________ est capable de participer activement aux
moments de récréation ainsi qu'au sorties de classe quand bien
même une aide et/ou un accompagnement reste nécessaire. Il
participe plus activement aux moments de déshabillage ou habillage
lorsqu'il doit aller aux toilettes ou pour les repas.
La prise en charge thérapeutique sera réévaluée de façon annuelle,
de même que la pertinence des objectifs.
Le pronostic me semble favorable en termes de développement de
compétences. Je ne peux me prononcer sur le degré d'autonomie
qu'atteindra A.________ à l'âge adulte mais il me semble raisonnable
d'imaginer qu'il aura encore besoin d'un accompagnement au
quotidien pour une bonne partie des actes de la vie quotidienne. »
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Dans un rapport du 20 décembre 2023, la Dre BB.________,
spécialiste en pédiatrie, a confirmé les diagnostics déjà posés.
Par rapport du 9 avril 2024, la Dre G.________ a recommandé la
poursuite de la physiothérapie. Elle a mentionné que les difficultés moteurs
et sensorielles de l’assuré avaient toujours été au premier plan et qu’elles
étaient en lien avec son trouble du spectre autistique (TSA). Elle estimait
que le traitement de physiothérapie était indispensable et parfaitement
adapté à son TSA.
Dans un avis du 31 mai 2024, le SMR a estimé, sur la base des
pièces au dossier, qu’il n’y avait pas assez d’éléments pour affirmer que les
critères des ch. 381 (malformations du système nerveux) ou 390 (paralysies
cérébrales infantiles congénitales) OIC-DFI étaient réunis. En ce qui
concernait le ch. 405 OIC-DFI, il a indiqué que, même si les objectifs de la
physiothérapie en 2023 pouvaient très partiellement être en lien avec le
TSA, le but de la physiothérapie était en premier lieu d’améliorer la motricité
de l’assuré et que c’était sur ce plan qu’il y avait quelques progrès. Il a
réaffirmé qu’il n’y avait pas de lien de causalité directe entre le TSA
syndromique de l’assuré et la physiothérapie, principalement du fait que
l’atteinte motrice de l’assuré ne découlait pas directement de son TSA, mais
de son syndrome, malgré l’affirmation de la Dre G.________, qui par ailleurs
n’avait pas suivi l’assuré de manière régulière pendant son développement.
Il a mentionné que les troubles de la motricité et les manifestations du TSA
étaient des comorbidités dans le contexte du syndrome non étiqueté. Le
SMR a également maintenu sa position en refusant la prise en charge de la
physiothérapie sous couvert de l’art. 12 LAI, au motif que le traitement de
physiothérapie chez l’assuré n’avait pas comme but principal la
réadaptation, et ceci pour plusieurs raisons : l’atteinte motrice de l’assuré
était sévère (difficulté à la marche, utilisation de fauteuil roulant pour les
déplacements, il se relevait avec appui) et, s’il y avait eu des améliorations
grâce à la physiothérapie, au moins jusqu’au mois de juin 2023, celles-ci
n’avaient pas été significatives en terme de participation aux activités
scolaires, ni n’avaient augmenté de manière déterminante son autonomie.
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- 13 -
Dans un rapport du 21 novembre 2024, l’ergothérapeute
M.________ a fait état des progrès de l’assuré et de la nécessité de poursuivre
l’ergothérapie.
Par communication du 23 décembre 2024, l’OAI a pris en charge
les coûts des séances d’ergothérapie en rapport avec l’infirmité congénitale
du ch. 405 OIC-DFI, du 1er février 2025 au 28 février 2029.
Dans un rapport du 17 janvier 2025, la Dre BB.________ a noté
que l’assuré n’avait fait que très peu de progrès que ce soit dans le domaine
de la motricité, de l’autonomie ou encore de la communication, et ce depuis
plus de deux ans.
Par décision du 23 janvier 2025, l’OAI a refusé de prolonger la
prise en charge de la physiothérapie en s’appuyant sur l’avis de son service
médical.
Le 24 février 2025, l’OAI a réceptionné les rapports de suivi
établis par le Dr L.________ de novembre 2023 à février 2025.
B. Par acte de son mandataire du 21 février 2025, A.________,
agissant par ses parents, a recouru contre la décision précitée auprès de la
Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant à son
annulation et à être mis au bénéfice d’une prolongation des mesures
médicales de physiothérapie sous couvert du ch. 405 OIC-DFI,
subsidiairement au renvoi de la cause à l’intimé pour complément
d’instruction par la mise en œuvre d’une expertise. Se référant au rapport
de la physiothérapeute N.________ du 6 juin 2023, il a fait valoir que la
physiothérapie s’inscrivait dans le cadre de sa prise en charge globale et
que les objectifs visant l’amélioration de la motricité avaient simultanément
et indissociablement pour but de lui permettre d’améliorer les aspects
cliniques du TSA, à savoir notamment les troubles liés à l’interaction sociale,
la perception ou encore l’attention. Il s’est prévalu du rapport du Dr
L.________ du 28 août 2023, et a relevé, sur la base du rapport du Conseil
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fédéral sur les troubles du spectre de l’autisme, que tant l’ergothérapie que
la psychothérapie et la physiothérapie étaient des coûts à prendre en
considération dans le cadre du traitement. Il a souligné qu’il était reconnu
que la présence d’un TSA requérait une prise en charge pluridisciplinaire,
notamment en raison des troubles moteurs susceptibles d’en découler –
produisant deux articles à cet égard – et qu’il fallait admettre le lien de
causalité entre ses troubles de la motricité et son TSA au vu du rapport de
la Dre G.________ du 2 septembre 2019. Il a reproché à l’OAI de ne pas
expliquer comment il parvenait à opérer une distinction claire entre le
syndrome et le TSA et à conclure que les troubles de la motricité découlaient
uniquement du premier et n’émanaient aucunement du second. Il a
considéré que la physiothérapie répondait aux critères d’efficacité,
d’adéquation et d’économicité et devait être prise en charge en vertu de
l’art. 13 LAI. Dans un autre grief, il a fait valoir qu’elle devait être allouée en
application de l’art. 12 LAI puisqu’elle était indispensable pour lui permettre
de poursuivre sa scolarité dans les meilleures conditions, en maintenant et
améliorant de façon durable et importante sa capacité d’insertion scolaire,
comme cela ressortait du rapport de la physiothérapeute N.________ du 6
juin 2023, étant rappelé que les exigences relatives à la notion de « capacité
à fréquenter l’école » ne devaient pas être fixées de manière élevée. Il a
estimé que l’OAI ne pouvait se fonder sur les seuls avis du SMR, lequel ne
l’avait pas examiné.
Dans sa réponse du 14 avril 2025, l’OAI a conclu au rejet du
recours.
Par réplique du 7 mai 2025, l’assuré a maintenu sa position.
Par courrier du 16 mai 2025, l’assuré a produit un rapport établi
le 15 mai 2025 conjointement par les Drs BB.________ et L.________, qui
étaient d’avis que la physiothérapie devait être prise en charge en tant que
thérapie nécessaire et reconnue avec pour but d’améliorer et de maintenir
les acquis en termes de capacité de mouvement et de mobilité dans son
ensemble, dans le contexte d’un trouble du spectre de l’autisme déficitaire.
Ces médecins ont précisé que, si les troubles neuromoteurs n’étaient pas
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reconnus comme critères diagnostiques du TSA, ce trouble s’accompagnait
néanmoins fréquemment d’anomalies du développement moteur et que le
caractère répétitif et restreint du comportement moteur de l’assuré dans
son ensemble était la cause du fonctionnement autistique et pouvait
conduire à une perte significative de compétences, non seulement de
mobilisation, mais aussi dans la participation dans les activités de la vie
quotidienne. Ils ont indiqué que des données scientifiques croissantes
venaient soutenir le rôle et le bénéfice de la thérapie motrice dans la prise
en charge globale du TSA.
Dans sa duplique du 6 juin 2025, l’OAI a maintenu sa position.
En dro it :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse,
applicable en matière d’assurance-invalidité (art. 1 al. 1 LAI). Les décisions
des offices AI cantonaux peuvent directement faire l’objet d’un recours
devant le tribunal des assurances du siège de l’office concerné (art. 56 al.
1 LPGA et art. 69 al. 1 let. a LAI), dans les trente jours suivant leur
notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008
sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres
conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le
recours est recevable
2. Le litige porte sur le droit du recourant à la prise en charge, à
titre de mesures médicales, d’un traitement de physiothérapie en lien avec
son trouble du spectre autistique (ch. 405 OIC-DFI) au-delà du 31 janvier
2023.
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3. a) Selon l’art. 8 al. 1 LAI, les assurés invalides ou menacés
d’invalidité (art. 8 LPGA) ont droit à des mesures de réadaptation pour
autant que ces mesures soient nécessaires et de nature à rétablir, maintenir
ou améliorer leur capacité de gain ou leur capacité d’accomplir leurs
travaux habituels (let. a) et que les conditions d’octroi des différentes
mesures soient remplies (let. b). Les mesures médicales, au sens de l’art. 8
al. 3 let. a LAI en relation avec les art. 12 ss LAI, font partie de ces mesures
de réadaptation. Les assurés mineurs sans activité lucrative sont réputés
invalides s’ils présentent une atteinte à leur santé physique, mentale ou
psychique qui provoquera probablement une incapacité de gain totale ou
partielle (art. 8 al. 2 LPGA).
b) Les conditions d’octroi des mesures médicales selon les
art. 12 et 13 LAI ainsi que la nature des mesures pouvant entrer en
considération sont précisées dans la CMRM (Circulaire sur les mesures
médicales de réadaptation de l’AI) édictée par l’OFAS (Office fédéral des
assurances sociales).
Les directives administratives sont destinées à l’administration,
en vue d’assurer l’application uniforme des prescriptions légales, mais le
juge ne s’en écarte pas sans motif pertinent (ATF 150 V 1 consid. 6.4.2 ; 146
V 233 consid. 4.2.1 et les références).
4. a) Aux termes de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à
ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le
traitement des infirmités congénitales, au sens de l’art. 3 al. 2 LPGA, soit
toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. L’art. 13 al. 2
LAI précise que les mesures médicales au sens de l’al. 1 sont accordées
pour le traitement des malformations congénitales, des maladies
génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet
d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une
atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c),
nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d) et qui
peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LAI
(let. e).
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Dans le cadre des prestations de l’assurance-invalidité, les
infirmités congénitales occupent une place particulière, car d’après l’art. 8
al. 2 LAI en relation avec l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit aux mesures
médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu’à
l’âge de 20 ans révolus, quelles que soient les possibilités de réadaptation
à la vie professionnelle ou à l’accomplissement de leurs travaux habituels.
La prise en charge de l’assurance-invalidité a pour but de supprimer ou
réduire l’atteinte à la santé résultant d’une infirmité congénitale (ATF 115 V
202 consid. 4e/cc).
b) Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a dressé la liste
des infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu
de l’art. 13 LAI dans l’OIC-DFI (délégation de compétences sur la base des
art. 14ter al. 1 let. b et al. 3 LAI et art. 3bis al. 1 RAI [règlement du
17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.201]). Selon le ch. 405
de l’annexe de l’OIC-DFI, font notamment partie des infirmités congénitales
les « troubles du spectre de l’autisme, lorsque le diagnostic a été confirmé
par un médecin spécialiste en pédiatrie avec formation approfondie en
neuropédiatrie ou par un médecin spécialiste en pédiatrie avec formation
approfondie en pédiatrie du développement ». Jusqu’au 31 décembre 2021,
le ch. 405 de l’annexe de l’OIC comprenait les « troubles du spectre
autistique, lorsque leurs symptômes ont été manifestes avant
l’accomplissement de la cinquième année ».
c) Les mesures médicales doivent être efficaces, appropriées et
économiques. L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes
scientifiques ; dans le cas des maladies rares, la fréquence de l’apparition
d’une maladie est prise en considération (art. 14 al. 2 LAI).
Selon la jurisprudence, la liste de l’annexe de l’OIC-DFI se fonde
sur un critère fonctionnel. Sa systématique permet de tenir compte, dans
l'intérêt évident de l'assuré, des symptômes isolés en tant que tels,
indépendamment de leur étiologie, plutôt que des pathologies dans leur
ensemble. Pour des affections polysymptomatiques, le traitement d’une
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pluralité de troubles est à la charge de l'assurance-invalidité uniquement si
ces troubles, considérés isolément, correspondent à l'une ou l'autre des
infirmités congénitales énumérées dans l'annexe à l'OIC-DFI (TF
9C_455/2010 du 10 février 2011 consid. 3.3 ; TFA I 22/02 du 28 mai 2002
consid. 5a).
Les mesures médicales accordées conformément à l’art. 13 LAI
doivent tendre, en principe, à soigner l'infirmité congénitale elle-même. La
jurisprudence admet toutefois que les mesures médicales au sens de l’art.
13 LAI puissent traiter une affection secondaire, qui n’appartient certes pas
à la symptomatologie de l’infirmité congénitale, mais qui, à la lumière des
connaissances médicales, en est une conséquence fréquente ; il doit, en
d’autres termes, exister entre l’infirmité congénitale et l’affection
secondaire un lien très étroit de causalité adéquate. Il n’est pas nécessaire,
cependant, que l’affection secondaire soit directement liée à l’infirmité ; des
conséquences même indirectes de l’affection congénitale de base peuvent
également satisfaire à l’exigence de la causalité adéquate (ATF 129 V 207
consid. 3.3 ; TF 9C_635/2017 du 5 avril 2018 consid. 2.3 et les références
citées).
5. Selon l’art. 12 al. 1 LAI, l’assuré a droit, jusqu’à ce qu’il atteigne
l’âge de 20 ans, aux mesures médicales de réadaptation qui n’ont pas pour
objet le traitement de l’affection comme telle, mais sont directement
nécessaires à sa réadaptation pour lui permettre de fréquenter l’école
obligatoire, de suivre une formation professionnelle initiale, d’exercer une
activité lucrative ou d’accomplir ses travaux habituels.
Pour les jeunes assurés, une mesure médicale permet
d’atteindre une amélioration durable au sens de l’art. 12 al. 1 LAI lorsque,
selon toute vraisemblance, elle se maintiendra durant une partie
significative des perspectives d’activités (ATF 104 V 79 conisd. 3b et 101 V
43 consid. 3b et les références citées). De plus, l’amélioration au sens de
cette disposition légale doit être qualifiée d’importante. En règle générale,
on doit pouvoir s’attendre à ce que des mesures médicales atteignent, en
un laps de temps déterminé, un résultat certain par rapport au but visé (ATF
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101 V 43 consid. 3c et 98 V 205 consid. 4b ; TF 9C_510/2022 du 30 mars
2023 consid. 6).
6. a) Selon le principe de la libre appréciation des preuves (art. 61
let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales sans être lié
par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et
rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous les
documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils
permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il existe
des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans indiquer les
raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. En
ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, il est déterminant
que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le
rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en
considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été
établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du
contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et
enfin que les conclusions soient bien motivées. Au demeurant, l’élément
déterminant pour la valeur probante, n’est ni l’origine du moyen de preuve,
ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son
contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_71/2024
du 30 août 2024 consid. 3.3).
b) Fondés sur les art. 54a LAI et 49 al. 1 et 3 RAI, les avis
médicaux du SMR se distinguent des expertises ou des examens médicaux
auxquels ce service peut également procéder (art. 49 al. 2 RAI). Par leur
nature, ils n’impliquent pas d’examen clinique. Ils ont seulement pour
fonction d’opérer la synthèse des renseignements médicaux recueillis, de
prendre position à leur sujet et de prodiguer des recommandations quant à
la suite à donner au dossier sur le plan médical. Il est admissible de se
fonder de manière déterminante sur leur contenu, sauf s’ils sont
sérieusement contredits par d’autres rapports médicaux que les médecins
du SMR auraient ignorés (ATF 142 V 58 consid. 5.1 ; TF 9C_647/2020 du 26
août 2021 consid. 4.2 ; TF 9C_10/2017 du 27 mars 2017 consid. 5. 1 et les
références).
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7. a) En l’occurrence, l’OAI a reconnu l’existence de plusieurs
infirmités congénitales chez l’assuré et notamment la présence d’un trouble
du spectre autistique selon le ch. 405 OIC-DFI. Il s’agit en l’occurrence de
déterminer si le traitement de physiothérapie prodigué à l’assuré au-delà
du 31 janvier 2023 peut être qualifié de mesure médicale pour le traitement
du TSA, au sens de l’art. 13 LAI, subsidiairement si ce traitement peut être
considéré comme nécessaire à sa réadaptation au sens de l’art. 12 LAI.
b) Il convient de rappeler que des séances de physiothérapie
avaient initialement été allouées à l’assuré en lien avec le ch. 395 OIC (dans
sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021), à savoir en présence de
légers troubles moteurs cérébraux, le traitement ne pouvant, dans ce cadre,
être octroyé que jusqu’à l’accomplissement de la deuxième année de la vie,
soit jusqu’au 31 mars 2014 (avis SMR du 15 mai 2013 et communication du
24 mai 2013). L’OAI avait également pris en charge, en lien avec la même
infirmité congénitale, les séances d’ergothérapie jusqu’aux deux ans de
l’assuré (communication du 5 août 2015).
A la suite de la pose du diagnostic de trouble du spectre
autistique, présent depuis la petite enfance et confirmé dès 2014 (rapport
de la Dre G.________ du 2 septembre 2019), l’OAI a recommencé à prendre
en charge les séances de physiothérapie (et celles d’ergothérapie) pour la
période du 8 février 2018 au 31 janvier 2023, cette fois-ci en lien avec le ch.
405 OIC (communication du 27 janvier 2020). Il a admis, sur la base de l’avis
du SMR du 23 janvier 2020, que les mesures médicales suivies, dont la
physiothérapie, étaient en lien avec le TSA et que leur fréquence était
médicalement justifiée. Il ressort du rapport de physiothérapie du
26 novembre 2019 que les buts thérapeutiques étaient un renforcement
des muscles du tronc et des membres, le travail de la position debout, de la
marche et des réflexes de chute, le travail des changements de position et
la perception tactile, notamment pour stimuler les interactions avec
l’environnement, ainsi que découvrir son environnement avec son corps en
multipliant les interactions corporelles.
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L’OAI a ensuite estimé, sur la base des avis du SMR, que les
séances de physiothérapie ne devaient plus être prises en charge au-delà
du 31 janvier 2023, au motif que celles-ci n’avaient plus pour but de traiter
de manière prépondérante le TSA.
c) Le premier élément mis en avant par l’OAI et le SMR est que
les objectifs de physiothérapie auraient évolués entre ceux mentionnés en
2019 et ceux exposés début 2023 et que celle-ci servirait désormais de
manière prépondérante à améliorer le tonus et l’équilibre de l’assuré. Le
changement d’objectifs dont l’intimé se prévaut ne paraît cependant pas
notable ni vraiment reconnaissable. Comme vu ci-dessus, les buts de la
physiothérapie fixés en 2019 concernaient principalement le renforcement
musculaire, le travail sur les positions, les réflexes et les changements de
position, ainsi que l’utilisation du corps pour davantage interagir avec
l’environnement. Dans le rapport de physiothérapie établi le 13 décembre
2022, les objectifs fixés étaient un renforcement global, un développement
de la motricité globale, le travail des retournements au sol et des transferts,
le travail des réflexes de protection des membres supérieurs, les exercices
de proprioception et d’équilibre, l’amélioration de la coordination œil-main
afin de pouvoir toucher et manipuler les objets alentour, ainsi que
l’amélioration de l’acceptation de la guidance kinesthésique. On ne peut
que constater que ces objectifs sont très similaires à ceux précédemment
fixés. Seul le dernier objectif, qui concerne la guidance kinesthésique, ne
figurait pas parmi les buts initiaux. Or, favoriser l’acceptation, par l’assuré,
d’être guidé par le mouvement en étant touché paraît particulièrement en
lien avec les difficultés d’interaction et les aspects comportementaux
propres au TSA au vu de sa définition dans la CIM-11, selon laquelle les
troubles du spectre de l'autisme se caractérisent par des déficits persistants
dans la capacité à initier et à maintenir une interaction sociale réciproque
et une communication sociale, et par un éventail de schémas restreints,
répétitifs et inflexibles du comportement, des centres d’intérêt ou des
activités qui sont clairement atypiques ou excessifs pour l’âge et le contexte
socioculturel de l’individu.
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Dans sa prescription du 8 septembre 2020, le Dr L.________ liste
comme objectifs de la physiothérapie, la stimulation globale du
développement, la stimulation sensori-motrice, la
proprioception/coordination, l’amélioration de la fonction articulaire, le
choix et l’adaptation des moyens auxiliaires, ainsi que les instructions aux
parents et à l’entourage. Il y ajoute, dans son ordonnance du 27 février
2023, l’analgésie/action anti-inflammatoire, la gymnastique posturale et
l’amélioration de la fonction cardio-pulmonaire. Dans son rapport du 20
mars 2023, ce médecin relève de manière plus globale que les objectifs du
traitement sont le maintien, voire l'amélioration des aspects moteurs et
articulaires, le travail sur le développement moteur, ainsi que sur la posture.
Dans son rapport du 28 août 2023, le Dr L.________ précise qu’il
n’y a pas eu de changement d’objectifs, mais que les objectifs de la
physiothérapie et de l’ergothérapie sont nombreux et qu’ils ont peut-être
été insuffisamment listés. Il précise qu’à côté des objectifs visant
l’amélioration des compétences motrices (amélioration de la force
musculaire, maintien d'articulations, amélioration du contrôle postural,
proprioception et soutien au développement moteur), il y a également des
objectifs d'amélioration de la participation d'A.________ dans la vie
quotidienne, activités qui nécessitent aussi bien des compétences
cognitives (planification et réalisation des tâches) que des aspects plus
moteurs en termes de contrôle postural. Il insiste sur la synergie entre
l'ergothérapie et la physiothérapie dans la prise en charge de l’assuré, tout
en relevant que le fait que de nombreux objectifs sont partagés entre la
physiothérapie et l’ergothérapie démontre surtout une cohérence dans la
prise en charge plutôt qu'une redondance superflue.
Au vu de ce qui précède, on ne saurait partir du principe qu’il y
a eu une modification des objectifs de la physiothérapie entre 2019 et 2023.
S’il est vrai que la physiothérapie sert en grande partie à améliorer le tonus
et l’équilibre de l’assuré, on ne peut que constater que tel était déjà le cas
en 2019.
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d) Il est admis que le recourant présente un trouble génétique
qui se manifeste de plusieurs manières, avec une problématique
neurologique, avec un trouble du spectre de l’autisme et avec une
déficience intellectuelle (avis du SMR du 5 juillet 2023, rapport du 7 juin
2023 du Dr L.________).
Dans son avis du 31 mai 2024, le SMR a reconnu que les
objectifs de la physiothérapie en 2023 pouvaient très partiellement être en
lien avec le TSA, mais a maintenu que tel n’était pas le cas du but principal
de la physiothérapie, qui était d’améliorer la motricité, étant donné que
l’atteinte motrice de l’assuré ne découlait pas directement de son TSA, mais
de son syndrome. Partant, il a nié l’existence d’un lien de causalité directe
entre le TSA syndromique de l’assuré et la physiothérapie.
Force est de constater que, sur cette question, le SMR s’écarte
de l’avis des médecins traitants de l’assuré.
Dans le rapport du 2 septembre 2019, dans lequel elle a posé le
diagnostic de TSA, la Dre G.________ a précisé que l’observation clinique et
les résultats de l’ADOS avaient permis de mettre en évidence chez l’assuré
un retard développemental surtout au niveau de la motricité globale et fine,
ainsi que des difficultés dans les domaines de la communication, de
l’interaction sociale et du comportement, qui s’inscrivaient dans un trouble
du spectre autistique. Il ressort ainsi de son évaluation que les troubles de
motricité de l’assuré sont en lien avec son TSA. Elle le confirme d’ailleurs
explicitement dans son rapport du 9 avril 2024, dans lequel elle précise que
les difficultés motrices et sensorielles ont toujours été au premier plan et
qu’elles sont en lien avec le trouble du spectre autistique de l’assuré. Elle
souligne que le traitement de physiothérapie est indispensable et
parfaitement adapté au TSA du recourant. Dans son avis du 31 mai 2024,
le SMR a néanmoins maintenu que l’atteinte motrice de l’assuré ne
découlait pas directement de son TSA, mais de son syndrome, malgré
l’affirmation de la Dre G.________, relevant par ailleurs que celle-ci n’avait
pas suivi l’assuré de manière régulière pendant son développement. Il n’en
demeure pas moins que la Dre G.________ a examiné l’assuré –
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contrairement au SMR – et qu’elle lui a fait passer des tests dans le cadre
de la pose du diagnostic de TSA en 2019, puis l’a revu en novembre 2023.
En parallèle, le recourant a été régulièrement suivi par les Drs L.________ et
BB.________ qui, tous deux, estiment également que la physiothérapie doit
être prise en charge en tant que traitement des symptômes du TSA.
Dans son rapport du 20 mars 2023, le Dr L.________ indique qu’à
ses yeux, le besoin de physiothérapie est en lien avec le ch. 405 OIC-DFI. Il
l’a réitéré dans son rapport du 7 juin 2023, dans lequel il expose que le
trouble du spectre de l’autisme est, à côté de la problématique de déficience
intellectuelle, au premier plan dans les limitations du recourant au
quotidien. Il souligne également qu’il a été démontré que l’activité physique
était clairement bénéfique et à encourager dans le trouble du spectre de
l’autisme, d’autant plus si ce TSA était associé à des difficultés motrices,
comme c’était le cas de l’assuré. Dans son rapport du 28 août 2023, il
explique que la présence, en plus des autres atteintes, d'un trouble du
spectre autistique chez A.________ entraîne un plus grand besoin
d'accompagnement moteur, que ce soit dans le contexte des thérapies ou
des actes de la vie quotidienne, cela afin de lui permettre d'améliorer ses
compétences de participation sociale.
Dans leur rapport commun du 15 mai 2025, les Drs BB.________
et L.________ ont en outre cité des articles médicaux selon lesquels le trouble
du spectre de l’autisme s’accompagne fréquemment d’anomalies du
développement moteur, même si celles-ci ne sont pas reconnues comme
critères diagnostiques selon le DSM-5 ou la CIM-11. Ils mentionnent que des
données scientifiques croissantes viennent soutenir le rôle et le bénéfice de
la thérapie motrice dans la prise en charge globale du TSA, étant précisé
que le caractère répétitif et restreint du comportement moteur de l’assuré
dans son ensemble est la cause du fonctionnement autistique, qui peut
conduire à une perte significative de compétences non seulement de
mobilisation, mais aussi dans la participation aux activités de la vie
quotidienne.
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De son côté, la physiothérapeute N.________ relève également,
dans son rapport du 6 juin 2023, la nécessité de maintenir les séances de
physiothérapie pour un enfant touché par un TSA, lesquelles permettent
entre autres d’améliorer la coordination et la proprioception, d’améliorer les
capacités cardio-vasculaires, les capacités motrices et l'endurance afin
d'éviter un ressenti négatif lié à une surcharge (fatigabilité), de diminuer
l'hypersensibilité et/ou la fascination par la lumière, les bruits et différentes
surfaces, d’améliorer la coordination des yeux et des mains – étant précisé
qu’A.________ éprouve des difficultés au niveau de la gestion des nouvelles
expériences, du vécu et des contacts avec l'environnement – et d’intégrer
des stratégies sensorielles et comportementales pour diminuer le besoin de
se procurer des stimulations vestibulaires, tactiles et/ou vibratoires, parfois
intenses (coups donnés aux oreilles, coups sur le vitrage ou les murs,
morsure des doigts) et la tendance à se perdre dans des autostimulations
visuelles.
Au vu de ce qui précède, il apparaît que l’ensemble des
médecins et thérapeutes qui suivent le recourant considèrent que la
physiothérapie est, respectivement reste une mesure indiquée pour le
traitement des symptômes du TSA du recourant, y compris les aspects liés
à la mobilité qui s’inscrivent dans le contexte de ce trouble. L’avis isolé
contraire du SMR n’apparaît ainsi pas convaincant, d’autant moins que
celui-ci n’expose pas pour quels motifs les troubles moteurs du recourant
devraient être mis sur le compte de son syndrome génétique et non en lien
avec son TSA. Il convient également de rappeler à cet égard que, dans son
avis du 31 mai 2024, le SMR reconnaît que le syndrome du recourant reste
non étiqueté, si bien qu’en l’absence d’un diagnostic clair, le SMR peine à
convaincre lorsqu’il affirme que les troubles moteurs du recourant
découleraient principalement de ce syndrome indéterminé et non du TSA.
e) Il ressort de ce qui précède que la physiothérapie est une
mesure adéquate pour traiter le TSA du recourant. Le Dr L.________ relève
que la co-existence des diverses atteintes complique la prise en charge
thérapeutique, mais accroît aussi les besoins d'A.________, de sorte qu’il lui
paraît tout à fait adéquat de proposer une prise en charge de quatre
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séances de thérapie entre physiothérapie et ergothérapie (rapport du 28
août 2023).
f) Cette mesure apparaît également efficace, le Dr L.________
relevant que l’évolution, grâce à la physiothérapie, était dans l’ensemble
lentement favorable (rapport du 20 mars 2023). Il souligne que le recourant
a amélioré au fil des années ses compétences motrices en termes de tonus,
de capacité de verticalisation et de mobilisation et que cela a pu se faire
grâce à un travail soutenu et constant d'accompagnement thérapeutique et
de relais à la maison par les parents (rapport du 28 août 2023). Ce médecin
a également fait état d’une amélioration sur le plan comportemental,
précisant qu’il persiste quelques phases d’intolérance à la frustration, qui
sont tout à fait gérables, et que l’assuré est beaucoup plus attentif et dans
l’interaction (rapport du 14 novembre 2022). De même, la Dre BB.________
mentionne que, même s’ils n’étaient pas très importants, le recourant a
néanmoins fait quelques progrès, que ce soit dans le domaine de la
motricité, de l’autonomie ou encore de la communication (rapport du 17
janvier 2025).
g) Finalement, le caractère économique des séances de
physiothérapie n’est pas remis en question.
h) Une prise en charge des séances de physiothérapie au-delà
du 31 janvier 2023 s’avérant dès lors fondée au regard de l’art. 13 LAI, il
n’est pas nécessaire d’examiner si celle-ci aurait pu, également, intervenir
en application de l’art. 12 LAI.
8. a) Le recours est par conséquent admis et la décision attaquée
réformée en ce sens que le recourant continue à avoir droit à la prise en
charge de deux séances de physiothérapie par semaine au-delà du 31
janvier 2023, en application de l’art. 13 LAI et au titre de l’infirmité
congénitale du ch. 405 OIC-DFI.
b) La procédure de recours en matière de contestations portant
sur des prestations de l’assurance-invalidité est soumise à des frais de
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justice (art. 69 al. 1bis LAI). Il convient de les fixer à 600 fr. et de les mettre
à la charge de la partie intimée, vu l’issue du litige.
c) La partie recourante obtient gain de cause et a droit à une
indemnité de dépens à titre de participation aux honoraires de son conseil
(art. 61 let. g LPGA). Il convient d’arrêter cette indemnité à 1'800 fr.,
débours et TVA compris (art. 10 et 11 TFJDA [tarif du 28 avril 2015 des frais
judiciaires et des dépens en matière administrative ; BLV 173.36.5.1]), et
de la mettre à la charge de la partie intimée.
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision rendue le 23 janvier 2025 par l’Office de l’assurance-
invalidité pour le canton de Vaud est réformée en ce sens
qu’A.________ a droit à la prise en charge de deux séances de
physiothérapie par semaine au-delà du 31 janvier 2023, en
application de l’art. 13 LAI et au titre de l’infirmité congénitale
du ch. 405 OIC-DFI.
III. Les frais judiciaires, arrêtés à 600 fr. (six cents francs), sont mis
à la charge de l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton
de Vaud.
IV. L’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud versera
à A.________ une indemnité de 1'800 fr. (mille huit cents francs)
à titre de dépens.
La présidente : La greffière :
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Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- CAP Compagnie d’Assurance de Protection Juridique, pour A.________,
- OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITE POUR LE CANTON DE VAUD,
- Office fédéral des assurances sociales,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne)
dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :
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