vd_gerichte · ZE13.015891 · 2015-06-19 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 18/13 - 22/2015
ZE13.015891
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 19 juin 2015
___________________
Composition : Mme RÖTHENBACHER, juge unique
Greffière : Mme Rossi
*****
Cause pendante entre :
A.M.________, à Lausanne, recourant, représenté par Me Jean-Emmanuel
Rossel, avocat à Morges,
et
E.________ SA, au [...], intimée.
_______________
Art. 8 al. 1 et 9 Cst. ; 27 LPGA ; 41 et 62 LAMal
403

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E n f a i t :
A. Selon deux attestations d’assurance du 15 mai 2013,
A.M.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant) et son épouse
B.M.________, tous deux nés en 1931, sont affiliés depuis le 1er février 2010
à U.________ (ci-après : U.________), pour l’assurance obligatoire des soins
au sens de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie
(LAMal ; RS 832.10), modèle « médecin de famille ».
Par lettre du 20 janvier 2010, le Dr C.M.________ – spécialiste
en médecine interne générale, ainsi qu’en allergologie et immunologie
clinique –, fils des époux M.________, a notamment indiqué à U.________ que
ses parents avaient été suivis pendant de nombreuses années par le
Dr V.________, spécialiste en médecine interne générale et en
pneumologie. Celui-ci était récemment parti à la retraite et sa succession
avait été prise par le Dr F.________, spécialiste en médecine interne
générale et en hématologie, installé dans le même cabinet de groupe.
Le 10 février 2010, U.________ a écrit à C.M.________ le courrier
suivant :
« Notre service "Portefeuille" nous a transmis une copie des lignes
qui vous ont été adressées en date du 5 février 2010, pour prise de
position au sujet d’une éventuelle dérogation concernant la prise en
compte du Dr F.________ en tant que médecin de famille de vos
parents.
Après avoir réexaminé ces dossiers avec la direction de notre
département des sinistres, nous vous informons que, malgré le fait
que le médecin précité soit un spécialiste, nous sommes disposés à
l’accepter comme médecin de famille.
Par conséquent, nous adressons une copie de notre correspondance
au département précité en les remerciant d’apporter les corrections
nécessaires avec effet au 1er février 2010 […]. »
U.________ a édicté des conditions spéciales d’assurance
« Catégorie B – [...] Assurance obligatoire des soins modèle "médecin de
famille" ». Le titre premier relatif au droit applicable – inchangé par

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rapport à sa version antérieure – prévoit l’application de la loi fédérale du
6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales
(LPGA ; RS 830.1), de la LAMal, des ordonnances d’application de celle-ci,
et des conditions générales d’assurance. Les art. 23 à 25 de ces conditions
spéciales d’assurance, dans leur version en vigueur dès le 1er janvier
2012, ont la teneur suivante :
« Chapitre 3 Le modèle "médecin de famille"
Article 23 L’objet de l’assurance
23.1 En souscrivant au modèle "médecin de famille", l'assuré
accepte de se conformer aux conditions particulières
décrites ci-après sous chiffres 23.2 à 23.4.
23.2 Sauf cas d'urgence établie, l'assuré s'engage à consulter
en premier recours le médecin de famille qu'il aura choisi
parmi tout médecin généraliste, interniste sans autre
spécialisation ou pédiatre pour les enfants et dont il aura
communiqué les coordonnées à U.________. Le médecin de
famille est l'interlocuteur de référence de l'assuré. Il
coordonne toutes les questions médicales. Il décide
également s'il peut poursuivre lui-même le traitement ou
s'il doit recourir à un spécialiste. En cette occurrence, il
remet à l'assuré un avis de délégation dûment complété
et signé, qui devra être joint à la facture du spécialiste.
Les consultations en ophtalmologie ou gynécologie sont
dispensées de ces conditions.
23.3 Le changement de médecin de famille ne peut se faire
qu'avec l'accord préalable d'U.________.
23.4 En cas de non-respect de cet engagement, l'assuré ne
pourra pas faire appel aux prestations d'U.________.
23.5 Les principes particuliers réglant le fonctionnement de ce
modèle, l'adhésion et la sortie des assurés ressortissent
aux articles 41, alinéas 2 et 4, et 62, alinéas 1 et 3, de la
LAMal, ainsi qu'aux articles 99 à 101 de l'OAMal. Pour le
surplus, les principes généraux de la LAMal et de ses
ordonnances d'application font référence.
23.6 En tant qu'il n'y soit dérogé dans les présentes conditions
d'assurance (chapitre 3 modèle "médecin de famille"),
sont applicables les règles contenues dans le titre premier
et le titre 2, chapitres premier et 2, ci-avant.
Article 24 Le champ d'application des conditions
d'assurance
Sous réserve de dispositions légales ou réglementaires contraires,
les présentes conditions d'assurance sont applicables à tout assuré
qui a confirmé sa volonté d'adhésion au modèle "médecin de
famille", par sa signature ou celle de son représentant autorisé
apposée sur la demande d'adhésion au modèle "médecin de
famille".

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Article 25 L'entrée et la sortie du modèle "médecin de
famille"
25.1 Un assuré peut en tout temps faire valoir son adhésion au
modèle "médecin de famille".
25.2 Sous réserve du chiffre 25.3 ci-après, l'abandon de cette
forme particulière d'assurance n'est possible que pour la
fin d'une année civile et il implique le passage simultané
de l'assuré à une autre forme d'assurance obligatoire des
soins. Cette renonciation ne vaut pas comme décision de
démission d'U.________, l'article 7, alinéas 3 et 4, LAMal
étant réservé.
25.3 Un transfert de domicile de l'assuré dans un canton où le
modèle "médecin de famille" n'est pas proposé par
U.________ entraîne l'obligation du passage automatique
de l'assuré à une autre forme de l'assurance obligatoire
des soins. »
Par courriers du 16 juin 2012, U.________ a indiqué notamment
ce qui suit à B.M.________ et A.M.________ :
« Vous nous avez récemment adressé un envoi relatif à des frais
médicaux ne répondant pas aux conditions de votre modèle
d’assurance.
A ce sujet, nous vous informons que nous acceptons la prise en
charge de ces frais. Toutefois, nous appliquerons à l’avenir nos
nouvelles Conditions spéciales d’assurance.
En effet, nous vous rappelons que dès le 1er janvier 2012, ces
conditions stipulent que, sauf en cas d’urgence, vous vous engagez
à consulter en premier recours votre médecin de famille qui doit être
généraliste, interniste sans autre spécialisation ou pédiatre. C’est
votre médecin de famille qui vous adressera, si nécessaire, chez un
médecin spécialiste sur la base d’un avis de délégation qui devra
être joint à sa facture […].
Dès lors, vous voudrez bien nous communiquer les coordonnées
d’un médecin agréé ou nous informer, par écrit, si vous souhaitez
opter pour le modèle d’assurance obligatoire des soins ordinaire
offrant le libre choix du médecin. »
Les 13 juillet et 25 août 2012, U.________ a écrit à l’assuré le
courrier suivant :
« Vous nous avez récemment adressé un envoi relatif à des frais
médicaux.
Cependant, nous vous informons que nous refusons la prise en
charge de tout ou partie de ces frais car ceux-ci ne répondent pas
aux conditions de votre modèle d’assurance.

- 5 -
En effet, nous vous rappelons que nos Conditions spéciales
d’assurance stipulent que, sauf en cas d’urgence, vous vous
engagez à consulter en premier recours votre médecin de famille qui
doit être généraliste, interniste sans autre spécialisation ou pédiatre.
C’est ce médecin de famille qui vous adressera, si nécessaire, à un
spécialiste sur la base d’un avis de délégation qui devra être joint à
sa facture […].
Nous serions toutefois disposés à prendre en charge ces frais
médicaux si vous optiez pour le modèle d’assurance obligatoire des
soins ordinaire offrant le libre choix du médecin. Cette modification
interviendrait avec effet rétroactif au 1er janvier de cette année et
entraînerait ainsi une adaptation de votre prime mensuelle. Le cas
échéant, vous voudrez bien prendre contact avec nos services
administratifs afin de nous communiquer votre décision. »
Le 13 septembre 2012, A.M.________ a répondu ce qui suit à
U.________ :
« […]
Vous trouverez en annexe une copie de vos engagements pris en
février 2010 qui n’ont jamais été annulés. Il est donc exclu qu’une
modification de mes primes intervienne rétroactivement au 1er
janvier de cette année.
Pour le reste, je garde toute liberté sur la décision à prendre pour
l’année 2013. »
Les 18 septembre et 5 octobre 2012, U.________ a fait parvenir
à l’assuré des courriers au contenu identique à celui de ses
correspondances des 13 juillet et 25 août 2012.
Le 10 octobre 2012, U.________ adressé à A.M.________ une
lettre, dont la teneur est la suivante :
« C’est avec toute l’attention voulue que nous avons pris
connaissance de votre correspondance du 13 septembre 2012,
relative à nos lignes du 25 août 2012.
Vous contestez nos refus d’indemnisation de vos frais médicaux au
motif qu’U.________ avait accepté le Dr F.________ en tant que
médecin de famille en date du 10 février 2010.
Lorsque vous avez adhéré au modèle d’assurance particulier
"Médecin de famille" au 1er février 2010, le Dr F.________, spécialiste
en hématologie, pouvait effectivement être désigné en tant que
médecin de famille au sens de nos conditions spéciales d’assurance.

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Toutefois, dans le courant du mois d’octobre 2011, nous vous avons
adressé un exemplaire des nouvelles conditions spéciales pour
l’assurance obligatoire des soins, catégorie [...], modèle "Médecin de
famille" dont l’entrée en vigueur était prévue le 1er janvier 2012.
Le chiffre 23.2 de celles-ci dispose, à compter de la date précitée :
" Sauf cas d’urgence établie, l’assuré s’engage à consulter en
premier recours le médecin de famille qu’il aura choisi parmi tout
médecin généraliste, interniste sans autre spécialisation ou
pédiatre pour les enfants et dont il aura communiqué les
coordonnées à U.________. Le médecin de famille est
l’interlocuteur de référence de l’assuré. Il coordonne toutes les
questions médicales. Il décide également s’il peut poursuivre lui-
même le traitement ou s’il doit recourir à un spécialiste. En cette
occurrence, il remet à l’assuré un avis de délégation dûment
complété et signé, qui devra être joint à la facture du spécialiste.
Les consultations en ophtalmologie ou gynécologie sont
dispensées de ces conditions."
Le Dr F.________ bénéfice d’une spécialisation en hématologie. Dès
lors, il ne remplit pas les conditions précitées. Si celles-ci ne vous
convenaient plus, il vous appartenait alors de modifier votre contrat
à l’assurance obligatoire des soins, catégorie [...], laquelle permet le
libre choix du fournisseur de soins.
Par lettre du 16 juin 2012, vous avez été dûment informé de cette
modification. Nous vous avisions alors que l’indemnisation de vos
frais médicaux serait acceptée, à bien plaire, jusqu’à la date de
notre courrier d’avertissement mais que nos nouvelles conditions
spéciales d’assurance seraient dorénavant appliquées strictement.
Or, vous n’avez en aucun cas réagi à nos lignes, ni à celles du
13 juillet suivant.
Par conséquent, nous nous voyons contraints de maintenir le refus
de prise en charge des frais médicaux engagés dès le 17 juin 2012
et ce par souci d’équité envers l’ensemble de nos assurés.
A l’avenir, nous vous prions donc de bien vouloir choisir un nouveau
médecin de famille remplissant les conditions précitées ou de
modifier votre affiliation à l’assurance obligatoire des soins avec
libre choix du fournisseur de soins.
[…]. »
Le 6 novembre 2012, U.________ a écrit à l’assuré un courrier
identique à ceux des 13 juillet, 25 août, 18 septembre et 5 octobre 2012.
Par lettre du 16 novembre 2012, C.M.________ a indiqué ce qui
suit à U.________ :

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« A la demande de mes parents âgés, j’ai pris connaissance de leur
échange de correspondance avec U.________ concernant le refus
d’indemnisation de leurs frais médicaux dès le 17 juin 2012.
Pour mémoire, à la suite de nombreuses erreurs administratives,
j’avais écri[t] à la direction générale d’U.________ en janvier 2010
afin de clarifier la situation de mes parents, fidèles à leur médecin
traitant. Vous avez accepté le Dr F.________, spécialiste FMH en
médecine interne, comme médecin de famille pour mes parents par
courrier du 10 février 2010.
Il n’était dès lors pas imaginable que vos circulaires successives, la
première en décembre 2010 déjà, s’appliquent également au
Dr F.________ que vous veniez d’accepter!
Mes parents ont tenté à plusieurs reprises d’expliquer leur situation
à des collaborateurs d’U.________, par oral et par écrit, leur dernière
correspondance du 13 septembre 2012 ayant conduit à votre prise
de position du 10 octobre 2012.
Il est clair qu’avec les multiples tracasseries dont ils sont l’objet à
leur âge, il[s] vont renoncer à votre produit "option médecin de
famille" pour l’année 2013, d’autant plus qu’on ne change pas de
médecin comme de chemise, ce que U.________ semble
malheureusement ignorer…
Toutefois, en l’absence de lettre nominative, ou au moins claire, leur
expliquant que la dérogation avec le Dr F.________ de février 2010
était devenue caduque, je vous demande le remboursement sans
délai de l’ensemble des frais médicaux encore impayés et relevant
de l’assurance[-] maladie de base, ceci jusqu’au 31 décembre
2012. »
Le 26 novembre 2012, U.________ a fait savoir à A.M.________
qu’après avoir réexaminé le cas avec la direction de son département des
prestations, elle maintenait sa position exprimée dans son courrier du
10 octobre 2012, par souci d’équité envers l’ensemble de ses assurés. Elle
lui a en outre précisé qu'il avait la possibilité de demander une décision
formelle.
Le 9 décembre 2012, U.________ a envoyé à l’assuré un
courrier identique à ceux des 13 juillet, 25 août, 18 septembre, 5 octobre
et 6 novembre 2012.
Par lettre du 11 décembre 2012 à U.________, C.M.________ s’est
exprimé en ces termes :

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« J’ai pris connaissance de votre courrier du 26 novembre dernier
que vous avez adressé à mon père, ceci en réponse à ma
correspondance du 16 novembre 2012.
Vous avez accepté le Dr F.________, spécialiste FMH en médecine
interne, comme médecin de famille pour mes parents par courrier
du 10 février 2010. A ma connaissance, mes parents n’ont pas reçu
de courrier leur expliquant que leur médecin, le Dr F.________, était
devenu indésirable à vos yeux, en tout cas pas avant l’été 2012. Il
n’est dès lors pas acceptable de vouloir leur faire payer
rétroactivement des suppléments de prime d’assurance-maladie
depuis le 1er janvier 2012.
Dans le cas contraire, je vous remercie de me faire parvenir une
copie de la lettre qui leur aurait été adressée en 2011 leur
expliquant votre changement radical de position survenu depuis le
10 février 2010 concernant le Dr F.________.
Sans ce document, je vous demande le remboursement rapide de
l’ensemble des frais médicaux encore impayés et relevant de
l’assurance[-]maladie de base, ceci jusqu’au 31 décembre 2012.
Comme je vous l’ai déjà écrit, avec les multiples tracasseries dont ils
ont été et sont encore l’objet à leur âge, ils vont renoncer à votre
produit "médecin de famille" pour l’année 2013. »
Le 9 janvier 2013, U.________ a rendu la décision suivante
concernant B.M.________ et A.M.________ :
« […]
Vous contestez, à nouveau, le fait que le Dr F.________, spécialiste en
hématologie, ne soit plus reconnu en tant que médecin de famille
par notre institution.
Comme d’ores et déjà mentionné dans notre lettre du 10 octobre
dernier, lorsque vous avez adhéré au modèle d’assurance particulier
"Médecin de famille" au 1er février 2010, le Dr F.________, spécialiste
en hématologie, pouvait être désigné en tant que médecin de
famille au sens de nos conditions spéciales d'assurance.
Dans le courant du mois d'octobre 2011, nous vous avons adressé
un exemplaire de nos nouvelles conditions spéciales pour
l'assurance obligatoire des soins, catégorie [...], modèle "Médecin de
famille" dont l'entrée en vigueur était prévue pour le 1er janvier
2012. A toutes fins utiles, et selon la requête de votre fils, nous vous
en remettons un exemplaire en annexe.
A compter de cette date, le chiffre 23.2 de ces conditions dispose
expressément que seul un médecin généraliste ou interniste sans
autre spécialisation peut être désigné en tant que médecin de
famille.

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Le Dr F.________ bénéficie d'une spécialisation en hématologie. Dès
lors, il ne remplit pas les conditions précitées.
U.________ a bel et bien accepté le praticien précité en tant que
médecin de famille par courrier du 10 février 2010. Néanmoins, les
conditions d'assurances pour le modèle particulier "Modèle [recte :
Médecin] de famille" ont été modifiées depuis lors. Il en résulte que
l'acceptation qui vous a été fournie n'est plus valable depuis le
1er janvier 2012, date d'entrée en vigueur des nouvelles conditions.
Par ailleurs, nous relevons que vous avez été dûment informés de la
modification de nos conditions d'assurance par nos lettres du 16 juin
2012. Nous vous avisions alors que les frais médicaux engagés
jusqu'à la notification de notre avertissement seraient indemnisés
mais que nos nouvelles conditions spéciales d'assurance seraient
par la suite appliquées strictement.
Vous n'avez pas réagi à réception de ces lignes, ni à celles du
13 juillet suivant. Par ailleurs, et malgré nos nombreuses lettres de
refus, vous avez continué à consulter le Dr F.________.
Au vu de ce qui précède, nous nous voyons contraints de maintenir
le refus de prise en charge des frais médicaux engagés dès la
notification de nos lettres d[u] 16 juin 2012 et ce par souci d'équité
envers l'ensemble de nos assurés.
Si vous estimez que cette décision lèse vos droits, vous pouvez
former opposition par écrit à l'adresse de notre institution ou lors
d'un entretien personnel dans nos bureaux dans les 30 jours à
compter de la date à laquelle elle vous a été notifiée. L'opposition
devra contenir des conclusions et être motivée. Le délai précité ne
peut pas être prolongé.
Pour le surplus, nous prenons bonne note de votre souhait d'opter,
dès le 1er janvier 2013, pour l'assurance obligatoire des soins,
catégorie [...], laquelle offre le libre choix du fournisseur de soins.
Néanmoins, afin de mettre à jour vos polices d'assurance, nous vous
saurions gré de bien vouloir nous faire parvenir cette demande
dûment datée et signée par vous-mêmes. En effet, seul votre fils,
M. C.M.________, nous a fait part de cette intention dans ses lignes
des 16 novembre et 11 décembre 2012. »
Le 22 janvier 2013, U.________ a adressé à A.M.________ un
courrier identique à ceux des 13 juillet, 25 août, 18 septembre, 5 octobre,
6 novembre et 9 décembre 2012.
Le 30 janvier 2013, C.M.________, agissant pour ses parents, a
formé opposition à l’encontre de la décision du 9 janvier 2013. Il s’est
notamment référé aux motifs exposés dans ses lettres des 16 novembre
et 11 décembre 2012 et a demandé le remboursement, sans délai, de

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l'ensemble des frais médicaux relevant de l'assurance-maladie de base
encore impayés, ceci jusqu'au 31 décembre 2012.
Le 20 février 2013, U.________ a adressé à A.M.________ un
courrier identique à ceux des 13 juillet, 25 août, 18 septembre, 5 octobre,
6 novembre, 9 décembre 2012 et 22 janvier 2013. Elle a fait de même le
12 mars 2013 à l’attention de chacun des époux M.________.
Par décision sur opposition du 15 mars 2013, réceptionnée le
18 mars 2013, U.________ a rejeté l’opposition de B.M.________ et
A.M.________. Elle a notamment considéré, sur la base des chiffres 23.2 et
23.5 [recte : 23.4 pour la version en vigueur dès le 1er janvier 2012] de ses
conditions spéciales d’assurance relatives au modèle « médecin de
famille », que les frais médicaux engagés après la notification des lettres
d’avertissement du 16 juin 2012 ne pouvaient pas être indemnisés. Ceci
concernait les prestations du Dr F.________, ainsi que les médicaments
prescrits par le Dr C.M.________, spécialiste qui ne pouvait pas non plus
être reconnu comme médecin de famille de ses parents et en faveur
duquel aucun bon de délégation ne lui était parvenu. En prenant en
charge – à bien plaire – les frais médicaux jusqu’à la notification des
courriers du 16 juin 2012, U.________ avait tenu compte du fait que la
version 2012 des conditions spéciales d’assurance avait échappé à la
connaissances des époux M.________. Malgré les lettres d’avertissement et
les nombreux refus de supporter les frais médicaux, les intéressés avaient
toutefois continué à consulter le Dr F.________.
B. Par acte du 17 avril 2013, A.M.________, agissant par
l’intermédiaire de l’avocat Jean-Emmanuel Rossel, a recouru contre cette
décision sur opposition auprès de la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal en prenant, sous suite de frais et dépens, les conclusions
suivantes :
« I. Annuler la décision d’U.________ du 9 janvier 2013.
II. Dire que les soins des Docteurs F.________ et C.M.________
doivent être couverts par U.________ dans la mesure où les

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honoraires facturés correspondent au tarif des médecins
généralistes.
III. Dire qu’U.________ est débitrice de A.M.________ de la somme de
frs 3447.65, avec intérêts à 5% l’an dès le 30 janvier 2013, date
de l’opposition de A.M.________. »
Le recourant fait valoir que la décision d’U.________ ne repose
sur aucun argument sérieux, de sorte qu’elle est arbitraire. Il estime que le
but de l’art. 41 LAMal est de permettre aux assureurs de ne couvrir que
les honoraires calculés selon le tarif des généralistes. Si un médecin
généraliste est en sus au bénéfice d’une ou de plusieurs spécialisations, le
choix d’un tel praticien par le patient ne doit pouvoir être écarté que si son
tarif est plus élevé qu’un généraliste sans autre spécialisation. Dès lors
que les Drs F.________ et C.M.________ travaillent selon le tarif des
médecins généralistes, il n’y a aucune raison de refuser la couverture de
leurs soins, ni celle des médicaments prescrits par le Dr C.M.________. Le
recourant relève enfin que les prestations du Dr F.________ en faveur de
B.M.________ ont été prises en charge par U.________, alors même que son
épouse a conclu un contrat d’assurance identique au sien.
Le recourant a également produit un bordereau de pièces,
parmi lesquelles figure notamment un décompte manuscrit de ses frais
médicaux s’élevant à 3'447 fr. 65.
Dans sa réponse du 21 mai 2013, U.________ a conclu au rejet
du recours, reprenant en substance la motivation de sa décision sur
opposition du 15 mars 2013. Elle expose en outre que c’est à tort que
certains frais médicaux ont été remboursés à B.M.________. Si elle renonce
à en demander la restitution, cette erreur ne saurait en aucun cas justifier
la prise en charge des autres frais refusés à juste titre aux époux
M.________, qui s’élèvent en l’état à 3'430 fr. 25 pour le recourant et à
361 fr. 80 pour B.M.________, selon les pièces figurant au bordereau
produit.
Le 14 juin 2013, U.________ a informé la Cour de céans du
transfert de son patrimoine et d’un partie de ses activités à E.________ SA

- 12 -
(ci-après : l’intimée, également s’agissant de la désignation d’U.________),
publié dans la Feuille officielle suisse du commerce le 27 mai 2013. Cette
dernière société se substituait ainsi à elle dans la procédure de recours
pendante.
Le recourant a déposé sa réplique le 19 août 2013. Il soutient
qu’au moment de la modification des conditions spéciales d’assurance,
rien ne lui permettait de penser que la dérogation accordée en faveur du
Dr F.________ cessait, et que cette modification n’a pas abrogé ladite
dérogation. Il conteste en outre que l’intimée ait commis la moindre erreur
dans le paiement des frais médicaux de B.M.________.
L’intimée a dupliqué le 11 septembre 2013. Elle relève que les
conditions spéciales d’assurance dans leur version 2006 – en vigueur du
1er janvier 2007 au 31 décembre 2011 – ne permettaient pas d’imposer
aux assurés ayant opté pour le modèle « médecin de famille » de
restriction par rapport aux médecins bénéficiant d’une spécialisation,
raison pour laquelle elle avait accepté le Dr F.________ en tant que médecin
de famille des époux M.________. Cet accord du 10 février 2010 n’était
ainsi pas exceptionnel et relevait uniquement d’une application correcte
des conditions spéciales d’assurance alors en vigueur. L’intimée est d’avis
que la modification de ces dernières avec effet au 1er janvier 2012 a rendu
caduque la désignation du Dr F.________ en tant que médecin de référence.
Enfin, elle maintient que les remboursements effectués en faveur de
B.M.________ résultent d’une erreur.
A l’appui de cette écriture, l’intimée a produit les conditions
spéciales d’assurance « Catégorie B – [...] Assurance obligatoire des soins
modèle "médecin de famille" », dans leur version en vigueur dès le
1er janvier 2007. L’art. 23 avait alors la teneur suivante :
« 23.1 En souscrivant au modèle "médecin de famille", l'assuré
accepte de se conformer aux conditions particulières
décrites ci-après sous chiffres 23.2 à 23.5.
23.2 L’assuré s’engage à consulter en premier recours le
médecin de famille qu’il aura choisi et dont il aura

- 13 -
communiqué les coordonnées à U.________. Le médecin de
famille est son interlocuteur de référence. Il coordonne
toutes les questions médicales. Il décide également s’il
peut poursuivre lui-même le traitement ou s’il doit recourir
à un spécialiste.
23.3 […]. »
E n d r o i t :
1. a) Sauf dérogation expresse, les dispositions de la LPGA
s’appliquent à l’assurance-maladie (cf. art. 1 al. 1 LAMal). Les décisions
sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (cf. art. 56 et 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les
trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60
al. 1 LPGA).
En l'espèce, interjeté dans le respect du délai et des autres
conditions de forme (cf. art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est
recevable.
b) La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative (LPA-VD ; RSV 173.36) s’applique aux recours et
contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD) et prévoit à cet égard la compétence de la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal (art. 93 let. a LPA-VD). Au vu
des conclusions prises par le recourant, la valeur litigieuse est inférieure à
30'000 fr., de sorte que la présente cause relève de la compétence d’un
membre de la Cour des assurances sociales statuant comme juge unique
(cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. Le litige porte sur l’obligation de l’intimée de prendre en
charge, au titre de l’assurance obligatoire des soins, les frais médicaux du
recourant liés aux soins fournis et aux médicaments prescrits par les
Drs F.________ et C.M.________ depuis le 1er janvier 2012, respectivement
dès le 17 juin 2012.

- 14 -
3. a) En cas de traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix
entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie.
L'assureur prend en charge les coûts jusqu'à concurrence du tarif
applicable au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les
environs (art. 41 al. 1 LAMal). L'assuré peut, en accord avec l'assureur,
limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur désigne en
fonction de leurs prestations plus avantageuses (cf. art. 62 al. 1 et 3
LAMal) ; l'assureur ne prend en charge que les coûts des prestations
prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs (art. 41 al. 4 LAMal).
Conformément à l’art. 62 al. 1 LAMal, l’assureur peut réduire les primes
des assurances impliquant un choix limité du fournisseur de prestations.
La limitation du choix du fournisseur de prestations constitue
ainsi une des formes particulières d’assurance admises par la LAMal (cf.
également l’art. 99 al. 1 OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur
l’assurance-maladie ; RS 832.102], qui permet aux assureurs de pratiquer,
en plus de l'assurance des soins ordinaire, des assurances impliquant un
choix limité des fournisseurs de prestations).
b/aa) Sur la base de l’art. 41 al. 4 LAMal, l’intimée a passé,
avec une partie de ses assurés, des contrats limitant le choix du
fournisseur de prestations. Ces contrats sont régis par les conditions
spéciales d’assurance « Catégorie B – [...] Assurance obligatoire des soins
modèle "médecin de famille" », qui sont des conditions intégrées au
contrat d’assurance liant l’intimée aux assurés qui y souscrivent.
Le recourant ne conteste pas avoir conclu avec l’intimée un
contrat d’assurance obligatoire des soins restreignant le choix de son
fournisseur de prestations. Il ne fait pas non plus valoir qu’il ne serait pas
lié par les conditions spéciales d’assurance ou qu’il n’aurait pas reçu la
nouvelle version de celles-ci en vigueur dès le 1er janvier 2012. Il critique
en revanche le refus exprimé par l’assureur de prendre en charge ses frais
médicaux relatifs aux soins fournis et aux médicaments prescrits par les
Drs F.________ et C.M.________, estimant que ces praticiens travaillent selon

- 15 -
le tarif des médecins généralistes et qu’il n’y a donc aucune raison de
refuser la couverture de leurs soins.
bb) Dans leur teneur en vigueur dès le 1er janvier 2007, les
conditions spéciales d’assurance édictées par l’intimée prévoyaient, à
l’art. 23.2, l’engagement de l’assuré à consulter en premier recours le
médecin de famille qu’il aurait choisi et dont il lui aurait communiqué les
coordonnées. C’est dans ce contexte que l’intimée a indiqué, le 10 février
2010, que le Dr F.________ pouvait être désigné en tant que médecin de
famille du recourant et de son épouse au sens des conditions spéciales
d’assurance relatives à ce modèle. Malgré le terme initialement utilisé par
l’intimée, il ne s’agissait ainsi pas d’une dérogation, mais plutôt de la
validation du choix du médecin de famille fait par l’assuré.
Par la suite, l’intimée a modifié ses conditions spéciales
d’assurance, avec effet au 1er janvier 2012. Elle a en particulier ajouté, à
l’art. 23.2, la mention selon laquelle le médecin de famille devait être
choisi « parmi tout médecin généraliste, interniste sans autre
spécialisation » et prévu que le traitement par un spécialiste devait se
faire sur la base d’un avis de délégation du médecin de famille, à
l’exception des consultations en ophtalmologie ou en gynécologie. La
désignation du Dr F.________ – qui est également au bénéfice d’une
spécialisation en hématologie – en qualité de médecin de famille du
recourant n’était alors plus conforme aux nouvelles conditions spéciales
d’assurance, plus restrictives que les précédentes. L’intimée était ainsi
habilitée à refuser le remboursement des frais des prestations fournies par
ce médecin dès le 1er janvier 2012. Il en va de même s’agissant des
éventuels soins et des médicaments prescrits par le Dr C.M.________, dès
lors que celui-ci est aussi spécialiste en allergologie et immunologie
clinique. Il convient au demeurant de relever que, nonobstant ce qui
précède, l’intimée a pris en charge, à bien plaire, les frais médicaux de
l’assuré jusqu’au 16 juin 2012. Enfin, les considérations du recourant sur
l’absence de différence de coût entre les prestations d’un médecin
généraliste et celles des Drs F.________ et C.M.________ ne changent rien en
l’espèce. En effet, l’intéressé est lié par les conditions spéciales

- 16 -
d’assurance de l’intimée relatives au modèle du médecin de famille auquel
il a souscrit, qui n’apparaissent, en l’état, pas contraires à la LAMal.
4. a) Le recourant soutient que la décision de l’intimée refusant
la prise en charge de ses frais médicaux est arbitraire.
b) Selon la jurisprudence, l'arbitraire, prohibé par l'art. 9 Cst.
(Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 ;
RS 101), ne résulte pas du seul fait qu'une autre solution pourrait entrer
en considération ou même qu'elle serait préférable ; la décision attaquée
doit être manifestement insoutenable, se trouver en contradiction claire
avec la situation de fait, violer gravement une norme ou un principe
juridique indiscuté, ou encore heurter de manière choquante le sentiment
de la justice et de l'équité. Pour qu'une décision soit annulée pour cause
d'arbitraire, il ne suffit pas que la motivation formulée soit insoutenable, il
faut encore que la décision apparaisse arbitraire dans son résultat
(ATF 137 I 1 consid. 2.4, 136 I 316 consid. 2.2.2, 136 III 552 consid. 4.2,
133 I 149 consid. 3.1).
c) Au vu des éléments exposés précédemment (cf. consid. 3b),
la décision sur opposition litigieuse ne saurait être qualifiée d’arbitraire. En
effet, elle est conforme aux conditions spéciales d’assurance relatives au
modèle « médecin de famille » applicables dès le 1er janvier 2012. De plus,
comme cela sera développé ci-après au considérant 6, le recourant a été à
réitérées reprises informé par l’intimée de la modification des conditions
spéciales d’assurance. Il a été invité à communiquer les coordonnées d’un
autre médecin agréé et la possibilité de revenir à un modèle d’assurance
obligatoire des soins ordinaire, permettant le libre choix du médecin, lui a
été offerte. Ainsi, la décision refusant de rembourser les frais médicaux du
recourant dès la notification du courrier du 16 juin 2012 n’est pas
insoutenable. Elle ne correspond pas aux cas d’arbitraire retenus par la
jurisprudence susmentionnée et n’est pas non plus arbitraire dans son
résultat.

- 17 -
5. a) Le recourant relève que les frais médicaux relatifs aux
prestations fournies par le Dr F.________ en faveur de son épouse ont,
contrairement aux siens, été supportés par l’intimée.
b) Le principe de l'égalité de traitement, consacré à l'art. 8 al.
1 Cst., commande que le juge traite de la même manière des situations
semblables et de manière différente des situations dissemblables (ATF 131
V 107 consid. 3.4.2 et les références citées). Toutefois, selon la
jurisprudence, le principe de la légalité de l'activité administrative prévaut
sur celui de l'égalité de traitement. Par conséquent, le justiciable ne peut
généralement pas invoquer une inégalité devant la loi, lorsque celle-ci est
correctement appliquée à son cas, alors qu'elle aurait été faussement,
voire pas appliquée du tout, dans d'autres cas (ATF 134 V 34 consid. 9 et
les références citées). Cela suppose cependant, de la part de l'autorité
dont la décision est attaquée, la volonté d'appliquer correctement à
l'avenir les dispositions légales en cause. Autrement dit, le justiciable ne
peut prétendre à l'égalité dans l'illégalité que s'il y a lieu de prévoir que
l'administration persévérera dans l'inobservation de la loi. Encore faut-il
que les situations à considérer soient identiques ou du moins comparables
(ATF 126 V 390 consid. 6a, 116 V 231 consid. 4b, 115 Ia 81 consid. 2 et les
références citées ; TF 8C_48/2008 du 16 mai 2008 consid. 5).
c) En l’espèce, le fait que l’intimée ait pris en charge certains
frais médicaux de B.M.________ – qui a conclu avec cet assureur un contrat
identique à celui du recourant –, n’est pas pertinent. En effet, le contenu
des conditions spéciales d’assurance est clair. On peut en outre déduire de
l'envoi au recourant des nombreux courriers de refus de prise en charge
de ses propres frais, ainsi que de la lettre d’avertissement du 16 juin 2012
adressée aux époux M.________, que l’intimée n’a jamais eu l’intention de
renoncer à appliquer les conditions spéciales d’assurance en vigueur
depuis le 1er janvier 2012, ni de persévérer dans un éventuel
remboursement de frais médicaux de praticiens ne remplissant pas ces
conditions. Il faut ainsi retenir – au degré de la vraisemblance
prépondérante qui prévaut en droit des assurances sociales (cf. ATF 130 III
321 consid. 3.2 et 3.3, 126 V 353 consid. 5b, 125 V 193 consid. 2) – que le

- 18 -
remboursement à B.M.________ des frais médicaux occasionnés par les
soins du Dr F.________ résulte bien d’une erreur commise par l’intimée. Le
recourant ne saurait en conséquence se prévaloir, par rapport à son
épouse, de l’égalité de traitement dans l’illégalité.
6. a) Selon l’art. 27 LPGA, dans les limites de leur domaine de
compétence, les assureurs et les organes d’exécution des diverses
assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées
sur leurs droits et obligations (al. 1). Chacun a le droit d’être conseillé, en
principe gratuitement, sur ses droits et obligations. Sont compétents pour
cela les assureurs à l'égard desquels les intéressés doivent faire valoir
leurs droits ou remplir leurs obligations (al. 2, première et deuxième
phrases).
Tandis que l’alinéa 1 de cette disposition pose une obligation
générale et permanente de renseigner, indépendante de la formulation
d’une demande par les personnes intéressées – obligation de renseigner
qui sera satisfaite par le biais de brochures, fiches, instructions, etc. –,
l’alinéa 2 prévoit un droit individuel d’être conseillé par les assureurs
compétents. Le devoir de conseil de l’assureur social au sens de l’art. 27
al. 2 LPGA comprend l’obligation d’attirer l’attention de la personne
intéressée sur le fait que son comportement pourrait mettre en péril la
réalisation de l’une des conditions du droit aux prestations. Les conseils ou
renseignements portent sur les faits que la personne qui a besoin de
conseils doit connaître pour pouvoir correctement user de ses droits et
obligations dans une situation concrète face à l’assureur. Le devoir de
conseil s’étend non seulement aux circonstances de fait déterminantes,
mais également aux circonstances de nature juridique ; son contenu
dépend de la situation concrète dans laquelle se trouve l’assuré, telle
qu’elle est reconnaissable pour l’administration (ATF 131 V 472 consid. 4 ;
TF 9C_865/2010 du 8 juin 2011 consid. 5.1).
b) En l’espèce, dans son courrier du 16 juin 2012, l’intimée a
attiré l’attention du recourant et de son épouse sur le fait que les frais
médicaux dont ils demandaient le remboursement ne correspondaient pas

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aux conditions de leur modèle d’assurance « médecin de famille ». Elle a
indiqué qu’elle acceptait néanmoins de prendre en charge ces frais, tout
en soulignant qu’elle appliquerait dorénavant ses conditions spéciales
d’assurance en vigueur depuis le 1er janvier 2012. Après avoir rappelé la
nouvelle teneur de l’art. 23.2 de ces conditions, l’intimée a invité les
intéressés à lui communiquer les coordonnées d’un médecin agréé ou à
l’informer par écrit qu’ils souhaitaient opter pour le modèle d’assurance
obligatoire des soins offrant le libre choix du médecin.
Le recourant a par la suite à réitérées reprises été rendu
attentif au nouveau contenu des conditions spéciales d’assurance, par
courriers des 13 juillet, 25 août, 18 septembre, 5 octobre, 6 novembre et
9 décembre 2012, ainsi que des 22 janvier, 20 février et 12 mars 2013.
L’intimée lui a alors également indiqué qu’elle était disposée à prendre en
charge ses frais médicaux, s’il décidait de revenir au modèle d’assurance
obligatoire des soins ordinaire, avec libre choix du médecin. Ce
changement pouvait se faire avec effet rétroactif et entraînerait une
adaptation de sa prime mensuelle.
Dans sa correspondance du 10 octobre 2012, l’intimée a en
outre expliqué au recourant les raisons pour lesquelles le Dr F.________ ne
pouvait plus être désigné en tant que médecin de famille au sens de ses
nouvelles conditions spéciales d’assurance. Elle a prié l’assuré de choisir
un nouveau médecin de famille remplissant les conditions prescrites ou de
modifier son affiliation à l’assurance obligatoire des soins. Le 26 novembre
2012, l’intimée a confirmé sa position et a précisé au recourant qu’il
pouvait requérir une décision formelle.
Au vu de ce qui précède, on ne saurait considérer que
l’intimée a violé son devoir de renseigner le recourant. Elle a informé à
satisfaction de droit l’assuré sur le fait que ses frais médicaux ne
pouvaient pas être pris en charge selon les nouvelles conditions spéciales
d’assurance, dont elle a rappelé le contenu, et exposé les options qui se
présentaient à lui pour remédier à cette situation ou modifier son
affiliation à l’assurance obligatoire des soins.

- 20 -
7. a) En conclusion, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la
décision sur opposition entreprise, qui ne prête pas le flanc à la critique,
confirmée.
b) S’agissant des frais et dépens (art. 91 LPA-VD, applicable
par renvoi de l’art. 99 LPA-VD), il n’y a pas lieu de percevoir de frais
judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d’allouer de
dépens, dès lors que le recourant n’obtient pas gain de cause (art. 55 LPA-
VD ; cf. art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 15 mars 2013 par
U.________, aujourd’hui E.________ SA, est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Jean-Emmanuel Rossel, avocat (pour A.M.________),
- E.________ SA,
- Office fédéral de la santé publique,

- 21 -
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :