vd_gerichte · ZE17.018145 · 2018-03-14 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 25/17 - 10/2018
ZE17.018145
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 14 mars 2018
__________________
Composition : M. NEU, président
M. Piguet, juge, et M. Gerber, juge suppléant
Greffière : Mme Kuburas
*****
Cause pendante entre :
A.A.________, à [...], recourant,
et
E.________, à [...], intimée.
_______________
Art. 3 ; art. 7 et art. 64a LAMal
402

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E n f a i t :
A. Le 27 décembre 1993, J.________ a demandé à la B.________
l'admission à l'assurance prénatale de son fils A.A.________ (ci-après :
l’assuré ou le recourant), né le 3 janvier 1994.
T.________, fondée le 21 décembre 2001, a repris,
conformément à l'art. 181 CO, les actifs et les passifs ainsi que les
activités de l'entreprise de droit public B.________.
Par contrat du 20 avril 2011, la T.________ a transmis une
partie de son patrimoine à la société E.________ (ci-après : E.________ ou
l’intimée) et à la société N.________ (FOSC [Feuille officielle suisse du
commerce] 33/2012 – 16.02.2012).
Le 17 octobre 2012, E.________ a adressé à Q.________ un
certificat d'assurance pour l'assurance obligatoire des soins en 2013
concernant son fils A.A.________.
Par courrier du 20 décembre 2012, l’assuré a déclaré ne pas
avoir donné son accord pour être lié à l'assurance E.________.
Le 14 janvier 2013, E.________ a informé l’assuré qu'il pouvait
démissionner pour le 30 juin 2013 à condition qu'un nouvel assureur-
maladie fournisse une attestation d'assurance avant l'échéance et que
l'assuré ait payé l'intégralité des primes ou des participations aux coûts
arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite
inhérents.
Le 18 octobre 2013, E.________ a transmis à l’assuré un
certificat d'assurance pour l'assurance obligatoire des soins en 2014. Elle
en a fait de même le 17 octobre 2014 pour l'année 2015.

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Le 2 juin 2015, l’assuré a contesté devoir des primes à
E.________.
Le 16 juillet 2015, E.________ a constaté que l’assuré n'était
plus bénéficiaire d'un subside cantonal depuis le mois de janvier 2015 et
que le montant de 3'981 fr. 20 était dû pour les primes et participations
pour la période entre le 1er janvier et le 31 juillet 2015.
Le 16 octobre 2015, E.________ a adressé à l’assuré un
certificat d'assurance pour l'assurance obligatoire des soins en 2016.
Le 14 mars 2016, l’assuré a contesté avoir signé le moindre
contrat d'assurance avec E.________ et avoir les moyens de payer les
primes requises.
Le 22 mars 2016, E.________ a communiqué à l’assuré que ses
parents avaient signé le 1er janvier 1996 une proposition d'assurance
mentionnant expressément leur volonté de souscrire au nom
d'A.A.________ une assurance obligatoire des soins ainsi que des
assurances complémentaires. En vertu de l'art. 32 CO, les droits et
obligations du contrat d'assurance passaient des parents à l'enfant devenu
majeur.
Le 17 octobre 2016, E.________ a adressé à l’assuré un
certificat d'assurance pour l'assurance obligatoire des soins en 2017.
Le 24 novembre 2016, Q.________ et ses fils A.A.________ et
B.A.________ ont demandé à E.________ l'annulation du contrat et des
poursuites. Ils ont renouvelé leur demande le 11 décembre 2016.
Le 5 janvier 2017, E.________ a pris acte de la demande de
démission tout en informant l’assuré des conditions légales à remplir pour
que la démission soit effective au 31 décembre 2016.

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Le 24 janvier 2017, l’assuré a confirmé sa volonté de quitter
E.________ et a requis de cet assureur la suppression de toutes les
poursuites à son encontre et le versement annuel d’une somme de 12'000
fr., à vie. Sa lettre précisait qu'E.________ acceptait ces conditions si elle ne
répondait pas à ce courrier.
Par courrier du 30 janvier 2017, l’assuré a remercié E.________
de sa « décision » et pour être enfin « tombé d'accord ».
B. Le 17 février 2017, E.________ a rendu une décision formelle
selon laquelle la demande de résiliation du contrat d'assurance était
rejetée aux motifs qu'aucune attestation d'assurance d'un autre assureur
ne lui était parvenue et que l'assuré ne s'était pas acquitté de l'intégralité
des primes et des participations aux coûts arriérées ainsi, que des intérêts
moratoires et frais de poursuite relatifs à son assurance obligatoire des
soins.
Le 23 février 2017, l’assuré a répondu par une « décision
formelle quant à notre accord », dans laquelle il se référait à leur
« précédent accord » selon lequel il n’était plus assuré auprès d'E.________.
Le 9 mars 2017, E.________ a pris acte de I'« opposition » de
l’assuré du 23 février 2017 et a déclaré que celle-ci ne contenait ni
motivation ni conclusion pertinente. Un délai de dix jours lui a été octroyé
dès réception du courrier pour adresser une « décision » (recte :
opposition) conforme.
Le 14 mars 2017, l’assuré a répondu par une « décision finale
», dans laquelle il a rappelé qu'il n'était plus assuré auprès d’E.________.
Le 5 avril 2017, E.________ a rendu une décision sur opposition,
par laquelle elle a confirmé la décision formelle du 17 février 2017.

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C. Le 11 avril 2017, l’assuré a répondu par un « rappel amical
pour impayés », dans lequel il a contesté l'argumentation développée
dans la décision sur opposition.
Le 27 avril 2017, E.________ a transmis le courrier du
11 avril 2017 à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du
canton de Vaud.
Le 11 mai 2017, le juge instructeur de la Cour des assurances
sociales a imparti à l’assuré un délai de dix jours pour confirmer qu'il
s'agissait bien d'un recours et pour produire ses moyens et conclusions.
Par courrier du 14 mai 2017, A.A.________ a déclaré :
« puisqu'ils vous ont envoyé mes courriers, soyez en juge. Que ce cas soit
traité. » Il a invoqué ne pas avoir de contrat avec l’intimée, n'avoir aucune
police d'assurance physique en sa possession et ne pas avoir signé de
documents avec l’intimée. Il a en outre fait valoir ne pas être en mesure
de payer les primes.
Dans sa réponse du 13 juin 2017, l’intimée a conclu au rejet du
recours et à la confirmation de la décision sur opposition du 5 avril 2017.
Dans sa réplique du 29 juin 2017, le recourant a demandé ce
qui suit :
« - Soit E.________ me considère comme souscrit chez eux et font
donc en sorte que je puisse payer ces primes, plus réparation afin de
continuer sereinement l'activité qu'ils ont fragilisée.
- Soit ils arrêtent ce harcèlement qu'ils m'infligent et me
guérissent de l'acide qu'ils ont craché sur moi et ma famille. »
Dans sa duplique du 10 juillet 2017, l’intimée a maintenu ses
conclusions en renvoyant à sa précédente écriture.
D. Par décision formelle du 12 juin 2017, l’intimée a rejeté la
demande de paiement de rentes à vie et de divers autres frais, au motif

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qu'aucun dommage n'a été prouvé ni causé de manière illicite par
l'assureur-maladie.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie, sous réserve de dérogations expresses
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ;
RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie
de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al. 1
LPGA) auprès du tribunal des assurances du canton de domicile de
l’assuré au moment du dépôt du recours (art. 58 al. 1 LPGA). Le recours
doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision
sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, la décision, rendue dans le cadre d'une procédure
d'opposition, était donc susceptible de recours auprès de l'autorité
vaudoise compétente.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative ; RSV 173.36) s'applique aux recours et
contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour en connaître (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD).
c) La lettre du 11 avril 2017 du recourant adressée à l’intimée
a été transmise le 27 avril suivant à la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal. En vertu de l’art. 60 al. 2 LPGA en corrélation avec l'art.
39 al. 2 LPGA, le délai de recours est réputé observé malgré l'envoi de la
lettre du 11 avril 2017 à l'autorité incompétente.
La lettre du 11 avril 2017 complétée par le courrier du 14 mai
2017 peut être considérée comme satisfaisant aux conditions légales du

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mémoire de recours (art. 61 let. b LPGA) et donc comme recevable en la
forme.
2. a) La décision du 17 février 2017 de l’intimée porte sur la
validité d'une demande de résiliation de l'assurance obligatoire des soins.
Or, le recourant avait contesté l'affiliation auprès de l’intimée dans ses
courriers du 24 novembre et du 11 décembre 2016 cosignés par son père
Q.________ et son frère B.A.________.
L'objet de la présente procédure porte donc sur l'affiliation du
recourant à l'assurance obligatoire des soins auprès de l’intimée,
respectivement sur la résiliation de cette affiliation.
b) Les prétentions du recourant à une indemnisation, sous la
forme de l'octroi d'une rente, ont fait l'objet d'une décision distincte, datée
du 12 juin 2017. Les conclusions du recourant au paiement d'une
réparation outrepassent donc le cadre du présent litige et ne sont donc
pas recevables.
3. a) Selon l'art. 3 al. 1 LAMal, toute personne domiciliée en
Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par
son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile
ou sa naissance en Suisse.
Le recourant est manifestement domicilié en Suisse. Il ne fait
pas partie des catégories de personnes exemptées de l'obligation de
s'assurer en vertu de l'art. 3 al. 2 LAMal et de l'art. 2 OAMal (ordonnance
du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102). Il est donc soumis
à l'obligation de s'assurer.
b) Ni la LAMal, ni l'OAMal ne soumettent l'obligation d'être
assuré à l'assurance obligatoire des soins à la condition d'être apte
financièrement à payer les primes dues par les assurés. D'autres
mécanismes sont prévus pour les cas d'incapacité de payer les primes, à
savoir la réduction des primes par des subsides cantonaux (art. 65 et 65a

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LAMal) et la prise en charge des créances pour les primes et participations
aux coûts impayées et couvertes par un acte de défaut de biens (art. 64a
LAMal). Dans la mesure où le recourant laisse entendre qu'il devrait être
libéré de toute affiliation à l'assurance obligatoire des soins au motif qu'il
n'est pas en mesure de payer ses primes, un tel grief doit être rejeté.
4. a) Depuis l'entrée en vigueur de la LAMal le 1er janvier 1996,
un rapport d'assurance régi par l'assurance obligatoire des soins ne peut
être terminé qu'aux conditions posées par la loi. Pour toute personne
soumise à l'obligation de s'assurer, la règle générale est que l'affiliation ne
peut prendre fin qu'à la double condition que cet assuré ait résilié dans les
délais légaux prévus à l'art. 7 al. 1 et 2 LAMal et que le nouvel assureur ait
communiqué à l'ancien assureur qu'il assure l'intéressé sans interruption
de la protection d'assurance. Une résiliation unilatérale de la part de
l'assuré ne suffit donc pas.
L'art. 5 al. 3 LAMal précise en effet que la couverture
d'assurance prend fin lorsque l'assuré cesse d'être soumis à l'obligation de
s'assurer. L'art. 64a LAMal a introduit le 1er janvier 2006 une condition
supplémentaire pour le changement d'assureur, à savoir que l'assuré en
retard de paiement ne peut pas changer d'assureur tant qu'il n'a pas payé
intégralement les primes ou les participations aux coûts arriérées ainsi
que les intérêts moratoires et les frais de poursuite (art. 64a al. 4 LAMal en
vigueur entre le 1er janvier 2006 et le 31 décembre 2011, RO 2005 3587 ;
art. 64a al. 6 LAMal en vigueur depuis le 1er janvier 2012).
b) Lorsque l'assuré transfert sa résidence hors du rayon
d'activité territorial de la caisse-maladie qui l'assurait jusqu'alors, l'art. 7
al. 3 LAMal prévoit que l'affiliation prend fin au moment du changement de
résidence. Il en va de même en cas de changement d'emploi lorsqu'un
assuré est obligé de quitter un assureur en vertu d'un contrat de travail
qui stipule l'adhésion à une caisse d'entreprise. Dans ces deux cas, les
délais et termes prévus aux al. 1 et 2 de l'art. 7 LAMal n'ont pas besoin
d'être observés pour un changement d'assureur.

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c) En l'absence de règle spécifique sur la résiliation en cas de
transfert des effectifs des assurés, ce sont les règles ordinaires sur le
changement d'assureur prévues par l'art. 7 LAMal qui s'appliquent dans
les relations entre les assurés et le nouvel assureur. Cela signifie en
particulier que la communication d'une augmentation de prime par le
nouvel assureur permet à l'assuré de changer d'assureur pour la fin du
mois qui précède le début de la validité de la nouvelle prime, moyennant
un préavis d'un mois (art. 7 al. 2 LAMaI), sous réserve que les autres
conditions prévues par l'art. 7 al. 5 et l'art. 64a al. 6 LAMaI soient
respectées.
5. En l'espèce, le recourant a été affilié avant sa naissance à la
B.________ à la demande de sa mère, J.________. Il y était encore affilié à
l'entrée en vigueur de la LAMaI et l'introduction de l'obligation de s'assurer
auprès de l'assurance obligatoire des soins. Le recourant n'a pas prétendu
ni démontré avoir quitté la Suisse de manière à ne plus être soumis à
l'obligation de s'assurer ni avant sa majorité ni après. Il n'a pas non plus
prétendu ni démontré avoir valablement changé d'assureur avant le
transfert d'effectifs de la B.________ à la T.________. Il était donc affilié
auprès de cet assureur-ci en 2011.
Par contrat du 20 avril 2011, approuvé par l'autorité de
surveillance le 8 décembre 2011, la T.________ a transféré la police
d'assurance du recourant à l’intimée. Le recourant était donc valablement
affilié à l’intimée dès le 1er janvier 2012.
Depuis le 20 décembre 2012, le recourant a fait valoir à
plusieurs reprises ne pas se considérer comme affilié auprès de l’intimée.
En dernier lieu, le recourant a invoqué cet argument le 24 janvier 2017.
L’intimée pouvait interpréter cette déclaration comme une demande de
résiliation au sens de l'art. 7 LAMaI. Or, à aucun moment les autres
conditions légales à une résiliation n'ont été remplies. En particulier,
aucun autre assureur autorisé à pratiquer l'assurance-maladie sociale n'a
attesté auprès de l’intimée qu'il assurait le recourant à l'avenir sans
interruption de la protection d'assurance (art. 7 al. 5 LAMaI). Les

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conditions légales pour mettre un terme à l'affiliation auprès d'E.________
n'étaient donc pas respectées, de sorte que l’intimée était tenue de rejeter
la demande de résiliation et de conserver le recourant parmi ses assurés.
6. a) Vu ce qui précède, le recours doit être rejeté, ce qui
entraîne la confirmation de la décision sur opposition.
b) La procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n’est pas
perçu de frais de justice. Il n’y a pas lieu d’allouer de dépens, ni au
recourant qui succombe (61 let. g LPGA et art. 55 al. 1 LPA-VD), ni à
l’intimée qui n’y a pas droit comme assureur social (cf. ATF 128 V 323).
7. Le recourant demeure libre de changer d'assureur dans le
futur à condition de respecter les conditions légales posées par l’art. 7 et
par l'art. 64a al. 6 LAMaI. Il lui est aussi loisible de déposer auprès de
l'agence d'assurances sociales de sa région de domicile une demande
d'octroi de subsides aux primes de l'assurance-maladie obligatoire s'il en
remplit les conditions légales.
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.

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II. La décision sur opposition du 5 avril 2017 d’E.________ est
confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
Le président : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- A.A.________, à [...],
- E.________, à [...],
- Office fédéral de la santé publique, à Berne,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :