vd_gerichte · ZK18.030723 · 2024-01-25 · fr
Tribunal arbitral
Tribunal arbitral


TRIBUNAL CANTONAL T. Arb. 12/18 - 4/2024
ZK18.030723
TRIBUNAL ARBITRAL D E S ASSURANCES
__________________________________________________
Jugement du 25 janvier 2024
__________________
Composition : M. PIGUET, président
Mme Baumgartner et M. Ducor, arbitres
Greffière : Mme Chaboudez
*****
Cause pendante entre :
1. CSS ASSURANCE-MALADIE SA, à Lucerne (également en tant que
successeur en droit de INTRAS Assurance-maladie SA, Arcosana SA et
Sanagate SA),
2. MOOVE SYMPANY SA, à Bâle,
3. SUPRA-1846 SA, à Lausanne,
4. CONCORDIA ASSURANCE SUISSE DE MALADIE ET ACCIDENTS
SA, à Lucerne,
5. ATUPRI ASSURANCE DE LA SANTÉ SA, à Berne,
6. AVENIR ASSURANCE MALADIE SA, à Martigny,
7. KPT CAISSE-MALADIE SA, à Berne,
8. ÖKK KRANKEN- UND UNFALLVERSICHERUNGEN AG, à Landquart,
9. VIVAO SYMPANY SA, à Bâle,
10.EASY SANA ASSURANCE MALADIE SA, à Martigny,
11.EGK GRUNDVERSICHERUNGEN AG, à Laufen,
12.SODALIS GESUNDHEITSGRUPPE, à Viège,
13.SWICA ASSURANCE-MALADIE SA, à Winterthur,
14.MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA, à Martigny,
15.AMB ASSURANCES SA, à Le Châble,
16.SANITAS ASSURANCES DE BASE SA, à Zurich (également en tant
que successeur en droit de Compact Assurances de base SA),
402

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17.PHILOS ASSURANCE MALADIE SA, à Martigny,
18.ASSURA-BASIS SA, à Pully,
19.VISANA SA, à Berne,
20.HELSANA ASSURANCES SA, à Dübendorf (également en tant que
successeur en droit de Progrès Assurances SA),
21.SANA24 SA, à Berne,
22.VIVACARE SA, à Berne,
demanderesses, toutes représentées par santésuisse, à Soleure, elle-
même représentée par Me Valentin Schumacher, avocat à Fribourg,
et
W.________, à [...], défendeur, représenté par Me Emmanuel Kilchenmann,
avocat à Fribourg.
_______________
Art. 1 et 2 CO ; 35 al. 1 LAMal

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E n f a i t :
A. a) W.________ (ci-après : le défendeur) est titulaire d’un
diplôme de médecine obtenu en France et exerce depuis 2008 la
médecine en Suisse en qualité de médecin praticien indépendant. En
2016, il exploitait, sous le numéro de registre des comptes-créanciers
(RCC) [...], deux cabinets médicaux situés à [...] pour l’un et à [...] pour
l’autre.
b) Le 3 juin 2015, W.________ a eu un entretien avec des
représentants de santésuisse lors duquel la question de l’économicité de
sa pratique médicale au cours de l’année 2013 a été évoquée. Dans le
compte-rendu qu’elle a établi le 9 juin 2015 à la suite de cet entretien,
santésuisse l’a notamment rendu attentif au fait que la somme des
minutes facturées quotidiennement dépassait 24 heures et que le nombre
de consultations par malade était sensiblement plus élevé par rapport à la
moyenne de ses confrères installés dans le canton de Vaud. Elle a
toutefois pris note de certaines particularités de la patientèle de
W.________ et qu’un médecin assistant facturait des prestations sous son
numéro RCC. Elle l’avertissait néanmoins du fait que sa pratique pourrait
conduire à une demande de remboursement de ses honoraires si aucune
amélioration de ses indices et des volumes facturés en temps n’était
constatée.
c) Par courrier du 7 mai 2018, santésuisse a remis à
W.________ ses statistiques relatives à l’année 2016 et l’a informé qu’elle
allait déposer une demande de remboursement de ses honoraires au vu
de leur caractère hors normes. Elle a néanmoins proposé de le rencontrer
préalablement afin de tenter une « conciliation bilatérale ».
d) A l’issue de cette rencontre, laquelle s’est déroulée le 19
juin 2018, santésuisse a proposé à W.________ de régler le litige pour les
années statistiques 2016 et 2017 en remboursant un montant total de
250'000 francs. Un délai au 26 juin 2018 lui a été imparti pour se
déterminer sur cette offre.

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e) Par courrier du 24 juin 2018, W.________ a confirmé son
accord de principe, tout en précisant que son mauvais indice statistique
paraissait découler en partie du fait que trois médecins au bénéfice d’une
autorisation de pratiquer (à savoir les docteurs AA.________, BB.________ et
CC.________) avaient réalisé des actes médicaux au sein de son cabinet en
facturant leurs prestations sous son numéro RCC. Il a néanmoins proposé
certaines modalités de paiement pour lui permettre de disposer de
davantage de temps pour rembourser le montant demandé et requis des
précisions concernant les modalités de calcul de la rétrocession.
f) Par courriel du 25 juin 2018, santésuisse a fait part de son
accord pour une modification des modalités de remboursement. Elle a par
ailleurs donné des précisions quant au mode de calcul de la rétrocession
demandée, tout en contestant que l’indice élevé de W.________ soit lié au
fait que d’autres médecins avaient facturé sous son numéro RCC. Elle a
également précisé que la transaction mettrait un terme aux procédures
d’évaluation de l’économicité, en relevant toutefois que si, malgré tout, un
assureur devait constater une erreur dans l’une ou l’autre de ses factures
(« par exemple, si vous facturez une position du chapitre ORL ophtalmo,
diabéto..., alors que vous n’avez pas la valeur intrinsèque »), il pourrait
demander la restitution ou la modification de la facture concernée.
g) Par courrier portant la date du 25 juin 2018, santésuisse a
transmis à W.________ une convention signée de sa part le 26 juin 2018 en
deux exemplaires, à charge pour ce dernier de lui en retourner un
exemplaire signé par lui.
h) Le 4 juillet 2018, W.________ a adressé par courriel une
copie de la convention, avec sa signature apposée le même jour. Il a
précisé que l’original partirait « ce soir par courrier ».
i) Par courriel du 11 juillet 2018, santésuisse s’est inquiétée
auprès de W.________ de n’avoir pas encore reçu l’original de la convention

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signé et l’a invité à le lui adresser dans un délai de deux jours, à défaut de
quoi elle saisirait la Commission paritaire SVM-santésuisse.
j) Par courrier du 17 juillet 2018, W.________ a pris position de
la manière suivante (sic) :
[...]
Le 28 juin, datée du 26 juin, je recevais une convention de
transaction correspondant bien à ce que nous avions convenu.
Devant votre insistance sous forme de plusieurs contacts
téléphoniques, le 4 juillet, je vous ai transmis par mail cette
convention signée.
La semaine passée vous avez continué à me téléphoner à plusieurs
reprises pour me demander de vous transmettre par poste l’original
de cette convention signée.
Cet empressement a ajouté au fait qu’aujourd’hui je ressent une
mise sous pression et une précipitation qui m’ont poussées à
prendre un engagement sur plus de 20% du chiffre d’affaire de mon
cabinet, ce qui est considérable, et surtout sans que je puisse
comprendre pourquoi et comment vous en êtes arrivés à poser les
bases de cette pénalisation, alors que j’ai toujours eu la certitude
d’exercer une médecine de qualité dans des conditions particulières
pouvant difficilement être comparées à la moyenne des médecins
généralistes pour les raisons évoquées ci-dessus mais aussi du fait
que je travaille 5 jours et demi par semaine de 7h00 à 20h00 avec
peu de vacances au cours desquelles je suis remplacé avec l’accord
du Service de Santé Publique, et ce auprès d’une patientèle très
importante.
J’ai eu l’impression que vous vouliez me pousser à accepter cette
« transaction-pénalisation » en moins de 15 jours. Cet
empressement a eu pour effet que je ressens aujourd’hui que tout a
été trop vitre et que de trop nombreux points restent flous pour moi
et pour une compréhension objective basée sur une relation de
confiance avec vous. J’ai donc pris la décision de m’en ouvrir à mon
conseil que j’ai rencontré aujourd’hui.
Malgré l’exposé de ce qui précède, je tenais à réaffirmer le fait que
je ne renie pas ma volonté d’arriver à conclure un accord avec
Santésuisse, et ce pour les exercices 2016 et 2017. Cependant il me
parait légitime de vous demander de me donner les moyens, les
informations, les calculs et les explications me permettant de
comprendre votre raisonnement et votre demande de restitution
financière qui vous ont fait dire qu’un remboursement de 320'000.-
Frs serait exigible.
En effet pour le statisticien béotien que je suis, pour un
dépassement de 12% de la marge de tolérance admise vous me
demandiez 27% de restitution sur mon chiffre d’affaire, somme que
vous avez abaissée à 17%, demande qui ne tient compte ni du fait
que ce calcul est basé sur le chiffre d’affaire du cabinet et non de

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son bénéfice, et que ce chiffre d’affaire a été réalisé pour 10% par
des confrères ayant une autorisation de pratique à charge de
l’assurance-maladie.
Je reste donc dans l’attente du détail de vos calculs pour pouvoir, en
toute sérénité et en toute clarté vous confirmer mon accord. Dans
l’attente, et dans l’éventualité où nos échanges n’auraient pas pu se
finaliser avant le 31 juillet, je sursois au paiement du premier
acompte de 25'000.- Frs prévu à cette date.
B. a) Par demande du 13 juillet 2018, CSS Assurance-maladie SA
ainsi que vingt-six autres assureurs-maladie (ci-après : les
demanderesses), tous représentés par santésuisse, ont ouvert action
devant le Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud et conclu,
sous suite de frais et dépens, à ce que W.________ soit condamné à leur
restituer, pour l’année statistique 2016, le montant de 244'680 fr. (selon le
temps théorique facturable), respectivement le montant de 249'530 fr.
(selon la méthode ANOVA). Pour justifier le montant réclamé à titre
principal, ils exposaient en substance que W.________ avait facturé en 2016
un total de 221'782 minutes, respectivement de 3'696 heures. Un tel
volume était toutefois irréaliste pour un seul médecin, étant admis qu’il
aurait pu théoriquement facturer au plus 2'580 heures. Ils avaient par
ailleurs déduit du montant qu’ils réclamaient la somme de 113'210 fr.
correspondant, selon W.________, aux prestations facturées sous son
numéro RCC par d’autres confrères. Quant aux conclusions subsidiaires,
elles correspondaient au montant dû si le calcul de l’économicité était
effectué selon la méthode ANOVA (analyse de la variance).
b) Par ordonnance du 20 septembre 2018, le président du
Tribunal arbitral des assurances a, avec l’accord des parties, suspendu la
procédure jusqu’à l’issue de la procédure de conciliation introduite
simultanément devant la Commission paritaire SVM-santésuisse.
c) Le 12 mars 2019, le président du Tribunal arbitral des
assurances a ordonné la reprise de la procédure à la suite de l’échec de la
procédure de conciliation devant la Commission paritaire SVM-santésuisse
et requis de la part de W.________ le dépôt d’une réponse.

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d) Dans sa réponse du 10 mai 2019, W.________, représenté
par Me Emmanuel Kilchenmann, avocat à Fribourg, a conclu, sous suite de
frais et dépens, au rejet de la demande. Il estimait, preuve à l’appui, que
le volume total de 3'696 heures facturées était tout à fait réalisable sous
son seul numéro RCC, dès lors que ce nombre comprenait également les
heures réalisées par d’autres médecins. Pour le reste, il considérait que ni
la méthode statistique ni la méthode ANOVA n’étaient applicables pour
l’analyse de sa pratique, compte tenu des spécificités de cette dernière ;
la préférence devait incontestablement être donnée en l’espèce à la
méthode analytique. Au titre des mesures d’instruction, il a requis son
audition personnelle ainsi que la production de la liste des médecins
constituant le groupe auquel il a été comparé.
e) Le 21 août 2019, le président du Tribunal arbitral des
assurances a tenu une audience de conciliation à l’issue de laquelle les
parties sont parvenues à l’accord suivant :
Le Dr W.________ s’engage à verser aux demanderesses un montant
de 200'000 fr., selon la modalité suivante :
- quatre mensualités de 25'000 fr., soit le 25 septembre 2019,
le 25 octobre 2019, le 25 novembre 2019 et le 25 décembre
2019,
- un montant mensuel de 5'000 fr. payable au plus tard le 25 de
chaque mois dès le 1er janvier 2020 jusqu’au 25 août 2021.
En cas de non-paiement des montants convenus après un délai de
15 jours dès les échéances convenues, le solde du montant de
200'000 fr. devient exigible sans mise en demeure.
Le Dr W.________ produira une garantie bancaire portant sur le
montant de 175'000 fr. d’ici le 30 septembre 2019.
Compte tenu de ce qui précède, les demanderesses renonceront à
toute autre prétention pour les années 2016 et 2017. Chaque partie
garde ses frais.
Les parties ont également convenu que la transaction serait
ratifiée par le président du Tribunal arbitral des assurances une fois la
garantie bancaire déposée et qu’à défaut, la procédure reprendrait son
cours et un jugement serait rendu.

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f) Le 3 octobre 2019, santésuisse, par l’intermédiaire de Me
Valentin Schumacher, avocat à Fribourg, a informé le Tribunal arbitral des
assurances que W.________ n’avait ni versé la première mensualité de
25'000 fr. ni produit la garantie bancaire requise. Elle a sollicité la reprise
de la procédure.
g) Dans sa réplique du 22 novembre 2019, santésuisse a
nouvellement conclu, sous suite de frais et dépens, à ce que W.________
soit condamné à restituer aux assureurs concernés, pour l’année
statistique 2016, le montant de 426'478 fr. (selon le temps théorique
facturable), respectivement le montant de 407’494 fr. (selon la méthode
ANOVA). Tout en complétant l’argumentation développée dans sa
demande, elle a justifié l’augmentation de ses conclusions, d’une part, par
le fait que les médecins qui auraient facturé des prestations sous le
numéro RCC de W.________ n’étaient probablement pas en droit de
pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins et, d’autre part,
par le fait que W.________ avait facturé plusieurs positions tarifaires qu’il
n'était pas en droit de facturer.
h) Dans sa duplique du 25 mai 2020, W.________ a maintenu
ses conclusions tendant au rejet de la demande. Il a souligné que les trois
médecins qui avaient travaillé dans son cabinet en 2016 avaient été
autorisés à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins et
que les positions tarifaires litigieuses pouvaient être remplacées par
d’autres positions tarifaires. Pour le surplus, W.________ a informé le
président du Tribunal arbitral des assurances qu’il était sur le point de
parvenir à une solution transactionnelle séparée avec Assura-Basis SA et
qu’il y aurait, en tout état de cause, lieu de rejeter la demande pour la part
demandée par cet assureur.
i) Par courrier du 20 août 2020, santésuisse a informé le
président du Tribunal arbitral qu’Assura-Basis SA avait trouvé un accord
amiable avec W.________ et qu’elle se retirait de la procédure
d’économicité en cours. Elle l’invitait par conséquent à « radier, avec le
jugement final ou par jugement partiel, la cause du rôle en ce qui

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concerne les conclusions prises par la société Assura-Basis SA ». Ce
faisant, santésuisse a nouvellement conclu, sous suite de frais et dépens,
à ce que W.________ soit condamné à restituer aux assureurs concernés,
pour l’année statistique 2016, le montant de 389'886 fr. (selon le temps
théorique facturable), respectivement le montant de 372’531 fr. (selon la
méthode ANOVA).
j) Dans ses déterminations du 7 septembre 2020, W.________ a
conclu au rejet de ces nouvelles conclusions.
k) Le 16 septembre 2020, le président du Tribunal arbitral a
invité W.________ à produire tout moyen de preuve en vue d’établir
l’activité effective des différents médecins dont il alléguait une activité
facturée sous son numéro RCC en 2016, soit notamment, pour chacun des
médecins concernés, toutes pièces utiles propres à établir les montants
rétrocédés, les dates de rétrocession et les dates de consultation, ainsi
que toutes pièces utiles propres à établir les bases de calcul des
rétrocessions. W.________ était également invité, dans la mesure du
possible, à communiquer les coordonnées des médecins concernés et à
produire, si cela n’avait pas déjà été fait, les autorisations de pratiquer
délivrées pour ces médecins par le Département de la santé et de l’action
sociale du canton de Vaud.
l) Le même jour, le président du Tribunal arbitral a invité la
Direction générale de la santé du canton de Vaud à lui indiquer si les
docteurs BB.________, AA.________, CC.________ et DD.________ disposaient
en 2016 d’une autorisation de pratiquer à la charge de l’assurance
obligatoire des soins dans le canton de Vaud, en précisant si cette
autorisation était limitée à une activité dépendante ou indépendante et si
elle portait sur toute l’année 2016 ou une partie seulement. La Direction
générale de la santé du canton de Vaud était également invitée à préciser
si une autorisation exceptionnelle avait été délivrée, à titre provisoire et
dans l’attente d’une décision définitive, en vue de décharger W.________.

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m) Par courrier du 13 novembre 2020, l’Office du Médecin
cantonal a transmis les informations suivantes :
Dr BB.________
Ce médecin est titulaire d’une reconnaissance fédérale d’un diplôme
étranger de médecin et d’une reconnaissance fédérale d’un titre de
spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique.
Il est en possession d’une autorisation de pratiquer en qualité de
médecin à titre indépendant valable dans l’ensemble du canton de
Vaud depuis le 27 mars 2015.
Selon les informations en notre possession, en 2016, le Dr
BB.________ pratiquait au sein du cabinet à [...], celui du Dr [...].
Dre AA.________
Ce médecin est titulaire d’une reconnaissance fédérale d’un diplôme
étranger de médecin et d’un titre postgrade fédéral de médecin
praticien.
Elle est en possession d’une autorisation de pratiquer en qualité de
médecin à titre indépendant valable dans l’ensemble du canton de
Vaud depuis le 27 mai 2014.
Selon les informations en notre possession, la Dre AA.________ aurait
pratiqué au sein du cabinet du Dr W.________ depuis cette même
date, sans savoir toutefois quand cette dernière a stoppé sa pratique
au sein dudit cabinet.
Dr CC.________
Ce médecin est titulaire d’une reconnaissance fédérale d’un diplôme
étranger de médecin et d’une reconnaissance fédérale d’un titre
postgrade de médecin praticien.
Le Dr CC.________ a été autorisé à effectuer un remplacement au
cabinet du Dr W.________ à [...] pour la période du 22 février 2016 au
28 février 2016.
Par la suite et dans le cadre de la reprise du cabinet du Dr
W.________, une autorisation de pratiquer à titre indépendant et une
autorisation de facturer à charge de la LAMal limitée au district d’[...]
ont été préparées en date du 27 septembre 2016.
Cependant, cette reprise ne s’étant jamais concrétisée, ces deux
autorisations ont été annulées à cette même date. Par conséquent,
le Dr CC.________ n’a jamais été autorisé à pratiquer à son propre
compte et à facturer à charge de la LAMal dans le canton de Vaud.
Dr DD.________
Ce médecin est titulaire d’une reconnaissance fédérale d’un diplôme
étranger de médecin et d’une reconnaissance fédérale d’un titre
postgrade de médecin praticien.
Il a été autorisé à pratiquer en qualité de médecin à titre dépendant
au sein de [...] pour la période du 22 septembre 2015 au
15 avril 2019.
Le Dr DD.________ a également été autorisé à effectuer un
remplacement au cabinet du Dr W.________ à [...] pour la période du
18 novembre 2015 au 31 mars 2016.

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n) Par courrier du 16 décembre 2020, W.________ a produit
divers décomptes de rétrocession en faveur des docteurs CC.________,
AA.________ et BB.________.
o) Par courrier du 4 février 2021, santésuisse s’est déterminée
sur les éléments produits les 13 novembre et 16 décembre 2020.
p) Faisant suite à une demande expresse de W.________, le
président du Tribunal arbitral des assurances a, par courrier du 20
septembre 2023, imparti aux parties un délai unique au 15 novembre
2023 pour produire un mémoire de droit.
q) Alors que santésuisse a, dans le délai imparti, produit un
mémoire de droit, W.________ a, par courrier du 14 novembre 2023,
informé le président du Tribunal arbitral des assurances qu’il renonçait à
un échange de mémoire de droit « pour des raisons d’économie de
procédure ». Il a requis en revanche, par l’intermédiaire de son
représentant, la tenue d’une nouvelle audience de conciliation,
respectivement de pouvoir « s’exprimer devant votre Autorité afin de vous
exposer dans le cadre du droit d’être entendu une dernière fois sa
position. En effet, il a encore des éléments nouveaux selon ses dires qu’il
souhaiterait pouvoir vous présenter de vive voix afin que vous puissiez
juger l’affaire en tout état de cause ».
r) Par courrier du 16 novembre 2023, le président du Tribunal
arbitral des assurances a rejeté les requêtes de W.________ et informé les
parties que la cause était gardée à juger.
E n d r o i t :
1. a) D’après l’art. 89 de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.1), les litiges entre assureurs et
fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral (al. 1). Le
tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou

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du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre
permanent (al. 2). Le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur
de la rémunération est l'assuré ; en pareil cas, l'assureur représente, à ses
frais, l'assuré au procès (al. 3). Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il
se compose d'un président neutre et de représentants en nombre égal des
assureurs d'une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d'autre
part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal
cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un représentant de
chacune des parties (al. 4).
b) Dans le canton de Vaud, le Tribunal arbitral des assurances
est rattaché à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (art.
36 al. 2 du règlement organique du Tribunal cantonal vaudois du 13
novembre 2007 [ROTC ; BLV 173.31.1]). Il est présidé par un juge cantonal
désigné par le Président du Tribunal cantonal, ainsi que par deux arbitres
désignés pour chaque affaire par son Président (art. 114 al. 1 à 3 de la loi
cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative
[LPA-VD ; BLV 173.36]). En pratique, le Président du Tribunal arbitral
désigne généralement un arbitre parmi ceux proposés par la partie
demanderesse et un arbitre parmi ceux proposés par la partie
défenderesse. Pour le surplus, la procédure est régie par l’art. 115 LPA-VD
et par les art. 106 ss LPA-VD relatifs à l’action de droit administratif (par
renvoi de l’art. 116 LPA-VD). Ces dispositions renvoient elles-mêmes, pour
partie, aux règles de la procédure administrative ou de la procédure de
recours de droit administratif prévues par la LPA-VD (art. 109 al. 1 LPA-VD)
et, pour partie, aux règles de la procédure civile ordinaire (art. 109 al. 2
LPA-VD et art. 243 al. 3 du code de procédure civile du 19 décembre 2008
[CPC ; RS 272]). Cela étant, les normes auxquelles renvoie l’art. 116 LPA-
VD ne sont applicables que par analogie et la procédure devant le Tribunal
arbitral des assurances doit rester simple et rapide ; le tribunal arbitral
établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la
solution du litige et administre les preuves nécessaires, qu’il apprécie
librement (art. 89 al. 5 LAMal). Compte tenu de ces exigences de droit
fédéral, le Tribunal arbitral des assurances impose une procédure plus ou
moins formaliste, proche de la procédure civile ordinaire ou plus proche de

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la procédure simplifiée prévue par le CPC, selon la valeur litigieuse, la
nature du litige qui lui est soumis et les parties en présence. Il fait rectifier
les actes de procédure qui ne lui paraissent pas respecter les formes
nécessaires (art. 27 al. 5 LPA-VD, par renvoi de l’art. 109 al. 1 LPA-VD). Il
n’examine pas d’office toutes les hypothèses de fait ni tous les arguments
juridiques envisageables à l’appui des conclusions de l’une ou l’autre des
parties, mais se limite aux faits allégués et arguments soulevés et, à
défaut, n’examine d’office que ceux qui lui paraissent les plus pertinents
au vu du dossier.
c) Compte tenu de la nature du litige et du fait que le
défendeur exerçait dans le canton de Vaud au moment des faits litigieux
et du dépôt de la demande, le Tribunal arbitral des assurances du canton
de Vaud est compétent pour statuer sur la demande déposée le 13 juillet
2018, si bien que celle-ci est recevable sur le plan formel.
2. a) Selon l’art. 1 de ses statuts du 11 décembre 2015,
santésuisse est une association au sens de l’art. 60 CC (code civil suisse
du 10 décembre 1907 ; RS 210). S’il est constant qu’elle n’a pas qualité
pour agir en son propre nom en tant que demanderesse (cf. TF
9C_167/2010 du 14 janvier 2011 consid. 2.2), il est notoire qu’elle
représente diverses caisses-maladie autorisées à pratiquer à charge de
l’assurance-maladie sociale (cf. TF 9C_260/2010 et 9C_285/2010 du
27 décembre 2011 consid. 5.3.1). A teneur de l’art. 17 de ses statuts, lors
de litiges devant les tribunaux, et pour ceux relevant du Tribunal
administratif concernant des désaccords en matière de convention ou de
tarif, santésuisse agit en tant que représentant des membres et est
investie des mandats nécessaires lors de procès et de procédures
administratives. Ce mandat vaut spécialement en cas de procédures selon
les art. 53, 56, 59, 89, 90a al. 2 et 91 LAMal. Des membres de l’association
peuvent, à titre individuel, renoncer à la représentation au cas par cas.
Aussi, santésuisse a-t-elle qualité pour agir pour ses membres (dont la
liste peut être consultée à l’adresse Internet suivante :
https://www.santesuisse.ch/fr/santesuisse/membres/repertoire-des-
membres).

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b) S’agissant des assureurs-maladie non-membres de
santésuisse, ils ont donné procuration à cette dernière de les représenter
dans le cadre notamment de demandes de remboursement au sens de
l’art. 56 LAMal. Aussi convient-il de constater que KPT Caisse-maladie SA,
le groupe Helsana (Helsana Assurances SA et Progrès Assurances SA), le
groupe Sanitas (Sanitas Assurances de base SA et Compact Assurances de
base SA) ainsi que le groupe CSS (CSS Assurance-maladie SA, INTRAS
Assurance-maladie SA, Arcosana SA et Sanagate SA) sont également
valablement représentés par santésuisse. A relever que, depuis le dépôt
de la demande, Progrès Assurances SA a fusionné avec Helsana
Assurances SA, Compact Assurances de base SA a fusionnée avec Sanitas
Assurances de base SA et INTRAS Assurance-maladie SA, Arcosana SA et
Sanagate SA ont fusionné avec CSS Assurance-maladie SA.
c) Par courrier du 20 août 2020, santésuisse a informé le
président du Tribunal arbitral des assurances qu’Assura-Basis SA avait
trouvé un accord amiable avec le défendeur et que, selon les termes de
cet accord, Assura-Basis SA se retirait de la procédure d’économicité en
cours. Aussi convient-il de prendre acte du désistement à l’action
d’Assura-Basis SA.
3. a) Au cours de l’audience de conciliation qui s’est tenue le 21
août 2019, les demanderesses ont modifié leurs conclusions initiales, en
ce sens qu’elles ont demandé le paiement par le défendeur d’un montant
de 357'890 fr. pour l’année statistique 2016. A cette occasion, elles ont
précisé qu’elles étaient disposées à renoncer à leurs conclusions, si le
Tribunal arbitral des assurances devait parvenir à la conclusion que les
parties avaient conclu un accord transactionnel portant sur un montant de
250'000 fr. qui liait le défendeur.
b) Par la suite, les demanderesses ont à plusieurs reprises
modifié leurs conclusions pour conclure, en dernier lieu, à la condamnation
du défendeur au paiement d’un montant de 389'886 fr., respectivement
de 372'531 francs.

- 15 -
c) Au regard des déclarations tenues par les demanderesses
au cours de l’audience de conciliation, il convient d’examiner en premier
lieu si un accord transactionnel est intervenu entre les parties en 2018 et,
le cas échéant, la portée de cet accord.
4. a) La transaction extrajudiciaire est un contrat
synallagmatique et onéreux au moyen duquel les parties mettent fin, par
des concessions réciproques, à une incertitude subjective ou objective
touchant les faits, leur qualification juridique, l'existence, le contenu ou
l'étendue d'un rapport de droit. Les concessions réciproques peuvent
notamment prendre la forme d'une reconnaissance de dette, d'une remise
de dette, d'une remise d'intérêts moratoires ou de délais de paiement. En
tant que contrat, la transaction extrajudiciaire est en principe soumise aux
règles sur les vices du consentement (ATF 130 III 49 consid. 1.2 ; 111 II
349 consid. 1 ; TF 4C.254/2004 du 3 novembre 2004 consid. 3.2.1 et les
références citées).
b) Le contrat est parfait lorsque les parties ont,
réciproquement et d'une manière concordante, manifesté leur volonté
(art. 1 al. 1 CO [code des obligations du 30 mars 1911 ; RS 220]) sur tous
les points essentiels (art. 2 al. 1 CO). La conclusion du contrat n'est
subordonnée à l'observation d'une forme particulière que si une
disposition spéciale de la loi le prévoit (art. 11 al. 1 CO) ou si les parties en
sont convenues (art. 16 al. 1 CO). Lorsqu'aucune forme particulière n'est
prescrite, la manifestation de volonté peut être expresse ou tacite (art. 1
al. 2 CO).
c) Tant pour déterminer si un contrat a été conclu que pour en
interpréter le contenu, le juge doit en premier lieu s'attacher à mettre au
jour la réelle et commune intention des parties (interprétation subjective ;
art. 18 al. 1 CO), le cas échéant empiriquement, sur la base d'indices.
Constituent des indices en ce sens non seulement la teneur des
déclarations de volonté, mais encore le contexte général, soit toutes les
circonstances permettant de découvrir la volonté réelle des parties, qu'il

- 16 -
s'agisse des déclarations antérieures à la conclusion du contrat, des
projets de contrat, de la correspondance échangée, ou encore du
comportement ultérieur des parties établissant quelles étaient à l'époque
les conceptions des contractants eux-mêmes. Cette interprétation
subjective repose sur l'appréciation des preuves (ATF 144 III 93 consid.
5.2.2 ; 142 III 239 consid. 5.2.1 ; 132 III 626 consid. 3.1).
Lorsqu'une volonté réelle concordante ne peut pas être
établie, le juge doit en second lieu recourir à l'interprétation objective, à
savoir rechercher la volonté objective des parties, en déterminant le sens
que, d'après les règles de la bonne foi, chacune d'elles pouvait et devait
raisonnablement prêter aux déclarations de volonté de l'autre (application
du principe de la confiance ; ATF 144 III 93 consid. 5.2.3; 142 III 239
consid. 5.2.1; 132 III 626 consid. 3.1).
d) Les règles en matière de vices du consentement
s'appliquent aussi à la transaction, dans la mesure où cela est compatible
avec la nature de ce contrat. Les parties ne peuvent pas invoquer une
erreur portant sur les points incertains, le « caput controversum », qu'ils
entendaient régler définitivement en transigeant ; elles peuvent par contre
se prévaloir, selon les règles générales, d'une erreur sur un autre fait.
Ainsi, les parties qui se sont fondées sur les constatations d'un expert pour
transiger sur les conséquences en découlant peuvent, le cas échéant, se
prévaloir d'une erreur essentielle si les constatations de l'expert se
révèlent par la suite avoir été fausses (cf. ATF 132 III 737 consid. 1 ; 130 III
49 consid. 1).
5. a) En l’occurrence, il ressort des pièces du dossier ainsi que
des déclarations des parties qu’elles ont entamé des pourparlers
transactionnels à compter du mois de mai 2018. Par courrier du 7 mai
2018, santésuisse, pour le compte des demanderesses, a proposé au
défendeur de tenter une « conciliation bilatérale ». Les parties se sont
rencontrées le 19 juin 2018 et le résultat des discussions a été acté dans
un courrier du 21 juin 2018, dans lequel santésuisse a proposé de
transiger à hauteur de 200'000 fr. pour l’année statistique 2016 et de

- 17 -
renoncer à toute prétention pour l’année statistique 2017 en contrepartie
d’un montant supplémentaire forfaitaire de 50'000 fr., moyennant le
paiement de deux acomptes de 50'000 fr. en juillet et août 2018 suivi de
dix acomptes de 15'000 fr. les mois suivants.
b) Par courrier du 24 juin 2018, le défendeur a confirmé son
accord, en demandant toutefois le paiement initial de trois acomptes de
33'333 fr. 33 en juillet, août et septembre 2018 suivi de dix acomptes de
15'000 fr. Il a par ailleurs précisé que la convention qui officialiserait cette
transaction devrait intégrer le fait qu’elle porterait sur les années 2016 et
2017 et que la renonciation à toute prétention pour l’année 2017 valait
pour santésuisse ainsi que pour tous ses adhérents.
c) santésuisse a, par courriel du 25 juin 2018, confirmé que la
transaction mettait un terme aux procédures d’économicité, sous réserve
d’erreurs commises dans la facturation ou d’un problème d’assuré. Elle a
proposé au défendeur de s’acquitter dans un premier temps de quatre
acomptes de 25'000 fr. suivi de dix acomptes de 15'000 francs.
d) Par courrier portant la date du 25 juin 2018, santésuisse a
transmis au défendeur une convention signée de sa part le 26 juin 2018
en deux exemplaires, à charge pour ce dernier de lui en retourner un
exemplaire signé par lui, dont la teneur était la suivante :
Concerne : Rétrocession dans le cadre de la procédure
d’examen du caractère économique des prestations, années
statistiques 2016-2017
Préambule
santésuisse est, pour la pratique 2016 du Docteur, légitimée à
déposer une demande de rétrocession devant le Tribunal arbitral en
cas d’échec d’une conciliation.
santésuisse, dans la perspective de tenter une conciliation extra-
judiciaire, a rencontré le docteur le 19 juin 2018 dans ses locaux à
Lausanne.
A l’issue de la séance et des échanges qui ont suivi, les parties
conviennent de ce qui suit :

- 18 -
1. Le Docteur s’engage à verser la sommer de Frs 250'000.- (deux
cent cinquante mille francs) aux assureurs-maladie par
l’intermédiaire de santésuisse.
2. Les parties conviennent d’un paiement échelonné du montant
convenu à l’article premier ci-dessus. Les versements doivent
être effectués le 27 de chaque mois, comme suit :
27 juillet 2018 Frs 25'000.- au plus tard le 31 juillet 2018
27 août 2018 Frs 25'000.- au plus tard le 31 août 2018
27 septembre 2018 Frs 25’000.- au plus tard le 30
septembre 2018
27 octobre 2018 Frs 25'000.- au plus tard le 31 octobre
2018
27 novembre 2018Frs 15'000.- au plus tard le 30 novembre
2018
27 décembre 2018Frs 15'000.- au plus tard le 31 décembre
2018
27 janvier 2019 Frs 15'000.- au plus tard le 31 janvier 2019
27 février 2019 Frs 15'000.- au plus tard le 28 février 2019
27 mars 2019 Frs 15'000.- au plus tard le 31 mars 2019
27 avril 2019 Frs 15'000.- au plus tard le 30 avril 2019
27 mai 2019 Frs 15'000.- au plus tard le 31 mai 2019
27 juin 2019 Frs 15'000.- au plus tard le 30 juin 2019
27 juillet 2019 Frs 15'000.- au plus tard le 31 juillet 2019
27 août 2019 Frs 15'000.- au plus tard le 31 août 2019
3. En cas de retard dans le versement d’un paiement, l’entier de la
somme restante devient exigible, sans mise en demeure
préalable. Les dispositions prévues dans le Code des obligations
(CO) s’appliquent aux intérêts de retard. santésuisse peut
mandater, si nécessaire, un bureau de recouvrement externe
pour l’encaissement de la somme, aux frais du Docteur.
4. Le Docteur peut en tout temps régler la totalité du solde dû.
5. Les paiements sont à effectuer sur le compte de santésuisse,
4502 Soleure, auprès de la Banque [...], compte IBAN [...].
santésuisse fournira, cas échéant, les bulletins de versement
nécessaires.
6. santésuisse s’engage à ne pas entamer une procédure au sens
des articles 56 et 59 LAMal, sur l’année statistique 2016 du
défendeur, pour autant qu’il respecte les modalités du présent
accord.
7. Avec la signature de cette transaction, toutes les réclamations
dans le cadre des évaluations d’économicité de santésuisse
deviennent caduques pour les années statistiques 2016 et 2017.
8. D’éventuelles prétentions d’un assureur-maladie individuel sont
réservées.
9. Les parties renoncent mutuellement à prétendre à des
indemnités (par exemple dépens, etc.).

- 19 -
10. La transaction comprend 2 pages. Elle est établie en deux
exemplaires originaux et est valable dès la signature par les
parties.
e) Le défendeur a signé la transaction le 4 juillet 2018, l’a
scannée et l’a transmise le même jour par courriel à santésuisse, en
précisant que l’original partirait le soir même par courrier. Le défendeur
n’a jamais renvoyé l’original de la transaction à santésuisse.
6. a) Sur le vu des faits mis en évidence, il y a lieu de constater
que la transaction a été signée par les deux parties les 26 juin et 4 juillet
2018, quand bien même l’original n’a finalement jamais été retourné à
santésuisse. Certes le défendeur a allégué, dans sa duplique du 25 mai
2020, n’avoir jamais signé la transaction (p. 4, ad 3 à 5). Cette déclaration
apparaît toutefois contraire aux allégations tenues dans sa réponse du 10
mai 2019 (« [...] qui ont poussé le défendeur à lui faire parvenir une copie
de la transaction signée, valant accord de principe » ; p. 3, ad 3 à 5) et
aux pièces produites par les demanderesses, en particulier à la copie de la
transaction signée (pièces 3 à 8 du bordereau complémentaire du 21 août
2019). Dans le courrier qu’il a adressé le 17 juillet 2018 à santésuisse
(pièce 10 du bordereau complémentaire du 21 août 2019), le défendeur a
d’ailleurs admis avoir transmis par courriel une copie de la convention
signée (« je vous ai transmis par mail cette convention signée »).
b) La transaction signée par les parties règle tous les points
essentiels liés aux prétentions des demanderesses à raison des
traitements jugés non économiques prodigués par le défendeur durant les
années 2016 et 2017. Elle prévoit le paiement par le défendeur d’un
montant global de 250'000 fr. en quatre acomptes de 25'000 fr. et dix
acomptes de 15'000 fr. à verser à des dates prédéfinies. En contrepartie à
l’engagement du défendeur, elle prévoit que toutes les réclamations de
santésuisse sous l’angle de l’économicité pour les années statistiques
2016 et 2017 deviennent caduques avec la signature de la transaction.
Force est par conséquent d’admettre que les parties ont valablement
conclu un contrat au sens des art. 1 et 2 CO.

- 20 -
c) Il s’ensuit que la transaction lie les parties. Le fait que la
transaction ne mentionne pas nommément les assureurs-maladie
représentés par santésuisse importe peu, dès lors qu’il est clairement
reconnaissable à la lecture de celle-ci que santésuisse a agi au nom et
pour le compte des assureurs-maladie (cf. chiffre 1 de la transaction). Au
demeurant, il convient de relever que le défendeur s’était assuré, par
courrier du 24 juin 2018, que l’accord vaudrait « pour Santésuisse ainsi
que pour tous ses adhérents », ce que santésuisse avait confirmé par
courriel du 25 juin 2018.
d) En tant que le défendeur soutient s’être rétracté, lorsqu’il a
fait part à santésuisse, par courrier du 17 juillet 2018, de son
incompréhension et de son besoin que certains points soient clarifiés
avant de « pouvoir, en toute sérénité et en toute clarté vous confirmer
mon accord », il ne saurait être suivi. Une fois le contrat signé, les parties
sont liées par celui-ci et se doivent d’en respecter les termes ; une partie
ne peut alors plus revenir unilatéralement sur ses engagements. Par
ailleurs, rien ne permet de considérer que la conclusion du contrat serait
entachée d’un vice du consentement qui permettrait au défendeur de
l’invalider. En particulier, l’hypothèse, vaguement évoquée par le
défendeur, d’une transaction signée sous l’emprise d’une erreur (art. 24
CO) ou de la crainte fondée (art. 29 CO) ne repose sur aucun fait établi.
Entre le 7 mai 2018, date à laquelle santésuisse l’a invité à une
« conciliation bilatérale » et le 4 juillet 2018, date à laquelle il a finalement
signé la transaction, le défendeur a bénéficié de tout le temps nécessaire
pour pouvoir demander les conseils d’un spécialiste en la matière et peser
les avantages et les inconvénients d’une transaction. Il n’expose par
ailleurs pas quelles auraient été les pressions exercées par santésuisse. A
cet égard, il n’y a pas lieu d’admettre que la menace d’une action
judiciaire aurait permis d’obtenir du défendeur des avantages excessifs au
sens de l’art. 30 al. 2 CO (ATF 110 II 132 consid. 4 ; voir également TF
4A_78/2017 du 20 juillet 2017 consid. 5.2). Force est en effet de constater
que les conclusions prises par les demanderesses devant le Tribunal
arbitral des assurances tendent au paiement, pour la seule année 2016,
d’un montant passablement supérieur à celui faisant l’objet de la

- 21 -
transaction, sans que l’on puisse considérer, de prime abord, au vu des
arguments développés par les parties, qu’elles sont dénuées de chance de
succès.
e) Contrairement à ce que soutient le défendeur dans sa
duplique du 25 mai 2020 (p. 4, ad 3 à 5), il n’y a aucune raison de
considérer que la convention ne pourrait pas être prise en compte dans le
cadre de la présente procédure arbitrale. L’engagement du défendeur de
verser un montant de 250'000 fr. conformément aux conditions fixées par
la convention serait vide de sens si les demanderesses ne pouvaient pas
l’invoquer par la suite dans une procédure de poursuite ou dans une
action en justice.
f) Cela étant, le défendeur ne s’est pas acquitté dans le délai
prévu – soit au plus tard le 31 juillet 2018 – du premier acompte de
25'000 fr. prévu au chiffre 2 de la convention. Il s’ensuit, conformément au
chiffre 3 de la convention, que le montant de 250'000 fr. pour les années
2016 et 2017 est exigible en totalité et sans mise en demeure préalable
depuis le 1er août 2018 et que les demanderesses peuvent prétendre au
paiement d’un intérêt moratoire de 5 % sur cette somme à compter de
cette date (art. 104 al. 1 CO).
g) Compte tenu du caractère définitif et exécutoire de la
transaction, il n’y a pas de place, dans le cadre de la présente procédure,
pour remettre en cause a posteriori le montant sur lequel les parties ont
transigé. Ainsi, il n’y a pas lieu de réduire ledit montant à hauteur des
coûts directs pris en charge en 2016 et 2017 par Assura-Basis SA à la suite
de l’accord amiable passé entre cet assureur et le défendeur, ce d’autant
moins que santésuisse n’était pas partie audit accord.
h) Dans la mesure où la transaction a réglé de manière
définitive la question de l’évaluation de l’économicité de la pratique du
défendeur pour les années 2016 et 2017, il n’est pas nécessaire
d’examiner le bien-fondé des griefs des demanderesses relatifs au volume

- 22 -
global de facturation du défendeur ou au contrôle de l’économicité selon la
méthode ANOVA.
7. Le chiffre 8 de la transaction des 26 juin et 4 juillet 2018
réserve les éventuelles prétentions d’un assureur-maladie individuel. Cette
disposition doit être lue en relation avec les précisions données par
santésuisse dans un courriel du 25 juin 2018 en réponse à diverses
interrogations du défendeur (pièce 6 du bordereau complémentaire du 21
août 2019). A cette occasion, santésuisse a expliqué que la transaction
mettait un terme aux procédures d’évaluation de l’économicité, mais
qu’elle ne réglait pas les questions posées par d’éventuelles erreurs
concrètes de facturation (telles que, par exemple, la facturation de
positions tarifaires qu’un médecin n’aurait pas le droit de facturer).
8. a) Dans leurs déterminations du 22 novembre 2019, les
demanderesses ont allégué l’utilisation par le défendeur de positions
tarifaires du Tarmed réservées à des médecins au bénéfice d’un titre de
spécialiste en « médecine générale », « médecine interne » ou
« pédiatrie », à savoir la position 00.0520 « Consultation psychothérapique
ou psychosociale par le spécialiste de premier recours, par période de 5
min » pour un montant total d’au moins 50'017 fr., ainsi que les positions
00.0410 « Petit examen par le spécialiste de premier recours » et 00.0420
« Examen complet par le spécialiste de premier recours » pour un montant
total d’au moins 8’819 francs.
b) Le défendeur ne conteste pas qu’il ne disposait pas des
spécialisations nécessaires pour facturer les positions tarifaires 00.0520,
00.0410 et 00.0420. Il soutient en revanche qu’il aurait pu utiliser d’autres
positions tarifaires pour les prestations correspondantes.
aa) S’agissant de la position tarifaire 00.0520, le défendeur
fait observer qu’il l’a utilisée dans trois situations précises, soit lors de sa
participation à des réunions de réseau de prise en charge en présence de
patients au sein d’EMS ou avec des équipes de CMS, lors de longues
consultations dans le cadre de situations de décompensation

- 23 -
psychiatrique et lors de suivi de patients bénéficiant de traitement de
substitution et de dépendance. Il indique qu’il aurait pu utiliser, en lieu et
place, les positions tarifaires 00.0010 « Consultation, première période de
5 min (consultation de base) », 00.0015 « Supplément pour prestations de
médecine de famille au cabinet médical », 00.0020 « Consultation pour les
personnes au-dessus de 6 ans et de moins de 75 ans, par période de 5 min
en plus » et 00.0030 « Consultation, dernière période de 5 min
(supplément de consultation) ».
bb) S’agissant des positions tarifaires 00.0410 et 00.0420, le
défendeur fait observer qu’il les aurait utilisées pour des consultations
plus complexes pour lesquelles il aurait pu, à défaut, utiliser la position
tarifaire 00.0020 « Consultation pour les personnes au-dessus de 6 ans et
de moins de 75 ans, par période de 5 min en plus ».
cc) Les explications fournies par le défendeur apparaissent
plausibles, si bien que l’on peut admettre que le temps de prestations
facturé a été effectivement fourni, quand bien même d’autres positions
tarifaires auraient dû être utilisées. Il convient néanmoins de rendre
attentif le défendeur à son obligation d’utiliser des positions tarifaires
correctes, afin de permettre un contrôle effectif de l’économicité, de
l’efficacité et de l’adéquation. Le Tribunal arbitral des assurances pourrait
se montrer à l’avenir moins compréhensif à l’égard de l’emploi de
positions tarifaires erronées, si le défendeur devait persister dans cette
pratique malgré le présent avertissement.
c)
aa) Les demanderesses reprochent également au défendeur
l’utilisation excessive et non conforme aux exigences du Tarmed de la
position 00.0095 « Indemnité de déplacement, par période de 5 min »
pour un montant de 9'752 francs. Elles soutiennent que cette position
serait facturée abusivement par le défendeur lors de visites de patients
résidents au sein de l’établissement pour seniors P.________, dans la
mesure où son cabinet médical est situé dans les locaux mêmes de cette
résidence. Elles constatent, sur la base des statistiques de facturation, que

- 24 -
le défendeur, qui a repris ledit cabinet au mois d’août 2015, aurait doublé
le nombre de ses visites à domicile entre 2014 et 2016, si bien que
l’augmentation devait être mise en relation avec l’activité du défendeur au
sein de l’établissement P.________.
bb) Le défendeur conteste ces allégations, soutenant au
contraire que la reprise dudit cabinet lui a permis de développer une large
patientèle en dehors de l’établissement P.________. A cet égard, il fait état
d’une patientèle comprenant plus de 1'800 patients, souvent âgés, qui
recourent souvent à des visites à domicile.
cc) En l’absence d’éléments de preuve – les demanderesses
n’en fournissent aucun hormis les statistiques de facturation –, il n’est pas
possible de tenir pour établi que l’augmentation de l’utilisation par le
défendeur de la position tarifaire 00.0095 entre 2014 et 2016 découlerait
de l’utilisation de cette position pour la visite de patients résidents au sein
de l’établissement P.________. Le grief doit être rejeté.
9. La facturation par le défendeur de prestations effectuées par
d’autres médecins, sans l’utilisation d’un numéro RCC propre et sans en
informer préalablement santésuisse, est contraire aux art. 6, 8 et 9 de la
Convention-cadre Tarmed du 5 juin 2002, conclue entre santésuisse et la
Fédération des médecins suisses (sur cette question, Tarb 8/18 – 6/2022
du 20 juin 2022 consid. 4d). Force est toutefois de constater que la
question de la facturation par le défendeur de prestations effectuées par
d’autres médecins autorisés à pratiquer à la charge de l’assurance
obligatoire des soins a été évoquée dans le cadre des pourparlers qui ont
abouti à la transaction des 26 juin et 4 juillet 2018. Dans son courrier du
24 juin 2018 à santésuisse, le défendeur avait notamment évoqué le fait
que le caractère problématique de son indice d’économicité découlait pour
partie du fait que les docteurs AA.________, BB.________ et CC.________
avaient facturé des actes médicaux réalisés auprès de ses patients sous
son numéro RCC. Dans ces conditions, il y a lieu d’admettre que cette
question faisait partie de la transaction des 26 juin et 4 juillet 2018 et
qu’elle ne peut plus être traitée dans le cadre de la présente procédure.

- 25 -
10. Les demanderesses mettent également en exergue le fait que
le docteur CC.________ n’était pas autorisé à facturer à la charge de
l’assurance obligatoire des soins, faute pour celui-ci de disposer d’une
autorisation de pratiquer délivrée par le Département de la santé et de
l’action sociale du canton de Vaud. Aussi estiment-elles que les
prestations facturées pour l’activité de ce médecin devraient être
remboursées.
a)
aa) Aux termes de l’art. 35 al. 1 LAMal (dans sa teneur en
vigueur au 31 décembre 2021), sont admis à pratiquer à la charge de
l’assurance obligatoire des soins les fournisseurs de prestations qui
remplissent les conditions des art. 36 à 40 LAMal. Ces fournisseurs de
prestations sont notamment les médecins (art. 35 al. 2 let. a LAMal [dans
sa teneur en vigueur au 31 décembre 2021]), s’ils sont titulaires du
diplôme fédéral et d’une formation postgraduée reconnue par le Conseil
fédéral (art. 36 al. 1 LAMal [dans sa teneur en vigueur au 31 décembre
2021]). Le Conseil fédéral règle l’admission des médecins titulaires d’un
certificat scientifique équivalent (art. 36 al. 2 LAMal [dans sa teneur en
vigueur au 31 décembre 2021]).
bb) Selon l’art. 38 de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur
l’assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102 ; dans sa teneur en vigueur
jusqu’au 31 décembre 2021), pour être admis à pratiquer à la charge de
l’assurance obligatoire des soins, les médecins doivent prouver qu’ils
détiennent un titre postgrade au sens de l’art. 20 de la loi fédérale du 23
juin 2006 sur les professions médicales universitaires (LPMéd ; RS 811.11).
Les médecins titulaires d’un diplôme étranger reconnu au sens de l’art. 15
LPMéd ont les mêmes droits que les médecins titulaires d’un diplôme
fédéral correspondant. Les médecins titulaires d’un titre postgrade
étranger reconnu au sens de l’art. 21 LPMéd ou d’une autorisation
cantonale de pratiquer conformément à l’art. 36 al. 3 LPMéd, ont les
mêmes droits que les médecins titulaires d’un titre postgrade fédéral

- 26 -
correspondant (art. 39 OAMal, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31
décembre 2021).
cc) Les médecins visés à l’art. 36 LAMal ne sont admis à
pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins que si le nombre
maximum fixé dans l’annexe 1 pour le canton et le domaine de spécialité
concernés n’est pas atteint (art. 1 al. 1 de l’ordonnance du 3 juillet 2013
sur la limitation de l’admission des fournisseurs de prestations à pratiquer
à la charge de l’assurance-maladie obligatoire, abrogée le 1er juillet 2021
[OLAF ; RO 2013 2255], en relation avec l’art. 55a al. 1 LAMal, dans sa
teneur en vigueur jusqu’au 30 juin 2021). Ne sont pas soumises à la
preuve du besoin, et ne sont donc pas soumises à ces limites, les
personnes qui ont exercé pendant au moins trois ans dans un
établissement suisse reconnu de formation postgrade (art. 55a al. 2
LAMal, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 30 juin 2021). Les médecins
titulaires du seul diplôme fédéral ou d’un titre équivalent sont dispensés
de l’autorisation lorsqu’ils suivent une formation postgrade au sens de
l’art. 25 LPMéd. Ils doivent pratiquer sous la surveillance directe d’un
médecin au bénéfice d'une autorisation de pratique dans la même
discipline (art. 76 al. 2 de la loi cantonale vaudoise du 29 mai 1985 sur la
santé publique [LSP ; BLV 800.01]). Un médecin autorisé à pratiquer ne
peut pas s’adjoindre plusieurs assistants (art. 93 al. 7 LSP).
b) Selon les documents qu’il a produits en cours de procédure,
le défendeur aurait facturé des prestations effectuées par le docteur
CC.________, d’abord dans le cadre d’un remplacement effectué par ce
médecin pour un montant total de 32'039 fr. 90, puis dans le cadre d’une
activité exercée par ce médecin pour son propre compte à titre
indépendant d’avril à août 2016 pour un montant total de 59'903 fr. (pièce
1 du bordereau du 16 décembre 2020).
c) Le 13 novembre 2020, l’Office du médecin cantonal a
attesté, à la demande du Tribunal arbitral des assurances, que le docteur
CC.________ avait été autorisé à effectuer un remplacement au cabinet du
défendeur pour la période du 22 février au 28 février 2016. Compte tenu

- 27 -
de la brièveté de la période pendant laquelle le docteur CC.________ a été
autorisé à pratiquer au sein du cabinet du défendeur, il est tout
bonnement impossible que ce médecin ait pu générer un montant
d’honoraires de 32'039 fr. 90. Tout-au-plus convient-il d’admettre un
montant de 3'750 fr. pour les prestations fournies au cours de cette
période, eu égard à la rétrocession de 1'500 fr. versée au docteur
CC.________ le 29 février 2016, laquelle correspond à 40 % du chiffre
d’affaires engendré par ce médecin (pièce 1 du bordereau du 16
décembre 2020).
d) Dans le même courrier, l’Office du médecin cantonal a
également précisé qu’une autorisation de pratiquer à titre indépendant et
une autorisation de facturer à charge de l’assurance obligatoire des soins
limitée au district d’[...] avaient été préparées en faveur du docteur
CC.________ dans la perspective de la reprise du cabinet du défendeur
situé à [...]. Dans la mesure toutefois où la reprise du cabinet ne s’était
jamais concrétisée – le défendeur a expliqué, dans ses déterminations du
16 décembre 2020, que le docteur CC.________ avait subitement quitté le
cabinet sans donner de nouvelles –, les deux autorisations avaient été
annulées, si bien que le docteur CC.________ n’avait jamais été autorisé à
pratiquer pour son propre compte et à facturer à la charge de l’assurance
obligatoire des soins. Il s’ensuit que le défendeur n’était pas en droit de
facturer aux demanderesses un montant de 59'903 fr. pour des
prestations délivrées par le docteur CC.________ entre les mois d’avril et
août 2016.
e) La question de la facturation, par le défendeur, de
prestations effectuées par un médecin qui n’est pas autorisé à pratiquer à
charge de l’assurance obligatoire des soins ne relève pas de l’économicité
et n’est pas couverte par la transaction des 26 juin et 4 juillet 2018. En
conséquence, les prestations facturées pour l’activité du docteur
CC.________ doivent être remboursées et les demanderesses sont en droit
d’exiger la restitution des prestations qu’elles ont indûment versées au
défendeur, soit un montant total de 88'192 fr. 90 ([32'039 fr. 90 –
3'750 fr.] + 59'903 fr.). Compte tenu de l’accord amiable passé entre le

- 28 -
défendeur et Assura-Basis SA et du désistement à la procédure de cet
assureur, il convient de réduire, à hauteur de sa participation aux coûts
directs pris en charge par l’ensemble des assureurs concernés, soit
8,58 %, le montant précité (cf. pièce 2 du bordereau du 13 juillet 2018). Il
en résulte que le défendeur est tenu de restituer, en raison des
prestations délivrées par le docteur CC.________, un montant de
80'625 fr. 95.
11. a) En définitive, la demande doit être partiellement admise et
le défendeur condamné au paiement en faveur des demanderesses, d’une
part, d’un montant de 250'000 fr. avec intérêt à 5 % l’an à compter du 1er
août 2018 et, d’autre part, d’un montant de 80'625 fr. 95.
b) Les frais de procédure sont fixés à 5'000 fr., compte tenu de
l’importance et de la difficulté de la cause (art. 4 al. 1 du tarif des frais
judiciaires et des dépens en matière administrative du 28 avril 2015
[TFJDA ; BLV 173.36.5.1], en corrélation avec les art. 45 et 49 al. 1 LPA-
VD). Vu l’issue du litige, ces frais seront mis à la charge des
demanderesses, pour un cinquième, soit 1'000 fr., et du défendeur, pour
quatre cinquièmes, soit 4'000 francs. Les frais sont compensés avec les
avances de frais versées par les demanderesses.
c) Le défendeur versera aux demanderesses la somme de
5’000 fr. à titre de dépens partiels (art. 11 al. 1 et 2 TFJDA, en corrélation
avec l’art. 55 LPA-VD), ainsi que la somme de 4'000 fr. à titre de
remboursement de l’avance de frais versée.
Par ces motifs,
le Tribunal arbitral des assurances
p r o n o n c e :
I. Il est pris acte du désistement d’Assura-Basis SA.
II. La demande est partiellement admise.

- 29 -
III. W.________ est condamné à payer aux demanderesses,
solidairement entre elles, un montant de 250'000 fr. (deux
cent cinquante mille francs), avec intérêt à 5 % l’an dès le 1er
août 2018.
IV. W.________ est condamné à payer aux demanderesses,
solidairement entre elles, un montant de 80'625 fr. 95
(huitante mille six cent vingt-cinq francs et nonante-cinq
centimes).
V. Les frais de procédure sont arrêtés à 5'000 fr. (cinq mille
francs) et mis à la charge des demanderesses, à concurrence
de 1'000 fr. (mille francs), et de W.________, à concurrence de
4'000 fr. (quatre mille francs). Ces frais sont intégralement
compensés avec les avances de frais versées par les
demanderesses.
VI. W.________ versera aux demanderesses la somme de 9'000 fr.
(neuf mille francs) à titre de dépens partiels ainsi que de
restitution partielle d’avance de frais de procédure.
Le président : La greffière :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à
huis clos, est notifié à :
- Me Valentin Schumacher (pour les demanderesses),
- Me Emmanuel Kilchenmann (pour le défendeur),
- Office fédéral de la santé publique,

- 30 -
par l'envoi de photocopies.
Le présent jugement peut faire l'objet d'un recours en matière
de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du
17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un
recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours
doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :