vd_gerichte · ZE15.021474 · 2015-09-22 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 22/15 - 38/2015
ZE15.021474
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 22 septembre 2015
__________________
Composition : Mme PASCHE, présidente
Mme Di Ferro Demierre et M. Métral, juges
Greffière : Mme Brugger
*****
Cause pendante entre :
P.________, à [...], recourant, représenté par Procap Suisse, Service
juridique, à Bienne,
et
H.________, à [...], intimée.
_______________
Art. 82 LPA-VD; art. 43 al. 1 et 2 LPGA
402

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E n f a i t e t e n d r o i t :
Vu l’affiliation de P.________ (ci-après : l’assuré ou le
recourant), en sa qualité d’employé de l’entreprise individuelle Q.________,
à [...], depuis le 1er octobre 1997, contre la perte de gain en cas de
maladie auprès de H.________ (ci-après : H.________ ou l’intimée),
vu l’annonce par l’employeur de l’assuré le 5 février 2014 de
l’incapacité totale de travail à H.________, pour cause de maladie, depuis le
3 février 2014,
vu le rapport du Dr R.________, médecin praticien, du 17 février
2014 à H.________, dans lequel il a posé les diagnostics de gonalgies
gauches dans le cadre d’une chondromalacie rotulienne status post
arthroscopie du genou gauche du 9 octobre 2008, avec incapacité totale
de travail de durée indéterminée,
vu le rapport du Dr I.________, spécialiste en chirurgie
orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur, au Dr R.________
du 10 avril 2014 l’informant que l’assuré allait bientôt avoir une
investigation cardiaque,
vu le rapport de coronographie du 15 avril 2014 du Dr
J.________, spécialiste en cardiologie, concluant à l’absence de maladie
coronarienne significative (avec discrète sclérose coronarienne) et à la
normalité de la fraction d’éjection du ventricule gauche,
vu le rapport du Dr K.________, médecin-conseil de H.________,
du 17 avril 2014, faisant suite à un examen de l’assuré du même jour,
estimant que si l’examen radiologique demandé par le Dr I.________ était
dans les normes, une reprise de travail serait exigible à 50% le 19 mai
2014, avec reprise totale deux à trois semaines plus tard si l’évolution
restait favorable,

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vu le rapport du 17 avril 2014 du Dr K.________ au Dr
R.________, dans lequel le médecin-conseil de H.________ a relevé que
l’assuré présentait des plaintes relativement importantes par rapport à
l’examen clinique qui était plutôt rassurant, estimant qu’il convenait
d’attendre les résultats des examens programmés par le Dr I.________, en
particulier l’arthro-IRM (imagerie par résonance magnétique) de la hanche
gauche, qui, s’ils ne révélaient rien de particulier, permettaient
d’envisager une reprise du travail de carreleur à 50% au plus tard au
début de mois de mai 2014, avec reprise à plein temps fin mai 2014,
vu le rapport d’arthro-IRM de la hanche gauche du 22 avril
2014 du Dr Y.________, spécialiste en radiologie, qui a confirmé une lésion
labrale gauche compatible avec la symptomatologie clinique de conflit
fémoro-acétabulaire,
vu le courrier du Dr R.________ au Dr K.________ du 2 mai 2014,
lui communiquant les résultats de l’arthro-IRM du 22 avril 2014 et
l’informant que son patient demeurait en incapacité totale de travail
jusqu’au 18 mai 2014,
vu le rapport à H.________ du 25 août 2014 du Dr Z.________,
spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil
locomoteur, succédant au Dr I.________, dans lequel ce médecin a estimé
que le problème principal était les lésions dégénératives au niveau du
rachis et du genou gauche, la lésion du labrum découverte au niveau de la
hanche gauche ne participant selon lui pas d’une façon importante aux
douleurs du patient, une prise en charge par le Dr V.________, médecin
praticien, étant proposée,
vu le rapport du 18 septembre 2014 du Dr V.________ au Dr
Z.________, dans lequel il a posé les diagnostics de lombo-sciatalgies
gauches chroniques dans le contexte de spondylolisthésis L5-S1,
discopathie L4-L5, L5-S1 et déconditionnement physique, de gonalgies
bilatérales dans le contexte de status après arthroscopie à multiples
reprises du genou avec syndrome fémoro-patellaire et de cervicalgies

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chroniques, estimant que le patient présentait surtout un
déconditionnement physique, les troubles dégénératifs étant plutôt
modérés au niveau périphérique, et des troubles pouvant expliquer les
gênes au niveau rachidien, si bien qu’un programme global serait
introduit,
vu le nouvel examen de l’assuré par le Dr K.________ le 15
octobre 2014,
vu le rapport du 15 octobre 2014 du Dr K.________ faisant suite
à cet examen, par lequel il a fait savoir au Dr R.________ que son patient
n’était en l’état pas apte à reprendre une activité d’aide carreleur, avec
une incapacité de travail actuelle probablement définitive dans cette
profession, une activité adaptée (évitant le port de charges à répétition,
les positions accroupies, assise prolongée et à genoux) étant
envisageable,
vu le rapport du 15 octobre 2014 du Dr K.________ à H.________,
dans lequel il a à nouveau constaté que l’activité d’aide carreleur de
l’assuré n’était plus réalisable, si bien qu’une reconversion professionnelle
devrait être envisagée dans une activité ne nécessitant pas de port de
charges, ni de position accroupie ou à genoux, comme une activité de
magasinier, de petite manutention, ou de conciergerie, une telle activité
n’étant toutefois pas disponible au sein de l’entreprise de l’assuré,
vu le rapport du 25 novembre 2015 du Dr R.________ à
H.________, aux termes duquel ce médecin a fait état d’une évolution
restant défavorable, avec persistance des lombalgies coxalgies gauches et
surtout des gonalgies, retenant avec effet sur la capacité de travail les
diagnostics de cervicalgies chroniques dans le contexte d’une hernie
discale paramédiane droite au niveau C3-C4 venant en contact avec
l’émergence de la racine C3, de dorsalgies chroniques dans le contexte
d’une discopathie D11-D12, de lombalgies chroniques dans le contexte
d’une importante discopathie L5-S1 avec discret antélisthésis de L5 sur
S1, de coxalgie gauche dans le contexte d’un conflit fémoro-acétabulaire,

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de gonalgies bilatérales surtout à gauche dans le contexte d’une
chondromalacie rotulienne avec entésopathie d’insertion du quadriceps,
tendinite de la patte d’oie et hoffite, de pieds plats valgues avec
affaissement complet de l’arche interne des deux côtés, de sclérose
coronarienne avec précordialgies et de troubles dépressifs réactionnels,
vu la décision du 12 décembre 2014 de H.________, selon
laquelle l’assuré disposait certes d’une incapacité totale de travail dans
son activité habituelle, mais d’une capacité de travail entière dans une
activité adaptée (évitant le port de charges à répétition, ainsi que les
positions accroupies, assises prolongées et à genoux), si bien qu’une
indemnité journalière de transition lui serait accordée pour le changement
d’occupation jusqu’au 31 mars 2015, les prestations étant interrompues
dès cette date, le taux de la perte de gain étant inférieur au taux
d’incapacité de travail donnant droit à l’indemnité journalière assurée
selon son calcul,
vu la convocation de l’assuré par le Dr V.________ le 19
décembre 2014 pour suivre un traitement intensif de trois semaines à
partir du 5 janvier 2015 au Centre médical de D.________,
vu l’opposition formée le 23 décembre 2014 par l’assuré à la
décision du 12 décembre 2014, qui a notamment déploré que dite
décision ne soit fondée que sur l’entretien avec le médecin-conseil de
H.________ sans tenir compte de l’avis des médecins le suivant
régulièrement,
vu le rapport du Dr V.________ au Dr Z.________ du 23 janvier
2015, dans lequel il a estimé que le patient présentait dès à présent une
capacité de travail de 50% dans une activité adaptée (port de charges
limité, alternance des postures assis-debout toutes les 30 minutes),
vu le rapport du Dr V.________ à H.________ du 9 avril 2015, aux
termes duquel il a retenu que l’assuré pouvait reprendre une activité à
100% dès le 1er avril 2015 dans une activité adaptée (en évitant les ports

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de charges à répétition, les postures accroupies, la position assise
prolongée et à genoux),
vu la décision sur opposition de H.________ du 12 mai 2015 par
laquelle elle a rejeté l’opposition de l’assuré et confirmé sa décision du 12
décembre 2014,
vu le recours déposé le 11 juin 2015 contre cette décision par
P.________, représenté par Procap Suisse, Service juridique, par lequel il
conclut avec dépens principalement à ce que son droit aux prestations soit
constaté, et subsidiairement au renvoi de la cause à l’intimée,
vu les pièces produites avec le recours, en particulier le
rapport du 21 mai 2015 du Dr V.________ à l’Office de l’assurance-invalidité
pour le canton de Vaud, dans lequel ce spécialiste a estimé que l’assuré,
dans une activité adaptée, pourrait travailler à au moins 70-75%, avec
limite de ports de charges à 10kg et alternance de postures assis-debout,
évitant la génuflexion, depuis le 1er avril 2015,
vu la réponse de H.________ du 19 août 2015, qui soutient que
le recourant a une capacité de travail totale dans une activité adaptée,
mais requiert que la cause soit suspendue pour lui permettre de procéder
à une expertise, dans la mesure où elle est d’avis qu’il convient de clarifier
ce taux vu les nouvelles pièces produites,
vu les déterminations du recourant du 7 septembre 2015, par
lesquelles il s’est réjoui de la position de l’intimée admettant la nécessité
de compléter l’instruction sur le plan médical, d’autant qu’il avait subi le
21 août 2015 une arthroscopie du genou et se trouvait à nouveau en
incapacité de travail à 100%, le recourant relevant toutefois que sur le
plan formel, il s’opposait à la suspension de la cause, requérant soit la
mise en oeuvre d’une expertise judiciaire par le Tribunal, soit l’admission
du recours avec renvoi du dossier à l’intimée pour complément
d’instruction,

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vu le courrier de l’intimée du 18 septembre 2015, qui
demande la suspension de la présente procédure afin de pouvoir procéder
à l’expertise, précisant avoir déjà réservé la date du 29 octobre 2015
auprès du Dr T.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et
traumatologie de l’appareil locomoteur, en vue de réaliser une expertise
orthopédique,
vu les pièces au dossier;
attendu que, déposé en temps utile et selon les formes
prescrites, le recours est recevable (cf. art. 60 al. 1 et 61 let. b LPGA [loi
fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales; RS 830.1]),
qu’aux termes de l’art. 82 LPA-VD (loi cantonale vaudoise du
28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36), l’autorité
peut renoncer à l’échange d’écritures ou, après celui-ci, à toute outre
mesure d’instruction, lorsque le recours paraît manifestement irrecevable,
bien ou mal fondé (al. 1), rendant dans ces cas à bref délai une décision
d’irrecevabilité, d’admission ou de rejet, sommairement motivée (al. 2),
que selon le rapport du Dr V.________ du 21 mai 2015, la
capacité de travail du recourant dans une activité adaptée serait d’au
moins 70 à 75% dès le 1er avril 2015, alors que ce médecin avait indiqué
une capacité de travail entière dès cette date dans son rapport à
H.________ du 9 avril 2015,
que les indications données par le Dr V.________ ne sont dès
lors pas concordantes,
qu’au demeurant, dans son écriture du 19 août 2015, l’intimée
convient de la nécessité de procéder à la mise en oeuvre d’une expertise,
notamment afin de clarifier la capacité de travail du recourant dans une
activité adaptée,

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attendu qu’il revient au premier chef à l’autorité intimée de
mettre en oeuvre les mesures d’instruction nécessaires (cf. art. 43 al. 1 et
2 LPGA, applicable par renvoi de l’art. 1 al. 1 LAMaI [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l’assurance-maladie; RS 832.10]),
qu’il s’ensuit que le renvoi du dossier à l’intimée pour une
expertise, afin de déterminer précisément la capacité de travail du
recourant ainsi que ses limitations fonctionnelles, est nécessaire,
que les pièces au dossier ne permettent pas de déterminer
clairement quelle est la capacité de travail du recourant,
que le dossier constitué par l’intimée est dès lors lacunaire, de
sorte qu’il se justifie de le lui renvoyer pour complément d’instruction (cf.
ATF 137 V 210 consid. 4.4.1.4 et les références citées),
que le recourant a au demeurant sollicité la mise en oeuvre
d’un complément d’instruction,
qu’à réception de la réponse de l’intimée proposant la
suspension de la cause, il a déclaré s’opposer à une telle suspension, mais
requérir soit la mise en oeuvre de l’expertise par le tribunal, soit le renvoi
de la cause à l’intimée pour complément d’instruction,
que le recours s’avère ainsi manifestement bien fondé, les
faits pertinents n’ayant pas été constatés de manière complète sur le plan
médical (cf. art. 98 let. b LPA-VD),
que la décision attaquée doit en conséquence être annulée et
la cause renvoyée à l’intimée pour nouvelle décision, après complément
d’instruction sur le plan médical sous la forme d’une expertise,
attendu que le recourant, qui obtient gain de cause en ayant
procédé avec le concours d’une avocate du Service juridique de Procap,
qui peut se voir accorder des dépens, a droit à une indemnité à titre de

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dépens (cf. art. 61 let. g LPGA; cf. art. 55 al. 1 LPA-VD), dont il convient
d’arrêter le montant, à ce stade de la procédure, à 1’400 fr. à la charge de
l’intimée (cf. art. 55 al. 2 LPA-VD),
qu’il y a lieu de statuer sans frais, la procédure étant gratuite
(art. 61 let. a LPGA).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision rendue le 12 mai 2015 par H.________ est annulée,
la cause lui étant renvoyée pour nouvelle décision après
complément d’instruction sur le plan médical conformément
aux considérants.
III. H.________ versera au recourant la somme de 1'400 fr. (mille
quatre cents francs) à titre de dépens.
IV. Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
La présidente : La greffière :
Du

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L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Procap Suisse, Service juridique (pour P.________),
- H.________,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :