vd_gerichte · ZE24.056889 · 2026-06-19 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL ZE24.***
465
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 19 juin 2026
Composition : M. WIEDLER, président
M. Neu et Mme Di Ferro Demierre, juges
Greffière : Mme Jeanneret
*****
Cause pendante entre :
K.________, à Q***, recourant, représenté par Me Christophe Misteli, avocat
à Vevey,
et
MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA, à Martigny, intimée,
et
A.________ SA, à T***, tiers intéressé.
_______________
Art. 6 LPGA ; 1a, 67, 72 LAMal
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En f ait :
A. K.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en ***, a
travaillé en qualité de cuisinier à 100 % dès le 20 juin 2016 à la L.________.
Dans le cadre de cet emploi, il a été assuré auprès de A.________ SA (ci-après
également : A.________) pour la perte de gain en cas de maladie, selon
contrat collectif souscrit par l’employeur. La L.________ a résilié les rapports
de travail par courrier du 12 décembre 2023, avec effet au 31 mars 2024,
l’assuré étant dispensé de travailler durant le délai de résiliation.
L’assuré a ensuite été engagé en tant que sous-chef de cuisine
au taux d’activité de 100 % auprès de G.________ SA dès le 1er mars 2024.
A ce titre, il a été assuré auprès de Mutuel Assurance Maladie SA (ci-après :
Mutuel ou l’intimée) pour la perte de gain en cas de maladie, selon contrat
collectif souscrit par son employeur.
Le 11 mars 2024, G.________ SA a annoncé à Mutuel que l’assuré
présentait une incapacité de travail totale depuis le 4 mars 2024.
L’employeur a établi une seconde déclaration le 19 mars 2024, faisant état
d’une incapacité de travail débutée le 18 mars 2024. Entretemps, le contrat
de travail de l’assuré a été résilié dans le temps d’essai, pour le 22 mars
2024.
Dans le courant du mois d’avril 2024, l’assuré a eu divers
contacts avec Mutuel au sujet des prestations auxquelles il avait droit, en
évoquant à cet égard qu’il était toujours sous lien contractuel avec un
précédent employeur, au bénéfice d’une libération de l’obligation de
travailler. Mutuel s’est ainsi mise en contact avec la L.________, laquelle a
transmis une lettre de résiliation du 12 décembre 2024, mettant fin aux
rapports de travail pour le 31 mars 2024.
En parallèle, Mutuel a obtenu des rapports de consultation et
d’imageries des médecins et spécialistes consultés par l’assuré dès le 4
mars 2024, portant sur une atteinte à l’épaule droite. Elle a ensuite mandaté
le Dr B.________, spécialiste en médecine physique et réadaptation, pour
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procéder à une expertise médicale. L’expert a examiné l’assuré le 18 juin
2024 et rendu son rapport le lendemain, concluant à une incapacité de
travail totale et précisant que la situation n’était pas stabilisée.
Représenté par Me Christophe Misteli, l’assuré a écrit à Mutuel
le 24 juillet 2024, afin de solliciter un versement complémentaire de
8'678 fr. 20. Il a exposé que l’indemnisation de son incapacité de travail
devait être couverte par Mutuel selon les conditions en vigueur du contrat
collectif souscrit par son précédent employeur, la L.________, dans la mesure
où le contrat de travail concerné avait été résilié par cette dernière le 12
décembre 2023 avec effet au 31 mars 2024, terme reporté au 31 août 2024,
avec plein salaire et libération de l’obligation de travailler. Il s’est fondé sur
les deux courriers suivants de A.________ SA, assurance perte de gain en cas
de maladie concernée :
- Un courrier du 18 juillet 2024 exposant ce qui suit (sic) :
« (…)
Nous ne partageons pas votre interprétation en matière de droit du
travail, dans la mesure où, à notre sens, la relation de travail a pris au
moment du nouvel emploi de votre client.
Cette question peut cependant peut rester ouverte, dans la mesure
où A.________ SA n’a pas à se prononcer sur les questions en matière
de droit du travail mais seulement d’assurance.
En effet et quand bien même si le contrat entre Monsieur K.________
et la L.________ avait pris fin plus tard, c’est de toute manière au
nouvel assureur qu’incombe la prise en charge des prestations en
cours selon la convention ASA de libre-passage entre les assureurs
(art. 4 al. 2 : « Les sinistres en cours passent au nouvel assureur dès
la date du changement d’assurance, à concurrence du montant de
l’indemnité journalière, du délai d’attente et de la durée des
prestations prévus par l’assureur antérieur, pour autant que le
travailleur soit employé au même degré d’occupation chez le
nouveau, resp. chez l’employeur antérieur […] »).
(…) »
- Un courrier du 22 juillet 2024, concluant comme suit :
« (…)
C’est dès lors au nouvel assureur perte de gain, en l’espèce le Groupe
Mutuel, de prendre en charge le sinistre à concurrence du montant de
l’indemnité journalière que A.________ versait selon les conditions
générales d’A.________. En d’autres termes, le nouvel assureur doit
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dès lors payer ainsi l’intégralité des indemnités journalières que
A.________ versait précédemment.
(…) »
Le 23 août 2024, Mutuel a écrit à l’assuré qu’elle ne devait pas
la somme demandée, dès lors qu’il n’y avait pas de sinistre en cours lors de
l’entrée en vigueur de sa couverture d’assurance, au moment de la prise
d’emploi auprès de G.________ SA. Elle a relevé qu’il ne pouvait y avoir une
double assurance pour une même période, raison pour laquelle A.________
SA avait refusé de prester, tandis que l’art. 4 de la convention ASA n’était
applicable que lorsqu’il y avait un cas en cours, ce qui n’était pas le cas pour
l’assuré.
Réfutant les explications de Mutuel, l’assuré a réitéré sa
demande d’indemnisation le 30 août 2024. Se référant tout
particulièrement au courrier de A.________ SA du 22 juillet 2024, il a fait
valoir qu’un « second (et bref) contrat de travail pendant le délai de congé
ne [pouvait] gravement influencer à la baisse » les prestations d’assurance.
Le 13 septembre 2024, A.________ SA a prié Mutuel de régler les
prestations dues à l’assuré en se référant au ch. 4 de la convention de libre
passage entre les assureurs d’indemnités journalières et lui a remis la copie
d’un courrier adressé le même jour à l’assuré, lequel concluait comme suit
(sic) :
« C’est ainsi au nouvel assureur perte de gain, en l’espèce Groupe
Mutuel, de prendre en charge le sinistre à concurrence du montant de
l’indemnité journalière que A.________ versait selon les conditions
générales d’A.________. En d’autres termes, le nouvel assureur doit
dès lors payer ainsi l’intégralité des indemnités journalières que
A.________ versait précédemment. »
Mutuel a rendu une décision le 19 septembre 2024, par laquelle
elle a confirmé que l’indemnisation de l’incapacité de travail dès le 4 mars
2024 devait se fonder sur le salaire déclaré par G.________ SA, soit 65'000 fr.
brut par année, avec un délai d’attente de 7 jours et une indemnisation à
80 %. Elle a relevé que, dans la mesure où A.________ avait refusé la prise
en charge de l’incapacité de travail, le cas de l’assuré ne pouvait pas être
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considéré comme un cas en cours et n’était donc pas soumis aux conditions
de libre-passage prévues par l’ASA.
L’assuré s’est opposé à cette décision le 18 octobre 2024, en
reprenant l’argumentation développée dans ses précédents écrits.
Par décision sur opposition du 14 novembre 2024, Mutuel a
rejeté l’opposition formée par l’assuré et confirmé la décision litigieuse. Elle
a retenu que, dans la mesure où l’incapacité de travail avait débuté le 4
mars 2024, elle n’existait pas lorsque le contrat de travail auprès de
G.________ SA avait débuté, le 1er mars 2024. Il ne s’agissait donc pas d’un
cas en cours, que le contrat de travail précédent ait ou non pris fin avant la
conclusion du nouveau contrat, de sorte qu’il n’y avait pas lieu de saisir la
commission prévue par la convention ASA.
B. Toujours représenté par Me Misteli, K.________ a recouru contre
la décision sur opposition précitée auprès de la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal par acte du 16 décembre 2024. Il a exposé
que son incapacité de travail avait débuté en février 2024 déjà, mais
qu’aucune attestation n’avait été délivrée dès lors qu’il était libéré de son
obligation de travailler pour la L.________. Il a également souligné que son
engagement auprès de cet employeur n’était pas encore échu lorsqu’il a
pris son service auprès de G.________ SA et qu’il avait perduré après son
licenciement dans le temps d’essai par ce second employeur. Il fallait ainsi
retenir qu’un sinistre était en cours auprès d’A.________ SA lorsqu’il avait
pris le nouvel emploi, de sorte que les prestations servies par l’intimée
devaient l’être aux conditions prévues par la couverture d’assurance
d’A.________ SA, l’indemnité journalière devant s’élever à 176 fr. 11, au lieu
de 142 fr 46. A l’appui de son argumentation, il a produit notamment des
pièces relatives à ses relations de travail avec la L.________, des courriers de
l’intimée et d’A.________ SA, des attestations d’incapacité de travail à 100 %
couvrant la période du 4 au 13 mars 2024 et du 18 mars au 31 juillet 2024,
un rapport de consultation établi le 19 février 2024 par le Dr I.________,
médecin praticien, la photographie d’une étiquette de pharmacie apposée
le 19 février 2024 sur l’emballage d’un médicament, décrivant la posologie
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applicable jusqu’au 26 février 2024, et un rapport médical établi le 1er mai
2024 par le Dr BB.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et
traumatologie de l’appareil locomoteur, posant les diagnostics de cervico-
brachialgie droite avec suspicion de radiculopathie C7-C8, ainsi que de
bursite sous-acromiale et tendinopathie de la coiffe des rotateurs de
l’épaule droite symptomatique depuis décembre 2023. Sur cette base, le
recourant a requis préliminairement l’appel en cause de A.________ SA et a
pris les conclusions suivantes sur le fond :
« I. La décision attaquée est réformée en ce sens qu’à compter du
4 mars 2024, les indemnités journalières sont versées à
concurrence de CHF 176.10 (cent septante-six francs et dix
centimes) par jour, les montants retenus depuis le 4 mars 2024
étant également versés, aux conditions de l’assurance perte de
gain A.________ SA auprès de laquelle K.________ était assuré.
II. Subsidiairement, la décision sur opposition de Mutuel Assurance
Maladie SA du 14 novembre 2024 est annulée en ce sens qu’à
compter du 4 mars 2024, les indemnités journalières sont
versées par A.________ SA à concurrence de CHF 176.10 (cent
septante-six francs et dix centimes) par jour, les montants
retenus depuis le 4 mars 2024 jusqu’au jour du jugement étant
également versés, ceci aux conditions de l’assurance perte de
gain A.________ SA.
III. Plus subsidiairement, la décision sur opposition de Mutuel
Assurances Maladie SA du 14 novembre 2024 est annulée et la
cause renvoyée pour nouvelle décision. »
L’intimée a déposé une réponse le 26 mars 2025, s’en
remettant à justice s’agissant de la requête d’appel en cause et concluant
au rejet des conclusions au fond, sous suite de frais et dépens. Reprenant
la motivation de sa décision sur opposition, elle a encore relevé que, du
point de vue du droit du travail, la prise d’un nouvel emploi durant la période
de libération de l’obligation de travailler, entraînait la fin de ce précédent
emploi. Elle a joint une copie de son dossier, ainsi que le contrat d’indemnité
journalière conclu avec G.________ SA et les conditions générales
applicables.
Le recourant a déposé une réplique le 9 mai 2025. Il a réaffirmé
que la prise du nouveau poste de travail n’avait pas mis fin au précédent
emploi, ni à la couverture d’assurance qui en découlait, la seule
conséquence était l’imputation du salaire du nouvel emploi sur la créance
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salariale du premier emploi. Il a joint le courrier adressé le 5 mars 2024 par
sa protection juridique à la L.________, annonçant qu’il avait trouvé un
nouvel emploi à partir du 1er mars 2024 mais qu’il se trouvait depuis le 4
mars 2024 en incapacité de travail, ce qui devait entraîner la prolongation
du délai de résiliation, ainsi que des échanges de courriels avec cet
employeur concernant l’imputation du salaire versé par G.________ SA.
L’intimée a répliqué le 18 juillet 2025.
Invitée à se déterminer sur la procédure en qualité de tiers
intéressé, A.________ SA a fait valoir le 24 septembre 2025 qu’elle ne pouvait
pas être considérée comme partie, ni comme tiers intéressé par la
procédure, de sorte qu’elle contestait toutes les conclusions qui visaient à
la condamner au paiement d’indemnités journalières, qu’il n’y avait pas lieu
qu’elle se prononce sur le fond en l’absence d’intérêt dans ladite procédure
et qu’aucun jugement ne lui serait opposable.
Réinterpelée par le Juge instructeur en lien avec ses courriers
des 22 juillet et 13 septembre 2024, dont le recourant s’est prévalu auprès
de l’intimée, A.________ SA a indiqué le 15 octobre 2025 qu’elle avait
précédemment écrit un courrier du 18 juillet 2024 exposant qu’à son sens,
la relation de travail avait pris fin en date du 28 février 2024 dans la mesure
où le recourant avait débuté un nouvel emploi le 1er mars 2024 à 100 %. Ne
pouvant pas effectuer deux emplois à 100 % durant la même période, le
recourant ne faisait plus partie du cercle des personnes assurées par ses
soins lorsque son incapacité de travail avait débuté. Cela étant, elle avait
considéré à titre subsidiaire, dans ses courriers des 22 juillet et 13
septembre 2024, que c’était au nouvel assureur de prendre le sinistre en
cours aux conditions de A.________ SA. Après réflexion, elle ne soutenait plus
cette interprétation et se ralliait à celle de l’intimée. A.________ SA a joint
ses conditions générales d’assurance, édition mai 2021.
Les écritures de A.________ SA et leurs annexes ont été
communiquées aux parties les 7 et 16 octobre 2025.
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En dro it :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse,
applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas
ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur
notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008
sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres
conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le
recours est recevable à la forme.
2. a) En procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent être
examinés et jugés que les rapports juridiques à propos desquels l’autorité
administrative compétente s’est prononcée préalablement d’une manière
qui la lie, sous la forme d’une décision. La décision détermine ainsi l’objet
de la contestation qui peut être déféré en justice par voie de recours. Si
aucune décision n’a été rendue, la contestation n’a pas d’objet et un
jugement sur le fond ne peut pas être prononcé. Dans le même sens, les
conclusions qui vont au-delà de l’objet de la contestation, tel que défini par
la décision litigieuse, sont en principe irrecevables (ATF 144 II 359 consid.
4.3 ; 142 I 155 consid. 4.4.2 ; 134 V 418 consid. 5.2.1).
b) En l’occurrence, la décision litigieuse a été rendue par
l’intimée Mutuel Assurance Maladie SA et porte sur le montant des
indemnités journalières qu’elle a servies à compter du 4 mars 2024 au
recourant. Celui-ci a cependant pris des conclusions subsidiaires
condamnatoires à l’égard d’A.________ SA.
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Or, un assureur ne peut statuer que sur sa propre obligation de
fournir des prestations à un assuré. En effet, ni la LAMal, ni la LPGA ne
confèrent à un assureur la qualité pour recourir ou le statut de partie dans
le cadre d’une décision relative aux prestations servies par autre assureur
à un assuré. Tout au plus, l’art. 30 LPGA oblige chaque assureur à
réceptionner les requêtes et autres avis qui leur parviennent par erreur, à
en enregistrer la date de réception et à les transmettre à l’organe
compétent.
Il découle de ces éléments que, dans le cadre du présent litige,
A.________ SA ne pourrait se voir condamnée directement par la Cour de
céans à verser des prestations au recourant. Dans l’hypothèse où la
résolution du litige entre le recourant et l’intimée amènerait au constat que
la compétence pour statuer sur le droit aux prestations appartenait à
A.________ SA plutôt qu’à l’intimée, celle-ci pourrait seulement être requise
de transmettre la demande de prestation du recourant à A.________ SA afin
que cette dernière procède à une instruction et rende une décision
susceptible d’opposition puis de recours. En conséquence, la conclusion II
du recours, tendant à titre subsidiaire à ce que la décision attaquée soit
réformée en ce sens qu’A.________ SA doit lui verser des indemnités
journalières, excède l’objet du litige et est irrecevable.
Ainsi, le litige porte sur le montant des indemnités journalières
versées à partir du 4 mars 2024 par l’intimée au recourant, singulièrement
sur le point de savoir si l’intimée doit appliquer les conditions générales
d’A.________ SA.
3. A titre préliminaire, le recourant a requis l’appel en cause
d’A.________ SA.
a) Aux termes de l’art. 14 al. 1 LPA-VD, l'autorité peut, d'office
ou sur requête, appeler en cause ou autoriser l'intervention de personnes
qui pourraient avoir qualité de partie au sens de l'article 13. Selon cette
disposition, ont qualité de parties en procédure administrative les
personnes susceptibles d'être atteintes par la décision à rendre et qui
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participent à la procédure (let. a), les personnes ou autorités auxquelles la
loi confère la qualité de partie (let. b), les personnes ou autorités qui
disposent d'un moyen de droit à l'encontre de la décision attaquée (let. c),
les personnes intervenant dans une procédure d'enquête publique ou de
consultation (let. d).
b) Conformément à l’art. 59 LPGA, a qualité pour recourir
quiconque est touché par la décision et a un intérêt digne d’être protégé à
ce qu’elle soit annulée ou modifiée.
Hormis la partie recourante et l’autorité ou l’assureur social
intimé, d’autres personnes peuvent être intéressées à la procédure et se
voir reconnaître le droit d’y participer. L’art. 111 al. 1 LTF (loi du 17 juin
2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110) impose ainsi de reconnaître la
qualité de partie, pour la procédure de recours cantonale, à toute personne
ou autorité qui aurait ensuite qualité pour recourir devant le Tribunal
fédéral. Dans le même sens, l’art. 34 LPGA prévoit que toute personne,
organisation ou autorité qui dispose d’un moyen de droit contre la décision
à rendre doit se voir reconnaître la qualité de partie en procédure
administrative. Qualité pour recourir et statut de partie sont donc
étroitement liés, à tous les stades de la procédure (procédure
administrative, procédure de recours devant les tribunaux cantonaux des
assurances et procédure de recours devant le Tribunal fédéral).
Conformément au principe d’unité de la procédure, ces notions ne peuvent
pas être définies plus étroitement devant les tribunaux cantonaux des
assurances qu’elles ne le sont pour la procédure de recours devant le
Tribunal fédéral. Le droit cantonal ne peut pas davantage les définir plus
largement que ce qui découle du droit fédéral (Jean Métral, in Anne-Sylvie
Dupont/Margit Moser-Szeless [éd.], Loi sur la partie générale des assurances
sociales, Commentaire romand, 2e éd., Bâle 2025, n. 2 ad art. 59).
c) La jurisprudence considère comme intérêt digne de
protection au sens de l’art. 59 LPGA, tout intérêt pratique ou juridique à
demander la modification ou l'annulation de la décision attaquée que peut
faire valoir une personne atteinte par cette dernière. L’intérêt digne de
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protection consiste ainsi en l’utilité pratique que l’admission du recours
apporterait au recourant ou, en d'autres termes, dans le fait d’éviter un
préjudice de nature économique, idéale, matérielle ou autre que la décision
attaquée lui occasionnerait. Il doit s’agir d’un intérêt propre de la partie
recourante, d’un intérêt pratique et non pas seulement théorique ou virtuel,
et d’un intérêt actuel au moment du recours (ATF 138 II 162 consid. 2.1.2 ;
130 V 196 consid. 3). Jurisprudence et doctrine n’admettent que de manière
relativement stricte la présence d’un intérêt propre et direct lorsqu’un tiers
désire recourir contre une décision dont il n’est pas le destinataire (ATF 133
V 239 consid. 6.3, et les arrêts cités). Les tiers ne sont en effet pas touchés
par une décision de la même manière que son destinataire formel et
matériel, dans la mesure où elle ne leur octroie pas directement des droits
ou leur impose des obligations. En plus d’un intérêt concret, par exemple
un intérêt économique au contenu de la décision litigieuse, la qualité pour
agir d’un tiers suppose qu’il se trouve, avec l’objet de la contestation, dans
un rapport suffisamment étroit, respectivement qu’il soit touché avec une
intensité plus grande que les autres personnes, ce qui doit être examiné en
rapport avec les circonstances concrètes (ATF 137 III 67 consid. 3.5 ; TF
9C_852/2017 et les références citées).
d) En l’occurrence, l’appel en cause d’A.________ SA a été requis
par le recourant, qui a pris une conclusion subsidiaire en condamnation à
l’encontre de cette institution. Comme déjà exposé (cf. supra, consid. 2b),
cette conclusion n’est pas recevable dans la mesure où elle excède l’objet
du litige tel que défini par la décision litigieuse. Le maintien d’A.________ SA
en qualité de partie ne poursuit pas d’autre intérêt direct pour le recourant,
l’éventuel rejet de ses conclusions à l’encontre de l’intimée n’entraînant pas
automatiquement l’obligation d’A.________ SA de fournir ses propres
prestations. Dans cette hypothèse, l’intéressé devrait de toute manière
solliciter une décision formelle de la part de cette institution, susceptible
d’opposition puis de recours.
Il faut ainsi constater que les conditions pour attraire A.________
SA en tant que partie intimée dans la présente cause ne sont pas remplies.
En revanche, cette institution a été invitée à se déterminer sur les écritures
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du recours en qualité de tiers intéressé et ses écritures ont été transmises
aux parties.
4. A teneur de l’art. 1a al. 1 LAMal, cette loi régit l’assurance-
maladie sociale. Celle-ci comprend l’assurance obligatoire des soins et une
assurance facultative d’indemnités journalières.
Aux termes de l’art. 67 LAMal, toute personne domiciliée en
Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de quinze ans révolus,
mais qui n’a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance indemnités
journalières avec un assureur (al. 1). L’assurance d’indemnités journalières
peut être conclue sous la forme d’une assurance collective par des
employeurs, pour leurs travailleurs ou pour eux-mêmes (al. 3, première
phrase).
Conformément à l’art. 72 al. 1 LAMal, l’assureur convient avec
le preneur d’assurance du montant des indemnités journalières assurées.
Ils peuvent limiter la couverture aux risques de la maladie et de la
maternité. Le droit aux indemnités journalières prend naissance lorsque
l’assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié (al. 2, première
phrase). Dans l’assurance facultative d’indemnité journalière en cas de
maladie, la notion d’incapacité de travail correspond à celle définie à l’art.
6 LPGA (auquel renvoie l’art. 72 al. 2 LAMal), lequel la définit comme toute
perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa
profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement
être exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique,
mentale ou psychique. En cas d’incapacité de travail de longue durée,
l’activité qui peut être exigée de l’assuré peut aussi relever d’une autre
profession ou d’un autre domaine d’activité.
L'assurance facultative d'indemnités journalières selon la LAMal
trouve son fondement dans un contrat d'assurance de droit public (ATF 126
V 499 consid. 2a et les références citées). En adoptant l’art. 72 LAMal, le
législateur a édicté quelques dispositions impératives, notamment le début
du droit à l’indemnité journalière (al. 2), la durée de ce droit (al. 3), ainsi
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que sa réduction en cas d’invalidité partielle (al. 4) ou de surindemnisation
(al. 5). Il a toutefois laissé une partie importante de l’aménagement de la
relation d’assurance à l’autonomie contractuelle des parties (ATF 129 V 51
consid. 1.1 ; 125 V 116 consid. 2e). C’est ainsi que les parties fixent en toute
liberté – soit, selon leur volonté contractuelle – le montant de l'indemnité
journalière assurée (ATF 126 V 499 consid. 2a ; 124 V 201 consid. 3d). En
tant qu'institutions chargées d'appliquer l'assurance-maladie sociale, les
assureurs-maladie sont néanmoins tenus de se conformer aux principes
généraux régissant toute activité administrative, tels qu’ils découlent du
droit constitutionnel et du droit des assurances sociales, singulièrement les
principes de bonne foi, d’égalité de traitement et de proportionnalité (ATF
129 V 51 et 126 V 499 déjà cités).
5. La Convention de libre passage entre les assureurs d’indemnités
journalières maladie (CLP) établie par l’Association Suisse d’Assurances
(ASA), à laquelle l’intimée et A.________ SA ont adhéré, prévoit que dite
convention s’applique en cas de passage d’un assuré individuel d’une
assurance indemnité journalière collective dans une autre assurance
indemnité journalière collective selon la LCA (loi fédérale du 2 avril 1908 sur
le contrat d’assurance ; RS 221.229.1) et la LAMal (art. 2a).
Selon l’art. 4 al. 1 de cette convention, les personnes dont la
capacité de travail n'est pas entière doivent, en dépit de dispositions
contraires contenues dans les Conditions générales d'assurance (CGA)
déterminantes, continuer à bénéficier de la couverture chez le nouvel
assureur dans la mesure de la capacité de travail existante, pour autant
qu'elles soient engagées dans le cadre d'un contrat de travail. L’al. 2 précise
que les sinistres en cours passent au nouvel assureur dès la date du
changement d’assurance, à concurrence du montant de l’indemnité
journalière, du délai d’attente et de la durée des prestations prévus par
l’assureur antérieur, pour autant que le travailleur soit employé au même
degré d’occupation chez le nouveau, respectivement chez l’employeur
antérieur. En cas d’engagement dans les limites de la capacité de travail
résiduelle, l’assureur antérieur prend en charge le cas de sinistre en cours.
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A teneur de l’art. 4 al. 4 de la convention, si un assuré a touché
des prestations d’indemnité journalière de son assureur antérieur avant son
transfert, celles-ci seront prises en compte par le nouvel assureur pour le
calcul de la durée des prestations, pour autant qu’il s’agit d’une rechute
selon les conditions générales d’assurances de l’assureur antérieur ou d’un
cas de sinistre en cours.
L’ASA a édicté un Manuel pour l’interprétation de l’article 4 de
la Convention de libre passage entre les assureurs d’indemnités journalières
maladie (CLP). Le chiffre 1 de ce manuel prévoit que « La CLP s’applique en
cas de survenance d’un sinistre auprès de l’assureur 1 (A1) qui déclenche
le versement de prestations (= sinistre en cours), en cas de changement
d’employeur et, par conséquent d’assureur, ou lorsque plusieurs demandes
de prestations sont élevées pour le même sinistre ».
Le premier des exemples donnés par le Manuel (p. 7 de celui-ci)
concernant l’application de l’art. 4 CLP est le suivant. Le salarié S a été en
incapacité de travail médicalement attestée du 24 au 26 juin 2018 ;
toutefois l’intéressé a effectué son travail à plein temps durant cette
période. Les 29 et 30 juin, le salarié S passe des examens ambulatoires à
l’hôpital, sans attestation médicale d’incapacité de travail. Le 30 juin 2018,
son contrat de travail auprès de l’employeur E1 prend fin et il débute le 1er
juillet 2018 un travail auprès de l’employeur E2. Après quelques heures de
travail, l’assuré est en arrêt maladie et est déclaré en incapacité de travail,
laquelle sera de longue durée. Le Manuel expose que, dans un tel cas, il n’y
a pas de sinistre en cours au sens de l’art. 4 CLP, car l’assureur de
l’employeur E1 n’a jamais versé d’indemnités journalières. En conséquence,
la CLP ne s’applique pas.
6. a) Le contrat n° aaa en matière d’assurance collective
d’indemnité journalière selon la LAMal souscrit par G.________ SA auprès de
l’intimée couvre les conséquences économiques d’une incapacité de travail
ou de gain pour une durée de 730 jours sur une période de 900 jours
consécutifs, pour une ou plusieurs incapacités, à raison de 80 % du salaire
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avec un délai d’attente de 7 jours par année civile. Les art. 5 et 10 des
conditions générales de l’intimée prévoit ce qui suit :
Art. 5 Personnes assurées
1. Le cercle des personnes assurées est mentionné dans le contrat.
2. Sauf accord explicite mentionné dans le contrat, la personne qui
est totalement ou partiellement incapable de travailler au moment
de l’entrée en vigueur du contrat, respectivement au début du
rapport de travail, n’est pas assurée. Elle l’est dès qu’elle a
retrouvé sa pleine capacité de travail. La convention de libre
passage reste réservée.
(…)
Art. 10 Début et fin de la couverture d’assurance et du droit aux
prestations
1. Début de la couverture d’assurance
La couverture d’assurance débute pour chaque assuré le jour de
l’entrée en vigueur de son contrat de travail, mais au plus tôt au
moment de l’entrée en vigueur du contrat d’assurance.
2. Fin de la couverture d’assurance et du droit aux prestations
La couverture d’assurance et le droit aux prestations cessent pour
chaque assuré :
a. à la fin du contrat de travail ou du contrat collectif.
Toutefois, la couverture et le droit aux prestations sont
maintenus pour l’incapacité en cours à la fin du contrat de
travail, si le contrat collectif est en vigueur à cette date ;
b. à l’épuisement des prestations prévues à l’art. 6, al. 3 ;
c. à la fin du mois durant lequel l’assuré atteint l’âge ordinaire de
la retraite anticipée ;
d. à la fin de la couverture d’assurance LAA pour le travailleur
détaché.
b) Le contrat n° bbb en matière d’assurance indemnités
journalières collective LCA souscrit par la L.________ auprès de A.________ SA
couvre, en cas de maladie, 90 % du salaire assuré pour une durée de
730 jours par cas, avec un délai d’attente de 30 jours par cas. Les art. 7, 11,
12 et 14.6 des conditions générales de cet assureur (édition mai 2021)
prévoient ce qui suit :
Art. 7 Personnes assurées
7.1 Sont assurés les groupes de personnes et les personnes
nommément citées indiqués dans la police.
Employé.e.s
7.2 Les employé.e.s sont assuré.e.s
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- lorsqu’il existe un rapport de travail entre eux et le preneur
ou la preneuse d’assurance et
- lorsqu’ils et elles sont soumis.es à l’assurance-vieillesse et
survivants (AVS) en raison de leur statut d’employé.e
(…)
Art. 11 Début de la couverture d’assurance
Employé.e.s
11.1 La couverture d’assurance débute pour chaque personne
assurée le jour où le rapport de travail commence, au plus tôt
toutefois au début du contrat indiqué dans la police.
11.2 Les personnes qui, au début du rapport de travail, sont
partiellement ou entièrement en incapacité de travail à la suite
d’une maladie ou d’un accident ne sont assurées que
lorsqu’elles ont recouvré leur pleine capacité de travail
conformément au contrat de travail.
(…)
Art. 12 Fin de la couverture d’assurance
12.1 La couverture d’assurance s’éteint pour toutes les personnes
assurées à la fin du contrat collectif.
12.2 La couverture d’assurance s’éteint pour chaque personne
assurée :
a) si elle quitte le cercle des personnes assurées ;
(…)
Art. 14 Transfert dans l’assurance individuelle d’indemnité
journalière
(…)
14.6 Il n’existe pas de libre passage ni de droit de transfert pour les
personnes assurées
(…)
f) En cas de changement d’emploi et de transfert dans
l’assurance collective d’indemnités journalières du nouvel employeur ;
(…)
7. a) En l’espèce, il est constant que l’indemnité journalière
assurée par A.________ SA dans le cadre du contrat collectif conclu avec la
L.________ est plus favorable que celle assurée par l’intimée en vertu du
contrat collectif conclu avec G.________ SA.
L’intimée a retenu que, lorsqu’il a pris son emploi auprès de
G.________ SA, le 1er mars 2024, le recourant présentait une capacité de
travail entière et qu’il est ainsi entré dans le cercle de ses assurés, ce qui
l’a fait sortir du cercle des assurés d’A.________ SA. L’intimée a par ailleurs
exclu l’application de la CLP faute de sinistre en cours ouvert auprès
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d’A.________ SA au moment du changement d’assureur, aucune incapacité
de travail n’ayant été annoncée à cet assureur avant le 1er mars 2024. Pour
sa part, A.________ SA a soutenu dans un premier temps que la CLP était
applicable, avant de se rallier à l’avis de l’intimée en retenant que la prise
d’emploi auprès de G.________ SA avait entraîné l’échéance des rapports de
travail avec la L.________.
b) Dans un premier moyen, le recourant a contesté la fin de la
couverture d’assurance d’A.________ SA en faisant valoir que son
engagement auprès de la L.________ n’était pas terminé lorsqu’il a annoncé
son incapacité de travail. La question de savoir si la prise d’un nouvel emploi
durant le délai de résiliation a mis fin au contrat de travail auprès de la
L.________ n’a pas d’incidence dans le cas d’espèce et peut donc rester
ouverte, compte tenu de ce qui suit.
Certes, l’affiliation du recourant à l’assurance perte de gain en
cas de maladie collective proposée par A.________ SA était liée à son emploi
auprès de la L.________. Celle-ci a mis fin aux relations de travail par lettre
du 12 décembre 2023 pour le 31 mars 2024, en dispensant le recourant de
fournir sa prestation de travail jusqu’à l’échéance du contrat. Il n’en
demeure pas moins que l’emploi auprès de G.________ SA a pris effet
entretemps, le 1er mars 2024. Le recourant a débuté son emploi auprès de
G.________ SA le 1er mars 2024 au taux contractuel convenu de 100 % et a
travaillé pendant trois jours à ce taux, avant d’annoncer une incapacité de
travail totale dès le 4 mars 2024. Même si elle n’a duré que trois jours, cette
prise d’emploi initiale a suffi pour que le recourant entre dans le cercle des
assurés de l’intimée le 1er mars 2024, conformément aux conditions
générales de celle-ci.
Les conditions générales d’A.________ SA ne prévoient pas
expressément la situation d’une prise d’emploi au cours du délai de
résiliation en tant que motif de fin de la couverture d’assurance. En
revanche, elles excluent un libre-passage ou un transfert dans l’assurance
individuelle, en cas de changement d’emploi et de transfert dans
l’assurance collective d’indemnités journalières du nouvel employeur. Il faut
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ainsi constater que les conditions générales ne permettent pas une double
affiliation. A cela s’ajoute que l’objectif principal de la CLP est de confirmer
la compétence du nouvel assureur lorsqu’un assuré individuel change
d’emploi ou lorsqu’un employeur change de contrat d’assurance collective
alors qu’un sinistre est déjà en cours, afin d’éviter des frais administratifs
pour les assureurs ou des lacunes d’assurance pour les assurés en raison
de la sélection des risques (cf. al. 3 du Préambule de la CLP). Cette
convention, qui prévaut sur les conditions générales des assureurs
concernés, exclut donc expressément l’affiliation simultanée à plusieurs
assurances pour le même risque, y compris dans l’hypothèse où l’assuré a
pris un nouvel emploi durant le délai de résiliation du précédent. Il convient
également rappeler que la systématique des assurances sociales tend à
exclure la double-affiliation et prohibe la surindemnisation. Admettre que le
recourant soit affilié auprès de deux assureurs pour le même risque serait
contraire à cette logique. Il faut ainsi retenir qu’en prenant son nouvel
emploi au taux contractuel de 100 % le 1er mars 2024, le recourant est
simultanément entré dans le cercle des assurés de l’intimée et sorti du
cercle des assurés d’A.________ SA.
Au demeurant, on doit également relever que le recourant a fait
le choix, en mars 2024, de solliciter les indemnités journalières auprès de
l’intimée uniquement. En effet, le courrier que sa protection juridique a
adressé le 5 mars 2024 à la L.________ ne visait pas l’octroi d’indemnités
journalières. Il s’agissait uniquement de se mettre en règle du point de vue
du droit du travail, d’une part, en annonçant la prise d’emploi auprès de
G.________ SA dès le 1er mars 2024 en vue de l’imputation du nouveau
salaire sur le salaire dû par la L.________ conformément à la Convention
collective de travail à laquelle cet emploi était soumis et, d’autre part, en
signalant l’incapacité de travail dès le 4 mars 2024 en tant que motif de
prolongation du délai de résiliation.
c) Le recourant a soutenu que l’art. 4 de la CLP lui était
applicable, arguant en particulier que sa situation était similaire à celle de
l’exemple n° 3 du Manuel de l’ASA.
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Cette argumentation ne peut pas être suivie. En effet, cet
exemple évoque la situation suivante : le salarié S a subi une incapacité de
travail à 100 % puis à 50 % alors qu’il travaillait pour l’employeur E1 et a
bénéficié d’une prise en charge par l’assureur A1. Le contrat de travail étant
résilié pour le 31 décembre 2018, S a prévu de reprendre une activité
professionnelle à 100 % dès le 1er janvier 2019 auprès de l’employeur E2,
qui a souscrit une assurance collective auprès de l’assureur A2. Toutefois,
S s’est trouvé à nouveau en incapacité de travail à 50 % dès le 1er janvier
2019. Pour cette situation, le Manuel indique que l’assureur A2 doit verser
des prestations parce que le taux d’occupation contractuel est le même
pour les deux emplois et que son obligation de prester couvre le montant
de l’indemnité journalière prévue par l’assureur A1, le délai de carence et
la durée des prestations versées pouvant être imputées. Si le critère qui
oblige l’assureur A2 à fournir les prestations aux conditions de l’assureur A1
est le pourcentage contractuel identique pour les deux emplois successifs,
il n’en demeure pas moins que la question de l’application de la CLP s’est
posée parce que l’assureur A1 a versé des prestations jusqu’à l’échéance
du contrat de travail auprès de l’employeur E1. La situation présentée n’est
en conséquence pas similaire à celle du recourant, qui n’a pas perçu de
prestations de la part d’A.________ SA en raison d’une atteinte à l’épaule
droite avant le 1er mars 2024.
La situation du recourant est en revanche similaire à celle de
l’exemple n° 1 du Manuel, où l’atteinte à la santé a rendu nécessaire des
investigations médicales durant le premier emploi, mais aucune incapacité
de travail susceptible d’ouvrir le droit à des prestations n’est intervenue
puisque le salarié S a travaillé durant la période médicalement attestée
d’incapacité de travail. A ce propos, le recourant a fait valoir que, eu égard
à l’emploi du mot « si » au début de l’art. 4 al. 4 de la CLP, le versement des
prestations n’était pas une condition pour retenir l’existence d’un sinistre
en cours. Cette interprétation est battue en brèche par le Manuel, qui
émane de l’association à l’origine de cette convention, et qui définit la
notion de « sinistre en cours » par le fait d’avoir versé des prestations. Quoi
qu’il en soit, l’application de la CLP nécessite à tout le moins l’annonce d’un
sinistre à l’assureur A1 antérieur au changement d’assureur et susceptible
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d’ouvrir le droit à des prestations. Tel n’est pas le cas du recourant, qui n’a
annoncé à A.________ SA aucune incapacité de travail antérieure à sa prise
d’emploi auprès de G.________ SA.
d) Le recourant s’est encore prévalu du fait qu’A.________ SA
avait mentionné, dans ses courriers des 22 juillet et 13 septembre 2024,
que l’art. 4 al. 2 CLP était applicable dans le cas d’espèce.
Il convient à cet égard de relever que l’intéressé ne s’est pas
expressément prévalu du principe de la protection de la bonne foi, dont les
conditions ne sont de toute manière pas réunies dans le cas d’espèce. En
effet, un renseignement ou une décision erronés peuvent obliger une
autorité à consentir à un administré un avantage contraire à la
réglementation en vigueur, à condition que (a) l'autorité soit intervenue
dans une situation concrète à l'égard de personnes déterminées, (b) qu'elle
ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites de ses compétences et (c)
que l'administré n'ait pas pu se rendre compte immédiatement de
l'inexactitude du renseignement obtenu. Il faut encore qu'il se soit fondé sur
les assurances ou le comportement dont il se prévaut pour (d) prendre des
dispositions auxquelles il ne saurait renoncer sans subir de préjudice, et (e)
que la réglementation n'ait pas changé depuis le moment où l'assurance a
été donnée (cf. ATF 131 II 627 consid. 6.1 et les références citées). En
l’occurrence, A.________ SA ne pouvait se prononcer sur l’éventuelle
obligation de prester de l’intimée et l’on ne voit de toute manière pas
quelles dispositions le recourant aurait prises, en vertu des courriers des 22
juillet et 13 septembre 2024, auxquelles il ne pourrait pas renoncer sans
subir de préjudice. Ces deux courriers sont largement postérieurs aux
éléments de fait pertinents pour statuer sur le droit à l’indemnité journalière
en lien avec l’incapacité de travail survenue le 4 mars 2024 et il n’apparaît
pas que le recourant se soit renseigné sur les conséquences d’une prise
d’emploi durant le délai de résiliation avant de signer le nouveau contrat de
travail.
e) Enfin, le recourant a produit, en cours d’instance, des pièces
médicales attestant que l’atteinte à son épaule droite était déjà
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symptomatique avant le 1er mars 2024. Il s’est en outre prévalu du fait qu’il
avait annoncé son incapacité de travail à A.________ SA dans le délai de 30
jours conformément à ses conditions générales d’assurance, de sorte qu’il
fallait considérer qu’un sinistre était ouvert.
Comme déjà exposé ci-dessus, l’élément déterminant pour
l’application de l’art. 4 CLP est le fait d’avoir déjà perçu des prestations de
la part du précédent assureur avant de prendre le nouvel emploi. Le
recourant n’a cependant apporté aucun élément permettant de retenir, au
degré de la vraisemblance prépondérante, qu’A.________ SA aurait ouvert
un sinistre en lien avec son atteinte à l’épaule droite avant le 1er mars 2024.
Au contraire, le courrier que sa protection juridique a adressé à la L.________
le 5 mars 2024 annonce une incapacité de travail débutée le 4 mars 2024.
Il en va de même des échanges de courriels des 7 et 18 mars 2024 entre la
L.________ et la protection juridique du recourant, respectivement le
recourant directement. Pour sa part, A.________ SA a produit le courrier
qu’elle a adressé au mandataire du recourant le 18 juillet 2024, en réponse
à une sollicitation du 11 juillet 2024, avec pour objet « Sinistre N° ccc
Evénement du 04.03.2024 ». Les courriers ultérieurs des 22 août et 13
septembre 2024 se référaient au même objet.
A cela s’ajoute qu’aucune pièce médicale établie avant le 1er
mars 2024 n’a posé d’incapacité de travail pour l’atteinte à l’épaule droite
du recourant. Le fait que l’épaule était symptomatique ne signifie pas
encore que l’atteinte était incapacitante. Le recourant a d’ailleurs allégué
que l’arrêt de travail délivré le 4 mars 2024 était le résultat d’une
augmentation des douleurs et ne s’est pas montré affirmatif quant à une
éventuelle incapacité de travail antérieure à cette date. L’expert mandaté
par l’intimée a constaté que l’incapacité de travail était attestée depuis le
4 mars 2024 et qu’elle était justifiée. Il n’a pas évoqué d’éventuelles
périodes d’incapacité antérieures pour cette atteinte. Il faut ainsi constater
qu’aucune incapacité de travail antérieure au 1er mars 2024 n’a été
annoncé à A.________ SA en temps réel ou dans le délai de trente jours fixé
dans les conditions générales de cette assurance, de sorte qu’il n’y avait
pas de « sinistre en cours » lors de la prise du nouvel emploi. Quant à un
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éventuel rapport médical qui déterminerait a posteriori une incapacité de
travail antérieure au 4 mars 2024, outre le fait qu’il n’existe pas, la
production d’un tel document se heurterait à l’art. 16 des conditions
générales d’A.________ SA, prévoyant qu’en cas d’annonce tardive, le droit
aux prestations assurées commence à réception de cette annonce, et ne
ferait donc pas « renaître » un sinistre antérieur au 4 mars 2024. Quels que
soient les motifs qui ont amené le recourant à ne pas signaler d’incapacité
de travail à la L.________ ou à A.________ SA, l’application de la CLP n’entre
pas en ligne de compte en l’absence de sinistre en cours auprès du premier
assureur.
f) Compte tenu de ces éléments, il faut constater que l’intimée
a refusé d’appliquer l’art. 4 CLP à juste titre.
8. a) En conclusion, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la
décision sur opposition litigieuse confirmée.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61 let.
fbis LPGA), ni d’allouer de dépens à la partie recourante, qui n’obtient pas
gain de cause (art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté, dans la mesure où il est recevable.
II. La décision sur opposition rendue le 14 novembre 2024 par
Mutuel Assurance Maladie SA est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
Le président : La greffière :
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Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Christophe Misteli (pour le recourant),
- Mutuel Assurance Maladie SA,
- A.________ SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne)
dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :
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