vd_gerichte · ZE17.037793 · 2017-12-22 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 48/17 - 53/2017
ZE17.037793
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 22 décembre 2017
__________________
Composition : Mme DI FERRO DEMIERRE, juge unique
Greffière : Mme Mestre Carvalho
*****
Cause pendante entre :
A.________, à […], recourant, représenté par Me Lorraine Ruf, avocate à
Lausanne,
et
Q.________ [...] SA, à […], intimée.
_______________
Art. 43 al. 1 LPGA ; art. 31 al. 1 LAMal.
403

- 2 -
E n f a i t :
A. A.________ (ci-après : l’assuré), né en 1958, est assuré auprès
de Q.________ [...] SA (ci-après : Q.________) pour l’assurance obligatoire
des soins. Dans ses antécédents, il a présenté une maladie de Hodgkin en
1985 traitée par radiothérapie, puis une récidive en 1988 soignée par
chimiothérapie avec rémission complète.
B. Le 25 février 2008, les Drs W.________, spécialiste en oncologie
et hématologie, et H.________, spécialiste en médecine interne et
oncologie, ont adressé au médecin-conseil de Q.________ un rapport dont
on extrait ce qui suit :
"Le patient a présenté en 1985 une maladie de Hodgkin de type
sclérose nodulaire correspondant à un stade IIa, avec une
localisation sus-claviculaire gauche et des localisations
médiastinales. […]
Le patient a alors reçu une radiothérapie en mantelet avec
irradiation du cou comprenant la mâchoire inférieure, avec
irradiation par une barre aortique de la partie sous-diaphragmatique.
En 1988, le patient a présenté une récidive abdominale de cette
maladie de Hodgkin qui a été mise en rémission complète et guérie
par une chimiothérapie d'Endoxan, d'Oncovin, de Natulan, de
Prednisone, en alternance avec de l'Adriamycine, du Velbe, de la
Bléomycine et de la Dacarbazine, en traitement alterné pour un total
de 6 cures. Dans les suites de ce traitement, le patient présente une
sécheresse sévère des muqueuses buccales, très incomplètement
régressive, […].
[…]
Dans la mesure où le patient présente une sécheresse sévère des
muqueuses buccales consécutive à un traitement oncologique, les
problèmes dentaires sont très certainement augmentés malgré un
suivi régulier.
[…]"
C. Le 16 février 2016, I.________ Clinique Dentaire a adressé à
Q.________ un avis de lésions dentaires, pour un traitement devisé à
32'530 fr. – soit 19'593 fr. 25 facturés par ladite clinique et 12'936 fr. 75
facturés par le Laboratoire S.________.

- 3 -
Par correspondance du 10 mars 2016, Q.________ a fait savoir à
I.________ Clinique Dentaire qu’elle refusait la prise en charge du
traitement susdit, celui-ci ne correspondant pas, de l’avis du service
médical de l’assurance, aux dispositions réglementaires applicables en la
matière.
Le 20 septembre 2016, l’assuré, sous la plume de son conseil,
a écrit à Q.________ en soulignant que les soins dentaires dont il avait
besoin découlaient des conséquences du lymphome de Hodgkin dont il
avait souffert par le passé, le traitement dispensé ayant laissé de lourdes
séquelles se manifestant notamment par une hyposialie. L’intéressé a
ajouté que Q.________ avait précédemment pris en charge les frais
découlant du traitement de cette atteinte dès les années 2000, en
particulier le 7 mai 2010. Aussi n’y avait-il pas de raison de refuser la prise
en charge aujourd’hui, la situation n’ayant guère évolué. L’assuré a encore
demandé à ce qu’une décision formelle lui soit notifiée en cas de refus.
Par décision du 2 décembre 2016, Q.________ a refusé la prise
en charge des lésions dentaires à l’origine de l’avis du 16 février 2016.
L’assurance a en particulier observé que le traitement envisagé consistait
pour le maxillaire en « 6 facettes sur les dents 13 à 23 (méthode
indirecte), 12 facettes ( ?) sur les dents 13 à 23 (méthode directe), 6
couronnes céramo-métalliques sur les dents 14, 15, 17, 24, 25, et 27, 2
overlays sur les dents 16 et 26 » et que, pour la mandibule, le traitement
prévoyait « 6 facettes sur les dents 33 à 43 (méthode indirecte), 12
facettes ( ?) sur les dents 33 à 43 (méthode directe), ainsi que la
confection d’une gouttière de surélévation occlusale ». Se référant à
l’appréciation de son médecin-dentiste conseil, elle a relevé que, selon le
rapport du Dr W.________, les traitements oncologiques avaient contribué à
une sécheresse sévère des muqueuses qui augmentait les problèmes
dentaires de l’intéressé mais ne les provoquait pas ; en outre, l’examen
des radiographies montrait que ce dernier présentait une usure dentaire
« diffuse » localisée principalement sur les secteurs antérieurs (bloc
incisivo-canin) – signe pathognomonique d’un bruxisme. Par ailleurs,
Q.________ a estimé que l’on ne pouvait justifier la confection de douze

- 4 -
facettes sur les dents 13 à 23 et douze facettes sur les dents 33 à 43,
alors que six facettes céramiques étaient déjà prévues sur ces dents. A
cela s’ajoutait que les dents 14, 15 et 24 étaient intacts, voire munies
d’une petite restauration, et qu’il était ainsi difficilement justifiable de
confectionner des couronnes sur ces dents. Le traitement propose n’étant
ni efficace, ni adéquat, ni économique, l’assurance en a déduit que la prise
en charge de celui-ci n’incombait pas à l’assurance obligatoire des soins.
A cette décision était joint un avis médical du 1er décembre
2016 du Dr Z.________, médecin-dentiste conseil de Q.________, libellé
notamment comme suit :
"Constatations / remarques particulières :
Le patient nommé ci-dessus a développé une maladie de Hodgkin en
1985, traitée par radiothérapie, puis une récidive de sa maladie de
Hodgkin en 1988, traitée par chimiothérapie. Selon la lettre du Dr.
W.________, ces traitements oncologique[s] ont contribué à une
sécheresse sévère des muqueuses, augmentant les « problèmes »
dentaires de M. A.________, mais ne les provoquant pas.
Selon les radiographies à disposition, le patient présente une usure
dentaire « diffuse » ( ?), localisée principalement sur les secteurs
antérieurs (bloc incisivo-canin) (2016).
La relation entre la maladie de Hodgkin, les traitements
oncologiques consécutifs et l'usure dentaire « diffuse » est plus que
discutable et ne peut être établie avec un degré de vraisemblance
prépondérant.
En effet, l'usure que présente [M]. A.________ n'est pas une usure
diffuse qui touche les deux arcades dentaires et tous les secteurs
antérieur et postérieur. L'usure est localisée principalement au
niveau des secteurs antérieur (bloc incisivo-canin) et ce signe
clinique est pathognomonique d'un bruxime. […]
Pensez-vous qu'il s'agisse d'une prise en charge adéquate, efficace
et économique ? A mon avis, non.
Comment I.________ Clinique Dentaire justifie-t-elle la confection de
12 facettes (recouvrements en résine direct) sur les dents 13 à 23 et
12 facettes sur les dents 33 à 43, alors que déjà 6 facettes
céramiques sont prévues sur ces 12 dents (13 à 23 et 33 à 43) ?
Comment justifier la confection de couronnes CCM sur les dents 14,
15 et 24 ? Ces dents sont intactes voire munies d'une petite
restauration. La taille d'une dent est une méthode de traitement
relativement invasive qui ne ménage pas les tissus dentaires. Les
tendances thérapeutiques actuelles penchent plutôt vers une
conservation maximale des tissus dentaires. La confection de
couronne sur ces dites dents est donc à éviter.

- 5 -
A mon avis et selon la littérature, le traitement proposé n'est ni
efficace, ni adéquat, ni économique. […]
Conclusion :
L'Assureur [...] n'est pas tenu de rentrer en matière dans la prise en
charge des traitements actuels proposés par I.________ Clinique
[D]entaire. La relation entre les dégâts constatés sur les dents du
patient su[sn]ommé et la maladie de Hodgkin ne peut être établi
avec un degré de vraisemblance prépondérant. L'usure constatée
est pathognomonique d'un bruxisme et non d'une xérostomie. Par
ailleurs, le traitement proposé par I.________ Clinique [D]entaire ne
répond pas un traitement efficace, adéquat et économique."
Par acte de son conseil du 20 janvier 2017, l’assuré a formé
opposition à l’encontre de la décision précitée. Il a en particulier fait valoir
que les traitements entrepris pour soigner sa maladie de Hodgkin en 1985
puis 1987 [sic] avaient provoqué une hyposialie importante (manque de
salive) engendrant une xérostomie (état de sécheresse de la bouche et de
la langue). Pour l’intéressé, il s’agissait sans conteste d’une séquelle de sa
maladie, séquelle pour laquelle les traitements dentaires idoines avaient
été pris en charge par l’assurance en 2000 et 2009. Or, la situation n’avait
pas changé depuis les précédentes prises en charge. L’assuré a en outre
contesté l’avis du Dr Z.________, se référant à l’avis obtenu pas un
médecin-dentiste tiers et requérant la mise en œuvre d’une expertise
dentaire.
A l’appui de l’opposition a été produit un rapport du 17 janvier
2017 du Dr J.________, médecin-dentiste, dont on extrait ce qui suit :
"A l'examen, Monsieur A.________ présente une denture en
relativement en bon état, bien soignée, très bien entretenue (bonne
hygiène) et présentant une dizaine d'obturations (amalgame et
composite) au niveau des molaires/prémolaires. Une dent (la 17) est
dévitalisée. Le parodonte est sain (pas de « déchaussement »).
Au niveau des dents postérieures on observe une usure qui est
marquée mais encore dans la norme. La comparaison entre mes
radios du 06.01.2017 et des radios que j'ai pu obtenir de 1995 ne
montre d'ailleurs pas de dégradation remarquable. Il en va
autrement des zones antérieures (blocs incisives-canines supérieurs
et inférieurs), qui présentent une perte de substance (perte de
l'émail par zone avec exposition de la dentine) sévère (cf[.] mes
photos), ainsi que plusieurs réparations en composite.
L'étiologie de cette dégradation n'est pas claire, et ne ressort pas de
l'anamnèse. Il peut s'agir d'érosion (attaque chimique, alimentaire

- 6 -
ou reflux gastrique), d'attrition (frottement des dents les unes aux
autres) ou d'abrasion (usure par l'action abrasive d'aliments ou de
produits accessoires d'hygiène). Ou souvent d'une combinaison des
trois.
Dans le cas précis le manque de salive peut constituer un facteur
causal ou aggravant par 1. perte de la lubrification augmentant
l'effet délétère de tous les facteurs contribuant à l'usure 2. perte de
l'effet reminéralisant et tampon augmentant l'action destructrice des
facteurs contribuant à l'érosion. 3. perte de la pellicule acquise
protectrice.
Le professeur D.________, [...], à qui j'ai présenté le cas me confirme
que la perte de substance est en grande partie d[u]e à l'érosion et
que le manque de salive constitue un facteur aggravant par la perte
de son effet protecteur.
Par ailleurs je ne partage pas l'assurance de mon collègue sur
l'aspect « pathognomonique d'un bruxisme » des usures constatées
(voir commentaire du professeur D.________ ci-dessus).
Par exemple la perte d'émail palatine, ou encore aux collets, ne
s'explique pas seulement par le frottement des dents, le rapport
occlusal ne le permettant pas. Il y a une érosion, et la xérostomie
augmente la susceptibilité à cette érosion.
En l'état des connaissances je ne puis établir un lien de causalité
certain et direct xérostomie-érosion, mais en tout cas favorisant […].
A ce titre une prise en charge de soins appropriés par l'assurance de
base peut être revendiquée.
Qu'entend-on par soins appropriés ?
La clinique I.________ propose avec son formulaire LAMaI du
16.02.2016, un traitement de restauration dentaire très conséquent
et coûteux (plus de 32'000.-), parfaitement résumé dans le
document du Dr Z.________ daté du 1er décembre 2016.
Les réserves émises par le Dr Z.________ quant à [l’]« invasivité » du
traitement et son caractère peu conservateur sont pertinentes.
Il n'est en effet pas judicieux d'entreprendre des traitements de
caractère irréversible et « agressif » (comme des couronnes) dans
un tel contexte.
Il est à noter, je l'ai vérifié, que le patient n'est en rien demandeur
d'un tel traitement. D'un point de vue purement médical (hormis les
aspects coûts / assurance), la retenue thérapeutique est préférable.
Monsieur A.________ l'a parfaitement compris et admis.
Il est donc correct de la part de l'assurance de refuser le plan de
traitement au motif qu'il n'est ni adéquat, ni efficace, ni
économique.
En revanche, comme dit plus haut, le lien entre la dégradation
dentaire constatée (incisives/canines) et la xérostomie ne saurait
être évacué[.]

- 7 -
Il ne s'agit pas d'un lien de causalité direct mais d'un facteur
favorisant. On peut écrire : « avec une salivation normale les lésions
dentaires érosives de Monsieur A.________ seraient bien moindres ».
Dès lors, je suggère qu'il soit demandé [...] de prendre en charge
des mesures restauratrices simples, à savoir l'application soigneuse
de résine composite aux niveaux des zones dentaires les plus usées
:
- collets et faces vestibulaires supérieures (de 14 à 24)
- collets et bords incisaux inférieurs (de 34 à 43)
- faces palatines (de 13 à 23)
- réfection de gouttière de fluoration si nécessaire
Le budget devrait se monter à environ 2-3000.-
Ce plan de traitement est à chiffrer et définir précisément."
Par envoi du 10 mars 2017, l’assuré a fait parvenir à Q.________
les pièces suivantes :
- une attestation médicale du 17 février 2017 du Dr L.________,
spécialiste en médecine interne générale, exposant que le traitement de
radiothérapie et chimiothérapie de la maladie de Hodgkin avait eu pour
suite des complications au niveau des muqueuses avec une atteinte
inflammatoire pulmonaire entraînant une toux chronique dans un contexte
de sécheresse post-radique et une hyposalivation, laquelle avait
occasionné des problèmes dentaires dont la relation de cause à effet avec
le traitement était tout à fait classique ;
- un devis pour des soins dentaires établi le 21 février 2017 par
le Dr B.________, médecin-dentiste, pour un montant total de 9'095 fr. 30 ;
- un rapport du 1er mars 2017 du Dr C.________, médecin
adjoint au Service d’oto-rhino-laryngologie des Hôpitaux [...] (ci-après :
Hôpitaux F.________), indiquant qu’une sialométrie réalisée sur l’assuré
avait obtenu un résultat de « 0,67 gr/ 6 min (valeur normale ≥ 2 gr/ 6
min) » et comportant la mention manuscrite « → pathologique ».
Par décision sur opposition du 27 juin 2017, Q.________ a rejeté
l’opposition de l’assuré et confirmé son précédent prononcé. Se fondant
sur un avis de son médecin-dentiste conseil, l’assurance a retenu pour

- 8 -
l’essentiel que la relation entre les dégâts constatés et la maladie de
Hodgkin ne pouvait pas être établie avec un degré de vraisemblance
prépondérante, l’usure constatée étant due à un bruxisme et non à une
xérostomie. Aussi y avait-il lieu de refuser tant la prise en charge du
traitement devisé à 32'530 fr. par I.________ Clinique Dentaire, que celle du
traitement évalué à 9'095 fr. 30 par le Dr B.________. En annexe, figurait un
avis établi le 22 juin 2017 par le Dr Z.________, exposant notamment ce qui
suit :
"Traitements :
• Maxillaire 6 facettes en composite sur les dents 13 à 23 –
: méthode directe
6 restaurations palatines en composite sur les dents
13 à 23 – méthode directe
14, 15, 16, 17 : restaurations en composite – méthode
directe
24, 25, 26, 27 : restauration en composite – méthode
directe
6 CCM sur les dents 14, 15, 17, 24, 25, 27
2 overlays sur les dents 16 et 26
• 41, 42, 43, 44, 45, 46 : restaurations en composite –
Mandibule : méthode directe
31, 32, 33, 34, 36, 37 : restaurations en composite –
méthode directe
• Séance de détartrage et fluoration
Constatations / remarques particulières :
[…]
L'étiologie de l'érosion dentaire et [sic] multifactorielle et dépend de
nombreux facteurs intrinsèques, dépendant du patient et
extrinsèques (facteurs nutritionnels). […]
La sialométrie effectuée chez le patient le 01.03.2017 démontre une
valeur pathologique et indique clairement que le patient présente un
manque de salive. Il est reconnu que « la salive joue un rôle
marquant au cours de l'érosion ». […] Né[an]moins, au v[u] de
l'usure des dents, je maintiens mon avis du 01.12.2016 et estime
que le manque de salive seul ne provoque pas les dégâts dentaires
constatés.
En effet, l'usure que présente M. A.________ n'est pas une usure
diffuse qui touche les deux arcades dentaires et tous les secteurs
antérieur et postérieur. L'usure est localisée principalement au
niveau des secteurs antérieur (bloc incisivo-canin) et ce signe
clinique est pathognomonique d'un bruxisme. […]
Par conséquent, il n'est pas justifié de considérer que le manque […]
de salive présenté par le patient représente l'unique cause ayant

- 9 -
provoqué les dégâts dentaires constatés. Tous les traitements
dentaires nécessaires à compenser les pertes de substances
dentaires dont souffre le patient ne dépendent pas que du manque
de salive consécutif à la maladie de Hodgkin traitée par
radiothérapie chimiothérapie.
Par rapport au traitement proposé par I.________ (plus de 20000.00
CHF), la prise en charge établie par le Dr. B.________ est
sensiblement moins coûteuse (9095.30 CHF). Néanmoins, je
souligne que premièrement, le Dr. B.________ a adressé l'estimation
d'honoraires de 9095.30 CHF à l'intention de M. A.________ et non à
l'Assureur. Deuxièmement, le prix du point établi dans son devis du
21.02.2017 est à 3.80 CHF et non à 3.10 CHF comme convenu lors
d'une demande de prise en charge par une Assurance. Cela
démontre bien que même le Dr. B.________ considère que le cas de
son patient ne rentre pas dans le cadre d'une prise en charge par
une Assurance.
L'obje[ctif] des traitements proposés soit par I.________, soit par le
Dr. B.________ est le même : réaliser une surélévation de l'occlusion
(allongement des dents localisé[e]s dans les secteurs postérieures)
afin de compenser les pertes de substances dentaires constatées
dans les secteurs antérieu[r]s. I.________ propose une méthode de
traitement indirecte qui explique des coûts de traitement élevés. Le
Dr. B.________ propose une méthode de traitement directe plus
économique […].
Conclusion :
L'Assureur [...] n'est pas tenu de rentrer en matière dans la prise en
charge des traitements actuels proposés par le Dr. B.________. La
relation entre les dégâts constatés sur les dents du patient
su[sn]ommé et la maladie de Hodgkin ne peut être établi avec un
degré de vraisemblance prépondérant. L'usure constatée est
pathognomonique d'un bruxisme - responsable avant tout des
dégâts dentaires constatés - et non d'une xérostomie. Le manque de
salive démontré par la sialométrie est un des facteurs qui peut être
imputé à l'usure des dents constaté[e] mais non l'unique facteur
justifiant une prise en charge totale et sur le long terme de tous les
traitements dentaires. Relativement au bruxisme et selon les lésions
dentaires présentées par M. A.________, la xérostomie n'est pas la
condition qui a amené aux pertes de substances dentaires
constatées."
D. Agissant par l’entremise de son conseil, A.________ a recouru le
31 août 2017 devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal
à l’encontre de la décision sur opposition précitée, concluant à sa réforme
et, principalement, à la prise en charge par Q.________ du traitement
devisé à 7'491 fr. 85 le 28 août 2017 par le Dr B.________ pour ses lésions
dentaires érosives, subsidiairement à la prise en charge du traitement
devisé par un médecin-dentiste du choix de l’assureur pour ses lésions
dentaires érosives. A titre de mesure d’instruction, il a requis la mise en

- 10 -
œuvre d’une expertise. Sur le fond, le recourant fait valoir qu’à tout le
moins deux fois par le passé, l’intimée a pris en charge les frais de
traitements dentaires visant à soigner les lésions causées par l’hyposialie
et la xérostomie dont il est atteint. Or, l’assureur soutient désormais que
les lésions en cause sont dues à un bruxisme et qu’elles ne peuvent être
prises en charge par l’assurance obligatoire des soins faute de lien de
causalité avec les traitements par radiothérapie et chimiothérapie subis
pour soigner la maladie de Hodgkin. Le recourant estime toutefois que
cette appréciation du médecin-dentiste conseil de Q.________ est
contredite par celle du Dr W.________, du Dr J.________ ou encore du Dr
L.________. Il considère ainsi qu’en présence d’avis médicaux divergents,
l’assureur se devait de faire procéder à une expertise sur la question du
lien de causalité entre les lésions dentaires présentées et les traitements
administrés par radiothérapie et chimiothérapie. Le recourant allègue en
outre que le traitement proposé par le Dr B.________ est efficace et
approprié, de même qu’économique. Il précise enfin que ce praticien a
établi un nouveau devis le 28 août 2017 au tarif applicable à l’assurance
obligatoire des soins, pour un montant de 7'491 fr. 85 au total.
A l’appui de son recours, A.________ a produit un onglet de
pièces comportant, entre autres, le devis précité du 28 août 2017, deux
courriers de Q.________ des 7 mai 2010 et 2 octobre 2013 concernant la
prise en charge de traitements dentaires, divers devis établis par I.________
Clinique Dentaire en 2012, ainsi qu’une « Liste des soins du patient
[...]A.________ » allant du 6 novembre 2003 au 22 mai 2006.
Appelée à se déterminer sur le recours, l’intimée expose, par
acte du 24 octobre 2017, que le cas a été transmis au secteur compétent
afin de trouver l’expert idéal pour effectuer l’expertise requise par le
recourant. Elle sollicite conséquemment la suspension de la procédure
jusqu’à l’obtention de l’avis de l’expert et précise qu’elle transmettra
ensuite sa réponse au recours.
Prenant position le 3 novembre 2017, le recourant soutient
qu’il n’y a aucune raison pour que l’expertise soit réalisée par Q.________,

- 11 -
sans sa participation s’agissant notamment du choix de l’expert. Partant, il
requiert que la procédure suive son cours et qu’un délai soit rapidement
fixé à l’intimée pour sa déposer sa réponse au recours.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent en principe à l’assurance-maladie (cf. art. 1 al. 1 LAMal [loi
fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition
n'est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des
assurances compétent (cf. art. 56 al. 1 et 58 LPGA). Le recours doit être
déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à
recours (cf. art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, interjeté dans le respect du délai et des autres
conditions de forme (cf. art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est
recevable à la forme.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative ; RSV 173.36) s’applique aux recours et
contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(cf. art. 2 al. 1 let. c LPA-VD) et prévoit à cet égard la compétence de la
Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (cf. art. 93 let. a LPA-
VD). De valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la présente cause relève
de la compétence d’un membre de la Cour des assurances sociales,
statuant comme juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. a) En tant qu’autorité de recours contre des décisions prises
par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière - et le recourant présenter ses griefs - que sur
les points tranchés par cette décision ; de surcroît, dans le cadre de l’objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son

- 12 -
ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (cf. ATF 134 V 418 consid.
5.2.1, 131 V 164 consid. 2.1 et 125 V 413 consid. 2c).
b) Si, en procédure administrative, le recourant a demandé la
prise en charge des soins dentaires évalués le 16 février 2016 à 32'530 fr.
par I.________ Clinique Dentaire, puis estimés le 21 février 2017 à 9'095 fr.
30 par le Dr B.________, il ressort en revanche du mémoire de recours du
31 août 2017 que, devant la juridiction de céans, seule est litigieuse la
prise en charge, par l'intimée, des frais induits par le traitement dentaire
tel que résultant du devis du Dr B.________ du 28 août 2017, à concurrence
de 7'491 fr. 85.
3. a) Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des soins dentaires (a) s'ils sont occasionnés
par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
(b) s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
(c) s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
b) Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en corrélation
avec l'art. 33 let. d OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-
maladie ; RS 832.102), le Département fédéral de l'Intérieur (ci-après : le
DFI) a édicté les art. 17 à 19a OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995
sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de
maladie ; RS 832.112.31), qui se rapportent à chacune des éventualités
prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal. Ainsi, l'art. 17 OPAS énumère les maladies
graves et non évitables du système de la mastication (au sens de l'art. 31
al. 1 let. a LAMal), qui ouvrent droit à la prise en charge des coûts des
traitements dentaires par l'assurance obligatoire des soins. L'art. 18 OPAS
mentionne d'autres maladies graves susceptibles d'occasionner des soins
dentaires (au sens de l’art. 31 al. 1 let. b LAMal) ; il s'agit de maladies qui
ne sont pas, comme telles, des maladies du système de la mastication,
mais qui ont des effets nuisibles sur ce dernier. L'art. 19 OPAS prévoit que
l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires aux

- 13 -
traitements de certains foyers infectieux bien définis au sens de l’art. 31
al. 1 let. c LAMal, en particulier lors d'une radiothérapie ou d'une
chimiothérapie d'une pathologie maligne (cf. art.19 let. c OPAS). Enfin
l'art. 19a OPAS règle les conditions de la prise en charge des frais
dentaires occasionnés par certaines infirmités congénitales.
Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de
nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l’assurance
obligatoire des soins en cas de maladie selon les art. 17 à 19a OPAS est
exhaustive (cf. ATF 130 V 464 consid. 2.3 et les arrêts cités ; cf. TF
9C_316/2013 du 25 février 2014 consid. 3).
4. a) Aux termes de la décision attaquée, l’intimée a refusé la
prise en charge du traitement dentaire litigieux au motif que la relation
entre les dégâts constatés et la maladie de Hodgkin ne pouvait être
établie au degré de la vraisemblance prépondérante. A cet égard, elle
s’est notamment fondée sur l’avis de son médecin-dentiste conseil, le Dr
Z.________, pour lequel l’usure constatée était pathognomonique d’un
bruxisme (cf. avis médicaux des 1er décembre 2016 et 22 juin 2017).
Le recourant, pour sa part, a fait valoir qu’à la suite des
traitements par radiothérapie (1985) et chimiothérapie (1988) administrés
pour traiter la maladie de Hodgkin, il avait développé une hyposialie ayant
elle-même engendré une xérostomie et que c’était cette situation qui était
à l’origine du traitement dentaire dont la prise en charge était requise –
étant souligné que par le passé, des traitements dentaires avaient été pris
en charge par Q.________ dans cette constellation, au titre de l’assurance
obligatoire des soins. Le recourant s’est à cet égard notamment prévalu
d’un rapport du 25 février 2008 des Drs W.________ et H.________, indiquant
que, dans la mesure où le patient présentait une sécheresse sévère des
muqueuses buccales consécutive à un traitement oncologique, les
problèmes dentaires étaient très certainement augmentés malgré un suivi
régulier. L’assuré a également tiré argument d’un rapport du 17 janvier
2017 du Dr J.________, dans lequel ce spécialiste signalait notamment une
perte de substance sévère au niveau des zones antérieures, dégradation

- 14 -
dont l’étiologie n’était pas claire (érosion, attrition, abrasion) mais pour
laquelle le manque de salive pouvait constituer un facteur causal ou
aggravant ; du reste, selon l’avis d’un confrère, la perte de substance était
en grande partie due à l’érosion, le manque de salive constituant un
facteur aggravant par la perte de son effet protecteur. Le Dr J.________
indiquait encore ne pas retenir d’aspect pathognomonique d’un bruxisme,
soulignant à cet égard que la perte d’émail palatine, ou encore aux collets,
ne s’expliquait pas seulement par le frottement des dents, le rapport
occlusal ne le permettant pas, mais qu’il y avait une érosion et que la
xérostomie augmentait la susceptibilité de cette érosion. Le recourant a
de surcroît invoqué l’attestation établie le 17 février 2017 par le Dr
L.________, qualifiant de « tout à fait classique » la relation de cause à effet
entre, d’une part, les thérapies administrées pour traiter la maladie de
Hodgkin et, d’autre part, les troubles dentaires induits par l’hyposalivation.
C’est dans ce contexte que le 24 octobre 2017, alors qu’elle
était appelée à se déterminer sur le recours déposé le 31 août 2017,
l’intimée a informé la Cour de céans qu’elle avait transmis l’affaire au
secteur compétent en vue de la mise en œuvre d’une expertise et qu’elle
sollicitait la suspension de la procédure jusqu’à l’obtention de l’avis de
l’expert.
b) Ce faisant, Q.________ a toutefois fait abstraction de règles
élémentaires de procédure.
aa) En effet, le recours devant le tribunal cantonal des
assurances est une voie de droit ordinaire possédant un effet dévolutif : un
recours présenté dans les formes requises a pour effet de transférer à la
juridiction cantonale la compétence de statuer sur la situation juridique
objet de la décision attaquée. L'administration perd la maîtrise de l'objet
du litige, en particulier celle des points de fait susceptibles de fonder la
décision attaquée. Conformément à la maxime inquisitoire applicable, il
appartient à l'autorité de recours d'établir d'office les faits déterminants
pour la solution du litige et d'administrer les preuves nécessaires. Si l'état
de fait doit être complété, elle est libre de procéder elle-même aux

- 15 -
mesures d'instruction nécessaires ou d'annuler la décision attaquée et de
renvoyer le dossier à l'administration pour qu'elle s'en charge. Après le
dépôt d'un recours, il n'est en principe plus permis à l'administration
d'ordonner de nouvelles mesures d'instruction qui concerneraient l'objet
du litige et tendraient à une éventuelle modification de la décision
attaquée (cf. ATF 127 V 228 consid. 2b/aa et les références ; cf. TF
9C_598/2011 du 19 avril 2012 consid. 5.2.1 et 9C_403/2010 du 31
décembre 2010 consid. 3.1).
bb) Le principe de l'effet dévolutif du recours connaît une
exception, en tant que l'administration peut reconsidérer sa décision
jusqu'à l'envoi de son préavis à l'autorité de recours (art. 53 al. 3 LPGA).
Pour des motifs liés à l'économie de procédure, il se justifie en effet de
permettre à l'administration de revenir lite pendente sur sa décision,
lorsque celle-ci s'avère, à la lecture de l'acte de recours, manifestement
erronée. De fait, le droit fédéral n'exclut pas nécessairement la mise en
œuvre par l'administration de mesures d'instruction lite pendente. Pour
répondre à la question de savoir quels sont les actes encore admissibles à
ce stade de la procédure, il convient d'examiner l'importance que revêt
l'acte pour la solution du litige et le temps nécessaire pour y procéder (cf.
ATF 127 V 228 consid. 2b/bb et les références ; cf. TF 9C_403/2010 précité
consid. 3.2).
En tout état de cause, la mise en œuvre d'une expertise
médicale ou d'une mesure d'instruction similaire par l'administration n'est
plus admissible au stade de la procédure de recours, compte tenu de leur
portée sur l'état de fait à juger. Eu égard au temps nécessaire à
l'administration d'un tel moyen de preuve, il ne saurait par ailleurs être
justifié par des considérations liées à l'économie de procédure, ce d'autant
qu'une décision de renvoi, qui a l'avantage de pouvoir être rendue
rapidement, permet de créer une situation claire sur le plan procédural (cf.
ATF 127 V 228 consid. 2b/bb et les références ; cf. TF 9C_598/2011 précité
consid. 5.2.2).

- 16 -
cc) Au demeurant, la mise en œuvre par l'administration d'une
expertise au stade de la procédure de recours pose également des
problèmes procéduraux qui sont difficilement résolubles.
Si l'on considère que l'expertise en question constitue une
expertise administrative (au sens de l'art. 44 LPGA), le fait de verser ce
document en procédure cantonale fait perdre une instance à la personne
assurée. Si l'on considère en revanche qu'il s'agit d'une expertise
judiciaire, il faut alors constater que les règles de la procédure
administrative cantonale n'ont pas été respectées. En tout état de cause,
les droits procéduraux de la partie assurée subissent une restriction qui,
vu la gravité de celle-ci, ne peut faire l'objet d'une réparation a posteriori
(cf. ATF 127 V 228 consid. 2b/aa et les références ; cf. TF 9C_598/2011
précité consid. 5.2.3).
Quand bien même la partie adverse ou d'autres participants à
la procédure acquiesceraient à la mise en œuvre de mesures d'instruction
supplémentaires, il n'est pas admissible que la partie recourante puisse
voir ses droits de procédure être restreints ou que la réglementation en
matière de frais et dépens puisse être éludée par cette manière de
procéder (cf. TF 9C_403/2010 précité consid. 3.3 et les références.
c) Attendu que c’est à la juridiction cantonale et non à
l’assureur de diriger la procédure judiciaire en vertu de l’effet dévolutif du
recours, il s’ensuit que l’intimée ne pouvait mettre en œuvre
unilatéralement une expertise et que, de même, la demande de
suspension de la procédure dans l’attente de ladite expertise ne peut
davantage être prise en considération par la Cour de céans (cf. dans ce
sens TF 9C_598/2011 précité consid. 5.2.4 et 9C_403/2010 précité consid.
4.2.2).
Cela dit, il demeure qu’en décidant de mettre en œuvre une
expertise au stade de la réponse au recours, l’intimée a convenu que la
cause n’avait pas été instruite à satisfaction en procédure administrative.
De fait, force est de constater que les avis des praticiens consultés par

- 17 -
l’assuré divergent de l’appréciation du médecin-dentiste conseil de
Q.________ et que, sur le vu du dossier, rien ne permet de départager ces
différents points de vue. En l’état, il n’est donc pas possible de statuer. Or,
c’est au premier chef à l’administration qu’il appartient d’instruire la cause
(cf. art. 43 al. 1 LPGA). Partant, il reviendra à l’intimée de mettre en œuvre
une expertise conformément à l’art. 44 LPGA, en respectant les droits de
participation de la personne assurée à l'établissement d'une expertise tels
qu’ils ont été reconnus par la jurisprudence (droit de se prononcer sur le
choix de l'expert, de connaître les questions qui lui seront posées et d'en
formuler d'autres : cf. ATF 137 V 210 consid. 3.2.4.6 et 3.2.4.9 ; cf.
également TF 9C_933/2012 du 16 avril 2013 consid. 3.2).
d) La décision attaquée, en tant qu’elle apparaît ainsi contraire
au droit fédéral, ne saurait dès lors être maintenue.
6. a) A la lumière des considérants qui précèdent, il s’ensuit que
le recours doit être admis et la décision litigieuse annulée, la cause étant
renvoyée à l’intimée pour complément d'instruction dans le sens des
considérants et nouvelle décision.
b) La procédure étant gratuite (cf. art. 61 let. a LPGA), il n’y a
pas lieu de percevoir de frais judiciaires.
Le recourant obtenant gain de cause avec l’assistance d’un
mandataire professionnel, il peut prétendre à une indemnité de dépens,
dont le montant doit être déterminé, sans égard à la valeur litigieuse,
d'après l'importance et la complexité du litige (cf. art. 61 let. g LPGA ; cf.
également art. 10 et 11 TFJDA [tarif du 28 avril 2015 des frais judiciaires et
des dépens en matière administrative ; RSV 173.36.5.1]). En l'espèce, il y
a lieu d'arrêter le montant des dépens à 2'000 fr. à la charge de l'intimée
qui succombe (cf. art. 55 al. 2 LPA-VD).
Par ces motifs,
la juge unique

- 18 -
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition rendue le 27 juin 2017 par
Q.________ [...] SA est annulée, la cause lui étant renvoyée pour
complément d’instruction dans le sens des considérants et
nouvelle décision.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
IV. Q.________ [...] SA versera à A.________ une indemnité de
dépens de 2'000 fr. (deux mille francs).
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Lorraine Ruf (pour A.________),
- Q.________ [...],
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.

- 19 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :