vd_gerichte · ZE19.053545 · 2020-03-25 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 39/19 - 8/2020
ZE19.053545
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 25 mars 2020
__________________
Composition : Mme DURUSSEL, juge unique
Greffier : M. Favez
*****
Cause pendante entre :
X.________, à [...], recourant,
et
T.________, à [...], intimée.
_______________
Art. 29 al. 1 Cst. ; art. 56 LPGA.
403

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E n fa i t :
A. X.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant) est assuré pour
l’assurance obligatoire de soins en cas de maladie auprès de T.________ (ci-
après : la caisse-maladie ou l’intimée).
Le 30 juin 2019, l’assuré a sollicité auprès du service du
médecin-conseil de la caisse une garantie de prise en charge des coûts
d’un vaccin contre l’hépatite A et l’hépatite B (vaccin HAVRIX® ou
TWINRIX®), le choix final du vaccin restant à arrêter en fonction des
couvertures vaccinales existantes. A l’appui de cette demande, il a exposé
entretenir des relations sexuelles avec d’autres hommes.
Le 4 juillet 2019, la caisse-maladie a informé son assuré que
ce type de requête devait émaner d’un médecin. Elle lui a demandé de
faire le nécessaire.
Le 9 juillet 2019, l’assuré a contesté la prise de position de sa
caisse-maladie. Il a soutenu qu’aucune disposition légale ne prévoyait une
obligation de prescription médicale pour les garanties de prise en charge.
Il a requis de sa caisse-maladie une décision de prise en charge de la
vaccination demandée, respectivement une décision statuant sur
l’irrecevabilité de sa demande du 30 juin 2019.
Le 16 juillet 2019, la caisse-maladie a accusé réception du
précédent courrier. Elle a indiqué à son assuré qu’elle était disposée à
réexaminer sa demande, le prévenant toutefois que les éclaircissements
nécessiteraient un certain temps.
Faisant suite à un téléphone de son assuré le
3 septembre 2019, la caisse maladie lui a confirmé le 5 septembre 2019
que sa demande était toujours en traitement auprès de son médecin-
conseil.

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Le 12 septembre 2019, la caisse-maladie a informé son assuré
que les conditions de prise en charge des vaccins contre l’hépatite A et
l’hépatite B seraient examinées par son médecin-conseil dès l’obtention
d’un rapport médical détaillé émanant du médecin-traitant.
Par courrier électronique du 18 septembre 2019, l’assuré a
réitéré ses arguments, se plaignant du délai de traitement de sa demande
et du fait que sa caisse-maladie n’avait pas précisé quels éléments
médicaux complémentaires devaient être fournis.
Le 3 octobre 2019, la caisse-maladie a accusé réception du
précédent courrier électronique, indiquant que les éclaircissements à
entreprendre pouvaient toutefois prendre un certain temps.
B. Par acte du 29 novembre 2019, X.________ a saisi la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal d’un recours tendant au constat
d’un retard injustifié à statuer et à ce qu’un délai soit imparti à T.________
pour rendre une décision ou pour indiquer quelles autres mesures
d’instruction étaient nécessaires. En substance, le recourant déplore
n’avoir reçu aucune réponse probante de l’intimée à ses différents
courriers et courriers électroniques, lesquels portaient sur la prise en
charge d’une vaccination du fait de l’appartenance à un groupe à risque
ne nécessitant pas de délais de réponse aussi longs. Il reproche aussi à
l’intimée l’exigence d’un rapport médical, mesure impropre selon lui à
apporter un quelconque éclairage quant à son orientation sexuelle, et de
ne pas avoir mis en œuvre des mesures d’instruction ou formulé de
question complémentaire.
Le 13 décembre 2019, le recourant a écrit à l’intimée,
l’informant de résultats de laboratoire (immunité à l’hépatite B). Il a
précisé sa demande, ne requérant plus que la vaccination contre l’hépatite
A.
Dans sa réponse du 8 janvier 2020, l’intimée conclut au rejet
du recours. En substance, elle retient qu’aucun retard ou refus de statuer

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ne peut lui être reproché. Elle admet que le recourant fait partie d’un
groupe à risque. Elle expose que son médecin-conseil a besoin, avant de
pouvoir se prononcer sur la prise en charge, d’obtenir une indication
médicale sur le vaccin proposé et le schéma vaccinal choisi. Cette
exigence relève, d’après l’intimée, de l’art. 26 LAMal (loi fédérale du 18
mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10), auquel renvoyait
l’art. 12 OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie ; RS 832.112.31).
L’intimée indique qu’une fois les renseignements nécessaires transmis par
le médecin traitant de l’assuré, elle soumettrait le cas à son médecin-
conseil et rendrait une décision relative à la prise en charge ou non du
vaccin indiqué. Pour l’intimée, il n’y a pas de retard à statuer, faute de
respect de l’obligation de collaborer par le recourant.
Aux termes de sa réplique du 27 janvier 2020, le recourant
persiste dans ses précédents motifs et conclusions. Il précise que la
question relative au choix du vaccin et du schéma vaccinal est dénuée de
toute pertinence dès lors que, selon la liste des spécialités et le plan de
vaccination, il n’existe qu’un seul vaccin contre l’hépatite A et qu’un seul
schéma vaccinal pour la prophylaxie de cette maladie.
Dupliquant le 6 février 2020, l’intimée confirme ses motifs et
conclusions.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de
l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du
tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente
jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA). Un recours peut aussi
être formé lorsque l’assureur, malgré la demande de l’intéressé, ne rend
pas de décision ou de décision sur opposition (art. 56 al. 2 LPGA). Le

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recours doit alors être interjeté devant le tribunal qui serait compétent
pour statuer sur un recours contre la décision attendue (ATF 130 V 90).
b) En l’espèce, le recours pour déni de justice a été interjeté
auprès du tribunal compétent (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD [loi cantonale
vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV
173.36]) et selon les formalités prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA), de
sorte qu’il est recevable.
c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause est de
la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. Le litige porte sur la question de savoir si l’intimée a tardé à
rendre une décision relative à la demande de prise en charge du
traitement déposée le 30 juin 2019.
3. a) Même lorsqu’il invoque un déni de justice formel, le
recourant doit être en mesure de faire valoir un intérêt actuel et pratique à
l’admission de son recours (ATF 131 I 153 consid. 1.2). Un intérêt
purement théorique est insuffisant. Sous réserve d’exceptions, dès le
moment où l’autorité qui y est tenue a statué, un tel recours devient
irrecevable ou, s’il a déjà été formé, sans objet faute d’un intérêt juridique
actuel (ATF 125 V 373 consid. 1 ; TF 9C_414/2012 du 12 novembre 2012
consid. 1.1).
b) La procédure de recours pour déni de justice ou retard
injustifié à statuer a pour objet de déterminer s’il y a ou non violation de
l’obligation de statuer dans un délai raisonnable. Si le tribunal constate
une telle violation, il doit renvoyer la cause à l’administration avec pour
consigne d’entreprendre ou de poursuivre immédiatement l’instruction, ou
encore de statuer sans délai. Le tribunal n’a en revanche pas à se saisir de
l’objet de la demande présentée à l’administration ni d’autres conclusions
matérielles du recourant (TF 9C_366/2016 du 11 août 2016 consid. 3 ; TF
8C_336/2012 du 13 août 2012 consid. 3).

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c) L’art. 29 al. 1 Cst. (Constitution fédérale de la Confédération
suisse du 18 avril 1999 ; RS 101) dispose que toute personne a droit, dans
une procédure judiciaire ou administrative, à ce que sa cause soit traitée
équitablement et jugée dans un délai raisonnable. A l’instar de l’art. 6 par.
1 CEDH (Convention européenne du 4 novembre 1950 de sauvegarde des
droits de l’homme et des libertés fondamentales ; RS 0.101) – qui n’offre,
à cet égard, pas une protection plus étendue – cette disposition consacre
le principe de la célérité en ce qu’elle prohibe le retard injustifié à statuer.
L’autorité viole cette garantie constitutionnelle lorsqu’elle ne rend pas la
décision qu’il lui incombe de prendre dans un délai que la nature de
l’affaire, ainsi que toutes les autres circonstances, font apparaître comme
raisonnable (ATF 131 V 407 consid. 1.1 ; 130 I 312 consid. 5.1 ; TF
9C_140/2015 du 26 mai 2015 consid. 4).
Entre autres critères sont notamment déterminants le degré
de complexité de l’affaire, l’enjeu que revêt le litige pour l’intéressé ainsi
que le comportement de ce dernier et celui des autorités compétentes. A
cet égard, il appartient à l’administré d’entreprendre ce qui est en son
pouvoir pour que l’autorité fasse diligence, que ce soit en l’invitant à
accélérer la procédure ou en recourant, le cas échéant, pour retard
injustifié. On ne saurait par ailleurs reprocher à une autorité quelques
temps morts ; ceux-ci sont inévitables dans une procédure. Une
organisation déficiente ou une surcharge structurelle ne peuvent
cependant justifier la lenteur excessive d’une procédure (ATF 130 I 312
consid. 5.2 ; TF 9C_448/2014 du 4 septembre 2014 consid. 4.1).
d) La procédure dans le domaine des assurances sociales est
régie par le principe inquisitoire (art. 43 al. 1 LPGA), selon lequel les faits
déterminants pour la solution du litige doivent être constatés d’office par
l’assureur, qui prend les mesures d’instruction nécessaires et recueille les
renseignements dont il a besoin avec la collaboration des parties. Il
administre les preuves nécessaires et les apprécie librement (art. 61 let. c
LPGA). En principe, l’assuré ne supporte ni le fardeau de l’allégation ni
celui de l’administration des preuves (TF 9C_91/2017 du
8 septembre 2017 consid. 3.1). Le devoir d’instruction s’étend jusqu’à ce

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que les faits nécessaires à l’examen des prétentions en cause soient
suffisamment élucidés (TF 8C_398/2018 du 5 décembre 2018 consid. 3.1 ;
9C_237/2013 du 22 mai 2013 consid. 4.1 ; 8C_364/2007 du 19 novembre
2007 consid. 3.2). Cette maxime doit cependant être relativisée par son
corollaire, soit le devoir de collaborer des parties, lequel comprend
l’obligation d’apporter, dans la mesure où cela est raisonnablement
exigible, les preuves commandées par la nature du litige et des faits
invoqués. Si le principe inquisitoire dispense les parties de l’obligation de
prouver, il ne les libère pas du fardeau de la preuve, dans la mesure où, en
cas d’absence de preuve, c’est à la partie qui voulait en déduire un droit
d’en supporter les conséquences (TF 9C_91/2017 du 8 septembre 2017
consid. 3.1). Selon l’art. 43 al. 3 LPGA, l’assureur qui se heurte à un refus
inexcusable de renseigner ou de collaborer peut soit se prononcer en l’état
du dossier, soit clore l’instruction et décider de ne pas entrer en matière
sur la demande de prestations. A cet effet, il doit avoir adressé à
l’intéressé une mise en demeure écrite les avertissant des conséquences
juridiques et leur impartissant un délai de réflexion convenable.
4. a) Sous le titre marginal « mesures de prévention », l’art. 26
LAMal dispose que l’assurance obligatoire des soins prend en charge les
coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi
que des mesures préventives en faveur d’assurés particulièrement
menacés. Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou
prescrits par un médecin. Selon l’art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au
Conseil fédéral de désigner en détail, notamment, les prestations prévues
à l’art. 26 LAMal.
A l’art. 33 let. d OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur
l’assurance-maladie ; RS 832.102), le Conseil fédéral, comme le permet
l’art. 33 al. 5 LAMal, a délégué à son tour cette compétence au
Département fédéral de l’intérieur (DFI). Faisant usage de cette sous-
délégation, le DFI a édicté l’OPAS. Les art. 12 à 12e OPAS, qui en
constituent le chapitre 3 intitulé « mesures de prévention », renferment
une liste positive des mesures médicales de prévention prises en charge

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par l’assurance obligatoire des soins (TFA K 92/04 du 28 octobre 2004
consid. 2.2).
Aux termes de l’art. 12a OPAS, l’assurance obligatoire de soins
en cas de maladie prend notamment en charge les coûts de la vaccination
contre l’hépatite B selon le plan de vaccination 2019 (let. d) et ceux de la
vaccination contre l’hépatite A selon le plan de vaccination 2019 pour les
hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes en dehors
d’une relation stable (let. l).
5. a) Le recours tend à la constatation de l’existence d’un retard
injustifié à statuer sur la demande de prise en charge formulée par le
recourant et à ce qu’un délai soit imparti à l’intimée pour rendre une
décision ou pour indiquer quelles autres mesures d’instruction sont
nécessaires. Le recourant allègue qu’une prescription médicale est inutile
dès lors qu’il appartient à un groupe à risque. A supposer qu’un rapport du
médecin-traitant soit réellement nécessaire, le recourant reproche à
l’intimée de ne pas avoir ordonné la mise en œuvre de mesure
d’instruction. Il soutient que les exigences de l’intimée procèdent
exclusivement d’un comportement dilatoire visant à éviter la prise en
charge de la prestation demandée. Il estime que l’inaction de l’intimée
durant cinq mois constitue un retard injustifié. Dans le cadre de ses
échanges avec l’intimée, le recourant s’est encore prévalu de l’art. 71d al.
3 OAMal.
Pour l’intimée, la vaccination et le plan de vaccination sont
déterminés par un médecin en connaissance de la situation médicale
particulière de son patient. Il s’agit d’aboutir à un schéma efficace et
adéquat en fonction des effets secondaires, des contre-indications, du
suivi de la réponse et la nécessité de possibles rappels. Si l’intimée admet
avoir le devoir d’instruire la demande, elle rappelle que le recourant a un
devoir de collaboration. En ne fournissant pas les renseignements requis
et en ne faisant pas suite à sa demande de prescription médicale, le
recourant ne permet pas à l’intimée d’évaluer son obligation de prester ni

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même d’instruire plus avant le cas. Faute de respect de ses obligations, le
recourant ne peut pas se prévaloir d’un retard à statuer.
b) En l’occurrence, l’intimée a demandé au recourant de
solliciter l’avis d’un médecin dès les premiers échanges (courriers des 4 et
6 juillet 2019, téléphone du 3 septembre 2019 et courrier du
5 septembre 2019), afin que ce dernier puisse donner des précisions
médicales, ce que le recourant n’a pas fait. Le 12 septembre 2019,
l’intimée a expliqué ce qu’elle attendait du recourant, à savoir :
« Les vaccins contre l’hépatite A et l’hépatite B figurent à l’art. 12a
de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS),
lettre d pour l’hépatite B et lettre I pour l’hépatite A. Les vaccins
Twinrix et Havrix sont inscrits dans la liste des spécialités (LS) et
sont pourvus d’une limitation. Celle-ci indique que les vaccins
préventifs sont à charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS)
pour autant que les conditions de l’art. 12 OPAS soient respectées
(voire lettres A à M). Ces conditions sont examinées par notre
médecin-conseil dès obtention d’un rapport médical détaillé
émanent du médecin traitant.
Dans votre courrier du 6 juillet 2019, vous faites mention que
l’assureur doit rendre sa décision dans les deux semaines. Ce délai
court à partir du moment où l’assureur est en possession de
l’ensemble des documents nécessaires à l’évaluation de la
demande.
Par ailleurs, l’article que vous énumérez définit les conditions de
prise en charge des médicaments hors-autorisation de Swissmedic
et hors-limitation voulue par la LS. Faute d’information détaillée,
nous ne pouvons pas nous prononcer si cet usage s’effectue en
dehors de l’agrémentation de Swissmedic et dans le cadre de la
limitation de la LS. Comme indiqué précédemment, ces informations
médicales sont manquantes à l’heure actuelle.
Notre médecin-conseil examinera la pertinence de l’art. 12 OPAS dès
que les informations nécessaires seront à sa disposition. »
Le recourant s’est ensuite prononcé sur le courrier
susmentionné par courrier électronique du 18 septembre 2019, recevant
une réponse de l’intimée le 3 octobre 2019. Certes, cette dernière n’a plus
donné de nouvelles depuis lors et jusqu’au dépôt du recours le
29 novembre 2019. Un tel délai de l’ordre de deux mois, qui s’apparente
plus à un « temps morts » tel que décrit ci-dessus, n’est toutefois
nullement constitutif d’un retard à statuer (consid. 3b supra). En effet,
même si les indications contenues dans les courriers de l’intimée peuvent

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paraître a priori sommaire, elles étaient suffisantes pour que le recourant
soit en mesure de comprendre qu’il devait préalablement consulter son
médecin. En effet, ce dernier était à même d’établir une prescription
adéquate en vue de la vaccination dont la prise en charge est demandée
en application de l’art. 12a OPAS. Il résulte de la systématique des
art. 26 LAMal et 12a let. d et l OPAS que la prise en charge des coûts d’un
vaccin contre l’hépatite A et l’hépatite B nécessite une prescription
médicale pour déterminer la mesure la plus adaptée et efficace. Une telle
prescription est conforme à ce que l’intimée a – en vain – réclamé au
recourant. Dans sa réponse du 8 janvier 2020 et sa duplique du
6 février 2020, l’intimée a encore rappelé au recourant qu’un avis médical
précisant le schéma thérapeutique choisi était nécessaire du fait que l’art.
26 LAMal prévoyait que les mesures préventives, soit en particulier la
vaccination prophylactique, sont effectuées ou prescrites par un médecin,
ce à quoi le recourant s’oppose. Or, une vaccination et à plus forte raison
un plan de vaccination sont déterminés par un médecin en connaissance
de la situation médicale particulière de son patient. Une vaccination se
discute pour que le schéma utilisé soit efficace et adéquat ; les effets
secondaires sont énoncés tout comme les contre-indications, le suivi de la
réponse et la nécessité de possibles rappels font l’objet d’une discussion
entre le médecin et son patient (Plan de vaccination suisse 2019, pp. 11 et
34).
Le recourant se prévaut de l’art. 71d al. 3 OAMal (ordonnance
du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102) qui prévoit que si la
demande de prise en charge des coûts est complète, l’assureur rend sa
décision dans les deux semaines. Cette disposition est inapplicable au cas
d’espèce dans la mesure où elle s’applique à la prise en charge d’un
médicament admis dans la liste des spécialités et utilisé pour une autre
indication que celle autorisée par l’institut ou prévue par la limitation fixée
dans la liste des spécialités. S’agissant du recourant, les vaccins sollicités
seraient utilisés pour l’indication prévue, à savoir la prophylaxie de
l’hépatite A, respectivement de l’hépatite B. Au demeurant, la demande
de prise en charge des coûts est incomplète, faute de prescription

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médicale, de sorte que, même appliquées par analogie, les conditions de
l’art. 71d al. 3 OAMal ne seraient pas réunies.
En définitive, en ne fournissant pas à l’intimée la prescription
médicale requise, le recourant n’a pas respecté son obligation de
collaborer (art. 28 LPGA), de sorte qu’il ne peut pas se prévaloir en
l’espèce d’une hypothétique lacune de l’instruction (art. 43 LPGA). En
effet, s’il avait consulté son médecin, ce dernier aurait entrepris les
démarches adéquates avec l’intimée. Son grief à ce propos est ainsi
dépourvu de tout fondement. Faute de prescription médicale, l’intimée
n’était pas en mesure d’examiner le cas ni de garantir la prise en charge.
De surcroît, le recourant a d’abord requis la prise en charge de
plusieurs vaccins contre l’hépatite A et l’hépatite B, ne précisant l’objet de
sa demande de vaccination contre l’hépatite A que dans un courrier
électronique du 13 décembre 2019, soit en cours de procédure, puis le
nom du vaccin requis dans sa réplique du 27 janvier 2020, de sorte que
l’objet de la demande a été modifié en cours de procédure de recours. Ce
point n’est toutefois pas décisif en l’espèce. Faute d’indication médicale
adéquate, la caisse n’est pas plus en mesure de statuer après la réception
du courrier électronique du 13 décembre 2019 qu’avant.
Dès lors que le recourant n’a pas respecté son devoir de
collaboration, il convient de conclure à une violation de son obligation de
collaborer (Jacques Olivier Piguet, in Dupont/Moser-Szeless [édit.], Loi sur
la partie générale des assurances sociales, Commentaire romand, Bâle
2018, n. 51 ad art. 43 LPGA). En effet, il n’a pas donné suite à l’invitation
du 4 juillet 2019 qui lui a été faite, dès la réception de sa demande, de
produire une indication médicale sur le plan de vaccination à suivre
compte tenu de son état de santé. Au final, l’intimée n’a jamais été en
mesure de rendre une décision conforme aux art. 26 LAMal et 12a let. d et
l OPAS. A fortiori, l’intimée n’a pas tardé à rendre une décision.
En conclusion, les griefs de retard à statuer, respectivement
de refus de statuer, sont infondés, ce qui conduit au rejet du recours.

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5. a) Sur le vu de ce qui précède, le recours, mal fondé, doit être
rejeté. La cause est, pour le surplus, transmise à l’intimée comme objet de
sa compétence.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la
procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, dès
lors que le recourant n’obtient pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La cause est transmise à T.________ comme objet de sa
compétence.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : Le greffier :
Du
L’arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- X.________ (recourant),
- T.________ (intimée),

- 13 -
- Office fédéral de la santé publique,
par l’envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l’objet d’un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d’un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :