vd_gerichte · ZN13.019669 · 2013-09-12 · fr
AMC
AMC


TRIBUNAL CANTONAL AMC 1/13 - 6/2013
ZN13.019669
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Jugement du 12 septembre 2013
__________________
Présidence de Mme THALMANN, juge unique
Greffière : Mme Barman Ionta
*****
Cause pendante entre :
P.________, à […], demanderesse, représentée par Me Corinne Monnard
Séchaud, avocate à Lausanne,
et
T.________, à […], défenderesse.
_______________
Art. 3 al. 1 LCA; 32 al. 2 CGC
413

- 2 -
E n f a i t :
A. P.________ (ci-après: la demanderesse) était affiliée en 2009 et
2010 auprès de T.________ (ci-après: la défenderesse) pour l’assurance
obligatoire des soins selon la LAMal (loi fédérale sur l'assurance-maladie
du 18 mars 1994, RS 832.10) et les assurances complémentaires soumises
à la LCA (loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance, RS
221.229.1) (HC Assurance combinée d’hospitalisation; SC soins
complémentaires; ID Pro Vista, capital décès/invalidité suite accident; IM
SanaVista, capital décès/invalidité par suite de maladie; MU Mundo; SA
Alterna).
Dans le courant de l’année 2001, la demanderesse a été
atteinte d'un cancer du sein. En raison de cette maladie, elle a dû subir
une mastectomie complète du sein droit en avril 2001, suivie, en mai
2001, d’une tumorectomie au sein gauche. Ces prestations ont été
remboursées, sous déduction de la franchise, par l'assurance obligatoire
des soins, respectivement l'assurance complémentaire LCA.
Dans un rapport opératoire relatif à une intervention
chirurgicale du 2 mars 2006, le Dr D.________, spécialiste en chirurgie
plastique, reconstructive et esthétique, a posé les diagnostics de luxation
de prothèse sous-pectorale droite en sous-claviculaire, asymétrie de
volume en défaveur du sein gauche et synéchie post tumorectomie
quadrant supéro externe gauche. Le rapport mentionnait en outre ce qui
suit :
"Intervention:
1. Révision sein droit: ablation de prothèse, capsulectomie complète,
correction du pli infra-mammaire, remplacement de prothèse par
volume plus petit.
2. Sein gauche: comblement du défect quadrant supéro-externe
après libération de synéchies, lambeau fascio sous-cutané perforant
inter costal latéral.
Indication: Patiente ayant eu une mastectomie D et tumorectomie G.
Reconstruction du sein par prothèse anatomique sous pectorale D et

- 3 -
reconstruction plaque aréolo-mamelonaire D. Correction sein G
partielle avec prothèse anatomique.
La patiente [a] subi une mammo du sein D en octobre 2005, suivi,
quelques semaines plus tard d’un IRM. Elle remarque, après le 1er
examen, une douleur et une tuméfaction au niveau du sein D.
L’examen clinique révèle une déformation du sein avec tuméfaction
sous claviculaire. Douleurs à la palpation. Le contrôle de l'IRM, fait
après la mammo, révèle un déplacement complet de la prothèse
avec ascension de celle-ci. Il est supposé que lors de la mammo, la
compression a créé une luxation de prothèse et une rupture de la
capsule péri-prothétique, permettant l’ascension sous-claviculaire. A
part cela, différence de volume des deux seins, bien que la patiente
n’ait pas changé de poids. Sein D reconstruit > G. On fait un
moulage en plâtre qui révèle une différence de 75 ml entre les deux
seins. On corrigera donc ceci avec une prothèse plus petite.
La dépression supéro-latérale, due à la synéchie et la tumorectomie
de ce quadrant-là au sein G accentue la symétrie. C’est pourquoi
elle sera reconstruite par un lambeau sous-cutané, de rotation, basé
sur une perforante intercostale latérale du 5ème espace intercostal.
Admettons que le volume du lambeau de reconstruction du sein G
soit d’env. 10 à 15 ml, que la capsule représente également une
quinzaine de ml, la prothèse qui sera utilisée pour la reconstruction
D sera d’env. 350 ml. On préférera une Mentor préformée en gel de
silicone cohésif de 355 ml."
Selon un rapport opératoire relatif à une intervention
chirurgicale du 17 mai 2006, le Dr D.________ a posé le diagnostic
d'asymétrie mammaire post-reconstruction – due à un excès de graisse
pôle supérieur post-mastectomie droite et atrophie pôle supérieur sein
gauche post-pose de PAC, et a procédé à l'intervention suivante :
"Lipexérèse pôle supérieur droit. Lipo-filling sous cicatrice du PAC."
Les deux opérations de mars et mai 2006 ont également fait
l'objet d'un remboursement par l'assurance obligatoire des soins,
respectivement la défenderesse.
Il résulte d'un rapport opératoire relatif à une intervention
chirurgicale du 13 mars 2008 qu'une nouvelle intervention a été réalisée
par le Dr D.________, après avoir posé le diagnostic de luxation proximale
prothèse sous pectorale sein droit post reconstruction post mastectomie.
Ce rapport mentionnait notamment ce qui suit:
"Intervention:

- 4 -
Révision sein droit: excision de la prothèse, création d’une nouvelle
poche sous-pectorale selon Heden et remplacement de la prothèse
préformée anatomique puis liposculpture quadrant supéro externe
sein gauche (site d’une cicatrice rétractile).
Indication: Status après mastectomie et reconstruction bilatérale La
patiente a déjà été opérée plusieurs années auparavant pour une
capsulectomie. Elle est droitière, utilise beaucoup son bras droit
pour couper le tartare (spécialité du restaurant qu’elle tient avec son
mari). Il est possible qu’une luxation de prothèse se soit faite dans
les premières semaines après l’ancienne révision. Actuellement,
tuméfaction sous claviculaire importante créant une douleur du
quadrant supéro externe du sein gauche par cicatrice post
tumorectomie."
Cette opération a également été prise en charge par
T.________.
B. Le 9 avril 2009, la Clinique de M.________ a adressé à cette
assurance une demande de garantie pour une hospitalisation en division
privée avec date d’entrée le même jour.
Par lettre du 15 avril 2009, T.________ a informé la clinique
qu'avant de se déterminer sur la prise en charge de ce séjour, elle
adressait ce jour une demande de rapport médical et lui ferait part de sa
décision dès réception de celui-ci.
Le 20 avril 2009, T.________ a adressé au Dr D.________ le
courrier suivant:
"Avant de nous déterminer, nous aimerions obtenir de plus amples
renseignements sur ce cas et vous prions de répondre aux
demandes ci-après à l’attention de notre médecin- conseil, le Dr
Q.________, [...].
1. Le diagnostic précis ?
2. Le type de traitement prodigué ou le type d’intervention pratiqué
?
3. Ce séjour relève-t-il d’un des articles 17 à 19 de l’OPAS ? Si oui,
lequel ?
4. Ce traitement relève-t-il de la chirurgie esthétique ?"
Le 1er mai 2009, le Dr D.________ a adressé à T.________ le
rapport opératoire relatif à l'intervention chirurgicale du 9 avril 2009 et
dont la teneur est la suivante:

- 5 -
"Diagnostic: 1) Status après reconstruction mammaire bilatérale:
Bride cicatricielle latérale sein gauche.
2) Manque de projection aréolo-mamelonnaire sein droit.
Intervention: 1) Plastie multiple en Y-V sein gauche.
2) Greffe dermo-graisseuse aréolo-mamelonnaire droite, prise sus-
pubienne.
Indication: Patiente ayant eu une reconstruction bilatérale avec
prothèses sous-musculaires. La cicatrice de mastectomie qui est un
prolongement entre le quadrant supéro et inféro-externe gauche
tire. Cette restauratrice est gênée dans ses mouvements. La gêne
s’accentue, éventuellement avec une légère fibrose sous-jacente
due à l’évolution cicatricielle et aux changements hormonaux.
En même temps, le manque de projection de l’aréole à droite peut
être amélioré par une greffe dermo-graisseuse.
Opération: 1) Dessin de multiples Y. Incision de ceux-ci jusque dans
le tissu sous cutané, ce qui libère toute la cicatrice. Après contrôle
de l’hémostase, mobilisation des lambeaux en V. Suture en 2 plans:
Dexon 3/0 en sous-cutané et Monofil 3/0 en surjets intra-dermiques
multiples. Stéristrips et pansement légèrement compressif.
2) Incision sus-pubienne pour excision d’une strie de peau.
Désépidermisation de celle-ci en gardant un tout petit peu de
graisse. Celle-ci est roulée sur elle-même puis sera placée en sous-
aréolaire mamelonnaire droit pour augmenter la projection. Suture
du site donneur par surjet intra-dermique de Prolène 3/0. Pansement
simple."
Le 11 mai 2009, T.________ a informé la demanderesse et la
clinique de M.________ que, selon les indications de son médecin-conseil,
ce traitement chirurgical ne relevait pas des prestations générales en cas
de maladie décrite dans la LAMal et a refusé de prendre en charge le
séjour hospitalier.
Le 27 mai 2009, le Dr D.________ a écrit ce qui suit au médecin-
conseil de T.________:
"Je suis choqué par le refus de prise en charge de cette intervention
réparatrice.
Il s’agit d’une patiente qui a souffert d’un cancer de sein bilatéral.
Au niveau du sein gauche, la cicatrice latérale tire et ceci est dû au
changement corporel par prise de poids modeste chez une patiente
qui se maintient bien mais néanmoins qui tire sur des cicatrices non
élastiques.

- 6 -
Elle est très gênée dans ses mouvements quotidiens notamment en
tant que copropriétaire d’un restaurant où elle sert toute la journée.
Au niveau du sein droit, la reconstruction du mamelon, d’une prise
en charge obligatoire par les caisses maladie, est insuffisante. Ce
manque de projection complet crée une dissymétrie.
Je rappelle que cette dissymétrie n’est pas due à des conséquences
naturelles de la nature mais bien à des cancers bilatéraux.
Il me semble donc complètement déplacé et erroné que votre
assurance refuse la prise en charge."
Le 30 juillet 2009, T.________ a adressé au Dr D.________ une
demande de renseignements complémentaires aux fins d'établir l'état
exact de la situation.
Par lettre du 22 octobre 2009, ce praticien a répondu
notamment en ces termes:
"1. Les dates auxquelles les mastectomies effectuées sur les seins
gauche et droit ont eu lieu ?
Mastectomie droite avril 2001, biopsie large. Sein gauche, mai 2001
(les Docteur F.________ et Docteur N.________, Hôpital de [...]). Il n’y a
donc pas eu de mastectomie complète à gauche mais une
tumorectomie importante.
2. Les dates auxquelles les reconstructions par prothèses sur les
seins gauche et droit ont eu lieu ?
Reconstruction initiale faite par le Docteur B.________ en 2003. Je n’ai
pas de rapport opératoire par rapport à cette intervention.
3. Des photographies illustrant le status pré-opératoire du 09 avril
2009
Photographies annexées.
4. Une copie des protocoles opératoires relatifs aux hospitalisations
des années 2006 et 2008 qui ont eu lieu à la Clinique de M.________.
Les protocoles opératoires sont annexés également."
Dans une prise de position du 5 novembre 2009, le Dr
K.________, spécialiste en médecine interne générale, médecin-conseil de
T.________, a indiqué qu'après consultation des quatre protocoles
opératoires et des photographies, les traitements sur les seins gauche et
droit étaient esthétiques.

- 7 -
Par lettre du 10 novembre 2009, T.________ a confirmé son
refus de prise en charge de l'intervention chirurgicale.
Le 17 décembre 2009, le Dr D.________ s'est exprimé comme
suit:
"J’ai pris connaissance de votre courrier du 10 novembre 2009 qui
m’a surpris.
La correction de la cicatrice du sein gauche est celle d’une cicatrice
de mastectomie qui est devenue plus sensible ces derniers mois vu
une légère prise de poids, mais pas d’obésité quelle qu’elle soit,
chez cette patiente qui a maintenant 52 ans.
La correction du sein droit est également une correction de
reconstruction après ablation pour maladie néoplasique.
Il s’agit donc de suite de prise en charge obligatoire."
Dans un avis du 4 janvier 2010, le Dr R.________, spécialiste en
médecine interne générale et médecin-conseil de T.________, a indiqué
notamment ce qui suit:
"Constatations:
Sein droit
Intervention du 9.4.2009 à visée purement esthétique sans valeur
de maladie selon rapport et cliché.
Sein gauche
Manque la valeur de maladie selon la jurisprudence qui précise que
les déficits esthétiques suite à une maladie ou un accident ne sont
pas considérés comme maladie au sens de l’art. 2 al 1 LAMaI. Font
exception les défauts considérables qui causent des problèmes de
santé ou des diminutions de fonction avec valeur de maladie (par
exemple des cicatrices qui provoquent d’importantes douleurs ou
qui limitent sensiblement la mobilité).
Dans le cadre de Mme P.________, le Dr D.________ mentionne
uniquement une cicatrice qui «tire» suite à un changement corporel
par prise de poids modeste et qui est devenue plus sensible.
Conclusions
L’intervention entreprise le 9 avril 2009 sur les 2 seins ne remplit
pas les conditions émises dans la jurisprudence et par conséquent
n’incombe pas à l’assureur maladie."

- 8 -
Dans une prise de position du 8 janvier 2010, le Dr Q.________,
spécialiste en médecine interne générale et médecin-conseil de T.________,
a écrit ce qui suit:
"1) Le manque de projection de l'aréole du sein droit est clairement
un problème esthétique.
2) Je ne pense pas que la gêne occasionnée par la cicatrice du sein
gauche ait valeur de maladie mais au vu de la lettre du Dr
D.________, j'aimerais avoir l'avis du Dr R.________."
Il figure au dossier différentes factures pour un montant total
de 6'789 fr. 15 (1'232 fr. pour deux jours d'hospitalisation et 2'889 fr. 70,
97 fr. 45, 940 fr. et 1'630 fr. pour d'autres frais).
Par décision du 27 janvier 2010, T.________ a refusé la prise en
charge par l’assurance obligatoire des soins des interventions
chirurgicales effectuées, au motif que ces dernières n’avaient pas valeur
de maladie.
A la suite de l'opposition de l'assurée, le Dr R.________ a
maintenu ses conclusions dans une prise de position du 28 avril 2010.
Par décision sur opposition du 10 juin 2010, T.________ a
confirmé son premier prononcé.
C. Le 14 juillet 2010, P.________ a déposé auprès de la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal un acte intitulé "recours et
requête", au terme duquel elle prenait, avec dépens, les conclusions
suivantes:
"I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition du 10 juin 2010 est réformée en ce
sens que T.________ est condamnée à prendre en charge les
frais médicaux et hospitaliers consécutifs à l’intervention
subie au niveau des seins par P.________ le 9 avril 2009.
II bis Subsidiairement la décision sur opposition rendue le 10 juin
2010 par T.________ est annulée, la cause étant renvoyée à
T.________ pour nouvelle décision.

- 9 -
III. T.________ est tenue de prendre en charge l’ensemble des frais
liés aux interventions du 9 avril 2009 tant en qualité
d’assurance obligatoire des soins, que d’assureur maladie LCA
(couverture privée)."
En substance, elle allègue que l'opération en cause avait pour
but de traiter des douleurs intenses à l’endroit de la cicatrice latérale post-
tumorectomie au sein gauche (fibrose cicatricielle) et de lui redonner la
possibilité de se mouvoir normalement, les tensions engendrées par la
cicatrice l'entravant considérablement dans ses mouvements, en
particulier dans son activité de restauratrice et le maintien de cette
situation lui étant insupportable, ce qui exclut une qualification
d’opération esthétique. Elle soutient en outre que l’ensemble des
opérations consécutives à la mastectomie du sein droit et à la
tumorectomie du sein gauche subies en 2001 ayant toujours été prises en
charge par T.________ jusqu’à cette dernière intervention, elle n’avait pas
lieu de douter de la prise en charge de l'intervention du 9 avril 2009,
raison pour laquelle la demande de garantie n’a été formulée que
tardivement.
La demanderesse a produit diverses pièces dont un rapport
médical du 6 juillet 2010 du Dr D.________, dont il résulte notamment ce
qui suit:
"Le médecin soussigné certifie que l’intervention pratiquée chez
Madame P.________ le 09.04.2009 à la Clinique de M.________ avait
comme but principal: la correction d’une cicatrice latérale au niveau
du sein gauche.
Par correction de cicatrice, on entend une plastie de la cicatrice pour
la rendre plus souple, pour enlever son effet de rétention fibro-
élastique pour permettre une libération de la mobilité du bras et de
l’épaule du même côté. La correction de cicatrice ne sert pas à la
rendre plus fine, plus belle, plus esthétique. Si grâce à une
correction la cicatrice devenait plus discrète, tant mieux mais le but
est de rendre la zone plus longue et élastique pour le confort de la
mobilité.
La patiente avait comme gêne pré-opératoire: tensions à chaque fois
qu’elle faisait une abduction ou extension du bras et de l’épaule
gauche. Celle-ci était moins symptomatique une dizaine d’années
auparavant mais avec les changements corporels dus à l’âge
notamment, les tissus deviennent plus amples mais les cicatrices
elles ne s’allongent pas.

- 10 -
Si la limitation de l’épaule ne pouvait pas être mesurée en degrés, la
présence d’un «frein» à la mobilité était constante depuis en tout
cas 3 ans.
C’est la raison pour laquelle l’intervention a été indiquée et pour
laquelle il me semble que le refus de prise en charge par la caisse
maladie est injustifié."
Elle a produit également les certificat d'assurance, police et
attestation d'assurance 2009 suivants :
[…]
Dans sa réponse du 30 septembre 2010, T.________ a conclu au
rejet du recours. Elle soutient en substance que cette opération est
esthétique. Elle a notamment produit un rapport du 22 septembre 2010 du
Dr R.________ dont la teneur est la suivante:
"Dans un premier temps, je relève que le Dr D.________ –
contrairement à ce qu’il rapportait dans son avis du 27 mai 2009 –
n’évoque plus la question du sein droit dans son courrier du 6 juillet
2010. J’en déduis qu’il ne conteste plus notre refus de prise en
charge des frais concernant le sein droit.
Sur la base des clichés, la cicatrice au sein gauche constitue une
imperfection esthétique tout à fait minime J’ai beaucoup de peine à
croire que cette cicatrice impliquerait des troubles fonctionnels
(confort de la mobilité) et des gênes (tensions). Aussi, le Dr
D.________ n’a d’ailleurs jamais qualifié ce défaut de défaut revêtant
une certaine ampleur.
Le Dr D.________ a uniquement allégué que Madame P.________ aurait
présenté une cicatrice qui «tire». Je ne peux que confirmer mon avis
du 14 janvier 2010.
De plus, je précise qu’il n’y a, au vu de l’historique des prestations,
pas d’élément indiquant que Madame P.________ aurait souffert
d’une cicatrice qui tire. Dans le cas présent, des traitements
conservateurs (p. ex: pommade assouplissant les cicatrices, de type
contractubex) auraient pu remédier au problème allégué par le Dr
D.________. Cependant, selon l’historique des prestations, un seul
traitement conservateur a été entrepris en 2008 (1 tube de 30g de
Gorgonium). Ainsi, une intervention chirurgicale ne remplissait pas
non plus le critère de l’adéquation posé par l’art. 32 LAMaI."
Quant aux prétentions dérivant des assurances
complémentaires (LCA), T.________ a soutenu ne pas avoir la qualité pour

- 11 -
défendre contrairement au L.________ SA qui gère les assurances
complémentaires. Dans l'hypothèse où sa qualité de défenderesse serait
toutefois reconnue, elle a conclu au rejet de la demande en se fondant sur
l'art. 32 al. 2 CG (conditions générales pour les assurances maladie
complémentaires, édition 01.01.1997), en soutenant que l'annonce de
l'intervention était tardive. Elle a en outre contesté qu'il s'agisse d'un cas
de maladie.
Dans sa réplique du 30 novembre 2010, la demanderesse et
recourante a maintenu ses conclusions et pris, à titre de conclusions
complémentaires subsidiaires, que L.________ SA soit tenu de prendre en
charge l'ensemble des frais liés aux interventions du 9 avril 2009 en
qualité d'assureur maladie LCA. Elle a en outre contesté le défaut de
légitimation passive de T.________.
Par courrier séparé, elle a requis l'appel en cause de L.________
SA. Appelé en cause par décision du 13 mai 2011, L.________ SA a conclu
au rejet de la demande.
Les parties ont maintenu leurs conclusions dans leurs écritures
ultérieures.
Le Dr D.________ a été interpellé par le juge instructeur. Il a
répondu aux questions de la demanderesse comme il suit:
"1. Quelle est l’anamnèse de Mme P.________ ?
Réponse: En avril 2001, la patiente subit une mastectomie du sein
droit avec curage axillaire pour carcinome canalaire invasif. Trois
semaines plus tard, tumorectomie du sein gauche et pose d’un port-
à-cath sous-clavier gauche.
Une reposition de cathéter sous-clavier doit être faite en juillet 2001.
Ce traitement a été suivi de radiothérapie.
En 2003, reconstruction du sein droit par prothèse sous-musculaire.
La patiente me consulte le 23.02.2006 pour des douleurs au niveau
du sein droit, en particulier du quadrant supéro-externe avec
tuméfaction. Egalement, cicatrice dans le quadrant supéro-externe
du sein gauche gênant la mobilité.
Le 02.03.2006, elle subit une révision du sein droit avec
capsulectomie complète, changement de prothèse et correction du

- 12 -
pli inframammaire. Au niveau du sein gauche, libération des
cicatrices et comblement par lambeau fascio-sous-cutané.
Les contrôles post-opératoires montrent qu’il y a un excès de graisse
du pôle supérieur à droite et une dépression au niveau du site de
l’ancien port-à-cath à gauche. Ceci est corrigé ambulatoirement par
une petite lipoaspiration supérieure droite et Iipo-filling du quadrant
supéro-externe gauche le 17.05.2006. Ce traitement est considéré
comme terminé le 06.06.2006.
Le 14.03.2007, la patiente se représente en consultation avec une
nouvelle tuméfaction au niveau du quadrant supéro-externe du sein
droit ainsi qu’une rétraction au niveau de la cicatrice latérale du sein
gauche. Cette tuméfaction à droite crée une douleur continue dans
les mouvements du bras droit et la cicatrice à gauche un tiraillement
lors d’abduction de l’épaule. La patiente est tenancière active d’un
restaurant, droitière. Elle participe au service et à la préparation de
plats notamment la découpe au couteau de tartare, activités qui
sont gênantes au niveau des symptômes. Après examen, on conclut
qu’il y a une migration de la prothèse utilisée dans la reconstruction
vers le haut créant cette tuméfaction.
Le 13.03.2008, la patiente subit une nouvelle révision du sein droit
avec excision de la prothèse, création d’une nouvelle poche sous-
pectorale selon Heden et remplacement de la prothèse préformée
anatomique ainsi qu’une liposculpture complémentaire au niveau
d’une cicatrice rétractile du sein gauche.
Au contrôle le 23.04.2008, les deux seins ne font plus mal, la
correction du pôle supérieur est bonne. Il persiste par contre une
hypotrophie complète du mamelon à droite.
Le 10.03.2009, la patiente se représente en consultation, soit un an
après révision. Ses plaintes sont d’une tension dans le quadrant
supéro-externe et inféro-externe du sein gauche, mais plus du sein
droit. Celui-ci concerne néanmoins l’aréole et le mamelon au niveau
de la projection.
L’examen clinique révèle que la patiente a pris un peu de poids et
que les tissus sous-cutanés en-dessus et en-dessous de la cicatrice
transverse du sein gauche sont sous tension, ce qui tire sur la
cicatrice qui elle n’est pas élastique. Les mouvements de l’épaule
gauche, notamment abduction et extension, tirent sur la cicatrice.
De nouveau, vu son métier, cette gêne devient très fatigante au
cours de la journée et les services du soir.
Le 09.04.2009, la patiente subit une révision de la bride cicatricielle
du sein gauche par des multiples plasties en Y-V. En outre, une
greffe dermo-graisseuse aréolo-mamelonnaire est faite pour
améliorer la projection de ce mamelon reconstruit à droite. Au
contrôle du 26.08.2009, la patiente dit [avoir] une importante
diminution de la tension au niveau du sein gauche dont la cicatrice a
été corrigée, lui permettant de bien lever les bras. Au dernier
contrôle post-opératoire, le 06.10.2009, excellente évolution et le
traitement est considéré comme terminé.
La patiente travaille à 100% sans gêne depuis cette correction.
2. Quelles sont les plaintes formulées par Mme P.________ ?
Réponse: Ainsi que mentionné plus haut au niveau du sein droit en
2006 et en 2007, tension sous-claviculaire (pôle supérieur et supéro-
externe) lors de ses mouvements.
Au niveau du sein gauche, en 2006 cicatrice adhérente et gênante
lors de la mobilité. En 2009, tension le long de la cicatrice entre le

- 13 -
quadrant supéro et inféro-externe dans les mouvements d’abduction
et d’extension de l’épaule.
3. Quelles sont vos constatations objectives (examen clinique,
examen particulier tel qu’EMG, laboratoire, etc.) ?
Réponse: Il s’agit de constatation clinique ne nécessitant pas
d’examen complémentaire. Ils ont été décrits dans la question 1.
- Sein droit: Tuméfaction dans le pôle supéro-externe dans la région
sous-claviculaire qui a été traité en 2006 puis récidive de celle-ci en
2007 avec à la mobilité, augmentation de cette tuméfaction créant
une tension sur le muscle et une douleur.
- Sein gauche: En 2006, cicatrice adhérente sur le bord latéral du
sein (entre le quadrant supéro et inféro-externe de la cicatrice
déprimée dans le pôle supérieur là où se trouvait le port-à-cath). En
2007, rétraction de la cicatrice sein gauche. En 2009, le sein gauche
présente la cicatrice qui est sous tension (faisant une dépression
visible entre le quadrant supéro et inféro-externe quand la patiente
est en abduction et extension de l’épaule): ceci témoigne de
l’inélasticité de la cicatrice qui agit comme un cordon freinant les
mouvements susmentionnés.
4. Quel était l’état pathologique de Mme P.________ avant
l’intervention chirurgicale du 09 avril 2009 ?
Réponse: Voir la réponse 3.
5. Quel est votre diagnostic ?
Réponse: - Sein droit: Status après mastectomie selon Patey et
radiothérapie.
Status après reconstruction par prothèse sous-musculaire.
Status après luxation de prothèse sous-musculaire et révision
chirurgicale.
Status après deuxième luxation sous-musculaire et nouvelle révision
chirurgicale. Actuellement, status stable de reconstruction
mammaire et aréolaire.
-Sein gauche: Status après tumorectomie à cheval entre le quadrant
supéro et inféro externe par voie extérieure créant une cicatrice
déprimée et adhérente au plan profond entre les deux quadrants
mentionnés.
Status après mise et ablation de port-à-cath sur une cicatrice
déprimée du pôle supérieur.
Status après correction d’adhérence de la cicatrice à cheval entre le
quadrant supéro et inféro-externe (sans l’allongement de celle-ci)
par lambeau sous-cutané.
Cicatrice non élastique créant une bride lors d’extension et
d’abduction de l’épaule.
Status après correction de celle-ci par plastie en Y-V.
6. Confirmez-vous qu’après la mastectomie complète du sein droit
en avril 2001, suivie en mai 2001, d’une tumorectomie importante
au sein gauche, Mme P.________ a subi en mars et mai 2006 deux
nouvelles opérations ? Pouvez-vous décrire ces opérations ?
Réponse: Voir réponse donnée dans l’anamnèse ainsi que la
question 5.

- 14 -
7. Est-il exact que Mme P.________ a subi, en mars 2008, une
nouvelle opération destinée à traiter une luxation de la prothèse
sous-pectorale droite et une tuméfaction sous-claviculaire
importante, créant une douleur du quadrant supéro externe du sein
gauche occasionnée par la cicatrice post-tumorectomie ?
Réponse: Oui. La correction de cicatrice du sein gauche a été faite
par lipo-filling avec un succès modéré.
8. Est-il exact que l’opération du 9 avril 2009 avait pour but de
traiter des douleurs intenses à l’endroit de la cicatrice latérale post-
tumorectomie au sein gauche (fibrose cicatricielle) et de redonner à
Mme P.________ la possibilité de se mouvoir normalement ?
Réponse: Oui.
9. Pouvez-vous décrire en quoi Mme P.________ était entravée
considérablement dans ses mouvements, en particulier dans son
activité de restauratrice ?
Réponse: Veuillez trouver cette réponse dans la question 1.
10. Est-il exact que seule la chirurgie effectuée le 9 avril 2009 était
de nature à corriger de manière satisfaisante la pathologie subie par
Mme P.________ ?
Réponse: Oui.
11. Confirmez-vous la teneur de votre rapport du 6 juillet 2010 ?
Réponse: Oui."
S'agissant des questions de la défenderesse, le Dr D.________
s'est prononcé comme suit:
"1. a. Le Dr D.________ allègue dans son rapport médical du 6 juillet
2010 que l’opération n’a été effectuée que dans le but de remédier
aux tensions que la patiente ressentait «à chaque fois qu’elle faisait
une abduction ou extension du bras et de l’épaule gauche».
Les tensions décrites peuvent-elles être assimilées à une maladie au
sens de la LAMaI à son sens ? b. L’intervention pratiquée chez
Madame P.________ le 9 avril 2009 à la Clinique de M.________ a-t-elle
été justifiée par un état pathologique ?
Réponse 1a: Oui. La patiente est limitée dans son arc de rotation
donc une limitation de l’extension et de l’abduction.
Réponse 1b: Oui. La cicatrice est elle-même un état pathologique.
2. Au vu de l’historique des prestations, il n’y a pas d’élément
indiquant que Madame P.________ aurait souffert d’une cicatrice qui
tire. Comment le Dr D.________ prouve-t-il qu’il s’agisse d’une
cicatrice qui «tire» ?

- 15 -
Réponse: En faisant l’examen clinique, en abduction et extension, on
voit très bien que la cicatrice mise sous tension crée telle une coupe
entre le quadrant supéro et inféro-externe. Et à la palpation, cette
cicatrice est dure. Il s’agit plus d’un frein que d’un tiraillement.
3. Dans quelle mesure les prétendues tensions ont-elles empêché
Madame P.________ d’exercer ses activités quotidiennes ? Décrivez
précisément et donnez-en des exemples concrets.
Réponse: La présentation dans le service de restauration implique
que l’on garde un dos le plus droit possible et non voûté, et mettre
ainsi les épaules en arrière. Ceci tant pour la statique de la colonne
que pour les mouvements.
Le fait de ne pas pouvoir mettre l’épaule gauche autant en arrière.
Cette tension est continue et fatigue également.
4. Le Dr D.________ estime-t-il que l’opération a été effectuée dans le
but de remédier au défaut esthétique ?
Réponse: Non.
5. L’intervention pratiquée chez Madame P.________ était-elle
médicalement indiquée ?
Réponse: Oui.
6. Madame P.________ a-t-elle été atteinte d’une maladie psychique
due au début esthétique de son sein resp. de [ses] seins ?
Réponse: Non.
7. Madame P.________ a-t-elle été atteinte d’une maladie psychique
due aux tensions décrites dans le rapport médical du 6 juillet 2010 ?
Réponse: Non.
8. Comment le Dr D.________ parvient-il à prouver, actuellement, que
la cicatrice posait des problèmes à Madame P.________ ?
Réponse: II s’agit d’un problème mécanique pur. Mettez une corde
non élastique entre deux points donnés et tirez dessus, celle-ci va
tirer sur les points de fixation et créer une tension. Le tissu cicatriciel
longitudinal est un tissu non élastique. Les points de fixation sont les
extrémités de la peau. La tension fait mal. L’élasticité d’une
correction de cicatrice est donnée par la mise en place de peau non
cicatricielle à travers la cicatrice initiale (plastie Y-V ou aussi plastie
en Z ou lambeau de rotation ou même greffe de peau totale dans
certain cas).
9. Selon le Dr R.________ l’imperfection avant l’opération sur le plan
esthétique est tout à fait minime. Le Dr D.________ est-il d’accord
avec cette allégation ?
Réponse : Oui. Les opérations n’ont jamais été faites à but
esthétique.

- 16 -
10. Selon la lettre du Dr D.________ du 27 mai 2009 adressée à
T.________ «au niveau du sein droit, la reconstruction du mamelon
(...) est insuffisante. Ce manque de projection crée une dyssmétrie».
Peut-on en déduire que l’opération a été effectuée dans le seul but
de remédier à un défaut esthétique ?
Réponse: La reconstruction mammaire après mastectomie totale est
à prise en charge obligatoire des Caisses Maladies. Celle-ci implique
également la reconstruction du mamelon. Le mamelon n’a pas de
fonction mécanique mais fait partie intégrale d’un sein reconstruit.
Un mamelon plat et sans projection crée une dissymétrie.
La chirurgie de reconstruction tente à rendre les tissus altérés par la
maladie ou les accidents le plus normal possible.
La chirurgie esthétique tente à rendre les tissus le plus beau
possible (dont la définition est celle du patient). Cette chirurgie là
n’est pas à charge des Caisses Maladies.
Dans le cas présent, il s’agit uniquement de chirurgie réparatrice.
11. Contrairement à ce qu’il rapportait dans sa lettre du 27 mai
2010, le Dr D.________ n’évoque plus la question de la prise en
charge de l’opération portant sur le sein droit dans son courrier du 6
juillet 2010. Peut-on déduire que le Dr D.________ ne conteste plus
notre refus de la prise en charge des frais concernant le sein droit ?
Réponse: Non.
12. Se référant à la question 11: Le Dr D.________ comment explique-
t-il le fait qu’il demande la prise en charge des frais du sein droit
dans sa lettre du 27 mai 2010 et qu’il ne demande plus lesdits frais
dans sa lettre du 6 juillet ? Le Dr D.________ comment explique-t-il
cette contradiction ?
Réponse: A force de remplir à des questionnaires pour lesquels,
dans le sens de la chirurgie réparatrice, les interventions sont à prise
en charge obligatoire, je n’ai pas fait de deuxième demande par
oubli ou par inattention.
13. L’opération effectuée était-elle une ultima ratio ? Un traitement
conservateur tel qu’une pommade assouplissant les cicatrices
aurait-il été suffisant afin de remédier au problème allégué par le Dr
D.________ ?
Réponse: Il n’y a aucune pommade qui assouplit les cicatrices. En
effet, la maturation cicatricielle naturelle qui dure 6 à 12 mois après
création de celle-ci (qui dépend de la vie naturelle de cellules
appelées myofibroblastes) fait qu’une fois celle-ci atteinte, une
cicatrice ne change plus. Le massage d’une cicatrice qui est en train
d’évoluer et qui n’a pas atteint sa maturation peut simplement
accélérer la vitesse de cette maturation. La pommade n’est qu’utile
comme interface graisseuse permettant un massage. Il n’y a pas de
pommade qui assouplisse les cicatrices.
14. La cicatrice pouvait-elle être qualifiée de bien guérie avant
l’opération en question ?
Réponse: Le mot « guéri » ne veut absolument rien dire. Le status
ante n’est pas atteint.

- 17 -
Une plaie fermée ne veut pas dire qu’il s’agisse d’une cicatrice
fonctionnelle.
En l’état d’une bride, je répondrai donc qu’il s’agit d’une cicatrice
«mal guérie».
15. L’intervention chirurgicale remplissait-elle le critère de
l’adéquation posé par l’art. 32 LAMaI ?
Réponse: Oui.
16. Pour quelle raison le Dr D.________ ne nous a pas informés sur
l’opération avant d’effectuer ladite opération ?
Réponse: La chirurgie réparatrice faisant partie de la chirurgie à
prise en charge obligatoire ne m’a pas été nécessaire de vous
informer avant ladite opération."
Les parties se son déterminées sur ces réponses.
Lors de l'audience de conciliation du 1er novembre 2012,
T.________ a admis sa qualité pour défendre s'agissant de l'assurance de
base ainsi que s'agissant de l'assurance complémentaire. P.________ a
retiré ses conclusions contre L.________ SA, lequel a été déclaré hors de
cause et de procès. Les parties ont en outre été informées que les
procédures fondées sur la LAMal et la LCA étant différentes, la disjonction
des causes serait prononcée en cas d'échec des pourparlers
transactionnels.
A la suite de l'audience, par écriture du 15 novembre 2012,
T.________ Maladie a déclaré ce qui suit :
"Faisant suite à l'audience d'instruction du 1er novembre dernier, il y
a lieu de préciser, quant aux entités ayant la qualité pour défendre,
que, conformément aux extraits du registre du commerce (ci-joints),
le portefeuille LCA de T.________ (fondation) a été transféré à
T.________ et le portefeuille LAMal de T.________ (fondation) a été
repris par T.________ Maladie, après approbation de toutes les
autorités fédérales compétentes. En conséquence, il sied de relever
que T.________ (et non pas T.________) a qualité pour défendre
concernant la partie du litige relevant de l'assurance privée LCA. Par
ailleurs, seule T.________ Maladie a qualité pour défendre dans le
litige ayant trait à l'assurance obligatoire des soins."
Elle a produit trois extraits du registre du commerce du [...]
dont il résulte notamment ce qui suit, s'agissant de T.________:

- 18 -
"Fusion: reprise des actifs et passifs de la fondation " [...]" à [...] (CH-
[...]), selon contrat de fusion du 23.03.2005, décision de l'autorité de
surveillance de la fondation transférante du 4.08.2005 et bilan au
31.12.2004 présentant des actifs de CHF 70'201'260,30, des passifs
envers les tiers de CHF 58'270'268,77, soit un actif net de
CHF 11'930'991,53 [comme précédemment]
Fusion: reprise des actifs et passifs de la fondation " [...]" à [...] (CH-
[...]), selon contrat de fusion du 23.03.2005, décision de l'autorité de
surveillance de la fondation transférante du 4.08.2005 et bilan au
31.12.2004 présentant des actifs de CHF 124'722'450,23, des
passifs envers les tiers de CHF 100'241'536,64 soit un actif net de
CHF 24'480'913,59 [comme précédemment]
Fusion: reprise des actifs et passifs de la fondation " [...]" à [...] (CH-
[...]), selon contrat de fusion des 23 et 24.03.2005, décision de
l'autorité de surveillance de la fondation transférante du 4.08.2005
et bilan au 31.12.2004 présentant des actifs de CHF 43'845'027,06,
des passifs envers les tiers de CHF 31'203'570,25, soit un actif net
de CHF 12'641'456,81 [comme précédemment]
[…]
Statuts adaptés au nouveau droit et également modifiés sur des
points non soumis à publication.
Transfert de patrimoine: selon contrat du 20.04.2011 et selon
décision de l'autorité de surveillance du 08.12.2011, la fondation a
transféré des actifs de CHF 633'786'434.26 et des passifs envers les
tiers de CHF 426'521'588.90 à la société " T.________ Maladie" à [...]
(CH- [...]). Contre-prestation: aucune
Transfert de patrimoine: selon contrat du 20.04.2011 et selon
décision de l'autorité de surveillance du 08.12.2011, la fondation a
transféré des actifs de CHF 208'374'831.35 et des passifs envers les
tiers de CHF 133'366'788.17 à la société " T.________" à [...] (CH-
[...]). Contre-prestation: aucune
Fusion: reprise des actifs et des passifs de la fondation " [...]", à [...]
(CH- [...]), selon contrat de fusion du 20.04.2011, décision de
l'autorité de surveillance de la fondation transférante du 22.12.2011
et bilan au 01.01.2011 présentant des actifs de CHF 983'000.00 et
des passifs envers les tiers de CHF 0.00
Fusion: reprise des actifs et des passifs de la fondation " [...]", à [...]
(CH- [...]), selon contrat de fusion du 20.04.2011, décision de
l'autorité de surveillance de la fondation transférante du 22.12.2011
et bilan au 01.01.2011 présentant des actifs de CHF 11'000.00 et
des passifs envers les tiers de CHF 0.00"
Concernant T.________, dont le but est l'exploitation des
branches d'assurances non vie, l'extrait indique sous faits particuliers:

- 19 -
"Reprise de biens envisagée: la société envisage dans le cadre de
transferts de patrimoine de reprendre divers actifs et passifs (dont
des immeubles et des portefeuilles d'assurances) sans contre-
prestation pour elle."
Concernant T.________ Maladie, dont le but est, selon l'extrait,
de pratiquer en tant que caisse-maladie au sens de l'art. 12 LAMal
l'assurance-maladie obligatoire et l'assurance facultative d'indemnités
journalières, cet extrait mentionnait sous faits particuliers:
"Reprise de biens envisagée: la société envisage dans le cadre de
transferts de patrimoine de reprendre divers actifs et passifs (dont
des immeubles et des portefeuilles d'assurances) sans contre-
prestation pour elle."
Le 10 décembre 2012, la demanderesse et recourante a conclu
à l'irrecevabilité des déterminations de T.________ au motif qu'elles
émanaient d'une société qui n'était pas partie à la procédure.
La disjonction de causes a été prononcée le 7 mai 2013, la
cause relative à l'assurance de base étant enregistrée sous le numéro AM
34/10 et celle concernant l'assurance complémentaire sous le numéro
AMC 1/13.
Par arrêt de ce jour, la Cour de céans a admis le recours
interjeté par P.________, annulé la décision attaquée et renvoyé la cause à
l'assurance pour instruction complémentaire sous la forme d'une expertise
puis nouvelle décision.
E n d r o i t :
1. a) En vertu de l’art. 12 al. 3 LAMal (loi fédérale du 18 mars
1994 sur l’assurance-maladie, RS 832.10), les assurances
complémentaires pratiquées par les caisses-maladie en plus de
l’assurance-maladie sociale ne sont pas soumises à la LAMal, mais sont
régies par le droit des assurances privées, à savoir par la LCA (loi fédérale
du 2 avril 1908 sur le contrat d’assurance, RS 221.229.1).

- 20 -
b) Conformément à l'art. 1 DTAs-AM (Décret du 20 mai 1996
relatif à l'attribution au Tribunal cantonal des assurances de la
compétence du contentieux des assurances complémentaires à
l'assurance-maladie, RSV 173.431), en vigueur jusqu'au 31 décembre
2010, le présent litige relève de la compétence du Tribunal des
assurances, respectivement de la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal, qui lui a succédé à compter du 1er janvier 2009 (cf. JT
2009 III 106).
Le 16 décembre 2009, le Grand Conseil a adopté le Décret
abrogeant celui du 20 mai 1996 relatif à l'attribution au Tribunal cantonal
des assurances de la compétence du contentieux des assurances
complémentaires à l'assurance-maladie. Ce nouveau décret, qui a pour
seul objet d'abroger le décret de 1996, est entré en vigueur le 1er janvier
2011. Ainsi, depuis le 1er janvier 2011 dans le canton de Vaud, les
contestations de droit privé qui s'élèvent entre les entreprises d'assurance
et les assurés, y compris dans le contentieux des assurances
complémentaires à l'assurance-maladie obligatoire, sont dans la
compétence du juge ordinaire (cf. art. 85 al. 1 LSA [loi fédérale du 17
décembre 2004 sur la surveillance des entreprises d'assurance, RS
961.01]) et la législation de procédure civile s'applique. Néanmoins, les
anciennes règles de compétence et de procédure s'appliquent lorsque la
demande a été introduite avant le 1er janvier 2011 (cf. art. 404 CPC [Code
de procédure civile du 19 décembre 2008, RS 272]) et la procédure prévue
aux art. 106 ss LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative, RSV 173.36) pour l'action de droit administratif
doit être appliquée.
Il s'ensuit que la présente affaire, d'une valeur litigieuse
inférieure à 30'000 fr., ressortit de la compétence du juge unique de la
Cour de céans (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD, par renvoi de l'art. 107 LPA-VD).
2. A l'audience du 1er novembre 2012, T.________ a admis avoir la
qualité pour défendre, tant pour l'assurance obligatoire des soins que pour

- 21 -
l'assurance complémentaire LCA, alors qu'elle l'avait contestée
auparavant. Par écriture du 15 novembre 2012, T.________ Maladie a
déclaré avoir la légitimation passive en matière d'assurance de base et
précisé que T.________ l'avait concernant la partie du litige relevant de
l'assurance privée LCA.
Comme le relève la demanderesse, les extraits du registre du
commerce produits céans font état uniquement d'une reprise de biens
envisagée et de transferts de certains actifs et passifs, et non d'une
fusion. Il ne peut dès lors y avoir substitution de parties au sens
procédural du terme, celle-ci ne pouvant avoir lieu d'office que s'il y a
reprise de l'ensemble des actifs et passifs, ce qui n'est pas le cas en
l'espèce (cf. art. 15 LPA-VD et notes ad art. 63 et 64 aCPC, cf. également
art. 83 CPC).
Il s'ensuit que T.________ n'est pas partie à la présente
procédure. Seule T.________ a la légitimation passive s'agissant de
l'assurance-maladie complémentaire selon la LCA.
3. A la différence de la couverture des soins de l’assurance-
maladie sociale, les assurances-maladie complémentaires ne sont pas
régies exhaustivement par la loi; elles relèvent, avec les restrictions
propres au droit du contrat d’assurance régi par la LCA, du principe de la
liberté contractuelle, qui implique non seulement la liberté de contracter
ou de ne pas contracter, mais aussi d’aménager le contenu des rapports
contractuels (Vincent Brulhart, Droit des assurances privées, Berne 2008,
p. 120 ss).
Dans la pratique, les conditions d’assurance forment le
contenu ordinaire et typique du contrat d’assurance; elles se subdivisent
en conditions générales (art. 3 al. 1 LCA) et en conditions particulières,
lesquelles font partie intégrante du contrat (Vincent Brulhart, op. cit.).
4. Selon l'art. 32 al. 2 CG, de T.________, l'assureur doit être
informé dans les 5 jours au plus tard, de l'entrée de l'assuré dans un

- 22 -
hôpital ou une clinique. L'annonce doit avoir lieu avant l'entrée si une
garantie de prise en charge est réclamée. En cas d'annonce tardive,
l'assureur se réserve le droit de réduire ou de refuser les prestations.
En l'occurrence, aucune annonce n'a été faite dans le délai
précité. La demande de garantie, adressée par la clinique de M.________ à
T.________, est datée du jour de l'opération, soit le 9 avril 2009. Or il ne
s’agissait pas d’une intervention devant être pratiquée dans l’urgence, qui
aurait pu justifier que le délai de 5 jours ne soit pas respecté. Il n’est par
ailleurs pas établi que l’intervention n’ait été prévue qu’à si bref délai qu’il
n’ait pas été possible à la demanderesse d’annoncer le cas à l’assurance
avant son entrée à la clinique. Le fait que la demanderesse ait cru que
l'opération serait prise en charge parce que tel avait été le cas des
précédentes interventions ne la dispensait pas de respecter cette clause
réglementaire.
En conséquence, s’agissant d’une demande de garantie
tardive, la défenderesse était en droit de refuser les prestations relevant
de l’assurance complémentaire.
Il n’y a dès lors pas lieu d’examiner, en l’espèce, si l’état de
santé de la demanderesse au jour de l’intervention du 9 avril 2009
répondait aux conditions de la maladie, respectivement aux conditions des
conséquences d’une maladie, singulièrement si les frais afférents à
l’intervention – consistant à remédier aux conséquences d’une bride
cicatricielle liée à une tumorectomie (sein gauche) et à corriger un
manque de projection consécutive à une reconstruction incomplète post-
masectomie (sein droit) – étaient à la charge de l’assurance
complémentaire. La requête d’expertise médicale à cet égard est dès lors
sans objet.
5. Il résulte des considérants qui précèdent que la demande
déposée le 14 juillet 2010 par P.________ contre T.________ doit être rejetée.

- 23 -
Il n’est pas perçu de frais de justice, la procédure étant
gratuite (art. 85 al. 3 aLSA, applicable ratione temporis en l’espèce en
vertu de l’art. 404 al. 1 CPC; cf. art. 113 al. 2 let. f CPC). Il n’y a pas lieu
d’allouer de dépens, ni à la partie demanderesse qui succombe, ni à la
défenderesse qui a procédé sans l’assistance d’un mandataire et n’a donc
pas dû engager de frais pour défendre ses intérêts (art. 55 LPA-VD,
applicable par analogie en vertu de l’art. 109 al. 1 LPA-VD).

- 24 -
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. La demande déposée le 14 juillet 2010 par P.________ contre
T.________ est rejetée.
II. Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
Le jugement qui précède est notifié à :
- Me Corinne Monnard Séchaud (pour P.________)
- T.________
par l'envoi de photocopies.
Un appel au sens des art. 308 ss CPC ou un recours au sens
des art. 319 ss CPC, selon que la valeur litigieuse est ou non supérieure à
10'000 fr., peut être formé dans un délai de 30 jours dès la notification du
présent jugement en déposant au greffe du Tribunal cantonal un mémoire
écrit et motivé. La décision objet de l'appel, respectivement du recours,
doit être jointe.
La greffière :