vd_gerichte · ZD15.056064 · 2016-07-25 · fr
Assurance invalidité
Assurance invalidité


TRIBUNAL CANTONAL AI 341/15 - 191/2016
ZD15.056064
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 25 juillet 2016
__________________
Composition : Mme DI FERRO DEMIERRE, présidente
Mmes Brélaz Braillard et Berberat, juges
Greffier : M. Germond
*****
Cause pendante entre :
K.________, recourante, représentée par M.________ et A.__________, tous
trois à [...],
et
OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITÉ POUR LE CANTON DE VAUD, à
Vevey, intimé.
_______________
402

- 2 -
Art. 43 LPGA ; 12 al. 1, 13 et 57 LAI ; 3 et 69 RAI ; 1 OIC ; 82 LPA-
VD

- 3 -
En fait et en droit :
Vu la décision rendue le 30 novembre 2015 par l’Office de
l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après : l’OAI ou l’intimé),
rejetant la demande de mesures médicales pour mineurs formulée le 26
mai 2014 par les parents de K.________, née le [...] 2004 (ci-après :
l’assurée ou la recourante), pour les motifs suivants :
“Nous avons examiné le droit à l’octroi de mesures médicales.
Les assurés âgés de moins de 20 ans ont droit aux mesures
médicales nécessaires au traitement d’infirmités congénitales
reconnues (art. 13 de la loi fédérale sur l’assurance-invalidité [LAI]).
Ces affections sont mentionnées de façon exhaustive dans
l’ordonnance y relative.
K.________ bénéficie de la prise en charge par notre assurance des
mesures médicales liées à l’épilepsie (387 OIC).
Selon les renseignements médicaux fournis par la Dresse S.________,
cette épilepsie s’accompagne d’un retard des acquisitions et d’un
trouble de l’attention. Elle est suivie hebdomadairement depuis août
2014 par un groupe de type développement des contenus de la
pensée. Une thérapie individuelle était également envisagée dans
un 2ème temps.
Le traitement d’atteintes à la santé qui constituent une conséquence
de l’infirmité congénitale est à la charge de l’AI si les manifestations
pathologiques secondaires sont en étroite connexion avec les
symptômes de l’infirmité congénitale et qu’aucun événement
extérieur n’intervient de manière déterminante dans le processus
(chiffre marginal 11 de la circulaire concernant les mesures
médicales de réadaptation - CMRM).
De l’avis du Service Médical Régional, le rapport médical fourni ne
démontre pas l’existence d’un lien de causalité étroit et uniquement
au sens du chiffre 11 CMRM précité entre l’épilepsie et l’atteinte
psychologique.
Une prise en charge du groupe de développement des contenus de
la pensée sous l’angle de l’article 12 LAI est dès lors exclue.
En l’absence d’une infirmité congénitale reconnue (ce qui exclut
l’art. 13 LAI) l’assuré a droit, jusqu’à l’âge de 20 ans révolus, aux
mesures médicales qui n’ont pas pour objet le traitement de
l’affection comme telle mais sont directement nécessaires à la
réadaptation professionnelle et sont de nature à améliorer de façon
durable et importante la capacité de gain (art. 12 LAI).

- 4 -
Tel est le cas, en cas de graves troubles psychiques acquis, lorsqu’il
est établi avec une certitude suffisante après une année de
traitement intensif (1x/semaine en individuel) que la poursuite du
traitement pourra permettre de prévenir dans une mesure
importante la menace de graves séquelles qui entraveront de façon
durable et importante la future capacité de gain. Cette mesure doit
être limitée dans le temps et permettre d’obtenir une amélioration
durable et importante.
Nous débutons l’instruction de l’examen du droit de votre enfant aux
mesures médicales sous l’angle de l’article 12 LAI.”,
vu le recours déposé le 24 décembre 2015 par l’assurée,
représentée par ses parents, contre la décision précitée, concluant en
substance à ce qu’elle puisse recevoir les soins adéquats à son handicap
et particulièrement à la prise en charge des mesures médicales en lien
avec son atteinte psychique,
vu les griefs soulevés par la recourante qui fait notamment
valoir qu’elle ignore si ses troubles psychologiques sont liés directement à
son épilepsie ou s’ils sont en rapport avec un trouble envahissant du
développement, ou les deux à la fois ; qui relève que ses troubles ont
nécessité depuis qu’elle est enfant une prise en charge multidisciplinaire
en France avec suivi neurologique (une fois tous les trois mois),
psychologique (une fois par semaine), suivi pédopsychiatrique (une fois
tous les mois), suivi en psychomotricité (une fois par semaine) et suivi
logopédique pour les troubles du langage (une fois par semaine) de l’âge
de quatre à dix ans ainsi que la mise en place d’une scolarité en classe
spécialisée dès l’âge de sept ans et, dès l’arrivée en Suisse en 2013, un
suivi neurologique (une fois tous les ans avec le Dr W.________), un suivi
psychothérapeutique en petit groupe (une fois par semaine) pendant un
an et, depuis septembre 2015, un suivi psychothérapeutique en individuel
une fois par semaine avec sa psychologue, avec la nécessité d’intensifier
les séances et de passer à deux fois par semaine ainsi qu’un suivi
psychiatrique avec sa pédopsychiatre, la Dresse S.________ (une fois par
mois),

- 5 -
vu la réponse de l’OAI du 17 mars 2016 qui conclut au rejet du
recours, au motif qu’un lien de causalité adéquate qualifiée ne peut être
retenu entre l’épilepsie congénitale et l’atteinte psychique,
vu la réplique du 22 avril 2016, complétée le 30 avril 2016, par
laquelle la recourante fait valoir qu’elle présente dès la naissance deux
troubles congénitaux, à savoir celui d’épilepsie congénitale (OIC
[ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales ;
RS 831.232.21] 387) et celui de trouble envahissant du développement
(TED) actuellement dénommé trouble du spectre autistique (OIC 405 ou
OIC 406 pour les TED non spécifiés),
vu le rapport de la Dresse S.________ du 17 mars 2016 annexé
à l’écriture de la recourante,
vu la duplique du 27 juin 2016, par laquelle l’OAI se référant à
un avis du Service Médical Régional (SMR) de l’AI du 27 mai 2016,
constate que les mesures médicales ne peuvent, en l’état du dossier, être
prises en charge par l’assurance-invalidité ni sous l’art. 12 ni sous l’art. 13
LAI (loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.20),
tout en proposant de demander tous les rapports de suivi, que ce soit pour
l’épilepsie et la prise en charge psychiatrique, en France avant l’arrivée en
Suisse de la recourante, et de réexaminer à nouveau, à réception de ces
documents, si les conditions spécifiques requises pour les infirmités
congénitales selon les chiffres 405 ou 406 OIC sont remplies,
vu l’avis médical du 27 mai 2016 du Dr X.________ du SMR,
dont le contenu est le suivant :
“Pour rappel, cette adolescente présente une épilepsie congénitale,
absences atypiques pharmaco-résistantes (mesures médicales
prises en charge sous couvert du chiffre OIC 387) et un bilan
neuropsychologique mettait en évidence une atteinte cognitive.
La Dresse S.________, pédopsychiatre, le 05.07.2014, évoquait les
diagnostics d’épilepsie frontale avec absences depuis bébé et une
épilepsie s’accompagnant d’un retard des acquisitions, d’un trouble
de l’attention.

- 6 -
Le Dr W.________, le 03.09.2014, parlait d’une épilepsie congénitale
sous forme d’une épilepsie et absences atypiques avec pharmaco-
résistance. Le bilan neuropsychologique mettait en évidence une
atteinte cognitive.
La Dresse D.________, spécialiste en neuropsychologie, dans son
rapport du 02.06.2014, concluait à un retard mental modéré, un
déficit d’attention et des difficultés de poursuite visuelle et
d’organisation du balayage visuel. Elle précise : « il est très difficile
de déterminer la part exacte de l’épilepsie, d’un trouble du
développement cérébral et/ou de la combinaison des deux facteurs
dans le profil neuropsychologique documenté ». Elle n’évoque donc
pas le diagnostic de trouble envahissant du développement ou
trouble du spectre autistique, or les neuropsychologues sont très
bien placés pour poser un tel diagnostic.
Un avis médical SMR du 23.02.2015 a conclu que les mesures
médicales liées à l’épilepsie pouvaient être admises sous couvert du
chiffre OIC 387, mais que la psychothérapie ne pouvait pas l’être.
Le 17.03.2016, la Dresse S.________ ajoute un autre diagnostic :
« autre trouble envahissant du développement se développant
concomitamment au trouble épileptique ».
Le 18.04.2016, le Dr W.________ écrit : « on sait très bien que ces
épilepsies à prédominance frontale à long terme et quand elles sont
pharmaco-résistantes, ce qui est le cas chez cette enfant, peuvent
entraîner des dysfonctions frontales, à savoir un trouble dysexécutif
avec des difficultés attentionnelles majeures et des troubles du
comportement. Il s’agit d’un phénomène qualifié d’encéphalopathie
épileptique ».
Examinons la possibilité de prise en charge éventuelle de ce suivi
psychiatrique sous 13 ou 12 LAI :
13 LAI :
387 OIC : en vertu du rapport de la Dresse D.________,
neuropsychologue, la mieux placée pour émettre un avis sur les
rapports entre l’épilepsie et l’atteinte développementale - les liens
entre l’épilepsie sont possibles, mais pas certains. Les conditions
restrictives du 11 CMRM ne sont pas remplies.
La psychothérapie n’est pas un traitement simple et adéquat dans
les cas de retards mentaux (403.4 CMRM).
406 OIC : la Dresse S.________ nous adresse un rapport le 17.03.2016
où est ajouté le diagnostic d’autre trouble envahissant du
développement. Aucun autre rapport, celui de la Dresse S.________
du 05.07.2014 compris, ne fait mention de ce diagnostic. Elle
évoque des stéréotypies, mais si celles-ci sont un symptôme bien
connu du trouble envahissant du développement, elles le sont
également de toute oligophrénie marquée.
12 LAI :

- 7 -
Le traitement s’adresse autant à l’affection comme telle qu’à sa
future capacité de gain. Celle-ci sera, vu le retard mental modéré,
avec vraisemblance prépondérante nulle.
Le pronostic est réservé.
La durée du traitement est indéterminée dans le temps.
En conclusion, la psychothérapie ne peut pas être prise en charge ni
sous chiffre OIC 387 et 12 LAI pour les raisons évoquées plus haut ni
sous couvert du chiffre OIC 406, car ce diagnostic est clairement
trop faiblement étayé. Toutefois, avant de rendre une décision
définitive, il convient d’obtenir tous les rapports de son suivi, que ce
soit pour l’épilepsie et de sa prise en charge psychiatrique en France
avant son arrivée en Suisse.
Il conviendrait enfin de vérifier que la patiente n’a pas droit à une
allocation pour impotence de degré faible.”,
vu les pièces du dossier ;
attendu que, formé en temps utile, le recours est recevable à
la forme (art. 60 et 61 let. b LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la
partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1]) ;
qu’aux termes de l’art. 82 LPA-VD (loi vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36), l’autorité peut
renoncer à l’échange d’écritures ou, après celui-ci, à toute autre mesure
d’instruction, lorsque le recours paraît manifestement irrecevable, bien ou
mal fondé (al. 1) et que, dans ces cas, elle rend à bref délai une décision
d’irrecevabilité, d’admission ou de rejet, sommairement motivée (al. 2) ;
attendu qu’à teneur de l’art. 12 al. 1 LAI, l’assuré a droit,
jusqu’à l’âge de 20 ans, aux mesures médicales qui n’ont pas pour objet le
traitement de l’affection comme telle, mais sont directement nécessaires
à sa réadaptation professionnelle ou à sa réadaptation en vue de
l’accomplissement de ses travaux habituels, et sont de nature à améliorer
de façon durable et importante sa capacité de gain ou l’accomplissement
de ses travaux habituels, ou à les préserver d’une diminution notable,

- 8 -
qu’aux termes de l’art. 13 LAI, les assurés ont droit aux
mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales
jusqu’à l’âge de 20 ans révolus (al. 1),
que le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour
lesquelles ces mesures sont accordées (al. 2),
que la liste des infirmités congénitales prévue dans cette
disposition fait l’objet d’une ordonnance spéciale (art. 3 RAI [règlement du
17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.201]),
que, selon cette ordonnance, sont réputées infirmités
congénitales au sens de l’art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance
accomplie de l’enfant (art. 1 al. 1 OIC) et qui figurent dans la liste annexée
à l’OIC (art. 1 al. 2, 1ère phrase, OIC),
que selon le chiffre 11 de la Circulaire de l’Office Fédéral des
Assurances Sociales (OFAS) sur les mesures médicales de réadaptation de
l’AI (CMRM), le traitement d’atteintes à la santé qui constituent une
conséquence de l’infirmité congénitale est à la charge de l’assurance-
invalidité si les manifestations pathologiques secondaires sont en étroite
connexion avec les symptômes de l’infirmité congénitale et qu’aucun
événement extérieur n’intervient de manière déterminante dans le
processus ;
attendu que, dans son rapport du 27 mai 2016, le SMR conclut
que la psychothérapie ne peut pas être prise en charge ni sous chiffre 387
OIC ni sous chiffre 406 OIC, car le diagnostic de « autre trouble
envahissant du développement » est trop faiblement étayé par la Dresse
S.________,
qu’à cet égard, la Dresse D.________ a également observé qu’il
était à l’heure actuelle très difficile de déterminer la part exacte résultant
de l’épilepsie et celle du trouble du développement cérébral et/ou de la
combinaison des deux dans le profil neuropsychologique et qu’un bilan

- 9 -
d’évolution serait utile après introduction de mesures thérapeutiques et
permettrait d’estimer l’interférence épileptique sur les aspects cognitifs,
que le SMR convient qu’il est toutefois nécessaire avant de
rendre une décision définitive d’obtenir tous les rapports du suivi de
l’assurée, que ce soit pour l’épilepsie ou pour sa prise en charge
psychiatrique en France, avant son arrivée en Suisse,
que l’OAI convient qu’il y aura ensuite lieu d’examiner à
nouveau si les conditions spécifiques requises pour les infirmités
congénitales selon les chiffres 405 ou 406 OIC sont remplies,
que force est de constater que les faits pertinents n’ont
manifestement pas été constatés de manière complète avant l’émission
de la décision attaquée (cf. art. 98 let. b LPA-VD),
que dite décision doit par conséquent être annulée et la cause
renvoyée à l’OAI – auquel il revient en premier chef de mettre en œuvre
les mesures d’instruction nécessaires (art. 43 LPGA, 57 LAI et 69 RAI) –
afin qu’il en complète l’instruction notamment sur le plan médical et
statue à nouveau,
que ce renvoi permet également de réparer une éventuelle
violation du droit d’être entendu de la recourante,
qu’il convient de renoncer à la perception de frais de justice
(art. 50 LPA-VD), l’avance de frais de 300 fr. effectuée par la recourante lui
étant par ailleurs restituée,
qu’il n’y a pas lieu d’allouer des dépens.
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :

- 10 -
I. Le recours est admis.
II. La décision du 30 novembre 2015 rendue par l’Office de
l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud est annulée et la
cause est renvoyée à cet Office pour instruction
complémentaire et nouvelle décision dans le sens des
considérants.
III. Il n’est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
La présidente : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- M.________ et A.__________ (pour K.________),
- Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud,
- Office Fédéral des Assurances Sociales (OFAS),

- 11 -
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :