vd_gerichte · ZE09.000796 · 2009-04-02 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 1/09 - 26/2009
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 2 avril 2009
___________________
Présidence de Mme DI FERRO DEMIERRE, juge unique
Greffier : M. Bichsel
*****
Cause pendante entre :
Y.________, à [...], recourant,
et
H.________ (ci-après: la H._________ ou la caisse), Droit & Compliance, à
Lucerne, intimée.
_______________
Art. 25 al. 1 LPGA
403

- 2 -
E n f a i t :
A. Y.________ est affilié auprès de la H._________ pour l'assurance
obligatoire des soins. Le 10 décembre 2007, il a adressé à la caisse un
courrier dont la teneur est la suivante:
"Ci-joint vous trouverez la facture du T._________ datée du 6.12.2007
de Fr. 567.- concernant les soins reçus, suite à mon accident de
fracture du pied. Egalement jointe la note, réglée, le 9.11.2007 Fr.
151.- (Q.________, Orthopédiste, Nyon) pour la fourniture d'une
chaussure Baruk (selon ordonnance du Dr P.________, T._________)
pour remboursement.
Concernant les deux factures du T._________ (accident à la main,
chirurgie de suture – 13.07.2007), je demande ce jour à Mme [...],
CSR Nyon de vous les faire parvenir, étant donné que je lui ai remis
toutes mes factures maladie/accident (originales) arriérées, selon
instruction de M. [...], Dept. AIS, Lausanne.
Je vous laisse donc le soin de régler les factures en suspens, ceci
dans les meilleurs délais. Le T._________ ayant été averti qu'il y avait
litige au sujet de ces factures, ils ont bien voulu m'accorder un délai
pour le paiement."
Etaient annexés un justificatif de remboursement établi le 6
décembre 2007 concernant un traitement du 2 au 9 novembre 2007
auprès du T.________ SA (T._________ SA), à hauteur de 567 fr., ainsi que la
note d'honoraires y relative, datée du même jour.
L'assuré a reçu un premier décompte établi le 4 janvier 2008 à
propos de deux fournisseurs, savoir T._________ SA concernant un
traitement du 2 novembre 2007, respectivement des "autres fournisseurs
de prestations" concernant un traitement du 9 novembre 2007. Le
traitement du 2 novembre 2007 s'élevait à 567 fr. et celui du 9 novembre
2007 à 151 fr., soit un total de 718 fr., sur lequel était restitué un montant
brut de 567 fr. (les 151 fr. relatifs au traitement du 9 novembre
constituant des "frais non assurés"). L'intéressé a reçu un autre décompte
établi le 11 novembre 2006, portant comme nom de fournisseur P.________
Jean-Charles, concernant un traitement du 2 novembre 2007 d'un montant
de 567 francs.

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Selon la H._________, sur la base de ces deux décomptes, deux
versements de 510 fr. 30 (567 fr. – 56 fr. 70, les 56 fr. 70 correspondant à
la quote-part, par 10 %, à la charge de l'assuré) ont été effectués,
respectivement les 9 et 16 janvier 2008. L'erreur a été découverte lors
d'un contrôle comptable, en date du 25 avril 2008; la caisse en a
immédiatement informé l'assuré, par courrier du même jour dont la teneur
est la suivante:
"Nous nous référons à la note d'honoraires du T._________ datée du
06.12.2007 d'un montant de CHF 567.00.
A ce sujet, nous avons constaté que nous vous avions remboursé par
erreur deux fois ce montant. En date du 09.01.2008, vous avez reçu
un montant de CHF 510.30, puis un deuxième montant de CHF
510.30 vous a été versé le 16.01.2008. Nous vous prions de bien
vouloir nous excuser de cette erreur.
Nous avons d'ores et déjà procédé à la correction de nos comptes et
vous recevrez un nouveau décompte de prestations avec un bulletin
de versement ces prochains jours. Si possible, nous compenserons le
montant qui vous a malencontreusement été versé avec un éventuel
crédit."
Par courrier du 14 mai 2008, l'intéressé s'est déclaré d'accord
de rembourser le montant versé à tort, à condition que la H._________
s'acquitte de factures de frais de déplacement dont elle avait refusé la
prise en charge.
La caisse a répondu par écriture du 12 juin 2008, indiquant en
substance qu'elle ne pouvait rembourser les frais de déplacement en
cause, dont elle estimait qu'ils n'étaient pas à sa charge, au motif qu'une
autre facture lui avait été payée deux fois.
Par courrier du 20 juin 2008, l'assuré a maintenu sa
proposition de compensation.
Par écriture du 18 juillet 2008, le Service des assurances
sociales et de l'hébergement (SASH) – auquel l'intéressé s'était adressé – a
demandé à la caisse de revoir sa position, au regard des possibilités de
remise de l'art. 25 LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie

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générale du droit des assurances sociales, RS 830.1), relevant notamment
ce qui suit:
"Au vu des éléments transmis, nous constatons que la caisse
maladie H._________ entend compenser des montants – notamment
Fr. 510.30 – versés à tort à un assuré avec un éventuel crédit
(courrier de la H._________ à l'assuré du 25 avril 2008)."
[…]
"Dans le cas d'espèce, nous nous étonnons que l'assureur intitule
son courrier du 25 avril 2008 précité « demande de restitution »,
sans lui donner, du moins quant au fond, la forme d'une décision en
restitution (art. 3, al. 1er, OPGA), et en ne mentionnant pas la
possibilité de la remise (art. 3, al. 2, OPGA). A notre sens, le fait de
conclure directement à la compensation du montant avec un
éventuel crédit ne respecte pas la systématique mise en place par la
LPGA, outre le fait que cela risque vraisemblablement de péjorer la
situation de l'assuré par rapport à son accès aux soins – nous
rappelons que M. Y.________ est bénéficiaire du revenu d'insertion
(RI) au sens de la loi vaudoise du 2 décembre 2003 sur l'action
sociale vaudoise (LASV, RSV 850.051). Au demeurant, si la
compensation en elle-même était possible, il convient de relever
qu'il y aurait un risque non négligeable de mise en péril financier de
l'assuré (à ce sujet, cf. notamment les ATF 108 V 45 et ATF 128 V
50, cons. 4).
Au vu de ce qui précède, il nous apparaît nécessaire que la situation
de votre assuré soit revue dans le sens de nos explications." […]
Par décision du 15 août 2008, la caisse a refusé d'accorder une
remise au recourant et exigé la restitution de la somme indûment versée
de 510 fr. 10, précisant en particulier ce qui suit:
"Nous avons reçu le 27.12.2007, votre courrier du 10.12.2007
accompagné d'une note d'honoraires du T.________ S.A. de CHF
567.00, sur laquelle sont mentionnés les n° du registre des codes
créanciers (RCC) du T._________ et du Dr P.________, ainsi qu'une «
copie patient » de cette facture à l'en-tête du T._________, sans
aucune mention du n° RCC, ni même du Dr P.________ (raison pour
laquelle ces copies ne devraient en aucun cas nous être adressées,
ce qui est malheureusement très souvent le cas).
La facture et sa copie (reçues en même temps que des milliers
d'autres documents) ont donc été malencontreusement scannées en
deux documents différents qui ont fait l'objet de deux décomptes
séparés dans un très bref délai. La copie a été remboursée avec,
comme référence, le n° RCC du T._________selon décompte du
04.01.2008 ; l'original a lui été remboursé avec, comme référence,
le n° RCC du Dr P.________ (indiqué comme fournisseur de prestation
sur ce document) selon décompte du 11.01.2008.

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L'utilisation de n° RCC différents nous indique pourquoi notre
système informatique n'a pas identifié le second versement comme
un paiement à double."
[…]
"Dans un laps de temps d'une semaine, vous avez reçu deux fois le
même montant, avec à chaque fois un décompte explicatif indiquant
la raison du versement. Lors d'un examen fortuit des prestations
versées suite à votre demande du 21.04.2008, nous avons
immédiatement identifié cette erreur, avons procédé aux
rectifications et vous en avons averti par notre courrier du
25.04.2008.
Ce courrier, il est vrai, faisait mention d'une possible compensation
avec un éventuel crédit (c'est-à-dire qu'il y aurait eu compensation
automatique avec un ou des remboursements en votre faveur, s'il y
en avait eu lors du même décompte, ce qui n'a en l'occurrence pas
été le cas); il ne s'agissait pas d'une proposition. Cette
compensation n'ayant pas eu lieu, il n'y a pas de raison de revenir
sur ce point.
Seul doit être déterminé, si nous sommes en droit de vous
demander la restitution du montant versé à tort. Il s'agit de
déterminer dans un premier temps si vous avez touché ce montant
de bonne foi et, le cas échéant, de déterminer dans un second
temps si la demande de restitution vous mettrait dans une situation
difficile.
Vu le très court laps de temps dans lequel vous avez reçu le
montant de CHF 510.30 à double, avec un décompte de prestations
indiquant des dates de traitement identiques avec un montant brut
de facture identique, il apparaît clairement que vous ne pouvez pas
être de bonne foi en trouvant juste de toucher deux fois le même
montant, soit CHF 1'020.60 au total, pour une facture s'élevant à
CHF 567.00.
Outre le fait que l'honnêteté en la circonstance aurait voulu que
vous preniez contact avec nos services en janvier 2008 déjà, ce qui
n'a pas été fait, vous avez de plus soumis votre accord pour la
restitution à un échange consistant à vous rembourser une
prestation que nous n'estimons pas due. Ce pseudo chantage que
nous n'avons pas accepté et l'absence de contestation du bien-fondé
de notre demande de restitution apporte bien la preuve, s'il en était
encore besoin, que vous pas reçu [sic!] ce versement à double de
bonne foi.
Du moment que la bonne foi ne peut être établie dans le cas
d'espèce, il n'y a pas lieu d'entrer en matière quand à l'appréciation
de la situation difficile."
L'assuré a formé opposition contre cette décision par écriture
du 10 septembre 2008, renvoyant en substance aux arguments
développés dans le courrier du SASH du 18 juillet 2008.

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Par décision sur opposition du 11 novembre 2008, la
H._________ a rejeté l'opposition et confirmé sa décision du 15 août 2008,
en ce sens que l'assuré était son débiteur de la somme de 510 fr. 30 avec
intérêts à 5 % l'an dès le 16 janvier 2008. Cette décision sur opposition n'a
pas été retirée durant le délai de garde et a été retournée à l'expéditeur
avec la mention "non réclamé"; la caisse l'a adressée une nouvelle fois à
l'intéressé, en courrier prioritaire, le 11 décembre 2008.
B. Y.________ a formé recours contre cette décision sur opposition
par acte du 23 décembre 2008, précisant qu'il n'avait pu retirer le courrier
recommandé qui lui avait été adressé le 11 novembre 2008, étant absent
durant le délai de garde de 7 jours. Il reprochait à la caisse de ne lui avoir
réexpédié la décision en cause que le 11 décembre 2008, ce qui l'avait
empêché de déposer son acte de recours durant le délai légal imparti. Sur
le fond, l'intéressé s'opposait à la demande de restitution de la somme de
510 fr. 30, versée à double par erreur par la caisse, et se référait au
courrier du SASH du 18 juillet 2008.
Dans sa réponse du 27 janvier 2009, la H._________ a conclu au
rejet du recours dans la mesure où il était recevable, relevant que l'acte
de recours ne comportait ni motifs ni conclusions. Quant au fond, elle a
fait valoir ce qui suit:
"Dans le cas présent, deux décomptes ont été adressés au
recourant dans un très bref délai, les 4 et 11 janvier 2008. Les deux
décomptes sont clairs quant au traitement pris en charge. Ils portent
sur la même somme (Fr. 567.00) et mentionnent la même date de
traitement. Au surplus, les versements respectifs ont été effectués
les 9 et 16 janvier 2008.
Dans une situation identique, un bénéficiaire de prestations faisant
preuve d'un minimum d'attention aurait pris garde au double
versement. On peut en effet raisonnablement attendre des assurés
qu'ils prennent connaissance des décomptes qui leur sont adressés
et se soucient des remboursements qui sont effectués. Un assuré
capable de discernement au sens de la jurisprudence
susmentionnée fait en effet preuve d'un minimum de soin dans la
gestion de ses affaires.

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Force est de constater au surplus que le recourant ne conteste pas
la somme à rembourser. Ainsi, en date du 14 mai 2008 (PL 5), il
avait accepté sous condition de compenser avec un éventuel crédit.
Au vu de ce qui précède, le recourant ne peut pas être considéré de
bonne foi en l'espèce. Il est par conséquent inutile d'examiner la
question de la situation difficile de l'assuré."
Le recourant a complété son acte de recours le 20 février
2009, invoquant sa bonne foi et précisant à cet égard que la caisse avait
fait à son encontre de nombreuses erreurs administratives, et qu'il lui
revenait d'assumer pleinement ses erreurs. Il a également fait valoir que
la restitution du montant en cause le mettrait dans une situation
financière en péril, produisant notamment une décision RI rendue le 2 juin
2008 par le Centre social régional (CSR) Nyon-Rolle acceptant sa
demande, l'intéressé n'ayant ni revenu ni fortune.
Par écriture du 16 mars 2009, l'intimée a maintenu ses
conclusions, dans le sens du rejet du recours.
E n d r o i t :
1. a) Interjeté dans le respect du délai légal de trente jours
suivant la notification de la décision entreprise (art. 60al. 1 LPGA), compte
tenu de la suspension du délai durant les féries de fin d'année (art. 38 al. 4
let. c LPGA), le recours a été déposé en temps utile. Suite au complément
de recours du 20 février 2009, il est en outre recevable en la forme, de
sorte qu'il y a lieu d'entrer en matière sur le fond.
b) A teneur de la disposition transitoire de l'art. 117 al. 1 LPA-
VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative, RSV 173.36), en vigueur depuis le 1er janvier 2009, les
causes pendantes devant les autorités administratives et de justice
administratives à l'entrée en vigueur de dite loi sont traitées selon cette
dernière.

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La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, qui
succède au Tribunal des assurances, est ainsi compétente pour statuer
(art. 93 al. 1 LPA-VD).
c) La valeur litigieuse – en l'espèce les 510 fr. 30 versés par
erreur par l'intimée – étant inférieure à 30'000 fr., la présente cause relève
de la compétence d'un membre de la Cour des assurances sociales,
statuant comme juge unique (art. 94 al. 1 LPA-VD).
2. Est seul litigieux en l'espèce le droit du recourant à la remise
de l'obligation de restituer le montant de 510 fr. 30, dont il n'est pas
contesté qu'il a été indûment versé par l'intimée.
3. a) A teneur de l'art. 25 al. 1 LPGA, les prestations indûment
touchées doivent être restituées; la restitution ne peut être exigée lorsque
l'intéressé était de bonne foi et qu'elle le mettrait dans une situation
difficile (cf. également art. 4 al. 1 OPGA [ordonnance fédérale du 11
septembre 2002 sur la partie générale du droit des assurances sociales,
RS 830.11]). Ces deux conditions matérielles sont cumulatives et leur
réalisation est nécessaire pour que la remise de l'obligation de restituer
soit accordée (ATF 8C_403/2008 du 23 janvier 2009, consid. 2.1 et les
références).
Selon l'art. 3 OPGA, l'étendue de l'obligation de restituer est
fixée par une décision (al. 1); l'assureur indique la possibilité d'une remise
dans la décision en restitution (al. 2), remise qui fait l'objet d'une décision
distincte (art. 4 al. 5 OPGA).
b) Selon une jurisprudence constante relative à l'art. 47 al.
LAVS (loi fédérale du 20 décembre 1946 sur l'assurance-viellesse et
survivants, RS 831.10), en vigueur jusqu'à l'entrée en vigueur, au 1er
janvier 2003, de la LPGA, et applicable par analogie en matière
d'assurance-maladie (ATF K 8/03 du 31 mars 2004, consid. 4 et les
références), l'ignorance, par le bénéficiaire des prestations, du fait qu'il
n'avait pas droit aux prestations en cause ne suffit pas pour admettre sa

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bonne foi. Il faut bien plutôt que l'assuré ne se soit rendu coupable, non
seulement d'aucune intention malicieuse, mais aussi d'aucune négligence
grave. Il s'ensuit que la bonne foi, en tant que condition de la remise, est
exclue d'emblée lorsque les faits qui conduisent à l'obligation de restituer
(violation du devoir d'annoncer ou de renseigner) sont imputables à un
comportement dolosif ou à une négligence grave. En revanche, l'intéressé
peut invoquer sa bonne foi lorsque l'acte ou l'omission fautifs ne
constituent qu'une violation légère de l'obligation d'annoncer ou de
renseigner. Il y a négligence grave, à cet égard, quand un ayant droit ne
se conforme pas à ce qui peut raisonnablement être exigé d'une personne
capable de discernement dans une situation identique et dans les mêmes
circonstances (ATF K 8/03 du 31 mars 2004 précité, consid. 4 et les
références; ATF 8C_403/2008 du 23 janvier 2009 précité, consid. 2.2).
c) Aux termes de l'art. 4 al. 2 OPGA, est déterminant, pour
apprécier s'il y a une situation difficile, le moment où la décision de
restitution est exécutoire. Les conditions auxquelles l'existence d'une
situation difficile au sens de l'art. 25 al. 1 LPGA doit être admise sont
posées à l'art. 5 OPGA.
4. Il y a lieu de relever, en premier lieu, que le procédé de
l'intimée consistant à statuer dans une seule et même décision formelle
tant sur la restitution proprement dite que sur la demande de remise n'est
pas conforme aux exigences légales, telles que rappelées ci-dessus
(consid. 3a). Cela étant, il résulte des pièces au dossier que le recourant
ne conteste aucunement la restitution en tant que telle; cette irrégularité
ne porte ainsi pas à conséquence en l'occurrence, de sorte qu'il y a lieu
d'entrer en matière sur le fond.
a) Quant au fond, l'intimée a refusé la remise de l'obligation
de restituer au motif que le recourant ne pouvait être considéré de bonne
foi, dans la mesure où, dans une situation identique, un bénéficiaire de
prestations faisant preuve d'un minimum d'attention aurait pris garde
double versement; elle soutient à cet égard que les deux décomptes sur
lesquels étaient fondés ces deux versements, adressés au recourant dans

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un très bref délai, sont clairs quant au traitement pris en charge, relevant
notamment qu'ils portent sur la même somme et mentionnent la même
date de traitement.
Ce raisonnement ne saurait être suivi. A la lecture des
décomptes en cause, on constate qu'une personne capable de
discernement n'aurait pas pu, dans une situation identique et selon le
devoir de diligence raisonnablement exigible, se rendre compte de l'erreur
de la caisse. En effet, il résulte du courrier adressé le 10 décembre 2007 à
l'intimée par l'intéressé que celui-ci avait en suspens plusieurs factures,
dont il a soit transmis copie, soit chargé le CSR de Nyon-Rolle de le faire. Il
a par la suite reçu deux décomptes, établis à deux dates différentes,
indiquant certes notamment la même date de traitement (2 novembre
2007), mais qui mentionnent des prestataires de soins et des montants
totaux différents. Dans ces conditions, il apparaît peu probable que le
recourant aurait pu et dû se rendre compte qu'il s'agissait de la même
prestation qui lui était remboursée deux fois, ce d'autant moins que, selon
ses dires, l'intimée lui avait déjà à plusieurs reprises adressé différents
courriers concernant le même sujet; à cet égard, la bonne foi n'impose pas
non plus de regarder régulièrement ses relevés bancaires. La négligence
de l'intéressé – si tant est que l'on puisse parler de négligence – ne saurait
ainsi être qualifiée de grave au sens de la jurisprudence, étant précisé
qu'il n'est manifestement pour rien dans l'erreur commise par l'intimée,
erreur qui n'a en particulier aucunement été provoquée par une violation
de son obligation d'annoncer ou de renseigner.
Par ailleurs, la caisse est malvenue de se référer au fait que le
recourant aurait procédé à un "pseudo-chantage" en acceptant de
compenser la prestation touchée indûment avec une prestation qu'elle
n'estimait pas due, ce qui tendrait à démontrer sa mauvaise foi, alors que
c'est elle-même qui a indiqué la possibilité d'une compensation, et ce en
violation des dispositions légales applicables qui l'obligeaient à fixer
l'étendue de la restitution par une décision, d'une part, et à mentionner la
possibilité d'une remise, d'autre part (art. 25 LPGA, art. 3 al. 1 et 2 OPGA).

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Il convient en conséquence de retenir que les conditions de la
bonne foi sont réunies, et d'examiner si la restitution du montant en cause
mettrait le recourant dans une situation difficile au sens de l'art. 25 al. 1
LPGA.
b) Il résulte de la décision rendue le 2 juin 2008 par le CSR
Nyon-Rolle, produite par le recourant en cours d'instance, que celui-ci,
sans revenus ni fortune, a été mis au bénéfice du RI avec effet au 1er
juillet 2007.
Dans ses conditions, l'existence d'une situation difficile au sens
de l'art. 25 al. 1 LPGA est manifestement établie, sans qu'il soit nécessaire
de procéder à un examen strict des conditions posées par l'art. 5 OPGA.
c) En définitive, force est de constater que le recourant était
de bonne foi lorsqu'il a indûment perçu la prestation en cause, et qu'une
restitution le mettrait dans une situation difficile. Il a par conséquent droit
à la remise de l'obligation de restituer.
5. Il s'ensuit que le recours doit être admis et la décision
attaquée annulée.
Le présent arrêt est rendu sans frais (art. 61 let. a LPGA) ni
allocation de dépens (art. 61 let. g LPGA; art. 55 LPA-VD).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision attaquée est annulée.
III. Le présent arrêt est rendu sans frais ni allocation de dépens.

- 12 -
Le juge unique : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Y.________, à [...];
- H.________, à 6002 Lucerne;
- Office fédéral de la santé publique, à 3003 Berne;
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi
fédérale du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral, RS 173.110), cas échéant
d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces
recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification
(art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :