vd_gerichte · ZE10.008343 · 2010-05-17 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 11/10 - 19/2010
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 17 mai 2010
_________________
Présidence de M. ABRECHT, juge unique
Greffier : Mme Matile
*****
Cause pendante entre :
T.________, à Jongny, recourant, représenté par DAS Protection juridique SA,
à Lausanne
et
CAISSE-MALADIE L.________, à Martigny, intimée.
_______________
Art. 49 al. 1 LPGA et 94 al. 1 let. a LPA-VD
403

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E n f a i t :
A. a) T.________ (ci-après: l'assuré), né en 1964, a travaillé du 1er
août 1991 au 30 juin 2000 en qualité de dessinateur-électricien au service
électromécanique de l'entreprise A.________.
Conformément à un "contrat de dissolution des rapports de
service" du 5 mai 2000, les relations de travail entre A.________ et
T.________ ont pris fin le 30 juin 2000, ce dernier "ayant accepté le poste
offert à Renens auprès de K.________ Ingénieurs-Conseils SA".
b) Pendant toute la durée des rapports de travail avec
A.________, T.________ était affilié à la Caisse-maladie L.________, qui revêt
la forme juridique d'une fondation depuis 1995.
Par décision du 27 février 1996, le Conseil de fondation de la
Caisse-maladie L.________, se référant à une "convention signée entre
l'ancienne Association Caisse-maladie L.________, d'une part, et le
Z.________ et la Caisse-maladie W.________, d'autre part", a adopté un
"Règlement du Fonds pour fluctuations de primes", ayant pour but, selon
son art. 1, "de définir les modalités d’utilisation d’un montant de frs.
2'000'000,- (deux millions de francs) attribué au fonds pour fluctuation de
primes en faveur des membres assurés à la Caisse au moment de la
transformation de son statut juridique".
L'art. 2 de ce règlement stipule que "[s]ont seuls bénéficiaires
du fonds les membres assurés à l’assurance de base de la Caisse-maladie
L.________ en date du 24 août 1995 selon la liste des assurés établie à cet
effet. En cas de démission de la caisse, de résiliation de l’engagement
auprès du cercle des entreprises partenaires, avant le droit à la retraite,
ou de décès, le droit aux attributions du fonds s’éteint. Ce droit est
personnel et incessible." Cet art. 2 a été modifié avec effet au 1er octobre
1999 en ce sens qu’il a été ajouté qu'"[e]n cas de résiliation de

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l’engagement par l’entreprise, pour des raisons économiques ou de
restructuration, le droit aux prestations du fonds est maintenu".
c) Dès l’instauration de ce fonds pour fluctuation de primes,
T.________ a bénéficié d’une réduction de sa prime d’assurance-maladie de
base, par le biais d’un "subside" provenant de ce fonds, d’un montant
mensuel qui a varié entre 30 fr. et 50 fr., selon les années considérées.
d) Apprenant que l’entreprise A.________ avait décidé de
mettre un terme aux rapports de travail la liant à T.________ et que ce
dernier serait employé de l’entreprise K.________ Ingénieurs-Conseils SA
dès le 1er juillet 2000, la Caisse-maladie L.________ a écrit à l'assuré une
lettre recommandée du 21 juin 2000 dans laquelle elle constatait que
T.________ serait transféré dès le 1er juillet 2000 dans le groupe des
assurés qui n'étaient plus employés par les entreprises partenaires de
cette caisse. Cela étant, elle lui a rappelé qu'il bénéficiait "du subside
spécial du fonds pour fluctuation de primes alloué aux membres affiliés à
l’assurance des soins, auprès de notre caisse-maladie, le 24 août 1995".
T.________ a donné sa démission à K.________ Ingénieurs-
Conseils SA avec effet au 30 avril 2001.
e) Au mois de septembre 2008, la Caisse-maladie L.________ a
informé par écrit T.________ que, pour l’année 2009, le "subside" mensuel
de sa prime d’assurance-maladie de base par le biais du fonds pour
fluctuation de primes s’élèverait à 40 fr.
A la mi-décembre 2008, T.________ a reçu de la Caisse-maladie
L.________ une facture de primes pour le mois de janvier 2009, qui ne
comportait aucune déduction à titre de "subside" du fonds de fluctuation
de prime.
f) L'assuré ayant demandé des explications, la Caisse-maladie
L.________ lui a écrit ce qui suit par lettre du 23 décembre 2008:

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"A la suite d’un contrôle de votre dossier, nous avons constaté
que vous ne faites plus partie des collaborateurs d’A.________ depuis
plusieurs années.
Aussi, vous n’avez plus le droit au fond de fluctuation
A.________ et selon le règlement ad hoc qui précise qu’en cas de résiliation
de l’engagement auprès du cercle des entreprises partenaires avant le
droit à la retraite ou en cas de décès, le droit aux attributions du fonds
s'éteint.
Ce rabais, de Fr. 40.-- par mois, sera donc annulé dès le 1er
janvier 2009."
g) L'assuré, par son mandataire DAS Protection Juridique SA,
ayant maintenu être en droit de percevoir le "subside" du fonds de
fluctuation de primes, il s'en est suivi un échange de courriers
électroniques et postaux.
B. a) Finalement, le 4 mai 2009, la Caisse-maladie L.________ a
rendu une "décision formelle" par laquelle elle "mainten[ait] [sa] décision
concernant la suppression du Fonds de fluctuation attribué, à tort, durant
plusieurs années, à M. T.________"; elle indiquait que cette décision
entrerait en force si elle n'était pas attaquée par la voie de l'opposition
(art. 52 LPGA) dans les 30 jours dès sa communication.
b) T.________ a fait opposition à cette décision par acte du 3
juin 2009, en demandant à la Caisse de lui accorder le "subside" auquel il
avait droit au titre du fonds pour fluctuation de primes.
c) En date du 24 août 2009, la Caisse-maladie L.________ a
adressé à l'assuré un courrier indiquant que la procédure d’opposition au
sens des art. 49 ss LPGA ne semblait pas opportune en l'espèce dans la
mesure où le litige ne portait en aucun cas sur l'octroi ou le refus de
prestations au sens de la LPGA, ou plus précisément au sens de la LAMal,
de sorte que la Caisse n'était pas en droit de statuer par voie de décision à
ce sujet, le litige paraissant plutôt relever du droit privé.

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Le 22 décembre 2009, l'assuré a contesté la prise de position
de la Caisse-maladie L.________ du 24 août 2009 et a exigé qu’une décision
sur opposition fût rendue.
d) Le 10 février 2010, la Caisse-maladie L.________ a rendu une
décision sur opposition par laquelle elle a confirmé ne pas être
compétente pour rendre une décision, au sens de la LPGA, sur l'octroi ou
le refus du droit de l'assuré au "subside" litigieux. A l'appui de cette
décision sur opposition, elle a exposé ce qui suit:
"A titre liminaire, il sied de distinguer les entités Caisse-
maladie L.________ et A.________ qui est l’ancien employeur de M.
T.________.
En l’espèce, et s’agissant d’une participation dispensée par
A.________, ancien employeur de M. T.________, pour ses employés, la
Caisse-maladie L.________ n’est pas compétente pour statuer sur l’octroi ou
le refus d’un tel «subside».
En effet, la caisse-maladie ne peut que se répéter et vous
informer que le subside dont bénéficiait votre client dépendait des
directives internes de son ancien employeur, liant la caisse. Seul ce
dernier devrait se déterminer sur ce point. Cette participation dépend du
règlement interne du personnel de l’entreprise A.________.
A titre superfétatoire, il sied également de préciser qu’une
caisse-maladie n’est pas non plus compétente pour décider de l’octroi de
subside au sens des art. 65 ss LAMaI.
In casu, il appert des relations avec A.________, que M.
T.________ n’est plus employé de cette dernière. II ne remplit donc
vraisemblablement plus les critères d’octroi du subside et a été rayé du
cercle des ayants droit. La caisse-maladie a informé M. T.________ de la
suppression de son droit dès le 1er janvier 2009 sans effet rétroactif à titre
de bien plaire, alors que ce dernier avait résilié ses rapports de travail
antérieurement tout en continuant de percevoir, par erreur, ce subside.
Pour ce qui est de la procédure d’opposition, nous vous
rappelons qu’un courrier rectificatif vous est parvenu durant le mois d’août
2009. Le but n’était pas d’empêcher tout recours de la part de l’assuré; la
caisse se devait uniquement d’attirer votre attention sur le fait que la
procédure entamée n’était pas la procédure adéquate au vu des faits. Ce
qu’elle maintient toujours.
Pour le surplus A.________, ne peut que constater que vous
n’apportez aucun élément nouveau à votre argumentaire, pas plus qu’une
prise de position de l’ancien employeur de M. T.________ d’ailleurs.

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Le présent litige ne portant pas sur l’octroi ou le refus de
prestations (au sens de la LAMaI s’entend), la caisse-maladie ne peut que
maintenir ne pas être compétente en l’espèce et qu’il s’agit
vraisemblablement d’un litige opposant M. T.________ à son ancien
employeur.
Ainsi, le présent litige semble avant tout relever d’un conflit
entre M. T.________ et A.________. La caisse-maladie ne pouvant attribuer
de «subsides» que sur décision de l’entreprise A.________, il revient à M.
T.________ de s’adresser directement à cette dernière."
C. a) L'assuré, représenté par DAS Protection Juridique SA,
recourt contre cette décision sur opposition par acte du 12 mars 2010. Se
référant à l'art. 2 du règlement du fonds pour fluctuation de primes adopté
par le conseil de Fondation de la Caisse-maladie L.________ le 27 février
1996, tel que modifié avec effet au 1er octobre 1999, il expose qu'il était
bien affilié à la Caisse-maladie L.________ en date du 24 août 1995, qu’il
n’a jamais démissionné de cette caisse et que c’est suite au désir de
l’entreprise A.________ de se réorganiser que cette société a souhaité
mettre un terme à son contrat de travail, alors qu'il n'avait absolument
rien à se reprocher dans les rapports de travail. Le recourant soutient ainsi
que dès le 30 juin 2000, il a obtenu le droit irrévocable de bénéficier du
"subside" de fluctuation de prime et ce bien évidemment pour autant qu’il
maintienne son affiliation à la Caisse-maladie L.________, toutes les
conditions mises par le règlement précité étant réunies. Selon lui, ce n’est
donc pas par erreur qu'il a bénéficié dudit "subside" depuis le 1er juillet
2000, l’erreur consistant bien plutôt en la tentative de l’en priver depuis le
1er janvier 2009. Le recourant conclut ainsi, avec suite de frais et dépens,
à l'annulation de la décision sur opposition du 10 février 2010 rendue par
la Caisse-maladie L.________ et à ce qu'il soit dit qu'il a droit au "subside"
du fonds de fluctuation de prime, prévu par l’art. 2 du règlement du fonds
pour fluctuation adopté le 27 février 1996 par le Conseil de fondation de la
Caisse-maladie L.________, pour l’année 2009 d’un montant de 40 fr. par
mois et pour les années suivantes du montant qui sera versé aux autres
bénéficiaires dudit fonds. Il requiert en outre la production par la Caisse de
diverses pièces.

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b) Dans sa réponse du 28 avril 2010, la Caisse-maladie
L.________ fait valoir que le présent litige ne concerne pas l’octroi ou refus
de prestations au sens des art. 24 ss LAMaI, et que ce n’est que sur
l’insistance du recourant qu'elle a statué sur son incompétence par voie
de décision sur opposition. En conséquence, le Tribunal de céans ne serait
pas non plus compétent en raison de la matière et le recours devrait être
déclaré irrecevable.
Sur le fond, la Caisse-maladie L.________ relève à titre liminaire
qu'il faut distinguer les entités Caisse-maladie L.________ et A.________ qui
est l’ancien employeur du recourant. Un fonds de fluctuation provient du
fait que lorsque la Caisse-maladie L.________ s’est affiliée au Z.________ le
24 août 1995, ce fonds existait déjà et avait été constitué par les assurés
membres et par leur employeur; ainsi, afin de privilégier les assurés ayant
contribué à ce fonds, le Conseil de fondation de la Caisse-maladie
L.________ a introduit un subventionnement de leurs primes d’assurance
obligatoire des soins. En l'espèce, s’agissant d’une participation octroyée
par A.________, ancien employeur du recourant, pour ses employés, la
Caisse-maladie L.________ n’est pas compétente pour statuer sur l’octroi ou
le refus d’un tel "subside", mais il revient directement à A.________ d’en
informer la Caisse. La Caisse-maladie L.________ n’a, par ailleurs, aucun
droit de regard ou de recours contre ce type de décision.
La Caisse-maladie L.________ relève qu'elle n’a eu de cesse
d’informer l’assuré et son mandataire que le versement du montant de 40
fr. dépendait des conditions d’octroi fixées par l’ancien employeur du
recourant, soit l’entreprise A.________. Or le recourant a quitté, de lui-
même, le Groupe A.________ – dont K.________ Ingénieurs-Conseils SA
faisait partie – en avril 2001. Dès lors, non seulement il ne fait plus partie
du cercle des bénéficiaires, mais en outre il ne remplit pas les conditions
prévues à l’art. 2 du règlement. Il serait donc choquant de maintenir, à
vie, le droit au "subside" du recourant après la fin des rapports de travail
en 2001 alors que celui-ci les a unilatéralement résiliés. Toutefois, à titre
de bien plaire, l'assureur a simplement annulé le "subside" accordé

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indûment jusqu’au 1er janvier 2009 et a renoncé à tout remboursement du
montant alloué à tort.
Estimant enfin qu'il ne revenait pas à la caisse-maladie de
transmettre la liste des personnes percevant ce "subside", notamment
pour des raisons de protection des données, et qu'on ne voyait par ailleurs
pas en quoi une telle liste pourrait intéresser le recourant et dans quelle
mesure il pourrait en retirer un droit, la Caisse-maladie L.________ conclut à
la forme à ce que le recours soit déclaré irrecevable, et au fond à ce qu'il
soit rejeté, la décision sur opposition du 10 février 2010 étant confirmée.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (Loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l’assurance-maladie; RS 832.10]).
La LPGA prévoit que l’assureur doit rendre par écrit les
décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions
importantes ou avec lesquelles l’intéressé n’est pas d’accord (art. 49 al. 1
LPGA). Les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours par voie
d’opposition auprès de l’assureur qui les a rendues, à l’exception des
décisions d’ordonnancement de la procédure (art. 52 al. 1 LPGA). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al. 1 LPGA). Chaque
canton institue un tribunal des assurances, qui statue en instance unique
sur les recours dans le domaine des assurances sociales (art. 57 LPGA).
Dans le canton de Vaud, c'est la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal qui est compétente pour connaître des recours
conformément à l'art. 57 LPGA (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD [loi cantonale
vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV
173.36]). Un membre du Tribunal cantonal statue en tant que juge unique

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sur ces recours lorsque la valeur litigieuse ne dépasse pas 30'000 fr. (art.
94 al. 1 let. a LPA-VD), ce qui est le cas en l'espèce dès lors que le litige
porte sur un montant de 480 fr. par année.
b) L'art. 49 al. 1 LPGA ne vise que les prestations, créances ou
injonctions relevant du droit des assurances sociales (cf. art. 55 al. 2 in
fine LPGA), et, à l'intérieur de cette catégorie, il s'applique uniquement
aux décisions dont le fondement juridique relève de la LPGA (Ueli Kieser,
ATSG-Kommentar, 2e éd. 2009, n. 7 ad art. 49 LPGA). Une caisse-maladie,
au sens de l'art. 12 LAMal, ne peut ainsi rendre de décision au sens de
l'art. 49 al. 1 LPGA, susceptible d'être attaquée par voie d'opposition (art.
52 al. 1 LPGA) – la décision sur opposition étant ensuite elle-même
susceptible de recours au tribunal cantonal des assurances compétent
(art. 56 ss LPGA) –, que sur des prestations ou créances qui ont leur
fondement dans la LAMal et concernent l'assurance obligatoire des soins
ou l'assurance facultative d'indemnités journalières prévue par les art. 67
ss LAMal (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 2e éd. 2007,
n. 1199 p. 811).
c) En l'espèce, le litige porte sur le droit du recourant à un
"subside", sous forme d'un rabais mensuel, sur sa prime de l'assurance
obligatoire des soins auprès de la Caisse-maladie L.________. Ce "subside",
dont le recourant a bénéficié jusqu'au 31 décembre 2008, est financé par
un Fonds pour fluctuations de primes auquel a été attribué un montant de
2'000'000 fr. par une convention signée entre l'ancienne Association
Caisse-maladie L.________, d'une part, et le Z.________ et la Caisse-maladie
W.________, d'autre part; les bénéficiaires de ce fonds sont définis par un
"Règlement du Fonds pour fluctuations de primes" adopté le 27 février
1996, sur la base de la convention précitée, par le Conseil de fondation de
la Caisse-maladie L.________.
Force est ainsi de constater que le "subside" litigieux ne trouve
pas son fondement juridique dans la LAMal. Celle-ci ne régit en effet pas
les "subsides" privés, que ceux-ci soient accordés par un employeur ou sur

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la base d'un fonds pour fluctuations de primes créé par une convention de
droit privé (pour les subsides alloués par les cantons aux assurés de
condition économique modeste pour le paiement de tout ou partie de leurs
primes de l'assurance obligatoire des soins, cf. art. 65 ss LAMal et, dans le
canton de Vaud, art. 9 al. 1 LVLAMaI [Loi cantonale vaudoise du 25 juin
1996 d’application de la loi fédérale sur l’assurance-maladie; RSV
832.01]). En conséquence, c'est à juste titre que l'intimée – après avoir
dans un premier temps considéré à tort que la suppression du "subside"
litigieux pouvait faire l'objet d'une décision au sens de l'art. 49 al. LPGA – a
constaté dans sa décision sur opposition du 10 février 2010 présentement
attaquée qu'elle n'était pas compétente pour rendre une décision, au sens
de la LPGA, sur l'octroi ou le refus du "subside" litigieux.
d) Le recourant avait le droit d'obtenir de l'intimée une
décision – respectivement une décision sur opposition – sur la compétence
de l'intimée pour statuer par voie de décision (au sens de l'art. 49 al. 1
LPGA) sur le droit au "subside" litigieux, de manière à pouvoir faire
examiner cette question par le tribunal cantonal des assurances, par la
voie du recours de l'art. 56 LPGA. Il s'ensuit que la cour des assurances
sociales est compétente pour statuer sur le recours et que celui-ci ne doit
pas être déclaré irrecevable, mais bien être rejeté comme étant mal
fondé.
2. Il résulte de ce qui précède que le recours, mal fondé, doit être
rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la décision sur opposition du 10
février 2010.
Il n'y a pas lieu de percevoir des frais de justice, la procédure
étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d'allouer de dépens puisque le
recourant n'obtient pas gain de cause (art. 55 LPA-VD; cf. art. 61 let. g
LPGA).

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Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 10 février 2010 par la
Caisse-maladie L.________ est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
Le juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- DAS Protection juridique SA (pour T.________),
- Caisse-maladie L.________,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.

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Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :