vd_gerichte · ZE16.039343 · 2017-06-29 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 36/16 - 26/2017
ZE16.039343
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 29 juin 2017
__________________
Composition : Mme BRÉLAZ BRAILLARD, présidente
Mmes Röthenbacher et Di Ferro Demierre, juges
Greffière : Mme Raetz
*****
Cause pendante entre :
A.J.________, à [...], recourant, représenté par Me Corinne Monnard
Séchaud, avocate à Lausanne,
et
A.________, au [...], intimée.
_______________
Art. 27 LPGA ; 25 et 34 al. 2 LAMal.
402

- 2 -
E n f a i t :
A. A.J.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1947,
est assuré pour l'assurance obligatoire des soins auprès d'A.________ (ci-
après : A.________ ou l’intimée) depuis le 1er janvier 2005, selon le modèle
alternatif avec médecin de famille et liste de pharmacies agréées, pour
une franchise de 500 francs.
Dans une note créée le 3 août 2015, intitulée « annonce HOSP
[hospitalisation] à [...] dès le 2 août 2015 », le gestionnaire a indiqué ce
qui suit :
« Hospitalisé depuis hier (problème au pancréas), actuellement en
observation.
Tél. de l'épouse du PA [preneur d’assurance] -> ne sait pas s'ils ont
des complémentaires.
Demander de nous transmettre documents en langues nationales ou
anglais + RM [rapports médicaux].
Explications double du tarif Suisse / Hôp. public.
O.________ 3.8.15.
Mêmes explications au beau-fils qui appelle de Suisse le 11.8.15 /
O.________
RE-Tél d'une "tiers-personne" qui ne connaissait ni date de
naissance ni n° de police -> MÊMES EXPLICATIONS pour la 3e fois
(nous demande d'appeler sur place)
R.________ + E.________ le 11.8.15. »
Par courrier recommandé du 14 août 2015, l'épouse de
l'assuré s'est adressée à A.________, à l'intention du médecin-conseil, en
l'informant de l'examen en urgence le 2 août 2015 de son mari, qui
présentait des symptômes de jaunisse ou d'hépatite. Elle informait
l'assureur que le premier CT-scan mettait en évidence une lésion au
niveau de la tête du pancréas et que les analyses de sang avaient
confirmé entre autres un taux de bilirubine très élevé. Elle indiquait qu'il
avait été transféré et admis le 4 août 2015 à l'hôpital de V.________. Elle
s'enquérait de savoir si les formulaires remplis en ligne avaient été reçus
par A.________ et demandait si d'autres formalités devaient être
accomplies en attendant la fin du traitement et le retour en Suisse. Elle

- 3 -
demandait à A.________ de l'informer de la procédure correcte à suivre. Elle
a annexé à son courrier un rapport médical du 11 août 2015 de la Dresse
F.________, spécialiste en chirurgie hépatho-pancréato-biliaire au sein de
l’hôpital de V.________, qui posait les diagnostics d'adénocarcinome à la
tête du pancréas et de diabète mellitus, découverts après différents
examens suite à une jaunisse obstructive. Cette spécialiste expliquait que
l’assuré avait subi une cholangiographie transhépatique percutanée [PTC
en anglais]. Elle indiquait le besoin d'une pancréatoduodénectomie dans
les prochains jours, à laquelle devait être ajoutée une chimiothérapie,
après avoir récupéré de la chirurgie. Elle restait ouverte à un éventuel
contact pour de plus amples informations.
A.________ a répondu à l'assuré le 27 août 2015, confirmant la
réception de son courrier du 14 août et lui indiquant qu'au vu des
renseignements ainsi communiqués et de sa couverture d'assurance, elle
n'était pas en mesure d'avancer les frais. Elle lui proposait de s'acquitter
des factures directement sur place, avant de les lui remettre à son retour
en Suisse. Elle réclamait de surcroît un rapport médical détaillé et le détail
des factures.
Par courrier recommandé du 29 septembre 2015 adressé à
A.________, l'assuré a récapitulé les étapes de sa prise en charge de la
manière suivante :
« 4 au 6 août 2015 : hospitalisation et investigations à M.________
(factures série I).
4 août 2015 : admission à V.________. La Dresse F.________, mon
médecin traitant/répondant, a confirmé le diagnostic du cancer de la
tête du pancréas. L'opération Whipple était prévue pour le 15 août.
Dans cette série II, vous trouverez des rapports des examens
histopathologiques, de laboratoire, de radiologie, de gestes
techniques, de ERCP, EUS, FNA, de CT-scans, ... du 4 au 29 août
2015.
4 au 6 août 2015 : premier séjour d'hospitalisation. Une
cholangiographie transhépatique a été effectuée le 5 août 2015.
Vous trouverez les factures détaillées dans la série III.
6 au 11 août 2015 : période hors hospitalisation, notamment
drainage du foie après la cholangiographie transhépatique (PTC) du
5 août.

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9 août 2015 : nécessité de changer le pansement souillé autour du
cathéter. J'ai dû me rendre aux Urgences de V.________, la Clinique
de la Dresse F.________ étant fermée pour un long week-end jusqu'au
11 août (facture série IV), date de la consultation prévue.
12 au 26 août 2015 : deuxième séjour d'hospitalisation.
L'intervention chirurgicale a eu lieu le 15 août 2015 (série V). »
L’assuré a par ce même courrier transmis un lot de factures
correspondant aux traitements déjà réalisés et informé l'assurance que les
deux premières séances de chimiothérapie venaient de commencer et
qu'il lui ferait parvenir les factures pour ce traitement et les contrôles
intermédiaires sous pli séparé, ultérieurement. Il a également annexé un
document intitulé « récapitulation des frais médicaux », où il avait
retranscrit les montants des factures transmises, faisant état d’un coût
total de 154'507 [...].
A.________ a informé l'assuré par courrier du 21 octobre 2015
que les frais médicaux lui étaient bien parvenus et demandait de lui
retourner le questionnaire relatif au traitement à l'étranger complété afin
de pouvoir traiter rapidement le dossier.
Le 14 novembre 2015, l’assuré a transmis en retour à
l'assureur le formulaire de déclaration de sinistre dûment complété,
auquel était annexé un rapport de la Dresse F.________ du 9 novembre
2015, confirmant le diagnostic d'adénocarcinome à la tête du pancréas et
de diabète mellitus, de même que l'opération de Whipple (pylorus-
preserving pancreatoduodenectomy) qu'il avait subie le 15 août 2015. Elle
attestait du fait que son patient était incapable de rentrer en Suisse en
raison du caractère grave et urgent de la chirurgie.
Lors d’entretiens téléphoniques du 1er décembre 2015,
confirmés par courriel du 4 décembre 2015 du L.________, ce dernier et son
partenaire, Y.________, ont indiqué à A.________ que l'intéressé était assuré
pour les rapatriements mais qu'il n'avait fait aucune demande auprès
d'eux dans ce sens. En revanche, il avait requis une avance de frais
d'hospitalisation conformément à leurs conditions d'assurance.

- 5 -
Interpellé par A.________ pour se prononcer sur le rapport de la
Dresse F.________ du 9 novembre 2015, le Dr G.________, médecin
généraliste conseil d’A.________, a adressé à cette dernière un préavis du 4
décembre 2015, rédigé en ces termes :
« Urgence oui du 2 au 6 août 2015, ensuite sortie de l'hôpital.
Un retour en Suisse possible pour poursuite de traitement ->
Opération Whipple et chimiothérapie.
Traitement dès le 9 août 2015 est volontaire à l'étranger. »
Le 11 décembre 2015, A.________ a informé l'assuré qu'elle
prendrait en charge les frais médicaux relatifs à ses hospitalisations du 2
au 6 août 2015 uniquement, en raison du fait que seuls les frais engendrés
en raison d'une urgence pouvaient être pris en charge par l'assurance de
base selon l'art. 36 al. 2 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur
l’assurance-maladie ; RS 832.102). Dès le 9 août 2015, selon les
indications de son médecin-conseil, les traitements qu'avait subis l'assuré
l'étaient sur un mode volontaire, de sorte qu'il n'appartenait pas à
l'assurance de les prendre en charge.
Conformément au décompte de prestations du 16 décembre
2015 qu'a fait parvenir A.________ à l’assuré, c'est un montant de 12'903
fr., participation déduite, qui lui a été remboursé.
Dans un rapport médical du 16 décembre 2015 adressé à
A.________, le Dr G.________ a indiqué ce qui suit :
« L'assuré séjournait pour des vacances à [...]. Il s'est présenté le
2 août 2015 à l'hôpital public de M.________ en raison d'une
altération jaunâtre de la peau, de renvois, de diarrhée, d'urine
sombre, de selles pâles et de nausées. Des investigations médicales
ont été immédiatement effectuées. Malheureusement, le diagnostic
d'un carcinome du pancréas a été établi. De plus, un diabète sucré
déréglé a été trouvé. En raison de la jaunisse, une intervention
immédiate a été conseillée à l'assuré dans le sens d'une dilatation
des voies biliaires afin d'empêcher une progression de l'insuffisance
hépatique. De plus, il lui a été conseillé de rapidement enlever
chirurgicalement la tumeur dans le cadre d'une opération de
Whipple suivie par une chimiothérapie et/ou une radiothérapie. Sur
l'insistance de son fils, il a été transféré le 4 août 2015 à la clinique
privée V.________. Le même jour, dans cet hôpital, il a été tenté

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d'élargir les voies biliaires par un examen endoscopique (CPRE).
L'intervention n'a pas réussi, pour cette raison le lendemain un
drainage percutané transhépatique a été posé. L'écoulement de la
bile a démarré et le patient a pu sortir de l'hôpital le lendemain, soit
le 6 août 2015.
Le 11 août 2015, divers examens préopératoires ont eu lieu,
laboratoire, radiographies, ECG [électrocardiogramme], examen
cardiaque et vérification de la fonction pulmonaire. Ceci dans le but
de l'opération planifiée, qui a eu lieu le 12 [recte : 15] août 2015. Le
déroulement postopératoire s'est déroulé sans complication et il a
pu rentrer à la maison le 26 août 2015. Du point de vue de la
technique d'assurance se pose maintenant la question de savoir si
les conditions sont remplies pour prendre en charge les coûts de ce
traitement. Lors de l'admission le 2 août 2015, il s'agissait sans
aucun doute d'une urgence. Une symptomatologie de jaunisse
nécessite des investigations médicales immédiates et un traitement.
Les investigations médicales ont identifié une tumeur du pancréas
comme cause de la symptomatologie de la jaunisse. Afin d'éviter
des complications suite à l'obstruction des voies biliaires, un
drainage biliaire a immédiatement été posé pour traiter cette
jaunisse. De plus, une ablation dans un bref délai de la tumeur du
pancréas dans le cadre d'une opération de Whipple a été
recommandée à l'assuré. Le 6 août 2015, il a pu sortir de l'hôpital en
attendant une régression de la jaunisse. A ce moment-là le
traitement d'urgence était terminé. Il aurait alors absolument été
possible à l'assuré de prendre un vol de retour en Suisse pour se
faire soigner ici. Une ablation d'une tumeur du pancréas n'est pas
une intervention d'urgence, car le patient doit être dans le meilleur
état général possible pour subir cette intervention difficile. Du point
de vue médical, il est insignifiant si l'intervention est effectuée
seulement deux, trois ou quatre semaines après la pose du
diagnostic. L'assuré pouvait donc sans problème revenir en Suisse
pour se faire soigner ici. »
La Dresse F.________, dans un rapport du 18 décembre 2015, a
confirmé à l'attention d’A.________ les diagnostics déjà posés et précisé
que le 9 août 2015, le recourant avait été contraint de retourner en
urgence à l'hôpital en raison d'une fuite de bile du drain qui avait été posé.
Il se sentait terriblement fatigué, avait très peu d'appétit et l'examen du
cardiologue le 11 août 2015, en vue de l'opération, avait mis en évidence
une hypotension de 84/61. Elle attestait d'une augmentation massive du
taux de créatinine révélée le 12 août 2015. En raison de la péjoration de
son état clinique et du dysfonctionnement de la fonction rénale, l’assuré
avait été admis ce même jour pour optimiser sa réhydratation et corriger
sa fonction rénale avant l'opération planifiée le 15 août 2015. En raison de
l'opération subie, il avait été hospitalisé du 12 au 26 août 2015. Elle
confirmait que le patient, en raison des complications qui étaient

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survenues après la pose de la PTC, ne pouvait voyager sur une longue
distance entre cette intervention et l'opération.
Par courrier du 25 janvier 2016, Me Corinne Monnard Séchaud
a informé A.________ de son mandat et indiqué que son mandant
s'opposait d'ores et déjà à sa décision de refuser de prendre en charge les
frais médicaux au-delà du 9 août 2015. A.________ a alors demandé le 19
février 2016 à Me Monnard Séchaud de bien vouloir patienter dans la
mesure où ce dossier demandait des investigations complémentaires.
Par courriel du 22 février 2016, le Dr G.________ a exposé au
Prof. Z.________, spécialiste en chirurgie viscérale au sein de la Clinique
B.________ à [...], que l’assuré, un homme de 68 ans, avait développé une
jaunisse alors qu’il visitait son fils à [...]. Il avait été admis en urgence à
l’hôpital le 2 août 2015, où un carcinome de la tête du pancréas avait été
diagnostiqué. Le 5 août 2015, l’intéressé s’était fait poser un drainage
percutané des voies biliaires et était sorti de l’hôpital le 6 août 2015. Il y
avait à nouveau été admis le 11 août 2015, où de nombreux examens
préopératoires avaient été effectués en vue de l’opération du Whipple,
réalisée le 15 août 2015. Le Dr G.________ a estimé qu’il était exigible que
le patient rentre en Suisse, avec le drain, afin d’y subir cette opération. Il a
demandé au spécialiste s’il en était autrement avec un diagnostic de
carcinome du pancréas.
Par courriel du 23 février 2016, le Prof. Z.________ a indiqué
qu’un retour en Suisse était possible et que l’ajournement de l’opération
ne conduirait à aucune détérioration du pronostic.
Par décompte de prestations du 8 mars 2016, A.________ a
informé l’intéressé du remboursement d’un montant de 1’047 fr. 50.
A.________ a rendu une décision le 9 mars 2016, motivée
comme suit :
« Au vu dudit rapport [réd. : rapport du 16 décembre 2015 du Dr
G.________], il apparaît évident qu'un retour en Suisse n'était pas

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inapproprié et n'était pas médicalement contre-indiqué dès le 6 août
2015.
Ainsi, sauf à vouloir rester auprès de son fils, de sa belle-sœur et de
son beau-frère, aucune raison médicale ne justifiait la prolongation
de son séjour à [...] jusqu'au 14 novembre 2015, voire au-delà,
puisque ce jour-là, la date de retour prévue dans le questionnaire
pour sinistre était "à déterminer".
Par conséquent, nous ne sommes pas en mesure d'allouer nos
prestations légales pour l'hospitalisation effectuée à [...] du 12 au 26
août 2015, ainsi que pour les soins ambulatoires dispensés jusqu'au
18 septembre 2015 pour un montant total d'environ CHF 87'450.-.
Toutefois, nous acceptons de revoir partiellement notre position et
de prendre en charge également les soins ambulatoires effectués du
9 au 12 août 2015, à l'exception d'une consultation, d'une
échographie et des analyses de laboratoire réalisées uniquement en
vue de l'intervention du 15 août 2015. »
Par courrier du 1er mars 2016, le Dr G.________ a transmis une
liste de questions, ainsi que le dossier médical de l’assuré, au Prof.
Z.________. Ce dernier et le Prof X.________, spécialiste en chirurgie
viscérale au sein de la Clinique B.________ à [...], ont répondu le 15 mars
2016 de la manière suivante aux questions posées, selon la traduction
effectuée par A.________ et vérifiée par la Cour de céans :
« 1. Considérant l'état de santé général de l'assuré après
l'intervention d'urgence du 2 au 6 août 2015 ou après la
complication du 11 août 2015, un retour en Suisse aurait-il été
possible ?
Du point de vue médical, avec la pose d'un drainage percutané des
voies biliaires (PTCD) [ndlt : comprendre très probablement : si un
cathéter de drainage a été posé] et une tension artérielle normale, il
est possible d'entreprendre un vol long-courrier. Bien entendu, l'état
général du patient joue un rôle déterminant et il faut naturellement
être sur place pour pouvoir en juger précisément.
2. Dans l'hypothèse où un rapatriement aurait été
envisageable, dans quelles conditions aurait dû avoir lieu le trajet de
retour en Suisse (avion de ligne, vol avec accompagnement médical,
ou même vol de retour avec un avion de la K.________) ?
D'après les informations relatives à l'hypotension et à la mise en
place du drainage PTCD [ndlt : ou plutôt, probablement : PTC
(D=drainage)], un vol avec accompagnement médical aurait été
envisageable. En cas de nouvelle chute de tension durant le vol, une
hydratation parentérale aurait été nécessaire.
3. Dans le cas d'un retour en Suisse, il se peut même que
l'intervention chirurgicale aurait eu lieu plus tard. Cette circonstance
aurait-elle affecté, aggravé le pronostic de la pathologie tumorale,
voire même mis en danger la vie de l'assuré ?
La réponse est clairement non. Après la pose d'un drainage des
voies biliaires (interne ou PTCD), il convient d'attendre quelques
jours afin de corriger la valeur systémique de la bilirubine, de

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manière à améliorer la fonction hépato-biliaire/état de coagulation.
C'est pourquoi, généralement, on préfère planifier la date de
l'opération dans le déroulement [ndlt : déroulement/processus
thérapeutique, je présume]. Après l'établissement du diagnostic du
cancer du pancréas, la durée d'attente en Suisse varie assez
souvent entre 1 et 2 semaines, selon les capacités hospitalières.
Dans certains pays, il n'est pas rare de devoir attendre entre 4 et 6
semaines. De ce point de vue et dans le cas présent, le pronostic
oncologique n'aurait pas été influencé. Seule la formation d'une
cholangite aiguë avec septicémie pourrait éventuellement engager
le processus vital, mais en règle générale, une antibiothérapie
empirique est administrée avant l'apparition de la septicémie.
4. Dans quel délai l'opération (opération de Whipple) aurait
dû être réalisée sans aggraver le pronostic ?
Veuillez svp vous référer au point 3.
Appréciation personnelle :
Nos confrères à [...] ont fait du bon travail dans le cadre de ce
cancer avancé du pancréas avec infiltration vasculaire. Le patient
précité a pu sortir de la clinique le 14ème jour après l'opération.
La morbidité postopératoire dans les centres expérimentés est
d'env. 40 % et la mortalité < 5 %. Les problèmes postopératoires
importants pouvant survenir après une opération de Whipple sont
les fistules pancréatiques (5-15 %), les fuites biliaires [ndlt : ou :
écoulements biliaires] (0.4-8 %), le saignement postopératoire (1-
8 %) et la lenteur de la vidange gastrique accompagnée de la
reprise difficile d'une alimentation normale (19-23 %), laquelle est
en général réversible après 14 jours. Dans env. 5 % des cas, une
nouvelle laparotomie est nécessaire. Si ceci avait été le cas chez le
patient précité et qu'il avait ensuite présenté des complications, son
séjour à la clinique aurait été beaucoup plus long et, comme c'est le
cas généralement, le patient aurait passé plusieurs jours aux soins
intensifs. »
Le 21 avril 2016, par son conseil, le recourant s'est opposé à la
décision du 9 mars 2016. Il a en particulier invoqué la violation de son
droit d'être entendu relativement à l'interpellation du Prof. Z.________, à
laquelle il n'avait pas été invité à participer. Il a en outre contesté que la
valeur probante d'un tel rapport soit supérieure à celle des rapports de la
Dresse F.________ et qu'un retour sur un vol médicalisé reste dans un
rapport raisonnable en regard du coût du traitement à l'étranger. Il a
également relevé la violation du devoir de renseignement de l'assureur,
conformément à l'art. 27 LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1).
Par décision sur opposition du 11 juillet 2016, A.________ a
rejeté l'opposition et confirmé la décision du 9 mars 2016 refusant l'octroi

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de ses prestations pour certains soins ambulatoires effectués le 11 août
2015, pour l’hospitalisation du 12 au 26 août 2015 et pour les soins
ambulatoires dispensés jusqu’au 18 septembre 2015.
B. Par acte du 5 septembre 2016, A.J.________, toujours
représenté par son conseil Me Monnard Séchaud, a recouru contre cette
décision. Il a conclu principalement à sa réforme en ce sens qu'A.________
soit tenue de prendre en charge les traitements médicaux du 11 août
2015 au 18 septembre 2015 au titre de l'assurance obligatoire des soins,
pour un montant de 87'450 fr., subsidiairement à son annulation et au
renvoi de la cause à A.________ pour complément d’instruction dans le sens
des considérants. A l'appui de son recours, il a allégué qu'un retour en
Suisse n'était envisageable ni sous l'angle médical ni d'un point de vue
économique. En effet, sous l'angle médical, seule la Dresse F.________
l’avait examiné. Il a relevé l'aspect inapproprié d'apprécier la question de
l'urgence médicale a posteriori. S'agissant du rapport d'expertise des Drs
Z.________ et X.________, tout en en contestant la forme (l'assuré n'ayant
pas été consulté pour leur transmettre des questions complémentaires et
ignorant le lien qui les unissait à l'intimée), l'intéressé a relevé que ces
derniers avaient réservé dans leur rapport l'appréciation de la première
doctoresse. Du point de vue économique, le recourant a indiqué qu'un
retour par le biais d'un vol médicalisé organisé par la K.________ ascendait
à 109'619 fr. et devait être approuvé d'un point de vue médical, ce qui
n'était pas le cas en l'occurrence. L'assuré a encore soutenu que l'intimée
avait violé son devoir de renseignement et de conseils au sens de l'art. 27
LPGA. En effet, l'assuré et ses proches, en particulier son épouse, avaient
à plusieurs reprises informé sans tarder l'intimée de l'hospitalisation en
urgence, sans qu'A.________ n'attire leur attention sur le fait que les frais
de traitement prodigué à l'étranger ne pouvaient être remboursés que si
la condition d'urgence était remplie. Le recourant a prétendu en
conséquence qu'aucune réserve n'avait été donnée à cet égard et qu'au
contraire, les notices téléphoniques de l'assureur indiquaient que ce
dernier avait uniquement informé que les prestations de soins fournies sur
sol étranger étaient remboursées à concurrence du double du tarif suisse.

- 11 -
Il a requis une copie des déclarations de sinistre remplies par son épouse
via le site internet d’A.________ les 5 et 11 août 2015.
Dans sa réponse du 10 octobre 2016, l'intimée a conclu au
rejet du recours. Elle a relevé que le recourant avait prolongé son séjour à
[...] jusqu'au 14 novembre 2015 de manière volontaire, dans l'idée d'être
soigné sur place. Selon le médecin-conseil de l'intimée, ainsi que le [réd. :
les] Prof. X.________ [réd. : et Z.________] – dont le rapport était un second
avis médical, et non une expertise – le recourant était susceptible de
rentrer en Suisse pour que soit exécutée l'opération de Whipple. Entre les
soins prodigués en urgence et l'hospitalisation du 12 au 26 août 2015
relative à ladite opération, rien ne permettait d'admettre une incapacité à
voyager ou prendre l'avion sur une longue distance. Par ailleurs, A.________
a contesté avoir violé son devoir de renseignement. Elle a ajouté n’avoir
jamais reçu de déclarations de sinistre en ligne prétendument effectuées
par l’épouse du recourant les 5 et 11 août 2015.
Par réplique du 2 novembre 2016, le recourant a maintenu ses
réquisitions d'instruction, de même que ses conclusions. Il a notamment
contesté que le courrier du 14 août 2015 constitue la première annonce de
sinistre, ainsi que le fait de se faire soigner à [...] ait pu faire partie d'une
quelconque volonté de sa part. Il a en outre relevé l'omission de l'intimée
de rappeler que les Drs Z.________ et X.________ s'étaient référés à l'avis du
médecin se trouvant sur place et confirmé la pertinence des rapports de la
Dresse F.________. Le recourant a en outre expliqué l'omission de faire
appel à son assurance rapatriement par le fait que l'intimée ne l'avait
nullement informé du fait que si un retour en Suisse était possible, les
traitements risquaient de ne pas être pris en charge par l'assurance-
maladie obligatoire de base.
Dans sa duplique du 5 décembre 2016, A.________ a maintenu
les termes de sa réponse, considérant que c'est de manière volontaire que
le recourant avait choisi de se faire soigner à [...], entouré de sa famille et
que dès lors, les conditions à la prise en charge des frais du traitement
effectué à l'étranger n'étaient pas réunies.

- 12 -
En réponse à la requête du 16 février 2017 de la juge en
charge de l’instruction, l’intimée a informé, le 23 février 2017, qu’elle
n’était en possession d’aucune déclaration de sinistre remplie en ligne par
l’épouse du recourant.
Lors de l'audience d'instruction du 2 mai 2017, les parties,
ainsi que l'épouse et la fille du recourant, ont été entendues. L’intéressé a
indiqué que la durée initiale du séjour devait être d'un mois, qu'entre le
26 août et le 18 septembre 2015, il avait poursuivi sa chimiothérapie à
[...], sans qu'A.________, malgré qu'elle en était informée, ne lui impose de
rentrer pour l'exécuter en Suisse. S'agissant de son état de santé, il a
expliqué avoir perdu 25 kg les trois premières semaines de la maladie,
qu'il avait été, outre la panique, dans un piètre état physique et que les
médecins lui avaient déconseillé de rentrer en raison des risques de
perforation. L'intimée a quant à elle produit une appréciation tarifaire du
11 décembre 2015 d’un montant de 17'065 fr. 10 représentant le coût des
prestations dans un hôpital public suisse des soins reçus par A.J.________.
A la suite de cette audience les parties se sont déterminées. Le
23 mai 2017, A.________ a déclaré n'avoir aucune remarque à formuler. Le
recourant a indiqué dans ses écritures du 24 mai 2017 que l'audition des
témoins avait permis de confirmer ses allégations précédentes. Il a relevé
que l'estimation tarifaire produite en audience avait été établie de
manière unilatérale, sans précision suffisante sur la façon dont avait été
envisagée cette estimation et demandait dès lors que soit soumise à un
hôpital public une évaluation indépendante des coûts.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMaI [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur

- 13 -
opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas
ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al. 1 LPGA) auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les
trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60
al. 1 LPGA).
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative ; RSV 173.36) s’applique aux recours et
contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). Elle prévoit à cet égard la compétence de la
Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (art. 93 let. a LPA-VD).
c) En l’espèce, le recours a été formé en temps utile, compte
tenu des féries d'été (art. 38 al. 4 let. b et 60 al. 1 LPGA). Il satisfait en
outre aux autres conditions de forme (art. 61 let. b LPGA notamment), de
sorte qu’il est recevable.
2. a) En tant qu'autorité de recours contre des décisions prises
par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur
les points tranchés par cette décision ; de surcroît, dans le cadre de l'objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son
ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (ATF 125 V 413 consid. 2c et
110 V 48 consid. 4a).
b) La question litigieuse est celle du droit du recourant à la
prise en charge, par l'assureur maladie de base, des soins dispensés à [...]
entre le 11 août et le 18 septembre 2015 (opération de Whipple et
chimiothérapie), suite à la découverte d'un cancer du pancréas, alors qu'il
était en vacances avec sa famille. Les soins prodigués sur place, entre le 2
et le 12 août 2015 afin de traiter la jaunisse obstructive qui s'était
déclarée, à l'exception d'une consultation, d'une échographie et des

- 14 -
analyses de laboratoire effectuées en vue de l'opération planifiée le 15
août 2015, ont quant à eux fait l'objet d'une prise en charge par l'intimée.
3. a) Selon l'art. 25 LAMaI, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à
traiter une maladie et ses séquelles (al. 1) ; ces prestations comprennent
les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu
hospitalier ou dans un établissement médico-social, ainsi que les soins
dispensés dans un hôpital par des médecins (al. 2 let. a ch. 1), les
analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou
thérapeutiques prescrits par un médecin (al. 2 let. b), ainsi que le séjour à
l'hôpital correspondant au standard de la division commune (al. 2 let. e).
Aux termes de l'art. 34 al. 2, 1ère phrase, LAMaI, le Conseil
fédéral peut décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des
soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMaI
fournies à l'étranger pour des raisons médicales. Par « raison médicale », il
faut entendre soit des cas d'urgence, soit des cas dans lesquels il n'y a pas
en Suisse l'équivalent de la prestation à fournir (ATF 128 V 75 consid. 1b ;
TFA K_65/2003 du 5 août 2003 consid. 2.1). Faisant usage de cette
délégation de compétence, l'autorité exécutive a édicté l'art. 36 OAMal
(ordonnance fédérale du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS
832.102), intitulé « Prestations à l'étranger » ; selon l'al. 2 de cette
disposition, l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des
traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque
l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un
traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié ; il n'y a
pas urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce
traitement. Ce qui est déterminant, c'est que l'assuré ait subitement
besoin, et de manière imprévue, d'un traitement à l'étranger ; il faut que
des raisons médicales s'opposent en outre à un report du traitement, et
qu'un retour en Suisse apparaisse inapproprié (TF 9C_11/2007 du 4 mars
2008 consid. 3.2 et les références). Selon l’art. 36 al. 4 OAMal, les
prestations visées aux al. 1 et 2 de cette disposition sont prises en charge

- 15 -
jusqu’à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le
traitement avait eu lieu en Suisse.
b) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa
décision sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable,
apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent
un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait
puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible ; la
vraisemblance prépondérante suppose que, d'un point de vue objectif, des
motifs importants plaident pour l'exactitude d'une allégation, sans que
d'autres possibilités ne revêtent une importance significative ou n'entrent
raisonnablement en considération (ATF 135 V 39 consid. 6.1 ; ATF 126 V
353 consid. 5b et les références citées ; voir également ATF 133 III 81
consid. 4.2.2 et les références citées). En droit des assurances sociales, il
n'existe par conséquent pas de principe selon lequel l'administration ou le
juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 135 V 39
consid. 6.1 ; ATF 126 V 319 consid. 5a).
4. Dans le cas d'espèce, la question de l'existence en Suisse d'un
traitement approprié ne se pose pas, seules les questions de l'urgence du
traitement et de l'exigibilité du retour doivent en conséquence être
examinées.
L'audience d'instruction a permis de confirmer que l'assuré
séjournait à cette période à [...] pour des vacances en famille au cours
desquelles il était prévu de fêter l'anniversaire de son épouse et célébrer
[...]. L’intéressé était entouré de sa belle-famille, de sa fille et sa petite-
fille qui arrivaient de Suisse le 2 août 2015, ainsi que de son fils vivant en
[...]. La durée du séjour initialement prévue devait être d'environ un mois,
comme l'ont indiqué de manière concordante l'épouse et la fille du
recourant lors de l'audience. L'assureur a d'ailleurs admis que ce séjour
n'avait pas pour objectif de recevoir des soins médicaux, puisqu'il a pris en
charge le traitement de la jaunisse obstructive, ainsi que le coût des soins
ambulatoires administrés jusqu'au 12 août 2015 en raison de
complications dues à la fuite du drain. Il conteste en revanche que

- 16 -
l'opération de Whipple et les séances de chimiothérapie puissent être
considérées comme un traitement urgent à sa charge. Rien ne permet
cependant d'admettre à l'instar de ce que laisse entendre l’assureur, que
le séjour du recourant au-delà de cette date ne se justifiait que par sa
volonté de rester auprès de sa belle-famille et de son fils pour la poursuite
du traitement. En effet, non seulement son fils ne réside pas à [...] mais
encore lui-même et son épouse vivent en Suisse avec leur fille et petite-
fille, qu'ils ont coutume de garder (cf. audition de la fille du recourant,
B.J.________). On ne voit en conséquence pas pour quelles raisons le
recourant aurait préféré séjourner auprès de sa belle-famille plutôt que
chez lui en Suisse, auprès de sa fille et petite-fille, voire de ses amis et l'on
ne saurait quoi qu'il en soit en déduire un motif permettant d'exclure la
prise en charge.
Sur le plan médical, se fondant sur le rapport de son médecin
généraliste conseil, l'intimée a considéré que l'opération de Whipple et les
soins préparant le recourant à cette intervention ne pouvaient être
considérés comme urgents, le recourant étant en mesure de rentrer en
Suisse dès le 6 août 2015 pour y subir cette intervention (cf. rapport
médical du 16 décembre 2015 du Dr G.________). Or, ce médecin, comme il
l'a lui-même reconnu, ne dispose pas de la spécialisation nécessaire lui
permettant une évaluation précise de la situation, raison pour laquelle il a
sollicité l'avis d'un médecin spécialiste de la chirurgie viscérale en la
personne du Prof. Z.________. Un premier avis a été demandé par courriel à
ce dernier, lequel a répondu, le 23 février 2016, en se fondant uniquement
sur un bref résumé de la situation exposé par le Dr G.________, sans
disposer du dossier médical de l’assuré (cf. courriels du 22 février 2016 du
Dr G.________ et du 23 février 2016 du Prof. Z.________). Pour cette raison,
la décision d'A.________ du 9 mars 2016 – qui ne fait au demeurant pas
mention du courriel du 23 février 2016 du Prof. Z.________ – précédant le
rapport du 15 mars 2016 des Prof. Z.________ et X.________ est déjà
critiquable. L'avis du Dr G.________ du 16 décembre 2015 est au
demeurant contredit non seulement par les faits eux-mêmes puisque des
complications sont survenues suite à la pose du drain au-delà du 6 août
2015, mais encore par les rapports de la Dresse F.________, chirurgienne

- 17 -
traitante, spécialiste en chirurgie hépatho-pancréato-biliaire et de
transplantation du foie, en particulier celui du 18 décembre 2015,
postérieur à celui du médecin-conseil.
Outre le fait que la Dresse F.________ dispose des
spécialisations nécessaires à l'évaluation de la situation, il convient de
relever qu'elle a, contrairement aux médecins-conseils consultés, examiné
et suivi le recourant lors de ses différentes hospitalisations, de sorte
qu'elle est ainsi la mieux à même d'évaluer l'état de santé de son patient
pour un retour à domicile. A cet égard, dans son rapport du 18 décembre
2015, elle a attesté d'une péjoration de l'état clinique de ce dernier, sous
forme notamment de fatigue importante, d'un manque d'appétit,
d'hypotension artérielle et d'une dysfonction rénale révélée par une
augmentation importante de la créatinine, contredisant, médicalement
parlant, un retour en Suisse. Le constat médical de cet état de faiblesse et
de fatigue extrême a en outre été confirmé lors de l'audience, d’une part
par l'épouse du recourant, laquelle a exposé qu’il ne mangeait pas, était
tout le temps couché, que la digestion et le transit se faisaient avec
difficulté, et d’autre part par sa fille, qui a déclaré qu’après la première
hospitalisation du 6 août 2015, son père était extrêmement affaibli, qu’il
fallait le soutenir pour descendre les escaliers, qu’il avait constamment la
tête qui tournait et ne mangeait presque pas. Le recourant lui-même a
évoqué la perte de 25 kg en trois semaines au début de sa maladie, son
piètre état et le fait que les médecins lui avaient recommandé de ne pas
rentrer en raison d’un risque de perforation.
L’avis de la Dresse F.________ n'est en outre pas contredit par
celui des Prof. Z.________ et X.________, contrairement à ce que semble
penser l'intimée. En effet, ces derniers indiquent qu'avec la pose d'un
drainage percutané des voies biliaires, et une tension artérielle normale –
ce qui n'était pas le cas du recourant – il est possible d'entreprendre un
vol long-courrier. Ils ont par ailleurs précisé que l'état général du patient
était déterminant et qu'il convenait d'être sur place pour pouvoir en juger
précisément. Les spécialistes consultés se sont ainsi prononcés en faveur
de la seule compétence de la Dresse F.________ pour évaluer de

- 18 -
l’opportunité d’un retour. S’agissant de l’aggravation du pronostic de la
pathologie tumorale, les Prof. Z.________ et X.________ se sont exprimés de
manière négative. Ils ont cependant relevé qu’il convenait d'attendre
quelques jours afin de corriger la valeur systémique de la bilirubine
permettant l'amélioration de la fonction hépato-biliaire, raison pour
laquelle on préférait généralement planifier l'opération dans le
déroulement de ce premier traitement. Dans le cas d'espèce, l'opération
s'est ainsi inscrite dans la continuité d'un processus thérapeutique
adéquat, auprès de spécialistes qualifiés et compétents ayant accompli un
bon travail, ainsi que l'ont confirmé les Prof. Z.________ et X.________. Sur la
base des rapports du médecin spécialisé sur place, il est hautement
vraisemblable que le retour du recourant n'était pas exigible. La
pancréatoduodénectomie s'inscrivant dans la continuité du traitement de
la jaunisse obstructive, on ne pouvait exiger du recourant, compte tenu de
son état de santé, qu’il reporte son traitement pour subir en Suisse
l’opération avec le risque supplémentaire, même faible, de voir se
développer une cholangite aigüe avec septicémie, engageant le processus
vital.
On peut enfin également s'interroger sur le fait de savoir si
une interruption de ce processus thérapeutique à ce stade n'aurait pas
engendré des frais supplémentaires superflus qui, combinés à un retour
sur vol médicalisé, rendait inapproprié le retour sur le plan économique
également.
5. a) Sous réserve de l'art. 9 qui ne trouve pas application en
l'espèce, la LAMaI ne contient pas de disposition spécifique régissant le
devoir d'information des organes d'application, de telle sorte qu'il convient
de se référer à l'art. 27 LPGA.
Aux termes de cette disposition, les assureurs et les organes
d'exécution des diverses assurances sociales sont tenus, dans les limites
de leur domaine de compétence, de renseigner les personnes intéressées
sur leurs droits et obligations (al. 1). Outre cette obligation d'information
générale, l'al. 2 prévoit également que chacun a le droit d'être conseillé,

- 19 -
en principe gratuitement, sur ses droits et obligations, les assureurs à
l'égard desquels les intéressés doivent faire valoir leurs droits ou remplir
leurs obligations étant compétents à cet égard.
Ce devoir de conseil de l'assureur social comprend l'obligation
de rendre la personne intéressée attentive au fait que son comportement
pourrait mettre en péril la réalisation de l'une des conditions du droit aux
prestations (ATF 131 V 472 consid. 4.3).
Les conseils ou renseignements portent sur les faits que la
personne qui a besoin des conseils doit connaître pour pouvoir
correctement user de ses droits et obligations dans une situation concrète
face à l'assureur-maladie (Gebhard Eugster, ATSG und
Krankenversicherung : Streifzug durch Art. 1-55 ATSG, RSAS 2003 p. 226 ;
du même auteur, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR, 3ème
éd., n. 1528 ss p. 863). Le devoir de conseil s'étend non seulement aux
circonstances de fait déterminantes, mais également aux circonstances de
nature juridique (arrêt K 7/06 du 12 janvier 2007 consid. 3.3, in SVR 2007
KV n° 14 p. 53 et la référence). Son contenu dépend entièrement de la
situation concrète dans laquelle se trouve l'assuré, telle qu'elle est
reconnaissable pour l'administration (Ulrich Meyer, Grundlagen, Begriff
und Grenzen der Beratungspflicht der Sozialversicherungstrager nach Art.
27 Abs. 2 ATSG, in Sozialversicherungsrechtstagung 2006, n° 35, p. 27).
b) Le défaut de renseignement dans une situation où une
obligation de renseigner est prévue par la loi, ou lorsque les circonstances
concrètes du cas particulier auraient commandé une information de
l'assureur, est assimilé à une déclaration erronée de sa part qui peut, à
certaines conditions, obliger l'autorité à consentir à un administré un
avantage auquel il n'aurait pu prétendre, en vertu du principe de la
protection de la bonne foi découlant de l'art. 9 Cst. (Constitution fédérale
de la Confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS 101) (ATF 131 V 472
consid. 5).

- 20 -
D'après la jurisprudence, un renseignement ou une décision
erronés de l'administration peuvent obliger celle-ci à consentir à un
administré un avantage contraire à la réglementation en vigueur, à
condition que (a) l'autorité soit intervenue dans une situation concrète à
l'égard de personnes déterminées, (b) qu'elle ait agi ou soit censée avoir
agi dans les limites de ses compétences et (c) que l'administré n'ait pas pu
se rendre compte immédiatement (« ohne weiteres ») de l'inexactitude du
renseignement obtenu. Il faut encore qu'il se soit fondé sur les assurances
ou le comportement dont il se prévaut pour (d) prendre des dispositions
auxquelles il ne saurait renoncer sans subir de préjudice, et (e) que la
réglementation n'ait pas changé depuis le moment où l'assurance a été
donnée (ATF 131 II 627 consid. 6.1 et les références citées). Ces principes
s'appliquent par analogie au défaut de renseignement, la condition (c)
devant toutefois être formulée de la façon suivante : que l'administré n'ait
pas eu connaissance du contenu du renseignement omis ou que ce
contenu était tellement évident qu'il n'avait pas à s'attendre à une autre
information (ATF 131 V 472 consid. 5).
6. a) En plus du constat que le retour en Suisse n’était pas
exigible pour les raisons évoquées au consid. 4 supra, s’ajoute encore la
question du devoir d’information de l’assurance.
Le recourant a respecté son devoir d'informer sans tarder
l'intimée de son hospitalisation, son épouse ayant téléphoné à A.________
le lendemain, soit le 3 août 2015. L'intimée ne soutient d'ailleurs pas le
contraire puisque la note téléphonique de l'assurance confirme les dires
du recourant. Conformément à cette note qui consigne l'entretien et à
l'instar de ce qu'allègue le recourant, le collaborateur d'A.________ a
renseigné l’épouse de l’intéressé sur l'étendue de la prise en charge des
frais médicaux (double du tarif hospitalier public en Suisse), tout en lui
demandant de lui remettre les documents ou rapports médicaux en
langues nationales ou en anglais. Rien au dossier ne permet en revanche
d'admettre que l'attention de l’épouse du recourant eût été attirée à ce
stade sur la question de l'urgence, condition sine qua non de la prise en
charge des frais de traitement à l'étranger, ni sur la possibilité éventuelle

- 21 -
d’un rapatriement médicalisé. Que le collaborateur du service étranger
soit formé spécifiquement à ces questions, comme l'a relevé Madame
U.________, responsable du service des frais à l'étranger de l’intimée, lors
de l'audience du 2 mai 2017 et que son travail soit justement de
renseigner les assurés à ce sujet, ne rend pas plus vraisemblable que
l'information ait en l'occurrence été correctement donnée à l'épouse du
recourant. Cette absence d'information est d'autant plus vraisemblable
que Monsieur D.________ et Madame S.________ qui ont, à la demande de
l’épouse de l’intéressé, également appelé l'assurance le 11 août 2015
pour s'enquérir de la réception de la déclaration de sinistre, se sont vu
répondre de manière identique, le collaborateur d'A.________ marquant
même un certain agacement à répéter pour la troisième fois la même
chose (cf. note téléphonique d'A.________ créée le 3 août 2015). A ce
stade, si une confirmation de prise en charge du cas ne pouvait certes pas
encore être donnée, il appartenait déjà à l'assurance d'attirer l'attention
de son assuré sur le fait que seuls les traitements urgents ne permettant
raisonnablement pas d'attendre un retour en Suisse étaient à sa charge.
L'intimée, bien consciente de ce devoir, forme au demeurant
spécifiquement ses collaborateurs à ces questions, comme l'a indiqué
Madame U.________ à l’audience précitée.
Ne s'estimant toutefois pas suffisamment informée par
l'intimée, l’épouse du recourant affirme avoir complété, de sa propre
initiative, les 5 et 11 août 2015, deux déclarations de sinistre en ligne,
pour lesquelles elle n'a jamais reçu d'accusé de réception. Malgré une
recherche de l'assurance dans son système informatique, ces documents
n'ont pas pu être retrouvés et les photos de l'écran d'ordinateur produites
par le recourant sont trop floues pour fonder valablement cet envoi. La
réception de ces déclarations de sinistre peut cependant rester incertaine
puisque, n'ayant aucune confirmation de réception de la part de l'intimée,
l'épouse du recourant lui a écrit en recommandé le 14 août 2015, lui
demandant de l'instruire de la procédure correcte à suivre et des
formalités à accomplir en attendant la fin du traitement et leur retour en
Suisse. L’épouse de l’intéressé ayant pris soin d'annexer à ce courrier un
rapport médical de la Dresse F.________ du 11 août 2015 attestant du

- 22 -
diagnostic d'adénocarcinome de la tête du pancréas, du traitement
effectué et des traitements à venir (prochaine pancréatoduodénectomie et
chimiothérapie après récupération de l'intervention chirurgicale),
l'assurance disposait à ce stade, certes de manière succincte mais dans
une mesure suffisante, des éléments médicaux permettant de constater
que la prise en charge pouvait déjà apparaître comme douteuse, en
particulier s'agissant de la chimiothérapie. Dans ce rapport, la Dresse
F.________ se proposait de surcroît de transmettre toute autre information
en cas de besoin. Constatant que le recourant était sur le point d'agir dans
une mesure qui pouvait nuire à ses intérêts, il appartenait à l'assureur à ce
stade de réagir immédiatement en le rendant attentif au fait qu'il
s'exposait à un refus de prise en charge si le même traitement pouvait
raisonnablement être réalisé en Suisse. Le fait, ainsi que l'a indiqué à
l'audience Monsieur W.________, juriste au sein de l’intimée, que ce
courrier ne soit arrivé que le 21 août 2015 chez cette dernière, alors que
l'opération avait déjà eu lieu, n'y change finalement rien.
Confortant au contraire le recourant dans le fait que sa façon
de faire était correcte, l'intimée lui a répondu le 27 août 2015, dans un
délai que l'on peut néanmoins qualifier de raisonnable, qu'il lui appartenait
de s'acquitter des factures sur place et de les lui remettre à son retour en
Suisse. Si on ne peut toujours pas reprocher à l'intimée de n'avoir pas
confirmé une quelconque prise en charge, il faut admettre en revanche
qu'elle pouvait déjà se rendre compte du risque que prenait l'assuré de
perdre son droit aux prestations. Il lui appartenait ainsi de transmettre une
information adéquate, en interpellant au besoin sans délai son médecin-
conseil afin d’obtenir un avis médical relatif à l'urgence des traitements
annoncés.
Perpétuant encore le sentiment du recourant d'avoir fait les
choses correctement, après réception des factures en lien avec le
traitement, transmises le 29 septembre, l'intimée, le 21 octobre 2015,
s'est contentée d'en accuser réception. Elle a cependant enfin envoyé au
recourant le formulaire de déclaration de sinistre à l'étranger. Ce n'est

- 23 -
finalement que le 11 décembre 2015 qu'elle a donné au recourant une
information adéquate relative à l'art. 36 al. 2 OAMal.
Compte tenu de ce qui précède, l'intimée, en s'abstenant de
renseigner sans délai le recourant sur les conditions de prise en charge
des traitements effectués à l'étranger, ne lui a pas permis de prendre
conscience de la limite de ses droits dans son cas particulier. Au contraire
l'assurance, agissant dans le cadre de ses compétences, a conforté
l’intéressé dans le fait que sa façon d'appréhender les choses était
correcte. A plus forte raison encore que le recourant s'est spontanément
et sans délai acquitté de ses obligations (déclarer le sinistre, transmettre
un rapport médical) et a toujours envoyé rapidement les documents
réclamés par l'assurance. Il s'est de surcroît enquis de la façon correcte de
procéder, sans que l'intimée ne donne suite à cette demande. En fin de
compte, cette absence de renseignement l'a, de bonne foi, poussé à
poursuivre les traitements, alors qu'une information adéquate lors du
premier entretien téléphonique lui aurait à tout le moins permis de choisir
de retarder son opération et en tous les cas suite au courrier d'A.________
du 27 août 2015 de revenir en Suisse pour entreprendre le traitement de
chimiothérapie. Les frais à sa charge s'en seraient trouvés massivement
allégés. Le devoir d'information de l'assurance était d'autant plus
pertinent que le contexte émotionnel dans lequel se trouvait l'assuré, à qui
l'on venait d'annoncer un cancer virulent, sans rémission possible, qui
devait être opéré au plus tôt, ainsi qu'il l'a expliqué lors de l'audience, ne
permettait pas d'exiger de lui qu'il entreprenne spontanément d'autres
démarches que celles qu'il a correctement effectuées.
En l'occurrence, le processus mis en place par l'assureur
s'agissant de son devoir d'information lors d'une annonce de sinistre à
l'étranger s'est avéré défaillant. En ne donnant pas les renseignements
adéquats lors de l'entretien téléphonique mais en tous cas lors de son
premier courrier du 27 août 2015, l'intimée a créé une insécurité qui ne
permettait pas à l'assuré d'user correctement de son droit.

- 24 -
Il résulte de ce qui précède que les conditions auxquelles le
recourant peut se prévaloir de sa bonne foi en relation avec le devoir de
conseil de l'art. 27 al. 2 LPGA sont réalisées. En conséquence, le principe
de la prise en charge par l’assurance des frais relatifs au traitement
prodigué à [...] (en particulier l'opération de Whipple et la chimiothérapie),
ce jusqu'au 18 septembre 2015, doit être admis. En effet, ce n'est qu'en
décembre 2015 qu'elle a finalement transmis les renseignements
adéquats relativement à l'art. 36 OAMal.
b) Conformément à l'art. 36 al. 4 OAMal, il appartiendra
encore à l'intimée, la mieux à même pour ce faire, de fixer le montant des
soins. Cette dernière devra ainsi instruire sur le coût d'un tel traitement
dans un hôpital public en Suisse, en transmettant cas échéant les factures
produites par l'assuré à un organisme susceptible de lui fournir cette
information. Le document qu'A.________ a transmis à l'audience portant sur
un montant de 17'065 fr. 10 ne saurait en l'état fonder cette prise en
charge, tant il est vrai qu'il ne constitue qu'une estimation générale qui
n'est pas basée sur l'examen détaillé du cas particulier de l'assuré.
On relèvera néanmoins d'ores et déjà que les soins
administrés par les médecins [...] n'apparaissent pas sans rapport avec la
réalité puisque le recourant a quitté l'hôpital le 6 août 2015, le temps du
drainage de la bile, avec pour incidence vraisemblable la réduction des
coûts d'hospitalisation. De même le traitement chirurgical, dont les Prof.
Z.________ et X.________ ont spontanément relevé l'excellence, a permis au
recourant de quitter la clinique le quatorzième jour après l'opération, sans
engendrer des coûts hors de toute relation avec le traitement de la
maladie.
7. a) Il s'ensuit que le recours doit être admis et la décision sur
opposition litigieuse annulée, le dossier étant pour le surplus retourné à
A.________ pour qu'elle fixe le montant des soins à prendre en charge
conformément à l'art. 36 al. 4 OAMal.

- 25 -
Compte tenu du fait qu'il appartient en premier lieu à
l'assurance de fixer le montant de la prise en charge conformément à la
LAMaI, il n'y a pas lieu de donner suite à ce stade à la requête d'instruction
du recourant.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la
procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA).
Le recourant, qui obtient gain de cause avec le concours d’une
avocate, a droit à des dépens, dont le montant doit être déterminé, sans
égard à la valeur litigieuse, d’après l’importance et la complexité du litige
(art. 61 let. g LPGA ; art. 55 al. 1 LPA-VD). En l’occurrence, il se justifie
d’allouer une indemnité de 3'000 fr. à titre de dépens, débours et TVA
compris, portée à la charge de l’intimée qui succombe (art. 55 al. 2 LPA-
VD).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition rendue le 11 juillet 2016 par
A.________ est réformée, en ce sens que l’intimée doit prendre
en charge les frais relatifs aux traitements dispensés à
A.J.________ à [...] du 11 août 2015 au 18 septembre 2015.
III. A.________ est invitée à fixer le montant des soins à prendre en
charge conformément à l’art. 36 al. 4 OAMal.
IV. Il n’est pas perçu de frais de justice.
V. A.________ versera à A.J.________ la somme de 3'000 fr. (trois
mille francs) à titre de dépens.

- 26 -
La présidente : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Corinne Monnard Séchaud (pour A.J.________)
- A.________
- Office fédéral de la santé publique
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :