vd_gerichte · ZE13.014059 · 2014-09-17 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 14/13 - 33/2014
ZE13.014059
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 17 septembre 2014
__________________
Présidence de Mme RÖTHENBACHER
Juges : M. Neu et M. Küng, assesseur
Greffière : Mme Mestre Carvalho
*****
Cause pendante entre :
D.________, à […] recourante, représentée par Me Gilles-Antoine Hofstetter,
avocat à Lausanne,
et
G.________ CAISSE-MALADIE, à […], intimée.
_______________
Art. 25 et 32 LAMal ; art. 2, 3 et 3b OPAS.
402

- 2 -
E n f a i t :
A. D.________ (ci-après : l’assurée), née en 1953, est affiliée
auprès de G.________ Caisse-maladie (ci-après : G.________ ou la Caisse)
pour l’assurance obligatoire des soins, depuis le 1er janvier 2004.
Dès le mois de novembre 2009, l’assurée a entrepris une
psychothérapie à raison de séances bihebdomadaires avec la Dresse
Z.________, psychiatre-psychothérapeute. Ce traitement a été pris en
charge par la Caisse. Arrivant au terme de 40 séances de psychothérapie,
la Dresse Z.________ a écrit le 31 mai 2010 au médecin-conseil de
G.________ pour expliquer que l’assurée l’avait consultée dès le 9
novembre 2009 en raison d’un état anxiodépressif lié à un conflit conjugal
chronique ainsi qu’à des changements professionnels risquant de
perturber un équilibre narcissique fragile, eu égard à des carences
relationnelles précoces, et pour préciser que la thérapie, d’orientation
psychanalytique, mettait l’accent sur les troubles narcissiques après une
nette amélioration de l’humeur au bout de quelques mois de traitement.
Suite à cela, la Caisse a prolongé la prise en charge du traitement de
l’assurée.
En date du 31 octobre 2011, la Dresse Z.________ a adressé un
nouveau compte-rendu au médecin-conseil de G.________, exposant ce qui
suit :
"La psychothérapie bihebdomadaire entreprise dès novembre 2009
suit sont cours et l’état anxiodépressif pour lequel [l’assurée] avait
consulté a fortement diminué, Mme D.________ ayant beaucoup
investi les séances et le lien au thérapeute.
Il n’en demeure pas moins une fragilité identitaire et narcissique de
base, dont la perspective de la retraite risque de bousculer
l’équilibre acquis. Je pense notamment à un risque de somatisations,
chez cette patiente présentant des carences affectives importantes
depuis sa plus tendre enfance.
Le conflit avec son compagnon reste un problème majeur, tout lien
investi ravivant une forte ambivalence, marquée par les abus de
toutes sortes subis par Mme D.________ enfant.
Dans ce conteste instable, une diminution de la fréquence des
séances, voire un arrêt de la psychothérapie constitueraient un
facteur de risque majeur de décompensation psychosomatique."

- 3 -
Par correspondance du 16 novembre 2011, la Caisse a fait
savoir à l’assurée que, sur la base d’un préavis favorable de son médecin-
conseil, les prestations d’assurance seraient allouées pour des séances de
psychothérapie supplémentaires au même rythme que précédemment
jusqu’au 31 mars 2012, puis à raison d’une séance par semaine du 1er
avril 2012 au 30 juin 2013. En cas de prolongation du traitement au-delà
du 30 juin 2013, un nouveau rapport concernant l’évolution et l’indication
devrait parvenir au médecin-conseil.
Par courrier du 9 décembre 2011 revenant sur l’écrit précité
du 16 novembre 2011, G.________ a communiqué l’assurée que, avec l’aval
de son médecin-conseil, les prestations d’assurance seraient allouées pour
des séances de psychothérapie supplémentaires à raison de deux séances
par semaine en moyenne jusqu’au 31 juillet 2012, puis à raison d’une
séance par semaine en moyenne jusqu’au 31 juillet 2013. En cas de
prolongation de la thérapie, un rapport sur l’évolution et l’indication
devrait être adressé au médecin-conseil avant le 31 juillet 2013.
Le 12 décembre 2011, l’assurée a écrit à la Caisse pour
s’opposer au courrier du 16 novembre 2011. Puis, aux termes d’une lettre
du 24 juillet 2012, l’intéressée a contesté la communication du 9
décembre 2001 [recte : 2011], motif pris que son état de santé nécessitait
une thérapie auprès de la Dresse Z.________ à raison de deux séances par
semaine en moyenne au-delà de l’échéance fixée au 31 juillet 2012. A
cette écriture était joint un compte-rendu établi le 25 juillet 2012 par la
psychiatre traitante à l’attention du médecin-conseil de l’assurance,
exposant ce qui suit :
"Permettez-moi d’appuyer, par la présente, la décision de ma
patiente de s’opposer à l’annonce de la diminution du
remboursement de ses séances de psychothérapie bihebdomadaire,
telle qu’elle a été formulée dans votre courrier du 9 décembre
dernier.
En effet, Mme D.________ souffre encore de troubles anxieux
invalidant son quotidien, directement liés aux carences affectives
subies dans son enfance et son adolescence.
Pour mémoire, ma patiente a dû s’occuper des membre de sa
famille dès sa préadolescence, à partir du moment où sa mère a

- 4 -
quitté le foyer familial ; par la suite, Mme D.________ a été abusée
sexuellement par son père, traumatisme dont elle commence
seulement à pouvoir parler pendant ses séances.
Une fréquence d’une séance par semaine est, à mon sens,
totalement insuffisante pour contenir le matériel psychique et
émotionnel émergeant.
D’autre part, un conflit conjugal chronique grève l’équilibre
somatopsychique actuel, nécessitant lui aussi une prise en charge
médicale adéquate qui passe, encore une fois, par le maintien des
deux séances par semaine."
En date du 23 août 2012, le Dr H.________, médecin-conseil
auprès de G.________, a adressé l’écrit suivant à la Dresse Z.________ :
"[…] je reçois une contestation de votre patiente quant à la
diminution de prise en charge des fréquences de psychothérapie
que l’assurance a décidé d’appliquer à partir du 31 juillet 2012.
Je précise à ce propos que, même si la législation et en particulier
l’ordonnance a changé depuis bien quelques années, son esprit
n’est pas caduc et je ne saurais l’interpréter comme le droit à
bénéficier d’une fréquence élevée durant une durée indéterminée.
Dans les rapports que vous m’avez adressés, j’admets volontiers
que Madame D.________ présente la persistance d’un état anxieux,
invalidant son quotidien ; je ne trouve cependant pas de
circonstances particulièrement graves ni de menaces spécifiques sur
sa vie ou son entourage liées à cette affection. Le traitement a
débuté en novembre 2009 à la fréquence de 2 séances par
semaine ; je trouve toute à fait raisonnable de réduire cette
fréquence à une séance par semaine à l’avenir. Pour pousser
l’analogie jusqu’au bout, je veux bien une fois encore admettre une
prolongation jusqu’en novembre 2012 pour la fréquence actuelle.
Mon préavis auprès de l’assureur sera donc de passer au
remboursement d’une séance par semaine à partir du 1er décembre
2012."
Se référant à l’avis de son médecin-conseil, G.________ a fait
savoir à l’assurée, par correspondance du 30 août 2012, qu’en dérogation
à son courrier du 9 décembre 2011, les prestations d’assurance seraient
allouées pour des séances de psychothérapie supplémentaires au rythme
de deux séances par semaine jusqu’au 30 novembre 2012, puis à raison
d’une séance par semaine. Un nouveau rapport sur l’évolution et
l’indication devrait parvenir au médecin-conseil d’ici un an, en cas de
prolongation du traitement.

- 5 -
Aux termes d’une écriture du 10 octobre 2012, l’assurée a
informé la Caisse qu’elle maintenait sa demande visant au
remboursement de sa psychothérapie à raison de deux séances par
semaine.
Le 29 novembre 2012, G.________ a rendu une décision
confirmant la prise en charge de deux séances hebdomadaires de
psychothérapique jusqu’au 30 novembre 2012, puis d’une seule séance
hebdomadaire à compter du 1er décembre 2012, conformément à l’avis de
son médecin-conseil. La Caisse a constaté que, durant 3 ans, l’intéressée
avait été indemnisée à raison de deux séances hebdomadaires. Elle a
observé que les prestations avaient ainsi été allouées largement au-delà
des 40 séances prévues par la législation applicable, étant précisé qu’au-
delà de ce nombre, il incombait au médecin-conseil d’examiner le rapport
établi par le médecin traitant et de proposer à l’assureur de poursuivre la
psychothérapie à la charge de l’assurance, en indiquant sa durée jusqu’au
prochain rapport, ou de l’interrompre. G.________ a relevé que, dans le cas
particulier, le Dr H.________ proposait une poursuite du traitement à raison
d’une séance hebdomadaire à compter du 1er décembre 2012 et que, ce
faisant, il reconnaissait la nécessité médicale de la prise en charge de
l’assurée auprès de la Dresse Z.________ et se conformait aux dispositions
légales en vigueur. La Caisse a finalement souligné que la personne
assurée ne disposait d’aucun droit à la prise en charge d’un traitement
psychothérapeutique à hauteur de deux séances hebdomadaires sans
limite de durée.
L’assurée a formé opposition le 19 décembre 2012 à l’encontre
de la décision précitée. Se fondant sur le rapport de la Dresse Z.________
du 25 juillet 2012, elle a fait valoir qu’il était totalement faux de considérer
que des séances bihebdomadaires de psychothérapie ne se justifiaient
plus. Elle a ajouté qu’elle ne demandait pas la prise en charge d’un tel
traitement sans limite de durée, mais uniquement jusqu’à ce que son état
de santé ne le nécessite plus.

- 6 -
A teneur d’une note du 10 janvier 2013, le Dr H.________ a
exposé que l’assurée avait bénéficié depuis le 9 novembre 2009 de la
prise en charge de 220 heures de psychothérapie. Il a souligné que même
si l’ordonnance déterminant une gradation dans la prise en charge avait
été abrogée, l’avis des psychiatres qui l’avaient inspirée demeurait tout à
fait raisonnable : la poursuite d’un traitement de cette intensité
(bihebdomadaire) au-delà de 3 ans impliquait soit une maladie menaçante
pour la vie et tout à fait particulière, soit l’inefficacité de l’approche
entreprise. Or, d’après les renseignements médicaux à disposition,
l’assurée ne présentait pas une affection menaçante pour son existence.
Dans ces conditions, le Dr H.________ a maintenu son préavis.
Par décision sur opposition du 8 mars 2013, G.________ a rejeté
l’opposition de l’assurée. Elle a relevé que la poursuite du traitement
psychothérapeutique demeurait garantie mais que seul avait été
reconsidéré le nombre de séances, passé de deux séances hebdomadaires
entre le 9 novembre 2009 et le 30 novembre 2012 à une séance
hebdomadaire depuis le 1er décembre 2012. Cela étant, elle a considéré
avoir largement respecté ses obligations légales, notamment en
indemnisant bien plus que 40 séances. Elle a plus précisément relevé
qu’après analyse des différents rapports établis par la Dresse Z.________,
son médecin-conseil le Dr H.________ avait considéré que la poursuite du
traitement psychothérapeutique se justifiait à concurrence d’une séance
hebdomadaire dès le 1er décembre 2012, étant tenu compte de la période
de novembre 2009 à novembre 2012 pendant laquelle deux séances
hebdomadaires avaient été indemnisées. Elle a ajouté qu’aucun élément
ne lui permettait de s’éloigner de l’avis de son médecin-conseil et qu’il y
avait donc lieu de confirmer la poursuite de la prise en charge de la
psychothérapie dispensée par la Dresse Z.________ à raison d’une séance
hebdomadaires dès le 1er décembre 2012 – ce qui répondait également
aux attentes de l’assurée, laquelle demandait la prise en charge de son
traitement jusqu’à ce que son état de santé ne le nécessite plus.
Divers échanges de correspondances sont ultérieurement
intervenus entre le conseil de l’assurée et la Caisse. A cette occasion, le

- 7 -
rapport suivant rédigé le 19 avril 2013 par la Dresse Z.________ a été
produit :
"Je soussignée, médecin psychiatre-psychothérapeute de la patiente
susnommée, certifie que l’indication à la poursuite de sa
psychothérapie bihebdomadaire est totalement justifiée, vu la
persistance de la symptomatologie anxieuse dont souffre Mme
D.________.
Pour mémoire, ma patiente a dû s’occuper des membres de sa
famille dès sa préadolescence, à partir du moment où sa mère a
quitté le foyer familial ; par la suite, Mme D.________ a été abusée
sexuellement par son père, traumatisme dont la portée commence
seulement à pouvoir être élaborée en séance.
La fréquence d’une séance par semaine m’apparaît comme
absolument insuffisante pour contenir le matériel psychique et
émotionnel émergeant."
B. Dans l’intervalle, le 4 avril 2013, D.________ a recouru par
l’entremise de son conseil auprès de la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal à l’encontre de la décision sur opposition précitée,
concluant principalement à sa réforme et à la prise en charge de deux
séances hebdomadaires de psychothérapie pour la période postérieure au
1er décembre 2012 et aussi longtemps que médicalement indiqué,
subsidiairement à son annulation et au renvoi du dossier à l’intimée pour
nouvelle instruction et/ou décision dans le sens des considérants. A titre
de mesure d’instruction, elle sollicite en particulier la production du
dossier professionnel complet du médecin-conseil de G.________,
singulièrement de toute pièce lui permettant de déterminer si elle a
bénéficié d’un avis autorisé en matière de psychothérapie. Sur le fond, la
recourante se prévaut de l’avis de la Dresse Z.________ en faveur d’un suivi
bihebdomadaire, tel que résultant du rapport du 25 juillet 2012. L’assurée
ajoute que l’on peine à comprendre comment le médecin-conseil de
l’intimée a pu, sur la base de l’appréciation de la psychiatre traitante,
rendre un préavis allant dans le sens de la décision querellée. Elle estime
ainsi que ce médecin-conseil – dont elle estime que l’avis n’est pas étayé –
s’est manifestement fourvoyé. Elle considère, par ailleurs, qu’il n’est
nullement établi que les séances de psychothérapie litigieuses enfreignent
les principes d’efficacité, d’adéquation et d’économicité régissant
l’assurance-maladie.

- 8 -
Aux termes de sa réponse du 12 juin 2013, l’intimée a conclu
au rejet du recours, à la confirmation de la décision sur opposition du 8
mars 2013 ainsi qu’à la mise en œuvre rapide de mesures visant à
instaurer un traitement efficace, adéquat et économique. Subsidiairement,
elle requiert un avis médical externe, hors canton, auprès d’un psychiatre
ne privilégiant pas les méthodes de la psychanalyse. Dans sa motivation,
la Caisse reprend l’essentiel de l’argumentation développée dans ses
précédentes écritures sur la base de l’appréciation du Dr H.________ et se
réfère par ailleurs à un nouvel avis du 17 mai 2013 émanant du Dr
B.________, médecin-conseil, produit dans sa version originale allemande
ainsi qu’avec une traduction française dont on extrait ce qui suit :
"Madame D.________ est en traitement de psychothérapie auprès de
la Doctoresse Z.________ depuis le 9 novembre 2009, en raison d’un
épisode dépressif avec crises d’angoisses […]. Le rythme des
séances était de deux séances hebdomadaires. Le 31 octobre 2011,
la Doctoresse Z.________ mentionne dans son rapport que l’état
dépressif de sa patiente s’est nettement amélioré mais que son état
de fragilité prédominerait encore, compte tenu aussi de la situation
conflictuelle avec son compagnon.
A la suite de cette information, le MC de G.________, le Docteur
H.________, a recommandé de réduire le nombre des séances à une
fois par semaine, comme ceci est habituellement prévu après une
stabilisation. Dans son courrier du 25 juillet 2012, la Dresse
Z.________ a demandé une reconsidération du cas, affirmant que
Mme D.________ souffrait maintenant d’angoisses invalidantes et
qu’il faudrait par conséquent reprendre le rythme de deux séances
hebdomadaires.
La question maintenant est de savoir si, durant la période du 31
octobre 2011 au 25 juillet 2012, une nouvelle maladie est survenue
ou si la nouvelle appréciation quant au rythme de deux séances par
semaine a été quelque peu dramatisée, ou encore si,
éventuellement, une telle aggravation est due à la psychothérapie.
Les rapports ne permettent malheureusement pas d’y répondre.
Sachant que la Dresse Z.________ est membre de la Société Suisse
de Psychanalyse (SSPsa), je pars du principe qu’elle a utilisé
principalement des méthodes psychanalytiques. L’intensité (2
séances/semaine sur plusieurs années) est propre à ce type de
psychothérapie. La psychanalyse peut aggraver passagèrement les
troubles psychiatriques, ce qui est probablement le cas ici.
Fondamentalement, il faut noter que, si la psychanalyse peut certes
s’avérer efficace pour traiter un trouble anxieux, nous avons à
disposition, de nos jours, de meilleures alternatives thérapeutiques ;
celles-ci produisent plus efficacement et surtout plus rapidement

- 9 -
une amélioration des symptômes anxieux. Le traitement
psychanalytique d’une maladie anxieuse est considéré comme non
adéquat et surtout non économique.
[…] Comme la thérapie d’une maladie anxieuse au moyen de
méthodes psychanalytiques peut, il est vrai, être efficace, mais
qu’elle n’est pas adéquate, ni économique, elle ne peut pas être
facturée à la charge de l’assurance obligatoire des soins.
Pour éclaircir la situation, il serait probablement utile de demander
un deuxième avis médical. En raison toutefois d’une possible
partialité, ceci devrait obligatoirement être réalisé hors canton et
par un psychiatre qui ne privilégie pas les méthodes de la
psychanalyse. […]"
Cela étant, la Caisse expose que ses deux médecins-conseils
aboutissent à une conclusion identique, à savoir que la thérapie suivie par
la recourante doit être abandonnée au profit d’une méthode plus efficace,
adéquate et économique, qui aurait déjà dû débuter à ce jour. Elle estime
qu’en vue de l’instauration d’un tel traitement, il y a lieu de poursuivre la
thérapie initiée en 2009 à raison d’une seule séance par semaine afin de
terminer correctement ce suivi.
Dans sa réplique du 19 juin 2013, la recourante confirme ses
conclusions, se prévalant essentiellement de l’appréciation de la Dresse
Z.________.
A teneur de sa duplique du 16 août 2013, l’intimée maintient
sa position.
C. Une expertise judiciaire a été mise en œuvre auprès du Dr
T.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, à [...]. Dans son
rapport du 17 janvier 2014, l'expert a notamment fait état de ce qui suit :
"Diagnostics
Trouble anxieux et dépressif mixte
F41.2
Personnalité à traits émotionnellement labile[s] et histrioniques
Z73.1
Discussion

- 10 -
[…]
Madame D.________ a entrepris à deux reprises des psychothérapies.
Elle a bénéficié d’une première tranche de psychothérapie en 2000
environ chez un thérapeute homme et elle a entrepris une deuxième
thérapie chez la Doctoresse Z.________ en novembre 2009.
Si elle dit dans un premier temps être en thérapie depuis 2 à 3 ans
chez cette psychiatre, il s’agit en réalité d’une thérapie de plus de 4
ans actuellement. Madame D.________ estime avoir droit à cette
thérapie qu’elle n’imagine pas infinie mais dont elle ne peut pas
clairement prévoir le terme.
Nous avons cherché à établir un lien par messagerie téléphonique
avec la Dresse Z.________. Cette dernière n’a pas souhaité entrer en
contact avec nous pour ne pas prétériter son rôle de thérapeute.
[…] Après mûre réflexion, nous pensons que l’attitude de la
psychiatre à notre égard est pertinente tenu compte de la situation
spécifique.
La psychothérapie en cours est manifestement utile et apporte un
soutien considérable à Madame D.________. Nous estimons
précisément que l’aspect soutien est un aspect considérable dans le
cadre de cette thérapie nommée psychothérapie d’inspiration
psychanalytique.
Madame D.________ présente une faiblesse du Moi certaine, sous
l’angle psychanalytique, et la thérapie semble réussir à compléter et
renforcer ce Moi faible.
Madame D.________ réussit actuellement à exprimer ses blessures,
ses émotions, ses manques, peut parler librement de son passé, ce
qu’elle ne pouvait pas faire avant cette thérapie.
L’information donnée par la psychiatre traitante dans le cadre de ses
rapports, indique par ailleurs cet aspect soutien puisque la Dresse
Z.________ évoque par exemple une problématique conjugale et le
départ prochain à la retraite comme facteurs déstabilisants.
Il s’agit donc pour elle non seulement de travailler sur des conflits
intérieurs, mais également de soutenir sa patiente dans les phases
difficiles de sa vie.
Madame D.________ semble bien supporter cette thérapie. Aussi bien
les blessures et les souffrances passées rapportées que son état
actuel et les progrès décrits, tout comme son adaptation au cadre
proposé, nous font penser que la thérapie était indiquée.
Une fois établi que la thérapie est adéquate et utile, nous nous
interrogeons sur le caractère économique de cette thérapie.
En effet, après quatre ans de thérapie à raison de deux séances par
semaine, ni le terme ni un allègement de la thérapie n’est prévu ni
par la patiente, ni par la thérapeute.

- 11 -
Cet aspect ressort des rapports de la thérapeute et des lettres à la
caisse-maladie de la patiente.
Tenant compte de la structure de personnalité de Madame
D.________, du bénéfice qu’elle a d’avoir une interlocutrice qui lui
permet de soutenir et de renforcer son Moi, nous pensons qu’elle
bénéficiera encore d’une thérapie pendant une certaine durée.
Toutefois, pour des raisons d’économicité, il nous paraît légitime de
réduire le coût de la thérapie par une diminution du nombre des
séances par mois.
La symptomatologie anxio-dépressive de Madame D.________ et sa
capacité à se contenir et à se gérer nous paraît suffisante pour ne
pas compromettre une évolution favorable, ni entraver l’alliance
thérapeutique en cas de réduction du rythme des séances.
De même, nous sommes de l’avis que Madame D.________ pourrait
garder le lien entre les séances et tirer profit de la thérapie même
en cas d’espacement des séances.
Madame D.________ nous rapporte avoir fait des progrès. Elle nous
dit que sa relation sentimentale est stabilisée depuis un an et demi.
Elle semble avoir correctement organisé et semble bien vivre sa
retraite.
A notre avis, si Madame D.________ continue à avoir besoin d’une
thérapie, c’est qu’elle doit achever de traiter le problème qu’elle a
avec l’autorité.
Précisément, le conflit qu’elle a engagé avec sa caisse-maladie
semble toucher plus à sa demande de réparation par rapport aux
blessures subies dans l’enfance et à son sentiment d’injustice, qu’à
un problème concret ici et maintenant.
Plus encore, nous avons l’impression que Madame D.________ a
trouvé en la personne de sa thérapeute une figure maternelle qui
compense l’expérience carencée avec sa mère réelle.
Elle semble maintenant vouloir régler ses sentiments ambivalents à
l’égard de la figure paternelle, en se rebellant et en revendiquant la
réparation des injustices subies, par la caisse-maladie et via le Dr
H.________ (médecin-conseil de cette assurance).
Dans ce sens, le conflit assécurologique engagé est en lien étroit
avec la problématique de Madame D.________ (avec le conflit
intrapsychique sous-jacent) et devrait être abordé en thérapie. Une
thérapie d’inspiration analytique se prête particulièrement bien à ce
type de problématique.
Cette thérapie pouvait se faire à notre avis au rythme d’une séance
par semaine, dans ce cas spécifique, après trois ans de thérapie à
raison de deux séances par semaine.
Nous estimons que le gros de la partie analytique a déjà été
accompli et que la partie analytique de la thérapie touche à sa fin.

- 12 -
Cela, même si la partie perlaboration doit encore se réaliser et que
le besoin de soutien continue à être réel. La poursuite de la thérapie
à raison d’une séance par semaine nous paraît justifiée.
En conclusion, tout en tenant compte du cadre légal, et aussi du fait
que la psychiatrie et la psychothérapie sont loin d’être des sciences
exactes et du fait que la médecine est un art qui doit bénéficier
d’une marge d’action du médecin, nous estimons malgré tout dans
ce cas spécifique que l’attitude prônée par le médecin-conseil de
l’assureur est pertinente.
Nous ne rejoignons par contre pas l’idée de l’assureur que la
psychothérapie d’inspiration psychanalytique serait devenue
négative dans ce cas.
Mais nous estimons que pour des raisons d’économicité une
diminution du rythme des séances à une séance par semaine nous
paraît possible après trois ans de thérapie.
La thérapeute ne fait pas apparaître dans son rapport du 19 avril
2013 du fait de quel « matériel psychique et émotionnel
émergeant » une séance hebdomadaire ne serait pas suffisante.
Ses rapports ne mentionnent pas clairement l’évolution qui a
pourtant eu lieu. Madame D.________ nous dit par exemple lors de
nos entrevues que son couple va mieux depuis un et demi
maintenant.
Par ailleurs, Madame D.________ nous a donné l’impression d’une
femme qui a une bonne capacité de se contenir et de se gérer et qui
serait en mesure de gérer des émotions émergeantes.
De plus, la thérapeute ne donne pas d’indice sur la manière dont elle
envisage le terme de la thérapie dans son rapport (pas d’indication
concernant un pronostic du déroulement ou de la durée ultérieure
de la thérapie).
De façon plus générale, il n’est pas clairement répondu aux
rubriques auxquelles le thérapeute doit répondre selon la LAMAL,
soit : le type de maladie ; le genre, le cadre, le déroulement et les
résultats du traitement entamé ; une proposition de prolongation de
la thérapie indiquant la finalité, le cadre et la durée probable.
Réponse à la question :
Oui, la prise en charge des coûts de psychothérapie auprès de la
Doctoresse Z.________ à raison de deux séances hebdomadaires ce y
compris dès le 01.12.2012 peut être considérée comme efficace,
adéquate et appropriée au vu du genre, du cadre, du déroulement et
des résultats du traitement entamé.
Il nous semble cependant que le fait[…] que le terme de cette
thérapie n’est pas défini est une spécificité à prendre en compte ici.
Dans le cadre d’une psychanalyse, ce serait l’analysé qui assumerait
les conséquences matérielles de cet aspect qui fait précisément
partie intégrante du cadre de la thérapie.

- 13 -
Dans le cas de la thérapie d’inspiration psychanalytique qui nous
occupe, dont les coûts sont supportés pour l’essentiel par un tiers, il
est implicite, pour que la thérapie reste inscrite sur le plan de la
réalité et ne se perde pas sur le plan de l’imaginaire, qu’il soit admis
que ce tiers puisse poser une limite.
En l’occurrence, le tiers a posé une limite qui se situe en conformité
avec l’ancienne ordonnance réglant la prise en charge des
psychothérapies par les caisses-maladie (deux séances par semaine
pendant trois ans, puis une séance par semaine pendant trois ans).
Cette limite posée par le tiers, et la tension que cette contrainte
impliquait, pouvait dynamiser le processus thérapeutique de
Madame D.________. Cette contrainte ne semble d’autre part pas
avoir empêché le processus de guérison dans son cas.
Nous arrivons à la conclusion qu’il aurait été aussi efficace, adéquat
et approprié au vu du genre, du cadre et du déroulement du
traitement de poursuivre la thérapie à raison d’une séance par
semaine, après trois ans de thérapie à deux séances par semaine."
Se déterminant le 27 janvier 2014, la recourante fait valoir que
selon l’expert T.________, la prise en charge des coûts de psychothérapie à
raison de deux séances hebdomadaires entre dans le cadre légal, quand
bien même une réduction à une séance hebdomadaire aurait pu être
efficace après trois ans de séances de thérapie à raison de deux séances
par semaine.
Prenant position le 10 février 2014, l’intimée estime que la
décision entreprise est en tous points conforme à l’avis de l’expert
psychiatre, selon lequel il aurait été efficace, adéquat et approprié au vu
du genre,du cadre et du déroulement du traitement de poursuivre la
thérapie à raison d’une séance par semaine après trois ans de thérapie à
deux séances par semaine. Cela étant, G.________ maintient ses
conclusions et souligne qu’il incombe par ailleurs à la Dresse Z.________
d’indiquer le terme du traitement prodigué, étant précisé que les séances
de thérapie hebdomadaire de type psychanalytique ne pourront être
prises en charge en 2014 qu’à concurrence de 40 séances, cette période
devant permettre à la thérapeute de mettre un terme au traitement
entrepris depuis plus de 4 ans.
Par écriture du 17 février 2014, la recourante fait valoir pour
l’essentiel que le caractère adéquat et approprié de son suivi

- 14 -
psychothérapeutique a été confirmé par le Dr T.________, ce tant en qualité
qu’en quotité.
A la requête du juge instructeur, le Dr T.________ a précisé ce
qui suit dans un complément d’expertise du 6 mars 2014 :
"[…] j’estime que la psychothérapie à raison de deux séances
hebdomadaires est efficace, adéquate et appropriée au vu du genre,
du cadre, du déroulement et des résultats du traitement entamé à
partir du 01.12.2012.
Toutefois, je pense qu’il aurait également été possible de faire un
traitement efficace, adéquat et approprié au vu du genre, du cadre,
du déroulement et des résultats du traitement entamé à raison
d’une séance hebdomadaire à partir du 01.12.2012.
[…] Si les deux cadres thérapeutiques (une séance hebdomadaire ou
deux séances hebdomadaires) me paraissent efficaces, adéquats et
appropriés dans cette situation, la thérapie basée sur un cadre d’une
séance hebdomadaire est évidemment moins coûteuse.
Il ne me semble cependant pas possible de traduire cela en termes
d’efficacité. Le coût et l’économicité d’un traitement me paraissent
d’un autre ordre que l’efficacité.
[…]"
Faisant part de ses observations le 12 mars 2014, la
recourante se prévaut de ce que le traitement à raison de deux séances
hebdomadaires a été considéré comme efficace, adéquat et approprié –
même si plus coûteux – compte tenu des troubles constatés. Elle estime
que ce traitement doit dès lors être pris en charge par l’assurance.
Dans ses déterminations du 28 mars 2014, l’intimée observe
qu’il n’existe pas un droit, pour la personne assurée, à la prise en charge
d’un traitement certes adéquat, mais pas économique, lorsqu’un autre
traitement efficace et adéquat, mais moins onéreux, est possible. Au cas
particulier, elle souligne que, selon l’expert T.________, les deux cadres
thérapeutiques en cause (une séance hebdomadaire ou deux séances
hebdomadaires) peuvent être qualifiés d’efficaces, adéquats et appropriés
mais qu’une prise en charge à raison d’une séance par semaine est
évidemment moins coûteuse. Cela étant, G.________ maintient sa position
telle que découlant de ses précédentes écritures.

- 15 -
Par acte du 8 avril 2014, la recourante confirme ses
conclusions, faisant notamment valoir que le traitement litigieux a été
reconnu comme efficace, adéquat et approprié par l’expert T.________ et
que cette appréciation infirme clairement l’avis du médecin-conseil de
l’intimée.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale sur la partie
générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 ; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (cf. art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (cf. art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente
jours suivant la notification de la décision sujette à recours (cf. art. 60 al. 1
LPGA).
En l'espèce, interjeté dans le respect du délai et des autres
conditions de forme (cf. art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est
recevable.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative ; RSV 173.36) s’applique aux recours et
contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(cf. art 2 al.1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (cf. art. 93 let. a LPA-VD).
2. a) En procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent
être examinés et jugés, en principe, que les rapports juridiques à propos
desquels l'autorité administrative compétente s'est prononcée
préalablement d'une manière qui la lie sous la forme d'une décision,
laquelle détermine l'objet de la contestation (cf. ATF 134 V 418 consid.

- 16 -
5.2.1 et ATF 130 V 138 consid. 2.1 ; cf. également TF 9C_195/2013 du 15
novembre 2013 consid. 3.1, 8C_245/2010 du 9 février 2011 consid. 2 et
8C_627/2009 du 8 juin 2010 consid. 1.2). Dans le cadre de l'objet du litige,
le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son
ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (cf. ATF 125 V 413 consid. 2c
et ATF 110 V 48 consid. 4a ; cf. RCC 1985 p. 53).
b) En l'espèce, est litigieuse la question de savoir si l'intimée
était fondée à refuser la prise en charge, au titre de l’assurance obligatoire
des soins, de deux séances de psychothérapie par semaine à compter du
1er décembre 2012, au profit d’une seule séance hebdomadaire.
On notera à ce propos que, dans sa réponse au recours du 12
juin 2013 (p. 8), l’intimée a notamment retenu que la thérapie suivie par la
recourante devait être abandonnée et a conclu, de ce fait, à la mise en
place rapide d’un nouveau traitement efficace, adéquat et économique.
Semblables conclusions n’ont toutefois pas à être examinées dans le
présent contexte. Il apparaît en effet que durant la procédure
administrative, la Caisse n’a jamais émis le moindre doute quant à l’utilité
de la psychothérapie suivie par la recourante auprès de la Dresse
Z.________, contestant uniquement la fréquence des séances. En
particulier, il est expressément indiqué dans la décision sur opposition du
8 mars 2013 (p. 3) que la poursuite du traitement psychothérapeutique
est garantie par G.________ et que seul le nombre de séances a été
reconsidéré aux termes de la décision sur opposition du 8 mars 2013. Or,
cette dernière décision a eu pour vocation de déterminer l'objet de la
contestation pouvant être déféré en justice par voie de recours (cf. consid.
2a supra). Il suit de là que, dans le cadre de la présente procédure
judiciaire, l'intimée n'avait plus la faculté de contester l’utilité même de la
psychothérapie suivie par la recourante auprès de la Dresse Z.________ –
sauf à procéder à une reconsidération au sens de l'art. 53 al. 3 LPGA,
hypothèse non réalisée en l'occurrence puisque la Caisse s'est limitée

- 17 -
dans sa réponse à réfuter un élément précédemment admis, sans pour
autant prononcer une nouvelle décision pendente lite.
Par ailleurs, force est de constater que la décision entreprise
reste muette quant à une limitation temporelle de la prise en charge du
traitement psychothérapeutique de la recourante au-delà du 1er décembre
2012. Dès lors, quoi qu’en dise l’intimée (cf. notamment déterminations
des 10 février et 28 mars 2014), il n’appartient pas à la Cour de céans de
se prononcer sur le sujet dans le cadre de la présente contestation, dont
l’objet est défini par la décision litigieuse ainsi qu’exposé plus haut (cf.
consid. 2a supra).
3. a) Selon l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal
en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMaI.
b) Aux termes de l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire
des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à
diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Est réputée
maladie, toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui
n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement
médical ou provoque une incapacité de travail (cf. art. 3 al. 1 LPGA). Pour
qu'une altération de la santé ou un dysfonctionnement du corps humain
soient considérés comme une maladie au sens juridique, il faut qu'ils aient
valeur de maladie ou, en d'autres termes, atteignent une certaine ampleur
ou intensité et rendent nécessaires des soins médicaux ou provoquent une
incapacité de travail. Un traitement ou un examen médical est nécessaire
lorsque l'atteinte à la santé limite à ce point les fonctions physiques ou
mentales que le patient a besoin d'un soutien médical ou que le processus
de guérison n'est plus possible sans un tel appui ou du moins pas avec de
réelles chances de succès, ou encore qu'on ne saurait exiger du patient
qu'il vive sans avoir pu essayer au moins un type de traitement (cf. 137 V
295 consid. 4.2.2 ; cf. TF 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 consid. 4.1
avec les références citées).

- 18 -
Conformément à l’art. 25 al. 2 let. a LAMal, les prestations dont
les coûts sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins
comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous
forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-
social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des
chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur
prescription ou sur mandat médical.
c) L'art. 32 LAMal prévoit que les prestations mentionnées aux
art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques (al.
1). L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations
sont réexaminés périodiquement (al. 2). Ces trois critères constituent les
conditions générales de la prise en charge des soins (cf. TFA K 42/00 du 21
septembre 2000 consid. 2d).
Une mesure est efficace lorsqu'elle est démontrée selon des
méthodes scientifiques (cf. art. 32 al. 1 phr. 2 LAMal) et permet
objectivement d'obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique
recherché (cf. ATF 139 V 135 consid. 4.4.1 et les références citées), à
savoir la suppression la plus complète possible de l'atteinte à la santé
somatique ou psychique (cf. ATF 130 V 532 consid. 2.2 ; cf. TF
9C_912/2010 du 31 octobre 2011 consid. 3.2 et les références citées).
L'adéquation d'une mesure s'examine sur la base de critères
médicaux. L'examen consiste à évaluer, en se fondant sur une analyse
prospective de la situation, la somme des effets positifs de la mesure
envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures
alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute
mesure ; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques
existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique. La réponse à
cette question se confond normalement avec celle de l'indication
médicale ; lorsque l'indication médicale est clairement établie, il convient
d'admettre que l'exigence du caractère approprié de la mesure est
réalisée (cf. ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 ; cf. TF 9C_685/2012 du 6 mars
2013 consid. 4.4.2 et les références citées).

- 19 -
L'exigence du caractère économique des prestations ressort
également de l'art. 56 al. 1 LAMal, selon lequel le fournisseur de
prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de
l'assuré et le but du traitement. Les assureurs-maladie sont en droit de
refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de
mesures qui auraient pu être remplacées par d'autres, moins onéreuses
(cf. art. 56 al. 2 LAMal) ; ils y sont d'ailleurs obligés, dès lors qu'ils sont
tenus de veiller au respect du principe de l'économie du traitement (cf.
ATF 127 V 43 consid. 2b et les références citées ; cf. TF 9C_1008/2012 du
9 mai 2013 consid. 4.2 ; cf. TFA K 35/04 du 29 juin 2004 consid. 3). Le
principe d’économicité ne concerne pas uniquement les relations entre
assureurs et fournisseurs de soins ; il est également opposable à l'assuré,
qui n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non économique
(cf. ATF 127 V 43 consid. 2b et125 V 98 consid. 2b avec les références
citées ; cf. TFA K 35/04 du 29 juin 2004 consid. 3). Le critère de
l'économicité intervient lorsqu'il existe dans le cas particulier plusieurs
alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées. Il y a alors lieu
de procéder à une balance entre coûts et bénéfices de chaque mesure. Si
l'une d'entre elles permet d'arriver au but recherché en étant
sensiblement meilleur marché que les autres, l'assuré n'a pas droit au
remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse (cf. ATF 139 V 135
consid. 4.4.3 et les références citées).
d) Pour garantir que les prestations prises en charge par
l’assurance-maladie obligatoire remplissent les exigences d’efficacité,
d’adéquation et d’économicité posées par l’art. 32 al. 1 LAMal, l’art. 33
LAMal permet de discerner les prestations susceptibles d’être prises en
charge selon le type de fournisseurs de prestations et/ou selon la nature
de la prestation dispensée (cf. ATF 134 V 83 consid. et la jurisprudence
citée). En particulier, l’art. 33 al. 1 LAMal prévoit que le Conseil fédéral
peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien
dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des
soins ou le sont à certaines conditions. A l'art. 33 OAMal (ordonnance du
27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102) et comme l'y autorise

- 20 -
l'art. 33 al. 5 LAMal, l’exécutif fédéral a lui-même délégué cette
compétence au Département fédéral de l’intérieur (DFI), lequel a fait
usage de cette sous-délégation de compétence en édictant l’OPAS
(ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance
obligatoire des soins en cas de maladie ; RS 832.112.31). Cette
ordonnance détermine notamment les prestations visées par l'art. 33 let. a
et c OAMal – disposition qui reprend textuellement les règles posées aux
al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal – dont l'assurance-maladie obligatoire des
soins prend en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend
pas en charge (cf. ATF 125 V 29 consid. 5b).
En ce qui concerne plus spécifiquement la prise en charge d’un
traitement psychothérapeutique, l’art. 2 al. 1 OPAS prévoit que l’assurance
prend en charge les coûts de la psychothérapie effectuée par un médecin
selon des méthodes dont l’efficacité est scientifiquement prouvée. L’art. 3
OPAS indique que l’assurance prend en charge les coûts pour un
maximum de 40 séances diagnostiques et thérapeutiques, l’art. 3b de
l’ordonnance étant réservé. Selon l’art. 3b al. 1 OPAS, pour que, après 40
séances, l’assurance continue de prendre en charge les coûts de la
psychothérapie, le médecin traitant doit adresser à temps un rapport au
médecin-conseil de l’assureur, mentionnant le type de maladie (let. a), le
genre, le cadre, le déroulement et les résultats du traitement entamé (let.
b), ainsi qu’une proposition de prolongation de la thérapie indiquant la
finalité, le cadre et la durée probable (let. c). A teneur de l’art. 3b al. 2
OPAS, le rapport ne peut contenir que des données nécessaires à
l’assureur pour évaluer l’obligation de prise en charge. Enfin, l’art. 3b al. 3
OPAS énonce que le médecin-conseil examine le rapport et propose à
l’assureur de poursuivre la psychothérapie à la charge de l’assurance, en
indiquant sa durée jusqu’au prochain rapport, ou de l’interrompre.
4. a) Conformément au principe de la libre appréciation des
preuves (cf. art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves,
sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation
complète et rigoureuse des preuves. Dans le domaine médical, le juge doit
ainsi examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle

- 21 -
qu'en soit la provenance, avant de décider si les documents à disposition
permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux (cf. TF
9C_168/2007 du 8 janvier 2008 consid. 4.2 ; cf. TFA I 32/05 du 20 mars
2006 consid. 5.2).
En présence de rapports médicaux contradictoires, le juge ne
peut trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans
indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et
non pas sur une autre. L'élément déterminant pour la valeur probante d'un
rapport médical n'est ni son origine, ni sa désignation, mais son contenu. A
cet égard, il importe que les points litigieux importants aient fait l'objet
d'une étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens complets,
qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées, qu'il ait
été établi en pleine connaissance du dossier, que la description des
conséquences médicales soit claire et, enfin, que les conclusions de
l'expert soient bien motivées. En ce qui concerne les rapports établis par
le médecin traitant de l'assuré, le juge prendra en considération le fait que
celui-ci peut être enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient
en raison de la relation de confiance qu'ils ont nouée (cf. ATF 125 V 351
consid. 3 ; cf. TF 8C_862/2008 du 19 août 2009 consid. 4.2).
b) En principe, le juge ne s'écarte pas sans motifs impératifs
des conclusions d'une expertise médicale judiciaire, la tâche de l'expert
étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition
de la justice afin de l'éclairer sur les aspects médicaux d'un état de fait
donné. Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de s'écarter
d'une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou
qu'une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de
manière convaincante. En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent
des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la
pertinence des déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas,
une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou,
au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle
expertise médicale (cf. ATF 125 V 351 consid. 3b/aa et les références
citées ; cf. TF 9C_104/2014 du 30 mai 2014 consid. 4.2).

- 22 -
5. En l’occurrence, il est patent que la recourante présente des
troubles psychiques et qu’elle a de ce fait consulté la Dresse Z.________
dès le mois de novembre 2009 dans le cadre d’un suivi
psychothérapeutique à raison de séances bihebdomadaires. Il est par
ailleurs constant que ce traitement a été pris en charge par G.________ au
titre de l’assurance obligatoire des soins, initialement dans le cadre du
maximum de 40 séances diagnostiques et thérapeutiques prévu à l’art. 3
OPAS, puis dans le contexte de l’art. 3b OPAS. Or, il découle de cette
dernière disposition que la prise en charge d’un traitement
psychothérapeutique au-delà de 40 séances ne va pas de soi mais doit
être analysée à la lumière des circonstances du cas particulier (cf. consid.
3d supra).
Aux termes de la décision entreprise et se fondant sur l’avis de
son médecin-conseil le Dr H.________, l’intimée a considéré qu’à compter
du 1er décembre 2012, l’assurée ne pouvait plus prétendre qu’à la prise en
charge d’une seule séance de psychothérapie par semaine ;
ultérieurement, la Caisse a encore pris l’avis d’un second médecin-conseil,
le Dr B.________, aux fins d’affirmer sa position. L’intéressée a de son côté
défendu l’opinion contraire, faisant valoir que son état de santé nécessite
des séances de psychothérapie bihebdomadaires et se prévalant à cet
égard de l’appréciation de sa psychiatre traitante.
Il appartient dès lors à la Cour de céans de trancher entre ces
deux points de vue.
a) Compte tenu des appréciations médicales divergentes au
dossier, la recourante a fait l'objet d'une expertise psychiatrique judiciaire
confiée au Dr T.________. Aux termes de son rapport du 17 janvier 2014, ce
dernier a retenu que la psychothérapie en cours – soit une psychothérapie
d’inspiration psychanalytique – était manifestement utile et apportait un
soutien considérable à l’assurée (cf. rapport d’expertise du 17 janvier
2014 p. 7), laquelle présentait un trouble anxieux et dépressif mixte ainsi
qu’une personnalité à traits émotionnellement labiles et histrioniques (cf.

- 23 -
ibid. p. 6) mais rapportait avoir fait des progrès (cf. ibid. p. 8). Cela dit,
tout en admettant le caractère adéquat et utile du traitement en cause,
l’expert a considéré, du point de vue de l’économicité, qu’une diminution
du rythme des séances à une séance par semaine paraissait possible
après trois ans de thérapie (cf. ibid. p. 9), nonobstant la symptomatologie
anxiodépressive de l’assurée et compte tenu de sa capacité à se contenir
et à se gérer, qui semblait suffisante pour ne pas compromettre une
évolution favorable, ni entraver l’alliance thérapeutique en cas de
réduction du rythme des séances (cf. ibid. p. 8). L’expert a ainsi conclu
que la prise en charge des coûts de psychothérapie auprès de la Dresse
Z.________ à raison de deux séances hebdomadaires dès le 1er décembre
2012 pouvait être considérée comme efficace, adéquate et appropriée au
vu du genre, du cadre, du déroulement et des résultats du traitement
entamé, mais qu’il aurait néanmoins été également efficace, adéquat et
approprié au vu du genre, du cadre et du déroulement du traitement de
poursuivre la prise en charge à raison d’une séance par semaine après
trois ans de thérapie à deux séances par semaine (cf. ibid. p. 10).
Dans son complément d’expertise du 6 mars 2014, l’expert
T.________ a précisé que si, à compter du 1er décembre 2012, les deux
cadres thérapeutiques (une séance hebdomadaire ou deux séances
hebdomadaires) lui paraissaient efficaces, adéquate et appropriés dans
cette situation, la thérapie basée sur un cadre d’une séance
hebdomadaire était évidemment moins coûteuse.
b) De cette expertise, il ressort que la psychothérapie litigieuse
est certes un traitement efficace et adéquat au sens de l’art. 32 al. 1
LAMal mais que, pour que ce traitement puisse satisfaire à l’exigence
légale d’économicité (cf. consid. 3c supra), il convient, face à deux cadres
thérapeutiques appropriés alternatifs, d’opter pour la mesure la moins
onéreuse et de réduire la fréquence de la prise en charge à une séance
hebdomadaire à compter du 1er décembre 2012, après trois ans de
thérapie à deux séances par semaine.

- 24 -
A l’examen du dossier, on ne peut que se rallier à cette
appréciation.
Tout d’abord, l’avis de l’expert psychiatre rejoint l’attitude
prônée par le Dr H.________, considérée comme pertinente (cf. rapport
d’expertise du 17 janvier 2014 p. 9). Dans ces conditions, il importe peu
que, par le passé, la recourante ait douté de la capacité de ce médecin-
conseil à fournir un avis psychiatrique éclairé. On ne voit notamment pas
l’utilité d’investiguer plus avant les aptitudes professionnelles du Dr
H.________, tel que sollicité en procédure judiciaire (cf. mémoire de recours
du 4 avril 2013 p. 7), l’appréciation de celui-ci ayant été confirmée par le
Dr T.________ dont les compétence ne sont nullement remises en question
par les parties. On ajoutera encore qu’à l’appui de leur appréciation
convergente, tant le Dr H.________ (cf. rapports des 23 août 2012 et 10
janvier 2013) que l’expert T.________ (cf. rapport d’expertise du 17 janvier
2014 p. 10) ont invoqué l’ancienne réglementation en vigueur, soit l’art. 3
al. 1 OPAS dans sa teneur applicable jusqu’au 31 décembre 2006 (RO
1995 4964, spéc. 4965), qui prévoyait que, sous réserve d'exceptions
dûment motivées, était pris en charge le traitement
(psychothérapeutique) équivalant à deux séances d'une heure par
semaine pendant les trois premières années (let. a), une séance d'une
heure par semaine pendant les trois années suivantes (let. b) et une
séance d'une heure toutes les deux semaines par la suite (let. c). Si cette
réglementation a ultérieurement été modifiée au 1er janvier 2007 (RO
2006 2957) afin d’éviter des traitements de longue durée inutiles (cf.
Gebhard Eusgter, Krankenversicherung, in : Schweizerisches
Bundesverwaltungs-recht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2e éd.,
Bâle/Genève/Munich 2007, n° 345 p. 512), avant de se voir conférer sa
teneur actuelle dès le 1er juillet 2009 (RO 2009 2821), il reste qu’une telle
référence ne semble pas critiquable au vu des circonstances du cas
particulier, singulièrement de la durée du traitement en cause.
L’expert judiciaire a par ailleurs écarté l’idée que la
psychothérapie d’inspiration psychanalytique puisse être négative dans le
cas particulier (cf. rapport d’expertise du 14 janvier 2014 p. 9),

- 25 -
contrairement à l’opinion avancée par l’intimée (cf. réponse du 12 juin
2013 p. 8) suite au rapport du Dr B.________ du 17 mai 2013. Sur ce point,
il suffit de rappeler que la problématique d’un changement de traitement
n’a pas à être abordée dans le cadre de la présente procédure, dès lors
qu’elle excède l’objet de la contestation tel que défini par la décision sur
opposition du 8 mars 2013 (cf. consid. 2b supra). Par surabondance, on
ajoutera encore que l’on ne peut qu’émettre des réserves à l’égard du
raisonnement développé par le Dr B.________. Ce médecin a en effet
considéré que les rapports au dossier ne permettaient notamment pas de
savoir si une aggravation due à la psychothérapie était intervenue entre
les comptes-rendus de la Dresse Z.________ du 31 octobre 2011 et du 25
juillet 2012. Bien qu’ayant ainsi reconnu l’absence d’éléments susceptibles
d’étayer concrètement une telle péjoration, le Dr B.________ a
paradoxalement affirmé, sans autre explication, que la psychanalyse
pouvait aggraver passagèrement les troubles psychiatriques et que tel
était probablement le cas en l’espèce – se laissant ainsi aller à un
raisonnement purement conjectural qui ne saurait emporter la conviction.
Par ailleurs et surtout, le Dr B.________ ne s’est pas prononcé de manière
définitive puisqu’il a réservé un deuxième avis médical. Or, c’est
précisément dans cette optique que doit être appréhendée l’expertise du
Dr T.________. Peu importe, à ce propos, que le Dr B.________ ait préconisé,
craignant une éventuelle partialité, de s’adresser à un psychiatre hors
canton ne privilégiant pas les méthodes de la psychanalyse. D’une part,
on ne voit pas que tous les psychiatres vaudois feraient nécessairement
preuve de partialité à l’égard des assurés de ce même canton. D’autre
part, on peut attendre d’un psychiatre, même privilégiant les méthodes de
la psychanalyse, qu’il soit néanmoins apte à choisir objectivement la
thérapie la mieux adaptée dans chaque cas particulier – étant relevé en
tout état de cause que le Dr T.________ n’est pas membre de la Société
Suisse de Psychanalyse contrairement à la Dresse Z.________ (cf. liste des
membres disponible en ligne à l’adresse http://www.[…].ch/fr/org >
Informations > Membres, consultée le 29 août 2014). Au reste, on
rappellera ici que les parties n’ont à aucun stade mis en doute les
capacités du Dr T.________ à apprécier la situation de l’assurée.

- 26 -
De surcroît, l’expert psychiatre a dûment expliqué les motifs
pour lesquels il n’adhérait pas aux rapports de la Dresse Z.________
préconisant des séances de psychothérapie bihebdomadaires. Ainsi, le Dr
T.________ a exposé que la thérapeute ne faisait pas apparaître du fait de
quel « matériel psychique et émotionnel émergeant » une séance
hebdomadaire ne serait pas suffisante (cf. rapport d’expertise du 17
janvier 2014 p. 9). Il a ajouté que la psychiatre traitante n’avait pas
clairement mentionné l’évolution ayant eu lieu, qu’elle ne donnait pas
d’indice sur la manière dont elle envisageait le terme de la thérapie,
respectivement ne fournissait pas de pronostic quant au déroulement ou à
la durée ultérieure du suivi, et qu’en définitive elle n’avait
qu’imparfaitement répondu aux rubriques définies par la réglementation
topique (cf. loc. cit.). A l’examen des comptes-rendus établis par la Dresse
Z.________ concernant la prolongation de la psychothérapie (cf. rapports
des 31 octobre 2011, 25 juillet 2012 et 19 avril 2013), force est de
constater que ceux-ci ne font qu’évoquer superficiellement la situation de
l’assurée pour insister – sans réelle motivation – sur la prise en charge de
deux séances de psychothérapie hebdomadaires. Cela étant, outre que
l’on peut s’interroger à l’instar du Dr T.________ sur le point de savoir si ces
comptes-rendus répondent aux exigences posées à l’art. 3b al. 1 let. a à c
OPAS, on ne peut en définitive que rejoindre l’expert psychiatre quant à
l’absence d’élément concret et objectif justifiant de maintenir des séances
de psychothérapie bihebdomadaires au-delà du 30 novembre 2012. C’est
dès lors à juste titre que le Dr T.________ s’est distancié de l’avis de la
Dresse Z.________.
Il découle de ce qui précède que le dossier ne contient aucun
avis médical qui inciterait à douter des conclusions exposées dans le
rapport d’expertise du 17 janvier 2014 du Dr T.________, complété le 6
mars 2014. Par ailleurs, ce rapport procède d'un examen détaillé des
pièces médicales déterminantes et repose sur un examen clinique
complet. Il décrit clairement et de manière fouillée tous les points
importants. L'appréciation de la situation médicale est bien expliquée, et
les conclusions l'expert sont motivées de manière cohérente et
convaincante. Il y a dès lors lieu d'admettre que le rapport d'expertise du

- 27 -
Dr T.________ répond en tous points aux exigences de la jurisprudence en
matière de valeur probante (cf. consid. 4b supra).
c) On ajoutera encore qu’aucune des parties n’a réellement
contesté le bien-fondé de l’expertise du Dr T.________ mais qu’elles en ont
chacune tiré une interprétation divergente.
Ainsi, l’intimée en a déduit, à juste titre, que rien ne s’opposait
à la réduction de la fréquence des séances de psychothérapie telle que
prévue dans la décision litigieuse (cf. déterminations des 10 février et 28
mars 2014).
En revanche, c’est à tort que la recourante a prétendu que
l’appréciation du Dr T.________ confirmait sa position (cf. écritures des 27
janvier, 17 février, 12 mars et 8 avril 2014). Ce faisant, il a en effet
échappé à l’attention de l’intéressée que les prestations prises en charge
par l’assurance-maladie obligatoire doivent non seulement remplir des
exigences d’efficacité et d’adéquation mais également d’économicité. En
l’espèce, si l’expert T.________ a certes confirmé le caractère adéquat et
approprié d’un suivi psychothérapeutique à raison de séances
bihebdomadaires dès le 1er décembre 2012, il a néanmoins constaté que
tel serait également le cas d’un suivi moins onéreux à raison d’une séance
hebdomadaire dès le 1er décembre 2012. Or, le principe d’économicité
découlant de l’art. 32 al. 1 LAMal veut précisément qu’en présence de
deux alternatives thérapeutiques appropriées, la préférence aille à la
mesure la plus économique, l’assuré – en l’occurrence, la recourante –
n’ayant pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus
onéreuse (cf. consid. 3c supra).
d) Compte tenu de ce qui précède, il apparaît que la décision
sur opposition du 8 mars 2013 échappe à la critique en tant qu’elle réduit
la prise en charge du traitement psychothérapeutique de la recourante à
une séance par semaine dès le 1er décembre 2012.

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Pour le surplus, il incombera à la Caisse de procéder aux
démarches nécessaires pour régler la question de la poursuite de cette
prise en charge dans le temps (cf. consid. 2b supra).
6. a) En conclusion le recours doit être rejeté et la décision
attaquée confirmée.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure
étant gratuite (cf. art. 61 let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, la
recourante n’obtenant pas gain de cause (cf. art. 61 let. g LPGA ; cf. art.
55 LPA-VD).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours déposé le 4 avril 2013 par D.________ est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 8 mars 2013 par
G.________ Caisse-maladie est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La présidente : La greffière :
Du

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L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Gilles-Antoine Hofstetter (pour la recourante),
- G.________ Caisse-maladie,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.

- 30 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :