vd_gerichte · ZE09.037761 · 2011-03-09 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 68/09 - 34/2011
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 9 mars 2011
__________________
Présidence de Mme PASCHE, juge unique
Greffière: Mme Favre
*****
Cause pendante entre :
Z.________, à La Tour-de-Peilz, recourant,
et
B.________, à Lausanne, intimée.
_______________
Art. 4, art. 61 let. c LPGA
403

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E n f a i t :
A. Z.________ (ci-après: l’assuré ou le recourant), né en 1937, est
assuré auprès de Swica assurance-maladie SA (ci-après: Swica) depuis le
1er janvier 2009. Il est au bénéfice de la catégorie d’assurance suivante:
Assurance des soins Favorit Medica, assurance obligatoire des soins, avec
une franchise de 300 fr., risque accident inclus.
Par téléphone du 19 mai 2009, l’assuré a fait savoir à Swica
qu’il avait subi un accident dentaire en date du 16 mai 2009. Swica lui a
alors envoyé un avis d’accident, qu’il lui a retourné le 26 mai 2009. Il y a
indiqué que sa dent de devant s’était cassée lorsqu’il avait mordu dans
une tartine de pain aux céréales à son domicile le 16 mai 2009. Selon les
déclarations de l’assuré, il devait y avoir dans la tranche de pain, lequel
avait été acheté auprès du supermarché [...] à Vevey, une céréale non
décortiquée ou un caillou, en tout cas un objet dur qui avait provoqué la
cassure de la dent. Il indiquait tenir le morceau de dent cassée à
disposition et précisait quant à la nature de la lésion «dent brisée, une
provisoire a dû être posée en urgence, puis suite traitement».
Selon questionnaire adressé le 2 juin 2009 à Swica, le Dr
K.________, médecin-dentiste traitant, a établi un devis s’élevant à 824 fr.
60, auquel s’ajoutaient des frais de laboratoire par 480 fr., pour refaire la
couronne céramo-métallique de la dent n° 12 de son patient. Les mesures
d’urgence avaient été entreprises par la Dresse F.________, médecin-
dentiste. Sous la rubrique «mécanisme de l’accident», le Dr K.________ a
indiqué «selon déclaration».
Par courrier du 29 juin 2009, Swica a communiqué à l’assuré
ne pas pouvoir intervenir en sa faveur, dans la mesure où l’événement
décrit dans sa déclaration ne relevait pas d’un événement accidentel au
sens de la législation, précisant que le fait de se casser une dent en
mordant dans une tranche de pain aux céréales et sans identifier le
facteur extraordinaire ne concernait pas un accident.

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Le 9 juillet 2009, l’assuré a indiqué qu’il n’était pas d’accord
avec le refus d’intervenir de Swica. Il rappelait qu’il avait mordu dans un
morceau de pain aux sept céréales provenant du supermarché [...] de
Vevey, et que dans ce morceau de pain, il y avait soit une céréale non
décortiquée, soit un morceau de caillou, soit un objet dur non identifié qui
avait cassé une de ses dents de devant, ce qui représentait un accident au
sens de la loi. Il a joint à son envoi une attestation du 7 juillet 2009 de son
dentiste, le Dr K.________, à la teneur suivante:
"Je […] confirme par la présente avoir posé chez Monsieur Z.________
3 couronnes Procera en date du 18 septembre 2007 sur les dents
13, 12 et 11.
La résistance moyenne à la fracture de ces couronnes dites tout
céramique est d’environ 12 Mpa.
La fracture donc de cette dent 12 pourrait répondre aux critères
légaux de la LAA."
Par décision du 14 juillet 2009, Swica a fait savoir à l’assuré
que la notion d’accident n’était pas remplie et qu’elle ne pouvait allouer
ses prestations pour les frais résultant des lésions dentaires du 16 mai
2009. Elle relevait que l’allégation selon laquelle l’assuré aurait mordu
dans quelque chose de dur ne suffisait pas selon la jurisprudence à
prouver l’existence d’un facteur extraordinaire, pas plus que la
présomption selon laquelle un objet dur se serait trouvé mêlé à la
nourriture. Elle observait que l’assuré n’était pas en mesure de démontrer
ce qui avait précisément causé les dégâts à sa dent, et que ses
déclarations ne permettaient pas de déterminer de quel facteur il s’était
agi et ne disaient rien sur son caractère extraordinaire.
Par courrier du 21 juillet 2009 à Swica, l’assuré l’a priée de
contacter la responsabilité civile de [...] afin qu’il puisse être indemnisé.
Le 23 juillet 2009, Swica a répondu à l’assuré que
n’intervenant pas, elle n’avait pas à contacter cette responsabilité civile.
Le courrier de l’assuré ne satisfaisant pas par ailleurs aux conditions d’une

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opposition à sa décision du 14 juillet 2009, elle lui a imparti un délai au 16
septembre 2009 pour compléter le cas échéant son opposition, faute de
quoi elle ne serait pas recevable.
Le 4 septembre 2009, l’assuré a formé opposition contre la
décision de Swica du 14 juillet 2009. Il a indiqué que selon la jurisprudence
du Tribunal fédéral publiée à l’ATF 114 V 169, le caractère accidentel du
bris d’une dent sur un fragment de coquille se trouvant dans du pain aux
noix ou céréales avait été reconnu, au motif que cet aliment n’était pas
supposé contenir de telles esquilles et que la présence de ce résidu
pouvait, partant, être considéré comme un facteur exceptionnel. Il
concluait à l’annulation de la décision du 14 juillet 2009 et à la prise en
charge du cas par Swica.
Par décision sur opposition du 16 octobre 2009, Swica a
indiqué que dans l’arrêt cité par l’assuré, le Tribunal fédéral des
assurances avait seulement considéré que le caractère adéquat du lien de
causalité ne pouvait être nié que s’il y avait lieu d’admettre que la dent se
fût brisée même en l’absence d’une sollicitation anormale. Swica se
référait pour le surplus à un arrêt K 207/00 du 26 septembre 2001 dans
une cause Swica contre G., dans lequel le Tribunal fédéral des assurances
avait jugé que la présence d’un corps étranger n’avait pas été rendue
vraisemblable par l’assurée qui avait indiqué qu’en mangeant du pain aux
noix, il y avait un objet dur et que cela avait cassé son bridge, dès lors
qu’il était tout aussi vraisemblable que ce soit le pain lui-même qui ait été
dur de consistance. Elle relevait que si l’on s’en tenait aux déclarations de
l’assuré qui indique qu’il devait y avoir un objet dur dans sa tranche de
pain lequel aurait provoqué la cassure de sa dent, la présence d’un corps
étranger dans cet aliment n’était manifestement pas prouvée
conformément à l’arrêt K 207/00 et contrairement à l’ATF 114 V 169 dont
se prévalait l’assuré. Elle en déduisait qu’il convenait de nier que ce
dernier ait été victime le 16 mai 2009 d’un accident en mangeant une
tartine de pain aux céréales. Swica a rejeté l’opposition du 4 septembre
2009.

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B. Par écriture du 11 novembre 2009, l’assuré a interjeté recours
contre la décision sur opposition du 16 octobre 2009 auprès de la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant implicitement à son
annulation. En substance, le recourant déclare que s’il avait été assuré
auprès de Swica depuis plusieurs années, il aurait bénéficié du montant du
litige. Il rappelle en outre que plusieurs cas similaires ont été acceptés par
d’autres compagnies d’assurance maladie-accidents et rappelle que le
Tribunal fédéral des assurances a reconnu le caractère accidentel du bris
d’une dent sur un fragment de coquille se trouvant dans du pain aux noix
ou céréales, au motif que cet aliment n’est pas supposé contenir de telles
esquilles et que la présence de ce résidu pouvait, partant, être considérée
comme un facteur exceptionnel (ATF 114 V 169). Il a joint à son recours
divers documents, parmi lesquels un courrier qu’il avait adressé le 1er
juillet 2009 au Directeur de [...], le priant de lui communiquer une
déclaration d’accident afin que la responsabilité civile de cette société
intervienne, ainsi qu’un courrier de [...] Vevey du 13 juillet 2009 selon
lequel l’accident dont l’assuré avait été victime devait être annoncé à son
assurance.
Dans sa réponse du 23 décembre 2009, Swica conclut au rejet
du recours. Elle observe que dans l’ATF 114 V 169 auquel se réfère le
recourant, il était établi que l’assurée avait mordu sur une coquille de
noix, et que le Tribunal fédéral des assurances avait seulement considéré
que le caractère adéquat du lien de causalité ne pouvait être nié que s’il y
avait lieu d’admettre que la dent se fût brisée même en l’absence de
sollicitation anormale. Elle relève que dans un arrêt 8C_398/2008 du 28
août 2008, le Tribunal fédéral a rappelé qu’en cas de bris d’une dent, la
simple présomption que le dommage dentaire se soit produit après avoir
mordu sur un corps étranger dur ne suffit pas pour admettre l’existence
d’un facteur extraordinaire et que cette conclusion est valable non
seulement lorsque la personne déclare avoir mordu sur un «corps
étranger» ou «quelque chose de dur», mais encore lorsqu’elle croit avoir
identifié l’objet. Elle se réfère en outre à l’arrêt K 207/00 du 26 septembre
2001 déjà cité à l’appui de sa décision sur opposition. Elle rappelle enfin
que si l’on s’en tient aux déclarations du recourant qui indique qu’il devait

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y avoir un objet dur dans sa tranche de pain lequel aurait provoqué la
cassure de sa dent, la présence d’un corps étranger dans cet aliment n’est
manifestement pas prouvée conformément à l’arrêt K 207/00 et
contrairement à l’ATF 114 V 169. Elle en conclut qu’il convient de nier que
l’assuré ait été victime le 16 mai 2009 d’un accident en mangeant une
tartine de pain aux céréales. Swica a produit son dossier.
Il n’y a pas eu d’autres échanges d’écritures.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1)
s'appliquent à l'assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l'assurance-maladie]; RS 832.10). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 58 LPGA). Interjeté dans le délai légal de trente jours dès
la notification de la décision attaquée (art. 60 al. 1 LPGA), le recours l'a été
en temps utile; il satisfait en outre aux autres exigences de forme (art. 61
let. b LPGA), de sorte qu’il est recevable en la forme.
b) La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, qui
succède au Tribunal des assurances, est compétente pour statuer (art. 93
al. 1 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative; RSV 173.36]). De valeur litigieuse largement
inférieure à 30'000 francs, la présente cause doit être tranchée par un
membre de la Cour statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a
LPA-VD).
2. Le litige porte sur le point de savoir si le recourant a été
victime le 16 mai 2009 d’un accident en mangeant du pain.
3. a) Le législateur définit la notion d'accident à l'art. 4 LPGA.
Ainsi, est réputé accident, toute atteinte dommageable, soudaine et

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involontaire portée au corps humain par une cause extérieure
extraordinaire. Par accident, on entend toute atteinte dommageable,
soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure
extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou
qui entraîne la mort (art. 4 LPGA; ATF 129 V 402 consid. 2.1, 122 V 230
consid. 1 et les références).
Il résulte de la définition même de l'accident que le caractère
extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur,
mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors, il importe peu que le
facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou
inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire
lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des
situations que l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou
d'habituels (ATF 129 V 402 consid. 2.1, 122 V 230 consid. 1 et 121 V 35
consid. 1a ainsi que les références).
b) Selon l'art. 61 let. c LPGA, le tribunal établit avec la
collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il
administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.
Selon la jurisprudence et la doctrine, l'autorité administrative
ou le juge ne doivent considérer un fait comme prouvé que lorsqu'ils sont
convaincus de sa réalité (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4e
éd., Berne 1984, p. 136; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2e éd.,
Berne 1983 ch. 5 p. 278). Le juge des assurances sociales fonde sa
décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être
établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus
vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré
seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait
allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui
paraissent les plus probables (ATF 126 V 353 consid. 5b, 125 V 193 consid.
2 et les références; cf. ATF 130 III 321 consid. 3.2 et 3.3). Aussi n'existe-t-il
pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel

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l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de
l'assuré (ATF 126 V 319 consid. 5a).
La procédure dans le domaine des assurances sociales est
régie par le principe inquisitoire. D'après ce principe, les faits pertinents
de la cause doivent être constatés d'office par le juge. Mais ce principe
n'est pas absolu. Sa portée est restreinte par le devoir des parties de
collaborer à l'instruction de l'affaire. Celui-ci comprend en particulier
l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure où cela peut être
raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du
litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter
les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 193 consid. 2 et les
références; cf. ATF 130 I 180 consid. 3.2).
En particulier celui qui réclame des prestations de l'assurance-
accidents doit rendre plausible que les éléments d'un accident sont réunis.
S'il ne satisfait pas à cette exigence, en donnant des indications
incomplètes, imprécises ou contradictoires, qui ne rendent pas
vraisemblable l'existence d'un accident, l'assurance n'est pas tenue de
prendre en charge le cas. S'il y a litige, il appartient au juge de dire si les
diverses conditions de l'accident sont réalisées. Lorsque l'instruction ne
permet pas de tenir un accident pour établi ou du moins pour
vraisemblable, il constatera l'absence de preuves ou d'indices pertinents
et, par conséquent, l'inexistence juridique d'un accident (ATF 116 V 136
consid. 4b et les références).
c) Si l'administration ou le juge, se fondant sur une
appréciation consciencieuse des preuves fournies par les investigations
auxquelles ils doivent procéder d'office, sont convaincus que certains faits
présentent un degré de vraisemblance prépondérante et que d'autres
mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation, il est
superflu d'administrer d'autres preuves (appréciation anticipée des
preuves; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung,
n°450 p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und
Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2e éd., n°111 p. 39 et n°320 p. 117;

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Gygi, op. cit., p. 274; cf. aussi ATF 122 II 464 consid. 4a, 122 III 219 consid.
3c, 120 Ib 224 consid. 2b, 119 V 335 consid. 3c et la référence). Une telle
manière de procéder ne viole pas le droit d'être entendu selon l'art. 29 al.
2 Cst. (SVR 2001 IV n°10 p. 28 consid. 4b), la jurisprudence rendue sous
l'empire de l'art. 4 aCst. étant toujours valable (ATF 124 V 90 consid. 4b,
122 V 157 consid. 1d et l'arrêt cité).
d) Le bris d'une dent lors d'une mastication normale est réputé
accidentel lorsqu'il s'est produit au contact d'un élément dur extérieur à
l'aliment consommé, de nature à causer la lésion incriminée. La dent ne
doit pas nécessairement être parfaitement saine, il suffit qu'elle remplisse
normalement sa fonction (ATF 114 V 169 consid. 3b; Maurer,
Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, let. d p. 168). Ainsi, une lésion
dentaire causée par un objet, qui normalement ne se trouve pas dans
l'aliment consommé, est de nature accidentelle (SVR 1999 UV n° 9 p. 28
consid. 3c/cc; Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum
Socialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3e
éd., ad art. 6, ch. IV 1d, p. 26). Le Tribunal fédéral des assurances a admis
l'existence d'une cause extérieure extraordinaire et par conséquent le
caractère accidentel du bris d'une dent sur un fragment de coquille se
trouvant dans un pain aux noix, au motif que cet aliment n'est pas
supposé contenir de telles esquilles et que la présence de ce résidu
pouvait, partant, être considérée comme un facteur exceptionnel (consid.
2 de l'ATF 114 V 169, publié in RAMA 1988 n° K 787 p. 419 ss). Une
esquille dans une saucisse est également un facteur extérieur
extraordinaire. Se casser une dent en croquant un éclat d'os présent dans
un "Schüblig" de campagne constitue un accident (RAMA 1992 n° U 144 p.
83 consid. 2b). Le fait de se briser une dent sur un caillou en consommant
une préparation de riz constitue également un accident (RAMA 1999 n° U
349 p. 478 ss consid. 3a). En revanche, le fait de se casser une dent en
mangeant une tarte aux cerises de sa propre confection, préparée avec
des fruits non dénoyautés, ne constitue pas un accident, le dommage
dentaire n'ayant pas été causé par un facteur extérieur de caractère
extraordinaire (ATF 112 V 201 consid. 3b).

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De jurisprudence constante, le Tribunal fédéral des assurances
considère que la simple présomption que le dommage dentaire se soit
produit après avoir mordu sur un corps étranger dur ne suffit pas pour
admettre l'existence d'un facteur extérieur extraordinaire (TFA U 202/2005
du 3 avril 2006, consid. 2.2, U 64/2002 du 26 février 2004, publié in RAMA
2004 n° U 515 p. 421 consid. 2.2; Baer, Die Zahnschädigung als Unfall in
der Sozialversicherung, SJZ 1992, p. 324 et les references). Cette
conclusion est valable non seulement lorsque la personne déclare avoir
mordu sur "un corps étranger" ou "quelque chose de dur", mais encore
lorsqu'elle croit avoir identifié l'objet. Lorsque les indications de la
personne assurée ne permettent pas de décrire de manière précise et
détaillée le "corpus delicti", l'autorité administrative (ou le juge en cas de
recours) n'est en effet pas en mesure de porter un jugement fiable sur la
nature du facteur en cause, et encore moins sur le caractère
extraordinaire de celui-ci (TFA U 200/1999 du 20 décembre 1999, consid.
2 et les références).
4. En l'espèce, l'assuré a déclaré s'être cassé une dent en
mordant dans une tartine de pain aux céréales, précisant qu’il «devait y
avoir dans la tranche de pain une céréale non décortiquée ou un caillou en
tout cas un objet dur que a provoqué la cassure de ma dent». L'assuré n'a
pas été en mesure de donner plus de précisions à ce propos, ni de mettre
le corpus delicti à disposition de l'assureur afin de déterminer plus
précisément sa nature et, en particulier, afin de savoir s'il s'agissait d’une
céréale non décortiquée ou d'un caillou. L’assuré a confirmé les
circonstances de l’accident dans sa correspondance du 9 juillet 2009 à
Swica, indiquant pour le surplus qu’il s’agissait d’un morceau de pain aux
sept céréales.
Les différentes explications fournies par l’assuré n’ont pas
permis d’identifier avec certitude la cause exacte de la lésion dentaire. Au
regard de la jurisprudence précitée, le fait d'affirmer que l'atteinte a été
causée en mordant un corps exogène dur n'est pas suffisant pour apporter
la preuve de l'existence d'un facteur extérieur extraordinaire. En
l'occurrence, aucun élément au dossier ne permet en effet d'exclure que

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l'atteinte en question soit due à un banal acte de mastication, la dent
touchée ayant déjà été réparée et présentant une couronne (cf.
attestation du Dr K.________ du 7 juillet 2009), ou que l’objet mordu soit un
corps étranger dur, qui, à l'inverse d'un os ou d'un caillou, ne constitue
pas un facteur extérieur extraordinaire. Compte tenu des circonstances, il
est certes possible, mais nullement établi, ou du moins rendu
vraisemblable, que la lésion dentaire est la conséquence d'un accident au
sens juridique du terme (cf. art. 4 LPGA). Ainsi, la preuve de la présence
d'un corps dur, de nature déterminée, étranger à l'aliment consommé (et
incorporé dans celui-ci) ou, en d'autres termes, d'une cause extérieure
extraordinaire, n'est pas rapportée au degré de vraisemblance
prépondérante. Les conditions légales d'un accident au sens juridique ne
sont donc pas remplies. Il appartient par conséquent à l'assuré de
supporter les conséquences de l'absence de preuves de l'existence des
faits dont il entend déduire des droits.
Enfin, rien ne permet d’affirmer que le recourant aurait,
comme il le soutient, bénéficié d’une prise en charge de Swica s’il avait
été assuré auprès d’elle depuis une plus longue période.
5. Il résulte de ce qui précède que le recours, mal fondé, doit être
rejeté et la décision entreprise confirmée.
S'agissant des frais et dépens (art. 91 LPA-VD, applicable par
renvoi de l'art. 99 LPA-VD), il n'y a pas lieu de percevoir de frais
judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d'allouer de
dépens, le recourant n'obtenant pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA et
art. 55 LPA-VD).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.

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II. La décision sur opposition rendue le 16 octobre 2009 par Swica
assurance-maladie SA est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière:
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- M. Z.________
- Swica assurance-maladie SA
- Office fédéral de la santé publique
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière: