vd_gerichte · ZE16.001770 · 2017-05-01 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 2/16 - 16/2017
ZE16.001770
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 1er mai 2017
__________________
Composition : Mme DI FERRO DEMIERRE, présidente
Mme Thalmann et M. Neu, juges
Greffière : Mme Chapuisat
*****
Cause pendante entre :
U.________, à [...], recourante, représentée par Me Mathilde Bessonnet,
avocate à Lausanne,
et
F.________ ASSURANCE MALADIE SA, Service juridique, à [...], intimée.
_______________
Art. 6 LPGA ; art. 72 al. 2 LAMal
402

- 2 -
E n f a i t :
A. U.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en 1970,
a travaillé dès le 3 janvier 2012 en qualité d’employée viticole au sein de
la société T.________ (ci-après : l’employeur). Elle bénéficiait à ce titre
d’une assurance d’indemnité journalière en cas de maladie selon la LAMal
(loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10) auprès
de F.________ Assurance Maladie SA (ci-après : l’assurance ou l’intimée).
Par déclaration d’incapacité de travail maladie signée le 20
novembre 2014, l’employeur a annoncé à l’assurance l’incapacité de
travail de l’assurée depuis le 27 octobre 2014, précisant qu’il s’agissait
d’une rechute d’une maladie du mois de mai.
Le 24 novembre 2014, le Dr Carlos S.________, spécialiste en
psychiatrie et psychothérapie, a retourné à l’assurance le rapport médical
LAMal, dans lequel il indiquait les diagnostics avec répercussion sur la
capacité de travail de modification durable de la personnalité après une
expérience de catastrophe (F.62) et une expérience de guerre et d’autres
hostilités (F.65.5) depuis 1992, ainsi que de rechute d’un trouble dépressif
récurrent (F33.1) existant depuis le printemps 2014. Il a mentionné qu’il
était encore trop tôt pour se positionner par rapport à une reprise
d’activité, précisant que la capacité de travail serait réévaluée début
2015. A la question de savoir si l’incapacité ayant débuté en octobre 2014
était une rechute de l’incapacité de travail du 9 au 21 mai 2014, le Dr
S.________ a prié l’assurance de se renseigner auprès de la Dresse
K.________, spécialiste en médecine interne générale. Il a en outre indiqué
que le pronostic était réservé, tout en s’interrogeant sur la capacité de
l’assurée à entreprendre une activité professionnelle dans le marché de
travail commun compte tenu de sa fragilité, « offrant peu des ressources
psychiques ». Au nombre des restrictions physiques, mentales ou
psychiques existantes, le Dr S.________ a énuméré une symptomatologie
anxieuse et dépressive comportant une désorganisation psychique
incompatible avec une activité professionnelle compte tenu des

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ressources psychiques et probablement intellectuelles de l’intéressée. Il a
estimé, du point de vue médical, que l’activité exercée n’était plus
exigible et qu’une activité adaptée ne l’était pas.
On extrait ce qui suit d’un rapport adressé au médecin-conseil
de l’assurance par le Dr S.________ le 12 janvier 2015 :
« Pour faire suite au rapport médical de la personne susmentionnée
que nous avons adressé en date du 24 novembre dernier, je me
permets de vous fournir d’autres éléments cliniques relatifs à cette
patiente, afin de vous transmettre notre constat de l’atteinte grave à
sa santé psychique ainsi que nos inquiétudes concernant son
contexte psychosocial et assécurologique actuel.
U.________ a bénéficié d’un suivi psychothérapeutique dans notre
policlinique entre 2003 et 2012 en raison d’un trouble dépressif
persistant suite à une modification durable de la personnalité, la
patiente ayant vécu une expérience de guerre avec viol dans son
pays natal, la Bosnie, en 1992. A l’époque, afin de la stabiliser, il a
été nécessaire de mettre en place un réseau social et de soins assez
étoffé avec par ailleurs une médication psychotrope conséquente.
Grâce à cela, elle a trouvé une certaine stabilité psychique et
sociale, parvenant à entreprendre une activité professionnelle
depuis 2010. Nous étions surpris par le fait qu’elle a pu tenir autant
de temps dans cette activité professionnelle, qui ne serait d’ailleurs
pas adaptée à ses difficultés psychiques et qu’il ne s’agit en aucun
cas d’un milieu protégé. Notre hypothèse est que U.________ a pu
tenir grâce à des défenses du registre psychosomatique, lorsqu’elle
a développé plusieurs troubles physiques durant ce[tte] période, qui
ont motivé des fréquentes consultations chez son médecin
généraliste, la Dresse K.________ ainsi que des périodes d’incapacité
de travail.
Du point de vue psychopathologique, nous considérons que suite au
traumatisme psychique subi par U.________ dans les années 90, une
modification durable de sa personnalité s’est opérée, chez une
patiente qui aurait à la base peu de ressources psychiques et
intellectuelles, développant par la suite un trouble anxieux et
dépressif récurrent avec somatisations, le tout faisant partie d’un
état psychique cristallisé, avec un pronostic certes réservé si ce
n’est que nous pouvons attendre une certaine stabilité dans un
cadre social et de soins rassurant et adapté à ses moyens. A savoir,
U.________ bénéficie actuellement [d’]un mode de vie assez restreint,
et présente une rechute anxieuse et dépressive avec symptômes
psychotiques tels que des idées de persécution, d’interprétativité et
des idées de concernement, qui est loin de se stabiliser à cause du
contexte psychosocial et assécurologique qui devient précaire.
Sachez qu’actuellement, avec notre assistante sociale de la
policlinique, L.________, nous avons demandé une détection précoce
dans le cadre de l’AI et une mesure de protection telle qu’une
curatelle est en discussion. Cette patiente est actuellement très
démunie, n’est pas capable de mener à bien seule la gestion de ses

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affaires, l’idée de s’organiser pour participer à un entretien ou à une
démarche sociale quelconque devenant insurmontable pour elle. Les
symptômes psychotiques de la lignée paranoïde décrits peuvent
expliquer le fait que U.________ a refusé la visite de l’inspecteur de
l’assurance. Si nous avons bien compris, à cause de ce refus,
l’assurance interrompt ses prestations dans le cadre de son
incapacité de travail. Nous avons appris également que son patron
décide de ne pas effectuer le paiement de son salaire pour le mois
de décembre ainsi que celui du mois de janvier.
Dans ce contexte, nous avons l’impression que la patiente est alors
pénalisée à cause de sa symptomatologie. Nous attirons votre
attention sur la situation de cette patience et appelons votre
bienveillance afin de poursuivre notre objectif d’aider au mieux
U.________ vers sa stabilité psychique et par la suite pour qu’elle
trouve un cadre social et thérapeutique qui permette qu’elle puisse
acquérir une capacité à effectuer une activité professionnelle, ce
dont la patiente est tout à fait demandeuse ».
Par courrier du 28 janvier 2015, l’employeur a signifié à
l’assurée la résiliation de son contrat de travail avec effet au 31 mars
2015.
L’assurance perte de gain a mandaté le Dr X.________,
spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, afin de réaliser une expertise.
De son rapport d’expertise du 16 février 2015, on extrait notamment ce
qui suit :
« A. QUESTIONS CLINIQUES
1. ANAMNÈSE
[…]
1.2. Evolution de la maladie et résultat des thérapies
Antécédents psychiatriques
Selon U.________, les troubles sont récents. Le malaise qu’elle
ressent actuellement est beaucoup plus important que le malaise
qu’elle avait ressenti en Bosnie. A noter qu’il n’y a pas eu
d’hospitalisation en milieu psychiatrique. Dans les faits, U.________ a
bénéficié d’un suivi psychothérapeutique de 2003 à 2012.
Antécédents somatiques
Douleurs.
[…]
2. PLAINTES SUBJECTIVES
Spontanément, U.________ rapporte des douleurs dorsales et des
blocages au niveau de membres inférieurs. Elle ne peut pas lever les
épaules. Elle n’est pas bien psychiquement. Elle se sent perdue. Elle
reste allongée la plupart du temps durant la journée.

- 5 -
A l’anamnèse orientée, il n’est pas possible de savoir s’il y a des
problèmes de concentration ou pas […].
Elle entend parfois plusieurs voix qui communiquent entre elles par
des sons bizarres. Ce ne sont pas des paroles distinctes. Cela
l’inquiète. Cela a été le motif d’une consultation en psychiatrie. Elle
ne se sent pas directement menacée, ajoutant ensuite qu’elle a peur
de tout.
[…]
U.________ est anxieuse car elle ne se sent pas bien et elle est
incapable de travailler. Elle a beaucoup de peine à sortir de chez elle
mais il n’y a pas de cognition agoraphobe. Elle explique que ses
difficultés à se déplacer sont liées à des douleurs importantes qui
l’empêchent de bouger. A noter que, selon U.________, les douleurs
sont apparues lors d’un accident de travail il y a 4 ans […].
3. EXAMEN CLINIQUE
[…]
Il n’y a pas de comportement algique durant l’entretien mais un fort
rétrécissement du champ de la pensée sur des douleurs. Celles-ci
reviennent assez spontanément dans son discours. U.________
quittera l’entretien en boitant avec une attitude démonstrative.
L’attitude est extrêmement plaintive.
L’orientation est normale dans les trois modes. Il y n’a pas de
troubles de la vigilance. Il est difficile vu l’attitude extrêmement
plaintive de mesurer d’éventuels troubles de la mémoire et
U.________ a de la peine à donner des indications précises
concernant certains évènements. Il n’y a pas de problème de
concentration ni d’attention.
[…]
Globalement, l’attitude de U.________ touche peu l’examinateur vu le
caractère manifestement exagéré des plaintes. Cela rend également
l’expression de certaines plaintes assez peu crédibles. Ceci est
renforcé par le fait que, incidemment après l’entretien, nous avons
vu U.________ dans un établissement public. Elle était alors
accompagnée d’un homme. Elle paraissait détendue. Nous l’avons
vue rire. Elle semblait alors pas du tout affectée alors qu’elle nous
avait affirmé qu’elle voulait terminer l’entretien au plus vite pour
pouvoir rentrer à domicile.
[…].
4. DIAGNOSTICS
4.1. Diagnostics ayant une répercussion sur la capacité
de travail
• Nihil.
4.2. Diagnostics sans répercussion sur la capacité de
travail
• Syndrome douloureux somatoforme persistant (F45.4).

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• Troubles dépressifs récurrents, épisode actuel léger, sans
syndrome somatique (F33.00).
• Possible modification durable de la personnalité après une
expérience de catastrophe (F62.0).
5. APPRÉCIATION DU CAS ET PRONOSTIC
Introduction
U.________ est âgée de 45 ans. Elle est veuve et mère d’un enfant
âgé de 24 ans. Elle vit en Suisse depuis 2002. Depuis 4 ans, elle
bénéficie d’un permis B après avoir bénéficié d’un permis F,
U.________ étant venue en Suisse avec un statut de réfugiée
politique.
U.________ a vécu des scènes extrêmement pénibles dans son pays.
A la lecture du rapport du dossier médical il apparait qu’elle a été
abusée. Elle nous confiera également qu’elle a perdu son mari ainsi
qu’un beau-frère durant le conflit armé.
Elle a été prise en charge de 2003 à 2012 dans un centre de
psychothérapie. L’évolution clinique satisfaisante a permis un arrêt
de ce suivi et un arrêt de la médication psychotrope.
Elle a travaillé au total durant 6 ans environ de 2008 à 2014. Il y a
une rechute dépressive depuis le printemps et depuis octobre 2014
une incapacité de travail en lien avec une reconnaissance d’un
épisode dépressif. U.________ se sent apparemment maltraitée par
son employeur.
Selon notre entretien téléphonique avec le Dr S.________, il ressort
que U.________ fonctionne selon un mode opératoire et qu’elle a de
faibles ressources psychiques. Elle peut être projective ce qui
provoque des difficultés relationnelles, notamment avec les sujets
masculins. Il s’interroge sur le fait qu’elle ait pu travailler. U.________
souffre d’un trouble somatoforme et les plaintes somatiques sont au
premier plan. Les entretiens se font avec un traducteur. Il estime
que l’incapacité de travail est entière.
Selon notre entretien téléphonique avec la Dresse K.________, il
ressort que le métier était difficile, ce qui était responsable de
douleurs dorsales. Il y avait aussi des problèmes liés à
l’environnement professionnel celui-ci étant principalement
masculin. La Dresse K.________ a procédé à des injections
d’antalgiques.
Situation actuelle
Sur la base des éléments anamnestiques et de notre observation,
nous retenons en premier lieu un syndrome douloureux
somatoforme persistant (F45.4). Il y a un rétrécissement important
du champ de la pensée sur les douleurs, U.________ est extrêmement
plaintive et aussi par moment démonstrative. Elle a tendance à
répondre de façon positive à quasiment toutes les questions qui lui
sont posées à l’anamnèse orientée. L[e] caractère manifestement
exagéré des réponses, rend ces dernières moins crédibles. Elle
reproche à son employeur d’avoir trop exigé d’elle et surtout elle
revient à plusieurs reprises sur le fait qu’elle a été victime d’un

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accident du travail et que depuis elle ressent d’importantes
douleurs.
Le diagnostic différentiel doit se faire avec une majoration des
symptômes physiques pour des raisons psychologiques (F68.0).
Ce trouble est associé à un trouble de l’humeur. Les plaintes
subjectives étant beaucoup plus importantes que les constatations
objectives, il est difficile d’apprécier la présence d’un épisode
dépressif. Sur la base des seules plaintes subjectives de l’assurée,
on retiendrait un épisode dépressif sévère sans symptôme
psychotique. Vu la présence d’un certain dynamisme, un caractère
démonstratif et le fait qu’incidemment elle se présentait sous un
aspect tout à fait normal, nous considérons que cet épisode
dépressif est actuellement tout au plus léger et syndrome somatique
(F32.00).
Finalement, U.________ présente possiblement une modification
durable de la personnalité après une expérience de catastrophe
(F62.0). Il n’y a pas lieu de remettre en doute le fait qu’elle a subi un
choc psychologique et que cela a eu des conséquences sur son état
psychique. Toutefois il faut relever qu’elle a pu reprendre une
activité professionnelle et suivre des cours de français en Suisse. De
plus, elle affirme que le fait d’avoir une activité professionnelle a un
effet positif sur son état psychique et actuellement elle ne pense
plus à la guerre, ses problèmes actuels sont au premier plan. Ces
éléments parlent contre une modification durable de la personnalité
et si l’on devait toutefois retenir ce diagnostic, cela n’entraverait pas
sa capacité de travail. Cela ne représenterait pas non plus une
comorbidité psychiatrique sévère.
Capacité de travail
Nous ne retenons aucune limitation fonctionnelle. La capacité de
travail est entière, U.________ peut travailler à raison de 8 heures par
jour sans diminution de rendement et ceci dès à présent. Il y a une
attitude extrêmement régressive. Cela ne rentre pas dans le cadre
d’une affection psychiatrique pouvant occasionner une incapacité de
travail.
6. REPONSES AUX QUESTIONS
[…]
5. Les troubles rapportés par l’expertisée sont-ils
concordants avec les résultats des examens cliniques et
paracliniques ainsi que la documentation à votre
disposition ? Dans la négative, motiver la réponse.
Non, il y a une différence entre la présentation durant
l’entretien et ce que nous avons pu incidemment
observer. De plus, les plaintes subjectives étaient plus
importantes que les constatations objectives.
[…] ».
Par décision du 16 avril 2015, l’assureur perte de gain a
informé l’assurée qu’aucune indemnité journalière ne pouvait être
accordée durant sa période d’incapacité de travail, au motif que son arrêt

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de travail ne répondait pas à la notion juridique d’incapacité de travail
donnant droit à des prestations ; elle a en effet précisé que l’analyse ne
permettait pas de se prononcer sur la justification de l’arrêt de travail de
l’intéressée et que son problème de santé semblait banal et n’entraînait
pas de handicap important.
Par courrier du même jour, F.________ Assurance Maladie SA a
fait savoir à l’assurée qu’elle ne bénéficiait plus de l’assurance indemnité
journalière collective depuis le 1er avril 2015 compte tenu de la fin des
rapports de travail au 31 mars 2015. Elle a octroyé à l’intéressée un délai
de 90 jours pour faire valoir son droit de passage afin de maintenir cette
assurance en qualité de membre individuel.
Le 1er mai 2015, l’assurée a formé opposition à la décision du
16 avril 2015 refusant l’octroi d’indemnités journalières. Elle a soutenu
que ses problèmes n’avaient rien de banals et constituaient au contraire
une incapacité de travail donnant droit à des prestations. Elle a produit à
l’appui de son opposition un rapport du Dr S.________ du 22 avril 2015,
posant les diagnostics avec effet sur la capacité de travail de trouble
dépressif récurrent, épisode actuel sévère avec symptômes psychotiques
(F33.3) depuis le printemps 2014, de modification durable de la
personnalité après une période de catastrophe (F62.0) et d’expériences de
guerre et d’autres hostilités (F65.5) depuis 1992. Le Dr S.________ a fait
état d’une incapacité de travail de 100% dès le 21 novembre 2014, encore
en cours et pour une période indéterminée, due à une symptomatologie
anxieuse et dépressive avec somatisations au premier plan, mais
notamment avec des symptômes psychiques, incompatible avec une
quelconque activité professionnelle et précisé que l’activité habituelle
n’était plus exigible et qu’il était encore tôt pour se positionner concernant
une durée d’incapacité et une éventuelle reprise d’activité.
Le rapport médical du 22 avril 2015 fait en outre état de ce qui
suit :
« Anamnèse (évolution chronologique, thérapie suivie à ce jour,
symptômes actuels)

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[…] Il y a environ 2 ans, U.________ a été victime d’un accident sur
son lien de travail, un wagon l’aurait traînée plusieurs mètres, elle
aurait perdu connaissance. Il semble qu’à l’époque elle n’aurait pas
eu de conséquences somatiques significatives. Cependant, cet
événement semble réactualiser les traumatismes du passé. Dans ce
contexte, elle développe depuis des somatisations de type douleurs
ostéoarticulaires diffuses de plus en plus fréquentes associées à des
symptômes anxieux et dépressifs fluctuants. En plus elle développe
progressivement un sentiment persécutoire à l’égard de son patron
qu’elle corrèle directement à l’incompréhension de celui-ci autour de
son accident subi sur son lieu de travail ainsi que pour ses multiples
douleurs qu’elle présenterait par la suite et qui motiveront des
arrêts maladie avec une certaine fréquence. Elle verra dans ce
contexte régulièrement la Dresse K.________, nécessitant une
médication antalgique importante. A relever d’autres soucis de
santé par exemple gynécologiques, à préciser avec son médecin
traitant.
Depuis le printemps 2014, l’état psychique et physique de U.________
se dégrade, elle se sent harcelée, exploitée et mal traitée par son
patron, ce qui exacerbe[nt] ses symptômes anxieux et dépressifs
avec l’expression d’idées suicidaires, d’importants troubles du
sommeil, des crises de pleurs et dit avoir parfois de la peine à
réfléchir et à organiser ses idées, ayant tendance à oublier ses
horaires, ses rendez-vous et à perdre les objets. Elle se sent parfois
confuse et décrit des épisodes d’évanouissement ressemblant à des
crises dissociatives. La Dresse K.________ aurait prescrit une
médication de Truxal avec laquelle la patiente dit ne ressentir aucun
effet. Elle développe des symptômes psychotiques tels que des
idées de persécution de plus en plus importantes pouvant parfois se
dire suivie dans la rue par des inconnus, voire épiée. Elle est
interprétative, elle a des idées de concernement.
L’état actuel de la patiente est loin d’être stabilisé en raison d’une
situation psychosociale extrêmement précaire, suite à son
licenciement au début de l’année 2015 et au refus de l’assurance
perte de gains à couvrir son incapacité de travail, ce qui entraine
une situation financière compliquée et la patiente étant
complètement dépassée par les multiples démarches dans le cadre
social, juridique, du syndicat, etc… A l’heure actuelle, nous sommes
en train d’organiser une curatelle pour la patiente ».
Le 12 juin 2015 et suite à l’interpellation de l’assurance, le Dr
X.________ s’est déterminé sur le rapport du Dr S.________, concluant que
les informations médicales transmises par les médecins traitants étaient
similaires à celles mises à sa disposition en janvier 2015, soulignant qu’il
était difficile d’apprécier une éventuelle évolution. Sur question de
l’assurance, il a également précisé avoir apprécié les éventuelles
limitations fonctionnelles en lien avec le trouble somatoforme selon les
critères jurisprudentiels, à savoir que ce trouble n’était pas associé à des
comorbidités psychiatriques sévères et indiqué qu’à sa connaissance,
c’était seulement dans le cas contraire que se posaient les cinq questions

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relatives notamment à la perte d’intégration sociale et à la cristallisation
de l’état psychique.
Sur mandat de l’assurance, l’assurée a fait l’objet d’une
expertise psychiatrique par le Dr H.________, spécialiste en psychiatrie et
psychothérapie et W.________, psychologue, dont le rapport du 10
septembre 2015 a notamment la teneur suivante :
« 4. DIAGNOSTICS
4.1.0 DIAGNOSTICS SELON LE DSM-IV-TR [Manuel
Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux, 4e éd.]
Axe I Episode dépressif majeur récurrent, actuellement moyen à
sévère (avec somatisations)
Axe II Possible modification durable de la personnalité après
événements catastrophes
Axe III* Surcharge pondérale (BMI 31.09kg/m2) cf. spécialiste
concerné
Axe IV Décès de son époux en 1993 ; traumatismes durant la
guerre en Bosnie en 1997 ; conflit professionnel et
licenciement
* L’axe III (pathologie somatique) est mentionné à titre indicatif, sur
la base du dossier médical, car il sort du champ des compétences de
l’expert psychiatre.
4.1.1. DIAGNOSTICS AYANT UNE REPERCUSSION SUR LA CAPACITE DE
TRAVAIL
• Episode dépressif majeur récurrent, actuellement moyen à
sévère (avec somatisations)
• Possible modification durable de la personnalité après
événements catastrophes
4.1.2. DIAGNOSTICS SANS REPERCUSSION SUR LA CAPACITE DE
TRAVAIL
• ---
5. DISCUSSION
[…]
5.2. APPRECIATION DIAGNOSTIQUE
D’un point de vue psychopathologique, U.________ a présenté une
évolution dépressive probablement dans un contexte professionnel,
son employeur lui exprimant de nombreuses critiques et semble-t-il
faisant des menaces de licenciement. D’autre part, l’assurée a
connu des tensions avec des ouvriers saisonniers qui auraient eu
des gestes obscènes et des comportements inadéquats avec elle.
On sait la mise en route en novembre 2014 d’un traitement de
Cymbalta 30 mg et de Seroquel à 150 mg/j. Lorsque U.________ a été

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examinée en février 2015 pour une expertise psychiatrique, le Dr
X.________ ne met pas en évidence de symptomatologie dépressive
cliniquement importante. Celle-ci est jugée comme légère, avec des
symptômes somatiques. D’autre part, le Dr X.________ relève le
caractère démonstratif et plaintif, ainsi que la discordance entre son
comportement entre l’expertise et celui qu’il aurait observé lorsque
l’assurée s’est trouvée par la suite dans un restaurant.
Il paraît probable que des suites de l’arrêt du versement des
prestations de la F.________ Assurance Maladie SA, d’un sentiment de
préjudice qui existait déjà vis-à-vis de son ex-employeur, U.________
ait présenté une aggravation de la symptomatologie anxio-
dépressive.
Nous nous trouvons face à une assurée en larmes, qui présente une
anhédonie, une aboulie, un apragmatisme et qui du fait du
traitement de Seroquel 150 mg, maintenant augmenté à 200 mg/j, a
une prise pondérale de 10 kg, avec une importante somnolence
durant la journée et des sensations vertigineuses. Il y a de
nombreuses plaintes somatiques atypiques qui semblent résulter
d’une assurée disposant de peu de capacités d’introspection et qui
médiatise la souffrance psychique sur son corps.
Les quelques symptômes d’allure paranoïde formulés sur un mode
très imagé, semblent peu consistants et se retrouve – par
expérience – fréquemment chez ces sujets d’ex-Yougoslavie, lié à
certains déterminants culturels. Il n’existe probablement pas
véritablement de symptômes psychologiques lege artis.
U.________ semble avoir été victime de viol en 1997, dont nous
savons manifestement seulement que cela a entraîné de graves
conséquences tant au niveau personnel que familial. En ce sens,
l’hypothèse d’une modification de la personnalité après
expérience catastrophe peut être retenue. Ce concept fait
référence au schéma de triple blocage des fonctions du « moi » de
FENICHEL : fonction de filtration de l’environnement, fonction de la
présence dans le monde et fonction des relations à autrui.
Classiquement, cette modification de la personnalité conduit à une
perte d’intérêt et à un état subdépressif, un retrait social et des
symptômes phobiques divers, avec souvent un dysfonctionnement
relatif majeur, comme c’est le cas ici.
Force est de constater que le Dr S.________ s’oppose fermement à la
décision de F.________ Assurance Maladie SA d’interrompre ses
versements et à l’avis de l’expert X.________. Pourtant l’assurée nous
a fait parvenir une note manuscrite du Dr S.________ indiquant que le
Cymbalta est toujours à 30 mg/j le matin et le Seroquel à 150 mg/j. Il
semble donc y avoir une inconséquence entre l’allégation d’une
dépression sévère ne répondant pas au traitement, alors que celui-ci
n’a jamais été modifié depuis novembre 2014. D’autre part, le
Cymbalta à une posologie de 30 mg/j n’a pas une véritable activité
antidépressive et comme nous avons pu le constater le Seroquel à
150 mg est sédatif, effet secondaire dont se plaint l’assurée,
entraînant quelques vertiges et une prise pondérale maintenant de
12 kg. Ceci ne fait bien entendu qu’accroître les problèmes dorso-
lombaires.

- 12 -
[…]
5.4. APPRECIATION DE LA CAPACITE DE TRAVAIL SUR LE PLAN DE LA
MEDECINE DES ASSURANCES
Vu ce qui précède, on peut considérer que l’incapacité de travail est
justifiée depuis avril 2015. Force est de constater que U.________ n’a
pas bénéficié d’un traitement dans les règles de l’art, ceci
expliquant cela.
5.5. REMARQUE
Nous recommandons vivement que son traitement pharmacologique
puisse être réévalué et examiner U.________ au plus tard dans deux
ou trois mois, car le risque de chronicisation paraît important. En
effet, il semble exister aussi de nombreux bénéfices secondaires au
statut de malade dans une activité apparemment peu qualifiée et
gratifiante, peu rémunérée.
6. REPONSE AUX QUESTIONS
[…]
7. Une reprise du travail est-elle exigible ?
Cette situation est à réévaluer dans deux mois, après la mise en
route des mesures médicales adaptées.
8. Activité adaptée : si un changement de profession s’avère
nécessaire quels critères médicaux doit satisfaire l’activité
adaptée ?
A priori pas indiqué. L’assurée pourra reprendre son activité
antérieure une fois son état psychique stabilisé ».
Dans un questionnaire signé le 26 novembre 2015, le
médecin-conseil de l’assurance a estimé que les conclusions des Drs
H.________ et X.________ emportaient la conviction, soulignant qu’il existait
une bonne concordance entre les deux expertises. Il a retenu qu’il
n’existait pas d’incapacité de travail jusqu’à fin mars 2015, puis une
incapacité de travail dès avril 2015. Il a également mentionné qu’il ne
fallait pas considérer la modification durable de la personnalité.
Par décision sur opposition du 2 décembre 2015, F.________
Assurance Maladie SA a rejeté l’opposition de l’assurée et confirmé sa
décision du 16 avril 2015. Se basant sur les conclusions des Drs X.________
et H.________, dont elle a estimé que les rapports étaient probants, elle a
en substance retenu que l’incapacité de travail de l’assurée était fondée,
selon un degré de vraisemblance prépondérante, depuis la réception de la
décision du 16 avril 2015, soit le 18 avril 2015, et jusqu’à trois mois après

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la mise en place du traitement adapté recommandé par le Dr H.________.
Elle a en outre souligné que l’intéressée n’avait pas donné suite dans le
délai imparti à sa communication du 16 avril 2015 relative à son droit au
libre passage, de sorte qu’elle ne bénéficiait plus de l’assurance d’une
indemnité journalière au-delà du 31 mars 2015, de sorte qu’aucune
prestation ne pouvait être accordée.
B. Par acte du 13 janvier 2016, U.________, représentée par Me
Mathilde Bessonnet, a recouru contre la décision sur opposition précitée
auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en
concluant principalement à la réforme de la décision litigieuse en ce sens
que les indemnités journalières sont octroyées dès le 27 octobre 2014 et
subsidiairement à son annulation et au renvoi de la cause à l’intimée pour
complément d’instruction. Elle sollicite la suspension de la procédure
jusqu’au 31 mars 2016 afin d’être en mesure de recueillir l’avis de ses
médecins traitants s’agissant des conclusions des experts mandatés par
l’assurance et se réserve le droit de requérir la mise en œuvre d’une
expertise judiciaire. Sur le fond, elle allègue en substance que son état de
santé entraîne une incapacité de travail totale lui ouvrant le droit au
versement d’indemnités journalières à compter du 27 octobre 2014. Elle
sollicite en outre le bénéfice de l’assistance judiciaire et la désignation de
Me Mathilde Bessonnet en qualité de qualité de conseil d’office.
Par décision du 21 janvier 2016, la juge instructeur a accordé à
la recourante le bénéfice de l’assistance judiciaire avec effet au 14 janvier
2016 dans la mesure de l’exonération d’avances et des frais judiciaires et
de l’assistance d’un avocat d’office en la personne de Me Bessonnet, ainsi
qu’à l’exonération de toute franchise mensuelle.
Donnant suite au délai qui lui a été imparti par la Cour de
céans, la recourante a produit, le 4 mai 2016, une copie du rapport établi
le 28 avril 2016 par le Dr S.________, dont la teneur est la suivante :
« 1. Après avoir pris connaissances des rapports des Drs
H.________ et X.________, maintenez-vous votre diagnostic
de trouble dépressif récurrent, épisode actuel sévère

- 14 -
avec symptômes psychotiques ; modification durable de
la personnalité après une période de catastrophes avec
pour conséquence une incapacité de travail à 100%, à
compter du 27 octobre 2014 ?
Oui, je maintiens mes diagnostics de trouble dépressif
récurrent, épisode sévère avec symptômes psychotiques ainsi
que modification durable de la personnalité après expérience
de guerre. Par conséquent, je soutiens une incapacité de travail
à 100 % depuis le 27 octobre 2014. De plus, je soutiens le
diagnostic de syndrome douloureux somatoforme retenu par le
Dr X.________, qui en soit justifierait l’incapacité de travail à 100
% depuis le 27 octobre 2014. Le tableau décrit par mon
confrère souligne d’importantes limitations, chez U.________, à
exercer certaines tâches au quotidien jusqu’à rendre difficile
ses déplacements et sa mobilisation générale. U.________
montre par ailleurs peu de ressources psychiques pouvant lui
permettre de surmonter les difficultés décrites ci-dessus. Le fait
que ce diagnostic est accompagné d’autres comorbidités
psychiatriques (mes diagnostics) signe un pronostic
défavorable. Vu la chronicité des symptômes dans le cadre
d’un trouble somatoforme douloureux, nous pouvons
soupçonner qu’il s’agit d’un état psychique cristallisé,
U.________ manifestant une perte de l’intégration sociale. On
constate également l’échec des traitements conforme aux
règles de l’art effectués jusqu’à l’heure actuelle.
2. En ce de réponse positive, pouvez-vous expliquer les
raisons objectives pour lesquelles votre avis s’écarte
des autres diagnostics posé[s] par les Drs H.________ et
X.________ ainsi que la date de début d’incapacité de
travail qu’ils ont retenue ?
Je conteste le diagnostic du Dr X.________ d’épisode dépressif
léger, ce qui ne correspond pas à la description des symptômes
apparaissant dans son rapport. Le tableau correspond à un
épisode dépressif sévère selon les critères diagnostics de la
Classification Internationale des Troubles Mentaux (CIM-10).
Selon le Dr X.________, U.________ ne présentait pas d’idées
noires lorsqu’il l’a rencontrée, alors que dans le cadre de mon
suivi, U.________ tient régulièrement un discours pessimiste et
sombre par rapport à l’avenir, pouvant parfois évoquer des
idées suicidaires passives avec une envie de mourir afin
d’arrêter ses souffrances. Je retiens encore la présence, chez
U.________ des symptômes psychotiques de type idées de
persécution : elle peut se sentir régulièrement poursuivie et
surveillée, notamment par son ex-patron. De plus, en ce qui
concerne des symptômes psychotiques, le DrX.________ évoque
dans son rapport que U.________ dit entendre plusieurs voix qui
communiquent entre elles par de[s] sons bizarres, ce que l’on
pourrait interpréter comme des hallucinations auditives.
La lecture du rapport du Dr X.________ fait penser que le
confrère ne donne pas de crédit au récit de U.________. Il exclut
délibérément la description que U.________ fait de son état, aux
dépens de ce qui a été observé au status lors de leur rencontre.
Par ailleurs, un seul entretien me semble insuffisant afin
d’évaluer de manière juste l’état d’un patient ainsi que sa
capacité de travail. Le Dr X.________ reconnaît que le recueil des

- 15 -
informations demeure incomplet, en raison des difficultés de la
patiente « à donner des indications précises » avec par ailleurs
« des réponses à côté », étant « certains items difficiles à
évaluer » pour lui, comme par exemple la concentration et la
mémoire. Ces caractéristiques démontrent en plus du grave
état psychique de U.________, qu’il est difficile d’imaginer
qu’une personne dans un tel état pourrait travailler.
En outre, il apparaît que l’impression subjective de
l’investigateur prime sur le reste (vécu subjectif de la patiente,
avis du médecin traitant). Cela est évident lorsque le Dr
X.________ remarque que hors situation d’investigation, il aurait
vu sourire U.________ dans la rue. Cela me paraît une manière
très réductrice d’approcher la souffrance psychique et les
incapacités qui en découlent.
Le recueil des symptômes ainsi que l’évaluation du status à
partir du récit de U.________ pourrai[en]t être en plus biaisés car
l’interprète présent lors de cette investigation, ne maîtrisait pas
complètement la langue de U.________.
A mon avis, la modification durable de la personnalité entrave
également la capacité de travail, du fait que cette modification
signe une chronification symptomatique avec fluctuation des
symptômes anxieux et dépressifs, des symptômes physiques à
composante psychogène (céphalées, chute de cheveux, perte
sporadique de la voix, douleurs ostéoarticulaires et autres)
ainsi que des symptômes de type « état de stress post-
traumatique ». Ce tableau fluctuant entrave les capacités de
U.________ en général, y compris dans la sphère professionnelle.
La preuve en est la persistance d’angoisses liées au vécu
persécutoire lorsqu’elle exerçait son travail, plus le fait de
fréquentes périodes d’incapacité de travail pour des raisons
somatiques dont on n’excluait pas la psychogénicité. L’accident
survenu en 2010 paraît raviver le traumatisme psychique du
passé, le contexte professionnel recréant, d’une certaine
manière, une situation d’abus.
Concernant l’avis du Dr H.________ lors de l’évaluation de
U.________ du 24 août 2015, des diagnostics retenus par mon
confrère, je retiens la présence d’un épisode dépressif moyen à
sévère, que je cataloguerais de plutôt sévère, par rapport au
recueil des symptômes effectués dans cette investigation,
encore sur la base de la CIM-10.
En ce qui concerne l’évolution de la maladie décrite par le Dr
H.________, selon mon observation, l’état de U.________ est resté
relativement inchangé depuis le début de la prise en charge,
avec certes des pics symptomatiques (où la question des
hospitalisations volontaires en milieu psychiatrique s’est
souvent posée). Ceci-dit, la symptomatologie en août 2015
était plus ou moins la même qu’en janvier 2015 lorsqu’elle a
été vue par le Dr X.________.
Enfin, je suis d’accord avec le Dr H.________ par rapport à
l’incapacité de travail à 100 % de U.________. Je me permets par
contre de clarifier certains détails en ce qui concerne les

- 16 -
raisons données par le Dr H.________ afin d’expliquer cette
incapacité et l’état de la patiente.
Depuis le début de la prise en charge, la prescription
médicamenteuse a été un domaine très difficile à gérer.
U.________ présente régulièrement d’importants effets
indésirables lorsqu’on débute une médication, ne supportant
pas en plus les augmentations des médicaments. Depuis
septembre 2015, malgré les difficultés de tolérance aux
psychotropes de U.________, on a procédé à des modifications
dans sa médication, en suivant les propositions faites par le Dr
H.________ dans son rapport, tout[e] en prenant beaucoup de
précaution lors des titrages médicamenteux. Des taux sanguins
des médicaments ont été régulièrement effectués.
Actuellement elle bénéficie d’une médication suffisante, selon
les règles de l’art, cependant son état reste inchangé. Des
prochaines modifications dans sa médication ne sont pas
exclues, en suivant les guidelines, ce qui est en discussion avec
U.________.
J’aimerais juste préciser que la persistance des troubles chez
U.________ peut s’expliquer en partie par un contexte social,
financier et as[séc]urologique qui demeure très compliqué,
avec l’arrêt des prestations de l’assurance, le licenciement, les
différentes expertises ainsi que l’actuelle procédure. Cette
situation n’aide guère à soigner U.________ dans des bonnes
conditions, prolongeant les soins et augmentant les ressources
à mettre à disposition. Enfin, il est illusoire d’imaginer qu’un
traitement médicamenteux pourrait faire que U.________ se
sente mieux dans le contexte actuel. Le soutien
psychothérapeutique que j’offre à la patiente l’aide à supporter
sa situation, qui est décrite par elle-même comme « de
survie ».
3. De manière plus spécifique, partagez-vous les
conclusions de l’expertise psychiatrique du 27 octobre
2015 rendues par le Dr H.________ et celles du 16 février
2015 rendues par le Dr X.________?
Je ne partage pas les conclusions de l’expertise du Dr
X.________. Je partage en partie les conclusions de l’expertise du
Dr H.________.
4. De votre point de vue, une nouvelle expertise
psychiatrique pourrait-elle être utile ?
Oui, il me semble qu’une expertise psychiatrique serait utile, de
préférence réalisée par un expert impartial, tant de la part des
assurances que des intervenants qui s’occupent de
U.________ ».
Persistant dans ses conclusions, elle requiert expressément à
titre subsidiaire la mise en œuvre d’une expertise judiciaire.
Dans sa réponse du 11 mai 2016, l’intimée conclut au rejet du
recours et à la confirmation de la décision litigieuse. Se basant sur le

- 17 -
rapport d’expertise des Drs X.________ et H.________, elle soutient que la
recourante dispose d’une capacité de travail totale à compter du mois de
novembre 2014 ou, à tout le moins, à compter du mois d’avril 2015. Elle
fait en outre valoir qu’il n’y a pas lieu de tenir compte du rapport médical
du Dr S.________ du 28 avril 2016 dans la mesure où il a été établi pour les
seuls besoins de la cause et que les rapports du médecin traitant ne
permettent pas de remettre en cause les conclusions motivées du Dr
H.________. Partant, la recourante n’a pas démontré qu’elle se trouvait en
incapacité de travail dès le 27 octobre 2014. S’agissant enfin du
versement de prestations à compter du mois d’avril 2015, l’intimée relève
que la recourante n’était plus couverte pour la perte de gain à cette date,
son contrat de travail ayant pris fin le 31 mars 2015 et qu’elle n’a pas
donné suite à la possibilité de suivi de sa couverture d’assurance à
l’expiration de son contrat de travail.
Par réplique du 24 octobre 2016, la recourante confirme ses
conclusions et réitère sa réquisition tendant à la mise en œuvre d’une
expertise judiciaire.
Dans sa duplique du 11 novembre 2016, l’intimée maintient en
substance ses conclusions et s’oppose à la mise en œuvre d’une expertise
judiciaire, qu’elle juge inappropriée.

- 18 -
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur
la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie, sous réserve de dérogations expresses
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ;
RS 832.10). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie
de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal
des assurances du canton de domicile de l’assuré ou d’une partie au
moment du dépôt du recours (art. 56 et 58 LPGA). Le recours doit être
déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à
recours (art. 60 al. 1 LPGA) et doit contenir un exposé succinct des faits et
des motifs invoqués, ainsi que des conclusions (art. 61 let. b LPGA).
En l’espèce, le recours a été déposé en temps utile compte
tenu notamment des féries hivernales (art. 38 al. 3 et 4 LPGA, applicable
par renvoi de l’art. 60 al. 2 LPGA) – auprès du tribunal compétent, de sorte
qu’il est recevable.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative ; RSV 173.36) s’applique aux recours et
contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD).
2. a) En tant qu’autorité de recours contre des décisions prises
par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur
les points tranchés par cette décision ; de surcroît, dans le cadre de l’objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son
ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (ATF 131 V 164 ; ATF 125 V 413
consid. 2c ; ATF 110 V 48 consid. 4a).

- 19 -
b) En l’espèce est litigieuse le droit de la recourante à des
indemnités journalières pour perte de gain de la part de F.________
Assurance Maladie SA dès le 27 octobre 2014.
3. a) A teneur de l’art. 67 LAMal, toute personne domiciliée en
Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de quinze ans révolus,
mais qui n’a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance d’indemnités
journalières avec un assureur (al. 1). L’assurance d’indemnités
journalières peut être conclue sous la forme d’une assurance collective,
notamment par des employeurs pour leurs travailleurs (al. 3 let. a).
Selon l’art. 71 LAMal, lorsqu'un assuré sort de l'assurance
collective parce qu'il cesse d'appartenir au cercle des assurés défini par le
contrat ou parce que le contrat est résilié, il a le droit de passer dans
l'assurance individuelle de l'assureur (al. 1) ; l'assureur doit faire en sorte
que l'assuré soit renseigné par écrit sur son droit de passage dans
l'assurance individuelle. S'il omet de le faire, l'assuré reste dans
l'assurance collective. L'assuré doit faire valoir son droit de passage dans
les trois mois qui suivent la réception de la communication (al. 2).
Aux termes de l’art. 72 al. 2 LAMal, le droit aux indemnités
journalières prend naissance lorsque l’assuré a une capacité de travail
réduite au moins de moitié. Dans le cas d’espèce, l’art. 13 al. 1 des
conditions générales de l’assurance collective d’une indemnité journalière
selon la LAMal, faisant partie intégrante du contrat d’assurance, stipule
que l’indemnité journalière est allouée en cas d’incapacité de travail à
partir de 25%.
Dans l’assurance facultative d’indemnité journalière en cas de
maladie, la notion d’incapacité de travail correspond à celle définie à l’art.
6 LPGA (auquel renvoie l’art. 72 al. 2 LAMal). Selon cette disposition, est
réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude
de l’assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le

- 20 -
travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte
d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique.
Selon la jurisprudence, le degré de l’incapacité de travail doit
être fixé sur la base de la profession exercée jusqu’alors, aussi longtemps
qu’on ne peut raisonnablement exiger de l’assuré qu’il mette à profit sa
capacité de travail résiduelle dans une autre branche professionnelle
(obligation de diminuer le dommage ; ATF 129 V 460 consid. 4.2 ; ATF 114
V 281 consid. 1d). Ce principe a été codifié à l’art. 6, 2e phrase, LPGA, qui
prévoit qu’en cas d’incapacité de travail de longue durée, l’activité
raisonnablement exigible peut aussi relever d’une autre profession ou d’un
autre domaine d’activité. Dans l’hypothèse où un assuré, en vertu de
l’obligation de diminuer le dommage, doit s’astreindre à changer de
profession, la caisse doit l’avertir à ce propos et lui accorder un délai
adéquat – pendant lequel l’indemnité journalière versée jusqu’à présent
est due – pour s’adapter aux nouvelles conditions ainsi que pour trouver
un emploi (RAMA 2000 KV 112 p. 122 consid. 3a ; cf. aussi art. 21 al. 4
LPGA). Dans la pratique, un délai de trois à cinq mois imparti dès
l’avertissement de la caisse doit en règle générale être considéré comme
adéquat (ATF 133 III 527 consid. 3.2.1 ; TF 9C_546/2007 du 28 août 2008
consid. 3.4).
b) Selon le principe inquisitoire, qui régit la procédure dans le
domaine des assurances sociales, les faits pertinents de la cause doivent
être constatés d'office par l'assureur, qui prend les mesures d'instruction
nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin (art 43 al.1
LPGA). Le devoir d'instruction s'étend jusqu'à ce que les faits nécessaires à
l'examen des prétentions en cause soient suffisamment élucidés (TF
9C_88/2013 du 4 septembre 2013 consid. 4.1.2).
Pour pouvoir fixer le degré d’invalidité, l’administration – en
cas de recours, le tribunal – se base sur des documents médicaux, ainsi
que, le cas échéant, des documents émanant d’autres spécialistes, pour
prendre position. La tâche du médecin consiste à évaluer l’état de santé
de la personne assurée et à indiquer dans quelle proportion et dans

- 21 -
quelles activités elle est incapable de travailler. En outre, les
renseignements fournis par les médecins constituent une base importante
pour apprécier la question de savoir quelle activité peut encore être
raisonnablement exigible de la part de la personne assurée (ATF 125 V
256 consid. 4 ; ATF 115 V 133 consid. 2 ; ATF 114 V 310 consid. 3c et ATF
105 V 156 consid. 1 ; TF 8C_761/2014 du 15 octobre 2015 consid. 3.4).
Il appartient au juge des assurances sociales d’examiner de
manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu’en soit la
provenance, puis de décider si les documents à disposition permettent de
porter un jugement valable sur le droit litigieux. En cas de rapports
médicaux contradictoires, le juge ne peut trancher la cause sans apprécier
l’ensemble des preuves ni indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde
sur une opinion médicale plutôt qu’une autre. C’est ainsi qu’il importe,
pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical, que les points
litigieux importants aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le
rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en
considération les plaintes de la personne examinée, qu’il ait été établi en
pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du
contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et
enfin que les conclusions de l’expert soient bien motivées. Au demeurant,
l’élément déterminant pour la valeur probante n’est ni l’origine du moyen
de preuve ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel
et bien son contenu (cf. ATF 134 V 231 consid. 5.1 et 125 V 351 consid. 3a
avec la référence citée ; cf. également TF 9C_236/2015 du 2 décembre
2015 consid. 4).
S’agissant des rapports établis par les médecins traitants, le
juge prendra en considération le fait que ces derniers peuvent être
enclins, en cas de doute, à prendre parti pour leur patient en raison de la
relation de confiance qui les unissent à celui-ci (cf. ATF 125 V 351 consid.
3b/cc).
c) Le juge cantonal qui estime que les faits ne sont pas
suffisamment éludicés a en principe le choix entre deux solutions : soit

- 22 -
renvoyer la cause à l’assureur pour complément d’instruction, soit
procéder lui-même a une telle instruction complémentaire. Un renvoi à
l’assureur, lorsqu’il a pour but d’établir l’état de fait, ne viole ni le principe
de simplicité et de rapidité de la procédure, ni le principe inquisitoire. Il en
va cependant autrement quand un renvoi constitue en soi un déni de
justice (par exemple, lorsque, en raison des circonstances, seule une
expertise judiciaire ou une autre mesure probatoire serait propre à établir
l’état de fait), ou si un renvoi apparaît disproportionné dans le cas
particulier (TF 9C_162/2007 du 3 avril 2008 consid. 2.3). A l’inverse, le
renvoi à l’assureur apparaît en général justifié si celui-ci a constaté les
faits de façon sommaire, dans l’idée que le tribunal les éclaircirait comme
il convient en cas de recours (DTA 2001 n° 22 p. 170 consid. 2). Le
Tribunal fédéral a précisé cette jurisprudence, en indiquant qu’un renvoi à
l’administration est en principe possible lorsqu’il s’agit de trancher une
question qui n’a jusqu’alors fait l’objet d’aucun éclaircissement, ou
lorsqu’il s’agit d’obtenir une clarification, une précision ou un complément
quant à l’avis des experts interpellés par l’autorité administrative ; a
contrario, une expertise judiciaire s’impose lorsque les données recueillies
par l’administration en cours d’instruction ne revêtent pas une valeur
probante suffisante sur des points décisifs (ATF 137 V 210 consid. 4.4.1.4
et 4.4.1.5).
4. a) En l’espèce, se fondant sur les conclusions des expertises
psychiatriques réalisées par le Drs X.________ et H.________, l’intimée a
considéré que l’incapacité de travail de la recourante pouvait être
reconnue à compter du 18 avril 2015 seulement et ce, pour une durée de
trois mois. F.________ Assurance Maladie SA a également retenu que
l’intéressée n’avait de ce fait pas droit aux indemnités journalières. En
effet, les rapports de travail ont pris fin le 31 mars 2015 et aucune
assurance individuelle n’a été conclue pour la période ultérieure. La
recourante soutient quant à elle, en se basant notamment sur l’avis de
son médecin traitant, le Dr S.________, avoir été en incapacité de travail
donnant droit au versement d’indemnités journalières dès le 27 octobre
2014.

- 23 -
Après examen des pièces au dossier, il apparaît que les
conclusions des Dr X.________ et H.________ sont contradictoires et qui plus
est, incomplètes. En effet, dans son rapport d’expertise du 16 février
2015, le Dr X.________ a conclu que les atteintes psychiatriques de la
recourante – soit un syndrome douloureux somatoforme persistant, des
troubles dépressifs récurrents, un épisode léger sans syndrome somatique
et de possible modification durable de la personnalité après une
expérience de catastrophe – n’avaient aucune répercussion sur la capacité
de travail de l’intéressée. Il a en effet retenu que l’attitude régressive dont
souffre l’assurée ne rentre pas dans le cadre d’une affection psychiatrique
pouvant occasionner une incapacité de travail, ne retenant ainsi aucune
limitation fonctionnelle et attestant une capacité de travail entière, sans
diminution de rendement, dès le 16 février 2015.
Dans son rapport d’expertise du 10 septembre 2015, le Dr
H.________ a pour sa part retenu les diagnostics d’épisode dépressif majeur
récurrent, actuellement moyens à sévère avec somatisations et de
possible modification durable de la personnalité après une expérience de
catastrophe et considérés qu’ils avaient une répercussion sur la capacité
de travail de la recourante. Si le Dr H.________ relève que la recourante
présente une évolution d’état dépressif probablement dans un contexte
professionnel depuis le printemps 2014, il souligne qu’il paraît probable
que l’arrêt du versement des prestations de l’assurance, intervenu en avril
2015, ait débouché sur un sentiment de préjudice qui existait déjà vis-à-
vis de son ex-employeur, avec pour conséquence une aggravation de la
symptomatologie anxio-dépressive. Pour cette raison, l’expert H.________
retient que l’incapacité de travail est justifiée à compter d’avril 2015, date
correspondant à la cessation du versement des indemnités journalières
par l’intimée. Ce spécialiste considère également que l’incapacité de
travail doit être mise en corrélation avec l’absence de traitement anti-
dépresseur adéquat, de sorte qu’il se justifierait de retenir que l’assurée
est à nouveau capable de travailler quelques mois après la mise en place
d’un traitement médicamenteux approprié.

- 24 -
Il découle de ce qui précède que les deux spécialistes ayant
expertisé la recourante arrivent à des conclusions différentes. En outre, ni
le Dr X.________, ni le Dr H.________ ne s’est prononcé sur l’évolution de la
capacité de travail de l’intéressée pour la totalité de la période litigieuse et
notamment à compter du 27 octobre 2014. Or les médecins traitants de la
recourante, soit les Drs K.________ et S.________ attestent tous deux d’une
incapacité de travail totale depuis octobre 2014. Le Dr S.________ expose à
cet égard dans ses différents rapports médicaux les raisons qui le
poussent à retenir une telle incapacité à compter de l’automne 2014. Les
explications fournies par le médecin traitant permettent de remettre en
cause les conclusions des spécialistes qui ne se sont pas clairement
prononcés sur cette question. Pourtant, et nonobstant l’existence des
rapports médicaux probants du Dr S.________, l’intimée a refusé tout droit
aux prestations, en se basant sur l’absence de preuves pour justifier
l’incapacité de travail à compter d’octobre 2014.
b) Compte tenu de ce qui précède, les éléments au
dossier ne sont pas suffisamment concordants pour permettre à la Cour de
céans de statuer en pleine connaissance de cause. L’intimée s’est en effet
prononcée sur la base d’un dossier incomplet et comportant des
contradictions, en s’abstenant de procéder à des mesures d’instruction en
vue de trancher objectivement les avis médicaux discordants au dossier et
d’analyser la question de l’incapacité de travail de la recourante dès le
mois d’octobre 2014. Dès lors que la décision litigieuse s’appuie
exclusivement sur l’appréciation des Drs X.________ et H.________ et que
l’avis du Dr S.________, auquel on peut également attribuer un caractère
probant, laisse subsister des doutes suffisants quant à la fiabilité, la
pertinence et le caractère complet de ces appréciations, il se justifie par
conséquent d’ordonner le renvoi de la cause à l’intimée – à qui il
appartient au premier chef d’instruire, conformément au principe
inquisitoire qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales
selon l’art. 43 al. 1 LGPA –, cette solution apparaissant comme la plus
opportune. Il appartiendra dès lors à l’intimée de mettre en œuvre une
expertise médicale au sens de l’art. 44 LPGA sur le plan psychiatrique
laquelle déterminera la capacité de travail de la recourante à compter du

- 25 -
27 octobre 2014. Cela fait, il lui incombera ensuite de rendre une nouvelle
décision statuant sur les prétentions de la recourante.
5. Cela étant, le recours doit également être admis pour un autre
motif. Dans son expertise du 16 février 2015, le Dr X.________ pose le
diagnostic de trouble somatoforme douloureux – rejoignant sur ce point
l’avis du Dr S.________ – sans répercussion sur la capacité de travail de la
recourante.
Dans un arrêt récent de principe publié aux ATF 141 V 281, le
Tribunal fédéral a modifié sa jurisprudence relative à l’appréciation des
effets des troubles somatoformes et des autres affections
psychosomatiques comparables sur la capacité de travail. Il a notamment
abandonné la présomption selon laquelle les troubles somatoformes
douloureux ou leurs effets pouvaient être surmontés par un effort de
volonté raisonnablement exigible (ATF 141 V 281 consid. 3.4 et 3.5) et
introduit un nouveau schéma d’évaluation au moyen d’un catalogue
d’indicateurs (ATF 141 V 281 consid. 4).
En l’occurrence, le Dr X.________ a nié le caractère invalidant
du trouble douloureux en prenant position quant aux anciens critères
jurisprudentiels (ATF 130 V 352), contrairement à ce que celui-ci soutient
dans sa correspondance du 12 juin 2015. Cette évaluation ne peut
cependant pas être suivie au regard de la nouvelle jurisprudence, au motif
que l’expertise ne permet pas une appréciation de l’état de santé de la
recourante à la lumière des exigences relatives au diagnostic et des
indicateurs déterminants (cf. ATF 141 V 281 consid. 2, 4 et 8). En page 9
de l’expertise, le Dr X.________ fait état d’un trouble somatoforme
douloureux, mais n’a pas donné d’indications sur le degré de gravité
inhérent à ce diagnostic, ni ne s’est prononcé sur les éléments requis par
la Classification internationale des maladies et des problèmes des santé
connexes (CIM-10) pour conclure à cette pathologie (ATF 141 V 281
consid. 2.1), quand bien même le diagnostic a été posé, en tant que tel, à
la lumière de la CIM-10 en référence au chiffre F45 (« Troubles
somatoformes »).

- 26 -
Il n’est pas possible non plus de déterminer l’interaction entre
l’état dépressif majeur récurrent (alors de gravité légère) mis en évidence
par l’expert et le trouble douloureux qu’il a diagnostiqué, des indications
sur le développement et la structure de la personnalité de l’intimée (ATF
141 V 281 consid. 4.3.2) faisant défaut. Toutefois, selon la nouvelle
jurisprudence du Tribunal fédéral, il convient de réunir sous un seul
indicateur les anciens critères de la « comorbidité psychiatrique » et des
« affections corporelles concomitantes » et, cela étant, de procéder à une
approche globale des interactions et autres liens du trouble douloureux
avec tous les autres troubles concomitants qui ont valeur de maladie (ATF
141 V 281 consid. 4.3.1.3) – ce que l’expert a négligé. Il manque
également dans son appréciation l’évaluation des ressources personnelles
de l’assurée au regard d’éventuelles limitations des niveaux d’activité
dans les domaines comparables de la vie (ATF 141 V 281 consid. 4.3.2).
Au vu de ce qui précède, force est de constater que l’expertise
du Dr X.________ ne satisfait pas aux exigences jurisprudentielles définies
par le Tribunal fédéral. Dès lors, faute d’un caractère probant, elle ne
permet pas de se prononcer en connaissance de cause sur l’état de santé
psychique de la recourante.
Les faits pertinents n’ont pas été constatés de manière
satisfaisante, que ce soit sous l’angle de l’état de santé de la recourante
dans sa globalité ou des conséquences de cet état de santé sur sa
capacité de travail résiduelle. Il apparaît plus particulièrement que
l’instruction doit être complétée afin que la pertinence du diagnostic de
trouble somatoforme douloureux ainsi que l’éventuel caractère invalidant
de cette atteinte puissent être examinés au regard des nouveaux
principes applicables en la matière. Il se justifie par conséquent
d’ordonner le renvoi de la cause à l’assurance à qui il incombera de mettre
en œuvre une expertise psychiatrique, étant ici expressément réservée la
faculté d’y associer, le cas échéant, toute autre spécialité médicale jugée
opportune par les experts.

- 27 -
6. a) En définitive, le recours doit être admis et la décision
attaquée annulée, la cause étant renvoyée à l’intimé pour complément
d’instruction dans le sens des considérants, puis nouvelle décision.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir des frais de justice, la
procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA).
c) La recourante, qui obtient gain de cause en étant
représentée par un mandataire professionnel, a droit à des dépens, dont le
montant doit en l’espèce être arrêté à 2'500 fr. compte tenu de
l’importance et de la complexité de la cause, lesquels seront mis à la
charge de l’intimée, qui succombe (art. 61 let. g LPGA ; art. 55 LPA-VD,
applicable par renvoi des art. 91 et 99 LPA-VD).
d) Lorsqu'une partie a été mise au bénéfice de l'assistance
judiciaire, une équitable indemnité au conseil juridique désigné d'office
pour la procédure est supportée par le canton (art. 122 al. 1 let. a et b CPC
[code de procédure civile du 19 décembre 2008 ; RS 272], applicable par
renvoi de l'art. 18 al. 5 LPA-VD). Le défenseur d’office a droit au
remboursement de ses débours et à un défraiement équitable, qui est fixé
en considération de l’importance de la cause, de ses difficultés, de
l’ampleur du travail et du temps qu’il y a consacré ; le juge apprécie
l’étendue des opérations nécessaires pour la conduite du procès et
applique un tarif horaire de 180 fr. s’agissant d’un avocat (art. 2 al. 1 let. a
RAJ [règlement cantonal du 7 décembre 2010 sur l’assistance judiciaire en
matière civile ; RSV 211.02.3]).
En l’occurrence, le montant des dépens arrêté ci-dessus
correspond au moins à ce qui aurait été alloué au titre de l’assistance
judiciaire. Partant, il n’y a pas lieu de fixer plus précisément l’indemnité
d’office du conseil du recourant.
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales

- 28 -
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition rendue le 2 décembre 2015 par
F.________ Assurance Maladie SA est annulée, la cause lui étant
renvoyée pour complément d’instruction dans le sens des
considérants puis nouvelle décision.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaire.
IV. F.________ Assurance Maladie SA versera à U.________ la somme
de 2'500 fr. (deux mille cinq cents francs) à titre de dépens.
La présidente : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Mathilde Bessonnet (pour U.________),
- F.________ Assurance Maladie SA, Service juridique,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004

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Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :