vd_gerichte · ZD20.009326 · 2020-08-21 · fr
Assurance invalidité
Assurance invalidité


TRIBUNAL CANTONAL AI 67/20 - 304/2020
ZD20.009326
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 21 août 2020
__________________
Composition : M. PIGUET, président
Mmes Brélaz Braillard et Dessaux, juges
Greffière : Mme Juillerat Riedi
*****
Cause pendante entre :
Y.________, à [...], recourant, agissant par sa mère U.________, à [...]
et
OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITÉ POUR LE CANTON DE VAUD, à
Vevey, intimé,
_______________
Art. 13 LAI
402

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E n f a i t :
A. a) Né le 8 octobre 2012, Y.________ a été atteint au mois de
mai 2016 d’une aplasie médullaire idiopathique, laquelle a été traitée par
une greffe de moelle osseuse précédée d’une chimiothérapie de
conditionnement. La prise en charge de cette atteinte a nécessité une
hospitalisation de longue durée (quatre mois, dont plusieurs semaines en
chambre stérile) et conduit à un isolement social en raison de
l’immunosuppression prolongée.
b) A la suite de ces événements, Y.________ a présenté un
trouble envahissant du développement. Il est suivi depuis le mois de juin
2018 à raison de plusieurs séances hebdomadaires par le docteur
K.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie. L’Office de
l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après : l’office AI) a, par
communication du 5 avril 2019, accepté de prendre en charge, à titre de
mesures médicales, les coûts du traitement de l’infirmité congénitale
classée sous chiffre 404 de l’annexe à l’ordonnance du 9 décembre 1985
concernant les infirmités congénitales [OIC ; RS 831.232.21]) sous forme
d’une psychothérapie.
c) Le 18 septembre 2019, la mère de Y.________ a déposé une
demande de prise en charge au titre de moyen auxiliaire de lunettes
destinées à traiter un fort strabisme bilatéral.
Dans le cadre de l’instruction de cette demande, l’office AI a
requis une prise de position de la docteure Q.________, spécialiste en
ophtalmologie. Dans un rapport du 3 octobre 2019, complété le 16 octobre
2019, ce médecin a expliqué que l’assuré souffrait principalement d’un
strabisme convergent et d’hypermétropie et qu’il devait porter des
lunettes afin d’améliorer son acuité visuelle. A la question de savoir quelle
était l’acuité visuelle après correction, elle a répondu qu’elle était, au mois
de janvier 2018, de 0,9 à l’œil droit et de 1,0 à l’œil gauche.

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Par projet de décision du 5 novembre 2019, l’office AI a
informé l’assuré qu’il entendait rejeter sa demande de prestations.
Par courrier du 13 décembre 2019, l’assuré s’est opposé à ce
projet et a produit, à l’appui de ses développements, divers status
orthoptiques réalisés au sein des [...] les 6 juillet 2016, 14 février 2017 et
12 septembre 2017.
Dans un avis médical du 17 décembre 2019, le Service
médical régional de l’assurance-invalidité (SMR) a rendu l’appréciation
suivante :
Cet enfant a certainement eu une maladie hématologique sévère et
les soins médicaux qu’il a dû subir l’ont profondément perturbé
psychologiquement ; ceci rend difficile tout examen clinique. Les
pédiatres et spécialistes pédiatriques connaissent bien cette
problématique. Lorsqu’un ophtalmologue ne peut pas préciser
l’acuité visuelle en raison d’un manque de collaboration du patient,
ou de ses troubles du comportement, il déclare normalement
l’acuité visuelle comme non-mesurable. Ici, nous avons 2 mesures
de l’acuité visuelle, celle aux [...] (0,5 à chaque œil,
vraisemblablement avant correction) et celle de l’ophtalmologue
actuelle (0,9 et 1,0 après correction). Le SMR n’a pas de raison de
douter de ces mesures, les spécialistes n’ayant pas déclaré l’acuité
visuelle comme non-mesurable. Une expertise ne paraît donc pas
nécessaire et serait, en plus, un ultérieur examen dérangeant pour
cet enfant si sensible. Le SMR relève aussi que les gouttes
dilatatrices ne servent pas à mesurer l’acuité visuelle, mais à
visualiser le fond de l’œil ; le fait que l’enfant ne supporte pas les
gouttes ne devrait pas influencer la mesure de l’acuité visuelle.
Le SMR souligne aussi que, dans la prescription des lunettes,
l’ophtalmologue indique bien le code LiMA 25.01.01.00.1 L, ce qui
indique que le remboursement est attendu par l’assurance
obligatoire des soins.

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En conclusion, le SMR concorde avec le projet de refus de
05.11.2019, les critères pour l’octroi de l’IC 425 n’étant pas remplis.
Le SMR ne met pas en doute la sévérité de l’affection physique et
psychique de cet enfant, mais les éléments médicaux au dossier ne
permettent pas de prendre en charge les lunettes comme moyen de
traitement de l’AI pour une infirmité congénitale.
Par décision du 27 janvier 2020, l’office AI a refusé de prendre
en charge, à titre de mesures médicales, les coûts du traitement de
l’infirmité congénitale classée sous chiffre 425 de l’annexe à l’OIC, les
critères médicaux posés pour une telle prise en charge n’étant pas
remplis.
B. a) Par acte du 2 mars 2020, Y.________ a, par l’intermédiaire de
sa mère, déféré la décision du 27 janvier 2020 devant la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant principalement à ce
qu’il soit mis au bénéfice de mesures médicales à déterminer à dire
d’expert et subsidiairement au renvoi de la cause à l’office AI pour
instruction complémentaire et nouvelle décision. En substance, il
reprochait à l’office AI de n’avoir pas instruit correctement la demande de
prestation. Dans la mesure où l’office AI ne pouvait ignorer qu’il était suivi
sur le plan psychiatrique pour dépression et stress post-traumatique lié à
un vécu hospitalier traumatisant, il était évident que l’élaboration de
diagnostics pouvait s’avérer compliqué au regard du stress engendré par
la consultation auprès d’un médecin. Or il était manifeste que le diagnostic
posé par la docteure Q.________ était approximatif au vu de la manière
dont il utilisait ses lunettes (utilisation de la partie « loupe » de ses
lunettes à double-foyer). Les chiffres relatifs à la correction de l’acuité
visuelle retenus dans la décision étaient par conséquent contestés et
devait être investigués par le biais d’une expertise ophtalmologique.
b) Dans sa réponse du 25 mai 2020, l’office AI a conclu au
rejet du recours, renvoyant pour l’essentiel à l’avis établi le 17 décembre
2019 par le SMR.

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c) Dans ses déterminations du 18 juin 2020, Y.________ a
informé la Cour de céans qu’il n’avait pas d’observation à formuler.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la
partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1)
s'appliquent à l'assurance-invalidité (art. 1 de la loi fédérale du 19 juin
1959 sur l'assurance-invalidité [LAI; RS 831.20]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte – ce qui est le cas des décisions en matière d'assurance-invalidité
(art. 69 al. 1 let. a LAI) – sont sujettes à recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 LPGA). Le recours doit être déposé dans les
trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours
(art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile auprès
du tribunal compétent (art. 93 al. 1 let. a de la loi cantonale vaudoise du
28 octobre 2008 sur la procédure administrative [LPA-VD ; RSV 173.36]) et
respecte pour le surplus les formalités prévues par la loi (cf. art. 61 let. b
LPGA), de sorte qu'il est recevable.
2. Il n’est pas contesté que le recourant souffre de problèmes
ophtalmologiques qui nécessitent le port de lunettes. Est litigieuse la
question de savoir si les troubles présentés ont un degré de gravité
suffisant pour qu’une infirmité congénitale soit reconnue (ch. 425 de
l’annexe à l’OIC) et pour que le recourant puisse prétendre, à ce titre, à la
prise en charge des mesures médicales nécessaires à son traitement (art.
13 al. 1 LAI).

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3. a) Selon l'art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures
médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu'à
l'âge de 20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral établit une liste des
infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées; il peut exclure la
prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes (al. 2). Sont
réputés mesures médicales nécessaires au traitement d'une infirmité
congénitale tous les actes dont la science médicale a reconnu qu'ils sont
indiqués et qu'ils tendent au but thérapeutique visé d'une manière simple
et adéquate (art. 2 al. 3 de l'ordonnance du 9 décembre 1985 concernant
les infirmités congénitales [OIC; RS 831.232.21]).
b) La jurisprudence a reconnu que le Conseil fédéral et - dans
l'hypothèse de l'art. 1 al. 2 OIC - le Département fédéral de l'intérieur
disposaient d'un large pouvoir d'appréciation pour déterminer, parmi les
infirmités congénitales au sens médical, celles pour lesquelles les
prestations de l'art. 13 LAI doivent être accordées (infirmités congénitales
au sens de la LAI; TFA I 544/97 du 14 janvier 1999 consid. 2b et les
références, in VSI 1999 p. 170). La liste dressée à cette fin, parfois en
tenant compte d'impératifs légitimes de praticabilité, présente un
caractère technique marqué. Dans ces conditions, la jurisprudence a
prononcé que, si la norme édictée restait dans les limites autorisées par la
délégation, le juge n'avait pas à décider si la solution adoptée représentait
la solution la meilleure pour atteindre le but visé par la loi, étant donné
qu'il ne pouvait substituer sa propre appréciation à celle du Conseil fédéral
ou du département (ATF 125 V 21 consid. 6a p. 30; voir également TFA
I 64/01 du 20 février 2002 consid. 4a).
c) Selon la jurisprudence, les instructions de l'administration,
en particulier de l'autorité de surveillance, sont destinées à assurer
l'application uniforme des prescriptions légales et visent à unifier, voire à
codifier la pratique des organes d'exécution. Elles ont notamment pour but
d'établir des critères généraux d'après lesquels est tranché chaque cas
d'espèce et cela aussi bien dans l'intérêt de la praticabilité que pour
assurer une égalité de traitement des ayants droit. Ces directives n'ont

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d'effet qu'à l'égard de l'administration. Elles ne créent pas de nouvelles
règles de droit et donnent le point de vue de l'administration sur
l'application d'une règle de droit et non pas une interprétation
contraignante de celle-ci. Le Tribunal fédéral en contrôle librement la
légalité et doit s'en écarter dans la mesure où elles établissent des normes
qui ne sont pas conformes aux dispositions légales applicables (ATF 133 V
587 consid. 6.1; 133 V 257 consid. 3.2 et les références; cf. ATF 133 II 305
consid. 8.1).
d) La liste des infirmités congénitales annexée à l'OIC inclut à
son chiffre 425 les anomalies congénitales de réfraction avec acuité
visuelle de 0,2 ou moins à un oeil ou 0,4 ou moins aux deux yeux L’annexe
à l’OIC précise par ailleurs que, dans l’hypothèse où la reconnaissance
d’une infirmité congénitale dépend d’une certaine diminution de l’acuité
visuelle, celle-ci doit être mesurée après correction du vice de réfraction ;
si l’acuité visuelle n’est pas mesurable et si l’œil en cause ne peut pas
fixer centralement, il y a lieu d’admettre que l’acuité visuelle est de 0,2 ou
moins. Selon le chiffre 411-428.3 de la Circulaire sur les mesures
médicales de réadaptation de l'AI (CMRM), lorsque, après correction, la
diminution de l’acuité visuelle requise pour la reconnaissance d’une
infirmité congénitale est prouvée, l’AI prend les lunettes à sa charge dans
tous les cas au titre d’appareils de traitement, aussi longtemps que des
mesures médicales à charge de l’assurance-invalidité peuvent être
accordées.
e) Au regard du large pouvoir d'appréciation laissé à
l'administration pour déterminer, parmi les infirmités congénitales au sens
médical, celles pour lesquelles les prestations de l'art. 13 LAI doivent être
accordées, il n'y a pas lieu de remettre en cause la solution adoptée en
l'espèce par le Conseil fédéral, dès lors que rien n'indique qu'il aurait
outrepassé le cadre de la délégation de compétence prévue dans la loi. La
prise en charge d'une anomalie congénitale de réfraction a été
expressément limitée au cas où, après correction, l’acuité visuelle est de
0,2 ou moins, ce qui exclut la prise en charge d’atteinte moins sévère à
l’acuité visuelle.

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4. a) Selon les explications données par la docteure Q.________ le
16 octobre 2019, le recourant présentait, après correction, une acuité
visuelle de 0,9 à l'œil droit et de 1,0 à l'œil gauche (voir également le
status orthoptique réalisé par les [...] le 14 février 2017). On doit dès lors
considérer, à la lumière des renseignements médicaux objectifs figurant
au dossier, que le recourant ne remplit pas les critères minimaux fixés par
le ch. 425 de l'annexe à l’OIC pour la prise en charge par l'assurance-
invalidité de mesures médicales nécessaires au traitement de son
affection oculaire.
b) Ainsi que l’a souligné l’office intimé par la voix de son
service médical, il n’y a en l’espèce aucune raison de s’écarter des
observations rapportées par la docteure Q.________. Les critiques
formulées par le recourant au sujet de la fiabilité des renseignements
médicaux figurant au dossier ne reposent pas sur des constats de nature
médicale. Elles se fondent uniquement sur les observations rapportées par
la mère du recourant et ne constituent, en l’absence d’autres éléments de
preuve, que de simples allégations, insuffisantes à jeter un quelconque
doute sur le bien-fondé des renseignements sur lesquels l’office intimé
s’est fondé. En l’absence de tout doute à lever, il ne se justifie par ailleurs
pas d’ordonner la mise en œuvre d’une expertise judiciaire, l'état de fait
déterminant du point de vue juridique étant établi au degré de la
vraisemblance prépondérante requis en matière d’assurances sociales.
c) A la lecture du mémoire de recours, on comprend que le
recourant a de sérieux doutes quant au bien-fondé des renseignements
médicaux fournis par la docteure Q.________ et souhaite obtenir un nouvel
avis médical. Cela étant, la procédure devant le tribunal cantonal des
assurances ne saurait permettre à un assuré de bénéficier, aux frais de
l’Etat, d’un second avis médical. Si la procédure est régie par la maxime
inquisitoire, ce principe n'est pas absolu. Sa portée est restreinte par le
devoir des parties de collaborer à l'instruction de l'affaire. Celui-ci
comprend en particulier l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure

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où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées
par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de
devoir supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V
193 consid. 2 et les références). Aussi, dans la mesure où les
renseignements médicaux figurant actuellement au dossier sont probants,
il appartient au recourant de produire les pièces susceptibles de remettre
en cause le bien-fondé de ceux-ci.
5. a) Mal fondé, le recours doit être rejeté et la décision attaquée
confirmée.
b) En dérogation à l’art. 61 let. a LPGA, la procédure de
recours en matière de contestations portant sur l’octroi ou le refus de
prestations de l’assurance-invalidité devant le tribunal cantonal des
assurances est soumise à des frais de justice; le montant des frais est fixé
en fonction de la charge liée à la procédure, indépendamment de la valeur
litigieuse, et doit se situer entre 200 et 1'000 fr. (cf. art. 69 al. 1bis LAI). En
l’espèce, compte tenu de l’ampleur de la procédure, les frais de justice
doivent être arrêtés à 400 fr. et être mis à la charge du recourant, qui
succombe (cf. art. 69 al. 1 LAI ; art. 49 al. 1 LPA VD).
c) Le recourant, qui n’obtient pas gain de cause, n’a pas droit
à des dépens (art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision rendue le 27 janvier 2020 par l’Office de
l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud est confirmée.

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III. Les frais judiciaires, arrêtés à 400 fr. (quatre cents francs),
sont mis à la charge de Y.________.
IV. Il n’est pas alloué de dépens.
Le président : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- U.________ (pour le recourant)
- Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud
- Office fédéral des assurances sociales
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :