vd_gerichte · ZE10.035700 · 2011-11-07 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 49/10 - 66/2011
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 7 novembre 2011
__________________
Présidence de M. NEU, juge unique
Greffière: Mme Favre
*****
Cause pendante entre :
C.________, à Prangins, recourant, représenté par sa mère, J.________,
représentante légale, dont le conseil est Me Jean-Michel Duc, avocat à
Lausanne,
et
P.________, à Lucerne, intimé, représentée par Me Didier Elsig, avocat à
Lausanne.
_______________
Art. 25 al. 1 et 2, art. 32 al. 1 LAMal; art. 6 al. 1 let. b OPAS
403

- 2 -
E n f a i t :
A. C.________ (ci-après: l'assuré), né en 1968, est affilié auprès de
la P.________ (ci: après: P.________) pour l'assurance obligatoire des soins
en cas de maladie.
L'assuré présente une trisomie 21 et des troubles du
comportement auto et hétéro-agressifs avec symptômes anxieux majeurs,
pour lesquels il suit un traitement d'ergothérapie depuis le mois d'avril
2004, à raison d'une séance par semaine.
B. Dans une lettre du 5 mars 2007 adressée au médecin-conseil
de P.________, la Dresse B.________, psychiatre consultante à la Fondation
Eben-Hézer à Lausanne, a requis la poursuite de la prise en charge du
traitement d'ergothérapie. Elle relevait que ce traitement avait permis de
diminuer les troubles du comportement de l'assuré, ainsi que ses épisodes
d'auto et hétéro-agressvitié, mais que sa situation restait précaire et
nécessitait la poursuite du traitement.
Par avis médical du 29 mai 2007, le Dr H.________, psychiatre-
conseil de P.________, s'est prononcé en faveur de la prise en charge du
traitement d'ergothérapie, à raison d'une séance par semaine, pour une
durée de six mois. Il a relevé que ce traitement était pleinement indiqué
dans le traitement des troubles psychiatriques de l'assuré.
Une nouvelle demande de prise en charge du traitement
d'ergothérapie a été adressée le 1er janvier 2008 au médecin-conseil de
P.________, dans laquelle la Dresse B.________ soulignait la nécessité de
continuer le traitement pour permettre à l'assuré de renforcer ses acquis,
d'augmenter sa sécurité et d'éviter des passages à l'acte. Un autre objectif
retenu par la psychiatre consistait à fournir à l'assuré les outils
nécessaires afin d'améliorer sa capacité de formuler des hypothèses, de
compréhension et d'interaction lors d'événements et d'activités de la vie
quotidienne, dans le but de renforcer sa stabilité psychique.

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Par avis médical du 5 mars 2008, le Dr H.________ s'est
prononcé en faveur de la prise en charge du traitement d'ergothérapie, à
raison d'une séance par semaine, pour une durée supplémentaire de six
mois, précisant néanmoins qu'à l'échéance de ce délai, seul un rapport
médical complet et dûment motivé de la Dresse B.________ pourrait
justifier la poursuite de la prise en charge dudit traitement.
Le 18 novembre 2008, la Dresse B.________ a adressé un
nouveau rapport médical au médecin-conseil de P.________, qui a la teneur
suivante:
"Comme convenu, nous vous envoyons un rapport concernant la
personne susnommée, tant pour vous demander la poursuite de la
prise en charge d’ergothérapie que de vous rendre compte du
travail fait durant cette année.
Cette prise en charge d'ergothérapie permet de stabiliser son état
psychique en diminuant son comportement auto et hétéro-agressif
et en le valorisant sur le plan de ses activités personnelles.
Pour poursuivre le renforcement de cet objectif, il s’agit de donner
des outils à M. C.________ pour améliorer son niveau de
compréhension et d’interaction lors des événements et activités de
la vie quotidienne et ainsi de lui éviter des passages à l’acte auto ou
hétéro-agressif. De même, on vise à une amélioration de son sens
social par le biais de la construction d’objets en bois que M.
C.________ peut offrir dans les groupes.
M. C.________ a beaucoup investi cette thérapie et y trouve un réel
repère qui lui permet d’éviter des décharges hétéro-agressives à
l’extérieur. De même, il a pu construire un porte-habit ou préparer
un support pour une horloge et un calendrier qu'il a donnés [à] son
groupe de vie, ce qui lui permet d’être valorisé et de prendre une
place à travers un élément positif et non des comportements hétéro-
agressifs.
La poursuite de cette prise en charge d’ergothérapie apparaît
comme importante pour son équilibre psychique, à la fois pour le
maintien de sa stabilité et comme renforcement d’autres aspects
cités plus haut."

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Sur la base de ce rapport, le Dr Y.________, médecin-conseil de
P.________ s'est prononcé pour la prise en charge du traitement à raison
d'une séance par semaine pour une durée supplémentaire de six mois.
Le 5 mai 2009, le Dr M.________, psychiatre traitant de l'assuré,
a informé P.________ que les éléments médicaux du rapport du 18
novembre 2008 de la Dresse B.________ étaient toujours d'actualité et
justifiaient la poursuite du traitement d'ergothérapie. Il soulignait
l'importance du traitement en raison du handicap mental de l'assuré, qui
présentait toujours des difficultés de communication importantes et des
difficultés à gérer ses relations, ce qui l'amenait parfois à des
comportements hétéro-agressifs.
C. Dans un avis médical du 18 mai 2009, le Dr Y.________,
médecin-conseil de P.________, a indiqué qu'à son avis «cet assuré a[vait]
déjà consommé assez d'ergothérapie depuis 2004».
Le dossier a ensuite été transmis au psychiatre-conseil
H.________, qui s'est prononcé le 27 mai 2009 pour l'arrêt définitif de la
prise en charge du traitement d'ergothérapie initié en avril 2004, au motif
qu'il n'était pas réaliste de considérer, contrairement à l'avis du Dr
M.________, que les troubles psychiques, en particulier les tendances
hétéro agressives de l'assuré, puissent être traitées par des séances
d'ergothérapie. Il estimait qu'une thérapie de travail, comme proposée
dans toute la Suisse aux personnes atteintes de trisomie 21, était mieux
appropriée, et il préconisait une ultime prise en charge du traitement
jusqu'au mois de juillet 2009.
Par lettre du 17 juin 2009 adressée au Dr M.________, P.________
a indiqué qu'elle ne prendrait plus en charge les coûts du traitement
d'ergothérapie de l'assuré au-delà du 31 juillet 2009.

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L'assureur a ultérieurement reconsidéré sa position, suite à
l'avis émis par le psychiatre X.________, médecin-conseil, et a garanti la
prise en charge du traitement de la manière suivante:
- une séance par semaine jusqu'au 31 août 2009
- une séance toutes les deux semaines jusqu'au 31 décembre 2009
- une séance par mois jusqu'au 30 juin 2010, date au-delà de laquelle le
traitement ne serait plus pris en charge par l'assureur.
Le 9 juin 2010, l'avocat Jean-Michel Duc a informé P.________
qu'il était consulté par la représentante légale de l'assuré, et qu'il
attendait une décision formelle sur la prise en charge du traitement
litigieux au-delà du 30 juin 2010, décision réclamée à maintes reprises par
la mère de l'assuré, ainsi que par la fondation Eben-Hézer.
D. Par décision du 1er juillet 2010, P.________ a refusé la prise en
charge du traitement d'ergothérapie au-delà du 30 juin 2010, au motif
que, selon l'avis de son psychiatre-conseil, ce traitement avait épuisé son
potentiel d'efficacité puisque l'état de santé de l'assuré était globalement
stable, et qu'au surplus le critère d'adéquation du traitement n'était pas
réalisé, l'ergothérapie n'étant pas le traitement de choix des
comportements hétéro-agressifs.
Le 5 août 2010, l'assuré, par la voix de son conseil, s'est
opposé à cette décision, faisant valoir que le traitement entrepris
remplissait les conditions de l'art. 6 OPAS, à savoir qu'il était effectué dans
le cadre du traitement psychiatrique, et qu'il était efficace, adéquat et
économique.
E. Par décision sur opposition du 4 octobre 2010, P.________ a
maintenu son refus de prendre en charge le traitement d'ergothérapie dès
le 1er juillet 2010.
F. Par acte du 1er novembre 2010, C.________ recourt contre la
décision sur opposition susmentionnée, concluant, avec suite de frais et
dépens, principalement à son annulation, subsidiairement au renvoi de la

- 6 -
cause à l'autorité intimée pour complément d'instruction. Le recourant se
plaint d'une violation de la libre appréciation des preuves et du devoir
d'instruction d'office par l'autorité intimée. Il fait valoir en substance que
le traitement d'ergothérapie, qui s'inscrit dans le cadre d'un traitement
psychiatrique, remplit les critères légaux d'efficacité, d'adéquation et
d'économicité, comme cela a été démontré par les Drs B.________ et
M.________, et que les avis des médecins-conseils de l'intimée n'apportent
pas d'éléments médicaux probants pour nier l'efficacité et le caractère
adéquat de ce traitement.
Dans sa réponse du 1er novembre 2010, l'intimée conclut au
rejet du recours et à la confirmation de la décision attaquée. Elle indique
avoir soumis une nouvelle fois le cas à son psychiatre-conseil, et produit
un rapport médical du 22 novembre 2010 du Dr X.________, auquel elle se
rallie, mentionnant ce qui suit:
"- L’ergothérapie est indiquée auprès de sujets qui sont diminués
dans leur capacités d’action, leurs compétences relationnelles et
sociales, en raison de troubles psychiques dus à une maladie
organique, de perturbations du développement psycho-affectif, de
circonstances sociales extérieures déficientes ou traumatisantes.
Les perturbations suivantes peuvent provoquer une limitation de
l’autonomie des personnes concernées: troubles de la personnalité,
troubles anxio-dépressifs, phobies, obsessions, troubles du
jugement, du raisonnement, de la concentration, de la mémoire,
difficultés d’orientation, perturbation des affects, troubles du
comportement social, mauvais rapport à la réalité (confusion,
hallucinations), comportements de dépendance liés à des
substances psycho-actives (alcool, stupéfiants), perturbations
d’ordre psychosomatique, perturbations d’ordre psychomoteur.
Les buts de l’ergothérapie consistent en la réappropriation et le
maintien des compétences motrices, cognitives et affectives, de
l’autonomie, des relations sociales et de la qualité de la vie.
Les buts spécifiques touchent les sphères suivantes : émotion-affect
(confiance en soi, perception de soi, tolérance à la frustration),
domaine social (capacité de communication, organisation de la vie
quotidienne, capacité de gérer les conflits), domaine perceptivo-

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cognitif (endurance, capacité de généraliser les acquis des
apprentissages dans la vie quotidienne), domaine sensori-moteur
(conscience de son propre corps, du schéma corporel, expériences
sensorielles), domaine de la vie quotidienne (entraînement aux
activités ménagères, recherche d’appartement, urbanisation des
loisirs), domaine de la réinsertion professionnelle (entraînement au
travail productif, aux prises de responsabilités, recherche d’un
stage, d’une formation).
- La Trisomie 21 (syndrome de Down), sur le plan psychiatrique, se
caractérise principalement par un retard mental.
En effet, comparé à d’autres affections comportant une anomalie
chromosomique, les sujets souffrant de trisomie 21 présentent
relativement peu de psychopathologie, moins souvent et de manière
moins intense. Les problèmes rencontrés communément
comprennent des difficultés d’attention, une impulsivité, une
tendance à l’hyperactivité et des attitudes agressives.
En revanche et à titre d’exemple, les sujets souffrant d’un syndrome
de Prader-Willi, autre affection chromosomique entraînant un retard
mental, montrent des comportements compulsifs avec une
hyperphagie, une impulsivité prononcée, une labilité émotionnelle,
des passages à l’acte marqués, une hypersomnie, le fait de se
pincer la peau jusqu’à l’automutilation, une anxiété et des
comportements d’agression violents de tiers. La gravité de ce type
d’affection nécessite des traitements d’une intensité toute autre.
- Pour les sujets souffrant de Trisomie 21 qui présentent des
attitudes agressives, l’ergothérapie peut effectivement constituer un
traitement. Néanmoins, celui-ci doit être limité dans le temps.
En effet, selon le rapport d'évaluation de la ronde d’évaluation 2007
de l’Association Suisse des Ergothérapeutes, de la Croix-Rouge
Suisse et de Santésuisse, 69% des objectifs formulés au total pour
neuf séances ont été à chaque fois atteints.
Ainsi, pour le traitement à long terme d’attitudes agressives
récurrentes, le traitement de choix est de type médicamenteux,
comme le valproate ([...]®), la gababantine ([...]®) ou la lamotrigine
([...]®). L’ergothérapie est inadéquate pour le traitement des
conduites agressives à long terme.
L’ergothérapie vise des buts spécifiques et ne constitue pas un
traitement à longue échéance et le rapport d’évaluation cité ci-

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dessus de la ronde d’évaluation 2007 de la I’ASE, de la Croix-Rouge
Suisse et de Santésuisse, le confirme. Pour une personne souffrant
de Trisomie 21, le traitement à long terme est celui d’une activité en
atelier protégé.
Cela signifie que l’ergothérapie vise des objectifs spécifiques qui
seront maintenus par la suite dans un atelier protégé. Cela signifie
qu’en cas de nouvelle perte des capacités, un traitement
d’ergothérapie peut de nouveau être mis en place, avec des
objectifs spécifiques et un traitement limité dans le temps.
Les documents de la Doctoresse B.________ (15 mars 2007, 16
janvier 2008, 18 novembre 2008) et du Dr M.________ (5 mai 2009),
montrent un épuisement du potentiel de l’efficacité de la prise en
soins ergothérapeutique, car chaque document fait état d’une
stabilisation de l’état clinique. Cela signifie que depuis 2007 au plus
tard, l’ergothérapie a épuisé son potentiel d’efficacité.
Enfin, dans l’ordre médical du 5 mai 2009 du Dr M.________, il est
indiqué que le traitement d’ergothérapie doit être poursuivi car il
constitue un repère pour l’assuré.
Il s’agit là d’une indication irrecevable. En effet, toute activité
exercée régulièrement, aspécifique, peut constituer un repère pour
un individu. Le but de l’ergothérapie, si l’on s’en tient aux définitions
de I’ASE n’est pas celui de maintenir un repère.
Au vu de toutes ces raisons, nous estimons que le traitement qui est
appliqué à M. C.________ n’est pas seulement plus efficace, mais il
n’est pas non plus approprié."
G. Par écriture du 30 décembre 2010, le recourant a fait valoir
une violation de son droit d'être entendu, dans la mesure où il n'a pas pu
s'exprimer sur le rapport du 22 novembre 2010 du Dr X.________, ainsi que
sur d'autres documents figurant au dossier. Il requiert la production
desdites pièces et l'octroi d'un délai pour se déterminer.
H. Les conseils des parties ont comparu à l'audience d'instruction
du 11 juillet 2011, au terme de laquelle une suspension de la procédure à
fin septembre 2011 a été prononcée, afin de permettre un échange de
vues sur l'instruction médicale du dossier, en particulier sur la pratique
des autres assureurs maladies en matière de prise en charge du

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traitement d'ergothérapie pour des assurés présentant un handicap
similaire à celui du recourant, et pour produire les déterminations des
médecins traitants de l'assuré quant au rapport du 22 novembre 2010 du
Dr X.________. L'intégralité du dossier a en outre été adressée le jour
même au conseil du recourant pour consultation.
Dans une écriture du 13 juillet 2011, le conseil du recourant
s'est déterminé sur le contenu du rapport médical du 22 novembre 2010
du Dr X.________. Il relève que le but du traitement d'ergothérapie en
psychiatrie est, selon le document intitulé « fiche d'indication
d'ergothérapie en psychiatrie » produit par l'intimée sous pièce 15, la
réappropriation et surtout le maintien des compétences, ce qui correspond
précisément au traitement du recourant, qui a pour but la stabilisation de
son état psychique, et que sans ce traitement, l'état de santé du recourant
ne peut que se péjorer. Au surplus, le mandataire confirme qu'il existe des
accords de principe avec d'autres assureurs LAMal pour des assurés
atteints de handicaps similaires au recourant portant sur la pris en charge
annuelle de 36 séances d'ergothérapie sur simple ordonnance médicale et
pour une durée indéterminée, mais que ces accords ne peuvent pas être
produits pour des raisons de confidentialité.
L'intimée s'est déterminée le 22 août 2011 et a requis la
production des accords de principe évoqués par le recourant.
Les parties ont par la suite maintenu leur position dans un
nouvel échange d'écritures.
Le recourant a par ailleurs requis la reprise de la procédure.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1)
s'appliquent à l'assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18

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mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 56 al. 1 LPGA), lequel se trouve être celui du canton de
domicile de l'assuré ou d'une autre partie au moment du dépôt du recours
(art. 58 LPGA).
Interjeté dans le délai légal de trente jours dès la notification
de la décision attaquée, le recours est déposé en temps utile (art. 60 al.
1); il satisfait en outre aux autres conditions légales (art. 61 let. b LPGA),
de sorte qu'il est recevable à la forme.
b) La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative (LPA-VD; RSV 173.36), s'applique aux recours et
contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). La
valeur litigieuse, qui porte sur la prise en charge d'une séance
d’ergothérapie par semaine, soit une prestation qui peut être
périodiquement ou ponctuellement remise en cause par l’assureur, est
inférieure à 30'000 fr.; l'affaire relève donc de la compétence du juge
unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. Dans un premier grief tiré de la violation du droit d'être
entendu, le recourant reproche à l'autorité intimée d'avoir produit en cours
de procédure un rapport médical de son psychiatre-conseil, daté du 22
novembre 2010. Il soutient que ce rapport n'est pas un simple avis du
médecin-conseil au sens de l'art 57 al. 4 LAMal, mais doit être considéré
comme une véritable expertise indépendante au sens de l'art 44 LPGA,
expertise à la mise en œuvre de laquelle il n'a pas pu participer.
a) La jurisprudence a déduit du droit d'être entendu, garanti à
l'art. 29 al. 2 Cst., celui pour le justiciable de s'expliquer avant qu'une
décision soit prise à son détriment, celui de fournir des preuves quant aux
faits de nature à influer sur le sort de la décision, celui d'avoir accès au

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dossier et celui de participer à l'administration des preuves, d'en prendre
connaissance et de se déterminer à leur propos (ATF 132 V 368 consid. 3.1
et les références). Une partie à un procès doit pouvoir prendre
connaissance de toute observation ou pièce soumise au tribunal et se
déterminer à son propos, que celle-ci contienne ou non de nouveaux
éléments de fait ou de droit, et qu'elle soit ou non concrètement de nature
à influer sur le jugement à rendre. Il appartient en effet d'abord aux
parties, et non au juge, de décider si une prise de position ou une pièce
nouvellement versée au dossier contient des éléments déterminants qui
appellent des observations de leur part. Elles doivent à cette fin pouvoir
s'exprimer dans le cadre de la procédure, ce qui suppose que la possibilité
leur soit concrètement offerte de faire entendre leur point de vue. En ce
sens, il existe un véritable droit à la réplique qui vaut pour toutes les
procédures judiciaires (ATF 133 I 98 consid. 2.1 et 4.3 - 4.6).
Quant à l'art 44 LPGA, il stipule que si l’assureur doit recourir
aux services d’un expert indépendant pour élucider les faits, il donne
connaissance du nom de celui-ci aux parties. Celles-ci peuvent récuser
l’expert pour des raisons pertinentes et présenter des contre-propositions.
b) En l'occurrence, le rapport médical du 22 novembre 2010
du Dr X.________, qui fonctionne en qualité de médecin-conseil de
l'assureur intimé, ne constitue pas une expertise indépendante au sens de
l'art. 44 LPGA, ce qui n'est du reste pas contesté par P.________, mais
correspond à un avis du médecin-conseil au sens de l'art 57 al. 4 LAMal.
Cela étant, le recourant a pu prendre connaissance du contenu
de ce rapport tel que produit dans le cadre de la procédure de recours, et
il a fait valoir ses arguments dans une écriture du 13 juillet 2011.
Son droit d'être entendu a ainsi été respecté.
3. Sur le fond, le litige porte sur le droit du recourant à la prise en
charge de séances d'ergothérapie par l'intimée à partir du 1er juillet 2010.

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a) Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à
traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent
notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme
ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-
hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des
chiropraticiens et des personnes fournissant des prestations sur
prescription ou sur mandat médical (al. 2 let. a). Selon l'art. 6 al. 1 let. b
OPAS (ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie; RS 832.112.31), les
prestations fournies, sur prescription médicale, par les ergothérapeutes et
les organisations d'ergothérapie, au sens des art. 46, 48 et 52 OAMal
(ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie; RS 832.102), sont
prises en charge dans la mesure où elles sont effectuées dans le cadre
d’un traitement psychiatrique.
Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent
être efficaces, appropriées et économiques; l'efficacité doit être
démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal).
L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont
examinés périodiquement (art. 32 al. 2 LAMal).
b) Le juge des assurances sociales doit examiner tous les
moyens de preuve, quelle qu’en soit la provenance, puis décider si les
documents permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux.
En présence d’avis médicaux contradictoires, le juge doit apprécier
l’ensemble des preuves à disposition et indiquer les motifs pour lesquels il
se fonde sur une appréciation plutôt que sur une autre, en se conformant
à la règle du degré de vraisemblance prépondérante (ATF 126 V 353
consid. 5b; TF 9C_418/2007 du 8 avril 2008 consid. 2.1). A cet égard,
l’élément décisif pour apprécier la valeur probante d’une pièce médicale
n’est en principe ni son origine, ni sa désignation sous la forme d’un
rapport ou d’une expertise, mais bel et bien son contenu. Il importe, pour
conférer pleine valeur probante à un rapport médical, que les points
litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport se

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fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération
les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en
pleine connaissance de l’anamnèse, que la description du contexte
médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin
que les conclusions de l’expert soient dûment motivées (ATF 134 V 231
consid. 5.1; cf. TF 9C_22/2011 du 16 mai 2011 consid. 5).
Dans une procédure portant sur l'octroi ou le refus de
prestations d'assurances sociales, le Tribunal fédéral a précisé que
lorsqu'une décision administrative s'appuie exclusivement sur
l'appréciation d'un médecin interne à l'assureur social et que l'avis d'un
médecin traitant ou d'un expert privé auquel on peut également attribuer
un caractère probant laisse subsister des doutes suffisants, même faibles,
quant à la fiabilité et la pertinence de cette appréciation, la cause ne
saurait être tranchée en se fondant sur l'un ou sur l'autre de ces avis et il
y a lieu de mettre en oeuvre une expertise par un médecin indépendant
selon la procédure de l'art. 44 LPGA ou une expertise judiciaire (cf. ATF
135 V 465 consid. 4 et les références citées, TF 8C_456/2010 du 19 avril
2011 consid. 3).
c) En l'espèce, si l’on se rapporte à la documentation produite
par le Dr X.________ lui-même (cf. pièce 15), l’ergothérapie est préconisée
de manière générale également pour le maintien de compétences
motrices, affectives et cognitives, de l’autonomie et des relations sociales;
en particulier, elle est recommandée pour un soutien et une stabilisation
en cas de problèmes de confiance en soi, de tolérance à la frustration, de
capacité de communication et de gestion des conflits, de conscience de
son propre corps, et de concentration. Soit autant de circonstances que,
dans le cas particulier, les médecins traitants relèvent de manière
pertinente et motivée pour préconiser la poursuite du traitement, fut-il
allégé.
A cela s’ajoute que le Dr X.________ ne réfute pas les avis des
médecins traitants à satisfaction, estimant même que l’ergothérapie peut
subsister en milieu protégé, ce qui ne plaide a priori pas pour une inutilité

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ni donc une suppression totale. Le seul écoulement d’un certain temps et
une approche très dogmatique du problème ne suffisent pas à cet égard,
les circonstances concrètes devant être examinées et donner lieu à une
pesée.
Enfin, le renvoi à une médication propre à calmer l’agressivité
de l’assuré n’exclut pas la poursuite du traitement ergothérapeutique,
comme complément, ou à tout le moins durant une période d’observation
sur le plan médical, qui reste déterminant. L'évaluation des risques et
chances de succès d’une médication n’a d'ailleurs été abordée par aucun
des médecins consultés. C'est enfin sans compter, sous l’angle du
caractère adéquat, que le coût d'un traitement médicamenteux spécialisé
peut être bien plus élevé que les séances d’ergothérapie.
Ainsi, quant à la négation de l’efficacité et du caractère
adéquat de l’ergothérapie dans le cas concret, la décision attaquée de
suppression totale apparaît prématurée en tant qu’elle se fonde sur le
rapport d’un médecin mandaté par la caisse insuffisamment motivé et
empreint de contradictions, ce à plus forte raison que les avis des
médecins traitants, auxquels on ne voit pas qu'il faille nier le caractère
probant, laissent subsister des doutes suffisants.
d) Conformément à la jurisprudence précitée (cf. supra consid.
3b), ces contradictions devraient être levées par l’avis d’un (ou plusieurs)
spécialiste indépendant des parties, compte tenu des particularités du cas
d’espèce. En l'occurrence, l’instruction s’avérant manifestement lacunaire
sur les éléments déterminants pour la solution du cas concret, il se justifie
de renvoyer l’autorité de décision à rendre une nouvelle décision qui
repose sur une motivation exempte de contradictions, soit après qu’un
expert indépendant se soit prononcé, expert à mandater conformément à
l’art. 44 LPGA.
4. a) En définitive, le recours est admis et la décision sur
opposition du 4 octobre 2010 annulée. La cause est renvoyée à l'intimée

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pour instruction complémentaire au sens des considérants et nouvelle
décision.
b) Le recourant, qui a obtenu gain de cause avec le concours
d'un mandataire, a droit à une indemnité de dépens, dont le montant doit
être déterminé, sans égard à la valeur litigieuse, d'après l'importance et la
complexité du litige (art. 61 let. g LPGA; cf. également art. 7 TFJAS [tarif du
2 décembre 2008 des frais judiciaires et des dépens en matière de droit
des assurances sociales; RSV 173.36.5.2]). En l'espèce, compte tenu des
nombreux échanges d'écritures et de la tenue d'une audience, il y a lieu
d'arrêter le montant des dépens à 2'500 fr. à la charge de l'intimée, qui
succombe (art. 55 al. 2 LPA-VD).
Il n'y a pas lieu de percevoir des frais de justice, la procédure
étant gratuite (art. 61 let. a LPGA).

- 16 -
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition rendue le 4 octobre 2010 par
P.________ est annulée, la cause étant renvoyée à cet assureur
pour instruction complémentaire et nouvelle décision, au sens
des considérants.
III. P.________ versera au recourant C.________ une indemnité de
2'500 fr. (deux mille cinq cents francs), à titre de dépens.
IV. Le présent arrêt est rendu sans frais.
Le juge unique : La greffière:
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Jean-Michel Duc (pour M. C.________)
- Me Didier Elsig (pour P.________)
- Office fédéral de la santé publique
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent

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être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière: