vd_gerichte · ZE23.036604 · 2024-05-24 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 25/23 - 14/2024
ZE23.036604
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 24 mai 2024
__________________
Composition : Mme DURUSSEL, juge unique
Greffier : M. Germond
*****
Cause pendante entre :
C.________, à [...], recourant, représenté par Me Jeanne-Marie Monney,
avocate à Lausanne,
et
R.________ ASSURANCE MALADIE SA, à Martigny, intimée.
_______________
Art. 45 al. 1 et 53 al. 3 LPGA ; 94 al. 1 let. c LPA-VD
403

- 2 -
En fait et en droit :
Vu la décision sur opposition du 26 juillet 2023 par laquelle
R.________ Assurance Maladie SA (ci-après : R.________ ou l’intimée) a
retenu que malgré l’absence de la nécessité d’un changement de
profession et d’une capacité de travail de 50 % médicalement constatée
dans la profession habituelle depuis le 15 mars 2023 déjà, puis à 100 % au
plus tard vers la mi-juillet 2023, elle renonçait à réclamer le
remboursement des indemnités journalières versées à tort en confirmant
le service de ses prestations à 100 % jusqu’au 31 juillet 2023 en faveur de
C.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant),
vu le recours interjeté le 28 août 2023 par le recourant,
représenté par Me Jeanne-Marie Monney, auprès de la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal à l’encontre de la décision sur
opposition précitée concluant à sa réforme en ce sens qu’il a droit à des
indemnités journalières pour perte de gain en cas de maladie selon les art.
67 ss LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS
832.10) au-delà du 31 juillet 2023, subsidiairement à l’annulation de la
décision sur opposition attaquée et au renvoi de la cause à l’assurance-
maladie intimée pour instruction complémentaire, puis nouvelle décision,
et sollicitant la mise en œuvre par le tribunal d’une expertise portant sur
les aspects somatiques et psychiatriques,
vu la réponse du 3 octobre 2023 de R.________ concluant au
rejet du recours, sans la nécessité de mettre en œuvre une nouvelle
expertise médicale,
vu la réplique du 5 février 2024 par laquelle le recourant a
confirmé ses précédentes conclusions en produisant un rapport
d’expertise psychiatrique du 25 janvier 2024 établi à sa demande par le Dr
E.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, concluant à une
incapacité de travail totale du recourant depuis le 1er avril 2022 en toute
activité compte tenu de limitations fonctionnelles bien trop importantes,

- 3 -
en nombre et en intensité, pour permettre l’exercice d’une quelconque
activité professionnelle, même à temps partiel,
vu la duplique déposée le 5 mars 2024 par R.________
informant le tribunal que son médecin-conseil était revenu sur sa position
à la suite de l’expertise produite par le recourant en sorte qu’elle
admettait finalement la prise en charge des indemnités journalières
litigieuses, et produisant une décision de reconsidération rendue le 5 mars
2024, avec voies de droit, annulant la décision sur opposition du 26 juillet
2023 en ce sens que l’opposition du 28 juin 2023 était totalement admise,
si bien que ses prestations d’assurance continueraient à être versées
jusqu’à épuisement du droit sur présentation d’un certificat médical,
vu l’écriture du 10 avril 2024 du recourant relevant l’absence
d’une reconsidération pendente lite de la décision sur opposition querellée
dès lors que la nouvelle décision du 5 mars 2024 avait été rendue après le
dépôt de la réponse du 3 octobre 2023, et concluant à l’allocation de
pleins dépens en alléguant que plus de trente heures de travail, au tarif
usuel d’avocat, étaient nécessaires à la défense de ses intérêts en la
présente cause, débours en sus, ainsi qu’à la condamnation de l’intimée à
lui verser un montant de 3'448 fr. dû au titre de remboursement des frais
de l’expertise diligentée auprès du Dr E.________ selon facture d’expertise
N°[...] du 25 janvier 2024,
vu les déterminations du 7 mai 2024 de R.________ admettant,
sur le fond, avoir acquiescé, par décision de reconsidération du 5 mars
2024, aux conclusions principales du recourant du 28 août 2023 au vu des
nouvelles preuves fournies à l’appui de sa réplique ainsi que de l’avis
complémentaire du médecin-conseil de l’assurance, s’en remettant à
justice s’agissant du nombre d’heures de travail nécessaires ainsi que du
tarif à retenir pour fixer les dépens, et contestant la mise à sa charge des
frais relatifs à l’expertise diligentée auprès du Dr E.________ au motif
qu’elle ne l’avait pas ordonnée et que son coût paraissait anormalement
élevé,

- 4 -
vu les déterminations du 17 mai 2024 du recourant insistant
sur les frais de l’instruction, en l’occurrence ceux de l’expertise diligentée
auprès du Dr E.________, devant être mis à la charge de R.________
Assurance Maladie SA dès lors que ladite expertise était déterminante et
indispensable à la résolution du litige, et dont le coût correspondait à deux
entretiens les 10 et 17 janvier 2024 d’une durée totale de trois heures et
vingt-quatre minutes et un dosage de l’escitalopram, l’expert ayant rendu
un rapport de trente-six pages dûment motivé, prenant également en
compte le rapport de son confrère le Dr N.________,
vu les pièces du dossier;
attendu que la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la
partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf
dérogation expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al.
1 LAMal),
qu’en l’occurrence, déposé en temps utile compte tenu des
féries (art. 38 al. 4 let. b LPGA) auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a
LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles
prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est
recevable,
qu’aux termes de l’art. 53 al. 3 LPGA, jusqu’à l’envoi de son
préavis à l’autorité de recours, l’assureur peut reconsidérer une décision
ou une décision sur opposition contre laquelle un recours a été formé,
que la possibilité de reconsidérer s’étend jusqu’à l’échéance
du délai dans lequel l’assureur social a été appelé à se déterminer pour la
dernière fois, respectivement, en l’absence de délai déterminé, jusqu’à la
fin de l’échange d’écritures (MARGIT MOSER-SZELESS in DUPONT/MOSER-SZELESS
[édit.], Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances
sociales, Bâle 2018, n. 101 ad art. 53 LPGA),

- 5 -
que lorsque cette reconsidération fait entièrement droit aux
conclusions de la personne recourante, elle rend le litige sans objet, ce qui
entraîne la radiation de la cause du rôle,
qu’en l’espèce, par le biais de sa décision du 5 mars 2024
communiquée au tribunal dans le délai imparti au 8 mars 2024 pour le
dépôt d’une duplique éventuelle, l’intimée a fait usage de la faculté
prévue à l’art. 53 al. 3 LPGA en procédant à une reconsidération, en ce
sens qu’elle a annulé la décision sur opposition prise le 26 juillet 2023 et a
totalement admis l’opposition du 28 juin 2023 dès lors que ses prestations
continueront à être versées jusqu’à épuisement du droit sur présentation
d’un certificat médical,
qu’il convient de constater que l’intimée fait ainsi entièrement
droit aux conclusions du recourant en la présente cause,
qu’il y a dès lors lieu d’en prendre acte et de constater que le
recours est devenu sans objet,
qu’il se justifie par conséquent de rayer la cause du rôle,
compétence que l’art. 94 al. 1 let. c LPA-VD attribue à un membre de la
Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal statuant en tant que
juge unique;
attendu qu’il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la
loi spéciale ne le prévoyant pas (art. 61 let. fbis LPGA);
attendu qu’au vu du sort de ses conclusions, le recourant a
droit à une indemnité de dépens à titre de participation aux honoraires de
son conseil (art. 61 let. g LPGA),
qu’il convient d’arrêter cette indemnité à 3’500 fr., débours et
TVA compris (art. 10 et 11 TFJDA [tarif du 28 avril 2015 des frais judiciaires
et des dépens en matière administrative ; BLV 173.36.5.1]), et de la
mettre intégralement à la charge de l’intimée;

- 6 -
attendu que le recourant requiert l’inclusion dans les dépens
mis à la charge de l’intimée des frais d’établissement du rapport
d’expertise diligentée auprès du Dr E.________ à hauteur d’un montant de
3'448 francs,
qu’aux termes de l'art. 45 al. 1 LPGA, les frais de l’instruction
sont pris en charge par l'assureur qui a ordonné les mesures; à défaut,
l’assureur rembourse les frais occasionnés par les mesures indispensables
à l'appréciation du cas ou comprises dans les prestations accordées
ultérieurement,
que selon la jurisprudence, les frais d’expertise font partie des
frais de procédure (TF 9C_395/2023 du 11 décembre 2023 consid. 6.2 ;
8C_61/2016 du 19 décembre 2016 consid. 6.1 et les arrêts cités, in SVR
2017 n° 19 p. 63),
que les frais d’expertise privée peuvent être inclus dans les
dépens mis à la charge de l’assureur social lorsque cette expertise était
nécessaire à la résolution du litige (ATF 115 V 62 consid. 5c ; TF
8C_379/2023 du 9 janvier 2024 consid. 6 ; 9C_395/2023 précité ;
9C_519/2020 du 6 mai 2021 consid. 2.2 et les arrêts cités),
qu’en l’espèce, l’intimée a fondé sa décision de
reconsidération du 5 mars 2024 sur les conclusions de janvier 2024 du Dr
E.________ dont le rapport d’expertise a permis d’établir de manière
concluant l’état de fait médical et a servi à pallier les manquements de la
procédure administrative en permettant de donner un sort définitif au
recours, comme l’intimée l’a du reste admis dans sa dernière écriture du 7
mai 2024,
que par ailleurs, à la lecture des explications du recourant du
17 mai 2024, il n’existe aucun indice laissant penser que le prix de
l’expertise privée du Dr E.________ d’un montant de 3'448 fr. dont 148 fr.

- 7 -
pour les analyses de laboratoire, selon la facture d’expertise N°[...] du 25
janvier 2024, serait anormalement élevé,
que les frais de l’expertise diligentée auprès du Dr E.________
par 3'448 fr. sont donc inclus dans les dépens mis à la charge de l’intimée.
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est sans objet.
II. La cause est rayée du rôle.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
IV. R.________ Assurance Maladie SA versera à C.________ une
indemnité de 6'948 fr. (six mille neuf cent quarante-huit
francs) à titre de dépens.
La juge unique : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Jeanne-Marie Monney (pour C.________),
- R.________ Assurance Maladie SA,
- Office Fédérale de la Santé Publique (OFSP),
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours

- 8 -
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :