vd_gerichte · ZE08.022766 · 2010-10-19 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 50/08 - 39/2010
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 19 octobre 2010
____________________
Présidence de Mme THALMANN
Juges : Mmes Lanz Pleines et Röthenbacher
Greffier : M. Laurent
*****
Cause pendante entre :
B.________, à [...], recourant, représenté par Me Cornelia Seeger Tappy,
avocate à Vevey,
et
SERVICE DE LA SANTÉ PUBLIQUE, à Lausanne, intimé.
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402

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Art. 41 al. 2 et 3 aLAMal; 93 al. 1 let. b, 117 al. 1 LPA-VD; 2 al. 1
DVLAMal
E n f a i t :
A. B.________, domicilié à [...], dans le canton de Vaud, est né le
18 avril 1950. Il est assuré en matière d'assurance maladie auprès
d'I.________.
Du 19 mars au 13 octobre 2008, l'assuré a séjourné à l'Abbaye
E.________, à [...], dans le canton de Fribourg, période durant laquelle il a
travaillé bénévolement, notamment en effectuant des travaux de
jardinage.
B. a) B.________ a été opéré, le 9 mai 2008, à l'hôpital P.________, site
de Fribourg, à la suite d’une fracture du col du fémur gauche. Le protocole
opératoire, signé par les Drs F.________ et K.________, respectivement chef
de clinique et médecin-assistant, mentionne notamment ce qui suit :
“INDICATION
La fracture susmentionnée a été mise en évidence dans notre
service d’urgence suite à un traumatisme subi par le patient il
y a une bonne semaine, lors d’un accident de jardinage. Le
patient parvenait encore à marcher à l’aide de cannes, avec
fortes douleurs. Au vu de son âge, nous lui conseillons la mise
en place d’une prothèse totale de hanche gauche. Le patient
est informé du déroulement de l’intervention ainsi que des
risques per- et post-opératoires. Il nous donne son accord pour
l’intervention et signe le formulaire d’information et de
consentement.”
L’assuré est resté hospitalisé du 6 au 19 mai 2008. Le motif
d’hospitalisation indiqué dans le rapport de sortie du 4 juin 2008 est le
suivant : “admission d’urgence”.
La facture finale de l'hôpital P.________ pour la prise en charge
de l'assuré s'est élevée à 21'910 francs. Par envoi du 15 octobre 2008,
l'hôpital P.________ a requis de l'assuré qu'il règle le solde qui n'était pas

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pris en charge par son assurance maladie, à concurrence de 13'930
francs.
b) Par décision du 19 mai 2008, le Service de la santé publique
(ci-après : SSP) a refusé la garantie de prise en charge financière de la
part cantonale, telle que requise le 16 mai 2008 par l'hôpital P.________,
pour le motif que le traitement était réalisable dans le canton de résidence
du patient et que l’urgence n’était pas spécifiée.
c) Dans une lettre du 6 juin 2008 adressée au SSP, le Dr
C.________, médecin-chef de l'hôpital P.________, et le Dr F.________ ont écrit
ce qui suit :
“En date du 05.06.2008, nous avons reçu un courrier de
Madame [...], l’ex-épouse du patient mentionné sous rubrique,
nous informant de la décision négative prise par le service de
la santé publique concernant la garantie de paiement pour
traitements extracantonaux.
C’est pourquoi nous tenons à rappeler, par la présente, que
toute fracture, par définition, correspond à une urgence. Dans
le cas qui nous occupe, le patient a subi un traumatisme lors
de travaux de jardinage. Il s’est rendu chez son médecin
traitant, le Dr D.________, qui nous l'a confié pour prise en
charge. Après mise en évidence de la fracture à l’examen
radiologique et au vu des douleurs importantes décrites par le
patient, l’indication à l’implantation d’une prothèse de hanche
était clairement donnée.
De plus, il est à relever que lors de son entrée, Monsieur
B.________ nous a indiqué habiter à l'Abbaye E.________, à [...],
donc le canton de Fribourg.
Compte tenu de l’urgence de la prise en charge et de la
situation personnelle du patient, nous vous prions de bien
vouloir reconsidérer votre position.”
d) Par décision sur opposition du 20 juin 2008, le SSP a confirmé
le refus de la garantie de prise en charge financière de la part cantonale,
estimant que les conditions de l’art. 41 al. 3 LAMaI (loi fédérale du 18 mars
1994 sur l'assurance-maladie; RS 832.10), dans sa teneur en vigueur à
l'époque, n’étaient pas réalisées.

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C. a) B.________ a recouru contre cette décision devant le Tribunal
des assurances en concluant implicitement à l’octroi de la garantie de
prise en charge financière de la part cantonale. Il soutient que le critère de
l'urgence était réalisé, dès lors qu'après avoir été adressé à l'hôpital
P.________ par le Dr D.________, il a été immédiatement hospitalisé et
immobilisé en attendant l'intervention du 9 mai 2008.
b) Dans sa réponse du 17 septembre 2008, le SSP a conclu au
rejet du recours. Il soutient que, médicalement, une fracture est en
principe une urgence, mais que la règle n’est pas absolue. Or, le service
intimé relève que la demande de garantie ne mentionnait ni l’urgence, ni
le lieu, ni la date de survenance de la fracture, ces éléments ainsi que le
diagnostic étant pourtant déterminants pour l’octroi ou le refus de
garantie. De plus, le SSP soutient que, dans la mesure où le recourant a
été hospitalisé le 6 mai 2008, puis opéré le 9 mai suivant, l’opération
n’était pas urgente, de sorte que le patient aurait pu être admis à l’Hôpital
de Payerne. En outre, selon le rapport opératoire daté du 9 mai 2008, le
traumatisme résultait d'un événement survenu une semaine avant
l'hospitalisation, ce qui confirme, de l'avis de l'intimé, qu'une fracture ne
doit pas être systématiquement considérée comme une urgence. Le SSP
soutient encore que, dans un premier temps, un traitement ambulatoire a
été prescrit au recourant, puis qu’il s’est rendu chez son médecin traitant,
le Dr D.________, qui l’a adressé à l'hôpital P.________. Cela démontre, pour
l'intimé, qu'il s'agit d'un choix du patient et/ou du médecin traitant.
c) Dans sa réplique du 27 novembre 2008, le recourant a
principalement conclu à la réforme de la décision entreprise en ce sens
que la garantie de paiement pour traitement extracantonal lui est
octroyée et, subsidiairement, à son annulation et au renvoi de la cause au
SSP, afin qu'il informe l'hôpital P.________ que B.________ avait sa résidence
dans le canton de Fribourg au moment de son hospitalisation.
d) Dans sa duplique du 17 septembre 2008, l’intimé a maintenu
ses conclusions en rejet du recours.

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D. a) Interpellé en cours de procédure, le Dr D.________ a répondu,
par envoi du 29 décembre 2009, que le recourant l’avait consulté le 6 mai
2008 en raison de douleurs de la hanche gauche et qu’il était venu à pied
à sa consultation. Le bilan radiologique montrant une altération de la
structure du col du fémur, le médecin avait adressé le recourant au
service des urgences de hôpital P.________, site de [...], pour complément
d’investigation et avis orthopédique pour la suite à donner. Il s’agissait du
service d’urgences le plus proche de son cabinet et du lieu où séjournait le
patient. Au moment où il avait adressé B.________ au service des urgences,
il n'était pas du tout clair que le patient devrait subir une intervention. Le
Dr D.________ a indiqué qu'il ignorait que le recourant était domicilié dans
le canton de Vaud.
b) Interpellé également, le Dr F.________ a répondu ce qui suit au
questionnaire qui lui avait été soumis :
"1. Quel est le degré de douleurs liées à une fracture du col
du fémur ?
Les douleurs sont importantes.
2. Est-il usuel de devoir rester immobile en chambre avec de
telles douleurs?
Oui.
3. Le cas de Monsieur B.________ nécessitait-il des soins
immédiats ?
La prise en charge dans les premières 12 à 24 heures
après admission d’un patient présentant un tel diagnostic
est habituelle.
4. Considérez-vous que les soins aient dû être administrés
sans tarder ?
Voir question 3.
5. Au vu de son état, Monsieur B.________ était-il
transportable dans un autre canton respectivement le
canton de Vaud ?
Cette question est toute relative. En effet, dans l’absolu,
le patient pourrait presque dans tout état être transporté.
Dans le cas de Monsieur B.________, un tel transport aurait
été lié à d’autres facteurs tels que des douleurs
importantes.

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6. Etait-il possible ou approprié d’imposer à l’assuré un tel
rapatriement ?
Ethiquement, il est difficile de justifier un tel rapatriement.
7. Un rapatriement dans le canton de Vaud a-t-il par ailleurs
été envisagé avant ou après l’opération ?
Inconnu.
8. Monsieur Dutoit a-t-il été informé du risque de surcoûts
liés à une hospitalisation hors du canton de domicile ?
Dans un cas accident (fracture du col du fémur), les frais
d’hospitalisation et de traitement sont à la charge de
l’assurance et du canton.
9. Pourquoi une demande de garantie de paiement pour
traitement extracantonal n’a-t-elle été adressée que le 16
mai 2008 au canton de Vaud, soit après l’intervention du
9 mai 2008 ?
Cette question est à adresser à notre administration.
10. Une telle demande est-elle généralement faite avant ou
après l’intervention ?
Cette question est également à poser à notre
administration.”
c) Par lettre du 5 février 2010, le recourant s'est déterminé sur
ces éléments. Il a requis que le Dr K.________, auquel avait été adressé le
même questionnaire qu’au Dr F.________, mais qui n’y avait pas répondu,
soit interpellé à nouveau. Il a également demandé que le Dr F.________
précise sa réponse à la question 8 et que l’administration de l'hôpital
P.________ soit invitée à se prononcer sur les questions de son ressort.
Egalement invité à se déterminer, le service intimé a
uniquement confirmé ses conclusions en rejet du recours.
E n d r o i t :
1. a) Le recours est dirigé contre une décision du SSP refusant
l'octroi de la garantie de paiement pour traitement extracantonal, fondée
sur l'art. 41 al. 3 aLAMal.
b) A teneur de la disposition transitoire de l’art. 117 al. 1 LPA-VD
(loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure

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administrative; RSV 173.36), en vigueur depuis le 1er janvier 2009, les
causes pendantes devant les autorités administratives et de justice
administratives à l’entrée en vigueur de cette législation sont traitées
selon cette dernière.
La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, qui
succède au Tribunal des assurances, est compétente pour statuer en
matière de recours contre les décisions prises par le SSP relatives à
l'application de l'art. 41 al. 3 LAMal (art. 93 let. b LPA-VD et 2 al. 1
DVLAMal (décret du 23 septembre 1997 relatif à l’application dans le
Canton de Vaud de l’article 41, alinéa 3, de la loi fédérale sur l’assurance-
maladie, RSV 832.071]). Elle doit statuer à trois juges, quelle que soit la
valeur litigieuse, conformément à l’art. 2 al. 2, 1ère phrase, DVLAMaI, en
vigueur depuis le 1er janvier 2009, qui déroge ainsi à l’art. 94 al. 1 let. a
LPA-VD.
c) La compétence et la procédure en matière de prétentions
fondées sur l’art. 41 al. 3 LAMaI sont du ressort des cantons (ATF 123 V
290; TFA K_39/04 du 26 avril 2005 c. 2.1b). En l’espèce, cette procédure a
été respectée et la décision entreprise a été rendue ensuite d'une
procédure d'opposition initiée par l'hôpital P.________, qui, par lettre du 6
juin 2008, a requis du service intimé qu'il reconsidère sa décision du 19
mai précédent refusant la garantie de prise en charge financière de la part
cantonale. Le SSP a rendu une nouvelle décision, le 20 juin 2008, qu'elle a
adressée, sous pli simple, à l'hôpital P.________ et au recourant. Celui-ci a
recouru contre cette décision dans le délai légal de trente jours (art. 2 al. 2
DVLAMaI dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2008). Ce
recours, adressé en temps utile auprès de l'autorité compétente, est donc
recevable à la forme. Le recourant a en outre qualité pour recourir contre
une décision qui le touche directement (art. 1 al. 2 DVLAMaI en relation
avec l’art. 75 LPA-VD).
2. Est litigieuse la prise en charge par l’Etat de Vaud,
singulièrement par le SSP, de la différence de coûts résultant de
l’hospitalisation du recourant dans le canton de Fribourg.

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3. a) L'art. 41 LAMal a été modifié par la loi du 21 décembre 2007
(RO 2008 p. 2049), entrée en vigueur le 1er janvier 2009. D’après la
jurisprudence, la législation applicable en cas de changement de règles de
droit reste celle qui était en vigueur lors de la réalisation de l’état de fait
qui doit être apprécié juridiquement ou qui a des conséquences juridiques
(ATF 130 V 156 c. 5.1; ATF 128 V 315 c. 1e/aa; ATF 127 V 467 c. 1). La
présente cause est donc régie par l’art. 41 aLAMaI, dans sa teneur
antérieure à la modification entrée en vigueur 1er janvier 2009, qui était la
suivante :
"1 L'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations
admis et apte à traiter sa maladie. En cas de traitement
ambulatoire, l'assureur prend en charge les coûts jusqu'à
concurrence du tarif applicable au lieu de résidence ou de
travail de l'assuré ou dans les environs. En cas de traitement
hospitalier ou semi-hospitalier, il prend en charge les coûts
jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le canton où
réside l'assuré.
2 Si, pour des raisons médicales, l’assuré recourt à un autre
fournisseur de prestations, l’assureur prend en charge les
coûts d’après le tarif applicable à cet autre fournisseur de
prestations. Sont réputés raisons médicales le cas d’urgence et
le cas où les prestations nécessaires ne peuvent être fournies :
a. au lieu de résidence ou de travail de l’assuré ou dans les
environ s, s’il s’agit d’un traitement ambulatoire;
b. dans le canton où réside l’assuré, s’il s’agit d’un
traitement hospitalier ou semi-hospitalier, ou dans un
hôpital en dehors de ce canton qui figure sur la liste
dressée, par le canton où réside l’assuré, en application
de l’art. 39, al. 1, let e.
3 Si, pour des raisons médicales, l’assuré recourt aux services
d’un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics
situé hors de son canton de résidence, ce canton prend en
charge la différence entre les coûts facturés et les tarifs que
l’hôpital applique aux résidents du canton. Dans ce cas, l’art.
72 LPGA est applicable par analogie et confère un droit de
recours au canton de résidence de l’assuré. Le Conseil fédéral
règle les détails."

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b) L’art. 41 al. 2 et 3 aLAMaI ne définit pas ce qu’il faut entendre
par cas d’urgence. En revanche, l’art. 36 al. 2 OAMaI (l’ordonnance du 27
juin 1995 sur l’assurance-maladie; RS 832.102) contient une définition du
cas d’urgence en ce qui concerne la prise en charge par l’assurance
obligatoire des soins du coût des traitements effectués à l’étranger (cf.
ATF 131 V 271). Selon cette disposition réglementaire, il y a urgence
lorsque l’assuré, qui séjourne temporairement à l’étranger, a besoin d’un
traitement médical et qu’un retour en Suisse n’est pas approprié
(deuxième phrase); il n’y a pas d’urgence lorsque l’assuré se rend à
l’étranger dans le but de suivre ce traitement (troisième phrase). Par
analogie, il faut considérer qu’il y a cas d’urgence justifiant l’application
d’un traitement hospitalier ou semi-hospitalier hors du canton de
résidence lorsque des soins médicaux doivent être administrés sans tarder
et qu’il n’est pas possible ou pas approprié d’imposer à l’assuré de
retourner dans son canton de résidence (TFA K 81/05 du 13 avril 2006
c. 5.1; TFA K 128/01 du 14 octobre 2002 c. 4.1, publié in RAMA 2002 n° KV
231 p. 475; Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, tome XIV, Soziale Sicherheit, 2e éd., n. 318).
En revanche, le canton de résidence de l’assuré n’est pas tenu
de prendre en charge la différence de coûts en cause lorsqu’il existe un
lien de connexité matériel et temporel entre une atteinte à la santé
requérant des soins urgents dans un hôpital public ou subventionné hors
du canton de résidence de l’assuré et un traitement administré hors du
canton de résidence pour des raisons autres que médicales (au sens de
l’art. 41 al. 3 aLAMaI). Ce lien de connexité est donné en particulier
lorsque la situation d’urgence survient à l’occasion d’un traitement
administré hors du canton. Il n’est pas déterminant que la maladie
nécessitant l’aide médicale urgente ait été prévisible ou même qu’il ait
existé une certaine probabilité qu’elle survînt (TF K 81/05 du 13 avril 2006
c. 5.3); il suffit en principe que l’atteinte à la santé nécessitant une prise
en charge en urgence fasse partie des risques possibles de l’intervention
médicale volontaire effectuée hors du canton de résidence. Constituent de
tels risques toutes les maladies qui peuvent être favorisées par le
traitement volontaire administré hors du canton de résidence. Il n’est pas

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déterminant à cet égard qu’il existe probablement, voire au degré de la
vraisemblance prépondérante, un lien de causalité naturelle entre
l’atteinte à la santé qui commande des soins d’urgence et le traitement
préalable (hors du canton de résidence), ou que cette atteinte soit au
contraire considérée comme une maladie indépendante du point de vue
thérapeutique et diagnostique. Il n’en va différemment que s’il apparaît,
au degré de la vraisemblance prépondérante, que la maladie nécessitant
une prise en charge en urgence serait également survenue sans le
traitement volontaire pratiqué hors du canton (TF 9C_812/2008 du 31
mars 2009 c. 2.2 et la réf. citée
c) Est par ailleurs réputée raison médicale au sens de l’art. 41 al.
3 aLAMaI le fait que les soins médicaux requis par l'état de santé de
l'assuré ne peuvent pas être fournis dans son canton de résidence. Ce cas
de figure est réalisé lorsque le canton de résidence ne peut offrir aucune
mesure thérapeutique, ou lorsque le traitement qui est proposé n’apparaît
pas adéquat (cf. TF K 14/04 du 22 juin 2005 c. 4.1).
4. En l’occurrence, le recourant séjournait depuis le 19 mars
2008, pour quelques mois, dans le canton de Fribourg. Selon les pièces du
dossier, à la fin du mois d'avril 2008, il a fait une chute dans le jardin de
l'Abbaye E.________. Le 6 mai 2008, alors qu’il ressentait de fortes
douleurs, il a consulté le Dr D.________, lequel n’a pas diagnostiqué de
fracture mais une altération de la structure du col du fémur. Ce médecin a
envoyé son patient au service des urgences de l'hôpital P.________, où
l'existence d'une fracture du col du fémur a été constatée. On ne se trouve
donc pas dans une situation similaire à cette examinée par le Tribunal
fédéral dans l'arrêt du 31 mars 2009 (9C_812/2008) précité. Le recourant
ne s’est en effet pas rendu dans le canton de Fribourg pour y suivre un
traitement qui aurait entraîné des complications.
Ensuite du diagnostic de fracture du col du fémur, le recourant
a été immédiatement hospitalisé, puis opéré le 9 mai 2008. En pareilles
circonstances, il serait apparu inapproprié d’imposer au recourant, compte
tenu de son état, de se rendre dans le canton de Vaud pour y subir

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l'opération réalisée le 9 mai 2008 à l'hôpital P.________ et, par conséquent,
de lui refuser l'hospitalisation dans ce dernier établissement. Le Dr
F.________ a en effet clairement indiqué que, le 6 mai 2008, le recourant
souffrait d'importantes douleurs et qu'il était usuel, en pareille situation,
d'immobiliser le patient en chambre. En outre, même si la demande de
garantie était incomplète à cet égard, force est de constater, au vu de la
documentation médicale produite ultérieurement, que la situation
d’urgence était réalisée. La garantie demandée doit donc être octroyée.
Ainsi, il apparaît que le dossier est suffisant pour permettre à
la cour de céans de statuer en pleine connaissance de cause. Il n’y a dès
lors pas lieu d’ordonner le complément d’instruction requis par le
recourant, puisque de nouvelles mesures d'instruction ne seraient pas
susceptibles de modifier l'appréciation de la cour de céans (cf. ATF 134 I
140 c. 5.3, JT 2009 I 303; ATF 130 II 425 c. 2.1; ATF 122 II 464 c. 4.a, JT
1997 I 786).
5. En définitive, le recours doit être admis et la décision attaquée
réformée en ce sens que la garantie de paiement pour traitement
extracantonal est accordée.
Il n'y a pas lieu de percevoir des frais judiciaires (art. 99 et 91
LPA-VD).
Le recourant, qui obtient gain de cause et a procédé avec
l'assistance d'un avocat, a droit à des dépens, qui doivent être fixés, sans
égard à la valeur litigieuse, d'après l'importance et la complexité du litige
(art. 61 let. g LPGA), et mis à la charge du service intimé (art. 55 al. 2 LPA-
VD), par 2'000 francs.
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.

- 12 -
II. La décision rendue le 20 juin 2008 par le Service de la santé
publique est réformée en ce sens que la garantie de paiement
pour le traitement extracantonal, soit le traitement prodigué à
l'hôpital P.________ du 6 au 19 mai 2008, est accordée.
III. Le présent arrêt est rendu sans frais.
IV. L'intimé Service de la santé publique versera au recourant
B.________ la somme de 2'000 (deux mille francs) à titre de
dépens.
La présidente : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Cornelia Seeger Tappy (pour B.________),
- Service de la santé publique,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.

- 13 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :