vd_gerichte · ZD12.037498 · 2015-08-31 · fr
Assurance invalidité
Assurance invalidité


TRIBUNAL CANTONAL AI 220/12 - 172/2015
ZD12.037498
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 31 août 2015
__________________
Composition : M. MÉTRAL, président
M. Neu et Mme Berberat, juges
Greffière : Mme Monney
*****
Cause pendante entre :
K.________, à Lausanne, recourante, représentée par Me Raphaël Tatti,
avocat à Lausanne,
et
OFFICE DE L’ASSURANCE-INVALIDITE POUR LE CANTON DE VAUD, à
Vevey, intimé.
_______________
Art. 8 LPGA ; 28 et 28a LAI ; 27 RAI et 88a RAI
402

- 2 -
E n f a i t :
A. K.________, née en [...], est veuve et mère de trois enfants,
dont les cadets, qu’elle a élevés, sont nés respectivement en [...] et [...].
Elle vit en Suisse depuis [...] et est titulaire d’un permis d’établissement
(C). Elle a travaillé comme aide-soignante au service des urgences du
X.________ (ci-après : le X.________) depuis le mois de mars 2000.
À partir du mois de février 2007, elle a présenté des périodes
d’incapacité de travail de 30 à 100 % de son taux d’activité habituel,
attestées par son médecin généraliste traitant, le docteur G.________,
spécialiste en médecine interne générale. Le 9 avril 2009, elle a été
hospitalisée à l’Hôpital de T.________ pour mise à l’abri d’idées suicidaires.
Le maintien de l’hospitalisation en mode non volontaire a été décidé après
une automutilation avec un verre cassé le 12 avril 2009. L’assurée a pu
retourner à son domicile le 8 mai 2009. Dans leur rapport de sortie du
22 octobre 2009, les Drs N.________, V.________ et F.________,
respectivement chef de clinique adjoint, médecin assistante et cheffe de
clinique adjointe à l’Hôpital de T.________, ont posé les diagnostics de
trouble de la personnalité émotionnellement labile, type borderline et
d’épisode dépressif sévère avec symptômes psychotiques, dans un
contexte de difficultés liées à l’emploi et aux conditions économiques,
ainsi que de décès d’un membre de la famille. Ils ont prescrit la poursuite
d’une consultation psychiatrique ambulatoire et d’un traitement
médicamenteux antidépresseur (cipralex).
Dans les dix jours qui ont suivi, le psychiatre traitant de
K.________, le docteur Q.________, ainsi que le docteur G.________, lui ont
conseillé une nouvelle hospitalisation en raison d’une péjoration de la
symptomatologie dépressive avec apparition d’idées suicidaires
scénarisées difficilement contrôlables. Le 16 mai 2009, elle a été à
nouveau admise à l’Hôpital de T.________ ensuite d’un tentamen
médicamenteux. Le séjour a pris fin le 26 mai 2009, une amélioration

- 3 -
nettement favorable ayant été constatée (rapport de sortie du
18 décembre 2009 des docteurs F.________ et V.________).
Le 17 mai 2010, suite à une détection précoce, K.________ a
déposé une demande de prestations de l’assurance-invalidité. Le 7 juin
2010, le Service de médecine du personnel du X.________ a exposé à
l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après : l’OAI ou
l’intimé) que l’assurée avait présenté une incapacité de travail totale dès
le 5 février 2009, qui avait par la suite varié de 50 % à 100 % de son taux
d’activité contractuel. Après sa dernière hospitalisation à T.________, elle
avait bénéficié d’une prise en charge psychothérapeutique associée à un
traitement antidépresseur, par les docteurs G.________ et Q.________, ce
dernier la recevant une fois par semaine à sa consultation. L’assurée avait
toutefois interrompu ce suivi par le docteur Q.________. Depuis le dernier
entretien avec le Service de médecine du personnel, l’évolution de l’état
de santé de cette dernière avait été très fluctuant, avec des périodes
d’aggravation avec tristesse et idées suicidaires, notamment en relation
avec sa situation financière, sentimentale et professionnelle. Elle avait en
outre présenté une consommation d’alcool excessive, à raison d’une demi-
bouteille de whisky le soir. Elle était, enfin, traitée pour hypertension
artérielle sévère, contrôlée sous quadrithérapie. Compte tenu de ces
diverses circonstances, le Service de médecine du personnel du X.________
estimait qu’une reprise de son activité d’aide-soignante à 70 % au service
des urgences était difficilement possible pour l’assurée, en particulier en
raison du stress à ce poste.
Dans un rapport du 5 juillet 2010 adressé à l’OAI, le docteur
G.________ a constaté que le suivi psychiatrique de l’assurée était irrégulier
et qu’une prise en charge plus régulière était indispensable. En l’état,
l’activité d’aide-soignante aux urgences du X.________ ne pouvait plus être
exercée. Dans un rapport du 27 juillet 2009 au docteur D.________,
spécialiste en médecine interne générale et médecine du travail, chef de
clinique adjoint au service de médecine du personnel du X.________, le
docteur G.________ a par ailleurs estimé qu’un changement de poste était
nécessaire, ainsi qu’une baisse du taux d’occupation à 50 % environ.

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L’assurée a été à nouveau hospitalisée à l’Hôpital
psychiatrique de T.________ pour mise à l’abri d’idées suicidaires, du 9 au
29 juillet 2010. Dans le rapport de sortie établi le 21 octobre 2010, les
docteurs S.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, et
Y.________, médecin assistante, ont noté, en anamnèse, que la patiente
relatait une consommation alcoolique augmentant régulièrement depuis 2
à 3 mois, avec des consommations pouvant atteindre une bouteille de
whisky par jour. L’assurée était en outre confrontée à des dettes
importantes. Il n’a pas été possible pour les médecins de cet hôpital
d’élaborer un projet thérapeutique construit avec l’assurée, cette dernière
ayant progressivement refusé l’ensemble des propositions qui lui ont été
faites.
De nouvelles hospitalisations ont eu lieu à T.________, du 23 au
31 août 2010, puis du 13 au 19 octobre 2010 et du 11 au 18 novembre
2010, toujours pour mise à l’abri d’idées suicidaires dans un contexte de
multiples facteurs de stress (problèmes relationnels avec l’entourage
proche et problèmes financiers notamment). Pendant ces séjours
hospitaliers, l’hospitalisation a parfois été ordonnée sur un mode non
volontaire pendant quelques jours. Selon les renseignements recueillis
auprès du docteur Q.________ par les médecins de l’Hôpital de T.________,
celui-ci suivait l’assurée à raison d’une consultation par semaine ; la
compliance était toutefois mauvaise et le suivi irrégulier de la part de la
patiente.
Le 19 juillet 2010, l’OAI a renoncé à proposer des mesures
d’ordre professionnel, l’état de santé de l’assurée n’étant pas
suffisamment stabilisé.
Le 4 septembre 2010, le docteur Q.________ a précisé à l’OAI
qu’il ne voyait l’assurée que de façon « tout à fait épisodique » depuis le
printemps 2006. Une anamnèse précise et une évaluation fondée de sa
capacité de travail étaient difficiles dans un contexte à chaque fois

- 5 -
hectique, instable et tourmenté, au point qu’il devenait pratiquement
impossible de se faire une idée claire de ce qui se passait au quotidien.
Le 20 décembre 2010, le docteur G.________ a pour sa part
exposé que l’assurée présentait des limitations fonctionnelles imposant de
renoncer à des efforts physiques, en raison de l’hypertension artérielle
qu’elle présentait. Les autres limitations étaient liées aux atteintes à sa
santé psychique. Le docteur G.________ constatait que l’assurée travaillait
à 50 % comme aide-soignante aux urgences du X.________, mais qu’il était
« bien probablement possible qu’elle arrive à un taux plus élevé avec un
poste adapté dans son domaine, comme aide-soignante », dans un service
plus calme.
Dans un rapport du 17 février 2011 à l’OAI, la doctoresse
Z.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie d’enfants et
d’adolescents, cheffe de clinique à l’Hôpital de T.________, a posé les
diagnostics, avec répercussion sur la capacité de travail, de trouble
dépressif récurrent, épisode actuel moyen, sans syndrome somatique, de
personnalité émotionnellement labile de type borderline, dans un contexte
de difficultés liées à l’emploi et aux conditions économiques, avec des
passages à l’acte à répétitions avec lésions auto-infligées par sédatif et
alcool. La doctoresse Z.________ constatait également des traits de
personnalité histrionique et une allergie à la pénicilline, sans répercussion
sur la capacité de travail. Selon elle, le comportement de l’assurée, évalué
en cadre hospitalier, était apragmatique, impulsif, désordonné, associé à
une importante asthénie, une labilité émotionnelle avec des fluctuations
de l’humeur qui rendaient, à ce stade, toute activité professionnelle
impossible.
Dès le 1er avril 2011, l’assurée a baissé à 50 % son taux
d’activité contractuel.
Le 13 juillet 2011, le Service de médecine du personnel du
X.________ a exposé à l’OAI que l’assurée présentait un état anxio-
dépressif chronique, des épisodes dépressifs sévères avec symptômes

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psychotiques qui avaient nécessité une hospitalisation à T.________ au
printemps 2009, qu’elle avait effectué des tentatives de suicide pour
lesquelles elle avait été hospitalisée à T.________ en juillet, août et
novembre 2010, qu’elle souffrait d’un trouble de la personnalité
émotionnellement labile de type borderline, d’une hypertension artérielle
sévère mal contrôlée sous quadrithérapite, et qu’elle présentait un
éthylisme chronique. Sur les deux dernières années, la capacité de travail
de l’assurée à son poste d’aide-soignante aux urgences était estimée à 40
% au maximum.
Le 29 août 2011, le docteur C.________, du Service médical
régional de l’assurance-invalidité (ci-après : le SMR), a pris position sur le
dossier et observé que l’assurée présentait une pratique alcoolique
excessive et à risque. Les troubles psychiques (« dépression, anxiété, etc.
») s’étaient développés sur un fond d’éthylisme chronique de longue date.
La pratique alcoolique primaire, avec des troubles psychiques secondaires,
avait une influence significative sur la capacité de travail de l’assurée
depuis 2009. Le trouble de la personnalité émotionnellement labile de
type borderline était constitué depuis l’enfance et n’avait entravé ni la
scolarité de l’assurée, ni son insertion durable dans le monde de
l’économie. L’assurée pouvait contrôler sa consommation d’alcool par un
effort de volonté. L’alcoolisme devant être qualifié de primaire, il n’ouvrait
pas droit à des prestations de l’assurance-invalidité. Les troubles de
l’humeur qui s’étaient développés dans le sillage de la pratique alcoolique
excessive n’ouvraient pas davantage droit à des prestations.
Le 21 décembre 2011, l’OAI a notifié à l’assurée un projet de
refus de prestations. K.________ a contesté ce projet de décision en
soulignant que l’éthylisme chronique avait débuté en 2009, soit largement
après l’état anxio-dépressif, dont il était une conséquence. Elle a requis
une expertise médicale en vue d’établir son incapacité de travail.
Par décision du 30 juillet 2012, l’OAI a nié le droit de l’assurée
à des prestations de l’assurance-invalidité.

- 7 -
B. Le 14 septembre 2012, K.________ a interjeté recours à
l’encontre de cette décision, dont elle demande, en substance, la réforme
en ce sens qu’une rente entière d’invalidité lui soit allouée, sous suite de
frais et dépens.
L’intimé s’est déterminé et a conclu au rejet du recours, sous
suite de frais et dépens, le 15 octobre 2012.
Le 30 avril 2014, le juge en charge de l’instruction de la cause
a confié au docteur B.________, spécialiste en psychiatrie et
psychothérapie, le soin de réaliser une expertise. Celui-ci a notamment
requis les rapports de sortie établis par les hôpitaux psychiatriques de
T.________ et de P.________. Il en ressort que la recourante a été
hospitalisée à T.________ du 11 mars au 3 avril 2014 ainsi qu’à P.________,
en juin 2014 (sans autre précision) et du 17 septembre au 29 octobre
2014, pour mise à l’abri d’un risque auto- et hétéroagressif. Dans un
rapport du 3 juin 2014, les docteurs J.________, spécialiste en psychiatrie et
psychothérapie et chef de clinique, et R.________, médecin assistante, tous
deux à l’Hôpital de T.________, ont posé les diagnostics de trouble affectif
bipolaire, épisode actuel mixte, et de trouble de la personnalité
émotionnellement labile type borderline. Pour leur part, les docteurs
L.________ et W.________, cheffe de clinique adjointe respectivement
médecin assistante à l’Hôpital de P.________, ont posé le diagnostic de
trouble schizo-affectif de type mixte, dans un rapport de sortie du 23
décembre 2014.
Le docteur B.________ a établi son rapport d’expertise le 5
février 2015. Il a posé les diagnostics suivants :
1. Trouble spécifique de la personnalité, forme mixte avec
-personnalité émotionnellement labile type borderline (F60.31)
-personnalité abandonnique – dépendante (F60.7),
2. Probable trouble schizo-affectif, type mixte (F25.2),
3. Etat anxieux (flottant), d’intensité variable entre léger et
moyen (F41.1)

- 8 -
4. Troubles mentaux et de comportement liés à l’utilisation de
dérivés du cannabis, utilisation continue (F12.25).
Le docteur B.________ a notamment observé :
«En ce qui concerne la problématique d’alcool, elle a joué pendant
un certain temps un rôle assez important dans la discussion entre
médecins et intervenants AI. Selon l’anamnèse, l’assurée a
consommé de l’alcool depuis longtemps d’une manière irrégulière,
souvent dans un cadre habituel, parfois accentué, mais parfois aussi
avec des interruptions. Dans les différentes lettres de sortie
d’hospitalisation, cette problématique n’a jamais été mentionnée
explicitement comme diagnostic. Elle apparaît dans les évocations
de la patiente comme parfois excessive, mais souvent en lien avec
son mal-être, ses anxiétés et ses états perturbés. Les médecins de
l’Assurance Invalidité ont fait la demande d’étudier les lettres de
sortie mentionnées, ils se sont heurtés à un refus et ils ne pouvaient
de ce fait pas saisir avec exactitude l’impact de ce problème.
Après pondération de tous les éléments obtenus à ce sujet, nous
sommes arrivés à la conclusion qu’il s’agit ici clairement d’un aspect
secondaire. A tout instant, les problèmes psychiques (trouble de
personnalité, problèmes affectifs, etc.) étaient dominants et ont
parfois conditionné les consommations plus importantes. D’autres
documents n’en parle[nt] pas du tout. Nous avons fait un test
hépatique qui a montré l’absence d’une suspicion à ce niveau-là
actuellement.
Madame K.________ nous a évoqué une consommation de cannabis
pratiquement tous les jours. Là aussi l’aspect «calmant» est tout à
fait secondaire.
Ce qui n’a jamais été clarifié est la question si la consommation de
cette substance ou sa réduction momentanée a eu un lien avec les
symptômes psychotiques décrits. Les deux sont théoriquement
possibles. Rétroactivement, il est impossible de se déterminer là-
dessus. Il est cependant évident que la consommation de cannabis
ne peut pas être acceptée comme une «médication». Il est
préférable que Mme K.________ suive les prescriptions de ses
médecins. Notons ici entre parenthèse que la consommation
journalière de cannabis nécessite une connexion à un réseau de
distribution, des sorties, des liens, etc., éléments qui contredisent un
peu la vision amenée par l’assurée d’un grand isolement.»
Le docteur B.________ a également évalué comme suit le
trouble de personnalité et le trouble schizo-affectif diagnostiqués, ainsi
que leur influence sur la capacité de travail :
«Le trouble de personnalité, avec l’évolution dans la vie, la
diminution des ressources adaptatives, des décompensations
décrites a peu de probabilité d’amélioration. Il s’agit d’un problème
structurel, existant de très longue date et persistant. Son expression

- 9 -
clinique peut varier. Le deuxième diagnostic [probable trouble
schizo-affectif, type mixte] nécessite un traitement en conséquence.
Nous avons vu à travers les documents cités que l’assurée était non
observante à plusieurs reprises. Or, preuve a été donnée qu’avec un
traitement appliqué, son état s’est nettement amélioré. Rappelons
dans ce contexte aussi le fait qu’il existe passablement de patients
schizo-affectifs qui peuvent mener une vie proche de la normalité.
Dans le cas de Mme K.________, il existe une très forte chance de
stabilisation au moins moyenne et son propre parcours en témoigne.
Rappelons dans ce contexte qu’il y a eu encore dernièrement
presque trois ans (2011, 2012 et 2013) sans décompensation. Elle a
eu souvent des propositions thérapeutiques mais qu’elle a refusées.
Cette partie ne peut pas simplement être attribuée au problème de
sa personnalité ; l’assurée a bien aussi la capacité de distinction, elle
est en partie quand même adulte et son adhérence aux propositions
thérapeutiques peut à tout moment être exigée.
Tenant compte de tous ces éléments et après pondération de
l’ensemble des parties fonctionnelles et dysfonctionnelles, nous
sommes arrivé aux conclusions suivantes :
1. L’assurée présente au stade actuel une incapacité de travail de
60 % en tant qu’aide soignante.
2. Cette incapacité de travail est susceptible d’être diminuée à 50 %
(voir plus) après une stabilisation psycho émotionnelle dans la
durée. Ici toutes les mesures médicales discutées et proposées sont
exigibles et devraient, avec la non observance constatée, être
strictement contrôlées et ce aussi dans la durée.
3. La capacité de travail (40, ensuite 50 %) est exigible uniquement
dans un contexte professionnel avec faible ou moyen stress. Une
insertion dans un service d’urgence d’hôpital n’est pas indiquée. Cet
aspect a été déjà évoqué à plusieurs reprises par différents
intervenants, mais sans en tenir compte.
4. Des mesures de réinsertion s’annoncent plutôt problématiques vu
l’absence de motivation, la forte fixation sur sa propre invalidité et
l’accentuation de symptômes.
Pour ce qui concerne le passé, il est très difficile de se prononcer
avec précision. Néanmoins, on trouve déjà en 2011 des
appréciations très proches des nôtres. A l’époque, son médecin
traitant avait stipulé une capacité de 40 %, au même moment son
psychiatre traitant de 50 %. La réalité était proche de cette
appréciation par la suite : Mme K.________ a assumé pendant assez
longtemps un 70 % de son 70 % d’engagement, ce qui équivaut à 49
%, à savoir 50 %.
Il est évident que pendant les périodes d’hospitalisation (voire une
petite période au-delà chaque fois), l’incapacité de travail était
totale.
Pour ce qui concerne l’année 2014, on trouve une incapacité de
travail totale certifiée à partir de janvier, deux périodes
d’hospitalisation et une absence de descriptions cliniques dans
l’intervalle. Nous ne pouvons donc formellement pas nous prononcer
sur cette partie.
Nous proposons dès lors d’appliquer les taux évoqués dès
maintenant. »

- 10 -
A la question de savoir depuis quand la recourante avait
présenté une incapacité de travail et quelle avait été l’évolution de cette
incapacité, l’expert a répondu :
«Son médecin traitant a évoqué des périodes d’incapacité de travail
entre 2006 et 2009 mais sans donner de précisions. Par la suite, il y
a eu une période d’incapacité de travail majeur et prolongée entre
2009 et 2010. Par la suite, toujours selon le dossier, l’assurée a
travaillé autour d’un 49 %. Elle est à nouveau en incapacité de
travail totale depuis janvier 2014.»
L’expertise a été communiquée aux parties pour
détermination. La recourante y a renoncé, alors que l’intimé a produit un
rapport établi par le docteur C.________, pour le SMR, le 3 mars 2015. Le
docteur C.________ a estimé n’avoir pas de motif de s’écarter de
l’appréciation de l’expert relative à une capacité résiduelle de travail de
40 % sans baisse de rendement, pouvant évoluer vers une capacité de
travail de 50 % une fois les mesures médicales exigibles mises en place.
L’intimé a pour sa part observé que le docteur B.________ ne s’était pas
prononcé sur la capacité de travail de la recourante dans une activité dans
un environnement avec faible ou moyen stress, s’étant focalisé sur
l’exercice d’une activité dans le milieu hospitalier. Par ailleurs, des
facteurs tels que l’absence de motivation ou encore la fixation de la
recourante sur son statut d’invalide ne devraient pas jouer de rôle dans
l’appréciation de son invalidité. La recourante n’était pas compliante pour
le traitement médicamenteux, ce qui ne devait pas être supporté par
l’assurance-invalidité, cette mauvaise compliance n’étant pas liée aux
problèmes de personnalité de la recourante. Enfin, l’expert s’était
essentiellement fondé sur la situation professionnelle concrète de la
recourante ainsi que sur les avis des médecins consultés ayant attesté des
périodes d’arrêt de travail. Il aurait dû apporter sa propre évaluation de la
capacité de travail ou, du moins, expliciter les raisons qui l’avaient incité à
aller dans le sens de ces constatations.
L’intimé a maintenu ses conclusions, sous réserve d’un
complément d’instruction sur les points soulevés dans sa détermination.

- 11 -
Le 18 mars 2015, la recourante a produit une attestation
établie le 10 mars 2015 par le docteur H.________, spécialiste en
psychiatrie et psychothérapie, et la psychologue M.________, pour le Centre
de psychothérapie de jour E.________, à [...]. Ces derniers indiquent que la
recourante est suivie au Centre de psychothérapie de jour depuis le 22
août 2014, avec des périodes d’interruption dues à des décompensations
psychotiques qui ont nécessité des hospitalisations en milieu
psychiatrique. La santé psychique de la recourante en ce qui concerne son
trouble schizo-affectif est très fragile, raison pour laquelle le traitement
anti-psychotique a été adapté, actuellement en augmentation progressive.
La recourante est suivie au centre de manière régulière et elle ne pouvait
pas exercer d’activité professionnelle, le fait de venir pour participer aux
groupes demandant déjà un effort majeur de sa part.
Le 11 mai 2015, le tribunal a communiqué à la recourante la
détermination de l’intimé et son annexe. Il a également communiqué à
l’intimé l’attestation établie par le docteur H.________ la psychologue
M.________. Il a informé les parties du fait que les compléments
d’instructions requis étaient rejetés et que sauf nouvelle réquisition, un
jugement serait notifié prochainement.
Le 10 juin 2015, la recourante a produit un rapport médical du
Centre des E.________ signé par le Dr H.________. Ce médecin s’est dit
étonné par le diagnostic principal retenu par le Dr B.________ et a
notamment précisé que selon lui, la pathologie prépondérante de sa
patiente était un trouble schizo-affectif qui nécessitait régulièrement des
adaptations du traitement. Il indiquait que l’évolution de ce trouble était
très instable et qu’en aucune cas dans son état actuel l’assurée ne
pourrait exercer une activité professionnelle. Ce rapport a été transmis à
l’intimé pour information en date du 7 juillet 2015. L’OAI ne s’est pas
déterminé sur ce document.
E n d r o i t :

- 12 -
1. a) La procédure devant le tribunal cantonal des assurances
institué par chaque canton en application de l’art. 57 de la loi fédérale sur
la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000
(LPGA ; RS 830.1), est réglée par le droit cantonal, sous réserve de l’art. 1
al. 3 PA (loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure
administrative ; RS 172.021) et des exigences minimales fixées par l’art.
61 LPGA et, en assurance-invalidité, par l’art. 69 LAI (loi fédérale du 19
juin 1959 sur l’assurance-invalidité ; RS. 831.20). Dans le canton de Vaud,
la procédure de recours est régie par la loi du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative (LPA-VD ; RSV 173.36). Cette loi attribue à la
Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal la compétence pour
statuer sur les recours interjetés conformément aux art. 56 ss LPGA (cf.
art. 93 let. a LPA-VD).
b) Le recours a été déposé dans les trente jours dès la
notification de la décision litigieuse (art. 60 al. 1 LPGA) et respecte les
autres conditions de recevabilité. Il convient donc d’entrer en matière.
2. Le litige porte sur le droit de la recourante à une rente de
l’assurance-invalidité. Compte tenu de la date de dépôt de la demande (17
mai 2010), le droit à la rente n’entre en considération qu’à partir du 1er
novembre 2010, soit le premier jour du sixième mois après le dépôt de la
demande (art. 29 al. 1 et 3 LAI). Par ailleurs, le tribunal doit prendre en
considération le droit aux prestations compte tenu de l’évolution des
circonstances jusqu’au moment de la décision litigieuse, soit jusqu’au 30
juillet 2012 (cf. ATF 131 V 242 consid. 2.1 ; ATF 121 V 362 consid. 1b).
3. a) Aux termes de l’art. 28 al. 1 LAI, l’assuré a droit à une rente
aux conditions suivantes :
- Sa capacité de gain ou sa capacité d’accomplir ses travaux
habituels ne peut pas être rétablie, maintenue ou améliorée
par des mesures de réadaptation raisonnablement exigibles ;

- 13 -
- il a présenté une incapacité de travail (art. 6 LPGA) d’au
moins 40 % en moyenne durant une année sans interruption
notable ;
- au terme de cette année, il est invalide (art. 8 LPGA) à 40 %
au moins.
b) aa) Pour évaluer le taux d’invalidité, le revenu que l’assuré
aurait pu obtenir s’il n’était pas atteint dans sa santé (revenu sans
invalidité) est comparé avec celui qu’il pourrait obtenir en exerçant
l’activité qui peut encore raisonnablement être exigée de lui après les
traitements et les mesures de réadaptation, sur un marché du travail
équilibré (revenu d’invalide). C’est la méthode ordinaire de comparaison
des revenus (art. 16 LPGA et 28a al. 1 LAI). En cas d’incapacité de travail
de longue durée dans la profession ou le domaine d’activité d’un assuré,
l’activité qui peut être exigée de lui peut aussi relever d’une autre
profession ou d’un autre domaine d’activité (art. 6 LPGA).
bb) L’invalidité des assurés n’exerçant pas d’activité lucrative
et dont on ne peut raisonnablement exiger qu’ils en entreprennent une est
évaluée, en dérogation à la méthode ordinaire de comparaison des
revenus, en fonction de l’incapacité d’accomplir leurs travaux habituels.
Par travaux habituels des personnes travaillant dans le ménage, il faut
entendre notamment l’activité usuelle dans le ménage, l’éducation des
enfants ainsi que toute activité artistique ou d’utilité publique. C’est la
méthode « spécifique » d’évaluation de l’invalidité (art. 8 al. 3 LPGA, 28a
al. 2 LAI, 27 RAI [règlement fédéral du 17 janvier 1961 sur l’assurance-
invalidité ; RS. 831.201]).
cc) L’invalidité des assurés qui n’exercent que partiellement
une activité lucrative est, pour cette part, évaluée selon la méthode
ordinaire de comparaison des revenus ; s’ils se consacrent en outre à leurs
travaux habituels, l’invalidité est fixée selon la méthode spécifique pour
cette activité. Dans ce cas, il faut déterminer la part respective de
l’activité lucrative et celle de l’accomplissement des autres travaux
habituels, et calculer le degré d’invalidité d’après le handicap dont l’assuré

- 14 -
est affecté dans les deux activités en question. C’est la méthode mixte
d’évaluation de l’invalidité (art. 28a al. 3 LAI).
dd) Nonobstant les termes utilisés aux art. 8 al. 3 LPGA et 28a
al. 2 LAI, le choix de l’une ou l’autre méthode d’évaluation de l’invalidité
ne dépend pas du point de savoir si l’exercice d’une activité lucrative
serait raisonnablement exigible de la personne assurée. Il s’agit plutôt de
déterminer si elle exercerait une telle activité, et à quel taux, dans des
circonstances semblables, mais en l’absence d’atteinte à la santé (cf. ATF
133 V 504 consid. 3.3, 125 V 146 consid. 2c, 117 V 194).
c) Si le taux d'invalidité du bénéficiaire de la rente subit une
modification notable, la rente est, d'office ou sur demande, révisée pour
l'avenir, à savoir augmentée ou réduite en conséquence, ou encore
supprimée (art. 17 al. 1 LPGA). En assurance-invalidité, cette disposition
est complétée par l’art. 88a al. 1 RAI, qui prévoit que si la capacité de gain
ou la capacité d'accomplir les travaux habituels de l'assuré s'améliore ou
que son impotence ou encore le besoin de soins ou le besoin d'aide
découlant de son invalidité s'atténue, ce changement n'est déterminant
pour la suppression de tout ou partie du droit aux prestations qu'à partir
du moment où on peut s'attendre à ce que l'amélioration constatée se
maintienne durant une assez longue période. Il en va de même lorsqu'un
tel changement déterminant a duré trois mois déjà, sans interruption
notable et sans qu'une complication prochaine soit à craindre.
3. En l’espèce, la recourante exerçait son activité lucrative à 70
% avant le début de l’incapacité de travail sur laquelle elle fonde sa
demande de prestations de l’assurance-invalidité. Elle a exposé à l’intimé,
lors d’une entretien du 23 mars 2010, que sans atteinte à la santé, elle
souhaiterait poursuivre son activité professionnelle à 70 %. Il convient par
conséquent d’appliquer la méthode mixte d’évaluation de l’invalidité, en
tenant compte d’une répartition de 70 % du temps consacré à l’exercice
d’une activité lucrative et 30 % du temps consacré à l’exercice des
activités ménagères usuelles.

- 15 -
4. a) L’intimé a considéré que la recourante ne présentait aucune
incapacité de travail en raison d’une atteinte à la santé à prendre en
considération par l’assurance-invalidité. Il s’est référé à l’avis émis par son
Service médical régional le 29 août 2011, d’après lequel la recourante
avait une consommation alcoolique excessive, primaire, qui ne constituait
pas une atteinte à la santé au sens de l’assurance-invalidité. La recourante
conteste ce point de vue et soutient que sa consommation alcoolique est
la conséquence des atteintes à la santé psychique.
b) aa) D'après une jurisprudence constante, la dépendance,
qu'elle prenne la forme de l'alcoolisme, de la pharmacodépendance ou de
la toxicomanie, ne constitue pas en soi une invalidité au sens de la loi. Elle
joue en revanche un rôle dans l'assurance-invalidité lorsqu'elle a provoqué
une maladie ou un accident qui entraîne une atteinte à la santé physique,
mentale ou psychique nuisant à la capacité de gain, ou si elle résulte elle-
même d'une atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui a
valeur de maladie (ATF 124 V 265 consid. 3c p. 268). La situation de fait
doit faire l'objet d'une appréciation globale incluant aussi bien les causes
que les conséquences de la dépendance, ce qui implique de tenir compte
d'une éventuelle interaction entre dépendance et comorbidité
psychiatrique. Pour que soit admise une invalidité du chef d'un
comportement addictif, il est nécessaire que la comorbidité psychiatrique
à l'origine de cette dépendance présente un degré de gravité et d'acuité
suffisant pour justifier, en soi, une diminution de la capacité de travail et
de gain, qu'elle soit de nature à entraîner l'émergence d'une telle
dépendance et qu'elle contribue pour le moins dans des proportions
considérables à cette dépendance. Si la comorbidité ne constitue qu'une
cause secondaire à la dépendance, celle-ci ne saurait être admise comme
étant la conséquence d'une atteinte à la santé psychique. S'il existe au
contraire un lien de causalité entre l'atteinte maladive à la santé
psychique et la dépendance, la mesure de ce qui est exigible doit alors
être déterminée en tenant compte de l'ensemble des limitations liées à la
maladie psychique et à la dépendance (sur l'ensemble de la question, cf.
TFA I 169/06 du 8 août 2006, consid. 2.2 et les arrêts cités ; voir

- 16 -
également TF 9C_618/2014 du 9 janvier 2015 consid. 5.2, 9C_395/2007 du
15 avril 2008 consid. 2.2).
bb) En matière de dépendance à l'alcool, la science médicale
distingue les troubles psychiatriques induits (secondaires à la prise
d'alcool) des troubles psychiatriques indépendants (associés à la
consommation d'alcool). La démarche diagnostique peut cependant se
révéler particulièrement délicate, dans la mesure où les effets d'une
consommation abusive d'alcool affectent inévitablement le tableau
clinique. En règle générale, les signes et symptômes psychiatriques sont
induits et s'amendent spontanément par l'arrêt de la consommation dans
les semaines qui suivent le sevrage ; ils ne sauraient par conséquent faire
l'objet d'un diagnostic psychiatrique séparé. En revanche, si à l'issue d'une
période d'abstinence suffisante, les éléments réunis sont suffisants, il y a
lieu de retenir l'existence d'une comorbidité psychiatrique. Dans certaines
circonstances, l'anamnèse, notamment l'historique de la consommation
d'alcool depuis l'adolescence, peut constituer un instrument utile dans le
cadre de la détermination du diagnostic, notamment s'agissant de la
préexistence d'un trouble indépendant (TF 9C_618/2014 cité, consid. 5.3
et 9C_395/2007 cité, consid. 2.3).
cc) L’existence d'une comorbidité psychiatrique - dont le
diagnostic a été posé lege artis - ne constitue pas encore un fondement
suffisant pour conclure sur le plan juridique à une invalidité du chef d'une
dépendance. Il est nécessaire que l'affection psychique mise en évidence
contribue pour le moins dans des proportions considérables à l'incapacité
de gain présentée par la personne assurée. Une simple anomalie de
caractère ne saurait à cet égard suffire. En présence d'une pluralité
d'atteintes à la santé, l'appréciation médicale doit décrire le rôle joué par
chacune des atteintes à la santé sur la capacité de travail et définir à quel
taux celle-ci pourrait être évaluée, abstraction faite des effets de la
dépendance. Si l'examen médical conduit à la conclusion que la
dépendance est seule déterminante du point de vue de l'assurance-
invalidité, il n'y a pas lieu d'opérer une distinction entre les différentes

- 17 -
atteintes à la santé (arrêts 9C_618/2014 cité, consid. 5.4 et 9C_395/2007
cité, consid. 2.4).
c) L’expert B.________ a posé les diagnostics de trouble
spécifique de la personnalité, forme mixte avec personnalité
émotionnellement labile type borderline et personnalité abandonnique et
dépendante, de probable trouble schizo-affectif, type mixte, d’état anxieux
(flottant), d’intensité variable entre léger et moyen, ainsi que de troubles
mentaux et du comportement liés à l’utilisation de dérivés du cannabis,
utilisation continue, ce dernier diagnostic étant toutefois sans
répercussion sur la capacité de travail. L’expertise répond aux critères
posés par la jurisprudence en la matière et doit être qualifiée de probante.
En ce qui concerne la question de la consommation d’alcool de la
recourante, l’expert a exposé, de manière convaincante, qu’elle était
secondaire aux troubles psychiques de la recourante, qui étaient
dominants et avaient parfois conditionné les consommations plus
importantes d’alcool. Dans ce contexte, le docteur B.________ a estimé très
vraisemblable qu’une stabilisation des atteintes à la santé psychique de la
recourante entraînerait une réduction de la consommation d’alcool.
L’intimé a considéré à tort que la consommation alcoolique était primaire
et a nié à tort l’existence d’atteinte à la santé psychique au sens de
l’assurance-invalidité.
5. a) Le docteur B.________ a évalué à 40 % la capacité résiduelle
de travail de l’assurée dans une activité d’aide-soignante, pour autant
qu’elle soit accomplie dans un service ne l’exposant pas au stress, le
service des urgences du X.________ étant inadapté de ce point de vue.
L’expert a toutefois exposé qu’un traitement médical raisonnablement
exigible devrait conduire à une stabilisation du trouble schizo-affectif.
Contrairement à ce que soutient l’intimé, l’expert a procédé à sa propre
appréciation de la capacité de travail de l’assurée et s’est bien prononcé
sur la capacité de travail dans une activité adaptée, non soumise au
stress. Pour forger cette appréciation, il ne pouvait toutefois pas ignorer
l’anamnèse sociale, médicale et professionnelle de la recourante. Par
ailleurs, l’expert a surtout souligné que son appréciation de la capacité

- 18 -
résiduelle de travail rejoignait celle qui avait été posée à l’époque par les
médecins traitant de la recourante. Cette capacité de travail dépend des
fluctuations importantes de son état de santé, avec une période de
décompensation importante en 2009 et 2010, et une période de
stabilisation entre 2011 et 2013, avec apparemment un relativement bon
fonctionnement. On peut déduire de l’expertise du docteur B.________
qu’un traitement médical adéquat et régulier – exigible de la recourante –
permettrait, conjointement avec un reclassement dans une activité sans
stress, de maintenir un état de santé stabilisé, avec une capacité
résiduelle de travail de 50 %. L’appréciation du docteur B.________ rejoint
également celle du Service de médecine du personnel du X.________, qui a
exposé le 13 juillet 2011 que la capacité résiduelle de travail de l’assurée
avait été de 40 % au maximum sur les deux dernières années ; la
recourante avait repris son taux d’activité à 50 % depuis le 1er avril 2011,
mais présentait de nombreuses périodes d’incapacité de travail de courte
durée. Depuis lors, les docteurs G.________ et Q.________ attestent une
incapacité de travail de 50 % (rapports du docteur G.________ du 14 juillet
2011 et du docteur Q.________ du 23 juillet 2011). Dans ce contexte, il
convient de constater que la recourante a présenté une capacité de travail
de 40 % - par rapport à un taux d’activité de 100 % - pendant toute la
période du 1er novembre 2009 au 31 mars 2011, puis qu’elle a recouvré
une capacité de travail de 50 % dès le 1er avril 2011 et jusqu’à la date de
la décision litigieuse du 30 juillet 2012 au moins. Elle a ensuite subi une
nouvelle décompensation psychique, nécessitant notamment deux
hospitalisations en 2014 et entraînant une limitation plus importante de sa
capacité de travail. Dans ce contexte, le docteur B.________ a évoqué, en
réponse aux questions 2.2 du questionnaire de l’intimé, et 6 du
questionnaire de la recourante, une incapacité de travail de 60 % au
moment de l’expertise, avant de mentionner en réponse à la question 7 de
la recourante, une incapacité de travail totale. Il est probable que cette
dernière réponse résulte d’une inadvertance. Il n’est toutefois pas
nécessaire de clarifier ce point à ce stade, dès lors qu’il porte sur une
période largement postérieure à la décision litigieuse.

- 19 -
b) Compte tenu de la nature des atteintes à la santé
présentées par la recourante, largement dépendantes du stress
professionnel, il n’y a pas lieu de retenir d’incapacité à exercer les tâches
ménagères ordinaire pendant la période litigieuse. Rien n’indique, en effet,
que le trouble spécifique de la personnalité et le trouble schyzo-affectif,
ainsi que l’état anxieux de la recourante auraient eu, sur une durée
prolongée, une influence notable sur sa capacité à effectuer ces tâches sur
30 % de son temps pendant la période litigieuse.
c) aa) En prenant en considération, pour la période du 1er
novembre 2009 au 31 mars 2011, une incapacité de travail de 60 % dans
l’activité d’aide-soignante – que l’on assimile au taux d’invalidité pour la
part de son temps consacrée par l’assurée à une activité lucrative –, et en
ne retenant aucun empêchement pour l’exercice des tâches ménagères
habituelles, le taux d’invalidité global de la recourante, selon la méthode
mixte, est de 42 % (60 * 70%) et lui ouvre droit à un quart de rente de
l’assurance-invalidité, dès le 1er novembre 2010.
Contrairement à ce que soutient l’intimé, il n’y a pas lieu de
prendre en considération un taux d’invalidité inférieur au motif que la
recourante aurait dû spontanément suivre un traitement médical ou
rechercher une activité professionnelle moins stressante. En juillet 2010,
l’intimé avait renoncé provisoirement à toute mesure d’ordre
professionnel, en l’absence de stabilisation de l’état de santé de la
recourante. Il n’a jamais enjoint la recourante à suivre un traitement
médical ni à se reclasser professionnellement, au besoin par une mise en
demeure écrite, conformément à l’art. 21 al. 4 LPGA.
bb) Dès le mois d’avril 2011, l’état de santé de la recourante
s’est provisoirement stabilisé et lui a permis de recouvrer une capacité de
travail de 50 %. Le taux d’invalidité global de la recourante a ainsi été
réduit à 35 % (50 * 70 %), toujours en prenant en considération une pleine
capacité de la recourante dans l’exercice de ses activités non lucratives
habituelles. Il en résulte que le droit à la rente a pris fin trois mois après
l’amélioration constatée, soit dès le 1er juillet 2011.

- 20 -
cc) A la suite de la nouvelle décompensation de l’état de santé
de la recourante, il est probable qu’un nouvel examen du droit à la rente
doive être effectué, pour la période postérieure à la décision litigieuse.
Dans ce contexte, il appartiendra à l’intimé de compléter l’instruction au
regard notamment des rapports des 10 mars 2015 et 8 juin 2015 du
Centre de psychiatrie et psychothérapie des E.________ et, probablement,
de mettre la recourante en demeure de suivre un traitement régulier et de
se reclasser professionnellement, conformément à l’art. 21 al. 4 LPGA.
Mais les documents produits par la recourante, qui portent sur des faits
largement postérieurs à la décision litigieuse, ne justifient pas de
compléter l’instruction dans la présente procédure de recours contre la
décision du 30 juillet 2012.
6. a) Vu ce qui précède, la recourante a droit à un quart de rente
de l’assurance-invalidité pour la période du 1er novembre 2010 au 30 juin
2011 et voit ses conclusions partiellement admises. Les frais de
procédure, fixés à 400 fr., sont mis à la charge de l’intimé (art. 69 al. 1bis
LAI) qui versera également une indemnité de dépens à la recourante (art.
61 let. g LPGA et art. 55 LPA-VD). Cette indemnité couvre intégralement le
montant qui pourrait être alloué à Me Tatti pour son mandat d’office.
b) L’art. 45 al. 1 LPGA prévoit par ailleurs que les frais de
l’instruction sont pris en charge par l’assureur qui les a ordonnés et qu’à
défaut, celui-ci rembourse les frais occasionnés par les mesures
indispensables à l’appréciation du cas. Le Tribunal fédéral admet que cette
disposition fonde l’obligation des offices de l’assurance-invalidité de
prendre en charge les frais d’une expertise judiciaire, lorsque celle-ci a été
ordonnée pour compléter une instruction insuffisante en procédure
administrative, compte tenu du dossier dont disposait l’intimé au moment
de statuer (ATF 137 V 210 consid. 4.4.2 ; ATF 139 V 496 consid. 4.4).
c) En l’espèce, l’intimé ne pouvait pas statuer en l’état du
dossier dont il disposait, sans ordonner d’expertise. En particulier, il ne
pouvait pas, après s’être heurté à un refus du Département de psychiatrie

- 21 -
du X.________ de produire les lettres de sortie concernant la recourante,
renoncer à renouveler sa demande en la justifiant plus précisément, pour
se limiter à une analyse de quelques lignes, établie sur dossier par son
Service médical régional, les 4 juillet 2011 et 29 août 2011. Cette analyse
constate que l’éthylisme chronique est primaire et que la capacité de
travail de la recourante n’avait pas été entravée, dans un premier temps,
par le trouble de la personnalité émotionnellement labile constitué depuis
l’adolescence. On voit toutefois mal pourquoi une incapacité de travail
ensuite d’une décompensation de ce trouble ne pourrait pas être retenue
par la suite. Par ailleurs, l’affirmation relative au caractère primaire de
l’éthylisme chronique n’est guère motivée et ne repose pas sur une
connaissance suffisante de l’anamnèse médicale, ni sur aucun entretien
avec la recourante. Enfin, un avis psychiatrique sur le caractère primaire
ou secondaire de l’alcoolisme était manifestement nécessaire compte tenu
des diagnostics psychiatriques posés. Dans ces circonstances, les frais
l’expertise judiciaire établie par le docteur B.________, d’un montant de
6'618 fr., seront mis à la charge de l’intimé.
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est partiellement admis.
II. La décision rendue le 30 juillet 2012 par l’Office de
l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud est réformée en
ce sens que K.________ a droit à un quart de rente de
l’assurance-invalidité pour la période du 1er novembre 2010 au
30 juin 2011.
III. Les frais judiciaire, fixés à 7'018 fr. (sept mille dix huit francs)
au total, sont mis à la charge de l’Office de l’assurance-
invalidité pour le canton de Vaud.

- 22 -
IV. L’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud
versera une indemnité de dépens de 2’500 fr. (deux mille cinq
cent francs) à K.________.
Le président : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Raphaël Tatti, avocat (pour K.________),
- Office AI pour le canton de Vaud,
- Office fédéral des assurances sociales,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :