vd_gerichte · ZE24.014496 · 2024-08-23 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 12/24 - 20/2024
ZE24.014496
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 23 août 2024
__________________
Composition : Mme DURUSSEL, juge unique
Greffier : M. Germond
*****
Cause pendante entre :
J.________, à [...], recourante,
et
A.__________, à [...], intimée.
_______________
Art. 70 et 71 LPGA ; 64 LAMal ; 105b OAMal
403

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E n f a i t :
A. a) J.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en [...],
est assurée depuis le 1er janvier 2010 auprès d’A.__________ SA (ci-après :
A.__________ ou l’intimée) pour l’assurance obligatoire des soins au sens de
la LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS
832.10). En 2021, elle était au bénéfice du modèle « médecin de famille »,
risque accident non inclus, avec une franchise de 2’500 francs.
b) Le 26 novembre 2019, l’assurée a été victime d’un
accident dont les frais ont été indemnisés par son assurance-accidents la
M.________ Assurance SA (ci-après : la M.________) jusqu’au 27 novembre
2020. L’intéressée s’est opposée à la décision du 17 décembre 2020 de fin
de prise en charge de son assureur-accidents.
Le 24 mars 2021, A.__________ a adressé à l’assurée un
décompte de prestations d’un montant total de 864 fr. à sa charge
concernant des frais de traitements de physiothérapie prodigués par
X.________ du 7 au 24 décembre 2020 pour un montant de 192 fr., du 7 au
21 janvier 2021 de 240 fr. et du 26 janvier au 23 février 2021 de 432 fr.
acquittés par A.__________ et facturés à l’intéressée sur ses franchises
2020 et 2021.
Les 9 janvier, 1er février et 18 mars 2022, l’assurée a fait
savoir à son assureur-maladie qu’elle n’entendait pas s’acquitter du
montant total de 864 fr. qui lui était réclamé au motif qu’il s’agissait du
remboursement par A.__________ des frais médicaux consécutifs à
l’accident du 26 novembre 2019 lesquels devaient être mis à la charge de
son assurance-accidents étant précisé qu’un recours avait été déposé
devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal contre la
décision sur opposition rendue le 15 avril 2021 par la M.________ (CASSO
AA 65/21).
Par lettres des 17 février, 10 mars et 25 mars 2022,
A.__________ a répondu à l’assurée en substance que les art. 49 al. 4 et 70

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LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des
assurances sociales ; RS 830.1) correspondaient à sa situation, si bien qu’il
incombait à l’assurance-maladie LAMal d’avancer les prestations, sous
déduction des participations légales (franchise et quote-part), dans
l’attente du jugement rendu par la Cour de céans dans le cadre du litige
avec son assureur-accidents, et que l’assurée était dès lors tenue de
s’acquitter selon le décompte de prestations du 24 mars 2021.
En l’absence de réaction, A.__________ a adressé un « 1er
Rappel » à l’assurée en date du 20 juin 2023 lui réclamant le paiement
d’un montant de 874 fr. (soit la somme de 864 fr. à laquelle s’ajoutaient
10 fr. de frais de rappel) dans un délai au 30 juin 2023. A défaut de
règlement dans ce délai, des frais supplémentaires de 30 fr. lui seraient
facturés.
Le 2 août 2023, A.__________ a adressé à l’assurée une
« Sommation » à concurrence d’un montant de 904 fr., correspondant à la
somme de 864 fr. réclamée plus 40 fr. de frais de rappel et de sommation.
Un délai au 1er septembre 2023 était imparti à l’intéressée pour
s'exécuter, faute de quoi une poursuite serait engagée.
Le 8 septembre 2023, A.__________ a déposé une réquisition de
poursuite auprès de l’Office des poursuites du district du [...] pour un
montant de 944 francs. Cette somme se composait des montants ayant
fait l’objet de la mise en demeure auxquels s’ajoutaient 40 fr. de frais
supplémentaires.
Le 14 septembre 2023, un commandement de payer n° [...] de
l'Office des poursuites du district du [...] pour un montant de 944 fr. et 53
fr. 30 de frais de commandement de payer a été notifié à l’intéressée qui
a fait opposition totale.
Par décision du 11 octobre 2023, A.__________ a prononcé la
mainlevée de l’opposition à la poursuite n° [...].

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Le 7 novembre 2023, l’assurée s’est opposée à cette décision,
répétant que la mise en poursuite pour le décompte de prestations du 24
mars 2021 concernait des frais de traitements en lien avec son accident
du 26 novembre 2019.
Dans un courrier du 6 décembre 2023, A.__________ a rappelé
à l'assurée que la procédure de poursuite n° [...] portait sur des
prestations facturées par son assurance obligatoire des soins au sens de la
LAMal dès lors que son assurance-accidents avait, par décision du 17
décembre 2020, mis fin à ses prestations au 27 novembre 2020, et que,
selon les règles de coordination applicables, l’assurance-maladie
supportait en particulier le traitement des suites d’un accident lorsque les
conditions de l’assurance-accidents n’étaient pas réunies.
Le 26 février 2024, A.__________ a constaté que des frais de
rappel de 40 fr. avaient été facturés à tort dans la procédure de poursuite
n° [...]. Ces frais ont été annulés. Le solde dû par l’assurée s’élevait ainsi à
un total de 957 fr. 30 (soit un montant de 904 fr., auquel s’ajoutaient 53 fr.
30 de frais de poursuite).
Par décision sur opposition du 4 mars 2024, A.__________ a
rejeté l'opposition de l’assurée, estimant être fondée à requérir la
continuation de la poursuite n° [...] pour le montant de 904 fr., frais de
poursuite non compris. En réalité, elle a réduit le montant dû de 40 francs.
Ce faisant, A.__________ a souligné que l’intéressée ne s’était pas acquittée
de ses redevances d’assurance-maladie dans les délais car le décompte
de prestations du 24 mars 2021 n’avait pas encore été réglé et qu’elle
s’était vue contrainte de lui adresser un « 1er rappel LAMal » ainsi qu’une
« sommation LAMal » qui avaient engendré des frais administratifs à
hauteur de 40 fr. et que, pour le surplus, la procédure de mise en
poursuite avait été respectée en l’espèce.
B. Par acte du 2 avril 2024, J.________ a recouru auprès de la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal en indiquant qu’elle
contestait la décision d’A.__________ SA du 4 mars 2024 ainsi que les

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« deux autres décisions A.__________ émis[es] en Mars 2023 » car ces trois
décisions ne correspondraient pas aux faits réels.
Le 9 avril 2024, la juge instructrice a imparti à la recourante un
délai au 24 avril 2024 pour préciser si son acte de recours portait
également sur les décisions sur opposition des 24 et 31 mars 2023 jointes
à son envoi ou pour retirer son recours a priori tardif contre ces deux
décisions.
En l’absence de réaction, la juge, par arrêt partiel du 2 mai
2024, a prononcé l’irrecevabilité du recours formé contre les décisions sur
opposition d’A.__________ SA des 24 et 31 mars 2023 ainsi que la
recevabilité du recours déposé contre la décision sur opposition du 4 mars
2024 dont l’instruction se poursuivait.
Par réponse du 6 juin 2024, l’intimée a conclu, avec suite de
frais et dépens, au rejet du recours et à la confirmation de la décision sur
opposition attaquée, la recourante étant débitrice des montants objets de
la poursuite n° [...]. Elle a notamment produit ses conditions générales de
l’assurance obligatoire des soins et de l’assurance facultative d’indemnités
journalières au sens de la LAMal Édition 01.2024 dont l’article 6 intitulé
« Demeure de l’assuré » prévoit ce qui suit :
“6.1 L’assuré qui, après rappel, ne paie pas ses primes, sa quote-
part, sa participation aux coûts ou tout autre montant dû à
l’assureur dans le délai imparti reçoit une sommation écrite.
6.2 Si la sommation n’est pas suivie du paiement intégral dans les
30 jours, une procédure de recouvrement par voie de poursuite
ou de faillite est introduite.
6.3 L’assuré supporte les frais administratifs de rappel par CHF 10
et de sommation par CHF 30. Sont en outre mis à la charge de
l’assuré tous les frais payés par A.__________ dans le cadre
d’une procédure de poursuite.”
La recourante n’a pas procédé plus avant.
E n d r o i t :

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1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de
la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. Le présent litige a pour objet le bien-fondé de la décision sur
opposition rendue le 4 mars 2024 par A.__________, prononçant la
mainlevée de l’opposition au commandement de payer n° [...] pour un
montant de 904 fr., frais de poursuite non compris, relative à la
participation aux coûts pour des prestations fournies entre le 7 décembre
2020 et le 23 février 2021 selon décompte du 24 mars 2021 et des frais
administratifs.
3. a) Aux termes de l’art. 3 al. 1 LAMal, toute personne
domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou
être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa
prise de domicile ou sa naissance en Suisse, et est tenue de payer les
primes fixées par son assureur-maladie, conformément à l’art. 61 al. 1
LAMal (ATF 126 V 265 consid. 3b et la référence citée). Les primes doivent,
par ailleurs, être payées à l’avance et en principe tous les mois (art. 90
OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS
832.102]). De plus, l’art. 64 LAMal prévoit que les assurés participent aux

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coûts des prestations dont ils bénéficient (al. 1) ; leur participation
comprend un montant fixe par année (franchise), et 10 % des coûts qui
dépassent la franchise (quote-part ; al. 2). En cas d’hospitalisation, les
assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée
en fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral a fixé le montant de
cette contribution à 15 fr. par jour (al. 5 ; art. 104 al. 1 OAMal).
b) Conformément à l'art. 64a LAMal, lorsque l'assuré n'a pas
payé des primes ou des participations aux coûts échues, l'assureur lui
envoie une sommation, précédée d'au moins un rappel écrit. Il lui impartit
un délai de trente jours et l'informe des conséquences d'un retard de
paiement (al. 1). Si, malgré la sommation, l'assuré ne paie pas dans le
délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts
moratoires dus, l'assureur doit engager des poursuites. Le canton peut
exiger que l'assureur annonce à l'autorité cantonale compétente les
débiteurs qui font l'objet de poursuites (al. 2).
L’art. 105b al. 1 OAMal précise que l’assureur envoie la
sommation en cas de non-paiement des primes et des participations aux
coûts dans les trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l’adresse
séparément de toute sommation sur d’autres retards de paiement
éventuels.
Le créancier à la poursuite duquel il est fait opposition au
commandement de payer agit ensuite par la voie de la procédure civile ou
administrative pour faire reconnaître son droit (art. 79, première phrase,
LP [loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite ;
RS 281.1]). L'assureur qui entend procéder au recouvrement d'une
créance peut donc choisir entre, premièrement, agir pour obtenir d'abord
un jugement condamnant au paiement de la créance et introduire ensuite
la poursuite ou, deuxièmement, requérir en premier lieu la poursuite puis,
en cas d'opposition au commandement de payer de l'assuré, agir par la
voie de la procédure administrative pour faire reconnaître son droit. Selon
le second mode de procéder, l'assureur doit rendre une décision
condamnant le débiteur à lui payer une somme d'argent et lever lui-même
l'opposition au commandement de payer. La continuation de la poursuite

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ne pourra ensuite être requise que sur la base de la décision passée en
force qui écarte expressément l'opposition (TF 9C_414/2015 du 16 octobre
2015 consid. 4.2.1 et les références).
c) Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui
auraient pu être évitées par un paiement en temps opportun, l’assureur
peut percevoir, dans une mesure appropriée, des frais administratifs, si
une telle mesure est prévue par les conditions générales sur les droits et
les obligations de l’assuré (art. 105b al. 2 OAMal). S’agissant plus
particulièrement des dépenses causées à l'assureur par la faute de
l'assuré au sens de l'art. 105b OAMal, hors frais de poursuite, le Tribunal
fédéral a notamment considéré comme proportionnés des frais
administratifs globaux de 50 fr. constitués de 20 fr. de frais de rappel et
de 30 fr. de frais de sommation pour une poursuite (TF 9C_88/2014 du 24
février 2014 consid. 3.1).
d) Les frais de poursuite suivent le sort de la poursuite (art. 68
LP ; TFA K 88/05 du 1er septembre 2006 consid. 5) et ne peuvent donc pas
faire l’objet de la décision de mainlevée.
4. L’ayant droit peut demander la prise en charge provisoire de
son cas lorsqu’un événement assuré lui donne droit à des prestations
d’une assurance sociale mais qu’il y a doute sur le débiteur de ces
prestations (art. 70 al. 1 LPGA). Sont tenues de prendre provisoirement le
cas à leur charge (art. 70 al. 2 LPGA) :
a. l’assurance-maladie, pour les prestations en nature et les
indemnités journalières dont la prise en charge par l’assurance-
maladie, l’assurance-accidents, l’assurance militaire ou l’AI est
contestée […].
L’assureur tenu de prendre provisoirement le cas à sa charge
alloue les prestations selon les dispositions régissant son activité. Lorsque
le cas est pris en charge par un autre assureur, celui-ci lui rembourse ses
avances dans la mesure où elles correspondent aux prestations qu’il aurait
dû lui-même allouer (art. 71 LPGA).

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En cas de traitement médical, l'assurance-maladie est
notamment tenue de prendre provisoirement en charge les prestations en
relation avec l'assurance-accidents lorsque la question de la causalité de
l'atteinte à la santé est litigieuse. Dans cette hypothèse, l'étendue du droit
aux prestations doit être fixée selon les dispositions de la LAMal (ATF 131
V 78 consid. 2 et 3).
5. a) En l’espèce, le montant réclamé à la recourante se fonde
sur le décompte de prestations du 24 mars 2021 à hauteur de 864 fr.
faisant suite à des frais de traitements de physiothérapie prodigués par
[...] du 7 au 24 décembre 2020 pour un montant de 192 fr., du 7 au 21
janvier 2021 de 240 fr. et du 26 janvier au 23 février 2021 de 432 fr.
acquittés par l’intimée et facturés à la recourante sur ses franchises pour
2020 et 2021. En vertu des règles de coordination, l’assureur-maladie était
tenu de prendre provisoirement en charge les frais de traitement dont la
prise en charge par l'assurance-accidents était contestée. A cet égard, il
est relevé que la procédure contre l’assureur-accidents est terminée (TF
8C_259/2022 du 28 novembre 2022). De son côté, la recourante n’a
apporté aucun élément susceptible de démontrer que la créance de 864
fr. ne serait pas due, respectivement l’inapplicabilité des règles de
coordination des prestations dans sa situation. Dans ce contexte, l’intimée
était fondée à demander à la recourante de s’acquitter du montant de 864
fr. au titre de sa participation légale aux coûts selon les dispositions de
l’assurance obligatoire des soins LAMal.
b) Par ailleurs, la procédure de recouvrement a été appliquée
conformément aux dispositions de l’art. 64a LAMal. Ainsi, le décompte du
24 mars 2021 a fait l’objet d’un rappel (le 20 juin 2023) puis d’une mise en
demeure (le 2 août 2023). Le commandement de payer dans la poursuite
n° [...] a donc été précédé d’une facture, d’un rappel et d’une sommation
permettant à la recourante d’identifier clairement le montant à payer, y
compris les frais supplémentaires engendrés.

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Pour le surplus, on ne saurait reprocher à l’intimée d’avoir
procédé au recouvrement du montant en souffrance dans les délais
imposés par la loi, la jurisprudence contraignant les assurances à tout
mettre en œuvre pour procéder au recouvrement des primes et
participations aux coûts impayées (cf. consid. 3b supra).
c) Pour ce qui est de la perception de frais administratifs, il
appert selon les chiffres 6.1 à 6.3 des conditions générales de l’assurance
obligatoire des soins et de l’assurance facultative d’indemnités
journalières au sens de la LAMal Edition 01.2024 applicables à l’intimée
que « l’assuré supporte les frais administratifs de rappel par CHF 10 et de
sommation par CHF 30 ». En l’occurrence, l’intimée réclame à la
recourante des frais administratifs d’un total de 40 fr. comprenant 10 fr.
de frais de rappel et 30 fr. de frais de sommation. Il est au demeurant
incontestable que le retard de paiement a contraint l’intimée à déployer
une activité de rappel et de recouvrement. Cela étant, les frais
administratifs réclamés d’un montant en souffrance total de 40 fr.
n’apparaissent pas excessifs et ne procurent à l’intimée aucun
enrichissement, si bien qu’il n’y a pas lieu de les réduire.
d) Quant aux frais de poursuite, ils suivent le sort de la
poursuite (cf. consid. 3d supra) et ne font donc à juste titre pas l'objet de
la décision sur opposition litigieuse.
6. a) Sur le vu de ce qui précède, le recours doit être rejeté et la
décision sur opposition rendue le 4 mars 2024 confirmée, en ce sens que
l’opposition au commandement de payer dans la poursuite n° [...] de
l'Office des poursuites du district du [...] est levée à raison de 904 fr., frais
de poursuite non compris, correspondant à la participation aux coûts pour
des prestations fournies entre le 7 décembre 2020 et le 23 février 2021
selon décompte du 24 mars 2021 d’un montant de 864 fr. et 40 fr. de frais
administratifs. L’opposition au commandement de payer dans la poursuite
n° [...] de l’Office des poursuites du district du [...] est définitivement levée
à concurrence de ces montants.

- 11 -
b) Il est renoncé à la perception de frais judiciaires compte
tenu des circonstances de la présente affaire (art. 50 LPA-VD).
c) La recourante n’a pas droit à des dépens, dès lors qu’elle
n’obtient pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA ; ATF 127 V 205 consid.
4b). L’intimée n’y a pas davantage droit, dès lors qu’elle a agi en qualité
d’institution chargée de tâches de droit public (ATF 126 V 143 consid. 4 ;
voir également ATF 128 V 323).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 4 mars 2024 par
A.__________ SA est confirmée, en ce sens que l’opposition au
commandement de payer dans la poursuite n° [...] de l'Office
des poursuites du district du [...] est levée à raison d'un
montant de 904 fr. (neuf cent quatre francs), frais de poursuite
non compris, correspondant à la participation aux coûts pour
des prestations fournies entre le 7 décembre 2020 et le 23
février 2021 selon décompte du 24 mars 2021 d’un montant
de 864 fr. (huit cent soixante-quatre francs) et 40 fr. (quarante
francs) de frais administratifs.
III. L’opposition formée au commandement de payer n° [...] est
définitivement levée à concurrence des montants mentionnés
au chiffre II ci-dessus.
IV. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : Le greffier :

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Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- J.________,
- A.__________ SA,
- Office Fédéral de la Santé Publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :