vd_gerichte · ZE17.020196 · 2018-04-09 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 26/17 - 15/2018
ZE17.020196
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 9 avril 2018
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Composition : M. NEU, juge unique
Greffier : M. Addor
*****
Cause pendante entre :
G.________, à Lausanne, recourant, représenté par Me Gilles-Antoine
Hofstetter, à Lausanne,
et
PHILOS ASSURANCE MALADIE SA, à Martigny (VS), intimée.
_______________
Art. 53 al. 3 LPGA et 94 al. 1 let. c LPA-VD
403

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E n f a i t :
A. a) Né en 1960, G.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant) a
exercé dès le 1er mai 2010 la profession de comptable au service de la
société N.________ SA. Il bénéficiait à ce titre d’une assurance perte de
gain collective en cas de maladie auprès de Philos Assurance Maladie SA
(ci-après : Philos ou l’intimée) prévoyant le versement d’une indemnité
journalière d’un montant de 293 fr. 48 pendant 730 jours sous déduction
d’un délai d’attente de 30 jours.
Le 26 mai 2015, l’employeur de l’assuré a annoncé à Philos
que ce dernier était en incapacité de travail depuis le 27 avril précédent.
Le 16 février 2016, Philos a mandaté la Clinique F.________ afin
de procéder à l’expertise neurologique et psychiatrique de l’assuré. Dans
leur rapport du 29 avril 2016, les Dresses Z.________, psychiatre, et
T.________, neurologue, ont exclu tout diagnostic incapacitant en l’absence
de limitations fonctionnelles significatives.
b) Par décision du 13 mai 2016, Philos a mis un terme au
versement de ses indemnités journalières au 31 mai 2016. Se fondant sur
l’expertise de la Clinique F.________, elle a retenu qu’une reprise du travail
à 50% était déjà raisonnablement envisageable au jour de l’expertise, soit
le 9 mars 2016, et à 100% dès le 6 avril 2016.
Le 26 juillet 2016, N.________ SA a licencié l’assuré avec effet
au 30 septembre 2016. Faisant usage de son droit de libre passage, celui-
ci a bénéficié d’une couverture d’assurance perte de gain en cas de
maladie en tant qu’assuré individuel auprès de Philos à compter du 1er
octobre 2016.
Par pli du 18 mai 2016, complété le 28 juin 2016, G.________
s’est opposé à la décision du 13 mai 2016. Dans le cadre de cette
procédure, Philos a demandé à la Clinique F.________, le 13 décembre

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2016, de se prononcer sur les pièces médicales transmises par l’assuré à
l’appui de ses allégations, ce qu’elle a fait en date du 27 janvier 2017. Les
Dresses T.________ et Z.________ ont conclu qu’il n’existait pas d’éléments
nouveaux justifiant une modification de leur appréciation antérieure.
Statuant sur l’opposition formée par G.________, Philos l’a
rejetée par décision sur opposition du 24 mars 2017. A défaut d’élément
probant et objectif permettant de s’écarter des conclusions des expertes
de la Clinique F.________, elle a considéré que c’était à bon droit qu’elle
avait mis fin au versement des indemnités journalières au 31 mai 2016.
c) Dans le cadre de l'instruction de la demande de prestations
de l'assurance-invalidité que G.________ a déposée le 16 octobre 2015,
l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud a confié un
mandat d'expertise bidisciplinaire (neurologique et psychiatrique) au
Centre d'Expertises B.________, le 9 novembre 2016. Dans leur rapport du
9 mars 2017, les Drs A.________, spécialiste en neurologie, et C.________,
spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, ont conclu à l’existence d’une
incapacité de travail totale transitoire à compter du 27 avril 2015, en
attendant que des mesures socio-professionnelles soient mises en place.
B. a) Par acte du 8 mai 2017, G.________ a recouru devant la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud contre la
décision sur opposition du 24 mars 2017, concluant sous suite de frais et
dépens à sa réforme en ce sens que Philos lui doit paiement de la somme
de 97'141 fr. 88 avec intérêts à 5% l’an dès le 14 octobre 2016 (échéance
moyenne). A titre subsidiaire, il a conclu à l’annulation de la décision
attaquée et au renvoi de la cause à Philos pour instruction
complémentaire et nouvelle décision.
Se prévalant pour commencer d’une incapacité de travail
totale ininterrompue attestée par divers rapports émanant de ses
médecins traitants, l’assuré s’est ensuite attaché à développer divers
griefs à l’encontre de l’expertise de la Clinique F.________. Il a tout d’abord
fait état de nombreuses erreurs et contradictions entachant le rapport du

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29 avril 2016, puis s’en est pris à la personne des expertes leur reprochant
de ne pas être titulaire d’un diplôme de médecin FMH ni d’un titre de
spécialiste SIM. Il a également relevé que la Dresse Z.________ était
spécialisée dans la relation mère/bébé ainsi que dans les problématiques
d’addictions. Quant à la Dresse T.________, le fait qu’elle soit spécialisée en
neuropsychologie et psychométrie l’amenait à traiter de troubles affectant
plus particulièrement la mémoire ou le langage. Selon l’assuré, leurs
spécialisations se révélait dès lors inadéquate au regard du tableau
clinique présenté. S’agissant de la Clinique F.________, il a fait remarquer
qu’elle travaillait avec divers partenaires oeuvrant notamment à
l’étranger. Il a ainsi déploré que des données le concernant avaient été
transmises sans son consentement à des sociétés tierces.
En ce qui concerne le rapport complémentaire du 27 janvier
2017, l’assuré a indiqué qu’il ne lui avait pas été communiqué et qu’il
n’avait pu en prendre connaissance que dans le cadre de l’examen du
dossier constitué par l’assurance-invalidité. Il a en outre avancé plusieurs
critiques touchant tant l’aspect médical proprement dit que la personne
des expertes. Enfin, il s’est étonné que la signature de la Dresse T.________
figurant sur le rapport du 27 janvier 2017 n’était pas identique à celle
apposée au bas du rapport du 29 avril 2016.
Considérant que les appréciations de la Clinique F.________ ne
pouvaient ainsi se voir attribuer une quelconque valeur probante, Philos
devait poursuivre le versement des indemnités journalières dues
postérieurement au 31 mai 2016 jusqu’à l’échéance contractuelle, ce qui
représentait un montant de 97'141 fr. 88. A titre de mesure d’instruction,
l’assuré a sollicité la mise en œuvre d’une expertise pluridisciplinaire.
b) Dans sa réponse du 18 août 2017, Philos a conclu au rejet
du recours.
c) Les parties ont confirmé leurs conclusions respectives au
cours des échanges d’écritures subséquents.

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C. Le 13 février 2018, le magistrat instructeur a confié à la Dresse
R.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, le soin de
procéder à l’expertise de l’assuré en l’avisant qu’il lui était loisible de
s’adjoindre les services d’un ou de plusieurs spécialistes de son choix.
Par courrier du 2 mars 2018, l’assuré a sollicité l’audition des
Dresses Z.________ et T.________.
Le 9 mars 2018, Philos a informé le tribunal qu’elle avait
décidé d’indemniser l’assuré à hauteur du solde réclamé. Confirmant par
ailleurs expressément se rallier aux conclusions de l’assuré, elle constatait
que le recours n’avait dès lors plus d’objet et que la cause pouvait être
rayée du rôle.
Le 12 mars 2018, le magistrat instructeur a avisé la Dresse
R.________ de la résiliation du mandat d’expertise, le litige étant devenu
sans objet et l’invitait à produire ses honoraires pour les opérations déjà
effectuées.
Le 21 mars 2018, la Dresse R.________ a fait parvenir sa note
d’honoraires. Elle y faisait état d’un montant en sa faveur de 150 fr.
correspondant à l’étude du dossier assécurologique à raison d’une demi-
heure.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur
la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie, sous réserve de dérogations expresses
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ;
RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie
de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal
des assurances du canton de domicile de l’assuré ou d’une autre partie au
moment du dépôt du recours (art. 56 et 58 LPGA). Le recours doit être

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déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à
recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l’espèce, le recours a été déposé en temps utile compte
tenu de la suspension du délai durant les féries pascales (art. 38 al. 4 let.
a LPGA) devant le tribunal compétent. Il satisfait en outre aux conditions
de forme (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu’il est recevable.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative ; RSV 173.36) s’applique aux recours et
contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD).
2. La question litigieuse tient au terme porté au versement des
indemnités journalières avec effet au 31 mai 2016 au motif d’une pleine
capacité de travail dans la profession de comptable, capacité telle que
reconnue par les Dresses Z.________ et T.________.
3. a) Aux termes de l’art. 53 al. 3 LPGA, un assureur social peut,
jusqu’à l’envoi de son préavis à l’autorité de recours, reconsidérer une
décision ou une décision sur opposition contre laquelle un recours a été
formé. A contrario, si l'assureur a déjà envoyé sa réponse, il ne peut plus
reconsidérer sa décision. Une décision pendente lite rendue
postérieurement à l'échéance du délai de réponse est donc nulle et n'a
valeur que de simple proposition au juge (ATF 130 V 138 consid. 4.2; 109
V 234 consid. 2 ; Ueli Kieser, ATSG Kommentar, 3e éd., n° 78 ad art. 53).
Lorsque cette reconsidération fait entièrement droit aux conclusions du
recourant, elle rend le recours sans objet, ce qui entraîne la radiation de la
cause du rôle. Lorsque la nouvelle décision ne fait pas entièrement droit
aux conclusions du recourant, elle ne saurait revêtir la force matérielle
d'une décision administrative. Elle ne met ainsi pas fin au litige et doit être
considérée comme une simple proposition faite au juge par l'une des
parties au procès (ATF 109 V 234 consid. 2; Pratique VSI 1994 p. 281
consid. 4a et les références citées), le tribunal devant alors poursuivre

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l’instruction et statuer sur le recours dans la mesure où il n’est pas devenu
sans objet (cf. art. 83 al. 2 LPA-VD).
b) En l’espèce, par acte du 9 mars 2018, l’intimée a fait savoir
au tribunal qu’elle avait décidé d’indemniser le recourant à hauteur du
solde réclamé. Elle confirmait par ailleurs expressément se rallier à ses
conclusions.
Il convient ainsi de constater que le recourant obtient
entièrement gain de cause.
Le litige devient dès lors sans objet, une nouvelle décision
devant être rendue, laquelle laissera subsister une voie de recours propre
à la sauvegarde des droits de l’assuré.
Il se justifie donc d’en prendre acte et de rayer la cause du
rôle, compétence que l’art. 94 al. 1 let. c LPA-VD attribue à un membre de
la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal statuant en tant que
juge unique. Partant, il n’y a pas lieu de donner suite à la requête du
recourant tendant à la mise en œuvre de plus amples mesures
d’instruction.
4. a) Le recourant, qui obtient entièrement gain de cause avec
l’assistance d’un mandataire professionnel, a droit à des dépens qu’il
convient, vu les circonstances tenant à l’issue de la procédure et la
complexité de celle-ci, de fixer à 5'000 fr. à la charge de Philos (art. 61 let.
g LPGA et 55 LPA-VD).
b) Selon l’art. 61 let. a LPGA, la procédure est en principe
gratuite, à moins que l’une des parties n’ait agi de manière téméraire ou
témoigné de légèreté.
En l’occurrence, on peut se demander si, au regard des
circonstances et des pièces versées au dossier, la décision attaquée n’a
pas été rendue de manière trop légère, ce qui justifierait de mettre des

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frais à la charge de Philos. On s’en abstiendra cependant, dès lors que cet
assureur pouvait somme toute se fonder sur les conclusions d’un rapport
d’expertise, pour critiquable qu’il fût.
c) Conformément à la jurisprudence du Tribunal fédéral (cf.
ATF 139 V 496 consid. 4.3), les frais qui découlent de la mise en oeuvre
d'une expertise judiciaire pluridisciplinaire confiée à un Centre
d'observation médicale de l'assurance-invalidité (COMAI) peuvent le cas
échéant être mis à la charge de l'assurance-invalidité (TF 8C_312/2016 du
13 mars 2017 consid. 6.2). Cette règle, qu'il convient également
d'appliquer dans son principe aux expertises judiciaires mono- et
bidisciplinaires (cf. ATF 139 V 349 consid. 5.4), ne saurait entraîner la mise
systématique des frais d'une expertise judiciaire à la charge de l'autorité
administrative. Encore faut-il que l'autorité administrative ait procédé à
une instruction présentant des lacunes ou des insuffisances caractérisées
et que l'expertise judiciaire serve à pallier les manquements commis dans
la phase d'instruction administrative. En d'autres mots, il doit exister un
lien entre les défauts de l'instruction administrative et la nécessité de
mettre en oeuvre une expertise judiciaire (ATF 137 V 210 consid. 4.4.2).
Tel est notamment le cas lorsque l'autorité administrative a laissé
subsister, sans la lever par des explications objectivement fondées, une
contradiction manifeste entre les différents points de vue médicaux
rapportés au dossier, lorsqu'elle a laissé ouverte une ou plusieurs
questions nécessaires à l'appréciation de la situation médicale ou
lorsqu'elle a pris en considération une expertise qui ne remplissait
manifestement pas les exigences jurisprudentielles relatives à la valeur
probante de ce genre de documents (TF 8C_312/2016 déjà cité consid. 6.3
et la référence).
Au regard de ce qui précède, il y a lieu de mettre à la charge
de Philos, par 150 fr., les frais tenant à la mise en oeuvre de l’expertise
judiciaire telle que résiliée en cours de mandat.

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Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Devenue sans objet, la cause est rayée du rôle.
II. Il n’est pas perçu d’émolument de justice.
III. Les frais relatifs au mandat de l’expertise judiciaire tel que
résilié en cours de procédure, par 150 fr. (cent cinquante
francs), sont mis à la charge de Philos Assurance Maladie SA.
IV. Philos Assurance Maladie SA versera à G.________ une
équitable indemnité à titre de dépens, arrêtée à 5'000 fr. (cinq
mille francs).
Le juge unique : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Gilles-Antoine Hofstetter, avocat (pour G.________),
- Philos Assurance Maladie SA,
- Office fédéral de la santé publique,

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par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :