vd_gerichte · ZE24.002857 · 2025-01-22 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 2/24 – 1/2025
ZE24.002857
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 22 janvier 2025
__________________
Composition :M. PARRONE, président
Mme Durussel et M. Wiedler, juges
Greffière : Mme Monod
*****
Cause pendante entre :
A.________, à [...], recourant, agissant par sa curatrice, I.________, audit lieu,
représentée par Me Grégoire Ventura, avocat, à Lausanne,
et
MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA, à Martigny, intimée.
_______________
Art. 25a et 32 LAMal ; art. 7 et 7a OPAS.
402

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E n f a i t :
A. A.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1969,
domicilié auprès de sa sœur et curatrice, I.________, est assuré auprès de
Mutuel Assurance Maladie SA (ci-après : l’assureur ou l’intimée) pour
l’assurance obligatoire des soins depuis 2015. Il bénéficie de soins
infirmiers à domicile depuis 2017 (cf. courriel du 15 janvier 2023 de
I.________ à Mutuel Assurance Maladie SA).
L’assuré est atteint d’une trisomie 21, accompagnée d’un
comportement autistique et d’une anxiété importante, lesquels entravent
son autonomie dans l’accomplissement des actes ordinaires de la vie. A la
suite d’une hospitalisation consécutive à une infection par le Covid-19 en
mai 2022, son état de santé s’est significativement dégradé. En sus de
problèmes de déglutition, d’un reflux gastro-œsophagien, de
bronchopneumopathies d’aspiration à répétition, il souffre désormais
d’une incontinence urinaire et fécale, ainsi que d’une insuffisance rénale. Il
a par ailleurs présenté une thrombose veineuse profonde en octobre 2022.
Ont également été relevées une atrophie musculaire de la partie inférieure
des jambes, des difficultés de la vision et une lenteur extrême pour
effectuer les transitions (cf. notamment : rapport du 17 mai 2022 de la Dre
D.________, médecin généraliste, et courriel du 15 janvier 2023 de
I.________ à Mutuel Assurance Maladie SA).
Mutuel Assurance Maladie SA a sollicité une évaluation au
domicile de l’assuré, réalisée par une infirmière-conseil le 7 septembre
2022. Le rapport correspondant, établi le 8 octobre 2022, a fait état d’un
patient atteint d’une trisomie 21 et d’un syndrome démentiel débutant,
dont l’état cognitif et les capacités étaient difficilement évaluables.
L’assuré comprenait les tâches simples de la vie quotidienne, avec aide et
stimulation pour les accomplir. Il présentait également des blocages lors
de changements de situations connues ou lors d’instabilité. Le
comportement était socialement inapproprié, mais sans agressivité. Une
surveillance et une aide quotidienne étaient assumées par sa sœur,
proche aidante, en raison d’un risque de mise en danger. Un certificat

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médical retenait l’impossibilité de placer l’assuré en institution pour
personne en situation de handicap, compte tenu de l’échec d’une
première tentative de placement (cf. également à ce sujet : rapport du 27
avril 2021 de la Dre F.________, spécialiste en psychiatrie et
psychothérapie, psychiatre traitante, produit au stade de la procédure de
recours).
Des soins infirmiers à domicile ont été régulièrement prescrits
par la Dre D.________ et dispensés à l’assuré par B.________Sàrl dès le 1er
avril 2023. Il bénéficie également de soins psychiatriques à domicile,
prodigués par l’infirmière H.________, sur prescription de la Dre F.________.
Par rapport du 24 mai 2023, le Dr C.________, spécialiste en
neurologie et épileptologie, a diagnostiqué un trouble neurocognitif
progressif, à caractère dégénératif, entraînant une perte subtotale de
l’autonomie. Il a conclu à une démence fronto-temporale dégénérative,
avec conservation du langage et discrète atteinte de la mémoire
immédiate.
Aux termes d’un courriel du 11 septembre 2023, adressé à
Mutuel Assurance Maladie SA, la Dre F.________ a fait état de troubles du
comportement significatifs nécessitant une surveillance ou un traitement
(F71.1) chez un patient présentant une trisomie 21 (Q90.9), ainsi que de
troubles mentaux et du comportement en lien avec un début de processus
démentiel. Elle a précisé ce qui suit :
« […] Le patient, suite à un échec de placement en institution au
début 2021, présente un état de régression massive intercalé par
plusieurs hospitalisations en milieu somatique pour des multiples
pneumonies par broncho-aspiration ou Covid avec plusieurs jours
d'intubation.
Après la longue hospitalisation en raison du Covid une fois de retour
à la maison le patient suit le traitement de récupération respiratoire,
mais psychiquement il reste dans le même état régressif ; toutes les
activités de la vie quotidienne ont lieu dans son lit : manger, boire,
uriner, se laver. Malgré l'intervention éducative du [...], [...], [les]
soins à domicile, la médication psychotrope, le patient reste
« cloué » au lit avec le risque de broncho-aspiration, pneumonie, la
fonte de la masse musculaire, problème de coagulation, etc.
Le but de de l'intervention de l'infirmière en psychiatrie proposée
par [...] (l'infirmière ayant aussi l'avantage de parler la langue arabe,

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le patient n'étant pas francophone) serait d'introduire un
programme de mobilisation, validation, avec l'installation de rituels
pour les activités essentielles de la journée.
Après trois mois, j'ai constaté que le patient arrive à déjeuner à
table au salon, il commence aussi à sortir de l'appartement pour des
petites promenades en ville. Etant donné les progrès constatés dans
la pratique, j'ai prolongé l'ordonnance pour le même type
d'encadrement pour encore six mois, à une fréquence de 4 x 45
minutes par semaine.
Le pronostic reste réservé, mais pour le moment il n'y a pas un
accord pour un placement institutionnel, la curatrice du patient
étant opposée. […] »
B. Dans l’intervalle, le 4 avril 2023, B.________Sàrl a complété un
formulaire d’évaluation des prestations en faveur de A.________ pour la
période 1er au 30 avril 2023, validé par la Dre D.________, à l’attention de
Mutuel Assurance Maladie SA. Ce document mentionnait un besoin de
soins totalisant 179 heures et 30 minutes, à savoir :
• 4 heures et 34 minutes au tarif A ;
• 26 heures et 32 minutes au tarif B ;
• 148 heures et 24 minutes au tarif C.
A la demande de l’assureur, B.________Sàrl a précisé, le 11 mai
2023, que l’assuré était « dépendant à 100 % » et qu’il nécessitait de
l’aide pour accomplir tous les actes ordinaires de la vie. Etaient relevés
des troubles de la déglutition, des infections pulmonaires et urinaires à
répétition, une incontinence urinaire et fécale, des troubles cognitifs, une
hypotension orthostatique, un ralentissement psychomoteur, une anxiété
et une incapacité totale à effectuer les soins d’hygiène, l’habillage et la
gestion du traitement médicamenteux. B.________Sàrl signalait que
l’assuré bénéficiait des soins de base deux fois par jour. Les pathologies
l’affectant revêtaient un caractère dégénératif, ce qui allait entraîner
« inéluctablement une perte continuelle d’autonomie ». Vu ce contexte,
les soins visaient uniquement à préserver quelques acquis. Un tableau
détaillant les différents problèmes, les objectifs des soins et les
interventions était annexé.
Par courrier du 18 mai 2023, l’assureur a indiqué à
B.________Sàrl que le mandat de soins du 4 avril 2023 ne correspondait pas

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aux exigences légales d’efficacité, d’adéquation et d’économicité des
prestations. Par conséquent, Mutuel Assurance Maladie SA se trouvait
dans l’obligation de limiter les prestations revendiquées pour le mois
d’avril 2023, dans la mesure suivante :
• 4 heures et 34 minutes au tarif A ;
• 15 heures par mois au tarif B ;
• 60 heures par mois au tarif C, soit 60 minutes accordées
pour le matin, 30 minutes pour le midi et 30 minutes pour le
soir.
B.________Sàrl a contesté la limitation prononcée le 18 mai
2023 dans une correspondance du 23 mai 2023, réitérée le 31 mai 2023.
Elle a rappelé qu’en raison des pathologies présentées par l’assuré, son
état de santé correspondait à celui d’une personne âgée de plus de 80
ans, atteinte d’une démence avancée. Il n’était pas possible de réaliser les
soins quotidiens dans les limites imposées par l’assureur. Elle proposait,
s’agissant des prestations au tarif C, de prendre en considération 1 heure
et 30 minutes pour le matin, 40 minutes pour le midi et 1 heure pour le
soir. Les soins nécessaires allaient de toute façon être poursuivis dans la
même mesure, compte tenu du désaccord de la famille de l’assuré en lien
avec la limitation envisagée par l’assureur.
Mutuel Assurance Maladie SA a confirmé sa position par plis
des 9 et 12 juin 2023, adressés respectivement à I.________ et à
B.________Sàrl.
Par courriers des 19 juin, 5 juillet et 18 août 2023, I.________,
agissant pour A.________, a sollicité une décision formelle, munie des voies
de droit, relative à la limitation des soins à domicile, auprès de Mutuel
Assurance Maladie SA, ce en dépit de la proposition formulée par
l’assureur le 3 juillet 2023 en vue d’une nouvelle évaluation de la situation
de l’assuré à son domicile par deux infirmiers-conseils.

- 6 -
B.________Sàrl a fait parvenir à Mutuel Assurance Maladie SA
deux nouveaux formulaires d’évaluation des prestations à fournir à
l’assuré, pour les périodes du 1er mai au 30 juillet 2023 et du 31 juillet au
30 octobre 2023, validés par le Dre D.________, mentionnant
respectivement un besoin de soins de 543 heures et 46 minutes et de 549
heures et 27 minutes.
Par décision formelle du 31 août 2023, Mutuel Assurance
Maladie SA a prononcé la limitation des soins infirmiers à domicile pour la
période du 1er au 30 avril 2023, conformément à la teneur de son courrier
du 18 mai 2023. L’assureur s’est notamment référé à l’évaluation
effectuée au domicile le 7 septembre 2022, précisant que les temps
supplémentaires refusés concernaient les temps d’accompagnement,
d’attente (pour pouvoir effectuer les soins), de présence (lors de repas
pour ralentir le rythme d’ingestion et encourager l’assuré à boire) et de
préparation des repas. Cela étant, étaient comptabilisées 10 minutes
supplémentaires pour la négociation avec l’assuré. Mutuel Assurance
Maladie SA confirmait par ailleurs que, pour les soins au tarif C, étaient
accordées 60 minutes pour les soins du matin, 30 minutes pour le midi et
30 minutes pour le soir. L’assureur précisait également dans quelle
mesure les diverses prestations avaient été limitées.
Par correspondance du 29 septembre 2023, A.________,
représenté par I.________, a formé opposition contre la décision précitée,
concluant à la prise en charge de la totalité des prestations revendiquées
par B.________Sàrl du 1er au 30 avril 2023. Il a, en particulier, requis que
soient prises en charge 26 heures et 32 minutes au tarif B et 148 heures
et 24 minutes au tarif C, invoquant que les restrictions décidées par
l’assureur ne tenaient pas compte de son état de santé effectif et de ses
besoins concrets, hors de la comptabilisation de tout temps d’attente ou
de présence. Il a rappelé que, dans son cas, seule une prise en charge à
domicile était envisagée sur le plan médical, de sorte que la décision
incriminée allait à l’encontre des recommandations de ses médecins et
niait son droit à des soins nécessaires et adéquats.

- 7 -
Mutuel Assurance Maladie SA a rendu sa décision sur
opposition le 1er décembre 2023, rejetant l’opposition de l’assuré et
reprenant les termes de sa décision du 31 août 2023.
C. A.________, agissant par I.________, représentée par Me
Grégoire Ventura, a déféré la décision sur opposition du 1er décembre
2023 à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal par mémoire
de recours du 22 janvier 2024. Sur le plan formel, il s’est prévalu d’une
violation de son droit d’être entendu, estimant que la décision sur
opposition litigieuse était dénuée de motivation, en ce sens qu’elle ne
répondait pas aux arguments soulevés en procédure d’opposition et se
limitait à reprendre les termes de la décision du 31 août 2023. Il convenait
par conséquent d’annuler la décision sur opposition du 1er décembre 2023
pour ce seul motif et de retourner le dossier à Mutuel Assurance Maladie
SA. Sur le fond, l’assuré a fait valoir que les prestations de soins fournies
par B.________Sàrl respectaient les critères d’efficacité, d’adéquation et
d’économicité, rappelant la gravité de ses atteintes à la santé. Les soins
prodigués ne s’apparentaient pas, à son avis, à des prestations
d’intendance ou de d’assistance personnelle, mais constituaient des soins
de base, confirmés par ses différents médecins traitants. Ces soins
nécessitaient un temps conséquent en raison de son handicap. La position
adoptée par Mutuel Assurance Maladie SA violait manifestement le
principe de la non-discrimination des personnes souffrant de handicap. La
limitation des coûts imposée par l’assureur était dès lors de nature à
mettre sa santé en danger. S’agissant de la question de l’économicité des
soins, l’assuré observait que l’assureur ne formulait aucun grief à cet
égard en l’absence de toute alternative thérapeutique. Il soulignait qu’un
placement en institution avait été tenté par le passé, lequel s’était soldé
par un échec et avait entraîné un état de stress post-traumatique. Mutuel
Assurance Maladie SA ne se prévalait au demeurant pas d’une
disproportion des coûts entre le traitement prodigué à domicile et celui
dispensé au sein d’un établissement spécialisé. L’assuré a, au surplus,
suggéré la mise en œuvre d’une expertise visant à statuer sur
l’adéquation des soins fournis par B.________Sàrl. Il a, principalement,
conclu à la réforme de la décision sur opposition querellée, en ce sens que

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l’intégralité des soins prodigués par le fournisseur de prestations soit prise
en charge par Mutuel Assurance Maladie SA. A titre subsidiaire, il a conclu
à l’annulation de dite décision sur opposition et au renvoi de la cause à
Mutuel Assurance Maladie SA. L’assuré a enfin requis l’assistance
judiciaire, compte tenu de la précarité de sa situation financière.
Par décision du 24 janvier 2024, le magistrat instructeur a mis
l’assuré au bénéfice de l’assistance judiciaire à compter du 22 janvier
2024, en l’exonérant de frais et d’avance de frais, ainsi qu’en désignant
Me Grégoire Ventura en qualité d’avocat d’office.
Mutuel Assurance Maladie SA a répondu au recours le 13 mars
2024 et conclu à son rejet. Après avoir rappelé la jurisprudence fédérale
pertinente en la matière, elle a réitéré sa position sur les soins prodigués
par B.________Sàrl en faveur de l’assuré. Elle s’est notamment référée à la
visite à domicile de son infirmière-conseil du 7 septembre 2022 et à un
avis de son médecin-conseil, établi le 22 février 2024, pour justifier la
limitation des soins confirmée par le biais de la décision sur opposition
litigieuse. Elle a par ailleurs mis en doute l’économicité des soins
dispensés, soulignant que le tarif d’un home, au niveau le plus élevé,
serait de 3'456 fr. par mois, alors que les soins revendiqués
correspondaient à un montant mensuel de 9'863 francs. Les soins à
domicile étaient donc 2,8538 fois plus coûteux que le tarif le plus élevé
d’un établissement médico-social (EMS). Une expertise relative à
l’adéquation des soins lui apparaissait superflue.
Par réplique des 1er et 13 mai 2024, l’assuré a confirmé ses
conclusions, bien que renonçant à la mise en œuvre d’une expertise et à
l’audition de témoins. Il s’est interrogé, préalablement, sur le droit de
Mutuel Assurance Maladie SA de limiter les prestations de soins, relevant
que le litige relevait plutôt de la relation entre l’assureur et le fournisseur
de prestations, ce qui impliquait de constater la nullité de la décision sur
opposition entreprise. Cela étant, il a réitéré que la liste des soins
prodigués, détaillée par B.________Sàrl et validée par la Dre D.________,
correspondait aux soins de base, lesquels devaient être considérés comme

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nécessaires. Dite liste se fondait sur les données concrètes recueillies au
domicile de l’assuré, tandis que les prestations étaient catégorisées selon
le catalogue prévu par l’ordonnance applicable. Les limitations des soins
prononcées par Mutuel Assurance Maladie SA s’avéraient infondées,
quand bien même elles se basaient sur les observations de son infirmière-
conseil et de son médecin-conseil, ceux-ci ne revêtant pas une garantie
d’indépendance suffisante. Quant à la question d’un placement en
institution, l’assuré a réitéré qu’une telle mesure ne serait ni efficace, ni
appropriée, voire contre-indiquée, compte tenu de l’échec d’une telle
tentative en 2021. Au demeurant, l’économicité d’un placement pouvait
être mise en doute au vu du coût engendré pour la collectivité des
assurés. Etaient notamment annexés à l’écriture de l’assuré le catalogue
des prestations d’aide et de soins à domicile valable pour 2023, la
contestation formulée le 5 avril 2024 par B.________Sàrl auprès de Mutuel
Assurance Maladie SA en lien avec la limitation des soins dispensés à
l’assuré du 1er avril 2023 au 31 juillet 2024, accompagnée d’un tableau
détaillant les différentes interventions, ainsi qu’un rapport du 30 mai 2023
du Dr G.________, spécialiste en néphrologie. Ce dernier confirmait le
diagnostic d’insuffisance rénale chronique d’origine indéterminée, en sus
d’une urolithiase du rein gauche, d’une trisomie 21, de pneumonie à
répétition, d’une hépatite médicamenteuse probable, d’une ancienne
hépatite B guérie et d’une hypothyroïdie substituée.
Mutuel Assurance Maladie SA a dupliqué le 19 juin 2024 et
maintenu ses conclusions. Elle a précisé, préalablement, être légitimée à
prononcer une limitation des soins pris en charge par l’assurance
obligatoire des soins, sans devoir agir par le biais d’une procédure
arbitrale contre le fournisseur des soins. Sur le fond, elle a maintenu sa
position concernant la limitation des soins prodigués selon les tarifs B et C.
Elle a souligné que la question de l’économicité des soins et d’une
institutionnalisation devait se poser, en présence d’un assuré lourdement
atteint, nécessitant une surveillance médicale constante. Compte tenu du
refus de la sœur et curatrice de l’assuré de faire procéder à une nouvelle
évaluation à domicile, Mutuel Assurance Maladie SA estimait désormais

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nécessaire de mettre en œuvre une expertise médicale. Elle a par ailleurs
proposé l’audition de son infirmière-conseil et de son médecin-conseil.
Par détermination du 7 juillet 2024, l’assuré a confirmé ses
conclusions, proposant l’audition de la directrice de B.________Sàrl. Il a par
ailleurs produit une argumentation complémentaire de B.________Sàrl,
destinée à justifier une nouvelle fois les soins dispensés, ainsi que de
nouvelles pièces médicales, à savoir :
• un rapport du 17 mai 2024 du Centre J.________, lequel
mettait en évidence une maladie du sinus avec
chronotropie insuffisante à l’effort et présence de très
nombreuses pauses sinusales intermittentes ; les
spécialistes proposaient l’implantation d’un stimulateur
cardiaque bilatéral, suivie de l’arrêt du traitement
antiépileptique ;
• une attestation du 2 juillet 2024 du Dr C.________, lequel
soulignait que l’assuré présentait une démence
dégénérative lentement progressive, s’inscrivant dans le
cadre de la trisomie 21 ; en l’état, il souffrait de troubles de
la motricité avec un manque d’initiative, une incontinence
urinaire, des fluctuations importantes de la vigilance, des
troubles végétatifs, ainsi que de troubles de la mémoire
immédiate avec désorientation, troubles du langage et
comitialité ;
• un certificat du 2 juillet 2024 du Dr G.________, lequel
indiquait que l’assuré présentait une gestion volémique et
hydrique difficile ; il avait alterné entre une déshydratation
itérative conduisant à une insuffisance rénale et une
hydratation excessive guidant à une décompensation
cardiaque ; une surveillance ponctuelle et quotidienne était
importante, sans nécessité d’une surveillance permanente ;
l’assuré n’avait jamais été hospitalisé pour maintien à
domicile difficile.

- 11 -
Le 2 août 2024, Me Ventura a produit la liste des activités
déployées en faveur de l’assuré jusqu’au 19 juillet 2024, à la demande du
tribunal.
D. En date du 12 août 2024, B.________Sàrl, également
représentée par Me Ventura, a formulé une requête d’intervention auprès
de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, estimant avoir un
intérêt juridique à agir dans la procédure intentée par A.________.
Le 22 août 2024, Mutuel Assurance Maladie SA a confirmé ses
conclusions et les mesures d’instruction proposées.
Le 26 août 2024, l’assureur a conclu au rejet de la requête
d’intervention déposée par B.________Sàrl.
Par écriture du 2 septembre 2024, A.________ a communiqué
son aval eu égard à l’intervention requise par B.________Sàrl. Un tirage de
la demande en paiement adressée le 29 août 2024 au Tribunal arbitral des
assurances par B.________Sàrl contre Mutuel Assurance Maladie SA était
versé en annexe pour information.
Le magistrat instructeur a établi une décision incidente le
3 septembre 2024, par laquelle il a rejeté la requête d’intervention de
B.________Sàrl, faute à cette dernière de revêtir la qualité pour recourir ou
le statut de partie, son intérêt à participer à la procédure s’avérant
uniquement financier.
E. Le 1er octobre 2024, A.________ a sollicité le rétablissement de
l’effet suspensif retiré dans la décision sur opposition du 1er décembre
2023, ce à quoi Mutuel Assurance Maladie SA s’est opposée le 8 octobre
2024.
Par ordonnance du 10 octobre 2024, le magistrat instructeur a
rejeté la requête de rétablissement de l’effet suspensif présentée par
l’assuré, sur la base de la jurisprudence fédérale rendue en la matière.

- 12 -
Statuant sur le recours introduit le 24 octobre 2024 par
A.________ contre l’ordonnance précitée, la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal l’a rejeté par arrêt incident du 19 novembre 2024.

- 13 -
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) A teneur de l’art. 49 al. 1 LPGA, l’assureur doit rendre par
écrit les décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions
importantes avec lesquelles l’intéressé n’est pas d’accord. Compte tenu
de cette disposition, il ne fait pas de doute, contrairement à ce qu’a
soutenu le recourant dans son écriture du 1er mai 2024, que l’intimée était
légitimée à lui adresser une décision formelle sur la limitation des soins
prodigués. Cette compétence s’appuie, au surplus, sur les art. 7 ss OPAS
(ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance
obligatoire des soins en cas de maladie ; RS 832.112.31). On rappellera,
au demeurant, que le recourant a lui-même exigé l’établissement d’une
décision formelle relative à la limitation de la prise en charge des soins
dispensés par B.________Sàrl aux termes de ses correspondances des
19 juin, 5 juillet et 18 août 2023.
c) En l’occurrence, déposé en temps utile, compte tenu des
féries judiciaires de fin d’année (art. 38 al. 4 let. c LPGA, sur renvoi de
l’art. 60 al. 2 LPGA) auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi
cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ;
BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles prévues par la
loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable.
2. a) Formulant préalablement un grief de nature formelle, le
recourant reproche à l’intimé d’avoir violé son droit d’être entendu, du fait

- 14 -
de l’insuffisance de motivation de la décision sur opposition du 1er
décembre 2023.
b) Aux termes de l’art. 49 al. 3, deuxième phrase, LPGA,
l’assureur doit motiver ses décisions si elles ne font pas entièrement droit
aux demandes des parties. Cette obligation, qui découle du droit d’être
entendu, a pour but que le destinataire de la décision puisse la
comprendre, la contester utilement s’il y a lieu et que l’instance de
recours soit en mesure, si elle est saisie, d’exercer pleinement son
contrôle. Pour répondre à ces exigences, l’autorité doit mentionner, au
moins brièvement, les motifs qui l’ont guidée et sur lesquels elle a fondé
sa décision, de manière à ce que l’intéressé puisse se rendre compte de la
portée de celle-ci et l’attaquer en connaissance de cause (ATF 143 III 65
consid. 5.2 ; 141 V 557 consid. 3.2.1 et les arrêts cités). Dès lors que l’on
peut discerner les motifs qui ont guidé la décision de l’autorité, le droit à
une décision motivée est respecté même si la motivation présentée est
erronée. La motivation peut d’ailleurs être implicite et résulter des
différents considérants de la décision (ATF 141 V 557 consid. 3.2).
c) Le droit d'être entendu est une garantie constitutionnelle de
caractère formel, dont la violation doit en principe entraîner l'annulation
de la décision attaquée indépendamment des chances de succès du
recourant sur le fond. Selon la jurisprudence, toutefois, la violation du droit
d'être entendu est réparée – à titre exceptionnel et pour autant qu'elle ne
soit pas d'une gravité particulière – lorsque la partie lésée a la possibilité
de s'exprimer devant une autorité de recours jouissant d'un plein pouvoir
d'examen (ATF 127 V 431 consid. 3d/aa ; TF 8C_1001/2008 du
31 juillet 2009 consid. 2.2 et les références citées).
d) Dans le cas particulier, on peut constater, à l’instar du
recourant, que la motivation de la décision sur opposition litigieuse est
succincte et se limite à reprendre les termes de la décision du 31 août
2023. On retient toutefois que l’intimée a, sans équivoque, maintenu sa
décision de restreindre la prise en charge des soins à domicile, quand bien
même elle ne s’est pas exprimée plus avant sur les arguments soulevés

- 15 -
par le recourant. L’intimée s’est à nouveau basée sur les observations
ressortant de la visite à domicile réalisée par son infirmière-conseil le
7 septembre 2022. Dans ce contexte, le recourant a néanmoins été en
mesure de faire valoir l’intégralité de ses griefs auprès de la Cour de
céans, dotée d’un plein pouvoir d’examen, de sorte qu’il s’agit de
considérer comme réparée une violation éventuelle de son droit d’être
entendu.
3. Est litigieuse en l'espèce la question de savoir si le recourant a
droit, pour la période du 1er au 30 avril 2023, à la prise en charge par
l'assurance obligatoire des soins de l'intégralité des frais de soins à
domicile qui lui ont été prodigués par B.________Sàrl. On relèvera que,
quand bien même la décision sur opposition entreprise ne porte que sur
les soins dispensés en avril 2023, les considérants du présent arrêt seront
transposables aux soins mis en œuvre dès le mois de mai 2023.
4. a) Aux termes de l’art. 24 al.1 LAMal, l’assurance obligatoire
des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à
31 LAMal en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à 34 LAMal.
b) En vertu de l’art. 25a al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire
des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base
d'une prescription médicale et d'un besoin en soins avéré, sous forme
ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit,
ou dans des établissements médico-sociaux. D'après l’art. 25a al. 3 et 4
LAMal, il appartient au Conseil fédéral, d'une part, de désigner les soins et
de fixer la procédure d'évaluation des soins requis, et, d'autre part, de
fixer en francs le montant des contributions prises en charge par
l'assurance obligatoire des soins en fonction du besoin en soins. Le
Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a
délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 let. b, h et i
OAMal ; [ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS
832.102]), a édicté les art. 7 ss OPAS.

- 16 -
5. a) Selon l'art. 7 al. 1 OPAS, les prestations au sens de l'art. 33
let. b OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins
effectués selon l'évaluation des soins requis (art. 7 al. 2 let. a et art. 8
OPAS) sur prescription médicale ou sur mandat médical par des infirmiers
et infirmières (let. a ; art. 49 OAMal) ; des organisations de soins et d'aide
à domicile (let. b ; art. 51 OAMal) et des établissements médico-sociaux
(let. c ; art. 39 al. 3 LAMal). L’art. 7 al. 2 OPAS précise que ces prestations
comprennent l’évaluation, les conseils et la coordination (let. a) ; les
examens et les traitements (let. b), à savoir : contrôle des signes vitaux
(tension artérielle, pouls, température, respiration, poids ; ch. 1) ; test
simple du glucose dans le sang ou l’urine (ch. 2) ; prélèvement pour
examen de laboratoire (ch. 3) ; mesures thérapeutiques pour la respiration
(telles que l’administration d’oxygène, les inhalations, les exercices
respiratoires simples, l’aspiration ; ch. 4) ; pose de sondes et de cathéters,
ainsi que les soins qui y sont liés (ch. 5) ; soins en cas d’hémodialyse ou
de dialyse péritonéale (ch. 6) ; préparation et administration de
médicaments ainsi que documentation des activités qui y sont associées
(ch. 7) ; administration entérale ou parentérale de solutions nutritives (ch.
8) ; surveillance de perfusions, de transfusions ou d’appareils servant au
contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical (ch.
9) ; rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et
les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-
stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques (ch. 10) ; soins
en cas de troubles de l’évacuation urinaire ou intestinale, y compris la
rééducation en cas d’incontinence (ch. 11) ; assistance pour des bains
médicinaux partiels ou complets, application d’enveloppements,
cataplasmes et fangos (ch. 12) ; soins destinés à la mise en œuvre au
quotidien de la thérapie du médecin, tels que l’exercice de stratégies
permettant de gérer la maladie et l’instruction pour la gestion des
agressions, des angoisses et des idées paranoïaques (ch. 13) ; soutien
apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en
particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-
même ou d’autrui (ch. 14), ainsi que les soins de base (let. c), à savoir :
soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que bander les
jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit,

- 17 -
l’installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres,
prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement,
aider aux soins d’hygiène corporelle et de la bouche, aider le patient à
s’habiller et à se dévêtir, ainsi qu’à s’alimenter (ch. 1) ; mesures destinées
à surveiller les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de
la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de
manière appropriée, l’établissement et la promotion des contacts sociaux
par un entraînement ciblé et le soutien lors de l’utilisation d’aides à
l’orientation et du recours à des mesures de sécurité (ch. 2).
b) Selon l'art. 7a al. 1 OPAS, l'assurance prend en charge, pour
les fournisseurs de prestations visés à l'art. 7 al. 1 let. a et b OPAS
(infirmiers et infirmières, organisations de soins et d'aide à domicile), les
montants, par heure, sur les coûts des prestations définies à l’art. 7 al. 2
OPAS :
• pour les prestations d'évaluation, de conseils et de
coordination définies à l’art. 7 al. 2 let. a OPAS : 76 fr. 90
(let. a) ;
• pour les prestations d'examens et de traitements définies à
l’art. 7 al. 2 let. b OPAS : 63 francs (let. b) ;
• pour les prestations de soins de base définies à l’art. 7 al. 2
let. c OPAS : 52 fr. 60 (let. c).
c) En vertu de l'art. 7a al. 3 OPAS, l'assurance prend en
charge, s'agissant des fournisseurs de prestations visés à l'art. 7 al. 1 let. c
OPAS (établissements médico-sociaux), les montants par jour suivants :
• jusqu'à 20 minutes de soins requis : 9 fr. 60 (let. a) ;
• de 21 à 40 minutes de soins requis : 19 fr. 20 (let. b) ;
• de 41 à 60 minutes de soins requis : 28 fr. 80 (let. c) ;
• de 61 à 80 minutes de soins requis : 38 fr. 40 (let d) ;
• de 81 à 100 minutes de soins requis : 48 francs (let. e) ;
• de 101 à 120 minutes de soins requis : 57 fr. 60 (let. f) ;
• de 121 à 140 minutes de soins requis : 67 fr. 20 (let. g) ;
• de 141 à 160 minutes de soins requis : 76 fr. 80 (let. h) ;

- 18 -
• de 161 à 180 minutes de soins requis : 86 fr. 40 (let. i) ;
• de 181 à 200 minutes de soins requis : 96 francs (let. j) ;
• de 201 à 220 minutes de soins requis : 105 fr. 60 (let. k) ;
• plus de 220 minutes de soins requis : 115 fr. 20 (let. l).
6. a) Selon l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux art.
25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques.
L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (al. 1).
L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont
réexaminés périodiquement (al. 2).
b) Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement en
attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à
savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à la santé
somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). L’efficacité doit
être démontrée selon des méthodes scientifiques fondées sur la recherche
et la pratique médicale et non sur le résultat obtenu dans un cas
particulier (ATF 142 V 249 consid. 4.2 ; 131 V 271 consid. 3.1 ; 133 V 115
consid. 3 ; 125 V 95 consid. 4a).
c) L'adéquation d'une mesure s'examine sur la base de
critères médicaux. L'examen consiste à évaluer, en se fondant sur une
analyse prospective de la situation, la somme des effets positifs de la
mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures
alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute
mesure ; est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques
existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique (ATF 127 V 138
consid. 5). La réponse à cette question se confond normalement avec celle
de l'indication médicale ; lorsque l'indication médicale est clairement
établie, il convient d'admettre que l'exigence du caractère approprié de la
mesure est réalisée (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 ; 125 V 95 consid. 4a ;
TFA K 151/99 du 7 juillet 2000 consid. 2c).
d) Aux termes de l’art. 56 al. 1 LAMal, intitulé « caractère
économique des prestations », le fournisseur de prestations doit limiter

- 19 -
ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du
traitement. La rémunération des prestations qui dépassent cette limite
peut être refusée (art. 56 al. 2, première phrase, LAMal).
aa) Le critère de l’économicité intervient lorsqu’il existe dans
le cas particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques
appropriées. Il y a alors lieu de procéder à une balance entre coûts et
bénéfices de chaque mesure. Si l’une d’entre elles permet d’arriver au but
recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré
n’a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse
(ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 ; 128 V 54 consid. 1b et les références
citées ; 127 V 138 consid. 5 ; 124 V 196 consid. 4). Le critère de
l’économicité ne concerne pas seulement le type et l’étendue des mesures
diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais touche également la
forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure
doit être effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et
de quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne
assurée relève d’un point de vue médical (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 ;
126 V 334 consid. 2b).
bb) Lorsqu'il y a lieu d'examiner l'alternative que constituent
des prestations de soins fournies à domicile par rapport à des prestations
de soins fournies dans un établissement médico-social, le principe
d'économicité n'autorise pas l'assureur à limiter d'office la prise en charge
des soins à domicile à ce qu'il aurait à supporter en cas de séjour dans un
établissement médico-social. L'appréciation du caractère économique ne
doit en effet pas s'effectuer au moyen d'une stricte comparaison des coûts
à charge de l'assurance obligatoire des soins. La jurisprudence a retenu
que des prestations de soins fournies à domicile devaient, malgré
l'existence d'une disproportion, être considérées comme plus adéquates
que des prestations de soins fournies dans un établissement médico-
social, lorsqu'elles permettaient d'apporter à la personne assurée un
épanouissement sur le plan personnel (travail [ATF 126 V 334 consid. 3a],
formation [TFA K 66/00 du 5 octobre 2000 consid. 3b, in : RAMA 2001 p.
23], engagement social ou politique) ou d'assumer une fonction sociale

- 20 -
importante qu'un placement dans une institution n'autoriserait pas (telle
que mère de famille ; TFA K 52/99 du 22 septembre 2000 consid. 3a, in :
RAMA 2001 p. 10). Tel n'était en revanche pas le cas lorsque les soins à
domicile ne permettaient à la personne assurée que de bénéficier d'une
meilleure qualité de vie (TFA K 61/00 du 5 octobre 2000 consid. 3a, in :
RAMA 2001 p. 19).
cc) Le Tribunal fédéral a estimé que la prise en charge, à
efficacité égale, de soins à domicile 2,35 fois plus chers que les soins
dispensés dans un établissement médico-social respectait « tout juste » le
critère de l'économicité (TF 9C_940/2011 du 21 septembre 2012 consid.
3.4.). Ultérieurement, dans le cas d’une personne née en 1932, présentant
un trouble démentiel léger, capable de se déplacer et de participer aux
activités familiales, ainsi que de tenir son ménage de manière
partiellement autonome, la Haute Cour a retenu que des soins à domicile
2,57 fois plus chers que ceux prodigués en établissement médico-social
pouvaient être considérés comme économiques (TF 9C_343/2013 du
21 janvier 2014 consid. 4.1.1). Par arrêt subséquent, le Tribunal fédéral est
parvenu à la conclusion que les coûts représentés par les soins à domicile
étaient entre 2,3 et 3,04 fois supérieurs à ceux fournis dans un
établissement médico-social. Retenant avoir affaire à un cas-limite dans la
situation d’un assuré né en 1929, atteint d’un syndrome démentiel grave,
il a considéré qu’il n’y avait pas de disproportion grossière des coûts des
soins à domicile, lesquels lui apportaient tout de même une certaine plus-
value (TF 9C_912/2017 du 6 décembre 2018 consid. 5.2.2). Dans un arrêt
ultérieur, le Tribunal fédéral, rappelant la jurisprudence précitée, a nié
l’économicité du coût des soins à domicile d’un facteur de 3,5 fois
supérieurs aux coûts d’un établissement médico-social, dans le cas d’une
assurée née en 1919, victime d’une chute avec fracture du col du fémur
(TF 9C_41/2020 du 17 juin 2020 consid. 4.2.2).
dd) On peut en déduire que la fourniture de soins à domicile
doit être associée à un certain bénéfice ou une certaine plus-value par
rapport à un placement dans un établissement médico-social. Néanmoins,
s'il existe une disproportion évidente entre les coûts de ces deux mesures,

- 21 -
les prestations de soins fournies à domicile ne peuvent plus être
considérées comme conformes au critère de l'économicité, quels que
soient les intérêts légitimes de la personne assurée, et cela même si les
prestations de soins fournies à domicile apparaissent dans le cas
particulier plus efficaces et appropriées qu'un placement dans un
établissement médico-social (ATF 139 V 135 consid. 4.5 ; 126 V 334
consid. 2a).
7. a) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa
décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être
établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus
vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré
seulement comme une hypothèse possible ; la vraisemblance
prépondérante suppose que, d’un point de vue objectif, des motifs
importants plaident pour l’exactitude d’une allégation, sans que d’autres
possibilités ne revêtent une importance significative ou n’entrent
raisonnablement en considération (ATF 144 V 427 consid. 3.2 ; 139 V 176
consid. 5.3 et les références citées).
b) Si l'administration ou le juge, se fondant sur une
appréciation consciencieuse des preuves fournies par les investigations
auxquelles ils doivent procéder d'office, sont convaincus que certains faits
présentent un degré de vraisemblance prépondérante et que d'autres
mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation, il est
superflu d'administrer d'autres preuves (appréciation anticipée des
preuves ; ATF 124 V 90 consid. 4b et 122 V 157 consid. 1d).
8. a) En ce qui concerne les soins dispensés par B.________Sàrl,
celle-ci a notamment détaillé ses interventions comme suit, dans le
tableau annexé à son courrier du 11 mai 2023 :
Problème / Diagnostic Objectifs Interventions
infirmier
Anxiété liée à une Diminuer l’anxiété - Permettre l’expression de
perception de danger se ses sentiments ;

- 22 -
manifestant chez Mr par un - L’informer au fur et à
faciès tendu, expression de mesure de l’évolution du
l’inquiétude, de la nervosité soin ;
et de la peur - Avoir l’aval de Mr avant
tout acte ;
- Planifier les soins de
manière qu’un membre
du personnel puisse
établir une relation de
confiance avec lui ;
- Chercher à reconnaître
les mécanismes
d’adaptation de Mr ;
- Valoriser les ressources
personnelles de Mr.
Risque élevé d’aspiration ou Diminuer le risque de la - Installer Mr en position
fausse route en lien avec fausse route assise ou latérale avant
son trouble de la déglutition l’hydratation et
l’alimentation ;
- Épaissir toute boisson et
faire incliner légèrement
la tête en avant pendant
l’hydratation et
l’alimentation ;
- Mixer les aliments ;
- Faire manger lentement
et s’assurer que les
aliments sont avalés
avant de poursuivre le
repas ;
- Éliminer les sécrétions
trop abondantes de la
cavité buccale ;
- Vérifier s’il reste des
aliments dans les joues
ou sous la langue après
les repas.
Atteinte à l’intégralité de la Préserver l’état cutané - Surveiller régulièrement
peau reliée à l’incontinence l’état de la peau, la
urinaire et fécale coloration, la
température, ecchymose
de la plaie ;
- Évaluer après combien de
temps la peau retrouve la
coloration après
pression ;
- Nettoyer la peau avec un
savon doux, rincer et
bien sécher
délicatement ;
- Masser la peau autour de
la région atteinte ;
- Nettoyer la région
périanale après chaque
incontinence ;
- Appliquer une crème
protectrice sur le siège ;
- Mettre les culottes
d’incontinence selon les
besoins ;
- Éviter les aliments et les
liquides diurétiques ;
- Limiter chez Mr la

- 23 -
consommation de
liquides après 18h.
Risque d’infections Diminuer le risque des - Enseigner la technique de
pulmonaires lié à des infections soutien durant la toux,
fausses routes répétées celle de la toux contrôlée
et d’expectoration ;
- Enseigner les moyens de
prévenir les infections ;
- Expliquer l’importance de
dégager adéquatement
les voies respiratoires.
Aide totale pour les AVQ Que Mr soit propre et
(actes ordinaires de la vie soigné
quotidienne)
Mr présente une forme de
Toilette complète/douche trisomie avec des rituels
au lavabo (10102) 90 donc c’est lui qui dit quand
minutes/jour il est prêt pour qu’on puisse
commencer et quand il
souhaite arrêter, il faut
absolument arrêter pour
éviter de le contrarier, car
s’il est contrarié, on ne peut
plus rien en faire.
C’est pour cette raison
qu’on a besoin de plus de
temps.
Aider à manger/à Mr a besoin d’aide pour
s’alimenter (10302) 25 s’alimenter, pour couper les
min. 3x/j aliments et pour l’aider à
les prendre avec la cuillère.
Donner à manger prend du
temps à cause du risque de
fausses routes ; il faut
prendre des petites
quantités et à chaque fois
lui demander de baisser la
tête en avant.
Aider à boire (10301) 10 Mr doit boire au moins 2l de
min. 5x/j liquide par jour à cause de
sa pathologie rénale et de
son hypotension.
Avant de lui donner la
boisson, il faut l’épaissir et
lui faire avaler une gorgée
après l’autre la tête
baissée, ce qui nécessite du
temps.
Accompagner aux WC
(10419) 10 min. 3x/j Mr a besoin d’être installé
aux toilettes/changer de
protection au moins 3x/jour
pour éviter une péjoration
de la peau du siège.
Aide à
l’habillage/déshabillage Mr doit être déshabillé et
(10114) 15 min. 2x/j habillé, ceci 2x/jour.
Brosser les dents 2x/jour 5 Mr doit se brosser les dents
min. après chaque repas pour
éviter qu’en cas de

- 24 -
broncho-aspiration, les
restes de nourriture ne
passent dans les poumons
et n’entraînent une
infection.
Inhalation/aérosol (10203) Mr a besoin de faire un
15 min. 1x/j aérosol tous les matins pour
ouvrir les voies
respiratoires.
Prise de température
(10805) 5 min. 1x/j Mr fait beaucoup de fausses
routes et fait régulièrement
des infections ; prendre
régulièrement la
température va permettre
de prendre plus vite les
Donner les médicaments mesures nécessaires.
(10602) 6 min. 3x/j
Il faut écraser les
médicaments et les lui faire
Prise de tension artérielle prendre avec un yaourt ou
(10802) 1x/j une boisson épaissie.
Mr fait des hypotensions ce
Lever/coucher avec aide qui nécessite des contrôles
(10503) 5min. 2x/j de tension artérielle tous
les jours.
Hypotension orthostatique - Faire boire régulièrement
Monsieur (2l/j) ;
- Ne pas se lever
brusquement ;
- Réaliser des manœuvres
de contraction des
membres inférieurs et
supérieurs avant de se
lever ;
- Augmenter l’apport en
sel dans l’alimentation :
- Eviter la station debout
prolongée.
b) De son côté, l’intimée a justifié la limitation de la prise en
charge des soins prodigués du 1er au 30 avril 2023 sur la base des
observations consignées par son infirmière-conseil le 8 octobre 2022. En
outre, au stade de la présente procédure, l’intimée a fourni l’avis émis par
son médecin-conseil le 22 février 2024, lequel est libellé de la manière
suivante :
Mandat du Temps demandé par Temps accordé par Explications
01.04.2023 au jour et par tarif par jour selon les tarifs
30.04.2023 Spitex par GM (réd. :

- 25 -
Groupe Mutuel)
Tarif A : 4 :34h / mois 7 min/jour Accordé 7 min/jour Temps accordé sur la
base du temps
demandé.
Tarif B : 26 :32h / Tarif B/jour Tarif B/jour 30
mois 53 min/jour min/jour
B : 10801 : Contrôle 5 min/j 5 min/sem Le processus de soins
de santé n’est pas documenté,
cependant nous
accordons 5 min/sem.
B : 10803 : Contrôle 5 min/jour 0 min/jour Pas documenté
du pouls
B : 10602 : Donner des 3x6 min/jour 3x6 min/jour Temps accordé.
médicaments
B : 10203 : 15 min/jour 12 min/jour La prestation est
Inhalation/aérosol cumulée avec d’autres
(présence constante) prestations B ; il est
d’usage d’adapter le
temps de la
prestation.
B :10805 : Prise de la 5 min/jour 5 min/sem Selon les documents
température de soins : « Mr fait
facilement des fausses
routes et fait
régulièrement des
infections, prendre la
température va
permettre de prendre
plus vite les mesures
nécessaires ». le
processus de soins
n’est pas documenté.
B : 10802 : Prise de la 5 min/jour 5 min/sem Selon les documents
tension artérielle de soins : « Mr fait des
hypotensions ce qui
nécessite des
contrôles de tension
artérielle tous les
jours ». Les résultats
de la mesure ne sont
pas documentés,
comme l’indique le
catalogue de
prestation.
Tarif C : 148 : 24 h / Tarif C par jour : Tarif C : 120 min/jour 60 min le matin.
mois 297 min/jour 30 min le midi.
30 min le soir.
C : 10102 : Toilette 90 min/jour le matin 25 min/jour le matin Référence à la visite à
complète domicile du
07.09.2022 : la toilette
du matin a nécessité
25 mn changement de
la protection comprise.
Les temps d’attente
en lien avec sa
pathologie ne sont pas
à la charge de la
LAMal.
C : 10302 : Aider à 3x25 min/jour 3x15 min/jour Référence à la visite à
manger domicile du
07.09.2022, ainsi
qu’au document de
soins reçu de
B.________Sàrl reçu le
11.05.2023 : « Mr a

- 26 -
besoin d’aide pour
s’alimenter, pour
couper les aliments et
pour l’aider à les
prendre avec la
cuillère. » Nous
accordons un temps
de 15 mn 3x/jour pour
les repas sachant qu’il
ne s’agit que du temps
de « donner les
aliments en bouche ».
Le temps pour la
préparation ou pour
couper les aliments
n’est pas inclus dans
la LAMal.
C : 10301 : Aider à 5x10 min/jour 0 min/jour Selon le catalogue de
boire prestation : « Aider à
boire » correspond à :
« Faire le bilan
hydrique, faire le bilan
des éliminations,
instruire le client et
son entourage sur
l’importance d’une
bonne hydratation. »
Or, la documentation
de soins de
B.________Sàrl ne
décrit pas ces besoins
mais précise que :
« Mr doit boire 2l de
liquide par jour ; il faut
épaissir les liquides
avant de lui donner à
boire. » Le processus
de soins n’est pas
documenté ; reçu
aucun bilan hydrique
faisant état des
liquides ingérés
comme l’indique le but
de la prestation.
C : 10419 : 3x10 min/jour 3x10 min/jour Temps accordé.
Accompagner au WC
C : 10114 : Aide à 2x15 min/jour 10 min/jour Le temps de
l’habillage l’habillage du matin
est déjà inclus dans
les soins du matin.
Pour le soir le
déshabillage ne
nécessite pas 15 min,
mais 10 min, puisque
la prestation est
cumulée avec d’autres
soins de prestation C.
C : 10112 : Brosser les 2x5 min/jour 2x5 min/jour Temps accordé.
dents
C : 10503 : 2x5 min/jour 2X5 min/jour Temps accordé.
Lever/coucher avec
aide
C : 10108 : Soins des 30 min/mois 30 min/mois Temps accordé.
ongles des mains
C : 10109 : Soins des 15 min/mois 15 min/mois Temps accordé.
ongles des pieds
C : Global 10 min/jour Selon notre courrier du
31.08.2023, nous
accordons 10 min/jour
de tarif C selon le TF

- 27 -
2013 prenant en
compte un temps
supplémentaire pour
les négociations dans
les situations
complexes et les
pathologies du type de
celle de notre assuré.
Tarif A : soit 4.34
h/mois
Tarif B : soit 15
h/mois
Tarif C : soit 60
h/mois
c) Il est établi que le recourant est lourdement atteint dans sa
santé, souffrant non seulement d’une trisomie 21, accompagnée d’un
processus démentiel dégénératif, mais également de multiples affections
somatiques graves (insuffisance rénale et cardiaque, troubles
respiratoires, incontinence urinaire et fécale, etc.). Il n’est pas contesté,
compte tenu de ce tableau clinique sévère et sans espoir de rémission,
que le recourant nécessite les soins qui lui sont prodigués
quotidiennement et que ces soins apparaissent a priori efficaces pour
pallier les conséquences des graves atteintes à la santé dont il souffre.
d) Il n’est cependant pas possible, en l’état du dossier, de se
déterminer sans équivoque sur les positions respectives des parties, citées
ci-dessus, en particulier en lien avec l’adéquation de chacune des mesures
thérapeutiques dispensées et du temps consacré à leur accomplissement.
On peut certes relever que les soins prodigués par B.________Sàrl sont
cautionnés par la Dre D.________, de sorte qu’on ne saurait a priori douter
de leur indication médicale. Cette question peut toutefois demeurer
ouverte, compte tenu de ce qui suit.
9. a) Se pose manifestement en l’espèce la question d’une
alternative thérapeutique, à savoir le placement du recourant dans une
institution spécialisée ou un établissement médico-social, ce qui justifie
d’examiner le cas particulier sous l’angle du critère d’économicité. Quoi
que soutienne le recourant, d'un point de vue médical, rien au dossier ne
permet d'affirmer que les soins fournis en EMS seraient moins efficaces et
appropriés que les soins fournis à domicile. On observe que le refus
d’intégrer une institution spécialisée semble bien plutôt fondée sur la

- 28 -
décision catégorique de la sœur du recourant (cf. notamment : courriel du
11 septembre 2023 de la Dre F.________ à l’intimée). On ne saurait en
aucun cas se fonder sur les expériences de placement en institution
réalisées en 2021 pour parvenir à une telle conclusion, alors que depuis
lors, tout particulièrement depuis mai 2022, l’état physique et mental du
recourant s’est largement altéré. Il continue d’ailleurs de se détériorer
significativement, ce qu’atteste l’ensemble de ses médecins traitants.
Etant donné la démence fronto-temporale dont le recourant est atteint, on
peut douter qu’il soit désormais en mesure d’évaluer la qualité du lieu de
vie dans lequel il se trouve. Les éventuels avantages psychoaffectifs d’un
maintien à domicile du recourant doivent ainsi être ramenés à une
proportion pratiquement inexistante, tandis que son état de santé est
voué à décliner. Le recourant se trouve d’ores et déjà dans un état de
dépendance totale pour toutes les activités de la vie quotidienne. Il ne
dispose, à l'évidence, plus des facultés suffisantes pour participer
activement à une quelconque forme de vie sociale ou familiale. Dans ce
contexte, les bénéfices objectifs des soins à domicile apparaissent
particulièrement ténus et ne correspondent assurément pas aux formes de
bénéfices attendus en vertu de la jurisprudence (cf. consid. 6d supra).
b) Eu égard à la question de l’économicité des soins litigieux, il
y a lieu, en application de l'art. 7a OPAS, de retenir, d'une part, un
montant de 115 fr. 20 (al. 3, let. l) par jour au titre des prestations de
soins fournies en EMS et, d'autre part, un montant de 52 fr. 60 par heure
au titre des prestations de soins fournies à domicile (soins de base ; al. 1
let. c). Le montant revendiqué par B.________Sàrl pour les soins à domicile
prodigués en avril 2023 s’élève à 9'863 fr. 03, selon les calculs de
l’intimée, non contestés par le recourant (cf. réponse au recours du
13 mars 2024, p. 14). Si l'on compare le total de 9'863 fr. 03 avec le
montant de 3'456 fr. par mois (115 fr. 20 x 30) que l’intimée devrait
débourser en cas de séjour dans un établissement médico-social ou une
institution spécialisée, il apparaît que les soins à domicile sont 2,85 fois
plus chers que les soins potentiellement dispensés en EMS.

- 29 -
c) Etant donné les bénéfices restreints des soins fournis à
domicile et la disproportion entre le coût d'une prise en charge à domicile
et celui d'une prise en charge en EMS, on peut exclure que la fourniture de
prestations de soins à domicile revête, in casu, le caractère économique
requis par les art. 32 et 56 LAMal. Le présent cas ne saurait être qualifié
de « cas-limite », comme l’a retenu le Tribunal dans certaines affaires. En
l'occurrence, la sévérité des atteintes à la santé du recourant et leur
caractère dégénératif ne permettent pas d’entrevoir un bénéfice suffisant
qui justifierait un effort particulier de la part de l'assurance obligatoire des
soins. Compte tenu de la solution alternative à disposition, à savoir
l’intégration du recourant dans une institution adaptée à son état de
santé, son maintien à domicile ne correspond pas aux critères d'une
gestion économique et rationnelle de l'assurance-maladie sociale.
10. a) L’intimée était par conséquent légitimée à prononcer la
limitation de la prise en charge des soins à domicile par décision du 31
août 2023, confirmée le 1er décembre 2023.
b) Etant donné les pièces versées au dossier du recourant,
lesquelles permettent à la Cour de céans de statuer, il est superflu de
procéder aux mesures d’instruction envisagées par les parties (expertise
médicale, audition de témoins). Les requêtes en ce sens peuvent donc
être rejetées par appréciation anticipée des preuves (cf. consid. 7b supra).
11. a) Sur le vu de ce qui précède, il y a lieu de rejeter le recours
et de confirmer la décision sur opposition du 1er décembre 2023.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61
let. fbis LPGA).
c) Vu l’issue du litige, la partie recourante ne saurait prétendre
des dépens (art. 61 let. g LPGA).
d) Le recourant bénéficie, au titre de l'assistance judiciaire, de
la commission d'office d'un avocat en la personne de Me Ventura, à

- 30 -
compter du 22 janvier 2024 jusqu'au terme de la présente procédure (art.
118 al. 1, let. c, CPC [code fédéral de procédure civile du 19 décembre
2008 ; RS 272], applicable par renvoi de l'art. 18 al. 5 LPA-VD). S’agissant
du montant de l’indemnité due au conseil d’office, elle doit être fixée eu
égard aux opérations nécessaires pour la conduite du procès, et en
considération de l'importance de la cause, de ses difficultés, de l'ampleur
du travail et du temps consacré par le conseil juridique commis d'office
(art. 2 al. 1 RAJ [règlement cantonal vaudois du 7 décembre 2010 sur
l’assistance judiciaire en matière civile ; BLV 211.02.3]).
En l’espèce, compte tenu de la liste des opérations transmise
le 2 août 2024 et des activités subséquentes, il apparaît adéquat de
chiffrer à 35 heures le temps total de l’intervention de Me Ventura en
faveur du recourant. Vu le tarif horaire de 180 fr. (art. 2 al. 1, let. a et b,
RAJ), auxquels s'ajoutent des débours à concurrence de 315 fr. et la TVA
au taux de 8,1% à hauteur de 535 fr. 85, le montant total de l’indemnité
d’office due à Me Ventura s’élève ainsi à 7’150 fr. 80 dans la présente
affaire. Cette rémunération est provisoirement supportée par le canton,
dont la subrogation demeure réservée (cf. art. 122 al. 2 in fine CPC
applicable sur renvoi).
e) Le recourant est rendu attentif au fait qu'il demeure tenu de
rembourser l’indemnité d’office de 7'150 fr. 80, dès qu'il sera en mesure
de le faire en vertu de l’art. 123 al. 1 CPC. Il incombera à la Direction du
recouvrement de la Direction générale des affaires institutionnelles et des
communes (auparavant : le Service juridique et législatif ; cf. art. 5 RAJ) de
fixer les modalités de ce remboursement.

- 31 -
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 1er décembre 2023 par
Mutuel Assurance Maladie SA est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
IV. L'indemnité d'office de Me Grégoire Ventura, conseil du
recourant, est arrêtée à 7’150 fr. 80 (sept mille cent cinquante
francs et huitante centimes), débours et TVA compris, et est
provisoirement supportée par le canton, la subrogation de
l’État de Vaud demeurant réservée.
V. Le bénéficiaire de l'assistance judiciaire est, dans la mesure de
l'art. 123 CPC applicable par renvoi de l'art. 18 al. 5 LPA-VD,
tenu au remboursement de l'indemnité de son conseil d'office
mise à la charge de l'État.
Le président : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié, par l'envoi de photocopies, à :
- Me Grégoire Ventura, à Lausanne (pour A.________),
- Mutuel Assurance Maladie SA, à Martigny,
- Office fédéral de la santé publique, à Berne.

- 32 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :