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Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 31/10 - 9/2011
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 23 décembre 2010
______________________
Présidence de M. ABRECHT, juge unique
Greffière : Mme Desscan
*****
Cause pendante entre :
A.I.________, à Lutry, recourante, représentée par son époux B.I.________, à
Lutry
et
U.________, à Carouge, intimée.
_______________
Art. 25 al. 2, 32 al. 1 LAMal
403

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E n f a i t :
A. a) A.I.________ (ci-après : l'assurée), domiciliée à Lutry, est
assurée pour l’assurance obligatoire des soins selon la LAMal auprès
d’U.________ (ci-après : la Caisse).
b) Par courrier du 2 décembre 2009, l’assurée a adressé à la
Caisse une demande de remboursement du médicament Hyabak. Elle a
joint à ce courrier les quittances de la pharmacie ainsi qu’un certificat
médical du 6 janvier 2009 de la Dresse S.________, spécialiste FMH en
ophtalmologie à Lausanne. Selon ce certificat, l’assurée souffrait d’une
bléphro-conjonctivite chronique avec épisodes d’ulcères marginaux ; en
association avec un traitement spécifique de la blépharite, l’instillation du
produit Hyabak était nécessaire pour lubrifier la surface de l’oeil et
favoriser la régénération des cellules épithéliales conjonctivo-cornéennes.
La Caisse a répondu à ce courrier par lettre du 10 décembre
2009. Elle y mentionnait qu’après examen du dossier, le produit Hyabak
figurant dans la liste des médicaments à charge des assurés, il ne lui était
pas possible de le prendre en charge dans le cadre de l’assurance
obligatoire des soins, malgré le certificat de la Dresse S.________.
c) Par courrier du 21 décembre 2009, l'assurée a écrit à la
Caisse pour lui signifier qu’elle n’acceptait pas ses explications et lui a
demandé, si elle entendait persister dans son refus, de rendre une
décision formelle avec indication des voies de droit.
d) Le 18 janvier 2010, la Caisse a alors rendu une décision
formelle refusant la prise en charge du médicament Hyabak, en exposant
notamment ce qui suit :
« En effet, il [le médicament Hyabak] ne fait pas partie de la
liste des spécialités (LS). Or, la LS comprend les spécialités
pharmaceutiques et les médicaments confectionnés qui

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constituent des prestations obligatoires pour les assureurs-
maladie.
Dès lors, bien que le certificat médical du Dr S.________ daté du
6 janvier 2009 justifie l’utilisation de ce médicament, il ne peut
pas être pris en charge dans le cadre de l’assurance de base
des soins (MINIMA) de Madame A.I.________. »
L'assurée, représentée par son mari B.I.________, a formé
opposition contre cette décision par courrier du 4 février 2010.
e) Par décision sur opposition du 17 mai 2010, la Caisse a
rejeté l'opposition formée par l'assurée contre sa décision du 18 janvier
2010, qu'elle a confirmée, sans frais ni dépens. Après avoir rappelé la
teneur de l'art. 25 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-
maladie, RS 832.10) et la jurisprudence y relative du Tribunal fédéral, en
particulier l'ATF 134 V 83, elle a exposé ce qui suit :
« 2.5 En l'espèce, bien que le Dr S.________ ait délivré à
l’opposante un certificat médical pour le médicament Hyabak,
ce médicament n’est pas à charge de l’assurance obligatoire
des soins du seul fait qu’il ne figure pas comme médicament
dans la liste des spécialités, en application de la jurisprudence
susmentionnée du Tribunal fédéral. Ce médicament ne fait
ainsi pas partie des prestations au sens de l’art. 25 al. 2 let. b
LAMal à la charge de l’assurance obligatoire des soins.
2.6 Au vu de ce qui précède, il n’y pas de raison de
transmettre le cas de l’opposante à un médecin-conseil
spécialisé en ophtalmologie puisque ce médicament ne figure
pas dans la liste des spécialités et n’est donc pas à charge de
l’assureur-maladie. »
C. a) L'assurée, représentée par son mari B.I.________ au bénéfice
d'une procuration signée le 13 juin 2010, a recouru par acte du 14 juin
2010 contre cette décision sur opposition, en concluant à sa réforme en ce
sens que la Caisse doit lui rembourser les achats du médicament Hyabak à
concurrence d'un montant total de 127 fr. 30 à ce jour, ainsi que les
achats futurs de ce médicament aussi longtemps que la Dresse S.________
le prescrira. Elle demande en outre une indemnité de 20 fr. à titre de
remboursement de frais forfaitaires (frais postaux, de photocopies, etc.).

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b) Dans un complément spontané du 30 juin 2010 à son
recours, la recourante fait encore valoir que ses infections oculaires
(conjonctivite), pour lesquelles la Dresse S.________ lui a prescrit dès 2009
le médicament Hyabak qui a permis de guérir de manière sûre ces
infections, par une prévention réfléchie et adéquate, remontent à 2003 et
constituent donc une affection chronique. Relevant qu'elle est obligée de
continuer à prendre le médicament Hyabak de manière régulière pour
éviter toute nouvelle infection, la recourante estime qu'elle a droit au
remboursement de ce médicament, prescrit par un médecin reconnu.
c) Dans un deuxième complément spontané du 12 juillet 2010
à son recours, la recourante expose que l’intimée ne lui a transmis qu’en
date du 14 juin 2010 un avis de son médecin-conseil, le Dr [...], spécialiste
FMH en médecine interne, du 11 juin 2010, dont la teneur est la suivante :
« La prescription du médicament Haybak® n’est pas contestée
par le médecin-conseil au plan médical.
Ce dernier s’est borné à signaler à l’assureur que le produit
incriminé ne fait pas partie de la Liste des Spécialités ce qui
s’oppose à sa prise en charge par l’AOS, en dehors de toute
appréciation qualitative du traitement ordonné. »
La recourante indique que cet avis n’a aucune valeur à ses
yeux, dans la mesure où il ne compte que cinq lignes, n’émane pas d’un
spécialiste FMH en ophtalmologie et ne fait état d’aucune recherche
spécifique sur l’affection précise dont elle souffre.
d) Dans sa réponse du 11 août 2010, l’intimée expose que
selon la jurisprudence, même si un médicament, qui ne figure pas sur la
liste des spécialités, est prescrit par un médecin et est efficace, approprié
et économique (au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal), il n'a pas à être pris en
charge par l'assurance obligatoire des soins (ATF 134 V 83, consid. 4.1). Or
en l’espèce, le médicament Hyabak ne figure pas dans la liste des
spécialités, ce qui est d’ailleurs admis par l’ophtalmologue de la
recourante, la Dresse S.________, dans une attestation médicale du 4 juin
2010 produite à l’appui du recours ; par conséquent, il ne constitue pas

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une prestation à charge de l’assurance-maladie obligatoire. L’intimée
conclut dès lors au rejet du recours, sans frais ni dépens.
e) Le 12 août 2010, le juge instructeur a informé les parties
que, l’instruction étant complète, la cause était gardée à juger.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la
partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente
jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1
LPGA). En l'espèce, le recours, interjeté en temps utile auprès du tribunal
compétent, est donc recevable.
b) La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative (LPA-VD, RSV 173.36), entrée en vigueur le 1er
janvier 2009, s'applique aux recours et contestations par voie d'action
dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La
cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour
statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). Vu la valeur litigieuse inférieure à
30'000 fr., la cause est de la compétence du juge instructeur statuant en
tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. a) Conformément à l'art. 25 al. 2 LAMal, les prestations dont
les coûts sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins (art. 25
al. 1 LAMal) comprennent – notamment – les examens, traitements et
soins dispensés sous forme ambulatoire par des médecins (art. 25 al. 2 let.
a ch. 1 LAMal), ainsi que les analyses, médicaments, moyens et appareils
diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les
limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien (art. 25 al. 2 let.

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b LAMal). Les prestations dont les coûts sont pris en charge par
l'assurance obligatoire des soins doivent être efficaces, appropriées et
économiques (art. 32 al. 1 LAMal).
Pour garantir que les prestations prises en charge par
l'assurance maladie obligatoire remplissent les exigences de l'efficacité,
de l'adéquation et du caractère économique, posées par l'art. 32 al. 1
LAMal, l'art. 33 LAMal prévoit un système pour désigner les prestations
susceptibles d'être prises en charge ; ce système distingue selon le type
de fournisseurs de prestations et/ou selon la nature de la prestation
dispensée et est concrétisé par l'art. 33 OAMal (ordonnance du 27 juin
1995 sur l’assurance-maladie, RS 832.102) (ATF 134 V 83, consid. 4.1 ;
ATF 129 V 167, consid. 3.2). En ce qui concerne les prestations énumérées
à l'art. 25 al. 2 let. b LAMal (analyses, médicaments, moyens et appareils
diagnostiques), le législateur a prévu un système dit de liste positive, à la
différence du catalogue de certaines prestations fournies par les médecins
qui constitue l'annexe 1 à l'OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995 du
Département fédéral de l’intérieur sur les prestations de l’assurance des
soins, RS 832.112.31) (ATF 134 V 83 consid. 4.1 ; ATF 129 V 167 consid.
3.4).
b) Tant la liste des analyses (LA ; art. 25 al. 2 let. b et 52 al. 1
let. a ch. 1 LAMal, art. 34 et 60 à 62 OAMal, art. 28 OPAS et annexe 3 de
l'OPAS) que la liste des appareils et moyens (LiMA ; art. 25 al. 2 let. b et 52
al. 1 let. a ch. 3 LAMal, art. 33 let. e OAMal, art. 20 à 24 OPAS et annexe 2
de l'OPAS) et la liste des spécialités, soit la liste des préparations
pharmaceutiques et des médicaments confectionnés, avec prix (art. 25 al.
2 let. b et 52 al. 1 let. b LAMal, art. 34 et 64 à 75 OAMal, art. 30 à 38
OPAS) constituent des listes positives de prestations ; celles-ci ont pour
caractéristiques d'être à la fois exhaustives et contraignantes, parce que
les assureurs-maladie ne peuvent, en vertu de l'art. 34 al. 1 LAMal,
prendre en charge que les prestations prévues aux art. 25 à 33 LAMal (ATF
134 V 83 consid. 4.1 ; TFA K 55/05 du 24 octobre 2005 ; cf. TF
9C_766/2008 du 15 juillet 2009, consid. 3.1).

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c) La prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire d'une
prestation correspondant à une analyse, un appareil ou un moyen, ou
encore un produit thérapeutique, suppose en principe que l'analyse,
respectivement le moyen, l'appareil ou le médicament en cause, figure
dans la LA, respectivement la LiMA ou la liste des spécialités ; en d'autres
termes, le système légal exclut la prise en charge par l'assurance
obligatoire des soins d'une prestation sous forme d'analyse, d'appareil ou
de moyen, ou encore de produit thérapeutique, qui n'est pas mentionnée
dans la LA, respectivement la LiMA ou la liste des spécialités (ATF 134 V
83, consid. 4.1 et les nombreux arrêts cités). En particulier, même si un
médicament, qui ne figure pas sur la liste des spécialités, est prescrit par
un médecin et est efficace, approprié et économique (au sens de l'art. 32
al. 1 LAMal), il n'a pas à être pris en charge par l'assurance obligatoire des
soins (ATF 134 V 83 consid. 4.1 ; ATF 128 V 159 consid. 3b/bb ; GEBHARD
EUGSTER, Krankenversicherung, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2e éd. 2007, p. 513
ch. 347 et les nombreux arrêts cités).
d) En l’espèce, il est constant que le médicament Hyabak ne
figure pas dans la liste des spécialités. En conséquence, compte tenu du
caractère positif et exhaustif de cette liste, ce médicament ne correspond
pas à une prestation à la charge de l'assurance-maladie obligatoire. C’est
ainsi à tort que la recourante reproche à l’intimée de n’avoir pas tenu
compte du diagnostic et de l’attestation médicale de la Dresse S.________.
En effet, dès lors qu’un médicament ne figure pas sur la liste des
spécialités, il n’a pas à être pris en charge par l’assurance obligatoire des
soins, quand bien même il est prescrit par un médecin et est efficace,
approprié et économique. Il n’appartient pas à l’assureur, dans un tel cas,
d’examiner si les conditions de l’art. 32 al. 1 LAMaI sont ou non remplies.
L’intervention du médecin-conseil de l’intimée était dès lors superflue, de
sorte que les griefs soulevés à cet égard par la recourante tombent à faux.
D’ailleurs, dans son avis du 11 juin 2010, ledit médecin-conseil, le Dr [...],
spécialiste FMH en médecine interne, a précisé qu’il ne contestait pas la
prescription du médicament Hyabak sur le plan médical et qu’il s’était
borné à signaler à l’assureur que le produit en question ne faisait pas

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partie de la liste des spécialités, ce qui s’opposait à sa prise en charge par
l’assurance obligatoire des soins en dehors de toute appréciation
qualitative du traitement ordonné.
3. a) Il résulte de ce qui précède que le recours, mal fondé, doit
être rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la décision attaquée.
b) Il n'y a pas lieu de percevoir des frais de justice, la procédure
étant gratuite (art. 45 LPA-VD et art. 61 let. a LPGA), ni d'allouer de dépens
(art. 55 LPA-VD et art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 17 mai 2010 par
U.________ est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
Le juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- M. B.I.________ (pour A.I.________)
- U.________
- Office fédérale de la santé publique (OFAS)

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par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :