vd_gerichte · ZE10.023057 · 2011-02-14 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 36/10 - 19/2011
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
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Arrêt du 14 février 2011
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Présidence de M. MÉTRAL, juge unique
Greffière : Mme Mestre Carvalho
*****
Cause pendante entre :
K.________, à Lausanne, recourant,
et
Z.________, CAISSE MALADIE-ACCIDENT, à Martigny, intimée.
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Art. 31 al. 1 let. b LAMal; art. 18 al. 1 let. c ch. 7 OPAS
403

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E n f a i t :
A. K.________ est assuré, au titre de l’assurance obligatoire des
soins en cas de maladie et d’accidents, par Z.________, Caisse maladie-
accident (ci-après : Z.________).
Le 6 juillet 2009, Z.________ a reçu deux devis pour des
traitements dentaires, établis le 9 avril 2009 par le médecin-dentiste de
K.________, le docteur C.________, pour des montants de 2'535 fr. 55 et
4’082 fr. 25. Le docteur C.________ précisait en outre, sur un certificat du
14 juin 2009 également communiqué à Z.________, qu’« en raison des
troubles dépressifs dont souffre M. K.________, son débit salivaire est
grandement altéré, ce qui a une influence n[é]faste sur son état dentaire.
Les médicaments prescri[t]s sont bien s[û]r responsables de cet état de
fait ».
Le 8 juillet 2009, l’assurance-maladie a écrit à l’assuré pour
l’informer que les traitements qui avaient fait l’objet des devis du 9 avril
2009 n’étaient pas à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Le 11
août 2009, donnant suite à un téléphone de l’assuré, elle lui a demandé de
lui remettre un dossier radiographique pour le soumettre à son dentiste-
conseil. Le 9 septembre suivant, Z.________ a demandé directement au
médecin-dentiste de l’assuré de lui communiquer les renseignements
nécessaires (formulaire de lésions dentaires, type d’appareil en bouche de
l’assuré et moyens prophylactiques entrepris lors des trois dernières
années). Le docteur C.________ a rempli le formulaire demandé et l’a
transmis à Z.________ le 28 septembre 2009, en y joignant deux
radiographies. Le 6 octobre 2009, l’assurance-maladie a demandé à
nouveau au docteur C.________ des précisions relatives au traitement
prophylactique suivi pendant les trois dernières années. Le médecin-
dentise a répondu le 12 octobre en précisant que K.________ l’avait
consulté pour la première fois le 6 avril 2009 en l’informant qu’il s’était
soumis précédemment une fois par année à des soins prophylactiques
dispensé par un hygiéniste dentaire.

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Le 14 janvier 2010, le docteur P.________, médecin-dentiste
conseil de Z.________, a exposé que K.________ suivait un traitement
psychotrope dont l’un des effets secondaires était une hyposalivation,
avec comme conséquence un risque de carie accru. Le développement de
caries dentaires résultait de plusieurs causes (hygiène bucco-dentaire
insuffisante, diète sucrée, présence de germes cariogènes). II était difficile
d’établir une relation certaine et absolue entre les caries dentaires et la
prise de psychotropes, qui n’était, chez K.________, qu’un facteur
favorisant. La prise de psychotrope n’expliquait pas à elle seule le
développement de caries dentaires chez l’assuré, des mesures
préventives (hygiène dentaire régulière, mesures prophylactiques)
suffisant à stopper l’apparition et l’aggravation de caries dentaires, même
chez les patients bénéficiant d’un traitement médical.
Par décision du 28 janvier 2010, Z.________ a refusé de prendre
en charge le traitement proposé par le docteur C.________, au motif qu’il
concernait une maladie du système masticatoire qui aurait pu être évitée
par une hygiène buccale adaptée et un suivi régulier.
B. Par courrier du 22 février 2009 [recte : 2010], l’assuré s’est
opposé à cette décision, en alléguant que les devis du 9 avril 2009 ne
concernaient que la continuation d’un traitement dont la prise en charge
avait déjà été acceptée précédemment par Z.________. Il alléguait, par
ailleurs, s’être régulièrement soumis à des soins dispensés par un
hygiéniste dentaire.
Le 15 mars 2010, Z.________ a demandé à K.________ de lui
communiquer les coordonnées de l'hygiéniste ou du dentiste qui l'avait
suivi lors des cinq dernières années, ainsi qu'une copie des factures que
ce dernier lui avait présentées. Le 8 avril 2010, l'assurance-maladie a
envoyé un rappel à l'assuré. Le 25 mai suivant, toujours sans réponse de
sa part, elle lui a adressé un nouveau rappel en attirant son attention sur
son obligation de collaborer et en précisant qu'à défaut de nouvelle de sa
part dans un délai échéant le 11 juin 2010, elle pourrait réduire ou refuser

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temporairement ou définitivement les prestations, conformément à l'art.
21 al. 4 de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit
des assurances sociales (LPGA; RS 830.1). K.________ n'a pas réagi à cette
sommation.
Par décision sur opposition du 18 juin 2010, Z.________ a
maintenu son refus de prendre en charge le traitement dentaire proposé
par le docteur C.________.
C. Par acte du 17 juillet 2010, K.________ interjette un recours de
droit administratif contre cette décision, concluant implicitement à son
annulation. En substance, il allègue des retards administratifs et des
pertes de pièces importantes par Z.________, dans un contexte de
restructuration de cette assurance.
L’intimée s’est déterminée le 13 septembre 2010 et a conclu
au rejet du recours.
Le recourant s'est abstenu de prendre position sur la réponse
de l'intimée.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA s’appliquent à l’assurance-
maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-
maladie; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre
lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours
auprès du tribunal des assurances compétent (art. 58 LPGA). Le recours
doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision
sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile auprès du
tribunal compétent et répond aux autres conditions de forme prévues par
la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu'il est recevable.

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b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative; RSV 173.36), entrée en vigueur le 1er janvier
2009, s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le
domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art.
93 al. 1 let. a LPA-VD). La valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr., la
cause est de la compétence du juge instructeur statuant en tant que juge
unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. Le litige porte sur le droit du recourant à la prise en charge du
traitement faisant l’objet des devis établis le 9 avril 2009 par le docteur
C.________.
3. a) Aux termes de l’art. 31 al. 1 LAMaI, l’assurance obligatoire
des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s’ils sont
occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la
mastication (a), s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses
séquelles (b) ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou
ses séquelles (c).
b) En l’espèce, seule entre en considération l’hypothèse visée
par la lettre b de cette disposition. En rapport avec cette disposition, l’art.
18 al. 1 let. c ch. 7 OPAS (ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur
les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie;
RS 832.112.31) prévoit que l’assurance prend en charge les soins
dentaires nécessaires occasionnés par les maladies psychiques graves
avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication, ainsi
que leurs séquelles. Sur la base des pièces figurant au dossier, le
recourant semble effectivement souffrir d’une telle maladie. La question
peut toutefois demeurer ouverte, pour les motifs exposés ci-après.
c) D’après la jurisprudence, le traitement de caries qui
auraient pu être évitées par une hygiène buccale et un suivi dentaire
suffisant n’est pas à la charge de l’assurance obligatoire de soins, même

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dans le cadre de l’art. 31 al. 1 let. b LAMaI. Une hygiène buccale usuelle
doit avoir été pratiquée. Par ailleurs, si l’intéressé a été informé d’un
risque accru de caries en raison de circonstances particulières, il doit faire
l’effort supplémentaire raisonnablement exigible pour limiter ce risque
(ATF 128 V 59 consid. 6d p. 65). Cela étant, si l’affection n’aurait pu être
évitée, même en maintenant une hygiène optimale, compte tenu des
effets secondaires du traitement d’une maladie mentionnée à l’art. 31 al.
1 let. b LAMaI, le non-respect d’une telle hygiène ne saurait justifier le
refus des prestations (arrêt précité, consid. 6c et 6e p. 65).
3. a) En l’espèce, il ressort de la prise de position du docteur
P.________ que les affections dont souffre le recourant pouvaient en
principe être évitées au moyen d’une hygiène buccale adéquate, même
compte tenu des médicaments prescrits pour le traitement de son atteinte
à la santé psychique. Invité à renseigner l’intimée sur ses visites à un
hygiéniste dentaire lors des dernières années, le recourant n’a donné
aucune réponse, malgré plusieurs lettres de rappel. Les renseignements
demandés n’étaient pourtant pas dépourvus de pertinence. Partant,
l’intimée était en droit du refuser les prestations, en raison d’un défaut de
collaboration de l’assuré, comme elle l’en avait averti.
b) Le recourant soutient, certes, que l’intimée disposait déjà
de diverses pièces, qu’elle aurait égarées lors d’une restructuration. Il
s’agit d’une allégation vague, pour laquelle le recourant ne propose aucun
moyen de preuve. Son argumentation sur ce point n’emporte donc pas la
conviction.
4. En procédure d’opposition, le recourant a soutenu que les
devis établis par le docteur C.________ le 9 avril 2009 ne concernaient que
la suite d’un traitement déjà accepté par l’intimée. Cet argument n’est
toutefois pas étayé par les pièces figurant au dossier, qui indiquent plutôt
que la caisse n’a admis des devis analogues qu’au cas par cas, sans
donner de promesse quand à la prise en charge du traitement de
nouvelles dents cariées.

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5. Vu ce qui précède, le recours est mal fondé et doit être rejeté.
La procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA) et ne donne pas lieu à
l’octroi de dépens (art. 61 al. 1 let. g LPGA, 55 LPA-VD).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision rendue le 18 juin 2010 par Z.________, Caisse
maladie-accident, est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
IV. Le présent arrêt est communiqué aux parties.
Le juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- K.________,
- Z.________, Caisse maladie-accident,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.

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Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :