vd_gerichte · ZE10.028583 · 2010-11-09 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 41/10 - 23/2011
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 9 novembre 2010
__________________
Présidence de Mme THALMANN, juge unique
Greffière: Mme Favre
*****
Cause pendante entre :
R.________, à Yverdon-les-Bains, recourante
et
VIVACARE SA, à Berne, intimée.
_______________
Art. 4 al. 2; art. 7 al. 1 et 5 LAMal; art. 105b al. 3 OAMal
403

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E n f a i t :
A. Par lettre du 2 décembre 2008, Vivacare a informé R.________
qu’elle acceptait son affiliation, l’assurance obligatoire de soins entrant en
vigueur dès le 1er janvier 2009. Elle attirait toutefois son attention sur le
fait qu’un changement d’assureur n’était possible que s’il n’y avait pas
d’arriérés auprès de l’assureur précédent à la date du changement.
Le 6 février 2009, le précédent assureur, U.________ a indiqué
ne pas pouvoir accepter la résiliation dès lors que l’assurée ne s’était pas
acquittée de l’intégralité des primes ou participations aux coûts. Le 3 mars
2009, Vivacare a informé l’assurée que vu la correspondance d’U.________,
elle procédait à l’annulation de l’affiliation.
Le 28 mai 2009, U.________ a informé l’assurée que suite au
courrier de son représentant, elle acceptait la résiliation de son contrat
d’assurance au 31 décembre 2008. Elle lui demandait en outre de
s’acquitter d’un solde de 172 fr. 95. Elle a par la suite renoncé à ce solde
par lettre du 4 mars 2010 adressée au représentant de l’assurée.
Le 16 septembre 2009, Vivacare a écrit à l’assurée que suite à
la correspondance d’U.________ reçue par elle le 15 septembre 2009 et
conformément à sa confirmation de résiliation au 31 décembre 2008, elle
confirmait la remise en vigueur de l’assurance obligatoire de soins de
l’intéressée au 1er janvier 2009 auprès de Vivacare. Elle lui a adressé le
même jour une police d’assurance valable du 1er janvier au 31 décembre
2009. La prime mensuelle nette s’élève à 266 fr. et la franchise annuelle à
300 fr.
Le 8 octobre 2009, Vivacare a adressé à l’assurée un
décompte de prestations relatif à une facture des Etablissements
Hospitaliers du Nord Vaudois du 8 septembre 2009 s’élevant à 158 fr. 60,
et lui a demandé de verser ce montant dans un délai échéant le 7
novembre 2009.

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Le 15 décembre 2009, Vivacare a adressé à l’assurée une
sommation lui impartissant un délai de 30 jours pour s’acquitter
notamment de ce montant.
Le 19 février 2010, Vivacare a adressé à l’Office des poursuites
du district du Jura - Nord vaudois une réquisition de poursuite, le montant
de la créance s’élevant à 158 fr. 60 et les frais administratifs à 25 fr.
Le 9 mars 2010, cet office a adressé à l’assurée un
commandement de payer, contre lequel le représentant de l’assurée a fait
opposition totale au motif que l’intéressée était assurée chez U.________.
Par décision du 22 mars 2010, Vivacare a levé l’opposition au
commandement de payer.
L’assurée a fait opposition le 19 avril 2010 contre cette
décision en soutenant notamment être toujours assurée auprès
d’U.________ en application de l’art. 64 al. 4 LAMaI et que les factures
devaient être transmises à U.________ en application des art. 70 et 71
LPGA.
Par décision sur opposition du 10 août 2010, Vivacare a rendu
la décision suivante:
“1. L’opposition est rejetée.
2. Vous devez à la [...] [recte vivacare] la somme de CHF 158.60,
plus les frais administratifs s’élevant à CHF 25.-.
3. L’opposition du 09.03.2010 contre la poursuite n° 5323156 de
l’Office des poursuites du Jura- Nord Vaudois, à Yverdon-les-Bains,
est levée à hauteur des montants précités.
4. La présente procédure est gratuite; il n’est pas alloué de dépens
(art. 52 al. 3 LPGA).”
Elle a en outre considéré notamment ce qui suit:
“1/ Affiliation

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A teneur de l’art. 7. al. 5, 1 phr. LAMaI, en cas de changement
d’assureur
« l’affiliation auprès de l’ancien assureur ne prend fin que lorsque le
nouvel assureur lui a communiqué qu’il assure l’intéressé sans
interruption de la protection d’assurance ». La question est donc de
savoir auprès de quelle assurance vous étiez affiliée durant l’année
2009, une interruption de couverture étant précisément prohibée
par la loi.
Vous avez entamé une procédure auprès de l’Ombudsman de
l’assurance maladie contre votre ancien assureur, la caisse
U.________. Cette procédure a abouti à l’acceptation par cette
dernière de la résiliation de votre assurance au 31 décembre 2008.
Conformément à votre souhait, vous avez donc été acceptée chez
vivacare pour l’année 2009. Cette affiliation vous a été notifiée par
nos soins le 16 septembre 2009 suite à l’attestation d’U.________
reçue le jour précédent.
Votre argument selon lequel notre lettre du 3 mars 2009 annulerait
toute affiliation auprès de vivacare ne saurait par ailleurs être suivi.
En effet, cette annulation n’était valable, qu’en raison du refus
d’U.________ de vous autoriser à changer d’assureur, refus qui nous
avait été communiqué le 6 février 2009. Or, suite à la procédure
devant l’ombudsman, il s’est avéré que ce refus était injustifié et,
par conséquent, votre affiliation chez vivacare pleinement valable.
Il convient par ailleurs de relever que votre comportement est
particulièrement contradictoire dans cette affaire. En effet, vous
avez souscrit une assurance auprès de vivacare pour l’année 2009
et contesté votre affiliation chez U.________ auprès de l’ombudsman.
Alors que vous avez obtenu gain de cause, vous soutenez
aujourd’hui que votre affiliation auprès de vivacare n’est pas valable
et que vous êtes affiliée auprès d’U.________ pour l’année 2009,
raison pour laquelle nous devrions leur transmettre vos factures
pour prise en charge.
Il ressort de ce qui précède que vous êtes bien affiliée chez vivacare
pour l’année 2009.
2/ Prise en charge des frais médicaux

- 5 -
Puisque vous êtes effectivement affiliée auprès de vivacare, il vous
appartient de nous transmettre toutes les notes d’honoraires que
vous avez prises en charge afin que nous puissions vous les
rembourser, sous déduction du solde de la franchise et des quotes-
parts.
3/ Application des art. 70 et 71 LPGA
La question de votre affiliation étant réglée, l’argument tiré des art.
70 et 71 LPGA doit également être écarté. Et quand bien même
cette question ne serait pas tranchée, ces articles ne seraient pas
applicables puisque les factures que vous nous avez soumises ont
été prises en charge par un assureur (vivacare en l’occurrence).
Aux termes de l’article 105b al. 2 de l’ordonnance sur l’assurance-
maladie (OAMaI), l’assureur doit engager une procédure de
poursuite lorsque l’assuré ne s’est pas acquitté de primes et
participations aux coûts échus malgré les rappels. De même, le
chiffre 4.5 des CGA stipule que les primes d’assurances et
participations qui n’ont pas été payées dans les délais feront d’abord
l’objet de rappels, puis seront mises à l’encaissement par voie de
poursuite.
Selon l’arrêt du Tribunal fédéral des assurances du 18 juin 1999, la
perception des frais administratifs raisonnables en cas de retard de
paiement des primes et participations aux frais est également
admissible dans le domaine de la nouvelle loi sur l’assurance-
maladie, à condition que les dépenses soient causées par la faute de
l’assuré et pour autant que l’assureur prévoit une réglementation
correspondante dans ses conditions générales (ATFA 125 V 276).
L’art. 105b al. 3 de l’ordonnance fédérale sur l’assurance-maladie
(OAMaI), portant sur le prélèvement des primes et sur les
conséquences d’un retard de paiement, prévoit lui aussi que si
l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être
évitées par un paiement en temps opportun, l’assureur peut
percevoir, dans une mesure appropriée, des frais administratifs,
supplémentaires, si une telle mesure est prévue par les conditions
générales sur les droits et obligations de l’assuré. En l’espèce, ceci

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est prévu au ch. 4.5 des CGA. Les conditions légales étant
manifestement remplies et un montant de CHF 25.- est dès lors
perçu à titre de frais administratifs.
En outre, selon l’art. 68 LP les frais de poursuite sont à la charge du
débiteur, même si le créancier doit en faire l’avance”.
B. Le 6 septembre 2010, R.________ a recouru contre cette
décision en concluant notamment à l’annulation de son affiliation chez
l’intimée, U.________ Assurance reprenant sa couverture rétroactivement
au 1er janvier 2009 aux conditions de Vivacare et remboursant à celle-ci
les factures qu’elle aurait payées en application des art. 70 et 71 LPGA, et
Vivacare annulant toute procédure de poursuite à son encontre avec effet
immédiat et en assumant la responsabilité.
Dans sa réponse, Vivacare a conclu au rejet du recours.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1)
s'appliquent à l'assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l'assurance-maladie]; RS 832.10). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 58 LPGA) dans un délai de trente jours dès la notification
de la décision attaquée (art. 60 al. 1 LPGA).
Le recours, déposé en temps utile, est recevable.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative; RSV 173.36), entrée en vigueur le 1er janvier
2009, s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le
domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art.

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93 al. 1 let. a LPA-VD), vu la valeur litigieuse manifestement inférieure à
30'000 fr., la cause est de la compétence du juge instructeur statuant en
tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. La recourante refuse de payer le montant requis en contestant
son affiliation auprès de l’intimée.
L’assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer
d’assureur pour la fin d’un semestre d’une année civile (art. 7 al. 1 LAMaI).
L’affiliation auprès de l’ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel
assureur lui a communiqué qu’il assure l’intéressé sans interruption de la
protection d’assurance. Si le nouvel assureur omet de faire cette
communication, il doit réparer le dommage qui en résulte pour l’assuré, en
particulier la différence de prime. Dès réception de la communication,
l’ancien assureur informe l’intéressé de la date à partir de laquelle il ne
l’assure plus (art. 7 al. 5 LAMaI).
En 2008, la recourante a résilié son contrat auprès d’U.________
et demandé son affiliation à Vivacare qui l’a acceptée, les assureurs
devant en effet, dans les limites de leur rayon d’activité territorial,
accepter toute personne tenue de s’assurer (art. 4 al. 2 LAMaI). Toutefois,
U.________ ayant refusé tout d’abord la résiliation, l’intimée n’a pu que
procéder à l’annulation de l’affiliation de la recourante auprès d’elle.
U.________ a par la suite accepté cette résiliation avec effet au 31
décembre 2008 conformément aux voeux de la recourante, ce dont celle-
ci a été informée par lettre de cette assurance du 28 mai 2009.
L’acceptation de l’intimée quant à l’affiliation de la recourante a dès lors
pris effet au 1er janvier 2009. L’intimée n’avait quant à elle pas à vérifier si
la recourante était encore débitrice d’éventuelles créances envers l’ancien
assureur.
La recourante a donc été valablement assurée auprès de
l’intimée dès le 1er janvier 2009. Ayant finalement été assurée auprès de
Vivacare comme elle le souhaitait, elle ne subit aucun dommage. On
comprend d’autant moins qu’elle conteste être affiliée auprès de Vivacare

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qu’elle conclut à son affiliation auprès de son ancien assureur aux
conditions du nouveau.
En outre, les art. 70 et 71 LPGA qui concernent la prise en
charge provisoire des prestations ne sont pas applicables dès lors que
l’intimée accepte de prendre en charge celles-ci.
Enfin, si la recourante souhaite changer d’assureur, il lui
appartient d’agir conformément aux dispositions légales.
3. Quant au montant réclamé, lequel n’est pas contesté par la
recourante, il correspond aux pièces du dossier. La franchise de 300 fr.
n’étant pas atteinte, il doit être confirmé. Il en va de même des frais. En
effet, l’art. 105b al. 3 OAMaI (ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-
maladie, RS 832.102), prévoit que si l’assuré a causé par sa faute des
dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement en temps
opportun, l’assureur peut percevoir, dans une mesure appropriée, des frais
administratifs, supplémentaires, si une telle mesure est prévue par les
conditions générales sur les droits et obligations de l’assuré, ce qui est le
cas au ch. 4.5 des CGA.
Si la recourante a d’autres factures dont elle aurait assumé le
paiement, il lui appartient de les transmettre à l’intimée afin qu’elle en
examine la prise en charge.
4. Au vu de ce qui précède, le recours doit être rejeté et la
décision attaquée confirmée.
Il n'y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure
étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d'allouer de dépens, la recourante
n'obtenant pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA; art. 55 LPA-VD).
Par ces motifs,

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le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 10 août 2010 par Vivacare
SA est confirmée.
III. Le présent arrêt est rendu sans frais ni dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- R.________
- Vivacare SA
- Office fédéral de la santé publique
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :