vd_gerichte · PE17.023744 · 2019-06-06 · fr


TRIBUNAL CANTONAL
470
PE17.023744-MOP
CHAMBRE DE S RECO URS PEN ALE
__________________________________________
Arrêt du 6 juin 2019
__________________
Composition : M. MEYLAN, président
M. Krieger, juge, et Mme Epard, juge suppléante
Greffière : Mme Jordan
*****
Art. 125 CP ; 189, 319 CPP
Statuant sur le recours interjeté le 8 avril 2019 par A.________
contre l’ordonnance de classement rendue le 20 mars 2019 par le
Ministère public de l’arrondissement de Lausanne dans la cause
n° PE17.023744-MOP, la Chambre des recours pénale considère :
En fait :
A. a) Le 2 décembre 2017, vers 19h15, un accident est survenu
dans l’usine de l’entreprise X.________, sise à [...]. L’employé A.________,
opérateur sur machine, s’est coincé le bras dans une vernisseuse. Au
moment de l’accident, A.________ était seul à son poste de travail. En
outre, la vernisseuse en question était en mode de fonctionnement «
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laquage » et non en mode « nettoyage », lequel était programmé pour que
le sens de rotation des cylindres empêche la survenance d’un accident.
Ainsi, lorsqu’A.________ a voulu nettoyer une tache sur un cylindre, son
bras et son avant-bras droits ont été pris et écrasés dans les cylindres de
la machine.
A.________ a rapidement été pris en charge par une ambulance
et a été acheminé au CHUV (NACA 4). Il a notamment souffert d’un
traumatisme d’écrasement majeur au niveau du bras et de l’avant-bras
droits avec délabrement circulaire cutané, d’une amputation complète du
pouce, d’une dévascularisation de tous les doigts longs, d’une fracture-
luxation des bases du 2e et 4e métacarpiens et d’une fracture-luxation du
capitum. Il a ensuite développé une nécrose quasi-totale de toute la
couverture cutanée de son bras et de son avant-bras droits nécessitant
des greffes de peau mince. Il a été hospitalisé du 2 décembre 2017 au 15
janvier 2018.
b) Par ordonnance du 5 février 2018, le Ministère public de
l’arrondissement de Lausanne a ordonné le classement de la procédure
pénale qu’il avait ouverte à la suite de cet accident. La Procureure a
retenu que, selon les opérations d’enquête entreprises, aucune négligence
ni aucun manquement grave ne pouvaient être reprochés à l’employeur
d’A.________, ni à un autre employé. En effet, A.________ avait réussi le
module relatif à la sécurité de la vernisseuse, ce qui l’autorisait à travailler
seul avec celle-ci. De plus, les consignes de sécurité étaient disponibles en
permanence sur les postes de travail. Or, ces consignes de sécurité
indiquaient que cette machine ne devait être nettoyée qu’après avoir été
mise en mode de fonctionnement « nettoyage ». Ainsi, une maladresse,
imputable au lésé lui-même, semblait être la cause de l’accident.
Par arrêt du 4 juillet 2018 (n° 511), la Chambre des recours
pénale du Tribunal cantonal a annulé cette ordonnance. Elle a retenu que,
mis à part un rapport factuel sur les circonstances de l'accident émanant
de la SUVA, le dossier ne comportait aucun avis technique sur le respect
des règles de sécurité par l'employeur du recourant. On ignorait en outre

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pour quelle raison le recourant travaillait seul lors de l'accident, alors que
le poste semblait devoir être occupé par deux personnes. Rien ne
permettait de conclure avec certitude que le recourant avait bénéficié
d'une formation complète et adéquate. Il semblait au contraire qu'il était
encore relativement novice dans le maniement de la vernisseuse. Dans ce
contexte, un avis technique neutre apparaissait indispensable et un
classement de la procédure était prématuré.
c) Le 10 septembre 2018, à la suite de cet arrêt, la Procureure
a informé A.________ qu’elle entendait ordonner une expertise technique et
désigner W.________, ingénieur de sécurité au travail auprès de la SUVA, en
qualité d’expert. Elle a également indiqué qu’elle soumettrait à cet expert
les six questions suivantes :
« 1. Il ressort de l’enquête que la formation d’A.________
concernant l’utilisation de la vernisseuse n’était pas encore
complète le jour des faits. Il avait toutefois suivi et réussi le
module concernant la sécurité. La formation dont bénéficiait
A.________ le jour de l’accident était-elle suffisante afin de lui
permettre de travailler sur cette machine ?
2. Selon les règles de sécurité applicables à la vernisseuse
en question, les employés ayant reçu une formation adéquate
avaient-ils le droit de travailler seuls sur cette machine ? Cas
échéant, A.________ bénéficiait-il d’une formation et d’une
expérience suffisantes afin de lui permettre de travailler seul
sur cette machine ?
3. D’une manière générale, l’employeur d’A.________ a-t-il
respecté les règles de sécurité applicables à la machine en
question ?
4. Selon les déclarations d’A.________, lorsque sa main est
passée dans les cylindres de la vernisseuse, il a appuyé sur le
premier arrêt d’urgence se trouvant à sa gauche, mais celui-ci
n’a pas arrêté la partie où se trouvait sa main et ce n’est que
lorsqu’il a appuyé sur le second bouton que celle-ci s’est
arrêtée. Pour quelle raison le premier bouton d’arrêt d’urgence
n’a pas arrêté l’ensemble de la machine ? Ce fonctionnement
du dispositif d’arrêt d’urgence est-il usuel et conforme aux
règles de sécurité ou s’agit-il d’un défaut de la machine ?
5. Selon A.________, depuis son accident, son employeur
aurait effectué sur ce poste des travaux afin de garantir la
sécurité de cette machine. Quels travaux ont été accomplis ?

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Ceux-ci étaient-ils indispensables afin de garantir une sécurité
conforme aux normes de la vernisseuse précitée ? Autrement
dit, avant ces travaux, est-il correct d’affirmer que la machine
ne respectait pas les normes de sécurité de base ?
6. Les contrôles et les révisions de l’appareil en question
ont-ils été effectués de manière régulière par l’employeur ? »
Par courrier du 24 septembre 2018, le conseil d’A.________ a
indiqué qu’il n’avait aucun motif de s’opposer à la désignation de
W.________ en qualité d’expert, a demandé que l’attention de ce dernier
soit attirée sur la pièce 14/2 du dossier selon laquelle le plaignant était
« apte à travailler sous surveillance » et a requis que soient également
soumises à l’expert les questions formulées et numérotées de la façon
suivante :
« 4b. Dans l’hypothèse où la vernisseuse n’a pas été
construite de manière à ce qu’un bouton d’arrêt permette
l’arrêt des deux lignes de travail, est-ce qu’un tel dispositif est
conforme à l’art. 28 al. 1 OPA (ndlr : Ordonnance sur la
prévention des accidents et des maladies professionnelles du
19 décembre 1983 ; RS 832.30) lorsqu’un collaborateur travail
seul sur le poste ?
5a. Compte tenu de l’art. 28 al. 2 OPA, la vernisseuse doit-
elle être munie d’un dispositif de protection approprié
empêchant l’accès ou les interventions dans la zone
dangereuse où se trouvent des éléments en mouvements
(sic) ?
5b. Le cas échéant, la vernisseuse était-elle munie d’un tel
dispositif lors de l’accident du 2 décembre 2017 ?
8. Selon M. [...]: « En semaine, il y a une personne par
chaine de travail qui suit le bon déroulement des opérations,
dont les aspects de sécurité selon la norme HOSAS18001 pour
laquelle nous sommes certifiés ».
- En quoi consiste la norme HOSAS18001 ?
- L’absence de la personne qui suit le bon déroulement des
opérations constitue-t-elle une violation de la norme
HOSAS18001 ?
- Le fait que cette norme ait été violée a-t-il eu une incidence
sur la survenance de l’accident du 2 décembre 2017 ? »
Par mandat du 27 septembre 2018, la Procureure a mis en
œuvre une expertise qu’elle a confiée à W.________, avec mission de

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répondre aux questions n° 1 à 6 décrites plus haut, ainsi qu’à celles
posées par A.________ dans son courrier du 24 septembre 2018.
d) L’expert a rendu son rapport d’expertise le 28 novembre
2018. A titre liminaire, il a précisé qu’il n'avait jamais travaillé sur le type
d'équipement à l’origine de l’accident d’A.________ et qu’il ne rencontrait
pas régulièrement ce type d'installation dans le cadre de ses activités à la
SUVA. Il était cependant au bénéfice d'une formation d'ingénieur HES en
mécanique-microtechnique ainsi que d'une formation d'ingénieur de
sécurité CFST. Il a ensuite répondu comme il suit aux questions qui lui ont
été posées :

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Question n° 1 :
« Sur la base des documents fournis, on peut considérer que la
formation est suffisante. Selon la feuille de suivi des
formations LL-Q-D102, M. A.________ a attesté, à deux reprises
le 28.06.2016 et le 04.05.2017, s'être instruit sur les
prescriptions SST (document MD-S-D003). Le feuillet Suva «
Cylindres - Risques d'accidents, objectifs de sécurité, solutions
(44048.f) » fait partie de la liste des documents remis au
collaborateur. Dans le document « Dangers au poste
vernisseuse LL-S-S-002, il est fait mention du danger inhérent
à la rotation des 2 cylindres et de l'interdiction de les toucher.
De manière générale, le fait de pouvoir travailler sous
surveillance est une décision propre à l'entreprise ».
Question n° 2 :
« L'utilisation de cette machine n'entre pas dans l'annexe 1 de
la directive CFST 6508 énumérant les dangers particuliers. Par
conséquent, l'art. 8 OPA ne s'applique pas ».
Question n° 3 :
« De manière générale, l'état de la technique demande
aujourd'hui d'empêcher l'accès aux zones d'engagement
engendrées par des cylindres en rotation. N'étant pas un
spécialiste sur ce type de machine et ne connaissant pas
l'année de mise en circulation de cette dernière, il est difficile
au soussigné de se prononcer précisément sur cette question.
Il est néanmoins possible de dire que des mesures de
protection de base ne sont pas simples à mettre en place sur
cette vernisseuse, au vu de sa conception : chaque cylindre
est sur un support mobile, les diamètres des cylindres peuvent
avoir des diamètres différents et la vernisseuse translate sous
la bande. De plus, la solution doit pouvoir être intégrée dans
une zone à atmosphère explosible (EX). La machine est
équipée d'un mode de nettoyage, dans lequel la rotation des
cylindres ne génère pas de zone d'engagement. Lors de
l'opération suivante de mise en contact des cylindres, ceux-ci
génèrent une zone d'engagement. L'entreprise a mis en place
des mesures organisationnelles (instruction de travail), afin de
diminuer les risques d'accident ».
Questions n° 4 et 4b :
« […] Dans le cas de la vernisseuse, cette machine est
constituée de deux modules de vernissage travaillant de
manière indépendante. Par conséquent, selon ce qui précède,
le fait d'avoir des arrêts d'urgence distincts est correct.
Cependant, l'identification de ces boutons d'arrêt d'urgence
est similaire. Elle se distingue uniquement par rapport à leur
position de fixation sur les modules. La fonction des boutons
d'arrêt d'urgence n'est pas décrite dans les documents que

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vous avez transmis au soussigné. Les boutons d'arrêt
d'urgence ne font pas partie des dispositifs de protection
mentionnés dans l'art. 28 al. 1 OPA ».

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Question n° 5 :
« Lors de notre dernière visite du 14.02.2018, l'entreprise a
informé avoir fait appel à un spécialiste en sécurité au travail.
Différents protecteurs ont été mis en place. La commande de
la machine a été modifiée, afin d'empêcher la rotation des
cylindres afin qu'ils ne génèrent pas de zone d'engagement
tant que le module ne se trouve pas sous la bande à vernir. En
l'état du dossier et au vu des informations qui ont été portées
à notre connaissance, nous ne pouvons pas nous prononcer ».
Question n° 5a :
« De manière générale, l'état de la technique demande
aujourd'hui d'empêcher l'accès aux zones d'engagement
engendrées par des cylindres en rotation. N'étant pas un
spécialiste sur ce type de machine et ne connaissant pas
l'année de mise en circulation de cette dernière, le soussigné
ne peux pas se prononcer précisément sur cette question. Il
peut néanmoins dire que des mesures de protection de base
ne sont pas simples à mettre en place sur cette vernisseuse,
au vu de sa conception : chaque cylindre est sur un support
mobile, les diamètres des cylindres peuvent avoir des
diamètres différents et la vernisseuse translate sous la bande.
De plus la solution doit pouvoir être intégrée dans une zone à
atmosphère explosible (EX). La machine est équipée d'un
mode de nettoyage, dans lequel la rotation des cylindres ne
génère pas de zone d'engagement. Lors de l'opération
suivante de mise en contact des cylindres, ceux-ci génèrent
une zone d'engagement, l'entreprise a mis en place des
mesures organisationnelles (instruction de travail), afin de
diminuer les risques d'accident ».
Question n° 5b :
« Non ».
Question n° 6 :
« En l'état du dossier et au vu des informations qui ont été
portées à notre connaissance, il n'est pas possible de se
prononcer ».
Question n° 8 :
« Le nom correct de cette norme britannique est BS OHSAS
18001 (pour « British Standard Occupational Health and Safety
Assessment Series »). C'est un modèle de système de
management de la santé et de la sécurité au travail. De
manière générale, le fait qu'une entreprise souhaite se faire
certifier selon une norme est une démarche volontaire de sa
part. Ces sociétés font appel à des organismes de certification

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comme par exemple le TÜV ou SGS ou d'autres pour attester
qu'ils respectent cette norme. Cette norme décrit uniquement
un système de management de la santé et de la sécurité au
travail. Par conséquent, l'absence d'une personne qui suit le
bon déroulement des opérations n'est pas une violation de la
norme car elle n'en fait pas partie ».
e) Invité à se déterminer sur ce rapport, A.________ a relevé, le
7 janvier 2019, que l’expert n’avait jamais travaillé sur l’équipement à
l’origine de son accident. Considérant qu’il ne répondait pas clairement à
des questions qui portaient sur des points essentiels, le plaignant a requis
qu’un nouvel expert soit désigné.
Par courrier du 6 février 2019, A.________ a renouvelé cette
requête dans le cadre du délai de prochaine clôture qui lui avait été
imparti.
B. Par ordonnance du 20 mars 2019, le Ministère public a
ordonné le classement de la procédure pénale (I), a arrêté l’indemnité due
au conseil juridique gratuit d’A.________ à 437 fr. 20, débours et TVA
compris (II), et a laissé les frais de procédure à la charge de l’Etat (III).
La Procureure a considéré qu’aucune négligence ou
manquement grave ne pouvaient être reprochés à l’employeur
d’A.________, ni à un autre employé présent lors des faits, et que le grave
accident dont le plaignant avait été victime était imputable à une
maladresse de sa part, d’autant plus que les consignes de sécurité étaient
disponibles en permanence sur le poste de travail qu’il occupait. A.________
avait suivi et réussi la formation « dangers au poste vernisseuse ». Cette
formation rendait attentif aux dangers liés au nettoyage des cylindres de
cette machine, qui devait se faire impérativement en utilisant le mode de
fonctionnement « nettoyage ». Bénéficiant de sept mois d’expérience sur
cette machine, A.________ ne pouvait pas l’ignorer. En outre, l’expert avait
conclu que sa formation était suffisante. Il avait également considéré que
le fait de décider si un employé était « apte à travailler sous surveillance »
était une décision propre à l’entreprise, ce qui, en d’autres termes, selon

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la Procureure, ne permettait pas de conclure à une quelconque violation
des normes de sécurité applicables de la part de l’employeur et infirmait
les déclarations de la victime. La Procureure a ensuite retenu que l’expert
n’avait relevé aucune irrégularité ou manquement du système de sécurité
de la vernisseuse. La question de savoir si l’employeur d’A.________ avait
par la suite effectué des travaux sur celle-ci pour la rendre conforme à
l’art. 28 OPA pouvait rester sans réponse. En effet, il importait de
déterminer les éventuels manquements de l’employeur au moment de
l’accident, ce que l’expert avait exclu en soulignant que la conception de
cette machine ne permettait pas facilement de mettre en place des
mesures de protection de base, que celle-ci était, déjà à l’époque de
l’accident, munie d’un mode « nettoyage » et que des instructions de
travail avaient été mises en place afin de diminuer les risques d’accident.
Enfin, la Procureure a retenu que selon l’expert, le fait qu’il n’y ait pas une
personne par chaîne de travail qui suivait le bon déroulement des
opérations durant le week-end, ne constituait pas une violation de la
norme britannique BS OHSAS 18001, car elle n’en faisait pas partie.
C. Par acte du 8 avril 2019, A.________ a recouru contre cette
ordonnance en concluant, sous suite de frais et dépens, préalablement à
ce qu’il soit maintenu au bénéfice de l’assistance judiciaire pour la
procédure de recours, Me Isabelle Jaques étant maintenue en tant que
conseil d’office. Principalement, il a conclu à l’annulation de l’ordonnance,
le dossier de la cause étant renvoyé au Ministère public pour qu’il ordonne
une seconde expertise, respectivement un complément d’expertise, après
avoir désigné un nouvel expert à cette fin. Subsidiairement, il a conclu à
l’annulation de cette ordonnance, le dossier de la cause étant renvoyé au
Ministère public pour complément d’instruction dans le sens des
considérants.
Invitée à se déterminer, la Procureure a déclaré, le 27 mai
2019, qu’elle se référait intégralement à l’ordonnance attaquée et a
conclu au rejet du recours déposé par A.________.

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En d roit :
1. Les parties peuvent attaquer une ordonnance de classement
rendue par le ministère public en application des art. 319 ss CPP (Code de
procédure pénale suisse du 5 octobre 2007 ; RS 312.0) dans les dix jours
devant l’autorité de recours (art. 322 al. 2 et 396 al. 1 CPP ; cf. art. 20 al. 1
let. b CPP) qui est, dans le canton de Vaud, la Chambre des recours pénale
du Tribunal cantonal (art. 13 LVCPP [Loi vaudoise d’introduction du Code
de procédure pénale suisse ; BLV 312.01] ; art. 80 LOJV [Loi vaudoise
d’organisation judiciaire du 12 décembre 1979 ; BLV 173.01]).
En l'espèce, interjeté en temps utile devant l’autorité
compétente, par une partie qui a qualité pour recourir (art. 382 al. 1 CPP),
et satisfaisant aux conditions de forme prescrites (art. 385 al. 1 CPP), le
recours est recevable.
2.
2.1 Invoquant notamment une violation de l’art. 189 CPP, une
violation du principe in dubio pro duriore, une violation de son droit d’être
entendu et une appréciation arbitraire des preuves, le recourant conteste
le classement de la procédure et requiert la mise en œuvre d’une seconde
expertise. Il fait valoir que l’expertise réalisée par W.________ serait peu
claire, incohérente et gravement lacunaire. Il reproche essentiellement à
l’expert de ne pas avoir examiné la question de la conformité de la
machine à l’origine de son accident avec l’art. 28 OPA. Il relève qu’avec le
concours d’un spécialiste en sécurité, des protecteurs ont été mis en place
après l’accident et que la commande de la machine a été modifiée. Or,
selon le recourant, ces mesures constitueraient des dispositifs de
protection au sens de l’art. 28 OPA. S’ils avaient été mis en place avant, ils
auraient permis d’éviter son accident. Ainsi, la vernisseuse n’aurait pas
été conforme à l’art. 28 OPA au moment de l’accident.
2.2

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2.2.1 Selon l’art. 319 al. 1 CPP, le ministère public ordonne le
classement de tout ou partie de la procédure lorsqu’aucun soupçon
justifiant une mise en accusation n’est établi (let. a), lorsque les éléments
constitutifs d’une infraction ne sont pas réunis (let. b), lorsque des faits
justificatifs empêchent de retenir une infraction contre le prévenu (let. c),
lorsqu’il est établi que certaines conditions à l’ouverture de l’action pénale
ne peuvent pas être remplies ou que des empêchements de procéder sont
apparus (let. d) ou lorsqu’on peut renoncer à toute poursuite ou à toute
sanction en vertu de dispositions légales (let. e). L’art. 319 al. 2 CPP
prévoit encore deux autres motifs de classement exceptionnels (intérêt de
la victime ou consentement de celle-ci au classement).
La décision de classer la procédure doit être prise en
application du principe « in dubio pro duriore ». Ce principe vaut
également pour l'autorité judiciaire chargée de l'examen d'une décision de
classement. Il signifie qu'en règle générale, un classement ou une non-
entrée en matière ne peut être prononcé par le ministère public que
lorsqu'il apparaît clairement que les faits ne sont pas punissables ou que
les conditions à la poursuite pénale ne sont pas remplies. Le ministère
public et l'autorité de recours disposent, dans ce cadre, d'un pouvoir
d'appréciation que le Tribunal fédéral revoit avec retenue. La procédure
doit se poursuivre lorsqu'une condamnation apparaît plus vraisemblable
qu'un acquittement ou lorsque les probabilités d'acquittement et de
condamnation apparaissent équivalentes, en particulier en présence d'une
infraction grave. En effet, en cas de doute s'agissant de la situation
factuelle ou juridique, ce n'est pas à l'autorité d'instruction ou d'accusation
mais au juge matériellement compétent qu'il appartient de se prononcer
(ATF 143 IV 241 consid. 2.2.1 ; ATF 138 IV 86 consid. 4.1.2 et les
références citées). L'autorité de recours ne saurait ainsi confirmer un
classement au seul motif qu'une condamnation n'apparaît pas plus
probable qu'un acquittement (TF 6B_1056/2018 du 29 janvier 2019 consid.
2.2.2 ; 6B_874/2017 du 18 avril 2018 consid. 5.1 ; 6B_1177/2017 du
16 avril 2018 consid. 2.1).

- 13 -
Enfin, le constat selon lequel aucun soupçon justifiant une
mise en accusation n’est établi (art. 319 al. 1 let. a CPP) suppose que le
ministère public ait préalablement procédé à toutes les mesures
d’instruction pertinentes susceptibles d’établir l’existence de soupçons
suffisants justifiant une mise en accusation (CREP 10 mai 2016/305 et les
références citées).
2.2.2 Aux termes de l'art. 189 CPP, la direction de la procédure fait,
d'office ou à la demande d'une partie, compléter ou clarifier une expertise
par le même expert ou désigne un nouvel expert, notamment si l'expertise
est incomplète ou peu claire (let. a) ou si l'exactitude de l'expertise est
mise en doute (let. c). Il ne s’agit pas d’une nouvelle expertise car la
clarification ou le complément porte sur le même objet (Moreillon/Parein-
Reymond, Petit commentaire, Code de procédure pénale, Bâle 2016, nn. 1
ss ad art. 189 CPP et les réf. citées).
L'expertise doit être considérée comme incomplète ou peu
claire notamment lorsqu'elle ne répond pas à toutes les questions posées,
n'est pas fondée sur l'ensemble des pièces transmises à l'expert, fait
abstraction de connaissances scientifiques actuelles ou ne répond pas aux
questions de manière compréhensible ou logique (TF 6B_698/2018 du 26
octobre 2018 consid. 1.1 et les réf. citées). Si le juge se fonde sur une
expertise dont les conclusions apparaissent douteuses sur des points
essentiels et qu'il renonce à recueillir des preuves complémentaires, il
peut commettre une appréciation arbitraire des preuves et violer l'art. 9
Cst. ([Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 ;
RS 101] ; ATF 142 IV 49 consid. 2.1.3 ; TF 6B_56/2018 du 2 août 2018
consid. 2.1).
Le juge apprécie en principe librement une expertise et n'est
pas lié par les conclusions de l'expert. Toutefois, il ne peut s'en écarter
que lorsque des circonstances ou des indices importants et bien établis en
ébranlent sérieusement la crédibilité ; il est alors tenu de motiver sa
décision de ne pas suivre le rapport d'expertise (ATF 142 IV 49 consid.
2.1.3 ; ATF 138 III 193 consid. 4.3.1 ; ATF 136 II 539 consid. 3.2). Le juge

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qui considère l'expertise concluante et en fait sien le résultat procède à
une appréciation arbitraire, si l'expert n'a pas répondu aux questions
posées, si ses conclusions sont contradictoires ou si, d'une quelconque
autre façon, l'expertise est entachée de défauts à ce point évidents et
reconnaissables, même sans connaissances spécifiques, que le juge ne
pouvait tout simplement pas les ignorer (ATF 141 IV 369 consid. 6.1 ; TF
6B_698/2018 du 26 octobre 2018 consid. 1.1 ; CREP 27 mai 2019/429
consid. 2.2.2).
2.2.3 Aux termes de l'art. 125 CP, celui qui, par négligence, aura fait
subir à une personne une atteinte à l'intégrité corporelle ou à la santé
sera, sur plainte, puni d'une peine privative de liberté de trois ans au plus
ou d'une peine pécuniaire (al. 1). Si la lésion est grave le délinquant sera
poursuivi d'office (al. 2).
L'infraction visée par l'art. 125 CP est une infraction de
résultat, qui suppose en général une action. Elle peut cependant aussi être
réalisée par omission, lorsque l'auteur avait une position de garant, c'est-
à-dire l'obligation juridique d'agir pour prévenir le résultat dommageable,
laquelle peut résulter de la loi, d'un contrat ou des principes généraux, et
lorsqu'il n'a pas empêché ce résultat de se produire, alors qu'il le pouvait
(cf. art. 11 CP ; ATF 133 IV 158 consid. 5.1 ; ATF 113 IV 68 consid. 5).
Selon la jurisprudence, un comportement viole le devoir de
prudence lorsque l'auteur, au moment des faits, aurait pu, compte tenu de
ses connaissances et de ses capacités, se rendre compte, ou dû tenir
compte, de la mise en danger d'autrui qu'il provoquait et qu'il dépassait
simultanément les limites du risque admissible (ATF 136 IV 76 consid.
2.3.1, SJ 2011 I p. 86 ; ATF 135 IV 56 consid. 2.1, JdT 2010 IV 43 ; ATF 133
IV 158 consid. 5.1). Pour déterminer les devoirs imposés par la prudence,
on peut se référer à des normes édictées par l'ordre juridique pour assurer
la sécurité et éviter des accidents. A défaut de dispositions légales ou
réglementaires, on peut se référer à des règles analogues qui émanent
d'associations privées ou semi-publiques lorsqu'elles sont généralement
reconnues. La violation des devoirs de la prudence peut aussi être déduite

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des principes généraux, si aucune règle spéciale de sécurité n'a été violée
(ATF 133 IV 158 consid. 5.1 ; ATF 129 IV 119 consid. 2.1 ; TF 6B_934/2009
du 22 décembre 2009 consid. 1.1).
S'il y a eu violation des règles de la prudence, encore faut-il
que celle-ci puisse être imputée à faute, c'est-à-dire que l'on puisse
reprocher à l'auteur, compte tenu de ses circonstances personnelles,
d'avoir fait preuve d'un manque d'effort blâmable (ATF 122 IV 145 consid.
3b). Cette violation doit encore se trouver en rapport de causalité
naturelle et adéquate avec le résultat de l'infraction, soit des lésions
corporelles (ATF 135 IV 56 consid. 2.1, JdT 2010 IV 43).
Selon l'art. 3 OPA, l'employeur est tenu de prendre, pour
assurer la sécurité au travail, toutes les dispositions et mesures de
protection qui répondent aux prescriptions de cette ordonnance, aux
autres dispositions sur la sécurité au travail applicables à son entreprise et
aux règles reconnues en matière de technique de sécurité et de médecine
du travail (al. 1). Il doit veiller à ce que l'efficacité des mesures et des
installations de protection ne soit pas entravée (al. 2).
Selon l’art. 28 OPA, les équipements de travail constituant, lors
de leur utilisation, un danger pour les travailleurs dû à des éléments en
mouvement, doivent être munis de dispositifs de protection appropriés
empêchant l'accès ou les interventions dans la zone dangereuse où se
trouvent les éléments en mouvement (al. 1). Si le mode de
fonctionnement prévu exige des interventions avec les mains dans les
zones où se trouvent des outils en mouvement, les équipements de travail
doivent être munis de dispositifs de protection adéquats, et des mesures
de protection doivent être prises pour interdire l'accès involontaire à la
zone (al. 2). Les équipements de travail munis de dispositifs de protection
ne doivent pouvoir être utilisés que si ces dispositifs sont en position de
sécurité ou si, en conditions de service particulières, la sécurité est
garantie d'une autre manière (al. 4).

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2.3 La Procureure a refusé d’ordonner une seconde expertise,
respectivement un complément d’expertise. Elle a considéré que même si
l’expert avait admis ne jamais avoir travaillé sur la vernisseuse à l’origine
de l’accident et ne pas rencontrer de manière régulière ce type
d’installation dans le cadre de ses activités à la SUVA, il bénéficiait d’une
formation d’ingénieur HES en mécanique-microtechnique ainsi que d’une
formation d’ingénieur de sécurité CFST qui lui octroyaient les compétences
nécessaires pour accomplir le mandat dont il avait été investi.
Cette appréciation ne saurait être suivie. L’expert a reconnu
que ses connaissances limitées en la matière ne lui permettaient pas de
répondre précisément notamment à la question n° 3 du questionnaire qui
lui avait été soumis. Or, cette question est centrale. Elle tend à déterminer
si l’employeur du recourant a respecté les règles de sécurité applicables.
L’expert a en l’occurrence répondu qu’il n’était pas un « spécialiste » de
ce type de machine et qu’il ne connaissait pas l'année de mise en
circulation de cette dernière, sans que l’on sache de surcroît s’il a procédé
à des investigations pour le savoir. Il a ensuite indiqué que des mesures
de protection de base n’étaient pas simples à mettre en place sur cette
machine compte tenu de sa conception. Or, cette explication ne constitue
nullement une réponse à la question qui lui a été posée. L’expert n’a pas
davantage répondu à la question n° 5, elle aussi essentielle, qui tend à
déterminer quels travaux ont été accomplis sur cette machine après
l’accident, s’ils étaient, le cas échéant, indispensables pour garantir une
sécurité conforme aux normes applicables, et si, en d’autres termes, il
était correct d'affirmer que cet appareil ne respectait pas les normes de
sécurité avant lesdits travaux. L’expert a rapporté qu’effectivement, après
l’accident, l’employeur du recourant avait fait appel à un « spécialiste en
sécurité au travail », que différents protecteurs avaient été mis en place et
que la commande de la machine avait été modifiée. L’expert n’a pas
répondu à la question de savoir si ces mesures étaient indispensables pour
que la machine soit conforme aux normes de sécurité applicables en la
matière. Il a déclaré qu’en l'état du dossier et au vu des informations qui
avaient été portées à sa connaissance, il ne pouvait pas se prononcer. Il a
répondu avec la même formule lacunaire à la question de savoir si des

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contrôles et des révisions de l'appareil avaient été effectués régulièrement
par l'employeur. Or, il n’indique pas s’il a procédé à des investigations, pas
plus qu’il ne précise les explications qu’il a obtenues le cas échéant.
Ainsi, force est de constater que l’expert ne répond pas aux
questions centrales qui lui ont été posées. A cet égard, contrairement à ce
qu’a retenu la Procureure, peu importent ses formations d’ingénieur HES
et d’ingénieur de sécurité CST. Par ailleurs, la question de la conformité du
dispositif d’arrêt d’urgence n’a également pas été résolue clairement. En
l’état, il n’apparaît guère compréhensible que le recourant ait appuyé en
premier lieu sur le bouton d’arrêt d’une autre partie de la machine pour la
stopper.
Il résulte de ce qui précède que l’expertise doit être confiée à
un nouvel expert, qui aura des connaissances sur l’appareil concerné plus
approfondies que le premier et qui procédera aux investigations qui
s’imposent.
3. En définitive, le recours doit être admis, l’ordonnance attaquée
annulée et le dossier de la cause renvoyé au Ministère public de
l’arrondissement de Lausanne pour qu’il procède dans le sens du
considérant qui précède.
Il n'y a pas lieu de désigner Me Isabelle Jaques en tant que
conseil juridique gratuit d’A.________, puisque le Ministère public lui a déjà
octroyé le bénéfice de l’assistance judiciaire dans l’ordonnance litigieuse
et que le bénéfice de l’assistance judiciaire gratuite ne prend fin qu’à
l’épuisement des instances cantonales (cf. CREP 15 novembre 2017/780).
Les frais de la procédure de recours, constitués en l’espèce de
l'émolument d'arrêt (art. 422 al. 1 CPP), par 1’650 fr. (art. 20 al. 1 TFIP
[Tarif des frais de procédure et indemnités en matière pénale du 28
septembre 2010; BLV 312.03.1]), et des frais imputables à l’assistance
judiciaire gratuite (art. 422 al. 1 et 2 let. a CPP), fixés à 720 fr., auxquels il
convient d’ajouter des débours forfaitaires à concurrence de 2 % (art. 19

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al. 2 TDC [Tarif des dépens en matière civile du 23 novembre 2010 ; BLV
270.11.6], applicable par renvoi de l’art. 26a al. 6 TFIP), par 14 fr. 40, plus
un montant correspondant à la TVA, par 56 fr. 55, soit à 790 fr. 95 au
total, seront laissés à la charge de l’Etat (art. 423 CPP).
Par ces motifs,
la Chambre des recours pénale
prononce :
I. Le recours est admis.
II. L’ordonnance du 20 mars 2019 est annulée.
III. Le dossier de la cause est renvoyé au Ministère public de
l’arrondissement de Lausanne pour qu’il procède dans le sens
des considérants.
IV. L’indemnité allouée au conseil juridique gratuit du recourant
est fixée à 790 fr. 95 (sept cent nonante francs et nonante-
cinq centimes).
V. Les frais d’arrêt, par 1’650 fr. (mille six cent cinquante francs),
ainsi que l’indemnité due au conseil juridique gratuit du
recourant, par 790 fr. 95 (sept cent nonante francs et nonante-
cinq centimes), sont laissés à la charge de l’Etat.
VI. L’arrêt est exécutoire.
Le président : La greffière :
Du
Le présent arrêt, dont la rédaction a été approuvée à huis clos,
est notifié, par l'envoi d'une copie complète, à :
- Me Isabelle Jaques, avocate (pour A.________),

- 19 -
- Ministère public central,
et communiqué à :
- Mme la Procureure de l’arrondissement de Lausanne,
par l’envoi de photocopies.

- 20 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière
pénale devant le Tribunal fédéral au sens des art. 78 ss LTF (loi du 17 juin
2005 sur le Tribunal fédéral – RS 173.110). Ce recours doit être déposé
devant le Tribunal fédéral dans les trente jours qui suivent la notification
de l'expédition complète (art. 100 al. 1 LTF).
En vertu de l’art. 135 al. 3 let. b CPP, le présent arrêt peut, en
tant qu'il concerne l’indemnité d’office, faire l’objet d’un recours au sens
des art. 393 ss CPP devant le Tribunal pénal fédéral (art. 37 al. 1 et 39 al.
1 LOAP [Loi fédérale du 19 mars 2010 sur l’organisation des autorités
fédérales; RS 173.71]. Ce recours doit être déposé devant le Tribunal
pénal fédéral dans un délai de dix jours dès la notification de l’arrêt
attaqué (art. 396 al. 1 CPP).
La greffière :