vd_gerichte · ZE18.036193 · 2019-01-21 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 47/18 - 5/2019
ZE18.036193
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 21 janvier 2019
__________________
Composition : Mme DI FERRO DEMIERRE, présidente
M. Métral, juge, et M. Gerber, juge suppléant
Greffière : Mme Mestre Carvalho
*****
Cause pendante entre :
A.________, à [...], recourant, représenté par Me Jean-Louis Duc, avocat à
Château-d’Oex,
et
I.________ [...], à [...], intimée.
_______________
Art. 25, 52 et 65 LAMal ; art. 73 OAMal.
402

- 2 -
E n f a i t :
A. A.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1954,
était affilié auprès d’I.________ [...] (ci-après : I.________ ou l’intimée) depuis
le 1er janvier 2017 pour l’assurance obligatoire des soins.
Le 23 mai 2016, l’assuré a été amputé du membre inférieur
droit. Selon un rapport établi le 30 octobre 2017 par les Drs H.________ et
J.________, respectivement médecin associé et médecin assistant au
Service d’orthopédique et de traumatologie du Centre hospitalier [...] (ci-
après : le Centre hospitalier L.________), l’intéressé a été hospitalisé dans
ce service du 13 septembre au 3 octobre 2017 en raison de douleurs
importantes du moignon post-opératoires nécessitant la réalisation d’un
bloc nerveux. Une excision de névrome et l’enfouissement du nerf
sciatique droit ont été réalisés. Lors de son transfert à l’Unité de médecine
physique et réhabilitation du Centre hospitalier L.________ le 3 octobre
2017 pour rééducation, l’intéressé était traité entre autres avec un patch
de fentanyl (Durogesic Matrix 50 mcgh/h) et des comprimés buccaux de
fentanyl (Effentora 100 mcg à prendre au maximum 10 fois par jour si
douleurs).
Entre le 22 décembre 2017 et le 5 mai 2018, l’assuré a acquis
sur ordonnance auprès de la pharmacie C.________ à [...] plus de 100
boîtes de 28 comprimés buccaux Effentora 200 mcg, plus de 70 boîtes de
28 comprimés buccaux Effentora 600 mcg et au moins 7 boîtes de 28
comprimés buccaux Effentora 800 mcg. Selon une ordonnance établie le 6
février 2018 par le Dr T.________, du Centre médical de [...], l’assuré s’est
vu prescrire, outre de l’Effentora 600 mcg et 200 mcg (avec une posologie
de 10 comprimés par jour), du Durogesic 50 mcg. Par ailleurs, une
ordonnance émise le 28 mars 2018 par le Dr V.________, spécialiste en
anesthésiologie au Centre d’antalgie du Centre hospitalier L.________,
prescrivait par jour 8 à 10 comprimés d’Effentora 600 mcg et 8 à 10
comprimés d’Effentora 200 mcg, pour 3 mois.

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Par lettre du 7 mai 2018 adressée au Prof. B.________, chef du
Service d'orthopédie et de traumatologie du Centre hospitalier L.________,
I.________ a indiqué ne plus prendre en charge les coûts du médicament
Effentora dès le 7 mai 2018, conformément à la recommandation de son
médecin-conseil après examen d’un rapport du Prof. B.________,
l’indication de la liste des spécialités n’étant pas respectée. Une copie de
cette lettre a été adressée à la pharmacie C.________ à [...] et à l’assuré.
Par correspondance du 24 mai 2018, le Dr S.________,
spécialiste en médecine physique et réadaptation au Département de
l’appareil locomoteur du Centre hospitalier L.________, a écrit ce qui suit à
A.________ :
"J'ai bien reçu la lettre concernant Monsieur A.________, né le [...], où
vous mentionnez que, sur conseil de votre médecin-conseil, vous
arrêtez à partir du 07.05.2018 de prendre en charge le coût du
médicament Effentora. Le motif serait que l'indication de la liste des
spécialités n'est pas respectée.
Personnellement, je suis Monsieur A.________ du point de vue
rééducation pour appareillage, ainsi que tout ce qui concerne
l'amputation, depuis son amputation qui a été réalisée en mai 2016.
Effectivement, Monsieur A.________ présente des douleurs
chroniques réfractaires du moignon, ainsi que du membre fantôme,
nécessitant la consommation entre autres de l’Effentora, qui a été
observé comme le seul médicament efficace lors de l'exacerbation
de ses douleurs.
Dès le départ et maintenant depuis quelques mois en collaboration
avec le centre d'antalgie du Centre hospitalier L.________, surtout le
Dr V.________, la prise en charge a été principalement axée sur la
diminution de cette symptomatologie douloureuse et nous avons
procédé à plusieurs interventions. Monsieur A.________ a bénéficié
d'une opération d'un névrome du nerf sciatique qui l'a soulagé au
moins partiellement pendant une bonne période. Il est suivi au
centre d'antalgie où il a eu plusieurs infiltrations et des séances de
cryothérapie avec un bon effet sur la douleur, ce qui lui permet de
diminuer considérablement la consommation d’Effentora dans la
journée, mais cet effet est de relativement courte durée, raison pour
laquelle peut-être prochainement allons-nous envisager la mise en
place d'un stimulateur médullaire. Le patient a également d'autres
médicaments qu'il prend justement contre ce type de douleurs. Il
fait toujours de la physiothérapie et de l'ergothérapie, y compris des
séances de thérapie par miroir. Il a eu aussi également un suivi
psychologique avec en plus des séances d'hypnose.
Toutes ces approches ont comme but commun d'essayer de
diminuer les douleurs et de sevrer Monsieur A.________ des

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médicaments morphiniques. Malheureusement jusqu'à maintenant,
leur efficacité reste partielle et Monsieur A.________ nécessite
toujours la consommation de quelques Effentora dans la journée
pour pouvoir bien contrôler sa symptomatologie.
Dans ce contexte, je me permets de vous poser certaines questions
afin de mieux comprendre votre décision.
Je vous remercie premièrement de mieux m'expliquer quelle est
l'indication de la liste des spécialités qui n'est pas respectée et
deuxièmement de m'informer si votre médecin-conseil est au
courant du dossier du patient dans sa globalité et des interventions
que j'ai mentionnées ci-dessus. Si ce n'est pas le cas, pourquoi n'a-t-
il pas demandé d'abord des informations ou un résumé du dossier
du patient avant de prendre une telle décision ?
Troisièmement, est-ce que vous trouvez éthiquement correct de
couper les prestations d'un médicament à un patient qui est bien
adéquat et suit toutes nos propositions? Certainement, interrompre
les prestations de ce médicament n'est pas la façon idéale pour le
sevrer.
Je vous remercie de bien vouloir tenir compte des informations
médicales que je vous apporte par ce courrier, de répondre aux
questions que je vous pose et finalement reconsidérer votre décision
par rapport au financement de ce médicament."
Le 4 juin 2018, un collaborateur d’I.________ a adressé la
réponse suivante au Dr S.________ :
"Je suis étonné de lire vos propos, comme quoi Monsieur A.________
nécessite toujours la consommation de quelques Effentora dans la
journée. Après une analyse sommaire des frais, notre assuré a retiré
pour plus de 8'000 comprimés d'Effentora en pharmacie. Cela
tranche radicalement avec la situation que vous décrivez.
Selon Swissmedic, l'indication/possibilité d'emploi d'Effentora, à
charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS) est définie comme
suit :
• le traitement des accès douloureux paroxystiques chez des
patients adultes ayant un cancer et recevant déjà un
traitement opioïde de fond contre leurs douleurs chroniques
d'origine cancéreuse.
Un accès douloureux paroxystique est une exacerbation
passagère d'une douleur chronique par ailleurs contrôlée par
un traitement de fond. Les patients sous traitement opioïde
de fond sont ceux prenant au moins 60 mg de morphine par
voie orale par jour, au moins 25 microgrammes de fentanyl
transdermique par heure, au moins 30 mg d'oxycodone par
jour, au moins 8 mg d'hydromorphone par voie orale par jour
ou une dose équianalgésique d'un autre opioïde pendant une
durée d'au moins une semaine.

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D'après les informations médicales reçues, Monsieur A.________ n'a
fort heureusement pas de cancer. L'indication d'Effentora n'est donc
pas respectée et l'AOS ne peut pas prendre en charge ces frais, dans
cette situation. Le médecin-conseil a reçu passablement de
renseignements pour comprendre la situation dans sa globalité,
mais elle n'a ici aucune influence. Notre vérification se base sur le
respect de l'indication de ce médicament.
Effectivement, ce n'est pas idéal de refuser le paiement d'Effentora
du jour au lendemain. Par contre, divers médecins soutiennent et
ont prescrit à la charge d'une assurance sociale, ce médicament qui
n'aurait dû jamais être payé et qui a coûté plusieurs dizaines de
milliers de francs aux payeurs de primes.
J’espère pouvoir compter sur votre compréhension et qu'une
alternative de traitement puisse être proposée à notre assuré."
Dans l’intervalle, le 31 mai 2018, le Dr S.________ a établi une
ordonnance réduisant la posologie à un maximum de 6 comprimés par
jour d’Effentora 200 mcg et 2 comprimés par jour d’Effentora 600 mcg. Il
ressort d’une ordonnance non datée mais postérieure au 31 mai 2018,
ainsi que d’une ordonnance du 5 juillet 2018 que la posologie a ensuite
comporté un traitement de base sous forme de patchs de Durogesic Matrix
50 mcg, avec 6 comprimés par jour d’Effentora 200 mcg et d’Effentora
600 mcg « en réserve ».
Le 25 juin 2018, l’assuré a demandé à I.________ de rendre une
décision dûment motivée susceptible d’opposition.
Par décision du 9 juillet 2018, I.________ a formellement signifié
à l’intéressé un refus de prise en charge des coûts du médicament
Effentora. Dans sa motivation, l’assurance a retenu que, sur la base des
informations médicales à disposition, le médicament Effentora n’était pas
utilisé pour l’indication autorisée selon Swissmedic.
A compter du 16 juillet 2018, l’assuré a été hospitalisé au
Centre hospitalier L.________ à l’occasion d’un sevrage pour intoxication
chronique aux morphiniques en raison de douleurs chroniques d’un
moignon d’amputation transfémoral droit. Dans le contexte d’un refus de
prolongation de prise en charge, le Dr D.________, chef de clinique au sein

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dudit établissement, a notamment exposé ce qui suit dans un compte-
rendu du 13 août 2018 adressé à I.________ :
"Au vu des doses d’Effentora utilisées par le patient, nous avons dû
mettre en place une substitution par Méthadone et diminution
progressive du traitement par Effentora. Cette diminution est en
cours et se passe relativement bien, mais les hautes doses utilisées
antérieurement par le patient nous obligent à une surveillance
cardiologique par électrocardiogramme régulier ainsi que par une
adaptation quotidienne de l’antalgie.
Je pense que nous aurions encore besoin de 7 à 10 jours de prise en
charge hospitalière pour permettre ce sevrage morphinique, ce qui
serait une réussite pour le patient et permettrait des économies
notables pour la suite. Cette réadaptation stationnaire nous permet
en plus de mettre en place un traitement physique du moignon par
physiothérapie et ergothérapie."
Entre-temps, le 17 juillet 2018, l’assuré, sous la plume de son
conseil, a fait opposition à l’encontre de la décision du 9 juillet 2018. Il a
en particulier fait valoir que la prescription du médicament Effentora
respectait la limitation en vigueur et que, sur ce point, l’avis des médecins
du Centre hospitalier L.________ ne pouvait être écarté au profit de celui de
l’assurance ou de son médecin-conseil. Il a conséquemment requis la
poursuite de la prise en charge du médicament en cause.
Le Dr N.________, spécialiste en médecine interne générale et
médecin-conseil d’I.________, a pris position dans un document rédigé en
allemand en août 2018. On extrait ce qui suit de la traduction française de
ce document :
"2. Résumé de l’évaluation
• L'« Effentora » est un opioïde de synthèse soumis à la loi sur
les stupéfiants. Il est autorisé exclusivement pour le traitement
des douleurs paroxystiques chez les patients atteints de cancer,
qui suivent déjà un traitement opioïde de fond. Dans le cas qui
nous concerne, l'« Effentora » est employé pour lutter contre des
douleurs chroniques consécutives à une amputation et les
douleurs fantôme, sans traitement opioïde de fond. On observe
une utilisation « off-label ». Il n'existe aucune obligation en
matière de prestations de l'AOS.
• Une obligation en matière de prestations exceptionnelle régie
par les critères « off-label » de l'OAMal n'est ici pas prise en
considération. De nombreux analgésiques opioïdes et non
opioïdes peuvent être utilisés dans le cadre de l'autorisation

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délivrée par swissmedic pour traiter les douleurs chroniques. Les
critères « off-label » supposent en outre un bénéfice élevé, qui
doit être documenté à l'aide de preuves scientifiques objectives et
générales. En l'état actuel des connaissances, aucune étude
scientifique ne prouve un tel bénéfice élevé pour les diagnostics
correspondants.
• Par ailleurs, l'exigence d'adéquation définie à l'art. 32 LAMal
n'est pas satisfaite. Le risque élevé d'addiction induit par les
opioïdes de synthèse est bien connu. Je ne comprends pas
pourquoi les prestataires impliqués ont autorisé la remise de
quantités aussi élevées d'« Effentora ». Ces quantités vont bien
au-delà de la posologie toxique et ne peuvent en aucun cas
correspondre aux critères d'efficacité, d'adéquation et de
caractère économique. Entre-temps, une addiction s'est
manifestée chez le patient. En juillet 2017 [recte : 2018], il a dû
suivre un sevrage en séjour hospitalier stationnaire.
3. Recommandation
Je recommande urgemment à l'assurance-maladie de ne plus
prendre en charge aucune autre demande d'« Effentora » à la
charge de l'AOS."
Par décision sur opposition du 16 août 2018, I.________ a rejeté
l’opposition de l’assuré. Elle a confirmé qu’à partir du 7 mai 2018, plus
aucun coût pour le médicament Effentora ne serait pris en charge par
l’intermédiaire de l’assurance obligatoire des soins. Elle a par ailleurs
retenu que les coûts déjà rémunérés pour ledit médicament avant le 7 mai
2018 représentaient « les dernières bonifications » et qu’il n’y aurait plus
d’autres prises en charge des coûts.
Toujours le 16 août 2018, I.________ a adressé le courrier
suivant à la pharmacie C.________ à [...] :
"Votre facture [...], CHF 34'124.55
Mesdames, Messieurs,
En date du 13 juillet 2018 vous nous avez remis une facture
complémentaire portant le numéro [...] d’un montant de CHF
34'124.55 pour la période du 3 janvier 2018 au 5 mai 2018. Elle fait
surtout l’objet d’une facturation du médicament « Effentora ». Par
notre courrier du 7 mai 2018, nous vous avons communiqué que
nous ne prendrions plus en charge les coûts du médicament
« Effentora » à partir de cette date.
Les contrôles des ordonnances (No [...], [...], [...], [...], [...])
démontrent, par ailleurs, une prescription moyenne chaque fois de
6-10 comprimés de la quantité de substance active 200mcg et

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600mcg, souvent comme médication en réserve. Ceci représente
pour la période de prescription du 24 décembre 2017 au 9 mai 2018,
environ 12-20 comprimés, respectivement 4'800-8'000 mcg
Effentora par jour. Avec les factures précédentes (31 décembre
2017 No [...], 12 février 2018 No [...], 21 mas 2018 No [...]) vous
nous avez déjà facturé pour la période de prescription mentionnée,
une quantité de substance active dans ce domaine.
C’est la raison pour laquelle nous ne pourrons pas prendre en
charge les retraits d’Effentora facturés en supplément. Vous avez la
possibilité de nous facturer les autres médicaments de façon
séparée."
B. Agissant par l’entremise de son conseil, A.________ a recouru le
22 août 2018 devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal
à l’encontre de la décision sur opposition du 16 août 2018. Il a requis
d’abord l’avis d’un expert compétent neutre sur la question de savoir si le
traitement par Effentora n’était plus indiqué à partir de la notification de la
décision formelle sujette à opposition. En fonction de cet avis, il a conclu à
la réforme de la décision attaquée et à ce qu’il soit constaté que le refus
de prendre en charge à partir du 7 mai 2018 le coût du médicament
Effentora n’était pas justifié et que cette prise en charge devait continuer
d’intervenir, subsidiairement à ce que la fin de la prise en charge
intervienne au plus tôt avec effet à la date de notification de la décision
formelle sujette à opposition. En substance, le recourant a fait valoir que
l’intimée se fondait sur sa propre interprétation des indications de
Swissmedic et qu’il se justifiait dès lors de porter l’affaire devant un expert
compétent neutre. Il a par ailleurs relevé qu’aucune décision de refus de
prise en charge ne lui avait été notifiée avant le 9 juillet 2018, la
communication de copies de correspondances adressées à des tiers ne
pouvant revêtir pour lui valeur de décision formelle.
Dans sa réponse du 12 septembre 2018, I.________ a conclu au
rejet du recours. Elle a observé qu’entre le 24 décembre 2017 et le 7 mai
2018, l’assuré avait demandé 187 boîtes d’Effentora présentant différents
dosages du principe actif, correspondant par jour à 38.5 comprimés, soit
15'071 mcg de principe actif – ce dernier se caractérisant par un risque
élevé d’addiction. I.________ a également exposé que l’intéressé ne
souffrait d’aucune maladie cancéreuse, qu’il n’y avait pas de traitement
opioïde de fond et que, du reste, le médicament en cause n’était pas

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utilisé en cas d’aggravation passagère des douleurs mais de façon
régulière. Elle en a déduit que la prescription d’Effentora à l’assuré avait
été faite en dehors de l’autorisation de Swissmedic (« off-label ») et ne
pouvait donc être prise en charge par l’assurance obligatoire des soins. A
cela s’ajoutait que si la prise en charge en dehors de l’autorisation (« off-
label ») était exceptionnellement admise, les conditions requises n’étaient
pas réalisées dans la mesure où il existait de nombreux médicaments
obligatoirement à la charge de l’assurance-maladie et autorisés pour le
traitement des douleurs. L’intimée a par ailleurs estimé qu’il n’y avait pas
lieu à expertise. Elle a de surcroît exposé que la communication du 7 mai
2018 avait été rendue en procédure simplifiée puis remplacée par une
décision formelle. Enfin, elle a souligné que, dans la mesure où l’Effentora
n’avait pas été utilisé conformément au cadre posé, la période antérieure
au 7 mai 2018 n’était pas davantage couverte par l’assurance obligatoire
des soins mais que, toutefois, il était renoncé à demander le
remboursement des boîtes d’Effentora déjà payées avant le 7 mai 2018.
Dans sa réplique du 30 septembre 2018, l’assuré a confirmé
ses conclusions.
Le 17 octobre 2018, I.________ a maintenu sa position.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition
n'est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre

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2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
2. Le litige porte sur la prise en charge du médicament Effentora.
Dans la mesure où l’assurance a renoncé à demander le remboursement
des prestations d’assurance déjà versées avant le 7 mai 2018, le litige ne
porte que sur les factures restées impayées après le 7 mai 2018.
3. a) L’assurance obligatoire des soins prend en charge les
médicaments prescrits par un médecin (art. 25 al. 2 let. b LAMal). L’Office
fédéral de la santé publique (ci-après : OFSP) établit une liste, avec prix,
des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés
(liste des spécialités, art. 52 al. 1. let. b LAMal). Un médicament peut être
admis dans la liste des spécialités s’il dispose d’une autorisation valable
de Swissmedic (art. 65 al. 1 OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur
l'assurance-maladie ; RS 832.102]). L'admission d'un médicament dans la
liste des spécialités ne peut se rapporter qu'aux indications médicales
ayant été examinées au préalable par Swissmedic et pour lesquelles le
produit a été autorisé. L'examen des conditions de l'efficacité, de
l'adéquation et du caractère économique d'un médicament ne s'effectue
en effet pas dans l'abstrait, mais toujours par rapport à une ou plusieurs
indications médicales concrètes, dans le cadre déterminé par l'autorisation
de Swissmedic et la notice destinée aux professionnels; il ne s'étend pas à
d'autres indications médicales n'y figurant pas. Dès lors, un médicament
inclus dans la liste des spécialités, utilisé pour d'autres indications que
celles sur lesquelles portent l'autorisation de Swissmedic et la notice
destinée aux professionnels, doit être considéré comme un médicament
administré "hors étiquette" et n'est, en principe, pas soumis à l'obligation
de remboursement de l'assurance obligatoire des soins (ATF 139 V 375
consid. 4.3, 136 V 395 consid. 5.1, 130 V 532 consid. 5.3 et les
références).
Selon l'art. 11 al. 1 LPTh (loi fédérale du 15 décembre 2000 sur
les médicaments et les dispositifs médicaux ; RS 812.21) dans sa teneur

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en vigueur jusqu’au 31 décembre 2018, la demande d'autorisation de
mise sur le marché doit comporter, entre autres documents, la désignation
du médicament (let. a), les effets thérapeutiques et les effets indésirables
(let. e), ainsi que l'étiquetage, l'information, le mode de remise et le mode
d'administration (let. f). Parmi les exigences relatives à l'information
destinée aux professionnels, soit aux personnes habilitées à prescrire, à
remettre ou à utiliser des médicaments à usage humain (art. 13 OEMéd
[ordonnance de l’Institut suisse des produits thérapeutiques du 9
novembre 2001 sur les exigences relatives à l’autorisation de mise sur le
marché des médicaments ; RS 812.212.22], dans sa teneur au 31
décembre 2018), le requérant doit mentionner les indications et
possibilités d'emploi du médicament ainsi que les contre-indications (art. 3
de l'annexe 4 à l'OEMéd, dans sa teneur au 31 décembre 2018). La notice
destinée aux professions médicales est en règle générale publiée dans le
Compendium suisse des médicaments (art. 2 de l'annexe 4 à l'OEMéd,
dans sa teneur au 31 décembre 2018).
b) Aux termes de l'art. 73 OAMal, l'admission dans une liste
peut être assortie d'une limitation ; celle-ci peut notamment se rapporter à
la quantité ou aux indications médicales. De telles limitations constituent
des instruments de contrôle de l'économicité et non pas une forme de
rationalisation des prestations. Elles ont également pour but d'exclure ou
de limiter la possibilité d'utiliser de manière abusive des médicaments de
la liste des spécialités (ATF 130 V 532 consid. 3.1).
En outre, si l’OFSP entend assortir l'admission d'un
médicament dans la liste des spécialités d'une limitation (art. 73 OAMal), il
ne peut s'agir que d'une limitation par rapport aux indications
thérapeutiques qui ont fondé l'autorisation accordée par Swissmedic et sur
lesquelles a porté son propre examen. En effet, c'est au regard de ces
indications uniquement que le médicament a été estimé suffisamment de
qualité, sûr et efficace, pour pouvoir être mis sur le marché, et non pas
pour un ensemble non défini de maladies. La prise en charge du
médicament par l'assurance obligatoire des soins ne peut alors concerner
que des traitements et indications en dehors de la limitation prévue dans

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la liste, mais pour lesquels sa mise sur le marché a été autorisée (ATF 130
V 532 consid. 5.2).
Un médicament inclus dans la liste des spécialités, utilisé en
dehors de la limitation figurant dans la liste des spécialités, doit être
considéré comme un médicament administré "hors étiquette".
4. a) Selon le Compendium suisse des médicaments
(https://compendium.ch), Effentora a été autorisé avec les indications et
possibilités d’emploi suivantes :
"Indications/Possibilités d’emploi
Effentora est indiqué pour le traitement des accès douloureux
paroxystiques chez des patients adultes ayant un cancer et recevant
déjà un traitement opioïde de fond contre leurs douleurs chroniques
d’origine cancéreuse.
Un accès douloureux paroxystique est une exacerbation passagère
d'une douleur chronique par ailleurs contrôlée par un traitement de
fond.
Les patients sous traitement opioïde de fond sont ceux prenant au
moins 60 mg de morphine par voie orale par jour, au moins 25
microgrammes de fentanyl transdermique par heure, au moins 30
mg d’oxycodone par jour, au moins 8 mg d’hydromorphone par voie
orale par jour ou une dose équianalgésique d’un autre opioïde
pendant une durée d’au moins une semaine."
Parmi les contre-indications mentionnées dans les informations
professionnelles du Compendium suisse des médicaments, figure la
suivante :
"Patients sans traitement opioïde de fond (voir
«Indications/Possibilités d'emploi»), en raison d'un risque accru de
dépression respiratoire."
b) En l’espèce, il est incontesté que le recourant ne souffre
pas d’un cancer. Indépendamment de la question de savoir si l’intéressé a
reçu un traitement opioïde de fond parallèlement au traitement par
Effentora, il est clair que ses douleurs chroniques n’étaient pas d’origine
cancéreuse. Le traitement par Effentora n’était donc pas conforme aux
indications prévues dans l’autorisation de Swissmedic.

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Le recourant soutient que seuls des médecins expérimentés
seraient en mesure de comprendre et d’appliquer correctement les
indications de Swissmedic, et non les gestionnaires d’I.________ ou son
médecin-conseil. Il requiert ainsi l’ordonnancement d’une expertise.
Implicitement, le recourant dénie au tribunal de céans l’aptitude de
trancher la question de la conformité du traitement aux indications de
Swissmedic sans recours à une expertise médicale. Il est néanmoins
patent que l’indication de l’Effentora requiert une maladie cancéreuse (cf.
consid. 4a supra) et que le recourant n’est pas atteint d’une telle maladie,
de sorte que l’on ne décèle aucune raison pertinente de ne pas
reconnaître une pleine valeur probante à l’appréciation émise sur ce point
par le médecin-conseil d’I.________ ; corrélativement, on ne voit pas en
quoi une expertise pourrait modifier cette appréciation. La demande
d’expertise relative au respect des indications de Swissmedic doit donc
être écartée (appréciation anticipée des preuves, cf. ATF 140 I 285
consid. 6.3.1 et 134 I 140 consid. 5.2 et les références citées).
L’administration du médicament Effentora au recourant doit
dès lors être considérée comme étant "hors étiquette".
c) L’admission de l’Effentora dans la liste des spécialités a été
assortie de la limitation suivante (cf. http://www.spezialitätenliste.ch) :
"Pr[e]scription limitée aux médecins spécialisés et expérimentés
dans le traitement opioïde chez des patients souffrant d'accès
douloureux paroxystiques qui ne peuvent pas être contrôlés
suffisamment par d'autres opioïdes oraux."
Le recourant se prévaut du respect de la limitation pour en
déduire un droit à la prise en charge. Or, la limitation ne peut s’appliquer
que dans le cadre des indications pour lesquelles l’autorisation de
Swissmedic a été donnée (cf. consid. 3b). Le respect éventuel de la
limitation ne saurait donc compenser l’absence de respect des indications.
5. a) Un médicament prescrit "hors étiquette" n’est pas pris en
charge par l’assurance obligatoire des soins sous réserve des cas visés
aux art. 71a ss OAMal. Les art. 71a et 71d OAMal règlent les conditions

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auxquelles l’assurance obligatoire des soins prend quand même en charge
à titre exceptionnel les coûts d’un médicament admis dans la liste des
spécialités et utilisé pour une autre indication que celle autorisée par
Swissmedic ou celle prévue par la limitation au sens de l’art. 73 OAMal
fixée dans la liste des spécialités. Deux hypothèses sont mentionnées. La
première est celle où l’usage du médicament constitue un préalable
indispensable à la réalisation d’une autre prestation prise en charge par
l’assurance obligatoire des soins et que celle-ci est largement
prédominante (art. 71a al. 1 let. a OAMal). La seconde est celle où l’usage
du médicament permet d’escompter un bénéfice élevé contre une maladie
susceptible d’être mortelle pour l’assuré ou de lui causer des problèmes
de santé graves et chroniques et que, faute d’alternative thérapeutique, il
n’existe pas d’autre traitement efficace autorisé (art. 71a al. 1 let. b
OAMal).
D’un point de vue procédural, l’assurance obligatoire des soins
ne prend en charge les coûts du médicament que si l’assureur a donné
une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil (art. 71d al.
1 OAMal). Outre les conditions mentionnées à l’art. 71a al. 1 OAMal,
l’assureur doit examiner si le rapport entre les coûts pris en charge par
l’assurance obligatoire des soins et le bénéfice thérapeutique est
approprié (art. 71d al. 2 OAMal). Si la demande de prise en charge des
coûts est complète, l'assureur doit rendre sa décision dans les deux
semaines (art. 71d al. 3 OAMal).
b) En l’espèce, le fournisseur de prestation n’avait pas requis
de la part de l’assureur une garantie spéciale avant la prescription "hors
étiquette" du médicament Effentora.
Apparemment, le rapport du Prof. B.________ mentionné dans
la communication de l’assureur du 7 mai 2018 ne constituait pas une
demande de garantie spéciale puisque, selon cette communication, le
médecin-conseil a constaté que l’indication de la liste des spécialités
n’était pas respectée et a dès lors recommandé de ne plus prendre en
charge les coûts du médicament Effentora. Dite communication ne se

- 15 -
réfère pas, en revanche, à un examen par le médecin-conseil des
conditions de prise en charge "hors étiquette".
Le compte-rendu du Dr S.________ du 24 mai 2018 ne constitue
pas davantage une demande de garantie spéciale au sens de l’art. 71d al.
1 OAMal. Il ressort en effet de ce document que le Dr S.________ n’était pas
conscient du fait que la prescription du médicament Effentora avait lieu
"hors étiquette" ; en effet, ce médecin a demandé à l’assureur de lui
expliquer quelle était l'indication de la liste des spécialités qui n'était pas
respectée. Après la réponse de l’assureur datée du 4 juin 2018, ni le Dr
S.________ ni aucun autre médecin traitant du recourant n’a déposé de
demande formelle de garantie spéciale.
On ajoutera encore que la communication de l’assureur du 7
mai 2018 par laquelle il a informé le médecin traitant, la pharmacie et
l’assuré de son refus de continuer à prendre en charge le médicament
Effentora n’est pas un refus d’octroi d’une garantie spéciale au sens de
l’art. 71d al. 1 OAMal. Elle porte uniquement sur la constatation d’une
prescription "hors étiquette" et sur l’énoncé de sa conséquence juridique
ordinaire, à savoir que la non-prise en charge de ce médicament.
Vu cette portée limitée de la communication susdite, la
demande de décision formelle présentée par le recourant le 25 juin 2018
n’équivaut pas à une demande de garantie spéciale.
Partant, en l’absence de demande formelle de garantie
spéciale au sens de l’art. 71d al. 1 OAMal, c’est à juste titre que la décision
du 9 juillet 2018 – confirmée sur opposition le 16 août 2018 – n’aborde pas
cette question.
6. La prescription d’un médicament "hors étiquette" sans la
garantie spéciale de prise en charge a pour conséquence que ce
médicament n’est pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins.

- 16 -
a) En principe, l’absence de prise en charge ne signifie pas
seulement que l’assurance ne paie pas le coût des médicaments prescrits
mais non encore remboursés à l’assuré (dans le système du tiers garant)
ou payés au fournisseur de prestations (dans le système du tiers payant).
Elle a aussi pour conséquence que les éventuelles prestations prises en
charge à tort doivent en principe être restituées par l’assuré aux
conditions de l’art. 25 LPGA.
b) Selon la jurisprudence, une caisse-maladie qui prend en
charge par erreur et pendant une certaine période (trois mois étant déjà
considérés comme suffisants [RAMA 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5c])
des prestations (c’est-à-dire un médicament ou un traitement médical)
sans y être tenue fait naître chez l’assuré l’attente que cela se poursuive
dans le futur. Dans un tel cas, la caisse ne peut pas interrompre l’octroi
des prestations accordées à tort si l’assuré, qui n’avait ni connaissance de
l’erreur ni n’aurait dû la connaître, a pris, en se fondant sur le
comportement de la caisse, des dispositions qui ne peuvent être corrigées
sans préjudice (TF 9C_918/2007 du 14 janvier 2009 consid. 3.2 avec les
références). Dans une telle situation, la bonne foi de l’assuré doit être
protégée et il faut lui accorder le temps nécessaire pour adapter et
modifier ses propres dispositions. Cela signifie qu’une modification de la
pratique de la caisse-maladie ne peut avoir effet que pour le futur (ex
nunc), mais pas avec effet rétroactif (TFA K 19/79 du 22 janvier 1980, K
107/05 du 25 octobre 2005 consid. 3.4.1 et K 141/01 du 18 juin 2003
consid. 6.2).
c) En l’espèce, le recourant a commencé à être traité par
Effentora durant son séjour hospitalier au Centre hospitalier L.________ à
partir du 13 septembre 2017 ; ce traitement a été, selon toute
vraisemblance, pris en charge par I.________ dans le cadre des forfaits
hospitaliers. Après le séjour hospitalier, le médicament Effentora a
continué à être prescrit au recourant dans le cadre d’un traitement
ambulatoire. Les factures adressées à partir du 31 décembre 2017 par la
pharmacie C.________ à [...], avec laquelle I.________ a apparemment
convenu l’application du système du tiers payant, ont été payées par

- 17 -
l’intimée jusqu’au 7 mai 2018, soit pendant plus de quatre mois, selon la
procédure simplifiée (art. 51 LPGA). Une telle prise en charge sans réserve
a fondé la confiance du recourant en la poursuite de la prise en charge de
ce médicament. Si même le Dr S.________, en tant que médecin
prescripteur, ignorait que la prescription avait lieu "hors étiquette"
(puisqu’il a demandé à l’assureur dans sa lettre du 24 mai 2018 de lui
expliquer l'indication de la liste des spécialités qui n’était pas respectée),
on ne peut pas attendre du recourant qu’il ait su que le médicament était
pris en charge à tort par I.________.
Il découle en tout cas du principe de la confiance que toutes
les factures portant sur des prestations antérieures au 7 mai 2018 doivent
être prises en charge par I.________, indépendamment du moment où le
fournisseur de prestation a transmis les factures. Du reste, l’intimée
admet la prise en charge du médicament en cause jusqu’au 7 mai 2018
selon ce qui avait été prescrit.
d) A partir de la réception de la lettre d’I.________ du 7 mai
2018, le recourant ainsi que le médecin prescripteur et le pharmacien
responsable de la pharmacie C.________ à [...] ont su que l’assureur était
d’avis que les conditions légales de prise en charge du médicament
Effentora n’étaient pas remplies et qu’il changeait de pratique. Dans son
recours, l’assuré soutient que l’assureur aurait dû prendre en charge le
médicament Effentora au moins jusqu’à la date à laquelle la décision
sujette à opposition lui a été notifiée. Selon la jurisprudence, lorsque
l’assureur informe l’assuré d’un changement de pratique pour se
conformer au droit, l’assuré ne peut plus se prévaloir du principe de la
confiance s’il continue à suivre un traitement qui n’est pas couvert par
l’assurance obligatoire des soins (TF 9C_918/2007 du 14 janvier 2009
consid. 3.5). Ce n’est donc pas la date de la notification de la décision
formelle qui est déterminante, mais le moment où l’assuré a eu
connaissance du changement de pratique de l’assureur.
La communication du 7 mai 2018 d’I.________ était toutefois
fort succincte. En particulier la mention du motif que l’indication de la liste

- 18 -
des spécialités n’était pas respectée ne constituait pas une information
suffisante pour l’assuré. A priori, seul un fournisseur de prestations était
en mesure de comprendre un tel motif, ou plutôt de l’interpréter dans le
sens que le médicament était prescrit pour une autre indication que celles
sur lesquelles portent l'autorisation de Swissmedic et la notice destinée
aux professionnels et qui sont sous-jacentes à l’admission dans la liste des
spécialités. La communication était d’ailleurs adressée principalement au
médecin traitant et à la pharmacie. Il faut néanmoins admettre que ce qui
importe c’est l’indication du changement de pratique et la mention du
refus de prendre en charge le médicament, car elle suffit pour inciter
l’assuré à contacter son médecin traitant pour évaluer les suites à donner
à cette communication en sachant qu’il risque de devoir assumer lui-
même les coûts du traitement s’il le continue.
e) Dans un arrêt du 28 février 2018 portant sur la prise en
charge d’analgésiques opioïdes (Transtec à base de Buprénorphin et
morphine), le Tribunal fédéral a considéré que la prise en charge sans
réserve d’un traitement selon la procédure simplifiée (art. 51 LPGA) par le
remboursement des coûts du médicament pendant six mois avait fondé la
confiance d’un assuré en la poursuite de la prise en charge, même si les
conditions matérielles n’étaient plus remplies. Dans ce cas, le Tribunal
fédéral a estimé qu’il fallait accorder à la personne assurée le temps
nécessaire pour s’adapter à un changement de pratique destiné à se
conformer conforme au droit. Concrètement, il fallait notamment tenir
compte du risque immanent de dépendance qui s’était manifesté, avec le
risque de symptômes de manque comme pour les opiacés. Selon la notice
professionnelle du Compendium suisse, la morphine devait être réduite
progressivement. Il fallait donc accorder à l’assuré un délai transitoire,
comme si l’assuré avait entamé postérieurement à la décision une cure de
sevrage ; pendant ce délai transitoire, l’assurance restait tenue de prendre
en charge le médicament contesté, éventuellement dans des quantités se
réduisant progressivement (ATF 143 V 95 consid. 3.7 ; voir également TF
9C_918/2007 du 14 janvier 2009 consid. 3.3).

- 19 -
En l’espèce, le recourant a entamé une cure de sevrage le 16
juillet 2018, soit un peu plus de deux mois après la communication de
l’assureur du 7 mai 2018 concernant l’arrêt de la prise en charge du
médicament Effentora.
Comme la morphine visée l’ATF 143 V 95, l’usage du fentanyl
implique aussi un risque de dépendance. L’information professionnelle
figurant dans le Compendium suisse des médicaments relève qu’une
« accoutumance et une dépendance physique et/ou psychique sont
susceptibles d'apparaître lors de l'administration répétée d'opioïdes tels
que le fentanyl ». Il est manifeste que ce risque de dépendance s’est
réalisé chez le recourant.
L’information professionnelle du médicament Effentora
n’exclut pas un arrêt subit du traitement, contrairement au cas de la
morphine visée dans l’ATF 143 V 95. Elle prévoit en effet, parmi les mises
en garde et précautions, ce qui suit :
"Arrêt du traitement
Le traitement par Effentora doit être immédiatement arrêté si le
patient ne présente plus d’accès douloureux paroxystiques. Le
traitement de fond des douleurs chroniques doit être poursuivi
conformément à la prescription.
Si l’arrêt de tout traitement opioïde est nécessaire, le patient doit
être surveillé de près par le médecin afin de gérer le risque d’effets
liés à un sevrage brutal."
On ne peut toutefois pas exiger de l’assuré, devenu dépendant
du fentanyl, qu’il arrête spontanément l’utilisation d’Effentora dès qu’il est
informé du changement de pratique de l’assurance. C’est au médecin
traitant qu’il appartient de veiller, dans le respect des principes
d’adéquation et d’économicité (art. 32 LAMal), à modifier le plus
rapidement possible le traitement des douleurs et à agir contre la
dépendance aux opioïdes, que ce soit en changeant de médicament ou en
initiant un sevrage. Il faut donc reconnaître au recourant un délai
transitoire après la réception de la communication du 7 mai 2018 pour

- 20 -
s’adapter au changement de pratique de l’assureur en accord avec son
médecin.
En l’espèce, le Dr S.________ a commencé à réduire la
posologie de l’Effentora à partir de l’ordonnance du 31 mai 2018
(réduisant le nombre de comprimés à au plus 6 par jour au lieu de 8 à 10
selon l’ordonnance du 28 mars 2018), puis il a initié un traitement de fond
au fentanyl avec des patchs de Durogesic Matric à partir d’une date
indéterminée en juin 2018 (ordonnance non datée postérieure au 31 mai
et antérieure au 5 juillet 2018). A partir de ce traitement de fond, les
comprimés d’Effentora 200 mcg et 600 mcg ont été prescrits « en réserve
». Puis, le 16 juillet 2018, le recourant a commencé un sevrage en milieu
hospitalier.
Cela étant, l’écriture du 24 mai 2018 du Dr S.________ à
l’assureur doit être qualifiée de demande de reconsidération. Le Dr
S.________ n’a selon toute vraisemblance commencé à remplacer les
comprimés d’Effentora par un patch de Durogesic Matric – dont les
indications sont plus larges que celles de l’Effentora – qu’après la réponse
de l’assureur du 4 juin 2018. La motivation avancée par I.________ dans sa
communication du 7 mai 2018 pour justifier le changement de pratique
était imprécise, car la notion d’« indications de la liste des spécialités »
pouvait être comprise comme visant soit les limitations de la liste des
spécialités, soit les indications sur lesquelles portent l'autorisation de
Swissmedic et la notice destinée aux professionnels. Vu cette ambiguïté,
qui a probablement suscité la demande d’éclaircissement formulée le 24
mai 2018 par le Dr S.________ concernant « l'indication de la liste des
spécialités qui n'[étai]t pas respectée », il était admissible que le médecin
n’interrompe pas subitement la prescription d’Effentora et qu’il se limite
dans un premier temps à réduire les quantités puis, après la réception de
la lettre d’I.________ du 4 juin 2018, qu’il entame le remplacement de
l’Effentora par un autre médicament dont les indications étaient a priori
respectées. Eu égard au coût élevé du médicament Effentora, le délai
transitoire pour s’adapter au changement de pratique doit être appliqué
restrictivement et peut impliquer une prise en charge se réduisant

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progressivement. Il ne ressort toutefois pas du dossier si une diminution
plus rapide et plus importante aurait été possible sans mettre en danger la
santé du recourant et en particulier si un séjour stationnaire de sevrage
aurait pu être mis en œuvre avant le 16 juillet 2018. La cause doit donc
être renvoyée à I.________ pour nouvelle décision après instruction
complémentaire.
7. La décision sur opposition du 16 août 2018 a refusé la prise en
charge du médicament Effentora aussi au motif que les conditions de l’art.
71a OAMal pour une prise en charge à titre exceptionnel n’étaient pas
remplies.
a) L’exigence par l’art. 71d al. 1 OAMal d’une garantie spéciale
de l’assureur est une condition supplémentaire particulière qui se
distingue du système usuel de prise en charge dans lequel l’assureur
statue a posteriori sur le respect des conditions de prise en charge. La
formulation de l’art. 71d al. 1 OAMal est moins explicite que les
formulations correspondantes de l’OPAS (ordonnance du 29 septembre
1995 sur les prestations de l'assurance des soins ; RS 832.112) qui
précisent toutes que la prise en charge est soumise à la condition que
l'assureur-maladie donne préalablement une garantie spéciale (par ex. art.
18 al. 2 OPAS). L’exigence d’une garantie spéciale n’a néanmoins de sens
que si cette garantie doit être donnée avant la prescription. Certes, il
ressort d’un rapport d’évaluation datant du 28 janvier 2014 que les
assureurs initient en règle générale un examen rétrospectif de leur devoir
de prestation lorsqu’ils constatent une prescription "hors étiquette" parmi
les factures qu’ils reçoivent (Büro Vatter AG, Off-Label-Use in der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung, Schlussbericht, Evaluation der
Umsetzung von Artikel 71a und 71b KVV, p. 17). Cette pratique n’est
toutefois conforme à l’art. 71d al. 1 OAMal que si elle porte au moins
partiellement sur la prise en charge de prescriptions postérieures à la
décision.
b) En l’espèce, la décision sur opposition a été rendue alors
que le recourant était en cure de sevrage au Centre hospitalier L.________

- 22 -
pour intoxication aux opioïdes. Selon la demande de prolongation de la
réadaptation stationnaire adressée le 13 août 2018 par le Dr D.________ à
I.________, le traitement par Effentora était encore en cours de diminution.
Il n’était ainsi pas a priori exclu, lors de la décision sur opposition du 16
août 2018, que la question de la continuation de la prise en charge du
traitement par Effentora continue à se poser au cas où le sevrage
échouerait.
C’est ici le lieu de rappeler qu’en fixant un délai de deux
semaines pour statuer après le dépôt d’une demande complète, l’art. 71d
al. 3 OAMal rappelle le principe selon lequel l’autorité ne peut statuer
qu’après avoir instruit complètement la demande. Conformément à l’art.
43 al. 1 LPGA, l’assureur examine les demandes, prend d’office les
mesures d’instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a
besoin. Lorsque la demande est incomplète, l’assureur ne peut statuer en
l’état du dossier sans instruction complémentaire que si l’assuré ou
d’autres requérants refusent de manière inexcusable de se conformer à
leur obligation de renseigner ou de collaborer à l’instruction ; il doit
toutefois leur avoir adressé au préalable une mise en demeure écrite les
avertissant des conséquences juridiques et leur impartissant un délai de
réflexion convenable (art. 43 al. 3 LPGA). A fortiori en va-t-il de même en
l’absence de demande, lorsque l’assureur traite une facture comme une
demande informelle de prise en charge à titre exceptionnel.
Dans le cas particulier, la décision attaquée a refusé l’octroi
d’une garantie spéciale aux motifs, d’une part, qu’il existait de nombreux
médicaments autorisés pour le traitement de douleurs et qui étaient
obligatoirement à la charge de l’assurance-maladie et, d’autre part qu’il
n’y avait pas de preuves d’utilisation objectives et scientifiques du
traitement par Effentora pour la maladie du recourant.
Sur le premier motif, il y a opposition entre l’avis du médecin-
conseil d’I.________ et le Dr S.________, lequel a exposé le 24 mai 2018 que
l’Effentora avait été observé comme étant le seul médicament efficace
lors de l'exacerbation des douleurs du recourant. I.________ ne pouvait

- 23 -
donc pas écarter l’opinion des médecins du Centre hospitalier L.________
sans leur demander de motiver substantiellement le choix du traitement
des douleurs avec l’Effentora. Cela étant, on laissera ouverte la question
de savoir si l’avis du médecin-conseil sur l’absence d’études scientifique
démontrant le bénéfice élevé du traitement par Effentora pour la maladie
du recourant était suffisant, au regard de la formation du Dr N.________
comme médecin généraliste, pour renoncer, en tant qu’appréciation
anticipée des preuves, à toute demande adressée aux médecins du Centre
hospitalier L.________ qui avaient initiés ou poursuivi le traitement par
Effentora de motiver le recours à ce traitement.
c) Le refus de garantie spéciale doit donc être annulé. Il
appartiendra à I.________ de se prononcer à nouveau sur cette question si
une demande formelle de garantie spéciale de prise charge à titre
exceptionnel du médicament Effentora est présentée par le recourant ou
ses médecins.
8. Au vu de ce qui précède, le recours doit être admis et la
décision attaquée être annulée. La cause doit être renvoyée à I.________
pour que l’assurance statue, après instruction complémentaire, sur le droit
du recourant à une prise en charge du traitement par Effentora après le 7
mai 2018 pendant un délai transitoire. Ainsi qu’elle en a convenu,
l’intimée devra aussi prendre en charge les factures pour la remise du
médicament Effentora avant réception de la communication du 7 mai
2018 même lorsque la facture a été transmise à l’assureur après cette
date, dans la limite de ce qui a été prescrit par les médecins.
b) Le présent arrêt doit être rendu sans frais (art. 61 let. a
LPGA).
Le recourant, qui obtient en grande partie gain de cause, a
droit à des dépens qu’il convient de fixer à 1500 fr., TVA comprise, en
tenant compte de l'importance et de la complexité du litige (art. 61 let. g
LPGA ; art. 55 al. 2 et 56 al. 2 LPA-VD).

- 24 -
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition rendue le 16 août 2018 par
I.________ [...] est annulée, la cause étant renvoyée à cette
dernière pour nouvelle décision après instruction
complémentaire dans le sens des considérants.
III. Il n’est pas perçu d’émolument judiciaire.
IV. I.________ [...] versera à A.________ la somme de 1'500 fr. (mille
cinq cents francs) à titre de dépens.
La présidente : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Jean-Louis Duc (pour A.________)
- I.________ [...],
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.

- 25 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :