vd_gerichte · ZE09.016531 · 2011-04-14 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 26/09 - 41/2011
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 14 avril 2011
__________________
Présidence de Mme THALMANN
Juges : Mme Brélaz Braillard et M. Bonard, assesseur
Greffier : M. Simon
*****
Cause pendante entre :
J.________, à Ollon, recourant, représenté par Me Eduardo Redondo, avocat
à Vevey,
et
CAISSE VAUDOISE, à Martigny, intimée.
_______________
Art. 21 LPGA; art. 72 LAMal
402

- 2 -
E n f a i t :
A. J.________ (ci-après: l'assuré), né en 1951, travaillait depuis
1988 en qualité de juriste à l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton
de Vaud (ci-après: l'OAI). Il était assuré en perte de gain auprès de la
Caisse vaudoise.
Le 16 février 2005, il a déposé auprès de l' Office de
l'assurance-invalidité pour le canton de Vauddu Valais (ci-après: l'OAI VS)
une demande de prestations AI tendant à l'octroi d'une rente, se prévalant
de dépression. Dans un rapport du 18 avril 2005, le Dr K.________,
spécialiste FMH en médecine générale à Ollon et médecin traitant de
l'assuré, a posé les diagnostics de syndrome de dépendance à l'alcool, de
probables troubles neuropsychologiques liés à la consommation d'alcool et
d'épilepsie lors de sevrages sauvages. Le 6 juillet 2005, le Dr W.________,
spécialiste FMH en psychiatrie à Montreux et psychiatre traitant, a retenu
les diagnostics de trouble de l'adaptation, de trouble dépressif et anxieux
mixte, de possible trouble psycho-organique (en investigation) et de
difficultés conjugales, puis une incapacité de travail à 100% depuis le 21
décembre 2004.
Le 7 mai 2005, en tant qu'employeur, l'OAI a signé une
déclaration d’incapacité de travail maladie à l'intention de la Caisse
vaudoise, le dernier jour de travail étant le 23 décembre 2004.
Par courrier du 21 octobre 2005, la Caisse de pensions de
l'Etat de Vaud (ci-après: la CPEV) a informé l’assuré qu’elle lui allouait une
rente entière dès le 1er octobre 2005.
Par lettre du 9 mars 2006, la Caisse vaudoise a écrit ce qui suit
à l’assuré:
Nous avons récemment pris connaissance de la décision de la Caisse
de pensions de l'Etat de Vaud de vous octroyer une rente à partir du
10 octobre 2005.

- 3 -
Or, les prestations de l’assurance-maladie ou leur concours avec
celles d’autres assurances ne doivent pas entraîner de
surindemnisation des assurés.
C’est pourquoi, nous établissons, ci-dessous, un décompte nous
permettant de déterminer le montant à vous verser tenant compte
de votre incapacité de travail.
Revenu annuel = Fr. 116'232.35
Montant assuré: Fr. 116'232.35 :365 jours = Fr.
318.45
Calcul de la perte de gain
Perte de gain annuelle = Fr. 116'232.35
./. Rente annuelle LPP = Fr. 66'440.40
Perte de gain = Fr.
49'791.95
Montant journalier: Fr. 49'791.95 : 365 jours = Fr. 136.40
Tenant compte de ce qui précède, votre montant assuré reste à Fr.
318.35 et votre indemnisation sera basée sur un montant journalier
de Fr. 136.40.
De plus, nous avons été informés sur le fait que votre employeur ne
vous versera plus votre salaire dés le 1er avril 2006.
Dès cette date, vous ne bénéficierez donc plus de l’assurance
indemnité journalière de l’Office Al du canton de Vaud.
Toutefois, nous vous donnons la possibilité de maintenir l’affiliation à
notre caisse, en qualité de membre individuel, dès le 1er avril 2006.
Dans ce cas, vous bénéficiez du libre passage et nous pouvons vous
garantir les mêmes prestations accordées jusqu’à ce jour, sans
nouvelle réserve sur vos branches d’assurance. De plus, vous restez
au bénéfice du groupe d’âge qui vous a été accordé lors de votre
entrée dans le contrat collectif.
Voici les conditions ainsi que le tarif que nous vous proposons pour
une indemnité journalière à titre individuel.
Fr. 318.45 dès le 360ème jour
Cotisation mensuelle: Fr. 152.85
Si notre offre vous intéresse, nous vous laissons le soin de nous
retourner la déclaration d’adhésion ci-jointe, dûment remplie, au
moyen de l’enveloppe-réponse annexée.
Sans réponse écrite de votre part dans les 90 jours nous
considérerons notre proposition comme nulle et non avenue et
enregistrerons votre démission au sein de notre caisse-maladie,
avec effet au 31 mars 2006.”
Le 21 mars 2005, l’assuré a adhéré à cette proposition.

- 4 -
Les conditions particulières d’assurance de la Caisse vaudoise
prévoient notamment les dispositions suivantes:
"Art. 10 Réduction et refus des prestations
I. a. Les prestations peuvent être réduites, voire dans les cas
particulièrement graves, refusées en cas de toxicomanie (drogue,
alcoolisme, tabagisme, etc.)
[…]
Art. 19 Fin de la couverture d’assurance
La couverture d’assurance et le droit aux prestations prennent fin
lorsque:
- le droit aux prestations est épuisé;
- la résiliation du contrat collectif d’assurance devient effective;
- l’exclusion est prononcée;
- l’assuré décède;
- l’assuré a pris sa retraite, mais au maximum a atteint l’âge de 65
ans;
- l’entreprise fait faillite;
- les rapports de travail de l’assuré ont pris fin;
- lorsque l’assuré cesse d’appartenir au cercle des assurés;
- dès l’interruption de travail volontaire ne donnant pas droit à un
salaire;
- en cas de transfert du domicile à l’étranger, respectivement hors
de la zone frontière pour le frontalier;
- l’assuré n’est plus soumis à la LAMaI.
Art. 20 Passage à l’assurance individuelle
1. Lorsqu’un assuré sort de l’assurance collective parce qu’il cesse
d’appartenir au cercle des assurés défini par le contrat ou parce que
le contrat a été résilié, il a le droit de rester assuré en qualité de
membre individuel, le tarif des primes individuelles lui est alors
applicable; l’âge d’entrée déterminant dans le contrat collectif est
maintenu. Le preneur d’assurance doit faire parvenir à l’assureur
dans les 15 jours un avis de sortie.
2. L’assureur doit faire en sorte que l’assuré soit renseigné par écrit
sur son droit au maintien de l’assurance en qualité de membre
individuel. S’il omet de le faire, l’assuré reste dans l’assurance
collective. L’assuré doit faire valoir son droit dans les trois mois qui
suivent la réception de la communication.
3. L’assuré qui renonce ou qui a perdu son droit de maintien de
l’assurance en qualité de membre individuel est considéré comme
étant sorti de l’assureur le jour où son affiliation à l’assurance
collective prend fin.
4. Si, dans l’assurance en qualité de membre individuel, l’assuré ne
s’assure pas pour des prestations plus élevées, de nouvelles
réserves ne peuvent pas être instituées. En revanche, les réserves
encore valables au moment du passage peuvent être maintenues

- 5 -
dans l’assurance individuelle jusqu’à l’expiration de leur durée de
validité. Au moment du passage dans l’assurance individuelle,
l’assureur peut remettre en vigueur des réserves non applicables
pendant la durée de l’assurance collective, à condition que le délai
de cinq ans ne soit pas expiré.
5. Si l’indemnité journalière était fixée dans l’assurance collective en
pour cent du salaire, l’assureur peut, dans l’assurance en qualité de
membre individuel, transformer cette même couverture en une
indemnité exprimée en francs fixes. Les dispositions sur la
surassurance demeurent réservées.
6. Les indemnités journalières versées dans le cadre de l’assurance
collective sont imputées sur celles de la couverture dont bénéficie
l’assuré en qualité de membre individuel.
7. Le libre passage n’est pas accordé lorsque l’engagement ne
respecte pas les règles de la bonne foi".
Selon un certificat d’assurance 2008 de la Caisse vaudoise,
établi au nom de l’assuré, le montant de l’indemnité journalière s’élève à
318 fr. 45, le délai d’attente étant de 360 jours.
Un mandat d’expertise psychiatrique a été confié par l’OAI VS
(auquel I’OAI a transmis le dossier de l’assuré, dès lors qu’il s’agissait d’un
employé de cet office) au Dr N.________, spécialiste FMH en psychiatrie à
Genève, qui a établi son rapport le 16 novembre 2007. II résulte de ce
rapport notamment ce qui suit:
“DIAGNOSTICS
• Avec répercussion sur la capacité de travail; depuis quand sont-ils
présents?
- Aucun
• Sans répercussion sur la capacité de travail; depuis quand sont-ils
présents?
- Trouble anxieux et dépressif mixte (F41.2); présent depuis 2004
- Troubles mentaux et troubles du comportement liés à l’utilisation
d’alcool
- Syndrome de dépendance (F10.2); présent depuis 2003
DISCUSSION ET APPRÉCIATION
Nous sommes en présence d’une personne de 56 ans chez qui on ne
relève pas, au cours du développement psycho-affectif, de
conditions ou d’événements graves ayant pu interférer avec le
processus normal de mise en place de la personnalité. […]
Dans le rapport d’examen psychologique du 26 avril 2006, de
Madame S.________, psychologue, figure l’hypothèse diagnostique

- 6 -
d’une personnalité au noyau psychotique organisé pour parer à
l’angoisse de persécution sur un mode rationnel, narcissique, avec
des éléments d’emprise. Les tests projectifs mettent en évidence
une structure psychique. Cela n’est pas synonyme de personnalité
pathologique décompensée, ni même de trouble de la personnalité.
La description de la structure profonde décrite ci-dessus est
compatible avec un fonctionnement normal. Dans le rapport médical
à l’intention de l’Assurance-Invalidité du 21 mai 2007 du Docteur
K.________, il est évoqué avec une grande probabilité une structure
de personnalité borderline. Aucun diagnostic de personnalité
pathologique et plus particulièrement de personnalité
émotionnellement labile, type borderline n’est retenu par le Docteur
W.________ dans l’écrit (reçu le 30 mai 2007) au Docteur K.________,
ni dans les rapports médicaux Al du 14 novembre 2006 et du 6 juillet
2005. lI n’apparaît pas que Monsieur J.________ présente une
impulsivité (il se considère plutôt comme une personne qui réfléchit
avant de prendre une décision), il n’apparaît pas qu’il présente une
quérulence ou une tendance aux éclats de violence, ni qu’il présente
une humeur instable (passage en quelques heures d’une
symptomatologie dépressive à un relatif bien-être, au gré des
nouvelles ou des événements). Il n’a jamais eu de gestes auto-
agressifs et dit ne pas ressentir de sentiments par moments de vide
ou d’ennui. De même, on ne constate pas de troubles de l’identité
(professionnelle, sexuelle) ni de tendance à s’engager constamment
dans des relations instables. L’assuré a été à même de mener à
terme une formation universitaire puis de travailler dans son
domaine en Suisse de manière stable. Sa vie sentimentale, si elle a
été perturbée, n’est pas chaotique. En dehors des difficultés liées à
l’émigration, au décès du père en 2000, puis aux difficultés
conjugales et professionnelles, on ne relève pas, chez Monsieur
J.________, de dysfonctionnement durable des conduites au point de
dévier de la norme et donnant lieu à une altération du
fonctionnement personnel, social et à une souffrance significative de
manière permanente depuis l’adolescence. Pour ces raisons, le
diagnostic de personnalité pathologique et a fortiori le diagnostic de
personnalité impulsive, type borderline ne peut pas être retenu.
Nous nous écartons du document précité du Docteur K.________.
Il n’y a pas d’antécédents psychiatriques notables avant 2004. Dans
les rapports médicaux Al du 6 juillet 2005 et du 14 novembre 2006,
dans l’écrit (reçu le 30 mai 2007) du Docteur W.________ au Docteur
K.________ est retenu le diagnostic de trouble de l’adaptation,
réaction dépressive prolongée. Ce diagnostic fait référence à une
réaction dépressive à un facteur de stress, dans ce cas précis le
décès du père en 2000. Il n’apparaît cependant pas que cet
événement ait conduit à un état incapacitant. Par ailleurs, ce
diagnostic suppose une symptomatologie légère. En tout état de
cause, ce diagnostic ne peut plus être retenu actuellement pour des
raisons techniques (il ne peut s’appliquer que pendant une durée
maximale de 2 ans).
Ce n’est qu’à partir du mois de septembre 2004 que Monsieur
J.________ s’adresse au Docteur W.________, cela dans le contexte de
difficultés au travail et de problèmes conjugaux. Une psychothérapie
cognitivo-comportementale est alors déléguée à Monsieur I.________,
thérapie qui aura lieu entre le mois de juillet 2005 et le printemps de
2006, avec une reprise pendant un temps réduit en janvier 2007

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dans le contexte de la séparation conjugale. Un traitement
antidépresseur […] sera mis en place […]. Dans les rapports
médicaux Al du 6 juillet 2005 et du 14 novembre 2006, le Docteur
W.________ cite une symptomatologie potentiellement limitative pour
l’exercice de l’activité professionnelle (repli sur soi, anxiété,
fatigabilité importante, sentiments d’inutilité). Signalons cependant
que le diagnostic de trouble anxieux et dépressif mixte suppose,
selon les critères de la CIM-10, une symptomatologie relativement
légère; ainsi, on comprend mal pourquoi l’incapacité de travail est
déclarée totale. Il en est de même dans le rapport d’examen SMR
daté du 9 mai 2006 de la Doctoresse Z.________ (diagnostic retenu
identique); les constatations objectives sont marquées et stricto
sensu elles sont potentiellement limitatives pour l’exercice de
l’activité professionnelle. Ceci étant, comme à cette époque l’assuré
était dans une phase de consommation d’alcool active, il n'a pas pu
être possible de se déterminer sur la capacité de travail au sens de
la loi Al. En effet, une consommation d’alcool a débuté en 2003 et a
atteint son paroxysme à partir de 2004. Une tentative de sevrage en
milieu institutionnel échoue à l’automne 2004 et la consommation a
été active jusqu’en mars 2007. Ce n’est donc que depuis ce moment
qu’il est possible de se prononcer sur l’étiologie des troubles
neuropsychologiques décrits dans le compte-rendu du 21 novembre
2005 du Docteur M.________, dans la mesure où une abstinence a été
attestée depuis le mois de mars 2007 par le Docteur K.________,
dans le rapport médical [du] 21 mai 2007 à l’attention de l’Al. Les
examens biologiques effectués le 9 novembre 2007, jour de
l’entretien d’expertise, montrent un MCV et des y-GT quasi normaux.
Si l’absorption d’alcool a nettement diminué, elle n’est pas nulle
comme le prétend Monsieur J.________. La valeur des CDT
témoignant d’une consommation de plus de 60 grammes d’alcool
pur par jour au cours des semaines passées (la limite supérieure
selon l’OMS est de 40 grammes par jour pour les hommes).
Néanmoins, la baisse de la prise d’alcool a permis une récupération
sur le plan neuropsychologique: absence de ralentissement, absence
de troubles mnésiques, absence de troubles de l’attention. Les
troubles de la concentration réduits (cf ci-dessous) ne sont plus
imputables à une absorption d’alcool résiduelle mais ils sont
compatibles avec les effets secondaires dus au traitement
antiépileptique […].
Actuellement, Monsieur J.________ présente une symptomatologie
réduite, compatible avec le diagnostic de trouble anxieux et
dépressif mixte. Signalons néanmoins que la composante anxieuse
est peu marquée (une tension et une anxiété psychiques ont été
présentes en début d’entretien au cours de l’examen du 9 novembre
2007 et se sont estompées rapidement). De même, la tristesse est
légère, il n’y a pas d’anhédonie, il n’y a pas d’idées de mort ni de
retrait social. Parmi les éléments potentiellement limitatifs pour
l’exercice de l’activité professionnelle (diminution de l’énergie,
diminution de la volonté, ralentissement psychomoteur, troubles de
la concentration, troubles de la mémoire, fatigabilité, anxiété
déstructurante). La diminution de l’énergie est peu marquée, tel que
cela est constaté à l’analyse du déroulement du quotidien. En effet,
pendant la journée, l’assuré a des activités de bricolage, il fait les
courses, il s’occupe du jardin, il prépare les repas, il fait le
nettoyage, la lessive et le repassage, il surveille les devoirs de son
fils, il effectue des démarches administratives et se rend aux rendez-

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vous qui sont agendés, il est parti en vacances en été comme à
l’accoutumée. Il existe une diminution de l’élan vital légère, non
incapacitante, dans la mesure où par exemple, au cours de l’examen
du 9 novembre 2007 l’assuré a pu se montrer loquace et tonique par
moments. Il n’y a pas de diminution de la volonté en ce sens que,
par exemple, l’assuré a pu maintenir une abstinence. Il n’y a pas de
ralentissement psychomoteur. Au cours de l’examen du 9 novembre
2007 nous n’avons pas objectivé de troubles de la mémoire à long
terme, de la mémoire récente ni immédiate; ces éléments ont été
testés formellement. Des troubles de la concentration sont présents
et légers. Ils se manifestent lors de l’effectuation de soustractions à
rebours répétées, par un temps de latence légèrement accru. Cet
élément est compatible avec la diminution de la capacité de travail
de 20% relevée par le Docteur C.________ dans le rapport de
constatation neurologique du 30 mai 2007 et qui est dû aux effets
secondaires du traitement antiépileptique […]. Il n’y a pas de
fatigabilité (absence d’augmentation du temps de latence aux
questions au cours de l’entretien). Quant à l'anxiété, lorsqu’elle se
manifeste, elle n’est pas psychiquement déstructurante (absence
d’envahissement du psychisme par l’angoisse avec abolition de tout
processus de pensée).
Remarquons que les troubles de la concentration entraînés par la
prise d’acide valproïque (Depakine®) constituent un effet
secondaire à un traitement médicamenteux; il ne s’agit pas d’un
trouble mental au sens des critères de la CIM-10 (celle-ci ne retient
que les effets toxiques des médicaments). Au sens strict, il n’est pas
possible de retenir le code F06.7; pour cette raison, il ne figure pas
sous la rubrique des diagnostics ayant une répercussion sur la
capacité de travail. Cela n’altère cependant en rien la limitation
fonctionnelle de 20% relevée par le Docteur C.________ (la
prescription d’acide valproïque, Dépakine® est nécessaire pour
stabiliser l’épilepsie).
À partir de 2003, l’assuré a débuté une consommation d’alcool qui,
comme mentionné ci-dessus, a atteint son paroxysme à partir de
2004. Il s’agit d’un alcoolisme primaire dans la mesure où il n’a pas
été secondaire à une affection psychiatrique. C’est au contraire
l’exacerbation de la prise alcoolique qui a été à l’origine de
l’intensification d’une symptomatologie anxieuse et dépressive ainsi
qu’à une atteinte neuropsychologique. Ceci se confirme par
l’amélioration clinique sur le plan de l’anxiété, de la dépression ainsi
que sur le plan neuropsychologique (la légère diminution de la
concentration actuelle n’est attribuable qu’à la prise d’acide
valproïque, Depakine®) avec l’abstinence. Il n’y a pas non plus de
séquelles intellectuelles (absence de démence alcoolique) ni
psychiatriques (absence de confabulations) à cette consommation
passée.
En résumé, il s’agit d’un assuré qui a pu présenter une
symptomatologie légère et non incapacitante suite au décès de son
père en 2000. Dans le contexte de difficultés conjugales et
professionnelles, une prise d’alcool a, â partir de 2004, été à
l’origine de l’apparition d’une symptomatologie anxieuse et
dépressive franche ainsi qu’une atteinte neuropsychologique. Avec
la diminution de la consommation, cette symptomatologie a
diminué; à ce jour elle est non incapacitante. Il n’y a actuellement

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que les effets secondaires du traitement antiépileptique d’acide
valproïque (Depakine®) qui justifient une diminution de la capacité
de travail de 20% en tant que juriste".
Le Dr N.________ en conclut que la capacité de travail sur le
plan de l'Al est entière sur le plan psychiatrique avec une diminution du
rendement de 20% depuis 2005 (mise en place du traitement d’acide
valproïque, Depakine®).
Par décisions des 3 et 4 janvier 2008, l’OAI VS a rejeté la
demande de rente et de mesures professionnelles. Il a notamment
considéré qu’une dépendance à des substances toxiques ne constituait
une invalidité que si elle entraînait une atteinte à la santé physique ou
mentale nuisant à la capacité de gain, ou si la dépendance résultait d’une
atteinte à la santé, ayant valeur de maladie invalidante. Il a relevé que des
pièces et plus particulièrement de l’expertise médicale rédigée en date du
16 novembre 2007 par le Dr N.________ ainsi que du rapport final du SMR
Rhône, il ressortait qu’en raison d’une toxicomanie, qui n’avait entraîné
aucune atteinte à la santé physique ou mentale et qui ne résultait pas
d’une atteinte à la santé, ayant valeur de maladie invalidante, l'assuré
avait interrompu son activité lucrative de juriste le 21 décembre 2004. lI a
conclu que cet état de fait ne justifiait donc pas l’intervention de l’AI, car
en faisant preuve d’abstinence complète d’alcool et en poursuivant un
traitement psychotrope avec suivi régulier chez un psychiatre, la capacité
à exercer l’activité lucrative était du point de vue psychiatrique
entièrement préservée. Ces décisions n'ont pas été contestées.
Par décision du 8 avril 2008, la Caisse vaudoise a cessé, à bien
plaire et sans aucune reconnaissance d’obligation, le versement de ses
indemnités journalières au 29 février 2008. Elle relevait que sur la base
des pièces médicales en possession de l’OAI VS, ainsi que des décisions
dudit office des 3 et 4 janvier 2008, l'incapacité de travail maximale
admissible de l'assuré était de 20%, taux inférieur à celui de 50%, lequel
donnerait droit à une indemnisation selon la LAMaI (loi fédérale du 18
mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10). Elle ajoutait qu’en cas
d’opposition, elle se réservait le droit de lui demander la restitution des

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prestations versées depuis le début de l’incapacité de travail, soit le 16
décembre 2005.
Divers certificats médicaux signés successivement par les Drs
K.________, puis T.________, spécialiste FMH en médecine interne à Ollon,
figurent au dossier attestant d’incapacités de travail depuis 2004 jusqu’au
31 juillet 2008.
En date du 9 mai 2008, par son mandataire, l’assuré s’est
opposé à la décision de la Caisse vaudoise.
Le 16 septembre 2008, l’assuré a résilié son assurance
d'indemnités journalières. Dans un courrier du 18 septembre 2008, la
Caisse vaudoise a attesté de cette résiliation, avec effet pour le 30
septembre 2008.
Le 9 décembre 2008, la CPEV a adressé au conseil de l’assuré
la lettre suivante:
"Dans sa séance du 9 décembre 2008, le Conseil d’administration de
la Caisse de pensions de l’Etat de Vaud a réexaminé, suite au
préavis du Médecin conseil de la Caisse, le dossier de votre client.
En effet, le 26 novembre 2008, le Dr E.________ a constaté, suite au
nouveau rapport médical du Dr T.________ du 29 octobre 2008 ainsi
qu’à l’entretien téléphonique qu’il a eu avec ce dernier, qu’il existait
une aggravation globale qui justifiait de lui accorder des prestations
d’invalidité définitives à 100%.
Dès lors, la décision du Conseil d’administration du 11 juin 2008 est
modifiée dans le sens où il est accordé à votre client des prestations
d’invalidité définitives à 100% dès le 1er août 2008.
Les services de la Caisse reprendront prochainement contact avec
votre client pour lui communiquer les prestations dues.
Au vu de ce qui précède, le Conseil d’administration part de l’idée
que la demande déposée par votre client le 14 juillet 2008 auprès du
Tribunal des assurances est devenue sans objet. Il vous remercie
dès lors de faire le nécessaire auprès de cette autorité".
Le 3 avril 2009, la Caisse vaudoise a rendu une décision sur
opposition rejetant celle-ci. Se référant en particulier à l'art. 72 al. 2 LAMal

- 11 -
et à la jurisprudence en matière d'indemnités journalières en cas de
maladie, elle a considéré que l'état de santé de l'assuré ne justifiait pas
d'incapacité de travail indemnisable, ajoutant que l'OAI VS refusait toute
prestation, qu'il s'agisse d'une rente d'invalidité ou de mesures
professionnelles.
B. Par acte du 5 mai 2009 de son mandataire, J.________ a fait
recours au Tribunal cantonal et a conclu, avec dépens, principalement à la
réforme de la décision sur opposition du 3 avril 2009, en ce sens que la
Caisse vaudoise est tenue de lui allouer des indemnités journalières pour
une durée indéterminée dès le 1er mars 2008, subsidiairement à
l’annulation de cette décision.
Il soutient que la Caisse vaudoise ne peut se fonder sur
l’appréciation de l’OAI VS, et plus particulièrement sur l'avis du Dr
N.________, dès lors que la jurisprudence en matière d’Al n’est pas
applicable en matière d’assurance perte de gain. Il soutient, au vu des
certificats médicaux produits, que son incapacité de travail est totale. Il a
notamment produit un certificat médical du 28 avril 2009, signé du Dr
T.________, attestant d’une incapacité de travail complète dès le 31 juillet
2005. lI a requis production du dossier de son institution de prévoyance.
Dans sa réponse du 8 juin 2009, l'intimée a conclu au rejet du
recours. Reprenant puis développant ses précédents arguments, elle a en
particulier considéré, compte tenu de l'expertise psychiatrique établie par
le Dr N.________, que c'est à bon droit qu'elle a mis un terme aux
versement des prestations d'indemnités journalières en faveur de l'assuré
au 29 février 2008.
C. Le dossier Al a été produit. Y figurent notamment les pièces
suivantes:
- Un rapport médical du 18 avril 2005 du Dr K.________, posant
les diagnostics affectant la capacité de travail de syndrome de
dépendance à l’alcool, de probables troubles neuropsychologiques liés à la

- 12 -
consommation d’alcool et d’épilepsie lors de sevrages sauvages. Il a
indiqué que la consommation chronique et massive d’alcool était déniée
farouchement par l’assuré, que parallèlement à cette consommation
s’installait un trouble dysthymique et anxieux consécutif à la dégradation
des relations de travail, mais également en relation avec l’excès chronique
d’alcool, et qu'un séjour à la Fondation H.________ n’avait pour ainsi dire
rien apporté au patient qui restait dans une banalisation de ses
problèmes.
- Un rapport médical du 6 juillet 2005 du Dr W.________, qui
pose les diagnostics avec répercussions sur la capacité de travail de
trouble de l’adaptation existant depuis 2000, de trouble dépressif et
anxieux mixte existant depuis 2004, de possible trouble psycho-organique
existant depuis 2002 et de difficultés conjugales. Sous la rubrique des
diagnostics sans répercussions sur la capacité de travail, il a mentionné
des difficultés conjugales ainsi qu’une ancienne dépendance à l’alcool,
sevrée depuis septembre 2004, et s'est référé à un séjour à la fondation
H.________. Ce médecin a retenu une incapacité de travail totale depuis le
21 décembre 2004 et précisé que l'état de santé était stationnaire.
- Un rapport de consultation neuropsychologique du 21
novembre 2005 de R.________, psychologue spécialiste en
neuropsychologie FSP, et du Dr M.________, médecin chef du service de
neuroréadaptation, de la Clinique romande de réadaptation, selon lesquels
il existait des déficits neuropsychologiques affectant les fonctions
mnésiques, exécutives et attentionnelles, ainsi qu’une perturbation dans
l’organisation visuo-spatiale. Ces déficits ont été décrits comme étant
sévères et vraisemblablement attribuables à l’état anxio-dépressif mais
également et surtout à l’alcoolisme chronique. Les répercussions
fonctionnelles actuelles étaient importantes et entravaient même à temps
partiel une activité professionnelle telle qu’exercée par l’assuré. La
situation était cependant susceptible d’évoluer en fonction de l’évolution
de l’état thymique du patient.

- 13 -
- Un rapport d’examen psychologique du 26 avril 2006 de
S.________, psychologue diplômée, indiquant que les tests permettaient de
poser l’hypothèse diagnostique d’une personnalité au noyau psychotique
organisée pour parer à l’angoisse de persécution sur un mode rationnel et
narcissique. Se référant à l'anamnèse de l'assuré et à ses déclarations
quant à son avenir professionnel, elle a indiqué que la perspective de
nouveaux efforts d'adaptation de ce dernier était au dessus de ses forces
et que la reprise d'une activité semblait vaine.
- Un rapport d’examen clinique SMR Rhône du 9 mai 2006 de
la Dresse Z.________, psychiatre FMH, qui pose les diagnostics de trouble
anxieux et dépressif mixte, de syndrome de dépendance à l’alcool,
utilisation continue, et de troubles cognitifs légers liés à l’utilisation
abusive d’alcool. Au vu de la dépendance persistante à l’alcool, les
résultats de la prise de sang l’attestant, elle a exposé ne pas pouvoir se
déterminer actuellement sur la capacité de travail; compte tenu de la
gravité de l'addiction, elle a préconisé, dans un premier temps, un
traitement stationnaire dans un établissement spécialisé dans les
dépendances.
- Un rapport médical du 6 novembre 2006 du Dr K.________,
constatant l’absence d’évolution pour le problème de l’alcoolisme,
signalant que des résultats biologiques montraient une consommation
d’alcool persistante et quotidienne, puis préconisant une expertise
pluridisciplinaire.
- Un rapport médical du 14 novembre 2006 du Dr W.________
où figurent, sous la rubrique des diagnostics ayant des répercussions sur
la capacité de travail, ceux de trouble dépressif prolongé existant depuis
2000, de trouble dépressif et anxieux mixte existant depuis 2004 et de
possible trouble psycho-organique existant depuis 2002. Sous la rubrique
des diagnostics sans répercussions sur la capacité de travail figurent ceux
d’ancienne dépendance à l’alcool, de difficultés conjugales et de difficultés
liées à l’environnement social (mobbing) existant depuis 2004. Ce

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médecin a retenu une incapacité de travail totale depuis le 22 juin 2006 et
un état de santé stationnaire.
- Une lettre du 19 décembre 2006 de la Fondation H.________,
qui indique un stage effectué par l'assuré du 8 août au 6 septembre 2004,
puis une interruption par l'assuré du traitement de la dépendance à
l’alcool à cette date.
- Un rapport médical du 21 mai 2007 du Dr K.________,
estimant que la consommation d’alcool de l'assuré pouvait être une
manière de contenir un état d’anxiété chronique présent de longue date.
Ce médecin a constaté une réelle abstinence à l’alcool et relevé une
recrudescence de la symptomatologie anxieuse et un malaise relationnel
évoquant une probable structure de personnalité borderline.
- Une lettre non datée adressée par le Dr W.________ au Dr
K.________, qui pose les diagnostics de trouble (réaction) dépressif
prolongé, de trouble dépressif et anxieux (mixte), de possible trouble
psycho-organique et ancienne dépendance à l’alcool. Ce médecin a retenu
une incapacité de travail totale dans le métier de juriste et a préconisé la
mise en œuvre d'une expertise neutre.
- Un rapport de consultation neurologique du 21 mai 2007 du
Dr C.________, neurologue FMH à Monthey, qui diagnostique une épilepsie
partielle avec généralisation secondaire, une incapacité de travail de 20%
étant admise sur le plan strictement neurologique.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales, RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l’assurance-maladie; RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas

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ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente
jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1
LPGA).
En l'espèce, le recours, interjeté en temps utile auprès du
tribunal compétent et respectant pour le surplus les autres conditions de
forme prévue par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), est recevable.
b) La LPA-VD (loi cantonale du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative, RSV 173.36), entrée en vigueur le 1er janvier
2009, s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le
domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art.
93 al. 1 let. a LPA-VD).
2. En l'espèce, il y a lieu d’examiner si l’intimée doit ou non
poursuivre le versement des indemnités journalières après le 28 février
2008.
L’intimée s’est fondée sur la décision rendue par l’OAl VS pour
dénier au recourant le droit à un tel versement, alors que celui-ci estime
que la jurisprudence en matière d’Al relative à l’alcoolisme - à laquelle se
réfère l'intimée - n’est pas applicable à l’assurance-maladie.
3. a) L’art. 21 al. 1 LPGA prévoit que si l’assuré a aggravé le
risque assuré ou en a provoqué la réalisation intentionnellement ou en
commettant intentionnellement un crime ou un délit, les prestations en
espèces peuvent être temporairement ou définitivement réduites ou, dans
les cas particulièrement graves, refusées.
Selon la jurisprudence, l’art. 21 al. 1 LPGA doit être interprété
en ce sens qu’il exclut de manière générale une réduction des prestations
à raison d’une faute grave non intentionnelle. A défaut de dispositions
particulières dans la LAMaI, cette disposition est applicable au domaine

- 16 -
des indemnités journalières régies par les art. 67 ss LAMaI; il s’agit d’une
règle impérative qui ne laisse aucune place à une réglementation
dérogatoire dans les dispositions réglementaires ou statutaires des
assureurs-maladie (ATF 130 V 546 consid. 3 et les références citées). Dans
les cas d’alcoolisme, le Tribunal fédéral considère qu’une faute
intentionnelle suppose pour le moins chez l’intéressé l’existence d’une
volonté délibérée et consciente de s’adonner à l’alcool dans une mesure
propre à provoquer un état maladif (ATF 130 V 546 consid. 1; 119 V 179
consid. 5).
La jurisprudence développée en matière d’Al selon laquelle la
dépendance, qu’elle prenne la forme de l’alcoolisme, de la
pharmacodépendance ou de la toxicomanie, ne constitue pas en soi une
invalidité au sens de la loi (ATF 124 V 265 consid. 3c; TF 9C_960/2009 du
24 février 2010 consid. 2.2), n’est ainsi pas applicable en matière
d'assurance-maladie.
Dans le cas présent, il n’est pas établi que le recourant ait
commis une faute intentionnelle. On ne dispose en effet pas du moindre
indice en faveur d’une telle volonté. Il résulte plutôt du dossier que le
recourant peine à prendre conscience de l'importance de son problème de
dépendance à l'alcool. En conséquence, même si l’alcoolisme entraîne à
lui seul une incapacité de travail, le droit à des indemnités journalières est
ouvert, pour autant que les autres conditions en soient réunies.
b) La documentation médicale figurant au dossier n’apparaît
pas suffisante pour déterminer la capacité de travail du recourant. En
effet, dans son rapport d’expertise du 16 novembre 2007, le Dr N.________
a examiné la question de l’invalidité et partant de la capacité de travail en
matière d’assurance-invalidité. Il n’a en particulier pas tenu compte dans
son appréciation de l'alcoolisme du recourant, le considérant comme
primaire. Ses conclusions ne peuvent donc être suivies dans la présente
cause, relative à des prestations de la LAMal.

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Le dossier ne permet pas de savoir ce qu’il en est de
l'influence du problème d’alcoolisme du recourant sur sa capacité de
travail en matière d'assurance-maladie. En effet, il résulte des rapports
médicaux des Drs K.________ (rapports des 18 avril 2005 et 6 novembre
2006), M.________ (rapport du 21 novembre 2005) et Z.________ (rapport du
9 mai 2006), que la consommation d’alcool est persistante et quotidienne,
alors que le Dr W.________ indique une ancienne consommation d’alcool
sevrée depuis 2004 (rapport du 6 juillet 2005). Le 21 mai 2007, le Dr
K.________, tout en signalant une recrudescence des troubles psychiques
affectant l'assuré, fait état d’une abstinence à l’alcool. Toutefois, le Dr
N.________ mentionne que, selon les examens biologiques effectués le 9
novembre 2007, l’absorption d’alcool a certes nettement diminué, mais
qu’elle n’est pas nulle, la consommation étant de plus de 60 grammes
d’alcool pur par jour au cours des semaines précédentes alors que la limite
supérieure selon l’OMS est de 40 grammes par jour pour les hommes
(expertise du 16 novembre 2007).
Enfin, on ignore l’évolution de l’état de santé du recourant
jusqu’au 3 avril 2009, date de la décision sur opposition. Seul un certificat
médical du 28 avril 2009 établi par le Dr T.________ indique une incapacité
de travail totale, en l'absence toutefois de toute motivation.
4. Il n’est en conséquence pas possible à la Cour de céans de
statuer en l’état, soit de déterminer si l’intimée était fondée à mettre un
terme au versement des indemnités journalières à fin février 2008. Il y a
dès lors lieu d’annuler la décision attaquée et de renvoyer la cause à
l’intimée afin qu’elle fasse effectuer une expertise pluridisciplinaire
portant sur les troubles psychiques et somatiques ainsi que sur
l’alcoolisme du recourant, puis rende une nouvelle décision.
La procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n'y a pas
lieu de percevoir de frais judiciaires. Au vu de l'issue du litige, le recourant
obtenant gain de cause, il y a lieu de lui allouer une indemnité de dépens
de 2'000 fr., à charge de l'intimée, qui succombe (art. 61 let. g LPGA).

- 18 -
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition rendue le 3 avril 2009 par la Caisse
vaudoise est annulée et la cause renvoyée à cette assurance
pour nouvelle décision après complément d’instruction au sens
des considérants.
III. La Caisse vaudoise versera au recourant J.________ la somme
de 2’000 fr. (deux mille francs) à titre de dépens.
IV. Il n’est pas perçu d’émolument judiciaire.
La présidente : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Eduardo Redondo, avocat à Vevey (pour J.________)
- Caisse vaudoise
- Office fédéral de la santé publique
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours

- 19 -
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :