vd_gerichte · ZE23.046243 · 2024-05-31 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 31/23 - 15/2024
ZE23.046243
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 31 mai 2024
__________________
Composition : Mme DURUSSEL, juge unique
Greffière : Mme Jeanneret
*****
Cause pendante entre :
F.________, à [...], recourante, représentée par l’Association Astrée, à
Lausanne
et
Y.________ SA, à [...], intimée.
_______________
Art. 3 LPGA ; 24, 25, 32, 33 al. 1 et 3, 42 ss, 56 al. 1 et 2 LAMal ;
33 let. a et c OAMal ; 1 OPAS
403

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E n f a i t :
A. F.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en 1983,
est assurée auprès d’Y.________ SA (ci-après : Y.________ SA ou l’intimée)
au titre de l’assurance obligatoire des soins.
Par courrier du 12 octobre 2022, le Prof. R.________, spécialiste
en gynécologie et obstétrique, chef du Service T.________ du N.________, a
informé le médecin conseil d’Y.________ SA que l’assurée était porteuse
d’une mutilation génitale féminine (ci-après : MGF) de type excision
(MGF2) qui a été la source d’un traumatisme important de la patiente dans
l’enfance. Après avoir exposé qu’en raison de séquelles esthétiques,
physiologiques et psychologiques, il serait important qu’elle pût bénéficier
d’une reconstruction clitoridienne chirurgicale qui nécessitait une
hospitalisation d’environ 48 heures, il a demandé si ce geste opératoire
serait pris en charge par l’assureur.
Y.________ SA a répondu le 20 octobre 2022 qu’elle refusait la
prise en charge des coûts de cette intervention. Après examen des
documents, le médecin-conseil était d’avis que les conditions n’étaient pas
remplies, dès lors qu’il n’y avait pas de valeur de maladie.
Le Prof. R.________ a exprimé sa surprise par courriers des 28
octobre et 14 novembre 2022, relevant qu’en Suisse, depuis 2015, la MGF
portait un code maladie ICD ou ICM-10, de sorte qu’elle donnait droit au
remboursement par l’assurance maladie.
L’assurée a bénéficié d’une reconstruction clitoridienne
chirurgicale réalisée le 28 novembre 2022 au N.________, d’où elle est
sortie le lendemain. Les frais d’hospitalisation se sont élevés à 2'247 fr.
70.
La Direction médicale du N.________ a précisé, dans un courrier
adressé à Y.________ SA le 30 novembre 2022, que les frais de traitement
consécutifs à une MGF étaient remboursés par l’assurance obligatoire des

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soins si les prestations remplissaient les critères d’efficacité, d’adéquation
et d’économicité, ce qui était le cas de la patiente. Depuis le passage à la
version 2014 du codage des diagnostics CIM-10-GM au 1er janvier 2015, la
MGF était explicitement décrite en termes de diagnostic et de maladie, ce
qui permettait un remboursement uniforme et équitable en Suisse des
prestations de traitement des conséquences physiques et psychiques
d’une MGF par l’assurance obligatoire des soins. Y.________ SA était en
outre invitée à consulter la réponse donnée par le Conseil fédéral au
postulat Seydoux 14.3919 du 25 septembre 2014.
Par courrier du 15 décembre 2022, Y.________ SA a requis du
N.________ l’indication du code diagnostic ICD-10 et, si existant, le(s)
code(s) diagnostic(s) psychiatrique(s), ainsi que la précision des limitations
ou restrictions corporelles sans l’intervention. Le Prof. R.________ a
répondu le 1er février 2023 que, s’agissant du code diagnostic, il fallait se
référer à la « synthèse codage médical du séjour » jointe, laquelle
indiquait le diagnostic d’antécédents personnels de mutilation génitale
féminine, type 2, Z91.72. En ce qui concernait les limitations, la patiente
présentait une dyspareunie avec gêne fonctionnelle importante dans sa
vie intime. Le Prof. R.________ invitait l’assureur à prendre contact avec la
Dre Q.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, pour les
diagnostics psychiatriques.
Y.________ SA a refusé la prise en charge de l’intervention par
décision du 14 février 2023, à laquelle l’assurée, représentée par
l’Association Astrée, s’est opposée le 13 mars 2023. Cette dernière a
produit un rapport établi le 9 mars 2023, dans lequel la Dre P.________,
spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, cheffe de clinique du Service
H.________ du N.________, précisait que l’assurée avait été suivie par ce
service du 4 novembre 2021 au 14 juillet 2022. Elle avait bénéficié d’un
suivi psychiatrique et psychothérapeutique intégré à raison d’un entretien
médical à la quinzaine, puis d’un entretien par semaine, au cours duquel
elle avait pu retracer son parcours de vie et expliquer avoir subi une
excision dans son enfance. Selon la psychiatre, cet élément avait impacté
de diverses manières le psychisme de l’assurée. En effet, elle avait pu

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établir des liens entre certains éléments vécus lors de son suivi et ce vécu
d’excision. La psychiatre a noté des éléments dépressifs sévères en lien
avec des événements actuels venant réactiver la mémoire traumatique
liée à cette mutilation. L’assurée ne pouvait en outre que faire
difficilement confiance à autrui ; ayant vécu cette excision comme une
non-protection du milieu familial, elle présentait une insécurité marquée
dans les relations interpersonnelles. Des difficultés dans les relations
intimes avaient également été relevées, l’assurée présentant un
sentiment de honte et de gêne en lien avec l’anatomie modifiée au niveau
de ses parties intimes. La psychiatre a précisé que c’était en raison de ces
constatations qu’elle avait adressé l’assurée en consultation spécialisée et
qu’une opération à but de reconstruction avait été décidée. Sur le plan
thérapeutique, cette reconstruction permettait de symboliser la reprise de
contrôle de l’assurée sur son propre corps.
Par courrier du 3 juillet 2023, Y.________ SA a sollicité une
documentation photographique pour se faire une idée de la situation et
juger de la gravité de l’atteinte, notamment si la défiguration extérieure
atteignait une certaine ampleur. Des photographies lui ont été remises le
25 août 2023.
Dans une appréciation du 19 septembre 2023, le Dr G.________,
spécialiste en médecine interne générale, médecin conseil de l’assureur, a
conclu que la reconstruction chirurgicale du clitoris ne constituait pas une
prestation obligatoire. Il estimait, sur la base des documents disponibles,
que la MGF n’avait causé aucun trouble physique ou psychique ayant un
caractère de maladie. Il a noté qu’une MGF n’avait pas automatiquement
valeur de maladie et il se demandait si des mesures thérapeutiques
conservatrices auraient pu être pertinentes au lieu de l’intervention
chirurgicale. Sur le plan psychiatrique, il a relevé que le motif principal du
traitement n’était pas l’excision mais des éléments dépressifs sévères en
lien avec des événements actuels. Puis il a constaté qu’il n’y avait pas de
perte esthétique justifiant la prise en charge, la documentation
photographique ne permettant pas de parler d’une défiguration de grande
ampleur.

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Par décision sur opposition du 28 septembre 2023, Y.________
SA a refusé la prise en charge de la reconstruction clitoridienne
chirurgicale au motif que la mutilation génitale ne provoquait pas de
troubles physiques ou psychiques pouvant être qualifiés de maladie. Elle a
en outre écarté toute prise en charge au titre de la perte esthétique
consécutive à une maladie ou à un accident.
B. Par acte du 27 octobre 2023, F.________, toujours représentée
par l’association Astrée, a recouru devant la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal contre la décision sur opposition précitée, concluant
principalement à sa réforme en ce sens que les frais liés à l’intervention
chirurgicale du 28 novembre 2022 soient pris en charge par Y.________ SA,
subsidiairement à son annulation et au renvoi de la cause à l’intimée pour
complément d’instruction et nouvelle décision. En substance, elle a fait
valoir que, depuis le passage à la version 2014 du codage des diagnostics
CIM-10-GM au 1er janvier 2015, la MGF était explicitement décrite en
termes de diagnostic ou de maladie. Elle rappelait que la pathologie
psychique associée était indiquée par son psychiatre comme une
conséquence de la MGF. Elle se prévalait en outre de l’efficacité,
l’adéquation et l’économicité de l’intervention et reprochait à l’intimée de
ne pas avoir complété l’instruction si les éléments à disposition ne
permettaient pas de soutenir la prise en charge en raison de l’insuffisance
de leur contenu.
Dans sa réponse du 23 novembre 2023, l’intimée a conclu au
rejet du recours en se référant à l’avis de son médecin conseil du 19
septembre 2023.
Répliquant le 8 janvier 2024, la recourante a confirmé son
argumentation et précisé que l’intimée avait fait une mauvaise lecture du
rapport du 9 mars 2023 de la psychiatre. Cette dernière avait clairement
dit que la MGF avait impacté son psychisme de diverses manières. Elle a
requis l’audition de la Dre P.________ afin d’éclaircir ce point, ainsi que de

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W.________, conseillère en santé sexuelle auprès du Service K.________ du
N.________.
Le 7 février 2024, l’intimée a maintenu ses conclusions, s’en
remettant à justice sur la question de l’opportunité d’entendre les témoins
dont l’audition a été requise.
E n d r o i t :
1. La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse,
applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas
ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause doit
être tranchée par un membre de la Cour statuant en tant que juge unique
(art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. Le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge
par l’assurance obligatoire des soins de la reconstruction chirurgicale
clitoridienne.
3. a) D’après l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31, en
tenant compte des conditions des art. 32 à 34. L’art. 25 al. 1 LAMal

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dispose que sont pris en charge les coûts des prestations qui servent à
diagnostiquer ou à traiter une maladie ou ses séquelles. Selon l’art. 25 al.
2 let. a ch. 1 et let. e LAMal, ces prestations comprennent notamment les
examens et les traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu
hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins ainsi
que le séjour à l’hôpital correspondant au standard de la division
commune.
Les conditions du droit à la prise en charge relèvent donc
notamment de la notion de maladie. A cet égard, selon l'art. 3 al. 1 LPGA,
est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou
psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un
traitement médical, ou provoque une incapacité de travail.
Selon l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à
31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité
doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (al. 1). L’efficacité,
l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés
périodiquement (al. 2).
aa) Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement
en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie,
à savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à la santé
somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). L’efficacité doit
être démontrée selon des méthodes scientifiques fondées sur la recherche
et la pratique médicale et non sur le résultat obtenu dans un cas
particulier (ATF 142 V 249 consid. 4.1 ; 133 V 115 consid. 3 ; 131 V 271
consid. 3.1 ; 125 V 95 consid. 4a).
bb) La question de son caractère approprié s’apprécie en
fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l’application dans
le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard
du but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le caractère approprié
relève en principe de critères médicaux et se confond avec la question de
l’indication médicale : lorsque l’indication médicale est clairement établie,

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le caractère approprié de la prestation l’est également (ATF 139 V 135
consid. 4.4.2 ; 125 V 95 consid. 4a ; TFA K 151/99 du 7 juillet 2000 consid.
2c).
cc) Aux termes de l’art. 56 al. 1 LAMal, intitulé « Caractère
économique des prestations », le fournisseur de prestations doit limiter
ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du
traitement. La rémunération des prestations qui dépassent cette limite
peut être refusée (art. 56 al. 2, première phrase, LAMal).
Le critère de l’économicité intervient lorsqu’il existe dans le
cas particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques
appropriées. Il y a alors lieu de procéder à une balance entre coûts et
bénéfices de chaque mesure. Si l’une d’entre elles permet d’arriver au but
recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré
n’a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse
(ATF 128 V 54 consid. 1b et les références citées ; 127 V 138 consid. 5 ;
124 V 196 consid. 4 ; TFA K 29/96 du 16 septembre 1997 consid. 3c in
RAMA 1998 p. 1). Le critère de l’économicité ne concerne pas seulement le
type et l’étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques à
accomplir, mais touche également la forme du traitement, notamment les
questions de savoir si une mesure doit être effectuée sous forme
ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle institution de soins
ou service de celle-ci le cas de la personne assurée relève d’un point de
vue médical (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 ; 126 V 334 consid. 2b).
b) Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de
la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui
transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le
calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation (art.
42 al. 3 LAMal). De plus, les fournisseurs de prestations établissent leurs
factures sur la base de tarifs ou de prix, lesquels sont fixés par convention
avec les assureurs (conventions tarifaires) ou, dans les cas prévus par la
loi, par l’autorité compétente (art. 43 LAMal). Pour rémunérer le traitement
hospitalier, y compris le séjour et les soins à l’hôpital (au sens de l’art. 39

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al. 1 LAMal), les parties à une convention conviennent de forfaits ; en règle
générale, il s’agit de forfaits par cas (art. 49 al. 1 LAMal). Dans ce contexte
légal, les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix
fixés par convention ou par l’autorité compétente ; ils ne peuvent exiger
de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application
de la LAMal (protection tarifaire, art. 44 LAMal).
c) Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut
désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien,
dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des
soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la
présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements
et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal.
L'art. 33 al. 3 LAMal prévoit également que le Conseil fédéral détermine
dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les
coûts d'une prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité,
l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation. Le
Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a
délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal
en relation avec l'art. 33 let. a et c OAMal [ordonnance fédérale du 27 juin
1995 ; RS 832.102]), a promulgué l'ordonnance du DFI du 29 septembre
1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de
maladie (OPAS ; RS 832.112.31). Conformément à l'art. 1 OPAS, l'annexe 1
à cette ordonnance énumère les prestations visées par l'art. 33 let. a et c
OAMal – dispositions reprenant textuellement les règles posées aux al. 1
et 3 de l'art. 33 LAMal – dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère
économique ont été examinés par la Commission fédérale des prestations
générales et des principes et dont les coûts sont pris en charge, avec ou
sans condition, ou ne sont pas pris en charge. Cette annexe ne contient
pas une énumération exhaustive des prestations (cf. remarques
préliminaires à l’annexe 1 de l'OPAS). En effet, d'innombrables traitements
médicaux, moyens et appareils ne figurent pas dans les listes, soit parce
qu'ils bénéficient de la présomption susmentionnée (selon laquelle ils
répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal), soit parce que
les commissions d'experts ne les ont pas (ou pas encore) évalués, faute de

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temps ou de moyens. Dès lors, il ne suffit pas qu'une caisse-maladie
soutienne qu'un traitement est nouveau ou controversé et pas encore
reconnu pour qu'elle soit affranchie de son obligation de fournir des
prestations. Il lui incombe au contraire, en tant qu'organe d'exécution de
l'assurance-maladie obligatoire, de vérifier l'efficacité, l'adéquation et le
caractère économique du traitement en question ou d'établir qu'il est
controversé (ATF 129 V 167 consid. 4).
d) Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des
questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la
rémunération et à l'application de tarifs ; il examine en particulier si les
conditions d'une prise en charge d'une prestation sont remplies (art. 57 al.
4 LAMal). Il évalue les cas en toute indépendance ; ni l'assureur ni le
fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de
directives (art. 57 al. 5 LAMal).
4. a) Selon le principe de la libre appréciation des preuves
(art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales sans
être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation
complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement
tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis
décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit
litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire
sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt
qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical,
il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude
circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il
prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne
examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier
(anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation de la
situation médicale soient claires et enfin que les conclusions soient bien
motivées. Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante,
n’est ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou
comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid.
5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_510/2020 du 15 avril 2021 consid. 2.4).

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b) En ce qui concerne la preuve, le juge des assurances
sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les
faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme
les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de
vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être
considéré seulement comme une hypothèse possible ; la vraisemblance
prépondérante suppose que, d’un point de vue objectif, des motifs
importants plaident pour l’exactitude d’une allégation, sans que d’autres
possibilités ne revêtent une importance significative ou n’entrent
raisonnablement en considération (ATF 144 V 427 consid. 3.2 ; 139 V 176
consid. 5.3 et les références citées).
c) Par ailleurs, la procédure est régie par le principe
inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent être
constatés d'office par le juge. Mais ce principe n'est pas absolu. Sa portée
est restreinte par le devoir des parties de collaborer à l'instruction de
l'affaire (ATF 122 V 157 consid. 1a ; 121 V 204 consid. 6c et les
références). Celui-ci comprend en particulier l'obligation des parties
d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé
d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits
invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les
conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 193 consid. 2 ; cf. ATF
130 I 180 consid. 3.2).
5. La prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de la
chirurgie reconstructive du clitoris n’est pas expressément prévue par
l’annexe 1 de l’OPAS. Ainsi, il découle de ce qui précède que le point de
savoir si une reconstruction chirurgicale clitoridienne est à la charge de
l'assurance-maladie obligatoire présuppose de déterminer si les troubles
de la MGF ont valeur de maladie et si le traitement proposé est efficace,
économique et approprié.
a) La question de savoir si les troubles liés aux MGF ont valeur
de maladie a été clairement résolue au moment du passage, le 1er janvier

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2015, à la version 2014 du codage des diagnostics CIM-10-GM, lorsque les
MGF ont été explicitement intégrées au titre de diagnostic et de maladie.
Dans ce sens, le Conseil fédéral a rendu l’avis suivant le 12
novembre 2014, à propos du postulat de la députée au Conseil des Etats
Anne Seydoux-Christe (n° 14.3919) du 25 septembre 2014 sollicitant
l’évaluation de l’efficacité, de l’adéquation et du caractère économique
des traitements liés aux MGF afin de décider d’une possible prise en
charge par l’assurance obligatoire des soins :
« L’assurance obligatoire des soins (AOS) rembourse les coûts des
prestations servant à établir un diagnostic ou à traiter une maladie
et ses séquelles. La notion de « maladie » est définie à l’article 3 de
la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales
[…] en tant qu’« atteinte à la santé physique, mentale ou psychique
qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un
traitement médical ou provoque une incapacité de travail ». Les
mutilations génitales féminines (MGF) entrainent divers problèmes
physiques et psychiques, parfois si éprouvants pour les femmes,
qu’il est nécessaire de les traiter.
Dans le système mis en place pour l’AOS, seules les prestations
efficaces, appropriées et économiques […] peuvent être prises en
charge. Il n’existe toutefois pas de liste positive exhaustive des
prestations médicales obligatoirement remboursées, exception faite
des mesures préventives, des traitement dentaires et des
prestations en cas de maternité. La plupart du temps, le caractère
obligatoire des prestations diagnostiques et thérapeutiques est
implicite (principe de la confiance). Ainsi, les examens et traitements
effectués par des médecins sont généralement remboursés pour
autant qu’aucune réglementation spéciale ne soit fixée dans
l’annexe 1 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des
soins (OPAS […]). Si la prise en charge d’une prestation est mise en
question, une commission d’experts ([…] CFPP) examine la
prestation, en recommande ou non le remboursement. Les décisions
définitives, rendues par le Département fédéral de l’intérieur (DFI),
sont reprises dans l’annexe 1 de l’OPAS. Sur demande, la CFPP
examine si les prestations satisfont aux critères de prise en charge
[…].
Les mutilations féminines génitales ne figurent pas encore de
manière explicite dans la classification en vigueur en Suisse, à savoir
la « Classification statistique internationale des maladies et des
problèmes de santé connexes » (codage des diagnostics CIM-10-GM,
version 2012), qui sert de base pour le codage et la facturation des
diagnostics ; ces interventions peuvent cependant avoir valeur de
maladie, et le principe de confiance peut s’appliquer pour le
traitement des séquelles qu’elles impliquent. Ainsi, pour autant
qu’ils soient efficaces, adéquats et économiques, les traitements
consécutifs à des mutilations génitales féminines peuvent donc être
pris en charge par l’AOS. Au moment du passage, le 1er janvier

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2015, à la version 2014 du codage des diagnostics CIM-10-GM, les
mutilations génitales féminines figureront explicitement au titre de
diagnostic et de maladie ; cette mesure devrait favoriser le
remboursement uniforme et équitable des prestations permettant
de traiter les séquelles physiques et psychiques de ces
interventions.
Le changement du codage des diagnostics au 1er janvier 2015
établissant déjà la reconnaissance de la mutilation génitale féminine
comme maladie à part entière, il est inutile de faire d’autres
propositions sur ce point. […] »
Le conseiller fédéral Alain Berset a confirmé lors de son
intervention du 11 décembre 2014 que les traitements consécutifs à des
MGF devaient être remboursés à condition d’avoir été prescrits par un
médecin, y compris les prestations relatives à la désinfibulation et à la
reconstruction du clitoris (BO 2014 E 1321). Il a ajouté que ces mutilations
entrainaient d’innombrables conséquences médicales, psychiques et
physiologiques, qu’il était nécessaire de traiter. Ces traitements étaient
pris en charge par l’assurance obligatoire des soins dans le respect des
critères généraux de la LAMal, à savoir que les prestations devaient être
efficaces, appropriées et économiques.
Puis le rapport du Conseil fédéral du 28 octobre 2015 en
réponse à la motion Bernasconi (05.3235) intitulée « Mutilations sexuelles
féminines. Mesures de sensibilisation et de prévention » a clairement
condamné les MGF constitutives de violation des droits de l’homme et a
annoncé les mesures prises par la Confédération consistant notamment à
offrir des soins pour répondre aux conséquences de telles mutilations (pp.
7 et 32 du rapport). Il y est rappelé que le coût des traitements consécutifs
à des MGF était déjà remboursé par l’assurance obligatoire des soins pour
autant que les prestations fussent efficaces, appropriées et économiques ;
le codage des diagnostics CIM-10-GM version 2014 énonçant les MGF au
titre de diagnostic et de maladie devait favoriser le remboursement
uniforme et équitable par l’assurance obligatoire des soins des prestations
permettant de traiter les séquelles physiques et psychiques de ces
interventions (p. 32, note 55).

- 14 -
Le diagnostic posé en l’espèce par le
Prof. R.________ d’antécédents personnels de mutilation génitale féminine,
type 2, Z91.72, qui n’est pas remis en cause par l’intimée, est ainsi
reconnu comme diagnostic ayant valeur de maladie. La prise en charge
médico-chirurgicale et psychosexuelle de ces complications est donc
remboursée par l’assurance maladie si elle est efficace, économique et
appropriée (art. 32 al. 1 LAMal).
b) A cet égard, le traitement par la reconstruction chirurgicale
du clitoris bénéficie de la présomption selon laquelle il répond aux
conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. L’intimée ne rend aucunement
vraisemblable que le traitement ne satisferait pas à ces exigences.
La position du Dr G.________ ne saurait être suivie. Comme vu
plus haut, il part de la fausse prémisse que les MGF n’ont pas valeur de
maladie. Puis il interprète de manière erronée le rapport de la
Dre P.________ en retenant que, sur le plan psychiatrique, le motif principal
du traitement n’était pas l’excision mais des éléments dépressifs sévères
en lien avec des événements actuels. Or la Dre P.________ a décrit les
répercussions de la MGF sur la santé psychique de la recourante, à savoir
que cet élément avait impacté de diverses manières son psychisme. La
psychiatre a noté des éléments dépressifs sévères en lien avec des
événements actuels venant réactiver la mémoire traumatique liée à cette
mutilation. Sur ce point, il importe peu que la mémoire traumatique de la
recourante ait été réveillée par des événements récents dès lors que le
traumatisme lié à la MGF est bien présent. La psychiatre a en outre étayé
l’impact de la MGF sur la vie de la recourante et a notamment relevé des
difficultés à faire confiance à autrui ; ayant vécu cette excision comme
une non-protection du milieu familial, l’intéressée présentait une
insécurité marquée dans les relations interpersonnelles. Des difficultés
dans les relations intimes ont également été observées, la recourante
présentant un sentiment de honte et de gêne en lien avec l’anatomie
modifiée au niveau de ses parties intimes. La psychiatre a précisé qu’elle
avait adressé la recourante en consultation spécialisée et qu’une
opération à but de reconstruction avait été décidée en raison de ces

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constatations. La médecin a annoncé le bénéfice de cette intervention sur
le plan thérapeutique, à savoir que cette reconstruction permettait de
symboliser la reprise de contrôle de l’assurée sur son propre corps.
Sur le plan physique, contrairement à l’avis du Dr G.________
ne retenant aucun trouble physique, le Prof. R.________ a relevé que la
recourante présentait une dyspareunie avec gêne fonctionnelle importante
dans sa vie intime.
Il ne s’agit ainsi manifestement pas d’un cas motivé par la
seule raison esthétique mais par des troubles sur les plans physique et
psychique. Ces troubles sont suffisamment documentés dans la mesure où
ils correspondent aux conséquences observées dans ce genre de cas (cf.
Rapport du Conseil fédéral du 25 novembre 2020 donnant suite au
postulat 18.3551 Rickli Nathalie du 14 juin 2018, p. 13, rapport dont la p.
30 confirme en outre la prise en charge par l’assurance obligatoire des
soins ; Rapport du Conseil fédéral du 28 octobre 2015 en réponse à la
motion Bernasconi, op. cit., pp. 10s.). L’intimée n’a au demeurant requis
aucune information médicale supplémentaire sur ce point.
Quant à l’argument du Dr G.________ tiré de l’absence de perte
esthétique justifiant la prise en charge au motif que la documentation
photographique ne permettait pas de parler d’une défiguration de grande
ampleur, il n’est pas apprécié de manière adéquate. Le bénéfice
esthétique n’avait pas été mis en avant lors de la demande de prise en
charge compte tenu des motifs physiologiques et psychiques qui
concrétisaient des raisons médicalement justifiées. Cela étant, il est
constant que l'ablation partielle ou totale des organes génitaux féminins
ou toute autre lésion des organes génitaux féminins est une altération
externe d'une partie du corps relativement sensible sur le plan esthétique,
portant sur un organe caractéristique de l'appartenance au sexe féminin,
susceptible d'affecter le sentiment profond de l'identité personnelle et
sexuelle. Certes, l’intervention chirurgicale rétablissait en même temps
une apparence extérieure et jouait, par conséquent, un rôle essentiel sur
le plan esthétique. Mais elle était également et surtout thérapeutique, dès

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lors que la recourante était atteinte dans son intégrité, dans sa chaire et
dans son psychisme. L’intervention devait entraîner des conséquences
significatives sur l'état physique et psychique de la recourante. Dans la
mesure où l’état esthétique découle en l’espèce de l’état maladif, il ne
saurait être pris en compte séparément comme élément en faveur ou en
défaveur de l’intervention. Selon la ratio legis, l'assurée avait droit, à la
suite d'une excision, aux mesures nécessaires au rétablissement de son
état physique et psychique.
A défaut d’avoir instruit la question d’éventuelles mesures
thérapeutiques conservatrices, l’intimée ne saurait retenir ce critère pour
refuser la prise en charge. Il résulte au demeurant du dossier que la
recourante a bénéficié d’un suivi multidisciplinaire de sorte que
l’intervention pratiquée était présumée appropriée, en l’absence
d’élément contraire.
c) En définitive, l’intervention litigieuse répond aux critères de
la LAMal pour une prise en charge par l’assurance obligatoire des soins.
6. A titre de mesures d’instruction, la partie recourante a requis
l’audition de deux témoins.
Comme démontré plus avant, les éléments au dossier sont
suffisants pour permettre à la Cour des assurances sociales de se
prononcer et de renoncer à procéder à l’audition de témoins. Par
conséquent, il n’y a pas lieu de donner suite à ces réquisitions. Le juge
peut en effet mettre fin à l’instruction lorsque les preuves administrées lui
ont permis de se forger une conviction et que, procédant d’une manière
non arbitraire à une appréciation anticipée des preuves qui lui sont encore
proposées, il a la certitude qu’elles ne pourraient pas l’amener à modifier
son avis (ATF 144 II 427 consid. 3.1.3 ; 141 I 60 consid. 3.3 et les
références citées). Une telle manière de procéder ne viole pas le droit
d’être entendu selon l’art. 29 al. 2 Cst. (ATF 124 V 90 consid. 4b ; 122 V
157 consid. 1d et l’arrêt cité ; TF 9C_272/2011 du 6 décembre 2011
consid. 3.1).

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7. a) Au vu de ce qui précède, il y a lieu d’admettre le recours et
de réformer la décision sur opposition litigieuse en ce sens que l’intimée
doit prendre en charge les coûts relatifs à l’intervention pour la
reconstruction chirurgicale clitoridienne du 28 novembre 2022 à titre
d’assurance obligatoire des soins.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la
procédure étant gratuite (art. 61 let. fbis LPGA).
c) La recourante, qui obtient gain de cause avec l’assistance
d’un mandataire, a droit à des dépens (art. 61 let. g LPGA). Il convient
d’arrêter l’équitable indemnité à laquelle elle a droit en tenant compte de
l’importance et de la complexité du litige ainsi que du temps requis pour le
traitement d’une telle affaire. Au regard de ces éléments, il se justifie de
fixer forfaitairement l’indemnité à 1'000 fr., débours et éventuelle TVA
compris, et de la mettre intégralement à la charge de l’autorité intimée
(art. 10 et 11 du tarif du 28 avril 2015 des frais judiciaires et des dépens
en matière administrative [TFJDA ; BLV 173.36.5.1]).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition rendue le 28 septembre 2023 par
Y.________ SA est réformée, en ce sens qu’elle doit prendre en
charge les frais liés à l’intervention pour la reconstruction
chirurgicale clitoridienne du 28 novembre 2022 à titre
d’assurance obligatoire des soins.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires.

- 18 -
IV. Y.________ SA versera à F.________ la somme de 1’000 fr. (mille
francs) à titre de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Association Astrée (pour F.________),
- Y.________ SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :