vd_gerichte · ZE15.019170 · 2015-12-07 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 18/15 - 54/2015
ZE15.019170
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 7 décembre 2015
__________________
Composition : Mme DI FERRO DEMIERRE, juge unique
Greffier : M. Bohrer
*****
Cause pendante entre :
B.________, à [...], recourante, représentée par Me Claudio Venturelli,
avocat à Lausanne,
et
I.________ SA, au Mont-sur-Lausanne, intimée.
_______________
Art. 25 et 31 al. 1 let. a LaMal ; 17 let. d ch. 3 OPAS
403

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E n f a i t :
A. B.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en 1965,
est assurée au titre de l’assurance-maladie auprès d'I.________ SA (ci-
après : I.________ SA, la caisse ou l’intimée) depuis le 1er janvier 1989. Elle
bénéficie ainsi de l’assurance obligatoire des soins « [...] », avec franchise
à option de 500 fr., et de l’assurance complémentaire des soins spéciaux
élargis « [...] ».
Le 20 novembre 2008, la Division de Chirurgie Maxillo-faciale
du Centre médical E.________ (ci-après : Centre médical E.________) a
adressé à la caisse une demande de prise en charge de soins dentaires, à
savoir une gouttière de libération occlusale « pour un problème de
luxation méniscale antérieure réductible bilatérale des ATMs [articulations
temporo-mandibulaires] », une maladie du système de la mastication.
Par courrier du 26 novembre 2008, la caisse a accepté de
prendre en charge ces mesures thérapeutiques, au titre de l'assurance
obligatoire des soins sur la base de l'art. 17 let. d ch. 3 OPAS.
B. Le 30 août 2012, la caisse a reçu de l’assurée une facture d'un
montant de CHF 2'747 fr. 10 établie le 25 juillet 2012 par le Dr J.________,
médecin-dentiste, pour des soins prodigués du 6 janvier au 18 juillet 2012.
Par décompte de prestations du 14 septembre 2012, la caisse
a refusé toute prise en charge au titre de l’assurance obligatoire des soins
tout en indemnisant l’assurée aux conditions de son assurance
complémentaire à hauteur de 800 francs.
Par courrier du 19 octobre 2012, l’assurée a interpellé la caisse
afin qu’elle rembourse la totalité de la facture du Dr J.________, estimant
que les soins prodigués ne correspondaient pas à un traitement dentaire,
mais à un traitement médical prescrit par le Dr I.________, spécialiste en
oto-rhino-laryngologie et en chirurgie maxilo-faciale.

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Le Dr J.________ a répondu à un questionnaire que la caisse a
réceptionné le 16 janvier 2013. Dans ce cadre, ce médecin-dentiste a posé
le diagnostic de « syndrome complexe de l’ATM », a indiqué que le
traitement n’était pas terminé et que le cas de sa patiente relevait de
l’OPAS, sans autre précision. Sur le plan anamnéstique, il a renvoyé au
rapport médical établi le 19 septembre 2007 par le Dr G.________,
spécialiste FMH en oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale. Il
ressort de ce rapport notamment ce qui suit :
« Dans l'anamnèse ORL les plaintes principales sont les
suivantes :
1. Fréquentes otalgies bilatérales avec hypoacousie
subjective bilatérale et acouphènes constants depuis
plusieurs semaines.
2. Troubles du sommeil avec fatigue excessive journalière
3. Dysfonction thyroïdienne connue.
En raison d'une obstruction nasale persistant après une grossesse,
Mme B.________ a été opérée par le Dr [...] à l'âge de 26 ans :
septoplastie, turbinectomie inférieure bilatérale, large méatotomie
mixte maxillaire bilatérale. Cette intervention a apporté une nette
amélioration de la respiration nasale mais la patiente semble être
assez souvent gênée par une sécheresse des muqueuses nasales. Il
est à signaler l'existence d'une polyallergie connue et non traitée.
Fréquentes céphalées chez une personne migraineuse avec une
anamnèse de migraines chez plusieurs tantes du côté paternel.
Traitement de dépression avec du Fluctine - depuis 2 mois.
Le Dr J.________, médecin-dentiste de la patiente, lui a confectionné il
y a 3 semaines environ une gouttière dentaire qu'elle a d'ailleurs
déjà eue il y a plusieurs années en raison d'un problème d'occlusion
dentaire connu et pour lequel Mme la Doctoresse [...] lui aurait déjà
proposé une intervention au niveau des ATMs, il y a plusieurs
années.
(…).
Le status ORL actuel montre une bonne (un peu trop) perméabilité
des 2 fosses nasales à la suite de l'intervention susnommée ; les
muqueuses nasales et au niveau des sinus maxillaires sont calmes,
luisantes avec quelques traces de mucus en provenance des sinus
ethmoïdaux ; absence de sécheresse et de croûte à tous les
niveaux ; le rhinopharynx libre et calme avec les orifices pharyngés
des trompes d'Eustache parfaitement bien visibles et sans
particularité ; la cavité buccale avec des traces de morsures au
niveau des 2 joues ; l'ouverture et la fermeture buccales montrent
un mouvement en zigzag ; l'hypopharynx, le larynx sans
particularité ; les tympans calmes, cicatriciel à gauche (status post
OMA, voire pose de drain transtympanique dans l'enfance (?). La

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glande thyroïde augmentée de volume avec palpation d'un nodule.
Le reste sans particularité.
(…).
Conclusions et propositions : au vu de ce qui précède je pense
que l'origine des otalgies, des acouphènes ainsi que de la sensation
occasionnelle d'obstruction au niveau des 2 oreilles est au niveau
des ATMs sur malocclusion dentaire. En cas de non amélioration de
la symptomatologie subjective avec la nouvelle gouttière, la patiente
devrait consulter un spécialiste maxillo-facial (…). »
Par lettre du 14 février 2013, la caisse a expliqué à son
assurée qu’au vu des renseignements médicaux en possession de son
médecin-dentiste conseil, les traitements dentaires effectués par le Dr
J.________ en 2012 ne remplissaient pas les conditions légales pour une
prise en charge relevant de l’assurance obligatoire des soins, exception
faite des prestations ayant pour but de soulager les articulations temporo-
mandibulaires, ce qui n’était pas le cas d’une thérapeutique dentaire
d’occlusion.
Le 30 novembre 2013, l’assurée a adressé à la caisse une
nouvelle facture du Dr J.________ d'un montant de 11'847 fr. pour des soins
prodigués du 11 janvier au 18 octobre 2013.
Dans un avis médical du 12 décembre 2013, le Dr L.________,
médecin-dentiste conseil de la caisse, a requis que le Dr J.________
remplisse un questionnaire et précise la référence légale des soins
effectués.
Dans sa réponse, réceptionnée par la caisse le 21 janvier
2014, le Dr J.________ a renvoyé au courrier d’I.________ SA du 26 novembre
2008 faisant référence à l’art. 17 let. d ch. 3 OPAS comme base légale des
soins effectués. Il a fait également observer que le cas de sa patiente
demandait un suivi pluridisciplinaire dont une partie relevait du Dr
I.________.
Dans son avis médical du 10 février 2014, le Dr L.________ a
relevé que le rapport du Dr G.________ du 19 septembre 2007 n’était plus

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d’actualité et que le courrier d’I.________ SA du 26 novembre 2008 n’était
plus valable vu son ancienneté.
Dans son rapport médical réceptionné par I.________ SA le 9
avril 2014, le Dr I.________ a posé le diagnostic de disfonctionnement
bilatéral des ATMs à prédominance droite avec luxation méniscale
antérieure sévère de l’ATM droite. Au niveau de l’anamnèse, ce médecin a
relevé la présence de douleurs au niveau des ATMs évoluant chez
l’assurée depuis l’âge de 26 ans, associées à une intolérance aux solides
et une limitation de l’ouverture buccale. Il a mentionné que le cas de sa
patiente relevait de l’art. 17 let. d ch. 3 OPAS. Il a joint à son rapport celui
du Dr P.________, spécialiste en radiologie, établi le 16 avril 2013 suite à
une IRM effectuée sur l’assurée et dont ressortent les passages suivants :
« Indication :
Arthrose des ATMs, plus marquée à droite. Status après
arthrocentèse en 2009. Depuis, péjoration des douleurs et des
crissements. Bilan avant nouvelle arthrocentèse ou une autre
intervention sur les ATMs.
(…)
Description :
ATM droite :
Dans le plan sagittal, bouche fermée, luxation méniscale antérieure
sévère. Déformation du ménisque qui est partiellement replié sur lui-
même sur son versant latéral. De face, le ménisque est excentré
latéralement. Déformation du condyle mandibulaire qui montre des
irrégularités de contours supérieures sur son versant latéral, des
formations géodiques et un œdème spongieux. Pincement de
l'espace entre la partie supérieure du condyle (qui est un peu
spiculaire) et la cavité articulaire. Épanchement intra-articulaire
d'importance modérée dans le compartiment supérieur. À
l'ouverture de la bouche, la translation condylienne n'est pas
diminuée, par contre il n'y a pas de réduction de la luxation du
ménisque, le ménisque étant propulsé antérieurement, ce qui
suggère une déchirure de l'insertion postérieure. A noter un matériel
d'allure adhérentielle dans le récessus postérieur susceptible de
correspondre à des cicatrices en regard de l'insertion postérieure du
ménisque.
ATM gauche :
Dans le plan sagittal, bouche fermée, le ménisque est légèrement
déplacé antérieurement sur son versent latéral alors qu'il est en
situation normale sur son versant médian. De face, le ménisque est
un peu basculé dans le plan antéro-postérieur oblique, la partie

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médiane et postérieure étant discrètement excentrée en direction
médiane, alors que la partie antérieure qui est déplacée vers l'avant
est siège d'un léger déplacement latéral. Discret œdème spongieux
du condyle mandibulaire. Minime épanchement dans le
compartiment supérieur. À l'ouverture de la bouche, bonne
translation condylienne, et bonne dynamique méniscale.
A noter encore qu'il n'y a pas de collection liquidienne dans les
tissus mous bordant les ATMs, ni de lésion évidente des muscles
masticateurs qui ont une apparence assez symétrique entre la droite
et la gauche. Pas de lésion des glandes parotides ni des glandes
sous-maxillaires. Pas de lésion des organes visibles des voies aéro-
digestives cervicales. Pas de lésion de ce que l'on voit du contenu
crânien.
Conclusion :
Luxation antérieure sévère du ménisque de l'ATM droite, non
réductible, avec probable déchirure de l'insertion
postérieure. Remaniement dégénératif actif de l'ATM droite
(cf. description). Légère luxation antéro-latérale du
ménisque de l'ATM gauche, réductible. ».
Dans son rapport du 7 mai 2014, le Dr L.________ a considéré
que parmi les traitements réalisés par le Dr J.________, seuls « l’ajustement
occlusal » et « une importante modification attelle, rabasage » entraient
dans le champ d’application de l’art. 17 let. d ch. 3 OPAS.
Dans son rapport du 24 juillet 2014, ce même médecin-
dentiste a confirmé que les traitements effectués par le Dr J.________
étaient de nature purement dentaire et ne pouvaient être pris en charge
au titre de l’assurance obligatoire des soins, faute de figurer aux articles
17 à 19 OPAS. Cet avis a été confirmé le 8 août 2014 par le Dr S.________,
médecin-dentiste conseil de la caisse pour la Suisse alémanique, qui a
considéré que le traitement entrepris par le Dr J.________ n'était pas une
thérapie adéquate et économique d'une affection de l'articulation
maxillaire selon l'article 17 let. d ch. 1 à 3 OPAS. Ce praticien a également
relevé qu’« une thérapie de soulagement avec des gouttières Michigan
tout a plus accompagnée de physiothérapie, en plus d’un diagnostic
détaillé des articulations maxillaires, serait appropriée ».
Dans un courrier à l’attention de la caisse du 2 septembre
2014, le Dr L.________ a écrit qu’il avait demandé au Dr J.________ de lui
faire parvenir toute la documentation d’avant la réhabilitation par des

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ponts et des couronnes tout en précisant que ce dernier n’avait pas gardé
les modèles 2013, le travail n’ayant pas été réalisé dans l’optique d’une
prise en charge par l’assurance-maladie.
Dans son rapport du 6 octobre 2014, le Dr L.________, a écrit ce
qui suit :
« La réhabilitation par 2 ponts céramo-métalliques a été entreprise
sans demande préalable à l'assurance maladie, ce travail a été
exécuté au tarif patient privé.
Il ne m'a pas été possible d'examiner la situation de départ puisqu'il
n'y a plus de modèles en plâtre disponibles. Le dossier
radiographique nous donne heureusement quelques informations.
L'examen des clichés radiographiques montre clairement l'absence
des deux 1ères molaires (gauche et droite) au maxillaire inférieur.
Pour combler cet espace laissé libre les 2èmes molaires ont migré,
leur axe s'est incliné vers l'avant.
Le déplacement de ces dents a provoqué des modifications dans
l'occlusion (engrènement des dents). La copie du feuillet de l'Atlas
de la SSO (société suisse d'odonto-stomatologie) décrit et
schématise très bien ce phénomène. La dysharmonie acquise donne
un inconfort.
La confection de 2 ponts de 4 éléments, par le Dr J.________, a pour
but principal le remplacement des 1ères molaires et la correction de
la malocclusion. Il s'agit d'un problème dentaire consécutif à
l'édentation.
Or ce type de soins dentaires n'entre pas dans le cadre de
l'assurance maladie de base. ».
A nouveau sollicité par la caisse, le Dr L.________ a précisé son
avis dans un rapport du 15 décembre 2014 dont ressortent les passages
ci-dessous :
« Le Dr J.________ a confectionné 2 ponts au niveau des molaires et
prémolaires inférieures, des deux côtés de la mandibule.
Il s'agit d'un traitement purement dentaire dont le but est de
remplacer les deux premières molaires absentes et de corriger les
modifications de positions des deuxièmes molaires, soit la version
des dents restantes induites par l'espace laissé vacants.
Le graphique issu de l'Atlas SSO (société suisse d'odonto-
stomatologie) montre bien les troubles de l'occlusion relatifs à la
perte d'une dent non remplacée.

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On observe déjà sur les radiographies du 17 juin [19]93 ces
phénomènes parasites et dommageables.
Par ailleurs, Mme B.________ présente des troubles au niveau de
l'articulation temporo-mandibulaire.
On tente en général de soulager l'articulation à l'aide d'une gouttière
de type Michigan en augmentant l'ouverture.
Par contre un engrainement problématique des dents, comme l'avait
Mme B.________, ne peut être corrigé que par une action sur les
dents. Cela peut être de l'orthodontie ou une réhabilitation
prothétique par des couronnes et ponts.
C'est exactement le travail réalisé par le Dr J.________.
Il s'agit donc de soins typiquement dentaires et non pas médicaux.
Il n'y a pas de prise en charge des soins dentaires dans l'assurance
de base, exceptions limitées aux art.17 à 19 OPAS.
La raison de la réalisation des ponts est un problème dentaire,
soigné par un traitement réalisé par un dentiste avec modifications
et remplacements des dents en malposition.
Le but dentaire est bien qualifié avec un traitement relatif à la
fonction primaire de la dentition soit le broyage des aliments avec
une correction de l'occlusion et de la fonction masticatoire. Le point
d'application du traitement est aussi la dent.
Dès lors, aucune prise en charge n'est envisageable dans ce
cadre. ».
Par décision du 30 décembre 2014, la caisse a refusé de
prendre en charge les soins effectués par le Dr J.________ ceux-ci ne
relevant ni d’un traitement médical ni de soins dentaires couverts par
l’assurance obligatoire des soins.
Par courrier du 8 janvier 2015, complété le 28 janvier 2015,
l’assurée a formé opposition à l’encontre de la décision de la caisse.
Par décision sur opposition du 1er avril 2015, la caisse a admis
partiellement l’opposition de l’assurée estimant qu’un montant de 362 fr.
20 devait lui être alloué au titre de l’assurance obligatoires des soins,
certains traitements réalisé par le Dr J.________ en rapport avec la
gouttière de libération, ainsi que les différents ajustements nécessaires, à
savoir exclusivement la position 4182 réalisée le 6 juin 2013 avec son
laboratoire, tombant dans le champ d’application de l’art. 17 let. d ch. 3

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OPAS. Elle a en outre indemnisée l’assurée à hauteur de 800 fr. pour
l’année 2013, sur la base de son assurance complémentaire.
C. Par acte de son mandataire du 11 mai 2015, B.________ recourt
à l’encontre de cette décision sur opposition et conclut principalement à
ce qu’il soit constaté que les traitements prodigués par le Dr J.________,
ayant fait l’objet des notes d’honoraires des 25 juillet 2012 et 30 octobre
2013, relèvent de l’assurance obligatoire des soins au sens de la LAMal et
que la décision entreprise soit réformée en ce sens qu’I.________ SA soit
condamnée à prendre en charge ces notes d’honoraires aux conditions de
la LAMal. A titre subsidiaire, la recourante conclut à ce que la décision
entreprise soit annulée et la cause renvoyée à l’intimée pour complément
d’instruction dans le sens des considérants. La recourante - tout en
dénonçant une instruction qu’elle estime superficielle ainsi que le fait de
n’avoir jamais été examinée par un médecin ou un dentiste conseil de
l’intimée - conteste la position de la caisse, refusant de considérer les
traitements prodigués par le Dr J.________ comme entrant dans le cadre de
la LAMal et de l’OPAS, cela en se basant essentiellement, voire
exclusivement, sur l’avis de son médecin-dentiste conseil, le Dr L.________.
Elle relève ainsi que les rapports de ses propres médecins, produits en
procédure administrative, vont tous dans le même sens, à savoir que le
traitement du Dr J.________ entre dans le cadre des prestations prévues par
la LAMal et l’OPAS. Elle estime ainsi que la position du Dr L.________ ne
saurait être suivie et soutient que son avis n’aurait aucune valeur
probante. Elle indique également s’opposer aux reproches de la caisse de
ne pas avoir déposé une demande préalable de prise en charge de ses
soins, à savoir une question irrelevante dans le cas d’espèce pour décider
du sort du litige au fond. En dernier lieu, la recourante réserve son droit à
requérir des mesures d’instruction complémentaires en particulier par
l’audition de témoins ou la fixation d’une audience une fois la réponse de
l’intimée connue. Elle déclare également envisager de demander un autre
avis médical neutre pour confirmer ses prétentions après avoir interpellé
les Drs I.________ et J.________.

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Dans sa réponse du 2 juillet 2015, I.________ SA conclut au rejet
du recours et à la confirmation de la décision entreprise. L’intimée relève
tout d’abord que ni le Dr I.________ ni le Dr J.________ n’ont expliqué et
justifié en quoi les traitements effectués entreraient dans le cadre de
l’OPAS, à l’inverse de ses médecins-dentistes conseils qui ont clairement
expliqué et motivé dans leurs différents rapports, au demeurant probants,
pour quelles raisons il s’agissait de traitements dentaires qui n’entraient
pas dans le champ d’application des art. 17 à 19 de ladite ordonnance et
qui ne relevaient pas non plus d’un traitement médical au sens de la
LAMal. L’intimée fait ainsi remarquer que même en présence de la
maladie de la recourante touchant son système masticatoire, les soins
typiquement dentaires effectués par le Dr J.________ en 2012 et 2013 ne
peuvent être pris que très partiellement en charge au titre de l’assurance
obligatoire des soins, ceux-ci n’entrant pas, pour l’essentiel, dans le cadre
des mesures thérapeutiques buccodentaires admises par l’Atlas SSO et
n’étant pas de nature à soigner la maladie dont souffre la recourante.
L’intimée estime ainsi n’avoir à allouer ses prestations légales que pour
les traitements en rapport avec une gouttière de libération posée à la
recourante ainsi que les différents ajustements nécessaires s’y rapportant,
pour un montant total de 362 fr. 20.
Dans sa réplique du 31 août 2015, la recourante indique ne
pas avoir d’autres explications à fournir ou pièces à produire.
D. Les arguments des parties seront repris dans la mesure utile.
E n D r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances

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compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente
jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1
LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile, compte
tenu des féries judiciaires pascales (cf. art. 38 al. 4 let. a LPGA, sur renvoi
de l’art. 60 al. 2 LPGA), auprès du tribunal compétent et respecte les
autres conditions de forme (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu'il
est recevable.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative ; RSV 173.36) s'applique aux recours et
contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD).
Le litige porte sur la prise en charge de traitements pour un
montant inférieur à 30'000 fr., de sorte qu’il relève de la compétence du
juge instructeur statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-
VD).
2. a) En tant qu'autorité de recours contre une décision prise par
des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur
les points tranchés par cette décision ; de surcroît, dans le cadre de l'objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son
ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (cf. ATF 125 V 413 consid. 2c et
110 V 48 consid. 4a ; RCC 1985 p. 53).
b) En l'espèce, est litigieux le refus par l’intimée de prendre en
charge, au titre de l'assurance obligatoires des soins, l’ensemble des
traitements prodigués par le Dr J.________ ayant fait l’objet des notes
d’honoraires datées des 25 juillet 2012 et 30 octobre 2013.

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3. a) Selon l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal
en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMaI. Au titre de
l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en
charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33
(art. 34 al. 1 LAMal).
Selon l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à
traiter une maladie et ses séquelles. Est réputée maladie au sens de l’art.
3 LPGA toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est
pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical
ou provoque une incapacité de travail. L’atteinte à la santé doit atteindre
un certain niveau de gravité, pour valoir comme maladie. La nécessité
d’un traitement au sens de l’art. 3 LPGA existe lorsque l’atteinte à la santé
limite les fonctions corporelles ou psychiques dans une telle mesure que le
patient a besoin d’aide médicale, que le rétablissement sans aide
médicale ne pourrait vraisemblablement pas être atteint ou pas dans un
délai convenable, ou lorsqu’il ne peut pas être exigé du patient de vivre
sans au moins une tentative de traitement.
Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des soins dentaires s'ils sont occasionnés par
une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a),
s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let.
b), ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses
séquelles (let. c).
Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de
désigner en détail les prestations prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal. Le Conseil
fédéral, sur la base de l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué cette compétence au
Département fédéral de l'intérieur (ci-après : DFI). Le DFI a fait usage de
cette sous-délégation en arrêtant l’OPAS (ordonnance du 29 septembre
1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de

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maladie ; RS 832. 112.31), singulièrement les art. 17 à 19 de cette
ordonnance.
L'art. 17 OPAS édicté en exécution de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal
renferme une liste des maladies graves et non évitables du système de la
mastication. L'art. 18 OPAS (édicté en application de l'art. 31 al. 1 let. b
LAMal), énumère les autres maladies graves susceptibles d'occasionner
des soins dentaires ; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles,
des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets
nuisibles sur ce dernier. Quant à l'art. 19 OPAS (édicté en exécution de
l'art. 31 al. 1 let. c LAMal), il prévoit que l'assurance prend en charge les
soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux
bien définis.
La liste des affections de nature à nécessiter des soins
dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins selon les art. 17
à 19 OPAS est exhaustive (ATF 124 V 185 consid. 4 et 346 consid. 3a).
Sous le titre « Maladies du système de la mastication », l'art.
17 let. d ch. 3 OPAS prévoit qu’à condition que l'affection puisse être
qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance
que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance
prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves
et non évitables de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de
locomotion en cas de luxation du condyle et du disque articulaire.
b) Dans le domaine des assurances sociales notamment, la
procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits
pertinents de la cause doivent être constatés d'office par l'administration,
en cas de recours par le juge. Mais ce principe n'est pas absolu. Sa portée
est restreinte par le devoir des parties de collaborer à l'instruction de
l'affaire (cf. art. 28 al. 2 LPGA ; ATF 117 V 263 consid. 3b, 282 consid. 4a ;
116 V 26 consid. 3c ; 115 V 142 consid. 8a ; TF 8C_929/2008 arrêt du 5
mai 2009 consid. 3.2 ; TFA H 139/06 arrêt du 25 octobre 2006 consid. 2.2).
Ce devoir comprend en particulier l'obligation des parties d'apporter, dans

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la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves
commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi
elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence de
preuves (ATF 130 I 183 consid. 3.2 ; 117 V 263 consid. 3b ; 125 V 195
consid. 2 ; TF 8C_929/2008 du 5 mai 2009 consid. 3.2 ; TFA H 139/06 du
25 octobre 2006 consid. 2.2).
Conformément au principe de la libre appréciation des preuves
(art. 61 let. c LPGA), le juge les apprécie librement, sans être lié par des
règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse.
Dans le domaine médical, le juge doit ainsi examiner de manière objective
tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, avant de
décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement
valable sur le droit litigieux (TF 9C_168/2007 du 8 janvier 2008 consid.
4.2 ; TFA I 32/05 du 20 mars 2006 consid. 5.2).
Si les rapports médicaux sont contradictoires, le juge ne peut
trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves ni sans indiquer
les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale plutôt que
sur une autre. L'élément déterminant pour la valeur probante d'un rapport
médical n'est ni son origine, ni sa désignation mais son contenu (TF
8C_862/2008 du 19 août 2009 consid. 4.2). A cet égard, il importe que les
points litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport
se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en
considération les plaintes de la personne examinée, qu'il ait été établi en
pleine connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte
médical et l'appréciation de la situation médicale soient claires, enfin que
les conclusions du rapport soient dûment motivées (ATF 133 V 450 consid.
11.1.3 ; 125 V 351 consid. 3 ; TF 9C_773/2007 du 23 juin 2008 consid.
2.1 ; TF 9C_168/2007 du 8 janvier 2008 consid. 4.2 ; TF 8C_862/2008 du
19 août 2009 consid. 4.2).
S’agissant des rapports établis par les médecins traitants, le
juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l’expérience, le médecin
traitant est généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son

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patient en raison de la relation de confiance qui l’unit à celui-ci (ATF 125 V
351, précité, consid. 3b/bb et cc). Il convient dès lors en principe
d’attacher plus de poids aux constatations d’un expert qu’à celles du
médecin traitant (ATF 125 V 351, précité, consid. 3b/cc et les références
citées ; Pratique VSI 2001 p. 106, consid. 3b/cc).
En ce qui concerne les rapports des médecins des assureurs,
ceux-ci peuvent également se voir reconnaître valeur probante aussi
longtemps qu’ils aboutissent à des résultats convaincants, que leurs
conclusions sont bien motivées, que ces avis ne contiennent pas de
contradiction et qu’aucun indice concret ne permette de remettre en
cause leur bien-fondé (ATF 125 V 351, précité, consid. 3b/ee et les
références citées ; TF 8C_565/2008 du 27 janvier 2009, consid. 3.3.2 et
8C_862/2008 du 19 août 2009, consid. 4.2).
4. a) En l’espèce, la recourante soutient que les traitements
prodigués entre 2012 et 2013 par son médecin-dentiste traitant, le Dr
J.________, doivent être pris en charge par l’intimée dans leur intégralité
sous l’angle des art. 31 al. 1 let. a LaMal et 17 let. d ch. 3 OPAS et
considère que l’appréciation de ses médecins sur la question devrait
prévaloir sur celle, opposée, du médecin-dentiste conseil de l’intimée dont
les rapports ne seraient pas probants.
b) Sur un plan médical, il n'est pas contesté que la recourante
souffre d'une maladie du système de la mastication couverte par l'art. 17
let. d ch. 3 OPAS. Il s’agit ainsi de déterminer si les traitements effectués
en l’espèce peuvent être indemnisés comme des soins dentaires pris en
charge par l’assurance obligatoire des soins au sens de l’art. 31 LAMal,
respectivement des art. 17 à 19 OPAS ou, subsidiairement, comme une
prestation générale en cas de maladie au sens de l’art. 25 de la LAMal.
Dans un arrêt de principe, le Tribunal fédéral des assurances,
pour distinguer les traitements médicaux des traitements dentaires, a
retenu qu’au premier rang des critères permettant de délimiter ces deux
types de traitements figuraient le point d'application du traitement et le

- 16 -
but thérapeutique visé par ce dernier. S’agissant du point d'application,
sont des traitements dentaires – conformément à la jurisprudence
constante rendue sous l'empire de la LAMA – principalement les mesures
thérapeutiques appliquées à l'appareil masticatoire. Le but thérapeutique,
qui constitue un autre critère déterminant, dépend de la partie du corps
ou de la fonction qui doit être directement soignée ou restaurée (ATF 128
V 143).
Il ressort du chapitre 42 du Manuel de la médecine de
l'assurance de la Société Suisse des médecins-conseils et médecins
d'assurances (ci-après : SSMC), qui se fonde en particulier sur l’ATF 128 V
143 précité, que pour opérer la distinction entre les traitements médicaux
et les traitements dentaires, il convient de prendre en compte en premier
lieu le but thérapeutique principal et en second lieu seulement l’endroit du
traitement. Selon la SSMC, doivent ainsi être considérés comme des
traitements dentaires tous les soins concernant les dents et les tissus
immédiatement voisins qui visent à améliorer la fonction et l’apparence de
ces dents, tous les autres soins étant considérés comme des traitements
médicaux pratiqués dans la cavité buccale. En d’autres termes, dans la
mesure où il s’agit de dents, le traitement est considéré comme dentaire,
mais si l’objectif thérapeutique se trouve à l’extérieur de la dentition, il
s’agit d’un traitement médical.
Dans ce contexte, il ressort de l'Atlas des maladies avec effet
sur le système de la mastication édité par la Société suisse des médecins-
dentistes (ex société d’édonto-stomatologie ; ci-après : Atlas SSO) - qui
renferme tous les tableaux cliniques qui comportent des traitements
dentaires exigeant une prise en charge des coûts par l’assurance
obligatoire des soins - que les mesures thérapeutiques bucco-dentaires en
cas de luxation du condyle et du disque articulaire sont les suivantes :
- explications données au patient,
- repositionnement manuel de l'articulation ou du disque par
distraction ou narcose (relaxation),

- 17 -
- après repositionnement, mise au repos par fixation
intermaxillaire,
- physiothérapie, attelles,
- analyse occlusive, et
- réhabilitation occlusive avant et après chirurgie maxillo-
faciale.
c) Dans le cas d’espèce, il ressort en substance des rapports
rédigés par le Dr L.________ les 6 octobre et 15 décembre 2014, que les
soins prodigués par le Dr J.________ ne peuvent être à la charge de
l’assurance obligatoire des soins, leur objectif thérapeutique étant de
corriger un engrènement problématique des dents de la recourante par
une action sur celles-ci, comme point d’application, en remplaçant les
deux premières molaires absentes et en corrigeant les modifications de
positions des deuxièmes molaires au moyen d’une réhabilitation
prothétique par la pose de ponts. Ce processus, selon le Dr L.________, a un
but dentaire bien qualifié avec un traitement relatif à la fonction primaire
de la dentition (soit le broyage des aliments) avec une correction de
l'occlusion et de la fonction masticatoire, et n’a pas pour finalité de
soulager les troubles de la recourante au niveau de son articulation
temporo-mandibulaire, troubles généralement traités à l'aide d'une
gouttière de type Michigan.
Bien que la recourante souffre d’un syndrome algo-
dysfonctionnel de l’appareil mandibulaire, l’analyse du Dr Hahn se
conforme à la jurisprudence précitée ainsi qu’au Manuel SSMC et à l’Atlas
SSO et opère une distinction correcte entre un traitement dentaire et un
traitement médical. C’est ainsi à juste titre qu’il estime que l’essentiel des
traitements prodigués à la recourante par le Dr J.________ sont de nature
dentaire. Ses conclusions sont par ailleurs confirmées par celles du Dr
P.________ dans son rapport du 8 août 2014, dont il ressort en substance
que les traitements entrepris par le Dr J.________ n'étaient pas adéquats et
économiques pour traiter une affection de l'articulation maxillaire selon
l'art. 17 let. d ch. 1 à 3 OPAS, alors qu’une thérapie de soulagement avec

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des gouttières Michigan tout au plus accompagnée de physiothérapie était
appropriée.
Par surabondance, on relèvera que le Dr J.________ ne s’est pas
adressé à titre préalable à l’intimée pour demander la prise en charge des
traitements envisagés chez sa patiente, alors que tel aurait dû être le cas
s’il avait estimé dès le départ que ceux-ci relevaient de la LAMal. Or, on
notera sur ce point que ce praticien n’a pas été en mesure de faire
parvenir au Dr L.________ la documentation antérieure à la réhabilitation de
la dentition de sa patiente et qu’il a même précisé ne pas avoir conservé
les modèles 2013, le travail n’ayant pas été réalisé dans l’optique d’une
prise en charge par l’assurance-maladie.
Il résulte de ce qui précède que la grande majorité des soins
effectués par le Dr J.________ en 2012 et 2013 ne peuvent être considérés
comme des traitements médicaux en relation avec la gouttière de la
recourante ou son éventuel ajustement et sont des traitements purement
dentaires.
d) Les conclusions du Dr L.________, fruit d’une instruction
complète du cas d’espèce, motivées par des explications claires, précises
et exemptes de toute contradiction, s’avèrent probantes et emportent
l’adhésion de l’autorité de céans. Il apparaît ainsi évident que les soins
effectués par le Dr J.________ n’entrent ni dans la cadre des art. 31 al. 1 let.
a LaMal et 17 let. d ch. 3 OPAS, ni subsidiairement dans celui de l’art. 25
LaMal.
Cette appréciation ne saurait être remise en question par les
rapports des médecins de la recourante, singulièrement ceux des Drs
I.________ et J.________, ni par les autres pièces produites, dès lors qu’aucun
de ces documents ne renferment un développement permettant de
contrebalancer à satisfaction de droit la position et les conclusions du
médecin-dentiste de l’intimée. En particulier, les rapports médicaux des
Drs I.________ et J.________, au demeurant lapidaires, ne fournissent aucune
explication permettant de déterminer pour quelle(s) raison(s) les

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traitements prodigués à la recourante tomberaient dans le champ
d’application de l’art. 17 let. d ch. 3 OPAS, article que ces praticiens se
bornent à citer. Au surplus, dans le cadre de la présente procédure, la
recourante n’a apporté aucune preuve supplémentaire permettant de
soutenir ou de rendre vraisemblable ses allégations.
Partant, il s’avère inutile de se prononcer sur les autres griefs
de la recourante qui n’ont pas d’effet sur le sort du présent litige.
e) En définitive, il n’existe aucun élément permettant de
douter de l’avis émis par le médecin-dentiste conseil de l’intimée. Il y a
donc lieu de se fonder sur celui-ci. Au vu de ce qui précède, aucune prise
en charge supplémentaire des traitements dentaires effectués par le Dr
J.________ en 2012 et 2013 n'est possible sous l’angle de l’assurance
obligatoire des soins.
5. a) Au regard de ce qui précède, le recours, mal fondé, doit être
rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la décision entreprise.
b) Il n’est pas perçu de frais judiciaires, la procédure étant
gratuite (art. 61 let. a LPGA). Vu le sort du recours, il n’y a pas lieu
d’allouer de dépens ni à la recourante, qui n'obtient pas gain de cause
(art. 61 let. g LPGA ; art. 55 al. 1 LPA-VD), ni à l’intimée en tant
qu’assureur social (cf. ATF 127 V 205, 126 V 143).

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Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté
II. La décision sur opposition rendue le 1er avril 2015 par I.________
SA et confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
La juge unique : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Venturelli, avocat (pour B.________),
- I.________ SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.

- 21 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :