vd_gerichte · ZE11.018280 · 2011-11-17 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 20/11 - 76/2011
ZE11.018280
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 17 novembre 2011
__________________
Présidence de Mme RÖTHENBACHER, juge unique
Greffier : M. Germond
*****
Cause pendante entre :
V.________, à Mollie-Margot, recourant,
et
M.________, à Berne, intimée.
_______________
Art. 26 al. 1 LPGA; 64a al. 2 LAMal; 105 OAMal
403

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E n f a i t :
A. La M.________ est une caisse-maladie organisée sous la forme
d'une fondation inscrite au Registre du commerce du canton de [...].
A compter du 1er février 2009, V.________ (ci-après: l'assuré ou
le recourant), né le 30 juillet 1972, était assuré auprès de la M.________
pour l'assurance obligatoire des soins de l'assurance-maladie appelée [...].
En 2009, la prime de l'assurance obligatoire des soins à la
charge de l'assuré était de 348 fr. 60 par mois et comprenait une part de
16 fr. 60 à titre de couverture du risque accident.
L'édition 2009 des conditions générales d'assurance (ci-après:
CGA) applicable au contrat liant les parties ne prévoyait pas la possibilité
pour la caisse-maladie obligatoire de mettre des frais à la charge de
l'assuré en retard dans le paiement des primes.
B. a) Le 18 août 2009, la M.________ a adressé à l'assuré une
"sommation recommandée" concernant les primes de l'assurance-maladie
obligatoire des soins dues pour les mois de juillet et août 2009. Le
montant réclamé était de 747 fr. 20, auquel s'ajoutaient des frais de
sommation par 50 francs. Un délai de trente jours était imparti à l'assuré
pour verser le montant demandé.
Le 20 octobre 2009, la M.________ a adressé une nouvelle
"sommation recommandée" portant sur le paiement d'un montant de 761
fr. 50, à titre d'arriéré de primes pour les mois de septembre et octobre
2009 ainsi que de participation aux coûts du 10 septembre 2009, auxquels
s'ajoutaient des frais de sommation, par 50 francs. Un délai de trente jours
était imparti à l'assuré pour verser le montant demandé.
b) Le 27 janvier 2010, la M.________ a adressé à l'Office des
poursuites de l'arrondissement de [...] une réquisition de poursuite à

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l'encontre de l'assuré tendant au paiement de 1'394 fr. 40, à titre de solde
de primes impayées pour les mois de juillet à octobre 2009, avec intérêt à
5 % l'an dès le 16 août 2009, de 100 fr. à titre de frais de sommation, de
100 fr. pour les frais administratifs, et de 98 fr. pour des frais antérieurs.
Le 16 février 2010, un commandement de payer portant sur
ces montants a été notifié à V.________ dans la poursuite n° [...] de l'Office
des poursuites de l'arrondissement de [...], ouverte à la requête de la
M.________.
Le même jour, l'assuré a fait opposition totale à ce
commandement de payer.
c) Par décision du 29 mars 2010, la M.________ a prononcé la
mainlevée de l'opposition à concurrence de 1'394 fr. 40 à titre de primes
impayées de l'assurance obligatoire des soins pour la période des mois de
juillet à octobre 2009, de 42 fr. 95 pour les intérêts sur ce montant, de 100
fr. pour les frais de sommation, et de 100 fr. pour les frais administratifs.
d) Par lettre du 14 avril 2010, V.________ a fait opposition à la
décision du 29 mars 2010. Reprenant ses arguments évoqués
précédemment à l'occasion d'un différent relatif au règlement des primes
de la période de février à juin 2009, l'assuré s'est plaint du fait que la
M.________ ne se serait pas déterminée sur les divers points évoqués dans
un courrier du 28 septembre 2009. Celle-ci n'aurait jamais mentionné,
dans ses lettres, une adresse valable la concernant, ce qui aurait entraîné
du retard dans les paiements requis, l'assuré n'ayant pas pu prendre
contact pour faire valoir ses arguments, de sorte qu'il ne saurait se voir
imputer la charge d'intérêts de retard et autres frais. Il a également
invoqué le fait que, depuis le 1er juin 2008, il n'avait plus à bénéficier de la
prime relative au risque accident, puisqu'il était couvert à cet égard par
l'assurance de son employeur; il a par conséquent demandé le
remboursement des primes payées en trop. Pour le surplus, l'assuré a
requis le paiement par la M.________ d'une somme de 100 fr. à titre de frais
administratifs et d'un montant de 2'000 fr. pour tort moral. Il a encore

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précisé qu'il bloquerait le paiement des primes de l'assurance-maladie
jusqu'à règlement intégral du litige.
Par décision sur opposition du 19 avril 2011, la M.________ a
partiellement admis l'opposition de V.________ contre la décision rendue le
29 mars 2010, en ce sens que l'assuré n'était redevable d'aucun frais de
sommation et administratifs. Elle a rejeté pour le surplus l'opposition, a dit
que l'assuré lui devait la somme de 1'394 fr. 40, plus intérêt à 5 % l'an dès
le 16 août 2009, et a levé l'opposition du 16 février 2010 au
commandement de payer dans la poursuite n° 5302762 de l'Office des
poursuites de l'arrondissement de [...] à hauteur des montants précités.
Concernant la couverture du risque accident, la M.________ a relevé que la
preuve de la couverture du risque accident lui étant parvenue, elle avait
procédé à la suspension de la couverture du risque accident à partir du 1er
décembre 2010. L'ensemble des conditions légales n'étant pas remplies
c'est par conséquent à bon droit que la caisse-maladie avait continué à
couvrir l'assuré jusqu'à la date précitée. La M.________ a estimé que bien
qu'évoqué dans l'opposition, le litige portant sur les primes de février à
juin 2009 a été clos et qu'il n'était pas possible pour l'assuré de refuser le
paiement de ses primes courantes jusqu'au règlement du litige. S'agissant
de l'allocation d'une indemnité à titre de frais d'établissement de
l'opposition ainsi que d'un montant pour tort moral, ces postes ne
pouvaient pas être réclamés par l'assuré. Quant aux frais administratifs et
de sommation, il convenait d'y renoncer étant posé que rien n'était prévu
à leur sujet dans les CGA.
C. V.________ a recouru contre cette décision par acte du 17 mai
2011. Il se réfère à l'arrêt du 22 septembre 2010 de la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal vaudois (CASSO AM 22/10 –
31/2010 du 22 septembre 2010) rendu dans un différent opposant les
parties quant au règlement de primes 2009 restées impayées. A le suivre,
la M.________ et ses sociétés affiliées ne peuvent pas lui réclamer des frais
administratifs et de sommation, lesquels ne figurent pas dans les CGA
2009 applicables. Il produit en annexe à son recours un décompte adressé
le 20 décembre 2010 à la M.________ dans lequel il précise d'une part que

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le montant de sa prime mensuelle pour l'assurance obligatoire des soins
s'élève à 348 fr. 60 et propose notamment d'autre part, le règlement de la
totalité de ses arriérés de primes d'assurance jusqu'au 31 décembre 2010.
Le règlement des primes des mois de juillet à octobre 2009 s'articule ainsi
comme il suit:
"01.07.2009: 348 fr. 60 (montant prime) + 26 fr. 53 (intérêts)
01.08.2009: 348 fr. 60 (montant prime) + 25 fr. 03 (intérêts)
01.09.2009: 348 fr. 60 (montant prime) + 23 fr. 53 (intérêts)
01.10.2009: 348 fr. 60 (montant prime) + 22 fr. 08 (intérêts)"
L'assuré précise en outre ne plus prendre en charge les
intérêts passé la date du 31 décembre 2010. Il indique pour terminer ne
jamais avoir eu l'occasion de régler les primes dues, les coordonnées
utiles ne lui ayant pas été communiquées. Le recourant a pris les
conclusions suivantes:
"A. Refuser à la Fondation M.________ et/ou ses sociétés affiliées de
procéder à la mainlevée totale ou définitive selon la LP étant donné
qu'une partie des montants réclamés (les frais de sommation et
autres frais administratifs) ne sont pas dus en vertu de votre arrêt
du 22 septembre 2010.
B. Refuser à nouveau à la Fondation M.________ et/ou ses sociétés
affiliées le droit de s'auto-octroyer le droit à la facturation et
l'encaissement de frais de sommation et frais administratifs,
conformément à votre arrêt du 22 septembre 2010.
C. Exiger de la part de la Fondation M.________ et ses sociétés
affiliées qu'elle respecte à l'avenir les arrêts des tribunaux entrés en
force et que cas échéant elle procède aux rectifications immédiates
de ses procédures internes.
D. Le demandeur ne doit pas prendre en charge de frais de
poursuites, conformément à votre arrêt du 22 septembre 2010.
E. A mon sens seuls demeurent dus:
Les primes de juillet-août-septembre et octobre 2009 pour un
montant de CHF 389.20 par mois, soit CHF 1'556.40 (mille cinq cent
cinquante-six francs suisses et quarante centimes)
L'intérêt au taux légal.
Afin de fixer le montant des intérêts dus, il sera retenu la date du 31
décembre 2010. En effet, le demandeur ne peut être tenu comme
financièrement responsable de l'incapacité ou du refus par la
Fondation M.________ et/ou ses sociétés affiliées à transmettre des
coordonnées de règlement et/ou décomptes qui sont corrects étant
donné que l'assuré a envoyé un courrier en ce sens le 20 décembre
2010 et qu'il n'y a reçu aucune réponse satisfaisante. Il en est de

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même pour toutes les autres échéances de primes dues, pour les
mêmes raisons.
F. La prise en charge par l'assureur d'éventuels dépens demeure
réservée étant donné que j'ai l'intention d'agir à l'avenir avec
l'assistance d'un avocat.
G. Je demande qu'une indemnité pour tort moral aggravé me soit
accordée vu que l'assureur s'est refusé à appliquer votre arrêt du 22
septembre 2010 à plusieurs reprises selon les pièces annexées E, F
et G. Le montant de cette indemnité sera à déterminer, notamment
en tenant compte des faits avérés susmentionnés.
H. Le remboursement intégral par l'assureur à l'assuré des frais sur
les poursuites n°5711298 (Pièce E) et n°5741765 (Pièce F). En sus,
l'intérêt au taux légal dès la date du paiement par mes soins.
I. L'annulation de la comptabilisation de « Frais de sommation LAMal
» indiqués sur la pièce G.
J. L'Edition par la Fondation M.________ ou l'une de ses sociétés
affiliées du décompte final pour l'ensemble des primes en souffrance
du fait de cette affaire, soit les primes dues jusqu'au 31 décembre
2010, étant entendu que l'assureur a accepté ma résiliation de
couverture dès cette date, que seul est dû en sus l'intérêt au taux
légal de 5 % sur ces primes jusqu'au 31 décembre 2010, l'assuré
n'ayant pas à prendre en charge l'incapacité ou le refus de
l'assureur à éditer un décompte, à transmettre des coordonnées de
règlement; ces informations devant être transmises à l'assuré."
Dans sa réponse du 15 juin 2011, la M.________ a pris les
conclusions suivantes:
"1. Débouter le recourant de toutes ses conclusions;
2. Confirmer la décision sur opposition de l'intimée du 19 avril
2011;
3. Sous suite de frais éventuels."
Après avoir souligné que le recourant aborde des questions
sortant manifestement du cadre du présent litige, l'intimée relève en
substance que les quatre primes sommées sont à ce jour toujours
impayées et que le recourant admet en être le débiteur, de sorte que c'est
à bon droit qu'elle a levé l'opposition formée au commandement de payer
à hauteur du montant de 1'394 fr. 40 (4 x 348 fr. 60). S'agissant de
l'intérêt moratoire à 5 % l'an, il est dû dès la date d'échéance moyenne
des primes réclamées, à savoir le 16 août 2009. Quant aux frais
administratifs et de sommation, l'intimée rappelle y avoir renoncé dans la
décision litigieuse, le grief élevé par le recourant s'en trouvant sans objet.

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Elle précise ne pas être habilitée à statuer sur le sort des frais de
poursuite. Pour le surplus, l'intimée renvoie à la décision attaquée.
Dans sa réplique du 29 septembre 2011, le recourant s'est
déterminé sur la réponse de sa partie adverse sans soulever de nouveaux
griefs par rapport à ceux figurant dans son recours. Il maintient
l'intégralité de ses conclusions.
Par duplique du 20 octobre 2011, l'intimée a confirmé les
conclusions de sa réponse.
E n d r o i t :
1. a) Selon l’art. 1 al. 1 LAMaI (loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l’assurance-maladie, RS 832.10), les dispositions de la LPGA (loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales,
RS 830.01) s’appliquent à l’assurance-maladie, sauf exception
expressément prévue par la loi. L’art. 56 al. 1 LPGA prévoit que les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours. Un tel recours doit
être adressé au tribunal cantonal des assurances du canton du domicile de
l’assuré, dans un délai de 30 jours suivant la notification de la décision
querellée (art. 57, 58 et 60 al. 1 LPGA). En l’espèce, la décision, rendue
dans le cadre d’une procédure d’opposition, était donc susceptible de
recours auprès de l’autorité vaudoise compétente.
b) La LPA-VD (loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative, RSV 173.36) s’applique aux recours et
contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour connaître de tels litiges (art. 93 al. 1 let. a
LPA-VD). La présente contestation portant sur une somme litigieuse
inférieure à 30'000 fr., le juge instructeur est compétent pour statuer en
tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).

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c) Le recours de Florian Wüthrich, déposé en temps utile,
satisfait en outre aux autres conditions légales (art. 61 let. b LPGA), de
sorte qu'il est recevable à la forme.
d) Le recourant a pris de nombreuses conclusions, dont
plusieurs sont irrecevables. Il en va ainsi de la conclusion G., par laquelle
l'assuré requiert l'octroi d'une indemnité pour tort moral, matière qui est
de la compétence du juge civil (cf. art. 49 CO [loi fédérale du 30 mars
1911 complétant le code civil suisse, RS 220]). La Cour de céans souligne
en outre que les explications de l'intimée au sujet de son agence de [...]
sont au demeurant satisfaisantes.
2. a) Le recourant conteste devoir la somme faisant l'objet de la
poursuite n° [...] de l’Office des poursuites de l’arrondissement de [...]. Il
estime par ailleurs que le montant de la prime afférent à la couverture du
risque accident n'était plus dû depuis le mois de juin 2008, de sorte qu'il
doit lui être remboursé par compensation sur le montant réclamé par la
caisse intimée. Dans ces conditions, il a suspendu le paiement des primes
mensuelles, dans l'attente d'une solution globale.
En l'occurrence, sous lettre E. des conclusions prises à l'appui
de son recours et selon décompte produit, V.________ reconnaît devoir à
l'intimée le montant des primes de l'assurance obligatoire des soins de
l'assurance-maladie concernant notamment les mois de juillet à octobre
2009, y compris les intérêts dus jusqu'au 31 décembre 2010. Bien que
dans ses conclusions, le recourant chiffre le montant de la prime
mensuelle à 389 fr. 20, il ressort de son décompte ainsi que de la police
d'assurance 2009 au dossier que le montant mensuel des primes
litigieuses s'élève à 348 fr. 60, y compris une part de 16 fr. 60 pour la
couverture du risque accident cette dernière couverture n'ayant été
suspendue qu'à partir du 1er décembre 2010. La Cour est d'avis que la
M.________ a retenu à juste titre, dans la décision querellée, que le
recourant demeurait débiteur pour des primes impayées de juillet à
octobre 2009. Elle a arrêté le montant dû à ce titre à 1'394 fr. 40 (4 x 348

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fr. 60), auquel il convient de se tenir. Reste par conséquent seule litigieuse
en l'espèce, la question des frais administratifs et de sommation ainsi que
celle des intérêts dus en lien avec les primes en souffrance.
b) Selon l'art. 105b al. 3 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995
sur l'assurance-maladie, RS 832.102), lorsque l'assuré a causé par sa faute
des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement en temps
opportun, l'assureur peut percevoir, dans une mesure appropriée, des frais
administratifs, si une telle mesure est prévue par les conditions générales
sur les droits et les obligations de l'assuré. Cette disposition correspond à
la jurisprudence rendue avant son entrée en vigueur, le 1er août 2007,
selon laquelle un assureur-maladie pouvait réclamer le paiement dans une
mesure appropriée des frais de sommation et des frais supplémentaires
causés par le retard de l'assuré lors du versement des primes et de la
participation aux coûts, à la condition que ces frais - qu'un paiement en
temps utile aurait permis d'éviter - soient imputables à une faute de
l'intéressé; une telle mesure devait être prévue expressément par les
dispositions générales sur les droits et obligations des assurés (ATF 125 V
276). Selon la jurisprudence, il y a faute de l'assuré lorsque, par son
comportement, il oblige la caisse à lui adresser des rappels pour l'exhorter
à payer ses cotisations (TFA K 28/2002 et K 30/2002 du 29 janvier 2003,
consid. 6; CASSO AM 22/10 – 31/2010 du 22 septembre 2010, consid. 4).
En l'espèce, l'intimée a admis dans la décision contestée, que
les CGA applicables à l'assurance obligatoire des soins ne prévoient rien
s'agissant de la possibilité pour la caisse-maladie de mettre des frais
administratifs et de sommation à la charge de l'assuré en retard dans le
paiement des primes, de sorte qu'il y a lieu d'y renoncer. Le recours se
trouve dès lors dépourvu d'objet, en ce sens que l'opposition formée en
son temps a été partiellement admise par décision de l'intimée, le
recourant étant reconnu ne devoir aucun frais de sommation et
administratifs, la mainlevée n'ayant pas été accordée s'agissant de ceux-
ci.

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c) Les créances de cotisations échues sont soumises à la
perception d'intérêts moratoires, au taux de 5 % l'an (art. 26 al. 1 LPGA,
64a al. 2 LAMal et 105a OAMal). Le point de départ de ces intérêts est la
date à partir de laquelle les cotisations sont échues; les intérêts sont dus
indépendamment de toute faute (ATF 134 V 202 consid. 3.3.1). La
question de savoir quand une cotisation est échue se résout au regard de
la loi spéciale qui règle dite cotisation, et non au regard de la LPGA
(Kieser, Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts, in Soziale Sicherheit, Band XIV, 2 éd., n. 50;
CASSO AM 22/10 – 31/2010 du 22 septembre 2010, consid. 2f).
Dans la présente cause, les primes auraient dû être acquittées
entre le 1er juillet et le 1er octobre 2009, puisqu'elles étaient payables à
l'avance pour chaque mois (art. 90 OAMal). L'échéance moyenne de cette
période de quatre mois correspond à la date du 15 août 2009. C'est donc à
juste titre que la caisse intimée requiert des intérêts moratoires à partir du
16 août 2009, de sorte qu'il faut s'en tenir à cette date.
Les autres conclusions doivent être rejetées pour autant
qu'elles soient recevables. En particulier, les frais de poursuite (art. 68 LP
[loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite, RS
281.1]) suivent le sort de la poursuite.
3. En définitive, le recours interjeté par V.________ doit être rejeté
et la décision sur opposition rendue le 19 avril 2011 confirmée en ce sens
que le recourant est le débiteur de l'intimée de la somme de 1'394 fr. 40,
avec intérêt à 5 % l'an dès le 16 août 2009, l'opposition formée par
l'intéressé au commandement de payer qui lui a été notifié le 16 février
2010 dans la poursuite n° [...] de l'Office des poursuites de
l'arrondissement de [...] étant définitivement levée à hauteur de ce
montant et partiellement admise concernant les frais de sommation et
administratifs.

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La procédure étant gratuite, aucun frais ne sera mis à la
charge du recourant (art. 61 let. a LPGA).
Il n'y a pas lieu à l'allocation de dépens (art. 55 LPA-VD).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours déposé le 17 mai 2011 par V.________ est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 19 avril 2011 par la
M.________ est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais de justice, ni alloué de dépens.
Le juge unique : Le greffier :

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Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- V.________,
- La M.________,
- Office fédéral de la santé publique (OFSP),
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral, RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :