vd_gerichte · ZE14.020808 · 2014-09-11 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 20/14 - 35/2014
ZE14.020808
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 11 septembre 2014
__________________
Présidence de M. MERZ, juge unique
Greffier : Mme Parel
*****
Cause pendante entre :
A.M.________, à Yverdon-les-Bains, recourant,
et
Y.________, à Lausanne, intimée.
_______________
Art. 64 LAMal
403

- 2 -
E n f a i t :
A. L’enfant B.M.________, née en 2009, fille de A.M.________ (ci-
après : le recourant), est assurée en assurance-maladie obligatoire des
soins auprès de l’assureur- maladie Y.________ (ci-après : l’intimée).
Le 14 mai 2013, le Dr Q.________, spécialiste en pédiatrie, a
prodigué des soins à B.M.________. Le montant des honoraires du médecin
s’est élevé pour ses prestations à 220 fr. 60 selon facture du 21 mai 2013
portant le surtitre "justificatif de remboursement". Dans une lettre
d’accompagnement du même jour avec bulletin de versement adressée
aux parents d’B.M.________, le Dr Q.________ a noté ce qui suit :
"Le Docteur Q.________ vous présente ses compliments et vous
adresse ci-joint sa note d’honoraires pour laquelle il vous prie de
déduire 10% du montant total : CHF 220.60 — 10% = CHF 199.-"
Le recourant a alors versé 199 fr. au Dr Q.________ et demandé
à l’intimée le remboursement des frais couverts par l’assurance obligatoire
des soins.
Selon décompte de prestations du 6 août 2013, l’intimée n’a
reconnu de la facture précitée que le montant versé de 199 francs. Après
déduction de ce montant d’une participation aux frais de 19 fr. 80 fr. (10%
de 199 fr.), elle a remboursé au recourant la somme de 179 fr. 20.
Par courriel du 12 septembre 2013, le recourant s’est adressé
comme suit à l’intimée :
"J’ai remarqué qu’il m'avait été déduit 10% les remboursements des
factures de mes enfants en plus des 10% de participation car mon
médecin fait un rabais de 10% sur les dites factures. J’ai pris un
contact téléphonique avec une de vos employé qui m’a justifié cela
en utilisant la lamal article 56 alinéa 3 et 4 (selon les juristes de
votre service).

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J’ai également lu ces articles qui concernent les prestataires de soins
et non pas les assurés. Votre interprétation est donc fausse et je
vous prie de rembourser cette différence de 10 %. […]
De plus, je vous rappelle que si vous êtes au courant de ces 10%,
c’est suite à la lecture des BVR que je vous ai envoyés par erreur.
Normalement, vous ne devriez tenir compte que du décompte lamal.
[...]"
Par courriel du 9 octobre 2013, l’intimée a répondu au
recourant ce qui suit :
"L’assurance sociale ne peut être en aucun cas une source
d’enrichissement pour l’assuré. Par conséquent c’est à juste titre
que nos remboursements ont lieu, pour vos enfants, sur la base des
montants dont vous vous êtes réellement acquittés auprès du Dr
Q.________. De ce fait, nos décomptes de prestations ont été établis
conformément à nos obligations légales."
B. Contacté par le recourant, l’Ombudsman de l’assurance-
maladie, P.________, s’est prononcée dans une écriture du 26 novembre
2013 comme suit :
"Contrairement à ce que prétend la caisse, l’accord passé entre le Dr
A.M.________ et le médecin de ses enfants ne crée pas une situation
de surindemnisation ou d’enrichissement. En effet, la caisse ne se
trouve pas en concours avec un autre assureur social dont les
prestations, cumulées aux siennes, dépasseraient le montant d’un
dommage. Il n’y a pas non plus enrichissement du Dr A.M.________
aux dépens de la caisse dans la mesure où seul le remboursement
des prestations légales sous déduction de la participation aux coûts
est attendu de celle-ci. L’on ne se trouve enfin pas non plus dans un
cas de l’art. 56 al. 2 LAMaI (répercussion par le fournisseur de
prestations sur le débiteur de la rémunération d’avantages directs
ou indirects perçus d’un autre fournisseur de prestations ou de
personnes ou institutions qui fournissent des médicaments ou des
moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques) car le Dr
Q.________ ne reçoit aucun avantage de quiconque en amont de la
facturation de ses prestations.
L’accord passé entre les deux médecins correspond à notre sens à
une remise de dette du Dr Q.________ vis-à-vis du Dr A.M.________ en
ce sens que le premier se satisfait d’un remboursement de sa
facture à hauteur de 90% au lieu des 100% auxquels il pourrait
normalement prétendre. Il s’agit selon nous d’un accord qui échappe
aux prérogatives de la caisse.
Au vu de ce qui précède, nous prions la caisse de rembourser les
90% des justificatifs de remboursements qui lui sont présentés, dans
la mesure bien entendu où ils correspondent aux prestations
fournies selon TARMED."

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Par courrier du 12 décembre 2013, l’intimée a déclaré qu’elle
ne se ralliait pas au point de vue de l’Ombudsman. S’il n’y avait certes pas
d’enrichissement illégitime en l’espèce, il n’en demeurait pas moins que le
bénéfice de l’assuré résidait dans le fait qu’il échapperait à la quote-part
de 10% prévue par l’art. 64 LAMaI, si elle ne tenait pas compte du rabais
offert par le Dr Q.________.
A la demande du recourant, l’intimée a rendu en date du 31
janvier 2014 une décision formelle dans laquelle elle a maintenu son point
de vue.
C. Par écriture du 4 février 2014, le recourant a formé opposition
à cette décision. Il a notamment fait valoir ce qui suit :
"Tout d’abord, je tiens à préciser que ces 10% sont une pratique
courante entre professionnels de la santé et qu’il est d’ailleurs
prouvé que nous coûtons moins cher à l’assurance car nous nous
soignons nous-mêmes ainsi que nos proches sans engendrer de
frais. De plus, je n’ai jamais eu de problème (ni un de mes confrères
d’ailleurs) avec cette façon de procéder […].
Il est en effet prévu que l’assuré participe de 10% sur la facture
Tarmed et je n’ai trouvé à aucun moment de notion comme quoi
l’assureur pouvait décider de lui-même d’ajouter un nouveau 10%
sur la déduction.
[…]
Concernant les éventuels enrichissements avec fraude aux
assurances sociales et menaces de sanctions pénales, il est aisé de
comprendre que 10% de rabais et 10% de participations sont une
égalité parfaite (avec peut être parfois des variations de 5 centimes
que je vous rétrocède volontiers) et que votre argumentation n’est
dès lors pas recevable. Je concède que dans le cas d’une cote part
atteinte, cela pourrait éventuellement se discuter de supprimer ce
10%, mais dans ce cas, la logique voudrait alors que je refuse ce
10% de la part de mon confrère et qu’ainsi la totalité de la somme
lui revienne. Il n’a en effet pas été prévu par la loi qu’Y.________
s’enrichisse sur des rabais via l’assurance de base ou qu’Y.________
bénéficie de tarifs préférentiels sur le Tarmed, ce qui ressemblerait
alors à du dumping.
Enfin, je trouve regrettable le temps perdu (et les frais occasionnés)
par votre entêtement, alors même que l’Ombudsman des
assurances sociales a tranché en ma faveur. […]"
Par décision sur opposition du 28 avril 2014, l’intimée a rejeté
l’opposition et confirmé son décompte de prestations du 6 août 2013.

- 5 -
D. Par acte du 21 mai 2014, A.M.________ a déposé un recours
auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton
de Vaud en prenant les conclusions suivantes :
"[…] Y.________ doit revoir sa position et considérer la somme totale
du décompte de prestations comme le montant brut sur lequel 10%
est dû de participation et non pas la somme effectivement facturée
sur le bulletin de versement."
Le recourant reprend pour l’essentiel les arguments retenus par
l’Ombudsman.
Par réponse du 27 juin 2014, l’intimée conclut au rejet du
recours. Elle demande au Tribunal de dire qu’elle doit prendre en
considération, dans le calcul de ses prestations, le montant réel facturé à
ses assurés et de confirmer que tout rabais consenti en faveur d’un assuré
doit être porté à l’assurance obligatoire des soins et de dire ainsi qu’elle a
calculé ses prestations à juste titre sur le montant facturé au recourant,
soit sur 199 fr., et de confirmer que le décompte de prestations du 6 août
2013 est correct et exempt de critiques.
Par écriture du 30 juin 2014, le Tribunal a imparti au recourant
un délai au 20 août 2014 pour fournir, le cas échéant, notamment des
explications complémentaires. Le recourant ne s’est plus prononcé jusqu’à
la date du présent arrêt.
E n d r o i t :
1.
1.1 Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur
la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1) s’appliquent
à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMaI [loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l’assurance-maladie]; RS 832.10). Les décisions sur opposition et celles
contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à
recours (art. 56 al. 1 LPGA) auprès du tribunal des assurances compétent

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(art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la
notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l’espèce, le recours a été déposé en temps utile auprès du
tribunal compétent. Pour le surplus, répondant aux exigences formelles
prévues par la loi (en particulier l’art. 61 let. b LPGA), le recours est
recevable. Le recourant en tant que père et représentant légal de l’enfant
B.M.________ peut recourir pour cette dernière contre la décision de
l’intimée qui les touche lui et sa fille : vu qu’ils prétendent à un
remboursement plus élevé de la part de l’intimée, ils ont un intérêt digne
de protection au sens de l’art. 59 LPGA pour recourir.
1.2 Dans la mesure où l’intimée a formulé des conclusions qui vont
au-delà du cadre de la décision dont est recours, voire demande des
constatations d’ordre général (cf. : "Dire qu’Y.________ doit prendre en
considération, dans le calcul de ses prestations, le montant réel facturé à
ses assurés" et "Confirmer que tout rabais consenti en faveur d’un assuré
[…]"), celles-ci ne sont pas recevables. L’objet du litige ne porte que sur la
décision sur opposition du 28 avril 2014 et singulièrement sur le
remboursement des frais de traitement prodigué à B.M.________ par le Dr
Q.________ en date du 14 mai 2013, soit sur le décompte de prestations du
6 août 2013.
1.3 La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative; RSV 173.36) s’applique aux recours et
contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD) et prévoit à cet égard la compétence de la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal (art. 93 let. a LPA-VD). La
valeur litigieuse de la présente cause étant inférieure à 30’000 fr., elle
relève de la compétence d’un membre de la Cour des assurances sociales,
statuant comme juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. Comme évoqué au considérant 1.2 ci-dessus, le litige porte sur
le montant du remboursement des frais pour le traitement d’B.M.________
du 14 mai 2013 par le Dr Q.________, et plus singulièrement sur la

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participation aux coûts dudit traitement par le recourant, respectivement
par sa fille B.M.________.
2.1 Aux termes de l’art. 64 LAMaI, dans sa version en vigueur en
2013, les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient
(al. 1). Leur participation comprend un montant fixe par année (franchise)
et 10% des coûts qui dépassent la franchise (quote-part) (al. 2 let. a et b).
Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal
annuel de la quote-part (al. 3). Pour les enfants, aucune franchise n’est
exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié.
Plusieurs enfants d’une même famille, assurés par le même assureur,
payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-
part dus par un adulte (al. 4). La participation aux coûts ne peut être
assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d’assurance
privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à
d’autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les
dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont
réservées (al. 8).
Les alinéas 5, 6 et 7 de l’art. 64 LAMaI concernent des
constellations qui ne sont pas déterminantes en l’espèce (hospitalisation,
maternité et exceptions possibles de la part du Conseil fédéral).
A l’art. 103 al. 1 OAMaI (ordonnance du 27 juin 1995 sur
l'assurance maladie; RS 832.102), le Conseil fédéral a fixé la franchise
prévue à l’art. 64 al. 2 let. a LAMaI à 300 fr. par année civile. Les assureurs
peuvent pratiquer une assurance dans laquelle les assurés peuvent choisir
une franchise plus élevée avec des primes adaptées en fonction de la
franchise choisie (franchise à option; cf. art. 93 et 95 OAMaI).
Quant au montant maximal annuel de la quote-part au sens de
l’art. 64 al. 2 let. b LAMaI, le Conseil fédéral l’a fixé à 700 fr. pour les
adultes et à 350 fr. pour les enfants (art. 103 al. 2 OAMaI). La date du
traitement est déterminante pour la perception de la franchise et de la
quote-part (art. 103 al. 3 OAMaI).

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2.2 En substance, le recourant est d’avis que la participation aux
coûts prévue par l’art. 64 LAMaI doit se faire sur la base de la facture
établie selon le tarif médical TARMED et que les rabais que le médecin lui
accorde sur ce tarif ne doivent pas être pris en compte par l’assurance-
maladie en diminuant le remboursement des frais. Selon lui, l’assurance
doit donc procéder à la rectification de son décompte et au
remboursement des frais sans égard au rabais accordé par le médecin
traitant.
Les parties sont unanimes quant au fait que le Dr Q.________ a
établi sa facture, avant rabais, selon TARMED et il n’y a pas de raison de
remettre ce point en cause.
2.3 TARMED est une convention-cadre conclue le 5 juin 2002 entre
J.________ (association faîtière des assureurs-maladie suisses) et la
Fédération des médecins suisses (FMH). Entrée en vigueur le 1er janvier
2004, cette convention concerne notamment les tarifs médicaux pour les
traitements ambulatoires.
Selon l’art. 43 al. 1 LAMaI, les fournisseurs de prestations
établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix. Les tarifs et les
prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de
prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par
l’autorité compétente (art. 43 al. 4 1ère phrase LAMaI). Les fournisseurs de
prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou
par l’autorité compétente; ils ne peuvent exiger de rémunération plus
élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi
(principe de la protection tarifaire; art. 44 al. 1 LAMaI).
Ainsi, les médecins liés par TARMED ne peuvent pas demander
une rémunération supérieure au tarif, mais sont libres de facturer un
montant inférieur au tarif. Selon l’art. 56 al. 3 LAMaI, les médecins, en tant
que fournisseurs de prestations, doivent même répercuter sur le débiteur
de la rémunération les avantages directs ou indirects qu’ils perçoivent

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notamment d’un autre fournisseur de prestations agissant sur son
mandat. Un des buts de cette disposition consiste à faire profiter
directement les patients qui paient eux-mêmes leurs traitements ou
indirectement — lorsque l’assureur prend en charge les frais — en faisant
baisser les primes d’assurance-maladie des assurés (cf. Tribunal fédéral
[TF] 2C_92/2011 arrêt du 12 avril 2012 consid. 3.6; Message du Conseil
fédéral du 1er mars 1999 concernant une loi fédérale sur les médicaments
et les dispositifs médicaux, in : Feuille fédérale [FF] 1999 III 3214 ch.
22.03.5 in fine; Ioannis Athanasopoulos, Fehlbare Leistungserbringer in der
Krankenversicherung, Zurich 2013, pp. 97ss, n. 198).
2.4 L’institution de la participation aux frais selon l’art. 64 LAMaI —
et auparavant selon l’art. 14bis LAMA (Recueil officiel [RO] 1964 961) dont
s’est inspirée la disposition actuelle (cf. message du Conseil fédéral du 6
novembre 1991 concernant la révision de l’assurance-maladie, in : FF
1992 I 177 ad art. 56 du projet de loi) — vise à alléger les charges
financières des caisses-maladie et ainsi également des assurés en tant
que débiteurs des primes d’assurance en faisant supporter aux assurés
qui demandent des prestations tout ou partie des frais occasionnés. Par
ailleurs, par ce moyen, chaque assuré a intérêt à une guérison rapide, ce
qui est de nature à contribuer à une diminution de la durée des
traitements et des frais y relatifs. Il s’agit, dans l’esprit du législateur, d’un
instrument destiné à combattre la surconsommation médicale et à
instaurer un frein aux frais médicaux (ATF 109 V 139 consid. 2c p. 143;
Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Francfort 1996, p.
148; Guy Longchamp, Conditions et étendues du droit aux prestations de
l’assurance-maladie sociale, Berne 2004, p. 224; cf. aussi message précité
du Conseil fédéral du 6 novembre 1991, in : FF 1992 I 177 ad art. 56 du
projet de loi).
2.5 Au vu de ce qui précède, le recourant doit en tous les cas
prendre à sa charge 10% des frais dont le médecin traitant demande le
paiement. Si aucune franchise n’a été convenue pour sa fille, le montant
maximal annuel de la participation aux frais, comme quote-part pour elle,
est de 350 fr., montant qui n’avait à l’évidence pas encore été atteint lors

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du traitement du 14 mai 2013. Certes, le Dr Q.________ avait accordé non
pas à l’intimée, mais au recourant en tant que collègue médecin un rabais
de 10% sur le montant total de sa facture de soins. Le recourant fait
remarquer à juste titre que, dans cette mesure, il ne s’agit pas d’un
avantage au sens de l’art. 56 al. 3 LAMaI. Le fait que l’intimée avait dans
un premier temps fondé son point de vue sur cette disposition, ne change
toutefois rien au résultat. Au plus tard dans sa réponse du 12 décembre
2013 à l’Ombudsman, puis dans sa décision formelle du 31 janvier 2014,
l’intimée a corrigé une éventuelle erreur de motivation en invoquant l’art.
64 LAMaI, disposition à laquelle elle s’est également référée dans sa
décision sur opposition.
Le rabais accordé par le Dr Q.________ aurait été uniquement à
l’avantage du recourant si celui-ci avait entièrement pris à sa charge les
frais de traitement, par exemple eu égard au choix d’une franchise à
option, dont le montant maximum n’avait pas encore été atteint (cf. art.
93 OAMaI précité). Cependant, dès lors que le recourant a demandé à
l’intimée le remboursement des frais du traitement du 14 mai 2013, il lui
incombe de prendre à sa charge, comme tout assuré selon l’art. 64 al. 1 et
al. 2 let. b LAMaI, 10% des coûts effectifs, soit en l’espèce, vu les art. 64
al. 4 et 103 al. 2 OAMaI, jusqu’à concurrence de 350 fr. de participation
aux coûts. Compte tenu du rabais accordé par le Dr Q.________, les coûts
effectifs du traitement médical se chiffrent à 199 francs. Dans cette
mesure, il est vrai que le rabais de 10% accordé par le Dr Q.________ ne
profite que très partiellement au recourant lui-même, puisqu’il lui est
demandé la prise en charge d’une quote-part de 19 fr. 80; sans le rabais
accordé, cette quote-part aurait été de 22 fr. 10 (10% de 220 fr. 60 arrondi
au centime supérieur). Cela ne change toutefois rien au fait que l’intimée
a, à bon droit, tenu compte du rabais dans son décompte de prestations.
Admettre que l'intimée n'était pas autorisée à prendre en
considération le rabais de 10% accordé par le médecin traitant signifierait
que le recourant n’aurait en définitive aucune participation aux coûts à sa
charge sur le montant du rabais accordé. Cela serait contraire à l’art. 64
LAMaI qui demande que chaque assuré participe aux coûts, notamment

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pour alléger les charges financières des caisses-maladie et, partant les
primes d’assurance des assurés. Celle volonté absolue du législateur
ressort aussi de l’art. 64 al. 8 LAMaI qui exclut la prise en charge de la
participation aux coûts par d’autres personnes ou institutions que les
assurés.
Le recourant fait valoir, qu’en tant que médecin, lui et sa
famille coûtent moins cher à l’assurance puisqu’il soigne ses proches et
lui-même sans engendrer de frais. La loi ne prévoit toutefois pas de
distinction à ce sujet. Il y aurait par ailleurs une inégalité de traitement par
rapport à d’autres personnes qui essayent également de se soigner elles-
mêmes, voire qui n’occasionnent pas ou que peu de frais de traitement.
Ee plus, on ne saurait pas où poser les limites pour une telle différence de
traitement selon les frais engendrés, vu que cette distinction n’est ni
prévue, ni réglée par la loi.
Dans la mesure où le recourant renvoie à l’avis de
l'Ombudsman, il est à retenir que celui-ci ne s’est en définitive pas
prononcé au sujet de l'application de l’art. 64 LAMaI, mais uniquement sur
l’art. 56 al. 2 (recte : al. 3) LAMaI et sur la question d’une surindemnisation
ou d’un enrichissement. Le point déterminant est en l’espèce toutefois
moins un enrichissement ou une surindemnisation que celui de la
participation aux frais de traitement médical tel que prévu par la loi. Le
recourant ne saurait pas non plus recourir à l’argument que l’accord passé
entre lui et le Dr Q.________ correspond à une remise de dette. L’obligation
de la participation aux coûts selon l’art. 64 LAMaI ne peut être contournée
par la construction juridique d’une remise de dette. Un tel argument
(remise de dette) aurait tout au plus pu être déterminant si cette remise
avait eu lieu après la facturation des prestations en raison de réelles
difficultés de paiement de la part du recourant, ce qui n’est pas le cas en
l’espèce (cf. pour une éventuelle analogie l’art. 4 OPGA [ordonnance du 11
septembre 2002 sur la partie générale du droit des assurances sociales;
RS 830.111] concernant une remise si l’intéressé se trouve dans une
"situation difficile").

- 12 -
2.6 En conclusion, l’intimée a à juste titre pris en compte le rabais
accordé par le Dr Q.________ pour procéder au calcul de la participation
aux coûts du recourant selon l’art. 64 LAMaI. Le recours s’avère donc mal
fondé et doit être rejeté, la décision sur opposition du 28 avril 2014 étant
confirmée.
3. La procédure judiciaire devant le tribunal cantonal des
assurances étant en principe gratuite, il n’est pas prélevé de frais
judiciaires (cf. art. 61 let. a LPGA). Le recourant n’obtenant pas gain de
cause, n’a pas droit à des dépens, ni l’intimée par ailleurs en tant
qu’assurance sociale (cf. art. 61 let, g LPGA; ATF 126 V 143; 127 V 205).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue par Y.________ le 28 avril
2014 est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
Le juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- A.M.________, à Yverdon-les-Bains,
- Y.________, à Lausanne,
- Office fédéral de la santé publique, à Berne.
par l'envoi de photocopies.

- 13 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :