vd_gerichte · ZE20.034671 · 2021-02-18 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 30/20 - 8/2021
ZE20.034671
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 18 février 2021
__________________
Composition : Mme RÖTHENBACHER, juge unique
Greffier : M. Germond
*****
Cause pendante entre :
E.________, à [...], recourante,
et
N.________, à Martigny, intimée.
_______________
Art. 78 LPGA ; 3 al. 1 LRCF ; 64a al. 1 – 2 et 78a LAMal
403

- 2 -
E n f a i t :
A. a) E.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en
[...], était affiliée auprès de N.________ (ci-après : N.________ ou l’intimée)
pour l’assurance obligatoire des soins (risque accident suspendu), pour la
période du 1er janvier au 31 décembre 2019.
Le 7 septembre 2019, considérant que l’assurée n’avait pas
payé la facture n° [...] du 23 avril 2019 relative à la prime LAMal du mois
de juin 2019 suivie d’un rappel le 21 juin 2019 (cf. facture n° [...]) puis
d’une sommation le 18 juillet 2019 (cf. facture n° [...]), N.________ a
adressé une réquisition de poursuite auprès de l’Office des poursuites du
district du [...] le 7 septembre 2019.
Le 16 octobre 2019, l’assurée a formé opposition totale au
commandement de payer notifié dans la poursuite n° [...].
Par décision du 19 octobre 2019, N.________ a prononcé la
mainlevée de l’opposition formée à l’encontre du commandement de
payer n° [...] d’un montant de 388 fr. 90 (278 fr. 90 [prime LAMal de juin
2019] + 50 fr. + 60 fr. [frais administratifs]).
Le 4 novembre 2019, l’assurée s’est opposée à cette décision,
au motif qu’elle avait déjà payé la prime de juin 2019.
Par décision sur opposition du 14 janvier 2020, N.________ a
rejeté l’opposition de l’assurée et confirmé la décision du 19 octobre 2019.
L’assureur a notamment écrit : « Aussi et après vérification de votre
dossier, il s’avère que votre paiement du 4 juin 2019 de CHF 278.90 a bien
été comptabilisé et nous vous en remercions. Ce dernier a permis
d’acquitter vos primes du mois de mars 2019, impayées à cette date ». En
annexe à cette décision figurait un relevé de compte du 9 janvier 2020
pour la période du 1er janvier 2016 au 31 janvier 2020.

- 3 -
Par acte du 17 février 2020, l’assurée a recouru contre la
décision sur opposition précitée auprès de la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal, concluant à son annulation. Elle a également conclu
au remboursement de « frais de recours » à hauteur de 83 fr. 40 (à savoir,
11 fr. 60 de recommandé, 50 fr. de frais de rédaction, 10 fr. 60 de frais de
photocopies et 11 fr. 20 de frais de déplacement) ainsi qu’à l’octroi d’une
indemnité « de sanction ou d’avertissement » d’un montant de 5'000 fr. à
la charge de N.________.
Par arrêt du 27 août 2020 (cause AM 7/20 – 27/2020), la juge
unique de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal a admis le
recours déposé le 17 février 2020 par E.________ et annulé la décision sur
opposition du 14 janvier 2020. L’arrêt était fondé sur le raisonnement
suivant :
“4. En l’occurrence, il ressort des pièces produites que le paiement
du 4 juin 2019 a été effectué avec le bulletin correspondant à la
facture de la prime LAMal du mois de juin 2019. Lors de son
paiement par voie électronique, la recourante a utilisé le bulletin de
versement du mois de juin de manière reconnaissable par l’intimée
dès lors que le numéro de référence pré-imprimé ([...]) se référait au
numéro de la facture de prime pour ce mois-là ([...]). Dans ces
conditions, la déclaration d’imputation par la recourante du montant
versé sur sa dette de cotisations pour juin 2019 déploie effet
conformément à l’art. 86 al. 1 CO. Cela étant, comme elle le dit, la
recourante a payé la facture litigieuse le 4 juin 2019.
La décision sur opposition du 14 janvier 2020, et avec elle la
poursuite n°[...], doivent être annulées.”
Cet arrêt cantonal n’a pas été contesté.
b) Par décision formelle du 6 août 2020 au sens de l’art. 78
LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des
assurances sociales ; RS 830.1), N.________ a rejeté la demande d’une
indemnité de sanction ou d’avertissement déposée, en s’appuyant sur les
considérations suivantes :
“En l’espèce et sur la base du dossier en question, rien ne permet
d’affirmer que vous auriez subi un dommage quelconque. Vous
justifiez d’ailleurs votre droit à une indemnité non pas afin de
réparer un dommage subi, mais afin que « l’organe du service

- 4 -
administratif juridique de la N.________ prenne le temps d’analyser
d’une manière impartiale et objective toutes les pièces transmises
par les assurés faisant l’objet d’acte de défaut de bien et vivant
dans une situation de précarité non choisie » (cf. réplique du 22 juin
2020 p. 3).
Dans le même paragraphe, vous mentionnez que N.________ aurait «
abusivement utilisé la procédure mise en place pour récupérer les
primes non perçues ». En l’espèce, l’assureur a comptabilisé le
paiement de 11 primes sur 12 lors de l’année 2019. Une prime est
donc manquante. En cas de non-paiement, l’assureur transmet à
l’assuré des rappels et sommations. Croyez bien qu’il ne s’agit là en
aucun cas de tentatives de menaces ou d’intimidation à votre égard,
mais de procédures d’usages.
En effet, au sens de l’art. 64a LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994
sur l’assurance-maladie ; RS 832.10], lorsque l’assuré n’a pas payé
des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui
envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit ; il lui
impartit un délai de 30 jours et l’informe des conséquences d’un
retard de paiement (al. 2) (al. 1).
Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai imparti
les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires
dus, l’assureur doit engager des poursuites. Le canton peut exiger
que l’assureur annonce à l’autorité cantonale compétente les
débiteurs qui font l’objet de poursuites (al. 2).
Dès lors, l’assureur était tenu de recouvrer toutes primes et
participations impayées au vu des dispositions légales. Il ne
s’agissait donc en aucun cas d’actes illicites. Finalement, aucun lien
de causalité ne peut donc être constaté.
En l’absence de dommage, d’acte illicite et de lien de causalité,
N.________ ne peut que refuser le paiement de Fr. 5'000.-.”
B. Par acte du 7 septembre 2020, E.________ a recouru contre la
décision précitée auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal. Maintenant sa demande en réparation à hauteur d’un montant
de 5'000 fr. à la charge de N.________, elle déplore un usage « astucieux »
des dispositions légales, telle l’exécution forcée par la poursuite pour
dettes, de la part de l’intimée dans le but de la contraindre à payer une
seconde fois la prime du mois de juin 2019, comme d’ailleurs les primes
de novembre et de décembre 2019. Elle ajoute que, même si le montant
réclamé sera crédité sur son « compte N.________ », il n’a pas pour but de
l’enrichir étant entendu que sa demande a pour fonction « d’encourager
[l’intimée] à la vigilance afin de contribuer au bon fonctionnement de nos
institutions ».

- 5 -
Dans sa réponse du 10 novembre 2020, N.________ a conclu au
rejet du recours, reprenant pour l’essentiel les points développés dans sa
décision du 6 août 2020.
Une copie de cette écriture et ses annexes a été transmise à la
recourante le 12 novembre 2020, laquelle n’a pas procédé plus avant.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA est, sauf dérogation expresse, applicable en
matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas
ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile compte tenu des
féries (art. 38 al. 4 let. b LPGA) auprès du tribunal compétent (art. 93 let. a
LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles
prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est
recevable.
c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause est de
la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. a) En procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent
être examinés et jugés que les rapports juridiques à propos desquels
l’autorité administrative compétente s’est prononcée préalablement d’une
manière qui la lie, sous la forme d’une décision. La décision détermine
ainsi l’objet de la contestation qui peut être déféré en justice par voie de
recours. Si aucune décision n’a été rendue, la contestation n’a pas d’objet
et un jugement sur le fond ne peut pas être prononcé (ATF 134 V 418

- 6 -
consid. 5.2.1). Dans le même sens, les conclusions qui vont au-delà de
l’objet de la contestation, tel que défini par la décision litigieuse, sont en
principe irrecevables (ATF 142 I 155 consid. 4.4.2 ; 134 V 418 consid.
5.2.1).
b) Le litige porte sur la responsabilité de l’intimée, au sens de
l’art. 78 LPGA, pour le préjudice que la recourante aurait subi du fait
d’agissements nuisibles à ses intérêts pécuniaires de la part de l’intimée
dans le cadre de l’exécution de l’assurance obligatoire des soins régie par
la LAMal.
3. a) Selon l’art. 78 al. 1 LPGA, les corporations de droit public,
les organisations fondatrices privées et les assureurs répondent, en leur
qualité de garants de l’activité des organes d’exécution des assurances
sociales, des dommages causés illicitement à un assuré ou à des tiers par
leurs organes d’exécution ou par leur personnel. Selon l’art. 78a LAMal,
l’institution commune, les assurés et les tiers doivent faire valoir leurs
prétentions en réparation au sens de l’art. 78 LPGA auprès de l’assureur,
qui statue sur celle-ci par voie de décision.
b) L'art. 78 al. 1 LPGA institue une responsabilité causale et ne
présuppose donc pas une faute d'un organe de l'institution d'assurance.
Les corporations de droit public, les organisations fondatrices privées et
les assureurs répondent donc si un organe ou un agent accomplit, en sa
qualité d'organe d'exécution de la loi, un acte illicite et dommageable. Il
doit en outre exister un rapport de causalité entre l'acte et le dommage.
c) La condition de l'illicéité au sens de l'art. 3 al. 1 LRCF (loi
fédérale du 14 mars 1958 sur la responsabilité de la Confédération, des
membres de ses autorités et de ses fonctionnaires ; RS 170.32) – auquel
renvoie l'art. 78 al. 4 LPGA – suppose que l'Etat, au travers de ses organes
ou de ses agents, ait violé des prescriptions destinées à protéger un bien
juridique. L'illicéité implique une atteinte à un bien juridiquement protégé,
qu'il s'agisse de l'atteinte à un droit subjectif absolu (illicéité par le résultat
; Erfolgsunrecht) ou de l'atteinte au patrimoine par la violation d'une

- 7 -
norme de protection du bien juridiquement atteint (illicéité par le
comportement ; Verhaltensunrecht). Le patrimoine en soi n'est pas un
bien juridique, son atteinte n’est donc pas illicite à elle seule. Les atteintes
au patrimoine ne sont par conséquent illicites que si elles découlent d'un
comportement proscrit en tant que tel par l'ordre juridique
indépendamment de ses effets patrimoniaux (théorie objective de
l'illicéité). La condition est que les normes de comportement violées visent
la protection contre de telles atteintes. Le comportement exigé par la loi
peut consister soit dans une action, soit dans une omission – auquel cas il
faut qu'il existât, au moment déterminant, une norme juridique qui
sanctionnait explicitement l'omission commise ou qui imposait de prendre
en faveur du lésé la mesure omise (ATF 139 V 176 consid. 8.2 ; 137 V 76
consid. 3.2 ; 133 V 14 consid. 8.1 ; ALEXIS OVERNEY in : Commentaire
romande de la Loi sur la partie générale des assurances sociales, Bâle
2018, nos 18 - 21 ad art. 78 LPGA).
4. a) En l’espèce, la recourante a requis une indemnité de 5'000
fr. en critiquant les agissements de l’intimée pour la contraindre à
acquitter une deuxième fois les primes 2019 déjà payées, ce qu’elle
estime illicite.
b) Dans le cadre du recours qu’elle a déposé le 17 février
2020 la recourante a obtenu gain de cause ; par arrêt du 27 août 2020, la
juge unique de la Cour de céans a considéré que lors de son paiement du
4 juin 2019 de 278 fr. 90 par voie électronique de la prime LAMal du mois
de juin 2019, l’intéressée avait utilisé le bulletin de versement du mois de
juin de manière reconnaissable. La décision sur opposition du 14 janvier
2020, et avec elle la poursuite n° [...], devaient être annulées, l’assureur
ne pouvant admettre que le paiement en question devait être affecté au
paiement de la prime du mois de mars 2019 impayée à cette date (CASSO
AM 7/20 – 27/2020 du 27 août 2020, consid. 4).
5. Cela étant, il convient d’examiner si les agissements reprochés
à l’intimée sont constitutifs d’un acte illicite pour fonder la prétention en
réparation au sens où l’entend la jurisprudence (cf. supra consid. 3c).

- 8 -
a) Le financement de l’assurance-maladie sociale repose sur
les assurés et les pouvoirs publics. Il dépend donc étroitement de
l’exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés. Ces derniers
sont ainsi légalement tenus de s’acquitter du paiement des primes (art. 61
LAMal) et des participations aux coûts (art. 64 LAMal). Selon l’art. 90
OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS
832.102), les primes doivent être payées à l’avance et en principe tous les
mois.
Conformément à l’art. 64a al. 1 et 2 LAMal, lorsque l’assuré n’a
pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui
envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit ; il lui impartit
un délai de trente jours et l’informe des conséquences d’un retard de
paiement (al. 1). Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le
délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts
moratoires dus, l’assureur doit engager des poursuites. Le canton peut
exiger que l’assureur annonce à l’autorité cantonale compétente les
débiteurs qui font l’objet de poursuites (al. 2).
b) En l’occurrence, il est constant que pour l’année 2019,
l’intimée avait comptabilisé onze primes LAMal sur douze.
Conformément à la procédure de recouvrement prévue par
l’art. 64a al. 1 et 2 LAMal, l’assureur était tenu de transmettre à l’assurée
des rappels et sommations puis d’engager des poursuites pour récupérer
la prime toujours manquante.
La documentation interne fournie à l’appui de la réponse
(Dispositions d’exécution complémentaires à l’assurance obligatoire des
soins selon la LAMal du [...] [[...]] SA) précise que « l’assuré paie ses
primes à l’avance. Il en est lui-même le débiteur. Les primes, les
franchises ou les quotes-parts sont payables à l’échéance indiquée sur la
facture » (art. 3 chiffre 1).

- 9 -
Dès lors qu’une prime était manquante pour l’année 2019,
c’est en conformité tant avec les dispositions légales et règlementaires
que l’intimée était tenue de faire valoir ses prétentions découlant des
obligations financières de l’assurée par le biais de l’exécution forcée selon
la loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite (RS
281.1). En cas de non-respect de ses obligations légales, l’assureur
risquait par ailleurs de se voir déchu de ses droits envers le canton (cf. art.
64a al. 3 et 4 LAMal).
c) Sur le vu de ce qui précède, la décision de l’intimée de
transmettre des rappels et sommations puis d’engager des poursuites
ensuite du non-paiement par la recourante de la totalité des primes dues
pour l’année 2019 ne relève pas d'un acte illicite au sens de l'art. 78 al. 1
LPGA, de sorte que la demande en réparation doit être rejetée, sans que
les autres conditions de la responsabilité au sens de cette disposition ne
doivent être examinées. Rien au dossier ne permet de retenir que la
recourante aurait subi un acte illicite et dommageable susceptible de
fonder une prétention en réparation et la question de savoir si le montant
du dommage est établi peut par conséquent demeurer en l’espèce
indécise.
6. a) Mal fondé, le recours doit être rejeté et la décision litigieuse
confirmée.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la
procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA dans sa teneur en vigueur
jusqu’au 31 décembre 2020, applicable conformément à l’art. 83 LPGA), ni
d’allouer de dépens, dès lors que la recourante n’obtient pas gain de
cause (art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,

- 10 -
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours déposé le 7 septembre 2020 par E.________ est
rejeté.
II. La décision rendue le 6 août 2020 par N.________ est
confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- E.________,
- N.________,
- Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP),
par l'envoi de photocopies.

- 11 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :