vd_gerichte · ZE10.017661 · 2010-08-10 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 28/10 - 26/2010
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
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Arrêt du 10 août 2010
__________________
Présidence de M. ABRECHT, juge unique
Greffier : M. Germond
*****
Cause pendante entre :
E._________, à Lausanne, recourante, représentée par Me Aba Neeman,
avocat à Montreux,
et
H.________, Service juridique Département prestations, à Zurich, intimée.
_______________
Art. 29 al. 1 Cst.; 82 LPA-VD
403

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E n f a i t :
A. a) E._________ (ci-après: l'assurée), née le 6 août 1966,
domiciliée à Lausanne, est affiliée pour l’assurance obligatoire des soins
selon la LAMal auprès de la caisse-maladie H.________ (ci-après: la Caisse).
b) En date du 4 mars 2009, la Dresse I.________ du Centre
multidisciplinaire de l’obésité de la Clinique [...], à [...], a sollicité de la
Caisse un préavis pour une prise en charge chirurgicale de l’obésité par
by-pass gastrique chez l'assurée. À l’appui de sa requête, elle a relevé que
cette dernière présentait «une obésité modérée de classe I selon l'OMS avec
un poids de 86.9 kg pour une taille de 165 cm (BMI 31.9 kg/m2) et une répartition
abdominale du tissu graisseux». Elle a ajouté que «les co-morbidités
métaboliques sont importantes. Actuellement, le diabète est devenu très difficile
à contrôler et est quasi ingérable, malgré l’introduction de l'insulinothérapie».
c) Par courrier du 9 mars 2009, la Dresse V.________,
spécialiste FMH en médecine interne ainsi qu’en endocrinologie-
diabétologie, a également prié la Caisse de bien vouloir envisager la prise
en charge d’une opération de by-pass gastrique chez l'assurée. Elle a
notamment relevé que «Madame E._________ ne répond pas aux critères
médicaux permettant d’obtenir une prise en charge d’un by-pass par les
assurances-maladie, son BMI étant de 31.5 kg/m2 (87 kg/m2). Toutefois, en
raison des complications sévères qu'elle a déjà présentées ainsi que du problème
métabolique très difficile à équilibrer, je pense qu'il n'y a pas d’autre solution à
envisager».
d) Par courrier du 23 avril 2009, le Dr Z.________, spécialiste
FMH en cardiologiqe au Centre [...], à [...], a indiqué que « [d]u point de vue
cardiologique, nous pensons que l’indication à effectuer une intervention de
chirurgie bariatrique est clairement indiquée malgré que la patiente ne remplisse
pas les critères de poids/BMI ».

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B. a) En date du 24 avril 2009, la Caisse a informé la Dresse
I.________ que l’opération de by-pass gastrique envisagée chez l'assurée ne
serait pas prise en charge.
Suite à l’interpellation du 4 août 2009 par le conseil de
l'assurée, la Caisse a rendu le 24 août 2009 une décision de refus de prise
en charge d’un by-pass gastrique, au motif que les conditions exhaustives
de l’annexe 1 à l’OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995 sur les
prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie, RS
832.112.31) n’étaient pas remplies.
b) L'assurée, représentée par l’avocat Aba Neeman, a formé
opposition contre cette décision le 24 septembre 2009.
Par courrier du 21 décembre 2009, l’assurée, par son conseil, a
constaté que trois mois après l’opposition, aucune décision sur opposition
de la Caisse n’avait été rendue et a prié cette dernière de bien vouloir y
procéder.
Par courrier du 22 avril 2010, l'assurée s’est étonnée de ce
qu’une décision sur opposition n’avait pas encore été rendue et a
demandé à la Caisse de bien vouloir rendre une décision sur opposition
d’ici la première dizaine du mois de mai.
C. a) Le 2 juin 2010, l'assurée saisit la Cour des assurances
sociales d'un recours pour déni de justice et retard injustifié à l’encontre
de la Caisse. Elle fait valoir qu'elle a formé opposition à l’encontre de la
décision de refus de prise en charge de l’intervention chirurgicale
bariatrique rendue le 24 août 2009 par H.________ et que huit mois plus
tard, la Caisse n’a donné aucune nouvelle, ni par courrier, ni par décision.
Malgré les deux interpellations des 21 décembre 2009 et 22 avril 2010 par
la recourante, l’intimée est restée sous silence. La Caisse n’invoque pas de
mesures d’instruction qu’elle aurait dû mener et qui justifieraient ce long
délai. Quoi qu’il en soit, la seule lecture du dossier en sa possession aurait
permis à l’intimée de constater que l’état de santé de la recourante

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justifierait que l’on admette son opposition. La solution au litige ne
requiert pas une appréciation minutieuse des preuves et du cas, dès lors
que le litige opposant les parties ne relève pas d’un degré de complexité
élevé. Estimant ainsi que le délai que H.________ met pour rendre une
décision sur opposition est manifestement excessif, compte tenu
également de l’importance de la procédure pour la recourante –
l’intervention chirurgicale litigieuse ayant été devisée à hauteur de 21'000
fr., six jours d’hospitalisation y compris –, la recourante prend, avec suite
de frais et dépens, les conclusions suivantes:
"1. Le recours est admis.
2. Il est constaté que la caisse maladie H.________ a commis un déni
de justice.
3. La caisse maladie H.________ est tenue d’aménager
immédiatement une instruction et de rendre, dans le délai à dire du
Tribunal, une décision fixant la prise en charge des frais
d’intervention chirurgicale bariatrique qu’a due subir Madame
E._________."
b) Dans sa réponse du 6 août 2010, auquel elle joint son
dossier avec bordereau, la Caisse expose qu’aucune décision sur
opposition n’a été rendue à ce jour à cause de la surcharge de son service
juridique, des absences pour vacances et des malentendus entre son
Siège et sa succursale à Lausanne. Elle s’excuse pour les dérangements
ainsi causés auprès du tribunal, de la recourante et du conseil de cette
dernière et prend les conclusions suivantes :
« 1. Le recours (déni de justice) est admis.
2. lI est ordonné à H.________ de rendre d’ici au 15 septembre 2010
une décision en statuant sur les moyens invoqués par la partie
recourante.
3. lI est alloué à la recourante une équitable indemnité pour ses
dépens, à la charge de H.________ selon l’appréciation du tribunal.
4. Les frais de procédure et de décision sont mis à la charge de
H.________ selon l’appréciation du tribunal. »
c) Le 11 août 2010, le juge instructeur transmet à la
recourante la réponse de la Caisse du 6 août 2010, ainsi qu’une copie du

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dossier qui y était joint, et informe les parties qu’un arrêt sera rendu à bref
délai selon la procédure de l’art. 82 LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28
octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV 173.36).
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la
partie générale du droit des assurances sociales (LPGA, RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l’assurance-maladie, RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al. 1 LPGA) auprès du tribunal des
assurances compétent, à savoir en principe celui du canton de domicile de
l'assuré au moment du dépôt du recours (art. 58 al. 1 LPGA). Le recours
peut aussi être formé lorsque l’assureur, malgré la demande de
l’intéressé, ne rend pas de décision ou de décision sur opposition (art. 56
al. 2 LPGA).
En l'espèce, le recours, formé pour déni de justice formel, soit
à défaut de toute décision (art. 56 al. 2 LPGA), auprès du Tribunal
compétent (ATF 130 V 90 consid. 2), est donc recevable.
b) La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative (LPA-VD, RSV 173.36), entrée en vigueur le 1er
janvier 2009, s'applique aux recours et contestations par voie d'action
dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La

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cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour
statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). Dans le domaine des assurances
sociales, le juge instructeur statue en tant que juge unique sur les recours
dont la valeur litigieuse n'excède pas 30'000 fr. (art. 94 al. 1 let. a LPA-
VD), ce qui est le cas en l'espèce.
2. a) En vertu de l'art. 29 al. 1 Cst. (Constitution fédérale du 18
avril 1999, RS 101), toute personne a droit, dans une procédure judiciaire
ou administrative, à ce que sa cause soit traitée équitablement et jugée
dans un délai raisonnable (ATF 134 I 229 consid. 2.3). Cette disposition
prohibe le déni de justice formel, qui peut prendre la forme d'un retard à
statuer ou d'un refus de statuer (ATF 117 Ia 116 consid. 3a, 107 Ib 160
consid. 3b et les références citées). Il y a retard injustifié à statuer lorsque
l'autorité administrative ou judiciaire compétente ne rend pas la décision
qu'il lui incombe de prendre dans le délai prévu par la loi ou au-delà de
tout délai raisonnable (ATF 131 V 407 consid. 1.1 et les références citées,
130 I 312 consid. 5.1 et les références citées).
Selon la jurisprudence, le caractère raisonnable ou adéquat du
délai s'apprécie au regard de la nature de l'affaire et de l'ensemble des
circonstances, lesquelles commandent généralement une évaluation
globale; sont notamment déterminants, entre autres critères, le degré de
complexité de l'affaire, l'enjeu que revêt le litige pour l'intéressé ainsi que
le comportement de ce dernier et celui des autorités compétentes (ATF
130 I 312 consid. 5.2 et les arrêts cités; TF 8C_613/2009 du 22 février
2010, consid. 2.2). A cet égard, il appartient au justiciable d'entreprendre
certaines démarches pour inviter l'autorité à faire diligence, notamment
en incitant celle-ci à accélérer la procédure ou en recourant pour retard
injustifié; on ne saurait par ailleurs reprocher à l'autorité quelques "temps
morts", qui sont inévitables dans une procédure (ATF 130 I 312 consid. 5.2
et les références citées; TF 8C_613/2009 du 22 février 2010, consid. 2.2).
Dans le cadre de cette appréciation d’ensemble, il faut également tenir
compte du fait qu’en droit des assurances sociales, la procédure de
première instance est gouvernée par le principe de célérité (ATF 126 V
244 consid. 4a et les références; TF 8C_613/2009 du 22 février 2010,

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consid. 2.3; TFA I 241/2004 du 15 juin 2005, consid. 3.2.1), lequel ne peut
toutefois l’emporter sur la nécessité d’une instruction complète (ATF 119
lb 311 consid. 5b; TFA I 819/2002, du 23 avril 2003, consid. 2.3).
b) En l'espèce, la Caisse reconnaît à juste titre qu’en n’ayant
rendu aucune décision sur opposition plus de dix mois après avoir été
saisie d’une opposition de l’assurée contre sa décision du 24 août 2009
refusant la prise en charge de l’opération de chirurgie bariatrique
demandée par l’assurée, sans pouvoir justifier ce retard par quelque
nécessité procédurale que ce soit et alors que l’assuré l’a invitée à deux
reprises – par courriers des 21 décembre 2009 et 22 avril 2010 – à faire
diligence avant de recourir pour retard injustifié, elle a commis un déni de
justice formel au sens de la jurisprudence qui vient d’être rappelée. Le
recours pour déni de justice doit donc être admis selon la procédure de
l’art. 82 LPA-VD.
3. a) Il résulte de ce qui précède que le recours pour déni de
justice doit être admis et l’intimée invitée à rendre une décision sur
opposition, statuant sur les moyens invoqués par la recourante, dans les
trente jours à compter de la notification du présent arrêt.
b) S'agissant des frais et dépens (art. 91 LPA-VD, applicable
par renvoi de l'art. 99 LPA-VD), il n'y a pas lieu de percevoir de frais
judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA). En revanche,
la recourante, qui obtient gain de cause avec l'assistance d'un mandataire
professionnel, a droit à des dépens, dont le montant doit être déterminé,
sans égard à la valeur litigieuse, d'après l'importance et la complexité du
litige (art. 61 let. g LPGA; art. 55 al. 1 LPA-VD). En l'espèce, il y a lieu
d'arrêter à 1'200 fr. le montant de ces dépens et de les mettre à la charge
de l'intimée, qui succombe (art. 55 al. 2 LPA-VD).
Par ces motifs,

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le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours pour déni de justice formé par E._________ à
l'encontre de H.________ est admis.
II. L'intimée est invitée à statuer dans les trente jours dès la
notification du présent arrêt sur l'opposition formée par la
recourante contre la décision qu'elle a rendue le 24 août 2009.
III. Une indemnité de 1'200 fr. (mille deux cent francs), à payer à
la recourante à titre de dépens, est mise à la charge de
l'intimée.
Le juge unique : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Aba Neeman (pour E._________),
- H.________ Service juridique Département prestations,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.

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Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral, RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :