vd_gerichte · ZE21.043971 · 2022-02-28 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 27/21 - 9/2022
ZE21.043971
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 28 février 2022
__________________
Composition : Mme DESSAUX, juge unique
Greffier : M. Germond
*****
Cause pendante entre :
G.________, à [...], recourant,
et
X.________, à Berne, intimée.
_______________
Art. 25 et 31 LAMal ; 17 à 19 OPAS
403

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E n f a i t :
A. a)G.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant) était assuré
auprès de la caisse d’assurance maladie X.________ (ci-après : la caisse ou
l’intimée), qui fait partie de K.________, pour l’assurance-maladie
obligatoire des soins selon la LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l’assurance-maladie ; RS 832.10) jusqu’au 31 décembre 2019.
Par courrier du 28 août 2019, l’assuré a requis de la caisse la
prise en charge de deux quittances établies par la pharmacie A.________ à
[...], des 22 et 26 août 2019, des montants de 27 fr. 10 et respectivement
de 16 fr. 15. En annexe à ce courrier, l’assuré a joint une ordonnance
établie le 22 août 2019 par son médecin-dentiste traitant, le Dr Y.________,
pour les deux médicaments en cause (Amoxicilline – Sandoz 750 mg XX [1
cpr 3x/jour, finir la boîte] et Irfen 600 XX [1 cpr 3x/jour maximum selon
douleur]).
Les 6 et 7 septembre 2019, K.________ a envoyé à l’assuré
deux décomptes de prestations, selon lesquels les coûts des médicaments
objets de la demande de remboursement par la caisse étaient à la charge
de l’intéressé.
Le 13 octobre 2019, l’assuré a contesté les « décisions
daté[e]s » du 6 et 7 septembre 2019 et réclamé leur annulation ainsi que
le remboursement des médicaments en cause par la caisse. Il expliquait
que son dentiste avait agi comme médecin dès lors que le but du
traitement prescrit visait à calmer l’infection et surtout empêcher qu’elle
ne s’étende et enflamme d’autres régions du corps, avec la précision que
ledit traitement n’apportait aucune amélioration au système de la
mastication.
Après avoir accusé réception de la demande de réexamen du
cas par écrit le 21 octobre 2019, la caisse s’est entretenue le même jour
par téléphone avec la clinique dentaire E._________ où exerçait le Dr
Y.________. Il était ressorti de cet entretien que les médicaments ayant fait

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l’objet des deux quittances de pharmacie précitées avaient été prescrits
en lien avec un traitement dentaire non pris en charge par l’assurance
obligatoire des soins.
Le 25 novembre 2019, le Dr Y.________ a répondu à un
questionnaire adressé le 28 octobre 2019 par K.________ comme suit :
“1. Diagnostic exact
1. Dent 12 cassée en mangeant. Fracture corono-radiculaire.
2. Pourquoi avez-vous prescrit les médicaments mentionnés ?
2. Fistule vestibulaire active au niveau de la 12.
3. Quel traitement a eu lieu dans ce contexte ?
3. Extraction 12 et mis en bouche d’une prothèse résine amovible
provisoire.
4. Le traitement effectué représente-t-il une prestation
obligatoirement prise en charge par l’assurance-maladie ? Si
oui, selon quel article (art. 25 LAMal ou 17 à 19 OPAS
[ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de
l’assurance des soins ; RS 832.112.31]) ?
4. Non.
5. Copie de la facture pour le traitement effectué ou devis.
6. D’autres traitements sont-ils encore prévus ? Si oui, lesquels
exactement ?
7. Toutes les radiographies des dents et de la mâchoire
disponible.
5, 6 et 7. Vous trouverez ci-joint une copie du devis envoyé au
S.________ et une copie des radiographies.”
Le devis intitulé « estimation d’honoraires N° [...] » du 12
septembre 2019 joint à son envoi par le médecin-dentiste traitant était
libellé en ces termes :

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Le 27 décembre 2019, la caisse a refusé le remboursement au
titre de l’assurance obligatoire des soins des quittances de pharmacie
pour les médicaments Amoxicilline et Irfen, s’élevant respectivement à 27
fr. 10 et à 16 fr. 15, au motif que, selon les explications du Dr Y.________,
les médicaments en cause avaient été prescrits en lien avec un traitement
dentaire qui n’était pas obligatoirement pris en charge par l’assurance-
maladie obligatoire des soins (AOS).
b) Par arrêt du 10 février 2020 (CASSO AM 6/20 – 5/2020 du
10 février 2020), la juge unique de la Cour des assurances sociales du

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Tribunal cantonal a déclaré irrecevable l’acte du 3 février 2020, par lequel
G.________ a interjeté un recours contre la décision de la K.________ du 27
décembre 2019 dont il a demandé l’annulation en concluant notamment à
la prise en charge des médicaments par K.________.
Par arrêt du 18 juin 2020 (TF 9C_222/2020), la IIe Cour de droit
social du Tribunal fédéral a admis le recours, dans la mesure où il était
recevable, et réformé la décision du Tribunal cantonal du canton de Vaud,
Cour des assurances sociales, du 10 février 2020 en ce sens que le recours
était admis et la cause était renvoyée à K.________ pour qu’elle rende une
décision conformément au considérant 4 de l’arrêt précité.
c) Par décision du 23 juillet 2020, se fondant sur l’opinion du
Dr Y.________ du 25 novembre 2019, la caisse a retenu que les soins
prodigués, objets du devis du 12 septembre 2019, n’étaient pas une
prestation obligatoirement prise en charge par l’assurance-maladie au
sens des art. 25 LAMal ou 17 à 19 OPAS. La caisse a indiqué que les
médicaments remis par un dentiste en lien avec un traitement dentaire ne
pouvaient être pris en charge que si le traitement dentaire était
également à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Dans le cas de
l’assuré, les médicaments avaient été prescrits par son dentiste en lien
avec le traitement dentaire non pris en charge par la LAMal, en particulier
en raison de la fistule active à la dent n°12 cassée. Les médicaments
étaient donc en lien avec la situation dentaire et les mesures effectuées
n’étaient pas des prestations à la charge de l’assurance de base. Une prise
en charge des coûts des médicaments au titre de l’assurance obligatoire
des soins (AOS) n’était donc pas possible.
Par écriture du 26 août 2020, l’assuré a formé opposition à la
décision du 23 juillet 2020 en demandant son annulation et la prise en
charge du traitement et des médicaments ainsi que de « tou[te]s autres
prestations figurant sur la facture du dentiste », des dédommagements et
la « juridiction gratuite ». Opposant son point de vue aux avis de son
médecin-dentiste traitant et de sa caisse-maladie, il était d’avis que le
remplacement par une prothèse de la dent extraite, l’obturation des

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autres dents, selon devis, ainsi que les médicaments prescrits étaient
essentiels pour apaiser l’inflammation et empêcher son étendue à d’autres
régions du corps. Il maintenait que la caisse était tenue au
remboursement des coûts de l’extraction dentaire, des médicaments anti-
inflammatoires, des frais de prothèse et des obturations.
Par courrier du 28 août 2020, accusant réception de
l’opposition précitée, la caisse a informé l’assuré qu’elle procéderait à un
réexamen du cas et rendrait une décision définitive dans les plus brefs
délais.
Dans le prolongement d’un courrier de relance du 17 août
2021 de l’assuré, X.________, a, par décision sur opposition du 14
septembre 2021, rejeté l’opposition du 26 août 2020 et confirmé son refus
de prise en charge par l’assurance obligatoire des soins du traitement
dentaire, effectué auprès du Dr Y.________ de la clinique dentaire
E._________, suite au devis du 12 septembre 2019 de 2'191 fr. 80, et des
coûts des médicaments (Amoxicilline et Irfen) prescrits dans le contexte
du traitement dentaire en cause et objets des quittances de la pharmacie
A.________ des 22 et 26 août 2019 de 27 fr. 10 et 16 fr. 15.
B. Par acte du 18 octobre 2021 (timbre postal) complété par un
courrier du 21 octobre 2021, G.________ a déféré la décision sur opposition
du 14 septembre 2021 devant la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal, concluant à son annulation et à la prise en charge des
médicaments, de l’extraction de la dent ainsi que de toutes les autres
prestations figurant dans le devis établi le 12 septembre 2019 par le Dr
Y.________ « s’ils sont à comprendre qu’ils étaient nécessaires à contrer
l’infection », à des dédommagements ainsi qu’à la « juridiction gratuite ».
En substance, il maintient que le traitement avec l’extraction de sa dent
n°12 et les médicaments prescrits sont bien la conséquence de l’infection,
sans que la pose ultérieure de prothèse n’autorise à penser que le but
dudit traitement consistait à améliorer le système de mastication ; la
caisse intimée aurait violé le droit fédéral en refusant leur mise à charge
de l’assurance obligatoire des soins.

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Dans sa réponse du 4 janvier 2022, la caisse intimée a conclu,
avec suite de dépens, au rejet du recours et à la confirmation de la
décision sur opposition attaquée. Elle observe que le recourant n’apporte
aucun élément médical nouveau susceptible de modifier sa position.
Aux termes de sa réplique du 26 janvier 2022, le recourant a
maintenu ses précédentes conclusions, répétant que dès lors que le
traitement a été nécessaire pour contrer l’infection, l’extraction de la dent
et la médication comme la prothèse et les obturations sont à la charge de
l’assurance obligatoire des soins.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de
la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. Le litige porte, initialement, sur la prise en charge de deux
factures relatives à des médicaments prescrits par un médecin-dentiste,
singulièrement sur la question de savoir s’il s’agit de frais de traitement à
charge de l’assurance obligatoire des soins.

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3. a) Selon l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal
en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMaI. Au titre de
l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en
charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33
(art. 34 al. 1 LAMal).
Selon l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à
traiter une maladie et ses séquelles. Est réputée maladie au sens de l’art.
3 LPGA toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est
pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical
ou provoque une incapacité de travail. L’atteinte à la santé doit atteindre
un certain niveau de gravité, pour valoir comme maladie. La nécessité
d’un traitement au sens de l’art. 3 LPGA existe lorsque l’atteinte à la santé
limite les fonctions corporelles ou psychiques dans une telle mesure que le
patient a besoin d’aide médicale, que le rétablissement sans aide
médicale ne pourrait vraisemblablement pas être atteint ou pas dans un
délai convenable, ou lorsqu’il ne peut pas être exigé du patient de vivre
sans au moins une tentative de traitement.
Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des soins dentaires s'ils sont occasionnés par
une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a),
s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let.
b), ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses
séquelles (let. c).
Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil fédéral de
désigner en détail les prestations prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal. Le Conseil
fédéral, sur la base de l'art. 33 al. 5 LAMal, a délégué cette compétence au
Département fédéral de l'intérieur (ci-après : DFI). Le DFI a fait usage de
cette sous-délégation en arrêtant l’OPAS (ordonnance du 29 septembre
1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de

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maladie ; RS 832. 112.31), singulièrement les art. 17 à 19 de cette
ordonnance.
L'art. 17 OPAS (édicté en exécution de l'art. 31 al. 1 let. a
LAMal) liste les maladies graves et non évitables du système de la
mastication. L'art. 18 OPAS (édicté en application de l'art. 31 al. 1 let. b
LAMal), énumère les autres maladies graves susceptibles d'occasionner
des soins dentaires ; il s'agit de maladies qui ne sont pas, comme telles,
des maladies du système de la mastication, mais qui ont des effets
nuisibles sur ce dernier. Quant à l'art. 19 OPAS (édicté en exécution de
l'art. 31 al. 1 let. c LAMal), il prévoit que l'assurance prend en charge les
soins dentaires nécessaires aux traitements de certains foyers infectieux
bien définis.
La liste des affections de nature à nécessiter des soins
dentaires à la charge de l'assurance obligatoire des soins selon les art. 17
à 19 OPAS est exhaustive (ATF 127 V 332 consid. 3a et 343 consid. 3b ;
ATF 124 V 185 consid. 4 et 346 consid. 3a).
b) Sous le titre « Maladies du sinus maxillaire», l'art. 17 let. e
ch. 2 OPAS prévoit qu’à condition que l'affection puisse être qualifiée de
maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la
mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge
les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables
du sinus maxillaire en cas de fistule bucco-sinusale.
4. a) En l’espèce, le recourant soutient que le traitement relatif à
l’extraction de sa dent n°12, la médication comme la prothèse et les
obturations n’ont pas pour but d’améliorer le système de mastication mais
ont été nécessaires pour calmer l’infection susceptible de s’étendre à
d’autres parties du corps ; il se réfère à l’ATF 128 V 143 consid. 4 b/cc et c
pour demander la prise en charge par la caisse intimée, au titre de
l’assurance obligatoire des soins (AOS), des coûts du traitement dentaire
effectué auprès de son médecin-dentiste traitant, le Dr Y.________ selon
devis du 12 septembre 2019 d’un montant total de 2'191 fr. 80 ainsi que

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des deux médicaments prescrits (Amoxicilline et Irfen) dans ce cadre et
objets des quittances de la pharmacie A.________ des 22 et 26 août 2019
de 27 fr. 10, respectivement 16 fr. 15.
b) Etant rappelé que de jurisprudence constante, la liste des
maladies mentionnées aux art. 17 à 19 OPAS est exhaustive (cf. consid. 3a
supra), il y a lieu de constater que le traitement de la fistule dentaire
annoncée par le médecin-dentiste traitant du recourant dans ses réponses
du 25 novembre 2019 n’entre pas dans le champ d’application de ces
dispositions. En particulier, il ne s’agit pas d’une fistule bucco-sinusale au
sens de l’art. 17 let. e ch. 2 OPAS mais d’une fistule vestibulaire au niveau
de la dent n°12, apparemment consécutive à une fracture corono-
radiculaire.
En l’absence d’atteinte relevant des art. 17 à 19 OPAS, il
convient d’examiner si le traitement de la dent n°12, savoir les prestations
du médecin-dentiste et médicaments, doit être pris en charge au titre de
prestation générale en cas de maladie au sens de l’art. 25 de la LAMal.
c) aa) En ce qui concerne les notions de traitements dentaire
et médical, le Tribunal fédéral des assurances a jugé que le point
d’application du traitement et le but thérapeutique visé par ce dernier
figurent au premier rang des critères permettant de délimiter ces deux
catégories de traitements (ATF 128 V 143 consid. 4b). Sous l’angle du
critère du point d'application, sont des traitements dentaires – comme
déjà selon la jurisprudence constante rendue sous l'empire de la LAMA –
principalement les mesures thérapeutiques appliquées à l'appareil
masticatoire, à savoir le traitement des dents, de l’appareil de soutien de
la dent (parodonte), ainsi que les soins aux organes destinés à recevoir
une prothèse dentaire (ATF 128 V 143 consid. 4b/aa ; ATF 120 V 195
consid. 2b). Quant au critère du but thérapeutique, il est déterminé au
regard de la partie du corps ou de la fonction qui doit être directement
soignée ou restaurée (ATF 128 V 143 consid. 4b/bb).

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bb) En l’occurrence, il y a lieu de constater, en se référant au
diagnostic, que le but thérapeutique premier était de traiter la fracture
corono-radiculaire de la dent n°12 et que l’infection était limitée à ladite
dent. Le but thérapeutique se rapportant ainsi à la dent n°12 et à
l’infection de cette dent, le traitement est strictement dentaire et non
médical. Le risque d’une aggravation de l’infection, en particulier de son
extension, est sans incidence.
d) Il convient d’observer que, dans sa lettre-réponse du 25
novembre 2019, le Dr Y.________ fait savoir que l’assuré s’est cassé la dent
n°12 en mangeant et que cette dent a présenté une fracture corono-
radiculaire. Il a prescrit les médicaments (Amoxicilline et Irfen) en raison
d’une fistule vestibulaire active à la dent n°12. Il a extrait la dent n°12 et a
dû la remplacer au moyen d’une prothèse. A la question de savoir si le
traitement effectué représente une prestation obligatoirement prise en
charge par l’assurance-maladie, que ce soit sous l’angle des art. 25 LAMal
ou 17 à 19 OPAS, le Dr Y.________ répond par la négative. Le médecin-
dentiste traitant exclut lui aussi que le traitement relève de l’assurance-
maladie obligatoire des soins selon la LAMal que ce soit sous l’angle des
art. 17 à 19 OPAS ou 25 LAMal.
e) Enfin, dans le devis du 12 septembre 2019 joint par le Dr
Y.________ à ses réponses du 25 novembre 2019, en plus du traitement
prodigué à la dent n°12, sont signalées d’autres prestations dont des
obturations aux dents nos 15, 21, 22 et 27. Il s’agit, selon toute
vraisemblance, au vu du libellé du devis, de traitements exclusivement
dentaires.
f) En conséquence, sur la base de l’ensemble des éléments
médicaux au dossier, c’est à juste titre que l’intimée a confirmé sa
décision du 23 juillet 2020, considérant que les frais de traitement et les
deux factures relatives à des médicaments prescrits par le médecin-
dentiste traitant du recourant ne remplissaient pas les critères légaux pour
justifier une prise en charge sous l’angle de l’assurance obligatoire des
soins, que ce soit selon les art. 17 à 19 OPAS ou 25 LAMal.

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5. a) Sur le vu de ce qui précède, le recours, mal fondé, doit être
rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la décision entreprise.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61 let.
fbis LPGA), ni d’allouer de dépens au recourant, qui n’obtient pas gain de
cause et a procédé sans mandataire qualifié (art. 61 let. g LPGA ; ATF 127
V 205 consid. 4b). L’intimée n’y a pas davantage droit, dès lors qu’elle a
agi en qualité d’institution chargée de tâches de droit public (ATF 126 V
143 consid. 4 ; voir également ATF 128 V 323).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 14 septembre 2021 par
X.________ est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : Le greffier :

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Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- G.________,
- X.________,
- Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP),
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :