vd_gerichte · ZE09.024231 · 2011-06-10 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 32/09 - 50/2011
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
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Arrêt du 10 juin 2011
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Présidence de Mme RÖTHENBACHER, juge unique
Greffière : Mme Donoso Moreta
*****
Cause pendante entre :
A.W.________, à Lausanne, recourante, représentée par B.W.________
et
Y.________, société du Groupe J.________, à Lucerne, intimée
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Art. 52 al. 1, 61 let. a LPGA ; 10 al. 1 et 5 OPGA
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E n f a i t :
A. A.W.________ (ci-après : l'assurée), née le 17 mars 2007, est
assurée auprès de la caisse-maladie Y.________, société du Groupe
J.________ (ci-après : la caisse), pour l'assurance obligatoire de soins selon
la LAMal (loi fédérale du 8 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS
832.10). En septembre 2007, l'assurée a été hospitalisée en Tunisie. Le 21
octobre 2008, la caisse a écrit au père de l'assurée, B.W.________, que les
frais de l'hospitalisation de sa fille en Tunisie étaient couverts par
l'assurance à concurrence de 1'403 fr. 70, pour une facture totale de 1'793
fr. 70. La différence de 390 fr. était justifiée par le fait que cette somme
correspondait à des frais d'accompagnement, qui sont couverts
uniquement par les assurances complémentaires, dont l'assurée ne
bénéficiait pas. Il était également précisé que, sur le montant de 1'403 fr.
70, la quote-part s'élevait à 140 fr. 35.
Le 16 février 2009, l'assurée, par l'intermédiaire de son
représentant légal, a recouru pour déni de justice, sollicitant que la caisse
lui restitue un montant de 1'375 fr., incluant une différence résultant du
cours du change, les 390 dinars qui lui avaient été facturés pour couvrir
les frais concernant la présence obligatoire à l'hôpital de la mère
d'A.W.________ aux côtés de sa fille, ainsi que quatre autres factures d'un
montant total de 460.398 dinars.
Le 24 mars 2009, la caisse a rendu une décision, dans laquelle
elle a exposé avoir appliqué le taux de change au jour de l'émission de la
facture. Elle a toutefois admis s'être trompée dans le décompte, s'agissant
des frais d'accompagnement, qui s'élevaient en réalité à 372 fr. et non à
390 fr. comme retenu sur le décompte du 21 octobre 2008, d'où une
correction de 18 francs. La caisse expliquait encore qu'elle verserait
également, en sus du montant déjà payé, la somme de 438 fr. 60,
correspondant aux quatre factures d'un total de 460 dinars.

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Le 27 mars 2009, la caisse a établi un décompte, selon lequel
elle devait encore verser à l'assurée un montant de 455 fr. 95,
correspondant aux quatre factures susmentionnées, ainsi qu'au résultat de
la correction du décompte pour les frais d'hospitalisation. Le 4 avril 2009,
B.W.________ a adressé une lettre à la Cour des assurances sociales, dans
laquelle il a déclaré ne pas comprendre le courrier de la caisse du 24 mars
2009 et réclamer toujours le remboursement de 1375 francs. Cette lettre a
été transmise par la Cour de céans à la caisse, comme objet de sa
compétence. Le 15 avril 2009, la Cour de céans a également rayé du rôle
la cause introduite le 16 février 2009 par B.W.________ contre Y.________
pour déni de justice, l'intimée ayant rendu une décision formelle en cours
de procédure.
Le 8 mai 2009, la caisse a écrit à l'assurée que son opposition
du 4 avril 2009 ne contenait pas d'argumentation compréhensible, en ce
sens qu'elle ne permettait pas de comprendre pourquoi elle contestait la
décision du 24 mars 2009. La caisse réitérait les calculs, expliquant que le
montant réclamé par l'assurée avait déjà été versé, sous réserve d'un
montant de 513 fr., soit 372 francs non pris en charge puisque non
couverts par la police d'assurance et 141 fr. à titre de quote-part. La
caisse considérait dès lors que l'opposition formée par le représentant
légal de l'assurée n'était pas compréhensible et impartissait à cette
dernière un délai au 29 mai 2009 pour lui adresser une motivation topique
et des conclusions.
Le 5 juin 2009, la caisse a rendu une décision sur opposition,
plus exactement une décision d'irrecevabilité, se fondant sur l'art. 10 al. 1
OPGA (ordonnance du 11 septembre 2002 sur la partie générale du droit
des assurances sociales ; RS 830.11), selon lequel l'opposition doit
contenir des conclusions et être motivée. La caisse expliquait que
l'argumentation doit être susceptible de mener à la réforme ou à
l'annulation de la décision incriminée, et que les motifs doivent exposer
succinctement en quoi l'acte attaqué violerait le droit. Il appartient en
effet à l'opposant de prendre position par rapport à la décision incriminée
et d'expliquer en quoi et pourquoi il s'en prend à celle-ci. Constatant que

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l'assurée n'avait pas motivé son opposition, la caisse a dès lors déclaré
cette dernière irrecevable.
B. Par acte du 11 juillet 2009, B.W.________, agissant au nom de
sa fille A.W.________, a recouru contre cette décision sur opposition, en
formulant des prétentions financières. Il a notamment produit un courrier
daté du 29 mai 2009 adressé à l'intimée, dans lequel il réitère les mêmes
prétentions que celles contenues dans son acte de recours pour déni de
justice du 16 février 2009, sans les motiver.
Par réponse du 8 septembre 2009, l'intimée a conclu à
l'irrecevabilité du recours, se prévalant de l'absence de motivation de
celui-ci, d'un point de vue tant formel que matériel. En effet, la recourante
ne ferait que formuler une nouvelle fois ses revendications matérielles,
sans même les motiver par ailleurs, alors que les motifs à invoquer dans le
cadre d'un recours contre une décision d'irrecevabilité doivent porter sur
la recevabilité de l'opposition, c'est-à-dire sur l'obligation de l'autorité
d'entrer en matière. Considérant que l'assurée avait fait preuve de
légèreté au sens de l'art. 61 let. a LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur
la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1), l'intimée a
également conclu à ce que les frais de la procédure soient mis à la charge
de celle-ci, ainsi qu'une indemnité de dépens d'un montant laissé à
l'appréciation du Tribunal, mais d'au moins 1'000 francs.
E n d r o i t :
1. Les dispositions de la LPGA s'appliquent à l'assurance-maladie
(art. 1 al. 1 LAMal). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles
la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du
tribunal des assurances compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être
déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à
recours (art. 60 al. 1 LPGA). En l'espèce, ce délai apparaît respecté, au vu

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de la fin du délai de garde de sept jours prévu par les conditions générales
de La Poste (Conditions générales "Prestations du service postal",
ch. 2.3.7), qui a échu le 13 juin 2009 au plus tôt, la décision attaquée
étant datée du 5 juin 2009.
La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative (LPA-VD ; RSV 173.36) s'applique aux recours et
contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). Dès lors
que la valeur litigieuse est inférieure à 30'000 francs, comme en l'espèce,
la cause est de la compétence du juge instructeur statuant en tant que
juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
La décision querellée déclare irrecevable l'opposition interjetée
par le recourant le 4 avril 2009 à l'encontre de la décision de la caisse
intimée du 24 mars précédent. Son objet, soit la recevabilité ou non de
l'opposition, définit et limite celui de la présente cause. Il s'ensuit que le
recourant est autorisé à invoquer uniquement des moyens relatifs à cet
objet, à l'exception de griefs qui auraient trait, notamment, au fond de
l'affaire. En l'occurrence, l'intimée fait valoir que le recours est irrecevable,
parce qu'il contient des arguments de fond. Ce point ne sera toutefois pas
examiné plus avant, dès lors le recours doit être rejeté, pour les motifs qui
seront exposés dans ce qui suit.
2. a) Selon l'art. 52 al. 1 LPGA, les décisions rendues en matière
d'assurance sociale peuvent être attaquées dans les trente jours par voie
d'opposition auprès de l'assureur qui les a rendues, à l'exception des
décisions d'ordonnancement de la procédure. Se fondant sur la délégation
de compétence prévue à l'art. 81 LPGA, le Conseil fédéral a édicté les art.
10 à 12 OPGA relatifs à la forme et au contenu de l'opposition, ainsi qu'à la
procédure d'opposition. L'art. 10 al. 1 OPGA prévoit que l'opposition doit
contenir des conclusions et être motivée. Si elle ne satisfait pas aux
exigences de l'al. 1 ou si elle n'est pas signée, l'assureur impartit à

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l'assuré un délai convenable pour réparer le vice, avec l'avertissement
qu'à défaut, l'opposition ne sera pas recevable (art. 10 al. 5 OPGA).
L'opposition est un moyen de droit permettant au destinataire
d'une décision d'en obtenir le réexamen par l'autorité, avant qu'un juge ne
soit éventuellement saisi (ATF 125 V 118, consid. 2a et les références).
Elle assure la participation de l'assuré au processus de décision et poursuit
notamment un but d'économie de procédure et de décharge des
tribunaux, dans les domaines du droit administratif où des décisions
particulièrement nombreuses sont rendues (Ueli Kieser, ATSG-
Kommentar : Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil
des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000, Zurich 2003, n. 2 ss
ad art. 52, avec les références ; Pierre Moor, Droit administratif, vol. II :
Les actes administratifs et leur contrôle, 2e édition, Berne 2002, p. 533
n. 5.3.2.2 ; Grisel, Traité de droit administratif, vol. II, p. 939). Dans ce
cadre, la procédure d'opposition ne revêt de véritable intérêt que si
l'opposant doit exposer les motifs de son désaccord avec la décision le
concernant (voir cependant Kieser, op. cit., n. 13 ad art. 52) ; à défaut, on
courrait le risque de faire de l'opposition une simple formalité avant le
dépôt d'un recours en justice, sans qu'assuré et autorité n'aient
véritablement examiné sur quoi portent leurs divergences. Les exigences
formelles posées par l'art. 10 al. 1 OPGA concrétisent, par ailleurs,
l'obligation de l'assuré de collaborer à l'exécution des différentes lois
d'assurances sociales (art. 28 al. 1 et 43 al. 3 LPGA ; Marco Reichmuth,
ATSG - [erste] Erfahrungen in der IV, in : Schaffhauser/Kieser (édit),
Praktische Anwendungsfragen des ATSG, St-Gall 2004, p. 44), et
correspondent largement à celles posées par la jurisprudence antérieure à
la LPGA pour la procédure d'opposition prévue dans certaines branches
d'assurance sociale (ATF 123 V 128, consid. 3 et les références ; voir
également, en matière d'assurance-accidents, l'art. 130 al. 1 OLAA, dans
sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2002).
En l'occurrence, dans son opposition du 4 avril 2009, la
recourante se borne à réclamer la somme de 1'375 francs. Elle n'en
explique pas le fondement et ne donne aucun argument, ne serait-ce que

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factuel à défaut d'être juridique, pour justifier son opposition à la décision
rendue. Dans la procédure de recours, la recourante a produit un courrier
qu'elle aurait envoyé, pour motiver son opposition, en date du 29 mai
2009 à l'intimée, mais dont cette dernière ne paraît pas avoir eu
connaissance. Il convient toutefois de relever que ce courrier, qui se borne
à émettre, une fois de plus sans aucune justification, les mêmes
prétentions financières à l'encontre de l'intimée, ne répond pas non plus
aux exigences de motivation découlant des dispositions légales précitées.
Quant à l'acte de recours, les arguments qu'il contient ne concernent pas
la recevabilité de l'opposition, alors que l'objet du recours est limité à
cette question.
Par conséquent, les moyens du recourant, qui n'ont trait qu'au
fond de l'affaire, ne seront pas examinés. Force est donc de constater que
c'est à juste titre que l'intimée a déclaré l'opposition irrecevable. Au vu de
ce qui précède, le recours doit être rejeté, dans la mesure où il est
recevable.
b) Conformément à l'art. 61 let. a LPGA, la procédure de
recours en matière de contestations portant sur l'octroi ou le refus de
prestations en matière d'assurance-maladie devant le tribunal des
assurances est gratuite ; des émoluments de justice et les frais de
procédure peuvent toutefois être mis à la charge de la partie qui agit de
manière téméraire ou témoigne de légèreté. Agit par témérité ou légèreté
la partie qui, en faisant preuve de l'attention et de la réflexion que l'on
peut attendre d'elle, sait ou devait savoir que les faits invoqués à l'appui
de ses conclusions n'étaient pas conformes à la vérité ou qui, malgré
l'absence évidente de toute chance de succès, persiste dans sa volonté de
recourir (TF 9C_573/2007 du 30 novembre 2007). En l'occurrence, la
recourante a certes agi sans respecter les formes. Il n'en demeure pas
moins qu'elle a agi sans être représentée par un mandataire professionnel
et que la procédure n'est pas simple. Dans ces conditions, on ne peut
considérer qu'elle a agi par témérité ou légèreté. Les frais de la présente
procédure ne seront donc pas mis à sa charge. Selon les art. 52 et 56 al. 3
LPA-VD, les collectivités publiques, auxquelles doivent être assimilées les

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autorités chargées de l'exécution des tâches publiques, telles que les
assureurs-maladie dans le cadre de l'exécution de la LAMal, n'ont pas droit
à des dépens, sauf s'ils agissent pour défendre leurs intérêts
patrimoniaux, ce qui n'est pas le cas en l'espèce. La caisse intimée n'a
donc pas droit à des dépens.
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté, dans la mesure où il est recevable.
II. La décision attaquée est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais, ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- B.W.________ (pour A.W.________),
- Y.________, société du Groupe J.________,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17

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juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :