vd_gerichte · ZE10.039184 · 2013-07-15 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 52/10 - 28/2013
ZE10.039184
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 15 juillet 2013
__________________
Présidence de M. MÉTRAL
Juges : Mmes Thalmann et Di Ferro Demierre
Greffier : M. Simon
*****
Cause pendante entre :
M.________, à l'EMS G.________, à Mies, recourant, agissant par sa fille
D.________, représentée par Me Christobal Orjales, avocat à Genève,
et
SERVICE DE LA SANTÉ PUBLIQUE DU CANTON DE VAUD, à Lausanne,
intimé.
_______________
Art. 41 al. 1bis et al. 3 LAMal
402

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E n f a i t :
A. M.________ (ci-après: l'assuré), né le 27 août 1920, domicilié
dans le canton de Vaud, a présenté dès la fin de l’année 2009 une
démence d’origine indéterminée, avec un "mini-mental status" (MMS) de
16/30 en décembre 2009, une désorientation temporelle, une apraxie et
un syndrome extrapyramidal. La situation s’est dégradée dans le courant
du printemps 2010.
Le 26 mars 2010, l'assuré a été hospitalisé au W.________ (ci-
après: le W.________), sur le site de Nyon, pour une dermohypodermite du
poignet gauche. Le diagnostic secondaire était celui de démence d’origine
indéterminée. La dermohypodermite a évolué favorablement sous un
traitement par co-amoxicilline intaveineuse, puis per os. Toutefois,
constatant une démence importante (MMS 12/30), les médecins du
W.________ ont notamment pratiqué un scanner cérébral, le 31 mars 2010,
qui a mis en évidence une atrophie cérébrale ainsi qu’une dilatation
importante des cavités ventriculaires (tétra-ventriculaires), faisant
suspecter une hydrocéphalie à pression normale, diagnostic à confirmer
par des examens cliniques (rapport du 20 avril 2010 du docteur
X.________).
Deux ponctions lombaires ont ensuite été réalisées, les 6 avril
et 6 mai 2010, de respectivement 30 cc puis 60 cc. La première ponction
n’a pas conduit à une amélioration des fonctions supérieures (MMS
passant de 12/30 à 14/30 post ponction). La seconde ponction a conduit à
une amélioration objective de la mobilité, selon une évaluation
physiothérapeutique. Dans ce contexte, les médecins du W.________ ont
organisé une évaluation neurochirurgicale au Centre universitaire vaudois
(CHUV; rapport du 18 juin 2010 des docteurs T.________ et V.________,
médecins du W.________, adressé au docteur B.________, médecin traitant
de l'assuré). Le transfert a eu lieu le 18 mai 2010, pour une nouvelle
ponction lombaire et une évaluation de l’indication opératoire en vue de la

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pose d’une dérivation ventriculo-péritonéale (rapport de transmission du
21 mai 2010 du docteur V.________ au docteur B.________).
Une nouvelle ponction lombaire, de 30 cc, a été effectuée le
18 mai 2010 au Service de neurochirurgie du CHUV, ainsi qu’un test de
Berg en vue d’évaluer si la ponction améliorait l’équilibre du patient. Le
résultat du test était de 7 après la ponction lombaire, contre 6 avant cette
ponction. Constatant l’absence d’amélioration, les médecins du CHUV
n’ont pas posé d’indication opératoire pour une dérivation du liquide
céphalo-rachidien (rapport du 7 juin 2010 des docteurs J.________,
F.________ et U.________, adressé à la doctoresse V.________, au W.________,
site de Nyon). L'assuré a été réhospitalisé le jour même au W.________, site
de Nyon, où il a séjourné jusqu’au 25 mai 2010. A cette date, il a été
transféré à l’EMS G.________, à Mies (ci-après: EMS G.________).
B. Par la suite, la situation s’est péjorée, l'assuré devenant de
plus en plus somnolent, sans réaction et incapable de marcher. Le 22 juin
2010, le docteur H.________, spécialiste en neurochirurgie et chirurgie du
rachis à la Clinique [...], à [...], a examiné l'assuré à la demande de sa fille,
D.________, et du médecin consultant de l’EMS G.________, la doctoresse
N.________. Dans un rapport adressé le 22 juin 2010 adressé à la
doctoresse N.________, le Dr H.________ a exposé ce qui suit:
"[…]
Ce patient présente une démence qui est mal déterminée,
avec des troubles de désorientation, une apraxie, un
syndrome extrapyramidal, une parésie faciale gauche, et un
état de conscience qui semble relativement fluctuant.
La situation n’était pas encore trop mauvaise jusqu’en début
d’année, mais incontestablement d’après sa fille qui l’a
accompagné, il s’est dégradé de manière importante ces
derniers mois.
Actuellement, il est en fauteuil roulant, on retrouve
également des troubles sphinctériens et l’ensemble est tout
à fait évocatif d’une éventuelle hydrocéphalie chronique de
l’adulte.
Ceci d’autant plus qu’il existe sur le scanner cérébral une
dilatation ventriculaire importante, avec peut-être même des

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images de suffusions périventriculaires qui pourraient bien
s’intégrer dans ce syndrome.
Deux ponctions lombaires ont été réalisées avec des
résultats un peu discordants, semble-t-il de manière très
efficace toujours d’après sa fille à Nyon, de manière moins
efficace au CHUV, et pour [c]es raisons l’indication
chirurgicale [a] jusqu’ici été repoussée.
A l’heure actuelle, il est difficile de se prononcer de manière
définitive, je ne pense pas qu’il faille envisager d’emblée la
mise en place d’une dérivation du liquide céphalo-rachidien,
proposer une contre-indication est peut-être dommageable si
jamais on peut l’améliorer et c’est pourquoi j’ai proposé à sa
fille une nouvelle prise en charge avec une ponction
lombaire réalisée sous neuroleptanalgésie qui permet
souvent d’être plus efficace dans l’évacuation du liquide
céphalo-rachidien ce qui nous permettra de mieux juger de
l’évolution post PL.
[…]".
Le 8 juillet 2010, le docteur H.________ a pratiqué une ponction
lombaire, avec évacuation de 60 cc de liquide céphalo-rachidien. Le 15
juillet suivant, il a écrit ce qui suit à la doctoresse N.________:
"[…]
Je viens de discuter téléphoniquement avec la fille de
Monsieur M.________ pour lequel la PL réalisée récemment
dans de bonnes conditions et avec une évacuation d’environ
60 à 80% de LCR a donné une amélioration spectaculaire.
D’après la famille il est beaucoup plus présent, et il a été
complètement transformé de manière bénéfique par ce
geste évacuateur.
A l’heure actuelle je pense qu’il est logique d’envisager la
mise en place d’une dérivation du LCR, et je lui ai donc
proposé de prendre rendez-vous avec le service de
neurochirurgie de l’hôpital de Genève car malheureusement
pour des questions d’assécurologie je ne peux pas le gérer.
[…]".
Le 31 août 2010, le docteur H.________ a adressé l'assuré au
docteur Z.________, chef du Service de neurochirurgie des Hôpitaux
universitaires genevois (HUG), en précisant ceci:
"[…]

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J’aurai[s] souhaité que vous puissiez voir en consultation
Monsieur M.________ qui pose le problème d’une dilatation
ventriculaire évolutive, dans le cadre d’une hydrocéphalie
chronique de l’adulte.
Une ponction lombaire avait été effectuée dans de
mauvaises conditions sans pouvoir réaliser véritablement
d’évacuation et je l’ai donc repris en charge le 08 juillet avec
cette fois-ci évacuation de plus de 60cc d’un LCR clair dont
l’analyse cytochimique et bactériologique n’a pas mis en
évidence d’anomalie.
Il a été très nettement amélioré dans les suites, avec un
patient qui est un peu absent, mais qui avait retrouvé toute
sa lucidité surtout une nette amélioration des troubles de la
marche.
La discussion est celle d’une éventuelle chirurgie de
dérivation, qui me semble tout à fait intéressante et je te
remercie de ton avis.
[…]".
Le docteur Z.________ a examiné l'assuré le 7 septembre 2010
et a relevé la présence d'une hydrocéphalie. Il a proposé une nouvelle
hospitalisation ainsi qu'une IRM, avant de pouvoir se prononcer quant à
une intervention de type dérivation ventriculo-péritonéale ou une
ventriculostomie du 3ème ventricule par un abord endoscopique. Le 11
octobre 2010, la doctoresse N.________ a adressé au Service de la santé
publique du canton de Vaud (ci-après: le SSP) une demande de garantie
de paiement pour un traitement extra-cantonal aux HUG.
Par décision du 11 octobre 2010, le SSP a refusé la garantie de
paiement, au motif que le traitement envisagé pouvait être suivi dans le
canton de Vaud.
L'assuré a néanmoins été hospitalisé au Service de
neurochirurgie des HUG, le 14 octobre 2010, pour y être opéré le
lendemain. Le diagnostic posé à l’entrée était celui d’hydrocéphalie à
pression normale et l’examen clinique d’entrée a conduit aux
constatations suivantes, selon le rapport de sortie du 21 octobre 2010
établi par les docteurs O.________, R.________ et Z.________:

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"Glasgow Coma Scale 13. Patient confus. Désorienté dans le
temps et l’espace. Réponse aux ordres simples mais troubles
des fonctions exécutives importantes. Marche impossible, en
rétropulsion. Nerf crânien dans les limites de la norme. Il
bouge symétriquement les quatre membres. Réflexes
ostéotendineux vifs et symétriques. réflexe cutané plantaire
en flexion".
Le 15 octobre 2010, l'assuré s’est soumis à une opération de
pose d’une dérivation ventriculopéritonéale. L’évolution est décrite comme
suit dans le rapport de sortie:
"L’évolution en postopératoire est globalement favorable, le
patient reste apyrétique durant l’ensemble de son séjour.
[…] Pas de douleurs évoquée[s] en postopératoire. Il persiste
néanmoins une désorientation spatio-temporelle. Il répond
aux ordres simples. La remobilisation par physiothérapie est
possible dès J2 avec une marche qui reste cependant
difficile.
[…]".
A l’examen clinique de sortie, les médecins ont procédé aux
constatations suivantes:
"Glasgow Coma scale 13. Désorienté dans le temps et
l’espace. Déficit des fonctions exécutives. Rigidité des
membres supérieurs et inférieurs des deux côtés.
[S]uperposable avec le status préopératoire. Augmentation
des réflexes des deux côtés. [P]as de déficit sensitif ou
moteur".
C. Le 18 octobre 2010, D.________ a contesté le refus de garantie
de paiement pour le traitement extra-cantonal aux HUG, prononcé le 11
octobre 2010 par le SSP. Elle a exposé que le choix de suivre le traitement
aux HUG résultait du "refus du CHUV de faire l’intervention demandée par
le W.________ de Nyon le 18 mai de cette année". Elle a ajouté qu’à la suite
de ce refus, elle avait demandé que son père soit vu par le
neurochirurgien de la Clinique [...], qui lui avait refait une ponction "car il
devenait urgent de le soulager". Face aux résultats spectaculaires, le
docteur H.________ avait transmis le dossier au docteur Z.________,
neurochirurgien aux HUG, qui avait confirmé l’hospitalisation. L’état de
son père ayant déjà commencé à se dégrader depuis plus d’une année,
elle attendait avec impatience la solution qui mettrait fin à son calvaire au

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plus vite. L’opération, pose d’un drain, avait réussi et l’amélioration de son
état augmentait chaque jour.
Par télécopie du 20 octobre 2010, la doctoresse N.________ a
répondu comme suit aux question que lui avait adressé le SSP, sur un
formulaire intitulé "Demande de reconsidération. Demande de garantie de
paiement pour hospitalisations hors canton":
"Pourquoi avez-vous adressé M. D.________ aux HUG et pas au
CHUV ?
Parce que le CHUV avait refusé l’intervention envisagée.
Etait-ce le choix du patient/de sa famille ou d’un autre médecin
d’opérer M. D.________ aux HUG ? […]
Dr. H.________, Clinique de [...] […]".
Le questionnaire comportait la mention suivante, à laquelle la
doctoresse N.________ n’a pas donné suite:
"Si le motif d’hospitalisation est pour raisons médicales,
veuillez préciser ces raisons par un rapport médical".
Le 19 octobre 2010 également, le SSP a demandé au docteur
J.________ de confirmer l’information donnée par la fille de l'assuré, d’après
laquelle le CHUV aurait refusé de pratiquer l’opération demandée (pause
d’un drain). Le docteur J.________ a répondu, par la même voie:
"[…]
Je vous confirme que ce patient a séjourné dans notre service
le 18 mai 2010 pour un bilan de mise au point dans le cadre
d’une suspicion d’hydrocéphalie normotensive.
A l’issue du bilan, ce diagnostic, y compris le test d’évaluation
de réponse à un drainage, n’a pas été confirmé, raison pour
laquelle nous n’avons pas retenu l’indication de pose de drain
(il ne s’agit donc pas d’un refus).
Le patient a ensuite été transféré à l’hôpital de Nyon, et une
lettre de sortie résumant ce séjour leur a été adressée.
[…]".

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Par décision sur réclamation du 27 octobre 2010, le SSP a
maintenu son refus de garantie de paiement pour le traitement hospitalier
extra-cantonal suivi par l'assuré aux HUG dès le 14 octobre 2010.
Le 6 décembre 2010, le docteur R.________, médecin adjoint au
Service de neurochirurgie des HUG, a écrit ce qui suit à la doctoresse
N.________:
"[…]
J’ai revu aujourd’hui en consultation postopératoire de contrôle
ce patient de 90 ans, opéré le 15.10.2010 pour mise en place
d’une dérivation ventriculo-péritonéale en raison d’une
hydrocéphalie à pression normale. Même si cette dernière n’est
probablement qu’une composante du tableau clinique, une
amélioration clinique s’est produite avec amélioration de l’éveil
et marche possible avec aide.
L’évolution favorable semble également se poursuivre […].
J’ai expliqué à la fille de Monsieur M.________ que la dérivation
n’allait pas normaliser l’état de son père et que nous restions à
disposition si une détérioration se reproduisait pour un
éventuel réglage de la valve.
[…]".
Les examens de contrôles effectués ultérieurement ont
confirmé cette amélioration (rapports des 9 février, 15 mars, 19 avril et 6
juin 2011 du docteur R.________, adressés à la doctoresse N.________).
D. Par acte du 26 novembre 2010, l'assuré, agissant par sa fille,
elle-même représentée par Me Cristobal Orjales, a interjeté un recours de
droit administratif auprès de la Cour des assurance sociales du Tribunal
cantonal contre la décision du SSP du 27 octobre 2010. Avec suite de frais
et dépens, il conclut principalement à la réforme de cette décision en ce
sens que la garantie de paiement lui soit délivrée pour le traitement extra-
cantonal suivi aux HUG dès le 14 octobre 2010, et subsidiairement au
renvoi de la cause au SSP pour complément d'instruction et nouvelle
décision.

- 9 -
L’intimé a conclu au rejet du recours, sous suite de frais et
dépens, au terme de sa détermination du 31 janvier 2011.
Par réplique du 24 février 2011 et duplique du 8 mars 2011, le
recourant et l'intimé ont confirmé leurs conclusions.
Le recourant ayant demandé l’audition de plusieurs médecins
comme témoins, le tribunal a informé les parties du fait que ces
témoignages seraient requis par écrit, dans un premier temps tout au
moins. Les parties ont pu produire les questions qu’elles souhaitaient voir
posées aux médecins. Le recourant a toutefois renoncé à déposer des
questions au docteur J.________, souhaitant le voir interrogé exclusivement
oralement. Le 25 avril 2012, le tribunal a confirmé son intention
d’entendre d’abord le docteur J.________ par écrit, avant d’examiner si son
témoignage oral serait nécessaire; il a invité une seconde fois le recourant
à lui remettre les questions qu’il souhaitait voir posées au témoin. Le
recourant y a renoncé, le 7 mai 2012, en exposant qu’il exigeait l’audition
orale du docteur J.________ et réservait ses droits en cas de refus par le
tribunal.
Le 21 juin 2012, les docteurs Z.________ et R.________ ont
répondu par écrit au questionnaire que leur avait adressé le tribunal. Ils
ont exposé que l'assuré avait été vu en consultation ambulatoire par le
docteur Z.________ à la demande de D.________ et du docteur H.________. Ce
dernier préconisait une dérivation ventriculo-péritonéale contrairement à
une précédente évaluation qui avait été faite au CHUV le 18 mai 2010, où
l’indication opératoire avait semble-t-il été écartée. Au moment où l'assuré
avait été adressé aux HUG, son état de santé ne pouvait pas vraiment être
assimilé à une situation d’urgence, dans la mesure où la dégradation de
cet état de santé était progressive. Mais elle était arrivée à un point tel
que le patient était cloué dans sa chaise roulante, de sorte que l’attitude
de D.________, qui était allée frapper à la porte des HUG puisque celle du
CHUV semblait fermée, était compréhensible. Dans l’hydrocéphalie à
pression normale, on pouvait admettre d’une façon générale que plus la
durée du délai de prise en charge augmentait, moins bon était le

- 10 -
pronostic. Physiopathologiquement, une dilatation ventriculaire non traitée
pendant six mois de plus provoquait certainement des lésions cérébrales
irréversibles supplémentaires, qui pouvaient toutefois être minimes et
difficiles à quantifier sur le plan clinique. Dans ces circonstances, il était
envisageable de solliciter une nouvelle fois le point de vue du CHUV avant
d’opérer l'assuré à Genève, mais "en pratique, le CHUV avait semble-t-il
déjà émis un avis motivé qui semblait comme définitif à Mme D.________ à
laquelle le Docteur H.________ a conseillé de prendre contact aux HUG".
Les docteurs Z.________ et R.________ ont indiqué qu’il était impossible de
répondre, dans un cas particulier, à la question de savoir si une
intervention pratiquée le 18 mai 2010 plutôt que le 14 octobre 2010 aurait
conduit à une évolution plus favorable de l’état de santé du patient; on
pouvait seulement dire que "statistiquement, si on opérait 100 Monsieur
M.________ le 18 mai 2010 et 100 autres le 14 octobre 2010, le pronostic
serait en moyenne meilleur dans le groupe des patients opérés plus tôt".
Enfin, invités à préciser si leur avis relatif à la nécessité d’une
intervention pour la pose d’un drain aurait été le même s’ils avaient
examiné l'assuré le 18 mai 2010, les docteurs Z.________ et R.________ ont
répondu ce qui suit:
"Nous pensons que oui car, à notre avis, il suffit que, dans les
antécédents du patient, on retrouve clairement le fait qu’une
ponction lombaire l’ait amélioré. En effet, une ponction
lombaire avait déjà été pratiquée au W.________ en mars 2010
et avait amené une amélioration immédiate. L’indication à la
pose du drain ventriculo-péritonéal pouvait donc être posée
déjà à ce moment-là. Le Docteur H.________ a re-pratiqué une
ponction lombaire pour trancher entre celle efficace du
W.________hol et celle négative du CHUV. La ponction lombaire
du Docteur H.________ a nettement amélioré Monsieur
D.________, renforçant l’indication à la mise en place d’un drain.
Après cette intervention pratiquée aux HUG le 15 octobre 2010,
l’évolution de Monsieur D.________ a été extrêmement
favorable".
Le 23 juin 2012, le Dr H.________ a adressé le courrier suivant
au tribunal:
"[…]

- 11 -
J’ai pris en charge ce patient à la demande de sa fille Madame
D.________, pour une première consultation le 22 juin 2010 et compte
tenu de son état clinique et de son bilan radiologique, j'ai
programmé une ponction lombaire qui a été réalisée le 08 juillet
2010 et qui a permis une nette amélioration de l’état clinique du
patient.
J’ai donc adressé ce patient aux HUG, plutôt qu’au CHUV, car il avait
déjà été adressé à cet Hôpital et le diagnostic d’hydrocéphalie
chronique et par la même une éventuelle décision d’intervention
avait été formellement récusés.
Lors de son orientation vers les HUG son état de santé n’était pas
assimilable à une situation d’urgence, même s’il nécessitait un avis
rapide.
En effet selon l’angle de la vraisemblance prépondérante, une
absence prolongée de traitement était tout à fait à même de
provoquer une péjoration de l’état de santé du patient, voire des
lésions irréversibles.
Compte tenu du refus du CHUV d’envisager une éventuelle
intervention, malgré les demandes du médecin traitant, il ne m’a
semblé ni envisageable, ni souhaitable de solliciter une nouvelle fois
leur point de vue et j’ai préféré agir au mieux du patient sur le plan
médical.
Il est impossible de savoir, si l’intervention avait été réalisée le 18
mai 2010 en lieu et place du 14 octobre 2010, si son état de santé
aurait évolué plus favorablement, on peut simplement souligner que
le délai de récupération aurait certainement été plus court.
Si j’avais examiné Monsieur D.________ le 18 mai 2010 en lieu et
place du 08 juillet 2010, mon avis relatif à la nécessité d’une
intervention et pose de drain aurait été tout à fait le même.
Enfin l’état de santé de Monsieur M.________, n’a pas été péjoré, de
manière telle que cela permette d’expliquer pourquoi l’indication de
pose de drain n’a pas été retenue par le CHUV le 18 mai 2010 alors
que je l’ai retenue le 08 juillet 2010.
Cette indication a été motivée par le résultat très positif de la
ponction lombaire évacuatrice qui avait notablement amélioré ce
patient pendant plus de 8 jours, cela étant constaté par les
différents soignants.
[…]".
Les 26 juin 2012 et 21 septembre 2012, en réponse aux
questions qui lui étaient adressées par écrit, la doctoresse N.________ a
confirmé avoir rempli la demande de garantie de paiement des frais
d’hospitalisation extra-cantonale, adressée au SSP le 11 octobre 2010. Elle
en a confirmé la teneur et a répondu par l’affirmative à la question de

- 12 -
savoir si le CHUV avait refusé de poser une dérivation du liquide céphalo-
rachidien. Elle a confirmé que l'assuré avait été adressé aux HUG à la suite
de ce refus. Son état de santé était alors assimilable à une situation
d’urgence, une absence prolongée de traitement pouvant probablement
provoquer une péjoration de l’atteinte à la santé du patient, voire des
lésions irréversibles.
A la question de savoir si, dans ces circonstances, il était
envisageable ou souhaitable de solliciter une nouvelle fois le point de vue
du CHUV avant d’adresser l'assuré aux HUG, la doctoresse N.________ a
répondu que la situation se péjorait et qu’il n’était pas souhaitable
d’attendre encore. A la question de savoir si l’état de santé de l'assuré
aurait évolué plus favorablement si l’opération avait été effectuée le 18
mai 2010, en lieu et place du 14 octobre 2010, la doctoresse N.________ a
répondu qu’il était évident que la situation entre mai et octobre 2010
s’était fortement péjorée. L'assuré devenait de plus en plus somnolent,
aréactif et incapable de marcher. Après son retour du CHUV, son état de
santé avait évolué. Enfin, à la question de savoir si cette évolution avait
pu, cas échéant, justifier de revoir le diagnostic posé par le CHUV à
l’époque, ainsi que l’indication opératoire, la doctoresse N.________ a
répondu que tel était en tout cas l’avis du Dr H.________.
Le 11 juillet 2012, la doctoresse V.________ a répondu par écrit
aux questions qui lui avaient été adressées. Elle a confirmé être l’auteur
du rapport de transmission du 21 mai 2010 du docteur V.________ au
docteur B.________, figurant au dossier, ainsi que la teneur de ce rapport.
Elle a exposé avoir adressé l'assuré au CHUV pour la mise en place d’une
dérivation ventriculo-péritonéale pour traitement d’une hydrocéphalie à
pression normale. A la question de savoir si les médecins du CHUV avaient
refusé de pratiquer cette intervention, elle a répondu qu’ils n’avaient pas
retenu d’indication opératoire. Après le retour de l'assuré du CHUV, son
état de santé avait encore évolué. A la question de savoir si cette
évolution avait pu justifier de revoir le diagnostic posé au CHUV à
l’époque, ainsi que l’appréciation de l’indication opératoire, la doctoresse

- 13 -
V.________ a répondu: "Oui, de manière possible. A cet effet, nous avons
suggéré à la famille de prendre un deuxième avis".
Le 3 août 2012, le docteur J.________ a répondu par écrit au
questionnaire qui lui avait été adressé. Il a exposé que le CHUV n’avait pas
posé d’indication opératoire pour la pose d’un drainage du liquide céphalo-
rachidien en raison de l’absence d’amélioration après mise au point avec
test prédictif par ponction lombaire (raison de son hospitalisation). En
réponse à la question de savoir s’il avait communiqué au patient, à son
médecin traitant ou à sa famille, d’une manière ou d’une autre, qu’il
s’agissait d’un refus de pratiquer cette intervention, le docteur J.________
s’est référé au rapport médical du 7 juin 2010 envoyé à la doctoresse
V.________. Il n’y avait par la suite plus eu de suivi par le CHUV, de sorte
que le docteur J.________ n’a pas pu préciser si l’état de santé de l'assuré
avait évolué. Il n’avait pas été informé de nouvelles ponctions lombaires
pratiquées par le docteur H.________, ni du fait que le diagnostic
d’hydrocéphalie, ainsi qu’une indication opératoire, étaient à nouveau
évoqués. A la question de savoir si cette évolution aurait pu justifier de
revoir le diagnostic posé par le CHUV à l’époque ainsi que l’appréciation
de l’indication opératoire, le docteur J.________ a répondu: "Oui, de manière
certaine quant à revoir la situation".
Le tribunal a communiqué ces réponses aux parties en leur
impartissant un délai pour poser d’éventuelles questions
complémentaires. Les parties y ont renoncé, le recourant renouvelant
toutefois sa requête d’audition orale du docteur J.________.
Le 13 mai 2013, le tribunal a rejeté cette requête, de même
qu’une demande du recourant tendant à la production du cd-rom
contenant les images du scanner cérébral pratiqué le 31 mars 2010. Il a
informé les parties du fait que la cause paraissait en état d’être jugée et
du fait que sauf nouvelle réquisition dans un délai au 3 juin 2013, un
jugement serait rendu.
Les parties n’ont pas déposé de nouvelle réquisition.

- 14 -
E n d r o i t :
1. En cas de traitement hospitalier, l'assuré a le libre choix entre
les hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son
canton de résidence ou celle du canton où se situe l'hôpital (hôpital
répertorié). En cas de traitement hospitalier dans un hôpital répertorié,
l'assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part
respective de rémunération au sens de l'art. 49a jusqu'à concurrence du
tarif applicable pour ce traitement dans un hôpital répertorié du canton de
résidence (art. 41 al. 1bis LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie; RS 832.10]).
Selon cette disposition, l’assuré peut choisir de se faire
hospitaliser hors de son canton de résidence, mais risque de devoir
supporter, dans ce cas, la différence entre le tarif du traitement hospitalier
extra-cantonal et le tarif qui aurait été appliqué dans le canton de
résidence. Cette réserve n’est toutefois pas applicable si le traitement
extra-cantonal ne résulte pas d’un choix personnel de l’assuré, mais
s’impose pour des raisons médicales. En effet, selon l’art. 41 al. 3 LAMal, si
pour des raisons médicales, l’assuré se soumet à un traitement hospitalier
fourni par un hôpital non répertorié du canton de résidence, l'assureur et
le canton de résidence prennent à leur charge leur part respective de
rémunération au sens de l'art. 49a. A l'exception du cas d'urgence, une
autorisation du canton de résidence est nécessaire.
2. En l’espèce, statuer sur la garantie cantonale refusée par
l’intimé revient à déterminer si le canton de Vaud doit assumer la
différence de tarif pour l’hospitalisation aux HUG par rapport à celle qui
aurait résulté d’une hospitalisation au CHUV, en application de l’art. 41 al.
3 LAMal, ou s’il peut laisser l’assuré supporter cette différence de tarif, en
application de l’art. 41 al. 1bis LAMal. Tel est l’objet du litige.

- 15 -
La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est
compétente pour statuer conformément aux art. 2 al. 1 DVLAMal (décret
relatif à l’application dans le canton de Vaud de l’art. 41, alinéa 3, de la loi
fédérale sur l’assurance-maladie, du 23 septembre 1997; RSV 832.071) et
93 al. 1 let. b LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative; RSV 173.36). La procédure est régie par la LPA-
VD et relève de la compétence d’une Cour à trois juges, indépendamment
de la valeur litigieuse (art. 2 al. 2 DVLAMal; cf. également ATF 138 V 377).
Les autres conditions de recevabilité prévues par les art. 74 ss LPA-VD (en
relation avec l’art. 99) et l’art. 95 LPA-VD sont remplies.
3. Le recourant soutient que son hospitalisation aux HUG était
nécessaire pour des raisons médicales. En effet, les médecins du CHUV
avaient refusé de procéder à l’opération pour laquelle il a été hospitalisé,
qui était pourtant nécessaire. Par ailleurs, cette opération était devenue
urgente au vu de l’évolution de son état de santé depuis le 18 mai 2010.
a) Aux termes de l’art. 41 al. 3bis LAMal, sont réputés raisons
médicales au sens des al. 2 et 3 de l’art. 41 LAMal le cas d'urgence et le
cas où les prestations nécessaires ne peuvent pas être fournies:
a. au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les
environs, s'il s'agit d'un traitement ambulatoire;
b. dans un hôpital répertorié du canton de résidence de
l'assuré, s'il s'agit d'un traitement hospitalier.
Un cas d'urgence est réalisé lorsque des soins médicaux
doivent être administrés sans tarder alors que l’assuré se trouve hors de
son canton de résidence et qu'il n'est pas possible ou pas approprié de lui
imposer de retourner dans son canton de résidence (art. 36 al. 2 OAMal
[ordonnance fédérale du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie; RS
832.102], par analogie), ou lorsque l’assuré se trouve certes dans son
canton de résidence au moment où le traitement devient nécessaire, mais

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que ce traitement ne peut pas être pratiqué en temps utile dans ce canton
(ATF 138 V 510 consid. 5).
b) La jurisprudence a notamment considéré qu’une
hospitalisation extra-cantonale était nécessaire pour des raisons
médicales lorsque le seul médecin disponible dans le canton de résidence
pour pratiquer une opération médicalement indiquée refusait son concours
pour cette intervention. Elle a en revanche nié la nécessité d’un traitement
extra-cantonal lorsque celui-ci avait été choisi par un assuré qui avait
perdu confiance dans le médecin traitant disponible dans le canton de
résidence (ATF 127 V 138 consid. 4c/cc, avec les références citées).
4. a) En l’espèce, il ressort des documents médicaux au dossier
et des témoignages recueillis qu’un scan-cérébral réalisé le 31 mars 2010
avait mis en évidence une "discrète atrophie cortico-sous-corticale en
discrépance avec une dilatation des cavités ventriculaires
(tétraventriculaires) faisant suspecter une hydrocéphalie à pression
normale" (rapport du 20 avril 2010 du docteur X.________, radiologue). Une
corrélation aux données cliniques était indispensable avant de poser le
diagnostic d’hydrocéphalie. Les données cliniques étant compatibles avec
ce diagnostic, deux ponctions lombaires ont été réalisées les 6 avril et 6
mai 2010. A la suite de la première ponction, les médecins du W.________
n’ont pas retenu le diagnostic d’hydrocéphalie à pression normale, en
l’absence d’amélioration durable.
La seconde ponction lombaire ayant conduit à une nette
amélioration de la mobilité, les médecins du W.________ ont contacté le
CHUV pour que l’assuré soit reçu pour une consultation neurochirurgicale
et qu’une nouvelle évaluation du diagnostic et de l’indication opératoire
soit effectuée, notamment sur la base des résultats d’une nouvelle
ponction lombaire. Le 18 mai 2010, l’assuré a donc été convoqué au CHUV
et s’est soumis à une ponction lombaire. En l’absence d’amélioration
constatée à la suite de cette ponction, les médecins n’ont pas posé
d’indication médicale à la pose d’une dérivation ventriculo-péritonéale, de

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sorte que l’assuré a été à nouveau hospitalisé au W.________, puis
transféré à l’EMS G.________.
Contrairement à ce que soutient le recourant, on ne saurait
voir dans l’absence d’indication opératoire posée par les médecins du
CHUV un refus définitif d’opérer l’assuré. La situation médicale était peu
claire et le Service de neurochirurgie du CHUV était chargé de procéder à
sa propre évaluation de l’indication opératoire puis, cas échéant de la
pratiquer. Le résultat des ponctions lombaires pratiquées revêtait une
importance déterminante. Le rapport du 22 juin 2010 du docteur
H.________, adressé à la doctoresse N.________, démontre d’ailleurs que du
point de vue de ce médecin également, une contre-indication à l’opération
n’était pas exclue et qu’elle pouvait être dommageable, raison pour
laquelle le docteur H.________ a souhaité procéder à une nouvelle ponction
lombaire, cette fois sous neuroleptanalgésie, ce qui permettait souvent
une évacuation plus efficace du liquide céphalo-rachidien. Entre le 18 mai
et le 8 juillet 2010, date de cette nouvelle ponction lombaire, l’état de
santé de l’assuré a empiré. La ponction a toutefois permis d’y remédier
provisoirement et d’apporter une nette amélioration.
Il ne fait pas de doute, dans ce contexte, que le CHUV aurait
accepté de procéder à une nouvelle évaluation de l’indication opératoire,
sur la base des renseignements figurant dans le compte rendu opératoire
du 8 juillet 2010 du docteur H.________, ainsi que dans ses rapports du 22
juin 2010 adressé à la doctoresse N.________ et du 31 août 2010 adressé
au docteur Z.________. Le 3 août 2012, le docteur J.________ a d’ailleurs
répondu que ces circonstances auraient conduit le CHUV, de manière
certaine, à revoir la situation. Rien ne permet de considérer que cette
réévaluation n’aurait pas été conduite avec objectivité, ni que les
médecins du CHUV auraient été moins compétents que ceux des HUG
pour y procéder.
Néanmoins, le docteur H.________, en accord avec la fille de
l’assuré, qui était sa représentante thérapeutique, a adressé le recourant
au docteur Z.________, médecin aux HUG; par la suite, l’hospitalisation

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pour la pose d’une dérivation du liquide céphalo-rachidien a eu lieu aux
HUG, sans accord préalable de l’intimé. Les médecins du CHUV n’ont plus
été consultés, ni même informés de l’amélioration constatée après la
ponction lombaire pratiquée le 8 juillet 2010. L’hospitalisation extra-
cantonale résulte donc bien d’un choix personnel du recourant et n’était
pas nécessitée par des raisons médicales au sens de l’art. 41 al. 3bis let. b
LAMal.
La consultation du cd-rom contenant le résultat du scan-
cérébral du 31 mars 2010 ou le témoignage oral, sous serment, du
docteur J.________, expressément demandé par le recourant, ne sont pas
de nature à modifier cette appréciation. Aucun médecin ne soutient que le
scan-cérébral permettrait de conclure à une hydrocéphalie normotensive
et de poser une indication opératoire indépendamment du résultat des
ponctions lombaires.
Par ailleurs, l’avis des docteurs Z.________ et R.________, émis a
posteriori, d’après lequel la seule amélioration constatée après une
ponction lombaire pratiquée au W.________ en mars 2010 [recte: mai 2010]
suffisait à poser une indication opératoire (réponse du 21 juin 2012 au
questionnaire du tribunal) – ce qui laisse sous-entendre que les médecins
du CHUV auraient déjà dû, sur la base des éléments connus à l’époque,
poser l’indication opératoire sans même pratiquer eux-mêmes une
nouvelle ponction lombaire – est contredit non seulement par les avis
médicaux des médecins du CHUV, mais également par celui du docteur
H.________, émis dans sa lettre du 22 juin 2010 adressée à la doctoresse
N.________ ("je ne pense pas qu’il faille envisager d’emblée la mise en
place d’une dérivation du liquide céphalo-rachidien, proposer une contre-
indication est peut-être dommageable si jamais on peut l’améliorer").
En réalité, c’est bien l’amélioration constatée après la ponction
lombaire du 8 juillet 2010 qui a conduit de manière décisive les docteurs
H.________, puis Z.________ et R.________, à poser une indication opératoire.
Pour ces motifs, il convient de renoncer à l’administration des moyens de
preuve requis par le recourant. On observera d’ailleurs que si le recourant

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a renoncé à formuler des questions écrites au docteur J.________, ce choix
ne saurait justifier d’entendre ce médecin en audience pour y suppléer. Le
seul motif invoqué pour justifier une telle comparution ne convainc pas,
les réponses du docteur J.________ étant certes brèves, mais nullement
alambiquées.
L’hypothèse d’un faux témoignage par ce médecin ne paraît
par ailleurs pas vraisemblable dans les circonstances du cas d’espèce, de
sorte que son audition sous serment ne s’impose pas. Enfin, il faut
souligner que la comparution systématique des médecins consultés dans
les procédures en matière d’assurance sociale, en particulier des
médecins d’hôpitaux de pointe, entraverait sérieusement la mission
principale de soins dont ils sont chargés. Il est donc préférable de limiter
cette comparution aux cas dans lesquels elle revêt une véritable utilité
pour l’établissement des faits.
b) Le recourant soutient que l’urgence de l’opération pratiquée
aux HUG justifiait le choix d’une hospitalisation extra-cantonale. Sur ce
point également, son argumentation ne convainc pas. En effet, le docteur
H.________ a suggéré de consulter le docteur Z.________, vu l’amélioration
constatée de l’état de santé de son patient après la ponction lombaire
pratiquée le 8 juillet 2010, en date du 15 juillet 2010 déjà (lettre du 15
juillet 2010 adressée à la doctoresse N.________). Ce n’est toutefois que le
31 août 2010 qu’il a écrit au docteur Z.________ pour lui adresser
formellement son patient. L'assuré a été examiné par le Dr Z.________ le 7
septembre 2010 et il a été convoqué pour une hospitalisation aux HUG le
14 octobre 2010, qui a été effectuée le lendemain. En d’autres termes,
trois mois se sont écoulés entre la suggestion d’une hospitalisation par le
docteur H.________ et cette hospitalisation.
Aucun indice au dossier ne permet de constater qu’un délai
plus important aurait été nécessaire pour une nouvelle consultation et une
nouvelle hospitalisation au CHUV, compte tenu des nouvelles
constatations du docteur H.________, alors que 12 jours seulement
s’étaient écoulés entre la ponction lombaire du 6 mai 2010 au W.________

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et la consultation neuropsychologique du 18 mai 2010 au CHUV. Selon
toute vraisemblance, une nouvelle consultation au CHUV, demandée
rapidement après le 15 juillet 2010, n’aurait pas même retardé de manière
notable la consultation du docteur Z.________ pour obtenir un autre avis
médical s’il était souhaité. Quoi qu’il en soit, rien ne permet de constater
que cet autre avis était nécessaire, alors même que le CHUV n’avait plus
été consulté depuis le 18 mai 2010.
5. Vu ce qui précède, les conclusions du recourant sont mal
fondées. Le recours doit donc être rejeté, ce qui conduit à la confirmation
de la décision attaquée rendue par le SSP.
Aux termes de l’art. 45 LPA-VD, les autorités peuvent percevoir
un émolument et des débours en recouvrement des frais occasionnés par
l’instruction et la décision, hormis dans les cas où la loi prévoit la gratuité.
En procédure de recours, les frais sont en principe mis à la charge de la
partie qui succombe (art. 49 al. 1 LPA-VD). Il convient par conséquent de
mettre les frais de justice à la charge du recourant, qui succombe, étant
précisé que l’art. 61 let. a LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la
partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1) n’est pas
applicable à la présente procédure (ATF 130 V 215 consid. 5 et 6.3.2). Il
n’y a pas lieu d’allouer de dépens.
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision rendue le 27 octobre 2010 par le Service de la
santé publique du canton de Vaud est confirmée au sens des
considérants.

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III. Les frais de justice sont arrêtés à 400 fr. (quatre cents francs)
et mis à la charge du recourant.
IV. Il n'est pas alloué de dépens.
Le président : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Christobal Orjales, avocat à Genève (pour M.________)
- Service de la santé publique du canton de Vaud
- Office fédéral de la santé publique
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :