vd_gerichte · PE17.014183 · 2023-09-04 · fr


TRIBUNAL CANTONAL
61
PE17.014183-AUI
CO UR D’APPEL PENALE
______________________________
Audience du 21 mars 2024
__________________
Composition : Mme BENDANI, présidente
MM. Parrone et de Montvallon, juges
Greffière : Mme Willemin Suhner
*****
Parties à la présente cause :
E.____, prévenu et appelant, représenté par Me Odile Pelet, défenseur de
choix, avocate à Lausanne,
D.____, O.____ et F.____, plaignants et appelants, représentés par
Me Gille-Antoine Hofstetter, conseil juridique gratuit de D.____ et O.____ et
conseil de choix de F.____, avocat à Lausanne,
et
Ministère public, représenté par le Procureur du Ministère public central,
division affaires spéciales, intimé,
C.____, L.____, T.____ et A.____, plaignants et intimés, représentés par Me
Nicolas Gillard, conseil juridique gratuit, avocat à Lausanne.
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La Cour d’appel pénale considère :
En fait :
A. Par jugement du 4 septembre 2023, le Tribunal de police de
l’arrondissement de La Côte a constaté qu’E.____ s’est rendu coupable
d’homicide par négligence (I), l’a condamné à une peine pécuniaire
de 30 jours-amende à 500 fr. le jour avec sursis pendant 2 ans (II et III), a
dit qu’E.____ est le débiteur et doit immédiat paiement des montants
suivants, à titre d’indemnité pour tort moral, avec intérêts à 5% l’an dès le
23 juillet 2017 : 50'000 fr. en faveur de C.____ ; 40'000 fr. en faveur de
L.____ ; 40'000 fr. en faveur de T.____ ; 40'000 fr. en faveur d’A.____ ;
25'000 fr. en faveur de D.____ ; 25'000 fr. en faveur de O.____ ; 10'000 fr.
en faveur de F.____ (IV), a renvoyé les parties plaignantes à agir devant le
juge civil pour le surplus de leur dommage (V), a statué sur le sort des
séquestres (VI), a arrêté l’indemnité de Me Nicolas Gillard, conseil
juridique gratuit de C.____, L.____, T.____ et A.____, à 28'865 fr. 15, TVA et
débours inclus (VII), a arrêté l’indemnité de Me Gilles-Antoine Hofstetter,
conseil juridique gratuit de D.____ et O.____, à 20'803 fr. 10, TVA et
débours inclus (VIII), et a mis les frais de la procédure, arrêtés à 83'557 fr.
15, montant comprenant les indemnités allouées aux conseils juridiques
gratuits des parties plaignantes, à la charge d’E.____ (IX).
B. a) Par annonce du 13 septembre 2023, puis déclaration
motivée du 11 octobre 2023, E.____ a interjeté appel contre ce jugement
en concluant, avec suite de frais et dépens, principalement à sa réforme
en ce sens qu’il est libéré de l’infraction d’homicide par négligence, que
les conclusions civiles des parties plaignantes sont rejetées et qu’une
indemnité fondée sur l’art. 429 CPP d’un montant de 38'460 fr. 40 lui est
allouée pour l’exercice raisonnable de ses droits pour la procédure de
première instance. A titre subsidiaire, il a conclu à la réduction des
conclusions civiles des parties plaignantes et des indemnités allouées aux

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conseils juridiques gratuits ainsi qu’à l’octroi d’une indemnité fondée sur
l’art. 429 CPP.
A l'appui de son appel, E.____ a produit un courrier qui lui a été
adressé le 28 septembre 2023 par le Prof. [...], médecin-chef du Service de
gynécologie-obstétrique du [...], et les médecins cadres dudit service, dont
la teneur est la suivante :
"Cher confrère, Cher E.____,
Nous avons appris dans la presse l'issue du jugement de la
dramatique histoire de ta patiente. Nos pensées vont en tout
premier lieu à la famille de la patiente. Nous souhaitons par cette
lettre te transmettre aussi tout notre soutien, mais également notre
étonnement concernant le verdict de ce procès.
A la lumière des informations parues dans la presse, nous avons été
extrêmement interpellés par les reproches retenus à ton encontre et
qui ont conduit à ta condamnation. Nous t'avons alors contacté pour
te faire part, non seulement de notre soutien, mais surtout de notre
incompréhension.
Tu nous as alors soumis, sous forme anonymisée, différents
éléments du dossier pénal, soit les expertises réalisées par les Prof.
P.____ et I.____, l'expertise privée rédigée par le Prof. N.____,
l'autopsie, ainsi que tes propres auditions et celle du mari de ta
patiente. Après en avoir discuté entre nous, nous souhaitons te faire
part des observations que l'étude de ces éléments nous inspire.
En premier lieu, le contexte d'un hôpital périphérique est très
différent de celui d'un hôpital universitaire, en ce sens notamment
qu'il est limité par un plateau technique plus restreint et un soutien
restreint de ces spécialistes. L'absence d'un urologue et d'un uro-
radiologue est la réalité de nos hôpitaux périphériques. Il est dès lors
impossible d'apprécier une prise en charge dans un hôpital régional
à la lumière des pratiques existant en milieu universitaire.
Ensuite, sur la base des informations à notre disposition, à savoir un
scanner effectué à 48h de l'accouchement ne montrant pas de
"claire lésion urétérale", des paramètres inflammatoires et une
fonction rénale favorables, mais surtout une clinique de la patiente
en amélioration, il nous paraît adéquat d'avoir laissé la patiente
regagner son domicile. Notre avis est qu'un examen urologique
invasif (et donc nécessitant une nouvelle anesthésie) chez cette
patiente en amélioration clinique et biologique n'aurait pas identifié
de problème dans les jours post-césarienne. En effet, comme le
relève le d'ailleurs le Prof. P.____, il est probable que la sténose de
l'uretère soit apparue progressivement dans les semaines suivant la
césarienne. Nous en voulons pour preuve, d'une part, qu'une
sténose aigue est particulièrement douloureuse et, d'autre part, que,
selon les constatations de l'équipe d'uro-radiologie des [...], la
dilatation des uretères était physiologique (9mm), symétrique et

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bilatérale. Il est dès lors douteux que cet examen ait identifié le
problème dans les jours post-césarienne.
De plus, tu as effectué personnellement le suivi ambulatoire de cette
patiente et ainsi pu vérifier qu'elle présentait une clinique en
amélioration. Elle était en outre suivie à domicile par la sage-femme
et les contrôles effectués par cette dernière n'ont apparemment rien
révélé d'anormal. Se pose la question de la transition de la
responsabilité entre le médecin et sa patiente, et jusqu'où le
médecin est seul responsable de complications d'une patiente
informée de reconsulter en présence de symptômes bien définis. Tu
avais pour ta part recommandé à la patiente de venir aux urgences
en cas de douleur ou de fièvre, ce qu'elle n'a pas fait. De surcroît, il
semble que la pharmacie qui a délivré l'antalgie ait aussi incité le
partenaire à amener sa femme à consulter.
En conclusion, devant un CT scan rassurant 48h après l'intervention,
une clinique qui s'améliore, des paramètres biologiques et infectieux
rassurants en fin d'hospitalisation, chez une patiente qui a été vue à
deux reprises par tes soins, et à plusieurs reprises par une sage-
femme à domicile, nous peinons à imaginer quel aurait été le
bénéfice d'une consultation urologique effectuée dans les jours qui
ont suivi ton intervention. Pour te rassurer, et c'est le but de cette
lettre, ta prise en charge aurait été la nôtre. "
A titre de mesures d’instruction, E.____ a requis :
- le versement au dossier de la lettre précitée ;
- la production d’un rapport complémentaire du Prof. P.____ ;
- l’audition du Prof. [...] ;
- et, enfin, la production du dossier de la sage-femme qui est
intervenue au domicile des époux [...].
b) Par annonce du 5 septembre 2023, puis déclaration
motivée du 28 septembre 2023, D.____, O.____ et F.____ ont formé appel
contre le jugement précité, concluant à la réforme de son chiffre VIII, en ce
sens que l’indemnité allouée à Me Gilles-Antoine Hofstetter, conseil
juridique gratuit de D.____ et O.____, est arrêtée à 13'868 fr. 70, et celle en
sa qualité de conseil de choix de F.____ à 12'508 fr. 50.
c) Le 19 décembre 2023, la Présidente de la Cour de céans a
informé les parties que la lettre du 28 septembre 2023 adressée par les
médecins-cadres en gynécologie-obstétrique du [...] à E.____ avait été

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versée au dossier. Au surplus, elle a rejeté les réquisitions de preuve de
l'appelant, au motif que les conditions de l’art. 389 CPP (Code de
procédure pénale suisse du 5 octobre 2007 ; RS 312.0) n’étaient pas
remplies (P. 167).
C. Les faits retenus sont les suivants :
1. E.____, de nationalité suisse, est né le 31 octobre 1969 à
Lausanne. Il est marié et père de trois enfants, âgés respectivement de
22, 18 et 11 ans, qui vivent au domicile familial et sont à la charge de
leurs parents. Le prévenu a étudié la médecine à Lausanne et obtenu son
diplôme universitaire en 1995. Il est au bénéfice d’un titre postgrade en
gynécologie et obstétrique obtenu en 2005. Il est également spécialisé en
gynécologie obstétrique opératoire depuis 2009. Il exerce comme
médecin-chef au sein du Département de gynécologie-obstétrique de l’[...]
(ci-après : G.____) depuis le mois d’août 2008. En parallèle, il exerce à
temps partiel (30%) une activité en tant qu’indépendant en cabinet privé
au sein du même hôpital. Son revenu cumulé pour ces deux activités
s’élève à 54'000 fr. par mois. Ses charges mensuelles comprennent un
loyer de 4'200 fr., des primes d’assurance-maladie pour la famille à
hauteur de 2'500 fr. et des acomptes d’impôts de 20'000 francs. Il déclare
disposer d’une fortune de plusieurs centaines de milliers de francs et avoir
des dettes de l’ordre de 25'000 francs.
E.____ ne figure pas au casier judiciaire.
2.
2.1 Le 1er juillet 2017, à 3h15, J.____, âgée de 31 ans, s’est
présentée à l’U.____, alors qu’elle avait rompu la poche des eaux et était
sur le point d’accoucher de son troisième enfant. Comme elle n’avait pas
de contractions spontanées, elle a été admise en salle d’accouchement
dès 5h00 pour provocation au moyen d’oxytocine (Syntocinon). En raison
de la présence d’un streptocoque du groupe B au niveau du col utérin, une
antibiothérapie à but prophylactique lui a été administrée. A partir de
11h25, l’équipe soignante a observé la présence d’anomalies sur le tracé

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du cardiotocogramme. Par ailleurs, J.____ a commencé à ressentir des
douleurs au niveau de la cicatrice de sa précédente césarienne et a perdu
des caillots de sang. L’indication pour une césarienne a dès lors été posée
et la patiente a été conduite au bloc opératoire pour subir cette
intervention en urgence. La césarienne a été pratiquée dès 12h42 sous
rachianesthésie, d’abord par le Dr [...], médecin-assistant, et ensuite par le
Dr[...], chef de clinique en gynécologie et obstétrique, qui a repris la main.
L’extraction de l’enfant s’est avérée difficile du fait notamment de la
présence de la tête fœtale très bas dans le bassin. A 12h52, J.____ a donné
naissance à une fille pesant 3'390 grammes pour 48 centimètres, qui a été
prénommée A.____.
Une fois l’extraction effectuée, les opérateurs ont constaté une
déchirure médiane du segment inférieur (de l’utérus) jusqu’au vagin, ainsi
qu’une brèche du dôme vésical. Ils ont alors fait appel à E.____, médecin-
chef de garde, qui s’est déplacé sur les lieux pour prendre en charge cette
complication particulièrement complexe. Après avoir repris la main, le
prévenu a procédé à une dissection par plans, de manière à pouvoir
réparer séparément la vessie et le vagin. A un moment donné, il s’est
interrogé quant à une éventuelle lésion de l’uretère gauche. Il s’est alors
entretenu téléphoniquement avec le Dr V.____, urologue au sein du même
hôpital, qui était en congé durant le week-end et se trouvait à l’étranger,
lequel lui aurait répondu qu’il était peu probable que l’uretère ait été
sectionné et lui aurait recommandé d’effectuer un scanner de contrôle
dans les suites de l’opération. Par la suite, E.____ a suturé l’utérus, de
même que la déchirure cervico-vaginale et la brèche vésicale. A 15h00,
l’anesthésie rachidienne a été convertie en anesthésie générale.
L’intervention s’est terminée à 16h00 et J.____ a été transférée en salle de
réveil à 16h18.
Le 3 juillet 2017, dès 8h45, J.____ a été soumise à un scanner
abdomino-pelvien, sans puis avec injection de produit de contraste, avec
une acquisition complémentaire au temps excrétoire (ci-après : CT-scan),
qui a notamment permis d’objectiver un retard de rehaussement et
d’excrétion du rein gauche à plus de 20 minutes, sans claire lésion

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urétérale en l’absence de fuite de produit de contraste. Les 4 à 5 derniers
centimètres de l’uretère gauche n’étaient cependant pas visibles sur les
images scannographiques. De manière à pouvoir déterminer l’attitude à
adopter en cas d’évolution défavorable de la situation, un avis urologique
a été sollicité le 4 juillet 2017 auprès du Dr V.____. Il s’avère toutefois que
cet avis urologique n’a pas été recueilli, ce dont E.____ ne s’est pas soucié.
Tenant compte uniquement de la bonne évolution clinique globale de
J.____, il a autorisé celle-ci à quitter l’hôpital le 7 juillet 2017. Estimant que
l’évolution était favorable, il a procédé au retrait de la sonde vésicale et
arrêté l’antibiothérapie orale à base de nitrofurantoïne (Uvamin).
Dans les jours qui ont suivi, J.____ a développé
progressivement une infection rénale qui n’a pas pu s’évacuer, du fait que
plusieurs points de suture avaient entraîné un rétrécissement de l’uretère
gauche. Le 22 juillet 2017, la jeune femme a commencé à avoir une très
forte fièvre et a vomi à trois reprises. J.____ n’a pas fait appel à un
médecin, craignant de devoir retourner à l’hôpital et pensant qu’elle avait
contracté un refroidissement ou une gastroentérite, son époux étant lui-
même enrhumé. Le 23 juillet 2017, vers 1h, elle a allaité sa fille, qu’elle a
ensuite remise dans son berceau. Le même jour, vers 5h30, C.____, son
époux, a été réveillé par les pleurs du nouveau-né. Il est allé vers son
épouse et l’a trouvée inconsciente sur le canapé du salon. Il a
immédiatement appelé les secours, mais les tentatives de réanimation
effectuées sont demeurées vaines. Le décès de J.____ a été constaté à
6h05.
Le 26 juillet 2017, C.____ a déposé plainte, en son nom et celui
de ses filles mineures, L.____, T.____ et A.____, et s’est constitué partie
plaignante, demandeur au pénal et au civil (PV aud. 1 ; P. 115). A
l’audience du 28 août 2023, le conseil des plaignants a déposé des
conclusions civiles en ce sens qu’E.____ est reconnu responsable du décès
de J.____, qu’il doit paiement au titre d’indemnité pour tort moral, avec
intérêts à 5% l’an à compter du 23 juillet 2017, de la somme de 65'000 fr.
à C.____ et de la somme de 45'000 fr. à chacune des trois filles mineures,
et qu’il est donné aux lésés acte de leurs réserves civiles (P. 145).

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Le 15 mars 2019, D.____, O.____ et F.____, respectivement
mère, père et frère de J.____, ont déposé plainte et se sont constitués
parties plaignantes, demandeurs au pénal et au civil (P. 41/1). A l’audience
du 29 août 2023, Me Hofstetter a déposé des conclusions civiles pour le
compte de ceux-ci en ce sens qu’E.____ est reconnu comme étant leur
débiteur et qu’il doit, à titre de réparation de leur tort moral, avec intérêts
à 5% l’an dès le 23 juillet 2017, 50'000 fr. à D.____, 50'000 fr. à O.____ et
25'000 fr. à F.____, acte de leurs réserves civiles leur étant donné pour le
solde de leur préjudice (P. 148).
2.2 Une autopsie médico-légale du corps de la victime a été
effectuée le 24 juillet 2017 au Centre universitaire romand de médecine
légale (ci-après CURML). Selon le rapport du 8 février 2018 (P. 25), le
décès de J.____ était consécutif à une pyélonéphrite sévère aiguë à
subaiguë du rein gauche, avec une infection généralisée à entérobactéries
Klebsiella pneumoniae ; le rétrécissement de l’uretère gauche (à proximité
des points de suture posés sur la vessie) avait très probablement favorisé
la survenue de l’infection ; aucune lésion pathologique préexistante
n’avait pu jouer un rôle dans le décès (P. 25, p. 36). L’examen histologique
de l’uretère gauche a révélé qu’il était dilaté dans la partie proximale,
contenait du matériel purulent dans sa partie distale, à proximité de la
suture de la vessie, et présentait un parcours sinueux, dans un tissu de
consistance augmentée, entouré de très nombreux points de suture (au
moins 5) à proximité, avec un infiltrat inflammatoire phlegmoneux très
étendu ; il était impossible d'introduire la sonde dans la partie distale de
l’uretère (P. 25, p. 21). L’examen radiologique et l’examen
neuropathologique ont mis en évidence une dilatation par du contenu
purulent du bassinet rénal gauche (P. 25, p. 35). La réévaluation des
examens radiologiques (CT-scan) réalisés à l'U.____ le 3 juillet 2017,
effectuée par l'Unité d'imagerie et d'anthropologie forensiques du CURML
a permis de conclure à une asymétrie de rehaussement du rein gauche,
avec une persistance de parenchymographie gauche ainsi qu'un retard
d'opacification des cavités urétéro-pyélo-calicielles gauches, avec
simplement une opacification calicielle (P. 25, p. 35). Les analyses

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microbiologiques ont mis en évidence la présence de Klebsiella
pneumoniae dans le sang, dans le liquide péricardique et dans le frottis
effectué au niveau de la capsule du rein gauche, qui est une bactérie
opportuniste à l'origine d'infections nosocomiales, telles que des infections
urinaires, pulmonaires et des septicémies. En outre, les analyses de
chimie clinique ont révélé des valeurs compatibles avec une infection
bactérienne (P. 25, p. 35).
2.3 En cours d'instruction, une expertise a été confiée au
Professeur P.____, médecin-chef du Service de gynécologie des [...] (ci-
après : [...]), spécialiste en gynécologie et obstétrique et au bénéfice de
formations approfondies en oncologie gynécologique, gynécologie-
obstétrique opératoire et sénologie gynécologique, afin de déterminer si la
prise en charge de J.____ avait été conforme aux règles de l’art, le jour de
son accouchement et par la suite. L'expert a déposé son rapport le 14
décembre 2018 (P. 50), ainsi qu'un complément le 8 janvier 2020 (P. 75).
Le Prof. P.____ s’est notamment fondé sur le rapport d’autopsie
du CURML, sur le procès-verbal d’audition de C.____ du 26 juillet 2017, sur
le rapport radiologique du CT-scan du 3 juillet 2017, sur les notes de
consultations du prévenu des 11 et 13 juillet 2017, sur les dossiers
médicaux de J.____ tenus par sa gynécologue et par le prévenu, sur le
dossier d’hospitalisation, ainsi que sur le procès-verbal du prévenu du 22
février 2018. L’expert gynécologue s’est également entretenu avec le
prévenu, puis avec C.____.
L’expert a relevé que le CT-scan abdominal réalisé le 3 juillet
2017 montrait un retard de rehaussement et d'excrétion du rein, sans
élément franc pour une lésion urétérale. S’agissant des résultats de
laboratoire obtenus durant le séjour hospitalier de J.____, soit du 1er au 7
juillet 2017, l’expert a constaté comme valeurs anormales notamment les
globules blancs et la créatinine, lesquels avaient été augmentés après
l'intervention chirurgicale, avec une diminution le 5 juillet 2017. Il a
précisé que l’interprétation de la créatinine élevée était difficile dans le
contexte et pourrait avoir pour origine un problème urétéral ou une

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perfusion rénale diminuée lors de la césarienne. S’agissant de la hausse
de valeur de la protéine C réactive (CRP), il a relevé que son interprétation
restait difficile mais qu’une CRP augmentée était le reflet d’un état
inflammatoire, qui pouvait résulter d’une infection ou d’une inflammation
à la suite de l’intervention chirurgicale et qu’il était difficile d’en tirer des
conclusions dans la mesure où seules deux valeurs post-opératoires avait
été effectuées. Selon l’expert, en l’absence de péjoration clinique
(symptômes infectieux) avec des globules blancs à la baisse et en
présence d'une amélioration clinique, il pouvait parfois être renoncé à des
analyses supplémentaires.
Interrogé sur la conformité aux règles de l’art de la prise en
charge dont J.____ avait bénéficié lors de son accouchement, l’expert a
relevé qu’il s’était agi d’une césarienne complexe qui s'était compliquée
d'une plaie vésicale et d'une déchirure cervico-vaginale et, qu’à son
arrivée au bloc opératoire, le prévenu s’était trouvé confronté à une
complication complexe qu'il s'agissait de réparer, ce qui était difficile étant
donné sa localisation profonde dans le bassin, l'importance du réseau
vasculaire liée à la grossesse et la convergence à cet endroit de structures
importantes (vessie, uretères, rectum, nerfs, artères et veines des
membres inférieures) qu'il s'agissait de préserver. Il a ajouté que le
prévenu avait eu un doute, lors de l’intervention, quant à une lésion de
l'uretère et qu’il avait pris un avis téléphonique auprès d'un spécialiste en
urologie, le Dr V.____, qui après avoir entendu le compte rendu de la
procédure lui avait recommandé d'effectuer un examen après
l'intervention sous forme d'un CT-scan, afin de vérifier l'intégrité des voies
urinaires. L’expert a exposé que cet examen avait permis d'exclure une
lésion grave des voies urinaires mais qu’un retard d'excrétion avait été
mis en évidence, lequel pouvait correspondre à un œdème local à la suite
de l'intervention, entraînant un ralentissement du flux urinaire en direction
de la vessie. Par ailleurs, les résultats de laboratoire postopératoires
avaient fait état d'une augmentation de la créatinine et d'un syndrome
inflammatoire (globules blancs et CRP élevés) sans que la patiente se
plaigne de douleurs spécifiques, en précisant qu’en général les
symptômes observés en cas de plaie urétérale unilatérale sont des

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douleurs du flanc, de la fièvre, une paralysie de l'intestin (iléus) et parfois
une péritonite. L’expert a relevé que dans le cas présent, ces symptômes
n'étaient pas présents ou alors « peu spécifiques » tels que des « douleurs
au dos » et qu’ils avaient été possiblement attribués au processus de
rétablissement normal. L’expert a constaté qu’un avis urologique avait été
demandé le 4 juillet 2017, mais qu’on ne trouvait pas de note dans le
dossier de cette consultation. Il a considéré que, d’une manière générale,
la prise en charge de la césarienne avait été conforme aux règles de l'art
mais que, pour le post-opératoire, il manquait dans le dossier
l'interprétation et les recommandations du spécialiste en urologie avant le
retour à domicile de la patiente.
S’agissant de la décision de pratiquer une césarienne en
urgence et de l’intervention qui avait suivi visant à réparer les lésions, le
Prof. P.____ n’a relevé aucun manquement aux règles de l’art, précisant
sur ce dernier point que la pose de ligatures (ou sutures) à proximité de
l’uretère gauche était un acte thérapeutique nécessaire pour stopper les
saignements, ce qui était urgent et complexe, et qu’une dissection à cet
endroit pour identifier le trajet de l’uretère n’était probablement pas
indiqué. Il a ajouté que, dans le cas présent, l’uretère n’avait pas été
« blessé » mais que les ligatures posées à proximité de ce dernier avaient
été à l’origine du problème sans que l’on puisse retenir d’erreur ou de
« maladresse médicale » en lien avec ce geste complexe.
Questionné sur la conformité aux règles de l’art du suivi dont
J.____ avait bénéficié à la suite à l’intervention, le Prof. P.____ a relevé que
le prévenu, médecin responsable de l’intervention et qui connaissait
l’histoire médicale et la complication, était la personne la plus à même de
l’équipe d’effectuer ce contrôle et d’assurer le suivi de la patiente avec
deux rendez-vous de consultations les 11 et 13 juillet 2017. L’expert a mis
en exergue qu’un avis par un spécialiste dans le domaine de l'urologie
interprétant l'ensemble des résultats avant la sortie de l'hôpital de J.____
avait été demandé, mais que ses conclusions manquaient au dossier, ce
qui posait problème. S’agissant du CT scan du 3 juillet 2017, il a relevé
qu’il avait permis d’exclure raisonnablement la présence d'une lésion

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grave de l'uretère gauche, mais qu’il avait mis en évidence un retard
d’excrétion. L’expert a considéré que l’on pouvait présumer
raisonnablement qu'avec la disparition de l'état inflammatoire, les choses
pourraient se normaliser. Selon l’expert, le CT-scan était suffisant pour
identifier un problème urétéral tel que suspecté par les opérateurs et
l'urologue consulté.
A la question de savoir si les résultats du CT-scan nécessitaient
un traitement ou des mesures de surveillance particulières, l’expert a
répondu ce qui suit : « L’évolution clinique immédiate (absence de fièvre,
absence de douleur localisée au niveau des loges rénales) était
rassurante, toutefois, si l’on considère (i) que les opérateurs avaient la
suspicion d’une lésion urétérale, (ii) que le CT-scanner bien que rassurant
était anormal et, (iii) que la créatinine était anormalement haute, il fallait
garder un degré de suspicion d’un possible problème sur l’uretère
gauche » (P. 50, pp. 7 et 8). L’expert a relevé que lors de la visite
médicale auprès de la patiente le 4 juillet 2017, les opérateurs avaient
noté « [...] créatinine 116, [...] ad avis urologique (Dr V.____), doit rappeler
mais pas de nouvelles, informé de la situation, contrôle créatinine
demain » (idem). Le Prof. P.____ a indiqué qu’il rejoignait les opérateurs
dans leurs commentaires, à savoir que la situation nécessitait un avis
urologique pour déterminer si la mise en place d'une sonde urétérale sur
l'uretère gauche était nécessaire ou non, sachant que la présence d'une
sonde urétérale aurait très vraisemblablement évité le décès de la
patiente.
Ainsi, selon l’expert, d’une manière générale, la prise en charge
de J.____ avait été conforme aux règles de l’art, pour autant qu’un
spécialiste en urologie ait réalisé une consultation (P. 50, pp. 5 et 8), en
précisant qu’il ne pouvait affirmer qu’une consultation urologique aurait
modifié la prise en charge, mais que l’on pouvait alors affirmer que tout
aurait été raisonnablement mis en œuvre pour éviter l’évolution qui a suivi
(P. 50, p. 8).

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Dans son complément d’expertise, le Prof. P.____ a considéré
que l’ensemble des conditions étaient remplies pour proposer à J.____ une
tentative d’accouchement par voie basse et que la décision de provoquer
l’accouchement par l’administration de Syntocinon, plutôt que de
pratiquer immédiatement une césarienne, était conforme aux règles de
l’art. Selon l’expert, au vu de la suspicion de rupture de la cicatrice de la
précédente césarienne, qui est une complication grave, et des anomalies
observées au niveau de l’enregistrement de l’enfant (CTG) une fois que la
décision de césarienne était prise, il n’était plus envisageable d’effectuer
un transfert de la patiente dans un autre hôpital, de sorte qu’il était
adéquat de réaliser l’intervention en urgence à l’U.____.
Interrogé sur la nécessité de transférer J.____ dans un autre
établissement hospitalier disposant d’un service de garde d’urologie ou
d’autres services spécialisés après la césarienne, le Prof. P.____ a exposé
que les plaies urétérales lors de césarienne sont une complication connue,
mais rare. Ces plaies sont, dans la majorité des cas, de type obstructif,
généralement la conséquence de sutures hémostatiques placées dans le
but de contrôler les saignements. Selon l’expert, le diagnostic d’une
blessure urétérale nécessite un haut degré de suspicion et en faire le
diagnostic en cours d’opération n’est pas aisé. Les plaies iatrogènes
obstructives surviennent généralement sur l’uretère gauche, qui est la
plus vulnérable. Dans la majorité des cas (2/3), le diagnostic n’est pas
posé pendant l’intervention mais dans les jours qui suivent. Si la suspicion
de lésion urétérale est faible on peut, dans certains cas, choisir une
stratégie d’observation et faire le bilan à distance (24 à 48 heures) lorsque
la patiente a récupéré de son intervention. S’agissant de l’opportunité de
transférer J.____ dans un autre établissement hospitalier, l’expert a relevé
que cela aurait impliqué de refermer l'abdomen, de réveiller et extuber la
patiente, de stabiliser son état hémodynamique (transfusions sanguines et
facteurs de coagulation) et d’effectuer un transfert en ambulance dans un
autre centre, étant précisé qu’il était probable qu’un CT-scan aurait été
effectué dans les 24 à 36 heures afin d’avoir un bilan des voies urinaires
et de déterminer si une intervention était nécessaire. Dans la mesure où
les transferts post-opératoires dans le domaine de l'obstétrique

- 26 -
concernent uniquement les urgences vitales (p.ex. hémorragie massive
incontrôlable, infarctus du myocarde pendant une césarienne, etc...) et
que dans le cas présent le pronostic vital immédiat n'était pas en jeu, il
n'était pas recommandé de réaliser un transfert en urgence. L’expert a dit
être du même d’avis s’agissant de l’opportunité d’un transfert dans les
jours qui ont suivi l’opération, dans la mesure où l’U.____ possède
l'infrastructure nécessaire pour poser un diagnostic de complications sur
les voies urinaires et pour réaliser une prise en charge, le cas échéant, qui
est du domaine des spécialistes en urologie.
L’expert a une nouvelle fois dit être d’avis que le fait qu’aucun
avis et/ou consultation d’un urologue n’ait eu lieu posait problème, car en
s'assurant d'un avis ou d'une consultation urologique, l'équipe se serait
donné les moyens pour éviter l'évolution qui a suivi (P. 75, p. 5).
Dans ses remarques complémentaires, l'expert a relevé qu'un
service d'obstétrique doit pouvoir offrir aux femmes qui viennent
accoucher un service médical de garde 24h/24h comprenant un service de
garde d'urologie, sans quoi le service ne se donne pas les moyens
nécessaires pour une bonne prise en charge des patientes dans le
domaine de l'obstétrique.
2.4 Le Ministère public a confié une expertise urologique au
Professeur I.____, médecin-chef du Service d’urologie des [...], spécialiste
en urologie et au bénéfice d’une formation approfondi en urologie
opératoire. L'expert a déposé son rapport le 3 septembre 2020 (P. 85).
Au sujet du CT-scan pratiqué le 3 juillet 2017 sur J.____, l’expert
a indiqué qu’il en avait obtenu l’intégralité des images, qu’il avait relues
personnellement ainsi qu'avec l'équipe spécialisée d'uro-radiologie des
[...], et qu’il avait observé les éléments importants suivants : une
tuméfaction rénale gauche ; une dilatation pyélo-calicielle et urétérale
bilatérale, symétrique (les 2 uretères étaient anormalement dilatés à un
diamètre de 9 mm dans leur segment lombaire) ; un retard de
rehaussement et d'excrétion du rein gauche sur les deux acquisitions

- 27 -
après injection ; l’absence d'excrétion de produit de contraste dans
l'uretère gauche alors que la présence de produit de contraste est normale
jusqu'à l'abouchement de l'uretère droit dans la vessie ; l’absence
d'extravasation visible de produit de contraste hors des uretères,
notamment à gauche ; et l’absence d’identification de l'uretère gauche
dans son segment pelvien distal (sur les 3-4 cm juste en amont de la
vessie).
A la question de savoir s’il était défendable d'envisager que le
retard de rehaussement et d'excrétion du rein gauche constaté lors du CT-
scan s’explique par la tuméfaction des tissus environnants, provoquée par
la césarienne, l’expert a considéré qu’au vu d'une asymétrie d'excrétion
aussi nette, visible sur deux acquisitions après injection de produit de
contraste et quantifiée à plus de 20 minutes dans le rapport de radiologie,
il était étonnant qu'elle ait été attribuée uniquement à de l'œdème post-
chirurgical, sans mettre dans le diagnostic différentiel un problème
urétéral, risque bien connu dans toute chirurgie du petit bassin et, dans le
cas précis, qui avait été évoqué en per-opératoire.
Interrogé sur ce qu’il aurait préconisé si son avis de spécialiste
avait été sollicité, compte tenu notamment du retard de rehaussement et
d'excrétion du rein gauche constaté lors du CT-scan du 3 juillet 2017, le
Prof. I.____ a exposé que, selon les règles de bonne pratique, avec un tel
résultat lors de la deuxième acquisition scanographique après injection de
produit de contraste, la suite à donner était de suivre ce retard
d'excrétion, ce d’autant plus dans un contexte d'une césarienne au cours
de laquelle il y avait eu une brèche vésicale, ayant à juste titre concerné
l'opérateur par rapport à une lésion de l'uretère. Il a ajouté que ce suivi
pouvait être réalisé par un simple cliché radiologique de l'abdomen de
face environ 1 à 2 heures après la dernière acquisition scanographique,
afin dans un premier temps de requantifier l'importance du retard
d'excrétion et, en seconde intention, d'évaluer la possible progression du
produit de contraste dans l'uretère gauche et ainsi éventuellement
localiser un obstacle sur celui-ci, dont on ne voyait plus trace sur ses 3-4
derniers cm avant son abouchement à la vessie. L’expert a également

- 28 -
relevé que la persistance significative de l'asymétrie d'excrétion et les
résultats de la radiographie l’auraient logiquement fait investiguer une
potentielle lésion urétérale gauche par une intervention endoscopique
urologique diagnostique, à savoir une opacification de l'uretère suspect
d'avoir été lésé, ce qui est réalisé en injectant du produit de contraste
dans l'uretère par son abouchement vésical en pratiquant une cystoscopie
(urétéro­pyélographie rétrograde). Une telle indication à cette
investigation aurait également pu être posée 48 heures plus tard, lorsque
le taux de créatinine sanguine a été noté à 100 micromol/I, soit une nette
augmentation par rapport à la valeur normale pré-césarienne du 30 juin
2017 (50 micromol/L), ce qui mettait en évidence une insuffisance de la
fonction rénale. Dans le contexte évoqué, cela remettait dans la liste du
diagnostic différentiel une potentielle lésion urétérale. Après
l'identification du problème urétéral, la suite logique aurait été une
tentative de pose de sonde urétérale dans le même temps que
l'intervention diagnostique (urétéro-pyélographie rétrograde) et, si le
passage par la sonde au-delà de l'obstacle n'était pas possible, le drainage
du rein aurait alors pu être effectué en mettant par le flanc un drain
percutané (néphrostomie), précisant que l'un ou l'autre de ces gestes est
nécessaire à la levée de l'obstacle urétéral, celui-ci pouvant aboutir à la
perte de la fonction du rein s’il perdure au long cours.
S’appuyant sur ses constatations et sur le rapport d’autopsie,
le Prof.I.____ a affirmé que le traitement ou les mesures préconisées
auraient permis d’éviter le décès de J.____ avec une probabilité de l'ordre
de 95 %, sans aucun doute, dans la mesure où sans la présence d’une
obstruction de l’uretère gauche, les conditions n'étaient pas réunies pour
aboutir à un choc septique fatal.
Enfin, l’expert a spontanément commenté le rapport
radiologique du CT-scan du 3 juillet 2017, relevant notamment qu’il était
inexact de retenir que les reins étaient de taille symétrique, le rein gauche
étant plus gros que le droit ; qu’il était imprécis de dire qu’il n’y avait pas
de lésion suspecte, dans la mesure où il y avait des inhomogénéités de
perfusion ; que le retard de rehaussement et d'excrétion du rein gauche à

- 29 -
plus de 20 minutes était significatif et suffisamment important pour qu'il y
ait une inquiétude par rapport à l'uretère suite à une césarienne délicate,
ayant duré 3h15 avec 2 litres de pertes sanguines ; que l’absence
d'extravasation visible de produit de contraste iodé hors des uretères ne
permettait pas d’exclure une lésion urétérale, en l’occurrence un
obstacle ; et que la non identification de l’uretère gauche sur ses 4-5
derniers centimètres devait faire évoquer une possible interruption de la
continuité urétérale gauche, vu les doutes per-opératoires quant à son
intégrité.
En conclusion, le Prof. I.____ a retenu que J.____ avait été victime
d'une lésion vésicale et urétérale en cours de césarienne, ce qui est un
risque très peu fréquent (respectivement 0.4 et 0.1 %) mais connu ; que le
prévenu n'avait pas négligé ce risque et s'en était immédiatement soucié,
mais qu’il avait malheureusement été à tort rassuré par la conclusion du
rapport radiologique du CT-scan du 3 juillet 2017 qui banalisait la
situation ; que l'absence d'urologue de garde disponible en cours de week-
end à l'U.____ avait laissé l'opérateur isolé au cours des 48 premières
heures post-opératoires de la césarienne ; qu’alors qu'il avait eu
clairement un doute exprimé en per-opératoire par rapport à l'intégrité de
l'uretère gauche, le prévenu n'avait pas requis d'avis ultérieur urologique
précis et s'était cantonné au cours du suivi ambulatoire dans une
banalisation de la situation urologique, déjà présentée comme telle par le
radiologue lecteur du CT abdominal du 3 juillet 2017 ; que cette
banalisation pouvait avoir été favorisée par l'évolution post-opératoire
faussement rassurante rapportée lors du suivi ambulatoire à 10 jours de la
césarienne, qui n'avait pas été immédiatement défavorable, notamment
en raison de la longue prescription antibiotique ; que la prescription
antibiotique prolongée, dans un second temps à spectre plus restreint,
était probablement responsable de la sélection de la bactérie Klebsiella à
l'origine du choc septique ; et que c’était cet enchaînement
malencontreux qui avait abouti au choc septique fatal.
2.5 Le 28 juin 2023, soit après que l'accusation a été engagée par
le Ministère public devant le Tribunal de police, E.____ a produit un rapport

- 30 -
d’expertise privée établi le 9 juin 2023 par le Professeur N.____, spécialiste
en médecine interne, en médecine intensive et en infectiologie, ancien
médecin-chef du Service de médecine interne de l'[...] et responsable de
l’unité des soins intensifs, puis de l’hygiène, prévention et contrôle des
infections (HPCi), et ancien Professeur titulaire de la faculté de médecine
et de biologie de Lausanne (P. 126/ 1).
Se fondant sur l’intégralité du dossier pénal qui lui a été
transmis, le Prof. N.____ a répondu aux questions qui lui ont été posées par
le conseil du prévenu (P. 126/1, cf. courrier du 14 mai 2023 de Me Odile
Pelet). Il a par ailleurs été auditionné aux débats de première instance
(audition du 28 août 2023, jugement entrepris pp. 14 à 20).
A la question de savoir si une obstruction urétérale entraîne
forcément une infection et, dans la négative, quelle en est la
conséquence, le Prof. [...] a exposé qu’une obstruction de l'uretère
n'entraîne pas forcément une infection, mais une dilatation des voies
urinaires puis une atrophie du rein, qui devient dysfonctionnel, précisant
qu’il est possible de vivre avec un seul rein.
Interrogé quant à savoir si une infection urinaire peut se
développer rapidement, par exemple en moins de 24 heures, l’expert
privé a indiqué qu’une infection urinaire peut se développer en moins de
24 heures.
Invité à indiquer si la pose d’un drain vise à traiter une
infection, le Prof. N.____ a exposé que la mise en place d'un drain en raison
d’une hydronéphrose (dilatation d’un rein et des voies excrétrices) a pour
but de diminuer la pression dans les voies urinaires et d'éviter l'atrophie
progressive du rein ; elle diminue aussi la stase urinaire qui est un facteur
de risque d'infection ; l’expert a précisé que si l’obstruction avait été
documentée alors que la patiente était toujours en vie, le 22 ou 23 juillet
2017, le drainage favorisant un écoulement de l’urine infectée aurait
diminué les risques d’une évolution fatale.

- 31 -
A la question de savoir si la pose d'un drain garantit l’absence
de pyélonéphrite et de choc septique, l’expert a répondu que la pose d’un
drain ne permet pas d’éviter à 100% la survenue d’une pyélonéphrite et
qu’elle s’accompagne même d’une augmentation du risque infectieux ;
malgré cette augmentation du risque infectieux, si une obstruction est
documentée sur les voies urinaires et que l'obstacle ne peut être levé, il y
a une indication à la pose d'un drain.
Interrogé quant à savoir si une pyélonéphrite peut survenir
chez une patiente qui ne présente pas d’obstacle urétéral, le Prof. [...] a
exposé qu’il faut distinguer les infections urinaires simples, d'une part, des
infections urinaires compliquées, d'autre part ; les infections urinaires
simples évoluent en général favorablement sous antibiothérapie ; en
présence de facteurs de risque, une infection urinaire est dite compliquée
et peut conduire à un sepsis, à un échec de traitement avec réinfections et
à une morbidité plus élevée ; les facteurs de risque peuvent consister en
une anomalie anatomique comme une obstruction favorisant l'apparition
d'une hydronéphrose (dilatation du système excréteur), la grossesse, la
mise en place de dispositifs dans les voies urinaires et un état de
diminution des défenses de l'organisme.
A la question de savoir si l’existence d’une dilatation urétérale
et la stase urinaire qu’elle provoque, chez des patientes en post-partum,
peut favoriser la survenance d’une infection, l’expert privé a répondu
affirmativement. Il a précisé que la littérature documente un taux de
sepsis plus élevé durant la période du post-partum, soit lorsque les
patientes sont déjà de retour à domicile, en raison du retard dans la prise
en charge, que durant la période anténatale où il existe alors une
indication à l'hospitalisation.
Invité à se prononcer sur l’affirmation du Prof. I.____ selon
laquelle « en cas de pose de drain, le décès aurait pu être évité avec une
probabilité de 95% résistait à l’examen », le Prof. N.____ a indiqué que la
patiente avait présenté une infection urinaire compliquée liée d'une part à
une grossesse récente et d'autre part à un obstacle sur les voies urinaires

- 32 -
qui n'avait pas été diagnostiqué ; l'obstacle urétéral avait contribué à
l'évolution rapide vers un sepsis puis un choc septique ayant entraîné son
décès ; selon l’expert privé, si on donne un traitement antibiotique et que
l'on pose un drain, si une obstruction est documentée, au moment d'une
pyélonéphrite, la probabilité de survie est très élevée ; si on intervient au
moment où se déclare un sepsis, le risque de mortalité est de 20 à 30% et
si on intervient au moment où le patient est en choc septique, le risque de
mortalité s'élève à 50% ; en l'absence de traitement, la mortalité est de
100%.
Questionné sur les symptômes de la pyélonéphrite et sur la
présence de tels symptômes chez J.____ durant son hospitalisation,
le Prof.N.____ a répondu que la patiente n’avait pas présenté les
symptômes d’une pyélonéphrite durant son hospitalisation (état fébrile,
douleurs lombaires ou au niveau de l'angle costo-vertébral ainsi que
nausées et vomissements), sinon des douleurs dorsales, qui pouvaient
toutefois être attribuées à d'autres causes comme les hématomes, les
sutures ou un ralentissement du transit intestinal ; la diminution des
prescriptions des médicaments antalgiques dès le 4 juillet semblait avoir
indiqué que les douleurs s'étaient atténuées ; selon les rapports des
consultations des 11 et 13 juillet 2017, la patiente n'avait pas rapporté de
douleurs dorsales au Dr E.____ ; aucun état fébrile n'avait été rapporté
avant le 22 juillet, mais la fièvre avait pu être masquée en partie par les
anti-inflammatoires que la patiente prenait contre les douleurs.
A la question de savoir à quel moment était apparue l’infection
qui avait provoqué le décès de J.____ et si l’infection ayant conduit à son
décès était déjà présente lors des consultations des 11 et 13 juillet 2017,
l’expert privé a indiqué qu’il était très difficile d’y répondre. Les signes
anatomo-pathologiques de pyélonéphrite subaiguë qui avaient été
retrouvés lors de l'autopsie suggéraient qu'une pyélonéphrite était
survenue après l'accouchement et avait pu être maîtrisée par
l'antibiothérapie ; en l'absence de documentation microbiologique, il était
cependant impossible de déterminer s'il y avait eu deux infections causées
par des bactéries différentes ou s'il s'agissait de la même infection

- 33 -
responsable de l'évolution fulminante ; les premiers symptômes (pic
fébrile, vomissements) de l'infection fatale responsable du décès de la
patiente dataient de la soirée du 22 juillet 2017 ; au vu des rapports des
consultations des 11 et 13 juillet précédents, il n'y avait pas d'éléments
anamnestiques ou cliniques qui auraient permis au Dr. E.____ de suspecter
une infection.
Invité à commenter le rapport d’autopsie, le Prof. N.____ a
relevé qu’il n’y figurait aucun résultat concernant la sensibilité de la
bactérie Klebsiella pneumoniae aux antibiotiques (antibiogramme).
Interrogé sur la question de savoir si l’on pouvait déduire une
insuffisance rénale du taux de créatinine à 100 micromol/l, l’expert privé a
répondu que l'élévation du taux de créatinine, passant de 50 micromol/l le
30 juin à 116 micromol/l le 4 juillet correspondait bien au développement
d'une insuffisance rénale ; il a cependant précisé que la cause de cette
élévation chez une jeune patiente ne pouvait pas être mise sur le compte
d'une origine post-rénale (obstruction urétérale) mais plutôt sur le compte
d'une origine pré-rénale (fonctionnelle) liée d'une part à l'hypotension
pendant l'opération et durant les heures suivant l'opération et, d'autre
part, à l'anémie très sévère durant les 3 jours post-opératoires ;
l'abaissement de la créatinine à 100 micromol/l le 5 juillet après
normalisation de la tension artérielle et correction de l'anémie après
transfusion parlait en faveur d'une origine pré-rénale.
Invité à dire si le décès de la patiente aurait pu être évité si
elle avait consulté les urgences au moment de l’apparition des
symptômes, le Prof. N.____ a exposé que si la patiente avait consulté les
urgences au moment où elle avait présenté une forte fièvre et des
vomissements, dans la soirée du 22 juillet 2017 vers 22h30, soit
probablement au moment où elle présentait un sepsis (et pas encore un
choc septique), les médecins auraient pu diagnostiquer un tableau
d'infection sévère sur la base de la clinique ; les antécédents récents
auraient aussi orienté les médecins vers une origine abdominale qui aurait
justifié une évaluation radiologique (CT-scan abdominal), examen qui

- 34 -
aurait permis de documenter l'hydronéphrose gauche ; le drainage aurait
alors été indiqué en urgence ; en même temps, l'administration d'un
remplissage vasculaire et une antibiothérapie intraveineuse auraient pu
favoriser une stabilisation de la situation hémodynamique jusqu'au
drainage. L’expert a observé qu’il était très difficile de quantifier la
probabilité d'évolution fatale ; si une prise en charge avait pu être
effectuée lors d'un tableau de sepsis, les chances de survie auraient été
de 70 à 80%, alors qu'en cas de choc septique elles auraient été de l'ordre
de 40 à 50%.
En réponse aux questions posées par l’avocate du prévenu au
sujet des antibiotiques administrés à la patiente durant son séjour
hospitalier ainsi que dans la suite de celui-ci, le Prof. N.____ a en substance
indiqué que toute administration d'un antibiotique modifie le microbiome,
ce qui implique une sélection des bactéries moins sensibles à
l'antibiotique. Selon l’expert privé, on pouvait suspecter que vu
l'antibiothérapie administrée à la patiente, la Klebsiella pneumoniae était
résistante à l'Augmentin et à la nitrofurantoïne, sans pouvoir toutefois
l’affirmer, en l'absence d'antibiogramme. Il a principalement relevé que
l'obstacle à l'écoulement de l'urine avait favorisé une prolifération des
bactéries à ce niveau et causé une infection de tout le rein gauche ;
l'apparition rapide d'un choc septique n’était pas liée aux antibiotiques
administrés à la patiente jusqu’au 13 juillet 2017, mais à l'obstruction
urétérale. L’expert privé a relevé que le mécanisme d'obstruction décrit
par le Prof. I.____ était correct.
Le Prof. N.____ s’est également prononcé sur les différences de
fonctionnement entre un hôpital universitaire et un hôpital périphérique. Il
a observé qu’un hôpital périphérique n'est pas organisé comme un hôpital
universitaire, ce dernier disposant d'un service d'urologie avec un système
de garde 24h/24, qui peut intervenir à tout moment pour des conseils et
compter sur un uro-radiologue, ce qui n'est pas le cas d'un hôpital
périphérique ; les hôpitaux périphériques collaborent avec un à deux
urologues qui viennent opérer dans ces établissements et aucun système
de garde ne peut être mis sur pied ; l'absence d'une garde de spécialité

- 35 -
organisée dans un hôpital périphérique ne favorise pas des consultations
urologiques rapides ; pour obtenir une consultation auprès d'un urologue
durant la première semaine du mois de juillet 2017, il aurait fallu soit
adresser la patiente dans le service d'urologie au [...], soit à un urologue à
Lausanne, avec, durant cette période, des disponibilités plus restreintes ;
durant les premiers jours de l'hospitalisation, le déplacement de la
patiente à l'extérieur de l'G.____ était difficile à organiser et après
quelques jours, il n'y avait plus de raisons urgentes d'obtenir une
consultation en urgence vu la diminution des douleurs de la patiente et la
description du CT-scan qui ne révélait pas de lésion de l'uretère et une
taille symétrique des deux reins, selon le rapport du radiologue.
L’expert privé a enfin commenté le rapport d’expertise du Prof.
I.____, relevant que l’expert judiciaire n'avait pas tenu compte de
l'organisation différente d'un hôpital périphérique, soit du fait que la
disponibilité des spécialistes y est beaucoup moins élevée que dans un
hôpital universitaire et que les hôpitaux périphériques ne disposent pas de
spécialiste en uro-radiologie qui peuvent effectuer une 2ème lecture d'un
examen radiologique. Selon le Prof. N.____, le prévenu avait été confronté
à plusieurs difficultés, soit le fait que la patiente semblait ne pas avoir
rapporté les douleurs qu'elle avait présentées après son retour à domicile
lors de ses consultations, ce qui n'avait pas permis au médecin d'organiser
les examens nécessaires ; que l'élévation de la créatinine observée le 3
juillet s'était atténuée et n’avait dès lors pas pu constituer une alerte
d'une obstruction sur les voies urinaires ; et le fait que la lecture faite par
le radiologue du CT-scan du 3 juillet avait été rassurante, ce qui n'avait
pas permis au Dr. E.____ de se méfier. Selon l’expert privé, l'expertise
réalisée par le Prof. I.____ ne tenait pas compte de la situation au moment
des faits et son argumentation était basée principalement sur la lecture du
CT-scan effectué a posteriori par le spécialiste d’uro-radiologie des [...].
Lors de son audition, le Prof. N.____ a encore indiqué qu'il
n'était pas dans son champ de compétences de savoir si le diagnostic
différentiel de lésions urétérales aurait dû être posé (jugement entrepris,
p. 18). Il a également déclaré que l'examen radiologique n'avait pas

- 36 -
permis de détecter une anomalie significative, notamment au niveau de la
loge rénale gauche (jugement entrepris, p. 19).
En d roit :
1. Interjetés dans les formes et délais légaux (art. 399 CPP) par
des parties ayant la qualité pour recourir (art. 382 CPP) contre le jugement
d’un tribunal de première instance qui a clos la procédure (art. 398 al. 1
CPP), les appels d’E.____ ainsi que de D.____, O.____ et F.____ sont
recevables.
2. Aux termes de l’art. 398 CPP, la juridiction d’appel jouit d’un
plein pouvoir d’examen sur tous les points attaqués du jugement (al. 2).
L'appel peut être formé pour violation du droit, y compris l'excès et l'abus
du pouvoir d'appréciation, le déni de justice et le retard injustifié (let. a),
pour constatation incomplète ou erronée des faits (let. b) et pour
inopportunité (let. c) (al. 3).
L'appel doit permettre un nouvel examen au fond par la
juridiction d'appel. Celle-ci ne doit pas se borner à rechercher les erreurs
du juge précédent et à critiquer le jugement de ce dernier ; elle doit tenir
ses propres débats et prendre sa décision sous sa responsabilité et selon
sa libre conviction, qui doit reposer sur le dossier et sa propre
administration des preuves. L'appel tend à la répétition de l'examen des
faits et au prononcé d'un nouveau jugement (TF 6B_581/2022 du 8 février
2023, consid. 2.4.8 ; TF 6B_481/2020 du 17 juillet 2020 consid. 1.2).
Appel d'E.____
3.
3.1 A titre de mesures d’instruction, E.____ a réitéré, aux débats
d’appel, ses réquisitions de preuve formulées dans sa déclaration d’appel.

- 37 -
3.2
3.2.1 L'immédiateté des preuves ne s'impose pas en instance
d'appel. Si la juridiction d'appel jouit d'un plein pouvoir d'examen sur tous
les points attaqués du jugement (art. 398 al. 2 CPP), la procédure se fonde
néanmoins sur les preuves administrées pendant la procédure préliminaire
et la procédure de première instance (art. 389 al. 1 CPP). Selon l’art. 389
al. 2 CPP, l'administration des preuves du tribunal de première instance
n'est répétée que si les dispositions en matière de preuves ont été
enfreintes (let. a), si l'administration des preuves était incomplète (let. b)
ou si les pièces relatives à l'administration des preuves ne semblent pas
fiables (let. c).
L'art. 389 al. 3 CPP règle les preuves complémentaires. Ainsi,
la juridiction d’appel administre, d'office ou à la demande d'une partie, les
preuves complémentaires nécessaires au traitement de l’appel.
Conformément à l'art. 139 al. 2 CPP, il n'y a pas lieu d'administrer des
preuves sur des faits non pertinents, notoires, connus de l'autorité ou déjà
suffisamment prouvés. Cette disposition codifie, pour la procédure pénale,
la règle jurisprudentielle déduite de l'art. 29 al. 2 Cst. (Constitution
fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS 101) en matière
d'appréciation anticipée des preuves (TF 6B_999/2019 du 6 novembre
2019 consid. 2.2 et les références citées). Le magistrat peut ainsi refuser
des preuves nouvelles, lorsqu'une administration anticipée de ces preuves
démontre qu'elles ne seront pas de nature à modifier le résultat de celles
déjà administrées (ATF 136 I 229 consid. 5.3). Ce refus d'instruire ne viole
le droit d'être entendu des parties et l'art. 389 al. 3 CPP que si
l'appréciation anticipée de la pertinence du moyen de preuve offert est
entachée d'arbitraire (ATF 144 II 427 consid. 3.1.3 ; ATF 141 I 60 consid.
3.3).
3.2.2 A teneur de l'art. 139 al. 1 CPP, les autorités pénales mettent
en œuvre tous les moyens de preuve licites qui, selon l'état des
connaissances scientifiques et l'expérience, sont propres à établir la
vérité. Pour le reste, conformément au principe de la libre appréciation des
preuves (art. 10 al. 2 CPP), l'appréciation de la valeur probante des divers

- 38 -
moyens de preuve relève en premier lieu de la compétence du juge du fait
et aucun moyen de preuve ne s'impose à lui (TF 6B_204/2019 du 15 mai
2019 consid. 2.1).
3.2.3 Selon l’art. 184 CPP, la direction de la procédure désigne
l'expert (al. 1). Elle établit un mandat écrit qui contient notamment le nom
de l'expert désigné (al. 2 let. a CPP), éventuellement la mention autorisant
l'expert à faire appel à d'autres personnes travaillant sous sa
responsabilité pour la réalisation de l'expertise (al. 2 let. b CPP) et une
définition précise des questions à élucider (al. 2 let. c CPP).
La direction de la procédure donne préalablement aux parties
l'occasion de s'exprimer sur le choix de l'expert et les questions qui lui
sont posées et de faire leurs propres propositions. Elle peut toutefois y
renoncer dans le cas d'analyses de laboratoire, notamment lorsqu'il s'agit
de déterminer le taux d'alcool dans le sang ou le degré de pureté de
certaines substances, d'établir un profil ADN ou de prouver la présence de
produits stupéfiants dans le sang (art. 184 al. 3 CPP ; ATF 144 IV 69
consid. 2.2, JdT 2018 IV 177 et JdT 2018 I 360 ; ATF 144 IV 176, JdT 2018
IV 249).
Il suffit que la personne ait la possibilité de s'exprimer
subséquemment sur l'expertise ainsi que sur le choix de l'expert et de
poser le cas échéant des questions supplémentaires pour que le droit
d'être entendu soit respecté (ATF 144 IV 69 consid. 2.5, JdT 2018 IV 177 ;
ATF 125 V 332 consid. 4b). Une éventuelle violation du droit d’être
entendu peut ainsi être guérie en garantissant ultérieurement l’accès au
mandat et au rapport d’expertise. Si, après avoir eu accès à ces éléments,
le prévenu ne fait valoir aucun motif de récusation et ne formule aucune
remarque, respectivement ne pose aucune question complémentaire, on
peut considérer que le prévenu a renoncé à prendre position au sujet de la
personne de l'expert ou au sujet des questions soumises à ce dernier (ATF
148 IV 22 consid. 5.5.2).

- 39 -
3.2.4 Selon l'art. 185 CPP, si l'expert estime nécessaire d'obtenir des
compléments au dossier, il en fait la demande à la direction de la
procédure (al. 3). Il peut toutefois procéder lui-même à des investigations
simples qui ont un rapport étroit avec le mandat qui lui a été confié (al. 4).
Cette disposition répond à un besoin pratique. Il est notamment possible
de compléter le dossier par des documents déjà disponibles et non encore
versés à la procédure (Moreillon/Parein-Reymond, Petit commentaire du
Code de procédure pénale, 2e éd., Bâle 2016, nn. 13 et 18 ad art. 185).
3.2.5 En vertu de l'art. 189 CPP, d'office ou à la demande d'une
partie, la direction de la procédure fait compléter ou clarifier une expertise
par le même expert ou désigne un nouvel expert lorsque l'expertise est
incomplète ou peu claire (let. a), lorsque plusieurs experts divergent
notablement dans leurs conclusions (let. b) ou si l'exactitude de l'expertise
est mise en doute (let. c).
Une expertise est incomplète (cf. art. 189 let. a CPP) lorsqu'elle
ne répond pas à toutes les questions posées, lorsque ses conclusions ne
sont pas étayées d'une façon qui permette à l'autorité pénale ou à un
autre expert d'en vérifier la cohérence et la logique internes, lorsqu'elle ne
se base pas sur les faits tels que les retient l'instruction au moment où
l'expertise est réalisée, lorsqu'elle ne tient pas compte de l'état actuel des
connaissances techniques ou scientifiques, lorsqu'elle ne spécifie pas sur
quelles pièces l'expert s'est basé pour faire son travail ou lorsqu'il apparaît
que l'expert n'a pas pris connaissance des pièces qui lui avaient été
transmises lorsqu'il a été mandaté (Vuille, in : Jeanneret/Kuhn/Perrier
Depeursinge [éd.], Commentaire romand, Code de procédure pénale
suisse, 2e éd., Bâle 2019, n. 8 ad art. 189 CPP ; CREP 28 février 2018/162 ;
voir également : TF 6B_980/2020 du 23 novembre 2020 consid. 3.1).
L'expertise devra notamment être complétée, respectivement actualisée,
si les circonstances ont changé depuis sa rédaction et qu'il y a lieu de
penser que le résultat de l'expertise serait différent si elle était rédigée
aujourd'hui (Vuille, in : Jeanneret/Kuhn/Perrier Depeursinge, op. cit., n. 8a
ad art. 189 CPP). Une expertise est peu claire (cf. art. 189 let. a CPP)
lorsqu'elle contient des erreurs, des contradictions ou des lacunes,

- 40 -
notamment lorsqu'elle omet de rendre compte de positions doctrinales
différentes de celle retenue par l'auteur du rapport, lorsqu'elle ne rend pas
compte du raisonnement et de la méthode utilisés par l'expert pour
parvenir à ses conclusions, ou encore lorsqu'elle n'est pas compréhensible
au moins dans ses grandes lignes pour les profanes (Vuille, in :
Jeanneret/Kuhn/Perrier Depeursinge, op. cit., n. 12 ad art. 189 CPP ; CREP
28 février 2018/162). Il y a notamment doute sur l'exactitude de
l'expertise (cf. art. 189 let. c CPP) lorsque la compétence de l'expert est
remise en question de façon convaincante ou qu'il apparaît qu'il ne
disposait pas des outils nécessaires pour réaliser l'expertise, mais
également lorsqu'il adopte, lors de sa déposition orale, une position
différente de celle qu'il soutenait dans son rapport (Vuille, in :
Jeanneret/Kuhn/Perrier Depeursinge, op. cit., n. 17 ad art. 189 CPP).
Le juge apprécie en principe librement une expertise et n'est
pas lié par les conclusions de l'expert. Toutefois, il ne peut s'en écarter
que lorsque des circonstances ou des indices importants et bien établis en
ébranlent sérieusement la crédibilité ; il est alors tenu de motiver sa
décision de ne pas suivre le rapport d'expertise. Inversement, si les
conclusions d'une expertise judiciaire apparaissent douteuses sur des
points essentiels, le juge doit recueillir des preuves complémentaires pour
tenter de dissiper ses doutes. A défaut, en se fondant sur une expertise
non concluante, il pourrait commettre une appréciation arbitraire des
preuves et violer l'art. 9 Cst. (ATF 142 IV 49 consid. 2.1.3 ; ATF 141 IV 369
consid. 6.1). La nécessité d'une nouvelle expertise dépend ainsi d'une
appréciation de celle versée au dossier et des autres éléments de preuves
(TF 6B_1365/2016 du 23 janvier 2017 et les références citées).
3.3
3.3.1 E.____ requiert un complément d'expertise auprès du Prof.
P.____ au motif que l’administration des preuves serait incomplète. Il
relève que l'expertise a été mise en œuvre le 4 juillet 2018, soit en tout
début d’enquête, lorsque lui-même n’était pas encore prévenu, raison
pour laquelle il n’a pas pu participer à cette mesure d’instruction. Il fait en
outre valoir que, depuis le dépôt de l’expertise, plusieurs éléments

- 41 -
susceptibles d’être pertinents pour l’appréciation confiée à l’expert
gynécologique ont été versés au dossier, à savoir son audition en tant que
prévenu par le procureur, son audition à l’audience de jugement,
l’expertise du Prof. N.____, l’audition de cet expert à l’audience de
jugement et, enfin, la lettre que les médecins cadres du [...] lui ont
adressée le 28 septembre 2023. Selon le prévenu, il y aurait lieu de
soumettre ces éléments au Prof. [...] et l’inviter à répondre aux questions
complémentaires suivantes :
« Si l’on considère, conformément aux explications du Prof.
N.____, que l’élévation de la créatinine jusqu’au 4 juillet 2017 était
vraisemblablement d’origine pré-rénale et n’était pas le marqueur d’une
obstruction urétérale, et que, pour E.____, le CT-scan du 3 juillet 2017 avait
permis d’exclure toute lésion urétérale, était-il défendable d’interpréter le
retard de rehaussement et d’excrétion décrit par le rapport radiologique
comme étant la conséquence de l’œdème post-opératoire ?
Si le retard de rehaussement et d’excrétion mis en évidence
par le rapport radiologique du 3 juillet 2017 pouvait être attribué au statut
inflammatoire consécutif à la césarienne, et en l’absence de toute douleur
ou de tout autre signe de complication présentés par la patiente jusqu’à
12 jours post-opératoires, était-il défendable de pas entretenir un haut
degré de suspicion d’un problème sur l’uretère gauche ? »
3.3.2 Il n'y a pas lieu d'ordonner un complément d'expertise auprès
du Prof. P.____.
Tout d'abord, s'il est vrai qu’E.____ n'a pas été d'emblée
associé à l'enquête et invité à participer à la mise en œuvre de l'expertise
du Prof. P.____, cela s'explique par le fait qu'il n'avait, à ce stade de
l’instruction, pas encore la qualité de prévenu ; il n'était en effet pas le
seul médecin à avoir pris en charge J.____ et ce n'est qu'au gré de
l'avancement de l'instruction et, en particulier, à la suite du dépôt du
rapport d'autopsie et du rapport d'expertise du Prof. P.____, que le prévenu
a été mis en cause. Par ailleurs, l'éventuelle violation du droit d'être

- 42 -
entendu qui en a résulté a été guérie par la suite. En effet, le rapport
d'expertise du Prof. P.____ a été versé à la procédure et communiqué aux
parties le 17 avril 2019 (PV des op. p. 9) et celles-ci ont été invitées à
formuler leurs éventuelles observations (P. 51). E.____ a renoncé à requérir
un complément d'expertise (P. 56). Le prévenu a ensuite déclaré ne pas
avoir de remarque à formuler sur le complément d'expertise confié à
l’expert à la demande des plaignants (P. 68) et, après le dépôt du rapport
complémentaire du Prof. P.____, il n'a pas formulé d'observations (P. 81).
Enfin, avant la clôture de l'instruction, le prévenu n'a pas considéré utile
de solliciter un complément d'expertise, notamment afin que l'expert ait
accès à son audition par le Ministère public en tant que prévenu. Le fait
que le prévenu n’ait pas été immédiatement associé à l’enquête n'a dès
lors pas eu de conséquences sur son droit d’être entendu.
Ensuite, contrairement à ce que soutient l'appelant, le rapport
d'expertise du Prof. P.____, qui a fait l’objet d’un complément en cours
d’enquête, est complet (cf. P. 50 et 75). L'expert a en effet répondu à
toutes les questions qui lui ont été posées. Ses conclusions sont étayées et
on en comprend la logique. L’expert s’est fondé sur le dossier pénal et les
faits tels qu'ils découlent de l'instruction, en particulier, sur le rapport
d'autopsie médico-légal et les documents médicaux figurant au dossier
pénal. Il a également rencontré le prévenu ainsi que C.____. L'appelant ne
peut ainsi être suivi en tant qu'il fait valoir que plusieurs éléments qui
seraient susceptibles d'être pertinents pour l'appréciation confiée à
l'expert gynécologue n'ont pas été portés à la connaissance de celui-ci
parce que versés au dossier seulement après le dépôt de l'expertise. En ce
qui concerne sa seconde audition en qualité de prévenu par le Ministère
public, il est relevé qu'E.____ n'a à cette occasion pas fait de déclarations
contradictoires par rapport à sa première audition, mais qu'il a au
contraire confirmé ses précédentes déclarations (PV aud. 5, p. 1).
S’agissant des questions qui n’avaient pas été abordées lors de sa
première audition par la police, elles ont porté sur l'avis urologique qui
avait été sollicité auprès du Dr V.____. Le prévenu a déclaré, sur ce point,
qu'il n'avait pas eu, au moment de l'hospitalisation de la patiente et
jusqu'à sa sortie, de retour par rapport à l'avis requis auprès de

- 43 -
l'urologue ; qu'il savait qu'il n'y avait pas de rapport de ce médecin ; qu'il
n'avait pas considéré nécessaire de relancer le Dr V.____ au vu de la bonne
évolution de la patiente ; que l'avis de l'urologue avait été sollicité au vu
de la situation de la patiente dans sa globalité et qu'il n'impliquait pas
nécessairement une consultation, mais nécessitait avant tout d'examiner
une nouvelle fois les images radiologiques ; et, enfin, qu'il savait que
lorsque la patiente avait quitté l'hôpital, elle n'avait pas été vue par
l'urologue (PV aud. 5, pp. 2 à 5). Les déclarations faites par le prévenu sur
ce point ne sont pas de nature à modifier l'avis émis par le Prof. P.____, qui
a conclu que la prise en charge était conforme aux règles de l'art pour
autant qu'un urologue se soit prononcé sur la situation de J.____ avant son
retour à domicile. Au sujet des déclarations faites par le prévenu à
l'audience de jugement de première instance, elles n'ont pas apporté
d'éléments nouveaux par rapport aux déclarations qu’il a faites en cours
d'enquête (jugement entrepris, pp. 4 à 9 et 21). Enfin, il n'est pas utile de
soumettre au Prof. P.____ l'expertise privée du Prof. N.____ ou encore la
lettre de soutien adressée au prévenu par les médecins cadres du [...].
L'expert judiciaire s'est prononcé en ayant connaissance des éléments du
dossier pénal, seuls pertinents pour se prononcer au sujet des questions
qui lui ont été posées. S'agissant enfin des questions complémentaires
que l'appelant propose de soumettre à l'expert, elles ne sont, en tout état
de cause, pas pertinentes et sont au demeurant orientées, en tant qu'elles
ne sont pas fondées sur les éléments qui ressortent du dossier pénal mais
reposent sur des prémisses qui sont erronées, à savoir l'absence d'une
obstruction urétérale le 4 juillet 2017, l'absence de toute douleur ou
encore le fait que le CT-scan du 3 juillet 2017 aurait permis d'exclure toute
lésion urétérale. La démarche de l’appelant ne vise pas à obtenir un
complément d’expertise de la part du Prof. P.____ – complément auquel il
avait renoncé en cours d’enquête et au stade de la clôture de l’instruction,
démontrant par là même qu’il considérait l’expertise comme étant à la fois
claire et complète – mais à contester les considérations et conclusions de
l’expert, qui lui sont défavorables.

- 44 -
En définitive, l'appelant échoue à démontrer que l’expertise du
Prof. P.____ serait incomplète. Partant, la preuve complémentaire qu'il
requiert est inutile.
La réquisition visant à solliciter un complément d'expertise
auprès du Prof. P.____ doit ainsi être rejetée.
3.4
3.4.1 L'appelant requiert l'audition du Prof. [...]. Il soutient que la
lettre qui lui a été adressée par les médecins cadres du Service de
gynécologie-obstétrique du [...] le 28 septembre 2023 serait pertinente
pour la cause en tant qu’elle tendrait à établir que la prise en charge qu’il
a assurée était, à tout le moins, défendable, ce qui exclurait une violation
des règles de l’art. Il importerait ainsi d’instruire plus avant la position de
ces spécialistes afin de comprendre leur analyse de la prise en charge
litigieuse. Le Prof. [...] serait le plus qualifié pour s’exprimer sur la prise en
charge d’une patiente en post-partum et il pourrait ainsi expliquer ce qui a
amené les médecins du [...] à formuler leur prise de position.
3.4.2 Il n'y a pas lieu d'ordonner l'audition du Prof. [...].
L’audition sollicitée n'est en effet pas utile. Elle tend à obtenir
un avis expertal supplémentaire d’un spécialiste en gynécologie-
obstétrique, sous la forme d'une audition. Or, une expertise
supplémentaire n'est pas nécessaire. Comme déjà relevé (cf. consid. 3.3.2
supra), l'expertise du Prof. P.____, spécialiste en gynécologie et
obstétrique, comme le prévenu, est complète et claire. La missive
adressée par les médecins cadres du [...] au prévenu, après que le
jugement de première instance a été rendu, est une simple lettre de
soutien, adressée par des médecins à un confrère, qu'ils connaissent et
tutoient au demeurant, de sorte qu'ils ne remplissent en tout état de
cause pas le critère d'impartialité. Cette lettre n'est pas de nature à
mettre en doute la pertinence des expertises judiciaires. En effet, alors
qu'ils sont gynécologues-obstétriciens, les médecins du [...] se prononcent
principalement sur une question qui relève du domaine de l'urologie en

- 45 -
tant qu'ils indiquent que, de leur avis, « un examen urologique invasif (et
donc nécessitant une nouvelle anesthésie) chez cette patiente en
amélioration clinique et biologique n'aurait pas identifié de problème dans
les jours post-césarienne ». Cette question a été analysée en détail par le
Prof. [...], qui est urologue et ainsi compétent pour se prononcer sur cette
question, contrairement aux auteurs du courrier.
La réquisition visant à solliciter l'audition du Prof. [...] doit ainsi
être rejetée.
3.5
3.5.1 L'appelant requiert la production du dossier de la sage-femme.
Il fait valoir que cette professionnelle de la santé a suivi la patiente dès
son retour à domicile le 7 juillet 2017 et a priori jusqu’au 18 juillet 2017
environ, soit cinq jours avant son décès, de sorte qu’il serait indispensable
de prendre connaissance du dossier tenu par celle-ci.
3.5.2 La production du dossier tenu par la sage-femme n'est pas
utile.
En effet, l'obtention de ce dossier ne serait pas de nature à
influencer le sort de la cause et l'appelant ne soutient ni ne démontre en
quoi il serait susceptible de modifier le résultat des preuves qui ont été
administrées, se contentant d'indiquer que la sage-femme a suivi la
patiente après son retour à domicile et jusqu'à quelques jours avant son
décès. A supposer qu’il faille comprendre de la réquisition de preuve
formulée par l’appelant que le dossier de la sage-femme puisse être utile
pour renseigner sur l’évolution de l’état de santé de J.____, la Cour de
céans considère que l'audition de C.____, les documents médicaux figurant
à la procédure et le rapport d'autopsie médico-légal renseignent de
manière claire et complète sur ces questions. La Cour de céans relève
encore que le défenseur d'E.____, qui est régulièrement intervenu dans le
cadre des opérations d'enquête, n'a jamais sollicité la production du
dossier de la sage-femme, dont l’utilité ne semble être apparue qu’une
fois le sort de la procédure au fond connu.

- 46 -
La réquisition visant à obtenir la production du dossier de la
sage-femme doit ainsi être rejetée.
4.
4.1 Dans un grief soulevé pour la première fois aux débats d'appel
et qu'il convient d'examiner en premier lieu, l'appelant se plaint d'une
violation du principe d'accusation. Il soutient que l'acte d'accusation ne
décrirait pas tous les éléments constitutifs de l'infraction et, s'agissant de
l'infraction d'homicide par négligence, le caractère prévisible du décès de
la patiente.
4.2 L'art. 9 CPP consacre la maxime d'accusation. Selon cette
disposition, une infraction ne peut faire l'objet d'un jugement que si le
Ministère public a déposé auprès du tribunal compétent un acte
d'accusation dirigé contre une personne déterminée sur la base de faits
précisément décrits. En effet, le prévenu doit connaître exactement les
faits qui lui sont imputés et les peines et mesures auxquelles il est exposé,
afin qu'il puisse s'expliquer et préparer efficacement sa défense (ATF 141
IV 132 consid. 3.4.1 ; ATF 133 IV 235 consid. 6.2).
Les art. 324 ss CPP règlent la mise en accusation, en
particulier le contenu strict de l'acte d'accusation. Selon l'art. 325 CPP,
l'acte d'accusation désigne notamment les actes reprochés au prévenu, le
lieu, la date et l'heure de leur commission ainsi que leurs conséquences et
le mode de procéder de l'auteur (let. f) ; les infractions réalisées et les
dispositions légales applicables de l'avis du ministère public (let. g). En
d'autres termes, l'acte d'accusation doit contenir les faits qui, de l'avis du
ministère public, correspondent à tous les éléments constitutifs de
l'infraction reprochée au prévenu (TF 6B_489/2013 du 9 juillet 2013
consid. 1.1). Des vices de moindre importance dans le cadre de ce
principe peuvent être corrigés par la juridiction de seconde instance (TF
6B_760/2013 du 13 novembre 2013 consid. 1.2 et la référence citée).

- 47 -
Lorsque l'infraction est commise par omission (délit d'omission
improprement dit), l'acte d'accusation doit préciser les circonstances de
fait qui permettent de conclure à une obligation juridique d'agir de l'auteur
(art. 11 al. 2 CP), ainsi que les actes que l'auteur aurait dû accomplir. En
cas de délit d'omission commis par négligence, il doit, en outre, indiquer
l'ensemble des circonstances faisant apparaître en quoi l'auteur a manqué
de diligence dans son comportement, ainsi que le caractère prévisible et
évitable de l'acte (TF 6B_715/2011 du 12 juillet 2012 consid. 3.1.2 ; ATF
120 IV 348 consid. 3c ; ATF 116 Ia 455).
La précision des faits exigée par le principe d’accusation varie
en fonction des cas. Selon le Tribunal fédéral, seule la compréhension
claire du prévenu sur ce qui lui est reproché est déterminante (ATF 143 IV
63 consid. 2.3). L’acte d’accusation ne poursuit pas le but de justifier ni de
prouver le bien-fondé des allégations du ministère public, qui sont
discutées lors des débats (TF 6B_38/2021 du 14 février 2022 consid. 2.1).
4.3 L'acte d'accusation du Ministère public du 5 décembre 2022
décrit les différentes étapes de la prise en charge de la patiente depuis
son arrivée à l'U.____ jusqu'à son décès. En ce qui concerne l’intervention
ayant suivi la césarienne, l’acte d’accusation mentionne qu’au cours de
celle-ci le prévenu s'est interrogé quant à une éventuelle lésion de
l'uretère gauche et qu’il a contacté par téléphone le Dr V.____ pour lui
demander son avis, lequel lui aurait répondu qu'il était peu probable que
l'uretère ait été sectionné et lui aurait recommandé d'effectuer un scanner
de contrôle dans les suites de l'opération. S’agissant du suivi post-
opératoire, l’acte d’accusation indique que la patiente a été soumise à un
CT-scan qui a mis en évidence un retard de rehaussement et d'excrétion
du rein gauche à plus de 20 minutes, sans claire lésion urétérale, mais
dont les images ne permettaient pas de visualiser les 4 à 5 derniers
centimètres de l'uretère gauche et que de manière à pouvoir déterminer
l’attitude à adopter en cas d’évolution défavorable de la situation, un avis
urologique a été sollicité le 4 juillet 2017 auprès du Dr V.____. Des faits qui
sont ensuite décrits dans l’acte d’accusation, on comprend qu’il est
reproché à E.____ de ne pas avoir recueilli l’avis sollicité auprès de

- 48 -
l’urologue, en violation des règles de l'art. L’acte d’accusation mentionne
encore que le médecin a fait preuve d’une imprévoyance coupable en ne
se souciant pas de l’absence d'un avis urologique et en tenant seulement
compte de la bonne évolution clinique globale de J.____. Ensuite, l’acte
d’accusation décrit l’évolution que la patiente a connue, soit le
développement progressif d’une infection rénale qui n’a pas pu s’évacuer,
du fait que plusieurs points de suture avaient entraîné un rétrécissement
de son uretère gauche, et les causes de son décès, à savoir une
pyélonéphrite sévère aiguë à subaiguë du rein gauche, avec une infection
généralisée à entérobactéries Klebsiella pneumoniae, que le
rétrécissement de l'uretère gauche a très probablement favorisée. L’acte
d’accusation mentionne enfin que si le prévenu avait fait le nécessaire
pour obtenir l'avis urologique sollicité le 4 juillet 2017, le retard d'excrétion
mis en évidence lors du CT-scan effectué aurait donné lieu à des examens
complémentaires et, partant, à la pose d'une sonde, mesures qui auraient
permis d'éviter le décès avec une probabilité de l'ordre de 95%.
La Cour d’appel pénale considère, au vu des éléments décrits
ci-dessus, que l’acte d’accusation était suffisamment précis pour que
l’appelant comprenne les faits qui lui étaient reprochés, soit le fait de ne
pas avoir recueilli l'avis urologique sollicité auprès du Dr V.____ le 4 juillet
2017, en violation des règles de l'art médical, manquement fautif qui a eu
pour conséquence que l'obstruction de l'uretère gauche de la patiente n'a
pas été mis en évidence et que les mesures thérapeutiques et médicales
nécessaires à son drainage n'ont pas été mises en œuvre par un urologue,
lesquelles auraient selon une haute vraisemblance permis d'éviter le
développement d'un sepsis puis le choc septique ayant amené au décès
de la patiente. Le ministère public n'avait pas à détailler plus avant les
aspects liés au manque de diligence et au caractère prévisible et évitable
de l’acte, éléments qui sont contenus implicitement dans la description
des faits reprochés et qui, au surplus, relèvent de questions de droit qui
n’ont pas à être développées dans l’acte d’accusation. E.____ était ainsi en
mesure d’exercer efficacement ses droits à la défense, comme le
démontre d'ailleurs le déroulement de la procédure de première instance.
Le principe d’accusation a dès lors été respecté.

- 49 -
Il s’ensuit que le grief soulevé est infondé et doit être écarté.
5. L'appelant conteste sa condamnation pour homicide par
négligence au sens de l'art. 117 CP.
5.1 Selon l'art. 117 CP, quiconque, par négligence, cause la mort
d'une personne est puni d'une peine privative de liberté de trois ans au
plus ou d'une peine pécuniaire. Agit par négligence quiconque, par une
imprévoyance coupable, commet un crime ou un délit sans se rendre
compte des conséquences de son acte ou sans en tenir compte.
L'imprévoyance est coupable quand l'auteur n'a pas usé des précautions
commandées par les circonstances et par sa situation personnelle (art. 12
al. 3 CP).
Une condamnation pour homicide par négligence implique la
réalisation de trois éléments constitutifs, à savoir le décès d'une personne,
une négligence, ainsi qu'un rapport de causalité naturelle et adéquate
entre les deux premiers éléments.
5.2 Dans plusieurs griefs qui s'entremêlent, l'appelant se plaint
d'une violation du principe de présomption d'innocence. Il critique
l'appréciation des preuves et, en particulier, l’appréciation faite par le
premier juge des expertises judiciaires ainsi que de l'expertise privée et,
par suite, les conséquences juridiques que le magistrat en a tirées pour
retenir qu’il avait violé les règles de l’art médical et commis une
négligence.
5.3
5.3.1 Pour qu'il y ait négligence, deux conditions doivent être
remplies.
La négligence suppose en premier lieu la violation d'un devoir
de prudence. Un comportement viole le devoir de prudence lorsque
l'auteur, au moment des faits, aurait pu et dû, au vu des circonstances, de

- 50 -
ses connaissances et de ses capacités, se rendre compte qu'il mettait en
danger des biens juridiquement protégés de la victime et qu'il excédait les
limites du risque admissible (ATF 148 IV 39 consid. 2.3.3 ; ATF 143 IV 138
consid. 2.1 et les références citées).
Pour déterminer le contenu du devoir de prudence, il faut se
demander si une personne raisonnable, dans la même situation et avec les
mêmes aptitudes que l'auteur, aurait pu prévoir, dans les grandes lignes,
le déroulement des événements et, le cas échéant, quelles mesures elle
pouvait prendre pour éviter la survenance du résultat dommageable (ATF
145 IV 154 consid. 2.1 ; ATF 134 IV 255 consid. 4.2.3 et les références
citées). L'étendue du devoir de diligence doit s'apprécier en fonction de la
situation personnelle de l'auteur, c'est-à-dire de ses connaissances et de
ses capacités (ATF 135 IV 56 consid. 2.1; ATF 122 IV 145 consid. 3b/aa).
L'attention et la diligence requises sont d'autant plus élevées que le degré
de spécialisation de l'auteur est important (ATF 138 IV 124 consid. 4.4.5).
S'il existe des normes de sécurité spécifiques qui imposent un
comportement déterminé pour assurer la sécurité et prévenir les
accidents, le devoir de prudence se définit en premier lieu à l'aune de ces
normes (ATF 143 IV 138 consid. 2.1; ATF 135 IV 56 consid. 2.1). Une
violation du devoir de prudence peut aussi être retenue au regard des
principes généraux (ATF 135 IV 56 consid. 2.1; ATF 134 IV 255 consid.
4.2.3; ATF 134 IV 193 consid. 7.2). Lorsque des prescriptions légales ou
administratives ont été édictées dans un but de prévention des accidents,
ou lorsque des règles analogues émanant d'associations spécialisées sont
généralement reconnues, leur violation fait présumer la violation du devoir
général de prudence (ATF 145 IV 154 consid. 2.1; ATF 143 IV 138 consid.
2.1; ATF 135 IV 56 consid. 2.1; ATF 134 IV 255 consid. 4.2.3).
5.3.2 La particularité de l'art médical réside dans le fait que le
médecin doit, avec ses connaissances et ses capacités, tendre vers le
résultat désiré, mais n'a pas l'obligation de l'atteindre ou même de le
garantir. Les exigences que le devoir de prudence impose au médecin sont
fonction des circonstances du cas d'espèce, notamment du genre
d'intervention ou de traitement, des risques qui y sont liés, du pouvoir de

- 51 -
jugement ou d'appréciation laissé au médecin, des moyens à disposition
et de l'urgence de l'acte médical. La responsabilité pénale du médecin
n'est pas limitée à la violation grave des règles de l'art médical. Il doit au
contraire toujours soigner ses malades de façon appropriée et, en
particulier observer la prudence imposée par les circonstances pour
protéger leur vie ou leur santé. Par conséquent, le médecin répond en
principe de tout manquement à ses devoirs (ATF 130 IV 7 consid. 3.3 et les
références citées).
La notion de manquement à ses devoirs ne doit cependant pas
être comprise de telle manière que chaque acte ou omission qui, par un
jugement a posteriori, aurait provoqué le dommage ou l'aurait évité,
entrerait dans cette définition. Le médecin ne doit en principe pas
répondre des dangers et des risques qui sont inhérents à tout acte
médical ainsi qu'à toute maladie. Par ailleurs, l'état de la science médicale
confère souvent une latitude de jugement au médecin, tant en ce qui
concerne le diagnostic que les mesures thérapeutiques ou autres, ce qui
permet de faire un choix parmi les différentes possibilités qui entrent en
considération. Le médecin ne viole son devoir de diligence que lorsqu'il
pose un diagnostic ou choisit une thérapie ou une autre méthode qui,
selon l'état général des connaissances professionnelles, n'apparaît plus
défendable et ne satisfait ainsi pas aux exigences objectives de l'art
médical (ATF 134 IV 175 consid. 3.2 ; ATF 130 IV 7 consid. 3.3).
Savoir si le médecin a violé son devoir de diligence est une
question de droit ; dire s'il existe une règle professionnelle communément
admise, quel était l'état du patient et comment l'acte médical s'est
déroulé relève du fait (ATF 133 III 121 consid. 3.1).
5.3.3 Le Ministère public et les tribunaux ont recours à un ou
plusieurs experts lorsqu’ils ne disposent pas des connaissances et des
capacités nécessaires pour constater ou juger un état de fait (art. 182
CPP). Seule peut être désignée comme expert une personne physique qui,
dans le domaine concerné, possède les connaissances et les compétences
nécessaires (art. 183 al. 1 CPP). Même si le système du choix de l'expert

- 52 -
choisi par le code est souple, il n'en reste pas moins qu'il doit être
compétent dans le domaine concerné, disposer de connaissances
professionnelles et d'une expérience pointues, tout comme il doit
présenter une grande intégrité (Vuille, in : Jeanneret/Kuhn/Perrier
Depeursinge [éd.], op. cit., n. 2 ad art. 183 CPP ; Heer, in :
Niggli/Heer/Wiprächtiger [éd.], Basler Kommentar, Schweizerische
Strafprozessordnung, 3e éd., Bâle 2023, n. 4 ad art. 183 CPP).
De par la nature même de l’institution, une expertise n’a de
sens que si elle est confiée à une personne qui dispose de toutes les
connaissances spéciales, scientifiques ou techniques nécessaires pour
répondre aux questions qui lui sont posées. Cela signifie en principe que,
dans le domaine médical, on désignera un praticien de la spécialité
concernée. Ainsi, si le patient d’un hôpital conteste sa prise en charge
infirmière, l’expertise doit être réalisée par un infirmier. De même, s’il
existe des spécialistes au sein de la même formation de base, l’expert doit
être un spécialiste du domaine. Ainsi, par exemple, il convient de désigner
un médecin spécialiste en chirurgie maxilo-faciale et non un dentiste ou
un orthodontiste s’il s’agit d’évaluer une opération chirurgicale de la
mâchoire (cf. Rachel Christinat, L’expertise médicale en procédures, in
26ème journée de droit de la santé, Berne 2021, p. 63 ; Alexandre Guyaz,
Le rôle de l’expert médical, in : La preuve en droit de la responsabilité
civile, Zürich 2011, p. 117 ss).
5.3.4 Le juge apprécie en principe librement une expertise et n'est
pas lié par les conclusions de l'expert. Toutefois, il ne peut s'en écarter
que lorsque des circonstances ou des indices importants et bien établis en
ébranlent sérieusement la crédibilité ; il est alors tenu de motiver sa
décision de ne pas suivre le rapport d'expertise. Inversement, si les
conclusions d'une expertise judiciaire apparaissent douteuses sur des
points essentiels, le juge doit recueillir des preuves complémentaires pour
tenter de dissiper ses doutes. A défaut, en se fondant sur une expertise
non concluante, il pourrait commettre une appréciation arbitraire des
preuves et violer l'art. 9 Cst. (ATF 142 IV 49 consid. 2.1.3).

- 53 -
5.3.5 L’expertise privée n’a pas la même valeur probante qu’une
expertise judiciaire, l’expert mandaté par une partie n’étant ni
indépendant ni impartial. Ainsi, les résultats issus d’une expertise privée
réalisée sur mandat du prévenu sont soumis au principe de la libre
appréciation des preuves et sont considérés comme de simples allégués
de parties. Le juge n’en est pas moins tenu d’examiner si elle est propre à
mettre en doute, sur les points litigieux importants, l’opinion et les
conclusions de l’expert mandaté par l’autorité (ATF 142 II 355 consid. 6 ;
ATF 141 IV 369 consid. 6.2).
5.
5.4.1 L'appelant reproche au premier juge d'avoir tenu compte de
l'expertise établie par le Prof. I.____ pour apprécier les faits retenus à sa
charge et retenir une violation des règles de l'art. D'une part, l'expert
concerné n'est pas gynécologue-obstétricien, comme lui, mais urologue.
Seul le Prof. P.____ serait habilité à s'exprimer sur les griefs éventuels à
formuler au sujet de la prise en charge de la patiente. L'expertise du Prof.
I.____ n'aurait d'utilité que sur des questions tenant à la chronologie des
événements ayant conduit au décès et à la causalité. D'autre part, l'expert
ne se serait pas seulement fondé sur le rapport établi par le radiologue le
3 juillet 2017 pour se prononcer sur la cause, mais aurait effectué une
relecture de toutes les images issues de l’examen scanographique, au
demeurant avec l'appui de l'équipe d'uro-radiologues des [...]. Le Prof.
I.____ aurait ainsi relu le rapport du 3 juillet 2017 établi par le radiologue
avec un autre œil, ce dont le premier juge n'aurait pas tenu compte. Ce
serait dès lors à tort que le magistrat aurait retenu, sur la base de l'avis de
l'expert, qu'il existait une indication à des examens complémentaires 48
heures plus tard, lorsque le taux de créatinine sanguine a été relevé à 100
micromol/l.
5.4.2 Le premier juge a considéré que le prévenu avait violé les
règles de l’art médical en ne recueillant pas l’avis urologique sollicité
auprès du Dr. V.____ le 4 juillet 2017. Pour retenir la violation des règles de
l’art, il s’est appuyé sur l’expertise du Prof. P.____ (jugement entrepris, pp.
64 à 66). Le magistrat a ensuite retenu que le prévenu avait fait preuve

- 54 -
d’une imprévoyance coupable. Il s’est à cet égard appuyé sur l’avis de
l’expert P.____ et sur celui du Prof. I.____ (jugement entrepris, pp. 66 et
67).
5.4.3 Conformément à l’art. 183 al. 1 CPP et à la doctrine rappelés
ci-dessus (cf. consid. 5.3.3), l’expertise doit être confiée à une personne
qui possède les connaissances et les compétences nécessaires, soit, dans
le domaine médical, à un spécialiste du même domaine que le médecin
dont la prise en charge doit être examinée.
Ainsi, pour déterminer si E.____ a respecté les règles de l’art
dans le cadre de la prise en charge de J.____, il convient de s’appuyer sur
l’expertise confiée au Prof. P.____ qui est, comme l’appelant, spécialiste en
gynécologie et obstétrique et au bénéfice d’une formation approfondie en
gynécologie obstétrique-opératoire, et dont le mandat confié par le
Ministère public était de se prononcer sur la conformité aux règles de l’art
médical de la prise en charge de la patiente lors de son accouchement et
après la césarienne (P. 33).
Il doit ainsi être donné acte à l’appelant qu’il n’y a pas lieu de
se fonder sur l’expertise du Prof. I.____ afin de déterminer si la prise en
charge de J.____ qu’il a assurée était conforme aux règles de l'art.
Le mandat d’expertise confié au Prof. I.____ par le Ministère
public visait à expliquer comment l'état de santé de la patiente avait
évolué sur le plan urologique et à déterminer quelles mesures auraient été
préconisées si la patiente avait été adressée à un urologue (P. 64).
L’expertise du Prof. I.____ est dès lors utile sous l'angle de l'examen des
questions liées à la causalité. Il sera ainsi revenu aux griefs soulevés par
l'appelant quant à l'appréciation de cette expertise lors de l’examen de
ces questions (cf. consid. 7.4 infra).
5.5
5.5.1 L'appelant fait grief au premier juge d'avoir mal apprécié
l'expertise du Prof. P.____, faisant valoir que celle-ci ne permettrait pas de

- 55 -
retenir une violation des règles de l'art. Il soutient que s'il avait
effectivement craint en cours d'opération d'avoir sectionné l'uretère, son
doute avait été levé après que la patiente avait effectué un CT-scan,
lequel avait permis d’exclure toute lésion de l'uretère. Ainsi, contrairement
à ce que le premier juge aurait retenu, le rapport du radiologue ne devait
pas le conduire à soupçonner une lésion urétérale ; sur ce point, le
jugement n'exposerait pas comment le rapport pouvait être à la fois
rassurant et anormal. Le jugement ne tiendrait au demeurant pas compte
des autres constats faits par le Prof. P.____ selon lesquels le retard
d'excrétion pouvait correspondre à un œdème local consécutif à
l'intervention chirurgicale entraînant un ralentissement du flux urinaire en
direction de la vessie et qu’il pouvait être raisonnablement présumé
qu'avec la disparition de l'état inflammatoire, les choses pourraient se
normaliser. Au vu des constats de l'expert P.____, le premier juge aurait dû
retenir les faits qui lui étaient le plus favorables et ainsi considérer qu'il
était défendable d'attribuer le retard de rehaussement et d'excrétion à
l'œdème post-opératoire et, partant, présumer que les choses allaient se
normaliser, conformément à l'interprétation qu'il avait faite lorsque les
résultats du scanner lui avaient été communiqués.
5.5.2 Le premier juge a retenu l’existence d’une violation des règles
de l’art par le prévenu en se fondant sur l’expertise du Prof. P.____,
considérant qu’il ressortait sans équivoque de celle-ci que la situation
médicale de J.____ nécessitait un avis urologique (jugement entrepris, p.
65).
5.5.3 L’appelant ne saurait être suivi en tant qu’il se plaint d’une
mauvaise appréciation de l’expertise du Prof. P.____. A l’instar du premier
juge, la Cour de céans considère que l’expertise du Prof. P.____, qui est
complète et claire, doit conduire à retenir une violation des règles de l’art.
L’expert judiciaire a distingué plusieurs phases dans la prise en
charge de la patiente, soit la tentative d'accouchement par voie basse, la
césarienne, l'intervention qui a suivi la césarienne au cours de laquelle
E.____ a réparé les tissus endommagés lors de la césarienne et, enfin, le

- 56 -
suivi post-opératoire. Il a considéré que la prise en charge de la patiente,
durant les trois premières phases, avait été conforme aux règles de l'art.
S’agissant en particulier des ligatures posées sur la vessie à proximité de
l’uretère gauche au cours de l’intervention et qui ont été à l’origine d’une
obstruction de l’uretère, l’expert a exposé qu’on ne pouvait retenir
d’erreur ou de « maladresse médicale » en lien avec ce geste complexe
réalisé en urgence, qui était nécessaire pour arrêter des saignements
(P. 50, p. 6). En revanche, concernant le suivi post-opératoire, l'expert a
considéré qu’il avait été conforme aux règles de l’art, pour autant qu’une
consultation urologique ait été réalisée (P. 50, pp. 5, 7 et 8). Il a motivé sa
conclusion en relevant ce qui suit : « L’évolution clinique immédiate
(absence de fièvre, absence de douleur localisée au niveau des loges
rénales) était rassurante, toutefois, si l’on considère (i) que les opérateurs
avaient la suspicion d’une lésion urétérale, (ii) que le CT-scanner bien que
rassurant était anormal et, (iii) que la créatinine était anormalement
haute, il fallait garder un haut degré de suspicion d’un possible problème
sur l’uretère gauche » (P. 50, p. 8). L’expert a encore relevé que lors de la
visite médicale auprès de la patiente le 4 juillet 2017, les opérateurs
avaient noté : « […] créatinine 116, […] avis urologique (Dr V.____), doit
rappeler mais pas de nouvelles, informé de la situation, contrôle créatinine
demain » (P. 50, p. 8). L’expert a indiqué qu’il rejoignait les opérateurs
dans leur commentaire, à savoir que la situation nécessitait un avis
urologique pour déterminer si la mise en place d’une sonde urétérale sur
l’uretère gauche était nécessaire ou non (P. 50, p. 8).
Pour tenter de tirer de l’expertise du Prof. P.____ une
conclusion qui lui est favorable, à savoir qu’il aurait été défendable
d’autoriser la patiente à quitter l’hôpital sans avoir recueilli l’avis d’un
urologue – ce que l’expert ne dit précisément pas – E.____ interprète
isolément une réponse du Prof. P.____, sans tenir compte de l’ensemble
des considérations exprimées par celui-ci et, surtout, de sa conclusion, qui
est claire et étayée, à savoir que le suivi post-opératoire de la patiente a
été assuré conformément aux règles de l’art, pour autant qu’un avis
urologique ait été recueilli. La lecture de l’expertise effectuée par
l’appelant revient ainsi à s’en écarter, ce qui ne se justifie pas. Le fait que

- 57 -
le Prof. P.____ ait indiqué que le retard d’excrétion « était compatible avec
le statut inflammatoire [lié à la césarienne] et [qu’il pouvait être]
présum[é] raisonnablement, qu’avec la disparition de l’état inflammatoire,
les choses pourraient se normaliser » (P. 50, p. 7) n'entre pas en
contradiction avec les autres éléments relevés dans son rapport
d’expertise. Cette réponse doit au contraire être mise en relation avec
ceux-ci.
C’est également à tort et en contradiction avec le résultat de
l’instruction que l’appelant soutient que tout problème urétéral aurait été
exclu lorsqu’il a autorisé la patiente à regagner son domicile sans s’être
assuré que la situation de celle-ci avait été examinée par un urologue. En
effet, le CT-scan a mis en évidence un retard de rehaussement et
d'excrétion du rein gauche à plus de 20 minutes, sans claire lésion
urétérale (cf. fiche séquestre n° 937, dossier dossier d’hospitalisation de la
patiente, rapport du 3 juillet 2017 de l’urologue). Il ressort ainsi du rapport
du radiologue qu’une « claire lésion » pouvait être écartée, en l’absence
d’extravasion visible de produit de contraste hors des uretères.
Cependant, le rapport, même s’il était rassurant en tant qu’il excluait une
claire lésion, ne permettait pas d’exclure toute lésion de l’uretère gauche.
L’expert P.____ a indiqué, à cet égard, que le CT-scan avait permis
« d’exclure raisonnablement la présence d’une lésion grave de l’uretère
gauche » mais qu’il fallait garder « un haut degré de suspicion d’un
possible problème urétéral » (P. 50, pp. 7 et 8). Le prévenu n'a pas
envisagé une lésion obstructive de l'uretère gauche, ayant seulement
craint d’avoir sectionné ce canal au cours de l’intervention. Il n'a ainsi pas
interprété les résultats des différents examens effectués par la patiente
(scanner, examens sanguins) ou encore les plaintes émises par celle-ci
(douleurs dorsales) à l'aune d'une lésion de type obstructif. Pourtant, selon
l'expert P.____, les plaies urétérales lors de césarienne sont une
complication connue, mais rare, qui sont, dans la majorité des cas, de type
obstructif, généralement la conséquence de sutures hémostatiques
placées dans le but de contrôler les saignements. Le diagnostic d’une
blessure urétérale nécessite un haut degré de suspicion et en faire le
diagnostic en cours d’opération n’est pas aisé. Les plaies iatrogènes

- 58 -
obstructives surviennent généralement sur l’uretère gauche, qui est la
plus vulnérable (P. 75, p. 4). Tout problème urétéral ne devait au
demeurant pas être exclu dans la mesure où, en plus d’écarter seulement
une « claire lésion » le rapport du radiologue mettait en évidence un
« retard de rehaussement et d'excrétion du rein gauche à plus de 20
minutes ». A ce sujet, l’expert P.____ n’a pas indiqué que ce retard
d’excrétion « devait », du point de vue du gynécologue-obstétricien, être
mis sur le compte du statut inflammatoire lié à la césarienne, mais qu’il
« était compatible » avec le statut inflammatoire. Comme déjà relevé
supra, l’expert P.____ a aussi et surtout considéré que ce retard
d’excrétion, interprété à l’aune des autres éléments, nécessitait un avis
urologique.
Il sied enfin de relever que la posture procédurale du prévenu
– qui soutient qu’il n’était pas nécessaire d’obtenir l’avis de l’urologue, au
gré de déclarations très fluctuantes sur ce point – (cf. PV aud. 5 ; audition
du 28 août 2023, jugement entrepris, pp. 4, 5, 6, 8, 9 ; audition du 21
mars 2024, pp. 5 à 7), entre en contradiction avec le comportement qu’ont
eu les médecins au moment de la prise en charge de la patiente, attitude
qui démontre qu’ils ont bel et bien considéré, au moment des faits, qu’il
était nécessaire d’obtenir l’avis du Dr V.____. C’est dès lors la raison pour
laquelle ils ont sollicité l’avis de ce spécialiste, le 4 juillet 2017, après avoir
obtenu les résultats du CT-scan effectué le jour précédent, tel que cela
résulte des feuilles de suite (fiche séquestre n°937, dossier
d’hospitalisation, feuilles de suite). Les médecins ont du reste été
attentifs, au moment des faits, à tous les éléments relevés par le Prof.
P.____, qui justifiaient qu’ils restent vigilants quant à un problème au
niveau des voies urinaires de la patiente. Ainsi peut-on lire dans les notes
de suite du 3 juillet 2017 : « douleurs au niveau de la loge rénale gauche »
[…] « LC 13,5, créat 113 » […] « uro-ct : pas lésion des voies urinaires
visibles, légère dilat. Bilat. non significative, rehaussement tardif rein
gauche (+/- infection ?) discuté avec Dr E.____ » […]. On y lit encore, le 4
juillet 2017 : « se plaint de douleurs à 8/10 qui l’ont réveillée à 00h45 »
[…] « leuco 18, créat 116 » […] « réévaluation dans la matinée » […]
« moins de douleurs de la loge rénale gauche » […] « leuco 18, créat. 116,

- 59 -
avis uro Dr V.____ doit nous rappeler mais pas de nouvelle, informé de la
situation […] ».
Ainsi, l'instruction a permis d’établir qu'il était nécessaire de
recueillir l'avis d'un urologue, afin que ce spécialiste interprète l'ensemble
des résultats, avant le retour à domicile de la patiente, pour assurer un
suivi post-opératoire de celle-ci conforme aux règles de l'art médical. Il
faut ainsi en déduire qu’E.____ a violé les règles de l’art en autorisant la
sortie de la patiente, sans s’être au préalable assuré que la situation de
celle-ci avait été examinée par un urologue.
5.6
5.6.1 L'appelant reproche encore au premier juge d'avoir mal
apprécié l'expertise du Prof. N.____, n'en tenant que très partiellement
compte et seulement s'agissant des éléments à charge. Le jugement ne
contiendrait aucune considération sur la valeur ou la portée de l'expertise
privée et les raisons pour lesquelles ce rapport est pratiquement ignoré,
alors qu’il serait pertinent sur de nombreux points, dans la mesure où il
porte sur des questions de médecine interne et d'infectiologie et qu'il
aborde les différences de fonctionnement entre un hôpital universitaire et
un hôpital régional. En outre, selon l’appelant, le jugement retiendrait à
tort que l'élévation du taux de créatinine constituait un facteur qui aurait
dû le conduire à suspecter une lésion urétérale. Or, selon le Prof. N.____,
l'élévation du taux de créatinine n'était pas le marqueur d'un problème
urétéral mais avait une origine pré-rénale et elle était en voie de de
normalisation, vu la valeur en baisse relevée le 5 juillet 2017. Outre le fait
que d'autres facteurs qu'un problème urétéral pouvaient expliquer
l'élévation de la créatinine (hypotension per et post-opératoire et anémie
sévère post-opératoire), l'abaissement de la créatinine le 5 juillet 2017
tendait à confirmer que l'origine du problème était pré-rénale et n'avait
rien à voir avec une éventuelle obstruction urétérale. D’après l’appelant,
en retenant que le taux de créatinine aurait dû le conduire à entretenir le
soupçon d'une lésion urétérale, le premier juge s'est déclaré convaincu de
faits lui étant défavorables et au sujet desquels le magistrat aurait au

- 60 -
contraire dû, objectivement, éprouver des doutes, compte tenu des
éléments de preuve qui lui étaient soumis.
L'appelant déduit de ce qui précède que c'est en contradiction
avec le résultat de l'instruction et en violation du principe de la
présomption d'innocence que le premier juge a retenu qu'il aurait dû
garder un haut degré de suspicion d'un possible problème urétéral gauche
et ainsi recueillir l'avis de l'urologue Selon l'appelant, le premier juge
aurait au contraire dû retenir qu'il n'était pas nécessaire de recueillir un
avis urologique et ainsi conclure qu'il n'avait pas violé les règles de l'art
médical.
5.6.2 Il est exact que premier juge ne s’est pas référé à l’expertise
du Prof. N.____ dans l’examen des règles de l’art médical (jugement
entrepris, pp. 64 à 66).
L'appelant ne peut cependant être suivi en tant qu'il se plaint
d'une mauvaise appréciation de l’expertise privée et en déduit une
violation du principe de présomption d’innocence.
Il est tout d’abord relevé que le Prof. N.____ n'a pas été
désigné par les autorités pénales, mais a été choisi par le prévu, intéressé
par l'issue de la procédure. L'expert privé a été instruit et rémunéré pour
établir son expertise. Par ailleurs, le Prof. N.____ n'est pas gynécologue-
obstétricien, mais spécialiste en médecine interne, en médecine intensive
et en infectiologie. Par conséquent, l'expert privé ne dispose pas des
compétences nécessaires pour se prononcer sur la question de savoir si la
prise en charge de la patiente assurée par E.____ était conforme aux
règles de l'art médical. L’appelant a du reste soulevé ce grief en lien avec
la prise en compte par le premier juge du rapport d’expertise du Prof.
I.____ pour retenir l’existence d’une violation des règles de l’art. Les
considérations du Prof. N.____ au sujet de la manière dont E.____ pouvait
apprécier l’élévation du taux de créatinine sont ainsi sans pertinence pour
déterminer si la prise en charge de J.____ était conforme aux règles de
l’art. Il faut s’en tenir à l’appréciation du Prof. P.____. S’agissant de

- 61 -
l’élévation du taux de créatinine, l’expert judiciaire a considéré, comme
déjà relevé (cf. consid. 5.5.3 supra), qu’il nécessitait, au côté des autres
éléments mis en évidence, de garder un haut degré de suspicion d’une
lésion urétérale et, dès lors, d’obtenir l’avis d’un urologue.
L'expertise privée du Prof. N.____ n'est ainsi pas de nature à
remettre en question l'expertise judiciaire du Prof. P.____ et les conclusions
de celle-ci.
L'expertise privée confiée au Prof. N.____ par le prévenu avait
pour but de renseigner sur l'évolution qu'aurait connu la patiente si les
traitements préconisés avaient été mis en œuvre (P. 126/1). Cette
expertise est ainsi pertinente – sous réserve du fait qu’il faut l’apprécier
avec retenue – sous l'angle de l'examen des questions liées à la causalité
(cf. consid. 8 et 9 infra).
Les griefs soulevés par l’appelant sont ainsi mal fondés et
doivent être écartés.
6. Il convient d’examiner si la violation des règles de l’art par
E.____ peut lui être imputée à faute.
6.1 La négligence suppose, en plus de la violation d’un devoir de
prudence, que celle-ci soit fautive ; il faut ainsi pouvoir reprocher à
l'auteur une inattention ou un manque d'effort blâmable (ATF 145 IV 154
consid. 2.1 et les références citées).
6.2 Le premier juge a considéré que le prévenu aurait dû, au vu
des circonstances et des informations dont il disposait, envisager et
investiguer pleinement un problème au niveau de l’uretère gauche de
J.____ ; en ne recueillant pas l’avis urologique sollicité auprès du Dr V.____
et en se fiant au principe « pas de nouvelle, bonne nouvelle », il aurait fait
preuve de légèreté et d’un manque d’effort blâmable, qui ne pouvait être
qualifié d’admissible. Le premier juge a relevé que quand bien même cela
pouvait paraître sévère selon les circonstances, le médecin répond en

- 62 -
principe de tout manquement à ses devoirs, une violation grave des règles
de l’art n’étant pas exigée (jugement entrepris, pp. 66 et 67).
6.3 A l’instar du premier juge, la Cour de céans considère qu’E.____
– qui ne remet à juste titre pas en question sa position de garant – a violé
son devoir de diligence en ne recueillant pas l’avis sollicité auprès du Dr.
V.____, cette omission devant lui être imputée à faute.
En effet, compte tenu de l'expérience du Dr E.____ et de son
statut de médecin-chef, ainsi que du fait que c'est lui qui a opéré J.____
après sa césarienne et a assuré le suivi post-opératoire, et au vu des
résultats du CT-scan et des analyses sanguines, la Cour de céans
considère qu’il n’a pas usé des précautions commandées en autorisant la
sortie de la patiente sans s’être assuré que l’urologue dont l’avis avait été
sollicité avait effectivement évalué la situation de la patiente.
Même si le médecin dispose d'une grande latitude pour
décider ce qu'il doit faire ou pas dans un cas particulier, E.____ ne pouvait
pas gérer seul l’éventuel problème urologique. En effet, il a appelé le Dr
V.____ durant l’intervention ; il a ensuite fait passer un CT-scan à la
patiente ; il a par la suite sollicité l’avis de l’urologue, puis a encore
relancé le spécialiste. Il appartenait ainsi à E.____, dans le contexte d’une
opération longue et complexe, avec des répercussions sévères sur le plan
urologique, d’obtenir l’avis d’un spécialiste en urologie, comme il l’avait
prévu lui-même, n’ignorant pas que la patiente présentait peut-être un
problème urétéral. Le fait d'avoir sollicité l'avis du Dr V.____ mais de ne
pas s'être assuré qu'il avait pu voir la patiente et apprécier l'ensemble des
résultats des examens constitue une négligence fautive. La Cour de céans
considère en effet que c'était un choix indéfendable d’autoriser la sortie
d’hôpital de la patiente sans avoir recueilli l’avis d’un urologue, que ce soit
parce que l’appelant a considéré qu'en l'absence de nouvelle du Dr V.____
cela signifiait qu'il avait vu la patiente et que tout était en ordre (pas de
nouvelle bonne nouvelle), ou que ce soit parce qu’il a considéré qu’il
n’était finalement pas nécessaire d’obtenir l’avis d’un urologue, au vu de
la bonne évolution de la patiente. Les déclarations de l’appelant ont sur ce

- 63 -
point varié, démontrant leur inconsistance. Qu’elle qu’ait été la réelle
motivation de l’appelant parmi les deux raisons qu’il donne, on y voir la
signature de la négligence. Le prévenu n’a pas cherché à obtenir l’avis en
bonne et due forme d’un urologue, qui n’a en particulier pas vu les images
du CT-scan et les résultats de laboratoire. E.____ s’est contenté de
contacts informels, soit un avis téléphonique obtenu auprès du Dr V.____
en cours d’intervention, puis une discussion rapide dans les couloirs de
l’hôpital (dont le Dr V.____ n’a pas gardé le souvenir et dont aucune note
ne figure au dossier de la patiente). Le prévenu s’est donc contenté de
signaux rassurants alors que, comme il l’a finalement admis aux débats de
première instance, il savait que le CT-scan n’était pas tout à fait normal
bien que l’évolution était favorable et que c’est pour cela qu’il avait
sollicité l’avis de l’urologue (audition du 28 août 2023, jugement entrepris,
p. 7) et qu’il n’est lui-même pas urologue et n’était ainsi pas en mesure
d’apprécier le résultat des différents examens et, en particulier, du CT-
scan.
7.
7.1 L'appelant conteste l'existence d'un lien de causalité adéquate
sous la forme de la causalité hypothétique, entre l'omission qui lui est
reprochée, soit le fait de ne pas avoir recueilli l'avis sollicité auprès de
l'urologue, et la survenance du décès de J.____.
Il fait valoir que le premier juge aurait à tort apprécié la
causalité sous l'angle du degré de vraisemblance prépondérante, alors
qu'il aurait dû l'examiner sous l'angle de la vraisemblance confinant à la
certitude.
L’appelant reproche également au premier juge de s'être
appuyé sur les considérations du Prof. I.____, qui aurait assis son analyse
en se basant sur le visionnement de toutes les images du CT-scan, avec
l'équipe d'uro-radiologie, soit avec des moyens qui n’étaient pas à sa
disposition au sein de l’U.____.

- 64 -
L’appelant reproche aussi au magistrat d’avoir mal apprécier
l’expertise du Prof. N.____, dont il résulte que l’existence d’un problème
urétéral n’entraîne pas une pyélonéphrite, mais la perte de fonction d’un
rein, ce qui n’est pas susceptible d’entraîner le décès du patient. Il relève
que cette affirmation est confirmée par le Prof. I.____. Il en déduit que le
premier juge aurait à tort fait abstraction de l'absence de prévisibilité du
résultat. L'appelant soutient qu'il ne pouvait prévoir l'évolution dramatique
de la patiente, même dans les grandes lignes. Il relève que le jugement
est muet sur la question de la prévisibilité et n'examine ainsi pas dans
quelle mesure il pouvait ou non prévoir ce qui s'est produit. Il fait valoir
qu'au vu des expertises des Prof. I.____ et N.____, la mise en danger qu'il
pouvait anticiper est la perte de fonction du rein concerné par
l'obstruction. Il relève encore que la patiente était asymptomatique
jusqu'à la dernière consultation réalisée. Ni les anti-douleurs ni les
antibiotiques ne pouvaient masquer les douleurs provoquées par une
pyélonéphrite. Il soutient que la patiente a connu une évolution
imprévisible, au vu de son issue tragique, mais également au regard de
son état clinique, tout à fait atypique chez une patiente qui développait
une pyélonéphrite ou un problème urétéral.
7.2 La réalisation de l'art. 117 CP suppose l'existence d'un rapport
de causalité entre la violation fautive du devoir de prudence et le décès de
la victime.
7.2.1 Un fait est la cause naturelle d'un résultat s'il en constitue
l'une des conditions sine qua non. Autrement dit, il existe un lien de
causalité naturelle entre deux événements lorsque, sans le premier, le
second ne se serait pas produit, ou pas de la même façon. Il n'est pas
nécessaire que l'événement considéré soit la cause unique ou immédiate
du résultat (ATF 143 III 242 consid. 3.7 ; ATF 139 V 176 consid. 8.4.1 et la
référence citée).
7.2.2 Le rapport de causalité est qualifié d'adéquat lorsque, d'après
le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, le comportement
était propre à entraîner un résultat du genre de celui qui s'est produit (ATF

- 65 -
138 IV 57 consid. 4.1.3). La causalité adéquate doit être admise même si
le comportement de l'auteur n'est pas la cause directe ou unique du
résultat. Peu importe que le résultat soit dû à d'autres causes, notamment
à l'état de la victime, à son comportement ou à celui de tiers (ATF 131 IV
145 consid. 5.2).
7.2.3 Un comportement constitutif d'une négligence consiste en
général en un comportement actif, mais peut aussi avoir trait à un
comportement passif contraire à une obligation d'agir (art. 11 al. 1 CP).
Reste passif en violation d'une obligation d'agir celui qui n'empêche pas la
mise en danger ou la lésion d'un bien juridique protégé par la loi pénale
bien qu'il y soit tenu à raison de sa situation juridique, notamment en
vertu de la loi, d'un contrat, d'une communauté de risque librement
consentie ou de la création d'un risque (art. 11 al. 2 let. a-d CP). N'importe
quelle obligation juridique ne suffit pas. Il faut qu'elle ait découlé d'une
position de garant, c'est-à-dire que l'auteur se soit trouvé dans une
situation qui l'obligeait à ce point à protéger un bien déterminé contre des
dangers indéterminés (devoir de protection), ou à empêcher la réalisation
de risques connus auxquels des biens indéterminés étaient exposés
(devoir de surveillance), que son omission peut être assimilée au fait de
provoquer le résultat par un comportement actif (cf. art. 11 al. 2 et 3 CP ;
ATF 148 IV 39 consid. 2.3.2; TF 6B_1177/2022 du 21 février 2023 consid.
2.3.2 et les références citées).
En cas de violation du devoir de prudence par omission, la
question de la causalité se présente sous un angle différent. Il faut, dans
ce type de configuration, procéder par hypothèse et se demander si
l'accomplissement de l'acte omis aurait, selon le cours ordinaire des
choses et l'expérience de la vie, évité la survenance du résultat qui s'est
produit, pour des raisons en rapport avec le but protecteur de la règle de
prudence violée. Pour l'analyse des conséquences de l'acte supposé, il
faut appliquer les concepts généraux de la causalité naturelle et de la
causalité adéquate (ATF 134 IV 255 consid. 4.4.1). L'existence de cette
causalité dite hypothétique suppose une très grande vraisemblance ;
autrement dit, elle n'est réalisée que lorsque l'acte attendu ne peut pas

- 66 -
être inséré intellectuellement dans le raisonnement sans en exclure, très
vraisemblablement, le résultat (ATF 116 IV 182 consid. 4a). La causalité
adéquate est ainsi exclue lorsque l'acte attendu n'aurait
vraisemblablement pas empêché la survenance du résultat ou lorsqu'il
serait simplement possible qu'il l'eût empêché (TF 6B_388/2020 du 30
septembre 2021 consid. 4.1.4 et la référence citée).
7.3 Le premier juge a retenu l’existence d’un lien de causalité
entre l’omission fautive du prévenu et le décès de J.____ en se fondant sur
l’expertise du Prof. I.____, avis selon lequel il était nécessaire de suivre le
retard d’excrétion et, partant de faire des examens et actes médicaux, qui
auraient permis sans aucun doute d’éviter le décès de la patiente
(jugement entrepris, pp. 68 et 69). Le magistrat a considéré que cette
omission était propre à entraîner ou, à tout le moins, à favoriser le résultat
du genre de celui qui s’était produit, de sorte que condition de la causalité
adéquate était réunie, même si la probabilité que l’absence d’avis
urologique aboutisse à des conséquences aussi dramatiques était
relativement ténue (jugement entrepris, p. 70).
7.4 Contrairement à ce que soutient l’appelant, le premier juge n’a
pas apprécié la causalité sous l’angle du degré de vraisemblance
prépondérante, mais a retenu l’existence d’une très grande
vraisemblance, en tant qu’il a relevé que l’acte omis, soit le fait de
s’assurer que la situation de J.____ avait été examinée par un urologue
avant d’autoriser son retour à domicile, aurait « sans aucun doute » évité
le décès de celle-ci.
C’est également à juste titre que le premier juge s’est appuyé
sur le rapport d’expertise du Prof. I.____ pour déterminer s’il existait un
lien de causalité entre l’acte omis et le décès de J.____, en dépit de ce que
fait valoir l’appelant. Rien ne permet de remettre en question les
constations du Prof. I.____, qualifié pour se prononcer sur la question de
savoir ce qu'aurait entrepris un urologue si la patiente avait été adressée
à un tel spécialiste. Au demeurant, l'expert a répondu de manière claire et
complète aux questions posées, en se fondant sur le dossier pénal.

- 67 -
L’expertise n’a pas à être écartée au motif que le Prof. I.____
s'est fondé sur des éléments qui n'auraient pas été à la disposition du
prévenu et en raison du fait que l'expert a examiné les images de
l’examen scanographique avec l'équipe d'uro-radiologie des [...]. Il est
usuel de confier une expertise à un spécialiste hautement qualifié.
L'expert s'est prononcé en tant qu'urologue et non en tant que
gynécologue-obstétricien ou radiologue. Il a approfondi son examen, au vu
du mandat qui lui était confié, en examinant les images obtenues lors du
CT-scan. Il est vrai que l'appelant n'a lui-même pas vu ces images et qu’il
s’est référé uniquement au rapport du radiologue (audition du 28 août
2023, jugement entrepris, p. 6). Cependant, l'expert n'a pas ignoré les
différences entre son analyse et celle effectuée par les radiologues de [...],
mentionnant expressément en quoi le rapport CT-scan du 3 juillet 2017
était inexact, imprécis et incomplet (cf. P. 85). Il a relevé que le rapport
radiologique du CT-scan du 3 juillet 2017, qui banalisait la situation, avait
malheureusement à tort rassuré l'appelant. On ne discerne donc rien
d'erroné dans le raisonnement de ce spécialiste. On doit également
relever que les images radiologiques étaient à disposition de l'appelant.
Or, celui-ci a admis, lors des débats de première instance, qu'il pensait
avoir sectionné l'uretère gauche et qu'il n'était pas capable de suivre un
uretère sur un scanner. Il s'est en réalité contenté du rapport du
radiologue du 3 juillet 2017. Il est encore relevé que les images auraient
également été à la disposition de l'urologue qui aurait été amené à se
prononcer sur le cas de la patiente. Quoiqu'il en soit, l'expert a considéré
que l'asymétrie d'excrétion « aussi nette » et « quantifiée à vingt
minutes » – laquelle ressort du rapport du radiologue dont l’appelant avait
pris connaissance –, devait, selon les règles de bonne pratique, donner lieu
à un suivi (P. 85, p. 1 et 2). L'appréciation du Prof. I.____ est confirmée par
le Prof. P.____, qui a relevé que la situation nécessitait un avis urologique.
S’agissant du contenu de l’expertise, interrogé sur ce qu'il
aurait préconisé si son avis de spécialiste avait été sollicité, compte tenu
notamment du retard de rehaussement et d'excrétion du rein gauche
constaté lors du CT-scan dont J.____ a fait l'objet le 3 juillet 2017, le Prof.

- 68 -
I.____ a expliqué que, selon les règles de bonne pratique, avec un tel
résultat lors de la deuxième acquisition scanographique après injection de
produit de contraste, la suite à donner était de suivre ce retard
d'excrétion, ce d'autant plus dans le contexte d'une césarienne au cours
de laquelle il y avait eu une brèche vésicale, ayant à juste titre concerné
l'opérateur par rapport à une lésion de l'uretère (P. 85, p. 2). Il a ajouté
que ce suivi pouvait être réalisé par un simple cliché radiologique de
l'abdomen de face environ 1 à 2 heures après la dernière acquisition
scanographique, afin dans un premier temps de requantifier l'importance
du retard d'excrétion et, en seconde intention, d'évaluer la possible
progression du produit de contraste dans l'uretère gauche et ainsi
éventuellement localiser un obstacle sur celui-ci, dont on ne voyait plus
trace sur ses 3-4 derniers centimètres avant son abouchement à la vessie.
Cette radiographie aurait pu permettre d'identifier la persistance
significative de l'asymétrie d'excrétion, qui aurait justifié une intervention
endoscopique urologique diagnostique, à savoir une opacification de
l'uretère suspecté d'avoir été lésé, ce qui est réalisé en injectant du
produit de contraste dans l'uretère par son abouchement vésical en
pratiquant une cystoscopie (urétéro-pyélographie rétrograde). Il a ajouté
qu'une telle indication à cette investigation aurait également pu être
posée 48 heures plus tard, lorsqu'une insuffisance rénale a été constatée,
en lien avec l'augmentation du taux de créatinine sanguine à 100
micromol/l, soit une nette augmentation par rapport à la valeur normale
pré-césarienne du 30 juin 2017 (50 micromol/l). L'identification du
problème urétéral aurait conduit à une tentative de pose d'une sonde
urétérale dans le même temps que l'intervention diagnostique (urétéro-
pyélographie rétrograde) et, si le passage par la sonde au-delà de
l'obstacle n'était pas possible, le drainage du rein aurait alors pu être
effectué en mettant par le flanc un drain percutané (néphrostomie),
précisant que l'un ou l'autre de ces gestes était nécessaire à la levée de
l'obstacle urétéral.
L'expert a affirmé que le traitement ou les mesures
préconisées auraient permis d'éviter le décès de J.____ avec une
probabilité de l'ordre de 95% sans aucun doute, dans la mesure où sans la

- 69 -
présence d'une obstruction de l'uretère gauche, les conditions n'étaient
pas réunies pour aboutir à un choc septique fatal (P. 85, p. 2).
L'avis du Prof. N.____ n'est, contrairement à ce que soutient
l'appelant, pas de nature à remettre en question l'expertise du Prof. I.____.
En effet, le Prof. N.____, qui n'est pas urologue, mais infectiologue, est
compétent pour se prononcer sur l'évolution de l'infection et sa prise en
charge et non sur la question de savoir ce qu'aurait fait un urologue. En
tout état de cause, l'expert privé ne dit pas autre chose que l'expert I.____
sur la question – centrale – de savoir ce que la pose d'une sonde urétérale
aurait engendré. En effet, il confirme que si une obstruction urétérale est
identifiée, au moment d'une pyélonéphrite, la mise en place d'une sonde
urétérale et une antibiothérapie permettent d'éviter le décès de la
patiente avec une probabilité très élevée (P. 126/1, pp. 2 et 5 et audition
du 28 août 2023, jugement entrepris, pp. 15 et 18).
Au sujet des autres aspects sur lesquels s’est prononcé
l'expert privé, ils ne remettent pas non plus en cause l’expertise du Prof.
I.____. Le Prof. N.____ a répondu à de nombreuses questions sans se
prononcer sur le cas particulier de J.____ (P. 126/1 questions 2, 3, 4, 5, 6, 7,
9, 15). Les réponses concernées n'apportent aucun nouvel élément
pertinent. C'est en particulier le cas s'agissant de l'affirmation selon
laquelle une obstruction de l'uretère n'entraîne pas forcément une
infection, mais une atrophie du rein, qui devient dysfonctionnel, avec la
précision qu'il est possible de vivre avec un rein (P. 126/1, p. 1). L'expert a
aussi précisé, plus loin dans son analyse, que la stase urinaire [entraînée
par une obstruction urétérale] constitue un facteur de risque d'infection. Il
a aussi indiqué que la pyélonéphrite aigüe durant la période du post-
partum est une entité bien connue de la littérature (P. 126/1, pp. 2 et 3).
En l'occurrence, la patiente a subi une césarienne en urgence, puis une
longue intervention pour réparer des tissus endommagés, un risque
infectieux en découlant. Une infection a du reste été suspectée au cours
de l’hospitalisation, tel que cela résulte du dossier d’hospitalisation (fiche
séquestre n°937, dossier d’hospitalisation, feuilles de suite). Les analyses
sanguines ont révélé un taux de CRP et de globules blancs au-dessus de la

- 70 -
norme. L'appelant ne saurait ainsi prétendre qu'il ne pouvait envisager
que la patiente puisse avoir contracté une infection. Du reste, elle était
sous antibiothérapie, laquelle a évolué au cours de la prise en charge.
L’appelant a également déclaré – même si cela ne résulte pas de ses
notes de consultations, qui sont très brèves –, qu’il aurait recommandé à
la patiente d’être attentive notamment à la survenue d’une fièvre,
démontrant qu’il était conscient du risque infectieux (pv aud. 3, p. 4 ;
audition du 28 août 2023, jugement entrepris, p. 9). E.____ ne peut ainsi
pas être suivi en tant qu’il nie toute prévisibilité quant aux conséquences
de son omission. En ce qui concerne les réponses apportées par le Prof.
[...] au sujet des aspects qui concernent spécifiquement la prise en charge
de J.____, l’expert privé est allé dans le même sens que les experts
judiciaires en tant qu'il a indiqué que la patiente avait eu une infection
urinaire compliquée liée à une grossesse récente et à un obstacle sur les
voies urinaires qui n'avait pas été diagnostiqué, ce dernier facteur ayant
contribué à l'évolution rapide vers un sepsis puis un choc septique ; que si
l'obstruction urétérale avait été diagnostiquée précocement, un drain
aurait été mis en place ; que si l'on donne un traitement antibiotique et
que l'on pose un drain – au cas où une obstruction est documentée –, au
moment d'une pyélonéphrite, la probabilité de survie est très élevée (P.
126/1 question 8 et jugement entrepris, p. 15).
En ce qui concerne spécifiquement les considérations du Prof.
N.____ selon lesquelles l'élévation du taux de créatinine ne pouvait être
mise sur le compte d'une originale post-rénale (obstruction urétérale),
mais sur une cause pré-rénale (fonctionnelle) liée à l'hypotension pendant
l'opération et durant les heures qui ont suivi et à l'anémie très sévère, son
affirmation se fonde sur des prémisses qui ne résultent pas de
l’instruction. Le rapport d’autopsie établi que l’uretère était obstrué en
raison des nombreux points de suture effectués à proximité sur la vessie.
Ainsi, l’affirmation de l’expert privé doit être appréciée avec retenue. Il
n’explique d’ailleurs pas pour quelle raison le taux de créatinine élevé
aurait dû être attribué exclusivement à une origine pré-rénale, sans
qu’une origine post-rénale (obstruction) puisse également en être la
cause, alors que les points de suture posés à proximité de l’uretère

- 71 -
gauche étaient déjà bien présents. Lors de son audition, le Prof. N.____ a
du reste indiqué qu'il n'était pas dans son champ de compétences de
savoir si le diagnostic différentiel de lésions urétérales aurait dû être posé
(jugement entrepris, p. 18). L’expert privé ne s’exprime pas non plus, en
lien avec le taux de créatinine, au sujet des douleurs extrêmement fortes
(évaluées à 8/10 par la patiente) au niveau de la loge rénale gauche dont
s’est plainte la patiente. Quoiqu’il en soit, le Prof. I.____, qui est urologue, a
considéré qu’en présence d’un tel résultat, l’indication à des examens
complémentaires devait de toute façon être posée, ce qui correspond
aussi à l’avis émis par le Prof. P.____. Rien ne permet ainsi de retenir que
le Dr V.____, s’il avait examiné la situation de la patiente, n’aurait
pas tenu compte de l’élévation du taux de créatinine, d’autant plus qu’il
existait d’autres éléments de nature à faire suspecter un problème
urétéral, soit en particulier l’important retard de rehaussement et
d’excrétion au niveau du rein gauche et les douleurs au niveau de la loge
rénale gauche de la patiente signalées par celle-ci au cours de son
hospitalisation.
Partant, on doit admettre que si l'appelant s’était assuré que la
situation de la patiente avait été examinée par un urologue avant
d’autoriser son retour à domicile, son décès aurait été évité avec une très
haute vraisemblance. En effet, si un urologue avait examiné la situation de
J.____ et, en particulier, des résultats du CT-scan et des analyses
sanguines, des examens et analyses complémentaires auraient été
effectués. L’urologue aurait aussi appris que la patiente était gênée par
des douleurs localisées au niveau de la loge rénale gauche, soit lors d’une
consultation auprès de celle-ci, soit en prenant connaissance des feuilles
de suite ou en discutant avec les médecins. L’identification d’une
obstruction urétérale, la pose d'une sonde urétérale et l’administration
d’une antibiothérapie ciblée auraient ainsi empêché l'évolution d'une
pyélonéphrite sévère, aigüe à subaigüe du rein gauche, avec une infection
généralisée à Klebsiella pneumoniae, et l'issue fatale ensuite d'un choc
septique. Le lien de causalité hypothétique entre l’acte omis et le décès de
la patiente est ainsi établi.

- 72 -
Par conséquent, les griefs soulevés sont mal fondés et doivent
être écartés.
8.
8.1 L'appelant se prévaut d'une interruption du lien de causalité et
reproche au premier juge de ne pas avoir examiné cette question.
Il fait valoir que, selon l'expertise privée du Prof. N.____, si la
patiente avait consulté alors qu'elle était en sepsis, soit le 22 juillet 2017
au soir, ses chances de survie se seraient élevées à 70-80% ; si elle avait
consulté alors qu'elle était en choc septique, ses chances de survie
auraient été de à 40-50 %.
8.2 Il y a rupture du lien de causalité adéquate, l'enchaînement
des faits perdant sa portée juridique, si une autre cause concomitante –
par exemple une force naturelle, le comportement de la victime ou celui
d'un tiers – au cas d'espèce constitue une circonstance tout à fait
exceptionnelle ou apparaît si extraordinaire que l'on ne pouvait pas s'y
attendre. Cependant, cette imprévisibilité de l'acte concurrent ne suffit
pas en soi à interrompre le lien de causalité adéquate. Il faut encore que
cet acte ait une importance telle qu'il s'impose comme la cause la plus
probable et la plus immédiate de l'événement considéré, reléguant à
l'arrière-plan tous les autres facteurs qui ont contribué à amener celui-ci,
notamment le comportement de l'auteur (ATF 134 IV 255 consid. 4.4.2 ;
ATF 133 IV 158 consid. 6.1 ; ATF 143 III 242 consid. 3.7).
8.3 C.____ a exposé, au sujet des consignes qui avaient été
données à son épouse après son hospitalisation, se souvenir qu'il lui avait
été recommandé de beaucoup boire et de contrôler que ses urines étaient
claires (PV aud. 1, p. 6). Elle s'était rendue à deux consultations auprès du
Dr E.____ après son retour à domicile. Les consultations avaient été très
courtes et, au second rendez-vous, la sonde urinaire avait été retirée à son
épouse. Il en était ressorti que tout allait bien. Selon ce que son épouse lui
avait dit, le médecin avait recommandé à celle-ci de continuer à beaucoup
boire et de le recontacter si elle constatait un problème avec sa vessie.

- 73 -
Son épouse ne lui avait pas transmis que le médecin aurait recommandé
de surveiller des symptômes tels que fièvre et vomissements (PV aud. 1,
p. 6 ; audition du 29 août 2017, jugement entrepris, p. 33).
Concernant les circonstances ayant précédé le décès, C.____ a
expliqué que son épouse n'avait plus d'anti-douleurs le samedi 22 juillet
2017, qu'il s'était donc rendu à la pharmacie où on lui avait dit qu'il
pouvait en obtenir pour dépanner, mais qu'il fallait prendre contact avec le
médecin pour une consultation si les douleurs perduraient et que
l'ordonnance était échue. Il a mentionné que son épouse n'avait pas voulu
qu'il appelle le médecin, qu'elle avait pris sa médication et que, dans la
soirée, elle avait commencé à avoir de la fièvre et à vomir, qu'elle avait
pris du Dafalgan, ce qui avait fait tomber la fièvre. Ils avaient pensé qu'elle
avait attrapé un rhume ou une gastroentérite, car il était lui-même
enrhumé. Son épouse n'avait pas voulu que le médecin soit appelé,
craignant de devoir retourner à l'hôpital. Ils avaient convenu que si cela
n'allait pas mieux le lendemain, ils appelleraient le médecin. Son épouse
n'avait pas eu d'épisodes de fièvre et n'avait pas vomi auparavant. Durant
la nuit et comme les nuits précédentes, J.____ avait dormi sur le canapé qui
était plus mou que le lit conjugal, en raison de douleurs qu'elle avait au
dos depuis son accouchement. Le 23 juillet 2017, vers 1 heure, A.____
s'était réveillée et il l'avait donnée à son épouse pour qu'elle puisse lui
donner à manger. Son épouse s'était occupée de l'enfant et l'avait reposée
dans son lit. Il avait été réveillé vers 5 heures par les pleurs du nouveau-
né et s'était à nouveau rendu auprès de son épouse. C'est alors qu'il avait
constaté qu'elle ne bougeait plus, de sorte qu'il avait immédiatement
appelé les secours (PV aud. 1, p. 7).
Lors de sa première audition, le prévenu a expliqué que lors
des consultations de J.____ des 11 et 13 juillet 2017, il avait recommandé à
sa patiente de surveiller si elle avait de la fièvre ou des douleurs, des
saignements anormaux ou une baisse de l'état général et, le cas échéant,
de revenir consulter les urgences, étant lui-même sur le point de partir en
vacances (PV aud. 3, p. 4). Lors de son audition aux débats de première
instance, il a déclaré avoir recommandé à sa patiente de bien s'observer

- 74 -
et de venir le consulter aux urgences en cas d'anomalies, de douleurs, de
fièvre, de troubles abdominaux, du transit ou urinaire (audition du 28 août
2023, jugement entrepris, p. 4). Les recommandations que l’appelant
aurait données à J.____ ne résultent toutefois pas de ses notes de
consultations, dans leur version originale ou dactylographiée, lesquelles
sont extrêmement brèves (cf. fiche séquestre n°938, dossier médical tenu
par E.____, notes de consultation ; P. 23/2).
L'expert privé a décrit les symptômes usuels d'une
pyélonéphrite, qui sont un état fébrile (température supérieure à 38°), des
douleurs lombaires ou au niveau de l'angle costo-vertébral, des nausées et
des vomissements, en précisant que les symptômes de cystite (brûlure
lors de la miction par exemple) ne précèdent pas toujours une
pyélonéphrite (P. 126/1, p. 6). Il a relevé que J.____ avait bien rapporté des
douleurs dorsales durant la période post-opératoire mais que celles-ci
pouvaient être attribuées à d'autres causes comme les hématomes, les
sutures ou un ralentissement du transit intestinal et qu'elles s'atténuaient,
comme le suggère la diminution des prescriptions des médicaments
antalgiques dès le 4 juillet 2017 sur le graphique de surveillance (P. 126/1,
p. 6, en lien avec la fiche séquestre n°937). Il a précisé qu'aucun état
fébrile n'avait été rapporté avant le 22 juillet 2017 par C.____ lors de son
audition mais que la fièvre avait pu être masquée en partie par les anti-
inflammatoires que prenait la patiente pour ses douleurs (P. 126/1, p. 6). Il
lui était difficile d'évaluer à quel moment était apparue l'infection qui avait
provoqué le décès mais les premiers symptômes (pic fébrile,
vomissements) dataient de la soirée du 22 juillet 2017 (P. 126/1, p. 7).
Le fait que J.____ ait demandé à son époux d'aller rechercher
des médicaments, sans ordonnance ni consultation, puis qu'elle n'ait pas
souhaité que le médecin soit appelé ou qu'elle soit emmenée aux
urgences par son époux le soir du 22 juillet 2017, alors qu'elle présentait
de la fièvre et avait vomi, en plus des douleurs dorsales qui persistaient,
constitue un comportement qui – aux côtés du comportement reproché à
E.____ – a aussi concouru à son décès. Cependant, il est compréhensible
qu'elle ait songé à un refroidissement ou à une gastroentérite, dans la

- 75 -
mesure où son époux était lui-même enrhumé et que les symptômes
étaient apparus pour la première fois le 22 juillet 2017. Il est d'ailleurs
normal de ne pas se rendre aux urgences immédiatement lorsque l’on
pense avoir attrapé un refroidissement. Dès lors, le fait que J.____ ne se
soit pas rendue aux urgences dans la nuit du 22 au 23 juillet 2017 ne
constitue pas une circonstance tout à fait exceptionnelle ayant une telle
importance qu'elle s'imposerait comme la cause la plus probable et la plus
immédiate ayant amené à son décès, reléguant à l'arrière-plan le
comportement négligent imputé au Dr E.____.
Il n'y a donc pas de rupture du lien de causalité entre la
violation fautive du devoir de prudence de l'appelant et le décès de J.____.
9.
9.1 A titre subsidiaire, l'appelant conclut à la réduction de
l'indemnité fondée sur l'art. 44 al. 1 CO. Il reproche au premier juge de ne
pas avoir évoqué ni examiné la question d'une faute concomitante.
Il se prévaut sur ce point de l'expertise du Prof. N.____, lequel
s'est prononcé sur la question de savoir si le décès de la patiente aurait pu
être évité si elle s'était rendue aux urgences au moment de l'apparition de
ses symptômes.
9.2 L'art. 122 CPP prévoit que des prétentions civiles peuvent être
élevées dans le cadre de la procédure pénale. A teneur de l'art. 126 al. 1
CPP, le tribunal statue également sur les conclusions civiles présentées,
lorsqu'il rend un verdict de culpabilité à l'encontre du prévenu (let, a) ou
lorsqu'il acquitte le prévenu et que l'état de fait est suffisamment établi
(let. b).
Selon l'art. 47 CO, le juge peut, en tenant compte de
circonstances particulières, allouer à la victime de lésions corporelles une
indemnité équitable à titre de réparation morale. En lien avec cette
disposition légale, qui est un cas d'application de l'art. 49 CO, la
jurisprudence retient que les circonstances particulières à prendre en

- 76 -
compte se rapportent à l'importance de l'atteinte à la personnalité du lésé.
Les lésions corporelles, qui englobent tant les atteintes physiques que
psychiques, doivent donc en principe impliquer une importante douleur
physique ou morale ou avoir causé une atteinte durable à la santé. Parmi
les circonstances qui peuvent, selon les cas, justifier l'application de l'art.
47 CO, figurent une longue période de souffrance ou d'incapacité de
travail, de même que des préjudices psychiques importants, tel un état
post-traumatique avec changement durable de la personnalité (ATF 141 III
97 consid. 11.2 ; TF 6B 1072/2020 du 26 mai 2021 consid. 5.1 ;
TF 6B_768/2018 du 13 février 2019 consid. 3.1.2).
En vertu de l'art. 49 al. 1 CO, celui qui subit une atteinte illicite
à sa personnalité a droit à une somme d'argent à titre de réparation
morale, pour autant que la gravité de l'atteinte se justifie et que l'auteur
ne lui ait pas donné satisfaction autrement. Cette disposition exige que
l'atteinte dépasse la mesure de ce qu'une personne doit normalement
supporter, que ce soit sur le plan de la durée des souffrances ou de leur
intensité. On définit le tort moral comme les souffrances physiques ou
psychiques que ressent la personne à la suite d'une atteinte à sa
personnalité. L'ampleur de la réparation dépend avant tout de la gravité
de l'atteinte – ou, plus exactement, de la gravité des souffrances
physiques ou psychiques consécutives à cette atteinte – et de la
possibilité d'adoucir sensiblement, par le versement d'une somme
d'argent, la douleur morale qui en résulte.
En raison de sa nature, l'indemnité pour tort moral, qui est
destinée à réparer un dommage ne pouvant que difficilement être réduit à
une simple somme d'argent, échappe à toute fixation selon des critères
mathématiques, de sorte que son évaluation en chiffres ne saurait
excéder certaines limites. L'indemnité allouée doit toutefois être équitable.
Le juge en proportionnera donc le montant à la gravité de l'atteinte subie
et évitera que la somme accordée n'apparaisse dérisoire à la victime (ATF
130 III 699 consid. 5.1, SJ 2005 1 152, JdT 2006 1 193 ; ATF 129 IV 22
consid. 7.2, JdT 2006 IV 182 ; TF 6B_1404/2021 du 8 juin 2022 consid. 6.1).

- 77 -
Statuant selon les règles du droit et de l'équité (art. 4 CC), le juge dispose
d'un large pouvoir d'appréciation.
La possibilité de réduire une indemnité pour tenir compte
d'une faute concomitante, résultant de l'art. 44 al. 1 CO, existe également
dans le cas d'une indemnité pour tort moral (ATF 131 III 12 consid. 8 ; ATF
128 II 49 consid. 4.2).
Il y a faute concomitante lorsque le lésé omet de prendre des
mesures que l'on pouvait attendre de lui et qui étaient propres à éviter la
survenance ou l'aggravation du dommage ; autrement dit, si le lésé n'a
pas pris les mesures qu'une personne raisonnable, placée dans les mêmes
circonstances, aurait pu et dû prendre dans son propre intérêt (ATF 107 lb
155 consid. 2b ; TF 6B_267/2016 du 15 février 2017 consid. 8.2). La faute
concomitante suppose que l'on puisse reprocher au lésé un comportement
blâmable, en particulier un manque d'attention ou une attitude
dangereuse, alors qu'il n'a pas déployé les efforts d'intelligence ou de
volonté que l'on pouvait attendre de lui pour se conformer aux règles de la
prudence (TF 6B_267/2016 précité consid. 8.2). La réduction de
l’indemnité – dont la quotité relève de l'appréciation du juge (ATF 141 V 51
consid. 9.2 et les références citées ; ATF 138 III 252 consid. 2.1) – suppose
que le comportement reproché au lésé soit en rapport de causalité
naturelle et adéquate avec la survenance du préjudice (ATF 126 III 192
consid. 2d).
9.3 Selon le Prof. N.____, la prise en charge d'un sepsis – qui
correspond au passage des bactéries du foyer infectieux, en l'occurrence
le rein, dans le sang – dont les symptômes étaient vraisemblablement
chez la patiente un état hautement fébrile et des vomissements, constitue
une urgence et tout délai augmente les risques de décès. Dans un délai
variable mais qui peut être court, le sepsis peut se compliquer d'un choc
septique, caractérisé par une chute de la pression artérielle entraînant une
perfusion inadéquate des organes, notamment vitaux et le décès. Une
prise en charge précoce d’un sepsis dans une structure appropriée comme
une unité de soins intensifs améliore le pronostic de manière significative

- 78 -
(P. 126/1, pp. 9 et 10). La mortalité d’un sepsis est de l’ordre de 20-30%,
alors qu’elle s’élève à 40-50% en cas de choc septique, si la prise en
charge est effectuée aux soins intensifs (P. 126/1, p. 5). L'expert a
considéré que vers minuit ou 1 heure, J.____ n'était vraisemblablement pas
encore en choc septique, puisqu'elle avait nourri sa fille et l'avait ensuite
remise dans son lit, ce qu'elle n'aurait pas été capable de faire si elle avait
été en choc septique. L'expert a évalué que si la patiente avait consulté
les urgences entre 23h et 1h, les médecins auraient pu diagnostiquer un
tableau d'infection sévère sur la base de la clinique et des antécédents
récents. Le drainage aurait alors été indiqué en urgence. En même temps,
l'administration d’un remplissage vasculaire et d’une antibiothérapie
intraveineuse auraient pu favoriser une stabilisation de la situation
hémodynamique jusqu’au drainage. Relevant qu’il était très difficile de
quantifier la probabilité d’évolution fatale, le Prof. N.____ a néanmoins
évalué que si une prise en charge avait pu être effectuée lors d’un tableau
de sepsis, les chances de survie aurait été de 70-80%, alors qu’en cas de
choc septique, elles auraient été de l’ordre de 40-50% (P. 126/1, p. 10).
Le comportement de J.____, qui s’est fait remettre des anti-
inflammatoires alors qu’elle n’avait plus d’ordonnance médicale, n’a pas
appelé le médecin, malgré les recommandations reçues par son époux à la
pharmacie, et ne s’est pas rendue aux urgences, s’insère dans la série
causale ayant conduit au choc septique et à son décès. On doit retenir
qu’en agissant comme elle l’a fait, elle n’a pas faire preuve de toute la
prudence que commandait son état de santé. Elle a donc bien commis une
légère faute concomitante, qui doit conduire à une réduction des
indemnités allouées aux plaignants de 10 %.
Ce sont par conséquent les montants suivants qui seront
alloués à titre d’indemnité pour tort moral, avec intérêts à 5% l’an dès le
23 juillet 2017 :
- 45'000 fr. en faveur de C.____ ;
- 36'000 fr. en faveur de L.____ ;
- 36'000 fr. en faveur de T.____ ;

- 79 -
- 36'000 fr. en faveur d’A.____ ;
- 22'500 fr. en faveur de D.____ ;
- 22'500 fr. en faveur de O.____ ;
- 9'000 fr. en faveur de F.____.
10.
10.1 L’appelant, qui conclut à son acquittement, ne conteste pas la
peine en tant que telle. Celle-ci doit toutefois être vérifiée d’office.
10.2 Selon l'art. 47 CP, le juge fixe la peine d'après la culpabilité de
l'auteur. Il prend en considération les antécédents et la situation
personnelle de ce dernier ainsi que l'effet de la peine sur son avenir (al. 1).
La culpabilité est déterminée par la gravité de la lésion ou de la mise en
danger du bien juridique concerné, par le caractère répréhensible de
l'acte, par les motivations et les buts de l'auteur et par la mesure dans
laquelle celui-ci aurait pu éviter la mise en danger ou la lésion, compte
tenu de sa situation personnelle et des circonstances extérieures (al. 2).
Selon cette disposition, le juge fixe donc la peine d'après la
culpabilité de l'auteur. Celle-ci doit être évaluée en fonction de tous les
éléments objectifs pertinents qui ont trait à l'acte lui-même, à savoir
notamment la gravité de la lésion, le caractère répréhensible de l'acte et
son mode d'exécution. Du point de vue subjectif, sont pris en compte
l'intensité de la volonté délictuelle ainsi que les motivations et les buts de
l'auteur. A ces composantes de la culpabilité, il faut ajouter les facteurs
liés à l'auteur lui-même, à savoir les antécédents, la réputation, la
situation personnelle (état de santé, âge, obligations familiales, situation
professionnelle, risque de récidive, etc.), la vulnérabilité face à la peine, de
même que le comportement après l'acte et au cours de la procédure
pénale (ATF 142 IV 137 consid. 9.1 ; ATF 141 IV 61 consid. 6.1.1 ; TF
6B_1463/2019 du 20 février 2020 consid. 2.1.1).
10.3 En l’espèce, la peine pécuniaire de 30 jours-amende, fixée
selon les critères légaux et conformément à la culpabilité d'E.____, est
adéquate, de même que la valeur du jour-amende fixée à 500 fr., qui tient

- 80 -
compte de la situation personnelle et économique du prévenu. Il peut être
renvoyé à la motivation du jugement attaqué (jugement entrepris pp. 71-
73 ; art. 82 al. 4 CPP), qui est claire et convaincante. L’appelant remplit les
conditions d’octroi du sursis et le délai d’épreuve assortissant le sursis,
arrêté au minimum légal de deux ans (art. 44 al. 1 CP), peut être confirmé.
Appel de D.____, O.____ et F.____
11.
11.1 Les plaignants contestent l'indemnité allouée à leur conseil par
le Tribunal de police et font valoir qu'au vu de l'issue de la procédure,
outre l'indemnité de conseil juridique gratuit allouée à D.____ et O.____,
une juste indemnité aurait dû être allouée à F.____ – qui n'a pas été mis au
bénéfice de l'assistance judiciaire – pour les dépenses obligatoires
occasionnées par la procédure. Ils reprochent au premier juge d'être resté
muet s'agissant de l'indemnité due à F.____, alors qu'une liste d'opérations
avait été produite en audience et qu'une demande d'indemnité au titre de
l'art. 433 CPP avait expressément été formulée et motivée lors des débats.
11.2 L'art. 433 al. 1 CPP permet à la partie plaignante de demander
au prévenu une juste indemnité pour les dépenses obligatoires
occasionnées par la procédure lorsqu'elle obtient gain de cause (let. a) ou
lorsque le prévenu est astreint au paiement des frais conformément à
l'art. 426 al. 2 CPP (let. b). L'al. 2 prévoit que la partie plaignante adresse
ses prétentions à l'autorité pénale ; elle doit les chiffrer et les justifier. Si
elle ne s'acquitte pas de cette obligation, l'autorité pénale n'entre pas en
matière sur la demande. La partie plaignante obtient gain de cause au
sens de l'art. 433 al. 1 CPP si les prétentions civiles sont admises et/ou
lorsque le prévenu est condamné. Dans ce dernier cas, la partie
plaignante peut être indemnisée pour les frais de défense privée en
relation avec la plainte pénale (ATF 139 IV 102 consid. 4.1 et 4.3 ; TF
6B_549/2015 du 16 mars 2016 consid. 2.3).
11.3 Les appelants doivent être suivis.

- 81 -
Au vu de la liste des opérations produite en première instance,
faisant état de 102 heures et 12 minutes d'activité, il y avait lieu d'allouer
à Me Hoffstetter une indemnité de 13'868 fr. 75, correspondant à 68
heures et 8 minutes d'activité déployée en qualité de conseil juridique
gratuit de D.____ et O.____ au tarif-horaire de 180 fr., soit 12'264 fr.
d'honoraires, plus les débours forfaitaires calculés au taux de 5% des
honoraires admis, par 613 fr. 20, plus la TVA au taux de 7,1%, par 991 fr.
55.
Dans la mesure où F.____ a procédé avec le concours d'un
avocat de choix et qu'il a obtenu gain de cause, il avait droit à une
indemnité. Au vu de la liste des opérations produite en première instance,
il y avait lieu d'arrêter celle-ci à 12'568 fr. 50, correspondant à 34 heures
et 4 minutes d'activité déployée en qualité de conseil de choix au tarif-
horaire de 350 fr, soit 11'923 fr. 35 d'honoraires, plus les débours
forfaitaires au taux de 5% des honoraires admis, par 596 fr. 15. Il n'y a pas
lieu d'allouer le montant correspondant à la TVA, non requis par le
mandataire.
12.
12.1 En définitive, l’appel d'E.____ doit être partiellement admis et
celui de D.____, O.____ et F.____ admis, le jugement attaqué devant être
modifié aux chiffres IV, VIII et IX de son dispositif ainsi que par l’ajout du
chiffre IVbis.
12.2 Me Gilles Hoffsteter, conseil juridique gratuit de D.____ et
O.____, et conseil de choix de F.____, a produit une liste d'opérations
faisant état, pour tous ses clients, d'une activité de 18 heures et 9 minutes
(P. 172). Il n'y a pas lieu de s'en écarter, en ce qui concerne le temps
allégué, si ce n'est pour tenir compte du temps effectif d'audience.
Ainsi, s'agissant de l'activité déployée en qualité de conseil
juridique gratuit pour D.____ et O.____, 11 heures et 6 minutes d’activité
d’avocat seront indemnisées (soit 2/3 du temps consacré aux trois parties
plaignantes), au tarif-horaire de 180 francs. S’agissant des opérations

- 82 -
antérieures au 1er janvier 2024, il convient par conséquent de fixer
l’indemnité de conseil juridique gratuit à 2’199 fr. 50, correspondant à une
activité nécessaire d’avocat de 4 h 50 au tarif horaire de 180 fr., par 870
fr., à des débours forfaitaires à concurrence de 2 % des honoraires admis,
par 17 fr. 40, plus la TVA au taux de 7,1%, par 68 fr. 35 ; s’agissant des
opérations à compter du 1er janvier 2024, il convient d’indemniser une
activité nécessaire d’avocat de 6 h 16 au même tarif, par 1'128 fr., plus
2% de débours, par 22 fr. 55, ainsi que la TVA au taux de 8,1%, par 93 fr.
20.
Me Nicolas Gillard, conseil juridique gratuit de C.____, L.____,
T.____ et A.____, a produit une liste d’opérations faisant état de 53 heures
et 10 minutes d’activité d’avocat (P. 174). C'est excessif compte tenu du
fait que les parties représentées n'ont pas déposé d'appel et au vu de la
connaissance du dossier acquise en première instance par le mandataire,
qui a pu faire valoir ses arguments devant le premier juge. Le temps
annoncé consacré à l'étude du dossier et à la préparation de l'audience
doit ainsi être réduit. A cet égard, il est relevé que 6 collaborateurs
différents ont travaillé sur le dossier, ce qui a forcément impliqué que des
opérations identiques, en particulier la prise de connaissance du dossier,
des écritures et du jugement de première instance, ont été effectuées à
plusieurs reprises par plusieurs avocats, sans que cela ne soit nécessaire à
la défense des parties plaignantes. Il est encore observé que certains
libellés figurant dans la liste produite ne permettent pas de savoir quelles
opérations ont été concrètement effectuées (ex. « suivi du dossier »,
« suivi » ou encore « révision du dossier pénal ») et que d'autres
opérations ont trait au volet civil de l'affaire (prescription civile). Il
convient par conséquent de fixer l’indemnité à 3'106 fr. 80, correspondant
à une activité nécessaire d’avocat de 15 heures (ce qui correspond à 15
minutes pour la lecture du dispositif du jugement, 20 minutes pour
l'annonce d'appel, 60 minutes pour la lecture du jugement motivé, 60
minutes pour la lecture de la déclaration d'appel du prévenu, 20 minutes
pour la lecture de la déclaration d'appel des autres parties plaignantes, 10
minutes pour la lettre adressée à la Cour de céans le 20 octobre 2023, 10
minutes pour la lettre adressée à la Cour de céans le 18 mars 2024, 20

- 83 -
minutes pour la préparation des conclusions déposées lors de l'audience
d'appel, 5 heures pour la préparation de l'audience, 2 heures pour les
différents entretiens avec le client, 3 heures et 25 minutes pour le temps
consacré à l'audience et, enfin, 1 heure pour les opérations après
audience), au tarif horaire de 180 fr., soit 2'700 fr., plus les débours
forfaitaires à concurrence de 2 % des honoraires admis, par 54 fr., une
vacation forfaitaire à 120 fr. et à la TVA au taux de 8,1%, par 232 fr. 80.
12.3 Vu l’issue de la cause, les frais de la procédure d’appel,
constitués de l’émolument de jugement, par 7’850 fr., et des indemnités
allouées à Me Hofstetter, par 2'199 fr. 50, et à Me Nicolas Gillard, par
3'106 fr. 80, seront mis par trois quart à la charge d'E.____, soit par 9'867
fr. 20, le solde, par 3'289 fr. 10, étant laissé à la charge de l’Etat.
12.4 E.____ obtenant partiellement gain de cause, une indemnité de
1'000 fr. fondée sur l'art. 429 CPP lui sera allouée.
Le montant de cette indemnité sera compensé avec les frais
de la procédure pénale mis à sa charge.
12.5 F.____, qui a procédé avec le concours d'un avocat de choix et
qui obtient gain de cause, a droit à une indemnité. Elle sera fixée sur la
base de la liste d'opérations produite (P. 172), étant rappelé qu'il n'y a pas
lieu de s'en écarter, si ce n'est pour tenir compte du temps effectif
d'audience. Il convient par conséquent de fixer l'indemnité à 2'138 fr. 40,
correspondant à une activité de 5 heures et 33 minutes (soit 1/3 du temps
total consacré aux trois parties plaignantes), au tarif-horaire de 350
francs, soit pour 2023, 2 heures et 25 minutes, par 845 fr. 85, plus les
débours forfaitaires à concurrences de 2% des honoraires admis, par 16 fr.
90, plus la TVA au taux de 7,1%, par 66 fr. 45, et, pour 2024, 3 heures et 8
minutes, par 1'096 fr. 65, plus les débours, par 21 fr. 95 et la TVA au taux
de 8,1%, par 90 fr. 60. Cette indemnité sera mise à raison de trois quart,
soit par 1'603 fr. 80, à la charge d'E.____, le solde, par 534 fr. 60, étant
laissé à la charge de l'Etat.

- 84 -
La Cour d’appel pénale
appliquant les articles 34, 42, 44, 47, 50, 117 CP,
44 al. 1, 49 al. 1 CO et 398 ss CPP,
prononce :
I. L'appel d’E.____ est partiellement admis.
II. L’appel de D.____, O.____ et F.____ est admis.
III. Le jugement rendu le 4 septembre 2023 par le Tribunal de
police de l'arrondissement de La Côte est modifié comme il
suit aux chiffres IV, VIII et IX de son dispositif ainsi que par
l’ajout du chiffre IVbis, le dispositif du jugement étant
désormais le suivant :
"I. constate qu’E.____ s’est rendu coupable d’homicide par
négligence ;
II. condamne E.____ à une peine pécuniaire de 30 (trente)
jours-amende, à 500 fr. (cinq cents francs) le jour ;
III. suspend l’exécution de la peine pécuniaire prononcée
sous chiffre II ci-dessus et fixe à E.____ un délai d’épreuve de 2
(deux) ans ;
IV. dit qu’E.____ est le débiteur et doit immédiat paiement
des montants suivants, à titre d’indemnité pour tort moral,
avec intérêts à 5% l’an dès le 23 juillet 2017 :
45'000 fr. (quarante-cinq mille francs) en faveur de C.____,
36'000 fr. (trente-six mille francs) en faveur de L.____,
36'000 fr. (trente-six mille francs) en faveur de T.____,
36'000 fr. (trente-six mille francs) en faveur de A.____,
22'500 fr. (vingt-deux mille cinq cents francs) en faveur de
D.____,

- 85 -
22'500 fr. (vingt-deux mille cinq cents francs) en faveur de
O.____,
9'000 fr. (neuf mille francs) en faveur de F.____ ;
IVbis.dit qu’E.____ est le débiteur de F.____, à qui il doit
immédiat paiement d’une indemnité de 12'568 fr. 50 (douze
mille cinq cent soixante-huit francs et cinquante centimes)
pour les dépenses obligatoires occasionnées par la procédure ;
V. renvoie les parties plaignantes à agir devant le juge
civil pour le surplus de leur dommage ;
VI. ordonne la levée des séquestres portant sur les dossiers
médicaux de feue J.____ et leur restitution, dès jugement
définitif et exécutoire, à leurs ayant droits, soit à l’Hôpital de
J.____ pour le séquestre n° 937, au Dr E.____ pour le séquestre
n° 938, à la Dre [...] pour le séquestre n° 939 et au Dr [...] pour
le séquestre n° 940 ;
VII. arrête l’indemnité de Me Nicolas Gillard, conseil juridique
gratuit de C.____, L.____, T.____ et A.____, à 28'865 fr. 15 (vingt-
huit mille huit cent soixante-cinq francs et quinze centimes),
TVA et débours inclus ;
VIII. arrête l’indemnité de Me Gilles-Antoine Hofstetter,
conseil juridique gratuit de D.____ et O.____, à 13'868 fr. 75
(treize mille huit cent soixante-huit francs et septante-cinq
centimes), TVA et débours inclus ;
IX. met les frais de la procédure, arrêtés à 76'622 fr. 80
(septante six mille six cent vingt-deux francs et huitante
centimes), montant comprenant les indemnités de Me Nicolas
Gillard et de Me Gilles-Antoine Hofstetter fixées sous chiffres
VII et VIII ci-dessus, à la charge d’E.____."

- 86 -
IV. Une indemnité de conseil juridique gratuit pour la procédure
d'appel d'un montant de 2’199 fr. 50 (deux-mille cent nonante-
neuf francs et cinquante centimes), TVA et débours inclus, est
allouée à Me Hofstetter.
V. Une indemnité de conseil juridique gratuit pour la procédure
d’appel d’un montant de 3'106 fr. 80 (trois mille cent six francs
et huitante centimes), TVA et débours inclus, est allouée à
Me Nicolas Gillard.
VI. Une indemnité arrêtée à 1'000 fr. (mille francs) est allouée à
E.____, à la charge de l’Etat, pour les dépenses occasionnées
par la procédure d’appel, cette indemnité étant compensée
avec les frais de la procédure pénale mis à la charge d’E.____.
VII. Les frais d'appel, par 13'156 fr. 30 (treize mille cent
cinquante-six francs et trente centimes), y compris les
indemnités allouées aux conseils juridiques gratuits sous
chiffres IV et V, sont mis par trois quart, soit par 9'867 fr. 20
(neuf mille huit cent soixante-sept francs et vingt centimes) à
la charge d’E.____, le solde, par 3'289 fr. 10 (trois mille deux
cent huitante-neuf francs et dix centimes) étant laissé à la
charge de l’Etat.
VIII. Une indemnité arrêtée à 2'138 fr. 40 (deux mille cent
trente-huit francs et quarante centimes) est allouée à F.____,
pour les dépenses occasionnées par la procédure d’appel,
mise par trois quart, soit par 1'603 fr. 80 (mille six cent trois
francs et huitante centimes), à la charge d’E.____.
IX. Le jugement motivé est exécutoire.
La présidente : La greffière :

- 87 -
Du
Le jugement qui précède, dont le dispositif a été communiqué
par écrit aux intéressés le 25 mars 2024, est notifié, par l'envoi d'une
copie complète, à :
- Me Pelet, avocate (pour E.____),
- Me Nicolas Gillard, avocat (pour C.____, L.____, T.____ et A.____),
- Me Gilles-Antoine Hofstetter (pour D.____, O.____ et F.____),
- Ministère public central,
et communiqué à :
- M. le Président du Tribunal de police de l'arrondissement de La Côte,
- M. le Procureur du Ministère public central,
par l'envoi de photocopies.
Le présent jugement peut faire l'objet d'un recours en matière
pénale devant le Tribunal fédéral au sens des art. 78 ss LTF (loi du 17 juin
2005 sur le Tribunal fédéral – RS 173.110). Ce recours doit être déposé
devant le Tribunal fédéral dans les trente jours qui suivent la notification
de l'expédition complète (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :