vd_gerichte · PS11.047411 · 2013-08-22 · fr
Contestation relative aux assurances privées complémentaires LAMal
Contestation relative aux assurances privées complémentaires LAMal


TRIBUNAL CANTONAL
PS11.047411-130932
424
CO UR D’APPEL CIVI L E
_____________________________
Arrêt du 22 août 2013
__________________
Présidence de M. COLOMBINI, président
Juges : M. Abrecht et Mme Kühnlein
Greffier : M. Bregnard
*****
Art. 316 al. 3 CPC; 1a al. 2, 12 al. 3 LAMal ; 33 LCA; 5 LPGA et 16c
LAPG
Statuant à huis clos sur l'appel interjeté par R.________SA, à
Lucerne, défenderesse, contre le jugement rendu le 26 février 2013 par le
Président du Tribunal civil de l'arrondissement de Lausanne dans la cause
divisant l'appelante d’avec H.________, à Lausanne, demanderesse, la Cour
d’appel civile du Tribunal cantonal voit :
1102

- 2 -
En fait :
A. Par jugement du 26 février 2013, dont les motifs ont été
notifiés aux parties par plis recommandés du 3 avril 2013, le Président du
Tribunal civil de l’arrondissement de Lausanne a dit que R.________SA est
la débitrice d’H.________ de la somme de 12’290 fr., avec intérêts au taux
de 5 % l’an dès le 25 février 2010 (I), qu’il n’est pas perçu de frais
judiciaires (II) et que la défenderesse versera à la demanderesse le
montant de 3’500 fr. à titre de dépens (III).
En substance, le premier juge a considéré que la
demanderesse H.________ avait droit à des indemnités journalières de la
part de la défenderesse R.________SA en raison d'une incapacité de
travailler depuis le jour de son accouchement jusqu'à la sortie de l'hôpital
de ses jumeaux nés prématurément, soit durant une période de 125 jours.
Le premier juge a considéré que l'indemnisation de la demanderesse se
justifiait pour trois motifs : premièrement, son incapacité de travail
relevait d'un cas de maladie ; deuxièmement dans la pratique les
assureurs pertes de gain versent des indemnités journalières durant
l'hospitalisation des enfants à la suite d'un accouchement ; et
troisièmement les conditions générales de la défenderesse ne prévoyaient
pas l'exclusion du cas de maternité, de sorte que les prestations étaient
dues tant pour la maladie, que pour la maternité.
B. Par acte du 6 mai 2013, R.________SA a interjeté appel auprès
de la Cour d’appel civile du Tribunal cantonal contre le jugement précité,
en concluant, avec suite de frais et dépens, principalement à sa réforme
en ce sens que la demande est rejetée, et subsidiairement à son
annulation, la cause étant renvoyée au premier juge pour nouvelle
décision au sens des considérants.
Le 14 juin 2013, le Juge délégué de la Cour de céans a
interpellé le Dr Z.________, qui a rendu un rapport complémentaire le 9
juillet suivant.

- 3 -
L’intimée H.________ a déposé le 12 août 2013 une réponse à
l’appel ainsi que ses observations sur le rapport complémentaire du Dr
Z.________ du 9 juillet 2013, concluant, avec suite de frais et dépens, au
rejet de l’appel.
Par courrier du 16 août 2013, l’appelante a présenté ses
observations sur le rapport complémentaire du Dr Z.________ du 9 juillet
2013 et a confirmé les conclusions prises dans son mémoire d’appel du 6
mai 2013.
C. La Cour d'appel civile retient les faits suivants, sur la base du
jugement complété par les pièces du dossier :
1. A partir du 1er mars 2009, la demanderesse H.________ a été
engagée par la société G.________SA, en qualité de collaboratrice
responsable administrative au taux de 60 % pour une durée indéterminée
avec un salaire mensuel brut fixé à 3’360 fr., payable treize fois l'an.
2. L'employeur de la demanderesse a conclu, par l'intermédiaire
de Q.________SA - société active dans le courtage d'assurances -, une
"assurance d’indemnités journalières en cas de maladie pour petites
entreprises" auprès de la défenderesse R.________SA. Selon la police
d'assurance du 27 novembre 2008, le type de couverture était "couverture
analogue à la LAMal", la durée des allocations était de 720 jours durant
une période de 900 jours et le délai d'attente était de 30 jours.
Les conditions générales d'assurances (CGA) édition
"05.2007", auxquelles il était fait référence, contenaient notamment les
clauses suivantes :
"Art. 1 Objet de l’assurance
1.1 La [...] (ci-après R.________SA) assure les
prestations mentionnées dans la police pour les
conséquences économiques de maladies et, pour
autant que cela ait été convenu, de l’accident.

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Art. 2 Bases contractuelles
(…)
2.5 Maladie
Par maladie, on entend toute atteinte à la santé
physique ou mentale qui n’est pas due à un
accident et qui exige un examen ou un
traitement médical ou provoque une incapacité
de travail. Les infirmités congénitales sont les
maladies présentes à la naissance
(…)
Art. 13 Généralités
(…)
13.3 Incapacité de travail
Une incapacité de travail est l’incapacité totale
ou partielle due à une atteinte à la santé
physique, intellectuelle ou psychique, d’exercer
une activité professionnelle acceptable dans son
ancien métier ou domaine de responsabilités. En
cas d’incapacité de travail de longue durée,
l’activité acceptable dans une autre profession
ou un autre domaine de responsabilités est
également prise en considération.
(…)
Art. 15 Calcul des prestations d’indemnités
journalières
(…)
15.4Calcul des indemnités journalières
Les prestations d’indemnités journalières
déterminées en fonction du salaire se calculent
comme suit:
– Le calcul se base sur le dernier salaire
soumis à l’AVS perçu avant le début de la
maladie, y compris les éléments du salaire
non encore payés pour lesquels il existe un
droit légitime et qui sont assurés. Ce salaire
est calculé pour une année entière puis
divisé par 365;
– Pour les travailleurs dont le salaire varie
fortement, la moyenne des 12 derniers mois

- 5 -
précédant l’incapacité de travail est prise en
considération;
– Si la personne assurée travaillait chez plus
d’un employeur avant sa maladie, seul le
salaire perçu chez le preneur d’assurance est
déterminant.
Si un salaire annuel fixe a été convenu pour les
personnes assurées dont le nom figure dans le
contrat, le gain journalier s’obtient en divisant ce
salaire par le nombre de jours, soit 365
(assurance de sommes).
(…)
15.6 Montant
des prestations
La condition pour le versement de prestations
est une incapacité de travail d’au moins 50 pour
cent attestée médicalement. La R.________SA
alloue les indemnités journalières assurées en
fonction du degré de l’incapacité de travail. A
partir d’une incapacité de travail de 70 pour
cent, la R.________SA verse les indemnités
journalières entières.
(…)
Art. 18 Concours avec des prestations de tiers
18.1Si la personne assurée reçoit des prestations
d’une assurance sociale suisse, d’une assurance
étrangère correspondante ou d’un tiers
civilement responsable, la R.________SA
complète, à l’expiration du délai d’attente, ces
prestations jusqu’à hauteur du montant de
l’indemnité journalière assurée dans le contrat.
(…)
Art. 19 Règles de comportement en cas de
maladie
(…)
19.3En cas de communication tardive, le droit aux
prestations assurées prend effet à la réception
de la déclaration de maladie au plus tôt. S’il a
été convenu que le preneur d’assurance ou
l’ayant droit subit un préjudice de droit pour
cause de violation d’une obligation, ce préjudice
ne se réalise pas s’il y a lieu de considérer que
l’auteur de la violation n’est pas fautif compte
tenu des circonstances. (…)"

- 6 -
3. Au cours de l'année 2009, la demanderesse a connu une
grossesse gémellaire, qui a nécessité les périodes d'incapacité suivantes,
attestées par certificats médicaux et dûment annoncées à la
défenderesse :
- à 50 % du 9 décembre 2009 au 24 janvier 2010;
- à 100% du 25 janvier au 25 février 2010.
Le 25 février 2010, la demanderesse a accouché des jumeaux
[...] et [...], à l'âge gestationnel de 25 semaines. L'accouchement a dû se
faire par césarienne et la demanderesse a été hospitalisée du 24 février
2010 au 2 mars 2010.
En tant que grands prématurés, les enfants ont été
immédiatement placés à l'unité de néonatologie du CHUV et y sont restés
jusqu'à la fin du mois de juin 2010.
En raison de ces naissances prématurées, le Dr P.________ a
attesté par certificats médicaux que l'état de santé de la demanderesse
nécessitait une incapacité de travail à 100 % pour les périodes suivantes :
du 25 février 2010 au 4 juin 2010 (certificat du 10 mars 2010) ; du 1er juin
au 30 juin 2010 (certificat du 8 juin 2010); et du 1er juillet 2010 au 31
juillet 2010 (certificat du 28 juin 2010).
4. Après plusieurs échanges téléphoniques, G.________SA a écrit
le 5 juillet 2010 à Q.________SA. Elle a rappelé que la demanderesse avait
été en incapacité de travailler du 25 janvier 2010 au 24 février 2010,
avant d'être en congé maternité du 25 février 2010 jusqu'au 2 juin 2010.
Dès lors, l'incapacité de travailler subie à partir du 3 juin 2010 constituait
la suite de la première incapacité – interrompue par le congé maternité –
et non pas un nouveau cas, de sorte que son employé ne devait pas
supporter un nouveau délai d'attente afin de percevoir des indemnités.
Le 8 juillet suivant, Q.________SA a téléphoné au département
des indemnités journalières de la défenderesse pour l'informer qu'à la

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suite de la maternité de la demanderesse, G.________SA souhaitait que
celle-ci touche des indemnités journalières à compter du 1er juin 2010. Le
même jour, Q.________SA a adressé à la défenderesse un courriel
demandant le versement des indemnités journalières maladie à compter
du 1er juin 2010 et jusqu'au 31 juillet 2010.
5. Le 14 juillet 2010, la demanderesse et son employeur ont
signé une demande d'allocation de maternité. L'agence communale
d'assurances de Lausanne a rendu une décision d'allocation de maternité
fédérale le 17 septembre 2010, selon laquelle le montant de l'allocation
journalière était de 97 fr. 60 pour la période du 25 février au 2 juin 2010,
soit au total un montant de 9'564 fr. 80.
6. Au début du mois de juillet 2010, la demanderesse a remarqué
que son salaire ne lui était plus versé. Elle a alors pris conscience des
difficultés que présentait l'indemnisation de son incapacité de travailler.
7. Par lettre du 13 août 2010, la défenderesse a informé
G.________SA qu'elle refusait de prendre en charge les indemnités
journalières depuis le mois de juin 2010, dans la mesure où l'incapacité de
travail invoquée ne pouvait être considérée comme une maladie.
8. Dans un courrier adressé le 11 octobre 2010 au médecin-
conseil de la défenderesse, le Dr P.________ a confirmé l'incapacité de
travail à 100% de la demanderesse pendant la période de prise en charge
importante des nouveaux-nés prématurés en précisant que l'incapacité
était "due à la fatigue importante occasionnée par cet accouchement
prématuré et à une nécessité pour la patiente de pouvoir prendre en
charge de façon optimale ses enfants".
Le même jour, la défenderesse a adressé une lettre à
G.________SA pour lui confirmer le refus de la prise en charge de la période
d'incapacité de la demanderesse suite à une nouvelle prise de position de
son médecin-conseil.

- 8 -
Le 8 avril 2011, G.________SA a écrit à la défenderesse ce qui
suit :
" Nous revenons sur la problématique de l'incapacité de travail
subie par Mme H.________ à la suite de son accouchement
prématuré du 25 février 2010.
Nous vous adressons, sous ce pli, le certificat médical
qui a été remis par H.________, daté du 15 mars 2011, signé
par le Dr Dr Z.________, attestant que celle-ci a accouché
prématurément le 25 février 2010 et que, pour des raisons
médicales, elle était en incapacité de travailler durant les huit
semaines suivant son accouchement (le terme prévu pour son
accouchement étant le 16/05/2010).
Dès lors, nous vous invitons à revoir votre prise de
position du 11 octobre 2010 et à allouer les prestations
d'indemnités journalières pour perte de gain en faveur
d'H.________ pour les huit semaines qui ont suivi son
accouchement le 25 février 2010.
A toutes fins utiles, nous vous précisons que ce sont sur
des bases erronées que G.________SA a requis les allocations
de maternité dès le 25 février 2010, puisque celle-ci était en
incapacité de travail et qu'elle avait fait valoir sa demande
d'ajournement du droit aux prestations d'allocations maternité,
en application de l'article 16c LAPG. Le versement des
indemnités journalières de R.________SA réglera ainsi la
problématique et nous pouvons le cas échéant informer les
institutions concernées de ce report de date de droit aux
allocations de maternité (…)."
Par courrier du 25 mai 2011, le conseil de la demanderesse a
écrit ce qui suit à la défenderesse :
" (…)
Mme H.________ s'inquiétant de n'obtenir aucune réponse
s'agissant de sa situation, malgré l'intervention de son
employeur "G.________SA" par lettre du 8 avril 2011, a téléphoné
à la R.________SA pour savoir ce qu'il en était. C'est avec
stupéfaction qu'elle a pris connaissance de votre courrier du 21
avril 2011 au CHUV, à l'attention du Dr Z.________.
En effet, il appartenait d'informer les personnes qui subissent les
conséquences de vos prises de position et de vos décisions. Or,
vous êtes intervenus directement auprès du CHUV pour leur

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communiquer un rapport du Dr Dr P.________ qui date du 11
octobre 2010 et celui-ci s'est d'ores et déjà expliqué. Plus encore,
vous occultez complètement une partie de l'attestation de ce
même médecin puisque celui-ci, dans ce même rapport, indiquait
: "Il s'agit donc d'une incapacité de travail due à la fatigue
importante occasionnée par cet accouchement prématuré et à
une nécessité pour la patiente de pouvoir prendre en charge de
façon optimale ses enfants". C'est dire que ce médecin a bien
certifié une incapacité de travail pour raison de maladie, et non
un simple arrêt volontaire de sa part dans le but de s'occuper de
ses enfants, nés prématurément. Je vous rappelle par ailleurs
qu'il lui était interdit de travailler du fait de son accouchement,
conformément à la Loi sur le travail.
Dès lors, je vous invite à rectifier vos décomptes et à prendre en
compte le rapport du Dr Z.________, tout comme l'ensemble des
décomptes des certificats médicaux y afférents (…)."
Par lettre du 30 mai 2011 adressée à la défenderesse, le Dr
Z.________, médecin-chef du Département de gynécologie obstétrique du
CHUV a attesté de ce qui suit:
" J'ai bien reçu votre lettre datée du 21 avril 2011, et ai pris
bonne note du certificat médical que vous avait adressé en
octobre 2010 le Dr P.________, son gynécologue traitant
travaillant à Lausanne.
Toutefois, je suis obligé de corriger le certificat fait par mon
collègue qui ne tient pas compte de la nécessité d'un arrêt de
travail dans le contexte post-chirurgical d'une césarienne à 25
6/7 SA pour une grossesse gémellaire accouchée
prématurément.
C'est donc pour cette raison et non pour s'occuper de ses
enfants nés extrêmement prématurément qui de plus, à cette
période, étaient hospitalisés aux soins intensifs de
néonatologie, que Madame H.________ née le 01.08.1976 a été
mise en arrêt de travail.
Je considère donc que cette situation relève à 100 % de la
notion de maladie et que le refus de prise en charge de son
arrêt de travail ne me semble pas justifié.
(…)".
Par courrier du 8 juin 2011, la défenderesse a confirmé son
refus d'allouer des indemnités journalières à la demanderesse pour la
période postérieure au 24 février 2010.

- 10 -
9. a) Le 8 août 2011, la demanderesse a saisi le Président du
Tribunal civil de l'arrondissement de Lausanne d'une requête de
conciliation et une autorisation de procéder lui a été délivrée le 22
septembre 2011.
Par demande du 1er décembre 2011, déposée auprès du
Président du Tribunal civil de l'arrondissement de Lausanne, la
demanderesse a conclu à ce qu'il soit prononcé que R.________SA est
débitrice de H.________ de la somme de 12'290 fr., avec intérêts à 5% l'an
dès le 25 février 2010.
Dans sa réponse du 5 mars 2012, la défenderesse a conclu,
avec suite de frais et dépens, à ce que la demande en paiement soit
déclarée mal fondée sur toutes ses conclusions dans la mesure où elle est
recevable.
Par réplique du 24 mai 2012, la demanderesse a maintenu ses
conclusions. A l'appui de cette écriture, elle a produit une déclaration de
cession de créance datée du 22 mai 2012, par laquelle G.________SA
déclare céder à la demanderesse l'ensemble de ses droits aux indemnités
journalières dues par R.________SA, sous déduction des indemnités déjà
versées par R.________SA à G.________SA.
Par duplique du 23 août 2012, la défenderesse a maintenu ses
conclusions.
b) Les parties ont été entendues lors de l'audience de
jugement du 17 décembre 2012, ainsi que deux témoins.
[...], laborantine médicale, a déclaré que son enfant avait dû
être hospitalisé à la naissance pendant huit semaines. Elle avait alors
perçu des indemnités journalières jusqu'à ce que l'enfant quitte l'hôpital et
avait ensuite bénéficié d'un congé maternité. Elle ignorait le nom de
l'assurance de son employeur.

- 11 -
[...], ancienne employée administrative au sein de
G.________SA, a déclaré qu'aucune demande formelle d'ajournement du
congé maternité n'avait été déposée pour la demanderesse. Elle a
toutefois confirmé que celle-ci avait demandé un tel ajournement avant
toutes les démarches administratives, et qu'elle a renouvelé cette
demande ultérieurement.
10. Par rapport complémentaire du 16 août 2013, le Dr Z.________
a attesté de ce qui suit:
"Le 25 février 2010 Mme H.________ a subi une césarienne en
urgence à la 26ème semaine de grossesse. A lui seul, l’état de
santé somatique de la patiente dans les suites de sa césarienne
justifiait ainsi un arrêt de travail complet d’au moins 4 semaines.
A cela s’ajoutait une détresse psychique extrêmement
importante après la naissance de ses jumeaux aux limites de la
viabilité et une grande fatigue majorée par un état d’anxiété dû à
la soudaineté de l’accouchement, aux circonstances dramatiques
dans lesquelles il était intervenu et à l’état précaire des nouveau-
nés. Ces éléments motivaient d’emblée et à tout le moins 4
semaines supplémentaires d’arrêt de travail complet. Il me
semble d’ailleurs vraisemblable qu’une prolongation de
l’incapacité ait été justifiée à l’échéance de ces 8 premières
semaines d’arrêt, le 22 avril 2010 puisque l’état de ses enfants
était encore très préoccupant et influait donc directement sur
son état psychique jusqu’à la sortie de ses deux enfants des
soins intensifs de néonatologie.
N’ayant pas assuré le suivi ultérieur de la patiente, je ne peux
toutefois me prononcer formellement sur ce point. "
En d roit :
1. L'appel est recevable contre les décisions finales de première
instance (art. 308 al. 1 let. a CPC [Code de procédure civile du 19
décembre 2008; RS 272]) au sens de l'art. 236 CPC, dans les causes
patrimoniales dont la valeur litigieuse dépasse 10'000 fr. (art. 308 al. 2
CPC).

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Formé en temps utile (art. 311 al. 1 CPC), par une partie qui y a
intérêt (art. 59 al. 2 let. a CPC), contre une décision finale de première
instance rendue dans une cause patrimoniale dans laquelle les conclusions
portent sur un montant supérieur à 10’000 fr., l'appel est recevable.
2. L'appel peut être formé pour violation du droit (art. 310 let. a
CPC) et constatation inexacte des faits (art. 310 let. b CPC). La violation du
droit, au sens de l’art. 310 let. a CPC, doit s’entendre largement et vise
toute application incorrecte du droit écrit ou non écrit, qu’il s’agisse de
droit matériel ou de la procédure, du droit fédéral ou du droit cantonal
(Jeandin, in Bohnet/Haldy/Jeandin/Schweizer/Tappy, Code de procédure
civile commenté, Bâle 2011, n. 2 ad art. 310 CPC). L’autorité d’appel peut
revoir l’ensemble du droit applicable, y compris les questions
d’opportunité ou d’appréciation laissées par la loi à la décision du juge, et
doit le cas échéant appliquer le droit d’office conformément au principe
général de l’art. 57 CPC (JdT 2011 III 43).
3. Conformément à l'art. 316 al. 3 CPC, la Cour d’appel civile peut
administrer des preuves. L’art. 247 al. 2 CPC prévoit que le tribunal de
première instance établit les faits d’office dans les affaires visées à l’art.
243 al. 2 CPC, et donc notamment dans les litiges portant sur des
assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale (art. 243 al. 2
let. f CPC). Cette disposition prévoit ce qu’on appelle la maxime
inquisitoire sociale ou atténuée, qui se distingue de la maxime inquisitoire
pure ou illimitée applicable notamment dans certains domaines du droit
de la famille (Tappy, CPC commenté, Bâle 2011, n. 21 ad art. 247 CPC).
Elle n’oblige pas le juge à ordonner d’office des mesures d’instruction
supplémentaires sur des faits qu’une partie assistée d’un mandataire
professionnel a allégués et sur lesquels elle a offert des preuves (cf.
Tappy, op. cit., n. 26 et les références citées).
En l’espèce, il ne saurait évidemment être question d’ordonner
une expertise en instance d’appel, alors qu’une telle preuve n’a pas été
requise en première instance (cf. art. 317 al. 1 CPC) par l'intimée, qui était

- 13 -
assistée d’une mandataire particulièrement qualifiée, spécialiste FSA en
responsabilité civile et droit des assurances. En revanche, le Juge délégué
de la Cour de céans a écrit au Dr Z.________, auteur de la lettre du 30 mai
2011, afin de compléter l'instruction.
4. L'appelante conteste les trois motifs retenus par le premier juge
pour accorder des indemnités à l'intimée. Selon elle, l'incapacité de
l'intimée n'a pas été établie; les assureurs perte de gain maladie n'ont pas
pour pratique de payer des indemnités journalières durant l'hospitalisation
prolongée des enfants; et le contrat d'assurance litigieux ne couvre pas les
cas de maternité.
a) Une assurance d’indemnités journalières en cas d’incapacité
de gain due à la maladie ou à l’accident peut être conclue, au choix des
parties, soit sous la forme d’une assurance facultative sociale régie par les
art. 67 à 77 LAMaI (Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie),
soit sous la forme d’une assurance privée réservée par l’art. 12 al. 2 et 3
LAMaI. Si l’assurance privée est choisie, ce sont les règles de la LCA (Loi
fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d’assurance, RS 221.229.1) qui
s’appliquent, conformément à l’art. 12 al. 3 LAMaI (Bernard Corboz, Le
contrat d’assurance dans la jurisprudence récente, in SJ 2011 II 247 ss,
249).
b) En l’espèce, le contrat litigieux prévoit ce qui suit sous
l'intitulé " prestations assurées et primes " : " Type de couverture :
Couverture analogue à la LAMal ". Il résulte de ce contrat, qui renvoie aux
CGA édition "05.2007", qu’il s’agit d’une assurance privée régie par la
LCA.
Les CGA applicables prévoient que R.________SA " assure les
prestations mentionnées dans la police pour les conséquences
économiques de maladie et, pour autant que cela ait été convenu, de
l’accident " (art. 1.1 CGA). Elles précisent que " par maladie, on entend
toute atteinte à la santé physique ou mentale qui n’est pas due à un

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accident et qui exige un traitement médical ou provoque une incapacité
de travail " (art. 2.5 CGA). Selon l’art. 13.3 CGA, " une incapacité de travail
est l’incapacité totale ou partielle due à une atteinte à la santé physique,
intellectuelle ou psychique d’exercer une activité professionnelle
acceptable dans son ancien métier ou domaine de responsabilités ". Les
prestations d’indemnités journalières se calculent en fonction du salaire,
de la manière prévue à l’art. 15.4 CGA. Selon l’art. 15.6 CGA, " la condition
pour le versement de prestations est une incapacité de travail d’au moins
50 pour cent attestée médicalement. La R.________SA alloue les indemnités
journalières assurées en fonction du degré de l’incapacité de travail ". Aux
termes de l’art. 18.1 CGA, " si la personne assurée reçoit des prestations
d’une assurance sociale suisse, d’une assurance étrangère
correspondante ou d’un tiers civilement responsable, la R.________SA
complète, à l’expiration du délai d’attente, ces prestations jusqu’à hauteur
du montant de l’indemnité journalière assurée dans le contrat ".
c) S’agissant d’un contrat d’assurance privée, les prestations
assurées sont définies exclusivement par ce contrat. L’affirmation du
premier juge selon laquelle "cette police offre une couverture analogue à
la LAMaI, dont les dispositions sont dès lors applicables " (jugement
entrepris, p. 19), qui vise à étendre la couverture également au risque de
maternité est manifestement inexacte.
En réalité, la référence à la " couverture analogue à la LAMal "
tient exclusivement au fait que contrairement aux autres assurances
d’indemnités journalières qui prévoient le versement de 730 indemnités
journalières, l’assurance en question prévoit le versement d’indemnités
journalières pendant 720 jours au maximum sur une période de 900 jours
(cf. art. 14.2 CGA et art. 72 al. 3 LAMal).
Le risque assuré (cf. art. 33 LCA, qui dispose que sauf
disposition contraire de la présente loi, l'assureur répond de tous les
événements qui présentent le caractère du risque contre les
conséquences duquel l'assurance a été conclue, à moins que le contrat
n'exclue certains événements d'une manière précise, non équivoque) est

- 15 -
en l’espèce clairement l’incapacité de travail d’au moins 50%, attestée
médicalement (art. 15.6 CGA), due à une maladie (art. 1.1 CGA), soit à une
atteinte à la santé physique ou mentale (art. 2.5 et 13.3 CGA).
d) La maternité (définie en matière d’assurances sociales à
l’art. 5 LPGA [Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit
des assurances sociales, RS 830.1]) n’est pas une maladie (définie en
matière d’assurances sociales à l’art. 3 LPGA, lequel a été repris mot pour
mot dans les CGA applicables en l’espèce). C’est d’ailleurs pour cela que
l’art. 1a al. 2 LAMal énonce séparément les risques de maladie (let. a) et
de maternité (let. c).
L’hospitalisation des enfants après un accouchement n’est à
l’évidence pas non plus un cas de maladie de la mère. Le fait que dans le
cas du témoin [...], son assureur ait payé des indemnités journalières
pendant l’hospitalisation à la naissance de son enfant, qui avait duré huit
semaines, n’est pas pertinent. En effet, on ignore tout de l’assurance dont
il s’agissait, notamment s’il s’agissait d’une assurance privée – dont
chaque assureur définit les prestations de manière autonome dans ses
contrats et ses conditions générales d’assurance – ou d’une assurance
d’indemnités journalières selon la LAMal, qui pouvait comprendre la
maternité (cf. art. 72 al. 1 et 74 LAMal). Au surplus, la pratique éventuelle
suivie par un autre assureur ne peut pas être opposée à l’appelante.
e) Il convient ainsi de déterminer si l’intimée – à qui il incombait
de prouver l’existence d’un contrat d’assurance couvrant le sinistre
allégué, la survenance du sinistre et l’étendue de sa prestation (ATF 130 III
321 c. 3.1) – a apporté la preuve d’une incapacité de travail due à une
atteinte à sa santé physique ou mentale.
Par attestation du 10 mars 2010, le Dr P.________ a certifié que
l’état de santé de l'intimée nécessitait une incapacité de travail à 100 %
du 25 février 2010 au 4 juin 2010 ; puis du 1er juin au 30 juin 2010 selon le
certificat médical du 8 juin 2010, ainsi que du 1er juillet au 31 juillet 2010
selon le certificat médical du 28 juin 2010.

- 16 -
Le Dr P.________ a confirmé au médecin-conseil de l'appelante
l'incapacité de travailler totale de l'intimée pendant la période de prise en
charge des jumeaux nés prématurément et a précisé qu'elle était due "à la
fatigue importante occasionnée par cet accouchement prématuré et à une
nécessité pour la patiente de pouvoir prendre en charge de façon optimale
ses enfants " (cf. courrier du 11 octobre 2010 reproduit dans l'état de fait
ci-dessus). Le Dr Z.________ a par la suite "corrigé" le courrier de son
confrère en précisant que l'incapacité de travailler de l'intimée n'était pas
due au fait qu'elle devait s'occuper des enfants, mais résultait du
"contexte post-chirurgical d’une césarienne à 25 6/7 SA pour une
grossesse gémellaire accouchée prématurément " (cf. lettre du 30 mai
2011 reproduite dans l'état de fait ci-dessus).
Au regard de ces pièces, force est de constater qu’il n’est pas
établi que l’intimée ait été en incapacité complète de travail pour toute la
période du 25 février 2010 au 30 juin 2010, correspondant à la période
pendant laquelle ses jumeaux ont été hospitalisés, pour laquelle elle
réclame de pleines indemnités journalières. Comme le relève à raison
l’appelante, on ne voit a priori pas comment le seul "contexte post-
chirurgical d’une césarienne à 25 6/7 SA pour une grossesse gémellaire
accouchée prématurément " pourrait entraîner une incapacité totale de
travail pour cause de maladie pendant quatre mois.
f) Interpellé par le Juge délégué de la Cour de céans, le Dr
Z.________ auteur de la lettre du 30 mai 2011, a rendu le 9 juillet 2013 un
rapport complémentaire (reproduit dans l'état de fait ci-dessus), dans
lequel il relève en substance que l'état somatique de l'intimée résultant de
la césarienne justifiait à lui seul un arrêt de travail complet de quatre
semaines au moins. La détresse psychique extrêmement importante
causée par l'état de santé des nouveaux-nés et les circonstances
dramatiques de l'accouchement justifiaient quatre semaines
supplémentaires d'incapacité de travailler. S'agissant de la période
postérieure, soit à partir du 22 avril 2010, le médecin a précisé qu'il était
vraisemblable qu’une prolongation de l’incapacité ait été justifiée à

- 17 -
l’échéance de ces huit premières semaines d’arrêt, puisque l’état de ses
enfants était encore très préoccupant, sans toutefois pouvoir se prononcer
formellement sur ce point dès lors qu'il n'avait pas assuré le suivi ultérieur
de l'intimée.
Il résulte de ce qui précède que l'intimée a apporté la preuve
d’une incapacité de travail due à une atteinte à sa santé physique ou
mentale pour la période du 25 février au 22 avril 2010, soit une période de
57 jours, ce que l'appelante admet d'ailleurs expressément dans ses
observations du 16 août 2013. Par contre, une incapacité de travailler
ultérieure n'est pas établie.
g) Selon l’art. 16c LAPG (Loi fédérale sur les allocations pour
perte de gain en cas de service et de maternité du 25 septembre 1952), le
droit à l’allocation de maternité – laquelle allocation est versée sous la
forme d’indemnités journalières égales à 80 % du revenu moyen de
l’activité lucrative obtenu avant le début du droit à l’allocation (cf. art. 16e
LAPG), le droit à l’allocation s’éteignant le 98e jour à partir du jour où il a
été octroyé (cf. art. 16d LAPG) – prend effet le jour de l’accouchement (al.
1), mais en cas d’hospitalisation prolongée du nouveau-né, la mère peut
demander que le versement de l’allocation soit ajourné jusqu’au moment
où l’enfant retourne à la maison (al. 2).
En l’espèce, l’intimée aurait pu faire valoir son droit à
l’ajournement du droit aux prestations d’allocations de maternité en
application de l’art. 16c al. 2 LAPG, de sorte que le versement de
l’allocation de maternité aurait dû intervenir seulement à partir du 1er
juillet 2010, les jumeaux ayant quitté l'hôpital fin juin 2010. Toutefois, elle
ne l'a pas fait, comme l'a par ailleurs confirmé le témoin [...]. Selon les
pièces requises au dossier, l’employeur a demandé, en remplissant le
formulaire de demande d'allocation de maternité du 14 juillet 2010, et
obtenu, par décision du 17 septembre 2010, des allocations de maternité
du 25 février au 2 juin 2010. Il n’en reste pas moins que l’intimée aurait pu
obtenir l’ajournement du droit au prestations, qui était ouvert
indépendamment de l’incapacité de travail pour cause de maladie ouvrant

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le droit à des indemnités journalières sur la base du contrat d’assurance
conclu avec l’appelante. En outre, l’allocation de maternité a été versée
directement à l’employeur. La question d’un éventuel cumul entre les
indemnités journalières maladie réclamées sur la base du contrat litigieux
et les allocations de maternité, respectivement la question d’une
surindemnisation éventuelle soulevée par l'appelante, ne se pose donc
pas.
4. a) L'appelante fait valoir que l'annonce est intervenue
tardivement en se prévalant de l'art. 19. CGA qui prévoit qu'en cas de
communication tardive et fautive, le droit aux prestations prend effet au
jour de la communication au plus tôt.
En l'espèce, il y a lieu de constater avec les premiers juges que
la communication tardive du cas, qui n'a eu lieu que le 8 juillet 2010, n'est
pas imputable à l'intimée, qui n'était pas au courant des difficultés
administratives et ne pouvait pas s'en douter dès lors que son salaire
continuait de lui être versé régulièrement. Au surplus, au vu de l'état de
santé précaire de ses enfants, elle avait d'autres priorités que de vérifier si
la communication de son cas avait été effectuée correctement par son
employeur.
b) L’appelante soutient encore qu’en raison de la cession de
créance intervenue en cours d’instance, elle pourrait opposer à l’intimée
(cessionnaire) les exceptions qu’elle aurait pu opposer à la cédante
(G.________SA) (cf. art. 169 al. 1 CO[Code des obligations du 30 mars 1911,
RS 220]). Toutefois, ce grief tombe à faux. En effet, l’appelante perd de
vue que le premier juge a retenu qu’indépendamment de la cession de
créance intervenue en cours d’instance, l’intimée disposait d’une action
directe contre l’appelante en application de l’art. 87 LCA.
c) Enfin, l’appelante critique le calcul de l’indemnité journalière
opéré par le premier juge qui a tenu compte d'un montant de 98 fr. 32.
Selon l'appelante, dès lors que le salaire de l'intimée s'élevait à 3'360 fr.

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par mois, les indemnités journalières auraient dû être arrêtées à 89 fr. 60
[3'360/30 x 80%]).
Il résulte toutefois des pièces du dossier que du 25 janvier 2010
au jour de l'accouchement, l’appelante avait payé des indemnités
journalières de 98 fr. 32, correspondant au 80% du salaire, pour
l'incapacité de travailler de l'intimée. Ce montant est d’ailleurs très proche
de celui retenu dans la décision d'allocation de maternité fédérale du 17
septembre 2010 (97 fr. 60), qui est calculé sur des bases analogues (cf. c.
4g supra), de sorte qu’il n’y a pas lieu de s’en écarter.
En tenant compte d'indemnités journalières de 98 fr. 32 durant
57 jours, l'appelante doit à l'intimée la somme de 5'604 fr. 25 pour
l'incapacité de travail du 25 février 2010 au 22 avril 2010.
5. Il résulte de ce qui précède que l'appel doit être partiellement
admis et le jugement attaqué réformé aux chiffres I et III de son dispositif
en ce sens que la prétention de la demanderesse est ramenée de 12'290
fr. (98.32 x 125) à 5'604 fr. 25 (98.32 x 57), et que les dépens de première
instance, évalués à 3'500 fr., sont réduits à 1'600 francs.
S'agissant d'une cause portant sur une assurance
complémentaire à l'assurance-maladie, il n'est pas perçu de frais
judiciaires de deuxième instance (art. 114 let. e CPC).
En revanche, vu l'issue du litige, l'appelante – qui n'est pas
représentée par un mandataire professionnel – versera à l'intimée un
montant de 900 fr. à titre de dépens réduits de deuxième instance.
Par ces motifs,
la Cour d’appel civile du Tribunal cantonal,
statuant à huis clos,
prononce :
I. L’appel est partiellement admis.

- 20 -
II. Le jugement est réformé comme suit aux chiffres I et III de son
dispositif :
I.- R.________SA est la débitrice d’H.________ de la somme de
5'604 fr. 25 (cinq mille six cent quatre francs et vingt-cinq
centimes), avec intérêts au taux de 5% l’an dès le 25
février 2010.
II.- La défenderesse versera à la demanderesse le montant de
1'600 fr. (mille six cents francs) à titre de dépens réduits.
Le jugement est confirmé pour le surplus.
III.Il n’est pas perçu de frais judiciaires de deuxième instance.
IV.L’appelante R.________SA versera à l’intimée H.________i la
somme de 900 fr. (neuf cents francs) à titre de dépens réduits
de deuxième instance.
V. L’arrêt motivé est exécutoire.
Le président : Le greffier :
Du 23 août 2013
Le dispositif de l'arrêt qui précède est communiqué par écrit
aux intéressés.
Le greffier :

- 21 -
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié en expédition complète, par l'envoi de photocopies, à :
- R.________SA,
- Me Corinne Monnard Séchaud (pour H.________).
La Cour d’appel civile considère que la valeur litigieuse est de
12'290 francs.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière
civile devant le Tribunal fédéral au sens des art. 72 ss LTF (Loi du 17 juin
2005 sur le Tribunal fédéral – RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Dans les affaires
pécuniaires, le recours en matière civile n'est recevable que si la valeur
litigieuse s'élève au moins à 15'000 fr. en matière de droit du travail et de
droit du bail à loyer, à 30'000 fr. dans les autres cas, à moins que la
contestation ne soulève une question juridique de principe (art. 74 LTF).
Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral dans les
trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Cet arrêt est communiqué, par l'envoi de photocopies, à :
- M. le Président du Tribunal civil de l'arrondissement de Lausanne.
Le greffier :