vd_gerichte · ZN06.010566 · 2009-12-22 · fr
AMC
AMC


TRIBUNAL CANTONAL AMC 12/06 - 12/2009
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Jugement du 22 décembre 2009
___________________________
Présidence de M. NEU
Juges : Mmes Thalmann et Röthenbacher
Greffier : M. Addor
*****
Cause pendante entre :
I.________, à Ecublens (VD), demandeur, représenté par Me Christophe
Maillard, à Lausanne,
et
U.________ (ci-après: la caisse), à [...] (ZH), défenderesse, représentée par
Me Jean-Michel Duc, à Lausanne.
_______________
Art. 12 al. 3 LAMal; 33 et 61 LCA; 106 ss LPA-VD
406

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E n f a i t :
A. Né en 1956, ressortissant de l'ex-Yougoslavie, I.________ (ci-
après: l'assuré), marié et père de trois enfants, a travaillé comme
manœuvre sur les chantiers dès son arrivée en Suisse, en 1977. A compter
du 16 janvier 2001, il a travaillé comme employé de chantier au service de
l'entreprise O.________ pour un salaire mensuel brut de 4'350 fr. servi 13
fois l'an. Par contrat d'assurance collective d'une indemnité journalière en
cas de maladie, respectivement par police d'assurance n° [...], il a été
affilié dès le 1er janvier 2001 à la société d'assurances [...] (qui deviendra
par la suite U.________, défenderesse à la présente procédure). Cette police
d'assurance, qui renvoyait notamment aux conditions générales (CGA) en
tant que base du contrat, prévoyait notamment de servir une indemnité
journalière LCA en cas de maladie de 80% du salaire brut journalier durant
730 jours, sous déduction d'un délai d'attente de 30 jours.
Le 18 avril 2001, l'assuré a été victime d'un accident
professionnel (chute d'un camion sur un chantier), dont les conséquences
ont été prises en charge par la Caisse nationale suisse d'assurance en cas
d'accidents (ci-après: la CNA). L'assuré a séjourné à la Clinique X.________
du 31 octobre au 30 novembre 2001. Dans un consilium du 3 décembre
2001 complétant un avis du 5 novembre précédent, le Dr S.________ a
retenu le diagnostic de syndrome douloureux somatoforme persistant
(F45.4) et conclu que les troubles psychiques ne justifiaient pas une
incapacité de travail, la reprise d'une activité professionnelle ayant été
qualifiée de souhaitable. La CNA a mis un terme à ses prestations, pour
retour au statu quo ante, avec effet au 13 janvier 2002 inclus, selon
décision du 11 janvier 2002, entrée en force.
Le 3 mai 2002, les Drs K.________ et Q.________ du Service de
rhumatologie de l'Hôpital R.________ ont notamment posé le diagnostic de
troubles somatoformes douloureux. Le médecin traitant H.________ a
attesté d'une incapacité de travail totale dès juin 2002. Dans un certificat
médical établi le 17 juillet 2002, le Dr G.________, chirurgien orthopédiste

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et médecin-chef au centre thermal de V.________, a estimé la capacité de
travail à 50% pour une reprise ultérieure à 100%, précisant qu'il voyait
difficilement l'assuré reprendre un travail comme manœuvre compte tenu
d'une comorbidité psychiatrique et renvoyant sur ce point à organiser un
suivi psychiatrique.
Par courrier du 15 août 2002, la défenderesse a définitivement
maintenu son refus de verser des prestations et d'organiser une expertise
médicale. Le demandeur a alors pris contact avec la Policlinique
psychiatrique A.________, à [...].
Dans un rapport du Département Z.________ du 15 novembre
2002, établi par les Drs M.________, chef de clinique, et D.________, médecin
assistante, ces médecins ont également retenu le diagnostic de syndrome
douloureux somatoforme persistant (F 45.4), et estimé que la capacité de
travail de l'intéressé était nulle. Ils ont considéré que la chronicité du
trouble, la perte de l'intégration sociale, la précarité de la situation
économique, de même que l'échec des traitements instaurés étaient des
facteurs de mauvais pronostic. Ils se sont également interrogés quant à
l'existence d'une éventuelle comorbidité psychiatrique sous la forme d'un
épisode dépressif, qui se manifesterait principalement par de l'irritabilité
chez un patient fruste, incapable d'exprimer ses mouvements thymiques,
mais ont concédé ne pas disposer de suffisamment d'éléments pour
pouvoir poser avec certitude un tel diagnostic.
U.________ a confié un mandat d'expertise psychiatrique au Dr
J.________, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie, qui a déposé
son rapport le 10 janvier 2004. Celui-ci a exclu un trouble somatoforme
douloureux (p. 17) et retenu une pathologie douloureuse indéfinissable sur
le plan symptomatique (p. 20), le tableau clinique correspondant selon lui
aux critères du trouble factice, lequel n'est pas réputé entraîner une
incapacité de travail. Le contenu de ce rapport, réputé repris ici dans son
ensemble, sera discuté, in parte qua, dans la mesure utile, au considérant
4a ci-après.

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S'appuyant sur ce rapport d'expertise, U.________ a fait savoir à
l'assuré, le 20 janvier 2004, qu'elle ne verserait aucune prestation, dès
lors que le trouble diagnostiqué n'entraînait aucune incapacité de travail.
L'assuré a chargé le Dr B.________, spécialiste FMH en
psychiatrie et psychothérapie, d'effectuer une expertise psychiatrique.
Dans son rapport du 6 janvier 2005, ce praticien considère que l'expertisé
est totalement incapable de travailler depuis le 18 avril 2001. Cette
incapacité s'explique et se justifie par l'ensemble des troubles présentés. Il
retient les diagnostics suivants, selon la Classification Internationale des
Maladies, 10ème révision, 1992 (CIM-10): troubles mixtes de la
personnalité (F 61.0); trouble dépressif récurrent, épisode actuel moyen,
avec syndrome somatique (F 33.11); syndrome douloureux somatoforme
persistant (F 45.4); syndrome de dépendance à la nicotine, utilisation
continue (F 17.25).
Le 22 juin 2005, la caisse a informé l'assuré qu'elle avait pris
connaissance du dossier AI et qu'elle n'avait relevé aucun indice concret
lui permettant de s'écarter des conclusions de l'expertise du Dr J.________.
Elle souligne que ce praticien n'a diagnostiqué aucun trouble psychique
justifiant une incapacité de travail et conteste le reproche de partialité
élevé par l'assuré à l'encontre de l'expert, dès lors que les modalités de
l'expertise ont été élaborées avec son accord. Elle confirme donc son refus
d'allouer toute prestation, maintenant ainsi sa position du 20 janvier 2004.
Dans un rapport du 30 septembre 2005 établi par les Drs
M.________ et C.________, du Département Z.________, ces praticiens
diagnostiquent un trouble dépressif majeur, épisode actuel sévère avec
symptômes psychotiques et un trouble somatoforme douloureux. Ils
relèvent notamment ce qui suit:
"(…) Depuis environ six mois le patient décrit l'apparition d'une
humeur dépressive, d'une anhédonie, d'un sentiment important de
fatigue. Les troubles du sommeil qu'il présentait dans le cadre du
syndrome douloureux se sont péjorés, il a noté l'apparition d'une
inappétence avec une perte pondérale non chiffrée. Il présente un

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important sentiment de dévalorisation, de culpabilité, ayant
l'impression qu'il est responsable de la ruine de sa famille et de la
maladie de son épouse qui souffre elle-même de douleurs et d'un
trouble dépressif. Il parvient difficilement à suivre des conversations,
présente des troubles de la concentration, a rompu les contacts
avec ses amis. Depuis quatre mois, il décrit l'apparition
d'hallucinations auditives sous la forme d'une voix d'homme qui lui
crie de s'arrêter lorsqu'il bouge ou qu'il sort de chez lui et entend
fréquemment quelqu'un qui court derrière lui pour l'attaquer mais
constate qu'il n'y a personne lorsqu'il se retourne.
Depuis quelques semaines, M. I.________ est en proie à des idéations
suicidaires avec scénario de défenestration, idées qui se sont
précisées ces derniers jours, le patient songeant à se défenestrer
depuis sa cuisine en se rendant plusieurs fois par jour devant cette
fenêtre avec le souhait de passer à l'acte. Jusqu'à présent il n'a pas
fait de tentative mais pense qu'il risque de passer à l'acte très
prochainement et ne trouve plus de bonnes raisons pour ne pas le
faire. De même, M. I.________ se décrit comme très nerveux et
irritable, et par moments il ne supporte plus ses enfants et sa
femme et évoque des scénarios hétéro-agressifs à leur encontre,
sans toutefois penser à les tuer. Il ne signale aucune violence
physique de sa part à ce jour (…)".
Au vu de la sévérité du trouble dépressif présenté par l'assuré,
d'un risque auto et hétéro-agressif important ainsi que de la présence de
symptômes psychotiques florides, l'hospitalisation de I.________ à l'Hôpital
W.________ a été décidée par les auteurs du rapport précité, l'admission
étant prévue pour le 30 septembre 2005.
Par courriers des 18 décembre 2003, 9 décembre 2004, 21
décembre 2005, la caisse a renoncé à se prévaloir de l'exception de
prescription.
B. Par demande du 11 avril 2006, I.________, représenté par
l'avocat Christophe Maillard, a ouvert action devant le Tribunal des
assurances du canton de Vaud et a conclu, avec suite de frais et dépens, à
ce que U.________ soit tenue de lui verser une indemnité journalière de 123
fr. 95 dès le 14 janvier 2002 et ce, jusqu'à épuisement des prestations
contractuellement prévues, sous déduction des indemnités journalières
versées directement à O.________ entre le 13 février 2002 et le 30 avril
2002, puis entre le 25 mai 2002 et le 2 juillet 2002. Il réclame en
conséquence le paiement immédiat de la somme de 72'386 fr. 80, intérêts
à 5% l'an dès le 14 janvier 2002 en sus. Il fait pour l'essentiel valoir que le

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rapport d'expertise du Dr J.________ est entaché de parti pris à son endroit
et comporte un certain nombre de contradictions de sorte qu'il ne saurait
avoir entière valeur probante, d'autant plus que les conclusions de ce
rapport sont clairement contraires à celles contenues dans les autres
pièces médicales du dossier. L'examen de ces pièces conduit le
demandeur à soutenir qu'une incapacité de travail totale depuis le 14
janvier 2002 doit lui être reconnue et que, partant, la caisse est tenue de
lui verser les prestations prévues contractuellement.
Les conditions d'assurance applicables ont été produites; on
s'y rapportera dans la mesure utile.
Dans sa réponse du 2 juin 2006, la défenderesse a conclu,
sous suite de dépens, au rejet des conclusions de la demande. D'emblée,
elle relève qu'il est implicitement admis que, d'un point de vue somatique,
l'assuré ne présente pas de troubles invalidants, dès lors que dans son
mémoire de demande, celui-ci justifie ses prétentions en invoquant
uniquement l'existence d'un trouble somatoforme douloureux, lequel est
une affection de nature psychique (p. 16). Cela étant, elle soutient en
substance que les nombreuses investigations entreprises n'ont pas permis
de mettre en évidence une pathologie somatique significative en rapport
avec les douleurs. En outre, aucun élément au dossier ne permet
d'affirmer que l'apparition du trouble somatoforme douloureux résulterait
d'une libération du processus de résolution du conflit psychique (profit
primaire tiré de la maladie). Qui plus est, les nombreux psychiatres qui ont
examiné l'intéressé n'ont pas retenu de comorbidité psychiatrique. Elle
estime ainsi que la question de savoir si les troubles que présente l'assuré
sont des troubles factices, tels que diagnostiqués par l'expert J.________, ou
s'il s'agit d'un trouble somatoforme peut demeurer indécise, dès lors que
les critères jurisprudentiels permettant de reconnaître à titre exceptionnel
le caractère invalidant du trouble somatoforme ne sont manifestement pas
réalisés. Elle se réfère à ce titre à la décision sur opposition de l'Office AI
du 17 mars 2006, excluant l'existence d'un trouble somatoforme à
caractère invalidant et n'entraînant donc pas d'incapacité de travail à
prendre en charge par l'assurance-invalidité.

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Dans sa réplique du 16 août 2006, le demandeur requiert la
mise en œuvre d'une expertise psychiatrique aux fins d'établir la présence
de facteurs justifiant qu'un caractère invalidant soit reconnu aux troubles
somatoformes diagnostiqués. Il sollicite en outre la tenue d'une audience
et l'audition à cette occasion des Drs B.________ et M.________. Il se réfère
pour le surplus intégralement aux faits articulés et à l'argumentation
développée dans sa demande du 11 avril précédent.
Dupliquant le 30 août 2006, la défenderesse a souhaité
prendre connaissance des dossiers AI et AA avant de se déterminer.
C. Se déterminant sur le dossier AA produit à la demande du juge
instructeur du 11 septembre 2006, le demandeur a fait savoir, le 25
janvier 2007, que son contenu atteste du bien-fondé de la décision rendue
par la CNA le 11 janvier 2002, soit que les troubles persistants n'étaient
plus dus à l'accident du 18 avril 2001, mais étaient de nature
exclusivement maladive et que, partant, son incapacité de travail ne
pouvait plus être prise en charge par l'assurance-accidents, mais par
l'assureur maladie et perte de gains. Il réitère pour le surplus ses
réquisitions tendant à la mise en œuvre d'une expertise psychiatrique et à
l'audition des Drs B.________ et M.________.
Le 20 février 2007, la défenderesse s'est opposée à la mise en
œuvre d'une expertise psychiatrique, considérant que la cause était
suffisamment instruite. Elle a rappelé qu'il était par ailleurs admis que, sur
le plan somatique, l'assuré ne présentait pas de troubles objectifs portant
atteinte à sa capacité de travail. Se fondant ensuite sur la jurisprudence
fédérale et les pièces médicales au dossier, elle a considéré qu'aucune
atteinte à la santé ouvrant le droit à des prestations d'assurance ne
pouvait être retenue.
Le dossier AI a été produit le 5 septembre 2007.

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Le 28 septembre 2007, la défenderesse s'est déterminée sur le
dossier AI. Elle a relevé qu'un jugement du Tribunal des assurances du
canton de Vaud du 5 septembre 2000 (cause n° AI 226/99 – 178/2000,
afférente à une demande déposée en mars 1998) avait nié le droit aux
prestations de l'AI, faute d'atteinte à la santé invalidante, aussi bien sur le
plan psychique que somatique. Elle a également constaté qu'à la suite
d'une deuxième demande de prestations AI présentée par le demandeur le
22 avril 2003, l'Office AI avait également refusé, par décision du 16 février
2005, l'octroi de toutes prestations au motif que la capacité de travail de
l'assuré était totale depuis le 14 janvier 2002. En conséquence, elle a
estimé que sa position ne prêtait pas le flanc à la critique.
Le demandeur s'est déterminé sur le dossier AI le 12 décembre
2007 et a fait valoir que la décision sur opposition de l'Office AI du 17
mars 2006 avait fait l'objet d'un recours, le 24 avril 2006, se rapportant au
surplus aux faits et à l'argumentation développée dans sa demande du 11
avril 2006, ainsi qu'à ses requêtes en complément d'instruction.
D. Par jugement du 7 janvier 2008 (cause n° AI 67/06 –
153/2008), le Tribunal des assurances du canton de Vaud a confirmé la
décision sur opposition rendue le 17 mars 2006 par l'Office AI, déniant à
l'assuré le droit aux prestations de l'assurance-invalidité pour la période
s'étendant du 18 avril 2001 au mois d'août 2005. Retenant l'existence
d'un trouble somatoforme douloureux - ceci en écartant le diagnostic du
Dr J.________ au profit des conclusions des Drs M.________, D.________,
B.________, C.________, N.________ et F.________ consultés dans le cadre de
l'instruction du dossier d'invalidité - le tribunal a considéré que ce trouble
ne satisfaisait pas aux critères de la jurisprudence autorisant à lui
reconnaître un caractère invalidant. Ce jugement n'a pas fait l'objet d'un
recours.
E. Le 24 janvier 2008, le juge instructeur a invité chacune des
parties à adresser au tribunal la liste des questions qu'elles entendaient
poser aux médecins indiqués par le demandeur, précisant qu'en matière

- 9 -
d'audition de médecins en qualité de témoins, la pratique du tribunal
consistait à les inviter à répondre préalablement à un questionnaire écrit.
Le 29 janvier 2008, la défenderesse a fait savoir qu'elle ne
jugeait pas utile d'interroger les médecins dont le demandeur avait
sollicité l'audition. A l'appui de sa position, elle soulignait en substance
que l'instruction de la cause lui paraissait complète sur le plan médical, et
qu'il était de surcroît très difficile d'établir a posteriori la situation qui avait
été celle du demandeur quatre ans auparavant.
Le 31 mars 2008, le demandeur a fait parvenir au tribunal la
liste de questions qu'il souhaitait voir posées aux Drs M.________ et
B.________.
Répondant au questionnaire qui lui avait été transmis, le Dr
M.________ a indiqué ce qui suit, dans un courrier du 23 avril 2008:
"(…) Je ne suis malheureusement pas en mesure de répondre aux
questions qui me sont posées, n'ayant pas suivi en 2002
directement M. I.________ et ayant quitté depuis le Département
Z.________. Monsieur I.________ y est après renseignement toujours
traité. Je vous invite donc à vous adresser à ma collègue en charge
actuellement du dossier, la Dresse T.________ (…)".
Répondant également au questionnaire transmis, le Dr
B.________ a fait savoir ce qui suit, par courrier du 5 mai 2008:
"(…)
1. Confirmez-vous le diagnostic posé dans votre rapport d'expertise
du 6 janvier 2005?
Réponse: Comme les documents que vous m'avez remis
n'invoquent aucun fait nouveau intervenu depuis mon examen de M.
I.________ les jeudi 15 juillet et lundi 30 août 2004, je maintiens les
diagnostics que j'ai posés dans mon rapport d'expertise du 6 janvier
2005, soit trouble mixte de la personnalité (F61.0), trouble dépressif
récurrent, épisode actuel, avec syndrome somatique (F33.11),
syndrome douloureux somatoforme persistant (F45.4) et syndrome
de dépendance à la nicotine, utilisation continue (F17.25).
2. Comment justifiez-vous votre diagnostic au regard de celui émis
par le Dr J.________ (diagnostic de troubles factices) dans son rapport
du 10 janvier 2004?
Réponse: Dans mon rapport d'expertise du 6 janvier 2005 en pages
5 et 6, j'ai tenté d'expliquer les raisons qui me faisaient rejeter le

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diagnostic de trouble factice. Le trouble factice, dans sa définition
est une atteinte à la santé provoquée de manière volontaire par le
patient. Or dans le cas présent, je ne vois pas par quel moyen
l'expertisé pourrait provoquer les douleurs dont il se plaint. Il ne
peut donc s'agir que d'une amplification des plaintes. Néanmoins,
l'expertisé présente un comportement qui concorde avec ses
plaintes même si les plaintes elles-mêmes ne concordent pas avec
les signes cliniques. J'estime donc toujours que le diagnostic de
trouble factice ne peut pas être retenu.
3. Confirmez-vous une incapacité de travail totale depuis le 18 avril
2001?
Réponse: J'estime que cet expertisé n'est pas capable de travailler
en raison de son atteinte à la santé, et cela depuis le 18 avril 2001.
4. Cette incapacité de travail est-elle due à la présence d'une
comorbidité psychiatrique importante par sa gravité, son acuité et
sa durée?
Réponse: Cette question est exactement identique à la question
2.3. du premier complément au rapport d'expertise du 2 juillet 2007.
Je copie donc ici la réponse que j'avais alors donnée: "Les troubles
que présente l'expertisé ne peuvent s'expliquer que par la présence
d'une comorbidité psychiatrique dont j'ai par ailleurs posé le
diagnostic. Il y a un trouble dépressif aggravé par le syndrome
douloureux somatoforme persistant et par le trouble mixte de la
personnalité. L'ensemble de ces troubles dure depuis plusieurs
années et est la cause de l'incapacité de travail". Je n'ai rien à
ajouter à cette réponse.
5. Les limitations liées à l'exercice d'une activité résultent-elles d'un
processus d'exagération volontaire des symptômes?
Réponse: Cette question répète les questions posées dans mon
premier complément au rapport d'expertise du 2 juillet 2007,
question 2.6, et dans mon deuxième complément au rapport
d'expertise du 6 août 2007, question 2.2. Je reprendrai donc
simplement ma réponse contenue dans mon deuxième complément
au rapport d'expertise du 6 août 2007: "L'exagération est un
processus conscient et volontaire. L'amplification est un processus
inconscient et non volontaire. J'estime donc que l'incapacité de
travail de l'expertisé est due à un processus maladif et non à une
volonté déterminée de l'expertisé". Je n'ai rien d'autre à ajouter à
cette réponse.
J'espère avoir ainsi répondu à votre demande (…)".
Les parties ont été invitées à se déterminer sur ces deux avis
médicaux.
Par écriture du 9 mai 2008, complétée le 16 mai suivant, la
défenderesse a renoncé à interroger plus avant le Dr M.________,
respectivement à interpeller la Dresse T.________, médecin traitant, dès
lors que le litige tenait à des incapacités de travail antérieures au mandat

- 11 -
thérapeutique qui lui avait été confié. Elle a fait observer que le Dr
B.________ avait confirmé le diagnostic posé dans son rapport du 6 janvier
2005, sans apporter d'élément nouveau propre à renverser les conclusions
du Dr J.________ selon lequel il n'était pas possible de mettre en évidence
une pathologie significative en rapport avec les douleurs, pas plus qu'une
comorbidité psychiatrique. Elle a enfin relevé que les médecins qui avaient
examiné l'intéressé avaient relevé certaines incohérences de
comportement, de sorte que l'avis du Dr B.________ ne pouvait s'avérer
déterminant.
Par acte du 29 mai 2008, le demandeur a renoncé à poser des
questions complémentaires au Dr M.________ ainsi qu'à la Dresse
T.________. Il observe en revanche que le Dr B.________ a confirmé le
diagnostic de troubles somatoformes douloureux et motivé de manière
convaincante ce diagnostic au regard de celui de trouble factice émis par
le Dr J.________. La présence d'une comorbidité psychiatrique importante
comme d'une incapacité de travail depuis le 18 avril 2001 devait donc être
retenue.
Une audience a été tenue le 23 avril 2009, après que
l'instruction ait été reprise par un nouveau juge.
F. Après voir pris connaissance du dossier AI complet, la
défenderesse a relevé, par écrit du 22 mai 2009, qu'une aggravation de
l'état de santé de l'assuré avait été attestée par les Drs N.________, chef de
clinique adjoint, et F.________, médecin assistant, du département de
psychiatrie de l'Hôpital R.________ dans un rapport du 22 septembre 2006,
lesquels ont fait état, dès 2005, d'une aggravation sous la forme
d'apparition de symptômes psychotiques (hallucinations auditives et délire
de persécution) ayant nécessité une hospitalisation. L'Office AI avait dès
lors reconnu le droit à une rente entière d'invalidité à compter du 1er
septembre 2006, soit à l'échéance du délai de carence d'une année. La
défenderesse s'est en outre prévalue du jugement rendu le 7 janvier 2008
par le Tribunal des assurances du canton de Vaud, refusant tout droit aux
prestations de l'assurance-invalidité faute d'incapacité de travail

- 12 -
invalidante sur le plan psychique jusqu'au mois d'août 2005, mois
correspondant à l'hospitalisation de l'assuré en milieu psychiatrique.
Le demandeur a quant à lui confirmé ses conclusions par acte
du 24 juin 2009, réitérant sa demande de mise en œuvre d'une expertise
psychiatrique et d'audition du Dr D.________.
E n d r o i t :
1. Le contrat d'assurance en cause n'est pas soumis à la loi
fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal, RS 832.10).
S'agissant d'une assurance complémentaire au sens de l'art. 12 al. 2
LAMal, il est régi par le droit des assurances privées, soit par la loi fédérale
du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (LCA, RS 221.229.1; art. 12 al. 3
LAMal).
Conformément à l'art. 1 DTAs-AM (Décret du 20 mai 1996
relatif à l'attribution au Tribunal cantonal des assurances de la
compétence du contentieux des assurances complémentaires à
l'assurance-maladie, RSV 173.431), le présent litige relève de la
compétence dudit tribunal, respectivement de la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal, qui lui a succédé à compter du 1er janvier
2009.
S'agissant désormais d'un contentieux de droit privé et non
plus de droit administratif, la procédure en cette matière est régie non
plus par les dispositions relatives au recours administratif mais par l'art.
85 LSA (loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la surveillance des
entreprises d'assurance, RS 961.01) ainsi que par les art. 106 ss LPA-VD
(loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV
173.36) concernant l'action de droit administratif (CASSO VD AMC 27/03
du 28 avril 2009).
La valeur litigieuse étant supérieure à 30'000 fr., la cause,
valablement introduite en la forme, ressortit à la compétence de la Cour

- 13 -
constituée de trois juges (art. 94 al. 1 LPA-VD a contrario, par renvoi de
l'art. 107 LPA-VD).
2. a) A la différence de la couverture des soins de l'assurance-
maladie sociale, les assurances-maladie complémentaires ne sont pas
régies exhaustivement par la loi ; elles relèvent, avec les restrictions
propres au droit du contrat d'assurance régi par la LCA, du principe de la
liberté contractuelle, qui implique non seulement la liberté de contracter
ou de ne pas contracter, mais aussi d'aménager le contenu des rapports
contractuels (Brulhart, Droit des assurances privées, Berne 2008, pp. 120
ss).
Dans la pratique, les conditions d'assurance forment le
contenu ordinaire et typique du contrat d'assurance; elles se subdivisent
en conditions générales (art. 3 al. 1 LCA) et en conditions particulières,
lesquelles font partie intégrante du contrat (Brulhart, loc. cit.). En l'espèce,
la lettre C9 CGA prévoit expressément que la LCA s'applique en
complément aux dispositions du contrat d'assurance, respectivement de
ses conditions générales, lesquelles sont applicables par renvoi de la
police d'assurance du demandeur.
b) A teneur de l'art. 33 LCA, sauf disposition contraire de cette
même loi, l'assureur répond de tous les événements qui présentent le
caractère du risque contre les conséquences duquel l'assurance a été
conclue, à moins que le contrat n'exclue certains événements d'une
manière précise, non équivoque.
En l'occurrence, au titre des maladies assurées, la lettre A6
CGA prévoit ce qui suit : "Est considéré comme maladie tout trouble de la
santé, à l'exclusion des accidents et suites d'accidents, dont l'assuré est
atteint indépendamment de sa volonté et qui nécessite un traitement
médical". Selon la lettre A10 des mêmes CGA, est incapable de travailler
la personne qui, par suite d'une maladie couverte par l'assurance, n'est
pas en mesure d'exercer partiellement ou entièrement sa profession
actuelle ou une autre activité lucrative pouvant être raisonnablement

- 14 -
exigée d'elle. Enfin, selon les lettres B1 ss CGA, les prestations sont, en
résumé, versées dès l'expiration du délai d'attente convenu, pour toute
incapacité de travail de 25% au moins, proportionnellement au degré
d'incapacité de travail attestée par un médecin.
c) Selon une jurisprudence constante rendue en matière
d'assurances sociales, valable également en matière d'assurances
complémentaires (TAss VD AMC 1/07 - 1/2009 du 24 novembre 2008), le
juge des assurances doit, de manière générale (notamment lorsqu'il doit
déterminer si un cas d'assurance est réalisé), examiner tous les moyens
de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents
permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux.
En présence d'avis médicaux contradictoires, le juge doit
apprécier l'ensemble des preuves à disposition et indiquer les motifs pour
lesquels il se fonde sur une appréciation plutôt que sur une autre. A cet
égard, l'élément décisif pour apprécier la valeur probante d'une pièce
médicale n'est en principe ni son origine, ni sa désignation sous la forme
d'un rapport ou d'une expertise, mais bel et bien son contenu. Il importe,
pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical, que les points
litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se
fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération
les plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il ait été établi en
pleine connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte
médical et l'appréciation de la situation médicale soient claires et enfin
que les conclusions de l'expert soient dûment motivées (ATF 134 V 231
consid. 5.1).
Le juge peut en particulier accorder valeur probante aux
rapports des médecins des assureurs aussi longtemps que ceux-ci
aboutissent à des résultats convaincants, que leurs conclusions sont bien
motivées, que ces avis ne contiennent pas de contradiction et qu'aucun
indice concret ne permet de remettre en cause leur bien-fondé (ATF 125 V
351 consid. 3b/ee et les réf. citées).

- 15 -
Pour ce qui concerne les rapports émanant des médecins-
traitants, le juge peut et doit tenir compte du fait relevant de l'expérience
que, de par sa position de confident privilégié que lui confère son mandat,
le médecin-traitant tranchera, dans le doute, en faveur de son patient (ATF
125 V 351 précité consid. 3b/ee et les réf. citées; TF 8C_1051/2008 du 6
février 2009). Quant aux expertises des parties, le seul fait que le
document ait été commandé par une partie et produit dans la procédure
ne permet pas d'avoir des doutes quant à sa force probante (RCC 1986 p.
200 consid. 2a in fine).
d) En matière d'assurances sociales (ATF 135 V 39 consid.
6.1), comme d'ailleurs en matière d'assurances privées (ATF 130 III 321),
le juge fonde généralement sa décision sur des faits qui, faute d'être
établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus
vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante. Aussi, lorsque ce même juge, se fondant sur une
appréciation consciencieuse des preuves fournies par les investigations
auxquelles il doit procéder d'office, est convaincu que certains faits
présentent un degré de vraisemblance prépondérant et que d'autres
mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation, il est
superflu de chercher d'autres preuves ("appréciation anticipée des
preuves"; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2e éd., p. 274; Guldener,
Schweizerisches Zivilprozessrecht, 3e éd., Zurich 1979, p. 321; ATF 130 II
425 consid. 2.1; 122 II 464 consid. 4a; 122 III 219 consid. 3c; 120 Ib 224
consid. 2b; 119 V 335 consid. 3c et la référence).
3. a) En l'espèce, il n'est à juste titre pas contesté que le
demandeur ait qualité de personne assurée au regard du contrat
d'assurance en question. Il est également constant que l'incapacité de
travail disputée a donné lieu à l'allocation d'indemnités journalières pour
maladie versées directement à O.________ entre le 13 février 2002 et le 30
avril 2002, puis entre le 25 mai 2002 et le 2 juillet 2002, versement que la
défenderesse a interrompu en se fondant sur les conclusions de l'expert
psychiatre J.________, lequel excluait le trouble somatoforme douloureux au
profit d'une pathologie douloureuse indéfinissable sur le plan

- 16 -
symptomatique, soit un trouble factice n'entraînant pas d'incapacité de
travail.
En tout état de cause, il n'est pas contesté que, d'un point de
vue strictement somatique, l'assuré ne présente pas de troubles
invalidants. Au reste, dans son mémoire de demande, l'assuré justifie ses
prétentions en invoquant uniquement l'existence d'un trouble
somatoforme douloureux, lequel est une affection de nature psychique.
Dans ces conditions, seule doit être examinée plus avant l'existence d'un
tel trouble d'ordre psychique, ainsi que ses effets sur la capacité de travail
de l'assuré.
b) Constituée dans le cadre de l'instruction menée tant en
matière d'accident que d'invalidité, la documentation médicale versée au
dossier est abondante et manifestement complète, permettant à la
juridiction de céans de statuer. Il n'y a dès lors pas à procéder à un
complément d'instruction sur ce plan de sorte que la requête du
demandeur tendant à mettre en œuvre une expertise judiciaire doit être
écartée, cette mesure d'instruction apparaissant au demeurant vaine
compte tenu de l'écoulement du temps.
4. a) Il faut admettre, comme retenu par le Tribunal des
assurances dans son jugement du 7 janvier 2008 et par l'ensemble des
médecins consultés, à la seule exception du Dr J.________, que la
pathologie présentée par l'assuré, respectivement l'atteinte qu'il
présentait dans sa santé durant la période d'indemnisation en cause,
tenait à un trouble somatoforme douloureux persistant (F45.4). Ainsi, la
défenderesse ne saurait être suivie lorsqu'elle fonde son argumentation
sur les conclusions du rapport de l'expert J.________. Outre que l'anamnèse
du patient et la description des plaintes contenues dans son rapport sont
régulièrement ponctuées de jugements de valeur manifestes (ainsi lorsque
le texte même se trouve émaillé de points d'exclamation entre
parenthèses), ôtant ainsi aux considérations émises la rigueur scientifique
et l'apparence d'impartialité qui doivent présider à l'élaboration d'une
expertise, il est manifeste que l'appréciation du cas faite par ce médecin

- 17 -
confine en réalité à nier, sur le principe, que le trouble somatoforme
puisse être une pathologie médicalement reconnue, pour préférer à ce
diagnostic celui de trouble dit factice (cf. p. 18 ss dudit rapport, en
particulier la doctrine médicale que l'expert entend faire sienne).
b) Subsiste la question de savoir si le trouble somatoforme tel
que diagnostiqué, lequel est incontestablement une maladie
médicalement reconnue, emportait ou non une incapacité de travail.
A cet égard, il y a tout d'abord lieu de relever que le jugement
du Tribunal des assurances du 7 janvier 2008 recèle une apparente
contradiction lorsqu'il retient, et ceci à juste titre, comme on l'a vu, qu'il
n'y a pas à douter du diagnostic de troubles somatoformes, écartant ainsi
le postulat du Dr J.________ (consid. 6a), mais fait par ailleurs siennes les
conclusions de ce même médecin quant à la pleine capacité de travail de
l'intéressé, reconnaissant en définitive à son rapport une pleine valeur
probante (consid. 7, in initio). En d'autres termes, on ne saurait à la fois
dresser le constat qu'un rapport est entaché d'une erreur manifeste de
diagnostic, et retenir ensuite les conclusions que l'expert déduit d'un tel
diagnostic erroné. Il n'y a au demeurant pas à s'en tenir audit jugement
dans la mesure où, retenant l'absence d'une comorbidité psychiatrique
d'une intensité telle qu'elle puisse être invalidante, c'est au regard des
critères de la jurisprudence dans le domaine particulier de l'assurance-
invalidité qu'il se prononce, ce qui n'exclut pas que l'assuré ait présenté,
au regard des dispositions contractuelles prévalant dans le domaine
particulier de l'assurance-maladie complémentaire, une incapacité de
travail totale ou partielle, ni ne dispense d'examiner, comme le firent les
médecins consultés, la capacité de travail effective de l'assuré, dans son
activité habituelle ou dans une activité qui soit raisonnablement exigible. Il
se justifie donc, sur ce point, de s'écarter dudit jugement comme des
conclusions du Dr J.________, respectivement de se rapporter aux autres
avis médicaux qui, rappelons-le, sont unanimes quant au diagnostic de
trouble somatoforme et s'accordent à reconnaître une atteinte à la
capacité de travail de l'assuré.

- 18 -
Il n'est pas douteux qu'au syndrome douloureux que présentait
l'assuré était associé un trouble psychique nécessitant une prise en
charge médicale. Les rapports du Dr G.________ du 17 juillet 2002 et des
Drs M.________ et D.________ du Département Z.________ du 15 novembre
2002 sont clairs à ce sujet. Certes, dans leur rapport du 3 décembre 2001,
les médecins de la Clinique X.________ ont conclu que les troubles
psychiques ne justifiaient pas une incapacité de travail. Ils n'ont toutefois
qualifié une reprise du travail que de souhaitable, et leur rapport est
antérieur à la période ici litigieuse, laquelle s'étend postérieurement à la
cessation du versement des indemnités le 2 juillet 2002, jusqu'au terme
contractuel du droit à un tel versement, soit au 13 janvier 2004. Or, tous
les médecins qui ont exprimé leur avis durant cette période - à l'exception
du Dr J.________, mais qu'il convient d'écarter, comme vu plus haut - ont
attesté une incapacité de travail de l'assuré. Ainsi le médecin traitant
H.________, qui l'estimait totale, le Dr G.________, qui la fixait à 50%, certes
temporairement, mais sous réserve d'une prise en charge psychiatrique,
et enfin les médecins psychiatres M.________ et D.________, du
Département Z.________, retenant une capacité de travail nulle, avec un
pronostic clairement défavorable compte tenu de la chronicité du trouble
et de l'extension de la symptomatologie.
c) Partant, il faut donc admettre, avec les médecins précités,
que l'assuré se trouvait dans l'incapacité de travailler de sorte que
l'indemnisation au titre de l'assurance-maladie complémentaire ne pouvait
être niée dans son principe par la défenderesse.
5. Il reste, afin de fixer la mesure du droit aux prestations qui
devaient être servies, à déterminer la durée de l'incapacité de travail ainsi
que son taux, déterminants au regard des CGA telles que rappelées au
considérant 2 ci-dessus.
a) S'agissant de la durée de l'incapacité de travail, dès lors
que l'on doit abstraire l'avis du Dr J.________ rendu en janvier 2004, il y a
lieu de se rapporter au premier rapport médical utile postérieur à cet avis,
soit celui établi par le Dr B.________ le 6 janvier 2005. Cette expertise, qui

- 19 -
rend clairement compte des raisons qui justifient de s'écarter de l'avis
isolé du Dr J.________ et satisfait manifestement aux exigences posées par
la jurisprudence pour se voir reconnaître pleine valeur probante, retient
une incapacité de travail totale, due en résumé à un trouble maladif
dépressif, aggravé par un trouble somatoforme et un trouble mixte de la
personnalité. Ce rapport - dont l'auteur a eu l'occasion de confirmer ou de
préciser les termes au cours de la présente procédure - ne sera en
définitive pas contredit dans les faits, dès lors que l'état de santé de
l'intéressé est allé s'aggravant, donnant ainsi raison au pronostic
clairement défavorable déjà posé en novembre 2002 par les médecins du
Département Z.________, pour aboutir au constat d'une pathologie
totalement invalidante justifiant l'allocation d'une rente entière
d'invalidité.
Il faut en conclure, comme retenu par les médecins traitant,
que sur l'ensemble de la période déterminante pour le versement des
prestations disputées, la capacité de travail de l'assuré se trouvait
substantiellement entamée pour cause de maladie, sans qu'aucun
élément probant du dossier ne permette de retenir que son état de santé
se soit amélioré.
b) S'agissant du taux d'incapacité de travail, déterminant pour
fixer la proportion des prestations, les considérations qui précèdent
devraient conduire à retenir qu'elle fut totale, les conclusions dans ce sens
posées par les médecins traitant K.________, Q.________ et H.________ dès
mai 2002, puis par le Département Z.________ en novembre 2002, ayant
trouvé confirmation en 2005 sous la plume de l'expert B.________. On peut
toutefois s'abstenir de trancher cette question, respectivement de
spéculer, sur le taux d'incapacité de travail en tant que tel, eu égard aux
lettres B1 et suivantes CGA, ou sur la question de savoir si une capacité de
travail pouvait être raisonnablement exigée dans une activité réputée
adaptée, conformément à la lettre A10 CGA.
En effet, cette dernière disposition, certes déterminante en
tant qu'elle est réputée préciser la notion d'incapacité de travail, n'en

- 20 -
constitue pas moins l'expression du principe général de l'obligation faite à
l'assuré d'entreprendre tout ce qui peut être raisonnablement exigé de lui
eu égard aux circonstances afin de réduire le dommage, en particulier en
envisageant un changement d'activité, faute de quoi l'assurance s'en
trouverait fondée à réduire, voire à refuser ses prestations. Ce principe
général du droit des assurances, notamment énoncé à l'art. 61 LCA, a
néanmoins fait l'objet d'une jurisprudence bien établie selon laquelle le
devoir de l'assuré d'envisager un changement de profession
s'accompagne de celui de l'assureur de l'avoir préalablement mis en
demeure de le faire en lui accordant à cet égard un délai adéquat -
pendant lequel l'indemnité journalière versée jusqu'alors reste due - pour
s'adapter à ces nouvelles contingences et prendre ses dispositions afin de
trouver un emploi adapté à sa situation personnelle. Dans la pratique, un
délai de trois à cinq mois imparti dès l'avertissement de l'assureur est en
règle générale considéré comme adéquat (ATF 133 III 527 consid. 3.2.1;
127 III 106 consid. 4c; TAss VD AMC 36/04 – 1/2007 du 12 décembre 2006;
AMC 21/06 – 8/2007 du 21 février 2007; AMC 6/06 – 16/2007 du 12 juin
2007). Or, en l'occurrence, la défenderesse n'a pas satisfait à ce devoir de
mise en demeure préalable, ce dont elle ne disconvient du reste pas, les
réserves ou le refus quant à son obligation de prise en charge ne valant à
l'évidence pas avertissement quant à l'obligation d'envisager un
changement d'activité. A cela s'ajoute enfin que la lettre A10 CGA ne
saurait en tant que telle emporter un avis suffisant. En effet, au regard du
principe de la confiance régissant l'interprétation des CGA, on ne saurait
attendre de l'assuré qu'il soit à même de déduire de cette disposition
l'obligation d'entreprendre de sa propre initiative et en temps opportun
une reconversion professionnelle, sans du reste que n'y soit précisé le
délai dont l'assureur pourrait se prévaloir à cet égard.
6. a) Des considérants qui précèdent, il résulte que le demandeur
a présenté une incapacité de travail justifiant l'allocation de pleines
indemnités journalières du 14 janvier 2002 jusqu'à épuisement des
prestations contractuellement prévues, soit jusqu'au 13 janvier 2004.

- 21 -
Ces indemnités sont de 123 fr. 95 chacune (soit 80% du salaire
assuré), à servir sur toute la durée contractuelle, soit pendant 730 jours,
mais dont à déduire le délai d'attente contractuel de 30 jours, et
également sous déduction des indemnités journalières déjà versées
directement à l'entreprise O.________ entre le 13 février 2002 et le 30 avril
2002, puis entre le 25 mai 2002 et le 2 juillet 2002 (pièce 17 du bordereau
du demandeur). Cela représente un solde de 584 jours à indemniser, soit
une valeur capitalisée de 72'386 fr. 80 en francs constants, selon les
calculs du demandeur qui, étayés par les pièces versées au dossier, n'ont
au demeurant pas été contestés par la défenderesse.
b) Le demandeur réclame en outre le paiement d'intérêts
moratoires.
Régissant le contrat en cause (lettre C9 CGA), la LCA ne
contient aucune disposition sur la demeure ou l'intérêt moratoire, de sorte
que les art. 102 ss CO sont applicables (art. 100 al. 1 LCA). Le débiteur
d'une obligation est en demeure par l'interpellation du créancier (art. 102
al. 1 CO). Lorsque le jour de l'exécution a été déterminé d'un commun
accord, ou fixé par l'une des parties en vertu d'un droit à elle réservé et au
moyen d'un avertissement régulier, le débiteur est mis en demeure par la
seule expiration de ce jour (art. 102 al. 2 CO). L'intérêt moratoire, qui
s'élève à 5% l'an (art. 104 al. 1 CO), est en principe dû, dans le cas de la
demeure par interpellation, à partir du jour suivant celui où le débiteur a
reçu celle-ci (Thévenoz, in Commentaire romand du Code des obligations I,
n. 9 ad art. 104 CO; TF 5C.177/2005 du 25 février 2006).
En l'espèce, ni le contrat d'assurance, ni les CGA qui lui sont
applicables ne fixent de terme comminatoire pour l'exécution, ni ne
réservent le droit de le fixer à l'une des parties (cf. art. 102 al. 2 CO). Dès
lors, la défenderesse ne doit des intérêts moratoires au demandeur
qu'après interpellation par celui-ci (art. 102 al. 1 CO). Pour qu'il y ait
interpellation valable, il suffit que le créancier manifeste clairement de
quelque manière - par écrit, verbalement ou par actes concluants - sa

- 22 -
volonté de recevoir la prestation promise, sans indiquer les conséquences
de la demeure (ATF 129 III 535).
En l'occurrence, par courrier "A" du jeudi 23 mai 2002, le
mandataire du demandeur a, pour la première fois, formellement mis la
défenderesse en demeure de s'acquitter de ses prestations contractuelles,
qu'elle avait unilatéralement suspendues au 30 avril 2002. Ce courrier
constitue une interpellation. Le demandeur ayant droit à 584 indemnités
journalières jusqu'au 13 janvier 2004, il convient de fixer au 28 mars 2003
le dies a quo de l'intérêt moratoire, soit l'échéance moyenne de 292 jours
jusqu'au 13 janvier 2004 (Spahr, L'intérêt moratoire, conséquence de la
demeure, in RVJ 1990 p. 372).
c) En définitive, la demande doit être admise en ce sens que
I.________ a droit à des indemnités journalières de 123 fr. 95 par jour sur
584 jours, à servir par la défenderesse selon la couverture d'assurance
contractuelle (police n° [...]), soit une somme totale de 72'386 fr. 80, avec
intérêt à 5% l'an dès le 28 mars 2003.
Il ne se justifie cependant pas de faire pleinement droit aux
conclusions du demandeur, en ordonnant le paiement immédiat qu'il
réclame. Il convient en effet de renvoyer la cause à la défenderesse afin
qu'elle fixe les modalités d'octroi des prestations dues en tenant compte
des prestations qui, pour la même période, auraient été servies par
d'autres institutions ou assureurs sociaux. En effet, selon la lettre B4
"Prestations de tiers" des CGA, "lorsque l'assuré a droit à des prestations
servies par des assurances sociales ou des assurances de l'entreprise ou
par un tiers responsable, U.________ complète ces prestations dans les
limites de la prestation à sa charge jusqu'à concurrence de l'indemnité
journalière assurée".
7. Le demandeur, qui obtient partiellement gain de cause, mais
dans une très large mesure, cela avec le concours d'un mandataire
professionnel, a droit à des dépens (art. 55 LPA-VD, applicable par
analogie selon l'art. 109 al. 1 LPA-VD). Ceux-ci sont fixés d'après

- 23 -
l'importance et la complexité du litige, sans égard à la valeur litigieuse
(application analogique de l'art. 7 TFJAS [Tarif du 2 décembre 2008 des
frais judiciaires et des dépens en matière de droit des assurances sociales,
RSV 173.36.5.2]). En l'espèce, il y a lieu d'en fixer le montant à 3'000 fr.,
compte tenu de la complexité du litige ayant justifié un double échange
d'écritures, de nombreuses déterminations écrites et la tenue d'une
audience d'instruction.
Au surplus, le présent jugement est rendu sans frais,
conformément à l'art. 85 al. 3 LSA.
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Les conclusions de la demande déposée le 11 avril 2006 par
I.________ à l'encontre de U.________ sont admises
partiellement.
II. A titre de pleines indemnités journalières de l'assurance-
maladie complémentaire, U.________ est reconnue débitrice de
I.________ de la somme de 72'386 fr. 80 (septante-deux mille
trois cent huitante-six francs et huitante centimes), avec
intérêt à 5% l'an dès le 28 mars 2003.
III. La cause est renvoyée à U.________ afin qu'elle fixe les
modalités d'octroi de la somme due en tenant compte des
prestations qui, pour la période à indemniser, auraient été
servies au demandeur par d'autres institutions ou assureurs
sociaux.
IV. La défenderesse versera au demandeur la somme de 3'000 fr.
(trois mille francs) à titre de dépens.

- 24 -
V. Il n'est pas perçu d'émolument de justice.
Le président : Le greffier :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à
huis clos, est notifié à :
- Me Christophe Maillard, avocat (pour I.________),
- Me Jean-Michel Duc, avocat (pour U.________),
- Office fédéral des assurances privées,
et communiqué à
- Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA),
par l'envoi de photocopies.
Le présent jugement peut faire l'objet d'un recours en matière
civile devant le Tribunal fédéral au sens des art. 72 ss LTF (loi du 17 juin
2005 sur le Tribunal fédéral, RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral dans les trente jours qui suivent la
présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier :