vd_gerichte · ZE17.014866 · 2017-09-22 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 18/17 - 38/2017
ZE17.014866
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 22 septembre 2017
__________________
Composition : Mme THALMANN, juge unique
Greffière : Mme Kreiner
*****
Cause pendante entre :
Q.________, à [...], recourante,
et
U.________ SA, à [...], intimée.
_______________
Art. 29 et 64 al. 7 LAMal ; art. 13 OPAS
403

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E n f a i t :
A. Q.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en [...],
est assurée au titre de l’assurance-maladie auprès d’U.________ SA (ci-
après : U.________, la caisse ou l’intimée) depuis le 1er janvier 2011. En
2016, elle bénéficiait de l’assurance obligatoire des soins « [...] », avec
franchise de 2'000 francs.
Par courrier du 10 juin 2016, l’assurée a adressé à U.________
une facture du 31 mai 2016 du laboratoire E.________ SA (ci-après :
E.________), à [...], d’un montant de 423 fr. 30. Cette facture portait sur des
analyses effectuées le 23 mai 2016 à la demande du Dr G.________,
spécialiste en gynécologie et obstétrique. L’intéressée a soutenu que dite
facture concernait les premières analyses sanguines suite à sa nouvelle
grossesse. Elle en demandait le remboursement sur son compte bancaire.
Interpellée par la caisse, l’intéressée a répondu à une date
inconnue à un « Questionnaire en relation avec [ses] frais » du 27 juin
2016. Il en ressortait que la treizième semaine de grossesse datait du 4
juillet 2016 et que la date présumée du terme était le 20 janvier 2017.
Dans un décompte de prestations « Tiers garant » du 3 août
2016, U.________ a reconnu le montant de 423 fr. 30 facturé pour les
analyses médicales du 23 mai 2016. Elle l’a mis entièrement à la charge
de l’assurée à titre de franchise pour l’année 2016.
Par courrier du 30 août 2016, l’assurée a encore une fois
transmis à la caisse la facture de 423 fr. 30 d’E.________. Elle a notamment
joint à son courrier une attestation médicale du 8 août 2016, dans laquelle
le Dr G.________ attestait que l’intéressée était venue en consultation le 23
mai 2016 pour un contrôle gynécologique annuel, qu’elle était
actuellement enceinte et était à cinq semaines d’aménorrhées et quatre
jours le 23 mai 2016. Il a ajouté qu’afin de limiter les coûts, les deux

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contrôles (celui de grossesse et le contrôle annuel) avaient été effectués
en même temps.

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Par courrier du 26 septembre 2016, U.________ a retenu que,
selon les informations en sa possession, le début de la treizième semaine
de grossesse de l’intéressée avait commencé le 4 juillet 2016 et que le
premier examen de grossesse avait été effectué le 20 juin 2016. Dans ce
contexte, la caisse a confirmé que la facture d’E.________ relative aux
analyses du 23 mai 2016 était une prestation soumise aux participations
légales. Elle a ajouté qu’il en allait de même de la facture de 320 fr. 25
concernant la consultation du 23 mai 2016 chez le Dr G.________.
Par courrier du 25 octobre 2016, intitulé troisième demande de
remboursement, l’assurée a transmis encore une fois à U.________ la
facture d’E.________ relative aux analyses effectuées le 23 mai 2016 et
l’attestation médicale du 8 août 2016 du Dr G.________. Elle a soutenu que
la caisse était dans l’obligation de lui rembourser cette somme, car les
contrôles de la première consultation bénéficiaient comme auparavant de
l’exemption de la participation aux coûts et que les analyses étaient des
prestations en cas de maternité, même si elles avaient eu lieu avant la
treizième semaine de grossesse. L’intéressée a par ailleurs joint à son
courrier une lettre de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) du
13 mai 2016, adressée au Dr V.________, spécialiste en gynécologie et
obstétrique, de laquelle il ressortait que les contrôles de la première
consultation, qui comprenaient notamment une anamnèse, un examen
gynécologique et clinique général, des conseils et la prescription des
analyses de laboratoire nécessaires conformément à la liste des analyses,
étaient des prestations en cas de maternité qui bénéficiaient, comme
auparavant, de l’exemption de la participation aux coûts.
Par décision du 22 novembre 2016, U.________ a maintenu sa
position, précisant que son décompte de prestations « tiers garant » du 3
août 2016 était correct. En substance, elle a retenu que, selon les
informations communiquées par le Dr G.________, la treizième semaine de
grossesse de l’assurée avait « débuté le 7 juillet 2016 (sic) ». Les analyses
effectuées le 23 mai 2016 avaient donc eu lieu avant la treizième semaine
de grossesse. La caisse a ensuite relevé que les analyses en question ne
figuraient pas sur la liste exhaustive des prestations spécifiques de

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maternité prévues par les dispositions légales applicables. Elle a retenu à
cet égard qu’il ne ressortait pas de la facture émise par le Dr G.________ en
lien avec la consultation gynécologique du 23 mai 2016 (320 fr. 25) que
celle-ci était le premier examen de grossesse. Selon elle, la première
consultation de grossesse avait eu lieu le 20 juin 2016, car c’est à cette
occasion que le gynécologue avait utilisé la position tarifaire TARMED
22.1910 correspondant au « premier examen et première consultation de
grossesse », qui ne pouvait être utilisée qu’une seule fois. U.________ en a
conclu que la consultation du 23 mai 2016 ne correspondait pas au
premier examen de grossesse et que, partant, la facture relative aux
analyses en lien avec cette consultation était soumise aux participations
légales.
Le 5 décembre 2016, l’assurée a formé opposition à l’encontre
de la décision précitée. En substance, après avoir reconnu que les
analyses effectuées le 23 mai 2016 l’avaient été avant la treizième
semaine de grossesse, elle a invoqué le bon sens. Elle a allégué qu’elles
avaient eu lieu lors d’un contrôle annuel ordinaire chez son gynécologue
afin d’éviter une consultation supplémentaire. Elle s’estimait lésée alors
que le procédé choisi par le Dr G.________ avait pour but d’économiser une
consultation.
Interpellé le 9 février 2017 par U.________, le Dr G.________ a
indiqué le jour suivant, par retour de courrier, que la grossesse de
l’intéressée n’était pas à risque.
Par courrier du 15 février 2017, la caisse a accusé réception de
l’opposition de l’assurée et l’a informée que des renseignements
complémentaires avaient été demandés au Dr G.________.
Dans un courrier adressé le 15 mars 2017 à U.________,
l’assurée a allégué que son gynécologue n’avait toujours pas reçu de
demande d’information, ce qu’elle trouvait inacceptable. Elle a ensuite
soutenu que, suite à des reportages de la télévision et de la radio suisse

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romande, elle avait remarqué qu’elle n’était pas seule dans cette situation
et que la caisse était dans l’obligation de lui rembourser la facture.
Par décision sur opposition du 23 mars 2017, U.________ a
rejeté l’opposition de l’intéressée et confirmé sa décision du 22 novembre
2016. En substance, elle a retenu que les analyses effectuées le 23 mai
2016 avaient eu lieu avant la treizième semaine de grossesse et que la
consultation à cette même date ne correspondait pas au premier examen
de grossesse au sens des dispositions légales applicables. La caisse a par
ailleurs relevé que dans la facture relative à la consultation du 20 juin
2016, le Dr G.________ avait utilisé la position tarifaire TARMED 22.1910
correspondant au « premier examen et première consultation de
grossesse ». Elle en a conclu que la consultation du 23 mai 2016 et les
analyses effectuées le même jour n’étaient pas des prestations
spécifiques de maternité exemptées des participations légales.
Finalement, la caisse a ajouté que le Dr G.________ avait indiqué que la
grossesse de l’assurée n’était pas à risque. Dans ce contexte,
conformément aux dispositions légales applicables, sept examens de
grossesse entre le 20 juin et le 27 décembre 2016 avaient été pris en
charge par l’assurance obligatoire des soins au titre de prestations
spécifiques de maternité.
B. Par acte du 5 avril 2017, Q.________ a interjeté recours à
l’encontre de la décision sur opposition précitée devant la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant à son annulation et au
remboursement de la facture d’E.________ plus frais de rappel. En résumé,
elle a fait valoir que les analyses effectuées avant sa treizième semaine de
grossesse avaient pour but de limiter les coûts en évitant une deuxième
consultation. Le Dr G.________ avait agi de la sorte de sa propre initiative
et elle considérait ne pas avoir à supporter les effets financiers de cette
décision dont elle n’était pas responsable. L’intéressée a ensuite soutenu
que la consultation du 23 mai 2016 était sa première consultation de
grossesse et que la facture relative aux analyses du même jour n’avait pas
du tout été prise en charge par l’assurance, contrairement à ce qu’aurait
pu laisser croire la terminologie utilisée par la caisse.

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Par réponse reçue le 6 juin 2017 par la Cour de céans,
l’intimée a conclu au rejet du recours et a répété les arguments
développés dans sa décision sur opposition.
Par courrier du 6 juin 2017, la Cour de céans a transmis à la
recourante un exemplaire de la réponse de l’intimée et lui a imparti un
délai au 27 juin 2017 pour fournir, le cas échéant, des explications
complémentaires. L’intéressée n’a pas donné suite à ce courrier.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie, sous réserve de dérogations expresses
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ;
RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie
de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal
des assurances du canton de domicile de l’assuré au moment du dépôt du
recours (art. 56 al. 1 et 58 al. 1 LPGA). Le recours doit être déposé dans
les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art.
60 al. 1 LPGA).
En l’espèce, le recours a été interjeté en temps utile devant le
tribunal compétent. Il satisfait en outre aux autres conditions de forme
prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu’il est
recevable.
b) Dans le canton de Vaud, la LPA-VD (loi cantonale vaudoise
du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36)
s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine
des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD) et prévoit la
compétence de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal pour
statuer (art. 93 let. a LPA-VD). Lorsque la valeur litigieuse est inférieure à

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30'000 francs, comme en l'espèce, la cause est de la compétence du juge
instructeur statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. a) En tant qu’autorité de recours contre des décisions prises
par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur
les points tranchés par cette décision ; de surcroît, dans le cadre de l’objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son
ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (ATF 134 V 418 consid. 5.2.1,
131 V 164 et 125 V 413 consid. 1a).
b) En l’occurrence, le litige porte sur le point de savoir si
U.________ peut réclamer à la recourante une participation aux coûts pour
les analyses de laboratoire effectuées le 23 mai 2016 (423 fr. 30) ou si
celles-ci tombent sous le coup des prestations de grossesse exemptées
des participations légales. Il n’y a en revanche pas lieu de se prononcer
sur l’éventuelle prise en charge par U.________ des honoraires du
Dr G.________ pour la consultation gynécologique de ce même 23 mai 2016
(320 fr. 25), dans la mesure où cette question ne fait l’objet ni de la
décision du 22 novembre 2016 ni de la décision sur opposition du 23 mars
2017.
3. a) Selon l'art. 1a al. 2 LAMal, l'assurance-maladie sociale
alloue des prestations en cas de maladie, d'accidents – dans la mesure où
aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge – et de
maternité. La maternité comprend la grossesse et l'accouchement ainsi
que la convalescence qui suit ce dernier (art. 5 LPGA).
b) En vertu de l'art. 29 LAMal, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la
maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité. Ces prestations,
pour lesquelles l'assureur ne peut exiger aucune participation (art. 64 al. 7
let. a LAMal), comprennent selon l'al. 2 de l'art. 29 LAMal les examens de

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contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un
médecin, pendant et après la grossesse (let. a), l'accouchement à
domicile, dans un hôpital ou dans une institution de soins semi-hospitaliers
ainsi que l'assistance d'un médecin ou d'une sage-femme (let. b), les
conseils nécessaires en cas d'allaitement (let. c) et les soins accordés au
nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu'il demeure à l'hôpital
avec sa mère (let. d).
Le Conseil fédéral, lequel est chargé d'édicter les dispositions
aux fins d'exécution de la loi, a délégué cette compétence, pour autant
qu'elle concernait les prestations visées à l'art. 29 al. 2 let. a et c LAMal,
au Département fédéral de l'intérieur (DFI ; art. 33 let. d OAMal
[ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102]). Celui-
ci a édicté le 20 septembre 1995, l'OPAS (ordonnance du DFI du 29
septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins
en cas de maladie ; RS 832.112.31).
Les prestations spécifiques en cas de maternité sont réglées
aux art. 13 à 16 OPAS (examens de contrôle, préparation à
l'accouchement, conseils en cas d'allaitement et prestations des sages-
femmes). L’art. 13 OPAS définit les types d’examens de contrôle pris en
charge par l’assurance-maladie. Il prévoit notamment que l’assurance
prend en charge, lors d’une grossesse normale, sept examens. La
première consultation comprend une anamnèse, un examen
gynécologique et clinique, des conseils, un examen des veines et la
recherche d'œdèmes des jambes, ainsi que la prescription des analyses de
laboratoire nécessaires conformément à la liste des analyses (LA). En cas
de grossesse à risque, il y a renouvellement des examens selon
l'évaluation clinique. Cette énumération d'examens est exhaustive.
c) Nonobstant ce qui précède, l'assureur ne peut prélever
aucune participation aux coûts des prestations visées aux art. 25
(prestations générales en cas de maladie) et 25a (soins en cas de maladie)
LAMal qui sont fournies à partir de la treizième semaine de grossesse,

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pendant l'accouchement, et jusqu'à huit semaines après l'accouchement
(art. 64 al. 7 let. b LAMal).
d) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa
décision sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable,
apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent
un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait
puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible ; la
vraisemblance prépondérante suppose que, d'un point de vue objectif, des
motifs importants plaident pour l'exactitude d'une allégation, sans que
d'autres possibilités ne revêtent une importance significative ou n'entrent
raisonnablement en considération (ATF 135 V 39 consid. 6.1, 133 III 81
consid. 4.2.2 et 126 V 353 consid. 5b et les références citées ; TF
9C_694/2014 du 1er avril 2015 consid. 3.2). En droit des assurances
sociales, il n'existe par conséquent pas de principe selon lequel
l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de
l'assuré (ATF 135 V 39 consid. 6.1 et 126 V 319 consid. 5a ;
TF 8C_195/2015 du 10 février 2016 consid. 2.3.3).
4. a) En l’espèce, il n’est pas contesté que la consultation du 23
mai 2016 et les analyses effectuées le même jour par E.________ ont eu
lieu avant la treizième semaine de grossesse de la recourante et que dite
grossesse n’était pas à risque. Il convient dès lors d’examiner si les
analyses réalisées à cette date font partie des examens de contrôle visés
par les art. 29 al. 2 let. a LAMal et 13 OPAS qui ne peuvent faire l’objet
d’aucune participation aux coûts (art. 64 al. 7 let. a LAMal).
La recourante soutient que les analyses effectuées le 23 mai
2016 font partie du premier examen de grossesse. Elle se fonde pour ce
faire sur l’attestation du 8 août 2016 du Dr G.________, qui certifie avoir
effectué tant un contrôle annuel qu’un contrôle de grossesse lors de la
consultation du 23 mai 2016, dans le but de limiter les coûts.
Pour sa part, U.________ refuse la prise en charge des analyses
effectuées le 23 mai 2016. Elle considère que celles-ci n’entreraient pas
dans le cadre de la première consultation de grossesse, en raison du fait

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que le Dr G.________ a utilisé la position tarifaire TARMED 22.1910
correspondant au « premier examen et première consultation de
grossesse » dans sa facture relative à la consultation du 20 juin 2016.
b) Les éléments au dossier sont insuffisants pour apprécier,
selon la règle de la vraisemblance prépondérante, si tout ou partie des
analyses effectuées le 23 mai 2016 l’ont été en lien avec la grossesse de
la recourante. En effet, aucune pièce ne permet de déterminer si ces
analyses ont été demandées par le Dr G.________ dans le cadre de
l’examen de contrôle annuel ou dans le cadre de l’examen de grossesse
effectué également ce jour-là, ainsi que, le cas échéant, lesquelles étaient
en lien avec la grossesse. On ne dispose de surcroît d’aucune information
sur les prestations prises en charge par U.________ s’agissant de la
consultation du 20 juin 2016.
Ces zones d’ombre auraient dû inciter l’intimée à solliciter un
complément d’information auprès du Dr G.________, afin d’une part de
distinguer parmi les analyses effectuées le 23 mai 2016 entre celles liées
à la grossesse de la recourante et celles relatives à son contrôle
gynécologique annuel et, d’autre part, de déterminer si les éventuelles
analyses de laboratoire en lien avec la grossesse étaient constitutives
d’une partie du premier examen de grossesse visé par l’art. 13 OPAS.
c) Le juge cantonal qui estime que les faits ne sont pas
suffisamment établis a en principe le choix entre deux solutions : soit
renvoyer la cause à l'assureur pour complément d'instruction, soit
procéder lui-même à une telle instruction complémentaire. Un renvoi à
l'assureur, lorsqu'il a pour but d'établir l'état de fait, ne viole ni le principe
de simplicité et de rapidité de la procédure, ni le principe inquisitoire. Il en
va cependant autrement quand un renvoi constitue en soi un déni de
justice (par exemple, lorsque, en raison des circonstances, seule une
expertise judiciaire ou une autre mesure probatoire serait propre à établir
l'état de fait), ou si un renvoi apparaît disproportionné dans le cas
particulier (TF 9C_162/2007 du 3 avril 2008 consid. 2.3). A l'inverse, le
renvoi à l'assureur apparaît en général justifié si celui-ci a constaté les

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faits de façon sommaire, dans l'idée que le tribunal les éclaircirait comme
il convient en cas de recours (DTA 2001 n. 22 p. 170 consid. 2). Le
Tribunal fédéral a précisé cette jurisprudence, en indiquant qu'un renvoi à
l'administration est en principe possible lorsqu'il s'agit de trancher une
question qui n'a jusqu'alors fait l'objet d'aucun éclaircissement, ou lorsqu'il
s'agit d'obtenir une clarification, une précision ou un complément quant à
l'avis des experts interpellés par l'autorité administrative ; a contrario, une
expertise judiciaire s'impose lorsque les données recueillies par
l'administration en cours d'instruction ne revêtent pas une valeur probante
suffisante sur des points décisifs (ATF 139 V 99 consid. 1.1 et 137 V 210
consid. 4.4.1.4 et 4.4.1.5).
En l’occurrence, l’intimée a renoncé à interpeller le
Dr G.________ une nouvelle fois, estimant semble-t-il que, compte tenu de
la prise en charge du contrôle de grossesse effectué en juin 2016, il était
inutile de distinguer parmi les analyses effectuées le 23 mai 2016 entre
celles ayant un lien avec la grossesse et celles relatives au contrôle
gynécologique annuel. Cette appréciation est erronée et le renvoi de la
cause à U.________ – à laquelle il appartient au premier chef d’instruire,
conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure dans le
domaine des assurances sociales, selon l’art. 43 al. 1 LPGA – apparaît
comme étant la solution la plus opportune. Il se justifie par conséquent de
lui renvoyer l’affaire pour qu’elle en complète l’instruction en questionnant
le gynécologue de l’intéressée sur la nature des différentes analyses de
laboratoire effectuées le 23 mai 2016, puis mette le cas échéant celles-ci
en lien avec les prestations facturées pour la consultation du 20 juin 2016,
avant de se prononcer dans une nouvelle décision.
5. a) En définitive, le recours doit être admis et la décision sur
opposition du 23 mars 2017 annulée. La cause est renvoyée à l'intimée
pour instruction complémentaire au sens des considérants et nouvelle
décision.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la
procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA).

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Par ailleurs, la recourante, qui obtient gain de cause mais sans
l’assistance d’un mandataire professionnel, n’a pas droit à des dépens
(art. 61 let. g LPGA ; art. 55 al. 1 LPA-VD).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition rendue le 23 mars 2017 par
U.________ SA est annulée, la cause étant renvoyée à cet
assureur pour instruction complémentaire et nouvelle décision
au sens des considérants.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Q.________,
- U.________ SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.

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Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :