vd_gerichte · ZA08.027546 · 2010-01-18 · fr
Assurance obligatoire contre les accidents
Assurance obligatoire contre les accidents


TRIBUNAL CANTONAL AA 95/08 - 7/2010
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 18 janvier 2010
__________________
Présidence de M. DIND
Juges : M. Bidiville et M. Berthoud, assesseurs
Greffier : M. Cuérel
*****
Cause pendante entre :
P.________, à Bussigny-près-Lausanne, recourant, assisté de Me Alexandre
Guyaz, avocat à Lausanne,
et
CAISSE NATIONALE SUISSE D'ASSURANCE EN CAS D'ACCIDENTS, à
Lucerne, intimé, assistée de Me Olivier Derivaz, avocat à Monthey.
_______________
Art. 24, 25 LAA ; 36 OLAA
402

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E n f a i t :
A. a) P.________, né le 1er janvier 1947, employé d'une entreprise
de construction en qualité de maçon, a été victime, le 21 novembre 2005,
d'un accident professionnel. Alors qu'il effectuait des travaux de
rangement sur son lieu de travail, il a été écrasé par un véhicule de
chantier de type "dumper".
Cet accident a été déclaré à la Caisse nationale suisse
d'assurance en cas d'accidents (ci-après : la CNA), assureur-accidents de
l'intéressé, le 23 novembre 2005.
b) L'assuré a été hospitalisé au centre hospitalier L.________
jusqu'au 10 mai 2006. Il y a subi un nombre important d'interventions
chirurgicales. Il a ensuite été transféré à la clinique de réadaptation
M.________, où il a séjourné jusqu'en date du 13 juillet 2007, hormis
quelques périodes d'hospitalisation au centre hospitalier N.________ pour
divers examens ou soins.
Dans leur rapport final du 27 août 2007 adressé au médecin-
conseil de la CNA, les Drs S.________ et U.________, respectivement
médecin-adjoint et médecin-assistant à la clinique de réadaptation
M.________, ont en particulier noté ce qui suit :
"[…] Diagnostic primaire
- Thérapies physiques et fonctionnelles (Z 50.8)
Diagnostics secondaires
- Fracture comminutive du bassin et du cotyle droit (T 93.2)
- Plexopathie lombosacrée d'origine traumatique, prédominant sur
le territoire sciatique droit (T 92.4)
- Plaie périnéale délabrante s'étendant du rectum au scrotum et
rupture de l'urêtre bulbaire
- Syndrome coronarien aigu le 26.11.2005 (I 21.9)
- Sepsis à point de départ abdominal, le 29.11.2005
- Status post :

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- packing pelvien et embolisation de l'artère iliaque interne
droite, le 21.11.2005 (Z 98.8)
- colostomie transverse proximale à double canon et cystostomie
par voie sus-pubienne le 22.11.2005, fermeture de la
colostomie transverse et confection d'une colostomie terminale
en FIG et mise à plat d'un abcès présacré le 10.03.2006 (T 91.8
; Z 93.3 ; Z 98.8)
- hémipelvectomie inférieure droite et débridement large d'une
escarre sacrée, comprenant la peau, le tissu sous-cutané, la
musculature fessière et pelvienne, le 30.11.2005 (Z 98.8)
- complément de débridement sacré, fermeture secondaire
partielle et pose de VAC antérieur et postérieur, le 02.12.2005
(Z 98.8)
- multiples reprises pour débridements et réfections de
pansements (les 5, 7, 9, 12, 15, 18 et 21.12.2005) (Z 98.8)
- orchydectomie droite le 15.12.2005 (Z 98.8)
- greffe de Thiersch au niveau du sacrum prélevée à la cuise
gauche et pose de vac le 29.12.2005 (Z98.8)
- Fistule périnéale (K 63.2)
- Vessie atrophique, non fonctionnelle et pyocystite à répétition sur
sonde sus-pubienne à demeure,
- Adhésiolyse étendue, cystectomie avec prostatectomie,
appendicectomie et construction d'un conduit iléal selon Bricker,
le 08.03.2007.
- Iléus post-opératoire (N 30.8 ; Z 98.8)
- Volumineux abcès du bassin avec fistulisation cutanée sus-
pubienne et inguinale droite
- Révision chirurgicale et drainage de l'abcès, le 12.04.07 avec
fermeture secondaire par VAC (K 65.0 ; Z 98.8)
- Iléus mécanique récidivant
- Laparotomie exploratrice, adhésiolyse extensive et résection de
40 cm de l'iléon terminal, le 10.05.2007 (K 56.6 ; Z 98.8)
- Escarre sacrée au sein de la greffe de Tiersch. Débridement et
fermeture, le 21.06.2007 (L 89 ; Z 98.8)
- Pancréatite biliaire, le 26.06.2007 (K 85)
Co-morbidités
- Hypertension artérielle (I 10)
- Douleurs neurogènes du membre inférieur droit en rapport avec
plexopathie lombosacrée post-traumatique
- Trouble de l'adaptation avec humeur dépressive (F 43.2)
- Dyslipidémie (E 78.0)
[…]
"[…] Objectivement, l’examen cardiopulmonaire et abdominal est
sp. Il n’y a pas de signe patent de foyer infectieux actif. Les orifices
de la colostomie et de la sonde vésicale suspubienne demeurent
propres et non inflammatoires. De même, la greffe de Thiersch du
sacrum pris dans toute sa surface et est bien cicatrisée et calme. On
retient une fistule périnéale droite, de 12 cm de profondeur, avec
orifice propre et sans écoulement. La mobilité de la hanche droite et
du genou droit est fortement limitée. On note également une
amyotrophie dans l’ensemble de la musculature sous-pelvienne
droite ainsi que dans l’ensemble de la loge antéropostérieure de la

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cuisse et jambe droites, avec cliniquement, un déficit
sensitivomoteur sévère dans le territoire du sciatique poplité
externe et tibial postérieur droit, compatibles avec une plexopathie
lombosacrée droite.
Sur le plan psychologique, à l’admission, le patient se dit très affecté
par l’accident, et en phase aigué présente des intrusions et
cauchemars. Initialement, un état de stress post-traumatique a été
évoqué. Le consilium psychiatrique d’entrée ne relève plus
d’élément pour poser ce diagnostic, mais un trouble de l’adaptation
avec humeur dépressive est retenu. Au cours du séjour, nous notons
des variations de l’humeur du patient légitimes par rapport aux
multiples complications d’ordre somatique. Tout de même, il fait
preuve d’une très forte motivation et de capacités préservées de
faire face à des situations où son pronostic vital et où son intégrité
somatique est en jeu. Il a été régulièrement suivi pendant le séjour,
par la psychologue du service. La médication par Triptyzol a été
remplacée par Cipralex 10 m et l’évolution est globalement
favorable.
Problèmes et évolution durant le séjour :
1. Sur le plan orthopédique : la mobilité du membre inférieur
droit reste inchangée au terme du séjour et celle-ci est d’ores et
déjà stabilisée en coaptation trochantéro-iliaque qui restreint
excessivement la mobilité et qui occasionne un raccourcissement de
plus de 6 cm du membre inférieur droit. Sur le plan fonctionnel,
hormis les lésions purement orthopédiques (ostéo-articulaires) se
surajoute l’atteinte plexique dont le pronostic est réservé. Le patient
est appareillé avec une attelle en plastazote, pour les déplacements
à la maison et avec une attelle type Heidelberg pour ses
déplacements à l’extérieur. Il marche sur de courtes distances avec
deux cannes. Il utilise une chaise roulante électrique, pour les
déplacements à l’extérieur. Plusieurs évaluations de l’assise ont été
faites au cours du séjour dont la dernière en juin 2007, pour adapter
le coussin, étant donné l’hyperappui en regard du sacrum qui
disparaît partiellement, après le nouveau meulage de la coque. La
dernière évaluation est faite en rapport avec l’apparition de l’escarre
sacrée, lors de l’intervention en mars 2007. Le patient a été suivi par
notre consultant en chirurgie orthopédique qui propose, sur le plan
orthopédique, d’envisager ultérieurement une résection tête-col,
afin de permettre au patient de retrouver une mobilité pour s’asseoir
et pour utiliser les transports publics dans un premier temps et
éventuellement dans un deuxième temps, une prothèse-selle
pourrait entrer en ligne de compte. Tout ceci bien entendu est
envisageable à condition que l’état général se stabilise et en
l’absence de toute infection du bassin. La discussion à ce sujet ne
devrait donc pas avoir lieu avant le début de l’année 2008, au vu
des multiples complications d’ordre infectieux survenues durant
l’hospitalisation.
2. Sur le plan neurologique : autant en proximal, nous notons
une amélioration de la motricité, surtout au niveau du genou droit,
aucune progression sur le plan moteur n’est notée en distal pour la
mobilité du pied et de la cheville droits. L’hypomyotrophie et
l’hypotonie de la jambe et du pied droits restent quasi identiques,
avec une plégie à M0 du jambier antérieur, postérieur, de

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l’extenseur propre du premier orteil et de l’extenseur commun des
orteils ainsi que des péroniers latéraux et du fléchisseur plantaire du
pied et des orteils. L’EMG du 18.05.2006, confirme l’existence d’une
plexopathie lombosacrée prédominant sur les fibres destinées au
tronc sciatique avec sur le plan électrophysiologique, une
axonotmésis totale, pour l’ensemble du territoire distal du tronc
sciatique (sciatique poplité externe et tibial postérieur) où aucun
signe de réinnervation n’est observé. Six mois plus tard, des signes
de réinnervation sont très discrets et concernent uniquement le
territoire du péronier superficiel (muscle long péronier latéral). A
terme, d’après le neurologue, le pronostic est médiocre (cf. rapport
d’EMG).
Les douleurs neurogènes sont bien influencées par le Neurontin à
dose modérée (1500 mg/24 h). Nous avons été amenés à arrêter les
morphiniques en raison de problèmes de transit intestinal. La
maîtrise du processus infectieux du pelvis a également permis de
diminuer l’intensité des douleurs neurogènes, raison pour laquelle
nous ne sommes pas amenés à accroître la posologie de Neurontin.
3. Sur le plan urologique : le patient nous a été transféré
avec une sonde suspubienne à demeure. Un bilan cystographique du
22.08.2006 a mis en évidence une vessie rétractile, voire
contractile, en rapport avec la lésion et l’obstruction post-
traumatique de l’urètre. Le Dr A.________ qui a réalisé l’examen
insiste sur le fait que le rinçage de la vessie n’a pas amené de débris
calcaire ou tissulaire. Se succèdent à partir de novembre 2006, des
infections urinaires à des germes différents (à plusieurs reprises, à
partir des uricultures sont isolés des germes multiples parmi
lesquels, en alternance - Protéus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa
ou E. Coli, germes déjà isolés lors de l’hospitalisation au centre
hospitalier L.________ dans les suites immédiates de l’accident). De
courtes antibiothérapies adaptées sont réalisées, avec tout de
même des difficultés de changements des sondes suspubiennes,
nécessitant la mise en place d’une deuxième sonde suspubienne, le
01.12.2006. Ce tableau de vessie atrophique non fonctionnelle avec
des pyocystites à répétitions nécessitant la mise en place de deux
sondes susupbiennes, aboutit à la réalisation le 08.03.2007, par le
Dr W.________, d’une cystectomie avec prostatectomie, et
construction d’un conduit iléal selon Bricker, accompagnés d’une
adhésiolyse étendue et d’une appendicectomie. Le patient est
hospitalisé du 07.03.2007 au 28.03.2007, dans le service d’urologie,
de l'hôpital H.________. Les suites opératoires se compliquent par un
iléus probablement d’origine mixte — paralytique sur antalgie par
Morphine et sur un status post-adhésiolyse. L’évolution étant
lentement favorable sous traitement conservateur, le patient nous a
été retransféré le 28.03.2007. Depuis, il est autonome pour la
gestion de l’urostomie.
4. Concernant la fistule périnéale droite : un contrôle par un
fistulo-CT périnéal est réalisé le 31.07.2006, le 28.12.2006, le
03.04.2007. Les examens montrent la persistance de la fistule avec
néanmoins une diminution progressive de la longueur. Il s’agit d’un
trajet fistuleux sans aucune communication et ramification qui
s’étendait de la région périnéale médiane en-dessous du scrotum
jusqu’à l’orifice cutané. Après la renonciation des chirurgiens de
procéder à une fermeture chirurgicale, nous avons continué les soins

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locaux. L’évolution était très lentement favorable, avec une
fermeture définitive nécessitant plus de douze mois.
5. Sur le plan infectieux, une première exacerbation des
douleurs de la hanche droite est signalée par le patient en juillet
2006. Il est, en ce moment là, apyrétique et la CRP se maintient
entre 20-40 mg/L. Les fistulo-CT réalisés entre juillet et décembre
2006 montrent toujours des remaniements importants dans la
région du bassin et pelvis droits, sans qu’une collection ou un autre
signe direct ou indirect d’un processus infectieux patent puisse être
formellement retenu ou exclu. Par conséquent, il a été difficile de
faire la part des choses entre des remaniements cicatriciels fibreux,
au niveau de la racine de la cuisse, trochin, hémipelvis droit, et une
infection à bas bruit. La crainte quant à l’existence d’un foyer
profond osseux ou ostéotissulaire est argumentée par un syndrome
inflammatoire biologique, connu depuis l’hospitalisation au centre
hospitalier L.________ avec des valeurs de la CRP entre 16-40, voire
50 mg/L, ainsi que du fait des multiples infections à point de départ
digestif et urinaire, persistantes malgré les cures d’antibiothérapie
adaptée. Le 02.04.2007, on observe une fistulisation cutanée d’une
collection purulente suspubienne, sur le trajet de la principale sonde
suspubienne. Le CT-scanner abdominal met en évidence une
volumineuse collection, pelvique associée à des collections satellites
de moindre taille, en communication avec la principale.
L’opacification de l’orifice cutané suspubien confirme la
commutation entre la fistule et la collection pelvienne. L’hypothèse
d’une infection pelvienne à bas bruit apparaît confirmée. La
présence des douleurs pelviennes, mentionnées ci-dessus, associées
à un syndrome inflammatoire chronique, dans un contexte de
contamination vésico-anale (fistule), permanente, avec des germes
digestifs va également dans ce sens. Une deuxième fistulisation de
cet abcès en inguinal droit, sur le trajet de la deuxième sonde
suspubienne, se produit une semaine plus tard. Une excision de
l’abcès et un lavage sont réalisés par les chirurgiens viscéraux, le
12.04.2007, et une lame de drainage est laissée dans la cicatrice
opératoire. La fermeture est accélérée par la mise en place d’un
VAC. L’évolution est rapidement favorable avec ce système de
cicatrisation dirigée, sous couverture d’une bi-antibiothérapie, par
Vancomycin et Tazobac. Les germes isolés à partir des sécrétions
des fistules sont Entérococus faecium multirésistant. Après 15 jours,
la biantibiothérapie par Vancomycin et Tazobac est remplacée par
Cip eco et Flagyl. En accord commun avec les infectiologues de
l’hôpital H.________, nous instaurons cette antibiothérapie pour trois
mois, en vue d’une vraisemblable ostéite sous-jacente du bassin à
droite, plus ou moins de la hanche ainsi que des parties molles
adjacentes. Le scanner de contrôle du 20.04 montre la persistance
d’une petite collection liquidienne après la résection chirurgicale du
volumineux abcès avec un status identique sur l’ensemble du pelvis
et de l’abdomen.
6. Sur le plan abdominal : le 25.04.2007, le patient présente
un tableau de syndrome abdominal aigu avec arrêt des gaz, et des
matières par la poche de stomie, en l’absence de trouble digestif
haut. Il n’y a pas de signe de choc, de trouble électrolytique ni de
syndrome inflammatoire biologique. Le patient est transféré, avec
un tableau clinique d’iléus vraisemblablement mécanique, sur status

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adhérentiel, dans le service de chirurgie viscérale à l’hôpital
H.________ où un traitement conservatif est mené jusqu’au
07.05.2007, date de son transfert à la clinique de réadaptation
M.________. Le scanner abdominal du 28.04.2007 montre une
dilatation de l’anse grêle sans signe d’ischémie, compatible avec le
diagnostic d’iléus mécanique sur bride. Le 09.05.2007, le patient
présente une récidive de l’iléus mécanique. La deuxième tentative
d’un traitement conservateur échouant, il est procédé à une
laparotomie exploratrice suivie d’une adhésiolyse extensive et
résection de 40 cm de l’iléon terminal, le 10.05.2007. Dans les
suites opératoires, un traitement par Diflucan pendant dix jours, est
introduit, en raison du résultat positif pour candidas albicans à partir
de la culture du liquide péritonéal. Le patient nous est retransféré le
23.05.2007. L’évolution est favorable, aussi bien sur le plan clinique,
que sur le plan biologique, avec, pour la première fois une valeur
normale de la CRP. Celle-ci se maintient normale depuis le
21.06.2007.
Le 25.06.2007, le patient présente de nouveau un syndrome
abdominal douloureux avec cette fois-ci des douleurs localisées dans
la moitié supérieure de l’abdomen, en supra-ombilical et dans
l’hypochondre gauche, avec une distension abdominale, sans
nausée, ni vomissement, sans arrêt de gaz et matières. Le bilan
biologique met en évidence une élévation de l’amylase et de la
lipase (1371, respectivement 1986) avec une cytolyse à 3 x la
normale, pour ALAT, ASAT normale et une choléstase intrahépatique
avec gamma-GT à 772 U/L. Les investigations complémentaires sont
compatibles, également, avec le diagnostic de pancréatite aiguë —
CT abdominal du 26.06.2007, et cholangio-IRM du 27.06.2007 :
microlithiases au sein de la vésicule biliaire, sans signe de
cholécystite, absence de dilatation des voies biliaires intra et
extrahépatiques, cholédoque de taille normale. Le patient est
réhospitalisé dans le service de chirurgie viscérale du 26.06.2007 au
29.06.2007. L’évolution est favorable sous traitement médical seul.
Dans la mesure où il n’y a pas de signe de gravité clinico-
radiologique, l’indication chirurgicale n’a pas été retenue. Les
chirurgiens viscéraux préconisent la réalisation d’une ERCP en vue
d’une sphinctérotomie en cas de nouvel épisode de migration
lithiasique ou de pancréatite biliaire.
7. Sur le plan cutané : à noter l’apparition d’une escarre
d’1,5 x 2 cm sur la partie centrale de la greffe de Thiersch dans les
suites à l’intervention du mois de mars 2007. Etant donné l’atonie
de la plaie, le Dr C.________, chirurgien plastique, a procédé à une
excision et fermeture en deux plans de l’escarre le 21.06.2007. La
décharge complète de la zone opérée ainsi que les soins locaux sont
compromis lors du transfert à l’hôpital H.________, pour la prise en
charge de la pancréatite biliaire et l’évolution se soldée par un
lâchage des fils et réouverture de l’escarre. Néanmoins, l’excision de
la partie atone des berges en association avec des soins topiques,
aboutissent à une évolution favorable avec diminution nette de la
taille de l’escarre, avec apparition d’un bourgeonnement du fond de
la plaie. Il n’y a pas de signe patent de surinfection.
8. Sur le plan ophtalmologique : le patient a bénéficié d’une
consultation de contrôle de l’ulcère cornéen par le Dr J.________, le
25.07.2006.

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9. Sur le plan cardiovasculaire : nous poursuivons le
traitement par Beloc-Zok et Aspirine introduits au centre hospitalier
L.________, en raison d’un syndrome coronarien aigu. Aucune plainte
sur le plan cardiaque n’a été signalée par le patient en cours de
séjour. Une dyslipidémie avec un taux de cholestérol total de 6,84
(normale inférieure à 5 mmol/L) dont la fraction HDL à 0,92 (normale
supérieure à 1 mmol/L) et une fraction LDL à S (normale inférieure à
3,4 mmol/L) en association avec une hypertriglycéridémie à 2,51
mmol/L, pour une normale inférieure à 2 mmol/L du 02.01.2007
justifie introduction d’un traitement par Sortis 40 mg/jour. D’autant
plus que les mesures hygiéno-diététiques durant 3 mois n’apportent
pas d’amélioration.
10. Sur le plan biologique : il existe une choléstase-cytolyse à
l’admission en mai 2006 à dix fois la normale pour ALAT et 7 x la
normale pour ASAT, associée à une choléstase intrahépatique
(gamma-GT 5 x la normale, phosphatases alcalines 2 x la normale
supérieure) rapidement résolutive après la suspension du Dafalgan.
A la sortie, le taux des leucocytes et de l’Hb est normal, et celui des
plaquettes est à 382 g/L (normale de 150-350), la CRP et la fonction
rénale demeurent normales, il n’y a pas de trouble électrolytique.
11. Lors du séjour, le patient bénéficie des soins dentaires
(extraction d’une dent et adaptation de la prothèse dentaire).
En résumé, ce patient qui a eu un accident de travail le 21.11.2005,
avec écrasement du bassin montre une stabilisation sur le plan
orthopédique, avec d’importantes limitations fonctionnelles de la
hanche droite et plexopathie droite sévère, constituant un handicap
important dans la vie de tous les jours. Le sujet d’une chirurgie
réparatrice pourrait être rediscuté à distance des épisodes
infectieux, soit pas avant début de l’année prochaine. Sur le plan
neurologique, le pronostic est réservé — une très discrète
amélioration sensitivomotrice est notée sur le plan proximal, mais
aucun progrès sur le plan moteur en distal et ceci corrobore avec
l’étude électrophysiologique, qui ne montre que de très discrets
signes de réinnervation au niveau du plexus sacré. Concernant les
complications sur le plan digestif, l’évolution est globalement
favorable mais étant donné l’étendue des adhérences
postopératoires, une nouvelle récidive d’iléus mécanique sur brides,
ainsi qu’un nouvel épisode de pancréatite biliaire sur migration
lithiasique ne sont pas exclus. Concernant les complications
infectieuses une ostéite chronique de l’hémibassin droit n’est pas
exclue, raison pour laquelle une antibiothérapie de longue durée a
été entreprise. Il est possible que divers séquestres osseux soient
infectés mais leur excision chirurgicale paraît délicate, d’après les
chirurgiens viscéraux.
Sur le plan social, le patient est marié et père de deux enfants
mariés et autonomes. Il habite dans un appartement avec son
épouse. Une demande de prestations à l’AI pour prise en charge de
moyens auxiliaires est formulée lors de son séjour au centre
hospitalier L.________. Suite à l’évaluation du domicile par les
ergothérapeutes, il a été procédé à un aménagement de la demeure
(pose d’une poignée contre le mur dans la salle de bain, les seuils de
portes sont enlevés). Les moyens auxiliaires suivants ont été mis à

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disposition du patient : une chaise roulante avec repose-pieds et
accoudoirs, un lit médicalisé avec potence et frein central, une
planche-baignoire, un matelas anti-escarre, une chaise adaptée pour
le domicile, deux cannes anglaises et un coussin anti-escarre ROHO.
Sur le plan professionnel, ce patient d’origine italienne est formé sur
le tas comme maçon en Italie et a toujours exercé la même activité
depuis son installation en Suisse en 1968. Il n’a pas de CFC. Son
dernier employeur est la société [...] à [...] où le patient travaille
avec un contrat fixe depuis 8 ans. Il est en incapacité totale de
travail depuis la date de l’accident. Nous prolongeons son incapacité
de travail comme maçon, de façon définitive. Au vu des limitations
fonctionnelles séquellaires, aucune réadaptation professionnelle
n’apparaît réaliste. D’après nos sources d’information, M. P.________
aurait envisagé de prendre sa retraite à la fin de l’année 2006, en
l’absence d’accident.
[…]
INCAPACITE DE TRAVAIL DANS LA PROFESSION ACTUELLE DE
MAÇON
- 100 % définitivement. […]"
Du 31 juillet au 10 août 2007, l'assuré a à nouveau séjourné au
service de chirurgie viscérale du centre hospitalier L.________ en raison de
douleurs abdominales. Dans leur rapport du 13 août 2007, les Drs
Q.________, premier chef de clinique, et T.________, médecin-assistant, ont
posé le diagnostic principal de "cholécystite aiguë, 2e épisode". Ils
exposaient avoir procédé à une cholécystéctomie en date du 7 août 2007,
opération dont les suites étaient simples. Ils notaient enfin que l'assuré
avait pu regagner son domicile en bon état général, afébrile, les plaies
étant calmes.
Dans un rapport médical intermédiaire du 13 septembre 2007
destiné à la CNA, le Dr Y.________, spécialiste FMH en chirurgie, a posé le
diagnostic de status après grave traumatisme du bassin en novembre
2005, notant une évolution actuelle favorable. Il signalait également que
les suites de la cholécystectomie subie le 7 août 2007 étaient également
favorables. Enfin, ce praticien relevait notamment que l'assuré bénéficiait
de soins à domicile, prodigués par un centre médico-social, qu'il serait
suivi par le service d'orthopédie du centre hospitalier L.________ et que la
durée probable du traitement demeurait indéterminée.

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c) La CNA a mandaté son médecin d'arrondissement, le Dr
X.________, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique, afin qu'il procède à
une évaluation du taux de l'atteinte à l'intégrité subie par l'assuré.
Le Dr X.________ a examiné ce dernier le 11 octobre 2007, puis
a déposé, ce même jour, un rapport dans lequel il note ce qui suit :
"On se trouve, chez cet assuré, à bientôt 2 ans d’un grave
écrasement du bassin s’étant soldé par une fracture comminutive
aboutissant à une hémipelvectomie droite ainsi que par une
plexopathie lombo-sacrée avec une paralysie prédominant au
territoire du nerf sciatique. L’accident a également occasionné des
lésions périnéales et abdominales complexes nécessitant des
interventions itératives dont la dernière, une cholécystectomie, date
d’environ 2 mois et s’est déroulée sans complications.
A l’examen de ce jour, l’assuré ne signale plus de troubles du transit
ni de douleurs abdominal autres que des picotements sur les
cicatrices. Il subsiste des douleurs, vraisemblablement neurogènes,
du pied droit, siège d’une paralysie des releveurs nécessitant le port
d’une orthèse anti-steppage. Il est tributaire d’une chaise roulante
pour ses déplacements mais est capable de faire quelques pas avec
deux cannes sur des courtes distances. L’orthèse anti-steppage
comporte également une compensation d’environ 7 cm, pour
l’important raccourcissement du MID consécutif à
l’hémipelvectomie.
Dans l’état et hormis des mesures purement symptomatiques ainsi
que le renouvellement des moyens auxiliaires (orthèse avec
compensation), nous ne voyons pas de traitement susceptible de
modifier de façon notable la situation actuelle.
On admettra un suivi médical espacé à long terme.
Hormis une activité purement occupationnelle, le cas échéant en
atelier protégé, l’exigibilité est nulle.
ESTIMATION:
80%.
JUSTIFICATION:
Notre estimation est fondée sur les tables 2, 5 et 9 des barèmes
d’indemnisation pour atteinte à l’intégrité selon la LAA.
Pour l’hémipelvectomie, nous avons retenu par analogie le taux
maximal attribué à une résection articulaire pour coxarthrose par la
table 5, soit 40% Nous ajoutons un taux de 30% pour la paralysie
sciatique après atteinte plexulaire. Nous ajoutons encore 10%, après
ponderation, des lesions viscérales ayant notamment abouti à une
résection intestinale.

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Nous obtenons ainsi un taux net de 80%."
Par courrier du 29 janvier 2008 adressé à la CNA, le conseil de
l'assuré s'est notamment déterminé de la manière suivante :
"[…] Par ailleurs, je suis particulièrement étonné de constater que
votre médecin d’arrondissement entend limiter l’indemnité pour
atteinte à l’intégrité à 80 %. Même si les compétences
professionnelles me font naturellement défaut pour apprécier très
précisément la situation, je me permets les remarques suivantes :
- Sachant que la moitié du bassin ainsi que le col du fémur ont dû
être retirés, et que M. P.________ n’a plus aucun muscle dans la
fesse gauche, je doute fort que l’on puisse comparer cette
situation avec celle d’une coxarthrose grave. Bien au contraire, on
se trouve à l’évidence en pareil cas plus proche de la perte totale
d’une jambe, qui correspond à une atteinte à l’intégrité de 50 %.
- Par ailleurs, limiter à 10 % l’ensemble des lésions viscérales est
parfaitement inadmissible. Je rappelle ici que M. P.________ souffre
d’incontinence urinaire totale, et qu’il doit en permanence porter
des poches. Selon la table 9, une incontinence urinaire représente
à elle seule une atteinte à l’intégrité de 30 %.
- En conséquence, ce serait en théorie une indemnité de 110 %
qu’il conviendrait d’allouer à mon client. Celui-ci réclame donc
une indemnité totale de 100 %, soit Fr. 106800.-.
Afin d’éviter que le dossier doive partir au siège de Lucerne dans le
cadre d’une opposition, je vous invite à soumettre le dossier médical
à un autre médecin d’arrondissement, pour un deuxième avis. […]"
La CNA a soumis cette détermination au Dr X.________, qui y a
répondu en ces termes le 6 février 2008 :
"Complément à mon estimation de l’atteinte à l’intégrité et à la
demande du mandataire de l’assuré qui estime à 110% l’atteinte à
l’intégrité qu’il convient d’allouer à son client et réclame une
indemnité totale de 100%.
Notre estimation du 11.12.2007 détaille les éléments qui nous ont
conduits à un taux d’atteinte net de 80%.
Nous rappellerons en préambule que les atteintes multiples
imposent une pondération des atteintes qui ne permet pas d’aboutir
à un taux de 110% tel qu’évalué par le mandant juridique de
l’assuré. Nous sommes pour notre part parvenus à un taux de 80%
après la pondération usuelle pour atteintes multiples.
Nous ajouterons qu’un taux de 100% correspond à celui octroyé
dans le cas d’une tétraplégie. Force nous est d’admettre que malgré
l’importance des séquelles présentées par cet assuré, elles

- 12 -
n’atteignent pas en gravité celles qui seraient observées dans une
tétraplégie.
Nous ajouterons également que cet assuré est capable de se
déplacer avec deux cannes pour de courtes distances, ce qui ne
serait pas le cas s’il présentait une paraplégie complète indemnisée
à 90% selon l’article 36.
Nous rappellerons également que dans les estimations pour
atteintes multiples, les taux d’atteinte successifs se calculent sur la
base de l’intégrité résiduelle après déduction de chaque taux. Cette
méthodologie d’usage nous conduit à un taux net de 80%, dans le
cas qui nous concerne.
Je ne suis dès lors pas en mesure de recommander à la Suva de
revenir sur ce taux."
Le conseil de l'assuré s'est à nouveau déterminé par un
courrier du 9 avril 2008 ainsi libellé :
"[…] Mon client ne saurait accepter le raisonnement du Dr
X.________, tel qu’exposé dans son courrier du 6 février 2008. Tout
d’abord, je relève que votre médecin d’arrondissement n’expose
aucunement les critères utilisés pour procéder à une pondération
des différentes atteintes subies par M. P.________. Il semble en effet
incontestable que, purement et simplement additionnées, ces
atteintes dépassent largement le taux de 100%.
Le Dr X.________ fait par ailleurs état d’un calcul fondé sur l’intégrité
résiduelle après déduction de chaque taux. En vertu de son droit
d’être entendu, il appartient à la Suva d’exposer en détail à mon
client en quoi consiste cette méthode, et comment elle a été
concrètement appliquée dans son cas.
Le Dr X.________ fonde également son opinion sur une comparaison
avec le taux de 90 % fixé par l’OLAA pour les cas de paraplégie
complète. Implicitement, il estime que l’état de santé de mon client
est légèrement meilleur que celui d’un paraplégique, ce qui
justifierait un taux de 10 % inférieur. Je ne saurais adhérer à cette
façon de faire, qui perd de vue les lésions extrêmement graves
subies par mon client et qui ne se retrouvent pas nécessairement
chez un paraplégique. Je vous renvoie à cet égard au commentaire
du Dr DD.________(Informations médicales n° 77, p. 127) qui précise
que les troubles neurogènes viscéraux (vessie et intestins), les
lésions rachidiennes traumatiques, les douleurs neurogènes, la
spasticité, etc. sont associés/accompagnent de manière quasi
obligatoire les traumatismes médullaires, si bien qu’elles sont déjà
incluses dans les pourcentages. Selon le Dr DD.________, ces lésions
doivent par contre être prises en compte de manière supplémentaire
si elles sont particulièrement graves.
En l’espèce, je vous rappelle que mon client souffre sur le plan
sexuel d’une impotence complète, ce qui constitue en soi une
atteinte de 40 % (table 22), une telle atteinte n’est certainement pas
automatiquement associée à une paraplégie.

- 13 -
Par ailleurs, on ne saurait parler de simples troubles des intestins et
autres viscères dans le cas de mon client, lequel a subi une
cholécystectomie, une résection intestinale ainsi qu’une cystectomie
avec prostatectomie. Je relève par ailleurs que le Dr X.________ fait
complètement abstraction de cette dernière lésion.
Dès lors, on ne saurait soutenir décemment que les lésions subies
par M. P.________ sont moins graves qu’une paraplégie. Certes, mon
client est capable d’effectuer quelques pas avec l’aide de deux
cannes, mais ce léger mieux est très largement compensé par les
lésions gravissimes précitées. A cela s’ajoutent encore
l’hémipelvectomie droite, qui est relativement invalidante et
douloureuse pour mon client en cas de position assise prolongée.
Pour toutes ces raisons, M. P.________ contestera avec la dernière
énergie toute décision retenant une atteinte à l’intégrité inférieure à
90 %. Ce taux me paraît en effet constituer un strict minimum, qui
pourrait être encore acceptable à titre transactionnel. Si mon client
est contraint à porter cette affaire devant les tribunaux, il réclamera
une indemnité de 100 %. En effet, la méthode comparative utilisée
par le Dr X.________ a ses limites. Celui-ci ne doit pas oublier que
l’ordonnance prévoit une atteinte de 100 % en cas de cécité totale.
Je ne suis pas certain que la situation actuelle de mon client soit plus
enviable que celle d’un aveugle ! […]"
Enfin, dans un avis du 15 avril 2008, le Dr X.________ a ajouté
ce qui suit :
"En complément à ma précédente appréciation concernant
l’estimation de l’IPAI de M. P.________ et pour faire suite au courrier
du 9 avril 2008 du mandataire juridique de l’assuré, je peux me
prononcer comme suit.
Il n’est pas nécessaire d’être médecin pour comprendre que sur le
plan locomoteur, une paraplégie constitue une atteinte plus
importante que celle subie par notre assuré : la lésion médullaire
interdit la station debout verticale et rend un paraplégique
entièrement tributaire d’une chaise roulante pour ses déplacements,
ce qui n’est clairement pas le cas de notre assuré. Sur le plan
moteur, l’atteinte à l’intégrité de M P.________ est donc clairement
moins sévère que celle d’un paraplégique.
Le mandataire juridique avance l’existence d’autres lésions subies
par M. P.________ pour justifier l’octroi d’une indemnité pour atteinte
à l’intégrité égale voire supérieure à celle qui serait attribuée à un
paraplégique. Est notamment avancée l’existence de troubles
sexuels et de lésions viscérales qui selon l’avocat rendraient l’état
de Monsieur P.________ plus grave que celui d’un paraplégique.
L’atteinte d’un paraplégique ne se limite malheureusement pas à la
perte totale de l’usage des membres inférieurs : la lésion médullaire
d’un paraplégique s’accompagne en effet notamment de troubles
viscéraux sévères touchant tant la fonction sexuelle, que les
fonctions uro-dynamiques et à terme la fonction rénale. La

- 14 -
paraplégie est également grevée de troubles chroniques du transit
intestinal, sans oublier une spasticité spécifique et ceci sans
prétendre être exhaustif.
En conclusion et sans vouloir minimiser la gravité des séquelles de
l’accident survenu à M. P.________, je ne peux que maintenir que ces
séquelles n’atteignent pas un degré de gravité tel que ce qui est
observé dans une paraplégie. A fortiori, il m’est impossible, sur le
plan médical, de suivre le raisonnement de Me Guyaz lorsqu’il se
réserve la possibilité de réclamer pour son client une indemnisation
pour atteinte à l’intégrité de 100%, qui est celle octroyée à une
tétraplégie !"
d) Du 6 au 20 mars 2008, l'assuré a été une nouvelle fois
hospitalisé au service de chirurgie viscérale du centre hospitalier
L.________, pour y subir (le 7 mars 2008) une adhésiolyse ainsi qu'une cure
d'éventration par filet de Mersilène intra-péritonéal, par laparotomie. Dans
leur rapport du 2 mai 2008, les Drs Z.________, médecin associé, et
K.________, médecin assistante, ont posé le diagnostic principal
d'éventration sur laparotomie médiane, ainsi que ceux, secondaires,
d'erysipèle péri-cicatriciel, d'ileus paralytique post-opératoire, d'infarctus
inférieur le 26 novembre 2005 et de tabagisme actif.
e) Par décision du 24 avril 2008, la CNA, se fondant sur les
conclusions du Dr X.________, a notamment alloué à P.________, entre
autres prestations, une indemnité pour atteinte à l'intégrité (ci-après :
IPAI) calculée sur la base d'une atteinte évaluée à 80%.
L'assuré a formé opposition contre cette décision le 22 mai
2008, concluant en particulier au versement d'une IPAI d'au moins 90% et
renvoyant sur ce point à ses précédentes déterminations.
Le 21 août 2008, la CNA a adressé à l'assuré une décision sur
opposition confirmant l'octroi d'une indemnité fondée sur une atteinte de
80 %.
B. Par acte du 15 septembre 2008, P.________ a recouru contre
cette décision auprès du Tribunal des assurances, prenant les conclusions
suivantes, avec suite de frais et dépens :

- 15 -
"I. Le chiffre 1 de la décision sur opposition du 21 août 2008 est
réformée en ce sens où l'indemnité pour atteinte à l'intégrité
allouée à P.________ est calculée sur la base d'un taux de
100%.
Subsidiairement :
II. Le taux d'atteinte à l'intégrité subi par P.________ est réévalué
sur la base d'une expertise médicale à mettre sur pied par le
tribunal."
Dans sa réponse du 21 octobre 2008, la CNA a conclu au rejet
du recours et à la confirmation de la décision sur opposition entreprise.
Par réplique du 11 novembre 2008, le recourant a requis, au
titre de mesure d'instruction, la mise en oeuvre d'une expertise visant à :
"- établir le taux d'atteinte à l'intégrité que représente
séparément chacune des lésions qu'il a subies suite à son
accident du 21 novembre 2005 ;
- exposer quelles sont en principe les lésions internes, les
lésions rachidiennes, les douleurs ou l'atteinte en fonction
sexuelle qu'implique généralement une paraplégie et qui
doivent donc être incluses dans le taux de 80 % prévu par
l'annexe 3 à l'OLAA ;
- exposer quels sont exactement les troubles neurogènes
viscéraux, les lésions rachidiennes traumatiques, les douleurs
neurogènes ou la spasticité qui peuvent parfois survenir chez
un paraplégique et dans quelles conditions ces troubles
peuvent être considérés comme particulièrement justifiant
ainsi un taux d'atteinte à l'intégrité supérieur à 80 % ;
- déterminer si certaines lésions subies par le recourant
peuvent être considérées comme particulièrement graves, ou
à tout le moins plus graves que celles qui affectent en
principe une personne paraplégique."
Il a pour le surplus retiré la conclusion subsidiaire II de son
recours.
La CNA s'est déterminée dans une écriture du 9 décembre
2008, relevant en substance que l'expertise requise par le recourant
s'avérerait inutile, le tribunal disposant d'ores et déjà de tous les éléments
pertinents pour apprécier l'état de santé de ce dernier et la question du
taux d'atteinte à l'intégrité.

- 16 -
E n d r o i t :
1. La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative (LPA-VD, RSV 173.36), entrée en vigueur le 1er janvier 2009
et qui s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le
domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD), est
immédiatement applicable dans la présente cause (voir la disposition
transitoire de l'art. 117 al. 1 LPA-VD). La Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal, qui succède au Tribunal des assurances, est
compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let a LPA-VD).
Interjeté dans le délai de trente jours suivant la notification de
la décision sujette à recours et respectant, au jour de son dépôt, les
formes prescrites par les art. 60 et 61 al. 1 let. b LPGA (loi fédérale sur la
partie générale du droit des assurances sociales, RS 830.1) ainsi que les
art. 7 al. 1 et 8 LTAs (loi vaudoise sur le Tribunal des assurances, en
vigueur au moment du dépôt du recours, abrogée au 1er janvier 2009), le
recours est recevable sur le plan formel.
2. En tant qu'autorité de recours contre des décisions prises par
des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur
les points tranchés par cette décision ; de surcroît, dans le cadre de l'objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son
ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (ATF 125 V 413, consid. 2c ;
ATF 110 V 48, consid. 4a ; RCC 1985 p. 53, consid. 3b).
Est seule litigieuse en l'espèce la question du taux de l'atteinte
à l'intégrité subie par le recourant. N'est en revanche pas contesté le
principe du droit du recourant à une indemnité résultant de cette atteinte.

- 17 -
3. a) Celui qui, par suite d'un accident assuré, souffre d'une
atteinte importante et durable à son intégrité physique, mentale ou
psychique a droit à une indemnité équitable pour atteinte à l'intégrité (art.
24 al. 1 LAA [loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents, RS
832.20]).
D'après l'art. 25 al. 1 LAA, l'indemnité pour atteinte à
l'intégrité est allouée sous forme de prestation en capital ; elle ne doit pas
excéder le montant maximum du gain annuel assuré à l'époque de
l'accident et elle est échelonnée selon la gravité de l'atteinte à l'intégrité.
Faisant notamment usage d'une délégation de compétence prévue à l'art.
25 al. 2 LAA, le Conseil fédéral a édicté l'art. 36 OLAA. Selon l'al. 2 de cette
disposition réglementaire, l'indemnité pour atteinte à l'intégrité est
calculée selon les directives figurant à l'annexe 3 OLAA. Cette annexe
comporte un barème - reconnu conforme à la loi et non exhaustif (ATF 124
V 29 consid. 1b, 209 consid. 4a/bb ; 113 V 218 consid. 2a) - des lésions
fréquentes et caractéristiques, évaluées en pour cent. L'indemnité allouée
pour les atteintes à l'intégrité désignées à l'annexe 3 OLAA s'élève, en
règle générale, au pourcentage indiqué du montant maximum du gain
assuré (ch. 1 al. 1). Pour les atteintes à l'intégrité spéciales ou qui ne
figurent pas dans la liste, le barème est appliqué par analogie, compte
tenu de la gravité de l'atteinte (ch. 1 al. 2). En cas de concours de
plusieurs atteintes à l’intégrité physique, mentale ou psychique, dues à un
ou plusieurs accidents, l’indemnité pour atteinte à l’intégrité est fixée
d’après l’ensemble du dommage ; l’indemnité totale ne peut toutefois
dépasser le montant maximum du gain annuel assuré (art 36 al. 3 OLAA).
Les différents taux résultant de ces atteintes doivent être additionnés puis
leur total est éventuellement pondéré, dans une appréciation d'ensemble,
au regard des autres taux d'atteintes figurant dans les barèmes (RAMA
1998, U 296, p. 235 [spéc. p. 236]).
La Division médicale de la CNA a établi des tables
d'indemnisation en vue d'une évaluation plus affinée de certaines
atteintes (Indemnisation des atteintes à l'intégrité selon la LAA). Ces
tables n'ont pas valeur de règles de droit et ne sauraient lier le juge.

- 18 -
Toutefois, dans la mesure où il s'agit de valeurs indicatives, destinées à
assurer autant que faire se peut l'égalité de traitement entre les assurés,
elles sont compatibles avec l'annexe 3 OLAA et permettent de procéder à
une appréciation plus nuancée, lorsque l'atteinte d'un organe n'est que
partielle (ATF 124 V 209 consid. 4a/cc ; TF, 4 février 2009, 8C_459/2008,
consid. 2.1).
Le Tribunal fédéral des assurances a consacré le caractère
objectif ou égalitaire de l'IPAI, qui doit être fixée exclusivement en fonction
de la gravité et de la durabilité de l'atteinte et non pas en fonction de la
manière dont elle est vécue par l'assuré (ATF 113 V 218 consid. 4). La
gravité de l'atteinte s'apprécie selon les constatations médicales. Elle doit
être la même pour tous les assurés présentant le même status médical,
sur la base des mêmes constatations médicales objectives. Elle est
évaluée de manière abstraite, égale pour tous et il n'est pas nécessaire de
tenir compte des inconvénients spécifiques qu'elle entraîne pour l'assuré
concerné ou des effets particuliers ressentis par un assuré donné (ATF 115
V 147 consid. 1 ; ATF 113 V 218 consid. 4b et les réf.).
Il incombe au premier chef aux médecins d'évaluer l'atteinte à
l'intégrité, car, de par leurs connaissances et leur expérience
professionnelles, ils sont les mieux à même de juger de l'état clinique de
l'assuré et de procéder à une évaluation objective de l'atteinte à l'intégrité
(Gilg/Zollinger, Die Integritätsentschädigung nach dem Bundesgesetz über
die Unfallversicherung, Berne 1984 p. 100 ss ; Frei, die
Integritätsentschädigung nach art. 24 und 25 des Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, Fribourg 1998, p. 68). Cette appréciation a lieu sur le
plan médico-théorique et les facteurs subjectifs doivent être mis à l'écart.
Les circonstances particulières (handicap dans les loisirs, âge, etc.) de
l'assuré ne sont pas prises en considération dans la fixation de l'IPAI, ni la
manière dont ce dernier ressent les douleurs.
b) De manière générale, le juge des assurances sociales doit
examiner tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis
décider si les documents permettent de porter un jugement valable sur le

- 19 -
droit litigieux. En présence d'avis médicaux contradictoires, le juge doit
apprécier l'ensemble des preuves à disposition et indiquer les motifs pour
lesquels il se fonde sur une appréciation plutôt que sur une autre. A cet
égard, l'élément décisif pour apprécier la valeur probante d'une pièce
médicale n'est en principe ni son origine, ni sa désignation sous la forme
d'un rapport ou d'une expertise, mais bel et bien son contenu. Il importe,
pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical, que les points
litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se
fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération
les plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il ait été établi en
pleine connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte
médical et l'appréciation de la situation médicale soient claires et enfin
que les conclusions de l'expert soient dûment motivées (ATF 134 V 231,
consid. 5.1).
S'agissant de la valeur probante d'un avis médical émis par un
médecin "interne" à la CNA, il est de jurisprudence que cette dernière
n'intervient pas comme partie dans un cas concret tant qu'aucun procès
n'est en cours, mais plutôt comme organe administratif chargé d'exécuter
la loi ; c'est la raison pour laquelle il convient de reconnaître pleine valeur
probante à l'appréciation émise pas un médecin de la CNA aussi
longtemps qu'aucun indice concret ne permet de douter de son bien-fondé
(ATF 104 V 209 ; TFA, 5 septembre 2000, U 71/00, consid. 2b).
Enfin, si l’administration ou le juge (art. 43 et 61 let. c LPGA),
se fondant sur une appréciation consciencieuse des preuves fournies par
les investigations auxquelles ils doivent procéder d’office, sont convaincus
que certains faits présentent un degré de vraisemblance prépondérante et
que d’autres mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette
appréciation, il est superflu d’administrer d’autres preuves ("appréciation
anticipée des preuves" ; ATF 130 II 425, consid. 2.1 ; 122 II 464, consid. 4a
; 122 III 219, consid. 3c ; 120 Ib 224, consid. 2b ; 119 V 335, consid. 3c et
la référence).

- 20 -
c) En l'espèce, la CNA a retenu un taux d'atteinte à l'intégrité
de 80%, se fondant sur l'appréciation de son médecin d'arrondissement, le
Dr X.________.
Le recourant admet les constatations médicales objectives
faites par ce praticien. Il conteste en revanche le bien-fondé de
l'appréciation qu'il en tire. Celle-ci ne tiendrait d'une part pas compte de la
gravité réelle des troubles dont il souffre, ni en particulier de la réalité de
certaines lésions viscérales. D'autre part, elle serait incomplète,
insuffisamment motivée et arbitraire.
d) Dans ses rapports et avis médicaux des 11 octobre 2007, 6
février et 15 avril 2008, le Dr X.________ a procédé à une analyse objective
et exhaustive de l'état de santé du recourant, ce dont ce dernier ne
disconvient d'ailleurs pas. Ces constatations médicales correspondent au
demeurant à celles faites auparavant par les médecins de la clinique de
réadaptation M.________ dans leur rapport final du 27 août 2007. Ainsi,
l'analyse de ce praticien peut-elle, s'agissant de ces données médicales,
être tenue pour probante.
Sur cette base, le Dr X.________ a procédé ensuite à une
évaluation du taux d'atteinte à l'intégrité, qu'il a arrêté à 80%. Il explique
à cet égard s'être référé aux tables d'évaluation n° 2 (atteinte à l'intégrité
résultant de troubles fonctionnels des membres inférieurs), 5 (atteinte à
l'intégrité résultant d'arthroses) et 9 (atteinte à l'intégrité en cas de
lésions d'organes internes par accident ou maladie professionnelle, à
l'exclusion des lésions pulmonaires) établies par la CNA. Il détaille le
raisonnement, notamment par analogie, qui l'a conduit à additionner un
taux de 40% pour l'hémipelvectomie, de 30% pour la paralysie sciatique
après atteinte plexulaire (par analogie avec la résection articulaire pour
coxarthrose) et de 10%, après pondération, pour les lésions viscérales
ayant notamment abouti à une résection intestinale.
Le Dr X.________ a encore précisé son raisonnement, en
réponse aux critiques émises par le recourant. Il a notamment exposé

- 21 -
avoir procédé, face à des atteintes multiples, à une pondération des divers
taux tout en comparant le résultat global obtenu avec les autres atteintes
figurant dans les barèmes. C'est ainsi qu'il a estimé que les séquelles
présentées par le recourant, bien que graves, n'atteignaient pas celles
relatives à une tétraplégie, correspondant à un taux de 100%, et qu'elles
ne justifiaient pas non plus de retenir le taux afférent à la paraplégie
(90%), le recourant étant notamment capable de se déplacer avec deux
cannes sur de courtes distances (fait que ce dernier admet). Enfin, ce
médecin a encore rappelé que l'atteinte d'un paraplégique ne se limitait
pas à la perte totale de l'usage des membres inférieurs, mais qu'elle
s'accompagnait notamment de troubles viscéraux sévères touchant tant la
fonction sexuelle que les fonctions uro-dynamiques et, à terme, la fonction
rénale. La paraplégie était en outre grevée, entre autres maux, de
troubles chroniques du transit intestinal sans oublier une spasticité
spécifique.
Le recourant propose de son côté une appréciation alternative
d'une même situation clinique de base, articulant notamment d'autres
taux de référence à retenir par analogie, lesquels correspondraient mieux,
selon lui, à la réalité de son état de santé. Son appréciation n'est toutefois
étayée par aucun avis médical. Or, il appartient précisément en premier
lieu aux médecins d'établir l'existence et le taux d'atteinte(s) à l'intégrité
(cf. consid. 3a ci-dessus in fine) et non pas aux parties, ni même au juge.
Certes, le recourant a requis la mise en œuvre d'une expertise
judiciaire aux fins d'élucider ces faits. Force est toutefois de constater que
l'appréciation faite par le Dr X.________ est tout à fait probante et
suffisante pour résoudre, sous l'angle de la vraisemblance prépondérante,
la question litigieuse du taux d'atteinte à l'intégrité, et que cette nouvelle
expertise ne se justifie dès lors pas (cf. consid. 3b ci-dessus in fine). Ce
médecin a en effet examiné l'état de santé du recourant de manière
exhaustive. Le raisonnement qu'il a mené apparaît cohérent et,
contrairement à ce que soutient le recourant, suffisamment motivé : il
explique quels taux il a pris en considération, eu égard à quelles tables
d'évaluation, et au regard de quelles autres atteintes il a pondéré son

- 22 -
appréciation. Cette manière de procéder est conforme au droit en tant
qu'il s'agit, comme le rappelle la jurisprudence, de poser une appréciation
strictement objective, laquelle ne tient par définition pas compte des
éléments subjectifs que constituent les souffrances qui ont
indubitablement été et sont encore endurées avec un courage
remarquable par le recourant. Au demeurant, le Dr X.________ s'est
déterminé sur les divers griefs soulevés par le recourant, en particulier
quant aux atteintes dont il n'aurait pas tenu compte, expliquant de quelle
manière il les avait intégrées dans son raisonnement, notamment au stade
de la comparaison globale avec d'autres atteintes (dont les lésions
médullaires). Son analyse ne recèle pas de contradictions internes. Enfin,
le fait que ce praticien soit intervenu en qualité de médecin
d'arrondissement de la CNA ne suffit pas non plus en soi à remettre en
cause cette appréciation (cf. consid. 3b ci-dessus). Dans ces
circonstances, et en l'absence d'autres éléments médicaux probants qui
mettraient en doute son bien-fondé, il convient de s'en tenir à ce
raisonnement qui apparaît convainquant et qui satisfait aux réquisits
jurisprudentiels permettant qu'on lui accorde force probante.
En définitive, c'est à bon droit que la CNA a retenu un taux
d'atteinte à l'intégrité de 80%.
4. La décision sur opposition du 21 août 2008 doit donc être
confirmée et le recours rejeté.
Le présent arrêt peut être rendu sans frais conformément à
l'art. 61 let. a LPGA, le recourant n'ayant ni agi de manière téméraire ni
témoigné de légèreté. Ce dernier n'obtenant pas gain de cause, il n'y a
pas lieu d'allouer de dépens (art. 61 let. g LPGA et 55 LPA-VD).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :

- 23 -
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 21 août 2008 par la Caisse
nationale suisse d'assurance en cas d'accidents est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
Le président : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Alexandre Guyaz (pour P.________),
- Me Olivier Derivaz (pour la Caisse nationale suisse d'assurance en cas
d'accidents),
- Office fédéral de la santé publique (OFSP),
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent

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être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :