vd_gerichte · ZE14.012852 · 2015-05-15 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 9/14 - 19/2015
ZE14.012852
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 15 mai 2015
__________________
Composition : Mme BRÉLAZ BRAILLARD, présidente
MmesThalmann et Dessaux, juges
Greffière : Mme Brugger
*****
Cause pendante entre :
L.________, à [...], recourante,
et
O.________, à [...], intimée.
_______________
Art. 3 al. 1 LPGA; 25 al. 1, 32, 33 al. 1 et al. 3 et 34 LAMal; 33 let.
a et c OAMal; 1er OPAS
403

- 2 -
E n f a i t :
A. L.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née le [...]
avril 1968, est affiliée auprès de O.________ (ci-après : O.________ ou
l’intimée), anciennement I.________ (ci-après : I.________), pour l’assurance
obligatoire des soins au sens de la loi fédérale sur l’assurance-maladie
(LAMal).
Le 23 mai 2011, la Dresse Z.________, spécialiste en
gynécologie et obstétrique, médecin-cheffe à l’Unité de médecine de la
reproduction du G.________ (ci-après : le G.________), a requis auprès
d’I.________ la prise en charge d’une induction à la maturation folliculaire
par gonadotrophines, hors fécondation in-vitro (FIV), pendant 12 cycles,
ainsi que 3 cycles d’inséminations intra-utérines. Le médecin a relevé que
bien que la patiente soit âgée de 43 ans, elle avait de bonnes valeurs
hormonales et un bon pronostic : « LH à 4.2 U/l (valeur de référence 2-12)
et FSH à 7.6 U/l (valeur de référence 4-12) ». Les valeurs de la Prolactine
et de la fonction thyroïdienne étaient également parfaites.
Par courrier du 11 juillet 2011, I.________ a avisé la Dresse
Z.________ que les conditions de prise en charge d’un traitement de la
stérilité n’étaient pas remplies. En raison de l’âge de la patiente, les
critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité n’étaient pas satisfaits.
La Dresse Z.________, le 18 août 2011, a demandé à I.________
le réexamen de sa demande, précisant que les chances de fertilité
devaient être évaluées individuellement.
Le 6 septembre 2011, le Dr W.________, spécialiste en
médecine interne générale et médecin-conseil d’I.________, a informé la
Dresse Z.________ qu’il préavisait négativement la demande de prise en
charge. Selon les analyses de la Société suisse des médecins-conseils
(SSMC), les critères d’efficacité et d’économicité n’étaient plus remplis
pour les examens et les traitements de stérilité chez une femme de plus

- 3 -
de 40 ans, de même qu’une absence de grossesse au-delà de cet âge
n’était pas considérée comme une maladie.
Sur la base de la recommandation de son médecin-conseil, le
16 septembre 2011, I.________ a indiqué à la Dresse Z.________ qu’elle
maintenait son refus de prise en charge.
Le 30 septembre 2011, l’assurée a exigé d’I.________ une
décision formelle de refus de prise en charge.
Par courrier du 5 octobre 2011, la Dresse Z.________ a informé
le Dr W.________ que, suite à la deuxième insémination intra-utérine du 27
août 2011, la patiente était tombée enceinte. Il s’agissait d’une grossesse
gémellaire évolutive. Au vu du fait que cela confirmait son bon pronostic,
la Dresse Z.________ sollicitait le réexamen de la demande de prise en
charge.
Le 17 octobre 2011, le Dr W.________ a fait part à la Dresse
Z.________ de son préavis négatif, les règles de prise en charge du
traitement restant les mêmes malgré la grossesse en cours de l’assurée.
Par courrier du 31 octobre 2011 à la Dresse Z.________,
I.________ a confirmé son refus de prester.
Faisant suite à la requête de décision formelle de l’assurée,
I.________ a demandé le 8 novembre 2011 à la Dresse Z.________ de lui
faire parvenir le dosage de l’hormone antimulérienne afin de se
déterminer quant à l’octroi des prestations. La Dresse Z.________ a
répondu le lendemain et a indiqué que les valeurs hormonales du 18 mars
2011 étaient les suivantes :
« FSH = 7.6 U/l (réf. : 4-12)
LH = 4.2 U/l (réf. : 2-12)
E = 0.12 nmol/l (réf. : 0.12-0.34)
2
AMH = 5.2 pmol/l ».

- 4 -
Le 16 décembre 2011, I.________ a admis la prise en charge par
l’assurance obligatoire des soins du traitement de stérilité de l’assurée.
Elle a motivé sa décision comme suit :
« Sur la base de sa recommandation [du médecin-conseil] et selon
les nouveaux éléments en sa possession, nous vous informons que
nous pouvons prendre en charge les inséminations effectuées les
09.07.2011 et 27.08.2011, ainsi que les stimulations ovariennes, par
votre assurance obligatoire des soins, conformément aux
dispositions légales ».
B. Par courrier du 14 mars 2012 à I.________, la Dresse Z.________
a indiqué que la patiente avait fait une fausse couche et désirait reprendre
les traitements. Le médecin a posé l’indication de pratiquer une induction
à la maturation folliculaire par gonadotrophines, hors FIV, pendant 12
cycles, ainsi que 3 cycles d’inséminations intra-utérines, dont elle
demandait la prise en charge.
Entre-temps, le 1er janvier 2012, I.________ a été dissoute et
reprise par O.________, dont le médecin-conseil est désormais le Dr
R.________, spécialiste en médecine interne générale.
Le 3 mai 2012, O.________ a requis des informations
complémentaires auprès de la Dresse Z.________, « afin [de] se déterminer
quant à une éventuelle prise en charge ». O.________ a notamment
demandé si l’insémination du 28 mars 2012 avait débouché sur une
grossesse.
La Dresse Z.________ a répondu à O.________ les 11 et 21 juin
2012. Elle a précisé que la fausse couche de l’assurée était intervenue à la
9ème semaine, que l’HSC était normale le 20 janvier 2012, que la patiente
a été vue en consultation le 15 février 2012 et qu’elle était revenue depuis
faire des stimulations.
Par courrier du 27 juillet 2012 à la Dresse Z.________,
O.________ a refusé la prise en charge du traitement de la stérilité de
l’assurée. Selon son médecin-conseil, le Dr R.________, les conditions de

- 5 -
prise en charge, à savoir l’efficacité, l’adéquation et l’économicité,
n’étaient plus remplies dans le cas de l’assurée du fait de son âge.
Le 17 août 2012, la Dresse Z.________ a demandé à O.________
le réexamen de la demande de prise en charge. Elle a fait valoir que
l’assurée « a de bonnes valeurs hormonales et un bon pronostic : LH à 4.2
U/l (valeur de référence 2-12) et FSH à 7.6 U/l (valeur de référence 4-12).
Les valeurs de la Prolactine et de la fonction thyroïdienne sont également
parfaites ». La Dresse Z.________ rappelait que le 16 décembre 2011,
l’assureur avait pris en charge les inséminations et les stimulations
ovariennes. Selon le médecin, dans la mesure où l’assurée avait fait une
fausse couche, il y avait lieu de prendre en charge trois nouvelles
inséminations conformément à la LAMal.
Le 25 septembre 2012, le Dr R.________ a fait savoir à la Dresse
Z.________ qu’il maintenait son préavis négatif, en exposant ce qui suit :
« J’ai en effet préavisé positivement la prise en charge
d’insémination en décembre 2011 car votre patiente était enceinte
au moment où le dossier m’a été soumis pour la première fois.
Actuellement la situation est différente. En effet, la cas de votre
patiente illustre bien que la fécondité ne peut pas se résumer à la
fonction ovarienne (à ce propos, je ne dispose pas du taux d’AMH de
votre patiente).
A 44 ans révolus, quel que soit l’environnement hormonal, je ne
pense pas que l’on puisse considérer la baisse de fécondité comme
une maladie au sens de la LAMal ».
Par courrier du 28 septembre 2012, O.________ a informé la
Dresse Z.________ de son refus de rembourser les frais liés au traitement
de la stérilité de l’assurée.
Le 28 novembre 2012, l’assurée a sollicité auprès d’O.________
une décision formelle de refus de prise en charge.
Le 11 décembre 2012, O.________ a requis le dosage de
l’hormone antimulérienne de l’assurée auprès de la Dresse Z.________,

- 6 -
laquelle a répondu le 21 décembre 2012 que « le dosage de l’AMH du
18.3.2011 était à 5.2 pmol/l, le dosage de la FSH à 7.6 ».
Selon un document interne au dossier d’O.________, le 25
janvier 2013, le Dr R.________ a émis la recommandation suivante :
« Indépendamment de tout dosage hormonal, à l’âge de bientôt 45
ans on ne peut plus considérer une stérilité comme une maladie au
sens de la LAMal mais comme le résultat de l’évolution normale et
physiologique de la fécondité de la femme au décours de l’âge.
Le taux d’AMH est bas et témoigne d’une réserve ovarienne
abaissée et le taux d’E2 était à la limite inférieure de la norme, ceci
il y a bientôt 2 ans puisqu’aucun résultat actualisé ne nous est
parvenu.
Par ailleurs à l’âge de l’assurée, comme en témoigne la récente
fausse couche dont elle a souffert récemment, la baisse de fécondité
ne saurait se résumer à la fonction ovarienne, la capacité à
maintenir une grossesse étant elle-même fortement diminuée ».
Le 8 février 2013, O.________ a demandé à la Dresse Z.________
le résultat de l’analyse du dosage de l’hormone antimulérienne effectuée
le 26 novembre 2012, « afin [de] se déterminer quant à l’octroi des
prestations ». La Dresse Z.________ a indiqué le 18 février 2013 qu’il
résultait de cette analyse un taux d’AMH de 3,5 pmol/l.
Sur la base de ces renseignements complémentaires, le Dr
R.________ a fait part de sa recommandation le 11 avril 2013 dans un
document interne au dossier d’O.________ comme suit :
« Le taux d’AMH mesuré en novembre 2012 démontre que la
réserve ovarienne est fortement diminuée. D’autre part ce dosage
est en décroissance depuis mars 2011 alors que le résultat de
l’époque était déjà abaissé par rapport aux conditions
physiologiques (normalement plus du triple).
La réserve ovarienne actuelle rend un traitement de la stérilité (hors
FIVETTE) hasardeux. Dans ces conditions, il est incontestable que les
critères de l’article 32 LAMal ne sont plus respectés. De plus, même
si une grossesse survenait, il n’est pas certain qu’elle puisse être
menée à terme en raison du risque de fausse couche (ce que
l’assurée a déjà malheureusement déjà expérimenté) qui est
fortement augmenté (50% entre 40 et 50 ans) ».
Par décision du 9 septembre 2013, O.________ a refusé
l’indemnisation des prestations en relation avec les inséminations intra-

- 7 -
utérines des 28 mars et 31 août 2012 au titre de l’assurance obligatoire
des soins. Sur la base des résultats de novembre 2012, O.________ a
constaté une décroissance du taux d’AMH depuis mars 2011 et considéré
qu’à 44 ans révolus, la fécondité ne pouvait pas se résumer à la fonction
ovarienne quel que soit l’environnement hormonal. Dans le cas de
l’assurée, la baisse de fécondité ne pouvait pas être considérée comme
une maladie au sens de la LAMal. De plus, le traitement contre la stérilité
ne pouvait pas être considéré comme efficace, approprié et économique
dans la mesure où les chances de tomber enceinte et de mener la
grossesse à terme étaient trop faibles chez une femme de plus de 40 ans
comme l’assurée. Enfin, les deux premières inséminations intra-utérines
en été 2011 avaient été prises en charge en raison de la grossesse en
cours de l’assurée, la situation étant aujourd’hui différente.
L’assurée s’est opposée à cette décision le 13 octobre 2013.
Elle estimait qu’O.________ n’aurait pas dû prendre en compte la baisse du
dosage d’AMH retenue par son médecin-conseil sur la base de l’analyse de
novembre 2011. Selon elle, les factures litigieuses concernaient des soins
prodigués en mars, mai et août 2011, soit avant cette analyse, et le taux
de cette hormone pouvait varier, comme l’avait exposé la Dresse
Z.________ dans son courrier du 10 octobre 2013, dont elle produisait la
copie. Dans ce courrier, la Dresse Z.________ ajoutait que les taux de LH,
de FSH, de prolactine et de la fonction thyroïdienne étaient parfaits,
indiquant que la patiente était favorable à un traitement. En se fondant
sur ces éléments, l’assurée a rappelé que l’appréciation des chances de
fertilité devait se faire individuellement et non en fonction d’un âge
moyen. L’assurée soutenait qu’elle avait de toute bonne foi suivi ces
traitements en pensant qu’ils seraient pris en charge. A l’appui de cette
argumentation, elle se prévalait notamment du fait qu’I.________ avait pris
en charge les traitements en 2011 sans indiquer que s’il y en avait
d’autres, ils ne seraient pas pris en charge. Enfin, elle avait dû attendre le
17 septembre 2013 avant de se faire notifier une décision formelle de
refus.

- 8 -
Par décision sur opposition du 26 février 2014, O.________ a
confirmé sa décision du 9 septembre 2013 et refusé la prise en charge du
traitement contre la stérilité. Elle a expliqué avoir procédé à une
évaluation individuelle du cas et que ce n’était pas en se basant
uniquement sur le dosage de novembre 2012 mais en observant une
évolution par rapport au taux mesuré en mars 2011 que le médecin-
conseil avait constaté une fonction ovarienne abaissée. Il convenait dès
lors de retenir que la baisse de fertilité était due à des facteurs d’ordre
physiologique et non pathologique. De plus, dans la mesure où les
chances de tomber enceinte et de mener la grossesse à terme étaient trop
faibles chez une femme de plus de 40 ans, le traitement contre la stérilité
ne pouvait pas être considéré comme efficace. Par ailleurs, bien
qu’I.________ ait pris en charge les deux premières inséminations intra-
utérines en été 2011, ces traitements ne répondaient déjà pas au critère
d’efficacité qui doit s’apprécier de manière pronostique. Le traitement
avait alors été pris en charge pour des raisons pragmatiques, compte tenu
de la grossesse en cours de l’assurée. Enfin, au vu des refus de prise en
charge signifiés à plusieurs reprises, de son âge avançant et des
renseignements complémentaires requis par O.________, l’assurée ne
pouvait pas considérer la prise en charge du nouveau traitement comme
acquise et se prévaloir de la protection de la bonne foi. En outre,
O.________ relevait que son refus de prester avait été signifié à l’assurée le
27 juillet 2012 déjà, laquelle s’était tout de même soumise au traitement
postérieurement à cette information.
C. Par acte du 27 mars 2014, L.________ recourt contre cette
décision auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal
en concluant à sa réforme en ce sens qu’O.________ soit tenue de prendre
en charge les frais de traitement relatifs aux inséminations intra-utérines
effectuées au G.________ les 28 mars et 31 août 2012. Se référant à l’ATF
121 V 302, la recourante estime qu’il n’est pas nécessaire d’être en
présence d’un cas de maladie pour admettre la prise en charge d’un
traitement de stérilité. Elle conteste le fait que l’efficacité d’une prestation
doit être appréciée de manière pronostique, arguant qu’O.________ avait
demandé en mai 2012 si l’insémination de mars avait débouché sur une

- 9 -
grossesse « afin de pouvoir se prononcer quant à une éventuelle prise en
charge ». Comme dans son opposition, elle soutient d’une part que le taux
d’AMH mesuré en novembre 2012 n’est pas pertinent, dans la mesure où
les traitements litigieux ont été effectués précédemment et qu’un tel taux
peut varier. D’autre part, elle critique le critère de l’âge retenu par
O.________ pour déterminer ses chances de fertilité. Enfin, elle invoque sa
bonne foi en présentant les mêmes arguments que dans son opposition,
ajoutant que la décision rendue par I.________ ne précisait pas que
l’admission de la prise en charge des frais était basée sur le constat de sa
grossesse.
Dans sa réponse du 7 mai 2014, l’intimée conclut au rejet du
recours. Outre les motivations qu’elle a déjà présentées dans la décision
litigieuse, l’intimée se prévaut notamment d’un arrêt de la Cour des
assurances sociales (AM 32/12 – 55/2012) s’agissant de la baisse de
fertilité d’origine physiologique. Elle produit en outre un bordereau de 37
pièces.
Le 24 juin 2014, la recourante réplique et maintient les
conclusions de son recours. Elle conteste les arguments développés par
l’intimée. Outre les griefs déjà soulevés dans son acte de recours, elle
relève que l’intimée ne s’est pas prononcée sur l’argument avancé par son
médecin traitant selon lequel le taux d’hormone antimullérienne peut
varier et que, dans cette mesure, celui-ci n’est pas suffisant ni pertinent
pour déterminer les chances de réussite du traitement. S’agissant de sa
bonne foi, elle estime qu’elle n’avait pas à prendre en compte les premiers
refus de prise en charge d’I.________, la décision admettant la prise en
charge étant celle qui prévalait. Au vu de cela et du fait que trois cycles de
traitement par grossesse sont prévus par l’annexe de l’OPAS, il était
légitime de penser qu’un traitement ultérieur allait également être pris en
charge. En outre, elle note que le bordereau de l’intimée mentionne des
pièces qui n’y figurent pas et que dès lors elle ne peut se prononcer
dessus.

- 10 -
Dans sa duplique du 12 août 2014, l’intimée répond aux
arguments soulevés par la recourante. S’agissant du taux d’AMH mesuré
en novembre 2012, il a été pris en compte en raison du fait que la
dernière mesure datait de mars 2011, soit un an avant le traitement, et
qu’aucune mesure de ce taux durant la période du traitement n’était
disponible. Par ailleurs, même s’il peut subir des variations, le taux d’AMH
de la recourante ne pouvait être considéré comme suffisamment élevé.
Sur requête du juge instructeur, l’intimée, par courrier du 9
septembre 2014, précise que les pièces n° 31 à 37 de son bordereau ne
concernent aucunement la présente cause et doivent être supprimées.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale sur la partie
générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l’assurance-maladie; RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente
jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1
LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile et répond
aux autres conditions de forme prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), de sorte qu'il est recevable.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative; RSV 173.36) s’applique aux recours et
contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD). De valeur
litigieuse inférieure à 30'000 fr., la présente cause doit être tranchée par

- 11 -
un membre de la Cour statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a
LPA-VD). S’agissant toutefois d’une cause d’une certaine complexité, elle a
été soumise à la compétence de la Cour (art. 94 al. 3 LPA-VD). La cause a
en outre fait l’objet d’une concertation, telle que prévue par l’art. 38 ROTC
(règlement organique du Tribunal cantonal du 13 novembre 2007; RSV
173.31.1). A teneur de cette disposition, les questions juridiques de
principe et les changements de jurisprudence sont discutés entre tous les
juges de la cour et la solution adoptée par la majorité des juges de la cour
lie tous les juges et assesseurs.
2. Le litige porte sur le point de savoir si l’intimée doit prendre en
charge, au titre de l’assurance obligatoire des soins, les frais de traitement
relatifs aux inséminations intra-utérines effectuées les 28 mars et 31 août
2012.
3. a) Selon l'art. 25 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à
traiter une maladie et ses séquelles. Les prestations comprennent
notamment les examens et traitements dispensés sous forme
ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social
ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des
chiropraticiens, des personnes fournissant des prestations sur prescription
ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (art. 25 al. 2 let. a
LAMal). Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être
efficaces, appropriées et économiques; l'efficacité doit être démontrée
selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). L’efficacité,
l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés
périodiquement (art. 32 al. 2 LAMal).
b) Est réputée maladie, toute atteinte à la santé physique,
mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un
examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail
(art. 3 al. 1 LPGA). La notion de maladie suppose, d'une part, une atteinte
à la santé physique, mentale ou psychique dans le sens d'un état
physique, psychique ou mental qui s'écarte de la norme et, d'autre part, la

- 12 -
nécessité d'un examen ou d'un traitement médical (ATF 134 V 83 consid.
3.1; TF 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 consid. 4.1, reproduit in SJ 2011
I 209 avec référence).
La notion de maladie est une notion juridique qui ne se
recoupe pas nécessairement avec la définition médicale de la maladie
(ATF 134 V 83 consid. 3.1; 124 V 118 consid. 3b et les références).
c) Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner
les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les
coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le
sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption
que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui
répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. Il incombe ainsi
au Conseil fédéral de dresser une liste « négative » des prestations qui ne
répondraient pas à ces critères ou qui n'y répondraient que partiellement
ou sous conditions.
D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine
également dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en
charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont
l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours
d'évaluation.
A l'art. 33 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-
maladie; RS 832.102) et comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil
fédéral a délégué les compétences susmentionnées au Département
fédéral de l'intérieur (DFI). Celui-ci en a fait usage en promulguant l'OPAS
(ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance
obligatoire des soins en cas de maladie; RS 832.112.31). Cette
ordonnance détermine notamment les prestations visées par l'art. 33 let. a
et c OAMal - dispositions qui reprennent textuellement les règles exposées
aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal – dont l'assurance-maladie obligatoire des
soins prend en charge les coûts, avec ou sans conditions, ou ne les prend
pas en charge (art. 1er OPAS). Ces prestations figurent à l'annexe 1 de

- 13 -
l'OPAS. Elle ne contient pas une énumération exhaustive des prestations
fournies par les médecins à la charge ou non de l'assurance-maladie, mais
indique :
- les prestations dont l'efficacité et l'adéquation ou le caractère
économique ont été examinés par la Commission des prestations dont
les coûts sont pris en charge, le cas échéant à certaines conditions, ou
ne sont pas pris en charge;
- les prestations dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère
économique sont encore en cours d'évaluation mais dont les coûts sont
pris en charge dans une certaine mesure et à certaines conditions;
- les prestations particulièrement coûteuses ou difficiles qui ne sont
prises en charge par l'assurance obligatoire des soins que lorsqu'elles
sont pratiquées par des fournisseurs de prestations qualifiés.
L'établissement de ce catalogue requiert le concours de
commissions consultatives de spécialistes (Commission fédérale des
principes de l'assurance-maladie et Commission fédérale des prestations
générales [Commission des prestations]; art. 37a OAMal en corrélation
avec l'art. 33 al. 4 LAMal) (ATF 131 V 338 consid. 1.3).
Comme l'a jugé le Tribunal fédéral des assurances, la
réglementation de la LAMal repose donc sur le principe de la liste. Ayant
pour but de fixer précisément le catalogue légal des prestations, ce
principe de la liste découle d'un système voulu par le législateur, selon
l'art. 34 LAMal, comme complet et contraignant dès lors qu'il s'est agi
d'une assurance obligatoire financée en principe par des primes égales
(art. 76 LAMal). En dehors de ces listes, il n'y a pas d'obligation de prise en
charge par la caisse-maladie, à tout le moins en ce qui concerne les
prestations énumérées conformément à l'art. 33 al. 1 LAMal (ATF 129 V
167 consid. 3.2 et ATF 125 V 21 consid. 5b).

- 14 -
L'annexe 1 de l'OPAS porte uniquement sur les prestations
visées à l'art. 33 let. a et c OAMal qui ont fait l'objet d'un examen par la
Commission des prestations et dont l'assurance prend en charge les coûts,
ne les prend qu'à certaines conditions ou pas du tout (art. 1er OPAS; cf.
ATF 134 V 83 consid. 4.1).
d) L’annexe 1 de l’OPAS dispose à son chiffre 3, relatif à la
gynécologie et à l’obstétrique, que l’insémination artificielle est prise en
charge comme suit :
«
Mesure Obligatoirement à Conditions Décision
la charge de valable à
l’assurance partir du
Insémination oui Insémination intra- 1.1.2001
artificielle utérine. Au maximum
trois cycles de
traitement par
grossesse
».
4. L’intimée refuse la prise en charge des prestations en lien avec
les inséminations intra-utérines effectuées les 28 mars et 31 août 2012, au
motif que la stérilité de la recourante serait due à une cause physiologique
en raison de son âge et non à une cause pathologique.
a) En premier lieu, il convient de relever que les prestations
obligatoirement à charge de l’assurance-maladie en vertu de la loi ne sont
dues que si l’assuré souffre d’une maladie (art. 25 al. 1 LAMal; cf. consid.
3a supra). Cependant, au vu de la diversité de forme que peuvent revêtir
des états et processus morbides, la notion de maladie se prête
difficilement à une stricte définition juridique. Toutefois, on ne saurait
parler de maladie dans un cas concret, s’il n’existe aucun trouble dû à des
phénomènes pathologiques. Au demeurant la notion de maladie est une
notion juridique qui ne se confond pas forcément avec la définition qu’en
donne la science médicale (cf. consid. 3b supra; ATF 113 V 42 consid. 3a
et les références).

- 15 -
A cet égard, la jurisprudence a posé le principe selon lequel la
stérilité et les troubles de la fertilité constituent d’une façon générale une
atteinte à la santé qui a valeur de maladie au sens juridique du terme (ATF
125 V 21 consid. 3a; ATF 121 V 302 consid. 3; ATF 113 V 42).
Si la science médicale admet que la fertilité d’une femme
diminue plus elle avance en âge, elle ne semble avoir fixé aucune limite,
en deçà d’un bilan hormonal concluant à la ménopause, qui permettrait
d’admettre que les troubles de la fertilité sont uniquement une
conséquence d’ordre physiologique.
La stérilité et les troubles de la fertilité sont ainsi considérés
par principe comme une maladie au sens juridique du terme selon la
jurisprudence et, en l’espèce, rien au dossier ne permet de se convaincre
que dit principe ne serait pas valable dans le cas de la recourante.
En effet, les valeurs hormonales décrites par la Dresse
Z.________, par ailleurs spécialiste en gynécologie au bénéfice d’une
formation approfondie en médecine de la reproduction et endocrinologie
gynécologique, se trouvent dans les normes de références permettant à
cette dernière d’émettre un pronostic favorable à une grossesse de la
recourante (cf. courrier du 9 novembre 2011 à I.________).
L’intimée ne parvient pas quant à elle à renverser cette
présomption en établissant, au degré de la vraisemblance prépondérante,
que les troubles de la fertilité de la recourante sont uniquement liés à un
phénomène physiologique. Elle ne se base, pour refuser la prise en
charge, que sur l’appréciation de son médecin-conseil, par ailleurs
généraliste, dont les réticences se fondent sur son appréciation globale et
subjective qu’à l’âge de 44 ans, quel que soit le bilan hormonal, les
troubles de la fertilité ne peuvent plus être considérés comme
pathologiques. Ce faisant, il fixe arbitrairement une limite d’âge à un état
pathologique, laquelle n’a pas été voulue par le législateur. Le fait qu’il
constate de manière objective que la réserve ovarienne de la recourante
(cf. son taux d’AMH) ait diminué entre mars 2011 et novembre 2012,

- 16 -
rendant le traitement de la stérilité dans ce cas d’autant plus hasardeux,
ne permet pas plus de se convaincre qu’il n’existe aucune cause
pathologique à sa stérilité.
Force est ainsi de constater qu’il n’existe aucun élément
probant au dossier permettant d’affirmer que la baisse de fécondité de la
recourante est exclusivement liée à son âge. L’intimée ne convainc pas
davantage lorsqu’elle s’appuie sur l’avis de la SSMC fixant à 40 ans la
limite permettant d’admettre qu’une absence de grossesse devient
strictement physiologique. Non seulement cette limite ne lie pas le juge
mais il est de surcroît impossible d’en tirer une généralité. En fixant une
limite d’âge à la prise en charge de l’insémination artificielle, l’intimée a
posé une condition supplémentaire qui ne figure pas dans l’annexe 1 de
l’OPAS (cf. consid. 3d supra). Or, la fixation des conditions à la prise en
charge d’une telle prestation est de la compétence du Département
fédéral de l’intérieur et de la Commission des prestations (cf. consid. 3c
supra).
b) Par ailleurs, l’argument soulevé par l’intimée selon lequel
les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité ne sont pas
satisfaits en raison de l’âge de la recourante n’est pas pertinent dans le
cas d’espèce.
En effet, l’insémination intra-utérine figure expressément dans
l’OPAS au titre des prestations obligatoirement à charge de l’assurance. A
ce titre, elle a été soumise à l’avis de la Commission des prestations et
celle-ci en a déjà examiné et admis l'efficacité, l'adéquation ou le
caractère économique du traitement (cf. consid. 3c supra). Il en résulte
également que l’insémination artificielle est considérée comme une
mesure thérapeutique scientifiquement reconnue (ATF 121 V 289).
Cela étant, en dehors du nombre de traitements par
grossesse, la Commission des prestations n’a fixé aucune condition
supplémentaire à la prise en charge de l’insémination artificielle.

- 17 -
De toute manière, le critère d’efficacité du traitement contre la
stérilité ne peut pas se limiter à une question d’âge comme s’obstine à le
soutenir l’intimée. En l’espèce, la Dresse Z.________ a posé l’indication de
procéder à une induction à la maturation folliculaire et à trois cycles
d’inséminations intra-utérines, indiquant que sa patiente était favorable à
un traitement, qu’elle avait de bonnes valeurs hormonales et un bon
pronostic (cf. courrier du 14 mars 2012 à I.________). On peut ainsi
constater que le médecin spécialiste a estimé le traitement efficace d’un
point de vue pronostique, en se fondant sur des éléments médicaux
objectifs. On peut également constater que le traitement s’est révélé
efficace, dans le cas de la recourante à l’âge de 43 ans, dans la mesure où
il a permis une grossesse, bien qu’elle n’ait malheureusement pas pu être
menée à terme. On rappellera par ailleurs qu’un tel traitement conduit
dans tous les cas à des résultats « hasardeux ».
L’intimée n’était ainsi pas légitimée à examiner les critères
d’efficacité, d’adéquation ou d’économicité des inséminations intra-
utérines dans le cas d’espèce, s’agissant d’un traitement figurant dans
l’OPAS obligatoirement à la charge de l’assurance. Par conséquent, elle ne
peut valablement refuser la prise en charge de cette prestation et du
traitement y relatif au motif que ces critères ne seraient pas remplis
même en raison de l’âge de la recourante.
c) S’agissant de l’arrêt AM 32/12 rendu par la Casso le 20
novembre 2012, il n’est d’aucun secours à l’intimée. D’une part, il n’y est
pas fait mention de valeurs hormonales significatives d’un pronostic
favorable de grossesse. D’autre part, une précision de jurisprudence peut
se justifier notamment lorsqu'il apparaît que les circonstances ou les
conceptions juridiques ont évolué ou qu'une autre pratique respecterait
mieux la volonté du législateur. Les motifs du changement doivent être
objectifs et d'autant plus sérieux que la jurisprudence est ancienne afin de
ne pas porter atteinte sans raison à la sécurité du droit (ATF 136 III 6
consid. 3; 135 II 78 consid. 3.2). Dans l’arrêt AM 32/12, le principe
jurisprudentiel selon lequel la stérilité a valeur de maladie n’a pas été
exposé. Par ailleurs, il n’a pas été tenu compte du fait que l’efficacité,

- 18 -
l’adéquation ou le caractère économique avaient déjà été examinés par la
Commission de prestations s’agissant de l’insémination artificielle, dès lors
que cette prestation figure dans l’OPAS et que, dans cette mesure, ces
critères ne devraient pas faire l’objet d’un nouvel examen. Dans la
présente cause, la Cour de céans considère que ses constatations
juridiques précisent davantage la volonté du législateur au motif qu’elles
tiennent compte des deux éléments précités. Ce motif est objectif et
suffisant au regard de la sécurité du droit dans la mesure où seul un arrêt,
en l’occurrence l’arrêt dont se prévaut l’intimée, a été rendu dans un cas
similaire à celui de la recourante par la même autorité.
d) Compte tenu des considérants qui précèdent, le traitement
contre la stérilité de la recourante doit être pris en charge par O.________
au titre de l’assurance obligatoire des soins.
Vu l’admission du recours, il n’y a pas lieu d’examiner le grief
soulevé par la recourante relatif à la protection de sa bonne foi.
5. a) Il résulte de ce qui précède que le recours, bien fondé, doit
être admis, et la décision sur opposition attaquée réformée en ce sens que
l’intimée devra prendre en charge le traitement relatif aux inséminations
intra-utérines effectuées les 28 mars et 31 août 2012.
b) Il n'y a pas lieu de percevoir des frais de justice, la
procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d'allouer de dépens, la
recourante n’étant pas représentée par un mandataire (art. 55 LPA-VD et
art. 61 let. g LPGA).

- 19 -
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition rendue le 26 février 2014 par
O.________ est réformée en ce sens que l’assureur-maladie
devra prendre en charge le traitement relatif aux
inséminations intra-utérines effectuées les 28 mars et 31 août
2012.
III. Il n’est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
La présidente : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- L.________,
- O.________,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17

- 20 -
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :