vd_gerichte · ZE20.009732 · 2022-03-08 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 9/20 - 12/2022
ZE20.009732
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 8 mars 2022
__________________
Composition : M. NEU, juge unique
Greffière : Mme Tedeschi
*****
Cause pendante entre :
W.________, à [...], recourant, représenté par Me Georges Reymond, avocat
à Lausanne,
et
X.________, à [...], intimée.
_______________
Art. 67 al. 1 et 72 al. 1 LAMal ; 25 al. 1 LPGA.

- 2 -
E n f a i t :
A. a) La société W.________ SA (ci-après : l’employeur) a pour
administrateur unique, avec signature individuelle, et employé W.________
(ci-après : l’assuré ou le recourant), né en [...]. Le but de cette société
consiste en l'exploitation d'une entreprise générale de construction, plus
particulièrement de construction et pose de chapes pour petites et
grandes surfaces industrielles (béton lisse, rénovation et isolation).
A compter du 1er octobre 2009, l’employeur, par
l’intermédiaire de K.________ (ci-après : K.________), a assuré son personnel
auprès de X.________ (ci-après : X.________ ou l’intimée) pour l’assurance
perte de gain maladie. Dès le 1er janvier 2013, en cas de maladie, le
personnel d’exploitation, ainsi que le personnel administratif et technique
ont été couverts à hauteur de 80 % de leur salaire après un délai d’attente
de 14 jours (cf. bulletin du 4 décembre 2009 d’affiliation aux institutions
sociales de K.________, notamment au contrat collectif pour la perte de
gain-maladie obligatoire ; bulletin du 17 janvier 2011 pour modification du
contrat d’assurance collective d’une indemnité journalière selon la LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10] ;
avenant au contrat K.________ du 26 novembre 2012).
Dans une déclaration d’incapacité de travail maladie du
18 octobre 2016, l’employeur a annoncé à X.________ que W.________ était
en incapacité de travail, à compter du 5 septembre 2016, en raison de
« champignons sur différentes parties du corps, dont parties intimes ».
L’employeur a déclaré que le salaire brut s’élevait à 11'375 fr. et que le
13e salaire était de 875 francs.
Par rapport du 21 novembre 2016, le Dr H.________, spécialiste
en médecine interne générale, a diagnostiqué, avec une répercussion sur
la capacité de travail, une dermatose mycosique et une lombalgie base
commune. Il a relevé, à titre de limitations objectives, l’impossibilité de
marcher et de transpirer. Selon lui, l’incapacité de travail était complète

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depuis le 5 septembre 2016. A cet égard, il avait établi plusieurs certificats
médicaux les 12 octobre, 14 novembre et 16 novembre 2016.
A teneur d’un décompte du 21 novembre 2016, X.________ a
estimé que, pour la période d’incapacité à 100 % du 5 septembre au
30 septembre 2016, la durée indemnisée était de 12 jours (26 jours –
14 jours de délai d’attente) et que le montant de l’indemnité journalière
était de 324 fr. 10, de sorte que les prestations d’assurance de l’assuré
équivalaient à 3'889 fr. 20.
Par certificat médical du 6 décembre 2016, le Dr H.________ a
attesté que l’incapacité de travail de l’assuré était de 60 % entre les
2 décembre 2016 et 9 janvier 2017.
Dans deux rapports du 12 janvier 2017, le Dr G.________,
spécialiste en médecine interne générale et médecin-conseil auprès de
X.________, a indiqué avoir rencontré à sa consultation l’assuré. Ce
médecin a exposé que l’intéressé avait noté, au début du mois de
septembre 2016, l’apparition d’un érythème pubien et sus-pubien avec
extension inguinale, prurigineux et sans origine définie. Il avait ainsi été
mis en total arrêt de travail entre les 5 septembre et 2 décembre 2016,
date à partir de laquelle il avait été en mesure de reprendre son activité à
40 %. Cette incapacité de travail était due au fait que si l’assuré faisait des
efforts et se mettait à transpirer, cela aggravait, selon les dires de ce
dernier, la sensation d’irritation et de prurit pubien et inguinal. Ce médecin
a conclu qu’en raison de l’affection cutanée et de la gêne occasionnée par
les efforts et la sudation, il était légitime de retenir une incapacité de
travail de 60 %, l’assuré pouvant continuer à effectuer des travaux
administratifs et des visites de chantier. Selon lui, la capacité de travail
redeviendrait entière à compter du 13 février 2017, si l’évolution de son
affection était favorable.
Dans son décompte du 16 janvier 2017, X.________ a considéré
que, pour la période d’incapacité de travail totale du 1er octobre au
1er décembre 2016, les indemnités journalières s’élevaient à 20'094 fr. 20

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(62 jours indemnisés x 324 fr. 10). S’agissant de la durée pendant laquelle
l’assuré était incapable de travailler à 60 %, soit entre le 2 décembre et le
31 décembre 2016, le droit aux indemnités équivalait à 5'833 fr. 80 (30
jours indemnisés x 324 fr. 10).
Par certificat médical du 1er février 2017, le Dr H.________ a
prolongé l’incapacité de travail à 60 % jusqu’au 28 février 2017. Une
reprise à 100 % était possible dès le 1er mars 2017.
Par décision du 10 février 2017, X.________ a informé l’assuré
qu’elle considérait qu’une reprise de l’activité habituelle à 100 % était
envisageable au 13 février 2017.
Dans un procès-verbal d’entretien du 7 mars 2017, un
collaborateur de X.________ a notamment retranscrit les déclarations
suivantes de l’assuré (sic) :
« […] Q : Vous nous avez fait part d’une incapacité de travail
à 100 % débutant le 5 septembre 2016. Une reprise a été
effectuée à partir du 2 décembre 2016 et votre incapacité a
pris fin le 13 février 2017, suite à une consultation effectuée
chez notre médecin-conseil, le Dr G.________. Est-ce que ces
données sont exactes ?
R : Oui, mais selon notre conversation téléphonique du lundi
27 février 2017, je précise que mon incapacité s’est prolongée
jusqu’au mardi 28 février 2017 et qu’une reprise effective à 100 % a
eu lieu le mercredi 1er mars 2017. […]
Q : Quelle est votre fonction au sein de l’entreprise vous
employant et quelles sont les tâches qui vous sont
demandées ?
R : Je fais fonction de directeur et de « petit manœuvre ». Par « petit
manœuvre » j’entends que je travaille sur les chantiers, je fais les
chapes et le reste du temps je travaille au bureau.
Q : Durant votre période d’incapacité quels sont les travaux
que vous ne pouviez plus réaliser à votre poste de travail
pour des raisons médicales (par exemple : porter des
charges de plus de 10 kg, collaborer avec mon responsable,
etc.) :
R : Durant ma période d’incapacité à 100 %, dont je n’ai plus les
dates en tête, je ne pouvais plus porter de pantalon. Je demeurais
donc en petite tenue à la maison car j’avais des boutons un peu
partout. En fait, j’avais commencé à avoir des problèmes déjà avant
le mois de septembre 2016, peut-être déjà vers le mois d’août 2016.
Je mettais de la crème en me disant que ça allait passer. Comme je

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ne voyais pas d’amélioration j’ai finalement été consulter mon
médecin de famille, le Dr H.________ à [...]. Ce dernier m’a dirigé vers
une clinique privée de [...] également, dont je ne me souviens pas
précisément du nom. J’ai reçu des crèmes dans cette clinique qui ont
fait empirer les choses. Comme cela ne s’améliorait pas du tout j’ai
finalement pris la décision de me rendre au Q.________ [Q.________].
Là-bas ils ont immédiatement compris que je souffrais de
« champignons » et ils m’ont proposé un autre traitement.
Q : Durant votre période d’incapacité quelles sont les
activités de la vie courante et sportives que vous ne pouviez
plus réaliser pour des raisons médicales (par exemple :
conduire une voiture ou une moto, porter des sacs à
commissions, passer l’aspirateur, course à pied, marche,
natation, fitness, etc.) :
R : Durant la période d’incapacité à 100 % je ne pouvais plus rien
faire du tout et je restais à la maison. Pour ce qui est de la période
d’arrêt à 60 %, je me rendais sur mon lieu de travail pour y effectuer
des tâches administratives uniquement. Je demeurais en vêtements
de tous les jours et non pas en vêtements de travail. Je précise que
c’est à ma demande que le médecin m’a prescrit une incapacité à
60 % ou plutôt une reprise à 40 %. Durant la période d’incapacité à
100 % j’ai évidemment cessé toute activité sportive, comme le
fitness. A partir de ma reprise à 40 %, j’ai repris mes activités au
fitness, parce que je commençais à prendre du poids. Pour répondre
à votre question je me rends au fitness selon mon emploi du temps,
parfois 5 fois par semaine et parfois pas du tout. Durant ma période
de reprise à 40 % je pense que je me rendais environ deux fois par
semaine au fitness M.________ à [...].
Q : Durant votre période d’incapacité quelles sont les
activités de la vie courante et sportives que vous pouviez
encore réaliser en dépit de votre situation médicale ?
Comment occupiez-vous vos journées (par ex.
physiothérapie, repos, etc.) ?
R : Durant ma période d’arrêt à 100 % je ne faisais rien. Je restais à
la maison. Pour être franc, habitant seul, je passais la plupart du
temps sans vêtement, car sinon cela m’irritait.
Q : Selon le rapport du Dr G.________ votre incapacité était
justifiée par la gêne occasionnée par des efforts et la
sudation. Est-ce exact ?
R : Oui, c’est cela.
Q : Selon le registre du commerce, vous êtes
l’administrateur, avec signature individuelle, de la société
W.________ SA. Est-ce exact ?
R : Oui.
Q : En quoi est-ce que cette activité est génératrice d’efforts
et de sudations ?
R : En tant qu’administrateur, au bureau, mon activité ne génère pas
d’efforts et pas de transpiration. C’est la partie de mon travail sur
les chantiers qui provoque de la transpiration. Dans les faits, mon
activité se déroule à 80 % sur les chantiers car je ne suis pas un
homme de bureau et je n’y connais pas grand-chose. Vous me faites
remarquer que je suis néanmoins à la tête de l’entreprise W.________

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SA mais je précise que bien des tâches administratives sont
accomplies par notre secrétaire. Pour ma part, je prépare les offres
et les prix, puis c’est la secrétaire qui les met au propre. […]
Q : Durant votre incapacité de travail, avez-vous pu prendre
des vacances ? Oui.
Si oui, durant quelle période ?
Au début janvier 2017, je me suis rendu une semaine au pays. Je ne
me souviens pas des dates précises mais je suis rentré en Suisse le
9 janvier 2017. […]
[…] Quel moyen de transport avez-vous utilisé pour votre
séjour ?
Je m’y suis rendu avec ma voiture personnelle. En tout et pour tout il
faut compter 24 heures de voyager en passant par [...] puis par
bateau. […] »
Les 12 avril et 4 mai 2017, X.________ a requis de l’assuré
différents justificatifs.
En réponse auxdites requêtes, l’assuré a notamment
communiqué, à une date inconnue, la liste de ses fréquentations auprès
du centre sportif M.________ de [...] entre les 12 septembre 2016 et
11 janvier 2017, ainsi qu’un récapitulatif des mouvements de son compte
bancaire personnel auprès de O.________ (ci-après : O.________) entre les
1er septembre 2016 et 31 mars 2017.
Dans le cadre de l’instruction, X.________ a également recueilli
une copie de photographies de W.________ dans des lieux publics, publiées
sur le site internet Facebook, datant des 12 octobre, 31 octobre et
21 novembre 2016, ainsi qu’une géolocalisation du 6 octobre 2016 de
W.________ à l’aéroport de [...], également publiée sur Facebook par un
ami de l’assuré.
b) Par décision du 7 juillet 2017, X.________ a ordonné la
restitution par l’assuré d’un montant de 29'817 fr. 20, équivalant aux
indemnités journalières de l’assurance perte de gain maladie versées à
tort, et exclu l’intéressé du contrat collectif perte de gain, avec effet
rétroactif au 4 septembre 2016. En substance, elle a retenu que celui-ci
avait déclaré que les efforts et la transpiration aggravaient ses symptômes
d’irritations et de prurit pubien et inguinal, qu’il avait cessé toute activité

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sportive durant sa période d’incapacité de travail, qu’il ne supportait pas
de porter des pantalons, de sorte qu’il restait à son domicile, et qu’il
n’avait pas quitté le territoire suisse, hormis en décembre 2016. Or, il
s’avérait que l’assuré s’était rendu à de nombreuses reprises au fitness au
cours de son arrêt de travail et qu’il était hautement vraisemblable qu’il
ait quitté le territoire helvétique, sans avis préalable. L’incapacité de
travail annoncée ne se justifiait dès lors pas. De surcroît, X.________ a
considéré que l’assuré avait déclaré des revenus largement exagérés par
rapport à la réalité, fondant son raisonnement sur les montants crédités
sur son compte bancaire par son employeur.
Le 10 août 2017, l’assuré, par l’intermédiaire de
Me Jeton Kryeziu, s’est opposé à la décision de restitution du 7 juillet
précédent et a notamment remis un lot de pièces comptables concernant
W.________ SA en lien avec la détermination de son revenu.
c) Par décision du 1er septembre 2017, X.________ a résilié, au
31 août 2017, le contrat collectif d’indemnité journalière selon la LAMal
conclu avec W.________ SA, cette dernière ayant déclaré des salaires ne
correspondant pas à la réalité dans le cadre de la demande de prestations
en faveur de l’assuré.
Le 2 octobre 2017, W.________ SA, également représentée par
Me Jeton Kryeziu, s’est opposée à la décision du 1er septembre précédent.
d) Par acte du 8 mars 2019, l’assuré et W.________ SA,
désormais sous la plume de Me Guy Bernard Dutoit, ont complété leurs
oppositions. Ils ont singulièrement fait valoir que la décision du
1er septembre 2017 d’exclusion du contrat d’assurance collective perte de
gain maladie (concernant tout le personnel de la société) avait eu des
conséquences catastrophiques. A ce titre, ils ont dès lors conclu au
paiement immédiat par X.________ de montants de 224'922 fr. 20 pour
gain manqué et de 4'500 fr. à titre de dommage, avec intérêts à 5 % l’an
dès le 1er septembre 2017, respectivement 1er janvier 2018.

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Le 28 mai 2019, l’assuré a communiqué des éléments de la
comptabilité de W.________ SA.
e) Par décision sur opposition du 31 janvier 2020, X.________ a
partiellement admis l’opposition du 18 août 2017 (recte : 10 août 2017) de
W.________ et réformé la décision de restitution du 7 juillet 2017, dans le
sens qu’un droit aux indemnités journalières était reconnu à l’assuré. Elle
lui a, en revanche, nié le droit à des dépens. En premier lieu, X.________ a
retenu que l’incapacité de travail complète de l’assuré était motivée par le
fait qu’il ne lui était pas possible de quitter son domicile, compte tenu des
irritations que lui provoquaient le port de vêtements. Or, tel n’était plus le
cas, à tout le moins, dès le 10 octobre 2016, dans la mesure où l’intéressé
avait quitté le territoire suisse à cette date. Par conséquent, elle a conclu
que l’incapacité de travail était totale du 5 septembre au 9 octobre 2016,
puis de 60 % entre les 10 octobre 2016 et 28 février 2017. En second lieu,
s’agissant des revenus de l’assuré, X.________ a considéré que ce dernier
n’avait pas été en mesure d’apporter des explications probantes quant au
montant du salaire déclaré, correspondant à 11'375 fr., respectivement
sur la manière dont ledit revenu lui avait été versé. En conséquence, elle a
corrigé le gain assuré et estimé que le salaire net annuel s’élevait à
86'479 fr. 80, respectivement à 91'801 fr. 55 s’agissant du salaire brut. Le
revenu journalier déterminant était ainsi de 251 fr. 50, ce qui
correspondait à une indemnité journalière de 201 fr. 20. Compte tenu du
droit aux prestations de l’assuré pour un total de 20'924 fr. 80, le montant
devant être restitué était réduit à 8'892 fr. 40. En dernier lieu, X.________ a
maintenu l’exclusion du contrat d’assurance collective perte de gain
maladie, l’assuré ayant fait de fausses déclarations sur son emploi du
temps et son revenu, ainsi qu’amplifié ses plaintes, afin d’obtenir
indûment des prestations d’assurance.
B. a) Par acte du 4 mars 2020, W.________, désormais par
l’intermédiaire de Me Georges Reymond, a recouru auprès de la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal à l’encontre de la décision sur
opposition du 31 janvier 2020, concluant, à titre principal, à son annulation
et condamnation au paiement par l’intimée d’un montant de 8'294 fr. 50,

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avec intérêts à 5 % l’an, dès le 1er janvier 2017, plus accessoires légaux, à
titre d’indemnités journalières. A titre subsidiaire, il a conclu à l’annulation
de la décision litigieuse avec renvoi à l’intimée pour nouvelle décision
dans le sens des considérants. Il a finalement requis l’audition de témoins,
dont l’identité devait encore être communiquée à la Cour de céans. En
substance, il s’est prévalu d’une violation de son droit d’être entendu, de
l’absence de décision sur la réparation du dommage subi en raison de
l’exclusion du contrat d’assurance collectif perte de gain maladie, ainsi
que d’une appréciation incomplète et erronée des faits. Il a également
contesté l’appréciation de son incapacité de travail et son exclusion
personnelle du contrat d’assurance susdit, et a argué ne pas avoir déclaré
de salaires supérieurs à ceux effectivement touchés. A l’appui de ses
arguments, il a produit diverses pièces bancaires et comptables. Il a
toutefois admis qu’une erreur s’était glissée dans la déclaration
d’incapacité de travail maladie du 18 octobre 2016, le revenu de 11'375 fr.
incluant déjà le treizième salaire, lequel était réparti et lissé sur l’année. Il
devait ainsi restituer un montant de 2'295 fr. 40 à l’intimée. Il a
néanmoins soutenu que X.________ avait, à tort, suspendu le versement
des indemnités journalières pour les mois de janvier et février 2017, de
sorte que celle-ci devait encore s’acquitter d’un montant de 10'589 fr. 91
en sa faveur. Après compensation, l’intimée lui était ainsi redevable d’une
somme de 8'294 fr. 50.
b) Par réponse du 24 septembre 2020, l’intimée a
implicitement conclu à l’admission partielle du recours, consistant en la
réforme de la décision litigieuse en ce sens que le montant à restituer
s’élevait à 8'449 fr. 76. Elle devait en revanche être confirmée pour le
surplus. En substance, l’intimée a repris les éléments exposés dans la
décision litigieuse et communiqué une prise de position du 9 juin 2020 du
Dr C.________, médecin praticien et médecin-conseil de l’intimée. Celui-ci
se rangeait à l’avis du Dr G.________. Finalement, elle a indiqué que
l’exclusion du contrat d’assurance collective perte de gain était valable à
compter du 1er mars 2017, dans la mesure où elle avait reconnu un droit
aux prestations au recourant jusqu’au 28 février 2017.

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c) Répliquant le 22 mars 2021, le recourant a maintenu ses
conclusions du 4 mars 2020.
d) Dupliquant le 9 juin 2021, l’intimée a confirmé l’intégralité
des explications et conclusions contenues dans sa réponse du
24 septembre 2020, et plaidé pour l’application des conditions générales
de l’assurance collective d’une indemnité journalière selon la LAMal
catégorie BE édition au 1er janvier 2011.
e) Le 2 juillet 2021, le recourant s’est déterminé.
f) Les arguments des parties, ainsi que les pièces utiles du
dossier qu'elles ont produites, seront repris ci-après dans la mesure utile.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de
la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).

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d) S’agissant du grief du recourant, selon lequel les
conclusions prises par l’intimée dans sa réponse du 24 septembre 2020
devaient être ignorées par la Cour de céans, faute d’avoir été déposées
dans le délai de recours, il est relevé que, conformément à l’art. 61 let. d
LPGA, le juge des assurances sociales statue sans être lié par les griefs et
conclusions des parties, et peut réformer, au détriment du recourant, la
décision attaquée ou accorder plus que celui-ci n’avait demandé. Cette
question n’a ainsi aucune incidence sur le résultat du litige, et doit dès lors
être écartée.
2. a) En procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent
être examinés et jugés que les rapports juridiques à propos desquels
l’autorité administrative compétente s’est prononcée préalablement d’une
manière qui la lie, sous la forme d’une décision. La décision détermine
ainsi l’objet de la contestation qui peut être déféré en justice par voie de
recours. Si aucune décision n’a été rendue, la contestation n’a pas d’objet
et un jugement sur le fond ne peut pas être prononcé. Dans le même sens,
les conclusions qui vont au-delà de l’objet de la contestation, tel que défini
par la décision litigieuse, sont en principe irrecevables (ATF 144 II 359
consid. 4.3; 142 I 155 consid. 4.4.2 ; 134 V 418 consid. 5.2.1).
b) En l’espèce, le litige porte sur deux objets, soit le bien-
fondé de la demande de restitution des indemnités journalières perte de
gain en cas de maladie versées au recourant, ainsi que l’exclusion
personnelle de ce dernier du contrat d’assurance collective perte de gain
maladie de son employeur.
c) De surcroît, le recourant se prévaut d’une violation de
l’art. 78 al. 2 LPGA, l’intimée n’ayant pas statué, dans la décision sur
opposition attaquée, sur la question du dommage causé par la résiliation
du contrat d’assurance collective perte de gain.
Cette revendication excède cependant l’objet du litige. En
effet, le 8 mars 2019, le recourant et W.________ SA ont déposé une
demande en réparation du dommage auprès de l’intimée. Ce faisant, ils

- 12 -
ont engagé une procédure indépendante et soumise à un régime
spécifique (voir à cet égard : TF 9C_214/2017 du 2 février 2018 consid.
3.1), dès lors distincte de celle d’opposition initiée par le seul recourant à
l’encontre de la décision de restitution du 7 juillet 2017, laquelle a
finalement conduit à la décision attaquée. Ainsi, s’il est exact que l’intimée
doit rendre une décision sur son éventuelle responsabilité, au sens de
l’art. 78 al. 2 LPGA, rien ne l’obligeait à se prononcer dans la décision sur
opposition litigieuse, ce d’autant plus que le dommage allégué semble
principalement concerner W.________ SA et découler de la décision
d’exclusion du 1er septembre 2017. Le fait que la réparation du dommage
ait été requise à l’occasion d’un complément aux oppositions déposées
par le recourant et W.________ SA n’y change rien. De même, on ne saurait
déduire du fait que l’intimée a fait le choix de statuer dans une décision
séparée sur la demande en dédommagement qu’elle l’aurait, dans le
même temps, ignorée.
3. Dans un moyen d’ordre formel, qu’il sied dès lors d’examiner
d’entrée de cause, le recourant invoque une violation de son droit d’être
entendu.
a) Aux termes de l’art. 49 al. 3 LPGA, l’assureur doit motiver
ses décisions si elles ne font pas entièrement droit aux demandes des
parties. Cette obligation, qui découle également du droit d’être entendu,
garanti par l’art. 29 al. 2 Cst. (Constitution fédérale de la Confédération
suisse du 18 avril 1999 ; RS 101), a pour but que la personne destinataire
de la décision puisse la comprendre, la contester utilement s’il y a lieu et
que l’instance de recours soit en mesure, si elle est saisie, d’exercer
pleinement son contrôle. Pour répondre à ces exigences, l’autorité doit
mentionner, au moins brièvement, les motifs qui l’ont guidée et sur
lesquels elle a fondé sa décision, de manière à ce que la personne
concernée puisse se rendre compte de la portée de celle-ci et l’attaquer
en connaissance de cause. Elle n’a toutefois pas l’obligation d’exposer et
de discuter tous les faits, moyens de preuve et arguments invoqués par
les parties, mais peut au contraire se limiter à l’examen des questions
décisives pour l’issue de la procédure (ATF 146 II 335 consid. 5.1 ; 141 V

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557 consid. 3.2.1 et les arrêts cités). Dès lors que l’on peut discerner les
motifs qui ont guidé la décision de l’autorité, le droit à une décision
motivée est respecté même si la motivation présentée est erronée. La
motivation peut d’ailleurs être implicite et résulter des différents
considérants de la décision (ATF 141 V 557 consid. 3.2).
b) En l’occurrence, la décision litigieuse expose de manière
étayée les motifs qui ont amené l'intimée à ordonner la restitution des
prestations, ainsi que les circonstances l’ayant conduite à considérer que
le recourant avait effectué de fausses déclarations et, partant, justifiaient
son exclusion du contrat d’assurance collective perte de gain. Il ne peut
ainsi reproché à l’intimée une absence ou insuffisance de motivation,
respectivement une violation du droit d'être entendu du recourant.
S’il peut être critiquable que l’intimée n’ait pas expressément
mentionné la base légale justifiant l’exclusion du contrat dans la décision
entreprise, cette lacune a, quoi qu’il en soit, été réparée. Le recourant a
en effet bénéficié de la possibilité de s’exprimer devant une autorité de
recours jouissant d’un plein pouvoir d’examen, à savoir la Cour de céans
(ATF 142 II 218 consid. 2.8.1 ; 137 I 195 29 consid. 2.3.2 ; 135 I 279
consid. 2.6.1), tout en exposant exhaustivement ses griefs. Cela signifie
qu'a priori, la décision attaquée était suffisamment explicite pour être
attaquée en connaissance de cause. Singulièrement, dans sa réponse du
24 septembre 2020, l’intimée a mentionné la base légale utile et le
recourant a eu l’occasion de se déterminer sur cette question dans sa
réplique du 22 mars 2021.
4. Au fond, le recourant conteste tout d’abord devoir restituer
des indemnités journalières à l’intimée. Il y a lieu, dans un premier temps,
d’examiner l’évaluation de sa capacité de travail.
a) A teneur de l’art. 1a al. 1 LAMal, cette loi régit l’assurance-
maladie sociale. Celle-ci comprend l’assurance obligatoire des soins et une
assurance facultative d’indemnités journalières.

- 14 -
Aux termes de l’art. 67 LAMal, toute personne domiciliée en
Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de quinze ans révolus,
mais qui n’a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance indemnités
journalières avec un assureur (al. 1). L’assurance d’indemnités
journalières peut être conclue sous la forme d’une assurance collective par
des employeurs, pour leurs travailleurs ou pour eux-mêmes (al. 3,
première phrase).
Conformément à l’art. 72 LAMal, le droit aux indemnités
journalières prend naissance lorsque l’assuré a une capacité de travail
réduite au moins de moitié (al. 2, première phrase). Dans l’assurance
facultative d’indemnité journalière en cas de maladie, la notion
d’incapacité de travail correspond à celle définie à l’art. 6 LPGA (auquel
renvoie l’art. 72 al. 2 LAMal), lequel la définit comme toute perte, totale ou
partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou son
domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si
cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou
psychique. En cas d’incapacité de travail de longue durée, l’activité qui
peut être exigée de l’assuré peut aussi relever d’une autre profession ou
d’un autre domaine d’activité.
b) Selon le principe de la libre appréciation des preuves (art.
61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales sans être
lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et
rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous les
documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils
permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il existe
des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans indiquer les
raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. En
ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, il est
déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude
circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il
prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne
examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier
(anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation de la

- 15 -
situation médicale soient claires et enfin que les conclusions soient bien
motivées. Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante,
n’est ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou
comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1
; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_510/2020 du 15 avril 2021 consid. 2.4).
Le juge peut accorder valeur probante aux rapports et
expertises établis par les médecins des assurances aussi longtemps que
ceux-ci aboutissent à des résultats convaincants, que leurs conclusions
sont sérieusement motivées, que ces avis ne contiennent pas de
contradictions et qu’aucun indice concret ne permet de mettre en cause
leur bien-fondé (ATF 125 V 351 consid. 3b/ee et la référence citée ; TF
8C_565/2008 du 27 janvier 2009 consid. 3.3.2). Il résulte de ce qui
précède que les rapports des médecins employés de l’assurance sont à
prendre en considération tant qu’il n’existe aucun doute, même minime,
sur l’exactitude de leurs conclusions (ATF 135 V 465 consid. 4.7 ; TF
8C_796/2016 du 14 juin 2017 consid. 3.3).
S’agissant des rapports établis par les médecins traitants, le
juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l’expérience, la relation
thérapeutique et le rapport de confiance qui les lient à leur patient les
placent dans une situation délicate pour constater les faits dans un
contexte assécurologique. Ce constat ne libère cependant pas le tribunal
de procéder à une appréciation complète des preuves et de prendre en
considération les rapports produits par la personne assurée, afin de voir
s’ils sont de nature à éveiller des doutes sur la fiabilité et la validité des
constatations du médecin de l’assurance (ATF 135 V 465 consid. 4.5 et 4.6
et les références citées ; TF 8C_281/2019 du 19 mai 2020 consid. 5.1).
c) Pour déterminer le taux de l'incapacité de travail, il faut,
selon la jurisprudence rendue en assurance perte de gain maladie, établir
dans quelle mesure l'assuré ne peut plus, en raison de l'atteinte à la santé,
exercer son activité antérieure, compte tenu de sa productivité effective
et de l'effort que l'on peut raisonnablement exiger de lui. En revanche,
l'estimation médico-théorique de l'incapacité de travail n'est pas

- 16 -
déterminante (ATF 114 V 281 consid. 1c ; TF 9C_546/2007 du 28 août
2008 consid. 3.3 et les références citées).
d) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa
décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être
établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus
vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré
seulement comme une hypothèse possible ; la vraisemblance
prépondérante suppose que, d’un point de vue objectif, des motifs
importants plaident pour l’exactitude d’une allégation, sans que d’autres
possibilités ne revêtent une importance significative ou n’entrent
raisonnablement en considération (ATF 144 V 427 consid. 3.2 ; 139 V 176
consid. 5.3 et les références citées).
5. a) En l’occurrence, il est constant que le recourant a souffert
d’un érythème pubien et sus-pubien avec extension inguinale et
prurigineux, et qu’il devait éviter les efforts et la sudation, lesquels
aggravaient la sensation d’irritation et de prurit pubien et inguinal, tel que
cela ressort des rapports du 21 novembre 2016 du Dr H.________ et des
12 janvier 2017 du Dr G.________.
De même, la durée de l’incapacité de travail du recourant est
établie, s’étendant du 5 septembre 2016 au 28 février 2017, au vu des
certificats médicaux des 12 octobre, 14 novembre, 16 novembre,
6 décembre 2016 et 1er février 2017 du Dr H.________, ainsi que des
rapports des 12 janvier 2017 du Dr G.________.
Les atteintes à la santé, les limitations fonctionnelles et la
période d’incapacité de travail sont ainsi posées, tant par le médecin
traitant que le médecin-conseil. L’intimée n’en disconvient à juste titre
pas, retenant par ailleurs une reprise du travail à plein temps au 1er mars
2017.

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b/aa) S’agissant de l’évaluation de la capacité de travail,
l’intimée admet que le recourant s’est initialement trouvé en incapacité de
travail complète, avant de reprendre son activité à 40 %, comme le
retiennent les Drs H.________ et G.________. En revanche, est litigieuse la
date à partir de laquelle l’incapacité de travail totale du recourant s’est
réduite à 60 %.
On commencera par relever que, dans son certificat médical
du 6 décembre 2016, le Dr H.________ n’étaie aucunement les raisons
l’ayant conduit à considérer que le recourant était apte, au 2 décembre
2016, à reprendre le travail à un taux de 40 %.
Conformément aux déclarations du recourant du 7 mars 2017,
celui-ci a indiqué que c’est à sa demande que son médecin lui avait
prescrit une incapacité de travail de 60 %. Il a ajouté que, durant la
période d’incapacité de travail à 100 %, il restait à la maison, en petite
tenue, et n’était plus capable de porter de pantalon, car cela l’irritait. Il a
également ajouté que son activité d’administrateur, effectuée au bureau,
ne générait pas d’effort ou de transpiration, et que, pendant la période où
son incapacité de travail était de 60 %, il se rendait sur son lieu de travail
pour effectuer des tâches administratives uniquement, s’habillant alors
avec des « vêtements de tous les jours » et non pas des vêtements de
travail.
Ces affirmations rejoignent les avis des Drs G.________ et
C.________. En effet, dans ses rapports du 12 janvier 2017, le Dr G.________
a considéré qu’en raison de l’affection cutanée et de la gêne occasionnée
par les efforts et la sudation, une incapacité de travail de 60 % était
justifiée, le recourant pouvant continuer à effectuer des travaux
administratifs et des visites de chantier. De fait, ce médecin a ainsi retenu
que la partie administrative de l’activité du recourant ne générait pas
d’effort physique ou de transpiration, comme indiqué par ce dernier le
7 mars 2017. Pour sa part, le Dr C.________, dans son rapport du 9 juin
2020, a également retenu qu’on pouvait raisonnablement penser que du
fait de son atteinte à la santé, le recourant ne pouvait pas supporter, de

- 18 -
manière continue, un pantalon de travail à cause de la sudation et de la
striction de l’étoffe sur la blessure. Ce médecin s’est ainsi rangé à l’avis du
Dr G.________, à savoir que l’incapacité de travail de 60 % tenait à la partie
physique de l’activité du recourant, ne retenant une incapacité de travail
complète que pour la période durant laquelle l’assuré avait effectivement
dû rester à son domicile, en tenue légère.
Ces médecins ont par ailleurs évoqué un travail à la fois
physique (aide sur les chantiers) et administratif (activité d’administrateur,
de gestion et de bureau), dans une proportion de 60 et 40 %. Cette
appréciation est convainquante s’agissant d’un assuré administrateur
unique d’une société anonyme employant moins d’une dizaine de
personnes en 2016, et peut dès lors être suivie.
De surcroît, c’est à bon droit que l'intimée a observé qu’une
complète incapacité de travail ne se justifiait qu’en raison du fait que le
recourant devait rester à son domicile, en tenue légère, sans activité
générant des efforts ou de la sudation, afin d’éviter les démangeaisons et
une péjoration de l’état de santé. Elle était dès lors également légitimée à
retenir une incapacité de travail de 60 % à compter du moment où le
recourant n’avait effectivement plus à rester à son domicile, en petite
tenue.
bb) Sur des photographies publiées par le recourant lui-même
durant les mois d’octobre et novembre 2016 sur le site internet Facebook,
il apparaît totalement habillé – ceinture et pantalon compris – à l’extérieur,
dans des lieux publics. En outre, le recourant a été géolocalisé, en date du
6 octobre 2016, à l’aéroport de [...], et il a également fréquenté une salle
de sport, à [...], le 12 septembre 2016, respectivement à dix repries au
mois de novembre 2016. S’il allègue qu’il s’y rendait pour boire un café ou
s’y détendre – faisant même allusion, dans son opposition du 10 août
2017, au sauna ou au hammam, activités pourtant propres à provoquer la
sudation –, il établit ainsi qu’il était capable de sortir de son domicile.

- 19 -
En conclusion, l’intimée a rendu vraisemblable, au degré
requis, que dès le mois d’octobre 2016, le recourant ne restait plus à son
domicile, en tenue légère. Elle était ainsi autorisée à considérer que
l’intéressé avait recouvré une capacité de travail, à tout le moins, au taux
de 40 %, correspondant aux tâches administratives, sans incidence sur les
limitations fonctionnelles induites par les efforts physiques. Vaquer à des
occupations de la vie quotidienne de manière normale ne faisait en effet
pas obstacle à la reprise d’une activité de nature administrative.
cc) L’intimée s’est encore fondée sur le fait que le recourant
avait effectué un achat pour un montant de 54 fr., intitulé « SCHWEIZ.
BUNDESBAHN » (chemins de fer fédéraux suisses ; CFF), en date du
10 octobre 2016, débité de son compte bancaire personnel O.________,
pour en déduire que cet achat correspondait à deux billets allers-simples
[...] – [...]aéroport, ce que confirmeraient certaines publications sur
Facebook. Elle a ainsi fixé la date du début de l’incapacité de travail de
60 % au 10 octobre 2016.
Ce raisonnement ne saurait être suivi. En effet, s’il parait
vraisemblable que le recourant a acheté des billets de train, le parcours
effectué et sa date, ainsi que les passagers concernés n’ont pas été
identifiés.
En revanche, une photographie publiée le 12 octobre 2016 par
le recourant sur Facebook, le mettant en scène dans un avion, permet de
considérer, au degré de la vraisemblance prépondérante, qu’à partir de
cette date, il était capable de sortir de son domicile, habillé normalement,
et qu’il avait effectué un voyage à l’étranger.
c) Compte tenu de ce qui précède, il convient de retenir que le
recourant a été en incapacité de travail totale du 5 septembre au
11 octobre 2016, respectivement en incapacité de travail à 60 % du
12 octobre 2016 au 28 février 2017. L’intimée corrigera donc sa décision
sur ce point.

- 20 -
6. Cela étant, il convient de définir le salaire effectif du recourant
propre à fonder le calcul de ses indemnités journalières.
a) Conformément à l’art. 72 al. 1 LAMal, l’assureur convient
avec le preneur d’assurance du montant des indemnités journalières
assurées. Ils peuvent limiter la couverture aux risques de la maladie et de
la maternité.
L'assurance facultative d'indemnités journalières selon la
LAMal trouve son fondement dans un contrat d'assurance de droit public
(ATF 126 V 499 consid. 2a et les références citées). En adoptant l’art. 72
LAMal, le législateur a édicté quelques dispositions impératives,
notamment le début du droit à l’indemnité journalière (al. 2), la durée de
ce droit (al. 3), ainsi que sa réduction en cas d’invalidité partielle (al. 4) ou
de surindemnisation (al. 5). Il a toutefois laissé une partie importante de
l’aménagement de la relation d’assurance à l’autonomie contractuelle des
parties (ATF 129 V 51 consid. 1.1 ; 125 V 116 consid. 2e). C’est ainsi que
les parties fixent en toute liberté – soit, selon leur volonté contractuelle –
le montant de l'indemnité journalière assurée (ATF 126 V 499 consid. 2a ;
124 V 201 consid. 3d). En tant qu'institutions chargées d'appliquer
l'assurance-maladie sociale, les assureurs-maladie sont néanmoins tenus
de se conformer aux principes généraux régissant toute activité
administrative, tels qu’ils découlent du droit constitutionnel et du droit des
assurances sociales, singulièrement les principes de bonne foi, d’égalité
de traitement et de proportionnalité (ATF 129 V 51 et 126 V 499 cités).
En particulier, les conditions d’assurance d’un assureur-
maladie doivent, si nécessaire, être interprétées selon le principe de la
confiance, dont découle notamment la règle d’interprétation « in dubio
contra stipulatorem ». Cette dernière vaut spécialement pour les clauses
ambiguës qui peuvent, en toute bonne foi, être comprises de différentes
manières (ATF 126 V 499 cités ; 106 V 33 consid. 4).
Il y a lieu de préciser qu’appelé à procéder à l'interprétation
d'une clause contractuelle, le juge doit tout d'abord s'efforcer de

- 21 -
déterminer la commune et réelle intention des parties, sans s'arrêter aux
expressions ou dénominations inexactes dont elles ont pu se servir, soit
par erreur, soit pour déguiser la nature véritable de la convention (art. 18
al. 1 CO [loi fédérale du 30 mars 1911 complétant le Code civil suisse
[Livre cinquième : Droit des obligations] ; RS 220]). Si la volonté réelle des
parties ne peut pas être établie ou si elle est divergente, le juge doit
interpréter les déclarations et les comportements selon la théorie de la
confiance. Il doit ainsi rechercher comment une déclaration ou une
attitude pouvait être comprise de bonne foi en fonction de l'ensemble des
circonstances (interprétation dite objective). Le principe de la confiance
permet d'imputer à une partie le sens objectif de sa déclaration ou de son
comportement, même s'il ne correspond pas à sa volonté intime (ATF 129
III 118 consid. 2.5 et les références ; voir également ATF 140 V 145 consid.
3.3).
b) En l’occurrence, il est constant que les Conditions générales
de l'assurance collective d'une indemnité journalière selon la LAMaI
(BEGM02-F10) dans leur édition au 1er janvier 2011 (ci-après : les CGA
2011) sont applicables, la maladie du recourant étant survenue au mois de
septembre 2016.
Selon l’art. 13 al. 2 des CGA 2011, l’indemnité journalière est
calculée sur la base du salaire en vigueur au moment de l’incapacité de
travail conformément à la déclaration de l’employeur faite par le biais des
formulaires mis à sa disposition par l’assureur. S’agissant du calcul de
l’indemnité journalière, l’art. 13 al. 8 des CGA 2011 prévoit que si
l’indemnité est exprimée en pourcentage du salaire, elle est calculée pour
les salaires horaires et mensuels, mais au maximum prévu par la
convention collective, comme suit :
Salaire mensuel
multiplié par :
12 mois (ou 13 mois, si 13e salaire)
divisé par :
365 jours (y compris année bissextile)

- 22 -
multiplié par :
pourcentage de couverture fixé.
Si les CGA 2011 se réfèrent au concept de « salaire », elles
n’en donnent toutefois pas une définition, respectivement n’exposent pas
la manière dont celui-ci devrait être déterminé, en particulier en cas de
litige sur le montant déclaré par l’employeur dans le formulaire
d’incapacité de travail. Cette notion doit dès lors être interprétée selon le
principe de la confiance.
c) A teneur de l’art. 23 ch. 7 des Dispositions complémentaires
et dérogatoires aux CGA 2011 de l’assurance collective d’une indemnité
journalière selon la LAMal (DCDBEGM104 – Edition 01.01.2013 ; cette
actualisation ayant été communiquée à W.________ SA par courrier du
26 novembre 2012 et étant applicable en l’occurrence), le salaire de base
pour le calcul des primes est composé du salaire et des suppléments
soumis à l’AVS.
Au regard des règles de la bonne foi, il apparaît que le
destinataire des CGA 2011, actualisées en 2013, pouvait raisonnablement
donner un sens identique à la notion de salaire, telle que retenue pour le
calcul des indemnités journalières, qu’à celle utilisée pour déterminer le
montant de la prime d’assurance. Cette interprétation se justifie pour des
motifs d’unicité et de cohérence du texte contractuel. Elle est, au
demeurant, confirmée par les Conditions générales d’assurance dans leur
édition au 1er janvier 2018 (BEGM03-F2). Celles-ci comblent en effet la
lacune laissée par les CGA 2011, actualisées en 2013, et prévoient, à leur
art. 12 al. 5 let. a, que le salaire AVS dû par l’entreprise assurée constitue
la base du calcul de l’indemnité journalière.
Dès lors, il faut comprendre par « salaire », au sens de l’art. 13
al. 2 des CGA 2011, celui soumis à l’AVS au moment de l’incapacité de
travail. C’est donc à tort que l’intimée s’est référée aux seules sommes
effectivement versées sur le compte bancaire du recourant pour établir
son droit aux indemnités journalières.

- 23 -
d) Une attestation des salaires AVS 2016 a été portée au
dossier, mentionnant un salaire de 136'500 fr. – ce qui confirmerait le
revenu mensuel brut allégué de 11'375 fr., versé 12 fois avec une part au
13e salaire. Toutefois, cette attestation a été établie par W.________ SA,
dont le recourant est l’administrateur unique, avec signature individuelle,
de sorte qu’elle n’est pas de nature, à elle-seule, à établir le salaire
effectivement soumis à l’AVS.
De même, la fiche de contrôle d’employeurs du 23 novembre
2018, à teneur de laquelle K.________ a indiqué avoir effectué un contrôle
de W.________ SA le 23 mai 2017, portant sur la période du 1er janvier 2013
au 31 décembre 2016, ne mentionne pas le salaire déclaré à l’AVS du
recourant.
Les pièces versées au dossier étant insuffisantes pour établir
les faits pertinents sur ce point, il convient de renvoyer la cause à
l’intimée pour instruction complémentaire, dès lors que c’est à elle qu’il
incombe d’instruire en premier lieu, conformément au principe inquisitoire
qui régit la procédure dans le domaine des assurances sociales (art. 43
al. 1 LPGA). Il lui reviendra de déterminer le salaire du recourant soumis à
l’AVS en 2016, en s’assurant le concours des autorités compétentes, et
d’établir sur cette base un nouveau calcul des indemnités journalières
pour la période du 5 septembre 2016 au 28 février 2017.
7. a) Aux termes de l’art. 25 al. 1 première phrase LPGA, les
prestations indûment touchées doivent être restituées. Les prestations
allouées sur la base d’une décision formellement passée en force et sur
laquelle une autorité judiciaire ne s’est pas prononcée sous l’angle
matériel ne peuvent toutefois être répétées que lorsque les conditions
d’une reconsidération (art. 53 al. 2 LPGA) ou d’une révision procédurale
(art. 53 al. 1 LPGA) sont remplies (ATF 142 V 259 consid. 3.2).
b) En l’occurrence, il est établi que le recourant a, entre le
12 octobre et le 1er décembre 2016, perçu des indemnités journalières sur

- 24 -
la base d’une incapacité de travail totale, alors que celle-ci n’était que de
60 % (cf. consid. 5c supra). Dès lors, la demande de restitution de
l’intimée est fondée dans son principe.
Dans la mesure où, comme exposé ci-dessus, le droit aux
indemnités journalières du recourant doit être recalculé, il reviendra à
l’intimée de procéder à un nouveau calcul du montant soumis à
restitution, en tenant compte du fait que l’incapacité de travail à 60 %,
respectivement le droit aux prestations, ont été reconnus jusqu’au
28 février 2017, ce dont elle convient. Dans la mesure où il ressort des
décomptes de prestations des 21 novembre 2016 et 16 janvier 2017 que
les indemnités journalières n’ont été servies au recourant que jusqu’au
31 décembre 2016, pour un total de 29'817 fr. 20
(3'889 fr. 20 + 20'094 fr. 20 + 5'833 fr. 80), l’intimée procédera à une
compensation des créances et versera, le cas échéant, le solde des
indemnités journalières encore dû au recourant pour les mois de janvier et
février 2017.
8. Il reste à examiner si c’est à bon droit que l’intimée a prononcé
l’exclusion du recourant du cercle de ses assurés.
a) Dans le cadre de l’assurance facultative d’indemnités
journalières selon les art. 67 ss LAMal, l’assureur est autorisé à prononcer
l’exclusion d’assurés sous certaines conditions (ATF 125 V 106 consid. 3 ;
TF 9C_546/2007 du 28 août 2008 consid. 3.2). Cette mesure doit être
prévue dans la réglementation statutaire de l’assureur. Celui-ci est ainsi
notamment habilité à résilier de manière unilatérale le contrat en
présence de violations graves aux règles qui rendent tout simplement
intolérable la continuation du contrat avec l’assuré (ATF 111 V 319 ; 108 V
245 consid. 2a).
Les CGA 2011 prévoient que le contrat peut être résilié
(exclusion) lorsque le preneur d’assurance ou l’assuré a fait ou cherché à
faire des profits illicites au préjudice de l’assureur (art. 10 al. 4). La

- 25 -
couverture d’assurance ainsi que le droit aux prestations cessent pour
chaque assuré lors de son exclusion (art. 11 al. 2 let. j).
b) En l’occurrence, il faut convenir que les circonstances
particulières du cas justifiaient une sérieuse remise en cause des rapports
de confiance. La manière dont la déclaration de l’incapacité de travail
maladie initiale du 18 octobre 2016 a été établie était plus qu’équivoque –
le recourant admettant avoir déclaré qu’au revenu mensuel brut de
11'375 fr., lequel comprenait déjà une part au 13e salaire, s’ajoutait encore
un 13e salaire de 875 fr. –, le degré de l’incapacité de travail complète a
été surévalué dans sa durée, en violation du principe de l’obligation de
réduire le dommage, et le recourant a donné des informations erronées,
affirmant notamment qu’il n’avait quitté la Suisse qu’une fois en 2017
pour se rendre au [...], alors qu’il avait effectué un autre voyage à
l’étranger en octobre 2016 sans l’annoncer préalablement à l’intimée.
Pour ces motifs, l’exclusion du recourant du cercle des assurés
avec effet au 1er mars 2017 pouvait se justifier et doit être confirmée.
9. Enfin, le dossier permet à la Cour de céans de statuer en
pleine connaissance de cause. Au demeurant, on ne voit guère quel
élément nouveau les moyens de preuve requis par le recourant – à savoir
l’audition de témoins, dont l’identité n’a jamais été communiquée à la
Cour de céans – seraient susceptibles d’apporter, ni dans quelle mesure ils
seraient de nature à modifier les considérations qui précèdent. Il sied dès
lors de rejeter la requête du recourant à cet égard (appréciation anticipée
des preuves ; ATF 140 I 285 consid. 6.3.1 et 134 I 140 consid. 5.2 avec les
références citées ; TF 8C_253/2020 du 12 novembre 2020 consid. 3.2 et
les références citées).
10. a) Des considérants qui précèdent, il résulte que le recours est
partiellement admis s’agissant du calcul du montant des indemnités
journalières et de la demande en restitution des prestations d’assurance. Il
y a dès lors lieu d’annuler la décision entreprise sur ces points et de
renvoyer la cause à l’intimée pour instruction complémentaire et nouvelle

- 26 -
décision, dans le sens des considérants. La décision attaquée est
confirmée pour le surplus, le recourant étant exclu du contrat d’assurance
collective indemnités journalières LAMal à compter du 1er mars 2017.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61 let.
a LPGA dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2020, applicable
conformément à l’art. 82a LPGA).
c) Vu le sort de ses conclusions et leur admission partielle, la
partie recourante a droit à une indemnité de dépens restreinte à titre de
participation aux honoraires de son conseil (art. 61 let. g LPGA), arrêtée à
1'000 fr., débours et TVA compris (art. 10 et 11 TFJDA [tarif du 28 avril
2015 des frais judiciaires et des dépens en matière administrative ; BLV
173.36.5.1]), à la charge de la partie intimée.
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I.Le recours est partiellement admis.
II.La décision sur opposition rendue le 31 janvier 2020 par
X.________, est annulée, la cause lui étant renvoyée sur ce point
pour instruction complémentaire et nouvelle décision dans le
sens des considérants s’agissant du calcul des indemnités
journalières ainsi que du montant à réclamer le cas échéant en
restitution.
III.La décision entreprise est confirmée pour le surplus.
IV.Il n’est pas perçu de frais de justice.
V.X.________ versera à W.________ un montant de 1'000 fr. (mille
francs) à titre d’indemnité de dépens.

- 27 -
Le juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Georges Reymond (pour W.________),
- X.________,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :