vd_gerichte · ZN10.019443 · 2011-05-04 · fr
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TRIBUNAL CANTONAL AMC 13/10 - 13/2011
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
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Jugement du 4 mai 2011
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Présidence de Mme RÖTHENBACHER, juge unique
Greffier : M. Germond
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Cause pendante entre :
Q.________ Assurance-maladie SA, à Winterthur, demanderesse,
et
F.________, à Prilly, défenderesse.
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Art. 12 al. 2 et 3 LAMal
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E n f a i t :
A. Le 12 janvier 2005, l'employeur de Mme F.________ (ci-après: la
défenderesse) a annoncé à Q.________ Assurance-maladie SA (ci-après: la
demanderesse) un cas d'assurance, indiquant un début d'incapacité de
travail au 11 octobre 2004 en raison de problèmes d'ordre psychique.
Cette incapacité de travail a persisté.
Le 31 janvier 2005, l'employeur de la défenderesse a résilié
son contrat de travail pour le 31 mars 2005. La demanderesse a informé la
défenderesse que celle-ci avait la possibilité de passer en assurance
individuelle pour le risque indemnités journalières perte de gain dans un
délai de nonante jours à partir de la date de sortie auprès de la
demanderesse.
Le 7 juin 2005, la défenderesse a signé pour accord un courrier
selon lequel elle devenait preneur du contrat d'assurance sous la forme
d'une police d'assurance d'indemnités journalières individuelle " [...]". Le
début de l'assurance était fixé au 1er avril 2005. Les conditions générales
applicables étaient celles de 2005.
Le 10 août 2007, la demanderesse a établi une attestation
selon laquelle elle avait versé du 1er avril au 31 décembre 2005 un
montant total de 33'825 fr. et du 1er janvier 2006 au 19 octobre 2006 une
somme de 35'916 fr., soit au total 69'741 francs.
Le 22 juillet 2008, la caisse de pension à laquelle la
défenderesse était affiliée a informé celle-ci que en raison d'une
surassurance, la rente mensuelle dès le 1er novembre 2005 se montait à
871 fr. 50, à 908 fr. 90 dès le 1er janvier 2006, à 851 fr. 30 dès le 1er
janvier 2007 et à 929 fr. 70 dès le 1er janvier 2008.
Le 9 octobre 2008, la demanderesse a écrit à la défenderesse
que ses conditions générales d'assurance régissant l'assurance collective

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indemnité journalière stipulaient que si l'assuré percevait pour la maladie
une prestation des assurances sociales ou d'entreprises ou encore de tiers
responsables, ses prestations étaient complétées à la fin du délai d'attente
jusqu'à concurrence de l'indemnité journalière convenue cas échéant,
jusqu'à plein salaire en cas de dérogation expresse. Or du 1er novembre
2005 au 19 octobre 2006, la défenderesse a perçu de la demanderesse
43'419 fr., de l'assurance-invalidité (AI) 33'282 fr. 60 et au titre de rentes
LPP 11'407 fr. 50. Il était précisé que le montant de 33'282 fr. 60 avait
déjà été remboursé à la demanderesse mais que la somme de 10'136 fr.
40 devait encore l'être par la défenderesse.
Par une assistante sociale, selon une fiche d'entretien
téléphonique du 6 novembre 2008, la demanderesse s'est déclarée
d'accord que la défenderesse lui rembourse dans un premier temps 5'000
fr., puis 100 fr ou plus selon les possibilités tous les mois. Elle a ainsi
adressé le 6 avril 2009 à la défenderesse une convention en ce sens. Le
14 mai 2009, un rappel a été adressé à la défenderesse.
Le 25 juin 2009, à la requête de la demanderesse, un
commandement de payer la somme de 10'136 fr. 40 a été notifié à la
défenderesse, laquelle a formé opposition totale.
B. Par demande du 16 juin 2010, Q.________ Assurance-maladie
SA a conclu au versement par la défenderesse d'un montant de 10'136 fr.
40 avec intérêt à 5% l'an dès le 27 juillet 2009 ainsi qu'à la mainlevée
définitive de l'opposition formée par la défenderesse au commandement
de payer.
Invitée par la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal à déposer sa réponse dans le délai qui lui était imparti au 6
septembre 2010, la défenderesse n'a donné aucune suite utile.
E n d r o i t :

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1. a)La présente contestation relève du contentieux en matière
d'assurance complémentaire à l'assurance-maladie sociale, dans le cadre
d'un contrat individuel régi par la LCA (loi fédérale du 2 avril 1908 sur le
contrat d'assurance, RS 221.229.1). Le contrat d'assurance dont il est
question en l'espèce n'est donc pas soumis à la LAMal (loi fédérale du 18
mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10). S'agissant d'une
assurance complémentaire selon l'art. 12 al. 2 LAMal, il est régi par le droit
des assurances privées, soit par la LCA (art. 12 al. 3 LAMal).
b) En 2007 et ce jusqu'au 31 décembre 2008, le contentieux
des assurances complémentaires à l'assurance-maladie était la
compétence du Tribunal cantonal des assurances (cf. art. 1 du décret du
Grand Conseil du 20 mai 1996 relatif à l'attribution au Tribunal cantonal
des assurances de la compétence du contentieux des assurances
complémentaires à l'assurance-maladie [DTAs-AM, RSV 173.431]). A
compter du 1er janvier 2009, le contentieux visé par ce décret est devenu
la compétence de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (cf.
JdT 2009 III 43). Au 1er janvier 2011 le DTAs-AM a été abrogé dans le cadre
de la mise en œuvre du nouveau CPC (Code de procédure civile du 19
décembre 2008, RS 272) (cf. art. 1 du décret du Grand Conseil du 16
décembre 2009 abrogeant celui du 20 mai 1996 relatif à l'attribution au
Tribunal cantonal des assurances de la compétence du contentieux des
assurances complémentaires à l'assurance-maladie, RSV 173.431). La
cause, valablement introduite en la forme par demande du 16 juin 2010,
d'une valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., ressortit à la compétence du
juge unique de la cour de céans.
2. a) A teneur de l'art. 12 des conditions générales d'assurance
régissant l'assurance collective indemnité journalière selon la LCA (ci-
après: CGA collective) et de l'art. 8 ch. 1 des conditions de l'assurance
individuelle d'indemnités journalières " [...]" selon la LCA (ci-après: CGA
individuelle), en cas d'incapacité de travail complète attestée
médicalement, la demanderesse verse l'indemnité journalière convenue
dans le contrat. En cas d'incapacité de travail partielle d'au minimum 25%,

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une indemnité journalière correspondant au degré d'incapacité de travail
est versée (art. 13 CGA collective et art. 8 ch. 2 CGA individuelle).
Aux termes des art. 26 CGA collective et 24 ch. 1 CGA
individuelle, si des prestations des assurances sociales ou des assurances
de l'entreprise ou encore de tiers responsables reviennent à l'assuré, la
demanderesse complète alors ces prestations dès la fin du délai d'attente
jusqu'à concurrence de l'indemnité journalière versée. Dans l'éventualité
où le droit à une rente découlant d'une assurance sociale ou d'entreprise
n'est pas encore établi, la demanderesse est en droit de faire l'avance de
l'indemnité journalière convenue et dès l'établissement de ce droit, elle
est autorisée à exiger de son assuré la restitution de l'excédent versé
depuis le début du droit à la rente (art. 28 CGA collective et 24 ch. 2 CGA
individuelle).
b) En l'espèce, la défenderesse est assurée auprès de la
demanderesse pour une assurance complémentaire maladie perte de gain
avec effet à compter du 1er avril 2005.
Il ressort du décompte d'assurance établi le 9 octobre 2009
par la demanderesse que cette dernière a versé en l'état un excédent de
prestations à hauteur de 10'136 fr. 40 pour la période du 1er novembre
2005 au 19 octobre 2006. La demanderesse se voit dans l'impossibilité de
réclamer remboursement de ce montant directement auprès de la caisse
de pension de la défenderesse dans la mesure où cette caisse a versé
l'intégralité du rétroactif de rentes à son assurée en juillet 2008. Partant
en application des art. 26 et 28 CGA collective, 24 ch. 1 et 2 CGA
individuelle du contrat d'assurance individuelle d'indemnités journalières "
[...]" conclu avec la défenderesse, la demanderesse est fondée à exiger de
son assurée la restitution de l'excédent de prestations précité. D'ailleurs,
la défenderesse n'a jamais contesté le décompte d'assurance présenté par
la demanderesse. Ce dernier étant fondé, la demande doit par conséquent
être admise. La défenderesse remboursera à la demanderesse la totalité
du montant réclamé, à savoir la somme de 10'136 fr. 40; l'opposition
formée par la défenderesse au commandement de payer notifié le 25 juin

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2009 par la demanderesse est définitivement levée. La demanderesse
réclame le paiement d'intérêts moratoires dès le 27 juillet 2009. Cette
conclusion peut lui être allouée dès lors que la défenderesse avait été
mise en demeure par la notification du commandement de payer (art. 102
al. 1 et 104 al. 1 CO [Code des obligations, RS 220]).
3. Il ne sera pas perçu de frais de justice, la procédure étant
gratuite pour les parties (cf. ancien art. 85 al. 3 LSA [loi fédérale sur la
surveillance des entreprises d'assurance du 17 décembre 2004, RS
961.01] en vigueur jusqu'au 31 décembre 2010 et abrogé lors de l'entrée
en vigueur du CPC au 1er janvier 2011). En l'espèce la demanderesse, bien
qu'obtenant gain de cause n'a pas droit à des dépens dans la mesure où
elle n'a pas eu recours aux services d'un mandataire professionnel pour la
défense de ses intérêts (art. 55 al. 1 LPA-VD [loi cantonale vaudoise sur la
procédure administrative du 28 octobre 2008, RSV 173.36] a contrario,
applicable par renvoi de l'art. 109 al. 1 LPA-VD).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. La défenderesse F.________ doit payer à la demanderesse
Q.________ Assurance-maladie SA la somme de 10'136 fr. 40
(dix mille cent trente-six francs et quarante centimes), avec
intérêt à 5% l'an dès le 27 juillet 2009.
II. L'opposition formée par au commandement de payer n° [...] de
l'Office des poursuites de l'arrondissement Lausanne-Ouest,
notifié à la réquisition de Q.________ Assurance-maladie SA, est
définitivement levée.
III. Il n'est pas perçu de frais ni alloué de dépens.
Le juge unique : Le greffier :

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Du
Le jugement qui précède est notifié à :
- Q.________ Assurance-maladie SA,
- F.________,
par l'envoi de photocopies.
Un appel au sens des art. 308 ss CPC peut être formé dans un
délai de 30 jours dès la notification du présent jugement en déposant au
greffe du Tribunal cantonal un mémoire écrit et motivé. Le jugement objet
de l'appel doit être joint.

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Le greffier :