vd_gerichte · ZK13.013885 · 2014-11-10 · fr
Tribunal arbitral
Tribunal arbitral


TRIBUNAL CANTONAL ZK13.013885
Tarb 12/13 - 5/2014
TRIBUNAL ARBITRAL D E S ASSURANCES
__________________________________________________
Jugement du 10 novembre 2014
__________________
Présidence de M. MÉTRAL
Arbitres: Mmes Despland et Frésard-Fellay, arbitres
Greffière : Mme Brugger
*****
Cause pendante entre :
S.________, à Lausanne, au nom de l’Etat de Vaud, demandeur, représenté
par Me Corinne Monnard Séchaud, avocate à Lausanne,
et
T.________, à Lucerne, défenderesse.
_______________
402

- 2 -
Art. 41 al. 4, 42 al. 2, 62 al. 1 et 3 et 89 al. 1 LAMal; 42a et 15 al. 3
OCA

- 3 -
E n f a i t :
A. a) Le B.________ (ci-après : le B.________) et Sanagate SA (ci-
après notamment : l’assureur-maladie ou la défenderesse) ont tous deux
adhéré à la Convention-cadre TARMED conclue les 27 mars et 11 juillet
2002 entre santésuisse, d’une part, et H+ Les Hôpitaux suisses, d’autre
part (ci-après : Convention-cadre TARMED). Cette convention a pour objet
l’introduction et la mise en application d’une structure tarifaire uniforme à
l’échelle nationale, ainsi que de modalités uniformes d’indemnisation des
hôpitaux par les assureurs dans l’assurance obligatoire des soins selon
l’art. 49 al. 6 LAMal (anciennement : art. 49 al. 5 LAMal).
Le B.________ et Sanagate SA sont également liés par la
Convention relative à la valeur du point taxe TARMED, conclue par
santésuisse, d’une part, et la Fédération des hôpitaux vaudois (FHV) et le
B.________, d’autre part, le 8 février 2008 (ci-après : Convention relative à
la valeur du point taxe TARMED).
Cette convention vaut pour toutes les prestations ambulatoires
ou semi-stationnaires à charge de l’assurance obligatoire des soins, dont
les tarifs sont indiqués dans la Convention-cadre TARMED et qui sont
fournies, notamment, par le B.________ (cf. art. 1 al. 1 de la Convention
relative à la valeur du point taxe TARMED). Elle stipule, à son art. 7 al. 1,
que l’assureur est le débiteur de la rémunération de la prestation médicale
(système du tiers payant).
b) Sanagate SA propose plusieurs modèles alternatifs pour
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie ou d’accident, dont
l’assurance « du médecin de famille » et l’assurance « SanaCall ». Elle a
édicté des conditions générales pour chacun de ces deux modèles,
intitulées respectivement « Règlement (LAMal) l’assurance du médecin de
famille » et « SanaCall Règlement (LAMal) ».

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Le règlement de l’assurance « médecin de famille » prévoit, à
son art. 3, que lors de la conclusion de l’assurance, la personne assurée
choisit un médecin « coordinateur » sur la liste applicable des médecins
Sanagate pour l’assurance du médecin de famille (« liste des médecins
Sanagate »). La liste en question est déterminée en fonction du domicile
légal de la personne assurée. Il est possible de changer de médecin
coordinateur pendant la durée de validité du contrat. L’art. 7.1 du
règlement impose à la personne assurée de toujours s’adresser d’abord à
son « médecin coordinateur » pour tout traitement. Celui-ci veille, si
nécessaire, à ce qu’un traitement et un suivi appropriés soient prodigués
par d’autres médecins ou du personnel paramédical. Si la personne
assurée fait valoir, en dehors des cas cités aux art. 8, 9.2 et 13 du
règlement, directement des traitements ambulatoires ou stationnaires
sans que leur médecin coordinateur en ait donné l’ordre préalablement,
elle assume l’ensemble des frais qui y sont liés. Les art. 8, 9.2 et 13 du
règlement prévoient des exceptions à l’obligation de passer par le
« médecin coordinateur » en cas d’absence de ce dernier (l’assuré doit
alors s’adresser à son remplaçant ou à un centre de conseil mandaté par
Sanagate), en cas d’urgence, ou encore en cas de consultation d’un
ophtalmologue ou d’un gynécologue.
Le règlement de l’assurance « SanaCall » impose à l’assuré de
contacter un centre de télémédecine mandaté par Sanagate SA avant de
consulter un fournisseur de prestations ou de commencer un traitement
stationnaire ou ambulatoire (art. 1.2 et 5.1). Le centre de télémédecine
donne des conseils médicaux à la personne assurée et convient avec elle,
si cela est nécessaire, du traitement adéquat et du délai dans lequel une
consultation éventuelle d’un fournisseur de prestations doit intervenir ou à
quelle fréquence un tel traitement doit avoir lieu dans une période définie.
La personne assurée est liée par l’ensemble des recommandations lui
ayant été faites à propos du traitement et/ou de la catégorie de
fournisseurs de prestations (art. 5.2). Sanagate SA ne rembourse les
prestations prévues par l’assurance obligatoire des soins selon la LAMal
que si les devoirs de la personne assurée spécifiés dans le règlement ont
été respectés. En cas de manquement de la personne assurée aux

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obligations qui lui incombent, la disposition définie au point 8 du
règlement est applicable (art. 6). L’art. 7 du règlement prévoit des
exceptions à l’obligation de contacter le centre de télémédecine pour les
examens gynécologiques préventifs et les traitements gynécologiques et
ophtalmologiques, pour des séances de physiothérapie, d’ergothérapie, de
logopédie et pour les consultations de diabétologie ou de diététiques pour
lesquelles il a reçu une prescription, en cas de prestations fournies par les
sages-femmes et les dentistes, ainsi qu’en cas de traitement d’urgence. Si
la personne assurée déroge à ses devoirs tels que définis par le règlement
(si elle omet de prendre contact avec le centre de télémédecine ou ne
tient pas compte de ses conseils et recommandations, etc.), Sanagate SA
ne rembourse pas les traitements de la personne assurée n’ayant pas été
recommandés par le centre de télémédecine ou refuse toute prise en
charge directe des coûts à l’égard des fournisseurs de prestations (art. 8).
c) En mars 2011, Sanagate SA a refusé une garantie de
paiement au B.________, pour un traitement stationnaire dispensé par cet
établissement à une assurée. Le 20 juin 2011, l’assureur-maladie a
répondu au B.________, qui avait demandé des éclaircissements sur ce
refus, que l’assurée concernée avait souscrit une police d’assurance
« médecin de famille » et qu’elle n’avait pas été adressée au B.________
par son médecin de famille. Se référant à l’art. 41 al. 4 LAMal et à l’art. 7.2
de ses conditions générales relatives à l’assurance « médecin de famille »,
Sanagate SA en concluait qu’il ne lui appartenait pas de couvrir le cas et
que le B.________ devait adresser sa facture directement à la patiente.
d) Entre le 25 juin 2011 et le 26 janvier 2013, le B.________ a
adressé une série de factures à Sanagate SA, pour des traitements
ambulatoires dispensés à des patients qui lui étaient affiliés. Parmi ces
factures, Sanagate SA a refusé d’en payer plusieurs, soit parce que les
assurés concernés n’avaient pas été adressés au B.________ par leur
médecin de famille, alors qu’ils avaient opté pour le modèle d’assurance
« médecin de famille », soit parce qu’ils n’avaient pas fait appel au centre
de télémédecine avant de se rendre au B.________, alors qu’ils avaient opté
pour le modèle d’assurance « SanaCall ». Il s’agit des factures suivantes :

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- n° 2011247280 du 25 juin 2011 : 5'902 fr. 90
- n° 2011256889 du 25.juin 2011 : 409 fr. 60
- n° 2011379021 du 27 août 2011 : 422 fr. 60
- n° 2011659705 du 21 janvier 2012 : 92 fr.80
- n° 2011670363 du 23 janvier 2012 : 854 fr. 65
- n° 2011665742 du 23 janvier 2012 : 70 fr. 70
- n° 2012027167 du 31 mars 2012 : 306 fr. 00
- n° 2012039257 du 31 mars 2012 : 185 fr. 30
- n° 2012018147 du 31 mars 2012 : 396 fr. 65
- n° 2012021922 du 31 mars 2012 : 362 fr. 75
- n° 2012081581 du 14 avril 2012 : 314 fr. 20
- n° 2012064067 du 14 avril 2012 : 59 fr. 05
- n° 2012135800 du 28 avril 2012 : 277 fr. 35
- n° 2012129588 du 28 avril 2012 : 16 fr. 85
- n° 2012148797 du 28 avril 2012 : 113 fr. 25
- n° 2012120034 du 28 avril 2012 : 240 fr. 45
- n° 2012148561 du 28 avril 2012 : 153 fr. 45
- n° 2012130341 du 28 avril 2012 : 300 fr. 90
- n° 2012146856 du 28 avril 2012 : 234 fr. 40
- n° 2012321890 du 28 juillet 2012 : 690 fr. 15
- n° 2012361850 du 18 août 2012 : 568 fr. 30
- n° 2012392444 du 25 août 2012 : 479 fr. 55
- n° 2012399429 du 25 août 2012 : 509 fr. 40
- n° 2012393318 du 25 août 2012 : 656 fr. 35
- n° 2012416942 du 15 septembre 2012 : 67 fr. 50
- n° 2012443081 du 22 septembre 2012 : 1'783 fr. 05
- n° 2012495602 du 27 octobre 2012 : 1'729 fr. 95
- n° 2012501668 du 27 octobre 2012 : 95 fr. 80
- n° 2012509975 du 27 octobre 2012 : 499 fr. 90
- n° 2012523531 du 27 octobre 2012 : 42 fr. 20
- n° 2012563653 du 24 novembre 2012 : 97 fr. 20
- n° 2012566666 du 24 novembre 2012 : 309 fr. 00
- n° 2012586101 du 24 novembre 2012 : 241 fr. 15
- n° 2012633383 du 15 décembre 2012 : 7'577 fr. 05

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- n° 2012658099 du 24 décembre 2012 : 305 fr. 05
- n° 2012662670 du 24 décembre 2012 : 106 fr. 70
- n° 2012691961 du 12 janvier 2013 : 6'287 fr. 45
- n° 2012715034 du 19 janvier 2013 : 447 fr. 30
- n° 2012744316 du 26 janvier 2013 : 2'999 fr. 75
e) Le B.________ a contesté le refus de Sanagate SA en
exposant que la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED
instaurait le système du tiers payant. Il en concluait que lorsqu’un assuré
avait souscrit une assurance de type « médecin de famille », Sanagate SA
était tenue de prendre directement en charge les factures émises par le
fournisseur de prestations, à charge pour elle d’en exiger le
remboursement par l’assuré lorsque celui-ci avait violé ses obligations
contractuelles en ne s’adressant pas préalablement à son médecin de
famille (lettres des 21 mars et 20 septembre 2012 à Sanagate SA).
Sanagate SA a maintenu son refus de prester (lettre du 3 octobre 2012 au
B.________).
B. a) Le 2 avril 2013, l’Etat de Vaud a ouvert une action de droit
administratif devant le Tribunal arbitral des assurances du canton de
Vaud. Il a conclu, sous suite de frais et dépens, à la condamnation de
Sanagate SA au paiement des factures mentionnées ci-avant, avec un
intérêt moratoire de 5% dès le 31ème jour suivant leur date d’émission.
b) Le 30 mai 2013, la défenderesse a, préjudiciellement,
contesté la recevabilité de la demande, au motif que l’Etat de Vaud n’avait
pas saisi préalablement la Commission paritaire cantonale de confiance
prévue par la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED.
c) Le 18 juin 2013, le demandeur s’est déterminé en concluant
à la recevabilité de la demande. Le 8 octobre 2013, il a complété sa
demande en concluant à la condamnation de Sanagate SA au paiement
des factures suivantes, avec intérêt à 5% l’an dès le 31ème jour suivant
leur date d’émission :

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- n° 2013025379 du 2 mars 2013 : 175 fr. 00
- n° 2013042217 du 2 mars 2013 : 106 fr. 60
- n° 2013021865 du 2 mars 2013 : 36 fr. 75
- n° 2013018185 du 2 mars 2013 : 86 fr. 45
- n° 2013048968 du 2 mars 2013 : 148 fr. 50
- n° 2013061054 du 9 mars 2013 : 2'182 fr. 65
- n° 2013116481 du 23 mars 2013 : 763 fr. 45
- n° 2013086456 du 23 mars 2013 : 30 fr. 50
- n° 2013088457 du 23 mars 2013 : 488 fr. 25
- n° 2013088585 du 23 mars 2013 : 459 fr. 15
- n° 2013088088 du 23 mars 2013 : 94 fr. 05
- n° 2013083029 du 23 mars 2013 : 99 fr. 60
- n° 2013157430 du 20 avril 2013 : 135 fr. 60
- n° 2013165758 du 20 avril 2013 : 158 fr. 75
- n° 2013151017 du 20 avril 2013 : 1'043 fr. 70
- n° 2013171391 du 20 avril 2013 : 103 fr. 35
- n° 2013150196 du 20 avril 2013 : 624 fr. 40
- n° 2013172979 du 20 avril 2013 : 42 fr. 80
- n° 2013178571 du 20 avril 2013 : 43 fr. 70
- n° 2013155448 du 20 avril 2013 : 94 fr. 55
- n° 2013211502 du 18 mai 2013 : 54 fr. 00
- n° 2013212641 du 18 mai 2013 : 181 fr. 85
- n° 2013216880 du 23 mai 2013 : 469 fr. 75
- n° 2013224910 du 25 mai 2013 : 317 fr. 20
- n° 20132200472 du 25 mai 2013 : 41 fr. 75
- n° 2013229760 du 25 mai 2013 : 1'199 fr. 35
- n° 2013286023 du 22 juin 2013 : 205 fr. 70
- n° 2013287235 du 22 juin 2013 : 910 fr. 85
- n° 2013302239 du 22 juin 2013 : 101 fr. 75
- n° 2013286651 du 22 juin 2013 : 416 fr. 20
- n° 2013286885 du 22 juin 2013 : 141 fr. 90
- n° 2013290483 du 22 juin 2013 : 36 fr. 75
- n° 2013296578 du 22 juin 2013 : 140 fr. 65
- n° 2013338251 du 13 juillet 2013 : 1'634 fr. 70
- n° 2013353106 du 27 juillet 2013 : 1'143 fr. 95

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- n° 201352364 du 27 juillet 2013 : 743 fr. 25
- n° 2013359394 du 27 juillet 2013 : 183 fr. 95
- n° 2013357731 du 27 juillet 2013 : 71 fr. 80
- n° 2013356199 du 27 juillet 2013 : 234 fr. 30
- n° 2013369588 du 27 juillet 2013 : 385 fr. 45
- n° 2013366731 du 27 juillet 2013 : 218 fr. 40
- n° 2013385947 du 27 juillet 2013 : 544 fr. 85
- n° 2013383132 du 27 juillet 2013 : 432 fr. 10
- n° 2013417051 du 24 août 2013 : 266 fr. 90
- n° 2013413850 du 24 août 2013 : 208 fr. 70
- n° 2013409859 du 24 août 2013 : 492 fr. 30
- n° 2013417213 du 24 août 2013 : 306 fr. 15
d) Le 24 septembre 2013, le B.________ a écrit aux patients
dont le traitement faisait l’objet d’un refus de paiement par Sanagate SA,
au motif qu’ils n’avaient pas été adressés au B.________ par leur médecin
de famille, pour les en informer et les inviter à faire ratifier le traitement
par ce médecin aussi rapidement que possible.
e) Le Président du Tribunal arbitral des assurances a tenu une
audience de conciliation le 11 octobre 2013, sans succès. Il a imparti à la
défenderesse un délai échéant le 18 octobre 2013 pour préciser si elle
entendait saisir la Commission paritaire cantonale de confiance et, dans ce
cas, requérir une suspension de la procédure devant le Tribunal arbitral
des assurances jusqu’à ce que la commission paritaire rende un avis.
Le 17 octobre 2013, la défenderesse a informé le Tribunal
arbitral des assurances qu’elle ne saisirait pas la Commission paritaire
cantonale de confiance, « pour des motifs d’économie procédurale ainsi
qu’au vu du fait que le B.________ refuse d’avance d’entrer en matière en
ce qui concerne la saisine de la Commission paritaire ».
f) Le 25 novembre 2013, la défenderesse a déposé une
réponse en concluant, sous suite de frais et dépens, à l’irrecevabilité de la
demande et à la constatation que le Tribunal arbitral des assurances n’est

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pas « l’autorité compétente pour arbitrer le litige ». A titre subsidiaire, elle
a conclu au rejet de la demande, également sous suite de frais et dépens.
g) Le 20 février 2014, le demandeur a complété sa demande
en concluant au paiement, par la défenderesse, des factures suivantes,
avec intérêt à 5% l’an dès le 31ème jour suivant leur date d’émission :
- n° 2013103089 du 23 mars 2013 : 257 fr. 85
- n° 2013415118 du 24 août 2013 : 527 fr. 10
- n° 2013409197 du 24 août 2013 : 324 fr. 90
- n° 2013414509 du 24 août 2013 : 185 fr. 20
- n° 2013423627 du 24 août 2013 : 529 fr. 70
- n° 2013490576 du 28 septembre 2013 : 120 fr. 05
- n° 2013478595 du 28 septembre 2013 : 222 fr. 40
- n° 2013482246 du 28 septembre 2013 : 25 fr. 05
- n° 2013516181 du 10 octobre 2013 : 547 fr. 55
- n° 2013517848 du 12 octobre 2013 : 46 fr. 10
- n° 2013536552 du 26 octobre 2013 : 103 fr. 55
- n° 2013535446 du 26 octobre 2013 : 575 fr. 20
- n° 2013533434 du 26 octobre 2013 : 41 fr. 75
- n° 2013537321 du 26 octobre 2013 : 132 fr. 00
- n° 2013543462 du 26 octobre 2013 : 361 fr. 60
- n° 2013574787 du 9 novembre 2013 : 58 fr. 45
- n° 2013591835 du 23 novembre 2013 : 91 fr. 80
- n° 2013598448 du 23 novembre 2013 : 1'024 fr. 05
- n° 2013620523 du 23 novembre 2013 : 699 fr. 75
- n° 2013629466 du 25 novembre 2013 : 6'155 fr. 55
- n° 2013629466 du 25 novembre 2013 : 5'864 fr. 15
- n° 2013639131 du 7 décembre 2013 : 91 fr. 85
- n° 2013638810 du 7 décembre 2013 : 305 fr. 75
- n° 2013690332 du 21 décembre 2013 : 162 fr. 15
- n° 2013658350 du 21 décembre 2013 : 450 fr. 50

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h) Le 25 mars 2014, la défenderesse s’est déterminée en
concluant, principalement, à l’irrecevabilité de la demande et,
subsidiairement, à son rejet, sous suite de frais et dépens.
Le 7 août 2014, à la demande du Tribunal arbitral des
assurances, elle a produit la preuve du paiement d’une partie des factures
litigieuses. Il en ressort que les factures suivantes ont été payées :
- n° 2012027167 (306 fr. 00), le 29 mai 2013,
- n° 2012135800 (277 fr. 35), le 24 juillet 2013,
- n° 2012129588 (16 fr. 85), le 24 juillet 2013,
- n° 2012148797 (113 fr. 25), le 25 mai 2013,
- n° 2012120034 (240 fr. 45), le 1er mai 2013,
- n° 2012443081 (1'783 fr. 05), le 11 décembre 2013,
- n° 2013042217 (106 fr. 60), le 11 décembre 2013,
- n° 2013048968 (148 fr. 50), le 11 décembre 2013,
- n° 2013061054 (2'182 fr. 65), le 11 décembre 2013,
- n° 2013116481 (763 fr. 45), le 11 décembre 2013,
- n° 2013088585 (459 fr. 15), le 11 décembre 2013,
- n° 2013088088 (94 fr. 05), le 11 décembre 2013,
- n° 2013083029 (99 fr. 60), le 27 novembre 2013,
- n° 2013157430 (135 fr. 60), le 21 mai 2013,
- n° 2013151017 (1'043 fr. 70), le 21 mai 2013,
- n° 2013171391 (103 fr. 35), le 21 mai 2013,
- n° 2013172979 (42 fr. 80), le 20 novembre 2013,
- n° 2013178571 (43 fr. 70), le 11 décembre 2013,
- n° 2013155448 (94 fr. 55), le 11 décembre 2013,
- n° 2013224910 (317 fr. 20), le 2 octobre 2013,
- n° 2013229760 (1'199 fr. 35), le 11 décembre 2013,
- n° 2013287235 (910 fr. 85), le 11 décembre 2013,
- n° 2013302239 (101 fr. 75), le 20 novembre 2013,
- n° 2013286651 (416 fr. 20), le 23 octobre 2013,
- n° 2013290483 (36 fr. 75), le 11 décembre 2013,
- n° 2013353106 (1'143 fr. 95), le 4 décembre 2013,
- n° 2013359394 (183 fr. 95), le 11 décembre 2013,

- 12 -
- n° 2013356199 (234 fr. 30), le 11 décembre 2013,
- n° 2013369588 (385 fr. 45), le 20 novembre 2013,
- n° 2013385947 (544 fr. 85), le 11 décembre 2013,
- n° 2013383132 (432 fr. 10), le 11 décembre 2013,
- n° 2013417051 (266 fr. 90), le 1er décembre 2013,
- n° 2013413850 (208 fr. 70), le 11 décembre 2013,
- n° 2013409859 (492 fr. 30), le 4 décembre 2013,
- n° 2013417213 (306 fr. 15), le 11 décembre 2013,
- n° 2013103089 (257 fr. 85), le 10 avril 2014,
- n° 2013415118 (527 fr. 10), le 16 avril 2014,
- n° 2013409197 (324 fr. 90), le 16 avril 2014,
- n° 2013414509 (185 fr. 20), le 16 avril 2014,
- n° 2013423627 (529 fr. 70), le 16 avril 2014,
- n° 2013478595 (222 fr. 40), le 15 janvier 2014,
- n° 2013482246 (25 fr. 05), le 16 avril 2014,
- n° 2013516181 (547 fr. 55), le 16 avril 2014,
- n° 2013533434 (41 fr. 75), le 16 avril 2014,
- n° 2013537321 (132 fr. 00), le 12 mars 2014,
- n° 2013591835 (91 fr. 80), le 16 avril 2014,
- n° 2013598448 (1'024 fr. 05), le 5 février 2014,
- n° 2013629466 (6'155 fr. 55), le 16 avril 2014,
- n° 2013630737 (5'864 fr. 15), le 16 avril 2014,
- n° 2013690332 (162 fr. 15), le 5 mars 2014,
- n° 2013658350 (450 fr. 50), le 26 février 2014.
Le demandeur s’est déterminé le 8 septembre 2014 en
demandant que l’acquittement de ces factures soit traité comme un
passé-expédient partiel, les intérêts moratoires restant dus.
i) Le 30 octobre 2014, le Tribunal arbitral des assurances a
communiqué aux parties qu’ils joignait au dossier la Convention vaudoise
d’hospitalisation somatique aigue 2010 (CVHo 2010), ainsi que les
conditions générales pour des modèle d’assurance limitant le choix du
fournisseur de prestations dans l’assurance obligatoire des soins, émises

- 13 -
par diverses compagnies d’assurance. Il a remis aux parties un
exemplaires des conditions générales en question.
j) Le Tribunal arbitral des assurances a tenu une audience de
jugement le 10 novembre 2014.
E n d r o i t :
1. a) Les litiges relevant de la LAMal (loi fédérale du 18 mars
1994 sur l’assurance-maladie; RS 832.10) et opposant un assureur et un
fournisseur de prestations sont tranchés par un tribunal arbitral (art. 89 al.
1 LAMal). Le Tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif
est appliqué ou dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre
permanent (art. 89 al. 2 LAMal). La notion de litige susceptible d'être
soumis au tribunal arbitral doit être entendue au sens large. Il est
nécessaire, cependant, que soient en cause des rapports juridiques qui
résultent de la LAMal ou qui ont été établis en vertu de cette loi. Il doit par
ailleurs s'agir d'un litige entre un assureur-maladie et la personne appelée
à fournir des prestations, ce qui se détermine en fonction des parties qui
s'opposent en réalité. En d'autres termes, le litige doit concerner la
position particulière de l'assureur ou du fournisseur de prestations dans le
cadre de la LAMal (ATF 132 V 303 consid. 4.1 et les arrêts cités; 131 V 191
consid. 2). La compétence du tribunal arbitral doit être déterminée au
regard des prétentions que fait valoir la partie demanderesse et de leur
fondement (arrêt K 5/03 du 15 avril 2004 consid. 2.2, in RAMA 2004 n° KV
285 p. 238).
Dans le canton de Vaud, la procédure devant le Tribunal
arbitral des assurances est régie par les art. 113 ss LPA-VD (loi cantonale
vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV
176.36), relatifs à la procédure devant ce Tribunal, et par les art. 106 ss
LPA-VD relatifs à l’action de droit administratif (par renvoi de l’art. 116
LPA-VD). Ces dispositions renvoient elles-mêmes, pour partie, aux règles
de la procédure administrative ou de la procédure de recours de droit

- 14 -
administratif prévues par la LPA-VD (art. 109 al. 1 LPA-VD) et, pour partie,
aux règles de la procédure civile (art. 109 al. 2 LPA-VD). Cela étant, les
normes auxquelles renvoie l’art. 116 LPA-VD ne sont applicables que par
analogie et la procédure devant le Tribunal arbitral des assurances doit
rester simple et rapide; le tribunal arbitral établit avec la collaboration des
parties les faits déterminants pour la solution du litige et administre les
preuves nécessaires, qu’il apprécie librement (art. 89 al. 5 LAMal). Sous
réserve de ces exigences de droit fédéral, le Tribunal arbitral des
assurances impose une procédure plus ou moins formaliste, proche de la
procédure civile ordinaire ou plus proche des procédures simplifiées ou
sommaires prévues par le CPC (code de procédure civile du 19 décembre
2008; RS 272), selon la valeur litigieuse, la nature du litige qui lui est
soumis et les parties en présence. Il fait rectifier les actes de procédure
qui ne lui paraissent pas respecter les formes nécessaires (art. 27 al. 5
LPA-VD, par renvoi de l’art. 109 al. 1 LPA-VD). Lorsque la valeur litigieuse
est inférieure à 30'000 fr., il applique en principe les règles de la
procédure simplifiée prévue par les art. 244 ss CPC, par renvoi de l’art.
109 al. 2 LPA-VD.
b) En l’espèce, la demande présentée par l’Etat de Vaud porte
sur son droit d’exiger de Sanagate SA le paiement de différentes factures,
pour un montant total en capital supérieur à 30'000 fr. Cette demande a
été présentée dans les formes prévues par l’art. 221 CPC, devant le
Tribunal arbitral des assurances au lieu où le fournisseur de prestations
est installé à titre principal. Elle est donc recevable à la forme et a été
introduite devant l’autorité compétente ratione loci.
c) La défenderesse conteste la recevabilité de la demande au
motif que la Commission paritaire cantonale, prévue par la Convention
relative à la valeur du point taxe TARMED, n’a pas été saisie
préalablement. Il ne ressort toutefois pas du texte de cette convention,
interprété conformément au principe de la confiance, qu’elle imposerait la
saisine de la Commission paritaire cantonale avant toute demande au
Tribunal arbitral des assurances. En effet, l’art. 9 al. 4 attribue à la
Commission paritaire cantonale les tâches suivantes :

- 15 -
- conduite de négociations lors de la résiliation de la convention,
- interprétation de la convention,
- arbitrage de litiges entre hôpitaux et assureurs,
- autres tâches confiées en commun par les parties à la convention.
On peut en déduire que la Commission paritaire cantonale
constitue un instrument à disposition des parties en vue de régler leur
litige sans saisir le Tribunal arbitral des assurances. On ne saurait en
conclure, en revanche, que la saisine de cette commission serait
obligatoire, serait-ce en vue d’une conciliation préalable à toute demande
devant le Tribunal arbitral des assurances. Pour ce motif déjà, l’objection
soulevée par la défenderesse à la recevabilité de la demande est infondée.
Indépendamment de ce qui précède, la défenderesse s’est vue
impartir un délai pour saisir la Commission paritaire cantonale et
demander la suspension de la procédure devant le Tribunal arbitral des
assurances. Le 17 octobre 2013, elle y a expressément renoncé pour des
motifs d’économie procédurale. Il est donc contraire aux règles de la
bonne foi en procédure (art. 52 CPC, par renvoi de l’art. 109 al. 2 LPA-VD)
de persister à invoquer l’absence de saisine de cette commission pour
conclure à l’irrecevabilité de la demande.
2. Le demandeur fonde ses prétentions sur l’art. 42 al. 2 LAMal,
sur l’art. 9 de la Convention-cadre TARMED et sur l’art. 7 de la Convention
relative à la valeur du point taxe TARMED. Il soutient que ces dispositions
prévoient l’application du principe du tiers payant, qui fait de l’assureur-
maladie le débiteur des frais pour les prestations médicales hospitalières
ambulatoires. Pour le demandeur, les dispositions des conditions
générales relatives aux modèles d’assurance alternatifs « médecin de
famille » ou « SanaCall » sont des conventions privées entre la
défenderesse et les personnes assurées, qui ne lient pas le prestataire de
soins. Il appartient par conséquent à l’assureur-maladie de se retourner
contre l’assuré s’il a dû assumer des factures hospitalières pour des

- 16 -
traitements suivis sans consultation préalable du médecin de famille ou du
centre de télémédecine.
Pour la défenderesse, au contraire, les règlements « médecins
de famille » ou « Sanacall » sont des règlements administratifs de droit
public, qui s’imposent aux prestataires de soins, dès lors qu’ils ont été
approuvés par l’Office fédéral de la santé publique. Ils priment donc sur
d’éventuelles conventions contraires entre fournisseurs de prestations et
assureurs. Les art. 7 du règlement « médecin de famille » et 8 du
règlement « SanaCall » prévoient le droit pour l’assureur de refuser de
prester lorsque l’assuré suit un traitement sans consulter préalablement
son médecin de famille ou le centre de télémédecine. Sanagate SA en
conclut que les prestations en question ne peuvent être considérées
comme des prestations à charge de l’assurance obligatoire des soins en
cas de maladie. La défenderesse se réfère également à l’art. 41 al. 4
LAMal, dont elle déduit que les coûts de prestations qui n’ont pas été
ordonnées ou prodiguées par le médecin de famille ou le centre de
télémédecine ne sont pas à la charge de l’assurance obligatoire des soins
et, partant, ne peuvent être facturés à l’assurance par les fournisseurs de
prestations.
3. a) Aux termes de l’art. 42 al. 1 LAMal, sauf convention
contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré
est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations.
L'assuré a le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers
garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA, ce droit peut être cédé au
fournisseur de prestations.
L’art. 42 al. 2 LAMal autorise les assureurs et fournisseurs de
prestations à déroger au système du tiers garant et à convenir que
l'assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant).
L’assureur s’acquitte alors de sa prestation envers l’assuré en devenant le
débiteur direct de la facture du prestataire de soins, en lieu et place de
l’assuré. Le prestataire de soins ne dispose donc pas d’une créance contre
l’assuré, mais contre l’assureur-maladie de ce dernier (cf. ATF 132 V 18

- 17 -
consid. 5.2). En dérogation à l’art. 42 al. 1 LAMal, le système du tiers
payant est applicable indépendamment d’une convention entre
fournisseurs de prestations et assureurs en cas de traitement hospitalier
(art. 42 al. 2, 2ème phrase LAMal).
b) La Convention cadre TARMED prévoit à son art. 9 al. 5 que
dans le système du tiers payant, l’hôpital fournit à l’assureur la facture
pour toutes les prestations médicales et techniques ainsi que pour le
matériel de consommation imputable, et en adresse copie à l’assuré.
L’assureur paie à l’hôpital la partie incontestée de la facture dans les 30
jours, en cas de facturation par voie électronique (art. 9 al. 9). La
facturation à l’hôpital de sommes dues par l’assuré à l’assureur est exclue
dans le système du tiers payant (art. 9 al. 10). Les hôpitaux qui ont adhéré
à la convention s’engagent à participer aux mesures mises en place pour
assurer et contrôler la qualité, conformément à l’art. 56 LAMal (art. 10,
1ère phrase). Il doivent limiter leurs prestations à la mesure exigée par
l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (économicité du traitement :
art. 11).
Les parties sont également liées par la Convention relative à la
valeur du point taxe TARMED, qui prévoit, à son art. 7 al. 1, que l’assureur
est le débiteur de la rémunération de la prestation médicale (système du
tiers payant). Elle prévoit également l’obligation, pour le fournisseur de
prestations, d’informer son patient sur les prestations d’assurance-maladie
sociale et sur les coûts éventuellement non couverts par l’assurance
obligatoire des soins (art. 8 de la Convention relative à la valeur du point
taxe TARMED).
c) En cas de traitement ambulatoire, l'assuré a le libre choix
entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie.
L'assureur prend en charge les coûts jusqu'à concurrence du tarif
applicable au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les
environs (art. 41 al. 1 LAMal). L'assuré peut, en accord avec l'assureur,
limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur désigne en
fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 62, al. 1 et 3).

- 18 -
L'assureur ne prend alors en charge que les coûts des prestations
prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs (art. 41 al. 4 LAMal). Il peut
réduire les primes des assurances impliquant un choix limité du
fournisseur de prestations (art. 62 al. 1 LAMal).
4. a) En application de l’art. 41 al. 4 LAMal, la défenderesse a
conclu avec une partie de ses assurés des contrats limitant le choix du
fournisseur de prestations. Ces contrats sont régis notamment par le
« Règlement (LAMal) l’assurance du médecin de famille » et par
« SanaCall Règlement (LAMal) ». Nonobstant leur intitulé, ces documents
sont des conditions générales d’assurance intégrées au contrat
d’assurance liant la défenderesse aux assurés qui y souscrivent.
Conformément au principe de la relativité des conventions, le contrat
d’assurance et les conditions générales qui y sont intégrées ne lient que
les parties au contrat. L’approbation des conditions générales par l’Office
fédéral de la santé publique n’en fait pas un règlement de droit public, de
portée générale et abstraite, qui s’appliquerait indépendamment d’une
manifestation de volonté d’y adhérer, contrairement à ce que soutient la
défenderesse. Cette dernière ne peut donc pas opposer directement ces
conditions générales aux fournisseurs de prestations.
b) La défenderesse se réfère également à l’art. 41 al. 4 LAMal.
Cette disposition, dans ses trois versions linguistique, exclut effectivement
l’obligation de l’assureur de prendre en charge un traitement qui n’a pas
été ordonné par un fournisseur de prestations figurant sur la liste
limitative à choix de la personne assurée. Elle se réfère toutefois
expressément à l’accord entre l’assuré et l’assureur relatif à cette liste
limitative et l’on doit se demander si elle ne régit pas uniquement les
rapports entre l’assuré et l’assureur. Le texte légal n’exclut pas qu’un
assureur acquitte, dans le système du tiers payant, une facture d’un
fournisseur de prestations ne figurant pas sur la liste limitative des
fournisseurs à choix de l’assuré, mais qu’il en demande ensuite le
remboursement à l’assuré, ce qui constitue aussi une forme de refus de
prise en charge vis-à-vis de ce dernier.

- 19 -
c) aa) La limitation du choix du fournisseur de prestations
constitue l’une des formes particulières d’assurance admises par la LAMal,
dans lesquelles l’assurance est en droit de réduire les primes de certains
assurés qui acceptent, en contrepartie, une limitation des prestations de
leur assureur (cf. art. 62 LAMal et 99 à 101 OAMal [ordonnance du 27 juin
1995 sur l’assurance-maladie; RS 832.102]). Parmi les différentes formes
particulières d’assurance, on trouve encore, notamment, les franchises à
option, qui permettent à l’assuré d’assumer, contre une réduction de
prime, une part de risque plus importante, sous la forme d’une franchise
supérieure au minimum légal prévu par l’art. 64 al. 2 LAMal.
Bien que les art. 62 al. 2bis et 64 al. 8 LAMal excluent
expressément que la participation aux coûts soit assurée par l’assurance-
maladie, serait-ce à titre d’assurance complémentaire, il est généralement
admis, dans le système du tiers payant en tout cas, que l’assurance
assume l’intégralité de la facture des prestataires de soins et exige
ensuite de l’assuré qu’il lui rembourse le montant correspondant à la
participation aux coûts. Si les formes particulières d’assurance permettent
la réduction des primes, elle ne peuvent ni étendre (art. 34 al. LAMal), ni
réduire le catalogue des prestations (art. 41 al. 4, 3ème phrase) (Gebhard
Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2ème éd. 2007, ch.
1086 p. 770).
bb) En ce qui concerne la forme particulière d’assurance que
constitue la limitation du choix du fournisseur de prestations au sens de
l’art. 41 al. 4 et de l’art. 62 al. 1 et 3 LAMal, les assureurs-maladie offrent
des modèles d’assurance variés. La limitation peut être plus ou moins
stricte selon les modèles proposés, comme en témoignent les exemples
suivants :
- Visana SA, sana24 SA et vivacare SA offrent la possibilité de conclure
une assurance « Med Call » dans laquelle l’assuré est tenu, pour des
questions médicales et plus particulièrement avant de convenir d’une
première consultation chez un médecin, de prendre contact par

- 20 -
téléphone avec le centre de conseil médical. Le centre ne fournit pas de
prestations diagnostiques ou thérapeutiques, mais se limite à un
conseil médical ou à une recommandation pour l’étape de traitement
suivante. La personne assurée reste libre de se conformer ou non à la
recommandation reçue (art. 1.5 des conditions générales d’assurance
Med Call). SWICÀ offre un produit d’assurance analogue (Assurance des
soins FAVORIT TELMED; cf. art. 3 ch. 2 des conditions générales pour
l’assurance des soins FAVORIT TELMED), de même qu’Helsana
Assurances SA, Avanex Assurances SA, Progrès Assurances SA et
Sansan Assurances SA (Assurance PREMED 24; cf. conditions
d’assurances pour l’assurance PREMED 24, art. 2).
- D’après les conditions générales d’assurance, modèle CPTwin.doc selon
la LAMal, de l’assureur-maladie KPT/CPT, la personne assurée s’engage
à ce que les soins médicaux de premier recours soient fournis
exclusivement par le médecin de famille choisi. S’il est nécessaire de
faire appel à des médecins spécialistes ou à d’autres fournisseurs de
prestations, la transmission s’effectue par le médecin de famille. La
personne assurée peut choisir son médecin de famille parmi tous les
spécialistes FMH en médecine générale, en médecine interne, en
médecine pratique ou en pédiatrie (art. 1). En cas de violation de cette
obligation, KPT/CPT peut réduire de 50% les prestations légales pour les
traitements effectués par des fournisseurs de prestations chez lesquels
l’assuré n’a pas été envoyé par le médecin de famille; en cas de
manquement grave, l’assuré peut être exclu du modèle particulier
d’assurance et transféré dans l’assurance ordinaire en perdant le rabais
de prime (art. 12).
- Avenir Assurance Maladie SA, EasySana Assurance Maladie SA, Mutuel
Assurance Maladie SA et Philos Assurance Maladie SA gèrent le modèle
d’assurance PrimaCare, dans lequel la personne assurée choisit
librement un médecin de premier recours parmi les médecins
généralistes, internistes ou pédiatres autorisés à exercer leur activité
en Suisse en vertu de la LAMal. Au moment de recourir à une prestation
médicale, la personne assurée doit s’adresser à son médecin de

- 21 -
premier recours et ne peut consulter un spécialiste ou un autre
fournisseur de prestations médicales qu’avec le consentement
préalable du médecin de premier recours. Dans le cas où la personne
assurée contrevient plus de deux fois par année civile à cette
obligation, le coût des traitements entrepris est laissé intégralement à
sa charge. En cas de manquements répétés, l’assureur à le droit de
l’exclure du modèle d’assurance PrimaCare (art. 4, 5 et 7 des
conditions particulières de l’assurance PrimaCare).
- Helsana Assurances SA, Avanex Assurances SA, Progrès Assurances SA
et Sansan Assurances SA offrent la forme particulière d’assurance
BeneFit PLUS, dans laquelle la personne assurée est tenue de choisir un
fournisseur de prestations « coordonnant », parmi ceux qui lui sont
proposés par l’assureur en fonction du rayon de soins correspondant à
son lieu de domicile (art. 4 des conditions d’assurance pour l’assurance
BeneFit PLUS). La personne assurée doit toujours s’adresser à ce
fournisseur de prestations avant de solliciter une prestation. Celui-ci
définit le processus de traitement adéquat et optimal, qui doit
obligatoirement être suivi par la personne assurée. En cas de violation
de cette obligation, l’assureur peut, en respectant le principe de
proportionnalité, exclure la personne assurée de BeneFit PLUS pendant
au moins douze mois et refuser de prendre en charge des coûts de
prestations qui n’ont pas été fournis ou ordonnées par le fournisseur de
prestations coordonant, ou qui contredisent les instructions de ce
dernier (art. 23). Le fournisseur de prestations coordonant peut être un
service de conseil-santé par téléphone ou télémédecine, ou un médecin
de famille ou encore un cabinet de groupe coordonant (art. 24).
- CSS Assurance-maladie SA prévoit dans ses conditions générales pour
l’assurance du médecin de famille Profit que la personne assurée doit
choisir un médecin « coordinateur » sur la liste applicable des médecins
mise à disposition par l’assureur pour l’assurance du médecin de
famille Profit (art. 3). Pour tous les traitements, la personne assurée
doit toujours s’adresser d’abord à ce médecin (art. 7.1). A défaut, elle
assume l’ensemble des frais de traitement qui n’ont pas été

- 22 -
préalablement approuvés par le médecin coordinateur (art. 7.2). Si la
personne assurée est envoyée, par son médecin coordinateur, chez un
spécialiste et si celui-ci recommande un traitement plus approfondi ou
une intervention chirurgicale, elle doit en informer à l’avance le
médecin coordinateur ou le faire informer et solliciter son accord (art.
9.1). INTRAS Assurance-maladie SA prévoit des clauses analogues avec
l’assurance FIRST MED (cf. art. 6, 7 et 8 des conditions générales pour
l’assurance-maladie obligatoire des soins FIRST MED).
cc) Contrairement à ce que pourrait laisser penser une simple
lecture de l’art. 41 al. 4 LAMal, on constate que plusieurs assurances ne
prévoient pas, dans leurs conditions générales, un refus pur et simple de
prendre en charge le traitement médical lorsque la personne assurée ne
suit pas les conseils d’un médecin de famille ou d’un centre de
télémédecine consulté préalablement. Dans l’assurance BeneFit Plus,
Helsana Assurances SA, Avanex Assurances SA, Progrès Assurances SA et
Sansan Assurances SA ne refusent ainsi le paiement des prestations que
sous réserve du principe de proportionnalité. Avenir Assurance Maladie SA,
EasySana Assurance Maladie SA, Mutuel Assurance Maladie SA et Philos
Assurance Maladie SA, dans le cadre de l’assurance PrimaCare, admettent
de prendre en charge les frais de traitement dispensés sans accord
préalable du médecin de famille jusqu’à deux fois par année civile.
KPT/CPT accepte d’assumer le 50% des coûts malgré une violation, par la
personne assurée, de son obligation de recourir au médecin de famille.
Par ailleurs, plusieurs des autres formes d’assurance
proposées dans le cadre des art. 41 al. 4 LAMal et 62 al. 1 et 3 LAMal
n’imposent pas à la personne assurée de suivre les consignes du médecin
de famille choisi, ou du centre de télémédecine. Elle doit simplement
consulter ce médecin de famille ou le centre de télémédecine, mais reste
ensuite libre de consulter un autre médecin à charge de l’assurance
obligatoire des soins, même sans l’accord du médecin de famille ou du
centre de télémédecine.

- 23 -
Les différents produits d’assurances comprenant une limitation
du choix du fournisseur de prestations admettent, selon le produit choisi,
la consultation directe de certains spécialistes. La liste des spécialistes
concernés varie d’une assurance à l’autre, certaines assurances
admettant par exemple la consultation directe de pédiatres ou de
prestataires de soins pour le traitement de maladies chroniques, alors que
d’autres ne l’admettent pas. L’assurance du médecin de famille proposée
par Sanagate SA est, de ce point de vue, plus limitative que l’assurance
SanaCall, également proposée par la défenderesse.
Enfin, les fournisseurs de prestations pouvant être consultés à
titre de médecin de premier recours, de médecin coordinateur ou de
médecin de famille varient d’une assurance à l’autre. Certaines établissent
une liste de médecins parmi lesquels les personnes assurées doivent
choisir leur médecin de famille, les listes pouvant être différentes d’un
assureur à l’autre, d’autres laissent un libre choix parmi les médecins
généralistes dans la région de domicile de la personne assurée.
d) aa) Le système du tiers payant, prévu à l'art. 42 al. 2
LAMal, selon lequel assureurs et fournisseurs de prestations peuvent
convenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération, constitue une
forme de reprise de dette contractuelle de l'assureur vis-à-vis du
fournisseur de prestations, qui a pour effet de libérer l'assuré de sa dette à
l'égard de ce dernier (Eugster, op. cit., ch. 986 p. 732). Dans ce système,
l'assuré envoie les factures à son assureur ou ce dernier les reçoit
directement du fournisseur de prestations. L'assureur est alors tenu
d'indemniser la personne qui fournit les prestations. L'assureur est le
débiteur direct du fournisseur. En cas de traitement hospitalier
notamment, les conventions tarifaires prévoient, en règle ordinaire, un
système de tiers payant conditionnel afin de permettre à l'assureur de
vérifier si toutes les conditions d'une prise en charge par l'assurance-
maladie obligatoire sont remplies : l'assureur dispose d'un certain délai,
fixé dans la convention, pour signifier son refus de rembourser
directement au fournisseur une prestation, si les conditions requises ne
sont pas remplies (Eugster, op. cit., ch. 990 p. 734).

- 24 -
Le système du tiers payant offre la garantie au fournisseur de
prestations qu'il sera payé en cas d'exécution de ses obligations conforme
à la convention. Le principe et l'efficacité même d'une convention tarifaire
instaurant un tel système reposent sur cette garantie. La remettre en
cause créerait une brèche dans la cohérence du régime du tiers payant en
réservant au fournisseur la possibilité d’adopter de cas en cas le régime
individuel du tiers payant quant il n’aurait pas l’assurance d’être
directement remboursé par l’assureur. Cela dénaturerait, en définitive, le
sens et le but du système du tiers payant voulu par les parties à la
convention (cf. ATF 132 V 18 consid. 5.4). Par ailleurs, une même
prestation ne peut pas être prise en charge pour partie selon le système
du tiers garant et, pour partie, selon le système du tiers payant (ATF 131 V
191 consid. 5).
bb) La convention relative à la valeur du point taxe TARMED
ne prévoit pas un système de tiers payant conditionnel, dans lequel le
fournisseur de soins devrait adresser une demande de garantie à
l’assureur concerné. Elle prévoit au contraire un système de tiers payant
sans réserve. Or, à suivre l’argumentation de la défenderesse, ce système
serait sérieusement battu en brêche. En effet, compte tenu de la diversité
des modèles d’assurances prévoyant une limitation du choix du
fournisseur de prestations, on voit mal comment les fournisseurs de
prestations pourraient être tenus de vérifier, pour chaque patient se
présentant en vue d’un traitement ambulatoire, s’il a préalablement
rempli les exigences posées par les conditions générales d’assurance
auxquelles il a adhéré. Cela impliquerait, pour les fournisseurs de
prestations, de connaître précisément les conditions générales des
différents assureurs-maladie, ainsi que les différentes listes de médecins
tenues par ces assureurs, pour déterminer si l’approbation de tel ou tel
médecin de famille ou centre de télémédecine est une condition ou non du
droit aux prestations dans le cas particulier. Selon les conditions générales
applicables, il n’est d’ailleurs pas possible de le déterminer puisque
l’assurance se réserve, après examen du principe de proportionnalité, de
refuser le paiement des prestations, mais ne prévoit pas que le refus soit

- 25 -
systématique. Pour d’autres assureurs, le 50% des coûts seulement reste
à charge de la personne assurée lorsqu’elle ne respecte pas les consignes
du médecin de famille ou du centre de télémédecine, ce qui impliquerait
pour le fournisseur de prestations de facturer une partie des honoraires
selon le système du tiers payant et une partie selon le système du tiers
garant, contrairement à la jurisprudence citée ci-avant (consid. 4d/aa in
fine supra). Enfin, pour d’autres assureurs encore, le droit aux prestations
n’est pas exclu pour les deux premières consultations ou traitements de
l’année civile sans consultation préalable du médecin de famille ou du
centre de télémédecine. Le seul moyen, pour le fournisseur de prestations,
de s’assurer que l’assureur-maladie ne refusera pas de prester, serait de
lui adresser une demande de garantie, à l’instar de ce qui est prévu en cas
d’hospitalisation stationnaire. La Convention-cadre TARMED et la
Convention relative à la valeur du point taxe TARMED ne prévoient
toutefois aucune procédure de ce genre, qui impliquerait le droit pour le
fournisseur de prestations d’obtenir une réponse à bref délai.
Pour ce motif déjà, il convient d’admettre que les limitations
du choix du fournisseurs de prestations découlant de la convention
particulière entre l’assureur-maladie et la personne assurée ne sont pas
opposables aux fournisseurs de prestations ambulatoires bénéficiant du
système du tiers payant. Cette conclusion découle également de la
conception du système du tiers payant comme une forme de reprise de
dette contractuelle de l’assureur vis-à-vis du fournisseur de prestations
(consid. 4d/aa supra). Dans ce contexte, il convient de distinguer la reprise
de dette externe, liant le créancier (le fournisseur de prestations) au
débiteur reprenant (l’assureur-maladie), de la reprise de dette interne;
cette dernière lie le débiteur cédé (l’assuré) au débiteur reprenant
(l’assureur-maladie). La convention relative à la valeur du point taxe
TARMED constitue le contrat de reprise de dette externe alors que le
contrat d’assurance et les conditions générales d’assurances applicables à
ce contrat constituent le fondement de la reprise de dette interne (sur les
notions de reprise de dette externe et interne : cf. Thomas Probst, in :
Commentaire Romand, Code des obligations I, 2ème éd., 2012, Intro. ad
art. 175-183 p. 1238 sv.; Rudolf Tschäni, in : Basler Kommentar,

- 26 -
Obligationenrecht I, 4ème éd. 2007, n. 1 ad art. 175, p. 899 et n. 1ss ad art.
177 p. 906). Le débiteur reprenant ne peut pas opposer au créancier les
exceptions qu’il pourrait déduire, vis-à-vis du débiteur cédé, de la
convention fondant la reprise de dette interne (art. 179 al. 3 CO; Probst,
op. cit., n. 7 ss ad art. 179, p. 1258 sv.; Tschäni, n. 8 ad art. 179 p. 911).
cc) La défenderesse soutient que la carte d’assuré, prévue par
l’art. 42a LAMal, contient des informations relatives à d’éventuelles
limitations du choix du fournisseur de prestations. Sur ce point également,
son argumentation ne peut pas être suivie. En effet, la mention d’une
forme particulière d’assurance, dans les données électroniques
enregistrées sur la carte d’assuré, n’est pas obligatoire. Il s’agit d’une
possibilité laissée à l’assurance-maladie concernée (art. 4 al. 2 let. c OCA
[ordonnance du 14 février 2007 sur la carte d’assuré pour l’assurance; RS
832.105]), de sorte que les fournisseurs de prestations n’ont aucune
garantie, à la lecture de la carte d’assurance-maladie, qu’une éventuelle
limitation du choix du fournisseur de prestations y soit mentionnée. La
consultation en ligne des données électroniques implique en outre le
consentement de la personne assurée (art. 15 al. 3 OCA), que les
fournisseurs de prestations ne sont pas certains d’obtenir. Quoi qu’il en
soit, l’information relative à la limitation du choix du fournisseur de
prestations ne leur serait que d’une utilité très relative, puisqu’elle ne dit
encore rien, notamment, de l’obligation ou non de la personne assurée de
suivre l’avis du centre de télémédecine consulté ni du fait que la personne
assurée a effectivement consulté préalablement son médecin de famille
ou un centre de télémédecine. Comme on l’a vu, le point de savoir si, dans
un cas concret, l’assureur-maladie est tenu de prester vis-à-vis de la
personne assurée implique de connaître en détail les conditions générales
applicables au contrat et de s’assurer d’une consultation préalable de
l’assuré auprès de son médecin de famille ou d’un centre de
télémédecine, ce qui ne peut être réalisé par les fournisseurs de
prestations. La mention, sur la carte d’assuré, d’une limitation du choix du
fournisseur de prestations impose en revanche aux prestataires de soins
tels que le B.________ d’informer le patient sur le risque, en cas de violation
de ses obligations contractuelles, de devoir rembourser les frais de

- 27 -
traitement à son assureur-maladie. Les moyens de preuves au dossier ne
contiennent pas d’indice que le demandeur aurait violé cette obligation.
5. Vu ce qui précède, la défenderesse doit acquitter les factures
litigieuses présentées par le demandeur. Un intérêt moratoire de 5% est
dû dès le 31ème jour après l’émission de la facture (art. 9 al. 11 de la
Convention cadre TARMED). Il ressort de la pièce 56 et des déterminations
des parties des 7 août et 8 septembre 2014 qu’une partie des factures
litigieuses a été acquittée, après toutefois le dépôt des conclusions
tendant à leur paiement, ce qui correspond à un passé-expédient partiel.
Les intérêts moratoires n’ont pas été acquittés sur les factures en question
et restent dus pour la période courant jusqu’à la date du paiement.
La défenderesse supportera les frais de justice. Les parties
étant l’une et l’autre chargées de tâches de droit public, aucun dépens ne
sera alloué (cf. ATF 126 V 143 consid. 4; 118 V 158 consid. 7).
Par ces motifs,
le Tribunal arbitral des assurances
p r o n o n c e :
I. La demande est admise.
II. Sanagate SA et condamnée au paiement, à l’Etat de Vaud, des
montants suivants (n° de facture entre parenthèses) :
- 5'902 fr. 90 (n° 2011247280), avec intérêt à 5% l’an dès le
26 juillet 2011,
- 409 fr. 60 (n° 2013256889), avec intérêt à 5% l’an dès
le 26 juillet 2011,
- 422 fr. 60 (n° 2011379021), avec intérêt à 5% l’an dès
le 27 septembre 2011,
- 92 fr. 80(n° 2011659705), avec intérêt à 5% l’an dès le 21
février 2012,

- 28 -
- 854 fr. 65 (n° 2011670363), avec intérêt à 5% l’an dès
le 23 février 2012,
- 70 fr. 70(n° 2011665742), avec intérêt à 5% l’an dès le 23
février 2012,
- 185 fr. 30 (n° 2012039257), avec intérêt à 5% l’an dès
le 1er mai 2012,
- 396 fr. 65 (n° 2012018147), avec intérêt à 5% l’an dès
le 1er mai 2012,
- 362 fr. 75 (n° 2012021922), avec intérêt à 5% l’an dès
le 1er mai 2012,
- 314 fr. 20 (n° 2012081581), avec intérêt à 5% l’an dès
le 15 mai 2012,
- 59 fr. 05(n° 2012064067), avec intérêt à 5% l’an dès le 15
mai 2012,
- 153 fr. 45 (n° 2012148561), avec intérêt à 5% l’an dès
le 29 mai 2012,
- 300 fr. 90 (n° 2012130341), avec intérêt à 5% l’an dès
le 29 mai 2012,
- 234 fr. 40 (n° 2012146856), avec intérêt à 5% l’an dès
le 29 mai 2012,
- 690 fr. 15 (n° 2012321890), avec intérêt à 5% l’an dès
le 28 août 2012,
- 568 fr. 30 (n° 2012361850), avec intérêt à 5% l’an dès
le 18 septembre 2012,
- 479 fr. 55 (n° 2012392444), avec intérêt à 5% l’an dès
le 25 septembre 2012,
- 509 fr. 40 (n° 2012399429), avec intérêt à 5% l’an dès
le 25 septembre 2012,
- 656 fr. 35 (n° 2012393318), avec intérêt à 5% l’an dès
le 25 septembre 2012,
- 67 fr. 50(n° 2012416942), avec intérêt à 5% l’an dès le 16
octobre 2012,
- 1'729 fr. 95 (n° 2012495602), avec intérêt à 5% l’an dès le
27 novembre 2012,

- 29 -
- 95 fr. 80(n° 2012501668), avec intérêt à 5% l’an dès le 27
novembre 2012,
- 499 fr. 90 (n° 2012509975), avec intérêt à 5% l’an dès
le 27 novembre 2012,
- 42 fr. 20(n° 2012523531), avec intérêt à 5% l’an dès le 27
novembre 2012,
- 97 fr. 20(n° 2012563653), avec intérêt à 5% l’an dès le 25
décembre 2012,
- 309 fr. 00 (n° 2012566666), avec intérêt à 5% l’an dès
le 25 décembre 2012,
- 241 fr. 15 (n° 2012586101), avec intérêt à 5% l’an dès
le 25 décembre 2012,
- 7'577 fr. 05 (n° 2012633383), avec intérêt à 5% l’an dès le
15 janvier 2013,
- 305 fr. 05 (n° 2012658099), avec intérêt à 5% l’an dès
le 24 janvier 2013,
- 106 fr. 70 (n° 2012662670), avec intérêt à 5% l’an dès
le 24 janvier 2013,
- 6'287 fr. 45 (n° 2012691961), avec intérêt à 5% l’an dès le
12 février 2013,
- 447 fr. 30 (n° 2012715034), avec intérêt à 5% l’an dès
le 19 février 2013,
- 2'999 fr. 75 (n° 2012744316), avec intérêt à 5% l’an dès le
26 février 2013,
- 175 fr. 00 (n° 2013025379), avec intérêt à 5% l’an dès
le 2 avril 2013,
- 36 fr. 75(n° 2013021865), avec intérêt à 5% l’an dès le 2
avril 2013,
- 86 fr. 45(n° 2013018185), avec intérêt à 5% l’an dès le 2
avril 2013,
- 30 fr. 50(n° 2013086456), avec intérêt à 5% l’an dès le 23
avril 2013,
- 488 fr. 25 (n° 2013088457), avec intérêt à 5% l’an dès
le 23 avril 2013,

- 30 -
- 158 fr. 75 (n° 2013165758), avec intérêt à 5% l’an dès
le 21 mai 2013,
- 624 fr. 40 (n° 2013150196), avec intérêt à 5% l’an dès
le 21 mai 2013,
- 54 fr. 00(n° 2013211502), avec intérêt à 5% l’an dès le 18
juin 2013,
- 181 fr. 85 (n° 2013212641), avec intérêt à 5% l’an dès
le 18 juin 2013,
- 469 fr. 75 (n° 2013216880), avec intérêt à 5% l’an dès
le 23 juin 2013,
- 41 fr. 75(n° 2013220472), avec intérêt à 5% l’an dès le 25
juin 2013,
- 205 fr. 70 (n° 2013286023), avec intérêt à 5% l’an dès
le 23 juillet 2013,
- 141 fr. 90 (n° 2013286886), avec intérêt à 5% l’an dès
le 23 juillet 2013,
- 140 fr. 65 (n° 2013296578), avec intérêt à 5% l’an dès
le 23 juillet 2013,
- 1'634 fr. 70 (n° 2013338251), avec intérêt à 5% l’an dès le
13 août 2013,
- 743 fr. 25 (n° 2013352364), avec intérêt à 5% l’an dès
le 27 août 2013,
- 71 fr. 80(n° 2013357731), avec intérêt à 5% l’an dès le 27
août 2013,
- 218 fr. 40 (n° 2013366731), avec intérêt à 5% l’an dès
le 27 août 2013,
- 120 fr. 05 (n° 2013490576), avec intérêt à 5% l’an dès
le 29 octobre 2013,
- 46 fr. 10(n° 2013517848), avec intérêt à 5% l’an dès le 12
novembre 2013,
- 103 fr. 55 (n° 2013536552), avec intérêt à 5% l’an dès
le 26 novembre 2013,
- 575 fr. 20 (n° 2103535446), avec intérêt à 5% l’an dès
le 26 novembre 2013,

- 31 -
- 361 fr. 60 (n° 2013543462), avec intérêt à 5% l’an dès
le 26 novembre 2013,
- 58 fr. 45 (n° 2013574787), avec intérêt à 5% l’an dès le 10
décembre 2013,
- 699 fr. 75 (n° 2013620523), avec intérêt à 5% l’an dès
le 24 décembre 2013,
- 91 fr. 85 (n° 2013639131), avec intérêt à 5% l’an dès le 7
janvier 2014,
- 305 fr. 75 (n° 2013638810), avec intérêt à 5% l’an dès
le 7 janvier 2014,
III. Sanagate SA est condamné au paiement, à l’Etat de Vaud,
d’un intérêt de 5% l’an pour les périodes et sur les montants
suivants (n° de facture entre parenthèses) :
- sur un montant de 306 fr. 00 (n° 2012027167) pour la
période du 1er mai 2012 au 29 mai 2013,
- sur un montant de 277 fr. 35 (n° 2012135800), pour la
période du 29 mai 2012 au 24 juillet 2013,
- sur un montant de 16 fr. 85 (n° 2012129588), pour la
période du 29 mai 2012 au 24 juillet 2013,
- sur un montant de 113 fr. 25 (n° 2012148797), pour la
période du 29 mai 2012 au 25 mai 2013,
- sur un montant de 240 fr. 45 (n° 2012120034), pour la
période du 29 mai 2012 au 1er mai 2013,
- sur un montant de 1'783 fr. 05 (n° 2012443081), pour la
période du 23 octobre 2012 au 11 décembre 2013),
- sur un montant de 106 fr. 60 (n° 2013042217), pour la
période du 2 avril au 11 décembre 2013,
- sur un montant de 148 fr. 50 (n° 2013048968), pour la
période du 2 avril au 11 décembre 2013,
- sur un montant de 2'182 fr. 65 (n° 2013061054), pour la
période du 9 avril au 11 décembre 2013,
- sur un montant de 763 fr. 45 (n° 2013116481), pour la
période du 23 avril au 11 décembre 2013,

- 32 -
- sur un montant de 459 fr. 15 (n° 2013088585), pour la
période du 23 avril au 11 décembre 2013,
- sur un montant de 94 fr. 05 (n° 2013088088), pour la
période du 23 avril au 11 décembre 2013,
- sur un montant de 99 fr. 60 (n° 2013083029), pour la
période du 23 avril au 27 novembre 2013,
- sur un montant de 135 fr. 60 (n° 2013157430), pour la
période du 21 mai au 2 octobre 2013,
- sur un montant de 1'043 fr. 70 (n° 2013151017), pour la
période du 21 mai au 4 décembre 2013,
- sur un montant de 103 fr. 35 (n° 2013171391), pour la
période du 21 mai au 11 décembre 2013,
- sur un montant de 42 fr. 80 (n° 2013172979), pour la
période du 21 mai au 20 novembre 2013,
- sur un montant de 43 fr. 70 (n° 2013178571), pour la
période du 21 mai au 11 décembre 2013,
- sur un montant de 94 fr. 55 (n° 2013155448), pour la
période du 21 mai au 11 décembre 2013,
- sur un montant de 317 fr. 20 (n° 2013224910), pour la
période du 25 juin au 2 octobre 2013,
- sur un montant de 1'199 fr. 35 (n° 2013229760), pour la
période du 25 juin au 11 décembre 2013,
- sur un montant de 910 fr. 85 (n° 2013287235), pour la
période du 23 juillet au 11 décembre 2013,
- sur un montant de 101 fr. 75 (n° 2013302239), pour la
période du 23 juillet au 20 novembre 2013,
- sur un montant de 416 fr. 20 (n° 2013286651), pour la
période du 23 juillet au 23 octobre 2013,
- sur un montant de 36 fr. 75 (n° 2013290483), pour la
période du 23 juillet au 11 décembre 2013,
- sur un montant de 1'143 fr. 95 (n° 2013353106), pour la
période du 27 août au 4 décembre 2013,
- sur un montant de 183 fr. 95 (n° 2013359394), pour la
période du 27 août au 11 décembre 2013,

- 33 -
- sur un montant de 234 fr. 30 (n° 2013356199), pour la
période du 27 août au 11 décembre 2013,
- sur un montant de 385 fr. 45 (n° 2013369588), pour la
période du 27 août au 20 novembre 2013,
- sur un montant de 544 fr. 85 (n° 2013385947), pour la
période du 27 août au 11 décembre 2013,
- sur un montant de 432 fr. 10 (n° 2013383132), pour la
période du 27 août au 11 décembre 2013,
- sur un montant de 266 fr. 90 (n° 2013417051), pour la
période du 24 septembre au 1er décembre 2013,
- sur un montant de 208 fr. 70 (n° 2013413850), pour la
période du 24 septembre au 11 décembre 2013,
- sur un montant de 492 fr. 30 (n° 2013409859), pour la
période du 24 septembre au 4 décembre 2013,
- sur un montant de 306 fr. 15 (n° 2013417213), pour la
période du 24 septembre au 11 décembre 2013,
- sur un montant de 257 fr. 85 (n° 2013103089), pour la
période du 23 avril 2013 au 10 avril 2014,
- sur un montant de 527 fr. 10 (n° 2013415118), pour la
période du 24 septembre 2013 au 16 avril 2014,
- sur un montant de 324 fr. 90 (n° 2013409197), pour la
période du 24 septembre 2013 au 16 avril 2014,
- sur un montant de 185 fr. 20 (n° 2013414509), pour la
période du 24 septembre 2013 au 16 avril 2014,
- sur un montant de 529 fr. 70 (n° 2013423627), pour la
période du 24 septembre 2013 au 16 avril 2014,
- sur un montant de 222 fr. 40 (n° 2013478595), pour la
période du 29 octobre 2013 au 15 janvier 2014,
- sur un montant de 25 fr. 05 (n° 2013482246), pour la
période du 29 octobre 2013 au 16 avril 2014,
- sur un montant de 547 fr. 55 (n° 2013516181), pour la
période du 10 novembre 2013 au 16 avril 2014,
- sur un montant de 41 fr. 75 (n° 2013533434), pour la
période du 26 novembre 2013 au 16 avril 2014,

- 34 -
- sur un montant de 132 fr. 00 (n° 2013537321), pour la
période du 26 novembre 2013 au 12 mars 2014,
- sur un montant de 91 fr. 80 (n° 2013591835), pour la
période du 24 décembre 2013 au 16 avril 2014,
- sur un montant de 1'024 fr. 05 (n° 2013598448), pour la
période du 24 décembre 2013 au 5 février 2014,
- sur un montant de 6'155 fr. 55 (n° 2013629466), pour la
période du 26 décembre 2013 au 16 avril 2014,
- sur un montant de 5'864 fr. 15 (n° 2013630737), pour la
période du 29 décembre 2013 au 16 avril 2014,
- sur un montant de 162 fr. 15 (n° 2013690332), pour la
période du 21 janvier 2014 au 5 mars 2014,
- sur un montant de 450 fr. 50 (n° 2013658350), pour la
période du 21 janvier au 26 février 2014.
IV. Les frais de la procédure devant le Tribunal arbitral, arrêtés à
12’000 fr. (douze mille francs), soit :
- 7'000 fr. (sept mille francs) à titre d’émolument judiciaire et
- 5’000 fr. (cinq mille francs) à titre de rémunération des
deux arbitres,
sont mis à la charge de Sanagate SA; ces frais sont couverts
par les avances effectuées par les parties.
V. Sanagate SA versera à l’Etat de Vaud un montant de 9’500 fr.
(neuf mille cinq cents francs) à titre de remboursement de
l’avance de frais qu’il a effectuée.
VI. Il n’est pas alloué de dépens.
Le président : La greffière :

- 35 -
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à
huis clos, est notifié à :
- Me Corinne Monnard Séchaud (pour l’Etat de Vaud),
- Sanagate SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent jugement peut faire l'objet d'un recours en matière
de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du
17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un
recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours
doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :