vd_gerichte · ZE23.018861 · 2024-02-01 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 15/23 - 4/2024
ZE23.018861
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 1er février 2024
__________________
Composition : Mme RÖTHENBACHER, juge unique
Greffière : Mme Mestre Carvalho
*****
Cause pendante entre :
B.________, à […], recourant,
et
X.________ [...], à […], intimée.
_______________
Art. 61 et 64a LAMal.
403

- 2 -
E n f a i t :
A. B.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant) a été affilié pour
l’assurance obligatoire des soins auprès d’I.________, devenue au 1er
janvier 2022 A.________ et au 1er janvier 2023 X.________ [...] (ci-après : la
X.________ ou l’intimée).
Du 11 au 12 février 2020, l’assuré a été hospitalisé à la
Clinique de Z.________. Celle-ci lui a facturé des frais d’hospitalisation
s’élevant à 6'091 fr. 25 et a parallèlement requis le paiement d’un
montant de 2'287 fr. 15 auprès d’I.________. Sur ce dernier montant,
A.________ a réclamé à l’assuré la somme de 359 fr. 20 selon un décompte
du 28 février 2020. L’intéressé ayant de son côté transmis à I.________ la
facture émise par la Clinique de Z.________ pour un montant de 6'091 fr.
25, l’assureur lui a répondu, le 16 mars 2020, qu’il n’avait pas conclu
d’assurance complémentaire couvrant ce genre de prestations. Ainsi, par
décompte du 20 mars 2020, I.________ a décliné la prise en charge du
montant de 6'091 fr. 25, les frais en question n’étant pas compris dans la
couverture d’assurance de B.________. A.________ a confirmé ce refus de
prise en charge par décision formelle rendue le 8 avril 2022, confirmée sur
opposition le 22 août 2022. Saisie d’un recours à l’encontre de cette
dernière décision sur opposition, la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal l’a déclaré irrecevable le 16 février 2023, faute pour
B.________ d’avoir effectué l’avance de frais requise (AM 15/22 – 3/2023).
B. Dans l’intervalle, en date du 11 décembre 2021, l’assuré s’est
vu adresser un décompte de primes d’un montant de 1'372 fr. 35,
correspondant primes dues pour les mois de janvier à mars 2022 (457 fr.
45 x 3). Ce décompte a été suivi d’un rappel le 22 janvier 2022, puis d’une
sommation le 19 février 2022 pour un montant de 1'392 fr. 35 comprenant
des frais de sommation à hauteur de 20 francs.
Faisant suite à une réquisition de poursuite électronique du 26
juin 2022, la X.________ a fait notifier à l'assuré le 6 janvier 2023, par
l'Office des poursuites du district de [...], un commandement de payer

- 3 -
(poursuite n° [...]) portant sur la somme de 1'372 fr. 35 correspondant aux
primes de janvier à mars 2022, avec intérêt à 5 % dès le 27 juin 2022,
montant auquel s’ajoutaient des frais par 200 fr., des intérêts par 33 fr. 45
et des frais de poursuite par 152 fr. 55. L’assuré a fait opposition totale le
14 janvier 2023.
Par décision du 9 février 2023, la X.________ a prononcé la
mainlevée de l'opposition au commandement de payer n° [...] précisant
que le montant s'élevait alors à 1'649 fr. 55 (soit 1'372 fr. 35 de primes
impayées, 200 fr. de frais administratifs et 77 fr. 20 d’intérêts moratoires)
et que s’y s’ajoutaient 152 fr. 55 de frais de poursuite à la charge du
débiteur.
Le 8 mars 2023, l’assuré a formé opposition à l’encontre de
cette décision, faisant valoir qu’il avait été hospitalisé en février 2020, que
la Caisse n’avait payé qu’une partie des frais médicaux encourus et qu’il
entendait dès lors procéder à la compensation de ces frais.
Par décision sur opposition du 24 mars 2023, la X.________ a
rejeté l’opposition de l’assuré. Elle a constaté que ce dernier lui devait un
montant total de 1’372 fr. 35 pour les primes échues, auquel s’ajoutaient
des frais administratifs de 200 fr, ainsi qu’un intérêt moratoire de 5 % dès
le 1er janvier 2023, et a prononcé la mainlevée de l’opposition dans la
poursuite n° [...] de l’Office des poursuites du district de [...] à concurrence
des montants susdits, frais de poursuite en sus. Dans sa motivation, la
X.________ a confirmé les sommes, frais et intérêts réclamés. Elle a par
ailleurs rappelé que les frais liés à l’hospitalisation à la Clinique de
Z.________ en février 2020 n’étaient pas à la charge de l’assurance
obligatoire des soins et a souligné que toute compensation de ces frais
avec les primes dues était exclue.
C. Par acte du 1er mai 2023, B.________ a recouru devant la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal à l’encontre de la décision
sur opposition précitée, concluant implicitement à son annulation et
demandant à ce que l’opposition faite dans la poursuite n° [...] soit

- 4 -
maintenue et à ce que la compensation requise soit octroyée. En
substance, le recourant a reproché à l’intimée de ne pas respecter ses
obligations légales en ne prenant en charge que très partiellement les
frais médicaux occasionnés par l’intervention subie en février 2020.
Dans sa réponse du 14 juin 2023, l’intimée a conclu au rejet du
recours.
Bien que s’étant vu impartir un délai au 10 juillet 2023
prolongé au 15 août 2023 pour se déterminer sur la réponse de l’intimée,
le recourant n’a pas procédé.
D. Parallèlement, dans le cadre de précédents recours interjetés
par B.________ en matière de non-paiement de primes d’assurance-
maladie, la juridiction de céans a eu l’occasion de souligner que le
système légal ne permettait pas la compensation des primes impayées
avec les frais relatifs à l’hospitalisation du mois de février 2020 (AM 1/21 –
41/2021 du 21 octobre 2021 consid. 4a et AM 20/21 – 5/2022 du 31 janvier
2022 consid. 4a). L’une de ses affaires a fait l’objet d’un recours devant le
Tribunal fédéral, déclaré manifestement irrecevable (TF 9C_142/2022 du 5
avril 2022).
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).

- 5 -
b) En l’occurrence, déposé en temps utile – compte tenu des
féries pascales (38 al. 4 let. a LPGA) – auprès du tribunal compétent (art.
93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative ; BLV 173.36] et 58 LPGA) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de
la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. a) En procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent
être examinés et jugés que les rapports juridiques à propos desquels
l’autorité administrative compétente s’est prononcée préalablement d’une
manière qui la lie, sous la forme d’une décision. La décision détermine
ainsi l’objet de la contestation qui peut être déféré en justice par voie de
recours. Si aucune décision n’a été rendue, la contestation n’a pas d’objet
et un jugement sur le fond ne peut pas être prononcé (ATF 134 V 418
consid. 5.2.1). Dans le même sens, les conclusions qui vont au-delà de
l’objet de la contestation, tel que défini par la décision litigieuse, sont en
principe irrecevables (ATF 142 I 155 consid. 4.4.2 ; 134 V 418 consid.
5.2.1).
b) En l’espèce, l’objet de la contestation, tel que défini par la
décision sur opposition litigieuse, porte sur la mainlevée de l’opposition au
commandement de payer dans la poursuite n° [...] relative aux primes
d’assurance-maladie impayées pour les mois de janvier à mars 2022. Les
conclusions prises par le recourant ne sont donc recevables que dans la
mesure où elles se rapportent à l’objet de la contestation ainsi délimité.
Corrélativement, tout grief ou conclusion sortant du cadre précité doit être
déclaré irrecevable. Sont en conséquence irrecevables les conclusions
prises par l’intéressé en compensation des frais d’hospitalisation du mois
de février 2020 non pris en charge par l’intimée.
3. a) Un des buts principaux de la LAMal est de rendre
l'assurance-maladie obligatoire pour l'ensemble de la population en Suisse

- 6 -
(ATF 126 V 265 consid. 3b et la référence). Aussi consacre-t-elle le principe
de l'obligation d'assurance pour toute personne domiciliée en Suisse (art.
3 al. 1 LAMal). Dans ce contexte, les personnes assurées sont légalement
tenues de s'acquitter du paiement des primes (art. 61 LAMal) et des
participations aux coûts (art. 64 LAMal).
b) L’art. 64a al. 1 LAMal prévoit que lorsque l’assuré n’a pas
payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui
envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit. Il lui impartit
un délai de trente jours et l’informe des conséquences d’un retard de
paiement. L’art. 105b al. 1 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur
l’assurance-maladie ; RS 832.102) précise à cet égard que l’assureur
envoie la sommation dans les trois mois qui suivent l’exigibilité des primes
et des participations aux coûts impayées. Il l’adresse séparément de toute
sommation sur d’autres retards de paiement éventuels.
Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai
imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires
dus, l’assureur doit engager des poursuites (art. 64a al. 2 première phrase
LAMal). A cet égard, il faut souligner que les assureurs ne sont pas libres
de recouvrir ou non les arriérés de primes et participations aux coûts. Au
contraire et au regard des principes de mutualité et d'égalité de
traitement prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie sociale (art.
5 let. f LSAMal [loi fédérale du 26 septembre 2014 sur la surveillance de
l’assurance-maladie sociale ; RS 832.12]), ils sont tenus de faire valoir
leurs prétentions découlant des obligations financières des assurés par la
voie de l'exécution forcée (TF 9C_742/2011 du 17 novembre 2011 consid.
5.1). En cas d’opposition au commandement de payer, l’assureur est en
droit de rendre une décision condamnant l’assuré à lui payer les montants
exigés et de lever lui-même l’opposition en procédure administrative. La
continuation de la poursuite ne pourra ensuite être requise que sur la base
de la décision passée en force qui écarte expressément l’opposition (art.
79 LP [loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite
; RS 281.1] ; ATF 134 III 115 consid. 4.1.1 et 4.1.2 ; TF 9C_414/2015 du 16

- 7 -
octobre 2015 consid. 4.2.1 ; TF 9C_742/2011 du 17 novembre 2011
consid. 5.1).
c) L’art. 105b al. 2 OAMal (dans sa teneur en vigueur jusqu’au
31 décembre 2023) prévoit que lorsque l’assuré a causé par sa faute des
dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement en temps
opportun, l’assureur peut percevoir des frais administratifs dans une
mesure appropriée, si une telle mesure est prévue par les conditions
générales sur les droits et les obligations de l’assuré. Il y a faute au sens
de cette disposition lorsque l’assuré, par son comportement, oblige la
caisse à lui adresser des rappels pour l'exhorter à payer ses cotisations (TF
9C_498/2019 du 19 décembre 2019 consid. 3.3 et la référence citée). Les
frais de rappel et de dossier font notamment partie des frais administratifs
visés par l’art. 105b al. 2 OAMal (TF 9C_498/2019 loc. cit. ; TF 9C_88/2014
du 24 février 2014 consid. 3.2 ; TFA K 21/04 du 5 juillet 2004 consid. 3).
d) Les créances de cotisations échues sont soumises à la
perception d’intérêts moratoires (art. 26 al. 1 LPGA), le taux de l’intérêt
moratoire étant de 5 % (art. 7 al. 1 OPGA [ordonnance du 11 septembre
2002 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.11]
et 105a OAMal). Le dies a quo de l'intérêt moratoire est fixé au lendemain
de l'échéance de la prime mensuelle concernée – étant ici précisé que les
primes doivent être payées à l'avance et en principe tous les mois – et
court jusqu'à la fin du mois durant lequel l'ordre de paiement est donné
(art. 7 al. 2 OPGA en relation avec l’art. 90 OMAal).
e) Les frais de poursuite suivent le sort de la poursuite (art. 68
LP ; TFA K 88/05 du 1er septembre 2006 consid. 5) et ne peuvent donc pas
faire l’objet de la décision de mainlevée.
4. a) En l’espèce, l’intimée réclame au recourant un montant de
1’372 fr. 35 pour les primes de janvier à mars 2022 (457 fr. 45 x 3). Le
recourant ne conteste pas être débiteur de cette somme et ne pas l’avoir
acquittée dans les délais. Faute de paiement, les primes sont donc dues.

- 8 -
Le recourant considère, en revanche, que la créance de la
X.________ devrait être compensée avec les frais d’hospitalisation encourus
en février 2020 dont l’intimée n’a pas assumé la couverture – à savoir un
montant de 6'091 fr. 25 dont la Caisse a expressément refusé la prise en
charge par décision sur opposition du 22 août 2022, entrée en force après
avoir fait l’objet d’un recours déclaré irrecevable par la juridiction de céans
(AM 15/22 – 3/2023 précité). Outre que les conclusions qu’il en tire ne sont
pas recevables (cf. consid. 2b supra), l’argumentation ainsi formulée par le
recourant ne lui est d’aucun secours sur le fond. Comme cela a déjà été
exposé lors de procédures antérieures (AM 1/21 – 41/2021 précité et AM
20/21 – 5/2022 précité), la Cour de céans rappelle encore une fois que les
personnes assurées ne bénéficient d’aucun droit à la compensation (ATF
110 V 183 consid. 3 ; TF 9C_317/2019 du 24 septembre 2019 consid. 4 et
la référence à l’art. 125 ch. 3 CO [code des obligations du 30 mars 1911 ;
RS 220] applicable par analogie en droit public en l'absence de
réglementation différente ; TF K 7/06 du 12 janvier 2007 consid. 3.2 et les
références citées ; TFA K 114/03 du 22 juillet 2005 consid. 8, publié in SVR
2006 KV n° 11 ; Gebhard Eugster, Die obligatorische
Krankenpflegeversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungs-recht
[SBVR], Soziale Sicherheit, 3e éd., Bâle 2016, n° 656 p. 607). Du reste, en
vertu de l’art. 105c OAMal en vigueur depuis le 1er janvier 2012, l'assureur
n’est pas non plus habilité à compenser les prestations d'assurance par
des primes ou des participations aux coûts. Il suit de là que la
compensation invoquée par le recourant est clairement exclue par le
système légal. Il en va de même selon l’art. 11 du règlement d’assurance
selon la LAMal de la X.________, disposition dont le texte prévoit que
l’assureur ne peut pas compenser des prestations d’assurance avec des
primes ou des participations aux coûts impayées et que la personne
assurée ne dispose d’aucun droit de compensation à l’égard de la
X.________ (cf. décision sur opposition du 24 mars 2023 p. 4). Il suit de là
que le grief soulevé par B.________ ne peut qu’être écarté.
b) Il apparaît par ailleurs que la procédure de recouvrement a,
en l’espèce, été appliquée conformément aux dispositions de l’art. 64a
LAMal. Ainsi, le décompte de primes du 11 décembre 2021 a fait l’objet

- 9 -
d’un rappel le 22 janvier 2022, puis d’une mise en demeure le 19 février
2022. Le commandement de payer dans la poursuite n° [...] a donc été
précédé d’une facture, d’un rappel et d’une sommation permettant au
recourant d’identifier clairement les montants à payer, y compris les frais
supplémentaires engendrés.
Pour le surplus, on ne saurait reprocher à l’intimée d’avoir
procédé au recouvrement du montant en souffrance dans les délais
imposés par la loi, la jurisprudence contraignant les assurances à tout
mettre en œuvre pour procéder au recouvrement des primes impayées
(cf. consid. 3b supra).
c) Pour ce qui est de la perception de frais administratifs, il
appert que selon l'art. 14.2 du règlement d’assurance selon la LAMal de la
X.________, les dépenses de la X.________ pour frais de sommation et de
poursuites sont à la charge de la personne assurée. En l’occurrence,
l’intimée réclame à l’assuré des frais administratifs d’un montant total de
200 francs. Il est à cet égard indéniable, et au demeurant non contesté
par les parties, que le retard de paiement a contraint l’intimée à déployer
une activité de rappel et de recouvrement. Cela étant, les frais réclamés,
qui se rapportent à un montant en souffrance de 1'372 fr. 35,
n’apparaissent pas excessifs et ne procurent à la Caisse aucun
enrichissement, de sorte qu’il n’y a pas lieu de les réduire.
d) L’intimée, aux termes de la décision entreprise, a par
ailleurs réclamé des intérêts moratoires à un taux de 5 % dès le 1er janvier
2023. Ce faisant, elle a respecté la jurisprudence selon laquelle l'intérêt
moratoire doit être fixé, s'agissant d'un dommage périodique et pour des
raisons pratiques, selon une échéance moyenne (ATF 131 III 12 consid. 9.5
; TF 4A_463/2008 du 20 avril 2010 consid. 4.9.2 non publié in ATF 136 III
310).
e) Quant aux frais de poursuite, ils suivent le sort de la
poursuite (cf. consid. 3e supra) et ne font donc à juste titre pas l'objet de
la décision sur opposition litigieuse.

- 10 -
5. a) Vu ce qui précède, le recours doit être rejeté et la décision
sur opposition rendue le 24 mars 2023 confirmée, en ce sens que
l’opposition au commandement de payer dans la poursuite n° [...] de
l'Office des poursuites du district de [...] est levée à raison d'un montant
de 1'372 fr. 35 correspondant aux primes impayées pour les mois de
janvier à mars 2022, intérêt moratoire de 5 % l’an dès le 1er janvier 2023
en sus, ainsi que de 200 fr. de frais administratifs. L’opposition au
commandement de payer dans la poursuite n° [...] de l’Office des
poursuites de [...] est définitivement levée à concurrence de ces montants.
b) La procédure ne porte pas sur l’octroi ou le refus de
prestations d’assurance au sens de l’art. 61 let. f bis LPGA. Elle donne lieu
à la perception de frais de justice, qu’il convient de mettre à la charge de
la partie recourante, vu le sort de ses conclusions (art. 45 et 49 al. 1 LPA-
VD ; art. 1 al. 1 TFJDA [tarif du 28 avril 2015 des frais judiciaires et des
dépens en matière administrative ; BLV 173.36.5.1]). Les frais sont fixés à
200 fr. compte tenu de l’importance et de la difficulté de la cause (art. 4
al. 1 TFJDA).
La partie recourante n’a pas droit à des dépens, dès lors
qu’elle n’obtient pas gain de cause et qu’elle a procédé sans mandataire
qualifié (art. 61 let. g LPGA ; ATF 127 V 205 consid. 4b). La partie intimée
n’y a pas davantage droit, dès lors qu’elle a agi en qualité d’institution
chargée de tâches de droit public (ATF 126 V 143 consid. 4 ; voir
également ATF 128 V 323).

- 11 -
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours déposé le 1er mai 2023 par B.________ est rejeté,
dans la mesure où il est recevable.
II. La décision sur opposition rendue le 24 mars 2023 par la
X.________ [...] est confirmée, en ce sens que l’opposition au
commandement de payer dans la poursuite n° [...] de l'Office
des poursuites du district de [...] est levée à raison d'un
montant de 1'372 fr. 35 correspondant aux primes impayées
pour les mois de janvier à mars 2022, intérêt moratoire de 5 %
l’an dès le 1er janvier 2023 en sus, et de 200 fr. de frais
administratifs.
III. L’opposition formée au commandement de payer n° [...] est
définitivement levée à concurrence des montants mentionnés
au chiffre II ci-dessus.
IV. Les frais de justice sont fixés à 200 fr. (deux cents francs) et
mis à la charge du recourant.
V. Il n’est pas alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du

- 12 -
L'arrêt qui précède est notifié à :
- B.________,
- X.________ [...],
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :