vd_gerichte · ZE12.028368 · 2012-11-20 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 32/12 - 55/2012
ZE12.028368
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 20 novembre 2012
______________________
Présidence de Mme DESSAUX, juge unique
Greffier : M. d'Eggis
*****
Cause pendante entre :
R.________, à Renens, recourante,
et
ASSURANCE ________ SA, à Lucerne, intimée.
_______________
Art. 25 al. 1 et al. 2 let. a, 32, 33 LAMal
403

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E n f a i t :
A. R.________, née le 8 juillet 1970, est affiliée auprès de
Assurance ________ SA (ci-après : l'assureur) pour l'assurance obligatoire
des soins au sens de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal).
L'assureur a reçu une facture établie le 21 novembre 2011 par
le Dr M.________, spécialiste en gynécologie et obstétrique et médecin
traitant de l'assurée, d'un montant de 1'180 fr. 85 pour traitement de
stérilité primaire.
Aux questions posées par lettre du 20 décembre 2011 par
l'assureur, le Dr M.________ a répondu le 23 décembre 2011 en indiquant
que les examens du 3 au 17 novembre 2011 étaient relatifs à une stérilité
primaire sur insuffisance ovarienne, que le traitement avait pour but une
stimulation ovarienne et qu'aucune grossesse n'avait été obtenue.
Se fondant sur l'avis de son médecin conseil, l'assureur a
refusé par courrier du 18 janvier 2012 la prise en charge du traitement du
3 au 17 novembre 2011 chez le Dr M.________ en se fondant sur l'art. 32
LAMal et en rappelant que les statistiques médicales prouvent que les
chances de réussite d'un traitement de la stérilité diminuent avec l'âge; de
ce fait, le critère d'efficacité n'est plus réalisé pour les patientes âgées de
40 ans ou plus.
Dans une lettre du 25 janvier 2012, l'assurée a contesté le
refus de prise en charge en indiquant avoir subi un choc émotionnel en
août 2009 ayant influencé son cycle menstruel, ce qui l'a amenée à
consulter le Dr M.________, et en reprochant à l'assureur de ne pas indiquer
sa source pour les "statistiques médicales" auxquelles il se référait.
Par courrier du 6 février 2012, l'assureur a confirmé le refus de
prise en charge en précisant que la limite d'âge indiquée se fondait sur les
analyses de la Société Suisse des médecins-conseils (SSMC), précisant que
les prestations pour les examens et les traitements de la stérilité chez la

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femme de plus de 40 ans ne sont pas à prendre en charge car selon les
analyses de la SSMC les critères d'efficacité et d'économicité ne sont plus
remplis et une absence de grossesse chez une femme de plus de 40 ans
n'est pas considérée comme une maladie.
L'assureur a également reçu une facture de 834 fr. 25 pour le
médicament Fostimon prescrit par le Dr M.________ et retiré à la pharmacie
E.________ le 30 décembre 2011. Réglée selon le principe du tiers payant le
27 janvier 2012, cette facture a été mise à la charge de l'assurée par
bordereau de règlement du 8 mars 2012.
En réponse à un courrier du 21 mars 2012 de l'assurée,
l'assureur a rendu le 19 avril 2012 une décision de refus de prestations
pour les motifs développés dans ses courriers précédents concernant la
facture du Dr M.________ et en restitution concernant la facture de la
pharmacie E.________.
Dans une lettre du 23 avril 2012, l'assurée a formé opposition,
en exposant en bref que ses médecins lui avaient certifié la prise en
charge pendant un an au minimum et qu'elle avait consulté le Dr
M.________ en mars 2011, à l'âge de 40 ans et sept mois, les premiers
médicaments étant prescrits en juin 2011.
B. En date du 16 juillet 2012, par son mari, R.________ a déposé
une requête de conciliation auprès de la cour de céans portant sur le
paiement par l’assureur des deux factures précitées ainsi que d’une
seconde facture de la pharmacie E.________ par 53 fr. 10 et de deux notes
d‘honoraires de 225 fr. 10 et 112 fr. 55 du Dr L.________, gynécologue.
A l’appui de sa requête, elle a répété que le dérèglement de son cycle
menstruel était consécutif à un choc émotionnel et allégué notamment
que le Dr L.________ avait mis en place un traitement par injection
postérieurement à celui prescrit par le Dr M.________, lui remettant à cette
occasion un fascicule d’information. Ces deux médecins lui avaient affirmé
que les traitements étaient à charge de l’assurance-maladie à raison d’un
cycle d’une année. Elle a produit le fascicule intitulé « Infertilité, le corps

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en panne », rédigé par le Dr L.________ d’une part, par [...], psychologue et
[...], avocate, d’autre part. Il ressort de ce document notamment ceci, en
pages 7 et 37 :
« Evolution de l'infertilité
La fertilité individuelle diminue avec l'âge, lentement et
régulièrement chez l'homme, de manière plus rapide et brusque chez la
femme.
Pour simplifier, on peut dire que la fécondité masculine est
plus ou moins stable. La fécondité féminine est stable de 20 à 35 ans,
diminue régulièrement jusqu'à 40 ans puis de manière brusque jusqu'à la
ménopause dès 45 ans.
[…]
Prise en charge par les caisses maladies (LAMAL)
(état 2005)
Les stimulations hormonales de l'ovulation sont prises en
charge pour une durée maximale de 1 an. »
L'assurée a de surcroît relevé que les statistiques médicales
estimant que l'efficacité du traitement allait en diminuant à partir de l’âge
de 40 ans n'avaient pas valeur d'études médicales de référence.
Par courrier du 18 juillet 2012, le juge instructeur a signifié à
l'assurée que sa requête de conciliation paraissait irrecevable et lui a
imparti un délai au 30 juillet 2012 pour déposer cas échéant un recours
contre la décision sur opposition qui aurait été prononcée.
C. La décision sur opposition a été rendue entre-temps, soit le 23
juillet 2012. L'assureur a partiellement admis l'opposition en ce sens qu'il
renonçait à exiger la restitution des frais médicamenteux de 834 fr. 25
payés à la pharmacie E.________ et a confirmé le refus de rembourser la
facture de 1'180 fr. 85 en se fondant sur les art. 25 al. 1 et 32 al. 1 LAMal,
ainsi que sur les recommandations de la SSMC.
D. Par lettre recommandée du 26 juillet 2012, l'assurée, par son
mari, a motivé son recours par le fait que des statistiques médicales ne
peuvent pas servir de base légale pour fixer un âge limite (en l'occurrence
40 ans) autorisant l'assurance maladie à refuser le remboursement de
frais médicaux et pharmaceutiques. Elle a pris les conclusions suivantes :

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"I. L'intimée Assurance ________ SA, est la débitrice de CHF 1180.85
représentant la facture du Dr M.________ du 21 novembre 2011, avec
intérêts à 5% dès le 01.12.2011.
II. L'intimée Assurance ________ SA, est responsable du règlement des
deux factures du Dr L.________ de CHF 225.10 (traitement du 3 au
6.02.2012) et CHF 112.55 (traitement du 5.03.2012) et de deux
factures de la pharmacie E.________ à Renens CHF 53.10 (29.02.2012)
et CHF 834.25 (30.12.2011)."
Dans sa réponse du 10 septembre 2012, Assurance ________
SA a conclu au rejet du recours, avec suite de frais et dépens, dans la
mesure où il est recevable. L'intimée a nié que la stérilité chez une femme
de plus de 40 ans constitue une maladie et s'est fondée sur les analyses
de la SSMC pour contester que les critères légaux (art. 25 al. 1 et 32 al. 1
LAMal) d'efficacité et d'économicité soient réalisés.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la
partie générale du droit des assurances sociales (LPGA; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente
jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1
LPGA). En l'espèce, le recours, interjeté en temps utile auprès du tribunal
compétent, est donc recevable.
b) La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative (LPA-VD, RSV 173.36), entrée en vigueur le 1er
janvier 2009, s'applique aux recours et contestations par voie d'action
dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La
Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour
statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). Vu la valeur litigieuse inférieure à
30'000 fr., la cause est de la compétence du juge instructeur statuant en
tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).

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2. a) En tant qu’autorité de recours contre une décision prise par
des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière — et le recourant présenter ses griefs — que
sur les points tranchés par cette décision; de surcroît, dans le cadre de
l’objet du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée
dans son ensemble mais se borne à examiner les aspects de cette
décision que le recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non
critiqués ont des liens étroits avec la question litigieuse (ATF 125 V 413
consid. 2c et 110 V 48 consid. 4a; RCC 1985 p. 53).
b) En l'espèce, dans la décision attaquée, l'intimée a admis
partiellement l'opposition et renoncé à exiger le remboursement des
médicaments payés par 834 fr. 25 à la pharmacie E.________. Faute
d'objet, le recours sur ce point est ainsi irrecevable.
Quant à la facture de la pharmacie E.________ de 53 fr. 10 et
aux deux factures du Dr L.________, elles ne sont pas l'objet de la décision
attaquée, si bien que les conclusions du recours sont irrecevables à leur
égard.
Est ainsi seul litigieux le point de savoir si l'intimée doit
prendre en charge, au titre de l'assurance obligatoire des soins, la facture
de 1'180 fr. 85 relative au traitement de la stérilité primaire sur
insuffisance ovarienne chez une femme de plus de quarante ans.
3. a) Selon l'art. 25 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à
traiter une maladie et ses séquelles. Les prestations comprennent
notamment les examens et traitements dispensés sous forme
ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social
ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des
chiropraticiens, des personnes fournissant des prestations sur prescription
ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (art. 25 al. 2 let. a
LAMal). Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être
efficaces, appropriées et économiques; l'efficacité doit être démontrée

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selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). L’efficacité,
l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés
périodiquement (art. 32 al. 2 LAMal).
b) Est réputée maladie, toute atteinte à la santé physique,
mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un
examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail
(art. 3 al. 1 LPGA). La notion de maladie suppose, d'une part, une atteinte
à la santé physique, mentale ou psychique dans le sens d'un état
physique, psychique ou mental qui s'écarte de la norme et, d'autre part, la
nécessité d'un examen ou d'un traitement médical (ATF 134 V 83 consid.
3.1; TF 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 consid. 4.1, reproduit in SJ 2011
I 209 avec référence).
La notion de maladie est une notion juridique qui ne se
recoupe pas nécessairement avec la définition médicale de la maladie
(ATF 134 V 83 consid. 3.1; 124 V 118 consid. 3b p. 120 s et les
références).
c) Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner
les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les
coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le
sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption
que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui
répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. Il incombe ainsi
au Conseil fédéral de dresser une liste «négative» des prestations qui ne
répondraient pas à ces critères ou qui n'y répondraient que partiellement
ou sous conditions.
D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine
également dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en
charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont
l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours
d'évaluation.

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A l'art. 33 OAMal et comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le
Conseil fédéral a délégué les compétences susmentionnées au
Département fédéral de l'intérieur (DFI). Celui-ci en a fait usage en
promulguant l'Ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire
des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31). Cette ordonnance
détermine notamment les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal
- dispositions qui reprennent textuellement les règles exposées aux al. 1
et 3 de l'art. 33 LAMal - dont l'assurance-maladie obligatoire des soins
prend en charge les coûts, avec ou sans conditions, ou ne les prend pas en
charge (art. 1er OPAS). Ces prestations figurent à l'annexe 1 à l'OPAS. Elle
ne contient pas une énumération exhaustive des prestations fournies par
les médecins à la charge ou non de l'assurance-maladie, mais indique :
- les prestations dont l'efficacité et l'adéquation ou le caractère
économique ont été examinés par la Commission des prestations dont les
coûts sont pris en charge, le cas échéant à certaines conditions, ou ne
sont pas pris en charge;
- les prestations dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique
sont encore en cours d'évaluation mais dont les coûts sont pris en charge
dans une certaine mesure et à certaines conditions;
- les prestations particulièrement coûteuses ou difficiles qui ne sont prises
en charge par l'assurance obligatoire des soins que lorsqu'elles sont
pratiquées par des fournisseurs de prestations qualifiés.
L'établissement de ce catalogue requiert le concours de
commissions consultatives de spécialistes (Commission fédérale des
principes de l'assurance-maladie et Commission fédérale des prestations
générales [Commission des prestations]; art. 37a OAMal en corrélation
avec l'art. 33 al. 4 LAMal) (ATF 131 V 338 consid. 1.3).
d) L'annexe 1 à l'OPAS porte uniquement sur les prestations
visées à l'art. 33 let. a et c OAMal qui ont fait l'objet d'un examen par la
Commission des prestations et dont l'assurance prend en charge les coûts,

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ne les prend qu'à certaines conditions ou pas du tout (art. 1er OPAS; cf.
ATF 134 V 83 consid. 4.1). En présence de prestations fournies par un
médecin (ou par un chiropraticien), qui n'ont pas été soumises à l'avis de
la commission (art. 33 al. 3 LAMal et 33 let. c OAMal), il convient donc
d'appliquer la présomption légale que le traitement répond aux exigences
de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique. En
effet, nombre de traitements remplissent ces conditions sans pour autant
figurer dans l'annexe 1 à l'OPAS (TF du 12 mai 2005 K 9/05 consid. 4.1).
e) En matière de stérilité et d'infertilité, la SSMC précise ceci
sur son site internet :
« La stérilité est une maladie et son traitement constitue dès
lors une prestation obligatoire, pour autant que les conditions de l’art. 13
annexe 1 OPAS soient remplies.
[…]
Limite d'âge: Les prestations pour les examens et les
traitements de stérilité chez une femme de plus de 40 ans ne sont pas à
prendre en charge car selon les analyses de la SSMC, les critères
d'efficacité et d'économicité ne sont plus remplies et une absence de
grossesse chez une femme de plus de 40 ans n'est pas considérée comme
une maladie. »
(http://www.medecins-conseils.ch/manual/chapter28.html)
f) La doctrine rejoint l’analyse de la SSMC en considérant que
la perte de fertilité uniquement liée à l'âge est une cause physiologique
naturelle et n'est donc pas une maladie (G. Eugster, Krankenversicherung,
in Schweizerisches Bundesver-waltungsrecht, vol. XIV, 2ème éd., ch. 258
p. 480).
La brochure intitulée "Infertilité, le corps en panne" produite
par la recourante ne s’éloigne au demeurant pas sensiblement de la prise
de position de la SSMC ainsi que de l’avis de la doctrine dans la mesure où
elle évoque une diminution régulière de la fertilité jusqu’à 40 ans puis
brusque dès 45 ans.

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Pour le surplus, les indications relatives à la prise en charge
des stimulations hormonales de l'ovulation par les caisses maladies
données à titre d'information dans ladite brochure (page 37) ne sauraient
en aucun cas lier les assureurs.
Ainsi, dans la mesure où la recourante était âgée de plus de 40
ans lorsqu'elle a entrepris le traitement en cause, sa stérilité ne saurait
être assimilée à une maladie au sens de l'art. 25 al. 1 LAMal. L'intimée n'a
donc pas l'obligation de prendre en charge ce traitement au titre de
l'assurance maladie obligatoire. La décision attaquée est ainsi justifiée
pour ce premier motif.
g) L’annexe 1 à l’OPAS précise en son chiffre 3, relatif à la
gynécologie et à l’obstétrique, que l’insémination artificielle est prise en
charge à raison de trois cycles de traitement par grossesse au maximum.
En revanche, la fécondation in vitro en vue de déterminer une éventuelle
stérilité comme la fécondation in vitro et le transfert d’embryon (FIVETE)
ne le sont pas. L’annexe 1 à l’OPAS ne mentionnant pas d’autre
traitement de la stérilité pour le surplus, on doit en déduire que le
traitement litigieux n’a pas été soumis l’avis de la Commission des
prestations.
Il convient donc de déterminer si le traitement litigieux répond
aux présomptions légales de l’efficacité ainsi que de son caractère
approprié et économique.
En l’occurrence, le traitement contre la stérilité suivi par la
recourante ne satisfait pas non plus au critère d'efficacité posé par l’article
32 al. 1 LAMal, puisque les statistiques médicales démontrent qu'à partir
de l'âge de 40 ans, la fertilité est fortement diminuée chez la femme. La
décision attaquée est ainsi justifiée pour ce second motif. Cela étant, en
l'absence de données relatives à l'âge, au taux de réussite du traitement
et au coût de celui-ci, le point de savoir si le critère de l'économie est
réalisé peut quoi qu'il en soit être laissé indécis.

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3. a) Il résulte de ce qui précède que le recours, mal fondé, doit
être rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la décision attaquée.
b) Il n'y a pas lieu de percevoir des frais de justice, la
procédure étant gratuite (art. 45 LPA-VD et art. 61 let. a LPGA), ni d'allouer
de dépens (art. 55 LPA-VD et art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 23 juillet 2012 par
Assurance ________ SA est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
Le juge unique : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Mme R.________,
- Assurance ________ SA,
- Office fédéral de sa santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent

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être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :