vd_gerichte · ZE12.040495 · 2013-12-19 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 40/12 - 1/2014
ZE12.040495
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 19 décembre 2013
______________________
Présidence de M. MERZ, juge unique
Greffier : M. Addor
*****
Cause pendante entre :
A.I.________, à Saint-Prex, recourant, représenté par Me Jean-Philippe
Rochat, avocat à Lausanne,
et
SUPRA, à Lausanne, intimée.
_______________
Art. 26 LPGA; 24, 25, 25a, 49 et 50 LAMal; 7 OPAS
403

- 2 -
E n f a i t :
A. Feue B.I.________ (ci-après: l’assurée), née en 1924, a été
assurée auprès de Supra (ci-après aussi: l’intimée) du 1er janvier 1995 au
30 juin 2011 pour l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Elle
est décédée le 18 juin 2011.
En plus de l’assurance obligatoire de base, l’assurée avait
contracté auprès de Supra les assurances complémentaires «
Complementa plus » pour soins spéciaux élargis, « Ultra » pour
hospitalisation en division privée ou en clinique, sans limitation du choix
de l’établissement et « Natura » pour les frais de médecines alternatives.
B. Le 18 mai 2011, l’assurée a été hospitalisée à la Clinique
M.________ (ci-après: la clinique) à Lausanne sur demande du Dr
G.________. La demande de garantie d’hospitalisation adressée le jour
même par la clinique à Supra contenait l’indication « Maladie » et le code
diagnostique « 27 » comme motif de l’hospitalisation, respectivement
comme origine de l’affection.
Supra a confirmé la prise en charge sur la demande de
garantie en y notant de manière manuscrite, en date du 19 mai 2011, «
Accepté en privé pour la phase aiguë du traitement », document qu’elle a
transmis le lendemain par télécopie à la clinique.
L’assurée étant toujours hospitalisée le 23 mai 2011, Supra
s’est adressée au Dr G.________ par courrier du 24 mai 2011, avec copie à
la clinique, comme suit:
« (…), afin de permettre à notre médecin-conseil de formuler son
préavis, nous vous saurions gré de le renseigner sur les points
suivants:
- Le diagnostic de l’affection traitée
- Les éléments principaux de l’anamnèse
- Le résumé du séjour actuel indiquant les résultats des
traitements et examens effectués ou projetés

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- L’évolution constatée à ce jour et le pronostic
- La date à laquelle Mme B.I.________ pourra rentrer à domicile ou
être transférée dans une autre structure
Dans l’attente des renseignements requis, nous formulons toutes
réserves quant au statut du séjour de notre assurée. »
Le 1er juin 2011, la clinique a adressé à Supra une demande de
prolongation de la garantie d’hospitalisation avec les mêmes indications
que sur la demande du 18 mai 2011. Supra y a répondu, par télécopie du
8 juin 2011, en apposant sur la nouvelle demande la remarque «
Prolongation réservée, veuillez vous référer à notre courrier du 24.05.2011
dont vous trouverez une copie en annexe ».
Par réponse manuscrite du 10 juin 2011 (au verso du courrier
de Supra du 24 mai 2011), le Dr G.________ a notamment communiqué à
Supra les diagnostics et expliqué que dans un premier temps l’assurée
avait été sous perfusion; une intervention chirurgicale avait été prévue,
mais vu l’aggravation de l’état de santé, il avait été renoncé à l’opération;
il s’en est suivi des « soins de confort pour fin de vie », le pronostic étant
très mauvais; un retour à domicile pour fin de vie était en voie
d’organisation et envisagé dans une semaine environ pour autant que des
soins à domicile (« infirmière 24/24 ») soient possibles.
Par courrier du 30 juin 2011, Supra s’est adressé à la clinique
en ces termes:
« Notre médecin-conseil a bien reçu les renseignements médicaux
requis le 24 mai 2011 concernant le séjour de notre défunte assurée
précitée à la Clinique M.________ du 18 mai au 18 juin 2011.
Sur la base des renseignements médicaux transmis à notre
médecin-conseil, il s’avère que dès le 2 juin 2011 le séjour relève de
soins palliatifs et non plus de soins aigus.
Dans ce contexte, nous pouvons prendre en charge la phase aiguë
dudit séjour, soit du 18 mai au 1er juin 2011, en division privée.
En revanche, du 2 au 18 juin 2011, s’agissant de soins palliatifs,
nous allouerons le forfait journalier conventionnel prévu à cet effet,
soit CHF 282.- tout compris, au titre de l’assurance obligatoire des
soins. En effet, l’assurance privée souscrite par feue Mme
B.I.________ ne peut pas intervenir puisque ce type de séjour

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constitue l’un des risques exclus, au sens de l’art. 4.1.9 de nos
conditions générales pour l’assurance maladie complémentaire.
Nous tenons encore à préciser que si notre défunte assurée n’avait
pas expressément demandé à rester hospitalisée dans votre
établissement en lieu et place d’être transférée dans une autre
structure, il n’incombe pas à la succession de Mme B.I.________
d’assumer les frais non couverts par notre société. »
Par courrier du 12 juillet 2011, la clinique a transmis à Supra
deux factures d’un montant total de 20'288 fr., d’une part, et de 22’023 fr.
90, d’autre part. Par la même occasion, elle a confirmé la réception de la
correspondance de Supra du 30 juin 2011 tout en indiquant ceci:
« Au vu de cette dernière [il s'agit de la lettre de Supra du 30 juin
2011, réd.], nous vous remercions d’effectuer votre prochain
versement selon vos propres critères et vous informons que nous
nous permettrons de réclamer la différence à la succession de Feue
Mme B.I.________. »
Le 5 septembre 2011, Supra a établi un décompte de
prestations « tiers payant » selon lequel elle prenait en charge un montant
de 14'807 fr. 15 pour le traitement du 18 mai au 18 juin 2011, dont était à
déduire une participation de l’assurée de 480 fr.
Il s’en est suivi un échange de correspondance entre Supra et
le mandataire d'A.I.________, l’unique héritier de feue B.I.________. Dans
une lettre du 13 avril 2012, ce dernier s'est notamment exprimé comme
suit:
« 7. Votre courrier du 30 juin 2011 mentionnait que: "sur la base des
renseignements médicaux transmis à notre médecin-conseil, il
s’avère que dès le 2 juin 2011 le séjour relève de soins palliatifs et
non plus de soins aigus".
Cette affirmation est infondée dans la mesure où les informations
transmises par le Dr G.________ ne mentionnaient nullement la date
du 2 juin comme le début de soins palliatifs. Mme B.I.________ était le
10 juin alors toujours en soins aigus à la Clinique M.________ et le
retour à domicile envisagé était en voie d’organisation. Les soins
prodigués à Mme B.I.________ pouvaient donc au mieux être qualifiés
de soins de transition mais certainement pas de soins purement
palliatifs. Il est ainsi inexact de soutenir que le séjour de Mme
B.I.________ du 2 juin 2011 au 18 juin 2011 relevait de soins palliatifs.

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Il convient encore de souligner que le Dr G.________ avait bien
précisé qu’une assistance médicale permanente était une condition
sine qua non au retour éventuel de Mme B.I.________ à son domicile.
Des discussions ont certes eu lieu dès le 6 juin pour un éventuel
retour au domicile, mais à aucun moment, une autorisation de sortie
de clinique n’a été délivrée.
8. Il résulte des faits relatés ci-dessus que les soins prodigués à Mme
B.I.________ du 2 au 18 juin 2011 ne peuvent être considérés comme
des soins purement palliatifs et doivent au mieux être considérés
comme des soins de transition. Or, les soins de transition, tout
comme les soins aigus sont à la charge de l’assurance obligatoire
des soins (art. 25a, al. 2 LAMal). »
Par décision formelle du 30 avril 2012, Supra a maintenu sa
position d’accorder un forfait journalier de 282 fr. en faveur d’un séjour en
soins palliatifs durant la période du 2 au 18 juin 2011.
Par décision sur opposition du 6 septembre 2012, Supra a
rejeté l’opposition du 1er juin 2012 et confirmé sa décision du 30 avril
2012 « en ce sens que le séjour de Mme B.I.________ à la Clinique
M.________ est indemnisé selon le tarif prévu par la convention qui nous lie
avec dit établissement pour les soins aigus du 18 mai au 1er juin 2011 et
que du 2 au 18 juin 2011 le tarif journalier des soins palliatifs prévu par la
CVHo réa [Convention vaudoise d'hospitalisation de réadaptation
somatique 2011, réd.] est appliqué. »
C. Par acte de son mandataire du 8 octobre 2012, A.I.________ (ci-
après: le recourant) a interjeté un recours devant la Cour de céans en
concluant à la réformation de la décision sur opposition en ce sens que
Supra soit déclarée « débitrice du montant de CHF 15'160.45 (…) avec
intérêt à 5% l’an dès le 2 juin 2012 et doit immédiat paiement à la
Clinique M.________ ». Subsidiairement, il demande l'annulation de la
décision sur opposition et le renvoi de la cause à Supra pour nouvelle
décision.
Par réponse du 29 novembre 2012, Supra a conclu au rejet du
recours.

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Le recourant, par réplique du 16 janvier et mémoire du 8 mars
2013, et Supra, par duplique du 6 février 2013, ont maintenu leurs
conclusions.
Dans la mesure utile, les arguments des parties seront repris
par la suite.
E n d r o i t :
1. En matière d'assurance obligatoire des soins, contrairement
aux assurances complémentaires, la voie du recours devant le tribunal
cantonal des assurances est ouverte. La valeur litigieuse étant inférieure à
30'000 fr., la cause relève de la compétence du magistrat instructeur
statuant en tant que juge unique (cf. art. 57 LPGA [loi fédérale du 6
octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS
830.1], art. 93 al. 1 let. a et 94 al. 1 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise
du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36], art. 83b
et 83c LOJV [loi cantonale vaudoise du 12 décembre 1979 d'organisation
judiciaire; RSV 173.01], art. 36 ROTC [règlement organique du Tribunal
cantonal du 13 novembre 2007; RSV 173.31.1]).
Feue B.I.________ qui avait conclu un contrat d’assurance pour
elle-même auprès de l’intimée, n’a, à la suite de son décès, plus la
capacité d’être partie. Par contre, le recourant en tant qu’héritier de feue
B.I.________ a qualité pour recourir selon l’art. 59 LPGA, puisque la décision
attaquée touche l’héritage (cf. ATF 136 V 7 consid. 2.1.1; 99 V 58 consid.
1a; TF 8C_146/2008 du 22 avril 2008 consid. 1, in: SVR 2008 UV n° 20 p.
74). Le fait que le recourant ait adressé son recours au tribunal en
indiquant comme partie « Succession feue B.I.________ (…) représentée par
A.I.________ » n'entraîne pas l’irrecevabilité du recours.
Interjeté dans la forme et le délai prescrits (art. 60 et 61 let. b
LPGA), le recours d'A.I.________ est recevable.

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2. La question litigieuse est de savoir, si et dans quelle mesure
l’intimée est tenue de prendre en charge les coûts de l’hospitalisation du 2
juin 2011 jusqu’au décès de son assurée, le 18 juin 2011.
3. a) Selon l’art. 24 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie; RS 832.10), l’assurance obligatoire des soins prend
en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant
compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal. Aux termes de l’art. 34 al. 1
LAMal, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge, au titre de
l’assurance obligatoire des soins, d’autres coûts que ceux des prestations
prévues aux art. 25 à 33 LAMal.
Les art. 26 à 31 LAMal contiennent des dispositions au sujet
des mesures de prévention, de l’infirmité congénitale, de l'accident, de la
maternité, de l’interruption de grossesse et des soins dentaires. Quant à
l’art. 25 LAMal, intitulé « Prestations générales en cas de maladie », il est
formulé comme suit dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2011:
« 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des
prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et
ses séquelles.
2 Ces prestations comprennent:
a. les examens et traitements dispensés sous forme
ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement
médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital
par:
1. des médecins,
2. des chiropraticiens,
3. des personnes fournissant des prestations sur
prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un
chiropraticien;
b. les analyses, médicaments, moyens et appareils
diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou,
dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un
chiropraticien;
c. une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par
un médecin;
d. les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un
médecin;

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e. le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division
commune;
f. …
fbis le séjour en cas d'accouchement dans une maison de
naissance (art. 29);
g. une contribution aux frais de transport médicalement
nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
h. les prestations des pharmaciens lors de la remise des
médicaments prescrits conformément à la let. b. »
Au 1er janvier 2011, le législateur a introduit, par la loi du 13
juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins (RO 2009 3517
6847 ch. 1), l’art. 25a LAMal, intitulé « Soins en cas de maladie ». Sa
teneur est la suivante:
« 1 L'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux
soins qui sont dispensés sur la base d'une prescription médicale et
d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment
dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des
établissements médico-sociaux.
2 Les soins aigus et de transition qui se révèlent nécessaires à la
suite d'un séjour hospitalier et sont prescrits par un médecin de
l'hôpital sont rémunérés par l'assurance obligatoire des soins et par
le canton de résidence de l'assuré durant deux semaines au plus
conformément à la réglementation du financement hospitalier (art.
49a [LAMal] Rémunération des prestations hospitalières). Les
assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits.
3 Le Conseil fédéral désigne les soins et fixe la procédure
d'évaluation des soins requis.
4 Le Conseil fédéral fixe le montant des contributions en francs en
fonction du besoin en soins. Le coût des soins fournis avec la qualité
requise et de manière efficace et avantageuse en fonction du besoin
est déterminant. Les soins sont soumis à un contrôle de qualité. Le
Conseil fédéral fixe les modalités.
5 Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les
assurances sociales ne peuvent être répercutés sur la personne
assurée qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale
fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement
résiduel. »
Se fondant notamment sur les art. 25a al. 3 et 33 al. 5 LAMal
ainsi que 33 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie;
RS 832.102), le Département fédéral de l'intérieur (DFI) a édicté

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l’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance
obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS; RS 832.112.31). A son art.
7 al. 3, il est prévu que sont réputées prestations de soins aigus et de
transition au sens de l’art. 25a al. 2 LAMal les prestations mentionnées à
l'alinéa 2 fournies par des infirmiers, organisations de soins et d’aide à
domicile ou des établissements médico-sociaux (cf. art. 7 al. 1 OPAS)
après un séjour hospitalier et sur prescription d’un médecin de l’hôpital.
b) Selon l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux art.
25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques.
L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (al. 1).
L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont
réexaminés périodiquement (al. 2).
Aux termes de l’art. 56 al. 1 LAMal, intitulé « Caractère
économique des prestations », le fournisseur de prestations doit limiter
ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du
traitement. La rémunération des prestations qui dépassent cette limite
peut être refusée (art. 56 al. 2, première phrase, LAMal).
c) Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour
et les soins à l’hôpital (au sens de l’art. 39 al. 1 LAMal), les parties à une
convention conviennent de forfaits; en règle générale, il s’agit de forfaits
par cas (cf. art. 49 al. 1 LAMal). Sont considérés comme hôpitaux, selon
l’art. 39 al. 1 LAMal, les établissements et celles de leurs divisions qui
servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l’exécution, en
milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation.
Aux termes de l’art. 49 al. 4 LAMal, en cas d’hospitalisation, la
rémunération s’effectue conformément au tarif applicable à l’hôpital au
sens de l’art. 49 al. 1 LAMal, tant que le patient a besoin, selon l’indication
médicale, d’un traitement et de soins ou d’une réadaptation médicale en
milieu hospitalier; si cette condition n’est plus remplie, le tarif selon l’art.
50 LAMal (coûts dans des établissements médico-sociaux au sens de l’art.

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35 al. 2 let. k LAMal) est applicable (cf. aussi ATF 126 V 323 consid. 2b
avec une exception).
Les rémunérations au sens de l’art. 49 al. 1 LAMal sont prises
en charge par le canton et les assureurs, selon leur part respective (art.
49a al. 1 LAMal).
Selon l’art. 50, première phrase, LAMal, en cas de séjour dans
un établissement médico-social (au sens des art. 35 al. 2 let. k et 39 al. 3
LAMal), l’assureur prend en charge les mêmes prestations que pour un
traitement ambulatoire, conformément à l’art. 25a LAMal. Sont considérés
en tant qu’établissements médico-sociaux, selon l’art. 39 al. 3 LAMal, les
établissements ou institutions qui prodiguent des soins, une assistance
médicale et des mesures de réadaptation à des patients pour une longue
durée.
d) L’application du principe de l’économicité (ou d’économie),
retenu aujourd’hui aux art. 32 et 49 al. 4 LAMal (auparavant l’art. 49 al. 3
LAMal), n'autorise un séjour dans un hôpital pour patients atteints de
maladie aiguë, au tarif des établissements hospitaliers, qu'aussi
longtemps qu'un tel séjour est rendu nécessaire par le but du traitement
(ATF 124 V 362 consid. 1). L'assureur-maladie n'a pas à répondre du
surcroît de coûts résultant du fait que l'assuré séjourne dans un
établissement hospitalier parce qu'il n'y a pas de lit disponible dans un
établissement médico-social (ATF 125 V 177 consid. 1b in fine; 124 V 362
consid. 1b et les références citées; TFA K 20/06 du 20 octobre 2006
consid. 1; K 56/00 du 29 janvier 2001 consid. 1a).
e) Cependant, d’une part, le médecin traitant a une certaine
marge d’appréciation pour estimer si un séjour hospitalier est nécessaire
ou si un séjour dans un établissement médico-social ou une autre solution
suffit. En effet, il n’est pas toujours facile de délimiter le stade de
traitement nécessaire; parfois, il n’est même pas possible de les distinguer

- 11 -
l’un de l’autre (cf. ATF 124 V 362 consid. 2c; TFA K 11/00 du 27 décembre
2000 consid. 2a).
D’autre part, conformément à la jurisprudence constante
rendue par l’ancien Tribunal fédéral des assurances (TFA), puis par le
Tribunal fédéral (TF), il convient, si nécessaire, d'accorder à l'assuré
séjournant dans un hôpital pour patients atteints d'une affection aiguë une
brève période d'adaptation d’un mois au plus pour lui permettre de se
rendre dans un établissement médico-social ou une division de ce type.
Ainsi, il est tenu compte de l’intérêt de l’assuré conformément à l’art. 56
al. 1 LAMal (cf. ATF 124 V 362 consid. 2c; 115 V 38 consid. 3d; TF
9C_794/2011 du 28 février 2012 consid. 2.2, in: SVR 2012 KV n° 16 p. 59;
TFA K 175/05 du 12 avril 2006 consid. 2.2; K 44/05 du 20 octobre 2005
consid. 2.4; K 56/00 du 29 janvier 2001 consid. 1a; Gebhard Eugster,
Bundesgesetz über die Krankenversicherung, 2010, n. 23 ad art. 49 LAMal;
dito, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer (éd.), Soziale Sicherheit,
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Tome XIV, 2e éd. 2007, p. 529
n. 399; Guy Longchamp, Conditions et étendue du droit aux prestations de
l’assurance-maladie sociale, thèse, Lausanne 2004, p. 399 s.; Hardy
Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen
Sozialversicherungsrecht, 1995, p. 323 n. 452).
Une telle période d’adaptation n’est en principe pas accordée,
respectivement pas accordée de la même manière, si l’assuré entend
rentrer à la maison après l’hospitalisation, pour autant que cela soit
possible (cf. TF cité in: SVR 2012 KV n° 16 p. 59 consid. 2.2; TFA K 179/04
du 17 janvier 2006 consid. 2.2.3 et K 180/04 consid. 2.3; Gebhard Eugster,
Bundesgesetz über die Krankenversicherung, op. cit., n. 23 ad art. 49
LAMal; dito, Krankenversicherung, op. cit., p. 529 n. 399). Dans ce cas, en
effet, si le retour est possible, l’assuré n’a pas à prendre de dispositions
spéciales, notamment pour trouver une institution adaptée, pour
lesquelles il faudrait lui accorder une période d’adaptation. Il en va
différemment, s’il est prévu que l’assuré rentre à la maison, mais que cela
nécessite de trouver des solutions adaptées, comme l’organisation de la

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fourniture de soins à domicile (cf. TFA K 179/04 et 180/04 cité;
Longchamp, op. cit., p. 400).
Ainsi, dans l’arrêt cité K 180/04, le Tribunal fédéral des
assurances avait traité le cas d’une assurée qui devait rentrer à la maison
où elle devait être suivie 24 heures sur 24 (all.: Rund-um-die-Uhr-Pflege).
Le Tribunal fédéral des assurances avait retenu que lesdits soins devaient
effectivement être organisés; mais vu que le médecin de l’hôpital avait
annoncé la fin de la nécessité du traitement hospitalier aigu, que les
proches de l’assurée avait alors envisagé le 23 avril 2003 son retour à la
maison et que l’assurance avait encore garanti la prise en charge à
l’hôpital jusqu’au 31 mai 2003, il n’était pas nécessaire d’octroyer à
l’assurée un délai d’adaptation d’un mois supplémentaire au-delà de cette
dernière date. Car elle avait déjà bénéficié d’un temps d’adaptation de
plus d’un mois. Ainsi, le Tribunal fédéral des assurances a en principe
aussi reconnu un certain délai d’adaptation, selon que des soins à domicile
devaient être organisés. Dans la cause K 179/04, la situation était
semblable et le Tribunal fédéral des assurances avait retenu qu’une
période d’adaptation de trois semaines était suffisante.
Par ailleurs, il va de soi que la période d’adaptation ne peut
commencer à courir que dès le moment où le médecin traitant ou
l’assurance informe l’assuré que la nécessité d’une hospitalisation n’est
plus reconnue (cf. arrêts cités du TFA K 175/05 consid. 2.2.2; K 44/05
consid. 2.4; K 179/04 let. A et consid. 2.2.3; K 180/04 let. A et consid. 2.3;
Longchamp, op. cit., p. 400).
f) En l’espèce, le recourant fait valoir qu’il ressort des rapports
médicaux que les soins prodigués en date du 2 juin 2011 faisaient encore
partie des soins aigus. L’assurée aurait notamment subi ce jour un
électrocardiogramme (ECG) complet et de nombreux soins et traitements
lui auraient été prodigués. Pour la période qui a suivi, le Dr G.________
aurait soulevé la difficulté d’établir une distinction entre soins aigus et
soins palliatifs.

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Quant à l’intimée, elle expose que selon son médecin-conseil,
le rapport du Dr G.________ du 10 juin 2011 décrirait que la décision des «
soins de confort » aurait déjà été prise avant cette dernière date. De fait, il
ressortirait des factures de la Clinique M.________ que depuis le 3 juin 2011
les investigations et la prescription de médicaments auraient cessé. Les
dernières investigations de laboratoire auraient été effectuées le 31 mai
2011, les dernières investigations radiologiques ayant eu lieu le 25 mai
2011. A partir du 31 mai 2011, les moyens engagés auprès de l’assurée ne
pourraient plus être définis comme des mesures médicales continues et
intensives qui caractériseraient les soins aigus.
g) Au vu des pièces au dossier, il doit en tout cas être admis
que les soins devaient être qualifiés comme aigus jusqu’au 31 mai 2011. Il
est aussi incontesté que l’assurée nécessitait après les soins aigus et
jusqu’à son décès des soins à domicile assuré 24 heures sur 24 ou alors
des soins dans un établissement médico-social. Dans cette mesure et
même s’il s’agissait pour l’assurée de pouvoir rentrer à la maison, une
période d’adaptation devait lui être accordée selon les principes évoqués
ci-dessus au considérant 3 e).
Même en retenant le 31 mai ou le 1er juin 2011 comme date
déterminante pour le passage des soins aigus à des soins de confort ou
palliatifs, la période d’adaptation ne pouvait pas encore être arrivée à
échéance au jour du décès de l'assurée, le 18 juin 2011, dès lors que
moins de trois semaines séparent ces dates.
Ainsi, il n’y a pas lieu de se prononcer sur la question de savoir
à quelle date précise, postérieurement au 31 mai 2011, les soins aigus ont
effectivement pris fin et quand l’assurée ou ses proches en ont été
informés afin de pouvoir prendre les dispositions nécessaires. En tout cas
aussi longtemps que les investigations étaient en cours – soit au minimum
jusqu’au 31 mai 2011 –, l’assurée et ses proches n’avaient pas de raisons
de déjà entreprendre des démarches concrètes en vue d’organiser des
soins à domicile 24 heures sur 24.

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Dès lors, l’intimée doit prendre en charge les soins jusqu’au 18
juin 2011 inclus sur la base des soins aigus à l’hôpital selon l’art. 49 LAMal.
Elle ne peut accorder des prestations entre le 2 et le 18 juin 2011 que sur
la base de l’art. 50 LAMal.
h) Il est toutefois renvoyé à l’art. 49 al. 5 LAMal selon lequel le
forfait hospitalier pour soins aigus « épuise (nt) toutes les prétentions de
l’hôpital » quant aux prestations prévues par la LAMal. Ainsi, l’intimée n'a
pas à prendre en charge, en plus du forfait, d’autres positions facturées
par l’hôpital en application de l’OPAS (notamment radiologie, cardiologie,
laboratoire, médicaments).
i) Le recourant demande des intérêts moratoires.
Aux termes de l’art. 26 al. 2 LPGA, des intérêts moratoires sont
dus pour toute créance de prestations d'assurances sociales à l'échéance
d'un délai de 24 mois à compter de la naissance du droit, mais au plus tôt
douze mois à partir du moment où l'assuré fait valoir ce droit, pour autant
qu'il se soit entièrement conformé à l'obligation de collaborer qui lui
incombe. En vertu de l’art. 7 al. 1 OPGA (ordonnance du 11 septembre
2002 sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.11),
le taux est de 5% par an. N'ont toutefois pas droit à des intérêts
moratoires, selon l’art. 26 al. 4 LPGA, la personne ayant droit aux
prestations ou ses héritiers, lorsque les prestations sont versées
rétroactivement à des tiers (let. a), les tiers qui ont consenti des avances
ou provisoirement pris en charge des prestations au sens de l'art. 22, al. 2,
et auxquels les prestations accordées rétroactivement ont été cédées (let.
b) et les autres assurances sociales qui ont provisoirement pris en charge
des prestations au sens de l'art. 70 LPGA (let. c).
Eu égard à l’art. 26 al. 4 LPGA et aux conclusions du recourant
qui demande paiement par l’intimée à la Clinique M.________, il n’y a pas
lieu de fixer des intérêts moratoires.

- 15 -
4. Au vu de ce qui précède, le recours doit être partiellement
admis et la décision attaquée annulée, l’intimée étant condamnée au
versement de prestations, à l’intention de la Clinique M.________ pour soins
hospitaliers, en application de l’art. 49 LAMal, non seulement pour la
période comprise entre le 18 mai 2011 et le 1er juin 2011, mais aussi pour
la période courant du 2 au 18 juin 2011, en tenant compte de ce qu’elle a
déjà versé pour cette période sur la base d’autres dispositions
(notamment de l’art. 50 LAMal).
5. La procédure étant gratuite, des frais judiciaires ne sont pas
prélevés. L’intimée versera au recourant, qui est représenté par un avocat
et obtient partiellement gain de cause, une indemnité de dépens d’un
montant de 2'500 fr. (cf. art. 61 let. a et g LPGA; 55 LPA-VD et 7 TFJAS
[Tarif du 2 décembre 2008 des frais judiciaires et des dépens en matière
de droit des assurances sociales; RSV 173.36.5.2]).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est partiellement admis.
II. La décision sur opposition rendue par Supra le 6 septembre
2012 est annulée, la cause lui étant renvoyée afin qu'elle
procède au calcul et paiement à la Clinique M.________,
conformément aux considérants.
III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires.
IV. L'intimée versera au recourant la somme de 2'500 fr. (deux
mille cinq cents francs) à titre de dépens.
Le juge unique : Le greffier :

- 16 -
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Jean-Philippe Rochat, avocat (pour A.I.________),
- Supra,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :