vd_gerichte · ZN07.005990 · 2011-01-05 · fr
AMC
AMC


TRIBUNAL CANTONAL AMC 5/07 - 5/2011
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Jugement du 5 janvier 2011
__________________
Présidence de M. JOMINI
Juges : M. Michellod et Mme Di Ferro Demierre
Greffier : M. Germond
*****
Cause pendante entre :
B.T.________, à Lausanne, et H.________, à Vevey, héritiers de A.T.________,
demandeurs,
et
W.________ Caisse-maladie, à Lausanne, défenderesse.
_______________
Art. 12 al. 3 LAMal et 33 LCA
406

- 2 -
E n f a i t :
A. Feu A.T.________ (ci-après: l'assuré), né en 1920, quand vivait
exerçant la profession d'avocat à [...], était au bénéfice de plusieurs
polices d'assurance complémentaire auprès de W.________ Caisse-maladie
(ci-après: W.________ ou la caisse). Jusqu'en 1999, il était notamment
couvert par l'assurance [...]. Le 19 novembre 1998, la W.________ a
adressé à son assuré un courrier qui avait notamment la teneur suivante:
"Nous nous référons à votre lettre du 27 octobre 1998 et avons le
plaisir de vous remettre, ci-joint, une proposition d'assurance pour la
classe suivante:
[...] (classe X4)
Accidents inclus
Assurance complémentaire pour
l'hospitalisation en division privée avec
choix limité d'établissements, avec
différentes franchises annuelles à choix.
Nous vous remettons, en annexe, la nouvelle liste des cliniques
signataires des conventions relatives à l'hospitalisation avec choix
limité d'établissements, selon la proposition précitée.
Cependant, nous vous informons que conformément à l'art. 2 al. 5
des conditions spéciales de l'assurance complémentaire des frais
d'hospitalisation, édition 1999, le passage à une franchise plus
basse, respectivement la suppression de la franchise n'est possible
qu'après 3 ans d'appartenance à la variante choisie en dernier lieu
et moyennant un délai de préavis d'une année pour le premier jour
d'une année civile.
Nous vous remercions de bien vouloir compléter les avis de mutation
et nous les retourner, dûment datés et signés en cas d'accord de
votre part, au moyen de l'enveloppe réponse annexée."
L'assuré a paraphé l'avis de mutation le 2 décembre 1998,
avec effet au 1er janvier 1999.
L'art. 2 al. 1 des conditions spéciales de l'assurance
complémentaire [...], dans sa teneur en vigueur dès le 1er janvier 1999,
prévoyait que la couverture d'assurance s'étendait aux frais en division
privée des établissements publics ou privés ayant conclu un accord
tarifaire préférentiel avec la caisse. L'art. 2 al. 6 de ces mêmes conditions
spéciales précisait que la caisse remettait la liste des établissements
agrées à ses assurés ayant choisi l'une des variantes d'assurance

- 3 -
complémentaire des frais d'hospitalisation proposées. Il était également
mentionné que cette liste était mise à jour périodiquement.
La liste des fournisseurs de soins agrées en vigueur dès les 1er
juillet 2004 et 2005 ne comprend pas la clinique M.________ à [...].
Victime d'un accident sur son lieu de travail le 26 avril 2005,
l'assuré a séjourné à l'hôpital de la Z.________ à [...], du jour de l'accident
au 10 mai 2005. Souffrant d'une fracture de l'humérus droit et de lésions
des nerfs de l'épaule et du bras droits, il a été hospitalisé en chambre
privée, la W.________ s'étant acquittée des frais de traitement et
d'hospitalisation, sous réserve de la participation.
Le 10 mai 2005, l'assuré est entré à la clinique M.________ à
[...] où il est demeuré jusqu'au 21 juin 2005. Le coût de cette
hospitalisation s'élève à 6'880 francs.
En juillet 2005, l'assuré a requis de la W.________ le
remboursement de ce montant. Le 25 juillet 2005, la W.________ a répondu
en ces termes à son assuré:
"Votre lettre du 12 juillet 2005, concernant votre hospitalisation à la
clinique de M.________ du 10 au 31 mai 2005, nous est bien parvenue
et son contenu a retenu notre meilleure attention.
Préalablement, nous tenons à saluer ici votre fidélité et profitons de
cette occasion pour vous en remercier.
Effectivement il existe une convention passée entre les caisses-
maladie et la clinique M.________ mais le supplément de CHF 100.-
par jour pour chambre privée ne nous est pas applicable puisque
nous ne possédons pas le produit y relatif.
Après avoir séjourné en division des soins aigus à l'hôpital
Z.________, site du [...], du 26 avril au 10 mai 2005, vous avez été
transféré à la clinique M.________ pour un séjour de réhabilitation le
10 mai 2005. Les séjours de réadaptation constituant l'un des
risques exclus de l'assurance privée, selon l'art. 9 lit. F de nos
conditions spéciales d'assurance (copies annexées), nous avons
garanti votre séjour à la clinique susnommée en division générale au
titre de l'assurance obligatoire des soins (AOS).
Vu ce qui précède nous estimons avoir satisfait à nos obligations
légales et contractuelles et ne pouvons que confirmer notre position
du 11 mai 2005, dont nous vous remettons une copie en annexe."

- 4 -
Le 16 mars 2006, la W.________ a notamment précisé ce qui
suit en relation avec son refus de prise en charge des frais de
l'hospitalisation:
"[…]
Il est à noter que selon la planification hospitalière vaudoise la
mission de réadaptation a été dévolue à la clinique M.________ et que
par ailleurs cette dernière n'a reçu aucun autorisation de pratiquer
des soins aigus. Enfin, elle ne figure pas sur la liste des
établissements hospitaliers ayant conclu un accord tarifaire
préférentiel en vertu de l'art. 2, al. 1 des conditions de l'assurance
privée – classe X04, choix limité d'établissements, conditions qui
font partie intégrante de votre contrat d'assurance. Rappelons à ce
sujet que vous avez modifié votre couverture d'assurance au
premier janvier 1999 en choisissant le produit précité, votre
signature du 2 décembre 1998 sur le document que nous joignons à
la présente en faisant foi.
Cette modification n'est donc pas unilatérale, vous l'avez choisie.
Nous vous remettons par la même occasion les conditions
d'assurance que vous avez reçues à l'époque, conditions toujours
valables actuellement.
Votre séjour à la clinique M.________ a donc été pris en charge au
titre de l'assurance obligatoire des soins et dans le cadre de la
convention en vigueur, ceci conformément aux dispositions de l'art.
42 de la loi sur l'assurance maladie.
L'assurance privée que vous avez souscrite n'a pas été mise à
contribution puisque l'article 9, lit f des conditions précitées prévoit
que le séjour de réadaptation constitue l'un des risques exclus de
cette assurance.
[…]"
L'assuré et l'entreprise E.__________ SA, contre laquelle une
demande en paiement des frais d'hospitalisation en cause avait également
été déposée, ont transigé en cours de procédure, E.__________ SA versant
un montant de 5'000 francs.
B. Par demande du 26 février 2007, A.T.________ ouvre action
devant le Tribunal cantonal des assurances, concluant à ce que W.________
lui doit paiement des sommes de 1'880 fr. avec intérêt à 5% l'an dès le 23
novembre 2006 et 461 fr. , valeur échue.
Dans sa réponse du 18 avril 2007, W.________ conclut au rejet
de la demande.

- 5 -
Le demandeur réplique le 20 juin 2007 et, le 4 septembre
2007, la défenderesse duplique en maintenant ne pas avoir à prendre en
charge la part de frais relative à l'hospitalisation en division privée à la
clinique M.________.
Le demandeur est décédé le 13 mai 2008. Par courrier du 5
février 2009, la fille du défunt, Me H.________ informe le tribunal que les
héritiers légaux, soit elle-même et son frère B.T.________ ont accepté la
succession et que dès lors la procédure engagée à l'encontre de la
W.________ peut reprendre son cours. Dans sa lettre du 24 février 2009, la
W.________ fait part de son étonnement s'agissant de la qualité pour agir
de B.T.________. La défenderesse soutient que le souhait de B.T.________ de
continuer la procédure alors ouverte ne ressort pas clairement du courrier
du 5 février 2009 précité.
E n d r o i t :
1. a)La présente contestation relève du contentieux en matière
d'assurance complémentaire à l'assurance-maladie sociale, dans le cadre
d'un contrat individuel régi par la LCA (loi fédérale du 2 avril 1908 sur le
contrat d'assurance, RS 221.229.1). Le contrat d'assurance dont il est
question en l'espèce n'est donc pas soumis à la LAMal (loi fédérale du 18
mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10). S'agissant d'une
assurance complémentaire selon l'art. 12 al. 2 LAMal, il est régi par le droit
des assurances privées, soit par la LCA (art. 12 al. 3 LAMal).
b) En 2007 et ce jusqu'au 31 décembre 2008, le contentieux
des assurances complémentaires à l'assurance-maladie était la
compétence du Tribunal cantonal des assurances (cf. art. 1 du décret du
Grand Conseil du 20 mai 1996 relatif à l'attribution au Tribunal cantonal
des assurances de la compétence du contentieux des assurances
complémentaires à l'assurance-maladie [DTAs-AM, RSV 173.431]). A
compter du 1er janvier 2009, le contentieux visé par ce décret est devenu
la compétence de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (cf.

- 6 -
JdT 2009 III 43). Au 1er janvier 2011 le DTAs-AM a été abrogé dans le cadre
de la mise en œuvre du nouveau CPC (Code de procédure civile du 19
décembre 2008, RS 272) (cf. art. 1 du décret du Grand Conseil du 16
décembre 2009 abrogeant celui du 20 mai 1996 relatif à l'attribution au
Tribunal cantonal des assurances de la compétence du contentieux des
assurances complémentaires à l'assurance-maladie, RSV 173.431). La
cause, valablement introduite en la forme, ressortit à la compétence de la
Cour de céans.
c) La procédure a été ouverte par feu A.T.________, selon
demande du 26 février 2007; après le décès du prénommé, ses héritiers
ont été interpellés sur la suite à donner à la procédure engagée. En
l'occurrence, la déclaration de Me H.________ indiquant que les héritiers
avaient accepté la succession est suffisante, à ce stade, pour admettre
que ceux-ci ont pris la place du demandeur initial.
2. A la différence de la couverture des soins de l'assurance-
maladie sociale, les assurances-maladie complémentaires ne sont pas
régies exhaustivement par la loi; elles relèvent, avec les restrictions
propres au droit du contrat régi par la LCA, du principe de la liberté
contractuelle, qui implique non seulement la liberté de contracter ou de ne
pas contracter, mais aussi d'aménager le contenu des rapports
contractuels (Brulhart, Droit des assurances privées, Berne 2008, n. 260 ss
p. 118 et n. 813 p. 364).
Dans la pratique, les conditions d'assurances forment le
contenu ordinaire et typique du contrat d'assurance; elles se subdivisent
en conditions générales (CGA) (Brulhart, op. cit., n. 263 ss p. 120) et en
conditions particulières, lesquelles font partie intégrante du contrat
(Brulhart, op. cit., n. 67 p. 32). L'assureur peut les modifier en préservant
les droits de l'assuré selon l'article 35 LCA, étant en outre précisé que la
LCA comporte des dispositions impératives (art. 97) ainsi que des
dispositions qui ne peuvent être modifiées au détriment du preneur
d'assurance ou de l'ayant droit (art. 98).

- 7 -
En l'espèce, l'art. 1 des CGA prévoit expressément qu'à défaut
de disposition contractuelle, la LCA est applicable.
3. a) La défenderesse fait en premier lieu valoir que
l'établissement de M.________ à [...] dans lequel a séjourné feu le
demandeur ne figurait pas dans la liste hospitalière des établissements
ayant conclu un accord tarifaire préférentiel en vertu de l'art. 2 al. 1 des
conditions particulières de l'assurance privée [...] – classe X04.
A titre préalable et ainsi que l'a souligné la défenderesse il
importe de préciser que les soins de base prodigués lors du séjour à la
clinique M.________ ont été pris en charge au titre de l'assurance
obligatoire des soins de sorte que n'est pas litigieuse en l'espèce, la
question des prestations fournies sous l'assurance de base.
L'art. 2 al. 1 des conditions spéciales d'assurance applicables à
la couverture complémentaire [...] (classe X4/Y4), dans sa teneur en
vigueur dès le 1er janvier 1999, prévoit "la couverture des frais en division
privée des établissements publics ou privés ayant conclu un accord
tarifaire préférentiel avec la caisse". L'art. 2 al. 6 de ces conditions
particulières d'assurance prévoit que la caisse remet régulièrement la liste
des établissements parmi lesquels ils peuvent choisir aux assurés.
Il ressort des pièces au dossier que la défenderesse a édicté
une liste exhaustive des établissements agrées pour ses assurés. Cette
liste a été modifiée à plusieurs reprises. A la lecture du dossier, la clinique
M.________ n'y a jamais figuré et n'y figurait en tous les cas pas en 2005.
L'argument avancé par la défenderesse appert par conséquent fondé, de
sorte qu'à ce stade de l'examen, les conclusions de la demande pourraient
s'en trouver rejetées.
b) Dans sa réplique du 20 juin 2007, feu le demandeur a
soutenu avoir été trompé par son assureur en ce sens qu'il n'aurait pas
compris que le changement de couverture de " [...]" à " [...]" limitait les
possibilités de soins.

- 8 -
Un tel argument ne résiste pas à l'examen dans la mesure où
le demandeur exerçait de son vivant la profession d'avocat et que par
conséquent c'est certainement après une lecture attentive des documents
remis par son assureur et en toute connaissance de cause qu'il a paraphé
l'avis de mutation du 2 décembre 2008 désirant ainsi son passage, au
début 1999, à la couverture " [...]".
En outre, le fait que feu le demandeur ait été hospitalisé en
privé à l'hôpital de la Z.________ à [...] n'impliquait nullement qu'il le soit
également à la suite de son transfert à la clinique M.________ à [...]. Ainsi
que la défenderesse l'a souligné à raison dans sa duplique, le demandeur
aurait parfaitement pu demander à être placé en division commune, le
temps de se renseigner auprès de la caisse sur l'étendue de la couverture
de son assurance privée complémentaire " [...]". Quoiqu'il en soit, le fait
de ne pas avoir été en possession des CGA et de la liste des
établissements agrées au moment de son transfert, ne justifie en rien la
négligence commise par le demandeur. Ce dernier se devait si nécessaire
de prendre tous renseignements utiles sur sa couverture d'assurance au
moment de son transfert.
En l'occurrence, feu le demandeur était donc lié par les
conditions spéciales d'assurance de la couverture " [...]" et par la liste des
établissements agrées qui en constitue l'annexe.
c) Cela étant, on peut au surplus déterminer si le libellé de ces
dispositions contractuelles est d'une précision suffisante pour être
opposable à l'assuré au regard des principes généraux régissant
l'interprétation des déclarations de volonté. Est déterminant à cet effet le
principe dit de l'inhabituel, s'agissant notamment de la règle "in dubio
contra stipulatorem" (Unklarheitsregel), soit "in dubio contra
assicuratorem" (ATF 124 III 155 consid. 1b, 122 III 118 consid. 2d, 121 III
414, 119 II 443 consid. 1, 118 II 342 consid. 1a, 116 II 189 consid. 2).

- 9 -
L'art. 2 al. 1 des conditions spéciales d'assurance applicables à
la couverture complémentaire [...] (classe X4/Y4) est clair et exempt de
toute équivoque; il en va par ailleurs à l'identique de la liste hospitalière
des établissements ayant conclu un accord tarifaire préférentiel fondée
sur la norme contractuelle en question. La limitation du risque couvert
satisfait ainsi, dans la précision de son libellé, aux exigences déduites de
l'art. 33 LCA. Ce libellé ne peut être compris autrement que comme une
exclusion de principe de toutes prestations à raison de soins dispensés par
un fournisseur non agréé. Cette exclusion ne contrevient au surplus à
aucune des dispositions impératives ou relativement impératives
énoncées aux art. 97 et 98 LCA.
Au vu de ce qui précède, il appert superflu à la Cour de céans
d'examiner la notion de réhabilitation du séjour passé à la clinique
M.________.
4. En définitive, mal fondées, les prétentions formulées dans la
demande doivent être rejetées dans leur entier.
Il ne sera pas perçu de frais de justice, la procédure étant
gratuite pour les parties (cf. ancien art. 85 al. 3 LSA [loi fédérale sur la
surveillance des entreprises d'assurance du 17 décembre 2004, RS
961.01] en vigueur jusqu'au 31 décembre 2010 et abrogé lors de l'entrée
en vigueur du CPC au 1er janvier 2011). En l'espèce la défenderesse, bien
qu'obtenant gain de cause n'a pas droit à des dépens, faute pour elle
d'avoir consulté un mandataire professionnel pour la défense de ses
intérêts (art. 55 al. 1 LPA-VD [loi cantonale vaudoise sur la procédure
administrative du 28 octobre 2008, RSV 173.36] a contrario, applicable par
renvoi de l'art. 109 al. 1 LPA-VD).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :

- 10 -
I. Les conclusions de la demande du 26 février 2007 contre
W.________ Caisse-maladie sont rejetées.
II. Toutes autres ou plus amples conclusions sont rejetées.
III. Il n'est pas perçu de frais ni alloué de dépens.
Le président : Le greffier :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à
huis clos, est notifié à :
- Me H.________ pour les demandeurs,
- W.________ Caisse-maladie,
par l'envoi de photocopies.
Un recours au sens des art. 319 ss CPC peut être formé dans
un délai de 30 jours dès la notification du présent jugement en déposant
au greffe du Tribunal cantonal un mémoire écrit et motivé. Le jugement
objet du recours doit être joint.
Le greffier :