vd_gerichte · ZE18.009191 · 2019-07-18 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 20/18 - 35/2019
ZE18.009191
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
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Arrêt du 18 juillet 2019
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Composition : M. NEU, juge unique
Greffier : M. Schild
*****
Cause pendante entre :
P.________, à [...], recourant, représenté par Me Pierre Ventura, avocat à
Lausanne,
et
Q.________, à Lausanne, intimée.
_______________
Art. 61 let. g LPGA et art. 82 al. 2 let. f LAVS
403

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E n f a i t :
A. P.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1950,
était assuré auprès de Q.________ (ci-après : la Caisse ou l’intimée) au titre
de l’assurance obligatoire de soins. Depuis 2011, l’assuré dispose d’une
prothèse dentaire complète supérieure en résine qui couvrait l’entier du
palais.
Un carcinome épidermoïde infiltrant présenté en 2014 a
nécessité un traitement de radio-chimiothérapie et rendu le port de la
prothèse en question impossible. Une nouvelle prothèse, respectivement
la modification de la prothèse existante, ainsi que le traitement médical
s’y rapportant, étaient nécessaires.
Le Dr Z.________, médecin-dentiste, a été consulté par l'assuré
et a produit à Q.________ deux estimations d'honoraires, l'une de 15'000.45
le 8 janvier 2016, la seconde de 10'386.90 le 12 janvier suivant, pour la
confection d'une nouvelle prothèse amovible hybride et divers soins
dentaires (notamment l’extraction de trois dents et la pose de quatre
implants).
La Caisse, après avoir pris l’avis de son médecin-dentiste
conseil et à la suite d’échanges de vues avec l’assuré, notamment à
l’appui d’un rapport du Dr [...] du [...], est rentrée en matière sur la
couverture proposée, n'acceptant toutefois que la prise en charge d'un
traitement alternatif, devisé à 6'311.30 francs. Une décision formelle est
rendue dans ce sens le 7 août 2017.
Le 6 septembre 2017, l’assuré, par l’intermédiaire de son
conseil, Me Ventura, s’est opposé à la décision précitée, complétant son
opposition en date du 30 octobre 2017. Il soutenait que le traitement
proposé par le Dr Z.________ était le plus efficace, le plus adéquat et le plus
économique.

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L’opposition formulée a été rejetée par décision sur opposition
du 29 janvier 2018, retenant en substance qu’une nouvelle prothèse
n’était pas nécessaire, la réparation, respectivement la modification de la
prothèse existante était quant à elle envisageable.
B. Par acte du 2 mars 2018, P.________, par l’intermédiaire de son
conseil, a déféré la décision sur opposition précitée devant la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant préalablement à la
mise en œuvre d'une expertise afin de départager les avis médicaux
divergents quant au caractère adéquat, efficace et économique du
traitement proposé. Le recourant a conclu principalement à la couverture
du traitement devisé par le Dr Z.________.
Par réponse du 16 août 2019, Q.________ a conclu au rejet du
recours, respectivement à la couverture du traitement tel que préconisé
par son médecin-dentiste conseil.
Par acte du 4 juin 2019, le recourant a informé le tribunal qu'il
avait changé d'assureur-maladie, dorénavant assuré auprès de la caisse
U.________, et que celle-ci avait admis, sur avis de son médecin-dentiste
conseil et de son expert en chirurgie maxillo-faciale, la prise en charge du
devis litigieux du Dr Z.________ ; un courrier d'U.________ du 28 mai 2019
était joint en copie. Estimant dès lors que la cause pouvait être rayée du
rôle faute d'intérêt à la mener à bien, le recourant a néanmoins conclu à
l'allocation de dépens, soutenant avoir en définitive obtenu gain de cause
hors procédure par la prise en charge du devis par un assureur-maladie.
Invitée à se déterminer sur la question des dépens, la Caisse
s'en est abstenue.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les

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décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de
la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. Le recours est devenu sans objet en cours de procédure dès
lors que l'assuré, désintéressé par l'intervention de son nouvel assureur,
convient avoir perdu l'intérêt qu'il avait eu à recourir.
3. a) Le droit aux dépens dans la procédure devant le tribunal
cantonal des assurances est réglé par l'art. 61 let. g LPGA. Cette
disposition vaut pour tous les litiges portés devant le tribunal cantonal des
assurances (art. 57 et 58 LPGA), comme c'est le cas en l'espèce, dès lors
que la juridiction cantonale est appelée à statuer en instance unique sur le
recours de l'assuré dans un domaine des assurances sociales.
b) En vertu de l'art. 61 let. g LPGA, le recourant qui obtient
gain de cause a droit au remboursement de ses frais et dépens dans la
mesure fixée par le tribunal; leur montant est déterminé sans égard à la
valeur litigieuse d'après l'importance et la complexité du litige. Le point de
savoir si et à quelles conditions une partie a droit à des dépens en
instance cantonale de recours lorsqu'elle obtient gain de cause relève du
droit fédéral et dépend, d'une part, de l'issue du litige et, d'autre part, de
la personne de l'ayant droit (cf. ATF 129 V 113 consid. 2.2 p. 115 et les
arrêts cités). La fixation du montant de l'indemnité de dépens ressortit en
revanche au droit cantonal et échappe, en principe, à la compétence du

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Tribunal fédéral (cf. ATF 133 III 462 consid. 2.3 p. 466; 133 II 249 consid.
1.2.1 p. 251).
c) L'art. 85 al. 2 let. f LAVS (en vigueur jusqu'au 31 décembre
2002) disposait que le recourant qui obtenait gain de cause avait droit au
remboursement de ses frais et dépens, ainsi que de ceux de son
mandataire, dans la mesure fixée par le juge. Selon la jurisprudence
relative à cette disposition et qui demeure applicable dans le cadre de
l'art. 61 let. g LPGA, lorsque la cause est devenue sans objet, les dépens
sont répartis en tenant compte de l'état de fait existant avant l'événement
mettant fin au litige et de l'issue probable de celui-ci (arrêt C 56/03 du 20
août 2003 consid. 3.1, in SVR 2004 ALV Nr. 8 p. 22; ATF 110 V 54 consid.
3a p. 57, 109 V 70 p. 71 s. consid. 1 p. 71 s., 108 V 270 consid. 1 p. 271).
Cette règle est d'ailleurs expressément prévue à l'art. 72 PCF. Le principe
de causalité s'applique également en ce qui concerne les frais et dépens
(arrêt I 83/06 du 24 juillet 2006 consid. 2.2). En conséquence, les frais et
dépens sont supportés en premier lieu par la partie qui a provoqué la
procédure devenue sans objet ou chez qui sont intervenues les causes qui
ont conduit à ce que cette procédure devienne sans objet (ATF 118 la 488
consid. 4a p. 494; 125 V 373; arrêt H 223/82 du 6 février 1984 consid. 5,
non publié in ATF 110 V 132).
4. a) En l'espèce, le recourant a changé de caisse-maladie en
cours de procédure, et c'est l'annonce par cette dernière de la prise en
charge des prestations litigieuses, suivant ainsi l'argumentation du
recourant, qui a mis fin au litige, rendant le recours sans objet. Cela étant,
eu égard au principe de causalité, il y a lieu de considérer que le
recourant, qui s'est vu reconnaître le droit aux prestations qu'il réclamait
selon les conclusions de son recours cantonal, a obtenu gain de cause et
qu'il peut de ce fait prétendre une indemnité de dépens, dans son
principe.
b) La particularité du cas d'espèce tient cependant au fait que
le recours est devenu sans objet du fait d'un tiers à la procédure,
respectivement d'une circonstance extérieure à celle-ci, de sorte que se

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pose la question de savoir si les dépens peuvent être mis à la charge de la
caisse intimée à la procédure judiciaire. Sur ce point - soit le point de
savoir si le recourant a obtenu gain de cause ou non, entièrement ou
partiellement, face à l'intimée -, il y a lieu de raisonner de la même
manière que lorsqu'il s'agit d'imputer les frais de la procédure (cf.
Commentaire romand LPGA, ad art. 61 let. g LPGA, n. 98). Ainsi, lorsque la
cause devient sans objet et doit être radiée du rôle, le tribunal doit statuer
sur les frais en prenant essentiellement en considération, sur la base d'un
examen sommaire, l'issue probable si un jugement avait dû être prononcé.
Il peut également tenir compte de l'attitude des parties en procédure
administrative et dans la procédure de recours (ATF 142 V 551 c. 8.2, 125
V 373 ; Commentaire romand de la LPGA, ad art. 61 let. a, note 35).
c) En l'occurrence, le litige tenait à la question de savoir si le
traitement proposé par le Dr Z.________ répondait aux conditions d'une
prise en charge des soins dentaires par l'assurance obligatoire au sens de
l'art. 31 LAMaI, respectivement du caractère efficace, adéquat et
économique pour pouvoir être acceptées, ou si la contre-proposition de
l'intimée suffisait à remplir ces conditions, préconisant un traitement
différent et à moindre coût. Les avis médicaux versés au dossier
s'avéraient divergents sur cette question, et il revenait au premier plan de
les départager.
Cela étant, le fait qu'un autre assureur-maladie - en
l'occurrence la caisse U.________ - se soit rallié à la position du recourant,
respectivement de son-médecin traitant Z.________, ne suffit pas à lui seul
à en établir le bien-fondé, dès lors qu'il s'agissait, de part et d'autre, de se
livrer à une appréciation du cas sur le plan médical, en ayant recours à
des spécialistes. Néanmoins, il s'agit là d'un indice important dès lors que
tous les assureurs-maladie, rompus à cet exercice, se fondent en principe
sur les mêmes critères que leur imposent la loi et la jurisprudence. A cela
s'ajoute qu'en l'espèce, l'instruction de la cause aurait sans nul doute dû
conduire à la mise en œuvre d'une expertise par un spécialiste, seule à
même de départager les avis médicaux divergents. La mise en œuvre
d'une telle expertise aurait pu être ordonnée par le tribunal, mais l'état du

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dossier aurait plus vraisemblablement donné lieu à un arrêt de renvoi à
l'intimée, afin qu'elle y procède en application de l'art. 44 LPGA.
Ainsi, outre le fait que l'appréciation du cas par le médecin-
dentiste conseil de la caisse U.________ ainsi que par son expert en
chirurgie maxillo-faciale eût déjà été à même de départager les avis
médicaux divergents, l'issue probable du litige, sur la base d'un examen
du dossier qui peut rester sommaire, aurait été favorable au recourant par
un renvoi de la cause à l'intimée pour en compléter l'instruction.
d) De ce qui précède, il résulte que, le droit à des dépens
étant fondé dans son principe, ceux-ci doivent être mis à la charge de
l'intimée, réputée déboutée.
Leur montant, à fixer en fonction de l'importance et de la
complexité de la cause, sans égard à la valeur litigieuse, est arrêté à
1'500.- francs, vu l'issue de la procédure intervenue au stade de la
réponse.
e) La procédure étant par ailleurs gratuite, il n'y a pas lieu de
percevoir de frais de justice (art. 61 let. a LPGA).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Devenue sans objet, la cause est rayée du rôle.
II. Q.________ versera à P.________ une équitable indemnité de
1'500 fr. (mille cinq cents francs) à titre de dépens.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
Le juge unique : Le greffier :

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Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Ventura, pour le recourant,
- Q.________,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :