vd_gerichte · ZE08.020750 · 2012-07-04 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 47/08 - 40/2012
ZE08.020750
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Décision du 4 juillet 2012
__________________
Présidence de Mme DI FERRO DEMIERRE, juge unique
Greffier : Mme Parel
*****
Cause pendante entre :
A.D.________, à Vich, recourant, représenté par Me Jacques Micheli, avocat à
Lausanne
et
X.________, à Zurich, intimée
_______________
Art. 24, 32 al. 1 et 56 LAMal; 94 al. 1 let c LPA-VD
404

- 2 -
Vu l’assuré A.D.________, né le 2 juin 1955, au bénéfice d’une
assurance-maladie obligatoire auprès de X._________, qui a été victime
d’une hémorragie cérébrale le 4 août 2004, ce qui a provoqué un locked-in
syndrome,
vu le séjour hospitalier de l’assuré aux Hôpitaux universitaires
L.________ (ci-après : L._________), du 4 août 2004 au 21 avril 2005, puis au
Centre suisse de Paraplégie de M.________, du 21 avril au 9 novembre
2005,
vu le rapport médical établi le 4 octobre 2005 par les
responsables du Centre suisse de Paraplégie, dont il ressort en substance
ce qui suit :
"l'épouse de l'assuré est la seule personne qui parvient à
communiquer de manière satisfaisante avec celui-ci et cette
communication est indispensable à la santé du patient. En effet, en
parvenant à se faire comprendre, le patient peut exprimer ses
douleurs et se faire soigner en toute sécurité. Un retour à domicile
est également recommandé pour améliorer l'état psychique du
patient. Mme B.D.________ est en train d'organiser le retour à
domicile et l'instruction du personnel soignant. L'état de santé et les
soins nécessaires permettent ce retour.",
vu le retour à domicile le 9 novembre 2005, où A.D.________ est
dorénavant soigné et pris en charge par son épouse,
vu la Convention de collaboration concernant la situation de
soins de A.D.________, signée entre la Fondation W.________ pour l’aide et
les soins à domicile (CMS/Spitex) de Q.________, l’épouse de A.D.________,
le Dr V.________, médecin traitant, et la caisse-maladie X._________,
vu la prise en charge des soins dès le mois d’août 2006 par la
Fondation W.________ pour l’aide et les soins à domicile (CMS/Spitex) de
Q.________,
vu les différentes évaluations en besoin de soins effectuées
par le CMS, dont les coûts se sont élevés en moyenne, par mois, depuis
2006, à 11'000 francs, 16'000 fr. et 18'000 francs,

- 3 -
vu le contrôle des soins auquel X._________ a procédé le 16
novembre 2007 et qui a abouti à la décision de limiter la participation au
recouvrement des coûts CMS/Spitex à 8’709 fr. par mois,
vu la décision formelle prise par X._________ le 28 mars 2008 et
qui prévoit que la participation au recouvrement des coûts CMS/Spitex en
faveur de l'assuré s'élève à 8'709 fr. par mois à partir du 1er avril 2008,
une opposition éventuelle contre cette décision n'ayant pas d'effet
suspensif,
vu l’opposition formée par l’assuré le 28 avril 2008 et la
requête de mesures préprovisionnelles et de mesures provisionnelles
déposée le même jour auprès du Tribunal des assurances du canton de
Vaud, par laquelle l’assuré, représenté par son épouse B.D.________, et
dont le conseil est l’avocat Jacques Micheli, a conclu à ce que X._________
est tenue de continuer à prendre en charge le coût des soins à domicile à
hauteur de 18'000 fr. par mois à partir du 1er avril 2008,
vu l’ordonnance de mesures préprovisionnelles ordonnant la
poursuite de la prise en charge du coût des soins à domicile à hauteur de
18'000 fr. par mois pour les mois d'avril, mai et juin 2008,
vu l’audience d'instruction et de conciliation du 6 juin 2008, au
cours de laquelle un accord a été trouvé entre les parties en ce sens que
X._________ a déclaré prendre en charge le coût des soins à domicile de
A.D.________ à hauteur de 18'000 francs durant la procédure d'opposition
et, cas échéant, de recours,
vu la décision sur opposition du 10 juin 2008, par laquelle
X._________ a rejeté l'opposition de l’assuré,
vu le recours du 7 juillet 2008, par lequel le recourant conclut
à la réforme de la décision entreprise en ce sens que la participation de
X._________ au coût des soins à domicile est maintenue au-delà de l'issue
de la présente procédure à un montant de 18'000 francs,

- 4 -
vu la réponse du 29 juillet 2008, par laquelle X._________ a
conclu au rejet du recours,
vu l’échange ultérieur d’écritures,
vu l’audience d’instruction complémentaire (transport sur
place et audition de témoins), éventuellement de débats et de jugement
du 23 septembre 2009, au cours de laquelle les parties ont convenu de
suspendre la procédure pour parvenir à une solution transactionnelle,
vu la convention passée entre les parties, signée
respectivement les 8 et 15 juin 2012, accord dont le contenu est le suivant
:
"Il est préliminairement rappelé que A.D.________ a été victime d’une
hémorragie cérébrale le 4 août 2004 et souffre d’un locked-in
syndrome. De retour à son domicile depuis le 9 novembre 2005, il
est soigné et pris en charge par son épouse et, dès août 2006, par la
Fondation W.________ pour l’aide et les soins à domicile ou CMS de
Q.________.
Depuis lors, X._________ a pris en charge le coût des soins à domicile
prodigués par ce CMS.
A partir du 1er avril 2008, X._________ a décidé de limiter sa
participation aux frais de maintien à domicile de A.D.________ à fr.
8'709.- par mois.
A.D.________ a fait opposition à cette décision.
Une procédure de recours et une procédure de mesures
provisionnelles ont ensuite divisé les parties devant le Tribunal des
assurances du canton de Vaud, aujourd’hui Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal. A titre provisionnel, X._________ a
accepté de continuer à prendre à sa charge les frais de maintien à
domicile de A.D.________.
Pendant la suspension de la procédure de recours, les coûts du
maintien à domicile de A.D.________ ont diminué, ce qui a amené
X._________ à revoir sa position et à accepter de continuer à prendre
à sa charge les frais de maintien à domicile de A.D.________.
Cela étant rappelé, les parties conviennent de ce qui suit :
I.
X._________ annule sa décision du 28 mars 2008 et accepte de
continuer d’assumer les frais de maintien à domicile de A.D.________.

- 5 -
II.
X._________ se reconnaît la débitrice de A.D.________ de la somme de
fr. 8'000.- (huit mille francs) à titre de participation aux honoraires
de son avocat Me Jacques Micheli.
III.
La présente transaction est adressée à la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal pour valoir jugement."
vu les pièces au dossier;
attendu que, formé dans le délai légal de trente jours dès la
notification de la décision entreprise, le recours est déposé en temps utile
(art. 60 al. 1 LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du
droit des assurances sociales, RS 830.1]) et est recevable à la forme, dès
lors qu'il satisfait aux autres conditions légales (art. 61 let. b LPGA),
qu'à teneur de la disposition transitoire de l'art. 117 al. 1 LPA-
VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative, RSV 173.36), en vigueur dès le 1er janvier 2009, les causes
pendantes devant les autorités de justice administrative à l'entrée en
vigueur de ladite loi sont traitées selon cette dernière,
que la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, qui
succède au Tribunal des assurances, est compétente pour statuer (art. 93
al. 1 let. a LPA-VD);
attendu que, selon l'art. 24 LAMal (dans sa teneur au moment
des faits juridiquement déterminants; [loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie, RS 832.10]), l'assurance obligatoire de soins prend
en charge les coûts des prestations définies aux articles 25 à 31, en tenant
compte des conditions des articles 32 à 34,
que ces prestations comprennent notamment les examens,
traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du
patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement
médico-social par des personnes fournissant des prestations sur
prescription ou sur mandat médical (art. 25 al. 2 let. a ch. 3),

- 6 -
que l’art. 32 al. 1 LAMal statue que les prestations
mentionnées aux articles 25 à 31 LAMal doivent être efficaces,
appropriées et économiques,
que le droit à des soins à domicile n'implique pas une priorité
par rapport au principe de l'économicité au point qu'il n'y aurait plus
besoin, dans ce cas, de procéder à l'examen du caractère économique du
traitement (ATF 126 V 334 et 124 V 362),
qu’à cet égard, les dispositions de l'art. 8a OPAS (ordonnance
du Département fédéral de l'Intérieur du 29 septembre 1995 sur les
prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie, RS
832.112.31) comme celles de l'art. 9 al. 3 aOPAS font dépendre la prise en
charge des prestations étendues de soins à domicile de leur caractère
économique au sens de l'art. 56 al. 1 LAMal,
que l’art. 56 LAMal souligne que les prestations doivent se
limiter à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré,
qu’en se référant à cet élément (l’intérêt de l’assuré), le
législateur a voulu souligner que le critère économique des prestations ne
saurait être interprété de manière trop limitative,
que la rigueur du critère économique doit en particulier être
atténuée lorsque le choix de la méthode de traitement plus économique
entraîne des inconvénients sérieux pour l’assuré,
qu’il faut en particulier tenir compte, dans l’évaluation du
caractère économique de la prestation, des droits fondamentaux garantis
par la Cst (Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril
1999, RS 101) et les textes internationaux tels que la protection de la
sphère privée, le respect de la dignité humaine et le maintien de la vie
familiale (ATF 126 V 334),

- 7 -
qu’il ressort en outre des travaux préparatoires que l’intention
du législateur était de donner la préférence, en principe, au traitement à
domicile par rapport à celui de l’hôpital ou dans un établissement médico-
social (EMS) et de permettre à l’assuré, dans les limites du possible, de
suivre un traitement à domicile, dans un environnement habituel,
que, partant, la notion du caractère économique du traitement
ne peut être interprétée au sens strict (TFA, 2000 K 37/00 arrêt du 22
septembre),
que l’application du principe de l’économicité ne signifie pas
que l’assureur-maladie est toujours en droit de limiter la prise en charge
des soins à domicile à ce qu’il aurait dû supporter en cas de séjour de
l’assuré dans un home,
que l’appréciation du caractère économique de la prestation
ne doit pas, en effet, s’effectuer sur la base d’une simple comparaison des
frais de part et d’autre,
que, néanmoins, lorsque, en regard de mesures également
adéquates, il existe une disproportion manifeste entre ces frais, la mise en
oeuvre de soins à domicile ne saurait plus être considérée comme
économique et ce, même en considération d’intérêts légitimes de l’assuré;
attendu que les litiges portant sur des prestations d'assurance
sociale peuvent être réglés par transactions qui doivent être notifiées par
l'autorité administrative ou judiciaire sous forme de décision sujette à
recours (art. 50 al. 1 à 3 LPGA; ATF 135 V 65 consid. 1 pp. 67 ss),
que la décision de classement de l'affaire par le juge produit
les mêmes effets qu'un jugement (ATF 112 V 174),
que le Tribunal fédéral considère que la décision par laquelle
un tribunal radie une affaire du rôle à la suite d'une transaction judiciaire
doit contenir une motivation sommaire expliquant dans quelle mesure
cette transaction est conforme aux circonstances de fait et à la loi,

- 8 -
que cette exigence est déduite du droit d'être entendu, qui
comprend notamment le devoir pour l'autorité administrative ou judiciaire
de motiver ses décisions en lien avec le devoir de surveillance d'autres
autorités (cf. ATF 135 V 65 consid. 2.1-2.7 pp. 71 ss; TF 9C_671/2009 arrêt
du 16 novembre 2009 consid. 2.1),
que, dans un arrêt du 19 octobre 2010 (cause 9C_662/2010,
SZS/RSAS 55/2011 p. 73), le Tribunal fédéral a considéré que cette
exigence était satisfaite dans la mesure où la décision de classement était
compréhensible d’un point de vue matériel bien qu’elle ne contienne que
le libellé de la transaction, accompagné de la constatation qu’elle tient
compte des intérêts des parties et qu’elle est bien conforme à l’état de fait
et à la situation en droit (9C_662/2010);
attendu, en l'espèce, que les parties ont conclu une
transaction signée respectivement les 8 et 15 juin 2012,
qu’en l’occurrence, l’intimée constatant que les coûts du
maintien à domicile de A.D.________ avaient diminué, est revenue sur sa
décision en l’annulant purement et simplement et en acceptant de
prendre à sa charge les frais de maintien à domicile de l’assuré,
qu’il ressort de l'examen de la transaction que le contenu de
celle-ci est en adéquation avec les faits de la cause,
qu'elle est conforme à la loi et qu’elle tient compte de l’intérêt
des parties,
que rien ne s'oppose dès lors à son approbation,
que, cela étant, vu l'accord des parties et l’annulation de la
décision attaquée, le recours est devenu sans objet, ce qui justifie de rayer
la cause du rôle,

- 9 -
que, conformément à l'art. 94 al. 1 let. c LPA-VD, la présente
cause ressortit à la compétence du juge instructeur statuant comme juge
unique,
que la présente décision doit être rendue sans frais ni dépens.
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Acte est pris de la transaction intervenue entre les parties,
pour valoir jugement.
II. La cause est rayée du rôle.
III. Il n'est pas perçu de frais, ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :

- 10 -
Du
La décision qui précède est notifiée à :
- Me Jacques Micheli, avocat à Lausanne (pour le recourant),
- X.________, à Zurich,
- Office fédéral de la santé publique, à Zurich,
par l'envoi de photocopies.
La présente décision peut faire l'objet d'un recours en matière
de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du
17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un
recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours
doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :