vd_gerichte · ZE18.052275 · 2019-04-10 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 59/18 - 14/2019
ZE18.052275
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 10 avril 2019
__________________
Composition : M. MÉTRAL, président
Mmes Feusi et Saïd, assesseures
Greffière : Mme Neyroud
*****
Cause pendante entre :
W.________, à […], recourante,
et
V.________, à Lucerne, intimée.
_______________
Art. 1a et 28 LAMal ; art. 1a LAA
402

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E n f a i t :
A. W.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en [...],
traductrice indépendante, a été affiliée du 13 janvier 2009 au 30
septembre 2015 auprès de [...] SA (ci-après : l’assurance, V.________ ou
l’intimée) pour l’assurance obligatoire des soins, avec également la
couverture du risque accident (police n° [...]). L’assurée a également
conclu auprès de V.________, une assurance complémentaire au sens de la
loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d’assurance (LCA ; RS
221.229.1).
Par courriel du 17 juin 2018 adressé à V.________, l’assurée a
sollicité le versement d’indemnités journalières à compter du 25 juillet
2010, date à laquelle elle aurait été victime d’un accident. Dans ses
correspondances subséquentes, l’assurée a expliqué être « handicapée »
et souffrir d’une pneumonie chronique. Aussi revendiquait-elle une rente
annuelle correspondant à 80 % de 150'000 francs, ce dès 2010.
Par décision du 28 août 2018, l’assurance a rejeté la demande
de prestations de l’assurée, au motif que celle-ci n’avait souscrit à aucune
assurance facultative d’indemnités journalières.
S’opposant à cette décision, l’assurée a en substance reproché
à l’assurance de n’avoir traité que de la couverture de l’assurance
obligatoire des soins et non de la couverture de l’assurance-accidents. Se
prévalant de la loi sur l’assurance-accidents et de la loi sur l’assurance-
invalidité, elle a exposé avoir droit à des indemnités journalières, une
rente d’invalidité, une aide familiale et des indemnités pour atteinte à
l’intégrité.
Par décision sur opposition du 22 octobre 2018, V.________ a
rejeté l’opposition de l’assurée au motif que la couverture d’assurance
dont celle-ci bénéficiait – à savoir celle relative à l’assurance obligatoire

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des soins – ne permettait pas une prise en charge des prestations
sollicitées.
B. Par acte du 23 novembre 2018, adressé à V.________,
W.________ a recouru à l’encontre de la décision sur opposition précitée,
concluant à l’octroi d’indemnités journalières, d’une rente, d’une aide
familiale et d’une indemnité pour atteinte à l’intégrité. Elle s’est prévalue
de la loi sur l’assurance-accidents et de la loi sur l’assurance-invalidité
pour asseoir ses prétentions.
Le 3 décembre 2018, V.________ a transmis l’acte de recours de
l’assurée auprès de la Cour de céans.
Dans sa réponse du 17 décembre 2018, l’assurance a par
ailleurs conclu au rejet du recours.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition
n'est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, le recours a été interjeté en temps utile, le
23 novembre 2018, toutefois auprès de l’intimée, qui l’a adressé le 3
décembre suivant à la Cour de céans comme objet de sa compétence (art.
7 et 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative ; BLV 173.36]). On retiendra dès lors que la
recourante a agi en temps utile auprès de l’intimée (art. 39 al. 2 et 60 al. 1

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LPGA) et que son recours satisfait aux autres conditions formelles prévues
par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment). Par conséquent, le recours est
recevable.
2. a) En procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent
être examinés et jugés que les rapports juridiques à propos desquels
l’autorité administrative compétente s’est prononcée préalablement d’une
manière qui la lie, sous la forme d’une décision. La décision détermine
ainsi l’objet de la contestation qui peut être déféré en justice par voie de
recours. Si aucune décision n’a été rendue, la contestation n’a pas d’objet
et un jugement sur le fond ne peut pas être prononcé (ATF 134 V 418
consid. 5.2.1). Dans le même sens, les conclusions qui vont au-delà de
l’objet de la contestation, tel que défini par la décision litigieuse, sont en
principe irrecevables (ATF 142 I 155 consid. 4.4.2 ; 134 V 418 consid.
5.2.1).
b) En l’occurrence, le litige porte sur le droit de la recourante à
des indemnités journalières, à une rente, à une aide familiale et à une
indemnité pour atteinte à l’intégrité, respectivement sur l’étendue de la
couverture de sa police d’assurance auprès de V.________.
3. a) L’assurance-maladie sociale comprend l’assurance
obligatoire des soins et une assurance facultative d’indemnités
journalières (art. 1a al. 1 LAMal).
En vertu de l'art. 1a al. 2 LAMal, l'assurance-maladie sociale
alloue des prestations en cas (a) de maladie (art. 3 LPGA), (b) d'accident
(art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume
la prise en charge (art. 8 ss LAMal), et (c) de maternité (art. 5 LPGA).
Aux termes de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 de
cette même loi en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à 34
LAMal. En cas d'accident au sens de l'art. 1a al. 2 let. b LAMal, l'assurance

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obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations
qu'en cas de maladie (art. 28 LAMal).
b) En l’espèce, l’intimée a refusé les prestations demandées
par la recourante au motif que la police d’assurance conclue ne prévoyait
pas la prise en charge de telles prestations.
Il ressort en effet de la police n° [...] que la recourante était
assurée auprès de l’intimée pour l’assurance obligatoire des soins
conformément à la LAMal, l’assurance complémentaire LCA ne relevant
pas de la compétence de la Cour des céans. Selon ce même document,
l’assurée n’a conclu aucune assurance d’indemnités-journalières (art. 67
ss LAMal).
Or, les prestations prévues par la LAMal sont allouées en cas
de maladie, d’accidents ou de maternité (art. 1a al. 2 LAMal). En ce sens,
la recourante bénéficie bien d’une couverture contre le risque d’accidents
auprès de l’intimée. Toutefois, cette couverture lui ouvre uniquement le
droit aux prestations prévues par la LAMal, tel que cela ressort de l’art. 28
LAMal. Cette couverture accidents selon la LAMal ne couvre le risque
accidents que de manière subsidiaire (art. 8 al. 1 et 2 LAMal) et n’ouvre
droit à aucune des prestations sollicitées par la recourante. Cette dernière
ne cite d’ailleurs aucune disposition de la LAMal à l’appui de son recours.
4. a) S’agissant de l’assurance-accident au sens de la LAA (loi
fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents ; RS 832.20), sont
assurés à titre obligatoire conformément à la cette loi, les travailleurs
occupés en Suisse, y compris les travailleurs à domicile, les apprentis, les
stagiaires, les volontaires ainsi que les personnes travaillant dans des
écoles de métiers ou des ateliers protégés (let. a) ; ainsi que les personnes
qui remplissent les conditions visées à l’art. 8 de la loi du 25 juin 1982 sur
l’assurance-chômage (LACI) ou qui perçoivent des indemnités en vertu de
l’art. 29 LACI (personnes au chômage ; [art. 1a al. 1 LAA]).

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Est réputé travailleur au sens de cette dernière disposition,
quiconque exerce une activité lucrative dépendante au sens de la
législation fédérale sur l’assurance-vieillesse et survivants (AVS ; [art. 1
OLAA ; ordonnance du 20 décembre 1982 sur l’assurance-accidents ; RS
832.202]).
Quant aux personnes exerçant une activité indépendante,
celles-ci peuvent s’assurer à titre facultatif, si elles ne sont pas assurés à
titre obligatoire (art. 4 LAA).
b) En l’occurrence, la recourante exerçait l’activité de
traductrice indépendante, de sorte qu’elle n’était pas obligatoirement
assurée en Suisse pour les prestations prévues par la LAA. L’art. 1a al. 1
let. a LAA qu’elle cite mentionne effectivement les travailleurs à domicile
comme elle le souligne. Néanmoins et tel que mentionné supra (consid.
4a), par travailleurs au sens de cette disposition il faut comprendre les
personnes exerçant une activité salariée, et non les personnes exerçant
une activité indépendante, à l’instar de la recourante. En cette qualité,
l’intéressée avait la possibilité de s’assurer pour les accidents
conformément à l’art. 4 al. 1 LAA, soit de manière facultative. Or, elle n’a
pas fait usage de cette faculté et n’a conclu aucune assurance de ce type
avec l’intimée, qui ne couvre au demeurant le risque d’accidents, à titre
subsidiaire, que pour les prestations prévues par la LAMal et non pour
celles prévues par la LAA, comme mentionné ci-dessus (consid. 4b).
A titre superfétatoire, on relève encore que l’intimée n’est pas
une autorité compétente pour allouer les prestations prévues par la loi sur
l’assurance-invalidité, étant précisé que la recourante ne démontre pas
que les conditions d’octroi de telles prestations seraient réalisées dans le
cas d’espèce. Si la recourante estime néanmoins que tel est le cas, il lui
appartiendra d’adresser une demande à l’Office de l’assurance-invalidité
pour les assurés résidant à l’étranger.
5. a) Au vu de ce qui précède, le recours doit être rejeté et la
décision attaquée confirmée.

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Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure
étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, dès lors que la
recourante, qui agit au demeurant sans l’assistance d’un mandataire
professionnel, n’obtient pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 22 octobre 2018 par
V.________ SA est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
Le président : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- W.________ ;
- V.________ SA ;
- Office fédéral de la santé publique ;
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17

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juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :