vd_gerichte · ZE13.037350 · 2015-08-31 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 34/13 - 36/2015
ZE13.037350
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 31 août 2015
___________________
Composition : M. MERZ, juge unique
Greffier : M. Addor
*****
Cause pendante entre :
A.J.________, à Lausanne, recourant,
et
SANA24 SA, à Berne, intimée.
_______________
Art. 42 al. 2, 64 al. 1 et 2 et 64a al. 1 et 2 LAMal ; 105b OAMal
403

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E n f a i t :
A. Depuis le 1er février 2012, A.J.________ (ci-après : l’assuré ou le
recourant), né en 1967, son épouse B.J.________, née en 1975, ainsi que
ses deux enfants C.J.________ et D.J.________, nés respectivement en 1997
et 2002, ont été affiliés auprès de Sana24 SA (ci-après : Sana, la caisse ou
l’intimée) pour l’assurance obligatoire des soins selon la loi fédérale du 18
mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.20) selon le modèle du
médecin de famille.
Pour l’année 2012, la prime mensuelle nette du père et de la
mère s’élevait à 324 fr., tous deux étant au bénéfice d’une franchise
annuelle de 300 francs. Quant aux enfants, leur prime mensuelle nette
s’élevait pour chacun d’eux à 84 fr. 30, sans franchise (cf. polices
d’assurance pour l’année 2012). Les Conditions générales d’assurance
(édition janvier 2012) étaient applicables à chacune de ces polices.
B. a) Le 14 août 2012, le cabinet de physiothérapie A.________ a
fait parvenir à Sana une facture relative à un traitement dispensé sur
indication médicale en faveur de l’assuré du 18 juin 2012 au 4 juillet
suivant, pour un montant de 369 fr. 90. Par décompte de prestations du 3
octobre 2012, la caisse a réclamé à l’assuré le paiement de la somme de
307 fr. en relation avec cette facture. Ce montant se composait, d’une
part, de la franchise, par 300 fr., et, d’autre part, de la quote-part de 10%
sur le solde de 69 fr. 90, soit 7 francs. Sana précisait avoir versé la somme
de 369 fr. 90 en faveur du cabinet précité.
Le 10 septembre 2012, le cabinet de physiothérapie A.________
a transmis à Sana une facture relative à un traitement dispensé sur
indication médicale en faveur de l’assuré du 18 juillet 2012 au 7
septembre suivant, pour un montant de 554 fr. 85. Par décompte de
prestations du 16 octobre 2012, la caisse a réclamé à l’assuré le paiement
de la somme de 55 fr. 50 en relation avec cette facture. Ce montant

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correspondait à la quote-part de 10% à la charge de l’assuré. Sana
précisait avoir payé la somme de 554 fr. 85 en faveur du cabinet précité.
Le 24 octobre 2012, la pharmacie S.________ SA à P.________ a
adressé à Sana une facture relative à un traitement en faveur de l’épouse
de l’assuré effectué le 19 octobre 2012, pour un montant de 106 francs.
Par décompte de prestations du 27 octobre 2012, la caisse a réclamé à
l’assuré le paiement de cette somme. Elle précisait avoir d’ores et déjà
acquitté la facture de la pharmacie précitée.
b) Aucun règlement n’ayant été effectué dans les délais
indiqués par ces différents décomptes, Sana a fait parvenir à l’assuré un
rappel en date du 22 novembre 2012, suivi d’une sommation le 3 janvier
2013, dans laquelle elle lui réclamait le paiement de la somme de 468 fr.
50, correspondant aux participations aux coûts des 3, 16 et 27 octobre
2012. L’assuré était sommé de régler ce montant dans un délai de trente
jours, à défaut de quoi il était rendu attentif au fait que les arriérés
seraient revendiqués par voie d’encaissement juridique.
Le 19 mars 2013, Sana a rédigé une réquisition de poursuite
aux termes de laquelle elle réclamait à l’assuré le paiement de la somme
de 468 fr. 50. Il était précisé que ce montant correspondait aux décomptes
de participations aux frais datés des 3, 16 et 27 octobre 2012. Au montant
réclamé s’ajoutaient des frais administratifs, par 50 francs.
Le 12 avril 2013, Sana a fait notifier à l’assuré un
commandement de payer n° [...] de l’Office des poursuites du district de
Lausanne pour un montant de 468 fr. 50, représentant les « participations
aux frais du 03.10.12 – 27.10.12. Assurance obligatoire des soins LAMal »,
ainsi que pour des frais administratifs à hauteur de 50 francs. Les frais du
commandement de payer s’élevaient à 53 fr. auxquels s’ajoutaient 5 fr. de
frais d’encaissement. L’assuré a formé opposition totale.
c) Par décision formelle du 15 mai 2013, Sana a prononcé la
mainlevée de l’opposition à la poursuite n° [...]. La caisse a retenu que

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l’assuré devait s’acquitter de la somme de 468 fr. 50 au titre de sa
participation aux frais de traitement du 3 octobre 2012 au 27 octobre
suivant pour l’assurance obligatoire des soins, correspondant à des
arriérés pour lui-même et son épouse, frais administratifs par 50 fr. en sus.
Il était par ailleurs spécifié que les frais de poursuite d’un montant de 53
fr. étaient à la charge du débiteur.
Le 23 mai 2013, l’assuré s’est opposé à cette décision. Il a
rappelé avoir demandé depuis 2012 « les détails de factures et les
factures globales ». Au lieu de cela, il faisait l’objet de sommations et des
frais de poursuites lui étaient facturés. Il se plaignait que des primes
afférentes à l’année 2013 lui étaient facturées, alors même qu’une
résiliation de sa couverture d’assurance auprès de Sana était intervenue
au 31 décembre 2012. Il demandait en conséquence que la caisse cesse
« de [lui] envoyer toutes ces choses au lieu de [lui] envoyer les détails de
factures et les factures globales » et qu’elle annule « tous ces frais de
sommations et poursuites à cause de [sa] faute ».
Par décision sur opposition du 29 juillet 2013, Sana a rejeté
l’opposition du 23 mai 2013 contre sa décision du 15 mai précédent et
constaté que l’assuré lui devait le paiement de la somme de 468 fr. 50 à
titre de sa participation aux frais des 3, 16 et 27 octobre 2012 et 50 fr. de
frais administratifs. Dans le même temps, elle a levé à hauteur de ces
montants l’opposition formée par l’assuré le 12 avril 2013 « à l’encontre
de la poursuite n° [...] de l’Office des poursuites de Lausanne ».
C. a) Le 4 août 2012, la pharmacie S.________ SA à P.________ a
adressé à Sana une facture relative à un traitement en faveur de
D.J.________ des 24 et 27 juillet 2012 pour un montant de 164 fr. 90. Par
décompte de prestations du 7 août 2012, la caisse a réclamé à l’assuré le
paiement de la somme de 16 fr. 50 en relation avec cette facture. Ce
montant correspondait à la quote-part de 10% à la charge de la personne
assurée, respectivement de son représentant légal. Sana précisait avoir
versé 164 fr. 90 à la pharmacie précitée.

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Le 18 août 2012, l’Hôpital B.________ a transmis à Sana une
facture relative à un traitement dispensé à B.J.________ en date du 9 mai
2012 pour un montant de 109 fr. 40. Par décompte de prestations du 23
août 2012, la caisse a réclamé à l’assuré le paiement de cette somme. Elle
précisait avoir d’ores et déjà acquitté la facture de l’Hôpital B.________
Le 31 août 2012, la Policlinique Médicale W.________ a fait
parvenir à Sana une facture relative à un traitement en faveur de
C.J.________ pour des prestations dentaires effectuées les 22 juin, 5 juillet
et 28 août 2012 pour un montant de 567 fr. 30. Par décompte de
prestations du 13 septembre 2012, la caisse a réclamé à l’assuré le
paiement de la somme de 56 fr. 75 en relation avec cette facture. Ce
montant correspondait à la quote-part de 10% à la charge de la personne
assurée, respectivement de son représentant légal. Sana précisait avoir
versé 567 fr. 30 à l’établissement hospitalier précité.
b) Aucun règlement n’ayant été effectué dans les délais
indiqués par ces différents décomptes, Sana a fait parvenir à l’assuré un
rappel en date du 20 septembre 2012, suivi d’une sommation le 25
octobre 2012. Cette dernière incluait, outre les participations aux coûts
des 7 et 23 août 2012 ainsi que 13 septembre 2012, divers arriérés de
primes LAMal pour l’assuré, son épouse et leurs deux enfants, afférents
aux mois de septembre et octobre 2012. Le montant total réclamé
s’élevait à 366 fr. 65 et incluait des frais de sommation, par 50 francs.
L’assuré était sommé de s’acquitter de cette somme dans un délai de
trente jours. La sommation contenait par ailleurs des explications
formulées en ces termes quant aux conséquences juridiques en cas de
non-paiement dans les trente jours des montants arriérés :
« A l’expiration du délai de sommation, les primes sommées seront
revendiquées par voie d’encaissement juridique. Tous les montants
exigibles et les intérêts selon art. 26 LPGA au moment de
l’introduction de la poursuite seront inclus. (…) »
Le 21 décembre 2012, Sana a rédigé une réquisition de
poursuite, aux termes de laquelle elle réclamait à l’assuré le paiement de
la somme de 182 fr. 65. Il était précisé que ce montant correspondait à

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trois participations aux frais de traitement à la charge de l’assuré, datées
des 7 et 23 août 2012 ainsi que 13 septembre 2012. Au montant réclamé
s’ajoutaient des frais administratifs, par 25 francs.
Le 9 janvier 2013, Sana a fait notifier à l’assuré un
commandement de payer n° [...] de l’Office des poursuites du district de
Lausanne pour un montant de 182 fr. 65, représentant la « participation
aux frais du 7 août 2012 au 13 septembre 2012 – Assurance obligatoire
des soins LAMal », ainsi que pour des frais administratifs à hauteur de 25
francs. Les frais du commandement de payer s’élevaient à 33 fr. auxquels
s’ajoutaient 5 fr. de frais d’encaissement. L’assuré a formé opposition
totale.
c) Par décision formelle du 6 mars 2013, Sana a prononcé la
mainlevée de l’opposition à la poursuite n° [...]. La caisse a retenu que
l’assuré devait s’acquitter de la somme de 182 fr. 65 au titre de sa
participation aux frais de traitement du 7 août 2012 au 13 septembre
suivant pour l’assurance obligatoire des soins, correspondant aux arriérés
de B.J.________, C.J.________ et D.J.________, frais administratifs par 25 fr. en
sus. Il était par ailleurs spécifié que les frais de poursuite d’un montant de
33 fr. étaient à la charge du débiteur.
Le 27 mars 2013, l’assuré s’est opposé à cette décision. Il a
déclaré que, « comme (…) précisé dans toutes [s]es lettres », il attendait
« toujours la facture globale et les détails » et qu’il ne paierait pas les frais
de sommation et de poursuites vu les manquements de la part de la
caisse.
Par décision sur opposition du 30 juillet 2013, Sana a rejeté
l’opposition du 27 mars 2013 contre sa décision du 6 mars précédent et
constaté que l’assuré lui devait le paiement de la somme de 182 fr. 65 à
titre de participation aux frais des 7 et 23 août 2012 ainsi que 13
septembre 2012 et 25 fr. de frais administratifs. Dans le même temps, elle
a levé à hauteur de ces montants l’opposition formée par l’assuré le 9

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janvier 2013 « à l’encontre de la poursuite n° [...] de l’Office des
poursuites de Lausanne ».
D. a) Par acte du 22 août 2013, A.J.________ a saisi la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud d’un
« recours pour 2 dossiers ». Il s’agissait des poursuites nos [...] et [...]. A
lire sa lettre, il fait en substance valoir que Sana n’aurait jamais répondu à
ses courriers, dans lesquels il demandait qu’elle lui envoie les détails des
factures de primes et de prestations, sans les frais de sommation et de
poursuite. De plus, il ne s’explique pas qu’après avoir changé d’assureur-
maladie au 31 décembre 2012, il continue de recevoir des factures et des
poursuites de la part de la caisse intimée. Outre des considérations sur le
subside dont il bénéficie et l’annulation d’assurances complémentaires
auprès de Sana, il soutient avoir payé la somme de 1'400 francs. Le
paiement serait intervenu en deux tranches : une première de 400 fr. en
date du 1er avril 2012, puis une seconde de 1'000 fr. le 5 mai suivant. A
défaut de conclusions clairement formulées, on déduit de ce qui précède
que le recourant demande à payer moins que ce qui lui est réclamé,
respectivement ne pas payer les frais de rappel et de poursuite ou encore
dire qu’il s’est déjà acquitté des montants dus avec les 1'400 francs. Il a
produit un lot de pièces, incluant pour l’essentiel diverses
correspondances et les polices d’assurance conclues avec un nouvel
assureur.
Le 27 août 2013, le recourant a fait parvenir à la Cour de
céans une copie de son livret postal, attestant du paiement de la somme
de 1'400 fr. selon les modalités décrites dans son pli du 22 août
précédent.
b) Donnant suite à la demande du tribunal, le recourant lui a
fait parvenir en date du 29 août 2013 les deux décisions sur opposition
des 29 et 30 juillet 2013, contre lesquelles il entend recourir.

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Un dossier a été ouvert pour chaque décision sur opposition :
la cause a été enregistrée sous la référence AM 32/13 pour la décision du
29 juillet 2013 et AM 34/13 pour la décision du 30 juillet 2013.
c) Dans sa réponse du 22 octobre 2013, la caisse intimée
conclut au rejet du recours et à la confirmation de chacune des deux
décisions sur opposition entreprises. Elle s’attache pour l’essentiel à
expliciter le détail des montants qu’elle réclame au recourant, en se
référant aux pièces qu’elle produit en annexe à son écriture.
En réplique du 12 novembre 2013, le recourant évoque les
subsides dont il bénéficie lui et sa famille pour le paiement des primes de
l’assurance de base ainsi que les primes de l’année 2013, à quoi il ajoute
des remarques en relation avec des assurances complémentaires conclues
en 2011. Réaffirmant ne pas comprendre à quoi correspond le montant qui
lui est réclamé, il répète s’être acquitté d’un montant de 1'400 fr. au
printemps 2012, tout en se déclarant prêt à payer ce qu’il doit. A son avis,
l’accident dont son fils C.J.________ a été victime en juin 2012 et la
grossesse de son épouse (qui a donné naissance à un troisième enfant en
novembre 2012) auraient occasionné « énormément de dépenses » à
Sana, ce qui expliquerait qu’elle ait « du mal à accepter les frais de soins
de [son] fils ». Il demande par conséquent au tribunal « d’apporter toute la
lumière à cette affaire ».
Dupliquant le 4 décembre 2013, l’intimée relève pour
l’essentiel que la réplique du recourant reprend le contenu de son recours
du 22 août 2013, complété le 27 août suivant. Il ressort de cette réplique
que le recourant n’a pas pris en compte sa réponse du 22 octobre 2013.
Elle souligne en outre que les deux procédures pendantes devant la Cour
de céans (AM 32/13 et AM 34/13) ont trait à un recours déposé par
A.J.________ contre deux de ses décisions : celle du 29 juillet 2013 relative
à des participations aux frais des 3, 16 et 27 octobre 2012 demeurant
impayées et celle du 30 juillet 2013 relative à des participations aux coûts
des 7 et 23 août 2012 ainsi que du 13 septembre suivant, elles aussi
impayées. Partant, l’intimée estime qu’il convient de limiter la procédure

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aux objets précités. L’intimée observe par ailleurs que le recourant se dit
prêt à payer ce qu’il doit. Or, comme démontré dans sa réponse au
recours du 22 octobre 2013, le recourant doit le paiement des
participations aux coûts, objets de ses décisions sur opposition des 29 et
30 juillet 2013 ainsi que les frais administratifs y afférents. En
conséquence, l’intimée maintient l’intégralité du contenu et des
conclusions prises dans son mémoire de réponse du 22 octobre 2013.
d) Le 16 janvier 2014, l’assuré a derechef expliqué avoir payé
1'400 fr. afin d’éviter des frais de rappel et de sommation. Tout en
répétant être prêt à payer ce qu’il doit – sauf les frais administratifs et de
poursuite – dès qu’il sera en possession du détail des montants réclamés,
il réitère pour le surplus les arguments développés dans ses écrits
précédents. Il laisse entendre être dans une situation financière difficile et
joint à cet effet une copie de la décision de taxation de l’année 2012, dont
il ressort que le montant de l’impôt à payer est nul.
Par pli du 10 mars 2014, l’intimée observe que la prise de
position du recourant du 16 janvier précédent n’amène aucun élément
nouveau. Elle confirme par conséquent les conclusions prises dans sa
réponse du 22 octobre 2013.
Dans une lettre du même jour adressée au recourant et
transmise en copie au tribunal, l’intimée explique que le montant de 1'400
fr. a servi à acquitter les primes LAMal dues par l’assuré et sa famille pour
la période courant de février à juin 2012 ainsi que les frais de rappel et de
sommation y relatifs. Elle précise avoir rétrocédé une partie de cette
somme (soit 260 fr. 40) au recourant à la mi-mai 2012, dès lors qu’il
subsistait, après paiement, un avoir en sa faveur à hauteur de ce montant.
Elle signale par ailleurs que les primes LAMal pour le recourant et sa
famille pour la période de juillet à décembre 2012 demeurent impayées et
font l’objet de trois poursuites (une pour les mois de juillet et août, une
seconde se rapportant aux mois de septembre et octobre et une troisième
pour les mois de novembre et décembre), soit un total de 586 fr. 55. A
cela s’ajoutent les participations aux frais, faisant l’objet de la présente

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procédure. L’intimée confirme par ailleurs que l’assurance obligatoire des
soins selon la LAMal avait pris fin au 31 décembre 2012 pour le recourant
et sa famille auprès d’elle et joint à cet égard l’échange de
correspondance intervenu à ce sujet avec le nouvel assureur. Enfin,
s’agissant des assurances complémentaires conclues pour le 1er janvier
2012, elle informe le recourant qu’en raison de ses arriérés de primes, elle
avait annulé les contrats au 30 juin 2012 et renoncé au paiement de ces
derniers, si bien qu’il ne lui devait plus rien en lien avec ces assurances
complémentaires.
S’exprimant une ultime fois par pli du 6 mai 2014, le recourant
répète ne pas comprendre ce qu’il doit payer à l’intimée et joint, à l’appui
de ses allégations, trois lettres recommandées datées du mois de
novembre 2012 déjà produites en annexe à son recours du 22 août 2013.
E. La cause enregistrée sous la référence AM 32/13 fait l’objet
d’un arrêt du même jour.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie, sous réserve de dérogations expresses
(art. 1 al. 1 LAMal). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles
la voie de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al.
1 LPGA) auprès du tribunal des assurances du canton de domicile de
l’assuré au moment du dépôt du recours (art. 58 al. 1 LPGA). Le recours
doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision
sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l’espèce, le recours a été interjeté en temps utile devant le
tribunal compétent, vu le domicile de l’assuré dans le canton de Vaud ; il
satisfait en outre aux conditions formelles de recevabilité (art. 61 let. b
LPGA), de sorte qu’il y a lieu d’entrer en matière.

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b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur
la procédure administrative ; RSV 173.36) s’applique aux recours et
contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD). Dès lors que
la valeur litigieuse est inférieure à 30'000 fr. (cf. lettres C.c et D.b supra),
la cause est de la compétence du magistrat instructeur statuant en tant
que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD ; art. 83b et 83c LOJV [loi
cantonale vaudoise d’organisation judiciaire du 12 décembre 1979 ; RSV
173.01]).
2. a) En tant qu’autorité de recours contre des décisions prises
par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur
les points tranchés par cette décision ; de surcroît, dans le cadre de l’objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son
ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (cf. ATF 131 V 164 consid. 2.1 ;
125 V 413 consid. 2c).
b) En l’espèce, la décision dont est recours concerne des
participations à des frais de traitement pour l’épouse du recourant et ses
deux enfants selon les décomptes des 7 et 23 août 2012 ainsi que 13
septembre 2012, demeurées impayées. Le montant réclamé par l’intimée
au recourant, à hauteur de 182 fr. 65, comprend la franchise et 10% des
coûts qui dépassent cette dernière (quote-part). S’y ajoutent des frais
administratifs, par 25 fr., induits par les démarches (rappel et sommation)
auxquelles l’intimée a dû recourir pour tenter d’obtenir le règlement du
montant en souffrance. Ces points forment donc l’objet du présent litige.
Or, le recourant évoque dans ses différentes écritures des moyens
étrangers à ce dernier. Il s’agit plus particulièrement du paiement de ses
primes d’assurance-maladie de base ainsi que des assurances
complémentaires conclues pour lui et sa famille, voire des subsides dont il

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bénéficie. En tant qu’ils ne sont pas discutés – et encore moins tranchés –
par la décision attaquée, point n’est par conséquent besoin d’examiner
plus avant ces derniers griefs, d’autant que la question des assurances
complémentaires échappe à la compétence de la Cour de céans, cette
matière étant désormais du ressort des juridictions civiles.
3. a) A teneur de l’art. 3 al. 1 LAMal, toute personne domiciliée
en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée
par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de
domicile ou sa naissance en Suisse (sur l’obligation d’assurance, cf. ATF
129 V 77 consid. 4 ; TF 9C_750/2009 du 16 juin 2010 consid. 2.1).
b) Aux termes de l’art. 64 LAMaI, les assurés participent aux
coûts des prestations dont ils bénéficient (al. 1). Leur participation
comprend un montant fixe par année (franchise) et 10% des coûts qui
dépassent la franchise (quote-part) (al. 2 let. a et b). Le Conseil fédéral
fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-
part (al. 3). Pour les enfants, aucune franchise n’est exigée et le montant
maximum de la quote-part est réduit de moitié. Plusieurs enfants d’une
même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au
maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte
(al. 4). La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-
maladie, ni par une institution d’assurance privée. Il est également interdit
aux associations, aux fondations ou à d’autres institutions de prévoir la
prise en charge de ces coûts. Les dispositions de droit public de la
Confédération et des cantons sont réservées (al. 8).
Les alinéas 5, 6 et 7 de l’art. 64 LAMaI concernent des
situations qui ne sont pas déterminantes en l’espèce (hospitalisation,
maternité et exceptions possibles de la part du Conseil fédéral).
A l’art. 103 al. 1 OAMaI (ordonnance du 27 juin 1995 sur
l'assurance-maladie; RS 832.102), le Conseil fédéral a fixé la franchise
prévue à l’art. 64 al. 2 let. a LAMaI à 300 fr. par année civile. Les assureurs
peuvent pratiquer une assurance dans laquelle les assurés peuvent choisir

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une franchise plus élevée avec des primes adaptées en fonction de la
franchise choisie (franchise à option; cf. art. 93 et 95 OAMaI).
Quant au montant maximal annuel de la quote-part au sens de
l’art. 64 al. 2 let. b LAMaI, le Conseil fédéral l’a fixé à 700 fr. pour les
adultes et à 350 fr. pour les enfants (art. 103 al. 2 OAMaI). La date du
traitement est déterminante pour la perception de la franchise et de la
quote-part (art. 103 al. 3 OAMaI).
c) Sauf convention contraire entre les assureurs et les
fournisseurs de prestations, l’assuré est le débiteur de la rémunération
envers le fournisseur de prestations. L’assuré a, dans ce cas, le droit
d’être remboursé par son assureur (système du tiers garant ; art. 42 al. 1,
première et deuxième phrase, LAMal). L’assureur prend alors
régulièrement en compte la participation aux coûts de l’assuré et lui
rembourse uniquement le montant qui dépasse cette participation.
Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que
l’assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant ;
art. 42 al. 2, première phrase, LAMal). En cas de traitement hospitalier,
l’assureur, en dérogation à l’art. 42 al. 1 LAMal, est d’office le débiteur de
sa part de rémunération (art. 42 al. 2, deuxième phrase, LAMal). Le
système du tiers payant mène à une forme de reprise de dette
contractuelle de l’assureur vis-à-vis du fournisseur de prestations (cf. art.
176 al. 1 CO [loi fédérale du 30 mars 1911 complétant le Code civil
suisse ; RS 220] ; ATF 139 V 82 consid. 3.2.3 ; 132 V 18 consid. 5.2). Dans
ce cas de figure, l'assuré envoie les factures à son assureur ou ce dernier
les reçoit directement du fournisseur de prestations. L'assureur est alors
tenu d'indemniser la personne qui fournit les prestations ; il est donc le
débiteur direct du fournisseur. L’assureur devra ensuite s’adresser à
l’assuré pour que celui-ci lui verse sa participation aux coûts prévue à
l’art. 64 LAMal. Par ailleurs, dans le système du tiers payant, l'assuré
reçoit une copie de la facture qui a été adressée à l'assureur (art. 42 al. 3
LAMal). Selon l'art. 59 al. 4 OAMal, si le système du tiers payant a été
convenu, le fournisseur de prestations doit remettre à l'assuré copie de la

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facture prévue à l'art. 42 al. 3 LAMal. Il peut convenir avec l'assureur que
ce dernier transmettra la copie de la facture. L'assureur a le droit, une fois
exécutée son obligation de paiement envers le fournisseur de prestations,
d'exiger le remboursement de la participation aux coûts selon l’art. 64
LAMal (TF 9C_233/2008 du 3 juin 2008 consid. 3.2). A cet égard, une
cession de créance a en quelque sorte lieu du fournisseur en faveur de
l’assureur, lequel peut alors demander à l’assuré le payement de ladite
participation.
Hormis les traitements hospitaliers, la LAMal accorde la priorité
au système du tiers garant. Dans ce cas, il appartient en principe à
l’assuré de régler les factures, son assureur ayant l’obligation de les lui
rembourser, conformément aux prescriptions légales. Le législateur a
refusé de procéder à une révision de la loi dans le sens que le système du
tiers payant devienne la règle (cf. Guy Longchamp, Conditions et étendue
du droit aux prestations de l’assurance-maladie sociale, 2004, p. 258 ;
Gebhard Eugster, Bundesgesetz über die Krankenverischerung [KVG],
2010, n. 1 ad art. 42 LAMal).
Dans le cas du système du tiers garant, un litige similaire à
celui qui se présente en l’espèce ne devrait en principe pas avoir lieu.
Il apparaît toutefois que Sana a conclu avec les prestataires en
question, respectivement avec leur organisation faîtière, une convention
qui instaure le système de tiers payant selon l’art. 42 al. 2 LAMal.
d) L'art. 64a al. 1 LAMal dispose que lorsque l’assuré n’a pas
payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui
envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit; il lui impartit
un délai de 30 jours et l’informe des conséquences d’un retard de
paiement. Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai
imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires
dus, l’assureur doit engager des poursuites (al. 2, première phrase). Le
Conseil fédéral règle les modalités de la procédure de sommation et de
poursuite (al. 8, deuxième phrase).

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Suivant l'art. 105b OAMal, l’assureur envoie la sommation en
cas de non-paiement des primes et des participations aux coûts dans les
trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l’adresse séparément de toute
sommation portant sur d’autres retards de paiement éventuels (al. 1).
Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être
évitées par un paiement effectué à temps, l’assureur peut percevoir des
frais administratifs d’un montant approprié, si une telle mesure est prévue
par les conditions générales sur les droits et les obligations de l’assuré (al.
2). Tel est en l’occurrence le cas eu égard au ch. 3.4 des Conditions
générales d’assurance de l’intimée. Selon sa lettre c), intitulée « Frais »,
« les frais des poursuites et autres frais peuvent être mis à la charge des
assurés en retard de paiement. En cas de rappel ou de poursuite, un
supplément peut être prélevé pour les inconvénients causés ».
4. a) Dans la décision entreprise, l’intimée rappelle que le
montant global réclamé au recourant se fonde sur les trois décomptes de
prestations des 7 et 23 août 2012, ainsi que du 13 septembre suivant
concernant sa participation à des frais médicaux pour son épouse et ses
enfants C.J.________ et D.J.________. Le détail du calcul n’est toutefois pas
donné et il convient à cet égard de se reporter aux décomptes envoyés
par l’intimée au recourant pour reconstituer chacun des montants faisant
l’objet de ces derniers (cf. sur ce point lettre C.a supra). A ceux-ci
s’ajoutent désormais des frais administratifs en raison du rappel et de la
sommation intervenues, faute de paiement dans les délais requis. En
procédure judiciaire, l’intimée expose dans sa réponse au recours le détail
des différentes sommes réclamées, lesquelles peuvent être aisément
déduites des pièces produites.
b) Certes, on peut s’étonner que, dans la décision attaquée, la
caisse intimée n’ait pas donné suite à la requête du recourant (exprimée
en particulier dans son opposition du 27 mars 2013) tendant à obtenir le
détail des arriérés exigibles. Néanmoins, il disposait auparavant déjà de
tous les éléments lui permettant de vérifier l’exactitude de ces derniers.
En effet, chacune des polices d’assurance du recourant et de sa famille –

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ainsi que les Conditions générales d’assurance y afférentes – comportaient
les différentes rubriques idoines pour contrôler le calcul effectué par
l’intimée. De plus, conformément à l’art. 42 al. 3 LAMal, une copie de la
facture adressée par le fournisseur de prestations à l’assureur doit être
remise par ce dernier à l’assuré. Cela étant, le recourant ne prétend pas
ne pas avoir reçu ces factures et les décomptes de prestations y relatifs.
D’ailleurs, le fait qu’il ait demandé au tribunal d’inviter l’intimée de cesser
de lui envoyer des factures, alors même qu’il est affilié auprès d’une autre
caisse-maladie à compter du 1er janvier 2013 pour l’assurance obligatoire
des soins, tend à suggérer que les factures et décomptes précités lui sont
bien parvenus. Quoi qu’il en soit, on doit admettre à l’aune de la
vraisemblance prépondérante que le recourant avait en sa possession
toutes les pièces nécessaires pour s’assurer du bien-fondé des montants
réclamés. Rien au dossier ne permet de conclure qu’il n’était pas en
mesure de le faire et qu’un tel effort n’était pas raisonnablement exigible
de sa part. On retiendra par ailleurs qu’il n’a pas sérieusement contesté
les décomptes de prestations qui lui ont été envoyés, se contentant à cet
égard, au stade de la procédure judiciaire seulement, de faire allusion de
manière toute générale à la grossesse de son épouse et à l’accident de
son fils C.J.________ en juin 2012. Dénuées de toute pertinence, ces
allégations ne lui sont d’aucun secours. De surcroît, même si le recourant
tente de laisser entendre que sa situation financière l’empêcherait de
s’acquitter du montant réclamé dans la décision entreprise, on ne peut
que constater que ce moyen – soulevé pour la première fois devant le
tribunal de céans – ne suffit pas à démontrer qu’il ne disposerait pas des
ressources financières propres à régler la somme – au demeurant fort
modique – que lui réclame l’intimée. Au vrai, le paiement des frais
médicaux n’est pas conditionné à la situation matérielle des assurés. Pour
le surplus, le fait de se prévaloir d’un versement de 1'400 fr. (effectué en
deux fois au cours du printemps 2012) tombe à faux, puisque les
montants disputés ont été réclamés postérieurement à ce versement. Une
partie de cette somme lui avait d’ailleurs été rétrocédée à la mi-mai 2012
déjà, selon les explications figurant dans le courrier de l’intimée du 11
mars 2014.

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c) On rappellera enfin que le système du tiers payant place
l’assureur dans l’obligation de s’acquitter de la facture que lui adresse le
fournisseur de soins et ce, en lieu et place de l’assuré. L’art. 64 al. 1 et 2
LAMal prévoit la participation des assurés aux coûts des prestations dont
ils bénéficient. L’intimée est par conséquent fondée à réclamer au
recourant le paiement des montants réclamés au titre des participations
aux coûts médicaux dont son épouse et ses enfants ont bénéficié et qui
ont donné lieu aux décomptes de prestations des 7 et 23 août 2012 ainsi
que 13 septembre 2012, objets de la décision dont est recours. Au reste,
en raison de la solidarité existant entre les époux au sens du droit
matrimonial (cf. à ce sujet art. 166 al. 1 et 3 CC [code civil suisse du 10
décembre 1907 ; RS 210]), l’intimée pouvait valablement inclure dans la
sommation et la décision sur opposition querellée adressées au recourant
la participation aux coûts pour un traitement dont son épouse a bénéficié
(cf. TF 9C_14/2012 du 29 octobre 2012 consid. 4).
d) En définitive, la procédure de recouvrement a été
régulièrement conduite, conformément aux dispositions topiques
applicables. Tant le calcul de la participation aux frais médicaux que les
frais administratifs se fondent sur la base légale y afférents, de sorte qu’ils
ne prêtent pas le flanc à la critique et doivent ainsi être confirmés (cf.
aussi ch. 3.4 des Conditions générales d’assurance au sujet des frais
susceptibles d’être facturés à l’assuré en cas de retard de paiement).
Quant aux frais du commandement de payer et d’encaissement, ils
suivent le sort de la poursuite (art. 68 LP [loi fédérale du 11 avril 1889 sur
la poursuite pour dettes et la faillite ; RS 281.1] et JdT 1979 II 127) et ne
font donc pas, à juste titre, l’objet de la décision litigieuse.
5. a) Les considérants qui précèdent conduisent par conséquent
au rejet du recours et à la confirmation de la décision attaquée.
b) La procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n’y a pas
lieu de percevoir des frais judiciaires, ni d’allouer de dépens vu l’issue du
litige, le recourant étant au demeurant non assisté (art. 61 let. g LPGA et
55 LPA-VD).

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Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 30 juillet 2013 par Sana24
SA est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
Le juge unique : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- M. A.J.________,
- Sana24 SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours

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constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :