vd_gerichte · ZE18.034384 · 2019-06-18 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 41/18 - 28/2019
ZE18.034384
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 18 juin 2019
__________________
Composition : Mme DI FERRO DEMIERRE, présidente
M. Piguet et Mme Durussel, juges
Greffière : Mme Kuburas
*****
Cause pendante entre :
K.________, à [...], recourant,
et
E.________, au [...], intimée.
_______________
Art. 34 LAMal ; 36 al. 1 et 2 OAMal

- 2 -
E n f a i t :
A. K.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en [...] et de
nationalité suisse, est assuré auprès d’E.________ (ci-après : E.________ ou
l’intimée) depuis le 1er janvier 2004 pour l’assurance obligatoire des soins
avec une franchise à option de 1’000 fr., sans risque accident.
A la suite d’un accident survenu en 2006, l’assuré a présenté
des douleurs persistantes au niveau des deux genoux. L’assureur-
accidents a dans un premier temps pris en charge le cas et l’a ensuite
transféré à l’assureur-maladie.
B. Par courrier du 24 mars 2017, l’assuré a demandé à E.________
si une greffe autologue de chondrocytes effectuée en Allemagne serait
prise en charge par l’assurance obligatoire des soins. A l’appui de sa
demande, il expliquait être fortement intéressé par le produit co.don
ACT3D proposé par la société B.________ basée en Allemagne, dans la
mesure où il présentait des lésions de cartilage au niveau des deux
genoux.
Par courrier du 27 mars 2017, l’assuré a informé E.________
qu’il avait fait l’objet d’analyses (radiographies et IRM [image par
résonance magnétique]) dans une clinique allemande, la T.________, et que
les résultats de ces analyses démontraient qu’il remplissait les conditions
pour bénéficier d’une intervention utilisant la technique de transplantation
de cartilage autogène. Il demandait ainsi à E.________ si une telle
intervention serait prise en charge ainsi que le coût de ces analyses, pour
lesquelles il avait déjà payé un montant de 1’263 € 86. Il joignait à sa
correspondance un devis de ladite clinique d’un montant de 24’376 € pour
réaliser l’intervention précitée sur un genou uniquement.
Le 31 mars 2017, l’assuré a réitéré sa demande de prise en
charge à E.________ pour l’intervention sur son genou en Allemagne et a
indiqué qu’une date avait déjà été réservée à cette fin. Il précisait qu’il
avait été informé que le produit du fabricant de la technique de culture du

- 3 -
cartilage « co.don ACT3D » n’était plus distribué en Suisse mais en
Allemagne uniquement. Il joignait à ce courrier un rapport médical du
28 mars 2017 du Prof. Y.________, médecin au sein de la T.________, dans
lequel ce médecin a relevé que l’assuré avait subi un dommage structurel
du revêtement rétropatellaire du cartilage dans les parties centrales des
deux articulations du genou et qu’une arthroscopie était indiquée.
Par réponse du 12 avril 2017, E.________ a expliqué à l’assuré
que les traitements effectués volontairement à l’étranger ne relevaient
pas des obligations légales des assureurs-maladie et que selon son
médecin-conseil, l’intervention préconisée à l’étranger était réalisable en
Suisse. E.________ a relevé que cette intervention figurait dans la liste des
prestations dans l’assurance obligatoire des soins, elle pouvait ainsi faire
l’objet d’une indemnisation par l’assurance obligatoire des soins, en
Suisse, et sous certaines conditions. E.________ invitait dès lors l’assuré à
s’adresser à son médecin traitant afin d’établir un rapport pour une
demande de prise en charge de l’intervention en question, qu’il faudrait
ensuite transmettre au médecin-conseil de l’assureur-maladie pour
examen.
Par décompte de prestations du 21 avril 2017, E.________ a
refusé de prendre en charge les montants de 882 fr. 90 et 484 fr. 65 à
titre de traitement entrepris en Allemagne le 27 mars 2017.
Le 19 mai 2017, l’assuré a prié K.________ de reconsidérer sa
position s’agissant de la non prise en charge de la greffe autologue de
chondrocytes en Allemagne. Il a joint à ce courrier une attestation du 11
mai 2017 du Dr J.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et
traumatologie de l’appareil locomoteur et chef de la clinique du sport à
[...], indiquant que le cas de l’assuré était approprié pour une telle
intervention en Allemagne, eu égard à l’indisponibilité du produit co.don
ACT3D en Suisse.
Sur préavis du 30 mai 2017 du Dr Z.________, spécialiste en
médecine interne générale et médecin-conseil de l’assureur-maladie,

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E.________ a, le 2 juin 2017, refusé la prise en charge d’une greffe
autologue de chondrocytes en Allemagne. Se fondant sur l’avis du Dr
Z.________, E.________ a retenu que ce type d’intervention pouvait être
effectuée en Suisse de manière adéquate avec une technique alternative
au produit co.don ACT3D.
Les 1er juin et 27 juillet 2017, l’assuré a subi une greffe
autologue de chondrocytes en Allemagne sur son genou gauche.
Le 12 septembre 2017, l’assuré a fait part de son désaccord
quant au refus par E.________ de la prise en charge de l’intervention en
Allemagne.
Par décompte de prestations du 13 octobre 2017, E.________ a
refusé de prendre en charge les factures de pharmacie de l’assuré
correspondant aux montants de 16 fr. 75, 79 fr. 10, 126 fr. 10 et 40 fr. 95,
au motif que les traitements entrepris volontairement à l’étranger ne
relevaient pas des obligations légales des assureurs-maladie.
Par courrier du 10 janvier 2018, l’Office de médiation de
l’assurance-maladie (ci-après : l’office de médiation) a demandé à
E.________ de reprendre l’étude du droit aux prestations de l’assuré et de
lui communiquer les recommandations du médecin-conseil au sujet de
l’intervention subie en Allemagne par l’assuré. L’office de médiation a joint
à son courrier les documents qu’il avait reçus de la part de l’assuré, dont
notamment un rapport du 24 avril 2017 du Prof. Y.________ retenant
notamment ce qui suit :
« Diagnostic : Lésion rétropatellaire du cartilage des deux côtés
Ostéoporose (M81.90G).
Atrophie du quadriceps et de l’adducteur à gauche
Procédure :
Concernant les deux articulations du genou, il s’agit d’un dommage
structurel clair du revêtement rétro patellaire du cartilage dans les
parties centrales.
Ainsi, je considère nécessaire l’indication d’une exploration
arthroscopie, tout d’abord de l’articulation douloureuse du genou sur

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le côté gauche, avec prélèvement de cellules du cartilage pour
transplantation.
La méthode de transplantation autologue et tridimensionnelle de
cellules du cartilage (ACTD3D) avec notre produit co.don
chondrospehre® (nom commercial en Allemagne : ARTROcell 3D®)
est une preuve du développement continu de l’ACI [greffe de
chondrocytes autologues dans le genou] classique. Il s’agit du
premier processus au cours duquel le traitement du défaut peut tout
autant s’effectuer avec une mini arthronomie qu’une arthroscopie.
De plus, l’ACT3D est le premier processus permettant de traiter
l’ensemble des indications de la localisation des défauts du cartilage
dans l’articulation du genou, de la hanche, de l’épaule et de la
cheville, et principalement aussi dans l’articulation du coude.
(…)
On ne connaît aucun processus équivalent, démontrant ces
propriétés, et permettant de traiter le domaine d’indication
mentionné.
(…) .»
Dans un rapport du 5 février 2018 adressé à E.________, le Dr
Z.________ a indiqué ce suit :
« La greffe autologue de chondrocytes est considérée depuis le
1er janvier 2017 comme une prestation obligatoire à charge de l’AOS
[assurance obligatoire des soins] (OPAS, Annexe 1, Chapitre 1.3
Orthopédie, traumatologie) dans les conditions suivantes :
traitement des lésions osseuses ou cartilagineuses post-
traumatiques de l’articulation du genou. Les indications et contre-
indications de la CMT sont déterminantes. Prise en charge
uniquement sur garantie préalable spéciale de l’assureur-maladie et
avec l’autorisation formelle du médecin-conseil.
En Suisse, cette technique est pratiquée déjà depuis l’année 2000
environ. Elle sert en général à traiter une lésion cartilagineuse
posttraumatique. Les assureurs-accident reconnaissent l’efficacité
de cette intervention depuis quelques années déjà et prennent
souvent en charge les coûts correspondants. C’est ainsi que
différentes cliniques ont pu, au cours de ces dernières années,
accumuler une riche expérience en la matière.
La méthode consiste à prélever du cartilage sain chez le patient lui-
même, pour en faire une culture en laboratoire de sorte à obtenir un
transplant, lequel sera dans un second temps implanté dans la zone
du cartilage défectueux.
Pour le traitement des fragments de cartilage prélevés, il existe
divers fournisseurs. En Suisse, c’est la firme L.________ qui s’est
imposée, avec son produit Novocart 3D. Le Novocart 3D a été
enregistré dans le compendium par Swissmedic en 2014. En
Allemagne, c’est la firme B.________ (ACT3D), implantée à [...] dans
le [...], qui s’est imposée. La firme hollandaise [...] fabrique le
produit ChondroCelect, déjà autorisé par l’EMA (Agence Européenne
du Médicament) depuis 2009. Tous ces produits doivent être
considérés comme équivalents. Aucune étude basée sur les faits

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n’atteste une quelconque supériorité d’un de ces procédés de
fabrication.
Pour produire le Novocart 3D, on prélève, dans le cadre d’une
arthroscopie diagnostique, deux petits cylindres ostéocartilagineux
dans une zone non porteuse de l’articulation. Les chondrocytes issus
de cette biopsie sont isolés dans les laboratoires spéciaux de la
firme [...] pour être multipliés in-vitro et placés sur une matrice
biphasée à trois dimensions. Il ne faut ainsi pas plus de 3 semaines
pour obtenir le Novacart 3D. Ce produit est ensuite transplanté, au
cours d’une deuxième intervention mini-invasive, dans le cartilage
défectueux.
La fabrication du produit co.don ACT3D est basée sur le même
principe. Des chondrocytes sont prélevés dans l’articulation sain du
patient puis sont isolés en laboratoire et mis en culture avec du
sérum sanguin du patient afin d’obtenir, en quelques semaines, un
transplant tridimensionnel de chondrocytes. Ensuite, on procède à
une intervention chirurgicale mini-invasive pour insérer le transplant
autologue dans la zone endommagée du cartilage articulaire. Les
résultats sur le court terme et le moyen terme sont bons, en ce sens
que 80 – 90 % des transplants sont intégrés. Il convient encore de
préciser que les études réalisées en vue de l’autorisation ont
comparé les transplantations autologues de chondrocytes avec la
méthode standard actuelle (microfracture/forage). La
transplantation des chondrocytes s’est avérée supérieure à la
méthode standard.
Pour résumer, je conclus que différents prestataires procèdent au
traitement de chondrocytes pour produire un transplant et qu’ils
utilisent pour ce faire de techniques légèrement différentes. Ces
techniques ont la même valeur et il n’existe pas de données basées
sur les faits susceptibles d’attester la supériorité de l’une d’elles. En
Suisse, c’est le produit Novocart 3D qui s’est imposé.
La transplantation mini-invasive de chondrocytes visant à traiter les
lésions posttraumatiques du cartilage au niveau de l’articulation du
genou est pratiquée dans diverses cliniques de Suisse depuis des
années, avec de bons, voire très bon résultats sur le court terme et
le moyen terme. Comme ces transplants de chondrocytes ne sont
pas sur le marché depuis très longtemps, aucune information ne
peut encore être fournie quant aux résultats sur le long terme. Dans
le cas qui nous occupe, l’intervention orthopédique aurait donc
parfaitement pu être effectuée en Suisse, sans risquer de porter
préjudice à l’assuré.
Il s’agit par conséquent d’un traitement délibérément réalisé à
l’étranger, sans bénéfice supplémentaire pour l’assuré. Dès lors, je
ne peux pas recommander l’assureur-maladie E.________ de prendre
en charge les coûts de cette intervention effectuée à l’étranger. »
Se déterminant sur l’appréciation du Dr Z.________ du 5 février
2018, l’office de médiation a informé E.________, par courrier électronique
du 13 février 2018, que le dossier pouvait être considéré comme clos.

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Par décision du 26 avril 2018, E.________ a refusé à l’assuré la
prise en charge de la greffe autologue de chondrocytes effectuée en
Allemagne, motif pris que cette intervention orthopédique pouvait être
effectuée en Suisse, sans porter préjudice à l’assuré.
Le 23 mai 2018, l’assuré a formé opposition à l’encontre de
cette décision. Il a expliqué s’être rendu en Allemagne dans le but de subir
une greffe autologue de chondrocytes, au motif que le produit co.don
ACT3D présentait de meilleurs résultats que le produit Novocart 3D utilisé
en Suisse – avec 80 % à 90 % de chances de réussite contre 60 % environ
– et avec une qualité de cartilage supérieure sans matière exogène. Il a en
outre relevé que le coût de cette intervention n’était pas plus élevé que le
coût d’une greffe autologue de chondrocytes effectuée en Suisse et il
pouvait dès lors prétendre au remboursement du montant de
l’intervention en question ainsi que de tous les frais annexes liés à cette
opération.
Par décision sur opposition du 13 juillet 2018, E.________ a
rejeté l’opposition formulée par l’assuré. Se fondant sur le rapport du 5
février 2018 du Dr Z.________, E.________ a retenu qu’une mesure
thérapeutique était disponible en Suisse, sans pour autant que cette
mesure, par rapport à l’alternative étrangère, comportait pour l’assuré des
risques importants et notablement plus élevés. Elle n’était ainsi pas en
mesure d’allouer ses prestations légales pour les interventions effectuées
en Allemagne par l’assuré, les visites médicales pré et post-opératoires,
ainsi que les frais de pharmacie, le tout correspondant à un montant
d’environ 29’555 fr. 55, que ce soit en application des dispositions sur
l’entraide internationale en matière de prestations ou du droit suisse.
C. Par acte du 9 août 2018, K.________, interjette recours auprès
de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal à l’encontre de la
décision sur opposition précitée, en concluant à sa réforme en ce sens
qu’E.________ prend en charge le montant de l’opération de son genou
gauche intervenue en Allemagne. A l’appui de son pourvoi, le recourant
fait valoir que sa situation justifie une exception au principe de

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territorialité, dans la mesure où la technique proposée en Suisse n’est pas
équivalente à celle proposée par la société B.________ en Allemagne. Selon
le recourant, la méthode utilisée en Allemagne comporte un taux de
réussite de 90 % contre un taux de 50 % en Suisse. Le produit co.don
ACT3D n’étant pas livrable en Suisse, il s’est vu dans l’obligation de se
rendre en Allemagne pour effectuer une telle opération. Il met encore en
avant que le coût de l’intervention en Allemagne est plus ou moins
équivalent à celui en Suisse, de sorte qu’il devrait pouvoir prétendre au
remboursement d’une telle intervention. Il joint plusieurs documents en
annexe à son recours, dont notamment un rapport du 11 octobre 2017 des
Drs M.________ et V.________, médecins auprès de l’hôpital universitaire de
Bâle, aux termes duquel ils expliquent que l’assureur-maladie prend
dorénavant en charge différentes techniques semblables de réparation du
cartilage, dont notamment le produit co.don ACT3D, ce qui n’était pas le
cas avant.
Par réponse du 12 septembre 2018, l’intimée propose le rejet
du recours et soutient qu’elle n’est pas tenue d’allouer ses prestations
légales pour les interventions effectuées les 1er juin et 27 juillet 2017 en
Allemagne, ainsi que pour les frais annexes en relation avec lesdites
interventions, que ce soit en application des dispositions sur l’entraide
internationale en matière de prestations ou du droit suisse. En effet, elle
explique qu’une mesure thérapeutique étant disponible en Suisse, il
n’existe pas de raison factuelle pour rembourser le coût d’une telle
intervention au recourant.
Par réplique du 26 septembre 2018, le recourant soutient que
l’utilisation du produit co.don ACT3D apporte de meilleurs résultats en
comparaison à la technique utilisée en Suisse, justifiant à son sens la prise
en charge par l’intimée. Il joint plusieurs documents en annexe à sa
réplique dont notamment un courrier du 13 février 2018 de l’office de
médiation adressé au recourant lui-même et indiquant ce qui suit :
« (…)
La greffe autologue de chondrocytes est considérée depuis le
1er janvier 2017 comme une prestation obligatoirement à la charge

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de l’assurance obligatoire des soins (…). Prise en charge
uniquement sur garantie préalable spéciale de l’assureur-maladie et
avec l’autorisation formelle du médecin-conseil.
En Suisse, cette technique est pratiquée déjà depuis l’année 2000
environ. Elle sert en général à traiter une lésion cartilagineuse
posttraumatique. Les assurances-accident reconnaissent l’efficacité
de cette intervention depuis quelques années déjà et prennent
souvent en charge les coûts correspondants. C’est ainsi que
différentes cliniques ont pu, au cours de ces dernières années,
accumuler une riche expérience en la matière.
La méthode consiste à prélever du cartilage sain chez le patient lui-
même, pour en faire une culture en laboratoire de sorte à obtenir un
transplant, lequel sera dans un second temps implanté dans la zone
du cartilage défectueux.
La fabrication du produit co.don ACT3D est basée sur le même
principe. Des chondrocytes sont prélevés dans l’articulation saine du
patient puis sont isolés en laboratoire et mis en culture avec du
sérum sanguin du patient afin d’obtenir, en quelques semaines, un
transplant tridimensionnel de chondrocytes. Ensuite, on procède à
une intervention chirurgicale mini-invasive pour insérer le transplant
autologue dans la zone endommagée du cartilage articulaire. Les
résultats sur le court terme et le moyen terme sont bons, en ce sens
que 80 – 90 % des transplants sont intégrés. Il convient encore de
préciser que les études réalisées en vue de l’autorisation ont
comparé les transplantations autologues de chondrocytes avec la
méthode standard actuelle (microfracture/forage). La
transplantation des chondrocytes s’est avérée supérieure à la
méthode standard.
En résumé, le médecin-conseil en a conclu que différents
prestataires procèdent au traitement de chondrocytes pour produire
un transplant et qu’ils utilisent pour ce faire des techniques
légèrement différentes. Ces techniques ont la même valeur et il
n’existe pas de données basées sur les faits susceptibles d’attester
la supériorité de l’une d’entre elles. En Suisse, c’est le produit
Novocart 3D qui s’est imposé.
La transplantation mini-invasive de chondrocytes visant à traiter les
lésions posttraumatiques du cartilage au niveau de l’articulation du
genou est pratiquée dans diverses cliniques en Suisse depuis des
années, avec de bons, voire très bons résultats sur le long terme.
Dans le cas qui nous occupe, l’intervention orthopédique aurait donc
parfaitement pu être effectuée en Suisse, sans risque de vous porter
préjudice.
(…)
Vu ce qui précède, je dois constater que vous ne courriez pas un
danger particulier en laissant faire l’intervention citée sous rubrique
en Suisse et, à mon avis, les avantages minimes de cette prestation
en Allemagne ne peuvent pas faire partie des prestations de
l’assurance obligatoire des soins. Par conséquent, le refus de prise
en charge des prestations d’Assura est défendable. »

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Le 8 octobre 2018, le recourant transmet à la Cour de céans
des radiographies illustrant l’évolution de ses genoux depuis l’intervention
réalisée en Allemagne.
Par duplique du 17 octobre 2018, l’intimée propose derechef le
rejet du recours, tout en précisant que la production du transplant à partir
du cartilage prélevé est effectuée par divers prestataires qui utilisent des
techniques légèrement différentes, mais ayant la même valeur, et qu’il
n’existe pas de données basées sur les faits susceptibles d’attester la
supériorité de l’une d’elles.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
2. L’objet du litige porte sur la prise en charge, au titre de
l’assurance obligatoire des soins, d’une greffe autologue de chondrocytes
réalisée en Allemagne au niveau des genoux et des frais annexes liés à
cette intervention orthopédique.
3. a) Aux termes de l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des
soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31

- 11 -
de cette même loi, en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à
34 LAMal.
b) Selon l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à
traiter une maladie et ses séquelles.
c) L’art. 32 al. 1 LAMal précise que les prestations
mentionnées aux art. 25 à 31 de cette loi doivent être efficaces,
appropriées et économiques. Une prestation est efficace lorsqu’on peut
objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement
de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible de
l’atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid.
5c/aa). La question de son caractère approprié s’apprécie en fonction du
bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l’application dans le cas
particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but
thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le caractère approprié relève en
principe de critères médicaux et se confond avec la question de
l’indication médicale : lorsque l’indication médicale est clairement établie,
le caractère approprié de la prestation l’est également (ATF 125 V 95
consid. 4a). Le critère de l’économicité concerne le rapport entre les coûts
et le bénéfice de la mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes
et/ou méthodes de traitement efficaces et appropriées entrent en ligne de
compte pour combattre une maladie (ATF 127 V 138 consid. 5).
4. a) L’assurance obligatoire des soins, telle qu’elle est
actuellement conçue, n’autorise pas la prise en charge par les assureurs
d’interventions effectuées à l’étranger. Le système de l’assurance-maladie
sociale repose en effet sur le principe de la territorialité, selon lequel ne
sont prises en charge que les prestations fournies en Suisse. Ce principe,
qui régissait déjà l’étendue des prestations sous l’empire de l’ancienne loi
fédérale du 13 juin 1911 sur l’assurance-maladie et accidents (LAMA), vaut
également en ce qui concerne la LAMal (ATF 128 V 75 consid. 1a et 3b,
lequel se réfère au Message du Conseil fédéral du 6 novembre 1991
concernant la révision de l’assurance-maladie, FF 1992 I 144 ; voir

- 12 -
également GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Schweizerisches
Bundesverwaltungs-recht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3e édition, Bâle 2016,
p. 575 n° 542).
b) En vertu de l’art. 34 al. 2, première phrase, LAMal, le
Conseil fédéral peut toutefois décider de la prise en charge, par
l’assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux
art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à l’étranger pour des raisons médicales.
Par « raison médicale », il faut entendre soit des cas d’urgence, soit des
cas dans lesquels il n’y a pas en Suisse l’équivalent de la prestation à
fournir (ATF 128 V 75 consid. 1b ; TFA K 65/03 du 5 août 2003 consid. 2.1).
Faisant usage de cette délégation de compétence, l’autorité exécutive a
édicté l’art. 36 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-
maladie ; RS 832.102), intitulé « Prestations à l’étranger ».
Lorsqu’un traitement médical est effectué à l’étranger et
qu’aucune des deux hypothèses visées par l’art. 34 al. 2 LAMal n’est
réalisée, l’assuré n’est en principe titulaire d’aucune créance envers
l’assurance-maladie obligatoire suisse. On ne saurait toutefois faire
abstraction de l’art. 36 al. 5 OAMal, lequel réserve « les dispositions sur
l’entraide internationale en matière de prestations », soit l’ALCP (Accord
entre la Confédération suisse, d’une part, et la Communauté européenne
et ses Etats membres d’autre part, sur la libre circulation des personnes
du 21 juin 1999 ; RS 0.142.112.681).
Avec cet accord, la Suisse s’est engagée à participer à la
coordination des systèmes de sécurité sociale en vigueur dans les Etats
membres de l’Union européenne (UE), en appliquant, notamment dans le
domaine de l’assurance-maladie, le Règlement (CE) 883/2004 du
Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 (RS 0.831.109.268.1)
et le Règlement (CE) 987/2009 du Parlement européen et du Conseil du 16
septembre 2009 (RS 0.831.109.268.11).
5. Il convient ainsi de déterminer si l’ALCP est applicable au
recourant.

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a) Sur le plan matériel, l’ALCP s’applique aux branches de
sécurité sociale énumérées de manière exhaustive à l’art. 3 du règlement
CE 883/04, au rang desquelles figurent en particulier les « prestations de
maladie » (art. 3 par. 1 let. a du Règlement CE 883/04). D’un point de vue
personnel, le Règlement CE 883/04 s’applique notamment aux
ressortissants de l’un des Etats membres (art. 2 par. 1 du Règlement CE
883/04).
L’assuré étant de nationalité suisse, il résulte de ce qui
précède que l’ALCP et le Règlement 883/04 lui sont également applicables
du point de vue personnel.
b) Les soins dispensés en cas de séjour hors de l’Etat membre
compétent recouvrent deux hypothèses principales distinctes. Dans le
premier cas, réglé par l’art. 20 du Règlement CE 883/04, l’assuré se
déplace dans un autre Etat membre pour bénéficier de soins (soins
programmés). Dans le second, il a besoin de soins (soins inopinés) au
cours d’un séjour dans cet autre Etat (art. 19 du Règlement CE 883/04).
aa) Aux termes de l’art. 20 par. 1 du Règlement CE 883/04, à
moins que le présent règlement n’en dispose autrement, une personne
assurée se rendant dans un autre Etat membre aux fins de bénéficier de
prestations en nature pendant son séjour demande une autorisation à
l’institution compétente. Ainsi, lorsque l’assuré se rend à l’étranger
exclusivement à cette fin, les coûts ne sont pas pris en charge par
l’assureur-maladie que pour autant que ce dernier ait donné son accord
préalable en délivrant un formulaire S2.
Dans le cas d’espèce, l’intimée n’a pas donné préalablement
une garantie spéciale avec l’autorisation expresse de son médecin-conseil
en délivrant le formulaire précité.
bb) S’agissant à présent de la deuxième hypothèse, celle d’un
séjour à l’étranger non motivé par des raisons médicales, l’art. 19 par. 1

- 14 -
du Règlement CE 883/04 dispose qu’une personne assurée et les
membres de sa famille qui séjournent dans un Etat membre autre que
l’Etat membre compétent peuvent bénéficier des prestations en nature qui
s’avèrent nécessaires du point de vue médical au cours du séjour, compte
tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour.
Les interventions effectuées en Allemagne le 1er juin 2017 et le
27 juillet 2017 ne tombent pas sous le coup des soins nécessaires au sens
de l’art. 19 précité, le recourant s’étant rendu volontairement en
Allemagne pour s’y faire traiter.
cc) Aucune des deux hypothèses n’étant réalisée dans le cas
d’espèce, le recourant ne peut pas solliciter l’entraide internationale en
matière de prestations.
6. a) Le Tribunal fédéral a rappelé que le droit national est
applicable dans la mesure où les dispositions sur l’entraide internationale
en matière de prestations n’interviennent pas, reste à examiner si les
interventions litigieuses peuvent faire l’objet d’un remboursement au
regard du droit interne (TF 9C_562/2010 du 29 avril 2011).
b) A partir du 1er janvier 2017 et jusqu’au 31 décembre 2019,
la greffe autologue de chondrocytes est une prestation obligatoirement à
charge de l’assurance-maladie, conformément à l’annexe 1 ch. 1.3 de
l’OPAS (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins du 29
septembre 1995 ; RS 832.112.31).
Les conditions de prise en charge sont les suivantes (dans sa
version jusqu’au 31 décembre 2017) :
- Traitement des lésions osseuses post-traumatiques de l’articulation du
genou. Les indications et contre-indications énumérées dans la fiche
d’information 2016.1331.725.01-1 de la CMT du 26.10.2011 sont
déterminantes.
- Prise en charge seulement si l’assureur a donné préalablement une
garantie spéciale et avec l’autorisation expresse du médecin-conseil.

- 15 -
Dans le cas d’espèce, l’intimée n’a pas donné préalablement
une garantie spéciale avec l’autorisation expresse de son médecin-conseil.
7. a) Selon l’art. 36 al. 1 OAMal, le Département fédéral de
l’intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente,
les prestations prévues aux art. 25 al. 2 et 29 LAMal dont les coûts
occasionnés à l’étranger sont pris en charge par l’assurance obligatoire
des soins lorsqu’elles ne peuvent être fournies en Suisse (une liste de ces
prestations n’a cependant pas été établie ; ATF 131 V 271 consid. 3.1 ;
128 V 75). Une exception au principe de la territorialité selon l’art. 36 al. 1
OAMal en corrélation avec l’art. 34 al. 2 LAMal n’est admissible que dans
deux éventualités. Soit il n’existe aucune possibilité de traitement de la
maladie en Suisse, soit il est établi, dans un cas particulier, qu’une mesure
thérapeutique en Suisse, par rapport à une alternative de traitement à
l’étranger, comporte pour le patient des risques importants et
notablement plus élevés. Il s’agira, en règle ordinaire, des traitements qui
requièrent une technique hautement spécialisée ou de traitements
complexes de maladies rares pour lesquelles, en raison précisément de
cette rareté, on ne dispose pas en Suisse d’une expérience diagnostique
ou thérapeutique suffisante. En revanche, quand des traitements
appropriés sont couramment pratiqués en Suisse et qu’ils correspondent à
des protocoles largement reconnus, l’assuré n’a pas droit à la prise en
charge d’un traitement à l’étranger en vertu de l’art. 34 al. 2 LAMal. C’est
pourquoi les avantages minimes, difficiles à estimer ou encore contestés
d’une prestation fournie à l’étranger, ne constituent pas des raisons
médicales au sens de cette disposition ; il en va de même du fait qu’une
clinique à l’étranger dispose d’une plus grande expérience dans le
domaine considéré (ATF 134 V 330 consid. 2.3 ; 131 V 271 consid. 3.2 ; TF
9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.1). Une interprétation stricte des
raisons médicales doit être de mise (TF 9C_566/2010 du 25 février 2011
consid. 3 et les références citées). Il convient en effet d’éviter que les
patients ne recourent à grande échelle à une forme de « tourisme
médical » à la charge de l’assurance-maladie obligatoire.

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b) Aux termes de l’art. 36 al. 2 OAMal, l’assurance obligatoire
des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas
d’urgence à l’étranger. Il y a urgence lorsque l’assuré, qui séjourne
temporairement à l’étranger, a besoin d’un traitement médical et qu’un
retour en Suisse n’est pas approprié. Il n’y a pas urgence lorsque l’assuré
se rend à l’étranger dans le but de suivre ce traitement. Ce qui est
déterminant, c’est que l’assuré ait subitement besoin et de manière
imprévue d’un traitement à l’étranger. Il faut que des raisons médicales
s’opposent à un report du traitement et qu’un retour en Suisse apparaisse
inapproprié, cette condition s’examinant sous l’angle de la
proportionnalité en tenant compte également d’aspects non médicaux, tel
que les coûts du retour en comparaison des coûts du traitement (TF
9C_35/2010 du 28 mai 2010 consid. 3 ; 9C_11/2007 du 4 mars 2008
consid. 3.2 et les références citées ; TFA K 24/04 du 20 avril 2005 consid.
4).
8. En l’occurrence, il n’est pas contesté que le recourant souffre
de douleurs persistantes au niveau des genoux et que ses médecins ont
préconisé une greffe autologue de chondrocytes.
Toutefois, dans le cas d’espèce l’intimée a refusé de prendre
en charge les frais relatifs à la greffe autologue de chondrocytes effectuée
en Allemagne et ses frais annexes (frais de pharmacie et visites médicales
pré et post-opératoires), au motif que le recourant s’y était rendu
volontairement pour se faire opérer. Le recourant soutient en revanche
qu’il était fondé à effectuer une telle intervention orthopédique en
Allemagne, dans la mesure où la technique dans ce pays présentait de
meilleurs résultats en comparaison avec ceux en Suisse.
a) Il y a lieu de constater que le critère d’urgence au sens de
l’art. 36 al. 2 OAMal n’est pas rempli pour admettre la prise en charge de
l’intervention subie en Allemagne. Cette disposition définit la notion
d’urgence dans le cadre de l’impossibilité de rapatriement en Suisse et
exclut clairement le caractère d’urgence d’un traitement lorsque l’assuré
se rend à l’étranger dans le but de suivre celui-ci. Or, en l’espèce, le

- 17 -
recourant s’est manifestement rendu volontairement en Allemagne pour
s’y faire opérer, alors que l’intimée lui avait indiqué que cette intervention
ne serait pas prise en charge (cf. courrier E.________ du 12 avril 2017). De
ce seul fait, l’urgence au sens de l’art. 36 al. 2 OAMal doit être niée. Au
surplus, la Cour de céans peut constater qu’il n’existait aucune urgence
médicale au traitement du recourant. Ni l’absence du produit co.don
ACT3D en Suisse, ni l’exacerbation de ses douleurs ne permet d’admettre
le contraire. Au demeurant, aucun élément au dossier ne vient dire qu’il
existait un caractère d’urgence à réaliser cette intervention en Allemagne.
b) La Cour de céans ne saurait rejoindre le recourant lorsqu’il
soutient que la technique utilisée en Suisse n’est pas équivalente à celle
en Allemagne, dans la mesure où cette dernière présente 90 % de réussite
contrairement à 50 %.
En effet, rien au dossier ne permet d’établir que la technique
utilisée en Allemagne est supérieure à celle en Suisse. De plus, il n’existe
pas de données basées sur les faits susceptibles d’attester la supériorité
d’une technique en comparaison avec une autre. Selon le Dr Z.________, il
existe divers prestataires qui procèdent au traitement de chondrocytes
pour produire un transplant. Il s’agit d’une opération pratiquée en Suisse
depuis quelques années déjà dans diverses cliniques avec une riche
expérience en la matière. Cette opération sert en général à traiter une
lésion cartilagineuse post-traumatique en prélevant du cartilage sain chez
le patient lui-même, pour en faire une culture en laboratoire de sorte à
obtenir un transplant, lequel sera dans un second temps implanté dans la
zone du cartilage défectueux. Pour le traitement des fragments de
cartilage prélevés, il existe divers fournisseurs. En Suisse c’est la société
L.________ qui s’est imposée avec son produit Novocart 3D. En Allemagne
c’est la société B.________ avec son produit co.don ACT3D qui s’est
imposée. Comme ces transplants de chondrocytes n’existent pas depuis
très longtemps, aucune information ne peut être fournie quant aux
résultats à long terme, mais toutes ces techniques ont présenté de très
bons résultats à court et moyen terme. Ainsi, tous ces produits doivent
être considérés comme équivalents. Les Drs M.________ et V.________ ont

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également expliqué au recourant qu’il existait différentes techniques
semblables prises en charge par l’assureur-maladie dans le cadre de la
réparation du cartilage (cf. avis du 5 février 2018 du Dr Z.________ et
rapport du 11 octobre 2017 des Drs M.________ et V.________).
Une mesure thérapeutique étant disponible en Suisse, sans
pour autant que cette mesure, par rapport à l’alternative étrangère,
comporte pour l’assuré des risques importants et notablement plus élevés,
la prise en charge sous l’angle de l’art. 36 al. 1 OAMal n’est pas donnée,
de sorte que le traitement suivi en Allemagne ne relève pas d’une
prestation à la charge de l’assurance obligatoire des soins.
c) Le recourant fait également valoir son droit à la substitution
de la prestation, arguant que le coût de l’intervention orthopédique subie
en Allemagne et de ses frais annexes sont plus ou moins équivalents aux
frais occasionnés par une intervention semblable pratiquée en Suisse.
Nonobstant l’absence d’indication au dossier allant dans ce sens ou dans
le sens contraire, cet argument n’est pas pertinent dans le cas d’espèce.
En effet, au vu du considérant qui précède, le traitement subi en
Allemagne n’est justifié ni par l’absence de traitement médical en Suisse
ni par le fait qu’une mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à une
alternative de traitement en Allemagne, comporterait pour le recourant
des risques importants et notablement plus élevés. En ce sens, l’assuré ne
peut pas se prévaloir du droit à la substitution de la prestation. En effet, la
Haute Cour a précisé qu’un assuré n’a pas droit, en l’absence de raisons
médicales, au remboursement d’un montant équivalent aux frais qui
auraient été occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse
(ATF 126 V 331 consid. 1b).
Sur le vu de ce qui précède, c’est à juste titre que l’intimée n’a
pas alloué ses prestations légales pour la greffe autologue de
chondrocytes subie en Allemagne les 1er juin et 27 juillet 2017, ainsi que
les frais annexes en relation avec cette intervention, que ce soit en
application des dispositions sur l’entraide internationale en matière de
prestations ou du droit suisse.

- 19 -
9. a) En conclusion, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la
décision sur opposition confirmée.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la
procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, dès
lors que le recourant n’obtient pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours déposé le 9 août 2018 par K.________ est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 13 juillet 2018 par
E.________ est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La présidente : La greffière :

- 20 -
Du
L’arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- K.________, à [...],
- E.________, au [...],
- Office fédéral de la santé publique, à Berne,
par l’envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l’objet d’un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d’un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :