vd_gerichte · ZE23.037607 · 2024-01-25 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 26/23 - 2/2024
ZE23.037607
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 25 janvier 2024
__________________
Composition : Mme DURUSSEL, présidente
MM. Neu et Wiedler, juges
Greffier : M. Favez
*****
Cause pendante entre :
A.________, à [...], recourant,
et
M.________, à [...], intimée.
_______________
Art. 3, 6 et 43 LPGA ; art. 67 et 71 LAMal
402

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E n f a i t :
A. A.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 196[...], a
été employé en qualité d’ouvrier manœuvre dans le génie civil à compter
du 1er mai 2020 auprès de P.________ SA (ci-après : l’employeur). Par le
biais d’un contrat collectif conclu par son employeur, il bénéficie d’une
assurance perte de gain maladie auprès de M.________, société qui fait
partie du X.________ SA.
Le 14 février 2022, l’employeur a annoncé à M.________ que
l’assuré était en incapacité de travail totale depuis le 8 novembre 2021
pour cause de maladie et a transmis les certificats médicaux y relatifs.
M.________ a pris en charge le versement d’indemnités journalières en
faveur de l’assuré.
Il résulte des pièces au dossier que, dans un rapport du
18 novembre 2021, le Dr B.________, spécialiste en chirurgie cardiaque et
vasculaire thoracique, a posé le diagnostic de maladie coronarienne avec
atteinte hémodynamique significative du tronc commun pour laquelle une
intervention était fortement indiquée. Ce médecin a ainsi réalisé le
10 décembre 2021 une double revascularisation myocardique par pontage
en Y mammaire sur l’interventriculaire antérieure et la première marginale
de la circonflexe, à cœur battant. Il a noté dans sa lettre de sortie du
17 décembre 2021 que l’évolution finale avait été favorable et qu’un
contrôle en sa consultation serait utile à la sixième semaine
postopératoire en plus d’un éventuel suivi auprès d’un cardiologue.
L’assuré a ensuite effectué un séjour dans le service de
réadaptation cardiovasculaire de la Clinique C.________ du
17 décembre 2021 au 6 janvier 2022, à l’issue duquel le médecin
spécialiste en cardiologie D.________ a constaté une amélioration de la
capacité fonctionnelle, mais a recommandé un suivi clinique avec
adaptation du traitement. Ce médecin a en outre noté la présence d’un
trouble anxieux important lié à l’intervention, rappelant un événement
traumatique dans le cadre d’un accident de la voie publique datant d’une

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vingtaine d’années, traité par un suivi psychologique individuel avec une
amélioration des symptômes durant l’hospitalisation.
Lors de la consultation du 17 janvier 2022, le Dr B.________ a
qualifié l’évolution postopératoire après six semaines de satisfaisante et a
indiqué que le suivi se poursuivrait auprès du cardiologue E.________. Ce
dernier a vu le patient le 19 janvier 2022 et a observé une évolution
favorable ; il a maintenu l’arrêt de travail jusqu’au 27 février 2022 et
indiqué une reprise à 50 % dès le 28 février 2022 pour une durée d’un
mois, en précisant qu’une reprise à plein temps serait envisageable par la
suite en cas de bonne évolution clinique. Cette reprise n’a cependant pas
pu avoir lieu, le médecin traitant, spécialiste en médecine interne
générale, le Dr F.________, ayant prolongé l’arrêt de travail à plusieurs
reprises par la suite.
Le 28 juin 2022, suivant le conseil de M.________, l’assuré a
déposé une demande de prestations auprès de l’Office de l’assurance
invalidité (ci-après : OAI).
Le 2 septembre 2022, l’assuré a refusé la mesure de soutien à
la réinsertion professionnelle proposée par l’OAI dans le cadre de
l’intervention précoce.
Dans l’intervalle, le 21 juillet 2022, le Dr G.________, spécialiste
en médecine interne générale et médecin-conseil du X.________ SA, a
examiné l’assuré et son dossier médical avant de conclure que l’assuré
avait recouvré une capacité de travail théorique en tant qu’ouvrier
manœuvre en génie civil, ajoutant que l’intéressé était réfractaire à une
reprise dans n’importe quelle activité pour des raisons de surcharge
psychologique très certainement liée à une anxiété postopératoire. Il a
noté que le suivi auprès d’un psychiatre, le Dr H.________, avait été
interrompu après deux séances. Il a suggéré à l’assuré de s’adresser à son
médecin traitant afin d’organiser un contrôle cardiologique complet auprès
du Dr E.________ permettant de mettre en évidence la bonne récupération
postopératoire de son affection cardiaque et destiné à le rassurer. Sans

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nouvelles d’ici à la fin du mois de septembre 2022, il proposerait à
M.________ la mise en œuvre d’une expertise cardiologique.
Afin de pouvoir se déterminer sur la suite du droit à
l’indemnité journalière pour perte de gain, M.________ a mis en œuvre une
expertise cardiologique réalisée par le Dr I.________, spécialiste en
cardiologie, le 1er mars 2023. Dans son rapport du 16 mars 2023, l’expert
a retenu que le status après double pontage aorto-coronarien chez un
patient fonctionnant correctement actuellement, sans séquelles au niveau
de la fonction ventriculaire gauche n’avait pas d’effet direct objectif sur la
capacité de travail. Il a noté que l’assuré disait ne pas pouvoir reprendre
son activité essentiellement pour des raisons de surcharge psychologique
et d’anxiété postopératoire, ajoutant que l’assuré se plaignait en outre de
douleurs thoraciques plutôt atypiques et de palpitations. Or l’examen
révélait une évolution favorable sans apparition de signes d’insuffisance
cardiaque, d’arythmie ou d’angor. L’expert a ainsi relevé qu’il existait une
certaine discordance entre les troubles de la sphère cardiaque invoqués
par le patient et les données objectives mises en évidence. Le diagnostic à
évoquer ayant un effet sur la capacité de travail en l’état était clairement
un problème psychique sous forme d’un état d’angoisse rendant le patient
réfractaire à la reprise du travail de chantier, après un événement
cardiaque entraînant une détérioration du bien-être mental et une
diminution de la qualité de vie. Il a ajouté que dans la mesure où la prise
en charge psychiatrique avait été probablement insuffisante, les
symptômes avaient persisté après le pontage et étaient devenus
chroniques. Le but des actes psychothérapeutiques était que le patient
reprît confiance en son corps et son cœur, améliorât sa qualité de vie et
pût participer à la vie de tous les jours, étant précisé que le versant
psychiatrique pouvait à son tour altérer la santé cardiaque via des
mécanismes directs ou indirects.
Dans son avis du 16 mars 2023, le Dr G.________ a conclu à
une entière capacité de travail, sur le plan cardiologique, dans l’activité
exercée, relevant qu’un soutien psychologique parallèle à la reprise du
travail était nécessaire.

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Se fondant sur les conclusions de l’expertise et de son
médecin-conseil, M.________ a, par décision du 21 mars 2023, mis fin au
versement des indemnités journalières avec effet au 31 mars 2023, au
motif qu’une reprise du travail à 100 % était envisageable à compter du
16 mars 2023. Elle a ajouté qu’un soutien psychothérapeutique était
nécessaire pour consolider la reprise du travail.
Le contrat de travail de l’assuré a toutefois été résilié, celui-ci
étant au bénéfice du revenu d’insertion depuis le 1er avril 2023.
La dernière attestation d’incapacité de travail signée par le
Dr F.________ concernait la période du 1er au 12 avril 2023.
Le 12 avril 2023, le Dr H.________ a attesté que l’assuré était
suivi au Centre N.________ depuis le 3 mars 2022 et que son état de santé
nécessitait une prise en charge psychiatrique et psychothérapeutique
soutenue et régulière. Il a attesté d’une incapacité de travail dès le 12
avril 2023 jusqu’au 10 mai 2023 (à réévaluer).
L’assuré a formé opposition à l’encontre de la décision du
21 mars 2023 en se prévalant de son état de santé psychique.
Il a été hospitalisé auprès du Centre N.________ du 10 au
19 mai 2023 après une admission volontaire à la demande du Dr
H.________ dans le contexte d’un fléchissement thymique avec idéations
suicidaires scénarisées par défenestration en péjoration depuis la semaine
précédente lorsque l’assuré avait été licencié. Dans leur rapport du
22 mai 2023, les Drs K.________, chef de clinique, et L.________, médecin
assistant, ont posé le diagnostic d’épisode dépressif sévère sans
symptômes psychotiques (F32.2), le patient présentant une thymie triste,
une forte anhédonie et aboulie, des angoisses ainsi que des idéations
suicidaires. Ils ont précisé que la symptomatologie dépressive existait
depuis l’opération de 2021, mais que le facteur de crise ayant mené à
l’hospitalisation consistait en une réaction de très forte colère de l’assuré

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à la suite d’un entretien avec les services sociaux qui lui avaient transmis
qu’il toucherait 600 fr. par mois après la fin de ses indemnités de perte de
gain. Le changement entre son statut d’homme actif et pourvoyeur
d’entretien de sa famille avant l’opération et sa situation actuelle
dépendant de l’aide sociale et de ses enfants provoquait chez lui une très
grande souffrance. Vu l’absence d’idée suicidaire, après une amélioration
de la symptomatologie anxio-dépressive avec une reprise du suivi en
place, l’assuré a quitté l’établissement dans un état psychique stabilisé.
Par décision sur opposition du 3 juillet 2023, M.________ a
maintenu la cessation du versement des indemnités au 31 mars 2023. Elle
a retenu que, sur le plan cardiologique, une capacité de travail de 50 %
existait déjà depuis le 28 février 2022 et de 100 % dès le 21 juillet 2022.
Sur le plan psychiatrique, elle a considéré que le psychiatre traitant n’avait
attesté d’une incapacité de travail qu’à partir du 12 avril 2023, quand bien
même le suivi existait déjà depuis le mois de mars 2022 de sorte
qu’aucune incapacité de travail du point de vue psychiatrique n’était
démontrée avant la fin des prestations fixée au 31 mars 2023. L’assuré
n’avait au demeurant pas produit de rapport médical détaillé et pertinent.
En outre, M.________ a noté l’absence de compliance médicamenteuse
relevée le 22 mai 2023 par les psychiatres du Centre N.________ après
vérification du dosage médicamenteux, puis a écarté le rapport de ces
médecins pour le surplus dès lors qu’il faisait état d’un changement de
situation survenu après la décision, non sans observer qu’ils n’attestaient
de toute manière d’aucune incapacité de travail.
B. Par acte du 1er septembre 2023, A.________ a recouru par
devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal à l’encontre
de la décision précitée, concluant principalement à sa réforme en ce sens
que l’intimée doit poursuivre le versement des indemnités journalières et
toutes autres prestations au-delà du 31 mars 2023, subsidiairement à son
annulation et au renvoi de la cause à l’intimée pour expertise
psychiatrique. Il fait valoir en substance que ses troubles psychiatriques
n’ont pas fait l’objet d’une instruction suffisante.

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Par réponse du 13 octobre 2023, l’intimée a conclu au rejet du
recours. Elle se prévaut de la force probante de l’expertise cardiologique
et du fait que les rapports des psychiatres ne remettaient pas en cause les
éléments médicaux ayant fondé la décision, ajoutant que la prise en
charge psychologique était peu claire notamment quant à ses motifs.
L’hospitalisation survenue après le licenciement pourrait tout au plus
justifier un nouveau cas de maladie sortant du cadre du litige.
Dans ses déterminations du 7 novembre 2023, le recourant a
confirmé les conclusions de son recours, faisant valoir que l’OAI avait
estimé qu’il n’était pas envisageable de mettre en place des mesures de
réadaptation d’ordre professionnel et reprochant à l’intimée d’avoir forgé
son appréciation uniquement sur le rapport d’expertise cardiologique.
Dans son écriture du 22 novembre 2023, l’intimée a maintenu
sa position, rappelant que le recourant avait refusé la réinsertion
professionnelle proposée par l’OAI de sorte qu’il avait failli à son devoir de
diminuer le dommage.

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E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles
prévues par la loi (art. 38 al. 4 let. b et 61 let. b LPGA notamment), le
recours est recevable.
2. Le litige porte sur le droit du recourant à des indemnités
journalières pour perte de gain en cas de maladie selon la LAMal au-delà
du 31 mars 2023, singulièrement sur le point de savoir si l’intimée était
légitimée à mettre un terme au versement de ces prestations avec effet à
la date précitée.
3. a) Selon l’art. 67 al. 1 LAMal, toute personne qui est domiciliée
en Suisse ou y exerce une activité lucrative et qui est âgée de quinze ans
au moins mais n’a pas atteint l’âge de 65 ans peut conclure une assurance
d’indemnités journalières avec un assureur au sens des art. 2 al. 1 ou 3
LSAMal (loi fédérale du 26 septembre 2014 sur la surveillance de
l’assurance-maladie ; RS 832.12). L’assurance d’indemnités journalières
peut être conclue sous la forme d’une assurance collective, notamment
par des employeurs, pour leurs travailleurs ou pour eux-mêmes (art. 67 al.
3 let. a LAMal).
L’assureur convient avec le preneur d’assurance du montant
des indemnités journalières assurées (art. 72 al. 1, première phrase,

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LAMal). Les contractants peuvent limiter la couverture aux risques de la
maladie et de la maternité (al. 1). Le droit aux indemnités journalières
prend naissance lorsque l’assuré a une capacité de travail réduite au
moins de moitié (al. 2). Il est admis qu’une incapacité de travail inférieure
à 50% soit indemnisée lorsque les conditions générales de l’assureur le
prévoient ou lorsque cela a été expressément convenu avec le preneur
d’assurance.
Aux termes de l’art. 5 des Conditions générales de l’assurance
collective d’une indemnité journalière selon la LAMal, édition au
1er janvier 2011, du X.________ SA (ci-après : les Conditions générales),
l’assureur accorde sa garantie pour les conséquences économiques d’une
incapacité de travail résultant notamment de la maladie. La notion de
maladie est décrite à l’art. 3 LPGA. Il s’agit de toute atteinte à la santé
physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui
exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de
travail.
L’art. 13 ch. 1 des Conditions générales prévoit que
l’indemnité journalière est allouée en cas d’incapacité de travail à partir de
25 %. La notion d’incapacité de travail est définie à l’art. 6 LPGA comme
toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans
sa profession ou dans son domaine d’activité le travail qui peut
raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une atteinte à
sa santé physique, mentale ou psychique. Selon la jurisprudence, le degré
d’incapacité de travail doit être fixé sur la base de la profession exercée
jusqu’alors, aussi longtemps qu’on ne peut raisonnablement exiger de
l’assuré qu’il mette à profit sa capacité de travail résiduelle dans une autre
branche professionnelle (obligation de diminuer le dommage ;
ATF 129 V 460 consid. 4.2 et 114 V 281 consid. 1d ; TF 9C_511/2021 du
25 janvier 2022 consid. 2.2). Ce principe a été codifié à l’art. 6, deuxième
phrase, LPGA qui prévoit qu’en cas d’incapacité de travail de longue
durée, l’activité raisonnablement exigible peut aussi relever d’une autre
profession ou d’un autre domaine d’activité. En ce sens, l’assurance
d’indemnités journalières n’assure l’incapacité de travail que dans les

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limites posées par l’obligation de diminuer le dommage (Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Soziale Sicherheit, 3e éd., Bâle 2016, n. 1461, pp. 841-842).
Les indemnités journalières doivent être versées, pour une ou
plusieurs maladies, durant au moins 730 jours dans une période de 900
jours (art. 7 ch. 1 des Conditions générales).
Puis l’assurance facultative d’indemnités journalières selon les
art. 67 ss LAMal est une assurance de perte de gain (TF 9C_131/2020 du
5 mai 2020 consid. 3.2 et les références citées ; 9C_332/2007 du
29 mai 2008 consid. 1.1). Le droit à une indemnité journalière est donc
subordonné à ce que l’ayant droit subisse une perte de salaire ou de gain
effective en raison d’une atteinte à la santé due à une maladie
(TF 9C_131/2020 du 5 mai 2020 consid. 3.2 et les références citées).
b) En vertu de l’art. 71 LAMal, lorsqu’un assuré sort de
l’assurance collective parce qu’il cesse d’appartenir au cercle des assurés
défini par le contrat ou parce que le contrat est résilié, il a le droit de
passer dans l’assurance individuelle de l’assureur. Si, dans l’assurance
individuelle, l’assuré ne s’assure pas pour des prestations plus élevées, de
nouvelles réserves ne peuvent être instituées ; l’âge d’entrée déterminant
dans le contrat collectif est maintenu (al. 1). L’assureur doit faire en sorte
que l’assuré soit renseigné par écrit sur son droit de passage dans
l’assurance individuelle. S’il omet de le faire, l’assuré reste dans
l’assurance collective. L’assuré doit faire valoir son droit de passage dans
les trois mois qui suivent la réception de la communication (al. 2).
Selon la jurisprudence, lorsque les conditions de l’assurance
collective d’indemnités journalières selon les art. 67 ss LAMal prévoient
que la couverture d’assurance s’éteint lors de la cessation des rapports de
travail et que l’incapacité de travail perdure au-delà de cette date, des
prestations ne doivent être fournies que si et tant que le travailleur
concerné reste, par son passage dans l’assurance individuelle, membre de

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la caisse-maladie. En effet, le droit aux prestations d’un assureur-maladie
est lié à l’affiliation ; à l’extinction du rapport d’assurance, le droit aux
prestations n’est plus donné et il est mis fin à celles éventuellement en
cours. C’est pourquoi l’art. 71 LAMal prévoit que lorsqu’un assuré sort de
l’assurance collective parce qu’il cesse d’appartenir au cercle des assurés
défini par le contrat ou parce que le contrat est résilié, il a le droit de
passer dans l’assurance individuelle de l’assureur (« libre passage » ; ATF
127 III 106 consid. 3a et les références citées ; TFA K 106/06 du 22
décembre 2006 consid. 3.3 ; cf. également Rémy Wyler/Boris Heinzer,
Droit du travail, 3e éd., Berne 2014, p. 257 ss).
Les Conditions générales prévoient à l’art. 11 ch. 2 que sous
réserve du droit au libre passage des lettres a, b et i, la couverture
d’assurance ainsi que le droit aux prestations cessent pour chaque assuré
notamment lorsque l’assuré cesse d’appartenir au cercle des assurés.
c) Selon l’art. 61 let. c LPGA, le juge apprécie librement les
preuves médicales sans être lié par des règles formelles, en procédant à
une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit
examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle que soit
leur provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement
valable sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut
trancher l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur
une opinion plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante
d’un rapport médical, il est déterminant que les points litigieux aient fait
l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des
examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes
exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine
connaissance du dossier (anamnèse), que la description du contexte
médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin
que les conclusions soient bien motivées. Au demeurant, l’élément
déterminant pour la valeur probante, n’est ni l’origine du moyen de
preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et

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bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ;
TF 8C_877/2018 du 24 juillet 2019 consid. 5).
Cela étant, la jurisprudence attache une présomption
d’objectivité aux expertises confiées par l’administration à des médecins
spécialisés externes ainsi qu’aux expertises judiciaires pour résoudre un
cas litigieux. Le juge des assurances ne peut, sans motifs concluants,
s’écarter de l’avis exprimé par l’expert ou substituer son avis à celui
exprimé par ce dernier, dont le rôle est précisément de mettre ses
connaissances particulières au service de l’administration ou de la justice
pour qualifier un état de fait (ATF 125 V 351 consid. 3b, en particulier
3b/aa et 3b/bb). Pour remettre en cause la valeur probante d’une
expertise médicale, il appartient à l’assuré d’établir l’existence d’éléments
objectivement vérifiables – de nature clinique ou diagnostique – qui
auraient été ignorés dans le cadre de l’expertise et qui seraient
suffisamment pertinents pour remettre en cause le bien-fondé des
conclusions de l’expert ou en établir le caractère incomplet (TF
9C_748/2013 du 10 février 2014 consid. 4.1.1 ; 9C_631/2012 du
9 novembre 2012 consid. 3 ; 9C_584/2011 du 12 mars 2012 consid. 2.3 ;
9C_268/2011 du 26 juillet 2011 consid. 6.1.2 et la jurisprudence citée).
Cela vaut également lorsqu’un ou plusieurs médecins ont émis une
opinion divergeant de celle de l’expert (TF 9C_268/2011 du 26 juillet 2011
consid. 6.1.2 avec la jurisprudence citée). Lorsque d’autres spécialistes
émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la
pertinence des déductions de l’expert, on ne peut exclure, selon les cas,
une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou,
au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d’une nouvelle
expertise médicale (ATF 125 V 352 consid. 3b et 3b/aa et les références ;
TF 9C _803/2013 du 13 février 2014 consid. 3.1 ; 9C_298/2009 du
3 février 2010 consid. 2.2 et 9C_603/2009 du 2 février 2010 consid. 3.2).
d) Les affections psychiques, les affections psychosomatiques
et les syndromes de dépendance à des substances psychotropes doivent
en principe faire l’objet d’une procédure probatoire structurée (ATF 145 V
215 ; 143 V 418 consid. 6 et 7 ; 141 V 281 et les références citées).

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Il convient en premier lieu que l’atteinte soit diagnostiquée par
l’expert selon les règles de l’art (ATF 141 V 281 consid. 2.1.2 et 2.2). Une
fois le diagnostic posé, la capacité de travail réellement exigible doit être
examinée au moyen d’un catalogue d’indicateurs, appliqué en fonction
des circonstances du cas particulier et répondant aux exigences
spécifiques de celui-ci (ATF 141 V 281 consid. 4.1.1), au sein desquels
figurent notamment les limitations fonctionnelles et les ressources de la
personne assurée, de même que le critère de la résistance à un traitement
conduit dans les règles de l’art (ATF 141 V 281 consid. 4.3 et 4.4).
4. En l’espèce, l’intimée a mis fin au versement des indemnités
journalières avec effet au 31 mars 2023, au motif qu’une reprise du travail
à 100 % était envisageable à compter du 1er avril 2023, voir même avant
cette date. Elle fonde sa décision sur le rapport d’expertise du 16 mars
2023 du Dr I.________. Elle semble relever en outre que les indemnités
journalières auraient dû de toute manière cesser au 31 mars 2023, soit au
terme du contrat de travail.
a) Il convient de se pencher en premier lieu sur l’argument de
l’intimée selon lequel le terme du contrat de travail au 31 mars 2023
justifierait déjà la cessation des indemnités journalières à cette date.
Il n’est pas contesté que les rapports de travail ont pris fin au
31 mars 2023 et que les Conditions générales du X.________ SA prévoient,
à leur art. 11 ch. 2, que la couverture d’assurance ainsi que le droit aux
prestations cessent pour chaque assuré notamment lorsque l’assuré cesse
d’appartenir au cercle des assurés, sous réserve du droit au libre passage.
Il n’apparaît toutefois pas au dossier que l’intimée aurait mentionné à
l’assuré la possibilité de passer dans l’assurance individuelle au terme des
rapports de travail, comme le prévoit l’art. 71 al. 1, première phrase,
LAMal, de sorte que ce dernier reste affilié dans l’assurance collective
(cf. art. 71 al. 1, deuxième phrase, LAMal ; consid. 4b supra). Ainsi,
l’intimée ne saurait se prévaloir de la fin des rapports de travail pour
justifier la fin du versement des indemnités journalières.

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Cela étant, comme indiqué précédemment, l’intimée ne s’est
pas prévalue de la fin des rapports de travail pour mettre un terme au
versement des indemnités journalières, mais s’est fondée sur le fait que le
recourant a récupéré sa capacité de travail.
b) Il s’agit donc d’examiner si et dans quelle mesure le
recourant a recouvré sa capacité de travail au 31 mars 2023.
Il n’est à juste titre pas contesté que le recourant a récupéré
une pleine capacité de travail sur le plan cardiologique, comme l’a retenu
l’expert en cardiologie dans son rapport qui n’est pas remis en cause par
le cardiologue traitant du recourant, ni par le recourant lui-même, et peut
se voir reconnaître toute valeur probante.
Le recourant invoque en revanche que son état de santé
psychiatrique n’a pas été investigué alors que le cardiologue avait déjà
évoqué un stress post-traumatique qui pouvait avoir un effet sur la
capacité de travail et que tant son psychiatre traitant que les psychiatres
du Centre N.________ ont confirmé l’existence d’une atteinte invalidante
sur ce plan.
Ce grief est bien fondé. En effet, dès le séjour dans le service
de réadaptation cardiovasculaire de la Clinique C.________ du 17 décembre
2021 au 6 janvier 2022, le Dr D.________ a noté la présence d’un trouble
anxieux important lié à l’intervention et traité par un suivi psychologique
individuel. Puis, lors de son examen au mois de juillet 2022, le
Dr G.________ a relevé que l’assuré était réfractaire à une reprise dans
n’importe quelle activité pour des raisons de surcharge psychologique très
certainement liée à une anxiété postopératoire. Il a noté que le suivi
auprès du psychiatre H.________ avait été interrompu après deux séances
mais on ne retrouve nulle trace d’une éventuelle interpellation du
psychiatre traitant à ce sujet et il semblerait que le suivi a perduré par la

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suite. On ne voit pas non plus sur quelle base le Dr G.________ a retenu au
mois de mars 2023 qu’un simple soutien psychologique parallèle à la
reprise du travail serait suffisant alors qu’à ce moment aucune mesure
d’instruction n’avait été menée afin de déterminer si un traitement
psychiatrique était en cours. Le Dr I.________ a également mis en évidence
que le diagnostic à évoquer ayant un effet sur la capacité de travail en
l’état était clairement un problème psychique sous forme d’un état
d’angoisse rendant le patient réfractaire à la reprise du travail de chantier,
après un événement cardiaque entraînant une détérioration du bien-être
mental et une diminution de la qualité de vie. Il a ajouté que les
symptômes avaient persisté après le pontage et étaient devenus
chroniques dans la mesure où la prise en charge psychiatrique avait été
probablement insuffisante.
L’atteinte psychiatrique initiale paraît ainsi en lien avec
l’atteinte cardiologique de sorte que c’est à tort que l’intimée a considéré
sans autre investigation qu’elle ne relevait pas de la même cause. Certes
d’autres événements, tel que le licenciement, peuvent ensuite avoir
exacerbé les symptômes de cette atteinte et avoir conduit à
l’hospitalisation du recourant, mais il n’en demeure pas moins que des
éléments au dossier laissent penser qu’un trouble psychiatrique existait
dès les suites de l’opération et qu’il a eu un effet sur la capacité de travail.
Il est possible que le trouble initial n’eût plus d’effet incapacitant à la date
du 31 mars 2023 et qu’une nouvelle affection soit survenue à la suite du
licenciement, mais les pièces au dossier ne permettent pas de le constater
en l’absence de renseignements précis sur l’évolution de l’atteinte
psychiatrique depuis début 2022. A défaut d’indication claire, on ignore si
le trouble psychiatrique a été pris en charge de manière adéquate, si et
dans quelle mesure il a été invalidant et s’il l’a été au-delà du
31 mars 2023, puisque le psychiatre traitant n’a pas été interpellé sur ces
points, ce qui relevait pourtant du devoir d’instruction de l’intimée. Cette
dernière ne pouvait pas se limiter à constater en l’état du dossier que la
prise en charge n’était pas claire et qu’aucune incapacité de travail n’avait
été attestée par le psychiatre traitant avant le 12 avril 2023 alors qu’il est
probable que le recourant n’a pas eu besoin de demander une telle

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attestation à son psychiatre traitant puisqu’une incapacité de travail avait
d’ores et déjà été reconnue jusqu’à cette date en raison de l’atteinte
cardiologique.
Ainsi il résulte du dossier qu’un suivi psychiatrique était en
place dès le mois de mars 2022 et que le soupçon d’un trouble
psychiatrique avec répercussion sur la capacité de travail avait d’emblée
été émis par les autres médecins. Un diagnostic a finalement été posé par
un spécialiste en psychiatrie confirmant l’existence d’un trouble. Il est lieu
d’ajouter que les rapports médicaux des psychiatres ont été produits
avant la décision sur opposition et sont dès lors recevables, contrairement
à ce que semble affirmer l’intimée. Cela étant les rapports au dossier ne
suffisent pas pour déterminer les éventuels effets de cette atteinte sur la
capacité de travail qui doit être appréciée au terme d’une procédure
probatoire structurée (cf. consid. 3d ci-dessus). Or il appartenait à
l’intimée de procéder aux investigations nécessaires avant d’examiner la
situation à la lumière des indicateurs prévus par la jurisprudence.
c) La cause doit par conséquent être renvoyée à l’intimée pour
complément d’instruction dès lors que c’est à elle qu’il incombe en
premier lieu d’instruire, conformément au principe inquisitoire qui régit la
procédure dans le domaine des assurances sociales (art. 43 al. 1 LPGA).
L’intimée devra compléter le dossier en requérant un rapport auprès du
psychiatre traitant et, cas échéant, en mettant en œuvre une expertise
psychiatrique, qui devra notamment se prononcer sur l’évolution de la
maladie psychiatrique et de la capacité de travail du recourant au-delà du
31 mars 2023. Il appartiendra ensuite à l’intimée de rendre une nouvelle
décision.
5. a) Il résulte de ce qui précède que le recours doit être admis et
la décision attaquée annulée, la cause étant renvoyée à M.________ pour
complément d’instruction dans le sens des considérants puis nouvelle
décision.

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b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61
let. fbis LPGA), ni d’allouer de dépens, le recourant ayant procédé sans
mandataire qualifié (ATF 127 V 205 consid. 4b).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition rendue le 3 juillet 2023 par
M.________ est annulée, la cause lui étant renvoyée pour
instruction complémentaire au sens des considérants, puis
nouvelle décision.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La présidente : Le greffier :
Du
L’arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- A.________ (recourant),
- M.________ (intimée),
- Office fédéral de la santé publique,
par l’envoi de photocopies.

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Le présent arrêt peut faire l’objet d’un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d’un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :