vd_gerichte · ZD09.003866 · 2011-01-27 · fr
Assurance invalidité
Assurance invalidité


TRIBUNAL CANTONAL AI 58/09 - 42/2011
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 27 janvier 2011
__________________
Présidence de M. ABRECHT
Juges : MM. Berthoud et Monod, assesseurs
Greffier : Mme Vuagniaux
*****
Cause pendante entre :
M.________, à Yverdon-les-Bains, recourant, représenté par Me Mary
Monnin-Zwahlen, avocate audit lieu,
et
OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITÉ POUR LE CANTON DE VAUD, à
Vevey, intimé.
_______________
Art. 4 et 28 LAI
402

- 2 -
E n f a i t :
A. a) M.________, né le [...], marié et père de trois enfants,
originaire de [...], est arrivé en Suisse en 1986 et est actuellement au
bénéfice d’un permis C. Il a œuvré comme aide de cuisine au service de
P.________ du 1er juin 1992 au 15 décembre 2005; en incapacité de
travailler depuis cette date, il a été licencié avec effet au 30 novembre
2006. Le 15 août 2006, il a déposé une demande de prestations auprès de
l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après : l'OAI).
b) Mandaté par W.________, assureur d’indemnités journalières
maladie, le Dr R.________, spécialiste FMH en psychiatrie et
psychothérapie, a rendu une expertise le 21 juin 2006, en indiquant que
l'assuré présentait un épisode dépressif moyen, avec syndrome somatique
(F32.11), un trouble hypochondriaque (F45.2) et une personnalité
anxieuse (F60.6), entraînant une totale incapacité de travail. Il a
notamment mentionné ce qui suit :
« STATUS PSYCHIATRIQUE
(…)
L'humeur est modérément dépressive. C'est surtout la
symptomatologie d'inhibition et de ralentissement qui domine :
asthénie, aboulie, indécision et sentiment d'impuissance.
L'humeur est dysphorique avec des ruminations négatives, on
retrouve des troubles du sommeil et de l'appétit.
Il n'y a pas d'idéation suicidaire.
L'échelle de dépression de Hamilton cote à 24, ce qui indiquerait la
présence d'un état dépressif d'intensité modérée (18-25).
L'anxiété est particulièrement présente, avec des manifestations
somatiques déjà décrites ci-dessus et surtout des préoccupations
hypocondriaques.
Mr M.________ est en effet constamment préoccupé par la présence
de troubles somatiques graves; il est très focalisé sur les
manifestations corporelles.
(…)
L'échelle d'anxiété de Hamilton cote à 28, ce qui indiquerait la
présence d'une anxiété sévère.
DISCUSSION DIAGNOSTIQUE :

- 3 -
Mr M.________ présente une pathologie psychiatrique, mélange de
trouble de l'humeur, d'anxiété et de troubles du registre
somatoforme.
L'expert a opté pour le diagnostic de personnalité anxieuse, suivant
l'anamnèse, car l'anxiété est présente de très longue date (enfance)
et sous la forme de différentes manifestations (soucis, conduites
phobiques, crises anxieuses, somatisations, etc.).
Cette symptomatologie anxieuse est également en lien étroit avec
les préoccupations hypochondriaques de l'expertisé.
Par ailleurs Mr M.________ met l'accent sur la faiblesse et la vision de
lui-même. Il se présente comme étant diminué et plus capable de
s'adapter à son environnement. Cette description correspondrait aux
critères descriptifs de la Neurasthénie, diagnostic quelque peu
obsolète, qui n'est guère plus posé actuellement.
PRONOSTIC :
Je partage l'avis de mes confrères quant au pronostic négatif.
En effet, la constellation symptomatique présentée par l'expertisé,
sa stabilité dans le temps sans "vraie" amélioration malgré les
traitements, fait craindre une évolution vers l'invalidation, avec un
ancrage et une chronicisation symptomatique, alliée à un état de
régression et de passivité.
Il sera difficile de remobiliser Mr M.________, compte tenu, entre
autres de la perception qu'il a de lui-même et de ses capacités
adaptatives.
Il est convaincu d'être gravement malade ou de risquer une grave
maladie, s'il s'expose à trop de stress.
La situation est encore aggravée par son licenciement récent ».
c) Dans un rapport médical du 13 septembre 2006, le Dr
B.________, spécialiste FMH en médecine générale, a indiqué que son
patient était en incapacité totale de travailler du 16 décembre 2005 au 28
février 2006, à 50 % du 1er mars au 16 juin 2006 et de nouveau à 100 % à
partir du 16 juin 2006. Il a posé les diagnostics suivants :
« Ayant des répercussions sur la capacité de travail :
- Etat anxio-dépressif sévère, troubles du sommeil. Etat de
fatigue, céphalées, suivi par les psychiatres.
- Cervico-dorsalgies sur scoliose cervico-dorsale à convexité
gauche. Gastrite.
- Douleurs thoraciques atypiques, palpitation.
- Multiples plaintes.
Sans répercussion sur la capacité de travail :

- 4 -
- Problèmes familiaux. Un enfant trisomique, décès de la mère,
conflit professionnel depuis plusieurs années ».
d) Le 12 janvier 2007, les Drs T.________ et H.________,
respectivement médecin adjoint et médecin assistant à l'Unité de
Psychiatrie O.________, ont diagnostiqué, avec incidence sur la capacité de
travail, un épisode dépressif moyen avec syndrome somatique (F32.11),
un trouble hypocondriaque (F45.2) et une personnalité anxieuse (F60.6).
Ils ont indiqué que ces trois atteintes existaient depuis septembre 2003,
début du traitement de leur patient, et ont exposé ce qui suit :
« Constatations objectives :
Patient de [...], qui fait plus que son âge, à la tenue et à l'hygiène
soignée et correcte, très respectueux concernant les rendez-vous. Il
est calme, collaborant, bien orienté aux 3 modes. Nous notons une
thymie triste, un ralentissement psychomoteur modéré et une
symptomatologie anxieuse sous forme d'une anxiété flottante, des
ruminations anxieuses négatives concernant son état de santé et
son avenir, ainsi que par des préoccupations hypocondriaques. Le
discours est cohérent et adapté, centré sur son état de santé actuel,
son sentiment d'insuffisance et sur la recherche des explications
pour ses manifestations corporelles. Il demande un traitement
miracle qui puisse le guérir et le rendre "comme avant". Nous
n'avons pas constaté de signes florides de la ligne psychotique.
Thérapie / Pronostic :
M. M.________ suit actuellement un traitement psychiatrique intégré,
avec des entretiens médicaux une fois toutes les 3 semaines
environ, et un traitement médicamenteux antidépresseur,
anxiolytique et hypnotique. Malgré plusieurs changements dans le
traitement et dans le cadre d'une bonne compliance
médicamenteuse, nous n'avons pas constaté de changements
notables, les symptômes dépressifs évoluant dans le sens d'une
chronification, avec la persistance d'une symptomatologie anxieuse
importante. Actuellement, il mène un mode de vie très limité, sans
contacts sociaux, il a même de la difficulté à regarder la télévision. Il
présente une incapacité de travail totale en raison des
manifestations psychiques détaillées ci-dessus, avec des limitations
fonctionnelles liées à la symptomatologie dépressive (fatigue,
apathie, anhédonie, sentiments d'inutilité, de diminution et
d'insuffisance), à la symptomatologie anxieuse (manifestations
hypocondriaques liées aux sensations corporelles, anxiété flottante)
ainsi qu'à l'aspect social de son état (isolement social). Des mesures
professionnelles ne sont pas à envisager. Le pronostic reste
défavorable ».
e) Dans un second rapport d’expertise psychiatrique du 29
janvier 2007 adressé à W.________, le Dr R.________ a confirmé l'incapacité
totale de travailler et posé les diagnostics de dysthymie (F34.1) et trouble

- 5 -
hypochondriaque (F45.2). Ses discussion diagnostique et pronostic étaient
les suivants :
« STATUS PSYCHIATRIQUE
(…)
Les affects de l'expertisé apparaissent plutôt "plats", avec quelques
épisodes de pleurs qui laissent apparaître l'humeur dépressive sous-
jacente à bas bruit et chronique.
C'est la symptomatologie d'inhibition et de ralentissement qui
domine : manque d'énergie, perte de plaisir, aboulie, indécision,
voire même une forme de perplexité.
Il n'y a pas d'idéation suicidaire.
L'échelle de dépression de Hamilton cote à 22, ce qui indiquerait la
présence d'un état dépressif d'intensité modérée (18-25).
L'anxiété est particulièrement présente indissociable des
préoccupations hypochondriaques.
Mr M.________ reste surtout préoccupé par l'idée de la présence de
troubles somatiques graves; il est focalisé sur les manifestations
corporelles et en interprète l'origine de manière catastrophiste.
Son comportement et son mode de vie est complètement sous
l'emprise de sa problématique de santé, devenue une préoccupation
obsessionnelle. Le reste étant pauvre…
L'échelle d'anxiété de Hamilton cote à 31, ce qui indiquerait la
présence d'une anxiété sévère.
DISCUSSION DIAGNOSTIQUE :
Mr M.________ se chronicise dans une pathologie psychiatrique où
dominent les troubles du registre somatoforme, avec une co-
morbidité anxieuse et dépressive.
Le trouble hypocondriaque est à l'origine d'un processus
d'invalidation déjà avancé avec un patient régressé, fonctionnant
sur un mode pauvre.
PRONOSTIC :
Le pronostic reste négatif.
En effet, la constellation symptomatique présentée par l'expertisé,
sa stabilité dans le temps sans "vraie" amélioration malgré les
traitements, traduit désormais une évolution vers l'invalidation, avec
une chronicisation et obsessionnalisation autour des plaintes, alliée
à un état de régression et de dépressivité chronique également.
L'expertisé est "catalogué" comme évoluant vers l'AI ».
f) Considérant les rapports médicaux qui précèdent, l'OAI a
mandaté la Clinique L.________ pour une expertise. Dans leur rapport
d'expertise interdisciplinaire du 19 février 2008, synthèse des expertises

- 6 -
de psychiatrie et de médecine générale datées du même jour, le
Dr Q.________, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie, et le Dr
U.________, spécialiste FMH en médecine générale, ont conclu à l’absence
de toute pathologie invalidante, estimant que l’assuré souffrait
simplement d’une antrite et d’une bulbite érosive traitées, ainsi que d'une
dysthymie (F 34.1). Leur appréciation du cas était la suivante :

- 7 -
« 3. EXAMEN CLINIQUE
(…)
Examen de psychiatrie
Observations directes : L'expertisé a une voix monocorde et
lente, une amimie et une rigidité, qui ont d'ailleurs également été
constatées par le médecin somaticien.
Facultés neurocognitives : Les facultés mnésiques à court, moyen
et long termes, de même que la capacité de jugement et le niveau
d'intelligence de l'investigué, sont congruents au niveau d'éducation
reçu et à la profession d'aide de cuisine exercée. Notons que
l'examen des facultés neurocognitives va à l'encontre d'une clinique
de dépression.
Substances : Une addiction est exclue à l'exception d'un tabagisme
d'un paquet de cigarettes par jour depuis de nombreuses années
puisque l'assuré n'a jamais consommé de substances illicites ni de
dérivés éthyles de façon excessive (critères CAGE pour le dépistage
d'une dépendance éthylique négatifs, examens sanguins et cliniques
dans la norme).
Mentionnons que le dosage du Cymbalta® (duloxetine HCI), de
même que celui du Risperdal® (rispéridone), se situent dans la
fourchette thérapeutique, ce qui signale une bonne compliance
médicamenteuse.
Psychose : L'entretien d'expertise n'a pas repéré de symptômes de
la lignée psychotique émergeant spontanément tels que des
hallucinations auditivo-visuelles, des attitudes d'écoute, des
bizarreries du geste ou des troubles du cours ou du contenu de la
pensée qui pourraient relever d'un diagnostic de psychose ou de
trouble schizophrénique au sens de l'OMS. Toutefois, l'expertisé est
sous l'effet d'une imprégnation neuroleptique par Risperdal®
(rispéridone), ce qui limite les éventuelles productions psychotiques
(pour autant qu'il y en ait). D'autre part, son manque d'initiative
verbale ne témoigne pas d'un trouble du cours ou du contenu de la
pensée.
Humeur : Aucun critère majeur de la dépression au sens de l'ICD-10
n'est retenu lors de l'examen d'expertise, puisque les plaintes de
l'intéressé sont vagues et non spécifiques. Toutefois, trois critères
mineurs de la dépression sont présents (culpabilité, trouble de la
concentration, inappétence). Cette symptomatologie dépressive
mineure mais constante n'est pas d'une sévérité ni d'une durée
suffisantes pour répondre aux critères d'un trouble dépressif
récurrent léger. Dans ce contexte, le diagnostic de dysthymie posé
par le Docteur R.________ en janvier 2007 est confirmé lors de la
présente expertise interdisciplinaire.
Anxiété : Il n'existe pas de signes physique ou psychique d'anxiété
compatibles avec la présence d'un trouble anxieux. Rappelons que
l'examiné est au bénéfice d'un traitement de benzodiazépines et de
neuroleptiques.
Somatisation : Seul le critère A d'une somatisation est présent, ce
qui est insuffisant pour retenir un diagnostic de somatisation ou de
trouble somatoforme apparenté selon l'ICD-10.
Personnalité : De longue date, l'assuré ne présente pas de
conduite rigide, inadaptée ou dysfonctionnelle majeure lors de

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situations personnelles et sociales très variées compatible avec la
présence de troubles de la personnalité au sens de l'OMS.
(…)
5. APPRECIATION DU CAS ET PRONOSTIC
Suite à leurs examens cliniques respectifs (voir rapports d’expertises
en annexe), les experts mandatés (le Docteur Q.________, spécialiste
FMH en psychiatrie, et le Docteur U.________, spécialiste FMH en
médecine générale) se sont réunis pour une discussion
interdisciplinaire.
Il ressort de leur échange que Monsieur M.________ est un assuré de
[...], d’origine [...], présentant depuis 2003 des troubles psychiques
accompagnés de multiples plaintes somatiques dans le contexte
d’une surcharge professionnelle. Il a travaillé comme aide de cuisine
à P.________ durant quinze ans. Suite à de nouvelles conditions de
travail plus difficiles, il a vu ses plaintes anciennes de céphalées et
d’anxiété s’aggraver progressivement depuis 2003, jusqu’à son
licenciement en septembre 2006.
Toutes les investigations somatiques pratiquées à ce jour,
notamment cardiologiques, neurologiques et gastro-entérologiques
n’ont pas permis d’expliquer l’ensemble des plaintes somatiques
multiples de l’intéressé, puisque seules une antrite et une bulbite
érosives ont pu être objectivées. D’un point de vue psychiatrique,
l’exploré a vécu des moments difficiles durant son enfance puisqu’il
a été victime de maltraitances physiques de la part de son père, qui
avait un problème d’alcool. Le décès de sa mère en 1997 et la
naissance de son fils trisomique suite à une interruption volontaire
de grossesse ont également été des événements pénibles à vivre.
La maladie de son fils aîné, trisomique, est une grande source de
culpabilité pour l’investigué et un facteur de stress psychosocial. De
plus, l’intéressé n’a pas pu bénéficier du soutien de sa famille
comme le veut la tradition dans sa culture d’origine, ce qui
transparaît inconsciemment dans son mal-être. Enfin, le culte qu’il
continue à vouer à la mémoire de sa mère défunte relève d’un deuil
pathologique comme l’avait déjà mentionné le Docteur R.________ en
juin 2006, lorsqu’il a évoqué le diagnostic d’épisode dépressif avec
syndrome somatique lié à un deuil pathologique.
D’un point de vue somatique, les plaintes anamnestiques de l’assuré
sont multiples, mais vagues et non spécifiques. L’examen clinique
est normal et ne met en évidence aucun signe permettant d’évoquer
une atteinte cardio-vasculaire, respiratoire, digestive, neurologique
ou locomotrice, à l’exception d’une antrite et d’une bulbite érosives
traitées. L’examen relève toutefois un certain ralentissement avec
hypomimie, associé à un affect légèrement émoussé témoignant
éventuellement d’une imprégnation neuroleptique. Dans ce contexte
et compte tenu des résultats des investigations précédentes, aucun
examen complémentaire n’a été nécessaire. Sur le plan somatique,
il n’existe donc aucune explication aux plaintes de l'expertisé.
Sur le plan psychiatrique, l’examen clinique ne retrouve pas de
pathologie psychiatrique invalidante puisque l’investigué souffre
uniquement d’une dysthymie, en l’absence de tout critère majeur
pour un épisode dépressif majeur. Ce diagnostic a déjà été évoqué
par le Docteur R.________ en janvier 2007. Toutefois, il s’agit d’une
symptomatologie dépressive et d’angoisses sans symptôme

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somatique, signalant la présence d’une surcharge psychogène, au
vu de la présentation atypique peu convaincante et contradictoire.
L’investigué cherche à obtenir des bénéfices secondaires sous la
forme d’une rente et à trouver une solution à un déconditionnement
installé de longue date. Les bénéfices primaires ont été évoqués par
l’examiné, qui confie être très aidé par son entourage, alors que le
bénéfice secondaire serait l’octroi de prestations. De plus, il existe
une présentation atypique de ces troubles de l’humeur, également
compatible avec une surcharge psychogène.
Bien que les réponses de l’intéressé soient déterminées en grande
partie par la nature des questions qui lui sont posées, ses doléances
d’apparence hypocondriaque sont probablement des séquelles d’un
épisode dépressif sévère avec symptômes psychotiques. En effet,
dans un tel diagnostic, les contenus hypocondriaques (critère D)
correspondent au diagnostic d’un épisode dépressif sévère avec
symptômes psychotiques (F32.3). Rappelons que l’assuré reçoit
actuellement un traitement antidépresseur et neuroleptique qui a
pour effet d’améliorer la symptomatologie dépressive. Les plaintes
hypocondriaques ne sont pas venues spontanément, puisque
l’expert a dû poser plusieurs fois la question à l’intéressé. Ce dernier
s’inspire de son vécu, dont il garde certains souvenirs, afin de
maintenir des plaintes dans le but d’obtenir des bénéfices
secondaires sous la forme d’une rente. Cette appréciation de
l’évolution favorable d’un état dépressif est renforcée par les
observations du Docteur R.________, qui évoquait en juin 2006 la
présence d’un épisode dépressif moyen avec syndrome somatique
ayant évolué, en janvier 2007, en trouble dysthymique.
En conclusion, les experts s’accordent sur l’absence de toute
pathologie invalidante. L’assuré souffre simplement d’une antrite et
d’une bulbite érosives traitées, et d’un trouble dysthymique avec
phénomène d’amplification subjective dans le but d’obtenir des
prestations sous la forme d’une rente. Dans ce contexte, sa capacité
de travail et son rendement sont conservés à 100 % dans son
dernier emploi d’aide de cuisine ».
g) Sur la base des pièces médicales et en se fondant
essentiellement sur le rapport d'expertise pluridisciplinaire de la Clinique
L.________ du 19 février 2008, le Dr X.________, du Service médical régional
AI (ci-après : SMR), a conclu, le 13 mars 2008, qu’il n’existait pas de
pathologie invalidante au sens de l'assurance-invalidité et que la capacité
de travail exigible de l’assuré était totale.
B. a) Par projet de décision du 28 mai 2008, l'OAI a rejeté la
demande de prestations de l'assuré au motif qu'il ne présentait aucune
atteinte à la santé invalidante.
b) Représenté par Me Mary Monnin-Zwahlen, avocate à
Yverdon-les-Bains, M.________ s'est opposé à cette décision en relevant

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qu'à propos de l'existence d'une éventuelle psychose, les experts
reconnaissaient que des symptômes pouvaient ne pas se manifester dès
lors qu'il prenait des neuroleptiques; en outre, leur avis selon lequel la
symptomatologie dépressive mineure n'était pas d'une sévérité ni d'une
durée suffisantes pour répondre aux critères d'un trouble dépressif
récurrent léger allait à l'encontre des opinions du médecin généraliste
(Dr B.________), des psychiatres traitants (Drs T.________ et H.________) et
de celui du Dr R.________. Enfin, il a estimé qu'il n'était pas possible de
procéder à une appréciation clinique sur un seul examen tel qu'effectué
par les experts de la Clinique L.________ et que l'OAI devait lui organiser un
stage d'évaluation pratique afin de déterminer sa capacité de travail.
c) Le 7 novembre 2008, le SMR s'est déterminé comme suit
sur les questions de l'OAI concernant les arguments de l'avocate de
l'assuré :
« • En page 2, concernant sa remarque relative à la page 11
de l'expertise, pouvons-nous considérer que si une
psychose existait, elle aurait été diagnostiquée par les
médecins traitants ? Il suffit de rappeler que ni le Dr
B.________ (médecin traitant), ni les Drs T.________ et H.________
(psychiatres Unité de Psychiatrie O.________), ni le Dr R.________
(expert psychiatre), ni encore le Dr Q.________ (expert
psychiatre) n'ont décelé de symptôme de la lignée psychotique.
Au surplus, la remarque de Me Monnin-Zwahlen n'est
simplement pas pertinente. A supposer même que l'assuré
souffre d'une psychose, mais que celle-ci ne se manifeste pas
grâce au traitement, il n'en résulterait aucune incapacité de
travail. Ce n'est pas le diagnostic qui est invalidant, mais bien les
limitations fonctionnelles objectives qui en découlent.
• Concernant l'aspect de la dépression, pourriez-vous svp
nous aider à motiver notre réponse à l'avocat ? D'après les
deux experts, l'assuré ne présente pas une "dépression" mais
une dysthymie. D'après la CIM-10, il s'agit d'une période d'au
moins deux années de dépression constante ou constamment
récurrente avec des périodes intermédiaires d'humeur normale
durant rarement plus de quelques semaines. Aucun des épisodes
isolés de dépression n'est d'une durée ou d'une sévérité
suffisante pour répondre aux critères d'un trouble dépressif
récurrent léger. Cette définition n'est pas celle de l'expert, mais
bien celle que reconnaît la Classification Internationale des
Maladies (CIM-10). Il est acquis qu'une dysthymie, n'est par
définition pas incapacitante. C'est précisément la raison pour
laquelle nous nous sommes écartés de l'appréciation du Dr
R.________.

- 11 -
• Pour revenir au point précédent, la prise de médicament
aurait-elle pu influencer la perception de l'expert ? Oui,
l'expert le dit lui-même. Mais ceci n'a aucun impact sur la
capacité de travail qui dépend, je le répète, des limitations
fonctionnelles observées.
Au surplus, il convient de dire, à l'intention de Me Monnin-Zwahlen,
qu'il est d'usage qu'une expertise se fasse en une seule
consultation. L'expertise de la clinique L.________ est médicalement
probante. Nous n'avons pas de raison de nous écarter de ses
conclusions ».
d) Par décision du 11 décembre 2008, de même teneur que le
projet de décision du 28 mai 2008, l'OAI a confirmé le rejet du droit aux
prestations. La décision était accompagnée de l'avis médical du SMR du 7
novembre 2008, ainsi que d’une lettre explicative considérant que
l'expertise de la Clinique L.________ avait pleine valeur probante, que l'avis
de l'expert devait être préféré à celui des médecins traitants et que dans
la mesure où seuls les médecins pouvaient déterminer la capacité de
travail exigible, le stage d'évaluation pratique demandé par l'assuré dans
cette optique était inutile.
C. a) Toujours par l'intermédiaire de son avocate, M.________ a
recouru contre la décision du 11 décembre 2008 par acte du 2 février
2009, en concluant à sa réforme dans le sens de la reconnaissance du
droit à une rente entière d'invalidité ou subsidiairement du droit à toutes
autres prestations prévues par la loi. A titre de mesure préliminaire, le
recourant a demandé à ce que les psychiatres traitants de l'Unité de
Psychiatrie O.________ soient invités à remettre au tribunal un rapport
contenant les résultats d'une nouvelle évaluation en cours. A l'appui de
son recours, il a soutenu que le rapport d’expertise du 19 février 2008 de
la Clinique L.________ n'était pas neutre. En effet, même si son atteinte à la
santé psychique ne lui permettait pas de travailler d'une manière suivie,
régulière et intensive, cela ne voulait pas dire qu'il était incapable d'aider
son épouse à faire le ménage et à préparer les repas, activités auxquelles
il participait par ailleurs déjà bien avant l'apparition de ses troubles de
santé. En outre, l'affirmation selon laquelle il souffrirait d'un « trouble
dysthymique avec phénomène d'amplification subjective dans le but
d'obtenir des prestations sous la forme d'une rente » était injurieuse et
contraire à la réalité telle que constatée par les médecins traitants qui le

- 12 -
suivaient depuis plusieurs années; ainsi, l'expert psychiatre ne l'avait
rencontré qu'à une seule reprise pour en déduire qu'il ne présentait pas de
caractéristiques de la lignée psychotique, alors que son psychiatre traitant
lui prescrivait un neuroleptique. Quant au Dr R.________, il avait
pronostiqué une évolution défavorable vers l'invalidation en raison d'un
état de régression et de dépressivité chronique et voyait difficilement
comment il pourrait reprendre une activité professionnelle. Enfin, le
recourant a reproché à l'administration d'avoir refusé la mise en œuvre
d'un stage d'évaluation pratique de sa capacité de travail qui aurait pu
conduire à une éventuelle mesure de réadaptation.
b) Dans un rapport médical de l'Unité de Psychiatrie O.________
du 29 avril 2009, le Dr H.________ et Mme K.________, psychologue
associée, ont diagnostiqué un trouble schizotypique (F21) et un trouble
hypocondriaque (F45.2). Ils ont discuté le cas comme suit :
« Constatations objectives :
M. M.________ est un homme de [...], qui fait son âge, à la tenue et à
l'hygiène correctes, qui maîtrise bien le français. Il est calme,
collaborant, bien orienté aux 4 modes. Nous constatons d'emblée un
ralentissement pycho-moteur modéré, une hypomimie, une apathie
et des moments de perplexité. Les affects sont émoussés mais
parfois on peut constater une tristesse importante et des pleurs,
surtout lorsqu'il parle de la maladie de son fils trisomique. On note
une anxiété flottante d'intensité variable, ainsi que des ruminations
anxieuses liées à la maladie et à la mort. Interrogé, le patient décrit
des troubles de la concentration et de l'attention, et nous dit qu'il a
besoin de lire plusieurs fois un texte simple pour pouvoir le
comprendre. Le discours est marqué par des troubles du cours de la
pensée, comme des réponses à côté et des relâchements des
associations, ainsi que des moments de perplexité. Le contenu est
visiblement centré sur la peur d'une maladie grave et de mourir; il
interprète chaque symptôme somatique comme la marque d'une
affection incurable, rumine beaucoup à ce sujet et est difficile à
rassurer, même lorsque son médecin généraliste lui montre des
résultats d'examens normaux. Si on investigue ce qu'il pense au
sujet de l'origine de ses troubles, M. M.________ dit penser être
ensorcelé par quelqu'un de sa famille – "une femme méchante".
Nous notons un fort sentiment de culpabilité concernant la maladie
génétique de son fils aîné, qui serait une punition divine suite à un
avortement que son épouse aurait fait auparavant. L'interrogatoire
sur les éventuels phénomènes psychoproductifs révèle plusieurs
épisodes d'hallucinations auditives, avec l'impression que quelqu'un
frappe à la porte. Il critique ce type de symptomatologie "c'est dans
le tête", mais que celui-ci lui donne la sensation d'être fou. Au
niveau corporel, il décrit des sensations bizarres : certaines parties
de son corps bougent toutes seules et "des choses" bougent à

- 13 -
l'intérieur de son ventre (hallucinations cénesthésiques ?), qu'il lie
de nouveau à une éventuelle affection grave. M. M.________ nie
l'existence d'idées suicidaires et dit que la religion ne lui permet pas
de penser au suicide. Nous avons constaté une tendance de plus en
plus marquée à l'isolement social (…).
Discussion :
Notre évaluation actuelle nous amène au diagnostic susmentionné,
qui remplit évidemment les critères CIM10. Le diagnostic de trouble
hypocondriaque a déjà été évoqué par plusieurs documents
médicaux antérieurs. En ce qui concerne celui de trouble
schizotypique, il se base sur l'émoussement affectif marqué, la
perplexité, la platitude du discours, la pauvreté du discours, la
tendance au retrait social, la discordance idéo-affective et les
troubles du cours de la pensée. Le fait de mettre cette
symptomatologie en relation avec "une imprégnation neuroleptique"
(hypothèse soutenue par l'expertise du 21 février 2008) ne peut pas
être prise en compte, car le même tableau a été constaté en juin
2006 et février 2007 par le Dr R.________, expert désigné par
W.________, alors que le patient ne prenait pas de neuroleptiques
(traitement introduit en juin 2007). Les idées magiques et les
sensations bizarres, les idées d'allure délirante concernant
l'existence d'une maladie grave ou de la sorcellerie confirment ce
diagnostic, qui est, d'ailleurs soutenu par les épisodes
hallucinatoires décrits par le patient, qui ne sont, néanmoins, pas
d'une intensité et d'une fréquence qui justifieraient un diagnostic de
schizophrénie paranoïde. Les tests psychologiques ont montré une
structure psychotique de la personnalité chez un patient avec peu
de moyens cognitifs.
Vu ce qui précède, devant un tableau clinique clairement
psychotique, nous certifions pour M. M.________ une incapacité de
travail totale, pour une durée indéterminée. A notre avis, une
réévaluation de son droit à l'AI s'impose ».
c) Dans sa réponse du 12 mai 2009, l’OAI a exposé que la
majorité des médecins consultés s'accordaient à dire que le recourant ne
présentait ni atteinte somatique ni atteinte psychiatrique et que sa
capacité de travail était entière dans toute activité professionnelle. Ainsi,
dans la mesure où l'intéressé ne présentait pas de limitations
fonctionnelles, il n'y avait aucune raison de mettre sur pied un stage
d'observation professionnelle et d'entrer en matière sur des mesures
d'ordre professionnel. Par ailleurs, les divers facteurs psycho-sociaux
présentés (maux de tête suite à des problèmes professionnels,
culpabilisation d'avoir eu un enfant trisomique et deuil pathologique de la
mère) n'étaient pas des maladies susceptibles d'entraîner une incapacité
de gain au sens de l'assurance-invalidité. L'OAI proposait dès lors le rejet
du recours et le maintien de la décision attaquée.

- 14 -
Le 9 juin 2009, l'OAI a complété sa réponse en produisant un
avis médical du 25 mai 2009 du Dr J.________, spécialiste …………… FMH
au SMR, auquel il se ralliait entièrement. Le Dr J.________ relevait que le
rapport de l'Unité de Psychiatrie O.________ du 29 avril 2009 se basait sur
une symptomatologie déjà observée dans les différents rapports médicaux
et expertises et que le recourant avait été vu en date des 21 juin 2006, 12
et 29 janvier 2007 sans qu'aucune symptomatologie psychotique ne fût
trouvée. Il estimait que le point de vue de l'Unité de Psychiatrie O.________
procédait essentiellement d'une appréciation différente d'une
symptomatologie qui reposait plutôt sur des pseudo-hallucinations que sur
des hallucinations au sens de l'OMS et qui aboutissait à un diagnostic de
trouble schizo-typique. Il s'étonnait en outre qu'aucun des psychiatres
consultés auparavant n'eût apprécié la lourdeur de cette
symptomatologie. Dès lors qu'au surplus, selon une jurisprudence
constante, la position de l'expert devait toujours être privilégiée sur celle
du médecin-traitant, le SMR ne se voyait pas modifier sa position au
regard du nouveau rapport de l'Unité de Psychiatrie O.________.
d) Une expertise psychiatrique judiciaire a été confiée au Dr
N.________, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie, à [...]. Il
résultait de son rapport du 24 décembre 2009 notamment ce qui suit :
« A. QUESTIONS CLINIQUES
(…)
4. Diagnostics (si possible selon classification ICD-10)
4.1 Diagnostics ayant une répercussion sur la capacité de travail.
Depuis quand sont-ils présents ?
Vu l'importance des symptômes dépressifs et anxieux, le
diagnostic de dépression moyenne à sévère (malgré la médication)
paraît assez évident, d'ailleurs les deux experts précédents et les
médecins traitants relèvent également ces troubles de l'humeur.
• Dr R.________, spéc. FMH en psychiatrie-psychothérapie à [...] (le
21 juin 2006) :
Episode dépressif moyen, avec syndrome somatique (F32.11)
Trouble hypocondriaque (F45.2)
Personnalité anxieuse (F60.6)
• Dr Q.________, spéc. FMH en psychiatrie et psychothérapie à
Genève – Clinique L.________ – (21.02.2008) :
Dysthymie (F34.1)

- 15 -
• Dr T.________, spéc. FMH en psychiatrie-psychothérapie,
médecin-adjoint de Unité de Psychiatrie O.________ et Dr
H.________, méd.-ass. (31.08.2006) :
Episode dépressif moyen, avec syndrome somatique (F32.11)
Trouble hypocondriaque (F45.2)
Personnalité anxieuse (F60.6)
Je retiendrai les diagnostics :
Trouble dépressif récurrent, épisode actuel de moyen à sévère sans
symptômes psychotiques mais avec syndrome somatique (F33.1-2)
Troubles de la personnalité sans précision (anxieuse,
hypocondriaque, modifiée par l'état dépressif récurrent) (F60.8)
4.2 Diagnostics sans répercussion sur la capacité de travail.
Depuis quand sont-ils présents ?
Tabagisme à 10 cigarettes/j. environ.
5. Appréciation du cas et pronostic.
Tout clinicien connaît des patients dépressifs "résistants" à la
médication et qui restent dans un état proche de la léthargie, en
tout cas de l’inaction alors même que rien ne semble les distinguer
d’autres dépressifs qui, eux, récupèrent même après plusieurs mois.
Les cas comme l’expertisé actuel prennent d’autant plus l’aspect de
défi qu’on ne saisit pas pourquoi ils ne surgissent pas de leur état,
qu’ils sont bordés d’angoisse, de crainte du regard d’autrui et du
sentiment de ne plus pouvoir s’en sortir. Tous ne sont pas
franchement suicidaires, mais très souvent la mort leur apparaît
comme un soulagement; ainsi l’examiné voit la journée comme une
montagne impossible à gravir et seule l’arrivée du soir lui offre un
certain répit; toute activité, même non professionnelle, devient un
obstacle insurmontable ce qui incite à la fuite, le plus souvent chez
soi si ce n’est au lit (clinophilie).
Si un état dépressif léger (selon la CIM 10) compromet souvent la
présence au travail, un état modéré et proche du sévère (comme
chez l’investigué) ne laisse aucun espoir de pouvoir s’attacher à une
tâche. Simple figuration de cette difficulté : la toilette du matin, la
douche et même la prise du petit déjeuner sollicitent un tel effort
que la plupart du temps ces dépressifs renvoient à plus tard voire y
renoncent totalement (procrastination très fréquente). Pis, la plupart
perçoivent que leur maladie n’est pas comprise par autrui (d’où leur
fuite du contact) qui les couvre de recommandations, de tapes sur le
dos, de "ça ira" qu’ils prennent comme autant de rejets voire
d’hostilité parce qu’au contraire "d’une jambe cassée" (exemple
toujours repris) leur affection n’est pas apparente et donc souvent
non reconnue.
Ainsi je considère que M.________ est dans l’incapacité totale de
réaliser une quelconque activité lucrative et même d’aide au
ménage.
B. INFLUENCES SUR LA CAPACITE DE TRAVAIL

- 16 -
1. Limitations (qualitatives et quantitatives) en relation
avec les troubles constatés.
1.1 Sur le plan physique :
Dorsalgie, maux de tête, troubles cardiaques, impression de
froid, phénomènes qui, en soi, ne compromettent que peu les
capacités d’être actif mais qui, en fait, sont fortement liés aux
troubles psychiques en les traduisant sous cette forme somatique
d’où leur aspect peu ou pas objectivable mais dont le résultat, la
douleur, est bien réelle.
1.2. Sur le plan psychique et mental :
Le tableau psychopathologique présenté ci-dessus
(dépression modérée à sévère, troubles de la personnalité) laisse
l’examiné dans l’incapacité totale de toute activité depuis l’été 2006
(licencié le 30.09.2006) alors que les troubles sont apparus dès
2003. A moins d’un revirement très peu probable on doit considérer
qu’il souffre d’un état chronique impossible à transformer pour
envisager, par exemple, la reprise d’un travail ou le projet d’une
réinsertion professionnelle.
1.3. Sur le plan social :
Le retrait social, la clinophilie, les angoisses, les sentiments de
nullité, le ralentissement moteur et d’autres symptômes, surtout
anxieux, gênent l’expertisé dans ses contacts sociaux voire, parfois,
l’empêchent de sortir et même d’accomplir les tâches ménagères.
2. Influence des troubles sur l’activité exercée jusqu’ici.
2.1. Comment agissent ces troubles sur l’activité exercée
jusqu’ici ?
La description psychopathologique du trouble montre à
l’évidence que l’examiné reste confiné dans un monde presque
asocial.
2.2. Description précise de la capacité résiduelle de travail.
Actuellement aucune capacité de travail; l’atteinte est telle
que même la vie quotidienne de l’expertisé est perturbée.
2.3. L’activité exercée jusqu’ici est-elle encore exigible ?
Non.
(…)
2.5. Depuis quand, au point de vue médical, y a-t-il une capacité
de 20 % au moins ?
Selon les données des médecins traitant, cette incapacité
remonte à la fin 2005;
Incapacité de 100 % du 16.12.2005 au 28.02.2006,
50 % du 1.03.2006 au 31.08.2006
100 % dès le 1.09.2006.
Cette incapacité s’est concrétisée par son licenciement le
30.09.06.
2.6. Comment le degré d’incapacité de travail a-t-il évolué depuis
lors ?
L’incapacité de 100 % s’est maintenue sans variation.

- 17 -
(…)
C. INFLUENCES SUR LA RÉADAPTATION PROFESSIONNELLE
1. Des mesures de réadaptation professionnelle sont-elles
envisageables ?
Non tous les symptômes relevés empêchent de placer cette
personne face à une quelconque tâche.
(…)
3.4. Si plus aucune autre activité n’est possible, quelles en sont les
raisons ?
Même si on envisageait de le placer à un poste en atelier
protégé, on devrait s’attendre à un fort absentéisme par quasi
impossibilité de se rendre sur place en raison de l’angoisse, de la
crainte des autres, de se trouver incapable, nul et ridicule.
REMARQUES ET/OU AUTRES QUESTIONS :
Le tableau actuel montre une personne plongée dans un état
dépressif qui peut certes varier d’intensité mais atteint au moins un
stade modéré dans les meilleures phases et sévère sinon; comme la
plupart des dépressifs "chroniques" elle apparaît "débranchée" de
l’énergie nécessaire à la vie quotidienne. Pour le clinicien cet
ensemble ne recouvre pas entièrement celui qui se révèle chez un
dépressif à l’état aigu aux teintes plus voyantes, plus apparentes,
alors que chez les chroniques on trouve la désinsertion, l’atonie, la
"pesanteur", l’angoisse diffuse et s’accentuant à la moindre alerte
(téléphone qui sonne, petite démarche à réaliser, réception d’une
lettre même très banale, regard d’autrui, choix du vêtement le
matin etc.); cet ensemble prend la forme d’un chiffon amorphe, gris
et délavé.
En outre, malgré une prise en charge adéquate avec une médication
plutôt lourde mais adaptée, on découvre encore des symptômes
marquant d’état dépressif et anxieux ce qui rend impossible la
perspective de passer par un traitement pour améliorer la situation.
Les tendances hypocondriaques, relevées plusieurs fois, incitent-
elles l’examiné à aggraver ses plaintes voire à les exagérer ?
Possible évidemment, mais peu probable car, encore une fois, dans
la pratique clinique de tels tableaux se présentent. On voit la
personne si atterrée par ce qu’elle ressent qu’elle s’imagine
aisément souffrir d’un mal logé dans la tête, dans le coeur, dans les
pieds... enfin n’importe où mais qui devrait expliquer un tant soit
peu ce malaise presque abyssal mais si inexplicable en fait pour la
personne elle-même que cette impossibilité d’en comprendre
l’origine renforce encore plus le désarroi et la souffrance elle-même.
Et comme la réponse ne vient pas, l’angoisse augmente d’autant...
et la recherche d’une réponse redémarre. Ce cercle vicieux peut
évidemment exacerber l’entourage, médecins compris, puisque le
malade continue de se plaindre et demande encore plus d’être
rassuré par une réponse "somatique" alors que rien n’est
objectivable hormis le tableau dépressif dont, justement, ces
plaintes font partie ».

- 18 -
e) Invité à se déterminer sur le rapport d'expertise du 24
décembre 2009, le recourant a indiqué, le 27 janvier 2010, qu'il se ralliait
aux conclusions de l'expert et n'avait pas d'observation particulière à
formuler.
Egalement invité à se déterminer sur le rapport d'expertise du
Dr N.________, l'OAI a estimé, le 27 janvier 2010, que celui-ci ne pouvait
être considéré comme probant dans la mesure où les points litigieux
n'avaient pas fait l'objet d'une étude fouillée, que l'expertise n'avait pas
été établie en pleine connaissance du dossier et que les conclusions
concernant les diagnostics n'étaient pas expliquées par les éléments
objectifs du status psychiatrique. L'office confirmait ses conclusions et
produisait un avis du SMR du Dr J.________ du 26 janvier 2010 auquel il se
ralliait et dont la teneur était la suivante :
« Dans le cadre de l’instruction du recours déposé par l’assuré, une
expertise psychiatrique a été ordonnée par le juge instructeur
auprès du Dr N.________. Cette expertise psychiatrique nous est bien
parvenue et a retenu toute notre attention.
La lecture de cette expertise se fera au regard des exigences
juridiques permettant d’envisager la valeur probante d’une expertise
(ATF 125 V 351; VSI 2/2001 PP106SS; ATF I 228/04 du 04.07.07) à
savoir :
1. L’étude fouillée des points litigieux importants
Nous relevons que les différentes pièces médicales colligées au
dossier ne sont pas toutes retransmises, en effet :
- le Dr R.________, spéc. FMH en psychiatrie à [...], a commis
deux expertises pour le compte de l’assurance perte de gain,
• une première en date du 21.06.06 retenant comme
diagnostic, selon l’ICD 10 (OMS 1992) épisode dépressif
moyen, avec syndrome somatique F 32.11, trouble
hypochondriaque F 45.2, personnalité anxieuse F 60.6
• puis une seconde expertise en date du 29.01.07 retenant
alors comme diagnostic selon l’ICD 10 (OMS 1992)
dysthymie F 34.1, trouble hypochondriaque F 45.2 qui
n’est pas mentionné par l’expert N.________
- Le dossier comprend en outre une expertise du Dr Q.________,
spéc. FMH psychiatrie-psychothérapie à [...], Clinique
L.________ en date du 21.02.08 reprenant le diagnostic de
dysthymie F 34.1 dont il précise qu’il avait d’ailleurs déjà été
posé par le Dr R.________ en janvier 2007.

- 19 -
- Si l’expert N.________ mentionne le rapport médical de Unité
de Psychiatrie O.________ en date du 31.08.06 retenant
comme diagnostic ayant des répercussions sur la capacité de
travail, épisode dépressif moyen avec syndrome somatique F
32.11, trouble hypochondriaque F 45.2, personnalité anxieuse
F 60.6,
ס l’expertise du Dr N.________ est, par contre, blanche quant
au courrier adressé par Unité de Psychiatrie O.________
sous la signature du Dr H.________ et Madame K.________
en date du 29.04.09 et envisageant un diagnostic de
trouble schizotypique F 21, trouble hypochondriaque F
45.2 qui est un élément du recours puisque ce courrier est
adressé à l’avocat de l’assuré. Il sera répondu à ce
courrier par un avis médical SMR en date du 25.05.09
dont l’expert N.________ ne fait pas état non plus.
- Il semble donc que les différents points litigieux du dossier
n’ont pas été envisagés, tout particulièrement le courrier du
médecin traitant de l’assuré servant de base au recours
diligenté par l’avocat de l’assuré.
2. la pleine connaissance du dossier médical ne semble pas un
point acquis à la lecture de l’expertise du Dr N.________ étant donné
les différents manquements cités plus haut.
3. l’appréciation de la situation médicale claire et
exhaustive, inscrire comme étude fouillée ou pleine
connaissance du dossier médical
Pour ce chapitre nous relevons que l’expert N.________ retient les
diagnostics de trouble dépressif récurrent, épisode actuel de moyen
à sévère sans symptôme psychotique mais avec symptôme
somatique F 33.1-2, trouble de la personnalité sans précision
(anxieuse, hypochondriaque, modifiée par l’état dépressif récurrent)
F 60.8.
Cependant, nous voudrions faire observer que :
• Dans le chapitre appréciation du cas et pronostic, l’expert
N.________ n’élabore aucunement ce diagnostic de trouble
dépressif récurrent. Nous rappellerons que selon la CIM-10,
ce diagnostic prévaut lorsqu’un premier épisode dépressif
documenté traité et résolutif existe dans l’anamnèse de
l’assuré et qu’un second épisode dépressif traité et
documenté est retrouvé. Ce diagnostic supposerait que
l’expert ait pu envisager soit une aggravation en en
précisant la date et l’intensité, soit date précisément la
survenue du second épisode dépressif mais
malheureusement nous n’avons aucune de ces deux
précisions. Ce manque de précision, d’après la CIM-10, ne
permet pas de retenir le diagnostic de trouble dépressif
récurrent.
• Dans ce même chapitre d’appréciation du cas, l’expert
N.________ n’envisage pas le courrier des médecins traitants
à l’adresse de l’avocat de l’assuré en date du 29.04.09,

- 20 -
évoquant un trouble schizo-typique F 21 et un trouble
hypochondriaque F 45.2.
• Il n’envisage pas non plus l’avis médical SMR en date du
25.05.09.
• Enfin, il est à noter, de plus, que le diagnostic retenu de
trouble de personnalité sans précision (anxieuse,
hypochondriaque modifiée par l’état dépressif récurrent) F
60.8 n’est pas explicité dans le chapitre appréciation du cas.
Dans ces conditions, nous ne pouvons considérer les conclusions
comme étant bien motivées, précises et convaincantes.
En conclusion, les éléments que nous avons développés plus haut,
nous amènent à reconsidérer l’aspect probant de l’expertise du Dr
N.________ en date du 24.12.09 et nous n’avons pas d’élément
médical particulier qui pourrait nous amener à modifier
l’appréciation du SMR ultérieurement à notre avis médical du
25.05.09 ».
f) Le 4 février 2010, le juge instructeur a informé les parties
qu'il lui apparaissait nécessaire de demander à l'expert N.________ de se
déterminer sur l'avis médical SMR du 26 janvier 2010 et leur a demandé
de lui faire part des questions qu'elles souhaiteraient lui poser.
Les 19 et 25 février 2010, les parties ont estimé utile que
l'expert se détermine sur les différents points soulevés par le Dr J.________
dans son rapport SMR du 26 janvier 2010, ce que le juge instructeur a fait
par courrier du 5 mars 2010.
g) Dans un rapport complémentaire du 29 mars 2010, l'expert
N.________ a maintenu les conclusions de son rapport d'expertise du 24
décembre 2009 et s'est déterminé sur les différents points soulevés dans
l'avis médical SMR du 26 janvier 2010 comme suit :
« Préliminaires
Pour répondre à votre demande de détermination du 5.03.2010
relatant I’"Avis médical/Recours" du SMR Suisse Romande
(26.01.2010) concernant :
• l’étude des points litigieux,
• la connaissance des éléments du dossier,
• le lien entre les éléments objectifs du status et les diagnostics
posés,
je cite d’abord, dans l’ordre chronologique, la liste des rapports
d’expertise et d’appréciation dont je dispose et que j’ai étudiés :

- 21 -
• Dr R.________ du 21.06.06 à l’intention du médecin-conseil de
W.________,
• Dr R.________ du 29.01.07 avec le même destinataire,
• Dr Q.________ du 21.02.08 à l’intention de l’Office AI,
• l’avis des Drs G.________ et J.________ du SMR Suisse Romande
du 25.05.09 (pour appréhender une pièce médicale de l'Unité
de Psychiatrie O.________ en date du 29.04.2009 parvenue
dans le cadre de ce recours),
• mon rapport du 24.12.2009,
• l’avis du SMR Suisse Romande (mêmes médecins) sur mon
expertise, du 20.01.2010 (recte : 26.01.2010);
• à ces écrits j’ajoute l’entretien téléphonique du 26.11.2009,
que j’ai eu avec Mme K.________ de l'Unité de Psychiatrie
O.________ qui suit l’examiné.
O. Liminaires
En premier lieu je présente les remarques suivantes.
0.1. A part le rapport du 29.04.2009 du Dr H.________ et de Mme
K.________, tous les experts mentionnent des troubles de l’humeur
(allant de la dysthymie – atteinte faible – à un épisode dépressif
moyen).
0.2. On retrouve également des troubles hypocondriaques dans
les rapports des Drs R.________, spéc. FMH psychiatrie-
psychothérapie (21.06.06 et 29.01.07) et H.________, Chef de
Clinique adjoint et Mme K.________, psychologue associé
(29.04.2009),
0.3. et des troubles de la personnalité dans tous sauf le Dr
Q.________, spéc. FMH en psychiatrie-psychothérapie (Clinique
L.________, 21.02.2008).
0.4. A ce dernier sujet on peut souligner dès l’abord que les
troubles de la personnalité recouvrent des tableaux cliniques divers
incluant parfois une vaste liste d’éléments et, en tout cas, difficiles à
percevoir surtout si d’autres troubles psychiques (par ex. : état
dépressif, angoisse, troubles des comportements, psychoses) les
voilent par une présence plus manifeste.
0.5. Même si la pose d’un diagnostic se fondant sur des
appréciations cliniques (signes, symptômes, autres examens) ne
détaille pas tous les arguments face aux autres praticiens, on peut
assez aisément les retrouver en reprenant les descriptions du status.
Dans notre cas il ne s’agit parfois que d’une divergence dans
l’intensité des troubles (par ex. : dysthymie pour le Dr Q.________ –
versus troubles dépressifs moyens à sévères pour le Dr R.________ du
21.06.06 et pour moi-même; même celui de "Trouble schizotypique"
posé par le Dr H.________ et Mme K.________ ne fait pas exception
ainsi que nous le verrons plus bas; en effet ce "trouble" était
considéré autrefois par la CIM 10 comme faisant partie de ceux de la
personnalité comme le maintient encore actuellement le DSM IV,
d’autres fois la différence s’accentue (par ex. : pas de troubles de la
personnalité ni d’hypocondrie pour le Dr Q.________ – versus leur
présence décelée par les Drs R.________ et H.________ avec Mme
K.________); en revanche je n’ai pas repéré de diagnostics totalement
opposés.

- 22 -
0.6. Même si je n’ai pas toujours cité les rapports d'expertises
précédents, l’ensemble de mes appréciations cliniques et expertales
se fondent sur tout le dossier que vous m’avez transmis et sur le
rapport du Dr H.________ et de Mme K.________, psychologue. Comme
mentionné, j’ai également fait appel à des confrères (Drs C.________,
spéc. FMH en rhumatologie et S.________ spéc. FMH en neurologie)
pour l’appréciation du status somatique général, rhumatologique
(pas de trouble repéré) et neurologique (probables migraines et
maux tensionnels).
0.7. En médecine psychiatrique plus encore que dans les autres
spécialités, nous abordons avant tout des personnes dans leur
souffrance; sans doute les diagnostics gardent toute leur valeur,
mais surtout dans le domaine de l'échange d’information et des
classifications et moins dans celui du traitement même
psycholopharmacologique. Ainsi quel praticien n’a pas tenté de
traiter des angoisses avec des antidépresseurs et même des
neuroleptiques ? Actuellement certains experts dans l’abord de la
dépression comptent plus sur les neuroleptiques nouveaux
(rispéridone par ex.) que sur les antidépresseurs. Et dans le domaine
des troubles de la personnalité aucune ligne même vague ne se
dessine vraiment. Même pour les borderlines, parmi les plus étudiés,
différentes approches ont été proposées sans réussir à préciser
clairement les points d’entente et de désaccord. D’une certaine
façon il faut en même temps oser et poser des diagnostics et les
relativiser (en négligeant le premier terme on risque d’errer et
même de commettre des erreurs graves mais en se bloquant sur un
diagnostic sans souplesse on aboutit à ne traiter que le papier et
non le patient) :
En ce sens dans la situation de M.________ les relativisations, d’ordre
psychologique, suivantes doivent être relevées :
• Divers troubles psychiques se superposant (aspects dépressif,
anxieux, perturbation de la personnalité),
• Médication assez importante (antidépresseur, anxiolytique,
neuroleptique),
• Evénements personnels perturbants (père violent et alcoolique,
mère décédée de cancer, IVG de l’épouse, fils trisomique,
épouse peut-être psychotique),
• Différence de milieu culturel (on connaît l’expression
hypocondriaque de la dépression chez certains peuples),
• Absence de retard mental mais capacités intellectuelles peu
stimulées et ralenties,
• Obstacle, partiel, de la langue surtout dans l’expression des
émotions d’où la tendance à passer par le corps.

- 23 -
1. "L’étude fouillée des point litigieux importants"
1.1. Il est vrai que je n’ai pas directement cité la 2ème expertise du
Dr R.________ (29.01.07), non par négligence ou, pire, par
"soustraction", mais parce que les mêmes diagnostics étaient aussi
retenus par celles des Dr Q.________ (dysthymie) et Dr H.________ et
Mme K.________ (trouble hypocondriaque). Et, en fait, la deuxième
expertise du Dr R.________ m’étonne puisqu’à 6 mois de différence
(21.06.06 et 29.01.07), il ne retient plus le diagnostic de troubles de
la personnalité anxieuse (F60.6). Or selon les "directives pour le
diagnostic" de la CIM 10 (cf. photocopie pp. 181-2) "le mode de
comportement anormal est durable, persistant... profondément
enraciné". Donc si ce trouble existait au milieu de 2006, on ne
s’explique pas sa disparition six mois après.
Pour discuter des relations entre les diagnostics retenus en 2007
(Dysthymie F34.1, Troubles hypocondriaques F45.2) et les éléments
du status rapportés dans son exposition, je cite le Dr R.________
(29.01.07) à la p. 4. :
"C’est la symptomatologie d’inhibition et de ralentissement qui
domine : manque d’énergie, perte de plaisir, aboulie, indécision,
voire même une forme de perplexité.
Il n’y a pas d’idéation suicidaire.
L’échelle de dépression de Hamilton, cote à 22, ce qui indiquerait la
présence d’un état dépressif d’intensité modérée (18-25).
L’anxiété est particulièrement présente indissociable des
préoccupations hypocondriaques.
Mr M.________ reste préoccupé par l’idée de la présence de troubles
somatiques graves; il est focalisé sur les manifestations corporelles
et en interprète l’origine de manière catastrophiste.
Son comportement et son mode de vie est complètement sous
l’emprise de sa problématique de santé, devenue une préoccupation
obsessionnelle. Le reste étant pauvre...
L’échelle d’anxiété de Hamilton cote à 31, ce qui indiquerait la
présence d’une anxiété sévère.
(p. 5.) Le trouble hypocondriaque est à l’origine d’un processus
d’invalidation déjà avancé avec un patient régressé, fonctionnant
sur un mode pauvre.
De l’autre tout suivi médical semble actuellement renforcer
l’expertisé dans l’idée de la gravité de son état.
Mr M.________ se trouve en incapacité totale depuis 5 mois et au vu
de son fonctionnement actuel, on voit effectivement mal comment
lui faire reprendre une activité professionnelle.
(p. 6.) Il semble que la prévision faite lors de ma précédente
expertise se réalise et que pour tenter une dernière fois de re-
mobiliser Mr M.________, un thérapeute seul paraît insuffisant...".
J’avoue mon étonnement de voir le diagnostic, du 21.06.06, de
"Episode dépressif moyen, avec syndrome somatique F32.11"
relégué au profit de "Dysthymie" en 2007 alors que non seulement
le tableau clinique exposé recouvre pratiquement le premier et
montre une péjoration, mais aussi que les scores dans les échelles
de Hamilton restent les mêmes à 2-3 points prêts : la Dépression en
2006 est à 24 et en 2007 à 22 (les deux signent un état dépressif
moyen) et l’Anxiété à 28 en 2006 pour passer à 31 en 2007.
1.2. Le Dr Q.________ ne retient donc que le diagnostic de
dysthymie et pas de trouble de la personnalité.

- 24 -
1.2.1.1. Le repérage des troubles de l’humeur paraît restreint; ce
praticien obtient un score de 7 au Hamilton de la Dépression au
contraire du Dr R.________ (24) et de moi-même (24 ou 32) et 8 au
Hamilton de l’Angoisse alors que le Dr R.________ arrive à 14 et moi
18 ou 25.
(…)
1.2.1.2. Si d’un côté le Dr Q.________ mentionne des maux de tête
(p. 9, 1er et 5ème §) et que "les activités nécessitant de la
concentration sont limitées" (p. 4ème §), il n’investigue pas plus ces
troubles possiblement migraineux; en même temps il relève que
"l’expertisé n’a pas fait état de baisse de l’attention ou de la
concentration" (dans le même §) et "il n’utilise qu’occasionnellement
son permis de conduire" (même §). Cet expert laisse-t-il paraître une
contradiction ou un manque de persévérance dans la recherche des
troubles ? En tout cas il n’investigue pas plus avant ces maux de
tête alors que le Dr S.________ suspecte bien des migraines et des
douleurs tensionnelles. (Concernant la conduite d’un véhicule je
note que lorsque l’examiné est venu à mon cabinet puis à celui des
Drs C.________ et S.________, il a dû faire appel à un membre de sa
famille pour l’y conduire).
1.2.1.3. Le Dr Q.________ mentionne (p. 10, examen psychiatrique,
1er § et même plus haut, status neurologique) : "L’expertisé a une
voix monocorde et lente, une amimie et une rigidité, qui ont
d’ailleurs également été constatées par le médecin somaticien". Il
ne pousse pas plus loin ses recherches or on sait que certains
malades psychiques et surtout les dépressifs ne mentionnent pas
spontanément certains troubles, qu’il faut donc les chercher
activement. L’expert psychiatre arrive à un score de 7 au Hamilton
de la Dépression, donc il trouve au moins quelques troubles et en
même temps (p. 9, 1er §) il écrit "il n’a pas fait état de plaintes
psychiatriques spécifiques". De mes investigations (rapport du
24.12.09, p. 5, 3ème §) je relève des éléments de troubles de
l’humeur : "clinophilie, anhédonie, adynamie, aboulie, asthénie,
ralentissement psychomoteur, légers troubles de l’attention et de la
concentration, perturbation du sommeil, sentiment d’aller mieux
vers le soir" ainsi que "baisse prononcée de la libido, désintérêt,
fuite du contact social, refuge chez lui dans son lit et dans les
habitudes quotidiennes inchangées". Cet ensemble signe un état
dépressif moyen à sévère et non seulement une "dysthymie". En
clinique l’évocation d’une amélioration vers le soir parle assez
nettement pour une dépression au moins moyenne alors que la
fatigue du soir signe plutôt un épuisement qui, sans doute, peut
aboutir à un état dépressif mais sous une forme différente. A la
question : "A quel moment de la journée votre douleur est plus
forte ?", le déprimé souffrant intensément répondra : "Le matin dès
que j’ouvre un oeil, je vois toute cette journée à passer. C’est
l’horreur ! Alors je reste au lit; le soir c’est un peu moins dur". Ainsi
par ses réponses M.________ se situe dans ce type de patients.
1.2.2. En fin de p. 11, l’examen du Dr Q.________ se termine par
l’examen de la personnalité : "De longue date, l’assuré ne présente
pas de conduite rigide, inadaptée ou dysfonctionnelle majeure lors
de situations personnelles et sociales très variées compatible avec la
présence de troubles de la personnalité au sens de l’OMS". En

- 25 -
regard de cette appréciation on peut citer les § 3 et 4 de sa page 9 :
en résumé tout se passe dans le cercle restreint de la famille sur un
mode de fonctionnement plutôt rigide ce qu’avait déjà relevé le Dr
R.________ (21.06.06). Alors contradiction interne de cet expert ?
Sans compter que le Dr Q.________ passe rapidement sur les plaintes
à teinte hypocondriaque de l’expertisé : préoccupation d’être atteint
d’un même mal que sa mère, maux de tête, "fourmis dans les
jambes", nombreuses sollicitations de son médecin généraliste.
1.2.3. La phrase : "Notons que l’examen des facultés
neurocognitives va à l’encontre d’une clinique de dépression" me
laisse doublement perplexe. L’auteur se réfère-t-il à un abord
cognitivo-comportementaliste ? Alors même que je suis au bénéfice
d’une formation de deux ans auprès du Dr [...], je n’ai jamais
rencontré une telle formulation pour un état dépressif. Se place-t-il
au niveau des neurosciences ? de la radio-imagerie médicale ? Là je
ne pourrais le suivre; mais de toute manière la dépression ne se
résume pas, par exemple, à des schémas centraux négatifs du type :
"Je suis nul, je vaux rien" et même, pour les délires mélancoliques :
"Je suis le démon, tout le mal du monde vient de moi". En effet en
relation avec les aspects cognitifs on remarque des côtés affectifs
(la tristesse bien singulière du dépressif fait partie du domaine
affectif de même que l’angoisse) et comportementaux (retrait social,
clinophilie, négligence sur soi). Or l’exploré souffre de troubles à ces
divers niveaux; cognitif avec sa culpabilité et son sentiment d’être
puni pour l’IVG, affectif avec sa tristesse, ses angoisses et même
son agressivité (colère), comportemental avec un univers confiné à
la famille et à une certaine clinophilie. Relevons que sur le plan
cognitif, sa croyance religieuse l’aide à ne pas envisager le suicide,
néanmoins il trouve que la vie qu’il mène actuellement ne vaut pas
la peine d’être vécue. En outre pourrait-on découvrir une
contradiction entre l’aveu d'une quasi disparition de sa libido et la
naissance récente de sa fille ? En réalité il n’éprouve aucune envie
sexuelle, mais entretient de rares relations avec son épouse pour
satisfaire sa demande.
1.3. Il est vrai que je n’ai pas directement mentionné le rapport du
Dr H.________ et de Mme K.________ du 29.04.09 néanmoins j’en ai
tenu compte dans mes appréciations et mes diagnostics.
1.3.0. D’ailleurs j’ai pris contact avec ce Secteur de traitement
(entretien téléphonique du 26.11.09, p. 7 2ème §) pour obtenir des
renseignements concernant l’état de santé et l’évolution de
M.________, mais je ne voulais guère insister pour préserver la
relation thérapeutique surtout chez une personnalité anxieuse et
même superstitieuse comme l’expertisé. Il en ressort que M.________
est très ponctuel et régulier aux rendez-vous (1 fois par mois ou à
quinzaine), très angoissé, par moment un peu stabilisé mais plutôt
figé, se sentant menacé, présentant des préoccupations importantes
sur sa santé avec de nombreuses sollicitations de son médecin
généraliste au point que peu après une consultation il lui arrive d’en
demander une nouvelle pour bien confirmer que sur le plan
somatique, il ne souffre d’aucune atteinte.
1.3.1.1. Dans mon rapport du 24.12.09 j’avais adopté une
position plutôt distante par rapport aux expertises précédentes,
évitant de me placer en surexpert et visant plutôt à examiner

- 26 -
M.________ pour répondre aux questions posées. Maintenant
puisqu’on me demande de me déterminer au sujet des remarques
émises par les Drs G.________ et J.________, je me permets de
critiquer plus directement les rapports antérieurs comme vous avez
pu le lire dans mes lignes précédentes.
1.3.1.2. Partant de ce point de vue plus critique je constate que
si mes appréciations se distancient de celles du Dr Q.________, en
revanche elles recouvrent presque entièrement celles exposées par
le Dr H.________ et la Mme K.________, psychologue (rapport du
29.04.09), à part quelques points discutables mais qui ne prennent
pas l’allure de divergences. De plus comme mes lignes précédentes
le notent, je suis volontiers les signes et symptômes relevés par le
Dr R.________, me distançant seulement et partiellement de ses
diagnostics comme celui de "dysthymie".
1.3.1.3. Ainsi je souscris aux "Constatations objectives" (p. 2, 1er
§ du rapport du 29.04.09) qui rejoignent les miennes tout en me
posant la question des hallucinations cénesthésiques. A-t-on affaire
à des impressions ou à de vraies hallucinations ? En tout cas
l’expertisé se plaint de bizarreries dans son corps (picotement et
froid dans les jambes, sensation de quelque chose qui bouge dans le
ventre) qui évoquent et chez ces praticiens et chez moi au moins le
diagnostic de troubles hypocondriaques (F45.2), ce que doit
certainement aussi percevoir son médecin généraliste.
1.3.1.4. Malheureusement le 2ème § de ces "Constatations
objectives" concernant l’examen psychologique ne précise pas quels
moyens techniques ont été utilisés pour arriver : "en conclusion à un
registre psychotique.... très peu organisées". Suivant les termes
("angoisses persécutoires voire morcelantes et destructrices..,
velléités infantiles, caractérielles...") je fais l’hypothèse que
l’examinatrice psychologue a recouru à des tests projectifs; or ces
moyens techniques, parus bien avant les subdivisions de la CIM 10
ou du DSM IV, ont tendance à noircir le tableau. Ainsi le Rorschach
et le TAT passés dans une population tout venant vont faire
découvrir un nombre important de personnalités pathologiques, en
ce sens même le blanc (absence de trouble) se teinte de gris et
cette dernière couleur passe vite au noir.
1.3.1.5. Les perceptions cliniques des deux experts, placées en
résumé dans le chapitre "Discussion" (p. 3), recouvrent assez
largement mes propres découvertes. Tout au plus relèvent-ils des
aspects que j’ai perçus peut-être sous un autre angle, mais pas de
façon contradictoire. Ainsi plutôt que d’un "émoussement affectif"
j’évoquerais une sélection des affects centrés sur le corps et la
situation sociale et familiale. "Perplexité" ? Oui, mais là encore par
aimantation due à la culpabilité (IVG), à ses craintes sur sa santé
(cancer de la mère); dans d’autres secteurs de vie il reste passif,
presque hébété, amimique, le regard fixe et un peu vide.
"Discordances idéo affectives et troubles du cours de la pensée" :
ces aspects ne me sont pas apparus. Il est vrai qu’à moins d’avoir
affaire à un psychotique très typé, ces troubles nécessitent souvent
un contact plus long avec une personne que ce n’est le cas lors d’un
examen habituel. M.________ paraît impliqué dans sa souffrance et
quand il l’exprime verbalement, les affects apparaissent
habituellement en accord avec ses explications verbales.

- 27 -
1.3.1.6. Les idées magiques d’allure délirante (mauvais sort,
punition divine) font partie du vécu de l’investigué. Reste la question
plus que délicate de savoir jusqu’où elles sont ou non congruentes à
son milieu socio-culturel. Après tout le recours à des guérisseurs, les
croyances magiques courent les rues. Donc tout en reconnaissant
qu’il frôle en tout cas le délire, je ne peux affirmer qu’il a basculé
dans un univers psychotique net.
1.3.1.7. Concernant les tests psychologiques (fin du chap.
Discussion), même remarque qu’auparavant (cf. 1.3.1.4.).
1.3.2. Mais alors pourquoi je ne parviens pas aux mêmes diagnostics
que ces deux examinateurs ?
1.3.2.1. Pour eux, M.________ souffre de (selon la CIM 10) :
Troubles schizotypiques (F21)
Troubles hypocondriaques (F45.2).
Et j’ai retenu:
Trouble dépressif récurrent, épisode actuel de moyen à sévère sans
symptômes psychotiques mais avec syndrome somatique (F33.1-2),
Troubles de la personnalité sans précision (anxieuse,
hypocondriaque, modifiée par l’état dépressif récurrent) (F60.8).

- 28 -
1.3.2.2. Trois remarques préliminaires :
• Dans les deux rapports le terme "hypocondriaque" revient
(comme d’ailleurs chez le Dr R.________ du 21.06.06 et
29.01.07),
• Plusieurs symptômes relevés par le Dr H.________ et la
psychologue, Mme K.________, regroupés dans leurs deux
diagnostics se situent à la frontière entre les diagnostics qu’ils
ont posés et ceux d’un état dépressif qui a les propriétés
relevées dans leurs "Constatations objectives" (p. 2) :
"ralentissement psychomoteur, hypomimie, apathie, tristesse
importante par moment et des pleurs, une anxiété flottante, des
ruminations anxieuses, troubles de la concentration et de
l’attention, préoccupations sur sa santé, sentiment de
culpabilité".
• Sous "troubles de la personnalité" on regroupe un certain
nombre de perturbations qui selon la CIM 10 (cf. photocopie ci-
jointe), mais aussi dans le DSM IV se sont installées pour être
fixées vers 18 ans et qui teintent la vie d’une personne sous ses
aspects cognitifs, affectifs et comportementaux. C’est la marque
d’un individu, ses caractéristiques, ce qui fait dire : "C’est bien
lui". Autre image, celle du châssis et de la toile d’un tableau, la
musique de fond, la patte d’un écrivain, en fin de compte les
constituants fondamentaux d’une personne. Mais on s’imagine
bien qu’à moins d’être très typés au point de devenir nettement
pathologiques, ces traits fondamentaux sont complexes,
multiples et pas toujours faciles à déceler, surtout lorsqu’ils sont
voilés par des troubles intercurrents comme une dépression.
1.4. Le tableau clinique tourmenté de M.________ centré sur une
image négative de lui-même (culpabilité) et de son corps
(hypocondrie) ainsi que sur son insertion sociale actuelle (contact
qu’avec les membres de sa famille) se manifeste par des teintes
grisâtres, diffuses, floues et se fondant entre elles si bien que la
prudence s’impose lorsque on place l’ensemble sous un diagnostic.
En ce sens je comprends l’appréciation du Dr H.________ et de la
psychologue qui ont retenu, à côté des troubles hypocondriaques, le
diagnostic de "trouble schizotypique" même si j’émets quelques
réserves consistant surtout dans le fait que ce diagnostic ne
comporte pas, du moins directement, les aspects dépressifs que j’ai
perçus tout comme eux d’ailleurs dans leur description ainsi que
tous les autres experts mais avec une intensité variable (de
dysthymie, la plus faible, à trouble dépressif moyen à sévère).
1.5. Trois aspects théoriques attirent notre attention tant ils
peuvent, au moins partiellement, expliquer de légères divergences
dans les diagnostics.
1.5.1. Comme le mettent en évidence, en annexe, les photocopies
de la CIM 10 concernant les troubles de la personnalité, ceux-ci
"apparaissent dans l’enfance et l’adolescence... et se poursuivent à
l’âge adulte". Or que savons-nous de l’état psychologique de
l’expertisé antérieur aux troubles dépressifs diagnostiqués dans tous
les rapports dès 2003 ? Peu de chose sinon qu’il avait pu exercer
une activité sans trop d’encombres durant plusieurs années, qu’il a
fondé une famille avec deux enfants (actuellement trois), qu’il n’a
pas présenté de décompensation psychique auparavant. Partant le

- 29 -
diagnostic de trouble de la personnalité de type schizotypique (F 21)
du Dr H.________ et de Mme K.________, ou anxieuse (F 60.6) du Dr
R.________ (21.06.06) reste quelque peu suspendu.
1.5.2. En revanche la CIM 10 reconnaît des modifications de la
personnalité dues à des maladies psychiatriques, un état de stress
ou de tension prolongée. C’est pour cette raison que j’ai choisi les
troubles de la personnalité (F60.8) avec des composantes anxieuses,
hypocondriaques (là également relevés par presque tous les experts
hormis le Dr Q.________) qui se sont vraisemblablement exacerbées
tant par des problèmes familiaux (IVG, trisomie du fils aîné, maladie
et décès de la mère, troubles psychiques du père) que par la
restructuration du poste de travail et licenciement.
1.5.3.1. Dans la CIM 10 les auteurs notent qu’ils ont déplacé
"deux états, classés auparavant parmi les troubles de la
personnalité, la cyclothymie et les troubles schizotypiques (F21)". Ce
problème théorique se reflète également dans le DSM IV, l’autre
classification internationale, qui continue de placer ces troubles dans
ceux de la personnalité (301.22 cf. photocopie ci-jointe).
1.5.3.2. La description qu’en donne cette présentation
psychiatrique correspond en grande partie au tableau présenté par
M.________ à ce point près, mais important : "Le trouble apparaît au
début de l’âge adulte", or chez l’examiné ils ne se sont faits
connaître qu’au-delà de ses trente ans (consultation psychiatrique
en 2003). Ainsi en optant pour des "troubles de la personnalité sans
précision (anxieuse, hypocondriaque, modifiée par l’état dépressif
récurrent) (F60.8)", je respecte les conditions posées par la CIM 10
tout en situant le "sans précision" par les trois adjectifs «anxieuse,
hypocondriaque et, surtout, modifiée par l’état dépressif récurrent".
Ce dernier aspect indiquant des troubles au niveau de la
personnalité relevés par tous les auteurs de rapport, hormis le Dr
Q.________, par exemple "anxieuse", "hypocondriaque", mais que,
pour ma part, je ne vois pas remonter à la période de formation de
la personnalité (jusqu’à 18 ans environ) puisque je les fais dépendre
d’une chronicisation de l’état dépressif (ainsi perçoit-on pourquoi
l’adjectif "chronique" correspond mieux à mes vues cliniques que
"récurrent" employé dans mon rapport du 24.12.09 pour satisfaire
aux termes de la nomenclature, mais en négligeant les données
cliniques qui, à mes yeux, prévalent).
1.6. Ainsi ce problème que je viens d’évoquer manifeste une
tension entre, d’une part, les classifications, théoriques
nécessairement, et, d’autre part, la clinique, c’est le terme
"récurrent" (F33.1-2) des troubles dépressifs. En fait cet aspect a
déjà été évoqué dans le chapitre 5 de mon rapport. "Tout clinicien
connaît des patients dépressifs "résistants" à la médication et qui
restent dans un état proche de la léthargie, en tout cas de l’inaction
alors même que rien ne semble les distinguer d’autres dépressifs
qui, eux, récupèrent même après plusieurs mois. Les cas comme
l’expertisé actuel prennent d’autant plus l’aspect de défi qu’on ne
saisit pas pourquoi ils ne surgissent pas de leur état, qu’ils sont
bordés d’angoisse, de crainte du regard d’autrui et du sentiment de
ne plus pouvoir s’en sortir". Par excès de convenance théorique j’ai
utilisé le terme de "récurrent" au lieu d'affirmer clairement:
"Dépression à l’état chronique" (même si ces termes ne sont pas

- 30 -
retenus par la CIM 10), ce qui correspond au tableau clinique de
l’investigué. On me demande de situer la fin du premier épisode et
le surgissement du deuxième. Clairement il y a simplement
continuité et exacerbation de l’état dépressif depuis les premières
manifestations. Grâce à la médication, adaptée et partiellement
efficace, mais lourde, l’expertisé ne reste pas dans un état dépressif
sévère mais passe à un niveau moins intense. Il profite d’un léger
soulagement grâce à ces traitements médicamenteux et aux
entretiens, mais l’ensemble reste sombre, parfois noir, en deux
mots : dans un état dépressif au moins moyen qui a transformé sa
personnalité (au point même que les psychiatre et psychologue
traitants évoquent des "troubles schizotypiques" qui, encore une
fois, sur le plan des nomenclatures sont "flottants" entre troubles
proches d’une schizophrénie et ceux de la personnalité).
1.7. Et cet ensemble de perturbations psychiques sévères (si on
met mes deux diagnostics retenus ensemble dans leurs effets)
entraîne par voie de conséquence un pronostic très défavorable sur
le plan de l’activité. L’expertisé ne peut plus retourner au travail et
son incapacité est totale.
1.8. Puisque j’avais joint à mon rapport d’expertise du 24.12.2009
celui du Dr S.________ du 16.12.2009, je n’ai pas repris sa
présentation, mais il est aisé de saisir que les troubles relevés dans
son chapitre "Discussion" renforcent les aspects hypocondriaques de
l’expertisé et diminuent encore plus ses capacités de travail. Je cite :
"Pour ce qui concerne les céphalées, je pense qu’elles sont mixtes,
avec un pôle tensionnel (cf status cervico-trapézien à l’émergence
des racines C2-C3 ddc, artéfacts musculaires significatifs lors de
l’EEG) et un pôle migraineux (cf anamnèse, score migraineux,
normalité du status, pas d’autre piste extra- ou intracrânienne hors
la tension musculaire sus-décrite, polyrythmie et photosensibilité
diffuse à l’EEG)".
1.9. Conclusions ad 1
Par les explications d’ordre psychiatrique et ma façon de travailler,
je pense avoir apporté les éclaircissements nécessaires au maintien
de mon point de vue exposé dans mon rapport du 24.12.2009. Sur la
base et du status psychiatrique que je crois avoir réalisé lege artis,
et de mes appréciations des précédentes expertises, et ayant pris
en compte les remarques des Drs G.________ et J.________, je
continue donc de penser que M.________ est dans l’incapacité entière
de travailler en raison des troubles psychiques dont il souffre et qui
m’ont fait aboutir à mes diagnostics de troubles dépressifs et de la
personnalité. La seule modification, mais d’ordre technique, consiste
dans le choix de l’adjectif "chronique" au lieu de "récurrent".
2. "La pleine connaissance du dossier médical"
Ce n’est qu’à la lecture de votre lettre du 5.3.2010 à laquelle vous
avez joint les remarques des deux confrères précités que j’ai
compris qu’il ne s’agissait pas seulement d’une expertise avec
réponses à apporter aux questions posées, mais que je devais
encore détailler mes appréciations au regard des précédents
rapports. Cette remarque ne signifie nullement que j’ai négligé des
différentes présentations dont j’ai tenu compte dans l’abord de cet

- 31 -
examiné. Il m’importait d’établir un status qui devait conduire à mes
diagnostics, jugeant dès lors qu’il revenait aux juges et aux parties
d’apprécier les résultats et d’en tirer les conséquences au plan
juridique. Et en fait on attendait non seulement une vue détaillée
mais surtout que j’indique nettement en quoi je me ralliais ou, au
contraire, je me distançais des rapports psychiatriques précédents.
D’une certaine façon on semble n’avoir pas perçu qu’au-delà des
diagnostics qui, plus est, étaient tous codifiés selon les contraintes
d’une nomenclature (la CIM 10 qui a sans doute de grandes qualités
auxquelles je me rallie mais qui ne se prétend ni se présente comme
un Décalogue), au moins trois rapports sur cinq (cad. Dr R.________
du 21.06.06, Dr H.________ et Mme K.________ et moi-même)
concluent à l’incapacité totale de travailler de la personne
investiguée; d’une certaine façon on peut y ajouter le deuxième
rapport du Dr R.________ du 29.01.07 qui y exprime des vues très
pessimistes et suggère une prise en charge élargie pour "tenter, une
dernière fois de re-mobiliser Mr M.________" (p. 6.). Seul le Dr
Q.________, sur la base de son unique diagnostic, pas toujours très
étayé, le jugeait apte à reprendre une activité entière.
En conclusion pour ce chapitre 2, je renvoie à mes présentations
du premier chapitre ci-dessus, contestant dès lors n’avoir pas eu
pleine connaissance des pièces du dossier transmis. Bien au
contraire mes vues sur l’expertisé rejoignent celles des précédents
experts, toujours hormis le Dr Q.________, à des points théoriques
près, mais mineurs quant à l’appréciation de la capacité de travail et
d’activité de M.________.
3. "L’appréciation de la situation médicale et exhaustive,
inscrire comme étude fouillée ou pleine connaissance du
dossier médical"
Ce troisième chapitre reprend les arguments déjà présentés dans les
deux précédents, surtout le premier, aussi je n’y reviens que
brièvement.
• J’ai précisé que le terme "récurrent" avait l’heur de convenir à
la CIM 10, mais aussi le malheur de ne pas correspondre
entièrement à ma perception (cf chap. 5 de mon rapport), si bien
que j’ai opté ici pour l’adjectif "chronique".
Plus encore, les troubles dépressifs et de personnalité
s’interpénètrent si bien que cette dernière s’est modifiée sous le
coup des atteintes dépressives. Les angoisses s’exprimant aussi par
des troubles hypocondriaques y ont également contribué si bien
qu’actuellement il me paraîtrait vain, inutile et surtout purement
académique de vouloir faire le partage entre les aspects qu’on
qualifierait de strictement dépressifs et ceux provenant des
modifications de la personnalité dues aux atteintes anxieuses
(manifestées entre autres par les préoccupations au sujet du corps).
Enfin sous "Status" mon rapport contient les symptômes d’un état
dépressif qui m’ont conduit à mon diagnostic, corroboré d’ailleurs
par le test Hamilton de la Dépression. Je n’ai pas manqué de
mentionner également que l’exploré bénéficiait d’un traitement
médicamenteux lourd, sans doute bien adapté mais que
partiellement efficace; cette inefficacité relative renforçant aussi
mon appréciation de troubles sévères et persistants.

- 32 -
• Comme mentionné plus haut j’avais téléphoné au personnel
soignant et je m’étais procuré quelques renseignements dont j’ai
tenu compte dans mes évaluations, toutefois sans le mentionner
expressément pour préserver le lien thérapeutique de M.________
soigné dans ce Secteur. Mais le présent complément détaille
clairement mes prises de position argumentées dans cette
présentation clinique, révélant en quoi je me distancie partiellement
du diagnostic de "troubles schizotypiques" tout en relevant que
M.________ souffre d’un état psychique sévère même s’il n’est pas
toujours aisé de le glisser sous le toit d’un diagnostic de type
nomenclature; en outre on peut s’étonner que les médecins du SMR
n’aient pas plus porté leur attention sur les troubles
hypocondriaques que tous les rapports ont retenus hormis le Dr
Q.________, du moins dans ses diagnostics car dans son texte : "Lors
de l’expertise psychiatrique, l’intéressé s’est plaint de maux de tête,
d’une sensation de "… fourmis dans les jambes, au coude et au
poignet droit". Des maux de tête que le Dr S.________, spéc. FMH en
neurologie, a examinés en les interprétant comme suit : "Pour ce qui
concerne les céphalées, je pense qu’elles sont mixtes, avec un pôle
tensionnel... et un pôle migraineux" (rapport du 18.12.2009). La
photophobie, la fuite du bruit, le refuge au lit constituent souvent
des moyens d’apaiser des douleurs qui peuvent, à elles seules,
devenir invalidantes, au moins partiellement.
• Au demeurant j’ai préféré ne pas trop insister sur la
présentation du Dr H.________ et de Mme K.________ pour préserver
le lien thérapeutique, ce que, d’ailleurs, les Drs G.________ et
J.________ n’ont pas manqué de relever (cf. leur rapport du 25.05.09,
dernier § : "D’autre part une jurisprudence constante estime que la
position de l’expert doit toujours être privilégiée sur celle du
médecin-traitant").
o F60.8 Troubles de la personnalité sans précision (anxieuse,
hypocondriaque et modifiée par l’état...). A noter que j’ai hésité
entre ce chiffre de la CIM 10 (troubles sans précision) et le 61.0
(troubles mixtes de la personnalité). Mais ce dernier chiffre
précise qu’il s’agit de troubles mentionnés sous F60.8 (ce qui
convenait pour Personnalité anxieuse F60.6) or la
"Modification..." apparaît sous 62.1. Finalement j’ai opté pour le
F60.8 parce qu’il comporte le "sans précision" que j’ai pu
compléter entre les parenthèses par "anxieuse, hypocondriaque
et modifiée par l’état dépressif récurrent" (transformé en
"chronique" depuis lors).
o Ce dernier aspect de "chronicité" apparaît dans mon rapport
au chap. 5 (p. 8 que j’ai cité plus haut). Quant aux symptômes
"dépressifs", ils apparaissent dans mon status (p. 5 sous "trouble
de l’humeur" ainsi que dans les scores de l’Echelle de Hamilton)
et les "anxieux" juste au-dessus. D’ailleurs je n’ai pas constaté
que les troubles dépressifs et anxieux ont été laissés de côté par
les experts précédents, seule l’intensité des troubles est évaluée
différemment.
o A part le Dr Q.________ et encore, seulement dans son
diagnostic, ils ont tous été sensibles au caractère
hypocondriaque de M.________.
o Aussi en mettant ces divers éléments ensemble je parviens
bien à mon diagnostic comme je l’ai d’ailleurs explicité plus
avant.

- 33 -
En conclusion pour ce point il ne m’appartient pas du tout de juger
si mon rapport doit être retenu ou pas comme pièce à verser au
dossier; en revanche j’ose le considérer comme répondant aux
exigences de scientificité et de neutralité communément admises.
Conclusions finales
Ainsi après avoir accordé toute mon attention à la lecture de votre
lettre du 5.03.2010 qui comportait l’avis du SMR (26.01.2010), je
crois avoir répondu aux contestations présentées d’une façon telle
que je maintiens mes évaluations exposées dans mon rapport du
24.12.2009. Puissent mes arguments éclairer les débats et,
également, mieux faire saisir le type de troubles que, je pense,
présente M.________ le rendant, à mes yeux, entièrement
invalide ! ».
h) Le 20 mai 2010, le recourant a indiqué qu'il approuvait
pleinement le complément d'expertise du Dr N.________ et ses
déterminations sur l'avis médical du SMR du 26 janvier 2010.
Le 31 mai 2010, l'OAI a conclu au rejet du recours. Il se ralliait
à l'avis médical SMR du 4 mai 2010 sur le complément d'expertise, établi
par la Dresse A.________, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie,
et dont la teneur était la suivante :
« Nous avons pris connaissance du complément d’expertise du Dr
N.________ du 29.03.2010 qui n’apporte pas les éclaircissements
nécessaires à nous convaincre à changer nos conclusions du rapport
médical SMR du 13 mars 2008 et les avis médicaux du 25 mai 2009
et 26 janvier 2010.
Nous citons d’abord, dans l’ordre chronologique, la liste des rapports
médicaux et d’expertises, accompagnées des remarques de l’expert
psychiatre et de nos appréciations.
Le Dr R.________, dans son expertise psychiatrique du 21.06.2006,
objective un premier épisode dépressif moyen, un trouble
hypocondriaque et une personnalité anxieuse, diagnostics évoqués
également par le Dr T.________ médecin adjoint et le Dr H.________,
médecin assistant traitant, dans le rapport médical du 12 janvier
2007.
Le Dr R.________ dans l’expertise psychiatrique du 29.01.2007,
retient le diagnostic de dysthymie et trouble hypocondriaque et le
Dr Q.________ dans l’expertise psychiatrique du 19.02.2008 retient
seulement le diagnostic de dysthymie.
Le Dr H.________ et Mme K.________ psychologue associé qui suit
l’assuré, dans le rapport médical adressé à Maître Mary Monnin-
Zwahlen, du 29.04.2009, évoquent pour la première fois un trouble
schizotypique, diagnostic très peu convaincant qui à notre avis ne
respecte pas les critères cliniques de la CIM-10. Aucune pathologie
dépressive chronique n’a été retenue.

- 34 -
Le Dr N.________ dans son expertise psychiatrique du 24.12.2009,
retient les diagnostics de trouble dépressif récurrent, épisode actuel
moyen à sévère sans symptômes psychotiques mais avec syndrome
somatique, trouble de la personnalité sans précision.
Dans son complément d’expertise du 5 mars 2010 l’expert
psychiatre présente ses déterminations sur les différents points
soulevés dans l’avis médical du 26.01.2010.
L’expert avoue son étonnement de voir le diagnostic du 21.06.2006
"d’épisode dépressif moyen avec syndrome somatique" relégué au
profit de "dysthymie". Or, selon la CIM-10, les formes de dysthymie à
début tardif surviennent habituellement à la suite d’un épisode
dépressif isolé, souvent en rapport avec un deuil ou tout autre
événement stressant manifeste. D’ailleurs, toujours selon la CIM-10,
les assurés qui souffrent de dysthymie se sentent fatigués,
déprimés, tout leur coûte et rien ne leur est agréable, ils ruminent et
se plaignent, dorment mal et perdent confiance en eux-mêmes mais
ils restent habituellement capables de faire face aux exigences
élémentaires de la vie quotidienne comme dans le cas de notre
assuré.
Nous n’allons pas revenir au diagnostic de trouble dépressif
récurrent qui ne respecte pas les critères cliniques de la CIM-10 et
qui a été bien discuté dans les deux avis médicaux du 25 mai 2009
et 26 janvier 2010. Cependant, selon la CIM-10, dans un épisode
dépressif moyen le cinquième caractère du code peut être utilisé
pour spécifier la présence d’un syndrome somatique et dans un
épisode dépressif sévère il peut être utilisé pour spécifier la
présence de symptômes psychotiques.
L’expert utilise dans son appréciation les scores de divers protocoles
et échelles d’évaluation. Or, l’échelle de dépression de Hamilton
n’est pas une échelle de diagnostic mais un bon indicateur de
l’intensité globale de la dépression. Elle est suffisamment sensible
pour apprécier les changements sous traitement antidépresseur
page 138 du "Protocole et échelles d’évaluation en psychiatrie et en
psychologie de M. Bouvard et J. Cottraux".
Le diagnostic de trouble de la personnalité, quelque peu
controversé, ne représente pas un trouble grave ayant valeur
invalidante qui suppose des antécédents psychiatriques significatifs
remontant à la fin de la 2ème dizaine d’années de vie si l’on s’en tient
aux critères retenus par les ouvrages diagnostiques de référence, ce
qui n’est pas le cas de notre assuré. Selon le Dr Q.________, à la page
10 de son expertise, "l’assuré ne présente pas de conduite rigide,
inadaptée ou dysfonctionnelle majeure lors de situations
personnelles et sociales très variées résultant de troubles graves de
la personnalité".
Le trouble hypocondriaque, diagnostic controversé qui, selon le Dr
N.________ "est à l’origine d’un processus d’invalidation déjà avancé
avec un patient régressé, fonctionnant sur un mode pauvre", selon
la CIM-10 page 147 "les sujets, en particulier ceux qui présentent
une forme mineure de trouble hypocondriaque, sont souvent pris en
charge par les services de santé primaires ou les services médicaux
spécialisés non psychiatriques; la présence des symptômes conduit
certains patients à tyranniser ou à manipuler leur famille et les
services sociaux". A la page 13 de l’expertise du Dr Q.________,
l’assuré "s’inspire de son vécu, dont il garde certains souvenirs, afin

- 35 -
de maintenir des plaintes dans le but d’obtenir des bénéfices
secondaires sous la forme d’une rente". Quoi qu’il en soit, dans
l’expertise psychiatrique du Dr N.________, la vie quotidienne de
notre assuré ne montre pas de difficultés particulières.
Au sujet des céphalées, des investigations ont été effectuées,
notamment neurologiques qui n’ont pas permis d’expliquer la
symptomatologie présentée par l’assuré.
En conclusion, après avoir pris connaissance du complément
d’expertise du Dr N.________, nous n’avons aucun élément médical
particulier qui pourrait nous amener à modifier l’appréciation du
SMR ».
E n d r o i t :
1. a) La loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative (LPA-VD; RSV 173.36), entrée en vigueur le 1er janvier 2009
et qui s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le
domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD), est
immédiatement applicable dans la présente cause (voir la disposition
transitoire de l'art. 117 al. 1 LPA-VD). La cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal, qui succède au Tribunal des assurances, est
compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD).
b) S'agissant d'une contestation relative à l'octroi d'une rente
de l'assurance-invalidité, il est par principe admis que la valeur litigieuse
est supérieure à 30'000 fr. (Exposé des motifs et projet de LPA-VD, mai
2008, n° 81, p. 47) et la cause doit en conséquence être tranchée par la
cour composée de trois magistrats (art. 83c al. 1 LOJV [loi d'organisation
judiciaire du 12 décembre 1979; RSV 173.01]) et non par un juge unique
(art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
c) Interjeté en temps utile devant le tribunal compétent, le
recours est recevable (art. 58 al. 1 et 60 al. 1 LPGA [loi fédérale du 6
octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS
830.1]).
2. Le litige porte sur le droit éventuel du recourant à une rente de
l'assurance-invalidité.

- 36 -
3. a) Est réputée invalidité l'incapacité de gain totale ou partielle
qui est présumée permanente ou de longue durée, résultant d'une
infirmité congénitale, d'une maladie ou d'un accident (art. 8 aI. 1 LPGA et
4 al. 1 LAI [loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité; RS
831.20]). Est réputée incapacité de gain toute diminution de l'ensemble ou
d'une partie des possibilités de gain de l'assuré sur un marché du travail
équilibré dans son domaine d'activité, si cette diminution résulte d'une
atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique et qu'elle persiste
après les traitements et les mesures de réadaptation exigibles (art. 7
LPGA). Quant à l'incapacité de travail, elle est définie par l'art. 6 LPGA
comme toute perte, totale ou partielle, de l'aptitude de l'assuré à
accomplir dans sa profession ou son domaine d'activité le travail qui peut
raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d'une atteinte à sa
santé physique, mentale ou psychique. En cas d'incapacité de travail de
longue durée, l'activité qui peut être exigée de l'assuré peut aussi relever
d'une autre profession ou d'un autre domaine d'activité.
Aux termes de l'art. 16 LPGA, pour évaluer le taux d'invalidité,
le revenu que l'assuré aurait pu obtenir s'il n'était pas invalide est
comparé avec celui qu'il pourrait obtenir en exerçant l'activité qui peut
raisonnablement être exigée de lui après les traitements et les mesures de
réadaptation, sur un marché du travail équilibré.
Selon l'art. 28 al. 1 LAI, dans sa teneur en vigueur du 1er
janvier 2004 au 31 décembre 2007 (cf. actuellement l'art. 28 al. 2 LAI,
dont la teneur est identique) et applicable ratione temporis en l'espèce,
l'assuré a droit à un quart de rente s'il est invalide à 40 % au moins, à une
demi-rente s'il est invalide à 50 % au moins, à trois-quarts de rente s'il est
invalide à 60 % au moins et à une rente entière s'il est invalide à 70 % au
moins. Selon l'art. 29 LAI, en vigueur jusqu'au 31 décembre 2007, le droit
à la rente prend naissance au plus tôt à la date dès laquelle l'assuré
présente une incapacité de gain durable de 40 % au moins ou a présenté,
en moyenne, une incapacité de travail de 40 % au moins pendant une
année sans interruption notable (al. 1). La rente est allouée dès le début

- 37 -
du mois au cours duquel le droit à la rente a pris naissance, mais au plus
tôt dès le mois qui suit le dix-huitième anniversaire de l'assuré (al. 2, 1re
phrase).
b) Pour pouvoir fixer le degré d'invalidité, l'administration (en
cas de recours, le tribunal) se base sur des documents médicaux, le cas
échéant, des documents émanant d'autres spécialistes pour prendre
position. La tâche du médecin consiste à évaluer l'état de santé de la
personne assurée et à indiquer dans quelle proportion et dans quelles
activités elle est incapable de travailler (ATF 125 V 261 consid. 4; TF
9C_519/2008 du 10 mars 2009, consid. 2.1). En outre, les renseignements
fournis par les médecins constituent une base importante pour apprécier
la question de savoir quelle activité peut encore être raisonnablement
exigible de la part de la personne assurée (ATF 125 V 261 consid. 4, 115 V
134 consid. 2, 114 V 314 consid. 2c, 105 V 158 consid. 1; RCC 1980 p.
263; Pratique VSI 2002 p. 64; TF I_274/05 du 21 mars 2006, consid. 1.1).
c) Le juge des assurances sociales doit examiner de manière
objective tous les moyens de preuve, quelle qu’en soit la provenance, puis
décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement
valable sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux sont contradictoires,
il ne peut liquider l’affaire sans apprécier l’ensemble des preuves et sans
indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et
non pas sur une autre. C'est ainsi qu'il importe, pour conférer pleine valeur
probante à un rapport médical, que les points litigieux importants aient
fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des
examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes
de la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance du
dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et
l'appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les
conclusions de l'expert soient bien motivées. Au demeurant, l’élément
déterminant, pour la valeur probante, n’est ni l’origine du moyen de
preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et
bien son contenu (ATF 125 V 351 cons. 3a et les références citées).

- 38 -
d) Il n'appartient pas à l'administration ou au juge de remettre
en cause le diagnostic retenu par un médecin et de poser de son propre
chef des conclusions qui relèvent de la science et des tâches du corps
médical, d'autant moins lorsque celles-ci ne sont corroborées par aucune
pièce médicale versée au dossier et qu'elles s'opposent à l'appréciation de
son propre service médical. Si un doute subsiste quant au bien-fondé des
conclusions d'une expertise médicale, il convient bien plutôt d'interpeller
les experts afin qu'ils apportent les précisions requises ou de mettre en
oeuvre une mesure d'instruction complémentaire (TF I_1080/06 du 13 avril
2007, consid. 4.2).
Cela étant, en principe, le juge ne s'écarte pas sans motifs
impératifs des conclusions d'une expertise médicale judiciaire, la tâche de
l'expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la
disposition de la justice afin de l'éclairer sur les aspects médicaux d'un
état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de
s'écarter d'une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des
contradictions, ou qu'une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme
les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d'autres
spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement
en doute la pertinence des déductions de l'expert, on ne peut exclure,
selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier
par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme
d'une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 352 consid. 3b/aa et les
références).
4. a) En l'espèce, le 21 juin 2006, le Dr R.________ diagnostique
un épisode dépressif moyen avec syndrome somatique (F32.11), un
trouble hypocondriaque (F45.2) et une personnalité anxieuse (F60.6). Le
12 janvier 2007, les Drs T.________ et H.________ de l'Unité de Psychiatrie
O.________ posent les mêmes diagnostics que le Dr R.________. Le 29
janvier 2007, le Dr R.________ modifie son diagnostic en dysthymie (F34.1)
et trouble hypochondriaque (F45.2). Le 19 février 2008, les Drs Q.________
et U.________, de la Clinique L.________, concluent à l’absence de toute
pathologie invalidante, estimant que l’assuré souffre d'une dysthymie

- 39 -
(F34.1), d’une antrite et d’une bulbite érosive traitées. Le 29 avril 2009, le
Dr H.________ et Mme K.________ de l'Unité de Psychiatrie O.________
diagnostiquent un trouble schizotypique (F21) et un trouble
hypocondriaque (F45.2). Les 24 décembre 2009 et 29 mars 2010, l'expert
N.________ retient un trouble dépressif récurrent, épisode actuel de moyen
à sévère sans symptômes psychotiques, mais avec syndrome somatique
(F33.1-2), et des troubles de la personnalité sans précision (anxieuse,
hypocondriaque, modifiée par l’état dépressif récurrent) (F60.8). Comme
le mentionne le Dr N.________ dans son rapport complémentaire du 29
mars 2010, il y a tout d'abord lieu de constater qu'il n'y a pas de
diagnostics diamétralement opposés. Tous les médecins mentionnent des
troubles de l'humeur, allant de la dysthymie à un épisode dépressif moyen
à sévère (hormis le Dr H.________ et Mme K.________, le 29 avril 2009), et
tous les médecins indiquent des troubles de la personnalité et des troubles
hypocondriaques (hormis le Dr Q.________).
b) L'expert N.________ s'étonne de la disparition du diagnostic
de personnalité anxieuse entre les deux rapports du Dr R.________ des 21
juin 2006 et 29 janvier 2007. En effet, dans son rapport du 21 juin 2006
(pp. 5-6), le Dr R.________ indique que « l'anxiété est présente de très
longue date (enfance) et sous la forme de différentes manifestations
(soucis, conduites phobiques, crises anxieuses, somatisations, etc. )», que
« cette symptomatologie anxieuse est également en lien étroit avec les
préoccupations hypochondriaques de l'intéressé » et que « l'échelle
d'anxiété de Hamilton cote à 28, ce qui indiquerait la présence d'une
anxiété sévère »; or, dans son rapport du 29 janvier 2007 (p. 4), il note
que « l'anxiété est particulièrement présente indissociable des
préoccupations hypochondriaques » et que « l'échelle d'anxiété de
Hamilton cote à 31, ce qui indiquerait la présence d'une anxiété sévère ».
Force est donc de constater que l'anamnèse de ce trouble est
superposable dans les deux avis médicaux, voire même légèrement
aggravée selon l'échelle d'anxiété de Hamilton. De plus, l'expert note que
selon les « directives pour le diagnostic » de la CIM-10 (Classification
statistique internationale des maladies et des problèmes de santé
connexes, 10e révision), la personnalité anxieuse relève d'un mode de

- 40 -
comportement anormal, durable, persistant et profondément enraciné, ce
qui est le cas du recourant. A l'instar du Dr N.________, on ne s'explique
donc pas que le Dr R.________ ne fasse plus état du diagnostic de
personnalité anxieuse six mois après son premier rapport et en l'absence
de constatations objectives plus favorables.
L'expert N.________ avoue également, à juste titre, son
étonnement de voir le diagnostic posé par le Dr R.________ d'épisode
dépressif moyen, avec syndrome somatique (juin 2006), relégué au profit
de dysthymie (janvier 2007), alors que non seulement les scores de
l'échelle de dépression de Hamilton restent les mêmes – soit 24 en juin
2006 et 22 en janvier 2007, signant tous deux un état dépressif moyen –,
mais aussi que le tableau clinique exposé recouvre pratiquement le
premier et montre même une péjoration. Ainsi, alors que la constellation
symptomatique et sa stabilité dans le temps sans vraie amélioration
malgré les traitements faisait craindre au Dr R.________, en juin 2006, une
évolution vers l'invalidation, avec un ancrage et une chronicisation
symptomatique alliée à un état de régression et de passivité, celui-ci
indique, en janvier 2007, que la constellation symptomatique et sa
stabilité dans le temps sans vraie amélioration malgré les traitements
traduit désormais une évolution vers l'invalidation, avec une chronicisation
et une obsessionnalisation autour des plaintes, alliées à un état de
régression et de dépressivité chronique; il ajoute que l'assuré se
chronicise dans une pathologie psychiatrique où dominent les troubles du
registre somatoforme, avec une co-morbidité anxieuse et dépressive. Pour
les motifs qui précèdent, ce revirement de diagnostic ne saurait être pris
en considération.
c) Dans son rapport psychiatrique du 19 février 2008, le Dr
Q.________, de la Clinique L.________, estime pour sa part que le recourant
souffre de dysthymie dans la mesure où il ne présente que trois critères
mineurs de la dépression, soit la culpabilité, les troubles de concentration
et l'inappétence. Or, tous les autres spécialistes signalent d'autres
éléments signant un état dépressif moyen ou reliés à un trouble
schizotypique. En effet, l'expert N.________ constate que le recourant

- 41 -
présente les troubles suivants : clinophilie, anhédonie, adynamie,
tristesse, culpabilité, angoisses, aboulie, asthénie, ralentissement
psychomoteur, légers troubles de l'attention et de la concentration,
perturbation du sommeil, baisse prononcée de la libido, désintérêt, fuite
du contact social et refuge dans les habitudes quotidiennes de la famille;
le Dr H.________ et Mme K.________ font des constatations objectives
semblables, à savoir un ralentissement psycho-moteur modéré, une
hypomimie, une apathie, des moments de perplexité, parfois une tristesse
importante et des pleurs, une anxiété flottante d'intensité variable, des
ruminations anxieuses, des troubles de la concentration et de l'attention,
des troubles du cours de la pensée, une culpabilité liée à l'avortement de
sa femme et à la naissance ultérieure de son fils trisomique et une
tendance au retrait social; de même, le Dr R.________ observe, dans ses
deux rapports des 21 juin 2006 et 29 janvier 2007, quelques épisodes de
pleurs qui laissent apparaître l'humeur dépressive sous-jacente à bas bruit
et chronique, une symptomatologie d'inhibition et de ralentissement
(asthénie, aboulie, indécision, perte de plaisir, sentiment d'impuissance,
forme de perplexité), des ruminations négatives, des troubles du sommeil
et de l'appétit et une anxiété particulièrement présente indissociable des
préoccupations hypocondriaques. Force est dès lors de conclure que le
tableau clinique du Dr Q.________ étayant son diagnostic de dysthymie
n'emporte pas la conviction. Son diagnostic sous-estime la gravité des
troubles présentés et rien ne permet de conclure que ceux-ci sont en
rémission. Au demeurant, on constate que le Dr Q.________ admet que le
recourant a souffert d'un épisode dépressif sévère puisqu'il indique que les
doléances d'apparence hypocondriaque sont probablement des séquelles
d'un épisode dépressif sévère avec symptômes psychotiques.
L'expert N.________ expose aussi que dans la mesure où la CIM-
10 reconnaît des modifications de la personnalité dues à des maladies
psychiatriques, à un état de stress ou à un état de tension prolongée, c'est
la raison pour laquelle il retient le diagnostic de trouble de la personnalité
sans précision, avec composantes anxieuse et hypocondriaque – qui se
sont vraisemblablement exacerbées tant par les problèmes familiaux
(interruption volontaire de grossesse, trisomie du fils aîné, maladie et

- 42 -
décès de la mère et troubles psychique du père), que par la
restructuration du poste de travail et le licenciement –, dont il estime qu'il
est survenu en raison d'une chronicisation de l'état dépressif. En outre,
alors que les troubles schizotypiques ne figurent plus, selon la CIM-10,
parmi les troubles de la personnalité, ils le sont toujours dans le DSM-IV,
autre classification internationale (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 4e édition), ce qui explique pourquoi l'état psychiatrique
diagnostiqué sous troubles schizotypiques (par le Dr H.________ et Mme
K.________) correspond en grande partie au tableau présenté par
l'intéressé en tant que troubles de la personnalité, exception faite que
ceux-ci ne se sont faits connaître qu'après l'âge de trente ans, et non au
début de l'âge adulte. Cela étant, la distinction entre trouble psychotique
et trouble de la personnalité avec composante anxieuse et
hypocondriaque modifiée par l'état dépressif chronique n'est pas
essentielle pour évaluer la capacité de travail, car c'est la maladie
psychique grave qui provoque une incapacité de travail et non pas sa
désignation de nomenclature.
d) En conclusion, grâce à la bonne compliance
médicamenteuse, adaptée mais partiellement efficace, l'expert N.________
estime que l'état dépressif du recourant subsiste, à un stade moins
intense et à un niveau au moins moyen qui a transformé sa personnalité. Il
considère que cet ensemble de perturbations psychiques sévères entraîne
une totale incapacité totale de travail, conclusion à laquelle le Dr
H.________ et Mme K.________ sont également arrivés, de même que le
Dr R.________ dans son second rapport du 29 janvier 2007 dans le sens où
celui-ci ne voit pas comment on pourrait faire reprendre une activité
professionnelle à l'intéressé. Seul le Dr Q.________ estime que l'on peut
exiger du recourant qu'il travaille à plein temps, mais on a vu ci-dessus
qu'il n'a pas observé tous les critères pour un diagnostic d'épisode
dépressif, au contraire de tous les autres spécialistes consultés. Un trouble
dépressif chronique est un trouble installé, mais qui peut varier d'intensité
au fil du temps, et c'est en considérant ce trouble sur la durée que l'on
peut conclure à une totale incapacité de travailler du recourant.

- 43 -
5. Au vu de ce qui précède, il convient de considérer que le
recourant est en incapacité totale de travailler depuis le 16 décembre
2005 (cf. rapport du Dr N.________ du 24 décembre 2009, p. 11), à
l'exception de la période du 1er mars au 31 août 2006 durant laquelle
cette incapacité de travail était de 50 %. Il y a ainsi lieu de retenir qu'à
l'issue du délai d'attente d'une année, soit le 16 décembre 2006, le
recourant présentait, pour des raisons psychiatriques, une incapacité
totale de travail dans toute activité et donc un degré d'invalidité de 100
pour-cent.
Les conditions pour l'ouverture du droit à une rente d'invalidité
depuis le 1er décembre 2006 selon les art. 28 al. 1 et 29 al. 1 et 2 LAI étant
remplies, le recours doit être admis et la décision attaquée réformée en ce
sens que le recourant a droit à une rente entière d'invalidité, basée sur un
degré d'invalidité de 100 %, dès le 1er décembre 2006.
6. Le recourant, qui obtient gain de cause, a droit à des dépens
qu'il convient de fixer à 1'500 fr. (art. 61 let. g LPGA, 55 LPA-VD). Il n'y a
pas lieu de percevoir des frais judiciaires (art. 61 let. a LPGA, 52 al. 1 LPA-
VD).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision rendue le 11 décembre 2008 par l'Office de
l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud est réformée en
ce sens que M.________ a droit à une rente entière d'invalidité
dès le 1er décembre 2006.

- 44 -
III. L'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud
versera à M.________ la somme de 1'500 fr. (mille cinq cents
francs), à titre de dépens.
IV. Il n'est pas perçu de frais judiciaires.
Le président : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Mary Monnin-Zwahlen, avocat (pour M.________)
- Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud
- Office fédéral des assurances sociales (OFAS)
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :