vd_gerichte · ZA18.019654 · 2019-03-20 · fr
Assurance obligatoire contre les accidents
Assurance obligatoire contre les accidents


TRIBUNAL CANTONAL AA 87/18 - 37/2019
ZA18.019654
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 20 mars 2019
__________________
Composition : Mme BRÉLAZ BRAILLARD, juge unique
Greffier : M. Germond
*****
Cause pendante entre :
S.________, à [...], recourante, représentée par Orion Assurance de
Protection Juridique SA, à Lausanne,
et
L.________ SA, à Lausanne, intimée.
_______________
Art. 61 let. c LPGA ; 28, 31 al. 2, 32, 56 al. 1 – 2 et 57 al. 4 LAMal
403

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E n f a i t :
A. S.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en [...],
est affiliée auprès de L.________ SA (ci-après : L.________ ou l’intimée) pour
l’assurance obligatoire des soins.
Le 16 mars 2017, le Dr T.________, médecin-dentiste, a envoyé
à L.________ un avis de lésions dentaires auquel était joint un devis pour un
total de 2'474 francs. Ces documents avaient été établis à la suite d’un
accident survenu le 9 mars 2017. Le Dr T.________ a fait état d’une fracture
du bord de la couronne céramique de la dent 11 en proposant comme
traitement définitif, la pose d’une nouvelle couronne.
Par déclaration d’accident du 22 mars 2017, l’assurée a
annoncé avoir chuté sur un trottoir le 9 mars 2017 à l’étranger et s’être
blessée à la tête, aux genoux ainsi qu’aux dents.
Le 13 avril 2017, les Drs B.________ et R.________, tous deux
médecins-dentistes conseils auprès de L.________, ont préavisé pour le
refus du traitement de racine sur la dent 11 et le remplacement de la
couronne. Ils ont en revanche proposé un polissage du rebord incisif de
ladite dent, suivi d’une surveillance et d’une réévaluation à un an des
soins proposés.
Par courrier du 20 avril 2017, L.________ a informé le
Dr T.________ que le traitement approprié consistait en un polissage du
rebord incisif de la dent 11, suivi d’une surveillance, une réévaluation
devant être faite après une année. Elle a précisé que, par conséquent, sa
participation se limitait, en l’état, aux mesures immédiates.
Le 25 avril 2017, le Dr T.________ a répondu que la « CCM
[couronne céramo-métallique] » avait déjà été réalisée et qu’il était à ses
yeux contre-indiqué de polir une céramique cassée en raison d’une

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augmentation du risque de cassure et pour un motif esthétique d’autre
part.
Se ralliant à l’avis du 18 mai 2017 du Dr R.________, L.________
a, par courrier du 19 mai 2017, maintenu son refus de prise en charge.
Le 9 août 2017, l’assurée, assistée désormais par Orion
Assurance de Protection Juridique SA (ci-après : Orion), a revendiqué la
prise en charge du remplacement de la couronne en céramique par
L.________. En cas de maintien du refus, elle a demandé qu’une décision
formelle soit rendue.
Dans un avis du 22 octobre 2017 à l’assureur, le Dr R.________
a notamment relevé ce qui suit :
“Constatations / remarques particulières :
Mme S.________ s’est fracturé le bord incisif de la couronne
prothétique de la dent 11, suite à une chute sur la voie publique le
09.03.2017.
Le bilan photographique montre une ébréchure du rebord incisif plus
qu’une fracture proprement dite.
La radiographie à disposition du 16.03.2017 montre un état normal
de la dent 11. D’après cette radiographie, la pulpe est en principe
vivante – aucun test de vitalité pulpaire n’a été effectué. Je ne
comprends dès lors pas pour quelle raison le Dr. T.________ envisage
d’effectuer un traitement de racine qui n’est dans ce cas pas justifié.
Le moignon artificiel en plastique prévu n’est donc pas nécessaire.
Quant à refaire une nouvelle couronne prothétique, cela est exagéré
en regard du dégât constaté. Un simple polissage du rebord incisif
est possible et indiqué dans ce cas. Une réévaluation est possible
d’ici une année pour contrôler la vitalité pulpaire de cette dent 11
contusionnée suite au choc du 09.03.2017 et pour constater sans
doute que le dégât de la couronne prothétique actuelle ne se sera
sans aucun doute pas aggravé. […]”
Dans ces conditions, le Dr R.________ a considéré que les
traitements proposés n’étaient pas adéquats, efficaces, ni économiques de
sorte que L.________ était fondée à en refuser la prise en charge. Le
traitement à la charge de l’assurance obligatoire des soins consistait en un
polissage du rebord incisif de la couronne prothétique en place. Le
Dr R.________ a ajouté qu’en vertu des accords passés entre les assureurs
et la Société Suisse d’odontostomatologie, le prestataire était tenu de

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réaliser les soins définitifs une fois que l’assureur avait donné son accord,
ce qui n’avait pas été respecté en l’espèce.
Par décision formelle du 26 octobre 2017, L.________ s’est
opposée à la prise en charge totale des soins du traitement devisé à
2'474 francs. Se fondant sur l’avis de son médecin-dentiste conseil, elle a
limité sa prise en charge à un polissage du rebord incisif de la couronne
prothétique en place.
Le 20 novembre 2017, l’assurée, toujours par son assurance
de protection juridique, s’est opposée à cette décision. Elle a fait valoir, en
substance, que le traitement proposé et dispensé par le Dr T.________ était
économique et plus adéquat à long terme, avec la précision que
l’intéressée se plaignait de sensibilité. Un traitement de racine permettait
d’éviter une ablation future probable de la couronne avec un risque de la
casser ou de l’abimer. Il n’existait pas de traitement plus économique
dans la mesure où une réparation en composite n’était pas compatible
avec la céramique. Elle a joint un rapport du 16 novembre 2017 établi à
l’intention de son conseil, dans lequel le Dr T.________ a écrit ce qui suit :
“Suite à votre courrier du 27 octobre 2017, je conteste la décision
de la L.________.
Je ne peux pas faire des réparations en composite sur une couronne
céramique car les matériaux ne sont pas compatibles.
De plus avant de faire l’ablation de la couronne cassée Mme
S.________ se plaignait de sensibilité donc j’ai dû traiter cette dent
avec un traitement de la racine pour éviter dans le futur d’enlever la
nouvelle couronne et de risquer de la casser ou de l’abimer.”
Le 19 mars 2018, le Dr R.________ a confirmé son évaluation du
cas. Il a précisé qu’une sensibilité dentaire à la suite d’un choc ne devait
pas obligatoirement et systématiquement aboutir à la mise en œuvre d’un
traitement endodontique. Si un tel traitement était indiqué, il devait être
au moins justifié par des épreuves cliniques, lesquelles faisaient défaut en
l’espèce. Par ailleurs, les dégâts constatés sur la couronne de la dent 11
étaient minimes (éclats du rebord incisif) et ne justifiaient pas un
démontage pour en confectionner une nouvelle. Enfin, le fait de prétendre

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qu’une réparation de l’ébréchure de céramique était irréalisable compte
tenu de l’incompatibilité des matériaux n’était pas démontrée.
L.________ a, par décision sur opposition du 26 mars 2018,
rejeté l’opposition de l’assurée et confirmé sa décision du 26 octobre 2017
de prise en charge partielle.
B. Par acte du 7 mai 2018, S.________, représentée par Orion, a
déféré cette décision à la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal en concluant à sa réforme. Elle demande que les frais de
traitement annoncés soient pris en charge par l’intimée. Elle fait valoir que
le polissage n’a pas été retenu en raison du risque d’aggravation de la
fissure présente sur la dent et du coût supplémentaire qu’aurait de ce fait
engendré un tel traitement. Elle dit que la compensation de la perte de la
substance par l’apposition d’un composite ne serait qu’une solution
temporaire, augmentant les risques d’infections futures, la solution la plus
appropriée étant celle suivie par son dentiste. Elle a produit à cet égard un
rapport du 7 mai 2018 adressé à son représentant aux termes duquel, le
Dr T.________ s’est exprimé comme suit :
“Suite à vos questions concernant Mme S.________ :
Aucun test de vitalité n’a été fait car le test de vitalité sur une
couronne métalo-céramique n’est pas complètement concluant,
mais un test de cavité* et un test de percussion a été réalisé
(*fraiser la couronne pour voir la vitalité de la dent et j’ai donc pu
aller jusqu’à la chambre pulpaire sans anesthésie par la suite j’ai dû
faire une anesthésie et un traitement de racine). Si j’avais changé
seulement la couronne cela pourrait impliquer des conséquences
dans le futur, comme une possible infection dentaire après avoir mis
la nouvelle couronne et cela ferait des frais supplémentaires.
Concernant une réparation définitive en composite sur une couronne
en céramique, cela ne serait que temporaire car je n’ai jamais vu
que cela puisse être fait dans la littérature scientifique de la
médecine dentaire.
Madame S.________ a voulu commencer les soins sans avoir de
réponse de votre part.”
Dans sa réponse du 17 août 2018, L.________ a maintenu sa
décision et conclu au rejet du recours, en produisant un avis du 15 août

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2018 du Dr R.________. Posant les diagnostics de fracture du bord de
céramique de la couronne de la dent 11, de petit hématome sur la lèvre
inférieure et de dents contusionnées 12 à 22 et 32 à 42, ce dentiste a
conclu son analyse de la situation comme suit :
“Je maintiens mes avis du 13.04.2017 et du 18.05.2017 et estime
que les traitements proposés par le Dr. T.________ de la Clinique [...]
du [...] ne répondent pas aux critères de prise en charge par une
Assurance.
Une sensibilité dentaire suite à un choc ne doit pas obligatoirement
et systématiquement aboutir à la mise en œuvre d’un traitement
endodontique. Si un traitement endodontique est indiqué, il doit être
au moins justifié par des épreuves cliniques (test de sensibilité, test
de percussion) qui font défaut dans ce dossier.
Par ailleurs, les dégâts constatés sur la couronne prothétique de la
dent 11 sont minimes (éclat du rebord incisif) et ne justifient pas de
démonter cette couronne pour en confectionner une nouvelle.
Prétendre qu’une réparation de l’ébréchure de céramique dans ce
cas est impossible en raison de l’incompatibilité des matériaux n’est
étayé par aucun argument ni théorique ni pratique.
Dans le cas de Mme S.________, le traitement adéquat, efficace et
économique consiste à effectuer un polissage du rebord incisif de la
couronne prothétique en place. […]”
La recourante n’a pas procédé plus avant.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition
n'est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile compte tenu des
féries pascales 2018 (art. 38 al. 4 let. a LPGA) auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les

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autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr. (cf. consid. 2
infra), la cause est de la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a
LPA-VD).
2. Le litige porte en l’espèce sur le droit de la recourante à la
prise en charge par L.________ d’un traitement dentaire pour la réparation
de la dent 11 à concurrence d’un total de 2'474 francs.
3. Selon l’art. 28 LAMal, en cas d'accident au sens de l'art. 1a al.
2 let. b LAMal, l'assurance obligatoire des soins (AOS) prend en charge les
coûts des mêmes prestations qu'en cas de maladie. Celles-ci sont définies
aux art. 25 à 31 LAMal en tenant compte des conditions des art. 32 à 34
LAMal (art. 24 LAMal). L’art. 31 al. 2 LAMal prévoit que l’assurance
obligatoire des soins (AOS) prend en charge les coûts du traitement de
lésions du système de la mastication causées par un accident. Ces
prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques, l’efficacité
devant être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1
LAMal). L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des
prestations sont réexaminés périodiquement (art. 32 al. 2 LAMal).
Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement en
attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à
savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à la santé
somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa).
La question de son caractère approprié s’apprécie en fonction
du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l’application dans le cas
particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but
thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le caractère approprié relève en
principe de critères médicaux et se confond avec la question de
l’indication médicale : lorsque l’indication médicale est clairement établie,

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le caractère approprié de la prestation l’est également (ATF 125 V 95
consid. 4a).
Le critère de l’économicité concerne le rapport entre les coûts
et le bénéfice de la mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes
et/ou méthodes de traitement efficaces et appropriées entrent en ligne de
compte pour combattre une maladie (ATF 127 V 138 consid. 5).
Dans le cadre du contrôle du caractère économique et de la
qualité des prestations, le fournisseur de prestations doit limiter ses
prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du
traitement, la rémunération des prestations qui dépassent cette limite
pouvant être refusée (art. 56 al. 1 et 2 LAMal).
4. A teneur de l’art. 57 al. 4 LAMal, le médecin-conseil donne son
avis à l’assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions
relatives à la rémunération et à l’application des tarifs. Il examine en
particulier si les conditions de prise en charge d’une prestation sont
remplies.
Selon le principe de la libre appréciation des preuves (art. 61
let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales qu’il a
recueillies, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une
appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner
objectivement tous les documents à disposition, quelle que soit leur
provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable
sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher
l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une
opinion plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un
rapport médical, il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet
d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens
complets, qu’il prenne également en considération les plaintes exprimées
par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du
dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et
l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les

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conclusions de l’expert soient bien motivées. Au demeurant, l’élément
déterminant pour la valeur probante, n’est ni l’origine du moyen de
preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et
bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ;
TF 8C_75/2017 du 24 octobre 2017 consid. 3.4).
S’agissant des rapports établis par les médecins traitants de
l’assuré, le juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l’expérience,
la relation thérapeutique et le rapport de confiance qui les lient à leur
patient les placent dans une situation délicate pour constater les faits
dans un contexte assécurologique. Ce constat ne libère cependant pas le
tribunal de procéder à une appréciation complète des preuves et de
prendre en considération les rapports produits par l'assuré, afin de voir
s'ils sont de nature à éveiller des doutes sur la fiabilité et la validité des
constatations du médecin de l'assurance (ATF 125 V 351 consid. 3b/bb et
cc et les références citées ; TF 8C_796/2016 du 14 juin 2017 consid. 3.3).
5. a) En l’occurrence, les parties s’opposent sur la question du
caractère efficace, approprié et économique du traitement définitif
prodigué par le Dr T.________. Alors qu’il indiquait une fracture du bord de
la couronne céramique de la dent 11 de l’assurée, ce dentiste a procédé
au traitement de fond sous forme de traitement de racine et pose d’une
nouvelle couronne. L’intimée a considéré pour sa part, en suivant l’avis de
son médecin-dentiste conseil, le Dr R.________, que la lésion (ébréchure du
rebord incisif de la dent 11) ne justifiait pas un tel traitement. Selon lui, un
polissage du rebord incisif de la couronne de la dent contuse, suivi d’une
surveillance avec une réévaluation après une année, répondait mieux aux
critères d’adéquation et d’économicité.
b) Pour justifier le changement intégral de la couronne
dentaire, le Dr T.________ déclare que le polissage de la céramique abimée
aurait augmenté le risque de cassure (rapport du 25 avril 2017). Pourtant,
ce dernier ne justifie cette allégation par aucun élément objectif et ne
prétend au demeurant pas non plus que cette dent aurait été
particulièrement fragilisée par la chute. A cet égard, ni le bilan

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radiographique ni les rapports au dossier ne font état d’un dommage plus
conséquent qu’une ébréchure de l’extrême rebord incisif. Rien ne permet
d’admettre que la dent contuse serait fragilisée par une fracture ou une
fissure plus importante. Il convient ainsi de retenir, à l’instar de ce qu’a
relevé le Dr R.________ que les dégâts constatés sur la couronne de la dent
11 étaient minimes et ne justifiaient pas un démontage complet de la
couronne existante pour en confectionner une nouvelle (avis des 22
octobre 2017 et 19 mars 2018). Ainsi, sans élément objectif venant
corroborer l’avis du Dr T.________, il n’y a pas lieu de retenir que le
traitement effectué par ce dernier était le seul possible.
La question d’esthétisme évoquée par le dentiste traitant dans
un rapport du 25 avril 2017, pour justifier le remplacement de la couronne,
confirme au demeurant cette appréciation. A cet égard, on relèvera qu’un
tel critère s’inscrit au-delà des conditions applicables aux prestations dont
les coûts sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins (AOS)
en cas d'accident. Dans le cas particulier, l’objectif à atteindre était que la
dent 11 ébréchée puisse remplir sa fonction d’incisive centrale du système
de mastication sans risquer de blesser davantage la recourante.
c) S’agissant du traitement de racine, le Dr T.________ le
justifie en indiquant qu’avant l’ablation de la couronne cassée, la
recourante se plaignait de sensibilité (rapport du 16 novembre 2017). Or,
selon le Dr R.________, les radiographies du 16 mars 2017 font état d’une
dent saine dont la racine est bien en place dans son alvéole. Le médecin-
dentiste conseil relève en particulier que la pulpe de la dent 11 est sans
nécrose, et donc vivante. De plus, s’il admet que le choc sur une dent peut
parfois entraîner des lésions touchant le ligament parodontal et / ou la
pulpe dentaire, il confirme qu’en l’espèce les radiographies montrent un
état normal de la dent contuse. On observera, dans le même sens, que
pour toutes les autres dents contuses déclarées lors de l’accident, aucun
traitement endodontique n’a été envisagé par le dentiste traitant.
Enfin, on relèvera encore que les rapports du Dr T.________
sont succincts et peu motivés médicalement parlant, au contraire de ceux

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du Dr R.________ dont les indications sont objectivées et circonstanciées.
Ainsi, il convient de préférer l’avis du Dr R.________ selon lequel il existait
une alternative thérapeutique plus simple et plus économique au sens de
l’art. 32 al. 1 LAMal. Ce traitement consistait à effectuer dans un premier
temps un simple polissage du rebord incisif de la couronne avec une
surveillance et une réévaluation à un an pour contrôler la vitalité pulpaire
de cette dent.
Au vu de ce qui précède, les rapports médicaux du Dr
T.________ ne suffisent pas à rendre vraisemblable la nécessité du
traitement litigieux et à semer même faiblement le doute au regard des
constatations circonstanciées du médecin-dentiste conseil de L.________.
Enfin, à l’aune de ses constatations, force est d’admettre que le Dr
R.________ distingue de manière convaincante les coûts du traitement de
lésions du système de la mastication devant être pris en charge par
l’assurance obligatoire des soins pour les suites de l’accident et les soins
(esthétiques notamment) qui ne sont pas justifiés, et dont la prise en
charge peut être refusée par l’assureur. Les conclusions du Dr R.________,
bien motivées et qui ne sont pas mises en doute par d’autres rapports
médicaux, ont ainsi pleine valeur probante (cf. consid. 4 supra).
d) C’est en définitive à juste titre que l’intimée accorde sa
participation pour la remise en état de la couronne de la dent 11 en la
limitant aux soins proposés par le médecin-dentiste conseil. Ce sont en
effet ces derniers qui apparaissent les plus adéquats et économiques,
étant rappelé que la recourante n’a pas droit à la solution la meilleure.
Dans sa décision, l’intimée indique ainsi que sa « prise en charge se
limitera au montant correspondant au polissage du rebord incisif » de la
couronne prothétique en place. Elle ne chiffre cependant pas le montant
de sa prise en charge, point qu’il lui appartiendra cas échéant de préciser
à la recourante.
6. a) En conclusion, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la
décision sur opposition attaquée confirmée.

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b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la
procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, dès
lors que la recourante n’obtient pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 26 mars 2018 par
L.________ SA est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Orion Assurance de Protection Juridique SA (pour S.________),
- L.________ SA,
- Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP),
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17

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juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :