vd_gerichte · ZE17.032391 · 2018-12-13 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 44/17 - 54/2018
ZE17.032391
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 13 décembre 2018
__________________
Composition : Mme DURUSSEL, présidente
Mme Röthenbacher et M. Neu, juges
Greffière : Mme Kuburas
*****
Cause pendante entre :
H.________, à [...], recourante,
et
S.________, à [...], intimée.
_______________
Art. 82 LPA-VD
402

- 2 -
E n f a i t e t e n d r o i t :
Vu l’expertise de H.________ (ci-après : l’assurée ou la
recourante) réalisée le 11 octobre 2016 par le Dr V.________ spécialiste en
chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur, au sein
de la Clinique Z.________, et le rapport y relatif du 10 novembre 2016,
vu la décision du 21 décembre 2016 de S.________ (ci-après :
S.________ ou l’intimée) mettant un terme au versement des indemnités
journalières en faveur de l’assurée au 22 décembre 2016 au plus tard, dès
lors qu’une reprise du travail à 100 % était possible dès le 11 octobre
2016,
vu l’opposition de l’assurée du 13 janvier 2017 à l’encontre de
la décision précitée,
vu la décision sur opposition du 14 juillet 2017 de S.________,
rejetant l’opposition du 13 janvier 2017,
vu le recours formé le 24 juillet 2017 par H.________ auprès de
la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal à l’encontre de la
décision sur opposition susmentionnée, en concluant à ce qu’elle soit à
nouveau mise au bénéfice des prestations de S.________,
vu la réponse du 11 octobre 2017 de l’intimée concluant au
rejet du recours et à la confirmation de la décision sur opposition
attaquée,
vu les pièces au dossier ;
attendu que, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent et respectant les autres conditions formelles prévues par la loi
(art. 58 al. 1 ; 60 al. 1 et 61 let. b LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur
la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1), applicables

- 3 -
par renvoi de l’art. 1 al. 1 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l’assurance-maladie ; RS 832.10), le recours est recevable,
que la procédure devant le tribunal cantonal des assurances,
institué par chaque canton en application de l'art. 57 LPGA, est réglée par
le droit cantonal, sous réserve de l’art. 1 al. 3 PA (loi fédérale du 20
décembre 1968 sur la procédure administrative ; RS 172.021) et des
exigences minimales fixées par l’art. 61 LPGA,
que dans le canton de Vaud, la procédure de recours est régie
par la LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative ; RSV 173.36), qui s’applique notamment aux recours dans
le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD) et prévoit à
cet égard la compétence de la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal (cf. art. 93 let. a LPA-VD),
qu’aux termes de l’art. 82 LPA-VD, applicable par renvoi de
l’art. 99 LPA-VD, l’autorité peut renoncer à l’échange d’écritures ou, après
celui-ci, à toute autre mesure d’instruction, lorsque le recours paraît
manifestement irrecevable, bien ou mal fondé (al. 1),
que, dans ces cas, elle rend à bref délai une décision
d’irrecevabilité, d’admission ou de rejet sommairement motivée (art. 82
al. 2 LPA-VD) ;
attendu qu’est litigieux le droit de la recourante à des
indemnités journalières au-delà du 22 décembre 2016,
que, l’art. 72 al. 2 LAMal prévoit que le droit aux indemnités
journalières prend naissance lorsque la personne assurée a une capacité
de travail réduite (art. 6 LPGA),
qu’aux termes de l’art. 6 LPGA, auquel l’art. 72 al. 2 LAMal
renvoie expressément, est réputée incapacité de travail toute perte, totale

- 4 -
ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou
son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de
lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou
psychique,
qu’en cas d’incapacité de travail de longue durée, l’activité qui
peut être exigée de lui peut aussi relever d’une autre profession ou d’un
autre domaine d’activité (art. 6 LPGA in fine) ;
attendu que, selon l’art. 43 al. 1 LPGA, l’assureur – en l’espèce
S.________ – examine les demandes, prend d’office les mesures
nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin,
qu’il peut recourir aux services d’un expert indépendant pour
élucider les faits (art. 44 al. 1 LPGA),
que, selon le principe de la libre appréciation des preuves
(art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales qu’il
a recueillies, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une
appréciation complète et rigoureuse des preuves,
qu’en droit des assurances sociales, une évaluation médicale
effectuée dans les règles de l’art revêt une importance décisive pour
l’établissement des faits pertinents (ATF 122 V 157 consid. 1b),
qu’elle implique en particulier la neutralité de l’expert, dont la
garantie vise à assurer notamment que ses conclusions ne soient pas
influencées par des circonstances extérieures à la cause et à la procédure
(cf. ATF 137 V 210 consid. 2.1.3), ainsi que l’absence de toute intervention
à l’insu de l’auteur de l’expertise, les personnes ayant participé à un stade
ou à un autre aux examens médicaux ou à l’élaboration du rapport
d’expertise devant être mentionnées comme telles dans celui-ci
(TF 9F_5/2018 du 16 août 2018 consid. 2.3.2),

- 5 -
qu’il n’est pas admissible de reprendre les conclusions d’une
expertise qui a été établie dans des circonstances ébranlant de manière
générale la confiance placée dans l’institution mandatée pour l’expertise
en cause (TF 9F_5/2018 précité consid. 2.3.2),
que, par arrêt du 22 décembre 2017, le Tribunal fédéral a
constaté de très nombreux manquements dans la gestion notamment du
« département expertise » de la Clinique Z.________ et des graves
violations des devoirs professionnels incombant à une personne
responsable d’un tel établissement (TF 2C_32/2017 du 22 décembre 2017
consid. 7.3),
qu’en particulier, cette personne qui était responsable médical
du « département expertise » avait modifié (notamment sur des points
non négligeables) et signé des dizaines d’expertises sans avoir vu les
expertisés et sans l’accord de l’expert spécialiste, ce qui constituait un
comportement inadmissible relevant d’un manquement grave au devoir
professionnel (TF 2C_32/2017 précité consid. 7.1),
que pour ces raisons, le Tribunal fédéral a jugé qu’une mesure
de retrait de trois mois de l’autorisation d’exploiter le « département
expertise » n’était pas contraire au droit (TF 2C_32/2017 précité consid. 6
et 7),
que, dans l’arrêt précité du 16 août 2018, compte tenu des
manquements susmentionnés, le Tribunal fédéral a retenu que les
exigences liées à la qualité de l’exécution d’un mandat d’expertise
médicale en droit des assurances sociales ne pouvaient être considérées
comme suffisamment garanties au sein du « département expertise » de
la Clinique Z.________ (TF 9F_5/2018 précité consid. 2.3.2),
qu’en conséquence, il n’était en tout état de cause pas
possible d’accorder pleine confiance à une expertise rendue par un
médecin psychiatre au sein de cette clinique, peu importe le point de

- 6 -
savoir si le responsable médical du « département expertise » était
concrètement intervenu dans la rédaction du rapport de l’expert
psychiatre, voire en avait modifié le contenu à l’insu de son auteur
(TF 9F_5/2018 précité consid. 2.3.2),
qu’en l’espèce, après avoir procédé dans un premier temps à
une instruction médicale au cours de laquelle elle a recueilli des rapports
émanant de la Dresse D.________, spécialiste en médecine interne générale
et médecin traitant de la recourante, l’intimée a mis en œuvre une
expertise orthopédique,
qu’en a découlé le rapport d’expertise établi le 10 novembre
2016 par le Dr V.________ de la Clinique Z.________,
que, pour rendre la décision sur opposition litigieuse, l’intimée
s’est essentiellement fondée sur cette expertise pour apprécier les
atteintes à la santé de la recourante, ainsi que l’absence d’incapacité de
travail, et pour en déduire que l’intéressée ne pouvait plus prétendre à des
indemnités journalières au-delà du 22 décembre 2016,
que l’expertise a été réalisée par le Dr V.________, sous le
contrôle du Dr B.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, et
responsable médical du « département expertise » de la Clinique
Z.________, tel que cela résulte du courrier du 11 octobre 2016 de la
Clinique Z.________,
que, compte tenu de la jurisprudence susmentionnée, du fait
que l’expertise a été réalisée à une époque où le médecin responsable du
« département expertise » modifiait illicitement le contenu de rapports –
selon la teneur de l’arrêt du Tribunal fédéral du 16 août 2018
(cf. TF 9F_5/2018 précité consid. 2.3.2) – et de l’implication de ce médecin
dans l’expertise, il ne peut être accordé pleine confiance aux conclusions
du rapport d’expertise ;

- 7 -
attendu que les indemnités journalières avaient été octroyées
sur la base des certificats médicaux de la Dresse D.________,
que celle-ci a établi plusieurs certificats d’incapacité de travail
totale, puis partielle, pour une période allant au-delà du 22 décembre
2016,
que l’intimée n’a plus donné de crédit aux certificats médicaux
de la Dresse D.________, compte tenu de la teneur des conclusions de
l’expertise qui seules ont motivé la décision de mettre fin aux indemnités
journalières,
que cependant l’expertise de la Clinique Z.________, dont la
valeur probante est niée, ne pouvait servir de fondement à l’intimée pour
rendre la décision sur opposition litigieuse,
qu’en l’état du dossier, il n’est pas possible d’apprécier de
manière circonstanciée la situation médicale de la recourante,
qu’en effet les certificats médicaux de la Dresse D.________ ne
sont pas suffisamment circonstanciés pour faire cette appréciation,
que le rapport médical effectué par la Dresse C.________,
spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, le 20 mars 2017 n’est pas
suffisant pour apprécier la situation médicale de la recourante, dès lors
que l’examen n’a été opéré que sous l’angle psychiatrique, alors que les
atteintes dont se prévaut la recourante sont essentiellement liées à des
troubles dégénératifs lombaires ainsi que des genoux,
qu’une nouvelle expertise sur le plan somatique est ainsi
indispensable à l’appréciation des atteintes à la santé de la recourante,
ainsi qu’à une évaluation globale de sa capacité de travail,
qu’il convient de compléter l’instruction en ce sens ;

- 8 -
attendu que, selon le principe inquisitoire qui régit la
procédure dans le domaine des assurances sociales, il revient au premier
chef à l’autorité intimée de mettre en œuvre les mesures d’instruction
nécessaires auxquelles elle se doit de procéder afin de constituer un
dossier complet, notamment sur le plan médical (art. 43 al. 1 et 2 LPGA),
qu’un renvoi à l’administration est en principe possible lorsqu’il
s’agit de trancher une question qui n’a jusqu’alors fait l’objet d’aucun
éclaircissement, ou lorsqu’il s’agit d’obtenir une clarification, une précision
ou un complément quant à l’avis des experts interpellés par l’autorité
administrative (ATF 137 V 210 consid. 4.4.1.4 et 4.4.1.5),
qu’il s’ensuit que le renvoi du dossier à l’intimée – à laquelle il
revient au premier chef d’instruire – pour une instruction complémentaire
apparaît comme étant in casu la solution la plus opportune, vu les
carences constatées,
qu’il lui appartiendra de mettre en œuvre l’expertise
susmentionnée sur le plan somatique,
que cette expertise devra être effectuée conformément à
l’art. 44 LPGA, étant ici réservée la faculté d'y associer, le cas échéant,
toute autre spécialité médicale jugée opportune permettant de déterminer
si l’intimée est tenue de prester au-delà du 22 décembre 2016 ;
attendu que le recours s’avère dès lors manifestement bien
fondé, les faits pertinents n’ayant pas été constatés de manière complète
et exacte au niveau médical (art. 98 let. b LPA-VD),
qu’il convient de statuer selon la procédure simplifiée prévue à
l’art. 82 LPA-VD,
que la décision litigieuse doit en conséquence être annulée et
la cause renvoyée à l’intimée pour nouvelle décision, après complément
d’instruction sous la forme d’une expertise sur le plan somatique,

- 9 -
que la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n’est
pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens, dès lors que la
recourante n’est pas représentée par un mandataire professionnel (cf. art.
61 let. g LPGA et art. 91 LPA-VD).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition rendue le 14 juillet 2017 par
S.________ est annulée, la cause étant renvoyée à l’intimée
pour complément d’instruction dans le sens des considérants
puis nouvelle décision.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La présidente : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- H.________, à [...],
- S.________, à [...],
- Office fédéral de la santé publique, à Berne,

- 10 -
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :