vd_gerichte · ZE15.039051 · 2016-01-28 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 34/15 - 3/2016
ZE15.039051
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
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Arrêt du 28 janvier 2016
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Composition : M. MÉTRAL, juge unique
Greffière : Mme Rochat
*****
Cause pendante entre :
Z.________, à [...], recourant, représenté par Me Patricia Spack Isenrich,
avocate à Lausanne,
et
F.________ ASSURANCES, à [...], intimée, représentée par Me Didier Elsig,
avocat à Lausanne.
_______________
Art. 53 al. 3 et 61 let. a et g LPGA
403

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E n f a i t :
A. Z.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant) travaillait en
qualité d’infirmier-assistant et veilleur de nuit dans un établissement
médico-social. Il bénéficiait à ce titre d’une assurance d’indemnités
journalières maladie LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-
maladie ; RS 832.10]) auprès d’F.________ Assurances (ci-après : F.________
Assurances ou l’intimée).
En raison d’un épuisement général constaté par son médecin
traitant, le Dr J.________, l’assuré a bénéficié d’un arrêt maladie à 100%
depuis le 21 septembre 2014.
Le 12 février 2015, le Dr T.________, spécialiste en neurologie,
psychiatrie et psychothérapie et médecin-conseil de F.________
Assurances, a rendu une expertise médicale constatant la pleine capacité
de travail de l’assuré, dès le jour de l’expertise.
Se fondant sur cette expertise, F.________ Assurances a informé
l’assuré par courrier du 17 février 2015 qu’elle mettait fin, avec effet au
1er mars 2015, aux versements des indemnités journalières maladie
perçues en raison de son arrêt de travail.
Par lettre du 28 février 2015 à F.________ Assurances, l’assuré
a contesté le bien-fondé des conclusions de l’expertise ainsi que la
suppression des indemnités journalières.
Le 5 mars 2015, F.________ Assurances a rendu une décision
confirmant ses conclusions du 17 février 2015, faute pour l’assuré d’avoir
apporté de nouveaux éléments médicaux justifiant la prolongation de
l’arrêt de travail.

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L’assuré a adressé un courrier le 16 mars 2015 à F.________
Assurances, " en complément à [son] recours du 28 février 2015 ". Il y
formule divers griefs contre l’expertise établie par le Dr T.________.
Le 20 juillet 2015, l’assuré, agissant par l’intermédiaire de son
avocate Me Spark Isenrich, a fait opposition à la décision du 5 mars 2015.
A l’appui de son écriture, il a produit un nouveau rapport médical rendu le
8 mai 2015 par les Drs O.________, et R.________, respectivement médecin
associé et cheffe de clinique adjointe au Département de psychiatrie du
Centre hospitalier universitaire vaudois. L’assuré a conclu à l’octroi des
indemnités journalières maladie et ce dès le 1er mars 2015,
subsidiairement à la reconsidération ou au nouvel examen du dossier à la
lumière du rapport médical du 8 mai 2015.
Par décision sur opposition du 30 juillet 2015, l’intimée a rejeté
l’opposition du 20 juillet précédent au motif qu’elle avait été formée
tardivement. L’intimée a pour le surplus confirmé sa position du 5 mars
2015 et n’est pas entrée en matière sur le fond de l’opposition.
B. Par acte du 14 septembre 2015, Z.________ a recouru contre la
décision du 30 juillet 2015 en concluant à sa réforme en ce sens
qu’F.________ Assurances poursuive le versement des indemnités
journalières pour la période courant dès le 1er mars 2015. A titre
subsidiaire, il conclut à l’annulation de la décision litigieuse et au renvoi de
la cause à l’intimée pour instruction complémentaire et nouvelle décision
au sens des considérants.
Sur requête du 10 septembre 2015, le recourant a été mis au
bénéfice de l’assistance judiciaire par décision du juge instructeur du
30 septembre 2015.
Dans ses déterminations du 16 novembre 2015, l’intimée, par
l’intermédiaire de son conseil Me Didier Elsig, a admis l’existence du
courrier du recourant du 16 mars 2015 et a reconnu que ce dernier avait
bien agi dans le délai légal d’opposition. L’intimée a par conséquent

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proposé, par économie de procédure, que l’affaire soit rayée du rôle et le
dossier retourné à F.________ Assurances pour qu’elle rende une décision
sur opposition en bonne et due forme.
Le 18 novembre 2015, le juge instructeur a informé le conseil
du recourant du fait que sauf avis contraire de sa part, il considérerait que
la cause est désormais sans objet, radierait la cause du rôle et statuerait
sur les frais et dépens.
Par courrier du 23 novembre 2015, le conseil du recourant a
admis que le recours était devenu sans objet, l’intimée ayant entièrement
fait droit à ses conclusions. Elle a par ailleurs requis l’octroi d’une
indemnité de dépens pour avoir consacré environ 9 heures 30 au
traitement du recours, soit environ 4 heures 30 au tarif horaire de 350 fr.
et environ 5 heures au tarif horaire de 200 fr., TVA en sus.
Par courrier du 25 novembre 2015, le conseil de l’intimée s’est
déterminé quant au courrier du 23 novembre 2015 de Me Spack Isenrich
en faisant observer que le litige portait exclusivement sur une question de
procédure, à l’exclusion de toute question de fond. A cet égard, il a
qualifié de disproportionnés les dépens réclamés par le conseil du
recourant, tant dans le nombre d’heures consacrées à l’examen du dossier
que dans le tarif appliqué.
Par courrier du 30 novembre 2015, Me Spack Isenrich a
confirmé sa position quant à l’allocation de pleins dépens pour le
traitement du recours ainsi que le remboursement de l’entier de ses frais
judicaires, conformément à son courrier du 23 novembre 2015.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la
partie générale du droit des assurances sociales (LPGA ; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie, sous réserve de dérogations expresses
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ;

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RS 832.10]). La LAMal régit l’assurance-maladie sociale qui comprend
l’assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d’indemnités
journalières (art. 1a al. 1 LAMal). Les décisions sur opposition et celles
contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à
recours auprès du tribunal des assurances du canton de domicile de
l’assuré ou d’une autre partie au moment du dépôt du recours (art. 56 et
58 LPGA).
Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant
la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
Dans le canton de Vaud, la procédure de recours est régie par
la LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative ; RSV 173.36) et la LOJV (loi d’organisation judiciaire du 12
décembre 1979 ; RSV 173.01) Ces lois attribuent à la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal la compétence pour statuer sur les recours
interjetés conformément à l’art. 57 LPGA (art. 93 let. a LPA-VD et 83b al. 1
LOJV).
b) En l’espèce, le recours a été interjeté en temps utile,
compte tenu notamment des féries estivales (art. 38 al. 4 let. b LPGA sur
renvoi de l’art. 60 al. 2 LPGA) auprès du Tribunal compétent. Respectant
pour le surplus les autres conditions de forme prévues par la loi (art. 61
let. b LPGA notamment), il est recevable.
2. a) En tant qu'autorité de recours contre des décisions prises
par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur
les points tranchés par cette décision. De surcroît, dans le cadre de l'objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son
ensemble mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant à critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (ATF 131 V 164, 125 V 413
consid. 2c et 110 V 48 consid. 4a ; RCC 1985 p. 53).

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b) En l’espèce, la décision sur opposition litigieuse a pour seul
objet la recevabilité de l’opposition à la décision du 5 mars 2015, sans
examen du fond du litige. Dès lors, les conclusions du recourant tendant
au renvoi de la cause à l’intimée pour qu’elle entre en matière sur
l’opposition et statue à nouveau sont recevables. En revanche, ses
conclusions sont irrecevables en tant qu’elles concernent le droit aux
indemnités journalières comme tel, puisque la décision sur opposition du
30 juillet 2015 ne porte pas sur ce point ; en effet, l’objet de la
contestation, qui seul peut faire l’objet d’un recours, est défini par la
décision administrative contestée. Le pouvoir d’appréciation du tribunal et
la maxime d’office ne s’étendent pas au-delà de cet objet.
3. a) A teneur de l’art. 53 al. 3 LPGA, l’assureur peut reconsidérer
une décision ou une décision sur opposition contre laquelle un recours a
été formé jusqu’à l’envoi de son préavis à l’autorité de recours. S’il est fait
usage de cette faculté par l’assureur, et que le litige devient sans objet, il
y a lieu de rayer la cause du rôle.
b) Dans le cas particulier, l’intimée a reconnu, dans son
courrier du 16 novembre 2015, que le recourant avait bien agi dans le
délai légal d’opposition, proposant que l’affaire soit rayée du rôle et que le
dossier lui soit retourné aux fins de rendre une décision sur opposition en
bonne et due forme. Ce faisant, et nonobstant l’absence d’une décision
formelle de reconsidération, F.________ Assurances a admis, dans le délai
imparti par le juge instructeur pour se déterminer sur le recours, la
recevabilité de l’opposition formée par le recourant.
Par ailleurs, le recourant a admis dans son courrier du
23 novembre 2015 que la procédure était désormais sans objet dès lors
que l’intimée acceptait de reprendre l’instruction de la cause. Dans la
mesure où le recourant a indiqué que l’intimée avait entièrement fait droit
à ses conclusions, l’autorité de céans est fondée à considérer qu’il
renonce, en l’état, à demander au Tribunal de statuer sur ses conclusions
principales relatives au droit aux indemnités journalières, conclusions au
demeurant irrecevables comme on l’a vu.

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Dans ces circonstances, il peut être considéré que la
procédure est désormais sans objet et qu’elle peut être radiée du rôle,
compétence que l’art. 94 al. 1 let. c LPA-VD attribue à un membre du
Tribunal cantonal, statuant comme juge unique.
4. Le présent arrêt est rendu sans frais (art. 61 let. a LPGA).
Dans la mesure où l’intimée a fait droit aux conclusions du
recourant, ce dernier, assisté d’un mandataire professionnel, peut
prétendre à des dépens (art. 61 let. g LPGA ; art. 55 al. 1 LPA-VD) qui
couvrent le montant de l’indemnité à laquelle le conseil du recourant
pourrait prétendre dans le cadre de son mandat d’office.
Me Spark Isenrich a indiqué avoir consacré environ neuf
heures et trente minutes à la procédure de recours, dont cinq heures
effectuées par l’avocat-stagiaire, pour un montant total de 2'575 fr., TVA
en sus. Cela étant, l’indemnité d’office – respectivement l’indemnité de
dépens – ne sauraient être allouées dans leur totalité dans la mesure où
les conclusions initiales principales du recourant étaient irrecevables et
qu’une large partie du recours était destinée à étayer ces conclusions.
Ainsi, une indemnité de dépens de 1'000 fr., TVA et débours compris,
paraît adéquate, compte tenu du travail qui aurait été nécessaire pour
contester uniquement le refus d’entrer en matière de l’intimée sur
l’opposition. Cette indemnité couvre intégralement celle que pourrait
prétendre Me Spack Isenrich pour les opérations nécessaires à la défense
des intérêts du recourant, dans le cadre de son mandat d’office.
L’argumentation développée sur le fond du litige n’en fait pas partie.
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. La cause est rayée du rôle.

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II. Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
III. F.________ Assurances versera à Z.________ une somme
de 1000 fr. (mille francs) à titre de dépens.
Le juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Patricia Spack Isenrich (pour Z.________)
- Me Didier Elsig (pour F.________ Assurances)
- Office fédéral des assurances sociales
par l'envoi de photocopies.

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Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :