vd_gerichte · ZE19.004319 · 2019-09-23 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 5/19 - 50/2019
ZE19.004319
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 23 septembre 2019
__________________
Composition :M. PIGUET, juge unique
Greffière : Mme Monod
*****
Cause pendante entre :
D.________, à [...], recourante,
et
ATUPRI ASSURANCE DE LA SANTÉ, à Berne, intimée.
_______________
Art. 24 LAMal ; art. 5 al. 2 OPAS.
403

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E n f a i t :
A. D.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en 1956,
est assurée pour l’assurance-maladie obligatoire des soins auprès de
Atupri, Assurance de la santé (ci-après : Atupri ou l’intimée).
Elle souffre d’un canal lombaire étroit sur une
spondylolysthésis en L4-L5, mis en évidence en juin 2016 (cf. rapports du
31 octobre 2016 du Dr F.________, spécialiste en chirurgie orthopédique, et
du 26 janvier 2017 du Dr C.________, spécialiste en neurochirurgie) et
bénéficie de traitements de physiothérapie.
Son médecin généraliste traitant, le Dr B.________, a établi une
prescription pour une série de traitements physiothérapeutiques le
15 août 2017, lesquels ont été prodigués à l’assurée entre le 26
septembre et le 5 décembre 2017.
A réception de la facture de 456 fr. relative à cette série de
traitements, Atupri a signalé à l’assurée par pli du 21 décembre 2017 ne
pas être en mesure de procéder à son remboursement, vu que la première
séance de physiothérapie avait eu lieu le 26 septembre 2017, soit plus de
cinq semaines après l’établissement de l’ordonnance médicale.
Au terme de divers échanges de correspondances et de
courriels entre l’assurée et Atupri, cette dernière a, par décision du 26
octobre 2018, refusé la prise en charge des frais de physiothérapie
prodigués entre le 26 septembre et le 5 décembre 2017.
Statuant sur l’opposition de l’assurée du 29 octobre 2018,
Atupri l’a rejetée par décision du 21 janvier 2019.
B. D.________ a déféré la décision sur opposition du 21 janvier
2019 à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal par mémoire
de recours du 28 janvier 2019. Elle a conclu à sa réforme, dans le sens de

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la prise en charge par Atupri du montant de 456 fr. afférent au traitement
de physiothérapie prodigué du 26 septembre au 5 décembre 2017. Elle a
souligné que le dépassement du délai de cinq semaines, à concurrence de
quelques jours, était consécutif aux vacances de sa physiothérapeute et à
ses propres obligations professionnelles. Reprochant à Atupri de ne pas
avoir été informée de la teneur de ce délai, elle a rappelé l’adéquation des
traitements de physiothérapie et l’économicité de ces soins.
Par réponse du 4 mars 2019, Atupri a proposé le rejet du
recours. Elle s’est référée aux termes de sa décision sur opposition du 21
janvier 2019, relevant que le délai de cinq semaines résultait de
dispositions réglementaires qu’elle était contrainte d’appliquer. Par
ailleurs, le devoir d’information des assurés incombait en premier chef aux
fournisseurs de prestations.
Par réplique du 15 mars 2019, D.________ a maintenu sa
position. Elle a signalé avoir privilégié un traitement conservateur en lieu
et place d’une chirurgie, forcément plus coûteuse pour l’assurance. Elle a
également rappelé sa fidélité auprès d’Atupri depuis de nombreuses
années.
Sur requête du magistrat instructeur du 8 août 2019, l’Office
fédéral de la santé publique (OFSP) a produit le 11 septembre 2019 une
copie du commentaire des modifications de l’ordonnance sur les
prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie
(OPAS) introduites le 1er juillet 2009, laquelle a été adressée aux parties
pour information.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les

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décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition
n'est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) Dans le canton de Vaud, la procédure de recours est régie
par la
LPA-VD (loi du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV
173.36), qui s'applique notamment aux recours et contestations par voie
d’action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-
VD) et qui prévoit à cet égard la compétence de la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal (art. 93 let. a LPA-VD). Un membre de cette
cour statue en tant que juge unique sur les recours dont la valeur
litigieuse n’excède pas 30'000 fr. (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
c) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent vu les féries judiciaires (cf. art. 38 al. 4 let. c LPGA, sur renvoi
de l’art. 60 al. 2 LPGA) et respectant les autres conditions formelles
prévues par la loi (cf. art. 61 let. b LPGA), le recours est recevable. La
valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr., la présente cause relève de
la compétence d’un membre de la Cour statuant en tant que juge unique.
2. Le litige porte sur la prise en charge, au titre de l’assurance
obligatoire des soins, du traitement de physiothérapie prodigué à la
recourante entre le 26 septembre et le 5 décembre 2017, pour un coût
total de 456 francs.
3. a) Aux termes de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des
soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31
LAMal en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à 34 LAMal.
Les prestations prises en charge sont rattachées à la date ou à la période
de traitement.
b) Selon l'art. 25 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à

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traiter une maladie et ses séquelles. Ces prestations comprennent
notamment les traitements de physiothérapie prodigués sur prescription
médicale (art. 25 al. 2, let. a, chiffre 3, LAMal en corrélation avec l’art. 46
al. 1, let. a, OAMal [ordonnance sur l’assurance-maladie du 27 juin 1995 ;
RS 832.102] et l’art. 5 OPAS [ordonnance sur les prestations dans
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre
1995 ; RS 832.112.31]).
4. a) En vertu de l’art. 5 al. 2 OPAS, dans sa teneur en vigueur
depuis le 1er juillet 2009 (RO 2009 2821), l’assurance prend en charge, par
prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances de
physiothérapie, le premier traitement devant intervenir dans les cinq
semaines qui suivent la prescription médicale.
Jusqu’au 30 juin 2009, cette disposition prévoyait que
l’assurance prenait en charge, par prescription médicale, au plus les coûts
de neuf séances dans une période de trois mois depuis la prescription (RO
2002 4253).
b) L’art. 5 al. 2 OPAS a été modifié à compter du 1er juillet
2009 sur l’initiative de physioswiss (Association Suisse de Physiothérapie).
La validité de la prescription médicale a été redéfinie pour ne plus
comporter de limite temporelle, pour autant que la première séance de
physiothérapie se déroule dans les cinq semaines suivant l’établissement
de ladite prescription. Il ressort du commentaire des modifications de
l’OPAS au 1er juillet 2009, rédigé par l’OFSP, qu’initialement physioswiss
avait proposé que la première séance d’une série de traitements de
physiothérapie se déroule dans un délai de six semaines. La Commission
fédérale des prestations générales et des principes (CFPP) suggérait pour
sa part que ce délai soit fixé à quatre semaines. Au cours de la procédure
de consultation, physioswiss a fait valoir qu’un délai de quatre semaines
constituerait une charge administrative trop importante, dans la mesure
où il n’était occasionnellement pas possible de débuter des séances de
physiothérapie dans cet intervalle. Cas échéant, la prescription médicale
risquait d’être périmée, ce qui impliquait l’établissement d’une nouvelle

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prescription. Ce risque pouvait résulter d’une cause médicale (processus
de guérison ralenti) ou organisationnelle (impossibilité de trouver une
place disponible pour la thérapie, en particulier dans les cas de
physiothérapie spécialisée pour les enfants). La CFPP était en revanche
d’avis que la physiothérapie destinée au traitement d’une maladie aiguë
ou pour contrer l’évolution d’une maladie chronique devait intervenir à
brève échéance (au maximum dans un délai de quatre semaines). Dans le
cas d’une prise en charge ultérieure, le contexte médical était susceptible
d’avoir changé, de même que l’adéquation de la physiothérapie. La CFPP
se prononçait contre une prescription médicale « en réserve » à discrétion
du patient. L’OFSP recommandait pour sa part de retenir un délai de
quatre semaines selon la suggestion de la CFPP. L’art. 5 al. 2 OPAS a
finalement été adopté en tenant compte d’un délai de cinq semaines
prenant en compte les arguments de physioswiss et de la CFPP.
5. En l’espèce, il n’est pas contesté que la prescription pour une
série de séances de physiothérapie a été établie par le Dr B.________ le 15
août 2017 et que ce traitement a été dispensé entre le 26 septembre et le
5 décembre 2017. Il s’agit donc de constater, à l’instar de l’intimée, que le
traitement a débuté au-delà du délai de cinq semaines prévu par l’art. 5
al. 2 OPAS. Du commentaire de l’OPAS, il ressort que la question de la
durée de validité de la prescription de physiothérapie a fait l’objet de
discussions intenses entre physioswiss et la CFPP et que le délai de cinq
semaines constitue une solution de compromis qu’il n’y a pas lieu de
remettre en question. Par conséquent, l’intimée était légitimée à refuser le
remboursement de la facture corrélative à concurrence de 456 fr. sur la
base de l’art. 5 al. 2 OPAS, sans que l’efficacité, l’adéquation et
l’économicité du traitement concerné ne soient remises en cause.
6. La recourante se plaint par ailleurs d’une violation du devoir
d’informer, en ce sens qu’elle n’aurait pas été informée de l’existence de
ce délai de cinq semaines.
a) Le Tribunal fédéral a eu l’occasion de se prononcer sur
l’obligation d’informer incombant au fournisseur de prestation vis-à-vis du

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patient. Il a ainsi précisé que le fournisseur de prestations assume un tel
devoir non seulement pour ce qui est de l’aspect médical d’un traitement,
mais également pour les incidences économiques et assécurologiques
liées au traitement. Il n’incombe pas au fournisseur de prestations
d’éclaircir toutes les questions en relation avec le contrat d’assurance,
mais il lui appartient plutôt, lorsqu’il éprouve ou doit éprouver des doutes,
par exemple sur la couverture d’assurance, d’attirer l’attention du patient
sur ces problèmes et de l’inviter à prendre contact avec l’assureur (ATF
141 V 546 consid. 7.3 ; 119 II 456 consid. 2d ; TFA K 83/03 du 10 octobre
2003 consid. 5).
b) En l’occurrence, se pose la question d’une violation par la
physiothérapeute, respectivement par le médecin traitant de la
recourante, de l’obligation d’informer leur patiente du délai de cinq
semaines prévu par l’art. 5 al. 2 OPAS. Cette question, qui sort de l’objet
du litige soumis à la Cour de céans, peut toutefois rester ouverte.
c) On ne saurait en revanche reprocher à l’intimée une
violation de son obligation de renseigner. Comme elle l’a elle-même relevé
dans ses diverses correspondances à la recourante, elle n’a eu
connaissance de la série de séances de physiothérapie entreprises qu’à
réception de la facture litigieuse de sorte qu’aucune information préalable
ne pouvait être fournie dans le cas d’espèce.
7. a) Sur le vu de ce qui précède, la décision sur opposition
attaquée doit être confirmée et le recours rejeté.
b) La procédure étant gratuite en vertu du droit fédéral
(art. 61 let. a LPGA), il n’est pas perçu de frais judiciaires. Il n’y a pas lieu
d’allouer de dépens, ni à la recourante qui succombe (art. 55 al. 1 LPA-VD
et 61 let. g LPGA), ni à l’intimée, qui n’y a pas droit en sa qualité
d’assureur social (ATF 128 V 323).
Par ces motifs,

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le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 21 janvier 2019 par Atupri
Assurance de la santé est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
Le juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié, par l'envoi de photocopies, à :
- D.________, à [...],
- Atupri Assurance de la santé, à Berne,
- Office fédéral de la santé publique, à Berne.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :