vd_gerichte · ZE12.002150 · 2013-05-06 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 3/12 - 19/2013
ZE12.002150
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 6 mai 2013
__________________
Présidence de M. MÉTRAL, juge unique
Greffier : M. Simon
*****
Cause pendante entre :
P.________, à Lausanne, recourante, représentée par Me Stefan Disch,
avocat à Lausanne,
et
F.________ SA, à Lausanne, intimée.
_______________
Art. 3 al. 2 LPGA; art. 31 al. 1 LAMal; art. 19a OPAS
403

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E n f a i t :
A. P.________ (ci-après: l’assurée), de nationalité équatorienne,
est née le 7 novembre 1988. Elle est arrivée en Suisse en 2003. Elle était
assurée par H.________ SA pour l’assurance obligatoire des soins en cas de
maladie, depuis le 1er janvier 2009.
En décembre 2007, à la suite d’une consultation au Service de
chirurgie maxillo-faciale du Centre hospitalier universitaire vaudois
(CHUV), l’assurée a été adressée au docteur J.________, spécialiste en
orthodontie, en raison de craquement de l’articulation temporo-
mandibulaire. Le docteur J.________ a suivi l’assurée dès le 12 février 2008
et a posé le diagnostic de prognathie inférieure congénitale. Il a proposé
un traitement qui a débuté le 27 mai 2008.
Le 15 février 2008, l’assurée a déposé une demande de prise
en charge de son traitement orthodontique par l’assurance-invalidité.
L’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud a refusé au motif
que l’assurée ne remplissait pas les conditions générales d’assurance, en
particulier parce qu’elle n’était pas domiciliée en Suisse (décision du 7
juillet 2008).
Le 2 juin 2009, le docteur J.________ a requis d’H.________ SA la
prise en charge des frais de traitement orthodontique de l’assurée. Le coût
global du traitement était estimé à 12'000 francs. Dans une lettre
adressée le 16 février 2010 à H.________ SA, il précisait que le plan de
traitement comprenait la pose d’un appareillage fixe sur les deux arcades
ainsi qu’un «Goshgarian». Une chirurgie orthognatique était également
prévue afin de pouvoir corriger complètement la mésiorelation
squelettique.
Le 20 mai 2010, le docteur F.________, médecin-dentiste
conseil d’H.________ SA, a exposé que l’on se trouvait dans un cas de
prognathie inférieure congénitale visé par l’art. 19a al. 2 ch. 22 de

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l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS; RS
832.112.31). Il précisait toutefois que l’assurée était âgée de 22 ans et
que le traitement aurait pu être pratiqué avant l’âge de 20 ans.
Le 23 juin 2010, le docteur J.________ a apporté plusieurs
informations complémentaires à H.________ SA, en précisant notamment
que le traitement avait débuté le 27 mai 2008 déjà avec le scellement de
deux bagues sur les dents 16 et 26, la pose d’un «Goshgarian» et le
collage de brackets de la dent 15 à la dent 25 et de la dent 36 à la dent 46
(22 brackets). L’assurée était alors âgée de moins de 20 ans. Par ailleurs,
le retard pris dans la demande de prise en charge adressée à H.________
SA résultait du délai de recours et de réponse de l’assurance-invalidité.
Le 14 septembre 2010, le docteur J.________ a précisé, à la
demande d’H.________ SA, qu’il n’y avait pas de raison médicale pour
attendre 2008 avant de commencer le traitement. La patiente lui avait été
adressée par le service de chirurgie maxillo-faciale du CHUV en raison de
craquements de l’articulation temporo-mandibulaire bilatérale.
Par décision du 27 septembre 2010, H.________ SA a rejeté la
demande de prise en charge du traitement orthodontique suivi par
l’assurée au motif que ce traitement aurait dû être effectué et terminé
avant sa 20ème année.
L’assurée s’est opposée à cette décision, le 16 décembre
2010, en faisant valoir que les coûts des infirmités congénitales
mentionnées à l’art. 19a al. 2 OPAS étaient également à la charge de
l’assurance obligatoire des soins si les traitements étaient nécessaires
avant l’âge de 20 ans et qu’ils n’étaient pas à la charge de l’assurance-
invalidité. Or, l’assurance-invalidité avait refusé la prise en charge du
traitement en question, les conditions d’assurance n’étant pas remplies.
Le 3 janvier 2011, par suite de fusion, F.________ SA a repris les
actifs et passifs d’H.________ SA, qui a été radiée du registre du commerce.

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Le 2 avril 2011, le docteur F.________, agissant désormais
comme médecin-conseil de F.________ SA, a exposé, en réponse à un
questionnaire que lui avait adressé l’assureur-maladie, que le traitement
orthodontique proposé aurait pu être réalisé avant que l’assurée atteigne
l’âge de 20 ans.
Le 18 mai 2011, F.________ SA a exposé que les frais de
traitement pour les soins prodigués jusqu’au 7 novembre 2008, soit
jusqu’à ce que l’assurée avait atteint l’âge de 20 ans, étaient à la charge
de l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Il appartenait à
l’assureur-maladie de l’assurée à l’époque de prendre ces frais en charge,
l’affiliation auprès de F.________ SA (auparavant H.________ SA) n’ayant
débuté qu’au 1er janvier 2009. Les frais pour la période postérieure au 7
novembre 2008 devaient rester à la charge de l’assurée, dans la mesure
où le traitement aurait pu être achevé avant l’âge de 20 ans s’il avait été
entrepris à temps.
Par courrier du 23 mai 2011, l’assurée a contesté à nouveau le
point de vue de F.________ SA, en faisant notamment valoir qu’elle ne
pouvait entreprendre aucun traitement avant qu’un diagnostic soit posé,
lors de sa consultation au CHUV en décembre 2007. Par conséquent,
aucune faute ne lui était imputable et les frais de traitement dès le 1er
janvier 2009, soit 9'257 fr. 70, étaient à la charge de F.________ SA.
Par une nouvelle décision du 11 juillet 2011, F.________ SA a
refusé de prendre en charge le traitement orthodontique dès le 1er janvier
2009, dès lors que la nécessité du traitement existait depuis plusieurs
années et qu’il n’existait aucune raison médicale justifiant l’attente
jusqu’à fin 2007.
Le 11 août 2011, l’assurée a formé opposition contre cette
décision, en concluant à la prise en charge par F.________ SA des frais
relatifs au traitement de son infirmité congénitale.

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Par décision sur opposition du 20 décembre 2011, F.________
SA a confirmé sa position. Cet assureur a retenu qu’au vu du dossier, il
paraissait peu vraisemblable que l’assurée ignorait ses problèmes
orthodontiques et qu’un dentiste ne les ait jamais constatés. En outre,
aucune raison médicale n’exigeait que le traitement soit entrepris après
l’âge de 20 ans de l’assurée.
B. Par acte du 20 janvier 2012, P.________ a interjeté un recours
de droit administratif contre la décision sur opposition du 20 décembre
2011. Elle en demande la réforme en ce sens que F.________ SA prenne en
charge les frais du traitement orthodontique pour la période dès le 1er
janvier 2009, sous suite des frais et dépens. Pour l’essentiel, elle a repris
l’argumentation déjà développée dans la procédure administrative devant
l’intimée.
F.________ SA a conclu au rejet du recours, le 2 février 2012,
pour les motifs évoqués dans la décision litigieuse.
La recourante a déposé une détermination le 21 février 2012,
qui a été communiquée à l’intimée pour information.
E n d r o i t :
1. a) La procédure devant le tribunal cantonal des assurances
institué par chaque canton en application de l'art. 57 LPGA (loi fédérale du
6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS
830.1) est réglée par le droit cantonal, sous réserve de l'art. 1 al. 3 PA (loi
fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative; RS
172.021) et des exigences minimales fixées par l'art. 61 LPGA. Dans le
canton de Vaud, la procédure de recours est régie par la LPA-VD (loi
cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative;
RSV 173.36). Cette loi attribue à la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal la compétence pour statuer sur les recours interjetés
conformément aux art. 56 ss LPGA (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD).

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b) Le recours a été déposé dans les trente jours dès la
notification de la décision litigieuse (art. 60 LPGA) et respecte les autres
conditions de recevabilité (art. 61 let. b LPGA notamment). Il convient
donc d’entrer en matière.
2. Le litige porte sur la prise en charge du traitement suivi par la
recourante auprès du docteur J.________, pour la période courant dès le 1er
janvier 2009. Il n’est pas contesté que la recourante ne bénéficie pas
d’une couverture d’assurance par l’intimée pour la période antérieure.
3. Selon l’art. 3 al. 2 LPGA, est réputée infirmité congénitale toute
maladie présente à la naissance accomplie de l'enfant. En cas d’infirmité
congénitale non couverte par l’assurance-invalidité, l’assurance obligatoire
des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu’en cas de
maladie (art. 27 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-
maladie; RS 832.10]). Par ailleurs, selon l’art. 31 al. 1 LAMal, les coûts des
soins dentaires sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins
s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système
de la mastication (let. a), ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie
grave ou ses séquelles (let. b) ou encore s’ils sont nécessaires pour traiter
une maladie grave ou ses séquelles (let. c).
Conformément à l’art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en corrélation avec
l’art. 33 let. d OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie;
RS 832.102), le Département fédéral de l’intérieur a édicté les art. 17 à
19a OPAS (ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations
dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie; RS 832.112.31),
qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l’art. 31 al. 1
LAMal. Ainsi, l’art. 19a al. 1 OPAS prévoit que l’assurance prend en charge
les soins dentaires nécessaires aux traitements des infirmités congénitales
mentionnées à l’alinéa 2, aux conditions suivantes:
a. les traitements sont nécessaires après la 20e année;

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b. les traitements sont nécessaires avant la 20e année
pour un assuré soumis à la LAMal mais qui n’est pas
assuré par l’assurance-invalidité fédérale.
La prognathie inférieure congénitale peut notamment constituer
une infirmité congénitale au sens de l’al. 1 (art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS).
Selon la jurisprudence, les traitements dentaires consécutifs à une
infirmité congénitale n'ouvrent le droit aux prestations de l'assurance-
maladie obligatoire des soins que lorsque les conditions de l'art. 31 al. 1
LAMal sont remplies. La prognathie inférieure congénitale mentionnée à
l'art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS doit être assimilée à une maladie grave du
système de la mastication au sens de l'art. 31 al. 1 let. a LAMal (ATF 129 V
80; Ariane Ayer et Béatrice Despland, LAMal annotée, 2ème édition, 2013,
p. 390, ad art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS).
4. a) Il est établi que la recourante présente une infirmité
congénitale mentionnée à l’art. 19a al. 2 ch. 22 OPAS, à savoir une
prognathie inférieure congénitale. L’intimée ne le conteste pas, mais
soutient que les conditions alternatives mentionnées à l’art. 19a al. 1
OPAS ne sont pas remplies. Pour sa part, la recourante soutient que le
traitement suivi était nécessaire avant la 20ème année et qu’il n’était pas
pris en charge par l’assurance-invalidité. Il s’est poursuivi au-delà de la
20ème année, sans que l’assurée n’en soit responsable, dès lors que
l’infirmité congénitale n’a pas été constatée médicalement avant le mois
de décembre 2007. La poursuite du traitement était par ailleurs
nécessaire.
b) L’art. 27 LAMal a pour but de coordonner les
réglementations de l’assurance-invalidité et de l’assurance-maladie en cas
d’infirmité congénitale. Selon la jurisprudence, l’assurance-maladie doit
prendre en charge les coûts à la place de l’assurance-invalidité dès que
celle-ci met un terme à ses prestations. Ainsi doit-elle suppléer
l’assurance-invalidité lorsque, en raison de l’accomplissement de la
vingtième année, les suites d’une infirmité congénitale ne peuvent plus
être prises en charge par l’assurance-invalidité (art. 13 al. 1 LAI [loi

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fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité; RS 831.20]) ou
lorsqu’en raison de son importance minime, cette infirmité a été biffée de
la liste des infirmités congénitales mentionnées à l’annexe à l’OIC
(ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales;
RS 831.232.21; art. 13 al. 2, seconde phrase, LAI). Cependant, les
traitements dentaires occasionnés par une infirmité congénitale au sens
de l'art. 27 LAMal n'ouvrent droit aux prestations de l'assurance-maladie
obligatoire des soins que lorsque les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal sont
réalisées (TFA K 146/05 du 29 décembre 2006 consid. 5 et les références
citées). Il en va également ainsi lorsque l’assurance-invalidité n’intervient
pas au motif que la personne concernée ne remplit pas les conditions
générales d’assurances posées par la LAI, comme en l’espèce.
Dans ce contexte, la jurisprudence a précisé que par
«traitements nécessaires après la 20e année» (art. 19a al. 1 let. a OPAS), il
fallait entendre les traitements qui n’avaient pas pu, pour des raisons
médicales, être planifiés et réalisés avant que l’assuré atteigne l’âge de 20
ans. L’assurance obligatoire des soins ne peut pas être appelée à répondre
des coûts résultant de traitements qui auraient pu être effectués avant
cette limite temporelle – et qui auraient été à la charge de l’assurance-
invalidité – mais qui ne l’ont pas été pour des motifs échappant à la sphère
d’influence de l’assureur-maladie (ATF 130 V 459; 130 V 294; TF
9C_237/2010 du 30 août 2010 consid. 2.2; Ayer / Despland, op. cit., p.
389, ad art. 19a al. 1 let. a OPAS).
c) En l’espèce, il est constant que les affections dont souffre la
recourante auraient pu être traitées avant l’âge de 20 ans, d’un point de
vue strictement médical. Le médecin traitant de la recourante l’a
expressément admis dans les réponses qu’il a données le 14 septembre
2010 à H.________ SA. L’infirmité n’a effectivement été diagnostiquée que
tardivement, mais cela ne constitue pas une raison médicale, au sens de
la jurisprudence exposée ci-avant, pouvant justifier une prise en charge du
traitement par l’assurance obligatoire des soins après l’âge de 20 ans. De
ce point de vue, l’éventuelle absence de faute de la recourante ne
constitue pas un critère entrant en considération. Au demeurant, on

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observera que le traitement d’une prognathie inférieure congénitale ne
peut être mis à la charge de l’assurance-invalidité ou de l’assurance
obligatoire des soins que si cette affection revêt un certain seuil de gravité
(art. 31 al. 1 let. c LAMal, ainsi que le ch. 22 de l’art. 19a al. 2 OPAS), de
sorte que l’atteinte de l’assurée devait être aisément identifiable par tout
dentiste consulté par l’assurée.
La recourante soutient que dans la mesure où, en l’espèce,
l’assurance-invalidité n’aurait de toute façon pas couvert le traitement s’il
avait été intégralement suivi avant l’âge de 20 ans, aucun frais
supplémentaire n’a été transféré de l’assurance-invalidité vers l’assurance
obligatoire des soins, de sorte que la jurisprudence citée (consid. 4b ci-
avant) ne trouverait pas application. Toutefois, à suivre ce raisonnement,
un assuré ne bénéficiant d’aucune couverture d’assurance-invalidité en
Suisse ne serait tenu à aucune limite d’âge pour se faire traiter, alors que
l’assuré bénéficiant d’une couverture d’assurance-invalidité en Suisse
serait tenu d’agir avant d’avoir 20 ans. Une telle différence de traitement
n’a pas été voulue par l’auteur de l’art. 19a al. 1 OPAS et il n’y a pas lieu
de donner une interprétation différente à la condition posée par la lettre a
de cette disposition selon que l’assurance-invalidité aurait ou non assuré
ses prestations si le traitement avait été suivi avant l’âge de 20 ans.
La recourante semble également soutenir que le traitement
ayant été nécessaire avant l’âge de 20 ans, et ayant également débuté
avant cet âge, il devrait pouvoir être poursuivi aux frais de l’assurance
obligatoire des soins après cet âge limite. La jurisprudence citée au
consid. 4b ci-avant précise toutefois clairement que seul le traitement qui
n’a pas pu être planifié et achevé avant l’âge de 20 ans, pour des raisons
médicales, reste à la charge de cette assurance.
d) Il s’ensuit que l’assureur-maladie F.________ SA n’a pas à
prendre en charge le traitement orthodontique suivi par la recourante
auprès du docteur J.________ pour la période courant dès le 1er janvier
2009. Partant, le recours est rejeté, ce qui conduit à la confirmation de la
décision attaquée.

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5. La procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n’y a pas
lieu de percevoir de frais judiciaires. Compte tenu de l’issue du litige, la
recourante ne peut prétendre à des dépens (art. 61 let. g LPGA). Le
présent arrêt est rendu par un juge unique, vu la valeur litigieuse
inférieure à 30'000 fr. (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 20 décembre 2011 par
F.________ SA est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
Le juge unique : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Stefan Disch, avocat à Lausanne (pour P.________)
- F.________ SA
- Office fédéral de la santé publique
par l'envoi de photocopies.

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Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :