vd_gerichte · ZE23.013844 · 2024-08-20 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 9/23 - 19/2024
ZE23.013844
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 20 août 2024
__________________
Composition : M. WIEDLER, juge unique
Greffière : Mme Jeanneret
*****
Cause pendante entre :
P.________, à [...], recourante, représentée par Me Lucas Di Lallo, avocat à
Lausanne,
et
E.________ SA, à [...], intimée.
_______________
Art. 3 LPGA ; 24, 25 al. 1, 32, 33 al. 1 LAMal ; 33 OAMal
403

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E n f a i t :
A. P.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en [...],
est assurée auprès d’E.________ SA (ci-après : [...] ou l’intimée) depuis le
1er janvier 2019 au titre de l’assurance obligatoire des soins. Elle bénéficie
du modèle alternatif d’assurance « Réseau de soins », avec une franchise
de 500 fr. et sans couverture du risque accident.
En juin 2020, l’assurée a souffert d’une cellulite dentaire,
infection qui s’est étendue à la joue gauche et a provoqué une
modification de son aspect extérieur.
Le 10 mars 2022, l’assurée a consulté le Dr T.________,
spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, lequel a
adressé le lendemain à E.________ SA une demande de prise en charge
pour une pluri-intervention de greffe d’adipocytes dans la joue gauche. Le
spécialiste exposait que la cellulite dentaire avait entraîné une dermo-
hypodermite de la joue gauche avec une probable nécrose des tissus
graisseux conduisant à une atrophie. Cette séquelle de l’infection avait eu
pour conséquence la formation d’un « trou » dans la joue, rendant le
visage asymétrique. Il en résultait également une souffrance
psychologique. Deux interventions seraient nécessaires, sous anesthésie
générale pour le confort de la patiente, l’éventualité d’une troisième
intervention étant en outre réservée. Le Dr T.________ a joint à son envoi
les compte-rendu de consultations de juin 2020 concernant le traitement
de l’abcès dentaire auprès du [...], ainsi que des photographies du visage
de l’assurée.
Par courrier du 18 mars 2022, E.________ SA a informé le
Dr T.________ de son refus d’allouer ses prestations en se prévalant du
préavis défavorable de son médecin-conseil, selon lequel l’intervention
envisagée ne relevait pas de l’assurance obligatoire des soins.
Le Dr T.________ a réécrit à E.________ SA le 30 mars 2022 en
déclarant s’opposer à ce refus, car il était démontré que la problématique

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de juin 2020 avait eu « des conséquences séquellaires sur l’aspect de la
joue gauche de manière extrêmement concrète ». E.________ SA a
maintenu sa position dans un courrier du 20 avril 2022, dès lors que son
médecin-conseil avait réitéré son avis défavorable s’agissant de séquelles
esthétiques n’ayant pas caractère de maladie.
Dans un nouveau courrier daté du 30 mars 2022, parvenu à
E.________ SA le 17 mai 2022, le Dr T.________ a exposé que l’atrophie de la
joue gauche n’avait certes pas caractère de maladie, mais concernait une
séquelle due à une maladie, raison pour laquelle les soins devaient être
pris en charge par l’assurance obligatoire des soins.
E.________ SA a soumis une nouvelle fois le cas à son médecin-
conseil, le Dr C.________, spécialiste en chirurgie, lequel a rendu l’avis
suivant :
« Appréciation :
Il est incontestable que les complications de la cellulite dentaire ont
entraîné une séquelle esthétique au niveau de la joue gauche
comme nous l’écrit le Dr T.________ dans sa première réclamation du
30 mars 2022, mais cette séquelle esthétique n’a pas de valeur
maladie, au vue des informations (pas de douleurs ni de gêne
fonctionnelle) et des photos à disposition.
Du reste le Dr T.________ le reconnaît dans sa 2 ème réclamation
datée comme sa première réclamation du 30 mars 2022.
Le lipofilling n’a donc qu’un but esthétique.
Conclusion :
Demande de prise en charge de lipofilling à but esthétique.
Lipofilling pas à charge de l’[assurance obligatoire des soins]. »
Elle a ensuite répondu au Dr T.________ le 30 mai 2022 que son
médecin-conseil avait maintenu son préavis négatif. Elle a ajouté que
seules les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un
médecin destinées à traiter les séquelles d’une maladie pouvaient être
prises en charge. Il s’agissait en particulier de mesures médicales
destinées, une fois le traitement de la maladie terminé, à éliminer, en tout
ou en partie, le dommage causé aux capacités physiques ou psychiques.
En conséquence, l’avis de son médecin-conseil était justifié.

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Désormais représentée par Me Lucas Di Lallo, l’assurée a
contesté dans un courrier du 29 juin 2022 le refus de prise en charge des
interventions préconisées par le Dr T.________. Elle a fait valoir en
substance que le lien de causalité naturel et adéquat entre cette
intervention et la cellulite dentaire n’était pas contesté, de sorte que le
refus de prise en charge n’était pas justifié. En outre, l’atteinte entraînait
une défiguration importante d’une partie visible du corps particulièrement
sensible que seule l’intervention pouvait supprimer. En conséquence, la
prise en charge des coûts devait être admise. Elle requérait par ailleurs
l’octroi de l’assistance juridique gratuite.
Par décision du 15 août 2022, E.________ SA a refusé de
prendre en charge au titre de l’assurance obligatoire des soins le
traitement de lipofilling. Elle a relevé que rien n’indiquait, dans les
renseignements médicaux et le dossier photographique, que la séquelle
esthétique altérait la santé de l’assurée. En outre, bien que touchant le
visage, l’imperfection n’était pas d’une ampleur et d’une intensité
suffisante pour rendre nécessaire des soins médicaux. S’agissant de sa
demande d’assistance juridique, E.________ SA a invité l’assurée à fournir
divers renseignements supplémentaires.
L’assurée a déclaré s’opposer à cette décision le 12 septembre
2022. Il était admis par le Dr C.________ qu’il s’agissait d’une séquelle
d’une maladie prise en charge par l’assurance obligatoire des soins et
pour laquelle E.________ SA avait versé des prestations. S’agissant d’une
séquelle esthétique sur le visage, partie visible et spécialement sensible,
les conditions posées par la jurisprudence pour une prise en charge de
l’intervention étaient remplies. L’atteinte entraînait en effet une
défiguration grave et importante, avec une asymétrie manifestement
visible du visage. L’assurée déplorait par ailleurs d’importantes
répercussions psychologiques (perte de confiance en soi, évitement de
certaines situations sociales), ainsi que des douleurs et gênes
fonctionnelles dues à l’absence de tissu adipeux pour empêcher le contact
de la peau avec les dents (morsures, sensibilité dentaire au froid et au
chaud). Elle a produit, notamment, des pièces à l’appui de sa demande

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d’assistance juridique, de nouvelles photographies ainsi qu’une attestation
établie le 29 août 2022 par la Dre K.________, spécialiste en médecine
interne générale, dont il ressort qu’elle avait adressé sa patiente au
Dr T.________ parce que son visage présentait une asymétrie au niveau des
joues avec un creux persistant à gauche, changement morphologique qui
avait des répercussions psychologiques.
Priée par E.________ SA de fournir des pièces médicales
attestant des gênes fonctionnelles et répercussions psychologiques
mentionnées dans son opposition, l’assurée a exposé le 12 décembre
2022 qu’elle n’avait pas consulté de médecin en lien avec la sensibilité
dentaire et les répercussions psychologiques. Elle proposait toutefois de
se soumettre à un examen médical pour étayer ces problématiques.
S’agissant des morsures répétitives, elle a joint une attestation établie le 6
décembre 2022 par le Dr T.________, exposant que la patiente avait fait
part lors de la consultation du 9 mars 2022 d’une tendance plus
importante à se mordre la joue gauche par rapport à la joue droite, depuis
la problématique de cellulite de juin 2020.
Déférant à la demande d’E.________ SA du 9 janvier 2023, le
Dr T.________ a répondu ce qui suit dans un courrier reçu le 7 février 2023 :
« (…)
Pour donner suite à votre correspondance du 9 ct, je vous informe
qu’au niveau fonctionnel, comme il a été stipulé dans ma lettre
précédente, la patiente s’est plainte lors de la consultation de mars
2022 d’une tendance plus importante à se mordre la lèvre du côté
de la joue droite. Il n’y a pas d’autre trouble fonctionnel que j’ai
relevé sur le plan du status ni durant l’anamnèse.
Cependant je souligne que la pragmatique est surtout esthétique et
post séquellaire, qu’elle relève selon moi et selon l’art. 25 al. 1
stipulé dans ma lettre et qu’elle concerne les prestations générales
qui doivent être prises en charge par la caisse maladie. Je laisse
donc le soin à Maître Lucas Di Lallo de recourir à l’aspect juridique
pour faire valoir les droits de la patiente à ce sujet.
(…) »
E.________ SA a rendu une décision sur opposition le 24 février
2023, rejetant l’opposition et confirmant sa décision du 15 août 2022.
Reprenant pour l’essentiel l’argumentation de la décision, elle a relevé

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que l’assurée n’avait pas fait la preuve des gênes fonctionnelles et des
répercussions psychologiques mentionnées dans son opposition, de sorte
que l’intervention était motivée uniquement par l’aspect esthétique. La
séquelle esthétique n’était cependant pas d’une ampleur et d’une
intensité suffisantes pour justifier des soins médicaux. E.________ SA a par
ailleurs rejeté la requête d’assistance juridique gratuite, au motif que
l’affaire ne présentait pas de caractère exceptionnel rendant indispensable
l’assistance d’un représentant professionnel, tandis que les conditions
économiques n’étaient pas remplies.
B. Toujours représentée par Me Di Lallo, P.________ a recouru
contre la décision sur opposition précitée auprès de la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal par acte du 29 mars 2023. Elle a
conclu principalement à la réforme de la décision dans le sens de la prise
en charge par l’intimée des trois interventions de lipofilling préconisées
par le Dr T.________ et, subsidiairement, à l’annulation de la décision sur
opposition et au renvoi de la cause à l’autorité intimée pour nouvelle
décision dans le sens des considérants. Elle a par ailleurs conclu au
versement d’un montant de 1'680 fr. à titre d’assistance juridique gratuite
pour la procédure administrative et a sollicité l’octroi de l’assistance
judiciaire pour la procédure de recours. Sur le fond, elle a fait valoir une
violation par l’intimée du devoir d’instruction dès lors qu’elle n’a pas
procédé à une évaluation médicale des troubles fonctionnels et
psychologiques séquellaires à sa maladie dont elle a fait part, et a requis
qu’une telle évaluation soit ordonnée, voire une expertise judiciaire auprès
de spécialistes en chirurgie plastique et en psychiatrie. La recourante a en
outre fait grief à l’intimée d’avoir méconnu l’importance de la séquelle
esthétique, qui entraînait une déformation de son visage. S’agissant de
l’assistance juridique en procédure administrative, la recourante a exposé
qu’elle n’était pas familiarisée avec cette procédure et que, contrairement
à ce que l’intimée avait retenu, l’état de fait n’avait pas été établi
directement auprès du corps médical. Elle a produit à cet égard une liste
d’opérations totalisant 8 heures consacrées à son dossier par Me Di Lallo
du 21 juin 2022 au 28 mars 2023.

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L’intimée a répondu le 28 avril 2023. Concluant au rejet du
recours, elle a relevé que l’intervention litigieuse était motivée
uniquement par l’aspect esthétique, aucun trouble fonctionnel ou
psychologique n’étant attesté par les médecins traitants de la recourante.
Elle a nié le grief de défaut d’instruction, dès lors qu’elle avait invité tant
la recourante que le Dr T.________ à produire des éléments médicaux
attestant des troubles évoqués. Ces troubles n’ayant pas fait l’objet de
consultations spécifiques de la part de l’intéressée, il ne se justifiait pas de
mettre en œuvre un examen par un médecin d’assurance ou une
expertise médicale. Enfin, s’agissant de l’assistance juridique gratuite,
limitée à la question de la désignation d’un avocat d’office dès lors que la
procédure était gratuite, une telle mesure ne se justifiait ni par le
complexe de fait ni par les questions de droit à résoudre, tandis que la
situation financière de l’assurée ne paraissait pas totalement obérée.
L’intimée a joint son dossier, ainsi que l’avis suivant, rendu le 19 avril
2023 par le Dr C.________ :
« Appréciation :
Il est incontestable que les complications de la cellulite dentaire ont
entraîné une séquelle esthétique au niveau de la joue gauche de la
patiente, mais cette séquelle esthétique n’a pas de valeur maladie,
au vu des photos et des informations médicales (pas de lésion de la
muqueuse buccale pas de douleurs ni de gêne fonctionnelle) qui
nous ont été transmises.
En ce qui concerne les répercussions psychologiques consécutives à
la séquelle esthétique en relation avec la cellulite dentaire, aucun
renseignement médical ne nous a été adressé à ce sujet et nous
retenons de ce que nous a écrit Maître Di Lallo le 12.12.2022 […]
qu’il n’y a pas de renseignement médical à ce sujet. Nous ne
pouvons donc pas retenir de caractère de maladie quant aux
répercussions psychologiques à la séquelle esthétique en relation
avec la cellulite dentaire.
Conclusion :
Les informations à notre disposition nous semblent amplement
suffisantes pour pouvoir récuser l’indication à une expertise, qui plus
est pluridisciplinaire, et ces informations nous permettent de
préaviser que les séquelles esthétiques de la cellulite dentaire de la
patiente n’ont pas de caractère maladie.
Le lipofilling n’est pas à charge de l’[assurance obligatoire des
soins]. »

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Par ordonnance d’instruction du 1er mai 2023, la recourante a
été mise au bénéfice de l’assistance judiciaire avec effet au 29 mars 2023,
comprenant l’exonération d’avances, de frais judiciaires et de toute
franchise mensuelle, ainsi que l’assistance d’un avocat en la personne de
Me Lucas Di Lallo.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause est de
la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. Le litige porte, d’une part, sur le droit de la recourante à la
prise en charge au titre de l’assurance obligatoire des soins
d’interventions de lipofilling sur sa joue gauche et, d’autre part, sur le droit
à l’assistance gratuite d’un conseil juridique dans la procédure
administrative conduite par l’intimée.
3. a) Conformément à l’art. 1a al. 2 LAMal, l’assurance-maladie
sociale alloue des prestations, en particulier, en cas de maladie (art. 3
LPGA). Est réputée maladie tout atteinte à la santé physique, mentale ou

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psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un
traitement médical ou provoque une incapacité de travail (art. 3 al. 1
LPGA).
La notion de maladie au sens de ces dispositions est une
notion juridique qui ne se recoupe pas nécessairement avec la définition
médicale de la maladie. Elle suppose, d'une part, une atteinte à la santé
physique, mentale ou psychique dans le sens d'un état physique,
psychique ou mental qui s'écarte de la norme et, d'autre part, la nécessité
d'un examen ou d'un traitement médical. La prise en charge des
conséquences d'une maladie suppose également que celles-ci relèvent
d'une altération de la santé et puissent ainsi être qualifiées de maladie
(ATF 134 V 83 consid. 3.2). Pour qu'une altération de la santé ou un
dysfonctionnement du corps humain soient considérés comme une
maladie au sens juridique, il faut qu'ils aient valeur de maladie
(« Krankheitswert ») ou, en d'autres termes, atteignent une certaine
ampleur ou intensité et rendent nécessaires des soins médicaux ou
provoquent une incapacité de travail. Un traitement ou un examen
médical est nécessaire lorsque l'atteinte à la santé limite à ce point les
fonctions physiques ou mentales que le patient a besoin d'un soutien
médical ou que le processus de guérison n'est plus possible sans un tel
appui ou du moins pas avec de réelles chances de succès, ou encore qu'on
ne saurait exiger du patient qu'il vive sans avoir pu essayer au moins un
type de traitement (ATF 137 V 295 consid. 4.2.2 ; TF 9C_552/2018 du 21
décembre 2018 consid. 5.2).
Les défauts esthétiques en tant que conséquence d'une
maladie ou d'un accident n'ont pas valeur de maladie. La jurisprudence
reconnaît cependant que l'assurance obligatoire des soins est tenue de
prendre en charge un traitement chirurgical lorsque, servant à
l'élimination d'une atteinte secondaire due à la maladie ou à un accident,
il permet de corriger des altérations externes de certaines parties du corps
– en particulier le visage – visibles et spécialement sensibles sur le
plan esthétique ; aussi longtemps que subsiste une imperfection de ce
genre due à la maladie ou à un accident, ayant une certaine ampleur et à

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laquelle une opération de chirurgie esthétique peut remédier, l'assurance
doit assumer les frais de cette intervention, à condition qu'elle eût à
répondre également des suites immédiates de l'accident ou de la maladie.
Il faut également réserver les situations où l'altération, sans être visible ou
particulièrement sensible ou même sans être grave, provoque des
douleurs ou des limitations fonctionnelles qui ont clairement valeur de
maladie. Il en est ainsi des cicatrices qui provoquent d'importantes
douleurs ou qui limitent sensiblement la mobilité (ATF 138 V 131 consid.
5.1 ; 111 V 229 consid. 1c ; TF 9C_552/2018 du 21 décembre 2018 consid.
3.2 et les références citées).
b) Aux termes de l’art. 24 al .1 LAMal, l’assurance obligatoire
des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à
31 LAMal en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à 34 LAMal.
L’art. 25 al. 1 LAMal dispose que l’assurance obligatoire des
soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à
diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Ces prestations
comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous
forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-
social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins (art.
25 al. 2 let. a ch. 1 LAMal).
b) Selon l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux
art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques.
L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (al. 1).
L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont
réexaminés périodiquement (al. 2).
aa) Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement
en attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie,
à savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à la santé
somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). L’efficacité doit
être démontrée selon des méthodes scientifiques fondées sur la recherche
et la pratique médicale et non sur le résultat obtenu dans un cas

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particulier (ATF 142 V 249 consid. 4.2 ; 131 V 271 consid. 3.1 ; 133 V 115
consid. 3 ; 125 V 95 consid. 4a).
bb) La question de son caractère approprié s’apprécie en
fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l’application dans
le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard
du but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le caractère approprié
relève en principe de critères médicaux et se confond avec la question de
l’indication médicale : lorsque l’indication médicale est clairement établie,
le caractère approprié de la prestation l’est également (ATF 139 V 135
consid. 4.4.2 ; 125 V 95 consid. 4a ; TFA K 151/99 du 7 juillet 2000
consid. 2c).
cc) Aux termes de l’art. 56 al. 1 LAMal, intitulé « Caractère
économique des prestations », le fournisseur de prestations doit limiter
ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du
traitement. La rémunération des prestations qui dépassent cette limite
peut être refusée (art. 56 al. 2, première phrase, LAMal).
Le critère de l’économicité intervient lorsqu’il existe dans le
cas particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques
appropriées. Il y a alors lieu de procéder à une balance entre coûts et
bénéfices de chaque mesure. Si l’une d’entre elles permet d’arriver au but
recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré
n’a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse
(ATF 128 V 54 consid. 1b et les références citées ; 127 V 138 consid. 5 ;
124 V 196 consid. 4 ; TFA K 29/96 du 16 septembre 1997 consid. 3c in
RAMA 1998 p. 1). Le critère de l’économicité ne concerne pas seulement le
type et l’étendue des mesures diagnostiques ou thérapeutiques à
accomplir, mais touche également la forme du traitement, notamment les
questions de savoir si une mesure doit être effectuée sous forme
ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle institution de soins
ou service de celle-ci le cas de la personne assurée relève d’un point de
vue médical (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 ; 126 V 334 consid. 2b).

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c) Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut
désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien,
dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des
soins ou le sont à certaines conditions. L'art. 33 al. 3 LAMal prévoit
également que le Conseil fédéral détermine dans quelle mesure
l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une
prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le
caractère économique sont en cours d'évaluation. Comme l'y autorise l'art.
33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a délégué les compétences
susmentionnées au Département fédéral de l'intérieur (DFI) (art. 33 let. a
et c OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS
832.102]).
Le DFI a fait usage des prérogatives conférées par les art. 33
let. a et c OAMal en promulguant et en actualisant régulièrement
l'Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS ; RS
832.112.31). L’art. 1 al. 1 OPAS prévoit que les prestations visées par l'art.
33 let. a et c OAMal figurent dans l’Annexe 1 OPAS.
L’Annexe 1 OPAS prévoit en particulier, au ch. 1.6 relatif aux
mesures de chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, que le
traitement de la lipoatrophie du visage par matériel de comblement est
obligatoirement à la charge de l’assurance en cas de lipoatrophie faciale
découlant d’un traitement médicamenteux ou d’une maladie, à la
condition que l’assureur-maladie ait donné préalablement une garantie
spéciale après avoir consulté le médecin-conseil.
d) Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des
questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la
rémunération et à l'application de tarifs ; il examine en particulier si les
conditions d'une prise en charge d'une prestation sont remplies (art. 57 al.
4 LAMal). Il évalue les cas en toute indépendance ; ni l'assureur ni le
fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de
directives (art. 57 al. 5 LAMal).

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5. a) Selon le principe de la libre appréciation des preuves
(art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales sans
être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation
complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement
tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis
décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit
litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire
sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt
qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical,
il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude
circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il
prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne
examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier
(anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation de la
situation médicale soient claires et enfin que les conclusions soient bien
motivées. Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante,
n’est ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou
comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid.
5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_510/2020 du 15 avril 2021 consid. 2.4).
b) En ce qui concerne la preuve, le juge des assurances
sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les
faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme
les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de
vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être
considéré seulement comme une hypothèse possible ; la vraisemblance
prépondérante suppose que, d’un point de vue objectif, des motifs
importants plaident pour l’exactitude d’une allégation, sans que d’autres
possibilités ne revêtent une importance significative ou n’entrent
raisonnablement en considération (ATF 144 V 427 consid. 3.2 ; 139 V 176
consid. 5.3 et les références citées).
c) Par ailleurs, la procédure est régie par
le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent

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être constatés d'office par le juge. Mais ce principe n'est pas absolu. Sa
portée est restreinte par le devoir des parties de collaborer à l'instruction
de l'affaire (ATF 122 V 157 consid. 1a ; 121 V 204 consid. 6c et les
références). Celui-ci comprend en particulier l'obligation des parties
d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé
d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits
invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les
conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 193 consid. 2 ; cf. ATF
130 I 180 consid. 3.2).
6. a) En l’espèce, il est constant que la recourante présente, des
suites d’une cellulite dentaire survenue en juin 2020, une dermo-
hypodermite de la joue gauche avec une probable nécrose des tissus
graisseux conduisant à une atrophie.
L’intimée a refusé la prise en charge par l’assurance-
obligatoire des soins des interventions de lipofilling souhaitées par la
recourante dès lors que son médecin-conseil a conclu que cette séquelle
de la cellulite dentaire n’avait pas caractère de maladie et n’entraînait pas
une altération esthétique d’une ampleur suffisante.
b) Dans un premier moyen, la recourante a fait valoir que
l’intimée n’a pas suffisamment instruit sur les altérations de sa santé
psychique et somatique résultant directement de l’atrophie de sa joue
gauche, de sorte qu’elle ne pouvait sur cette seule base en réfuter le
caractère de maladie.
A cet égard, il convient de relever que la demande déposée
par le Dr T.________ et son courrier du 30 mars 2022 était motivée
principalement par la problématique esthétique. Ce chirurgien a ensuite
écrit dans son courrier de mai 2022 que la problématique n’avait pas
caractère de maladie. La recourante a évoqué des problématiques d’ordre
somatique et psychologique ultérieurement, sans toutefois produire de
pièces médicales. L’intimée n’a certes pas instruit cette question avant de
rendre sa décision du 15 août 2022, mais a prié l’intéressée de fournir des

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certificats médicaux en procédure d’opposition, avant de s’adresser
directement au Dr T.________. S’agissant des troubles fonctionnels, celui-ci
a alors fait part d’une « tendance » à se mordre la joue gauche plus
souvent que la joue droite, tout en répétant que la problématique était
essentiellement esthétique. Pour sa part, la Dre K.________ a indiqué
qu’elle avait adressé sa patiente au Dr T.________ en raison des
répercussions psychiques et la recourante a déclaré qu’elle n’avait pas de
suivi psychiatrique en cours ni consulté d’autres médecins pour les autres
troubles fonctionnels dont elle avait fait part.
Ainsi, il faut constater avec l’intimée que les informations
obtenues des médecins traitants de la recourante ne mentionnaient pas
de troubles somatiques ou psychiques atteignant une ampleur ou une
intensité suffisante pour rendre nécessaires des soins médicaux ou
provoquer une incapacité de travail. Ces éléments ne permettaient ainsi
pas de reconnaître à l’atrophie de la joue gauche une valeur de maladie
au sens de l’art. 3 LPGA. Cela étant, la question de savoir si l’intimée
aurait dû instruire plus avant sur ce point, par la mise en œuvre d’un
examen médical ou d’une expertise, peut rester indécise compte tenu des
considérations qui suivent.
c) Dans un second moyen, la recourante s’est prévalue d’une
altération importante de l’aspect de son visage justifiant le recours à la
chirurgie plastique. Comme déjà relevé, le Dr C.________, dont l’intimée a
suivi les conclusions, n’a remis en question ni l’existence d’une atrophie
de la joue gauche ni le caractère séquellaire de cette problématique, mais
a nié que la modification de l’aspect du visage qui en découlait puisse être
qualifié d’importante au point de nécessiter un traitement.
Dans son attestation du 29 août 2022, la Dre K.________ a
indiqué qu’elle avait adressé la recourante au Dr T.________ parce que son
visage présentait un changement morphologique sous la forme d’une
asymétrie au niveau des joues, avec un creux persistant à gauche. Le
Dr T.________ a décrit l’atrophie comme un « trou » dans la joue gauche
rendant le visage asymétrique, respectivement une conséquence

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séquellaire sur la joue « extrêmement concrète ». Les photographies
versées au dossier de l’intimée montrent, du côté gauche, une creux plus
profond qu’une simple fossette, s’étendant sur toute la hauteur de la joue.
Ce creux est présent quelle que soit l’expression du visage et il en résulte
que l’ensemble du quadrant inférieur gauche du visage est impacté. La
joue droite ne présente en revanche aucun creux ou fossette, de sorte
qu’il y a rupture de la symétrie du visage.
En conséquence, il y a lieu d’admettre que l’atrophie entraîne
une modification visible et importante du visage de la recourante, ce qui
doit amener à lui reconnaître le droit à une prise en charge médicale.
d) S’agissant des interventions de lipofilling préconisées par le
Dr T.________, elles tombent manifestement dans la définition du
traitement de la lipoatrophie du visage par matériel de comblement
mentionné au ch. 1.6 de l’annexe 1 OPAS. Le caractère efficace et
approprié de ce type d’intervention peut en conséquence être présumé.
En revanche, s’agissant du caractère économique, il apparaît que le
Dr T.________ évoque la nécessité de procéder en deux à trois
interventions, sous anesthésie générale. Ces éléments n’ont pas été
instruits par l’intimée, qui s’est uniquement prononcée sur le principe de
la prise en charge d’un traitement médical de l’atrophie. Or l’Annexe 1
OPAS impose, comme condition au remboursement de l’intervention de
comblement, l’octroi par l’assureur-maladie d’une garantie spéciale après
avoir consulté le médecin-conseil.
Il faut par conséquent renvoyer la cause à cette autorité, dès
lors que c’est à elle qu’il incombe en premier lieu d’instruire,
conformément au principe inquisitoire qui régit la procédure dans le
domaine des assurances sociales (art. 43 al. 1 LPGA), afin qu’elle complète
l’instruction sur le caractère économique des interventions requises et
rende une nouvelle décision.

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7. Il reste à examiner si la recourante remplit les conditions
d’octroi d’une assistance juridique gratuite durant la procédure
administrative.
a) Dans la procédure administrative en matière d'assurances
sociales, l'assistance gratuite d'un conseil juridique est accordée au
demandeur lorsque les circonstances l'exigent (art. 37 al. 4 LPGA). Par
ailleurs, à l’instar de ce qui prévaut en procédure judiciaire (art. 61 let. f
LPGA), la partie ne doit pas disposer de ressources suffisantes et sa cause
ne doit pas paraître dépourvue de chances de succès (ATF 125 V 201
consid. 4a ; TFA I 319/05 du 14 août 2006 consid. 2 ; Ueli Kieser, ATSG-
Kommentar, 4e éd., Zurich/Bâle/Genève 2020, n° 38 ad art 37 LPGA).
b) Le point de savoir si les conditions de l’assistance sont
réalisées doit être examiné au regard de critères plus sévères dans la
procédure administrative que dans la procédure judiciaire. En effet, l’art.
61 let. f LPGA, applicable à la procédure judiciaire, prévoit d’accorder
l’assistance judiciaire gratuite lorsque les circonstances le « justifient »,
tandis que l’art. 37 al. 4 LPGA, applicable à la procédure administrative,
prévoit d’accorder l’assistance gratuite d’un conseil juridique lorsque les
circonstances « l’exigent » (TF 9C_964/2010 du 30 mai 2011 consid. 3 ; I
127/07 du 7 janvier 2008 consid. 4.3). Ainsi, l’assistance d’un avocat
s’impose uniquement dans les cas exceptionnels, où il est fait appel à un
avocat parce que des questions de droit ou de fait difficiles rendent son
assistance nécessaire et qu’une assistance par le représentant d’une
association, par un assistant social ou d’autres professionnels ou
personnes de confiance d’institutions sociales n’entre pas en considération
(ATF 132 V 200 consid. 4.1 et les références).
A cet égard, il y a lieu de tenir compte des circonstances
concrètes du cas d'espèce, de la particularité des règles de procédure
applicables et des spécificités de la procédure administrative en cours. Il
s'agit notamment de tenir compte de la complexité des questions de fait
ou de droit et des circonstances qui tiennent à l'assuré, comme sa
capacité de s'orienter dans la procédure (TF 9C_516/2018 du 17 octobre

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2018 consid. 2.4.3 ; 9C_105/2007 du 13 novembre 2007 consid. 1.3 ; TFA I
319/2005 du 14 août 2006 consid. 4.2.1). Si la procédure ne présente pas
de risques importants pour la situation juridique de l’intéressé, l’assistance
juridique ne sera accordée que si, à la difficulté relative de l’affaire,
s’ajoutent des problèmes de fait ou de droit auxquels le requérant ne
pourrait faire face seul (ATF 130 I 180 consid. 2.2 et références citées ;
125 V 32 consid. 4 ; TFA I 676/04 du 30 mars 2006 consid. 6.2). Les
circonstances qui tiennent à la personne concernée, comme sa capacité
de s’orienter dans une procédure, entrent également en considération (TF
9C_674/2011 du 3 août 2012 consid. 3.2 et les références citées). Le fait
que l’intéressé puisse bénéficier de l’assistance de représentants
d’associations, d’assistants sociaux ou encore de spécialistes ou de
personnes de confiance œuvrant au sein d’institutions sociales permet
d’inférer que l’assistance d’un avocat n’est ni nécessaire, ni indiquée (TF
9C_105/2007 du 13 novembre 2007 consid. 1.3 ; TFA I 557/04 du 29
novembre 2004 consid. 2.2).
8. L’intimée a rejeté la demande d’assistance juridique gratuite
au motif que le cas d’espèce ne présentait pas un complexe de fait ni des
questions de droit à résoudre suffisamment complexe, tandis que la
situation financière de l’assurée ne paraissait pas totalement obérée.
En l’occurrence, la question à trancher dans le cas d’espèce
était de savoir si le traitement médical visant la correction de l’atrophie de
la joue gauche présentée par la recourante était à charge de l’assurance
obligatoire des soins. Comme l’a justement rappelé la recourante dans son
mémoire du 29 mars 2023, cette problématique est de la compétence
exclusive des médecins, si bien que la notion de complexité des questions
de droit est manifestement absente. La procédure, initiée par le chirurgien
consulté par la recourante, ne revêtait pas non plus de difficultés
particulières. Pour le surplus, le fait que la recourante ne soit pas familière
des procédures administratives ne suffit pas en soi à faire admettre la
nécessité d’être assistée d’un avocat. A cet égard, l’intéressée n’a avancé
aucune circonstance personnelle susceptible d’influer sur sa capacité de
s’orienter dans la procédure ou d’en comprendre les enjeux.

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Ainsi, il apparait que l'assistance gratuite d'un conseil juridique
au stade de la procédure administrative n’était objectivement ni
nécessaire, ni indiquée. Dans ces conditions, il n’y a pas lieu d’examiner si
les autres conditions cumulatives mises à l’octroi de l’assistance juridique
gratuite sont données et le recours, mal fondé, doit être rejeté sur ce
point.
9. a) En définitive, le recours doit être admis partiellement. En
tant qu’elle porte sur le droit de la recourante à la prise en charge
d’interventions de lipofilling, la décision sur opposition doit être annulée et
la cause renvoyée à l’intimée afin qu’elle complète l’instruction dans le
sens des considérants et rende une nouvelle décision sur opposition. En
tant qu’elle porte sur l’octroi d’une assistance juridique gratuite en
procédure administrative, dite décision doit être confirmée.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61
let. fbis LPGA).
c) La partie recourante obtient partiellement gain de cause et
a droit à une indemnité de dépens à titre de participation aux honoraires
de son conseil (art. 61 let. g LPGA). Compte tenu de l’importance et de la
complexité du litige, il convient d’arrêter l’indemnité à 2'500 fr., débours
et TVA compris, et de la mettre intégralement à la charge de la partie
intimée (art. 10 et 11 TFJDA [tarif du 28 avril 2015 des frais judiciaires et
des dépens en matière administrative ; BLV 173.36.5.1]).
d) La partie recourante est au bénéfice de l’assistance
judiciaire. Le montant des dépens arrêté ci-avant correspond au moins à
ce qui aurait été alloué à titre d’indemnité pour le mandat d’office. Il n’y a
donc pas lieu, en l’état tout au moins, de fixer plus précisément cette
indemnité (art. 4 RAJ [règlement cantonal vaudois du 7 décembre 2010
sur l’assistance judiciaire en matière civile ; BLV 211.02.3]).

- 20 -
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est partiellement admis.
II. En tant qu’elle porte sur le droit de la recourante à la prise en
charge d’interventions de lipofilling, la décision sur opposition
rendue le 24 février 2023 par E.________ SA est annulée et la
cause renvoyée à l’intimée afin qu’elle complète l’instruction
et rende une nouvelle décision sur opposition dans le sens des
considérants. En tant qu’elle porte sur l’octroi d’une assistance
juridique gratuite en procédure administrative, dite décision
est confirmée.
III. E.________ SA versera à P.________ la somme de 2'500 fr. (deux
mille cinq cents francs) à titre de dépens.
IV. Il n’est pas perçu de frais de justice.
Le juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Lucas Di Lallo (pour P.________),
- E.________ SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17

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juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :