vd_gerichte · ZE14.033870 · 2015-03-16 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 30/14 - 14/2015
ZE14.033870
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 16 mars 2015
__________________
Composition : Mme BERBERAT, présidente
M. Merz, juge, et M. Bidiville, juge assesseur
Greffière : Mme Berseth Béboux
*****
Cause pendante entre :
S.________, à [...], recourante, représentée par Me Michael Weissberg,
avocat à Bienne,
et
D.________, à Lausanne, intimée.
_______________
Art. 24, 25, 25a, 32, 49, 50, 56, 57 LAMal ; 7 OPAS
402

- 2 -
E n f a i t :
A. S.________ (ci-après : l'assurée ou la recourante), née en [...],
est affiliée à D.________ (ci-après : D.________, la caisse ou l’intimée) au
titre de l'assurance obligatoire des soins depuis 2003. Elle présente une
spina bifida lombosacrée avec paraplégie.
Le 10 janvier 2013, l’assurée a subi une intervention de
débridement et drainage en raison d’un abcès chronique cutané de la
hanche droite à l’Hôpital H.________, site de C.________ (ci-après : site de
C.________), où elle a séjourné du 9 au 23 janvier 2013, date de son
transfert au Q.________, site de W.________ à P.________ (ci-après : site de
W.________). En raison d’une récidive d’abcès de la fesse droite sur trajet
fistuleux au départ d’une bursite ischiatique droite, l’assurée a subi une
nouvelle intervention le 14 février 2013, soit une excision des trajets
fistuleux de tout le tissu inflammatoire. En raison d’un écoulement
persistant au niveau de la plaie méchée, un débridement et une pose de
VAC [Vacuum-Assistend Closure] ont été réalisés le 12 mars 2013 au site
de C.________. L’assurée a été transférée le 18 mars 2013 au site de
W.________ pour la suite de la prise en charge.
Par courrier du 17 mai 2013, faxé le 23 mai 2013, le Z.________
à T.________ (ci-après : le Centre de T.________) a présenté à D.________ une
demande de garantie pour la prise en charge de l’assurée durant 120 jours
en vue d’une réadaptation (Pat. Kategorie : Reha), soit : « Sanierung der
Dekubiti. Danach Ausstattung der Patientin mit technischen Hilfsmitteln
zur Wiedererlangung der Gehfähigkeit und Selbständigkeit wie sie vor
einem halben Jahr beschrieben wurde ».
Le 24 mai 2013, D.________ a informé le Centre de T.________
que sa garantie était réservée dans l’attente du préavis de son médecin-
conseil.

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Le 29 mai 2013, la caisse a indiqué au Centre de T.________
qu’elle refusait la garantie, car selon le préavis de son médecin-conseil, au
vu du séjour en cours au site de W.________ depuis le 18 mars 2013, un
séjour dans l’établissement en question n’était médicalement pas justifié.
D.________ se disait toutefois prête à prolonger en division commune le
séjour de réadaptation de l’assurée à l’Hôpital H.________, site de
W.________ pour 21 jours supplémentaires, soit jusqu’au 20 juin 2013.
Par fax du 31 mai 2013, date du transfert de l’assurée du site
de W.________ au Centre de T.________, ce dernier a sollicité de D.________
une nouvelle garantie, exposant que le but du séjour n’était pas une
réadaptation, mais des soins aigus (Pat. Kategorie : Akut). Le 3 juin 2013,
la caisse a confirmé son refus.
Le 19 juin 2013, le Centre de T.________ a demandé à
D.________ une prolongation du séjour jusqu’au 14 août 2013, précisant
avoir procédé le 5 juin 2013 à un débridement et à la mise en place depuis
le 10 juin 2013 d’une thérapie VAC pour deux semaines. Une plastie par
lambeau était prévue le 19 juin 2013, puis une immobilisation durant six
semaines.
Le 20 juin 2013, D.________ a rappelé au Centre de T.________
que son médecin-conseil avait émis un préavis négatif pour un séjour dans
leur établissement, car il n’était médicalement pas justifié.
Par courrier du 23 juillet 2013 (envoyé par fax le 24 juillet
2013) à D.________, la Dresse K.________, médecin-chef du service de
paraplégiologie au Centre de T.________, a demandé une reconsidération
du cas de l’assurée en raison d’un décubitus de degré IV dans la région de
l’ischion nécessitant un traitement dans un centre spécialisé. Elle a exposé
que la patiente avait initialement été adressée pour une réadaptation avec
notamment une récupération de la capacité de la marche. A son arrivée,
l’assurée présentait un décubitus de degré IV dans la région ischiatique à
droite, ce qui ne permettait pas une réadaptation, mais la mise en œuvre
d’un premier débridement avec biopsies osseuses le 5 juin 2013, puis une

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plastie le 19 juin 2013 avec immobilisation durant six semaines sur un
matelas d’air. Elle a préconisé une mobilisation prudente de la patiente
depuis le 31 juillet 2013 compte tenu d’une immobilisation depuis le début
de l’année.
Par courrier du 20 août 2013 à la Dresse K.________, le Dr
G.________, médecin-conseil de D.________, a précisé que son préavis de
refus de transfert de l’assurée au Centre de T.________ était fondé sur les
renseignements pris auprès des médecins traitants et de l’établissement
H.________. Si ce séjour était souhaité par l’intéressée, sous pression de
certaines personnes de son entourage, l’évolution clinique se faisait
suffisamment bien pour que l’on puisse ôter le VAC. Quant à une
réhabilitation neurologique, l’espérance d’amélioration du handicap que la
patiente présentait suite à sa spina bifida était infime sinon nulle. Le Dr
G.________ a rappelé que tant l’assurée que le Centre de T.________ avaient
été dûment informés de la non prise en charge de ce séjour, mais avaient
décidé de passer outre. Il a conclu qu’il ne lui était pas possible de
demander à D.________ de revenir sur sa décision.
Par courrier du 26 août 2013 (envoyé par fax le 29 août 2013)
au médecin-conseil de la caisse, la Dresse K.________ a une nouvelle fois
demandé la reconsidération du cas de l’assurée pour la garantie de prise
en charge des frais pour un séjour stationnaire supplémentaire au Centre
de T.________. Elle a relevé qu’en raison de la dégradation de plus en plus
marquée de la capacité de la marche, d’autres investigations avaient été
effectuées, lesquelles avaient révélé un dysfonctionnement dans le tronc
cérébral et dans le myélome, ajoutant que la détérioration neurologique
n’était en général pas la conséquence de la spina bifida congénitale. La
Dresse K.________ a également sollicité une garantie pour le traitement
neurochirurgical à l’Hôpital cantonal de J.________ pour la poursuite des
investigations concernant les modifications non clarifiées observées dans
le tronc cérébral et le myélome.

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Par lettre du 6 septembre 2013 à la Dresse K.________,
D.________ a indiqué qu’elle devait solliciter des renseignements pour la
liquidation du cas.
Le 24 septembre 2013, les Drs V.________ et Perroud,
respectivement médecin-chef et médecin-assistante au site de W.________
ont transmis à D.________ le rapport de sortie qu’ils avaient adressé le 6
juin 2013 au Dr X.________, médecin-traitant de l’assurée, suite à son
séjour du 18 mars au 31 mai 2013. Ils y avaient notamment exposé ce qui
suit :
« Votre patiente, Madame S.________, née le [...], provenant de
l’Hôpital H.________ site de C.________, a séjourné sur le site de
W.________ du 18.03 au 31.05.2013, date de son transfert au
Z.________ à T.________.
MOTIF D’HOSPITALISATION
- Réadaptation à la marche et aux activités de la vie quotidienne
DIAGNOSTIC PRINCIPAL
- Bursite de la hanche droite chronique fistulisée avec abcès
récidivant le 13.02.2013 :
• Débridement et drainage le 10.01.2013
• Bursectomie et fistulectomie le 14.02.2013 (Dr M.________)
DIAGNOSTIC(S) SECONDAIRE(S) / COMORBIDITE(S) ACTIVE(S)
- Colonisation MRSA [Methicillin-resistant Staphylococcus aureus]
- Spina-bifida lombosacrée avec paraplégie et douleurs spastiques
- Epilepsie (status post-encéphalite à 8 mois de vie)
- Anémie normochrome à tendance microcytaire à 96 g/l le
09.03.2013 d’origine post-opératoire, inflammatoire et ferriprive
- Cystostomie avec colonisation urinaire par Streptocoque alpha-
hémolytique, E. Coli et entérocoque faecalis asymptomatique
- Tendinite des extenseurs du poignet droit
- Dyspepsie
- Hypoacousie gauche sur bouchon de cérumen
- Constipation chronique
COMPLICATION(S)
- Escarre sacrée de stade III
- Probable psoriasis du cuir chevelu
COMORBIDITE(S) / ANTECEDENT(S)
- Status après déviation vésico-abdominale pour incontinence
urinaire
- Status après fistule de la hanche gauche il y a 11 ans
- Status après fracture du coude droit en 2001
(…)

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EVOLUTION ET DISCUSSION
Il s’agit d’une patiente de [...] ans, connue pour une spina bifida
lombosacrée avec paraplégie, qui nous est adressée pour
réadaptation à la marche et aux activités de la vie quotidienne suite
à une récidive d’abcès d’une bursite de la hanche droite chronique
fistulisée. Pour rappel, la patiente a bénéficié d’une bursectomie et
fistulectomie in toto le 14.02.2013. Des prélèvements
bactériologiques profonds retrouvent des MRSA. La patiente est
traitée par Vancomycine i.v. durant 2 semaines puis par Bactrim
forte durant 4 semaines (jusqu’au 02.04.2013). Un débridement
avec pose de VAC est réalisé le 12.03.2013. Durant son séjour au
Q.________, nous avons poursuivi l’antibiothérapie par Bactrim et
refait les pansements du VAC aux 3j avec lente amélioration
clinique. Un prélèvement de contrôle réalisé le 11.04.2013 au niveau
du nez, de la gorge et des plis inguinaux retrouve un MRSA raison
pour laquelle nous isolons la patiente. Une décolonisation n’est pour
l’instant pas possible tant que la plaie reste ouverte. Le Dr
M.________ (chirurgien) est passé à plusieurs reprises voir la plaie.
Nous pouvons enlever le VAC en date du 29.05.2013 sur ses conseils
continuer les pansements aux 2j avec du Prisma au fond de la
cavité, du Cavillon pour protéger les bords de la plaie recouverts
d’un pansement étanche de Tegaderm. Il faudra poursuivre ces
soins durant environ 7 à 10j et envisager une fermeture secondaire
sur un drain si l’évolution est bonne. Nous avons poursuivi
l’anticoagulation prophylactique par Fragmin au vu du peu de
mobilité de la patiente. Cette dernière a bénéficié de physiothérapie
de mobilisation. En fin de séjour, elle est capable de faire les
transferts seule à l’aide de I’Automax, mais il reste un grand risque
de chute. Notre équipe de physiothérapie et d’ergothérapie a
travaillé le standing et le renforcement musculaire des membres
supérieurs. La patiente est incapable de marcher seule et cet
objectif est inenvisageable à notre avis malgré la forte envie de la
patiente. Un retour à domicile nous paraît impossible dans ces
conditions et nous organisons un réseau le 07.05.2013 avec une
infirmière et la responsable de la communauté où vit la patiente,
l’équipe du CMS, la mère de la patiente et l’équipe médico-soignante
du Q.________. Pour qu’un retour à domicile soit envisageable, il
faudrait aménager un grand nombre de moyens auxiliaires (fauteuil
roulant électrique, lit électrique, automax, abaisser la baignoire et
les seuils, etc.) et une aide constante devrait être présente. L’équipe
de la communauté ne peut pas, malgré leur grande volonté,
subvenir à cette aide et l’équipe du CMS ne peut passer que 3x/j à
des horaires irréguliers. La patiente se rend bien compte de toutes
ces difficultés et souhaite une hospitalisation au Z.________ de
T.________. N’ayant pas d’argument médical pour appuyer sa
demande, nous lui expliquons qu’un placement en EMS serait plus
judicieux vu le faible potentiel de récupération possible. La patiente
accepte cette proposition dans un premier temps, puis nous apprend
que la communauté où elle vit a fait le nécessaire pour qu’elle
puisse aller à T.________ où la patiente est transférée le
31.05.2013 ».
Le 21 octobre 2013, le Centre de T.________ a transmis la
garantie extra-cantonale octroyée par la Dresse U.________ du Service de

- 7 -
la santé publique du canton de Vaud, document qui comporte la remarque
suivante : « reprise en considération acceptée suite au courrier du
Z.________ du 02.10.2013 ».
Par courrier du 5 novembre 2013 au Dr R.________, médecin
cantonal au Service de la santé publique du canton de Vaud, le Dr
G.________ lui a exposé les motifs de son préavis négatif suite à la
demande de transfert de l’assurée par le cercle L.________ où elle avait
séjourné à N.________ avant son hospitalisation.
S’adressant le 10 décembre 2013 au Dr G.________ et à la
Dresse K.________, la Dresse U.________ a constaté que l’indication
médicale de ce séjour était contesté et que cet élément ne transparaissait
pas dans les documents fournis à l’appui de la demande de garantie de
l’Etat du 27 mai 2013 et de la demande de reprise du considération du 2
octobre 2013. Le Service de la santé publique a dès lors mis un terme à sa
prise en charge à compter de la date de son courrier, estimant que les
éléments lui manquaient pour accorder sa garantie de paiement à la prise
en charge future de ce séjour en application de l’art. 41 al. 3 LAMal.
Toutefois, au vu du temps écoulé et de la particularité de la situation, le
Service de la santé publique a décidé de ne pas revenir sur sa décision du
8 octobre 2013 (qui portait sur la possibilité ou non de fournir les
prestations dans un hôpital de la liste LAMal vaudoise et accordait à
l’assurée la garantie du financement par l’Etat de 55% du coût des soins
hospitaliers au tarif LAMal du Centre de T.________) afin de ne pas
prétériter les intérêts de la patiente.
Par courrier du 7 janvier 2014 à la Dresse U.________, le Dr
G.________ a pris acte que l’Etat de Vaud avait été induit en erreur en
raison de la non communication de documents médicaux importants,
transmettant à cet effet le rapport de sortie précité du 6 juin 2013 du site
de W.________.
Par lettre du 8 janvier 2014 au service social du Centre de
T.________, la Dresse U.________ a pris acte qu’une place en foyer avait pu

- 8 -
être trouvée pour l’assurée au 18 décembre 2013 et a confirmé son
accord quant à la garantie de prise en charge pour la période du 10 au 18
décembre 2013.
Par courrier du 30 janvier 2014 au Centre de T.________,
D.________ a retourné l’ensemble des factures qui lui avaient été
transmises par cet établissement suite au séjour de l’assurée du 31 mai au
18 décembre 2013, pour un montant de 144'175 fr. 50, soit 1'610 fr. (724
fr. 50 à charge de l’assureur-maladie) par jour d’hospitalisation dès le 31
mai 2013 pour une prise en charge stationnaire (« Behandlungsart :
Stationär »).
Le 10 février 2014, l’assurée a contesté cette prise de position
et a sollicité une décision.
Par décision du 14 mars 2014, D.________ a maintenu le refus
de prise en charge des frais liés au séjour effectué par l’assurée du 31 mai
au 18 décembre 2013 au Centre de T.________ conformément aux art. 32
et 56 LAMal.
Dans le cadre de son opposition du 1er avril 2014, l’assurée,
désormais représentée par l’avocat Michael Weissberg de l’association
suisse des paraplégiques, reproche essentiellement au médecin-conseil de
la caisse de ne pas avoir examiné en détails les éléments avancés par le
Centre de T.________, à savoir qu’il ne s’agissait pas uniquement d’un
séjour en réadaptation. En effet, après un séjour de plusieurs mois dans un
hôpital régional, l’assurée avait été transférée dans un état précaire
nécessitant des soins immédiats.
Par décision sur opposition du 24 juin 2014, D.________ a
partiellement admis l’opposition formée par l’assurée, en ce sens qu’elle a
alloué un montant de 321 fr. 75 par jour du 31 mai au 20 juin 2013
(correspondant à un séjour de réadaptation de 21 jours à l’Hôpital
H.________, site de W.________), ainsi qu’un montant de 63 fr. par jour du 21

- 9 -
juin au 18 décembre 2013 (correspondant au tarif EMS évalué par la
Fondation F.________ à B.________). Elle a rejeté l’opposition pour le surplus.
B. Par acte de son mandataire du 22 août 2014, S.________
recourt contre la décision sur opposition du 24 juin 2014 et conclut, sous
suite de frais et dépens, principalement à son annulation et à la prise en
charge par l’intimée des frais liés à son séjour au Centre de T.________ du
31 mai au 18 décembre 2013 pour un montant total de 144'175 fr. 50,
subsidiairement au renvoi de la cause à l’intimée « afin de réexaminer le
droit de la recourante à ce que les frais liés au séjour à T.________ soient
pris en charge par l’intimée ». Elle précise qu’à son retour au site de
W.________, elle a manifesté un grand intérêt pour le Centre de T.________
et que par courrier du 26 avril 2013 (en annexe de son recours),
[...]D.E.________ du Foyer B.C.________, ont déposé une demande
d’admission en son nom audit centre. Elle rappelle avoir été admise au
Centre de T.________ en raison d’une escarre de degré IV, qui malgré deux
opérations à l’Hôpital H.________ n’avait pas pu être éradiquée. Elle a alors
subi deux opérations et après six semaines d’immobilisation, l’escarre
était guérie. Elle transmet à cet effet les courriers des 26 août 2013 de la
Dresse K.________ et 2 octobre 2013 du Centre de T.________ au Service de
la santé publique du canton de Vaud. Elle allègue que les soins apportés
ont donc permis objectivement d’obtenir le résultat diagnostique ou
thérapeutique recherché, que selon le Dr [...] (recte : la Dresse K.________),
l’indication médicale était clairement établie, de sorte qu’il convient
d’admettre que l’exigence du caractère approprié de la mesure était
réalisée. En outre, des mesures plus économes telles que ces nombreuses
hospitalisations à l’Hôpital de la H.________, n’avaient jusqu’alors pas
permis d’atteindre le but recherché. En définitive, son escarre a pu être
soignée en une seule hospitalisation. Elle rappelle en outre que des
investigations ont été menées afin de connaître les raisons de ses
problèmes de mobilité à l’Hôpital cantonal de J.________. Enfin, lors d’un
transfert de son lit à sa chaise roulante, elle s’est fracturée la jambe ce qui
a nécessité une immobilisation de son membre inférieur. En définitive, son
séjour au Centre de T.________ lui a permis de retrouver un état de santé
stable à tous les niveaux, raison pour laquelle il remplit les conditions

- 10 -
d’efficacité, d’adéquation et de l’économicité au sens de l’art. 32 al. 1
LAMal et qu’il doit être pris en charge par l’intimée.
Dans sa réponse du 24 septembre 2014, l’intimée demande à
la Cour de céans de confirmer sa décision sur opposition du 24 juin 2014,
de dire qu’elle a épuisé ses prestations légales en servant ses prestations
conformément aux propositions faites, de confirmer le décompte de
prestations « tiers payant » du 12 septembre 2014 et de débouter la
recourante de toutes autres ou contraires conclusions. Pour le surplus,
l’intimée se réfère à un entretien téléphonique du 30 mai 2013 de son
médecin-conseil avec le Dr V.________ du site de W.________, ainsi que du
rapport de sortie de ce praticien du 6 juin 2013, qui relevait qu’il n’y avait
pas d’indication à un séjour prolongé au Centre de T.________ et qu’un
placement en EMS serait plus judicieux. La Dresse K.________ a d’ailleurs
précisé que des aménagements et adaptations étaient absolument
nécessaires pour que la recourante puisse par la suite retourner dans son
environnement habituel. L’intimée constate en outre que la demande
d’admission au Centre de T.________ n’a pas été faite par un médecin, mais
par le Foyer B.C.________. Considérant la situation de la recourante,
l’intimée a informé le Centre de T.________ qu’elle verserait des
prestations, à savoir 321 fr. 75 par jour, soit jusqu’au 20 juin 2013
correspondant au séjour de la recourante – en division commune – en
réadaptation au site de W.________, à raison de 21 jours. Dès le 21 juin
2013, l’intimée a accepté de verser 63 fr. par jour selon l’évaluation
réalisée le 13 janvier 2014 à la Fondation F.________ où la recourante
séjourne depuis le 18 décembre 2013, montant largement inférieur au 724
fr. 50 à la charge de l’assurance obligatoire des soins, soit 45% du
montant de 1'610 fr. par jour applicable au Centre de T.________ (Pat.
Kategorie : Akut). L’intimée transmet le dossier complet de la recourante,
dont un décompte de tiers payant du 12 septembre 2014 adressé au
Centre de T.________ d’un montant de 17'970 fr. 75.
Dans sa réplique du 6 novembre 2014, la recourante confirme
les conclusions et le contenu de son recours et requiert si nécessaire la
mise en œuvre d’une expertise médicale afin de confirmer que son séjour

- 11 -
au Centre de T.________ était médicalement indiqué et nécessaire. La
recourante reproche essentiellement à l’intimée de s’être limitée à l’avis
négatif de son médecin-conseil sans se positionner sur l’évaluation
médicale de la Dresse K.________.
Dans sa duplique du 1er décembre 2014, l’intimée rappelle que
la recourante a subi une fracture distale du bas de la jambe le 23 août
2013. Son médecin-conseil se demande alors ce qui légitimait le séjour de
la recourante au Centre de T.________ jusqu’au 18 décembre 2013. Il n’a
en outre pas été démontré que l’escarre n’aurait pas pu guérir si le séjour
s’était prolongé à l’Hôpital H.________ site de W.________. L’intimée relève
en outre que les médecins de l’hôpital précité n’ont pas ordonné le
transfert de la recourante au Centre de T.________ contrairement aux
affirmations de la Dresse K.________ dans ses courriers des 23 juillet 2013
et 2 octobre 2013. La décision du Service de la santé publique de mettre
un terme à ses prestations a finalement précipité la décision du Centre de
T.________ de transférer la recourante en EMS.
Dans son écriture du 16 décembre 2014, la recourante
soutient que c’est l’amélioration de son état de santé qui a décidé le
Centre de T.________l à la transférer dans un EMS.
E n d r o i t :
1. a) Selon l’art. 1 al. 1 LAMaI (loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie ; RS 832.10), les dispositions de la LPGA (loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ;
RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-maladie, sous réserve des exceptions
expressément prévues. L’art. 56 al. 1 LPGA prévoit que les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas
ouverte peuvent faire l’objet d’un recours. Un tel recours doit être adressé
au tribunal des assurances du canton de domicile de l’assuré, dans un
délai de trente jours suivant la notification de la décision querellée (art.
57, 58 et 60 al. 1 LPGA). En l’espèce, la décision, rendue dans le cadre

- 12 -
d’une procédure d’opposition, était donc susceptible de recours auprès de
l’autorité vaudoise compétente.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative ; RSV 173.36) s’applique aux recours et
contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour en connaître (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD).
c) Le recours, interjeté en temps utile auprès de l'autorité
compétente, satisfait en outre aux autres conditions légales (art. 61 let. b
LPGA), de sorte qu’il est recevable à la forme.
2. La question litigieuse est de savoir, si et dans quelle mesure
l’intimée est tenue de prendre en charge les coûts de l’hospitalisation de
la recourante auprès du Centre de T.________ du 31 mai au 18 décembre
2013. On précisera que la garantie pour un séjour en soins aigus du 14 au
18 octobre 2013 à l’Hôpital cantonal de J.________ a été accordée par
l’intimée, laquelle s’est acquittée d’un montant de 7'405 fr. 85.
3. a) Selon l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en
tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal. Aux termes de l’art.
34 al. 1 LAMal, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge, au titre
de l’assurance obligatoire des soins, d’autres coûts que ceux des
prestations prévues aux art. 25 à 33 LAMal.
Les art. 26 à 31 LAMal contiennent des dispositions au sujet
des mesures de prévention, de l’infirmité congénitale, de l'accident, de la
maternité, de l’interruption de grossesse et des soins dentaires. Quant à
l’art. 25 LAMal, intitulé « Prestations générales en cas de maladie », il est
formulé comme suit dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2011 :
« 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des
prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et
ses séquelles.

- 13 -
2 Ces prestations comprennent :
a. les examens et traitements dispensés sous forme
ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement
médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital
par :
1. des médecins,
2. des chiropraticiens,
3. des personnes fournissant des prestations sur
prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un
chiropraticien ;
b. les analyses, médicaments, moyens et appareils
diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou,
dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un
chiropraticien ;
c. une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par
un médecin ;
d. les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un
médecin ;
e. le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division
commune ;
f. …
fbis le séjour en cas d'accouchement dans une maison de
naissance (art. 29) ;
g. une contribution aux frais de transport médicalement
nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage ;
h. les prestations des pharmaciens lors de la remise des
médicaments prescrits conformément à la let. b. ».
Au 1er janvier 2011, le législateur a introduit, par la loi du 13
juin 2008 sur le nouveau régime de financement des soins (RO 2009 3517
6847 ch. 1), l’art. 25a LAMal, intitulé « Soins en cas de maladie ». Sa
teneur est la suivante :
«1 L'assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux
soins qui sont dispensés sur la base d'une prescription médicale et
d'un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment
dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des
établissements médico-sociaux.
2 Les soins aigus et de transition qui se révèlent nécessaires à la
suite d'un séjour hospitalier et sont prescrits par un médecin de
l'hôpital sont rémunérés par l'assurance obligatoire des soins et par
le canton de résidence de l'assuré durant deux semaines au plus
conformément à la réglementation du financement hospitalier (art.
49a [LAMal] Rémunération des prestations hospitalières). Les
assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de forfaits.
3 Le Conseil fédéral désigne les soins et fixe la procédure
d'évaluation des soins requis.

- 14 -
4 Le Conseil fédéral fixe le montant des contributions en francs en
fonction du besoin en soins. Le coût des soins fournis avec la qualité
requise et de manière efficace et avantageuse en fonction du besoin
est déterminant. Les soins sont soumis à un contrôle de qualité. Le
Conseil fédéral fixe les modalités.
5 Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les
assurances sociales ne peuvent être répercutés sur la personne
assurée qu'à hauteur de 20% au plus de la contribution maximale
fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement
résiduel. »
Se fondant notamment sur les art. 25a al. 3 et 33 al. 5 LAMal
ainsi que 33 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ;
RS 832.102), le Département fédéral de l'intérieur (DFI) a édicté puis
adapté l’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS ; RS
832.112.31). A son art. 7 al. 3, il est prévu que sont réputées prestations
de soins aigus et de transition au sens de l’art. 25a al. 2 LAMal les
prestations mentionnées à l'alinéa 2 fournies par des infirmiers,
organisations de soins et d’aide à domicile ou des établissements médico-
sociaux (cf. art. 7 al. 1 OPAS) après un séjour hospitalier et sur
prescription d’un médecin de l’hôpital.
b) Selon l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux
art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques.
L’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (al. 1).
L’efficacité, l’adéquation et le caractère économique des prestations sont
réexaminés périodiquement (al. 2). Une prestation est efficace lorsqu'on
peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le
traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible
de l'atteinte à la santé somatique ou psychique. La question de son
caractère approprié s'apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou
thérapeutique de l'application dans le cas particulier, en tenant compte
des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique. Le caractère
approprié relève en principe de critères médicaux et se confond avec la
question de l'indication médicale : lorsque l'indication médicale est
clairement établie, le caractère approprié de la prestation l'est également.
Le critère de l'économicité concerne le rapport entre les coûts et le
bénéfice de la mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes

- 15 -
et/ou méthodes de traitement efficaces et appropriées entrent en ligne de
compte pour combattre une maladie (ATF 130 V 532 et les références
citées). L'obligation pour les assureurs-maladie d'allouer des prestations
en cas de traitement hospitalier suppose l'existence d'une maladie qui
exige des mesures médicales de réadaptation en milieu hospitalier (TFA
K 28/05 du 14 septembre 2005 et les références citées). La condition du
besoin d'hospitalisation est donnée, d'une part si les mesures
diagnostiques et thérapeutiques nécessaires ne peuvent être pratiquées
de manière appropriée que dans un hôpital et d'autre part, également, si
les possibilités d'un traitement ambulatoire ont été épuisées et que seule
une thérapie en milieu hospitalier présente des chances de succès.
L'assuré dont l'état nécessite une hospitalisation doit choisir
l'établissement hospitalier ou la division qui correspond à la catégorie de
malades à laquelle il appartient. Aussi une caisse n'a-t-elle pas à prendre
en charge au titre de l'assurance de base les coûts supplémentaires
découlant du fait que l'assuré se rend dans une clinique spécialisée dans
les traitements intensifs – et partant plus coûteuse – bien que son état ne
nécessite pas un tel traitement et qu'il aurait pu être soigné aussi bien
dans un établissement plus simple et moins onéreux. De même, l'assuré
dont l'état nécessite un traitement hospitalier ne peut prétendre à des
prestations plus élevées que celles qui sont prévues par la loi ou les
dispositions statutaires, lorsqu'il est contraint de séjourner dans une
clinique dont les prix sont élevés, parce qu'il ne trouve pas de place dans
un établissement ou une division moins chers, correspondant à la
catégorie de malades à laquelle il appartient. Par ailleurs, une caisse n'a
pas à prendre en charge un séjour dans un établissement hospitalier
lorsqu'un assuré, dont l'état ne nécessite plus une hospitalisation,
continue de séjourner dans un tel établissement parce que, par exemple, il
n'y a pas de place dans un établissement médico-social adapté à ses
besoins et que l'hospitalisation ne repose finalement que sur des motifs
d'ordre social (ATF 125 V 177 consid. 1b). Le seul fait de séjourner en
milieu hospitalier ne donne pas droit aux prestations d'hospitalisation (ATF
99 V 70 consid. 3). La prise en charge des frais d'hospitalisation n'entre
pas en considération si le traitement peut tout aussi bien être appliqué de
manière ambulatoire (TFA K 30/06 du 7 mai 2007, consid. 4.1).

- 16 -
Aux termes de l’art. 56 al. 1 LAMal, intitulé « Caractère
économique des prestations », le fournisseur de prestations doit limiter
ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du
traitement. La rémunération des prestations qui dépassent cette limite
peut être refusée (art. 56 al. 2, première phrase, LAMal).
c) Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour
et les soins à l’hôpital (au sens de l’art. 39 al. 1 LAMal), les parties à une
convention conviennent de forfaits ; en règle générale, il s’agit de forfaits
par cas (cf. art. 49 al. 1 LAMal). Sont considérés comme hôpitaux, selon
l’art. 39 al. 1 LAMal, les établissements et celles de leurs divisions qui
servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l’exécution, en
milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation.
Aux termes de l’art. 49 al. 4 LAMal, en cas d’hospitalisation, la
rémunération s’effectue conformément au tarif applicable à l’hôpital au
sens de l’art. 49 al. 1 LAMal, tant que le patient a besoin, selon l’indication
médicale, d’un traitement et de soins ou d’une réadaptation médicale en
milieu hospitalier; si cette condition n’est plus remplie, le tarif selon l’art.
50 LAMal (coûts dans des établissements médico-sociaux au sens de l’art.
35 al. 2 let. k LAMal) est applicable (cf. aussi ATF 126 V 323 consid. 2b
avec une exception).
Les rémunérations au sens de l’art. 49 al. 1 LAMal sont prises
en charge par le canton et les assureurs, selon leur part respective
(art. 49a al. 1 LAMal).
Selon l’art. 50, première phrase, LAMal, en cas de séjour dans
un établissement médico-social (au sens des art. 35 al. 2 let. k et 39 al. 3
LAMal), l’assureur prend en charge les mêmes prestations que pour un
traitement ambulatoire, conformément à l’art. 25a LAMal. Sont considérés
en tant qu’établissements médico-sociaux, selon l’art. 39 al. 3 LAMal, les
établissements ou institutions qui prodiguent des soins, une assistance
médicale et des mesures de réadaptation à des patients pour une longue

- 17 -
durée. Conformément au ch. 11 de l'annexe 1 à l’OPAS, la réadaptation
est prise en charge sous condition, soit seulement si l'assureur a donné
préalablement une garantie spéciale et si le médecin-conseil a donné son
autorisation expresse.
d) L’application du principe de l’économicité (ou d’économie),
retenu aujourd’hui aux art. 32 et 49 al. 4 LAMal (auparavant l’art. 49 al. 3
LAMal), n'autorise un séjour dans un hôpital pour patients atteints de
maladie aiguë, au tarif des établissements hospitaliers, qu'aussi
longtemps qu'un tel séjour est rendu nécessaire par le but du traitement
(ATF 124 V 362 consid. 1). L'assureur-maladie n'a pas à répondre du
surcroît de coûts résultant du fait que l'assuré séjourne dans un
établissement hospitalier parce qu'il n'y a pas de lit disponible dans un
établissement médico-social (ATF 125 V 177 consid. 1b in fine ; 124 V 362
consid. 1b et les références citées ; TFA K 20/06 du 20 octobre 2006
consid. 1 ; K 56/00 du 29 janvier 2001 consid. 1a).
e) Cependant, d’une part, le médecin traitant a une certaine
marge d’appréciation pour estimer si un séjour hospitalier est nécessaire
ou si un séjour dans un établissement médico-social ou une autre solution
suffit. En effet, il n’est pas toujours facile de délimiter le stade de
traitement nécessaire; parfois, il n’est même pas possible de les distinguer
l’un de l’autre (cf. ATF 124 V 362 consid. 2c ; TFA K 11/00 du 27 décembre
2000 consid. 2a).
D’autre part, conformément à la jurisprudence constante
rendue par l’ancien Tribunal fédéral des assurances (TFA), puis par le
Tribunal fédéral (TF), il convient, si nécessaire, d'accorder à l'assuré
séjournant dans un hôpital pour patients atteints d'une affection aiguë une
brève période d'adaptation d’un mois au plus pour lui permettre de se
rendre dans un établissement médico-social ou une division de ce type.
Ainsi, il est tenu compte de l’intérêt de l’assuré conformément à l’art. 56
al. 1 LAMal (cf. ATF 124 V 362 consid. 2c ; 115 V 38 consid. 3d ;
TF 9C_794/2011 du 28 février 2012 consid. 2.2, in : SVR 2012 KV n° 16 p.
59 ; TFA K 175/05 du 12 avril 2006 consid. 2.2 ; K 44/05 du 20 octobre

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2005 consid. 2.4 ; K 56/00 du 29 janvier 2001 consid. 1a ; Gebhard
Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, 2010, n. 23 ad art.
49 LAMal; dito, Krankenversicherung, in : Ulrich Meyer (éd.), Soziale
Sicherheit, Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Tome XIV, 2e éd.
2007, p. 529 n. 399 ; Guy Longchamp, Conditions et étendue du droit aux
prestations de l’assurance-maladie sociale, thèse, Lausanne 2004,
p. 399 s. ; Hardy Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen
Sozialversicherungsrecht, 1995, p. 323 n. 452).
Une telle période d’adaptation n’est en principe pas accordée,
respectivement pas accordée de la même manière, si l’assuré entend
rentrer à la maison après l’hospitalisation, pour autant que cela soit
possible (cf. TF cité in : SVR 2012 KV n° 16 p. 59 consid. 2.2 ; TFA K 179/04
du 17 janvier 2006 consid. 2.2.3 et K 180/04 consid. 2.3 ; Gebhard
Eugster, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, op. cit., n. 23 ad
art. 49 LAMal ; dito, Krankenversicherung, op. cit., p. 529 n. 399). Dans ce
cas, en effet, si le retour est possible, l’assuré n’a pas à prendre de
dispositions spéciales, notamment pour trouver une institution adaptée,
pour lesquelles il faudrait lui accorder une période d’adaptation. Il en va
différemment, s’il est prévu que l’assuré rentre à la maison, mais que cela
nécessite de trouver des solutions adaptées, comme l’organisation de la
fourniture de soins à domicile (cf. TFA K 179/04 et 180/04 cité ;
Longchamp, op. cit., p. 400).
Par ailleurs, il va de soi que la période d’adaptation ne peut
commencer à courir que dès le moment où le médecin traitant ou
l’assurance informe l’assuré que la nécessité d’une hospitalisation n’est
plus reconnue (cf. arrêts cités du TFA K 175/05 consid. 2.2.2 ; K 44/05
consid. 2.4 ; K 179/04 let. A et consid. 2.2.3 ; K 180/04 let. A et consid. 2.3
; Longchamp, op. cit., p. 400).
4. Est litigieuse, en l'espèce, la question de savoir si les frais
du séjour au Centre de T.________ doivent être pris en charge par
l'assurance-maladie obligatoire au sens de l'art. 25 al. 2 let. d LAMal.

- 19 -
a) Il sied de constater que la recourante présente depuis des
années des abcès récidivants au niveau de la hanche droite. Elle a subi un
débridement et un drainage effectués le 10 janvier 2013 par le Dr
M.________ de l’Hôpital H.________, ce qui a nécessité un séjour au site de
C.________ du 9 au 23 janvier 2013, date à laquelle l’intéressée a été
transférée au site de W.________ jusqu’à remobilisation complète. En raison
de la récidive de l’abcès, la recourante a effectué un second séjour, soit du
13 février au 18 mars 2013, au site de C.________ où elle a subi le 14
février 2013 une bursectomie et une fistulectomie. Elle a séjourné dès le
18 mars 2013 au site de W.________ pour la poursuite de la mobilisation
avec les physiothérapeutes grâce à ses orthèses et ce, jusqu’au 31 mai
2013. Il ressort du rapport de sortie du 6 juin 2013 qu’en fin de séjour,
après avoir bénéficié de physiothérapie et d’ergothérapie, la recourante
était « incapable de marcher seule et cet objectif est inenvisageable à
notre avis malgré la forte envie de la patiente ». Le 7 mai 2013, un réseau
est organisé au site de W.________ et il apparaît que l’équipe de la
communauté – où vit la recourante – ne pouvant subvenir à une aide
constante, un placement en EMS paraît le plus judicieux.
C’est dans ce contexte que le séjour – dont le remboursement
est litigieux – a été organisé spontanément par la recourante,
respectivement par le Foyer B.C.________ selon la teneur du courrier du 26
avril 2013 de [...]D.E.________. Il ne ressort nullement du dossier que le Dr
X.________, médecin traitant de la recourante, ou les médecins des sites de
W.________ et C.________ auraient soutenu cette démarche. Au contraire, la
recourante a finalement été transférée au Centre de T.________ en vue
d’une réadaptation contre l’avis du Dr V.________, médecin-chef du site de
W.________, lequel a conclu à l’absence d’argument médical permettant
d’appuyer la demande de la recourante. Ce point de vue est partagé par le
médecin-conseil de D.________ lequel a estimé que « quant à la
réhabilitation neurologique, l’espérance d’amélioration du handicap qu’elle
présente suite à sa spina bifida est infime sinon nul[le] ». Finalement, le
18 décembre 2013, la recourante a été transférée du Centre de T.________
à la Fondation F.________ sans amélioration quant à la capacité de la
marche. Le dossier ne contient aucun élément permettant d’expliquer

- 20 -
pour quels motifs le Centre de T.________ était susceptible d’améliorer la
capacité de marche de la recourante compte tenu de sa pathologie, quant
bien même il aurait été du devoir de ce centre de se prononcer sur cette
question. Par ailleurs, on peine à comprendre les motifs pour lesquels la
recourante a séjourné jusqu’au 18 décembre 2013 au Centre de T.________
après avoir été victime le 23 août 2013 d’une fracture distale, non
disloquée, du bas de la jambe, ce qui a nécessité une immobilisation sans
plâtre, en raison du risque de formation d’un décubitus (courrier du
26 août 2013 de la Dresse K.________), rendant de facto toute mobilisation
impossible. Certes, la Dresse K.________ a indiqué que le décubitus avait
été guéri (courrier du 26 août 2013). Toutefois, elle n’a pas précisé pour
quelles raisons une prise en charge au sein de l’Hôpital H.________ n'aurait
pas été suffisante, respectivement qu’un traitement dans un centre
spécialisé était impérativement indiqué. Il n'apparaît ainsi pas que la prise
en charge de l’escarre requérait une technique hautement spécialisée
pour laquelle l’Hôpital H.________ n’aurait pas disposé d'une expérience
suffisante. En d’autres termes, cela ne permet pas de conclure qu’une
prise en charge par les structures de l’Hôpital H.________ n'aurait pas
permis d'atteindre les mêmes résultats à moindre coût.
b) Au vu des éléments précités, la Cour de céans estime que
c’est à juste titre que l’intimée a considéré qu’en l’absence d’indication
médicale, soit sans l’aval du médecin du site de W.________, ni celui du
médecin-conseil de l’intimée, le séjour au Centre de T.________ n’était pas
approprié, ni ne correspondait au critère économique prévu par la loi que
ce soit sous l’angle de la réadaptation ou de la prise en charge en soins
aigus. ll n'y a dès lors pas lieu de procéder à un complément d'instruction
sous la forme d’une expertise médicale requise par la recourante, le
dossier étant suffisamment complet pour permettre à la Cour de céans de
statuer en pleine connaissance de cause (appréciation anticipée des
preuves ; ATF 122 II 464 consid. 4a, ATF 130 II 425 consid. 2.1 ; TF
8C_361/2009 du 3 mars 2010 consid. 3.2 et les références citées). Sur ce
point, le recours doit être rejeté.

- 21 -
5. Il convient à présent d’examiner si la prise en charge telle
que retenue par l’intimée (voir le décompte de prestations « tiers payant »
du 12 septembre 2014) est conforme à la rémunération et à l’application
des tarifs.
a) En vertu de l'art. 57 al. 4 LAMal, le médecin-conseil donne
son avis à l’assureur sur des questions médicales ainsi que sur des
questions relatives à la rémunération et à l’application des tarifs. Il
examine en particulier si les conditions de prise en charge d’une
prestation sont remplies. Le médecin-conseil évalue les cas en toute
indépendance. Ni l’assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs
fédérations ne peuvent lui donner de directives (al. 5). Les fournisseurs de
prestations doivent donner aux médecins-conseils les indications dont ils
ont besoin pour remplir leurs tâches selon l’al. 4. S’il n’est pas possible
d’obtenir ces informations par un autre moyen, le médecin-conseil peut
examiner lui-même l’assuré ; il doit en informer préalablement le médecin
traitant et lui communiquer le résultat de l’examen. Si les circonstances le
justifient, l’assuré peut toutefois exiger que l’examen soit effectué par un
médecin autre que le médecin-conseil. Lorsque l’assuré et l’assureur ne
peuvent s’entendre, le tribunal arbitral au sens de l’art. 89 LAMal tranche,
en dérogation à l’art. 58 al. 1 LPGA (al. 6).
Afin de permettre un contrôle du caractère économique du
traitement et de la qualité des prestations, qui sont deux des objectifs
fondamentaux de la LAMal, celle-ci attribue un rôle important – et renforcé
par rapport à l'ancien droit – aux médecins-conseils des assureurs pour le
contrôle des prestations et des frais. A ce titre, le médecin-conseil est un
organe d'application de l'assurance-maladie sociale (ATF 127 V 43 consid.
2d). Il doit apprécier les intérêts divergents de l'assuré, de l'assureur et du
fournisseur de prestations de manière raisonnable. Ses compétences sont
décrites à l'art. 57 al. 4 et 5 LAMal. Il conseille ainsi l'assureur pour des
questions médicales ainsi que pour des questions relatives à la
rémunération et à l’application des tarifs. Il lui incombe en outre une
fonction de surveillance et de contrôle. Il examine les conditions de prise
en charge d’une prestation (art. 57 al. 4 LAMal). Il doit aussi contrôler le

- 22 -
caractère efficace, approprié et économique du traitement, au sens des
art. 32 et 56 LAMal (Tribunal fédéral, arrêt non publié K 6/01 du
26.09.2001 consid. 3). Son rôle vise à éviter aux assureurs la prise en
charge de mesures inutiles. Ainsi, aux termes de l’art. 56 al. 1 LAMal,
intitulé «Caractère économique des prestations», le fournisseur de
prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de
l’assuré et le but du traitement. La rémunération des prestations qui
dépassent cette limite peut être refusée (art. 56 al. 2, première phrase,
LAMal).
b) En l’occurrence, il ressort de la décision sur opposition
attaquée que l’intimée a accepté de prendre en charge les coûts du séjour
hospitalier en division commune au tarif de 321 fr. 75 par jour du 31 mai
au 20 juin 2013 et de 63 fr. par jour du 21 juin au 18 décembre 2013.
Considérant que l'état de santé de l'assurée ne nécessitait plus de prise en
charge et un suivi quotidien dans un établissement hospitalier de
réadaptation au-delà du 20 juin 2013, l’intimée a en effet limité sa
participation à compter du 21 juin 2013 à un montant de 63 fr. par jour,
montant correspondant au tarif EMS évalué par la Fondation F.________ à
B.________.
c) Il ressort ainsi du dossier que l’intimée, sur proposition de
son médecin-conseil, s’est dite prête le 29 mai 2013 – soit avant le
transfert de la recourante au Centre de T.________ – à prolonger en division
commune le séjour en réadaptation au site de W.________, jusqu’au 20 juin
2013, puis dans le cadre de sa décision sur opposition, dès le 21 juin 2013
au tarif EMS. Il s’avère toutefois que l’état de santé de la recourante s’est
modifié suite à son transfert du site de W.________ au Centre de T.________
le 29 mai 2013. A cet égard, on se réfère au rapport de sortie du 6 juin
2013 établi par le site de W.________, lequel mentionnait que le VAC avait
pu être ôté le 29 mai 2013 sur les conseils du Dr M.________ et qu’il fallait
continuer les pansements aux deux jours avec du Prisma au fond de la
cavité et du Cavillon pour protéger les bords de la plaie recouverts d’un
pansement étanche de Tegaderm. Ces soins devaient être poursuivis
durant environ 7 à 10 jours, puis une fermeture secondaire sur un drain

- 23 -
pouvait être envisagée si l’évolution était bonne. Or, tel n’a pas été le cas,
puisqu’à l’arrivée de la recourante au Centre de T.________, le diagnostic
d’escarre de l’ischion à droite de stade IV [plaie profonde s’étendant
jusqu’au tissu musculaire et osseux] a été posé, justifiant de nouvelles
reprises chirurgicales (débridement avec biopsies osseuses le 5 juin 2013
et greffe le 19 juin 2013 avec mobilisation prudente dès le 31 juillet 2013
selon le rapport de la Dresse K.________ du 23 juillet 2013). Finalement, le
23 août 2013, la recourante a été victime d’une chute et a présenté une
fracture distale, non disloquée, du bas de la jambe le 23 août 2013
nécessitant une immobilisation sans plâtre, en raison du risque de
formation d’un décubitus.
d) Par conséquent, l’intimée ne pouvait limiter sa prise en
charge à trois semaines au tarif du séjour hospitalier en division
commune, puis dès le 21 juin 2013 au tarif EMS et ignorer l’aggravation de
l’état de santé de la recourante pour fixer sa participation, raison pour
laquelle le dossier lui sera renvoyé à cet effet.
Au vu des pièces au dossier, il doit en tout cas être admis que
dès le 31 mai 2013, la mauvaise évolution de l’état de santé de la
recourante et les divers soins à prodiguer concouraient à rendre
indispensable un séjour dans un établissement hospitalier, puis après les
reprises chirurgicales, un séjour en réadaptation en division commune,
soit à raison de 321 fr. 75 par jour. Il appartiendra à l’intimée d’en établir
la durée, en tenant notamment compte de la fracture distale, non
disloquée, du bas de la jambe dont a été victime la recourante le 23 août
2013. A l’échéance de la période de réadaptation, il conviendra de limiter
la participation de l’intimée à un montant de 63 fr. par jour, montant
correspondant au tarif EMS évalué par la Fondation F.________ à B.________
et non contesté.
6. Au vu de ce qui précède, le recours doit être partiellement
admis et la décision attaquée annulée, le dossier de la cause étant dès
lors renvoyé à l'intimée pour nouvelle décision après avis de son médecin-
conseil sur l'étendue de sa participation sur le plan temporel, et sur sa

- 24 -
quotité au regard notamment des versements déjà effectués par l’intimée
durant dite période.
7. La procédure étant gratuite, des frais judiciaires ne sont pas
prélevés. L’intimée versera à la recourante, qui est représentée par un
avocat et obtient partiellement gain de cause, une indemnité de dépens
d’un montant de 2'000 fr. (cf. art. 61 let. a et g LPGA ; 55 LPA-VD et 7
TFJAS [Tarif du 2 décembre 2008 des frais judiciaires et des dépens en
matière de droit des assurances sociales ; RSV 173.36.5.2]).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est partiellement admis.
II. La décision sur opposition rendue par D.________
le 24 juin 2014 est annulée, la cause lui étant renvoyée pour
nouvelle décision, conformément aux considérants.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
IV. L’intimée versera à la recourante la somme de 2'000 fr.
(deux mille francs) à titre de dépens.
La présidente : La greffière :
Du

- 25 -
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Michael Weissberg (pour la recourante), à Bienne,
- D.________, à [...],
- Office fédéral de la santé publique, à Berne,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :