vd_gerichte · ZE15.054055 · 2016-05-09 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 48/15 - 20/2016
ZE15.054055
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
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Arrêt du 9 mai 2016
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Composition : Mme THALMANN, juge unique
Greffier : M. Grob
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Cause pendante entre :
K.________, à [...], recourant, représenté par Fortuna Compagnie
d’Assurance de Protection Juridique SA, à Nyon,
et
Q.________ ASSURANCE MALADIE SA, à [...], intimée.
_______________
Art. 94 al. 1 let. a LPA-VD
403

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E n f a i t e t e n d r o i t :
Vu la décision rendue le 3 août 2015 par Q.________ Assurance
Maladie SA (ci-après : l’intimée), refusant notamment à K.________ (ci-
après : l’assuré ou le recourant) la prise en charge de trois factures des 4
octobre 2013, 15 janvier 2015 et 26 février 2015 du Dr S.________,
médecin-dentiste, dont les montants s'élèvent respectivement à 1'502 fr.
90, 504 fr. et 1'196 fr. 30,
vu la décision sur opposition rendue le 10 novembre 2015 par
Q.________ Assurance Maladie SA, rejetant l'opposition de l'assuré et dont il
résulte notamment ce qui suit :
« Ainsi, la question litigieuse est de savoir si la caisse-maladie a à
juste titre refusé d'intervenir pour le traitement des dents 14, 26, 41
et 45, facturé par le Dr S.________ au tarif privé CHF 1196.40 [recte :
1'196.30], CHF 504.- et CHF 1'502.90.
En l'absence d'éléments nouveaux, nous reprenons l'avis exposé
dans la décision attaquée.
Il sied de relever que pour avoir examiné le patient à son cabinet,
notre médecin-dentiste conseil précise que l'hypophosphatémie n'a
heureusement pas eu de répercussions majeures et complètes
jusqu'à présent sur les dents. D'après les radiographies à
disposition, M. K.________ ne présente pas de résorption de racine. La
formation de l'émail et de la dentine semble normale. Il est constaté
un élargissement des chambres pulpaires et une résorption osseuse
au niveau du secteur mandibulaire antérieur.
Ainsi, par rapport aux soins conservateurs relatifs aux dents
précitées, comme mentionné plus haut, prétendre que les soins
conservateurs découlent uniquement de l'hypophosphatémie
familiale n'est pas justifié.
Enfin, les factures émises par le Dr S.________ au tarif privé de CHF
3.80 le point ont été adressées directement au patient, ce qui
signifie que le Dr S.________ considère également que ces soins ne
concernent pas l'assureur (factures de CHF 1'196.30, CHF 504.- et
CHF 1'502.90). Ce dernier n'a d'ailleurs pas donné d'élément
probant permettant une autre approche au dossier.
Tenant compte de ce qui précède, c'est à juste titre que Q.________
Assurance Maladie SA refuse de prendre en charge par l'assurance
obligatoire des soins les traitements dentaires facturés CHF 1196.40
[recte : 1'196.30], CHF 504.- et CHF 1'502.90 par le Dr S.________ à
[...]. »,

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vu le recours interjeté par K.________ le 11 décembre 2015
(date du timbre postal) contre la décision sur opposition précitée,
concluant avec dépens à son annulation et à la prise en charge des
factures de 1'502 fr. 90, 504 fr. et 1'196 fr. 30 et du traitement des dents
14, 26, 41 et 45,
vu la réponse du 29 janvier 2016 de l'intimée, concluant au
rejet du recours,
vu la réplique du 22 février 2016 du recourant, maintenant ses
conclusions,
vu la duplique du 4 avril 2016 de l'intimée, déclarant
transmettre en annexe une décision de reconsidération au sens de l'art.
53 LPGA – annulant la décision sur opposition du 10 novembre 2015 et
remplaçant la décision formelle du 3 août 2015, dite décision de
reconsidération étant notifiée par courrier du même jour au recourant – et
requérant dès lors que la cause soit rayée du rôle, sans frais à sa charge,
vu l'acte du 4 avril 2016 de l’intimée, intitulé décision de
reconsidération, dont il résulte notamment ce qui suit :
« Ainsi, après avoir réexaminé votre dossier, nous constatons que
les soins ayant fait l'objet des factures litigieuses (CHF 1'196.40
[recte : 1'196.30], CHF 504.- et CHF 1'502.90) doivent être pris en
charge sous le couvert de l'assurance obligatoire des soins, sous
déduction des participations légales.
Au vu de ce qui précède, nous vous confirmons que nous
interviendrons par l'assurance obligatoire des soins pour les frais
précités. A ce titre nous restons dans l'attente de recevoir les
factures émises par le Dr S.________ au tarif en vigueur selon le
système du tiers-payant, comme stipulé dans la convention SSO
[Société suisse des médecins-dentistes] en vigueur et applicable
dans le cadre des articles 42 et 44 LAMaI [loi fédérale du 18 mars
1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10].
La présente constitue une décision formelle de notre part au sens de
l'art. 49 LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales ; RS 830.1]. »,

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vu la détermination du 26 avril 2016 du recourant, relevant
que n'étant plus dans le délai de réponse, l'intimée ne pouvait rendre une
nouvelle décision mais qu'il était d'accord avec cette prise de position,
estimant que celle-ci devait être considérée comme une admission de son
recours et concluant à l'octroi de frais et dépens pour un montant de 1'500
fr. au minimum,
vu les pièces du dossier ;
attendu que les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6
octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS
830.1) s'appliquent à l'assurance-maladie, sous réserve de dérogations
expresses (art. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-
maladie ; RS 832.10]),
que les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la
voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du
tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA),
que le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la
notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA),
qu'en l'espèce, le recours a été interjeté dans le délai légal de
trente jours dès la notification de la décision attaquée,
qu'il satisfait en outre aux autres conditions de forme (art. 61
let. b LPGA), de sorte qu’il est recevable ;
attendu qu'en tant qu'autorité de recours contre des décisions
prises par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut,
en principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que
sur les points tranchés par cette décision, de surcroît, dans le cadre de
l'objet du litige, le juge ne vérifiant pas la validité de la décision attaquée
dans son ensemble, mais se bornant à examiner les aspects de cette
décision que le recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non

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critiqués ont des liens étroits avec la question litigieuse (cf. ATF 125 V 413
consid. 2c et les références citées ; cf. ég. TF 9C_441/2008 du 10 juin 2009
consid. 2 et TF 9C_197/2007 du 27 mars 2008 consid. 1.2),
qu'en l'occurrence, seule la question de la prise en charge des
factures de 1'502 fr. 90, 504 fr. et 1'196 fr. 30 concernant les dents 14,
26, 41 et 45 a été tranchée dans la décision attaquée,
que la valeur litigieuse est ainsi inférieure à 30'000 fr,
que la présente cause relève dès lors de la compétence d’un
membre du Tribunal cantonal, statuant en tant que juge unique (art. 94 al.
1 let. a LPA-VD ([loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative ; RSV 173.36]) ;
attendu que l'intimée a admis de prendre en charge les trois
factures litigieuses pour les montants de 1'196 fr. 40 [recte : 1'196 fr. 30],
504 fr. et 1'502 fr. 90 sous le couvert de l'assurance obligatoire des soins,
sous déduction des participations légales, admettant ainsi les conclusions
du recourant,
que celui-ci en convient,
que la prise en charge desdites factures apparaît conforme
aux pièces du dossier,
qu'en conséquence, le recours doit être admis en ce sens ;
attendu qu’il n'y a pas lieu de percevoir des frais de justice, la
procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA),
qu’enfin, le recourant, qui obtient gain de cause en étant
assisté d’un mandataire professionnel, a droit à des dépens, qu’il convient
de fixer, compte tenu de l’importance et de la complexité du litige, à un
montant de 800 fr., lesquels seront mis à la charge de l’intimée, qui

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succombe (art. 61 let. g LPGA ; art. 55 LPA-VD, applicable par renvoi des
art. 91 et 99 LPA-VD).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition rendue le 10 novembre 2015 est
réformée en ce sens que Q.________ Assurance Maladie SA
prendra en charge les factures du Dr S.________ des 4 octobre
2013, par 1'502 fr. 90 (mille cinq cent deux francs et nonante
centimes), 15 janvier 2015, par 504 fr. (cinq cent quatre
francs), et 26 février 2015, par 1'196 fr. 30 (mille cent
nonante-six francs et trente centimes), relatives aux
traitements des dents 14, 26, 41 et 45 de K.________, sous
déduction de sa participation et/ou de son éventuelle
franchise.
III. Q.________ Assurance Maladie SA versera à K.________ un
montant de 800 fr. (huit cents francs) à titre de dépens.
IV. Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
La juge unique : Le greffier :
Du

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L'arrêt qui précède est notifié à :
- Fortuna Assurance de Protection Juridique SA (pour K.________)
- Q.________ Assurance Maladie SA
- Office fédéral de la santé publique
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :