vd_gerichte · ZA18.024266 · 2023-04-20 · fr
Assurance obligatoire contre les accidents
Assurance obligatoire contre les accidents


TRIBUNAL CANTONAL AA 99/18 - 45/2023
ZA18.024266
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 20 avril 2023
__________________
Composition : Mme GAURON-CARLIN, présidente
Mmes Röthenbacher, juge et Gabellon, assesseure
Greffier : M. Addor
*****
Cause pendante entre :
X.________, à O.________, recourante, représentée par Me Alexandre Guyaz,
avocat à Lausanne,
et
SWICA ASSURANCES SA, à Lausanne, intimée.
_______________
Art. 10 et 19 LAA ; 32 ss LAMal ; 15 et 67 OLAA ; 1 OPAS
402

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E n f a i t :
A. Originaire du Cap-Vert, X.________ (ci-après : l’assurée ou la
recourante), ressortissante portugaise, née le [...] 1978, s’est établie en
Suisse en 2002. Elle a travaillé en qualité de serveuse auprès de
M.________ dès le 1er décembre 2015. A ce titre, elle était assurée
obligatoirement contre les accidents professionnels et non professionnels
selon la LAA auprès de Swica Assurances SA (ci-après : Swica ou
l’intimée).
Le 16 janvier 2016, l’assurée a été victime d’un accident lors
duquel elle est tombée sur le genou gauche après avoir glissé derrière le
bar. Transportée à l’Hôpital W.________, elle a séjourné dans cet
établissement du 16 au 25 janvier 2016.
A la suite du CT-scan réalisé le 17 janvier 2016 par le Dr
D.________, spécialiste en radiologie, le diagnostic de fracture séparation et
compression du plateau tibial externe du genou gauche (classification
Schatzker type II) a été posé. Le 19 janvier 2016, l’assurée a fait l’objet
d’une intervention chirurgicale sous la forme d’une prise de greffe
spongieuse de la crête iliaque gauche, d’une réduction ouverte et d’une
ostéosynthèse par plaque latérale anatomique LCP 3,5 et d’une greffe
autologue prise sur la crête iliaque gauche avec Tutoplast.
L’assurée a présenté une incapacité totale de travail du 16
janvier au 25 mai 2016, de 50 % du 26 mai au 26 juillet 2016, à nouveau
une incapacité de travail totale du 27 au 31 juillet 2016 puis de 50 % du
1er août au 28 novembre 2016.
Le 29 novembre 2016, le Dr N.________, spécialiste en chirurgie
orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur, médecin conseil
de Swica, a procédé à l’examen de l’assurée en vue d’un deuxième avis
orthopédique. Dans son rapport du 1er décembre 2016, il a retenu une
fracture pluri-fragmentaire intra-articulaire déplacée du plateau tibial
externe du genou gauche. Selon ce médecin, il existait une indication à la

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mise en place d’une hémi-prothèse externe pour autant que le pivot
central soit bien conservé. S’agissant de la capacité de travail, l’activité de
serveuse n’était pour l’heure plus exigible, si bien que le Dr N.________ a
délivré un certificat d’incapacité totale de travail dès le 29 novembre
2016. Moyennant une évolution satisfaisante de l’hémi-arthroplastie, il
n’était cependant pas exclu que l’assurée puisse à nouveau exercer la
profession de serveuse, même si une activité sédentaire ou semi-
sédentaire sans port de charges afin de protéger la prothèse était
préférable.
Dans un rapport du 17 mars 2017 faisant suite à sa
consultation du 20 janvier précédent, le Dr Z.________, médecin associé au
Service d’orthopédie et traumatologie de l’Hôpital G.________, a relevé que
les clichés radiographiques post-opératoires montraient une réduction
sub-optimale de la fracture caractérisée par la persistance d’une
dépression et d’irrégularités de la surface dans la partie centrale du
plateau. Il n’a pas retenu d’indication pour une hémi-arthroplastie en
raison de l’âge de la patiente et de la perte du stock osseux. Il a
cependant proposé l’ablation du matériel d’ostéosynthèse avec allogreffe
ostéochondrale fraîche du plateau tibial externe et ostéotomie fémorale de
varisation concomitante. Le Dr Z.________ a délivré deux certificats
d’incapacité totale de travail pour la période du 19 janvier au 13 juin 2017,
date prévue de la prochaine consultation. En fonction de la disponibilité du
greffon, celle-ci pouvait toutefois être déplacée.
En réponse aux questions de Swica, la Dre V.________,
spécialiste en médecine interne générale et en rhumatologie, médecin
traitant, a indiqué, dans un rapport du 24 mars 2017, que sa patiente
présentait une impotence fonctionnelle en raison d’une persistance d’une
dépression à hauteur du plateau tibial externe.
Par courrier du 21 avril 2017, Swica a fait savoir à l’assurée
qu’elle avait mandaté un expert en la personne du Dr K.________,
spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil
locomoteur, et que l’examen était prévu pour le lundi 1er mai 2017.

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Le 24 avril 2017, l’assurée a informé Swica que l’opération
d’allogreffe était fixée au vendredi 28 avril. Lors d’un entretien
téléphonique du même jour avec l’assureur prénommé, le Dr Z.________ a
plaidé en faveur de l’intervention envisagée en expliquant qu’un donneur
compatible s’était présenté, que le greffon en question provenait des
Etats-Unis et qu’il ne pouvait survivre qu’une semaine. Dans la mesure où
il s’agissait d’une chirurgie exceptionnelle, il avait également dû défendre
le projet auprès du conseil d’administration de l’Hôpital G.________.
Compte tenu des enjeux du cas concret, il se proposait de faire parvenir à
l’expert la littérature médicale topique. Appelé par Swica le 24 avril 2017,
le Dr K.________ a accepté, au vu de la situation, d’avancer la convocation
pour l’expertise au 26 avril 2017.
Dans un courrier du 25 avril 2017 adressé à l’Hôpital
G.________ et intitulé « Garantie de prise en charge », Swica s’est exprimée
en ces termes : « [s]uite à l’information que vous nous avez communiquée
selon laquelle une intervention chirurgicale est prévue pour le 28 avril
2017, nous vous informons d’ores et déjà que nous sommes actuellement
dans l’impossibilité de garantir la prise en charge de cette chirurgie. » Elle
mentionnait aussi qu’elle n’était pas informée de la planification de cette
intervention et que l’exigibilité de ce traitement selon la LAA devait être
évaluée, de même que les risques et avantages d’un tel acte chirurgical.
En outre, elle exposait avoir mis en œuvre une expertise médicale en
chirurgie orthopédique et concluait sa missive en indiquant qu’elle
communiquerait sa décision finale dès que possible.
Par courrier électronique du 25 avril 2017, le secrétariat du Dr
Z.________ a fait parvenir à Swica un article médical concernant l’allogreffe
du type de celle planifiée.
Par courrier du 27 avril 2017, la Caisse nationale suisse
d’assurance en cas d’accidents (ci-après : la CNA) a répondu à la demande
formulée par Swica concernant la prise en charge des allogreffes d’os et
de cartilage de cadavre, en indiquant que le traitement avec des

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allogreffes n’était pas forcément refusé par la CNA. En effet, s’il n’existait
aucune autre possibilité, respectivement si l’allogreffe était médicalement
indiquée (status après plusieurs interventions, impossibilité de pratiquer
une greffe autologue), une telle prise en charge pouvait être acceptée.
Dans tous les cas, il convenait de fournir une explication médicale écrite
justifiant la nécessité d’un traitement par allogreffe dans un cas
particulier.
Le 27 avril 2017, le Dr K.________ a transmis à Swica le rapport
d’expertise de chirurgie orthopédique daté du 26 avril 2017. Outre une
anamnèse spécifique de l’événement, ce rapport contenait une anamnèse
générale, une anamnèse sociale et une anamnèse professionnelle. Il
décrivait les plaintes de l’assurée, lesquelles consistaient en des
« douleurs du genou gauche » exclusivement, de même qu’il rendait
compte de l’examen clinique effectué. Pour les hanches, celui-ci était dans
la limite de la norme des deux côtés même s’il existait une importante
hypomyotrophie quadricipitale gauche. Au niveau des genoux, il existait
un épanchement intra-articulaire au genou gauche, algique en son
compartiment externe ; il s’y associait une modeste fausse instabilité
externe de la rotule sur fonte du muscle vaste interne. Quant à l’examen
des chevilles, il débouchait sur des résultats dans les limites de la norme.
L’expert a souligné que les radiographies communiquées n’étaient pas
récentes, ce qui le contraignait à rendre un travail incomplet. Dès lors,
l’énumération des diagnostics n’était pas exhaustive et le pronostic ne
pouvait pas être posé, tout comme les limitations fonctionnelles ne
pouvaient pas être énoncées. Aussi l’expert a-t-il proposé la réalisation
d’un complément d’expertise effectué sur la base de radiographies
récentes. En réponse aux questions posées, il a cependant été en mesure
d’indiquer qu’il n’était pas retrouvé d’état antérieur, qu’il soit focal ou
général.
Par courrier électronique du 28 avril 2017, envoyé à 7 heures
13, R.________, secrétaire auprès de l’Hôpital G.________, a fait parvenir à
Swica en pièce jointe une demande de garantie de prise en charge pour
l’allogreffe du même jour. A réception, ce message a fait l’objet au sein de

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Swica d’une transmission interne en raison de la complexité du cas. Le 28
avril 2017 toujours, par courriel envoyé à 10 heures 53, Swica a renvoyé
R.________ à sa lettre du 25 avril précédent, exposant l’impossibilité de
garantir la prise en charge de l’intervention.
Le 28 avril 2017, le Dr Z.________ a réalisé l’opération
chirurgicale prévue consistant en une arthroscopie diagnostique, une
ostéotomie fémorale de varisation, une ablation du matériel
d’ostéosynthèse, une résection du plateau tibial externe et une allogreffe
ostéochondrale fraîche.
Par courrier du 1er mai 2017 adressé à Swica, le Dr F.________,
chef de clinique auprès du Service d’orthopédie et de traumatologie de
l’Hôpital G.________, a exposé qu’une activité légère à plein temps en
position debout semblait « difficilement envisageable », notamment
comme serveuse, en sorte qu’une incapacité de travail à 100 % avait été
attestée jusqu’au 13 juin 2017. Il estimait qu’une activité adaptée en
position assise serait envisageable, sans toutefois qu’il n’ait été en mesure
d’en fixer le taux à ce stade.
Le 10 mai 2017, Swica a demandé à l’assurée de transmettre
au Dr K.________ le dossier d’imagerie complet postérieur au 15 juillet 2016
afin que l’expert puisse rendre des conclusions définitives, tout en attirant
son attention sur le fait qu’elle ne pouvait pas, dans l’intervalle, répondre
quant à la prise en charge de l’allogreffe.
Le 18 mai 2017, le Dr K.________ a transmis à Swica son
rapport complémentaire daté du 13 mai 2017. Dans le cadre de son
appréciation générale, l’expert a indiqué qu’il subsistait un désavantage
permanent sous la forme d’une gonarthrose post-traumatique gauche.
Aussi a-t-il suggéré de corriger en premier lieu l’axe du membre inférieur
gauche, puis d’envisager différentes solutions chirurgicales, de
l’arthrodèse du genou à la prothèse totale, après exclusion d’une première
infection évoluant à bas bruit. Il a par ailleurs exposé que la greffe
ostéocartilagineuse de cadavre, technique encore non évaluée sur de

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longues séries, était possible, selon évaluation du receveur et accord de
l’assurée ainsi que de l’assureur. Selon l’expert, une amélioration notable
de l’état de santé de l’assurée était attendue, même s’il fallait souligner la
complexité présentée par la gonarthrose caractérisée par l’enfoncement
du plateau tibial externe. S’agissant de la capacité de travail, il a estimé
qu’elle était nulle dans l’activité habituelle de serveuse. Une activité
adaptée devait être compatible avec des limitations fonctionnelles de
classe 3 (restrictions sévères), à savoir un travail sédentaire strict. Ces
considérations valaient dès le 19 janvier 2017, date à laquelle le
diagnostic de gonarthrose gauche avait été retenu. Dans la mesure où
l’état de santé n’était pas stabilisé, l’expert a recommandé une nouvelle
évaluation à l’issue de la prise en charge médicale de la gonarthrose
gauche.
Le 3 juin 2017, le Dr K.________ a fait parvenir à Swica le
deuxième rapport complémentaire d’expertise daté du 1er juin 2017. Il y
indiquait que l’appréciation de l’atteinte à l’intégrité des suites uniques de
l’accident assuré ne pouvait pas encore être effectuée à ce jour.
Par courrier électronique du 13 juin 2017, Swica a informé le
Dr K.________ qu’elle entendait refuser la prise en charge de l’allogreffe
ostéo-cartilagineuse pratiquée le 28 avril 2017. Aussi lui demandait-elle de
lui indiquer quel traitement alternatif il aurait proposé pour la gonarthrose
si l’intervention n’avait pas déjà eu lieu, le délai pour obtenir une
amélioration et quand une activité adaptée aurait pu être reprise.
Aux termes de son troisième complément d’expertise daté du
22 juin 2017, le Dr K.________ a retenu que la capacité de travail, dans le
strict respect des limitations fonctionnelles définies précédemment, était
pleine et entière dès le 19 janvier 2017.
Par courrier du 25 juillet 2017 intitulé « droit d’être entendu »,
Swica a informé l’assurée qu’elle allait rendre un projet de décision
statuant sur son droit aux prestations de l’assurance-accidents. Un délai

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au 11 août 2017 lui était imparti pour déposer ses observations, dont
l’assurée a fait usage le 10 août 2017.
Le 22 août 2017, Swica a rendu une décision formelle aux
termes de laquelle elle a retenu que l’état de santé de l’assurée lui
permettait de reprendre l’exercice d’une activité adaptée strictement
sédentaire à 100 % dès le 19 janvier 2017, ce qui signifiait qu’elle n’avait
plus droit aux indemnités journalières de l’assurance-accidents dès le 20
janvier 2017. Swica a toutefois déclaré qu’elle renonçait à réclamer le
remboursement des indemnités journalières versées depuis le 19 janvier
2017 mais qu’elle mettait un terme au versement des indemnités
journalières à 50 % avec effet au 31 juillet 2017 afin de permettre à
l’assurée de s’annoncer à l’assurance perte de gain. Concernant le
traitement médical, elle a indiqué que le traitement de l’allogreffe
n’engageait pas la responsabilité de l’assurance-accidents mais qu’elle
assumait en revanche le coût des mesures thérapeutiques nécessitées par
le traitement de la gonarthrose. Il appartenait donc à l’assurance-maladie
de se prononcer sur la prise en charge de l’allogreffe. Quant à l’examen de
l’octroi d’une rente d’invalidité de l’assurance-accidents, Swica s’est
référée à un gain de 47'219 fr. 70 réalisé avant l’accident qu’elle a
comparé à celui que l’assurée pourrait obtenir dans une activité de type
strictement sédentaire respectant les limitations fonctionnelles de classe
3, qu’elle a fixé à 46'690 fr. 85 après avoir opéré un abattement de 15 %
au titre des limitations fonctionnelles. Il en résultait une perte de gain de
528 fr. 85, soit un degré d’invalidité de 1 % n’ouvrant pas le droit à une
rente.
Le 11 septembre 2017, l’assurée s’est opposée à cette
décision. Selon elle, il était incontestable que l’événement du 16 janvier
2016 constituait un accident et que les troubles encore présentés lui
étaient imputables. Par ailleurs, quand bien même Swica refusait de
prendre en charge l’intervention chirurgicale du 28 avril 2017, il était
indéniable que cette opération avait amélioré son état de santé. Elle a
annoncé la production d’un rapport médical afin de corroborer ses dires
sur ce point.

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Par courrier du 1er novembre 2017, l’assurée a transmis un
rapport établi le 20 octobre 2017 par le Dr Z.________. D’après ce médecin,
l’allogreffe avait permis une nette diminution des douleurs et une
augmentation claire des capacités fonctionnelles ; le cas n’était pas
stabilisé mais évoluait toutefois favorablement contrairement à la
péjoration constante de l’état de santé prévalant avant l’intervention du
28 avril 2017. Le Dr Z.________ était d’avis que l’assurée ne souffrait pas
d’une simple gonarthrose et qu’un traitement conservateur n’était donc
pas envisageable. Il a encore précisé que sa patiente n’avait pas été
informée du risque de non-couverture de l’opération précitée par
l’assurance-accidents.
Le 15 novembre 2017, l’assureur-maladie de l’assurée a
motivé l’opposition formée le 7 septembre précédent, exposant que Swica
aurait dû préciser les prestations qu’elle entendait refuser « comme étant
en relation directe et unique avec l’intervention contestée du 28 avril
2017 ». En effet, dans son complément d’expertise du 22 juin 2017, le Dr
K.________ avait mentionné que le traitement conservateur de la
gonarthrose gauche comprenait diverses mesures telles que la
physiothérapie, la médication (antalgique et antiinflammatoire),
l’utilisation de cannes anglaises, l’immobilisation par attelle ainsi que
diverses mesures individuelles non médicales (perte de poids, activités
physiques). Si l’opération chirurgicale du 28 avril 2017 n’avait pas eu lieu,
Swica aurait dû assumer les traitements ambulatoires précités, voire une
autre intervention. Elle ne pouvait donc pas refuser de prendre en charge
les traitements ambulatoires, tels que la médication et la physiothérapie,
de manière vague et indéfinie ou d’autres interventions chirurgicales
reconnues dans le futur.
Désormais représentée par Me Alexandre Guyaz, avocat,
l’assurée a, par courrier du 29 décembre 2017, déclaré confirmer son
opposition du 11 septembre précédent, tout en exposant les éléments
suivants. Elle a contesté la stabilisation de son état de santé ainsi que la
suppression des indemnités journalières au 31 juillet 2017. Concernant ces

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dernières, elle a fait valoir que le gain assuré n’avait pas été correctement
calculé et que le montant des indemnités journalières aurait dû être de
107 fr. 55. S’agissant de l’intervention chirurgicale du 28 avril 2017, elle
s’est plainte du refus de Swica d’en assumer la prise en charge tout
comme c’était de manière inexacte qu’elle prétendait avoir appris que dite
opération était prévue à réception de la convocation de l’examen médical
par le Dr K.________. Enfin, c’était également à tort qu’elle refusait la prise
en charge de cette opération au motif qu’il n’existerait pas de position
tarifaire correspondante dans le système de facturation suisse DRG Swiss.
Forte de l’ensemble de ces éléments, l’assurée a conclu à l’annulation de
la décision attaquée.
Par décision sur opposition du 8 mai 2018, Swica a rejeté
l’opposition formée par l’assurée le 11 septembre 2017. En premier lieu,
elle a relevé que, dans la mesure où l’allogreffe ostéochondrale était un
traitement chirurgical non reconnu par les assureurs suisses, c’était à bon
droit qu’elle en avait refusé la prise en charge. En second lieu, elle a
souligné que le Dr K.________ avait retenu que la capacité de travail, dans
le strict respect des limitations fonctionnelles de classe 3, à savoir un
travail sédentaire strict, était pleine et entière dès le 19 janvier 2017. En
tant que Swica avait versé des indemnités journalières jusqu’au 31 juillet
2017, la décision du 22 août 2017 n’était pas critiquable sur ce point. En
dernier lieu, elle a expliqué en quoi les allocations familiales perçues par
l’assurée ne permettaient pas de revoir le calcul du gain assuré.
B. a) Par acte du 6 juin 2018, X.________, toujours représentée par
Me Alexandre Guyaz, a exercé un recours devant la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud contre la décision sur
opposition du 8 mai 2018 en concluant, sous suite de frais et dépens,
principalement à ce qu’elle soit « mise au bénéfice des indemnités
journalières de l’assurance-accident obligatoire à 100 %, à compter du 1er
mars 2017 et que l’intervention du 28 avril 2017 de même que ses suites,
sont prises en charge par l’assurance-accident obligatoire, à savoir Swica
Organisation de Santé », subsidiairement à l’annulation de la décision
attaquée et au renvoi de la cause à l’assureur « pour complément

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d’instruction, principalement sous la forme d’une expertise
orthopédique. » En substance, l’assurée faisait valoir que Swica avait
adressé, le 25 avril 2017, une garantie de prise en charge générale qui
imposait qu’elle couvrît les frais de l’allogreffe et affirmait qu’en l’absence
de stabilisation de son état de santé, la question d’une éventuelle capacité
de travail ne se posait pas, ce qui impliquait la poursuite du versement
des indemnités journalières. A titre de mesure d’instruction, elle sollicitait
la mise en œuvre d’une expertise orthopédique.
b) A la demande de Swica, l’assurée lui a fait parvenir un
courrier daté du 14 juin 2018, contenant notamment les informations
suivantes au sujet de son taux d’activité pour le compte de M.________ :
« Lors de son engagement (12.2015), Mme X.________ a signé un
premier contrat de travail à un taux de 50 %. Le salaire brut de
décembre 2015 s’est élevé à Fr. 1'845.40 (contrat et détail du
salaire joint en annexe – pièce n° 1).
En janvier 2016, un nouveau contrat a été signé, portant sur un taux
d’activité de 80 % - avec un salaire mensuel brut de Fr. 3'119.90. Le
salaire de janvier porte sur ce montant. Le contrat a été résilié pour
la date du 10 février 2016. Montant du salaire brut de février : Fr.
1'039.95 (contrat et détail de ces deux salaires joints en annexe –
pièce n° 2).
En juin 2016, signature d’un nouveau contrat de travail – pour des
contributions irrégulières rémunérées sur la base d’un salaire
horaire. Mme X.________ a donc été rétribuée de juin à fin novembre
2016 sur la base des heures de travail effectuées, soit : 20 heures
en juin, 40 heures en juillet, 86 heures en août-septembre-
octobre et novembre (Annexe – pièce n° 3).
En résumé, Madame X.________ n’a clairement pas été engagée à un
taux de 100 % depuis le 1er janvier 2016 – pour un salaire mensuel
de Fr. 4'200.00 – comme elle semble vous l’avoir indiqué. »
c) Dans sa réponse du 14 août 2018, Swica a conclu au rejet
du recours. S’agissant du traitement médical, elle soulignait que, selon la
Commission des tarifs médicaux LAA, la prise en charge s’appliquait
exclusivement aux transplantations autologues de tissu cartilagineux,
c’est-à-dire de tissus propres au patient et non à une greffe ostéo-
cartilagineuse de cadavre – telle qu’effectuée le 28 avril 2017 – car il
s’agissait d’une technique encore non évaluée sur de longues séries. Dans
ces conditions c’était à juste titre qu’elle avait refusé la prise en charge de

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l’allogreffe ostéochondrale. S’agissant de la capacité de travail, elle
exposait que l’exigibilité d’une activité adaptée ne dépendait pas de
l’achèvement d’un traitement médical.
d) Par réplique du 31 août 2018, l’assurée a expliqué qu’en
refusant la prise en charge de l’intervention chirurgicale du 28 avril 2017,
Swica avait, d’une part, contrevenu au principe constitutionnel de la
protection de la bonne foi car elle avait reçu la promesse écrite puis par
actes concluants que tous les traitements médicaux seraient pris en
charge, et, d’autre part, à son devoir d’informer la personne assurée que
l’allogreffe ostéochondrale était soumise à une procédure de prise en
charge différente et que le remboursement de cette opération pouvait être
refusé. Elle a déclaré maintenir les conclusions et réquisitions de preuve
prises au pied de son mémoire de recours du 6 juin 2018.
e) Dupliquant en date du 24 septembre 2018, Swica a relevé
avoir adressé, le 25 avril 2017, un courrier à l’Hôpital G.________ dans
lequel elle l’informait qu’elle était dans l’impossibilité de garantir la prise
en charge de l’intervention chirurgicale prévue le 28 avril 2017. Or, en
dépit de cette correspondance, dite opération avait été réalisée à la date
fixée. Elle a par ailleurs souligné que le principe inquisitoire, applicable en
matière d’assurances sociales, lui conférait un large pouvoir d’appréciation
en ce qui concernait la nécessité, l’étendue et l’adéquation de recueillir
des données médicales. Renvoyant pour le surplus à ses précédentes
écritures, elle a déclaré confirmer ses conclusions tendant au rejet du
recours.
f) Dans ses déterminations du 16 octobre 2018, l’assurée a
souligné que, dans la mesure où Swica avait adressé un courrier contenant
une promesse de prise en charge, confirmée ensuite par actes concluants,
elle se devait d’assumer les coûts de l’intervention chirurgicale du 28 avril
2017. Par ailleurs, le dossier constitué contenait suffisamment de pièces
pour lui permettre d’instruire intégralement la cause avant le 28 avril
2017. Comme exposé précédemment, il fallait encore admettre une
violation du principe constitutionnel de protection de la bonne foi ainsi que

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du devoir de renseigner. En effet, convenir du contraire reviendrait à
affirmer qu’un assureur pouvait faire reporter les conséquences d’une
négligence dans le traitement de ses dossiers sur ses assurés et leur
imposer la prise en charge de frais de traitement.
g) Le 5 juin 2019, l’assurée a transmis à la Cour de céans la
prise de position de l’Hôpital G.________ du 21 mai 2019 concernant
l’opération du 28 avril 2017, sur laquelle Swica s’est déterminée le 2 juillet
2019. Par courrier du 26 juillet 2019, l’Unité des affaires juridiques de
l’Hôpital G.________ a répondu aux observations formulées par Swica.
C. a) Le 6 août 2021, la magistrate instructrice a confié au Dr
Q.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de
l’appareil locomoteur, le soin de procéder à l’expertise de l’assurée. Dans
son rapport du 1er février 2022, l’expert a posé le diagnostic incapacitant
de :
• Pangonarthrose secondaire (fracture du plateau tibial
externe gauche, type Schatzker II (16 janvier 2016), réduction
sanglante ostéosynthésée plateau tibial gauche associée à une
allogreffe osseuse (19 janvier 2016). Ostéotomie fémorale de
varisation par soustraction interne, ostéosynthèse. Ablation du
matériel d’ostéosynthèse et résection du plateau tibial externe,
allogreffe ostéochondrale fraîche, plateau et ménisque gauche
(28 avril 2017)).
Selon l’expert, cette pathologie était vraisemblablement en
lien de causalité naturelle avec l’événement du 16 janvier 2016. Sans
répercussion sur la capacité de travail, il a retenu les diagnostics suivants :
• Tendinopathie pes anserina gauche.
• Douleurs neuropathiques sur le territoire du nerf saphène
gauche.
• Fracture bi malléolaire de la cheville droite avec ORF (2015).
• Ablation du matériel d’ostéosynthèse partielle cheville droite
(2016).
Sous l’intitulé « Appréciations », l’expert s’est exprimé en ces
termes :
« Expertisée, âgée de 43 ans, qui chute le 16 janvier 2016 au travail.
Douleurs, impotence fonctionnelle du membre inférieur gauche.

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Soins en urgence. Mise en évidence d’une fracture du plateau tibial
externe de type Schatzker II, opérée quelques jours après le
traumatisme suite à un bilan radiologique par CT-scan.
L’intervention a lieu le 19 janvier 2016, réduction sanglante, greffe
osseuse autologue. Evolution défavorable marquée par la
persistance d’une dépression de la partie centrale du plateau tibial
externe, d’une extrusion du ménisque externe latéralement, d’une
déviation en valgus du membre inférieur gauche.
Devant cette évolution défavorable, l’assurée consulte en deuxième
avis, le Dr méd. N.________ à P.________, qui propose une hémi
arthroplastie du genou gauche, puis est adressée par son médecin
traitant pour un deuxième avis à l’Hôpital G.________ auprès du Dr
Z.________, qui du fait du jeune âge, d’une instabilité symptomatique
et d’une déviation en valgus ne retient pas l’indication à une hémi
arthroplastie. Il propose une arthroplastie totale de son genou
gauche, intervention non retenue du fait de l’âge de l’assurée.
Proposition d’une ostéotomie correctrice fémorale et d’une allogreffe
du plateau tibial externe. Intervention réalisée le 28 avril 2017.
Evolution défavorable avec persistance de douleurs à la fois
mécaniques et allodynie mal définie avec une ablation du matériel
d’ostéosynthèse le 29 août 2019.
A repris une activité à 50 % le 1er juillet 2021. L’assurée n’arrive pas
à augmenter son taux de travail en raison de l’apparition d’un
épanchement de son genou gauche, et de douleurs insupportables.
Par ailleurs, persistance d’une douleur mal définie dans un territoire
localisé vers le saphène interne avec un DN4 à 9/10, ce qui rend le
diagnostic de douleurs neuropathiques probable.
Sur le plan objectif, la marche se fait avec une discrète boiterie à
gauche, l’accroupissement à gauche est peu profond, il existe une
raideur du genou gauche, aussi bien en flexion, et la présence d’un
discret flexum.
Un axe des membres inférieurs retrouvé, neutre.
Le genou est sec, il ne présente pas d’hyperlaxité pathologique.
Douleurs sur la patte d’oie exacerbée par la musculature adductrice.
Les bilans radiologiques récents à disposition mettent en évidence
une pangonarthrose débutante avec interlignes articulaires
préservés, un axe en varus à gauche et discret valgus à droite, une
intégration partielle de l’allogreffe avec présence de kystes
jonctionnelles sur l’IRM du 6 avril 2021, la scintigraphie osseuse du
12 février 2021 conclut à une arthrose du plateau tibial latéral
gauche active à la scintigraphie.
On peut considérer actuellement l’état comme stabilisé. Il sera
cependant nécessaire, du fait de la complexité des suites, de prévoir
un suivi spécialisé annuel à l’Hôpital G.________.

- 15 -
L’exigibilité en tant que serveuse barmaid n’est plus donnée, cette
activité ne ménageant pas les périodes d’alternance des positions.
Du fait des suites attendues du genou gauche, une capacité de
travail à 100 % est exigible dans une activité qui ménage son genou
gauche, activité permettant d’alterner les positions debout et assise,
sans port de charges itératives supérieures à 15 kg, sans port de
charges régulier supérieures à 5 kg, sans travail en terrain
accidenté, de montées et de descentes régulières d’escaliers. Une
activité sédentaire élargie est à favoriser. Dans ce type d’activité, la
capacité de travail est totale, sans limitation de temps, ni de
rendement.
Les limitations fonctionnelles ont pour but d’éviter le développement
d’une arthrose symptomatique invalidante à moyen terme.
Estimation de l’atteinte à l’intégrité à 25 %, estimation selon la table
5 des atteintes à l’intégrité (LAA/2011) éditée par la SUVA, situation
comparable à une arthrodèse du genou, pangonarthrose moyenne à
sévère, cette estimation tient compte d’une évolution à moyen
terme.
L’intervention de l’Hôpital G.________ du 24 [recte : 28] avril 2017,
dont la garantie n’avait pas été fournie par l’assurance et qui a été
réalisée, par le fait qu’une allogreffe fraîche était à disposition et
que cette opportunité ne pouvait être abandonnée, étant donné la
rareté de l’offre, est médicalement légitime.
Cette intervention permet théoriquement de traiter non seulement
le problème d’arthrose, mais surtout de la destruction du
compartiment fémoro-tibial latéral ainsi que l’instabilité
symptomatique, de plus permettra d’offrir une situation locale
adéquate pour l’implantation d’une prothèse primaire à moyen
terme si l’arthrose devient symptomatique dans les moindres
activités de tous les jours. L’alternative à cette situation eut été
l’arthrodèse qui sur le plan du résultat ne peut être comparée au
résultat objectivé actuellement. Pour ces raisons l’intervention
réalisée en milieu académique est opportune, le choix thérapeutique
est tout à fait en rapport avec la problématique pré opératoire,
répondant de manière médicale à celle-ci à savoir une destruction
d’un compartiment articulaire par enfoncement du plateau tibial
latéral entraînant une dysfonction biomécanique majeure, une
instabilité symptomatique par déformation secondaire en valgus du
fragment tibial latéral et une arthrose secondaire se développant
rapidement. Le résultat actuel est celui attendu soit une correction
de la forme du plateau tibial externe, ce qui permet de retrouver
une situation biomécanique proche de l’anatomie originelle, une
stabilité du genou et une correction frontale renforcée par
l’ostéotomie fémorale de varisation. Le résultat de l’intervention
permet vraisemblablement de ralentir l’évolution vers une
pangonarthrose symptomatique dans la vie de tous les jours chez
une jeune patiente, offrant par ailleurs une situation plus favorable à
l’implantation d’une future prothèse totale de genou à moyen
terme. »

- 16 -
b) A ses déterminations sur l’expertise judiciaire du 15 mars
2022, Swica a joint un nouveau rapport d’expertise complémentaire établi
le 26 février 2022 par le Dr K.________, auquel elle avait soumis l’expertise
du Dr Q.________. En substance, le Dr K.________ rejetait le diagnostic de
pangonarthrose posé par l’expert, dès lors que ce diagnostic se
caractérisait par une arthrose des trois compartiments du genou, à savoir
fémorotibial interne, externe ainsi que fémoropatellaire. Or l’expert ne
décrivait, cliniquement et radiologiquement, une arthrose débutante que
pour le seul compartiment fémorotibial externe. Aucun signe d’arthrose
des autres compartiments n’apparaissait dans son texte. En l’absence de
pangonarthrose, l’évaluation de l’indemnité pour atteinte à l’intégrité
n’était donc pas adéquate. Concernant la légitimité de l’allogreffe, le Dr
K.________ retenait des affirmations du Dr Q.________ que la légitimation
était celle d’une opportunité. Cette légitimation ne pouvait toutefois être
retenue. En effet, une offre commerciale ne constituait pas un élément
entrant dans la décision d’implanter, ou non, une greffe de cadavre chez
l’assurée, ce d’autant que cette chirurgie ne présentait aucun caractère
d’urgence.
c) Le 24 mars 2022, l’assurée a demandé à la Cour de céans
d’interpeller l’expert Q.________ en l’invitant à se déterminer sur les
critiques émises à l’encontre de son rapport par Swica et le Dr K.________.
d) Le 4 octobre 2022, le Dr Q.________ a répondu en ces
termes au questionnaire adressé par la magistrate instructrice :
« 1. Quels sont les éléments cliniques ou d’imagerie
fondant le diagnostic de pangonarthrose ?
L’I.R.M. du genou gauche du 6 avril 2021 met en évidence une
atteinte cartilagineuse au moins de grade II du compartiment
fémoro-tibial médial ; d’une chondropathie de grade IV du
versant interne du condyle fémoral latéral et une
chondropathie de grade IV multifocale du plateau tibial latéral.
Le cartilage fémoro-patellaire montre une chondropathie de
stade II-III de la facette patellaire et trochléenne médiale qui
entraînera, à moyen terme, une pangonarthrose.

- 17 -
2. Comment vous déterminez-vous sur le diagnostic de
gonarthrose fémoro-tibiale externe débutante posée
par le Dr K.________, en indiquant sur quels éléments
cliniques et/ou d’imageries sont fondées vos
déterminations ?
A la stabilisation de l’état on constate, sur l’imagerie récente,
le développement potentiel d’une arthrose
tricompartimentale, actuellement, visible sur l’imagerie du 12
février 2021, réalisée lors de la scintigraphie osseuse de trois
phases et SPECT/CT, mise en évidence d’un pincement
fémoro-tibial interne, d’une arthrose active du compartiment
fémoro-tibial latéral et sur l’I.R.M. du 6 avril 2021 d’une
atteinte fémoro-patellaire.
3. Dans l’hypothèse où le diagnostic de gonarthrose
fémoro-tibiale externe débutante doit être retenu,
cette atteinte est-elle durable et importante, le cas
échéant, quel est le taux de l’indemnité pour atteinte à
l’intégrité dans le cas d’espèce ?
Au niveau diagnostic, à consolidation de la fracture, il existe
en plus d’une arthrose fémoro-tibiale latérale, la présence
d’un cal vicieux entraînant une perturbation mécanique, se
manifestant par une hyperlaxité pathologique qui va entraîner
une arthrose diffuse (pangonarthrose du genou). L’hypothèse,
pour ce cas précis d’une gonarthrose fémoro-tibiale externe
débutante doit être écartée, par le fait de l’hyperlaxité créée
par la consolidation osseuse en malposition.
4. Etant rappelé que l’état de santé consécutif à un
accident est présumé stabilisé lorsqu’il n’y a plus lieu
d’attendre de la continuation du traitement médical
une sensible amélioration de l’état de santé de
l’assurée (en l’occurrence dans le sens d’une
amélioration de la capacité de travail), à quelle date la
stabilisation peut-elle être admise ?
La stabilisation de l’état peut être admise à trois mois de la
dernière intervention, en sachant que la persistance de la
symptomatologie entraîne des consultations spécialisées
régulières.
- 29 août 2019 100 % (intervention chirurgicale avec
ablation du matériel d’ostéosynthèse)
- Théoriquement reprise partielle à trois mois, mais absence
de certificat dans le dossier médical.
5. Sur quels événements vous fondez-vous pour retenir,
dès le 1er juillet 2021, une pleine capacité de travail
dans une activité adaptée aux limitations
fonctionnelles ?
Je me fonde sur l’attestation de reprise faite le 1er juillet 2021.

- 18 -
Théoriquement, cette reprise est exigible à 3 mois de
l’ablation du matériel d’ostéosynthèse, avec les limitations
fonctionnelles établies cette capacité est totale en temps et
rendement.
Une activité qui ménage son genou gauche, activité
permettant d’alterner les positions debout et assise, sans port
de charges itératif supérieures à 15 kg, sans port de charges
régulier supérieures à 5 kg, sans travail en terrain accidenté,
de montées et de descentes régulières d’escaliers. Une
activité sédentaire élargie est tout à favoriser. Cette activité
est totale sans limitation de temps ni de rendement.
Les limitations fonctionnelles ont pour but d’éviter le
développement d’une arthrose symptomatique invalidante à
moyen terme.
6. Existe-t-il, avant le 1er juillet 2021, une capacité de
travail partielle dans une activité adaptée aux
limitations fonctionnelles, cas échéant, quelle a été
son évolution, taux et périodes ?
Sur le certificat du service d’orthopédie du Hôpital G.________,
on a un arrêt qui court jusqu’au 17 novembre 2019 puis une
reprise à 40 % le 18 novembre 2019, à 70 % le 23 décembre
2019 puis un nouvel arrêt du 18 novembre 2019 au 10 janvier
2020, une reprise à 50 % du 1er février 2020, un arrêt du 11
janvier 2020 au 13 mars 2020, 30 avril 2020, 31 mai 2020, 31
août 2020, 30 septembre 2020, 31 octobre 2020, 30
novembre 2020, 31 janvier 2021, 31 mars 2021, 27 avril
2021.
Après ablation du matériel du 29 août 2019, la patiente a
travaillé de janvier à mai 2020 pendant quatre mois à 100 %
selon ses affirmations.
Avec les limitations fonctionnelles, on peut considérer une
reprise en capacité totale dès le 23 décembre 2019 et reprise
partielle le 18 novembre 2019.
7. Avez-vous des observations d’ordre strictement
médical à formuler sur les pièces annexées ?
Non, le résumé strictement médical des nouvelles pièces
annexées a été fait en préambule, ainsi qu’une appréciation
résumant la situation telle qu’elle ressort de ce cas précis. »
e) Le 27 octobre 2022, l’assurée a fait savoir qu’elle n’avait
pas d’observations particulières à propos du rapport complémentaire du
Dr Q.________. Néanmoins, dans l’hypothèse où Swica persisterait à

- 19 -
contester les conclusions de l’expert judiciaire, elle sollicitait son audition
lors d’une audience d’instruction.
f) Dans ses déterminations du 10 novembre 2022, Swica
relevait que, contrairement à ce que prétendait le Dr Q.________, les pièces
au dossier confirmaient l’existence d’une gonarthrose fémoro-tibiale et
non d’une pangonarthrose. Concernant la prise en charge de l’allogreffe,
elle déclarait maintenir les termes de son écriture du 15 mars 2022. Quant
à l’évaluation de la capacité de travail, elle soulignait que l’assurée avait
repris l’exercice d’une activité professionnelle à plein temps du 1er
septembre 2018 au 28 août 2019 et qu’après l’ablation du matériel
d’ostéosynthèse effectuée le 29 août 2019, une capacité de travail
partielle était possible dès le 18 novembre 2019. En conséquence, elle
déclarait maintenir la teneur de ses précédentes écritures.
g) S’exprimant par pli du 25 novembre 2022, l’assurée a
maintenu sa requête tendant à l’audition du Dr Q.________ au vu des
explications de Swica au sujet des différents diagnostics envisagés dans
ce dossier. Quant à la capacité de travail, elle estimait que c’était à tort
que Swica prétendait qu’elle avait repris son activité professionnelle à 100
% pendant près d’une année car une telle assertion était non seulement
contraire aux pièces médicales versées au dossier mais relevait d’une
mauvaise foi grossière.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-accidents (art. 1 al. 1 LAA [loi
fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents ; RS 832.20]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).

- 20 -
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
2. a) Le litige porte, d’une part, sur le point de savoir si l’état de
santé de l’assurée peut être considéré comme stabilisé et, dans
l’affirmative, depuis quelle date et avec quelles conséquences sur sa
capacité de travail, d’autre part, sur la question de la prise en charge par
l’assurance-accidents de l’intervention chirurgicale d’allogreffe
ostéochondrale du 28 avril 2017.
b) On précisera que les modifications introduites par la novelle
du 25 septembre 2015, entrée en vigueur le 1er janvier 2017 et modifiant
diverses dispositions de la LAA, ne sont pas applicables au cas d’espèce,
car postérieures à la date de l’accident assuré (ch. 1 des dispositions
transitoires relatives à cette modification [RO 2016 4388]).
3. a) Aux termes de l’art. 6 al. 1 LAA, si la loi n’en dispose pas
autrement, les prestations d’assurance sont allouées en cas d’accident
professionnel, d’accident non professionnel et de maladie professionnelle.
Selon l’art. 4 LPGA, est réputé accident toute atteinte dommageable,
soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure
extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou
qui entraîne la mort.
b) Le droit à des prestations découlant d’un accident assuré
suppose un lien de causalité naturelle entre l’événement dommageable de
caractère accidentel et l’atteinte à la santé. Cette exigence est remplie
lorsqu’il y a lieu d’admettre que le dommage ne se serait pas produit du
tout ou qu’il ne serait pas survenu de la même manière sans l’événement
accidentel. Il n’est pas nécessaire, en revanche, que l’accident soit la
cause unique ou immédiate de l’atteinte à la santé ; il faut et il suffit que

- 21 -
l’événement dommageable, associé éventuellement à d’autres facteurs,
ait provoqué l’atteinte à la santé physique, mentale ou psychique de la
personne assurée, c’est-à-dire qu’il se présente comme la condition sine
qua non de celle-ci (ATF 148 V 138 consid. 5.1.1 ; 142 V 435 consid. 1 et
les références).
c) Le droit à des prestations de l’assurance-accidents suppose
en outre l’existence d’un lien de causalité adéquate entre l’accident et
l’atteinte à la santé. La causalité est adéquate si, d’après le cours
ordinaire des choses et l’expérience de la vie, le fait considéré était propre
à entraîner un effet du genre de celui qui s’est produit, la survenance de
ce résultat paraissant de façon générale favorisée par une telle
circonstance (ATF 148 V 138 consid. 5.1.1 et les références).
d) Le catalogue des prestations comprend notamment le
traitement médical approprié des lésions résultant de l’accident (art. 10
LAA), les prestations en espèces sous forme d’indemnités journalières (art.
16 LAA) et de rentes d’invalidité (art. 18 LAA) ainsi que le droit à une
indemnité pour atteinte à l’intégrité (art. 24 et 25 LAA).
4. a) Dans un premier moyen, la recourante reproche à l’intimée
d’avoir constaté les faits de manière inexacte et incomplète, en
considérant que son état de santé était stabilisé au 19 janvier 2017, ce
faisant, d’avoir violé l’art. 19 LAA. Elle estime que le rapport d’expertise
définitif du Dr K.________ du 1er juin 2017 fixant une capacité de travail
pleine et entière dans le strict respect des limitations fonctionnelles de
classe 3, à savoir un travail sédentaire strict, dès le 19 janvier 2017 est
non seulement contradictoire mais s’écarte de l’ensemble des documents
médicaux au dossier, ce qui l’amène à s’interroger sur la valeur probante
de cette expertise. En effet, le Dr K.________ expose plus loin (cf. rapport
d’expertise du 1er juin 2017, p. 20) que l’état de santé n’est pas stabilisé
et nécessite de nouvelles évaluations, en sorte qu’il ne peut pas à la fois
admettre une pleine capacité de travail depuis 2017 et la nécessité d’un
suivi faute de stabilisation. Or les autres médecins, singulièrement le Dr
Z.________, ont aussi confirmé qu’un suivi était nécessaire puisque l’état de

- 22 -
santé de l’assurée n’était pas stabilisé (cf. rapport du 20 octobre 2017). La
recourante soutient donc que tant que son état de santé ne peut pas être
considéré comme stabilisé, ce que le médecin traitant spécialiste a
certifié, le versement des indemnités journalières doit se poursuivre et
que, dès lors, les questions d’un droit à la rente d’invalidité et d’une
indemnité pour atteinte à l’intégrité sont prématurées.
b) L’assuré totalement ou partiellement incapable de travailler
à la suite d’un accident a droit à une indemnité journalière (art. 16 al. 1
LAA). Le droit naît le troisième jour qui suit l’accident ; il s’éteint dès que
l’assuré a recouvré sa pleine capacité de travail, dès qu’une rente est
versée ou dès que l’assuré décède (art. 16 al. 2 LAA). Est réputée
incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de
l’assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail
qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une
atteinte à la santé physique, mentale ou psychique (art. 6, première
phrase, LPGA).
De jurisprudence constante, l’assuré a droit à la prise en
charge des traitements médicaux et aux indemnités journalières tant qu’il
y a lieu d’attendre de la continuation du traitement médical une sensible
amélioration de son état de santé et pour autant que les éventuelles
mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité aient été menées à
terme. Lorsque ces conditions ne sont plus remplies, le droit à ces
prestations cesse et le droit à la rente commence (ATF 134 V 109 consid.
4.1 et les références citées). Le droit à la prise en charge des traitements
médicaux et des indemnités journalières cesse également s’il n’y a plus
lieu d’attendre une sensible amélioration de l’état de santé de l’assuré, et
qu’aucune mesure de réadaptation de l’assurance-invalidité n’entre en
considération, mais qu’aucune rente n’est allouée parce que l’assuré
présente un taux d’invalidité inférieur au seuil de 10 % prévu par l’art. 18
al. 1 LAA (ATF 134 V 109 consid. 4.1 ; 133 V 57 consid. 6.6.2).
La prise en charge du traitement médical approprié des lésions
résultant de l’accident est garantie aussi longtemps que celui-ci est de

- 23 -
nature à améliorer sensiblement l’état de santé. Si tel n’est plus le cas et
que les éventuelles mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité ont
été menées à terme, l’assureur-accidents examine le droit de l’assuré à
une rente ainsi qu’à une indemnité pour atteinte à l’intégrité (art. 19 al. 1
LAA ; ATF 143 V 148 consid. 5.3.1 ; 134 V 109 consid. 4.1 et les références
citées ; 133 V 57 consid. 6.6.2). Le point de savoir si l’on peut attendre
une sensible amélioration de l’état de santé de l’assuré, au sens de l’art.
19 al. 1 LAA, dépend essentiellement de l’amélioration ou du maintien de
la capacité de travail que l’on peut en attendre, dans la mesure où cette
capacité est limitée en raison des séquelles de l’accident (ATF 134 V 109
consid. 4.3 et les références citées ; TF 8C_397/2010 du 3 août 2010
consid. 5 ; TF 8C_90/2010 du 23 juillet 2010 consid. 5.2). L’art. 19 al. 1
LAA délimite ainsi temporellement le droit au traitement médical et le
droit à la rente d’invalidité, le moment déterminant étant celui auquel
l’état de santé peut être considéré comme relativement stabilisé (TFA U
391/00 du 9 mai 2001 consid. 2a). Par amélioration sensible de l’état de
santé, il faut donc entendre l’amélioration ou la récupération de la
capacité de travail (ATF 134 V 109 consid. 4.3 et les références citées).
L’utilisation du terme « sensible » par le législateur montre que
l’amélioration que doit amener une poursuite du traitement médical doit
être significative. Des améliorations mineures ou insignifiantes ne suffisent
pas (ATF 134 V 109 consid. 4.3 ; TF 8C_685/2019 du 9 juin 2020 consid. 4).
En particulier, il n’y a pas d’amélioration sensible si une mesure
thérapeutique ne peut que soulager pour un temps limité les plaintes liées
à une atteinte à la santé qui est stabilisée (RAMA 2005 n° U 557 p. 388 ;
TFA U 244/2004 du 20 mai 2005 consid. 3.1).
La jurisprudence considère qu’un délai doit être imparti à la
personne concernée pour rechercher une activité raisonnablement
exigible dans une autre profession ou un autre domaine. La durée de ce
délai doit être appréciée selon les circonstances du cas particulier. Elle est
généralement de trois à cinq mois selon la pratique applicable en matière
d’assurance-maladie (ATF 129 V 460 consid. 5.2 ; 114 V 281 consid. 5b et
les références, voir aussi TF 8C_682/2021 du 13 avril 2022 consid. 7.2 et
TF 8C_687/2014 du 9 septembre 2015 consid. 5.1.1 avec la référence).

- 24 -
c) Plusieurs rapports et expertises – dont celle réalisée par le
Dr Q.________ mandaté par la Cour de céans – figurent au dossier et
contiennent des indications quant à la stabilisation de l’état de santé et à
l’évaluation de la capacité de travail de la recourante.
aa) Il ressort du rapport établi le 1er décembre 2016 que le Dr
N.________, médecin conseil de l’assurance, a attesté d’une incapacité
totale de travail du 29 novembre 2016 au 19 janvier 2017 (cf. certificat
médical complété par ce médecin le 29 novembre 2016), date à laquelle
l’assurée devait consulter le Dr Z.________.
bb) Lors de l’expertise initiale du 26 avril 2017, le Dr
K.________ n’a pas été en mesure de répondre aux questions concernant la
stabilisation et la capacité de travail, au regard d’un dossier lacunaire. Il
s’est finalement prononcé dans son complément d’expertise du 13 mai
2017, exprimant clairement qu’une « amélioration notable de l’état de
santé de l’assurée est attendue » (p. 17), tout en soulignant la complexité
du cas. A cette même occasion, le Dr K.________ a déclaré que la capacité
de travail dans l’activité habituelle de serveuse était nulle en raison de la
gonarthrose gauche dont souffre l’assurée. En revanche, celle-ci disposait,
dans une activité adaptée compatible avec des limitations fonctionnelles
de classe 3, d’une capacité de travail entière dès le 19 janvier 2017.
Toutefois, le Dr K.________ n’explicite pas son avis, se contentant
uniquement de mentionner « diagnostic de gonarthrose gauche retenu le
19 janvier 2017 », en sorte que l’on ne comprend pas comment cette date
a été retenue, ce d’autant qu’il considérait encore une amélioration
possible, autrement dit que l’état de santé n’était pas stabilisé, ce qu’il a
du reste expressément confirmé en p. 20 de son rapport complémentaire
du 13 mai 2017. Dans son deuxième complément d’expertise, daté du 1er
juin 2017, le Dr K.________ confirme son avis quant à l’absence de
stabilisation et à l’existence d’une capacité de travail dès le 19 janvier
2017. Dans le troisième complément du 22 juin 2017, il maintient que la
capacité de travail dans une activité adaptée est pleine et entière dès le
19 janvier 2017, ajoutant cependant que la reprise d’une telle activité est

- 25 -
possible non pas en raison d’une stabilisation de l’état de santé mais
grâce à une « amélioration » de celui-ci.
cc) Il ressort des propos de l’expert Q.________ qu’il admet une
capacité de travail totale dans une activité adaptée dès le 1er juillet 2021
(cf. rapport d’expertise du 1er février 2022, p. 35, pt 6.2). Puis, dans son
rapport complémentaire du 4 octobre 2022, il déclare que la stabilisation
de l’état de santé peut être admise à trois mois de la dernière
intervention, donc théoriquement trois mois après le 29 août 2019
(ablation du matériel d’ostéosynthèse), mais l’expert Q.________ retient en
définitive une reprise partielle dès le 18 novembre 2019 et une capacité
de travail totale dès le 23 décembre 2019 (p. 44).
dd) En vue d’étayer les allégations de Swica, le Dr K.________ a
rédigé un rapport complémentaire daté du 26 février 2022, dans lequel il
contestait le diagnostic de pangonarthrose retenu par l’expert Q.________,
au motif que cette pathologie n’était soutenue par aucun élément clinique
ou radiologique. Il est ici le lieu de relever qu’en matière d’assurances
sociales, ce n’est pas fondamentalement le diagnostic mais l’effet d’une
atteinte à la santé sur la capacité de travail qui est pertinent (ATF 136 V
279 consid. 3.2.1 ; TF 8C_112/2018 du 24 avril 2018 consid. 4.3), étant
seul décisif le fait que le diagnostic s’appuie lege artis sur les critères d’un
système de classification reconnu, avec indication du degré de gravité de
la symptomatologie ainsi que des limitations fonctionnelles (TF
9C_273/2018 du 28 juin 2018 consid. 4.2 et la jurisprudence citée). Or ni le
Dr K.________ ni Swica ne remettent en cause les limitations fonctionnelles
retenues ou l’activité adaptée envisagée par l’expert judiciaire.
d) Sur le vu de ce qui précède, la question de la stabilisation
de l’état de santé est donc litigieuse, corollairement, celle de la capacité
de travail. A ce sujet, il convient de relever que le Dr K.________ a admis
une capacité de travail dans une activité adaptée grâce à une amélioration
et non à une stabilisation de l’état de santé. En outre, l’avis de ce médecin
quant à la reprise d’une activité légère possible dès le 19 janvier 2017 doit
être écarté car il ne repose sur aucune justification si ce n’est l’arrêt de

- 26 -
travail signé par le Dr N.________ (cf. certificat médical du 29 novembre
2016). Or celui-ci n’a attesté d’une incapacité totale de travail jusqu’à
cette date qu’en raison de la consultation prévue ce même jour auprès du
Dr Z.________, estimant que ce médecin confirmerait son appréciation et
non pas parce qu’une capacité totale de travail aurait été retrouvée. A
cela s’ajoute que le Dr K.________ évoque certes une « amélioration » de la
situation permettant l’existence d’une capacité de travail sans toutefois
que l’on voie en quoi la consultation auprès du Dr Z.________ – posant le
diagnostic de gonarthrose – constituerait une amélioration de l’état de
santé. Sans autre justification, l’avis du Dr K.________ ne saurait donc être
suivi.
Il convient ainsi de se fonder sur l’appréciation du Dr
Q.________, dont le rapport d’expertise du 1er février 2022 et son
complément du 4 octobre 2022 répondent en tous points aux exigences
formelles auxquelles la jurisprudence soumet la valeur probante de tels
documents (ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF
8C_510/2020 du 15 avril 2021 consid. 2.4). L’expertise est en effet le fruit
d’une analyse circonstanciée du cas, comporte une anamnèse détaillée et
décrit le contexte déterminant. Elle a été établie en pleine connaissance
du dossier et tient compte des avis des médecins s’étant prononcés sur
l’état de santé de l’assurée, dont l’expert a pris les plaintes en
considération. Reposant sur des investigations fouillées, elle contient une
appréciation claire de la situation fondée sur des examens cliniques
complets et aboutit à des conclusions médicales soigneusement motivées
et exemptes de contradictions.
Dans son rapport complémentaire du 4 octobre 2022, le Dr
Q.________ retient que c’est trois mois après la dernière opération
nécessitée par les lésions causées par l’accident du 16 janvier 2016, à
savoir l’ablation du matériel d’ostéosynthèse ayant soutenu la greffe
pratiquée le 29 août 2019 – ce que tous les médecins ont admis, y compris
le Dr K.________ – que l’état de santé est stabilisé. La stabilisation de l’état
de santé peut donc être arrêtée trois mois après cette intervention, à
savoir à la fin du mois de novembre 2019.

- 27 -
e) En ce qui concerne l’évaluation de la capacité de travail, se
pose la question de la reprise d’une activité adaptée aux limitations
fonctionnelles, plus particulièrement celle de savoir si une telle activité
peut être reprise (partiellement ou totalement) à la même date que la
stabilisation ou nécessite un temps d’adaptation et reporte ainsi la date de
reprise concrète d’une activité adaptée. En tant que cette question relève
du droit, elle excède le rôle de l’expert (médical) dont la tâche est de
mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de
l'éclairer sur les aspects médicaux d'un état de fait donné (TF U 347/06 du
22 août 2007 consid. 5.1), en sorte qu’il appartient au juge seul d’y
répondre.
aa) L’expert Q.________ a fixé de manière théorique la capacité
de travail partielle dans une activité adaptée aux limitations fonctionnelles
retenues au 18 novembre 2019 (cf. rapport du 4 octobre 2022, p. 44),
c’est-à-dire peu avant la stabilisation, tout en constatant que l’assurée
avait effectivement repris l’exercice d’une activité adaptée le 1er juillet
2021 (cf. rapport du 1er février 2022, pp. 28 et 35). L’expert a confirmé ce
dernier point dans son rapport complémentaire du 4 octobre 2022, dans
lequel il précise que l’existence d’une capacité de travail totale dès le 1er
juillet 2021 se fonde sur les faits (p. 43). Il expose qu’au regard des actes
médicaux réalisés, une reprise à 50 % était envisagée dès le 18 novembre
2019, puis à 100 % dès le 23 décembre 2019, alors qu’en réalité, après
l’ablation du matériel d’ostéosynthèse le 29 août 2019, l’assurée n’aurait
travaillé que de janvier à mai 2020 (cf. rapport du 4 octobre 2022, p. 43).
bb) Dans ses déterminations du 27 octobre 2022, l’assurée a
indiqué qu’elle n’avait pas d’observations particulières à formuler en lien
avec l’appréciation du Dr Q.________. Néanmoins, dans l’hypothèse où
Swica persisterait à contester les conclusions de l’expert judiciaire, elle
sollicitait l’audition de l’expert prénommé lors d’une audience
d’instruction. De son côté, Swica a pris acte des observations de la
recourante, tout en précisant qu’elle avait repris l’exercice d’une activité
professionnelle du 1er septembre 2018 au 28 août 2019.

- 28 -
cc) A la lumière de ces considérations, il apparaît que la
recourante a présenté une capacité de travail partielle jusqu’au 18
novembre 2019 suivie d’une capacité de travail totale dès le 23 décembre
2019, étant précisé que l’intéressée n’a ni exposé ni a fortiori sollicité de
délai pour s’adapter à une activité respectant les limitations fonctionnelles
décrites. On ne voit du reste pas, au degré de la vraisemblance
prépondérante, qu’un tel délai doive être accordé, l’assurée pouvant
occuper un emploi peu on non qualifié pour autant qu’il reste sédentaire,
en sorte qu’un large éventail d’activités légères sont possibles, sans
formation préalable. Partant, il convient de retenir l’existence d’une
incapacité de travail totale jusqu’au 18 novembre 2019 puis partielle à 50
% jusqu’au 23 décembre 2019. L’intimée doit donc verser des indemnités
journalières jusqu’à cette date, à un taux correspondant à celui de
l’activité exercée au jour de l’accident, soit 80 % (cf. contrat de travail du
11 janvier 2016 et courrier du 14 juin 2018).
dd) S’agissant enfin des périodes où l’assurée a effectivement
pu travailler jusqu’à cette date, il s’est agi d’une amélioration transitoire,
laquelle ne constitue pas une stabilisation de l’état de santé de nature à
mettre fin au versement des indemnités journalières.
f) Au vu de la stabilisation de l’état de santé, la Cour de céans
est en mesure de statuer et de fixer la date de la stabilisation de l’état de
santé au 28 novembre 2019 et la fin du versement des indemnités
journalières au 23 décembre 2019 sur la base de l’expertise judiciaire. Il
convient donc de réformer la décision sur opposition litigieuse dans ce
sens puis de renvoyer la cause à l’intimée afin qu’elle examine le droit
éventuel de la recourante à une rente d’invalidité de l’assurance-accidents
et fixe l’indemnité pour atteinte à l’intégrité.
5. La recourante fait ensuite valoir que l’intimée a violé l’art. 10
LAA en refusant de prendre en charge l’intervention chirurgicale s’agissant
de l’allogreffe ostéochondrale du 28 avril 2017. Invoquant l’art. 10 LAA, les
art. 15 ss OLAA (ordonnance du 20 décembre 1982 sur l’assurance-

- 29 -
accidents ; RS 832.202), ainsi que la jurisprudence rendue en matière
d’allocation de prestations dans les cas relevant de l’assurance-maladie
(cf. notamment TF 8C_55/2015 du 12 février 2016) qui trouve application
par analogie, elle expose que la liste des prestations prises en charge par
le Département fédéral de l’intérieur (DFI) n’est pas exhaustive, en sorte
qu’il convient d’examiner lorsqu’un traitement n’y figure pas les critères
de l’art. 32 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ;
RS 832.10), à savoir s’il est efficace, approprié et économique. Le point de
savoir si le traitement figure ou non dans le système de tarification Swiss
DRG n’est pas pertinent pour déterminer s’il doit être pris en charge, dès
lors qu’il s’agit d’un système tarifaire, non d’une ordonnance. A titre
d’indice que le traitement répond aux conditions légales permettant sa
prise en charge par l’assurance obligatoire des soins, la recourante fait
valoir que dès le 1er janvier 2017, l’ordonnance du 29 septembre 1995 du
Département fédéral de l’intérieur sur les prestations dans l’assurance
obligatoire des soins en cas de maladie (ci-après : l’OPAS ; RS 832.112.31)
contient une position « greffe ostéochondrale », ce qui démontre que
l’intervention réalisée est scientifiquement reconnue ; par ailleurs, elle
s’est montrée efficace à atteindre le but visé, en permettant une nette
amélioration de son état santé, alors qu’aucun argument au dossier
n’établit qu’un autre traitement aurait pu avoir le même résultat dans le
même laps de temps mais à moindre coût, en sorte que les autres
traitements n’étaient pas envisageables. Elle ajoute qu’elle avait obtenu
une garantie générale de prise en charge de l’intimée et qu’au jour où
l’assurance a émis des réserves par lettre du 25 avril 2017, il n’était plus
possible de revenir en arrière puisque le greffon en provenance des Etats-
Unis était sur le point d’arriver et qu’il ne se conserve pas au-delà d’une
semaine, sachant que l’assurance devait savoir depuis le rapport du Dr
Z.________ du 17 mars 2017 que l’allogreffe ostéochondrale était le
traitement envisagé, voire planifié.
6. S’agissant de la législation applicable dans le temps, le cas
d’espèce présente une particularité. En effet, alors que l’accident assuré
est survenu le 16 janvier 2016, c’est-à-dire avant l’entrée en vigueur de la
novelle du 25 septembre 2015 (RO 2016 4375 et considérant 2b supra),

- 30 -
l’intervention chirurgicale litigieuse du 28 avril 2017 est postérieure à
cette modification. Cela étant, hormis la nouvelle teneur de l’art. 67 OLAA
en vigueur depuis le 1er janvier 2017, il apparaît que les dispositions
topiques n’ont pas fait l’objet d’un amendement substantiel après cette
date, puisque les art. 10 al. 1 let. a LAA et 15 al. 1 OLAA n’ont fait l’objet
que d’une reformulation rédactionnelle. Aussi est-ce dans leur teneur en
vigueur depuis le 1er janvier 2017 que ces dispositions seront citées.
a) aa) Selon l’art. 10 al. 1 LAA, l’assuré a droit au traitement
médical approprié des lésions résultant de l’accident, à savoir notamment
au traitement ambulatoire dispensé par le médecin, le dentiste ou, sur leur
prescription, par le personnel paramédical ainsi que, par la suite, par le
chiropraticien (let. a). En application de l’art. 10 al. 3, première phrase,
LAA, le Conseil fédéral a défini, aux art. 15 ss OLAA, les prestations en
nature à la charge de l’assurance. Selon l’art. 15 al. 1 OLAA, l’assuré a
droit au traitement, à la nourriture et au logement dans la division
commune d’un hôpital (art. 68 al. 1 LAA) avec lequel une convention
réglant la collaboration et les tarifs a été conclue.
bb) Sous le titre « Limites du traitement », l’art. 54 LAA
prévoit que lorsqu’ils soignent des assurés, leur prescrivent ou leur
fournissent des médicaments, prescrivent ou appliquent un traitement ou
font des analyses, ceux qui pratiquent aux frais de l’assurance-accidents
doivent se limiter à ce qui est exigé par le but du traitement.
cc) Les prestations pour soins sont des prestations en nature
fournies par l'assureur-accidents. Ce dernier exerce un contrôle sur le
traitement en cours qu'il garantit à l'assuré à titre de prestation en nature.
Ce contrôle ne s'exerce pas directement à l'endroit du patient, mais à
l'égard du médecin traitant. L'indemnisation a lieu selon le système du
tiers payant. Dans une certaine mesure, les fournisseurs de prestations se
trouvent dans une situation de dépendance à l'égard de l'assureur LAA. La
responsabilité ultime pour le traitement appartient à l'assureur et c'est
auprès de lui, en principe tout au moins, qu'ils doivent demander
l'autorisation de prendre les mesures qui leur paraissent indiquées pour le

- 31 -
traitement du patient (ATF 136 V 141 consid. 4.2 ; 134 V 189 consid. 3.2 et
3.3 et les références citées).
Le fait que l'assurance-accidents est fondée sur le principe des
prestations de soins en nature – où l'assureur est censé fournir lui-même
le traitement médical, même s'il le fait par l'intermédiaire d'un médecin ou
d'un hôpital – implique que les médecins et autres fournisseurs soient
tenus de communiquer à l'assureur les données médicales indispensables.
Ainsi, l’art. 54a LAA prévoit que le fournisseur de prestations remet à
l'assureur une facture détaillée et compréhensible ; il lui transmet
également toutes les indications nécessaires pour qu'il puisse se
prononcer sur le droit à des prestations et vérifier le calcul de la
rémunération et le caractère économique de la prestation (ATF 136 V 141
consid. 4.2 ; 134 V 189 consid. 3.2). L’omission du fournisseur de
prestations d’informer l’assureur LAA des éventuelles mesures prises en
urgence ou des mesures qu’il entend mettre en œuvre peut conduire à la
réduction, voire à la perte de la créance d’honoraires vis-à-vis de
l’assureur (ATF 136 V 141 consid. 4.5 in fine).
Le droit au traitement ne comprend pas toutes les mesures
médicales imaginables mais uniquement celles qui, par des moyens
adéquats, sont nécessaires à la guérison de l'atteinte à la santé. Il s'ensuit
que lesdites mesures doivent, suivant l'art. 54 LAA, se limiter à ce qui est
exigé par le but du traitement (ATF 136 V 141 consid. 4.1 ; 109 V 43
consid. 2a). L’art. 67 OLAA, dans sa teneur en vigueur depuis le 1er janvier
2017, précise que les assureurs garantissent aux assurés des soins
suffisants, de qualité et appropriés, au coût le plus avantageux possible
(al. 1). Le traitement et les moyens auxiliaires sont appropriés lorsque, en
fonction des circonstances concrètes du cas d’espèce, ils sont adéquats et
propres à atteindre le but légal dans un rapport coût-bénéfice raisonnable
(al. 2).
b) Le traitement doit non seulement être approprié, c'est-à-
dire adéquat, mais également économique et efficace, comme cela est
également le cas en matière d’assurance-maladie selon l’art. 32 LAMal,

- 32 -
dont il y a lieu de s’inspirer de la jurisprudence (JEAN-MAURICE
FRÉSARD/MARGIT MOSER-SZELESS, in : ULRICH MEYER [éd.], Soziale
Sicherheit/Sécurité sociale, 3e éd., Bâle 2016, L'assurance-accidents
obligatoire, n° 198 et n° 647 pp. 969 et 1074 s. ; KURT PÄRLI/LAURA KUNZ in :
FRÉSARD-FELLAY, LEUZINGER, PÄRLI [éd.], Unfallversicherungsgesetz, Bâle
2019, n° 10 ad art. 54 ; THOMAS GÄCHTER/SARAH HACK-LEONI, in : MARC
HÜRZELER/UELI KIESER [éd.], UVG Bundesgesetz über die Unfallversicherung,
Berne 2018, nos 1 et 2 ad art. 54).
aa) L’art. 32 al. 1 LAMal prévoit que l’assurance obligatoire
des soins prend en charge les différentes prestations médicales
mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal, pour autant qu’elles soient efficaces,
appropriées et économiques. L’efficacité doit être démontrée selon les
méthodes scientifiques. Conformément à l’art. 32 al. 2 LAMal, l’efficacité,
l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés
périodiquement.
Aux termes de l’art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut
désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien,
dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des
soins ou ne le sont qu’à certaines conditions. Il détermine dans quelle
mesure l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’une
prestation nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation et le
caractère économique sont en cours d’évaluation (art. 33 al. 3 LAMal). Il
peut déléguer ces compétences à un département ou un office fédéral
(art. 33 al. 5 LAMal). Faisant usage de cette possibilité, le Conseil fédéral a
édicté l’art. 33 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-
maladie ; RS 832.102), dont les lettres a et c prévoient que le
Département fédéral de l’intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la
commission compétente, les prestations fournies par les médecins ou les
chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance
obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions, ainsi que les
prestations nouvelles ou controversées dont l’efficacité, l’adéquation ou le
caractère économique sont en cours d’évaluation.

- 33 -
Conformément à cette délégation de compétence, le DFI a
édicté l’OPAS. L’art. 1 de cette ordonnance prévoit que figurent à l’annexe
1 les prestations visées par l’art. 33 let. a à c OAMal qui ont été examinées
par la Commission fédérale des prestations générales et de principes de
l’assurance-maladie et dont l’assurance obligatoire prend en charge les
coûts (let. a), ne prend en charge les coûts qu’à certaines conditions (let.
b) ou ne prend pas en charge les coûts (let. c).
bb) Selon la conception de l’art. 33 al. 1 LAMal, les prestations
médicales fournies par un médecin ou un chiropraticien et qui ne font
l’objet d’aucune mention dans l’annexe 1 à l’OPAS sont réputées efficaces,
adéquates et économiques. Il s’agit d’une présomption, qui peut être
renversée par la preuve du contraire (ATF 142 V 249 consid. 4.2 ; 129 V
167 consid. 4). Si l’annexe 1 à l’OPAS désigne une prestation comme
n’étant pas à la charge de l’assurance obligatoire des soins, cette
présomption ne trouve plus application. Dans le cadre du contrôle de la
légalité et de la constitutionnalité des ordonnances du Conseil fédéral ou
du DFI, le juge est en principe habilité à examiner le contenu de l’annexe 1
à l’OPAS. Néanmoins, il s'impose une grande retenue dans cet examen.
D'une part, il ne dispose pas des connaissances nécessaires pour se faire
une opinion sur la question sans recourir à l'avis d'experts. D'autre part,
l'ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI.
En revanche, le tribunal revoit librement une disposition de l'ordonnance
lorsqu'il apparaît que les commissions des spécialistes – dont les avis sont
à la base d'une décision du DFI – se fondent non sur des considérations
médicales, mais sur des appréciations générales ou de nature juridique
(ATF 142 V 249 consid. 4.3).
cc) En pratique, la procédure suivie pour l’inscription d’une
prestation à l’OPAS passe par deux étapes. Dans un premier temps, si le
caractère efficace, économique et adéquat d’une prestation est mis en
doute, le prestataire de soins peut demander au DFI – par l’intermédiaire
de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) – de clarifier la question.
L’OFSP examine les renseignements communiqués par ce fournisseur de
prestations et consulte notamment les autres intéressés (organisations

- 34 -
d’assureurs et associations de médecins, par exemple). Sur la base de ce
premier examen, le DFI inscrit la prestation en question dans l’OPAS, avec
la mention « controversée » (c’est-à-dire nécessitant que l’on vérifie si les
critères posés par l’art. 32 al. 1 LAMal sont remplis) ; s’il considère que la
présomption d’efficacité, d’économicité et d’adéquation ne peut
s’appliquer, un examen plus approfondi est nécessaire. La décision de
prise en charge obligatoire (prestation « non controversée ») n’est prise
que si toutes les parties prenantes estiment que les critères d’efficacité,
d’économicité et d’adéquation sont remplis et qu’un examen plus
approfondi est superflu. Si la prestation est classée « controversée », le
fournisseur de prestation doit déposer un dossier de demande qui
permettra d’examiner si les critères d’efficacité, d’économicité et
d’adéquation sont remplis. L’instruction est complétée, notamment, par la
consultation de la Commission fédérale des prestations, pour qu’elle
fournisse une recommandation de prise en charge obligatoire, de refus de
prise en charge ou de prise en charge soumise à certaines conditions.
L’OFSP propose alors les modifications nécessaires de l’annexe 1 à l’OPAS
au DFI, qui statue (sur cette procédure d’évaluation : FELIX GURTNER,
Procédure de désignation des prestations médicales et non médicales, in
CHSS 3/2018 p. 14 ss).
c) Les prestations pour soins sont des prestations en nature
fournies par l’assurance-accidents. Comme dans l’assurance obligatoire
des soins en cas de maladie, le traitement doit être efficace, approprié et
économique, l’efficacité devant être démontrée selon des méthodes
scientifiques (cf. art. 32 al. 1 LAMal ; ATF 123 V 53 consid. 2b/bb ; JEAN-
MAURICE FRÉSARD/MARGIT MOSER-SZELESS, op. cit., n° 198 p. 969 ; MARTINA
FILIPO, in FRÉSARD-FELLAY/LEUZINGER/PÄRLI [éd.], Basler Kommentar,
Unfallversicherunfsgesetz, Bâle 2019, n° 6 ad art. 10 ; ANDRÉ NABOLD,
Basler Kommentar UVG, n° 6 ad art. 48 LAA). Une prestation médicale est
ainsi considérée comme efficace lorsqu’il est largement admis par les
chercheurs et les scientifiques, dans le domaine médical, qu’elle permet
objectivement d'obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique
recherché (ATF 145 V 116 consid. 3.2.1 ; 139 V 135 consid. 4.4.1 ; 133 V
115 consid. 3.1). L'adéquation d'une mesure nécessite d’évaluer, toujours

- 35 -
sur la base de critères scientifiques, la somme des effets positifs de la
mesure envisagée et de la comparer avec les effets positifs de mesures
alternatives ou par rapport à la solution consistant à renoncer à toute
mesure. Est appropriée la mesure qui présente, compte tenu des risques
existants, le meilleur bilan diagnostique ou thérapeutique (ATF 145 V 116
consid. 3.2.2 ; 139 V 135 consid. 4.4.2). La question de l’adéquation se
confond normalement avec celle de l'indication médicale : lorsque
l'indication médicale est établie, il convient d'admettre que l'exigence du
caractère approprié de la mesure est réalisée (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2
cité). Le prestataire de soins doit limiter ses prestations à ce qui est
indiqué dans l’intérêt du patient et nécessaire à la réussite du traitement
(ATF 145 V 116 consid. 3.2.3).
Contrairement à ce qui prévaut dans le domaine de
l’assurance maladie, l’assurance-accidents exerce un contrôle préalable
du traitement et peut prendre les mesures appropriées qu’exige le
traitement de l’assuré « en tenant équitablement compte des intérêts de
celui-ci et de ses proches » (art. 48 LAA). L’assuré doit suivre les
injonctions de l’assurance-accidents et ne peut pas convenir librement du
traitement avec le médecin (ALFRED MAURER, Schweizerisches
Unfallversicherungsrecht, 1985, p. 526). L’assuré peut en principe
librement choisir son médecin (art. 10 al. 2 LAA), mais l’assurance-
accidents peut limiter ce choix lorsqu’elle estime, pour des raisons
médicales, qu’il doit se rendre chez un médecin précis en raison de ses
compétences spécialisées.
En cas de désaccord entre un assuré qui, par hypothèse,
souhaite un traitement, et l’assurance-accidents, qui estimerait que ce
traitement n’est pas efficace, économique et approprié, l’assurance-
accidents doit rendre une décision, qui peut être contestée par les voies
de droit habituelles (NABOLD, loc. cit.). Si l’assuré s’est entre-temps soumis
au traitement litigieux, contre l’avis de l’assurance-accidents, celle-ci
n’encourt en principe pas de responsabilité en cas de lésion due au
traitement, en l’absence tout au moins d’approbation du traitement par un
tribunal. L’assuré supporte également certains risques de procédure en

- 36 -
cas de difficultés probatoires liées au fait que le traitement a d’ores et
déjà été réalisé. Par ailleurs, un traitement excessivement risqué ou dont
les mérites ne sont pas démontrés scientifiquement peut ne pas être pris
en charge, même s’il aboutit finalement à un résultat positif. A l’inverse,
l’échec d’un traitement ne signifie pas forcément qu’il était contre-indiqué.
Le caractère efficace et approprié d’un traitement s’apprécie en effet, en
principe, en se plaçant d’un point de vue prospectif, avant le traitement,
et non d’un point de vue rétrospectif (ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 cité ;
130 V 299 consid. 5.2 ; GEBHARD EUGSTER, in : ULRICH MEYER [éd.], Soziale
Sicherheit/Sécurité sociale, 3e éd., Bâle 2016, Krankenversicherung, n°
331 et n° 333, pp. 508-509).
d) En l’espèce, s’agissant du droit applicable, certes, l’accident
a eu lieu en janvier 2016 mais l’opération litigieuse est intervenue en avril
2017. Pour l’examen de la prise en charge d’une intervention spécifique,
c’est bien le droit en vigueur au moment où l’opération a été pratiquée et
non la date de l’accident (à la lumière de la réglementation en vigueur au
moment de la survenance des faits juridiquement déterminants ; ATF 136
V 24 consid. 4.3) qui est applicable. L’art. 67 OLAA était déjà applicable.
Or à ce moment-là, l’allogreffe était sur l’annexe 1 à l’OPAS depuis le 1er
janvier 2017 à la condition de l’accord préalable spécifique de l’assureur
ou du médecin conseil (ce qui plaide encore davantage pour l’examen à la
lumière du droit en vigueur au jour de l’opération et non au regard de la
garantie générale délivrée par Swica en février 2016, à la suite de
l’accident). Il est donc admis que ce traitement est conforme aux critères
d’efficacité, d’adéquation et d’économicité et qu’il est ainsi apte à
contraindre l’intimée à examiner la question de la prise en charge de cette
opération.
A cet égard, le simple refus de Swica de délivrer une garantie
spéciale le 25 avril 2017, en réservant sa réponse, n’est pas suffisant pour
rendre son refus définitif légitime. Il est vrai que l’assurée ne saurait se
prévaloir de la garantie générale délivrée le 18 février 2016 – ainsi que le
défend l’assurance intimée (cf. duplique du 24 septembre 2018) – puisque
l’OPAS exige une garantie spéciale de prise en charge. L’Hôpital G.________

- 37 -
a d’ailleurs tenté d’obtenir cette garantie spéciale avant l’opération mais
n’a reçu en retour que la réserve émise le 25 avril 2017 par l’assurance. Il
faut relever que si certes aucune garantie spéciale n’a pu être délivrée
avant l’allogreffe, une expertise a pu être mise en place dans l’urgence et
des renseignements demandés à la CNA ainsi qu’au médecin opérateur,
lequel a en outre remis un dossier de littérature. Au demeurant, Swica se
contente de déplorer que l’opération ait été effectuée sans l’obtention de
la garantie de prise en charge (cf. duplique du 24 septembre 2018), mais
sans expliciter son raisonnement ou émettre de proposition quant à une
solution alternative permettant de reporter l’intervention chirurgicale du
28 avril 2017. Sur la question de l’urgence à pratiquer cette opération et
ainsi de savoir s’il convenait de la retarder afin d’attendre la délivrance de
ladite garantie spéciale, il faut constater le caractère pressant de
l’intervention, non seulement souligné par le chirurgien opérateur le Dr
Z.________ (cf. note d’entretien téléphonique du 24 avril 2017) mais
également par l’expert judiciaire Q.________ qui soutient que l’opportunité
du greffon devait être saisie (cf. rapport du 1er février 2022, p. 27).
L’expert de l’assurance, le Dr K.________, dément a postériori, dans ses
observations du 26 février 2022 sur le rapport d’expertise judiciaire,
l’urgence de l’intervention du 28 avril 2017 mais sans égard à la
disponibilité du greffon. Cela étant, on peut douter de l’impartialité du Dr
K.________ dès le moment où il a été informé par Swica de son intention de
refuser la prise en charge de l’opération du 28 avril 2017 (cf. courrier du
25 avril 2017) et, à tout le moins, lorsqu’il est consulté pour appuyer les
déterminations de l’assurance à l’encontre de l’expertise du Dr Q.________.
En tous les cas, lors de son premier complément d’expertise du 13 mai
2017, le Dr K.________ avait expressément « recommandé d’effectuer la
prise en charge de cette gonarthrose dans un délai proche » (p. 14),
reconnaissant ainsi qu’une intervention chirurgicale devait intervenir
rapidement. Il faut donc retenir l’urgence de cette opération admise par
l’expert Q.________ ou soulignée par le Dr Z.________. Par surcroît, il faut
préciser que l’allogreffe figure dans le rapport du Dr Z.________ du 17 mars
2017 comme l’une des options chirurgicales suggérées par ce médecin et
approuvée par l’assurée au terme d’un délai de réflexion (consultation du
15 février 2017). A la suite de la deuxième consultation, le Dr Z.________

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évoque une prochaine consultation en juin 2017, tout en mentionnant une
possible modification de la date du prochain rendez-vous en fonction de la
disponibilité du greffon. Un tirage de ces deux rapports a été envoyé à la
Dre V.________, médecin traitant, et au médecin de Swica, le Dr N.________.
Le premier rapport de consultation figure au dossier de l’assurance en
position 87 avec date de réception (Eingangsdatum) au 23 mars 2017, ce
que l’intimée a expressément admis dans ses déterminations du 2 juillet
2019. L’assurance a donc eu plus d’un mois pour réagir avant l’annonce
de l’opération du 28 avril 2017. Or elle n’a procédé à aucune mesure
d’instruction en lien avec cette intervention. Elle ne saurait désormais s’en
prévaloir, motif pris d’avoir été informée tardivement, quatre jours avant
l’intervention, en sorte qu’elle ne saurait faire porter la responsabilité du
défaut de garantie spéciale de prise en charge à l’assurée. Il appartenait à
l’assurance intimée de recueillir tous renseignements utiles et, si elle
l’avait fait dès qu’elle avait eu connaissance du traitement envisagé, elle
aurait été en mesure de se déterminer sur cette prise en charge spéciale
sans urgence. C’est dès lors en vain que l’assurance entend se prévaloir
de l’absence de garantie spéciale pour refuser sa prise en charge d’un
traitement figurant sur l’annexe 1 à l’OPAS.
e) Quand bien même il faudrait raisonner sous l’ancien droit
au regard de la date à laquelle l’accident assuré s’est produit en 2016 (cf.
considérant 2b supra), la solution est identique. La jurisprudence
applicable à ce moment-là renvoie par analogie à la réglementation
applicable à l’assurance-maladie et il convient ainsi de se référer à la liste
dressée par le Département fédéral de l’intérieur. L’allogreffe n’y figurait
certes pas encore à la date de l’accident en janvier 2016, pas davantage
cependant que dans la liste négative. C’est donc en raisonnant sur la base
des critères prévus par l’art. 32 al. 1 LAMal qu’il faut déterminer si
l’intervention du 28 avril 2017 était à la charge ou non de Swica. D’une
part, l’ajout de ce traitement chirurgical au sein de l’annexe 1 à l’OPAS
moins d’une année après la date de l’accident plaide en faveur du respect
des conditions d’économicité, d’adéquation et d’efficacité, d’autant qu’un
traitement est présumé satisfaire à ces critères s’il ne figure pas sur la
liste négative. D’autre part, il résulte du dossier, singulièrement des

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expertises diligentées par l’assureur et par la Cour de céans, que
l’adéquation et l’efficacité ont été confirmées ; consultée, la CNA a en
effet indiqué que le traitement en question ne pouvait pas d’emblée être
exclu (courriel du 27 avril 2017) ; de son côté, l’expert Q.________ a estimé
que, relativement à une arthrodèse, il fallait privilégier l’allogreffe et que
celle-ci était légitime au vu de la lésion présentée par la recourante,
s’attachant pour le surplus à expliquer les motifs plaidant en faveur de
l’allogreffe par rapport aux autres mesures envisageables et en quoi il se
justifiait de les écarter in casu (cf. rapport du 1er février 2022, p. 36 s) ;
quant au Dr K.________, il a également admis – avant de prendre
connaissance du refus de l’assureur de prendre en charge l’intervention
du 28 avril 2017 – que l’allogreffe constituait un traitement adapté (« la
greffe ostéocartilagineuse de cadavre, technique non encore évaluée sur
de longues séries, est possible, une amélioration notable de l’état de santé
de l’assuré est attendue », voir complément d’expertise du 13 mai 2017,
pp. 17 et 18). Avec l’assurance intimée (cf. déterminations du 2 juillet
2019, p. 2), il faut reconnaître que le simple fait que l’opération a été un
succès n’est certes pas suffisant, mais l’expert judiciaire confirme a
posteriori que l’allogreffe était le traitement efficace et adapté à l’assurée.
Le Dr Z.________, chirurgien opérateur, a exposé pour quelles raisons
l’hémi-arthroscopie suggérée par le Dr N.________ n’était pas adéquate
dans le cas particulier (cf. rapport du 17 mars 2017 [consultation du 20
janvier 2017], p. 3). Dans son dernier avis du 26 février 2022, le Dr
K.________ ne se prononce pas clairement au sujet de ces deux critères
mais renvoie à l’absence d’autorisation préalable délivrée par l’assurance ;
ce faisant, il fait référence à une condition légale et son avis ne saurait
être retenu sur ce point en sa qualité de spécialiste en chirurgie
orthopédique puisqu’il n’indique pas expressément que l’allogreffe n’était
ni adéquate ni efficace d’un point de vue médical dans le cas d’espèce.
Quant au critère de l’économicité, il n’est pas davantage remis en
question par les parties et singulièrement par l’assurance. Au demeurant,
l’expert Q.________ affirme qu’elle a ralenti la dégradation et ainsi la mise
en place d’une prothèse (cf. rapport d’expertise du 1er février 2022, p. 36
s), ce qui peut – au stade de la vraisemblance prépondérante – être admis
comme une mesure économique, car l’expert ajoute qu’avec une prothèse

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totale reconstructrice, il y avait un risque d’évolution vers un descellement
prothétique à moyen terme et la nécessité d’un changement d’implant. A
la question du coût, il indique que la prothèse implantée n’aurait pas été
un implant primaire mais une reconstruction de chaque élément facturé
séparément, en sorte qu’il ne chiffre pas sa réponse. On peut cependant
en déduire que le total est au moins équivalent à celui d’une allogreffe,
avec le risque d’une réintervention plus rapprochée.
f) Il suit de ce qui précède que le traitement chirurgical du 28
avril 2017 et ses suites doivent être pris en charge par l’intimée.
7. La recourante sollicite l’audition de l’expert Q.________, dans
l’hypothèse où son rapport d’expertise ne devait pas se voir conférer
pleine valeur probante. Tel n’est pas le cas et le dossier d’instruction doit
être considéré comme complet. Procédant à une appréciation (anticipée)
des preuves (ATF 145 I 167 consid. 4.1 ; 140 I 285 consid. 6.3.1 ; 130 II
425 consid. 2.1), la Cour de céans est en mesure de statuer en pleine
connaissance de cause, si bien qu’il n’y a pas lieu de mettre en œuvre de
nouvelles mesures d’instruction, singulièrement d’auditionner l’expert et
de l’entendre oralement. En effet, les parties ont eu la possibilité de lui
soumettre leurs questions et de requérir un complément, faculté dont
l’assurée requérante a fait usage. Il suit de ce qui précède que la requête
d’audition de l’expert est rejetée.
8. En définitive, le recours est admis. Vu ce qui précède, la
décision sur opposition du 8 mai 2018 est annulée et réformée, en ce sens
que la date de stabilisation de l’état de santé est fixée au 28 novembre
2019, la date de la fin du versement des indemnités journalières au 23
décembre 2019 et Swica astreinte à prendre à sa charge l’intervention
chirurgicale du 28 avril 2017 et les suites de celle-ci.
9. a) Obtenant gain de cause sur l’essentiel de ses conclusions,
la recourante a droit à une indemnité de dépens à titre de participation
aux honoraires de son conseil (art. 61 let. g LPGA) qu’il convient d’arrêter
à 3'500 fr., débours et TVA compris (art. 10 et 11 TFJDA [tarif du 28 avril

- 41 -
2015 des frais judiciaires et des dépens en matière administrative ; BLV
173.36.5.1]), et de mettre à la charge de l’intimée qui succombe.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61 let.
a LPGA dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2020, applicable
conformément à l’art. 82a LPGA).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition rendue le 8 mai 2018 par Swica
Assurances SA est annulée et réformée en ce sens que l’état
de santé de X.________ est stabilisé depuis le 28 novembre
2019, que Swica Assurances SA doit verser les indemnités
journalières du 1er août 2017 au 23 décembre 2019 et que
Swica Assurances SA est astreinte à prendre à sa charge
l’intervention chirurgicale du 28 avril 2017 et les suites de
celle-ci ; au surplus, la cause lui est renvoyée pour
complément d’instruction au sens des considérants.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
IV. Swica Assurances SA versera à X.________ une indemnité de
3'500 fr. (trois mille cinq cents francs) à titre de dépens.
La présidente : Le greffier :

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Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Alexandre Guyaz, avocat (pour X.________),
- Swica Assurances SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :