vd_gerichte · ZE09.002619 · 2011-03-10 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 4/09 - 18/2011
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 10 mars 2011
__________________
Présidence de Mme RÖTHENBACHER
Juges : Mmes Thalmann et Brélaz Braillard
Greffière : Mme Mestre Carvalho
*****
Cause pendante entre :
L.________, à Oron-la-Ville, recourante, représentée par Me Antonella
Cereghetti Zwahlen, avocate à Lausanne,
et
I.________ CAISSE-MALADIE, à Berne, intimée, représentée par Me Andrea
Lanz Müller, avocate à Berne.
_______________
Art. 25 al. 1 et al. 2 let. a LAMal, 32 LAMal, 33 al. 1 et 5 LAMal et
34 LAMal; art. 33 let. a et c OAMal; annexe 1 OPAS
402

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E n f a i t :
A. L.________ (ci-après : l'assurée), née en 1946, est affiliée pour
l'assurance obligatoire des soins selon la LAMal (loi fédérale du 18 mars
1994 sur l’assurance-maladie; RS 832.10) auprès d'I.________ Caisse-
maladie (ci-après : I.________ ou la Caisse); elle dispose également, par le
biais de cet assureur, d'une couverture complémentaire de soins appelée
G.________.
B. Par écrit du 24 août 2007, le Dr T.________, chef de clinique
adjoint auprès du Service de chirurgie plastique et reconstructive du
Centre hospitalier X.________, a informé la Caisse que l'assurée avait subi
une tumorectomie avec recherche de ganglions sentinelles le 23
septembre 2004, en raison d'un carcinome invasif canalaire du sein droit.
Elle présentait depuis lors une importante asymétrie mammaire avec une
distance sternum-mamelon de 26 cm à droite et de 33 cm à gauche, et
une distance inter-mamelonnaire de 27 cm. La patiente souffrait
également de dorsalgies et était gênée « avec le port des habits ». Dans
ce contexte, il était envisagé de procéder à une réduction mammaire
d'environ 500 mg [sic] sur le sein gauche. C'est sur la question de la prise
en charge financière de cette intervention que le Dr T.________ a interpellé
la Caisse.
Le 11 septembre 2007, cette dernière a répondu au spécialiste
précité, après consultation de son médecin-conseil le Dr H.________, que
l'opération projetée n'était pas prise en charge par l'assurance obligatoire
des soins.
Par lettre du 26 novembre 2007, le Dr T.________ s'est adressé
au Dr H.________ pour lui demander de reconsidérer la prise en charge de
l'intervention en question, consistant en une réduction mammaire gauche
dans le cadre d'une symétrisation après une chirurgie oncologique. Il a
notamment souligné qu'en plus d'une asymétrie mammaire considérable,
l'assurée présentait également d'importantes dorsalgies accompagnées de

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douleurs à l’épaule gauche nécessitant un traitement
physiothérapeutique, et éprouvait de la gêne dans la vie de tous les jours.
Par communication du 7 décembre 2007 faisant suite à un
entretien téléphonique, le Dr T.________ a fait savoir au Dr H.________ que
la patiente pesait 107 kg pour une taille de 1,73 m.
Par courrier du 11 janvier 2008, la Caisse a indiqué au Dr
T.________ que son médecin-conseil maintenait le refus de prise en charge
de l'opération en cause, attendu que le BMI (Body Mass Index) de l'assurée
se situait à 34,2 et que le Tribunal fédéral des assurances excluait toute
prise en charge lorsque le BMI de la personne concernée était supérieur à
25 (autrement dit en cas d'obésité).
Prenant position le 10 juillet 2008, l'assurée, sous la plume de
son avocate, a fait valoir que l'intervention envisagée ne constituait pas
une réduction mammaire, puisqu'elle concernait uniquement son sein
gauche et s'apparentait davantage à une reconstitution de sa poitrine
visant à rétablir son intégrité physique. Elle a ajouté qu'un tel traitement
n'avait aucun lien avec son surpoids. L'opération projetée devait donc être
prise en charge par l'assurance obligatoire des soins, cela d'autant plus
qu'elle répondait aux exigences légales d'efficacité, d'adéquation et
d'économie prescrites par l'art. 32 LAMal.
C. Par décision du 8 août 2008, la Caisse a refusé la prise en
charge financière de l'intervention en question, dans le cadre de
l'assurance obligatoire des soins. Se référant à l'avis de son médecin-
conseil, elle a retenu en substance que la réduction mammaire ne
constituait pas une prestation obligatoire au sens de la LAMal. A cet égard,
elle a relevé que l'asymétrie de la poitrine ne représentait pas une
maladie, respectivement une affection avec caractère de maladie, au sens
de l'art. 3 al. 1 LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales; RS 830.1); quant aux dorsalgies
invoquées par l'assurée, la Caisse a refusé de leur reconnaître valeur de
maladie, attendu que l'intéressée n'avait pas bénéficié de physiothérapie

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depuis l'intervention subie en 2004 – exception faite de 9 séances
intervenues entre 2006 et 2007 pour des problèmes au coude. Par ailleurs,
I.________ a relevé que le fait de procéder à une réduction de 500 g de
tissu sur le sein gauche n'était pas décisif, mais que seul était déterminant
le point de savoir si l'asymétrie mammaire était à l'origine de douleurs
physiques ou psychiques ayant valeur de maladie, condition qui n'était
pas réalisée en l'occurrence. Cela étant, la Caisse a proposé à l’assurée
une prestation bénévole équivalent à 60% des coûts de l'intervention,
mais ne dépassant pas 1'000 fr. au maximum, de façon analogue aux
prestations spécifiques dispensées par l'assurance complémentaire
G.________ « dans la phase de vie 60 plus ».
L'assurée s'est opposée à cette décision par courrier du 15
septembre 2008. Se prévalant de la jurisprudence fédérale rendue en cas
de reconstruction mammaire après une amputation médicalement
indiquée (ATF 111 V 229 et TF K 143/06 du 1er février 2008), elle a
soutenu qu'il revenait à la Caisse de prendre en charge les coûts de
l'intervention visant à corriger l'asymétrie de sa poitrine, asymétrie qui
représentait une atteinte esthétique d'une certaine ampleur secondaire à
la maladie initiale, à savoir une tumeur cancéreuse qui relevait, elle, de la
notion de maladie au sens de l'art. 3 al. 1 LPGA. Elle a ajouté, en outre,
que son surpoids était un élément extrinsèque à la présente
problématique
D. Par décision du 5 décembre 2008, la Caisse a rejeté
l'opposition formée par l'assurée. Elle a insisté sur le fait que l'asymétrie
mammaire en question n'était pas à l'origine de douleurs physiques ou
psychiques avec caractère de maladie, et que le prélèvement d'environ
500 g de tissu au sein gauche n'était pas déterminant, mais revêtait
uniquement une valeur indicative. En particulier, elle a estimé que les
dorsalgies de l'intéressée n'avaient pas caractère de maladie – étant
relevé que si l'assurée avait certes bénéficié de séances de physiothérapie
du 4 décembre 2006 au 7 février 2007, ces dernières étaient intervenues
dans le cadre d'un traitement pour des douleurs au coude – et que même
à admettre le contraire, il demeurait que le lien de causalité avec

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l'asymétrie mammaire n'était pas établi au degré de la vraisemblance
prépondérante. S'agissant de la jurisprudence fédérale développée en cas
de reconstruction mammaire après une amputation médicalement
indiquée, la Caisse a estimé qu'une semblable constellation n'était pas
réalisée dans le cas d'espèce et que cette jurisprudence ne pouvait, dès
lors, fonder la prise en charge de l'opération projetée par l'assurée. Elle a
retenu, en outre, qu'il n'y avait pas non plus lieu d'allouer à cette dernière
des prestations pour « défaut esthétique », dès lors que nonobstant le
sentiment de gêne signalé dans la vie quotidienne, notamment au niveau
vestimentaire, aucun indice ne plaidait malgré tout dans le sens de
problèmes psychiques avec caractère de maladie. Enfin, I.________ a
réitéré son offre tendant à une prise en charge partielle, à titre
exceptionnel, de l'intervention envisagée par l'assurée.
E. Agissant par l'entremise de son conseil, L.________ a recouru le
23 janvier 2009 auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal à l'encontre de la décision sur opposition précitée, concluant à
son annulation et à la prise en charge par I.________ des coûts de la
réduction mammaire projetée, dans le cadre de l'assurance obligatoire des
soins. En substance, elle fait valoir que son asymétrie mammaire constitue
à n'en pas douter une atteinte secondaire à la tumeur cancéreuse ayant
touché son sein droit, de sorte qu'elle doit pouvoir bénéficier de la
jurisprudence fédérale rendue en cas de reconstruction mammaire après
une amputation médicalement indiquée, contrairement à l'opinion «
insoutenable » de la caisse intimée. Elle relève également que cette
asymétrie – qui constitue, à ses yeux, une atteinte physique et esthétique
– ne saurait être qualifiée de modérée, compte tenu de l'ampleur de la
réduction envisagée (500 g de tissu sur le sein gauche), des dorsalgies
dont elle souffre, et de la gêne éprouvée en matière vestimentaire. Pour le
surplus, elle reprend l'argumentation développée dans son opposition du
15 septembre 2008, tout en produisant diverses pièces se rapportant
essentiellement à des stades antérieurs de la procédure.
F. Dans sa réponse du 19 mars 2009 transmise pour information
à la recourante, l'intimée, par son conseil, conclut au rejet du recours tout

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en reprenant l'argumentation développée dans ses précédentes écritures.
Elle se réfère, par ailleurs, à un arrêt du Tribunal fédéral des assurances K
132/02 du 17 février 2003, selon lequel les coûts de reconstruction d'un
sein devenu asymétrique à la suite d'une amputation et de la
reconstruction de l'autre sein, atteint d'une tumeur, ne sont pas à la
charge de l'assurance obligatoire des soins, à moins que cette atteinte ne
soit à l'origine de troubles physiques ou psychiques. La Caisse retient
qu'en l'occurrence, l'assurée ne peut apporter la preuve de troubles
psychiques ou physiques ayant valeur de maladie et étant liés à son
asymétrie mammaire, étant souligné qu'elle ne s'est jamais plainte de
souffrances psychiques assimilables à une maladie et que, sur le plan
physique, les dorsalgies alléguées peuvent être imputées à sa corpulence
dès lors qu'elle présente un BMI de 34,2.
A teneur des pièces produites par l'intimée, il appert
notamment que l'assurée a bénéficié de 9 séances de physiothérapie du
29 septembre au 29 novembre 2006, puis 9 autres séances du 4
décembre 2006 au 7 février 2007, pour une épitrochléite du coude droit.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA s’appliquent à l’assurance-
maladie (art. 1 al. 1 LAMal). Les décisions sur opposition et celles contre
lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours
auprès du tribunal des assurances compétent (art. 58 LPGA). Le recours
doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision
sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA). En l'espèce, le recours a été interjeté
en temps utile – compte tenu des féries de fin d'année (art. 38 al. 4 let. c
LPGA) – devant le tribunal compétent et répond aux autres conditions de
forme prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu'il
recevable.
b) La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative (LPA-VD; RSV 173.36), s'applique aux recours et

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contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD).
2. a) En tant qu'autorité de recours contre des décisions prises
par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur
les points tranchés par cette décision; de surcroît, dans le cadre de l'objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son
ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (cf. ATF 125 V 413 consid. 2c,
110 V 48 consid. 4a; RCC 1985 p. 53).
b) En l'occurrence, est litigieuse la question de savoir la Caisse
doit être tenue de prendre en charge, dans le cadre de l'assurance
obligatoire des soins, les frais de la réduction mammaire envisagée par la
recourante au sein gauche, dans le cadre d'une symétrisation après une
chirurgie oncologique.
3. Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa
décision sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable,
apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent
un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait
puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible; la
vraisemblance prépondérante suppose que, d'un point de vue objectif, des
motifs importants plaident pour l'exactitude d'une allégation, sans que
d'autres possibilités ne revêtent une importance significative ou n'entrent
raisonnablement en considération (ATF 135 V 39 consid. 6.1; ATF 126 V
353 consid. 5b p. 360 et les références; voir également ATF 133 III 81
consid. 4.2.2 p. 88 et les références). En droit des assurances sociales, il
n'existe par conséquent pas de principe selon lequel l'administration ou le
juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 135 V 39
consid. 6.1 et ATF 126 V 319 consid. 5a). S’il n’est pas possible d’établir un
état de fait vraisemblablement conforme à la réalité, il est statué en

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défaveur de la partie qui entendait déduire un droit d’un état de fait
demeuré sans preuve (ATF 115 V 133 consid. 8a).
4. a) Selon l'art. 25 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à
traiter une maladie et ses séquelles. Est réputée maladie toute atteinte à
la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident
et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une
incapacité de travail (cf. art. 3 al. 1 LPGA). La notion de maladie, au sens
de cette disposition légale, correspond à celle que la jurisprudence avait
développée sous l'empire la LAMA (ancienne loi fédérale du 13 juin 1911
sur l'assurance-maladie, abrogée suite à l'entrée en vigueur de la LAMal
en date du 1er janvier 1996) et que le législateur a codifiée (cf. TFA I
127/04 du 2 juin 2004, consid. 2.1). Le Tribunal fédéral des assurances a
ainsi considéré qu'on ne saurait parler de maladie, dans un cas concret,
s'il n'existe aucun trouble dû à des phénomènes pathologiques (ATF 121 V
289 consid. 2b et ATF 121 V 302 consid. 3, avec les références; ATF 116 IV
125 consid. 2a).
Les prestations comprennent notamment les examens,
traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du
patient, en milieu hospitalier ou semi hospitalier ou dans un établissement
médico-social par des médecins, des chiropraticiens et des personnes
fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical (art. 25
al. 2 let. a LAMal).
Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent
être efficaces, appropriées et économiques; l'efficacité doit être
démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal).
L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont
examinés périodiquement (art. 32 al. 2 LAMal).
b) Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner
les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les
coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le

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sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption
que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui
répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. Il incombe ainsi
au Conseil fédéral de dresser une liste "négative" des prestations qui ne
répondraient pas à ces critères ou qui n'y répondraient que partiellement
ou sous conditions.
A l'art. 33 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-
maladie; RS 821.102) et comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil
fédéral a délégué à son tour au Département fédéral de l'intérieur (DFI) les
compétences susmentionnées. Celui-ci a fait usage de cette sous-
délégation en promulguant l'OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995 sur
les prestations de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie, RS
832.112.31). Cette ordonnance détermine notamment les prestations
visées par l'art. 33 let. a et c OAMal – disposition qui reprend
textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal – dont
l'assurance-maladie obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec
ou sans condition, ou ne les prend pas en charge. La liste "négative" des
prestations, soit de celles qui ne sont pas prises en charge par l'assurance-
maladie ou ne le sont que sous condition, figure ainsi à l'annexe 1 OPAS
(art. 1 OPAS; cf. ATF 129 V 167 consid. 4, 125 V 21 consid. 5b).
Comme l'a jugé le Tribunal fédéral des assurances, la
réglementation de la LAMal repose donc sur le principe de la liste. Ayant
pour but de fixer précisément le catalogue légal des prestations, ce
principe de la liste découle d'un système voulu par le législateur, selon
l'art. 34 LAMal, comme complet et contraignant dès lors qu'il s'est agi
d'une assurance obligatoire financée en principe par des primes égales
(art. 76 LAMal). En dehors de ces listes, il n'y a pas d'obligation de prise en
charge par la caisse-maladie, à tout le moins en ce qui concerne les
prestations énumérées conformément à l'art. 33 al. 1 LAMal (ATF 129 V
167 consid. 3.2 et ATF 125 V 21 consid. 5b).
5. a) En principe, les défauts esthétiques en tant que
conséquence d'une maladie ou d'un accident n'ont pas valeur de maladie.

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Au sujet des traitements chirurgicaux, le Tribunal fédéral des assruances
considère cependant qu'une opération sert non seulement à la guérison
proprement dite de la maladie ou des suites immédiates d'un accident,
mais aussi à l'élimination d'autres atteintes, secondaires, dues à la
maladie ou à un accident, notamment en permettant de corriger des
altérations externes de certaines parties du corps – en particulier le visage
– visibles et spécialement sensibles sur le plan esthétique; aussi
longtemps que subsiste une imperfection de ce genre due à la maladie ou
à un accident, ayant une certaine ampleur et à laquelle une opération de
chirurgie esthétique peut remédier, l'assurance doit prendre en charge
cette intervention, à condition qu'elle eût à répondre également des suites
immédiates de l'accident ou de la maladie. Il faut également réserver les
situations où l'altération, sans être visible ou particulièrement sensible ou
même sans être grave, provoque des douleurs ou des limitations
fonctionnelles qui ont clairement valeur de maladie. Il en va ainsi des
cicatrices qui provoquent d'importantes douleurs ou qui limitent
sensiblement la mobilité (sur ces divers points, voir ATF 121 V 119 consid.
1, ATF 111 V 229 consid. 1c et ATF 102 V 69 consid. 3; cf. Gebhard
Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Ulrich Meyer [éd.],
2ème éd., Bâle/Genève/Munich 2007, ch. 262 p. 481 s.).
La question de la prise en charge, par l'assurance-maladie
obligatoire, de corrections chirurgicales a donné lieu à une abondante
jurisprudence. Dans ce contexte, le Tribunal fédéral des assurances s'est
surtout attaché à délimiter les cas qui relèvent de la chirurgie esthétique –
où le but principal de l'intervention est de rendre une partie du corps plus
belle ou plus conforme aux mensurations idéales – de ceux qui – bien que
l'aspect esthétique n'en soit pas absent – doivent être considérés comme
ayant valeur de maladie d'après la loi et, par conséquent, être couverts
par l'assurance-maladie (cf. TFA I 457/03 du 11 novembre 2003 consid. 6,
dans lequel, après avoir examiné la problématique des oreilles décollées
sous l'angle des mesures médicales de l'assurance-invalidité, le Tribunal
fédéral des assurances a confirmé les principes jurisprudentiels précités).

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b) Selon la ratio legis, une assurée a droit en principe, à la
suite d'une amputation mammaire prise en charge par une caisse-maladie
au titre des prestations légales obligatoires, aux mesures nécessaires au
rétablissement de son état physique, sous réserve de contre-indications
médicales (ATF 111 V 229 consid. 3b).
La prise en charge par l'assurance obligatoire des soins d'une
réduction mammaire dépend – en plus des critères de l'efficacité, du
caractère approprié et de l'économicité (art. 32 al. 1 LAMal) – de
conditions dégagées par la jurisprudence sous l'empire de la LAMA qui ont
continué à s'appliquer avec l'entrée en vigueur de la LAMal, au 1er janvier
1996 (cf. RAMA 2000 n° KV 138 p. 360 consid. 3b). L'opération de
réduction du sein constitue une prestation à la charge des caisses-maladie
si l'hypertrophie mammaire est à l'origine de troubles physiques ou
psychiques ayant eux-mêmes valeur de maladie au sens juridique et que
le but de l'intervention est d'éliminer ces atteintes secondaires. La
présence de troubles pathologiques n'est pas en soit déterminante, mais
bien le point de savoir si les troubles sont importants et que d'autres
raisons, en particulier d'ordre esthétique, peuvent être écartées (ATF 121
V 211 consid. 4 et 5a; RAMA 1996 n° K 972 p. 3 consid. 4; TFA 171/00 du
29 janvier 2001 consid. 2b). Une indication médicale à une intervention
est admise à partir du moment où une réduction de poids d'environ 500
grammes ou plus de chaque côté est envisagée ou exécutée, et pour
autant que l'assurée souffre de douleurs dues à l'hypertrophie et ne
présente pas d'adiposité, le critère déterminant étant l'existence d'un lien
de causalité entre l'hypertrophie et les troubles physiques ou psychiques
(ATF 130 V 299 consid. 3 et ATF 121 V 211 consid. 5a; TFA K 4/04 du 17
août 2005 consid. 2.1; voir aussi RAMA 2000 n° KV 138 p. 357). Une
personne présente une surcharge pondérale (adiposité) lorsque le Body
Mass Index (BMI), soit le quotient du poids corporel (kg) et de la taille au
carré (m2), est supérieur à 25 (ATF 130 V 299 consid. 3 et la référence
citée; TFA K 94/04 du 26 septembre 2005 consid. 2.2).
c) Plus particulièrement, les coûts de reconstruction d'un sein
demeuré sain et devenu asymétrique à la suite d'une amputation et de la

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reconstruction de l'autre sein, atteint d'une tumeur, ne sont pas à la
charge de l'assurance obligatoire des soins au regard du chiffre 1.1 de
l'annexe 1 à l'OPAS. Le fait de mettre éventuellement ces coûts à la
charge de l'assurance-maladie ne pourrait se justifier que dans
l'hypothèse où le défaut cause des troubles physiques ou psychiques
ayant valeur de maladie, ce critère étant également applicable dans les
cas de correction d'un sein asymétrique congénital ou d'une hypertrophie
mammaire (cf. à ce sujet RAMA 2000 n° KV 138 p. 359 consid. 3a; TFA K
132/02 du 17 février 2003 consid. 4.2 confirmant l'arrêt TFA K 80/00 du 28
décembre 2001 consid. 4c et 5).
6. En l'espèce, la recourante a subi, le 23 septembre 2004, une
tumorectomie avec recherche de ganglions sentinelles, en raison d'un
carcinome invasif canalaire du sein droit. Cette intervention lui a
occasionné une asymétrie de la poitrine, raison pour laquelle elle souhaite
pouvoir bénéficier d'une réduction mammaire d'environ 500 g sur son sein
gauche. Cela étant, il faut admettre que la situation de l'assurée tombe
sous le coup de la jurisprudence fédérale, selon laquelle les coûts de
reconstruction d'un sein demeuré sain et devenu asymétrique à la suite
d'une amputation et de la reconstruction de l'autre sein, atteint d'une
tumeur, ne sont pas à la charge de l'assurance obligatoire des soins (cf.
consid. 5c supra). Sur le principe, l'intéressée ne saurait donc prétendre à
la prise en charge par l'intimée de l'opération envisagée dans le cadre de
l'assurance obligatoire des soins.
Il est vrai que la règle jurisprudentielle précitée connaît des
exceptions, lorsque le défaut esthétique en question engendre des
troubles physiques ou psychiques ayant valeur de maladie (cf. ibid.). En
l'occurrence, ces exceptions ne paraissent pas réalisées. D'une part, la
recourante ne fait état d'aucun trouble psychique. D'autre part, s'il est vrai
que le Dr T.________ a invoqué des dorsalgies dans ses courriers des 24
août et 26 novembre 2007, rien ne démontre que celles-ci ont valeur de
maladie et, surtout, qu'elles sont dues à l'asymétrie des seins de la
recourante. A cet égard, l'intéressée n’allègue pas – et a fortiori ne
démontre pas – avoir subi de traitement spécifique du fait de ses

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dorsalgies. Plus particulièrement, s'il est vrai que des séances de
physiothérapie ont eu lieu entre 2006 et 2007, il demeure qu'elles étaient
liées à une épitrochléite du coude droit et non à des douleurs au niveau du
dos. Aussi, rien ne s'oppose à admettre sans plus ample instruction, au
stade de la vraisemblance prépondérante, que les dorsalgies de la
recourante sont dues à sa surcharge pondérale, ou à tout le moins qu'elles
ne sont pas liées à son asymétrie mammaire.
Il convient encore de rappeler à ce stade que, sur la base des
informations transmises à l'intimée par le Dr T.________ (cf. let. B supra), il
apparaît que l'assurée – dont le BMI de 34,2 est supérieur à l'index
maximal de 25 retenu par la jurisprudence (cf. consid. 5b supra) –
présente une surcharge pondérale, que la réduction mammaire envisagée
est de 500 g environ et que cette intervention vise uniquement sur le sein
gauche. Dans ces circonstances, force est de constater que les conditions
présidant à l'admission d'une indication médicale à une réduction
mammaire (réduction de poids d'environ 500 g ou plus de chaque côté,
douleurs dues à l'hypertrophie, absence d'adiposité; cf. consid. 5b supra)
ne sont de toute manière pas remplies dans le cas particulier.
7. a) Il résulte de ce qui précède que le recours, mal fondé, doit
être rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la décision attaquée.
b) Il n'y a pas lieu de percevoir des frais de justice, la
procédure étant gratuite (art. 45 LPA-VD et art. 61 let. a LPGA), ni d'allouer
de dépens (art. 55 LPA-VD et art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours déposé le 23 janvier 2009 par L.________ est rejeté.

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II. La décision sur opposition rendue le 5 décembre 2008 par
I.________ Caisse-maladie est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La présidente : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Antonella Cereghetti Zwahlen (pour la recourante),
- I.________ Caisse-maladie,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :