vd_gerichte · ZE20.017002 · 2021-06-28 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 13/20 - 25/2021
ZE20.017002
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 28 juin 2021
__________________
Composition : Mme DI FERRO DEMIERRE, présidente
Mmes Dessaux et Durussel, juges
Greffière : Mme Huser
*****
Cause pendante entre :
K.________, à [...], recourant, représenté par Me Guy Longchamp, avocat à
Assens,
et
ASSURANCE MALADIE B.________SA, à [...] intimée.
_______________
Art. 72 LAMal ; 3 et 6 LPGA ; 12 al. 1 OPGA
402

- 2 -
E n f a i t :
A. K.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), ressortissant
serbe né en 1978, est entré en Suisse en octobre 2014. Il s’est marié avec
une Suissesse durant ce même mois. Sans formation professionnelle
certifiée, il a été engagé en qualité de manœuvre et aide-peintre à plein
temps par la société A.________Sàrl dès le 12 novembre 2014.
En date du 27 avril 2016, il a été victime d’un accident sur son
lieu de travail, qui lui a occasionné une entorse sévère de la cheville
droite, laquelle a nécessité une neurolyse du nerf sural latéral réalisée le
12 octobre 2016. La Caisse nationale suisse d’assurance en cas
d’accidents (CNA) a servi des prestations consécutivement à cet accident.
Du dossier constitué auprès de la CNA, il est en particulier
ressorti que l’assuré présentait des douleurs persistantes de la cheville
droite sur status après entorse et neurolyse du nerf cutané sural latéral en
raison d’un névrome, compliquées par une dermohypodermite. Il souffrait
également de douleurs de l’épaule droite avec tendinopathie du tendon
supra-épineux et déchirure du labrum postéro-supérieur avec bursite sous-
acromiale, ainsi que de lombalgies communes. La capacité de travail était
entière dès le 11 décembre 2017, tant dans l’activité habituelle que dans
une activité adaptée (sans activité répétée sur des terrains irréguliers ; cf.
notamment rapport de la Clinique N.________ [Clinique N.________] du 7 juin
2017 et rapport d’examen final du médecin d’arrondissement de la CNA
du 8 décembre 2017).
B. Le 22 décembre 2017, l’employeur du recourant a adressé une
déclaration d’incapacité de travail pour cause de maladie à Assurance
maladie B.________SA (ci-après : Assurance maladie B.________SA ou
l’intimée), mentionnant que le recourant se trouvait en incapacité de
travail depuis le 11 décembre 2017. L’employeur a précisé que
l’incapacité de travail avait débuté le 11 décembre 2017 pour le cas
maladie et le 27 avril 2016 pour le cas accident.

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Le 1er juin 2018, le Dr D.________, spécialiste en neurologie, a
adressé un rapport au Dr G.________, spécialiste en chirurgie orthopédique,
mentionnant que le patient signalait des signes de cervicalgies, des
douleurs à l’épaule droite, du coude à droite sur son versant interne et de
la malléole externe à droite. Le médecin précité indiquait en conclusion
qu’il n’avait pas pu déceler de lésion neurogène chez le patient, qu’il
n’existait en particulier pas de signe de lésion radiculaire et que le cubital
et le sural étaient également dans les normes.
Par courrier du 5 juin 2018, l’intimée a invité le recourant à
déposer une demande auprès de l’OAI.
Sur mandat de Assurance maladie B.________SA, une expertise
de l’assuré a été réalisée le 8 juin 2018 par le Dr G.________. Dans son
rapport du 19 juin 2018, ce dernier a retenu les diagnostics
d’hémisyndrome douloureux droit sans substrat organique, de troubles
dégénératifs étagés mineurs de la colonne cervicale, de status après
neuropathie irritative du cubital du coude droit et troubles dégénératifs
mineurs de l’épaule droite, de status après neurolyse du nerf cutané sural
latéral dans la région susmalléolaire et de status après entorse bénigne du
ligament latéral externe de la cheville droite. A son avis, la capacité de
travail de l’assuré était entière depuis le début 2017, en l’absence de
troubles anatomiques objectivables.
Le rapport d’expertise du Dr G.________ a été transmis au
médecin-conseil de Assurance maladie B.________SA le 5 juillet 2018,
lequel a précisé qu’une reprise de l’activité à 100% était immédiatement
exigible au jour de l’expertise médicale.
Le 9 juillet 2018, Assurance maladie B.________SA a adressé à
l’assuré une décision formelle, concluant qu’elle était disposée à verser
des indemnités journalières jusqu’au 15 juillet 2018 dans la mesure où, sur
la base de l’expertise médicale et de son analyse par le médecin-conseil, il
avait été relevé que l’assuré pouvait mettre à profit une pleine capacité de
travail depuis le 8 juin 2018.

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Le 8 août 2018, le dossier médical de l’assuré ainsi que le
rapport d’IRM [imagerie par résonance magnétique] cervicale du 26 avril
2018 effectué par la Dre R.________, spécialiste en radiologie, ont été
soumis au médecin-conseil de Assurance maladie B.________SA. Celui-ci a
constaté qu’aucun nouvel élément ni aucune atteinte somatique nouvelle
ne figuraient en particulier dans le rapport médical rédigé par le Dr
T.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et médecin traitant de
l’assuré, en date du 5 juillet 2018, soit après l’expertise du Dr G.________.
Dans un courrier du 27 novembre 2018, le Dr G.________ a
confirmé les conclusions de son rapport d’expertise du 19 juin 2018.
Quant au médecin-conseil de l’intimée, il a indiqué, dans un
document daté du 31 janvier 2019, que l’avis médical complémentaire du
Dr G.________ du 27 novembre 2018 confirmait l’absence d’éléments
attestant un fait nouveau.
Par projet de décision du 25 février 2019, l’OAI a fait part à
l’assuré de son intention de lui nier le droit au versement d’une rente du
1er août 2017 au 31 mars 2018, les conditions générales d’assurance
(durée de cotisations de trois ans au moment de la survenance de
l’invalidité) n’étant pas remplies. Il a repris les termes de ce projet dans
une décision du 8 avril 2019.
Le 27 mars 2019, Assurance maladie B.________SA a adressé
au conseil de l’assuré un courrier intitulé « Reformatio in pejus suite à
notre décision du 9 juillet 2018 ». Aux termes de cet avis, il était laissé au
recourant l’opportunité de retirer son opposition du 10 septembre 2018
dans la mesure où l’expertise médicale réalisée par le Dr G.________ avait
mis en lumière qu’il n’y avait plus d’incapacité de travail au-delà du
31 décembre 2016.
Par décision sur opposition du 4 mars 2020, Assurance maladie
B.________SA a rejeté l’opposition de l’assuré du 19 juillet 2018 et réformé

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la décision du 9 juillet 2018 en ce sens que le droit aux indemnités
journalières maladie était totalement nié dès le départ et que les
prestations versées avaient été perçues à tort et devaient être
remboursées à hauteur de 21'596 fr. 50 (période du 12 décembre 2017 au
15 juillet 2018).
C. Par acte du 4 mai 2020, l’assuré, par l’intermédiaire de son
conseil, a recouru contre la décision sur opposition précitée auprès de la
Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant
principalement à sa réforme en ce sens que le droit à des indemnités
journalières au-delà du 15 juillet 2018 lui est reconnu, subsidiairement à
ce qu’un droit à des indemnités journalières lui soit reconnu jusqu’au 15
juillet 2018, plus subsidiairement à ce qu’il ne soit pas tenu de rembourser
les prestations perçues entre le 12 décembre 2017 et le 15 juillet 2018 et
plus subsidiairement encore à l’annulation de la décision sur opposition du
4 mars 2020, la cause étant renvoyée à l’intimée pour nouvelle décision
dans le sens des considérants. Il fait d’une part valoir que l’expertise du
médecin-conseil de l’intimée est incomplète dès lors qu’elle ne tiendrait
pas compte des troubles physiques attestés médicalement (troubles au
bras droit et hernie cervicale) ayant entraîné une incapacité de travail de
100% puis de 50%. D’autre part, il estime que l’intimée n’était pas en droit
de revenir sur l’octroi des prestations jusqu’au 15 juillet 2018 et encore
moins de demander le remboursement de ces prestations dès lors que la
reformatio in pejus ne pouvait intervenir que dans le cadre de l’objet du
litige déterminé par la décision initiale et les conclusions formées par
l’opposant.
Par réponse du 17 juillet 2020, l’intimée soutient tout d’abord
que l’expertise du Dr G.________, qui atteste une capacité de travail totale
du recourant dès janvier 2017, a pleine valeur probante. Elle estime
ensuite qu’elle était en droit de réformer la décision du 9 juillet 2018 et de
nier au recourant tout droit aux prestations dans la mesure où elle lui avait
laissé le choix de retirer son opposition et de garder les prestations déjà
versées pour acquises ou de maintenir son opposition et s’exposer à se
voir notifier une demande de restitution de ces prestations. Partant, elle

- 6 -
était également fondée à demander la restitution des prestations versées
entre les mois de décembre 2017 et juillet 2018.
Répliquant le 25 septembre 2020, le recourant indique qu’il
travaille à 40% depuis le 1er août 2020, ce qui correspond à peu de choses
près au taux de capacité de travail que lui reconnaissait le Dr T.________ en
mai 2019, et qu’il est donc faux de prétendre qu’il aurait violé son
obligation de diminuer le dommage, respectivement qu’il aurait recouvré
une pleine capacité de travail le 1er janvier 2017 déjà. Il considère
également que l’appréciation du Dr G.________ doit être écartée, dès lors
qu’elle ne contiendrait aucun élément permettant de justifier la fixation
rétroactive d’une capacité de travail du recourant dès le 1er janvier 2017,
alors que le médecin traitant attestait toujours une incapacité de travail
totale de son patient en juillet 2018.
Par duplique du 19 octobre 2020, l’intimée maintient sa
position, en relevant que la notion d’incapacité de travail ne doit pas être
confondue avec la notion d’invalidité, que l’expertise a été réalisée par un
éminent spécialiste et répond à tous les réquisits jurisprudentiels pour lui
accorder une pleine valeur probante. Enfin, elle revient sur le fait qu’elle a
laissé le choix au recourant de retirer son opposition pour lui éviter de
devoir restituer les prestations versées, selon elle, à tort et renvoie à la
réponse au recours s’agissant des motifs ayant conduit à la décision de
reformatio in pejus.
E n d r o i t :

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1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, le recours a été interjeté en temps utile
compte tenu de l'ordonnance du 20 mars 2020 sur la suspension des
délais dans les procédures civiles et administratives pour assurer le
maintien de la justice en lien avec le coronavirus (COVID-19 ; RS
173.110.4 ; abrogée au 19 avril 2020), en rapport avec les art. 38 al. 4 let.
a et 60 al. 1 LPGA.
Le recours respecte, en outre, les autres conditions formelles
prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu’il est
recevable.
2. Le litige porte sur la question de savoir si c’est à bon droit que
l’intimée a réformé in pejus la décision du 9 juillet 2018, par laquelle elle
avait octroyé des prestations au recourant du 12 décembre 2017 au 15
juillet 2018, en ce sens que le droit à des indemnités journalières maladie
est totalement nié à compter du 12 décembre 2017 et que toutes les
prestations perçues par le recourant doivent être remboursées à
concurrence de 21'596 fr. 50.
3. a) Selon l’art. 72 LAMal, l’assureur convient avec le preneur
d’assurance du montant des indemnités journalières assurées. Ils peuvent
limiter la couverture aux risques de la maladie et de la maternité (al. 1).
Aux termes de l’art. 1 des Conditions générales de l’assurance collective
d’une indemnité journalière selon la LAMal, édition au 1er janvier 2011 (ci-
après : les Conditions générales BE), l’assureur accorde sa garantie pour
les conséquences économiques d’une incapacité de travail résultant

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notamment de la maladie. La notion de maladie est décrite à l’art. 3 LPGA.
Il s’agit de toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui
n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement
médical ou provoque une incapacité de travail.
D’après l’art. 72 al. 2 LAMal, le droit aux indemnités
journalières prend naissance lorsque l’assuré a une capacité de travail
réduite au moins de moitié. L’art. 13 ch. 1 des Conditions générales BE
prévoit que l’indemnité journalière est allouée en cas d’incapacité de
travail à partir de 25%. La notion d’incapacité de travail est définie à l’art.
6 LPGA comme toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à
accomplir dans sa profession ou dans son domaine d’activité le travail qui
peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d’une
atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique. Les indemnités
journalières doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies, durant
au moins 720 jours dans une période de 900 jours (art. 72 al. 3 LAMal et 7
ch. 1 des Conditions générales BE).
b) Pour pouvoir fixer le degré d’invalidité, l’administration – en
cas de recours, le juge – se fonde sur des documents médicaux, ainsi que,
le cas échéant, des documents émanant d’autres spécialistes pour
prendre position. La tâche du médecin consiste à évaluer l’état de santé
de la personne assurée et à indiquer dans quelle mesure et dans quelles
activités elle est incapable de travailler. En outre, les renseignements
fournis par les médecins constituent un élément important pour apprécier
la question de savoir quelle activité peut encore être raisonnablement
exigée de la part de la personne assurée (ATF 132 V 93 consid. 4 et les
références citées ; TF 8C_160/2016 du 2 mars 2017 consid. 4.1 ; TF
8C_862/2008 du 19 août 2009 consid. 4.2).
Selon le principe de la libre appréciation des preuves
(art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales sans
être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation
complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement
tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis

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décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit
litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire
sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt
qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical,
il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude
circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il
prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne
examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier
(anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation de la
situation médicale soient claires et enfin que les conclusions soient bien
motivées. Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante,
n’est ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou
comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid.
5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_877/2018 du 24 juillet 2019 consid. 5).
S’agissant des rapports établis par les médecins traitants de
l’assuré, le juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l’expérience,
la relation thérapeutique et le rapport de confiance qui les lient à leur
patient les placent dans une situation délicate pour constater les faits
dans un contexte assécurologique. Ce constat ne libère cependant pas le
tribunal de procéder à une appréciation complète des preuves et de
prendre en considération les rapports produits par l’assuré, afin de voir
s’ils sont de nature à éveiller des doutes sur la fiabilité et la validité des
constatations du médecin de l’assurance (ATF 125 V 351 consid. 3b/bb et
cc et les références citées ; TF 8C_796/2016 du 14 juin 2017 consid. 3.3).
4. a) Dans un premier moyen, le recourant fait grief à l’intimée
de s’être fondée sur le rapport d’expertise médicale du Dr G.________ qu’il
qualifie d’incomplet pour déterminer sa capacité de travail, dans la
mesure où son médecin traitant a attesté une incapacité de travail de 50%
en raison de troubles au bras droit et de problèmes importants aux
cervicales (au niveau C3-C4) dès janvier 2018, alors que l’expert a conclu
à une capacité de travail de 100% dès janvier 2017.

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b) Dans son rapport d’expertise du 19 juin 2018, le Dr
G.________ a tenu compte, contrairement à ce que soutient le recourant,
des troubles d’ordre physique au bras droit et des problèmes aux
cervicales dont il souffre. Ce médecin a en effet mentionné que l’IRM de
l’épaule droite n’avait montré que de discrets troubles dégénératifs
débutants, incompatibles avec l’extension des plaintes et que l’examen
neurologique n’avait montré qu’une irritation du nerf cubital au coude
droit, sans déficit sensitivo-moteur objectivable. Par ailleurs, il a
mentionné l’IRM de la colonne cervicale faite le 24 avril 2018 par la Dre
R.________ qui avait montré des déshydratations discales étagées avec une
protrusion circonférentielle en C3-C4 et une uncarthrose rétrécissant
modérément le trou de conjugaison C3-C4 droit au contact de la racine C4.
Il a précisé que depuis lors, l’évolution était stationnaire avec persistance
des douleurs à la face postérieure de la colonne cervicale, de l’épaule
droite et du coude droit et la persistance inchangée des engourdissements
dans les deux derniers doigts de la main droite. En date du 30 mai 2018,
un contrôle neurologique a été effectué à la demande de l’expert par le Dr
D.________ qui a relevé que les examens s’étaient avérés normaux, sans
lésion neurogène objectivable, notamment sans signe de lésion
radiculaire, ni tronculaire. Le nerf cubital et le nerf sural étaient également
dans les limites de la norme.
On constatera également que l’anamnèse du rapport
d’expertise du Dr G.________ est détaillée et tient compte de tous les
antécédents médicaux du recourant, à savoir de son problème à la
cheville droite, au coude droit, à l’épaule droite ainsi que de son atteinte
aux cervicales. Un examen clinique complet a été réalisé, des diagnostics
clairs, sans répercussion sur la capacité de travail, ont été posés et les
conclusions bien motivées, si bien qu’une pleine valeur probante doit être
reconnue à ce rapport d’expertise.
Les pièces produites par le recourant ne sont pas susceptibles,
en l’état du dossier, de faire douter des conclusions retenues par l’intimée.
On relèvera en effet que la symptomatologie douloureuse présentée par le
recourant à l’épaule droite et aux cervicales était connue des spécialistes

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l’ayant examiné, notamment des médecins de la Clinique N.________ et du
Dr G.________. Ce dernier a expressément exclu des conséquences de ces
problématiques sur l’exigibilité d’une activité lucrative à plein temps. Le
rapport du Dr T.________ du 31 mai 2019, produit au stade du recours, est
insuffisant pour remettre en question l’évaluation de l’expert précité, dans
la mesure où ce document est particulièrement peu étayé. On ignore en
effet pour quelle activité le médecin traitant s’est prononcé et les
restrictions fonctionnelles précises qui justifieraient un taux d’activité
réduit. Les conclusions de l’expertise du Dr G.________ peuvent ainsi être
suivies, si bien qu’il y a lieu de considérer, avec l’intimée, que le recourant
présentait une pleine capacité de travail dans toute activité en tout cas au
jour de l’examen par l’expert le 8 juin 2018 ou au plus tard dès le 16 juillet
2018.
c) Ainsi, la conclusion du recourant tendant à ce que les
indemnités journalières soient versées au-delà du 15 juillet 2018 doit être
rejetée.
5. a) Dans un second moyen, le recourant reproche à l’intimée
d’être revenue, sans motif valable, sur sa décision du 9 juillet 2018, lui
octroyant des indemnités journalières du 11 décembre 2017 au 15 juillet
2018 (reformatio in pejus), et considère qu’elle n’était pas en droit de lui
en demander le remboursement. Reste ainsi à déterminer si le recourant
disposait d’une pleine capacité de travail au jour de l’examen par l’expert
le 8 juin 2018 ou dès le 1er janvier 2017 déjà.
b/aa) Une prudence particulière s’impose lorsqu’il s’agit
d’apprécier la portée d’une expertise, estimant rétroactivement une
capacité de travail, en ce sens qu’on ne saurait en aucune mesure lui
accorder un poids prépondérant. De plus, il n’y a lieu de s’écarter des
rapports médicaux établis aux périodes proches des circonstances
litigieuses qu’en présence d’indices sérieux. En effet, les atteintes à la
santé ne peuvent être déterminées de manière fiable par la suite, en
particulier dans le cas d’indemnités journalières maladie qui sont des
prestations à court terme versées uniquement sur la base des rapports

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médicaux des médecins consultés (Christoph Häberli et David Husmann,
Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, Berne
2015, n. 198 et arrêt TF 8C_267/2014 du 21 juillet 2014 consid. 3.2.1).
bb) Selon l’art. 12 OPGA (ordonnance du 11 septembre 2002
sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.11),
l’assureur n’est pas lié par les conclusions de l’opposant. Il peut modifier la
décision à l’avantage ou au détriment de l’opposant (al. 1). Si l’assureur
envisage de modifier la décision au détriment de l’opposant, il donne à ce
dernier l’occasion de retirer son opposition (al. 2).
L’assureur peut donc procéder à une reformatio in pejus
lorsqu’il statue sur opposition. Selon la jurisprudence, la reformatio in
pejus telle que prévue dans la phase de l’opposition n’a pas à être
soumise aux conditions restrictives valant pour la reformatio in pejus
devant le juge (art. 61 let. d LPGA), puisque la procédure d’opposition est
soumise à des formalités moins strictes que le recours et que l’opposition
n’a pas d’effet dévolutif. La reformatio in pejus ne peut intervenir que
dans le cadre du litige, lequel est déterminé par la décision initiale et les
conclusions formées par l’opposant. Il est important que l’assuré, dans ses
conclusions, désigne avec précision l’aspect de la décision qu’il entend
contester. Lorsque l’opposition concerne une rente, celle-ci est considérée
comme un tout de sorte que la contestation d’un aspect de celle-ci,
comme le taux d’invalidité, peut amener l’assureur à en revoir d’autres
aspects, comme le jour où elle prend effet ou le salaire déterminant
(Valérie Défago Gaudin, in Dupont/Moser-Szeless [édit.], Loi sur la partie
générale des assurances sociales, Commentaire romand, Bâle 2018, nn.
30 à 32 ad art. 52 LPGA et les références citées).
c) En l’espèce, par décision du 9 juillet 2018, l’intimée a mis
fin au versement des prestations en faveur de recourant au 15 juillet
2018, immédiatement après avoir pris connaissance du rapport
d’expertise du Dr G.________ du 19 juin 2018 et de l’avis de son médecin-
conseil du 5 juillet 2018. Elle a clairement renoncé, dans un premier
temps, à doter sa décision de tout effet rétroactif, ayant même précisé

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que l’octroi de ces prestations permettrait au recourant « d’entreprendre
les démarches nécessaires dans les meilleures conditions » en vue d’une
reprise d’activité. L’intimée a par la suite procédé à une reformatio in
pejus. En effet, le 27 mars 2019, elle a adressé un courrier au recourant
l’informant de cette reformatio in pejus et lui laissant la possibilité de
retirer son opposition. Comme le recourant l’a informée qu’il n’entendait
pas retirer son opposition, l’intimée a, par décision sur opposition du
4 mars 2020, nié au recourant le droit à des prestations rétroactivement
au 11 décembre 2017 et lui en a demandé le remboursement. Même si les
conditions de la reformatio in pejus dans la procédure d’opposition sont
moins sévères que devant le juge (cf. consid. 5 b/bb supra) et qu’en
l’espèce, elles sont formellement remplies, dans la mesure où l’intimé a
respecté le droit d’être entendu du recourant et qu’il lui a donné la
possibilité de retirer son opposition, ce que le recourant n’a pas fait, on
peine à comprendre les raisons justifiant cette reformatio in pejus sur le
plan médical.
Pour rappel, la CNA avait retenu une capacité de travail entière
dès le 11 décembre 2017 et l’OAI avait accordé une rente jusqu’au
31 mars 2018. Le médecin-conseil de l’intimée, après avoir pris
connaissance du rapport d’expertise du Dr G.________, qui certes retenait
une capacité de travail depuis début 2017 mais uniquement après avoir
procédé à plusieurs mesures d’instruction (rapport neurologique du 1er
juin 2018, IRM cervicale, confirmation des conclusions le 27 novembre
2018), a indiqué que l’assuré pouvait mettre à profit une pleine capacité
de travail depuis le 19 juin 2018, date du rapport d’expertise. Cet avis est
à la base de la décision du 9 juillet 2018. Le médecin-conseil a par la suite
confirmé ses conclusions le 8 août 2018 après avoir eu connaissance du
rapport du 5 juillet 2018 du Dr T.________ ainsi que du rapport d’IRM
cervicale du 26 avril 2018 de la Dre R.________. On ne voit dès lors pas ce
qui, sur le plan médical, justifierait de revenir sur la première décision. En
effet, le 19 juin 2018, le Dr G.________ a conclu que le recourant présentait
une capacité de travail entière dans une activité adaptée. Il a toutefois
estimé rétroactivement au début de l’année 2017 la capacité de travail
entière en l’absence de troubles anatomiques objectivables. Or en ce qui

- 14 -
concerne la cheville droite, une IRM du 9 mars 2017 a fait état d’une
suspicion de lésion osseuse et cartilagineuse plutôt antéro-interne, avec
possible lésion des faisceaux moyens des ligaments externes. S’agissant
de l’épaule, l’arthro-IRM du 10 avril 2017 a montré un remaniement
dégénératif débutant acromio-claviculaire, une légère bursite sous-
acromiale et une tendinopathie non transfixiante du sus-épineux, proche
de son insertion sur la tête humérale présentant une microgéode. Une
lésion labrale postéro-supérieure a été décrite, associée avec la présence
d’un foramen sous-labral étendu antérieur. Une échographie de l’épaule
droite faite le 19 mai 2017 a permis de retrouver une tendinopathie du
sus-épineux avec une lésion claire objectivable. La Dre S.________, médecin
d’arrondissement de la CNA, a retenu le 19 décembre 2017, outre les
problèmes à la cheville droite, une tendinopathie du tendon supra-
épineux, des douleurs à l’épaule droite avec tendinopathie du tendon
supra-épineux et déchirure du labrum postéro-supérieure à 11 heures
avec légère bursite sous acromiale sur arthro-IRM d’origine dégénérative.
Cette praticienne a préconisé la reprise de l’activité habituelle à compter
du 11 décembre 2017. Finalement, une IRM de la colonne cervicale a
révélé, le 26 avril 2018, une protrusion circonférentielle en C3-C4
provoquant des douleurs. Il s’ensuit que des atteintes ont été objectivées
par des examens radiographiques courant 2017 et début 2018. Le Dr
G.________ n’a, à cet égard, pas expliqué les raisons pour lesquelles il s’est
écarté des rapports médicaux établis à l’époque dans le cadre des
procédures AA et AI, ni dès lors les motifs pour lesquels il a estimé la
capacité de travail du recourant entière rétroactivement au début de
l’année 2017. Vu la symptomatologie douloureuse du recourant, le
versement des indemnités journalières est en conséquence justifié jusqu’à
l’expertise du Dr G.________ permettant d’établir clairement la capacité de
travail du recourant. Les indemnités journalières pour la période allant du
12 décembre 2017 au 15 juillet 2018 n’ont donc pas été versées à tort.
Ainsi, les conditions matérielles d’une reformatio in pejus ne
sont en l’occurrence pas remplies, dès lors que le rapport d’expertise du
Dr G.________ n’est pas suffisamment probant pour déterminer la capacité

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de travail du recourant rétroactivement du 12 décembre 2017 au 15 juillet
2018 par rapport aux rapports médicaux figurant au dossier.
d) Compte tenu de ce qui précède, les conclusions du
recourant tendant à ce que le droit aux indemnités journalières lui soit
reconnu jusqu’au 15 juillet 2018 et à ce qu’il ne soit pas tenu de
rembourser les prestations qu’il a perçues entre le 12 décembre 2017 et le
15 juillet 2018 doivent être admises.
6. En définitive, le recours doit être partiellement admis et la
décision sur opposition entreprise réformée, en ce sens que le recourant a
droit aux indemnités journalières jusqu’au 15 juillet 2018 et n’est pas tenu
de rembourser les prestations qu’il a perçues entre le 12 décembre 2017
et le 15 juillet 2018. Le recours est rejeté pour le surplus.
Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure
étant gratuite (art. 4 al. 3 TFJDA [tarif du 28 avril 2015 des frais judiciaires
et des dépens en matière administrative ; BLV 173.36.5.1]).
Obtenant partiellement gain de cause avec l’assistance d’un
mandataire qualifié, le recourant a droit à une indemnité de dépens
réduits à titre de participation aux honoraires de son conseil, qu’il convient
d’arrêter à 1’000 fr., débours et TVA compris (art. 55 LPA-VD, art. 10 et 11
TFJDA), et de mettre à la charge de l’intimée.
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est partiellement admis.
II. La décision sur opposition rendue le 4 mars 2020 par
Assurance maladie B.________SA est réformée en ce sens que
K.________ a droit aux indemnités journalières jusqu’au 15

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juillet 2018 et n’est donc pas tenu de rembourser les
prestations qu’il a perçues du 12 décembre 2017 au 15 juillet
2018.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
IV. Assurance maladie B.________SA versera à K.________ un
montant de 1'000 fr., à titre de dépens.
La présidente : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Guy Longchamp (pour le recourant),
- Assurance maladie B.________SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).

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La greffière :