vd_gerichte · ZE24.030458 · 2025-04-01 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 24/24 - 16/2025
ZE24.030458
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 1er avril 2025
__________________
Composition : M. WIEDLER, juge unique
Greffière : Mme Chaboudez
*****
Cause pendante entre :
P.________, à [...] (dernier domicile connu), recourante,
et
H.________, à [...], représentée par son service contentieux à [...], intimée.
_______________
Art. 64 et 64a al. 1 LAMal
403

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E n f a i t :
A. Le 20 décembre 2022, P.________ (ci-après : l’assurée ou la
recourante) a signé l’offre de H.________ (ci-après : H.________ ou l’intimée)
en vue d’une couverture pour l’assurance obligatoire des soins en cas de
maladie, selon le modèle [...] médecin de famille/cabinet de groupe, avec
une franchise annuelle de 2'500 francs.
Plusieurs polices d’assurance ont été adressées à l’assurée
entre janvier et mai 2023, compte tenu de modifications du contrat
(suppression du supplément pour affiliation tardive, changement de
médecin de famille) et de changements d’adresses de l’intéressée. Toutes
ces polices mentionnaient le montant de la franchise choisie de 2'500
francs.
Le 3 juin 2023, H.________ a adressé à l’assurée une facture de
primes concernant les mois de décembre 2022 à juillet 2023 pour un
montant de 1'119 fr. 70, tenant compte de réductions cantonales des
primes pour les mois de décembre 2022 à avril 2023. Un délai au 1er juillet
2023 était imparti pour le paiement. Un rappel pour le paiement de cette
facture a été envoyé à l’assurée le 22 juillet 2023 avec un nouveau délai
de paiement au 10 août 2023. Un deuxième rappel est intervenu le
20 août 2023, impartissant un délai au 7 septembre 2023 pour le
paiement et facturant des frais de rappel par 30 francs. Le 17 septembre
2023, un dernier rappel a été adressé à l’assurée concernant cette facture
demeurée impayée. Un délai de 30 jours lui était imparti pour le paiement,
faute de quoi des démarches juridiques seraient engagées. Des frais de
rappel à hauteur de 60 fr. et des intérêts moratoires à 5% ont été ajoutés
de sorte que le montant dû s’élevait à 1'191 fr. 55.
H.________ a transmis à l’assurée trois décomptes de
participation aux coûts pour des prestations médicales de juin 2023 :
- le 17 juin 2023 pour un montant de 674 fr. 95, payable jusqu’au 23
juillet 2023,

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- le 23 juin 2023 pour un montant de 123 fr. 90, payable jusqu’au 29
juillet 2023,
- le 8 juillet 2023 pour un montant de 837 fr. 30, payable jusqu’au 14
août 2023.
Ces factures n’ayant pas été acquittées dans les délais
impartis, des rappels de paiement ont été adressés à l’assurée
respectivement les 5, 12 et 27 août 2023. De nouveaux rappels de
paiement ont été faits les 2, 10 et 24 septembre 2023 respectivement
pour chacune de ces factures, auxquelles s’ajoutaient des frais de rappel
de 30 fr. pour les deux premières et de 35 fr. pour la troisième.
Le 29 septembre 2023, l’assurée a adressé à l’intimée une
demande de modification de sa franchise mensuelle, qu’elle souhaitait
abaisser à 300 fr. et ce, depuis le début du contrat. Elle a en outre indiqué
bénéficier de subsides et ne pas être en mesure de régler les factures de
frais médicaux qu’elle avait reçues, précisant qu’elle était convaincue que
ses frais seraient couverts par l’assurance-maladie au vu des explications
qu’elle avait reçues par téléphone lors de la conclusion du contrat.
Par courriel du 4 octobre 2023, H.________ a informé l’assurée
qu’il n’était plus possible de modifier la franchise pour l’année en cours,
mais uniquement à partir du 1er janvier 2024.
Les 1er, 6 et 22 octobre 2023, H.________ a envoyé à l’assurée
des derniers rappels concernant les factures des 17 juin, 23 juin et 8 juillet
2023, demeurées impayées. Un délai de 30 jours était imparti pour chacun
des paiements et il était précisé que des poursuites seraient engagées en
cas de non-paiement. Des frais de rappel à hauteur de 60 fr. ont été
ajoutés aux montants dus pour les deux premières factures et à hauteur
de 70 fr. pour la troisième. Les sommes dues se montaient désormais à
734 fr. 95, 183 fr. 90 et 907 fr. 30.
Le 3 janvier 2024, H.________ a envoyé à l’Office des poursuites
du district de [...] une réquisition de poursuite pour un montant de 1'999

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fr. 85, se composant ainsi : 159 fr. 70 avec intérêts à 5 % l’an depuis le 4
janvier 2024 pour l’impayé des primes de mai à juillet 2023, 1'636 fr. 15 à
titre de participation aux coûts en juin 2023, 19 fr. d’intérêts et 185 fr. de
frais de rappel et de frais de dossier.
Le 30 janvier 2024, un commandement de payer n° […]
reprenant les créances précitées a été notifié à l’assurée, qui a formé
opposition totale. Les frais de poursuite s’élevaient à 74 fr. et ceux de
notification à 52 francs.
Par décision du 8 mars 2024, H.________ a prononcé la
mainlevée de l’opposition de l’assurée à concurrence de 1'967 fr. 15,
correspondant aux montants figurant sur le commandement de payer, y
compris les frais de poursuites, sous déduction d’un subside de 158 fr. 70
sur les primes encore dues au 1er février 2024.
Le 5 avril 2024, l’assurée a formé opposition contre cette
décision, se prévalant de sa situation financière obérée et de sa
réclamation quant au montant de la franchise. Elle a produit des
documents concernant sa situation économique.
Par courrier du 12 avril 2024, H.________ a répondu à l’assurée
que sa franchise n’était plus que de 300 fr. depuis le 1er janvier 2024, mais
qu’il n’était légalement pas possible de la modifier à une date antérieure.
H.________ a proposé à l’assurée de retirer son opposition en vue d’un
accord de paiement pour régler la somme due en plusieurs mensualités.
L’assurée n’a pas donné suite à ce courrier.
Par décision sur opposition du 7 juin 2024, H.________ a
partiellement admis l’opposition de l’assurée quant aux frais de poursuite,
qui ne devaient pas faire l’objet de la procédure de mainlevée, et a
confirmé la décision litigieuse pour le reste. Elle a détaillé le montant de
sa créance, précisant avoir tenu compte des subsides touchés pour les
primes de mai à juillet 2023, si bien que le total des primes impayées
n’était plus que de 1 franc.

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B. Par acte du 5 juillet 2024, P.________ a recouru contre cette
décision sur opposition auprès de la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal, concluant implicitement à son annulation. La recourante
indique que la franchise lui a été imposée abusivement et qu’elle l’a
contestée dans les délais, mais que son dossier a été égaré par l’agence
H.________ de [...]. Elle se prévaut également de sa situation financière
précaire.
Dans sa réponse du 17 septembre 2024, l’intimée conclut au
rejet du recours. Elle relève que l’assurée a conclu le contrat d’assurance
avec une franchise à 2'500 fr. et qu’elle n’a pas contesté la police
d’assurance sur ce point avant fin septembre 2023. Elle précise que la
perception de frais est prévue dans ses conditions générales d’assurance
et qu’elle a envoyé de nombreux rappels de paiement à l’assurée,
comprenant un montant total de 250 fr. de frais, qu’elle a par la suite
ramenés à 185 francs.
Par réplique du 17 octobre 2024, la recourante maintient sa
position, mentionnant qu’elle s’était déplacée pour contester le montant
de sa franchise. Elle a transmis des pièces relatives à ses demandes de
subsides et de chômage.
Avec sa duplique du 19 novembre 2024, l’intimée a produit les
notes des échanges avec la recourante, dont il ressort que la première
contestation du montant de la franchise remonte à un appel téléphonique
du 26 avril 2023 et que c’est en date du 9 octobre 2023 que la recourante
s’est rendue à l’agence H.________ de [...] pour se plaindre du montant de
la franchise.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation

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expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de
la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. Le litige porte sur le point de savoir si c’est à juste titre que
l’intimée réclame à la recourante les montants pour lesquels elle a
prononcé la mainlevée de l’opposition, singulièrement si l’assurée était
bien soumise durant l’année 2023 à une franchise de 2'500 francs.
3. a) Aux termes de l’art. 3 al. 1 LAMal, toute personne domiciliée
en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée
par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de
domicile ou sa naissance en Suisse, et est tenue de payer les primes
fixées par son assureur-maladie, conformément à l’art. 61 al. 1 LAMal
(ATF 126 V 265 consid. 3b et la référence citée). Les primes doivent, par
ailleurs, être payées à l’avance et en principe tous les mois (art. 90 OAMal
[ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102]). De
plus, l’art. 64 LAMal prévoit que les assurés participent aux coûts des
prestations dont ils bénéficient (al. 1) ; leur participation comprend un
montant fixe par année (franchise) et 10 % des coûts qui dépassent la
franchise (quote-part ; al. 2).

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b) La franchise prévue à l’art. 64 al. 2 LAMal s’élève à 300 fr.
par année civile (art. 103 al. 1 OAMal) ou, en cas de « franchise à option »,
à 500, 1'000, 1'500, 2'000 ou 2'500 fr. pour les adultes (art. 93 al. 1
OAMal). Le montant maximal annuel de la quote-part s'élève à 700 fr. pour
les adultes et les jeunes adultes (art. 103 al. 2 OAMal en relation avec
l’art. 64 al. 3 LAMal ; art. 93 al. 2 OAMal). La date du traitement est
déterminante pour la perception de la franchise et de la quote-part (art.
103 al. 3 OAMal).
Aux termes de l'art. 94 OAMal, tous les assurés peuvent
adhérer à l'assurance avec franchises à option. L'assuré ne peut choisir
une franchise plus élevée que pour le début d'une année civile (al. 1er). Le
passage à une franchise moins élevée ou à une assurance avec bonus ou
le changement d’assureur sont possibles pour la fin d’une année civile et
moyennant préavis donné dans les délais fixés à l'art. 7 al. 1er et 2 de la loi
(al. 2). Selon l’art. 7 al. 1 LAMal, l’assuré peut, moyennant un préavis de
trois mois, changer d’assureur pour la fin d’un semestre d’une année
civile. Lors de la communication de la nouvelle prime, il peut changer
d’assureur pour la fin du mois qui précède le début de la validité de la
nouvelle prime, moyennant un préavis d’un mois (al. 2, première phrase).
c) L’art. 64a al. 1 LAMal prévoit que lorsque l’assuré n’a pas
payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui
envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit. Il lui impartit
un délai de trente jours et l’informe des conséquences d’un retard de
paiement. L’art. 105b al. 1 OAMal précise à cet égard que l’assureur
envoie la sommation dans les trois mois qui suivent l’exigibilité des primes
et des participations aux coûts impayées. Il l’adresse séparément de toute
sommation sur d’autres retards de paiement éventuels.
Le délai précité de trois mois est une prescription d’ordre, dont
l’inobservation n’entraîne pas la péremption du droit aux arriérés ou de la
procédure de poursuite. L’assureur n’est pas tenu non plus de procéder à
une nouvelle sommation s’il entend faire valoir ses droits par la voie de la

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poursuite. L’art. 105b al. 1 OAMal vise en effet à empêcher que les
assureurs ne tardent trop avant d’entreprendre les démarches nécessaires
au recouvrement des primes dues (TF 9C_742/2011 du 17 novembre 2011
consid. 5.2 ; TF 9C_786/2008 du 31 octobre 2008 consid. 3 et les
références citées).
d) En vertu de l’art. 26 al. 1, première phrase, LPGA, les
créances de cotisations échues sont soumises à la perception d’intérêts
moratoires. Le taux de ces intérêts pour les primes échues est de 5 % l’an
(art. 105a OAMal).
L’intérêt moratoire est calculé sur les primes arrivées à
échéance jusqu’à la fin du mois précédent. Il est dû dès le premier jour du
mois durant lequel il a pris naissance et jusqu’à la fin du mois durant
lequel l’ordre de paiement est donné (art. 7 al. 2 OPGA [ordonnance du
11 septembre 2002 sur la partie générale du droit des assurances sociales
; RS 830.11]). Le dies a quo de l’intérêt moratoire est ainsi fixé au
lendemain de l’échéance de la prime mensuelle concernée (art. 90 al. 1
OAMal).
e) Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai
imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires,
l’assureur doit engager des poursuites (art. 64a al. 2, première phrase,
LAMal ; TF 9C_742/2011 précité consid. 5).
En cas d’opposition au commandement de payer, l’assureur
est en droit de rendre une décision condamnant l’assuré à lui payer les
montants exigés et de lever lui-même l’opposition en procédure
administrative, conformément à l’art. 79, première phrase, LP (loi fédérale
du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite ; RS 281.1). La
continuation de la poursuite ne pourra ensuite être requise que sur la base
de la décision passée en force qui écarte expressément l’opposition
(art. 79, deuxième phrase, LP ; ATF 134 III 115 consid. 4.1.1 et 4.1.2 ;
TF 9C_414/2015 du 16 octobre 2015 consid. 4.2.1 ; TF 9C_742/2011 du
17 novembre 2011 consid. 5.1).

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f) Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui
auraient pu être évitées par un paiement en temps opportun, l’assureur
peut percevoir des frais administratifs dans une mesure appropriée, si une
telle mesure est prévue par les conditions générales sur les droits et les
obligations de l’assuré (art. 105b al. 2 OAMal). Les frais de rappel et de
dossier font notamment partie de ces frais administratifs (TF 9C_498/2019
du 19 décembre 2019 consid. 3.3 ; TF 9C_88/2014 du 24 février 2014
consid. 3.2 ; TFA K 21/04 du 5 juillet 2004 consid. 3).
g) Par ailleurs, les frais de poursuite suivent le sort de la
poursuite (art. 68 LP ; TFA K 88/05 du 1er septembre 2006 consid. 5) et ne
peuvent donc pas faire l’objet de la décision de mainlevée.
4. a) En l’occurrence, la recourante fait valoir que, lors de la
conclusion de sa police d’assurance, elle n’a pas été dûment informée de
la possibilité de choisir une franchise inférieure à 2'500 francs. Elle indique
également avoir demandé dans les délais à l’assurance d’abaisser sa
franchise à 300 francs.
On ne saurait suivre la recourante. Il ressort expressément de
l’offre qu’elle a signée le 20 décembre 2022 qu’elle avait retenu une
franchise de 2'500 fr. et qu’elle avait la possibilité de choisir une autre
franchise. D’ailleurs, l’offre mentionne quel serait le prix de la prime
mensuelle pour chacune des franchises. Dans ces circonstances, la
recourante était manifestement informée des alternatives qui s’offraient à
elle. Par la suite, plusieurs polices d’assurance lui ont été remises qui
précisaient toutes que la franchise s’élevait à 2'500 fr., sans qu’elle ne s’y
oppose. La première fois que la recourante a contesté le montant de la
franchise – quoi qu’elle en dise –, c’est lors d’un appel téléphonique à
l’intimée le 26 avril 2023, à la suite d’un rappel de facture. Elle a alors
indiqué qu’elle pensait que toutes ses factures seraient payées et qu’il n’y
avait pas de franchise, ce qu’elle ne saurait soutenir de bonne foi, compte
tenu de ce qui précède. Il semble en réalité plutôt que la recourante
pensait qu’elle serait entièrement subsidiée pour ses primes et ses frais

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médicaux, problématique qui ne relève pas de la compétence de l’intimée.
Lorsque la recourante a manifesté sa volonté d’abaisser sa franchise à 300
fr., cette modification ne pouvait prendre effet que pour l’année suivante,
au vu de l’art. 94 OAMal, comme l’a constaté à juste titre l’intimée. En
conséquence, la franchise de 2'500 fr. est imposable à la recourante,
qu’elle que soit sa situation financière, cet élément n’étant pas pertinent.
b) S’agissant des montants réclamés par l’intimée, la
recourante ne les conteste pas et ils peuvent être confirmés. Il ressort des
pièces du dossier que les factures de primes ont finalement été presque
intégralement couvertes par les subsides alloués, à un franc près, mais
que l’assurée ne s’est pas acquittée des factures de participation aux
prestations établies les 17 juin, 23 juin et 8 juillet 2023 pour un total de
1'636 fr. 15. Il est ainsi admis que la créance de l’intimée encore ouverte
envers la recourante se monte à 1'637 fr. 15.
c) Il apparaît que la procédure de recouvrement a, en l’espèce,
été appliquée conformément aux dispositions de l’art. 64a LAMal. Ainsi, les
factures adressées à l’assurée et demeurées impayées ont fait l’objet d’un
rappel, puis d’une sommation de paiement, intitulée « dernier rappel » et
mentionnant les conséquences en cas de non-paiement, avant que
n’intervienne finalement le commandement de payer.
Pour le surplus, on ne saurait reprocher à l’intimée d’avoir
procédé au recouvrement du montant en souffrance, la jurisprudence
contraignant les assurances à tout mettre en œuvre pour procéder au
recouvrement des primes et participations aux coûts impayées (consid. 3c
supra).
d) Dans ce contexte, l’intimée était légitimée à facturer des
frais de rappel, ceux-ci étant expressément prévus dans ses conditions
générales d’assurances (cf. art. 13 al. 2 des Conditions d’assurance
« Assurance [...] – Forme particulière d’assurance de l’assurance
obligatoire des soins »). Le montant des frais facturés, à savoir 185 fr.
n’apparaît ni disproportionné au vu de la créance, ni arbitraire, et doit au

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contraire être considéré comme approprié (cf. ATF 125 V 276). La
recourante ne le conteste d’ailleurs pas.
e) L’intimée était fondée à exiger le paiement d’intérêts
moratoires de la part de l’assurée de 5 % l’an selon l’art. 105a OAMal.
Cette disposition prévoit que les intérêts courent à partir de l’échéance du
délai de paiement des primes. L’intimée était dès lors fondée à réclamer
19 fr. d’intérêts échus au moment de la réquisition de poursuite ainsi que
des intérêts de 5 % l’an sur le montant des primes dès le 4 janvier 2024,
date du commandement de payer, étant toutefois précisé que ce montant
n’est plus que de 1 franc depuis le 1er février 2024 compte tenu du
versement du subside intervenu en lien avec les primes réclamées. Il
convient de rectifier la décision sur opposition qui indique de manière
erronée la date du 9 mars 2024 comme dies a quo des intérêts et celle du
8 mars 2024 pour les intérêts courus.
f) C’est en outre à juste titre que l’intimée a admis l’opposition
en tant qu’elle portait sur les frais de poursuite, lesquels suivent le sort de
la poursuite et ne font donc pas l'objet de la décision de mainlevée
(consid. 3g supra).
5. a) Vu ce qui précède, le recours doit être rejeté et la décision
sur opposition rendue le 7 juin 2024 confirmée, en ce sens que l’opposition
au commandement de payer dans la poursuite n° [...] de l'Office des
poursuites du district de [...] est levée à raison des montants de 1 fr.
correspondant aux primes impayées pour les mois de mai à juillet 2023,
intérêt moratoire de 5 % l’an dès le 4 janvier 2024 en sus, de 1'636 fr. 15
correspondant aux participations aux coûts impayées du mois de juin
2023, ainsi que de 185 fr. de frais de rappel et 19 fr. d’intérêts courus
jusqu’au 3 janvier 2024.
b) Il est renoncé à la perception de frais judiciaires (art. 50
LPA-VD).

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c) La partie recourante n’a pas droit à des dépens, dès lors
qu’elle n’obtient pas gain de cause et qu’elle a procédé sans mandataire
qualifié (art. 61 let. g LPGA ; ATF 127 V 205 consid. 4b). La partie intimée
n’y a pas davantage droit, dès lors qu’elle a agi en qualité d’institution
chargée de tâches de droit public (ATF 126 V 143 consid. 4 ; voir
également ATF 128 V 323).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 7 juin 2024 est confirmée,
en ce sens que l’opposition au commandement de payer dans
la poursuite n° [...] de l'Office des poursuites du district de [...]
est levée à raison des montants de 1 fr. correspondant aux
primes impayées pour les mois de mai à juillet 2023, intérêt
moratoire de 5 % l’an dès le 4 janvier 2024 en sus, de 1'636 fr.
15 correspondant aux participations aux coûts impayées du
mois de juin 2023, ainsi que de 185 fr. de frais de rappel et 19
fr. d’intérêts courus jusqu’au 3 janvier 2024.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
Le juge unique : La greffière :

- 13 -
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Mme P.________,
- H.________,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :