vd_gerichte · ZD09.027743 · 2011-07-21 · fr
Assurance invalidité
Assurance invalidité


TRIBUNAL CANTONAL AI 367/09 - 425/2011
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 21 juillet 2011
__________________
Présidence de Mme PASCHE
Juges : Mme Di Ferro Demierre et M. Bonard, assesseur
Greffier : M. Addor
*****
Cause pendante entre :
VISANA, à Berne, recourante,
et
OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITE POUR LE CANTON DE VAUD, à
Vevey, intimé.
_______________
Art. 3 al. 2 LPGA; 13 LAI; ch. 497 de l'annexe à l'OIC
402

- 2 -
E n f a i t :
A. L.________ (ci-après: l’assuré) est né le 7 février 2008 à
l’Hôpital C.________. Ses parents ont conclu en sa faveur l’assurance
obligatoire des soins selon la LAMaI (loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l’assurance-maladie, RS 832.10) auprès de Visana depuis le 1er février
2008.
Selon le bref avis de sortie du 8 février 2008 de l'Hôpital
U.________, l’assuré y a séjourné jusqu’au 8 février 2008, avant d’être
transféré en néonatologie à l'Hôpital W.________. Les diagnostics posés
dans l’avis de sortie précité étaient ceux d’apnées centrales avec
désaturations (max. 50%) et de cyanose d’origine indéterminée. Il y était
encore précisé qu’en dehors des apnées et cyanoses, le status clinique
était sans problème.
Le 28 octobre 2008, l’assuré, par son père, a présenté auprès
de l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après: l'OAI)
une demande de prestations AI pour assurés de moins de 20 ans révolus,
tendant à l’octroi de mesures médicales. Sous la rubrique «précisions sur
le genre de l’atteinte», il était indiqué «affection néonatale + Hôpital
U.________».
Dans son rapport du 18 novembre 2008, la Dresse H.________
de la Division de néonatologie de l'Hôpital W.________, pédiatre FMH au
bénéfice d’une formation approfondie en néonatologie, a indiqué que
l’enfant avait séjourné auprès de cette division du 8 au 18 février 2008,
date de son transfert à la maternité de l'Hôpital W.________. Elle posait les
diagnostics suivants:
«Immaturité du tronc cérébral avec syndrome bradyapnéique
sévère
Nouveau-né à terme de 37 à 42 SG
Poids de naissance ≥ 2500 g
Naissance gémellaire: Jumeau I
Suspicion d’infection néonatale (hémoculture négative)
Testicule à l’orifice inguinal à D avec hernie inguinale D

- 3 -
OIC principal: 497
complémentaires: 356»
La Dresse H.________ a en outre noté ce qui suit sous la
rubrique «rappel anamnestique» de son rapport médical du 18 novembre
2008:
«Evolution: Bonne adaptation à C.________. Transfert en
Néonatologie à 36h de vie pour des apnées centrales avec
désaturations et suspicion d’infection néonatale.»
Ce rapport mentionnait encore ce qui suit sous la rubrique
«Discussion et évolution»:
«Durant son séjour en Néonatologie, L.________ a présenté les
problèmes suivants:
- Nouveau-né à terme de 37 semaines 1/7, PN 2731 g,
Naissance gémellaire: L.________ est gardé à jeun lors de
son arrivée à l'Hôpital W.________ avec début d’une perfusion
par Glucose et Vamine 7%. L’alimentation entérale par
biberon est débutée le 10.2, suivie d’une désaturation de 90-
92% avec, au status neurologique, un réflexe de protection
des voies aériennes supérieures faible, raison pour laquelle on
décide de stopper l’alimentation per os. Elle est reprise le 14.2
sans complication. La perfusion est sevrée le 14.2. L.________
reprend son poids de naissance au moment de la sortie à J11.
En raison de l’hospitalisation de la mère pour une
décompensation cardiaque, l’enfant est nourri par Beba HA
start. Il est transféré à la Maternité auprès de son frère en
attendant que leur mère se rétablisse.
- Immaturité du tronc cérébral: A C.________, le père observe
lors du 1er biberon une cyanose qui se répète par la suite,
raison pour laquelle l’enfant est hospitalisé pour investigations
le 8.2. Lors de l’hospitalisation à C.________, on observe des
apnées centrales à répétition, raison pour laquelle l’enfant est
transféré le soir même à l'Hôpital W.________. Dès son arrivée
et jusqu’au 12.2, on observe des désaturations (min 50%) sur
apnées centrales nécessitant une stimulation. Les bilans
infectieux de C.________ et de l'Hôpital W.________ ne montrent
pas d’infection (pas de mouvement biologique, hémocultures
stériles, échec d’une ponction lombaire à 3 reprises, PCR
herpès dans les frottis bouche, nez, anus, pli inguinal
négative) et pas de signe d’une maladie métabolique
(gazométrie, glucose, ammonium normaux). Le status
neurologique frappe par un gag-reflex initialement faible,
sinon il est sans particularité. Un US cérébral à J2 et J4 ne
montre pas de particularité. Un CFM est posé à son arrivée et
ne montre pas de signe de convulsions, confirmé par un EEG
le 11.2 qui est normal. Les neuropédiatres mettent en

- 4 -
question le diagnostic différentiel d’un syndrome de Joubert
au vu des apnées centrales avec une respiration parfois
périodique. Les PEA, recommandés comme évaluation
indirecte de la fonction du tronc cérébral, sont normaux le
15.2. Au vu de l’évolution favorable sans désaturation
stimulée depuis le 12.2 et d’une alimentation au biberon sans
problème, on retient le diagnostic d’une immaturité du tronc
cérébral spontanément résolutive.
- Suspicion d’infection néonatale (hémoculture
négative): Au vu des apnées centrales avec désaturations
inexpliquées, l’enfant est mis sous antibiothérapie de
Clamoxyl, Garamycine et Zovirax pendant 3 jours jusqu’à
l’arrivée des cultures stériles et d’une PCR herpès négative
sur les frottis du corps. Une ponction lombaire avait échoué à
3 reprises. On n’observe pas d’autre signe clinique d’une
infection, il n’y a pas de mouvement biologique. Une origine
infectieuse reste donc peu probable.
- Hernie inguinale D: Apparition d’une hernie inguinale droite.
Sur l’avis du Dr G.________, chirurgien pédiatre, une cure de
hernie et orchidopexie pour la rétention testiculaire à droite
seront réalisées. Un rendez-vous est prévu en ambulatoire
chez le Dr X.________ à l’Hôpital K.________ le 17.3.»
Par avis médical du 9 février 2009, le Dr Z.________, pédiatre
FMH au bénéfice d’une formation approfondie en néonatologie, du Service
médical régional de l'AI (ci-après: le SMR), a relevé ce qui suit:
«[…]
Rapport du 18.11.2008, signé par la Dresse H.________ (indexé
au 08.01.2009): nouveau-né à terme, présentant des problèmes
respiratoires sous forme d’apnée. Il est suspecté des malformations
du tronc cérébral évoquant des apnées d’origine centrale. Le
diagnostic reste immaturité du tronc cérébral.
L’immaturité n’est pas une maladie congénitale.
Par ailleurs, il n’y a pas de mesure médicale intensive au sens du
chiffre OIC 497. Les stimulations pendant les périodes de saturation
ne correspondent pas à la définition d’une mesure intensive.
Dès lors, il n’est pas possible d’ouvrir un droit sous 13 LAI OIC 497.
Ce cas n’est donc pas à charge AI.»
Dans un projet de décision du 20 février 2009, dont copie a
également été adressée à l’assurance-maladie Visana, l’OAI a rejeté la
demande de prestations avec la motivation suivante:
«Le rapport médical établi par la division de Néonatologie ne décrit
pas l’existence d’une atteinte à la santé satisfaisant aux exigences
de l’un ou l’autre des chiffres de l’annexe OIC.
En particulier le chiffre 497 annexe OIC, cité par le médecin, n’entre
pas en considération. Ce chiffre permet de prendre en charge le

- 5 -
traitement des sévères troubles respiratoires d’adaptation, lorsqu’ils
sont manifestes au cours des 72 premières heures de la vie et qu’ils
nécessitent un traitement intensif.
Par traitement intensif, l’AI entend des mesures particulièrement
onéreuses, telle que surveillance permanente par appareils, soins et
contrôles médicaux particulièrement fréquents.
Or tel n’a pas été le cas selon le rapport médical en notre
possession.
Une intervention financière de notre assurance en application de
l’art. 13 LAI est exclue.»
Selon l’appréciation du Dr J.________, médecin généraliste FMH
et médecin-conseil de Visana, du 24 mars 2009, l’existence d’un cas de
497 OIC était donnée sans le moindre doute. Ce médecin relevait ce qui
suit:
«Appréciation:
A cause de phases répétées de cyanoses, le nouveau-né a été
transféré de l’hôpital de C.________ en néonatologie à l'Hôpital
W.________. Là, des phases d’apnées centrales ont été constatées
entraînant des chutes de la saturation en oxygène jusqu’à un
minimum de 50% (valeur normale 92-98%). Ces graves chutes de la
saturation en oxygène ont nécessité une surveillance intensive et
une stimulation respiratoire dans la division de néonatologie. La
sécurité n’aurait pas été assurée dans une simple maternité. Là
aussi se trouve la raison du transfert à l’hôpital central qu’est
l'Hôpital W.________.
Avec ce bref résumé de l’anamnèse et des résultats d’analyse, on
constate que les conditions d’application du ch. 497 OIC sont
remplies:
• Présence d’un sévère trouble respiratoire d’adaptation
• Manifestation au cours des 72 premières heures de vie
• Traitement et observation intensifs en néonatologie de
l’Hôpital W.________
La motivation sommaire du Dr Z.________ justifiant le rejet de la
demande se trouve en contradiction claire avec le paragraphe 497.2
de la CMRM 2009: «tous les syndromes de détresse respiratoire du
nouveau-né qui nécessitent un traitement particulier dans un service
de néonatologie peuvent être admis sous ch. 497 OIC, pour autant
qu’ils surviennent au cours des 72 premières heures de la vie.»
Dans ses observations du 6 avril 2009 relatives au projet de
décision du 20 février 2009, Visana s’est référée au rapport de son
médecin-conseil, faisant valoir que les conditions du ch. 497 OIC étaient
remplies, si bien qu’elle ne pouvait se rallier au projet de décision.
Dans un avis médical du 7 mai 2009, le Dr Z.________ a indiqué
ce qui suit:

- 6 -
«Avis médical sur audition
Rapport médical du 18.11.2008, signé par la Dresse
H.________: il s’agit d’un nouveau-né à terme de bon poids de
naissance, qui est une naissance gémellaire par césarienne. Il naît
en premier. Pas de trouble de l’adaptation. Après 1 jour et demi de
vie, est transféré à l'Hôpital W.________ pour suspicion d’affection
néonatale et des apnées avec désaturation.
Ce rapport nous apprend que les cyanoses sont en lien avec les
repas. II est décrit des apnées centrales de plus en plus fréquentes.
Ces apnées nécessitent une stimulation. Par stimulation, on entend
un contact physique de l’infirmière vers l’enfant. Recherches de
causes graves d’apnée, en particulier infectieuses, sont exclues. Le
réflexe de protection des voies aériennes n’est pas très bon.
L’ensemble des examens ne permet pas d’établir une cause
étiologique de ces apnées. Très rapidement, elles disparaissent.
Vraisemblablement, il s’agit d’un phénomène transitoire lié à soit un
problème central comme évoqué dans le rapport, mais également à
un problème du carrefour oropharyngé.
En droit: le chiffre OIC 497 fait référence à de sévères troubles
respiratoires d’adaptation (par ex. apnées).
Or, il se pose la question de la notion de sévérité. L’enfant est
transféré non pas pour des apnées, mais en raison du risque
d’infection néonatale dont elles peuvent être le signe.
Pour un néonatologue averti, une apnée sévère est une apnée qui
nécessite un traitement spécifique, soit médicamenteux (caféine),
soit mécanique (C-PAP). Dans les autres cas, ce sont des apnées
secondaires à d’éventuelles pathologies, comme dans le cas
d’espèce.
L’avis de la VISANA et du Dr J.________ est assez particulier. En effet,
des apnées présentes sont souvent associées à des désaturations.
Peu importe d’ailleurs le degré de désaturation.
Or, en termes de surveillance intensive, une apnée ne nécessite pas
la présence constante d’une infirmière ou d’un appareillage très
sophistiqué.
D’autre part, il ne s’agit pas de justifier le transfert à l'Hôpital
W.________. Ce fait appartient au médecin traitant et non pas au
médecin d’assurance.
D’autre part, il y a confusion entre apnées et syndrome de détresse
respiratoire. Il ne s’agit pas de même chose, mais cela fait partie des
connaissances de base de la néonatologie.
Dès lors et en conclusion, les conditions du chiffre OIC 497 ne sont
pas remplies, car la vraisemblance prépondérante d’une situation
grave n’est pas démontrée. Dès lors, il n’est pas possible d’ouvrir un
droit sous 13 LAI OIC 497.
En ce qui concerne le chiffre OIC 382, il s’agit de vraies apnées
d’origine centrale démontrées, or dans ce cas, tous les examens
l’excluent. Il s’agit d’une suspicion non confirmée d’apnées d’origine
centrale. Dès lors, le chiffre OIC 382 ne s’applique pas. Pour
mémoire, ce chiffre peut s’appliquer dans des situations tout à fait
particulières telles que le syndrome d’Ondine.»

- 7 -
Le 6 juillet 2009, l’OAI a rendu la décision suivante, confirmant
son projet de décision du 20 février 2009:
«En date du 6 avril 2009, la caisse-maladie Visana a contesté le
projet de décision du 20 février 2009, par lequel nous refusons la
prise en charge de l’hospitalisation du 8 au 18 février 2008 dans la
Division de Néonatologie [de l'] Hôpital W.________.
Le médecin-conseil de la caisse-maladie se fonde sur le rapport du 8
janvier 2009 [réd. recte: 18 novembre 2008] de la Néonatologie
pour conclure que le refus de l’hospitalisation précitée contrevient
au chiffre 497.2 CMRM.
Les assurés âgés de moins de 20 ans ont droit aux mesures
médicales nécessaires au traitement d’infirmités congénitales
reconnues (art. 13 de la loi fédérale sur l’assurance- invalidité (LAI)).
Ces affections sont mentionnées de façon exhaustive dans la liste
annexée à l’ordonnance y relative.
Le chiffre 497 annexe OIC permet la prise en charge des sévères
troubles respiratoires d’adaptation (par exemple: asphyxie, apnée,
syndrome de détresse respiratoire) lorsqu’ils sont manifestes au
cours des 72 premières heures de la vie et qu’un traitement intensif
est nécessaire.
«Graves» au sens de ce chiffre implique la nécessité de mesures
médicales spéciales (p.ex. un traitement hospitalier après une
naissance à domicile, le traitement dans l’unité de soins intensifs
d’une maternité ou d’une clinique infantile après un accouchement à
l’hôpital).
Aux termes de ce chiffre, un traitement est considéré comme
intensif lorsque les frais normaux de séjour d’une accouchée sont
nettement dépassés, c’est-à-dire lorsque, p. ex., des mesures
particulièrement onéreuses telles que surveillance permanente par
appareils, contrôles et soins médicaux particulièrement fréquents,
etc., sont nécessaires. Le transfert à titre préventif dans une division
hospitalière de néonatologie sans que ces mesures coûteuses
n’aient été nécessaires ne suffit pas à justifier une infirmité
congénitale (ch. 495, 497-499 CMRM).
Le chiffre 497.2 CMRM cité par le médecin-conseil de la caisse-
maladie a la teneur suivante:
«497 2 Insuffisances respiratoires du nouveau-né (hypoxie): tous les
syndromes de détresse respiratoire du nouveau-né qui nécessitent
un traitement particulier dans un service de néonatologie peuvent
être admis sous le ch. 497 OlC, pour autant qu’ils surviennent au
cours des 72 premières heures de la vie».
Selon le rapport médical établi le 8 janvier 2009 [réd. recte: 18
novembre 2008] par la division de Néonatologie, le transfert à
l'Hôpital W.________ est demandé pour des apnées centrales avec
désaturations et suspicion d’infection néonatale. L'Hôpital W.________
observe des désaturations (min. 50%) sur apnées centrales
nécessitant une stimulation.
Le Service médical régional précise, dans son avis du 7 mai 2009,
qu’une apnée sévère est une apnée qui nécessite un traitement
spécifique, soit médicamenteux (caféine) soit mécanique (C-PAP),
que, par stimulation, il faut entendre un contact physique de
l’infirmière vers l’enfant et que, en termes de surveillance intensive,
une apnée ne nécessite pas la présence constante d’une infirmière
ou un appareillage très sophistiqué.

- 8 -
Le rapport médical précité ne décrit pas la mise en oeuvre d’un
traitement à la caféine ou la mise sous CPAP.
Nous ne pouvons que maintenir le refus des mesures médicales.
Notre décision est par conséquent la suivante:
La demande est rejetée.»
B. Par acte du 17 août 2009, Visana a recouru contre la décision
du 6 juillet 2009, en concluant avec suite de frais à son annulation et à ce
qu’il soit ordonné à l’OAI de prendre en charge les frais d’hospitalisation
de l’enfant L.________ du 8 au 18 février 2008. En substance, elle fait valoir
que les conditions du ch. 497 de l’annexe à l’OIC sont remplies, si bien que
l’office intimé aurait dû accepter de prendre en charge les frais
d’hospitalisation à l'Hôpital W.________. Dans un deuxième moyen, elle fait
valoir que l’intimé, en refusant de prester au motif que les conditions
posées par la Circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI
(CMRM) – ou l’interprétation qu’en fait le Dr Z.________ – ne seraient pas
remplies, a violé le droit, les conditions de la CMRM allant au-delà de ce
que prévoient la LAI et l’OIC. Dans un dernier moyen, elle relève que les
conditions posées par la CMRM sont également satisfaites. Elle produit un
onglet de pièces sous bordereau, lequel comprend notamment un rapport
médical du Dr J.________ du 4 août 2009, à la teneur suivante:
«Prise de position relative à la motivation médicale de la décision de
l’Al
Appréciation:
En ce qui concerne l’argumentation du Dr Z.________, médecin au
SMR, il y a lieu de relever en particulier ce qui suit:
• Dans le rapport de l'Hôpital W.________ relatif à
l’hospitalisation de L.________, il est écrit en toutes lettres dans
la partie intitulée «Discussion et évolution» que I’«... on
observe des apnées centrales à répétition, raison pour
laquelle l’enfant est transféré à l'Hôpital W.________». On ne
sait ainsi pas sur quoi se base l’affirmation du Dr Z.________
selon laquelle le nouveau-né aurait été transféré à l'Hôpital
W.________ à cause d’une infection néonatale et non des
phases d’apnée qui nous occupent ici.
• L’affirmation du Dr Z.________ selon laquelle il faut distinguer
médicalement les apnées des syndromes de détresse
respiratoire n’est absolument pas contestée. Le médecin du
SMR oublie toutefois que ces deux expressions sont citées à
titre d’exemple sous le chiffre 497 OIC en tant que sévères
troubles respiratoires.
• En ce qui concerne la nécessité d’une surveillance particulière
dans une division de néonatologie à cause d’apnées répétées,
nécessité contestée par le Dr Z.________, il est renvoyé à la
CMRM 2009 (cf. appréciation du médecin-conseil du 24 mars

- 9 -
2009). L’indication du médecin de l'Hôpital W.________
d’hospitaliser le nouveau-né du 8 au 18 février 2008 en
néonatologie et de le transférer en maternité uniquement
après stabilisation, justifie et souligne la nécessité du
traitement intensif requis au chiffre 497 OIC. L’avis personnel
du Dr Z.________ relatif au degré de gravité des troubles
d’adaptation respiratoire, à leur surveillance et à leur
traitement, importe peu.
Dans son argumentation, le Dr Z.________ ne se réfère ni au texte de
l’Ordonnance sur les infirmités congénitales ni aux éclaircissements
apportés par la CMRM. Le caractère arbitraire de son argumentation
se manifeste de plus également dans la manière détournée dont le
Dr Z.________ interprète les raisons de l’hospitalisation contenues
dans le rapport de sortie de l'Hôpital W.________.»
Dans sa réponse du 27 novembre 2009, l’OAI propose le
maintien de la décision attaquée. Il explique que le diagnostic
d’immaturité du tronc cérébral ne constitue pas une infirmité congénitale
et que les examens ont permis d’exclure une infirmité congénitale au sens
du ch. 382 OIC. Le droit aux mesures médicales a été refusé au motif que
les troubles respiratoires d’adaptation n’ont pas nécessité de traitement
intensif, et ne revêtent donc pas les critères requis par le ch. 497 OIC. En
outre, l’existence de troubles respiratoires d’adaptation sévères au sens
du ch. 497 OIC ne peut être retenue: le SMR ne conteste pas l’existence
de troubles respiratoires, pouvant être le signe d’une infection néonatale,
mais relève que ces troubles respiratoires ont nécessité des stimulations
(contact physique de l’infirmière vers l’enfant), lesquelles ne constituent
pas un traitement intensif.
Dans ses observations du 5 janvier 2010, Visana renvoie à son
écriture du 17 août 2009, observant pour le surplus que la réponse de
l’office intimé n’a été signée que par une personne.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales, RS 830.1)

- 10 -
s’appliquent à l'assurance-invalidité, à moins que la LAI (loi fédérale du 19
juin 1959 sur l'assurance-invalidité, RS 831.20) ne déroge expressément à
la LPGA (art. 1 al. 1 LAI). L'art. 69 al. 1 let. a LAI dispose qu'en dérogation
aux art. 52 LPGA (qui prévoit une procédure d'opposition) et 58 LPGA (qui
consacre la compétence du tribunal des assurances du canton de domicile
de l'assuré ou d'une autre partie au moment du dépôt du recours), les
décisions des offices AI cantonaux peuvent directement faire l'objet d'un
recours devant le tribunal des assurances du domicile de l'office concerné.
b) La procédure devant le tribunal cantonal des assurances
institué par chaque canton en application de l'art. 57 LPGA est réglée par
le droit cantonal, sous réserve de l'art. 1 al. 3 PA (loi fédérale du 20
décembre 1968 sur la procédure administrative, RS 172.021) et des
exigences minimales fixées par l'art. 61 LPGA. Dans le canton de Vaud, la
procédure de recours est régie par la LPA-VD (loi du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative, RSV 173.36), qui s'applique notamment aux
recours dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD)
et prévoit à cet égard la compétence de la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD).
c) Aux termes de l’art. 59 LPGA, quiconque est touché par la
décision ou la décision sur opposition et a un intérêt digne d’être protégé
à ce qu’elle soit annulée ou modifiée a qualité pour recourir. A cet égard,
l’art. 49 al. 4 LPGA dispose que l’assureur qui rend une décision touchant
l’obligation d’un autre assureur d’allouer des prestations est tenu de lui en
communiquer un exemplaire; cet autre assureur dispose des mêmes voies
de droit que l’assuré. Selon la jurisprudence, l'assureur-maladie a ainsi
qualité pour recourir contre une décision d’un Office AI relative à des
mesures médicales (Kieser, ATSG-Kommentar, 2e éd. 2009, n. 23 ad art.
59 LPGA; cf. ATF 114 V 94 c. 3d), dans la mesure où il lui incombe de
prendre en charge les mesures médicales qui ne sont pas à la charge de
l’assurance-invalidité (cf. art. 27 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie, RS 832.10]).

- 11 -
d) Il s'ensuit que la Cour de céans est compétente pour statuer
sur le recours interjeté en temps utile – compte tenu des féries estivales
(art. 60 et 38 al. 4 let. b LPGA) – par Visana, auprès de qui L.________ est
affilié pour l’assurance obligatoire des soins selon la LAMaI, contre la
décision rendue le 6 juillet 2009 par l'OAI.
2. La question à examiner est celle de savoir si l’assuré présente
une infirmité congénitale au sens du ch. 497 de l'annexe à l'OIC, et,
partant, si l’office intimé était tenu de prendre en charge les frais
d’hospitalisation auprès de la Division de néonatologie de l'Hôpital
W.________ du 8 au 18 février 2008.
3. a) A teneur de l'art. 3 al. 2 LPGA, est réputée infirmité
congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l'enfant.
Conformément à l'art. 13 LAI, les assurés ont droit aux
mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales
jusqu'à l'âge de 20 ans révolus (al. 1). Le Conseil fédéral établira une liste
des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées; il pourra
exclure la prise en charge du traitement d'infirmités peu importantes (al.
2). Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les
infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant (art. 1 al. 1 OIC
[ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités congénitales,
RS 831.232.21] et qui figurent dans la liste annexée à l'OIC (art. 1 al. 2,
1ère phrase, OIC).
b) Cette liste repose sur une délégation du législateur au
Conseil fédéral (art. 13 al. 2 LAI). La jurisprudence a reconnu que le
Conseil fédéral et – dans l'hypothèse de l'art. 1 al. 2 OIC – le Département
fédéral de l'intérieur disposait d'un large pouvoir d'appréciation pour
déterminer, parmi les infirmités congénitales au sens médical, celles pour
lesquelles les prestations de l'art. 13 LAI doivent être accordées (infirmités
congénitales au sens de la LAI; TFA I 544/97 du 14 janvier 1999 c. 2b et les
références, in Pratique VSI 5/1999 p. 170). La liste dressée à cette fin,
parfois en tenant compte d'impératifs légitimes de praticabilité, présente

- 12 -
un caractère technique marqué. Dans ces conditions, la jurisprudence a
prononcé que, si la norme édictée restait dans les limites autorisées par la
délégation, le juge n'avait pas à décider si la solution adoptée représentait
la solution la meilleure pour atteindre le but visé par la loi, étant donné
qu'il ne pouvait substituer sa propre appréciation à celle du Conseil fédéral
ou du département (ATF 125 V 21 c. 6a; TF 9C_817/2009 du 14 avril 2010
c. 3.2 et les références citées).
c) Selon la jurisprudence, les instructions de l'administration,
en particulier de l'autorité de surveillance, sont destinées à assurer
l'application uniforme des prescriptions légales et visent à unifier, voire à
codifier la pratique des organes d'exécution. Elles ont notamment pour but
d'établir des critères généraux d'après lesquels est tranché chaque cas
d'espèce et cela aussi bien dans l'intérêt de la praticabilité que pour
assurer une égalité de traitement des ayants droit. Ces directives n'ont
d'effet qu'à l'égard de l'administration. Elles ne créent pas de nouvelles
règles de droit et donnent le point de vue de l'administration sur
l'application d'une règle de droit et non pas une interprétation
contraignante de celle-ci. Le Tribunal fédéral en contrôle librement la
légalité et doit s'en écarter dans la mesure où elles établissent des normes
qui ne sont pas conformes aux dispositions légales applicables (ATF 133 V
587 c. 6.1 p. 591; 133 V 257 c. 3.2 p. 258 et les références; cf. ATF 133 II
305 c. 8.1 p. 315).
d) La liste des infirmités congénitales annexée à l’OIC inclut à
son chiffre 497 les «sévères troubles respiratoires d’adaptation (par
exemple: asphyxie, syndrome de détresse respiratoire, apnée), lorsqu’ils
sont manifestes au cours des 72 premières heures de la vie et qu’un
traitement intensif est nécessaire».
Selon les chiffres 495, 497-499 de la Circulaire sur les mesures
médicales de réadaptation de l’AI (CMRM), «graves» au sens de ce chiffre
implique la nécessité de mesures médicales spéciales (p. ex. un
traitement hospitalier après une naissance à domicile, le traitement dans
l’unité de soins intensifs d’une maternité ou d’une clinique infantile après

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un accouchement à l’hôpital). Aux termes de ces chiffres, un traitement
est considéré comme intensif lorsque les frais normaux de séjour d’une
accouchée sont nettement dépassés, c’est-à-dire lorsque, par exemple,
des mesures particulièrement onéreuses telles que surveillance
permanente par appareils, contrôles et soins médicaux particulièrement
fréquents, etc., sont nécessaires. Selon l’art. 64 LPGA, l’assurance-
invalidité doit prendre en charge l’ensemble du séjour. Après ce séjour,
l’assurance-invalidité ne peut en principe prendre en charge qu’un seul
contrôle. D’autres contrôles ultérieurs peuvent être pris en charge, si leur
nécessité et leur durée probable sont présentées, motivation à l’appui, par
la station de soins intensifs. Le transfert à titre préventif dans une division
hospitalière de néonatologie sans que ces mesures coûteuses n’aient été
nécessaires ne suffit pas à justifier une infirmité congénitale. L’exemple
suivant est cité: lorsqu’il existe un haut risque d’apnée, en relation avec le
ch. 497 OIC, l’assurance-invalidité peut prendre en charge d’autres
mesures (y compris monitoring à la maison pour le contrôle de la
respiration).
Selon le ch. 497.2 CMRM relatif aux insuffisances respiratoires
du nouveau-né (hypoxie), tous les syndromes de détresse respiratoire du
nouveau-né qui nécessitent un traitement particulier dans un service de
néonatologie peuvent être admis sous le ch. 497 OIC, pour autant qu’ils
surviennent au cours des 72 premières heures de la vie.
4. a) En l’occurrence, l'ensemble des avis médicaux versés au
dossier constitué évoque, outre diverses pathologies, l'affection
respiratoire présentée par l'assuré. Ainsi, la Dresse H.________ écrit que ce
sont «des apnées centrales à répétition» qui ont motivé son transfert en
division de néonatologie à l'Hôpital W.________, où celles-ci ont également
été observées. Le Dr Z.________ n'en disconvient pas. Il reconnaît ainsi
l'existence des problèmes respiratoires de l'assuré, même s'il considère
(avis médical du 9 février 2009) que le diagnostic reste celui d'immaturité
du tronc cérébral et que celle-ci ne constitue pas une maladie congénitale.
Certes, tant la Dresse H.________ que le Dr Z.________ font allusion à une
immaturité du tronc cérébral ainsi qu'à une éventuelle infection néonatale.

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Pour autant, en dépit de l'ensemble des examens cliniques effectués,
l'étiologie des apnées n'a pas pu être déterminée (cf. avis médical du Dr
Z.________ du 7 mai 2009). De son côté, la Dresse H.________ parle de
désaturations inexpliquées. Au vrai, il ne s'agit pas ici de savoir quelle est
l'origine des troubles respiratoires de l'assuré ni de poser un diagnostic
précis à leur propos mais bien de se demander si ceux-ci remplissent les
conditions posées par les textes applicables pour pouvoir être pris en
charge au titre d'infirmités congénitales relevant de l'assurance-invalidité.
b) Le chiffre 497 de l’annexe à l’OIC prévoit la prise en charge
des sévères troubles respiratoires d’adaptation (par exemple: asphyxie,
syndrome de détresse respiratoire, apnée), lorsqu’ils sont manifestes au
cours des 72 premières heures de la vie et qu’un traitement intensif est
nécessaire.
Il n’est à cet égard par contesté que l’assuré a été transféré en
néonatologie à l'Hôpital W.________ dans les 72 premières heures de vie,
ce que confirme la Dresse H.________ dans son rapport médical du 18
novembre 2008, qui fait état d’un transfert à l'Hôpital W.________ à 36
heures de vie. Est par contre litigieux le point de savoir si l’assuré a subi
des troubles respiratoires d’adaptation sévères, ainsi qu’un traitement
intensif.
S’agissant en premier lieu de la sévérité des troubles
respiratoires présentés, le Dr Z.________ écrit dans son avis médical du 7
mai 2009 que l’assuré a été transféré à l'Hôpital W.________ non pas pour
des apnées, mais en raison du risque d’infection néonatale dont elles
pouvaient être le signe. Il relève à cet égard que pour un néonatologue
averti, une apnée sévère est une apnée qui nécessite un traitement
spécifique, soit médicamenteux (caféine), soit mécanique (C-PAP). Dans
les autres cas, il s’agit d’apnées secondaires à d’éventuelles pathologies,
comme en l’espèce. Le Dr J.________ conteste cette appréciation, en se
référant au rapport de la Dresse H.________ où l’on peut lire que «lors de
l’hospitalisation à C.________, on observe des apnées centrales à répétition,
raison pour laquelle l’enfant est transféré le soir même à l'Hôpital

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W.________» (rapport médical du 4 août 2009). Or il ressort du rapport
médical de la Dresse H.________ que l’assuré a été transféré en
néonatologie pour des apnées centrales avec désaturations et suspicion
d’infection néonatale. Cette praticienne relève du reste sous la rubrique
«suspicion d’infection néonatale» de son rapport que c’est au vu des
apnées centrales avec désaturations inexpliquées que l’enfant est mis
sous antibiothérapie. Il n'en demeure pas moins qu'elle souligne la gravité
de l'affection de l'assuré en posant le diagnostic d'immaturité du tronc
cérébral avec syndrome bradyapnéique sévère. En outre, elle retient à
titre principal l'infirmité congénitale visée par le chiffre 497 de l'OIC.
Mais il y a plus. Il convient de constater qu'en raison des
apnées centrales répétées ayant entraîné des chutes de la saturation en
oxygène, l'assuré a dû être transféré en division de néonatologie à
l'Hôpital W.________, la survie du nourrisson n'étant pas garantie dans une
maternité ordinaire. L'assuré y a fait l'objet de moult examens cliniques
dont trois ponctions lombaires, d'une surveillance intensive au moyen
d'appareils assortie de stimulation et d'une alimentation par perfusion
pendant une semaine. A l'évidence, la durée et l'ampleur des soins
prodigués excèdent le traitement courant pratiqué habituellement dans
une maternité. On doit dès lors admettre que le traitement peut être
considéré comme intensif, au regard des critères exemplatifs ressortant
de la CMRM. Dans la mesure où l'intensité du traitement peut être
retenue, l'on se trouve en présence de sévères troubles respiratoires
d'adaptation (que la CMRM qualifie de «graves» en référence aux chiffres
495 et 497 à 499 de l'annexe à l'OIC). Cette différence terminologique ne
revêt toutefois en l'espèce aucune portée, dès lors que la CMRM ne crée
pas de nouvelles règles de droit mais donne seulement le point de vue de
l'administration sur l'application d'une règle de droit et non pas une
interprétation contraignante de celle-ci (cf. consid. 3c supra). Les
explications fournies par le Dr Z.________ pour contester la sévérité de
l'atteinte respiratoire présentée par l'assuré n'emportent pas la conviction.
Se livrant à des spéculations sur la nature et l'ampleur du traitement, il
perd de vue que l'assuré a été transféré à 36 heures de vie en division de
néonatologie à l'Hôpital W.________ pour des apnées centrales et une

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cyanose, qui ont nécessité une hospitalisation de dix jours. Sur la base de
ces éléments, la Dresse H.________ a qualifié le syndrome bradyapnéique
de sévère dès lors que la désaturation en oxygène atteignait 90 à 92%. La
nécessité de stabiliser l'état du nourrisson impliquait le transfert à l'Hôpital
W.________, à défaut de quoi la survie de l'assuré était mise en péril.
c) Au vu de ce qui précède, il convient de retenir que
L.________ a présenté un sévère trouble respiratoire d'adaptation au sens
du chiffre 497 de l’annexe à l’OIC. Le chiffre 497.2 CMRM ne conduit pas à
une autre solution, conformément à ce que plaide la recourante. C’est
donc à tort que l’intimé a refusé de prendre en charges les frais
d’hospitalisation auprès de la Division de néonatologie de l'Hôpital
W.________ du 8 au 18 février 2008, lesquels relèvent dès lors de
l’assurance-invalidité.
5. a) Il s’ensuit que le recours, bien fondé, doit être admis et la
décision rendue le 6 juillet 2009 par l'OAI réformée, en ce sens que cet
office est tenu de prendre en charge les frais d'hospitalisation de
L.________ à l'Hôpital W.________ du 8 au 18 février 2008.
b) Il reste à statuer sur les frais et dépens (art. 91 LPA-VD,
applicable par renvoi de l'art. 99 LPA-VD). En dérogation à l’art. 61 let. a
LPGA, la procédure de recours en matière de contestations portant sur
l’octroi ou le refus de prestations de l’AI devant le tribunal cantonal des
assurances est soumise à des frais de justice (art. 69 al. 1 bis LAI). Ceux-ci
sont supportés par la partie qui succombe (art. 49 al. 1 LPA-VD). Toutefois,
selon l'art. 52 LPA-VD, des frais de procédure ne peuvent être exigés de la
Confédération et de l'Etat, auxquels doivent être assimilés les offices
chargés de l'exécution de tâches de droit public, comme les offices AI au
sens des art. 54 ss LAI. Le présent arrêt sera donc rendu sans frais. Il n'y a
en outre pas lieu d'allouer de dépens, la recourante ayant procédé sans
l'assistance d'un mandataire et n'ayant donc pas dû engager de frais pour
défendre ses intérêts (cf. art. 61 let. g LPGA; art. 55 al. 1 LPA-VD).
Par ces motifs,

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la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision rendue le 6 juillet 2009 par l'Office de l'assurance-
invalidité pour le canton de Vaud est réformée en ce sens que
cet office est tenu de prendre en charge les frais
d'hospitalisation de L.________ à l'Hôpital W.________ du 8 au 18
février 2008.
III. Il n'est pas perçu d'émolument judiciaire.
IV. Il n'est pas alloué de dépens.
La présidente : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Visana,
- Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud,
- Office fédéral des assurances sociales,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral, RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004

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Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :