vd_gerichte · ZE24.006224 · 2025-03-04 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 4/24 - 7/2025
ZE24.006224
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 4 mars 2025
__________________
Composition : M. PIGUET, président
M. Neu, juge, et Mme Manasseh-Zumbrunnen, assesseure
Greffier : M. Addor
*****
Cause pendante entre :
I.________, à U.________, recourant, représenté par Me Silvia Gutierrez,
avocate à Lausanne,
et
PHILOS ASSURANCE MALADIE SA, à Martigny, intimée.
_______________
Art. 6 LPGA et 72 al. 2 LAMal
402

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E n f a i t :
A. I.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1981,
travaillait depuis le 1er juin 2022 en tant que chef de projet en construction
métallique au taux de 100 % pour le compte de l’entreprise T.________ SA
(ci-après : l’employeur). A ce titre, il était assuré pour la perte de gain en
cas de maladie en vertu d’un contrat d’assurance collective conclu par son
employeur avec Philos Assurance Maladie SA (ci-après : Philos ou
l’intimée), lequel prévoit en cas de maladie une durée maximale de
prestations de 730 jours sur une période de 900 jours, avec versement de
80 % du salaire à l’issue d’un délai d’attente de 30 jours.
Depuis le 14 juillet 2022, l’assuré a présenté une incapacité
totale de travail pour cause de maladie, attestée par le Dr F.________,
médecin traitant, que l’employeur de l’intéressé a, par formulaire de
déclaration d’incapacité de travail du 18 juillet 2022, annoncé à Philos.
Dans un rapport du 21 septembre 2022, le Dr F.________ a posé
le diagnostic – avec effet sur la capacité de travail – de lombosciatalgies
droites, ajoutant que son patient se plaignait de douleurs lombaires
invalidantes et récurrentes, chroniques depuis 2014. Le pronostic était
réservé.
Le 1er février 2023, le Dr F.________ a transmis un nouveau
rapport médical à Philos, dans lequel il retenait le diagnostic incapacitant
de lomboradiculalgies avec débord discal L5-S1. Les douleurs ayant
persisté sans évolution favorable, le pronostic était mauvais. Ce médecin a
joint divers documents dont un rapport d’IRM du 25 mars 2022 concluant à
l’existence de « discopathies dégénératives L4-L5 et L5-S1 avec
phénomènes inflammatoires surajoutés en L5-S1 ».
Par courrier du 14 février 2023, Philos a adressé à l’Office de
l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après : l’office AI) la
demande de prestations formée par l’assuré.

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I.________ ayant été licencié pour le 28 février 2023, il a
bénéficié, dès le 1er mars 2023, d’une couverture individuelle pour la perte
de gain en cas de maladie.
Appelé à se prononcer sur les éléments médicaux au dossier,
le Dr V.________, médecin-conseil, a préconisé la réalisation d’une
expertise rhumatologique, dont Philos a confié la réalisation au Bureau
d'expertises S.________ à D.________, singulièrement au Dr K.________,
spécialiste en médecine physique et réadaptation. Dans son rapport du 30
mai 2023, ce médecin a posé le diagnostic – avec effet sur la capacité de
travail – de lombo-sciatalgies droites chroniques sur troubles dégénératifs
et pathologie discale L4-L5 et L5-S1 (évoluant depuis 2014), ainsi que celui
– sans répercussion sur la capacité de travail – de cervicalgies chroniques.
D’après l’expert, la capacité de travail était nulle dans l’activité habituelle,
alors qu’elle était entière dès la date de l’expertise dans une activité
adaptée aux limitations fonctionnelles suivantes : « besoin strict d’alterner
la position, la station debout devant être privilégiée ; station assise limitée
à 30 minutes ; pas de position contrainte maintenue du rachis lombaire
(porte-à-faux, réclinaison et torsion axiale) ; port de charges limité à 10
kg ; pas de travaux à genoux ou accroupis ; pas de travaux sur des
échelles ou des échafaudages ; pas de travaux sur des toits ».
Par décision du 13 juin 2023, l’office AI a nié le droit de
l’assuré à des prestations de l’assurance-invalidité (mesures
professionnelles et rente d’invalidité), au motif qu’il disposait d’une
capacité de travail entière dans son activité habituelle, si bien qu’il ne
subissait pas de préjudice économique et qu’il n’était donc pas invalide au
sens de la loi.
Interpellé ensuite de cette décision, le Dr K.________ a, dans un
rapport complémentaire du 4 septembre 2023, indiqué que la capacité de
travail retenue par l’assurance-invalidité dans l’activité habituelle lui
paraissait improbable, dans la mesure où elle se fondait exclusivement sur
une étude de dossier et où les mesures ergonomiques mises en place par
l’employeur n’avaient pas eu d’effet. Au demeurant, une intervention
chirurgicale au niveau du rachis avait d’ores et déjà été planifiée pour la

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fin de l’année. En revanche, l’assuré demeurait apte à travailler à 100 %
dans une activité adaptée aux limitations fonctionnelles citées dans le
rapport d’expertise du 30 mai 2023.
Le 15 septembre 2023, Philos a rendu une décision aux termes
de laquelle elle a expliqué à l’assuré que, de l’avis de son médecin-conseil
(procès-verbal du 12 septembre 2023), son état de santé ne lui permettait
plus d’exercer sa profession précédente. En revanche, il disposait d’une
capacité de travail entière dans une activité adaptée respectant les
limitations décrites. Elle a alors rendu l’intéressé attentif à son obligation
de changer de profession et lui a accordé à cet effet un délai au 31
décembre 2023, pendant lequel les indemnités journalières continueraient
d’être versées au taux d’incapacité de travail attesté (100 %). Si l’assuré
ne trouvait aucun emploi adapté d’ici au 1er janvier 2024, il avait la
possibilité de s’inscrire à l’assurance-chômage en faisant valoir son
aptitude au placement à l’aide de la présente décision. Au vu de ces
éléments, Philos a procédé à un calcul de la perte de gain en comparant le
revenu obtenu par l’assuré dans son activité habituelle (113'100 fr.) et
celui auquel il pourrait prétendre dans une activité adaptée à son état de
santé (67'467 fr. 55). Aussi avait-il droit à une indemnité journalière de 40
% à compter du 1er janvier 2024.
L’assuré s’est opposé à cette décision en date du 25
septembre 2023. Il faisait valoir qu’il ne pouvait pas s’inscrire au chômage
car il était en arrêt maladie à 100 %. De plus, une intervention chirurgicale
était prévue pour le 6 décembre 2023, tandis qu’une demande auprès de
l’assurance-invalidité était encore pendante.
Dans un courrier du 24 novembre 2023 au Dr F.________
consécutif à une consultation du même jour, le Dr L.________, spécialiste en
neurochirurgie et en chirurgie de la colonne vertébrale, a informé son
confrère que l’intervention chirurgicale prévue avait été annulée après
que l’assuré a fait part de ses doutes et de ses angoisses en lien avec
cette intervention.

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Par décision sur opposition du 9 janvier 2024, Philos a rejeté
l’opposition formée par l’assuré. Elle a relevé que la capacité de travail
dans une activité adaptée avait été fixée sur la base d’un rapport
d’expertise pleinement probant, si bien qu’il n’y avait pas lieu d’y revenir,
ce d’autant que l’assuré n’avait pas fait état d’élément nouveau. Elle a en
outre souligné que la comparaison des revenus effectuée était conforme
aux principes jurisprudentiels en la matière. Enfin, le fait qu’une procédure
soit en cours auprès de l’assurance-invalidité ne permettait pas à un
assuré de se soustraire à son obligation de diminuer le dommage vis-à-vis
de l’assureur-maladie.
B. a) Par acte du 9 février 2024, I.________, agissant par
l’intermédiaire de Me Silvia Gutierrez, avocate, a recouru devant la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal contre la décision sur
opposition du 9 janvier 2024 en concluant, sous suite de frais et dépens,
principalement, à sa réforme en ce sens qu’il a droit à des indemnités
journalières à 100 % dès le 1er janvier 2024, subsidiairement, à son
annulation et au renvoi de la cause à Philos pour nouvelle instruction.
Dans un premier moyen, l’assuré a contesté l’évaluation de sa
capacité de travail. Il faisait valoir qu’il souffrait de douleurs lombaires
depuis plusieurs années et qu’elles s’étaient aggravées au fil du temps, ce
qui avait entraîné une incapacité de travail dans l’activité habituelle. Or
les douleurs étaient constantes et influençaient fortement le sommeil. Il en
résultait une fatigue marquée pouvant amener une baisse de rendement
dans n’importe quelle activité. Aussi estimait-il que c’était à tort que les
douleurs n’avaient pas été prises en compte dans le cadre de
l’appréciation médicale de la capacité de travail et que les limitations
fonctionnelles retenues ne faisaient pas mention de la fatigabilité qui lui
était liée.
Dans un second moyen, l’assuré s’est plaint de la manière
dont le préjudice économique avait été calculé. S’agissant du revenu sans
invalidité, il convenait de tenir compte d’une indemnité au titre de « part
privée voiture de service », si bien que ce revenu s’élevait, après

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adaptation à l’évolution nominale des salaires, à 117'132 fr., tandis que le
revenu d’invalide s’élevait à 64'717 francs. Quand bien même ce dernier
revenu se fondait sur les statistiques salariales, l’assuré estimait qu’il n’y
avait pas lieu de l’adapter à l’horaire hebdomadaire moyen des
entreprises en Suisse (41,7 heures), dès lors que le revenu sans invalidité
avait été calculé sur la base d’un temps de travail de 40 heures par
semaine. La comparaison de ces revenus conduisait à une perte de gain
de 45 %. Or, dans la mesure où la capacité fonctionnelle était inférieure à
50 %, il convenait encore de procéder à un abattement de 10 % tel que
prévu par la législation applicable depuis le 1er janvier 2024 (art. 26bis al. 3
RAI [règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.201])
auquel s’ajoutait une réduction de 25 % au titre des limitations
fonctionnelles.
b) Dans sa réponse du 17 avril 2024, Philos a relevé que, faute
de pièce médicale susceptible de mettre en doute l’appréciation du Dr
K.________, dont le rapport d’expertise du 30 mai 2023 devait se voir
reconnaître pleine valeur probante, il fallait admettre que l’assuré
disposait d’une capacité de travail entière dans une activité compatible
avec son état de santé. Partant, il n’y avait aucune raison de prolonger le
droit aux prestations au-delà du 31 décembre 2023, puisque l’intéressé
avait disposé d’un délai adéquat depuis le 15 septembre 2023 pour
retrouver une activité adaptée. Contrairement à ce qu’affirmait l’assuré,
un changement d’emploi était exigible sans que des mesures de
réinsertion ne doivent être mises en œuvre, étant donné le nombre
suffisant d’emplois adaptés sur le marché du travail. Pour le reste, si Philos
a admis avoir omis de tenir compte de la « part privée voiture de service »
dans la fixation du revenu sans invalidité, elle a en revanche estimé que
l’art. 26bis al. 3 RAI était inapplicable en l’espèce et qu’une déduction
supplémentaire sur le revenu d’invalide ne se justifiait pas. Par
conséquent, elle a conclu au rejet du recours et à la confirmation de la
décision sur opposition attaquée.
c) Le 27 février 2024, l’assuré a produit une décision
d’inaptitude au placement rendue le 15 février 2024, par laquelle la

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Direction de l’autorité cantonale de l’emploi avait nié son droit à des
indemnités journalières de chômage à compter du 15 janvier 2024, date
de son inscription auprès d’un Office régional de placement. En bref, cette
autorité retenait qu’il avait présenté une incapacité de travail ayant
débuté en juillet 2022 et qui avait fait l’objet d’une demande de
prestations de l’assurance-invalidité rejetée en juin 2023, suivie d’une
nouvelle période d’incapacité totale de travail dès le 1er février 2024
vraisemblablement de longue durée en l’absence de date de reprise. Selon
l’assuré, cette décision permettait d’établir que sa capacité de travail
réelle était nulle.
d) Dans sa réplique du 22 juillet 2024, l’assuré a rappelé qu’il
avait choisi pour l’heure de ne pas subir d’opération, si bien qu’une
éventuelle violation de son obligation de réduire le dommage ne pouvait
lui être reprochée. A cet égard, il s’est prévalu d’un nouveau rapport établi
le 21 juin 2024 par le Dr L.________, dans lequel ce médecin estimait qu’un
traitement par l’écoulement du temps était tout à fait envisageable.
Cependant, sans amélioration d’ici la fin de l’année 2024, l’opération
devait alors être recommandée. Aussi, les prestations auraient dû lui être
versées jusqu’en juillet 2024, date à laquelle elles auraient dû prendre fin.
Après avoir évoqué quelques réponses négatives aux postulations
effectuées dans le cadre du chômage, l’assuré a souligné qu’il n’existait
aucune obligation pour un employeur d’engager un collaborateur dont
l’activité demanderait à l’entreprise des mesures organisationnelles
particulières. Tel était le cas de l’intéressé lequel, malgré des recherches
d’emploi et une capacité de travail théorique de 100 %, s’était vu rappeler
à réitérées reprises qu’une entreprise ne pouvait pas être réorganisée
pour un nouveau collaborateur. Comme une activité de bureau, telle que
celle de dessinateur, ne pouvait plus être exercée et que les limitations
fonctionnelles retenues excluaient toute activité physique, il fallait
admettre que les possibilités de travail étaient irréalistes et qu’un emploi
adapté, pour autant qu’il existât, ne pouvait être trouvé dans un délai de
trois mois, sans expérience ni formation. L’assuré s’en est ensuite pris au
rapport d’expertise du Dr K.________ du 30 mai 2023 complété le 4
septembre 2023 en critiquant, d’une part, son contenu lacunaire, et

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d’autre part, les modalités de sa mise en oeuvre et la manière dont il avait
été amené à en prendre connaissance. Dans ces conditions, il estimait
qu’il convenait, soit de le compléter, soit de diligenter une expertise
judiciaire. Pour finir, il soutenait que le refus d’appliquer l’art. 26bis al. 3
RAI relevait de l’arbitraire, car cette disposition ne pouvait pas être
ignorée lorsque l’utilisation des statistique salariales conduisait à des
revenus structurellement trop élevés. Renvoyant pour le surplus à son
mémoire de recours, l’assuré a déclaré en confirmer les conclusions.
e) Dupliquant en date du 10 octobre 2024, Philos a souligné
que, contrairement à ce que soutenait l’assuré, ce n’était pas parce que ce
dernier ne s’était pas soumis à une intervention chirurgicale qu’elle avait
rendu la décision litigieuse, mais parce qu’il n’avait pas entrepris toutes
les mesures utiles pour retrouver un emploi adapté. S’agissant de la
capacité de travail, le Dr K.________ avait pris la peine de spécifier les
activités professionnelles concrètes accessibles à l’assuré ; il avait ainsi
cité des activités dans les domaines de la vente ou du conseil, voire de la
formation. Aussi n’était-il pas admissible de prétendre qu’un emploi
adapté n’existait pas. Pour le reste, Philos estimait qu’une expertise
judiciaire n’était pas utile et que l’art. 26bis al. 3 RAI n’était pas applicable
au cas d’espèce. C’était donc à bon droit qu’elle avait mis un terme au
versement d’indemnités journalières à 100 % au 31 décembre 2023 et
réduit dites prestations à 40 % dès le 1er janvier 2024. Partant, elle a
derechef conclu au rejet du recours et au maintien de la décision
attaquée.
f) S’exprimant par pli du 28 octobre 2024, l’assuré a souligné
que l’opération prévue pour la fin de l’année 2023 avait été annulée non
pas parce qu’il en aurait exprimé le souhait mais parce que le chirurgien
qui devait seconder le Dr L.________ était absent. De plus, il résultait de
l’arrêt rendu le 8 juillet 2024 par le Tribunal fédéral dans la cause
8C_823/2023 que la réglementation en lien avec l’art. 26bis RAI telle qu’en
vigueur entre 2022 et 2023 était en partie contraire au droit fédéral.

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E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
2. Le litige a pour objet le droit du recourant à des indemnités
journalières perte de gain en cas de maladie pour la période postérieure
au 31 décembre 2023.
3. a) Aux termes de l’art. 72 al. 2 LAMal, le droit aux indemnités
journalières prend naissance lorsque la personne assurée a une capacité
de travail réduite au moins de moitié (art. 6 LPGA).
b) Aux termes de l’art. 6 LPGA, auquel l’art. 72 al. 2 LAMal
renvoie expressément, est réputée incapacité de travail toute perte, totale
ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou
son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de
lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou
psychique. En cas d’incapacité de travail de longue durée, l’activité qui
peut être exigée de lui peut aussi relever d’une autre profession ou d’un
autre domaine d’activité. La précision apportée à la deuxième phrase de
l’art. 6 LPGA est une expression de l’obligation de diminuer le dommage –
qui est un principe général du droit des assurances sociales –, selon

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laquelle il appartient à la personne assurée d'entreprendre de son propre
chef tout ce que l'on peut raisonnablement attendre d’elle pour atténuer
les conséquences du dommage (ATF 129 V 460 consid. 4.2 ; voir
également ATF 114 V 281 consid. 1d). En ce sens, l’assurance
d’indemnités journalières n’assure l’incapacité de travail que dans les
limites posées par l’obligation de diminuer le dommage (GEBHARD EUGSTER,
Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
Soziale Sicherheit, 3e éd. 2015, n° 1461 ss p. 841).
c) Lorsque l’assuré doit envisager un changement de
profession, l’assurance doit l’avertir à ce propos et lui accorder un délai
adéquat – pendant lequel l’indemnité journalière versée jusqu’alors est
due – pour s’adapter aux nouvelles conditions ainsi que pour trouver un
nouvel emploi (ATF 114 V 281 consid. 5b) ; dans la pratique, un délai de
trois à cinq mois imparti dès l’avertissement de la caisse doit en règle
générale être considéré comme adéquat (TFA K 42/05 du 11 juillet 2005
consid. 1,3, in RAMA 2005 KV 342 p. 356). A l’issue de ce délai, le droit à
l’indemnité journalière, cas échéant réduite, dépend de l’existence d’une
perte de gain éventuelle imputable au risque assuré, qui se détermine par
la différence entre le revenu qui pourrait être obtenu ou pourrait être
réalisé dans la nouvelle profession (ATF 129 V 460 consid. 4.2).
4. Selon le principe de la libre appréciation des preuves (art. 61
let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales sans être lié
par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et
rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous les
documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils
permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il existe
des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans indiquer les
raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. En
ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, il est
déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude
circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il
prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne
examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier

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(anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation de la
situation médicale soient claires et enfin que les conclusions soient bien
motivées. Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante,
n’est ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou
comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1
; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_510/2020 du 15 avril 2021 consid. 2.4).
5. En l’espèce, l’intimée a mis fin, après un délai de transition
d’environ trois mois, au versement des indemnités journalières à 100 %
avec effet au 31 décembre 2023, au motif que le recourant était
médicalement reconnu capable de travailler à 100 % dans une activité
adaptée à son état de santé. L’intimée fonde sa décision sur le rapport
d’expertise du Dr K.________ du 30 mai 2023, complété le 4 septembre
2023. Pour sa part, le recourant soutient, sur la base de plusieurs rapports
médicaux, que son incapacité de travail a perduré au-delà du 31
décembre 2023.
a) Dans un grief d’ordre formel, le recourant se plaint de ne
pas avoir pu poser des questions au Dr K.________ et de ne pas s’être vu
remettre le rapport d’expertise et son complément pour déterminations.
aa) Aux termes de l’art. 43 LPGA, l’assureur examine les
demandes, prend d’office les mesures d’instruction nécessaires et
recueille les renseignements dont il a besoin. Les renseignements donnés
oralement doivent être consignés par écrit (al. 1). L’assuré doit se
soumettre à des examens médicaux ou techniques si ceux-ci sont
nécessaires à l’appréciation du cas et qu’ils peuvent être raisonnablement
exigés (al. 2).
D’après l’art. 44 al. 3 LPGA, lorsqu’il communique le nom des
experts, l’assureur soumet aussi aux parties les questions qu’il entend
poser aux experts et leur signale qu’elles ont la possibilité de remettre par
écrit des questions supplémentaires dans le même délai ; l’assureur
décide en dernier ressort des questions qui sont posées aux experts.

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bb) Ce grief tombe à faux. En premier lieu, le recourant a eu
connaissance du nom de l’expert avant le début de l'expertise. Il a en effet
reçu une convocation à l'expertise datée du 16 mai 2023. Cette
convocation comprenait le nom de l’expert et l'invitation à faire valoir
d'éventuels motifs de récusation à son égard dans les dix jours dès
réception de ce courrier. Ensuite, au sujet du déroulement de l'expertise,
la convocation était accompagnée d’un document intitulé « Expertise
médicale LAMal » comprenant le plan du rapport d’expertise à intervenir
et les questions auxquelles l’expert devait répondre, l’assuré ayant la
possibilité de formuler d’éventuelles remarques à ce propos dans le même
délai de dix jours. Par ailleurs, le rapport d’expertise du 30 mai 2023 et
son complément du 4 septembre 2023 ont été transmis au recourant, à
tout le moins lorsqu'il a reçu une copie du dossier constitué par l'intimée
ensuite de la demande formée par son conseil le 18 janvier 2024. Il a donc
pu se prononcer sur le contenu de ce rapport dans le cadre de la présente
procédure devant la Cour de céans qui dispose d’un plein pouvoir
d’examen tant en fait qu’en droit (ATF 145 I 167 consid. 4.4).
b) Le recourant a bénéficié d’indemnités journalières de la part
de l’intimée en raison de lombo-sciatalgies droites chroniques sur troubles
dégénératifs et pathologie discale L4-L5 et L5-S1.
aa) Il n’y a pas lieu de s’écarter des constatations opérées par
le Dr K.________ dans son rapport d’expertise du 30 mai 2023, complété le
4 septembre 2023, selon lesquelles le recourant dispose, depuis le 30 mai
2023 à tout le moins, d’une capacité de travail de 100 % dans une activité
adaptée à ses limitations fonctionnelles (« besoin strict d’alterner la
position, la station debout devant être privilégiée ; station assise limitée à
30’ ; pas de position contrainte maintenue du rachis lombaire [porte-à-
faux, réclinaison et torsion axiale] ; port de charges limité à 10 kgs ; pas
de travaux à genoux ou accroupis ; pas de travaux sur des échelles ou des
échafaudages ; pas de travaux sur des toits »). Quoi qu’en dise le
recourant, il n’y a au dossier aucun élément médical susceptible de
remettre en cause le bien-fondé de cette analyse, dans la mesure où les
limitations fonctionnelles mises en évidence par le Dr K.________ tiennent

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compte des douleurs liées aux troubles lombaires du recourant. Par
ailleurs, le Dr L.________, dans les différents rapports médicaux qu’il a
établis, n’a jamais fait état d’une incapacité de travail dans une activité
adaptée aux limitations fonctionnelles (cf. en particulier son rapport du 21
juin 2024, réponses 5 et 6). Ce médecin ne s’est pas non plus exprimé sur
le rapport d’expertise du Dr K.________.
bb) Dans ce contexte, il n’y a pas lieu de tenir compte de la
décision d’inaptitude au placement prononcée le 15 février 2024 par les
autorités compétentes en matière d’assurance-chômage, cette décision
reposant sur les certificats d’incapacité de travail établis à compter du 12
février 2024 par le Dr F.________ et non pas sur une attestation émanant
d’un médecin-conseil de cette assurance. Par ailleurs, lorsque, comme en
l’espèce, le marché du travail offre un éventail suffisamment large
d’activités légères, dont un nombre significatif est, à l’évidence, adaptée
aux limitations du recourant et accessible sans aucune formation
particulière, il convient d’admettre qu’il n’existe guère d’obstacles pour
celui-ci à l’exercice d’un emploi adapté à son état de santé (cf. TF
9C_236/2012 du 15 février 2013 consid. 3.5 et 9C_534/2010 du 10 février
2011 consid. 4.3). A cet égard, il y a encore lieu de relever que les
secteurs professionnels évoqués par le Dr K.________ (activité de conseil ou
de vente, voire le domaine de la formation) le sont à titre d’exemples et
que l’obligation de réduire le dommage (cf. ATF 133 III 527 consid. 3.2.1 et
TF 9C_551/2011 du 10 février 2012 et les références citées) entraîne pour
conséquence qu’un assuré ne peut faire supporter à l’assurance ses
préférences professionnelles. C’est enfin le lieu de relever que le recourant
ne pouvait ni ne devait s’attendre à l’octroi imminent de mesures de
réadaptation de la part de l’assurance-invalidité au moment où Philos lui a
signifié qu’il présentait une capacité de travail entière dans une activité
adaptée à son état de santé, soit dans sa décision du 15 septembre 2023.
En effet, dans sa décision du 13 juin 2023, l’office AI avait retenu que le
droit à des mesures professionnelles n’entrait pas en ligne de compte dès
lors que l’exercice d’activités ne nécessitant pas de formation particulière
était à la portée de l’assuré, sans qu’il ne subisse un préjudice
économique important. Dans ces circonstances, l’assuré n’était donc pas

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empêché de satisfaire à son obligation de diminuer le dommage et en
particulier de chercher une activité adaptée ou de s’inscrire à l’assurance-
chômage (ATF 129 V 460 consid. 5.2).
c) Pour le reste, l’intimée a rendu sa décision initiale le 15
septembre 2023, annonçant à l’assuré le terme des indemnités
journalières à 100 % avec effet au 31 décembre 2023. Elle lui a ainsi
accordé un délai de plus de trois mois pour lui permettre de retrouver un
emploi adapté à son état de santé. Ce faisant, l’intimée a respecté les
exigences posées par la jurisprudence fédérale (cf. considérant 3c supra
et la jurisprudence citée). Il s’ensuit qu’elle n’a pas violé le droit fédéral,
en se fondant sur l’exigibilité retenue par le Dr K.________ et en octroyant à
l’assuré un délai suffisant pour changer d’activité.
d) Sur le vu de ce qui précède, il n’y a pas lieu de s’écarter de
l’appréciation du Dr K.________, laquelle n’est sérieusement contredite par
aucune pièce au dossier. Aussi convient-il de retenir que le recourant
présentait, au moment de la suppression des indemnités journalières à
100 %, une capacité de travail totale dans une activité adaptée aux
limitations fonctionnelles décrites.
e) Le dossier est complet sur le plan médical avec l’expertise
convaincante du Dr K.________, permettant ainsi à la Cour de céans de
statuer en connaissance de cause. Il n’y a donc pas lieu d’ordonner une
mesure d’instruction complémentaire, sous la forme d’une expertise
médicale, telle que requise par le recourant. En effet, une telle mesure ne
serait pas de nature à modifier les considérations qui précèdent, puisque
les faits pertinents ont pu être constatés à satisfaction de droit. Il en va de
même de la requête du recourant tendant à ce que soit versé au dossier
« un rapport complet des professionnels ayant entouré le stage » effectué.
Un tel document ne permet pas non plus de s’écarter de l’expertise du Dr
K.________, ses auteurs n’ayant pas les compétences médicales
nécessaires à l’appréciation de la capacité de travail, seule question
déterminante en l’espèce (cf. TFA I 531/04 du 11 juillet 2005 consid. 4.2 ;

- 15 -
sur l’appréciation anticipée des preuves, cf. ATF 145 I 167 consid. 4.1 ;
140 I 285 consid. 6.3.1 ; 130 II 425 consid. 2.1).
6. Il ne reste plus qu’à examiner si, à l’issue du délai accordé au
recourant pour retrouver une activité adaptée, soit à partir du 1er janvier
2024, il subsiste une perte de gain donnant droit, le cas échéant, à une
indemnité journalière réduite.
a) A l’issue du délai d’adaptation, le droit à l’indemnité
journalière, cas échéant réduit, dépend de l’existence d’une perte de gain
éventuelle imputable au risque assuré, qui se détermine par la différence
entre le revenu qui pourrait être obtenu sans la survenance de
l’éventualité assurée dans la profession exercée jusqu’ici et le revenu qui
est obtenu ou pourrait raisonnablement être réalisé dans la nouvelle
profession (ATF 114 V 286 consid. 3c in fine ; TFA K 31/04 du 9 décembre
2004 consid. 2.2 ; K 121/03 du 10 août 2004 consid. 4.2.1 et K 191/00 du
21 août 2001 consid. 2a). La perte de gain chiffrée en pourcent donne
ainsi le taux de l’incapacité résiduelle (TFA K 31/04 du 9 décembre 2004
consid. 2.2 précité).
b) aa) Le revenu sans invalidité doit être évalué de la manière
la plus concrète possible. Il se déduit en règle générale du salaire réalisé
avant l’atteinte à la santé, en l’adaptant toutefois à son évolution
vraisemblable jusqu’au moment déterminant de la naissance éventuelle
du droit à la prestation sollicitée (ATF 144 I 103 consid. 5.3 ; 134 V 322
consid. 4.1). On se fondera, sur ce point, sur les renseignements
communiqués par l’employeur ou, à défaut, sur l’évolution des salaires
nominaux (par ex. : TF 8C_659/2022 & 8C_707/2022 du 2 mai 2023 consid.
4.2.1 et les références).
bb) En l’occurrence, il y a lieu de corriger le revenu sans
invalidité pris en considération (113'100 fr.), en tenant compte d’une part
de l’indemnité au titre de la « part privée voiture de service » (163 fr. 40 x
12) et d’autre part de l’adaptation à l’évolution nominale des salaires (+

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1,7 % ; ATF 129 V 408 consid. 3.1.2), ce qui aboutit à un montant de
117'016 fr. 85.
c) aa) Lorsque la personne assurée n’a pas repris d’activité
lucrative dans une profession adaptée, ou lorsque son activité ne met pas
pleinement en valeur sa capacité de travail résiduelle, contrairement à ce
qui serait raisonnablement exigible, le revenu avec invalidité peut être
évalué en se référant aux données salariales publiées tous les deux ans
par l’Office fédéral de la statistique dans l’Enquête suisse sur la structure
des salaires (ESS ; ATF 143 V 295 consid. 2.2 et 129 V 472 consid. 4.2.1).
bb) Pour une personne ne disposant d’aucune formation
professionnelle dans une activité adaptée, il convient en règle générale de
se fonder sur les salaires bruts standardisés (valeur centrale) dans
l’économie privée (tableaux TA1_skill_level), tous secteurs confondus
(RAMA 2001 n° U 439 p. 347 ; voir également TF 8C_205/2021 du 4 août
2021 consid. 3.2). Les salaires bruts standardisés dans l’ESS
correspondent à une moyenne de travail de 40 heures par semaine et il
convient de les adapter à la durée hebdomadaire moyenne dans les
entreprises pour l’année prise en considération. On tiendra également
compte de l’évolution des salaires nominaux, pour les hommes ou les
femmes selon la personne concernée, entre la date de référence de l’ESS
et l’année déterminante pour l’évaluation de l’invalidité (ATF 129 V 408
consid. 3.1.2).
cc) La personne assurée peut, selon sa situation personnelle,
voir ses perspectives salariales être réduites par des facteurs tels que
l’âge, le handicap, les années de services, la nationalité, le titre de séjour
ou le taux d’occupation. Une évaluation globale des effets de ces
circonstances sur le revenu d’invalide est nécessaire. La jurisprudence
admet de procéder à une déduction de 25 % au maximum pour en tenir
compte (ATF 148 V 174 consid. 6.3 ; 146 V 16 consid. 4.1 ; 126 V 75).
dd) aaa) Dans la décision attaquée, l’intimée a déterminé le
revenu d’invalide sur la base de l’ESS 2020 (TA1_tirage_skill_level), dont

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elle a retenu le salaire pour un homme mettant en valeur un niveau de
compétences 1, à savoir 5'261 francs. Dans son écriture du 9 février 2024,
l’assuré ne critique pas le recours aux statistiques salariales, mais estime
qu’il y a lieu, d’une part, de prendre en considération un horaire de travail
de 40 heures et, d’autre part, de procéder à un abattement de 25 % pour
tenir compte de ses limitations fonctionnelles.
bbb) Il convient de recalculer le revenu d’invalide du
recourant en se fondant sur l’ESS 2022, puisque ces données sont
désormais disponibles. Conformément au Tableau TA1_tirage_skill_level
(secteur privé), le salaire auquel peuvent prétendre les hommes
effectuant des tâches physiques ou manuelles simples (niveau de
compétences 1) s’élève à 5'305 fr., part au treizième salaire comprise, soit
5'395 fr. 20 après indexation (1,7 %), ce qui correspond à un salaire
annuel de 64'742 fr. 40 (5'395 fr. 20 x 12). Après adaptation de ce
montant à l’horaire de travail moyen en 2023 (41,7 heures par semaine),
le revenu d’invalide s’élève à 67'493 fr. 95. Cela étant, il convient de
procéder à un abattement sur le salaire statistique afin de tenir compte
des limitations fonctionnelles présentées par le recourant, lesquelles
impliquent des adaptations de la place de travail qui peuvent représenter
un désavantage salarial. Il y a donc lieu d’opérer un abattement de 10 %
sur le salaire statistique retenu, ce qui aboutit à un revenu d’invalide de
60'744 fr. 55. Pour le surplus, il n’y a pas lieu de tenir compte de l’art.
26bis al. 3 RAI dans le cas d’espèce, faute de renvoi de la LAMal à la
législation en matière d’assurance-invalidité.
d) La comparaison d’un revenu sans invalidité de 117’016 fr.
85 avec un revenu d’invalide de 60'744 fr. 55 conduit à une perte de gain
de 48 %.
7. En définitive, il y a lieu d’admettre partiellement le recours et
de réformer la décision sur opposition du 9 janvier 2024, en ce sens que
I.________ a droit à compter du 1er janvier 2024 à des indemnités
journalières fondées sur une perte de gain de 48 %.

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8. a) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61 let.
fbis LPGA).
b) La partie recourante obtient gain de cause et a droit à une
indemnité de dépens à titre de participation aux honoraires de son conseil
(art. 61 let. g LPGA). Il convient d’arrêter cette indemnité à 1'500 fr.,
débours et TVA compris (art. 10 et 11 TFJDA [tarif du 28 avril 2015 des
frais judiciaires et des dépens en matière administrative ; BLV
173.36.5.1]), et de la mettre à la charge de la partie intimée.
c) La partie recourante est au bénéfice de l’assistance
judiciaire. Me Gutierrez peut prétendre une équitable indemnité pour son
mandat d’office. Après examen de la liste des opérations déposée le 12
novembre 2024, compte tenu de l’importance et de la complexité du
litige, il convient d’arrêter l’indemnité à 3'407 fr. 10 fr., débours et TVA
compris (art. 2, 3 al. 1 et 3bis RAJ [règlement cantonal du 7 décembre 2010
sur l’assistance judiciaire en matière civile ; BLV 211.02.3]) L’indemnité
d’office n’étant que partiellement couverte par les dépens, le solde, soit
1'907 fr. 10 (3'407 fr. 10 – 1'500 fr.), sera provisoirement supporté par le
canton.
La partie recourante est rendue attentive au fait qu’elle devra
rembourser l’indemnité provisoirement prise en charge par l’Etat dès
qu’elle sera en mesure de le faire (art. 122 al. 1 et 123 CPC [code de
procédure civile du 19 décembre 2008 ; RS 272], applicables par renvoi de
l’art. 18 al. 5 LPA-VD). Les modalités de ce remboursement sont fixées par
la Direction du recouvrement de la Direction générale des affaires
institutionnelles et des communes (art. 5 RAJ).

- 19 -
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est partiellement admis.
II. La décision sur opposition rendue le 9 janvier 2024 par Philos
Assurance Maladie SA est réformée, en ce sens que I.________ a
droit à compter du 1er janvier 2024 à des indemnités
journalières fondées sur une perte de gain de 48 %.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
IV. Philos Assurance Maladie SA versera à I.________ une indemnité
de 1'500 fr. (mille cinq cents francs) à titre de dépens.
V. L’indemnité d’office de Me Silvia Gutierrez, conseil de
I.________, est fixée à 3'407 fr. 10 (trois mille quatre cent sept
francs et dix centimes), débours et TVA compris.
VI. Le montant de 1'907 fr. 10 (mille neuf cent sept francs et dix
centimes), non couvert par les dépens, est provisoirement mis
à la charge de l’Etat.
VII. I.________ est, dans la mesure de l’art. 123 CPC, applicable par
renvoi de l’art. 18 al. 5 LPA-VD, tenu au remboursement du
solde de l’indemnité d’office mis à la charge de l’Etat.
Le président : Le greffier :

- 20 -
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Silvia Gutierrez, avocate (pour I.________),
- Philos Assurance Maladie SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :