vd_gerichte · ZE11.038278 · 2012-01-24 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 43/11 - 7/2012
ZE11.038278
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
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Décision du 24 janvier 2012
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Présidence de Mme RÖTHENBACHER
Juges : MM. Neu et Métral
Greffière : Mme Mestre Carvalho
*****
Cause pendante entre :
X.________, à Grandson, recourante,
et
L.________ CAISSE-MALADIE SA, à Berne, intimée.
_______________
Art. 52 et 56 al. 1 LPGA; art. 94 LPA-VD
402

- 2 -
Vu l'acte adressé le 12 octobre 2011 par X.________ (ci-après :
l'assurée) à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal,
contestant le refus de prise en charge de prestations médicales
(intervention chirurgicale) signifié par L.________ Caisse-maladie SA aux
termes d'un courrier du 6 octobre 2011,
vu les pièces produites par l'assurée à l'appui de son écriture,
à savoir :
- une communication du 25 août 2011 rédigée par L.________
Caisse-maladie SA à l'attention de la Dresse V.________ (spécialiste en
chirurgie plastique, reconstructive et esthétique), dont le contenu est le
suivant :
"Demande de prise en charge de reconstruction du mamelon
(Tatouage)
X.________, [...]
Madame la Doctoresse,
Nous faisons référence à votre courrier du 06 mai 2011 adressé à
notre médecin-conseil concernant le traitement cité en marge.
La loi sur l'assurance-maladie (LAMal) définit les prestations
médicales obligatoires des assureurs-maladie. Cette loi interdit aux
assureurs-maladie de prendre en charge d'autres coûts que ceux
des prestations prévues par la LAMal.
Notre médecin-conseil a étudié le dossier de notre assurée Mme
X.________. En l'espèce, ce traitement ne relève pas des prestations
légales obligatoires des assureurs-maladie. C'est pourquoi nous ne
pouvons pas servir de prestations à charge de l'assurance
obligatoire des soins (AOS).
L'assurance complémentaire n'a pas prévu de prestations pour ce
genre de traitement et aucune prestation ne pourra être allouée par
le biais des assurances complémentaires.
[…]"
- une lettre du 6 octobre 2011 également adressée par
L.________ Caisse-maladie SA à la Dresse V.________, exposant ce qui suit :
"Demande de prise en charge de reconstruction du mamelon
(Tatouage)

- 3 -
X.________, [...]
Madame la Doctoresse,
Notre médecin-conseil a bien reçu votre courrier du 1er septembre
2011, concernant votre contestation du refus de prise en charge du
traitement ci-dessus.
A ce sujet et après examen de votre dossier par notre médecin-
conseil, nous vous informons que nous restons sur notre position du
25 août 2011, c'est-à-dire le refus de prise en charge de cette
intervention.
Madame X.________ peut contester cette détermination dans les six
mois. Nous lui signalons que nous lui ferons parvenir directement
une décision susceptible d'opposition dans le cas où l'état de fait
resterait inchangé.
[…]"
vu la réponse du 18 novembre 2011 de L.________ Caisse-
maladie SA, renonçant à se prononcer sur le fond de l'affaire au vu du
caractère irrecevable du recours déposé le 12 octobre 2011 contre la
lettre du 6 octobre 2011, cette lettre ne constituant pas une décision sur
opposition susceptible d'être déférée devant le Tribunal cantonal; cela
étant, l'intimée observe qu'il demeure loisible à l'assurée de requérir le
prononcé d'une décision formelle – ce qu'elle n'a jusqu'à ce jour pas fait –
afin de pouvoir ensuite obtenir, le cas échéant, une décision sur opposition
sujette à recours auprès de l'autorité de céans;
attendu que, selon l'art. 56 al. 1 LPGA (loi fédérale du 6
octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS
830.1), applicable par renvoi de l'art. 1 al. 1 LAMal (loi fédérale du 18 mars
1994 sur l'assurance-maladie; RS 832.10), seules les décisions rendues sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte peuvent faire l'objet d'un recours au Tribunal cantonal,
qu'en l'espèce, il apparaît que le présent recours a été formé
contre un simple courrier adressé par l'intimée au médecin de la
recourante, courrier qui, s'il rend compte de la prise de position négative
du médecin-conseil de L.________ Caisse-maladie SA, ne constitue pas pour
autant une décision sur opposition sujette à recours (cf. art. 52 LPGA), ni

- 4 -
même une décision formelle de refus de prise en charge des prestations
demandées (cf. art. 49 LPGA),
que le recours interjeté auprès de la Cour de céans s'avère dès
lors prématuré et, partant, manifestement irrecevable;
attendu que l'acte du 12 octobre 2011 doit en revanche être
considéré comme une demande de décision formelle au sens de l'art. 49
LPGA, si bien qu'il y a lieu de transmettre la cause à l'intimée pour qu'elle
statue sur cette requête, puis, le cas échéant, rende une décision sur
opposition susceptible de recours par-devant l'autorité de céans;
attendu que, conformément à la jurisprudence récente du
Tribunal fédéral (TF 9C_473/2010 du 7 juin 2011 consid. 4.5), les cas
d'irrecevabilité doivent être tranchés par une Cour du tribunal composée
ordinairement de trois juges (art. 94 LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28
octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36]), les situations
à l'origine de décisions d'irrecevabilité ou de radiation du rôle étant
explicitement différentes;
attendu qu'il n'y a pas lieu de percevoir de frais, la procédure
étant gratuite, ni d'allouer de dépens (art. 61 let. a et g LPGA).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est irrecevable.
II. La cause est transmise à L.________ Caisse-maladie SA comme
objet de sa compétence.
III. Il n'est pas perçu de frais, ni alloué de dépens.

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La présidente : La greffière :
Du
La décision qui précède, dont la rédaction a été approuvée à
huis clos, est notifiée à :
- X.________,
- L.________ Caisse-maladie SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
La présente décision peut faire l'objet d'un recours en matière
de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du
17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un
recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours
doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :