vd_gerichte · ZD19.040761 · 2020-09-15 · fr
Assurance invalidité
Assurance invalidité


TRIBUNAL CANTONAL AI 307/19-345/202019-
345/2020
ZD19.040761
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 15 septembre 2020
__________________
Composition : Mme DI FERRO DEMIERRE, présidente
MM. Berthoud et Bidiville, assesseurs
Greffière : Mme Parel
*****
Cause pendante entre :
L.________, à [...], recourante, représentée par Me Jean-Michel Duc, avocat à
Lausanne,
et
OFFICE DE L’ASSURANCE-INVALIDITE POUR LE CANTON DE VAUD, à
Vevey, intimé.
_______________
Art. 6, 7, 8, 43 al. 1 LPGA ; 28 LAI
402

- 2 -
E n f a i t :
A. L.________, née en 1973, d’origine portugaise, Suissesse depuis
2013, mariée et mère de deux enfants nés en 1998 et 2006 (ci-après :
l’assurée ou la recourante), travaillait depuis le 1er mai 1996 en qualité
d’opératrice de contrôle (assemblage et contrôle final à parts égales) pour
la société I.________ à 90 %.
Le 4 janvier 2009, aux environs de 18 heures, alors qu’elle
était en vacances chez ses beaux-parents au Portugal, l’assurée a chuté
dans les escaliers (trois marches) et s’est réceptionnée sur les fesses. Elle
a immédiatement ressenti des douleurs dans cette région du corps. Le
lendemain, elle s’est rendue aux urgences. Selon le rapport du Service des
urgences du 5 janvier 2009, une radiographie a été pratiquée, qui a révélé
une « Fractura Sacro E Coccix F. Com Lesao Medular Soe ».
Dans son rapport du 13 janvier 2009, la Dre K.________,
spécialiste en médecine interne générale et médecin traitant de l’assurée,
a indiqué que la radiologie effectuée avait révélé une fracture du coccyx,
qu’elle avait pu constater un hématome encore visible en regard du
sacrum et que sa patiente avait rapporté un coccyx très douloureux ainsi
qu’une douleur lombaire en inclinaison latérale à gauche. Le traitement,
estimé à huit semaines, consistait en une médication antiinflammatoire et
antalgique, la mise à disposition d’une « bouée » pour s’asseoir et dans un
deuxième temps de séances de physiothérapie. Elle attestait que l’assurée
était en incapacité totale de travail du 5 janvier au 28 février 2009 et que
sa capacité de travail serait réévaluée selon l’évolution.
Le rapport radiographique du 14 mai 2009 indique qu’un
scanner CT du bassin et/ou des articulations sacro-iliaques du 13 mai 2009
a été pratiqué en raison de la suspicion d’une pseudoarthrose d’une
fracture du coccyx. Il décrit ce qui suit :

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« Le sacrum présente un grand axe horizontalisé qui forme avec le
coccyx un angle aigu de près de 62 degrés. Irrégularités des
contours postérieurs de l’extrémité distale du sacrum et petite
marche d’escalier au niveau du versant coccygien de la surface
articulaire sacro coccygienne (de la 1ère pièce coccygienne) en
rapport avec une petite fracture. Il n’y a pas de signes de
pseudoarthrose de la fracture de la paroi postérieure du sacrum
distal. Pas d’autre trait de fracture visible. Les articulations sacro-
iliaques sont congruentes et sont le siège de remaniements
dégénératifs modérés. Remaniements dégénératifs au niveau des
articulaires postérieures en L5-S1. Pas de fracture visible au niveau
des branches ilio-ischio pubiennes ni au niveau des os iliaques. »
Le 21 mai 2009, le Dr H.________, spécialiste en chirurgie
orthopédique, a indiqué à la Caisse nationale suisse d’assurance en cas
d’accidents (ci-après : la CNA ou la SUVA) qu’il adressait l’assurée au Dr
A.W.________, spécialiste en chirurgie.
Le rapport radiographique du 11 juin 2009 relatif à une
radiologie numérique (CR) du sacrum (profil) du 10 juin précédent indique
que l’examen a été interprété en corrélation avec le CT-Scan du 13 mai
2009. Les structures osseuses sont de densité normale. On retrouve de
manière superposable au scanner un angle aigu entre l’axe du sacrum et
du coccyx mesuré à 86 % degrés en position debout, et 92 degrés en
position assise. Il n’y a pas de luxation du coccyx. La fracture décrite au
niveau de la 1ère pièce coccygienne n’est pas visible. Il n’y a pas de
déplacement secondaire.
Le 6 juillet 2009, le Dr A.W.________ a indiqué à la CNA que
l’évolution était défavorable vu la persistance des douleurs, qu’il avait
procédé à une infiltration cortisonnée, qu’il prévoyait de voir sa patiente
une fois par mois et qu’une intervention chirurgicale d’excision serait
peut-être nécessaire. Le 5 novembre 2009, ce spécialiste a exposé que la
résection du coccyx avait eu lieu le 25 septembre précédent, que
l’évolution était favorable et qu’il était prévu que l’assurée reprenne son
activité professionnelle à 100 % le 3 janvier 2010. Le 30 novembre 2009,
le Dr A.W.________ a informé la CNA que la reprise de travail le 3 janvier
2010 se ferait à un taux de 50 %. Finalement, le 7 janvier 2010, il a
indiqué que l’assurée reprendrait son activité à 40 % du 10 janvier au 19
février 2010.

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Il ressort du protocole opératoire que lors de la coccygectomie
du 25 septembre 2009, le Prof X.________, spécialiste en chirurgie générale
et traumatologie, en chirurgie viscérale et médecin adjoint du
département de chirurgie des Hôpitaux Y.________ (ci-après : Y._________),
assistait le Dr A.W.________.
Dans son rapport du 25 mars 2010, le Dr A.W.________ indiquait
comme diagnostic un status post fracture sacro-coccygienne ; il exposait
que l’assurée présentait une coccygodynie et une névralgie pudendale
bilatérale post opératoire, que le traitement consistait en infiltrations
périnéales itératives et que la patiente avait elle-même demandé à
reprendre son activité professionnelle à 40 % de son taux usuel dès le 1er
avril 2010. Le 15 avril 2010, ce spécialiste indiquait une lente diminution
des douleurs et le déclenchement d’un syndrome du nerf pudendal
bilatéral pour lequel il avait pratiqué le jour même une infiltration.
Le 20 mai 2010, l’assurée a repris son activité professionnelle
à 50 % de son taux d’occupation habituel.
Le 9 septembre 2010, le Dr A.W.________ informait la CNA que
les douleurs étaient en régression et qu’il poursuivait le traitement par
infiltrations mensuelles du nerf pudendal.
B. Le 25 octobre 2010, l’assurée a déposé une demande de
prestations auprès de l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de
Vaud (ci-après : l’OAI).
Le 29 novembre 2010, le Dr A.W.________ a exposé avoir
pratiqué une neurolyse pudendale du nerf honteux (réd. : ou nerf
pudendal) droit le 12 novembre 2010, que le suivi post opératoire avait
lieu toutes les deux semaines et qu’une reprise de l’activité
professionnelle à 50 % était prévue pour le 15 janvier 2011. L’assurée a
finalement repris son activité professionnelle à un taux de 50 % de son
taux habituel le 31 janvier 2011.

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Un rapport du 14 juillet 2011 relatif à une IRM du pelvis
pratiquée le 12 juillet précédent conclut à un status après coccygectomie
avec persistance d’un discret remaniement cicatriciel présacré.
Il ressort du procès-verbal d’entretien établi le 5 avril 2012 par
la CNA que l’assurée a déclaré souffrir de plus en plus au point qu’elle
envisageait un nouvel arrêt de travail. Elle a expliqué qu’elle tenait assise
uniquement deux heures, les tiraillements et les brûlures dans le dos
devenant ensuite insupportables ; elle doit alors se lever gentiment, se
redresser complètement et faire quelques pas. Elle a vu une spécialiste
qui envisage un suivi de physiothérapie spécial (traitement par l’intérieur).
Si cela ne suffit pas, elle envisage la pose d’un stimulateur mais craint
l’implant dans le dos et le risque de paralysie. Elle prend toujours le même
cocktail de médicaments quotidien et les mêmes doses qu’auparavant :
elle a essayé de diminuer la dose de Lyrica® dans le but de changer de
médication mais a dû y revenir. Son poste de travail a été adapté (chaise
« coupée » à l’arrière et équipée d’une housse spéciale et mise à
disposition d’un repose-pieds plus grand et plus stable), ce qui lui amène
un meilleur confort mais ne permet pas une augmentation de son taux
d’activité.
Il ressort de l’avis établi le 16 mai 2013 par le Service médical
régional de l’OAI (ci-après : SMR) notamment ce qui suit :
« Cette ouvrière d'usine de 39 ans souffre de douleurs chroniques
suite à un traumatisme du coccyx en janvier 2009 suivi de plusieurs
opérations. Depuis février 2011, elle a une CT [réd. : capacité de
travail] de 50% (sur un taux contractuel de 90%) dans toute activité.
L'enquête ménagère du 12.07.2012 a mis en évidence des
empêchements de 37% (sur un 100%). Selon les renseignements
médicaux obtenus en décembre des médecins traitants (RM
[rapports médicaux] 18 et 23.12.2012), la situation médicale n'a pas
changé.
Evolution de la CT (dans toute activité) depuis 2009 (selon dossier
SUVA) :
-0% du 04.01.2009 au 06.01.2009
-60% du 07.01.2009 au 19.05.2009
-50% du 20.05.2009 au 10.11.2010
-0% du 11.11.2010 au 30.01.2011

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-50% depuis le 31.01.2011 »
Le 19 décembre 2013, l’OAI a accordé à l’assurée une demi-
rente d’invalidité à compter du 1er mai 2011.
Le 27 décembre 2013, l’assurée a déposé une demande de
révision faisant état d’une aggravation de son état de santé à compter du
16 septembre 2013.
Le 28 mai 2014, la Dre Z.________, spécialiste en neurologie, a
adressé à la Dre K.________ un rapport médical dans lequel elle pose les
diagnostics d’épisodes d’endormissement des faces latérales des hanches
et haut des cuisses d’origine incertaine ainsi que de douleurs sacrées et
périnéales dans un conteste de « S/P fracture du coccyx (o4.01.2009),
ablation du coccyx (06.2009), libération du nerf honteux droit (2012) et
mise en place d’une neuromodulation sacrée ». Elle conclut notamment
comme suit :
« Il y a des épisodes d’endormissement des faces latérales des
hanches et haut des cuisses, évoquant la possibilité d’une
neuropathie compressive par étirement intermittente des nerfs
cutané fémoro-latéral des cuisses bien que l’extension relativement
proximale laisse un doute. L’examen des membres inférieurs de ce
jour est normal que ce soit sur le plan sensitif, moteur ou des
réflexes.
Le dépistage électrophysiologique démontre des réponses motrices
et sensitives symétriques aux membres inférieurs en neurographie
avec des réponses tardives médullaires normales. En l’absence de
trouble sensitif des cuisses ce jour, j’ai renoncé à une neurographie
des nerfs cutanés fémoro-latéraux des cuisses qui de toute façon
restera d’interprétation difficile quelqu’en soit le résultat. La
myographie limitée aux myotomes L5/S1 droits est également
normale.
La question d’une origine radiculaire lombaire reste toutefois
ouverte, s’agissant dès lors d’une présentation très atypique pour
une telle hypothèse : la description de douleurs du bord externe du
pied (dermatome S1) droit irradiant de manière ascendante à la face
latérale du membre (dermatome plutôt L5) parlant en faveur de
pseudo-sciatalgies. Finalement, il n’y a pas d’histoire de lombalgies
mêmes. Cette problématique s’inscrivant dans les suites
« compliquées » de la fracture du coccyx, la responsabilité d’un
trouble statique du bassin/membres inférieurs à l’origine dans
l’expression des endormissements intermittents latéraux des cuisses
et hanche ou encore des douleurs du membre inférieur droit et
finalement potentiellement de la symptomatologie douloureuse
périnéale se discute : à noter que si les douleurs de la région

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périnéale, à connotation de brûlure pourraient suggérer une origine
neurologique, la sensibilité même du périnée apparaît normale ce
jour. Je n’ai pas effectué d’examen plus extensif de la région et des
sphincters, sachant que la patiente est étroitement [réd. : ?] pour
cette problématique et qu’une IRM du pelvis (12/07/2011) n’a
démontré aucune anomalie des organes pelviens. Finalement,
s’agissant d’une situation complexe, le bilan pourrait être complété
par précaution par IRM lombaire, pour écarter formellement une
problématique compressive au niveau radiculaire (queue de cheval ?
canal lombaire ? foramen ?...). En l’absence d’éléments cliniques en
faveur d’une problématique neurologique centrale notamment
médullaire, je ne propose pas d’investigation plus étendue du
névraxe. Il y a finalement des épisodes d’endormissement des deux
derniers doigts des mains, synchrones ou asynchrones, évocateurs
d’une compression intermittente des nerfs cubitaux aux coudes.
Cliniquement, il n’y a pas de dysfonction sensitive et/ou motrice
dans le territoire des nerfs cubitaux ni médians. En l’absence de
répercussion clinique, je renonce à une évaluation
électrophysiologique, s’agissant avant tout de conseiller à la
patiente d’éviter autant que possible toute contrainte sur les nerfs
cubitaux (éviter les accoudements, activité en flexion des coudes…).
Une réévaluation neurologique éventuellement complétée d’une
électrophysiologie pourrait être souhaitable en cas d’évolution
défavorable. »
Le rapport radiographique du 2 juillet 2014 relatif à un scanner
de la colonne lombaire effectué le 26 juin 2014 conclut qu’il n’y a pas
d’argument pour une hernie discale, ni de conflit radiculaire mis en
évidence, pas plus que pour un syndrome de la queue de cheval. Est
relevé un status post-résection du coccyx, le restant des données TDM
(réd. : scanographiques) étant par ailleurs dans les limites de la norme
pour l’âge.
Le 17 septembre 2014, la Prof D.________, médecin cheffe du
Centre de Neuro-urologie du M.________, a rendu compte de l’examen
urodynamique effectué le 10 septembre précédent. Au titre de
conclusions, traitement et évolution, elle relevait ce qui suit :
« Dans les conditions de l’examen, nous observons la présence
d’une vessie hypercapacitive, avec une sensibilité légèrement
altérée, une compliance vésicale bonne et l’absence d’instabilité
détrusorienne. Anamnestiquement, nous soupçonnons quand même
la présence d’une hyperactivité vésicale sans instabilité
détrusorienne, au vu de la présence d’une pollakiurie et de
l’incontinence de type urgence. Nous n’avons pas d’origine claire à
l’hyperactivité vésicale, mais celle-ci peut tout à fait être expliquée
par les douleurs chroniques ressenties par la patiente. La
profilométrie urétrale montre une bonne pression sphinctérienne

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mais, lorsque la vessie est pleine, nous observons une légère
incontinence à la toux, que nous mettons sur le compte de troubles
de la statique pelvienne, chez cette patiente connue pour un status
post deux accouchements par voie basse. A noter encore que
l’ablation du coccyx peut également jouer un rôle dans l’apparition
de cette incontinence d’effort, étant donné que le coccyx est le site
de l’insertion du muscle pubo-coccygien, qui est un des principaux
muscles du diaphragme pelvien.
Comme propositions thérapeutiques, nous proposons à la patiente
un traitement anticholinergique par Vesicare 5 mg une fois par jour,
à augmenter à 10 mg en cas d’inefficacité du traitement, afin de
traiter l’hyperactivité vésicale. Concernant l’incontinence d’effort,
nous lui prescrivons neuf séances de physiothérapie de
renforcement du diaphragme pelvien, thérapie dont la patiente a
déjà bénéficié dans le passé avec de bons résultats.
[…]. »
Le 29 octobre 2014, I.________ a résilié le contrat de travail de
l’assurée pour des motifs économiques.
Le 5 décembre 2014, le Dr A.W.________ a procédé au
déplacement du neurostimulateur gauche en raison de douleurs glutéales
sur migration de la batterie de neurostimulateur de la fesse gauche. Le
rapport médical du 9 décembre suivant indique que les suites opératoires
ont été simples, qu’à la sortie la plaie était calme et qu’au vu de la bonne
évolution clinique elle a quitté le service le 7 décembre 2014.
Le 26 janvier 2016, les experts Prof V.________, et la Dre
P.________, respectivement médecin adjoint et cheffe de clinique adjointe
du Service de neurologie du M.________, ont rendu leur rapport d’expertise
disciplinaire sur mandat de la CNA incluant le consilium rhumatologique du
Dr B.W.________, médecin chef du Service de rhumatologie de l’Hôpital
orthopédique, ainsi que le consilium psychiatrique du Dr B.________,
spécialiste en psychiatrie et psychothérapie établi à Lausanne. Le rapport
proprement dit de l’expert psychiatre, daté du 22 janvier 2016, a été
envoyé séparément.
Le rapport d’expertise pluridisciplinaire retient notamment les
éléments suivants :
« L'expertise est demandée par la SUVA afin de définir le droit actuel
et passé aux prestations de l'expertisée; il s'agit de préciser quelle

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est son incapacité de travail depuis une fracture du coccyx datant
de janvier 2009, si cette incapacité a une origine neurologique,
rhumatologique ou psychiatrique, et d'évaluer l'exigibilité actuelle
au travail.
[…]
3.1 Anamnèse psycho-sociale
[…]
L'expertisée habite dans un appartement au 2ème étage d'un
immeuble avec ascenseur, avec son mari et ses deux enfants. Elle
s'occupe des finances, du loyer et fait les paiements par internet.
Elle n'a pas de dettes ou de poursuites. L'expertisée assure les
tâches ménagères avec l'aide de sa famille. Elle conduit et possède
un permis de conduire pour voiture et dispose d'un véhicule qu'elle
utilise régulièrement dans la région de Nyon pour faire les courses,
se rendre chez son médecin ou accompagner ses enfants à
différentes activités. Elle ne peut pas utiliser le bus à cause des
vibrations aggravant ses douleurs et n'utilisent que difficilement le
train pour la même raison.
[…]
3.3 Antécédents personnels
Troubles douloureux chroniques avec facteurs somatiques et
psychiques (F45.41), existant depuis probablement 2012.
Sacralgies chroniques post-traumatiques depuis une fracture du
coccyx en janvier 2009.
Status post ablation du coccyx (06.2009).
Status post libération du nerf honteux droit (20012).
Mise en place d'une neuromodulation sacrée.
[…]
4. Rappel de l'affection actuelle
Le 04.01.2009, l'expertisée fait une chute dans les escaliers au cours
de ses vacances au Portugal, sans perte de connaissance et sans
heurter sa tête, mais tombe d'une hauteur d'environ 3 marches. Elle
ressent alors une grande douleur dans les fesses.
[…] les douleurs persistent au niveau des fesses et s'aggravent
pendant la nuit. Le lendemain, son mari note un hématome du
sacrum. Comme les douleurs s'aggravent encore pendant la
matinée, l'expertisée se rend aux urgences « parce que je n'arrivais
plus à marcher ». Après des radiographies effectuées en urgence, le
médecin constate une fracture du coccyx « mais que l'on ne voyait
pas très bien ». Il prescrit du Voltarène et lui conseille de se
présenter chez son médecin dès son retour en Suisse pour suivre un
traitement qui sera probablement « compliqué selon lui ».
Après une semaine, l'expertisée rentre en Suisse en avion, tout en
souffrant d'importantes douleurs et rendant le voyage pénible.
Elle consulte son médecin de famille, la Dre K.________, qui prescrit
une physiothérapie à la Clinique T.________. Comme les douleurs ne
s'améliorent pas, l'expertisée consulte le Dr H.________, orthopédiste,
qui constate une fracture compliquée (« il m'a dit que c'était
beaucoup trop délicat pour lui »). Pour cette raison, le Dr H.________
l'adresse au Dr A.W.________ qui commence un traitement avec des
injections directes dans la fracture dès mai 2009. Ce traitement
aggrave encore les douleurs « et là, ça m'a vraiment fait mal ». Suite
à cet échec thérapeutique, le Dr A.W.________ lui propose une
intervention du coccyx en collaboration avec le Prof. X.________. Pour
ne pas gâcher les vacances de sa famille, l'expertisée repousse
cette opération après un voyage de 3 semaines au Portugal en été
2009.

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Le 25.09.2009, elle subit une intervention avec la résection
d'environ 6 cm du coccyx. Malgré cette intervention, l'expertisée
souffre toujours d'importantes douleurs « mais ce n'était pas les
mêmes douleurs ». Après des douleurs en lien avec les
mouvements, elle souffre désormais de douleurs permanentes avec
des irradiations au bassin. Comme ces douleurs persistent, elle subit
des infiltrations « dans le nerf à vif et c'était l'horreur ». Sans
amélioration et malgré diverses démarches thérapeutiques en 2010
et 2011, elle subit une neurolyse du nerf honteux droit. Dans les
suites opératoires, il y a une amélioration des douleurs, mais après
deux ou trois mois, une nouvelle péjoration, « et là, c'était à
nouveau la même chose ». Elle subit encore des infiltrations de
cortisone et des anesthésies avec infiltration des nerfs honteux,
avec, à chaque fois, un bon résultat initial de quelques heures, suivi
pourtant par une aggravation « pendant deux à trois heures, c'était
le paradis mais lorsque l'anesthésie ne faisait plus d'effets, les
douleurs revenaient ».
En 2012, la Suva l'adresse à un spécialiste de la douleur à [...] qui
recommence des infiltrations, sans effet bénéfique. Par la suite ce
même spécialiste lui propose un traitement par neurostimulateur
épidural. Ayant développé plusieurs effets secondaires des différents
traitements reçus (rapporte, entre autre, une luxation de la
mâchoire en relation avec la prise de Primperan en 1995), la
patiente refuse cette intervention « parce que je n'ai pas de chance,
j'ai toujours des trucs bizarres ». Puis, le Dr A.W.________ lui parle
d'une neurostimulation sacrée et lui propose un essai thérapeutique
en collaboration avec le Prof. X.________.
En attendant cette intervention, l'expertisée traverse une période
difficile (sa fille est victime d'une chute du balcon avec fracture
d'une vertèbre par tassement, le 29.05.2012). Suite à cette chute,
l'expertisée est accusée de blessures graves par négligence et fait
objet d'une enquête engagée par le tribunal. Face à ces accusations,
elle doit prendre un avocat avant que la procédure n'aboutisse à un
non-lieu le 25.10.2012 ; son fils a un accident au football le
13.10.2012 avec fracture d'une côte nécessitant une hospitalisation
d'urgence.
Le 15.10.2012, elle reçoit, au travail, un appel de l'hôpital pour
l'informer de l'intervention pour l'implantation du neurostimulateur,
organisée pour le 19.10.2012, sans qu'elle en ait été concertée. Face
au stress dû à l'accident de son fils et l'enquête pénale avec la chute
de sa fille, l'expertisée, n'est pas en mesure d'accepter cette
intervention et ce, quelques jours avant la convocation au tribunal le
25.10.2012. Soulagée, grâce au non lieu retenu par le tribunal, elle
continue pourtant de souffrir de douleurs aggravées par plusieurs
mois de lutte et de stress car « c'était un stress énorme, j'ai eu peur
que l'on m'enlève les enfants et le stress aggrave mes douleurs ».
En décembre 2012, elle revoit le Dr A.W.________ qui programme
finalement l'implantation du neurostimulateur pour mars 2013.
Grâce à cette intervention, les douleurs de l'expertisée s'améliorent
et c'est ainsi que le Dr A.W.________ l'appelle pour programmer une
implantation définitive pour stimulation sacrée bilatérale un mois
plus tard. Après cette intervention en avril 2013, L'expertisée
constate une bonne amélioration de ses douleurs, tout en n'arrivant
pas à diminuer sa médication.
Depuis lors, elle continue de présenter des douleurs des fesses avec
des irradiations au bassin, jusque dans le vagin et l'anus « c'est des
douleurs sévères, je peux être bien et tout à coup, j'ai une lancée

- 11 -
douloureuse ». Depuis bientôt 2 ans, son état reste inchangé et elle
essaie de vivre avec ces douleurs qui s'améliorent par moments,
grâce à la programmation de son neurostimulateur. Elle rapporte
cependant une fatigue liée à sa médication ainsi que par les
douleurs qui ont une répercussion sur sa vie de couple car les
rapports sexuels aggravent les symptômes.
L'expertisée dit qu'elle est déterminée à affronter sa situation et à
garder le moral car « ça va, j'estime que j'ai une force de vivre,
c'était dur d'accepter l'handicap, mais avec le temps, je vis avec ».
Ayant des difficultés au travail en relation avec ses douleurs et une
fatigue, elle réagit néanmoins négativement aux arrêts de travail «
quand on m'a parlé de l'Ai au travail, je me suis effondrée en pleurs,
je me suis toujours battue pour garder mon travail, j'aimais bien
travailler ». C'est ainsi qu'elle insiste d'abord pour augmenter son
taux de travail. Depuis son incapacité de travail (voir Anamnèse
professionnelle, page 9), elle est pourtant confrontée à un budget
très restreint et attend une décision de la SUVA « parce que mon
mari gagne peu et il nous faut rassembler les deux salaires pour
vivre ».
5. Description des plaintes actuelles
Actuellement, la patiente se plaint de douleurs au niveau des fesses
avec des irradiations au niveau du bassin. En parallèle à ces
douleurs permanentes, elle souffre d'une grande fatigue accentuée
dans l'après-midi. Elle est obligée de renoncer à beaucoup
d'activités avec ses enfants et son mari. Souffrant de cette situation
elle essaie de l'accepter, sans diminution manifeste de l'humeur. Le
moral est donc décrit comme satisfaisant.
[…]
Traitement actuel (et voir à ce sujet les dosages sériques effectués
par le Dr B.________, dans son rapport séparé de cette expertise)
Citalopram 20 mg 1cpr/jour.
Dafalgan 1 g 4 cpr/jour + 1 cpr en réserve
Irfen retard 800 mg 1 cpr/jour, + 1 cpr en réserve
Ceraset 1 cpr/jour
Lyrica 75 mg 2 cpr/jour
Lyrica 150 mg 1 cpr par jour
Midocalm 150 mg 3 cpr/jour
Symphona forte 2 cpr/jour
Pentoprazol 40mg 1 cpr/jour
Librax 2 dragées/jour
Iberogast 3 x 20 goutte/jour
Vesicare 10 mg 1 cpr/jour
Ulcar 10 mg 1 cpr/jour
L'expertisée a arrêté le Remeron et le Triptisol à cause d'effets
secondaires.
Prise en charge thérapeutique actuelle
Suivie par son médecin traitant, la Dre K.________ depuis 25 ans et
qu'elle voit actuellement 1x/mois
Suivie par le chirurgien, Dr A.W.________ qu'elle consulte
régulièrement pour un suivi de son neurostimulateur qui s'est
déplacé à plusieurs reprises, nécessitant une dernière intervention
le 05.12.2014.
Suivie par la Dre F.________, spécialisée dans le traitement de la
douleur, que Mme consulte également pour le réglage de son
neurostimulateur.
Pas de psychiatre ni de physiothérapeute.
Description de la vie quotidienne

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L'expertisée se lève vers 06h 30, va aux toilettes, se lave et s'habille
avant de prendre un café et le petit déjeuner avec son mari à 06h45.
A 07h15, elle réveille ses enfants et leur prépare leur petit déjeuner.
Elle aide sa fille à se préparer pour l'école, avant de rencontrer son
amie qui l'attend devant l'immeuble afin de se rendre à pieds à
l'école de sa fille. Sur le chemin du retour elle se rend chez elle ou
chez son amie pour discuter autour d'un café. Après cela, elle
s'occupe de sa correspondance et commence à préparer le repas de
midi. Si elle souffre d'un coup de fatigue, elle se couche sur le
canapé, s'endort pendant environ 30 minutes. A 12h00, le repas est
prêt et l'expertisée mange avec ses enfants et son mari et passe
encore un moment avec sa famille à discuter et se recouche sur le
canapé pendant encore environ 30 min une fois que son mari est
reparti au travail. Après la sieste, elle débarrasse la table, nettoie la
cuisine et fait la vaisselle, et vers 13h30 elle raccompagne sa fille à
l'école et profite pour sortir son chien. A son retour à la maison elle
se recouche sur le canapé et dort souvent jusqu'à 15h00, heure à
laquelle elle se lève pour aller rechercher sa fille à l'école. De retour
à la maison avec sa fille, elle l'aide à faire ses devoirs et passe du
temps avec elle, par exemple en faisant des jeux de sociétés ou en
regardant la télévision. Vers 18h00, elle commence à préparer le
repas du soir qui est pris en famille vers 19h00. Une fois le repas
terminé, elle débarrasse la table, nettoie la cuisine avant de passer
le reste de la soirée en famille. Elle se couche vers 21h00 et regarde
la télévision avant de s'endormir vers 22h30/23h00.
L'expertisée assure les tâches ménagères avec l'aide de sa famille.
Elle fait seule les courses légères dans des supermarchés comme la
[...] où elle se rend en voiture.
[…]
6. Constatations objectives
Etat général : morphotype svelte et athlétique.
Fonctions supérieures : patiente droitière, faisant son âge, tenue
vestimentaire et hygiène correctes, normothymique et collaborante,
se rappelant son anamnèse avec précision. Orientée dans le temps
et l'espace sur sa personne et sa situation. Pas de trouble phasique
ni de dysarthrie. Pas de trouble praxique ni exécutif.
Tête et cou : motilité du rachis cervical limitée dans toutes les
directions, sans douleur ni raideur de la nuque. Pas de signe de
Lhermitte. Pas de souffle carotidien. Pas d'hyposomnie. Acuité
visuelle 1.0 des deux côtés. Papilles bien délimitées, avec unc hamp
visuel conservé à la confrontation digitale. Pupilles isocores et
isoréactives à l'illumination directe et consensuelle. Poursuite
discrètement saccadée sans nystagmus pathologique spontanée.
Pas de trouble sensitivomoteur de la face, les dernières paires
crâniennes sont sans particularité.
Membres supérieurs : épreuve des bras tendus tenue sans pronation
ni creusement. Mobilité fine conservée. Testing segmentaire de la
force : normal sur les groupes musculaires. Sensibilité conservée
dans toutes ses modalités. Tonus normal. Epreuve doigt-nez sans
particularité. Pas d'activité musculaire anormale, ni de mouvements
anormaux. Manoeuvre de Phanel et signe de tinel négatifs.
Membres inférieurs : épreuve des jambes fléchies tenue. Testing de
la force segmentaire sans parésie. Tonus normal. Sensibilité
conservée dans toutes ses modalités. Pas d'hyperalgésie ni
d'allodynie. Talon-genou sans crochetage. Pas d'activité musculaire
anormale. Pas de mouvements anormaux. Absence de signe de
Lasègue.

- 13 -
Tronc : pas de parésie au niveau sensitif, notamment sur les fesses
et le périnée. Tonus axial conservé. Pas d'activité musculaire
anormale ni de mouvements anormaux. Position et marche : station
debout sans particularité, démarche spontanée et marche du
funambule sans particularité. Marche sur les talons et pointes des
pieds bien effectuée. Accroupissement et sautillement monopodal
bien réalisés. Epreuve de Romberg bien réalisé, sans instabilité, par
l'occlusion des yeux. Réflexes posturaux conservés.
Réflexes : pas de réflexe archaïque, masséterin normovif, ostéo-
tendineux normovifs et symétriques aux quatre membres, cutané
plantaire en flexion des deux côtés, cutanés abdominaux
symétriques aux quatre quadrants. Pas de signe de Hofmann
Tromner.
Tension artérielle : 115/73 mm Hg, pouls régulier et normocarde.
Consilium rhumatologique du Dr B.W.________ du 28.11.2014
(cf. pièce jointe)
Consilium psychiatrique du Dr B.________ en avril 2015 (voir
son dossier qui sera envoyé directement)
[…]
7. Appréciation du cas
L'expertisée présente des douleurs sacrées chroniques fluctuantes
dans les suites d'un accident avec fracture du coccyx. Des
irradiations aux fesses, avec par intermittence des irradiations
électriques dans les membres inférieurs, de même que des
lombalgies sont aussi rapportées.
Les douleurs sont référées uniquement depuis le traumatisme ayant
abouti à une fracture du coccyx en 2009. Elles n'ont jamais cédées
depuis malgré de multiples interventions médicales et chirurgicales,
avec résection du coccyx, pose de stimulateur, infiltrations répétées
puis neurolyse du nerf honteux droit.
Les douleurs sont décrites comme continues, présentes jour et nuit
et exacerbées le soir par la position assise et la position couchée sur
le dos, avec un impact fonctionnel important sur la vie quotidienne.
Sur le plan thérapeutique, malgré la prise de nombreux
médicaments, l'effet bénéfique sur les douleurs est considéré
comme transitoire et moyen.
Actuellement, l'examen neurologique est normal, et particulièrement
sans signes déficitaires aux fesses ou au périnée. Ces manifestations
douloureuses sacrées sans déficit correspondent à un syndrome
douloureux pelvien chronique post-fracture coccygienne et après
ablation coccygienne.
Cette coccygectomie pourrait avoir, rétrospectivement, été à
l'origine d'une chronicisation de la douleur sacrée. La coccygectomie
s'adresse exclusivement aux instabilités invalidantes du coccyx (voir
le site internet http://www.sofmmoo.org/documents/coccyx-jym.pdf),
non soulagées par d'autres moyens. Il apparaît que l'indication
opératoire était ainsi retenue chez l'expertisée. Elle est rapportée
pour apporter de bons résultats dans plus de 90% des cas.
L'amélioration apparaît au deuxième ou troisième mois, mais dans
quelques rares cas, il faut un à deux ans avant l'amélioration. Dans
le cas de l'expertisée, ce délai est dépassé et le pronostic parait
donc être réservé et les douleurs fixées.
Les traitements médicaux et chirurgicaux ont été peu ou pas
efficaces et nous pensons qu'il pourrait être utile de réduire les
médicaments antalgiques d'autant qu'il existe indéniablement des
effets secondaires, notamment de fatigue liée à leur prise continue.
A leur place, un traitement de rééducation pelvienne pourrait être

- 14 -
certainement utile, avec des massages pelviens. Cette appréciation
doit cependant être pondérée par les dosages sériques des
antalgiques qui ont été retrouvés dans les limites inférieures des
taux thérapeutiques (voir rapport du Dr B.________).
Questions pour le rapport général intégrant Neurologie,
Rhumatologie et
Psychiatrie
1. Parmi les atteintes à la santé que vous avez constatées, quelles
sont celles qui ont au degré de la vraisemblance prépondérante,
reposent sur un substrat organique ?
Sans objet aux plan neurologique, psychique ou rhumatologique.
Quelles constatations permettent-elles d'objectiver ce substrat
organique ? Sans objet.
Existe-t-il des indices d'une atteinte psychique ?
L'évolution défavorable des douleurs, ayant pour origine une
fracture du coccyx, dans un contexte de stress psychosocial, avec la
survenue de symptômes non expliqués entièrement par un
processus physiologique, correspond à un trouble douloureux
chronique avec facteurs somatiques et psychiques (voir rapport du
Dr B.________).
2. Peut-on, au degré de la vraisemblance prépondérante, attendre
de la poursuite d'un traitement médical une amélioration de l'état de
santé de l'assurée ? Si oui, lequel ? Sur le plan organique ?
Le syndrome douloureux pelvien chronique dont souffre l'expertisée
a un pronostic réservé. Un traitement psychothérapeutique peut
soutenir l'expertisée L.________ face à sa situation de stress
psychosocial, avec conséquences une amélioration potentielle de
ses symptômes somatoformes. En parallèle, un traitement de
rééducation pelvienne pourrait être utile, avec des massages
pelviens, et une réduction de posologie des antalgiques.
3. Au regard des seules séquelles accidentelles qui ont un substrat
organique, de quelle manière et dans quelle mesure la capacité de
travail en termes de rendement, est-elle limitée dans la profession
habituelle d'assemblage et de contrôle de pièces électroniques ?
Quelle est la capacité de travail dans une activité adaptée ?
Le syndrome douloureux pelvien limite potentiellement les activités
professionnelles telles qu'exercées ces dernières années en raison
du caractère intermittent nécessitant des changements de position
réguliers.
L'absence de déficits neurologiques, le caractère intermittent des
douleurs, l'adhérence discutable à la prise des traitements (voir
rapport du Dr B.________), le potentiel thérapeutique favorable d'une
prise en charge psychothérapeutique (voir rapport du Dr B.________)
et finalement l'absence de maladie rhumatologique sous-jacente
(voir rapport du Dr B.W.________) sont les arguments qui justifient
une pleine capacité de travail dans des activités ciblées où
l'expertisée pourrait changer régulièrement de position.
4. Uniquement si l'état de santé de l'assurée était stabilité et au
regard des seules séquelles accidentelles qui ont un substrat
organique, y a-t-il une atteinte à l'intégrité physique durable ? Si
Oui, à quel degré ? Prière de motiver votre appréciation en référence
à l'annexe 3 (art. 36 al. 2) OLAA et au « Tables concernant les
atteintes à l'intégrité selon la LAA » de la Suva.
Sans objet aux plans neurologique, psychique ou rhumatologique. »

- 15 -
Le consilium rhumatologique du Dr B.W.________ retient
notamment ce qui suit :
« Je vous remercie de m'avoir adressé la patiente susnommée que
j'ai vue en consilium à votre demande dans le cadre d'une expertise
Al à ma consultation ambulatoire de rhumatologie le 28 novembre
2014.
Diagnostics :
• Sacralgies chroniques post traumatiques d'origine
indéterminée.
• Status après résection du coccyx.
• Absence d'arguments pour une spondylarthropathie.
Rappel anamnestique :
Je ne reviendrais pas en détails sur les antécédents de cette
patiente qui sont bien décrits dans l'expertise elle-même. En résumé
cette patiente continue à présenter des douleurs localisées au
niveau des deux fesses avec par intermittence des irradiations
électriques dans les membres inférieurs et dans le dos. Par ailleurs
elle présente également des lombalgies. Les douleurs sont
présentes uniquement depuis le traumatisme ayant abouti une
fracture du coccyx en 2009, elles n'ont jamais cédé depuis malgré
de multiples interventions, résection du coccyx, pose de
stimulateurs, tension sur le nerf honteux droit. La douleur est décrite
comme continue, présente jour et nuit, exacerbée le soir par la
position assise et la position couchée sur le dos. La nuit la patiente
est régulièrement réveillée, par contre, il n'y a pas véritablement de
raideur matinale, mais un dérouillage relativement bref de 15 mn.
Pour une maladie rhumatismale inflammatoire, la patiente ne
signale pas de problème cutané, oculaire, digestif, urogénital, il n'y a
aucun problème familial, notamment dans le sens d'une
spondylarthropathie. Sur le plan thérapeutique, la patiente prend de
nombreux médicaments, 300 mg de Lyrica, 800 mg de Brufen, du
Dafalgan qui la soulagent partiellement, mais ne suppriment pas
complètement les douleurs. L'IRM lombaire et des sacro-iliaques a
été effectuée en 2012,
[…]
Status :
Poids 52 kg pour une taille de 159 cm. La peau et les phanères sont
sans particularité. Sur le plan ostéoarticulaire, la statique
rachidienne est conservée avec un bassin plutôt horizontal et une
lordose lombaire bien marquée. Les flèches de Forestier sont par
contre dans les normes. La distance doigts-sol est à 40 cm avec un
Schöber par contre parfaitement conservé à 15/19 cm. Les
inclinaisons latérales sont bonnes à plus de 10 cm. L'ampliation
thoracique également. Il n'y pas de limitation de la mobilité de la
nuque, des épaules, des poignets et des mains. Au niveau des
hanches, la mobilité est parfaite, indolore. Le clinostatisme
déclenche une douleur au niveau des deux fesses à la mise sous
tension des fessiers. Le testing des sacro-iliaques est sans grande
particularité, notamment la manoeuvre de Faber Patrick est
indolore, la palpation des sacro-iliaques elle-même est douloureuse,
ainsi que la région du coccyx, qui est absente. Il n'y a pas de douleur
sur la crête iliaque, pas de douleur à la palpation du rachis lombaire
bas. La mobilité des hanches est parfaite, il n'y a pas de limitation
des genoux, la manoeuvre de Lasègue est limitée par des douleurs

- 16 -
et une contraction volontaire en position couchée elle est à 90°
lorsque la patiente est assise, on palpe les stimulateurs dans les
fesses qui sont douloureuses à la palpation.
IRM du 26.10.2012 et CT lombaire du 13.05.2009 :
Images revue avec nos radiologues : absence de signe en faveur
d'une sacro-iléite ou d'autres signes pour une spondylarthropathie.
Appréciation :
Vous m'avez adressé cette patiente pour exclure une spondylarthrite
comme étant responsable de la symptomatologie lombaire post-
traumatique. En fait, l'anamnèse est tout sauf évocatrice d'une
maladie rhumatismale inflammatoire, tant sur le plan
symptomatique, systémique, que sur le plan familial. Les documents
radiologiques mis à disposition par la patiente, à savoir une vieille
IRM de 2012 et le CT lombaire de 2009, ne montrent aucun élément
en faveur d'une spondylarthropathie. La patiente n'a par ailleurs,
semble-t-il, jamais eu de syndrome inflammatoire biologique
compatible avec une telle affection.
Dans ces conditions, je pense que l'on peut raisonnable écarter une
maladie inflammatoire de type spondylarthropathie comme étant
responsable de la symptomatologie algique. L'origine des douleurs
reste dès lors incertaine. La principale plainte me paraît être en
relation [avec] la résection du coccyx, mais cette problématique
n'entre pas dans le cadre de mon mandat. »
Le consilium psychiatrique, daté du 22 janvier 2016, du Dr
B.________ retient notamment ce qui suit :
« Mon rapport se base sur
- l’examen de l’expertisée le 12.03.2015,
- l’examen du dossier mis à disposition,
- le consilium rhumatologique du 28.11.2014 du Dr B.W.________,
- la discussion consensuelle du 05.01.2016 avec le Dr V.________,
- les résultats finaux de l’examen neurologique du 29.09.2014 de la
Dresse P.________, reçus le 21.01.2016.
[…]
Plaintes actuelles :
Spontanément Mme L.________ se plaint de douleurs au niveau des
fesses avec des irradiations au niveau du bassin. En parallèle à ses
douleurs permanentes, elle souffre d'une grande fatigue « le matin,
ça va encore jusqu'à 11h, mais après, j'ai une fatigue qui me tombe
dessus et j'en peux plus ». Invitée à s'exprimer sur ses plaintes
psychiques actuelles, elle nie de difficulté majeure et constate «
dans la tête, j'ai beaucoup d'idées, mais le physique ne suit pas ».
Obligée de renoncer à beaucoup d'activités avec ses enfants et son
mari souffrant de cette situation, elle essaie de l'accepter, sans
abaissement manifeste de l'humeur.
Anamnèse orientée :
Mme L.________ peut suivre une conversation ou une émission de
télévision. Elle constate « parler avec les autres, ça me fait du bien,
j'ai un contact facile avec les gens et j'ai toujours le sourire ». Elle
s'intéresse aux documentaires et aux informations qu'elle suit sur
des chaines françaises et portugaises. Elle regarde volontiers sa
série préférée « [...] » ainsi que des émissions avec ses enfants. Ne
s'étant jamais beaucoup intéressée à la lecture, elle lit des journaux
comme le [...] et [...]. Elle souffre de difficultés de concentration par

- 17 -
périodes en fonction de ses douleurs entraînant également une
diminution de l'attention avec des oublis fréquents que Mme
L.________ explique par ses nombreuses anesthésies. Elle nie d'autre
problème de mémoire. Elle a beaucoup moins d'énergie et décrit
une fatigue physique qui s'installe à partir de 11h, tout en
constatant « mais j'ai beaucoup d'énergie dans la tête, des idées
etc... ».
Mme L.________ pense souvent à ses problèmes de santé et sa vie
avant ses douleurs car elle ne supporte que difficilement de
dépendre des autres, par exemple pour porter des charges lourdes.
Elle nie des ruminations manifestes ou d'idée envahissante. Faisant
abstraction d'une peur de tomber dans un escalier, elle nie tout
élément d'angoisse. Il n'y a pas de sentiment permanent d'angoisse
ou de nervosité ni d'attente craintive en faveur d'une anxiété
généralisée. En l'absence de la survenue brutale d'un sentiment de
panique avec une peur secondaire de mourir ou de perdre le
contrôle, il n'y a pas d'attaque de panique. Mme L.________ nie tout
évitement complet d'une situation phobogène en faveur d'une
phobie particulière. Elle décrit des craintes concernant un cancer,
tout en faisant confiance en ses médecins, sans élément en faveur
d'une hypochondrie. Il n'y a pas d'éléments en faveur d'obsessions
ou de compulsions.
[…]
Habitudes :
[…]
Activités physiques : Mme L.________ fait volontiers des promenades
avec son petit chien trois fois par jour pendant environ 20 minutes.
Le weekend, elle se promène parfois pendant jusqu'à 30 minutes
avec sa famille, tout en étant limitée par ses douleurs.
Autres : jusqu'à l'accident en 2009, Mme L.________ aime faire du
vélo. Obligée de renoncer à toute activité sportive à cause de ses
douleurs, elle fait volontiers des jeux de société avec ses enfants et
regarde des films avec sa fille.
Médicaments :
Citalopram® 20 mg 1 cp par jour
Dafalgan® 1 gr 4 cp par jour et 1 cp en réserve
Irfen® 800 Retard 1 cp par jour et 1 cp en réserve
Ceraset® 1 cp par jour
Lyrica® 75 mg 2 cp par jour
Lyrica® 150 mg 1 cp par jour
MydocalmO 150 mg 3 cp par jour
Symfona Forte® 2 cp par jour
Pantoprazol® 40 1 cp par jour
Librax® 2 dragées par jour
lberogast® 3 x 20 gouttes par jour
Vesicare® 10 mg 1 cp par jour
Ulcar® 10 mg 1 cp par jour.
Mme L.________ a arrêté le Réméron® et le Tryptizol® à cause
d'effets secondaires.
Médecins actuels :
Pas de psychiatre ni de psychothérapeute.
[…]
Attente de l'expertisée vis à vis de la SUVA :
D'abord, elle constate « qu'ils prennent une décision ».
Financièrement, elle ne peut pas se permettre d'arrêter le travail,
tout en étant incapable de reprendre une activité professionnelle à

- 18 -
cause de ses douleurs et sa fatigue. C'est ainsi qu'elle attend une
augmentation de sa rente ainsi que la proposition d'une activité
compatible avec son handicap, tout en constatant « mais je me sens
un peu trop handicapée ».
[…]
Vie sociale :
Mme L.________ habite un appartement de 3 pièces qu'elle partage
avec son mari et ses deux enfants. Elle garde un petit chien dont
elle s'occupe avec l'aide de sa fille. L'appartement se trouve au
deuxième étage d'un immeuble avec ascenseur. La famille paie un
foyer mensuel de Fr. 1'010.-. Mme L.________ reçoit Fr. 1'901.- pour
une demi-rente de l'Al. Selon elle, elle ne reçoit cette rente que
depuis décembre 2013 « à cause des complications entre les
assurances ». Dans ce même contexte, elle attend toujours le
versement d'une rente de son deuxième pilier. Depuis février 2015,
elle reçoit encore des indemnités journalières de la SUVA, s'élevant
à environ Fr. 1'300.- par mois. Le mari de Mme L.________ gagne
environ Fr. 5'200.- avec son travail à 100%. Mme L.________ s'occupe
des finances de la famille et fait les paiements par Internet. Elle nie
de dette ou de poursuite.
Mme L.________ décrit une amitié proche avec sa soeur et une
voisine ayant gardé sa fille comme maman de jour. Comme sa nièce
vient volontiers jouer avec sa fille, Mme L.________ voit sa soeur
régulièrement. Presque chaque jour, Mme L.________ rencontrer son
amie « pour discuter de tout et rire ». Elle garde encore un contact
régulier avec une dizaine de couples d'amis qu'elle voit à l'occasion
des invitations pour manger organisées à tour de rôle ou des pique-
niques en été. Rarement, elle se rend au club portugais à [...] dont
son mari est membre, par exemple à l'occasion du souper de fin
d'année « mais je n'aime pas trop ».
Se sentant très proche de sa mère, elle lui parle au moins une fois
par semaine au téléphone pendant une heure ou plus. Elle décrit un
bon contact avec son père ainsi qu'avec son frère avec lequel elle
échange régulièrement des messages.
Chaque année, Mme L.________ se rend au Portugal pour les
vacances d'été. En juillet 2014, elle passe un dernier séjour au
Portugal, alors qu'elle et ses enfants s'y rendent en avion pour
passer six semaines dans la maison des parents de Mme L.________.
Plus tard, son mari les rejoint et la famille passe ainsi des vacances
ensemble jusqu'en août 2014. A cette occasion, ils rendent visite
aux beaux-parents de Mme L.________ habitant à 130 km de ses
parents. Comme chaque année, ce séjour lui fait beaucoup de bien
et elle profite de ses vacances pour rencontrer les différents
membres de sa famille et ses amis d'enfance, « ça fait du bien du
fait de ne pas avoir le stress de tous les jours ».
Vie quotidienne :
Mme L.________ se lève vers 6h30, va aux toilettes, se lave et
s'habille, avant de prendre un café et le petit déjeuner avec son mari
à 6h45. A 7h15, elle réveille ses enfants et leur prépare le petit
déjeuner. Elle aide sa fille à se préparer pour l'école, avant de
rencontrer son amie l'attendant devant l'immeuble afin de se rendre
à pied à l'école de sa fille. Puis Mme L.________ rentre avec son amie
pour passer quelque temps à discuter autour d'un café, soit chez
elle, soit dans l'appartement de son amie. Plus tard, elle s'occupe de
sa correspondance et commence à choisir le repas de midi tout. Si
elle souffre de coups de fatigue, elle se couche sur le canapé, sans

- 19 -
dormir, pendant environ 30 minutes «mais parfois, je m'endors un
peu ».
A 12h, le repas est prêt et Mme L.________ mange avec ses enfants
et son mari. Passant encore quelque temps en discutant avec sa
famille, elle se couche sur le canapé pendant environ 30 minutes,
lorsque son mari repart au travail « et des fois, je m'endors ». Puis
elle débarrasse la table, nettoie la cuisine et fait la vaisselle, avant
de sortir avec sa fille et son chien vers 13h30 pour accompagner sa
fille à l'école. Quand elle rentre, elle se couche sur le canapé et dort
souvent jusqu'à 15h, lorsqu'elle se lève pour chercher sa fille à
l'école. De retour à la maison avec sa fille, elle l'aide avec ses
devoirs et passer du temps avec elle, par exemple en faisant des
jeux de société ou en regardant la télévision. Vers 18h, elle
commence à préparer le repas du soir qui est pris en famille vers
19h. Après le repas, elle débarrasse la table et nettoie la cuisine,
avant de passer le reste de la soirée en famille. Elle se couche vers
21h et regarde la télévision, avant de s'endormir vers 22h30 ou 23h.
Mme L.________ assure les tâches ménagères avec l'aide de sa
famille. Son fils passe l'aspirateur, tandis que Mme L.________
dépoussière. Mme L.________ fait la cuisine et la vaisselle, parfois
avec l'aide de son fils qui aime cuisiner. Elle fait la lessive avec l'aide
de son fils qui descend le linge à la cave. Elle fait le repassage,
parfois avec l'aide de sa soeur. Mme L.________ fait les grandes
courses avec son fils pour porter les charges lourdes. Elle fait seule
des courses légères dans des supermarchés comme la [...] où elle se
rend en voiture.
[…]
Permis de conduire :
Mme L.________ possède un permis de conduire pour voiture et
dispose d'un véhicule qu'elle utilise régulièrement dans la région de
Nyon pour faire les courses, se rendre chez son médecin ou
accompagner ses enfants à différentes activités. Elle ne peut pas
utiliser le bus à cause des vibrations aggravant ses douleurs et
n'utilise que difficilement le train pour la même raison.
[…]
Antécédents psychiques personnels
A l'âge de 17 ans, MmeL.________ consulte pour la première fois une
psychiatre à Nyon à cause d'un état dépressif en réaction à un
conflit avec ses parents n'acceptant pas son compagnon à l'époque.
Au cours du suivi, elle prend une médication psychotrope, avant
d'arrêter te traitement après deux ou trois consultations, grâce à la
clarification de la situation avec ses parents. Depuis, Mme L.________
n'a plus consulté de psychiatre ou de psychothérapeute. Elle n'a
jamais été hospitalisée en milieu psychiatrique.
[…]
Antécédents médicaux des enfants :
Les deux enfants de Mme L.________ sont en bonne santé.
IV Données objectives
Status psychique :
Mme L.________ se présente ponctuellement à son rendez-vous au
cabinet où elle s'est rendue seule en train. Elle salue l'examinateur
avec un sourire et se déplace avec des mouvements prudents vers
la salle d'examen où elle s'installe péniblement. Il s'agit d'une
femme svelte, correctement habillée, soignée de sa personne avec
de longs cheveux bien coiffés, portant des lunettes, un collier, des
boucles d'oreilles, avec de longs ongles bien soignés, paraissant son
âge, collaborante et orientée aux quatre modes. Le contact s'établit

- 20 -
facilement avec une expertisée qui donne volontiers des
informations quant à sa situation. Mme L.________ change de position
à plusieurs reprises avec une expression algique et demande à se
lever pour soulager ses douleurs après environ 30 minutes, sans
comportement démonstratif. Après environ une heure d'entretien,
elle demande à se coucher sur le canapé et enlève ses chaussures,
tout en continuant à participer activement à l'entretien en restant
tournée vers son interlocuteur. Après la fin de l'examen, elle se lève
péniblement avec quelques raideurs dans les membres, avant de
quitter la salle d'examen avec une démarche qui devient de plus en
plus fluide. Je n'ai pas objectivé de foetor éthylique ni de
tremblements.
Mme L.________ reconstruit bien son anamnèse et donne des
informations détaillées avec des dates exactes. Je n'ai pas objectivé
de troubles importants de la mémoire, de la concentration ou de
l'attention, ni de ralentissement psychomoteur chez une expertisée
qui interagit attentivement avec l'examinateur. Vers la fin d'un
examen d'une durée de 150 minutes, elle maîtrise suffisamment
bien quelques tests d'attention et de concentration. Pendant tout
l'examen, je n'ai pas objectivé de signe important de fatigue ou de
manque d'énergie.
L'humeur est euthymique à la base avec des baisses d'humeur face
à l'évocation de ses douleurs, la procédure juridique après l'accident
de sa fille en 2012 et l'inquiétude pour son fils subissant également
un accident à cette même époque. L'humeur s'allège dès que des
thèmes neutres ou positifs sont abordés, comme le contact avec ses
amis et sa famille. Parlant par exemple du plaisir à passer des
vacances au Portugal et de rencontrer ses amis ainsi que de son
intérêt pour certaines émissions de télévision, elle se présente
souriante à plusieurs reprises. Elle décrit des idées suicidaires lors
d'une crise ponctuelle à l'âge de 17 ans dont elle prend une claire
distance. Depuis, elle nie clairement toute idée noire ou suicidaire.
Mme L.________ ne présente pas de signe floride de la lignée
dépressive en faveur d'une dépression majeure.
Sur le plan anxieux, Mme L.________ ne présente pas d'angoisse
persistante s'accompagnant de symptômes neurovégétatifs ou
d'attente craintive en faveur d'une anxiété généralisée, ni d'attaque
de panique en faveur d'un trouble panique, ni de phobie en faveur
d'un trouble phobique. Elle ne présente pas d'agoraphobie, de
phobie sociale, ni de claustrophobie.
Mme L.________ parle couramment le français. Elle s'exprime avec un
discours fluide, structuré et cohérent. Elle partage bien le focus
d'attention pendant tout l'examen. Je n'ai pas objectivé de
symptôme de la lignée psychotique, notamment délire,
hallucinations ou troubles formels ou logiques de la pensée en
faveur d'une décompensation psychotique.
L'intelligence de Mme L.________ lui permet de bien comprendre les
enjeux de l'examen. Je n'ai pas objectivé de trouble de la
personnalité morbide.
Examens complémentaires :
Résultat des analyses du 12.03.2015 :
CDT (HPLC) 0.6 % Référence : < 1.8
TSH 1.46 mU/L 0.40 — 4.00
Citalopram 211 nmol/L 154 — 339
Ibuprofène < 4.8 ɥmol/L 72.7 — 145.4
Paracétamol < 7.9 ɥmol/L 65 - 130
Prégabaline 4.4 mg/L 0.5 —16.0

- 21 -
V Diagnostics
Diagnostics ayant une répercussion sur la capacité de travail :
· Aucun au plan psychique.
Diagnostics sans répercussion sur la capacité de travail :
· Trouble douloureux chronique avec facteurs somatiques et
psychiques (F45.41), existant depuis probablement 2012.
VISynthèse et Discussion
[…]
Situation actuelle :
Mon examen clinique psychiatrique n'a pas montré de
décompensation psychotique, d'anxiété généralisée, de trouble
panique, ni de trouble phobique. En l'absence d'une perturbation
sévère de l'environnement psychosocial qui est inchangé depuis de
nombreuses années et marqué par des relations proches et stables
autant au plan familial qu'amical, je n'ai pas non plus objectivé de
trouble de la personnalité morbide.
Malgré la persistance de douleurs hypothéquées par une suite
d'échecs thérapeutiques, Mme L.________ nie un abaissement
important de l'humeur et fait preuve de sa réactivité émotionnelle à
des événements agréables, en exprimant d'une manière
authentique son plaisir de rencontrer ses amis et sa famille. A
l'examen, elle se présente souriante à plusieurs reprises, par
exemple lorsqu'elle aborde son intérêt pour certaines émissions de
télévision, ses vacances au Portugal et ses contacts sociaux lui
permettant de surmonter des difficultés. Contrairement à sa plainte
concernant une fatigue importante à partir de 11h, elle participe
activement à un entretien d'une durée de 2h30, avant de maîtriser
quelques tests cognitifs, sans signe d'une diminution importante de
l'attention et de la concentration. Cette observation correspond à sa
capacité à conduire régulièrement sa voiture et de faire face aux
exigences de la vie quotidienne, en s'occupant par exemple des
finances de la famille, tout en menant une vie sociale active.
Donnant une description positive de sa personnalité, elle ne montre
pas de diminution de l'estime de soi ou de la confiance en soi et nie
d'idée importante de culpabilité ou de dévalorisation. Sans attitude
morose et pessimiste face à l'avenir, elle décrit des projets positifs,
comme des vacances et s'engage volontiers dans son rôle de mère.
Depuis une crise ponctuelle à l'âge de 17 ans, elle nie clairement
des idées ou actes auto-agressifs. Sans perturbation du sommeil
indépendant des douleurs, ni de diminution de l'appétit ou de la
libido, Mme L.________ ne souffre pas de symptômes suffisants pour
retenir un épisode dépressif, selon la CIM-10.
En l'absence d'un trouble affectif, l'anamnèse de Mme L.________ est
marquée par une accumulation de facteurs de stress psychosocial,
après son accident en janvier 2009. Incapable de reprendre son
travail à plein temps, elle décrit des difficultés financières,
notamment depuis la perte de son travail par licenciement à cause
d'un rendement insuffisant, qu'elle explique par les limitations dues
à ses douleurs. Cependant le taux plasmatique du Dafalgan®
contraste avec les déclarations de l'expertisée concernant la prise
quotidienne d'une dose importante de cet antidouleur et laisse
planer quelques doutes quant à la sévérité réelle de ses symptômes.
Toutefois, les douleurs entraînent une souffrance importante,
notamment après l'échec de plusieurs thérapies et la confrontation
avec une procédure pénale en 2012, à cause d'un accident de sa
fille, suivi par un accident de son fils quelques jours avant sa
convocation au tribunal. Ainsi, l'évolution défavorable de la

- 22 -
symptomatologie douloureuse de Mme L.________, ayant pour origine
une fracture du coccyx, s'inscrit dans un stress psychologique qui ne
joue pas un rôle causal au moment de l'installation des symptômes
en 2009. Selon les spécialistes du domaine somatique, comme
dernièrement le Dr B.W.________, rhumatologue, et la Dresse
P.________, neurologue, les douleurs de Mme L.________ ne peuvent
pas être expliquées entièrement par un processus physiologique.
Par conséquent, l'anamnèse et le tableau clinique actuel
correspondent au diagnostic d'un trouble douloureux chronique avec
facteurs somatiques et psychiques, comme défini par la CIM-10.
Sans comorbidité psychiatrique, ce trouble douloureux chronique
avec facteurs somatiques et psychiques ne s'accompagne pas d'une
perte d'intégration sociale dans toutes les manifestations de la vie
chez une expertisée qui garde des relations proches et stables avec
sa famille et ses amis. Malgré une affection corporelle chronique
s'étendant sur plusieurs années sans rémission durable, elle mène
une vie autonome et assume son rôle de mère, tout en cherchant
une solution pour ses problèmes sociaux, avec par exemple l'idée de
reprendre une activité adaptée à ses douleurs. Ainsi, sa vie sociale
et ses activités quotidiennes témoignent de ses ressources
personnelles lui permettant d'affronter ses plaintes, par exemple
concernant une fatigue, qui ne se manifeste pas de la même
manière dans tous les domaines de la vie, comme décrit ci-dessus.
En l'absence de traitement psychiatrique et psychothérapeutique
après l'accident en janvier 2009, il n'y a pas non plus d'échec de
traitement conforme aux règles de l'art des aspects somatoformes
de ses plaintes. Sans signe d'épuisement psychique, Mme L.________
continue à faire face aux exigences de la vie quotidienne et les taux
sanguins des antidouleurs laissent planer des doutes quant à sa
mise à contribution des options thérapeutiques ainsi que le poids
effectif des souffrances.
En conséquence, le trouble douloureux chronique avec facteurs
somatiques et psychiques de Mme L.________ n'atteint pas le niveau
de sévérité pour justifier une incapacité de travail durable au plan
psychique. Ainsi, l'effort à surmonter les symptômes non expliqués
par un processus physiologique reste raisonnablement exigible afin
de reprendre une activité professionnelle à 100 %, au plan
psychique.
1. Parmi les atteintes à la santé que vous avez constatées,
qu'elles sont celles qui, au moins au degré de la
vraisemblance prépondérante, reposent sur un substrat
organique ?
Sans objet au plan psychique.
Quelles constatations permettent-elles d'objectiver ce
substrat ?
Sans objet au plan psychique.
Existe-t-il des indices d'une atteinte psychique ?
L'évolution défavorable des douleurs, ayant pour origine une
fracture du coccyx, dans un contexte de stress psychosocial, avec la
survenue de symptômes non expliqués entièrement par un
processus physiologique, correspond à un trouble douloureux
chronique avec facteurs somatiques et psychiques.
2.Peut-on, au degré de la vraisemblance prépondérante,
attendre de la poursuite d'un traitement médical une
amélioration de l'état de santé de l'assurée ? Si oui, lesquels
? Sur le plan organique ? Sur le plan psychique ?

- 23 -
Un traitement psychothérapeutique peut soutenir Mme L.________
face à sa situation de stress psychosocial avec comme conséquence
une amélioration potentielle de ses symptômes somatoformes.
1. Au regard des seules séquelles accidentelles qui ont un
substrat organique, de quelle manière et dans quelle mesure
la capacité de travail en termes de rendement, est-elle
limitée dans la profession habituelle d'assemblage et de
contrôle de pièces électroniques ? Quelle est la capacité de
travail dans une activité adaptée ?
Sans objet au plan psychique.
Existe-t-il, cas échéant en sus d'une baisse de rendement,
une limitation horaire ?
Sans objet au plan psychique.
2. Uniquement si l'état de santé de l'assurée était stabilisé
et au regard des seules séquelles accidentelles qui ont un
substrat organique, y a-t-il une atteinte à l'intégrité
physique durable ? Si oui, à quel degré ? Prière de motiver
votre appréciation en référence à l'annexe 3 (art 36 al.2)
OLAA et aux « tables concernant les atteintes à l'intégrité
selon fa LAA » de la SUVA ?
Sans objet au plan psychique. »
Dans un avis SMR du 22 février 2016, le Dr Q.________ a
constaté ce qui suit :
« Assurée de 42 ans, originaire du Portugal, mariée.
L'assurée est 100% active et au bénéfice d'une demi-rente depuis le
01.01.2010. Il s'agit d'une révision sur demande du 27.12.2013.
Nous avons admis l'aggravation à compter du 16.09.2013 suivant
l'avis du Dr A.W.________ d'avril 2014 due à des difficultés de réglage
de ses neurostimulateurs antidouleur. Selon la réponse du Dr
A.W.________ du 17.12. 2015, l'assurée aurait retrouvé une CT de
50% et la situation est inchangée avec une IT [réd. : incapacité de
travail] de 50% confirmée. Les conditions qui prévalaient avant
l'aggravation sont donc retrouvées. Merci de bien vouloir confirmer
la date de reprise à 50% auprès de l'employeur ou de l'assurée. Il
s'agira donc d'une aggravation limitée dans le temps depuis le
16.09.2013. »
Par courrier du 7 juillet 2016, la CNA a informé l’assurée que
sa situation médicale étant considérée comme stabilisée, elle mettait fin
au paiement des soins médicaux et de l’indemnité journalière avec effet
au 31 août 2016. Elle a indiqué qu’elle examinait si l’assurée avait droit à
d’autres prestations de l’assurance-accidents.
Par décision du 1er septembre 2016, la CNA a fixé la rente
d’invalidité de l’assurée à 10 % (soit 402 fr. 50 par mois). Elle s’est fondée
sur un gain annuel assuré de 60'309 fr. et une incapacité de gain de 10 %.

- 24 -
Elle a motivé sa décision par le fait qu’il ressortait de ses investigations
que l’assurée était à même, en ce qui concerne les seules suites de
l’accident, d’exercer une activité légère dans différents secteurs de
l’industrie, à la condition qu’elle puisse travailler en position alternée
assise/debout. Une telle activité était exigible durant toute la journée et lui
permettrait de réaliser un gain annuel de 55'380 francs. Comparé au gain
de 61'828 fr. réalisable avant l’accident, il en résultait une perte de 10,42
%, ce qui ouvrait le droit à une rente de 10 % dès le 1er septembre 2016.
La CNA a par ailleurs nié le droit de l’assurée à une indemnité pour
atteinte à l’intégrité (ci-après : IPAI) en considérant que les suites de
l’accident ne constituaient pas une atteinte importante à son intégrité.
Par décision sur opposition du 11 mai 2017, la CNA a rejeté
l’opposition et confirmé sa décision du 1er septembre 2016. Ses motifs
sont notamment les suivants :
« En l'espèce, c'est en toute connaissance de cause, sur la base d'un
dossier complet, que les experts mandatés sur les plans
neurologique, rhumatologique et psychique ont rendu leur rapport
d'expertise interdisciplinaire les 22 et 26 janvier 2016. Ce rapport
est déclaré faire partie intégrante de la présente décision.
Il ressort de cette expertise tout d'abord qu'il n'a pas été documenté
de troubles neurologiques objectivables par le Prof. V.________,
médecin adjoint auprès du Service de neurologie du M.________ et la
Dre P.________, cheffe de clinique adjoint auprès du même service. Il
a été relevé en particulier un examen neurologique normal, et
particulièrement sans signes déficitaires aux fesses ou au périnée.
Selon le Dr B.W.________, Médecin Chef, Service de rhumatologie à
l'Hôpital orthopédique, il n'y a pas de maladie rhumatismale chez
Madame L.________, en particulier une spondylarthrite a été exclue.
Cet expert a clairement déclaré que l'anamnèse est tout sauf
évocatrice d'une maladie rhumatismale inflammatoire et que les
documents radiologiques mis à disposition par la patiente, à savoir
une vieille IRM de 2012 et le CT-lombaire de 2009, ne montrent
aucun élément en faveur d'une spondylarthropathie, que la patiente
n'a par ailleurs, semble-t-il, jamais eu de syndrome inflammatoire
biologique compatible avec une telle affection. Il ressort enfin du
consilium psychiatrique du Dr B.________ qu'il a été admis un trouble
douloureux chronique avec facteurs somatiques et psychiques (F
45.41), sans répercussion sur la capacité de travail, en particulier,
qui n'atteint pas le degré de sévérité pour justifier une incapacité de
travail durable au plan psychique. Ce spécialiste a relevé l'absence
de traitement psychiatrique ou suivi psychothérapeutique. Il a aussi
relevé que le taux plasmatique de Dafalgan contraste avec les
déclarations de l'expertisée concernant la prise quotidienne d'une
dose importante de cet antidouleur et laisse planer quelques doutes
quant à la sévérité réelle de ces symptômes. Au vu des conclusions

- 25 -
précitées dans les diverses spécialités, il a été finalement affirmé
que Madame L.________ peut exercer une pleine capacité de travail
dans des activités ciblées où l'assurée pourrait changer
régulièrement de position.
L'on ne voit pas de motifs de s'écarter de l'avis des experts.
L'assurée avait proposé de compléter son opposition par la
production d'un rapport du Dr A.W.________. Nouvellement, il semble
qu'elle ait renoncé à la production de ce rapport, puisqu'elle propose
la production d'un nouveau rapport par le Professeur X.________. La
Suva n'entend pas faire droit à cette requête en présence d'un
dossier qu'elle est en droit d'estimer complet.
Il n'y a pas d'éléments médicaux déterminants qui permettent de
douter du bien-fondé des constatations cliniques et conclusions
circonstanciées des experts, indépendants de la Suva. Il convient de
reconnaître entière valeur probante à l'expertise interdisciplinaire
diligentée par le M.________. De plus amples éclaircissements ne
s'imposent pas.
L'on relèvera encore, par souci d'exhaustivité, que comme l'expert
psychiatrique a nié une incapacité de travail sur le plan
psychiatrique (qu'au demeurant il faut le rappeler l'assurée conteste
l'existence de troubles psychiatriques), il n'y a/aurait pas lieu
d'examiner la question de la relation de causalité adéquate avec ces
(éventuels) troubles et le sinistre assuré. Tout de même, l'on préfère
déclarer à ce stade que de toute manière, en l'espèce, au vu de la
jurisprudence (ATF 115 V 133), en présence d'un accident
objectivement de gravité moyenne à la limite avec ceux de peu de
gravité tout au plus, il faudrait de toute manière nier un lien de
causalité adéquate en l'occurrence.
b.
Sur la base de l'expertise, en présence d'un status stabilisé sur le
plan médical en ce sens qu'il n'y a plus lieu d'admettre de la
continuation du traitement médical une amélioration sensible de
l'état de santé, la Suva est en droit de considérer exigible de
Madame L.________ l'exercice en plein d'une activité légère dans
différents secteurs de l'industrie, en position alternée assise/debout,
au plus tard dès le 1er septembre 2016 (départ du droit à la rente).
[…]
Il ressort du rapport d'expertise en cause que les experts mandatés
ont nié une atteinte à l'intégrité importante, respectivement qui
atteigne le seuil d'indemnisation prévue par la loi, que ce soit sur les
plans neurologique, rhumatologique ou encore psychique. Les ex-
perts se sont fondés sur un dossier suffisamment complet. Il n'y a
pas lieu de mettre en oeuvre des mesures d'éclaircissement
complémentaires sur ce plan. »
Il ressort d’un rapport du 12 juin 2017 de la Prof. D.________ ce
qui suit :
« Diagnostics - Antécédents – Interventions : Diagnostic principal
incontinence mixte et syndrome pelvien douloureux dans un
contexte de status post fracture du coccyx en janvier 2009 avec, à
l'examen urodynamique vessie normosensitive, hypercapacitive,
normocompliante, stable contractilité détrusorienne non évaluable
dans les conditions d'examen relaxation du plancher pelvien non
évaluable dans les conditions d'examen

- 26 -
· incontinence urinaire mixte à prédominance d'effort
Diagnostics secondaires et comorbidités
· Douleurs sacrées périnéales dans un contexte de status post
fracture du coccyx (04.01.2009), avec :
. Status post ablation du coccyx en juin 2009
. Status post libération du nerf honteux droit en 2012
· Status post échec de neuro-modulation sacrée en 2013
· Status post appendicectomie en 1984
· L'incontinence urinaire qui serait apparue après la neurolyse du
nerf pudendal en 2013, peut s'expliquer en partie par l'insuffisance
du sphincter urétral qui n'était toutefois pas mise en évidence à la
prafilometrie urétrale de 2014, mais également par une
urétrocystocèle de grade I. L'ablation du coccyx reste également
une étiologie probable dans cette incontinence d'effort, le muscle
pubococcygien y ayant son insertion. Le traitement par tampons
vaginaux est donc à poursuivre chez cette patiente souhaitant
éviter une nouvelle intervention par crainte d'augmenter les
douleurs pelviennes. »
Dans un avis du 17 août 2017, le SMR indiquait notamment ce
qui suit sic) :
« Jeune assurée de 43 ans, mariée et mère de deux enfants. Elle
travaillait comme ouvrière. Elle a une demi-rente (50%) depuis
janvier 2010 suite à un accident avec fracture du coccyx en 2009. Il
s'agit d'une révision pour aggravation. Le traumatisme du coccyx en
janvier 2009 a fait l'objet de plusieurs interventions chirurgicales et
finalement une coccygectomie de dénervation en 2013 (neurolyse
du nerf pudendal). Au départ une CT de 50% avait été reconnue
exigible depuis janvier 2011 mais du fait de l'exacerbation des
douleurs, avec des difficultés de réglage du neurostimulateur, une
aggravation avait été admise avec une CT nulle depuis la dernière
intervention du 16 septembre 2013. Selon le chirurgien (Dr
A.W.________ du 02.07.2015) elle aurait ensuite dû récupérer une CT
de 50% dans son AH [réd. : activité habituelle] en juillet 2015. Dans
les faits l'assurée n'a jamais pu reprendre son travail depuis
l'intervention de 2013. Un bilan en urologie a été fait au M.________
en juin 2017, qui confirme le syndrome douloureux pelvien avec un
urètrocystocèle de grade 1 et une incontinence urinaire mixte, qui
est incapacitante dans la vie quotidienne (RM [réd. : rédacteur :
rapport médical] M.________ du 12.06.2017). Ces atteintes sont
vraisemblablement liées à l'intervention sur le coccyx et la
dénervation de 2013 selon l'urologue. Le médecin traitant estime
elle que la CT exigible est nulle en toute activité depuis septembre
2013 (Dr K.________ du 03.04.2017) et demande qu'un autre avis soit
pris. Devant ce contexte d'une incapacité totale qui dure chez une
femme encore jeune et devant l'échec des traitements entrepris,
nous souhaitons une expertise de médecine interne qui devra
statuer sur l'exigibilité éventuelle et les possibilités de prise en
charge. L'expert est tout à fait habilité dans ce cadre à demander
l'avis complémentaire d'un neurochirurgien s'il l'estime nécessaire. »

- 27 -
Dans un rapport du 5 septembre 2017, le Prof. X.________
indiquait notamment ce qui suit (sic) :
« A l'examen clinique, on va noter un hiatus périnéal relativement
large, avec une atonie des muscles releveurs de l'anus plus marqué
à droite qu'à gauche, ainsi qu'une douleur au niveau des insertions
des muscles du plancher pelvien et de la zone du ligament
anococcygien. Très probablement, cette symptomatologie
douloureuse est passée à une forme chronique, une forme de
l'expression de mémoire de la douleur, pour laquelle il est très
difficile d'avoir des preuves neurologiques objectives. Si l'on se
réfère aux dires de la patiente et à l'examen clinique, la capacité de
travail en lien avec l'atteinte algique est pratiquement nulle,
puisqu'il faudrait pouvoir trouver une activité professionnelle où la
patiente soit dans la position debout temporaire, sans faire d'effort
et sans soulever de poids. Hormis les médications qu'elle prend, je
ne vois pas de geste chirurgical ou autre infiltration pouvant
améliorer son état de santé. Un concilium dans un centre
universitaire spécialisé de la douleur pourrait être intéressant, afin
de mieux adapter la thérapie médicale. »
Faisant suite à la demande de révision de l’assurée qui faisait
valoir une péjoration de son état de santé, l’OAI a mandaté R.________ aux
fins de réaliser une expertise neurologique afin de déterminer la capacité
résiduelle de travail de l’assurée, avec l’accord de celle-ci (cf. courrier de
son conseil du 16 novembre 2017). Les Drs N.________, spécialiste en
médecine interne générale, et G.________, spécialiste en neurologie, ont
déposé leur rapport d’expertise le 23 mars 2018. Consensuellement, les
experts n’ont retenu aucun diagnostic avec effet sur la capacité de travail,
mais ont retenu les diagnostics d’asthénie d’origine iatrogène par prise
d’antalgique de type II (Lyrica® 300 mg), de status après fracture du
coccyx en 2009, de status après exérèse chirurgicale du coccyx en 2010
et de status après révision du canal honteux interne droit entraînant
comme limitations l’impossibilité pour la recourante de monter sur des
échelles et des échafaudages ou de conduire des machines ainsi que de
demeurer en position assise plus d’une heure. Sur le plan neurologique,
l’expert a constaté une absence de déficit moteur sensitif et du
fonctionnement de l’équilibre ainsi que de la coordination ce qui l’a amené
à conclure qu’il n’y avait pas d’argument pour une limitation de la
capacité de travail dans l’activité antérieure d’opératrice de production. Le
spécialiste en neurologie a encore relevé qu’il n’y avait pas de différence
entre l’expertise neurologique de 2016 et l’examen actuel. Du point de

- 28 -
vue interdisciplinaire, le déficit a été qualifié de faible, les experts relevant
que si dans le comportement de l’assurée il n’a été relevé au cours de
l’anamnèse et de l’examen clinique aucun argument en faveur d’une
exagération, une autolimitation existe quant aux limitations positionnelles
(assise, debout et couchée) de son syndrome douloureux chronique du
sacrum. Les experts ont fixé la capacité de travail de l’assurée à 100 % au
jour de l’expertise.
Sous le titre « Synthèse : observations et conclusions
médicales interdisciplinaire », les experts ont notamment relevé ce qui
suit :
« Du point de vue de la médecine interne, la personne assurée a été
victime d'une chute le 04.01.2009, responsable d'une fracture et
d'une subluxation du coccyx, traitées par coccygectomie,
compliquée d'une pudendalgie bilatérale avec adhésiolyse du nerf
honteux à droite. La personne assurée bénéficie de 2
neurostimulateurs implantés au niveau sacral. Elle éprouve des
difficultés à maintenir une station debout prolongée ainsi qu'une
station assise. Sa meilleure position est la position couchée.
L'examen clinique en médecine interne ne retrouve pas de déficit.
L'asthénie n'est objectivable par aucun substrat organique et peut
être rattachée à la prise d'antalgique de type II (Lyrica 300 mg par
jour). Du point de vue neurologique, suite à un accident mineur
probablement responsable d'une fracture de la partie distale du
coccyx, la personne assurée a vu la situation s'aggraver au fur et à
mesure des interventions médicales. Chaque épisode de traitement,
qu'il soit médical (infiltration, etc.) ou chirurgical (ablation du
coccyx, révision du canal honteux interne), a entraîné une
augmentation des douleurs et concomitamment une diminution de
la capacité de travail, aussi bien au niveau professionnel qu'au
niveau ménager selon la personne assurée. Dans ce contexte, toute
la famille est devenue le soutien de la personne assurée qui n'a
quasiment plus aucune activité (professionnelle, ménagère ou de
loisir). Ceci est semble-il le cas toute l'année, y compris le week-end
ou durant les vacances et semble impliquer un bénéfice secondaire
des souffrances alléguées. Sur le plan neurologique, au vu de
l'absence de déficit moteur sensitif et du fonctionnement de
l'équilibre ainsi que de la coordination, il n'y a pas d'argument pour
une limitation de la capacité de travail dans l'activité antérieure
d'opératrice de production. Du point de vue interdisciplinaire, le
déficit est faible. »
Dans un rapport du 20 octobre 2017, la Dre K.________ relevait
notamment ce qui suit (sic) :

- 29 -
« Mme L.________ a donc subit une fracture coccygienne dans une
chute dans des escaliers au Portugal le 4.1.2009. Il s'est avéré que
cette fracture s'est compliquée d'une instabilité et d'une
pseudarthrose. Au vu des douleurs persistantes en avril 2009, je
l'avais adressée au Dr. H.________ chirurgien orthopédiste qui l'a
adressée à son tour au Dr. A.W.________. Vu l'incapacité de la
patiente de s'asseoir et des douleurs importantes (la patiente
travaillait à l'époque à 90% comme ouvrière en position assise,
travail qu'elle aimait beaucoup, également pour l'ambiance et elle a
surmonté ses douleurs un certain temps avec beaucoup de courage,
restée finalement 18 ans dans l'entreprise), il a été décidé d'une
exérèse de la partie distale du coccyx (6 cm). Par la suite les
impossibilités fonctionnelles et douleurs persistantes ont amené à
des infiltrations locales et épidurales multiples puis à une neurolyse
du nerf honteux à droite. Dans les suites, il y a eu une aggravation
des douleurs, toujours cette impossibilité de s'asseoir correctement
et la Suva est intervenue à son travail pour essayer de trouver une
solution de siège adapté, qui n'ont finalement pas résolu le
problème. La patiente a en outre développé des douleurs complexes
vaginales rendant sa vie sexuelle compliquée et douloureuse, ainsi
qu'une incontinence urinaire neurologique (cf. les rapports suivis de
neuro-urodynamique). La dyspareunie survient même au moment de
l'excitation. Cela a affecté un temps la vie conjugale. La consultation
de la douleur de [...] a alors proposé (Prof C.________) une
neurostimulation et la patiente a été implantée de manière définitive
avec 2 implants (bien palpables au haut des fesses ddc [réd. : des
deux côtés]) dont un (G [réd. : gauche]) a dû être déplacé
ultérieurement car trop proéminent sous la peau. L'idée était de
pouvoir diminuer les médicaments mais malheureusement cela a
échoué. Bien entendu la patiente a été sous médicaments
antalgiques depuis le début, incluant des antalgiques, AlNS [réd. :
antiinflammatoires non stéroïdiens] pas toujours bien supportés sur
le plan gastrique, du Lyrica à doses croissantes, l'adjonction de SSRI
[réd. : antidépresseurs inhibiteurs spécifiques du recaptage de la
sérotonine] (que l'assurance-accident ne veut plus payer). Elle a fait
plusieurs fois de la physiothérapie, en piscine et à sec, j'ai parfois
utilisé des techniques de médecine manuelle surtout pour traiter des
décompensations lombaires consécutives au positionnement
asymétrique de la patiente lorsqu'elle est assise. Elle a essayé des
thérapies recommandées par les médecins qui la suivent, y compris
acupuncture qu'elle a payé elle-même, l'assurance accident n'étant
pas entrée en matière. Elle a également fait de la physiothérapie
vaginale et périnéale avec du massage transverse très douloureux
et qui n'a pas soulagé finalement la patiente. Elle a aussi fait des
massages thérapeutiques et de l'ostéopathie. Actuellement elle va à
[...] 1 fois/mois pour des bains qu'elle trouve relaxants sur le
moment. Le dernier rapport, celui du Prof X.________, proposait de
l'hypnose. Nous en avions déjà discuté avec la patiente puisque je
pratique l'hypnose médicale et connais d'autres spécialistes qui
proposent cette thérapie, mais là encore je doute que l'assurance
accident entre en matière puisque mes entretiens prolongés
généralement mensuels avec la patiente qui permettent d'aborder
les différents aspects du suivi de ses douleurs et de fortes
limitations dans sa vie quotidienne ne sont plus honorés non plus. Je
peux en tout cas témoigner que la patiente a beaucoup mis d'elle-
même pour suivre ses différents traitements. Le suivi conjoint par un
psychiatre avait été évoqué, mais la patiente n'en voyait pas l'utilité.

- 30 -
Elle n'a pas non plus présenté les critères d'une dépression. Elle ne
présente pas de dépendance ni de consommation problématique
d'alcool. Elle ne nie pas le stress engendré par sa situation et
l'expertise en cours, s'inquiétant "normalement" pour son avenir.
Pour information, en plus de mon titres de méd-int. FMH, je suis
porteuse du titre AFC de médecine psychosomatique et
psychosociale ASMPP, avec en complément une formation à la TCC
(membre ordinaire de l'ASPCo) et d'hypnose (membre de l'IRHyS). Je
suis aussi porteuse du titre AFC de médecine manuelle (SAMM). Sur
le plan de l'organisation de sa vie quotidienne, Mme L.________
s'occupe de ses enfants, sa fille de 11 ans maintenant et son fils
actuellement au gymnase en dernière année. Elle est mariée, son
mari travaille à plein temps. Elle fait de petites activités ménagères
chez elle, doit limiter par exemple le repassage à 20 minutes. Elle ne
peut porter les commissions et se fait aider par son fils et son mari
pour les achats plus lourds. Elle les accompagne pour choisir les
achats. L'après-midi elle se repose en position couchée plus
supportable, Le soir, elle est également plus confortable en positon
étendue sur un divan pour regarder la TV. Lorsqu'elle vient consulter
au cabinet, elle attend généralement debout et lorsqu'elle est assise
en consultation, elle bouge souvent pour trouver une position plus
acceptable. Quand je lui fais remarquer qu'elle bouge tout le temps,
elle me dit qu'elle ne s'en rend plus compte. Elle ne supporte pas les
longs trajets en voiture et s'arrange dans ce cas-là pour être
passagère à l'arrière où elle est à moitié étendue. Elle ne supporte
pas les vibrations et freinages/accélérations des transports publics.
Elle arrive mieux à trouver une position par ex dans un train où il y a
moins d'acoups intempestifs. Pour stimuler sa marche, elle promène
son petit chien en général 1/2h/jour, et 1x/semaine en général, elle
fait une promenade d'une heure avec sa famille, avec des arrêts.
Quant aux possibilités de travail dont nous avons très souvent
discuté, nous n'avons pas identifié jusqu'à ce jour une activité qui
soit compatible avec ses recherches de position antalgique et sa
fatigue (également médicamenteuse), sans compter ses restrictions
de lever des charges et sa difficulté dans les transports. En plus elle
est facilement hypotendue et a déjà eu des sentiments de vertiges
en position debout un peu plus prolongée. Elle se plaint souvent de
trouble de concentration voire de mémoire, effets secondaires
fréquents des médicaments qu'elle prend. Comme diagnostic, j'ai
retenu une fracture déplacée du coccyx, compliquée d'une
pseudarthrose avec des interventions chirurgicales successives.
Dans les suites, douleurs complexes neurogènes, incontinence
urinaire et dyspareunie. Diagnostic sans impact sur l'incapacité de
travail : Hépatite B inactive calme. L'arrêt de travail définitif a eu
lieu après les opérations de 2013, les douleurs étant devenues
insupportables pour permettre une activité nécessitant de la
concentration et de la dextérité et la fatigue liée aux médicaments
trop importante. Dans l'état actuel je doute que la patiente puisse
trouver une activité lucrative compatible avec ses limitations et son
traitement. »
Dans un avis du 9 mai 2018, le SMR relevait notamment ce
qui suit (sic) :

- 31 -
« Jeune assurée de 44 ans, mariée et mère de deux enfants. Elle
travaillait comme ouvrière de production chez I.________ jusqu'en
2009. Elle est au bénéfice d'une demi-rente (50%) depuis 2010 suite
à un accident ayant entrainé une fracture du coccyx en 2009 avec
attente du nerf pudental. Il s'agit d'une révision pour aggravation.
L'assurée a demandé une révision pour aggravation estimant
comme son médecin traitant qu'aucune activité professionnelle n'est
plus possible pour elle depuis son accident du fait des douleurs.
Etant donné son âge et le fait que les données médicales objectives
motivant une CT nulle en toute activité ne sont pas fournies dans le
dossier, une expertise de médecine interne et de neurologie a été
demandée par le SMR et réalisée par le R.________ (Dresse N.________
et Dr G.________) en octobre 2017 et en janvier 2018 (neurologie). A
l'issue d'une étude complète du dossier fourni, une anamnèse
soigneuse prenant en considération les plaintes de l'expertisée et un
examen pour chacun des deux spécialistes le consensus des experts
retient une pleine capacité de travail, y compris dans la dernière
activité habituelle d'opératrice de production. La plainte
principale exprimée est en fait l'asthénie permanente qui
impose des périodes de sieste régulières. Les experts notent
que l'asthénie est très probablement liée au traitement
antalgique pris (de palier II, posologie élevée à 300mg de
Lyrica par jour) et qu'il existe manifestement une
autolimitation de la personne assurée. L'assurée conduit seule
et peut se rendre en vacances au Portugal (deux heures d'avion).
Les seules limitations fonctionnelles objectives à l'examen
sont la station assise permanente de plus d'une heure
(limitation orthopédique), la montée sur des échelles ou
équivalents ou la conduite de machines (limitations liées à la
prise de médicament antalgique). Pour le reste les experts
concluent à des autolimitations et notent que l'assurée tire
des bénéfices secondaires de sa situation pour laquelle elle
obtient le soutien de toute la famille. Il existe des
différences d'anamnèse liées aux réponses parfois
subjectives de l'assurée aux différents experts. Pour la
médecine interne le déficit objectif est jugée faible, l'examen
ne montrant qu'un syndrome douloureux subjectif. Au plan
neurologique, le status montre l'absence de déficit moteur
et sensitif, sans limitation neurologique dans l'activité
habituelle, ce qui confirme l'expertise neurologique de 2016.
Il n'y a pas d'indices en faveur d'une fibromyalgie. Sur le
plan interdisciplinaire la capacité de travail reste de 100%.
Devant une expertise bien conduite et motivée il n'y a pas de raison
objective pour s'écarter des conclusions des experts, d'autant plus
que celles-ci rejoignent totalement celles des experts en 2016
(médecine interne, neurologie et psychiatrie). Nous admettons donc
une CT entière dans toute activité adaptée, ce qui inclut
l'activité habituelle d'opératrice, sous réserve de la possibilité
d'alternance des positions chaque heure assise. »
Se fondant sur le rapport d’expertise bidisciplinaire précité,
l’OAI a, par projet de décision du 28 juin 2018, supprimé la demi-rente
d’invalidité allouée depuis le 1er mai 2011 à la recourante.

- 32 -
Le 4 septembre 2018, l’assurée a contesté le projet de
décision de l’OAI du 26 juin 2018 supprimant sa demi-rente en faisant
valoir que le rapport d’expertise R.________ contenait des contradictions et
des erreurs. Elle alléguait être incapable de travailler à 100 % en raison
des douleurs et que les médicaments l’empêchaient de rester éveillée et
de se concentrer. Elle indiquait que « face à des experts et des médecins
incapables de déceler l’origine de ses souffrances » elle avait récemment
été examinée par le Prof S.________, chirurgien orthopédiste « réputé
mondialement », lequel serait parvenu à trouver l’origine de ses
souffrances et lui aurait proposé une opération qui devrait avoir lieu au
mois d’octobre suivant. Elle sollicitait également la mise en œuvre d’une
nouvelle expertise à confier à un spécialiste en pharmacologie et en
addictologie.
Selon le rapport de la Dre A.________, spécialiste en médecine
interne générale et nouveau médecin traitant de l’assurée, du 12 octobre
2018, « les douleurs chroniques et invalidantes de Madame L.________ sont
en premier lieu à l’origine de l’état dépressif et de l’épuisement physique
et psychique ». Ces douleurs sont apparues après son opération d’ablation
du coccyx en septembre 2009. Ceci est, de l’avis du médecin traitant,
facilement objectivable : « il suffit d’anesthésier le site où se trouvent les
remaniements des nerfs coupés durant l’ablation du coccyx. » Elle estime
que l’assurée est en incapacité totale de travail, sa patiente étant
incapable de rester assise « plus de 20 – 30 min (la durée dépend du type
de la siège), car ses douleurs, qui sont permanentes indépendamment de
la position, s’aggravent de façon importante en position assise. » Relevant
que les spécialistes ne proposent pas de traitement efficace pour faire
disparaître les douleurs et que les antalgiques ont été inefficaces, la Dre
A.________, qui reçoit l’assurée à sa consultation une fois par mois, indique
proposer à sa patiente des traitements psychothérapeutiques qui
semblent la soutenir, en relevant qu’un état douloureux chronique est très
« dur à vivre ». Enfin, elle indique que, dernièrement, le Prof X.________ a
proposé à l’assurée de l’adresser à un centre de la douleur et à un
psychiatre, car lui-même ne peut proposer de prise en charge et qu’un

- 33 -
« spécialiste de la douleur » au Portugal propose une prise en charge par
radiofréquence, ce qui donne un peu d’espoir à sa patiente.
Le 7 décembre 2018, l’assurée a produit le rapport médical
établi par le Prof S.________ le 22 octobre précédent, accompagné d’une
traduction en français. Elle fait valoir que, selon ce spécialiste, elle souffre
de douleurs neuropathique chroniques, incapacitante et invalidantes, que
l’origine de ses douleurs provient donc d’une lésion de son système
nerveux et qu’il s’agit d’une atteinte organique et non pas fonctionnelle.
Elle indique avoir eu une séance de radiofréquences le 29 octobre 2018
dans la région sacro-coccygienne et coccygienne, qui a été très
douloureuse et n’a pas amené les résultats escomptés, étant précisé qu’il
faut attendre en général environ trois mois avant que les douleurs
diminuent. Si dites douleurs devaient perdurer, le Dr S.________ a proposé
à l’assurée une intervention chirurgicale pour l’année suivante.
Le rapport du Prof S.________, directeur de l’institut de chirurgie
reconstructrice de [...], dans sa version française, a la teneur suivante :
« Mame L.________ a été observée pour la première fois en
consultation le 24 juillet 2018 avec un état de douleur
neuropathique chronique, incapacitante et invalidante, faisant
référence à cinq interventions chirurgicales antérieures pour le
traitement de séquelles de l’exérèse du coccyx après une fracture
de cette structure.
Face à des affections douloureuses, résistantes aux médicaments
qu’elle prend régulièrement (habituel pour la douleur
neuropathique) et à l’application d’une stimulation électrique (elle
possède deux stimulateurs électriques appliqués aux racines
nerveuses sacrées), il est nécessaire d’intervenir de manière
élective pour soulager les douleurs.
Il convient de noter qu’il existe des troubles de défécation, des
douleurs périnéales du mouvement pelvien, des douleurs vaginales,
des troubles urinaires et parfois des douleurs irradiantes vers le
bassin et la racine des cuisses.
De cette façon, un protocole thérapeutique, chirurgical et
médicamenteux est initié, en commençant par une phase de
neurotomie avec radiofréquence aux points spécifiques sacro-
coccygien et par-coccygien. »
Le Dr Q.________ a proposé, dans un avis SMR du 14 janvier
2019, que l’assurée soit vue par un spécialiste d’un Centre de la douleur
de son choix afin qu’il vérifie l’hypothèse avancée par la Dre A.________ et

- 34 -
qu’il se prononce sur la pertinence du traitement par Lyrica® à forte
posologie. Le 25 mars 2019, l’OAI a requis du Dr E.________, spécialiste en
anesthésiologie SSAR, en traitement interventionnel de la douleur SSIPM,
spécialiste de la douleur SSED ainsi qu’en hypnose médicale, qu’il lui
envoie son rapport médical après la consultation du 4 avril 2019, qu’il le
renseigne en sus sur la pertinence du traitement actuel (Lyrica® à forte
posologie), qu’il évalue les conséquences de ce traitement sur la capacité
de travail liée aux effets secondaires (asthénie) et qu’il donne son avis sur
les éventuels effets bénéfiques du traitement débuté au Portugal.
Le 12 avril 2019, la recourante a produit le rapport médical
établi par le Dr E.________ à l’adresse de Me Duc le 5 avril 2019, qui,
répondant aux questions du conseil de la recourante, a la teneur suivante :
« Cher Maître,
Je vous remercie pour votre courrier que j’ai bien reçu et en vertu de
la procuration signée par Mme L.________ me déliant de mon secret
professionnel, voici comment je peux répondre à vos questions :
1) Diagnostic :
Douleurs sacrées et périnéales status après fracture du coccyx
et coccygectomie chirurgicale.
2) Est-ce que les troubles dont souffre Mme L.________ sont
objectivables :
Mme L.________ présente des douleurs qui font suite à sa chute
en 2009 avec une fracture du coccyx qui ne se sont pas
améliorées avec différents traitements, notamment une
chirurgie d’exérèse du coccyx. L’examen clinique permet de
reproduire la symptomatologie douloureuse de manière nette.
En ce sens, on peut considérer que les troubles sont
objectivables.
3) Pouvez-vous confirmer l’existence d’une incapacité totale
de travail dans l’activité habituelle de Mme L.________
et/ou dans une autre activité ?
Mme L.________ présente des facteurs aggravant sa
symptomatologie, notamment la position assise, les activités en
porte-à-faux en rotation du tronc et les ports de charge. Au vu
de ce qui précède, je considère son incapacité comme étant
totale dans l’activité d’opératrice en production. Dans une autre
activité, pour autant qu’elle existe, qui tienne compte de ses
limitations fonctionnelles, on pourrait considérer qu’un travail lui
permettant de rester debout, évitant les porte-à-faux du tronc,
les rotations du front et les ports de charge, pourrait être
considéré. Je me pose néanmoins la question à quel type
d’activité cela pourrait correspondre.
4) Est-ce que le fait d’avoir enlevé le coccyx est la cause de
ses douleurs ?
Il est important de noter que la symptomatologie douloureuse
préexistait à l’intervention chirurgicale et que c’est la

- 35 -
persistance de ces douleurs, ainsi que, semble-t-il, un défaut de
consolidation de la fracture qui a motivé la chirurgie. Cette
dernière n’a toutefois pas amélioré les symptômes douloureux et
ils se sont même aggravés avec le temps. Donc la chirurgie n’est
pas à elle seule la cause des symptômes douloureux de Mme
L.________.
5) Le fait d’avoir enlevé le coccyx de Mme L.________
constitue-t-il une violation des règles de l’art
Non.
6) Quels sont les traitements envisageables pour améliorer
l’état de santé de Mme L.________ ?
Mme L.________ a déjà bénéficié d’une prise en charge large,
multidisciplinaire et multimodale. De la 1ère consultation, j’ai pu
ressortir que certains médicaments, notamment dans le but de
traiter les douleurs neuropathiques n’ont pas encore été tentés.
L’optimisation du traitement de neuromodulation est également
une piste qui sera explorée.
7) Quel est votre pronostic ?
Après une consultation, je ne peux pas me prononcer mais, au
vu de la durée depuis le début des symptômes, le pronostic
demeure réservé. »
Le Dr Q.________ du SMR a indiqué, dans un avis du 17 mai
2019 faisant suite à la réception du rapport du Dr E.________ du 13 mai
précédent, que ce dernier n’amenait pas de motif médical permettant de
s’éloigner des conclusions des deux rapports d’expertise. Il relevait que le
Dr E.________ ne se prononçait pas sur le diagnostic de la Dre A.________ ni
sur la pertinence du traitement antalgique, que le rapport reprenait
l’existence de douleurs limitant les positions, qu’il ne contenait pas de
diagnostic ni d’indication sur la capacité de travail de l’assurée. Il rappelait
que, dans le cadre de la procédure de révision, une expertise bi-
disciplinaire de médecine interne et neurologie avait été demandée pour
faire le point sur la situation de santé de l'assurée et son exigibilité dans
une activité adaptée à son tableau clinique de douleurs sacro-périnéales
persistantes. A la suite des conclusions des experts, une pleine capacité
de travail avait été retenue et un projet de décision dans ce sens avait été
adressé à l'assurée le 28 juin 2018, laquelle avait contesté cette décision
(suppression de la demi-rente). Il exposait encore que, dans son avis
médical précédent, il avait demandé une consultation d'antalgie auprès
d'un spécialiste afin de confirmer le diagnostic évoqué par le neurologue
Dr A.________ et de se prononcer sur la pertinence du traitement
antalgique et de sa répercussion éventuelle sur l'exigibilité. S’il avait bien
reçu le rapport du Dr E.________ du 13 mai 2019, il devait constater que

- 36 -
celui-ci ne s'exprimait sur aucun des deux points mentionnés. Le Dr
Q.________ relevait en outre que dit rapport reprenait la situation connue et
expertisée par R.________, avec les douleurs sacro-coccygiennes qui
limitent les positions assises ou debout prolongées, les « porte à faux » du
tronc et le port de charges, sans autre apport médical objectif nouveau.
Enfin, il observait que le médecin consulté ne se prononçait notamment
pas sur un diagnostic ni sur une capacité de travail. En conséquence, il
n'existait pas d'éléments objectifs produits permettant au SMR de
s’écarter des conclusions antérieures, qui reposent sur une double
expertise motivée.
Par décision du 11 juillet 2019, l’OAI a confirmé sa décision de
supprimer la demi-rente d’invalidité de l’assurée.
C. Par acte de son conseil, Me Jean-Michel Duc du 13 septembre
2019, L.________ a formé recours devant la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal du canton de Vaud contre la décision de l’OAI du 11
juillet 2019 supprimant sa demi-rente d’invalidité à compter du premier
jour du deuxième mois suivant la notification. Elle conclut principalement
à la réforme de la décision en ce sens que sa rente d’invalidité est
maintenue, respectivement qu’une rente entière lui est allouée.
Subsidiairement, elle conclut à l’annulation et au renvoi de la cause à
l’autorité intimée pour mesures d’instruction complémentaires et nouvelle
décision. Elle a requis la mise en œuvre d’une expertise pluridisciplinaire
judiciaire (orthopédique, neurologique, psychiatrique, pharmacologique et
addictologique) ainsi que la tenue de débats publics incluant son audition
ainsi que celle de son époux. A l’appui de son recours, elle a produit les
rapports médicaux du Dr J.________, spécialiste notamment en traitement
interventionnel de la douleur, du 22 juillet 2019, et du Prof X.________ du 3
octobre 2018. La recourante a requis d’être mise au bénéfice de
l’assistance judiciaire.
Par ordonnance de la juge instructeur du 26 septembre 2019,
la recourante a été mise au bénéfice de l’assistance judiciaire, Me Jean-

- 37 -
Michel Duc étant désigné comme conseil d’office à compter du 13
septembre 2019.
Il ressort du rapport médical du 3 octobre 2018 du Prof
X.________ notamment ce qui suit :
« Cher Maître,
Voici le compte-rendu de l’examen que j’ai pratiqué chez Madame
L.________, en date du 18.09.2018.
ANAMNESE ACTUELLE
[…]
J’ai ce jour effectué une évaluation de la douleur à l’aide du test
DN4. La cotation de ce test s’élève à 8 points, ce qui est largement
suffisant pour définir les douleurs de Madame L.________ comme
douleurs d’origine neuropathique.
Cela étant, il est difficile de trouver d’autres tests permettant
d’objectiver l’état algique, la cause restant la chute initiale sur le
coccyx.
Si on se réfère aux critères de Nantes, cette patiente présente une
douleur assez typique de compression du nerf honteux qui a déjà
été neurolysé par voie transglutéale avec un résultat positif mais
temporaire comme on le voit dans certains cas.
On peut donc considérer que l’atteinte du nerf a été telle que ce
dernier n’a pas pu récupérer malgré l’intervention chirurgicale bien
conduite.
Ce type de trouble postopératoire et non-récuparation, se voit à peu
près dans 35 % des cas de patients opérés.
SYNTHESE MEDICALE
En conclusion, je suis face à une patiente désespérée, très gênée,
voire handicapée pas ses douleurs quotidiennes qui l’empêchent
d’effectuer les gestes simples de la vie quotidienne.
Elle m’a de plus apparue comme dépressive. Elle a eu pour la
première fois un discours de volonté d’en finir avec ses jours.
La seule motivation qui la tient en vie comme elle l’a souligné sont
ses enfants.
Comme je l’avais mentionné lors de mon courrier de 2017, l’examen
clinique et l’interrogatoire de la patiente montrent que la capacité
de travail avec l’atteinte algique est pratiquement nulle.
Il faudrait pouvoir lui trouver une activité professionnelle où la
patiente serait dans une position debout mais ceci de manière
temporaire, sans faire d’effort, sans soulever de poids.
Pour ce qui est des possibilités médicales pour améliorer son état,
elles ont pratiquement été toutes utilisées et je ne verrais qu’un
consilium dans un centre universitaire spécialisé de la douleur pour
apporter un nouvel éclairage par rapport à la symptomatologie de
cette patiente et adapter au mieux la thérapie médicale.
Une prise en charge par hypnose ainsi qu’un soutien psychologique,
qui m’apparaît ce jour comme urgent, pourraient aider la patiente à
résister face à l’algie dont elle souffre de manière quotidienne.
[…]. »

- 38 -
Le rapport médical du 22 juillet 2019 du Dr J.________ a la
teneur suivante :
« Cher Maître,
En complément à mon courrier daté du 17.07.19, veuillez trouver ci-
dessous mes réponses aux questions contenues dans votre lettre du
09.07.19.
1) Mme L.________ présente des douleurs chroniques post-
traumatiques et post-chirurgicales de la région
sacrococcygienne et périnéale (ICD-11 MG30.2).
2) Il n’existe pas d’élément objectivable en dehors de
l’hyperalgésie présente au niveau de la région sacro-
coccygienne. La douleur étant par essence une expérience
subjective, le fait de ne pas retrouver de substrat organique
(lésion anatomique nerveuse ou musculo-squelettique par
exemple) sur les différents examens radiologiques, cliniques ou
neuro-physiologiques ne remet nullement en question les
plaintes exprimées par la patiente. Si une douleur est ressentie
ou exprimée par un patient, elle est de facto réelle. De plus le
parcours clinique et les antécédents de Mme L.________ sont
parfaitement compatibles avec la persistance des symptômes
décrits. Le fait de nier les plaintes de la patiente sous-entend
que la patiente est une simulatrice, ce qui n’a jamais été
démontré.
3) Je confirme l’incapacité totale de travail de la patiente dans
l’activité habituelle en raison des nombreuses limitations
fonctionnelles : douleurs spontanées importantes, aggravation
rapide (quelques secondes à minutes) en position assise et
fatigabilité. Je ne vois pas non plus quelle activité
professionnelle serait adaptée à la situation de la patiente.
4) Les douleurs chroniques étaient déjà présentes avant la
coccygectomie. Elles semblent avoir été modifiées en qualité et
intensité par la chirurgie. On note toutefois une aggravation
quasi constante des symptômes de la patiente après toutes les
procédures invasives réalisées. La cause des douleurs semble
donc multifactorielle : post-traumatique, post-chirurgicale et
par sensibilisation centrale (mécanisme neurologique
d’amplification de la perception de la douleur).
5) La coccygectomie est une intervention de dernier recours,
réservée généralement aux cas les plus réfractaires. Cette
intervention reste toutefois controversée dans la littérature
médicale, en raison des risques non-négligeables de
persistance voire d’aggravation des douleurs chroniques. On ne
peut toutefois pas parler de violation des règles de l’art,
puisque cette procédure est largement décrite dans les cas de
douleurs persistantes et invalidantes.
6) En ce qui concerne la prise en charge, je déconseillerais toute
nouvelle approche invasive. En effet, toutes les procédures
interventionnelles réalisées jusqu’à ce jour n’ont fait que
péjorer les douleurs. Du point de vue médicamenteux, des
perfusions intraveineuses de Lidocaine ou de Kétamine me
sembleraient être une option intéressante. Les traitements de
médecine intégrative (hypnose ou enseignement à l’auto-
hypnose) pourraient également apporter un certain
soulagement et une meilleure gestion des douleurs.

- 39 -
7) Mme L.________ souffre depuis plus de dix ans de douleurs
chroniques réfractaires aux différentes prises en charge
(médicamenteuses, chirurgicales, antalgie interventionnelle).
Une guérison paraît malheureusement improbable. Toutefois,
une prise en charge adéquate et surtout une reconnaissance
(médicale et assécurologique) des douleurs de la patiente
devraient améliorer sa qualité de vie.
[…]. »
Par réponse du 23 octobre 2019, l’OAI a constaté que
l’instruction de la cause aurait méritait d’être complétée sur le plan
psychiatrique et en ce qui concerne le traitement algique de l’intéressée.
Dans un avis du 7 octobre 2019, le SMR relevait notamment ce
qui suit :
« Suite à notre décision du 11 juillet 2019, qui supprime la demi-
rente de l'assurée, des pièces médicales pour supporter l'opposition
ont été produites. Nous avons examiné avec attention ces rapports
médicaux. Le rapport du Pr X.________ des Y._________ date d'octobre
2018 et est donc quasi contemporain de l'expertise du Dr G.________
neurologue du R.________. On peut donc admettre qu'une situation
clinique analogue a été examinée. Lors de cette expertise bi-
disciplinaire, les deux experts ont conclu à l'absence de signes de
majoration, mais par contre une autolimitation, avec des bénéfices
secondaires probables par le soutien de l'ensemble de la famille, est
retenue de manière formelle. Le tableau clinique montre une
asthénie d'origine iatrogène très probable (traitement antalgique à
forte dose) et des douleurs importantes après exérèse du coccyx en
2010. Aucun diagnostic neurologique n'est retenu. Le Pr. X.________
fait valoir que cette situation est rencontrée dans 35% des cas suite
à ce type d'intervention chirurgicale, mais ne pose pas non plus de
diagnostic spécifique. Il souligne l'état psychique très affecté de sa
patiente (désespérée). De son côté le Dr J.________ retient des
douleurs chroniques post-traumatiques et post chirurgicales
sacrococcygiennes et périnéales mais confirme ne pas retrouver non
plus de support organique objectivable à ces douleurs. Il exprime le
fait que cela n'exclut pas la réalité des douleurs ressenties par
l'assurée, réalité qui n'a jamais été contestée par aucun expert, pas
plus que la notion de simulatrice mentionnée n'a été évoquée par le
Dr G.________ lors de son expertise. Comme le Pr X.________, le Dr
J.________ propose un traitement par hypnose et autohypnose, ce qui
tendrait à confirmer l'importance du facteur psychique dans ces
douleurs et leur ressenti.
En synthèse des deux rapports médicaux joints à l'acte de
recours et à la lumière de l'expertise neurologique du Dr G.________
je retiens :
- La situation clinique décrite dans tous les cas est la même, sans
aucun élément contradictoire clinique de part ou d'autre,
- Aucun nouvel élément clinique objectivable n'est apparu depuis
l'expertise du Dr G.________ de 2018 qui a fondé notre décision,

- 40 -
- Aucun diagnostic étiologique des douleurs n'est posé par aucun
des 3 médecins, sinon le traumatisme initial et l'acte chirurgical de
2010.
Face à ce constat d'un tableau hyperalgique sans support organique
objectivé, subjectif par définition, il semble que seule la
répercussion estimée des douleurs sur la capacité de travail
soit différente d'un spécialiste à l'autre.
N'ayant pas examiné l'assurée nous-même, il nous est, dans de
telles conditions, impossible de prendre position dans un sens ou
dans l'autre. Pour autant il n'y a pas d'élément médical nouveau
intervenu depuis les conclusions du Dr G.________ en 2018,
spécialiste dont les compétences en matière de neurologie sont
largement reconnues. Ce qui me semble regrettable au plan
strictement médical c'est qu'il n'a pas été répondu à la question de
savoir si le traitement antalgique et sa posologie étaient réellement
adaptés et quel était son impact sur la capacité de travail finale
(asthénie engendrée). Par ailleurs au vu de l'état psychique décrit
par le Pr X.________ en 2018 et des éventuels bénéfices secondaires
mentionnés par le Dr G.________, il aurait sans doute été souhaitable
de procéder à une évaluation psychiatrique de l'assurée. »
Par réplique du 14 novembre 2019, la recourante conclut
toujours à l’admission du recours et à la mise en œuvre d’une expertise
neurologique et de médecine interne, en plus d’une expertise
psychiatrique, pharmacologique et addictologique.
Par duplique du 9 décembre 2019, l’OAI renvoie aux avis du
SMR du 23 octobre 2019 et 4 décembre 2019. Dans ce dernier avis, le
SMR relevait notamment ce qui suit :
« Concernant le traitement et son adéquation avec la pathologie en
cause nous proposons une consultation de pharmacologie avec
monitoring plasmatique des antalgiques prescrits, à laquelle il serait
opportun d'ajouter l'avis d'un spécialiste de l'addiction. Concernant
la proposition par l'avocat d'une expertise psychiatrique il me
semble que mon avis SMR du 7 octobre 2019 devrait répondre à la
question. »
Le 18 juin 2020, la recourante a demandé la suspension de la
cause jusqu’à la connaissance d’une expertise neurologique privée qu’elle
s’apprêtait à mettre en œuvre auprès d’un neurologue. Par courrier du 26
juin 2020, l’OAI s’est opposé la suspension de la cause au motif de la mise
en œuvre d’une expertise neurologique privée, l’aspect neurologique
ayant été investigué à satisfaction. Par ordonnance du 7 juillet 2020, la

- 41 -
juge instructeur a rejeté la requête de suspension par appréciation
anticipée des preuves.
Le 9 septembre 2020, la recourante a produit un nouveau
rapport du Dr J.________ du 2 septembre 2020 ainsi qu’un mail de la Dresse
A.________ du 1er septembre 2020.
Dans le mail susmentionné, la Dre A.________ fait état d’une
nouvelle atteinte à la santé, soit une hernie discale L5-S1 avec émergence
durale de la racine S1 à gauche, avec paresthésies importantes au niveau
du membre inférieur droit ainsi qu’une aggravation de l’état anxio-
dépressif chronique.
Dans son rapport du 2 septembre 2020, le Dr J.________
confirme que l’état de santé de la recourante s’est aggravé depuis le
début 2020 en raison de l’apparition d’une nouvelle douleur sous forme
d’une lombosciatalgie gauche avec l’imagerie en débord disco-
ostéophytique L5-S1 venant en contact de l’émergence de la racine S1
gauche. Il relève également que la recourante présente des difficultés à se
concentrer et des troubles de l’humeur secondaires aux douleurs
chroniques et traitements médicamenteux.
Une audience de débats publics et de jugement a été tenue le
15 septembre 2020 au cours de laquelle la recourante a été entendue. A
cette occasion, la recourante a également produit une nouvelle
ordonnance de médicaments.
E n d r o i t :

- 42 -
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-invalidité (art. 1 al. 1 LAI [loi
fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité ; RS 831.20]). Les
décisions des offices AI cantonaux peuvent directement faire l’objet d’un
recours devant le tribunal des assurances du siège de l’office concerné
(art. 56 al. 1 LPGA et art. 69 al. 1 let. a LAI), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile, compte tenu des
féries judiciaires (art. 38 al. 4 LPGA) auprès du tribunal compétent (art. 93
let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative ; BLV 173.36]), et respectant les autres conditions formelles
prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est
recevable.
2. Le litige porte sur le droit de la recourante à une rente de
l’assurance-invalidité.
3. a) L’invalidité se définit comme l’incapacité de gain totale ou
partielle qui est présumée permanente ou de longue durée et qui résulte
d’une infirmité congénitale, d’une maladie ou d’un accident (art. 4 al. 1 LAI
et 8 al. 1 LPGA). Est réputée incapacité de gain toute diminution de
l’ensemble ou d’une partie des possibilités de gain de l’assuré sur un
marché du travail équilibré dans son domaine d’activité, si cette
diminution résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou
psychique et qu’elle persiste après les traitements et les mesures de
réadaptation exigibles (art. 7 LPGA). Quant à l’incapacité de travail, elle
est définie par l’art. 6 LPGA comme toute perte, totale ou partielle, de
l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine
d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette
perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique.
En cas d’incapacité de travail de longue durée, l’activité qui peut être
exigée de l’assuré peut aussi relever d’une autre profession ou d’un autre
domaine d’activité.

- 43 -
L'assuré a droit à une rente s'il est invalide à 40 % au moins ;
un taux d'invalidité de 40 % donne droit à un quart de rente, un taux
d'invalidité de 50 % à une demi-rente, un taux de 60 % à trois quarts de
rente, et un taux de 70 % à une rente entière (art. 28 al. 2 LAI). Pour
évaluer le taux d’invalidité, le revenu que l’assuré aurait pu obtenir s’il
n’était pas atteint dans sa santé (revenu sans invalidité) est comparé à
celui qu’il pourrait obtenir en exerçant l’activité qui peut raisonnablement
être exigée de lui après les traitements et les mesures de réadaptation,
sur un marché du travail équilibré (revenu avec invalidité ; art. 16 LPGA).
b) Toute prestation durable accordée en vertu d’une décision
entrée en force est, d’office ou sur demande, augmentée ou réduite en
conséquence, ou encore supprimée si les circonstances dont dépendait
son octroi changent notablement. (art. 17 al. 2 LPGA).
Lorsqu’un assuré dépose une demande de révision, il doit
établir de façon plausible que l’impotence ou l’étendue du besoin d’aide
ou de soins s’est aggravée de manière à modifier son droit aux prestations
(art. 87 al. 2 RAI [règlement du 17 janvier 1961 sur l’assurance-invalidité ;
RS 831.021]).
4. a) Pour pouvoir fixer le degré d'invalidité, l'administration – en
cas de recours, le juge – se fonde sur des documents médicaux, ainsi que,
le cas échéant, des documents émanant d'autres spécialistes pour prendre
position. La tâche du médecin consiste à évaluer l'état de santé de la
personne assurée et à indiquer dans quelle mesure et dans quelles
activités elle est incapable de travailler. En outre, les renseignements
fournis par les médecins constituent une base importante pour apprécier
la question de savoir quelle activité peut encore être raisonnablement
exigible de la part de la personne assurée (ATF 132 V 93 consid. 4 et les
références citées ; TF 9C_107/2017 du 8 septembre 2017 consid. 5.1,
8C_160/2016 du 2 mars 2017 consid. 4.1).

- 44 -
b) Selon le principe de la libre appréciation des preuves (art.
61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves recueillies, sans
être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation
complète et rigoureuse. Le juge doit examiner objectivement tous les
documents à sa disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider
s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il
existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans indiquer
les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre.
En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, il est
déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude
circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il
prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne
examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier
(anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation de la
situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l’expert
soient bien motivées. Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur
probante, n’est ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme
rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231
consid. 5.1, 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_75/2017 du 24 octobre 2017
consid. 3.4).
c) Pour remettre en cause la valeur probante d’une expertise
médicale, il appartient d’établir l’existence d’éléments objectivement
vérifiables – de nature clinique ou diagnostique – qui auraient été ignorés
dans le cadre de l’expertise et qui seraient suffisamment pertinents pour
remettre en cause le bien-fondé des conclusions de l’expert ou en établir
le caractère incomplet. Cela vaut également lorsqu'un ou plusieurs
médecins ont émis une opinion divergente de celle de l'expert (TF
9C_615/2015 du 12 janvier 2016 consid. 6.2 et la référence citée, TF
9C_722/2014 du 29 avril 2015 consid. 4.1).
5. Selon la jurisprudence récente, tant les affections
psychosomatiques que toutes les affections psychiques doivent en
principe faire l’objet d’une procédure probatoire structurée au sens de
l’ATF 141 V 281 (ATF 143 V 418 consid. 6 et 7 et les références citées).

- 45 -
Ainsi, le caractère invalidant de telles atteintes doit être établi dans le
cadre d’un examen global, en tenant compte de différents indicateurs, au
sein desquels figurent notamment les limitations fonctionnelles et les
ressources de la personne assurée, de même que le critère de la
résistance à un traitement conduit dans les règles de l’art (ATF 141 V 281
consid. 4.3 et 4.4 ; 143 V 409 consid. 4.4 ; TF 9C_115/2018 du 5 juillet
2018 consid. 4.1 et les références citées).
6. a) Il ressort de l’expertise pluridisciplinaire (neurologique,
rhumatologique et psychiatrique) du 26 janvier 2016 du Prof V.________ et
de la Dre P.________, avec le consilium rhumatologique du Dr B.W.________
et le consilium psychiatrique du 22 janvier 2016 du Dr B.________ que la
recourante a bénéficié d'une résection du coccyx en septembre 2009.
Après cette opération, elle a toujours souffert d'importantes douleurs,
désormais permanentes, avec des irradiations au bassin. Comme ces
douleurs persistent, elle a eu des infiltrations du nerf honteux, qui ont eu
un bon résultat initial de quelques heures suivi pourtant par une
aggravation. Par la suite, l’assurée a subi une neurolyse du nerf honteux
droit avec une amélioration des douleurs dans les suites opératoires puis,
à nouveau, une nouvelle péjoration après deux ou trois mois. Un
neurostimulateur sacré bilatéral a été définitivement implanté en avril
2013 avec une amélioration des douleurs, mais sans que la médication
algique ait pu être diminuée. La recourante continue de présenter des
douleurs des fesses et des irradiations dans le bassin, jusque dans le vagin
et l'anus. Ces douleurs s'améliorent par moments à la programmation du
neurostimulateur. Elle rapporte cependant une fatigue liée à sa médication
ainsi qu’à ses douleurs. Au moment de l'expertise, l'assurée prenait les
médicaments suivants : Citalopram® 20 mg 1-0-0, Dafalgan® (agent actif
: paracétamol®) 1g 1-1-1- et en réserve, Irfen retard® 800 mg 1-0-0 et en
réserve, Ceraset®, Lyrica® (agent actif : prégabaline) 75 mg 2/j et 150
mg 1/j, Mydocalm® (en fait : Mydocalm, agent actif : Tolperison) 150 mg
1-1-1, Symfona forte®, Pantoprazol, Librax®, Iberogast®, Vesicare® et
Ulcar®. L'examen neurologique est décrit comme normal : la recourante
ne présente pas de parésie ni niveau sensitif, notamment sur les fesses et
le périnée. La sensibilité est conservée dans toutes ses modalités. Il n'y a

- 46 -
pas d'hyperalgésie ni d'allodynie. Le tonus axial est conservé, aucun
trouble sensitivomoteur au niveau des membres n'est retrouvé. Le Prof.
V.________ et la Dre P.________ retiennent comme diagnostic un syndrome
douloureux pelvien chronique post-fracture coccygienne et après ablation
coccygienne. Pour sa part, le Dr B.W.________ relève que les douleurs n'ont
jamais cédé depuis l'accident malgré de multiples interventions, résection
du coccyx, pose de stimulateurs, intervention sur le nerf honteux droit. La
douleur est décrite comme continue, présente jour et nuit, exacerbée le
soir par la position assise et la position couchée sur le dos. Cet expert
retient quant à lui comme diagnostic des sacralgies chroniques post
traumatiques d'origine indéterminée et l'absence d'arguments pour une
spondylarthropathie. Enfin, l’expert psychiatre, le Dr B.________, considère
que l'anamnèse et le tableau clinique [actuel] correspondent au diagnostic
d'un trouble douloureux chronique avec facteurs somatiques et
psychiques, comme défini par la CIM-10 (F45.41). Il explique que, sans
comorbidité psychiatrique, ce trouble douloureux chronique avec facteurs
somatiques et psychiques ne s'accompagne pas d'une perte d'intégration
sociale dans toutes les manifestations de la vie chez une expertisée qui
garde des relations proches et stables avec sa famille et ses amis. Malgré
une affection corporelle chronique s'étendant sur plusieurs années sans
rémission durable, elle mène une vie autonome et assume son rôle de
mère, tout en cherchant une solution pour ses problèmes sociaux, avec
par exemple l'idée de reprendre une activité adaptée à ses douleurs. Ainsi,
sa vie sociale et ses activités quotidiennes témoignent de ses ressources
personnelles, lui permettant d'affronter ses plaintes, par exemple
concernant une fatigue, qui ne se manifeste pas de la même manière dans
tous les domaines de la vie, comme décrit dans l’anamnèse. En l'absence
de traitement psychiatrique et psychothérapeutique après l'accident en
janvier 2009, il n'y a pas non plus d'échec de traitement conforme aux
règles de l'art des aspects somatoformes de ses plaintes. Sans signe
d'épuisement psychique, la recourante continue à faire face aux exigences
de la vie quotidienne et les taux sanguins des antidouleurs laissent planer
des doutes quant à sa mise à contribution des options thérapeutiques ainsi
que le poids effectif des souffrances. En conséquence, le trouble
douloureux chronique avec facteurs somatiques et psychiques de la

- 47 -
recourante n'atteint pas le niveau de sévérité pour justifier une incapacité
de travail durable au plan psychique. Ainsi, l'effort à surmonter les
symptômes non expliqués par un processus physiologique reste
raisonnablement exigible afin de reprendre une activité professionnelle à
100 %, au plan psychique. En définitive, selon les experts s’exprimant
dans l’appréciation globale du cas de la recourante, l'atteinte ne
reposerait pas sur un substrat organique. Au vu de l'absence de déficits
neurologiques, du caractère intermittent des douleurs, de l'adhérence
discutable à la prise des traitements médicamenteux (les taux sériques de
quelques-uns des antalgiques ont été trouvés au plus bas, dont le
paracétamol et l'ibuprofène ; cf. consilium du Dr B.________), du potentiel
thérapeutique favorable d’une prise en charge psychothérapeutique, de
l'absence de maladie rhumatologique sous-jacente (cf. consilium
rhumatologique rappelé ci-après), avec la survenue de symptômes non
expliqués entièrement par un processus physiologique dans un contexte
de stress psychosocial, les experts concluent à une pleine capacité de
travail de la recourante dans des activités ciblées où l'assurée pourrait
changer régulièrement de position.
b) Par décision du 11 juillet 2019, l’OAI a supprimé avec effet
au premier jour du deuxième mois qui suit la notification de la décision la
demi-rente servie à l'assurée depuis le 1er mai 2011 en raison de douleurs
chroniques suite à un traumatisme du coccyx suivi de plusieurs
opérations. A l'époque, l'instruction de la cause démontrait que
l'intéressée présentait une capacité de travail de 0 % du 4 janvier 2009 au
6 janvier 2009, de 60 % du 7 janvier 2009 au 19 mai 2009, de 50 % du 20
mai 2009 au 10 novembre 2010, de 0 % du 11 novembre 2010 au 30
janvier 2011 et, pour finir, de 50 % à compter du 31 janvier 2011.
En l'occurrence, dans le contexte de la procédure de révision
requise par l'assurée en décembre 2013, une expertise neurologique et de
médecine interne a été réalisée par le R.________ (R.________), lequel a
rendu son rapport en date du 23 mars 2018. Sur le plan interdisciplinaire,
les experts concluent à une capacité de travail de 100 % dans une activité
adaptée aux limitations fonctionnelles, soit un emploi limitant la station

- 48 -
assise permanente à moins d'une heure et évitant la montée sur des
échelles ou toutes activités équivalentes ainsi que la conduite de
machines. L'activité habituelle d'opératrice est considérée comme une
activité adaptée, sous réserve de la possibilité d'alternance de la position
assise chaque heure. Les conclusions des experts R.________ confirment
pleinement l’expertise de 2016, en retenant une pleine capacité de travail
dans toute activité adaptée, soit permettant l'alternance des positions
chaque heure, comme c'est le cas dans l'activité habituelle d'opératrice
exercée par la recourante.
La recourante conteste la valeur probante des expertises au
dossier, soutenant qu’elles contiennent des contradictions intrinsèques et
que leurs conclusions relatives à la non organicité de ses symptômes
(douleurs) et à sa capacité de travail résiduelle sont contredites par les
appréciations médicales des spécialistes qu’elle a consultés. Elle se réfère
ce faisant aux avis médicaux qu’elle a produits devant l’OAI comme
devant l’autorité de céans, soit le rapport du 12 octobre 2018 de son
nouveau médecin traitant, la Dre A.________, le rapport établi le 22 octobre
2018 par le Prof S.________, le rapport établi le 5 avril 2019 à l’attention de
Me Duc par le Dr E.________, le rapport établi le 3 octobre par le Prof
X.________ ainsi que le rapport établi le 22 juillet 2019 par le Dr J.________.
Dans le cadre de l'instruction de la demande de l'assurée, le
SMR a observé qu'aucun rapport médical faisant état d'éléments médicaux
objectivement vérifiables permettant de s'écarter des conclusions
exposées ci-avant n'avait été produit (cf. avis SMR du 10 juillet 2019). A la
suite des nombreux rapports médicaux au dossier, il a constaté que, sur le
plan neurologique et de médecine interne, aucun élément clinique
objectivable ne permettait d’expliquer les douleurs ressenties par
l’assurée. Face à un tableau hyperalgique sans support organique
objectivé, seule la répercussion estimée des douleurs sur la capacité de
travail était différente. Ces atteintes devaient être évaluées conformément
à la jurisprudence du Tribunal fédéral sur les troubles sans substrat
organique. Les experts consultés ont estimé à cet égard qu’un effort de

- 49 -
volonté de la part de la recourante était exigible pour surmonter ses
douleurs.
c) On constate en effet que, dans son rapport du 22 octobre
2018, le Prof S.________ ne fait que rapporter une neurotomie par
radiofréquence, sans pour autant retenir, au degré de la vraisemblance
prépondérante, que ce traitement serait propre à améliorer l'état de santé
de sa patiente en augmentant sensiblement sa capacité de travail (arrêt
du TF 8C_202/2017 du 21 février 2018, consid. 3). Il ne saurait donc
remettre en cause les conclusions dûment motivées par les experts à ce
propos.
Au surplus, la Cour de céans relève que l’avis médical de la
Dre A.________, qui soutient que les douleurs de la recourante sont
facilement objectivables en procédant à l’anesthésie de la partie sacrée où
les nerfs ont été coupés lors de la coccygectomie, ne constitue qu’une
hypothèse, qui n’a au demeurant pas été confirmée par le Dr E.________,
alors que l’OAI avait mandaté ce spécialiste du traitement de la douleur
pour examiner ce point. Ce dernier médecin, tout comme le Dr J.________,
lui aussi spécialiste du traitement de la douleur (dont on ne sait pas s’il a
personnellement examiné la recourante puisqu’il ne fait que répondre aux
questions posées par le conseil de l’assurée et ne rapporte pas une date
de consultation), ainsi que le Prof X.________ dans une certaine mesure, se
contentent d’indiquer que les douleurs ne sont objectivables que par
l’hyperalgésie qu’ils ont constatée chez la recourante. Si, d’un point de
vue médical, on peut comprendre que pour les spécialistes de la douleur,
les plaintes de l’assurée suffisent pour admettre la réalité des souffrances
exprimées, il n’en demeure pas moins que, faute d’autre élément
diagnostique permettant d’objectiver ces symptômes (examens
radiographiques par exemple), les douleurs décrites ne peuvent pas, d’un
point de vue assécurologique, être considérées comme invalidantes au
sens de la jurisprudence du Tribunal fédéral et conduire à l’octroi de
prestations (cf. TF 9C_405/2008 du 29 septembre 2008, consid. 3.2). Les
conséquences que ces spécialistes tirent des réponses données par la
recourante au questionnaire DN4 ne sauraient elles non plus être

- 50 -
retenues, dès lors qu’elles constituent un élément subjectif et non pas
objectif. Au vu de ce qui précède, il ressort du dossier médical que
l'importance de la symptomatologie douloureuse résulte pour l'essentiel
des seules plaintes subjectives exprimées par la recourante. Or, compte
tenu des difficultés, en matière de preuve, à établir l'existence de douleurs
(en l'absence d'observation médicale concluante sur le plan somatique ou
psychiatrique), les simples plaintes subjectives d'un assuré ne sauraient
suffire pour justifier une invalidité entière ou partielle. Dans le cadre de
l'examen du droit aux prestations de l'assurance sociale, l'allégation de
douleurs doit en effet être confirmée par des observations médicales
concluantes, à défaut de quoi une appréciation du droit aux prestations ne
peut être assurée de manière conforme à l'égalité de traitement des
assurés (ATF 130 V 352 consid. 2.2.2 p. 353; TFA arrêt I 382/00 du 9
octobre 2001, consid. 2b).
Il s’ensuit que la cause a été suffisamment instruite sur le plan
neurologique et de la médecine interne, la hernie discale étant postérieure
à la décision litigieuse.
7. a) A l'appui de son mémoire, la recourante a transmis de
nouvelles pièces médicales. Il s'agit des rapports du Dr J.________ de la
Clinique de la douleur à [...] et du Prof X.________, datés respectivement
du 22 juillet 2019, et du 3 octobre 2018. Ces documents ont été soumis
pour appréciation au SMR qui s'est prononcé dans un avis du 7 octobre
2019. Ce service observe que, par rapport au travail du Dr G.________,
expert neurologue du R.________, la situation décrite est la même sans
aucun élément contradictoire clinique. Aucun nouvel élément clinique
objectivable n'est apparu depuis l'expertise du Dr G.________ de 2018, qui
a fondé la décision litigieuse et aucun diagnostic étiologique des douleurs
n'est posé par aucun des trois médecins en dehors du traumatisme initial
et de l'acte chirurgical de 2010. Le SMR admet que, face à ce constat d'un
tableau hyperalgique sans support organique objectivé, seule la
répercussion sur la capacité de travail est différente d'un spécialiste à
l'autre. Il ajoute néanmoins qu'il lui semble regrettable qu'il n'ait pas été
répondu à la question de savoir si le traitement antalgique et sa posologie

- 51 -
étaient réellement adaptés et quel était son impact sur la capacité de
travail finale de la recourante (asthénie). De plus, il est soulevé qu'il aurait
été souhaitable de procéder à une évaluation psychiatrique, compte tenu
notamment de l'état psychique décrit par le Prof X.________ en 2018.
On relèvera à cet égard que, contrairement à ce que constate
le SMR, les experts du R.________ n’avaient pas retenu que l’asthénie
pouvait limiter la capacité de travail de l’assurée. Par rapport à la décision
sur opposition de la CNA du 11 mai 2017, il semble que l’état de santé de
l’assurée se soit aggravé courant 2018. En effet, l’expertise du M.________
de 2016 relevait certes que la recourante présentait une fatigue, mais
celle-ci n’était pas présente dans tous les aspects de la vie alors qu’en
2018 les experts du R.________ relevaient une asthénie dorénavant
permanente qui impose des siestes régulières. L’expertise du M.________
soulignait également une mauvaise compliance à certains médicaments
antalgiques. A la fin de l’année 2018 et au mois de juillet 2019, tant le Prof
X.________ que le Dr J.________ proposaient une adaptation au mieux de la
thérapie médicale (perfusion intraveineuse de Lidocaïne ou de Kétamine
et hypnose). Les parties convenant d’examiner si le traitement antalgique
et sa posologie (s’agissant notamment du Lyrica 300 mg) peuvent être
adaptés ainsi que les conséquences de l’asthénie permanente sur la
capacité de travail de la recourante, la cause doit être renvoyée à l’OAI
pour mise en œuvre d’une expertise pharmacologique et addictologique.
De plus, l’état psychique de l’assurée semble s’être aggravé
depuis l’expertise du Dr B.________ en 2016. En effet, le Prof X.________
note en octobre 2018 pour la première fois un discours de volonté d’en
finir ainsi qu’une patiente désespérée et dépressive. Le 9 septembre 2020,
la Dre A.________ atteste également une aggravation de l’état anxio-
dépressif. Il s’ensuit que la cause doit également être renvoyée à l’intimé
pour mise en œuvre d’une expertise psychiatrique.
b) Le juge cantonal qui estime que les faits ne sont pas
suffisamment élucidés a en principe le choix entre deux solutions : soit
renvoyer la cause à l'assureur pour complément d'instruction, soit

- 52 -
procéder lui-même à une telle instruction complémentaire. Un renvoi à
l'assureur, lorsqu'il a pour but d'établir l'état de fait, ne viole ni le principe
de simplicité et de rapidité de la procédure, ni le principe inquisitoire (ATF
122 V 157 consid. 1d). Le renvoi à l'assureur apparaît en général justifié si
celui-ci a constaté les faits de façon sommaire, dans l'idée que le tribunal
les éclaircirait comme il convient en cas de recours (DTA 2001 n° 22 p.
170 consid. 2). Un renvoi à l'administration est également possible
lorsqu'il s'agit de trancher une question qui n'a jusqu'alors fait l'objet
d'aucun éclaircissement ou lorsqu'il s'agit d'obtenir une clarification, une
précision ou un complément (ATF 137 V 210 consid. 4.4.1.4 et 4.4.1.5).
c) En l’occurrence, la situation médicale de la recourante n’a
pas été établie de manière satisfaisante. Il se justifie par conséquent
d’ordonner le renvoi de la cause à l’OAl – à qui il appartient au premier
chef d’instruire, conformément au principe inquisitoire qui régit la
procédure dans le domaine des assurances sociales selon l’art. 43 al. 1
LPGA –, pour qu’il en complète l’instruction. Il lui incombera de mettre en
œuvre une expertise psychiatrique, pharmacologique et addictologique. Il
appartiendra ensuite à l’intimé de rendre une nouvelle décision.
Au vu de ce qui précède, il n’y a pas lieu d’examiner les autres
griefs soulevés par l’assurée.
8. a) En conclusion, bien fondé, le recours doit être admis et la
cause renvoyée à l’intimée pour complément d’instruction dans le sens
des considérants et nouvelle décision.
b) L’art. 61 let. g LPGA prévoit que le recourant, qui obtient
gain de cause, a droit au remboursement de ses frais et dépens dans la
mesure fixée par le tribunal, leur montant devant être déterminé sans
égard à la valeur litigieuse, d’après l’importance et la complexité du litige.
ba) En dérogation à l’art. 61 let. a LPGA, la procédure de
recours en matière de contestation portant sur l’octroi ou le refus de
prestations de l’assurance-invalidité devant le tribunal cantonal des

- 53 -
assurances est soumise à des frais de justice (art. 69 al. 1bis première
phrase LAI). Selon l’art. 69 al. 1bis deuxième phrase LAI, le montant des
frais est fixé en fonction de la charge liée à la procédure,
indépendamment de la valeur litigieuse, et doit se situer entre 200 et
1’000 francs.
En l’espèce, les frais de justice doivent être fixés à 400 fr. et
mis à la charge de l’OAI, qui succombe.
bb) Obtenant gain de cause avec l’assistance d’un mandataire
qualifié, la recourante a droit à une indemnité de dépens à titre de
participation aux honoraires de son conseil (art. 61 let. g LPGA), qu’il
convient d’arrêter à 2’000 fr., débours et TVA compris (art. 10 et 11 TFJDA
[tarif du 28 avril 2015 des frais judiciaires et des dépens en matière
administrative ; BLV 173.36.5.1]), et de mettre à la charge de l’intimé qui
succombe.
Le montant des dépens arrêté ci-dessus correspond au moins
à ce qui aurait été alloué au titre de l’assistance judiciaire. Partant, il n’y a
pas lieu, en l’état, de fixer plus précisément l’indemnité d’office du conseil
du recourant.
c) Il est toutefois nécessaire, dans le cas d’espèce, de rappeler
les règles régissant l’assistance judiciaire.
Lorsqu’une partie a été mise au bénéfice de l’assistance
judiciaire, une équitable indemnité au conseil juridique désigné d’office
pour la procédure est supportée par le canton (art. 122 al. 1 let. a CPC
[code de procédure civile du 19 décembre 2008 ; RS 272], applicable par
renvoi de l’art. 18 al. 5 LPA-VD). Le défenseur d’office a droit au
remboursement forfaitaire de ses débours et à un défraiement équitable,
qui est fixé en considération de l’importance de la cause, de ses
difficultés, de l’ampleur du travail et du temps qu’il y a consacré. Le juge
apprécie l’étendue des opérations nécessaires pour la conduite du procès
et applique un tarif horaire de 180 fr. s’agissant d’un avocat [et de 110 fr.

- 54 -
pour un avocat-stagiaire] (art. 2 al. 1 let. a [et b] RAJ [règlement cantonal
du 7 décembre 2010 sur l’assistance judiciaire en matière civile ; BLV
211.02.3]).
En l’espèce, par décision du juge instructeur du 26 septembre
2019, la recourante a été mise au bénéfice de l’assistance judiciaire avec
effet au 13 septembre précédent et a obtenu à ce titre la commission d’un
avocat d’office en la personne de Me Jean-Michel Duc. Ce dernier a produit
sa liste des opérations lors de l’audience du 15 septembre 2020, laquelle
fait état de 10 heures de prestations. Aucune des opérations effectuées
n’a été réalisée par Me Duc, mais uniquement par ses consoeurs avocates
au sein de la même étude, Me Girardin et Me Dugon, actuellement Me
Saint Leger depuis son mariage.
C’est ici le lieu de relever qu’entre l’avocat d’office auquel il
est donné un mandat d’assistance judiciaire, d’une part, et la collectivité
publique qui lui confie ce mandat, d’autre part, il existe un rapport
juridique soumis au droit public, lequel régit notamment l’obligation
d’accepter le mandat, les motifs de libération du mandat ainsi que la
rétribution due pour l’activité exercée (ATF 143 III 10 consid. 3.1 et les
références citées). Si l’avocat inscrit au tableau cantonal peut certes
déléguer à l’avocat-stagiaire les tâches impliquant la rédaction de
mémoire et d’actes de procédures, ainsi que la représentation des parties
en justice pour autant qu’il en assume la supervision, la direction et la
responsabilité (art. 28 ss LPav [loi vaudoise du 9 juin 2015 sur la
profession d’avocats ; BLV 177.11]), n’est en revanche pas arbitraire la
décision du juge de réduire la note d’honoraires présentée par un
mandataire désigné d’office pour la procédure cantonale de la part
d’honoraires correspondant à l’activité déployée par un collègue de la
même étude d’avocats au bénéfice d’un pouvoir de substitution en vertu
d’une convention interne à l’étude alors qu’aucune autorisation judiciaire
pour cette substitution n’avait été demandée et obtenue (ATF 141 I 70
consid. 6). Dans le cas particulier, Me Marine Girardin et Marine Saint
Leger n’ont pas été autorisées à procéder au titre de l’assistance judiciaire
– respectivement, à se substituer à Me Jean-Michel Duc – dans le cadre de

- 55 -
la présente affaire. Partant, l’activité qu’elles ont déployée ne devrait pas
être indemnisée, conformément à la jurisprudence précitée. Il est en
conséquence signifié qu’en l’absence d’autorisation judiciaire préalable,
les opérations déléguées par le conseil d’office à un autre avocat, titulaire
d’un brevet, qu’il soit collaborateur, associé ou simple confrère, ne seront
plus indemnisées, sous réserve de circonstances particulières.
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours formé par L.________ le 13 septembre 2019 est
admis.
II. La décision rendue le 19 juillet 2019 par l’Office de
l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud est annulée, la
cause lui étant renvoyée pour complément d’instruction au
sens des considérants et nouvelle décision.
III. Les frais judiciaires, arrêtés à 400 fr. (quatre cents francs),
sont mis à la charge de l’Office de l’assurance-invalidité pour
le canton de Vaud.
IV. L’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud doit
verser à la recourante une indemnité de dépens de 2'000 fr.
(deux mille francs).
La présidente : La greffière :

- 56 -
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Jean-Michel Duc, avocat à Lausanne (pour la recourante),
- Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud, à Vevey,
- Office fédéral des assurances sociales, à Berne,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :