vd_gerichte · ZE14.050743 · 2016-06-15 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 47/14 et AM 5/15 - 21/2016
ZE14.050743-ZE15.007498
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 15 juin 2016
__________________
Composition : M. DÉPRAZ, président
Mme Thalmann et M. Neu, juges
Greffière : Mme Chaboudez
*****
Cause pendante entre :
T.________, à [...], recourante, représentée par Me Laure Chappaz, avocate à
Aigle,
et
HOTELA ASSURANCES SA, à Montreux, intimée, représentée par Me
Didier Elsig, avocat à Lausanne.
_______________
Art. 29 al. 2 Cst. ; 6 et 37 al. 4 LPGA ; 72 al. 2 LAMal
402

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E n f a i t :
A. T.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en 1960
et ressortissante du Portugal, est entrée en Suisse le 28 janvier 2008. Elle
a exercé différentes activités lucratives, principalement dans le secteur de
l’hôtellerie-restauration.
Depuis le 21 février 2011, elle a œuvré en qualité d’aide de
cuisine à 100% pour le compte de G.________ à [...].
Elle bénéficiait à ce titre d’une assurance d’indemnités
journalières maladie LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-
maladie ; RS 832.10) auprès d’Hotela Assurances SA (ci-après : Hotela ou
l’intimée).
L’assurée a été en incapacité de travail à 100% dès le 10 juin
2013.
Le 6 août 2013, le Dr Z.________, médecin traitant de la
recourante, a indiqué à Hotela que l’assurée était en incapacité de travail
à 100% depuis le 25 juin 2013 pour une durée indéterminée. Il posait les
diagnostics de « suspicion de troubles cognitifs » et de « trouble dépressif
récurrent » dès juin 2013. Il notait ce qui suit dans l’anamnèse :
« apparition depuis début juin 2013 de troubles de la mémoire récente
avec oubli des noms de son entourage, troubles de l’orientation dans
l’espace et parfois dans le temps, absences de quelques secondes ».
Le rapport du Dr S.________, spécialiste en rhumatologie, du 4
juin 2013, qui était joint au rapport du Dr Z.________, posait les diagnostics
de « douleurs musculo-squelettiques multiples dans un contexte d'un
syndrome polyinsertionnel de type fibromyalgique et d'atteintes
arthrosiques multiples avec d'une part des troubles dégénératifs
rachidiens et d'autre part une atteinte rhizarthrosique du pouce gauche,
une arthrose métacarpo-phalangienne des premier, deuxième et troisième

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rayons des deux mains et inter-phalangienne distale de l'ensemble des
doigts, arthrose fémoro-patellaire débutante, état anxio-dépressif,
hypercholestérolémie traitée, gastrite anamnestique avec infection
chronique à Helicobacter pylori, allergie présumée aux inhibiteurs de la
pompe à protons, intolérance à la morphine, obésité ». Selon les
conclusions de ce rapport, la recourante présentait des douleurs musculo-
squelettiques diffuses multiples dans le contexte d'un syndrome
polyinsertionnel de type fibromyalgique avec des atteintes arthrosiques
associées, relativement modérées au niveau rachidien, rizarthrosique de
la base du pouce gauche, arthrosiques faibles interphalangiennes distales
ainsi que fémoro-patellaires modérées bilatérales, et de troubles statiques
plantaires modérés. L'examen clinique, le status sonographique et la
scintigraphie osseuse permettaient raisonnablement d'écarter tout
rhumatisme inflammatoire sous-jacent.
Par courrier recommandé du 20 septembre 2013, G.________ a
résilié le contrat de travail de l’assurée pour le 31 décembre 2013.
Le 9 décembre 2013, la recourante a adressé à Hotela un
document intitulé « Assurance d’indemnités journalières LAMal – Demande
de transfert dans l’assurance individuelle » et a indiqué qu’elle était en
incapacité de travail à 100%.
Dans un rapport daté du 9 décembre 2013, le Dr Z.________ a
posé les diagnostics de trouble dépressif récurrent (F 33.11) et de
polyarthralgies invalidantes dans le contexte d’une polyarthrose et d’une
fibromyalgie. Il notait une augmentation progressive des douleurs
musculo-squelettiques devenant parfois invalidantes qui intéressent tous
les étages du rachis, la racine des membres, les genoux, les chevilles, les
coudes et les poignets avec lâchage d’objets.
Etait joint à son rapport un certificat médical du 9 octobre
2013 du Dr M.________, spécialiste en anesthésiologie, de la Clinique [...],
qui posait les diagnostics de fibromyalgie, arthrose diffuse, obésité,
hypercholestérolémie, gastrite chronique HP +, status post hystérectomie,

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status post ovariectomie (substituée) et allergie ou intolérance à différents
médicaments.
Par courrier du 21 février 2014, Hotela a invité la recourante à
se présenter le 28 mars 2014 auprès du cabinet du Dr L.________,
psychiatre et psychothérapeute à [...], pour une expertise psychiatrique et
le 1er avril 2014 auprès du cabinet du Dr F.________, spécialiste en
rhumatologie et médecine interne à [...], pour une expertise
rhumatologique. Ce document contenait notamment les indications
suivantes :
« Afin que ce rendez-vous s’effectue de manière optimale, nous vous
précisons ce qui suit :
• Merci de vous présenter avec une pièce d’identité à cette
convocation. Pour l’expertise rhumatologique, merci de prendre
avec vous votre dossier radiologique complet. Sauf objection
motivée à nous fournir jusqu’au 10 mars 2014, nous partirons du
principe que vous acceptez ces examens […] »
Ce courrier mentionnait en outre qu’une copie du
questionnaire d’expertise était remise à la recourante pour information.
La recourante a donné suite aux convocations d’Hotela.
En date du 24 avril 2014, Hotela a informé l’assurée que son
service médical avait obtenu les renseignements du Dr F.________ et du Dr
L.________. Dès lors qu’une pleine capacité de travail dans l’activité
habituelle était exigible dès le 1er avril 2014 en tout cas, Hotela a mis fin
au paiement des indemnités journalières avec effet au 30 avril 2014, en
indiquant renoncer au remboursement des prestations versées durant le
mois d’avril 2014.
Dans son expertise du 3 avril 2014, le Dr F.________ a posé les
diagnostics non incapacitants de fibromyalgie selon critères ACR 1990 et
2010 sous la forme de syndrome douloureux ubiquitaire, troubles
dégénératifs ostéo-articulaires compatibles avec l’âge (discopathies

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cervico-dorso-lombaires, rhizarthrose bilatérale) et obésité de classe III
(IMC : 40.5 kg/m2).
Son appréciation de la situation était la suivante :
« Subjectivement, [l’intéressée] relate des douleurs véritablement
diffuses qui concernent toutes les parties de son corps et qui ne sont
pas modulées tant par le taux d'activité que par le nycthémère. Les
douleurs sont également rebelles à tous les traitements qu'elle a pu
avoir sous forme d'antalgiques, d'anti-inflammatoires, d'opiacés et
également sous forme de Lyrica. L'assurée est uniquement soulagée
par les bains chauds qu'elle a reçus à [...] ainsi que par des douches
chaudes. Elle n'annonce pas d'arthrite ou de ténosynovite, elle
déclare des enflures diffuses des bras et des jambes, enfin elle
indique ne plus être capable de ne rien faire à domicile notamment
toutes les tâches sont réalisées par son mari. L'assurée passe ainsi
ses journées à regarder la télévision d'après ses propres
déclarations. Objectivement, l'assurée s'est montrée fort dolente,
avec une expression théâtrale de ses douleurs diffuses. Elle se
déplace également de manière caricaturale en utilisant une canne,
moyen auxiliaire dont l'utilisation ne trouve pas de justification d'un
point de vue rhumatologique, qui plus est, on n'objective cependant
pas de syndrome rachidien ni de syndrome radiculaire aux membres
supérieurs et inférieurs. L'examen ostéo-articulaire périphérique
peut quant à lui être considéré comme normal, sans déformations
ou limitations articulaires objectives, ni synovites. Le status clinique
est surtout caractérisé par la présence de nombreux signes
d'amplification des symptômes avec une attitude oppositionnelle
lorsque l'on veut mobiliser ses articulations et surtout l'allégation
subjective de douleurs intenses lorsque l'on touche une quelconque
partie de son corps, alors même que l'examen clinique
rhumatologique réalisé lors de l'expertise paraît dans les limites de
la norme. Selon les rapports d'interprétations du bilan radiologique
et de la scintigraphie osseuse de 2013, les constatations
pathologiques fort mineures décrites sous la forme d'une spondylose
et d'une rhizarthrose compatibles avec l'âge de l'assurée, ne
fournissent ainsi pas d'explication convaincante aux plaintes
algiques ubiquitaires évoquées par l'assurée, ni bien entendu quant
au retentissement fonctionnel majeur rapporté par l'assurée. Ces
éléments ainsi que la mise en échec de toutes les mesures
thérapeutiques, l'absence de stratégies visant à atténuer les
symptômes sont caractéristiques de la fibromyalgie. Dans ces
conditions, vu le diagnostic de fibromyalgie, pour des raisons de
jurisprudence, il conviendra de s'enquérir des conclusions de
l'expertise psychiatrique qui a été réalisée le 28 mars 2014 ».
En conclusion, ce médecin a estimé que l’assurée ne
présentait, du point de vue rhumatologique, pas de limitations
fonctionnelles dans l’exercice de son activité habituelle ou de toute autre
activité.

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Quant au Dr L.________, il est parvenu aux conclusions
suivantes dans son expertise psychiatrique du 15 mai 2014 :
« Au niveau psychopathologique, [l’assurée] présente un tableau
dépressif relativement atypique. C'est une femme qui est très
plaintive, démonstrative et qui se réfugie derrière ses plaintes
somatiques, estimant que ses problèmes sont irréversibles et qu'elle
ne pourra jamais reprendre une activité professionnelle. [L’assurée]
est néanmoins marquée par les problèmes de santé de son fils qui a
subi une rupture d'anévrisme en décembre 2013. Dans un même
temps on sent chez elle un certain tonus et elle se ressaisit durant
l'entretien. En tous les cas, la symptomatologie dépressive ne
conduit pas à une anhédonie ou une aboulie totale. Elle semble avoir
un fonctionnement personnel relativement limité mais au niveau
psychiatrique sa capacité de travail est entière et ceci dans toute
activité. On retient le diagnostic d'épisode dépressif majeur
récurrent, de gravité légère, avec tendance à l'amplification des
plaintes. Il existe un trouble somatoforme douloureux, chez une
personnalité fruste d'intelligence limite ».
Ce médecin en inférait une capacité de travail entière chez
l’assurée dès le 1er avril 2014 dans toute activité.
A la requête de l’assurée, Hotela a confirmé par décision du 1er
juillet 2014 la fin du paiement de ses prestations avec effet au 30 avril
2014.
Par courrier du 14 juillet 2014, le Dr Z.________ a invité Hotela à
reconsidérer sa décision de mettre fin aux prestations. Il faisait
notamment valoir que le Dr L.________ s’était contenté d’un examen
neuropsychologique grossier pour écarter les troubles de la mémoire
d’évocation et de fixation alors qu’un examen neuropsychologique du 28
mai 2014 au Centre mémoire de la Fondation [...] avait montré de façon
évidente des troubles cognitifs.
Par acte du 2 septembre 2014, l’assurée a formé opposition à
la décision du 1er juillet 2014. Par courrier du 8 septembre 2014, Hotela a
imparti à l’assurée un délai échéant le 22 septembre 2014 pour produire
une procuration ou lui transmettre une opposition valable.

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Par courrier de son conseil, Me Laure Chappaz, du 10
septembre 2014, l’assurée a confirmé son opposition et requis Hotela
d’adresser le dossier complet de la cause à son conseil.
Après qu’Hotela a indiqué avoir envoyé son dossier complet le
18 septembre 2014, l’assurée a fait savoir par courrier de son conseil du
23 septembre 2014 que le dossier n’était pas complet dans la mesure où il
ne comprenait notamment pas les deux expertises médicales sur
lesquelles se fondait la décision litigieuse. L’assurée invoquait une
violation du droit d’être entendu et requérait l’assistance gratuite d’un
conseil juridique. Elle faisait notamment valoir que l’assistance d’un
avocat était nécessaire en raison de la violation du droit d’être entendu,
de l’existence d’importantes atteintes invalidantes ainsi que de la
jurisprudence complexe rendue en matière de fibromyalgie.
En date du 26 septembre 2014, Hotela, invoquant une erreur
de son service médical, a transmis les expertises des Dr F.________ et
L.________ au conseil de l’assurée et a prolongé le délai imparti à cette
dernière pour motiver son opposition.
Par courrier du 6 octobre 2014, l’assurée a motivé son
opposition. En substance, elle faisait valoir que le diagnostic de
fibromyalgie devait être considéré comme établi et qu’elle souffrait de
troubles cognitifs et dépressifs constitutifs d’une comorbidité psychique.
En outre, elle faisait grief aux experts de ne pas avoir pleinement apprécié
sa situation médicale, omettant plusieurs éléments décisifs. Elle invoquait
également une violation de son droit d’être entendu dans la mesure où le
dossier qui lui avait été initialement remis était incomplet. Elle requérait
enfin l’assistance gratuite d’un conseil juridique au motif qu’elle ne
disposait ni de compétences intellectuelles ni de connaissances de la
langue française suffisantes pour contester seule la décision de refus de
prestations et qu’il s’agissait d’un cas difficile compte tenu de la présence
de rapports médicaux contradictoires et de la complexité de la
jurisprudence en matière de fibromyalgie. Pour le surplus, l’assurée faisait
valoir être indigente et que son cas n’était pas dénué de chances de

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succès. Elle concluait principalement à ce que Hotela verse les indemnités
journalières avec effet rétroactif au 1er mai 2014 et subsidiairement à ce
que deux nouvelles expertises soient ordonnées.
A l’appui de son opposition, l’assurée a notamment produit un
rapport du Dr S.________ du 25 juillet 2014 selon lequel elle présente des
douleurs musculo-squelettiques diffuses multiples dans le contexte d'un
trouble somatoforme douloureux persistant aggravé par un syndrome
polyinsertionnel de type fibromyalgique et des atteintes arthrosiques
rachidiennes de spondylose avec formations ostéophytaires vertébrales
thoraciques étagées et lombaires, dont une discrète cunéiformisation de
Th8, des atteintes arthrosiques des mains, notamment de la base du
pouce gauche et interphalangiennes, ainsi que des troubles statiques
plantaires modérés. Sur le plan thérapeutique, les options étaient limitées
face à l'inefficacité de nombreux médicaments ainsi qu'aux allergies
multiples. Dans ces conditions, la prescription de séances
d'hydrokinésithérapie fonctionnelle en milieu thermal en l'occurrence au
centre médical [...] avait été renouvelée. Concernant la capacité de travail,
il était bien évident selon ce médecin que l’intéressée n’avait pas une
capacité de travail de 100% ; l'atteinte à la santé liée aux troubles
somatiques et psychiques entraînait des répercussions fonctionnelles
défavorables limitant le rendement voire même l'autonomie. Les
limitations fonctionnelles se manifestaient dans toutes les activités
manuelles et de préhension, surtout en force et en charge, les
déplacements et la marche. La capacité de porter, soulever et déplacer
des charges était restreinte.
Par courrier du 9 octobre 2014, l’assurée a fait valoir que le
dossier qui avait été remis à son conseil devait toujours être incomplet
puisqu’il ne contenait pas le courrier mettant en œuvre les experts. Elle
invoquait en outre ne pas avoir été consultée sur le choix des experts ni
sur les questions qui leur étaient soumises.
B. Par décision du 17 novembre 2014, Hotela a rejeté l’opposition
de l’assurée, confirmé la décision du 1er juillet 2014 mettant fin à ses

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prestations pour le 30 avril 2014 et a retiré l’effet suspensif d’un éventuel
recours. En substance, Hotela a considéré que le diagnostic de
fibromyalgie était admis par tous les médecins mais que ces troubles
n’avaient pas en l’espèce un effet incapacitant. Au contraire, le
comportement théâtral de l’assurée et la divergence entre ses plaintes et
les constatations des experts parleraient en faveur d’une totale capacité
de travail. Elle accordait une pleine force probante aux expertises des Dr
F.________ et L.________. Enfin, elle relevait que l’Office de l’assurance-
invalidité pour le canton de Vaud (ci-après : l’OAI) avait refusé une
demande de prestations de l’assurée.
Par acte du 18 décembre 2014, T.________ a recouru contre la
décision précitée auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal (affaire AM 47/14). Elle a conclu principalement à sa réforme
dans le sens de la reprise par Hotela du versement des indemnités
journalières dès le 1er mai 2014, et subsidiairement à son annulation ainsi
qu’à la mise en œuvre de nouvelles expertises médicales. Elle requiert en
outre l’audition de son époux et de ses enfants en qualité de témoins. La
recourante fait d’abord valoir une violation de son droit d’être entendu.
D’une part, elle n’aurait pas pu se déterminer sur les experts pressentis ni
sur les questions à leur poser. D’autre part, un dossier incomplet lui aurait
été remis par l’intimée. Ensuite, la recourante formule plusieurs griefs à
l’encontre des expertises sur lesquelles l’intimée s’est fondée pour rendre
sa décision. En particulier, les experts n’auraient pas tenu compte de ses
plaintes ni procédé à une étude fouillée des points litigieux du dossier
médical et conclu à tort que la recourante était en mesure de surmonter
les troubles dont elle souffre. Elle requiert la mise en œuvre de deux
expertises judiciaires. Enfin, elle se plaint d’une violation de l’art. 6
LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des
assurances sociales ; RS 830.1) dans la mesure où l’existence d’une
incapacité de travail consécutive aux troubles dont elle souffre n’a pas été
reconnue par l’intimée. Elle estime que l’existence d’une fibromyalgie est
établie et qu’il existe des facteurs invalidants ainsi qu’une comorbidité
psychiatrique l’empêchant d’exercer une activité lucrative. La recourante

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a en outre demandé à bénéficier de l’assistance judiciaire dans la
procédure de recours.
Par décision du 27 janvier 2015, le juge instructeur a accordé à
la recourante le bénéfice de l’assistance judiciaire sous la forme d’une
dispense d’avances de frais et de l’assistance d’office d’un avocat en la
personne de Me Laure Chappaz.
Dans sa réponse du 23 février 2015, l’intimée a conclu au rejet
du recours et à la confirmation de la décision sur opposition du 17
novembre 2014. En substance, l’intimée a considéré que les critères pour
admettre le caractère incapacitant d’un trouble somatoforme douloureux
persistant n’étaient pas réunis : la durée de la maladie de la recourante ne
serait pas conséquente, les troubles ne seraient pas à l’origine de son
arrêt de travail durable, son traitement ne serait pas inefficace, sa légère
arthrose serait surmontable et la recourante serait capable de vivre de
manière autonome. Enfin, il n’y aurait pas de comorbidité psychique
permettant de justifier une incapacité de travail en lien avec la
fibromyalgie. Pour le surplus, les expertises du Dr F.________ et du Dr
L.________ satisferaient aux réquisits de la jurisprudence pour se voir
reconnaître une pleine force probante. Quant aux violations du droit d’être
entendu, elles auraient été réparées, la recourante ayant eu depuis lors la
possibilité de se déterminer sur la base de son dossier complet. L’intimée
a en outre requis la production du dossier de l’OAI.
Par réplique du 16 avril 2015, la recourante soutient qu’elle n’a
pas eu la possibilité de se prononcer sur le choix des experts ni sur les
questions soumises, que l’intimée a mis fin à ses prestations sans rendre
une décision formelle et qu’elle ne lui a pas transmis un dossier complet.
La recourante n’aurait eu connaissance de celui-ci qu’en consultant le
dossier de la présente cause auprès du greffe de la Cour de céans. En
outre, la recourante souffrirait d’allergies multiples rendant un traitement
médicamenteux inefficace. Elle a enfin requis l’audition de son époux et
de son fils en qualité de témoins.

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Par duplique du 30 avril 2015, l’intimée a observé qu’elle avait
transmis son dossier complet à la recourante en date du 26 septembre
2014 et que le grief relatif à la violation du droit d’être entendu devait être
considéré comme étant réparé. Quant à la mise en œuvre des expertises,
le courrier du 21 février 2014 adressé à la recourante exposait le choix
des experts et le questionnaire soumis lui était annexé. Un délai était en
outre imparti à la recourante pour faire valoir ses éventuelles objections.
Pour le surplus, la recourante n’exposerait pas quels motifs de récusation
elle aurait pu faire valoir ni quelles questions complémentaires elle
entendait poser aux experts. L’intimée s’est enfin opposée à la requête
d’audition de témoins de la recourante.
C. Le juge instructeur a requis de l’OAI la production du dossier
de la recourante. Il en ressort notamment les éléments suivants.
A la requête de l’OAI, le Dr J.________, chef de clinique adjoint,
et la Dresse W.________, médecin assistant, de la Fondation [...], ont
adressé un rapport du 11 mars 2014 dans lequel ils posent les diagnostics
de syndrome douloureux somatoforme persistant (F45.4) ainsi que de
trouble dépressif récurrent, épisode actuel sévère (F33.2).
Suite aux expertises mises en œuvre par l’intimée et qui ont
été communiquées à l’OAI, le Service médical régional de l’OAI (ci-après :
SMR), par l’intermédiaire de la Dresse N.________, a conclu dans un avis du
5 septembre 2014 à une capacité de travail de l’assurée de 100% dans
son activité habituelle et de 100% dans une activité adaptée. S’en est
suivi un projet de décision du 10 septembre 2014 rejetant la demande de
prestations de la recourante.
Le 24 novembre 2014, le SMR, toujours par la Dresse
N.________, a confirmé son appréciation, considérant que les rapports
médicaux produits par la recourante constituaient une appréciation
différente de la même situation médicale.

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Par décision du 24 février 2015, l’OAI a confirmé le projet de
décision du 10 septembre 2014. En substance, l’OAI a considéré que les
éléments à disposition ne permettaient pas de retenir une atteinte à la
santé pouvant entraîner une incapacité de travail durable dans son
activité habituelle.
Cette décision de l’OAI a également été contestée devant la
Cour de céans par la recourante (AI 78/15, affaire jointe à AI 80/15
concernant la demande d’assistance juridique).
D. Par décision du 23 janvier 2015, Hotela a refusé d’octroyer
l’assistance judiciaire [recte : juridique] à l’assurée pour la procédure
d’opposition. Elle a invoqué le fait que, compte tenu de la jurisprudence
« claire et sans équivoque » en matière de fibromyalgie et de troubles
somatoformes douloureux, l’opposition de l’assurée était dénuée de
chances de succès et qu’elle n’aurait certainement pas déposé une telle
opposition si elle avait dû avancer les frais. Elle laissait pour le surplus
indécises les questions de l’indigence de l’assurée ainsi que de la
nécessité d’être assistée par un avocat déjà au stade de l’opposition.
Cette décision mentionnait la voie du recours à la Cour des assurances
sociales.
Par acte du 24 février 2015, l’assurée a recouru contre la
décision précitée auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal (AM 5/15) et conclu à sa réforme en ce sens que l’assistance
gratuite d’un conseil juridique, en la personne de Me Chappaz, lui est
accordée pour la durée de la procédure administrative. Elle expose que le
revenu mensuel du couple de 3'800 fr. excède tout juste le minimum vital
et que son cas n’est pas dénué de chances de succès. S’agissant des
particularités du cas, elle fait valoir qu’elle ne maîtrise pas le français,
qu’elle n’a pas les compétences intellectuelles nécessaires compte tenu
de son absence de formation et que l’intervention d’un avocat était
indispensable compte tenu des particularités du cas, notamment des
difficultés que l’assurée a eu pour obtenir son dossier complet. Pour le
surplus, les litiges en matière de fibromyalgie revêtiraient une complexité

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nécessitant l’assistance d’un avocat, la recourante citant à cet égard un
arrêt de la Cour des assurances sociales du canton du Valais. La
recourante demandait en outre à bénéficier de l’assistance judiciaire pour
la procédure de recours.
Par décision du 8 avril 2015, le juge instructeur a accordé à la
recourante le bénéfice de l’assistance judiciaire sous la forme d’une
dispense d’avances de frais et de l’assistance d’office d’un avocat en la
personne de Me Laure Chappaz.
Dans sa réponse du 25 mars 2015, l’intimée a conclu au rejet
du recours et à la confirmation de la décision rendue le 23 janvier 2015.
Premièrement, l’intimée relevait que la condition d’indigence n’était pas
remplie, le couple disposant d’un solde disponible supérieur à 1'000 fr. par
mois compte tenu du minimum vital pour un couple et des charges
indiquées par l’assurée. Deuxièmement, elle estimait que les chances de
succès de l’opposition étaient « inexistantes » compte tenu notamment du
contenu des expertises. Troisièmement, elle s’appuyait sur un arrêt du
Tribunal fédéral (I 127/07 du 7 janvier 2008) ayant rejeté l’assistance
juridique dans un cas similaire d’une assurée souffrant de fibromyalgie
pour considérer que l’assistance d’un avocat n’était pas nécessaire.
Dans sa réplique du 18 mai 2015, la recourante fait valoir que
l’assistance d’un avocat était nécessaire dans la procédure administrative
dans la mesure où elle avait eu des difficultés pour obtenir son dossier
complet, qu’elle n’avait pas été préalablement avertie du choix des
experts ni des questions qui leur seraient soumises et qu’Hotela avait mis
fin à ses prestations sans rendre formellement une décision.
Le 1er juin 2015, l’intimée s’est référée à ses précédentes
écritures, considérant que la recourante n’avait amené aucun élément
nouveau.
E. Compte tenu de la connexité des faits à leur origine, les
recours contre les décisions rendues les 17 novembre 2014 (AM 47/14) et

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le 23 janvier 2015 (AM 5/15) ont été joints d’office afin de faire l’objet d’un
jugement commun (art. 24 al. 1 LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28
octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36), ce dont les
parties ont été informées par avis du juge instructeur du 29 avril 2016.
Sur requête du magistrat instructeur, Me Chappaz a produit sa
liste des opérations le 23 mai 2016.
Les parties ne se sont pas exprimées plus avant, si bien que le
dossier a été gardé à juger.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA s'appliquent à l'assurance-
maladie, sous réserve de dérogations expresses (art. 1 al. 1 LAMal). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition
n'est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des
assurances du canton de domicile de l'assuré ou d'une autre partie au
moment du dépôt du recours (art. 56 et 58 LPGA). Le recours doit être
déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à
recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l’espèce, les recours ont été déposés en temps utile auprès
du tribunal compétent. Pour le surplus, répondant aux exigences formelles
prévues par la loi (en particulier l’art. 61 let. b LPGA), ils sont recevables.
b) La LPA-VD s'applique aux recours et contestations par voie
d'action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-
VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer compte tenu de la valeur litigieuse (art. 93 let. a LPA-VD et
art. 83b LOJV [loi cantonale vaudoise d’organisation judiciaire du 12
décembre 1979 ; RSV 173.01]).

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2. a) En tant qu'autorité de recours contre des décisions prises
par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur
les points tranchés par cette décision ; de surcroît, dans le cadre de l'objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son
ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (ATF 131 V 164 ; 125 V 413
consid. 2c ; 110 V 48 consid. 4a ; RCC 1985 p. 53).
b) En l’espèce, le litige porte sur le droit de la recourante à des
indemnités journalières selon la LAMal pour la période postérieure au 30
avril 2014, date à laquelle l’intimée a estimé que la recourante avait
retrouvé une pleine capacité de travail, jusqu’à l’épuisement de son droit,
soit jusqu’à l’obtention de 720 indemnités journalières complètes sur une
période de 900 jours consécutifs (art. 19 al. 2 du règlement d’Hotela pour
l’assurance indemnités journalières en cas de maladie, édition 01.2010, ci-
après : le règlement d’Hotela). Le litige porte également sur le droit de la
recourante à l’assistance gratuite d’un conseil juridique pendant la
procédure administrative.
3. Il convient en premier lieu d’examiner le grief de violation du
droit d’être entendu en lien avec l’accès de la recourante à son dossier.
a) L'art. 29 al. 2 Cst. (Constitution fédérale de la
Confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS 101) garantit aux parties à une
procédure judiciaire ou administrative le droit d'être entendues (cf.
également dans le cadre des procédures devant les assureurs sociaux,
l'art. 42 LPGA).
La jurisprudence en a déduit, en particulier, le droit pour le
justiciable de s'expliquer avant qu'une décision ne soit prise à son
détriment, celui de fournir des preuves quant aux faits de nature à influer
sur le sort de la décision, celui d'avoir accès au dossier, celui de participer
à l'administration des preuves, d'en prendre connaissance et de se

- 16 -
déterminer à leur propos (ATF 142 III 48 consid. 4.1.1 ; 141 V 557 ; 136 I
265 consid. 3.2 et les références citées). Une condition nécessaire du droit
de consulter le dossier est que l'autorité, lorsqu'elle verse au dossier de
nouvelles pièces dont elle entend se prévaloir dans son jugement, soit
tenue d'en aviser les parties (ATF 132 V 387 consid. 3.1 ; 128 V 272
consid. 5b/bb ; 115 V 297 consid. 2a). Les intéressés doivent ainsi être
informés lorsque de nouvelles pièces essentielles, qu'ils ne connaissent
pas et ne peuvent pas non plus connaître, sont ajoutées au dossier (ATF
132 V 387 consid. 6.2 et les références citées).
Le droit de consulter le dossier, en tant que condition à
l'exercice du droit d'être entendu, est une garantie constitutionnelle de
caractère formel, dont la violation doit en principe entraîner l'annulation
de la décision attaquée, indépendamment des chances de succès du
recourant sur le fond, sous la seule réserve des cas où la violation du droit
d'être entendu n'est pas d'une gravité particulière et où la partie lésée a la
possibilité de s'exprimer devant une autorité de recours jouissant d'un
plein pouvoir d'examen (ATF 135 I 279 consid. 2.6.1 ; 132 V 387 consid.
5.1 ; 127 V 431 consid. 3d/aa ; 126 I 68 consid. 2 ; 126 V 130 consid. 2b ;
106 Ia 73 consid. 2 et les références citées). Au demeurant, la réparation
d’un vice éventuel ne doit avoir lieu qu’à titre exceptionnel (ATF 137 I 195
consid. 2.3.2 ; 135 I 279 consid. 2.6.1).
b) En l’espèce, il n’est pas contesté que le premier dossier
adressé au conseil de la recourante ne contenait pas certaines pièces
médicales, en particulier les expertises des Dr F.________ et L.________ sur
lesquelles s’est fondée l’intimée pour mettre fin au paiement des
indemnités journalières, ce qui constitue une violation du droit d’être
entendu.
Cela étant, ainsi que la jurisprudence citée supra l’a souligné,
une violation de cette nature est exceptionnellement susceptible d’être
réparée pour autant que l’instance supérieure soit dotée d’un plein
pouvoir d’examen. Tel est le cas de la Cour de céans dans la mesure où le
recours régi par les art. 56 ss LPGA est un moyen de droit complet,

- 17 -
permettant l’examen de la décision sur opposition entreprise en fait et en
droit (cf. sur cette question spécifique : TF [Tribunal fédéral] 9C_127/2007
du 12 février 2008 consid. 2.2).
En l’espèce, la recourante a eu l’opportunité de prendre
connaissance des expertises précitées déjà pour motiver son opposition
auprès de l’intimée. En outre, elle a pu critiquer leur contenu et formuler
des griefs quant à leur déroulement devant la Cour de céans qui dispose
d’un plein pouvoir d’examen, si bien que la violation du droit d’être
entendu a été réparée. Pour le surplus, la recourante ne rend pas
vraisemblable que le dossier de l’intimée produit devant la Cour de céans
ne serait pas complet.
4. a) Aux termes de l'art. 72 al. 2 LAMal, le droit aux indemnités
journalières prend naissance lorsque l’assuré a une capacité de travail
réduite au moins de moitié. Dans le cas d’espèce, l’art. 18 al. 3 du
règlement d’Hotela prévoit qu’en cas d’incapacité de travail d’au moins
50%, il est versé à la personne assurée des indemnités journalières
proportionnelles à l’incapacité de travail.
Dans l’assurance facultative d’indemnité journalière en cas de
maladie, la notion d’incapacité de travail correspond à celle définie à l’art.
6 LPGA (auquel renvoie l’art. 72 al. 2 LAMal). Selon cette disposition, est
réputée incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l'aptitude
de l'assuré à accomplir dans sa profession ou son domaine d'activité le
travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte
d'une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique ; en cas
d'incapacité de travail de longue durée, l'activité qui peut être exigée de
l'assuré peut aussi relever d'une autre profession ou d'un autre domaine
d'activité (art. 6 LPGA).
b) Les atteintes à la santé psychique peuvent, comme les
atteintes physiques, entraîner une incapacité de travail au sens de l’art. 6
LPGA.

- 18 -
La fibromyalgie est une affection à l’étiologie incertaine
caractérisée par une douleur généralisée et chronique du système ostéo-
articulaire, qui s’accompagne généralement d’une constellation de
perturbations essentiellement subjectives, telles que, notamment, la
fatigue, les troubles du sommeil, le sentiment de détresse et des
céphalées. Le diagnostic de fibromyalgie ne renseigne toutefois pas sur
l’intensité des douleurs ressenties par la personne concernée, ni sur leur
évolution ou sur leur pronostic que l’on peut poser dans un cas concret. Le
Tribunal fédéral a dès lors estimé, en l’état actuel des connaissances, qu’il
se justifiait, sous l’angle juridique, d’appliquer par analogie les principes
développés par la jurisprudence en matière de troubles somatoformes
douloureux lorsqu’il s’agit d’apprécier le caractère invalidant d’une
fibromyalgie (ATF 132 V 65 consid. 3 et 4 ; TF 9C_815/2008 du 29 mai
2009 ; cf. aussi ATF 139 V 346 consid. 2).
Dans un arrêt récent publié aux ATF 141 V 281, le Tribunal
fédéral a modifié sa pratique en matière d’évaluation du droit à une rente
de l’assurance-invalidité en cas de troubles somatoformes douloureux et
d’affections psychosomatiques assimilées (consid. 4.2 de l’arrêt cité et
jurisprudence citée). Il a notamment abandonné la présomption selon
laquelle ces syndromes peuvent être surmontés par un effort de volonté
raisonnablement exigible (consid. 3.4 et 3.5 de l'arrêt cité) et introduit un
nouveau schéma d'évaluation au moyen d'indicateurs en lieu et place de
l’ancien catalogue de critères (consid. 4 de l'arrêt cité). Cette modification
jurisprudentielle n’influe cependant pas sur la jurisprudence relative à
l’art. 7 al. 2 LPGA qui requiert la seule prise en compte des conséquences
de l’atteinte à la santé et qui impose un examen objectivé de l’exigibilité,
étant précisé que le fardeau de la preuve matérielle incombe à la
personne requérante (consid. 3.7 de l’arrêt cité). Cette jurisprudence doit
également être suivie lorsqu’est litigieux le droit à des indemnités
journalières fondé sur la LAMal, dès lors que la notion d’incapacité de
travail doit s’interpréter de la même manière dans les différentes
branches des assurances sociales.

- 19 -
La preuve d’un trouble somatoforme douloureux suppose, en
premier lieu, que l’atteinte soit diagnostiquée par l’expert selon les règles
de l’art, en tenant compte en particulier du critère de gravité inhérent à ce
diagnostic et en faisant référence aux limitations fonctionnelles
constatées. Le diagnostic doit également résister à des motifs
d’exclusion ; il y a ainsi lieu de conclure à l’absence d’une atteinte à la
santé ouvrant le droit aux prestations d’assurance si les limitations liées à
l’exercice d’une activité résultent d'une exagération des symptômes ou
d'une constellation semblable, et ce même si les caractéristiques d'un
trouble somatoforme douloureux au sens de la classification sont réalisées
(consid. 2.2 de l'arrêt cité ; TF 8C_562/2014 du 29 septembre 2015 consid.
8.2). Des indices d'une telle exagération apparaissent notamment en cas
de discordance entre les douleurs décrites et le comportement observé,
l'allégation d'intenses douleurs dont les caractéristiques demeurent
vagues, l'absence de demande de soins, de grandes divergences entre les
informations fournies par le patient et celles ressortant de l'anamnèse, le
fait que des plaintes très démonstratives laissent insensible l'expert, ainsi
que l'allégation de lourds handicaps malgré un environnement psycho-
social intact. A lui seul, un simple comportement ostensible ne permet pas
de conclure à une exagération.
Une fois le diagnostic posé, la capacité de travail réellement
exigible doit être examinée au moyen d’un catalogue d’indicateurs,
appliqué en fonction des circonstances du cas particulier et répondant aux
exigences spécifiques de celui-ci (consid. 4.1.1 de l’arrêt cité).
Cette grille d’évaluation comprend un examen du degré de
gravité fonctionnel de l’atteinte à la santé, avec notamment une prise en
considération du caractère plus ou moins prononcé des éléments
pertinents pour le diagnostic, du succès ou de l’échec d’un traitement
dans les règles de l’art, d’une éventuelle réadaptation ou de la résistance
à une telle réadaptation, et enfin de l’effet d’une éventuelle comorbidité
sur les ressources adaptatives de l’assuré. Il s’agit également de tenir
compte de la structure de personnalité, des capacités inhérentes à la
personnalité de l’assuré et d’éventuels troubles de la personnalité de

- 20 -
l’assuré, ainsi que du contexte social. Sur ce dernier point, le Tribunal
fédéral souligne, d’une part, que dans la mesure où des contraintes
sociales ont directement des conséquences fonctionnelles négatives, elles
doivent être, comme par le passé, mises de côté ; d’autre part, des
ressources mobilisables par l’assuré peuvent être tirées du contexte de vie
de ce dernier, ainsi le soutien dont il bénéficie dans son réseau social
(consid. 4.3 de l’arrêt cité).
La grille d’évaluation de la capacité résiduelle de travail
comprend également un examen de la cohérence entre l’analyse du degré
de gravité fonctionnel, d’une part, et la répercussion de l’atteinte dans les
différents domaines de la vie et le traitement suivi, d’autre part. Il s’agit
plus précisément de déterminer si l’atteinte à la santé se manifeste de la
même manière dans l’activité professionnelle (pour les personnes sans
activité lucrative, dans l’exercice des tâches habituelles) et dans les autres
domaines de la vie. Il est notamment recommandé de faire une
comparaison avec le niveau d’activité sociale avant l’atteinte à la santé. Il
s’agit également de vérifier si des traitements sont mis à profit ou, au
contraire, sont négligés. Cela ne vaut toutefois qu’aussi longtemps que le
comportement en question n’est pas influencé par la procédure en
matière d’assurance en cours. On ne peut pas conclure à l’absence de
lourdes souffrances lorsqu’il est clair que le fait de ne pas recourir à une
thérapie recommandée et accessible ou de ne pas s’y conformer doit être
attribué à une incapacité (inévitable) de l’assuré de comprendre sa
maladie. De manière similaire, le comportement de l’assuré dans le cadre
de sa réadaptation professionnelle (par soi-même) doit être pris en
considération. Dans ce contexte également, un comportement incohérent
est un indice que la limitation invoquée serait due à d’autres raisons qu’à
une atteinte à la santé assurée (consid. 4.4 de l’arrêt cité).
c) Le juge apprécie librement les preuves, sans être lié par des
règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse
de celles-ci (cf. art. 61 let. c LPGA). Dans le domaine médical, le juge doit
examiner de manière objective tous les moyens de preuves, quelle qu'en
soit la provenance, avant de décider si les documents à disposition

- 21 -
permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux (TF
9C_168/2007 du 8 janvier 2008 consid. 4.2).
Si les rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut
trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer
les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt que sur une
autre. L'élément déterminant pour la valeur probante d'un rapport médical
n'est ni son origine, ni sa désignation, mais son contenu (TF 8C_862/2008
du 19 août 2009 consid. 4.2). A cet égard, il importe que les points
litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se
fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération
les plaintes de la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine
connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte médical et
l'appréciation de la situation médicale soient claires, enfin que les
conclusions du rapport soient dûment motivées (ATF 133 V 450 consid.
11.1.3 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_862/2008 précité consid. 4.2 ;
9C_773/2007 du 23 juin 2008 consid. 2.1 ; 9C_168/2007 précité
consid. 4.2).
Un rapport médical qui émane d'un service médical régional
au sens de l'art. 59 al. 2bis LAI, a valeur probante s'il remplit les exigences
requises par la jurisprudence sur le contenu des rapports médicaux
rappelées ci-dessus (TF 9C_600/2010 du 21 janvier 2011 consid. 2 ; TFA I
573/04 du 10 novembre 2005 consid. 5.2 ; I 523/02 du 28 octobre 2002
consid. 3). Les avis médicaux du SMR ont pour fonction d'opérer la
synthèse des renseignements médicaux versés au dossier et de prodiguer
des recommandations quant à la suite à donner au dossier sur le plan
médical. En tant qu'il ne contient aucune observation clinique, il se
distingue d'une expertise médicale (art. 44 LPGA) ou d'un examen médical
auquel il arrive au SMR de procéder (art. 49 al. 2 RAI [règlement du 17
janvier 1961 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.201]) ; en raison de leurs
fonctionnalités différentes, ces différents documents ne sont d'ailleurs pas
soumis aux mêmes exigences formelles. On ne saurait toutefois dénier
toute valeur probante aux rapports de synthèse du SMR, dès lors qu'ils
contiennent des informations utiles à la prise de décision pour

- 22 -
l'administration ou les tribunaux, sous forme d'un résumé de la situation
médicale et d'une appréciation de celle-ci (TF 9C_542/2011 du 26 janvier
2012 consid. 4.1).
Les constatations émanant de médecins consultés par l’assuré
doivent être admises avec réserve ; il faut en effet tenir compte du fait
que, de par la position de confidents privilégiés que leur confère leur
mandat, les médecins traitants ont généralement tendance à se prononcer
en faveur de leurs patients ; il convient dès lors en principe d’attacher plus
de poids aux constatations d’un expert qu’à celles du médecin traitant
(ATF 125 V 351 consid. 3b/cc et les références citées ; TF 8C_407/2014 du
23 mars 2015 consid. 4.2 et 8C_862/2008 précité consid. 4.2 ; TFA I
554/01 du 19 avril 2002 consid. 2a).
d) En l’espèce, dans la mesure où les experts ont retenu, sur
la base des anciens critères, que la fibromyalgie affectant la recourante ne
présentait aucun caractère incapacitant, il convient d’examiner si
l’application de la nouvelle jurisprudence conduit à une appréciation
différente. Il y a en particulier lieu d’examiner si les expertises mises en
œuvre selon les anciens standards de procédure, qui ne perdent pas
d’emblée toute valeur probante, permettent ou non une appréciation
concluante du cas à l’aune des indicateurs déterminants.
Il est d’abord douteux que le diagnostic des troubles dont
souffre la recourante ait été posé selon les règles de l’art au sens où l’a
précisé la jurisprudence précitée (ATF 141 V 281 consid. 2.2). Les
médecins ne sont pas unanimes quant au diagnostic précis. Si certains
praticiens ont retenu la fibromyalgie, tels le Dr F.________ ou le Dr
S.________, d’autres, à l’instar des Dr J.________ et W.________, de la
Fondation [...] ou du Dr L.________, ont posé le diagnostic de trouble
somatoforme douloureux persistant. Ces deux affections ne sont pourtant
pas équivalentes dans la mesure où l’une est de nature rhumatologique et
l’autre psychiatrique. Ces troubles font notamment l’objet de rubriques
distinctes dans la classification internationale des maladies (CIM-10), la
fibromyalgie (M79.7) au chapitre des maladies du système ostéo-

- 23 -
articulaire, des muscles et du tissu conjonctif et le syndrome douloureux
somatoforme persistant (F45.4) à celui des troubles mentaux et du
comportement. En outre, ces diagnostics ont été posés sans motivation
suffisante de la gravité des atteintes ni référence aux limitations
fonctionnelles constatées. Contrairement à ce qu’allègue la recourante, il
ne paraît pas établi déjà à ce stade qu’elle souffre d’une fibromyalgie
et/ou d’un trouble somatoforme douloureux. Il convient de procéder à une
instruction complémentaire sur le plan médical pour déterminer dans un
premier temps le diagnostic qui peut être posé dans les règles de l’art.
Dans l’hypothèse où un tel diagnostic est posé, il convient
ensuite d’examiner, au moyen du catalogue d’indicateurs proposé par le
Tribunal fédéral, la capacité de travail réellement exigible de l’intéressée.
Or, les expertises médicales auxquelles l’intimée s’est référée pour dénier
à la recourante le droit aux prestations de l’assurance-invalidité sont
insuffisantes pour apprécier le cas à l’aune de ces indicateurs.
Ainsi, l’expertise rhumatologique du Dr F.________ retient le
diagnostic de fibromyalgie tout en constatant l’absence de toutes
limitations fonctionnelles dans l’activité habituellement exercée ou toute
autre activité, ce qui paraît contradictoire. En outre, il n’examine pas dans
la discussion la cohérence entre le diagnostic posé et la répercussion des
atteintes dans les différents domaines de la vie. Quant à l’expertise
psychiatrique du Dr L.________, la partie « discussion », particulièrement
sommaire, ne confronte pas le diagnostic de trouble somatoforme
douloureux avec les différents indicateurs. En effet, ce praticien, qui s’est
visiblement contenté de l’ancienne présomption que ce trouble était
surmontable avec un effort raisonnable de volonté, ne confronte
pratiquement pas la gravité du trouble avec sa répercussion dans les
différents domaines de la vie et le traitement suivi. De plus, il apparaît par
exemple que la recourante s’est pratiquement retirée de toute vie sociale,
vivant pratiquement recluse chez elle et ne sortant que très
occasionnellement et toujours accompagnée, ce dont l’expert ne tient
pratiquement pas compte.

- 24 -
Enfin, les conclusions des deux expertises ne sont pas
complètement superposables et il manque une partie commune issue d’un
consilium qui pourrait établir si la recourante présente ou non une
capacité de travail, dans quel type d’activité et pour quel taux.
En définitive, les éléments médicaux figurant au dossier,
singulièrement les expertises ordonnées par l’intimée, ne permettent pas
de déterminer si, au regard des critères posés par la jurisprudence du
Tribunal fédéral, les troubles dont souffre la recourante ont un caractère
incapacitant.
Dans la mesure où une nouvelle expertise médicale devra être
mise en œuvre, il n’est pas nécessaire d’examiner les autres griefs – en
particulier ceux ayant trait à l’absence de participation de la recourante au
choix des experts et à la formulation du questionnaire – soulevés par la
recourante à l’encontre des expertises ordonnées par l’intimée.
e) Selon le principe inquisitoire qui régit la procédure dans le
domaine des assurances sociales, il revient au premier chef à l’autorité
intimée de mettre en œuvre les mesures d’instruction nécessaires
auxquelles elle se doit de procéder afin de constituer un dossier complet
sur le plan médical (cf. art. 43 al. 1 et 2 LPGA ; voir également art. 57 al. 1
let. f LAI et art. 69 RAI en relation avec l’AI ; ATF 137 V 210 ; cf. aussi la
note de Bettina Kahil-Wolff, in : JdT 2011 I 215 à propos de cet arrêt). Un
renvoi à l’administration est en principe possible lorsqu’il s’agit de
trancher une question qui n’a jusqu’alors fait l’objet d’aucun
éclaircissement, ou lorsqu’il s’agit d’obtenir une clarification, une précision
ou un complément quant à l’avis des experts interpellés par l’autorité
administrative (ATF 137 V 210 consid. 4.4.1.4 et 4.4.1.5). Tel est le cas en
l'espèce.
Il y a donc lieu de renvoyer la cause à l’intimée afin qu’une
nouvelle expertise médicale soit mise en œuvre. Il appartiendra en
particulier aux experts de préciser les diagnostics de fibromyalgie et de
trouble somatoforme douloureux ainsi que d’examiner leur effet

- 25 -
incapacitant à la lumière de la récente jurisprudence du Tribunal fédéral
(ATF 141 V 281, commenté par Thomas Gächter/Michael E. Meier,
Schmerzrechtsprechung 2.0, in : Jusletter du 29 juin 2015 ; cf. également
lettre circulaire du 7 juillet 2015 AI n° 334 de l’Office fédéral des
assurances sociales). Compte tenu des circonstances, il convient de
procéder à une expertise bi-disciplinaire (psychiatrique et rhumatologique)
avec possibilité pour ces spécialistes de s’adjoindre d’autres médecins si
cela s’avère nécessaire en fonction de l’évolution de l’état de santé de la
recourante.
Toutes autres conclusions, en particulier portant sur le
paiement des indemnités journalières dues depuis le 1er mai 2014 jusqu’à
l’épuisement du droit, doivent être rejetées à ce stade, l’instruction devant
être complétée de manière à ce que l’intimée statue à nouveau.
Au vu du sort du recours, il convient enfin de rejeter par
appréciation anticipée des preuves la requête de la recourante tendant à
l’audition de son époux et de ses enfants en qualité de témoins (cf. à ce
sujet ATF 140 I 285 consid. 6.3.1).
5. Il convient en dernier lieu d’examiner le droit de la recourante
à bénéficier de l’assistance gratuite d’un conseil juridique dans le cadre de
la procédure d’opposition devant Hotela.
a) Dans la procédure administrative en matière d'assurances
sociales, l'assistance gratuite d'un conseil juridique est accordée au
demandeur lorsque les circonstances l'exigent (art. 37 al. 4 LPGA). La
LPGA a ainsi introduit une réglementation légale de l'assistance juridique
dans la procédure administrative (ATF 131 V 153 consid. 3.1; TF
9C_489/2012 du 18 février 2013 consid. 2 ; Kieser, ATSG-Kommentar, 3e
éd., 2015, n° 27 ad art. 37).
Le point de savoir si les conditions de l'assistance sont
réalisées doit être examiné à l'aune de critères plus sévères dans la
procédure administrative que dans la procédure judiciaire. En effet, l'art.

- 26 -
61 let. f LPGA, applicable à la procédure judiciaire, parle d'accorder
l'assistance judiciaire gratuite lorsque les circonstances le « justifient »,
tandis que l'art. 37 al. 4 LPGA, applicable à la procédure administrative,
parle d'accorder l'assistance gratuite d'un conseil juridique lorsque les
circonstances « l'exigent » (TF 9C_964/2010 du 30 mai 2011 consid. 3 ;
voir aussi TF I 127/07 du 7 janvier 2008 consid. 4.3 ; TFA I 676/04 du 30
mars 2006 consid. 6.2 ; Kieser, op. cit., n° 30 et 35 ad art. 37).
b) Selon la jurisprudence, le point de savoir si l'assistance d'un
avocat est nécessaire doit être tranché d'après les circonstances
concrètes objectives et subjectives. Pratiquement, il faut se demander
pour chaque cas particulier si, dans des conditions semblables et dans
l'hypothèse où le requérant ne serait pas dans le besoin, l'assistance d'un
avocat serait judicieuse, compte tenu du fait que l'intéressé n'a pas lui-
même des connaissances juridiques suffisantes et que l'intérêt au
prononcé d'un jugement justifierait la charge des frais qui en découlent
(ATF 130 I 180 consid. 2 ; TF 8C_297/2008 du 23 septembre 2008 consid.
3.2 ; TF I 127/07 du 7 janvier 2008 consid. 4.2 et les références citées).
L'assistance d'un avocat s'impose uniquement dans les cas
exceptionnels où il est fait appel à un avocat parce que des questions de
droit ou de fait difficiles rendent son assistance apparemment nécessaire
et qu'une assistance par le représentant d'une association, par un
assistant social ou d'autres professionnels ou personnes de confiance
d'institutions sociales n'entre pas en considération (ATF 132 V 200 consid.
4.1).
A cet égard, il y a lieu de tenir compte des circonstances du
cas d'espèce, de la particularité des règles de procédure applicables, ainsi
que des spécificités de la procédure administrative en cours. En
particulier, il faut mentionner, en plus de la complexité des questions de
droit et de l'état de fait, les circonstances qui tiennent à la personne
concernée, comme sa capacité de s'orienter dans une procédure. Dès lors,
le fait que l'intéressé puisse bénéficier de l'assistance de représentants
d'associations, d'assistants sociaux ou encore de spécialistes ou de

- 27 -
personnes de confiance œuvrant au sein d'institutions sociales permet
d'inférer que l'assistance d'un avocat n'est ni nécessaire ni indiquée. En
règle générale, l'assistance gratuite est nécessaire lorsque la procédure
est susceptible d'affecter d'une manière particulièrement grave la
situation juridique de l'intéressé. Sinon, une telle nécessité n'existe que
lorsqu’à la relative difficulté du cas s'ajoute la complexité de l'état de fait
ou des questions de droit, à laquelle le requérant n'est pas apte à faire
face seul (ATF 130 I 180 consid. 2.2 et les références citées ; TF
8C_297/2008 du 23 septembre 2008 consid. 3.3).
c) En l’occurrence, l’intimée a rejeté la demande d’assistance
juridique déposée par la recourante après avoir rendu une décision
formelle mettant fin à ses prestations dès le 30 avril 2014. Le litige sur le
fond porte sur le paiement des indemnités journalières jusqu’à
l’épuisement du droit de la recourante. Selon la jurisprudence, un litige
portant sur le droit à une rente d’invalidité n’est pas susceptible d’affecter
de manière particulièrement grave la situation juridique de l’assuré, mais
a en revanche une portée considérable (TF I 127/07 du 7 janvier 2008
consid. 5.2.1 et 9C_105/2007 du 13 novembre 2007 consid. 3.1 ; TFA I
319/05 du 14 août 2006 consid. 4.2.1). Cette jurisprudence valant à plus
forte raison s’agissant du droit au paiement d’un solde d’indemnités
journalières, limité de toute manière à 720 jours par le règlement d’Hotela,
la nécessité de l’assistance d’un conseil juridique gratuit ne peut donc être
admise d’emblée, mais n’existe que si l’état de fait ou les questions de
droit sont complexes au point de l’exiger.
La recourante soutient d’abord qu’elle maîtrise mal le français
et qu’elle a des compétences intellectuelles insuffisantes pour comprendre
la procédure. Or, selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, le fait pour un
assuré de ne pas avoir un niveau de formation et des connaissances de la
langue française suffisants pour contester seul une décision de refus de
prestations suffit à considérer qu’une assistance est nécessaire, mais ne
permet pas de justifier en soi l’assistance d’un avocat comme requis en
l’espèce, ce point devant être examiné au regard de la difficulté du point

- 28 -
de vue objectif (TF 9C_105/2007 du 13 novembre 2007 consid. 3.2 et
9C_486/2013 du 2 décembre 2013 consid. 3.2.1).
Or, force est de constater qu’au regard de la jurisprudence, la
cause ne soulève pas de difficultés particulières à ce stade de la
procédure.
Dans le cas particulier, le seul fait qu’il existe des rapports
médicaux contradictoires quant à l’état de santé de la recourante ou que
la jurisprudence au sujet du caractère incapacitant de la fibromyalgie,
respectivement des troubles somatoformes douloureux, qui a encore
récemment évolué, soit particulièrement complexe ne suffit pas à
considérer que l’assistance d’un avocat d’office soit indispensable. Ces
questions relèvent principalement de l’appréciation médicale et ne sont
pas en soi une source de complexité excessive.
Certes, la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal
du canton du Valais a admis, dans un arrêt du 11 juin 2013 (publié in RVJ
2014, p. 107 ss) dont se prévaut la recourante, l’assistance gratuite d’un
conseil juridique dans le cas d’une assurée souffrant de troubles
somatoformes douloureux. La Cour valaisanne a en particulier considéré
que les questions de droit relatives au caractère invalidant de cette
affection rendaient la cause relativement complexe. Toutefois, la situation
présentait des différences avec celle de la recourante dans la mesure où
le litige portait sur la suppression du droit à la rente dont bénéficiait une
assurée depuis plusieurs années et que les ressources de cette assurée
pour comprendre les enjeux paraissaient plus limitées. A cet égard, il ne
faut pas perdre de vue que, même si l’un des experts a qualifié
l’intelligence de la recourante de « limite », cette dernière a exercé une
activité lucrative pendant plusieurs années et ne paraît pas avoir eu
besoin d’aide pour gérer ses affaires personnelles. A cela s’ajoute qu’il
s’agit en l’espèce d’un litige avec l’assureur pour la perte de gain en cas
de maladie dont les enjeux sont moins importants.

- 29 -
Enfin, bien qu’injustifiées, les difficultés qu’a eues la
recourante pour obtenir son dossier complet ne sauraient justifier en elles-
mêmes l’assistance d’un avocat. On relève à cet égard qu’au vu du
contenu de son courrier à Hotela du 14 juillet 2014, le Dr Z.________ paraît
avoir eu connaissance du contenu de l’expertise du Dr L.________ peu
après l’intimée.
d) En définitive, il y a lieu de retenir que l'assistance d'un
avocat n'était pas nécessaire à l’assurée pour défendre ses intérêts
devant l'autorité intimée. Il en résulte qu’Hotela n'a pas violé le droit
fédéral en rejetant la demande d'assistance juridique. Le recours doit en
conséquence être rejeté en ce qui concerne ce grief et la décision rendue
le 23 janvier 2015 par l’intimée confirmée.
6. a) Il n'y a pas lieu de percevoir des frais de justice, la
procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA).
b) Obtenant partiellement gain de cause, la recourante,
assistée d'un mandataire professionnel, a par ailleurs droit à des dépens
(art. 61 let. g LPGA et 55 al. 1 LPA-VD, applicable sur renvoi de l’art. 99 al.
1 LPA-VD). Selon l’art. 11 TFJDA (tarif des frais judiciaires et des dépens en
matière administrative du 28 avril 2015 ; RSV 173.36.5.1), les honoraires
sont fixés d’après l’importance et la complexité du litige, sans égard à la
valeur litigieuse, et sont en règle générale compris entre 500 et 10'000
francs.
En l’espèce, l’importance et la complexité du litige justifient
l’allocation d’une indemnité de 2'000 fr. à titre de dépens, portée à la
charge de l’intimée.
c) Lorsqu'une partie a été mise au bénéfice de l'assistance
judiciaire, les frais judiciaires, ainsi qu'une équitable indemnité au conseil
juridique désigné d'office pour la procédure, sont supportés par le canton
(art. 122 al. 1 let. a et b CPC [code fédéral de procédure civile du 19
décembre 2008 ; RS 272], applicable par renvoi de l'art. 18 al. 5 LPA-VD).

- 30 -
L'octroi de l'assistance judiciaire ne libère toutefois que provisoirement la
partie qui en bénéficie du paiement des frais judiciaires et des
indemnités ; celle-ci est en effet tenue à remboursement dès qu'elle est en
mesure de le faire (art. 123 CPC, applicable par renvoi de l'art. 18 al. 5
LPA-VD).
La recourante dispose, au titre de l'assistance judiciaire, de la
commission d'office d'un avocat, en la personne de Me Laure Chappaz. Me
Chappaz a produit le 23 mai 2016 le relevé des opérations effectuées pour
le compte de la recourante, lesquelles font état de 19.6 heures d’avocat et
311 fr. 80 de débours pour l’affaire AM 47/14, du 18 décembre 2014 au 17
mai 2016, et de 10.4 heures d’avocat et 69 fr. 90 de débours pour l’affaire
AM 5/15, du 25 février 2015 au 11 mai 2016.
Après examen de ces opérations au regard de la conduite du
procès, il apparaît que certaines d’entre elles ne sauraient rentrer dans le
cadre de l’accomplissement du mandat confié. Ainsi, dans le cadre du
litige AM 47/14, il n’y a pas lieu de tenir compte d’éventuelles opérations
postérieures à la présente décision (par 0.9 heures) ainsi que des débours
(par 120 fr.) relatifs à un trajet Aigle – Lausanne (43.7 km) dont le motif
n’est au surplus pas précisé. S’agissant du litige AM 5/15, le temps
consacré à la rédaction des écritures, de 5 heures pour le recours et 1.5
heures pour les déterminations, doit être réduit à respectivement 3 heures
et 1 heure, la question de l’assistance juridique ne revêtant pas une
complexité particulière ni dans les faits à alléguer ni dans les questions
juridiques soulevées. En outre, il convient également de retrancher les
opérations postérieures au présent jugement (soit 0.4 pour la lecture et
0.4 pour la lettre à la cliente).
Au final, il faut donc retenir 18.7 heures pour l’affaire AM 47/14
et 7.1 heures pour l’affaire AM 5/15 soit un total de 25.8 heures auxquelles
il convient d’ajouter les débours par 261 fr. 70 et la TVA à 8 %, de telle
sorte que l’indemnité doit être arrêtée à 5'277 fr. 20.

- 31 -
Cette rémunération n’est que partiellement couverte par les
dépens devant être acquittés par l’intimée, de sorte que le solde à hauteur
de 3'277 fr. 20 est provisoirement supporté par l’Etat (cf. art. 122 al. 2 in
fine CPC, également applicable par renvoi).
La recourante est rendue attentive au fait qu'elle est tenue de
rembourser la somme de 3'277 fr. 20 dès qu'elle sera en mesure de le
faire en vertu de l’art. 123 al. 1 CPC précité. Il incombera au Service
juridique et législatif d’en fixer les modalités (cf. art. 5 RAJ).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est partiellement admis.
II. La décision sur opposition rendue le 17 novembre 2014 par
Hotela Assurances SA mettant fin à ses prestations en faveur
de T.________ avec effet au 30 avril 2014 est annulée, la cause
lui étant renvoyée pour instruction complémentaire dans le
sens des considérants.
III. La décision rendue le 23 janvier 2015 par Hotela Assurances
SA refusant à T.________ le bénéfice de l’assistance juridique
dans la procédure administrative est confirmée.
IV. Hotela Assurances SA versera à T.________ une indemnité de
2'000 fr. (deux mille francs) à titre de dépens.
V. L’indemnité d’office de Me Laure Chappaz, conseil de la
recourante, est arrêtée à 5'277 fr. 20 (cinq mille deux cent
septante-sept francs et vingt centimes), débours et TVA
compris.

- 32 -
VI. Le montant de 3'277 fr. 20 (trois mille deux cent septante-sept
francs et vingt centimes), non couvert par les dépens, est
provisoirement mis à la charge de l’Etat.
VII. La bénéficiaire de l'assistance judiciaire est, dans la mesure de
l'art. 123 CPC applicable par renvoi de l'art. 18 al. 5 LPA-VD,
tenue au remboursement du solde de l'indemnité du conseil
d'office mis à la charge de l'Etat.
Le président : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Laure Chappaz (pour la recourante),
- Me Didier Elsig (pour l’intimée),
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :