vd_gerichte · ZE17.028952 · 2018-10-26 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 39/17 - 44/2018
ZE17.028952
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 26 octobre 2018
____________________
Composition : Mme BRÉLAZ BRAILLARD, présidente
Mmes Röthenbacher et Di Ferro Demierre, juges
Greffière : Mme Berseth Béboux
*****
Cause pendante entre :
A.Z.________, à [...], recourant, représenté par Swiss Claims Network SA, à
Fribourg,
et
L.________, à [...], intimée.
_______________
Art. 6 LPGA ; art. 67 et 72 al. 2 LAMal
402

- 2 -
E n f a i t :
A. A.Z.________ (ci-après : l'assuré ou le recourant), né en […],
travaille pour le compte de la société W.________, à [...], dont son frère,
B.Z.________, est l’administrateur unique, avec droit de signature
individuelle. Par le biais d’un contrat collectif conclu par son employeur,
l’assuré bénéficie d'une assurance perte de gain maladie auprès de
L.________, membre K.________ (ci-après : L.________ ou l'intimée). Il est
également assuré contre les accidents professionnels et non
professionnels auprès de la Caisse nationale suisse d'assurance contre les
accidents (ci-après : la CNA).
Le 5 mars 2012, l'assuré a été victime d'un accident sur son
lieu de travail. Aux termes de la déclaration de sinistre du 23 mars 2012 à
l’assureur-accidents, l'intéressé s'est blessé au dos en manipulant un
engin de chantier. Les premiers soins ont été donnés par les F.________ (ci-
après : F.________). La CNA a pris en charge le cas.
Dans un rapport médical du 10 avril 2012 à la CNA, la
DresseJ.________, médecin aux F.________, a posé le diagnostic de
traumatisme du rachis lombaire et des muscles paravertébraux, attestant
une totale incapacité de travail du 5 au 9 mars 2012, avec reprise en plein
dès le 10 mars 2012.
Dans un rapport du 25 juillet 2012 au Dr V.________, médecin
traitant, le Dr C.________, Chef de clinique au Service de rhumatologie du
B.________ (ci-après : B.________), a mis en évidence un status après
contusion dorsolombaire le 5 mars 2012, une dysfonction de la sacro-
iliaque droite, des séquelles de Scheuermann étagé et des discopathies
lombaires basses. Suspectant une atteinte des sacro-iliaques, le médecin a
demandé un examen complémentaire par IRM et attesté une incapacité de
travail jusqu'à la prochaine consultation. Le 30 août 2012, le Dr C.________
a indiqué que l'IRM des sacro-iliaques avait confirmé une synovite avec
des irrégularités et des érosions sur le versant iliaque de la sacro-iliaque

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droite et un œdème pouvant très bien entrer dans le contexte d'une
spondylarthropathie.
Dans un avis du 23 octobre 2012 et après examen de l'assuré,
le Dr S.________, médecin conseil de la CNA, a posé l'appréciation suivante
:
« (…)
L'examen clinique est dominé par un comportement douloureux.
Objectivement, la musculature para-vertébrale est tendue dans
toute la région lombaire dont la palpation superficielle est
diffusément douloureuse. La flexion antérieure du tronc est
nettement limitée alors que la projection postérieure, les inclinaisons
latérales et les rotations sur l'axe sont plus libres, le patient faisant
valoir des douleurs lombaires basses, prédominant à droite. On note
une ébauche d'inversion du rythme lombo-pelvien au redressement
du tronc. Les changements de position sont lentement effectués
chez un patient qui grimace et se plaint, tandis que la station assise
prolongée est soutenue sans gêne apparente. La sollicitation de la
sacro-iliaque droite est électivement douloureuse. La manœuvre de
Lasègue entraîne rapidement des douleurs à la face postérieure des
cuisses mais elle n'est pas bloquée. Les ROT [réflexes ostéo-
tendineux] sont vifs et symétriques. Il n'y a pas de déficit
neurologique aux membres inférieurs.
Si un substrat anatomo-pathologique ne fait guère de doute, une
certaine majoration des symptômes est également évidente chez un
patient qui ne fait pas bonne impression.
On va quand même essayer de l'aider en l'adressant à la X.________
[X.________] où il conviendra également de préciser le diagnostic. Au
terme de ce séjour, la responsabilité de l'assurance-accident ne
devrait plus être engagée. »
Dans un rapport du 6 décembre 2012 au Dr C.________ qui
l’avait sollicité, le Dr Q.________, Médecin Chef au Service de rhumatologie
du B.________, a posé les diagnostics de très vraisemblable spondylarthrite
HLA-B27 négatif avec sacro-iléite bilatérale et syndrome inflammatoire,
ainsi que de status après exacerbation des symptômes après un
traumatisme sur chute en mars 2012. A l’issue de sa consultation, le
rhumatologue a retenu qu’à l’anamnèse, on ne retrouvait aucun élément
en faveur d’une spondylarthropathie, tant sur le plan systémique que
familial. L’examen clinique avait également été peu relevant, sans
évidence clinique de sacro-iléite. Par contre, les examens biologiques
montraient un syndrome inflammatoire avec une vitesse de sédimentation
à 32 et une CRP à 31, le HLA-B27 étant absent. Le Dr Q.________ estimait

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que l’ensemble de ces éléments permettaient raisonnablement de retenir
le diagnostic de probable spondylarthropaghie HLA-B27 négatif ;
cependant, comme il demeurait des doutes, il a proposé de recontrôler
ultérieurement le syndrome inflammatoire pour vérifier s’il persistait et s’il
n’était pas associé à une infection intercurrente.
L'assuré a séjourné à la X.________ (ci-après : X.________) du 4
au 28 décembre 2012. Dans ce cadre, il a fait l'objet d'un examen de
l'appareil locomoteur, d'un examen psychiatrique et d'un programme de
physiothérapie. Il a également subi une radiographie de la colonne
lombaire et une IRM de la colonne lombaire et sacro-iliaque les 20 et 27
décembre 2012. Aux termes du consilium psychiatrique du 7 décembre
2012, la Dresse G.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, a
constaté l’absence de diagnostic psychiatrique. Dans un rapport du 12
décembre 2012 établi à l’issue de la consultation de l’appareil locomoteur
du 7 décembre 2012, la Dresse H.________, spécialiste en médecine interne
et rhumatologie, s’est déterminée en ces termes :
« (…)
L’anamnèse n’évoque à aucun moment un rhumatisme
inflammatoire sous-jacent. Les lombalgies sont mécaniques ; il n’y a
pas de raideur matinale, ni de réveil nocturne ; on ne retrouve pas
de signe d’atteinte périphérique ni enthésitique ; il n’y a pas de
réponse aux AINS [anti-inflammatoires non stéroïdiens].
L’examen clinique est normal, hormis la reproduction des douleurs à
la palpation de la jonction lombo-sacrée, en ilio-lombaire droit et de
la région de la sacro-iliaque droite. Il n’y a pas de signe radiculaire et
les amplitudes du rachis lombaire et cervical sont conservées.
L’imagerie en particulier l’IRM des sacro-iliaques montre quelques
signes d’une inflammation. Toutefois ces signes sont modestes, et
les images radiologiques ne devraient pas être valorisées dans un
contexte clinique paraissant être purement mécanique. Au plan
biologique, il n’y a pas d’important syndrome inflammatoire (VS
21mm/h et CRP 5,7 mg/l. Le HLA B27 est absent.
A l’heure actuelle, on n’a pas suffisamment d’argument permettant
de retenir un diagnostic de spondylarthropathie à l’origine des
plaintes sur la seule base de l’imagerie, en l’absence de clinique
convaincante et de la négativité du HLA B27. En outre, avant le
traumatisme, le patient dit n’avoir jamais souffert de lombalgies ni
d’autres plaintes ostéo-articulaires. Les douleurs sont apparues
après un traumatisme avec une contusion lombaire. Il s’agit ici enfin
de rechercher d’autres facteurs que somatiques à l’origine de la
mauvaise évolution, en particulier les facteurs personnels et
contextuels. »

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Dans un avis de sortie du 27 décembre 2012, la X.________ a
retenu les diagnostics de lombalgies chroniques, de contusion lombaire le
8 mars 2012 et de discrets troubles lombaires dégénératifs.
Dans un rapport de synthèse du 28 janvier 2013, les Drs
M.________, chef de clinique et P.________, médecin-assistant auprès du
département de réadaptation de l’appareil locomoteur de X.________, ont
posé les diagnostics de contusion lombaire le 8 [recte : 5] mars 2012, de
discrets troubles lombaires dégénératifs, de séquelles de dystrophie
rachidienne de croissance lombaires et de suspicion de spondylarthrite
HLA B-27 négatif, au sujet de laquelle ils ont renvoyé à l’avis spécialisé de
la Dresse H.________. Les médecins ont attesté une totale incapacité de
travail du 4 décembre au 31 décembre 2012, une reprise de l'activité de
chapeur étant possible à 100% dès le 1er janvier 2013. Ils ont en outre
apprécié la situation en ces termes :
« Au total, 9 mois après une contusion lombaire, il persiste des
lombalgies. Le bilan radiologique a été complété par une IRM
lombaire avec des coupes sacro-iliaques le 27.12.2012, ne montrant
pas d'anomalie de signal évoquant une pathologie traumatique ou
compressive. On ne retrouve pas d'anomalie de signal sur les sacro-
iliaques. Le patient doit revoir le Dr Q.________ du B.________ dans le
cadre d'une suspicion de spondylarthrite. Les documents d'imagerie
ont été transmis au patient. Actuellement, la symptomatologie
annoncée ne peut être expliquée par les seules anomalies
rapportées sur l'IRM sacro-iliaque du 14.08.2012. Il n'y pas
d'élément évoquant une pathologie traumatique et par conséquent
pas d'indication à prolonger l'incapacité de travail pour ce qui
concerne l'accident. Des facteurs contextuels participent à
l'évolution difficile et la reprise de son activité va poser problème. »
La CNA a mis fin au versement des indemnités journalières au
31 décembre 2012.
A teneur d’une note téléphonique du 14 janvier 2013, l'assuré
a annoncé à la CNA qu'il avait tenté de reprendre le travail le matin même
mais que cela « n['allait] pas du tout ». Il se trouvait couché sur son
chantier, attendant que son patron puisse le reconduire à son domicile. Il
avait « très mal » et voulait « se reposer ».

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Dans un certificat du 21 janvier 2013, le Dr V.________ a attesté
une incapacité de travail à 100% dès le 14 janvier 2013 en raison de
maladie. Le médecin a prolongé l’arrêt de travail à 100% jusqu’au 2 juin
2013. L’assuré a ensuite repris son activité à 50% et a travaillé à ce taux
réduit tout au moins jusqu’au 15 janvier 2014, voire jusqu’au 30
septembre 2014, selon les affirmations de l’assuré dans son acte de
recours.
b) Le 14 février 2013, l'entreprise W.________ a annoncé
l'incapacité de travail de l'assuré à L.________, précisant que la maladie
consistait en problèmes de dos et que l'incapacité avait débuté le 14
janvier 2013 à 9h00.
Le Dr D.________, spécialiste en médecine interne générale et
médecin-conseil K.________, a examiné l’assuré le 4 mars 2013. Dans son
rapport du 5 mars 2013 à l’assureur-maladie, il s'est exprimé en ces
termes :
« Je suis en mesure de vous confirmer les faits suivants :
- L'assuré est très vraisemblablement porteur d'une affection
rhumatismale évolutive.
- La symptomatologie douloureuse a été exacerbée après un
traumatisme sur chute le 05 mars 2012 qui ne déploie plus ses
effets à l'heure actuelle.
- C'est à juste titre que la Suva a mis un terme à ses prestations
pour les suites de cet accident.
- Monsieur A.Z.________ n'est plus apte à reprendre son activité de
maçon et, l'affection étant évolutive et le traitement non encore
efficace, sa maladie n'est pas stabilisée. Dans ces conditions,
l'assurance AI ne peut intervenir pour un recyclage
professionnel.
Comme dernière information, je porte à votre attention que le
Docteur Q.________ a fait une demande auprès de l’assurance-
maladie de Monsieur A.Z.________ (O.________), pour un traitement
ciblé de l’affection en question.
L'assuré doit revoir le Docteur Q.________ le 26 mars prochain et
celui-ci lui fera connaître le planning de ce traitement.
Un rapport médical est à demander au Docteur Q.________ début juin
2013.
En attendant, l'incapacité de travail est justifiée jusqu'à cette date, à
100%. »

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L.________ a alloué à l'assuré des indemnités journalières pour
la période courant du 14 janvier au 30 avril 2013, compte tenu d'un délai
d'attente contractuel de 14 jours, pour un montant total de 14'456 fr. 85.
L'assureur a convoqué l'assuré le 13 mai 2013 à son agence
de Lausanne en vue d'un entretien, dont le contenu a été retranscrit dans
un procès-verbal du même jour, dûment signé par l’intéressé. L.________ a
également confié la surveillance de l’assuré à l’agence de détectives
privés R.________ du 13 au 17 mai 2013, puis durant la journée du
27 mai 2013. Dans un rapport d'observation non daté, le détective privé a
fait part de ses constatations quant à l’emploi du temps de l’assuré.
Le 10 juin 2013, L.________ est entrée en possession d’un
certificat médical établi le 21 mai 2013 au Département de l’appareil
locomoteur du B.________, attestant une reprise du travail à 50% dès le 3
juin 2013.
L'assuré a été convoqué une seconde fois le 24 juin 2013 dans
les locaux de L.________ à Lausanne. L'entretien a donné lieu au procès-
verbal suivant, dont chaque page a été signée par l'assuré :

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« Q : Confirmez-vous le contenu de votre déclaration du 13
mai 2013 ?
R : Oui.
Q : Quelle est l'évolution actuelle de votre situation médicale
et professionnelle ?
R : Depuis le 3 juin 2013, j'ai repris le travail auprès de mon
employeur à 50%. Je travaille en général les matinées de 08h00 à
12h00. Il m'arrive néanmoins parfois de travailler l'après-midi. Je me
permets de vous faire part de mon mécontentement quant à la
gestion de mon dossier. En effet, aujourd'hui j'ai été convoqué à
l'improviste. Je n'ai reçu aucune convocation écrite. Par ailleurs, je
n'ai pas reçu le versement de mes indemnités depuis le mois de mai
2013. Mon employeur et moi-même envisageons de résilier tous nos
contrats auprès de votre assurance.
Q. : Vous nous avez indiqué être lisseur de béton, mais
également occuper la fonction de chef d'équipe auprès de
l'entreprise W.________, dont vous êtes associés à 50% avec
votre frère B.Z.________. Confirmez-vous votre déclaration ?
R : Oui. Actuellement je m'occupe principalement des transports
pour l'entreprise. Cela consiste par exemple à effectuer le transport
des ouvriers d'un chantier à un autre, au moyen d'une camionnette.
Je m'occupe également de faire les achats de matériel et je me
déplace sur les réunions de chantier avec les architectes et d'autres
chefs d'équipe.
Q : Vous avez déclaré être parti en vacances au T.________ le
29 décembre 2012 durant une semaine, en famille et en
avion, et n'avoir, hormis ce voyage, jamais quitté votre
domicile ou la Suisse. Confirmez-vous votre déclaration ?
R : Oui.
Q : Le 13 mai 2013, vous nous avez indiqué avoir subi une
crise de maux de dos du 7 au 12 mai 2013. Vous auriez été
totalement incapable de bouger les deux premières journées
et une lente amélioration aurait ensuite été ressentie.
Confirmez-vous votre déclaration ?
R : Oui
Q : Ne devez-vous pas admettre avoir pris l'avion durant la
période en question ?
R : Non, en aucun cas. Je n'ai pas quitté la Suisse depuis fin 2012.
Q : Ne devez-vous pas admettre vous être rendus N.________,
notamment accompagné de votre frère B.Z.________ ?
R : Je ne me suis jamais rendu N.________. Je me suis rendu à [...],
mais cela remonte à plusieurs années en arrière.
Q : Nous vous présentons une photographie no 38. Qu'avez-
vous à dire ?
R : Cette photo a été prise à la plage [...] (à Lausanne). A la
réflexion, cette photo a été prise à B.C.________, je crois au mois de
mai 2013. J'y ai passé deux ou trois jours en compagnie de mes
amis, mais je ne tiens pas à vous communiquer leur identité. Vous
me demandez si mon frère B.Z.________ m'a accompagné lors de ce
voyage. Je ne m'en souviens pas.

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Q : Pouvez-vous nous indiquer quel a été votre emploi du
temps, le 13 mai, soit juste après notre entretien à l'agence
de Lausanne ?
R : Je ne m'en souviens plus mais je pense n'avoir rien fait de
spécial. Je suis certainement rentré à la maison, mais je n'ai aucun
souvenir précis. Pour répondre à votre question, je ne me rappelle
pas avec quel moyen de transport je suis rentré à mon domicile.
Q : Pouvez-vous nous indiquer quel a été votre emploi du
temps, le 14 mai 2913, soit le jour suivant notre premier
entretien ?
R : Non, je n'en ai aucun souvenir.
Q : Ne devez-vous pas admettre avoir travaillé toute la
journée en question, sur un chantier de villa de la commune
de M.N.________ ?
R : Non, jamais de la vie. Je ne connais pas la commune de
M.N.________ et je ne connais personne pouvant y résider. A la
réflexion, il est possible que je me sois rendu sur un chantier pour
une visite, mais notre entreprise compte tellement de chantiers
différents que je ne les connais pas tous de nom.
Pour répondre à votre question, j'ai effectué plusieurs visites de
chantier depuis le début de l'année 2013, seul ou accompagné de
mon frère. Je ne suis pas en mesure de vous donner un chiffre quant
au nombre de chantiers visités.
Ces visites consistent principalement à faire un état des lieux des
chantiers, notamment au début ou à la fin des travaux. Elles durent
entre 15 ou 60 minutes. Je n'ai pas forcément rendez-vous avec
quelqu'un lorsque je les effectue.
Q : Nous vous informons que votre présence a été observée
sur un chantier le 14 mai 2013, toute la journée. Qu'avez-
vous à dire ?
R : Rien. Je n'en ai aucun souvenir.
Q : Nous vous présentons une photo prise lors de votre
sortie du chantier. Qu'avez-vous à dire ?
R : A la réflexion, il est possible que je me sois trouvé sur un chantier
le jour en question mais je n'en ai aucun souvenir. Il est possible que
je m'y sois rendu pour faire un contrôle, mais je ne pense pas y être
resté toute la journée.
Vous me faites remarquer qu'à la date en question, je me trouvais
en arrêt maladie à 100%. Je vous réponds que mon médecin ne m'a
pas empêché de sortir faire des promenades ou des marches. Je ne
vois donc pas où est le problème.
Pour répondre à votre question, il s'agit vraisemblablement d'un
chantier W.________. Une fois encore, je ne vois pas où est le
problème.
Q : Vous nous avez déclaré avoir dû mettre un terme à toute
activité sportive depuis le mois de mars 2012 et être
incapable de soulever des poids, même inférieurs à 10 kg.
Qu'en est-il ?
R : Je confirme cela.
Q : Ne devez-vous pas admettre avoir pratiqué le ski au
début de l'année 2013, notamment en compagnie de votre
frère B.Z.________ ?

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R : Je ne me souviens pas avoir pratiqué le ski cette année, mais
c'est possible. Je n'ai rien d'autre à ajouter.
Q : Nous vous présentons une photographie no 30 sur laquelle
vous fréquentez une salle de fitness, soulevant des poids
excédant de loin les 10 kg indiqués. Qu'avez-vous à dire ?
R : Cette photo a été prise en Suisse dans un club de fitness près de
[...]. J'y ai uniquement fait un essai, j'ignore le nom et l'adresse de
ce centre. Je n'ai rien d'autre à dire. Je ne sais pas à quelle date
cette photo a été prise.
Q : Etes-vous certain que cette photo a été prise en Suisse ?
R : Je ne sais pas, peut-être. Je ne sais plus où a été prise cette
photo.
Q : Cette photo n'a-t-elle pas été prise en P.Q.________ ?
R : Je ne me suis jamais rendu en P.Q.________. Vous me demandez si
ce cliché aurait pu être pris au T.________, je vous réponds que je ne
sais pas.
Q : Vous nous avez indiqué de pouvoir effectuer que de
petits déplacements en voiture. Confirmez-vous votre
déclaration ?
R : Oui.
Q : Ne devez-vous pas admettre vous être rendu en
P.Q.________ en voiture, début 2013, notamment accompagné
de votre frère B.Z.________, et vous être rendu sur des
chantiers ?
R : Je ne me suis jamais rendu au T.________ en voiture cette année.
Ma voiture n'a pas quitté la Suisse. Vous me présentez une
photographie no 26. Je vous indique que le véhicule de mon frère y
figurant se trouve au dépôt de notre entreprise, en Suisse. Vous me
présentez une photographie no 25 sur laquelle figure mon véhicule.
Je vous indique que ce cliché a été pris au T.________ en 2010. Elle a
probablement été publiée par mon neveu résidant au T.________. Je
ne sais pas pourquoi il l'a publiée au printemps 2013.
Q : Ne devez-vous pas admettre vous être rendu, au mois de
mars 2013, en I.________ ?
R : Non, pas du tout. A la réflexion, je crois effectivement m'être
peut-être rendu en I.________, mais il s'agissait probablement de
l'année 2012. Je n'ai rien d'autre à vous dire.
Q : Ne devez-vous pas admettre vous être rendu à [...] en
famille ?
R : Je ne veux pas vous dire non, mais je ne m'en souviens pas. »
Par courrier du 1er juillet 2013, L.________ a nié le droit de
l'assuré à toute prestation dès le 14 janvier 2013. L'assureur a retenu
qu'au vu des informations recueillies et des déclarations contradictoires de
l'intéressé, l'incapacité de travail annoncée dès cette date n'était pas
justifiée. L.________ a réclamé la restitution des indemnités versées à tort
durant la période, à hauteur de 14'456 fr. 85, ainsi que le remboursement
par l’assuré de 7'357 fr. au titre des frais d'investigation occasionnés par
son comportement.

- 11 -
Le 22 juillet 2013, L.________ est entrée en possession d’un
certificat médical de la Dresse Q.R.________, médecin assistante au
B.________, attestant une incapacité de travail du 14 au 17 juillet 2013 et
prévoyant une reprise en plein le 18 juillet 2013, ainsi que d’un second
certificat du 17 juillet 2013 émanant du Département de ...]l’appareil
locomoteur du B.________, faisant état d’une totale incapacité de travail du
17 au 20 juillet 2013, puis à 50% du 22 juillet au 5 août 2013. Par
certificats des 7 août et 16 octobre 2013 toujours établis au B.________,
l’incapacité de travail à 50% a été prolongée jusqu’au 15 janvier 2014.
Dans un rapport du 19 novembre 2013, répondant aux
questions de Fortuna Compagnie d’Assurance de Protection Juridique,
représentante de l’assuré, le Dr Q.________ s'est exprimé en ces termes :
« Quel est votre diagnostic en l’espèce et quel est l’état
médical actuel de notre assuré ?
Ce patient souffre d’une spondylarthrite avec une atteinte sacro-
iliaque bilatérale diagnostiquée il y a plusieurs mois et traitée
actuellement par anti-TNF.
Depuis le 15 janvier 2013, malgré ce traitement, il persiste des
lombalgies en partie mécaniques exacerbées par le travail lourd sur
un chantier. A noter que la spondylarthrite a été découverte à
l’occasion d’un traumatisme avec chute sur le dos qui a déclenché la
symptomatologie inflammatoire, persistante depuis.
L’incapacité de travail de M. A.Z.________ était-elle, selon
vous, justifiée? L’était-elle toujours à ce jour ? Si oui, sur
quels éléments médicaux vous basez-vous ?
Oui à 50%. Je me base sur les plaintes du patient qui annonce la
persistance de lombalgies irradiant dans les deux fesses ne
répondant que partiellement au Dafalgan ainsi qu’au traitement de
fond. Il n’y a par contre, actuellement, pas de limitation de la
mobilité du rachis.
Les douleurs sont-elles augmentées par l’activité ?
Oui, selon le malade, incontestablement.
Quelles sont les activités de la vie courante que notre assuré
ne peut plus réaliser pour des raisons médicales ?
Il n’y en a aucune dans la vie courante. En revanche, au travail, lors
du port de charges et en terrain accidenté, les douleurs
s’exacerbent.
Est-ce que M. A.Z.________, au vu de son état de santé,
pouvait voyager ? Si oui, en voiture et en avion ?
Oui, il n’y a pas de limitation pour les voyages en voiture sauf si
ceux-ci durent plus d’une dizaine d’heures. En avion, pas de
limitation.

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Son état de santé lui permet-il de soulever des poids ? Si oui,
dans quelle mesure?
Non, en tout cas pas de manière continue, ni des charges
importantes plusieurs heures de suite.
Pouvait-il s’occuper d’un enfant en bas âge (la changer, la
porter, sortir se promener...) ?
Ceci doit être possible.
M. A.Z.________ pouvait-il pratiquer une activité physique,
telle que le ski par exemple ?
Une telle activité n’est pas indiquée et n’est pas conseillée compte
tenu de la pathologie présentée par le patient.
Avez-vous des remarques à formuler ?
Aucune. »
Par décision formelle du 22 novembre 2013, L.________ a
confirmé sa demande de restitution de 21'813 fr. 85, représentant les
indemnités versées par 14'456 fr. 85 et les frais d'investigation
occasionnés par le comportement de l’assuré, à concurrence de 7'357
francs. L'assureur a précisé qu’elle ne reconnaissait plus de valeur
probante aux attestations médicales en sa possession. Il a au surplus
exclu l'assuré des personnes assurées avec effet au 30 novembre 2013.
Statuant sur opposition le 31 mars 2014, L.________ a
notamment retenu qu'entre janvier et mai 2013, l'assuré avait publié
plusieurs photos de lui sur le réseau social Facebook, dont certaines
depuis son téléphone mobile, démontrant que durant cette période, il
s'était notamment rendu à [...] en famille, avait pratiqué du ski à plusieurs
reprises, avait séjourné N.________ et s'était rendu au T.________, avec son
frère, patron de l'entreprise, chacun au volant de son propre véhicule. Lors
de l'entretien du 24 juin 2013 dans les locaux de l’assureur-maladie,
l'assuré avait finalement reconnu avoir effectué un voyage à B.C.________
avec des amis en mai 2013, mais déclaré ne pas se souvenir avoir
pratiqué du ski en 2013, sans toutefois pouvoir l'exclure. Il avait en outre
contesté s'être rendu au T.________, mais n'avait pas démenti avoir
séjourné en I.________, précisant qu'il ne s'en souvenait pas. L'assuré avait
finalement admis qu'il était possible qu'il se soit rendu à plusieurs reprises
sur divers chantiers, entre autre le 14 mai 2013, pour y effectuer un
simple contrôle, affirmant cependant ne pas y être resté toute la journée,
alors qu'une observation contredisait ses dires. L.________ a conclu de ces

- 13 -
éléments que les déclarations signées par l'assuré ne coïncidaient pas
avec les diverses observations faites. Forte de ces éléments, l'assurance-
maladie a rejeté l'opposition et confirmé sa décision du 22 novembre
2013, niant le droit aux indemnités journalières dès le 14 janvier 2013 et
demandant le remboursement de la totalité des prestations versées
depuis cette date ainsi que des frais d'enquête, pour un total de
21'813 fr. 85.
c) A.Z.________, par l'entremise de Fortuna Compagnie
d’Assurance de Protection Juridique, a recouru contre la décision sur
opposition du 31 mars 2014. Il a conclu à ce que dite décision soit annulée
et que son incapacité de travail dès le 14 janvier 2013 ainsi que son droit
aux indemnités journalières soient reconnus.
d) Par arrêt du 3 août 2015, la Cour de céans a admis le
recours, annulé la décision entreprise et renvoyé la cause à l’intimée pour
instruction complémentaire et nouvelle décision. Le tribunal a en
substance fait grief à L.________ de ne pas avoir suivi l’avis de son
médecin-conseil, le Dr D.________, qui, dans son rapport du 5 mars 2013,
avait préconisé de demander un nouveau rapport au Dr Q.________ début
juin 2013, optant pour une surveillance de l’assuré par un détective privé.
Le tribunal avait également constaté que l’intimée n’avait pas satisfait à
l’exigence jurisprudentielle selon laquelle le matériel d’observation devait
être soumis à un regard et une appréciation médicale, par exemple en
sollicitant l’avis de son médecin-conseil. Il a donc renvoyé la cause à
L.________, avec pour instruction de compléter l’instruction du dossier par
toutes les mesures propres à clarifier l’état de santé du recourant et les
répercussions de celui-ci sur sa capacité de travail. Cet arrêt, non
contesté, est entré en force. Au cours de l’échange d’écritures, le
recourant a transmis au tribunal une confirmation de réservation pour un
vol [...] du 9 mai 2013 au nom du recourant et de son frère B.Z.________ de
Genève à B.C.________, avec retour le 12 mai 2013, ainsi que pour une
chambre triple dans un hôtel du 9 au 12 mai 2013 à B.C.________.

- 14 -
B. Reprenant l’instruction de la cause, L.________ est entrée en
possession d’un rapport du 1er juillet 2015 du Service des Urgences du
B.________, consulté par l’assuré à la suite d’une chute le 30 juin 2015 sur
un chantier. L’examen radiologique pratiqué le jour même s’était révélé
sans particularité, un arrêt de travail étant prescrit du 30 juin au 7 juillet
2015.
Dans un rapport du 30 noS.T.________, spécialiste en médecine
physique et réadaptation auprès de [...], a décrit un patient en excellent
état général avec un syndrome lombo-vertébral modéré, sans syndrome
irritatif ou déficitaire au niveau des membres inférieurs. La Dresse
S.T.________ n’a retenu que des lombalgies basses à droite avec
probablement une souffrance de la sacro-iliaque droite. Une radiographie
du rachis lombaire et du bassin pratiquée le même jour avait notamment
permis de constater l’absence d’anomalie visible au niveau des
articulations sacro-iliaques. Elle a ordonné une IRM pour faire la part des
choses entre la participation inflammatoire de ce syndrome douloureux et
une simple contusion lombaire.
Le 2 décembre 2015, l’assuré s’est soumis à une IRM de la
région lombaire et des sacro-iliaques, laquelle a permis d’exclure toute
atteinte inflammatoire du rachis lombaire. L’examen a mis en évidence
des discrètes anomalies de signal du pied des articulations sacro-iliaques
des deux côtés avec un remplacement adipeux sous-chondral,
possiblement séquellaire d’une sacro-iléite, une origine mécanique ne
pouvant être exclue. L’assuré présentait également des discopathies L4-L5
et L5-S1, sans sténose canalaire ni foraminale.
Dans un rapport du 28 décembre 2015 au Dr V.________, les
Dresses H.I.________ et K.L.________, cheffe de clinique et médecin assistant
auprès du Service de rhumatologique du B.________, ont indiqué que
l’assuré avait séjourné dans leur service du 29 novembre au 4 décembre
2015, en raison de lombalgies. Les médecins ont posé le diagnostic
principal de rachialgies d’origine mixte avec troubles dégénératifs
(discopathies L4-L5 et L5-S1, avec déchirure de l’anneau fibreux

- 15 -
postérieur à ces deux étages et troubles myofasciaux). Aux titres des
diagnostics secondaires, elles ont retenu une possible spondylarthrite
ankylosante avec atteinte axiale et HLA-B27 absent, tout en précisant à ce
propos qu’on ne retrouvait que de légères anomalies des pieds des sacro-
iliaques bilatérales inchangées, plutôt d’aspect séquellaire, sans lésion
inflammatoire active.
Dans un rapport de consultation ambulatoire du 20 janvier
2016, le Dr Q.________ a émis des doutes quant au diagnostic de
spondylarthropathie, la nouvelle IRM mettant en avant des lésions plutôt
séquellaires, et a conclu à des troubles dégénératifs. Il a également
observé une majoration des symptômes probables avec recherche de
bénéfices secondaires. Le Dr Q.________ a prolongé l’arrêt de travail
jusqu’en mars 2016.
Par courriers des 1er février et 4 mars 2016, L.________ a
demandé à l’assuré la production de ses déclarations fiscales et avis de
taxation de 2012 et 2013, les relevés détaillés de ses comptes bancaires
de 2013, le décompte de cartes de crédits de 2013 et 2014, la copie de
ses factures de téléphone portable de janvier 2013 à janvier 2014, ainsi
que la présentation de son passeport original. L’assureur l’a rendu attentif
qu’en l’absence de preuves contraires permettant d’exclure la pertinence
des publications sur son compte Facebook, celles-ci seraient prises en
compte par le médecin-conseil dans l’évaluation de sa capacité de travail.
L.________ a soumis le dossier de l’assuré à l’appréciation du
Dr V.W.________, médecin-conseil K.________. Dans un rapport du
24 août 2016, le Dr V.W.________ a répondu en ces termes aux questions
de l’assureur :
« 1) Les plaintes douloureuses de l'assuré sont-elles hautement
vraisemblables et cohérentes avec son comportement ?
La réponse est clairement NON En effet il paraît extrêmement peu
probable qu'une personne souffrant d'une « très vraisemblable
spondylarthrite ankylosante avec sacro-iléite bilatérale et syndrome
inflammatoire», comme décrit dans le rapport médical du B.________
du 06.12.2012, à l'arrêt de travail à 100%, puisse faire du ski en
début février 2013, et puisse se retrouver dans des positions telles
que celles observées sur la photo 11, positions impossible à réaliser

- 16 -
pour quelqu'un qui souffre d'une pathologie inflammatoire du dos et
des articulations sacro-iliaques (voir photos 11 et 12). De plus il
paraît peu probable qu'une telle personne puisse porter un enfant
dans ses bras (photo 14).
Si l'assuré peut le faire (photos 11, 12 et 14 du début février
2013), cela veut dire que l'incapacité de travail n'est plus du
tout justifiée.
La photo numéro 24 montre un homme faisant des efforts marqués
pour soulever d'importants poids, sur un appareil de fitness. Là
aussi, si l'assuré pouvait faire cela, le 25.04.2013, l'incapacité de
travail ne se justifiait plus.
Le comportement de l'assuré tel qu'il est décrit dans l'examen par le
médecin d'arrondissement de la SUVA du 23.10.2012, dans le
consilium psychiatrique de la X.________ du 07.12.2012 et dans le
rapport médical final de cette clinique du 28.01.2013 semble assez
éloigné du comportement de l'assuré tel que l'on peut l'observer sur
de nombreuses photos du dossier photographique du début de
l'année 2013. En effet, lors des examens cités, l'assuré disait ne pas
pouvoir rester assis 15 minutes, ne pas pouvoir faire de sport ni
porter sa fille. Le dossier photographique semble contredire ses
allégations.
A noter que dans le consilium de rhumatologie de la X.________ du
07.12.2012, la Dresse H.________, rhumatologue, signale qu'il n'y a
pas suffisamment d'arguments pour permettre le diagnostic de
spondylarthropathie à l'origine des plaintes du patient sur la seule
base de l'imagerie, en l'absence de clinique convaincante et en
présence de la négativité du HLA B27.
2) Sur quelle base l'incapacité de travail a-t-elle été prescrite
(constat clinique, examens d'imagerie, plaintes subjectives) ?
Selon le dossier médical mis à ma disposition, il semble que
l'incapacité de travail a été prescrite surtout sur la base des plaintes
de l'assuré alors que les examens cliniques objectivaient bien peu
de choses (parfois examen normal, parfois syndrome vertébral avec
ou sans lombopygyalgies) et aussi sur la base d'une suspicion non
confirmée de spondylarthrite ankylosante (voir rapport du Dr
Q.________ du 06.12.2012 et du 19.11.2013). A noter que le
diagnostic de spondylarthrite est également actuellement mis en
doute par les médecins du B.________ (voir rapport médical du
28,12.2015).
3) Les pièces médicales mettent-elles en avant une majoration des
symptômes ?
La réponse est clairement oui. De plus dans le dernier rapport
médical à ma disposition, soit le rapport du B.________ du
28.12.2015, il est fait état d'un patient à la compliance variable lors
des traitements proposés et entrepris et peu collaborant.
4) L'incapacité de travail comme attestée est-elle hautement
vraisemblable ?
La réponse est clairement non, en tous cas pendant les 4 premiers
mois de l'année 2013, si je me base sur les activités physiques
exercées par l'assuré à cette période (cf. dossier photographique). »

- 17 -
Par décision du 23 septembre 2016, L.________ a retenu que
l’assuré avait fourni de faux renseignements et refusé de fournir des
renseignements, que son incapacité de travail n’était pas hautement
vraisemblable, qu’il devait rembourser les prestations déjà versées ainsi
que les frais d’enquête, à hauteur d’un total de 21'813 fr. 85 et qu’il était
exclu de l’assurance perte de gain collective à partir du 30 novembre
2013. L.________ a notamment relevé que l’assuré n’avait pas été en
mesure d’apporter des explications convaincantes lorsqu’il avait été
questionné sur ses publications Facebook durant son incapacité de travail.
A la majorité des questions, il s’était souvent contenté de répondre qu’il
ne se souvenait plus. En outre, certaines de ses explications étaient
improbables, comme celles données en réaction à la photo de sa voiture
au T.________ publiée en 2013, prise selon lui en 2010, alors que le
véhicule concerné n’avait été mis en circulation pour la première fois que
le 2 novembre 2011. Cette décision a été confirmée par une décision sur
opposition du 1er juin 2017.
C. Par acte du 30 juin 2017, désormais représenté par Swiss
Claims Network SA, A.Z.________ a recouru auprès de la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal à l’encontre de la décision sur
opposition précitée, dont il a conclu à l’annulation, son incapacité de
travail durant la période incriminée et son droit aux indemnités
journalières devant être reconnus. Subsidiairement, le recourant conclu à
la mise en œuvre d’un examen médical circonstancié. A l’appui de sa
contestation, l’assuré fait en substance valoir que tous les médecins qu’il a
consultés ont confirmé son incapacité de travail depuis le 14 janvier 2013.
Il estime que les éléments fournis par le Dr X.Y.________ sont lacunaires et
ne représentent finalement que l’expression de la volonté de L.________ de
suggérer la perception de prestations d’assurances indues. Le recourant
admet que les explications qu’il a données quant à son emploi du temps
durant la période d’incapacité de travail « ne sont pas convaincantes »,
relevant que le tribunal l’avait d’ailleurs déjà relevé dans son arrêt du 3
août 2015. Il soutient cependant qu’à aucun moment, il n’a eu un
comportement qui n’était pas en adéquation avec l’incapacité de travail
attestée, les clichés postés sur Facebook ou le résultat de la surveillance

- 18 -
ne le montrant que dans des situations communes de la vie de tous les
jours, dont les médecins traitants ont confirmé qu’elles n’étaient pas
incompatibles avec sa maladie. Le recourant estime que les éléments au
dossier de l’intimée ne sont pas de nature à démontrer au degré de la
vraisemblance prépondérante qu’il jouissait, au moment de ses
déplacements ou de ses vacances, d’une pleine capacité de travail. Le
recourant fait encore grief à l’intimée de ne pas avoir mis en œuvre une
expertise médicale et de ne pas avoir suivi les injonctions du tribunal, avec
pour conséquence que son instruction serait toujours insuffisante et ne
permettrait toujours pas de trancher le litige à satisfaction. Au vu de ces
éléments, le recourant estime que l’intimée n’a pas démontré la nature
indue des prestations réclamées en remboursement.
Dans une réponse du 8 novembre 2017, l’intimée a conclu au
rejet du recours et au maintien de la décision entreprise.
Dans leurs écritures datées des 15 janvier 2017 [recte : 2018]
et 9 avril 2018, le recourant et l’intimée ont maintenu leur position.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. art. 1 et 1a al. 1
LAMal). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de
l'opposition n'est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du
tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente
jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.

- 19 -
c) La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est
compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD [loi cantonale
vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV
173.36]).
2. a) En tant qu'autorité de recours contre des décisions prises
par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur
les points tranchés par cette décision; de surcroît, dans le cadre de l'objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son
ensemble mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (ATF 131 V 164, 125 V 413
consid. 2c, 110 V 48 consid. 4a ; RCC 1985 p. 53).
b) Est litigieux en l’espèce le droit du recourant à des
indemnités perte de gain en cas de maladie pour la période courant dès le
14 janvier 2013. A cet égard, il conviendra plus particulièrement de
déterminer si l’assuré a subi une diminution de sa capacité de travail lui
ouvrant le droit aux prestations. Si tel n’est pas le cas, il s’agira de se
pencher sur le droit de l’intimée à réclamer au recourant la restitution de
prestations indues. Est également controversé le droit de l’intimée de
mettre à charge du recourant les frais d’enquête par un détective privé.
Enfin, il conviendra encore d’examiner si c’est à bon droit que l’intimée a
exclu l’assuré de l’assurance au 30 novembre 2013.
3. a) Aux termes de l'art. 67 LAMal, toute personne domiciliée en
Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de quinze ans révolus,
mais qui n'a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance d'indemnités
journalières avec un assureur (al. 1). L'assurance d'indemnités journalières
peut être conclue sous la forme d'une assurance collective (al. 3, 1ère
phrase).

- 20 -
Selon l’art. 72 al. 2 LAMal, le droit aux indemnités journalières
prend naissance lorsque l'assuré a une capacité de travail réduite au
moins de moitié. Est constitutive d’une incapacité de travail au sens de
l’art. 6 LPGA toute perte, totale ou partielle, de l'aptitude de l'assuré à
accomplir dans sa profession ou son domaine d'activité le travail qui peut
raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d'une atteinte à sa
santé physique, mentale ou psychique. En cas d'incapacité de travail de
longue durée, l'activité qui peut être exigée de lui peut aussi relever d'une
autre profession ou d'un autre domaine d'activité.
b) Selon le principe de la libre appréciation des preuves
(art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales qu’il
a recueillies, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une
appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner
objectivement tous les documents à disposition, quelle que soit leur
provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable
sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher
l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une
opinion plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un
rapport médical, il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet
d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens
complets, qu’il prenne également en considération les plaintes exprimées
par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du
dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et
l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les
conclusions de l’expert soient bien motivées. Au demeurant, l’élément
déterminant pour la valeur probante, n’est ni l’origine du moyen de
preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et
bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ;
TF 8C_75/2017 du 24 octobre 2017 consid. 3.4).
D'après la jurisprudence, le juge peut accorder valeur probante
aux rapports et expertises établis par les médecins des assurances aussi
longtemps que ceux-ci aboutissent à des résultats convaincants, que leurs
conclusions sont sérieusement motivées, que ces avis ne contiennent pas

- 21 -
de contradictions et qu'aucun indice concret ne permet de mettre en
cause leur bien-fondé (ATF 125 V 351 consid. 3b/ee et la référence citée ;
TF 8C_565/2008 du 27 janvier 2009 consid. 3.3.2). Il résulte de ce qui
précède que les rapports des médecins employés de l'assurance sont à
prendre en considération tant qu'il n'existe aucun doute, même minime,
sur l'exactitude de leurs conclusions (ATF 135 V 465 consid. 4.7 ;
TF 8C_796/2016 du 14 juin 2017 consid. 3.3).
S’agissant des rapports établis par les médecins traitants de
l’assuré, le juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l’expérience,
la relation thérapeutique et le rapport de confiance qui les lient à leur
patient les placent dans une situation délicate pour constater les faits
dans un contexte assécurologique. Ce constat ne libère cependant pas le
tribunal de procéder à une appréciation complète des preuves et de
prendre en considération les rapports produits par l'assuré, afin de voir
s'ils sont de nature à éveiller des doutes sur la fiabilité et la validité des
constatations du médecin de l'assurance (ATF 125 V 351 consid. 3b/bb et
cc et les références citées ; TF 8C_796/2016 du 14 juin 2017 consid. 3.3).
c) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde
généralement sa décision sur les faits qui, faute d'être établis de manière
irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui
présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas
qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible
; la vraisemblance prépondérante suppose que, d'un point de vue objectif,
des motifs importants plaident pour l'exactitude d'une allégation, sans que
d'autres possibilités ne revêtent une importance significative ou n'entrent
raisonnablement en considération. En droit des assurances sociales, il
n'existe par conséquent pas de principe selon lequel l'administration ou le
juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 135 V 39
consid. 6.1 et les références).
4. a) Dans le cas d’espèce, l’intimée a nié le droit de l’assuré à
des indemnités perte de gain en cas de maladie dès le 14 janvier 2013,
estimant qu’il ne présentait plus, au degré de la vraisemblance

- 22 -
prépondérante dès cette date, une incapacité de travail lui ouvrant le droit
aux prestations. Elle a demandé la restitution des prestations versées pour
la période du 14 janvier au 30 avril 2013. Pour sa part, le recourant estime
que les éléments médicaux au dossier plaident à l’unanimité en faveur
d’une incapacité de travail et que dès lors, il a droit à des indemnités
journalières dès le 14 janvier 2013 jusqu’à la fin de l’incapacité de travail
attestée. Il fait grief à l’intimée de ne pas avoir conduit à satisfaction
l’instruction complémentaire requise par la Cour de céans dans son arrêt
du 3 août 2015, l’avis du Dr V.W.________n’étant selon lui pas probant.
b) Dans l’arrêt précité, le tribunal avait considéré que l’intimée
ne pouvait pas valablement se fonder sur les seuls résultats de son
instruction administrative des mois de mai et juin 2013 pour nier son
obligation de prester en lien avec l’incapacité de travail annoncée dès le
14 janvier 2013. La Cour de céans avait estimé que L.________ aurait dû
soumettre ces éléments à une nouvelle évaluation médicale avant de
statuer sur le droit de l’assuré aux prestations. Le juge avait ainsi annulé
la décision attaquée et renvoyé la cause à L.________ pour une instruction
complémentaire du dossier au plan médical, par toute mesure propre à
clarifier l’état de santé du recourant et les répercussions de celui-ci sur sa
capacité de travail, par exemple en soumettant les nouveaux éléments
rassemblés au cours de l’instruction administrative à l’appréciation de son
médecin-conseil.
Reprenant l’instruction de la cause, L.________ a notamment
soumis le dossier de l’assuré au Dr V.W.________, médecin-conseil, pour
nouvelle appréciation. Le Dr V.W.________ a indiqué qu’il apparaissait
extrêmement peu probable qu’une personne souffrant d’une « très
vraisemblable spondylarthrite ankylosante avec sacro-iléite bilatérale et
syndrome inflammatoire», comme décrite dans le rapport médical du
B.________ du 6 décembre 2012, à l'arrêt de travail à 100%, puisse faire du
ski au début du mois de février 2013. Le Dr V.W.________ a notamment
indiqué à cet égard que le maintien de la position débout sur un ski avec
l’autre ski planté à la verticale devant soi, les bras croisés sur le torse (cf.
photo 11), était impossible à réaliser pour quelqu'un souffrant d'une

- 23 -
pathologie inflammatoire du dos et des articulations sacro-iliaques. Le Dr
V.W.________ a estimé que si l’assuré avait pu déployer une telle activité,
cela impliquait que l’incapacité de travail, prescrite en raison de douleurs
lombaires, n’était plus du tout justifiée. La même conclusion s’imposait
s’agissant d’autres activités déployées par le recourant, telles que celle
consistant à porter son enfant (cf. photo 15), ou à soulever d’importants
poids dans un fitness (cf. photo 24). Le Dr V.W.________ a relevé une
conséquente discordance entre le comportement adopté par l’assuré au
cours des différents examens médicaux auxquels il s’est soumis
(notamment auprès du médecin conseil de la CNA et à la X.________), lors
desquels il avait notamment indiqué ne pas pouvoir faire du sport ni porter
sa fille, et celui que l’on pouvait observer dans le dossier photographique.
Le médecin-conseil a également mis en évidence une majoration des
symptômes, chez un patient à la compliance variable aux traitements
proposés et peu collaborant, comme l’avaient constaté les Dresses
H.I.________ et K.L.________. Le Dr V.W.________ a relevé qu’au vu des
différents éléments en sa possession, l’incapacité de travail attestée se
fondait surtout sur les plaintes de l’assuré, alors que les examens cliniques
objectivaient peu de choses, ainsi que sur une suspicion de
spondylarthrite, qui n’avait jamais été confirmée, et qui semblait même
être finalement infirmée par le B.________. En définitive, le Dr V.W.________
a estimé que l’incapacité de travail prescrite dès janvier 2013 n’était pas
hautement vraisemblable, en tous les cas pas au cours des quatre
premiers mois de l’année 2013.
Force est de constater que l’avis du Dr V.W.________ est
convaincant et qu’il ne se trouve au dossier aucun élément de nature à le
remettre sérieusement en question.
c) C’est tout d’abord à tort que le recourant soutient que
l’intimée n’a pas satisfait aux exigences formulées par la Cour de céans
dans son arrêt du 3 août 2015 s’agissant des mesures d’instruction
complémentaires requises. A teneur de l’arrêt précité, le Tribunal avait fait
grief à l’intimée de ne pas avoir soumis le résultat de ses mesures
d’observation à une appréciation médicale, comme l’exigeait la

- 24 -
jurisprudence fédérale. Il avait ainsi donné l’injonction à L._______ de
poursuivre l’instruction, à tout le moins en soumettant son dossier à son
médecin-conseil, ce que l’intimée a dûment fait. L’instruction
complémentaire entreprise par l’intimée satisfait aux exigences posées
par la Cour de céans et est suffisante pour permettre de trancher
valablement la question litigieuse.
A cet égard, le fait que le Dr V.W.________ s'est prononcé sans
avoir personnellement examiné l'assuré n'est, contrairement à l'opinion du
recourant, pas de nature à discréditer son appréciation. En effet, ce qui est
décisif pour juger de la valeur probante d'un tel rapport, c'est que le
dossier qui a servi de base à son établissement contienne suffisamment
d'appréciations médicales résultant d'un examen personnel de l'assuré (cf.
arrêt U 492/00 du 31 juillet 2001 consid 3 in RAMA 2001 no U 438 p. 346 ;
TFA U 194/00 du 15 mars 2001 consid. 3c/ee, non publié in ATF 127 V 106,
TF 8C_565/2008 du 27 janvier 2009 consid. 3.3.3). Or, tel est le cas en
l’espèce. Au demeurant, le recourant n’expose pas les raisons qui
conduiraient à ce qu’un examen personnel eut été nécessaire en lieu et
place de l’examen de l’ensemble du dossier.
d) Au stade de sa réplique, le recourant conteste la qualité de
preuve des relevés de Facebook réunis sur les planches photographiques
au dossier de l’intimée. Il argue d’une part qu’il est impossible de dater
précisément les prises de vue publiées et que la géolocalisation de
Facebook est imprécise. D’autre part, il fait valoir que son incapacité de
travail passagère n’exclut pas la poursuite d’une vie sociale en tant qu’elle
est compatible avec la convalescence entamée. Il estime ainsi que la
simple production de photographies ne suffit pas à démontrer que les faits
illustrés se sont déroulés comme L.________ le suggère et durant la période
d’incapacité de travail.
On relèvera tout d’abord qu’avant d’émettre les réserves
précitées au stade de la réplique, tant dans son opposition que dans son
acte de recours, l’assuré s’est prononcé en ces termes : « Il peut certes
être admis que les explications données par l’assuré quant à son emploi

- 25 -
du temps durant la période d’incapacité de travail ne sont pas
convaincantes. Le Tribunal cantonal l’a au demeurant également
souligné ». En outre, si le recourant émet des considérations générales sur
les publications sur les réseaux sociaux, force est de constater qu’il ne
conteste finalement nullement avoir déployé les activités mises en
évidence sur les photos publiées durant la période concernée et n’explique
pas non plus quelle autre signification concrète il conviendrait de donner à
ses publications, hormis celle, usuelle, du partage avec des tiers de ses
activités du moment.
L’assuré a été convoqué à deux reprises par L.________, les 13
mai et 24 juin 2013, pour des entretiens à l’agence lausannoise de
l’assureur, qui ont fait l’objet de procès-verbaux, signés par l’intéressé.
Lors de l’entretien du lundi 13 mai 2013, l’assuré a confirmé souffrir de
douleurs d’intensité extrême l’empêchant d’effectuer des activités
physiques, de porter sa fille de 14 mois et de s’occuper de ses tâches
quotidiennes. Ainsi, depuis son accident de mars 2012, il avait dû
totalement mettre un terme à ses activités sportives, en raison de ses
douleurs lombaires. Il a précisé être incapable de soulever des poids
même inférieurs à 10kg, ajoutant que certains jours, il souffrait tellement
qu’il se trouvait dans l’impossibilité de bouger, restant dans ces cas
allongé à la maison, sa femme s’occupant de lui. L’assuré a précisé à cet
égard : « Par exemple, cela m’est arrivé cette semaine [recte : la semaine
dernière]. Mardi et mercredi, j’étais totalement incapable de bouger et je
suis resté au lit. Jeudi ça allait un peu mieux, mais je ressentais toujours
de fortes douleurs. Vendredi, samedi et dimanche, cela allait un peu
mieux. C’est-à-dire que je n’avais pas besoin de quelqu’un d’autre pour
m’aider. Les douleurs étaient supportables avec les médicaments. Je
précise néanmoins que je fais très attention à ne pas porter des charges et
comme je vous l’ai déjà confirmé, je ne peux pas rester très longtemps
dans des positions statiques ». L’assuré avait encore ajouté que la
meilleure position était la position couchée. L’intéressé a également
indiqué qu’il s’était rendu au T.________ à la fin décembre 2012, en avion,
une semaine, et qu’il n’avait ensuite plus pris de vacances et ne s’était
plus rendu à l’étranger. Il a enfin indiqué qu’il n’avait pas pu exercer une

- 26 -
activité lucrative durant les douze derniers mois, que ce soit principale ou
accessoire, salariée ou indépendante, régulière ou irrégulière, déclarée ou
non.
Lors de l’entretien du 24 juin 2013, réinterrogé sur chacune
des affirmations précitées, l’assuré a commencé par les confirmer.
Confronté dans un second temps à des photos publiées sur son compte
Facebook, l’assuré a fini par se rétracter, admettant avoir menti sur
certains points, et restant laconique sur d’autres, au sujet desquels il a
allégué ne pas avoir de souvenirs, alors même qu’il s’agissait d’activités
récentes et pour la plupart suffisamment significatives pour les garder en
mémoire. Ainsi a-t-il confirmé avoir subi une crise de maux de dos du 7 au
12 mai 2013 et ne pas avoir quitté la Suisse depuis 2012. A la question :
« Ne devez-vous pas admettre avoir pris l’avion durant la période en
question ? », l’assuré a répondu « Non, en aucun cas. Je n’ai pas quitté la
Suisse depuis fin 2012 ». Confronté à la photo no 38 le montrant installé
sur une plage, il a commencé par soutenir qu'il s'agissait de [...] à
Lausanne, avant d’admettre qu'il avait bien séjourné avec des amis à
B.C.________ du 9 au 12 mai 2013. Or, on retiendra avec l’intimée que
cette semaine correspondait à celle durant laquelle l'assuré avait
précédemment affirmé avoir souffert d'une crise de douleurs aiguës,
l'ayant contraint à rester au lit plusieurs jours puis à se comporter avec
moult précaution jusqu’à la fin de la semaine. Or, plusieurs photographies
de son séjour aux N.________ le montrent notamment en circonstances
festives, vraisemblablement dans une boîte de nuit. Il a encore précisé ne
pas se souvenir si son frère était présent avec lui lors de ce séjour
balnéaire, alors que l’événement remontait à environ un mois. Au final,
dans le cadre de la précédente procédure de recours, il a produit une
confirmation de réservation pour un vol [...] du 9 mai 2013 à son nom et
celui de son frère de Genève à B.C.________, avec retour le 12 mai 2013,
ainsi que pour une chambre triple dans un hôtel du 9 au 12 mai 2013 à
B.C.________. En outre, interrogé sur son emploi du temps le 14 mai 2013,
et notamment sur le fait de savoir s’il avait travaillé ce jour-là sur un
chantier à M.N.________, alors qu’il avait affirmé lors de l’entretien
précédent n’avoir pas exercé d’activité lucrative durant la dernière année,

- 27 -
il a d’abord répondu : « Non, jamais de la vie. Je ne connais pas la
commune de M.N.________ je ne connais personne pouvant y résider »,
avant d’admettre qu’il était possible qu’il se soit rendu sur un chantier
pour une visite, précisant sur question de son interlocuteur qu’il avait
effectué plusieurs visites de chantier depuis le début de l’année 2013, seul
ou accompagné de son frère, sans pouvoir les chiffrer. Confronté à une
photographie prise par le détective privé le 14 mai 2013 à la sortie d’un
chantier, l’assuré a indiqué qu’à la réflexion, il était possible qu’il se soit
trouvé sur un chantier pour y effectuer un contrôle le jour en question,
mais qu’il n’en avait aucun souvenir. Il a précisé à cet égard que son
médecin ne l’avait pas empêché de « faire des promenades ou des
marches », de sorte qu’à son sens, sa présence sur un chantier ce jour-là
ne posait pas de problème. Face à des photographies et des vidéos
publiées en février 2013 le montrant en train de s’adonner au ski, l’assuré
a indiqué qu’il ne se souvenait pas d’avoir pratiqué du ski en 2013, mais
que cela était possible et qu’il n’avait rien à ajouter. S’agissant de l’image
le montrant soulever des poids dans une salle de fitness, publiée le 25
avril 2013 (photo no 30), le recourant a indiqué avoir fait un essai dans un
centre de fitness de [...], dont il ignorait le nom et l’adresse, à une date
dont il ne se souvenait pas. Confronté à une photographie de son véhicule
(photo no 25), il a admis que l’image avait été prise au T.________, mais en
2010, et non au printemps 2013, date de sa publication. Or, il ressort de la
décision sur opposition que le véhicule en question n’a été mis en
circulation pour la première fois qu’en novembre 2011, ce que le
recourant n’a pas démenti. Enfin, interrogé sur le fait de savoir s’il ne
devait pas admettre s’être rendu à [...] en famille en mars 2013, comme le
laissait penser une image publiée sur son compte Facebook, le recourant à
répondu « Non, pas du tout. A la réflexion, je crois effectivement m’être
peut-être rendu en I.________, mais il s’agissait probablement de l’année
2012. Je n’ai rien d’autre à vous dire », suivi de « Je ne peux pas vous dire
que non, mais je ne m’en souviens pas ».
Au vu de ces différents éléments, la Cour de céans retiendra
qu’il peut être admis comme établi au degré de la vraisemblance
prépondérante que l’assuré a déployé les activités dont il a publié des

- 28 -
photographies sur les réseaux sociaux durant la période où les images ont
été mises en ligne, ou à tout le moins un nombre suffisamment
représentatif d’entre elles. Comme relevé supra, le recourant ne le
conteste d’ailleurs pas et n’explique pas en quoi concrètement ses
publications devraient être interprétées autrement, se limitant à invoquer
que ces diverses activités n’étaient pas incompatibles avec son état de
santé. Cette dernière question relevant d’une appréciation médicale, son
avis personnel ne saurait cependant convaincre. C’est à l’appréciation du
Dr V.W.________ qu’il convient de se référer sur ce point, lequel a estimé de
manière convaincante que bon nombre des activités concernées n’étaient
pas compatibles avec les limitations censées affecter l’assuré, et que si ce
dernier avait pu les réaliser, c’est que l’incapacité de travail pour des
douleurs lombaires n’était plus justifiée. Comme développé supra, il ne se
trouve au dossier aucun élément qui conduirait la Cour de céans à
s’écarter de cet avis. On remarquera à cet égard que le Dr Q.________ avait
également estimé que la pratique du ski n’était pas indiquée compte tenu
de la pathologie présentée par son patient (cf. rapport du 19 novembre
2013). C’est également sans fondement que le recourant revendique le
droit d’effectuer des « promenades » sur les lieux de chantiers de son
entreprise, au motif que ces « promenades » n’auraient pas été proscrites
par son médecin, alors qu’il a admis dans le même temps avoir effectué
plusieurs contrôles de chantiers durant son incapacité de travail, dans un
nombre qu’il n’a pas su ou voulu chiffrer, de tels contrôles faisant partie
de ses attributions professionnelles. Déployer une telle activité revient
donc à travailler.
e) En outre, et contrairement à ce que soutient le recourant, il
est erroné d’affirmer que les médecins s’étant penché sur son cas sont
unanimes sur le fait qu’il souffre d’une spondylarthrite et qu’il présente de
ce fait une incapacité de travail.
S’agissant tout d’abord du diagnostic, une atteinte de type
spondylarthropathie a été évoquée pour la première fois le 30 août 2012
par le Dr C.________, lequel a indiqué que la symptomatologie présentée
par l’assuré « pouvait très bien entrer dans le contexte d’une

- 29 -
spondylarthropathie ». Le 6 décembre 2012, le Dr Q.________ a posé le
diagnostic de « très vraisemblable spondyarthrite HLA-B27 négatif avec
sacro-iléite bilatérale et syndrome inflammatoire. Il a toutefois précisé
qu’à l’anamnèse, on ne retrouvait aucun élément en faveur d’une
spondylarthropathie, tant sur le plan systémique que familial. Son examen
clinique avait été peu relevant, sans évidence clinique de sacro-iléite.
Dans son rapport du 19 novembre 2013 au représentant de l’assuré, le Dr
Q.________ a indiqué que son patient souffrait d’une spondylarthrite avec
atteinte sacro-iliaque bilatérale pour finir par émettre des doutes
s’agissant de la pertinence de ce diagnostic, dans son rapport du 20
janvier 2016, invoquant plutôt des troubles dégénératifs. Pour sa part, la
Dresse H.________ a observé que l’anamnèse n’évoquait à aucun moment
un rhumatisme inflammatoire sous-jacent. Elle a estimé qu’il n’existait pas
suffisamment d’argument pour retenir un diagnostic de
spondylarthropathie à l’origine des plaintes sur la seule base de
l’imagerie, en l’absence d’une clinique convaincante et de la négativité du
HLA-B27. La rhumatologue de la X.________ a fait état d’un examen
clinique normal, hormis la reproduction des douleurs, et n’a retenu que
des lombalgies mécaniques. Dans son rapport du 30 novembre 2015, la
DresseS.T.________ a décrit un patient en excellent état général avec un
syndrome lombo-vertébral modéré. Les examens radiologiques auxquels
elle a fait procéder ont exclu toute atteinte inflammatoire du rachis
lombaire, ne laissant apparaître que de discrètes anomalies du signal du
pied des articulations sacro-iliaques des deux côtés, avec un
remplacement adipeux sous-chondral, possiblement séquellaire d’une
sacro-iléite, une origine mécanique ne pouvant cependant être exclue.
Enfin, les Dresse H.I.________ et K.L.________ ont retenu le diagnostic
principal de rachialgies d’origine mixte avec trouble dégénératifs. Elles
n’ont évoqué une spondylarthrite qu’au titre de diagnostic secondaire,
tout en précisant qu’elle n’était que « possible », précisant qu’on ne
retrouvait que de légères anomalies des pieds des sacro-iliaques
bilatérales inchangées, sans lésion inflammatoire active. En définitive
donc, contrairement à ce que soutient le recourant, le diagnostic de
spondylarthrite n’est pas constant, ni unanimement et clairement posé.
On relèvera à cet égard qu’au final, ce n’est pas le diagnostic qui permet

- 30 -
de définir le droit aux prestations, mais bien les effets concrets des
atteintes à la santé sur la capacité de travail. Or sur ce point également,
les affirmations du recourant sont erronées, tant il est vrai que les
médecins ne se sont pas prononcé unanimement en faveur d’une
incapacité de travail.
Dans un certificat du 21 janvier 2013, le Dr V.________ a attesté
une incapacité de travail à 100% dès le 14 janvier 2013, arrêt de travail
qu’il a ensuite prolongé jusqu’au 2 juin 2013, une reprise de l’activité à
50% étant intervenue au 3 juin 2013. Il sied de relever à cet égard qu’à
teneur d’une note téléphonique du 14 janvier 2013, l'assuré a annoncé à
la CNA qu'il avait tenté de reprendre le travail le matin même mais que
cela « n['allait] pas du tout ». Il se trouvait couché sur son chantier,
attendant que son patron puisse le reconduire à son domicile. Il avait
« très mal » et voulait « se reposer ». Malgré le caractère apparemment
aigu de l’événement, il a toutefois attendu le 21 janvier suivant pour
consulter son médecin, qui a prescrit une incapacité de travail
rétroactivement dès le 14 janvier 2013. Le médecin traitant a ensuite
continué à émettre des certificats d’arrêt de travail pendant quatre mois
au moins. De tels certificats, a fortiori rétroactifs, restent toutefois
insuffisants pour attester valablement d’une diminution de la capacité de
travail. L’avis du Dr V.________ doit être considéré avec d’autant plus de
réserve que quelques jours auparavant, à l’issue d’un séjour à la
X.________ de plus de trois semaines durant le mois de décembre 2012, les
Drs M.________ et P.________ ont estimé que dès le 1er janvier 2013, l’assuré
avait recouvré une capacité de travail entière dans l’activité de chapeur.
Ils ont notamment retenu que la symptomatologie annoncée ne pouvait
être expliquée par les seules anomalies rapportées sur l’IRM sacro-iliaque
du 14 août 2012, précisant que des facteurs contextuels participaient à
l’évolution difficile et que la reprise de travail poserait problème. Le Dr
S.________ ne s’est exprimé sur la question de la capacité de travail que
sur sollicitation de Fortuna, le 19 novembre 2013. Force est cependant de
constater, à l’instar du Dr V.W.________, que le rhumatologue a indiqué
qu’il confirmait l’incapacité de travail, à 50%, sur la base des plaintes de
son patient, tout en indiquant qu’il n’existait pas de limitation de la

- 31 -
mobilité du rachis. De même, à la question de savoir si les douleurs
étaient exacerbées par l’activité, le Dr Q.________ a indiqué : « Oui, selon le
malade, incontestablement ». Ces éléments restent insuffisants pour
accorder force probante à l’avis du Dr Q.________ s’agissant de la capacité
de travail. On notera à cet égard que, dans son rapport du 20 janvier
2016, le Dr Q.________ a mis en exergue une majoration des symptômes
avec recherche de bénéfices secondaires, phénomène que le Dr S.________
avait déjà relevé le 23 octobre 2012, estimant au demeurant que l’assuré
ne faisait pas bonne impression. Les Drs M.________ et P.________ avaient
également observé un assuré qui grimaçait et gémissait au cours de
l’examen clinique, la Dresse G.________ ayant quant à elle décrit un patient
qui manifestait fortement son vécu douloureux par des soupirs, des
grimaces et des changements fréquents de position, décrivant en détail
ses douleurs et limitations, en les cotant à une intensité maximale tout en
reconnaissant leur intensité fluctuante. On notera encore que le fait que le
Dr Q.________ ait attesté une incapacité de travail en février et mars 2016
n’est pas déterminant pour régler la question litigieuse, dans la mesure où
la période est éloignée de celle qui nous occupe ici et qu’est entretemps
survenu un nouvel accident, le 30 juin 2015, pour lequel la CNA a versé
des prestations jusqu’au 15 mars 2016 (cf. décision de la CNA du 29 mars
2016). Certes encore, le 5 mars 2013, le Dr D.________ a estimé qu’une
totale incapacité de travail était justifiée jusqu’à début juin 2013.
Toutefois, contrairement au Dr V.W.________, le Dr D.________ s’est
prononcé sans avoir connaissance de l’intégralité du dossier de l’intimée.
En outre, malgré le fait qu’il ait examiné l’assuré, son rapport est resté
extrêmement succinct et exempt de motivation médicale. Son avis ne
suffit ainsi pas établir de manière probante une incapacité de travail.
f) En définitive, au vu de l’ensemble des éléments précités, la
Cour parvient à la conclusion qu’il n’est pas établi au degré de la
vraisemblance prépondérance que l’assuré présentait une diminution de
sa capacité de travail dès le 14 janvier 2013 et que, dans ces conditions,
le droit de l’intéressé à des indemnités journalières perte de gain maladie
dès le 14 janvier 2013 ne peut être reconnu.

- 32 -
Cela étant, L.________ n’était pas fondée à lui servir de
prestations sur la base du contrat d’assurance perte de gain conclu par
son employeur. Aux termes de l’art. 25 al. 1 première phrase LPGA, les
prestations indûment touchées doivent être restituées. Les prestations
allouées sur la base d’une décision formellement passée en force et sur
laquelle une autorité judiciaire ne s’est pas prononcée sous l’angle
matériel ne peuvent toutefois être répétées que lorsque les conditions
d’une reconsidération (art. 53 al. 2 LPGA) ou d’une révision procédurale
(art. 53 al. 1 LPGA) sont remplies (ATF 142 V 259 consid. 3.2, TF
8C_75/2016 du 14 janvier 2016, consid. 2.2). Ce principe s’applique
également lorsque les prestations à restituer n’ont pas été allouées par
une décision formelle mais par une décision traitée selon la procédure
simplifiée prévue par l’art. 51 LPGA (ATF 129 V 110). En l’occurrence, une
incapacité de travail n’étant pas établie au degré de la vraisemblance
prépondérante, les prestations versées par L.________ à ce titre sont
manifestement erronées. Dès lors que leur rectification revêt une
importance notable, compte tenu de l’importance des prestations versées
à tort, les conditions de la reconsidération sont réalisées. L’intimée était
donc fondée à demander au recourant la restitution du montant de 14'456
fr. 85, correspondant aux indemnités journalières versées pour la période
du 14 janvier au 30 avril 2013.
g) Le droit d'être entendu garanti par l'art. 29 al. 2 Cst.
(Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS
101) comprend notamment le droit pour l'intéressé de produire des
preuves pertinentes, d'obtenir qu'il soit donné suite à ses offres de
preuves pertinentes, lorsque cela est de nature à influer sur la décision à
rendre (ATF 143 V 71 consid. 4.1 ; 140 I 285 consid. 6.3.1 ; 135 II 286
consid. 5.1). Il n'y a toutefois pas violation du droit à l'administration de
preuves lorsque la mesure probatoire refusée est inapte à établir le fait à
prouver, lorsque ce fait est sans pertinence ou lorsque, sur la base d'une
appréciation des preuves dont elle dispose déjà, l'autorité parvient à la
conclusion que les faits pertinents sont établis et que le résultat de la
mesure probatoire sollicitée ne pourrait pas modifier sa conviction (ATF
140 I 285 consid. 6.3.1 ; 134 I 140 consid. 5.3 ; 130 II 425 consid. 2.1). En

- 33 -
l'occurrence, les faits pertinents ayant pu être constatés à satisfaction de
droit, le dossier est suffisamment complet pour permettre à la Cour de
statuer en pleine connaissance de cause. Il n'y a dès lors pas lieu de
donner suite à la requête d’expertise formulée par le recourant. Une telle
mesure d’instruction ne serait en effet pas de nature à modifier les
considérations qui précèdent.
5. Par la décision entreprise, l’intimée réclame également à
l’assuré le montant de 7'357 fr., correspondant à ses frais d'investigation
par le recours à un détective privé.
A teneur de l’art. 43 LPGA, l’assureur prend d’office les
mesures d’instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a
besoin pour déterminer la suite à donner aux demandes dont il est saisi.
Le domaine des assurances sociales est régi par le principe général de
gratuité de la procédure (cf. art. 45 al. 1 LPGA). Ainsi, sauf base légale
expresse, les frais administratifs liés à la mise en œuvre de l’assurance
doivent être assumés par l’assureur (cf. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar,
2009, no 7 ad. art. 45 LPGA). L’art. 45 al. 3 prévoit que les frais peuvent
être mis à la charge de la partie qui empêche ou entrave l'instruction de
manière inexcusable après sommation et indication des conséquences.
Le Tribunal fédéral s’est prononcé sur la question de la prise
en charge des frais d’instruction, singulièrement des honoraires du
détective privé mandaté par l’Office de l’assurance-invalidité, indiquant
que le domaine des assurances sociales était régi par le principe général
de la gratuité de la procédure et qu’ainsi, sauf base légale expresse, les
frais administratifs liés à la mise en œuvre de l’assurance – notamment les
frais administratifs engendrés par une procédure de restitution de
prestations – doivent être assumés par l’assureur. La Haute Cour a relevé
que la loi fédérale sur l’assurance-invalidité ne contenait aucune
disposition prévoyant que l’assureur puisse facturer des frais
administratifs aux assurés. Elle a en outre observé que, l’art. 59 al. 5 LAI
(loi fédérale sur l’assurance-invalidité ; RS 831.20) ne constituant pas une
base légale suffisante pour procéder à l’observation d’un assuré par

- 34 -
l’intermédiaire d’un détective privé (ATF 137 I 327), il ne saurait à plus
forte raison permettre la mise des frais d’une telle observation à charge de
l’assuré. Toujours selon le Tribunal fédéral, l’art. 45 al. 3 LPGA permet
certes de mettre les frais à la charge d’une partie qui empêche ou entrave
l’instruction de manière excusable, mais après sommation et indication
des conséquences, conditions qui n’étaient pas réalisées dans le cas
tranché par la Haute Cour. Enfin, le Tribunal fédéral avait estimé qu’à
défaut de toute base légale en manière de droit des assurances sociales, il
paraissait douteux que les prétentions de l’assureur puissent être exigée
sur la base de l’art. 41 du Code des obligations (TF 6B_61/2017 du
1er septembre 2017 et les références citées).
Ces considérations sont transposables au cas d’espèce. En
particulier, les conditions de l’art. 45 al. 3 LPGA, qui ne vise au demeurant
selon toute vraisemblance pas à régler la présente problématique, ne sont
pas réalisées, l’assuré n’ayant pas été sommé ni informé sur les
conséquences de son entrave à l’instruction.
Il apparaît donc que les frais de détective font partie du budget
de fonctionnement de l’intimée, laquelle n’est pas fondée à les mettre à la
charge de l’assuré, faute de base légale.
6. Il convient encore d’examiner si c’est à bon droit que l’intimée
a prononcé l’exclusion du recourant du cercles des assurés au 30
novembre 2013.
Dans le cadre de l’assurance facultative d’indemnités
journalières selon les art. 67 ss LAMal, l’assureur est autorisé à prononcer
l’exclusion d’assurés sous certaines conditions (ATF 125 V 106 consid. 3 ;
TF 9C_546/2007 du 28 août 2008 consid. 3.2). Cette mesure doit être
prévue dans la réglementation statutaire de l’assureur. Celui-ci est ainsi
notamment habilité à résilier de manière unilatérale le contrat en
présence de violations graves aux règles qui rendent tout simplement
intolérable la continuation du contrat avec l’assuré (ATF 111 V 319, 108 V

- 35 -
245 consid. 2a ; cf. également Eugster, op. cit. no 8 ad. art. 67 KVG et les
références citées).
Les conditions générales de l’assurance collective d’une
indemnité journalière selon la LAMal (BE) de l’intimée prévoient que le
contrat peut être résilié (exclusion) lorsque le preneur d’assurance ou
l’assuré a fait ou cherché à faire des profits illicites au préjudice de
l’assureur (art. 10 al. 4). La couverture d’assurance ainsi que le droit aux
prestations cessent pour chaque assuré lors de son exclusion (art. 11 al. 2
let. j).
En l’occurrence, comme il a été établi supra, l’assuré a donné
à plusieurs reprises des informations erronées, affirmant notamment qu’il
n’avait pas quitté la Suisse en 2013, alors qu’il l’avait à tout le moins fait
une fois, voire vraisemblablement à plusieurs reprises, ou qu’il n’avait pas
travaillé durant les douze derniers mois, alors qu’il avait réalisé plusieurs
contrôles de chantiers au premier semestre 2013.
C’est ainsi à bon droit que l’intimée a exclu le recourant du
cercle des assurés, ce que l’assuré n’a au demeurant pas contesté.
7. a) Au vu de ce qui précède, le recours doit être très
partiellement admis. La décision entreprise est réformée en ce sens que
les frais d’enquête ne peuvent être mis par l’assureur à charge du
recourant. Elle est confirmée pour le surplus, en ce sens que le recourant
n’a pas le droit à des indemnités journalières perte de gain maladie pour
la période courant dès le 14 janvier 2013, qu’il est tenu restituer à
l’intimée le montant de 14'456 fr. 85 fr., correspondant à des indemnités
journalières versées à tort du 14 janvier 2013 au 30 avril 2013, et qu’il est
exclu du cercle des assurés de la police d’assurance collective conclue par
son employeur au 30 novembre 2013.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir des frais judiciaires, la
procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA).

- 36 -
c) En procédure de recours, l’autorité alloue une indemnité à
la partie qui obtient totalement ou partiellement gain de cause, en
remboursement des frais qu’elle a engagés pour défendre ses intérêts
(art. 55 al. 1 LPA-VD). Aux termes de l’art. 56 al. 1 LPA-VD, si la partie a
inutilement prolongé ou compliqué la procédure, ses dépens peuvent être
réduits ou supprimés. Lorsqu’une partie n’obtient que partiellement gain
de cause, l’autorité peut réduire les dépens ou les compenser (art. 56 al. 2
LPA-VD). Dans le cas d’espèce, le recourant n’a obtenu que très
partiellement gain de cause, sur la seule question annexe des frais
d’enquête, la question principalement litigieuse étant celle du droit à
l’indemnité journalière perte de gain maladie dès le 15 janvier 2013, sur
laquelle le recourant a été entièrement débouté. On relèvera d’ailleurs à
cet égard que s’il a conclu à l’annulation de la décision litigieuse, le
recourant n’a émis aucune conclusion spécifique et ni développé aucune
argumentation à l’encontre de cet aspect de la décision. En outre, comme
il a été établi (cf. consid. 4d et 6 supra), le recourant a fourni de
nombreuses informations erronées à l’intimée, lesquelles ont conduit au
versement des prestations litigieuses, prolongeant et compliquant
inutilement la procédure tant administrative que judiciaire. En provoquant
la décision litigieuse par ses agissements et en obligeant l’autorité de
recours à instruire dans une seconde procédure, l’assuré a adopté un
comportement entrant dans le cadre de l’art. 56 al. 1 LPGA. Cela étant, en
application des art. 56 al. 1 et 2 LPA-VD, le tribunal renonce à lui octroyer
des dépens.

- 37 -
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est très partiellement admis.
II. La décision sur opposition rendue le 1er juin 2017 par
L.________ est reformée en ce que les frais d’enquête ne
peuvent pas être mis à charge du recourant ; elle est
confirmée pour le surplus, au sens des considérants.
III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
La présidente : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Swiss Claims Network SA (pour le recourant),
- L.________,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004

- 38 -
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :