vd_gerichte · ZE15.013116 · 2015-12-21 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 9/15 - 52/2015
ZE15.013116
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 21 décembre 2015
__________________
Composition : Mme THALMANN, juge unique
Greffière : Mme Mestre Carvalho
*****
Cause pendante entre :
Q.________, à […], recourante,
et
P.________ [...], à […], intimée.
_______________
Art. 31 al. 1 LAMal ; art. 17 ss OPAS.
403

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E n f a i t :
A. Q.________ (ci-après : l’assurée), née en 1963, est affiliée
auprès de la P.________ [...] (ci-après : la caisse P.________) pour l’assurance
obligatoire des soins en cas de maladie et d’accident.
En date du 25 août 2014, le Service de stomatologie et de
médecine dentaire de la Policlinique [...] (ci-après : la Policlinique
R.________) a adressé à l’assurée une note d’honoraires d’un montant de
197 fr. 20 portant sur un traitement dentaire réalisé le 23 août 2014 au
niveau de la dent 35 sous la responsabilité du Dr B.________, médecin-
dentiste. Selon cette facture, le traitement dispensé comprenait un
diagnostic patient en urgence, une radiographie dentaire/occlusale, une
anesthésie par infiltration, une amputation vitale et une obturation
provisoire.
Par correspondance du 2 octobre 2014, l’assurée a sollicité la
prise en charge de ce traitement par la caisse P.________ au titre de
l’assurance obligatoire des soins. Elle a expliqué en résumé s’être
présentée le 29 août 2014 [sic] en urgence au Service de stomatologie de
la Policlinique R.________ en raison d’un abcès péri-apical d’origine endo-
paradontique [sic] de la dent 35, qui bougeait dans la gencive (dislocation
sans déplacement), et a soutenu qu’il s’agissait là d’une complication
résultant d’une infection gingivale mal traitée en 2008. Plus précisément,
se référant à une fistule bucco-sinusale au niveau de la dent 15
diagnostiquée dès 2008 et traitée en 2011, l’intéressée a argué que la
situation se répétait à l’identique en 2014. Elle a par ailleurs insisté sur le
fait qu’elle présentait différentes comorbidités (notamment sur les plans
endocrinien, oncologique, rhumatologique), relevant à ses yeux de la
réglementation topique en matière d’assurance obligatoire des soins. Elle
a en outre demandé la prise en charge d’examens radiologiques plus
poussés. En annexe était joint un CD-ROM sur lequel figuraient différentes
pièces concernant non seulement le traitement du 23 août 2014 (dont la
radiographie effectuée ce jour-là), mais également d’autres soins

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médicaux. De ces pièces, il résultait notamment que, par communication
du 25 octobre 2011, la caisse P.________ avait partiellement pris en charge
une note d’honoraires de 902 fr. 40 dans le contexte d’une fistule bucco-
sinusale traitée par le Dr O.________, oto-rhino-laryngologue, l’extraction
de la dent incriminée n’étant en revanche pas couverte par l’assurance
obligatoire des soins. Un CT-scan des sinus avait en outre été effectué le
15 septembre 2014, qui avait montré une sinusite sphénoïdale et
éthmoïdale postérieure gauche, une discrète atteinte inflammatoire des
planchers des sinus maxillaires des deux côtés ainsi qu’une concha bullosa
droite et déviation de la cloison nasale vers la gauche, sans foyer d’origine
dentaire (cf. rapport du 15 septembre 2014 du Dr V.________, radiologue).
Par décision du 27 octobre 2014, la caisse P.________ a signifié
à l’assurée que, compte tenu des informations mises à la disposition de
son service médical, la note d’honoraires établie par la Policlinique
R.________ le 25 août 2014 à concurrence de 197 fr. 20 ne relevait pas de
l’assurance obligatoire des soins.
Le 17 novembre 2014, l’assureur a établi un décompte de
prestations aux termes duquel le montant de 197 fr. 20 n’était pas
couvert, cette somme représentant des frais dentaires uniquement pris en
charge par une assurance complémentaire pour soins dentaires.
Par acte du 25 novembre 2014, l’assurée s’est opposée à la
décision de refus de prise en charge rendue le 27 octobre précédent,
reprenant ses précédentes explications et faisant valoir en substance que
le traitement d’un abcès en général et d’un abcès dentaire en particulier
relevait de l’assurance obligatoire des soins. Elle a produit en annexe un
CD-ROM sur lequel figuraient notamment les pièces suivantes :
- un certificat médical établi le 17 novembre 2014 par le Dr
C.________, spécialiste en endocrinologie-diabétologie et médecine interne,
exposant ce qui suit :
"Cette patiente a une anamnèse de problèmes dentaires et
gingivaux chroniques avec un abcès péri-apical qui a motivé une

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consultation en urgence en août 2014 à la consultation de
Stomatologie de la Policlinique R.________ de [...], avec évolution
compliquée qui a nécessité la consultation d’un 2ème dentiste privé.
Ces pathologies dentaires s’expriment dans le cadre d’un diabète de
type 2 avec complications néphropathique et neuropathique, et
échec secondaire des antidiabétiques oraux. Il existe une sinusite
ethmoïdale et sphénoïdale postérieure gauche et une anamnèse de
fistule bucco-sinusale en 2011. Il y a également des plaintes en
relation avec l’articulation temporo-mandibulaire ce qui pourrait
nuire à la fonction masticatrice.
La maladie diabétique est bien connue pour provoquer une
parodontopathie, des foyers infectieux parodontaux et péri-apicaux,
une microangiopathie de la muqueuse gingivale. Les soins pour
rétablir la fonction masticatrice sont essentiels pour permettre une
alimentation adéquate et maintenir l’état nutritionnel.
Par ailleurs, la patiente est connue pour une hypertension artérielle,
une hyperlipidémie combinée, un status après hémicolectomie
gauche pour un adénocarcinome moyennement différencié pT3 pN0,
et un status après annexectomie bilatérale (kyste séreux de l’ovaire
gauche) en 2013. Une arthrose a été documentée radiologiquement
au niveau de la colonne dorsolombaire et lombosacrée, des épaules,
des hanches, des chevilles et des avant-pieds."
- un compte-rendu rédigé le 24 novembre 2014 par le Dr
M.________, médecin-dentiste, indiquant que l’assurée l’avait consulté en
urgence le 26 août 2014 pour un abcès de la dent 35 puis le 2 septembre
2014 pour changer le pansement de ladite dent, que le traitement n’était
pas terminé mais que l’infection de cette dent ne relevait pas des
prestations de l’assurance obligatoire des soins, étant par ailleurs souligné
que sur la radiographie panoramique en possession de la patiente, il n’y
avait pas de lésions lisibles hormis l’absence de la dent 15 et quelques
obturations.
S’étant vu soumettre le dossier de l’assurée (dont un bilan
radiographique comprenant la radiographie apicale du 23 août 2014, le
rapport de CT-scan du 15 septembre 2014 et une radiographie
panoramique du 6 novembre 2014), le Dr Z.________, médecin-dentiste
conseil de la caisse P.________, s’est positionné comme suit par avis du 26
février 2015 :
"Diagnostic:
- Dentaire :
- 35 : récidive de carie
- 15 : fistule bucco-sinusale et reste de racine

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- Médical : nombreuses comorbidités (cf[.] lettre de Mme Q.________
du 02.10.2014)
Traitements proposés par le médecin-dentiste traitant:
- 15 : extraction de la 15 et fermeture bucco-sinusale (traitement
effectué en 2011)
- 35 : soins conservateurs (traitement endodontique) (traitement
effectué en 2014)
Constatations / remarques particulières:
Concernant la dent 15 associé[e] à une fistule bucco-sinusale, je
maintiens mon avis du 20.11.2011, à savoir que l’Assureur est tenu
de rembourser la prise en charge de la fermeture de la
communication bucco-sinusienne, selon l’art. 17 [let.] e [ch.] 2
LAMal. L’extraction de la dent 15 ne devrait pas faire l’objet d’une
prise en charge.
Concernant la dent 35, selon la radiographie à disposition, cette
dent présente une récidive de carie sous une obturation existante. Il
s’agit d’une infection localisée sur la dent 35. Ce type d’affection ne
fait pas partie des articles 17 à 19 OPAS et n’est remboursé par
aucune caisse maladie.
Les nombreuses comorbidités ainsi que les traitements médicaux
n’ont aucune influence sur le développement des problèmes bucco-
dentaires présentés par Mme Q.________.
Conclusion:
En conclusion, les traitements dentaires effectués chez la patiente
ne devraient pas être pris en charge par l’Assureur, hormis la
fermeture bucco-sinusale (2011)."
Par décision sur opposition du 2 mars 2015, la caisse
P.________ a rejeté l’opposition de l’assurée et confirmé son premier
prononcé. Elle a observé tout d’abord que les prestations en lien avec la
fermeture de la communication bucco-sinusienne – prises en charges par
l’assurance obligatoire des soins dans la mesure indiquée le 25 octobre
2011 – étaient réglées et ne faisaient pas l’objet de la présente affaire.
Concernant la facture litigieuse de 197 fr. 20 établie par la Policlinique
R.________ pour les soins dispensés au niveau de la dent 35, la caisse
P.________ a essentiellement repris l’avis médical précité du Dr Z.________
pour conclure que le type d’affection en cause, soit une infection localisée
de la dent 35, ne faisait pas partie des pathologies énumérées
exhaustivement dans la réglementation topique, ce qui était d’ailleurs
confirmé par le Dr M.________ dans son rapport du 24 novembre 2014. Sur
ce point, l’assureur a encore souligné que la facture en question était
justement établie au tarif privé par la Policlinique R.________ de
« CHF/point 3.40 au lieu de CHF/point 3.10 ». A la lumière de ces

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éléments, l’assurance a retenu en définitive que le traitement litigieux ne
relevait pas de l’assurance obligatoire des soins.
B. Par acte du 31 mars 2015, Q.________ a recouru auprès de la
Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal à l’encontre de la
décision sur opposition précitée, concluant implicitement à l’annulation de
celle-ci, sollicitant la prise en charge de tous ses problèmes dentaires
présents et futurs, et demandant par ailleurs à ce que le rapport du
médecin-conseil de la caisse P.________ du 26 février 2015 soit versé au
dossier et mis à sa disposition. Elle maintient en outre sa requête visant à
la prise en charge d’examens radiologiques plus poussés. Dans sa
motivation, la recourante relève notamment que le rapport du médecin-
conseil de l’intimée du 26 février 2015 n’a jamais été mis à sa disposition.
Pour le reste, elle reprend en substance l’argumentation développée dans
ses précédentes écritures. A l’appui de son recours, elle produit un CD-
ROM contenant en particulier un rapport du 2 décembre 2014 consécutif à
une polygraphie nocturne et rédigé par le Dr K.________, spécialiste en
médecine interne et pneumologie, concluant à un syndrome d’apnée du
sommeil de sévérité modérée mais très symptomatique avec
désaturations nocturnes significative et une ronchopathie extrêmement
sévère avec augmentation des résistances des voies aériennes
supérieures, les propositions thérapeutiques consistant – dans l’attente
d’une perte de poids susceptible de résoudre le problème – en la pose
d’un appareil d’avancement mandibulaire ou en un traitement à l’aide
d’un appareil CPAP.
Appelée à se prononcer sur le recours, l’intimée en a proposé
le rejet par réponse du 8 mai 2015. Elle relève en particulier que la
recourante invoque une succession de problèmes de santé divers, lesquels
ne sont aucunement liés au traitement effectué à la Policlinique R.________
le 23 août 2014 ayant entraîné l’envoi de la facture litigieuse de 197 fr. 20
– ce qui est d’ailleurs confirmé par le Dr Z.________ dans son avis du 26
février 2015, dont il ressort que les nombreuses comorbidités et
traitements médicaux n’ont aucune influence sur le développement des
problèmes bucco-dentaires de l’assurée. La caisse P.________ observe en

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outre que le Dr M.________ a lui-même confirmé, le 24 novembre 2014, que
le traitement effectué le 23 août 2014 [sic] sur la dent 35 ne relevait pas
de l’assurance obligatoire des soins. Elle ajoute que seules les affections
non évitables du système de mastication et ayant valeur de maladie sont
à la charge de l’assurance obligatoire des soins, que tel n’est pas le cas en
l’espèce et qu’il appert, selon toute vraisemblance, que le traitement en
cause serait consécutif à une mauvaise hygiène dentaire, comme relevé
par le Dr Z.________. Se référant pour le surplus à l’avis précité de ce
dernier médecin, l’intimée retient au final que le traitement dentaire
litigieux portait sur une récidive de carie et que ce type de traitement
n’est pas à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Elle rappelle au
demeurant que la fermeture bucco-sinusale effectuée en 2011 a été
(partiellement) prise en charge et ne fait pas l’objet de la présente
procédure judiciaire.
Invitée à prendre position dans un délai au 1er juin 2015, la
recourante n’a pas procédé.

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E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent en principe à l’assurance-maladie (cf. art. 1 al. 1 LAMal [loi
fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition
n'est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des
assurances compétent (cf. art. 56 al. 1 et 58 LPGA). Le recours doit être
déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à
recours (cf. art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, interjeté dans le respect du délai et des autres
conditions de forme (cf. art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est
recevable à la forme.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative ; RSV 173.36) s’applique aux recours et
contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(cf. art. 2 al. 1 let. c LPA-VD) et prévoit à cet égard la compétence de la
Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (cf. art. 93 let. a LPA-
VD). De valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la présente cause relève
de la compétence d’un membre de la Cour des assurances sociales,
statuant comme juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. a) En procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent
être examinés et jugés, en principe, que les rapports juridiques à propos
desquels l'autorité administrative compétente s'est prononcée
préalablement d'une manière qui la lie sous la forme d'une décision,
laquelle détermine l'objet de la contestation (cf. ATF 134 V 418 consid.
5.2.1 et ATF 130 V 138 consid. 2.1 ; cf. également TF 9C_195/2013 du 15
novembre 2013 consid. 3.1, 8C_245/2010 du 9 février 2011 consid. 2 et
8C_627/2009 du 8 juin 2010 consid. 1.2). Dans le cadre de l'objet du litige,
le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son

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ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (cf. ATF 125 V 413 consid. 2c
et ATF 110 V 48 consid. 4a ; cf. RCC 1985 p. 53).
b) En l’espèce, la décision entreprise du 2 mars 2015 porte sur
un refus de prise en charge, au titre de l’assurance obligatoire des soins,
des frais afférents au traitement dentaire subi par l’assurée le 23 août
2014 au niveau de la dent 35. Cette décision détermine l'objet de la
contestation pouvant être déféré en justice par voie de recours (cf. TF
9C_195/2013 du 15 novembre 2013 consid. 3.1 et les références citées) et
circonscrit dès lors l’objet du présent litige. Il suit de là que seuls peuvent
être examinés céans les moyens ayant trait à cet objet.
Il n’y a en revanche pas lieu de revenir sur la prise en charge
du traitement dentaire réalisé en 2011 au niveau de la dent 15 –
problématique qui s’avère extrinsèque à la présente procédure, comme l’a
relevé à juste titre l’intimée.
Pour le reste, dans la mesure où la recourante prétend à la
prise en charge de ses autres problèmes dentaires présents et futurs, ses
conclusions sont irrecevables. Il en va de même de sa requête tendant à la
prise en charge d’examens radiologiques plus poussés.
3. En tant que la recourante allègue n’avoir pu prendre
connaissance de l’avis médical établi le 26 février 2015 par le Dr
Z.________, elle invoque – implicitement – une violation de son droit d’être
entendue, grief formel qu’il convient d’examiner avant toute analyse du
fond de l’affaire.
a) Le droit d'être entendu, dont la garantie se trouve inscrite à
l'art. 29 al. 2 Cst. (Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18
avril 1999 ; RS 101), comprend le droit pour le justiciable de prendre
connaissance du dossier, de s'exprimer sur les éléments pertinents avant
qu'une décision ne soit prise touchant sa situation juridique, de produire

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des preuves pertinentes, d'obtenir qu'il soit donné suite à des offres de
preuves pertinentes, de participer à l'administration des preuves
essentielles ou à tout le moins de s'exprimer sur son résultat, lorsque cela
est de nature à influer sur la décision à rendre (cf. ATF 135 I 187 consid.
2.2, 133 I 270 consid. 3.1, 132 V 368 consid. 3.1, et 129 II 497 consid. 2.2
avec les références citées). Il en découle notamment que l'autorité qui
verse au dossier de nouvelles pièces dont elle entend se prévaloir dans
son jugement est tenue en principe d'en aviser les parties, même si elle
estime que les documents en question ne contiennent aucun nouvel
élément de fait ou de droit (cf. ATF 132 V 387 consid. 3 ; cf. TF
9C_898/2013 du 1er avril 2014 consid. 3.1 et 8C_501/2010 du 3 juin 2011
consid. 3.4.2).
Le droit d’être entendu est une garantie constitutionnelle de
caractère formel, dont la violation doit entraîner l’annulation de la décision
attaquée, indépendamment des chances de succès du recourant sur le
fond (cf. ATF 132 V 387 consid. 5.1 et 127 V 431 consid. 3d/aa). Pour
autant qu’elle ne soit pas d’une gravité particulière, la violation du droit
d’être entendu est réparée lorsque la partie lésée a la possibilité de
s’exprimer devant une autorité de recours jouissant d’un plein pouvoir
d’examen (cf. ATF 132 V 387 consid. 5.1 et les arrêts cités). Au
demeurant, la réparation d’un vice éventuel ne doit avoir lieu
qu’exceptionnellement (cf. ATF 137 I 195 consid. 2.3.2 et 135 I 279 consid.
2.6.1).
b) Dans le cas d’espèce, il est constant que la décision
entreprise du 2 mars 2015 se réfère à l’avis médical du Dr Z.________
établi quatre jours plus tôt, le 26 février 2015, pour refuser la prise en
charge de la note d’honoraire du 25 août 2014. Cet avis n’a toutefois pas
été communiqué à la recourante au cours de la procédure administrative,
l’intéressée n’en ayant appris l’existence qu’à la lecture de la décision
litigieuse. En ce sens, il y a bel et bien eu violation du droit d’être entendu.
Ce manquement ne porte toutefois pas à conséquence. En
effet, la teneur de l’avis médical en cause ayant été largement reprise

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dans la décision litigieuse, l’assurée était en mesure de développer ses
arguments à ce sujet dans le cadre de la présente procédure de recours,
régie par la maxime d'office et introduite par-devant une autorité
disposant d'un plein pouvoir d'examen. A cela s’ajoute que l’avis en
question a été versé en procédure avec la réponse de l’intimée du 8 mai
2015 – comme l’assurée l’avait du reste expressément requis (cf. mémoire
de recours du 31 mars 2015 pp. 2 et 12) – et que la recourante a ensuite
eu la faculté de venir consulter le dossier complet de la cause au greffe du
tribunal, se voyant par la même occasion fixer un délai au 1er juin 2015
pour faire part de ses explications complémentaires (cf. avis de la juge
instructeur du 11 mai 2015), le fait qu’elle se soit abstenue de procéder
dans le délai imparti n’y venant rien changer. Il s'ensuit que,
conformément à la jurisprudence évoquée ci-dessus, le vice se trouve
corrigé en instance de recours, de sorte qu'il y a lieu d'entrer en matière
sur le fond.
4. a) Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des soins dentaires (a) s'ils sont occasionnés
par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
(b) s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
(c) s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en corrélation avec
l'art. 33 let. d OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie
; RS 832.102), le Département fédéral de l'Intérieur (ci-après : le DFI) a
édicté les art. 17 à 19a OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995 sur les
prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie ; RS
832.112.31), qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l'art.
31 al. 1 LAMal. Ainsi, l'art. 17 OPAS énumère les maladies graves et non
évitables du système de la mastication (au sens de l'art. 31 al. 1 let. a
LAMal), qui ouvrent droit à la prise en charge des coûts des traitements
dentaires par l'assurance obligatoire des soins. L'art. 18 OPAS mentionne
d'autres maladies graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires
(au sens de l’art. 31 al. 1 let. b LAMal) ; il s'agit de maladies qui ne sont
pas, comme telles, des maladies du système de la mastication, mais qui

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ont des effets nuisibles sur ce dernier. L'art. 19 OPAS prévoit que
l'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires aux
traitements de certains foyers infectieux bien définis (au sens de l’art. 31
al. 1 let. c LAMal). Enfin l'art. 19a OPAS règle les conditions de la prise en
charge des frais dentaires occasionnés par certaines infirmités
congénitales.
Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de
nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l’assurance
obligatoire des soins en cas de maladie selon les art. 17 à 19a OPAS est
exhaustive (cf. ATF 130 V 464 consid. 2.3 et les arrêts cités ; cf. TF
9C_316/2013 du 25 février 2014 consid. 3).
b) Est "évitable" toute maladie du système de la mastication
qui peut être évitée par une bonne hygiène buccale et dentaire. Dans ce
sens, sont visées la carie et la parodontite (cf. ATF 129 V 275 consid. 3.3,
125 V 16 consid. 3a ; cf. SVR 1999 KV 11 p. 25 consid. 1b/aa). Le caractère
non évitable suppose une hygiène buccale suffisante au regard des
connaissances odontologiques actuelles, de sorte qu'une personne
présentant une sensibilité accrue aux affections dentaires, ne peut se
contenter d'une hygiène buccale usuelle (cf. ATF 128 V 59 regeste).
5. a) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa
décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être
établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus
vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré
seulement comme une hypothèse possible ; la vraisemblance
prépondérante suppose que, d'un point de vue objectif, des motifs
importants plaident pour l'exactitude d'une allégation, sans que d'autres
possibilités ne revêtent une importance significative ou n'entrent
raisonnablement en considération (cf. ATF 139 V 176 consid. 5.3 et les
références citées). Il n’existe aucun principe juridique dictant à
l’administration ou au juge de statuer en faveur de l’assuré en cas de
doute (cf. ATF 135 V 39 consid. 6.1 et les références).

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b) La procédure est par ailleurs régie par le principe
inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent être
constatés d'office par le juge, respectivement l’administration. Ce principe
n'est toutefois pas absolu ; sa portée est restreinte par le devoir des
parties de collaborer à l'instruction de l'affaire (cf. ATF 122 V 157 consid.
1a), lequel comprend en particulier l'obligation pour les parties d'apporter,
dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, les
preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute
de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence
de preuves (cf. ATF 125 V 193 consid. 2 et les références citées ; cf.
TF 9C_694/2014 du 1er avril 2015 consid. 3.2).
6. a) En l’espèce, la recourante a été soignée en urgence au
Service de stomatologie et de médecine dentaire de la Policlinique
R.________ le 23 août 2014, au niveau de la dent 35, pour un montant total
de 197 fr. 20.
Des pièces médicales au dossier, il ressort que cette
consultation a été motivée par un abcès péri-apical (cf. rapport du Dr
C.________ du 17 novembre 2014). En sa qualité de médecin conseil de la
caisse P.________, le Dr Z.________ a précisé qu’il s’agissait là d’une récidive
de carie au niveau de la dent 35, soit d’une infection localisée de cette
dent (cf. avis médical du 26 février 2015). Par la suite, dès le 26 août
2014, l’assurée a poursuivi son traitement auprès du cabinet dentaire du
Dr M.________ (cf. rapport du 24 novembre 2014).
Cela étant, de l’avis concordant des médecins-dentistes
M.________ (cf. rapport du 24 novembre 2014) et Z.________ (cf. rapport du
26 février 2015), l’infection de la dent 35 n’entre dans aucune des
prévisions envisagées par les dispositions pertinentes de la LAMal et de
l'OPAS et ne relève donc pas de l’assurance obligatoire des soins. Or, rien
n’incite à s’écarter de l’appréciation partagée par ces deux médecins.

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b) Certes, au chapitre des maladies graves et non évitables du
système de la mastication au sens des art. 31 al. 1 let. a LAMal et 17
OPAS, l’art. 17 let. a ch. 2 OPAS inclut la notion de « dislocations dentaires,
dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de
maladie (par exemple : abcès, kyste) ».
aa) Sur la base des conclusions d'une expertise de principe et
d'un rapport complémentaire datés respectivement des 31 octobre 2000
et 21 avril 2001 (cf. ATF 129 V 275 consid. 4.1), l’ancien Tribunal fédéral
des assurances a néanmoins été amené à considérer, de manière
générale, que dans la mesure où elle suppose l'existence d'une atteinte
qualifiée à la santé, la notion de maladie au sens des art. 17 (phrase
introductive) et 17 let. a ch. 2 OPAS est plus restrictive que la notion de
maladie valable généralement dans l'assurance-maladie sociale (cf. art. 2
al. 1 LAMal). En d'autres termes, le degré de gravité de la maladie est une
des conditions de la prise en charge par l'assurance-maladie des
traitements dentaires ; les maladies qui ne présentent pas ce degré de
gravité n'entrent pas dans les prévisions de l'art. 31 al. 1 LAMal (cf. ATF
127 V 328 consid. 5a et b ; cf. SVR 2002 KV 39 p. 142 consid. 3d).
En présence – comme en l’espèce – d’une dentition définitive,
le caractère de maladie au sens de l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS est conféré
uniquement aux phénomènes pathologiques qui provoquent des
dommages importants aux dents avoisinantes ou, sous certaines
conditions, représentent un risque imminent d'un tel dommage. (cf. ATF
127 V 391 consid. 4). Peuvent constituer de tels dommages l'abcès ou le
kyste, pour autant qu'ils ne soient pas causés par des caries ou une
parodontite évitables, la résorption ou le refoulement de dents
avoisinantes, des poches de parodontose déjà constituées auprès de dents
avoisinantes, une péricoronarite chronique-récidivante (formation
débutante d'un abcès) auprès de dents de sagesse, de même que des
dents incluses en contact avec la cavité buccale, qui constituent un
facteur de risque d'abcès résultant de caries inévitables (cf. ATF 127 V 391
consid. 3c/bb).

- 15 -
bb) En l’occurrence, il appert que l’abcès péri-apical en
question s’inscrivait dans le contexte d’une récidive de carie de la dent 35
(cf. consid. 6a supra), dont rien au dossier ne vient démontrer – au degré
de la vraisemblance prépondérante – le caractère inévitable. De fait, en
considérant que l’affection en cause ne relevait pas de l’assurance
obligatoire de soins, les Drs M.________ et Z.________ ont implicitement
exclu une telle éventualité. Sur ce point, la Cour de céans ne peut dès lors
que se rallier en l’état à l’appréciation de ces deux médecins-dentistes.
Il s’ensuit que la présente affaire ne tombe donc pas sous le
coup de l’art. 17 let. a ch. 2 OPAS.
c) Peu importe, en outre, que le Dr C.________ ait insisté, dans
son rapport du 17 novembre 2014, sur l’interaction entre le diabète et
certaines pathologies dentaires.
aa) En effet, le diabète – de quelque type qu’il soit – ne figure
pas au rang des maladies susceptibles d'entraîner la prise en charge du
coût d'un traitement dentaire en vertu des art. 17 à 19a OPAS. En
particulier, il n'est pas mentionné dans la liste des maladies graves
pouvant occasionner des soins dentaires selon l'art. 18 OPAS.
A cet égard, la Haute Cour a précisé que le législateur a voulu
assurer, dans la nouvelle loi, la prise en charge de traitements dentaires
dans les cas de maladies graves, à l'exclusion des caries et des
traitements de la parodontite, considérés comme des affections évitables,
en grande partie tout au moins, par une hygiène buccale irréprochable (cf.
BO 1992 CE 1302 ; cf. BO 1993 CN 1843). Or, le critère du caractère
évitable de l'affection joue un rôle non seulement dans le cas des art. 31
al. 1 let. a LAMal et 17 OPAS, mais aussi quand il s'agit pour le DFI de
décider de la prise en charge d'un traitement consécutif à une maladie en
application des art. 31 al. 1 let. b LAMal et 18 OPAS. Dès lors, on peut
supposer que le DFI, en n'incluant pas le diabète parmi les maladies
graves susceptibles d'occasionner des soins dentaires, a considéré, dans
le strict prolongement de la volonté exprimée par le législateur, que les

- 16 -
affections dentaires secondaires au diabète pouvaient être évitées par des
mesures d'hygiène buccale. Ces éléments permettent de conclure à
l'existence d'un silence qualifié du législateur (en l'occurrence le DFI) et
non pas d'une lacune authentique de l'ordonnance qu'il appartient au juge
de combler (cf. ATF 124 V 346 consid. 3b/bb).
bb) Dans le cas particulier, force est de constater qu’aux
termes de son rapport du 17 novembre 2014, le Dr C.________ s’est limité à
exposer que la situation de l’assurée s’inscrivait dans le contexte d’une
maladie diabétique connue pour avoir une influence négative du point de
vue dentaire. Il s’est en revanche gardé d’affirmer que les troubles
dentaires à l’origine de la consultation du 23 août 2014 – seuls litigieux en
l’espèce (cf. consid. 2b supra) – étaient induits par la maladie diabétique.
Quoi qu’il en soit, il reste que selon la jurisprudence exposée ci-dessus (cf.
consid. 6c/aa supra), les affections dentaires secondaires au diabète
doivent être considérées comme évitables et ne peuvent, dès lors, donner
lieu à une prise en charge par l’assurance obligatoire des soins.
Tout au plus ajoutera-t-on, au surplus, que lorsque la personne
assurée a été informée d’un risque accru de caries en raison de
circonstances particulières, elle doit faire l’effort supplémentaire
raisonnablement exigible pour limiter ce risque (cf. dans ce sens ATF 128
V 59 consid. 6d) – principes qui trouvent précisément à s’appliquer dans le
cas de patients diabétiques.
Il suit de là que le fait que la recourante soit atteinte d’un
diabète de type 2 n’est pas susceptible d’influer sur le sort de la présente
cause.
d) Pour le reste, il apparaît que les circonstances du cas
particulier ne tombent sous le coup d’aucune des autres éventualités
prévues par les art. 31 al. 1 LAMal et 17 à 19a OPAS, comme l’ont retenu à
juste titre les Drs M.________ et Z.________.

- 17 -
En particulier, rien dans les constatations du Dr C.________ – qui
ne dispose pas de connaissances spécifiques en matière dentaire – ne
vient remettre en cause cette conclusion, ce médecin s’étant contenté de
mettre en exergue l’état de santé général de sa patiente, sans avancer
d’élément concret susceptible d’ébranler l’appréciation convergente des
Drs M.________ et Z.________.
Par ailleurs, la Cour de céans ne peut que rejoindre l’avis
exprimé par le Dr Z.________ dans son rapport du 26 février 2015, selon
lequel les différentes comorbidités affectant l’assurée ainsi que les
traitements médicaux mis en œuvre ne peuvent être placés à l’origine du
traitement dentaire du 23 août 2014. Sous cet angle, si la recourante
estime qu’elle présente différents maux coïncidant – selon elle – avec
diverses atteintes énoncées aux art. 17 et 18 OPAS (cf. en particulier
mémoire de recours du 31 mars 2015 pp. 6 à 11), elle échoue toutefois à
démontrer en quoi une telle argumentation serait pertinente pour la prise
en charge du traitement dentaire du 23 août 2014 par l’assurance
obligatoire des soins ; on soulignera à ce propos que pour donner lieu à
une telle prise en charge, encore faut-il qu’il existe un lien de causalité
entre la maladie invoquée et les soins dentaires concernés (cf. TF
9C_237/2010 du 30 août 2010 consid. 6.3), ce que rien au dossier ne tend
à établir en l’occurrence. Peu importe, notamment, le syndrome d’apnée
du sommeil évoqué par le Dr K.________ le 2 décembre 2014, dès lors que
ce médecin n’a fourni aucune indication sur la relation entre cette atteinte
et l’infection de la dent 35 traitée le 23 août 2014 et que, du reste, on voit
mal comment les soins dentaires litigieux dispensés près de trois mois et
demi plus tôt – soit essentiellement une amputation vitale et une
obturation provisoire – pourraient s’inscrire dans le cadre des soins
nécessaires pour réaliser et garantir le traitement médical d’un syndrome
d’apnée du sommeil au sens des art. 31 al. 1 let. c LAMal et 19 let. e
OPAS.
Attendu qu’aucune des éventualités prévues par la
réglementation topique n’est réalisée, le traitement dentaire dispensé le

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23 août 2014 à la Policlinique R.________ ne saurait donc être pris en
charge au titre de l’assurance obligatoire des soins.
e) A l’instar de l’intimée (cf. décision sur opposition du 2 mars
2015 p. 2), la Cour de céans relève encore que la facture litigieuse, établie
le 25 août 2014 par la Policlinique R.________, ne se réfère pas à la valeur
du point tarifaire pour les cas pris en charge par les assurances sociales,
d’actuellement 3 fr. 10 (cf. site internet de la Société suisse d'odonto-
stomatologie [SSO] www.swissdentists.ch > Accueil > Pour les patients >
Droit, tarif > Tarif dentaire, consulté le 30 octobre 2015) selon la dernière
révision du tarif dentaire entrée en vigueur en 1994 (cf.
www.swissdentists.ch > Accueil > Pour les patients > Droit, tarif > En
toute transparence, consulté le 30 octobre 2015), mais fait état d’un point
tarifaire d’une valeur de 3 fr. 40, le traitement litigieux ayant donc été
facturé au tarif privé.
f) C’est finalement en vain que la recourante soutient que le
traitement du 23 août 2014, lié à un abcès péri-apical de la dent 35,
devrait être mis en relation avec une fistule bucco-sinusale de la dent 15
diagnostiquée en 2008 et dont le traitement, en 2011, a été partiellement
pris en charge par la caisse P.________, selon communication du 25 octobre
2011. On ne saurait en effet souscrire à un tel raisonnement, qui revient à
amalgamer des atteintes distinctes ayant affecté deux dents différentes.
Dès lors, l’intervention de l’assurance intimée en 2011 – qui, du reste,
échappe au pouvoir d’examen de la Cour de céans (cf. consid. 2b supra) –
n’est d’aucun secours à la recourante dans le cadre de la présente
procédure.
g) En conséquence, c’est à juste titre que l’intimée a refusé de
prendre en charge les frais liés au traitement dentaire de la recourante du
23 août 2014 pour un montant de 197 fr. 20.
7. a) Au vu de ce qui précède, le recours doit être rejeté et la
décision attaquée confirmée.

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b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la
procédure étant gratuite (cf. art. 61 let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, la
recourante – qui a au demeurant agi sans l’aide d’un mandataire
professionnel – n’obtenant pas gain de cause (cf. art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté dans la mesure où il est recevable.
II. La décision sur opposition rendue le 2 mars 2015 par
P.________ [...] est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Q.________,
- P.________ [...],
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004

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Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :