vd_gerichte · ZE14.036888 · 2015-05-01 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 32/14 - 17/2015
ZE14.036888
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 1er mai 2015
__________________
Composition : Mme DESSAUX, juge unique
Greffière : Mme Parel
*****
Cause pendante entre :
K.________, à [...], recourante, représentée par CAP Compagnie d'Assurance
de Protection juridique SA, à Lausanne,
et
D.________ Caisse-maladie SA, à Berne, intimée.
_______________
Art. 2 al. 1, 31 al. 1, 33 al. 2 LAMal; 33 let. d OAMal; 17 let. a ch. 2
OPAS
403

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E n f a i t :
A. K.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante) est au
bénéfice de l’assurance obligatoire des soins selon la LAMaI (loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie; RS 832.10), auprès de la
D.________ Caisse-maladie SA (ci-après : la caisse ou l'intimée) depuis le 1er
janvier 2011.
Par courrier du 30 mai 2013, le Dr N.________, spécialiste SSO
(Société suisse d'odonto-stomatologie) en orthodontie, a écrit à la caisse
ce qui suit :
"Le 30 mai 2013, j'ai reçu Madame K.________ en consultation
orthodontique.
Cette patiente présente une dislocation de la 13 (réd. : recte : 23)
avec formation d’un kyste.
Le traitement consiste en une kystectomie avec cerclage de la 13
(réd. : recte : 23) suivie d’un traitement orthodontique pour
harmoniser les deux arcades.
Le devis se monte de fr. 10'000 à fr. 12'000.-. Je tiens à préciser qu'il
s'agit d'un traitement à but fonctionnel et non esthétique.
Ce traitement ne relève pas de l’assurance invalidité, mais est dû à
un problème non évitable selon l'article 17a.2 et 17c.4 de l'OPAS.
C'est pourquoi, je vous demande d'accepter la prise en charge du
traitement."
Le 4 juillet 2013, la caisse a confirmé au Dr N.________ qu’elle
reconnaissait son obligation de servir les prestations au sens des art. 17
let. a ch. 2 et l’art. 17 let. c ch. 4 OPAS (ordonnance du 29 septembre
1995 du DFI sur l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie; RS
832.112.31) et a approuvé le traitement planifié (extraction [réd. : recte :
cerclage] de la dent 23 et kystectomie). Faisant valoir que l'alignement ne
correspondait pas à une prestation légale dès lors que la dentition de
l’assurée était définitive, la caisse a toutefois refusé de participer aux
coûts de cette prestation.
Par courrier du 9 juillet 2013 à la caisse, le Dr N.________ a
indiqué qu’il prévoyait de cercler la dent 23 et ensuite de l’intégrer sur
l’arcade, et non de l’extraire et de "mutiler l’assurée".

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Par pli du 18 juillet 2013, la caisse a confirmé son refus de
prise en charge des coûts de l’alignement pour le motif qu'il ne s'agissait
pas d'une prestation à charge de l’assurance obligatoire des soins. Elle a
par ailleurs précisé que si l’assurée ne devait pas être d’accord avec cette
détermination, elle pouvait demander une décision formelle susceptible
d’opposition dans les six mois.
Le 26 juillet 2013, le Dr N.________ a envoyé à la caisse sa
facture pour les soins dentaires prodigués du 30 mai au 24 juillet 2013,
lesquels comprennent des prestations orthodontiques, pour un montant
total de 2'119 fr. 50.
Une note interne de la caisse du 25 octobre 2013 indique que,
par téléphone du 15 octobre précédent, le Dr N.________ a expliqué qu'il
voulait seulement procéder à la kystectomie et au cerclage de la dent 23
et qu'il n'entendait pas faire de traitement d'orthodontie.
Le 13 novembre 2013, le Dr G.________, spécialiste en chirurgie
maxillo-faciale et médecin conseil de la caisse, a pris position sur le
dossier de la cause. Après examen des radiographies, il a nié l'existence
d'un kyste à la dent 23 ainsi que celle d'une pathologie du développement
régulier de la dentition. Il relevait que si, théoriquement, on pouvait
encore parler d’une valeur de maladie menaçante (lésion radiculaire des
dents voisines), celle-ci ne pouvait toutefois être qualifiée de menace
imminente au vu de l’aspect radiologique, de sorte qu'elle n'avait pas
valeur de maladie. Le Dr G.________ était d'avis qu'au regard de la
jurisprudence, il y avait lieu de nier toute obligation de prise en charge.
Enfin, il relevait qu’en cas de perte de la 63, un trou esthétique dans la
dentition serait à déplorer. Dans ce cas, il conviendrait éventuellement de
rechercher une valeur de maladie, ce que l’on pourrait à vrai dire discuter,
si une atteinte esthétique pouvait être considérée comme lourde et ainsi
être admise comme valeur de maladie qualifiée.

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Le 21 novembre 2013, la caisse a transmis au Dr N.________,
avec copie à l'assurée, l'avis de son médecin conseil du 13 novembre
2013, auquel elle a déclaré se rallier. Cela étant, elle a refusé la prise en
charge de la facture du 26 juillet 2012, considérant qu'il ne s'agissait pas
d'une prestation obligatoire au sens de l'art. 17 let. a ch. 2 ou let. c ch. 4
OPAS et que sa détermination du 4 juillet précédent constituait une
décision erronée. Elle a imparti un délai de 6 mois à l’assurée pour
attaquer la détermination et indiqué que, dans le cas où l'état de fait
devrait demeurer inchangé, une décision susceptible d’opposition lui serait
remise.
Le 6 décembre 2013, la CAP Compagnie d’Assurance de
protection Juridique SA (ci-après : la CAP) a porté à la connaissance de la
caisse s’être vue confier la défense des intérêts de l’assurée. Le 19 février
2014, elle l'a informée qu'elle avait soumis la détermination du 21
novembre 2013 au Dr N.________, lequel avait pris position dans un rapport
médical daté du 11 février 2014. En substance, la CAP soutenait que,
selon le Dr N.________, la dentition de l’assurée ne saurait être considérée
comme définitive car il subsistait toujours une dent de lait à la place de la
canine définitive. De surcroît, il n’était pas envisageable de conserver une
dent de lait à vie, surtout s’agissant d’une canine, car celle-ci était
élémentaire pour le guidage de l’occlusion et la bonne fonction des
articulations. Enfin, le traitement effectué par le Dr N.________, tel
qu’indiqué dans sa correspondance du 9 juillet 2013, consistait dans le
cerclage de la dent 23 et dans son intégration sur l’arcade, et non en
l’extraction de celle-ci. Dans ces conditions, l’affection dont souffrait
l’assurée devait être considérée comme ayant valeur de maladie, ce qui
justifiait la prise en charge du traitement par la caisse. Au surplus, si l’on
devait considérer la dentition de l’assurée comme étant définitive, il n’en
demeurait pas moins que, selon le DrN.________, l’examen radiologique
rendait évidente la dislocation de la canine 23 et l’on se trouvait en
présence d’un kyste péricoronaire. Enfin, elle relevait que, toujours selon
le Dr N.________, la pathologie du développement anormal ne saurait être
niée, même au vu de l’âge de sa patiente, car la dentition ne s’était pas
développée normalement et que la canine présentait une position incluse

- 5 -
palatiale, raison pour laquelle elle ne pouvait pas remplir sa fonction
physiologique. Au vu de l’ensemble de ces arguments, la mandataire de
l'assurée soutenait qu'il y avait lieu de considérer que l’on se trouvait en
présence d’une prestation obligatoire au sens des art. 17 let. a ch. 2 et let.
c ch. 4 OPAS, de sorte qu'il appartenait à la caisse de prendre en charge
l’intégralité du traitement dentaire de l’assurée. Si la caisse devait
persister dans sa position, elle était invitée à rendre une décision
susceptible d’opposition.
Dans son courriel à la caisse du 8 mars 2014, le Dr G.________
s’est une nouvelle fois déterminé. Dans les motifs qui l’amenaient à
conclure que le traitement de la dent disloquée 23 n’engageait pas une
obligation de prise en charge au sens de l’art. 17 let. a ch. 2 OPAS, il
mentionnait en particulier le fait que l’on ne saurait parler de kyste,
comme l’affirmait le Dr N.________. Pour le surplus, le médecin conseil de la
caisse relevait que d’autres articles de l'OPAS n’entraient pas en
considération.
Par courrier du 17 mars 2014, la caisse a informé l'assurée des
motifs exposés par son médecin conseil pour nier une prise en charge.
Elle relevait en particulier que, conformément à la jurisprudence, vu que la
dent disloquée 23 ne présentait aucune valeur de maladie,
respectivement aucun phénomène pathologique, les critères de prise en
charge au sens de l’art. 17 let. a ch. 2 OPAS n’étaient pas remplis. Par
ailleurs, la constatation du Dr N.________, selon laquelle la persistance de
la dent de lait 63 ne permettait pas de considérer que l'assurée avait une
dentition définitive, n’était pas pertinente et n’était pas en accord avec la
définition qu'en donne la jurisprudence (dentition définitive dès l’âge de
18 ans). De même, l’affirmation que la dent 23 présentait un kyste
péricoronaire n’était pas pertinente, le résultat radiologique étant un
résultat physiologique correspondant au sac folliculaire. Enfin, bien que la
constatation du Dr N.________ selon laquelle la dentition ne s’était pas
développée normalement (à cause de la dislocation de la dent 23 et de la
persistance de la dent de lait) était correcte, elle était insignifiante pour
fonder l’obligation de prise en charge. Pour ces raisons, la caisse a

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confirmé que le traitement de la dent disloquée 23 ne constituait pas une
prestation obligatoire au sens de l’art. 17 let. a ch. 2 OPAS et a confirmé
sa décision de refus du 21 novembre 2013. Pour le cas où l’assurée ne
devait pas accepter cette détermination, il lui était loisible de l’attaquer en
demandant, dans les six mois, de rendre une décision susceptible
d’opposition.
En date du 23 mai 2014, l'assurée a relevé que, selon la
jurisprudence du Tribunal fédéral, si à l’âge de 18 ans la dentition devrait
être arrivée au terme de son développement dans les cas physiologiques,
l’on assistait dans son cas à une exception à cette règIe, car la dent 23
n’avait toujours pas remplacé la canine de lait 63. Ainsi selon le Dr
N.________, il s’agissait bien d’une dentition en développement. Elle
précisait, toujours en se prévalant de la jurisprudence, que s’agissant
d’une dentition en développement, l’affection pouvait avoir valeur de
maladie lorsqu’elle provoquait une entrave à son développement ordonné
ou en présence d’un phénomène pathologique. Dans son cas, le Dr
N.________ était d'avis que la rétention et la malposition de la canine 23
avaient empêché la mise en place complète et fonctionnelle de la
dentition définitive. A toutes fins utiles, l'assurée a joint à ses lignes une
copie du rapport établi par le Dr N.________ le 21 mai 2014. Elle a prié la
caisse de bien vouloir reconsidérer sa détermination du 17 mars 2014 et,
dans la négative, de rendre une décision susceptible d’opposition.
Le 27 mai 2014, la caisse a fait savoir à l'assurée que, selon
l’art. 7 de la convention tarifaire entre la SSO et le Concordat des
assureurs-maladie suisses, un devis est réputé accepté s’il n’est pas fait
opposition dans les 10 jours ouvrables à compter de sa réception. La
décision de la caisse s'étant trouvée retardée par les éclaircissements
nécessaires, elle formait par ce pli opposition au devis, à titre
conservatoire.
Par décision du 13 juin 2014, la caisse, se fondant sur l’avis de
son médecin conseil, a refusé la prise en charge par l’assurance
obligatoire des soins de la kystectomie et du cerclage de la dent 23 par le

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Dr N.________. Elle relevait en substance que la dent 23 ne présentait pas
de kyste et que la radiotransparence péricoronaire correspondait au sac
folliculaire et devait par conséquent être qualifiée de normale. Une autre
valeur de maladie n’apparaissait pas sur la base des documents. Enfin, le
développement de la dentition de l’assurée était terminé, celle-ci étant
âgée de 24 ans, de sorte qu'une entrave au développement ordonné de la
dentition n’entrait pas en ligne de compte.
Par écriture du 1er juillet 2014, l’assurée a formé opposition à
la décision du 13 juin 2014. L’assurée a rappelé que le Dr N.________ était
d'avis que la rétention et la malposition de la canine 23 avaient empêché
la mise en place complète et fonctionnelle de la dentition définitive. De
plus, si l’on devait considérer la dentition de l’assurée comme étant
définitive, il n’en demeurait pas moins que, selon le Dr N.________, au vu
de l’examen radiologique, la dislocation de la canine 23 était évidente et
que l’on se trouvait en présence d’un kyste péricoronaire. Il s’agissait donc
d’une prestation obligatoire au sens de l’art. 17 let. a ch. 2 OPAS, raison
pour laquelle il revenait à la caisse de prendre en charge l’intégralité du
traitement suivi par l’assurée.
Par décision sur opposition du 11 août 2014, la caisse a
confirmé sa décision de refus de prise en charge par l’assurance
obligatoire des soins du traitement dentaire (kystectomie et cerclage de la
dent 23 par le Dr N.________) de l'assurée. Elle a considéré en substance
que le traitement en question n'entrait pas dans la liste des affections de
nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l’assurance
obligatoire selon les art. 17 à 19 OPAS, laquelle est exhaustive (ATF 127 V
391 consid. 1, 130 V 464 consid. 2.3). Elle retenait, en se fondant sur
l’appréciation du Dr G.________, qu’une entrave à un développement
ordonné de la dentition n’entrait pas en ligne de compte au-delà de l’âge
de 18 ans et que dès lors que l'assurée était âgée de 24 ans, le cas de
figure devait être jugé à la lumière de la jurisprudence relative à la
dentition définitive. A cet égard, elle relevait que l’appréciation médicale
de son médecin conseil devait être suivie, en ce sens que l’assurée ne
présentait aucun kyste, ni aucun autre phénomène pathologique, de sorte

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qu'elle n'avait aucune obligation de prester en application des art. 31 al. 1
let. a LAMaI et 17 ch. 2 let. a OPAS.
B. Par acte de sa mandataire du 12 septembre 2014, K.________ a
recouru contre la décision sur opposition du 11 août précédent devant la
Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud en
concluant à son annulation. La recourante reproche à l'intimée d'avoir
procédé à une constatation inexacte et incomplète des faits en ne prenant
pas en considération les éléments relevés par le Dr N.________. Après avoir
constaté que tant ce dernier que le médecin conseil de l'intimée
s'accordaient sur le fait qu'elle présente une dislocation de la dent 23, elle
fait valoir que c'est à tort que l'intimée a estimé qu'une entrave à un
développement ordonné de la dentition n'entrait pas en ligne de compte
au-delà de l'âge de 18 ans et qu'au vu de son âge (24 ans) son cas de
figure devait être jugé uniquement à la lumière de la jurisprudence
relative à la dentition définitive. Selon la recourante, qui se réfère aux
divers avis médicaux émis successivement par le Dr N.________, sa
dentition ne saurait être considérée comme définitive et ce malgré son
âge, dès lors que l'affection dont elle souffre a justement provoqué une
entrave au développement ordonné puisque la rétention et la malposition
de la canine 23 ont empêché la mise en place complète et fonctionnelle de
la dentition définitive. Elle relève de surcroît que, selon la jurisprudence du
Tribunal fédéral, une dentition en développement s'entend en règle
ordinaire jusqu'à l'âge de 18 ans (TFA K 93/01 du 4 décembre 2001) et
que cette formulation laisse place à des exceptions telle que celle qu'elle
présente. En conclusion, la jurisprudence ne saurait être interprétée en ce
sens qu'au-delà de 18 ans, on se trouverait automatiquement en présence
d'une dentition dite définitive. L'obligation de prester en application des
art. 31 al. 1 let. a LAMal et 17 ch. 2 let. a OPAS serait par conséquent
fondée. Dans un dernier grief, la recourante reproche à l'intimée de n'avoir
formellement fait opposition au devis du Dr N.________ qu'en date du 27
mai 2014, alors que l'art. 7 de la convention tarifaire entre la SSO et le
Concordat des assureurs-maladie suisses prévoit un délai de 10 jours
ouvrables. La recourante a notamment produit l'avis médical établi le 4

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septembre 2014 par le Dr N.________ à l'attention de sa mandataire, qui
indique notamment ce qui suit :
"Par la présente, je vous confirme que l'arrêt du Tribunal Fédéral
127 V 328 considération 6a n'a pas établi fermement la fin du
développement de la dentition à 18 ans. En effet, il a laissé "la porte
ouverte" aux exceptions puisqu'il est dit que la dentition en
développement s'entend en règle ordinaire jusqu'à 18 ans. Dans le
cas qui nous occupe, nous ne nous trouvons pas dans une situation
ordinaire.
Un CT-Scan a été effectué par mon confrère le Dr. [...] pour préciser
la présence ou non d'un kyste sur la dent 23. Celui-ci n'a pas révélé
la présence d'un kyste mais celle d'un sac folliculaire autour de cette
dent, ainsi que la résorption radiculaire de la dent de lait 63. Ceci
démontre que c'est un phénomène encore évolutif et qu'il s'agit
donc toujours, d'un point de vue médical, d'une denture en
développement. Le fait que la patiente soit âgée de 24 ans ne
change absolument rien à cette constatation."
Dans sa réponse du 3 octobre 2014, l'intimée a conclu au rejet
du recours. Elle reprend pour l'essentiel les arguments de sa décision sur
opposition. Pour le surplus, elle relève que l'existence d'un phénomène
pathologique n'est plus litigieuse, le Dr N.________ ayant admis dans son
rapport du 4 septembre 2014 que le CT-scan ordonné par son confrère n'a
pas révélé de kyste mais l'existence d'un sac folliculaire autour de cette
dent, ainsi que la résorption radiculaire de la dent de lait 63.
Le 18 novembre 2014, le Juge instructeur a indiqué aux parties
que, sauf réquisition de leur part d'ici au 3 décembre 2014, il serait passé
au jugement de la cause.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur
la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1) s'appliquent
à l'assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal). Les décisions sur opposition et
celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont
sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56

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al. 1 LPGA), lequel se trouve être celui du canton de domicile de l'assuré
ou d'une autre partie au moment du dépôt du recours (art. 58 al. 1 LPGA).
La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative; RSV 173.36) s'applique aux recours et
contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). Au vu de la valeur litigieuse, inférieure à 30'000
fr. (2'119 fr. 50 si l'on se réfère à la facture du Dr N.________ du 26 juillet
2013, 10'000 fr. à 12'000 fr. selon le devis du même orthodontiste du 30
mai 2013), un membre de la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétent pour statuer en qualité de juge unique (art. 93 let.
a et 94 al. 1 let. a LPA-VD).
b) Interjeté dans le délai légal de trente jours dès la notification
de la décision attaquée (art. 60 al. 1 LPGA), le recours a été déposé en
temps utile; il satisfait en outre aux autres conditions légales (art. 61 let. b
LPGA), de sorte qu'il est recevable en la forme.
2. a) En tant qu'autorité de recours contre une décision prise par
des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur
les points tranchés par cette décision; de surcroît, dans le cadre de l'objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son
ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (cf. ATF 125 V 413 consid. 2c et
110 V 48 consid. 4a; RCC 1985 p. 53).
b) Est litigieuse en l'espèce la prise en charge, par l'intimée, des
frais induits par le traitement dentaire tel que résultant du devis du Dr
N.________ du 30 mai 2013, à l'exception des prestations orthodondiques
d'emblée exclues par la caisse, exclusion non contestée.
3. a) En vertu de l'art. 80 al. 1 LAMal, les prestations d'assurance
sont allouées selon la procédure simplifiée prévue par l'art. 51 al. 1 LPGA,

- 11 -
le droit de l'intéressé à exiger qu'une décision au sens de l'art. 49 al. 1
LPGA soit rendue restant réservé (al. 2).
En l'espèce, dans son courrier du 4 juillet 2013, la caisse a
garanti le paiement du cerclage de la dent 23 et de la kystectomie. Ce
courrier constitue une décision au sens de l'art. 51 al. 1 LPGA. Dans son
courrier du 21 novembre 2013, après avoir qualifié sa détermination du 4
juillet 2013 de "décision erronée", l'intimée a refusé de s'acquitter de la
facture du 28 juillet 2013 du Dr N.________ en se référant à l'avis de son
médecin conseil le Dr G.________. Ceci étant, il faut constater que, le 21
novembre déjà, l'intimée a procédé à une reconsidération au sens de l'art.
53 al. 2 LPGA, laquelle est possible en cas de décision rendue selon la
procédure simplifiée de l'art. 51 al. 1 LPGA (ATF 111 V 329 consid. 1; DTA
1998 p. 76 consid. 3b). Il convient donc de déterminer si les conditions
d'une reconsidération étaient réalisées dans le cas présent, étant précisé
qu'à défaut, l'intimée serait tenue de prendre en charge les prestations
dont elle a garanti le paiement le 4 juillet 2013.
4. a) Selon l’art. 53 al. 2 LPGA, l’assureur peut revenir sur les
décisions formellement passées en force lorsqu’elles sont manifestement
erronées et que leur rectification revêt une importance notable. Pour juger
s'il est admissible de reconsidérer une décision pour le motif qu'elle est
sans nul doute erronée, il faut se fonder sur les faits et la situation
juridique existant au moment où cette décision a été rendue, compte tenu
de la pratique en vigueur à l'époque (ATF 125 V 383 consid. 3 p. 389 et les
références). Par le biais de la reconsidération, on corrigera une application
initiale erronée du droit, de même qu'une constatation erronée résultant
de l'appréciation des faits. Un changement de pratique ou de
jurisprudence ne saurait en principe justifier une reconsidération (ATF 117
V 8 consid. 2c p. 17, 115 V 308 consid. 4a/cc p. 314). Pour des motifs de
sécurité juridique, l'irrégularité doit être manifeste, de manière à éviter
que la reconsidération devienne un instrument autorisant sans autre
limitation un nouvel examen des conditions à la base des prestations de
longue durée. En particulier, les organes d'application ne sauraient
procéder en tout temps à une nouvelle appréciation de la situation après

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un examen plus approfondi des faits. Ainsi, une inexactitude manifeste ne
saurait être admise lorsque l'octroi de la prestation dépend de conditions
matérielles dont l'examen suppose un pouvoir d'appréciation, quant à
certains de leurs aspects ou de leurs éléments, et que la décision initiale
paraît admissible compte tenu de la situation antérieure de fait et de droit.
S'il subsiste des doutes raisonnables sur le caractère erroné de la décision
initiale, les conditions de la reconsidération ne sont pas remplies (TF
9C_575/2007 arrêt du 18 octobre 2007 consid. 2.2 et TFA I 907/06 arrêt du
7 mai 2007 consid. 3.2.1).
b) En l’espèce, la décision initiale était manifestement erronée en
tant qu’elle portait sur la garantie de prise en charge de la kystectomie. En
effet, de l’examen du dossier dentaire par le médecin conseil, il ressort
qu’il n’y a pas de kyste, ce qui est au demeurant confirmé par l’avis
médical du Dr N.________ du 4 septembre 2014, produit par la recourante
en procédure de recours (pièce 11 de son bordereau). Reste à savoir s'il
en est de même s'agissant du cerclage de la dent 23.
c) En ce qui concerne le cerclage de la dent 23, la question de la
possible reconsidération, respectivement du refus de prise en charge, doit
être examinée à la lumière des art. 31 al. 1 let. a LAMal et 17 let. a ch. 2
OPAS, ces dispositions étant les seules à pouvoir entrer en ligne de
compte concernant une éventuelle prise en charge (pour une vue
d'ensemble de cette question cf. ATF 127 V 391).
5. a) Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des soins dentaires :
a. s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du
système de la mastication, ou
b. s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses
séquelles,
ou
c. s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses
séquelles.
Le Conseil fédéral, à qui il appartenait de désigner en détail les
prestations prévues à l'art. 31 al. 1 LAMal (art. 33 al. 2 LAMal) a délégué

- 13 -
cette compétence au Département fédéral de l'intérieur (DFI), lequel a
édicté l'OPAS. L'art. 17 OPAS renferme une liste des maladies graves et
non évitables du système de la mastication. Selon la jurisprudence du
Tribunal fédéral, la liste des affections de nature à nécessiter des soins
dentaires à la charge de l'assurance selon l'art. 17 OPAS notamment est
exhaustive (ATF 124 V 193 consid. 4 et 347 consid. 3a).
b) Sous le titre "Maladies du système de la mastication", la let. a
ch. 2 de l'art. 17 OPAS, a la teneur suivante :
"A condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le
traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la
mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en
charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et
non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, 1er
al., let. a, LAMal) :
a. maladies dentaires :
1. […]
2. dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires,
pouvant être qualifiées de maladie (par exemple : abcès, kyste)."
L'art. 17 let. a ch. 2 OPAS décrit un état de fait ("dislocations
dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires") en se servant de
notions qui, comme telles, paraissent trop imprécises, de sorte qu'aux
yeux de son auteur, l'affection doit en plus pouvoir être qualifiée de
"maladie" (par exemple : abcès, kystes). Il s'agit dès lors de savoir si cette
notion de maladie diffère du critère de la maladie posé de manière
générale à l'art. 17 OPAS et si, en conséquence, les affections visées par
cette disposition entrent dans le catalogue des prestations à la charge de
l'assurance-maladie. En outre, il faut se demander si la notion de maladie
dont use l'art. 17 OPAS, de manière générale ou à sa let. a ch. 2 en
particulier (dislocations dentaires, dents ou germes dentaires
surnuméraires), recouvre la notion de maladie définie à l'art. 2 al. 1 LAMal.
c) Dans ce contexte, en mars 2000, le Tribunal fédéral des
assurances a confié à un collège d'experts une expertise de principe en
matière de médecine dentaire. L'expertise, déposée le 31 octobre 2000, a
fait l'objet d'une discussion avec les experts en février 2001, avant d'être
complétée en avril 2001. Les experts ont répondu aux questions posées

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sur un plan général, c'est-à-dire abstraction faite des cas particuliers
pendants devant le tribunal. Ils ont ainsi fourni les éléments qui
permettent une interprétation de la loi fondée sur une meilleure
compréhension de la science médicale dont elle s'inspire.
ca) Invités à se prononcer sur le caractère de maladie en présence
de dislocations dentaires (position ectopique des dents), dents ou germes
dentaires surnuméraires au sens de l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS, les experts
ont estimé qu'il devait s'agir d'une maladie qualifiée par rapport à la
notion de maladie définie à l'art. 2 al. 1 LAMal. Du moment que les notions
de "dislocations dentaires" et de "dents ou germes dentaires
surnuméraires" visent aussi bien des maladies sévères que des affections
de peu de gravité du système de la mastication, il est possible, grâce à ce
critère de distinction, de délimiter les maladies graves - c'est-à-dire celles
qui revêtent le caractère de maladie au sens de l'ordonnance - des autres
affections qui ne peuvent pas être qualifiées de graves et qui, en
conséquence, ne tombent pas sous le coup de l'art. 31 al. 1 LAMal.
Sur la base des conclusions des experts, le Tribunal fédéral des
assurances a été amené à considérer, de manière générale, que dans la
mesure où elle suppose l'existence d'une atteinte qualifiée à la santé, la
notion de maladie au sens des art. 17 (phrase introductive) et 17 let. a ch.
2 OPAS, est plus restrictive que la notion de maladie valable généralement
dans l'assurance-maladie sociale (art. 2 al. 1 LAMal). Autrement dit, le
degré de gravité de la maladie est une des conditions de la prise en
charge par l'assurance-maladie des traitements dentaires; les atteintes à
la santé qui ne présentent pas ce degré de gravité n'entrent pas dans les
prévisions de l'art. 31 al. 1 LAMal. La répétition du terme "maladie" à l'art.
17 let. a ch. 2 OPAS vise à mettre l'accent sur la condition de gravité
requise de manière générale à l'art. 17 OPAS. En effet, dans le cas de
dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, il se
trouve précisément un nombre prépondérant d'affections légères par
rapport aux atteintes à la santé qui revêtent un caractère de gravité (ATF
127 V 334 consid. 5b, 127 V 391 consid. 2 et 3).

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cb) Afin d'être en mesure d'évaluer le degré de gravité de la
maladie en cas de dislocations dentaires, de dents ou germes dentaires
surnuméraires, les experts opèrent une distinction entre la dentition en
développement - en règle ordinaire jusqu'à l'âge de 18 ans - et la dentition
définitive. S'agissant d'une dentition en développement, l'affection peut
avoir valeur de maladie lorsqu'elle provoque une entrave à son
développement ordonné ou en présence d'un phénomène pathologique.
Pour ce qui est d'une dentition définitive, une entrave à un développement
ordonné de la dentition n'entre pas en ligne de compte; l'état de maladie
se limite ici à un phénomène pathologique.
En outre, selon les experts, pour qu'une entrave à un
développement ordonné de la dentition ait valeur de maladie, elle doit
être en rapport avec une dislocation dentaire, des dents ou germes
dentaires surnuméraires; il faut, par ailleurs, qu'elle se soit déjà
manifestée ou qu'elle représente un danger imminent selon l'expérience
médicale dentaire; enfin, il faut que l'atteinte ne puisse pas être
supprimée ou évitée par des mesures simples. Comme exemples
d'entraves à un développement ordonné de la dentition, les experts
mentionnent l'entrave à l'éruption de dents voisines, la résorption ou le
refoulement de celles-ci et l'arrêt de la croissance de la crête alvéolaire à
la suite d'une ankylose de dents définitives et d'une ankylose précoce de
dents de lait. Les experts considèrent comme étant des mesures
thérapeutiques simples, notamment, l'extraction sans complication de
dents de lait ou de dents définitives (extraction simple), l'excision d'une
calotte de muqueuse, ainsi que l'utilisation d'un appareillage simple pour
offrir l'espace nécessaire à l'éruption dentaire (par exemple un écarteur
fixe ou mobile, un arc lingual, un arc palatin, un "headgear").
Toujours selon les experts, on parle de phénomène
pathologique quand il est en relation avec une dislocation dentaire ou des
dents ou germes dentaires surnuméraires, qu'il ne peut être combattu par
des mesures prophylactiques, qu'il provoque des dommages importants
aux dents avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants ou
encore qu'il risque, selon une évaluation fondée sur un examen clinique ou

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au besoin radiologique, de provoquer avec une grande probabilité de tels
dommages et qu'à défaut d'intervention il en résulterait une atteinte au
système de la mastication. A titre d'exemples de dommages importants
aux dents avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants,
les experts mentionnent l'abcès, le kyste, pour autant qu'ils ne soient pas
causés par des caries ou une parodontite évitables, la résorption ou le
refoulement de dents avoisinantes, des poches de parodontose déjà
constituées auprès de dents avoisinantes, une péricoronarite chronique-
récidivante (formation débutante d'un abcès) auprès de dents de sagesse,
de même que des dents incluses en contact avec la cavité buccale, qui
constituent un facteur de risque d'abcès résultant de caries inévitables.
cc) Le Tribunal fédéral des assurances a considéré, en se ralliant
au point de vue des experts, qu'il convenait de reconnaître un caractère
de maladie au sens de l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS aux entraves à un
développement ordonné de la dentition ou à un phénomène pathologique,
pour ce qui est de la dentition en développement, et à un phénomène
pathologique, pour ce qui est de la dentition définitive. Le phénomène
pathologique doit provoquer des dommages importants aux dents
avoisinantes ou, sous certaines conditions, représenter un risque
imminent d'un tel dommage. En conséquence, le caractère de maladie
doit d'emblée être nié lorsqu'on est uniquement en présence d'une
dislocation dentaire, de dents ou germes dentaires surnuméraires, par
exemple quand l'écart par rapport à la position et à l'axe normaux
dépasse une valeur minimale (ATF 127 V 336 consid. 7a). En outre, ainsi
qu'on l'a vu, l'obligation de prise en charge par l'assurance-maladie
suppose ici une atteinte qualifiée à la santé : toute affection provoquée
par une dislocation dentaire, des dents ou germes dentaires
surnuméraires, ne justifie donc pas que des mesures diagnostiques ou
thérapeutiques soient prises en charge par l'assurance-maladie.
d) En l'espèce, il convient, au regard des principes applicables en
la matière rappelés au consid. 4c) ci-dessus, de se demander si on est en
présence d'une dentition en développement – comme le soutient la
recourante - ou – à l'instar de l'intimée - d'une dentition définitive. Sur ce

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point, l’âge de 18 ans mentionné dans la jurisprudence pour
l’aboutissement du développement de la dentition ne constitue pas une
limite temporelle péremptoire au vu des termes "en règle ordinaire jusqu’à
l’âge de 18 ans" (ATF 127 V 391 consid. 3c notamment). Quant à la lecture
que l'intimée fait de l’arrêt K 93/01 dans sa réponse, elle paraît pour le
moins extrapolatoire : l’âge d’acquisition de la dentition définitive variera
certes d’un individu à l’autre mais ne saurait dépendre de la date d’une
consultation.
Si on se réfère aux situations énumérées à titre d'exemples
par le collège d'experts mandaté par le Tribunal fédéral et rappelées aux
ATF 127 V 391 consid. 3c) aa)), la dentition de la recourante ne paraît plus
devoir être considérée comme en développement, faute de présenter une
entrave à un développement ordonné de la dentition avec valeur de
maladie (comme par exemple entraver l'éruption de dents voisines, la
résorption ou le refoulement de celles-ci, etc.). L'orthodontiste traitant de
la recourante n'allègue d'ailleurs pas que la dent disloquée entraverait le
développement des autres dents de sa patiente. En outre, dans le même
considérant, le Tribunal fédéral relève que l’entrave (pour les autres
dents) doit s’être déjà manifestée ou représenter un danger imminent. Le
Dr N.________ ne le prétend pas non plus. Ainsi, même dans l’hypothèse
d’une dentition encore en développement, la condition de l’entrave au
développement ordonné de la dentition n’est pas réalisée et par
conséquent il n’y a pas maladie au sens de l’OPAS.
Etant admis que la dentition est définitive, on ne peut
qu’observer que les conditions (rappelées notamment dans ATF 127 V 391
consid. 3c) bb)) permettant de retenir un phénomène pathologique
présentant un caractère de maladie ne sont pas réunies (pas de dommage
actuel, notamment pas de kyste, ni de démonstration d’un dommage futur
probable entraînant une atteinte au système de mastication à défaut
d’intervention).

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Dans ces conditions, il faut admettre que l'intimée était
légitimée à reconsidérer sa décision du 4 juillet 2013 également en ce qui
concerne le cerclage de la dent 23.
5. La recourante relève encore une violation de l’art. 7 de la
convention tarifaire entre la SSO, dont fait partie le Dr N.________, et le
Concordat des assureurs-maladie suisses. Outre que l’on ne discerne pas à
quel acte de l'intimée correspond la date du 27 mai 2014 mentionnée
dans le recours, on observera que la caisse a pris position par rapport au
devis du 30 mai 2013 le 4 juillet 2013. Sa décision est intervenue après
l’échéance du délai de 10 jours mentionné dans la convention tarifaire.
Doit-on en déduire que, faute d’opposition en temps utile, le devis était
réputé accepté avec pour conséquence que l'intimée devait prendre en
charge les prestations objet du devis du 30 mai 2013 ? Répondre par
l’affirmative confinerait à l’abus de droit. En effet, le devis litigieux ne
respecte pas les exigences de forme de l’art. 7 (il n'est pas détaillé, ne
comporte pas de plan de traitement avec indication des frais) et le
médecin dentiste a manifestement commencé le traitement avant même
l’échéance du délai de 10 jours ouvrables.
Enfin, la recourante reproche à tort à l'intimée de ne pas avoir
donné suite à sa demande de reconsidération. A tort, car un assuré ne
peut prétendre à la reconsidération d'une décision (ATF 117 V 12, consid.
2a et les références).
6. En conclusion, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la
décision attaquée confirmée. Conformément à l'art. 61 let. a LPGA, la
procédure de recours en matière de contestations portant sur l'octroi ou le
refus de prestations en matière d'assurance maladie devant le tribunal
cantonal des assurances est gratuite.
La recourante, qui n'obtient pas gain de cause, n'a pas droit à
des dépens (cf. art. 61 let. g LPGA; 55 LPA-VD). Il en va de même pour
l'intimée qui, bien qu'obtenant gain de cause, non seulement n'était pas

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assistée d'un mandataire professionnel, mais a au surplus qualité
d'assureur social (ATF 128 V 124, consid. 5b).

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Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue par la D.________ Caisse-
maladie SA le 11 août 2014 est confirmée.
III. Le présent arrêt est rendu sans frais ni dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- CAP Compagnie d'Assurance de Protection juridique SA, à Lausanne
(pour la recourante),
- D.________ Caisse-maladie SA, à Berne,
- Office fédéral de la santé publique, à Berne,
par l'envoi de photocopies.

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Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :