vd_gerichte · ZE08.028474 · 2011-03-15 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 68/08 - 31/2011
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 15 mars 2011
__________________
Présidence de M. JOMINI
Juges : Mme Thalmann et M. Gerber, juge suppléant
Greffière : Mme Donoso Moreta
*****
Cause pendante entre :
T.________, Caisse maladie, à Berne, recourante
et
SERVICE DE LA SANTÉ PUBLIQUE DU CANTON DE VAUD, à Lausanne,
intimé
_______________
Art. 39 al. 1 et 41 al. 2 et 3 LAMal
402

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E n f a i t :
A. N.________, née le 7 janvier 1991 et domiciliée à Yverdon-les-
Bains, souffrait de la maladie de moyamoya, une affection rare des
vaisseaux amenant le sang au cerveau qui se caractérise par le
rétrécissement progressif, voire l'obstruction, des artères situées à la base
du crâne, ce qui entraîne un apport insuffisant de sang, et donc
d'oxygène, au cerveau. Elle est assurée pour l'assurance-maladie sociale
auprès de la T.________, Caisse maladie (ci-après : la T.________, la
recourante).
Le 8 août 2008, le Dr R.________, spécialiste FMH en
neurochirurgie à Zurich, a déposé auprès du Service de la santé publique
(ci-après : le SSP, l'intimé) du Département de la santé et de l'action
sociale du canton de Vaud une demande de prise en charge pour une
opération de chirurgie des microvaisseaux par le Prof. U.________,
spécialiste FMH en neurochirurgie, à la Klinik Y.________ à Zurich et pour
l'hospitalisation pré- et postopératoire, ainsi que différents examens
préopératoires (examen neuropsychologique, PET et Eau-PET, MRI, MR-
Angio, éventuellement une neuronavigation), au Kinderspital de Zurich.
Selon la demande, il n'existerait pas en Suisse d'autres centres habilités à
procéder à cette intervention. Le début de l'hospitalisation était prévu le
21 août 2008.
Selon un courrier du Prof. U.________ à la T.________ du 21 juillet
2008, la clinique de neurochirurgie de l'hôpital universitaire de Zurich a
fonctionné comme centre européen de référence pour la maladie
moyamoya depuis son entrée en fonction comme directeur de la clinique.
Depuis son départ à la retraite, le Prof. U.________ opère à la Klinik
Y.________. Comme les infrastructures font défaut au Kinderspital pour les
opérations de by-pass en relation avec la maladie de moyamoya et que
personne à l'hôpital universitaire de Zurich ou ailleurs en Suisse ne
s'occupe de cette maladie, il n'y a pas d'autre alternative que d'opérer à la
Klinik Y.________ et de transférer ensuite l'enfant au Kinderspital.

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Le 15 août 2008, le Prof. Q.________, chef du service de
neurologie du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, et le Dr K.________,
chef de clinique, ont pris position comme suit sur la nécessité de
l'opération :
« Mademoiselle N.________ souffre d'une maladie cérébrovasculaire
très rare, la maladie de moyamoya, de forme primaire (c'est-à-dire
non secondaire à une pathologie traitable médicalement) qui a été
découverte suite à l'apparition de céphalées inhabituelles et
acouphènes. N.________ a dû se soumettre à de nombreux examens
diagnostiques cliniques, instrumentaux et neuroradiologiques, pour
préciser l'anatomie de la malformation, la quantifier et en évaluer
l'indication opératoire. Mademoiselle N.________ présente une
maladie de moyamoya assez sévère et d'une complexité
anatomique importante, bien qu'elle ne soit pas encore compliquée
par un accident vasculaire cérébral. Le cas de Mlle N.________,
initialement investigué dans le service de neurologie du CHUV, a été
ensuite discuté avec plusieurs spécialistes de renommée mondiale
(Prof. B.________ et Dr M.________ à Stanford, le Prof. V.________ à
Mannheim, le Prof. X.________ et le Dr. J.________ à Paris ainsi que les
Prof. D.________, à Utrecht et le Prof. U.________ à Zurich). La
conclusion de ces discussions multidisciplinaires, avec ces
spécialistes ainsi que ceux du CHUV (autrefois le Prof. D.________
ainsi que le Dr K.________, neurologue) était d'effectuer une
opération de pontage artériel entre la circulation extracrânienne et
intracrânienne de façon bilatérale, afin de prévenir à court et long
terme des accidents vasculaires cérébraux avec effet désastreux sur
l'autonomie fonctionnelle. Ce type d'intervention, qui a un risque et
un taux de complications non négligeable, ne peut être effectué que
par des neurochirurgiens experts de la chirurgie de vascularisation
dans le contexte spécifique de la maladie moyamoya. Actuellement
en Suisse seul le Prof. U.________ paraît correspondre à ces
critères. »
Par décision du 20 août 2008, le SSP a accordé une garantie
de paiement pour l'hospitalisation au Kinderspital de Zurich, au motif que
la prestation n'est pas disponible dans le canton de Vaud, et avec la
réserve que le suivi devait avoir lieu dans le canton de Vaud dès que
médicalement possible. Le 21 août 2008, la T.________ a demandé au SSP
de revoir sa décision et de couvrir aussi l'intervention à la Klinik Y.________
par le Prof. U.________, au motif que celui-ci est le seul spécialiste en
Suisse pouvant effectuer cette opération et qu'il n'opère qu'à la Klinik
Y.________.

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Le 27 août 2008, le chef de service du SSP et le médecin
cantonal ont confirmé la décision du 20 août 2008, au motif que la Klinik
Y.________ ne remplit pas les conditions de prise en charge prévues par
l'art. 41 al. 3 LAMal, car elle est privée, ne reçoit pas de subvention du
canton et n'a passé aucune convention avec le Kinderspital.
B. Par acte du 26 septembre 2008, la T.________ a interjeté
recours auprès du Tribunal cantonal des assurances du canton de Vaud
contre la décision du 27 août 2008. Elle requiert l'annulation de cette
décision et la condamnation du canton de Vaud à verser la subvention
cantonale prévue par l'art. 41 al. 3 LAMal pour le traitement global de
N.________, soit non seulement au Kinderspital, mais également à la Klinik
Y.________, à cause du rapport étroit de connexité qui relierait les mesures
thérapeutiques dispensées dans ces deux établissements.
Le 20 novembre 2008, le SSP s'est déterminé sur le recours et
a conclu à son rejet avec suite de frais. Il a relevé que l'accord entre le
Kinderspital et la Klinik Y.________ invoqué par le Prof. U.________ est
ponctuel, purement interne et n'a pas été soumis aux autorités du canton
de Zurich. De plus, il a indiqué qu'une demande d'hospitalisation extra-
cantonale pour un patient nécessitant une intervention pour la même
pathologie que N.________ avait été déposée par le Prof. G.________, chef de
service de la clinique de neurochirurgie des Hôpitaux Universitaires de
Genève. Il n'est dès lors pas exclu que cette opération ait pu être
effectuée dans le cadre de la convention VD-GE du Centre romand de
neurochirurgie.
Par courrier du 11 juin 2009, la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal, qui a succédé au Tribunal des assurances, a invité
N.________ à donner son accord à la transmission de son dossier médical
au Prof. G.________, à des fins d'expertise. En date du 19 juin 2009,
N.________ a fourni l'autorisation demandée. Par ailleurs, bien qu'informée
de la présente procédure dès le mois d'octobre 2008, N.________ n'y a pas
pris position personnellement.

- 5 -
Interpellé le 10 juillet 2009 par la Cour de céans, le Prof.
G.________ a notamment indiqué, dans un courrier du 3 août 2009, que
l'opération pour un pontage entre la circulation extracrânienne et la
circulation intracrânienne pouvait bien être pratiquée aux Hôpitaux
Universitaires de Genève au mois d'août 2008, dans le cadre de la
convention VD-GE du centre romand de neurochirurgie. Il a affirmé ignorer
la raison pour laquelle N.________ avait été adressé à Zurich, mais a relevé
que le père de celle-ci lui avait déclaré avoir plus confiance en la personne
du Prof. A.________, qui se trouvait dans cette ville.
Le 1er septembre 2009, le SSP s'est déterminé sur la prise de
position du Prof. G.________. Il en a déduit que l'opération aurait pu être
accomplie aux HUG et que le choix de l'opération par le Prof. U.________
avait été fait par convenance personnelle. C'est ainsi à bien plaire que le
SSP avait accordé la garantie au Kinderspital de Zurich, alors qu'il aurait
été en droit de refuser, en raison de la collaboration Vaud-Genève en
matière de neurochirurgie. Le lien de connexité entre l'hospitalisation au
Kinderspital et à la clinique Y.________ serait donc irrelevant.
La T.________ a maintenu ses conclusions par courrier du 9
septembre 2009. Elle a relevé que tant elle-même que les parents de
l'assurée se sont fondés sur les déclarations du Dr K.________, confirmées
par le Prof. Q.________, à savoir que le seul médecin capable de pratiquer
l'opération en cause était le Prof. U.________, qui n'opérait qu'à Zurich, à la
Klinik Y.________. De l'avis de la T.________, il ne saurait tarder que la
jurisprudence concernant la participation du canton lors d'un séjour dans
la division privée d'un hôpital public s'étende aux cliniques privées et
qu'en conséquence, le canton de résidence doive couvrir les frais à
hauteur de ce qu'il aurait pris en charge pour un traitement en division
commune d'un hôpital public. Cette conception viserait le respect de
l'égalité de traitement. En l'espèce, on imposerait à l'assurée de prendre
en charge des frais supplémentaires liés à l'urgence de son état de santé
et au fait que la seule personne susceptible de pratiquer l'opération ne
fournissait ses prestations que dans une clinique privée. Une application

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stricte de la jurisprudence mènerait à une inégalité de traitement, car les
personnes souffrant de maladies rares, ne pouvant être soignées que par
un seul spécialiste, seraient financièrement défavorisées par le canton.
E n d r o i t :
1. A teneur de la disposition transitoire de l'art. 117 al. 1 LPA-VD
(loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV
173.36, en vigueur depuis le 1er janvier 2009), applicable aux recours et
contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD), les causes pendantes devant les autorités
administratives et de justice administrative à l'entrée en vigueur de la
LPA-VD sont traitées selon cette loi. La Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal, qui succède au Tribunal des assurances, est donc
compétente pour statuer (art. 93 let. b LPA-VD).
2. a) La compétence et la procédure en matière de prétentions
fondées sur l'art. 41 al. 3 LAMal (loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18
mars 1994; RS 832.10) sont du ressort des cantons (ATF 123 V 290; TF K
39/04 du 26 avril 2005, consid. 2.1). En vertu de l'art. 1 DVLAMal (décret
relatif à l'application dans le canton de Vaud de l'article 41, alinéa 3, de la
loi fédérale sur l'assurance-maladie; RSV 832.07) tel qu'en vigueur avant
le 1er janvier 2009, le Service de la santé publique est compétent pour
émettre la garantie de prise en charge financière de la part cantonale
dans les cas d'hospitalisation extra-cantonale médicalement justifiée au
sens de l'art. 41 al. 3 LAMal (al. 1); le Service de la santé publique en avise
par écrit l'hôpital ou le médecin qui a présenté la demande, le patient
concerné et son assurance-maladie en les informant que, faute
d'opposition écrite adressée au service dans les trente jours, son prononcé
vaudra décision définitive (al. 2); si une des personnes mentionnées à
l'alinéa 2 fait opposition en temps utile, le Service de la santé publique lui

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notifie une décision motivée, avec indication du droit, du délai et de
l'autorité de recours (al. 3).
b) En l'espèce, la demande de reconsidération du 21 août
2008 équivaut à une opposition déposée dans les délais. La décision du
SSP du 27 août 2008 confirmant sa décision du 20 août 2008 équivaut à
une décision sur opposition. Le recours a été déposé dans les délais et
remplit les exigences de forme.
c) Conformément à l'art. 1 al. 3 DVLAMal, la qualité pour faire
opposition appartient tant au patient concerné qu'à son assurance-
maladie. Dans la mesure où le litige a pour objet la prise en charge par le
canton de Vaud de la différence entre les coûts facturés pour l'opération
effectuée à la Klinik Y.________ et les tarifs que le Kinderspital de Zurich
applique aux résidents de ce canton et où cette prise en charge par le
canton de Vaud déchargerait d'autant la recourante, celle-ci a un intérêt
digne de protection à la modification de la décision attaquée (TF
9C_835/2010 du 11 novembre 2010, consid. 1.2). Elle a donc qualité pour
recourir en vertu de l'art. 75 let. a LPA-VD. Le recours est dès lors
recevable.
d) En dérogation au principe général de l'art. 94 al. 1 let. a
LPA-VD, selon lequel la composition de la cour dépend de la valeur
litigieuse, la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal statue
dans tous les cas à trois juges en matière de recours contre des décisions
prises par le SSP en application de l'art. 41 al. 3 LAMal (art. 2 al. 2, 1ère
phrase DVLAMal, tel qu'en vigueur depuis le 1er janvier 2009).
3. D'après la jurisprudence, la législation applicable en cas de
changement de règles de droit reste celle qui était en vigueur lors de la
réalisation de l'état de fait qui doit être apprécié juridiquement ou qui a
des conséquences juridiques (ATF 130 V 156, consid. 5.1; 128 V 315,
consid. 1.e.aa; 127 V 466, consid. 1; 126 V 163, consid. 4b). La présente

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cause est donc régie par l'art. 41 al. 2 et 3 LAMal tel qu'en vigueur avant
le 1er janvier 2009. Cette disposition avait la teneur suivante :
« 2 Si, pour des raisons médicales, l'assuré recourt à un autre
fournisseur de prestations, l'assureur prend en charge les coûts
d'après le tarif applicable à cet autre fournisseur de prestations.
Sont réputés raisons médicales le cas d'urgence et le cas où les
prestations nécessaires ne peuvent être fournies :
a. au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les environs,
s'il s'agit d'un traitement ambulatoire;
b. dans le canton où réside l'assuré, s'il s'agit d'un traitement
hospitalier ou semi-hospitalier, ou dans un hôpital en dehors de ce
canton qui figure sur la liste dressée, par le canton où réside
l'assuré, en application de l'art. 39, al. 1, let. e.
3 Si, pour des raisons médicales, l'assuré recourt aux services d'un
hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics situé hors de
son canton de résidence, ce canton prend en charge la différence
entre les coûts facturés et les tarifs que l'hôpital applique aux
résidents du canton. Dans ce cas, l'art. 72 LPGA est applicable par
analogie et confère un droit de recours au canton de résidence de
l'assuré. Le Conseil fédéral règle les détails. »
4. Le litige porte exclusivement sur la prise en charge du
traitement de l'assurée dans la Klinik Y.________. Même si la recourante
demande la condamnation du canton de Vaud à verser la subvention
cantonale prévue par l'art. 41 al. 3 LAMal pour le traitement global de
N.________, la prise en charge par le canton de Vaud de la contribution du
canton de résidence à l'hospitalisation de l'assurée au Kinderspital de
Zurich – contribution à laquelle le SSP a donné sa garantie le 20 août 2008
– n'est pas controversée.
Certes, dans sa réponse au recours et ses déterminations sur
la prise de position du Prof. G.________, l’autorité intimée met en question
l’existence de raisons médicales pour l’hospitalisation hors du canton. En
déclarant que la garantie de prise en charge de la contribution à
l’hospitalisation au Kinderspital a été accordée à bien plaire puisque
l’opération aurait pu être réalisée dans le cadre de la collaboration Vaud-
Genève en matière de neurochirurgie, l’autorité intimée ne conteste pas
devoir assumer cette contribution, que cela soit en vertu de la loi ou en

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vertu du principe de la confiance en raison de l’octroi de la garantie. Point
n’est donc besoin d’examiner si cette garantie a été accordée à raison ou
à tort.
5. En vertu de l’art. 39 al. 1 LAMaI, sont admis à pratiquer à
charge de l’assurance-maladie sociale, les établissements et celles de
leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou
à l’exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation
(hôpitaux) s’ils (a) garantissent une assistance médicale suffisante, (b)
disposent du personnel qualifié nécessaire, (c) disposent d’équipements
médicaux adéquats et garantissent la fourniture adéquate des
médicaments, (d) correspondent à la planification établie par un canton
ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en
soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération
de manière adéquate, (e) figurent sur la liste cantonale fixant les
catégories d’hôpitaux en fonction de leurs mandats.
La liste hospitalière du canton de Zurich contient deux sous-
listes. Une liste A désigne les institutions admises à fournir des prestations
aux patients en division commune à charge de l’assurance obligatoire des
soins. Une liste B désigne les institutions admises à fournir des prestations
aux patients en division privée et semi-privée à charge de l’assurance
obligatoire des soins, sans qu'il découle automatiquement de l'inscription
dans cette liste que l'établissement hospitalier soit subventionné. Une
partie des établissements hospitaliers zurichois figure à la fois sur la liste A
et la liste B. Tel est le cas du Kinderspital de Zurich, dont la liste A spécifie
qu’il s’agit d’un établissement privé subventionné par les pouvoirs publics.
Quant à la Klinik Y.________, elle figure uniquement sur la liste B en tant
qu'établissement privé.
A l'origine, l'inscription sur la liste B n'impliquait pas une
obligation des pouvoirs publics de participer aux coûts au sens de l'art. 49

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al. 1 LAMal. Dans un arrêt du 30 novembre 2001 auquel fait référence la
recourante, le Tribunal fédéral des assurances a toutefois reconnu le droit
d'un assuré hospitalisé dans la division privée ou semi-privée d'un hôpital
public ou subventionné par les pouvoirs publics de son canton de
résidence à une participation financière de ce canton, d'un même montant
que celle qui serait à la charge du canton si l'assuré avait séjourné dans la
division commune de cet hôpital (ATF 127 V 422). Suite à cette
jurisprudence, le législateur fédéral a adopté le 21 juin 2002 une loi
urgente qui limitait, en dérogation à l'art. 49 al. 1 et 2 LAMal, la
participation des cantons aux coûts des traitements hospitaliers dispensés
sur leur territoire, en division semi-privée ou privée des hôpitaux publics
ou subventionnés par les pouvoirs publics (RO 2002 1643); cette loi est
restée en vigueur jusqu'au 31 décembre 2008.
Cela étant, l’inscription sur la liste hospitalière B pour la seule
division privée – comme en l'espèce pour la Klinik Y.________ - a pour
unique effet d’indiquer que la clinique remplit les exigences de la LAMaI
fixées à l’art. 39 al. 1 let. a à c. La liste hospitalière ne lui attribue en effet
aucun mandat de prestations au sens de l’art. 39 al. 1 let. e LAMaI, car
l’offre que la clinique représente n’est pas directement soumise à la
planification hospitalière. Quant aux prestations que la clinique peut
dispenser à charge de l’assurance-maladie, elles correspondent en
principe à celles qu’elle est en droit de fournir en vertu de l’autorisation
d’exploiter délivrée par les instances cantonales compétentes, sans
restriction due aux impératifs de la planification (TF K 115/06 du 5
décembre 2007, consid. 4.1; RAMA 2002 n° KV 217 p. 283, consid. 7.1 et
7.2). Par conséquent, contrairement à ce que soutient la recourante, le
canton n'a, en vertu de l'art. 49 al. 1 LAMal, pas d'obligation de prendre en
charge la part des coûts imputables dans un hôpital public ou
subventionné par les pouvoirs publics lorsque l'assuré est hospitalisé dans
une clinique privée (non publique et non subventionnée) de son canton de
résidence, même si la clinique figure sur la planification cantonale et si
l'assuré y est hospitalisé dans la division commune (ATF 130 V 479).

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6. a) Selon la jurisprudence (ATF 123 V 310), lorsque des raisons
médicales obligent des habitants d'un canton à suivre un traitement
hospitalier ou semi-hospitalier dans un hôpital situé dans un autre canton,
l’obligation du canton de résidence de prendre en charge la différence de
coûts n’existe, conformément à la lettre de l’art. 41 al. 3 LAMaI, que pour
les traitements appliqués dans un hôpital public ou subventionné par les
pouvoirs publics. Une telle obligation n’existe pas lorsque l’assuré se rend
dans un hôpital privé, non public ou non subventionné par les pouvoirs
publics. Il n’existe pas de lacune (proprement dite) que le juge serait
appelé à combler, ni de place pour une interprétation fondée sur la
Constitution.
En l'espèce, la Klinik Y.________ n'est ni un hôpital public ni un
hôpital subventionné. Conformément à la jurisprudence précitée, l'art. 41
al. 3 LAMal n'impose donc pas au canton de Vaud une obligation de
participer aux coûts d'hospitalisation dans un tel établissement hospitalier.
b) La recourante soutient que cette jurisprudence ne
s’applique pas en l’espèce, car elle a été développée pour le cas d’une
personne effectuant l’intégralité du traitement préconisé dans une clinique
privée (non publique, non subventionnée par les pouvoirs publics). Or,
dans le cas présent, il faut prendre en considération que la quasi
intégralité du traitement a été effectuée au Kinderspital. Seule l’opération
a été faite à la Klinik Y.________. La raison de ce transfert est uniquement
le fait que le Prof. U.________, seul praticien à effectuer cette opération en
Suisse, n’opère que dans cette clinique, à l’exclusion de tout autre
établissement, privé ou public. L’assurée n’a été transférée du Kinderspital
à la Klinik Y.________ que le jour de l’intervention et a été retransférée au
Kinderspital le même jour, soit directement après l’opération. Il y a donc
un rapport étroit de connexité entre l’hospitalisation au Kinderspital et
l’opération effectuée à la Klinik Y.________. Le fait que le traitement a été
effectué en partie à la Klinik Y.________ ne repose pas sur des raisons de
convenance de l’assurée, mais résulte de l’absence d’alternative. Du fait

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de ce rapport de connexité, selon lequel les différentes mesures ne
peuvent être dissociées, l’on doit considérer que le traitement a été fourni
dans un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics et être
entièrement couvert par l’art. 41 al. 3 LAMaI.
Selon l’autorité intimée, la LAMaI n’autorise pas le canton à
prendre en charge un traitement dans un établissement privé. Si, par
hypothèse, la Klinik Y.________ avait disposé d’une convention de
collaboration avec le Kinderspital, il eût été possible d’admettre qu’elle
figurait sur la liste des hôpitaux du canton de Zurich en tant
qu’établissement subventionné, en tout cas pour les prestations relevant
de cette convention. Cependant, tel n’est pas le cas.
c) Il y a complexe thérapeutique lorsque plusieurs mesures
médicales, bien que différentes, poursuivent un but commun. Lorsque
certaines mesures sont prises en charge par l’assurance-maladie et
d’autres ne le sont pas (ou de manière restreinte), le sort de l’ensemble du
traitement est dépendant du but prédominant du traitement (ATF 120 V
200, consid. 7b/bb; RAMA 1998 K 991 p. 305, consid. 3a; RAMA 1994 n° K
942 p. 192, consid. 6b). Il en découle qu’en présence de mesures
connexes dont certaines sont prises en charge par l’assurance-maladie
sociale et d’autres pas, il faut examiner si le lien de connexité est étroit.
En présence d’un tel lien, il faut déterminer si la mesure non-couverte par
le droit aux prestations est prépondérante. Si tel est le cas, l’ensemble des
mesures thérapeutiques n’est pas à charge de la caisse-maladie (ATF 120
V 200, consid. 7b/bb in fine; RAMA 1994 n° K 942 p. 194, consid. 6b/bb in
fine). Si en revanche les mesures couvertes par le droit aux prestations
priment, alors la caisse maladie doit prendre en charge aussi la mesure
qu’elle n’est ordinairement pas tenue de prendre en charge. Ainsi,
lorsqu’un traitement médicamenteux non couvert est essentiel pour les
chances de succès d’une opération à charge de la caisse-maladie et, de
l’avis des médecins, est une condition impérative à l’exécution d’un
traitement à charge de la caisse-maladie, celle-ci doit aussi prendre en
charge les frais de ce traitement médicamenteux (RAMA 1998 K 991 p.

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305, consid. 4). La jurisprudence relative au complexe thérapeutique ne
doit toutefois pas conduire dans le cas particulier à vider la réglementation
légale de son sens ou à bouleverser celle-ci. En conséquence, un
médicament non inscrit sur la liste des spécialités ne peut pas être qualifié
comme indispensable à une prestation thérapeutique ou diagnostique
visée par l’art. 25 al. 1 LAMaI s’il existe dans la liste des spécialités une
préparation qui répond à la même indication (TFA K 63/02 du 1er
septembre 2003, consid. 4.2.1).
d) Il est douteux que la jurisprudence relative au complexe
thérapeutique s’applique à la prise en charge par le canton d’une
contribution au traitement hospitalier en vertu de l’art. 41 al. 3 LAMaI,
s’agissant d’une partie du traitement par une clinique non publique et non
subventionnée. En effet, l’étendue de la prise en charge — qui est limitée
par cette disposition à la différence entre les coûts facturés et les tarifs
que l’hôpital applique aux résidents du canton — ne peut pas s’appliquer à
une hospitalisation dans une clinique dont les tarifs ne sont pas
différenciés entre les patients résidents du canton et les patients
provenant d’autres cantons. Point n’est toutefois besoin de trancher cette
question. En effet, même si l’on admettait l’applicabilité de la
jurisprudence relative au complexe thérapeutique, cela ne conduirait pas à
une autre solution. Si l’on évalue l’importance respective de
l’hospitalisation au Kinderspital de Zurich et de l’opération à la Klinik
Y.________, il appert que cette opération est indiscutablement la prestation
principale. Même si la durée du séjour à la Klinik Y.________ a été limitée à
l’opération, l’hospitalisation au Kinderspital a eu pour fonction uniquement
de préparer l’opération et de gérer les suites post-opératoires. Comme la
recourante le reconnaît elle-même, l’hospitalisation au Kinderspital
n’aurait pas eu de raison d’être sans l’opération à la Klinik Y.________. Le
but principal du traitement était donc l’opération. L’application de la
jurisprudence relative au complexe thérapeutique conduirait donc, non
pas à obliger le canton de Vaud à contribuer aux frais liés à opération dans
la Klinik Y.________, mais à nier toute obligation du canton à couvrir la
différence entre les coûts facturés et les tarifs que le Kinderspital applique
aux résidents du canton de Zurich, puisque cette part du traitement

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thérapeutique est secondaire au traitement dans la clinique privée, qui
n’est quant à lui pas visé par l’art. 41 al. 3 LAMaI.
e) Point n’est besoin d’examiner s’il en irait différemment au
cas où l’opération à la Klinik Y.________ avait eu lieu sur mandat du
Kinderspital. Certes, selon les données figurant sur le site internet de la
Fédération suisses des médecins (FMH), le prof. U.________ semble être
médecin consultant au Kinderspital de Zurich. La demande de garantie a
toutefois été présentée par le Dr R.________ qui, selon le site internet de
groupe hospitalier C.________, est un médecin qui exerce son activité à la
Klinik Y.________. Cela confirme que l'opération dans cette clinique était la
prestation centrale et l’hospitalisation au Kinderspital une prestation
subordonnée.
f) La recourante soutient que l’exclusion de la prise en charge
par le canton de la part des frais qu’il aurait assumée pour un traitement
en division commune d’un hôpital public crée une inégalité de traitement
pour les assurés qui souffrent d’une maladie rare qui ne peut être opérée
que dans un hôpital privé. Il en découle à son avis que ces assurés
seraient défavorisés financièrement par le canton, étant obligés de
prendre en charge des frais supplémentaires liés au fait que le traitement
requis ne peut être accompli que dans une clinique privée. Or, si l’art. 41
al. 3 LAMaI limite l’obligation de prise en charge partielle par le canton de
résidence aux traitements appliqués dans un hôpital public ou
subventionné, l’art. 41 al. 2 LAMaI oblige l’assureur à prendre en charge
les coûts d’après le tarif applicable au fournisseur de prestations dont
l’intervention a été requise pour raisons médicales. Le devoir de
prestations de l’assureur est ainsi, de par la loi, plus large que le devoir de
participation du canton (cf. ATF 127 V 398, consid. 2.b/dd). C’est donc
dans la détermination de la prestation de l’assureur qu’il appartiendrait le
cas échéant de veiller au respect de l’égalité de traitement pour les
assurés qui souffrent d’une maladie rare qui ne pourrait être traitée que
dans un établissement hospitalier privé.

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7. En définitive, le recours, mal fondé, doit être rejeté, ce qui
entraîne la confirmation de la décision attaquée. Selon l’art. 52 al. 1 LPA-
VD, des frais de justice ne peuvent être exigés de la Confédération et de
l’Etat, auxquels doivent être assimilées les autorités chargées de
l’exécution des tâches publiques, telles que les assureurs-maladie dans le
cadre de l’exécution de la LAMaI. Le présent arrêt doit être rendu sans
frais ni dépens (art. 91 LPA-VD).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 27 août 2008 par le
Service de la santé publique du canton de Vaud est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
Le président : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- T.________, Caisse maladie,
- Service de la santé publique du canton de Vaud,
- Office fédéral de la santé publique,

- 16 -
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :