vd_gerichte · ZE13.014052 · 2013-11-28 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 13/13 - 44/2013
ZE13.014052
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 28 novembre 2013
__________________
Présidence de Mme DESSAUX
Juges : MM. Métral et Merz
Greffier : M. Simon
*****
Cause pendante entre :
S.________, à [...], recourante, représentée par Me Gilles-Antoine Hofstetter,
avocat à Lausanne,
et
Y.________, au Mont-sur-Lausanne, intimée.
_______________
Art. 31 al. 1 LAMal; art. 19a al. 1 OPAS
402

- 2 -
E n f a i t :
A. S.________ (ci-après: l'assurée), née en 1975, de nationalité
suisse, est assurée auprès d'Y.________ (ci-après: l'assureur) s'agissant de
l'assurance obligatoire des soins depuis le 1er janvier 2010. Elle a vécu au
Chili jusqu’à ses dix-huit ans, puis aux Etats-Unis avant de revenir en
Suisse dans le courant de sa 21ème année.
Dans une lettre du 19 décembre 2011, le Dr U.________,
spécialiste en chirurgie maxillo-faciale, a demandé à l'assureur d'examiner
les possibilités de prise en charge d'une intervention chirurgicale en
faveur de l'assurée, en relation avec la récidive d'une micromandibulie. Il
indiquait que l'assurée avait bénéficié d'un traitement orthodontique en
Bolivie (recte: au Chili) il y a plus de dix ans, avec extraction des quatre
prémolaires. Sa patiente avait récidivé et présentait une rétro-mandibulie
et une béance maxillo-mandibulaire, provoquant des douleurs. Il proposait
un traitement combiné orthodontico-chirurgical, comprenant une
hospitalisation de quelques jours.
L'assureur a soumis le cas au Dr T.________, médecin dentiste
et spécialiste en orthodontie, en vue d'une expertise. Dans un rapport du
10 avril 2012, le Dr T.________ a confirmé que le traitement portait bien sur
une récidive d'une rétromandibulie avec béance dentaire antérieure et
contact sur les segments postérieurs. Il a précisé que le traitement de la
récidive était nécessaire mais que sa prise en charge dépendait de la
question de savoir si le traitement initial avait été ou non pris en charge
par l'assurance-invalidité (ci-après: l'AI).
Dans un rapport du 19 juin 2012, le Dr B.________, médecin
dentiste conseil de l'assureur, a relevé qu'un angle des bases de 39º ainsi
que les rapports des Drs T.________ et U.________ confirmaient la nécessité
de soins, en référence au ch. 208 OIC. Il a ajouté que la prise en charge du
cas dépendait de la position de l'AI au moment du traitement initial.

- 3 -
Dans un courrier du 2 juillet 2012, l'assureur a répondu au Dr
U.________ que le traitement dentaire envisagé ne remplissait pas les
conditions légales de financement par l'assurance obligatoire des soins. En
effet, aucune prise en charge n'avait été effectuée par l'AI à l'époque du
traitement orthodontique initial. Dès lors, il n'appartenait pas à l'assureur
d'intervenir au titre de l'assurance obligatoire des soins pour le traitement
actuellement envisagé.
Par courrier du 17 août 2012, l'assurée a expliqué à l'assureur
qu'elle avait subi un traitement d'orthodontie pendant dix ans au Chili de
l'âge de 8 ans jusqu'à 18 ans, et qu'elle ignorait que ce traitement pouvait
être pris en charge par l'AI. Elle a demandé la prise en charge de la
récidive de son cas par l'assureur, en expliquant qu'elle avait beaucoup de
problèmes avec sa mâchoire, qui était très contractée. L'atteinte portait
aussi sur les cervicales et elle n'arrivait plus à fermer complètement la
bouche.
Par décision du 12 octobre 2012, l'assureur a refusé la prise en
charge du traitement envisagé. Il a indiqué que l'assurée souffrait d'une
récidive de micromandibulie congénitale et qu'elle avait bénéficié il y a
plus de dix ans d'un traitement orthodontique à l'étranger. Cette infirmité
congénitale n'avait pas fait l'objet d'une prise en charge par l'AI, de sorte
qu'il n'appartenait pas à l'assureur de prendre en charge sa récidive.
Le 8 novembre 2012, par son mandataire, l'assurée a formé
opposition contre cette décision, en faisant valoir que l'absence de prise
en charge par l'AI du traitement orthodontique effectué au Chili ne pouvait
justifier le refus de prise en charge par l'assureur de la récidive de
micromandibulie congénitale.
Par décision sur opposition du 12 février 2013, Y.________ a
maintenu sa position. L'assureur ne conteste pas que l'affection dont
souffre l'assurée est une infirmité congénitale, ni que le traitement
envisagé par le Dr U.________ est nécessaire d'un point de vue médical.
Elle estime néanmoins, au vu des art. 27 LAMal et 19a al. 1 OPAS ainsi que

- 4 -
d'un arrêt du Tribunal fédéral du 16 avril 2010 (TF 9C_223/2009), que dans
la mesure où l'infirmité congénitale de l'assurée n'a pas fait l'objet d'une
prise en charge par l'AI, sa récidive ne peut l'être également. Cette
décision a été notifiée au mandataire de l'assurée le 8 mars 2013.
B. Par acte de son mandataire du 4 avril 2013, S.________ a
recouru contre cette décision sur opposition à la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal, en concluant principalement à la prise en
charge par l'assureur des frais découlant de la récidive de la
rétromandibulie et subsidiairement au renvoi du dossier à l'assureur pour
nouvelle instruction. Elle soutient qu'aucune disposition légale ou
réglementaire ne subordonne la prise en charge des soins dentaires
tendant à traiter une infirmité congénitale et d'éventuelles récidives en
résultant à une intervention de l'AI. Elle relève que la jurisprudence citée
par l'assureur (TF 9C_223/2009) n'est pas pertinente car elle ne traite pas
la question de savoir si une absence de prise en charge par l'AI aurait une
incidence sur la couverture par l'assurance-maladie pour une récidive
survenue après l'âge de 20 ans. Par ailleurs, un traitement avant
l'accomplissement de la 20ème année ne pouvait avoir été pris en charge
par l'AI, faute de domicile en Suisse et la récidive s'était manifestée après
la 20ème année.
Dans sa réponse du 8 mai 2013, Y.________ a conclu au rejet du
recours. Cet assureur relève que c'est uniquement si une infirmité
congénitale a été prise en charge par l'AI que sa récidive peut également
l'être au titre de l'assurance-maladie obligatoire. Il ajoute que le Dr
T.________, dans son rapport du 10 avril 2012, partage son avis.
Par réplique du 6 juin 2013, la recourante a maintenu ses
conclusions, en contestant les arguments de l'intimée.
A titre de complément d'instruction, la juge instructeur a invité
la recourante à produire tout document permettant de déterminer la date
ou la période de survenance de la récidive de la micromandibulie, plus

- 5 -
exactement à partir de quelle date ou période cette récidive a pris une
ampleur telle qu'elle imposait le traitement médical litigieux.
Dans un courrier du 2 septembre 2013, la recourante a indiqué
que selon le Dr U.________ il était pour ainsi dire impossible de déterminer
la date de la survenance de la récidive, qui remontait probablement dans
une fourchette se situant entre l'âge de 30 et 33 ans. Le traitement
médical litigieux s'était avéré nécessaire lorsque le dentiste traitant avait
sollicité cette intervention.
Le 21 octobre 2013, répondant à une demande de
complément de la juge instructeur, la recourante a précisé qu'il n'était pas
possible d'indiquer précisément à quand remontait la récidive de la
micromandibulie. Si elle évaluait la date de sa survenance entre sa
trentième et sa trente-troisième année, c'est parce qu'elle avait ressenti
une gêne à l'époque qui pouvait être assimilée à des symptômes de
récidive. Elle a ajouté que la récidive avait en revanche certainement été
diagnostiquée en décembre 2011, soit lorsqu'elle avait consulté le Dr
U.________.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1)
s'appliquent à l'assurance-maladie (art. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars
1994 sur l'assurance-maladie; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et
celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont
sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 et
58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la
notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA). Les délais
en jours ou en mois fixés par la loi ou par l'autorité ne courent pas du 7e
jour avant Pâques au 7e jour après Pâques inclusivement (art. 38 al. 4 let.
a LPGA).

- 6 -
En l'espèce, le recours a été interjeté dans le délai légal de
trente jours dès la notification de la décision attaquée; il satisfait en outre
aux autres conditions de forme (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu’il est
recevable.
b) La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est
compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD [loi cantonale
vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV
173.36]). Le dossier ne contient pas de données chiffrées, par exemple
sous forme de devis, permettant de fixer le coût du traitement médical
litigieux. Il n'est donc pas exclu que la valeur litigieuse dépasse 30'000 fr.,
de sorte que le présent litige doit être tranché par le tribunal dans une
composition ordinaire de trois juges (art. 94 al. 1 let. a et al. 4 LPA-VD).
2. Le litige porte sur la prise en charge par l'assureur intimé de la
récidive de micromandibulie congénitale dont est atteinte la recourante.
3. a) Selon l'art. 31 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des soins dentaires s'ils sont occasionnés par
une maladie grave et non évitable du système de la mastication (let. a),
s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles (let. b)
ou s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles
(let. c).
Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en liaison avec l'art.
33 let. d OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie; RS
832.102), le Département fédéral de l'intérieur a édicté les art. 17, 18 et
19 OPAS (ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations
dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie; RS 832.112.31),
qui se rapportent à chacune des éventualités prévues à l'art. 31 al. 1 let. a
à c LAMal.
Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de
nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l'assurance
obligatoire des soins en cas de maladie est exhaustive (ATF 129 V 80

- 7 -
consid. 1.3; 127 V 328 consid. 3; 124 V 185; TF 9C_223/2009 du 16 avril
2010 consid. 1.2).
b) En cas d'infirmité congénitale non couverte par l'assurance-
invalidité, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des
mêmes prestations qu'en cas de maladie (art. 27 LAMal).
Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la
naissance accomplie de l'enfant (art. 3 al. 2 LPGA).
Aux termes de l'art. 19a al. 1 OPAS, l'assurance prend en
charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités
congénitales, énumérées à l'al. 2, lorsque les traitements sont nécessaires
après la vingtième année (let. a), les traitements sont nécessaires avant la
vingtième année pour un assuré soumis à la LAMal mais qui n'est pas
assuré par l'assurance-invalidité fédérale (let. b).
L'art. 27 LAMal a pour but de coordonner les réglementations
de l'assurance-invalidité et de l'assurance-maladie en cas d'infirmité
congénitale au sens de l'annexe à l'OIC (ordonnance du 9 décembre 1985
concernant les infirmités congénitales; RS 831.232.21). Selon la
jurisprudence, l'assurance-maladie doit prendre en charge les coûts à la
place de l'assurance-invalidité dès que celle-ci met un terme à ses
prestations. Ainsi, par exemple, elle doit suppléer l'assurance-invalidité
lorsque, en raison de l'accomplissement de la vingtième année, les suites
d'une infirmité congénitale au sens de l'art. 1 al. 1 OIC ne peuvent plus
être prises en charge par l'assurance-invalidité (art. 13 al. 1 LAI [loi
fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité; RS 831.20]) ou lorsque,
en raison de son importance minime, cette infirmité a été biffée de la liste
des infirmités congénitales mentionnée à l'annexe à l'OIC (art. 13 al. 2,
seconde phrase, LAI; ATF 126 V 103 consid. 3b/aa p. 107 et la référence
citée). Selon la jurisprudence, les traitements dentaires consécutifs à une
infirmité congénitale au sens de l'art. 27 LAMal n'ouvrent toutefois droit
aux prestations de l'assurance-maladie obligatoire des soins que lorsque

- 8 -
les conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal sont réalisées (ATF 129 V 80; TF
9C_223/2009 du 16 avril 2010 consid. 2.2).
Le Tribunal fédéral des assurances a précisé ces principes
dans l'arrêt publié aux ATF 130 V 294. Aux termes de cette jurisprudence,
seuls doivent être considérés comme nécessaires après la vingtième
année (art. 19a al. 1 let. a OPAS) les traitements dentaires occasionnés
par une infirmité congénitale qui, en raison d'une indication médicale,
requièrent des soins après l'accomplissement de la vingtième année. C'est
pourquoi l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie ne peut être
appelée à prendre en charge des frais occasionnés par des traitements qui
auraient pu être exécutés avant l'accomplissement de la vingtième année
– partant, être pris en charge par l'assurance-invalidité – et qui ne l'ont pas
été pour des motifs échappant à la sphère d'influence de l'assurance-
maladie (ATF 130 V 294 consid. 5; TF 9C_223/2009 du 16 avril 2010
consid. 2.3 et les références citées).
4. a) En l'occurrence, il n'est pas contesté que la
micromandibulie congénitale dont est atteinte la recourante constitue une
infirmité congénitale au sens de l'art. 19a OPAS. Plus particulièrement, elle
est mentionnée sous ch. 20 de l'art. 19a al. 2 OPAS, qui énumère les
infirmités congénitales au sens de l'al. 1, et décrite ainsi:
micromandibulie congénitale inférieure, lorsqu'elle entraîne,
au cours de la première année de la vie, des troubles de la
déglutition et de la respiration nécessitant un traitement ou
lorsque:
- l'appréciation céphalométrique montre une divergence des
rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB
de 9 degrés et plus (ou par un angle ANB d'au moins 7 degrés
combiné à un angle maxillo-basal d'au moins 37 degrés);
- les dents permanentes, à l'exclusion des dents de sagesse,
présentent une non-occlusion d'au moins trois paires de dents

- 9 -
antagonistes dans les segments latéraux par moitié de
mâchoire.
En l'espèce, il n'est par ailleurs pas contesté que les critères
autorisant à qualifier une micromandibulie congénitale d'infirmité
congénitale sont réunis.
b) S'agissant de la question de la prise en charge de la
micromandibulie congénitale, l'assureur intimé interprète extensivement
et sans fondement l’art. 19a al. 1 OPAS en considérant que la prise en
charge du traitement d’une récidive en matière d’infirmité congénitale est
subordonnée à la prise en charge du traitement initial de l’infirmité en
question par l’AI.
En effet, à lecture de l’art. 19a al. 1 OPAS, que ce soit dans sa
version française, allemande ou italienne, il ressort que les conditions des
let. a et b sont clairement alternatives et non dépendantes l’une de l’autre
d’une part, et d’autre part que cette disposition n’introduit pas une
distinction entre le traitement de l’infirmité congénitale et le traitement de
sa récidive. On ne saurait par ailleurs reprocher au Conseil fédéral de
s’écarter dans cette ordonnance de la volonté du législateur. L’art. 19a al.
1 let a et b OPAS respecte en effet le but de coordination des
réglementations de l'assurance-invalidité et de l'assurance-maladie en cas
d'infirmité congénitale fixé à l’art. 27 LAMal. Le même but ressort par
ailleurs du Message du Conseil fédéral relatif à la LPGA (FF 1991 II 243),
qui prévoit ce qui suit en relation avec l’art. 3 LPGA:
"La définition de la notion de maladie au 1er alinéa s'inspire de la
jurisprudence du TFA. Il y a lieu de relever ici trois éléments:
l'atteinte à la santé peut être physique ou mentale; elle doit être
grave au point d'exiger un examen ou un traitement médical ou de
provoquer une incapacité de travail; de plus, elle ne doit pas être
due à un accident.
Au 2e alinéa, on précise que les infirmités congénitales représentent
des maladies. Par conséquent et dans la mesure où elles ne sont pas
prises en charge par l'AI, les prestations en faveur des victimes de
telles infirmités sont du domaine des assurances dont les
prestations sont destinées aux malades".

- 10 -
Au demeurant, l'art. 31 al. 1 LAMal ne subordonne pas la prise
en charge de soins dentaires à une intervention préalable de l'AI. Cela
ressort aussi de la jurisprudence du Tribunal fédéral (ATF 130 V 294; TF
9C_223/2009 du 16 avril 2010 précité): l'assurance-maladie n'est libérée
de la prise en charge que si le traitement avait pu avoir lieu avant les 20
ans de l'assuré. A contrario, elle n'est pas libérée si le traitement n'a pas
pu avoir lieu avant les 20 ans et que l'AI n'était donc pas appelée à
prester.
On ne saurait dès lors considérer que l’absence de prise en
charge d’un traitement initial d’une infirmité congénitale par l’AI empêche
dans le cas d’espèce la prise en charge du traitement de la récidive.
La nécessité d’un traitement dentaire, en l’occurrence un
traitement combiné orthodontico-chirurgical, n’est pas contestée. Reste à
déterminer, conformément à l’ATF 130 V 294, si dit traitement aurait pu
être exécuté avant l'accomplissement de la vingtième année de la
recourante, partant être pris en charge par l'assurance-invalidité. La date
de survenance de la récidive de la micromandibulie n'a pu être
déterminée médicalement. En revanche, il est constant que le diagnostic
de cette récidive n’a été posé qu’en décembre 2011 et partant que la
nécessité d’un traitement n’a été connue de la recourante que bien après
ses 20 ans. On ne saurait dès lors lui faire grief de ne pas avoir entrepris
un traitement dont elle ne savait pas encore qu’il s’imposerait.
La recourante n'a consulté son orthodontiste en raison d'une
gêne liée à l'état de sa mâchoire que bien après l'âge de 30 ans. Rien
n'indique qu'une gêne ou d'autres symptômes se seraient manifestés
auparavant, après la fin du premier traitement à l'étranger. On doit
constater que la récidive n'est survenue qu'après l'âge de 20 ans.
c) La décision doit donc être réformée, en ce sens que la
récidive de la micromandibulie doit être prise en charge par l’assurance
obligatoire des soins en cas de maladie, les pièces au dossier étant

- 11 -
insuffisantes pour se prononcer plus avant, faute de connaître le dossier
médical et les modalités du traitement. Partant, le recours est admis.
5. La procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), il n'y a pas
lieu de percevoir de frais judiciaires. La recourante, qui obtient gain de
cause avec l'assistance d'un mandataire, a droit à une indemnité de 1'800
fr. à titre de dépens (art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition rendue le 12 février 2013 par
Y.________ est réformée en ce sens que la récidive de la
micromandibulie doit être prise en charge par l’assurance
obligatoire des soins en cas de maladie.
III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires.
IV. Y.________ versera à la recourante une indemnité de 1'800 fr.
(mille huit cents francs) à titre de dépens.
La présidente : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Gilles-Antoine Hofstetter, avocat à Lausanne (pour S.________)
- Y.________
- Office fédéral de la santé publique

- 12 -
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :