vd_gerichte · ZE16.028607 · 2019-10-25 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 27/16 - 54/2019
ZE16.028607
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 25 octobre 2019
____________________
Composition : Mme BRÉLAZ BRAILLARD, présidente
Mme Dessaux et M. Piguet, juges
Greffière : Mme Berseth
*****
Cause pendante entre :
F.________, à […], recourante,
et
O.________, à […], intimée.
_______________
Art. 25 al. 1 et al. 1 let. a et b ; 32 al. 1 LAMal
402

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E n f a i t :
A. F.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née le [...]
1968 et affiliée pour l'assurance obligatoire des soins auprès d’O.________,
(ci-après : O.________, la caisse ou l’intimée ; anciennement I.________), a
demandé à la caisse le 23 mai 2011 de prendre en charge un traitement
par stimulation ovarienne et inséminations intra-utérines visant à remédier
à des troubles de la fertilité.
Par décision du 16 décembre 2011, la caisse a admis la prise
en charge des traitements des 9 juillet et 27 août 2011, en raison de la
grossesse de l’assurée. L’intéressée a toutefois fait une fausse couche à la
9ème semaine.
B. Le 14 mars 2012, l'assurée a demandé la prise en charge d'un
nouveau traitement par stimulation ovarienne et insémination intra-
utérine. O.________ a requis des renseignements auprès de la Dre
K.________, spécialiste en reproduction et endocrinologie gynécologique, et
médecin traitante. Cette docteure a indiqué que selon elle, les chances de
succès d’un tel traitement étaient bonnes. La caisse a également sollicité
l’avis de son médecin-conseil, le Dr B.________, spécialiste en médecine
interne générale. Ce dernier a indiqué qu'à l'âge de 44 ans, la baisse de la
fécondité ne pouvait plus être considérée comme une maladie, quel que
soit l'environnement hormonal de la patiente ; il mentionnait à cet égard
une réserve ovarienne diminuée et un risque de fausse couche augmenté.
Par décision du 9 septembre 2013, confirmée sur opposition le
26 février 2014, la caisse a refusé de rembourser le traitement des
inséminations intra-utérines des 28 mars et 31 août 2012 et des
stimulations ovariennes. Elle a en particulier considéré qu'en raison de
l'âge de l’assurée, la stérilité ne constituait plus une maladie mais relevait
d'un problème physiologique. Le traitement prévu n'était en conséquence
pas efficace, les chances de tomber enceinte et de mener une grossesse à
terme étant trop faibles.

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C. Par arrêt du 15 mai 2015, la Cour de céans a admis le recours
déposé par l'assurée contre la décision sur opposition du 26 février 2014.
Se fondant sur les rapports de la Dre K.________, le tribunal a considéré
que les troubles de la fertilité que présentaient l’assurée avaient de
bonnes chances de s’amender par le traitement effectué et que, dans la
mesure où ni le législateur ni la science médicale n’avait fixé une
quelconque limite d’âge en matière de fertilité, il n’appartenait pas au
médecin-conseil d’en fixer une. Le traitement devait en conséquence être
pris en charge par la caisse.
Saisi d’un recours d’O.________, le Tribunal fédéral a considéré
que le dossier en mains de la juridiction cantonale ne contenait pas les
éléments cliniques nécessaires à l’évaluation de l’état de santé de la
patiente et à l’appréciation de l’efficacité du traitement litigieux. Il a
annulé l’arrêt du 15 mai 2015 et renvoyé la cause à la Cour de céans pour
instruction complémentaire, l’invitant à réclamer le dossier de la
recourante à la Dre K.________ et, cas échéant, à mettre en œuvre une
expertise judiciaire (arrêt du 10 mai 2016 dans la cause 9C_435/2015,
publié aux ATF 142 V 249).
D. A la requête de la juge instructrice, l’Unité de médecine
reproductive (UMR) du W.________ (ci-après : W.________) a fait parvenir au
tribunal le dossier de la recourante, tout en précisant que la Dre K.________
exerçait désormais ses compétences spécialisées auprès du S.________ (ci-
après : S.________).
Du dossier communiqué, il ressort notamment un échange de
correspondances entre la Dre K.________ et le médecin-conseil
d’O.________, relatif aux premiers traitements pris en charge, ainsi qu’aux
seconds dont la prise en charge est à ce stade litigieuse, soit :
• un courrier de la Dre K.________ du 14 mars 2012 faisant état de la
fausse couche ayant malheureusement suivi les premières
inséminations et l’indication posée de pratiquer une induction à la

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maturation folliculaire par gonadotrophines, hors FIV pendant 12
cycles, ainsi que 3 cycles d’inséminations intra-utérines,
• une lettre du 11 juin 2012 de la Dre K.________ à O.________ indiquant
que la fausse couche était intervenue à 9 semaines de grossesse et
que l’hystéroscopie (HSC) pratiquée le 20 janvier 2012 était normale,
• un courrier du 27 juillet 2012 d’O.________ à la Dre K.________ refusant
la prise en charge des traitements des 28 mars et 31 août 2012, en
raison de l’âge de la patiente, les critères d’efficacité, d’adéquation et
d’économicité étant trop contestables pour le traitement prévu,
• une lettre du 17 août 2012 de la Dre K.________ au médecin-conseil
rédigée en ces termes :
« Il est sûrement juste que la fertilité baisse après 40 ans, mais l'âge
exact auquel il y a cette baisse varie quand même de femme à
femme. Ainsi, il y a des femmes chez qui la fertilité baisse déjà à
l'âge de 35 ans et il y a d'autres qui ont des valeurs hormonales qui,
à l'âge de 40 ou 42 ans, sont équivalentes à un âge de 35 ans. Ceci
veut dire qu'il faut regarder les chances de fertilité individuellement.
La patiente susnommée a de bonnes valeurs hormonales et un bon
pronostic : LH à 4.2 U/l (valeur de référence 2 - 12) et FSH à 7.6
U/l(valeur de référence 4 - 12). Les valeurs de la Prolactine et de la
fonction thyroïdienne (TSH) sont également parfaites.
En date du 16 décembre 2012, vous acceptez de prendre en charge
les inséminations ainsi que les stimulations ovariennes. Mme
F.________ a malheureusement fait une fausse couche suite à
l'insémination du 27 août 2011. Il serait donc logique que vous
preniez en charge 3 nouvelles inséminations, comme cela se fait
habituellement selon la LAMaI. »,
• la réponse du 25 septembre 2012 du Dr B.________ indiquant qu’il avait
préavisé positivement la prise en charge d’inséminations en décembre
2011, la patiente étant enceinte au moment où le dossier lui avait été
soumis, mais que la situation actuelle était différente, puisqu’elle
illustrait que la fécondité ne pouvait se résumer à la seule fonction
ovarienne, tout en admettant qu’il ne disposait pas du taux d’AMH. Ce
médecin relevait encore qu’à 44 ans, quel que soit l’environnement
hormonal, il ne pensait pas que l’on puisse considérer la baisse de
fécondité comme une maladie au sens de la LAMal,
• un courrier du 28 septembre 2012 d’O.________ à la Dre K.________, lui
indiquant qu’elle maintenait sa décision de refus conformément à l’avis
de son médecin-conseil du 25 septembre 2012,

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• l’indication du 21 décembre 2012 de la Dre K.________ à O.________ du
dosage de l’hormone antimüllérienne le 18 mars 2012, à 5.2 pmol/L,
ainsi que celui de la FSH à 7.6,
• la réponse du 18 février 2013 de la Dre K.________ à O.________,
indiquant un dosage d’hormone antimüllérienne effectuée le 26
novembre 2012 à 3.5 pmol/L.

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Du dossier de la patiente transmis par le W.________ ressortent
encore des relevés sérologiques et hématologiques, ainsi que des rapports
médicaux relatant les différentes interventions subies par la patiente d’un
point de vue gynécologique et obstétrique, dont notamment :
• un courrier du 22 mars 2011 du Planning familial du W.________ à la
Dre K.________, dont il ressortait les éléments d’anamnèse suivants :
«Mme F.________ et M. [...] sont ensemble depuis 2004. Ils ont un fils,
né en 2008, et Madame a fait une fausse-couche en septembre
2010. Ils ont été orientés à l'UMR à cause de l'âge de Madame.
[…] Elle travaille à 80% ([…]). Elle a très bien vécu sa grossesse et la
suite, et se trouve, comme toute femme à son niveau, partagée
entre son rôle de mère et un métier qui la passionne. Son
compagnon vit le même tiraillement, et tous deux essaient de
trouver un équilibre satisfaisant pour bien s'occuper de leurs fils,
mettre en route une nouvelle grossesse, et assumer leurs
engagements professionnels. Ils sont également aidés par les
grands-parents des deux côtés, qui leur permettent d'avoir quelques
moments en couple.»
• un rapport du 18 novembre 2014 de la Dre K.________ à la Dre
C.________, spécialiste en gynécologie et obstétrique, posant les
diagnostics suivants :
« (…)
Infertilité secondaire.
Césarienne en novembre 2008 (conception spontanée).
Fausse-couche à 7 SG en août 2010 avec curetage (conception
spontanée).
Fausse-couche à 8 SG en octobre 2011 avec Cytotec (conception
après insémination intra-utérine).
Grossesse biochimique en septembre 2012 (conception après
insémination intra-utérine).
Fausse-couche à 8 SG (semaines de grossesse) après conception
spontanée diagnostiquée le 18.11.2014.
Age biologique (46 ans).
(…) »
Une expertise judiciaire a été mise en œuvre auprès du
Prof. P.________, spécialiste en gynécologie-obstétrique opératoire ainsi
qu’en médecine de la reproduction et endocrinologie obstétrique auprès
de J.________. De son rapport du 29 novembre 2017, il ressort les
conclusions suivantes :
« L'infertilité est donc fréquente après l'âge de 40 ans. Dans la
plupart des cas, elle est liée à une baisse de la réserve ovarienne,
observée de manière physiologique à partir de cet âge.

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Les résultats observés par les techniques d'Assistance Médicale à la
Procréation, chez les patientes de plus de 40 ans, dans les
différentes études publiées retrouvent les éléments suivants :
- Les taux de succès en Inséminations Intra-Utérines sont en
moyenne de 8%, mais pas nulles.
- Dans les pays ou les traitements d'aide à la procréation sont pris
en charge, La FIV/ ICSI permet d'obtenir des taux de naissance
vivante entre 10 et 15%, à condition qu'il ne soit pas observé
d'altération majeure de la réserve ovarienne.
La technique de FIV/ICSI a donc une place de première intention
chez les femmes de plus de 40 ans et l'insémination intra-utérine ne
peut être retenue que dans l'impossibilité de bénéficier de la
FIV/ICSI. Ceci étant pratiqué et admis dans les pays ou le traitement
par fécondation in-vitro est pris en charge par les assurances.
La situation en Suisse a fait que les traitements par FIV ne sont pas
remboursés par les assurances, et ceci à 2 impacts. Le premier est
qu'il n'y a pas d'autres choix thérapeutiques à offrir aux couples qui
n'ont pas les moyens financiers, ce qui conduit au deuxième point
qui est celui de la discrimination des couples pour l'accès au
traitement par FIV/ICSI.
En général, nous sommes devant les faits suivants :
1. L'infertilité reste une maladie comme définit par l'OMS, d'autant
plus que ce besoin n'a jamais été assouvi.
2. La fertilité baisse avec l'âge et ceci est accentué par l'âge de la
femme en Suisse au premier enfant, soit 32.4 ans selon l'office
fédéral des statistiques.
3. La valeur de l'AMH nous renseigne sur la réserve ovarienne mais
pas du tout sur les chances d'obtenir une grossesse. En effet,
dans la littérature scientifique on retrouve plusieurs grossesses
qui ont été obtenues avec des valeurs d'AMH basses voir
indétectables. A noter que les dosages hormonaux varient en
fonction des laboratoires d'analyses.
4. Le taux de fausses couches augmente avec l'âge et ce à partir de
37 ans. Ainsi dans la bonne pratique médicale un bilan de fausse
couche à répétition est inutile à cet âge.
5. Le fait qu'une patiente ait obtenu une grossesse antérieure est un
facteur de bon pronostic en cas d'une indication de traitement
d'aide à la procréation.
6. Lors de tout traitement par stimulation ovarienne, on augmente
les risques de grossesses multiples et ceci quel que soit l'âge de
la patiente, le risque de fausses couches et aussi le risque
d'hyperstimulation.
7. La loi Suisse ne fixe pas de limite d'âge pour les traitements par
insémination.
8. Le non remboursement des traitements par fécondation in-vitro
nous met devant une attitude discriminatoire. Car, seuls les
couples qui ont les moyens financiers peuvent se permettre une
telle prise en charge.
En particulier et pour conclure, pour cette tranche d'âge de
patientes, une information éclairée concernant les chances de
grossesses, les risques de fausse-couches spontanées, les

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complications au cours de la grossesse ainsi que l'éventuel coût
financier est nécessaire ».
Sur interpellation de la juge en charge de l’instruction lui
demandant de répondre aux questions des parties, l’expert a complété
son rapport le 17 janvier 2018, répondant dans un premier document aux
questions de l’intimée et dans un second à celles de la recourante, la Cour
de céans ayant renoncé à établir un questionnaire distinct.
Dans ses déterminations du 21 mars 2018, accompagnées
d’un bordereau de pièces composé essentiellement de littérature médicale
scientifique, la recourante a critiqué les rapports du Dr P.________ en ce
sens qu’ils portaient sur des considérations générales relatives à la
fertilité des femmes au-delà de 40 ans, alors que les éclaircissements
requis par le Tribunal fédéral devaient se rapporter au cas particulier de la
patiente elle-même. Elle a relevé le manque de clarté des termes utilisés
pour définir les éléments du débat général et évoqué les omissions et
contradictions que faisaient naître les compléments d’expertise répondant
aux questions des parties.
Se déterminant à son tour le 22 mars 2018, l’intimée a rappelé
que la diminution de la fertilité pour des raisons physiologiques n’était pas
considérée par le Tribunal fédéral comme une maladie, de sorte que le
problème de fertilité de la recourante, essentiellement dû à son âge
conformément aux conclusions de l’expertise, n’avait pas à être pris en
charge par l’assureur maladie. O.________ a en outre relevé que l’efficacité
du traitement ne pouvait être admise compte tenu des facteurs individuels
de la recourante et que son adéquation avec la problématique de
l’intéressée était infirmée par l’expert en l’état de la science médicale.
Une audience a été tenue en présence des parties le 5 février
2019, au cours de laquelle la conciliation a été tentée sans succès.
Le 25 mars 2019, la Dre K.________ a été invitée à répondre
aux questions du tribunal et des parties, ce qu’elle a fait le 21 juin 2019.

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En réponse aux questions du tribunal, elle a notamment indiqué ce qui
suit :
« 1. Compte tenu du dossier de la patiente, quelles étaient
les indications médicales aux deux stimulations ovariennes
et inséminations intra-utérines des 28 mars et 31 août 2012
?
Il s'agit d'une infertilité secondaire de couple. Selon les guidelines
internationales, les investigations et traitements d'un désir d'enfant
inassouvi à > 38 ans sont indiqués déjà à partir d'une durée de 6
mois.
Malheureusement, les résultats des investigations chez le conjoint
de la patiente ne sont pas joints au dossier du W.________. Si je me
rappelle bien, il y avait une légère asthénozoospermie (= légère
diminution de la mobilité des spermatozoïdes) et/ou
tératozoospermie (= légère diminution des formes normales des
spermatozoïdes) comme facteur masculin (à vérifier). De légères
diminutions de la qualité du sperme (comme par exemple une
asthénozoospermie) indiquent des inséminations intra-utérines.
Chez Madame, les investigations ont mis en évidence comme seul
facteur féminin de l'infertilité l'âge de la patiente. L'âge de la
patiente est une cause pour laquelle il n'existe pas de traitement en
soi, parce qu'il n'existe à l'état actuel pas de traitement pour
rajeunir l'âge biologique des ovocytes propres à la patiente (pas de
traitement par cellules souches par exemple).
Le seul traitement symptomatique avec d'excellents taux de
grossesse dans le cas d'une femme d'âge avancé est le don
d'ovocytes. Mais le don d'ovocytes n'est pas un traitement de la
cause, il est uniquement un traitement symptomatique dans le but
d'obtenir une grossesse. Dans le cas d'un don d'ovocytes, les ovules
d'une jeune femme sont fécondés par les spermatozoïdes du
conjoint et l'embryon est transféré dans l'utérus de la femme qui
désire la grossesse. Les chances de grossesse après don d'ovocytes
sont excellentes en raison du jeune âge de la donneuse. Ce
traitement est illégal en Suisse ; seulement le don de sperme est
autorisé par la loi suisse (LPMA). En plus, dans ce cas de traitement,
la femme qui porte l'enfant, qui l'accouche et qui est la mère
officielle de l'enfant selon la loi suisse, n'est pas la mère génétique,
ce qui peut poser différents problèmes psychologiques, éthiques,
religieux, etc. (pas abordés dans ce contexte). Par contre, il existe
des traitements autorisés en Suisse qui peuvent augmenter les
chances de grossesse dans le cas d'une patiente d'âge élevé,
traitements avec les propres ovocytes de la patiente. Malgré que les
chances de grossesse restent dans ce cas bien inférieures aux
chances de grossesse après don d'ovocytes, elles sont supérieures
comparées à un état sans traitement d'infertilité, d'autant plus si un
facteur masculin s'ajoute encore aux diagnostics d'infertilité.
Le traitement de choix dans ce cas est la fécondation in-vitro,
traitement qui n'est pas remboursé par les caisses maladie en
Suisse (contrairement à la plupart des pays Européens), malgré que
ce traitement soit internationalement reconnu pour son efficacité
depuis plus que 40 ans. Les chances de grossesse par transfert sont
en moyenne de 33% par transfert selon l'ancienne LPMA ; selon la loi
actuelle, avec la possibilité de culture prolongée des embryons

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jusqu'au stade de blastocystes, les taux de grossesse par transfert
se situent en moyenne probablement entre 40 et 50%. Des chiffres
officiels (taux de grossesse après transfert d'un embryon au stade
de blastocyste) vont être publiés au printemps 2020. Le traitement
de fécondation in-vitro était discuté avec le couple, mais pas
souhaité.
L'autre option pour améliorer les chances de grossesse est la
stimulation ovarienne (hors-FIV) avec une insémination intra-utérine
(sperme du conjoint), traitement effectué chez ce couple. Les
chances de grossesse sont améliorées dans ce cas d'une part par
l'optimisation de la maturation folliculaire (et de l'ovocyte) grâce à la
stimulation ovarienne (injections de gonadotrophines) et, d'autre
part, par le fait que la stimulation ovarienne parvient fréquemment à
stimuler deux follicules (ovules) et non pas seulement un follicule
(ovule) comme dans le cycle spontané.
Voici encore quelques informations importantes concernant la
biologie de la reproduction chez l'humain, parce que ce processus
est très complexe et multidimensionnel et c'est important d'en
comprendre les étapes et leur complexité. On sait que
- pas chaque ovule arrive à bien mûrir (= devenir mature, entrer
dans le stade biologique de la méiose) et que
- pas chaque ovule mature arrive à être fécondé correctement, et
que
- pas chaque ovule fécondé arrive à former un embryon, et que
- pas chaque embryon va continuer son développement jusqu'au
stade de blastocyste, au jour 5 du développement
embryonnaire, juste avant l'implantation, et que
- pas chaque blastocyste a la capacité de sortir de sa coque (=
éclosion embryonnaire), et que
- pas chaque blastocyste éclos va s'implanter dans la muqueuse
de l'utérus (un embryon est un « corps étranger» pour la femme,
parce qu'il provient à moitié du père génétique et devrait être
systématiquement rejeté). L'implantation (= acceptation de ce
corps étranger pour pouvoir envahir le tissu propre à la femme)
est un processus très délicat et compliqué immunologiquement
et que
- pas chaque embryon implanté va continuer son développement
(il y a des fausse couches à différents moments de l'évolution
embryonnaire respectivement foetale).
En considérant tous ces faits de la biologie de la reproduction
humaine, il est évident que les chances d'avoir une grossesse ne
sont pas très élevées chez l'humain, ceci malgré la surpopulation
dans notre monde et les grossesses non-désirées. La fertilité dans le
cas idéal, c'est-à-dire chez un couple parfaitement fertile, avec des
rapports sexuels réguliers, avec un âge idéal de 25 ans, est
seulement de 20% par cycle (conception spontanée avec en général
un follicule par cycle et un enfant par grossesse). Autrement dit : si
5 couples fertiles de 25 ans essaient d'avoir une grossesse pendant
un cycle, il y a seulement un couple qui obtiendra une grossesse. Et
une grossesse n'est pas synonyme avec « un bébé dans les bras » ;
même chez un couple jeune et fertile, il existe un petit risque de
fausse couche. Un taux de grossesse dans le cas optimal est alors de
20%. Ce n'est pas beaucoup, et toutes les attentes des couples (et

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aussi des assurances caisse maladie) concernant les chances de
grossesse après les traitements d'infertilité doivent être relativisées
en tenant compte de ces faits, surtout en considérant que la
procréation médicalement assistée (PMA) peut bien améliorer et
augmenter les chances de grossesse, mais elle ne peut pas corriger
toutes les pathologies (par exemple l'âge de Madame et de
Monsieur).
Selon ce qui précède, il est logique que les chances de grossesse
augmentent si le nombre de follicules (ovules) augmente. C'est une
des raisons pour lesquelles la fécondation in-vitro (FIV) est le
traitement offrant les meilleures chances de grossesse. Pendant un
traitement de FIV, on stimule les ovaires avec un dosage
relativement élevé pour pouvoir récolter environ 10 ovocytes lors du
prélèvement des ovocytes. Ainsi, on gagne du temps (10 ovocytes
correspondent à 10 cycles = 10 mois). Et dans ce pool de
10 ovocytes, il devrait en général y avoir en tout cas un ou deux
ovocytes qui arrivent à donner une grossesse évolutive. Un autre
point fort du traitement de la fécondation in-vitro est la possibilité
d'appliquer en plus la technique appelée ICSI (injection intra-
cytoplasmique d'un spermatozoïde) afin de traiter
symptomatiquement une infertilité masculine (problème de
fécondation à cause d'une anomalie (nombre, mobilité, etc. du
sperme.)
Une stimulation hors-FIV permet également d'accroître les chances
de grossesse par rapport à un cycle sans traitement, en augmentant
souvent le nombre de follicules (ovules) à deux (au lieu de 1) et en
optimisant le processus de maturation du follicule. L'insémination
intra-utérine peut augmenter les chances de grossesses en cas de
légère infertilité masculine ou de problèmes de glaire.
2. Quels sont dans le cas de Mme F.________ les facteurs et les
valeurs cliniques que vous avez pris en considération pour
évaluer les chances de succès des inséminations précitées ?
J'ai pris en considération :
- Son anamnèse :
- Elle a accouché à 40 ans d'un enfant en bonne santé, sans
complications de la grossesse, ni de l'accouchement ni dans les
suites de couches.
- Elle présente toujours des cycles très réguliers et sans anomalie.
- Elle n'a jamais présenté d'anomalies gynécologiques (pas de
myomes, ni kystes, endométriose, etc.)
- Elle avait eu une deuxième grossesse spontanée sans difficulté
après son désir d'avoir un deuxième enfant (grossesse qui s'est
malheureusement terminée par une fausse couche).
- Les résultats des investigations d'infertilité :
- Bilan hormonal très favorable en considérant l'âge de la patiente :
Le 18.3.2011 (âge de la patiente juste encore 42 ans, bientôt 43
ans), l'analyse des hormones a montré une excellente valeur de
FSH à 7.6, les autres valeurs étaient également parfaitement
normales (LH à 4.2, estradiol à 120, TSH à 1.08), et une valeur
d'AMH de 5.2 pmol/L, ce qui peut être également évalué comme
bonne valeur, surtout au vu de l'âge. Sa valeur de la prolactine
était légèrement élevée, en raison des médicaments qu'elle
prend. Ceci pouvait être parfaitement corrigé par une stimulation
ovarienne.

- 12 -
- L'ultrason gynécologique confirme l'absence d'anomalies au
niveau de l'utérus, des trompes et des ovaires des deux côtés et
montre un compte folliculaire (= réserve ovarienne) de 8
follicules. C'est un excellent résultat pour l'âge chronologique de
la patiente.
- Perméabilité tubaire intacte.
- Résultat du spermogramme chez son conjoint : si je me rappelle
bien, il y avait une légère asthéno-tératozoospermie (diminution
de la mobilité et des formes normales), ce qui peut être amélioré
par une insémination intra-utérine.
3. Quels éléments ressortant de son dossier vous
permettaient-ils de poser un pronostic favorable au
traitement ?
Tous les éléments décrits sous question 2 étaient de très bons
résultats respectivement de très bonnes conditions, surtout en
considérant l'âge de la patiente. Ainsi, le pronostic (tenant compte
de l'âge de la patiente) était favorable. Il arrive régulièrement que
des patientes bien plus jeunes ont des valeurs moins favorables que
cette patiente.
En plus de ces bonnes valeurs des investigations de base, la
patiente a très bien répondu à la stimulation ovarienne, avec un
dosage standard, comme une patiente <40 ans. A chaque cycle de
stimulation, nous avons pu diagnostiquer régulièrement la
croissance de 1 à 2 follicules. C'est aussi une preuve que la réserve
ovarienne était très bonne. La patiente avait fait encore un cycle de
stimulation ovarienne en mars 2013 (elle avait à ce moment 44 ans,
bientôt 45 ans), et avec le même dosage standard, ses ovaires ont
répondu avec la croissance de deux follicules (ovules).
4. S'agissant des inséminations pratiquées le 28 mars et le
31 août 2012, quels éléments médicaux ressortant des
documents du dossier de Mme F.________ transmis par le
W.________ vous permettaient-ils, au moment de ces
inséminations, de pronostiquer favorablement une grossesse
?
Les éléments médicaux suivants :
- Son anamnèse :
- Elle a accouché à 40 ans un enfant en bonne santé, sans
complications de la grossesse, ni de l'accouchement, ni après
l'accouchement.
- Elle présente toujours des cycles très réguliers et sans anomalie.
- Elle n'a jamais présenté d'anomalies gynécologiques (myomes,
kystes, endométriose, etc.).
- Elle avait eu une deuxième grossesse spontanée sans difficulté
après son désir d'avoir un deuxième enfant (grossesse qui s'est
malheureusement terminée par une fausse couche).
- Les résultats des investigations d'infertilité :
- Bilan hormonal très favorable en considérant l'âge de la patiente :
Le 18.3.2011 (âge de la patiente juste encore 42 ans, bientôt 43
ans), l'analyse des hormones a montré une excellente valeur de
FSH à 7.6 ; les autres valeurs étaient également parfaitement
normales (LH à 4.2, estradiol à 120, TSH à 1.08) avec une valeur
de AMH de 5.2 pmol/L, ce qui peut être également évalué comme
bonne valeur, surtout au vu de son âge. Sa valeur de la prolactine
était légèrement élevée, en raison des médicaments qu'elle

- 13 -
prend. Ceci pouvait être parfaitement corrigé par une stimulation
ovarienne.
- L'ultrason gynécologique confirme l'absence d'anomalies au
niveau de l'utérus, des trompes et des ovaires des deux côtés et
montre un compte folliculaire (= réserve ovarienne) de 8
follicules. C'est un excellent résultat pour l'âge chronologique de
la patiente.
- Perméabilité tubaire intacte.
- Résultat du spermogramme chez son conjoint : si je me rappelle
bien, il y avait une légère asthéno-tératozoospermie (diminution
de la mobilité et des formes normales), ce qui peut être amélioré
par une insémination intra-utérine.
- Ainsi le pronostic, considérant l'âge de la patiente, était favorable.
Il arrive régulièrement que des patientes bien plus jeunes ont des
valeurs moins favorables que cette patiente.
- En plus de ces bonnes valeurs des investigations de base, la
patiente a très bien répondu à la stimulation ovarienne, avec un
dosage standard, comme une patiente <40 ans. A chaque cycle
de stimulation, nous avons pu diagnostiquer régulièrement la
croissance de 1 à 2 follicules. C'est aussi une preuve que la
réserve ovarienne était très bonne. La patiente avait fait encore
un cycle de stimulation ovarienne en mars 2013 (elle avait à ce
moment 44 ans, bientôt 45 ans) ; avec le même dosage standard
ses ovaires ont répondu avec la croissance de deux follicules
(ovules).
- En plus, rapidement après le début du traitement (stimulation
hors-FIV et insémination), la patiente a présenté une grossesse
gémellaire en août 2011. Une grossesse est un premier succès
d'un traitement d'infertilité (le bébé dans les bras est le succès
final). Tous ces éléments montrent que la fertilité relative chez
cette patiente était bien supérieure comparée à la moyenne dans
cette tranche d'âge.
5. La seconde insémination du 27 août 2011, prise en charge
par O.________, qui a permis une grossesse gémellaire, a
malheureusement abouti à une fausse couche. Existait-il des
éléments médicaux objectifs, compte tenu du dossier de
votre patiente, permettant d'expliquer cette fausse couche ?
L'âge de la patiente représente, même en présence de sa bonne
réserve ovarienne, un risque de fausse couche. Le risque de fausse
couche chez une patiente de 43 ans se situe entre 35% et 40%.
6. Qu'en est-il en particulier du fibrome sous muqueux
(découvert de l'hystéroscopie diagnostique du 23 novembre
2011), du traitement neuroleptique, de l'herpès génital et
des polypes ?
Fibrome sous-muqueux : cette suspicion ne s'est pas confirmée. La
patiente n'avait pas de fibrome sous-muqueux.
Traitement neuroleptique : ce traitement peut augmenter la valeur
de l'hormone prolactine ce qui peut empêcher la croissance
folliculaire. Ceci peut être traité par la stimulation ovarienne ou
directement par un médicament dopaminergique. Chez la patiente,
il n'y avait pas un grand effet de sa médication sur le taux de
l'hormone prolactine, les valeurs étaient seulement légèrement
élevées ou même dans la norme.

- 14 -
Herpès génital : Un herpès génital n'est pas une cause d'infertilité. À
l'accouchement, par contre, un herpès génital actif peut être une
indication à une césarienne.
Polypes : Des polypes endométriaux peuvent parfois diminuer les
chances de grossesse et augmenter le risque de fausse couche. Les
hystéroscopies effectuées chez la patiente ont permis d'exclure un
diagnostic de polypes.
7. Ces derniers peuvent-ils avoir une incidence sur les
difficultés de Mme F.________ à tomber enceinte et les
difficultés pour cette dernière de mener une grossesse à
terme ?
Les polypes peuvent être une cause d'infertilité. Les polypes
peuvent diminuer les chances de grossesse et augmenter le risque
de fausses couches.
8. Quels éléments vous permettaient-ils d'envisager
raisonnablement un tel traitement compte tenu des valeurs
cliniques, de l'âge de la patiente et de son histoire
obstétricale ?
L'indication pour une hystéroscopie diagnostique étaient les fausses
couches à répétition. Même si l'âge de la patiente était la cause la
plus probable de la fausse couche, la patiente avait subi plus de
fausses couches que la probabilité statistique (100% - toutes les
grossesses s'étant terminées par des
fausses couches - au lieu d'environ 40%). Ainsi, il était clairement
indiqué d'exclure des obstacles mécaniques par une hystéroscopie.
Les éléments pour un pronostic favorable chez la patiente étaient :
- Son anamnèse :
- Elle a accouché à 40 ans d'un enfant en bonne santé, sans
complications de la grossesse, ni à l'accouchement, ni après
l'accouchement.
- Elle a toujours présenté des cycles très réguliers et sans
anomalie.
- Elle n'a jamais présenté d'anomalies gynécologiques (ni des
myomes, ni des kystes, ni de l'endométriose, etc.).
- Elle avait eu une deuxième grossesse spontanée sans difficulté
après son désir d'avoir un deuxième enfant (grossesse qui s'est
malheureusement terminée en fausse couche).
- Les résultats des investigations d'infertilité :
- Bilan hormonal très favorable en considérant l'âge de la patiente :
Le 18.3.2011 (âge de la patiente juste encore 42 ans, bientôt 43
ans), l'analyse des hormones a montré une excellente valeur de
FSH de 7.6, les autres valeurs étaient également parfaitement
normales (LH à 4.2, estradiol à 120, TSH à 1.08) et une valeur
d'AMH de 5.2 pmol/L, ce qui peut être également évalué comme
bonne valeur, surtout au vu de son âge.
- L'ultrason gynécologique confirme l'absence d'anomalies au
niveau de l'utérus, des trompes et des ovaires des deux côtés et
montre un compte folliculaire (= réserve ovarienne) de 8
follicules. C'est un excellent résultat pour l'âge de la patiente.
- Perméabilité tubaire intacte.
- Résultat du spermogramme chez son conjoint : si je me rappelle
bien, il y avait une légère asthéno-tératozoospermie (légère
diminution de la mobilité et des formes normales), ce qui peut
être traité par une insémination intra-utérine.

- 15 -
- La patiente a très bien répondu au traitement : Avec un dosage
standard de 75 IU, la patiente a réagi à la stimulation ovarienne
comme une patiente < 40 ans. A chaque cycle de stimulation,
nous avons pu diagnostiquer la croissance de 1 à 2 follicules !
C'est la preuve que la réserve ovarienne était très bonne. Même
en mars 2013 (elle avait à ce moment 44 ans), avec le même
dosage, ses ovaires ont répondu avec la croissance de deux
follicules (ovules) !
- Survenue de grossesses : En plus, la patiente a présenté
rapidement après le début du traitement (stimulation hors-FIV et
insémination) une grossesse gémellaire (en août 2011). Une
grossesse est un premier succès d'un traitement d'infertilité (le
bébé dans les bras est le succès final). Elle a eu par la suite
d'autres grossesses. Tous ces éléments montrent que la fertilité
relative chez cette patiente était bien supérieure comparée à la
moyenne dans cette tranche d'âge.
9. Que signifient et que permettent d'évaluer les valeurs :
LH, FSH, AMH, prolactine ?
La FSH et la LH sont des gonadotrophines, hormones secrétées par
l'hypophyse (centrale hormonale dans le cerveau). La FSH stimule la
croissance et la maturation du follicule/ovule et la LH déclenche
l'ovulation. L'AMH est une hormone secrétée dans les follicules
(situés dans les ovaires). La prolactine est également une hormone
secrétée par l'hypophyse (centrale hormonale dans le cerveau), sa
fonction propre est la régularisation de l'allaitement.
Les hormones FSH, LH, estradiol et AMH aident à évaluer la réserve
ovarienne.
Le dosage de l'hormone prolactine aide à évaluer un éventuel excès
de production de cette hormone, ce qui pourrait empêcher la
croissance folliculaire en inhibant l'hormone FSH.
10. Sachant que l'objectif d'une insémination intra-utérine
est de créer les conditions favorables à une fécondation
naturelle, était-il raisonnable de penser, compte tenu des
valeurs cliniques propres à Mme F.________ au moment où les
inséminations intra-utérines des 28 mars et 31 août 2012
ont été pratiquées, que ce traitement avait des chances de
favoriser une grossesse ? Pour quelles raisons ? Merci
d'objectiver médicalement votre réponse.
Le pronostic chez Madame F.________ était nettement meilleur
comparé à une autre patiente de 43 ans. Les éléments favorables
chez la patiente étaient :
- Son anamnèse :
- Elle a accouché à 40 ans d'un enfant en bonne santé, sans
complications de la grossesse, ni à l'accouchement, ni après
l'accouchement.
- Elle présente toujours des cycles très réguliers et sans anomalie.
- Elle n'a jamais présenté d'anomalies gynécologiques (ni des
myomes, ni des kystes, ni de l'endométriose, etc.).
- Elle avait eu une deuxième grossesse spontanée sans difficulté
après son désir d'avoir un deuxième enfant (grossesse qui s'est
malheureusement terminée par une fausse couche).
- Les résultats des investigations d'infertilité :
- Bilan hormonal très favorable en considérant l'âge de la patiente
: Le 18.3.2011 (âge de la patiente juste encore 42 ans, bientôt

- 16 -
43 ans), l'analyse des hormones a montré une excellente valeur
de FSH de 7.6, les autres valeurs étaient également
parfaitement normales (LH à 4.2, estradiol à 120, TSH à 1.08),
avec une valeur d'AMH de 5.2 pmol/L, ce qui peut être
également évalué comme bonne valeur, surtout tenant compte
de son âge.
- L'ultrason gynécologique confirme l'absence d'anomalies au
niveau de l'utérus, des trompes et des ovaires des deux côtés et
montre un compte folliculaire (= réserve ovarienne) de 8
follicules. C'est un excellent résultat pour l'âge chronologique de
la patiente.
- Perméabilité tubaire intacte.
- Résultat du spermogramme chez son conjoint : si je me rappelle
bien, il y avait une légère asthéno-tératozoospermie (diminution
de la mobilité et des formes normales), ce qui peut être traité
par une insémination intra-utérine.
- La patiente a très bien répondu au traitement : Avec un dosage
standard, la patiente a réagi à la stimulation ovarienne comme
une patiente < 40 ans. A chaque cycle de stimulation, nous
avons pu diagnostiquer la croissance de 1 à 2 follicules ! C'est la
preuve que la réserve ovarienne était très bonne. Même en mars
2013 (elle avait à ce moment 44 ans), avec le même dosage
standard, ses ovaires ont répondu avec la croissance de deux
follicules (ovules) !
- Survenue de grossesses : En plus, la patiente a présenté
rapidement après le début du traitement (stimulation hors-FIV et
insémination) une grossesse gémellaire en août 2011. Une
grossesse est un premier succès d'un traitement d'infertilité (le
bébé dans les bras est le succès final). Elle a eu par la suite
d'autres grossesses. Tous ces éléments montrent que la fertilité
relative chez cette patiente était bien supérieure comparée à la
moyenne dans cette tranche d'âge.
11. Le traitement par insémination intra-utérine était-il selon
vous adéquat pour envisager une grossesse compte tenu de
la situation médicale personnelle de la patiente ? Cas
échéant quel autre traitement aurait-il pu être envisagé ?
Comme déjà abordé sous point 1, la meilleure solution dans le cas
de la patiente aurait été un traitement de fécondation in-vitro (FIV).
Ce traitement n'est par contre pas toujours facile à accepter pour les
couples, ceci pas seulement en raison des coûts (traitement pas du
tout pris en charge par les caisses maladie en Suisse). En général,
un traitement FIV-ICSI est plus facile à accepter par un couple avec
un diagnostic d'obstruction des deux trompes chez Madame ou
d'absence de spermatozoïdes dans l'éjaculat chez Monsieur parce
que, dans ces cas, il n'y a pas d'autre choix qu'un traitement de FIV
pour avoir un enfant biologique. Par contre, un couple qui a déjà un
enfant par conception spontanée et qui a eu d'autres grossesses par
la suite, a en général beaucoup plus de difficultés à accepter une
autre conception que la conception « in vivo » (dans le corps de la
femme).
Le choix / la décision du traitement, après une parfaite information
concernant toutes les possibilités, les chances, les risques et les
coûts de chaque traitement, est toujours prise par le couple.

- 17 -
La recourante et l’intimée se sont déterminées sur les
réponses de la Dre K.________ les 21 et 22 août 2019.

- 18 -
E n d r o i t :
1. La présente cause est portée devant la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal par renvoi du Tribunal fédéral pour
complément d’instruction et nouvelle décision. Les questions relatives à la
recevabilité n’ont plus à être examinées.
2. a) Le litige porte sur la prise en charge par O.________ des
traitements d'inséminations intra-utérines avec stimulations ovariennes
dont a bénéficié F.________ les 28 mars et 31 août 2012.
b) Dans son arrêt de renvoi (ATF 142 V 249), le Tribunal
fédéral a d’abord rappelé que la loi (LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994
sur l’assurance-maladie ; RS 832.10] ou LPMA [loi fédérale du 18
décembre 1998 sur la procréation médicalement assistée ; RS 810.11]) ne
fixait aucune limite d’âge à partir de laquelle une femme ne pourrait plus
tomber enceinte ni mener une grossesse à terme, ce seul critère ne
justifiant dès lors pas en soi de nier le caractère efficace du traitement
contre la stérilité et les troubles de la fertilité. Il a en outre considéré que
les constatations médicales étant actuellement divergentes quant au
moment à partir duquel une femme ne serait plus en capacité de procréer,
il fallait procéder à une évaluation individualisée fondée sur les
composantes cliniques propres à chaque patiente.
c) Dans la présente cause, le Tribunal fédéral a reproché aux
premiers juges d’avoir statué sans disposer des éléments cliniques
nécessaires pour évaluer l’état de santé de l’assurée et se déterminer sur
l’efficacité du traitement. Il a en conséquence exigé que la Cour de céans
réclame l’entier du dossier médical de la patiente et fasse procéder à une
expertise, confiée en l’occurrence au Prof. P.________. Les parties ont
encore été entendues lors d’une audience et la Dre K.________ interpellée.
3. a) Aux termes de l'art. 25 al. 1 LAMal, l'assurance obligatoire
des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à

- 19 -
diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Les prestations
comprennent notamment les examens et traitements dispensés sous
forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-
social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des
chiropraticiens, des personnes fournissant des prestations sur prescription
ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien
(art. 25 al. 2 let. a LAMal) et les analyses, médicaments, moyens et
appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou,
dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien (art. 25
al. 2 let. b LAMal). Les prestations mentionnées aux arts. 25 à 31 LAMal
doivent de surcroît être efficaces, appropriées et économiques ; l'efficacité
devant être démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 32 al. 1
LAMal).
b) La maladie se définit comme une atteinte à la santé
physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui
exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de
travail (art. 3 al.1 LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1]). La notion de
maladie suppose, d'une part, une atteinte à la santé physique, mentale ou
psychique dans le sens d'un état physique, psychique ou mental qui
s'écarte de la norme et, d'autre part, la nécessité d'un examen ou d'un
traitement médical (Gebhard Eugster, Krankenversicherung], in :
Schweizerisches Bundes-verwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2e
éd., p. 477 ch. 248).
La notion de maladie est une notion juridique qui ne se
recoupe pas nécessairement avec la définition médicale de la maladie
(ATF 124 V 118 consid. 3b et les références). Pour qu'une altération de la
santé ou un dysfonctionnement du corps humain soit considéré comme
une maladie au sens juridique, il faut qu'ils aient valeur de maladie
("Krankheitswert") ou, en d'autres termes, atteignent une certaine
ampleur ou intensité et rendent nécessaires des soins médicaux ou
provoquent une incapacité de travail (sur ces notions, voir Andreas Traub,
Krankheitswert und Behandlungsbedürftigkeit: Rechtsprechungsübersicht,

- 20 -
in: Rechtsfragen zum Krankheitsbegriff, 2009, p. 47 ss et Myriam
Schwendener, Krankheit und Recht, thèse 2008, p. 105 ss, en particulier p.
110). Un traitement ou un examen médical est nécessaire lorsque
l'atteinte à la santé limite à ce point les fonctions physiques ou mentales
que le patient a besoin d'un soutien médical ou que le processus de
guérison n'est plus possible sans un tel appui ou du moins pas avec de
réelles chances de succès, ou encore qu'on ne saurait exiger du patient
qu'il vive sans avoir pu essayer au moins un type de traitement (TF
9C_465/2010 ; TFA K 1/05 du 16 août 2005 consid. 1.2 ; Eugster,
Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2010, ad art. 1a
LAMal, n° 15 p. 10). La prise en charge des conséquences d'une maladie
suppose également que celles-ci relèvent d'une altération de la santé et
puissent ainsi être qualifiées de maladie (ATF 134 V 83 consid.3.1 ; 129 V
32 consid. 4.2.1).
c) Selon le Tribunal fédéral, les troubles liés à la fertilité,
notamment la stérilité, constituent une maladie à laquelle il peut être
remédié au moyen d'un traitement par inséminations intra-utérines. Un tel
traitement est alors obligatoirement à charge de la caisse-maladie, le but
étant l'induction d'une grossesse et la naissance d'un enfant (cf. ATF 121 V
302 consid. 3, 121 V 289 consid. 5 et 6). Il a en revanche précisé que l'état
corporel lié au développement naturel de l'être humain n'est pas compris
dans cette définition. La diminution de la fertilité due uniquement à l'âge
est un phénomène physiologique naturel qui ne constitue pas une
maladie. C'est pourquoi les mesures médicales visant l'amélioration de la
capacité à procréer en cas de baisse de la fertilité liée exclusivement à
l'âge ne constituent pas le traitement d'une maladie (Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3e éd. 2016, p.
495 n. 299), pas plus qu’une dysfonction érectile due à l’âge n’entre dans
la définition de la maladie (ATF 129 V 32 consid.4.3.2 ; Stéphanie
Perrenoud, La protection de la maternité, édition 2015 p. 105 et ss).
4. a) La question de l'âge peut également entrer en ligne de
compte dans l'évaluation du caractère efficace d'une prestation, à
condition qu'elle repose sur des critères médicaux (ATF 131 V 271 consid.

- 21 -
4 et les références citées). A cette fin, il faut pouvoir se référer à des
données médicales largement admises. Une distinction valable relative à
l'âge doit se fonder sur un motif d'ordre clinique convaincant qui
constituerait une justification objective et raisonnable (ATF 136 I 121
consid. 5.2 et les références citées).
b) Comme l’a rappelé le Tribunal fédéral dans son arrêt de
renvoi publié aux ATF 142 V 249, consid 6.2.3, aucune distinction en
fonction de l'âge ne peut être trouvée dans la LAMal ni dans la LPMA. Dans
le cadre de l'adoption de cette loi, le Conseil fédéral avait par ailleurs
expliqué que la procréation médicalement assistée (PMA) était notamment
réservée aux couples qui, en considération de leur âge et de leur situation
personnelle, paraissaient être à même d'élever un enfant jusqu'à sa
majorité (art. 3 al. 2 let. b du projet). Dans ce cadre, il a précisé que le
projet de loi ne contenait pas de limite d'âge déterminée. D'une part, la
fixation d'une telle limite aurait renfermé le danger qu'elle soit interprétée
comme un droit à bénéficier d'un traitement et que celui-ci soit
régulièrement effectué aussi longtemps que le seuil d'âge limite ne serait
pas atteint. D'autre part, interdire l'accès à la PMA à une personne pour le
motif qu'elle a dépassé d'un jour ou de quelques jours la limite d'âge
légale n'était pas satisfaisant. Le Conseil fédéral avait préconisé de donner
la préférence à la solution consistant à laisser la Commission nationale
d'éthique pour la médecine humaine (CNE) la tâche de clarifier
l'art. 3 al. 2 let. b LPMA dans une directive. Il avait également expliqué que
la ménopause fixait par exemple une limite naturelle à la possibilité de
procréer mais que dans la mesure où cette limite variait d'une femme à
l'autre, il existait une relativement grande différence entre les âges
auxquels les femmes l'atteignaient au sein de la population, créant ainsi
une inégalité, ce qui était une raison supplémentaire pour ne pas fixer de
limite d'âge (Message du 26 juin 1996 relatif à l'initiative populaire "Pour
la protection de l'être humain contre les techniques de reproduction
artificielle [Initiative pour une procréation respectant la dignité humaine",
PPD] et à la loi fédérale sur la procréation médicalement assistée [LPMA],
FF 1996 III 197, 245 ch. 322.112).

- 22 -
c) Ainsi, s’il est généralement admis qu’au fur et à mesure de
l'avancement de l'âge de la femme, les chances de procréer diminuent,
aucune limite n’étant prévue par la loi, ce seul critère ne saurait en soi
justifier la négation du caractère efficace du traitement contre la stérilité
et les troubles de la fertilité. Par ailleurs, il n'appartient pas au Tribunal
fédéral de fixer un âge maximum. Les constatations médicales étant
actuellement divergentes quant à l'éventuel moment à partir duquel une
femme ne serait plus en mesure de procréer, il s'agit plutôt de procéder à
une approche individualisée fondée sur les composantes cliniques propres
à chaque patiente (ATF 142 V 249, consid 6.3 et 6.4).
5. a) Selon le principe de la libre appréciation des preuves
(art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales qu’il
a recueillies, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une
appréciation complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner
objectivement tous les documents à disposition, quelle que soit leur
provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable
sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher
l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une
opinion plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un
rapport médical, il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet
d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens
complets, qu’il prenne également en considération les plaintes exprimées
par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du
dossier (anamnèse), que la description du contexte médical et
l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les
conclusions de l’expert soient bien motivées. Au demeurant, l’élément
déterminant pour la valeur probante, n’est ni l’origine du moyen de
preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et
bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF
8C_75/2017 du 24 octobre 2017 consid. 3.4).
b) S’agissant des rapports établis par les médecins traitants
de l’assuré, le juge peut et doit tenir compte du fait que, selon
l’expérience, la relation thérapeutique et le rapport de confiance qui les

- 23 -
lient à leur patient les placent dans une situation délicate pour constater
les faits dans un contexte assécurologique. Ce constat ne libère cependant
pas le tribunal de procéder à une appréciation complète des preuves et de
prendre en considération les rapports produits par l’assuré, afin de voir
s’ils sont de nature à éveiller des doutes sur la fiabilité et la validité des
constatations du médecin de l’assurance (ATF 125 V 351 consid. 3b/bb et
cc et les références citées ; TF 8C_796/2016 du 14 juin 2017 consid. 3.3).
c) En principe, le juge ne s'écarte pas sans motifs impératifs
des conclusions d'une expertise médicale judiciaire, la tâche de l'expert
étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition
de la justice afin de l'éclairer sur les aspects médicaux d'un état de fait
donné (ATF 135 V 465 consid. 4.4 et les références citées). Selon la
jurisprudence, peut constituer une raison de s'écarter d'une expertise
judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu'une
surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de
manière convaincante En outre, lorsque d'autres spécialistes émettent des
opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence
des déductions de l'expert, on ne peut exclure, selon les cas, une
interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au
besoin, une instruction complémentaire sous la forme d'une nouvelle
expertise médicale (ATF 125 V 351 consid. 3b/aa et les références citées ;
TF 9C_719/2016 du 1er mai 2017 consid. 5.2.1 et les références citées).
d) Dans la présente cause, le Prof. P.________ a fait porter son
expertise essentiellement sur des principes généraux tirés de la littérature
médicale, sans suivre les considérations du Tribunal fédéral, qui exigeait
une approche individualisée fondée sur les composantes cliniques propres
à la patiente. Ce n’est au demeurant que sur interpellation de la juge en
charge de l’instruction que l’expert a répondu aux questions des parties,
dans une seconde étape, se fondant à nouveau sur des principes généraux
théoriques, négligeant de se référer au dossier médical de la recourante.
En outre, le rapport d’expertise ne fait nullement état des documents sur
lesquels l’expert se serait fondé. Ainsi, on ignore si ce dernier s’est appuyé
sur le dossier de la patiente pour rédiger son rapport. On peut cependant

- 24 -
en douter dans la mesure où il indique par exemple en réponse à la
question 10 de la recourante : « (…) Il existe bien sûr d’autres étiologies
de fausses-couches que seul un bilan complémentaire peut explorer,
comprenant en particulier une évaluation de la cavité utérine par un
examen dénommé hystéroscopie, un prélèvement endométrial afin
d’éliminer une infection chronique et la réalisation d’un caryotype chez les
deux membres du couple ». Or, la lecture du dossier transmis par le
W.________ montre que ces examens ont été effectués, soit une première
hystéroscopie diagnostique en novembre 2011, à la suite de la fausse
couche gémellaire, un rapport anatomo-pathologique du 24 janvier 2012
évoquant les résultats d’une biopsie d’endomètre sans signe
d’endométrite chronique et un courrier du 9 février 2015 évoquant un
échec de culture sur le matériel de la dernière fausse couche ne
permettant pas la réalisation du caryotype. De même en réponse à la
question 4 posée par O.________, le Prof. P.________ indique : « (….) On peut
donc supposer que la patiente a été reçue en février 2011, dans le cadre
de cette prise en charge, soit 6 mois après la grossesse suivie d’une
fausse couche obtenue en septembre 2010 ». Or, le dossier de la patiente
transmis par le W.________ contient un courrier du 8 février 2011 de la Dre
C.________ qui devait permettre à l’expert d’affirmer, et non de supposer,
que la prise en charge avait eu lieu en février 2011. A la question 6 de
l’intimée, l’expert indique les facteurs dont il faut tenir compte pour
l’obtention d’une grossesse (notamment le dosage de l’hormone
antimüllérienne et compte des follicules), sans se référer aux résultats
hormonaux de la recourante elle-même, figurant pourtant au dossier. On
constatera encore que l’expert n’a relevé ni le fait que la patiente était
sous traitement neuroleptique (…), ni celui qu’elle souffrait d’herpès
génital (rapport du 2 mars 2011 de la Dre K.________ à la Dre C.________) ni
encore qu’elle présentait des condylomes (bilan d’infertilité du 23
juillet 2011), autant d’éléments qui ressortent pourtant du dossier de la
recourante. A cet égard, en réponse à la question 10 de la recourante, le
Dr P.________ n’exclut nullement d’autres étiologies de fausses couches
que seul un bilan complémentaire permettrait d’explorer. Or
conformément à ce qui précède, on constate que certains de ces examens
ont été faits sans que l’expert ne s’y réfère ni n’en tire les conclusions

- 25 -
utiles. De même, si l’expert admet qu’un accouchement est un facteur
favorable en termes de fertilité du couple, il indique que l’évaluation de la
réserve ovarienne de la patiente est nécessaire pour pouvoir dire que cet
accouchement est un facteur pronostic favorable d’une stimulation et
insémination. Pourtant il ne prend pas en considération les valeurs
présentes au dossier. Enfin, il n’a pas pris la peine de contacter le
W.________ ou encore la Dre K.________, pas plus qu’il n’a spécifié les
raisons médicales objectives qui lui permettaient dans le cas particulier de
s’éloigner des conclusions de la Dre K.________, au demeurant médecin
traitante.
Ainsi, les conclusions du rapport d’expertise du Dr P.________ et
ses réponses aux questions des parties sont par trop générales pour être
utilisées et l’expertise ne répond pas aux exigences du Tribunal fédéral.
En fondant son rapport essentiellement sur une partie de la littérature
médicale relative aux troubles de la fertilité et mettant en avant le fait que
celle-ci diminue et le taux de fausses couches augmente avec l’âge,
l’expert ne fait que réitérer une vérité d’ores et déjà admise et tente de
poser une limite générale à la prise en charge d’un traitement prévu par
l’OPAS (Ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de
l’assurance des soins ; RS 832.112.31), ce que tant le législateur que le
Tribunal fédéral ont précisément voulu éviter.
Compte tenu de ce qui précède, ce rapport d’expertise, auquel
on ne peut reconnaître la valeur probante nécessaire ne permet pas à la
Cour de céans de se déterminer de manière définitive dans la présente
cause, raison pour laquelle la Dre K.________ a été interpellée également.
6. Considérant que seuls les phénomènes pathologiques altérant
la santé d’un assuré entrent en considération dans une prise en charge au
sens de la LAMal (cf. consid. 3 supra), il convient d’abord d’examiner la
cause sous cet angle.
a) Dans le cas particulier, il ressort du dossier de la recourante
qu’elle a donné naissance à un garçon en […] 2008 après une première

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grossesse spontanée harmonieuse, et qu’en 2010, à la suite d’une
seconde grossesse spontanée qui s’est soldée par une fausse couche, la
recourante s’est adressée à la Dre K.________ qui exerçait alors son activité
à l’Unité de médecine de reproduction (UMR) du W.________. Ce qui
précède, contrairement aux allégations de l’intimée, ne signifie pas encore
que seuls des phénomènes physiologiques influençaient sa fertilité.
Le courrier du 22 mars 2011 du Service de planning familial du
département de gynécologie obstétrique et génétique du W.________
indique cependant que la recourante et son conjoint, parents d’un premier
enfant, ont été orientés à l’UMR à la suite d’une fausse couche en
septembre 2010, en raison de l’âge de la patiente. Les courriers adressés
par la Dre K.________ à l’intimée, figurant au dossier transmis par le
W.________, ne mentionnent pas non plus que la recourante aurait été
porteuse d’une pathologie au sens juridique du terme, susceptible
d’influencer le début d’une grossesse. Au contraire, dans son courrier du
23 mai 2011, la Dre K.________ indique être consciente de l’âge de sa
patiente (43 ans) tout en admettant que cette dernière dispose encore de
bonnes valeurs hormonales, ce qui permet plutôt de penser que
l’insémination est requise pour des raisons uniquement liées à son âge.
Cette idée est encore renforcée par le courrier adressé le 18 août 2011 par
la Dre K.________ au médecin conseil de l’intimée, lorsqu’elle indique: « il
est sûrement juste que la fertilité baisse après 40 ans, mais l’âge exact
auquel il y a cette baisse varie quand même de femme à femme. Ainsi, il y
a des femmes chez qui la fertilité baisse déjà à l’âge de 35 ans et il y a
d’autres qui ont des valeurs hormonales qui, à l’âge de 40 ou 42 ans, sont
équivalentes à un âge de 35 ans. Ceci veut dire qu’il faut regarder les
chances de fertilité individuellement ». A la question 1 du tribunal relative
à l’indication des inséminations artificielles litigieuses, la Dre K.________ a
répondu que les investigations avaient mis en évidence comme seul
facteur féminin de l’infertilité, l’âge de la patiente. L’absence d’une
pathologie au sens juridique du terme a encore été confirmée, lorsque la
Dre K.________ a indiqué au tribunal que la suspicion de fibrome sous
muqueux ne s’était pas confirmée, que le traitement neuroleptique,
susceptible d’empêcher la croissance folliculaire, n’avait que peu voire pas

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d’effet sur les valeurs hormonales de la patiente, qu’un herpès génital
n’était pas cause d’infertilité et que les hystéroscopies effectuées avaient
permis d’exclure le diagnostic de polypes pouvant parfois diminuer les
chances de grossesse et augmenter le risque de fausse couche. Tous les
autres éléments pris en considération, notamment les valeurs hormonales,
la réponse positive à la stimulation ovarienne, la bonne réserve ovarienne,
l’absence d’anomalie au niveau de l’utérus et la perméabilité tubaire
intacte, étaient particulièrement favorables pour une patiente de près de
44 ans et les chances de réussite d’une insémination artificielle en
l’occurrence bonnes.
Enfin, s’agissant des fausses couches à répétition, bien que la
recourante les considère comme autant d’éléments pathologiques, rien au
dossier ne permet de s’en convaincre. A cet égard, on relèvera que la Dre
K.________, qui a reçu l’assurée à la suite de sa première fausse couche
après une grossesse spontanée, n’a pas jugé utile d’investiguer davantage
et d’effectuer un bilan de fausse couche à répétition, donnant
vraisemblablement à penser que, comme elle l’indiquait dans ses
différents courriers à l’intimée, la problématique liée à l’âge de la patiente
était la cause la plus vraisemblable de ses difficultés à débuter une
grossesse et à la maintenir. A la question du tribunal à ce sujet, elle a au
demeurant indiqué comme seul élément objectivé du risque de fausse
couche, l’âge de sa patiente.
Ainsi, il convient d’admettre au degré de la vraisemblance
prépondérante que dans le cas particulier de la recourante, la cause la
plus vraisemblable de ses difficultés à tomber enceinte était son âge au
moment des inséminations litigieuses, ainsi que cela ressort de son
dossier. Il n’existait donc pas d’altération de la santé de la recourante
ayant valeur de maladie. Or, comme l’a rappelé le Tribunal fédéral (cf.
consid. 3c supra), la diminution de la fertilité due uniquement à l'âge est
un phénomène physiologique naturel qui ne constitue pas une maladie.
C'est pourquoi les mesures médicales visant l'amélioration de la capacité
à procréer en cas de baisse de la fertilité liée exclusivement à l'âge ne
constituent pas le traitement d'une maladie.

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b) Compte tenu de ce qui précède, la question de l’examen de
l’efficacité et de l’adéquation des traitements d’insémination artificielle
litigieux peut rester ouverte à ce stade, dans le cas particulier.
Sur la base des motifs qui précèdent, c’est à juste titre que
l’intimée a refusé la prise en charge des inséminations pratiquées les 28
mars et 31 août 2012, la cause du recours à ces dernières n’étant
vraisemblablement pas d’origine pathologique au sens de la LAMal.
7. a) Sur le vu de ce qui précède, le recours doit être rejeté
et la décision sur opposition entreprise confirmée.
b) La procédure étant gratuite, il n’est pas perçu de frais
judiciaires (art. 61 let. a LPGA). Il n’y a pas lieu d’allouer de dépens, ni à la
recourante qui succombe (art. 55 al. 1 LPA-VD et 61 let. g LPGA), ni à
l’intimée, qui n’y a pas droit en sa qualité d’assureur social (ATF 128 V
323).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition du 26 février 2014 est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
La présidente : La greffière :

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Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- F.________,
- O.________,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :