vd_gerichte · ZE25.009197 · 2026-01-13 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL ZE25.***
5060
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 13 janvier 2026
Composition : Mme BERBERAT,juge unique
Greffière : Mme Hentzi
*****
Cause pendante entre :
B.________, à Q***, recourante, représentée par Me Marie Mouther, avocate
à Monthey,
et
C.________ SA, à S***, intimée.
_______________
Art. 3 LPGA ; art. 24, 25, 32, 33 al. 1 et 2, 56 al. 1 et 2 LAMal ; art.
33 let. a et c OAMal ; art. 1 OPAS
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En f ait :
A. B.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en ***,
était assurée du 1er janvier 2021 au 31 décembre 2021 auprès de C.________
SA (ci-après : C.________ ou l’intimée) pour l’assurance obligatoire des soins
en cas de maladie.
Par courrier du 19 janvier 2021, les Drs G.________, cheffe du
service d’angiologie du Centre hospitalier universitaire vaudois (ci-après :
le CHUV), et J.________, chef de clinique adjoint au CHUV, tous deux
spécialistes en angiologie et médecine générale, ont requis la prise en
charge d’un traitement de fibro-lipoaspiration aux membres inférieurs pour
l’assurée souffrant d’un lipœdème invalidant de type IV au stade III. Depuis
février 2019, l’assurée avait débuté un traitement de drainage lymphatique
manuel. Elle disposait également d’un appareil de pressothérapie et d’un
bas de compression (tricoté à plat sur mesure) associé à des bas nocturnes.
Malgré ces mesures, l’assurée avait signalé, depuis janvier 2020, une nette
péjoration des douleurs et des symptômes aux membres inférieurs,
l’empêchant de vivre une vie normale ; il s’ensuivait une souffrance
psychologique progressive et une diminution de sa qualité de vie. Se basant
sur la littérature médicale – dont ils ont cité des références –, les médecins
précités ont estimé qu’une prise en charge par fibro-lipoaspiration pouvait
entrainer une diminution conséquente des coûts médicaux à long terme et
était impérative pour diminuer la symptomatologie douloureuse et ralentir
la transformation du lipœdème vers un lipo-lymphœdème.
Par appréciation du 12 février 2021, le Dr E.________, médecin
praticien et médecin-conseil de C.________, a indiqué que les critères
d’efficacité, d’adéquation et d’économicité dans le cas d’une liposuccion
pour traiter le lipœdème n’étaient pas remplis, précisant qu’aucune étude
probante n’existait à ce sujet et se référant à l’arrêt 9C_508/2020 du 19
novembre 2020 du Tribunal fédéral.
C.________ a répondu le 16 février 2021 qu’elle refusait la prise
en charge des coûts de cette intervention sur la base de l’appréciation de
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son médecin-conseil, les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité
n’étant pas remplis.
L’assurée a bénéficié d’une fibro-lipoaspiration réalisée le 20
avril 2021 au CHUV, où elle a été hospitalisée jusqu’au 27 avril 2021.
Le 4 avril 2022, la Dre G.________ a adressé une nouvelle
demande à C.________ tendant à la prise en charge de l’intervention de fibro-
lipoaspiration. Elle a relevé que l’assurée remplissait les nouvelles
conditions figurant dans l’OPAS (Ordonnance du DFI sur les prestations dans
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie [Ordonnance sur les
prestations de l’assurance des soins] ; RS 832.112.31) depuis le 1er juillet
2021 pour la prise en charge de ce type d’intervention par l’assurance
obligatoire des soins. Elle a également rappelé que malgré le port de bas
de contention, le suivi d’un traitement de drainage lymphatique au long
cours et une bonne hygiène de vie, le traitement conservateur avait ici
atteint ses limites et la symptomatologie s’aggravait avec des douleurs
quotidiennes importantes aux membres inférieurs, empêchant l’assurée de
mener une vie normale.
Par courrier du 20 juillet 2022, la Dre G.________ a précisé que
l’intervention de fibro-lipoaspiration réalisée le 20 avril 2021 avait permis à
l’assurée de reprendre une activité professionnelle et de retrouver une
meilleure qualité de vie.
Par courrier du 2 août 2022, C.________ a informé la Dre
G.________ qu’elle refusait la prise en charge des frais engendrés par
l’intervention réalisée au CHUV le 20 avril 2021. Par ailleurs, elle a précisé
que les modifications de l’OPAS, entrées en vigueur au 1er juillet 2021, ne
s’appliquaient pas rétroactivement.
Par courrier du 9 août 2024, l’assurée, désormais représentée
par Me Marie Mouther, a requis de C.________ qu’elle rende une décision
formelle.
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Dans une appréciation du 12 septembre 2024, le Dr K.________,
spécialiste en médecine interne générale et médecin-conseil de C.________,
a pris position de la manière suivante :
« [...] Recommandation : sur la base des RM [rapports médicaux]
transmis, les critères actuels du chap. 1.1 de l’annexe 1 sont respectés
et mon préavis serait positif, actuellement. Cependant l’assurée a été opérée
avant le 01.07.21 et j’ignore si une PEC [prise en charge] est possible
rétroactivement. Comme je l’ai déjà écri[t] cette question n’est pas médicale
mais juridique/assécurologique et je ne suis pas compétent pour y
répondre ».
Par décision du 18 octobre 2024, C.________ a confirmé ne pas
pouvoir prendre en charge, au titre de l’assurance obligatoire des soins, la
fibro-lipoaspiration réalisée au CHUV le 20 avril 2021.
Le 31 octobre 2024, l’assurée, représentée par Me Mouther, a
formé opposition à l’encontre de la décision précitée.
Par décision sur opposition du 11 février 2025, C.________ a
rejeté l’opposition formée par l’assurée, au motif que le refus de prise en
charge de l’intervention reposait sur les dispositions en vigueur au moment
de sa réalisation, les modifications de l’OPAS, entrées en vigueur au 1er
juillet 2021, ne s’appliquant pas rétroactivement. Or lorsque l’intervention
avait été réalisée, les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité
n’étaient pas remplis.
B. a) Par acte du 27 février 2025, B.________, sous la plume de sa
mandataire, a recouru devant la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal contre la décision sur opposition précitée, concluant à l’annulation
de la décision entreprise et à la condamnation de C.________ à prendre en
charge l’intégralité des frais médicaux et hospitaliers inhérents à
l’intervention chirurgicale subie le 20 avril 2021 au CHUV, soit lui
rembourser la somme de 11'500 fr., plus intérêts à 5 % dès la date de
paiement. Pour l’essentiel, elle a fait valoir que, s’agissant des critères de
l’efficacité et de l’adéquation, le raisonnement de C.________ était contraire
à l’arrêt 9C_41/2022 du 8 septembre 2022 rendu par le Tribunal fédéral. Elle
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a en outre relevé que l’intimée avait renoncé, sans motivation, à examiner
si le traitement satisfaisait à la condition d’économicité.
A l’appui de son recours, elle a produit – entre autres pièces –
les documents suivants :
- un rapport du 13 mai 2020 des Drs G.________ et T.________, médecin
assistante au service d’angiologie du CHUV, lesquelles posaient le
diagnostic de lipœdème de type IV et de stade III aux membres inférieurs
et de stade I et II aux membres supérieurs, tout en précisant que les
mesures conservatrices (drainages lymphatiques manuels,
compressions élastiques, alimentation saine et activité physique
régulière) n’avaient pas permis l’amendement des symptômes ;
- un rapport du 30 juillet 2020 du Dr M.________, médecin praticien, lequel
relevait que la recourante souffrait de douleurs importantes liées au
lipœdème. L’évolution était défavorable depuis fin 2019, avec une
augmentation progressive des douleurs et un impact sur sa capacité de
travail ;
- un rapport du 6 août 2020 d’I.________, réflexologue et
lymphothérapeute, laquelle indiquait suivre l’assurée depuis février 2019
pour un traitement conservateur lié à son lipœdème. L’intéressée avait
effectué trente-six drainages lymphatiques manuels et des bandages.
Toutefois, les douleurs présentes dans les jambes s’étaient aggravées et
ne lui permettaient plus de mener une vie normale. Les drainages
réalisés avaient peu d’effet sur le long terme, tout comme la
pressothérapie qu’elle effectuait à domicile ;
- un rapport du 19 janvier 2021 du Dr J.________, lequel relevait que
l’examen angiologique confirmait la présence d’un lipœdème de type IV
de stade III relativement stable par rapport au dernier contrôle de mai
2020 en termes de volumes et circonférences des extrémités mais en
nette aggravation concernant les symptômes associés. Les mesures
conservatrices n’avaient pas permis l’amendement des symptômes.
L’assurée poursuivait un traitement antalgique par Tramadol mais qui ne
la soulageait que partiellement ;
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- une facture du 3 juillet 2021 du CHUV relative à l’intervention subie le 20
avril 2021 et au séjour hospitalier jusqu’au 27 avril 2021, faisant état
d’un montant total de 11'500 francs.
b) Le 27 mars 2025, la Juge instructrice a mis B.________ au
bénéfice de l’assistance judiciaire avec effet au 27 février 2025 en ce sens
qu’elle lui a accordé l’exonération d’avances et de frais judiciaires ainsi que
l’assistance d’office d’un avocat en la personne de Me Marie Mouther.
c) Dans sa réponse du 15 avril 2025, C.________ a conclu au rejet
du recours. En substance, elle a réitéré que le refus de prise en charge de
l’intervention chirurgicale subie le 20 avril 2021 reposait sur les dispositions
en vigueur au moment de sa réalisation. En avril 2021, les critères
d’efficacité, d’adéquation et d’économicité n’étaient pas remplis et il ne
s’agissait pas d’une prestation à charge de l’assurance obligatoire des
soins, les modifications de l’OPAS, entrées en vigueur le 1er juillet 2021, ne
s’appliquant pas rétroactivement.
d) Répliquant le 27 mai 2025, B.________ a exposé que l’intimée
n’avait pas produit le moindre avis médical pour motiver sa position. En
particulier, elle ne s’était pas déterminée sur la littérature médicale citée
par ses médecins.
e) Par duplique du 24 juin 2025, C.________ a persisté dans ses
précédents motifs et conclusions.
f) Le 12 janvier 2026, le conseil de la recourante a produit sa
liste des opérations.
En dro it :
1. a) Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la
partie générale du droit des assurances sociales (LPGA ; RS 830.1)
s'appliquent à l'assurance-maladie, sous réserve de dérogations expresses
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ;
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RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie
de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal
des assurances compétent (art. 56 LPGA). Le recours doit être déposé dans
les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art.
60 al. 1 LPGA).
b) En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile auprès
du tribunal compétent (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du
28 octobre 2008 sur la procédure administrative; BLV 173.36]) et respecte
pour le surplus les formalités prévues par la loi (cf. art. 61 let. b LPGA), de
sorte qu'il est recevable.
c) Au vu de la valeur litigieuse du cas d’espèce, inférieure à
30'000 fr., un membre de la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétent pour statuer en qualité de juge unique (art. 94 al. 1
let. a LPA-VD).
2. Le litige porte sur la prise en charge, au titre de l’assurance
obligatoire des soins, des frais de traitement et de séjour hospitalier relatifs
à l’intervention médicale subie par la recourante au CHUV le 20 avril 2021.
3. a) D’après l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31, en
tenant compte des conditions des art. 32 à 34. L’art. 25 al. 1 LAMal dispose
que sont pris en charge les coûts des prestations qui servent à
diagnostiquer ou à traiter une maladie ou ses séquelles. Selon l’art. 25 al. 2
let. a ch. 1 et let. e LAMal, ces prestations comprennent notamment les
examens et les traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu
hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins ainsi
que le séjour à l’hôpital correspondant au standard de la division commune.
Les conditions du droit à la prise en charge relèvent donc
notamment de la notion de maladie. A cet égard, selon l'art. 3 al. 1 LPGA,
est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou
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psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un
traitement médical, ou provoque une incapacité de travail.
Selon l’art. 32 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à
31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité
doit être démontrée selon des méthodes scientifiques (al. 1). L’efficacité,
l’adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés
périodiquement (al. 2).
aa) Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement en
attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à
savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à la santé
somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). L’efficacité doit être
démontrée selon des méthodes scientifiques fondées sur la recherche et la
pratique médicale et non sur le résultat obtenu dans un cas particulier (ATF
142 V 249 consid. 4.1 ; 133 V 115 consid. 3 ; 131 V 271 consid. 3.1 ; 125 V
95 consid. 4a).
bb) La question de son caractère approprié s’apprécie en
fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l’application dans le
cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du
but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le caractère approprié relève
en principe de critères médicaux et se confond avec la question de
l’indication médicale : lorsque l’indication médicale est clairement établie,
le caractère approprié de la prestation l’est également (ATF 139 V 135
consid. 4.4.2 ; 125 V 95 consid. 4a ; TFA K 151/99 du 7 juillet 2000 consid.
2c).
cc) Aux termes de l’art. 56 al. 1 LAMal, intitulé « Caractère
économique des prestations », le fournisseur de prestations doit limiter ses
prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du
traitement. La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut
être refusée (art. 56 al. 2, première phrase, LAMal).
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Le critère de l’économicité intervient lorsqu’il existe dans le cas
particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques
appropriées. Il y a alors lieu de procéder à une balance entre coûts et
bénéfices de chaque mesure. Si l’une d’entre elles permet d’arriver au but
recherché en étant sensiblement meilleur marché que les autres, l’assuré
n’a pas droit au remboursement des frais de la mesure la plus onéreuse
(ATF 128 V 54 consid. 1b et les références citées ; 127 V 138
consid. 5 ; 124 V 196 consid. 4 ; TFA K 29/96 du 16 septembre 1997 consid.
3c in RAMA 1998 p. 1). Le critère de l’économicité ne concerne pas
seulement le type et l’étendue des mesures diagnostiques ou
thérapeutiques à accomplir, mais touche également la forme du traitement,
notamment les questions de savoir si une mesure doit être effectuée sous
forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et de quelle institution de
soins ou service de celle-ci le cas de la personne assurée relève d’un point
de vue médical (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 ; 126 V 334 consid. 2b).
La question de l’efficacité économique ne se pose en principe
pas lorsqu’il n’existe qu’une seule possibilité de traitement ou aucune
alternative thérapeutique, puisque l’exigence ancrée à l’art. 32, al. 1 LAMal,
concerne le choix entre plusieurs alternatives de traitement appropriées
(ATF 145 V 116 consid. 3.2.3 et les références citées).
b) Aux termes de l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut
désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont
les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou
le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption
que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui
répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. L'art. 33 al. 3
LAMal prévoit également que le Conseil fédéral détermine dans quelle
mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une
prestation nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le
caractère économique sont en cours d'évaluation. Le Département fédéral
de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les
compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33
let. a et c OAMal [ordonnance fédérale du 27 juin 1995 ; RS 832.102]), a
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promulgué l'ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations
dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS ; RS
832.112.31). Conformément à l'art. 1 OPAS, l'annexe 1 à cette ordonnance
énumère les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal – dispositions
reprenant textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal –
dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique ont été examinés
par la Commission fédérale des prestations générales et des principes et
dont les coûts sont pris en charge, avec ou sans condition, ou ne sont pas
pris en charge. Cette annexe ne contient pas une énumération exhaustive
des prestations (cf. remarques préliminaires à l’annexe 1 de l'OPAS). En
effet, d'innombrables traitements médicaux, moyens et appareils ne
figurent pas dans les listes, soit parce qu'ils bénéficient de la présomption
susmentionnée (selon laquelle ils répondent aux conditions posées par l'art.
32 al. 1 LAMal), soit parce que les commissions d'experts ne les ont pas (ou
pas encore) évalués, faute de temps ou de moyens. Dès lors, il ne suffit pas
qu'une caisse-maladie soutienne qu'un traitement est nouveau ou
controversé et pas encore reconnu pour qu'elle soit affranchie de son
obligation de fournir des prestations. Il lui incombe au contraire, en tant
qu'organe d'exécution de l'assurance-maladie obligatoire, de vérifier
l'efficacité, l'adéquation et le caractère économique du traitement en
question ou d'établir qu'il est controversé (ATF 129 V 167 consid. 4).
c) Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des
questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération
et à l'application de tarifs ; il examine en particulier si les conditions d'une
prise en charge d'une prestation sont remplies (art. 57 al. 4 LAMal). Il évalue
les cas en toute indépendance ; ni l'assureur ni le fournisseur de prestations
ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de directives (art. 57 al. 5 LAMal).
4. a) Selon le principe de la libre appréciation des preuves (art. 61
let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales sans être lié
par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et
rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous les
documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils
permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il existe
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des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans indiquer les
raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. En
ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, il est déterminant
que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le
rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en
considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été
établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du
contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et
enfin que les conclusions soient bien motivées. Au demeurant, l’élément
déterminant pour la valeur probante, n’est ni l’origine du moyen de preuve,
ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son
contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_510/2020
du 15 avril 2021 consid. 2.4).
b) En ce qui concerne la preuve, le juge des assurances sociales
fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui,
faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus
vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré
seulement comme une hypothèse possible ; la vraisemblance
prépondérante suppose que, d’un point de vue objectif, des motifs
importants plaident pour l’exactitude d’une allégation, sans que d’autres
possibilités ne revêtent une importance significative ou n’entrent
raisonnablement en considération (ATF 144 V 427 consid. 3.2 ; 139 V 176
consid. 5.3 et les références citées).
c) Par ailleurs, la procédure est régie par le principe inquisitoire,
selon lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office
par le juge. Mais ce principe n'est pas absolu. Sa portée est restreinte par
le devoir des parties de collaborer à l'instruction de l'affaire (ATF 122 V 157
consid. 1a ; 121 V 204 consid. 6c et les références citées). Celui-ci comprend
en particulier l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure où cela
peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la
nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir
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supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 193 consid.
2 ; cf. ATF 130 I 180 consid. 3.2).
5. En premier lieu, il convient de relever que lorsqu’il est question
du refus de prise en charge d'une liposuccion en présence d'un lipœdème,
et que l'aspect esthétique n'est pas au premier plan, il y a lieu de se référer
aux principes dégagés par la jurisprudence en lien avec la correction d'une
hypertrophie mammaire, pour déterminer si l'atteinte constitue une
maladie (TF 9C_508/2020 du 19 novembre 2020 consid. 3.2 ; 9C_890/2015
du 14 avril 2016 consid. 3.3). Selon ces principes, tel est le cas si l'affection
entraîne des troubles physiques ou psychiques qui ont valeur de maladie et
si le but de l'intervention est de remédier à ces circonstances pathologiques.
Ce qui est déterminant, ce n'est donc pas l'existence d'un tableau clinique
déterminé, mais que les troubles soient importants et qu'ils éludent
suffisamment d'autres motifs, avant tout esthétiques. Ainsi, il suffit que les
troubles et leur lien de causalité soient établis au degré de preuve de la
vraisemblance prépondérante (ATF 121 V 211 consid. 4 et 6b et les
références citées). Au cas particulier, tous les avis médicaux figurant au
dossier attestent la présence d’une maladie sous la forme d’un lipœdème
de type IV aux membres inférieurs et supérieurs depuis l’adolescence et
s’étant péjoré aux membres inférieurs après la ménopause, induisant des
douleurs quotidiennes importantes et diminuant fortement la qualité de vie
de la recourante. Partant, aucun élément au dossier ne permet de douter
que les douleurs ressenties par l’intéressée résultent du lipœdème dont elle
souffre, de sorte que le caractère de maladie doit être reconnu, ce qui n’est
au demeurant pas contesté par l’intimée. Se pose dès lors seulement la
question de savoir si l'intervention du 20 avril 2021 était une prestation
efficace, appropriée et économique au sens de l'art. 32 LAMal.
6. a) En l’espèce, l’intimée a refusé de prendre en charge
l’opération litigieuse au motif que les critères d’efficacité, du caractère
approprié et économique n’étaient pas remplis. Elle s’est notamment
fondée sur l’avis du Dr E.________, lequel a indiqué qu’il n’y avait pas d’étude
probante relative au traitement du lipœdème par liposuccion, se référant à
l’arrêt 9C_508/2020 rendu par le Tribunal fédéral le 19 novembre 2020. En
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outre, elle a souligné que l’intervention chirurgicale avait eu lieu avant
l’entrée en vigueur de la modification de l’OPAS au 1er juillet 2021, excluant
de ce fait son application.
Pour sa part, la recourante se prévaut des divers rapports de
ses médecins traitants. En particulier, elle a relevé que l’intimée n’avait pas
produit le moindre avis scientifique permettant d’étayer ses propos et
n’avait pas pris position sur la littérature médicale citée par ses médecins.
En outre, le raisonnement de l’intimée était contraire à l’arrêt 9C_41/2022
rendu le 8 septembre 2022 par le Tribunal fédéral, dans la mesure où,
s’agissant des critères de l’efficacité et de l’adéquation, l’inscription de la
liposuccion pour le traitement des douleurs du lipœdème, à titre provisoire,
n’aurait pas eu lieu si l’inefficacité ou le caractère inapproprié avaient déjà
été établis en 2019 selon l’état des connaissances déterminant à cette date.
b) Il convient de constater que la liposuccion pour le traitement
des douleurs en cas de lipœdème figure effectivement depuis le 1er juillet
2021 dans l’annexe 1 de l’OPAS (ch. 1.1), cette mesure étant en cours
d'évaluation jusqu'au 31 décembre 2025. Néanmoins, comme l'a relevé
l'intimée, la cause doit être tranchée à l'aune de la règlementation en
vigueur lors de la survenance des faits juridiquement
déterminants (ATF 148 V 21 consid. 5.3 ; 146 V 364 consid. 7.1 et les
références citées), qui sont en l'occurrence antérieurs au 1er juillet 2021
puisque la première demande de prise en charge pour l’intervention de
fibro-lipoaspiration a été formulée par les médecins de la recourante le 19
janvier 2021 et que l’opération a eu lieu le 20 avril 2021. C’est donc à juste
titre que l’intimée n’a pas appliqué les modifications de l’OPAS, entrées en
vigueur au 1er juillet 2021, de manière rétroactive au cas d’espèce. On
relèvera toutefois que le fait que l'annexe 1 de l'OPAS ne mentionnait pas
l'opération litigieuse au moment déterminant demeure sans conséquence.
En effet, cette annexe ne constitue pas une liste exhaustive des prestations
médicales obligatoires ou non obligatoires (cf. consid. 3b supra), de sorte
que l’intimée ne saurait tirer aucun argument de l’absence de mention de
la liposuccion pour traiter le lipœdème dans ce document à la date
déterminante (TF 9C_890/2015 du 14 avril 2016 consid. 3.2). Bien au
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contraire, lorsqu’il s’agit de prestations fournies par un médecin (ou un
chiropraticien) qui n’ont pas été soumises à l’examen de la commission
compétente, il y a lieu d’appliquer la présomption légale selon laquelle le
traitement satisfait aux exigences de la loi quant à son d’efficacité, son
caractère approprié et économique (cf. TF 9C_41/2022 du 8 septembre
2020 consid. 5.1).
c) Demeure ainsi litigieuse la question de l’efficacité et du
caractère approprié et économique de l’intervention de fibro-lipoaspiration
pratiquée le 20 avril 2021.
aa) Dans une affaire similaire, le Tribunal fédéral a retenu,
s’agissant d’une liposuccion pratiquée en cas de lipœdème, que la preuve
de l’efficacité et du caractère approprié ne pouvait être apportée, dès lors
qu’il fallait partir du principe qu’une inscription en tant que prestation
obligatoire à l’annexe 1 de l’OPAS au 1er juillet 2021 n’aurait pas eu lieu si
l’inefficacité ou le caractère inapproprié avaient déjà été établis selon l’état
des connaissances déterminant pour l’appréciation du cas en 2019
(TF 9C_41/2022 du 8 septembre 2022 consid. 5.3). Le Tribunal fédéral a en
outre renvoyé au commentaire de l’Office fédéral de la santé publique (ci-
après : l’OFSP) relatif aux modifications correspondantes de l’annexe 1 de
l’OPAS du 8 juin 2021, entrées en vigueur le 1er juillet 2021, selon lequel la
raison de l’inscription temporaire résidait dans une étude multicentrique
alors en cours en Allemagne, laquelle devait, selon l’OFSP, fournir à moyen
terme des éléments de preuve quant à l’efficacité et au caractère approprié
de la liposuccion et apporter la clarté nécessaire. Dans ces circonstances
particulières, il existait, pour l’année 2019, une situation d’absence de
preuve s’agissant des conditions d’efficacité et d’adéquation de la
liposuccion pratiquée en cas de lipœdème, ce qui profitait à l’assurée.
Il n’en va pas différemment en l’espèce. La première demande
de prise en charge a été formulée le 19 janvier 2021 et l’intervention s’est
déroulée le 20 avril 2021. L’appréciation de l’efficacité et du caractère
approprié devait ainsi se fonder, comme déjà exposé, sur l’état des
connaissances en 2021 et, partant, sur le droit applicable jusqu’au 30 juin
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2021 (cf. consid. 6b supra). Les considérations du Tribunal fédéral relatives
à l’état des connaissances concernant l’efficacité et le caractère approprié
de la liposuccion en 2019 valent également pour l’année 2021. Partant, par
identité de motifs avec ceux prévalant dans l’arrêt du Tribunal fédéral
précité, il convient de retenir que les critères d’efficacité et du caractère
approprié sont remplis.
bb) Reste encore à examiner le critère de l’économicité du
traitement.
aaa) Il ressort du manuel de la Société suisse des médecins-
conseils et médecins d’assurances (ci-après : SSMC ; « Manual Angiologie –
Lipödem », janvier 2018 ;
www.vertrauensaerzte.ch/manual/4/angiologie/lipoedem/ [uniquement
dans la version en langue allemande du site]) que le traitement
conservateur repose principalement sur la thérapie décongestive combinée,
ou thérapie décongestive complexe (ci-après : TDC), comprenant le
drainage lymphatique manuel, le bandage compressif, le port de bas de
compression en tricot plat avec couture, une activité physique adaptée, les
soins cutanés et l’éducation du patient. Une phase de décongestion et une
phase de maintien sont distinguées. Il est également précisé que la
modification de l’alimentation et l’activité physique réduisent le surpoids,
mais n’éliminent pas l’augmentation disproportionnée du tissu adipeux
propre au lipœdème ; une normalisation du poids reste néanmoins
judicieuse. Il n’existe pas de régime spécifique du lipœdème. Un traitement
diurétique n’est pas indiqué et peut même aggraver la formation
d’œdèmes. Le traitement chirurgical consiste en une liposuccion sous
anesthésie locale tumescente (« wet technique ») à l’aide de micro-canules
mousses, éventuellement assistée par des procédés complémentaires
(vibration ou jet d’eau). L’indication à la liposuccion doit être discutée en
cas de persistance de symptômes ayant une incidence sur la vie
quotidienne malgré une thérapie conservatrice menée de manière intensive
pendant au moins six mois, ou en cas de forte progression du volume de
graisse sous-cutanée.
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bbb) Les lignes directrices précitées renvoient également à
celles du groupe de travail des sociétés médicales scientifiques d’Allemagne
(ci-après : AWMF ; « S1-Leitlinie Lipödem », état octobre 2015, valable
jusqu’au 30 juin 2020 ; www.awmf.org/service/awmf-
aktuell/lipoedem), lesquelles précisent, au chapitre 8.1, ce qui suit
concernant le traitement conservateur par TDC : celui-ci se subdivise en une
phase initiale de décongestion et une phase de maintien ultérieure. La
thérapie de compression devrait être réalisée au moyen de bandages
durant la phase de décongestion, et de bas de compression durant la phase
de maintien. Dans la majorité des cas, une confection sur mesure de bas
tricotés à plat est nécessaire en raison de la morphologie des membres et
de la qualité des tissus. Les matériaux tricotés circulaires ne conviennent
qu’aux formes légères de lipœdème. La TDC doit être appliquée de manière
intensive. L’intensité et la fréquence des mesures dépendent du caractère
aigu, de la gravité et de la durée des symptômes, notamment de la douleur
et du degré d’œdématisation. En l’absence de succès du traitement
ambulatoire, un traitement stationnaire est recommandé. La réduction de
l’œdème doit être documentée par des méthodes de mesure objectives (p.
ex. volumétrie, mesures de circonférence). La diminution du volume des
membres par des mesures conservatrices est toutefois limitée ; la TDC ne
permet pas de réduire l’accumulation anormale de graisse sous la peau ni
de corriger la disproportion. Concernant la liposuccion, le chapitre 8.2
indique qu’elle est utilisée pour réduire durablement les volumes de tissu
adipeux sous-cutané au niveau des jambes et des bras, et qu’elle est
indiquée en particulier lorsque, malgré une thérapie conservatrice
intensive, des symptômes persistent ou qu’une progression de ceux-ci
(volume de graisse sous-cutanée, douleurs, œdèmes) est observée.
ccc) Au vu des lignes directrices précitées, il peut être retenu
que, selon l’état des connaissances au moment où la demande de prise en
charge a été effectuée (cf. courrier du 19 janvier 2021) et l’intervention
litigieuse réalisée (20 avril 2021), une thérapie conservatrice sous la forme
d’une TDC intensive constituait en principe un traitement efficace et
approprié du lipœdème, sans toutefois permettre de réduire l’accumulation
anormale de graisse sous la peau ni de corriger la disproportion. Le manuel
10J001

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de la SSMC a précisé que la thérapie conservatrice devait être menée de
manière intensive pendant au moins six mois avant de discuter l’indication
d’une liposuccion en cas de persistance de symptômes affectant la vie
quotidienne, ou en cas de forte progression du volume de graisse sous-
cutanée.
Dans le cas d’espèce, il ressort des pièces médicales versées au
dossier que la recourante a bénéficié, sur une période prolongée, d’une
prise en charge conservatrice complète, conforme aux recommandations
médicales précitées, laquelle s’est toutefois révélée insuffisante pour
contenir l’évolution symptomatique de son lipœdème. Il est en effet établi
que, dès février 2019, la recourante a entrepris un traitement régulier de
drainage lymphatique manuel à raison de deux séances par mois, complété
par l’utilisation d’un appareil de pressothérapie à domicile. Depuis fin 2019,
un bas de compression adaptée (tricoté à plat sur mesure) a été mis en
place, associé à des bas nocturnes, qu’elle ne supportait toutefois que
partiellement. La recourante pratiquait une activité physique régulière et
avait également stabilisé son poids (cf. courrier du 19 janvier 2021 des Drs
G.________ et J.________ et rapport du 19 janvier 2021 du Dr J.________). En
outre, ces mesures ont été poursuivies sur une durée excédant largement
six mois. Malgré cette prise en charge, plusieurs rapports médicaux font
état d’une aggravation progressive et significative de la symptomatologie.
Ainsi, dans leur rapport du 13 mai 2020, les Drs G.________ et T.________ ont
constaté que les mesures conservatrices mises en œuvre – comprenant les
drainages lymphatiques manuels, la compression élastique, une
alimentation saine et une activité physique régulière – n’avaient pas permis
d’obtenir une amélioration des symptômes. De même, le Dr M.________,
dans son rapport du 30 juillet 2020, a relevé une évolution défavorable
depuis la fin de l’année 2019, marquée par une augmentation progressive
des douleurs et un impact notable sur la capacité de travail de la recourante.
Cette aggravation est également confirmée par le rapport du 6 août 2020
de I.________, laquelle a indiqué suivre l’assurée depuis février 2019 et avoir
réalisé trente-six séances de drainage lymphatique manuel ainsi que des
bandages, tout en constatant que les douleurs aux membres inférieurs
s’étaient accentuées au point d’empêcher l’intéressée de mener une vie
10J001

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normale. Elle a en outre précisé que tant les drainages que la
pressothérapie n’avaient qu’un effet limité sur le long terme. Enfin, dans
son rapport du 19 janvier 2021, le Dr J.________ a confirmé, à l’examen
angiologique, la persistance d’un lipœdème de type IV, stade III,
relativement stable du point de vue volumétrique, mais en nette
aggravation s’agissant des symptômes associés. Il a relevé que les mesures
conservatrices n’avaient pas permis d’amender la symptomatologie
douloureuse et que l’assurée avait dû recourir à un traitement antalgique
par Tramadol, lequel ne procurait qu’un soulagement partiel. Pour le
surplus, dans son appréciation du 12 septembre 2024, le Dr K.________ a
expressément indiqué que, sur la base des rapports médicaux versés au
dossier, les critères du chiffre 1.1 de l’annexe 1 OPAS, dans sa teneur au 1er
juillet 2021, étaient remplis, en particulier s’agissant de l’échec d’un
traitement conservateur intensif et documenté conduit sur une durée
minimale de douze mois. Il a ainsi émis un préavis positif, précisant toutefois
que la question d’une prise en charge rétroactive relevait d’une
appréciation juridique. Bien que cette modification de l’OPAS ne soit pas
applicable au cas d’espèce (cf. consid. 6b supra), l’avis du Dr K.________
permet de confirmer le constat selon lequel, déjà au moment de
l’intervention en avril 2021, les alternatives thérapeutiques avaient été
épuisées. Il convient ainsi de constater qu’un traitement conservateur a été
introduit, mais également poursuivi de manière régulière et documenté,
sans toutefois permettre de diminuer les douleurs ni d’éviter une
détérioration de la qualité de vie de la recourante. Il faut donc admettre, à
un degré de vraisemblance prépondérante, que l’intervention litigieuse
constituait la seule alternative encore à disposition de la recourante pour
traiter ses douleurs.
Il y a encore lieu d'examiner s'il existe une disproportion
flagrante entre les coûts de l’intervention pratiquée le 20 avril 2021 et les
effets bénéfiques qui pouvaient être attendus de celle-ci (ATF 145 V 116
consid. 3.2.3 et consid. 5.1 et les références citées). Force est de constater
que l’intervention subie par la recourante, dont les frais s’élèvent à 11'500
fr., n’apparaît aucunement disproportionnée au regard des bénéfices
escomptés. Il ressort en effet des rapports médicaux que l’objectif de
10J001

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l’intervention n’était pas uniquement un soulagement ponctuel, mais bien
une diminution significative et durable de la symptomatologie douloureuse,
une amélioration de la qualité de vie, ainsi qu’un ralentissement de
l’évolution du lipœdème vers un lipo-lymphœdème (cf. courrier du 19
janvier 2021 des Drs G.________ et J.________). En outre, il convient de relever
que l’évolution post-opératoire confirme les bénéfices attendus de
l’intervention. Par courrier du 20 juillet 2022, la Dre G.________ a indiqué que
la fibro-lipoaspiration avait permis à la recourante de reprendre une activité
professionnelle et de retrouver une meilleure qualité de vie. Il n’apparaît
donc pas que la fibro-lipoaspiration pratiquée le 20 avril 2021 a entraîné
une disproportion flagrante entre ses coûts et les bénéfices thérapeutiques
attendus et effectivement obtenus.
ddd) Par conséquent, c’est également à tort que l’intimée a
exclu le caractère économique du traitement par fibro-lipoaspiration.
7. a) Au vu de ce qui précède, il y a lieu d’admettre le recours et
de réformer la décision sur opposition litigieuse en ce sens que l’intimée
doit prendre en charge les coûts relatifs à l’intervention de fibro-
lipoaspiration du 20 avril 2021 à titre d’assurance obligatoire des soins.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure
étant gratuite (art. 61 let. fbis LPGA).
c) La recourante, qui obtient gain de cause avec l’assistance
d’un mandataire, a droit à des dépens (art. 61 let. g LPGA). Après examen
de la liste des opérations déposée le 12 janvier 2026 par Me Marie Mouther,
compte tenu de l’importance et de la complexité du litige, il convient
d’arrêter l’indemnité à 2’000 fr., débours et TVA compris, et de la mettre
intégralement à la charge de la partie intimée (art. 10 et 11 TFJDA [tarif du
28 avril 2015 des frais judiciaires et des dépens en matière administrative ;
BLV 173.36.5.1]).
d) La recourante est au bénéfice de l’assistance judiciaire. Le
montant des dépens arrêté ci-avant correspond au moins à ce qui aurait été
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alloué à titre d’indemnité pour le mandat d’office. La liste des opérations
précitée ne peut en effet être intégralement suivie, dans la mesure où elle
comprend des opérations antérieures au 27 février 2025, date à laquelle
l’assistance judiciaire a pris effet (cf. décision du 27 mars 2025). Ce faisant,
il n’y a pas lieu de fixer plus précisément cette indemnité (art. 4 RAJ
[règlement cantonal vaudois du 7 décembre 2010 sur l’assistance judiciaire
en matière civile ; BLV 211.02.3]).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition rendue le 11 février 2025 par
C.________ SA est réformée, en ce sens qu’elle doit prendre en
charge les frais liés à l’intervention de fibro-lipoaspiration du 20
avril 2021 à titre d’assurance obligatoire des soins.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
IV. C.________ SA versera à B.________ la somme de 2’000 fr. (deux
mille francs) à titre de dépens.
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La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Marie Mouther (pour B.________),
- C.________ SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne)
dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :
10J001