vd_gerichte · ZE17.007509 · 2017-05-02 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 13/17 - 15/2017
ZE17.007509
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
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Arrêt du 2 mai 2017
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Composition : M. MÉTRAL, président
Mmes Pasche et Dessaux, juges
Greffière : Mme Kreiner
*****
Cause pendante entre :
O.________, à [...], recourante, représentée par Me Gilles-Antoine Hofstetter,
avocat à Lausanne,
et
R.________ SA, à [...], intimée.
_______________
Art. 56 al. 2 LPGA ; art. 82 LPA-VD
402

- 2 -
C o n s i d é r a n t e n f a i t e t e n d r o i t :
qu’O.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante) souffre de
cervicalgies et brachialgies chroniques,
qu’elle a demandé à son assurance-maladie, R.________ SA (ci-
après : R.________ ou l’intimée), de prendre en charge un traitement
chiropratique ainsi qu’une opération de nucléotomie,
que par décision du 27 août 2010, R.________ a admis de
prendre en charge trente-six séances par année de chiropractie et
physiothérapie en vue d’« un renforcement musculaire bien conduit en
association avec une thérapie manuel[le] TM »,
que l’assurée, représentée par l’Association suisse des assurés
(ci-après : Assuas) agissant par l’intermédiaire de Me Gilles-Antoine
Hofstetter, avocat, s’est opposée le 6 septembre 2010 à cette décision au
motif qu’un traitement chiropratique de deux séances par semaine au
minimum était nécessaire,
que l’assurée a été convoquée pour une expertise chez le Dr
F.________, médecin praticien, le 27 mai 2011,
qu’elle n’a pas eu connaissance des suites qui ont été données
à cette expertise,
que le 23 novembre 2012, Assuas, agissant par l’intermédiaire
de Me Hofstetter, a relancé R.________,
que le 22 novembre 2013, le Dr E.________, spécialiste en
chiropractie, a adressé au médecin-conseil de R.________ un rapport
médical dans lequel il précisait avoir poursuivi le traitement en 2010 (130
séances), 2011 (144 séances), 2012 (145 séances) et 2013 (120 séances),

- 3 -
sans toutefois émettre de factures après le refus de prise en charge de
R.________ en 2010,
que le 4 novembre 2015, l’assurée a relancé R.________,
que par acte du 20 février 2017, Me Hofstetter, agissant pour
O.________, a interjeté un recours devant la Cour des assurances sociales
du Tribunal cantonal en soulevant le grief de déni de justice et en
concluant à la condamnation de R.________ au paiement d’un montant de
82’039 fr. 40, avec intérêt à 5 % dès le 1er août 2013, pour le traitement
de chiropractie suivi de mars 2010 à janvier 2017,
qu’elle a produit diverses factures, dont une partie émise par
d’autres chiropraticiens que le Dr E.________,
qu’invitée à se déterminer sur le recours et à produire son
dossier, l’intimée a communiqué à la Cour de céans, le 28 avril 2017, une
décision sur opposition rendue le même jour et par laquelle elle a constaté
que le Dr E.________ s’était engagé auprès d’elle à ne pas facturer ses
traitements, qu’il ne lui avait plus transmis de factures jusqu’en 2016,
qu’elle ignorait que le traitement se poursuivait et ne pouvait donc pas
instruire la cause et qu’une partie des créances dont le paiement était
demandé devant le Tribunal cantonal était périmé, avant de refuser, en
substance, le paiement des prestations,
qu’un recours devant la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal peut être interjeté contre les décisions sur opposition et
les décisions contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte
(art. 56 al. 1 LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du
droit des assurances sociales ; RS 830.1]),
qu’en matière d’assurance-maladie, la voie de l’opposition est
ouverte (art. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-
maladie ; RS 832.10] et art. 52 al. 1 LPGA), de sorte que seuls les recours
contre les décisions sur opposition sont en principe recevables,

- 4 -
qu’en cas de refus de statuer ou de retard injustifié à statuer,
un recours peut néanmoins être interjeté (art. 56 al. 2 LPGA),
que saisi d’un recours pour déni de justice ou retard injustifié à
statuer, il n’appartient pas au Tribunal cantonal de statuer sur le droit
litigieux sur le fond,

- 5 -
que s’il constate un déni de justice ou un retard injustifié à
statuer, le Tribunal cantonal doit renvoyer la cause à l’autorité intimée
pour qu’elle statue à bref délai (TF 9C_366/2016 du 11 août 2016 consid. 3
et 8C_336/2012 du 13 août 2012 consid. 3 non publié in : ATF 138 V 318 ;
UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3e éd., Zurich/Bâle/Genève 2015, n. 24 sv.
et 36 ad art. 56),
que si l’autorité intimée statue alors que le recours pour déni
de justice est pendant, celui-ci devient sans objet, le tribunal devant
toutefois statuer sur les dépens en prenant en considération l’issue
probable du litige si un jugement avait été rendu, ainsi que le
comportement des parties en procédure (ATF 125 V 373 consid. 2),
qu’en l’espèce, au vu de ce qui précède, les conclusions de la
recourante tendant à ce que le tribunal statue sur le droit aux prestations
litigieuses sont irrecevables dans le cadre d’un recours pour déni de
justice,
que par ailleurs, force est de constater que la décision sur
opposition rendue le 28 avril 2017 est insuffisante pour répondre à
l’opposition et aux divers courriers adressés par la recourante à l’intimée,
compte tenu également de l’acte de recours qui a été transmis à cette
dernière,
qu’en effet, alors que la décision initiale du 27 août 2010
admet trente-six séances de chiropractie par année, la décision du 28 avril
2017 ne précise pas, parmi les diverses factures présentées par la
recourante, lesquelles pourraient être prises en charge à ce titre,
que par ailleurs, la décision sur opposition mentionne
uniquement les traitements effectués par le Dr E.________, alors que
certaines factures produites concernent des traitements effectués par
d’autres chiropraticiens,

- 6 -
qu’au vu de ce qui précède, la décision sur opposition ne
statue pas véritablement sur le droit aux prestations litigieuses et qu’il
appartiendra à l’intimée de statuer à nouveau en précisant clairement
quelles factures sont admises, quelles factures sont refusées et, cas
échéant, pour chacune des factures, pour quels motifs,

- 7 -
qu’au vu des relances successives présentées par la
recourante, en particulier en novembre 2012 et novembre 2015, et en
l’absence de toute mesure d’instruction concrète ressortant des pièces
produites par l’intimée, un retard injustifié était patent avant la décision
sur opposition du 28 avril 2017 et doit encore être constaté vu le caractère
insuffisant de cette décision pour répondre à la demande de prestations
de la recourante,
que partant, le recours doit être admis dans la mesure où il est
recevable et qu’il appartiendra à l’intimée de statuer à bref délai sur le
droit à la prises en charge des diverses factures produites, conformément
à ce qui précède,
qu’elle invitera préalablement la recourante à produire
l’ensemble des factures dont elle demande le remboursement, dans
l’hypothèse où ces dernières n’auraient pas encore été produites,
que la recourante, qui est représentée par un mandataire
professionnel, peut prétendre à des dépens (art. 61 let. g LPGA), qu’il
convient de fixer à 1’500 fr. en tenant compte du fait que ses conclusions
sur le fond sont irrecevables,
qu’il n’y a pas lieu de percevoir de frais de justice, la
procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis dans la mesure où il est recevable.
II. R.________ SA est invitée à rendre une décision sur opposition à
bref délai au sens des considérants, en précisant quelles

- 8 -
factures, parmi celles produites par O.________, sont prises en
charges, lesquelles sont refusées et, cas échéant, pour quels
motifs.

- 9 -
III. R.________ SA versera à O.________ une indemnité de dépens de
1’500 fr. (mille cinq cents francs).
IV. Il n’est pas perçu de frais de justice.
Le président : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Gilles-Antoine Hofstetter (pour O.________),
- R.________ SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :