vd_gerichte · ZE25.034207 · 2025-09-01 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 25/25 - XXX/2025
ZE25.034207
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 1er septembre 2025
__________________
Composition : Mme LIVET, juge unique
Greffière : Mme Vulliamy
*****
Cause pendante entre :
J.________, à [...], recourant,
et
X.________ SA, à [...], intimée.
_______________
Art. 61 LAMAL ; 90 OAMal
403

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E n f a i t :
A. a) Le 18 décembre 2024, J.________ (ci-après : l’assuré ou le
recourant) a complété une demande d’affiliation auprès de X.________ SA
(ci-après : la caisse ou l’intimée) pour l’assurance obligatoire des soins,
modèle « médecin de famille », avec franchise de 300 fr., comprenant
l’assurance-accident, pour une prime mensuelle brute de 587 fr. 80, avant
déduction de la redistribution de la taxe environnementale par 5 fr. 15, la
prime mensuelle étant fixée à 582 fr. 65. S’agissant de la fréquence de
paiement souhaitée, l’assuré a coché la case « annuel (0,5 % escompte) ».
b) Le 4 janvier 2025, la caisse a adressé à l’assuré une facture
de primes d’un montant de 6’991 fr. 80, réduite d’un escompte de 0,5 %
(34 fr. 95), portant le total à 6’956 fr. 85.
c) A la suite de l’octroi par le canton de [...] de subsides à
l’assuré, la caisse a adressé à celui-ci, le 13 janvier 2025, une nouvelle
facture de primes. Après déduction de la réduction cantonale des primes
par 4'068 fr., le montant à la charge du recourant a été porté à 2’923 fr.
80, montant sur lequel un escompte de 0,5 % (14 fr. 60) a été déduit, pour
un total final à la charge de l’assuré de 2’909 fr. 20.
d) Par courriel adressé le 15 janvier 2025, l’assuré a requis de
la caisse que la part de prime à sa charge soit réduite à 2’888 fr. 85,
correspondant à la part qu’il devait supporter, réduite de l’escompte
calculé sur le montant de l’entier des primes (2'909 fr. 20 - 34 fr. 85).
e) Par courriel du 16 janvier 2025, la caisse a refusé de donner
suite à la demande de l’assuré, l’informant que l’escompte se faisait sur le
solde à sa charge et non sur l’entier de la prime, ce qu’elle a confirmé par
courrier du 21 janvier 2025, ajoutant que l’escompte se faisait à bien
plaire et qu’il n’existait aucune base légale à la remise accordée.
f) Dans un courriel adressé le 24 janvier 2025, l’assuré a
requis qu’une décision formelle soit prise à cet égard.

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g) Par décision du 5 février 2025, la caisse a signifié à l’assuré
que l’escompte était accordé, à bien plaire, et qu’il se calculait sur la part
nette à sa charge et non sur l’entier des primes (à savoir y compris la part
assumée par l’Etat), par égalité de traitement avec les autres assurés,
assumant l’entier de leur prime.
h) Le 20 février 2025, l’assuré a formé opposition contre la
décision du 5 février 2025. Il a soutenu que l’escompte approuvé par
l’Office fédéral de la santé publique (ci-après : OFSP) reposait sur une base
légale que la caisse devait respecter, n’ayant fait aucune mention que
l’escompte était accordé à bien plaire. Se référant à l’art. 81 CO, il a
prétendu que l’escompte se faisait sur le prix brut et que le subside lui
revenait personnellement et devait être considéré comme un acompte fait
en son nom. Il a rappelé qu’il avait payé le 31 janvier 2025 un montant de
2'888 fr. 85 correspondant au solde dû, moins l’escompte de 34 fr. 95. Il a
conclu à la reconnaissance d’un droit à l’escompte de 0,5 % calculé sur la
prime totale de 6'991 fr. 80, à savoir 34 fr. 95, avec publication de la
décision dans le bulletin distribué par la caisse à ses assurés.
i) Le 23 février 2025, la caisse a adressé à l’assuré un rappel
de paiement portant sur le montant de 20 fr. 35.
Par courriel du 4 mars 2025, l’assuré a prié la caisse de
surseoir au recouvrement du solde susmentionné jusqu’à ce qu’elle ait
statué sur son opposition.
j) Le 23 mars 2025, un deuxième rappel de paiement a été
adressé par la caisse à l’assuré, portant le montant dû à 54 fr. 95. Celui-ci
correspondait aux 20 fr. 35 encore dus, à 20 fr. de frais de rappel et à
l’annulation de l’escompte de 14 fr. 60, l’assuré n’ayant pas payé l’entier
de la prime annuelle.

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Par courriel du 2 avril 2025, l’assuré a rappelé qu’il avait fait
opposition et qu’il n’hésiterait pas à porter plainte pénale et sous l’angle
du droit des poursuites.
k) Le 19 avril 2025, la caisse a fait parvenir un nouveau rappel
de paiement, portant le montant encore dû à 107 fr., correspondant à
l’escompte de 34 fr. 95, à des frais de rappel par 40 fr. et des intérêts
moratoires à 5 % par 32 fr. 05.
l) Le 22 avril 2025, l’assuré a formé un recours devant la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal pour déni de justice. En
substance, il a reproché à la caisse de ne pas encore avoir statué sur son
opposition, deux mois s’étant écoulés depuis le dépôt de celle-ci. Il a
également conclu à l’octroi d’une indemnité pour tort moral de 500 fr., au
constat de son droit à l’escompte de 0,5 % sur l’entier de la prime brute, à
la publication du jugement à ce sujet et à ce que la caisse respecte sa
volonté de communiquer par courrier postal.
Par arrêt du 24 avril 2025, la Juge unique de la Cour des
assurances sociales a rejeté le recours dans la mesure où il était recevable
(AM 9/25 – 18/2025).
m) Le 17 juin 2025, la caisse a adressé un courrier au
recourant intitulé « Menace de poursuite », lui rappelant qu’il devait
encore le paiement d’un montant total de 79 fr. 95, correspondant aux 34
fr. 95 auxquels s’ajoutaient 45 fr. de frais de rappel.
n) Par décision sur opposition du 1er juillet 2025, la caisse a
rejeté l’opposition formée par l’assuré contre la décision du 5 février 2025
et a retiré l’effet suspensif à un éventuel recours. En substance, elle a
rappelé que l’OFSP avait autorisé, dans une circulaire, l’octroi d’escomptes
fixant le maximum à 2 % pour un paiement annuel et à 1 % en cas de
paiement semestriel. Elle a indiqué que l’escompte devait être calculé sur
la prime nette. Sans subsides, l’escompte était calculé sur le montant de
la prime après déduction de la redistribution de la taxe environnementale

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et non sur le montant brut. Le même raisonnement devait être tenu en cas
de versement de subsides, à savoir déduire le montant des subsides de la
prime avant l’octroi de l’escompte sur le solde dû par l’assuré. Les
principes de l’égalité de traitement et de la proportionnalité imposaient
par ailleurs une telle manière de procéder, sans quoi les assurés qui
payaient l’entier de leur prime se verraient désavantagés par rapport à
l’assuré qui pourrait bénéficier de l’entier de l’escompte alors qu’il
n’assumait qu’une partie de la prime. En outre, dans le domaine de
l’assurance obligatoire des soins, le fait de remplir la demande
d’assurance correspondait à une déclaration d’affiliation, puisque toute
personne qui remplissait les conditions d’assurance devait être admise par
l’assureur-maladie, ce qui différait considérablement de la formation d’un
contrat de droit privé, si bien que le droit au rabais fondé sur le droit privé
auquel se référait l’assuré n’était pas applicable en l’espèce.
B. a) Par acte du 18 juillet 2025, J.________ a interjeté recours
contre la décision sur opposition précitée auprès de la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant à la reconnaissance
de son droit à l’escompte de 0,5 %, à savoir 34 fr. 95, calculé sur la prime
brute totale de 6’991 fr. 80, à la publication de la décision dans le journal
24 Heures et le bulletin adressé par l’intimée à ses assurés et à l’allocation
d’une indemnité pour tort moral de 500 francs. Il a, par ailleurs, requis la
restitution de l’effet suspensif. En substance, le recourant a repris les
arguments déjà présentés à l’appui de son opposition. Il a estimé que
l’escompte se fondait sur une base légale, qu’il relevait de la technique
comptable, qu’il devait se fonder sur le prix brut en application de l’art. 81
CO, qu’il avait bien signé un contrat avec l’intimée le 18 décembre 2024
contenant la clause relative à l’escompte de 0,5 %, que les subsides lui
appartenaient et avaient été versés en son nom, que l’escompte avait fait
partie des critères pour son choix d’assurance et qu’en refusant
l’escompte sur les subsides, l’intimée encaissait plus d’un million de francs
en sus. Il a reproché à l’intimée d’avoir tardé à statuer tout en usant de la
menace de poursuites, faisant pression sur lui. A cet égard, il a estimé que
le délai de quatre mois pour statuer était abusif.

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b) Dans sa réponse du 18 août 2025, l’intimée a conclu au
rejet du recours et a répété les arguments figurant dans sa décision sur
opposition. Elle a, par ailleurs, indiqué qu’elle avait décidé de suspendre la
procédure de poursuite à ce stade, rappelant qu’elle était libre de la
reprendre en tout temps. Elle a encore relevé, sous l’angle de l’interdiction
du déni de justice, qu’elle avait rendu la décision litigieuse et que le délai
de quatre mois pour ce faire était proportionné, compte tenu encore du
fait que la procédure avait été entrecoupée par la procédure judiciaire
initiée par le recourant qui se plaignait déjà d’un déni de justice.
c) Le 30 août 2025, le recourant s’est déterminé sur la
réponse de l’intimée, soulignant qu’il estimait qu’il y avait bien un contrat
entre les parties et que le déni de justice pouvait conduire à la réparation
du dommage subi.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, le recours a été interjeté en temps utile
auprès du tribunal compétent (art. 93 al. 1 let. a de la loi sur la procédure
administrative du 28 octobre 2008 [LPA-VD ; BLV 173.36]) et respecte
pour le surplus les formalités prévues par la loi (cf. art. 61 let. b LPGA), de
sorte qu'il est recevable.
c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause est de
la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).

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d) En vertu de l’art. 59 LPGA, quiconque est touché par la
décision ou la décision sur opposition et a un intérêt digne d’être protégé
à ce qu’elle soit annulée ou modifiée a qualité pour recourir. Est considéré
comme un intérêt digne de protection, tout intérêt actuel de droit ou de
fait à demander la modification ou l’annulation de la décision attaquée que
peut faire valoir une personne atteinte par cette dernière (cf. ATF 135 II
145 consid. 6.1 ; TF K 112/06 du 30 mai 2007 consid. 4.1 et TFA H 207/04
du 17 mai 2005 consid. 2.2). L’intérêt digne de protection consiste ainsi en
l’utilité pratique que l’admission du recours apporterait au recourant en lui
évitant de subir un préjudice de nature économique, idéale, matérielle ou
autre, que la décision attaquée lui occasionnerait (ATF 135 II 145 consid.
6.1 ; TF K 112/06 du 30 mai 2007 consid. 4.1)
2. En l’espèce, le litige porte sur le point de savoir si le recourant
peut bénéficier de l’escompte de 0,5 % calculé sur l’entier de la prime
annuelle ou uniquement sur la part mise à sa charge.
a) Aux termes de l’art. 61 al. 1 LAMal, l’assureur fixe le
montant des primes à payer par ses assurés. Sauf disposition contraire de
la présente loi, l’assureur prélève des primes égales auprès de ses
assurés.
Conformément à l’art. 90 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995
sur l'assurance-maladie ; RS 832.102), les primes doivent être payées à
l’avance et en principe tous les mois. Les termes « en principe » signifient
que l’assureur-maladie peut également proposer une autre règle de
paiement. Les intervalles de paiement les plus courants sont tous les deux
ou trois mois, semestriellement et chaque année, l’assureur-maladie
pouvant uniquement accorder un rabais pour ces deux dernières
possibilités, l’OFSP ayant fixé en 2006 le rabais maximal à 2 % pour le
paiement annuel et à 1 % pour le paiement semestriel (Konstantin
Beck/Lukas Kauer, in Blechta/Colatrella/Rüedi/Staffelbach [édit.], Basler
Kommentar
Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020,
n° 35 ad art. 61 LAMal).

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b) Il n’est pas contesté par les parties que le recourant a été
affilié auprès de l’intimée pour l’assurance-maladie obligatoire dès le 1er
janvier 2025, après que le premier cité avait rempli une demande
d’affiliation, le 18 décembre 2024, dans laquelle il avait indiqué, à la
question de la fréquence de paiement, vouloir un paiement annuel avec
escompte de 0,5 %. Une première facture a été adressée au recourant le 4
janvier 2025 indiquant un total de prime de 6’991 fr. 80 (correspondant à
12 x 582 fr. 65), réduite d’un escompte de 0,5 % (34 fr. 95), portant le
total à 6’956 fr. 85. Après l’obtention de subsides pour la réduction des
primes à hauteur de 4'068 fr., l’intimée a adressé une nouvelle facture de
primes, le 13 janvier 2025, indiquant un total à la charge du recourant de
2'923 fr. 80, réduit de l’escompte de 0,5 % sur ce montant correspondant
à 14 fr. 60, portant le montant à la charge du recourant à 2'909 fr. 20.
Contrairement à ce que soutient le recourant, il ne peut pas
bénéficier de l’entier du montant de l’escompte de 34 fr. 95, sous peine de
violer le principe de l’égalité, notamment prévu à l’art. 61 al. 1 LAMal. En
effet, la part de la prime annuelle payée grâce aux subsides, quand bien
même le paiement a été effectué au nom du recourant, ne provient pas de
son patrimoine. En d’autres termes, il ne supporte pas cette part. Dès lors,
s’il pouvait bénéficier, comme il le souhaiterait, de l’escompte calculé sur
l’entier de la prime annuelle, il se verrait favoriser par rapport aux autres
assurés puisqu’il bénéficierait d’un escompte supérieur à 0,5 %, sur la part
qu’il supporte. Son escompte serait en l’occurrence non pas de 0,5 % mais
de 1,19 % ([34,95 x 100] / 2923,80). Ainsi, c’est à juste titre que
l’escompte de 0,5 % a été calculé, concernant le recourant, sur la part de
prime à sa charge.
C’est le lieu de souligner que le point de savoir si l’escompte
de 0,5 % devrait également être déduit sur la part supportée par l’Etat
(par le paiement des subsides) peut demeurer indécis. En effet, le
recourant ne dispose pas de la qualité pour recourir sur ce point, faute
d’intérêt digne de protection. L’éventuelle admission du recours
n’apporterait au recourant aucune utilité pratique puisqu’elle ne

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bénéficierait pas à son patrimoine mais à celui de l’Etat, qu’il n’est pas
habilité à représenter.
c) Le 23 mars 2025, l’intimée a annulé l’escompte de 14 fr. 60
en faveur du recourant, se fondant sur le fait qu’il n’avait pas réglé l’entier
de la prime annuelle, par un paiement unique en temps voulu. Le
recourant ne conteste pas formellement cet aspect. Toutefois, pour autant
que l’on doive comprendre ses griefs quant au non-respect du contrat par
l’intimée comme une contestation de cette annulation, il suffit de relever
que la demande d’affiliation du 18 décembre 2024 indique bien que seul le
paiement annuel permet de bénéficier de l’escompte de 0,5 %. Dès lors,
dans la mesure où le recourant n’a pas payé l’entier de la part de la prime
annuelle à sa charge, l’intimée était en droit de supprimer l’escompte.
C’est le lieu de relever que la contestation du recourant quant au montant
de l’escompte n’y change rien. En effet, s’il souhaitait bénéficier de
l’escompte, il devait payer le montant figurant sur la facture du 13 janvier
2025, ce qui ne l’empêchait pas de contester ledit montant. En cas
d’admission de sa contestation, l’intimée – dont la solvabilité n’est pas
douteuse – l’aurait remboursé.
d) Au vu de ce qui précède, les critiques du recourant doivent
être rejetées.
3. Le recourant se plaint d’un déni de justice, reprochant à
l’intimée d’avoir tardé à statuer.
a) La notion de déni de justice, déduite de l’art. 29 al. 1 Cst.
(Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS
101), confère notamment à toute personne le droit à ce que sa cause soit
jugée dans un délai raisonnable. Cette disposition consacre le principe de
la célérité en ce sens qu’elle prohibe le retard injustifié à statuer. Le
caractère raisonnable de la durée de la procédure s’apprécie en fonction
des circonstances particulières de la cause, notamment l’ampleur et la
difficulté de celle-ci ainsi que le comportement du justiciable, mais non
des circonstances sans rapport avec le litige, telle une surcharge de travail

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de l’autorité (ATF 135 I 265 consid. 4.4 ; 131 V 407 consid. 1.1 ; 130 I 312
consid. 5.1 et 5.2 ; TF 9C_501/2023 du 21 octobre 2024 consid. 4.2 ;
TF 9C_230/2018 du 4 juin 2018 consid. 3.2).
b) En l’occurrence, l’intimée a rendu sa décision le 5 février
2025 et sa décision sur opposition le 1er juillet 2025. Ainsi, moins de cinq
mois se sont écoulés entre ces deux décisions, de nombreux échanges
entre les parties s’étant déroulés dans l’intervalle. Ce délai se situe encore
largement dans le cadre d’un délai raisonnable au sens de la jurisprudence
et le grief du recourant doit être écarté.
4. Au vu du sort du recours, la conclusion du recourant tendant à
l’allocation d’une indemnité pour tort moral – pour autant que recevable,
ce qui apparaît douteux – est manifestement mal fondée. Il en va de
même de celle tendant à la publication de la présente décision dans les
journaux proposés par le recourant, aucune disposition légale ne
l’imposant par ailleurs.
5. a) Aux termes de l’art. 82 LPA-VD, applicable par renvoi de
l’art. 99 LPA-VD, l’autorité peut renoncer à l’échange d’écritures ou, après
celui-ci, à toute autre mesure d’instruction, lorsque le recours paraît
manifestement irrecevable, bien ou mal fondé (al. 1). Dans ces cas, elle
rend à bref délai une décision d’irrecevabilité, d’admission ou de rejet
sommairement motivée (art. 82 al. 2 LPA-VD).
b) Au vu de la motivation susmentionnée, il peut être statué
selon la procédure de l’art. 82 LPA-VD.
En conclusion, le recours, manifestement mal fondé, doit être
rejeté dans la mesure où il est recevable et la décision sur opposition
rendue par l’intimée le 1er juillet 2025 confirmée.
c) La cause étant tranchée, la requête d’effet suspensif formée
par le recourant dans son acte du 18 juillet 2025 devient sans objet.

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d) La procédure ne porte pas sur l’octroi ou le refus de
prestations d’assurance au sens de l’art. 61 let. fbis LPGA. Elle donne lieu à
la perception de frais de justice, qu’il convient de mettre à la charge du
recourant, vu l’issue du litige (art. 45 et 49 al. 1 LPA-VD ; art. 1 al. 1 TFJDA
[tarif du 28 avril 2015 des frais judiciaires et des dépens en matière
administrative ; BLV 173.36.5.1]). Les frais sont fixés à 200 fr. compte
tenu de l’importance et de la difficulté de la cause (art. 4 al. 1 TFJDA).
e) Il n’y a pas lieu d’allouer des dépens au recourant, qui
n’obtient pas gain de cause et a procédé sans mandataire qualifié (art. 61
g LPGA ; ATF 127 V 205 consid. 4b).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est manifestement mal fondé, dans la mesure où il
est recevable.
II. La décision sur opposition rendue le 1er juillet 2025 par
X.________ SA est confirmée.
III. Les frais judiciaires, arrêtés à 200 fr. (deux cents francs), sont
mis à la charge de J.________.
IV. Il n’est pas alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- J.________,
- X.________ SA,

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- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :