vd_gerichte · ZE22.035592 · 2025-06-18 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 14/22 - 25/2025
ZE22.035592
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 18 juin 2025
__________________
Composition : Mme GAURON-CARLIN, présidente
Mme Brélaz Braillard et M. Tinguely, juges
Greffière : Mme Cuérel
*****
Cause pendante entre :
J.________, à [...], recourante, représentée par Me Estelle Marguet, avocate à
Lausanne,
et
E.________SA, à [...], intimée.
_______________
Art. 24, 25, 32 al. 1 et 34 al. 2 LAMal ; 36 OAMal
402

- 2 -
E n f a i t :
A. J.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante) est née le
[...] de genre masculin. Souffrant de dysphorie de genre, elle a bénéficié
d’un suivi psychothérapeutique auprès de la Dre A.________, médecin
spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, depuis avril 2015, puis d’un
traitement endocrinologique auprès de la Dre C.________, médecin
spécialiste en endocrinologie et diabétologie, dès le mois de mai 2015. Elle
a subi diverses interventions chirurgicales de féminisation, pour
finalement décider d’avoir recours à une vaginoplastie.
Par courrier du 3 mai 2020, l’assurée a requis qu’E.________SA
(ci-après : [...] ou l’intimée), auprès de laquelle elle avait souscrit une
assurance obligatoire des soins pour l’année 2020, prenne en charge les
frais de l’intervention envisagée, dont la nécessité médicale était attestée
par la Dre A.________.
Par courrier du 13 mai 2020, E.________SA a informé la Dre
A.________ que son médecin-conseil avait émis un préavis favorable, c’est-
à-dire qu’elle allouerait ses prestations légales pour ce geste chirurgical à
hauteur des tarifs du Swiss DRG vaudois applicable, dans le cadre d’une
hospitalisation en division générale.
En novembre 2020, l’assurée a entre autres subi une
vaginoplastie au sein de la clinique du Dr X.________, en Thaïlande, selon la
technique dite de « non-inversion pénienne », pour un montant de
445'000 THB. L’assurée a immédiatement procédé au paiement de ces
frais.
Le 22 décembre 2020, l’assurée a interpellé E.________SA
concernant le remboursement des coûts de cette chirurgie.
Répondant par courriel du 30 décembre 2020, E.________SA a
rappelé que l’assurance obligatoire des soins prenait en charge les frais
d’un traitement effectué à l’étranger en cas d’urgence uniquement. En cas

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de soins volontaires en dehors de la Suisse, aucune prise en charge n’était
prévue. Elle a souligné qu’aucune garantie pour une intervention à
l’étranger n’avait été délivrée.
En juin 2021, après plusieurs échanges de courriers et
courriels avec le conseil de l’assurée, E.________SA s’est adressée à l’Office
fédéral de la statistique, au R.________ (ci-après : [...]) à l’Hôpital S.________
(ci-après : l’hôpital [...] ou l’hôpital [...]) et à l’Hôpital T.________ (ci-après :
l’hôpital [...] ou l’hôpital [...]) afin de connaître le nombre de vaginoplasties
réalisées en Suisse, par établissement, pour chaque année, depuis 2015.
Répondant le 2 juillet 2021, le Dr L.________, médecin
spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique et chirurgie
de la main exerçant au R.________, a indiqué qu’il y avait eu dix à douze
vaginoplasties par peau pénienne ou côlon par an, réalisées en une seule
session.
La Dre M.________, médecin spécialiste en chirurgie plastique,
reconstructive et esthétique auprès de l’hôpital S.________, a répondu le 10
septembre 2021, en indiquant que cent-vingt-cinq vaginoplasties avaient
été réalisées depuis 2015. La méthode avait été changée en 2017,
l’approche étant depuis lors dite « combinée », différente de l’inversion
pénienne. Une opération de retouches avait été effectuée dans 50% des
cas.
Par décision du 4 mars 2022, E.________SA a refusé de prendre
en charge les frais liés à la vaginoplastie réalisée au mois de novembre
2020. S’appuyant sur les dispositions légales en vigueur et la
jurisprudence fédérale, elle a considéré qu’une opération de réassignation
sexuelle était réalisable en Suisse, ce qui excluait la prise en charge de
l’opération effectuée à l’étranger.
Sollicitée par E.________SA, la Dre Q.________, médecin
d’arrondissement spécialiste en médecine interne générale, a rédigé un
avis médical le 16 mars 2022, dans lequel elle a affirmé, références à

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l’appui, que l’expérience suisse en matière d’opérations de réassignation
sexuelle était suffisante et sûre. Elle a relevé qu’aucun médecin n’avait
attesté de l’impossibilité d’une opération en Suisse et préconisé une prise
en charge à l’étranger en lien avec la situation spécifique de l’assurée.
Par courrier du 5 avril 2022, l’assurée, représentée par son
conseil, s’est opposée à la décision du 4 mars 2022. Elle a en substance
fait valoir qu’en Suisse, elle aurait dû se soumettre à des risques
notablement plus élevés, parce que les procédures y étaient peu connues
et très peu pratiquées. Les prestations en Thaïlande étaient réalisées par
des chirurgiens hautement spécialisés, le
Dr X.________ étant le seul médecin au monde à maîtriser la technique de
non-inversion pénienne, qui garantissait de meilleurs résultats que les
méthodes classiques d’inversion pénienne et de greffe du côlon pratiquées
en Suisse. L’opération avait été réalisée en une seule fois, alors qu’en
Suisse elle l’était souvent en deux temps. Elle s’est référée à une
expertise établie en juin 2015 par le
Prof. Z.________, professeur d’université et chef de Service au Département
de chirurgie plastique, reconstructive et esthétique de l’Hôpital F.________,
en [...], réalisée dans le cadre d’une procédure devant la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal vaudois. Cette expertise
recensait des critères devant être remplis pour garantir la sécurité d’une
vaginoplastie, dont l’assurée a prétendu qu’ils n’étaient pas réunis en
Suisse. Elle en a déduit qu’on ne pouvait lui imposer une chirurgie
comprenant des inconvénients et des risques médicaux qui pouvaient être
évités à l’étranger. La question des frais de l’opération, moins chère en
Thaïlande, était également évoquée. Les pièces suivantes ont été
produites à l’appui de l’opposition formée :
- Un rapport médical de la Dre A.________ du 23 avril 2021,
certifiant en substance la nécessité pour sa patiente de réduire le nombre
d’interventions, afin d’améliorer son état psychique et d’éviter qu’elle se
sente en permanence dans une salle d’attente. De fréquentes absences
auraient aussi impliqué un risque de perte d’emploi, ce qui aurait eu des
conséquences délétères sur sa santé psychique et le bon pronostic de
transition de genre.

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- L’expertise du Prof. Z.________ du 20 juin 2015. Après avoir
échangé avec de nombreux confrères spécialistes en réassignation de
genre lors de trois congrès internationaux et une conférence nationale, ce
spécialiste a estimé qu’un chirurgien pratiquant des vaginoplasties devait
répondre aux critères suivants : avoir suivi une formation additionnelle
(postgrade) comprenant notamment la réalisation d’au moins quinze
vagino-clitoro-plasties réalisées sous la supervision d’un chirurgien
expérimenté ; avoir un « in-flow » garanti de patients référés soit par un
autre chirurgien, soit par une équipe multidisciplinaire de dysphorie de
genre, avec un minimum absolu d’un cas par mois afin de constituer et
garder suffisamment d’expérience ; la présence d’un « setup »
multidisciplinaire avec une expérience suffisante dans l’hôpital où la
chirurgie est réalisée, y compris au niveau du personnel infirmier et
paramédical ; bénéficier d’une formation continue (participation à des
congrès, « teaching », ainsi qu’au moins une publication au sujet des
transsexuels tous les trois ans). Le Prof. Z.________ a estimé qu’il était
difficile, pour ne pas dire impossible, de réaliser ces conditions de qualité
de soins pour les patients transsexuels en Suisse, aussi longtemps que le
traitement chirurgical de réassignation de genre ne serait pas concentré
dans un ou deux hôpitaux.
Répondant à une sollicitation d’E.________SA par courrier du 4
mai 2022, le Dr D.________, médecin spécialiste en chirurgie plastique,
reconstructive et esthétique exerçant à l’hôpital T.________, a indiqué qu’il
proposait deux techniques chirurgicales pour l’opération de réassignation
sexuelle homme-femme. La première consistait à utiliser la peau du corps
du pénis pour créer un néo-vagin, pratiquée dans 80% des cas. La seconde
consistait à reconstruire le néo-vagin à l’aide d’un segment du gros
intestin. Environ trente opérations de ce type étaient réalisées
annuellement. S’agissant des complications, il n’existait pas de données
précises. La plupart d’entre elles concernaient des troubles de la
cicatrisation pouvant être traités de manière conservatrice. Les
complications traitées par voie chirurgicale représentaient moins de 1%
des cas.

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Par envoi du 9 juin 2022, l’assurée a notamment produit un
courriel de la clinique thaïlandaise auprès de laquelle exerce le Dr
X.________. Il en résulte qu’avec la technique de non-inversion pénienne, la
profondeur du néo-vagin n’est pas limitée par la longueur du pénis et
qu’entre deux cents et deux-cent-quarante opérations de réassignation de
genre homme-femme étaient réalisées chaque année.
Par décision sur opposition du 1er juillet 2022, E.________SA a
confirmé son refus de prise en charge. Elle a indiqué que les deux
techniques de vaginoplastie proposées en Suisse étaient régulièrement
pratiquées. Dans les hôpitaux de S.________ et T.________ en particulier, des
équipes pluridisciplinaires composées de professionnels spécialisés en
chirurgie de réassignation de genre et un nombre important et suffisant de
cas par année étaient réalisés pour offrir des interventions sûres.
E.________SA en a déduit qu’une vaginoplastie en Suisse ne comportait pas
de risques importants et notablement plus élevés qu’une alternative
étrangère, ce qui justifiait son refus de prester.
B. Par acte du 2 septembre 2022, J.________, représentée par son
conseil, a recouru contre la décision sur opposition du 1er juillet 2022
auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant
principalement à l’annulation de la décision, à la prise en charge de
l’entier des frais de la chirurgie de réassignation de genre réalisée par le
Dr X.________, y compris les frais d’hospitalisation et de médication, et au
versement d’un montant de 14'835 fr. plus intérêt à 5% dès le 25
novembre 2022. Subsidiairement, elle a requis l’annulation de la décision
et le renvoi de la cause à l’intimée pour complément d’instruction et
nouvelle décision. Relevant le manque de précision des renseignements
recueillis par l’intimée concernant la pratique des vaginoplasties en
Suisse, elle a soutenu qu’ils permettaient toutefois de déduire que le
nombre minimal d’opérations à réaliser annuellement selon l’expertise du
Prof. Z.________ n’était pas atteint, de sorte que la sécurité des soins
n’était pas garantie. Elle a également reproché le manque de pratique de
la répartition des chirurgies de réassignation de genre sur trois sites
différents, de la petite superficie du pays et du nombre d’habitants.

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L’intimée n’avait pour le reste pas examiné les autres critères édictés par
le Prof. Z.________, notamment en matière de formation. Or, les chirurgiens
suisses ne bénéficiaient d’aucune formation spécialisée, ne publiaient pas
sur le sujet, n’avaient pas assisté à des opérations supervisées
directement par un médecin expérimenté et n’exerçaient pas au sein
d’équipes pluridisciplinaires. Le fait que la technique de non-inversion
pénienne n’était pas pratiquée ni même connue en Suisse démontrait
également le retard du pays en la matière. À cela s’ajoutait qu’une
vaginoplastie par inversion pénienne et interposition du côlon était
réalisée en deux temps, ce qui prolongeait les soins et obligeait la patiente
à vivre avec des organes sexuels non fonctionnels pendant une période.
La recourante a également évoqué les complications subies par de
nombreuses femmes opérées en Suisse, mis en avant les avantages
présentés par la technique du Dr X.________ et avancé un argument
économique, la vaginoplastie thaïlandaise ayant été réalisée à moindre
coût. Au titre de mesures d’instruction, elle a requis son audition
personnelle, la mise en œuvre d’une expertise, la réquisition de pièces
ainsi que l’audition d’un témoin. Elle a en outre produit un bordereau de
pièces comprenant notamment :
- Une attestation du Dr X.________ du 18 avril 2020, indiquant
que la technique de non-inversion pénienne, uniquement proposée en
Thaïlande, produisait de meilleurs résultats esthétiques et un néo-vagin
suffisamment long, quelle que soit la longueur du pénis opéré.
- Un article du journal [...] au sujet du nombre d’opérations
chirurgicales réalisées en Suisse, toutes spécialités confondues.
- Un article de presse du site [...] du 30 novembre 2021,
intitulé « Face à l’étrange business des opérations de réassignation
sexuelle », critiquant les compétences des médecins suisses ainsi que les
techniques utilisées et exposant l’expérience de patientes opérées en
Suisse.
- Un extrait des standards de soins édictés par la « World
Professional Association for Transgenders Health » (ci-après : WPATH) en
2012 (7ème version), selon lequel les médecins effectuant des traitements
chirurgicaux pour la dysphorie de genre devraient être urologues,
gynécologues, chirurgiens plastiques ou chirurgiens généralistes et

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certifiés par un organisme, une association régionale ou nationale. Ils
devraient avoir des compétences spécialisées dans les techniques de
reconstruction génitale et une formation supervisée documentée
(certificat, attestation) avec un chirurgien plus expérimenté. Les
chirurgiens plus expérimentés devraient être disposés à voir leurs
compétences chirurgicales réévaluées par leurs pairs. Un audit officiel sur
les résultats des opérations et la publication de ceux-ci serait grandement
rassurant tant pour les professionnels de santé orientant vers le chirurgien
que pour les patients. Les chirurgiens devraient régulièrement participer à
des rencontres professionnelles où de nouvelles techniques sont
présentées et idéalement posséder de solides connaissances sur plus
d’une technique chirurgicale. Si un médecin n’est compétent que pour une
seule technique et que cette procédure n’est pas appropriée ou que le
patient ne la souhaite pas, il devrait informer celui-ci de l’existence
d’autres procédures et proposer une orientation vers un confrère aux
compétences en adéquation avec les attentes du patient.
L’intimée a répondu par acte du 11 octobre 2022, concluant au
rejet du recours et à la confirmation de la décision entreprise. Elle a relevé
qu’aucun chirurgien suisse n’avait été préalablement consulté par
l’assurée, qui s’était rendue en Thaïlande par choix personnel. En Suisse,
les sites de T.________ et S.________ bénéficiaient d’équipes
pluridisciplinaires. Ces deux centres employaient du personnel médical
adéquatement formé et présentaient un nombre suffisant de cas par
année pour offrir des interventions sûres. Une vaginoplastie ne comportait
dès lors pas de risques importants et notablement plus élevés qu’une
alternative étrangère. Se fondant sur la jurisprudence fédérale, elle a
souligné qu’une prise en charge ne se justifiait en particulier pas si les
soins à l’étranger avaient pour but d’obtenir les meilleures chances de
guérison possibles ou de se faire traiter par les dernières innovations en
date. La complexité d’une telle intervention, nécessitant un suivi
postopératoire important, plaidait également en faveur d’une prise en
charge dans le pays de domicile. Il n’était pas exceptionnel que les
hôpitaux suisses traitent de complications de patientes opérées à
l’étranger. Elle a finalement rappelé que le critère économique n’était pas

- 9 -
déterminant pour décider de la prise en charge d’un traitement médical
dispensé à l’étranger. Le dossier constitué par ses soins était joint à son
écriture.
La recourante a confirmé ses conclusions par réplique du 16
décembre 2022, à laquelle étaient notamment jointes les pièces
suivantes :
- Un rapport non daté du Dr X.________ indiquant notamment
(traduction libre de l’anglais) que sa technique comportait les avantages
suivants : un clitoris fonctionnel permettant d’atteindre l’orgasme ; une
urètre raccourcie assurant la continence ; un néo-vagin similaire en
apparence et dans ses fonctions à celui d’une femme cisgenre, peu
importait la taille du pénis opéré ; une lubrification naturelle, vu la
préservation de glandes spécifiques autour de l’urètre et de l’entrée du
vagin. Ce médecin a expliqué que l’assurée n’était pas éligible pour la
méthode d’inversion pénienne, car son pénis n’était pas suffisamment
long en raison du traitement hormonal suivi. L’utilisation du côlon n’était
pas non plus une solution, en raison de son âge. De manière générale,
cette dernière technique n’était pas recommandée en raison des hauts
risques de complication, telles que des infections abdominales, des
obstructions et perforations intestinales, des infections de la peau ou
encore une péritonite. Elle comprenait en outre des inconvénients tels
qu’une couleur vaginale différente de celui d’une femme cisgenre (rouge
et non rose), une possibilité de fortes odeurs et la production de sécrétions
importantes causant des difficultés au quotidien. La plupart des
chirurgiens n’avaient plus recours à cette technique obsolète comme
premier choix. Pour toutes ces raisons, la technique de non-inversion
pénienne était la seule technique possible pour l’assurée.
- Un article du site www.[...] du 25 novembre 2022 critiquant le
manque de pratique des chirurgiens helvétiques en matière de chirurgies
de réassignation de genre, évoquant l’expérience négative de certaines
personnes ayant dû se faire opérer plusieurs fois et ayant rencontré des
problèmes postopératoires.

- 10 -
L’intimée a dupliqué le 19 janvier 2023, relevant notamment
que l’hôpital S.________ pratiquait une technique d’inversion pénienne
combinée, différente de la technique d’inversion pénienne simple. Quant
au site de T.________, elle a souligné que le Dr D.________ s’était formé
auprès d’un confrère à l’étranger et avait assisté à vingt vaginoplasties au
minimum. Il n’existait pour le surplus aucune contre-indication médicale à
la vaginoplastie avec interposition du côlon pour les femmes de plus de
quarante-cinq ans. À l’appui de son écriture, elle a produit les pièces
suivantes :
- Un courriel du 15 décembre 2022 de la Dre M.________,
répondant aux questions posées par la Dre Q.________. Il en résulte
notamment (traduction libre de l’allemand) que l’hôpital S.________
proposait depuis 2017 une méthode dite « combinée », analogue à la
technique d’un médecin allemand, comprenant l’inclusion de la muqueuse
urétrale dans le vagin. La peau du pénis était utilisée en partie pour la
vulve et en partie pour le vagin. En cas de longueur insuffisante de la peau
pénienne, le vagin était prolongé par de la peau scrotale. En Thaïlande, la
peau du scrotum était souvent exclusivement utilisée pour tapisser le
vagin, afin d’utiliser la peau pénienne à l’extérieur. Cela signifiait qu’il n’y
a pas de muqueuse dans le vagin et que les greffes de peau avaient
généralement une plus grande tendance à se rétracter. Selon la Dre
M.________, il n’y avait pas de limite d’âge pour la vaginoplastie
sigmoïdienne, seule une coloscopie préalable étant indiquée pour exclure
des pathologies.
- Un courriel du 19 décembre 2022 du Dr D.________ répondant
aux questions de la Dre Q.________, indiquant (traduction libre de
l’allemand) qu’avant de pratiquer de manière autonome, il avait été formé
par le Dr H.________, qu’il avait assisté à au moins vingt vaginoplasties. Il a
confirmé l’existence d’une équipe pluridisciplinaire comprenant la
chirurgie plastique, la chirurgie viscérale, la gynécologie, l’endocrinologie,
la psychiatrie, le domaine ORL et la logopédie. Lui-même se rendait
régulièrement à des formations continues, ayant notamment participé à
un cours intitulé « hands-on » dispensé par le Prof. Z.________. Il a confirmé
que les techniques d’inversion pénienne et avec recours au côlon
sigmoïdien étaient proposées sur le site de T.________. S’agissant de

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l’interposition du côlon, elle était possible même après quarante-cinq ans,
si la patiente ne présentait pas de contre-indications médicales, précisant
qu’il avait pratiqué cette méthode sur deux patientes de plus de quarante-
cinq ans avec succès.
Par écriture du 1er février 2023, la recourante a estimé que le
taux de retouches indiqué par l’hôpital de S.________ était très élevé,
impliquant ainsi deux opérations successives, alors qu’en Thaïlande les
corrections n’étaient que très rares. Elle a critiqué le fait que les retouches
étaient vraisemblablement comptabilisées dans les statistiques, ce qui
faussait le nombre de cas réellement réalisés et a remis en cause les
chiffres annoncés par l’hôpital de T.________.
L’intimé a maintenu sa position par écriture du 6 mars 2023.
Par courrier du 15 juin 2023, la recourante a insisté sur la
nécessité de mettre en œuvre une expertise indépendante confiée à un
médecin n’exerçant pas en Suisse.
L’intimée a remis en cause la nécessité d’une telle expertise
par courrier du 12 juillet 2023.
Par avis du 14 novembre 2023, la Juge instructrice a requis
d’office des informations auprès des l’hôpitaux T.________ et S.________,
ainsi que du R.________.
Répondant le 8 décembre 2023, l’hôpital de S.________, a
indiqué que dix-huit vaginoplasties avaient été réalisées en 2019, vingt-et-
une en 2020 et vingt-cinq en 2021. La technique utilisée était l’« urethral
flap vaginoplasty = combined technique = modified penile skin inversion
technique ». Environ 60% des patientes avaient bénéficié d’opérations
correctrices consistant principalement en des améliorations esthétiques.
Les chirurgiens ayant opéré étaient la Dre M.________ et le Dr W.________,
médecin spécialiste en urologie. Au titre de formation, il était indiqué « co-
opératrice avec formation mentionné [sic], formation en chirurgie

- 12 -
réassignation de genre en Suisse et Allemagne, formation en échange
avec des spécialistes internationaux ». L’équipe était pluridisciplinaire
(chirurgie plastique, urologie, psychiatrie, psychologie, endocrinologie et
« advanced practical nurse »). S’agissant des coûts facturés à l’assurance-
maladie obligatoire des soins, ils s’étaient élevés à 28'000 fr. en 2023 et à
33'000 fr. en 2024.
Répondant par courrier du 18 janvier 2024, le R.________ a
indiqué que neuf vaginoplasties avaient été réalisées en 2019, onze en
2020 et quinze en 2021, la fréquence mensuelle étant de zéro à deux. La
technique la plus utilisée était la vaginoplastie par peau pénienne. Si elle
n’était pas réalisable, une technique plus lourde était utilisée, en
particulier lors d’une reprise, notamment lorsque la taille du néo-vagin
devait être corrigée. Dans quelques cas (4 sur 9 en 2019, 1 sur 11 en 2020
et 4 sur 15 en 2021), la vaginoplastie avait été effectuée par interposition
du côlon, en double équipe chirurgicale (chirurgie plastique et
reconstructive et chirurgie viscérale). La vaginoplastie par peau pénienne
était privilégiée dans la mesure où elle était moins invasive et que les
risques plus élevés de complications inhérents à une opération du côlon
étaient évités. Trois patientes avaient subi une seconde opération en
2019, quatre en 2020 et trois en 2021. La prise en charge était
pluridisciplinaire, l’équipe étant composée de chirurgiens spécialistes en
chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, de chirurgiens
spécialistes en chirurgie viscérale/du côlon, de médecins endocrinologues,
de médecins psychiatres, de psychologues et de personnel infirmier
spécialisé. Les interventions étaient effectuées sous la direction du Dr
L.________, assisté d’un second opérateur du même service et des équipes
opératoires habituelles formées pour ces opérations (anesthésistes,
instrumentistes, etc). Selon les nécessités opératoires et la technique
utilisée, l’équipe s’adjoignait les services de chirurgiens spécialistes en
chirurgie viscérale. En 2019, les coûts facturés à l’assurance-maladie
étaient de 13'955 fr. 75 pour les vaginoplasties par peau pénienne et de
13'179 fr. 40 pour les vaginoplasties par côlon. En 2020, ils étaient de
10'423 fr. 70 pour la première méthode et de 11'746 fr. 40 pour la
seconde. En 2021, ils étaient de 12'331 fr. 10 pour la première méthode et

- 13 -
de 11’880 fr. 60 pour la seconde. Le Covid-19 avait eu une incidence sur le
nombre de vaginoplasties réalisées au R.________ en 2020 et plus encore
en 2021, à la suite de la décision de la direction de reporter les opérations
électives non essentielles.
Le 15 février 2024, l’hôpital T.________ a répondu en ces
termes à l’interpellation de la Juge instructrice (traduction libre de
l’allemand) :
« - Nombre de vaginoplasties réalisées au cours de l’année 2019,
respectivement 2020, et 2021 et répartition mensuelle de ces
opérations (fréquence) ?
Jan Fév Mar Avri Ma Jui Juill Aoû Sept Oct Nov Déc Tota
. . s l i n . t . . . . l
201
9 2 3 4 3 4 3 3 4 3 3 1 1 34
202
0 2 1 1 0 3 3 1 1 4 1 3 1 21
202
1 3 2 1 2 1 4 3 1 3 2 2 0 24
- Technique opératoire utilisée en 2019, 2020 et 2021, si plusieurs
méthodes ont été employées, quelle est la répartition en
pourcentages et quel(s) et/sont les motifs justifiant de changer de
technique (progrès médicaux, diminution des effets indésirables,
…) ?
PSI (%) Sigma (%)
2019 30 (88) 4 (12)
2020 18 (86) 3 (14)
2021 19 (79) 5 (21)
L’indication de la procédure est décidée sur la base de critères
anatomiques. Il n’y a pas eu de changement dans les techniques
employées pendant la période concernée.
- Nombre de patients ayant dû subir une seconde opération (prévue
en deux temps ou « corrections ») après avoir subi une vaginoplastie
dans votre hôpital en 2019, 2020 et 2021 ?
Tota Tota Planifi Planifi Complication Complication
l l (%) é é (%) s s (%)
201
9 5 17 3 9 2 6
202
0 7 33 3 14 4 19
202
1 14 58 9 38 5 21

- 14 -
Les corrections planifiées comprennent les corrections « pures »,
telles que la correction de cicatrices, l’esthétique des commissures.
Les complications comprennent les sutures secondaires, la résection
de corps spongieux, la révision de la vaginoplastie par
élargissement.
- Médecins qui ont effectué en 2019, 2020 et 2021 cette intervention
chirurgicale dans votre institution et description de l’équipe
entourant ce médecin, ainsi qu’un bref descriptif de la formation du
médecin et son équipe ?
Équipe chirurgicale : les chirurgiens du service de chirurgie plastique
étaient le Dr H.________ et/ou le Dr D.________ (spécialistes en
chirurgie plastique, reconstructive et esthétique). En cas
d'allongement par interposition sigmoïdienne, l'intervention a été
réalisée par le professeur [...] et le professeur [...] (spécialistes en
chirurgie et en chirurgie viscérale). L'équipe chirurgicale a été
complétée par notre infirmier de bloc opératoire, notre médecin
assistant de bloc opératoire de la clinique de chirurgie plastique et
de chirurgie interne et de l'institut d'anesthésiologie.
Service : personnel infirmier du service central de chirurgie plastique
et de la main
Autre personnel : experts en soins (APN, expert en plaies).
- Coût facturé à l’assurance-maladie obligatoire des soins pour une
vaginoplastie, y compris notamment l’anesthésie et le séjour, au
tarif des années 2019, 2020 et 2021 ?
Année Cas Total
2019 34 CHF 1'103’510
2020 21 CHF 520’515
2021 24 CHF 674’255
- Incidence du Covid-19 et de ses incidences sur les interventions
planifiées et effectivement réalisées en 2020 et 2021 ?
Le nombre de vaginoplasties effectuées a diminué par rapport à
l'année précédant la pandémie. Au début de la pandémie, la
réduction du programme a entraîné le report des interventions
prévues sur le site. En 2020 et 2021, de courtes périodes
d'interdiction d'opérer ont été ordonnées pour des interventions
électives. »
Se déterminant sur les informations transmises par les
hôpitaux suisses le 4 avril 2024, la recourante a souligné qu’en 2020,
l’hôpital T.________ ne bénéficiait plus des compétences du Dr H.________,
formé en Thaïlande, qui ne pratiquait plus de vaginoplasties dans cet
établissement depuis 2019.
Une audience d’instruction a eu lieu le 12 juillet 2024. Les
parties ont été entendues et la conciliation a été tentée, mais n’a pas

- 15 -
abouti. La juge instructrice a informé les parties qu’elle allait procéder à
un complément d’instruction.
Par avis du 18 juillet 2024, la juge instructrice a invité les
parties à se déterminer sur les mesures d’instruction à administrer.
Les parties se sont déterminées les 19 et 26 juillet 2024 ainsi
que
30 septembre 2024.
Par décision du 22 octobre 2024, la juge instructrice a ordonné
les mesures d’instruction suivantes, requises par la recourante :
- L’interpellation de la Prof. N.________, médecin spécialiste en
chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, afin qu’elle se
prononce sur l’évolution des opérations de réassignation de
genre effectuées en Suisse au cours des dernières années,
notamment en 2020, singulièrement au sujet de la sécurité de
telles opérations en Suisse, à la lumière des renseignements
fournis par les trois hôpitaux suisses concernés, dont il lui sera
remis copie des réponses ;
- La production par B.________ du travail de recherche réalisé
par P.________ sur les opérations de réassignation de genre en
Suisse ;
- La production par la recourante de tous rapports médicaux,
lettres de renseignements ou documents de consultation
préopératoire d’une opération de réassignation de genre,
dressés en vue de subir une telle opération en Suisse.
Par courrier électronique du 25 octobre 2024, la Prof.
N.________ a expliqué qu’elle était dans l’impossibilité de se prononcer,
n’ayant elle-même jamais pratiqué d’opérations de réassignation de genre
et n’ayant aucune formation particulière en la matière. Ce domaine
détaillé était très spécifique, spécialisé, particulièrement sensible, en
pleine évolution et méritait une analyse approfondie et détaillée par un
expert.

- 16 -
Répondant à la sollicitation de la juge instructrice par courrier
du
18 novembre 2024, B.________ a indiqué qu’il n’avait à sa disposition
aucune étude portant sur les opérations de réassignation de genre en
Suisse, à la suite d’un mandat octroyé à P.________.
Par courrier du 3 décembre 2024, sur interpellation de la juge
instructrice, la recourante a indiqué qu’elle avait seulement pris des
renseignements en Suisse avant d’envisager son opération de
vaginoplastie, aucun rapport médical ni rapport per-opératoire n’ayant été
établi en vue de la vaginoplastie dont elle entendait bénéficier. Elle avait
consulté la fondation [...] et le Dr L.________. Elle avait également pris des
renseignements auprès des associations [...] et [...], oralement.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
2. Le litige a pour objet la prise en charge par l’assurance-
maladie obligatoire des coûts de l’opération de vaginoplastie dont a
bénéficié la recourante en Thaïlande au mois de novembre 2020.

- 17 -
3. a) Aux termes de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des
soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31
de cette même loi en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à
34 LAMal.
Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend
en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à
traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent,
en particulier, les examens et traitements dispensés sous forme
ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social
ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, par des
chiropraticiens ou par des personnes fournissant des prestations sur
prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien (al. 2 let. a
ch. 1 à 3), ainsi que les analyses, médicaments, moyens et appareils
diagnostiques ou thérapeutiques prescrits notamment par un médecin (al.
2 let. b) et le séjour à l’hôpital correspondant au standard de la division
commune (al. 2 let. e).
L'art. 32 al. 1 LAMal précise que les prestations mentionnées
aux
art. 25 à 31 de cette loi doivent être efficaces, appropriées et
économiques, l’efficacité devant être démontrée selon des méthodes
scientifiques.
b) Aux termes de l'art. 34 al. 2 let. b LAMal, le Conseil fédéral
peut prévoir la prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des
coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à
l'étranger pour des raisons médicales. Par « raison médicale », il faut
entendre soit des cas d'urgence, soit des cas dans lesquels il n'y a pas en
Suisse l'équivalent de la prestation à fournir (ATF 128 V 75 consid. 1b ;
TFA K 65/03 du 5 août 2003 consid. 2.1). Faisant usage de cette
délégation de compétence, l'autorité exécutive a édicté l'art. 36 OAMal,
intitulé « Prestations à l'étranger ».

- 18 -
aa) Selon l'alinéa 1 de cette disposition, le Département
fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission
compétente, les prestations prévues aux art. 25 al. 2 et 29 LAMal dont les
coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance
obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse. Une
telle liste n’ayant pas été établie (cf. ATF 145 V 170 consid. 2.1 ; 131 V
271 consid. 3.1), il s’agit de se référer à la jurisprudence fédérale rendue
en la matière.
Une exception au principe de la territorialité selon l'art. 36 al. 1
OAMal en corrélation avec l'art. 34 al. 2 LAMal n'est admissible que s’il
n'existe aucune possibilité de traitement de la maladie en Suisse ou s’il est
établi, dans un cas particulier, qu'une mesure thérapeutique pratiquée en
Suisse comporte pour le patient des risques importants et notablement
plus élevés par rapport à une alternative de traitement à l'étranger et
qu’ainsi un traitement approprié n’est pas garanti en Suisse au vu du
résultat thérapeutique souhaité (ATF 145 V 170
consid. 2.2).
Seules de graves lacunes dans l’offre de traitement justifient
une dérogation au principe de territorialité. Il s'agira, en règle générale, de
traitements qui requièrent une technique hautement spécialisée ou de
traitements complexes de maladies rares pour lesquelles, en raison
précisément de cette rareté, on ne dispose pas en Suisse d'une
expérience diagnostique ou thérapeutique suffisante. En revanche, quand
des traitements appropriés sont couramment pratiqués en Suisse et qu'ils
correspondent à des protocoles largement reconnus, l'assuré n'a pas droit
à la prise en charge d'un traitement à l'étranger en vertu de l'art. 34 al. 2
LAMal. C'est pourquoi les avantages minimes, difficiles à estimer ou
encore contestés d'une prestation fournie à l'étranger, ne constituent pas
des raisons médicales au sens de cette disposition ; il en va de même du
fait qu'une clinique à l'étranger dispose d'une plus grande expérience
dans le domaine considéré ou traite un nombre plus élevé de cas (ATF 145
V 170 consid. 2.3 ; 134 V 330 consid. 2.3 ; 131 V 271 consid. 3.2).

- 19 -
La notion de raisons médicales au sens de l’art. 34 al. 1 LAMal
doit être interprétée de manière restrictive. Accorder aux assurés
obligatoires la liberté de se faire soigner par des spécialistes de renom à
l’étranger, alors que les prestations médicales concernées sont également
proposées en Suisse dans des conditions acceptables, mettrait en péril le
système de financement hospitalier fondé sur des conventions tarifaires
(art. 49 LAMal), ce qui pourrait nuire à la qualité des soins médicaux en
Suisse. C’est l’une des raisons pour lesquelles un assuré ne peut
prétendre, en l’absence de raisons médicales, au remboursement d’un
montant équivalent aux frais qui auraient été occasionnés si le traitement
avait eu lieu en Suisse. En ce sens, l’assuré ne peut pas se prévaloir du
droit à la substitution de la prestation (ATF 145 V 170 consid. 2.4 ; 131 V
271 consid. 3.2 ; 126 V 330
consid. 1b).
bb) Aux termes de l'art. 36 al. 2 OAMal, l'assurance obligatoire
des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas
d'urgence à l'étranger ; il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne
temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un
retour en Suisse n'est pas approprié ; il n'y a pas urgence lorsque l'assuré
se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement.
4. Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa
décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être
établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus
vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré
seulement comme une hypothèse possible ; la vraisemblance
prépondérante suppose que, d’un point de vue objectif, des motifs
importants plaident pour l’exactitude d’une allégation, sans que d’autres
possibilités ne revêtent une importance significative ou n’entrent
raisonnablement en considération (ATF 144 V 427 consid. 3.2 ; 139 V 176
consid. 5.3 et les références ; TF 8C_782/2023 du 6 juin 2024
consid. 4.2.1).

- 20 -
5. a) En l’espèce, la recourante, née de genre masculin, est
atteinte de dysphorie de genre. Elle est suivie depuis le printemps 2015
sur le plan psychothérapeutique et endocrinologique dans un contexte de
transsexualisme d’homme à femme, dans le but d’une réassignation
sexuelle. Soutenue par la
Dre A.________ dans cette démarche, elle a obtenu, au printemps 2020,
l’accord de l’intimée pour la prise en charge d’une vaginoplastie en Suisse
dans un établissement répertorié en division commune.
Nonobstant son domicile et sa présence en Suisse,
l’intervention chirurgicale n’a pas été effectuée en Suisse. La recourante
s’est rendue en Thaïlande en novembre 2020, où elle a bénéficié d’une
vaginoplastie réalisée par le Dr X.________.
Il s’agit dès lors d’examiner s’il existe une exception au
principe de la territorialité, étant d’emblée relevé que la condition
d’urgence de l’art. 36 al. 2 OAMal n’est pas réalisée. En effet, un
déplacement à l’étranger ayant pour unique but la réalisation d’une
intervention chirurgicale exclut précisément le caractère d’urgence de la
prestation médicale reçue, ce qui n’est au demeurant pas contesté par les
parties.
Reste à déterminer si une vaginoplastie en Suisse comportait
pour la recourante des risques importants et notablement plus élevés par
rapport à l’alternative étrangère, à l’aune de l’art. 36 al. 1 OAMal et de la
jurisprudence fédérale rendue en lien avec cette disposition légale.
b) aa) La recourante s’est référée à l’expertise du Prof.
Z.________ du
20 juin 2015, établie dans le cadre d’une procédure de recours devant la
Cour des assurances sociales concernant la prise en charge
d’interventions réalisées à l’étranger (arrêt CASSO AM 67/09-4/2016 du 9
décembre 2015), pour affirmer que la qualité des soins offerts en Suisse
en matière de vaginoplasties était insuffisante, de sorte que la prise en
charge de l’opération réalisée en Thaïlande se justifiait.

- 21 -
Au préalable, il sied de constater que la conclusion du Prof.
Z.________ selon laquelle il était difficile, pour ne pas dire impossible, de
réaliser les conditions de qualité de soins requises pour les patients
transsexuels en Suisse, aussi longtemps que les chirurgies de
réassignation de genre n’étaient pas concentrées dans un ou deux
hôpitaux, ne saurait être reprise en tant que telle et appliquée à la
situation de la recourante. Cette expertise a été réalisée en 2015, de sorte
qu’elle ne correspondait plus à la situation telle qu’elle se présentait en
2020, année durant laquelle la recourante s’est fait opérer. En outre, à
l’instar de notre Haute Cour, il y a lieu de constater que l’expertise du Prof.
Z.________ ne satisfait quoi qu’il en soit pas à l’exigence d’une évaluation
concrète de la situation réelle en Suisse, dans la mesure où l’expert a
défini des critères généraux devant être à son sens respectés par tout
chirurgien pratiquant des opérations de réassignation de genre, pour en
déduire qu’en Suisse ces conditions n’étaient pas respectées, sans
toutefois avoir fait une appréciation concrète des conditions réelles
d’intervention dans le pays (cf. à ce sujet ATF 145 V 170, consid. 8).
En revanche, les considérations de qualité et d’expérience
requises par les spécialistes en la matière gardent un intérêt pour
déterminer si, dans une situation concrète, les exigences préconisées par
les professionnels sont atteintes. La Cour de céans tiendra donc compte
des critères résultant de l’expertise du
Prof. Z.________ pour apprécier l’offre de soins suisse en matière de
vaginoplasties en 2020.
En matière de formation, le Prof. Z.________ a estimé qu’un
chirurgien réalisant des vaginoplasties devait avoir suivi un cursus
additionnel (postgrade) comprenant notamment au moins quinze
vaginoplasties pratiquées sous la supervision d’un chirurgien expérimenté
et enrichir ensuite les connaissances acquises au moyen de la formation
continue, par exemple en participant à des congrès et en publiant au
moins un article au sujet des transsexuels tous les trois ans. La pratique
devait en outre être suffisante : un chirurgien devait effectuer au moins

- 22 -
une vaginoplastie par mois, c’est-à-dire douze par an. La prise en charge
des patientes devait enfin être multidisciplinaire, y compris au niveau du
personnel infirmier et paramédical.
bb) En l’occurrence, en 2020, une opération de réassignation
de genre homme-femme pouvait être réalisée au sein de trois sites
hospitaliers en Suisse : le R.________, l’hôpital T.________ et l’hôpital
S.________. Les chirurgiens R.________ et T.________ pratiquaient les
méthodes d’inversion pénienne et d’interposition du côlon. La première
technique consistait à utiliser la peau du corps du pénis pour créer un néo-
vagin. La seconde consistait à reconstruire le vagin à l’aide d’un segment
du gros intestin (cf. courriers du R.________ des 2 juillet 2021 et 18 janvier
2024 ; courriers de l’hôpital de T.________ des 4 mai 2022 et 15 février
2024). Quant aux médecins du site S.________, ils utilisaient depuis 2017 la
méthode dite d’inversion pénienne combinée, qui comprenait l’inclusion
de la muqueuse urétrale dans le vagin. La vulve et le vagin étaient
constitués avec la peau du pénis. En cas de longueur insuffisante de la
peau pénienne, le néo-vagin était prolongé par de la peau scrotale (cf.
courriel de la
Dre M.________ du 15 décembre 2022).
Au R.________, neuf vaginoplasties ont été effectuées en 2019,
onze en 2020 et quinze en 2021 (cf. courrier du R.________ du 18 janvier
2024). Les chirurgiens zurichois ont réalisé trente-quatre vaginoplasties en
2019 (dont trente par inversion pénienne et quatre par interposition du
côlon), vingt-et-une en 2020 (dont dix-huit par inversion pénienne et trois
par interposition du côlon) et vingt-quatre en 2021 (dont dix-neuf en
inversion pénienne et cinq par interposition du côlon) (cf. courrier de
l’hôpital T.________ du 15 février 2024). Sur le site S.________, dix-neuf
vaginoplasties ont en moyenne été pratiquées entre 2015 et l’été 2021,
dont dix-huit en 2019, vingt-et-une en 2020 et vingt-cinq en 2021 (cf.
courriers de l’hôpital S.________ des 10 septembre 2021 et 8 décembre
2023). Il apparaît ainsi qu’à la période à laquelle la recourante a été
opérée, la pratique suisse en matière de vaginoplastie avait alors
tendance à se centraliser à S.________ et T.________, où deux fois plus de

- 23 -
patientes étaient opérées par rapport au site R.________. Il convient dès
lors de se concentrer sur ces deux sites hospitaliers pour se prononcer sur
la qualité des soins alors prodigués en Suisse.
À S.________, la Dre M.________ a obtenu le titre de spécialiste
FMH en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique. Elle a été formée
dans le domaine de la réassignation de genre en Suisse et en Allemagne,
et continue à se former en échangeant avec des spécialistes
internationaux (cf. courriel de l’hôpital S.________ du 8 décembre 2023). Le
Dr D.________, pratiquant au sein de l’hôpital T.________, est également au
bénéfice du titre de spécialiste FMH en chirurgie plastique, reconstructive
et esthétique. Avant de pratiquer de manière autonome, il a été formé en
chirurgie de réassignation de genre par le Dr H.________, aux côtés duquel
il avait notamment pratiqué au moins vingt vaginoplasties. Son mentor
avait lui-même bénéficié d’une formation en Thaïlande (cf. déterminations
de la recourante du 4 avril 2024). Le Dr D.________ se rendait
régulièrement à des formations continues, ayant notamment participé à
un cours donné par le Prof. Z.________ (cf. courriel du Dr D.________ du 19
décembre 2022).
Les prises en charge proposées à S.________ et T.________
étaient pluridisciplinaires. L’hôpital S.________ disposait d’une équipe
regroupant des spécialistes en chirurgie plastique, en urologie, en
psychiatrie et psychothérapie, en endocrinologie ainsi que du personnel
infirmier chevronné (cf. courriel de l’hôpital S.________ du 8 décembre
2023). L’équipe de l’hôpital T.________ comprenait des spécialistes en
chirurgie plastique, en chirurgie viscérale, en gynécologie, en
endocrinologie, en psychiatrie, en médecine ORL et en logopédie (cf.
courriel du
Dr D.________ du 19 décembre 2022).
La Suisse proposait différentes techniques de vaginoplasties.
L’hôpital T.________ pratiquait, à l’instar du R.________, la méthode
classique d’inversion pénienne, ainsi que celle par interposition du côlon,
utilisée secondairement dans 12 à 21% des cas. L’hôpital S.________

- 24 -
proposait quant à lui une variante de l’inversion pénienne, comprenant
notamment l’utilisation de la peau scrotale et non du côlon si la peau du
pénis était insuffisante pour créer un néo-vagin d’une longueur adéquate
(cf. courriel de la Dre M.________ du 15 décembre 2022 ; courrier de
l’hôpital T.________ du 15 février 2024).
c) À la lumière des éléments qui précèdent, il y a lieu de
constater qu’en 2020, la Suisse bénéficiait de l’expérience bien établie de
spécialistes en vaginoplastie et respectait les critères de qualité édictés
par le Prof. Z.________, dont se prévaut la recourante.
En matière de formation, la Dre M.________ et le Dr D.________
ont obtenu le titre de spécialiste FMH en chirurgie plastique,
reconstructive et esthétique. Ils ont en outre été spécifiquement formés en
Suisse et à l’étranger en matière de réassignation de genre et
continuaient à se former. On relèvera en particulier à cet égard que le Dr
D.________ avait réalisé plus que les quinze vaginoplasties sous supervision
mentionnées par le Prof. Z.________. L’argument avancé par la recourante,
selon lequel les chirurgiens suisses ne publiaient pas au minimum un
article tous les trois ans au sujet des transsexuels, comme requis par le
Prof. Z.________, ne suffit pas à remettre en cause l’adéquation de leur
formation, dûment établie par une pratique effective, davantage que par
des publications générales et abstraites. Il en va de même du fait qu’en
2020, le Dr H.________, spécialiste en réassignation de genre formé en
Thaïlande, n’exerçait plus à T.________ : peu importait, dans la mesure où
le Dr D.________, lui-même formé par ce spécialiste, répondait aux critères
de formation édictés par le Prof. Z.________.
L’organisation pluridisciplinaire dans des hôpitaux
universitaires permettait en outre d’assurer un suivi pré-, intra- et
postopératoire, comme recommandé par le Prof. Z.________. Les médecins
disposaient également d’une pratique (in-flow de patients) suffisante si
l’on se réfère aux données du Prof. Z.________ (minimum absolu d’un cas
par mois, c’est-à-dire douze par année) comparées aux chiffres indiqués
par les hôpitaux S.________ et T.________ (moyenne annuelle de 26,3

- 25 -
opérations à T.________ et de 21,3 à S.________ entre 2019 et 2021), en
dépit de la pandémie de Covid-19, ayant provoqué le report d’opérations.
Les équipes opératoires avaient dès lors pu acquérir de l’expérience et la
routine nécessaire pour la conserver. Les chiffres au dossier relatifs au
nombre d’opérations par an ne sont pas le résultat de statistiques
officielles, mais ils ont été requis spécifiquement pour l’instruction de la
présente cause et reflètent la fréquence de la pratique des chirurgiens
spécialistes des hôpitaux S.________ et T.________ à la période considérée,
de sorte qu’il revêtent une pleine valeur probante.
La recourante fait valoir que très peu de vaginoplasties par
interposition du côlon étaient réalisées. Certes, le nombre d’opérations
ayant compris cette technique était moins élevé que les interventions
durant lesquelles l’inversion pénienne était pratiquée (pour T.________:
quatre en 2019, trois en 2020 et cinq en 2021). Cela ne remet toutefois
pas en cause la compétence des chirurgiens suisses et l’absence de
risques notablement plus élevés pour les patientes, dans la mesure où la
prise en charge pluridisciplinaire comprenait une équipe spécialisée en
chirurgie viscérale, permettant d’assurer une qualité de soins optimale en
cas d’utilisation de la méthode d’interposition du côlon.
La recourante soutient également qu’un nombre élevé de
complications remettait en cause les compétences des chirurgiens suisses.
L’hôpital T.________ a connu un taux de complications de 6% en 2019, 19%
en 2020 et de 21% en 2021. Il s’agissait de sutures secondaires, de
résections de corps spongieux et d’élargissements du néo-vagin. Quant
aux corrections purement esthétiques, elles ont concerné 9% des
patientes en 2019, 14% en 2020 et 38% en 2021 (cf. courrier de l’hôpital
T.________ du 15 février 2024). À S.________, le chiffre articulé de 60%
comprenait une majorité de corrections purement esthétiques (cf.
courriers et courriel de l’hôpital S.________ des 10 septembre 2021, 15
décembre 2022 et 8 décembre 2023). Ces données ne remettent pas en
cause le constat selon lequel la Suisse bénéficiait de soins de qualité en
matière de vaginoplastie à la période concernée. Le fait de devoir se
soumettre à une seconde opération et ainsi aux risques inhérents à toute

- 26 -
chirurgie ne constitue pas une grave lacune au sens de la jurisprudence
fédérale. On rappellera en particulier à cet égard qu’un assuré n’a pas
droit au remboursement d’un traitement à l’étranger au motif qu’il y serait
de meilleure qualité, lorsqu’un traitement approprié correspondant à des
protocoles largement reconnus est proposé en Suisse. Pour le surplus, les
complications dont ont fait état les chirurgiens suisses comprenaient des
sutures secondaires et des corrections visant à obtenir un néo-vagin avec
une fonctionnalité se rapprochant au maximum de celui d’une femme
cisgenre. Les corrections apportées lors d’une seconde intervention
n’apparaissaient dès lors pas sévères au point qu’on ne pouvait plus
escompter un traitement approprié et d’une sécurité sanitaire suffisante
en Suisse.
En plus de respecter les critères qualitatifs de l’expertise du
Prof. Z.________, les recommandations non-contraignantes édictées par la
WPATH étaient suivies en matière de formation (les chirurgiens suisses
bénéficiaient d’un titre FMH de spécialiste en chirurgie plastique,
reconstructive et esthétique et avaient été formés spécifiquement en
matière de chirurgies de réassignation sexuelle sous l’égide de
spécialistes expérimentés) et de formation continue. De même, comme
recommandé par la WPATH, la Suisse proposait plusieurs techniques de
vaginoplasties, offrant ainsi aux patientes la possibilité de se renseigner et
de choisir la technique la plus adaptée.
La recourante soutient encore que dans sa situation, les
techniques suisses ne pouvaient pas lui être appliquées pour des raisons
de santé. Sa peau pénienne était insuffisamment longue pour créer un
néo-vagin d’une profondeur adéquate et la méthode par interposition du
côlon pour y remédier ne pouvait pas être réalisée en raison de son âge.
L’argument en lien avec son âge tombe à faux. Si le Dr X.________ a
affirmé que la méthode d’interposition du côlon était inappropriée pour
des personnes de plus de quarante-cinq ans, cet avis, qui n’est au
demeurant pas motivé par des explications médicales, est contredit par
l’avis de deux spécialistes suisses. Les Drs M.________ et D.________ ont
tous deux confirmé que cette technique pouvait être pratiquée sur une

- 27 -
personne de plus de quarante-cinq ans, si celle-ci ne présentait pas de
contre-indications, seule une coloscopie préalable étant indiquée afin
d’exclure d’éventuelles pathologies (cf. courriel du Dr D.________ du 19
décembre 2022 ; courriel de la Dre M.________ du 15 décembre 2022). Or,
il apparaît que la recourante n’avait pas entrepris de démarches auprès de
médecins suisses afin de vérifier si l’une des techniques proposées était
suffisamment sécurisée pour elle et appropriée en termes de résultats. En
l’absence d’attestation médicale en ce sens dûment requise en cours
d’instruction, il n’est pas rendu vraisemblable qu’elle aurait été inéligible à
une intervention en Suisse en 2020. En choisissant de se faire opérer en
Thaïlande sans avis médical préalable, seuls des avis d’associations
spécialisées ayant été sollicités, elle a corrélativement accepté que
l’intervention ne soit pas financée par l’assurance obligatoire des soins, au
regard des conditions restrictives de l’art. 36 al. 1 OAMal.
S’agissant des autres avantages évoqués par la recourante,
tels que la diminution du temps passé en salles d’attente ou une absence
moins longue au travail, ils ne constituent pas des raisons médicales
entrant en considération pour déterminer si une exception au principe de
territorialité se justifie (cf. supra
consid. 3.b.aa). Il en va de même des expériences négatives de patientes
opérées en Suisse résultant d’articles de presse produits par la recourante.
Ces pièces, n’ayant aucune valeur médicale, présentant par surcroît un
seul point de vue, et ainsi fondamentalement subjectives, n’entrent pas en
ligne de compte pour se prononcer sur l’efficacité des vaginoplasties en
Suisse. Comme exposé au paragraphe précédent, une consultation
médicale concernant son cas particulier s’avérait indispensable à
l’évaluation d’éventuels risques d’une intervention en Suisse.
On rappellera enfin que, conformément à la jurisprudence
fédérale, des motifs d’ordre économique n’entrent pas en considération
pour accorder un traitement à l’étranger et qu’un assuré n’a pas droit, en
l’absence de raisons médicales, au remboursement d’un montant
équivalent aux frais qui auraient été occasionnés si le traitement avait eu
lieu en Suisse (ATF 131 V 271 ; 126 V 331 consid. 1b). Ainsi, peu importe

- 28 -
que les frais de l’intervention thaïlandaise se soient révélés moins élevés
qu’une prise en charge en Suisse.
d) L’ensemble des éléments qui précèdent établissent au
degré de la vraisemblance requis que la recourante aurait pu se faire
soigner en Suisse, où elle aurait bénéficié d’un traitement approprié et
efficace sans qu’il ne présente des risques importants et notablement plus
élevés que l’alternative thaïlandaise, à tout le moins qu’elle devait
envisager ces soins avant d’y renoncer. Les avantages allégués par la
recourante, liés au traitement médical dispensé en Thaïlande, qui lui sont
propres et respectables, sont toutefois étrangers à la problématique de la
dangerosité de la prise en charge. Ils ne justifient dès lors pas de le mettre
à la charge de l’assurance obligatoire des soins, l’obtention d’un
traitement optimal ne permettant pas de déroger au principe de la
territorialité.
6. Les éléments au dossier permettant de statuer en pleine
connaissance de cause sur la qualité des vaginoplasties pratiquées en
Suisse en 2020, il n’y a pas lieu d’ordonner de mesure d’instruction
complémentaire, en particulier sous la forme d’une expertise médicale,
telle que requise par la recourante (appréciation anticipée des preuves :
ATF 145 I 167 consid. 4.1 ; 140 I 285 consid. 6.3.1). On relèvera en
particulier à cet égard qu’une expertise qui serait à même de comparer les
risques et bénéfices d’une vaginoplastie en Thaïlande et en Suisse en
2020 – qui reposerait sur une analyse entièrement abstraite et rétroactive,
n’aurait aucune utilité, puisque la recourante a échoué à démontrer
qu’elle s’était dirigée vers la technique thaïlandaise par sécurité sanitaire,
après avoir comparé au plan médical les risques encourus dans chacun
des deux pays.
7. a) En définitive, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la
décision entreprise confirmée.

- 29 -
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61 let.
fbis LPGA), ni d’allouer de dépens à la partie recourante, qui n’obtient pas
gain de cause (art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 1er juillet 2022 par
E.________SA est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La présidente : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Estelle Marguet (pour J.________),
- E.________SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004

- 30 -
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :