vd_gerichte · ZE09.029256 · 2011-02-18 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 42/09 - 37/2011
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 18 février 2011
__________________
Présidence de Mme PASCHE, juge unique
Greffier : Mme Parel
*****
Cause pendante entre :
T.________, à Lausanne, recourante
et
Y.________, à Carouge, intimée
_______________
Art. 29 LAMal, 13 OPAS
403

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E n f a i t :
A. T.________ (ci-après: l’assurée ou la recourante), née en 1983, a
été assurée auprès de Y.________ (ci-après: Y._________) jusqu’au 31
décembre 2008 pour l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
Sur requête d’Y._________ du 10 juin 2008, l’assurée l’a informée
par courrier du 19 juin 2008 que la date prévue de son accouchement
était le 6 décembre 2008.
Durant la grossesse, Y._________ a pris en charge, sans
participation de l’assurée, les consultations suivantes :
- consultation du 24 avril 2008 auprès de la Dresse D.________,
gynécologue et obstétrique FMH;
- consultation du 21 mai 2008 auprès de la Dresse D._________;
- consultation du 19 juin 2008 auprès de la Dresse D._________;
- consultation du 21 juillet 2008 auprès de la Dresse D._________;
- consultation du 26 août 2008 au Centre hospitalier E.________ (ci-
après: E._________);
- consultation du 29 août 2008 auprès de la Dresse D._________;
- consultation du 30 septembre 2008 au E._________;
- consultation du 3 octobre 2008 auprès de la Dresse D._________;
- consultation du 3 novembre 2008 auprès de la Dresse D._________.
Le 24 novembre 2008, l’assurée s’est rendue pour une
consultation au E._________.
Le 5 décembre 2008, l’assurée s’est rendue pour une nouvelle
consultation au E._________.
Le 20 décembre 2008, Y._________ a envoyé à l’assurée une
facture s’élevant à 456 fr. 95 (décompte de prestations 68381153) relative

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au traitement prodigué le 24 novembre 2008 au E._________, d’un montant
de 454 fr. 70, ainsi qu’à des prestations délivrées le 23 novembre 2008
par la Pharmacie X.________ pour un montant de 2 francs 25.
Le 23 janvier 2009, la Dresse D._________ a fait parvenir le
courrier suivant au médecin-conseil d’Y._________:
"Madame T.________ me fait part que la consultation du E._________
du 24.11.2008 ne lui est pas remboursée sous maternité.
Or il s’agit bien d’un contrôle de grossesse faisant partie du suivi de
grossesse.
Il ne s’agit nullement d’un traitement préventif."
Le 24 janvier 2009, Y._________ a adressé à l’assurée une facture
d’un montant de 126 fr. 20 (décompte de prestations 68883709) portant
sur le traitement ambulatoire prodigué le 5 décembre 2008 au E._________
d’un montant de 90 fr. 75, sur des frais de "Laboratoires, analyses"
s’élevant à 31 fr. 50, ainsi que sur des prestations délivrées par la
Pharmacie X.________ en date du 14 décembre 2008 pour un montant de 3
fr. 95.
Le 16 février 2009, Y._________ a adressé un rappel à l’assurée,
portant sur un montant de 466 fr. 95, savoir 456 fr. 95 relatifs au
décompte de prestations de soins 68381153 impayé, ainsi que 10 fr. de
frais de rappel.
Par courrier du 17 février 2009, Y._________ a fait savoir à la
Dresse D._________ que selon l’art. 13 de l’ordonnance sur les prestations
de l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie, l’assurance prenait
en charge, lors d’une grossesse normale, au maximum sept examens de
contrôle, deux contrôles ultrasoniques, une amniocentèse pour les
femmes de plus de 35 ans, ainsi qu’un contrôle post-partum, précisant que
dans le cas de l’assurée, les sept examens de contrôle avaient déjà été
remboursés, si bien qu’elle ne pouvait pas intervenir dans la prise en
charge de la facture du 24 novembre 2008.

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Le 20 février 2009, Y._________ a fait parvenir à l’assurée une
copie de la lettre qu’elle avait adressée le 17 février 2009 à la Dresse
D._________.
Dans un courrier du 21 février 2009 à Y._________, l’assurée a
expliqué que la consultation du 24 novembre 2008, d’un coût de 454 fr.
70, avait été ordonnée et organisée par la Dresse D._________, comme cela
ressortait du courrier de cette dernière du 23 janvier 2009, si bien qu’elle
sollicitait qu’un nouveau décompte corrigé lui soit soumis. Par courrier du
même jour à Y._________, l’assurée a également contesté le décompte de
prestations 68883709 du 24 janvier 2009 relatif à la consultation du
5 décembre 2009 et portant sur un montant de 122 fr. 25, estimant qu’il
n’y avait aucune raison juridiquement valable de mettre à sa charge les
frais de cette consultation, qui avait été ordonnée par le E._________, qui
concernait un examen urgent décidé par le corps médical de la maternité
du E._________ et qui faisait partie du suivi obligatoire de grossesse; elle a
demandé à Y._________ de réexaminer sa décision.
Le 16 mars 2009, Y._________ a adressé un dernier rappel à
l’assurée qui ne s’était pas acquittée de la facture du 20 décembre 2008,
ainsi qu’un premier rappel dès lors qu’elle ne s’était pas acquittée de la
facture du 24 janvier 2009. Le 20 avril 2009, elle a adressé un dernier
rappel à l’assurée, qui ne s’était toujours pas acquittée de la facture du 24
janvier 2009.
Sur réquisition de poursuite du 19 mai 2009, Y._________ a fait
notifier à l’assurée en date du 30 mai 2009 un commandement de payer
(poursuite n° 5059523) de l’Office des poursuites de l’arrondissement de
Lausanne-Ouest portant sur le montant de 583 fr. 15 avec intérêt à 5 %
l’an dès le 24 janvier 2009 indiquant comme cause de l'obligation "fact.
688883709 du 24.01.2009 de fr. 126.20 / Fact. 68381153 du 20.12.2008
de fr. 456.95" ainsi que sur le montant de 100 fr. à titre de frais de rappel
et de dossier. L’assurée a formé opposition totale.

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Par décision du 23 juin 2009, Y._________ a prononcé la
mainlevée de l’opposition formée au commandement de payer n°
5059523, à concurrence de 583 fr. 15 au titre de participations et de 100
fr. pour les frais de rappel et de dossier.
Par lettre du 3 juillet 2009, l’assurée s'est opposée à la décision
du 23 juin 2009 d’Y._________. Elle a exposé, concernant de la facture
relative à la consultation du 24 novembre 2008, qu’il ne s’agissait pas
d’un traitement préventif mais d’une consultation ordonnée et organisée
par sa gynécologue et qui était obligatoire pour son admission au
E._________ en vue de son accouchement. En ce qui concerne la facture
relative à la consultation du 5 décembre 2008, elle a fait valoir qu’il
s’agissait d’une consultation ordonnée par le E._________ et que des
sérieux symptômes (perte d’eaux, jambes gonflées, etc.) l’avaient
contrainte à se rendre en urgence à la maternité du E._________. Elle
jugeait cette consultation obligatoire et indispensable, dans la mesure où
elle se trouvait alors à cinq jours du terme de sa grossesse.
Par décision sur opposition du 31 juillet 2009, Y._________ a
rejeté l’opposition formée par l’assurée à sa décision du 23 juin 2009
concernant les factures 68381153 du 20 décembre 2008 d’un montant de
456 fr. 95 et 68883709 du 24 janvier 2009 de 126 fr. 20, plus 100 fr. de
frais de rappel et de dossier. Dans sa motivation, elle a renvoyé pour
l'essentiel à ses correspondances des 17 et 20 février 2009 adressées à
l'assurée et à la Dresse D._________ et qui expliquaient les raisons de la
non-prise en charge des traitements des 24 novembre et 5 décembre
2008. Y._________ rappelait la teneur de l’art. 13 de l’ordonnance sur les
prestations de l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie et
indiquait que dans le cas de l’assurée, les sept examens de contrôle
avaient déjà été remboursés, de sorte qu'elle ne pouvait intervenir dans la
prise en charge de la facture, l’assurée n’étant par ailleurs pas au bénéfice
d’une assurance complémentaire.
Par courrier du 10 août 2009, Y._________, se référant aux
décomptes de prestations 68381153 de 456 fr. 95 et 68883709 de 126 fr.

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20, a fait savoir à l’assurée que des renseignements étaient nécessaires
pour déterminer son droit aux prestations. Le même jour, elle a adressé
une demande de renseignements au E._________, à la teneur suivante:
"Demande de renseignements médicaux
Mme T.________, née le 26/11/1983
Consultations de grossesse effectuées en 2008
[…]
Afin de déterminer le droit aux prestations de notre assurée, nous
vous saurions gré de communiquer à notre médecin-conseil, le Dr
R.________, les renseignements suivants :
- Indication(s) médicale(s)?
- S’agissait-il d’une grossesse à risque?
Le 19 août 2009, la Dresse I.________ du Département de
gynécologie-obstétrique du E._________ a répondu à Y._________ "suivi
grossesse" à la première question posée, en précisant qu’il ne s’agissait
pas d’une grossesse à risque.
B. Par acte du 2 septembre 2009, T.________ a recouru contre la
décision sur opposition du 31 juillet 2009 d'Y._________, en concluant avec
suite de frais et dépens à son annulation. En substance, elle fait valoir
qu’Y._________ ne peut se baser sur l’art. 13 OPAS dans sa teneur au 1er
janvier 2009 dans la mesure où la grossesse a eu lieu en 2008, qu’elle ne
donne aucune preuve quant aux factures remboursées sous maternité,
que dans sa lettre du 10 août 2009, Y._________ semble revenir sur sa
détermination, que la facture du E._________ relative à la consultation du
24 novembre 2008 est qualifiée à tort de traitement préventif par
Y._________ dès lors que cette consultation a été ordonnée par sa
gynécologue et par le E._________ et était obligatoire à son admission dans
cet établissement pour son accouchement et enfin que la consultation du
5 décembre 2008 a été ordonnée par le E._________ en raison de sérieux
symptômes qui l’ont obligée à s’y rendre d’urgence.
Le 9 septembre 2009, l’assurée a complété son recours,
produisant deux courriers des 31 août et 7 septembre 2009 du
Département de gynécologie-obstétrique du E._________. Le courrier

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adressé le 31 août 2009 par le Dr V.________ et la Dresse M.________ à
Y._________ indique ce qui suit:
"Madame T.________ a consulté notre service pour le suivi de fin de
grossesse le 24 novembre et 5 décembre 2008. Il s’agit de contrôle
faisant partie du suivi de grossesse dans le cadre d’un premier
rendez-vous à notre consultation puis une consultation interne.
Je vous remercie de prendre en charge ces deux consultations."
Quant au courrier adressé à la recourante par C.________ du
Service de facturation du Département de gynécologie-obstétrique du
E._________, il indique ceci :
«Pour donner suite à votre demande, nous vous transmettons la
justification médicale concernant vos consultations du 24 novembre
et du 5 décembre 2009 [recte: 2008] qui a été adressée au médecin
conseil de votre caisse-maladie.»
Dans sa réponse du 6 octobre 2009, Y._________ conclut au rejet
du recours et à la confirmation de sa décision sur opposition du 31 juillet
2009.
Donnant suite à une requête du juge instructeur, Y._________ a
produit le 7 février 2011 une copie de la réquisition de poursuite adressée
le 19 mai 2009 à l’Office des poursuites de Lausanne-Ouest, une copie du
dernier rappel adressé le 16 mars 2009 à l’assurée relatif aux décompte
de prestations 68381153 du 20 décembre 2008 auquel s’ajoutaient des
frais de rappel par 20 fr., ainsi qu’une copie du dernier rappel adressé le
20 avril 2009 à l’assurée portant sur le décompte de prestations 68883709
du 24 janvier 2009 auquel s’ajoutaient 20 fr. de frais de rappel.
E n d r o i t :
1. a) Selon l'art. 1 al. 1 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie; RS 832.10), les dispositions de la LPGA (loi fédérale
du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales;
RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-maladie, sauf exception

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expressément prévue par la loi. L'art. 56 al. 1 LPGA prévoit que les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition
n'est pas ouverte peuvent faire l'objet d'un recours. Un tel recours doit
être adressé au tribunal cantonal des assurances du canton du domicile de
l'assuré, dans un délai de 30 jours suivant la notification de la décision
querellée (art. 57, 58 et 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, la décision du 31 juillet 2009, rendue dans le
cadre d'une procédure d'opposition, était susceptible de recours auprès de
l'autorité vaudoise compétente. Déposé en temps utile, le recours est
recevable en la forme.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative; RSV 173.36) s'applique aux recours et
contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer sur de telles affaires (art. 93 al. 1
let. a LPA-VD). La présente contestation portant sur une valeur litigieuse
inférieure à 30'000 fr., elle relève de la compétence du juge instructeur
statuant en tant que juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD)
2. Le litige porte sur le point de savoir si Y._________ peut
réclamer à la recourante une participation aux coûts pour les prestations
fournies les 24 novembre et 5 décembre 2008, et partant si c’est à juste
titre qu’elle a levé l’opposition formée par l’assurée au commandement de
payer qui lui avait été notifié dans le cadre de la poursuite n° 5059523 de
l’Office des poursuites de l’arrondissement de Lausanne-Ouest et qui
portait sur le recouvrement des factures 68381153 du 20 décembre 2008
d’un montant de 456 fr. 95 et 688883709 du 24 janvier 2009 d’un
montant de 126 fr. 20, plus frais de dossier et de rappel par 100 francs.
3. a) Selon l'art. 1a al. 2 LAMal, l'assurance-maladie sociale alloue
des prestations en cas de maladie, d'accidents - dans la mesure où aucune

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assurance-accidents n'en assume la prise en charge - et de maternité. La
maternité comprend la grossesse et l'accouchement ainsi que la
convalescence qui suit ce dernier (art. 5 LPGA).
Selon l'art. 29 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend
en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie,
ceux des prestations spécifiques de maternité. Ces prestations, pour
lesquels l'assureur ne peut exiger aucune participation (art. 64 al. 7
LAMal), comprennent selon l'al. 2 de l'art. 29 LAMal les examens de
contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un
médecin, pendant et après la grossesse (let. a), l'accouchement à
domicile, dans un hôpital ou dans une institution de soins semi-hospitaliers
ainsi que l'assistance d'un médecin ou d'une sage-femme (let. b), les
conseils nécessaires en cas d'allaitement (let. c) et les soins accordés au
nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu'il demeure à l'hôpital
avec sa mère (let. d). Le Conseil fédéral, lequel est chargé d'édicter les
dispositions aux fins d'exécution de la loi, a délégué cette compétence,
pour autant qu'elle concernait les prestations visées à l'art. 29 al. 2 let. a
et c LAMal, au Département fédéral de l'intérieur (art. 33 let. d OAMal
[ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie; RS 832.102]). Celui-
ci a édicté le 20 septembre 1995, l'OPAS (ordonnance du DFI du 29
septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins
en cas de maladie; RS 832.112.31). Les prestations spécifiques en cas de
maternité sont réglées aux art. 13 à 16 OPAS (examens de contrôle,
préparation à l'accouchement, conseils en cas d'allaitement).
L’art. 13 OPAS prévoit notamment que l’assurance prend en
charge, lors d’une grossesse normale, sept examens.
b) En l’occurrence, Y._________ a pris en charge 9 consultations
durant la grossesse de la recourante. Interpellée sur le point de savoir si
celle-ci était à risque, la Dresse I.________ du Département de gynécologie
et obstétrique du E._________ a répondu le 19 août 2008 que tel n’avait pas
été le cas et que les consultations de grossesse de la recourante en 2008
avaient trait au suivi de grossesse. Les Drs V.________ et M.________ ont

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confirmé dans leur courrier du 31 août 2009 à Y._________ que la
recourante avait consulté le Service de gynécologie-obstétrique du
E._________ pour le suivi de fin de grossesse les 24 novembre et 5
décembre 2005, précisant qu’il s’agissait de contrôles faisant partie du
suivi de grossesse. La Dresse D._________ a elle aussi confirmé dans son
courrier du 23 janvier 2009 à Y._________ que la consultation du 24
novembre 2008 faisait partie du suivi de grossesse.
Il est ainsi établi que la recourante ne présentait pas une
grossesse à risque. Elle n’allègue au demeurant pas avoir présenté au
cours de sa grossesse des troubles nécessitant un traitement médical
urgent. Les médecins interrogés ont par ailleurs confirmé qu’il s’agissait
de consultations de suivi de grossesse et non pas de traitements en vue
d’éviter la naissance prématurée de l’enfant. Dans ces conditions, et dès
lors que la recourante avait déjà bénéficié de la prise en charge de plus de
sept examens, c’est à bon droit qu’Y._________ a refusé de prendre en
charge les frais relatifs aux consultations des 24 novembre et 5 décembre
2008.
4. Subsiste l’examen de la quotité des montants réclamés à
l’assurée et du bien-fondé de la mainlevée prononcée par Y._________.
Les montants litigieux sont les suivants:
- 456 fr. 95 pour la facture du 20 décembre 2008 (consultation du 24
novembre 2008)
- 126 fr. 20 pour la facture du 24 janvier 2009 (consultation du 5
décembre 2008)
La recourante ne conteste pour le surplus pas les montants de
respectivement 2 fr. 25 et 3 fr. 95 mis à sa charge à raison des prestations
délivrées les 23 novembre et 14 décembre 2008 par la Pharmacie
X.________. S’agissant du montant des consultations des 24 novembre et 5
décembre 2008, on a vu qu’ils lui étaient imputables. Quant au

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prélèvement de frais administratifs, notamment pour établir les rappels, il
est prévu par les conditions d’assurance de l'intimée (art. 31 al. 3 des
conditions de l’assurance obligatoire des soins "Minima").
Ainsi, la caisse a retenu à juste titre que la recourante est sa
débitrice de la somme de 583 fr. 15 (correspondant aux factures des 20
décembre 2008 et 24 janvier 2009 126 fr. 20 + 456 fr. 95), avec intérêt à
5 % (intérêt moratoire au taux légal de 5 % selon l'art. 73 al. CO [loi
fédérale du 30 mars 1911 complétant le Code civil suisse, Livre cinquième:
Droit des obligations; RS 220]) l’an dès le 24 janvier 2009, plus 100 fr. de
frais de rappel et de dossier.
Pour le surplus, Y._________ était fondée à prononcer la
mainlevée de l’opposition (cf. ATF 131 V 147 consid. 6.2), ce qui est
conforme à l’ordre légal et dont le principe n’est pas contesté par la
recourante.
5. En définitive, le recours, entièrement mal fondé, doit être
rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la décision entreprise. Il n'y a pas
lieu de percevoir d'émolument de justice, la procédure étant gratuite (art.
61 let. a LPGA), ni d'allouer de dépens à la recourante, au demeurant non
assistée, succombant (art. 61 let. g LPGA et 55 LPA-VD).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 31 juillet 2009 par
Y.________ est confirmée.
III. Il n'est pas perçu d'émolument judiciaire ni alloué de dépens.

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La juge unique : La greffière :

- 13 -
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- T.________, à Lausanne,
- Y.________, à Carouge,
- Office fédéral de la santé publique, à Berne,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :