vd_gerichte · ZE10.013748 · 2011-07-14 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 18/10 - 54/2011
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 14 juillet 2011
__________________
Présidence de Mme THALMANN
Juges : M. Neu et Mme Di Ferro Demierre
Greffière : Mme Barman
*****
Cause pendante entre :
Q.________, à Savigny, recourant,
et
E.________, à Carouge, intimée.
_______________
Art. 34 al. 2 LAMal; 36 al. 1 et 2 OAMal; 28 al. 2 LPGA
402

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E n f a i t :
A. Q.________ (ci-après: l'assuré), né en 1935, est affilié auprès
d'E.________ (ci-après: la caisse), membre du Groupe [...], s'agissant de
l'assurance obligatoire de soins. A teneur du certificat d'assurance établi
par la caisse le 29 septembre 2007, la franchise annuelle s'élevait à 300
fr. en 2008.
Le 19 juin 2000, l'assuré s'est rendu au Centre d'urologie de
Berne où le diagnostic d'obstruction infravésicale massive a été posé. Une
première intervention chirurgicale urétroplastique a été pratiquée le 14
avril 2001 par le Prof. X.________, médecin belge, à la Clinique [...] à [...].
L'assuré y est resté hospitalisé jusqu'au 27 avril 2001.
Une nouvelle hospitalisation a eu lieu à la Clinique [...] du 2 au
5 février 2004, au cours de laquelle il a été procédé à une plastie du méat
urinaire ainsi qu'à une endoscopie. La caisse a pris en charge le séjour
hospitalier de l'assuré en division commune.
L'assuré a subi une nouvelle intervention chirurgicale réalisée
le 30 mars 2004 à la Clinique [...], et dirigée par le Prof. K.________,
médecin serbe, spécialiste en urologie. L'intervention a consisté en une
reconstruction complète de l'urètre au moyen de muqueuse prélevée dans
la bouche. Par courrier du 7 juillet 2004, la caisse a garanti l'hospitalisation
en chambre commune, du 29 mars au 5 avril 2004. En revanche, elle a
estimé que les frais des médecins spécialement mandatés de Belgrade ne
constituaient pas une prestation à sa charge, au motif qu'elle n'avait
jamais accepté la prise en charge desdits frais.
Le 6 juillet 2005, le Prof. K.________ a procédé à l'implantation
d'un stent urétral au Belgrade City Hospital, à Belgrade. Le matériel
(MEMOKATH 044/24/44-30MM-T) avait été précédemment commandé au
Danemark et devait être livré au département d'urologie de la Clinique
[...]. Selon le décompte de [...] établi le 6 juillet 2005 et signé par la

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Dresse L.________ – également épouse de l'assuré –, le coût du traitement
s'élevait à 1'450 euros.
Le 4 janvier 2006, l'assuré s'est soumis à un examen
radiologique pratiqué à la Clinique [...] par le Dr O.________, spécialiste
FMH en urologie. L'examen a révélé la nécessité de procéder à une
nouvelle intervention chirurgicale, laquelle a été réalisée à Belgrade, le 12
janvier 2006, et a consisté en l'implantation d'un cathéter urétral. A la
suite de cette intervention, l'assuré a été victime d'un infarctus cérébral
puis, le 14 janvier 2006, d'une arythmie cardiaque aigue.
Le 20 février 2006, un deuxième stent urétral a été implanté à
l'assuré au Belgrade City Hospital. Un décompte de [...] du même jour,
signé par la Dresse L.________, chiffrait le coût du traitement à 2'050 euros.
Dans une lettre du 16 novembre 2006, l'assuré a expliqué à la
caisse les différentes interventions chirurgicales subies à Belgrade,
précisant que le Dr O.________ avait donné son accord pour toutes les
démarches entreprises. Il a joint à son courrier différents documents
relatifs aux interventions des 6 juillet 2005 et 20 février 2006, ainsi qu'un
décompte – établi personnellement – pour un montant équivalant à 6'969
euros.
Par courrier du 12 décembre 2006, la caisse a refusé la prise
en charge des prestations à l'étranger, au motif suivant:
"[…] selon l'article 36, alinéa 2 de l'OAMal (Ordonnance sur
l'Assurance-Maladie), l'assurance obligatoire des soins prend en
charge les coûts des traitements effectués à l'étranger uniquement
en cas d'urgence. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à
l'étranger dans le but de suivre un traitement."
L'assuré a transmis à la caisse l'explication suivante
concernant les interventions subies à Berne et à Belgrade, depuis 2001:
"1. L'intervention urologique plastique a été fixée pour [le] 14 avril
2001. Avec votre accord préalable, l'équipe de médecins de cette
clinique a dû engager le professeur Dr. X.________ de Gant qui a

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réalisé cette intervention en récompense de son honoraire de
15.000 FRS dont vous avez payez 10.000 FRS et moi-même 5000
FRS.
2. Le résultat de l'opération a donné une certaine amélioration mais
qui a commencé à se réduire déjà au cours de 2003 en annonçant le
besoin de la nouvelle intervention. Le traitement entier est suivi par
docteur O.________.
On a procédé donc aux préparations en vue de la nouvelle
intervention et à la recherche d'un spécialiste européen en chirurgie
urétroplastique et on a décidé d'engager le Professeur Dr K.________
et son assistant de Beograd.
Cette fois encore vous avez donné votre accord bien que le montant
payé à ces médecins qui sont venus à Berne a été minimal – de
3400 FRS selon le tarif suisse interne, leur frais de déplacement et
de séjour de 3500 FRS sont payés par moi-même. L'intervention a
été réalisé[e] le 31 mars 2004
3. Toutes les indications de cette intervention chirurgicale allaient à
la faveur d'une autre intervention complémentaire par la pose du
stent. Ce stent ne se confectionne qu'au Danemark. Donc, nous
l'avons commandé, payé selon la documentation que vous en avez
et [le] stent est venu aux mains de Dr O.________ à Berne. A la fin du
juin 2005 survient une aggravation, voire la réduction du canal; le
stent est envoyé en urgence à Beograd où j'était et le 06 juillet 2005
Professeur K.________ a posé le stent. Après cette intervention, le
contrôle a été effectué chez docteur O.________.
4. Par malheur, cette dernière intervention a montré les faiblesses
pour se compliquer début janvier 2006, à savoir, le 12 janvier 2006
sous forme de rétention urinaire quand le Professeur K.________ a
posé le cathéter urologique, en attente de fourniture d'un stent plus
long qui devrait remplacer le stent premièrement déposé.
5. Cette nuit du 12 janvier 2006 en insult cerebrale survient.
Intervient l'équipe d'aide urgente à 23 heures et à titre d'un "cas
grave de dysfonction du cerveau" je suis reçu à l'Hôpital spécialisé
de Belgrade […]. Après l'intervention des médecins, mon état
s'améliore et j'insiste à aller chez moi. Pourtant, le matin le 14
janvier 2006, je suis atteint par l'arhythmie cardiaque absolue et
suis placé au Centre d'aide urgente, puis au Département spécialisé
en l'arhythmie cardiaque de la Clinique interne B, chez Dr
W.________. Après le retour à la normale du rythme cardiaque le 15
janvier 2006, je pas à ma demande personnelle chez moi. Quelques
jours après, on a effectué l'échographie cardiaque du cœur.
6. Soins ambulatoires permanentes à la maison en attente de
l'arrivée du stent commandé [que] le Professeur K.________ peut
enfin me poser le 20 février 2006 […]"
Au terme de son courrier, il a relevé que les factures
concernant les "interventions urgentes survenues du 12 au 15 janvier
2006" étaient également à la charge de la caisse. Il l'a en outre invitée à
requérir l'avis du Dr O.________.
Le 30 mars 2007, la caisse a informé l'assuré que des
renseignements complémentaires avaient été demandés afin de définir

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l'étendue de ses prestations, et le priait ainsi de bien vouloir patienter. Le
11 juin suivant, elle l'a invité à apporter des précisions quant au soins
prodigués à l'étranger, en lui transmettant un certain nombre de
documents (questionnaires pour les traitements à l'étranger à remplir et
signer, faisant un récapitulatif des soins donnés par séjour à l'étranger;
rapports médicaux avec une traduction officielle pour chaque intervention,
mentionnant qu'il y avait urgence et qu'un retour en Suisse était
impossible; copie des preuves de paiements pour chaque facture; copie
des billets de transport; attestation de domicile).
Le 4 janvier 2008, la caisse a reçu le formulaire
"Renseignements complémentaires concernant des traitements à
l'étranger" sur lequel figuraient les interventions subies à Belgrade en
2005 et 2006. L'assuré avait également envoyé différents documents
traduits, soit le bulletin de sortie de l'Hôpital spécial de prévention et de
traitement des maladies cérébrovasculaires de Belgrade faisant suite à
l'infarctus cérébral du 12 janvier 2006, le compte rendu du Dr Z.________
concernant l'arythmie cardiaque aiguë du 14 janvier 2006, le bulletin de
sortie du Centre clinique de Serbie pour l'hospitalisation du 14 au 15
janvier 2006 ainsi qu'une facture, d'un montant de 25'795,64 euros, pour
l'hospitalisation du 26 au 30 octobre 2007. Il a joint à son envoi le rapport
du Dr O.________ du 12 septembre 2007 faisant état d'une évolution
satisfaisante de sa situation médicale.
Dans l'intervalle, soit du 26 au 30 octobre 2007, l'assuré a été
hospitalisé à la Clinique de cardiologie de [...] de Belgrade pour une
maladie coronaire occlusive et une attaque ischémique transitoire.
Par courrier recommandé daté du 21 janvier 2008, la caisse a
requis de l'assuré qu'il remplisse un formulaire avec tableau récapitulatif
des soins reçus pour chaque année, soit 2005, 2006 et 2007, et qu'il lui
fasse parvenir les documents demandés dans son courrier du 11 juin
2007.

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A la suite d'une sténose urétrale grave, une nouvelle
intervention chirurgicale a été pratiquée par le Prof. K.________ à l'Hôpital
général [...] de Belgrade, le 13 mai 2008; il s'agissait de la première phase
de reconstruction ouverte avec un transplant de muqueuse buccale. La
facture y relative, d'un montant de 4'200 euros, est parvenue à la caisse le
27 juin 2008. Cette dernière a alors requis de l'assuré, par courrier du 7
juillet 2008, qu'il remplisse le formulaire ad hoc pour les frais à l'étranger.
La seconde opération de reconstruction a été effectuée au [...]
le 4 septembre 2008. Une nouvelle facture, d'un montant total de 2'660
euros, a été transmise à la caisse le 12 janvier 2009.
Le 13 octobre 2008, la caisse a reçu le formulaire "Traitements
à l'étranger – Renseignements complémentaires" pour les deux
interventions effectuées en 2008. L'assuré y mentionnait s'être rendu en
Serbie pour y recevoir un traitement médical.
Dans un courrier du 17 février 2009 à la caisse, l'assuré a
relaté l'ensemble des traitements pour la période allant du mois de juin
2000 au mois de janvier 2009. Un résumé de l'évolution de la maladie,
couvrant la même période, a été établi par le Dr O.________ et transmis à
la caisse le 18 mai 2009.
La caisse a demandé à l'assuré qu'il remplît le "Questionnaire
concernant les frais de guérison durant un séjour à l'étranger". L'intéressé
y a indiqué, le 3 septembre 2009, avoir séjourné plusieurs fois en Serbie
pour y suivre un traitement médical. Au terme du questionnaire, il
mentionnait les traitements reçus et les factures y relatives entre 2005 et
2008.
Dans un avis médical du 14 septembre 2009, le Dr B.________,
spécialiste FMH en médecine interne, chef du service médical d'E.________,
s'est prononcé comme suit sur le dossier de l'assuré:

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"Après examen du dossier, l'ensemble des traitements sont et
étaient accessibles en Suisse, y compris la pose de stents de
dilatation.
Plus particulièrement, la reconstruction de l'urètre pénien était
parfaitement possible en Suisse au moment de sa réalisation.
A l'appui de mon avis, je citerai un article du N° 676 de la Revue
Médicale Suisse paru le 23.11.2000 dont l'auteur décrit parfaitement
cette technique. Chez 61% des patients traités par cette équipe
médicale, on a utilisé la muqueuse buccale comme greffon (p. 5).
La revue citée a un rayonnement régional; elle donne la possibilité
aux équipes universitaires suisses, le plus souvent romandes
d'exposer leurs expériences thérapeutiques ou de faire le point sur
un problème. Elle est avant tout destinée à la formation des
praticiens de 1er recours.
Cet article atteste, sans doute possible, que la technique de
reconstruction utilisée chez M. Q.________ était pratiquée par l'équipe
d'urologie des HUG à Genève en 2000 déjà."
B. Par décision du 18 septembre 2009, la caisse a refusé la prise
en charge des frais relatifs au traitement médical effectué à l'étranger de
2005 à 2008, aux motifs suivants:
"Globalement, tous les frais de traitement à l'étranger pour lesquels
vous avez demandé la prise en charge d'E.________ doivent être
refusés, en application de l'article 36 OAMal, puisqu'il s'agit de
traitement entrepris volontairement à l'étranger, alors même qu'un
suivi thérapeutique similaire était disponible en Suisse. Vous avez
d'ailleurs vous-même confirmé à plusieurs reprises que vos séjours
en Serbie, pour les périodes durant lesquels des frais de traitement
étaient engagés, avaient spécifiquement pour but le suivi
thérapeutique par des médecins locaux.
Pour tenir compte de toute chose, on pourrait cependant admettre
l'intervention d'E.________ pour deux situations qui sortent de ce
cadre, à savoir:
a) les complications survenues en suite immédiate de votre séjour à
l'Hôpital de Belgrade dès le 12 janvier 2006 -> c'est-à-dire "insult
cerebral et arythmie cardiaque aiguës" ensuite de l'implantation
d'un cathéter (stent).
b) Séjour à l'hôpital de Belgrade, du 26 au 30 octobre 2007, pour
"troubles cardiaques".
Toutefois, la concrétisation d'une prise en charge ne peut aboutir,
faute des éléments suivants:
a) Pour les soins prodigués (a priori) du 12 au 14 janvier 2006, nous
ne disposons pas de factures détaillées (accompagnées des preuves
de paiement indispensables) permettant de distinguer clairement

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quels sont les coûts liés directement à ces complications aiguës, par
antagonisme avec les frais liés au suivi de l'affection urologique, ces
derniers tombant sous le coup du refus, comme vu plus haut.
Pour les soins prodigués en octobre 2007, nous disposerions certes
d'une facture plus complète et détaillée; en revanche, ce qui fait
défaut, c'est les informations indispensables liées au contexte de
votre séjour à l'étranger. En effet, bien que nous ayons demandé à
trois reprises (la 1ère fois en janvier 2008, puis récemment en date
des 18 et 28 août 2009) de répondre au questionnaire ad hoc et
précisément pour ces soins en 2007, vous n'avez pas à ce jour fourni
les indications nécessaires et utilisables en rapport avec ces frais.
Compte tenu de ce qui précède et en l'état de la documentation à
disposition, nous sommes contraints de refuser toute prise en
charge pour les frais engagés à l'étranger de 2005 à 2008, pour les
motifs invoqués ci-avant."
L'assuré s'est opposé à cette décision par écriture du 2
novembre 2009, concluant à son droit au remboursement de tous les frais
de traitement ainsi que les autres frais en dépendant. Il reprochait à la
caisse de confondre la pathologie mentionnée dans la Revue médicale
suisse avec sa pathologie, "très restreinte et rarement présente, d'origines
différentes et par conséquent de traitements différents". Il faisait en outre
valoir que le médecin-conseil ne s'était pas prononcé sur le compte rendu
du Dr O.________ du 18 mai 2009. Il contestait la description effectuée par
la caisse de son suivi médical en Serbie, à savoir des prodigalités
volontaires et des promenades à l'étranger, arguant qu'il s'agissait de
suivre un traitement auprès d'un même médecin, nonobstant son lieu de
travail, et précisant que les médecins de la Clinique [...] n'avaient pas
voulu intervenir par la suite dans le travail du Dr K.________. Finalement, il
relevait avoir envoyé en novembre 2006 déjà toute la documentation
relative à la thérapie entreprise à l'étranger et indiquait que si dite
documentation était peut-être incomplète "au niveau des chiffres", elle
l'était nullement pour le descriptif de la maladie et des traitements. En
conclusion, il requérait la mise en œuvre d'une expertise par un urologue
suisse neutre, spécialiste en chirurgie reconstructive urétrale, tendant à
contrôler la documentation médicale pour les neuf années de traitement.
Par décision sur opposition du 4 mars 2010, la caisse a rejeté
l'opposition et confirmé sa décision du 18 septembre 2009. Se référant à
l'avis médical rendu le 14 septembre 2009 par son médecin-conseil, elle a

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considéré qu'un suivi thérapeutique similaire était parfaitement disponible
en Suisse à la même période et qu'il s'agissait ainsi de traitements
entrepris volontairement à l'étranger, dont les frais ne pouvaient être pris
en charge par la caisse. Elle a rappelé le contenu de sa décision
concernant les complications survenues dès le 12 janvier 2006 ainsi que
l'hospitalisation du 26 au 30 octobre 2007. Elle a en outre retenu que si
l'assuré avait demandé l'avis de la caisse avant d'aller effectuer des
traitements à l'étranger, celle-ci aurait pu l'avertir que les traitements
n'étaient pas pris en charge par l'assurance obligatoire de soins lorsque
ceux-ci sont réalisables en Suisse et l'orienter vers des spécialistes
suisses. Elle a finalement rejeté la demande d'expertise, le cas ayant été
analysé par le chef du Service médical, lequel avait clairement établi,
preuve à l'appui, que les traitements effectués à Belgrade étaient
disponibles en Suisse.
C. Q.________ a formé recours contre cette décision sur opposition
par acte du 19 avril 2010, concluant à son annulation, respectivement à sa
réforme en ce sens que la caisse intimée prenne en charge tous les frais
de traitements médicaux, et à la mise en œuvre d'une expertise tendant à
prouver la nécessité des soins prodigués à l'étranger. En substance, il
reproche à l'intimée de ne reconnaître ni l'urgence ni la nécessité du
traitement prodigué par le Dr K.________, dont la première intervention a
eu lieu en mars 2004 à la Clinique [...] et a orienté vers l'étranger la suite
du traitement. A cet égard, il conteste l'appréciation de l'intimée selon
laquelle "il n'y avait pas d'urgence" dans toutes les étapes du traitement à
l'étranger, arguant que les interventions chirurgicales étaient toujours
entreprises par nécessité impérieuse, voire urgence. Il relève que la
décision est fondée sur une totale incompréhension du problème par la
caisse. Il fait en outre valoir que l'intimée se réfère, en mars 2010, à un
article rédigé en 2000, arguant ainsi que le chef du service médical de la
caisse n'avait pas été à même de trouver d'autres hôpitaux ou médecins
en Suisse. Il soutient à cet égard que cet article ne prouve pas que les
traitements appropriés sont couramment pratiqués en Suisse et, si tel
était le cas, les médecins de la Clinique [...] n'auraient pas invité des
médecins étrangers à intervenir dans le traitement. Il précise par ailleurs

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qu'il s'agit d'un cas particulier de suivi et de finalisation du traitement par
de meilleurs spécialistes, lesquels ont débuté le traitement à Berne pour le
poursuivre à Belgrade, au motif que la thérapie en Suisse aurait pu
entraîner des risques importants pour le patient en raison d'une maladie
rare. Il reproche finalement à l'intimée de ne pas l'avoir informé en 2006
déjà de la non prise en charge du traitement à l'étranger, relevant au
demeurant n'avoir jamais pris l'initiative de mandater des urologues
étrangers.
Dans sa réponse du 16 août 2010, l'intimée conclut au rejet du
recours et à la confirmation de la décision sur opposition attaquée, le
recourant étant débouté de toute autre ou contraire conclusion. Elle
réitère les motifs déjà exposés dans la décision sur opposition. Concernant
l'expertise requise, elle se réfère à la circulaire du 8 avril 2008 de l'Office
fédéral de la santé publique, selon laquelle "si le médecin-conseil parvient
à la conclusion que le traitement prévu à l'étranger n'entre pas dans le
cadre des prestations obligatoires au sens de l'art. 36 al. 1 OAMal,
l'assureur-maladie refusera d'en prendre les coûts à sa charge".
Par écriture du 27 septembre 2010, le recourant maintient ses
conclusions. Il reproche à l'intimée de ne pas poser le diagnostic précis de
sa maladie, qui est la pierre angulaire des traitements ultérieurs, et
d'ignorer les quatre premières années de traitement à Berne, de manière
à pouvoir contester toutes les démarches ultérieures du suivi du
traitement. Il relève par ailleurs que l'intimée n'a jamais cité les hôpitaux
ou cliniques réalisant les interventions chirurgicales en question, ni les
médecins qui les effectuaient. Il soutient que l'on ne peut accepter comme
seules preuves l'article de la Revue médicale suisse de 2000 et l'avis du Dr
B.________. Il argue finalement avoir agi conformément à la loi, de sorte
qu'il satisfait aux conditions requises pour voir reconnaître son droit au
remboursement des frais de traitement. Il joint à son écriture différents
articles tendant à démontrer que le Dr K.________ est reconnu au niveau
international comme spécialiste dans le domaine urologique.

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Dans sa duplique du 3 novembre 2010, l'intimée relève qu'il
importe peu qu'une clinique à l'étranger dispose d'une plus grande
expérience ou qu'un médecin étranger soit reconnu comme grand
spécialiste dans le domaine considéré, dans la mesure où le traitement en
Suisse ne comporte pas pour le patient de risques importants ou
notablement plus élevés qu'à l'étranger. Insistant sur le fait que le seul
point litigieux est de savoir si la mesure thérapeutique était disponible en
Suisse, elle indique s'être référée à l'appréciation claire et étayée de son
médecin-conseil, laquelle remplit toutes les exigences jurisprudentielles
pour avoir pleine valeur probante. Elle mentionne finalement que le
recourant conteste cet avis sans toutefois fournir d'élément concret sur le
plan médical susceptible de le remettre en cause. Elle confirme ainsi ses
conclusions.
E n d r o i t :
1. Interjeté dans le respect du délai légal de trente jours suivant
la notification de la décision entreprise (art. 60 al. 1 LPGA [loi fédérale du
6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, RS
830.1]), compte tenu de la suspension du délai durant les féries (art. 38 al.
4 let. a LPGA), le recours a été déposé en temps utile; il est en outre
recevable en la forme, de sorte qu'il y a lieu d'entrer en matière sur le
fond.
2. Est litigieuse en l'espèce la prise en charge par l'intimée, au
titre de l'assurance obligatoire des soins, des traitements médicaux dont
le recourant a bénéficié à Belgrade de 2005 à 2008.
3. a) Selon l'art. 25 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie, RS 832.10), l'assurance obligatoire des soins prend
en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à
traiter une maladie et ses séquelles (al. 1); ces prestations comprennent
notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme
ambulatoire, au domicile du patient en milieu hospitalier ou dans un

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établissement médico-social par des médecins (al. 2 let. a ch. 1), les
analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou
thérapeutiques prescrits par un médecin (al. 2 let. b), ainsi que le séjour à
l'hôpital correspondant au standard de la division commune (al. 2 let. e).
Aux termes de l'art. 34 al. 2, 1ère phrase, LAMal, le Conseil
fédéral peut décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des
soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal
fournies à l'étranger pour des raisons médicales. Par "raison médicale", il
faut entendre soit des cas d'urgence, soit des cas dans lesquels il n'y a pas
en Suisse l'équivalent de la prestation à fournir (ATF 128 V 75 consid. 1b;
TFA K_65/03 du 5 août 2003 consid. 2.1). Faisant usage de cette
délégation de compétence, l'autorité exécutive a édicté l'art. 36 OAMal
(ordonnance fédérale du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie, RS
832.102), intitulé "Prestations à l'étranger"; selon l'al. 2 de cette
disposition, l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des
traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque
l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un
traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié; il n'y a
pas urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce
traitement. Ce qui est déterminant, c'est que l'assuré ait subitement
besoin, et de manière imprévue, d'un traitement à l'étranger; il faut que
des raisons médicales s'opposent en outre à un report du traitement, et
qu'un retour en Suisse apparaisse inapproprié (TF 9C_11/2007 du 4 mars
2008 consid. 3.2 et les références).
b) Selon la jurisprudence, une exception au principe de la
territorialité selon l'art. 36 al. 1 OAMal en corrélation avec l'art. 34 al. 2
LAMal n'est admissible que dans deux éventualités: ou bien il n'existe
aucune possibilité de traitement de la maladie en Suisse; ou bien il est
établi, dans un cas particulier, qu'une mesure thérapeutique en Suisse,
par rapport à une alternative de traitement à l'étranger, comporte pour le
patient des risques importants et notablement plus élevés; il s'agira, en
règle ordinaire, de traitements qui requièrent une technique hautement
spécialisée ou de traitements complexes de maladies rares pour

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lesquelles, en raison précisément de cette rareté, on ne dispose pas en
Suisse d'une expérience diagnostique ou thérapeutique suffisante. En
revanche, quand des traitements appropriés sont couramment pratiqués
en Suisse et qu'ils correspondent à des protocoles largement reconnus,
l'assuré n'a pas droit à la prise en charge d'un traitement à l'étranger en
vertu de l'art. 34 al. 2 LAMal (ATF 131 V 271 consid. 3.2; TF 9C_11/2007 du
4 mars 2008 consid. 3.2; RAMA 2003 n° KV 253 p. 231 consid. 2).
c) Selon l'art. 28 al. 2 LPGA, celui qui fait valoir son droit à des
prestations doit fournir gratuitement tous les renseignements nécessaires
pour établir ce droit et fixer les prestations dues. Les frais de l'instruction
sont pris en charge par l'assureur qui a ordonné les mesures (art. 45
LPGA).
Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des
questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la
rémunération et à l'application des tarifs; il examine en particulier si les
conditions de prise en charge d'une prestation sont remplies (art. 57 al. 4
LAMal). Il évalue les cas en toute indépendance; ni l'assureur ni le
fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de
directives (art. 57 al. 5 LAMal).
Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa
décision sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable,
apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent
un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait
puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible; la
vraisemblance prépondérante suppose que, d'un point de vue objectif, des
motifs importants plaident pour l'exactitude d'une allégation, sans que
d'autres possibilités ne revêtent une importance significative ou n'entrent
raisonnablement en considération (ATF 135 V 39 consid. 6.1; 126 V 353
consid. 5b et les références; voir également ATF 133 III 81 consid. 4.2.2 et
les références). En droit des assurances sociales, il n'existe par
conséquent pas de principe selon lequel l'administration ou le juge devrait
statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 135 V 39 consid. 6.1;

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126 V 319 consid. 5a). S'il n'est pas possible d'établir un état de fait
vraisemblablement conforme à la réalité, il est statué en défaveur de la
partie qui entendait déduire un droit d'un état de fait demeuré sans
preuve (ATF 115 V 133 consid. 8a).
4. En l'espèce, l'intimée, se référant à l'avis de son médecin-
conseil, soutient que les traitements médicaux reçus à Belgrade, dont le
recourant requiert la prise en charge, était accessible en Suisse. Elle
relève en outre que les complications survenues à la suite de son séjour à
l'hôpital de Belgrade dès le 12 janvier 2006 (infarctus cérébral et arythmie
cardiaque aigue) ainsi que l'hospitalisation du 26 au 30 octobre 2007
(troubles cardiaques) ne peuvent être prises en charge faute de
renseignements suffisants. Le recourant, invoquant notamment la
particularité de sa pathologie, reproche à l'intimée de ne reconnaître ni
l'urgence ni la nécessité du traitement prodigué à l'étranger, au
demeurant décidé par des médecins pratiquant en Suisse.
a) Il résulte de l'avis médical établi le 14 septembre 2009 par
le Dr B.________, médecin-conseil de la caisse, que les interventions
chirurgicales pratiquées à Belgrade pouvaient être effectuées en Suisse.
Le Dr B.________ se fonde sur un article paru le 23 novembre 2000 dans la
Revue médicale suisse, intitulé: "L'urétroplastie par greffon dorsal: une
nouvelle technique pour le traitement de la sténose étendue de l'urètre
masculin proximal", qui expose brièvement cette technique et présente
les résultats des opérations réalisées sur vingt-trois patients ainsi que leur
suivi pendant plusieurs mois. Cet article atteste que la technique de
reconstruction de l'urètre pénien utilisée chez le recourant était pratiquée
par l'équipe d'urologie des hôpitaux universitaires de Genève (ci-après:
HUG), depuis 2000 déjà.
Il appert ainsi que des spécialistes suisses disposaient d'une
expérience thérapeutique suffisante pour procéder à l'implantation d'un
stent urétral et d'un cathéter urétral, ainsi qu'à la reconstruction ouverte
avec un transplant de muqueuse buccale. Il en résulte que des médecins
suisses, en tous les cas les médecins des HUG, pouvaient pratiquer les

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interventions chirurgicales qui ont eu lieu à Belgrade les 6 juillet 2005, 12
janvier 2006, 20 février 2006, 13 mai 2008 et 4 septembre 2008. Il n'y a
dès lors aucune raison de considérer que les soins nécessités par
l'affection de l'assuré ne pouvaient être fournis dans un hôpital suisse.
b) Le recourant critique l'intimée dans la mesure où elle s'est
fondée sur le simple avis du Dr B.________, respectivement sur l'article
rédigé en 2000, et argue que si les traitements appropriés avaient été
couramment pratiqués en Suisse, les médecins de la Clinique [...], qui le
suivaient depuis dix ans, n'auraient pas sollicité l'intervention de médecins
étrangers.
Il sied de relever que le recourant n'émet, dans ses écritures
des 19 avril et 27 septembre 2010 adressées céans, aucun élément
probant tendant à mettre en doute le bien-fondé de l'avis du médecin-
conseil. Le grief selon lequel aucun diagnostic précis n'a été mentionné
par l'intimée est mal fondé. En effet, on ne demandait pas au médecin-
conseil de détailler l'atteinte à la santé de l'assuré mais bien plus de se
déterminer sur la possibilité de procéder à la reconstruction de l'urètre
pénien en Suisse. L'affirmation du Dr B.________, aux termes de laquelle les
spécialistes en urologie des HUG savent pratiquer l'urétroplasite avec
greffon dorsal, au demeurant avec succès, répond sans ambiguïté à la
question.
Par ailleurs, s'il est possible que la Clinique [...] ne soit pas à
même de fournir ce traitement, on ne saurait en conclure qu'aucun autre
établissement en Suisse ne soit en mesure de le faire. De même, le fait
que le Prof. K.________ soit reconnu au niveau international comme un
spécialiste dans le domaine urologique ne signifie pas qu'il soit le seul
médecin à pouvoir procéder aux interventions en cause.
Certes, le recourant a fait confiance au Dr O.________ de la
Clinique [...], qui lui a recommandé le Prof. K.________ de Belgrade.
Cependant, il aurait dû interroger l'intimée sur la prise en charge par

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l'assurance obligatoire de soins du traitement par ce spécialiste; la caisse
aurait ainsi pu l'orienter vers d'autres spécialistes en Suisse.
A cet égard, il sied de relever qu'à la suite de l'intervention
chirurgicale réalisée le 30 mars 2004 à la Clinique [...] et dirigée par le
Prof. K.________, l'intimée a informé le recourant, par courrier du 7 juillet
2004, que les frais des médecins spécialement mandatés de Belgrade ne
constituaient pas une prestation à sa charge, au motif qu'elle n'avait
jamais accepté la prise en charge desdits frais. Il en découle que le
recourant pouvait s'en référer à ce courrier avant de prendre l'initiative de
se rendre à Belgrade, sans en informer au préalable l'intimée, pour y subir
de nouvelles interventions chirurgicales.
A l'aune de ce qui précède, il y a lieu d'admettre que les
opérations en causes constituaient des prestations pouvant être fournies
en Suisse, aux termes de l'art. 36 al. 1 OAMal.
c) Les interventions chirurgicales précitées, soit l'implantation
d'un stent urétral le 6 juillet 2005, d'un cathéter urétral le 12 janvier 2006,
d'un deuxième stent urétral le 20 février 2006 et les deux phases de
reconstruction ouverte avec transplant de muqueuse buccale les 13 mai et
4 septembre 2008, subies à Belgrade, ne peuvent donc être à la charge de
l'assurance obligatoire de soins que s'il est établi, au degré de la
vraisemblance prépondérante, qu'elles ont été effectuées en urgence au
sens de l'art. 36 al. 2 OAMal.
Au regard de l'ensemble des circonstances, l'appréciation de
l'intimée retenant l'absence d'urgence n'apparaît pas comme
manifestement inexacte. En effet, il est avéré que l'état de santé de
l'assuré nécessitait de façon prévisible différentes opérations à moyen
terme. Preuves en sont la commande d'un stent au Danemark en 2005 et
l'examen radiologique pratiqué à la Clinique [...] en janvier 2006 révélant
la nécessité de procéder à une nouvelle intervention chirurgicale.

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En outre, le recourant s'est rendu en Serbie pour s'y faire
traiter après que le Prof. K.________ a dirigé l'intervention chirurgicale du
30 mars 2004, à la Clinique [...]. Dans le recours déposé céans, l'assuré
affirme que "c'était cette intervention qui a orienté vers l'étranger toute la
direction ultérieure du traitement, ainsi que la fin de la thérapie dans la
période [de] juin 2005 à l'octobre 2008". De plus, dans l'opposition du 2
novembre 2009 à la décision de l'intimée, il a indiqué que les médecins de
la Clinique [...] n'ont pas voulu "s'immiscer" dans le travail commencé par
le Prof. K.________ ("les médecins de cette clinique n'ont pas voulu s'inclure
à cette intervention pour ne pas s'impliquer dans le travail du chirurgien
principal et pour ne pas déranger sa continuité"). Il apparaît dès lors
vraisemblable que le recourant s'est rendu en Serbie dans le but d'être
traité par le Prof. K.________.
De surcroît, le formulaire "Questionnaire concernant les frais
de guérison durant un séjour à l'étranger" signé le 3 septembre 2009
atteste ce qui précède. En effet, l'assuré y mentionne s'être rendu en
Serbie, plusieurs fois, pour y recevoir un traitement médical entre 2005 et
2008.
Il s'en suit que les interventions chirurgicales subies à
Belgrade ne peuvent être considérées comme découlant d'une urgence
dans la mesure où le déplacement à l'étranger à cet effet exclut
précisément le caractère d'urgence de la prestation médicale.
Par conséquent, les interventions des 6 juillet 2005, 12 janvier
2006, 20 février 2006, 13 mai 2008 et 4 septembre 2008 ne peuvent être
qualifiées de traitements médicaux subits et imprévus au sens de la
jurisprudence. Les frais y relatifs n'ont donc pas à être pris en charge par
l'intimée.
d) S'agissant des complications survenues à la suite
immédiate de l'implantation du cathéter le 13 janvier 2006 et des troubles
cardiaques engendrant un séjour hospitalier du 26 au 30 octobre 2007, il
ne peut être établi, au degré de la vraisemblance prépondérante, que les

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traitements y relatifs doivent être pris en charge par l'intimée, à titre de
l'assurance obligatoire de soins.
En effet, s'il figure au dossier les bulletins de sortie pour
l'hospitalisation du 13 au 15 janvier 2006, il n'y a, en revanche, aucune
facture détaillée ni preuve de paiement à ce sujet. Concernant
l'hospitalisation d'octobre 2007, il existe certes une facture et une liste de
sortie, mais il n'y a aucun formulaire ad hoc rempli par le recourant pour
un éventuel séjour à Belgrade à cette période; l'assuré n'a jamais fourni à
l'intimée de renseignements quant au contexte du séjour l'étranger en
octobre 2007.
A la lecture du dossier, il appert que l'intimée a demandé à
réitérées reprises au recourant des renseignements concernant ces deux
hospitalisations, lesquels n'ont dès lors pas été transmis. Le recourant n'a
pas fourni tous les renseignements nécessaires pour établir son droit aux
prestations et fixer les prestations indues, comme l'impose l'art. 28 al. 2
LPGA. Partant, c'est à juste titre que l'intimée a relevé qu'il ne figurait pas
au dossier de renseignements suffisants pour lui permettre d'examiner la
prise en charge ou non de ces interventions.
Dans la mesure où l'intimée mentionne, tant dans la décision
sur opposition du 4 mars 2010 qu'en procédure de recours (réponse du 16
août 2010), qu'elle pourrait admettre son intervention pour autant que les
conditions en soient réunies, mais qu'en l'état du dossier, faute de
renseignements de la part du recourant, elle ne le peut pas, il apparaît que
sa décision n'est pas définitive sur ce point et peut dès lors être confirmée
à ce propos également.
e) A l'aune de ce qui précède, il doit être tenu pour établi, au
degré de la vraisemblance prépondérante, que les interventions
pratiquées en Serbie sur la personne du recourant le 6 juillet 2005
(implantation d'un stent urétral), le 12 janvier 2006 (implantation d'un
cathéter urétral), le 20 février 2006 (implantation d'un deuxième stent
urétral), le 13 mai 2008 (première phase de reconstruction ouverte avec

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un transplant de muqueuse buccale) et le 4 septembre 2008 (seconde
phase de reconconstruction) constituaient des prestations pouvant être
fournies en Suisse et n'étaient pas exécutées dans l'urgence, au sens de
l'art. 36 al. 1 et 2 OAMal. Par ailleurs, le recourant n'a pas apporté les
éléments suffisants pour justifier la prise en charge par l'intimée des
hospitalisations du 13 au 15 janvier 2006 et du 26 au 30 octobre 2007. Il
en découle que la caisse intimée n'a pas à prendre en charge, au titre de
l'assurance obligatoire des soins, les traitements médicaux reçus à
Belgrade de 2005 à 2008.
5. L'expertise demandée par le recourant, à titre de moyen de
preuve, n'a pas être ordonnée dans la mesure où le dossier de l'intimée
est suffisamment instruit et permet une bonne intelligence de la cause.
Une telle manière de procéder ne viole pas le droit d'être entendu selon
l'art. 29 al. 2 Cst. (constitution fédérale de la Confédération suisse du 18
avril 1999, RS 101; SVR 2001 IV n° 10 consid. 4), la jurisprudence rendue
sous l'empire de l'art. 4 aCst. étant toujours valable (ATF 124 V 90 consid.
4b; 122 V 157 consid. 1b et la référence).
6. a) Il résulte de ce qui précède que la décision sur opposition
du 4 mars 2010, par laquelle E.________ a confirmé son refus de prise en
charge des frais relatifs aux soins médicaux et aux hospitalisations au
cours des années 2005 à 2008 en Serbie au titre de l'assurance obligatoire
des soins, échappe à la critique. Le recours doit ainsi être rejeté et la
décision attaquée confirmée.
b) S'agissant des frais et dépens (art. 91 LPA-VD [loi cantonale
vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative, RSV 173.36]
applicable par renvoi de l'art. 99 LPA-VD), il n'y a pas lieu de percevoir de
frais judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni
d'allouer de dépens, le recourant n'obtenant pas gain de cause (art. 55
LPA-VD; cf. art. 61 let. g LPGA).

- 20 -
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 4 mars 2010 par
E.________ est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
La présidente : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Q.________
- E.________
- Office fédéral de la santé publique
par l'envoi de photocopies.

- 21 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :