vd_gerichte · ZE15.043542 · 2016-02-10 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 36/15 - 8/2016
ZE15.043542
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 10 février 2016
___________________
Composition : Mme DESSAUX, juge unique
Greffier : M. Addor
*****
Cause pendante entre :
W.________, à Lausanne, recourante, représentée par Me Jean-Louis Duc,
avocat à Château-d’Oex,
et
AVENIR ASSURANCE MALADIE SA, à Martigny (VS), intimée.
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Art. 25 al. 1, 74, 75 et 99 LPA-VD ; 89 al. 1 LAMal
403

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E n f a i t :
A. Pour les années 2014 et 2015, W.________ (ci-après : l’assurée
ou la recourante) était assurée pour l’assurance obligatoire des soins en
cas de maladie auprès d’Avenir Assurance Maladie SA (ci-après : la caisse
ou l’intimée).
Entre le 28 avril 2014 et le 11 juin 2014, l’assurée a suivi un
traitement de physiothérapie auprès de V.________, à Lausanne. Celui-ci
est membre de l’Association Suisse des Physiothérapeutes Indépendants
(ci-après : l’ASPI) et a adhéré le 31 janvier 2014 à la convention tarifaire
nationale entre les clients de tarifsuisse sa et l’ASPI. A ce titre, V.________
est adhérent à la Convention tarifaire ASPI concernant les prestations de
physiothérapie à charge de l’assurance obligatoire des soins (LAMal) du
canton de Vaud du 1er novembre 2013 passée entre l’ASPI et les
assureurs-maladie représentés par tarifsuisse sa, dont la caisse (ci-après :
convention tarifaire ASPI).
Le 10 octobre 2014, V.________ a adressé sa note d’honoraires
pour le traitement de physiothérapie précité directement à l’assurée. Ce
traitement totalisait 360 points facturés à 0.97 cts le point, soit un
montant dû de 349 fr. 20.
L’assurée a fait suivre cette note d’honoraires à la caisse pour
remboursement. Dans le décompte de prestations envoyé à l’assurée le
21 novembre 2014, la caisse a retenu une valeur de point de 0.92 cts, soit
la valeur fixée dans le canton de Vaud dans le système du tiers garant et
refusé ainsi le remboursement de 18 francs.
Entre le 6 novembre 2014 et le 3 février 2015, l’assurée a de
nouveau suivi un traitement de physiothérapie auprès de V.________.
En date du 26 février 2015, Groupe K.________ SA, et par lui la
caisse, a saisi la Commission paritaire ASPI – tarifsuisse sa (ci-après : la

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commission paritaire) du litige l’opposant à V.________ relatif à la valeur du
point lors de facturations selon le système du tiers garant. Cette
procédure est toujours pendante.
Le 30 avril 2015, V.________ a adressé sa note d’honoraires
pour le traitement de physiothérapie précité directement à l’assurée. Ce
traitement totalisait 456 points facturés à 0.97 cts le point, soit un
montant dû de 442 fr. 30. La note d’honoraires incorporait une cession de
créance, signée de V.________, dont le libellé était le suivant :
« Cession de la créance du fournisseur de soins en faveur de son
patient (débiteur de ses honoraires). La présente facture devra être
réglée en tiers-garant par le versement des prestations dues
directement à l’assuré, en exécution de la présente cession. »
L’assurée a fait suivre cette note d’honoraires à la caisse pour
remboursement. Dans le décompte de prestations envoyé à l’assurée le 5
juin 2015, la caisse a retenu une valeur de point de 0.92 cts, soit la valeur
fixée dans le canton de Vaud dans le système du tiers garant et refusé
ainsi le remboursement de 12 fr. pour l’année 2014 et de 9 fr. 60 pour
l’année 2015. A cela s’ajoutait un montant de 23 fr. 25, représentant la
position 7350 qui ne pouvait être facturée que pour le premier traitement
en l’espace de 36 séances.
En date du 23 juin 2015, l’assurée a contesté les décomptes
de prestations des 21 novembre 2014 et 5 juin 2015 quant à la valeur du
point retenue et a requis de la caisse l’application de la valeur du point
fixée par la convention tarifaire ASPI, soit 0.97 cts. Elle a également
critiqué le non remboursement de la position 7350, réclamant ainsi le
remboursement de la somme totale de 41 fr. 25, à défaut la notification
d’une décision formelle.
Le 5 août 2015, la caisse a rendu une décision formelle
confirmant l’exactitude de ses décomptes des 21 novembre 2014 et 5 juin
2015. Elle observait en substance que le fournisseur de prestations n’avait
pas respecté les obligations prévues par la convention tarifaire ASPI, plus
particulièrement le mode de facturation selon le système du tiers payant

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pour les prestations à charge de l’assurance obligatoire. Le tarif
conventionnel n’était ainsi pas applicable, raison pour laquelle le tarif
cantonal fixant la valeur du point à 0.92 cts s’imposait.
Agissant par l’intermédiaire de son conseil, l’assurée a
interjeté opposition contre cette décision le 21 août 2015. Elle a fait valoir
que la convention tarifaire ASPI ne fixait pas une valeur de point différente
selon que l’on se trouvait dans le régime du tiers payant ou du tiers garant
et que ladite convention n’excluait pas ce dernier régime. A son avis, le
fait que la cession de créance fût valable ou non n’avait pas d’incidence
sur la valeur du point. Ainsi, en cas de validité de la cession, la caisse
serait tenue de lui verser les mêmes prestations que celles dues à
V.________ conformément à la convention, soit en appliquant une valeur du
point à 0.97 cts. A l’inverse, si la caisse devait considérer que la cession
de créance était nulle, elle ne saurait verser des prestations réduites à
l’assurée mais se devait de verser les honoraires dus directement à
V.________ en tiers payant, selon le tarif conventionnel du point fixé à 0.97
cts.
Le 9 octobre 2015, la caisse a rendu une décision
d’ordonnancement dans le sens d’une suspension de la procédure
consécutive à l’opposition de l’assurée à sa décision du 5 août 2015, ce
jusqu’à droit connu sur la procédure pendante devant la commission
paritaire.
B. Par acte du 13 octobre 2015, l’assurée a recouru contre cette
décision. Elle estime présenter un intérêt légitime à être fixée sans
attendre sur ses droits d’assurée en sa qualité de patiente de V.________ et
considère que la Cour de céans serait compétente dans l’hypothèse d’un
recours contre la décision sur opposition à venir. La recourante se fonde
par ailleurs sur la jurisprudence rendue en matière de litige entre assureur
et assuré relatif au tarif médical applicable (ATF 124 V 128) pour soutenir
l’existence parallèle de deux voies de droit, soit celle du recours devant le
tribunal cantonal des assurances et celle de l’action devant le tribunal
arbitral. Elle conclut dès lors, avec suite de frais et dépens, à l’annulation

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de la décision attaquée, la caisse intimée étant invitée à statuer sans délai
– ou à tout le moins dans un délai raisonnable – sur l’opposition formée en
date du 21 août 2015.
Dans sa réponse du 2 décembre 2015, l’intimée a conclu au
rejet du recours. Se référant aux dispositions de la convention tarifaire
ASPI, elle observe qu’au vu du mode de facturation utilisé en l’espèce par
le fournisseur de soins, l’assureur n’est tenu qu’à une prise en charge
limitée à 0.92 cts le point. Par ailleurs, la décision du 5 août 2015 étant
une décision négative, donc dépourvue d’effet suspensif, elle est
applicable nonobstant le recours contre la décision de suspension de
procédure. Enfin, l’intimée soutient qu’elle pourrait être appelée à
représenter son assurée devant le tribunal arbitral si cette instance était
saisie de la procédure l’opposant au fournisseur de soins et qu’au vu de la
procédure instituée par l’art. 89 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l’assurance-maladie ; RS 832.10), la Cour de céans n’aurait pas la
compétence de se prononcer sur la valeur du point à appliquer, sans
compter le risque d’être confronté à des jugements contradictoires.
Dans ses déterminations du 16 décembre 2015, la recourante
explique que la convention tarifaire ASPI prévoit, à certaines conditions, la
possibilité pour un assureur de négocier avec le fournisseur de prestations
un mode de facturation dérogeant au régime du tiers payant en faveur de
celui du tiers garant. Or, l’intimée n’a pas proposé à V.________ un tel
accord mais s’est contentée de refuser d’entrer en matière « sur la
demande de conclure un accord dérogeant au régime du tiers payant ».
De plus, la convention tarifaire ASPI ne fixe pas la valeur du point en
fonction de l’un ou l’autre de ces deux modes de facturation, mais
comporte une seule valeur de 0.97 cts le point qui doit s’appliquer à tout
fournisseur de prestations ayant adhéré à l’accord, ce qui est le cas de
V.________. Quant à la cession de créance en faveur de l’assurée, elle ne
ferait pas obstacle au paiement par l’intimée des factures établies par
V.________ avec une valeur du point fixée à 0.97 cts. En conséquence, la
recourante maintient intégralement ses conclusions.

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S’exprimant une ultime fois par pli du 22 janvier 2016,
l’intimée relève qu’il sied de suspendre toute décision sur opposition
statuant sur la prise en charge des prestations au tarif de 0.97 cts le point
au lieu de 0.92 cts le point, compte tenu du fait qu’une procédure a été
ouverte par l’assureur auprès de la commission paritaire. Elle observe
ensuite que, dans la mesure où elle a refusé de conclure un accord avec le
fournisseur de prestations dérogeant au régime du tiers payant (prévu par
la convention tarifaire), il n’y a pas lieu de remettre en cause le fait que
les notes d’honoraires avaient été établies en tiers garant, étant donné
qu’elles étaient libellées au nom de l’assurée qui les a payées puis
envoyées à l’intimée pour remboursement. Elle rappelle enfin que le litige
porte sur le tarif applicable, de sorte que l’on ne saurait admettre que le
fait d’adresser la facture à l’assurée et non pas à l’assureur (comme
convenu dans la convention tarifaire) puisse modifier le contenu de cette
convention. Partant, l’intimée conclut derechef au rejet du recours.
Cette écriture a été transmise pour information à la
recourante, qui n’a pas procédé plus avant.
Il sera revenu ci-après sur les arguments des parties dans la
mesure utile.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie, sous réserve de dérogations expresses
(art. 1 al. 1 LAMal).
La procédure devant le tribunal cantonal des assurances
institué par chaque canton en application de l’art. 57 LPGA est réglée par
le droit cantonal, sous réserve de l’art. 1 al. 3 PA (loi fédérale du 20
décembre 1968 sur la procédure administrative ; RS 172.021) et des
exigences minimales fixées par l’art. 61 LPGA. Dans le canton de Vaud, la

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procédure de recours est régie par la LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28
octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36), qui attribue à
la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal la compétence pour
statuer sur les recours interjetés conformément aux art. 56 ss LPGA (cf.
art. 93 let. a LPA-VD). Selon l’art. 56 LPGA, les décisions sur opposition et
celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte sont
sujettes à recours, tout comme le refus de rendre une décision.
b) Les décisions portant sur l’ordonnancement de la procédure
– au sens de décisions incidentes (cf. Thierry Tanquerel, Manuel de droit
administratif, Genève/Zurich/Bâle 2011, n° 828 p. 284 s. ; cf. Ueli Kieser,
ATSG-Kommentar, 3e éd., Zurich/Bâle/Genève 2015, n° 46 ad art. 52 LPGA
p. 691) – ne peuvent pas être attaquées par voie d’opposition (cf. art. 52
al. 1 LPGA), de sorte qu'elles sont directement attaquables par la voie du
recours devant les tribunaux des assurances institués par les cantons (cf.
art. 56 al. 1 et 57 LPGA).
Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la
notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA ; ATF 132 V
418 consid. 2).
c) Compétente pour connaître du contentieux en matière
d’assurance obligatoire des soins en cas de maladie qui opposerait
l’assurée à Avenir Assurance Maladie SA s’agissant de l’octroi de
prestations selon la LAMal, la Cour de céans l’est également pour
connaître du présent recours incident.
De même que le caractère onéreux ou gratuit de procédures
afférentes à des incidents soulevés en cours d’instance est lié au
caractère onéreux ou gratuit de la procédure principale (TF 9C_905/2007
du 15 avril 2008), de même doit-on considérer que la présente décision
incidente relève de la compétence du magistrat instructeur statuant en
tant que juge unique, la valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr. (art.
94 al. 1 let. a LPA-VD).

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2. a) En vertu des art. 74 et 75 LPA-VD (applicables par renvoi de
l’art. 99 LPA-VD), pour pouvoir recourir en instance cantonale à l’encontre
de telles décisions, le recourant doit non seulement disposer d’un intérêt
digne de protection à ce que la décision attaquée soit annulée ou
modifiée, mais il faut de surcroît que les décisions incidentes notifiées
séparément puissent causer un préjudice irréparable au recourant ou que
l'admission du recours puisse conduire immédiatement à une décision
finale qui permet d'éviter une procédure probatoire longue et coûteuse.
Cette seconde condition alternative n’entre à l’évidence pas en
considération.
Un préjudice ne peut être qualifié d'irréparable que s'il cause
un inconvénient de nature juridique ; tel est le cas lorsqu'une décision
finale même favorable au recourant ne le ferait pas disparaître
entièrement, en particulier lorsque la décision incidente contestée ne peut
plus être attaquée avec la décision finale, rendant ainsi impossible le
contrôle par le Tribunal fédéral ; en revanche, un dommage de pur fait, tel
que la prolongation de la procédure ou un accroissement des frais de
celle-ci, n'est pas considéré comme un dommage irréparable de ce point
de vue. Il appartient au recourant d'alléguer et d'établir la possibilité que
la décision préjudicielle ou incidente lui cause un dommage irréparable, à
moins que celui-ci ne fasse d'emblée aucun doute (ATF 134 III 188 consid.
2.1 ; 133 III 629 consid. 2.3.1 et les arrêts cités).
b) La décision formelle de l’intimée du 5 août 2015 est une
décision négative en tant qu’elle refuse le remboursement à la recourante
d’une partie de la note d’honoraires de V.________. S’agissant d’une
décision négative, la notion d'effet suspensif n'a pas de sens (cf. ATF 126
V 407 consid. 3b et 3c ; Thierry Tanquerel, op. cit., n° 1394 p. 458). Plus
particulièrement, les effets de la décision du 5 août 2015 ne sont pas
susceptibles d’être suspendus pendant la procédure d’opposition. En
conséquence, la décision de suspension attaquée ne déploie aucun effet
sur la décision du 5 août 2015.

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A cela s’ajoute que quelle que soit l’issue de la procédure
ouverte devant la commission paritaire, la recourante ne subit aucun
préjudice qui ne pourrait être réparé ultérieurement. Dans l’hypothèse où
la valeur du point était fixée à 0,97 cts, il incomberait à l’intimée de
rembourser à la recourante le montant litigieux et si cette valeur était
fixée à 0,92 cts, il appartiendrait à la recourante de se retourner contre
son fournisseur de soins. La recourante fait valoir un dommage de pur fait
qui ne saurait être considéré comme un dommage irréparable. Son
recours est dès lors irrecevable.
Par surabondance de droit, on relèvera que l’art. 25 al. 1 LPA-
VD, qui régit la suspension de cause, ne restreint pas cette décision à
l’existence d’une autre procédure judiciaire mais la subordonne à
l’existence de justes motifs, de telle sorte que l’argument de la recourante
quant à l’absence de pouvoir décisionnel de la commission paritaire,
respectivement de saisine d’une autre instance judiciaire, tombe à faux.
La décision d’ordonnancement litigieuse ne viole par ailleurs
pas le principe de célérité. La suspension de procédure n’est pas
prononcée sine die, ni pour une durée indéterminée. La reprise de la
procédure ne dépend pas d'un événement incertain sur lequel les parties
n'ont aucune prise, l’intimée étant à l’origine de la saisine de la
commission paritaire. Enfin, la recourante ne démontre pas objectivement
être exposée au risque, à terme, d'une violation de la garantie du
jugement dans un délai raisonnable (art. 29 al. 1 Cst. [Constitution
fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS 101]).
Au surplus, l’argument de la recourante selon lequel, aux
termes de la convention tarifaire ASPI (art. 9 al. 2), l’assureur peut
négocier avec le fournisseur de prestations un accord prévoyant le
système du tiers garant ne lui est d’aucun secours, dans la mesure où il
repose sur une hypothèse non réalisée dans le cas présent. Il s’ensuit que
ce grief ne sera pas examiné plus avant. On peut du reste se demander
s’il n’incombait pas au fournisseur de prestations de saisir la commission

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paritaire s’il entendait contester le refus de l’assureur. Point n’est toutefois
besoin de trancher cette question dans le cadre de la présente procédure.
c) S’agissant de la compétence de la Cour de céans pour
trancher l’objet litigieux, la recourante se fonde sur la jurisprudence, soit
l’ATF 124 V 128, pour soutenir que cette compétence est acquise. L’arrêt
précité spécifie qu’en matière de litige entre une caisse et un assuré sur le
tarif applicable à un acte médical, l'assuré doit ou bien saisir le tribunal
cantonal des assurances ou bien requérir la caisse de saisir le tribunal
arbitral cantonal. Cependant, dans le cas soumis au Tribunal fédéral, la
valeur de l’acte médical n’avait été fixée ni par l’autorité, ni par
convention tarifaire, au contraire de la situation prévalant dans la présente
cause de telle sorte qu’on ne saurait a priori se fonder sur cette
jurisprudence pour admettre la compétence de la Cour de céans.
Cette question peut rester néanmoins ouverte, au vu de la
jurisprudence considérant que lorsque le fournisseur de prestations se fait
céder par l'assuré le droit au remboursement de la rémunération du
fournisseur, il doit faire valoir le droit au remboursement dans la même
procédure que celle qu'aurait eue à disposition l'assuré, le fournisseur de
prestations invoquant une créance propre à l'assuré qu'il fait valoir
uniquement en raison de la cession de cette prétention par celui-ci et ne
fait que se substituer au créancier cédant en acquérant la titularité de la
créance (TF 9C_320/2010 du 2 décembre 2010 consid. 4.4). En l’espèce,
cette jurisprudence est applicable mutatis mutandis en présence d’une
cession par le fournisseur de soins de sa créance contre l’assureur à
l’assuré. Aussi, et pour autant que la cession incriminée puisse être
considérée comme licite, la contestation portant sur la valeur du point ne
peut être portée que devant le tribunal arbitral, autorité seule compétente
à juger les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations (art. 89 al.
1 LAMal). L’absence de qualité pour agir de la recourante devant le
tribunal arbitral est sans incidence, l’art. 89 al. 1 LAMal étant une
disposition impérative qui ne saurait être vidée de sa substance par une
cession de créance.

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3. Le recours est ainsi irrecevable et la cause doit être rayée du
rôle. Il n’y a pas lieu de percevoir de frais, la procédure étant gratuite (art.
61 let. a LPGA). Quoique l’intimée obtienne gain de cause, elle ne peut
prétendre à des dépens de la part de la recourante. En effet, selon la
jurisprudence, l’assureur social qui obtient gain de cause devant la
juridiction de première instance n’a pas droit à des dépens, sous réserve
du cas où le recourant a agi de manière téméraire ou témoigné de
légèreté (ATF 126 V 143 consid. 4), ce qui n’est pas le cas en l’espèce.
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est irrecevable.
II. La cause est rayée du rôle.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Jean-Louis Duc, avocat (pour W.________),
- Avenir Assurance Maladie SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.

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Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :