vd_gerichte · ZE18.036742 · 2019-03-20 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 48/18 - 13/2019
ZE18.036742
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 20 mars 2019
__________________
Composition : Mme DURUSSEL, juge unique
Greffier : M. Germond
*****
Cause pendante entre :
T.________, à [...], recourante,
et
S.________, à Lausanne, intimée.
_______________
Art. 29 al. 2 Cst. ; 34 al. 2 let. a LAMal ; 36 al. 2 et 4 OAMal
403

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E n f a i t :
A. T.________ (ci-après : l'assurée ou la recourante), née en [...],
était affiliée en 2017 auprès de S.________ (ci-après: S.________ ou
l'intimée) pour l'assurance obligatoire des soins (AOS). La prime mensuelle
s’élevait à 505 fr. 75 et la franchise annuelle à 500 francs.
Selon un rapport médical du 15 août 2017, l’assurée a été
prise en charge par l’X.________ à Majorque (ES) en raison d’une affection
du cerveau, sans précision (anévrisme cérébral ; [G93.9]).
Par courrier électronique du 16 août 2017 à S.________, le mari
de l’assurée a expliqué qu’en raison d’une détérioration de l’état de santé
de cette dernière durant leurs vacances à l’étranger, une prise en charge
d’urgence à l’aide d’un véhicule médicalisé avait été nécessaire. Le 18
août 2017, l’époux a indiqué que sa femme avait effectué un trajet en
ambulance, puis suivi un traitement stationnaire de trente heures.
S’agissant d’un hôpital privé, l’X.________ a confirmé que sa carte
européenne d’assurance-maladie (CEAM) n’avait pas été acceptée.
Le 28 août 2017, l'assurée a adressé à S.________ un courrier
par lequel elle lui demandait la prise en charge d’une hospitalisation en
urgence, du 15 au 16 août 2017, au sein de l’unité de soins intensifs de
l’X.________ (ci-après : l’hôpital) lors du séjour temporaire à l’étranger.
Selon les factures, l’intéressée a fait l’objet d’un traitement ambulatoire le
14 août 2017 (360 €) et d’un transport en ambulance à l’hôpital (700 €).
Le coût total de traitement stationnaire du 14 au 15 août 2017 était de
6'721 € 14.
Selon un décompte établi le 15 septembre 2017, S.________ a
pris en charge le traitement ambulatoire du 14 août 2017 (411 fr. 35 sous
déduction de la quote-part de 10 %) et limité sa participation pour le
séjour hospitalier et les frais d’ambulance à 3'123 fr. 95 au total (sous

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déduction de la quote-part de 10 %), pour la contribution aux frais
d’hospitalisation en cas de séjour aigu.
Par décision du 6 décembre 2017, S.________ a limité sa prise
en charge par l’AOS à 3'124 fr., sous déduction de la participation aux
coûts à la charge de l’intéressée (139 fr. 55, soit la quote-part de 10 %
selon l’art. 64 al. 2 let. b LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l’assurance-maladie obligatoire ; RS 832.10]), montant qui constituait le
double du tarif suisse (SwissDRG du canton de Vaud), conformément à
l’art. 36 al. 4 OAMal (ordonnance fédérale du 27 juin 1995 sur l’assurance-
maladie ; RS 832.102). La participation aux frais d’hospitalisation se
montait à 30 fr., soit deux fois 15 fr. par jour (art. 104 al. 1 OAMal).
Le 10 janvier 2018, l’assurée s’est opposée à cette décision en
demandant le remboursement de la différence entre le montant versé
(3'124 fr.) et les coûts totaux de son hospitalisation à l’étranger (6'721 €
14). Elle invoquait la violation du droit fédéral, en l’occurrence l’art. 36 al.
4 OAMal, et de son droit d’être entendue.
Par courrier du 27 février 2018, S.________ a fourni des
explications à l’assurée sur le calcul des prestations servies, compte tenu
de la problématique des tarifs, comme suit :
“L’art. 43 al. 1 LAMal prévoit que les fournisseurs de prestations
établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix. Le tarif de
base peut notamment prévoir un mode de rémunération forfaitaire
(art. 43 al. 2 let. c LAMal).
Selon l’art. 49a al. 2 LAMal, le canton fixe pour chaque année civile,
au plus tard neuf mois avant le début de l’année civile, la part
cantonale pour les habitants du canton. Celle-ci se monte à 55 % au
moins.
L’art. 59d al. 2 OAMal prévoit que dans le cas d’un modèle de
rémunération lié aux prestations basé sur un système de
classification des patients de type DRG (Diagnosis Related Groups),
la convention tarifaire comprend en outre le manuel de codage, ainsi
qu’un concept pour la révision du codage.
Conformément aux principes des DRG, le DRG corrigé (0.3260) est
calculé en fonction du DRG mentionné par l’hôpital (B63B : Demenz
und andere chronische Störungen der Hirnfunktion) et en fonction du
nombre de jour d’hospitalisation.

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Si vous souhaitez effectuer vous-même la démarche, vous pouvez
vous rendre sur le site suivant :
https://www.swissdrg.org/fr/somatique-aigue/swissdrg-system-
60/Catalogue-forfaits-par-cas en ouvrant le document pdf
“Catalogue des forfaits par cas SwissDRG 6.0 version de tarification
(2017/2017)”.
A titre informatif, nous vous avons joint la p. 8 des DRG en question
mis à disposition par SwissDRG et souligné les chiffres topiques qui
vous permettront de déterminer le DRG corrigé.
Dans la colonne “DRG” (1ère colonne), vous trouvez la mention
“B63B”, dont le “Costweight avec coûts d’utilisations des
immobilisations (CUI)” (4ème colonne) s’élève à 0.924 pour les
séjours supérieurs à deux jours. Pour un séjour de deux jours
seulement, il convient par exemple d’enlever 0.299 (7ème colonne).
Vu que votre séjour d’hospitalisation n’a été que d’un jour, la
réduction de 0.299 s’effectue à deux reprises.
Pour obtenir le DRG corrigé, le calcul est dès lors le suivant : 0.924 –
0.598 (0.299 x 2) = 0.3260
Ce DRG corrigé (0.3260) est multiplié par la valeur du point
SwissDRG dans le canton de Vaud, soit 4'792.50 (CHF 10'650 {dans
le canton de Vaud pour les hôpitaux universitaires} x 45% {part due
par l’assurance}), ce qui donne un montant total de CHF 1'562.-
Nous joignons à ce titre les tarifs LAMal 2017 applicables dans le
canton de Vaud, pour lequel nous avons pris en compte le montant
le plus élevé, soit CHF 10'650.- (disponible également sur le site
internet suivant sous la catégorie “Tarifs LAMal Vaudois 2017 de
référence” :
https://www.vd.ch/themes/sante/organisation/hopitaux-et-
cliniques/liste-lamal/prise-en-charge-des-couts/).
Comme l’art. 36 al. 2 et al. 4 OAMal prévoit que les prestations sont
prises en charge jusqu’à concurrence du double du montant qui
aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse, cela
correspond au montant payé de CHF 3'124.- (CHF 1'562.- x 2).
En cas de questions, nous vous invitons à consulter le site internet :
https://www.swissdrg.org/fr. Le soussigné de droite se tient
également à votre disposition pour vous expliquer si un élément
devait être encore sibyllin.
Vous avez la possibilité de vous prononcer sur le présent courrier ou
de retirer votre opposition d’ici au 23 mars 2018.
A défaut, une décision sur opposition sera rendue en l’état du
dossier (art. 43 al. 3 LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la
partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1]).”
Réitérant ses explications sur le calcul effectué, par écrit le 29
mars 2018, l’assureur a ajouté « que selon les règles relatives au calcul du

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SwissDRG, le jour de sortie n’est pas pris en compte dans les jours
d’hospitalisation et le calcul effectué par S.________ est correct ». En
annexe à ce courrier, figurait un document intitulé « Règles et définitions
pour la facturation des cas selon SwissDRG » dans sa version mai 2017,
valable à partir du 1er janvier 2018. L’assurée s’est vu impartir un nouveau
délai au 24 avril 2018 pour se prononcer sur le courrier en question ou
retirer son opposition, avec la précision qu’à défaut une décision sur
opposition serait rendue.
Les 9 avril et 15 mai 2018, l’assurée a maintenu sa
contestation dans le sens du remboursement intégral de ses frais
d’hospitalisation à Majorque.
Par décision sur opposition du 26 juin 2018, S.________ a très
partiellement admis l’opposition de l’assurée en modifiant la décision du 6
décembre 2017, dans le sens de la prise en charge des frais d’ambulance
à raison de 399 fr. 10 (correspondant à 350 €), et en la confirmant pour le
surplus.
Le 15 août 2018, en réponse à un courrier du 10 août 2018 de
l’assurée, S.________ a informé celle-ci de la possibilité de recourir en
justice contre la décision sur opposition précitée jusqu’au 29 août 2018.
B. Par acte du 27 août 2018, T.________ a déféré la décision sur
opposition du 26 juin 2018 auprès de la Cour des assurances du Tribunal
cantonal, en concluant à sa réforme en ce sens qu’S.________ soit tenue au
remboursement intégral de ses frais de traitement à l’étranger par le
versement d’un montant complémentaire de 4'539 fr. 90. Elle se plaint de
la violation de son droit d’être entendue et, sur le fond, fait valoir une
violation du droit fédéral par son assureur-maladie.
Dans sa réponse du 24 septembre 2018, S.________ conclut à
l’irrecevabilité du recours (insuffisamment motivé), subsidiairement à son
rejet et à la confirmation de la décision querellée.

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Les parties ont maintenu leurs conclusions par réplique du 16
octobre 2018 et duplique du 26 octobre 2018.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable. Ses moyens sont suffisamment
exposés, en ce sens qu’elle reproche à l’intimée d’avoir violé son droit
d’être entendue en refusant de la renseigner clairement sur ses
prestations et d’avoir violé les art. 49 et 52 LPGA en rendant une décision
incohérente persistant à refuser la prise en charge totale de ses frais.
c) De valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la présente cause
doit être tranchée par un membre de la Cour statuant en tant que juge
unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. Le litige porte sur le droit de la recourante au remboursement
intégral de ses frais de traitement à l’étranger.
3. Dans un grief qu’il convient d’examiner en premier lieu, la
recourante se plaint d’une violation de son droit d’être entendue,

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déplorant l’absence d’explications obtenues de la part de l’intimée sur le
calcul des prestations qui lui ont été allouées.
a) L’art. 29 al. 2 Cst. (Constitution fédérale de la Confédération
suisse du 18 avril 1999 ; RS 101) garantit aux parties à une procédure
judiciaire ou administrative le droit d’être entendues (cf. également dans
le cadre des procédures devant les assureurs sociaux, l’art. 42 LPGA). Le
droit d'être entendu comprend notamment le droit pour l'intéressé de
s'exprimer sur les éléments pertinents avant qu'une décision ne soit prise
touchant sa situation juridique, le droit de consulter le dossier, de produire
des preuves pertinentes, d'obtenir qu'il soit donné suite à ses offres de
preuve pertinentes, de participer à l'administration des preuves
essentielles ou à tout le moins de s'exprimer quant à son résultat, lorsque
cela est de nature à influer sur la décision à rendre, et le droit d'obtenir
une décision motivée (ATF 135 II 286 consid. 5.1, 129 II 497 consid. 2.2 et
127 I 54 consid. 2b avec les arrêts cités).
Le droit d’être entendu est une garantie constitutionnelle de
caractère formel, dont la violation doit entraîner l’annulation de la décision
attaquée, indépendamment des chances de succès du recourant sur le
fond (ATF 132 V 387 consid. 5.1 et 127 V 431 consid. 3d/aa). Pour autant
qu’elle ne soit pas d’une gravité particulière, la violation du droit d’être
entendu est réparée lorsque la partie lésée a la possibilité de s’exprimer
devant une autorité de recours jouissant d’un plein pouvoir d’examen (ATF
132 V 387 consid. 5.1 et les arrêts cités).
b) En tant que la recourante invoque une violation de son droit
d’être entendue en lien avec l’absence d’explications sur le calcul des
prestations qui lui ont été servies, il sied de relever que, en tout état de
cause, le grief formel est mal fondé. Les 27 février et 29 mars 2018,
l’intimée a en effet expliqué en détail son calcul de prise en charge du cas.
Au demeurant, il s’avère que l’intéressée n’a pas été entravée dans la
compréhension du fondement et de la motivation de la décision discutée
et a ainsi pu interjeter recours sans les services d’un mandataire qualifié

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pour assurer la défense de ses intérêts. Comme l’observe à juste titre
l’intimée dans sa duplique, l’intéressée a d’ailleurs pu, à de nombreuses
reprises s’exprimer dans le cadre de la procédure administrative, de
même qu’au cours de ses écritures devant le tribunal.
4. a) Aux termes de l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des
soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31
de cette même loi, en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à
34 LAMal.
Selon l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à
traiter une maladie et ses séquelles, prestations dont la liste figure à l’al. 2
de cette disposition, soit notamment le séjour à l’hôpital correspondant au
standard de la division commune (let. e) et une contribution aux frais de
transport médicalement nécessaires ainsi qu’aux frais de sauvetage (let.
g).
L’art. 32 al. 1 LAMal précise que les prestations mentionnées
aux art. 25 à 31 de cette loi doivent être efficaces, appropriées et
économiques. Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement en
attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à
savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à la santé
somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa). L’efficacité doit
être démontrée selon des méthodes scientifiques fondées sur la recherche
et la pratique médicale et non sur le résultat obtenu dans un cas
particulier (ATF 142 V 249 consid. 4.2 ; 131 V 271 consid. 3.1 ; 133 V 115
consid. 3 ; 125 V 95 consid. 4a). La question de son caractère approprié
s’apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de
l’application dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y
sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le
caractère approprié relève en principe de critères médicaux et se confond
avec la question de l’indication médicale : lorsque l’indication médicale est
clairement établie, le caractère approprié de la prestation l’est également
(ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 ; 125 V 95 consid. 4a ; TFA K 151/99 du 7

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juillet 2000 consid. 2c). Le critère de l’économicité intervient lorsqu’il
existe dans le cas particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou
thérapeutiques appropriées. Il y a alors lieu de procéder à une balance
entre coûts et bénéfices de chaque mesure. Si l’une d’entre elles permet
d’arriver au but recherché en étant sensiblement meilleur marché que les
autres, l’assuré n’a pas droit au remboursement des frais de la mesure la
plus onéreuse (ATF 127 V 138 consid. 5 ; 124 V 196 consid. 4 ; TFA K
29/96 du 16 septembre 1997 consid. 3c in : RAMA 1998 p. 1). Le critère de
l’économicité ne concerne pas seulement le type et l’étendue des mesures
diagnostiques ou thérapeutiques à accomplir, mais touche également la
forme du traitement, notamment les questions de savoir si une mesure
doit être effectuée sous forme ambulatoire ou dans un milieu hospitalier et
de quelle institution de soins ou service de celle-ci le cas de la personne
assurée relève d’un point de vue médical (ATF 139 V 135 consid. 4.4.3 ;
126 V 334 consid. 2b).
L’efficacité, l’adéquation et l’économicité de traitements
fournis en Suisse par des médecins sont présumées (cf. art. 33 al. 1 LAMal
a contrario ; RAMA 2000 n° KV 132 p. 283 s. consid. 3).
b) Aux termes de l’art. 34 al. 2 let. a LAMal, le Conseil fédéral
peut prévoir la prise en charge, par l’assurance obligatoire des soins, des
coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 et 29 LAMal qui sont
fournies à l’étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la
coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse. Se
fondant sur cette délégation de compétence, l’autorité exécutive a édicté
l’art. 36 OAMal.
Selon l’art. 36 al. 2 OAMal, l’assurance obligatoire des soins
prend également en charge le coût des traitements effectués en cas
d’urgence à l’étranger. Il y a urgence lorsque l’assuré, qui séjourne
temporairement à l’étranger, a besoin d’un traitement médical et qu’un
retour en Suisse n’est pas approprié. Il n’y a pas d’urgence lorsque
l’assuré se rend à l’étranger dans le but de suivre ce traitement. Ce qui est
déterminant, c’est que l’assuré ait subitement besoin et de manière

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imprévue d’un traitement à l’étranger. Il faut que des raisons médicales
s’opposent à un report du traitement et qu’un retour en Suisse apparaisse
inapproprié, cette condition s’examinant sous l’angle de la
proportionnalité en tenant compte également d’aspects non médicaux, tel
que les coûts du retour en comparaison des coûts du traitement (TF
9C_1009/2010 du 29 juillet 2011 consid. 2.3 ; 9C_35/2010 du 28 mai 2010
consid. 3 ; 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.2 et les références citées
; TFA K 24/04 du 20 avril 2005 consid. 4).
L’art. 36 al. 5 OAMal prévoit que les dispositions sur l’entraide
internationale en matière de prestations demeurent réservées.
L’Accord sur la libre circulation des personnes (ALCP) est entré
en vigueur le 1er juin 2002. Selon l’art. 1 § 1 de l’Annexe II « Coordination
des systèmes de sécurité sociale » de l’ALCP, les Parties contractantes
appliquent entre elles en particulier le Règlement CEE n° 1408/71 relatif à
l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux
travailleurs non-salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à
l’intérieur de la Communauté (ci-après : R-CEE 1408/71), ainsi que le
Règlement CEE n° 574/72 fixant les modalités d’application du R-CEE
1408/71 (ci-après : R-CEE 574/72), ou des règles équivalentes. Le 1er mai
2010, le R-CEE 1408/71 et le R-CEE 574/72 ont tous deux été remplacés
par le Règlement CEE n° 883/2004 portant sur la coordination des
systèmes de sécurité sociale (ci-après : R-CEE 883/2004) et par le
Règlement CEE n° 987/2009 fixant les modalités d’application du R-CEE
883/2004 (ci-après : R-CEE 987/2009). Depuis le 1er avril 2012, ces
règlements sont également applicables dans les relations entre la Suisse
et les Etats membres de l’UE (art. 2 R-CEE 883/2004 par renvoi de l’art. 8
et de l’annexe II de l’ALCP). L’art. 19 R-CEE 883/2004 règle le cas de
prestations médicales lors d’un séjour hors de l’Etat membre compétent.
Dans un tel cas de figure, l’art. 19 § 1 R-CEE 883/2004 prévoit que, sous
réserve des exceptions prévues par l’art. 19 § 2 R-CEE 883/2004, une
personne assurée et les membres de sa famille qui séjournent dans un
Etat membre autre que l’Etat membre compétent peuvent bénéficier des
prestations en nature qui s’avèrent nécessaires du point de vue médical

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au cours du séjour, compte tenu de la nature des prestations et de la
durée prévue du séjour. Ces prestations sont servies pour le compte de
l’institution compétente, par l’institution du lieu de séjour, selon les
dispositions de la législation qu’elle applique, comme si les personnes
concernées étaient assurées en vertu de cette législation. Selon l’art. 25 §
1 R-CEE 987/2009, aux fins de l'application de l'article 19 R-CEE 883/2004,
la personne assurée présente au prestataire de soins de l'Etat membre de
séjour un document délivré par l'institution compétente, attestant ses
droits aux prestations en nature. Si la personne assurée ne dispose pas
d'un tel document, l'institution du lieu de séjour, sur demande ou en cas
de besoin, s'adresse à l'institution compétente pour en obtenir un. Ledit
document indique que la personne assurée a droit aux prestations en
nature selon les modalités prévues à l'article 19 du règlement de base,
aux mêmes conditions que celles applicables aux personnes assurées au
titre de la législation de l'Etat membre de séjour (art. 25 § 2 R-CEE
987/2009). Ainsi, sur présentation de la carte européenne d’assurance-
maladie (CEAM) ou du certificat provisoire de remplacement, toutes les
personnes assurées ont droit, en cas de maladie ou de maternité durant
un séjour sur le territoire d’un autre Etat membre de l’UE ou sur le
territoire suisse, à toutes les prestations en nature qui s’avèrent
nécessaires du point de vue médical au cours du séjour, compte tenu de la
nature des prestations et de la durée prévue du séjour (art. 19 § 1 R-CEE
883/2004).
L’entraide en matière de prestations ne s’applique toutefois
pas aux prestataires privés qui ne travaillent pas pour le compte de
l’assurance-maladie sociale. Si l’assuré a consulté un prestataire privé à
cause d’une urgence ou par ignorance, il y a lieu d’appliquer le droit
national. Dans ce cas, les assureurs-maladie sont tenus de prendre en
charge les coûts conformément à l’art. 36, al. 4, OAMal.
Aux termes de l’art. 36 al. 4 OAMal, les prestations et les
traitements effectués à l’étranger sont pris en charge jusqu’à concurrence
du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en
Suisse.

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5. a) En l’espèce, il est constant qu’en raison d’une détérioration
de l’état de santé durant ses vacances en Espagne, la recourante a été
prise en charge par l’unité de soins intensifs de l’X.________. Elle a eu
recours à un prestataire de soins privé, de sorte que les dispositions de
droit communautaire sur l’entraide internationale en matière de
prestations ne s’appliquent pas.
Dès lors que la recourante, malade durant son séjour
temporaire à l’étranger, s’est présentée en urgence auprès d’une clinique
privée qui n’accepte pas la carte européenne d’assurance-maladie
(CEAM), le remboursement du traitement intervient en application de l’art.
36 al. 4 OAMal, avec la précision que le cas d’urgence au sens de l’art. 36
al. 2 OAMal est admis par l’assurance.
b) Il reste dès lors à déterminer la quotité du droit au
remboursement.
La participation de l’assuré aux coûts est régie par l’art. 64
LAMal et fixée à 10 % des coûts annuels qui dépassent la franchise. Le
Conseil fédéral fixe le montant de la franchise ainsi que le montant
maximum de la quote-part. Selon l’art. 103 al. 1 et 2 OAMal, la franchise
s’élève à 300 fr. par année civile et le montant maximal de la quote-part à
700 fr. pour les adultes.
Dans sa décision, l’intimée a confirmé sa décision de limiter sa
prise en charge par l’AOS à 3'124 fr., sous déduction de la participation
aux coûts à la charge de l’assurée.
Cette dernière, conteste cette prise en charge, étant d’avis
que c’est le coût total de son traitement, soit pour rappel 6'721 € 14, qui
doit lui être remboursé par l’AOS.

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c) En ce qui concerne d’abord les frais du transport en
ambulance (700 €), S.________ les a initialement inclus dans la facture du
prix du traitement stationnaire.
aa) L’art. 25 al. 1 LAMal prévoit que l’AOS prend en charge les
coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie
et ses séquelles. Ces prestations comprennent notamment une
contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu’aux
frais de sauvetage (art. 25 al. 2 let. g LAMal).
Aux termes de l’art. 33 let. g OAMal, le Département fédéral
de l’intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission
compétente la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue
à l’art. 25, al. 2, let. g, de la loi ; les transports médicalement nécessaires
d’un hôpital à l’autre font partie du traitement hospitalier.
Selon l’art. 26 al. 1 OPAS, l'assurance prend en charge 50 %
des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour
permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations
admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que
l'assuré a le droit de choisir, lorsque l'état de santé du patient ne lui
permet pas d'utiliser un autre moyen de transport public ou privé. Le
montant maximum est de 500 francs par année civile.
Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde
aux exigences médicales du cas (art. 26 al. 2 OPAS).
bb) Il est admis par l’assurance que le déplacement en
ambulance était indiqué médicalement. Or, le transport en question n’a
pas été effectué d’un hôpital à un autre, de sorte que les principes
généraux des art. 25 al. 1 et al. 2 let. g LAMal, 33 let. g, 36 al. 4 OAMal et
26 OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie ; RS 832.112.31) sont
applicables.

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Un tel transport en ambulance aurait coûté dans le canton de
Vaud 725 francs (annexe 4 de la convention concernant le remboursement
de prestations pour les transports et sauvetages médicalement
nécessaires selon la LAMal, valable dès le 1er janvier 2016).
L’AOS ne peut dès lors couvrir que jusqu’à concurrence du
double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en
Suisse, soit 1'450 fr., au sens de l’art. 36 al. 4 OAMal.
Il s’agit cependant d’un montant maximal et il convient dès
lors de prendre en compte les frais réellement occasionnés conformément
à l’art. 26 al. 1 OPAS. Ces derniers étant de 700 €, l’AOS est tenue de
prendre en charge le 50 % des frais occasionnés, mais au maximum 500
fr. par année civile, soit un montant de 350 euros.
C’est dès lors à bon droit qu’S.________ a, par décision sur
opposition du 26 juin 2018, pris en charge en sus 350 €, soit 399 fr. 10, au
titre des frais d’ambulance.
d) S’agissant du remboursement des coûts de traitement en
clinique privée qui sont à la charge de l’AOS en application l’art. 36 al. 4
OAMal (cf. consid. 5a supra), la problématique des tarifs s’explique de la
manière suivante.
aa) Selon l’art. 43 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations
établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix. Le tarif est une
base de calcul de la rémunération ; il peut notamment prévoir un mode de
rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire ; cf. art. 43 al. 2 let. c LAMal).
Pour rémunérer le traitement hospitalier, conformément à
l’art. 49a al. 2 et 3 LAMal, dans sa version valable jusqu’au 31 décembre
2018, les cantons prennent en charge la part cantonale des assurés qui
résident sur leur territoire. Le canton de résidence verse sa part de la
rémunération directement à l’hôpital. Les modalités sont convenues entre
l’hôpital et le canton. L’assureur et le canton peuvent convenir que le

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canton paie sa part à l’assureur, et que ce dernier verse les deux parts à
l’hôpital. Les coûts de l’hospitalisation seront entièrement couverts,
hormis une éventuelle franchise ou autres (cf. art. 64 LAMal), à 45 % par
l'assurance de base et 55 % par le canton.
Aux termes de l’art. 59d al. 2 OAMal, dans le cas d’un modèle
de rémunération lié aux prestations basé sur un système de classification
des patients de type DRG (Diagnosis Related Groups), la convention
tarifaire comprend en outre le manuel de codage, ainsi qu’un concept pour
la révision du codage.
Le catalogue des forfaits par cas SwissDRG est un système de
classification des patients qui regroupe ces derniers dans des groupes
homogènes à l’aide de critères tels que les diagnostics, les traitements et
l’âge. Ces groupes correspondent aux « Diagnosis Related Groups ». La
valeur de référence est une valeur de calcul interne à SwissDRG SA qui
permet de convertir la rémunération théorique par jour en cost-weight
sans dimension. Les cost-weights sont des pondérations relatives,
calculées sur une base empirique, qui décrivent l’investissement en soins
d’un groupe de patients déterminé. En principe, ils sont calculés chaque
année sur la base des données actualisées de coûts par cas des hôpitaux.
Les bornes de durée de séjour définissent pour chaque DRG, la durée de
séjour jugée comme « normale » pour le type de pathologie. Les limites
inférieures et supérieures de la durée de séjour sont évaluées sur la base
des données du relevé SwissDRG. Les cas dont la durée de séjour se situe
en-dessous de la borne inférieure ou en-dessus de la borne supérieure
sont appelés low-outilers, respectivement high-outilers. Ces bornes
peuvent être consultées dans le catalogue des forfaits par cas.
bb) Dans la colonne « DRG », se trouve la mention « B63B :
Démence et autres troubles chronique de la fonction cérébrale », dont le
« Cost-weight avec coûts d’utilisation des immobilisations (CUI) » s’élève à
0.924 pour les séjours supérieurs à deux jours.

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On procédera à une réduction du cost-weight sur une base
journalière si la durée de séjour est inférieure ou égale au « premier jour
avec réduction » selon le catalogue des forfaits par cas (colonne 6).
En présence d’un séjour avec hospitalisation le 15 août 2017
et sortie le lendemain, le jour de la sortie n’est pas pris en compte dans
les jours d’hospitalisation, de sorte que la durée du séjour est donc d’un
seul jour (« Règles et définitions pour la facturation des cas selon
SwissDRG » version mai 2017, valable à partir du 1.1.2018, p. 7).
La valeur de référence (0.924) s’appliquant aux séjours
supérieurs à deux jours, dans le cas particulier le nombre de jours avec
réduction est donc de 2 (« Règles et définitions pour la facturation des cas
selon SwissDRG » version mai 2017, valable à partir du 1.1.2018, p. 13).
Partant, la valeur de référence (0.924) doit être corrigée comme suit :
0.924 – 0.598 (0.299 [valeur de réduction {colonne 7}] x 2) =
0.326.
Le DRG corrigé (0.326) est ensuite multiplié par la valeur du
point SwissDRG dans le canton de Vaud, soit 792 fr. 50 (10'650 fr. [Tarifs
LAMal vaudois 2017 de référence, valeur pour les hôpitaux universitaires]
x 45 % [solde à la charge de l’assurance]), ce qui correspond à un
montant de 1'562 francs. Comme l’intimée l’a relevé dans ses explications
écrites, elle s’est basée pour ses calculs sur le tarif de référence 2017 le
plus élevé, soit 10'650 francs.
En application de l’art. 36 al. 2 et 4 OAMal, selon lequel les
prestations et les traitements effectués en urgence à l’étranger sont pris
en charge jusqu’à concurrence du double du montant qui aurait été payé
si le traitement avait eu lieu en Suisse, le remboursement des coûts de
traitement à la charge de l’AOS est limité au montant de 3'124 fr. (soit
1'562 fr. x 2), sous déduction de la quote-part de 10 % à la charge de
l’intéressée.

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e) En définitive, le remboursement effectué à la charge de
l’AOS, corrigé s’agissant des frais d’ambulance dans la décision sur
opposition dont est recours, est donc correct. Il peut et doit être confirmé.
6. a) En conclusion, le recours mal fondé, doit être rejeté et la
décision attaquée confirmée.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais de justice, la procédure
étant gratuite (art. 61 let. a LPGA).
c) Il n’est pas alloué de dépens à la recourante, au demeurant
non assistée par un mandataire qualifié pour la défense de ses intérêts, vu
l’issue du litige (art. 61 let. g LPGA a contrario).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 26 juin 2018 par
S.________ est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais de justice, ni alloué de dépens.
La juge unique : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- T.________,
- S.________,

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- Office Fédéral de la Santé Publique (OFSP),
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :