vd_gerichte · ZE21.041913 · 2022-10-24 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 25/21 - 27/2022
ZE21.041913
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 24 octobre 2022
__________________
Composition : M. PIGUET, président
Mme Di Ferro Demierre et M. Métral, juges
Greffière : Mme Meylan
*****
Cause pendante entre :
F.________, à [...], recourante,
et
N.________ ASSURANCE MALADIE SA, à [...], intimée.
_______________
Art. 6 LPGA ; 72 LAMAL
402

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E n f a i t :
A. F.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en [...], a
travaillé en tant qu’ouvrière viticole dès le 1er mai 2019 auprès de
Q.________ (ci-après : l’employeur). A ce titre, elle a été assurée pour la
perte de gain en cas de maladie en vertu d’un contrat d’assurance
collective conclu par son employeur avec N.________ Assurance Maladie SA
(ci-après : N.________ ou l’intimée), lequel prévoit en cas de maladie une
durée maximale de prestation de 730 jours sur une période de 900 jours,
avec versement de 80 % du salaire à l’issue d’un délai d’attente de deux
jours.
Le 25 juin 2020, l’assurée a chuté et est tombée sur son
poignet gauche, ce qui a engendré une incapacité totale de travail dès le
14 juillet 2020.
Le cas a été annoncé à la B.________ (ci-après : B.________) en
sa qualité d’assureur-accident, laquelle a versé des indemnités
journalières.
Une IRM [imagerie par résonnance magnétique] du poignet
gauche, réalisée le 24 juillet 2020, a montré que l’assurée souffrait d’une
entorse de grade II du ligament du triangulaire du carpe atteignant
préférentiellement le ligament collatéral ulnaire. Il y avait une infiltration
des parties molles avoisinantes et un épanchement articulaire radio-
ulnaire distale, des remaniements arthrosiques de l’articulation piso-
triquétrale ainsi qu’une entorse bénigne du ligament scapho-capital dorsal
et, dans une moindre mesure, palmaire. Il n’y avait pas d’image de
fracture ou de contusion osseuse et les rapports articulaires étaient
préservés (cf. rapport du 27 juillet 2020 du Dr C.________, spécialiste en
radiologie et en neuroradiologie diagnostique).
Par décision du 20 novembre 2020, B.________ a informé
l’assurée que son intervention concernant l’accident du 25 juin 2020
prenait fin au 30 septembre 2020 au motif que l’examen du dossier

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médical ne démontrait pas l’existence d’un lien de causalité suffisant
entre ledit accident et les troubles présents à son poignet gauche. Le cas
relevait de l’assurance-maladie, raison pour laquelle elle transmettait une
copie de sa décision à N.________.
En raison de la persistance de ses douleurs au poignet gauche,
l’assurée a été vue le 3 décembre 2020 par la Dre L.________, spécialiste
en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur et en
chirurgie de la main, et le 25 février 2021 par le Dr Z.________, spécialiste
en neurologie. La Dre L.________ a posé les diagnostics d’entorse du
poignet gauche, avec entorse du ligament triangulaire du carpe [TFCC], et
de tendinite du fléchisseur radial du carpe [FCR]. Elle a observé que
l’assurée était à cinq mois de son traumatisme, avec surtout des douleurs
en regard du tendon du FCR. Au niveau du TFCC, elle n’avait plus de gêne
ni d’instabilité de l’articulation radio-ulnaire distale (cf. rapport du
3 décembre 2020). Quant au Dr Z.________, il a indiqué que l’assurée
souffrait d’un status après entorse complexe du poignet gauche avec
douleurs rebelles du poignet à caractère mécanique (non explicables par
une pathologique neurologique) et d’un possible syndrome du tunnel
carpien d’accompagnement a minima (paresthésies nocturnes, sans
anomalie au status, ni à l’EMG [électromyogramme]) (cf. rapport du
25 février 2021).
Afin de se déterminer sur le droit aux prestations d’indemnité
journalière, N.________ a recueilli des renseignements auprès du médecin
traitant de l’assurée, le Dr T.________, spécialiste en médecine interne
générale. Ce dernier a posé les diagnostics incapacitants de douleurs
persistantes du poignet gauche et de possible syndrome du tunnel
carpien. L’assurée était en incapacité totale de travailler dans l’activité
exercée depuis le 1er octobre 2020, et ce jusqu’au 1er mai 2021. La date
d’une reprise restait indéterminée (cf. rapport médical LAMal du
12 avril 2021).
Sur mandat de N.________ (avis du 20 avril 2021 du
Dr K.________, spécialiste en médecine interne générale et en

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rhumatologie, médecin-conseil auprès de N.________), une expertise
médicale a été réalisée par le Dr H.________, spécialiste en chirurgie
orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur. Selon le rapport
corrélatif du 27 mai 2021, ce praticien a estimé que les douleurs
persistantes au poignet gauche (status après probable contusion du
poignet gauche le 25 juin 2020 et probable lésion du ligament triangulaire
du carpe, poignet gauche Palmer 1B) était incapacitantes. Selon lui, l’état
du poignet gauche de l’assurée n’était pas compatible avec le métier
d’ouvrière viticole. Dans une activité adaptée, l’assurée, droitière, était
apte à exercer une activité à plein temps qui épargnait son poignet
gauche, ce à compter du jour de l’expertise. L’assurée pouvait faire usage
de son membre supérieur droit, sans limitation. Elle devait éviter les
métiers qui impliquaient le port de charges supérieures à 1 kg et les
métiers impliquant des mouvements répétés du poignet gauche, surtout
en prosupination.
Par décision du 29 juin 2021, fondée sur l’expertise précitée et
un avis du 22 juin 2021 du Dr K.________, N.________ a informé l’assurée
qu’elle était médicalement reconnue capable de travailler à 100 % dans
une activité adaptée à son état de santé et que le versement des
indemnités journalières cesserait au 30 septembre 2021, soit après un
délai de transition d’environ trois mois.
Le 8 juillet 2021, l’assurée s’est opposée à cette décision,
exposant que son état de santé n’était pas stabilisé et qu’elle présentait
une problématique dorsale.
Par décision sur opposition du 2 septembre 2021, N.________ a
rejeté l’opposition de l’assurée et confirmé sa décision, en se basant sur
l’appréciation du 25 août 2021 de son médecin-conseil, le Dr W.________,
spécialiste en médecine interne générale, pour qui il n’y avait aucun fait
nouveau concernant son poignet et aucun diagnostic médical étayé
concernant les allégations de douleurs dorsales.

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Le 27 septembre 2021, l’assurée a fait parvenir à N.________ un
rapport du 24 septembre 2021 du Dr T.________, qui mentionnait la
réalisation d’une intervention par laser de la grande veine saphène et
phlébectomies de la jambe le 15 septembre 2021 avec une incapacité
totale de travail jusqu’au 1er octobre 2021.
B. Par acte du 4 octobre 2021, F.________ a déféré la décision sur
opposition du 2 septembre 2021 à la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal, concluant à la poursuite du versement des indemnités
journalières au-delà du 30 septembre 2021. Elle a argué ne pouvoir
reprendre une quelconque activité professionnelle.
Dans sa réponse du 2 mars 2022, N.________ a conclu au rejet
du recours, sous suite de frais et dépens. A cette occasion, elle a produit
plusieurs pièces dont :
￿ un avis du 12 janvier 2022 du Dr W.________ sur le rapport du
24 septembre 2021 du Dr T.________ ;
￿ un rapport médical du 7 février 2022 du Dr T.________, joignant à celui-
ci des rapports des 22 septembre 2021 et 25 janvier 2022 du
Dr X.________, spécialiste en angiologie, du 13 janvier 2022 de la
Dre J.________, spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et
esthétique et en chirurgie de la main, du 18 janvier 2022 du
Dr M.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie
de l’appareil locomoteur, et du 26 novembre 2021 de V.________ ;
￿ un avis du 22 février 2022 du Dr W.________ sur les documents sus-
cités.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition

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n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du
28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et
respectant les autres conditions formelles prévues par la loi
(art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable.
2. Le litige porte sur le droit de la recourante à des indemnités
journalières pour perte de gain en cas de maladie au-delà du
30 septembre 2021, singulièrement sur le point de savoir si c’est à juste
titre que l’intimée a mis un terme au versement de ces prestations avec
effet au 30 septembre 2021.
3. a) L'assurance facultative d'indemnités journalières selon les
art. 67 ss LAMal est une assurance de perte de gain (TF 9C_332/2007 du
29 mai 2008 consid. 1.1 ; TFA K 65/99 du 17 février 2000 consid. 3d,
RAMA 2000 n° KV 116 p. 145 ; K 33/98 du 17 juillet 1998 consid. 2,
RAMA 1998 n° KV 43 p. 420). Le droit à une indemnité journalière est donc
subordonné à ce que l'ayant droit subisse une perte de salaire ou de gain
effective en raison d'une atteinte à la santé due à une maladie
(TFA K 56/05 du 31 août 2006 consid. 3.3 ; K 74/02 du 16 avril 2004
consid. 2.1, RAMA 2004 n° KV 284 p. 236 ; K 129/00 du 20 juin 2001
consid. 2b, non publié aux ATF 127 V 154).
b) Aux termes de l’art. 72 al. 2 LAMal, le droit aux indemnités
journalières prend naissance lorsque la personne assurée a une capacité
de travail réduite au moins de moitié (art. 6 LPGA).
c) Aux termes de l’art. 6 LPGA, auquel l’art. 72 al. 2 LAMal
renvoie expressément, est réputée incapacité de travail toute perte, totale
ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à accomplir dans sa profession ou
son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de

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lui, si cette perte résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou
psychique. En cas d’incapacité de travail de longue durée, l’activité qui
peut être exigée de lui peut aussi relever d’une autre profession ou d’un
autre domaine d’activité. La précision apportée à la deuxième phrase de
l’art. 6 LPGA est une expression de l’obligation de diminuer le dommage –
qui est un principe général du droit des assurances sociales –, selon
laquelle il appartient à la personne assurée d'entreprendre de son propre
chef tout ce que l'on peut raisonnablement attendre d’elle pour atténuer
les conséquences du dommage (ATF 129 V 460 consid. 4.2 ; voir
également ATF 114 V 281 consid .1d). En ce sens, l’assurance
d’indemnités journalières n’assure l’incapacité de travail que dans les
limites posées par l’obligation de diminuer le dommage (GEBHARD EUGSTER,
Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],
Soziale Sicherheit, 3ème éd. 2015, n° 1461 ss p. 841).
d) Lorsque l’assuré doit envisager un changement de
profession, l’assurance doit l’avertir à ce propos et lui accorder un délai
adéquat – pendant lequel l’indemnité journalière versée jusqu’alors est
due – pour s’adapter aux nouvelles conditions ainsi que pour trouver un
nouvel emploi (ATF 114 V 281 consid. 5b) ; dans la pratique, un délai de
trois à cinq mois imparti dès l’avertissement de la caisse doit en règle
générale être considéré comme adéquat (arrêt K 42/05 du 11 juillet 2005
consid. 1,3, in RAMA 2005 KV 342 p. 356). A l’issue de ce délai, le droit à
l’indemnité journalière, cas échéant réduite, dépend de l’existence d’une
perte de gain éventuelle imputable au risque assuré, qui se détermine par
la différence entre le revenu qui pourrait être obtenu ou pourrait être
réalisé dans la nouvelle profession (ATF 129 V 460 consid. 4.2).
4. Selon le principe de la libre appréciation des preuves
(art. 61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales sans
être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation
complète et rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement
tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis
décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit
litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire

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sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt
qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical,
il est déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude
circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il
prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne
examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier
(anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation de la
situation médicale soient claires et enfin que les conclusions soient bien
motivées. Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante,
n’est ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou
comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231
consid. 5.1 ; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_877/2018 du 24 juillet 2019
consid. 5).
5. a) En l’espèce, l’intimée a mis fin, après un délai de transition
d’environ trois mois, au versement des indemnités journalières avec effet
au 30 septembre 2021, au motif que la recourante était médicalement
reconnue capable de travailler à 100 % dans une activité adaptée à son
état de santé. L’intimée fonde sa décision sur le rapport d’expertise du
27 mai 2021 du Dr H.________. Pour sa part, la recourante soutient, sur la
base de plusieurs rapports médicaux, que son incapacité de travail a
perduré au-delà du 30 septembre 2021.
b) In casu, il convient de constater, dans un premier temps,
que la recourante a bénéficié d’indemnités journalières de la part de
l’intimée en raison de douleurs persistantes au poignet gauche (non
dominant).
Il n’y a pas lieu de s’écarter des constatations opérées dans le
cadre de l’expertise du Dr H.________ (cf. rapport du 27 mai 2021), selon
lesquelles la recourante dispose d’une capacité de travail de 100 % dans
une activité adaptée à ses limitations fonctionnelles (« éviter les métiers
qui impliquent le port de charges supérieures à 1 kg et les métiers
impliquant des mouvements répétés du poignet gauche, surtout en
prosupination »). Quoi qu’en dise la recourante, on ne voit pas que

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l’appréciation du Dr H.________ quant à l’exigibilité de l’exercice d’une
activité respectant ses limitations fonctionnelles ait été remise en cause
par les pièces médicales versées au dossier subséquemment à la décision
litigieuse. En particulier, la Cour de céans rejoint l’avis du 22 février 2022
du Dr W.________ qui a relevé qu’il n'y avait aucun élément nouveau
concernant le poignet gauche de la recourante pouvant suggérer une
péjoration de la situation depuis l’expertise et qu’il existait une certaine
incohérence dans le rapport de la Dre J.________ entre les plaintes
alléguées et les constatations médicales. A la suite d’une infiltration du
tunnel carpien gauche, la Dre J.________ a, en effet, noté qu’il n’y avait pas
d’amélioration et que les douleurs étaient toujours diffuses et mal
systématisables, relevant « en particulier, il n’y a[vait] aucune douleur au
niveau pisotriquétral (lésion dégénérative décrite à cet endroit-là). […] La
patiente manipul[ait] ses affaires de manière tout à fait normale lors de la
consultation mais lors du testing, on observ[ait] une diminution de la force
significative au niveau FPL [flexor pollicis longus], intrinsèque, etc. mais
sans aucune atrophie. Il exist[ait également une hypersensibilité D2, D3,
D4 et D5 épargnant le pouce » (cf. rapport du 13 janvier 2022). Il n’y a pas
non plus d’indice que la chute du 26 novembre 2021, mentionnée sans
plus de détails, ait une influence sur la capacité de travail retenue par le
Dr H.________.
c) Dans un second temps, il sied de constater que la
recourante ne présente pas d’autres atteintes à la santé qui justifieraient
la poursuite du versement des indemnités journalières au-delà du
30 septembre 2021.
L’opération des varices le 15 septembre 2021 s’est bien
passée, sans complication majeure (cf. rapport médical LAMal du
7 février 2022 du Dr T.________). Quant à l’intervention du
22 septembre 2021, le Dr X.________ a observé que la grande veine
saphène traitée par laser était bien occluse (ce qui a encore été confirmé
lors de la consultation d’angiologie du 21 janvier 2022 [cf. rapport du
25 janvier 2022]), qu’il n’y avait pas de thrombose veineuse profonde
fémorale poplitée ou jambière et que seul un résidu de varice thrombosée

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à la face interne de la jambe persistait. En raison des varices résiduelles,
une nouvelle intervention était prévue en automne 2022. Or cette dernière
ne saurait être jugée incapacitante, en tous cas, avant sa réalisation. Il n’y
a donc aucun indice que l’incapacité de travail spécifique liée aux deux
interventions des varices subies par la recourante ait perduré au-delà du
30 septembre 2021, ce d’autant plus que le Dr T.________, dans son
rapport du 7 février 2022, a indiqué les raisons de la prolongation de
l’incapacité de travail au-delà du 30 septembre 2021 comme étant « la
persistance de douleurs du poignet gauche et les talalgies persistantes,
une suspicion d’affection rhumatismale sous-jacente et une nouvelle chute
le 26 novembre 2021 », sans mentionner les interventions des varices.
Concernant les talalgies, il s’agit d’une problématique
ancienne. Le Dr M.________ a relevé la présence de ces dernières depuis
quatre, voire quinze ans. Cette affection ne semble par ailleurs pas avoir
eu d’incidence sur la capacité de travail de la recourante.
S’agissant de la fibromyalgie, le dossier ne contient aucun
rapport médical attestant objectivement de l’existence d’une telle
pathologie. La Dre J.________ s’est simplement questionnée sur cette
problématique, sans qu’aucun praticien consulté n’ait jamais établi ce
diagnostic.
d) Compte tenu du caractère diffus des diverses plaintes de la
recourante, elles ne sauraient avoir une influence sur la capacité de travail
dans une activité adaptée, étant par ailleurs relevé qu’aucune conclusion
claire et motivée quant à l’incapacité de travail dans une activité adaptée
n’a été communiquée par le Dr T.________, la Dre J.________ ou le
Dr M.________. Il n’y a donc pas lieu de s’écarter de l’appréciation du
Dr H.________, laquelle n’est sérieusement contredite par aucune pièce au
dossier. Aussi convient-il de retenir que la recourante présentait, au
moment de la suppression des indemnités journalières par l’intimée, une
capacité de travail totale dans une activité adaptée.

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6. Pour le reste, la recourante ne conteste pas la détermination
de sa perte de gain. Le revenu sans invalidité a été fixé sur la base du gain
assuré, tandis que le revenu d’invalide ressort de l’Enquête suisse sur la
structure des salaires (ESS), édictée par l’Office fédéral de la statistique
(cf. fiche de calcul de l’intimée du 29 juin 2021). Ce procédé s’avérant
conforme au droit, la perte de gain arrêtée par l’intimée échappe en
conséquence à la critique et exclut le paiement subséquent d’indemnités
journalières en vertu de l’art. 72 al. 2 LAMal.
7. L’intimée a rendu sa décision le 29 juin 2021, annonçant à la
recourante le terme des indemnités journalières avec effet au
30 septembre 2021. Elle lui a accordé un délai de trois mois pour lui
permettre de retrouver un emploi adapté à son état de santé, respectant
ainsi les exigences posées par la jurisprudence. La décision se révèle par
conséquent en tous points conforme au droit.
8. a) Mal fondé, le recours doit être rejeté et la décision attaquée
confirmée.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires
(art. 61 let. fbis LPGA), ni d’allouer de dépens à la partie recourante, qui
n’obtient pas gain de cause et a procédé sans mandataire qualifié
(art. 61 let. g LPGA ; ATF 127 V 205 consid. 4b).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 2 septembre 2021 par
N.________ Assurance Maladie SA est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.

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Le président : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- F.________,
- N.________ Assurance Maladie SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du
17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un
recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours
doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification
(art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :