vd_gerichte · ZD11.049975 · 2012-05-22 · fr
Assurance invalidité
Assurance invalidité


TRIBUNAL CANTONAL AI 370/11 - 179/2012
ZD11.049975
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Décision du 22 mai 2012
_________________________
Présidence de Mme DI FERRO DEMIERRE, juge unique
Greffière : Mme Simonin
*****
Cause pendante entre :
I.________, au Mont-sur-Lausanne, recourante,
et
E.________, à Vevey, intimé.
_______________
Art. 53 al. 3, 59, 70 al. 2 let. a LPGA, art. 13 LAI, ch. 404 annexe
OIC, art. 94 al. 1 let. c LPA-VD
404

- 2 -
Vu la demande de prestations pour mineur déposée le 2
décembre 2010 par les parents de l’enfant C.________, au bénéfice d’une
assurance obligatoire des soins auprès d’I.________ depuis le 1er janvier
2010, qui tend à la prise en charge de mesures médicales sous forme
d’une psychothérapie et de kinésiologie par l’OAI,
vu le projet de décision du 11 mai 2011, par lequel l’OAI, sur
préavis du Dr [...] du SMR, a refusé la prise en charge des mesures
médicales au titre de l’infirmité congénitale n° 404 figurant dans l’annexe
de l'OIC (ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les infirmités
congénitales, RS 831.232.21),
vu l’opposition d’I.________,
vu la décision du 16 novembre 2011 confirmant le rejet de la
prise en charge des mesures médicales au titre de l’infirmité congénitale
n° 404 de l'annexe de l' OIC,
vu le recours formé devant la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal le 26 décembre 2011 par I.________, qui conclut, sous
suite de frais, à la réforme de la décision attaquée en ce sens que les
mesures médicales relatives à l’infirmité congénitale n° 404 de l'annexe à
l'OIC pour l’enfant C.________ sont à la charge de l’assurance-invalidité au
titre de l’art. 13 LAI (loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité,
RS 831.20), motif pris que tous les rapports médicaux au dossier
mentionnent clairement des troubles de la concentration et du
comportement,
vu la réponse de l’OAI du 16 avril 2012, dont la teneur est la
suivante:
« Nous avons reconsidéré notre décision du 16 novembre 2011, que
nous avons annulée et remplacée par une nouvelle décision datée de
ce jour et dont vous trouverez copie ci-jointe.

- 3 -
Notre nouvelle décision admet l’existence d’une OIC N° 404 ainsi que
la prise en charge des traitements demandés, exception faite de la
kinésiologie, au motif qu’il ne s’agit pas d’un traitement
scientifiquement reconnu (I.________ nous a d’ailleurs confirmé ne pas
l’avoir remboursé).
Nous concluons à l’entérinement de l’annulation de notre décision du
16 novembre 2011 et à la confirmation de notre nouvelle décision de
ce jour ».
vu la nouvelle décision de l’OAI du 16 avril 2012, dont la
teneur est la suivante :
« Reconsidération de la décision du 26 décembre 2011
Octroi partiel des mesures médicales
Notre Service médical a examiné attentivement les pièces médicales
jointes au recours d’I.________ du 26 décembre 2011. Il conclut que les
troubles du comportement sous forme d’un état dépressif léger et les
troubles de la concentration, démontrés dans certains tests,
permettent d’admettre que les conditions du chi. 404.5 CMRM
(Circulaire concernant les mesures médicales de réadaptation de l’AI)
sont remplies. En conséquence, il est admis que C.________ souffre
d’une infirmité congénitale n° 404 OIC (Ordonnance concernant les
infirmités congénitales).
Dans l’assurance-invalidité, il existe un devoir de prester par des
mesures médicales en général (art. 12 LAI) et en cas d’infirmité
congénitale (art. 13 LAI) mais seulement, lorsque les mesures sont
reconnues par la science médicale (art. 2 al. 1 in fine RAI (Règlement
sur l’assurance-invalidité) et art. 2 al. 3 OIC (ATF 123 V 60 consid.
2b/cc). Selon la jurisprudence, la définition de la science médicale
valable pour l’offre des soins médicaux (de l’assurance-maladie) est
aussi applicable aux mesures médicales de l’assurance-invalidité.
La psychothérapie n’est en principe prise en charge par l’Al que si elle
a été prescrite par un pédopsychiatre (ch. 647/845-847.5 CMRM), ce
qui n’est pas le cas ici. Ceci dit, vu le faible nombre de séances
dispensées par la psychothérapeute B.________, nous acceptons
exceptionnellement de les rembourser. Toutefois, si C.________ devait à
nouveau solliciter un psychothérapeute, il faudra au préalable qu’il se
soit fait prescrire ses séances par un pédopsychiatre. En outre, l’Al ne
rembourse que les honoraires des psychothérapeutes figurant dans la
liste des thérapeutes reconnus découlant de la Convention tarifaire
pour la psychothérapie (ce qui est le cas de Mme B.________).
La Ritaline est un médicament qui figure dans la liste des spécialités
(LS), soit elle est un médicament dont l’efficacité est scientifiquement
reconnue. Nous admettons donc sa prise en charge.
Par contre, selon l’OPAS (Ordonnance sur les prestations de l’assurance
de soins), la kinésiologie ne figure pas dans la liste des médecines
complémentaires qui peuvent être prises en charge par l’assurance-
maladie à certaines conditions (et notamment qu’elles soient
pratiquées par un médecin). Il ne s’agit donc pas d’un traitement
scientifiquement reconnu. D’ailleurs I.________ n’a pas remboursé les
séances de kinésiologie.

- 4 -
La demande de mesures médicales nous a été présentée le 3
décembre 2011 alors que le diagnostic a été posé en 2006 et le
traitement de Ritaline débuté en 2007. Nous sommes donc en
présence d’une demande tardive. S’agissant du droit à des prestations
arriérées, c’est le droit transitoire de la modification du RAI du
16.11.2011 qui s’applique : le droit à des prestations arriérées rétroagit
de 5 ans à compter à rebours depuis la demande et jusqu’à l’ouverture
du droit (le moment où le diagnostic est posé et le traitement débuté),
mais jusqu’au 01.01.2007 maximum (art. 24 al. 1 LPGA et art. 48 al. 2
aLAI).
Les mesures médicales sont admises pour une durée initiale de 5 ans.
Leur prise en charge ultérieure est examinée à la demande.
Notre décision est par conséquent la suivante:
La décision du 16 novembre 2011 est annulée et remplacée par la
décision suivante :
Nous prenons en charge les frais de traitement de l’infirmité
congénitale n°404 (consultations, médication, psychothérapie, mais
pas la kinésiologie), du 01.01.2007 au 31.12.2012.
Le paiement s’effectue au tarif AI. En cas d’hospitalisation, nous
remboursons les coûts en division commune.
Au cas où votre enfant poursuivrait le traitement médical ou
thérapeutique après expiration de cette décision, nous vous prions de
déposer par écrit une demande de prolongation de sa prise en charge
avant la date d’expiration ».
vu le courrier du 16 mai 2012, par lequel I.________ a pris note
que la décision litigieuse était annulée et que l’OAI prenait en charge les
mesures médicales relatives à l’infirmité congénitale n° 404
conformément à ses conclusions du 26 décembre 2011,
vu la conclusion d’I.________ tendant à ce que l’OAI soit
condamné en tous frais,
vu les pièces au dossier ;
attendu que le recours, déposé en temps utile compte tenu
des féries (cf. art. 60 LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales, RS 830.1]), est recevable,
qu’en application de l’art. 59 LPGA, quiconque est touché par
la décision et a un intérêt digne d’être protégé à ce qu’elle soit annulée ou
modifiée a qualité pour recourir,

- 5 -
que, conformément à l’art. 70 al. 2 let. a LPGA, l’assurance-
maladie est tenue de prendre en charge provisoirement les prestations en
nature dont la prise en charge par l’AI est contestée,
que la décision touche dès lors l’obligation de l’assureur-
maladie d’allouer des prestations (art. 49 al. 4 LPGA), de sorte
qu'I.________ a la qualité pour recourir ;
attendu que, selon l’art. 13 LAI, les assurés ont droit, sans
égard aux futures possibilités de réadaptation à la vie professionnelle, aux
mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales
conformément à l’art. 3 al. 2 LPGA et ce jusqu’à l’âge de 20 ans révolus,
que l’AI ne peut octroyer des prestations en vertu de l’art. 13
LAI que s’il s’agit d’infirmités congénitales figurant dans une liste les
énumérant,
que cette liste des infirmités congénitales fait l’objet d’une
ordonnance spéciale (art. 3 RAI [règlement du 17 janvier 1961 sur
l'assurance-invalidité, RS 831.201]),
que le Conseil fédéral a été chargé, parmi les infirmités
congénitales au sens médical, d’établir la liste des infirmités congénitales
pour lesquelles les mesures médicales sont accordées, ce qu’il a fait dans
l’annexe de l’OIC (ordonnance du 9 décembre 1985 concernant les
infirmités congénitales, RS 831.232.21),
que celle-ci donne la liste exhaustive des infirmités
congénitales ouvrant le droit aux mesures médicales au sens de l’art. 13
LAI,
qu’au chiffre n° 404 de l’annexe figurant dans l’OIC, il est fait
mention de l’infirmité congénitale suivante: « Troubles cérébraux
congénitaux ayant pour conséquence prépondérante des symptômes

- 6 -
psychiques et cognitifs chez les sujets d’intelligence normale, lorsqu’ils ont
été diagnostiqués et traités comme tels avant l’accomplissement de la
neuvième année (syndrome psycho-organique, psycho-syndrome dû à une
lésion diffuse ou localisée du cerveau et syndrome psycho-organique
congénital infantile) ; l’oligophrénie congénitale est classée exclusivement
sous chiffre 403 » ;
attendu qu'à teneur de l'art. 53 al. 3 LPGA, l'assureur peut
reconsidérer une décision ou une décision sur opposition contre laquelle
un recours a été formé jusqu'à l'envoi de son préavis à l'autorité de
recours,
que l'autorité poursuit l'instruction du recours, dans la mesure
où celui-ci n'est pas devenu sans objet,
qu'en l'espèce, l'intimé a fait usage de cette faculté, dans le
délai de réponse, en rendant une nouvelle décision le 16 avril 2012
annulant la décision du 16 novembre 2011 et prenant en charge les
mesures médicales relatives à l’infirmité congénitale n° 404 de l'annexe à
l'OIC pour l’enfant C.________ conformément à l’art. 13 LAI,
que cette nouvelle décision, en ce sens qu’elle reconnaît que
l’enfant C.________ présente l’infirmité congénitale prévue au chiffre 404
de l'annexe à l'OIC et qu’il a droit en conséquence à la prise en charge de
traitements médicaux relatifs à cette infirmité congénitale, fait ainsi droit
aux conclusions de la recourante, comme elle en convient elle-même,
que l’ampleur de la prise en charge de l’infirmité congénitale
par l’OAI, à l’exception de la question relative aux séances de kinésiologie,
ne faisait pas l’objet de la décision attaquée,
que la question de la prise en charge des séances de
kinésiologie n'était pas en soi litigieuse,

- 7 -
qu'il y a lieu de prendre acte de la nouvelle décision du 16 avril
2012 et de constater que la cause est devenue sans objet,
qu'il se justifie dès lors de rayer la cause du rôle, compétence
que l'art. 94 al. 1 let. c LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2000
sur la procédure administrative; RSV 173.36) attribue à un membre de la
Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, statuant en tant que
juge unique;
attendu que la présente décision peut être rendue sans frais
au vu de la reconsidération, ni dépens, la recourante ayant procédé sans
l'aide d'un mandataire professionnel et en qualité d’une institution
chargée d’une tâche d’intérêt public,
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. La cause, devenue sans objet suite à la reconsidération, est
rayée du rôle.
II. Il n'est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :

- 8 -
Du
La décision qui précède est notifiée à :
- I.________, assurance maladie et accident,
- Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud,
- Office fédéral des assurances sociales,
par l'envoi de photocopies.
Elle est communiquée à [...] (pour C.________), par l'envoi de
photocopies.
La présente décision peut faire l'objet d'un recours en matière
de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du
17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un
recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours
doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :