vd_gerichte · ZE23.006597 · 2024-11-18 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 6/23 - 31/2024
ZE23.006597
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 18 novembre 2024
__________________
Composition : Mme PASCHE, juge unique
Greffier : M. Varidel
*****
Cause pendante entre :
B.________, à [...], recourant, représenté par le Syndicat Unia Région Vaud, à
Lausanne,
et
G.________, à [...], intimée, représentée par Me Didier Elsig, avocat à
Lausanne.
_______________
Art. 6 LPGA ; 67 al. 1, 72 al. 2 LAMal
403

- 2 -
E n f a i t :
A. B.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en [...], a
travaillé depuis le 11 juin 2012 auprès de l’Hôtel [...], d’abord en qualité
de chef de rang puis comme assistant maître d’hôtel. A ce titre, il était
affilié à l’assurance indemnité journalière maladie auprès de G.________
(ci-après : la Caisse ou l’intimée).
Le 21 février 2022, l’employeur a remis en mains propres à
l’assuré une lettre de congé-modification, par laquelle il entendait réduire
son taux d’activité de 100 % à 65 % à compter du 1er mai 2022, avec la
précision qu’à défaut d’acceptation par le travailleur, les rapports de
travail prendraient fin à l’issue du délai de congé, le 30 avril 2022.
L’assuré a présenté une incapacité de travail totale à compter
du 22 février 2022. Il a remis à son employeur un premier certificat du
Dr [...], médecin praticien, valable dès cette date. A compter du 17 mars
2022, de nouveaux certificats d’arrêt de travail successifs lui ont été
délivrés par son psychiatre traitant, le Dr L.________, spécialiste en
psychiatrie et psychothérapie.
La Caisse a versé des indemnités journalières maladie à
l’assuré à compter du 18 mars 2022.
Dans un rapport du 9 mai 2022 à l’attention du médecin-
conseil de la Caisse, le Dr L.________ a posé le diagnostic avec impact sur
la capacité de travail d’épisode dépressif sévère sans symptômes
psychotiques (F 32.2). Le psychiatre a indiqué suivre l’assuré depuis le 23
février 2022 pour un état dépressif qui s’était progressivement développé
au cours des dernières semaines dans un contexte de difficultés au travail
liées à la décision de son employeur de réduire son taux d’activité, ce que
l’intéressé avait vécu comme un licenciement et ne souhaitait pas
reprendre son activité auprès du même établissement. L’assuré
manifestait une humeur anxieuse et dépressive, une anhédonie, une
baisse de l’élan vital et de la motivation, des troubles de la concentration

- 3 -
ainsi qu’une insomnie. Il n’avait pas d’idéation suicidaire mais n’arrivait
pas du tout à se projeter dans l’avenir, y compris sur le plan professionnel.
Le traitement médicamenteux prescrit avait très légèrement amélioré ce
cadre. Selon le spécialiste, l’incapacité de travail était de 100 % depuis le
17 mars 2022, et ce jusqu’à une date indéterminée. Il estimait en effet
qu’en raison de l’état dépressif sévère de l’assuré, on ne pouvait pour
l’heure pas s’attendre à une reprise de l’activité ou à une amélioration de
la capacité de travail.
Dans le cadre de l’instruction du cas, la Caisse a confié une
expertise de l’assuré au Dr F.________, spécialiste en neurologie,
psychiatrie et psychothérapie, qui l’a examiné le 20 juillet 2022. Dans son
rapport du 22 juillet 2022, l’expert a posé le diagnostic avec répercussions
sur la capacité de travail de trouble de l’adaptation avec prédominance de
la perturbation d’autres émotions (F43.23), en précisant que ce trouble
s’était installé le 22 février 2022 à la suite de l’annonce de la baisse de
son taux d’emploi par l’employeur, qui était apparemment à l’origine de
l’incapacité totale de travail attestée depuis cette date. Le diagnostic sans
répercussion sur la capacité de travail était une personnalité avec traits
émotionnellement immatures, impulsifs, évitants et narcissiques
accentués (Z73.1), présente depuis l’adolescence. Selon le Dr F.________,
d’un point de vue purement psychiatrique, l’assuré était capable, en
mobilisant toute sa bonne volonté, et en définissant des priorités, de
reprendre le travail progressivement, à 50 % dès le jour de l’examen, puis
à 80 % dès le 1er septembre 2022 et à 100 % à compter du 1er octobre
2022. Le pronostic à moyen à long terme était favorable au vu de la
rémission partielle des symptômes psychiques et de leur nature
clairement réactionnelle, de l’anamnèse psychiatrique vide de l’assuré et
de son niveau de fonctionnement psychosocial stable jusqu’à présent. Le
psychiatre notait toutefois comme facteurs de pronostic plutôt négatif la
grande demande de reconnaissance par l’assuré de sa souffrance, son fort
sentiment de colère et une nette tendance à la victimation et à
l’évitement, ainsi que les traits accentués de sa personnalité et ses
perspectives professionnelles encore incertaines. S’agissant du traitement
mis en place par le psychiatre traitant, il l’estimait adapté mais relevait

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que le refus catégorique de l’expertisé de se soumettre à une prise de
sang permettant de contrôler le taux plasmatique de l’antidépresseur le
jour de l’examen suscitait un certain doute quant à la bonne compliance
médicamenteuse. Les limitations fonctionnelles étaient une certaine
fatigabilité et fragilité psychique impliquant un rendement réduit, ce qui
justifiait une reprise progressive du travail. Il n’y avait cependant, selon
l’expert, pas de limitation spécifique à définir, toute activité correspondant
à l’âge et à la formation de l’assuré étant exigible immédiatement selon le
schéma décrit.
Par courrier du 25 août 2022, la Caisse a fait savoir à l’assuré
qu’au vu des éléments médicaux en sa possession, elle le considérait
comme apte à reprendre le travail à 50 % dès le 1er septembre 2022, à 80
% dès le 1er octobre 2022 et à 100 % dès le 1er novembre 2022 et
cesserait le versement des prestations à compter de cette date.
Le 16 septembre 2022, le Dr L.________ a adressé un rapport
au médecin-conseil de la Caisse, intitulé « réponse à l’expertise
médicale » et rédigé en ces termes :
« Chère consœur, Cher confère,
Monsieur B.________ continue à présenter un épisode dépressif
majeur modéré à sévère qui ne s’est que partiellement amélioré
avec les traitements introduits.
De ce fait, il n’est pas en mesure de reprendre une activité
professionnelle même à temps partiel en raison de ses symptômes
anxiodépressifs invalidants.
Dans l’attente que vous preniez bien note de qui précède, je vous
prie d’agréer, Chère consœur, Cher confrère, l’expression de mes
salutations distinguées. »
Le 29 septembre 2022, sur demande de la Caisse, le Dr
F.________ a complété son expertise après avoir pris connaissance des
observations du Dr L.________. Il a relevé en particulier que tous les
symptômes anxiodépressifs développés par l’assuré à la suite de son litige
avec son employeur étaient déjà présents lors de l’examen d’expertise et
que ces symptômes étaient clairement à considérer comme un trouble de
l’adaptation et non comme un épisode dépressif majeur au sens d’une

- 5 -
véritable psychose affective. L’expert a en outre déploré le fait que le Dr
L.________ ne se soit pas prononcé sur le refus opposé par l’assuré devant
le contrôle du taux plasmatique de l’antidépresseur. Il a finalement
constaté que le dernier rapport du psychiatre traitant ne contenait aucune
nouvelle information ni aucun élément médical l’autorisant à revenir sur
les conclusions de son expertise.
Par décision du 1er novembre 2022, la Caisse, faisant siennes
les conclusions du Dr F.________, a confirmé qu’elle considérait l’assuré
comme étant apte à reprendre son activité habituelle à 50 % dès le
1er septembre 2022, à 50 % dès le 1er octobre 2022 et à 100 % dès le
1er novembre 2022 et qu’elle cessait le versement des prestations dès ce
jour.
Par pli du 15 novembre 2022, l’assuré s’est opposé à cette
décision, concluant à ce que les indemnités journalières maladie pour la
période du 1er septembre au 31 octobre 2022 lui soient versées en entier.
Il a fait valoir en substance que la décision de la Caisse s’était fondée sur
une « simple visite d’environ 40 minutes » et que de l’avis de son
psychiatre traitant et selon son ressenti personnel, il devait en premier
lieu prendre soin de sa santé et n’était pas apte à reprendre le travail. Il a
en outre indiqué qu’il avait perdu son emploi et s’était retrouvé depuis au
chômage.
Par décision sur opposition du 16 janvier 2023, la Caisse a
rejeté l’opposition de l’assuré et confirmé sa décision du 1er novembre
2022. Elle a tout d’abord rappelé que, selon la jurisprudence, la durée
n’était pas un facteur déterminant pour juger de la valeur probante d’une
expertise, en particulier dans la mesure où le rapport du Dr F.________
avait suffisamment motivé ses conclusions et, contrairement à ce que
soutenait l’assuré, ne s’était pas contenté des renseignements récoltés
durant l’entretien mais s’était également fondé sur l’entier du dossier
médical à sa disposition. La Caisse a au surplus estimé qu’aucun indice
concret ne permettait de remettre en cause la fiabilité du rapport de
l’expert, qui avait pleine valeur probante.

- 6 -
B. Par acte du 15 février 2023, B.________, représenté par le
Syndicat Unia Région Vaud, a recouru contre cette décision auprès de la
Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant
principalement à sa réforme en ce sens que son incapacité de travail
totale pour la période du 1er septembre au 31 octobre 2022 était reconnue
et les indemnités journalières correspondantes versées et,
subsidiairement, à son annulation et au renvoi de la cause à l’intimée pour
investigation complémentaire. En substance, il a relevé que lorsque
l’intimée a réduit puis supprimé les indemnités journalières, il se trouvait
encore en incapacité de travail totale attestée par le Dr L.________,
psychiatre qu’il consulte hebdomadairement depuis mars 2022. Il a ajouté
que son psychiatre traitant avait posé des diagnostics différents de ceux
retenus par le Dr F.________. Pour le recourant, les deux médecins
psychiatres avaient des opinions divergentes, tant au niveau du diagnostic
que de la capacité de travail, ce alors même que le Dr L.________, qui avait
une pleine connaissance du dossier, avait établi un rapport précis le 9 mai
2022 qu’il avait confirmé en septembre 2022. Pour sa part, le Dr F.________
ne l’avait vu que durant « environ une demi-heure », et ne fondait pas sa
position sur des principes scientifiques, paraissant avoir écarté d’office le
certificat du médecin traitant.
Dans sa réponse du 24 avril 2023, l’intimée, représentée par
Me Didier Elsig, a conclu au rejet du recours. Elle a relevé en particulier
que le rapport d’expertise du Dr F.________ était pleinement probant et que
l’appréciation du Dr L.________ n’était pas décisive dans la mesure où elle
était dénuée de motivation.
Par acte du 28 juin 2023, le recourant a maintenu ses
conclusions et s’est au surplus référé à son mémoire de recours.
Le 6 juillet 2023, l’intimée en a fait de même.
Une nouvelle juge instructrice a repris le dossier le 31 octobre
2024.

- 7 -
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause est de
la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. Le litige porte sur le droit du recourant à des indemnités
journalières pour perte de gain en cas de maladie entières pour les mois
de septembre et octobre 2022, en lieu et place d’indemnités à hauteur de
50 % pour le mois de septembre et de 20 % pour le mois d’octobre 2022.
3. a) Aux termes de l’art. 67 al. 1 LAMal, toute personne
domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de quinze
ans révolus, mais qui n’a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance
indemnités journalières avec un assureur.
L'assurance facultative d'indemnités journalières selon les
art. 67 ss LAMal est une assurance de perte de gain (arrêts TF
9C_131/2020 du 5 mai 2020 consid. 3.2 et les références citées ;

- 8 -
9C_332/2007 du 29 mai 2008 consid. 1.1). Le droit à une indemnité
journalière est donc subordonné à ce que l'ayant droit subisse une perte
de salaire ou de gain effective en raison d'une atteinte à la santé due à
une maladie (TF 9C_131/2020 du 5 mai 2020 consid. 3.2 et les références
citées).
b) D’après l’art. 72 al. 2 LAMal, le droit aux indemnités
journalières prend naissance lorsque l’assuré a une capacité de travail
réduite au moins de moitié (art. 6 LPGA).
Selon l’art. 6 LPGA, est réputée incapacité de travail toute
perte, totale ou partielle, de l'aptitude de l'assuré à accomplir dans sa
profession ou son domaine d'activité le travail qui peut raisonnablement
être exigé de lui, si cette perte résulte d'une atteinte à sa santé physique,
mentale ou psychique.
4. a) Selon le principe de la libre appréciation des preuves (art.
61 let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales sans être
lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et
rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous les
documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils
permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il existe
des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans indiquer les
raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. En
ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, il est
déterminant que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude
circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il
prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne
examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier
(anamnèse), que la description du contexte médical et l’appréciation de la
situation médicale soient claires et enfin que les conclusions soient bien
motivées. Au demeurant, l’élément déterminant pour la valeur probante,
n’est ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou
comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1
; 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_510/2020 du 15 avril 2021 consid. 2.4).

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b) En principe, le juge ne s’écarte pas sans motifs impératifs
des conclusions d’une expertise médicale, la tâche de l’expert étant
précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la
justice afin de l’éclairer sur les aspects médicaux d’un état de fait donné
(ATF 135 V 465 consid. 4.4 et les références citées). Selon la
jurisprudence, peut constituer une raison de s’écarter d’une expertise
judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu’une
surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de
manière convaincante. En outre, lorsque d’autres spécialistes émettent
des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la
pertinence des déductions de l’expert, on ne peut exclure, selon les cas,
une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou,
au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d’une nouvelle
expertise médicale (ATF 125 V 351 consid. 3b/aa et les références citées ;
TF 9C_719/2016 du 1er mai 2017 consid. 5.2.1 et les références citées).
c) S’agissant des rapports établis par les médecins traitants de
l’assuré, le juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l’expérience,
la relation thérapeutique et le rapport de confiance qui les lient à leur
patient les placent dans une situation délicate pour constater les faits
dans un contexte assécurologique. Ce constat ne libère cependant pas le
tribunal de procéder à une appréciation complète des preuves et de
prendre en considération les rapports produits par l’assuré, afin de voir
s’ils sont de nature à éveiller des doutes sur la fiabilité et la validité des
constatations du médecin de l’assurance (ATF 135 V 465 consid. 4.5 et 4.6
et les références citées ; TF 8C_281/2019 du 19 mai 2020 consid. 5.1).
5. a) En l’espèce, l’intimée fonde sa décision sur l’appréciation
de l’état de santé de l’assuré faite par le Dr F.________ dans son rapport
d’expertise du 22 juillet 2022. Elle a ainsi considéré que le recourant était
apte à reprendre son activité professionnelle habituelle à 50 % dès le 1er
septembre 2022, à 80 % dès le 1er octobre 2022, et à 100% dès le 1er
novembre 2022. Elle a versé les prestations correspondantes, à hauteur

- 10 -
de 50 % en septembre, 20 % en octobre et mis fin au versement dès
novembre 2022.
Le recourant fait valoir pour sa part que lorsque l’intimée a
réduit les indemnités journalières, il se trouvait encore en incapacité de
travail totale attestée par le Dr L.________, qui avait par ailleurs posé des
diagnostics différents de ceux retenus par l’expert et avait une pleine
connaissance du dossier. Le recourant ne conteste pas être apte à
reprendre le travail à plein temps dès le 1er novembre 2022 ni la cessation
du versement des prestations par l’intimée dès cette date, de sorte que
seuls sont litigieuses les indemnités journalières pour les mois de
septembre et octobre 2022.
b) L’expertise du Dr F.________ remplit les réquisits
jurisprudentiels permettant de lui reconnaître une pleine valeur probante.
Elle est en effet bien étayée, claire et dénuée de contradictions. Le Dr
F.________ a procédé à un examen clinique complet du recourant. Il a ainsi
posé le diagnostic avec répercussion sur la capacité de travail de trouble
de l’adaptation avec prédominance de la perturbation d’autres émotions
(F43.23). Il a également mentionné le diagnostic sans effet sur la capacité
de travail de personnalité avec traits émotionnellement immatures,
impulsifs, évitants et narcissiques accentués (Z73.1). Dans le cadre de la
rédaction de son rapport, il a pris en compte les rapports médicaux au
dossier, il a dressé une anamnèse psychosociale, professionnelle,
psychiatrique et somatique. Il a en outre tenu compte des plaintes du
recourant, l’a notamment interrogé sur le déroulement de ses journées et
a procédé à des tests psychométriques. Le Dr F.________ a parfaitement
étayé les raisons le conduisant à retenir les diagnostics et traits de
personnalité de l’assuré. Ce médecin spécialiste a ainsi exposé de manière
claire et convaincante les raisons le conduisant à retenir que le recourant
était apte à reprendre son activité professionnelle habituelle à 50 % dès le
jour de l’examen, à 80 % dès le 1er septembre 2022, et à 100 % dès le 1er
octobre 2022, en tenant compte de son examen de l’intéressé, ainsi que
des certificats et rapports établis par le psychiatre traitant.

- 11 -
Les conclusions de l’expert ne sont pas sérieusement remises
en cause. Le Dr L.________ ne motive en effet pas les raisons pour
lesquelles il retient d’abord le diagnostic d’épisode dépressif sévère sans
symptômes psychotiques (F 32.2) (rapport du 9 mai 2022), puis celui
d’épisode dépressif majeur modéré à sévère (rapport du 16 septembre
2022), ni les motifs pour lesquels la capacité de travail de son patient
serait nulle. Le psychiatre traitant ne détaille aucun des symptômes
anxiodépressifs mentionnés dans son second rapport, et ne se prononce
au demeurant pas quant au refus de l’assuré de se soumettre à l’examen
permettant de vérifier sa bonne compliance médicamenteuse. A cela
s’ajoute le fait que le rapport du Dr L.________ du 16 septembre 2022, dans
lequel celui-ci n’expose pas pour quel motif son avis diffère de celui de
l’expert, a été soumis au Dr F.________, lequel a pris le soin de prendre
position à son sujet dans un complément d’expertise du 29 septembre
2022, dont il y a lieu ici encore de constater le caractère complet et fouillé.
Le recourant fait en outre grief au Dr F.________ de ne l’avoir vu
que durant un entretien qui a duré « environ trente minutes ». Si la durée
effective de l’entretien du 20 juillet 2022 était en réalité de quarante-cinq
minutes (de 14h25 à 15h10, selon le rapport d’expertise du 22 juillet
2022), on rappellera, à cet égard, que la durée de l’examen d’expertise
n’est pas, en soi, un critère de la valeur probante d’un rapport médical
(ATF 125 V 351 consid. 3a ; TF 9C_457/2021 du 13 avril 2022 consid. 6.2 ;
9C_542/2020 du 16 décembre 2020 consid. 7.4 et les références citées).
Cette critique ne saurait remettre en question la valeur du travail de
l’expert, dont le rôle consistait à porter un jugement sur l’état de santé de
l’assuré dans un délai relativement bref (idem).
c) En conclusion, c’est à juste titre que l’intimée s’est fondée
sur le rapport d’expertise du Dr F.________ et a presté à hauteur de 50 %
pour le mois de septembre 2022, respectivement de 20 % pour octobre
2022.
6. a) En définitive, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la
décision attaquée confirmée.

- 12 -
b) il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61 let.
fbis LPGA).
Le recourant ne saurait prétendre à des dépens dès lors qu’il
n’obtient pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA). L’intimée, qui a agi en
qualité d’institution chargée de tâches de droit public (ATF 126 V 143
consid. 4 ; voir également ATF 128 V 323), n’y a pas davantage droit.
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 16 janvier 2023 par
G.________ est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Syndicat Unia Région Vaud, pour B.________,
- Me Didier Elsig, pour G.________,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.

- 13 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :