vd_gerichte · ZE09.036546 · 2015-12-09 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 67/09 - 4/2016
ZE09.036546
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 9 décembre 2015
__________________
Composition : Mme THALMANN, présidente
Mme Dessaux, juge, et M. Bidiville, assesseur
Greffier : M. Grob
*****
Cause pendante entre :
B.________, à [...], recourante, représentée par Me Joël Crettaz, avocat à
Lausanne,
et
E.________, au [...], intimée.
_______________
402

- 2 -
Art. 24, 32 al. 1, 34 al. 2 et 35 al. 2 let. e LAMal ; 36 al. 1 et 46
OAMal

- 3 -
E n f a i t :
A. B.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante) est affiliée
auprès l’assureur-maladie E.________ (ci-après : E.________ ou l’intimée)
depuis le 1er juin 1984. En 2008, elle était au bénéfice des catégories
d’assurance « [...], Assurance obligatoire des soins » avec une franchise
annuelle de 2'500 fr. et « [...], Assurance complémentaire des frais de
médecine anthroposophique, médecine chinoise, homéopathie, thérapie
neurale et phytothérapie ».
Dans un rapport du 27 novembre 2008 adressé à E.________, le
Dr M.________, spécialiste en médecine interne générale, a indiqué avoir
été consulté par l'assurée pour un transsexualisme homme-femme. Il
expliquait que l'intéressée était sous hormonothérapie depuis mars 2008
et que les conditions pour une opération de changement de sexe étaient
données. Il demandait la prise en charge de l'hormonothérapie, de
l'opération de réassignation sexuelle qui devait avoir lieu le 12 décembre
2008 en Thaïlande (précisant que le chirurgien qui allait effectuer cette
intervention offrait une grande qualité de prestation et que le traitement
était beaucoup moins onéreux qu’en Suisse) et des frais pour l’épilation
post opératoire.
Par lettre du 18 décembre 2008, E.________ a écrit à ce
praticien qu'elle admettait le diagnostic de dysphorie de genre
conformément aux exigences jurisprudentielles fédérales et qu'en ce qui
concernait les frais, elle allouerait les prestations légales pour ceux
engagés en Suisse au tarif applicable à l'assurance-maladie sociale.
L'opération a été effectuée par le Dr L.________ et son équipe à
Bangkok le 12 décembre 2008. Selon la note d'honoraires établie le 29
décembre 2008, le coût de de l'intervention s'est élevé à 25'000 USD, soit
un forfait comprenant l'anesthésie, les tests de laboratoire, les traitements
post-opératoires et un séjour à l'hôpital du 11 au 29 décembre 2008.
L'assurée a en outre assumé financièrement les frais de la chirurgie

- 4 -
esthétique élective d'un montant de 5'000 USD, pratiquée au cours de la
même intervention.
Le 27 décembre 2008, le Dr L.________ a attesté que l'opération
de réassignation sexuelle était complète et que le résultat était un succès.
Dans une lettre adressée le 25 janvier 2009 à E.________, le Dr
M.________ a exposé que la conduite de l'opération et les résultats de
l'hôpital de Bangkok étaient de loin meilleurs qu'en Europe et que partout
en Suisse et que le coût était pratiquement de la moitié. Il a précisé que le
Dr L.________ et son équipe étaient spécialisés dans la technique de ce
type d'opération.
Par lettre du 9 février 2009 à E.________, l'assurée a
notamment expliqué avoir cherché des spécialistes sur les questions
d'identité de genre et ne pas en avoir trouvé. Elle a exposé les diverses
démarches qui l'avaient conduite à se soumettre à cette intervention et
précisé que le coût de l'opération effectuée à Bangkok était de 27'500 fr.,
l'opération se déroulant en une seule fois et ayant de meilleurs résultats
que celle pratiquée en Suisse nécessitant deux interventions et dont le
coût total aurait été de 56'000 fr. à Zurich. L'assurée demandait
également la prise en charge de l'épilation laser et électrique pour un
montant d'environ 15'000 à 18'000 francs.
Par lettre du 27 février 2009, E.________ a informé l'assurée
que les traitements entrepris volontairement à l'étranger ne relevaient pas
de l'assurance-maladie obligatoire et que la dysphorie de genre pouvait
être diagnostiquée et suivie en Suisse. Elle a précisé que la réassignation
sexuelle était pratiquée par le Prof. V.________ dans le service de chirurgie
plastique et reconstructive de l'hôpital cantonal Q.________ à un tarif
conventionnel entièrement pris en charge par l'assurance de base et qui
s'élevait entre 7'000 et 10'000 fr. en fonction du nombre de journées
d'hospitalisation. Elle l'informait qu'en conséquence, elle ne verserait pas
de montant pour les frais engagés à l'étranger. Quant au coût estimé pour
l'épilation, qu'elle considérait manifestement prohibitif, elle l'invitait à le

- 5 -
lui soumettre le moment venu. Elle mentionnait qu'elle le prendrait en
considération dans les limites de ses obligations, étant entendu que seuls
les médecins étaient habilités à l'effectuer aux frais de l'assurance et ceci
sur la base du Tarmed.
Par lettre du 5 mars 2009, l'assurée a répondu à E.________ que
les médecins ne pratiquaient pas l'épilation définitive par électrolyse, ces
traitements étant toujours faits par des instituts et du personnel
spécialisé, qu'elle avait été traitée au début par le Dr F.________ et que
c'est ce praticien qui l'avait adressée chez X.________ de l'institut
G.________.
Le 27 mars 2009, E.________ a maintenu son refus.
Le changement de sexe et de prénom de l'assurée a été
enregistré par E.________ le 14 avril 2009.
Le 17 avril 2009, l’assurée a invité E.________ à lui transmettre
la liste des médecins pratiquant l'épilation par électrolyse. Elle lui a
répondu par lettre du 7 mai 2009 que la tarification de la technique en
cause ne figurait pas dans le Tarmed et qu’elle pouvait raisonnablement
en déduire qu’elle n’était pas pratiquée par des médecins.
Par courrier du 28 mai 2009, le conseil de l'assurée a invité
E.________ à réexaminer sa position et à prendre en charge l'intervention
pratiquée à Bangkok ainsi que les séances d'épilation.
Par décision du 18 juin 2009, E.________ a rejeté la demande de
prestations au motif principalement que pour qu'un traitement suivi à
l'étranger soit pris en charge au titre de l'assurance obligatoire des soins,
il fallait que les conditions de l'article 36 OAMal (Ordonnance du 27 juin
1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102) soient remplies et que tel
n'était pas le cas dès lors que les prestations pouvaient être fournies en
Suisse. S’agissant des frais d'épilation, elle a indiqué que lorsque
l'épilation était pratiquée par une esthéticienne, les frais n'étaient pas pris

- 6 -
en charge par l'assurance obligatoire des soins et en a ainsi refusé le
remboursement.
Le 9 juillet 2009, E.________ a refusé de prendre en charge la
facture du Dr F.________ du 3 juin 2009 concernant une épilation au laser
dès lors que celui-ci n'était pas autorisé à pratiquer à charge de la LAMal
(Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10).
Le 17 août 2009, par deux écritures parallèles, l'assurée s'est
opposée à la décision du 18 juin 2009, en concluant à la prise en charge
des frais de l'intervention effectuée par le Dr L.________ d’une part et,
d’autre part, à la prise en charge des frais du traitement d’épilation
définitive par électrolyse effectué par X.________. L’intéressée mentionnait
en substance être atteinte d'un trouble de l'identité de genre depuis
l'enfance, que le Dr [...], Gender Consultant, avait préavisé pour une
opération chirurgicale de réassignation sexuelle le 30 juin 2008, et que le
Dr M.________, suite à une évaluation de la situation avec la patiente, en
était arrivé à la même conclusion. Elle exposait que sur la base de ces
diagnostics, une hormonothérapie et une opération de réassignation par le
Dr L.________, du L.________ Institute à Bangkok, avait été préconisée, le
Dr M.________ ayant justifié cette indication par des motifs de compétence,
de sécurité médicale, et économiques. Elle indiquait que l'opération avait
été effectuée par le Dr L.________ et son équipe à Bangkok le 12 décembre
2008, que le coût de l'intervention impliquant une chirurgie de
réassignation sexuelle (SRS [Sexual Reassignment Surgery]) et une
chirurgie de féminisation faciale (FFS [Facial Feminization Surgery]) s'était
élevé au total à 30'000 USD, la chirurgie esthétique élective comprise
dans ce montant, par 5'000 USD, ayant été assumée par elle-même.
Elle a notamment produit copie de deux factures anonymisées
de l'hôpital universitaire Q.________ des 2 mai et 9 juillet 2001 concernant
une opération de réassignation sexuelle, s’élevant respectivement à des
montants de 36'709 fr. 30 et 13'561 fr. 40. Elle a produit en outre une
attestation de la direction générale de la santé publique, selon laquelle
X.________ avait réussi le 1er novembre 1995 les examens théoriques et

- 7 -
pratiques exigés pour l'autorisation de pratiquer l'épilation électrique
définitive. Figure également parmi les pièces produites une interview du
Dr N.________, qui pratique à [...] en clinique privée, selon lequel le coût
d’une phalloplastie s’élève entre 70'000 et 80'000 fr. et celui d’une
vaginoplastie à la moitié de ces montants.
Par décision sur opposition rendue le 6 octobre 2009,
E.________ a rejeté l'opposition au motif que le traitement subi par
l'assurée pouvait être fourni en Suisse. S’agissant des frais d'épilation, elle
a relevé que X.________, bien qu'autorisée par la Direction générale de la
santé publique à pratiquer l'épilation électrique définitive, ne faisait pas
partie des fournisseurs de prestations autorisés à la pratiquer à la charge
de l'assurance obligatoire de soins.
B. Par acte du 5 novembre 2009, B.________ a recouru contre
cette décision sur opposition auprès de la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal, en concluant, avec suite de frais et dépens, à son
annulation, les frais de l'opération de réassignation pratiquée par le Dr
L.________ le 12 décembre 2008, par 26'042 fr. 40, étant remboursés, de
même que les frais de l'épilation définitive par électrolyse pratiquée par
X.________ selon factures des 2 février 2009, par 6'040 fr., et 2 mars 2009,
par 3'528 fr., ainsi que selon les fractures ultérieures produites en cours
d'instance. La recourante soutient notamment que c'est à tort que
l’intimée a estimé que les prestations fournies par le Dr L.________
pouvaient être fournies en Suisse. Elle allègue qu'il n'y a pas identité de
prestations entre les traitements nationaux et ceux qui se pratiquent au
L.________ Institute. Elle prétend en outre que l’intimée n'a pas instruit
correctement la question du coût réel des interventions pratiquées en
Suisse et que si l'on prend en considération non seulement le coût d'une
première intervention mais encore celui des interventions ultérieures, on
constatera à quel point la facture du Dr L.________ répond en tous points
au caractère économique prévu par l'art. 32 al. 2 LAMal. Elle relève que la
référence par l’intimée à une seule facture de l'ordre de 8'000 fr. pour une
réassignation sexuelle n'est pas suffisante puisqu'elle ne tient pas compte
des mesures de chirurgie faciale contrairement à l'intervention du Dr

- 8 -
L.________, cet aspect étant essentiel pour une transition réussie et par là-
même pour une reprise rapide de sa carrière professionnelle. La
recourante en conclut que l’intimée a fait une fausse application de l'art.
36 OAMal. En ce qui concerne la prise en charge de l'épilation définitive
par électrolyse, elle relève que ce traitement répond aux critères
d'efficacité et de caractère approprié et économique du traitement dont la
nécessité est désormais reconnue sur le plan médical, X.________ n'étant
pas une esthéticienne, mais au bénéfice d'une formation spécialisée
dispensée en milieu hospitalier pour pratiquer l'épilation définitive par
électrolyse et devant être considérée comme fournisseur de prestations
sur prescription médicale au sens de l'art. 25 ch. 2 LAMal. Elle soutient que
la liste des spécialistes contenue à l'art. 46 OAMal n'est pas exhaustive.
Elle a ajouté que lorsqu'une épilation définitive était pratiquée au laser,
bien souvent ce n'était pas le médecin lui-même mais une personne
spécialement formée à cet effet qui se chargeait du traitement et que si
elle avait pu se prêter à un traitement au laser en raison d'une
pigmentation plus foncée, l'intimée n'aurait pu refuser la prise en charge,
mais qu'en raison toutefois de son âge et de la faible pigmentation de son
visage et des poils corporels, seul un traitement par électrolyse, préconisé
par les Drs M.________ et F.________, était envisageable. Elle estime qu'il y
aurait une discrimination puisque la prise en charge d'une épilation
définitive dépendrait finalement de la couleur de la pigmentation, pratique
manifestement contraire à la Constitution et représentant une
discrimination tout à fait inadmissible à l'égard des personnes âgées en
particulier.
Dans sa réponse du 9 décembre 2009, l’intimée a conclu au
rejet du recours. Elle soutient que la condition première posée par l'art. 36
al. 1 OAMal est celle que le traitement ne soit pas possible en Suisse. Elle
relève que le traitement peut être également pris en charge s'il est établi
qu'une mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à une alternative de
traitement à l'étranger, comporte pour le patient des risques importants et
notablement plus élevés, soit des traitements nécessitant en règle
générale une technique hautement spécialisée ou des traitements
complexes de maladies rares pour lesquelles en raison précisément de

- 9 -
cette rareté on ne dispose pas en Suisse d'une expérience diagnostique ou
thérapeutique suffisante. Les avantages minimes, difficiles à estimer ou
encore contestés d'une prestation fournie à l'étranger ne constituent pas
des raisons médicales au sens de cette disposition, de même si une
clinique à l'étranger dispose d'une plus grande expérience dans le
domaine considéré. Elle allègue que divers établissements pratiquent ce
type d'intervention en Suisse et que le fait que tous les actes chirurgicaux
aient été pratiqués lors d'une seule intervention ne suffit pas à faire de la
prestation effectuée à Bangkok une prestation à charge de l'assurance
obligatoire de soins. Elle relève que même si les centres hospitaliers en
Suisse traitent moins de cas, il n'en demeure pas moins que la recourante
aurait pu bénéficier d'un résultat identique auprès de ceux-ci. Elle en
déduit que l’intéressée n'a pas droit à la prise en charge du traitement
effectué en Thaïlande. En ce qui concerne les frais d'épilation par
électrolyse, l’intimée a fondé son refus sur la jurisprudence rendue dans
un cas d'intervention de changement de sexe, arrêt dans lequel le Tribunal
fédéral a précisé qu'une esthéticienne pratiquant l'épilation électrique ne
faisait pas partie du personnel paramédical autorisé à exercer une activité
à la charge des caisses maladie.
Dans sa réplique du 29 janvier 2010, la recourante a maintenu
ses conclusions. Elle a notamment soutenu que l'art. 36 al. 1 OAMal
n'impliquait pas forcément que les traitements dispensés à l'étranger
soient exclus de la prise en charge dès lors qu'une possibilité de
traitement existait en Suisse et qu'il se pouvait que les traitements
dispensés à l'étranger réduisent les risques de manière notable pour
diverses raisons devant être examinées dans chaque cas d'espèce. Elle
ajoute qu'il se peut aussi que le traitement dispensé à l'étranger procure
aux patients des avantages notables en termes de perspectives de
guérison et de reprise de travail plus rapide, comme tel a été son cas.
Elle a produit les pièces suivantes :
- une attestation du 1er décembre 2009 du Dr F.________ qui
indique notamment que l'épilation électrique reste le seul recours pour

- 10 -
une pilosité très claire qui ne répondra pas au laser et avoir de la peine à
trouver des gens compétents dans ce domaine, raison pour laquelle il ne
recommande plus qu'un seul établissement, soit l’institut G.________ ; il
explique qu'il s'agit d'un choix dû à l'expérience mais qu'il ne fait aucun
doute qu'il existe d'autres personnes compétentes qu'il ne connaît pas ;
- sept factures établies par l'institut G.________, respectivement
datées des :
- 3 avril 2009, pour un montant de 5'040 fr.
- 2 mai 2009, pour un montant de 1'008 fr.
- 6 juin 2009, pour un montant de 3'150 fr.
- 4 juillet 2009, pour un montant de 2'646 fr.
- 5 septembre 2009, pour un montant de 2'016 fr.
- 7 novembre 2009, pour un montant de 5'670 fr.
- 21 décembre 2009 pour un montant de 4'095 fr. ;
- une lettre du 14 décembre 2009 du Dr M.________ au conseil de
la recourante, dont la teneur, selon la traduction produite par celle-ci, est
la suivante :
« 1.
Je connais Mme B.________ depuis 2004, à l'origine en raison de
contact au niveau scientifique. Dans le cadre de cette relation, la
transsexualité de Mme B.________ est devenue peu à peu un thème.
En raison du fait qu'elle avait noté mes compétences
professionnelles dans ce domaine, elle m'a prié d'assumer son suivi
médical officiellement depuis le 11.01.2008.
2.
J'assume le suivi médical de Mme B.________ globalement, mais à
l'origine était sa transsexualité (avec ses conséquences
secondaires).
3.
État de santé de la patiente au moment du diagnostic avant la
chirurgie de réassignation sexuelle (SRS) :
Somatisation marquée de sa transsexualité non résolue avec un
focus primaire sur la colonne vertébrale comme élément porteur: un
syndrome lombo-vertébral passagèrement invalidisant est apparu,
comme langage du corps avec le contenu: "Je ne peux plus
supporter cette transsexualité non résolue". Il en a résulté une
incapacité de travail à 100 % pendant 5 mois avec une période

- 11 -
d'hospitalisation (voir certificat d'arrêt maladie des médecins
traitants d'alors).
4.
Les incapacités de travail attestées par moi depuis le 11.01.2008:
100 % du 09.12.08 au 23.01.09
50 % du 24.01.09 au 08.02.09
100 % du 12.05.09 au 17.05.09
5.
La décision de se soumettre à une réassignation sexuelle a été prise
de façon assez expéditive étant donné que la prise de conscience et
le savoir par rapport à sa transsexualité étaient clairement présents
depuis des années, voire des décennies, situation devenant de plus
en plus insupportable.
6.
Relevant du point de vue somatique est le fait qu'après la décision
définitive de se soumettre à une réassignation (SRS), une
consolidation étonnamment rapide de la situation lombo-vertébrale
a eu lieu. Du point de vue psychique une détente remarquable a eu
lieu comme première réaction.
7.
En conformité avec les indications sous le point 6, les résultats sont
les suivants :
- du point de vue somatique, on constate une consolidation du
syndrome lombo-vertébral (avec une brève rechute en mai 2009)
avec une stabilisation psychique
- après la période post-opératoire usuelle et mis à part une brève
interruption, Mme B.________ a pu reprendre le travail à 100 %
8.
Après l'opération, Mme B.________ travaille depuis le 24.01.2009 à 50
% et depuis le 09.02.2009 à 100 %
9.
L'état de santé actuel peut être qualifié de bon; plus
particulièrement, l'état psychique est stable. » ;
- une lettre du 28 octobre 2009 du Dr M.________ à la
recourante, dont la teneur, selon la traduction produite par celle-ci, est
notamment la suivante :
« Suite aux résultats encourageants de l'hormonothérapie que vous
supportez bien se pose la question de la suite de la partie médicale.
Vous aviez envisagé de vous faire opérer à Bangkok. Je ne peux que
soutenir ce choix parce qu'il n'existe en Suisse aucun centre qui
dispose d'une casuistique suffisante et d'expérience en matière de
SRS.
Ensuite de cela, vous devrez entreprendre sans tarder l'épilation
définitive (pilosités visage et corps). Ceci est une prestation à

- 12 -
charge de votre assurance (…) en tant que mesure complémentaire
pour adapter les attributs sexuels secondaires.
Selon ce que vous m'avez dit, vous êtes bien informée à ce sujet :
L'institut G.________ (…) remplit les critères médicaux (avec Mme
X.________) et je vous défère par la présente à cet institut pour
l'épilation nécessaire (visage et corps). Une antalgie suffisante est
importante, vous pouvez effectuer cela avec une application locale
de la crème Emla.
Il faut être consciente qu'une épilation est un processus qui prend
beaucoup de temps (et qui est désagréable) ; vous devez compter
avec des traitements qui s'étendront sur une durée de 6 à 12 mois.
» ;
- une lettre du 27 décembre 2009 du Dr M.________ à l'intimée,
dont la teneur, selon la traduction produite par la recourante, est la
suivante :
« Je vous fais rapport par la présente concernant l'épilation
laborieuse de Mme B.________ (…) :
• Lors de la consultation du 13.06.09, j'ai pu constater qu'un
peu plus de la moitié des pilosités avait été éliminées
• Lors de la consultation du 9.8.09, l'épilation avait progressé
jusqu'environ 70%
• Le 12.12.09 j'ai constaté que plus de 90 % des pilosités
avaient été éliminées
• Je compte pour terminer encore avec 15 à 20 heures
d'épilation
Chez Mme B.________, l'épilation s'est révélée particulièrement
difficile et dispendieuse en raison d'une pilosité très étendue et
dense ; en plus les poils étaient blancs, ce qui a rendu impossible un
traitement au laser ; par conséquent il a fallu avoir recours à
l'électrolyse classique très douloureuse (ce qui a rendu nécessaire
les applications anesthésiantes de la crème Emla). » ;
- un questionnaire auquel a répondu le Dr L.________ ; il a
confirmé pratiquer des SRS depuis 30 ans en Thaïlande, en avoir effectué
plus de 3'500 et réaliser trois interventions par semaine ; il a expliqué
avoir 20 chirurgiens SRS et FFS dans son équipe et confirmé être en
mesure d'effectuer les deux opérations au cours d'une seule anesthésie,
ces deux interventions pouvant être effectuées en trois heures au
total avec trois chirurgiens pour la SRS, trois pour la FFS, ainsi qu'un
anesthésiste ; il ne connaît pas de centre opératoire aussi important que le
sien au monde ; selon lui, les meilleures garanties pour permettre de

- 13 -
diminuer les risques de complications et d'échec d'une réassignation
chirurgicale homme-femme sont le haut degré de compétence de l'équipe
de chirurgiens, une intervention de courte durée pour éviter les
thromboses aux jambes et les risques liés à une longue anesthésie, une
longue expérience professionnelle et de bons soins postopératoires.
Par duplique du 16 février 2010, l'intimée a maintenu ses
conclusions.
Le 19 avril 2010, l'assurée a produit une facture du 26 mars
2010 de X.________ pour un montant de 4'158 fr., ainsi qu'une
recommandation du Comité des Ministres du Conseil de l'Europe (adoptée
le 31 mars 2010) aux Etats membres sur des mesures visant à combattre
la discrimination fondée sur l'orientation sexuelle ou l'identité de genre.
Interpellé, le Dr M.________ a répondu le 20 juin 2010 aux
questions qui lui étaient posées par le juge instructeur. Il a notamment
confirmé le contenu de ses différents courriers, tant à l’intimée qu'à la
recourante et à son conseil. Il a expliqué avoir déconseillé à la recourante
de subir une SRS et une FFS en Suisse dès lors que les centres T.________,
R.________ et Q.________ avaient beaucoup moins d'expérience de cette
opération complexe, ce qui avait conduit notamment à de mauvais
résultats. Il a estimé que l'évolution de sa patiente était réjouissante et
que le résultat était réussi. Une seconde intervention n'était pas
nécessaire, alors que c’était souvent le cas en Suisse où il a été le témoin
de très mauvaises prestations de la part de chirurgiens suisses. Il a exposé
qu'un report de l'opération aurait prolongé inutilement le temps de
souffrance de la recourante, avec pour conséquences une charge
psychologique et très vraisemblablement un retard dans l'amélioration de
ses douleurs lombaires. La capacité de travail serait dès lors plus
longtemps en question avec une potentielle perte de son poste de travail
comme ultime conséquence. Le Dr M.________ a confirmé l'importance
d'adapter les caractères sexuels secondaires pour une transition réussie. Il
a relevé que les conséquences de l'absence d'épilation ou d'une épilation
interrompue représentaient pour la personne une charge psychologique

- 14 -
considérable, pratiquement inacceptable, avec toutes les conséquences
possibles à ce sujet, au pire une ruine personnelle pouvant aller jusqu'à
une perte du poste de travail, une invalidité sur le plan psychique, voire un
suicide.
Le 8 septembre 2010, la recourante a produit les pièces
suivantes :
- une ordonnance du 15 avril 2010 du Dr M.________ relative au
traitement d’épilation par électrolyse ;
- une facture de X.________ du 20 juillet 2010 pour un montant
de 1732 fr. 50 ;
- une attestation de celle-ci du 7 septembre 2010, selon laquelle
elle traitait la recourante depuis début 2009 sur ordonnance médicale du
Dr M.________, qu'il était entendu de procéder à un rythme élevé de
séances depuis janvier 2009 pour terminer l'épilation le plus vite possible
afin de faciliter la transition, mais que ce rythme n'avait pu être tenu en
raison du fait que la recourante était souvent à court de moyens et aux
retards de paiement des séances, le rythme de l'épilation ayant dès lors
dû être adapté aux ressources financières de l’intéressée et l'objectif fixé,
soit terminer l'épilation en janvier 2010, n'ayant pu ainsi être tenu ;
- une publicité du « Club [...] », mentionnant notamment ce qui
suit :
« Faites corriger votre myopie, astigmatisme, hypermétropie ou
presbytie par chirurgie réfractive au laser! Grâce à [...], une telle
opération est possible à un prix exceptionnellement avantageux
dans des cliniques ophtalmologiques de haut niveau à l'étranger.
(…)
￿ La qualité dépend du médecin, le prix dépend du pays! » ;

- 15 -
- une page du journal « [...] », publication de l’intimée
distribuée à ses assurés, incitant à un comportement de consommateur
responsable ;
- un rapport du Commissaire aux Droits de l'Homme du Conseil
de l'Europe concernant les droits humains et l'identité de genre, publié en
juillet 2009.
C. Une audience d'instruction a eu lieu le 13 septembre 2010, au
cours de laquelle les témoins suivants ont été entendus :
- le Dr L.________, a exposé avoir terminé ses études de
médecine à l'université de Bangkok en 1966 puis avoir poursuivi celles-ci
aux États-Unis pour acquérir une formation de chirurgien esthétique, puis
en Australie. Il a déclaré être professeur en chirurgie esthétique à
l'université de Bangkok et être consultant dans quatre hôpitaux privés de
cette ville. Sans être consultant officiel, il a été sollicité sur le plan privé
par des hôpitaux au Japon, au Vietnam et en Suède, pays où il est invité à
présenter l'opération en cause. Il a confirmé les réponses qu'il avait
données au conseil de la recourante, produites à l’appui de sa réplique du
29 janvier 2010, et a expliqué notamment que pour pouvoir réussir
l'opération de réassignation sexuelle et de chirurgie du visage, il fallait
faire le maximum d'opérations en même temps (visage, pomme d'Adam,
seins, et organes sexuels), la même journée avec trois équipes de trois
médecins, soit effectuer conjointement une SRS et une FFS, ce qui
diminuait considérablement les risques parce qu'il n'y avait pas besoin de
faire plusieurs interventions et anesthésies et que la durée de
l'intervention était aussi beaucoup plus courte (entre trois et cinq heures).
Il a précisé qu'en plus des équipes médicales s'ajoutaient 18 personnes
lors des opérations, infirmières et anesthésistes notamment, la salle
d'opération étant très grande. Il a exposé avoir opéré depuis 1978 jusqu'à
l'année de son audition 3'000 personnes et être l'inventeur du concept
consistant à réaliser simultanément ces trois opérations. La durée de
l'hospitalisation est de cinq jours et comme il s'agit majoritairement
d'étrangers, il a expliqué qu'ils retournaient à l'hôtel environ 10 jours, ce

- 16 -
qui leur permettait de consulter cas échéant pendant cette période. Il a
déclaré suivre la situation de ses patients entre un et trois mois après
l’intervention que ce soit par téléphone ou par e-mail et ne pas avoir
connaissance d'autres centres chirurgicaux dans le monde ayant la même
pratique. Il a produit un document présentant le L.________ Institute qu'il a
créé.
- C.________, née en 1963, a notamment expliqué avoir été
opérée à l’hôpital Q.________ par le Dr V.________ en novembre 2005 et
avoir subi cinq opérations pendant le premier mois, puis une nouvelle en
janvier 2006. Lors de cette opération, un urologue aurait dû participer
mais n'était pas là, raison pour laquelle elle a été transférée en urgence à
[...]. Des opérations ont été réalisées à l’hôpital R.________ en novembre
2006, août 2007 et juillet 2008. Elle a déclaré qu'une nouvelle opération
était prévue à R.________, mais pour l'instant repoussée en raison d'une
infection de la vessie, et qu'une autre intervention allait encore être
effectuée dans l'année à [...]. Elle a exposé que toutes ces opérations
étaient en lien avec la réassignation sexuelle et qu'elle ignorait si les deux
opérations prévues seraient les dernières. Elle a déclaré qu'à la suite de
ces opérations, elle était au bénéfice d'une rente AI (assurance-invalidité)
et qu'elle avait travaillé jusqu'à une semaine avant sa première opération.
Elle a produit la liste des opérations qu'elle a subies pour un montant total
de 68'750 fr., dont 34'625 fr. à la charge de la caisse d'assurance-maladie.
- D.________, née en 1969, a déclaré avoir subi 14 opérations
chez le Dr V.________ entre 1998 et 2000. Elle a expliqué avoir subi plus
d'anesthésies parce que certaines concernaient des investigations et qu'il
y avait eu 12 opérations correctives. Elle a expliqué que ces opérations
étaient dues à des erreurs. Elle est à l'AI à cause des opérations qu'elle a
subies, dont plusieurs ont été un échec. Elle a perdu son travail et fait une
grave dépression. Depuis lors, elle a également des maux de tête tous les
jours. Elle a en outre ajouté qu'ayant donné des cours concernant la
transsexualité, elle avait appris que la moitié des personnes opérées
avaient rencontré de sérieux problèmes et a connu personnellement des
personnes décédées à l'hôpital et une autre qui avait dû subir trois

- 17 -
interventions en urgence. Elle estime qu'en Suisse, cette opération est
prise en charge par l'assurance mais se demande à quoi cela sert puisque
les médecins n'ont pas l'expérience médicale nécessaire à ce type
d'opération, qui en est à ses balbutiements dans notre pays. Elle a ajouté
que chaque opération ratée signifie une vie perdue et engendre des frais
considérables.
- K.________, née en 1958, médecin de formation et présidente
de la fondation A.________, dont le but est de promouvoir une société plus
ouverte et plus juste envers les personnes manifestant une identité de
genre atypique. Elle a exposé que l'un des axes de cette fondation
s'adresse aux professionnels de la santé qui n'ont pas de formation pour
ces questions, en particulier les psychiatres, psychologues,
endocrinologues et chirurgiens. Elle a déclaré en outre enseigner dans
différents domaines, à la PMU (Polyclinique médicale universitaire), à
l'université et également à des personnes qui n'exercent pas de
professions médicales, comme la police par exemple. La fondation
s'occupe aussi des personnes transgenres elles-mêmes et lutte également
contre la marginalisation et l'exploitation qui peut en découler. Elle a
expliqué qu'en ce qui concernait les opérations en matière de
réassignation sexuelle en Suisse, la qualité des chirurgiens était variable
et qu'il y en avait peu de compétents, le nombre d'opérations homme-
femme étant au maximum d'une vingtaine par année. Elle a relevé que les
personnes qui se faisaient opérer en Suisse étaient les plus vulnérables
parce qu'elles avaient en général peu de revenus et un niveau intellectuel
plus bas, alors que les personnes qui se faisaient opérer à l'étranger
avaient plus de ressources au sens large, que ce soit sur le plan
intellectuel ou financier. Elle a déclaré que les chirurgiens suisses étaient
compétents en tant que tels, mais pas pour ce type d'opération, et qu'à
l’hôpital Q.________, l'incompétence était notable. A son avis, il est difficile
d'avoir une véritable compétence en Suisse en raison du petit nombre de
cas, les médecins suisses ne suivant pas de formation à l'étranger et ne
pouvant dès lors assurer la qualité que la pratique et l'expérience peuvent
donner. Les spécialistes se trouvent, selon elle, à l'étranger, en Thaïlande
concernant l'opération homme-femme, aux États-Unis et dans certains

- 18 -
pays de l'Union européenne. Elle a connaissance de deux centres en
Thaïlande, celui du Dr L.________ et l'autre du Dr [...], qui ont tous deux
développé des techniques différentes des autres chirurgiens et ont chacun
plus de 3'000 opérations à leur actif. Elle a mentionné également des
chirurgiens aux États-Unis, notamment le Dr J.________, qui a également
plus de 3'000 interventions de ce type à son actif, et le Dr [...], qui
s'occupe de chirurgie du visage. Elle estime que le mieux serait que des
médecins suisses se forment à l'étranger et que des médecins étrangers
forment en Suisse des chirurgiens de façon à assurer un service de
proximité qualifié dans notre pays. Elle a en outre déclaré avoir eu
connaissance d'un cas où l’intimée avait pris en charge les frais d'une
opération de réassignation sexuelle réalisée aux États-Unis sur la base des
prestations garanties par la LAMal. À l'heure actuelle, elle estime que
l'offre médicale en Suisse présente un risque psychique ou somatique pour
le patient.
La recourante a encore produit le 15 septembre 2010 un
document établi par le L.________ Institute concernant l'état de la
technique et des bonnes pratiques pour une prise en charge appropriée
des patients transgenres. Elle a également produit une lettre du 28
septembre 2005 de l'intimée adressée à l’un de ses assurés, mentionnant
notamment ce qui suit :
« Par ailleurs, notre médecin-conseil a pris connaissance de votre
écrit du 27 août dernier. Il ressort des éléments ainsi communiqués
que les différences entre l'intervention proposée par le Dr J.________
et celles pratiquées en Suisse ne sont pas telles qu'elles nous
contraindraient à allouer des prestations de l'assurance de base
pour un traitement entrepris volontairement à l'étranger.
Toutefois, à bien plaire, nous acceptons de participer aux frais qui
seront engagés aux USA à concurrence du forfait journalier qui
incomberait à l'assurance de base si l'intervention était pratiquée à
la clinique de [...] (…) ».
Elle a produit une autre lettre de l'intimée à cet assuré, datée
du 7 mars 2006, dont la teneur est la suivante :

- 19 -
« Comme convenu, vous recevrez prochainement un décompte de
prestations, relatif à notre participation aux frais engagés aux USA
en janvier 2006.
Concernant la dernière étape prévue pour le 15 mai 2006, nous vous
proposons de nous soumettre, le moment venu, les frais engagés en
vue d'une éventuelle participation. ».
L'intimée s'est déterminée sur ces pièces le 8 octobre 2010 et
a en particulier relevé que les courriers relatifs à l'octroi d'une
participation pour une intervention subie aux États-Unis confirmaient qu'il
ne s'agissait pas d'une prestation obligatoire, mais qu'un montant
forfaitaire avait été alloué à bien plaire. Elle en déduit qu'aucun droit ne
peut être tiré de ce cas particulier.
La recourante a versé au dossier le 11 novembre 2011 un
reportage de l’émission « Toutes taxes comprises » diffusée sur la
Télévision suisse romande, dont il résulte que l’intimée a pris en charge
une opération de la cataracte effectuée à l'étranger au moyen d'un fonds
spécial qu'elle affecte à ce type d'intervention hors des frontières
nationales, le coût étant moins onéreux qu'en Suisse.
Une expertise a été ordonnée par le juge instructeur,
comportant un premier volet consistant à déterminer le nombre
d'opérations de réassignation sexuelle pratiquées ces dix dernières
années en Suisse (dans les hôpitaux universitaires P.________, Q.________,
R.________, S.________ et T.________) et au L.________ Institute, le nombre
d'opérations SRS et FFS couplées, le nombre d'interventions subséquentes
et le coût global en moyenne par établissement, ainsi que les montants
pris en charge au titre de la LAMal.
Dans son rapport de synthèse du 20 juin 2012, l'expert
H.________ a indiqué notamment ce qui suit :
« Si le L.________ Institute a été en mesure de fournir des réponses
portant sur l'ensemble de la période et des questions posées, les
changements intervenus au niveau des chefs et des membres des
équipes médicales ainsi que des systèmes d'information et de
gestion ont été invoqués tant par l'Hôpital universitaire R.________, le
T.________ que l'Hôpital universitaire Q.________ pour expliquer

- 20 -
l'incapacité de fournir les informations pour l'entier de la période et
sur la totalité des questions posées.
Dans le cadre de cette expertise, les médecins responsables du
domaine des opérations transgenre à l'Hôpital universitaire
R.________, P.________ et T.________ se sont exprimés, par écrit pour
R.________, par oral pour P.________ et T.________ sur l'organisation
des opérations SRS sur le plan Suisse. Pour le Professeur [...] de
R.________, l'offre de soins est suffisante en Suisse et une opération à
l'étranger ne se justifie pas. Le Dr Z.________ du T.________ estime
qu'il y a à ce jour trop d'hôpitaux pratiquant ce type d'interventions
en Suisse et qu'un regroupement sur un ou deux hôpitaux
universitaires est hautement souhaitable. Enfin, pour le Professeur
[...] des P.________, les avantages apportés par la spécialisation et la
fréquence d'interventions militent même pour des solutions
supranationales.
En conclusion, je regrette que cette expertise ne réponde que
partiellement aux questions posées par les parties. Seul le T.________
s'est prononcé sur l'ensemble des questions posées, les hôpitaux
universitaires R.________ et Q.________, seules autres institutions
universitaires pratiquant la SRS en Suisse n'ayant pu apporter que
des réponses partielles. ».
L'expert a dès lors établi le tableau suivant :
«

- 21 -
».
Le 30 octobre 2012, la recourante a produit une synthèse de la
prise en charge de l'épilation pour la période de juin 2008 à décembre
2011 établie par l'institut G.________, le coût total s'élevant à 43'029 fr.,
cette facture remplaçant toutes les autres produites.
Le 20 mars 2013, le Dr [...] de l'Hôpital universitaire Q.________
a indiqué que les coûts d'une opération transgenre homme-femme
s'élevaient dans cet établissement à 26'328 fr. 35 en 2011.

- 22 -
Un complément d'expertise a été ordonné. Des trois hôpitaux
suisses sollicités, seul le T.________ a répondu aux questions de l'expert
selon le tableau suivant :
«

- 23 -
».
Cet établissement a encore précisé qu'en ce qui concernait les
séjours 1, 6 et 15, la pose des prothèses mammaires avait été effectuée
durant la même intervention chirurgicale que la vaginoplastie, qu'il n'était
donc pas possible de séparer les coûts des deux interventions et que selon

- 24 -
sa comptabilité analytique, le coût des prothèses s'était monté environ à
830 fr. par patient. Il a en outre précisé que le séjour 19 avait été
supprimé car il s'agissait du même séjour que le 17.
Les parties se sont déterminées sur ce tableau. La recourante
a produit le 22 mai 2013 un avis de la fondation A.________ sur celui-ci daté
du 27 avril 2013, dont la conclusion est la suivante :
« En conclusion, si tout acte chirurgical présente un certain potentiel
de complication ou même d'échec, ceux-ci doivent être maintenus
au plus bas selon les standards internationaux. Le tableau présenté
par le T.________ avec seulement 11 opérations de vaginoplastie est
statistiquement sans signification. D'un point de vue scientifique, on
ne saurait s'appuyer sur de tels chiffres pour tirer une conclusion
significative en termes de qualité et de sécurité. Nous continuons
donc à considérer que les centres de compétences étrangers cités
plus haut (réd. : 2 centres en Thaïlande : Drs [...] et L.________, 2
centres aux USA : Drs J.________ et [...], 1 centre au Canada : Dr [...])
présentent, aujourd'hui encore, à coût souvent égal ou inférieur, une
qualité et une sécurité meilleures, directement liées à leur pratique
jusqu'à 100 fois plus fréquente de cette intervention complexe. ».
Dans sa détermination du 17 juin 2013, l'intimée a notamment
relevé que ce n'était pas la fréquence et l'expérience opératoire d'un
chirurgien et de son équipe à l'étranger d'une façon générale et plus
particulièrement du L.________ Institute qui permettaient de déduire que la
médecine proposée à l'étranger était plus efficace et de meilleure qualité
que celle proposée en Suisse car il n'existait aucun suivi statistique,
aucune publication scientifique valable sur le nombre de
réopérations/complications au L.________ Institute, la plupart des patients
retournant dans leur pays d'origine une fois l'opération effectuée.
Des questionnaires ont été établis à l'intention des patientes
des trois hôpitaux interpellés pour le complément d’expertise, auxquels
ces documents ont été adressés par l'expert H.________. Seules neuf
personnes, contactées par le T.________, ont répondu, dont trois avaient
subi une première intervention à l'étranger (Brésil, Maroc et Turquie). Sur
les six personnes restantes, quatre indiquaient être satisfaites, voire très
satisfaites. L'expert relève dans son rapport du 27 janvier 2014 que les

- 25 -
démarches entreprises n'ont pas permis de récolter les informations
souhaitées.
Le L.________ Institute a fait parvenir à l'expert le tableau
suivant :
«
».
La recourante s'est déterminée sur le courrier de l'expert du
27 janvier 2014 en relevant l'absence de collaboration de deux hôpitaux.

- 26 -
Elle a requis l'audition de témoins et produit un bordereau de pièces parmi
lesquelles figurent notamment :
- des statistiques établies par [...], fondateur de [...] pour les
années 1998 à 2010, faisant état de 639 cas de troubles de l'identité de
genre diagnostiqués sur 1998 à 2010 ;
- un article paru dans le journal « Aargauer Zeitung » le 15
octobre 2013, selon lequel le risque est augmenté lorsque l'activité
déployée par des petites structures hospitalières est trop rare dans des
cas complexes ;
- un article paru dans le journal « il caffè » le 15 janvier 2012,
relatant l'échec d'une opération transgenre ;
- un article paru dans le journal « 24heures » le 29 août 2013,
mentionnant que l’intimée encourage le tourisme dentaire ;
- une liste des experts recommandés par « Transsexuel road
map » au plan international ;
- un article paru dans le magazine « 360° » le 4 juillet 2011,
dont il résulte que le Dr N.________ estime qu'il faut compter entre 35'000
et 40'000 fr. pour une vaginoplastie.
L'intimée a produit le 10 juin 2014 un article paru dans le
journal « 24heures » le 23 mai 2014, intitulé « Chaque semaine au
T.________ un patient change de sexe », dont il résulte notamment ce qui
suit :
« Les opérations visant à changer de sexe sont à la hausse au
T.________. En 2007, le Dr Z.________ créait une unité spécialisée
dans la chirurgie transgenre au sein du Service de chirurgie
plastique et reconstructive, ce malgré les réticences de certains
collègues. Une première en Suisse romande. Jusqu'alors, les trans
devaient se faire opérer à l'étranger. A ses débuts, le médecin
réalisait une dizaine de vaginoplasties (transformation du sexe

- 27 -
masculin en vagin) ou phalloplasties (fabrication d'un pénis chez une
femme).
Depuis, ce nombre n'a cessé de grimper. L'an dernier, le Dr
Z.________ a opéré une cinquantaine de patients, soit une
intervention par semaine en moyenne. Il faut dire que le chirurgien
est l'un des seuls du pays à pratiquer la réassignation sexuelle. »
Le second volet de l'expertise a été confié au Prof. W.________
qui a établi son rapport le 20 juin 2015. L'expert a tout d'abord confirmé
que, pour une vagino-clitoroplastie, la même technique chirurgicale – en
tout cas dans les grandes lignes – est utilisée un peu partout dans le
monde, donc aussi bien en Suisse qu'en Thaïlande.
Il résulte en outre de l'expertise ce qui suit :
« Même si en grandes lignes les techniques opératoires utilisées
sont un peu les mêmes dans les deux pays, peut-on en conclure que
les risques également sont identiques en Suisse et en Thaïlande?
Personnellement je n'en suis pas certain. On pourrait faire ici la
comparaison avec la chirurgie esthétique où l'on sait que chaque
chirurgien plasticien est au courant des techniques pour pratiquer,
par exemple, un face-lifting ou une rhinoplastie (=correction du nez)
et utilise en grande partie les mêmes techniques chirurgicales mais
où certaines modifications personnelles ou quelques 'tricks and
refinements' du chirurgien expérimenté peuvent faire une différence
énorme quant au résultat post-opératoire et quant au risque de
complications. Ceci dépend évidemment de la formation du
chirurgien en question (la quantité et la qualité des interventions
auxquelles il/elle a été exposé(e), donc le 'surgical exposure', les
années de formation, un fellowship additionnel, etc……), aussi de sa
dextérité du chirurgien mais peut-être plus encore du nombre de cas
qu'il a opérés, donc de son expérience personnelle.
Madame B.________ mentionne aussi qu'une grande différence entre
les deux pays vient du fait qu'en Thaïlande on peut combiner une
intervention de féminisation faciale avec une vagino-clitoroplastie,
parce que dans le centre de Bangkok deux équipes de chirurgiens
opèrent en même temps, l'une au niveau de la région génitale et
l'autre au niveau de la face. Le fait que ces deux opérations peuvent
se pratiquer en même temps diminue évidemment
considérablement la durée de l'intervention ainsi que les risques liés
à la durée de l'anesthésie.
Néanmoins, il me semble utile de mentionner ici que les risques liés
à une intervention chirurgicale sont évidemment aussi (ou même
surtout) liés à la complexité ou la lourdeur des interventions même
et non uniquement à la durée de l'anesthésie.
D'autre part, avec l'information limitée que j'ai reçue du Tribunal
Cantonal, je ne crois pas que je puisse prétendre ici à 100% qu'il
serait absolument impossible de trouver un chirurgien maxillo-facial
ou un chirurgien plasticien en Suisse qui puisse faire l'opération du
visage en même temps qu'un autre chirurgien fasse la chirurgie

- 28 -
génitale. Bien que je dois avouer évidemment que ceci est sans
doute peu probable vu l'expérience limitée pour cette chirurgie en
Suisse.
La quatrième question est évidemment la plus difficile et la plus
délicate à répondre: "Given the result obtained in your experience,
could it be considered that the plaintiff's choice was, in all likelihood,
the most suitable one, in other words: the one which offered the
best chances of success with a minimum risk, for cost equivalent to
that of other methods?"
On traduit en français : « Tenant compte du résultat qui a été
obtenu, est-ce que l'intervention qui a eu lieu à Bangkok a été un
meilleur choix pour Madame B.________ en ce qui concerne les
chances du succès avec un risque minimal et pour un prix qui est
équivalent à une intervention similaire en Suisse’.
(…)
Pour répondre à la quatrième question, commençons par la
deuxième partie de cette question qui concerne le prix de
l'intervention. Bien que cela ne me semble pas vraiment une
matière 'médicale' et bien qu'il soit difficile de trouver dans le
dossier que j'ai reçu des chiffres exacts concernant les prix des
interventions de SRS en Suisse, je dois néanmoins avouer que le
montant mentionné pour l'intervention (les 2 en même temps) et le
séjour hospitalier à Bangkok est assez modéré.
Evidemment, je ne suis pas au courant des prix des soins partout
dans le-monde mais je sais qu'une journée à l'hôpital en Thaïlande
coûte beaucoup moins que dans les pays du monde occidental et
que les heures de travail sont beaucoup moins coûteuses en Asie en
comparaison avec l'Europe.
Pour répondre à la première partie de cette quatrième question ('the
key question') on devrait pouvoir faire une comparaison objective
entre l'expertise et les résultats post-opératoires du docteur
L.________ et l'expérience et les résultats post-opératoires des
chirurgiens suisses. Évidemment une telle comparaison n'est pas
possible comme il a été clairement démontré dans le rapport de
monsieur H.________, qui a fait tous les efforts possibles à ce sujet.
Non seulement les interventions transgenres en Suisse ne sont pas
bien registrées, en plus, des données concernant les résultats post-
opératoires sont presque inexistantes et donc impossible à évaluer.
Mais aussi pour le centre du docteur L.________, où là les patients
sont parfaitement registrés (et très nombreux), il faut avouer que les
résultats post-opératoires (surtout à long terme) n'ont pas vraiment
été investigués ni publiés dans des articles scientifiques.
La seule chose qu'on peut donc dire avec certitude est que le
nombre des patients opérés dans chacun des centres en Suisse est
très faible (presque insignifiant) comparé au nombre de patients
soignés au L.________ Insititute à Bangkok.
J'ai longuement réfléchi à la question si de ces données
quantitatives (=une différence énorme en nombre de patients) on
peut tirer des conclusions qualitatives, donc comparer

- 29 -
objectivement les chances de succès et les risques liés à ces
interventions. Ceci est très délicat. On peut en effet supposer que
plus de cas par an signifie plus d'expérience pour le chirurgien, avec
une plus grande chance de succès et à un moindre risque de
complications. D'autre part, même les meilleurs chirurgiens ont
parfois des complications (ou des résultats sub-optimaux) et ce n'est
peut-être pas toujours le chirurgien qui en fait le plus qui est d'office
le meilleur chirurgien pour cette intervention, bien qu'en en règle
générale plus d'expérience chirurgicale produit de meilleurs
résultats post-opératoires.
Mais revenons à la question cruciale si oui ou non le petit nombre de
cas pratiqué dans chacun des centres suisses présente plus de
risques pour une patiente qui se fait opérer en Suisse.
Dès le début de cette expertise, je me suis rendu compte d'un
possible 'conflit d'intérêts'. En effet, je connais personnellement
(très bien même) la plupart des chirurgiens suisses qui sont
mentionnés dans les différents centres et je sais qu'il n'y a pas le
moindre doute que ces chirurgiens (100 % !) sont des chirurgiens
bien formés, capables, qui ont tous un niveau professionnel très
élevé avec, pour plusieurs d'entre eux, une intéresse réelle pour la
chirurgie de réassignation sexuelle.
Pour éviter tout conflit d'intérêt dans cette expertise j'ai décidé de
ne pas répondre moi-même (ou en tout cas pas moi seul) à cette
question mais de soumettre ce problème de compétence ou de
qualité chirurgicale (sans donner trop de détails concernant le pays
ou les chirurgiens en question) à un collège d'experts dans cette
matière ou plutôt à un grand nombre de chirurgiens (d'un peu
partout au monde qui pratiquent tous un grand nombre de SRS)
pour demander leur avis à ce sujet. L'opinion de plusieurs personnes
est souvent plus nuancée et correcte que l'avis d'une seule
personne. ».
L'expert a expliqué avoir rencontré ces médecins spécialistes à
quatre occasions, soit lors de la conférence internationale sur la chirurgie
génitale/SRS à Phillipsburg (Saint-Martin), du congrès international de
l’EPATH (European Professional Association of Transgender Health) à Gand
(Belgique), du congrès de la Société Danoise de Chirurgie Plastique à
Hindsgavl Castle, à Middelfart (Danemark), et du symposium international
du NIH (National Institutes of Health) à Bethesda (Maryland, USA).
Il a conclu son rapport comme il suit :
« En conclusion et pour formuler l'opinion de la grande majorité des
chirurgiens qui sont actifs dans ce domaine je crois pouvoir formuler
les conditions suivantes (de compétence et de qualité) auxquelles
un chirurgien SRS doit répondre :

- 30 -
- le chirurgien doit avoir suivi une formation additionnelle (post-
graduate)
- cette formation consiste au moins de 15 cas de mammectomie
sous cutanée et du même nombre d'opérations de la
vaginoclitoroplastie qui doivent être supervisés directement par un
chirurgien expérimenté dans ce domaine. Pour la phalloplastie (ou
techniques semblables) une même formation directe a été jugé
nécessaire dans au moins 20 cas
- il doit y avoir un 'in flow' garanti de patients, référés soit par un
autre chirurgien ou bien par un team multidisciplinaire de dysphorie
de genre
- la plupart des chirurgiens consultés trouvaient qu'au moins 2 cas
par mois sont nécessaires pour avoir (et garder) suffisamment
d'expérience ; un cas par mois était considéré comme un minimum
absolu
- conditions logistiques : il est absolument nécessaire qu'il existe
dans l'hôpital où le chirurgien opère, un setup multidisciplinaire avec
expérience suffisante, y compris au niveau des infirmières et des
paramédicaux dans les différents départements et policliniques.
- une formation continue est indispensable avec participation aux
congrès, 'teaching' et au moins une publication au sujet des
transsexuels tous les trois ans
Est-ce que ces conditions de compétence de qualité, qui sont le
résultat de plusieurs réunions d'un grand nombre de chirurgiens
SRS, donnent vraiment une réponse exacte à la quatrième question
du Tribunal Cantonal de Lausanne ?
Je pense que si. Et une fois de plus, ceci n'est pas mon opinion
personnelle mais bien l'avis d'un très grand groupe d'experts dans
ce domaine.
Tous les experts ont jugé que le seul moyen pour pouvoir répondre à
ces conditions de compétence et de qualité dans un petit pays
comme la Suisse consisterait de grouper les patients transsexuels
dans un ou deux centres, ce qui d'ailleurs avait déjà été mentionné
par le Prof. Dr. Z.________ de T.________ et encore plus par le Prof. Dr.
[...] de l'Université de P.________, qui avait mentionné que les
avantages apportés par la spécialisation et la fréquence
d'interventions militent même pour des solutions supranationales
étant donné que la population Suisse serait trop faible.
Malgré des compétences indiscutables et malgré tous les efforts que
beaucoup de chirurgiens suisses des différentes centres font dans le
domaine de la chirurgie transgenre, il sera difficile (pour ne pas dire
impossible) de réaliser ces conditions de qualité de soins pour les
patients transsexuels en Suisse aussi longtemps que le traitement
chirurgical SRS en Suisse n'est pas concentré dans un ou deux
hôpitaux. Je ne suis qu'en partie d'accord avec Monsieur [...] [réd. :
collaborateur de l’intimée] qui écrit dans sa lettre du 17 juin 2013
(Ref.25) que : « Ce n'est pas la fréquence et l'expérience opératoire
d'un chirurgien et de son équipe à l'étranger d'une façon générale et
plus particulièrement du L.________ Institute qui permet de déduire
que la médecine proposée à l'étranger est plus efficace et de
meilleure qualité que celle proposée en Suisse. » En effet, ce n'est
pas toujours le chirurgien qui en fait le plus qui procure d'office les
meilleurs résultats, mais dans la chirurgie (très) complexe des

- 31 -
transsexuels un collège d'experts a jugé qu'un minimum de
conditions de compétence et de qualité comme mentionnées ci-
dessus est souhaitable ou même obligatoire.
Quelle réponse alors donner à la question numéro 4 de cette
expertise : 'Est-ce que l'intervention qui a eu lieu à Bangkok a été un
meilleur choix pour Madame B.________ en ce qui concerne les
chances du succès avec un risque minimal et pour un prix qui est
équivalent à une intervention similaire en Suisse' ?
Il est évident qu'on ne peut pas répondre à cette question avec un
simple 'oui' ou 'non'. Mais comme expliqué en long et en large dans
ce rapport, et surtout en tenant compte de l'opinion d'un collège de
chirurgiens, spécialistes en matière de chirurgie de réassignation
sexuelle, on est obligé de reconnaitre qu'il y a plusieurs argument
valables qui soutiennent le choix de madame B.________ pour se
faire opérer en Thaïlande. ».
Dans sa détermination du 20 août 2015, l'intimée a estimé que
cette expertise ne modifiait pas ses conclusions. Elle a notamment relevé
que selon l'expertise, les options concernant la chirurgie de réassignation
sexuelle pour des transgenres étaient en ligne générale les mêmes un peu
partout dans le monde et que le fait de combiner une intervention de
féminisation faciale avec une vaginoplastie ne constituait pas un motif
suffisant justifiant la prise en charge du traitement à l'étranger dès lors
que l'expert relevait que le gain en résultant était la diminution de la
durée de l'intervention et la diminution des risques liés à la durée
d'anesthésie, ce qu'elle qualifiait de gain minime. Elle a ajouté que le fait
que le centre thaïlandais disposait d'une plus grande expérience dans le
domaine considéré ne constituait pas une raison médicale au sens de la
jurisprudence. Se fondant sur l'article du journal « 24heures » qu'elle a
produit, elle a estimé qu'en tenant compte d'une augmentation
progressive des cas entre 2007 et 2013, le Dr Z.________ remplissait donc
déjà en 2008 les compétences auxquelles un chirurgien devait répondre,
soit au minimum un cas par mois selon l'expertise. Elle s'est en outre
étonnée, au vu de l'article précité, des chiffres recueillis par l'expert
H.________, mentionnant seulement 11 cas de réassignation sexuelle au
T.________ durant la période 2007-2011. Elle en déduit que ces chiffres ne
sont certainement pas représentatifs de la réalité et du nombre effectif
d'opérations effectuées au T.________ car autrement cela signifierait passer
de deux à trois opérations par année durant les années 2007 à 2011, à
près d'une cinquantaine à peine deux ans plus tard.

- 32 -
Dans sa détermination du 15 septembre 2015, la recourante a
estimé au contraire qu'il existait des arguments valables selon l'expert
W.________ qui justifiaient le choix de la recourante. Elle ajoute que rien ne
permet en outre de mettre en doute les indications statistiques relevées
par l'expert H.________, et certainement pas un article de presse.
L'audience de jugement s'est tenue le 9 décembre 2015.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie, sous réserve de dérogations expresses
(art. 1 al. 1 LAMal). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles
la voie de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al.
1 LPGA) auprès du tribunal des assurances du canton de domicile de
l’assuré au moment du dépôt du recours (art. 58 al. 1 LPGA). Le recours
doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision
sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l’espèce, le recours a été interjeté en temps utile devant le
tribunal compétent, vu le domicile de la recourante dans le canton de
Vaud ; il satisfait en outre aux conditions formelles de recevabilité (art. 61
let. b LPGA), de sorte qu’il y a lieu d’entrer en matière.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative ; RSV 173.36) s’applique aux recours et
contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD).
2. a) Selon une jurisprudence constante, le juge examine la
légalité des décisions attaquées, en règle générale, d'après l'état de fait

- 33 -
existant au moment où la décision litigieuse a été rendue, les faits
survenus postérieurement, et qui ont modifié cette situation, devant en
principe faire l'objet d'une nouvelle décision administrative (ATF 132 V 215
consid. 3.1.1 ; ATF 121 V 362 consid. 1b et les références citées).
En l'espèce, le diagnostic de dysphorie de genre n’est pas
contesté, ni le principe de l’opération de changement de sexe. Le litige
porte sur le droit de la recourante à la prise en charge par l’assurance
obligatoire des soins du traitement médical subi en Thaïlande en
décembre 2008. Il y aura également lieu d'examiner si le traitement
épilatoire dispensé par X.________ doit être pris en charge par l'intimée.
3. a) Aux termes de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des
soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31
de cette même loi en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à
34 LAMal.
Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend
en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à
traiter une maladie et ses séquelles (al. 1) ; ces prestations comprennent
notamment, d'une part, les examens et traitements dispensés sous forme
ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social
ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des
chiropraticiens, ou des personnes fournissant des prestations sur
prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien (al. 2 let. a
ch. 1 à 3), et, d'autre part, une contribution aux frais de transport
médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage (al. 2 let. g).
L'art. 32 al. 1 LAMal précise que les prestations mentionnées
aux art. 25 à 31 de cette loi doivent être efficaces, appropriées et
économiques, l’efficacité devant être démontrée selon des méthodes
scientifiques.
b) Aux termes de l'art. 34 al. 2 1ère phrase LAMal, le Conseil
fédéral peut décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des

- 34 -
soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal
fournies à l'étranger pour des raisons médicales. Par « raison médicale », il
faut entendre soit des cas d'urgence, soit des cas dans lesquels il n'y a pas
en Suisse l'équivalent de la prestation à fournir (ATF 128 V 75 consid. 1b ;
TFA K 65/03 du 5 août 2003 consid. 2.1). Faisant usage de cette
délégation de compétence, l'autorité exécutive a édicté l'art. 36 OAMal,
intitulé « Prestations à l'étranger ».
aa) Selon l'alinéa 1 de cette disposition, le Département
fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission
compétente, les prestations prévues aux art. 25 al. 2 et 29 LAMal dont les
coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance
obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse (une
liste de ces prestations n'a cependant pas été établie ; ATF 131 V 271
consid. 3.1 ; ATF 128 V 75). Une exception au principe de la territorialité
selon l'art. 36 al. 1 OAMal en corrélation avec l'art. 34 al. 2 LAMal n'est
admissible que dans deux éventualités. Ou bien il n'existe aucune
possibilité de traitement de la maladie en Suisse, ou bien il est établi, dans
un cas particulier, qu'une mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à
une alternative de traitement à l'étranger, comporte pour le patient des
risques importants et notablement plus élevés. Il s'agira, en règle
ordinaire, de traitements qui requièrent une technique hautement
spécialisée ou de traitements complexes de maladies rares pour
lesquelles, en raison précisément de cette rareté, on ne dispose pas en
Suisse d'une expérience diagnostique ou thérapeutique suffisante. En
revanche, quand des traitements appropriés sont couramment pratiqués
en Suisse et qu'ils correspondent à des protocoles largement reconnus,
l'assuré n'a pas droit à la prise en charge d'un traitement à l'étranger en
vertu de l'art. 34 al. 2 LAMal. C'est pourquoi les avantages minimes,
difficiles à estimer ou encore contestés d'une prestation fournie à
l'étranger, ne constituent pas des raisons médicales au sens de cette
disposition ; il en va de même du fait qu'une clinique à l'étranger dispose
d'une plus grande expérience dans le domaine considéré (ATF 134 V 330
consid. 2.3 ; ATF 131 V 271 consid. 3.2 ; TF 9C_11/2007 du 4 mars 2008
consid. 3.1 ; RAMA 5/2003, n° KV 253, p. 229, consid. 2). Une

- 35 -
interprétation stricte des raisons médicales doit être de mise
(TF 9C_566/2010 du 25 février 2011 consid. 3 et les références citées).
Il convient en effet d’éviter que les patients ne recourent à
grande échelle à une forme de « tourisme médical » à la charge de
l’assurance-maladie obligatoire. A cet égard, il ne faut pas perdre de vue
que le système de la LAMal est fondé sur le régime des conventions
tarifaires avec les établissements hospitaliers. Une partie du financement
des hôpitaux repose sur ces conventions (cf. art. 49 LAMal). Ce serait
remettre en cause ce financement – et la planification hospitalière qui lui
est intrinsèquement liée – que de reconnaître aux assurés le droit de se
faire soigner aux frais de l’assurance obligatoire dans un établissement
très spécialisé à l’étranger afin d’obtenir les meilleures chances de
guérison possibles ou de se faire traiter par les meilleurs spécialistes à
l’étranger pour le traitement d’une affection en particulier. A terme, cela
pourrait compromettre le maintien d’une capacité de soins ou d’une
compétence médicale en Suisse, essentielles pour la santé publique
(cf. par analogie, s’agissant des impératifs susceptibles d’être invoqués
pour justifier une entrave à la libre prestation des services dans l’Union
Européenne en matière de soins hospitaliers : arrêts de la Cour de justice
des communautés européennes [CJCE] du 13 mai 2003, Müller-Fauré et
Van Riet, C-385/99, rec. 2003 I p. 4509, § 72 ss et du 12 juillet 2001, Smits
et Peerbooms, C-157/99, rec. 2001 I p. 5473, § 72 ss). C’est une des
raisons d’ailleurs pour lesquelles l’assuré n’a pas droit, en l’absence de
raisons médicales, au remboursement d’un montant équivalent aux frais
qui auraient été occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse. En ce
sens, l’assuré ne peut pas se prévaloir du droit à la substitution de la
prestation (ATF 126 V 330 consid. 1b ; TFA K 78/05 du 19 août 2005
consid. 3.2).
Selon le « Concept national maladies rares » adopté le
15 octobre 2014 par le Conseil fédéral, une « maladie rare » est définie
comme une maladie potentiellement mortelle ou chroniquement
invalidante qui survient dans moins de cinq cas pour 10'000 habitants.

- 36 -
bb) Aux termes de l'art. 36 al. 2 OAMal, l'assurance obligatoire des
soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence
à l'étranger ; il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement
à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse
n'est pas approprié ; il n'y a pas urgence lorsque l'assuré se rend à
l'étranger dans le but de suivre ce traitement. Ce qui est déterminant,
c'est que l'assuré ait subitement besoin et de manière imprévue d'un
traitement à l'étranger. Il faut que des raisons médicales s'opposent à un
report du traitement et qu'un retour en Suisse apparaisse inapproprié (TF
9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.2 et les références citées).
c) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa
décision sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable,
apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent
un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait
puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible ; la
vraisemblance prépondérante suppose que, d'un point de vue objectif, des
motifs importants plaident pour l'exactitude d'une allégation, sans que
d'autres possibilités ne revêtent une importance significative ou n'entrent
raisonnablement en considération (ATF 135 V 39 consid. 6.1 ; ATF 126 V
353 consid. 5b et les références citées ; voir également ATF 133 III 81
consid. 4.2.2 et les références citées). En droit des assurances sociales, il
n'existe par conséquent pas de principe selon lequel l'administration ou le
juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 135 V 39
consid. 6.1 ; ATF 126 V 319 consid. 5a). S’il n’est pas possible d’établir un
état de fait vraisemblablement conforme à la réalité, il est statué en
défaveur de la partie qui entendait déduire un droit d’un état de fait
demeuré sans preuve (ATF 115 V 133 consid. 8a).
4. En l’espèce, il convient en premier lieu d’examiner s’il existe
une exception au principe de territorialité, étant précisé que la condition
de l'urgence n'est pas réalisée.
Selon l'expertise du Prof. W.________, dont la valeur probante
n'est à juste titre pas mise en doute par les parties, un chirurgien SRS doit

- 37 -
remplir diverses conditions, en particulier avoir suivi une formation
additionnelle consistant en au moins 15 cas de mammectomie sous
cutanée et le même nombre d'opérations de la vagino-clitoroplastie qui
doivent être supervisés directement par un chirurgien expérimenté dans
ce domaine, et un nombre garanti de patients, référés soit par un autre
chirurgien ou bien par un team multidisciplinaire de dysphorie de genre. Il
faut aussi deux cas par mois, un cas par mois étant un minimum absolu.
Dans l'hôpital où le chirurgien opère, il doit exister une organisation
multidisciplinaire avec une expérience suffisante, y compris au niveau des
personnes infirmières et des paramédicaux dans les différents
départements et policliniques. Une formation continue est nécessaire avec
participation à des congrès, et au moins une publication au sujet des
transsexuels tous les trois ans.
Or, aucune de ces conditions n'était réalisée en Suisse en
2008. Selon le rapport de l'expert H.________, il n'est pas établi que l'un ou
l'autre des trois hôpitaux concernés ait atteint en 2008 le nombre
minimum d'opérations, soit 12 par an. Tel n'est en particulier pas le cas au
T.________ en 2008 selon les données transmises par cet établissement.
L'article paru dans le journal « 24heures », qui ne mentionne aucun chiffre
précis, ne saurait remettre l'expertise en cause. Vu la rareté des cas cette
année-là, ni les chirurgiens, ni les autres intervenants, n'ont pu acquérir le
savoir-faire nécessaire. Il apparaît patent qu'un chirurgien en particulier ne
pourra acquérir la dextérité et la technique nécessaires qu'en ayant
l'occasion d'opérer suffisamment souvent. Le traitement effectué requiert
une technique très spécialisée et à cause de la rareté des cas, on ne
disposait pas en Suisse en 2008 d'une expérience thérapeutique
suffisante.
En outre, le fait de subir une seule intervention ne constitue
pas un avantage minime puisqu'il permet d'éviter de renouveler
l’anesthésie, ce qui représente un risque certain, de même que le stress
pour la patiente face à des opérations à répétition.

- 38 -
Il y a dès lors lieu de retenir qu'une intervention en Suisse
aurait comporté des risques notablement plus élevés qu'en Thaïlande où
le L.________ Institute dispose de médecins hautement spécialisés qui
opèrent un grand nombre de personnes par année et de toute
l'infrastructure nécessaire.
On ajoutera que la prise en charge des frais de l'opération en
Thaïlande ne saurait compromettre le maintien d’une capacité de soins ou
d’une compétence médicale en Suisse, puisqu'elle était insuffisante à
l'époque.
Enfin, sur le plan économique, les frais de la réassignation
sexuelle pratiquée au L.________ Institute se sont élevés à 26'042 fr. 40 au
total, forfait comprenant l'anesthésie, les tests de laboratoire, les
traitements post-opératoires et un séjour à l'hôpital du 11 au 29 décembre
2008. L'expert W.________ estime que le montant mentionné pour
l'intervention et le séjour hospitalier à Bangkok est assez modéré, sachant
qu'une journée à l'hôpital en Thaïlande coûte beaucoup moins que dans
les pays du monde occidental et que les heures de travail sont beaucoup
moins coûteuses en Asie en comparaison avec l'Europe. Selon le tableau
établi par l'institut thaïlandais, le coût d'une vaginoplastie uniquement est
de 10'000 à 12'000 USD alors qu'au T.________, il s'élève entre 16'659 et
26'044 francs. Il résulte en outre du tableau établi par le T.________
qu'entre 2009 et 2011, ont eu lieu seulement trois interventions au cours
desquelles ont été pratiquées une vaginoplastie et la pose de prothèses
mammaires, les frais s'étant élevés entre 22'839 et 25'239 francs. Le
tableau établi par l'expert H.________ indique qu'à l'hôpital universitaire
R.________, pour les interventions principales et secondaires, le coût moyen
est de 60'000 francs. Toujours selon ce tableau, il est de 16'000 à 17'000
fr. à l'hôpital universitaire Q.________ pour 14 jours d'hospitalisation sans
autres précisions quant aux prestations octroyées. A noter que selon les
factures produites par la recourante, une telle intervention dans cet
hôpital est supérieure à 30'000 francs. Ces données sont certes partielles.
Malgré les interventions réitérées de l'expert H.________, il n'a pas été
possible de les préciser et un complément d'instruction apparaît dès lors

- 39 -
voué à l'échec. Les éléments obtenus suffisent toutefois pour retenir que
le coût de l'intervention en Thaïlande remplit la condition d'économicité
posée par la LAMaI.
En conséquence, il y a lieu d'admettre le recours en ce sens
que l'intimée doit prendre en charge les frais de l'opération de
réassignation sexuelle pratiquée par le Dr L.________ le 12 décembre 2008.
5. En ce qui concerne les frais d'épilation, l'art. 35 LAMal,
applicable dès le 1er janvier 2009, prévoit ce qui suit :
« 1 Sont admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des
soins les fournisseurs de prestations qui remplissent les conditions
des art. 36 à 40.
2 Ces fournisseurs de prestations sont:
a. les médecins;
b. les pharmaciens;
c. les chiropraticiens;
d. les sages-femmes;
e. les personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur
mandat médical ainsi que les organisations qui les
emploient;
f. les laboratoires;
g. les centres de remise de moyens et d’appareils
diagnostiques ou thérapeutiques;
h. les hôpitaux;
i. les maisons de naissance;
k. les établissements médico-sociaux;
l. les établissements de cure balnéaire;
m. les entreprises de transport et de sauvetage;
n. les institutions de soins ambulatoires dispensés par des
médecins. ».
Le Conseil fédéral règle l’admission des fournisseurs de
prestations énumérés à l’art. 35, al. 2, let. c à g, i et m LAMal. Il consulte

- 40 -
au préalable les cantons et les organisations intéressées (art. 38 LAMal en
vigueur depuis le 1er janvier 2009).
Seule la lettre e de l’art. 35 al. 2 LAMal pourrait s'appliquer au
cas d’espèce. L'art 46 OAMal prévoit à cet égard ce qui suit :
« 1 Sont admises en tant que personnes prodiguant des soins sur
prescription médicale les personnes suivantes qui exercent à titre
indépendant et à leur compte:
a. physiothérapeutes;
b. ergothérapeutes;
c. infirmières et infirmiers;
d. logopédistes/orthophonistes;
e. diététiciens.
2 Ces personnes doivent être admises en vertu du droit cantonal et
remplir les autres conditions d’admission fixées dans la présente
ordonnance. ».
Selon la jurisprudence, les conditions justifiant l'opération
chirurgicale étant réalisées, les interventions complémentaires destinées à
modifier les caractères sexuels secondaires font également partie des
prestations obligatoires à la charge des caisses maladie s'il existe une
indication médicale clairement posée et que le principe de l'économie du
traitement (art. 23 LAMA [ancienne loi fédérale du 13 juin 1911 sur
l’assurance-maladie]) est respecté (ATF 120 V 463 consid. 6b). Dans cet
arrêt, le Tribunal fédéral a considéré que l'épilation électrique ne devait
pas être prise en charge dès lors qu'elle avait été pratiquée par une
esthéticienne, laquelle ne faisait pas partie du personnel paramédical
autorisé à exercer une activité à la charge des caisses en vertu des art. 12
al. 2 ch. 1 let. b et 21 al. 6 LAMA. Il a confirmé cette jurisprudence dans
l'arrêt K 98/04 du 29 novembre 2004 en se référant à l'art 35 LAMal et en
retenant que l'assureur-maladie avait refusé à juste titre de supporter les
coûts du traitement prodigué par une esthéticienne.
Au surplus, il a précisé dans l'arrêt I 174/03 du 28 décembre
2004 (consid. 5.2) qu’à l'examen du système légal prévu dans l'assurance-

- 41 -
maladie, et conformément à l'économie générale de la LAMal, le
législateur avait prévu un catalogue exhaustif des fournisseurs de
prestations admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des
soins (art. 35 al. 2 LAMal), dont font partie les personnes prodiguant des
soins sur prescription médicale ou sur mandat médical (art. 35 al. 2 let. e
LAMal). Par la délégation législative prévue à l'art. 38 LAMal, le Conseil
fédéral a reçu la compétence de régler l'admission, notamment, de cette
catégorie de personnes et d'énumérer de façon exhaustive les personnes
prodiguant des soins sur prescription médicale à l'art. 46 al. 1 let. a à e
OAMal (Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n° 237, p. 122 ; cf. aussi ATF 125 V 284).
Il a confirmé cette jurisprudence dans l'ATF 133 V 218 (consid. 6.3.1), en
considérant que l'art. 38 LAMal octroyait délibérément au Conseil fédéral
une très importante marge d'appréciation et que le législateur avait
clairement exprimé sa volonté de donner au Conseil fédéral la
compétence exclusive de déterminer les conditions d'admission des
personnes prodiguant des soins sur prescription médicale et des
organisations qui les emploient. Dans l’arrêt K 189/00 du 8 novembre
2001, le Tribunal fédéral des assurances a considéré s’agissant de l’OPAS
(ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie ; RS 832.112.31) que
certes, les dispositions de cette ordonnance n’échappaient pas au contrôle
du juge, sous l’angle de leur légalité et de leur constitutionnalité, mais
qu’il s’imposait une grande retenue dans cet examen, notamment parce
que l’ordonnance, souvent révisée, pouvait être corrigée à bref délai par le
DFI.
Compte tenu de cette jurisprudence restrictive, les frais
d'épilation effectuée par une esthéticienne titulaire d'une autorisation de
pratiquer ne peuvent être pris en charge par l'intimée, même dans le cas
d'espèce où la technique qui devait être utilisée n'est pas pratiquée par
les médecins ou l'une des personnes exerçant les professions énumérées
à l'art. 46 OAMal.

- 42 -
6. a) En conclusion, le recours doit être partiellement admis et la
décision sur opposition rendue par l’intimée le 6 octobre 2009 réformée en
ce sens que cette dernière prendra en charge les frais de l'opération de
réassignation sexuelle pratiquée par le Dr L.________ le 12 décembre 2008,
à concurrence de 26'042 fr. 40, sous déduction de la participation et/ou de
l’éventuelle franchise de la recourante, cette décision étant maintenue
pour le surplus.
b) Il n'y a pas lieu de percevoir des frais de justice, la
procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA).
Enfin, la recourante, qui obtient partiellement gain de cause en
étant assistée d’un mandataire professionnel, a droit à des dépens réduits,
qu’il convient de fixer, compte tenu de l’importance et de la complexité du
litige, à un montant de 3'000 fr., et de les mettre à la charge de l’intimée
qui succombe partiellement (art. 61 let. g LPGA et 55 LPA-VD).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est partiellement admis.
II. La décision sur opposition rendue le 6 octobre 2009 est
réformée en ce sens qu’E.________ prendra en charge
l’intervention de réassignation sexuelle subie par B.________ en
Thaïlande le 12 décembre 2008, à concurrence de 26'042 fr.
40 (vingt-six mille quarante-deux francs et quarante
centimes), sous déduction de sa participation et/ou de son
éventuelle franchise. Elle est confirmée pour le surplus.
III. E.________ versera à B.________ un montant de 3'000 fr. (trois
mille francs) à titre de dépens.

- 43 -
IV. Il n’est pas perçu de frais judiciaires.
La présidente : Le greffier :

- 44 -
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Joël Crettaz (pour B.________)
- E.________
- Office fédéral de la santé publique
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :