vd_gerichte · ZE13.055261 · 2015-01-20 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 49/13 - 5/2015
ZE13.055261
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 20 janvier 2015
__________________
Présidence de Mme BRÉLAZ BRAILLARD, juge unique
Greffière : Mme Brugger
*****
Cause pendante entre :
U.________, à [...], recourant, représenté par Me Denis Weber, avocat à
Lausanne,
et
I.________, à [...], intimée.
_______________
Art. 24, 25 et 34 LAMal; 36 al. 1 et al. 2 OAMal
403

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E n f a i t :
A. U.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en [...], est
assuré depuis le 1er janvier 2008, auprès d’I.________ (ci-après : I.________
ou l’intimée), pour l’assurance obligatoire des soins, modèle médecin de
famille, avec une franchise de 2'500 francs.
Par courrier du 20 mars 2013, l’assuré a informé I.________
s’être rendu au [...] fin décembre 2012 afin d’y être opéré le 10 janvier
2013. Il a expliqué souffrir de problèmes de dos qui s’étaient aggravés au
cours de l’année 2012 et avaient nécessité une hospitalisation d’urgence
au W.________ (ci-après : le W.________) en novembre 2012 durant une
dizaine de jours. Dans la mesure où aucune opération ne pouvait être
programmée avant le mois de mars 2013 et que ses douleurs étaient
devenues insupportables, il avait pris des disposition pour se faire opérer
au [...]. Il y est resté en convalescence jusqu’au 1er mars 2013, avant de
rentrer en Suisse. L’assuré a demandé à I.________ le remboursement des
factures y relatives.
A l’appui de son courrier, l’assuré a produit une attestation
médicale du 8 mars 2013 du Dr S.________, spécialiste en médecine interne
générale et médecin traitant, qui a indiqué suivre le patient depuis fin
2011 en raison d’importantes lombalgies. Le médecin a précisé que les
douleurs s’étaient aggravées par la suite jusqu’à devenir handicapantes et
qu’un traitement aux opiacés avait été instauré en mars 2012. Il a
également relevé que le patient se plaignait d’une fatigue chronique
aggravée par la prise du traitement et d’une altération de ses capacités
cognitives (facultés d’attention, de concentration, de rappels). Selon le Dr
S.________, l’assuré s’était ainsi trouvé diminué et sa perception des faits
ainsi que sa prise de décisions avaient été affectées.
Le 9 avril 2013, I.________ a fait savoir à l’assuré qu’elle
refusait de contribuer aux frais des soins prodigués au [...] de janvier à

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mars 2013, au motif qu’il avait délibérément choisi de se faire soigner à
l’étranger.
Dans un rapport du 22 avril 2013 à I.________, le Dr S.________ a
indiqué que l’assuré souffrait de lombalgies depuis de nombreuses
années. Des examens effectués en 2003 et 2010 ont mis en évidence une
discopathie L5-S1 ainsi qu’un kyste arachnoidien para radiculaire S1
droite. L’assuré a bénéficié de plusieurs traitements conservateurs
(corticothérapie, traitement au Lyrica et infiltration péridurale) qui ont
permis une amélioration passagère, jusqu’à une nouvelle exacerbation des
douleurs avec réaction inflammatoire fin 2011. Un nouveau traitement
conservateur aux opiacés a été instauré, toutefois sans succès, et l’assuré
a cessé toute activité professionnelle en octobre 2012 en raison de ses
douleurs et des effets secondaires du traitement. L’assuré a été vu en
consultation par le Dr D.________, spécialiste en chirurgie orthopédique et
traumatologie de l’appareil locomoteur, lequel a posé une indication
opératoire et prévoyait une intervention, toutefois pas avant le mois mars
2013. Dans son rapport du 22 avril 2013 à I.________, le Dr S.________ a
également précisé les éléments suivants :
« […] M. U.________ ne travaillant plus depuis fin 2012 il se trouvait
dans une situation financière difficile, il était impératif qu’une
solution puisse être trouvée rapidement à son problème.
J’avais alors pris contact avec différents hôpitaux cantonaux à [...]
[...] et [...] c’est finalement qu’à [...] qu’une consultation et
éventuelle prise en charge opératoire avancée est envisageable.
M. U.________ est vu en consultation en décembre 2012 par la Dresse
M.________ du Service de neurochirurgie. Malheureusement cette
consultation restera sans suite la doctoresse temporisant et voulant
attendre de voir l’évolution lors des prochains mois (alors que
l’indication opératoire avait déjà été posée à de maintes reprises).
[…] Ces nombreuses consultations spécialisées ont ainsi eu lieu en
raison de l’importance des lombalgies, invalidantes et de problèmes
assécurologiques.
Une intervention chirurgicale était inévitable, prévue au W.________
pour le mois de mars ou avril. Mes démarches et celles du patient
ont été motivées par l’espoir d’une prise en charge rapide.
M. U.________ a finalement pu faire avancer l’opération, ses douleurs,
son handicap étaient tels que seule l’opération était à même de le
soulager rapidement et durablement ».

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Selon le Dr S.________, dès lors que l’opération devait avoir lieu
de toute manière, I.________ devait prendre en charge les frais de
l’opération pratiquée à l’étranger.
Le 13 mai 2013, I.________ a informé l’assuré qu’elle maintenait
sa décision de refus de prise en charge. Elle a constaté, malgré les raisons
ayant poussé l’assuré à organiser l’intervention à l’étranger, que celle-ci
aurait pu être réalisée en Suisse. Sur la base de l’art. 36 OAMal et du
principe de territorialité, aucune prise en charge n’était possible lorsque
l’assuré se rendait à l’étranger dans le but d’y suivre un traitement.
Le 10 juin 2013, l’assuré, par l’intermédiaire de Me Denis
Weber, mandataire, a demandé à I.________ la prise en charge des frais
relatifs au traitement subi au [...] d’un montant de 21'437 fr. 70 ainsi que
de ses frais de voyage d’un montant de 1'742 fr. 30. Il a invoqué un cas
d’extrême urgence face à l’impossibilité de se faire opérer rapidement en
Suisse ainsi que le principe d’économicité, les coûts hospitaliers étant
moins élevés au [...].
Par courrier du 28 juin 2013, le mandataire de l’assuré a
transmis à I.________ une attestation du 2 mai 2013 du Dr D.________ du
W.________. Ce médecin a attesté avoir retenu l’indication opératoire pour
procéder à une spondylodèse L4-L5 et L5-S1, la date initialement prévue
pour cette opération étant le 18 avril 2013. A l’époque de la consultation,
à savoir le 21 novembre 2012, la liste opératoire comptait cinq mois
d’attente.
Par décision du 1er juillet 2013, I.________ a refusé la prise en
charge des frais relatifs au traitement subi par l’assuré au [...]. Elle a
estimé que le critère d’urgence au sens de l’art. 36 al. 2 OAMal et de la
jurisprudence faisait défaut, l’assuré s’étant rendu délibérément à
l’étranger pour s’y faire opérer. En outre, l’assuré n’avait pas droit, en
l’absence de raisons médicales, au remboursement d’un montant
équivalent aux frais qui auraient été occasionnés si le traitement avait eu

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lieu en Suisse; il ne pouvait dès lors pas se prévaloir du droit à la
substitution de la prestation.
Le 2 août 2013, l’assuré s’est opposé à cette décision. Il a
complété son opposition le 5 août 2013 par l’envoi d’un bordereau de
pièces comprenant les trois documents suivants :
- Un rapport du 29 novembre 2012 des Drs D.________ et B.________,
médecin assistant au service d’orthopédie et traumatologie du
W.________, faisant suite à la consultation de l’assuré le 21 novembre
2012. Les médecins ont posé les diagnostics de lombopygialgies droites
et de discopathie contiguë L4-L5 et L5-S1 de type Modic I. Ils ont
indiqué que l’assuré avait consulté les urgences du W.________ le 5
novembre 2012 et qu’il était alors hospitalisé pour antalgie dans le
service de rhumatologie depuis le 15 novembre 2012. Une opération
agendée en septembre 2012, avait finalement dû être annulée en
raison d’un problème au niveau de son assurance complémentaire.
Dans leur appréciation du cas, les Drs D.________ et B.________ ont
exposé ce qui suit :
« Monsieur U.________ présente une acutisation de sa lombalgie
chronique sur une discopathie contiguë L4-L5 et L5-S1. Nous
retenons l’indication opératoire par spondylodèse antérieure avec
ALIF L4-L5 et L5-S1. Nous mettons en garde le patient sur le fait qu’il
y a 40% d’échec pour une telle chirurgie avec notamment un risque
d’infertilité par éjaculation rétrograde. Par contre, un tel geste ne
peut pas se faire dans son contexte actuel de douleurs aigues et
nous aimerions en premier lieu demander un avis à la Dresse [...] ou
au Dr [...] d’évaluer les possibilités thérapeutiques que l’on pourrait
offrir au patient actuellement ».
- Un rapport du 26 juin 2013 du Dr D.________, faisant suite à une
consultation six mois après l’opération au [...]. Le médecin a observé un
résultat plutôt positif subjectivement, avec quelques douleurs
résiduelles. Le Dr D.________ a notamment indiqué les éléments
suivants :
« Nous avions mis au programme Monsieur U.________ pour une
spondylodèse par voie antérieure, opération qui était prévue en avril
2013. Le patient souffrant de beaucoup de douleurs, a opté pour un

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traitement au [...]. Son assurance n’a pas reconnu le paiement,
raison pour laquelle des avocats sont impliqués et des démarches
juridiques sont faites. Le patient me dit qu’il va beaucoup mieux
qu’avant le geste chirurgical. Néanmoins, il a encore des lombalgies
intenses qui font qu’il n’arrive pas à rester assis longtemps ».
- Un courrier du 2 août 2013 du Dr D.________ au mandataire de l’assuré,
indiquant que l’assuré avait été vu en consultation le 21 novembre
2012 avec le Dr B.________ et qu’il avait été mis au programme
opératoire pour une spondylodèse par voie antérieure (par le ventre)
des étages L4-L5 et L5-S1. Le Dr D.________ précisait avoir revu le
patient à une seule reprise après son opération au [...], en date du 26
juin 2013.
Le 13 août 2013, le mandataire de l’assuré a notamment
adressé à I.________ les documents suivants :
- Un rapport du 30 novembre 2012 de la Dresse X.________, spécialiste en
radiologie, faisant suite à une IRM (imagerie par résonance
magnétique) du rachis lombaire du même jour. Ce contrôle avait été
réalisé en vue d’une cure chirurgicale. Le médecin a émis les
conclusions suivantes :
« Discopathies lombaires étagées de L3-L4 à L5-S1 prédominant en
L5-S1. Discopathie MODIC avec remaniement inflammatoire du
plateau vertébral en L4-L5 et plus modérée en L5-S1. Petite
inflammation du coin antéro-supérieur de L4, le tout étant des
signes de micro-instabilité segmentaire.
Arthrose postérieure bilatérale modérée L4-L5 et L5-S1 avec des
remaniements inflammatoires en L4-L5 gauche. Inflammations
interépineuses L3-L4 et L4-L5.
Absence de kyste arthrosynovial facettaire L5-S1 mais présence
d’une petite saillie disco-ostéophytaire au niveau du récessus latéral
droit en L5-S1, sans réel signe de conflit avec la racine S1 droite ».
- Un rapport incomplet du 10 décembre 2012 du W.________, adressé au
Dr S.________, faisant suite au séjour de l’assuré auprès du service de
rhumatologie du W.________ du 15 au 23 novembre 2012.
- Un courrier du 10 juin 2013 du Dr S.________, sollicitant une consultation
auprès du Dr D.________. Le Dr S.________ a fait part au Dr D.________

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d’une exacerbation récente des douleurs cinq mois après l’intervention
au [...] et de la nécessité d’avoir l’avis de spécialistes en chirurgie
orthopédique sur son évolution.
Par décision sur opposition du 22 novembre 2013, I.________ a
confirmé son refus de prendre en charge les traitements médicaux
effectués au [...] de janvier à mars 2013.
B. Par acte du 20 décembre 2013, U.________ a recouru auprès de
la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal contre cette décision.
Il a conclu principalement, sous suite de frais et dépens, à sa réforme en
ce sens que I.________ soit tenue de prendre en charge les coûts liés à
l’opération subie le 10 janvier 2013 au [...], conformément à la LAMal, et
subsidiairement au renvoi de la cause pour nouvelle décision dans le sens
des considérants. Il a fait valoir que l’intimée appliquait de manière
erronée les art. 34 al. 2 LAMal et 36 al. 2 OAMal et qu’il convenait de tenir
compte de l’évolution de la pratique, relative aux projets pilotes pour la
prise en charge de prestations à l’étranger (art. 36a OAMal). Selon le
recourant, le cas d’un patient devant se rendre en urgence à l’étranger
pour se faire opérer, faute de possibilité en Suisse, n’avait pas été
envisagé et constituait une lacune qu’il appartenait au juge de combler. Il
soutenait que le critère de l’urgence était satisfait, bien que son pronostic
vital ne fût pas engagé, et qu’il était fondé à se faire opérer à l’étranger.
Au surplus, il a relevé que le traitement subi répondait aux critères
d’efficacité, d’adéquation et d’économicité.
Dans sa réponse du 10 février 2014, l’intimée a conclu au rejet
du recours au motif que tant le critère d’urgence que les autres raisons
médicales préconisant d’effectuer le traitement à l’étranger faisaient
défaut. Elle a en outre relevé que l’art. 36a OAMal ne s’appliquait pas en
l’espèce dès lors que le traitement n’avait pas été effectué dans une zone
frontalière à la Suisse.
Le 25 mars 2014, le recourant a produit le rapport complet du
10 décembre 2012 des Dresses P.________ et L.________, respectivement

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cheffe de clinique et médecin assistante au Service de rhumatologie du
W.________. Les médecins ont expliqué qu’en raison de douleurs devenues
insupportables, le recourant avait consulté le service des urgences du
W.________ le 5 novembre 2012. Des mesures antalgiques sous forme
d’Oxycontin et d’Oxynorm ont été administrées. Malgré ce traitement, les
douleurs étaient trop importantes et le patient était revenu le 15
novembre 2012 en rapportant une faiblesse des membres inférieurs avec
des lâchages à la marche ainsi qu’une sensation d’hypoesthésie du
membre inférieur droit. Dans leur synthèse, elles ont notamment exposé
ce qui suit :
« […] Le 21.11.2012, le patient est vu à la consultation du rachis
par le Professeur D.________ et le Dr B.________ où une indication
opératoire est posée (spondylodèse L4-L5-S1) mais sans urgence, et
notamment pas dans le contexte aigu actuel. L’intervention sera
agendée dans le début de l’année prochaine, et le patient sera
convoqué.
Durant le séjour actuel, nous interrompons le traitement d’Oxycontin
et le remplaçons par de la Morphine iv [intraveineuse], puis per os
[par voie orale], avec une amélioration partielle des douleurs. Malgré
celles-ci, le patient reste toujours complètement autonome, sans
déficit, et sans irradiation dans les membres inférieurs. Le patient
refuse la physiothérapie car cela lui augmente les douleurs. Il désire
rentrer à domicile ».
Dans ses déterminations du 30 avril 2014, l’intimée a relevé
que le rapport du 10 décembre 2012 des Dresses P.________ et L.________
démontrait qu’il n’y avait aucune urgence à ce que le recourant se rende
au [...] afin de s’y faire opérer.
Le 5 août 2014, le recourant a produit deux devis de
l’opération projetée :
- Un devis du 23 août 2012 de la Clinique [...], estimant l’intervention à
51'300 fr., comprenant notamment une hospitalisation de 7 jours (6
nuits) en chambre semi-privée ainsi que les honoraires des médecins
intervenants;

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- Un devis du 7 septembre 2012 de la Clinique [...], présentant une
estimation à 39'030 fr., basée sur un séjour de 8 jours en chambre mi-
privée, accompagné d’un courrier du chirurgien estimant le montant de
ses honoraires entre 12'000 et 16'000 francs.
Le 1er septembre 2014, l’intimée a informé n’avoir aucune
remarque particulière à formuler sur les devis précités.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale sur la partie
générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l’assurance-maladie; RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente
jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1
LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile et répond
aux autres conditions de forme prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), de sorte qu'il est recevable.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative; RSV 173.36) s’applique aux recours et
contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD). De valeur
litigieuse inférieure à 30'000 fr., la présente cause doit être tranchée par
un membre de la Cour statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a
LPA-VD).

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2. Le litige porte sur le droit du recourant à la prise en charge par
l’assurance obligatoire des soins de l’opération subie le 10 janvier 2013 au
[...] et ses suites.
3. a) Aux termes de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des
soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31
de cette même loi en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à
34 LAMal.
Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend
en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à
traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent
notamment, d'une part, les examens et traitements dispensés sous forme
ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social
ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des
chiropraticiens, ou des personnes fournissant des prestations sur
prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien (al. 2 let. a
ch. 1), et, d'autre part, une participation aux frais de transport
médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage (al. 2 let. g).
L'art. 32 al. 1, 1ère phrase LAMal précise que les prestations
mentionnées aux art. 25 à 31 de cette loi doivent être efficaces,
appropriées et économiques.
b) Aux termes de l'art. 34 al. 2, 1ère phrase LAMal, le Conseil
fédéral peut décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des
soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal
fournies à l'étranger pour des raisons médicales. Par « raison médicale », il
faut entendre soit des cas d'urgence, soit des cas dans lesquels il n'y a pas
en Suisse l'équivalent de la prestation à fournir (ATF 128 V 75 consid. 1b;
TFA K_65/03 du 5 août 2003 consid. 2.1). Faisant usage de cette
délégation de compétence, l'autorité exécutive a édicté l'art. 36 OAMal
(ordonnance fédérale du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie; RS
832.102), intitulé « Prestations à l'étranger ».

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aa) Selon l'alinéa 1 de cette disposition, le Département
fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission
compétente, les prestations prévues aux art. 25 al. 2 et 29 de la loi dont
les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance
obligatoire des soins, lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse (une
liste de ces prestations n'a cependant pas été établie; cf. ATF 131 V 271
consid. 3.1 et 128 V 75). Une exception au principe de la territorialité
selon l'art. 36 al. 1 OAMal en corrélation avec l'art. 34 al. 2 LAMal n'est
admissible que dans deux éventualités. Ou bien il n'existe aucune
possibilité de traitement de la maladie en Suisse, ou bien il est établi, dans
un cas particulier, qu'une mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à
une alternative de traitement à l'étranger, comporte pour le patient des
risques importants et notablement plus élevés. Il s'agira, en règle
ordinaire, de traitements qui requièrent une technique hautement
spécialisée ou des traitements complexes de maladies rares pour
lesquelles, en raison précisément de cette rareté, on ne dispose pas en
Suisse d'une expérience diagnostique ou thérapeutique suffisante. En
revanche, quand des traitements appropriés sont couramment pratiqués
en Suisse et qu'ils correspondent à des protocoles largement reconnus,
l'assuré n'a pas droit à la prise en charge d'un traitement à l'étranger en
vertu de l'art. 34 al. 2 LAMal. C'est pourquoi les avantages minimes,
difficiles à estimer ou encore contestés d'une prestation fournie à
l'étranger, ne constituent pas des raisons médicales au sens de cette
disposition; il en va de même du fait qu'une clinique à l'étranger dispose
d'une plus grande expérience dans le domaine considéré (ATF 134 V 330
consid. 2.3 et 131 V 271 consid. 3.2; TF 9C_11/2007 du 4 mars 2008
consid. 3.2; RAMA 2003 n° KV 253 p. 231 consid. 2). Une interprétation
stricte des raisons médicales doit être de mise (TF 9C_566/2010 du 25
février 2011 consid. 3 avec les références citées).
Il convient en effet d’éviter que les patients ne recourent à
grande échelle à une forme de « tourisme médical » à la charge de
l’assurance-maladie obligatoire. A cet égard, il ne faut pas perdre de vue
que le système de la LAMal est fondé sur le régime des conventions
tarifaires avec les établissements hospitaliers. Une partie du financement

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des hôpitaux repose sur ces conventions (art. 49 LAMal). Ce serait
remettre en cause ce financement – et la planification hospitalière qui lui
est intrinsèquement liée – que de reconnaître aux assurés le droit de se
faire soigner aux frais de l’assurance obligatoire dans un établissement
très spécialisé à l’étranger afin d’obtenir les meilleures chances de
guérison possibles ou de se faire traiter par les meilleurs spécialistes à
l’étranger pour le traitement d’une affection en particulier. A terme, cela
pourrait compromettre le maintien d’une capacité de soins ou d’une
compétence médicale en Suisse, essentielles pour la santé publique (cf.
par analogie, s’agissant des impératifs susceptibles d’être invoqués pour
justifier une entrave à la libre prestation des services dans l’Union
Européenne en matière de soins hospitaliers : arrêt de la Cour de justice
des communautés européennes [CJCE] du 13 mai 2003, Müller-Faure et
Van Riet, rec. 2003 I page 4509, points 72 ss et du 12 juillet 2001, Smits et
Peerbooms, rec. 2001 I page 5473, points 72 ss). C’est une des raisons
d’ailleurs pour lesquelles l’assuré n’a pas droit, en l’absence de raisons
médicales, au remboursement d’un montant équivalent aux frais qui
auraient été occasionnés si le traitement avait eu lieu en Suisse. En ce
sens, l’assuré ne peut pas se prévaloir du droit à la substitution de la
prestation (ATF 126 V 332 consid. 1b; ATFA non publié du 19 août 2005 en
la cause K 78/05).
bb) Aux termes de l'art. 36 al. 2 OAMal, l'assurance obligatoire
des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas
d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne
temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un
retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas urgence lorsque l'assuré
se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement. Ce qui est
déterminant, c'est que l'assuré ait subitement besoin et de manière
imprévue d'un traitement à l'étranger. Il faut que des raisons médicales
s'opposent à un report du traitement et qu'un retour en Suisse apparaisse
inapproprié (TF 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.2 et les références
citées).

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Pour le surplus, la prise en charge de toute prestation demeure
soumise aux principes généraux d’efficacité, d’adéquation et
d’économicité (cf. art. 32 LAMaI). Une prestation est efficace lorsqu’on
peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le
traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible
de l’atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid.
5c/aa; RAMA 2000 n° KV 132 p. 281 consid. 2b). La question de son
caractère approprié s’apprécie en fonction du bénéfice diagnostique ou
thérapeutique de l’application dans le cas particulier, en tenant compte
des risques qui y sont liés au regard du but thérapeutique (ATF 127 V 138
consid. 5). Le caractère approprié relève en principe de critères médicaux
et se confond avec la question de l’indication médicale: lorsque l’indication
médicale est clairement établie, le caractère approprié de la prestation
l’est également (ATF 125 V 95 consid. 4a; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282
consid. 2c). Le critère de l’économicité concerne le rapport entre les coûts
et le bénéfice de la mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes
et/ou méthodes de traitement efficaces et appropriées entrent en ligne de
compte pour combattre une maladie (ATF 127 V 138 consid. 5; RAMA 2004
n° KV 272 p. 111 consid. 3.1.2).
c) Par ailleurs, il n'existe aucun droit de recevoir, en lieu et
place des prestations légales, des prestations moins coûteuses et qui ne
sont pas obligatoirement à la charge de l'assurance obligatoire des soins.
Il ne saurait en effet y avoir un droit à la substitution de la prestation,
lorsque celui-ci aboutit à ce qu'une prestation obligatoirement à la charge
de l'assurance soit remplacée par une prestation qui ne l'est pas. Dès lors,
si pour quelque raison que ce soit, un assuré choisit des soins et
traitements qui ne font pas partie des prestations à charge de l'assurance,
ou un fournisseur de prestations qui n'est pas admis à pratiquer à charge
de l'assurance, il perd son droit (ATF 133 V 218 consid. 4.3; 126 V 330
consid. 1b; 111 V 324 consid. 2a).
d) En vertu de l’art. 36a OAMal, le Département fédéral de
l’intérieur peut, en dérogation à l’art. 34 LAMal, autoriser des projets
pilotes prévoyant la prise en charge par des assureurs de prestations

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fournies à l'étranger, dans des zones frontières, à des personnes résidant
en Suisse. Les let. a à h de cette disposition prévoient plusieurs exigences
auxquelles le projet pilote doit répondre. La durée de sa validité est limitée
au 31 décembre 2012 (let. a). Il est présenté conjointement par un ou
plusieurs cantons et un ou plusieurs assureurs (let. b). Le projet est ouvert
aux personnes qui sont assurées au titre de l'assurance obligatoire des
soins auprès des assureurs participant au projet pilote et qui ont leur
résidence habituelle dans un canton participant au projet pilote (let. c). La
liste des prestations fournies à l'étranger qui seront prises en charge au
titre de l'assurance obligatoire des soins doit en outre être circonscrite par
le projet (let. d), de même que la liste des fournisseurs de prestations
étrangers admis à pratiquer dans le cadre du projet (let. e). Les tarifs ou
les prix des prestations fournies à l’étranger sont convenus et doivent être
respectés (let. f et g). Chaque projet pilote fait l’objet d’un suivi
scientifique (let. h).
4. a) Dans la décision attaquée, l’intimée a refusé de prendre en
charge les frais relatifs au traitement effectué au [...] et ses suites, au
motif que l’assuré s’y était rendu volontairement pour se faire opérer. Le
recourant soutient en revanche que le critère de l’urgence était satisfait,
bien que son pronostic vital ne fût pas engagé, et qu’il était ainsi fondé à
se faire opérer à l’étranger.
En l’espèce, la Cour de céans ne peut qu’aller dans le sens de
l’intimée et constater que le critère d’urgence au sens de l’art. 36 al. 2
OAMal n’est pas rempli pour admettre la prise en charge du traitement
subi au [...]. Cette disposition définit la notion d’urgence dans le cadre de
l’impossibilité de rapatriement en Suisse et exclut clairement le caractère
d’urgence d’un traitement lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but
de suivre celui-ci. Or, en l’espèce, le recourant s’est manifestement rendu
volontairement au [...] pour s’y faire opérer. De ce seul fait, l’urgence au
sens de l’art. 36 al. 2 OAMal doit être niée. Au surplus, la Cour de céans
peut constater qu’il n’existait aucune urgence médicale au traitement du
recourant. Ni le délai d’attente à avril 2013 pour l’opération en Suisse ni
l’exacerbation de ses douleurs ne permet d’admettre le contraire. En effet,

- 15 -
il ressort de l’ensemble des rapports médicaux au dossier que
l’intervention n’était pas urgente et, de surcroît, exclue dans le contexte
de douleurs aigues qui prévalait à l’époque (cf. notamment rapport du 29
novembre 2012 des Drs D.________ et B.________ et rapport du
10 décembre 2012 des Dresses P.________ et L.________). De l’avis des Drs
D.________, B.________ et M.________ (cf. rapport du 22 avril 2013 du Dr
S.________) il était même préférable d’attendre quelques mois avant
l’opération. Le rapport du 30 novembre 2012 de la Dresse X.________,
radiologue, ne permet pas d’avoir une autre vision des choses puisqu’il ne
fait état que d’une situation radiologique mais ne se prononce pas sur
l’urgence d’une situation médicale. Enfin, l’urgence au sens de la LAMal ne
saurait être justifiée par des difficultés financières.
b) Par ailleurs – bien que cela ne soit pas discuté par le
recourant – on peut constater que le déplacement au [...] pour une
spondylodèse n’est justifié par aucune autre raison médicale. Tout
d’abord, le traitement subi au [...] pouvait manifestement être réalisé en
Suisse, de sorte que la première éventualité de prise en charge sous
l’angle de l’art. 36 al. 1 OAMal n’est pas donnée. En effet, il ressort
notamment de l’attestation du 2 mai 2013 du Dr D.________, chirurgien
orthopédique, que l’opération était initialement prévue en Suisse le 18
avril 2013. Les devis des 23 août et 7 septembre 2012, transmis par
l’intéressé dans le cadre de son recours, démontrent également qu’une
telle opération pouvait être réalisée dans plusieurs hôpitaux suisses.
Contrairement à ce que soutient le recourant, le délai d’attente ne saurait
démontrer l’impossibilité de traitement en Suisse, mais bien l’absence
d’urgence comme nous l’avons vu ci-avant. D’autre part, il n’a nullement
été établi par le recourant, ni par le corps médical qu’il a consulté, que
cette intervention aurait comporté pour lui des risques importants en
Suisse et notablement plus élevés qu’au [...]. Il s’agit au contraire d’une
intervention couramment pratiquée en Suisse, correspondant à des
protocoles largement reconnus, de sorte que le recourant n’a pas droit à la
prise en charge de la spondylodèse subie au [...] en vertu de l’art. 36 al. 1
OAMal.

- 16 -
Au vu des considérants qui précèdent, force est de constater
qu’il n’existe aucune raison médicale au sens de la loi – en l’occurrence ni
d’impossibilité de traitement en Suisse ni d’urgence – justifiant le
traitement subi au [...] le 10 janvier 2013. C'est bien de sa propre initiative
et non sur prescription ou recommandation de ses médecins suisses que
le recourant s’est rendu au [...]. Par conséquent, l’assureur-maladie n’avait
aucune obligation de prendre en charge le traitement subi au [...] et ses
suites. Il n’y a dès lors pas lieu d’examiner si celui-ci répond aux principes
généraux d’efficacité, d’adéquation et d’économicité.
Enfin, dans la mesure où ils excluent explicitement la prise en
charge du traitement litigieux, les art. 34 LAMal et 36 OAMal sont
suffisamment précis et il n’y a pas lieu de constater de lacune.
c) Le recourant fait également valoir son droit à la substitution
de la prestation, arguant que l’opération subie au [...] et ses suites sont
moins coûteuses que l’aurait été une intervention semblable pratiquée en
Suisse. Si la Cour de céans peut constater une différence notable de coûts
entre les factures présentées à I.________ pour le traitement subi au [...] et
les devis pour l’opération projetée en Suisse, cela n’est pas pertinent dans
le cas d’espèce. En effet, au vu du considérant qui précède, le traitement
subi au [...] n’est justifié par aucune raison médicale et, de ce fait, ne
relève pas d’une prestation obligatoirement à la charge de l’assurance
obligatoire des soins. Tant pour la première raison que pour la seconde, le
droit à la substitution de la prestation est précisément exclu par la
jurisprudence citée précédemment (cf. consid. 3b/aa in fine et 3c supra).
d) Quant à l’art. 36a OAMal relatif aux projets pilotes, il n’est
d’aucun secours au recourant. En effet, cette disposition ne concerne que
des prestations fournies dans les zones frontières à la Suisse, de sorte
qu’elle ne s’applique pas à son traitement au [...]. L’examen des autres
critères n’entre dès lors même pas en considération. D’autre part,
l’introduction en 2006 de cette disposition ne permet pas de s’écarter de
la jurisprudence fédérale s’agissant de l’interprétation des art. 34 LAMal et
36 OAMal. En effet, contrairement à ce que soutient le recourant, le

- 17 -
Tribunal fédéral a confirmé celle-ci bien après l’entrée en vigueur de l’art.
36a OAMal (cf. ATF 134 V 330; TF 9C_11/2007 du 4 mars 2008), de sorte
qu’il y a toujours lieu de s’y référer.
Au vu de ce qui précède, l’intimée était fondée à refuser de
prendre en charge l’opération subie le 10 janvier 2013 au [...] et ses
suites.
5. a) En définitive, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la
décision attaquée confirmée.
b) Il n'est pas perçu de frais de justice, la procédure étant
gratuite (art. 61 let. a LPGA) ni alloué de dépens, vu l'issue du litige (art.
61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 22 novembre 2013 par
I.________ est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du

- 18 -
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Denis Weber (pour U.________),
- I.________,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :