vd_gerichte · ZE17.047683 · 2019-01-21 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


AM 61/17 - 3/2019
ZE17.0476883
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 21 janvier 2019
__________________
Composition : Mme BRÉLAZ BRAILLARD, juge unique
Greffière : Mme Neyroud
*****
Cause pendante entre :
T.________, à [...], recourant, représenté par Me Rausen Noori pour le
compte de Caritas Suisse, à Lucerne,
et
X.________, à [...], intimée.
_______________
Art. 64a al. 5 LAMal
403

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E n f a i t :
A. T.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en [...], est
assuré pour l’assurance obligatoire des soins selon la LAMal (loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10) auprès de [...]
Assurance Maladie SA (ci-après : X.________ ou l’intimée) depuis le 1er
janvier 2007.
L’assuré ne s’étant acquitté que partiellement de ses primes
d’assurance et ses participations aux coûts depuis le mois de juillet 2011,
X.________ a été contrainte d’introduire plusieurs poursuites à son
encontre, lesquelles ont conduit aux actes de défaut de biens après saisie
suivants :
• Poursuite n° [...] relative aux primes de juillet à septembre
2011: acte de défaut de biens d’un montant de 157,40 francs ;
• Poursuite n° [...] relative aux primes d’octobre à décembre
2011 : acte de défaut de biens d’un montant de 1'456,90
francs ;
• Poursuite n° [...] relative aux primes de janvier à mars 2012 :
acte de défaut de biens d’un montant de 1'267,65 francs ;
• Poursuite n° [...] relative à une participation aux coûts du mois
juillet 2012 : acte de défaut de biens d’un montant de 228,80
francs.
• Poursuite n° [...] relative aux prime de mars 2013 : acte de
défaut de biens d’un montant de 664,75 francs ;
• Poursuite n° [...] relative aux primes d’avril à juin 2013 : acte
de défaut de biens d’un montant de 1'658,85 francs ;
• Poursuite n° [...] relative aux primes de juillet à septembre
2013 : acte de défaut de biens d’un montant de 1'588,50
francs ;
• Poursuite n° [...] relative aux primes d’octobre à décembre
2013 : acte de défaut de biens d’un montant de 1'704,50
francs ;

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• Poursuite n° [...] relative aux primes de janvier à mars 2014 :
acte de défaut de biens d’un montant de 1'555,60 francs ;
• Poursuite n° [...] relative aux primes d’avril à juin 2014 : acte
de défaut de biens d’un montant de 1'659,40 francs.
Par courrier du 3 septembre 2015, l’Office vaudois de
l’assurance-maladie (ci-après : OVAM) a expliqué être intervenu dans la
prise en charge des arriérés de l’assuré à hauteur de 85 %, du 1er octobre
2011 au 31 mars 2014, pour un montant total de 3'752,86 francs. Il a
ajouté que l’assuré lui avait soumis un plan de désendettement et que lui-
même était d’accord que le rachat des actes de défaut de biens
concernant ses avances s’effectue à hauteur de 47,40 %. Pour autant,
l’OVAM ne souhaitait pas renoncer au 50 % de rétrocession du montant
que X.________ pourrait obtenir.
Le 13 novembre 2015, l’assuré, représenté par un conseil, a
soumis à X.________ un plan de désendettement selon lequel il proposait
de rembourser ses dettes à hauteur de 47,40 % de leur valeur. Il a ainsi
expliqué ce qui suit :
« Sachant que selon le système légal en vigueur, l’Office vaudois
d’assurance maladie (OVAM) prend en charge 85% des créances
relevant de l’assurance obligatoire de soins pour lesquelles un acte
de défaut de biens a été délivré, cette proposition de rachat de Frs
4'841.50 (47.40% de Frs 10'214.-) vous permettrait tout de même
d’être remboursé à hauteur de 108,70% de la valeur totale de la
dette. En effet, totalisation les montants versés par l’OVAM (85%) et
ceux proposé par M. T.________ (47.40/2 = 23.70%), ce après
déduction de la part à reverser à l’OVAM (compte tenu du fait que
votre assurance est tenue de reverser la moitié de la somme
encaissée à cet organisme), votre assurance devrait réaliser une
plus-value de 8.70% ».
Par courrier du 15 décembre 2015, X.________ a indiqué que les
actes de défaut de biens relatifs aux poursuites n° [...], [...], [...], [...], [...],
[...], [...] ne pouvaient faire l’objet d’un rachat conformément à la nouvelle
législation en vigueur qui exigeait que l’assureur conserve les actes de
défaut de biens et les titres équivalents jusqu’au paiement intégral des
créances arriérées. En revanche, cette possibilité était offerte pour les

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actes de défaut de biens relatifs aux poursuites n° [...] et [...] (arriérés
antérieurs au 1er janvier 2012).
Le 17 mars 2016, l’assuré a objecté que grâce à l’accord de
l’OVAM, les créances arriérées seraient remboursées dans leur intégralité,
et même au-delà, puisque l’assurance réaliserait une plus-value de 8,7 %.
Par ailleurs, selon lui, l’OVAM était le créancier final indirect des actes de
défaut de biens du fait du système institué par la loi.
Par courrier du 25 avril 2016, puis par décision formelle du 7
juin 2016, X.________ a réitéré son refus, ainsi que les motifs qui le guidait.
L’assuré a formé opposition à l’encontre de cette décision le
7 juillet 2016. En substance, il a allégué que, compte tenu de l’intervention
du canton à hauteur de 85 %, le montant de la créance encore dû s’élevait
à 15 %, augmenté à 30 % pour tenir compte de la rétrocession de 50 % en
faveur du canton. Les frais administrés non-abusifs devaient finalement
être ajoutés à ce montant. De cette manière, le remboursement total
s’élevait à 115 % des primes maladies obligatoires, participations aux
coûts, frais de poursuites et intérêts moratoires, soit 85 % par le canton et
30 % par l’assuré. Dans cette mesure, l’assureur ne pouvait se prévaloir
d’un droit à conserver les actes de défaut de biens réglés au-dessus de
leur valeur.
Par décision sur opposition du 5 octobre 2017, X.________ a
rejeté l’opposition formée par l’assuré. Elle a par ailleurs résumé la
situation au moyen du tableau suivant :

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Pour le surplus, X.________ a derechef expliqué que les
dispositions en vigueur depuis le 1er janvier 2012 ne laissaient plus de
place à des rachats qui ne couvriraient pas la totalité des créances
arriérées.
B. Par acte du 6 novembre 2017, T.________ a, sous la plume de
son conseil, recouru devant la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal à l’encontre de la décision sur opposition précitée, concluant en
substance à sa réforme, en ce sens que X.________ doit accepter la
proposition de rachat des actes de défaut de biens à hauteur du montant
proposé par l’assuré. Subsidiairement, il conclut au renvoi du dossier à
X.________ pour nouvelle décision dans le sens des considérants. Selon lui,
pour satisfaire aux conditions de la loi, il suffisait que les assureurs soient
entièrement dédommagés par un paiement intégral, lequel devait prendre
en considération le versement du canton à hauteur de 85 % de la créance.
En effet, il importait que « paiement intégral des créances arriérées » soit
intervenu, sans considération sur l’identité de la personne à l’origine du
remboursement. Dans le cas particulier, la proposition de l’assuré
permettait non seulement à l’assurance de recouvrer ses créances
arriérées et ses frais administratifs, mais elle pouvait de surcroît réaliser
une plus-value de 167,20 francs. Par conséquent, la précitée ne pouvait
prétendre à conserver les actes de défaut de biens alors qu’elle avait reçu
les paiements correspondant à leur valeur intégrale.

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Dans sa réponse du 27 février 2018, X.________ a conclu au
rejet du recours. Elle a réitéré sa position selon laquelle l’assureur était
tenu de conserver les actes de défaut de biens et les titres équivalents
jusqu’au paiement intégral des créances arriérées par l’assuré lui-même.
La participation du canton à hauteur de 85 % ne pouvait pas être prise en
compte dans ce contexte.
Par réplique reçue le 12 avril 2018, l’assuré a notamment
allégué en se fondant sur le texte de la loi, sa genèse et son but, que
l’identité de la personne devant rembourser intégralement les créances
arriérées n’était pas définie, que l’assureur était libre de renoncer
intégralement au remboursement des créances liées aux frais
administratifs et que rien ne légitimait une plus-value de 35 % lorsque
celle-ci dépassait le montant des frais administratifs. Selon les méthodes
traditionnelles d’interprétation, pour que la loi soit respectée, il suffisait
que l’assureur soit intégralement dédommagé des créances arriérées,
tous versements confondus du canton, de l’assuré ou de tiers.
Subsidiairement, il convenait de reconnaitre l’existence d’une lacune
proprement dite nécessitant d’être comblée.
Dans sa duplique du 18 juillet 2018, X.________ a notamment
précisé que le canton prenait en charge 85 % des primes et participations
arriérées, hors frais administratifs encourus par l’assureur pour gérer les
encaissements, les poursuites et les actes de défaut de biens. Elle a pour
le surplus réitéré qu’il appartenait à l’assuré de régler intégralement le
montant figurant dans l’acte de défaut de biens.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de
l'opposition n'est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du

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tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente
jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., la cause est de
la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. En procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent être
examinés et jugés que les rapports juridiques à propos desquels l’autorité
administrative compétente s’est prononcée préalablement d’une manière
qui la lie, sous la forme d’une décision. La décision détermine ainsi l’objet
de la contestation qui peut être déféré en justice par voie de recours. Si
aucune décision n’a été rendue, la contestation n’a pas d’objet et un
jugement sur le fond ne peut pas être prononcé (ATF 134 V 418 consid.
5.2.1). Dans le même sens, les conclusions qui vont au-delà de l’objet de
la contestation, tel que défini par la décision litigieuse, sont en principe
irrecevables (ATF 142 I 155 consid. 4.4.2 ; 134 V 418 consid. 5.2.1).
Le litige a pour seul objet le bien-fondé de la décision sur
opposition rendue le 5 octobre 2017 par X.________ refusant au recourant
le rachat, à un montant inférieur à leur valeur, des actes de défaut de
biens relatifs aux créances arriérées postérieures au 1er janvier 2012. Les
conclusions s’écartant de ce cadre ne sont pas recevables.
3. a) Aux termes de l'art. 1a al. 1 LAMal, la présente loi régit
l'assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend l'assurance obligatoire des
soins et une assurance facultative d'indemnités journalières. Son
financement repose sur les assurés et les pouvoirs publics. Il dépend donc
étroitement de l'exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés.
Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s'acquitter du paiement des

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primes (art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (art. 64 LAMal).
Selon l'art. 90 OAMal, les primes doivent être payées à l'avance et en
principe tous les mois.
Conformément à l’art. 64a LAMal, lorsque l’assuré n’a pas
payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui
envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit ; il lui impartit
un délai de 30 jours et l’informe des conséquences d’un retard de
paiement (al. 1). Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le
délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts
moratoires dus, l’assureur doit engager des poursuites. Le canton peut
exiger que l’assureur annonce à l’autorité cantonale compétente les
débiteurs qui font l’objet de poursuites (al. 2). L'assureur annonce à
l'autorité cantonale compétente les débiteurs concernés et, pour chacun,
le montant total des créances relevant de l'assurance obligatoire des soins
(primes et participations aux coûts arriérées, intérêts moratoires et frais
de poursuite) pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre
équivalent a été délivré durant la période considérée. Il demande à
l'organe de contrôle désigné par le canton d'attester l'exactitude des
données communiquées et transmet cette attestation au canton (al. 3). Le
canton prend en charge 85 % des créances ayant fait l'objet de l'annonce
prévue à l'al. 3 (al. 4).
Dans le canton de Vaud, l’OVAM procède notamment à la mise
en œuvre de la procédure en cas de non-paiement des primes et des
participations aux coûts arriérées dues par des assurés insolvables (art. 3
al. 2 de la loi d’application vaudoise du 25 juin 1996 de la loi fédérale sur
l’assurance-maladie (LVLAMal ; BLV 832.01).
b) Selon l’art. 64a al. 5 LAMal, l'assureur conserve les actes de
défaut de biens et les titres équivalents jusqu'au paiement intégral des
créances arriérées. Dès que l'assuré a payé tout ou partie de sa dette à
l'assureur, celui-ci rétrocède au canton 50 % du montant versé par
l'assuré.

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Selon les travaux parlementaires relatifs à la modification de
l’art. 64a LAMal, en particulier le rapport de la Commission de la sécurité
sociale et de la santé public du Conseil national du 28 août 2009,
l’assureur garde l’acte de défaut de biens ou le titre équivalent afin de
pouvoir continuer à faire valoir ce titre au-delà et indépendamment de la
prise en charge par le canton prévue à l’al. 4. L’assureur conserve ce titre
conformément aux règles de la LP et jusqu’à ce que l’assuré ait payé
intégralement les primes et les participations aux coûts fondées sur un
acte de défaut de biens ou sur un titre équivalent ainsi que les intérêts
moratoires et les frais de poursuite (FF 2009 5973, spé. 5977).
Ainsi, même si le canton prend en charge 85 % des créances
relevant de l'assurance obligatoire des soins pour lesquelles un acte de
défaut de biens ou un titre équivalent a été délivré, l'assureur reste le seul
et unique créancier de l'assuré. L'art. 64a LAMal ne prévoit pas une
subrogation du canton dans les droits de l'assureur à concurrence du
montant pris en charge. D'après la volonté claire du législateur, l'assureur
demeure seul habilité à obtenir le paiement des créances impayées, que
ce soit par le biais de la poursuite pour dettes au sens de la LP ou d'une
convention de remboursement. Conformément à l'art. 64a al. 5 LAMal,
l'assureur est ainsi tenu de garder les actes de défaut de biens et les titres
équivalents afin de pouvoir faire valoir ces titres au-delà et
indépendamment de la prise en charge par le canton jusqu'au paiement
intégral des créances arriérées (ATF 141 V 175 consid. 4.4 et les
références).
Récemment, le Tribunal fédéral a par ailleurs relevé que
l’objectif était de permettre à l’assureur maladie de recouvrer à moyen
terme auprès de l’assuré la totalité des créances impayées mentionnées
dans l’acte de défaut de bien et pas seulement la part de 15 % non
couverte par la prise en charge du canton (TF 9C_714/2018 du 18
décembre 2018 consid. 6.2.3.2, destiné à la publication).
4. En l’espèce, l’intimée a refusé le rachat des actes de défaut de
biens tel que sollicité par le recourant, qui a proposé de rembourser ses

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dettes à hauteur de 47,40 % de leur valeur. Ce faisant, l’intimée s’est
fondée sur le texte de la loi selon lequel l'assureur conserve les actes de
défaut de biens et les titres équivalents jusqu'au paiement intégral des
créances arriérées. L’intimée a estimé que cette disposition légale lui
interdisait de céder les actes de défaut de biens dont la valeur n’avait pas
été intégralement payée par l’assuré lui-même.
Le recourant soutient en substance que l’intimée devait céder
ses actes de défaut de biens dès lors que la proposition de rachat la
dédommageait à concurrence de la valeur intégrale des actes de défaut
de biens en question, la participation du canton à hauteur de 85 % devant
être prise en considération dans ce cadre. En effet, l’identité de la
personne à l’origine du remboursement importait peu et seul le
désintéressement complet de l’assureur conditionnait la possibilité de
rachat. Selon lui, sa proposition permettait à l’intimée non seulement de
récupérer le solde de 15 % non pris en charge par l’OVAM, ainsi que les
frais administratifs encourus, mais également de réaliser une plus-value
de 8,7 %.
Or, cette interprétation n’est pas conforme au texte de la loi, à
sa genèse et à son objectif.
En effet, le texte de la loi stipule clairement que l’assureur
conserve les actes de défaut de biens jusqu’au paiement intégral des
créances arriérées. Cette injonction est claire et univoque et ne permet
pas de circonscrire le remboursement de l’assuré au seul solde de 15 %
non pris en charge par le canton.
Par ailleurs et tel que mis en exergue dans les travaux
parlementaires, c’est bien à l’assuré qu’il appartient de payer
intégralement les primes et les participations aux coûts fondées sur un
acte de défaut de biens (cf. FF 2009 5973, spé. 5977). Cela a été par la
suite confirmé par le Tribunal fédéral qui a expliqué que même si le canton
prenait en charge 85 % des créances relevant de l'assurance obligatoire
des soins pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent

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a été délivré, l'assureur restait le seul et unique créancier de l'assuré
(cf. ATF 141 V 175 consid. 4.4).
Ce qui précède démontre d’une part que le seul créancier de la
prime est l’assureur et, d’autre part, que l’unique débiteur en est l’assuré.
La relation entre le premier cité et le second est ainsi totalement
indépendante de l’intervention subsidiaire du canton, qui poursuit un
objectif de santé publique en empêchant la suspension de la prise en
charge des coûts en cas de non-paiement des primes et participations.
Au demeurant, si l’assureur obtient le paiement de tout ou
partie des arriérés en raison notamment d’un retour à meilleure fortune de
l’assuré, il devra reverser au canton la moitié des montants payés par
l’assuré en application de l’art. 64a al. 5 2ème ph. LAMal. En effet, comme
l’assureur est l’unique créancier vis-à-vis de ses assurés, il demeure seul
en mesure d’obtenir de nouveaux paiements de leur part, que ce soit sur
la base de nouvelles poursuites ou d’une convention de remboursement
portant sur l’intégralité de la créance due. Il est dès lors justifié que
l’assureur conserve la moitié des paiements, eu égards aux coûts
engendrés par ces démarches, comme il est juste que le canton puisse
récupérer une partie des paiements exécutés pour le compte de l’assuré.
Ce mécanisme démontre également que le paiement exigé de
l’assuré pour considérer qu’un « paiement intégral » est intervenu va au-
delà du solde de 15 % non pris en charge par le canton. L’objectif, selon le
Tribunal fédéral, est de permettre à l’assureur maladie de recouvrer à
moyen terme auprès de l’assuré la totalité des créances impayées
mentionnées dans l’acte de défaut de biens et pas seulement la part des
primes et participations arriérées non prise en charge par l’OVAM.
Cette solution est au demeurant celle retenue dans l’arrêt
9C_714/2018, selon lequel le règlement "intégral" par l’assuré de toutes
les créances impayées exigé par l'art. 64a al. 6 LAMal pour un
changement d'assureur se rapportait au montant total de la créance
constatée dans l’acte de défaut de biens, et ce quand bien même le

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canton était intervenu à hauteur de 85 % conformément aux art. 64a al. 3
et 4 LAMal.
Admettre le contraire reviendrait également à créer une
inégalité de traitement en regard des assurés qui assumeraient l’entier de
leurs primes d’assurance, ou pour ceux qui ne bénéficieraient pas de
l’intervention du canton.
Au vu de ce qui précède et conformément à la jurisprudence
citée supra, il convient de retenir que l’assureur conserve ses titres
jusqu'au paiement intégral par l’assuré des créances arriérées constatées
dans l’acte de défaut de biens, au-delà et indépendamment de leur prise
en charge par le canton.
Partant, c’est à juste titre que l’intimée a refusé la proposition
de rachat des actes de défaut de biens du recourant.
5. a) En définitive, le recours doit être rejeté et la décision sur
opposition attaquée confirmée.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la
procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d’allouer de dépens, dès
lors que le recourant n’obtient pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 5 octobre 2017 par
X.________ SA est confirmée.

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III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Rausen Noori (pour T.________) ;
- X.________ SA ;
- Office fédéral de la santé publique ;
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :