vd_gerichte · ZE25.031501 · 2026-07-27 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL ZE25.031501
553
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 27 juillet 2026
Composition : M. TINGUELY, président
Mme Durussel et M. Wiedler, juges
Greffière : Mme Simonin
*****
Cause pendante entre :
B.________, à Q***, recourant,
et
A.________ SA, à R***, intimée.
_______________
Art. 67 LAMal, 6 LPGA
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En f ait :
A. B.________ (ci-après également : l’assuré ou le recourant), né en
1971, est au bénéfice d’une formation d’électricien et d’ingénieur en
télécommunications. Il a été engagé dès le 1er mai 2023 comme
responsable d’entité à 100 %, par la société D.________ SA (ci-après
également : l’employeur), active dans la construction de réseaux
électriques et de télécommunications. A ce titre, il était assuré auprès
d’A.________ SA (ci-après également : l’assureur perte de gain ou l’intimée)
pour la perte de gain en cas de maladie par le biais d’un contrat collectif
conclu le 1er janvier 2023. Ce contrat prévoyait, en cas de maladie, le
versement d’indemnités journalières pendant 730 jours sur une période de
900 jours consécutifs, pour une ou plusieurs incapacités de travail, avec un
délai d’attente de 14 jours. Le montant de l’indemnité journalière s’élevait
à 90 % du salaire.
Par formulaire du 4 juin 2024, D.________ SA a annoncé à
l’assureur perte de gain que l’assuré se trouvait en incapacité de travail
pour cause de maladie depuis le 27 mai 2024.
L’assureur perte de gain a versé des indemnités journalières à
l’employeur dès le 10 juin 2024.
A la demande d’A.________ SA, le Dr F.________, spécialiste en
psychiatrie et psychothérapie, psychiatre traitant de l’assuré, a indiqué,
dans un rapport du 13 septembre 2024, que son patient était en arrêt
maladie à 100 % depuis la date précitée en raison d’un état d’épuisement
massif, physique et psychique (« burn-out » grave), avec un état anxieux et
dépressif secondaire et une hypertension artérielle. Actuellement, la
situation était inchangée depuis le début de l’arrêt maladie, l’assuré
présentant toujours une hypertension artérielle itérative ainsi qu’un état
d’épuisement constant et une très grande fatigabilité physique et mentale,
notamment. Le patient prenait une médication anxiolytique et
antidépressive. Le Dr F.________ relevait qu’il était impossible pour le
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moment de se déterminer sur une date de reprise du travail en raison de
l’épuisement massif initial et de la persistance des symptômes.
Par lettre du 25 septembre 2024, l’employeur a résilié le contrat
de travail le liant à l’assuré, avec effet au 31 décembre 2024. Les
indemnités journalières ont été versées directement à ce dernier dès le 1er
janvier 2025.
Dans un courriel du 3 octobre 2024, l’assuré a informé
l’assureur perte de gain qu’il avait déposé une demande de prestations
auprès de l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud, après
discussion avec son médecin traitant.
Aux termes d’un rapport du 27 février 2025 à A.________ SA, le
Dr F.________ a posé les diagnostics d’épuisement professionnel massif
physique et psychique (Z73.0) et de trouble anxio-dépressif secondaire
(F41.2) depuis le début de l’année 2024, signalant que l’évolution des
symptômes était très progressivement positive. Son patient restait
fatigable, une fatigue intense étant observable après une à deux heures
d’activité intellectuelle ou physique. Le Dr F.________ a précisé que l’assuré
restait totalement incapable de travailler dans toute activité.
Dans un avis du 14 mars 2025, le Dr H.________, médecin-conseil
de l’assureur perte de gain, a préconisé la mise en œuvre d’un consilium
psychiatrique.
Par courrier du 18 mars 2025, A.________ a convoqué l’assuré à
un examen médical le 11 avril suivant, réalisé par le Dr G.________,
spécialiste en psychiatrie et psychothérapie.
Dans son rapport du 11 avril 2025, le Dr G.________ a relevé que
l’assuré lui avait notamment indiqué ce qui suit, au sujet de son état actuel
: « Depuis le début de l’année, je suis en train de revoir ma vision du travail
et j’ai eu un coaching par l’assurance-invalidité qui m’a beaucoup aidé et
m’a dirigé vers le fait que revenir dans une société avec une hiérarchie n’est
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plus possible, il vaut mieux envisager un travail d’indépendant ou de sous-
traitant. Dans ce cas, on peut gérer son travail et son temps, gérer les flux
d’information et focaliser sur un travail après l’autre. A partir du 22 avril, on
a décidé d’un certificat médical à 20 % pour couvrir le fait que je prospecte
et que je cherche des clients soit dans le service nautique, soit dans la
gestion de projets télécoms. La mise en place de projets demande pas mal
de télétravail. Je viens aussi de passer mon permis de grutier pour les
bateaux, c’est aussi mon autre domaine de compétence, dans les deux cas,
je fais marcher mon réseau ». Le Dr G.________ a posé le diagnostic de
trouble de l’adaptation avec prédominance d’une perturbation d’autres
émotions dans un contexte de stress professionnel sévère (F43.23) selon la
CIM-10, correspondant à un trouble de l’adaptation, spécifié, avec
prédominance d’une humeur anxieuse et de fatigue psychique persistante
(6B43) selon la CIM-11. Le Dr G.________ a précisé qu’en l’absence d’une
entité nosographique de « burn-out » dans les classifications CIM-10 et CIM-
11, le diagnostic principal retenu devait être un trouble d’adaptation, avec
des manifestations mixtes de type anxieux et asthénique, sans trouble
dépressif caractérisé. Il a indiqué que l’incapacité de travail était de 100 %
dans l’activité habituelle à l’heure actuelle, au moins jusqu’au 30 juin 2025,
au vu de l’état psychique actuel de l’assuré (troubles de l’adaptation avec
symptômes anxieux, asthéniques et baisse d’endurance) et les exigences
spécifiques de son emploi habituel (niveau de responsabilité élevé, forte
pression temporelle, disponibilité cognitive et affective soutenue, contexte
conflictuel antérieur). L’exposition à de tels facteurs entraînait un risque de
rechute ou d’aggravation. Le Dr G.________ a encore précisé qu’il n’était pas
possible d’évaluer l’évolution probable de l’incapacité de travail dans le
cadre de l’activité habituelle à ce stade. Il a estimé qu’à court terme, le
retour à l’emploi était possible mais pas dans les mêmes conditions ni dans
le même poste. Il a ajouté que l’incapacité de travail pourrait
progressivement diminuer à condition qu’un changement d’activité ou
d’environnement soit effectué, ce qui impliquerait qu’il occupe un poste
moins exposé ou une activité indépendante. Il a précisé que l’incapacité de
travail n’était pas seulement liée au lieu de travail actuel mais qu’elle
résultait d’un trouble psychique installé avec une baisse des capacités
fonctionnelles générales, rendant l’assuré inapte à occuper tout poste
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similaire même dans un autre environnement. Le Dr G.________ a indiqué
que, dans une activité adaptée, l’incapacité de travail de l’intéressé était de
50 % du 22 avril au 31 mai 2025 et de 25 % du 1er au 30 juin 2025. Dès le
1er juillet 2025, la capacité de travail était totale dans une activité adaptée.
Le Dr G.________ a exposé à cet égard ce qui suit : « Une incapacité de travail
dans une activité adaptée peut être évaluée à l’heure actuelle. En tenant
compte de l’évolution favorable, de l’implication active de l’assuré dans des
démarches de réinsertion, de la préservation de nombreuses capacités
fonctionnelles et de l’absence de troubles psychiatriques invalidants
majeurs, une activité adaptée – autonome, avec flexibilité dans
l’organisation, peu soumise à des contraintes hiérarchiques et à un
multitâche simultané – pourrait être envisagée dès à présent à un taux
partiel, estimé à environ 50 %. Ce taux pourrait évoluer positivement dans
les mois à venir si la stabilisation clinique se poursuit ». Le Dr G.________ a
signalé que d’autres renseignements médicaux ou le recours à un expert
étaient nécessaires, un rapport psychiatrique d’évolution devant être
demandé d’ici deux mois. Il a encore mentionné avoir indiqué à l’assuré ne
pas constater de troubles psychiatriques préoccupants et être favorable à
une reprise d’activité progressive, ce qui correspondait en fait à légitimer
ce qui était déjà en cours.
Par avis du 30 avril 2025, le Dr K.________, spécialiste en
psychiatrie et psychothérapie, médecin-conseil de l’assureur perte de gain,
a considéré que les conclusions du Dr G.________ n’étaient pas entièrement
convaincantes, relevant que l’atteinte diagnostiquée par l’expert et les
limitations fonctionnelles posées par ce dernier ne plaidaient pas en faveur
d’une atteinte durable nécessitant médicalement un changement de
profession. Il a par ailleurs estimé que les conclusions du Dr G.________,
s’agissant d’une capacité de travail de l’assuré comme indépendant et non
dans son activité habituelle, étaient peu convaincantes au motif que si des
capacités fonctionnelles étaient suffisamment récupérées pour travailler
comme indépendant, il ne voyait pas pour quelle raison ces capacités ne
pourraient pas être mises à profit dans l’activité habituelle, d’autant plus
que l’assuré avait relaté la présence de facteurs extra-médicaux ayant
participé à générer une situation ne correspondant pas à la fonction qui était
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la sienne. Le Dr K.________ a ajouté que le déroulement du quotidien de
l’assuré ne montrait aucune altération, de sorte que les limitations
fonctionnelles n’apparaissaient pas uniformes. En définitive, le Dr K.________
a considéré que l’assuré conservait une capacité de travail dans son activité
habituelle, comme dans toute activité correspondant à son niveau de
compétences, cette capacité étant de 50 % dès le 22 avril 2025, de 75 %
dès le 1er juin 2025 et de 100 % dès le 1er juillet 2025.
Dans une décision du 6 mai 2025, A.________ a mis un terme au
versement de ses prestations avec effet au 31 juillet 2025, en se fondant
les considérations suivantes : « après analyse de votre dossier, notamment
constitué par les pièces médicales requises auprès des différents médecins
que vous avez consultés et en particulier le rapport de l’expert vu le 11 avril
2025, notre médecin-conseil constate qu’une reprise du travail à 50 % est
médicalement possible dès le 1er juin 2025, à 75 % dès le 1er juillet 2025 et
à 100 % dès le 1er août 2025 ».
Par courrier du 15 mai 2025, l’assuré s’est opposé à cette
décision, en concluant, en substance, à la révocation ou au réexamen de la
décision dans le cadre d’un complément d’instruction auprès de son
médecin traitant, ainsi qu’au maintien du versement intégral de ses
indemnités journalières jusqu’à la fin légale de son incapacité de travail. Il
a conclu, par ailleurs, à la restitution de l’effet suspensif à l’opposition. Il a
fait valoir que l’avis du Dr K.________, établi après une seule consultation, ne
saurait justifier à lui seul la décision de l’assureur perte de gain, d’autant
plus que cet avis allait à l’encontre des conclusions concordantes et
médicalement fondées de ses médecins traitants qui le suivaient depuis des
mois. Il en a conclu que la décision était fondée sur une appréciation
manifestement incomplète et unilatérale des faits, violant les art. 43 à 47
et 52 LPGA.
Par décision sur opposition du 12 juin 2025, A.________ a rejeté
l’opposition et confirmé sa décision du 6 mai 2025, de même qu’elle a rejeté
la demande de restitution de l’effet suspensif. L’assureur perte de gain a en
substance retenu que l’expertise confiée au Dr G.________ était fondée sur
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le dossier complet de l’assuré et que celle-ci avait été soumise à son
médecin-conseil, lequel avait dûment expliqué pourquoi il convenait de
nuancer les conclusions du Dr G.________.
Par certificats médicaux successifs, le Dr F.________ a attesté
que l’assuré présentait une incapacité de travail de 100 % pour la période
du 27 mai 2024 au 21 avril 2025, de 80 % du 22 avril au 31 mai 2025, de
70 % du 1er au 30 juin 2025 et de 60 % du 1er juillet au 31 août 2025 pour
des raisons médicales.
B. Par acte du 2 juillet 2025, B.________ recourt contre la décision
sur opposition du 12 juin 2025 d’A.________ devant la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal, en concluant, sous suite de frais et dépens,
principalement à l’annulation de la décision sur opposition du 12 juin 2025
et au maintien du versement des indemnités journalières, conformément
aux certificats médicaux du Dr F.________. Il conclut subsidiairement au
renvoi de la cause à l’assureur pour complément d’instruction au plan
médical. A titre incident, il requiert la restitution de l’effet suspensif au
recours. Il fait en substance valoir que l’assureur perte de gain s’est écarté
des conclusions du Dr G.________ sans nouvel examen médical, ce qui viole
le principe de l’examen complet et circonstancié. Le recourant ajoute que
la cessation brutale des prestations auxquelles l’assureur perte de gain a
procédé, alors qu’il n’a pas pu être réinséré professionnellement, est
contraire à la jurisprudence du Tribunal fédéral. Il se prévaut encore d’une
violation de son droit d’être entendu au motif que les certificats médicaux
de son médecin traitant n’ont pas été réfutés de manière crédible, ni mis
en contradiction avec un avis indépendant, et que la préférence donnée à
l’avis du médecin-conseil de l’intimée, par rapport aux conclusions du Dr
G.________ et de son médecin traitant, n’a pas été motivée de manière
circonstanciée. Il fait enfin valoir qu’il ne peut pas être tenu de reprendre à
plein temps une activité qui n’existe pas encore, dans un cadre
professionnel qui n’existe plus et sans solution de substitution validée par
l’assurance-chômage.
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Par ordonnance du 8 juillet 2025, le juge instructeur rejette la
demande de restitution de l’effet suspensif.
Dans un courrier du 12 juillet 2025, le recourant complète son
recours. Il souligne qu’il ne peut pas reprendre son activité habituelle ou
une activité équivalente à court terme car son emploi n’existe plus, son ex-
employeur ayant cessé son activité, et qu’il aimerait retrouver une activité
lucrative mais que cela n’est toujours pas le cas malgré les efforts fournis.
Il fait enfin valoir qu’il n’est pas encore en état de travailler à plus de 40 %.
Dans sa réponse du 9 septembre 2025, l’assureur perte de gain
conclut au rejet du recours. Il fait valoir que les conclusions du Dr G.________,
qui reposent sur un un examen clinique et un examen complet du dossier
du recourant, telles que nuancées par le Dr K.________, doivent être suivies,
ajoutant que le recourant n’apporte aucun élément médical nouveau
permettant de justifier la poursuite de l’incapacité de travail. L’assureur
perte de gain précise avoir versé à l’assuré les indemnités journalières
suivantes :
Du Au Nbre IJ Taux d’IT IJ versées en
[indemnités [incapacité CHF
journalières] de travail]
27.05.2024 09.06.2024 14j DA [délai 100 % 0.00
d’attente]
01.06.2024 30.06.2024 21 100 % 7’223.58
01.07.2024 31.07.2024 31 100 % 10'663.38
01.08.2024 31.08.2024 31 100 % 10'663.38
01.09.2024 31.09.2024 30 100 % 10'319.40
01.10.2024 31.10.2024 31 100 % 10'663.38
01.11.2024 31.11.2024 30 100 % 10'319.40
01.12.2024 31.12.2024 31 100 % 10'663.38
01.01.2025 31.01.2025 31 100 % 10'663.38
01.02.2025 28.02.2025 28 100 % 9'631.44
01.03.2025 31.03.2025 31 100 % 10'663.38
01.04.2025 21.04.2025 21 100 % 7'223.58
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22.04.2025 30.04.2025 9 80% 2'476.62
01.05.2025 31.05.2025 31 80% 8'530.58
01.06.2025 30.06.2025 30 50% 5'159.70
01.07.2025 31.07.2025 31 25% 2'660.00
Dans sa réplique du 9 octobre 2025, le recourant confirme ses
conclusions et précise qu’il conclut à la reprise du versement des
indemnités journalières à compter du 31 juillet 2025, au vu des certificats
médicaux de son médecin traitant. A cet égard, il produit un nouveau
certificat médical du Dr F.________ du 25 août 2025, attestant que son
patient présente une incapacité de travail de 60 % du 1er septembre au 31
octobre 2025 pour raisons médicales. Le recourant répète que, selon le Dr
G.________, il a une capacité de travail partielle dans une activité adaptée,
un changement d’environnement professionnel étant nécessaire, ce que le
Dr F.________ confirmerait également. Il rappelle que l’entreprise qui
l’employait n’existe plus, ce qui rend toute reprise dans son activité
habituelle ou dans une activité équivalente quasiment impossible, et le
contraint à se former dans une autre activité. Il expose enfin que sa situation
s’améliore lentement et que grâce à l’assurance-invalidité, il se forme petit
à petit dans une nouvelle activité.
En dro it :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation expresse,
applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale
du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas
ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur
notification (art. 60 al. 1 LPGA).
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b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008
sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres
conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le
recours est recevable.
2. Le litige porte sur le droit du recourant à des indemnités pour
perte de gain en cas de maladie au sens des art. 67 ss LAMal au-delà du 31
juillet 2025.
3. a) Aux termes de l’art. 67 al. 1 LAMal, toute personne domiciliée
en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de quinze ans révolus,
mais qui n’a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance d’indemnités
journalières avec un assureur. L'assurance d'indemnités journalières peut
être conclue sous la forme d'une assurance collective (art. 67 al. 3, première
phrase, LAMal).
L'assurance facultative d'indemnités journalières selon les art.
67 ss LAMal est une assurance de perte de gain (TF 9C_332/2007 du 29 mai
2008 consid. 1.1 ; TFA K 65/99 du 17 février 2000 consid. 3d, RAMA 2000 n°
KV 116 p. 145 ; K 33/98 du 17 juillet 1998 consid. 2, RAMA 1998 n° KV 43 p.
420). Le droit à une indemnité journalière est donc subordonné à ce que
l'ayant droit subisse une perte de salaire ou de gain effective en raison
d'une atteinte à la santé due à une maladie (TFA K 56/05 du 31 août 2006
consid. 3.3 ; K 74/02 du 16 avril 2004 consid. 2.1, RAMA 2004 n° KV 284 p.
236 ; K 129/00 du 20 juin 2001 consid. 2b, non publié aux ATF 127 V 154).
Selon l’art. 71 al. 1 LAMal, lorsqu’un assuré sort de l’assurance
collective parce qu’il cesse d’appartenir au cercle des assurés défini par le
contrat ou parce que le contrat est résilié, il a le droit de passer dans
l’assurance individuelle de l’assureur. D’après l’art. 71 al. 2 LAMal,
l’assureur doit faire en sorte que l’assuré soit renseigné par écrit sur son
droit de passage dans l’assurance individuelle. S’il omet de le faire, l’assuré
reste dans l’assurance collective. L’assuré doit faire valoir son droit de
passage dans les trois mois qui suivent la réception de la communication
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(voir également art. 11 al. 1 des conditions générales de l’assurance
collective d’une indemnité journalière selon la LAMal de l’intimée [BEGM03-
F3, édition du 1er janvier 2018 ] ; ci-après : les CG).
b) D’après l’art. 72 al. 2 LAMal, le droit aux indemnités
journalières prend naissance lorsque l’assuré a une capacité de travail
réduite au moins de moitié (art. 6 LPGA). Selon l’art. 6 LPGA, est réputée
incapacité de travail toute perte, totale ou partielle, de l'aptitude de l'assuré
à accomplir dans sa profession ou son domaine d'activité le travail qui peut
raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d'une atteinte à sa
santé physique, mentale ou psychique (première phrase).
Selon la jurisprudence, le degré de l'incapacité de travail doit
être fixé sur la base de la profession exercée jusqu'alors, aussi longtemps
qu'on ne peut raisonnablement exiger de l'assuré qu'il mette à profit sa
capacité de travail résiduelle dans une autre branche professionnelle
(obligation de diminuer le dommage ; ATF 129 V 460 consid. 4.2 ; 114 V 281
consid. 1d). Ce principe a été codifié à l'art. 6, deuxième phrase, LPGA, qui
prévoit qu'en cas d'incapacité de travail de longue durée, l'activité
raisonnablement exigible peut aussi relever d'une autre profession ou d'un
autre domaine d'activité. En ce sens, l'assurance d'indemnités journalières
n'assure l'incapacité de travail que dans les limites posées par l'obligation
de diminuer le dommage (Gebhard Eugster, Krankenversicherung,
in : Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3e
éd., Bâle 2016, n. 1461, pp. 841-842). Dans l'hypothèse où un assuré, en
vertu de son obligation de diminuer le dommage, doit s'astreindre à changer
de profession, la caisse doit l'avertir à ce propos et lui accorder un délai
adéquat – pendant lequel l'indemnité journalière versée jusqu'à présent est
due – pour s'adapter aux nouvelles conditions ainsi que pour trouver un
emploi (cf. art. 21 al. 4 LPGA). Dans la pratique, un délai de trois à cinq mois
imparti dès l'avertissement de la caisse doit en règle générale être
considéré comme adéquat (TF 9C_546/2007 du 28 août 2008 consid. 3.4 et
les références). A l'issue de ce délai d’adaptation, le droit à l'indemnité
journalière, cas échéant réduit, dépend de l'existence d'une éventuelle
perte de gain imputable au risque assuré. Celle-ci se détermine par la
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différence entre le revenu qui pourrait être obtenu sans la survenance de
l'éventualité assurée dans la profession exercée jusqu'alors et le revenu qui
est obtenu ou pourrait raisonnablement être réalisé dans la nouvelle
profession. La perte de gain chiffrée en pour cent donne ainsi le taux de
l'incapacité de travail résiduelle (ATF 114 V 281 consid. 3c ; TF 8C_310/2019
du 14 avril 2020 consid. 6.1.2 et la référence).
Aux termes de l’art. 7 al. 1 LPGA, est réputée incapacité de gain
toute diminution de l’ensemble ou d’une partie des possibilités de gain de
l’assuré sur le marché du travail équilibré qui entre en considération, si cette
diminution résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou
psychique et qu’elle persiste après les traitements et les mesures de
réadaptation exigibles. L’art. 7 al. 2 LPGA prévoit que seules les
conséquences de l’atteinte à la santé sont prises en compte pour juger de
la présence d’une incapacité de gain. De plus, il n’y a incapacité de gain
que si celle-ci n’est pas objectivement surmontable.
c) Le contrat d’assurance d’indemnité journalière conclu entre
D.________ SA et A.________ SA prévoit, en cas de maladie, des prestations
durant 730 jours dans une période de 900 jours, avec versement de 90 %
du salaire et un délai d’attente de 14 jours. L’art. 6 CG dispose notamment
que l’indemnité journalière est versée pour une ou plusieurs incapacités
durant 730 jours dans une période de 900 jours (al. 3), les délais d’attente
à charge de l’employeur étant imputés sur la durée du droit aux prestations
(al. 5). L’art. 12 al. 1 prévoit que l’indemnité journalière est allouée en cas
d’incapacité de travail à partir de 25 %. Quant à l’art. 10 al. 2 CG, il dispose
que la couverture d’assurance ainsi que le droit aux prestations cessent
pour chaque assuré : à la fin du contrat de travail ou du contrat collectif,
étant précisé toutefois que la couverture et le droit aux prestations sont
maintenus pour l’incapacité en cours à la fin du contrat de travail, si le
contrat collectif est en vigueur à cette date (let. a) ; à l’épuisement des
prestations prévues à l’art. 6 al. 3 des conditions générales (let. b) ; à la fin
du mois durant lequel l’assuré atteint l’âge ordinaire de la retraite ou prend
sa retraite anticipée (let. c).
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4. a) Pour fixer le taux de l’incapacité de travail, l’administration –
en cas de recours, le juge – se fonde sur des documents médicaux, ainsi
que, le cas échéant, des documents émanant d’autres spécialistes pour
prendre position. La tâche du médecin consiste à évaluer l’état de santé de
la personne assurée et à indiquer dans quelle mesure et dans quelles
activités elle est incapable de travailler. En outre, les renseignements
fournis par les médecins constituent un élément important pour apprécier
la question de savoir quelle activité peut encore être raisonnablement
exigée de la part de la personne assurée (ATF 132 V 93 consid. 4 et les
références ; TF 8C_160/2016 du 2 mars 2017 consid. 4.1 ; TF 8C_442/2013
du 4 juillet 2014 consid. 2).
b) Selon le principe de la libre appréciation des preuves (art. 61
let. c LPGA), le juge apprécie librement les preuves médicales sans être lié
par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et
rigoureuse des preuves. Le juge doit examiner objectivement tous les
documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils
permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il existe
des avis contradictoires, il ne peut trancher l’affaire sans indiquer les
raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. En
ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, il est déterminant
que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le
rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en
considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été
établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description du
contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et
enfin que les conclusions soient bien motivées. Au demeurant, l’élément
déterminant pour la valeur probante d’un rapport médical, n’est ni l’origine
du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise,
mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231 consid. 5.1 ; 125 V 351 consid.
3a ; TF 8C_877/2018 du 24 juillet 2019 consid. 5).
c) Les affections psychiques, les affections psychosomatiques
et les syndromes de dépendance à des substances psychotropes doivent en
principe faire l’objet d’une procédure probatoire structurée (ATF 145 V 215
10J010

- 14 -
; 143 V 418 consid. 6 et 7 ; 141 V 281 et les références citées). Ainsi, le
caractère incapacitant de telles atteintes doit être établi dans le cadre d’un
examen global, en tenant compte de différents indicateurs (cf. sur ces
indicateurs consid. 4 c/bb ci-dessous ; ATF 141 V 281 consid. 4.3 et 4.4).
aa) Il convient en premier lieu que l’atteinte soit diagnostiquée
par l’expert selon les règles de l’art (ATF 141 V 281 consid. 2.1.2 et 2.2).
bb) Une fois le diagnostic posé, la capacité de travail réellement
exigible doit être examinée au moyen d’un catalogue d’indicateurs,
appliqué en fonction des circonstances du cas particulier et répondant aux
exigences spécifiques de celui-ci (ATF 141 V 281 consid. 4.1.1).
Cette grille d’évaluation comprend un examen du degré de
gravité fonctionnel de l’atteinte à la santé, avec notamment une prise en
considération du caractère plus ou moins prononcé des éléments pertinents
pour le diagnostic, du succès ou de l’échec d’un traitement dans les règles
de l’art, d’une éventuelle réadaptation ou de la résistance à une telle
réadaptation, et enfin de l’effet d’une éventuelle comorbidité physique ou
psychique sur les ressources adaptatives de la personne assurée. Il s’agit
également de procéder à un examen de la personnalité de la personne
assurée avec des exigences de motivation accrue (ATF 141 V 281 consid.
4.3 et les références citées). De surcroît, il convient d’analyser le contexte
social. Sur ce dernier point, le Tribunal fédéral souligne, d’une part, que
dans la mesure où des contraintes sociales ont directement des
conséquences fonctionnelles négatives, elles doivent être mises de côté ;
d’autre part, des ressources mobilisables par la personne assurée peuvent
être tirées du contexte de vie de ce dernier, ainsi le soutien dont elle
bénéficie dans son réseau social (ATF 141 V 281 consid. 4.3 et les références
citées).
La grille d’évaluation de la capacité résiduelle de travail
comprend également un examen de la cohérence entre l’analyse du degré
de gravité fonctionnel, d’une part, et la répercussion de l’atteinte dans les
différents domaines de la vie et le traitement suivi, d’autre part. Il s’agit
10J010

- 15 -
plus précisément de déterminer si l’atteinte à la santé se manifeste de la
même manière dans l’activité professionnelle (pour les personnes sans
activité lucrative, dans l’exercice des tâches habituelles) et dans les autres
domaines de la vie. Il est notamment recommandé de faire une
comparaison avec le niveau d’activité sociale avant l’atteinte à la santé. Il
s’agit également de vérifier si des traitements sont mis à profit ou, au
contraire, sont négligés. Cela ne vaut toutefois qu’aussi longtemps que le
comportement en question n’est pas influencé par la procédure en matière
d’assurance en cours. On ne peut pas conclure à l’absence de lourdes
souffrances lorsqu’il est clair que le fait de ne pas recourir à une thérapie
recommandée et accessible ou de ne pas s’y conformer doit être attribué à
une incapacité (inévitable) de la personne assurée de comprendre sa
maladie. De manière similaire, le comportement de la personne assurée
dans le cadre de sa réadaptation professionnelle (par soi-même) doit être
pris en considération. Dans ce contexte également, un comportement
incohérent est un indice que la limitation invoquée serait due à d’autres
raisons qu’à une atteinte à la santé assurée (ATF 141 V 281 consid. 4.4 et
les références citées).
d) Pour le Tribunal fédéral, rien ne s’oppose en principe à ce
que la Mini-CIF-APP, qui est un outil d’évaluation des limitations de l'activité
et de la participation dans les maladies psychiques, soit employée lors de
l’évaluation de la capacité de travail d’un assuré souffrant d’un trouble
psychiatrique (TF 8C_398/2014 du 28 octobre 2014 consid. 4.3.2). Il s’agit
d’un outil complémentaire qui peut permettre d’assurer un minimum
d'uniformité et de comparabilité dans l'évaluation des conséquences de ces
affections (TF 9C_157/2019 du 28 octobre 2019 consid. 4.3 ; pour un cas
d’application : TF 8C_267/2020 du 9 septembre 2020 consid. 6.1.4)
e) On précisera encore qu’il appartient aux médecins d'évaluer
l'état de santé d'un assuré (c'est-à-dire de procéder aux constatations
nécessaires en effectuant des examens médicaux appropriés, de tenir
compte des plaintes de l'intéressé et de poser les diagnostics). En
particulier, poser un diagnostic relève de la tâche exclusive des médecins.
Il leur appartient aussi de décrire l'incidence de la ou des atteintes à la santé
10J010

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constatées sur la capacité de travail. Leur compétence ne va cependant pas
jusqu'à trancher définitivement cette question mais consiste à motiver aussi
substantiellement que possible leur point de vue, qui constitue un élément
important de l'appréciation juridique visant à évaluer quels travaux sont
encore exigibles de l'assuré. Il revient en effet aux organes chargés de
l'application du droit (soit à l'administration ou au tribunal en cas de litige)
de procéder à l'appréciation définitive de la capacité de travail de l'intéressé
(ATF 140 V 193 consid. 3.2 ; TF 9C_618/2019 du 16 mars 2020 consid. 7.1).
Par ailleurs, l'évaluation de la capacité de travail par un médecin psychiatre
est soumise à un contrôle libre des organes chargés de l'application du droit
à la lumière de l'ATF 141 V 281 (ATF 145 V 361 consid. 4.3).
f) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa
décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être
établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables,
c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne
suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement comme une
hypothèse possible ; la vraisemblance prépondérante suppose que, d’un
point de vue objectif, des motifs importants plaident pour l’exactitude d’une
allégation, sans que d’autres possibilités ne revêtent une importance
significative ou n’entrent raisonnablement en considération (ATF 144 V 427
consid. 3.2 ; 139 V 176 consid. 5.3 et les références ; TF 8C_782/2023 du 6
juin 2024 consid. 4.2.1).
5. Dans sa décision sur opposition du 12 juin 2025 confirmant sa
décision du 6 mai 2025, l’intimée a considéré que le recourant avait
recouvré une capacité de travail dans son activité habituelle de cadre
dirigeant (responsable d’entité) dans le domaine des télécommunications,
ceci à raison de 50 % dès le 1er juin 2025, de 75 % dès le 1er juillet 2025 et
de 100 % dès le 1er août 2025, ce qui justifiait de mettre un terme au
versement des indemnités journalières au 31 juillet 2025 au plus tard, pour
autant qu’une reprise du travail n’intervienne pas avant. L’intimée a indiqué
s’être fondée sur le rapport du Dr G.________, tel que nuancé par la prise de
position de son médecin-conseil.
10J010

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Le recourant conteste cette approche. Il rappelle que le Dr
G.________ a conditionné, dans son rapport d’expertise, la reprise d’une
activité à un changement d’environnement professionnel, l’expert tenant
pour nécessaire une reconversion soit vers un poste moins exposé que celui
exercé en dernier lieu, soit vers une activité indépendante.
a) Il y a dès lors lieu d’examiner la valeur probante des rapports
médicaux au dossier, en particulier celle du rapport du 15 avril 2025 du Dr
G.________.
aa) On relève en premier lieu que ce médecin a fondé ses
conclusions sur une anamnèse complète (sur les plans personnel, scolaire,
professionnel et médical), un examen clinique détaillé et a pris en compte
les plaintes de l’intéressé. A ce dernier égard, le Dr G.________ a notamment
relevé que l’assuré lui avait indiqué avoir découvert que le corps pouvait
« réagir avec l’environnement, les sentiments et la fatigue intense ».
L’intéressé avait aussi relaté être très vite fatigué et que jusqu’en novembre
2024, il devait régulièrement faire des siestes mais que désormais, c’était
de temps en temps. L’assuré avait également mentionné que sur
l’ensemble de sa carrière, il n’avait « jamais vécu un truc pareil », qu’il
n’avait pas d’autre choix que de se reposer, mais que cela l’énervait car il
ne pouvait plus faire ce qu’il faisait d’habitude.
bb) Au plan diagnostic, le Dr G.________ a retenu la présence
d’un trouble de l’adaptation avec prédominance d’une perturbation d’autres
émotions dans un contexte de stress professionnel sévère (F43.23) selon la
CIM-10, correspondant à un trouble de l’adaptation, spécifié, avec
prédominance d’une humeur anxieuse et de fatigue psychique persistante
(6B43) selon la CIM-11. Aussi, le diagnostic a été posé en référence à un
système de classification reconnu, soit la Classification statistique
internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM-10)
￿ tout en précisant la terminologie applicable selon la 11ème révision de la
CIM-10, c’est-à-dire la CIM-11 ￿ à la lumière de l’anamnèse et des éléments
cliniques constatés (cf. rapport du Dr G.________ du 11 avril 2025, pp. 7-8).
A cet égard, le Dr G.________ a tenu compte du fait que l’assuré présentait
10J010

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une fatigabilité persistante, un besoin accru de sommeil et une difficulté à
maintenir son niveau antérieur d’activité multitâche, associée à des
troubles légers de la mémoire de travail et à une dispersion attentionnelle
inhabituelle. Le Dr G.________ a également mentionné que l’assuré ne
présentait ni aboulie marquée, ni anhédonie, ni syndrome dépressif
caractérisé, ni trouble anxieux structuré, mais évoquait des fluctuations de
l’élan vital et une hypersensibilité accrue. Le Dr G.________ a indiqué que le
bilan psychiatrique restait dans l’ensemble rassurant, sans ruminations,
culpabilité, idées suicidaires ou trouble de l’humeur franc. Il a précisé que
l'examen clinique et les éléments de l'entretien ne permettaient pas de
retenir un épisode dépressif caractérisé selon les critères de la CIM-10 ou
de la CIM-11, en raison de l'absence de tristesse persistante, d'anhédonie,
de perte d'élan vital significative ou de perturbation de la pensée de type
pessimiste ou culpabilisante. De même, les critères d'un trouble anxieux
généralisé n’étaient pas réunis, car il n’y avait ni inquiétudes excessives
durables, ni somatisation anxieuse nette, ni tension continue. Selon les
explications du Dr G.________, le tableau présenté par l’assuré, était plutôt
celui d'un état de détresse psychique réactionnelle, en lien avec une
exposition prolongée à un stress professionnel chronique et aigu, avec des
manifestations dominées par une fatigue importante, des troubles du
sommeil, une diminution de la concentration et une réduction de la capacité
à faire face aux exigences multiples de son ancien poste. Le Dr G.________
a encore précisé qu’en l’absence d'une entité nosographique de « burn-
out » dans les classifications de la CIM-10 ou de la CIM-11, le diagnostic
principal qui devait être retenu était celui de trouble d’adaptation avec des
manifestations mixtes de type anxieux et asthénique, sans trouble dépressif
caractérisé.
Au vu des éléments qui précèdent, le diagnostic de trouble de
l’adaptation avec prédominance d’une perturbation d’autres émotions dans
un contexte de stress professionnel sévère (F43.23) selon la CIM-10,
correspondant à un trouble de l’adaptation, spécifié, avec prédominance
d’une humeur anxieuse et de fatigue psychique persistante (6B43) selon la
CIM-11, a été posé par le Dr G.________ dans les règles de l’art, ses
conclusions étant sérieusement motivées et convaincantes.
10J010

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Au plan diagnostic, on précisera encore que le G.________ a
expliqué pour quels motifs il s’écartait des diagnostics d’épuisement
professionnel massif physique et psychique (Z73.0) et de trouble anxio-
dépressif secondaire (F41.2) posés par le Dr F.________ dans son rapport du
27 février 2025. En effet, d’une part, le Dr G.________ a expliqué que
l’épuisement n’était pas en soi un diagnostic primaire des classifications
internationales des maladies et que l’entité « burn-out » n’existait pas dans
la CIM-10 et la CIM-11. D’autre part, le Dr G.________ a exposé qu’un
diagnostic de trouble anxieux et dépressif mixte pouvait être envisagé en
cas de symptômes modérés et conjoints des deux registres
(anxiété/dépression), mais qu’il n’était pas pleinement justifié dans le cas
de l’assuré, car les symptômes dépressifs n’étaient pas assez nets et
l’anxiété restait partiellement compensée, sans anticipation anxieuse
majeure, ni perte de contrôle émotionnel. Là encore, les explications du Dr
G.________ sont claires et dûment motivées et doivent dès lors être suivies.
Enfin, il y a lieu de relever que le diagnostic posé par le Dr G.________ n’est
pas remis en cause par le médecin-conseil de l’assureur perte de gain.
cc) S’agissant plus particulièrement de l’évaluation de la
capacité de travail, sous l’angle du degré de gravité fonctionnelle de
l’atteinte à la santé, le Dr G.________ a indiqué que le bilan psychiatrique
restait dans l’ensemble rassurant et que le retentissement du trouble de
l’adaptation sur le fonctionnement global de l’assuré était limité et
compatible avec une reprise d’activité partielle dans un autre cadre
organisationnel. D’ailleurs, sous l’angle de la réadaptation, selon les
indications mêmes de l’assuré consignées dans le rapport du Dr G.________,
l’intéressé a participé, depuis le début de l’année 2025 à une mesure de
coaching mise en place par l’assurance-invalidité. A partir du mois d’avril
2025, l’assuré a commencé à prospecter et chercher des clients soit dans
le service nautique, soit dans la gestion de projets télécoms. En outre, au
moment de l’expertise, il venait de passer son permis de grutier pour les
bateaux. Dans ce contexte, un certificat médical de reprise du travail à 20
% dès le 22 avril 2025 avait été convenu avec son médecin compte tenu du
fait qu’il effectuait des démarches de prospection pour une nouvelle activité
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professionnelle. S’agissant du traitement, le Dr G.________ a noté que
l’évolution de la guérison suggérait une observance thérapeutique
adéquate, notamment avec une prise régulière de médicaments et un suivi
psychothérapeutique deux fois par semaine. Le Dr G.________ a néanmoins
relevé que la gestion de la fatigue et des symptômes résiduels rendait
encore nécessaire un soutien continu et d’éventuels ajustements
thérapeutiques.
Sous l’angle de la cohérence, le Dr G.________ a interpellé
l’assuré sur le fait que le sentiment de fatigue moyen qu’il exprimait
n’apparaissait pas cohérent avec la description de sa journée
occupationnelle et son activité de sport nautique (voir à cet égard rapport
pp. 5-6). L’assuré a expliqué à cet égard que la perte d’élan était variable
depuis le début de l’année, qu’en janvier et février, il était « à fond », mais
qu’une rechute anxieuse d’une semaine alors qu’il n’avait pas pris ses
benzodiazépines avait de nouveau aggravé sa fatigue.
Par ailleurs, le Dr G.________ a procédé à une évaluation motivée
et détaillée des limitations fonctionnelles de l’assuré sur la base de la Mini-
CIF-APP, dont il ressort que l’intéressé a une limitation modérée s’agissant
de l’endurance et de la résistance, le Dr G.________ notant qu’il s’agissait de
la limitation la plus marquée. A cet égard, il a relevé que l’assuré décrivait
une baisse significative de son endurance mentale et physique et avait
besoin de pauses fréquentes, d’une réduction du rythme et d’un
aménagement des horaires. Pour le reste, l’expert a indiqué que l’assuré
présentait des limitations légères s’agissant de la planification et de la
structuration des tâches, de la flexibilité et de l’adaptabilité, de la capacité
de mise en œuvre des compétences spécifiques, de la capacité d’intégrer
un groupe, ainsi que des activités spontanées et de la proactivité.
L’intéressé ne présentait par contre pas de limitations s’agissant de
l’adaptation aux règles et routines, de la capacité de jugement et de la prise
de décision, de l’affirmation de soi, de la capacité de contact et de
conversation avec des tiers, de la capacité aux relations privilégiées à deux,
de la capacité à prendre soin de soin et à se prendre en charge ainsi que de
la mobilité et de la capacité d’adaptation.
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Quant aux conclusions du Dr G.________ sur le fait que
l’incapacité de travail dans l’activité habituelle est de 100 % au moins
jusqu’au 30 juin 2025, elles reposent sur la constatation que l’état
psychique de l’assuré, causant notamment une baisse d’endurance, une
fatigue psychique et une hypersensibilité au stress n’est pas compatible
avec les exigences spécifiques de son emploi habituel, impliquant un niveau
élevé de responsabilité, une forte pression temporelle et une disponibilité
cognitive et affective soutenue. Le Dr G.________ considère par ailleurs que
l’exposition à ces facteurs comporte un risque de rechute ou d’aggravation,
de sorte qu’elle est contre-indiquée à ce stade. Ces conclusions sont bien
motivées et apparaissent cohérentes avec le diagnostic posé et les
limitations fonctionnelles de l’assuré. Il n’y a donc pas lieu de s’en écarter.
Le Dr G.________ a par ailleurs dûment motivé le fait qu’il
estimait l’assuré capable de reprendre une activité adaptée à son état de
santé. A cet égard, il a exposé qu’une telle activité devait impliquer de
l’autonomie, de la flexibilité dans l’organisation, peu de soumission à des
contraintes hiérarchiques ou à un multitâche simultané. En d’autres termes,
il s’agissait de reprendre une activité moins exposée aux facteurs décrits ci-
dessus caractérisant l’activité habituelle. Enfin, les conclusions du Dr
G.________ quant à une capacité de travail partielle de l’assurée dans une
activité adaptée, au moment de l’examen médical, augmentant
progressivement, à condition que la stabilisation clinique se poursuive (cf.
p. 12 du rapport du 15 avril 2025 du Dr G.________) sont motivées et
apparaissent cohérentes avec l’état de santé de l’assuré. Le Dr G.________ a
en effet indiqué à cet égard que compte tenu de l’évaluation favorable, de
l’implication de l’assuré dans des démarches de réinsertion, de la
préservation de nombreuses capacités fonctionnelles et de l’absence de
trouble psychiatrique invalidant majeur, une incapacité de travail partielle
s’amendant progressivement pouvait être fixée à 50 % du 22 avril au 31
mai 2025, à 25 % du 1er au 30 juin 2025 et à 0 % depuis le 1er juillet 2025.
Il a toutefois précisé que la stabilisation de l’état de santé devait être
confirmée et un rapport psychiatrique d’évolution devait être demandé
deux mois plus tard, c’est-à-dire dans un délai qui peut être fixé au 30 juin
2025.
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b) Dans ces conditions, face à l’évaluation du Dr G.________,
motivée de manière précise et convaincante, et conforme aux exigences
jurisprudentielles, l’intimée ne pouvait pas valablement privilégier
l’appréciation de son médecin-conseil, le Dr K.________, qui a pour sa part
tenu pour exigible la reprise de l’activité habituelle à 50 % dès le 22 avril
2025, à 75 % dès le 1er juin 2025 et à 100 % dès le 1er juillet 2025. En effet,
d’une part, la critique du Dr K.________, selon laquelle le Dr G.________
n’aurait pas suffisamment montré en quoi les tâches antérieurement
exécutées n’étaient plus possibles pour l’assuré, ne peut être suivie.
Comme déjà relevé plus haut, le Dr G.________ a précisément expliqué en
quoi les limitations fonctionnelles de l’assuré empêchaient la reprise, à tout
le moins à court terme, de l’activité habituelle : il a exposé à cet égard que
l’état psychique de l’intéressé causait notamment une baisse d’endurance,
une fatigue psychique et une hypersensibilité au stress qui n’étaient pas
compatibles avec les exigences spécifiques de son emploi habituel,
impliquant un niveau élevé de responsabilité, une forte pression temporelle
et une disponibilité cognitive et affective soutenue. Le Dr G.________ a
encore indiqué que l’état de fatigue psychique, la baisse d’endurance et
l’hypersensibilité au stress rendaient délétère l’exposition de l’assuré à ces
facteurs et engendrait un risque de rechute ou d’aggravation. D’autre part,
l’avis du Dr K.________, selon lequel il apparaît incohérent de retenir à la fois
une incapacité de travail dans l’activité habituelle et une capacité de travail
dans une activité adaptée en tant qu’indépendant, ne peut pas être suivi.
En effet, une activité d’indépendant n’implique pas nécessairement le
même niveau d’exigences qu’un emploi de cadre dirigeant tel que celui
exercé précédemment par l’assuré. Enfin, le Dr G.________ s’est dûment
prononcé sur la question de la cohérence des troubles dans les différents
domaines de vie, comme déjà relevé. Le Dr K.________ se limite à cet égard
à mentionner que les limitations de l’assuré n’apparaissent pas uniformes,
sans montrer en quoi les éléments exposés par le Dr G.________ à ce sujet
ne seraient pas valables.
c) Les certificats médicaux établis par le Dr F.________ dont le
recourant se prévaut en vue d’obtenir la poursuite du versement des
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indemnités journalières dès le 31 juillet 2025, ne sont pas suffisamment
motivés pour être suivis.
d) Cela étant, au vu de la conclusion du Dr G.________ selon
laquelle la stabilisation de l’état de santé du recourant, respectivement
l’augmentation progressive de sa capacité de travail dans une activité
adaptée doit être confirmée par un nouvel examen psychiatrique le 30 juin
2025, la capacité de travail résiduelle de l’assuré dans une telle activité
n’est établie au degré de la vraisemblance prépondérante que jusqu’à cette
date. Par ailleurs, compte tenu du fait que le Dr G.________ a indiqué que la
capacité de travail du recourant dans l’activité habituelle était nulle
jusqu’au 30 juin 2025 et qu’il n’était pas possible, au moment de son
examen, de se prononcer sur l’évolution de cette incapacité de travail à plus
long terme, les questions de la capacité de travail du recourant dans
l’activité habituelle, comme dans une activité adaptée doivent être
évaluées à compter du 1er juillet 2025. La cause doit donc être renvoyée à
l’intimée – à laquelle il appartient en premier lieu d’instruire – pour nouvel
examen de la situation médicale et de la capacité de travail du recourant
dès le 1er juillet 2025. L’intimée rendra ensuite une nouvelle décision sur le
droit du recourant aux indemnités journalières, à l’issue d’un délai
d’adaptation approprié qu’il lui appartiendra de fixer conformément à la
jurisprudence du Tribunal fédéral (cf. supra consid. 3b et TF 4A_111/2010
du 12 juillet 2010).
e) aa) Les faits pertinents pour le calcul du droit du recourant
aux indemnités journalières étant établis au degré de la vraisemblance
prépondérante jusqu’au 30 juin 2025, la Cour de céans est en mesure de
fixer le montant de ces indemnités jusqu’à cette dernière date. A cet égard,
quelle que soit l’issue du complément d’instruction à réaliser, le recourant
a droit aux indemnités journalières calculées sur la base de l’incapacité de
travail totale dans son ancienne activité jusqu’au 30 juin 2025. En effet, si
la nécessité d’un changement d’activité se confirmait, il aurait droit aux
indemnités journalières qu’il percevait en lien avec l’activité habituelle,
pendant un délai d’adaptation de trois à cinq mois, lequel courrait au plus
tôt dès la date de la décision du 6 mai 2025, ayant porté à la connaissance
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de l’assuré les conclusions du Dr G.________ (cf. TF 9C_546/2007 du 28 août
2008 consid. 7). Dans l’hypothèse où il s’avérait que le recourant pouvait
reprendre son ancienne activité à un taux réduit après le 30 juin 2025, le
droit aux indemnités journalières réduit aurait cours au plus tôt dès le 1er
juillet 2025.
bb) L’intimée a versé au recourant, pour la période du 22 avril
au 30 juin 2025, des indemnités journalières réduites pour un total de
16'166 fr. 90 (voir la réponse du 9 septembre 2025). Le recourant a donc
droit à la différence entre les indemnités pleines et entières pour cette
période et ce dernier montant, c’est-à-dire un montant de 7’911 fr. 70
(c’est-à-dire 24’078 fr. 60 [correspondant à l’addition des montants
suivants : 3'095 fr. 82 pour la période du 22 au 30 avril 2025, 10'663 fr. 38
pour le mois de mai 2025, et 10'319 fr. 40 pour le mois de juin 2025] -
16'166 fr. 90).
6. Le recourant se prévaut d’une violation de son droit d’être
entendu pour défaut de motivation de la décision sur opposition, au motif
que la préférence donnée à l’avis du médecin-conseil de l’intimée, par
rapport aux conclusions du Dr G.________ et du Dr F.________, n’a pas été
motivée de manière circonstanciée.
a) Aux termes de l’art. 49 al. 3 LPGA, l’assureur doit motiver ses
décisions si elles ne font pas entièrement droit aux demandes des parties.
Cette obligation, qui découle également du droit d’être entendu, garanti par
l’art. 29 al. 2 Cst. (Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18
avril 1999 ; RS 101), a pour but que la personne destinataire de la décision
puisse la comprendre, la contester utilement s’il y a lieu et que l’instance
de recours soit en mesure, si elle est saisie, d’exercer pleinement son
contrôle. Pour répondre à ces exigences, l’autorité doit mentionner, au
moins brièvement, les motifs qui l’ont guidée et sur lesquels elle a fondé sa
décision, de manière à ce que la personne concernée puisse se rendre
compte de la portée de celle-ci et l’attaquer en connaissance de cause. Elle
n’a toutefois pas l’obligation d’exposer et de discuter tous les faits, moyens
de preuve et arguments invoqués par les parties, mais peut au contraire se
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limiter à l’examen des questions décisives pour l’issue de la procédure (ATF
150 III 1 consid. 4.5 ; 149 V 156 consid. 6.1; 147 IV 249 consid. 2.4 ; 146 II
335 consid. 5.1 ; 141 V 557 consid. 3.2.1 et les arrêts cités).
Le droit d’être entendu est une garantie de nature formelle,
dont la violation entraîne en principe l’annulation de la décision attaquée,
indépendamment des chances de succès du recours sur le fond (ATF 144 I
11 consid. 5.3 ; 142 II 218 consid. 2.8.1 ; 137 I 195 consid. 2.2). Sa violation
peut cependant être réparée lorsque la partie lésée a la possibilité de
s’exprimer devant une autorité de recours jouissant d’un plein pouvoir
d’examen (ATF 145 I 167 consid. 4.4 ; 142 II 218 consid. 2.8.1 ; 137 I 195
consid. 2.3.2). Toutefois, une telle réparation doit rester l’exception et n’est
admissible, en principe, que dans l’hypothèse d’une atteinte qui n’est pas
particulièrement grave aux droits procéduraux de la partie lésée ; cela
étant, une réparation de la violation du droit d’être entendu peut également
se justifier, même en présence d’un vice grave, lorsque le renvoi
constituerait une vaine formalité et aboutirait à un allongement inutile de
la procédure, ce qui serait incompatible avec l’intérêt de la partie concernée
à ce que sa cause soit tranchée dans un délai raisonnable (ATF 147 IV 340
consid. 4.11.3 ; 142 II 218 consid. 2.8.1 ; 137 I 195 consid. 2.3.2 et les
références).
b) En l’espèce, vu l’issue du litige, une éventuelle violation du
droit d’être entendu pour défaut de motivation de la décision sur opposition
attaquée pourrait être considérée comme réparée par la Cour de céans qui
dispose d’un plein pouvoir d’examen.
7. a) Vu ce qui précède, le recours est admis et la décision sur
opposition réformée en ce sens que le recourant a droit à un montant de
7’911 fr. 70. Pour le surplus, la décision sur opposition du 12 juin 2025 est
annulée, la cause étant renvoyée à l’intimée pour complément d’instruction
au sens des considérants puis nouvelle décision.
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b) La LAMal ne prévoyant pas la perception de frais judiciaires
pour les litiges en matière de prestations (cf. art. 61 let. fbis LPGA), il n’est
pas perçu de frais de justice.
c) Le recourant qui n’est pas assisté par un mandataire
professionnel, n’a pas le droit à des dépens (art. 61 let. g LPGA et 55 al. 1
LPA-VD).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est admis.
II. La décision sur opposition rendue le 12 juin 2025 par A.________
SA est réformée en ce sens qu’elle doit immédiat paiement à
B.________ d’un montant de 7’911 fr. 70 (sept mille neuf cent
onze francs et septante centimes), à titre de solde des
indemnités journalières dues jusqu’au 30 juin 2025. Pour le
surplus, la décision sur opposition est annulée et la cause est
renvoyée à A.________ pour qu’elle complète l’instruction
relativement à la capacité de travail de B.________ à compter du
1er juillet 2025, puis qu’elle rende une nouvelle décision sur le
droit du recourant aux indemnités journalières depuis cette
dernière date.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
Le président : La greffière :
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- 27 -
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- B.________,
- A.________ SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne)
dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF).
La greffière :
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