vd_gerichte · ZE15.054808 · 2016-11-25 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 49/15 - 57/2016
ZE15.054808
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 25 novembre 2016
__________________
Composition : Mme THALMANN, juge unique
Greffière : Mme Chapuisat
*****
Cause pendante entre :
S.________, à [...], recourante, représentée par Me Joël Crettaz, avocat à
Lausanne,
et
U.________, à [...], intimée.
_______________
Art. 24, 25, 32 et 34 al. 2 LAMal ; 36 al. 2 OAMal
403

- 2 -
E n f a i t :
A. S.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en 1941,
est affiliée auprès d’U.________ (ci-après : U.________, la caisse ou
l’intimée), membre du [...], pour l’assurance obligatoire des soins, risque
accident inclus, avec en 2015 une franchise annuelle de 500 francs.
Par déclaration d’accident du 18 mars 2015, reçue par
U.________ le 31 mars 2015, l’assurée a annoncé avoir été victime d’un
accident le 30 décembre 2014, à [...], en Croatie. Elle a expliqué avoir
glissé en marchant et s’être retenue à une balustrade. Sous la rubrique
« blessure », elle a indiqué avoir ressenti une douleur importante allant du
dos à la jambe droite, ainsi que dans la hanche et être restée bloquée. Y
étaient annexés divers rapports médicaux rédigés en croate, ainsi que les
factures émises par des établissements médicaux en Croatie relatifs aux
traitements reçus par l’assurée pour la période du 1er janvier au 2 mars
2015, pour une somme totale de 72'975.65 kuna croate (HRK), dont le
détail est le suivant :
- Deux factures relatives à un séjour du 1er au 7 janvier 2015 au
sein de la Clinique J.________, pour un montant de 3'750 HRK
(correspondant à 588.75 fr.) et de 8'033.15 HRK (correspondant à 1'261 fr.
60) ;
- Deux factures pour un séjour du 22 au 23 janvier 2015 au sein
de la Clinique Q.________, d’un montant de 3'000 HRK (correspondant à
471 fr.) et de 8'900 HRK (correspondant à 1'397 fr. 30) ;
- Facture pour un traitement dispensé le 23 janvier 2015 auprès
de la Policlinique F.________, pour un montant de 1'242.50
HRK (correspondant à 195 fr. 05) ;

- 3 -
- Deux factures relatives à un séjour du 3 au 10 février 2015 au
sein de la Clinique Q.________, d’un montant de 6'800 HRK (correspondant
à 919 fr. 35) et de 32'400 HRK (correspondant à 4'380 fr. 55) ;
- Deux factures relatives à un séjour du 26 février au 2 mars
2015 au sein de la Clinique Q.________, d’un montant de 7'000 HRK
(correspondant à 970 fr. 90) et de 850 HRK (correspondant à 117 fr. 90).
Le 31 mars 2015, U.________ a réceptionné un rapport
du
Dr V.________, spécialiste en médecine interne générale et médecin
traitant de l’assurée, daté du 18 mars 2015, dont il ressort notamment ce
qui suit :
« S.________ est victime d’une chute le 30 décembre dernier. Des
douleurs lombaires motivent des investigations qui montrent un
canal lombaire étroit L3-L5. Une laminectomie L5, foraminectomie
L4 et L5 bilatérale est réalisée le 1er janvier. Devant la persistance
des douleurs une infiltration a lieu le 22 janvier. La résolution des
plaintes est obtenue dans un autre centre de soins par une nouvelle
laminectomie L4-L5, décompression de la dure mère et fixation
transpédiculaire postéro latérale L3-L5 le 2 février.
[…]
S.________ devant se rendre en Croatie, la physiothérapie de
reconditionnement et de tonification lombaire à sec et en piscine
doit être poursuivie.
Ses antécédents consistent en :
2014 : Intervention sur les voies lacrymales.
2013 : Pose de bandelette pour incontinence urinaire
2012 : Cure de hallux valgus bilatéral
2010 : Reprise de la cure de presbytie.
2009 : Cure de presbytie bilatérale.
1991 : Brulûre du 3° degré suite à un accident de la voie
publique avec cicatrices chéloïdes.
Elle est suivie pour une ostéoporose, une incontinence urinaire et
des polypes du colon avec dysplasie de haut grade ».
Dans un questionnaire intitulé « Traitement médical à
l’étranger » signé le 14 avril 2015 et reçu par la caisse le 21 avril suivant,
l’assurée a indiqué avoir séjourné en Croatie du 18 décembre 2014 au 16
mars 2015, date de son retour en Suisse, puis être repartie en Croatie le

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21 mars 2015. Elle a pour le surplus renvoyé à la déclaration d’accident
précédemment transmise à U.________, ainsi qu’aux factures qui y étaient
annexées, précisant par ailleurs que le traitement se poursuivait depuis le
1er janvier 2015, puisqu’elle effectuait des séances de physiothérapie
depuis deux semaines. L’intéressée a en outre spécifié qu’elle et son mari
avaient un domicile à [...], en Croatie.
Le 24 avril 2015, U.________ a interpellé son médecin-conseil, la
Dresse R.________, spécialiste en médecine interne générale. Par avis du
30 avril 2015, cette dernière a répondu par la négative à la question de
savoir si la première opération était une urgence. Elle a également estimé
que les trois autres opérations ne représentaient pas des urgences et que
ces interventions auraient pu attendre le retour de l’assurée en Suisse. La
Dresse R.________ a conclu sa prise de position par un refus de prise en
charge des prestations à l’étranger, au motif qu’il n’y avait pas d’urgence
selon les informations dont elle disposait.
Le 15 mai 2015, U.________ a adressé à l’assurée un décompte
de prestations (n° [...]) relatif aux frais médicaux encourus en Croatie pour
la période du 1er janvier au 2 mars 2015, pour un montant total de 10’458
fr. 95 (correspondant à 72'975.65 HRK). Aux termes de ce document, la
caisse a refusé de rembourser la totalité des frais précités, motif pris que
ces frais se rapportaient à des traitements volontaires qui ne relevaient
pas de l’assurance obligatoire des soins.
Par courrier du 27 mai 2015, U.________ a formellement signifié
à l’assurée le refus de prise en charge des prestations dans les termes
suivants :
« […] nous vous informons que l’assurance obligatoire des soins
prend en charge le coût des traitements effectués en cas d’urgence
à l’étranger selon l’article 36, alinéa 2 de l’Ordonnance sur
l’assurance-maladie (OAMal). Il y a urgence lorsque l’assuré, qui
séjourne temporairement à l’étranger, a besoin d’un traitement
médical et qu’un retour en Suisse n’est pas approprié. Il n’y a pas
d’urgence lorsque l’assuré se rend à l’étranger dans le but de suivre
ce traitement.

- 5 -
Pour nous déterminer, nous avons pris en considération l’avis de
notre médecin-conseil. Celui-ci nous confirme que le traitement
médical suivi en Croatie ne relève pas des dispositions légales
précitées. En effet, il s’agit d’un traitement volontaire sans caractère
urgent démontré.
Sur le base de ces éléments, nous nous voyons malheureusement
dans l’obligation de vous confirmer notre refus de prise en charge de
[c]es prestations par le biais de l’assurance obligatoire des soins
conformément à notre décompte de prestations n° [...] du 15 mai
2015 ».
Le 24 juin 2015, l’assurée a, par l’intermédiaire de sa fille
W.________, contesté la prise de position d’U.________. Selon
l’argumentation développée dans cette correspondance, W.________, avait
téléphoné en urgence à l’assurance le premier jour ouvrable de janvier
pour annoncer l’accident de sa mère survenu fin décembre 2014 et ayant
nécessité une hospitalisation et une opération d’urgence en raison d’un
blocage du dos et de douleurs insupportables. A cela s’ajoutait que le
médecin traitant de l’assurée, le Dr V.________, avait lui aussi
immédiatement été informé. L’assurée relevait encore ce qui suit : « Très
sincèrement est ce que quelqu’un voudrait se faire opérer le 1er janvier !?
si cela n’est pas en urgence ».
Par décision du 27 juillet 2015, U.________ a confirmé le refus
de prise en charge des traitements effectués à l’étranger conformément
au décompte de prestations n° [...]. La caisse a en substance réitéré les
motifs invoqués dans son écrit du 27 mai 2015 et a notamment souligné,
s’agissant de l’absence de caractère urgent, qu’un retour en Suisse aurait
été possible.
Le 12 août 2015, l’assurée s’est opposée à la décision
précitée. Se basant sur la lettre du Dr V.________ du 18 mars 2015, elle a
soutenu n’avoir jamais eu, avant son accident du 30 décembre 2014, de
traitement ou autre diagnostic démontrant qu’elle aurait planifié
l’opération. Elle a par ailleurs fait valoir que la première opération avait eu
lieu le 1er janvier car les douleurs étaient insupportables et que, s’il n’y
avait pas eu urgence, elle serait rentrée en Suisse où elle aurait consulté
son médecin traitant afin d’être dirigée vers des spécialistes dans ce pays,

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au lieu d’être opérée par un médecin qu’elle ne connaissait pas, avec la
peur au ventre. L’assurée a également relevé être partie en Croatie avec
sa famille pour les fêtes de fin d’année afin de rendre visite à sa mère et
non pour se faire opérer. L’intéressée a finalement estimé que le fait de
séjourner chez son mari lors de ses séjours en Croatie ne pouvait
constituer une preuve qu’il n’y avait eu ni accident, ni urgence.
Par avis du 20 août 2015, la Dresse R.________ a indiqué que
l’on ne pouvait pas souffrir d’une sténose du canal lombaire suite à une
quasi-chute, mais qu’il s’agissait d’un problème chronique. A la question
de savoir s’il était commun d’opérer une sténose du canal lombaire deux
jours après les premières douleurs sachant qu’aucune consultation n’avait
été effectuée le jour de l’accident – soit le 30 décembre 2014 –, le
médecin-conseil a répondu par la négative, précisant à nouveau qu’il n’y
avait pas d’urgence.
On extrait d’un avis à l’assureur établi le 21 septembre 2015
par la Dresse R.________ notamment ce qui suit :
« Pièces à disposition :
- Rapport médical du 7 janvier 2015 à la Clinique J.________ ;
- Rapport médical du 16 janvier 2015 de la Policlinique
F.________;
- Rapports médicaux des 26 février 2015 de la Clinique
Q.________.
- Lettre du docteur V.________ à Lausanne du 18 mars 2015
Diagnostic :
- Sténose du canal lombaire L3– L5
Traitement proposé par le médecin traitant :
- Laminectomie L5
- Foraminectomie L4 et L5 bilatérale
- Inflitration
Constations / remarques particulières :
N/A
Conclusion :
Sur la base des indications médicales en ma possession, je constate
que Madame S.________ a été hospitalisée du 1er au 7 janvier 2015 à
la Clinique J.________ en Croatie pour une Sténose du canal lombaire
L3 –L5, suite à une chute survenue le 30 décembre 2014 en Croatie.
Une laminectomie L5 et une foraminectomie L4 et L5 bilatérale ont

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été réalisées. Elle a ensuite bénéficié d’une infiltration suite à ses
douleurs le 22 janvier 2015. Madame S.________ a été à nouveau
hospitalisée à trois reprises à la Clinique Q.________ du 22 au 23
janvier 2015, du 3 au 10 février 2015 et du 26 février au 2 mars
2015 pour le même genre d’intervention, soit laminectomie et
foraminectomie en raison de douleurs persistante ainsi que des
suites de la sténose du canal lombaire L3 – L5.
Après lectures des pièces médicales remises, j’atteste qu’il s’agit
d’un problème chronique qui ne peut pas survenir après une chute
et qui ne s’opère pas en urgence. De plus, les hospitalisations ainsi
que les traitements effectués à Madame S.________ en Croatie entre
le 1er janvier et le 2 mars 2015 en Croatie, ne relèvent pas d’une
urgence au sens de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal)
et un retour en Suisse aurait été approprié ».
Par décision sur opposition du 16 novembre 2015, la caisse a
rejeté l’opposition du 12 août 2015 et confirmé sa décision du 27 juillet
2015. Se référant à l’avis de son médecin-conseil, elle a considéré que les
traitements médicaux effectués du 1er janvier au 2 mars 2015 en Croatie
ne justifiaient pas une prise en charge des prestations par l’assurance
obligatoire des soins étant donné qu’un retour était possible en Suisse, où
les traitements auraient été adéquats, économiques et appropriés. Pour la
caisse, il était en effet clairement établi qu’il s’agissait d’un traitement
volontaire à l’étranger, sans caractère urgent démontré.
B. Par acte du 16 décembre 2015, S.________ a recouru contre
cette décision sur opposition auprès de la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal, en concluant implicitement à son annulation. La
recourante reprend en substance les arguments avancés dans son
opposition du 12 août 2015. Elle fait également valoir que, contrairement
à la position défendue par U.________, son retour en Suisse n’était pas
possible, dans la mesure où elle ne parvenait pas à marcher sans aide plus
que quelques minutes. Elle soutient en outre que les traitements reçus
étaient tous adéquats, économiques et appropriés.
Dans sa réponse du 15 février 2016, l’intimée a conclu au rejet
du recours. Elle relève que l’assurée prétend s’être bloqué le dos et avoir
ressenti des douleurs insupportables le 30 décembre 2014 mais que les
premiers soins – parmi lesquels une opération – lui ont été prodigués
seulement deux jours plus tard, soit le 1er janvier 2015. L’intimée souligne

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également que le caractère urgent de ce traitement n’est confirmé par
aucune constatation médicale et que, selon la Dresse R.________, un
diagnostic de sténose du canal lombaire ne peut être dû à une chute mais
relève d’un problème chronique qui ne s’opère pas deux jours après les
premières douleurs. Elle considère ainsi que le critère d’urgence n’est pas
réalisé s’agissant des soins prodigués du 1er au 7 janvier 2015. Elle estime
qu’il en va de même s’agissant des traitements postérieurs, comme l’a
confirmé la Dresse R.________. Partant, l’intimé retient que les conditions
légales de prise en charge, par l’assurance obligatoire des soins, des
traitements à l’étranger ne sont pas réalisées.
Par réplique du 11 mai 2016, la recourante, désormais
représentée par son conseil, a confirmé ses conclusions, en ce sens que
l’intimée doit être astreinte à prendre à sa charge les frais de traitements
qui ont été prodigués en Croatie entre le 1er janvier et le 2 mars 2015 à
hauteur de 10'458 fr. 95. Elle soutient que le rapport de sortie du 7 mars
2015 confirme une consultation en urgence – qui n’était en aucune façon
prévue à l’avance – et la nécessité d’une intervention chirurgicale
immédiate. Aux dires de la recourante, l’urgence est également confirmée
par le fait que l’opération a eu lieu le jour même de son admission à la
Clinique J.________. Elle estime en outre que la qualification de l’événement
du 30 décembre 2014 – en tant qu’accident – est sans importance pour la
résolution du litige. Aux dires de la recourante, peu importe que le
traitement ait porté sur une sténose du canal lombaire, – soit une maladie
chronique –, dès lors que la cause des soins importe peu. L’intéressée
conteste également la valeur probante des avis de la Dresse R.________, en
tant que celle-ci s’est contentée de répondre dans un style télégraphique
et de manière manuscrite à des questions orientées. Elle précise enfin que
les rapports médicaux établis par les médecins croates n’étant pas
traduits, le médecin-conseil de la caisse n’a pas pu les apprécier de
manière correcte et complète. S’agissant des traitements postérieurs à la
première hospitalisation, la recourante soutient qu’ils ne sont que la
continuité de la première urgence et qu’aucun rapport médical n’atteste
qu’elle aurait retrouvé un état de santé qui lui aurait permis de rentrer en
Suisse.

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La recourante produit, à l’appui de sa réplique, la traduction
française des rapports médicaux suivants :
- Une lettre de sortie du 7 janvier 2015 établie par les Drs
M.________ et T.________, spécialistes en neurochirurgie au sein de la
Clinique J.________, à [...] dont il résulte notamment ce qui suit :
« Soignée dans notre établissement du 01/01/2015 au 07/01/2015,
formulaire d'inscription 2015/000005
Diagnostic :
Sténose du canal lombaire L3/L5
Opération :
01/01/2015 / 1-II/
Laminectomie L4 décompressive
Foraminotomie L4 et L 5 bill
Drainage
De l'anamnèse et statuts :
La patiente fut reçue dans le département en vue d'un traitement
chirurgical. Premier séjour.
La patiente souffre de douleurs dans la colonne vertébrale, douleurs
qui se sont ces derniers temps intensifiées et prolongées jusqu'aux
deux jambes, surtout à droite. Sur la radio de la colonne vertébrale,
on aperçoit une sténose du canal lombaire L3/L5. Les découvertes
neuroradiologiques et l'image clinique montrent le besoin d'un
traitement chirurgical.
Statut : consciente, toucher et sens de l'orientation. Se déplace
seule, marche antalgique. Se déplace sur les talons et la pointe des
pieds. RAT plus faible à droite. Lasègue positif des deux côtés à 60°.
Contrôle le sphincter.
Résultats :
Decursus : la patiente fut opérée le 01/01/201, il fut procédé à une
coupure nette du derme et de l'épiderme. Sous anesthésie générale
et placée sur le ventre. Après toilette et traitement stérile, fut
pratiquée sur la partie à opérer une ouverture linéaire du derme et
de l'épiderme, la musculature fut rendue squelette des vertèbres L3
à L5, des deux côtés. Apparaissent des extensions pointues et des
lamines. Il fut procédé à une laminectomie décompressive de la
vertèbre L4 et une foraminotomie des L4 et L5 des deux côtés afin
d'atteindre une décompression totale des racines apparentes du sac
durai. S'ensuivit la mise en place d'un drain 10 et la suture de la
plaie en couches.

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Opération et processus postopératoire normaux. Plaie normale,
entièrement per primam, drain retiré. La patiente est mobilisée à
l'aide du physiothérapeute, se sent subjectivement bien, statut
neurologique inchangé. Douleurs antérieures en régression.
Conclusion :
La patiente se sent subjectivement bien et est donc rendue à son
domicile à condition d'éviter les efforts dynamiques et statiques.
Nous recommandons un suivi de convalescence dans un centre
thermal. Th analgésique pp restée th identique comme jusqu'alors.
Nous recommandons de retirer les points le samedi 10/01/2015.
Suivi neurochirurgical après convalescence en infirmerie le mercredi,
sur rendez-vous. En cas de dégradation, retourner immédiatement à
l'hôpital. Conseils oraux donnés. »
- Un rapport du 16 janvier 2015 établi par le Dr Z.________,
spécialiste en radiologie au sein de la Policlinique F.________, à [...], dont il
ressort que l’assurée a passé un examen des vertèbres par imagerie par
résonance magnétique (IRM) le même jour. Ce rapport mentionne
également que l’assurée ressentait parfois, après une promenade, des
douleurs dans la partie lombaire de la colonne vertébrale qui s’amplifiaient
puis diminuaient et qu’elle était venue consulter en raison d’une
progression des symptômes. Le Dr Z.________ a posé la conclusion de
diagnostic stationnaire en dehors de la zone opérée et recommandé à
l’assurée de consulter un neurochirurgien ;
- Une lettre de sortie établie le 2 mars 2015 par les Drs
A.________ et G.________, spécialistes en neurochirurgie, auprès de la
Clinique Q.________, dont il ressort notamment ce qui suit :
« Anamnèse :
La patiente fut admise à la clinique de neurochirurgie pour
constipation et rétention d'urine.
Il s'agit en fait d'une patiente déjà hospitalisée dans notre clinique
pour la dernière fois entre le 04/02 et le 10/02/2015. Le 04/02/2015
fut procédé à une relaminectomie LV et une laminectomie LIV,
décompression du sac dural et fixation transpédiculaire LII-LV
postérolatérale. Dans les derniers jours avant hospitalisation, ventre
extrêmement tendu et distendu, selles constipées et miction
difficile. Plusieurs fois avant admission, la patiente connut des
vomissements, elle nie tout autre problème. Désormais
subjectivement mieux. Dans notre clinique fut procédé le
22/01/2015 à une infiltration de la racine nerveuse LV. La patiente

- 11 -
fut donc opérée le 01/01/2015 au Centre Hospitalier de [...],
opération au cours de laquelle fut procédé à une laminectomie de la
vertèbre LV et une foraminotomie LIV et LV des deux côtés, pour
plus de détails voir la documentation médicale en pièces jointes.
Elle réfute toute allergie à un quelconque médicament. Elle ne suit
aucun traitement continu, hormis les analgésiques prescrits.
Statut :
Lors de son admission la patiente était consciente, avait le sens du
toucher, de l'orientation dans l'espace et le temps, GCS = 15,
indépendante dans ses mouvements. Pupilles isochores,
photoréaction normale. Bulbomotricité normale, aucun nystagmus,
largeur du champ de vision et d'orientation normale. Elle nie toute
double vision. Statut des autres nerfs crâniens normal. Force motrice
propre des extrémités supérieures conservée, réduite pour les
extrémités inférieures dans le pied droit par myotomie LIV et LV.
Marche sur le talon impossible, conservée sur la pointe des pieds.
MTR main 2 +, pied droit 0, gauche 1+. Aucune perte de sensibilité.
En position AG, elle tient normalement ses extrémités supérieures,
on voit une baisse sensible de la jambe droite. 1romberg stable,
dans les tentatives de coordination sans dissymétrie. Contrôle
normale des sphincters. Lasègue droit positif pour 70°, négatif à
gauche.
Decursus :
Au vu des informations ci-dessus, la patiente est admise à la clinique
pour une étude détaillée du processus opératoire. Lors de son séjour
à la clinique, on effectua à la patiente un IRM de la vertèbre LS qui
montre l'état par rapport au processus opératoire, sans
développement de complications nécessitant un traitement
neurochirurgical actif. On effectua également un uroflow et une
consultation d'un urologue, les données sont en pièces jointes de la
lettre de sortie. Après examen du tableau clinique et l'état de la
patiente, nous considérons que la constipation et la rétention d'urine
sont dues à une prise répétée d'analgésiques opiacés et
recommandons donc la suppression de ce traitement à l'avenir. Lors
de son séjour dans notre département, la patiente était stable, sans
constipation ni rétention d'urine, se verticalise normalement. Nous
ne voyons aucun nouveau déficit neurologique et permettons donc à
la patiente de regagner son domicile avec les recommandations
suivantes :
1 — Thérapie physique stationnaire d'un mois, thalassothérapie à
[...],
2 — Contrôle au service du responsable, le Dr. G.________ après la
thérapie physique, si besoin plus tôt.
3 — Recommandations de l'urologue : je recommande la réalisation
d'un traitement urodynamique dans le département d'urodynamique
(...). Procéder à un UK contrôle régulier. Dans le cas de nouvelles
rétentions, se présenter d'urgence au département d'urologie ».

- 12 -
Dans sa duplique du 7 juillet 2016, l’intimée persiste dans ses
conclusions.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie, sous réserve de dérogations expresses
(art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al. 1 LPGA) auprès du
tribunal des assurances du canton de domicile de l’assuré au moment du
dépôt du recours (art. 58 al. 1 LPGA). Le recours doit être déposé dans les
trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60
al. 1 LPGA).
En l’espèce, le recours a été interjeté en temps utile devant le
tribunal compétent, vu le domicile de la recourante dans le canton de
Vaud ; il satisfait en outre aux conditions formelles de recevabilité (art. 61
let. b LPGA), de sorte qu’il y a lieu d’entrer en matière sur le fond.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative ; RSV 173.36) s’applique aux recours et
contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr.,
la présente cause relève de la compétence d’un membre du Tribunal
cantonal, statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. a) En tant qu’autorité de recours contre des décisions prises
par des assureurs sociaux, le juge des assurances sociales ne peut, en
principe, entrer en matière – et le recourant présenter ses griefs – que sur

- 13 -
les points tranchés par cette décision ; de surcroît, dans le cadre de l’objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son
ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (ATF 125 V 413 consid. 2c ; ATF
110 V 48 consid. 4a).
b) En l’espèce, le litige porte sur le droit de la recourante à la
prise en charge par l’assurance obligatoire des soins, des traitements
dispensés en Croatie du 1er janvier au 2 mars 2015.
3. a) Aux termes de l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des
soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31
de cette même loi, en tenant compte des conditions prévues aux art. 32 à
34 LAMal.
Selon l’art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend
en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à
traiter une maladie et ses séquelles (al. 1) ; ces prestations comprennent
notamment, d’une part, les examens et traitements dispensés sous forme
ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social
ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des
chiropraticiens, ou des personnes fournissant des prestations sur
prescription ou sur mandat d’un médecin ou d’un chiropraticien (al. 2 let. a
ch. 1 à 3) et, d’autre part, une contribution aux frais de transport
médicalement nécessaires ainsi qu’aux frais de sauvetage (al. 2 let. g).
L’art. 32 al. 1 LAMal précise que les prestations mentionnées
aux art. 25 à 31 de cette loi doivent être efficaces, appropriées et
économiques. Une prestation est efficace lorsqu’on peut objectivement en
attendre le résultat thérapeutique visé par le traitement de la maladie, à
savoir la suppression la plus complète possible de l’atteinte à la santé
somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid. 5c/aa ; RAMA 2000 n° KV
132 p. 281 consid. 2b). La question de son caractère approprié s’apprécie
en fonction du bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l’application

- 14 -
dans le cas particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au
regard du but thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le caractère
approprié relève en principe de critères médicaux et se confond avec la
question de l’indication médicale : lorsque l’indication médicale est
clairement établie, le caractère approprié de la prestation l’est également
(ATF 125 V 95 consid. 4a ; RAMA 2000 n° KV 132 p. 282 consid. 2c). Le
critère de l’économicité concerne le rapport entre les coûts et le bénéfice
de la mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes et/ou
méthodes de traitement efficaces et appropriées entrent en ligne de
compte pour combattre une maladie (ATF 127 V 138 consid. 5 ; RAMA
2000 n° KV 272 p. 111 consid. 3.1.2).
b) Aux termes de l’art. 34 al. 2 1ère phrase LAMal, le Conseil
fédéral peut décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des
soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2, ou 29 LAMal
fournies à l'étranger pour des raisons médicales. Par « raison médicale », il
faut entendre soit des cas d’urgence, soit des cas dans lesquels il n’y a
pas en Suisse l’équivalent de la prestation à fournir (ATF 128 V 75 consid.
1b ; TFA K 65/03 du 5 août 2003 consid. 2.1). Faisant usage de cette
délégation de compétence, l’autorité exécutive a édicté l’art. 36 OAMal
(Ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS 832.102),
intitulé « Prestations à l’étranger ».
aa) Selon l’alinéa 1 de cette dernière disposition, le
Département fédéral de l’intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la
commission compétente, les prestations prévues aux art. 25 al. 2, et 29
LAMal dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par
l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en
Suisse (une liste de ces prestations n’a cependant pas été établie ; ATF
131 V 271 consid. 3.1 ; ATF 128 V 75). Une exception au principe de la
territorialité selon l’art. 36 al. 1 OAMal en corrélation avec l’art. 34 al. 2
LAMal n’est admissible que dans deux éventualités. Ou bien il n’existe
aucune possibilité de traitement de la maladie en Suisse, ou bien il est
établi, dans un cas particulier, qu’une mesure thérapeutique en Suisse,
par rapport à une alternative de traitement à l’étranger, comporte pour le

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patient des risques importants et notablement plus élevés. Il s’agira, en
règle ordinaire, des traitements qui requièrent une technique hautement
spécialisée ou de traitements complexes de maladies rares pour
lesquelles, en raison précisément de cette rareté, on ne dispose pas en
Suisse d’une expérience diagnostique ou thérapeutique suffisante. En
revanche, quand des traitements appropriés sont couramment pratiqués
en Suisse et qu’ils correspondent à des protocoles largement reconnus,
l’assuré n’a pas droit à la prise en charge d’un traitement à l’étranger en
vertu de l’art. 34 al. 2 LAMal. C’est pourquoi les avantages minimes,
difficiles à estimer ou encore contestés d’une prestation fournie à
l’étranger, ne constituent pas des raisons médicales au sens de cette
disposition ; il en va de même du fait qu’une clinique à l’étranger dispose
d’une plus grande expérience dans le domaine considéré (ATF 134 V 330
consid. 2.3 ; ATF 131 V 271 consid. 3.2 ; TF 9C_11/2007 du 4 mars 2008
consid. 3.1). Une interprétation stricte des raisons médicales doit être de
mise (TF 9C_566/2010 du 25 février 2011 consid. 3 et les références
citées).
bb) Aux termes de l’art. 36 al. 2 OAMal, l'assurance obligatoire
des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas
d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne
temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un
retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré
se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement. Ce qui est
déterminant, c’est que l’assuré ait subitement besoin et de manière
imprévue d’un traitement à l’étranger. Il faut que des raisons médicales
s’opposent à un report du traitement et qu’un retour en Suisse apparaisse
inapproprié (TF 9C_11/2007 du 4 mars 2008 consid. 3.2 et les références
citées).
c) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa
décision sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable,
apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent
un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait
puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible ; la

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vraisemblance prépondérante suppose que, d'un point de vue objectif, des
motifs importants plaident pour l'exactitude d'une allégation, sans que
d'autres possibilités ne revêtent une importance significative ou n'entrent
raisonnablement en considération (ATF 135 V 39 consid. 6.1 ; ATF 126 V
353 consid. 5b et les références citées ; voir également ATF 133 III 81
consid. 4.2.2 et les références citées). En droit des assurances sociales, il
n'existe par conséquent pas de principe selon lequel l'administration ou le
juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (ATF 135 V 39
consid. 6.1 ; ATF 126 V 319 consid. 5a).
4. En l’espèce, il convient d’examiner s’il existe une exception au
principe de territorialité justifiant la prise en charge, par l’assurance
obligatoire des soins, des traitements médicaux reçus en Croatie.
a) Il n’est pas contesté que le type de traitements dispensés à
la recourante l’est couramment en Suisse. Partant, une exception au
principe de la territorialité selon l’art. 36 al. 1 OAMal en corrélation avec
l’art. 34 al. 2 LAMal n’entre pas en considération. Les traitements
médicaux dont la recourante a bénéficié entre le 1er janvier et le 2 mars
2015 en Croatie ne peuvent donc être à la charge de l’assurance
obligatoire des soins que s’il est établi, au degré de la vraisemblance
prépondérante, qu’ils ont été effectués en urgence au sens de l’art. 36 al.
2 OAMal.
b) Cela étant, il convient tout d’abord de déterminer si la
première intervention du 1er janvier 2015, qui a impliqué l’hospitalisation
de la recourante jusqu’au 7 janvier 2015, a été effectuée en urgence au
sens de l’art. 36 al. 2 OAMal.
aa) A cet égard, la recourante soutient que suite à sa chute
survenue le 30 décembre 2014, elle a eu le dos bloqué, a ressenti des
douleurs insupportables et n’était plus capable de marcher sans aide au-
delà de quelques minutes. Selon la recourante, l’urgence de cette
intervention est également attestée par le fait que celle-ci ait eu lieu le
jour même de son admission à la Clinique J.________, de surcroît le 1er

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janvier. Le fait qu’elle n’ait jamais été traitée avant son voyage en Croatie
pour des problèmes lombaires démontrerait également que l’opération en
question n’avait pas été planifiée et était donc urgente.
bb) La recourante ne saurait être suivie. Il ressort en effet du
rapport de sortie du 7 janvier 2015 des Drs M.________ et T.________ que la
recourante s’est présentée, le 1er janvier 2015, en vue d’un traitement
opératoire, en raison d’une sténose du canal lombaire L3-L5. Ces
médecins ont en outre indiqué qu’à son arrivée à la Clinique J.________, la
recourante ressentait certes des douleurs, mais qu’elle était à même de se
déplacer seule et pouvait marcher sur les talons et les orteils. Si le rapport
précité confirme la nécessité d’une opération, il n’atteste aucunement
l’urgence d’une telle intervention, ni le fait qu’un retour en Suisse n’était
pas approprié.
On relèvera également que le rapport de sortie du 7 janvier
2015 ne mentionne pas la chute alléguée par la recourante pour justifier
l’urgence de la situation, mais évoque uniquement des douleurs lombaires
s’étant récemment intensifiées. A ce sujet, le médecin-conseil de la caisse
a clairement indiqué qu’une sténose du canal lombaire ne pouvait être la
conséquence de la chute survenue deux jours auparavant. La Dresse
R.________ a également précisé que ce genre de pathologie ne s’opérait
pas en urgence – de surcroît pas deux jours seulement après l’apparition
des premières douleurs –, ce d’autant moins qu’aucune consultation
n’avait eu lieu le jour de la chute et qu’un retour en Suisse était
parfaitement admissible.
Il convient de préciser à ce stade que la recourante n’apporte
aucune motivation sérieuse tendant à mettre en doute le bien-fondé de
l’avis du médecin-conseil. En particulier, le grief selon lequel la Dresse
R.________ ne disposait pas de la traduction française des rapports
médicaux est mal fondé, puisqu’il appert que l’interprétation des divers
rapports par le médecin-conseil ne diffère pas, en substance, de la
traduction proposée par la recourante à l’appui de sa réplique. En outre, le
simple fait que le médecin consulté est lié à l'assureur par un rapport de

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travail ne permet pas encore de douter de l'objectivité de son appréciation
ni de soupçonner une prévention à l'égard de l'assuré. Ce n'est qu'en
présence de circonstances particulières que les doutes au sujet de
l'impartialité d'une appréciation peuvent être considérés comme
objectivement fondés (TFA U 216/04 du 21 juillet 2005 consid. 5.2). Il
n’existe en l’occurrence aucun indice concret d’un manque d’objectivité
de la part de la Dresse R.________. Enfin, le médecin-conseil a été
interpellée sur des points précis et répond de manière claire et
circonstanciée, nonobstant la brièveté de ses réponses.
Au surplus, tant la date de cette première intervention que
l’absence de tout traitement en amont ne sauraient constituer des indices
pour admettre l’urgence des soins prodigués. On rappellera en effet que
l’urgence suppose que des raisons médicales s’opposent à un report du
traitement et qu’un retour en Suisse apparaisse inapproprié (cf. consid. 3b
supra). Or, rien dans les documents médicaux au dossier ne plaide en ce
sens.
cc) Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, c’est dès lors
à juste titre que l’intimée a considéré que les soins prodigués à l’assurée
lors de son séjour à la Clinique J.________ pour la période du 1er au 7 janvier
2015 ne relevaient pas d’une urgence médicale, mais répondaient à des
motifs de convenance personnelle de la recourante – position confirmée
par le médecin-conseil de la caisse, la Dresse R.________. L’intimée était
par conséquent fondée à refuser la prise en charge de cette prestation au
titre de l’assurance obligatoire des soins.
d) S’agissant des suites de cette première intervention
survenues entre le 16 janvier et le 2 mars 2015, la recourante estime qu’il
y a lieu de leur reconnaître un caractère urgent du fait qu’elles ne sont
que la continuité de la première urgence. Tel n’est toutefois pas le cas.
aa) En effet, il ressort du rapport d’IRM du 16 janvier 2015 que
la recourante est venue consulter à la Policlinique F.________ en raison de
la progression de douleurs lombaires passagères ensuite de promenades.

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Ce rapport du Dr Z.________ – qui pose la conclusion de diagnostic
stationnaire en dehors de la zone opérée et recommande la consultation
d’un neurochirurgien, ne se prononce pas sur l’urgence d’une situation
médicale. C’est donc à bon droit que la caisse a refusé la prise en charge
des frais liés à cet examen.
Il en va de même pour les frais relatifs à l’infiltration du 22
janvier 2015 pour lesquels la recourante s’est contentée de présenter une
facture, mais dont l’urgence médicale n’est attestée par aucun rapport.
S’agissant de la laminectomie et foraminectomie pratiquée le
4 février au sein de la Clinique Q.________ et qui a nécessité une
hospitalisation du 3 au 10 février 2015, force est de constater que
l’urgence d’une telle intervention n’est, là encore, attestée par aucun
rapport médical. Il en va de même de l’hospitalisation du 26 février au 2
mars 2015. Les Drs A.________ et G.________, dans leur rapport du 2 mars
2015, précisent au contraire que l’assurée pouvait se déplacer de manière
indépendante et n’a développé aucune complication suite à l’opération.
bb) Au vu de ces éléments, la décision attaquée ne prête ainsi
pas flanc à la critique.
5. a) En définitive, le recours, mal fondé, doit être rejeté, ce qui
entraîne la confirmation de la décision querellée.
b) Il n’est pas perçu de frais de justice, la procédure étant
gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni alloué de dépens, vu l'issue du litige (art.
61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.

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II. La décision sur opposition rendue par U.________ le 16
novembre 2015 est confirmée
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Joël Crettaz (pour S.________),
- U.________,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :