vd_gerichte · ZE17.033493 · 2017-10-09 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 45/17 - 39/2017
ZE17.033493
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 9 octobre 2017
__________________
Composition : Mme PASCHE, juge unique
Greffière : Mme Simonin
*****
Cause pendante entre :
S.________, à […], recourante,
et
O.________, à […], intimée.
_______________
Art. 64 et 64a LAMal ; art. 105b OAMal
403

- 2 -
E n f a i t :
A. S.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en 1960,
est assurée depuis le 1er janvier 2009 auprès d’O.________ (ci-après :
O.________ ou l’intimée) pour l’assurance obligatoire des soins en cas de
maladie selon la LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-
maladie ; RS 832.10), avec également la couverture du risque d’accident
(police n° [...]) et compte tenu d’une franchise de 300 fr. par année.
Par courrier du 11 novembre 2016, O.________ a adressé à
l’assurée une facture pour un montant de 1 fr. 30 pour un traitement en
septembre 2016 à titre de participation aux coûts de l’assurance
obligatoire des soins.
Le 23 novembre 2016, O.________ a envoyé à l’assurée une
autre facture pour un montant total de 47 fr. 20 à titre de participation aux
coûts (composé de 27 fr. pour des soins dispensés du 9 au 13 septembre
2016, de 18 fr. 90 pour des soins dispensés du 12 au 13 septembre 2016
et des 1 fr. 30 susmentionnés).
Le 2 décembre 2016, O.________ a envoyé à l’assurée une
troisième facture pour un montant de 29 fr. 60 à titre de participation aux
coûts, pour un traitement dispensé en octobre 2016.
Par un quatrième envoi du 4 janvier 2017, O.________ a adressé
à l’assurée une facture pour un montant de 10 fr. 60 pour une nouvelle
participation à des soins dispensés en novembre 2016.
Dans un rappel du 24 février 2017, O.________ a réclamé à
l’assurée les montants susmentionnés, augmentés de 10 fr. de frais de
rappel, soit au total 97 fr. 40, à régler dans les 10 jours.
Le 29 mars 2017, O.________ a adressé une mise en demeure à
l’assurée pour un montant total de 146 fr. 40, selon le décompte suivant :

- 3 -
Date Libellé Echéance Débit Solde
10.11.2016 Participation 07.01.2017 1.30 1.30
aux frais
médicaux
22.11.2016 Participation 07.01.2017 45.90 47.20
aux frais
médicaux
01.12.2016 Participation 16.01.2017 29.60 76.80
aux frais
médicaux
03.01.2017 Participation 18.02.2017 10.60 87.40
aux frais
médicaux
30.01.2017 Participation 17.03.2017 19.00 106.40
aux frais
médicaux
22.02.2017 Facturation 24.02.2017 10.00 116.40
frais de
rappel
27.03.2017 Facturation 29.03.2017 30.00 146.40
frais de
sommation
Solde en 146.40
notre
faveur
Le 28 avril 2017, O.________ a adressé à l’Office des poursuites
de [...] une réquisition de poursuite pour un montant de 106 fr. 40 plus 40
fr. de frais administratifs, à l’intention de S.________ (poursuite n° [...]). Le
5 mai 2017, ledit office a notifié à l’intéressée un commandement de
payer pour un montant de 106 fr. 40 plus 40 fr. de frais administratifs,
auxquels s’ajoutait encore un montant de 33 fr. 30 à titre de frais de
commandement de payer. L’assurée a fait opposition totale au
commandement de payer.
Par décision du 23 juin 2017, O.________ a prononcé la
mainlevée de l’opposition pour un montant de 179 fr. 70 avec intérêts de
5% l’an.

- 4 -
L’assurée s’est opposée à cette décision le 24 juin 2017,
faisant valoir qu’elle n’avait pas les moyens de payer la facture en
question.
Par décision sur opposition du 24 juillet 2017, O.________ a
confirmé qu’elle était fondée à requérir la continuation de la poursuite n°
[...], pour un montant de 127 fr. 40, exposant que la franchise
contractuelle de l’assurée de 300 fr. était couverte par des frais antérieurs
et que ses participations aux coûts n’avaient pas atteint 700 fr., de sorte
que les décomptes de participations aux coûts avaient été établis
conformément à la loi. O.________ a précisé que le décompte du 31 janvier
2017 n’avait pas fait l’objet d’un rappel, de sorte qu’il ne pouvait pas faire
l’objet de la poursuite. Pour le surplus, O.________ a indiqué avoir respecté
la procédure de recouvrement prévue par la LAMal, et qu’elle était tenue
de procéder à un tel recouvrement.
B. Par actes des 28 et 31 juillet 2017, S.________ a recouru contre
la décision sur opposition du 24 juillet 2017 devant la Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal, en concluant en substance à son annulation,
faisant valoir que certaines factures concernaient un accident qu’elle avait
eu dans un bus des Transports [...] (ci-après : [...]), le 16 décembre 2015,
de sorte que ces factures devaient être payées par [...]. Elle a en outre
invoqué avoir des difficultés financières.
Dans sa réponse du 18 août 2017, O.________ a conclu au rejet
du recours. Elle a confirmé que l’assurée avait été victime d’un accident le
16 décembre 2015 et qu’elle avait pris en charge des frais à ce titre, à
savoir, dans la présente procédure, la facture de 270 fr. 55 figurant sur le
décompte de participation aux coûts du 23 novembre 2016. O.________
était d’avis que quoi qu’il en soit, les franchises et quotes-parts étaient
exigibles de la part l’assurée et qu’il appartenait à cette dernière de se
retourner contre le tiers responsable de l’accident pour récupérer les
participations dont elle s’était acquittée à l’égard de l’assurance-maladie.

- 5 -
Dans son écriture du 1er septembre 2017, S.________ a
maintenu les arguments développés dans son recours.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie, sous réserve de dérogations expresses
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ;
RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie
de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al. 1
LPGA) auprès du tribunal des assurances du canton de domicile de
l’assuré au moment du dépôt du recours (art. 58 al. 1 LPGA). Le recours
doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision
sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile et répond
aux autres conditions de forme prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), de sorte qu'il convient d'entrer en matière au fond.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative ; RSV 173.36) s’applique aux recours et
contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD). La valeur
litigieuse étant inférieure à 30'000 fr., la présente cause relève de la
compétence d’un membre de la Cour des assurances sociales, statuant
comme juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. Le litige porte sur le bien-fondé de la décision sur opposition
rendue le 24 juillet 2017 par O.________, prononçant la mainlevée de
l’opposition de la recourante dans le cadre de la poursuite n° [...],
concernant les factures de participations aux coûts des 11 et 23 novembre

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2016, 2 décembre 2016 et 4 janvier 2017, augmentées de frais
administratifs.
3. a) Un des buts principaux de la LAMal est de rendre
l’assurance-maladie obligatoire pour l’ensemble de la population en
Suisse. Aussi consacre-t-elle le principe de l’obligation d’assurance pour
toute personne domiciliée en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal ; cf. ATF 129 V 159
consid. 2.1, ATF 126 V 265 consid. 3b et la référence). Le financement de
l'assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics.
Il dépend donc étroitement de l'exécution de leurs obligations pécuniaires
par les assurés. Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s'acquitter du
paiement des primes (cf. art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (cf.
art. 64 LAMal).
La participation des assurés aux coûts des prestations dont ils
bénéficient comprend un montant fixe par année (franchise) et une quote-
part de 10% des coûts qui dépassent la franchise (art. 64 al. 1 et 2 LAMal).
Le Conseil fédéral fixe notamment le montant maximal annuel de la quote-
part. Ainsi, selon l'art. 103 al. 2 OAMal (ordonnance fédérale du 27 juin
1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102), le montant maximal annuel
de la quote-part s'élève à 700 francs pour les adultes et 350 francs pour
les enfants.
b) En l’occurrence, la poursuite n° [...] se rapporte à des
factures de participations aux coûts de l’assurance-maladie pour des soins
dispensés à la recourante par [...] en septembre 2016 (facture du 11
novembre 2016 de 13 fr., 30, soit une quote-part de 1 fr. 30), en octobre
2016 (facture du 2 décembre 2016 de 296 fr. 55, soit une quote-part de 29
fr. 60) et en novembre 2016 (facture du 4 janvier 2017 de 106 fr. 50, avec
une quote-part de 10 fr. 60), et par la policlinique du [...] en septembre
2016 (facture de 270 fr. 55 plus 190 fr. 05, avec des quote-parts
respectivement de 27 fr. et de 18 fr. 90).
L’on observe que les montants facturés à l’assurée à titre de
quote-parts correspondent bien à 10% des prestations fournies (art. 64 al.

- 7 -
1 et 2 LAMal) et que leur total n’atteint pas la limite de 700 fr. par an dus
par la recourante en vertu de l’art. 64 LAMal, de sorte que lesdites
factures de participations aux coûts ont été établies dans le respect des
conditions légales. La recourante ne conteste ni avoir bénéficié des soins
médicaux concernés, ni le montant des factures, ni encore établit qu’elle
les aurait payées. Elle fait valoir qu’elle ne doit pas payer ces montants et
doit être indemnisée par [...] car elle a été victime d’un accident dans un
bus des [...].
En l’occurrence, S.________ est assurée contre le risque
d’accident auprès de son assureur-maladie O.________ (cf. police
d’assurance n° 950356 et art. 1a al. 2 let. b LAMal). Or, en cas d’accident,
l’assurance obligatoire des soins prend en charge les mêmes prestations
qu’en cas de maladie (art. 28 LAMal). L’assurée est donc soumise à la
participation aux coûts au sens de l’art. 64 LAMal et doit payer les quote-
parts litigieuses, même si elle a été victime d’un accident. Il lui appartient
de s’adresser au tiers responsable de l’accident, à savoir les [...],
respectivement à l’assureur en responsabilité civile de ces derniers, pour
récupérer le montant de la quote-part, soit la partie non prise en charge
par O.________ au titre de la LAMal (cf. art. 73 al. 3 LPGA).
En définitive, le montant réclamé par l’intimée à titre de
participations aux coûts dans le cadre de la poursuite n° [...], soit 87 fr. 40
(1 fr. 30 + 45 fr. 90 + 29 fr. 60 + 10 fr. 60) doit être confirmé.
c) Selon l’art. 64a al. 1 LAMal, lorsque l’assuré n’a pas payé
des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie
une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit ; il lui impartit un
délai de trente jours et l’informe des conséquences d’un retard de
paiement. Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai
imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires
dus, l’assureur doit engager des poursuites (al. 2, première phrase). Le
Conseil fédéral règle les modalités de la procédure de sommation et de
poursuite (al. 8, deuxième phrase).

- 8 -
Aux termes de l'art. 105b OAMal, en cas de non-paiement par
l'assuré des primes ou des participations aux coûts, l’assureur envoie la
sommation dans les trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l’adresse
séparément de toute sommation portant sur d’autres retards de paiement
éventuels (al. 1). Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui
auraient pu être évitées par un paiement effectué à temps, l’assureur peut
percevoir des frais administratifs d’un montant approprié, si une telle
mesure est prévue par les conditions générales sur les droits et les
obligations de l’assuré (al. 2). Selon la jurisprudence, il y a faute de
l’assuré lorsque, par son comportement, il oblige la caisse à lui adresser
des rappels pour l’exhorter à payer ses cotisations (ATF 125 V 276 ; TFA K
28/02 et K 30/02 du 29 janvier 2003 consid. 6).
En l'occurrence, le 24 février 2017, O.________ a envoyé à
l’assurée un rappel portant sur le montant de 87 fr. 40, augmentés de 10
fr. de frais administratifs, conformément à ses conditions générales
d’assurance LAMal (art. 17 .1). En l’absence de paiement de ce montant,
O.________ a adressé le 29 mars 2017 une sommation à l’assurée lui
impartissant un délai de 30 jours pour payer les montants dus, augmentés
de 30 fr. de frais de sommation, toujours en conformité avec ses
conditions générales d’assurance, l’avertissant qu’à défaut de paiement,
des poursuites seraient engagées à son encontre. Or l’assurée n’ayant pas
réglé les montants dus dans ce délai, l’intimée lui a à juste titre fait
notifier un commandement de payer le 5 mai 2017.
Ainsi, on constate que la procédure de recouvrement a été
régulièrement menée par l’intimée s’agissant des factures des 11 et 23
novembre 2016, 2 décembre 2016 et 4 janvier 2017. S’agissant de la
facture de 19 fr. du 30 janvier 2017, c’est à juste titre qu’O.________ l’a
soustraite, dans sa décision sur opposition, au montant réclamé par le
commandement de payer, étant donné que ce montant n’a pas fait l’objet
d’un rappel, avant la sommation du 29 mars 2017.

- 9 -
En définitive, O.________ a donc prononcé à bon droit la
mainlevée de l’opposition au commandement de payer pour un montant
de 127 fr. 40, dans sa décision sur opposition du 24 juillet 2017.
On précisera encore que l'intimée n'a à juste titre pas confirmé
dans sa décision sur opposition la perception d'intérêts moratoires sur les
participations aux coûts échues, que la décision de mainlevée du 23 juin
2016 prévoyait. En effet, ni l'art. 26 LPGA, ni les art. 64 LAMal et 105a
OAMal n'autorisent les assureurs-maladie à percevoir de tels intérêts sur
les participations aux coûts échues au sens de l'art. 64 LAMal,
contrairement à ce qui prévaut en matière de primes (TFA K 24/06 du 3
juillet 2006 consid. 3.2, TFA K 40/05 du 12 janvier 2006 consid. 4.2.1 ;
GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in : Meyer (édit.), Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Sécurité sociale, 3ème édition, Bâle
2016, n° 655, p. 607).
Enfin, les frais de poursuite suivent le sort de la poursuite (art.
68 LP ; cf. TFA K 88/05 du 1er septembre 2006 consid. 5) et ne font donc
pas l'objet de la décision sur opposition litigieuse.
4. a) Vu ce qui précède, le recours est rejeté, ce qui entraîne la
confirmation de la décision sur opposition rendue par O.________ le 24
juillet 2017. L'opposition au commandement de payer dans le cadre de la
poursuite n° [...] est ainsi levée à concurrence de 127 fr. 40.
b) La procédure étant gratuite, il n'y a pas lieu de percevoir de
frais de justice (art. 61 let. a LPGA). La recourante, qui n'obtient pas gain
de cause, n'a pas droit à des dépens (art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :

- 10 -
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 24 juillet 2017 par
O.________ est confirmée, en ce sens que l’opposition au
commandement de payer n° [...] de l’Office des poursuites du
district de [...] est levée à concurrence de 127 fr. 40.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- S.________, à [...],
- O.________, à [...],
- Office fédéral de la santé publique, à Berne,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :