vd_gerichte · ZK20.007850 · 2024-09-13 · fr
Tribunal arbitral
Tribunal arbitral


TRIBUNAL CANTONAL T. arb. 2/20 ZK20.007850
T. arb. 2/20
ZK20.007850
TRIBUNAL ARBITRAL D E S ASSURANCES
__________________________________________________
Jugement incident du 13 septembre 2024
__________________
Composition : M. PIGUET, président
M. Wiedmer et Mme Ayer, arbitres
Greffière : Mme Simonin
*****
Cause pendante entre :
ASSURA-BASIS SA, à Le Mont-sur-Lausanne, demanderesse, représentée
par Me Julien Chappuis, avocat à Lausanne,
et
J.________, à […], défenderesse, représentée par Me Guy Longchamp,
avocat à Assens.
_______________
Art. 25, 32 et 34 LAMal
402

- 2 -
E n f a i t :
A. J.________ (anciennement : [...]) est une société anonyme créée
en 2009 avec siège à [...]. Le but de la société, qui dispose de différentes
succursales en Suisse, est notamment l'exploitation d'établissements et de
services médicaux dans le domaine des soins psychiatriques et
psychothérapeutiques.
J.________ exploite deux succursales dans le canton de Vaud
situées à [...] et à [...], et est au bénéfice d’une autorisation d’exploiter un
établissement de soins ambulatoires depuis le 1er décembre 2009. Elle
facture ses prestations aux assureurs-maladie sous le numéro de registre
des comptes-créanciers (RCC) C339222.
Par courrier du 11 février 2019, lequel faisait suite à un
entretien téléphonique préalable, O.________ a, entre autres points,
informé J.________ qu’elle n’était pas en droit de facturer les positions du
chapitre 02.04 du TARMED, faute de mandat de proximité. Elle était
invitée à entamer toutes les démarches nécessaires pour obtenir dit
mandat et figurer dans la banque de données des unités fonctionnelles. En
fonction du mandat ou de la date de son octroi, O.________ se réservait le
droit de demander la restitution des prestations fournies par du personnel
non médical (infirmières, ergothérapeutes, assistants sociaux, etc.),
indemnisées à tort.
Le 8 novembre 2019, O.________ a adressé une requête de
conciliation à la Commission paritaire SVM-santésuisse en concluant, en
substance, au paiement, en sa faveur, d’un montant de 968'355 fr. 55,
plus frais et intérêts à 5 %, pour les prestations fournies au titre des
positions du chapitre 02.04 du TARMED entre le 1er janvier 2014 et le 31
décembre 2018.
L’audience de conciliation s’est tenue le 8 janvier 2020. La
conciliation a échoué.

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B. Par demande du 21 février 2020, O.________ a ouvert action
contre J.________ devant le Tribunal arbitral des assurances du canton de
Vaud et pris, sous suite de frais et dépens, les conclusions suivantes :
« Principalement :
1. Constater que les conditions légales pour une prise en charge par la
LAMal des positions du chapitre 02.04 du TARMED, soit les positions
02.0310 ; 02.0320 ; 02.0330 ; 02.0340 ; 02.0350 et 02.0360 ne sont
pas remplies, les prestations étant prodiguées par des fournisseurs
non admis ;
2. Condamner la défenderesse à restituer le montant de Fr.
1'084'500.95 indemnisé par le biais des positions litigieuses pour
des prestations prodiguées entre le 8 novembre 2014 et le 8
novembre 2019 (date de la requête de conciliation) et le montant de
Fr. 24'002.95 indemnisé au titre des prestations prodiguées après le
8 novembre 2019 (état au 13 février 2020) ;
3. Interdire à la défenderesse de facturer ces positions dans toutes ses
succursales, le tarif TARMED étant un tarif national ;
4. Retirer l’effet suspensif à un éventuel recours formé par la
défenderesse ;
5. Mettre les frais et dépens de la présente procédure à la charge de la
défenderesse.
Subsidiairement :
6. Constater que la défenderesse n’a jamais été en droit de facturer les
positions du chapitre 02.04 du TARMED, soit les positions 02.0310 ;
02.0320 ; 02.0330 ; 02.0340 ; 02.0350 et 02.0360, les conditions
tarifaires n’étant pas remplies ;
7. Condamner la défenderesse à restituer le montant de Fr.
1'084'500.95 indemnisé par le biais des positions litigieuses pour
des prestations prodiguées entre le 8 novembre 2014 et le 8
novembre 2019 (date de la requête de conciliation) et le montant de
Fr. 24'002.95 indemnisé au titre des prestations prodiguées après le
8 novembre 2019 (état au 13 février 2020) ;
8. Interdire à la défenderesse de facturer ces positions dans toutes ses
succursales, le tarif TARMED étant un tarif national ;
9. Retirer l’effet suspensif à un éventuel recours formé par la
défenderesse ;

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10.Mettre les frais et dépens de la présente procédure à la charge de la
défenderesse ».
En substance, O.________ estimait que J.________ n’était pas en
droit de facturer les positions qui relevaient du chapitre 02.04 du TARMED,
dans la mesure où ce chapitre dérogeait aux règles impératives de la loi
fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie, en tant qu’il permettait
la facturation de prestations prodiguées par des personnes qui n’étaient
pas admises en qualité de fournisseurs de prestations. Pour le reste, il y
avait lieu de constater que les conditions tarifaires prérequises à la
facturation des positions litigieuses n’étaient, en tout état de cause, pas
remplies.
Dans sa réponse du 30 septembre 2020, J.________,
représentée par Me Odile Pelet, avocate à Lausanne, a conclu au rejet de
la demande. A l’appui de sa conclusion, elle relevait notamment qu’elle
exploitait, avec la bénédiction du Département de la santé et de l’action
sociale du canton de Vaud, plusieurs établissements de psychiatrie et
psychothérapie en offrant une prise en charge spécifique par le biais d’une
approche multidisciplinaire. Les prestations offertes étaient utiles et
efficaces, et les prises en charge de proximité et les interventions
réalisées permettaient, à terme, de réaliser des économies substantielles
sur les coûts de santé globaux à charge des assureurs maladie. De son
point de vue, elle assumait, de fait, un mandat cantonal de prise en
charge de proximité. J.________ soulignait par ailleurs que, dans la mesure
où le mandat de prestations exigé par le TARMED n’était soumis à aucune
condition de forme, elle remplissait toutes les conditions exigées par le
chapitre 02.04 du TARMED et, partant, était légitimée à facturer les
positions de ce chapitre. Elle rappelait également que l’annonce à la
Commission paritaire « Bases de données de la valeur intrinsèque et des
unités fonctionnelles » (ci-après : PaKoDig) n’était pas constitutive du droit
de facturer à la charge de l’assurance obligatoire des soins ; il s’agissait
d’une simple procédure d’autodéclaration. En ce qui concernait la nature
des prestations facturées, le chapitre 02.04 du TARMED autorisait
expressément les thérapeutes non médicaux, tels que des infirmiers, des
pédagogues sociaux ou des travailleurs sociaux, à facturer des

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prestations. J.________ estimait pour finir que les prétentions relatives à des
prestations remboursées avant le 22 février 2019 étaient prescrites et
qu’en tout état de cause, elle pouvait se prévaloir de sa bonne foi, les
assureurs maladie ayant toujours accepté de prendre en charge les
factures comprenant des positions du chapitre 02.04 du TARMED.
Le 11 novembre 2020, le président du Tribunal arbitral des
assurances a tenu une audience de conciliation à l’issue de laquelle aucun
accord n’a pu être trouvé entre les parties. A cette occasion, les parties se
sont déclarées d’accord avec l’idée qu’un jugement de principe soit rendu
dans un premier temps, sans qu’il ne soit statué sur la problématique des
prestations passées.
Dans sa réplique du 24 septembre 2021, O.________, désormais
représentée par Me Julien Chappuis, avocat à Lutry, a indiqué que l’affaire
avait pour objet des prestations non médicales, lesquelles étaient exclues
de la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins dans la mesure
où il s’agissait de prestations à caractère social, ce qui n’était pas contesté
par J.________. Ces prestations étaient par ailleurs fournies par des
prestataires qui n’étaient pas listés dans le catalogue exhaustif prévu dans
les dispositions réglementaires du Conseil fédéral. Enfin, il s’agissait de
prestataires qui ne devaient pas être admis à charge de l’assurance
obligatoire des soins puisqu’ils n’exerçaient pas à titre indépendant
comme le prévoyait la loi. En conséquence, elle était en droit de refuser de
prendre en charge ces prestations. Le fait que d’autres assureurs
accepteraient, en l’état, de rembourser de telles prestations n'était pas un
fait pertinent et n’était d’aucun secours pour J.________, celle-ci ne pouvant
en aucun cas se prévaloir d’une quelconque égalité de traitement, dès lors
que ce principe cédait le pas à celui de la légalité administrative.
Finalement, sous un angle plus social et financier, il convenait de rappeler
que les frais liés aux assistants sociaux devaient rester à la charge de
l’Etat en étant financés par les impôts versés par les contribuables.
Dans sa duplique du 4 avril 2022, J.________, nouvellement
représentée par Me Guy Longchamp, avocat à Assens, a repris et

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complété les arguments développés dans sa réponse du 30 septembre
2020.
Par courrier du 12 juillet 2023, complété le 30 août 2023, le
président du Tribunal arbitral des assurances a imparti aux parties un
délai unique au 13 octobre 2023 pour produire un mémoire de droit sur la
question de la conformité à la LAMal des positions du TARMED pour des
prestations – psychiatriques ou autres – effectuées par du personnel non
médical (chapitre 02.04).
Les parties ont produit leur mémoire de droit respectif le 13
octobre 2023.
E n d r o i t :
1. a) D’après l’art. 89 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie ; RS 832.1), les litiges entre assureurs et fournisseurs
de prestations sont jugés par un tribunal arbitral (al. 1). Le tribunal arbitral
compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du canton dans
lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (al. 2). Le
tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est
l'assuré (système du tiers garant) ; en pareil cas, l'assureur représente, à
ses frais, l'assuré au procès (al. 3). Les cantons désignent le tribunal
arbitral. Il se compose d'un président neutre et de représentants en
nombre égal des assureurs d'une part, et des fournisseurs de prestations
concernés, d'autre part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal
arbitral au tribunal cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un
représentant de chacune des parties (al. 4).
b) Dans le canton de Vaud, le Tribunal arbitral des assurances
est rattaché à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (art.
36 al. 2 ROTC [règlement organique du Tribunal cantonal vaudois du 13
novembre 2007 ; BLV 173.31.1]). Il est présidé par un juge cantonal
désigné par le président du Tribunal cantonal, et comporte deux arbitres

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désignés pour chaque affaire par son président (art. 114 al. 1 à 3 LPA-VD
[loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative ; BLV 173.36]). En pratique, le président du Tribunal arbitral
des assurances désigne généralement un arbitre parmi ceux proposés par
la partie demanderesse et un arbitre parmi ceux proposés par la partie
défenderesse. Pour le surplus, la procédure est régie par l’art. 115 LPA-VD
et par les art. 106 ss LPA-VD relatifs à l’action de droit administratif (par
renvoi de l’art. 116 LPA-VD). Ces dispositions renvoient elles-mêmes, pour
partie, aux règles de la procédure administrative ou de la procédure de
recours de droit administratif prévues par la LPA-VD (art. 109 al. 1 LPA-VD)
et, pour partie, aux règles de la procédure civile ordinaire (art. 109 al. 2
LPA-VD et art. 243 al. 3 CPC [code de procédure civile du 19 décembre
2008 ; RS 272]). Cela étant, les normes auxquelles renvoie l’art. 116 LPA-
VD ne sont applicables que par analogie et la procédure devant le Tribunal
arbitral des assurances doit rester simple et rapide. Conformément à l’art.
89 al. 5 LAMal, celui-ci est tenu d’établir avec la collaboration des parties
les faits déterminants pour la solution du litige et d’administrer les
preuves nécessaires, qu’il apprécie librement. Compte tenu de ces
exigences de droit fédéral, le Tribunal arbitral des assurances impose une
procédure plus ou moins formaliste, proche de la procédure civile ordinaire
ou plus proche de la procédure simplifiée prévue par le CPC, selon la
valeur litigieuse, la nature du litige qui lui est soumis et les parties en
présence. Il fait rectifier les actes de procédure qui ne lui paraissent pas
respecter les formes nécessaires (art. 27 al. 5 LPA-VD, par renvoi de l’art.
109 al. 1 CPC). Il n’examine pas d’office toutes les hypothèses de fait ni
tous les arguments juridiques envisageables à l’appui des conclusions de
l’une ou l’autre des parties, mais se limite aux faits allégués et arguments
soulevés et, à défaut, n’examine d’office que ceux qui lui paraissent les
plus pertinents au vu du dossier.
c) Le Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud est
compétent pour statuer sur l’action en restitution déposée le 21 février
2020 par O.________ et la demande est recevable sur le plan formel.

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2. a) Le présent arrêt a pour unique objet de statuer
préalablement, par le biais d’une décision préjudicielle, sur la question de
la conformité à la LAMal des positions du TARMED pour des prestations –
psychiatriques ou autres – effectuées par du personnel non médical
(chapitre 02.04). En effet, il existe un intérêt commun aux parties à ce que
le Tribunal arbitral des assurances tranche de façon séparée ce point. Une
décision préjudicielle sur cette question permettrait ainsi aux parties,
selon les précisions apportées, de déterminer si les prestations qui sont à
l’origine du litige sont conformes ou non à la LAMal et, le cas échéant, de
favoriser une résolution du litige par la voie transactionnelle.
b) C’est le lieu de préciser, à ce stade de la procédure, que le
Tribunal arbitral des assurances est parfaitement en droit, en tant qu’il est
saisi d’un litige concret relatif à l’application d’une clause tarifaire, d’en
examiner la légalité (TFA K 36/03 du 26 avril 2004 consid. 6.2).
c) Au vu des conclusions de la demande, lesquelles portent sur
la période courant du 8 novembre 2014 au 13 février 2020, la situation
doit être examinée à la lumière des dispositions légales en vigueur
jusqu’au 31 décembre 2021.
3. a) Aux termes de l’art. 25 al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire
des soins prend en charge le coût des prestations qui servent à
diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. Seules les
prestations efficaces, appropriées et économiques sont prises en charge
par l’assurance obligatoire des soins, conformément à l’art. 32 al. 1 LAMal.
Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure
exigée par l’intérêt du patient et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal).
b) Ces prestations comprennent notamment les examens et
traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou
dans un établissement médico-social, ainsi que les soins dispensés dans
un hôpital par des médecins, des chiropraticiens et des personnes
fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin
ou d’un chiropraticien (art. 25 al. 2 let. a LAMal).

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c) Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral désigne en
détail les prestations prévues à l'art. 25 al. 2 LAMal, qui ne sont pas
fournies par un médecin ou un chiropraticien. Le Département fédéral de
l'intérieur (ci-après : DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour la
compétence mentionnée (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l'art. 33 let.
b OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS
832.102]), a adopté l’OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995 sur les
prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie ; RS
832.112.31). Les prestations fournies sur prescription médicale ou mandat
médical sont définies aux art. 5 à 11a OPAS.
d) Conformément à l'art. 34 al. 1 LAMal, les assureurs ne
peuvent pas prendre en charge, au titre de l'assurance obligatoire des
soins, d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33
LAMal.
4. a) En vertu de l’art. 35 al. 1 LAMal (dans sa teneur en vigueur
jusqu’au 31 décembre 2021), les fournisseurs de prestations qui
remplissent les conditions des art. 36 à 40 sont admis à pratiquer à la
charge de l'assurance obligatoire des soins.
A cet égard, la LAMal prévoit qu’un fournisseur de prestations
peut être aussi bien un individu (personne physique) qu’un établissement
(personne morale). Seul le fournisseur de prestations exerçant une activité
indépendante peut facturer à titre individuel des prestations à la charge
de l’assurance obligatoire des soins. Dès lors qu’un professionnel de la
santé exerce son activité en tant que salarié, le fournisseur de prestations
au sens de la LAMal n’est pas ledit professionnel, mais son employeur en
tant que personne morale.
b) Parmi les établissements admis à pratiquer à la charge de
l’assurance obligatoire des soins figurent les institutions de soins
ambulatoires dispensés par des médecins (art. 35 al. 2 let. n LAMal).
Conformément à l'art. 36a LAMal (dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31

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décembre 2021), ces institutions sont admises lorsque les médecins qui
dispensent les soins ambulatoires remplissent les conditions fixées à l'art.
36 LAMal. Aux termes de cette disposition, les médecins titulaires du
diplôme fédéral et d'une formation postgraduée reconnue par le Conseil
fédéral sont admis. L'art. 38 OAMal (dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31
décembre 2021) précise que les médecins doivent détenir un titre
postgrade au sens de l’art. 20 LPméd (loi fédérale du 23 juin 2006 sur les
professions médicales ; RS 811.11), tandis que l'art. 39 OAMal précise
quels certificats scientifiques étrangers sont reconnus comme équivalents.
c) L'art. 36a LAMal (dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31
décembre 2021) règle seulement l'admission des institutions de soins en
tant que fournisseur de prestations sous l'angle du droit de l'assurance-
maladie. Les conditions d'autorisation à pratiquer du droit de la santé
publique sont du ressort des cantons et prévues par la législation sanitaire
cantonale (TF 9C_571/2019 du 23 juillet 2020 consid. 4.1 ; 2P.231/2006 du
10 janvier 2007 consid. 5.4).
d) Comptent également parmi les fournisseurs de prestations
admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins les
personnes prodiguant – à titre indépendant et pour leur propre compte –
des soins sur prescription ou sur mandat médical ainsi que les
organisations qui les emploient (art. 35 al. 2 let. e LAMal). Conformément
à l’art. 46 al. 1 OAMal (dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre
2021), sont admises en tant que telles les personnes qui exercent les
professions de physiothérapeute (let. a), d’ergothérapeute (let. b),
d’infirmière ou d’infirmier (let. c), de logopédiste/orthophoniste (let. d), de
diététicien (let. e) et de neuropsychologue (let. f). L’art. 46 al. 2 OAMal
(dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021) précise que ces
personnes doivent être admises en vertu du droit cantonal et remplir les
autres conditions d’admission fixées dans l’ordonnance (cf. art. 47 ss
OAMal).
e) S’agissant plus précisément de l’art. 46 OAMal, le Tribunal
fédéral a précisé à l’ATF 142 V 316 (consid. 6.3) que cette disposition a

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pour but non seulement de garantir une certaine qualité de formation des
prestataires de soins, mais également d'assurer que les personnes
habilitées à fournir des prestations aux frais de l'assurance obligatoire des
soins soient automatiquement soumises à l'obligation de fournir leurs
services (à caractère thérapeutique) de manière économique au sens de
l'art. 32 al. 1 LAMal. Toute activité d'un fournisseur de prestations
travaillant pour le compte de l'assurance-maladie obligatoire est soumise
à des tarifs ou prix fixés entre le prestataire et les assureurs-maladie, qui
sont tous deux liés par la convention (art. 43 ss LAMal). Il s'agit d'assurer
que les prestations fournies par les professionnels désignés par le Conseil
fédéral, parce qu'ils sont nécessaires pour assurer à la population l'accès
aux prestations légales à la charge de l'assurance obligatoire des soins
(GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in : Soziale Sicherheit, SBVR vol.
XIV, 3e éd., 2016, p. 644 n. 768), répondent d'emblée à l'exigence de
l'économicité. L'assurance obligatoire des soins, en tant qu'assurance
sociale, n'a pas vocation à prendre en charge l'ensemble des prestations
(médicales et paramédicales) qui sont à disposition des personnes
assurées et dont elles peuvent avoir besoin en fonction de leur atteinte à
la santé. Seules les prestations qui sont prévues dans le cadre légal
circonscrit par la LAMal ￿ dont l'exigence qu'elles soient fournies par les
professionnels désignés par le Conseil fédéral dans les cas visés par l'art.
35 al. 2 let. e LAMal (en relation avec l'art. 38 LAMal) ￿ peuvent être
appliquées à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Il s'agit de
trouver un équilibre entre la garantie de soins de haute qualité et les coûts
les plus bas possibles, ce qui suppose par définition que des limites soient
apportées par le législateur, également en ce qui concerne les personnes
autorisées à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire. Sous
cet angle, la limitation prévue par l'art. 46 OAMal, singulièrement la liste
des fournisseurs de prestations au sens de l'art. 35 al. 2 let. e LAMal, est
valable pour toutes les personnes assurées de la même manière.
5. a) Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures
sur la base de tarifs ou de prix (art. 43 al. 1 LAMal). Le tarif est une base
de calcul de la rémunération. Il peut notamment se fonder sur le temps
consacré à la prestation (tarif au temps consacré), attribuer des points à

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chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation) ou
prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire) (art. 43 al. 2
LAMal). Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs
et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas
prévus par la loi, par l’autorité compétente (art. 43 al. 4 LAMal). Les tarifs
à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme, fixée
par convention sur le plan suisse. Si les partenaires tarifaires ne peuvent
s’entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe
(art. 43 al. 5 LAMal). Les parties à la convention et les autorités
compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de
haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible (art. 43 al. 6
LAMal). Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les
prix fixés par convention ou par l’autorité compétente ; ils ne peuvent
exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en
application de la présente loi (protection tarifaire) (art. 44 al. 1 LAMal).
b) Conformément à ce qui précède, la Fédération des
médecins suisses et santésuisse ont adopté le 5 juin 2002 la Convention-
cadre TARMED, qui a introduit une structure tarifaire unifiée pour
l’ensemble de la Suisse (ci-après : structure tarifaire TARMED), pour les
prestations des médecins exerçant en pratique privée et ceux fournissant
des prestations selon les formes d’assurance particulière (HMO, modèle de
médecin de premier recours, institutions de soins ambulatoires, etc.) (art.
1 et 2 de la Convention-cadre TARMED). En raison de différends entre les
partenaires tarifaires sur l’adaptation de la convention, le Conseil fédéral a
édicté, le 20 juin 2014, l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de
structures tarifaires dans l’assurance-maladie (RS 832.102.5), qu’il a par la
suite adaptée régulièrement. Cette ordonnance définit la Convention-
cadre TARMED, avec les adaptations apportées par le Conseil fédéral,
selon son annexe 1, comme structure tarifaire uniforme sur le plan suisse
(art. 2 de l’ordonnance). La structure tarifaire TARMED contient des
dispositions qui garantissent la qualité des prestations non seulement en
termes d’économicité, mais également d’efficacité et d’adéquation,
notamment en réservant certaines prestations à des médecins disposant
d’une formation spécialisée. Elle fait la distinction entre la prestation

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médicale, laquelle rémunère le travail du médecin auprès des patients, et
la prestation technique, laquelle indemnise l’infrastructure nécessaire à la
fourniture de la prestation médicale (y compris le personnel non médical).
A chaque prestation est affecté un certain nombre de points tarifaire dont
la valeur est négociée avec les cantons.
c) Selon l’art. 7 de la Convention-cadre TARMED, les parties à
la convention conviennent que le concept pour la reconnaissance des
unités fonctionnelles et le concept « valeur intrinsèque » TARMED 9.0, tous
deux adoptés par la direction du projet TARMED, servent de base pour la
reconnaissance des infrastructures et des valeurs intrinsèques (al. 1). Tout
médecin adhérant à la convention, qu’il soit membre ou non de la FMH,
doit satisfaire aux critères de reconnaissance. Le respect de ces critères
est une condition pour obtenir l’autorisation de facturation (al. 2).
d) En vertu du chiffre 1 al. 2 du « Concept sur la
reconnaissance des unités fonctionnelles TARMED » (dans sa teneur en
vigueur depuis le 19 mars 2018 ; ci-après : le concept), celui-ci doit
garantir que certaines prestations ne puissent être facturées au taux de
tarification correspondant à l’unité fonctionnelle que si ce prestataire de
soins satisfait aux exigences des critères infrastructurels à la base du
modèle de calcul en matière de personnel, de locaux et d’infrastructures
techniques. Le chiffre 3 al. 1 du concept précise que des critères de
délimitation doivent être établis par le TARMED pour les unités
fonctionnelles suivantes et contrôlées par une instance à désigner :
« 1. Salle d’opération de cabinet médical, OP I, OP II et OP III ;
2. Soins intensifs ;
3. Soins intermédiaires (surveillance) ;
4. Service des urgences, service reconnu ;
5. Prestations non médicales en psychiatrie hospitalière (Chap. 02.02) ;
6. Psychologie ou psychothérapeutique ambulatoire non médicale
(Chap. 02.04) ;
7. Psychothérapie déléguée dans le cadre du cabinet médical ;
8. Etude du sommeil ;
9. Unité d’exploitation Institut de radiologie ;
10. Thérapie interventionnelle de la douleur ».

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Selon le chiffre 3 al. 2 du concept, les critères de
reconnaissance (à l’exclusion des soins intensifs et l’étude du sommeil)
ainsi que les procédures de reconnaissance correspondantes de ces unités
fonctionnelles se trouvent dans les annexes du concept.
6. a) Le chapitre 02.04 du TARMED a pour titre « Prestations
psychiatriques ambulatoires et non médicales, dans le cadre d’institutions
et divisions hospitalières reconnues ». D’après les règles d’interprétation
qui figurent en tête de ce chapitre, les prestations ne peuvent être mises
en compte que par des institutions non hospitalières ou des divisions
d’hôpitaux reconnues, disposant d’un mandat de prestation « prise en
charge de proximité » et placées sous la direction d’un spécialiste
attestant la valeur intrinsèque qualitative « psychiatrie et psychothérapie
d’enfants et d’adolescents » ou « psychiatrie et psychothérapie ». Il est
également précisé que les soins doivent être prodigués par du personnel
non médical (infirmières et infirmiers en psychiatrie et sociothérapeutes
tels qu’assistants sociaux et éducateurs spécialisés ayant suivi une
formation complémentaire, psychologues diplômés et autres intervenants
non médecin au bénéfice d’une formation appropriée), engagé par
l’institution ou la division hospitalière, à raison en principe de quatre
heures maxima par semaine. Par « prise en charge de proximité », il faut
notamment entendre le « traitement psychiatrique intégré » dont parle le
programme de formation postgraduée de la Société suisse de psychiatrie
et de la FMH. Les institutions non hospitalières ou les divisions d’hôpitaux
concernés par le chapitre 02.04 du TARMED servent à appliquer les
découvertes récentes de la psychiatrie moderne à la prise en charge de
proximité des personnes gravement malades (y compris l’approche
sociopsychiatrique).
b) Selon le programme de formation postgraduée de
spécialiste en psychiatrie et psychothérapie défini par l’Institut suisse pour
la formation médicale postgraduée et continue (ISFM), la formation a pour
objectif notamment de permettre à la personne en formation d’acquérir
des compétences pratiques en matière de traitement psychiatrique-

- 15 -
psychothérapeutique intégré (chiffre 3.2.3). Les objectifs en la matière
sont les suivants :
« La ou le psychiatre-psychothérapeute :
￿ adapte avec souplesse le mode d’entretien à l’évolution de la
maladie et aux éventuels changements dans l’environnement des
patients ;
￿ construit des alliances thérapeutiques solides et à long terme
avec les patients ;
￿ intègre le quotidien et l’environnement des patients de façon
réaliste dans le traitement ;
￿ perçoit suffisamment ses propres émotions et réactions et les
investit au mieux dans la thérapie ;
￿ considère la dynamique inconsciente (conflit inconscient,
transfert, contre-transfert, résistance) et la met au service du
traitement ;
￿ prépare les patients en fin de traitement à un éventuel problème
de séparation ;
￿ tient compte de la dimension psychique, biologique et sociale des
troubles des patients ;
￿ formule des buts d’intervention clairs en tenant compte du
mandat de traitement des patients ;
￿ établit, en collaboration avec la patiente ou le patient et/ou sa
personne de confiance ou ses proches, un plan de traitement
intégrant les techniques d’intervention biologiques et
psychosociales ;
￿ tient compte des directives anticipées du patient de manière
raisonnable ;
￿ combine les divers traitements biologiques, psychothérapeutiques
et socio-psychiatriques selon la spécificité des patients et prend
en compte les interactions des diverses approches ;
￿ évalue la réalisation du but du traitement et organise
éventuellement une post-cure ;
￿ collabore avec d’autres groupes professionnels et veille à ce que
les patients profitent des possibilités thérapeutiques qu’offre un
travail d’équipe multidisciplinaire ».
c) Ainsi que cela a été précisé au consid. 5d, la facturation, à
la charge de l’assurance obligatoire, des soins des prestations
psychiatriques ambulatoires et non médicales, dans le cadre d’institutions

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et divisions hospitalières reconnues, nécessite la reconnaissance d’une
unité fonctionnelle.
d) Pour les prestations psychiatriques ambulatoires et non
médicales, dans le cadre d’institutions et divisions hospitalières
reconnues, les critères de reconnaissance de la légitimation à la
facturation des prestations du chapitre 02.04 du TARMED sont définis à
l’annexe F du concept. Ils sont libellés ainsi :
Critères de « reconnaissance » de la légitimation à la facturation
Critères Psychiatrie
(Critères obligatoires pour toute légitimation à la facturation du chapitre ambulatoire
02.04) non-médicale
1. Le service de psychiatrie de l’hôpital ou de l’établissement doit être x
placé sous la responsabilité professionnelle d’un médecin praticien du
service qui dispose de la valeur intrinsèque qualitative
« psychiatrie/psychothérapie pour enfants et jeunes adultes » ou
« psychiatrie et psychothérapie ».
2. Personnel soignant : x
- Psychologues diplômés
- Infirmières et infirmiers en psychiatrie
- Pédagogues sociaux
- Travailleurs sociaux avec formation complémentaire
- Éventuellement autres thérapeutes disposant d’une formation
adéquate
3. L’établissement hospitalier a un mandat de prestations ou un contrat x
de prestations avec les autorités compétentes pour la psychiatrie de
proximité ambulatoire.
e) Pour obtenir la reconnaissance d’une unité fonctionnelle, les
prestataires intéressés sont invités à remplir un formulaire
d’autodéclaration. Pour faciliter cette tâche, la Commission paritaire
« Bases de données de la valeur intrinsèque et des unités fonctionnelles »
(ci-après : la Commission PaKoDig), composée de représentants de la
FMH, de santésuisse, de curafutura, de H+ Les Hôpitaux de Suisse et de la
Commission des tarifs médicaux LAA (CTM), a établi une « Liste de
contrôle pour les formulaires d’autodéclaration » contenant toutes les
informations nécessaires à la remise d’une telle autodéclaration. En ce qui
concerne les prestations psychiatriques ambulatoires et non médicales,
dans le cadre d’institutions et de divisions hospitalières reconnues, le
document a la teneur suivante :
« Si vous êtes une institution ou une division hospitalière reconnue par
le canton et proposez des prestations psychiatriques ambulatoires non

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médicales (y c. mandat de prestations cantonal pour des soins de
proximité) et que vous avez demandé et obtenu un numéro RCC :
• Les prestations de soins de proximité prises en charge par la LAMal
doivent être facturées selon le sous-chapitre 02.04 du TARMED
(prestations non médicales en psychiatrie ambulatoire dans des
institutions et divisions hospitalières reconnues 02.0310 à
02.0360).
• La reconnaissance de l’unité fonctionnelle correspondante
(nécessaire pour facturer les positions tarifaires avec ce n° RCC)
doit être demandées en cliquant sur les liens suivants :
o Pour les divisions hospitalières :
https://www.hplus.ch/fr/tarifs/tarmed > Documents
contractuels > Lien Reconnaissance des unités fonctionnelles
TARMED OPI III V2 8 > Feuille « Données générales » et «
Psychothérapie 02.04 » ;
o Pour les institutions reconnues (= non hospitalières)
:https://www.fmh.ch/files/pdf27/sparte-0037_nichtaertzliche-
ambulante-leistungen-in-der-psychiatrie-
02.04_selbstdeklarationsbogen-institution_fr-beschreibbar.pdf
Merci de bien vouloir transmettre la demande sous forme
électronique accompagnée de tous les documents requis (y c.
les annexes) en bonne définition à la division Médecine et tarifs
ambulatoires de la FMH : tarife.ambulant@fmh.ch.
• Les médecins qui souhaitent être admis dans la banque de
données des unités fonctionnelles doivent être affiliés aux
conventions-cadres de la FMH (vous trouverez de plus amples
informations à ce sujet au point 2 de la liste de contrôle concernant
la page 1 du formulaire d’autodéclaration pour la reconnaissance
des unités fonctionnelles salle d’opération au cabinet médical OP,
OP I et OP II, chap. 3.2).
• En ce qui concerne le numéro GLN / EAN demandé, il s’agit du
numéro GLN personnel du médecin (vous trouverez de plus amples
informations à ce sujet au point 1 de la liste de contrôle concernant
la page 1 du formulaire d’autodéclaration pour la reconnaissance
des unités fonctionnelles salle d’opération au cabinet médical OP,
OP I et OP II, chap. 3.2). Ce numéro est nécessaire à la vérification
des factures (pour identifier le médecin responsable /exécutant).

- 18 -
• Le numéro RCC demandé est celui par le biais duquel le médecin
facture le traitement prodigué médecin (vous trouverez de plus
amples informations à ce sujet au point 1 de la liste de contrôle
concernant la page 1 du formulaire d’autodéclaration pour la
reconnaissance des unités fonctionnelles salle d’opération au
cabinet médical OP, OP I et OP II, chap. 3.2). Ce numéro est
nécessaire à la vérification des factures.
• Il est très difficile d’obtenir une reconnaissance de l’unité
fonctionnelle requise pour ce chapitre du TARMED.
Les demandes concernant cette unité fonctionnelle sont examinées
dans le détail par la Commission PaKoDig. En plus des exigences
mentionnées dans la demande de reconnaissance et dans le
Concept de reconnaissance des unités fonctionnelles, annexe F, la
commission pose les exigences supplémentaires suivantes :
o L’entité dispose d’un mandat de prestations pour des soins de
proximité (cf. chap. 02.04).
o Le médecin responsable est porteur du titre de spécialiste en
psychiatrie et psychothérapie ou en psychiatrie et
psychothérapie d’enfants et d’adolescents.
o Il doit être clairement motivé par courrier séparé quelles
prestations seront facturées selon ce chapitre TARMED. Il s’agit
de garantir que ces prestations sont des prestations
obligatoires relevant de la LAMal.
o Le dossier de demande doit être remis le plus tôt possible pour
que les membres de la commission le reçoivent rapidement
mais aussi parce que les associations d’assureurs les
examinent de manière encore plus détaillée ».
7. Les divers constats qui précèdent permettent de tirer les
enseignements suivants par rapport à la question de la conformité à la
LAMal des positions du chapitre 02.04 du TARMED en lien avec les
prestations – psychiatriques et non médicales – effectuées par du
personnel non médical.
a) Des développements effectués aux consid. 3 et 4 du
présent jugement, il ressort que seules peuvent être prises en charge par
l’assurance obligatoire des soins des prestations de soins, singulièrement

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des « prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et
ses séquelles ». Dans le cadre du chapitre 02.04 du TARMED, cela signifie
que seules des prestations comportant une composante thérapeutique – à
l’exclusion, par exemple, des prestations d’assistance, telles que
l’accompagnement et l’aide au quotidien des personnes en difficulté
(administration, logement, travail, formation professionnelle, argent) –
peuvent être facturées. Contrairement à ce que le TARMED laisse à
penser, il n’y a pas de place, dans le cadre strict de la LAMal, pour la prise
en charge de prestations délivrées qui ne revêtent aucune composante
diagnostique ou thérapeutique. Même s’il n’est pas contestable que
l’intégration de professionnels du champ social dans la prise en charge de
patients psychiatriques est nécessaire à la réussite d’un traitement
psychiatrique intégré (cf. supra consid. 6b), il n’en demeure pas moins
qu’une telle prise en charge ne relève de l’assurance obligatoire des soins
que si les conditions strictes fixées à la reconnaissance de l’unité
fonctionnelle « Psychologie ou psychothérapeutique ambulatoire non
médicale » sont remplies (cf. consid. 6e in fine).
b) Des développements effectués aux consid. 5 et 6 du
présent jugement, il ressort par ailleurs que les institutions qui souhaitent
facturer spécifiquement les positions du chapitre 02.04 du TARMED
doivent obtenir, en remplissant préalablement un formulaire
d’autodéclaration, une reconnaissance en tant qu’unité fonctionnelle par
la Commission PaKoDig. Contrairement à ce que soutient la défenderesse
– le présent Tribunal ne partage à cet égard pas l’analyse effectuée sur la
même question par le Tribunal arbitral des assurances de la République et
canton de Genève (ATAS/1227/2020 du 15 décembre 2020 consid. 13c) –,
la reconnaissance par la Commission PaKoDig en tant qu’unité
fonctionnelle est constitutive du droit de facturer les positions du chapitre
02.04 du TARMED. L’art. 7 al. 2, 2e phrase, de la Convention-cadre
TARMED explique d’ailleurs clairement que le respect des critères de
reconnaissance est une condition pour obtenir l’autorisation de facturation
(voir également la « Liste de contrôle pour les formulaires
d’autodéclaration » qui mentionne également que la reconnaissance est
« nécessaire pour facturer les positions tarifaires »). D’ailleurs, si tel

- 20 -
n’était pas le cas, on ne comprend pas très bien pourquoi la FMH et
santésuisse auraient établi un « Concept sur la reconnaissance des unités
fonctionnelles TARMED », défini une « Liste de contrôle pour les
formulaires d’autodéclaration » et chargé une commission, la Commission
PaKoDig, d’examiner minutieusement la réalisation des conditions
requises. Au contraire, il ressort clairement des différents textes pertinents
que la procédure de reconnaissance voulue par les partenaires tarifaires
constitue un instrument de contrôle anticipé du caractère économique des
prestations délivrées dans une unité fonctionnelle. A son ch. 1 al. 2, le
concept précise à cet égard que la reconnaissance a pour but de garantir
la qualité non seulement en termes d’économicité mais également
d’efficacité et d’adéquation des prestations délivrées. Quant à la « Liste de
contrôle pour les formulaires d’autodéclaration », elle exige que la
demande de reconnaissance indique clairement quelles prestations seront
facturées selon le chapitre 02.04 du TARMED, afin de « garantir que ces
prestations sont des prestations obligatoires relevant de la LAMal ».
c) Au surplus, il convient de préciser que la LAMal et sa
réglementation d’exécution ne connaissent pas la notion de « prise en
charge de proximité ». La question de savoir si l’institution qui requiert la
reconnaissance de l’unité fonctionnelle « Traitement ambulatoire non
médical en psychiatrie » dispose d’un mandat de prestations ou d’un
contrat de prestations pour la psychiatrie de proximité ambulatoire doit
être examinée dans chaque cas concret, à la lumière de la reconnaissance
par les autorités cantonales et du mandat attribué par celles-ci à
l’établissement concerné.
8. Les frais et dépens de la présente procédure incidente suivent
le sort de la cause au fond.

- 21 -
Par ces motifs,
le Tribunal arbitral des assurances
p r o n o n c e :
I. Le chapitre 02.04 du TARMED doit être interprété
conformément à ce qui est dit au considérant 7 du présent
jugement.
II. Les frais et dépens de la présente cause incidente suivent le
sort de la cause au fond.
Le président : La greffière :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à
huis clos, est notifié à :
- Me Julien Chappuis (pour O.________),
- Me Guy Longchamp (pour J.________),
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.

- 22 -
Le présent jugement peut faire l'objet d'un recours en matière
de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du
17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un
recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours
doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :