vd_gerichte · ZE09.015701 · 2009-11-25 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 24/09 - 54/2009
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 25 novembre 2009
__________________
Présidence de M. ABRECHT
Juges : M. Bidiville et Mme Moyard, assesseurs
Greffier : M. Kramer
*****
Cause pendante entre :
F.________, à N.________, recourant, représenté par Me Hervé Crausaz,
avocat à Gland,
et
PHILOS CAISSE MALADIE-ACCIDENT, à Martigny, intimée,
et
SERVICE DE LA SANTE PUBLIQUE DU CANTON DE VAUD, à Lausanne,
intimé.
_______________
Art. 41 LAMal
402

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E n f a i t :
A. a) F.________ (ci-après: l'assuré), né en 1945 et domicilié à
N.________, dans le canton de Vaud, travaille pour le compte de la société
Z.____________ S.A., à Genève. Il est affilié depuis le 1er janvier 2004 auprès
de Philos Caisse maladie-accident (ci-après: la Caisse) pour l'assurance
obligatoire des soins. Depuis 1987, il est suivi par le Prof. T.________, du
Département de médecine communautaire des Hôpitaux Universitaires de
Genève (ci-après: HUG), notamment pour des problèmes d'asthme et de
tension artérielle.
b) Le 20 juin 2006, l'assuré s'est présenté à l'Hôpital de Nyon,
du fait d'une fièvre anormalement élevée (40,2° C). Après avoir constaté
un abaissement de la température, les collaborateurs de l'Hôpital de Nyon
ont invité l'assuré à regagner son domicile et lui ont proposé de prendre
contact, le lendemain, avec son médecin traitant.
c) Le lundi 21 août 2006, l'assuré a consulté d'urgence le Prof.
T.________. Dès lors qu'au moment de l'auscultation la fièvre était de
nouveau très élevée (39,8° C), ce praticien a interdit à l'assuré de
regagner son domicile et l'a hospitalisé immédiatement aux HUG.
B. a) Le 21 août 2006, les HUG ont adressé au Service de la
santé publique du canton de Vaud (ci-après: le SSP) une demande de
garantie de paiement pour traitements extra-cantonaux. Sur le formulaire
de demande, signé le 21 août 2006 par le Prof. T.________, sont cochées,
sous la rubrique "Indication", aussi bien la case "prestation non disponible
dans le canton de domicile du patient" que la case "urgence". La demande
de garantie porte notamment les indications suivantes:
• Lieu de survenance de l'urgence: [...]N.________
• Heure de survenance de l’urgence: 20 août 2006 / patient consulte ce
matin [réd: soit le lendemain]
• Aptitude au rapatriement: oui

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• Diagnostic / en cas d'urgence, indiquer également les motifs : 40° de
température chez patient immunosupprimé, baisse de TA, tachycardie,
suspicion de pneumonie – sepsis
• Traitement instauré à l'hôpital: Antibiothérapie, réhydratation.
b) Par décision du 22 août 2006, le SSP a refusé d'accorder sa
garantie pour le traitement de l'assuré aux HUG, les conditions de l'art. 41
al. 3 LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie; RS
832.10) n'étant pas réalisées, le traitement visé étant réalisable dans le
canton de résidence de l'intéressé. Cette décision n'a pas été contestée.
c) D'un rapport établi le 30 août 2006 par le Prof. S.________ et
le Dr Z.________, respectivement médecin adjoint agrégé et médecin
interne au Service de médecine interne générale des HUG, il ressort que le
diagnostic principal est celui de dermohypodermite du membre inférieur
gauche, les comorbidités étant les suivantes: hypertension artérielle
traitée, syndrome obstructif modéré avec VEMS à 2.6 litres en avril 2006,
asthme, rhinite allergique, arthropathie psoriasique traitée par
Méthotrexate (60 mg/semaine), status post-ictus amnésique en avril 2006
avec mise en évidence d'une fibrillation auriculaire (ultrason cardiaque en
avril 2006 sans particularité) et obésité. Ces médecins exposent
également que l'assuré, lors de son admission aux HUG, a été mis au
bénéfice d'un traitement d'Augmentin iv avec une excellente évolution.
d) Le séjour de l'assuré aux HUG, en division semi-privée, a
duré du 21 au 29 août 2006 et a donné lieu à l'établissement d'une facture
de 12'548 fr. 70, datée du 19 octobre 2006.
e) Par décision du 27 novembre 2006, la Caisse a informé
l'assuré qu'elle réglerait la part due en vertu de la LAMal, soit le tarif
forfaitaire couvrant le 100% des frais de la division commune (frais
médicaux inclus) des établissements qui ne sont pas partie à la
Convention vaudoise d'hospitalisation, représentant 461 fr. par jour, ainsi
qu'un forfait d'admission s'élevant à 630 fr.; elle a précisé que le solde de
la facture d'hospitalisation de l'assuré demeurait à sa charge.

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f) Le 25 décembre 2006, l'assuré a fait opposition contre cette
décision. Soulignant qu'au moment où le Prof. T.________ avait exigé son
hospitalisation immédiate aux HUG, il était dans un état de plus en plus
grave et très fatigué par la fièvre élevée, de sorte qu'il n'était pas en
mesure de penser à la Convention vaudoise d'hospitalisation, il a fait valoir
que ce n'était ainsi pas sa mauvaise volonté mais les circonstances
particulières qui l'avaient rendu incapable de respecter les règlements.
g) Le 16 février 2007, la Caisse a rendu une décision sur
opposition confirmant sa position et relevant notamment ce qui suit:
"[…] Au sens de l'art. 41 al. 1 LAMal, l'assuré a le libre choix entre
les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie.
En cas de traitement ambulatoire, l'assureur prend en charge les
coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable au lieu de résidence ou
de travail de l'assuré ou dans les environs. En cas de traitement
hospitalier ou semi-hospitalier, il prend en charge les coûts jusqu'à
concurrence du tarif applicable dans le canton où réside l'assuré.
Selon l'alinéa 2, si, pour des raisons médicales, l'assuré recourt à un
autre fournisseur de prestations, l'assureur prend en charge les
coûts d'après le tarif applicable à cet autre fournisseur de
prestations. Sont réputés raisons médicales le cas d'urgence et le
cas où les prestations nécessaires ne peuvent être fournies:
a. au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les environs,
s'il s'agit d'un traitement ambulatoire;
b. dans le canton où réside l'assuré, s'il s'agit d'un traitement
hospitalier ou semi-hospitalier, ou dans un hôpital en dehors de ce
canton qui figure sur la liste dressée, par le canton où réside
l'assuré, en application de l'art. 39 al. 1 let. e.
Par ailleurs, l'article 41, alinéa 3 LAMal dispose que si, pour des
raisons médicales, l'assuré recourt aux services d'un hôpital public
ou subventionné par les pouvoirs publics situé hors de son canton de
résidence, ce canton prend en charge la différence entre les coûts
facturés et le tarif que l'hôpital applique aux résidents du canton.
Le Tribunal fédéral, dans son arrêt du 30 août 1999 (ATF 125 V 448,
RAMA 1999 no KV 92 p. 462 ss), a précisé que l'assuré est libre de
se faire soigner, pour des raisons de convenance personnelle, dans
un établissement hospitalier qui figure sur la liste d'un autre canton
que celui où il réside. Dans ce cas, l'assureur, comme le prescrit
l'art. 41 al. 1 LAMal, doit prendre en charge les coûts jusqu'à
concurrence du tarif applicable dans le canton où réside l'assuré. La
seule conséquence, pour l'assuré, du choix d'un fournisseur de
prestations hors de son canton de résidence est un amoindrissement
de la protection tarifaire dont il jouit selon l'art. 44 al. 1 LAMal, en ce

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sens que, sauf dans les hypothèses envisagées à l'art. 41 al. 2 et 3
LAMal, c'est toujours le tarif applicable au lieu de résidence ou de
travail de l'assuré et leurs environs qui s'applique. […]
En l'espèce, votre hospitalisation à l'Hôpital cantonal de Genève doit
être qualifiée d'hospitalisation hors-canton au sens de l'article 41,
alinéa 3 LAMal. Dans ces circonstances, il appartient au Service de la
santé publique de votre canton de résidence de déterminer s'il
existe des raisons médicales justifiant un séjour hospitalier hors du
canton de Vaud. En l'occurrence, par sa décision du 22 août 2006,
ledit service a conclu qu'aucune raison médicale ne pouvait être
retenue en rapport avec dite hospitalisation. Il a par ailleurs souligné
que le traitement était réalisable dans le canton de Vaud. Il s'avère
que vous n'avez pas formé opposition contre cette décision, si bien
que cette dernière est entrée en force.
En conséquence, il convient d'appliquer à votre hospitalisation la
disposition de l'article 41, alinéa 1 LAMal, qui prévoit la prise en
charge des frais, dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins,
jusqu'à concurrence du tarif applicable au lieu où réside l'assuré.
Dans ces circonstances, s'agissant d'une hospitalisation hors-canton
sans raison médicale, il convient d'appliquer le tarif de la division
commune d'un établissement non signataire de la Convention
vaudoise d'hospitalisation, à savoir Fr. 630.00. de taxe d'admission
et Fr. 461.00 par jour d'hospitalisation. […]"
h) A la demande du conseil de l'assuré, le Prof. S.________,
ayant remplacé le Prof. T.________, a fourni le 29 mars 2007 les
renseignements suivants:
– L'assuré est suivi par la Policlinique de médecine depuis 1992.
Il a été vu par le Prof. T.________, depuis le 12 octobre 1992 jusqu'au 13
septembre 2006, date de la retraite de ce praticien. Le Prof. S.________ a
vu l'assuré, en consultation ambulatoire, le 5 octobre 2006 pour la
première fois, et il le suit depuis lors.
– Les affections présentées par l'assuré sont les suivantes: excès
pondéral, arthropathie psoriasique, asthme bronchique, rhinite allergique,
hypertension artérielle, flutter auriculaire à conduction variable apparu en
2006.
– L'hospitalisation de l'assuré aux HUG, le 21 août 2006, a été
motivée par un état fébrile avec frissons et une rougeur du membre
inférieur gauche, correspondant à une dermohypodermite infectieuse.

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– L'hospitalisation aux HUG était urgente car une
dermohypodermite non traitée par des antibiotiques intraveineux peut
aboutir à des nécroses cutanées et musculaires extrêmement sévères.
– Les examens effectués lors de cette hospitalisation étaient liés
à l'infection du membre inférieur gauche du patient (investigations
bactériologiques et biologiques) et à un flutter auriculaire à conduction
variable mis en évidence depuis avril 2006, devenu difficile à contrôler lors
de l'état fébrile ayant justifié un bilan par une échographie
transoesophagienne et une cardioversion électrique, le 29 août 2006, qui
s'est déroulée avec succès.
– Ces examens ont été motivés, d'une part, par la sévérité de
l'atteinte infectieuse et, d'autre part, par l'instabilité hémodynamique
générée par le flutter.
C. a) Par acte du 26 mars 2007, l'assuré, agissant par
l'intermédiaire de l'avocat Hervé Crausaz, a recouru auprès du Tribunal
des assurances du canton de Vaud (ci-après: le Tribunal des assurances)
contre la décision sur opposition rendue le 16 février 2007 par la Caisse
(cf. let. B.g supra) et contre la décision rendue le 22 août 2006 par le SSP
(cf. let. B.b supra), en concluant, avec dépens, à l'annulation de ces
décisions et à ce que la Caisse et le SSP doivent prendre en charge
l'intégralité des frais d'hospitalisation de l'assuré aux HUG pour la période
du 21 au 29 août 2006, au tarif de la division commune.
A l'appui de son recours, le recourant a fait valoir qu'il n'avait
jamais eu connaissance de la décision du SSP, refusant d'accorder la
garantie d'hospitalisation aux HUG en application de l'art. 41 al. 3 LAMal.
Ce n'était que le 23 février 2007, lorsqu'il avait retiré le courrier
recommandé du 16 février 2007 par lequel lui était notifiée la décision sur
opposition de la Caisse du 16 février 2007 qui se référait à la décision du
SSP du 22 août 2006, qu'il avait pris connaissance de cette décision; dès
lors, il entendait dans le cadre de son recours entreprendre les deux

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décisions, l'autorité de recours étant la même, les faits connexes et les
conclusions identiques.
Sur le fond, le recourant a soutenu que le traitement
hospitalier était intervenu sans nul doute en raison d'une urgence
médicale et ne pouvait par conséquent pas être réalisé dans un hôpital du
canton de résidence de l'assuré.
b) Dans sa réponse du 3 juillet 2007, la Caisse a conclu au
rejet du recours. Elle a relevé en bref que dans la mesure où le SSP avait
retenu que l'hospitalisation de l'intéressé pouvait se dérouler dans le
canton de résidence de l'assuré et que celui-ci ne s'était pas opposé à
cette prise de position, elle avait considéré que l'hospitalisation aux HUG
devait être qualifiée d'hospitalisation extra-cantonale sans raison
médicale, avec la conséquence que la contribution due au titre de
l'assurance obligatoire des soins devait être calculée selon les conditions
posées à l'art. 41 al. 1 LAMal, soit le tarif applicable dans le canton de
résidence de l'assuré, en l'occurrence le canton de Vaud; en l'espèce, le
tarif applicable à une hospitalisation était celui fixé par la Convention
vaudoise d'hospitalisation pour les établissements non signataires de ce
texte, soit un montant journalier de 461 fr. et un forfait unique d'admission
de 630 fr., de sorte que la Caisse avait à bon droit limité sa participation
aux frais d'hospitalisation de l'intéressé, du 21 au 29 août 2006, à la
somme de 4'779 fr. La Caisse a précisé que compte tenu de ce que la
facture relative à la part division commune de l'hospitalisation de l'assuré
aux HUG ne lui était pas encore parvenue à ce jour, elle verserait
prochainement à l'assuré un montant de 4'779 fr. (9 jours à 461 fr. +
forfait admission de 630 fr.), correspondant à la part à la charge de
l'assurance obligatoire des soins, à valoir sur la facture litigieuse de
12'548 fr. 70.
c) Dans sa réponse du 16 juillet 2007, le SSP a conclu au rejet
du recours, en relevant que l'assuré faisait un recours direct devant le
Tribunal des assurances, sans passer par la procédure de réclamation
prévue par le décret du 23 septembre 1997 relatif à l'application dans le

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canton de Vaud de l'art. 41 al. 3 LAMal, et que l'assuré, domicilié dans le
canton de Vaud, avait qualité pour agir contre une décision notifiée par le
SSP, à condition de le faire dans les délais.
d) Les écritures ultérieures n'ont pas apporté d'éléments
nouveaux, la Caisse ayant en particulier confirmé dans sa duplique du 4
octobre 2007 que sa position, à savoir l'application du tarif vaudois et non
genevois au remboursement des frais relatifs à l'hospitalisation du
recourant du 21 au 29 août 2009 aux HUG, reposait uniquement sur la
décision du 22 août 2006 du SSP, seul compétent pour délivrer la garantie
de paiement pour les hospitalisations extra-cantonales pour des raisons
médicales.
Lors de deux audiences, tenues les 5 décembre 2007 et 8 mai
2008, les parties ont confirmé leurs conclusions.
D. a) Le 8 mai 2008, le Tribunal des assurances, statuant sur le
recours formé le 26 mars 2007 par l'assuré contre la décision sur
opposition rendue le 16 février 2007 par la Caisse et contre la décision
rendue le 22 août 2006 par le SSP, a rendu un jugement dont le dispositif
était le suivant:
"I. Le recours est admis.
II. La décision attaquée est réformée en ce sens que le recourant a
droit à la prise en charge, au tarif de la division commune, du séjour
qu'il a effectué aux HUG, du 21 au 29 août 2006.
III. Les intimés verseront au recourant, soit à son conseil, la somme
de 2'000 fr. (deux mille francs) à titre de dépens."
Au considérant 1 de sa décision, le Tribunal des assurances a
exposé que le recours, interjeté dans les trente jours suivant la
communication de la décision attaquée, était recevable en la forme (art. 2
al. 2, 1re phrase, DVLAMal [Décret du 23 septembre 1997 relatif à
l'application dans le canton de Vaud de l'article 41, alinéa 3, de la loi
fédérale sur l'assurance-maladie; RSV 832.071]). Sur le fond, il a considéré
que l'état de santé relativement grave de l'assuré ne justifiait pas son

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renvoi dans le canton de Vaud pour y être hospitalisé, de sorte que la
Caisse était tenue d'indemniser le séjour hospitalier du recourant aux
HUG, du 21 au 29 août 2006, conformément au tarif applicable dans la
division commune de cet établissement (consid. 5c p. 9).
b) Tant le SSP que la Caisse ont interjeté un recours en
matière de droit public au Tribunal fédéral contre ce jugement.
Dans la cause 9C_507/2008, le SSP a requis l'annulation ou la
réforme du jugement attaqué et a conclu substantiellement à la
confirmation de sa décision.
Dans la cause 9C_588/2008, la Caisse a requis la réforme du
jugement attaqué et a conclu à ce que les dépens fixés en première
instance soient mis à la charge exclusive du SSP.
c) Statuant par arrêt du 6 avril 2009 sur les causes
9C_507/2008 et 9C_588/2008 après les avoir jointes, le Tribunal fédéral a
admis les recours, annulé le jugement du Tribunal des assurances du
canton de Vaud du 8 mai 2008, la cause étant renvoyée à cette autorité
pour nouvelle décision au sens des considérants, et mis les frais
judiciaires, arrêtés à 1'000 fr., à la charge du canton de Vaud. Cet arrêt est
motivé comme suit, à son considérant 4:
"En l'occurrence, il apparaît notamment que le dispositif du
jugement entrepris mentionne la réforme de «la» décision attaquée
(ch. II), sans plus de précisions quant à la date ou l'origine de cette
décision, alors que le recours était dirigé contre les décisions de
l'assureur maladie et de l'autorité cantonale, que les premiers juges
ont totalement éludé les questions de l'autorité de chose décidée de
la décision du Service de la santé publique, contre laquelle il n'a pas
été fait opposition dans le délai imparti à cet effet, ou d'une
éventuelle restitution de ce délai, et que la juridiction cantonale
semble dénier la qualité de partie à la caisse (consid. 1 du jugement
cantonal), alors que le recours était principalement interjeté contre
la décision sur opposition de cette dernière, que celle-ci figurait
textuellement en qualité de partie dans le rubrum du jugement
entrepris et que les dépens de la partie adverse lui ont été imputés
solidairement avec l'autorité cantonale.
S'il est vrai qu'un dispositif peu clair doit être interprété à la lumière
des considérants de l'acte qui le contient (cf. arrêt du Tribunal

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fédéral 5C.122/2003 du 3 juillet 2003 consid. 1.3 et la référence), il
apparaît en l'espèce qu'une telle interprétation n'apporte guère plus
d'informations. Au contraire, elle ajoute même à la confusion si l'on
considère que la décision litigieuse n'y est jamais mentionnée
précisément, que l'argumentation au fond porte sur le caractère
urgent de l'hospitalisation, sur lequel le Service de la santé publique
(art. 41 al. 3 LAMal; ATF 130 V 215; Décret relatif à l'application
dans le canton de Vaud de l'art. 41 al. 3 LAMal [RS VD 832.071]) est
amené à se prononcer, et que la conclusion qui est déduite de cette
argumentation, à savoir la condamnation de l'assureur maladie à
prendre en charge le séjour hospitalier conformément au tarif
applicable à la division commune des HUG, n'est nullement motivée.
Dans de telles circonstances confuses, il n'appartient pas au Tribunal
fédéral, eu égard également à son pouvoir d'examen restreint,
d'interpréter le raisonnement de l'instance inférieure pour
reconstituer une motivation insuffisante ou tout simplement de
pallier à l'absence de motivation de l'acte attaqué. Le défaut de
motivation constaté revient en l'occurrence à violer le droit d'être
entendu des recourants, garanti par l'art. 29 al. 2 Cst. (sur le défaut
de motivation des décisions, cf. ATF 133 V 439 consid. 3.3 p. 445 et
les références) et entraîne l'annulation du jugement entrepris, ainsi
que le renvoi de la cause à la juridiction cantonale pour qu'elle rende
une nouvelle décision au sens de ce qui précède."
d) Les parties ont été invitées à présenter leurs éventuelles
observations complémentaires ensuite de l'arrêt du Tribunal fédéral.
e) Par écriture du 20 mai 2009, le SSP a confirmé ses prises de
position antérieures et a maintenu ses conclusions précédentes tendant à
la confirmation de sa décision du 22 août 2006, à savoir que la garantie de
traitement pour hospitalisation extra-cantonale n'est pas accordée par le
canton de Vaud, les conditions d'urgence au sens de l'art. 41 al. 3 LAMal
n'étant pas réalisées et le traitement étant disponible dans le canton de
Vaud.
f) Par écriture du 20 mai 2009, la Caisse a confirmé ses prises
de position antérieures. Elle a rappelé pour mémoire que le recourant
n'avait pas conclu auprès d'elle une assurance complémentaire
d'hospitalisation privée, avec la conséquence que la question de la prise
en charge des frais d'hospitalisation ne doit être tranchée qu'à la lumière
des dispositions de la LAMal. En outre, seul le SSP est compétent pour
émettre la garantie de paiement pour les hospitalisations extra-cantonales
et, dans le cas d'espèce, le SSP a estimé que le séjour hospitalier du

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recourant aux HUG ne remplissait pas les critères d’une hospitalisation
hors canton, si bien qu’il a refusé de délivrer la garantie. Dans ces
circonstances, la Caisse a appliqué l’art. 41 al. 1 LAMaI et calculé la
contribution due au titre de l’assurance obligatoire des soins selon le tarif
applicable dans le canton de résidence de l’assuré, en l’occurrence le
canton de Vaud, et remboursé à l'assuré un montant de 4'779 fr. (9 jours à
461 fr. + forfait admission de 630 fr.). La Caisse relève que si la cour de
céans devait annuler la décision du SSP et admettre les raisons médicales
de l’hospitalisation du recourant aux HUG, la contribution due par la
Caisse au titre de l’assurance obligatoire des soins devrait être calculée
selon l’art. 41 al. 3 LAMaI, soit selon le tarif que l’établissement applique
aux résidents genevois; dès lors qu'en 2006, le tarif appliqué par les HUG
aux résidents genevois se montait à 524 fr. par jour, la part à charge de la
Caisse, pour le cas où la décision du SSP serait réformée, se monterait à
Fr. 4'716 fr. (9 jours à 524 fr.).
g) Par écriture du 12 juin 2009, le recourant relève que le
Tribunal fédéral a admis les recours pour une question formelle, à savoir
une violation du droit d’être entendu compte tenu d’un défaut de
motivation qui ne permettait pas à la juridiction de recours de comprendre
la motivation du jugement du 8 mai 2009; le Tribunal fédéral a notamment
demandé que l’argumentation liée à l’autorité de chose jugée de la
décision du 22 août 2006 du SSP – également attaquée dans le cadre du
recours – soit motivée. Sur ce point, le recourant répète que cette décision
ne lui a jamais été notifiée valablement et qu'il n’en a eu connaissance
que de manière indirecte dans la décision sur opposition du 16 février
2007. Selon le recourant, dès lors que la décision du 22 août 2006 du SSP
ne lui a jamais été valablement notifiée, elle n’a pas pu acquérir force de
chose jugée ou force de chose décidée et doit être considérée comme
étant nulle de plein droit. Le recourant persiste dès lors dans les
conclusions de ses recours, indiquant simplement que le jugement à
intervenir devra comprendre dans le dispositif un chiffre indiquant que la
décision du 22 août 2006 du SSP n'a jamais été notifiée et est nulle de
plein droit.

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E n d r o i t :
1. a) La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, qui a
repris au 1er janvier 2009 les attributions de l'ancien Tribunal des
assurances, est compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a et b LPA-VD
[loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV
173.36]).
b) Une décision de renvoi prise par le Tribunal fédéral lie le
Tribunal cantonal; celui-ci doit ainsi fonder sa nouvelle décision sur les
considérants de droit par lesquels le Tribunal fédéral a motivé le renvoi
(ATF 135 III 334 et les références citées).
En l'espèce, le Tribunal fédéral reproche au Tribunal des
assurances de ne pas avoir distingué, dans la motivation ni surtout dans le
dispositif de son jugement du 8 mai 2008, les deux recours interjetés par
l'assuré, soit d'une part celui dirigé contre la décision rendue le 22 août
2006 par le SSP et, d'autre part, celui dirigé contre la décision sur
opposition rendue le 16 février 2007 par la Caisse. Il reproche en outre au
Tribunal des assurances d'avoir totalement éludé les questions de
l'autorité de chose décidée de la décision du SSP, contre laquelle il n'a pas
été fait opposition dans le délai imparti à cet effet, ou d'une éventuelle
restitution de ce délai (cf. lettre D.c supra).
Il convient donc de distinguer soigneusement ci-après d'une
part le recours dirigé contre la décision rendue le 22 août 2006 par le SSP
(cf. consid. 2 et 3 infra), et d'autre part le recours dirigé contre la décision
sur opposition rendue le 16 février 2007 par la Caisse (cf. consid. 4 infra).
2. a) Aux termes de l'art. 2 al. 1 DVLAMal, le Tribunal cantonal
est compétent pour statuer sur les recours contre les décisions prises par

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le Département de la santé et de l'action sociale, Service de la santé
publique, relatives à l'application de l'art. 41 al. 3 LAMal.
Selon l'art. 2 al. 2 DVLAMal, le Tribunal cantonal statue dans
tous les cas à trois juges; la loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative – entrée en vigueur le 1er janvier 2009 et qui
s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine
des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD) – est applicable pour le
surplus.
La cour de céans statuera dès lors à trois magistrats, quand
bien même la valeur litigieuse est largement inférieure à 30'000 fr. En
effet, l'art. 2 al. 2, 1re phrase, DVLAMal déroge (cf. art. 2 al. 2, 2e phrase,
DVLAMal) à l'art. 94 al. 1 let. a LPA-VD, qui prévoit qu'un membre du
Tribunal cantonal statue en tant que juge unique, dans le domaine des
assurances sociales, sur les recours dont la valeur litigieuse n'excède pas
30'000 fr.
b) En vertu de l'art. 1 DVLAMal, le SSP est compétent pour
émettre la garantie de prise en charge financière de la part cantonale
dans les cas d'hospitalisation extra-cantonale médicalement justifiée au
sens de l'art. 41 al. 3 LAMal (al. 1); le SSP en avise par écrit l'hôpital ou le
médecin qui a présenté la demande, le patient concerné et son assurance-
maladie en les informant que, faute d'opposition écrite adressée au
service dans les trente jours, son prononcé vaudra décision définitive (al.
2); si une des personnes mentionnées à l'al. 2 fait opposition en temps
utile, le SSP lui notifie une décision motivée, avec indication du droit, du
délai et de l'autorité de recours (al. 3).
Il résulte ainsi des art. 1 et 2 DVLAMal d'une part que la
décision par laquelle le SSP statue sur la demande de garantie de prise en
charge financière de la part cantonale dans les cas d'hospitalisation extra-
cantonale médicalement justifiée au sens de l'art. 41 al. 3 LAMal entre en
force si elle n'est pas contestée par la voie de l'opposition adressée au SSP
dans les trente jours et, d'autre part, qu'un recours adressé directement

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au Tribunal cantonal contre une telle décision, sans respecter la procédure
d'opposition, est irrecevable faute d'épuisement des voies de droit
antérieures (cf. art. 92 al. 1 LPA-VD).
c) Selon la jurisprudence, le fardeau de la preuve de la
notification d'un acte et de sa date incombe en principe à l'autorité qui
entend en tirer une conséquence juridique (ATF 122 I 97 consid. 3b; 114 III
51 consid. 3c et 4; 105 III 43; 103 V 63 consid. 2a; 101 Ia 7 consid. 1; 99 Ib
356 consid. 2 et 3; TF 8C_621/2007 du 5 mai 2008 consid. 4.2). En ce qui
concerne plus particulièrement la notification d'une décision ou d'une
communication de l'administration, elle doit au moins être établie au
degré de la vraisemblance prépondérante requis en matière d'assurance
sociale (ATF 121 V 5 consid. 3b); l'autorité supporte donc les
conséquences de l'absence de preuve – ou de vraisemblance
prépondérante – en ce sens que si la notification ou sa date sont
contestées et qu'il existe effectivement un doute à ce sujet, il y a lieu de
se fonder sur les déclarations du destinataire de l'envoi (ATF 129 I 8
consid. 2.2; 124 V 400 consid. 2a et les références; 103 V 63 consid. 2a;
TF 8C_621/2007 du 5 mai 2008 consid. 4.2).
En l'espèce, le recourant allègue n'avoir pris connaissance de
l'existence de la décision du SSP du 22 août 2006 qu'à réception, le 23
février 2007, de la décision sur opposition de la Caisse du 16 février 2007
qui y faisait référence (cf. lettre C.a supra). Si l'on peut s'étonner que cette
décision – qui selon l'art. 1 al. 2 DVLAMal est adressée à l'hôpital ou au
médecin qui a présenté la demande, ainsi qu'au patient concerné et à son
assurance-maladie – soit parvenue à la Caisse mais pas au recourant,
force est de constater que ce dernier n'a jamais admis avoir reçu la
décision en question, dont il soutient n'avoir appris l'existence que le 23
février 2007, et que le SSP n'est pas en mesure d'établir, au degré de la
vraisemblance prépondérante, que le recourant avait reçu communication
de sa décision en même temps que la Caisse. Il s'ensuit que, faute de
communication au recourant de la décision du 22 août 2006, le délai pour
faire opposition à celle-ci n'a pas pu commencer à courir avant le 23
février 2007 et que la décision du SSP n'avait donc pas pu acquérir force

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de chose décidée au moment du dépôt, le 26 mars 2007, du recours dirigé
à la fois contre la décision sur opposition rendue le 16 février 2007 par la
Caisse et contre la décision rendue le 22 août 2006 par le SSP.
d) Cela étant, il sied de relever que le recourant n'aurait pas
dû attaquer directement la décision du SSP du 22 août 2006 devant le
Tribunal des assurances, mais aurait dû procéder d'abord par la voie de
l'opposition. Toutefois, compte tenu de ce que l'écriture du recourant du
26 mars 2007 a été traitée par le Tribunal des assurances comme un
recours contre la décision rendue le 22 août 2006 par le SSP et non
transmise à ce dernier comme valant opposition à ladite décision, que le
SSP, dans le cadre de la présente procédure, a motivé et confirmé sa
position à réitérées reprises et qu'un renvoi au SSP ne ferait que retarder
la procédure sans rien changer sur le fond, tant le principe de l'économie
de la procédure que celui de la proportionnalité justifient qu'il soit statué
sur le fond du litige (cf. ATF 132 V 18 consid. 2.3). Partant, il y a lieu
d'entrer en matière sur le recours dirigé contre la décision du SSP du 22
août 2006, le délai de recours de trente jours (art. 95 LPA-VD) étant réputé
respecté.
3. a) Selon l'art. 41 LAMal – dans sa teneur en vigueur jusqu'au
31 décembre 2008 et donc applicable ratione temporis en l'espèce –,
l'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et
aptes à traiter sa maladie; en cas de traitement ambulatoire, l'assureur
prend en charge les coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable au lieu
de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les environs; en cas de
traitement hospitalier ou semi-hospitalier, il prend en charge les coûts
jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside l'assuré
(al. 1).
Selon l'art. 41 al. 3, 1re phrase, LAMal, si, pour des raisons
médicales, l'assuré recourt aux services d'un hôpital public situé hors de
son canton de résidence, ce canton prend en charge la différence entre les
coûts facturés et les tarifs que l'hôpital applique aux résidents du canton

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(paiement de la différence des coûts; ATF 131 V 59 consid. 4; 130 V 215
consid. 1.1).
La notion de raisons médicales est explicitée à l'art. 41 al. 2
LAMal. Sont réputées raisons médicales le cas d'urgence (art. 41 al. 2, 2e
phrase, LAMal), ainsi que, s'il s'agit d'un traitement hospitalier ou semi-
hospitalier, le cas où les prestations nécessaires ne peuvent être fournies
dans le canton où réside l'assuré ou dans un hôpital en dehors de ce
canton qui figure sur la liste dressée, par le canton où réside l'assuré, en
application de l'art. 39 al. 1 let. e LAMal (ATF 131 V 59 consid. 4).
b) L'art. 41 al. 2 (et 3) LAMal ne définit pas ce qu'il faut
entendre par cas d'urgence. En revanche, l'art. 36 al. 2 OAMal
(ordonnance fédérale du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie; RS
832.102) contient une définition du cas d'urgence en ce qui concerne la
prise en charge par l'assurance obligatoire des soins du coût des
traitements effectués à l'étranger (cf., à ce sujet, ATF 131 V 271). Selon
cette disposition réglementaire, il y a urgence lorsque l'assuré, qui
séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et
qu'un retour en Suisse n'est pas approprié (2e phrase); il n'y a pas
d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce
traitement (3e phrase). Par analogie, il faut considérer qu'il y a cas
d'urgence justifiant l'application d'un traitement hospitalier ou semi-
hospitalier hors du canton de résidence lorsque des soins médicaux
doivent être administrés sans tarder et qu'il n'est pas possible ou pas
approprié d'imposer à l'assuré de retourner dans son canton de résidence
(TF 9C_812/2008 du 31 mars 2009 consid. 2.2; TFA K 81/05 du 13 avril
2006 consid. 5.1; TFA K 128/01 du 14 octobre 2002 consid. 4.1, in RAMA
2002, n° KV 231, p. 475; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale
Sicherheit, 2e éd. 2007, n. 475 ss p. 560 s., spéc. n. 477). Autrement dit, et
comme l'expriment les "Recommandations concernant la procédure
relative aux subsides des cantons en cas de traitement hospitalier hors
canton selon l'article 41.3 LAMal" (version révisée du 21 août 2003),
édictées par la Conférence des directeurs cantonaux des affaires

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sanitaires (ci-après: les Recommandations de la CDS), il y a urgence
lorsque l'état du patient ne permet pas de le transporter dans un hôpital
de son canton de résidence ou lorsqu'un tel rapatriement se révélerait
inopportun pour des raisons médicales (remarque 1.52).
c) En l'espèce, il est établi que le recourant, présentant une
fièvre relativement importante, s'est rendu, le dimanche 20 août 2006, à
l'Hôpital de Nyon et que les praticiens de cet établissement, sans avoir pu
précisément déterminer la cause de cette fièvre anormalement élevée,
ont invité le recourant à se rendre le lendemain chez son médecin traitant
(cf. lettre A.b supra). Le médecin traitant du recourant, le Prof. T.________,
du Département de médecine communautaire et de premier recours des
HUG, a examiné l'intéressé le 21 août 2006 et, constatant que la fièvre
était à nouveau élevée, a ordonné l'hospitalisation immédiate de l'assuré
(cf. lettre A.c supra). Selon les renseignements fournis le 29 mars 2007
par le Prof. S.________ – qui avait succédé au Prof. T.________ en automne
2006 –, l'hospitalisation du recourant aux HUG, le 21 août 2006, a été
motivée par un état fébrile avec frissons et une rougeur du membre
inférieur gauche, correspondant à une dermohypodermite infectieuse;
l'urgence de l'hospitalisation était justifiée par le fait qu'une
dermohypodermite non traitée par des antibiotiques intraveineux peut
aboutir à des nécroses cutanées et musculaires extrêmement sévères (cf.
lettre B.h supra). Or, une telle infection chez un assuré immunodéprimé
(60 mg/semaine de Méthotrexate) constitue une urgence réelle, d'autant
plus que les performances cardiaques du recourant étaient altérées par un
trouble du rythme qui limitait ses capacités de débits (cf. rapport du Prof.
S.________ et du Dr Z.________ du 20 août 2006). Dans de telles
circonstances, un transfert, même médicalisé, se serait révélé inopportun,
en raison de l'état de santé de l'assuré. L'hospitalisation du recourant le
21 août 2006 aux HUG doit dès lors être considérée comme une
hospitalisation extra-cantonale pour raisons médicales, soit pour un cas
d'urgence (art. 41 al. 2 et 3 LAMal).
Cela étant, comme l'expriment les Recommandations de la
CDS, l'urgence dure aussi longtemps qu'un transfert dans le canton de

- 18 -
résidence n'est pas judicieux pour des raisons médicales (remarque 1.52).
Or, si l'état de santé du recourant justifiait une hospitalisation immédiate
le 21 août 2006, le Prof. S.________ et le Dr Z.________, exposent
néanmoins, dans leur rapport du 30 août 2006, que l'assuré a bénéficié
dès son admission d'un traitement d'Augmentin iv avec une excellente
évolution. Or, il ne ressort d'aucune pièce au dossier que l'assuré n'aurait
pas pu être transféré dans un hôpital du canton de Vaud une fois son état
de santé stabilisé. Il est en effet possible de ne pas interrompre la prise
d'antibiotiques intraveineux lors d'un transport médicalisé. L'évolution
étant en outre qualifiée d'excellente, il y a lieu d'admettre qu'un transfert
médicalisé dans un hôpital du canton de Vaud était réalisable dans un
délai relativement court, qu'il convient d'arrêter, au sens de la
vraisemblance prépondérante, à 48 heures après l'admission.
Par ailleurs, le seul fait que le Prof. T.________ avait, dans la
demande de garantie, coché la case "Prestation non disponible dans le
canton de domicile du patient" ne saurait suffire pour admettre que tel
était bien le cas. En effet, aucun élément n'indique que les soins
nécessités par l'état du recourant ne pouvaient être fournis dans un
hôpital sis dans son canton de résidence.
Il sied en effet de rappeler que ce cas de figure est réalisé
lorsque le canton de résidence ne peut offrir aucune mesure
thérapeutique ou lorsque le traitement qui est proposé n'apparaît pas
adéquat (TFA K 14/05 du 22 juin 2005 consid. 4.1; TFA K 193/00 du 23
janvier 2002 consid. 4c). Il peut aussi s'avérer que tant le canton de
résidence qu'un autre canton sont à même de fournir des types de
mesures thérapeutiques tout aussi efficaces l'une que l'autre, mais que
celles dispensées à l'extérieur se révèlent néanmoins plus favorables
parce qu'elles entraînent, par exemple, des risques de complications ou
des effets secondaires moins importants pour le patient. Dans un tel cas,
on peut également admettre une raison médicale à une hospitalisation
hors du canton de résidence. Le bénéfice thérapeutique en résultant doit
cependant être important; des avantages minimes, incertains ou encore
peu quantifiables ne sauraient justifier la prise en charge des coûts

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supplémentaires au sens de l'art. 41 al. 3 LAMal (ATF 127 V 138 consid. 5
et les références citées; RAMA 2004 n° KV 273, p. 119; TFA K 14/05 du 22
juin 2005 consid. 4.1; TFA K 193/00 du 23 janvier 2002 consid. 4c; Eugster,
op. cit., ch. 480 ss p. 561 ss, spéc. n. 482).
Or, en l'espèce, rien n'indique – et le recourant ne prétend
d'ailleurs pas – que les mesures thérapeutiques relativement courantes
effectuées aux HUG (traitement de la dermohypodermite par
antibiothérapie intraveineuse; réhydratation) n'auraient pas pu être
dispensées dans un hôpital du canton de Vaud.
En conséquence, le canton de Vaud est tenu de prendre en
charge la différence entre les coûts facturés et les tarifs appliqués par les
HUG aux résidents du canton de Genève uniquement pour la période
d'hospitalisation allant du 21 au 23 août 2006. A partir du 24 août 2006,
les conditions de l'urgence et donc celles de la prise en charge du
traitement extra-cantonal selon l'art. 41 al. 3 LAMal n'étaient plus
réalisées.
d) Il résulte de ce qui précède que le recours interjeté contre
la décision rendue le 22 août 2006 par le SSP doit être admis et la décision
du SSP du 22 août 2006 réformée en ce sens que le canton de Vaud doit
prendre en charge la part cantonale des frais de l'hospitalisation du
recourant aux HUG pour la période d'hospitalisation allant du 21 au 23
août 2006, la garantie d'hospitalisation étant refusée pour le surplus.
4. Dans sa décision sur opposition du 16 février 2007, la Caisse a
appliqué le tarif de la division commune d'un établissement non signataire
de la convention vaudoise d'hospitalisation, soit un montant de 461 fr. par
jour d'hospitalisation et un forfait unique d'admission de 630 fr. Elle a ainsi
fixé sa participation aux frais d'hospitalisation du recourant, du 21 au 29
août 2006, à la somme de 4'779 fr., dont elle a précisé dans sa réponse du
3 juillet 2007 qu'elle serait versée prochainement à l'assuré (cf. lettre C.b
supra).

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Dans ses déterminations du 20 mai 2009, la Caisse relève que
si la cour de céans devait annuler la décision du SSP et admettre les
raisons médicales de l’hospitalisation du recourant aux HUG, la
contribution due par la Caisse au titre de l’assurance obligatoire des soins
devrait être calculée selon l’art. 41 al. 3 LAMaI, soit selon le tarif que
l’établissement applique aux résidents genevois; elle relève qu'en 2006, le
tarif appliqué par les HUG aux résidents genevois se montait à 524 fr. par
jour (cf. lettre D.f supra), contre 461 fr. par jour dans le canton de Vaud.
Comme exposé ci-dessus (cf. consid. 2.b), le SSP est
compétent pour émettre la garantie de prise en charge financière de la
part cantonale dans les cas d'hospitalisation extra-cantonale
médicalement justifiée au sens de l'art. 41 al. 3 LAMal (art. 1 al. 1
DVLAMal). En l'espèce, le SSP a rendu le 22 août 2006 une décision de
refus garantie qui doit être réformée en ce sens que la garantie ne doit
être octroyée, pour les frais de l'hospitalisation du recourant aux HUG, que
pour la période d'hospitalisation allant du 21 au 23 août 2006. Le solde de
l'hospitalisation doit dès lors être pris en charge par la Caisse selon le tarif
vaudois (y compris le forfait d'admission de 630 fr. puisque le recourant
aurait pu être transféré dès le 24 août 2006 dans un établissement
hospitalier du canton de Vaud). Le recours interjeté contre la décision sur
opposition rendue le 16 février 2007 par la Caisse doit ainsi être
partiellement admis et cette décision réformée en ce sens que la Caisse
doit rembourser au recourant les coûts de l'hospitalisation du recourant
aux HUG selon le tarif applicable aux résidents genevois pour la période
d'hospitalisation allant du 21 au 23 août 2006 et selon le tarif applicable
dans le canton de Vaud pour la période postérieure.
5. a) En définitive, tant le recours dirigé contre la décision du SSP
du 22 août 2006 que celui interjeté contre la décision sur opposition de la
Caisse du 16 février 2007 doivent être partiellement admis. La décision du
SSP du 22 août 2006 est réformée en ce sens que le canton de Vaud doit
prendre en charge la part cantonale des frais de l'hospitalisation du
recourant aux HUG pour la période d'hospitalisation allant du 21 au 23
août 2006, la garantie d'hospitalisation étant refusée pour le surplus. La

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décision sur opposition du 16 février 2007 de la Caisse doit être réformée
en ce sens qu'elle doit prendre en charge les coûts de l'hospitalisation du
recourant aux HUG selon le tarif applicable aux résidents genevois pour la
période d'hospitalisation allant du 21 au 23 août 2006 et selon le tarif
applicable dans le canton de Vaud pour la période postérieure.
b) La procédure étant gratuite, il n'y a pas lieu de percevoir
des frais judiciaires (art. 61 let. a LPGA). Le recourant obtient
partiellement gain de cause dans son recours contre la décision du SSP et
a droit de la part de l'Etat de Vaud à des dépens réduits (art. 61 let. g
LPGA; art. 55 et 56 al. 2 LPA-VD), qu'il convient de fixer équitablement à
1'200 fr. Il obtient également partiellement gain de cause dans son
recours contre la décision de la Caisse et a droit de la part de celle-ci à des
dépens réduits, qu'il convient de fixer équitablement à 400 fr.
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours interjeté contre la décision rendue le 22 août 2006
par le Service de la santé publique du canton de Vaud est
partiellement admis et cette décision est réformée en ce sens
que le canton de Vaud doit prendre en charge la part
cantonale des frais de l'hospitalisation du recourant aux HUG
pour la période d'hospitalisation allant du 21 au 23 août 2006,
la garantie étant refusée pour le surplus.
II.Le recours interjeté contre la décision sur opposition rendue le
16 février 2007 par Philos Caisse maladie-accident est
partiellement admis et cette décision est réformée en ce sens
que Philos Caisse maladie-accident doit rembourser au
recourant les coûts de l'hospitalisation du recourant aux HUG
selon le tarif applicable aux résidents genevois pour la période

- 22 -
d'hospitalisation allant du 21 au 23 août 2006 et selon le tarif
applicable dans le canton de Vaud pour la période postérieure.
III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires.
IV. Une indemnité de 1'200 fr. (mille deux cents francs), à verser
au recourant à titre de dépens réduits, est mise à la charge de
l'Etat de Vaud.
V. Une indemnité de 400 fr. (quatre cents francs), à verser au
recourant à titre de dépens réduits, est mise à la charge de
Philos Caisse maladie-accident.
Le président : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- Me Hervé Crausaz (pour F.________),
- Philos Caisse maladie-accident,
- Service de la santé publique du canton de Vaud,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004

- 23 -
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :