vd_gerichte · ZE14.050954 · 2015-10-22 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 49/14 - 46/2015
ZE14.050954
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 22 octobre 2015
__________________
Composition : Mme BRÉLAZ BRAILLARD, juge unique
Greffière : Mme Preti
*****
Cause pendante entre :
A.W.________, à […], recourant,
et
F.________SA, Service juridique, à […], intimée.
_______________
Art. 24, 32 et 34 LAMal ; 36 OAMal
403

- 2 -
E n f a i t :
A. A.W.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en [...],
est affilié auprès de F.________SA (ci-après : F.________SA ou l’intimée)
s’agissant de l’assurance obligatoire des soins au sens de la LAMal (loi
fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 ; RS 832.10).
Selon un rapport médical établi au X.________ par le Dr
Q.________, au Sri Lanka, l’assuré avait été hospitalisé du 29 mai au 3 juin
2014 pour une infection des voies respiratoires basses pour un montant
total de 145’900 LKR (roupie srilankaise).
Le 30 juin 2014, F.________SA fait parvenir à l’assuré un
questionnaire intitulé « traitement médical à l’étranger », qu’il a retourné
dûment rempli, sans y indiquer de date. Il évoquait s’être rendu au Sri
Lanka du 23 mai au 8 juin 2014 en raison du décès de son beau-père.
Par courrier du 31 juillet 2014 à l’assuré, F.________SA a
indiqué qu’elle avait mandaté un partenaire d’assistance à l’étranger afin
de vérifier les tarifs pratiqués par les fournisseurs de soins consultés.
Dans un courriel du 26 septembre 2014 à F.________SA, une
spécialiste « Fraud & Recovery » a notamment écrit ce qui suit :
« Madame,
Comme convenu par téléphone le 20.08.2014 nous avons seulement
posé quelques questions à notre agent pour la vérification de
factures pour la famille [...] vu que nous avons déjà fait plusieurs
vérifications pour ce centre médical au Sri Lanka.
Selon les rapports et les factures de la famille [...], ils ont été
hospitalisés comme suit :
Nom Numéro Date Diagnostic Frais LKR Frais
de d’hospitalisation USD
police
A.W.________ […] 29.5. – 3.6.2014 Infection 145'900.00 1'118.00
des voies
respiratoires
Z.________ […] 26.-29.5.2014 Intoxication 128'000.00 981.00

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alimentaire
B.W.________ […] 31.5.-4.6.2014 Cellulite 169'550.00 1'300.00
jambe
droite
D.________ […] 26.-30.5.2014 Intoxication 161'500.00 1'238.00
alimentaire
Pour obtenir les informations sur le centre médical «X.________ » à
[...], nous vous annexons le rapport de la vérification précédente
dans ce centre médical pour Monsieur […].
Dans les cas précédents pour ce centre médical c’était toujours le
Dr. [...] qui a signé les « factures », maintenant c’est le Dr. [...]. Ce
médecin travaille aussi pour le X.________ chaque jour à partir de
16.00 heures. Avant 16.00 heures, il travaille au « [...] » qui n’est
pas loin du X.________.
Comme déjà informé, ce centre médical n’est pas équipé pour
pouvoir traiter les urgences et il n’est pas possible non plus
d’hospitaliser des patients dans le X.________.
En outre, il s’agit de surfacturations pour chaque cas. Un traitement
dans ce cabinet médical coûte au maximum USD 230.00. Il n’y a pas
de facture officielle, pas de quittance, pas de preuve de paiement
non plus. »
Par décision formelle du 8 octobre 2014, F.________SA a refusé
la prise en charge du traitement médical dispensé à l’assuré du 29 mai au
3 juin 2014 au Sri Lanka à la suite d’une infection des voies respiratoires
basses pour un montant de 145’900 LKR, soit 992 fr. 10. F.________SA a
estimé que le centre médical en question n’était pas équipé pour traiter
les urgences et qu’il n’était pas possible d’y être hospitalisé, qu’aucun
document n’attestait le paiement des notes d’honoraires et que les soins
étaient surfacturés.
F.________SA a remis à l’assuré un décompte de prestations
n° [...] du 10 octobre 2014 pour un montant non reconnu de 992 fr. 10
correspondant au traitement effectué au Sri Lanka du 29 mai au 3 juin
2014.
Le 15 octobre 2014, l’assuré (ainsi que sa femme,
B.W.________, sa fille, D.________, et son beau-fils Z.________) s’est opposé à
la décision de F.________SA du 8 octobre 2014, faisant valoir qu’il s’était
rendu à l’hôpital non pas pour une urgence, mais pour une maladie et que

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les prix étaient raisonnables par rapport à ceux pratiqués en Suisse. Etait
jointe une lettre du médecin de l’hôpital confirmant l’hospitalisation de
l’assuré au X.________ pour un infection respiratoire des voies basses du 29
mai au 3 juin 2014, ainsi qu’une attestation de la « [...] » du 10 octobre
2014 signée par [...] indiquant qu’il lui avait emprunté une somme de
500'000 LKR le 2 juin 2014 lorsqu’il se trouvait au Sri Lanka.
Par décision sur opposition du 7 novembre 2014, F.________SA
a rejeté l’opposition et confirmé le refus de prendre en charge la somme
de 992 fr. 10 relative au traitement médical du 29 mai au 3 juin 2014 au
Sri Lanka.
Dans un rapport du 9 février 2015, le Dr T.________, médecin-
conseil de F.________SA, a fait les constatations suivantes :
« Chronologie/diagnostics :
Le patient est un homme de 55 ans, hospitalisé du 29 mai au 3 juin
2014 en raison d’une infection des voies respiratoires inférieures
(the lower respiratory tract infection).
Le patient aurait présenté de la fièvre (sans mesure), des malaises,
des frissons et crampes, une mauvaise respiration, de la fatigue et
des migraines…
Un ultrason abdominal a été effectué.
Après une première consultation auprès du Dr Q.________, celui-ci a
demandé l’hospitalisation du patient (du 9 mai 2014 au 3 juin 2014).
Remarques :
Je relève qu’aucun contrôle de la température n’a été effectué pour
ce patient, hospitalisé pendant 6 jours ( !), ce qui est inconcevable
lorsque le diagnostic posé est celui d’une infection des voies
respiratoires et qu’une fièvre est constatée.
Les analyses effectuées ne démontrent aucune infection. Et des
analyses urinaires ne sont pas du tout utiles pour diagnostiquer une
infection des voies respiratoires. Elles ne permettent pas non plus
d’adapter le traitement.
Une hospitalisation (et de 6 jours complets !) n’était de toute
manière pas nécessaire au vu du dossier ».
B. Par acte du 24 novembre 2014, A.W.________ a recouru contre
la décision sur opposition rendue par F.________SA le 7 novembre 2014
auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant
implicitement à la prise en charge des frais à hauteur de 992 fr. 10 pour le
traitement dispensé au Sri Lanka du 29 mai au 3 juin 2014. En substance,

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il fait valoir qu’il a fourni toutes les pièces requises, notamment une lettre
du Dr Q.________ et des photos de l’hôpital pour prouver son droit au
remboursement des frais. Il produit en outre la facture officielle rédigée à
son nom.
Dans sa réponse du 12 février 2015, l’intimée a conclu au rejet
du recours et à la confirmation de la décision litigieuse. Elle a retenu que
l’hospitalisation et les postes facturés pour le suivi médical du recourant
n’avaient pas été prouvés au degré de la vraisemblance prépondérante et
qu’en tous les cas ils étaient surfacturés, que le cas ne présentait pas
d’urgence particulière et que le traitement dispensé ne répondait pas aux
principes d’économie, d’adéquation et d’efficacité.
Dans leurs déterminations des 16 mars et 20 avril 2015, le
recourant et l’intimée ont maintenu leur position respective.
Par courrier du 25 août 2015, la juge instructeur a requis de
l’intimée qu’elle produise le rapport d’[...] (anonymisé) dont il était fait
référence dans le courriel du 26 septembre 2014 de Mme [...] à Mme [...],
ainsi que tout autre document utile.
Les 2 et 10 septembre 2015, l’intimée a transmis des rapports
du 13 août et 10 novembre 2014 d’[...] concernant le […], dont le tableau
suivant est extrait :
Leistung Realer Preis/ Realer Preis Verrechn.
Tag in LKR / 8 Tage in Betrag (8
LKR Tage – in
LKR)
Zimmerkosten 500.00 4'000.00 36'000.00
Medizinische 2'000.00 16'000.00 50'000.00
Betreuung inkl.
Arzthonorar
Essen Nicht - 6'800.00
vorhanden
Untersuchungen - 4'020.00
– keine Details -
> keine
Leistungen
Medikamente*, Max. 86'870.00
inkl. 25'000.00
Spitalkosten

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*bei einer Abgrabe 3x tägl./Woche
L’intimée a également produit une attestation des [...] du 6
septembre 2014 mentionnant que l’établissement n’était pas totalement
équipé pour traiter les cas urgents, qu’il n’y avait pas de médecin durant
la nuit pour surveiller le patient et que le traitement avait été surfacturé.
Le 23 septembre 2015, le recourant a maintenu sa position.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale sur la partie
générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 ; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente
jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1
LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile et répond
aux autres conditions de forme prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), de sorte qu'il est recevable.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative ; RSV 173.36) s’applique aux recours et
contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD). La valeur
litigieuse étant inférieure à 30'000 fr., la présente cause relève de la
compétence d’un membre de la Cour des assurances sociales, statuant
comme juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).

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2. Le litige porte sur la prise en charge par l’intimée, au titre de
l’assurance obligatoire des soins, des frais liés à l’hospitalisation du
recourant au Sri Lanka du 29 mai 2014 au 3 juin 2014, à hauteur de 992
fr. 10.
3. En vertu de l’art. 24 LAMaI, l’assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en
tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMaI. Conformément à
l’art. 25 al. 1 LAMaI, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les
coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie
et ses séquelles. Ces prestations comprennent notamment les examens,
traitements et soins dispensés en milieu hospitalier, ainsi que les analyses,
médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques
prescrits par un médecin (al. 2 let. a et b).
L'art. 32 al. 1, 1ère phrase LAMal précise que les prestations
mentionnées aux art. 25 à 31 de cette loi doivent être efficaces,
appropriées et économiques.
Selon l’art. 34 al. 2 LAMaI, le Conseil fédéral peut décider de la
prise en charge, par l’assurance obligatoire des soins, des coûts des
prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMaI fournies à l’étranger
pour des raisons médicales. Se fondant sur cette délégation de
compétence, l’autorité exécutive a édicté l’art. 36 OAMaI (ordonnance du
27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102), intitulé « Prestations à
l’étranger ». Aux termes de l’al. 1 de cette disposition, le département
désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations
prévues aux art. 25 al. 2 et 29 LAMal dont les coûts occasionnés à
l’étranger sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins
lorsqu’elles ne peuvent être fournies en Suisse. L’art. 36 al. 2 OAMaI
dispose en outre que l’assurance obligatoire des soins prend en charge le
coût des traitements effectués en cas d’urgence à l’étranger. Il y a
urgence lorsque l’assuré, qui séjourne temporairement à l’étranger, a
besoin d’un traitement médical et qu’un retour en Suisse n’est pas
approprié.

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Ce qui est donc déterminant, c’est que l’assuré ait subitement
besoin et de manière imprévue d’un traitement à l’étranger ; il faut que
des raisons médicales s’opposent à un report du traitement et qu’un
retour en Suisse apparaisse inapproprié (TF 9C_11/2007 du 4 mars 2008
consid. 3.2 et les références citées).
Pour le surplus, la prise en charge de toute prestation demeure
soumise aux principes généraux d’efficacité, d’adéquation et
d’économicité (cf. art. 32 LAMaI). Une prestation est efficace lorsqu’on
peut objectivement en attendre le résultat thérapeutique visé par le
traitement de la maladie, à savoir la suppression la plus complète possible
de l’atteinte à la santé somatique ou psychique (ATF 128 V 159 consid.
5c/aa). La question de son caractère approprié s’apprécie en fonction du
bénéfice diagnostique ou thérapeutique de l’application dans le cas
particulier, en tenant compte des risques qui y sont liés au regard du but
thérapeutique (ATF 127 V 138 consid. 5). Le caractère approprié relève en
principe de critères médicaux et se confond avec la question de
l’indication médicale : lorsque l’indication médicale est clairement établie,
le caractère approprié de la prestation l’est également (ATF 125 V 95
consid. 4a). Le critère de l’économicité concerne le rapport entre les coûts
et le bénéfice de la mesure, lorsque dans le cas concret différentes formes
et/ou méthodes de traitement efficaces et appropriées entrent en ligne de
compte pour combattre une maladie (ATF 127 V 138 consid. 5).
b) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa
décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être
établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus
vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré
seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait
allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui
paraissent les plus probables (ATF 126 V 353 consid. 5b, 125 V 193 consid.
2 et les références ; cf. aussi ATF 130 III 321 consid. 3.2 et 3.3 ; TF
9C_995/2010 du 1er décembre 2011 consid. 3.2).

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c) La procédure dans le domaine des assurances sociales est
régie par le principe inquisitoire. D’après ce principe, les faits pertinents
de la cause doivent être constatés d’office par le juge. Mais ce principe
n’est pas absolu. Sa portée est restreinte par le devoir des parties de
collaborer à l’instruction de l’affaire. Celui-ci comprend en particulier
l’obligation des parties d’apporter, dans la mesure où cela peut être
raisonnablement exigé d’elles, les preuves commandées par la nature du
litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter
les conséquences de l’absence de preuves (ATF 125 V 193 précité consid.
2 et les références ; cf. aussi ATF 130 I 180 consid. 3.2). Aussi n’existe-t-il
pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel
l’administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de
l’assuré (ATF 126 V 319 consid. 5a).
4. En l’espèce, le recourant soutient qu’il s’est rendu avec sa
femme, B.W.________, ainsi que sa fille, D.________ et son beau-fils,
Z.________, au Sri Lanka du 23 mai au 8 juin 2014 en raison du décès de
son beau-père. Sur place, il aurait été hospitalisé du 29 mai au 3 juin 2014
au X.________ à cause d’une infection des voies respiratoires basses. Les
traitements médicaux reçus dans ce cadre s’élèveraient à 992 fr. 10. Les
membres de sa famille qui séjournaient avec lui au Sri Lanka auraient
également été hospitalisés pendant la même période dans cet
établissement. En effet, selon les informations au dossier, sa femme aurait
été hospitalisée du 31 mai au 4 juin 2014 pour une cellulite à la jambe
droite, sa fille du 26 au 30 mai 2014 et son beau-fils du 26 au 29 mai
2014, tous les deux pour une intoxication alimentaire.
L’intimée a mandaté un partenaire d’assistance à l’étranger
afin de vérifier les soins invoqués par le recourant et sa famille. Il s’est
avéré que l’établissement en cause, le X.________, avait déjà fait l’objet de
plusieurs investigations. Il ressort des pièces au dossier (cf. notamment les
rapports d’[...]) des 13 août et 10 novembre 2014, le courriel du 26
septembre 2014 d’une spécialiste « Fraud & Recovery » à F.________SA et
l’attestation des [...] du 6 septembre 2014) que le X.________ ne disposait

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pas de l’infrastructure nécessaire pour envisager l’hospitalisation de
patients et qu’il n’était pas équipé pour gérer les urgences, à défaut
notamment de dispositif médical suffisant, tels que de l’oxygène ou
appareil à ultrasons. L’établissement se composait de quatre pièces, dont
seulement deux séparées permettaient de soigner des patients avec des
pathologies simples. Il n’y avait au demeurant aucun médecin présent
avant 16 heures ni pendant la nuit. On constate également que les postes
de facturation de la quittance produite par le recourant ne permettent pas
la facturation de journée d’hospitalisation, la rubrique « channel fees »
ayant été tracée et remplacée à la main par « ward fees ». Enfin, les
pièces au dossier ont démontré que les prix des traitements avaient été
surfacturés par rapport à ceux généralement pratiqués dans le pays
(cf. infra).
Ces éléments, ainsi que la très faible probabilité que quatre
membres de la famille soient hospitalisés chacun leur tour dans un laps de
temps de dix jours pour des affections différentes, font sérieusement
douter de la réalité des soins médicaux invoqués. L’argumentation et les
pièces produites par le recourant ne permettent pas non plus de rendre
ses allégations vraisemblables. En effet, les photos de qualité médiocre
qui montrent une infirmière dans un couloir, un point de vue de
l’établissement depuis l’extérieur, ainsi qu’une pièce avec un lit et un
matériel médical vétuste, sont loin de démontrer une véritable prise en
charge. Dans ces circonstances, le recourant n’a pas établi, au degré de la
vraisemblance prépondérante, qu’il ait été hospitalisé du 29 mai au 3 juin
2014 au Sri Lanka pour une infection des voies respiratoires basses.
L’intimée était donc légitimée à refuser le remboursement desdits frais
médicaux.
Il convient d’ajouter qu’à supposer que le traitement auprès du
X.________ ait été établi, il ne répondrait en tous les cas pas aux exigences
générales d’efficacité, d’adéquation et d’économicité au sens de l’art. 32
LAMal. En effet, de l’avis du médecin-conseil de l’intimée, une
hospitalisation de six jours était inadéquate pour un problème d’infection
des voies respiratoires basses, et il n’était pas nécessaire d’effectuer des

- 11 -
analyses urinaires pour poser le diagnostic ou pour adapter le traitement,
ni de réaliser des analyses sanguines quotidiennement. Il regrettait aussi
l’absence de prise de la température, alors qu’il était indiqué que le
recourant avait eu de la fièvre. En outre, il convient d’admettre que le
traitement facturé ne correspond pas aux prix courants pratiqués dans
l’établissement en question et dans le pays en général. Les tarifs indiqués
au sein du X.________ prévoient 500 LKR pour une chambre, 2'000 LKR
pour une consultation médicale et un forfait maximal de 25'000 LKR pour
les médicaments comprenant les frais d’hôpitaux et portant sur une prise
de médicament trois fois par jour sur une durée d’une semaine (cf. rapport
d’ [...] du 13 août 2014). Or le détail des prestations figurant dans le
rapport médical du Dr Q.________ indique un montant de 4'500 LKR pour
une consultation médicale, 5'000 LKR pour une chambre, puis un montant
total de 145’900 LKR. Des frais de repas pour une somme de 12'000 LKR
figurent également sur la facture alors que l’établissement ne prévoit pas
ce type de service. L’attestation des [...] du 6 septembre 2014 produite
par l’intimée a au demeurant confirmé la surfacturation des prix dans cet
établissement. Dans ces circonstances, l’intimée était légitimée à refuser
la prise en charge du montant de 992 fr. 10 pour ces raisons également.
5. a) Il résulte de ce qui précède que la décision sur opposition
du 7 novembre 2014, par laquelle F.________SA a confirmé son refus de
prise en charge d’un montant de 992 fr. 10 relatif à l’hospitalisation du 29
mai 2014 au 3 juin 2014 du recourant au Sri Lanka pour une infection des
voies respiratoires inférieures, échappe à la critique. Le recours doit ainsi
être rejeté et la décision attaquée confirmée.
b) S’agissant des frais et dépens (art. 91 LPA-VD applicable
par renvoi de l’art. 99 LPA-VD), il n’y a pas lieu de percevoir de frais
judiciaires, la procédure étant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni d’allouer de
dépens, le recourant n’obtenant pas gain de cause et n’étant pas
représenté par un mandataire professionnel (art. 55 LPA-VD ; cf. art. 61
let. g LPGA).

- 12 -
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 7 novembre 2014 par
F.________SA est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- A.W.________,
- F.________SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.

- 13 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :