vd_gerichte · ZE10.012281 · 2011-06-27 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 16/10 - 51/2011
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 27 juin 2011
_________________
Présidence de Mme DI FERRO DEMIERRE, juge unique
Greffier : M. d'Eggis
*****
Cause pendante entre :
R.________, à Vevey, recourante, représentée par Me Joël Crettaz, avocat à
Lausanne,
et
KPT/CPT CAISSE-MALADIE SA, à Berne, intimée,
_______________
Art. 25 al. 1, 27, 31 al. 1, 33 al. 2 et 5 LAMal; 19a OPAS
403

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E n f a i t :
A. R.________, née le 22 janvier 1985, est assurée auprès de
KPT/CPT Caisse-maladie SA pour l’assurance obligatoire des soins en cas
de maladie et pour une couverture complémentaire notamment pour les
soins dentaires, selon la LCA (loi fédérale sur le contrat d'assurance; RS
221.229.1), qui couvre les 50% du montant de la facture du dentiste, mais
au maximum 300 fr. par année civile.
Entre le 17 décembre 1993 et le 31 janvier 2005, l’assurée a
bénéficié de traitements dentaires pris en charge par l’assurance-invalidité
(AI) pour éliminer une anodontie congénitale partielle.
Le 17 avril 1995, l’assurée, âgée alors de 10 ans, a eu un
accident à domicile, qui a eu pour conséquence une fracture de la dent 11.
Sa caisse-maladie a pris en charge les soins nécessaires.
B. Le 22 mai 2009, KPT/CPT Caisse-maladie SA a reçu une
estimation d’honoraires établie le 11 mai 2009 par le Dr N.________, du
cabinet dentaire X.________ SA, concernant notamment une greffe
gingivale sur la dent 21, la pose de facettes Veneer sur la dentition
antérieure supérieure, ainsi que le traitement de la dent 11. Le coût total
pour les soins prévus s'élevait à 10’164 fr. 60. La requête de prise en
charge était accompagnée de photos et radiographies des dents de la
recourante, ainsi que de quelques lettres de l’Al attestant que, jusqu’en
2005, les traitements dentaires en relation avec l’infirmité congénitale n.
206 avaient été assumés par cet assureur social.
La requête de l'assurée a été présentée au Dr L.________,
médecin dentiste diplômé SSO en médecine dentaire reconstructive et
dentiste-conseil de KPT/CPT Caisse-maladie SA, à Fribourg, qui a répondu
le 23 juin 2009. Malgré les documents joints par cette caisse-maladie, ce
spécialiste n'a pas pu se prononcer sur le bien fondé de l’estimation
d’honoraires et a sollicité les modèles et la radiographie panoramique. Par
retour de courrier du 16 juillet 2009, le Dr N.________ a signalé n’avoir

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aucun modèle de la dentition de l’assurée et envoyé la radiographie
panoramique. Le 12 août 2009, le cas a été évalué une deuxième fois par
le Dr L.________, lequel a conclu à l’absence de relation entre le traitement
envisagé et l’infirmité congénitale n. 206.
Le 18 août 2009, un projet de refus a été adressé au Dr
N.________ et à l’assurée.
Par courriel électronique du 25 août 2009, le Dr N.________ a
indiqué au service dentaire de KPT/CPT Caisse-maladie SA ne pas
comprendre le refus du Dr L.________ et demandé une motivation plus
précise, en confirmant que la dent 11, visiblement traumatisée, devait
être l’objet d’un traitement à la charge de l’assurance de base LAMal.
Par lettre du 28 août 2009, l'assurée a fait opposition et a
demandé à l'assureur de reconsidérer son cas.
Le 11 septembre 2009, le Dr L.________ a constaté qu’aucun
nouvel élément n’avait été apporté par l'assurée et précisé que le
traitement envisagé avec la pose de facettes Veneer sur la dentition
antérieure supérieure ne constituait qu’une correction de nature
esthétique, sans relation avec l’infirmité congénitale n. 206 dont avait été
atteinte la patiente par le passé. Sur cette même formule du 11 février
2009, le Dr K.________, médecin dentiste diplômé SSO en médecine
dentaire reconstructive et dentiste-conseil de la caisse, a confirmé que le
traitement de l'assurée par la pose de facettes Veneer constituait une
correction esthétique qui n’était pas en relation avec le traitement de
l’infirmité congénitale caractérisé par la correction de l’anodontie
congénitale avec la restauration de la fonction masticatrice en complétant
la dentition absente.
Par lettre du 23 septembre 2009, KPT/CPT Caisse-maladie SA a
annoncé qu'elle refusait de prendre en charge le traitement.

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Par décision du 11 novembre 2009, KPT/CPT Caisse-maladie SA
a refusé d'octroyer ses prestations.
Dans un rapport établi le 20 décembre 2009 pour sa patiente,
le Dr N.________ a exposé notamment ce qui suit :
"Problèmes actuels :
Récidive de carie mésialement de 53, infiltrations et colorations
marginales des restaurations en composite sur les dents 13, 11, 21 et
22, un retrait gingival marqué en vestibulaire de la dent 21. A noter
également, une teinte beaucoup plus foncée (dyschromie) de la dent
dévitalisée No 11.
Approche thérapeutique proposée :
La présence des restaurations (fermeture des espaces résiduels), la
perte de vitalité de la dent 11 (éventuellement un effet secondaire du
traitement restaurateur) ainsi que le retrait gingival (lié à une
malposition de cette dent) sont sans équivoque des conséquences
directes des traitements dentaires rendus nécessaires par l’infirmité
congénitale décrite ci-dessus. Les problèmes d’infiltration marginale
sur plusieurs dents ne peuvent être ignorés ou leur traitement reporté
indéfiniment, même si le degré d’urgence n’est pas extrême. Compte
tenu de l’étendue des restaurations directes réalisées avant l’âge de
20 ans, un traitement plus définitif implique logiquement une
approche indirecte par facettes, cette technique étant de loin la plus
conservatrice dans un tel contexte. Le retrait gingival nécessite une
stabilisation chirurgicale. Les restaurations prothétiques sont en
revanche sans problèmes particulier à ce jour et doivent être
contrôlées régulièrement.
Conclusion :
Compte tenu de la longévité malheureusement limitée de toute
restauration dentaire directe ou indirecte, leur maintien et
remplacement progressif est inévitable. Dans le cas présent, leur
indication étant directement liée à une infirmité congénitale selon la
liste des soins à la charge des assurances sociales selon l’art. 31
LAMal, leur maintien ou remplacement devrait être pris en charge par
l’assurance maladie de base de la patiente."
Ce rapport médical a été soumis à l’appréciation du Dr
K.________, dentiste-conseil de KPT/CPT Caisse-maladie SA, qui a répondu

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le 11 février 2010 que le traitement envisagé vise quasi-exclusivement
une correction esthétique des dents frontales du maxillaire supérieur. Ce
dentiste-conseil a souligné que la pose de facettes céramiques, dont le but
est d’améliorer sensiblement la cosmétique tout en uniformisant la
coloration des dents, ne peut pas être considéré comme un traitement
nécessaire pour corriger une infirmité congénitale et ne sert pas à rétablir
la capacité masticatrice de la recourante. De même, le dentiste-conseil a
relevé que le retrait gingival au niveau de la dent 21 ne peut pas être mis
en relation avec l’ancienne infirmité congénitale et trouve son explication
dans d’autres facteurs. La chirurgie parodontale au niveau de la dent 21
ne constitue dès lors pas non plus une prestation qui doit
automatiquement aller à charge de l’intimée prétextant la présence
anciennement d’une anodontie congénitale partielle.
C. Par décision sur opposition du 16 mars 2010, KPT/CPT Caisse-
maladie SA a accepté de participer à l’assainissement de la dent 11
abîmée par l’accident de 1995 à concurrence de 655 fr. 65, selon
l’estimation du dentiste traitant. En revanche, la caisse-maladie a refusé
les prestations de l’assurance obligatoire des soins pour le traitement
dentaire visant l’assainissement esthétique de la dentition supérieure de
la recourante, qui n'était pas la suite de l’ancienne infirmité congénitale
dont avait souffert par le passé l’assurée et qui avait déjà été prise en
charge par l’Al. Le coût résiduel des traitements non couverts s'élevait
donc à 9’508 francs 95.
Par mémoire du 16 avril 2010, R.________ recourt contre cette
décision sur opposition. Elle requiert la mise en oeuvre d’une expertise
judiciaire confiée à un expert neutre chargé de déterminer le lien de
causalité possible entre le traitement projeté et son infirmité congénitale.
Elle conclut principalement à la réforme de la décision sur opposition en ce
sens que KPT/CPT Caisse-maladie SA doit prendre en charge l’intégralité
des frais du traitement selon l'estimation d’honoraires établie le 11 mai
2009 par le Dr N.________ et, subsidiairement, à l’annulation de la décision
entreprise et au renvoi du dossier à KPT/CPT Caisse-maladie SA pour

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complément d’instruction en la forme d'une expertise au sens de l’art. 44
LPGA.
Dans sa réponse, l’intimée a pris les conclusions suivantes :
«1. Le recours de droit administratif, formulé en date du 16 avril 2010
par R.________ contre la décision sur opposition rendue par la KPT
Caisse-maladie SA le 16 mars 2010, est partiellement admise.
2. Dans ce sens, la KPT Caisse-maladie SA accepte sa participation de
l’assurance obligatoire des soins pour l’assainissement de la dent 11
envisagé par R.________ auprès du Dr N.________, et dont les coûts
sont estimés à CHF 655.65.
3. De même, l’intimée se déclare d’accord de reconnaître un
traitement définitif pour la dent de lait 53, dont les coûts restent à
définir dans le respect de l’art. 32 LAMal, qui consiste dans son
extraction et son remplacement par un pont grâce à une extension de
couronne sur la dent 12.
4. Pour le restant, la KPT Caisse-maladie SA n’est pas tenue de verser
des prestations de l’assurance obligatoire des soins pour le traitement
dentaire visant un important assainissement esthétique de la
dentition de la recourante, prétendument suite d’une ancienne
infirmité congénitale qui avait déjà été prise en charge par l’AI, et
dont les coûts sont l’objet de l’estimation d’honoraires du 11 mai
2009. (…)»
Au surplus, KPT/CPT Caisse-maladie SA propose de refuser la
requête d’expertise judiciaire déposée par la recourante. En effet, après
avoir interpellé l’OAI, l’assureur a constaté que le traitement à charge de
l’Al avait été conduit à terme en mars 2005 auprès de la clinique dentaire
[...], dans le Canton de Saint-Gall.
Dans sa réponse du 3 mai 2010, la clinique dentaire [...] a
informé la caisse avoir eu l’assurée comme patiente entre janvier 2004 et
mars 2005. Le traitement exécuté avait comporté l’extraction des dents
de lait 75 et 85, la pose d’implants en position 14, 34 et 44, ainsi que le
complément de la dentition par la pose de couronnes et de ponts en
céramique (ponts entre la dent 14 et la 16, ainsi qu’entre la 23 et la 26,
onlay sur les dents 36 et 46). A cause de l’usure et de l’abrasion, la
clinique dentaire [...] prévoyait dans le futur de la patiente une sensibilité

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accrue des dents frontales supérieures, qu’elle conseille aujourd’hui de
protéger avec des restaurations directes à l’aide de résines composites.
Ces informations ont dès lors été soumises à une nouvelle
évaluation de la part du Dr K.________, lequel, dans ses observations du 16
juin 2010, prend acte des interventions déjà effectuées par la clinique
dentaire et formule une proposition de continuation du traitement encore
en relation avec l’infirmité congénitale n. 206, et dont la prise en charge
par la LAMal, dans le respect des principes posés par l’art. 32 al. 1 LAMal,
serait justifiée. Partant du constat que la dent 53 est une dent de lait qui,
de plus, présente une récidive de carie, le dentiste-conseil de KPT/CPT
Caisse-maladie SA propose à la recourante de terminer la restauration de
sa dentition par l’extraction de cette dent, condamnée de toute façon à
être supprimée dans l’espace de quelques années, et son remplacement
par un pont ancré par couronne à la dent 12. Cette solution, à laquelle
s’ajoute le traitement de la dent 11, reconnu par l’intimée à sa charge,
selon les chiffre 21 à 23 de la décision sur opposition attaquée selon
estimation d’honoraires du Dr N.________, du 11 mai 2009, permettrait à
l’intimée d’intervenir et d’assumer le coût des prestations comme suite de
l’infirmité congénitale et de l’accident dentaire de 1994. Le refus de
reconnaître le traitement au niveau des dents 21 et 22, ainsi que le retrait
gingival à niveau de la dent 21, sont par contre confirmés.
Dans un mémoire complémentaire du 19 août 2010, la
recourante a confirmé ses conclusions principales et subsidiaires.
Le 13 septembre 2010, l'intimée a déposé des déterminations
complémentaires.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales, RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l’assurance-maladie; RS 832.10]). Les décisions sur

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opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente
jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1
LPGA).
En l'espèce, le recours, interjeté en temps utile auprès du
tribunal compétent et respectant pour le surplus les autres conditions de
forme prévue par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), est donc
recevable.
b) La LPA-VD (loi cantonale du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative, RSV 173.36), entrée en vigueur le 1er janvier
2009, s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le
domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art.
93 al. 1 let. a LPA-VD). La valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr. (cf.
lettre A.a supra), la cause est de la compétence du juge instructeur
statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. Est litigieux le point de savoir si les frais relatifs au traitement
dentaire objet de l’estimation d’honoraires du Dr N.________ du 11 mai
2009 pour un montant de 10’164 fr. 60 doivent être pris en charge par
KPT/CPT Caisse-maladie SA au titre de l’assurance obligatoire des soins.
Ce traitement vise une carie sur la dent 53, des infiltrations et colorations
des restaurations en composite sur les dents 11, 13, 21 et 22 par la pose
de facettes Veneer sur la dentition antérieure supérieure, un retrait
gingival sur la dent 21 par une greffe gingivale, ainsi qu’une teinte foncée
de la dent dévitalisée 11.
3. Selon l’art. 25 al. 1 LAMal (loi fédérale sur l'assurance-maladie;
RS 832.10), l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses
séquelles. Est réputée maladie au sens de l’art. 3 LPGA (loi fédérale sur la

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partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1) toute atteinte
à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident
et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une
incapacité de travail. L’atteinte à la santé doit atteindre un certain niveau
de gravité, pour valoir comme maladie. La nécessité d’un traitement au
sens de l’art. 3 LPGA existe lorsque l’atteinte à la santé limite les fonctions
corporelles ou psychiques dans une telle mesure que le patient a besoin
d’aide médicale, que le rétablissement sans aide médicale ne pourrait
vraisemblablement pas être atteint ou pas dans un délai convenable, ou
lorsqu’il ne peut pas être exigé du patient de vivre sans au moins une
tentative de traitement.
En cas de soins dentaires, il y aura atteinte à la santé, et donc
maladie, lorsque l’assuré ne peut pas accomplir de façon satisfaisant des
fonctions essentielles comme broyer, mordre, mastiquer et articuler (ATF
125 V 16). Les défauts esthétiques ne sont pas des maladies au sens de
l’art. 3 LPGA, tant qu’ils ne sont pas liés à des atteintes fonctionnelles
considérables.
Selon l’art. 31 al. 1 LAMal, l’assurance prend en charge les
coûts des soins dentaires :
a. s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système
de la mastication, ou
b. s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
c. s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
Conformément à l'art. 33 al. 2 et 5 LAMal, en liaison avec l'art.
33 let. d OAMal (ordonnance sur l'assurance-maladie; RS 832.102), le
Département fédéral de l'intérieur a édicté les art. 17, 18 et 19 OPAS
(ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en
cas de maladie; RS 832.112.31), qui se rapportent à chacune des
éventualités prévues à l'art. 31 al. 1 let. a à c LAMal.

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L’art. 27 LAMal stipule qu’en cas d’infirmité congénitale selon
l’art. 3 al. 2 LPGA, non couverte par l’assurance-invalidité, l’assurance
obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations
qu’en cas de maladie. Cette disposition a pour but de coordonner les
réglementations de l’assurance-invalidité et de l’assurance-maladie en cas
d’infirmité congénitale au sens de l’annexe à l’OIC.
L’art. 19a OPAS (ordonnance du DFI sur les prestations dans
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie [aussi : Ordonnance
sur les prestations de l’assurance des soins]; RS 832.112.31) concerne les
traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales. Aux
termes de cette disposition, l’assurance prend en charge les coûts des
traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens
de l’al. 2, lorsque :
a. les traitements sont nécessaires après la vingtième année, ou
b. les traitements sont nécessaires avant la vingtième année pour un
assuré soumis à la LAMal mais qui n’est pas assuré par l’assurance-
invalidité fédérale.
Selon une jurisprudence constante, la liste des affections de
nature à nécessiter des soins dentaires, à la charge de l’assurance
obligatoire des soins en cas de maladie selon les art. 17 à 19a OPAS est
exhaustive (ATF 129 V 83 consid. 1.3).
L'art. 27 LAMal a pour but de coordonner les réglementations
de l'assurance-invalidité et de l'assurance-maladie en cas d'infirmité
congénitale au sens de l'annexe à l'OIC (Ordonnance du 9 décembre 1985
concernant les infirmités congénitales; RS 831.232.21). Selon la
jurisprudence, l'assurance-maladie doit prendre en charge les coûts à la
place de l'assurance-invalidité dès que celle-ci met un terme à ses
prestations. Ainsi, par exemple, elle doit suppléer l'assurance-invalidité
lorsque, en raison de l'accomplissement de la vingtième année, les suites
d'une infirmité congénitale au sens de l'art. 1 al. 1 OIC ne peuvent plus
être prises en charge par l'assurance-invalidité (art. 13 al. 1 LAI [loi

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fédérale sur l'assurance-invalidité; RS 831.20]) ou lorsque, en raison de
son importance minime, cette infirmité a été biffée de la liste des
infirmités congénitales mentionnée à l'annexe à l'OIC (art. 13 al. 2,
seconde phrase, LAI; ATF 126 V 107 consid. 3b/aa et la référence; Gebhard
Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], p. 78 n. 153 avec renvoi aux notes de
bas de page 327 et 328, et p. 104 n. 209 avec renvoi à la note de bas de
page 453). En outre, l'assurance obligatoire des soins doit allouer ses
prestations en vertu de l'art. 27 LAMal pour un enfant atteint d'infirmité
congénitale lorsque les conditions d'assurance prévues à l'art. 6 LAI ne
sont pas réalisées (ATF 126 V 103).
Selon la jurisprudence, les traitements dentaires consécutifs à
une infirmité congénitale au sens de l'art. 27 LAMal n'ouvrent droit aux
prestations de l'assurance-maladie obligatoire des soins que lorsque les
conditions de l'art. 31 al. 1 LAMal sont réalisées (ATF 129 V 80). Précisant
ce principe, le Tribunal fédéral a jugé que seuls doivent être considérés
comme nécessaires après la vingtième année au sens de l'art. 19a al. 1
let. a OPAS les traitements dentaires occasionnés par une infirmité
congénitale qui, en raison d'une indication médicale, requièrent des soins
après l'accomplissement de la vingtième année. C'est pourquoi
l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie ne peut être appelée à
prendre en charge des frais occasionnés par des traitements qui auraient
pu être exécutés avant l'accomplissement de la vingtième année -
partant, être pris en charge par l'assurance-invalidité - et qui ne l'ont pas
été pour des motifs échappant à la sphère d'influence de l'assurance-
maladie (ATF 130 V 294; voir aussi l'arrêt K 48/03 du 3 juin 2004, in RAMA
2001 n° KV 296 p. 352).
On rappellera que le but visé par les mesures thérapeutiques
prises en charge selon l’art. 19a OPAS et 31 al. 1 LAMal est celui de
rétablir de la capacité masticatrice. De ce fait, afin d’évaluer l’obligation
de prise en charge des prestations par la caisse maladie, il est primordial
de démontrer le lien de causalité entre le trouble causé par l’infirmité
congénitale, d’une part, et les soins proposés, d’autre part.

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4. a) En l’espèce, les documents de l'AI attestent qu'entre 1994
et 2005, la recourante a bénéficié de traitements dentaires pour rétablir sa
capacité masticatrice à la suite de l’infirmité congénitale n. 206.
L’anodontie se définit par l’absence totale ou partielle de développement
des dents; elle peut être totale ou partielle, par absence d’au moins deux
dents permanentes juxtaposées ou de quatre dents permanentes par
mâchoire, à l’exclusion des dents de sagesse. L’anodontie est due soit à
un facteur héréditaire, soit à une maladie de la mère ou de l’enfant —
durant le premier âge — empêchant la formation des germes dentaires.
L’absence de traitement risque d’entraîner une malocclusion, une
mauvaise imbrication entre les dents des maxillaires supérieur et inférieur.
Si l’absence de dents est totale, une prothèse dentaire est indispensable.
Lorsque l’anodontie n’est que partielle, comme dans le cas qui nous
occupe, la pose d’un bridge ou d’implants peut être indiquée. Les mesures
thérapeutiques consistent donc dans une restauration dentaire afin de
garantir la fonction masticatrice.
C’est effectivement ce qui s’est passé dans le cas d’espèce,
l’Al a assumé, jusqu’à l’âge de 20 ans de la recourante, les traitements
suivants :
• extraction des dents de lait 75 et 85,
• pose de trois implants aux positions 14, 34 et 44,
• ponts céramiques pour les positions 14, 15 et 16, ainsi que 23, 24 et 26,
• réalisation de deux couronnes en position 34 et 44,
• restauration par onlay des dents 36 et 46.
Cette restauration destinée à rétablir la capacité masticatrice
s’est achevée le 31 mars 2005. Les résultats obtenus afin d’éliminer
l’anodontie et, par là, l’existence d’une infirmité congénitale, sont visibles
sur le matériel radiographique et photographique produit par le dentiste
de l’assurée. Le premier document informant la caisse d’une demande de
prise en charge d’un traitement dentaire a été établi le 11 mai 2009 par le
Dr N.________, à savoir l'estimation d'honoraires pour les soins prévus

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reçue le 22 mai 2009 par l'intimée. L’assurée était alors âgée de 24 ans.
En d’autres termes, conformément à l’art. 27 LAMal, l’assurance
obligatoire doit prendre en charge les coûts des mêmes prestations qu’en
cas de maladie en présence d’infirmité congénitale non couverte par
l’assurance-invalidité. L’assurée, âgée de 24 ans lors de sa demande de
prise en charge par la LAMal, dispose d’une fonction masticatrice complète
(voir la documentation photographique produite qui montre une mâchoire
pourvue de toutes ses dents).
b) A l'appui de son opposition et de son recours, la recourante
semble soutenir que, du simple fait qu’elle a souffert par le passé d’une
infirmité congénitale prévue par l’art. 19a OPAS, elle remplirait de facto
les conditions posées par l’art. 31 al. 1 LAMal. Elle ne précise toutefois
jamais à quelle lettre de cette disposition elle fait référence pour justifier
sa demande de prise en charge du traitement des dents 21 et 22 et du
retrait gingival.
c) Il convient dès lors d’examiner si le cas et le traitement
envisagé relèvent de l’un des états de fait prévu par l'art. 31 al. 1 LAMal
qui justifierait une prise en charge par l’assurance obligatoire des soins à
ce titre. Seule une prise en charge en vertu de l’art. 31 al. 1 let. a LAMaI
peut entrer en ligne de compte, puisque le traitement dentaire n’a pas été
occasionné par une maladie grave ou ses séquelles (art. 31 al. 1 let. b et
art. 18 OPAS), ni n’a été nécessaire pour traiter une maladie grave ou ses
séquelles (art. 31 al. 1 let. c et art. 19 OPAS).
L’art. 17 OPAS a été édicté en exécution de l’art. 31 al. 1 let. a
LAMal et renferme une liste de maladies non évitables du système de la
mastication. Selon cette disposition, l’assurance prend en charge, à
condition que l’affection puisse être qualifiée de maladie et dans la
mesure où le traitement de l’affection l’exige, les soins dentaires
occasionnés par les maladies graves et non évitables du système de la
mastication.

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En l’occurrence l’anodontie en tant qu’infirmité congénitale
selon l’art. 19a OPAS est une maladie grave et non évitable du système de
la mastication au sens de l’art. 31 al. 1 let. a LAMal. Cette affection a
nécessité un traitement que l’assurance-invalidité a pris en charge jusqu’à
sa vingtième année. Il faut dès lors se demander s’il s’agit toujours du
traitement d’une maladie grave et non évitable du système de la
mastication causée par une infirmité congénitale rendu nécessaire après
la vingtième année de l'assurée. La question du lien de causalité doit se
comprendre en ce sens.
Les dentistes-conseils de KPT/CPT Caisse-maladie SA
admettent que l’affection dont souffrait l’assurée constituait une infirmité
congénitale au sens de l’art. 19a al. 2 ch. 18 OPAS. Sur la base des
documents médicaux, ils estiment que la capacité masticatrice a été
totalement rétablie dans le cadre des soins pris en charge par l’Al. Même
si l’assurée a souffert par le passé d’une infirmité congénitale, le fait que
le traitement a été exécuté et achevé avant l’accomplissement de la
vingtième année justifie un refus de prise en charge, en tant que
traitement d’une infirmité congénitale, par l’assurance obligatoire des
soins. Les dentistes-conseils de KPT/CPT Caisse-maladie SA, qui ont été
plusieurs fois appelés à se prononcer sur le dossier, sont d’avis que les
affections résiduelles dont souffre l’assurée, en particulier la coloration des
restaurations dyschromie des dents ou encore le retrait gingival au niveau
de la dent 21, ne peuvent pas être qualifiés de maladie au sens de l’art. 17
OPAS. Le Dr K.________, auquel le dossier a été à nouveau soumis aux mois
de février et de juin 2010 considère que le traitement souhaité en
particulier pour les dents 21 et 22, ainsi que le retrait gingival, vise
exclusivement une correction esthétique des dents frontales du maxillaire
supérieur. En effet, la pose de facettes céramiques, qui améliorent
sensiblement la cosmétique tout en uniformisant la coloration des dents,
ne peut pas être considérée comme un traitement nécessaire pour faire
face à une infirmité congénitale. Dans ce sens, elle ne sert pas à rétablir la
capacité masticatrice de la recourante. De même, le retrait gingival au
niveau de la dent 21 ne peut pas être mis en relation avec l’ancienne
infirmité congénitale et trouve son explication dans d’autres facteurs. La

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chirurgie parodontale au niveau de la dent 21 ne constitue dès lors pas
non plus une prestation à charge de l’intimée.
La caisse-maladie a pu se procurer les informations
nécessaires afin de compléter le dossier produit par la recourante,
sollicitant au besoin les services de l’assurance-invalidité. Elle a ensuite
demandé l’avis non pas d'un, mais de deux dentistes externes, le Dr
L.________, spécialiste en médecine dentaire reconstructive, avec cabinet à
Fribourg, et le Dr K.________, spécialiste en médecine dentaire
reconstructive, avec cabinet à Fribourg. L’intimée leur a soumis
l’estimation d’honoraires du 11 mai 2009, les radiographies et les
photographies fournis par l’assurée, les observations et le rapport médical
du Dr N.________, ainsi que l’avis d’accident dentaire et le traitement
effectué en 1995. Les deux dentistes-conseils sont arrivés aux mêmes
conclusions : hormis la restauration de la dent 11 ainsi que la proposition
d’un traitement définitif pour la dent de lait 53, qui consiste dans son
extraction et son remplacement par un pont grâce à une extension de
couronne sur la dent 12, le restant des interventions souhaitées par
l’assurée poursuivent exclusivement un but esthétique. Ils ont exclu
l’existence d’un lien entre l’infirmité congénitale n. 206 et les traitements
objets de l’estimation litigieuse. Si le traitement afférant à la dent 11 est
dans un lien de causalité avec l’accident survenu en 1995, le restant des
prestations ne sert pas à rétablir la fonction masticatrice, du moment que
l’anodontie n’est plus présente, mais poursuit exclusivement des buts
esthétiques. Ainsi, l’évaluation globale de la situation suffisamment
motivée par les dentistes-conseil interpellés par KPT/CPT Caisse-maladie
SA, et telle qu’elle résulte de l’évaluation du Dr K.________ du 16 juin 2010
notamment, permet de rejeter la requête de mise en oeuvre d’une
expertise judiciaire formulée par l'assurée dans la procédure de recours.
En effet, en matière d’appréciation des preuves il n’existe pas, dans la
procédure d’octroi ou de refus de prestations d’assurances sociales, de
droit formel à une expertise menée par un médecin externe à l’assurance,
sauf si des doutes fondés existent quant à l’impartialité du jugement
formulé par le médecin-conseil consulté par la caisse. C’est pour éviter ce

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grief que l’intimée a recouru, en l’espèce, aux avis non pas d’un seul, mais
de deux dentistes externes.
En conclusion, force est de constater que la pose de facette
Veneer relève d’un traitement cosmétique de la dentition. Quant au retrait
gingival qui, selon le dentiste traitant, requiert une stabilisation
chirurgicale au moyen d’une greffe gingivale, on ne voit pas en quoi cela
serait en relation avec l’anodontie congénitale partielle dont a souffert la
recourante dans sa jeunesse, sans compter que l’augmentation souhaitée
du tissu mou n’est en l’espèce pas liée à une des affections décrites à
l’art. 17 let. c. OPAS.
Dans un arrêt (K 48/03), le droit à la prise en charge d’un
nouveau traitement prothétique rendu nécessaire par l’usure du temps a
été reconnu dans le cas d’une infirmité congénitale. Cette jurisprudence
pourrait éventuellement s'appliquer, par exemple, à la nécessité de
compléter ou de refaire les restaurations directes des dents frontales
supérieures, abîmées par l’usure et l'abrasion, à l’aide de résines
composites, opérations d'entretien préconisées notamment par la clinique
dentaire de [...], dans la mesure où il s'agit de conserver la fonction
masticatrice. La prise en charge admise par la jurisprudence ne saurait
toutefois s'étendre au-delà.
En l'occurrence, les dentistes-conseils de l’intimée admettent
que la présence des restaurations est la conséquence des traitements
dentaires rendus nécessaires par l’infirmité congénitale. Ils contestent
toutefois que la pose de facettes pour régler des problèmes de colorations
et d’infiltration des restaurations composites est la suite de ce traitement.
Ils ne nient pas l'infirmité congénitale. Ils relèvent uniquement que la pose
de facette est purement esthétique, si bien qu'il ne s’agit pas de traiter un
problème de mastication. Le Dr N.________ ne le soutient du reste pas.
S’agissant de la coloration des restaurations, ce dernier médecin-dentiste
relève simplement qu’un traitement par facette s’impose logiquement,
celui-ci étant définitif. Ainsi, son rapport ne met pas en doute (même
faiblement au sens de la jurisprudence) les constatations des médecins-

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conseils qui ont examiné les traitements de la maladie du système de la
mastication devant encore être pris en charge par l’assurance-maladie des
suites de l'infirmité congénitale ou de l’accident et les traitements
purement esthétiques.
d) Reste à analyser le traitement de racine envisagé sur la
dent 11, visiblement traumatisée selon les déclaration du Dr N.________, du
25 août 2009 et dont l'origine peut très vraisemblablement être
recherchée dans l’accident dont a été victime l’assurée à l’âge de dix ans,
qui est donc en lien de causalité.
Aux termes des art. 1a al. 2 let. b. et art. 31 al. 2 LAMal,
l’assurance-maladie sociale couvre désormais non seulement la maladie,
mais aussi l’accident. Les accidents ne sont toutefois couverts que dans la
mesure où ils ne sont pas pris en charge par une assurance-accidents,
qu’elle soit obligatoire ou privée.
Comme l’art. 31 al. 2 LAMal met à la charge de l’assurance
obligatoire des soins les coûts des lésions du système de la mastication
causés par un accident selon l’art. 1a al. 2 let. b, il s’ensuit que, comme
pour d’autres séquelles d’accident, c’est la date du traitement qui est
déterminante pour fixer l’obligation éventuelle de prester de l’assurance-
maladie (cf. RAMA 1998 no KV 33 p. 284 consid. 2). Dès lors, il y a lieu
d’admettre que si le traumatisme de la dent 11 constitue une séquelle
tardive d’un accident annoncé, la caisse-maladie doit répondre des frais
de traitement selon l’art. 31 al. 2 LAMal.
Il s’ensuit que c’est à juste titre que l’intimée accorde sa
participation pour l’assainissement de la dent 11 à concurrence du
montant qui, selon l’estimation d’honoraires du 11 mai 2009, s'élève à 655
fr. 65.
5. Dans la procédure de recours, l’intimée a reconsidéré
partiellement sa décision en application de l’art. 53 al. 3 LPGA.
Conformément à l’art. 34 LAMal, l'intimée ne pouvait aller au-delà en

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offrant la prise en charge d'autres prestations non couvertes. C’est donc à
juste titre que la caisse a évalué et corrigé son obligation de prise en
charge en relevant : « La KPT Caisse-maladie SA accepte dès lors
l’assainissement de la dent 11 en tant que conséquence directe de
l’accident dont R.________ a été victime en 1995, à concurrence du
montant qui, selon l’estimation d’honoraires du 11 mai 2009, s’élève à
CHF 655.65 ». De même, l’intimée propose à l’assurée de terminer la
restauration de sa dentition par l’extraction de la dent de lait 53, laquelle,
en plus de présenter une récidive de carie, est de toute façon destinée à
être supprimée dans l’espace de quelques années, en la remplaçant par
un pont ancré par couronne à la dent 12, selon une estimation
d’honoraires qui reste à établir en conformité avec l’art. 32 al. 1 LAMal.
Pour le surplus, l’on ne peut considérer que le traitement de la recourante
remplisse les conditions restrictives de reconnaissance et de prise en
charge de prestations dentaires. Partant, c'est à juste titre que KPT/CPT
Caisse-maladie SA a refusé de verser des prestations de l’assurance
obligatoire des soins pour les traitements dentaires qui ne sont pas en
relation avec l’infirmité congénitale dont souffrait l'assurée, ou encore ne
représentent pas la conséquence directe de l’accident dont elle a été
victime en 1995.
Il s’ensuit que le recours doit être partiellement admis, la
décision attaquée réformée en ce sens que l’intimée prendra en charge le
traitement définitif de la dent de lait 53, dont les coûts restent à définir
dans le respect de l’art. 32 LAMal, qui consiste dans son extraction et son
remplacement par un pont grâce à une extension de couronne sur la dent
12. Elle doit être confirmée pour le surplus.
Il n'y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure
étant gratuite (art. 45 LPA-VD et 61 let. a LPGA).
Obtenant très partiellement gain de cause, la recourante a
droit à des dépens réduits (art. 55 LPA-VD et 61 let. g LPGA), qu’il convient

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d’arrêter à 500 fr. compte tenu de la complexité de l’affaire, à la charge
de l’intimée.
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est partiellement admis.
II. La décision attaquée est réformée en ce sens que l'intimée
KPT/CPT Caisse-maladie SA prendra en charge le traitement
définitif de la dent de lait 53, conformément aux considérants.
Elle est confirmée pour le surplus.
III. Il n'est pas perçu de frais de justice.
IV. Une indemnité de 500 fr. (cinq cents francs) à verser à la
recourante R.________ à titre de dépens, est mise à la charge
de KPT/CPT Caisse-maladie SA.
Le juge unique : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Joël Crettaz (pour R.________),
- KPT/CPT Caisse-maladie SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.

- 20 -
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :