vd_gerichte · ZE09.026825 · 2010-01-26 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 36/09 – 10/2010
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 26 janvier 2010
___________________
Présidence de Mme THALMANN, juge unique
Greffier : M. Laurent
*****
Cause pendante entre :
C.________, à Lausanne, recourant,
et
R.________, à Berne, intimée.
_______________
Art. 56 al. 1 LPGA; 61 LAMal; 91, 105b OAMal; 2 al. 1 let. c, 94 al.
1 let. a LPA-VD
403

- 2 -
E n f a i t :
A. C.________, né en 1959, a contracté, pour l'assurance
obligatoire des soins de l'assurance-maladie, l'assurance [...] auprès de la
caisse-maladie R.________.
L'art. 4.6 des conditions générales d'assurances (ci-
après : CGA) de la R.________, valable dès le 1er janvier 2007, prévoient ce
qui suit en cas de retard dans le paiement des primes :
"a) Primes/Participations aux coûts
Lorsque la personne assurée n'a pas payé des primes ou des
participations aux coûts échues, la R.________ lui envoie un
rappel écrit et lui impartit un délai de 30 jours pour
s'acquitter du paiement.
Si, malgré le rappel, la personne assurée n'a pas effectué le
paiement dû et qu'une réquisition de continuer la poursuite a
été déposée dans le cadre de la procédure d'exécution forcée,
la R.________ suspend la prise en charge des coûts des
prestations jusqu'à ce que les primes ou les participations aux coûts
arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite
soient entièrement payés.
Simultanément, la R.________ informe de la suspension des
prestations le service cantonal chargé de veiller au respect de
l'obligation de s'assurer.
Un intérêt moratoire de 5 % est dû pour les créances de primes
échues.
b) Rappels
Les rappels se font par écrit.
c) Frais
Les frais des poursuites et autres frais peuvent être mis à la
charge des assurés en retard de paiement. En cas de rappel ou de
poursuite, un supplément peut être prélevé pour les
inconvénients causés.
(…)"
Durant l'année 2008, les primes mensuelles de l'assurance
obligatoire des soins contractée par C.________ s'élevaient à 227 fr. 90.
Elles étaient payables pour le 1er jour du mois concerné au plus tard.
Par décision du 21 août 2008, l'Organe cantonal de contrôle de
l'assurance en cas de maladie et d'accidents (ci-après : OCC) a supprimé
le droit de C.________ aux subventions cantonales dès le 1er juillet 2008.

- 3 -
Le 9 septembre 2008, la R.________ a adressé à son assuré une
facture de primes corrigées pour la période du mois de septembre 2007
au mois d'octobre 2008, qui tenait compte des subventions reçues
jusqu'au mois de juin 2008. Le montant en faveur de la caisse-maladie
s'élevait à 896 fr. 80 et il était payable jusqu'au 9 octobre 2008.
Par sommation recommandée du 16 décembre 2008, la
R.________ a adressé à C.________ un décompte de primes pour la période
du mois de septembre 2007 au mois de décembre 2008, dont il ressortait
que l'assuré n'avait payé aucune des primes mensuelles, sous réserves
des subsides versés par l'OCC. La caisse-maladie lui a donc imparti un
délai de trente jours pour régler un montant de 1'402 fr. 60. Pour les mois
de septembre à décembre 2007, compte tenu des subsides reçus,
C.________ disposait d'un surplus mensuel de 1 fr. 60. Ce surplus était de 1
fr. 40 pour les mois de janvier à juin 2008. Dès le mois de juillet suivant,
l'assuré aurait dû payer des primes mensuelles de 227 fr. 90. Les frais de
sommation s'élevaient à 50 francs.
Par réquisition du 13 février 2009, la R.________ a demandé
l'ouverture d'une poursuite à l'encontre de C.________ pour un montant de
1'352 fr. 60, plus 50 fr. de frais de sommation et 150 fr. de frais
administratifs.
Le 25 février 2009, un commandement de payer a été notifié à
C.________ dans la poursuite n° 5020210 de l'Office des poursuites de
l'arrondissement de Lausanne-Est, portant sur des montants de 1'352 fr.
60, avec intérêt à 5 % l'an dès le 23 octobre 2008, de 50 fr. et de 150
francs. L'assuré a fait opposition totale à ce commandement de payer.
Par décision du 18 mars 2009, la R.________ a prononcé la
mainlevée de l'opposition formée par C.________ au commandement de
payer qui lui avait été notifié dans la poursuite n° 5020210 de l'Office des
poursuites de l'arrondissement de Lausanne-Est.

- 4 -
C.________ s'est opposé à cette décision par lettre du 16 avril
2009, invoquant le fait qu'il n'avait travaillé qu'un mois et demi durant le
second trimestre de l'année 2008 et qu'il n'arrivait donc pas à payer la
somme demandée, car son salaire et les prestations des services sociaux
lui suffisaient à peine pour s'acquitter du strict minimum.
Postérieurement à cette lettre de l'assuré, l'OCC a examiné la
situation de celui-ci et lui a octroyé des subventions complètes dès le 1er
décembre 2008.
Par décision sur opposition du 8 juillet 2009, la R.________ a
partiellement admis l'opposition formée par l'assuré à sa décision du 18
mars précédent, dans la mesure où la prime du mois de décembre 2008
avait été payée par l'OCC et où les frais étaient ramené à 150 fr. au total.
Elle a rejeté l'opposition pour le surplus et prononcé que C.________ lui
devait les sommes de 1'124 fr. 70, avec intérêt à 5 % l'an dès le 23
octobre 2008, et de 150 fr. à titre de frais de sommation et de frais
administratifs. La caisse-maladie a en conséquence levé l'opposition à
l'encontre du commandement de payer notifié à C.________ le 25 février
2009 dans la poursuite n° 5020210 de l'Office des poursuite de
l'arrondissement de Lausanne-Est à hauteur des sommes reconnues
comme dues.
B. C.________ a recouru contre cette décision par acte du 6 août
2009. Il fait valoir qu'il n'a eu que de très faibles revenus durant le second
trimestre de l'année 2008 et estime que tout le monde doit faire "des
sacrifices", y compris les caisses-maladie. Le recourant indique encore
qu'il sera en mesure de payer les primes de l'assurance obligatoire des
soins de l'assurance-maladie lorsqu'il disposera d'un salaire régulier.
En annexe à son recours, C.________ a produit des décomptes
finaux dont il résulte qu'il n'a dû s'acquitter d'aucune somme à titre de
l'impôt sur le revenu et la fortune et de l'impôt fédéral direct pour l'année
2008.

- 5 -
Dans sa réponse du 31 août 2009, la R.________ a conclu au
rejet du recours. Elle relève que le recourant ne conteste pas le bien-fondé
de la créance objet de la poursuite n° 5020210 de l'Office des poursuite de
l'arrondissement de Lausanne-Est. Elle précise également qu'elle a,
compte tenu des difficultés financières rencontrées par l'assuré, invité
celui-ci à lui faire une proposition de paiement échelonné.
E n d r o i t :
1. a) Selon la LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-
maladie; RS 832.10), les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre
2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.01)
s'appliquent à l'assurance-maladie, sauf exception expressément prévue
par la loi. L'art. 56 al. 1 LPGA prévoit que les décisions sur opposition et
celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte peuvent
faire l'objet d'un recours. Un tel recours doit être adressé au tribunal
cantonal des assurances du canton du domicile de l'assuré, dans un délai
de 30 jours suivant la notification de la décision querellée (art. 57, 58 et
60 al. 1 LPGA). En l'espèce, la décision, rendue dans le cadre d'une
procédure d'opposition, était donc susceptible de recours auprès de
l'autorité vaudoise compétente.
b) La LPA-VD (loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative; RSV 173.36) s'applique aux recours et contestations par
voie d'action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c
LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est
compétente pour statuer sur de telles affaires (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD).
La présente contestation portant sur une valeur litigieuse inférieure à
30'000 fr., elle relève de la compétence du juge instructeur statuant en
tant que juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
c) Le recours de C.________, déposé en temps utile, satisfait en
outre aux autres conditions légales (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu'il est
recevable à la forme.

- 6 -
2. a) S'il est exact que, comme le fait valoir l'intimée, le recourant
ne semble pas contester le fait qu'il aurait dû payer les primes de
l'assurance obligatoire des soins de l'assurance-maladie pour la période
des mois de juillet à novembre 2008, il convient néanmoins d'examiner la
décision entreprise en ce qui concerne les montants mis à la charge de
C.________, en capital et intérêt Pour le surplus, les arguments du
recourant seront examinés au fur et à mesure des éléments concernés.
b) Le financement de l'assurance-maladie sociale repose sur les
assurés et les pouvoirs publics. Il dépend donc étroitement de l'exécution
de leurs obligations pécuniaires par les assurés. Ces derniers sont ainsi
légalement tenus de s'acquitter du paiement des primes (cf. art. 61 LAMal)
(TF 9C_786/2008 du 31 octobre 2008 c. 3.1). Les primes doivent être
payées à l'avance et en principe tous les mois (art. 91 OAMal [ordonnance
du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie; RS 832.102]). Le paiement des
primes dans le respect des délais est une obligation générale qui s'impose
de manière implicite aux assurés (Longchamp, Conditions et étendue du
droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, thèse Lausanne
2004, p. 223).
c) En l'espèce, il n'est pas contesté que le recourant n'a pas payé
les primes de l'assurance obligatoire des soins pour les mois de juillet à
novembre 2008, ce qui représente un total de 1'139 fr. 50 (227 fr. 90 x 5
mois). Compte tenu des déductions découlant des subsides versés pour
les mois de septembre à décembre 2007 et de janvier à juin 2008, soit 14
fr. 80 ([4 mois x 1 fr. 60 = 6 fr. 40] + [6 mois x 1 fr. 40 = 8 fr. 40]), le
montant dû est de 1'124 fr. 70 (1'139 fr. 50 ./. 14 fr. 80), comme l'a
calculé l'intimée. Le recourant ne soutient d'ailleurs pas que ce montant
n'est pas dû. Il prétend, en revanche, qu'au regard de ses faibles revenus
pour le second semestre de l'année 2008 et des "sacrifices" qu'il a dû faire
en raison de sa situation financière, l'intimée devrait également être
amenée à faire un effort; implicitement, le recourant demande donc à ce
que la R.________ renonce à percevoir la somme en souffrance. Cette
argumentation n'est toutefois pas pertinente. L'obligation de payer les
primes relatives à l'assurance obligatoire des soins résulte de la loi et doit

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être exécutée par les assurés, sous réserve des subsides accordés en cas
de condition économique modeste (art. 65 LAMal; art. 9 ss LVLAMal [loi
d'application vaudoise du 25 mai 1996 de la loi fédérale sur l'assurance-
maladie; RSV 832.01]). Le recourant n'est donc pas fondé à contester le
principe de l'acquittement des primes le concernant pour la période où
l'OCC avait supprimé son droit aux subventions cantonales, dans la
mesure où il ne semble pas s'être opposé à cette décision. A cela s'ajoute
que la R.________ et les autres assureurs ne sont pas libres de recouvrir ou
non les arriérés de primes et participations aux coûts. Au contraire, au
regard des principes de mutualité et d'égalité de traitement prévalant
dans le domaine de l'assurance-maladie sociale (art. 13 al. 2 let. a LAMal),
ils sont tenus de faire valoir leurs prétentions découlant des obligations
financières des assurés par la voie de l'exécution forcée selon la LP (art.
105b OAMal) (TF 9C_786/2008 du 31 octobre 2008 c. 3.1 et les réf. citées).
Ainsi, la R.________ a retenu à juste titre que le recourant est
son débiteur de la somme de 1'124 fr. 70, avec intérêt à 5 % l'an dès le 23
octobre 2008 (art. 26 al. 1 LPGA et 105a OAMal).
3. a) Par la décision entreprise, l'intimée a mis à la charge du
recourant des frais de sommation et des frais administratifs par 150 fr. au
total.
b) Selon l'art. 105b al. 3 OAMal, lorsque l’assuré a causé par sa
faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement en temps
opportun, l’assureur peut percevoir, dans une mesure appropriée, des frais
administratifs, si une telle mesure est prévue par les conditions générales
sur les droits et les obligations de l’assuré. Cette disposition correspond à
la jurisprudence rendue avant son entrée en vigueur le 1er août 2007,
selon laquelle un assureur-maladie pouvait réclamer le paiement dans une
mesure appropriée des frais de sommation et des frais supplémentaires
causés par le retard de l'assuré lors du versement des primes et de la
participation aux coûts, à la condition que ces frais - qu'un paiement en
temps utile aurait permis d'éviter - soient imputables à une faute de
l'intéressé; une telle mesure devait être prévue expressément par les

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dispositions générales sur les droits et obligations des assurés (ATF 125 V
276).
En cas de retard dans le paiement des primes, la faut de
l'assuré ne peut pas être présumée (Longchamp, op. cit., p. 233). Selon la
jurisprudence, il y a faute de l'assuré lorsque, par son comportement, il
oblige la caisse à lui adresser des rappels pour l'exhorter à payer ses
cotisations (TFA K 28/02 et K 30/02 du 29 janvier 2003 c. 6).
c) En l'espèce, le recourant n'a pas payé durant plusieurs mois
les primes qu'il devait à l'intimée et a contraint celle-ci à entreprendre des
démarches administratives en vue de réclamer les montants dus. En
outre, l'art. 4.6 CGA édictées par l'intimée en 2007 prévoit que des frais
peuvent être mis à la charge des assurés en cas de retard de paiement. La
R.________ était donc en droit de mettre les frais de la sommation du 16
décembre 2008 et des frais administratifs, pour un total ramené à 150 fr.
dans la décision entreprise, à la charge du recourant. Le montant de ces
frais n'apparaît pas disproportionné.
4. La mainlevée de l’opposition par la caisse elle-même est
conforme à l’ordre légal. Ce droit était en effet consacré par des arrêts de
principe rendus sous l’empire de l’ancien droit (ATF 121 V 109 c. 2 et 3b;
ATF 119 V 329; ATF 109 V 46; ATF 107 III 60) et la nouvelle législation
n'impose pas une solution différente (cf. ATF 125 V 266 c. 6c et art. 54 al.
2 LPGA).
5. En définitive, le recours interjeté par C.________, entièrement
mal fondé, doit être rejeté et la décision entreprise confirmée.
La procédure étant gratuite, aucun frais ne serai mis à la
charge du recourant (art. 61 al. 1 let. a LPGA).
Il n'y a pas lieu à allocation de dépens (art. 55 et 56 LPA-VD).
Par ces motifs,
le juge unique

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p r o n o n c e :
I. Le recours déposé par C.________ est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue par la R.________ le 8 juillet
2009 est confirmée.
III. Il n'est pas perçu d'émolument judiciaire.
IV. Il n'est pas alloué de dépens.
Le juge unique : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- C.________,
- R.________,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :

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