vd_gerichte · ZE23.049155 · 2024-05-07 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 33/23 - 13/2024
ZE23.049155
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 7 mai 2024
__________________
Composition : Mme PASCHE, présidente
Mme Berberat et M. Piguet, juges
Greffière : Mme Toth
*****
Cause pendante entre :
L.________, à [...], recourante,
et
T.________, à [...], intimée.
_______________
Art. 41 et 52 al. 1 LPGA.
402

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E n f a i t :
A. L.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en [...],
travaillait depuis le 10 mai 2021 en qualité de [...] auprès de [...] SA. Elle
était à ce titre assurée contre la perte de gain en cas de maladie selon la
LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10)
auprès de T.________ SA (ci-après : T.________ ou l’intimée), par le biais
d’un contrat d’assurance collective d’une indemnité journalière donnant
droit à 80 % du salaire durant au maximum 730 jours dans une période de
900 jours avec délai d’attente de 30 jours.
Le 11 novembre 2021, l’employeur de l’assurée a complété un
formulaire de déclaration d’incapacité de travail à l’attention de T.________
à compter du 18 octobre 2021 en raison d’une lésion à l’oreille droite.
Dans un rapport du 2 décembre 2021, la Dre W.________,
médecin assistante au Service des Urgences du Centre C.________ (ci-
après : le C.________), a indiqué que l’assurée avait consulté divers
hôpitaux à plusieurs reprises pour des otalgies droites depuis le
18 octobre 2021. Depuis lors, l’intéressée avait débuté une consommation
d’alcool d’une bouteille de vin rouge par jour ; elle se plaignait également
de douleurs abdominales diffuses avec sensation de constipation associée
à des nausées surtout matinales. La Dre W.________ a noté que le motif de
la consultation du jour était des palpitations. Elle proposait au médecin
traitant de l’assurée, le Dr M.________, d’adresser celle-ci à un
psychothérapeute.
Aux termes d’un rapport du 7 avril 2022, le Dr G.________,
spécialiste en médecine interne générale et médecin-conseil auprès de
T.________, a indiqué avoir vu l’assurée à sa consultation le jour-même. Il a
noté que celle-ci était en incapacité de travail totale depuis le 18 octobre
2021, qu’elle avait été licenciée au 31 janvier 2022 et qu’elle se plaignait
actuellement de troubles de l’équilibre persistant, avec des nausées et
vomissements, ainsi que des douleurs abdominales. Il a conclu à des
vertiges non compensés, d’origine indéterminée et aggravées

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certainement pas une consommation d’alcool qui semblait actuellement
limitée et par un état anxio-dépressif.
T.________ a confié une expertise psychiatrique au Dr
S.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, ainsi qu’une
expertise oto-rhino-laryngologique au Dr R.________, spécialiste en oto-
rhino-laryngologie, qui ont examiné l’assurée respectivement les 1er et
9 mars 2023. Le Dr S.________ a posé le diagnostic avec répercussion sur la
capacité de travail de trouble de l’adaptation, réaction mixte, anxieuse et
dépressive (F43.22), présent depuis l’automne 2021, et le diagnostic sans
répercussion sur la capacité de travail de troubles mentaux et troubles du
comportement liés à l’utilisation d’alcool, syndrome de dépendance,
utilisation continue (F10.25). À ses yeux, une reprise du travail dans
l’activité habituelle était exigible à 100 % à partir du mois de mai 2023.
Quant au Dr R.________, il n’a posé aucun diagnostic, indiquant que les
plaintes actuelles n’étaient pas du ressort de sa spécialité. Du point de
vue oto-rhino-laryngologique, la capacité de travail dans l’activité
habituelle était totale depuis le 19 novembre 2021.
Par rapport du 3 mars 2023 relatif à une consultation du
17 février précédent, le Dr D.________, médecin chef au Service d’oto-
rhino-laryngologie-otoneurologie du C.________, a posé le diagnostic
principal de trouble de l’équilibre sur syndrome cérébelleux statique
d’origine éthylique probable et de discret déficit vestibulaire canalaire
droit aux basses fréquences, avec comme comorbidités des cervicalgies et
un syndrome myofascial.
Dans un rapport du 4 avril 2023, la Dre Q.________, spécialiste
en anesthésiologie, a relevé qu’à l’examen clinique de ce jour, les
mouvements de la tête dans les différents plans étaient souples et
indolores, que la palpation paravertébrale cervicale était légèrement
sensible à hauteur de C6-C7-T1-T2 droite et qu’elle ne notait pas de déficit
sensitivomoteur des membres inférieurs. Elle ne prévoyait donc pas
d’intensifier le traitement médicamenteux mais de réaliser des infiltrations
facettaires cervicales, geste qui pourrait être répété en cas d’efficacité.

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Par décision du 6 avril 2023 adressée à l’assurée par courrier
« A+ », T.________ a relevé qu’à la lecture des expertises médicales
réalisées par les Drs S.________ et R.________, son médecin-conseil avait
constaté qu’une reprise du travail dans l’activité professionnelle actuelle
était envisageable à 100 % dès le 1er mai 2023, de sorte qu’elle était
disposée à verser des indemnités journalières jusqu’au 30 avril 2023. Dans
ce contexte, elle informait l’assurée qu’un certificat médical n’avait plus
de valeur probante suffisante pour justifier une éventuelle poursuite de
l’incapacité de travail au-delà de cette échéance et que seul un rapport
détaillé serait pris en compte par son médecin-conseil.
Le 27 avril 2023, l’assurée a subi une infiltration des
articulations facettaires cervico dorsales hautes C8-C7-T1-T2 droites (cf.
rapport du 28 avril 2023 de la Dre Q.________).
Le 18 août 2023, l’assurée a formé opposition à l’encontre de
la décision rendue le 6 avril 2023 par T.________ et transmis plusieurs
rapports médicaux, précisant qu’il ne lui avait pas été possible d’établir un
rapport détaillé dans le courant du mois d’avril 2023.
Par décision sur opposition du 17 octobre 2023, T.________ a
déclaré l’opposition précitée irrecevable et indiqué que la décision du
6 avril 2023 était entrée en force. Elle a exposé que la contestation était
tardive, le délai légal n’ayant pas été respecté, et qu’aucun motif de
restitution valable au sens de la loi n’avait été invoqué. En outre, aucun
élément nouveau permettant une révision de la décision n’avait été
invoqué.
B. Par acte du 15 novembre 2023, L.________ a recouru contre
cette décision sur opposition auprès de la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal, en faisant valoir qu’elle n’avait pas pu former opposition
contre la décision du 6 avril 2023 dans les temps, ne pouvant fournir de
diagnostic de neurologie à ce moment-là et étant également « dans un

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état de faiblesse ». Afin d’étayer ses dires, la recourante a produit les
pièces suivantes :
- un rapport du 31 octobre 2023 relatif à des imageries par
résonnance magnétique (IRM) du cerveau, de la colonne cervicale, de la
colonne dorsale et de la colonne lombaire du 30 octobre 2023, par lequel
la Dre O.________, spécialiste en radiologie, a conclu à un tassement
vertébral d’allure aigu du plateau supérieur de T9, sans recul du mur
postérieur ni lésion suspecte sous-jacente, à l’absence de lésion notable
au niveau cérébro-médullaire, la fosse cérébrale postérieure étant libre, et
à l’absence de signe de myélopathie et de syndrome compressif
médullaire, ainsi qu’à l’absence de lésion suspecte de malignité ;
- un rapport du 6 novembre 2023 du Dr M.________ indiquant
que « d’avril 2023 à juillet 2023, [sa patiente avait] traversé un état de
crise [lui] interdisant de faire un recours dans les délais initiaux contre la
lettre qui [lui] avait été adressée (…) le 6 avril 2023 ».
Par réponse du 19 janvier 2024, l’intimée a conclu au rejet du
recours et à la confirmation de la décision sur opposition du 17 octobre
2023.
Par réplique du 5 février 2024, la recourante a indiqué qu’un
syndrome cérébelleux statique provoquant des difficultés de la marche, de
la parole et de la coordination des gestes avait été diagnostiqué et qu’elle
devait se rendre au centre neurologique de l’Hôpital [...], à [...], le
28 février suivant. Elle a également indiqué souffrir de discarthrose en C5
et C6 avec une petite hernie et être suivie par le Dr [...], à [...], qui
réaliserait prochainement une nouvelle IRM. La recourante a expliqué
n’avoir pas pu former opposition à la décision en cause dans le délai de
trente jours étant donné qu’elle avait consulté ultérieurement divers
spécialistes en neurologie.
Par duplique du 19 février 2024, l’intimée a maintenu sa
position et renvoyé à son mémoire de réponse.

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E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de
l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du
tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente
jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
2. a) En procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent
être examinés et jugés que les rapports juridiques à propos desquels
l’autorité administrative compétente s’est prononcée préalablement d’une
manière qui la lie, sous la forme d’une décision. La décision détermine
ainsi l’objet de la contestation qui peut être déféré en justice par voie de
recours. Si aucune décision n’a été rendue, la contestation n’a pas d’objet
et un jugement sur le fond ne peut pas être prononcé (ATF 134 V 418
consid. 5.2.1). Dans le même sens, les conclusions qui vont au-delà de
l’objet de la contestation, tel que défini par la décision litigieuse, sont en
principe irrecevables (ATF 142 I 155 consid. 4.4.2 ; 134 V 418 consid.
5.2.1).
b) En l’occurrence, le litige porte sur la recevabilité de
l’opposition formée par la recourante le 18 août 2023 à l’encontre de la
décision de l’intimée du 6 avril 2023. Il n’appartient pas à la Cour de céans
de se prononcer sur le bien-fondé du terme mis au versement des
indemnités journalières au 30 avril 2023, dans la mesure où la décision sur

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opposition en cause a pour seul objet la recevabilité de l’opposition
précitée.
3. a) Conformément à l’art. 52 al. 1 LPGA, les décisions peuvent
être attaquées dans les trente jours par voie d'opposition auprès de
l'assureur qui les a rendues, à l'exception des décisions d'ordonnancement
de la procédure.
Selon l’art. 38 LPGA, si le délai, compté par jours ou par mois,
doit être communiqué aux parties, il commence à courir le lendemain de
la communication (al. 1). Lorsque le délai échoit un samedi, un dimanche
ou un jour férié selon le droit fédéral ou cantonal, son terme est reporté au
premier jour ouvrable qui suit ; le droit cantonal déterminant est celui du
canton où la partie ou son mandataire a son domicile ou son siège (al. 3).
Aux termes de l’al. 4, les délais en jours ou en mois fixés par la loi ou par
l'autorité ne courent pas du 7e jour avant Pâques au 7e jour après Pâques
inclusivement (let. a), du 15 juillet au 15 août inclusivement (let. b), du 18
décembre au 2 janvier inclusivement (let. c).
L’acte d’opposition doit être remis au plus tard le dernier jour
du délai à l’assureur ou, à son adresse, à la Poste suisse ou à une
représentation diplomatique ou consulaire suisse (art. 39 al. 1 LPGA). Le
délai légal de l’art. 52 al. 1 LPGA ne peut pas être prolongé (art. 40 al. 1
LPGA).
b) Si le requérant ou son mandataire a été empêché, sans sa
faute, d’agir dans le délai fixé, celui-ci est restitué pour autant que, dans
les 30 jours à compter de celui où l’empêchement a cessé, le requérant ou
son mandataire ait déposé une demande motivée de restitution et ait
accompli l’acte omis (art. 41 LPGA).
Par empêchement non fautif d’accomplir un acte de
procédure, il faut comprendre non seulement l’impossibilité objective ou la
force majeure, mais également l’impossibilité subjective due à des
circonstances personnelles ou une erreur excusable. La maladie peut être

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considérée comme un empêchement non fautif si elle met la partie
recourante ou son représentant légal objectivement ou subjectivement
dans l’impossibilité d’agir par soi-même ou de charger une tierce personne
d’agir en son nom dans le délai (ATF 119 II 86 consid. 2 et 112 V 255 ;
TF 9C_54/2017 du 2 juin 2017 consid. 2.2 et les références citées).
4. a) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa
décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être
établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus
vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré
seulement comme une hypothèse possible ; la vraisemblance
prépondérante suppose que, d’un point de vue objectif, des motifs
importants plaident pour l’exactitude d’une allégation, sans que d’autres
possibilités ne revêtent une importance significative ou n’entrent
raisonnablement en considération (ATF 144 V 427 consid. 3.2 ; 139 V 176
consid. 5.3 et les références citées).
b) La procédure est régie par le principe inquisitoire, selon
lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par le
juge. Ce principe n'est toutefois pas absolu et sa portée est restreinte par
le devoir des parties de collaborer à l'instruction de l'affaire (ATF 125 V
193 consid. 2 et les références citées). Celui-ci comprend en particulier
l'obligation des parties d'apporter, dans la mesure où cela peut être
raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du
litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter
les conséquences de l'absence de preuves (ATF 139 V 176 consid. 5.2 et
les références citées ; TF 8C_115/2012 du 14 janvier 2013 consid. 4.1).
5. a) En l’espèce, la décision litigieuse, datée du 6 avril 2023, a
été communiquée par courrier A+ à la recourante, qui ne soutient pas ne
pas l’avoir reçue. Reçue le lendemain par l’intéressée, le délai d’opposition
est arrivé à échéance le 16 mai 2023, compte tenu de la suspension du
délai durant les féries pascales (art. 38 al. 4 let. a LPGA). En formant

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opposition le 18 août 2023, soit plus de trois mois après l’échéance du
délai d’opposition, la recourante a agi tardivement, ce qu’elle reconnaît.
b) La recourante fait valoir qu’elle ne pouvait pas faire
opposition contre la décision du 6 avril 2023 car elle ne pouvait alors
fournir de diagnostic sur le plan neurologique et qu’elle se trouvait
également « dans un état de faiblesse ». Elle se réfère à cet égard au
rapport que le Dr M.________ lui a adressé le 6 novembre 2023, selon
lequel d’avril à juillet 2023, elle avait traversé un « état de crise » lui
interdisant de faire un recours dans les délais initiaux contre la lettre qui
lui avait été adressée le 6 avril 2023 par l’intimée. En réplique, la
recourante a précisé qu’elle n’avait pas pu faire opposition à la décision de
l’intimée du 6 avril 2023 dans le délai de trente jours étant donné qu’elle
avait consulté ultérieurement divers spécialistes en neurologie.
Le rapport du Dr M.________ du 6 novembre 2023 est toutefois
insuffisant pour constater une atteinte à la santé qui aurait rendu
impossible ou extrêmement difficile pour la recourante de gérer ses
affaires administratives et de faire opposition dans le délai utile. Il ressort
au demeurant des pièces au dossier que l’intéressée a été en mesure de
se rendre auprès de la Dre Q.________ les 4 et 27 avril 2023, d’abord pour
un examen clinique et ensuite pour subir une infiltration des articulations
facettaires cervico dorsales hautes C6-C6-T1-T2 droites. À cette dernière
occasion, la Dre Q.________ a fait état d’un status neurologique inchangé et
d’une absence de complication immédiate. Lors de son examen du 4 avril
2023, la médecin a relevé que les mouvements de la tête dans les
différents plans étaient souples et indolores, que la palpation
paravertébrale cervicale était légèrement sensible à hauteur de C6-C6-T1-
T2 droite et qu’elle ne notait pas de déficit sensitivomoteur des deux
membres inférieurs. Il ne ressort donc pas des rapports précités que la
recourante aurait été dans l’impossibilité, le cas échéant, de recourir à
temps aux services d’un tiers ; elle était au contraire capable de se rendre
à ses rendez-vous médicaux et la médecin n’a pas attesté un « état de
crise » au mois d’avril 2023.

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Pour le surplus, il est constant que le fait de devoir réunir des
éléments médicaux ne saurait être considéré comme un motif légitime de
restitution du délai au sens de l’art. 41 LPGA. Il appartenait en effet à la
recourante de former opposition à la décision du 6 avril 2023 dans les
trente jours et de demander un délai supplémentaire afin de compléter
son opposition et produire les rapports relatifs à de futures consultations
médicales.
Partant, la recourante n'invoque aucun motif justifiant de lui
accorder une restitution du délai de recours.
c) Compte tenu de ce qui précède, c’est à juste titre que
l’intimée a déclaré irrecevable l’opposition formée le 18 août 2023 pour
cause de tardiveté.
6. a) En définitive, le recours doit être rejeté et la décision sur
opposition litigieuse confirmée.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61 let.
fbis LPGA), ni d’allouer de dépens à la recourante, qui n’obtient pas gain
de cause et a procédé sans mandataire qualifié (art. 61 let. g LPGA ; ATF
127 V 205 consid. 4b).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 17 octobre 2023 par
T.________ est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.

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La présidente : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
- L.________,
- T.________,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :