vd_gerichte · ZE21.031827 · 2022-01-31 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 20/21 - 5/2022
ZE21.031827
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 31 janvier 2022
__________________
Composition : Mme RÖTHENBACHER, juge unique
Greffière : Mme Mestre Carvalho
*****
Cause pendante entre :
R.________, à […], recourant,
et
A.________, à […], intimée.
_______________
Art. 61 et 64a LAMal.
403

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E n f a i t :
A. R.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant) est affilié auprès
d’A.________ (précédemment : [...] [...], ci-après la Caisse ou l’intimée) pour
l’assurance obligatoire des soins. Sa prime mensuelle s’élevait à 538 fr.95
en 2020.
Du 11 au 12 février 220, l’assuré a été hospitalisé à la Clinique
de [...]. Celle-ci lui a facturé des frais d’hospitalisation s’élevant à 6'091 fr.
25 et a parallèlement requis le paiement d’un montant de 2'287 fr. 15
auprès d’A.________. Sur ce dernier montant, A.________ a réclamé à
l’assuré la somme de 359 fr. 20 selon un décompte du 28 février 2020.
L’intéressé ayant de son côté transmis à A.________ la facture émise par la
Clinique de [...] pour un montant de 6'091 fr. 25, la Caisse lui a répondu, le
16 mars 2020, qu’il n’avait pas conclu d’assurance complémentaire
couvrant ce genre de prestations. Ainsi, par décompte du 20 mars 2020,
A.________ a décliné la prise en charge du montant de 6'091 fr. 25, les frais
en question n’étant pas compris dans la couverture d’assurance de
R.________.
Le 16 mai 2020, A.________ a adressé à l’assuré un décompte
de primes pour la période du 1er juillet au 30 septembre 2020, d’un
montant total de 1'616 fr. 85. Ce décompte a été suivi d’un rappel le 25
juillet 2020, puis d’une sommation le 22 août 2020 pour un montant de
1'636 fr. 85 comprenant des frais de sommation à hauteur de 20 francs.
Faisant suite à une réquisition de poursuite électronique du 20
décembre 2020, A.________ a fait notifier à l'assuré le 5 mars 2021, par
l'Office des poursuites du district de M.________, un commandement de
payer (poursuite n° [...]) portant sur la somme de 1’616 fr. 85
correspondant aux primes de juillet à septembre 2020, avec intérêt à 5 %
dès le 21 décembre 2020, montant auquel s’ajoutaient des frais par 220
fr., des intérêts par 38 fr. 85 et des frais de poursuite par 73 fr. 30.
L’assuré a fait opposition totale le 12 mars 2021.

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Par décision du 8 avril 2021, A.________ a prononcé la
mainlevée de l'opposition au commandement de payer n° [...], précisant
que le montant dû à ce jour s'élevait à 1'900 fr. 20 (soit 1'616 fr. 85 de
primes impayées, 220 fr. de frais administratifs et 63 fr. 35 d’intérêts
moratoires) et que s’y s’ajoutaient 73 fr. 30 de frais de poursuite à la
charge du débiteur.
Le 10 mai 2021, l’assuré a formé opposition à l’encontre de
cette décision. Par écriture complémentaire du 31 mai 2021, il a fait valoir
qu’il avait été hospitalisé le 11 février 2020, que la Caisse n’avait payé
qu’une partie des frais médicaux encourus et qu’il entendait dès lors
procéder à la compensation de ces frais.
Par décision sur opposition du 15 juin 2021, A.________ a rejeté
l’opposition de l’assuré. Elle a constaté que ce dernier lui devait un
montant total de 1’616 fr. 85 pour les primes échues, auquel s’ajoutaient
des frais administratifs de 220 fr, ainsi qu’un intérêt moratoire de 5 % dès
le 1er août 2020, et a prononcé la mainlevée de l’opposition dans la
poursuite n° [...] de l’Office des poursuites du district de M.________ à
concurrence des montants susdits, frais de poursuite en sus. Dans sa
motivation, A.________ a confirmé les sommes, frais et intérêts réclamés.
Elle a par ailleurs relevé que toute compensation était exclue et qu’elle
avait en outre satisfait à ses obligations légales s’agissant des frais
d’hospitalisation encourus en février 2020, relevant au surplus qu’il était
loisible à l’assuré de contester le décompte du 20 mars 2020 et de
requérir le prononcé d’une décision formelle.
B. Par acte du 22 juillet 2021, R.________ a recouru devant la Cour
des assurances sociales du Tribunal cantonal à l’encontre de la décision
sur opposition précitée, concluant implicitement à son annulation et
demandant à ce que l’opposition faite dans la poursuite n° [...] soit
maintenue, à ce que la compensation requise soit octroyée et à ce
qu’A.________ s’engage à couvrir toutes ses dépenses pécuniaires visant à
préserver sa santé. En substance, le recourant a reproché à l’intimée de
contrevenir au droit des obligations en ne prenant en charge que très

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partiellement les frais médicaux occasionnés par l’intervention subie en
février 2020.
Dans sa réponse du 30 septembre 2021, l’intimée a conclu au
rejet du recours.
Bien que s’étant vu impartir un délai au 25 octobre 2021
prolongé au 25 novembre 2021 puis au 10 janvier 2022 pour se
déterminer sur la réponse de l’intimée, le recourant n’a pas procédé.
C. Parallèlement, dans le cadre d’un litige portant sur le non-
paiement de primes d’assurance-maladie pour une période antérieure,
R.________ a invoqué dès le mois de novembre 2020 la compensation,
respectivement le paiement des frais d’hospitalisation du mois de février
2020 non pris en charge par A.________ (AM 1/21 – 41/2021).
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition
n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.

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c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de
la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. a) En procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent
être examinés et jugés que les rapports juridiques à propos desquels
l’autorité administrative compétente s’est prononcée préalablement d’une
manière qui la lie, sous la forme d’une décision. La décision détermine
ainsi l’objet de la contestation qui peut être déféré en justice par voie de
recours. Si aucune décision n’a été rendue, la contestation n’a pas d’objet
et un jugement sur le fond ne peut pas être prononcé (ATF 134 V 418
consid. 5.2.1). Dans le même sens, les conclusions qui vont au-delà de
l’objet de la contestation, tel que défini par la décision litigieuse, sont en
principe irrecevables (ATF 142 I 155 consid. 4.4.2 ; 134 V 418 consid.
5.2.1).
b) En l’espèce, l’objet de la contestation, tel que défini par la
décision sur opposition litigieuse, porte sur la mainlevée de l’opposition au
commandement de payer dans la poursuite n° [...] relative aux primes
d’assurance-maladie impayées pour les mois de juillet à septembre 2020.
Les conclusions prises par le recourant ne sont donc recevables que dans
la mesure où elles se rapportent à l’objet de la contestation ainsi délimité.
Corrélativement, tout grief ou conclusion sortant du cadre précité doit être
déclaré irrecevable. Sont en conséquence irrecevables les conclusions
prises par l’intéressé en compensation des frais d’hospitalisation du mois
de février 2020 non pris en charge par l’intimée, respectivement en
paiement des dépenses engagées pour préserver sa santé.
3. a) Un des buts principaux de la LAMal est de rendre
l'assurance-maladie obligatoire pour l'ensemble de la population en Suisse
(ATF 126 V 265 consid. 3b et la référence). Aussi consacre-t-elle le principe
de l'obligation d'assurance pour toute personne domiciliée en Suisse (art.
3 al. 1 LAMal). Dans ce contexte, les personnes assurées sont légalement
tenues de s'acquitter du paiement des primes (art. 61 LAMal) et des
participations aux coûts (art. 64 LAMal).

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b) L’art. 64a al. 1 LAMal prévoit que lorsque l’assuré n’a pas
payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui
envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit. Il lui impartit
un délai de trente jours et l’informe des conséquences d’un retard de
paiement. L’art. 105b al. 1 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur
l’assurance-maladie ; RS 832.102) précise à cet égard que l’assureur
envoie la sommation dans les trois mois qui suivent l’exigibilité des primes
et des participations aux coûts impayées. Il l’adresse séparément de toute
sommation sur d’autres retards de paiement éventuels.
Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai
imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires
dus, l’assureur doit engager des poursuites (art. 64a al. 2 première phrase
LAMal). A cet égard, il faut souligner que les assureurs ne sont pas libres
de recouvrir ou non les arriérés de primes et participations aux coûts. Au
contraire et au regard des principes de mutualité et d'égalité de
traitement prévalant dans le domaine de l'assurance-maladie sociale (art.
5 let. f LSAMal [loi fédérale du 26 septembre 2014 sur la surveillance de
l’assurance-maladie sociale ; RS 832.12]), ils sont tenus de faire valoir
leurs prétentions découlant des obligations financières des assurés par la
voie de l'exécution forcée (TF 9C_742/2011 du 17 novembre 2011 consid.
5.1). En cas d’opposition au commandement de payer, l’assureur est en
droit de rendre une décision condamnant l’assuré à lui payer les montants
exigés et de lever lui-même l’opposition en procédure administrative. La
continuation de la poursuite ne pourra ensuite être requise que sur la base
de la décision passée en force qui écarte expressément l’opposition (art.
79 LP [loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite
; RS 281.1] ; ATF 134 III 115 consid. 4.1.1 et 4.1.2 ; TF 9C_414/2015 du 16
octobre 2015 consid. 4.2.1 ; TF 9C_742/2011 du 17 novembre 2011
consid. 5.1).
c) L’art. 105b al. 2 OAMal prévoit que lorsque l’assuré a causé
par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement en
temps opportun, l’assureur peut percevoir des frais administratifs dans
une mesure appropriée, si une telle mesure est prévue par les conditions

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générales sur les droits et les obligations de l’assuré. Il y a faute au sens
de cette disposition lorsque l’assuré, par son comportement, oblige la
caisse à lui adresser des rappels pour l'exhorter à payer ses cotisations (TF
9C_498/2019 du 19 décembre 2019 consid. 3.3 et la référence citée). Les
frais de rappel et de dossier font notamment partie des frais administratifs
visés par l’art. 105b al. 2 OAMal (TF 9C_498/2019 loc. cit. ; TF 9C_88/2014
du 24 février 2014 consid. 3.2 ; TFA K 21/04 du 5 juillet 2004 consid. 3).
d) Les créances de cotisations échues sont soumises à la
perception d’intérêts moratoires (art. 26 al. 1 LPGA), le taux de l’intérêt
moratoire étant de 5 % (art. 7 al. 1 OPGA [ordonnance du 11 septembre
2002 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.11]
et 105a OAMal). Le dies a quo de l'intérêt moratoire est fixé au lendemain
de l'échéance de la prime mensuelle concernée – étant ici précisé que les
primes doivent être payées à l'avance et en principe tous les mois – et
court jusqu'à la fin du mois durant lequel l'ordre de paiement est donné
(art. 7 al. 2 OPGA en relation avec l’art. 90 OMAal).
e) Les frais de poursuite suivent le sort de la poursuite (art. 68
LP ; TFA K 88/05 du 1c septembre 2006 consid. 5) et ne peuvent donc pas
faire l’objet de la décision de mainlevée.
4. a) En l’espèce, l’intimée réclame au recourant un montant de
1’616 fr. 85 pour les primes de juillet à septembre 2020 (538 fr.95 x 3). Le
recourant ne conteste pas être débiteur de cette somme et ne pas l’avoir
acquittée dans les délais. Faute de paiement, les primes sont donc dues.
Le recourant considère, en revanche, que la créance
d’A.________ devrait être compensée avec les frais d’hospitalisation
encourus en février 2020 dont l’intimée n’a pas assumé la couverture – à
savoir un montant de 6'091 fr. 25 dont la Caisse, par décompte du 20
mars 2020, a expressément refusé la prise en charge. Outre que les
conclusions qu’il en tire ne sont pas recevables (cf. consid. 2b supra),
l’argumentation ainsi formulée par le recourant ne lui est d’aucun secours
sur le fond. En effet, les personnes assurées ne bénéficient d’aucun droit à

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la compensation (ATF 110 V 183 consid. 3 ; TF 9C_317/2019 du 24
septembre 2019 consid. 4 et la référence à l’art. 125 ch. 3 CO [code des
obligations du 30 mars 1911 ; RS 220] applicable par analogie en droit
public en l'absence de réglementation différente ; TF K 7/06 du 12 janvier
2007 consid. 3.2 et les références citées ; TFA K 114/03 du 22 juillet 2005
consid. 8, publié in SVR 2006 KV n° 11 ; Gebhard Eugster, Die
obligatorische Krankenpflegeversicherung, in Schweizerisches
Bundesverwaltungs-recht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3e éd., Bâle 2016,
n° 656 p. 607). Du reste, en vertu de l’art. 105c OAMal en vigueur depuis
le 1er janvier 2012, l'assureur n’est pas non plus habilité à compenser les
prestations d'assurance par des primes ou des participations aux coûts. Il
suit de là que la compensation invoquée par le recourant est clairement
exclue par le système légal. Il en va de même selon l’art. 11 du règlement
d’assurance selon la LAMal applicable à l’intimée en tant que société du
groupe [...] (édition 01.2018), disposition dont le texte prévoit que
l’assureur ne peut pas compenser des prestations d’assurance avec des
primes ou des participations aux coûts impayées et que la personne
assurée ne dispose d’aucun droit de compensation à l’égard d’A.________.
Il suit de là que le grief soulevé par R.________ ne peut qu’être écarté, sans
qu’il n’y ait du reste lieu de se pencher sur le bien-fondé des prétentions
dont le recourant entend obtenir compensation.
C’est toutefois le lieu de relever, sur ce dernier point, qu’en
matière d'assurance-maladie obligatoire, les prestations d'assurance sont
allouées selon la procédure simplifiée prévue par l'art. 51 LPGA (art. 80 al.
1 première phrase LAMal). Cette règle, qui s'applique également, en
dérogation à l'art. 49 al. 1 LPGA, aux prestations importantes (art. 80 al. 1
deuxième phrase LAMal), ne modifie ni l'obligation de l'assureur-maladie
de rendre dans les trente jours (art. 127 OMAal) une décision par écrit en
cas de désaccord de l'assuré (prévue par l'art. 49 al. 1 LPGA), ni le droit de
celui-ci d'exiger – dans un délai d’examen et de réflexion convenable (TF
8C_340/2018 du 16 mai 2019 consid. 4.2 et les références citées ; voir
également Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4e éd., Zurich/Bâle/Genève
2020, nos 20 ss ad art. 51 LPGA) – qu'une décision soit rendue
conformément à l'art. 51 al. 2 LPGA (ATF 133 V 188 consid. 3.3 ; TF

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9C_222/2020 du 18 juin 2020 consid. 3.2). Il apparaît en l’espèce qu’à la
suite du décompte de prestations du 20 mars 2020 par lequel A.________ a
refusé de prendre en charge le montant de 6'091 fr. 25 relatif aux frais
d’hospitalisation encourus en février 2020, l’assuré a sollicité dès le mois
de novembre 2020 (cf. let. C supra) la compensation des montants en
question. Or une telle position peut être assimilée à une demande
implicite de décision formelle au sens de l’art. 49 al. 1 LPGA. Si l’intimée a
certes apporté des éléments d’explication dans la décision sur opposition
du 15 juin 2021 et la réponse du 30 septembre 2021, il reste que ce
procédé ne satisfait pas aux exigences légales en matière de décision, en
particulier du point de vue de la procédure d’opposition (art. 52 LPGA). Le
dossier sera donc retourné à l’intimée afin qu’elle statue, par le biais d’une
décision formelle au sens de l’art. 49 al. 1 LPGA, sur les prétentions du
recourant relatives à la prise en charge des frais d’hospitalisation facturés
par la Clinique de [...] à hauteur de 6'091 fr. 25
b) Il apparaît par ailleurs que la procédure de recouvrement a,
en l’espèce, été appliquée conformément aux dispositions de l’art. 64a
LAMal. Ainsi, le décompte de primes 16 mai 2020 a fait l’objet d’un rappel
le 25 juillet 2020, puis d’une mise en demeure le 22 août 2020. Le
commandement de payer dans la poursuite n° [...] a donc été précédé
d’une facture, d’un rappel et d’une sommation permettant au recourant
d’identifier clairement les montants à payer, y compris les frais
supplémentaires engendrés.
Pour le surplus, on ne saurait reprocher à l’intimée d’avoir
procédé au recouvrement du montant en souffrance dans les délais
imposés par la loi, la jurisprudence contraignant les assurances à tout
mettre en œuvre pour procéder au recouvrement des primes impayées
(cf. consid. 3b supra).
c) Pour ce qui est de la perception de frais administratifs, il
appert que selon l'art. 14.2 du règlement d’assurance selon la LAMal
applicable à l’intimée en tant que société du groupe [...] (édition 01.2018),
les dépenses d’A.________ pour frais de sommation et de poursuites sont à

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la charge de la personne assurée. En l’occurrence, l’intimée réclame à
l’assuré des frais administratifs d’un montant total de 220 fr. comprenant
20 fr. de frais de sommation – étant rappelé que l’intimée s’est abstenue
de facturer des frais avec le rappel du 25 juillet 2020. Il est en outre
indéniable, et au demeurant non contesté par les parties, que le retard de
paiement a contraint l’intimée à déployer une activité de rappel et de
recouvrement. Cela étant, les frais réclamés, qui se rapportent à un
montant en souffrance de 1’616 fr. 85, n’apparaissent pas excessifs et ne
procurent à la caisse aucun enrichissement, de sorte qu’il n’y a pas lieu de
les réduire.
d) L’intimée, aux termes de la décision entreprise, a par
ailleurs réclamé des intérêts moratoires à un taux de 5 % dès le 1er août
2020. Ce faisant, elle a respecté la jurisprudence selon laquelle l'intérêt
moratoire doit être fixé, s'agissant d'un dommage périodique et pour des
raisons pratiques, selon une échéance moyenne (ATF 131 III 12 consid.
9.5 ; TF 4A_463/2008 du 20 avril 2010 consid. 4.9.2 non publié in ATF 136
III 310).
e) Quant aux frais de poursuite, ils suivent le sort de la
poursuite (cf. consid. 3e supra) et ne font donc à juste titre pas l'objet de
la décision sur opposition litigieuse.
5. a) Vu ce qui précède, le recours doit être rejeté et la décision
sur opposition rendue le 15 juin 2021 confirmée, en ce sens que
l’opposition au commandement de payer dans la poursuite n° [...] de
l'Office des poursuites du district de M.________ est levée à raison d'un
montant de 1'616 fr. 85 correspondant aux primes impayées pour les mois
de juillet à septembre 2020, intérêt moratoire de 5 % l’an dès le 1er août
2020 en sus, ainsi que de 220 fr. de frais administratifs. L’opposition au
commandement de payer dans la poursuite n° [...] de l’Office des
poursuites de M.________ est définitivement levée à concurrence de ces
montants.

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Le dossier sera, pour le surplus, retourné à l’intimée afin
qu’elle statue formellement sur les prétentions du recourant en lien avec
les frais d’hospitalisation encourus en février 2020 à hauteur de 6'019 fr.
25.
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61 let. f
bis LPGA), ni d’allouer de dépens à la partie recourante qui n’obtient pas
gain de cause et a procédé sans mandataire qualifié (art. 61 let. g LPGA ;
ATF 127 V 205 consid. 4b).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours déposé le 22 juillet 2021 par R.________ est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 15 juin 2021 par
A.________ est confirmée, en ce sens que l’opposition au
commandement de payer dans la poursuite n° [...] de l’Office
des poursuites du district de M.________ est levée à raison d’un
montant de 1'616 fr. 85 correspondant aux primes impayées
de juillet à septembre 2020, intérêt moratoire à 5 % l’an dès le
1er août 2020 en sus, ainsi que de 220 fr. de frais
administratifs.
III. L’opposition formée au commandement de payer n° [...] est
définitivement levée à concurrence des montants mentionnés
au chiffre II ci-dessus.
IV. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :

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Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- R.________,
- A.________,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :