vd_gerichte · ZH14.010589 · 2015-09-17 · fr
Prestations complémentaires
Prestations complémentaires


TRIBUNAL CANTONAL PC 5/14 - 13/2015
ZH14.010589
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 17 septembre 2015
__________________
Composition : Mme PASCHE, juge unique
Greffière : Mme Simonin
*****
Cause pendante entre :
J.________, qui agit pour le compte de son fils mineur H.________, à
Lausanne, recourant,
et
S.________, à Clarens, intimée.
_______________
Art. 3 al. 1 let. b, 14 al. 1 let. a, 14 al. 2 LPC, 17 al. 1 et al. 2
RLVPC
403

- 2 -
E n f a i t :
A. J.________ (ci-après : l’assurée), née le [...] 1966, est au
bénéfice des prestations complémentaires à l’AVS/AI (ci-après : PC).
Le 7 mai 2013, le Dr C.________, spécialiste en orthodontie, a
complété le formulaire de l’indice de gravité relatif à la prise en charge
des frais orthodontiques dans le cadre du revenu d’insertion concernant
les enfants mineurs, demandant la prise en charge du traitement
orthodontique de l’enfant mineur de l’assurée, H.________ (ci-après :
H.________ ou le recourant), né [...] 1997. A cette occasion, il a entouré le
chiffre 2 de la liste figurant sur le formulaire précité, à savoir l’anomalie
décrite en ces termes « déviation fonctionnelle latérale provoquée par des
dents permanentes et associées à une déviation d’au moins 1 mm entre
les positions de RC et de IM (OC) et à un articulé croisé unilatéral ».
Le 23 mai 2013, le bureau des PC a retourné à l’assurée
l’estimation d’honoraires concernant le traitement orthodontique de son
fils, en lui expliquant que le devis devait être soumis préalablement à
l’assurance-maladie de celui-ci.
Le 22 juillet 2013, le Dr C.________ a fait savoir au bureau des
PC qu’aucun des critères requis par la LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994
sur l’assurance-maladie ; RS 832.10) n’était réalisé pour une prise en
charge à ce titre. Il sollicitait dès lors la prise en charge du traitement par
les PC pour frais de guérison (ci-après également : PCG). Le Dr C.________ a
joint à sa demande une copie du formulaire de gravité du 7 mai 2013, des
photographies intra- et extra- orales du 21 mars 2013, des copies des
radiographies effectuées le 21 mars 2013, les valeurs céphalométriques,
ainsi qu’un plan détaillé du traitement, en rappelant que les honoraires y
relatifs étaient estimés à 12'500 francs. Selon le plan de traitement du 22
juillet 2013, les diagnostics posés étaient ceux de distorelation,
d’hyperdivergent, de classe II malocclusion, 12 positions ectopique
palatine et en crossbite 12/41-42, manque de place supérieure et de ligne

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médiane supérieure déviée de 3 mm à droite. Le plan de traitement était
décrit comme suit :
« 2 Bagues scellées sur 16 et 26
Arc palatin type Gosh Garian
Brackets collées sur dents 15 à 25 et 37 à 47
Ressort pour regagner la place pour la dent 12
Elastiques de classe II
Fils retainers collés de 13 à 23 et 33 à 43
Positionneur
Contrôles réguliers pour surveiller le maintien du résultat à long
terme ».
Le 13 novembre 2013, le Dr B.________, médecin-dentiste
conseil de l’administration cantonale vaudoise, a refusé d’entrer en
matière sur la demande, en estimant que l’indice de gravité n° 2 n’était
pas rempli, le patient n’étant pas en occlusion croisée unilatérale selon les
photographies fournies, précisant être prêt à considérer à nouveau le cas
ultérieurement si une autre anomalie s’installait.
Par décision du 26 novembre 2013, le bureau des PC a refusé
la prise en charge du traitement orthodontique du fils de l’assurée, motif
pris que la situation clinique ne remplissait pas les conditions requises des
critères de gravité selon son dentiste-conseil.
Selon le formulaire de l’indice de gravité relatif à la prise en
charge des frais orthodontiques dans le cadre du revenu d’insertion
concernant les enfants mineurs (Annexe aux Normes RI/Version 5, ch. 5.7
> Formulaire d’accompagnement d’estimation d’honoraires de frais
orthodontiques), que le Dr C.________ a complété le 17 décembre 2013,
H.________ présentait l’anomalie n° 1, décrite comme suit « Articulé croisé
frontal d’au moins trois dents permanentes antérieures ou de toutes les
dents de lait antérieures (les canines sont considérées comme des dents
antérieures) ».

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Agissant pour le compte de son fils, l’assurée, représentée par
Pro Infirmis Vaud, a formé opposition à la décision du 26 novembre 2013
le 18 décembre 2013. A cette occasion, elle a expliqué que de l’avis du Dr
C.________, H.________ présentait deux anomalies reconnues comme
suffisamment graves pour être prises en charge dans le cadre des
prestations complémentaires de guérison, à savoir un articulé croisé
frontal (1) et une déviation fonctionnelle (2). Le Dr C.________ avait certes
entouré par erreur les chiffres 1 et 2 de l’indice de gravité daté du 19 août
2013, mais avait précisé que l’articulé croisé frontal apparaissait de
manière évidente sur les photographies jointes au dossier. Pour l’assurée,
le traitement de son fils n’était pas à but esthétique mais consistait bien
en des soins nécessaires, l’incisive supérieure ayant poussé depuis le
palais, derrière le reste des dents, et totalement en décalage avec le reste
de la dentition, estimant dès lors que la gravité du cas justifiait sa prise en
charge.
Le 3 février 2014, le bureau des PC a soumis l’opposition de
l’assurée et ses annexes pour prise de position au médecin-dentiste
conseil de l’administration.
Par courrier daté du 13 janvier 2014 (mais reçu le 6 février
2014 au bureau des PC), le Dr B.________ a expliqué avoir ré-examiné le
dossier du fils de l’assurée. Il a confirmé que ce dernier n’entrait pas dans
le cadre des critères précisés dans les indices de gravité OFAS. Le Dr
B.________ a en particulier relevé ce qui suit :
« L’indice de gravité n° 1 n’est pas rempli/l’articulé croisé frontal d’au
moins trois dents permanentes antérieures n’existe pas (Formulaire IG
Version 5/ ch. 5.7). La décision a été revue suite à notre conversation
téléphonique, mais la décision originale déjà statué le 13 novembre
2013, a été reconfirmée car les conditions de l’anomalie n° 1 ne sont
pas entièrement remplies.
Les éléments du dossier seront retournés à l’ASS AVS/AI à Lausanne, et
les moulages vous seront renvoyés par courrier postal ».
Le 12 février 2014, le Dr B.________ a expliqué au bureau des
PC qu’à la demande du Dr C.________, le cas de H.________ avait été revu
une deuxième fois le 13 janvier 2014 en collaboration avec le médecin-

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dentiste conseil de l’AI, le Dr Q.________, spécialiste en médecine dentaire
générale. Le Dr B.________ confirmait que les critères fédéraux de prise en
charge n’étaient pas remplis et qu’il ne pouvait dès lors pas entrer en
matière.
Par décision sur opposition du 25 février 2014, la caisse a
rejeté l’opposition, en expliquant que de l’avis du médecin-dentiste conseil
adjoint de l’administration cantonale vaudoise chargé de l’orthodontie, le
Dr B.________, le traitement envisagé ne répondait pas aux critères
cantonaux de prise en charge. En particulier, l’indice de gravité n° 2
n’était pas rempli, le patient n’étant pas en occlusion croisée unilatérale
selon les photographies fournies. La caisse a précisé que le cas avait été
réexaminé le 13 janvier 2014 en collaboration avec le médecin-conseil de
l’OAI, le Dr Q.________. Dans ce contexte, le Dr B.________ avait relevé que
l’indice de gravité n° 1 n’était pas rempli, l’articulé frontal d’au moins trois
dents permanentes antérieures n’existant pas selon le Formulaire IG
Version 5/ch. 5.7. La caisse a ainsi refusé de prendre en charge le
traitement requis, estimant que celui-ci ne répondait pas aux critères de
prise en charge fixés par le référentiel vaudois.
B. Par acte du 12 mars 2014, J.________, agissant pour le compte
de son fils H.________, a recouru contre la décision précitée auprès de la
Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant
implicitement à sa réforme dans le sens de la prise en charge du
traitement d’orthodontie en cause.
Le 18 mars 2014, le Dr C.________ s’est adressé à la Cour de
céans, en expliquant avoir fondé son appréciation sur le formulaire fourni
directement par le patient, et provenant des PCG. Or sur ce formulaire,
pour que l’indice de gravité n° 1 soit rempli, il était nécessaire qu’il y ait
« Articulé croisé frontal d’au moins trois dents permanentes
antérieures ou de toutes les dents de lait antérieures (les canines sont
considérées comme des dents antérieures) ». Selon ces conditions, la
situation clinique de H.________ donnait droit à prestations, l’intéressé
présentant un articulé croisé frontal des dents 12, 41 et 42. Après

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discussion avec le Dr B.________, ce dernier avait informé le Dr C.________
que selon le formulaire qu’il utilise, il faut pour la prise en charge qu’il y ait
« Articulé croisé frontal d’au moins trois dents permanentes antérieures
supérieures ou de toutes les dents de lait antérieures supérieures (les
canines sont considérées comme des dents antérieures) ». Le Dr
C.________ ne comprenait pas que le Dr B.________ se base sur un
formulaire différent de celui qu’il avait complété, et qui est le formulaire
officiel fourni par les PCG. Avec son courrier, le Dr C.________ a produit les
deux formulaires de prise en charge des frais d’orthodontie :
- selon le premier, intitulé « Formulaire de l’indice de gravité, Critères
à compléter par l’Orthodontiste-traitant, Prise en charge de frais
orthodontiques par les Organismes payeurs (OP) (ne concerne que
les enfants mineurs) », le ch. 1 est libellé comme suit : « Articulé
croisé frontal d’au moins trois dents permanentes antérieures
supérieures ou de toutes dents de lait antérieures supérieures (les
canines sont considérées comme des dents antérieures ») ;
- selon le second, intitulé « Formulaire de l’indice de gravité, Critères
à compléter par l’Orthodontiste-traitant, Prise en charge de frais
orthodontiques dans le cadre du Revenu d’insertion/RI (ne concerne
que les enfants mineurs) », le ch. 1 est libellé comme suit : « Articulé
croisé frontal d’au moins trois dents permanentes antérieures ou de
toutes dents de lait antérieures (les canines sont considérées
comme des dents antérieures »).
Le 16 avril 2014, le Dr B.________ a transmis au bureau des PC
un courrier daté du 12 février 2014 du Dr C.________, qui contestait la
décision en relevant que le Dr B.________ se fondait sur un formulaire que
lui seul utilisait et qui n’était pas envoyé par les Centres sociaux
régionaux, sollicitant à nouveau la prise en charge du traitement. Le
Dr B.________ a relevé au sujet du courrier du Dr C.________ que le cas avait
été discuté en colloque et que c’était la formule IG Version 5/ ch. 5.7 qui
avait été utilisée dans l’établissement de la décision.

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Dans sa réponse du 30 mai 2014, la caisse a conclu au rejet du
recours. Elle explique s’être fondée sur les déterminations du médecin-
dentiste conseil de l’Administration cantonale vaudoise consulté, le Dr
B.________, pour refuser la prise en charge par les PC du traitement
orthodontique envisagé par le fils de l’assurée, en exposant être liée par
dites déterminations. Quant au grief relatif aux questionnaires
d’évaluation utilisés, la caisse ne pouvait se prononcer, estimant que cette
question relevait le cas échéant de la compétence du médecin-dentiste
conseil.
Le 24 octobre 2014, sur requête du juge instructeur, la caisse
a produit la convention concernant les traitements dentaires entre le
département de la santé et de l’action sociale et la profession dentaire
vaudoise, ainsi que le référentiel 2014 des prestations dentaires admises
pour le paiement des frais. La caisse a en outre indiqué que la version 5/
ch. 5.7 du formulaire de l’indice de gravité pour la prise en charge des
frais orthodontiques avait été adoptée vraisemblablement en septembre
2007.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s'appliquent aux prestations versées en vertu du chapitre 2 de la LPC (loi
fédérale du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires à l'AVS et
à l'AI, RS 831.30) (art. 1 LPC). Les décisions sur opposition et celles contre
lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours
(art. 56 al. 1 LPGA) auprès du tribunal des assurances compétent (art. 58
LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la
notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA). En
l'espèce, le recours a été déposé en temps utile devant le tribunal
compétent et selon les formes prescrites par la loi (art. 61 let. b LPGA et
79 LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure
administrative ; RSV 173.36]). Il est donc recevable.

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b) La LPA-VD s'applique aux recours et contestations par voie
d'action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-
VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente
pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). La valeur litigieuse étant toutefois
inférieure à 30'000 fr., la présente cause relève de la compétence du juge
unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. a) Saisi d'un recours contre une décision rendue par une
autorité compétente en matière d'assurances sociales, le juge ne peut, en
principe, entrer en matière - et le recourant présenter ses griefs - que sur
les points tranchés par cette décision ; de surcroît, dans le cadre de l'objet
du litige, le juge ne vérifie pas la validité de la décision attaquée dans son
ensemble, mais se borne à examiner les aspects de cette décision que le
recourant a critiqués, exception faite lorsque les points non critiqués ont
des liens étroits avec la question litigieuse (cf. ATF 125 V 413 consid. 2c p.
417 ; ATF 110 V 48 consid. 4a ; RCC 1985 p. 53).
b) En l’espèce, le litige porte sur le droit éventuel du recourant
à la prise en charge de son traitement orthodontique, devisé à 12'500 fr.,
au titre de PCG.
3. a) En vertu de l'art. 3 al. 1 let. b LPC, les prestations
complémentaires comprennent le remboursement des frais de maladie et
d'invalidité.
Conformément à l’art. 14 al. 1 let. a LPC, les cantons
remboursent aux bénéficiaires d’une prestation complémentaire annuelle
les frais de traitement dentaire, s’ils sont dûment établis. Les cantons
précisent quels frais peuvent être remboursés en vertu de l'al. 1. Ils
peuvent limiter le remboursement aux dépenses nécessaires dans les
limites d'une fourniture économique et adéquate des prestations (art. 14
al. 2 LPC).

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b) L’art. 17 al. 1 RLVPC (règlement vaudois d’application de la
loi du 13 novembre 2007 sur prestations complémentaires à l’assurance
vieillesse, survivants et invalidité ; RSV 831.21.1) prévoit que les frais de
traitement dentaire sont soumis à une procédure d'estimation et de
remboursement fixée dans le cadre d'une convention passée entre le
département [de la santé et de l’action sociale] et les instances
représentant les médecins dentistes du canton de Vaud.
Les frais admis sont fixés dans un référentiel annexé à la
convention et établis par le médecin-dentiste conseil de l’Administration
cantonale. Les devis sont préalablement approuvés par le médecin-
dentiste conseil, dont les déterminations fondent les décisions de la
Caisse, y compris pour les médecins dentistes non signataires de la
convention (art. 17 al. 2 RLVPC, 2ème et 3ème phrases).
La convention concernant les traitements dentaires entre le
Département de la Santé et de l’Action Sociale et la Profession Dentaire
Vaudoise du 26 mars 2007 a notamment la teneur suivante :
« ARTICLE 1 : BUT
La présente convention a pour but de régler :
1. Les procédures d’estimations d’honoraires, de collaboration et de
contrôle par le médecin-dentiste conseil de l’administration
cantonale vaudoise (Policlinique médicale universitaire désignée
ci-après par : MC).
2. La procédure de remboursement par le régime des prestations
complémentaires à l’AVS/AI et/ou les régimes d’action sociale de
l’Etat de Vaud des frais de traitement dentaire directement au
médecin-dentiste traitant (ci-après désigné par : MD) (système du
tiers payant).
ARTICLE 2 : CHAMP D’APPLICATION — DEVIS
Les frais de traitement dentaire qui dépassent Fr. 2'000 [note réd. :
tracé et remplacé par 500.-] pour les PC et Fr. 500.- pour l’AS en 2007
sont soumis obligatoirement à la présentation d’un devis pour
approbation par le MC ; pour les années subséquentes, l’article 12 est
réservé.
Les soins d’urgence et les soins de prophylaxie ne sont pas soumis à la
présentation préalable d’un devis.
Les devis présentés doivent obligatoirement comporter le détail des
soins donnés à la valeur du point LAA ainsi que les numéros des dents
concernées.

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Les soins dentaires supérieurs à Fr. 2’000.- [note réd. : tracé et
remplacé par 500.-], respectivement Fr. 500.-, qui n’ont pas fait l’objet
d’un devis accepté ne peuvent donner lieu à un paiement de tiers
payant. Ces soins dentaires seront totalement ou partiellement
remboursés directement en main du patient après approbation par le
MC.
ARTICLE 3 : APPLICATION DU RÉFÉRENTIEL
Le devis soumis par le MD ne peut comporter que des prestations
figurant dans le référentiel des prestations dentaires, annexé à la
présente comme partie intégrante de la convention.
Hormis pour les soins d’urgence, si le MD envisage un traitement hors
référentiel, celui-ci doit adresser un devis au service concerné avec
mention « Hors référentiel ».
ARTICLE 4 : DÉCISION DU MÉDECIN-DENTISTE CONSEIL
A réception du devis de traitement dentaire, le service concerné
(CCAVS, SASH ou SPAS et autorités d’application du RI) le soumet à
l’avis du MC. Celui-ci expertise le dossier et transmet sa détermination
audit service.
Pour fonder sa détermination, le MC peut, le cas échéant, convoquer le
patient pour examiner et déterminer, dans un délai de deux mois à
dater de la réception du devis par le MC :
1. La conformité du devis aux besoins thérapeutiques du patient.
2. La conformité des prestations proposées avec les dispositions du
référentiel.
Le MC peut proposer au MD des modifications de devis ou demander
l’établissement d’un devis conforme au référentiel.
Sur demande du MC, le MD doit fournir à tout moment les éléments du
dossier relatifs au devis ou au traitement effectué.
En cas de contestation, le MC peut fournir une deuxième détermination
motivée et transmettre le dossier à la commission des litiges dont la
composition est réglée à l’art. 7 de la présente convention. L’avis de la
commission des litiges est sans appel.
[…]
ARTICLE 9 : DURÉE ET DÉNONCIATION
La présente convention entre en vigueur le 1er avril 2007.
La convention est signée pour une année civile et est reconduite
tacitement si elle n’est pas dénoncée par l’une ou l’autre des parties
pour la fin d’une année civile, moyennant un délai de six mois.
La dénonciation de la convention vaut renoncement au tiers payant ».
c) Conformément au chiffre marginal 5220.01 de la Directive
de l’OFAS (Office fédéral des assurances sociales) concernant les
prestations complémentaires à l’AVS et à l’AI (DPC), les frais de maladie et
d’invalidité doivent avoir été générés par l’ayant droit aux PC lui-même ou
des assurés pris en compte dans le calcul de la PC annuel – ce qui est le

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cas du recourant. Les frais de maladie ou d’invalidité de membres de la
famille qui n’interviennent pas dans le calcul de la PC annuelle sont
ignorés.
4. En l’occurrence, le recourant fait valoir que deux formulaires
distincts ont été complétés, et qu’aux termes du chiffre 1 de celui qu’il a
fait remplir par son dentiste traitant, le Dr C.________, il réunit les
conditions de gravité devant conduire à la prise en charge de son
traitement orthodontique par les PCG.
On rappellera en premier lieu qu’il n’est pas contesté que le
chiffre 2 du formulaire complété le 7 mai 2013 par le Dr C.________ ne
correspond pas à la problématique de l’intéressé. Le Dr C.________ a du
reste complété un nouveau formulaire le 17 décembre 2013, en cochant
cette fois la première anomalie de la liste.
Cela étant, et quoi qu’en dise le dentiste traitant du recourant,
le Dr B.________ a bien examiné le cas de H.________ à la lumière du chiffre
1 de l’annexe aux Normes RI 5/ ch. 5.7, à savoir celui complété le 7 mai
2013, puis le 17 décembre 2013 par le Dr C.________. Selon le rapport du
13 janvier 2014 du Dr B.________, le formulaire mentionné est bien le
formulaire « IG Version 5/ ch. 5.7 ». En outre, le Dr B.________ a repris dans
son rapport du 13 janvier 2014 la définition figurant dans ledit formulaire,
en indiquant que l’indice de gravité n° 1 n’était pas rempli, « l’articulé
croisé frontal d’au moins trois dents permanentes antérieures [n’existant]
pas ». Le Dr B.________ n’a ainsi pas subordonné son appréciation à la
présence d’un « articulé croisé frontal d’au moins trois dents permanentes
antérieures supérieures », comme le soutient le Dr C.________.
Dans la mesure où le Dr B.________ a examiné le cas de
l’assuré à trois reprises, en ayant à disposition l’entier de la
documentation idoine, qu’il s’est au demeurant adjoint les services du
médecin-dentiste conseil de l’AI lors de son deuxième examen du cas, et
qu’il n’est finalement contredit que par le Dr C.________, lequel fonde son
argumentation sur des motifs d’ordre essentiellement formels, qui ne sont

- 12 -
toutefois pas problématiques en l’espèce, ainsi qu’on l’a vu, c’est à juste
titre que la caisse s’est fondée sur l’avis du médecin-dentiste conseil de
l’administration pour statuer. Ce dernier a au demeurant procédé
conformément à la procédure prévue dans la convention concernant les
traitements dentaires du 26 mars 2007, en particulier son art. 4.
Compte tenu de ce qui précède, c’est à bon droit que la caisse
a refusé d’entrer en matière sur la demande de prise en charge du
traitement d’orthodontie du recourant, faute pour lui de remplir
entièrement les conditions de l’anomalie n° 1 (quelle que soit la version de
ce formulaire).
5. a) Le recours, mal fondé, doit dès lors être rejeté, ce qui
entraîne la confirmation de la décision sur opposition du 25 février 2014.
b) Il n'y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la
procédure étant gratuite (cf. art. 61 let. a LPGA), ni d'allouer de dépens, vu
l'issue du litige (cf. art. 61 let. g LPGA ; art. 91 LPA-VD, applicable par
renvoi de l'art. 99 LPA-VD, et art. 55 LPA-VD).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 25 février 2014 par la
Caisse cantonale vaudoise de compensation, soit pour elle
l’Agence communale d’assurances sociales de [...], est
confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.

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La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- J.________ (pour le compte de son fils H.________), à [...],
- Caisse cantonale vaudoise de compensation AVS, à Clarens,
- Office fédéral des assurances sociales, à Berne,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :