vd_gerichte · ZE11.038112 · 2013-02-04 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 42/11 - 1/2013
ZE11.038112
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 4 février 2013
__________________
Présidence de M. NEU
Juges : Mmes Röthenbacher et Di Ferro Demierre
Greffier : M. Addor
*****
Cause pendante entre :
HÔPITAL D.________, à […], par le Service juridique de son Secrétariat
général,
et
SERVICE DE LA SANTÉ PUBLIQUE DU CANTON DE VAUD, à Lausanne,
intimé.
_______________
Art. 41 al. 3 LAMal
403

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E n f a i t :
A. Atteinte d'une affection oculaire, L.________ (ci-après: l'assurée
ou la patiente), née en 1951, domiciliée à B.________, a choisi de se faire
opérer le 8 juillet 2011 à l'Hôpital D.________. Lors de cette intervention
pratiquée par le Dr G.________, chef de clinique, l'assurée a développé une
complication qui a justifié une hospitalisation d'une nuit durant laquelle
des soins en post-opératoire immédiat lui ont été fournis.
B. Par décision du 3 août 2011, le Service de la santé publique du
canton de Vaud (ci-après: le SSP) a refusé la garantie de prise en charge
financière pour traitement extracantonal, au motif que le traitement
administré à l'assurée était réalisable dans son canton de résidence.
Sous la plume du Dr G.________, l'assurée a contesté cette
décision par lettre du 10 août 2011. Elle a en substance fait valoir que
l'hospitalisation en post-opératoire immédiat revêtait un caractère
exceptionnel et que cette mesure obéissait à une indication médicale
dûment établie.
Le 9 septembre 2011, le SSP a confirmé son refus de prise en
charge. Il a considéré que le canton de Vaud n'était pas tenu de prendre
en charge les frais d'une hospitalisation motivée par des complications
survenues lors d'un traitement ambulatoire que la patiente avait choisi
d'entreprendre hors de son canton de résidence.
C. Par acte du 11 octobre 2011, le service juridique de l'Hôpital
D.________ a recouru contre cette décision, en concluant sous suite de frais
et dépens à son annulation et à ce que la garantie pour traitement
extracantonal soit accordée. Il soutient que l'état de la patiente constituait
un cas d'urgence, ayant nécessité une mesure d'observation médicale en
post-opératoire immédiat.

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Dans sa réponse du 8 novembre 2011, le SSP a conclu sous
suite de frais et dépens principalement à l'irrecevabilité du recours, faute
de qualité pour recourir et, subsidiairement, à son rejet. Il est d'avis que la
patiente qui a effectué de son propre choix un traitement hors de son
canton de résidence doit supporter le risque de complication ayant
nécessité des soins urgents et les frais d'hospitalisation qui en ont
découlés.
Le 14 décembre 2011, le service juridique de l'Hôpital
D.________ a fait savoir qu'il avait qualité pour recourir, dans la mesure où
l'Hôpital D.________ avait un intérêt financier direct à la prise en charge de
sa facture. Sur le fond, il a répété que l'évaluation de l'état de santé de la
patiente nécessitait un traitement médical urgent. Compte tenu de la
position adoptée par l'intimé, il a sollicité la désignation d'un expert.
Dupliquant le 19 janvier 2012, le SSP a déclaré s'en remettre à
l'appréciation de la cour de céans quant à la recevabilité du recours au
regard de la qualité pour recourir du service juridique de l'Hôpital
D.________. Il a pour le surplus maintenu sa position sur le fond et conclu
au rejet de la requête d'expertise, l'estimant inutile et disproportionnée.
E n d r o i t :
1. L'art. 2 al. 1 DVLAMal (Décret du 23 septembre 1997 relatif à
l'application dans le Canton de Vaud de l'article 41, alinéa 3, de la loi
fédérale sur l'assurance-maladie; RSV 832.071) dispose que la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal (cf. art. 93 al. 1 LPA-VD [loi
cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative;
RSV 173.36]) est compétente pour statuer.
En dérogation au principe général de l'art. 94 al. 1 let. a LPA-
VD, selon lequel la composition de la cour dépend de la valeur litigieuse, la
Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal statue dans tous les cas
à trois juges en matière de recours contre des décisions prises par le SSP

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en application de l'art. 41 al. 3 LAMal (art. 2 al. 2, première phrase,
DVLAMal). La LPA-VD est applicable pour le surplus (art. 2 al. 2, deuxième
phrase, DVLAMal).
2. Se pose à titre liminaire la question de savoir si le service
juridique de l'Hôpital D.________ a la qualité pour recourir.
a) Dans un arrêt rendu le 27 mars 2009 (cause n° AM 80/08 –
11/2009), la cour de céans a dénié la qualité pour recourir au médecin
d'un établissement hospitalier ayant contesté la décision litigieuse
refusant la garantie pour le traitement extracantonal fourni dans ledit
établissement, faute d'un intérêt propre ou personnel et digne de
protection à ce qu'une autre décision soit prise. Elle a ajouté que le
recours au Tribunal cantonal n'était en principe pas ouvert à celui qui
défend uniquement l'intérêt général ou, en tant qu'agent d'une collectivité
publique, l'intérêt de cette collectivité.
b) En l'espèce, quand bien même ce n'est pas le médecin
ayant opéré l'assurée qui a signé le recours, mais un collaborateur du
service juridique de l'Hôpital D.________, on peut se demander, au regard
des considérants figurant dans l'arrêt précité, si le recours formé le 11
octobre 2011 est recevable. Il paraît en effet douteux que ce service
dispose d'un intérêt personnel propre à l'annulation ou à la modification de
la décision querellée. Cette question souffre toutefois de demeurer
indécise, dans la mesure où le recours doit de toute manière être rejeté
pour les motifs suivants.
3. a) Aux termes de l'art. 41 al. 3 LAMal (loi fédérale du 18 mars
1994 sur l'assurance-maladie; RS 832.10), si, pour des raisons médicales,
l’assuré se soumet à un traitement hospitalier fourni par un hôpital non
répertorié du canton de résidence, l’assureur et le canton de résidence
prennent à leur charge leur part respective de rémunération au sens de
l’art. 49a; à l’exception du cas d’urgence, une autorisation du canton de
résidence est nécessaire. On qualifie d’«hospitalier» un séjour d’une durée
d’au moins 24 heures à l’hôpital pour des examens, un traitement ou des

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soins. Un séjour de moins de 24 heures à l’hôpital est également réputé
hospitalier s’il est lié à des examens, un traitement ou des soins et si un lit
est en outre occupé durant une nuit (cf. Message du Conseil fédéral du 15
septembre 2004 concernant la révision partielle de la loi fédérale sur
l’assurance-maladie [financement hospitalier], in: FF 2004 5207, 5234).
Tel est le cas en l'espèce, puisqu'à la suite d'une complication opératoire,
l'assurée a été hospitalisée une nuit en observation.
b) Sont notamment réputés raisons médicales au sens de l'art.
41 al. 3 LAMal le cas d’urgence et le cas où les prestations nécessaires ne
peuvent pas être fournies dans un hôpital répertorié du canton de
résidence de l’assuré, s’il s’agit d’un traitement hospitalier (art. 41 al. 3bis
let. b LAMal). Un cas d'urgence est réalisé lorsque des soins médicaux
doivent être administrés sans tarder, et qu'il n'est pas possible ou pas
approprié d'imposer à l'assuré de retourner dans son canton de résidence
(TF 9C_812/2008 du 31 mars 2009 consid. 2.2 et la référence).
En revanche, le canton de résidence de l'assuré n'est pas tenu
de prendre en charge la différence de coûts en cause lorsqu'il existe un
lien de connexité matériel et temporel entre une atteinte à la santé
requérant des soins urgents dans un hôpital public ou subventionné hors
du canton de résidence de l'assuré et un traitement administré hors du
canton de résidence pour des raisons autres que médicales (au sens de
l'art. 41 al. 3 LAMal). Ce lien de connexité est donné en particulier lorsque
la situation d'urgence survient à l'occasion d'un traitement administré hors
du canton. Il n'est pas déterminant que la maladie nécessitant l'aide
médicale urgente ait été prévisible ou même qu'il ait existé une certaine
probabilité qu'elle survînt (TFA K 81/05 du 13 avril 2006 consid. 5.3); il
suffit en principe que l'atteinte à la santé nécessitant une prise en charge
en urgence fasse partie des risques possibles de l'intervention médicale
volontaire effectuée hors du canton de résidence. Constituent de tels
risques toutes les maladies qui peuvent être favorisées par le traitement
volontaire administré hors du canton de résidence. Il n'est pas
déterminant à cet égard qu'il existe probablement, voire au degré de la
vraisemblance prépondérante, un lien de causalité naturelle entre

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l'atteinte à la santé qui commande des soins d'urgence et le traitement
préalable (hors du canton de résidence), ou que cette atteinte soit au
contraire considérée comme une maladie indépendante du point de vue
thérapeutique et diagnostique. Il n'en va différemment que s'il apparaît,
au degré de la vraisemblance prépondérante, que la maladie nécessitant
une prise en charge en urgence serait également survenue sans le
traitement volontaire pratiqué hors du canton (TF 9C_812/2008 du 31
mars 2009 consid. 2.2 et la référence).
4. En l'occurrence, il n'est pas contesté que l'assurée a choisi, par
convenance personnelle, de subir l'intervention pratiquée le 8 juillet 2011
à l'Hôpital D.________, établissement dont il est au demeurant constant
qu'il n'est pas répertorié sur la liste du canton de résidence de
l'intéressée.
Cela étant, on ne voit pas que la complication survenue en
cours d'opération, laquelle n'a pas présenté de risque vital, mais nécessité
une période d'observation post-opératoire, serait survenue sans
l'intervention, intervention dont la recourante avait pris le risque qu'elle
soit administrée en-dehors de son canton de résidence. En d'autres
termes, la complication ayant conduit à l'hospitalisation dans le cas
d'espèce apparaît comme un risque inhérent au traitement dont a
bénéficié l'intéressée hors de son canton de résidence, de sorte que l'on
ne se trouve pas, au sens de la jurisprudence rappelée ci-dessus, dans une
situation d'urgence commandant la prise en charge des prestations par le
canton de résidence.
Il n'est par ailleurs pas contesté que l'on ne se trouve pas dans
un cas où les soins médicaux requis par l'état de santé de l'assurée
(opération de strabisme) ne pouvaient être fournis dans son canton de
résidence.
Au vu de ce qui précède, il y a lieu de retenir que la décision
attaquée échappe à la critique en tant qu'elle refuse la garantie de

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paiement pour le traitement subi par l'assurée à l'Hôpital D.________ en
juillet 2011.
5. Le service juridique de l'Hôpital D.________ sollicite enfin la
mise en œuvre d'une expertise, compte tenu du refus de garantie de
paiement opposé par l'intimé. Il sied de relever que le dossier constitué
est suffisamment complet pour permettre à la juridiction de céans de
statuer en toute connaissance de cause, de sorte que l'on ne voit pas ce
qu'une telle mesure pourrait apporter à la solution du litige (sur
l'appréciation anticipée des preuves: ATF 131 I 153 consid. 3 et les
références). Il convient par conséquent d'écarter cette requête.
6. a) En définitive, le recours, mal fondé, doit être rejeté, dans la
mesure ou il est recevable, ce qui conduit à la confirmation de la décision
entreprise.
b) La procédure étant gratuite, le présent arrêt est rendu sans
frais (art. 61 let. a LPGA [loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales; 830.1]), ni allocation de dépens
vu l'issue du litige (art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté, dans la mesure où il est recevable.
II. La décision sur réclamation rendue le 9 septembre 2011 par le
Service de la santé publique du canton de Vaud est confirmée.

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III. Il n'est pas perçu d'émolument judiciaire, ni alloué de dépens.
Le président : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Service juridique de l'Hôpital D.________,
- Service de la santé publique du canton de Vaud,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :