vd_gerichte · ZE23.001001 · 2023-10-26 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 1/23 - 24/2023
ZE23.001001
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 26 octobre 2023
____________________
Composition : M. NEU, juge unique
Greffier : M. Addor
*****
Cause pendante entre :
V.________, à I.________, recourant,
et
ASSURA-BASIS SA, au Mont-sur-Lausanne, intimée.
_______________
Art. 42 et 64 LAMal
403

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E n f a i t :
A. a) V.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1951,
est assuré depuis le 1er janvier 1998 auprès d’Assura-Basis SA (ci-après :
Assura ou l’intimée) pour l’assurance obligatoire des soins au sens de la
LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10).
Il est au bénéfice du modèle « Basis » avec libre choix du médecin et de la
pharmacie, risque accident inclus, avec une franchise de 2'500 francs.
b) Le 26 juin 2022, le Département de psychiatrie de l’Hôpital
X.________ a fait parvenir à Assura une facture relative à une prestation du
27 mai 2022 pour un montant de 174 fr. 55.
Assura a réglé cette facture. Le 28 juin 2022, elle a adressé à
l’assuré un décompte de prestations, aux termes duquel il devait payer le
montant de 174 fr. 55 dans un délai fixé au 28 juillet 2022.
Le 7 juillet 2022, l’assuré a indiqué qu’il ne s’acquitterait pas
de la participation légale réclamée, au motif que la facture de l’Hôpital
X.________ était « totalement fictive ».
c) Le 24 juillet 2022, le Département de psychiatrie de
l’Hôpital X.________ a transmis à Assura une facture relative à des
prestations fournies entre le 31 mai et le 21 juin 2022 pour un montant de
384 fr. 05.
Après avoir réglé cette facture, Assura a, le 26 juillet 2022,
adressé à l’assuré un décompte de prestations, par lequel elle mettait le
montant de 384 fr. 05 à sa charge en lui demandant de s’en acquitter
dans un délai fixé au 25 août 2022.
Le 25 août 2022, l’assuré a fait savoir qu’il n’entendait pas
s’acquitter du montant de 384 fr. 05 qui lui était réclamé, car il n’avait
sollicité aucune prestation de la part du fournisseur de soins en question

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durant la période en cause. Il a par ailleurs demandé qu’une décision
formelle soit rendue.
d) Par décision du 7 septembre 2022, Assura a souligné avoir
pris en charge les factures des 28 [recte : 26] juin et 24 juillet 2022 au
titre de l’assurance obligatoire des soins conformément à ses décomptes
de prestations des 28 juin et 26 juillet 2022. Par ailleurs, les factures
précitées étaient conformes au tarif médical en vigueur. C’était dès lors à
juste titre qu’elle s’en était acquittée. Aussi, l’assuré était-il invité à
s’adresser au Département de psychiatrie de l’Hôpital X.________ en cas de
contestation relative au suivi médical fourni en sa faveur.
Le 11 septembre 2022, l’assuré s’est opposé à cette décision,
réaffirmant qu’il n’avait bénéficié d’aucune prestation de la part de
l’Hôpital X.________ durant la période du 31 mai au 21 juin 2022, si bien
que les montants qui lui étaient réclamés ne reposaient sur aucune
justification. Il a en outre demandé que l’Hôpital X.________ soit tenu de
restituer à Assura « l’argent illégalement obtenu ».
e) En l’absence de règlement à l’expiration des délais impartis,
Assura a adressé un rappel à l’assuré en date du 15 septembre 2022 lui
réclamant le paiement d’un montant de 558 fr. 60 dans un délai fixé au 26
septembre 2022. A défaut de règlement dans ce délai, des frais
supplémentaires de 30 fr. lui seraient facturés.
Par courrier du 29 septembre 2022, Assura a accusé réception
de l’opposition de l’assuré du 11 septembre 2022 et l’a informé qu’elle
allait réexaminer son dossier à la lumière des arguments développés et
qu’une décision sur opposition lui serait adressée dans un délai approprié.
Le 8 novembre 2022, Assura a demandé à l’Hôpital X.________
de lui confirmer que les factures du 26 juin 2022, par 174 fr. 55, et du 24
juillet 2022, par 384 fr. 05, concernaient V.________ ; l’établissement
hospitalier précité a répondu le 24 novembre 2022 que tel était le cas.

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Par décision sur opposition du 5 décembre 2022, Assura a
rejeté l’opposition formée par l’assuré, en reprenant les arguments
figurant dans la décision du 7 septembre 2022.
B. a) Par acte du 5 janvier 2023, V.________ a recouru devant la
Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal vaudois contre la
décision sur opposition du 5 décembre 2022, en concluant à son
annulation et à ce que l’Hôpital X.________ soit tenu de lui restituer la
somme de 843 fr. 80. En substance, il faisait valoir que, conformément à
son courrier du 27 juin 2022, il avait renoncé à toute consultation
psychiatrique auprès de l’Hôpital X.________, si bien qu’il contestait
l’existence de toute convocation de la part de cet établissement. C’était
donc à tort que, dans la décision attaquée, Assura lui réclamait le
paiement d’un montant de 558 fr. 60.
b) Dans sa réponse du 27 février 2023, Assura a conclu au
rejet du recours. Elle a relevé que le 27 mai 2022 et du 31 mai au 21 juin
2022, le Département de psychiatrie de l’Hôpital X.________ était intervenu
en faveur de l’assuré ; les factures y relatives avaient été adressées à
l’assurance selon le système du tiers payant, ce qui signifiait qu’elle s’en
était acquittée directement auprès du fournisseur de soins selon ses
décomptes de prestations des 28 juin et 26 juillet 2022. En outre, les
factures précitées étaient conformes au tarif médical en vigueur ; partant,
les décomptes de prestations mentionnés devaient être considérés
comme exacts et c’était donc à juste titre qu’Assura avait payé les
factures en question. Assura a finalement rappelé que, puisque l’assuré
est légalement tenu de participer aux coûts des prestations dont il a
bénéficié, les montants de 174 fr. 55 et de 384 fr. 05 étaient bien à sa
charge au titre de ses participations légales.
c) Par réplique du 23 mars 2023, l’assuré s’est plaint d’avoir
versé indûment, le 29 juin 2022, la somme de 190 fr. 45, alors même que
l’Hôpital X.________ ne lui avait jamais « fourni la plus petite prestation ».

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d) Dupliquant le 24 avril 2023, Assura a expliqué que le
versement du montant de 190 fr. 45 n’avait pas été effectué sans cause,
puisque l’assuré devait s’acquitter d’une participation légale facturée par
décompte de prestations du 31 mai 2022 concernant un traitement
effectué par l’Hôpital X.________ le 28 avril 2022. Elle n’était ainsi pas en
mesure de rembourser ce montant à l’assuré. Au demeurant, elle n’avait
pas à examiner la question d’un éventuel enrichissement illégitime dans le
cadre de la présente procédure. Elle a par conséquent maintenu que
l’assuré était tenu de lui régler les montants de 174 fr. 55 et de 384 fr. 05
au titre de ses participations légales.
e) S’exprimant par pli du 18 mai 2023, l’assuré a tout d’abord
rappelé que, faute d’avoir été dûment mandaté par ses soins, c’était à tort
que l’Hôpital X.________ avait envoyé des factures de prestations à Assura.
Dans ces conditions, il persistait à refuser de s’acquitter de sa
participation légale car il n’avait pas sollicité les consultations médicales
litigieuses. Il a ensuite reproché à Assura d’avoir « fabriqué » les factures
litigieuses de 174 fr. 55 et de 384 fr. 05 après sa demande de décision
formelle pour couvrir le manque de contrôle et le défaut de vérification de
l’assurance. En conséquence, l’assuré ne pouvait que contester le montant
de 588 fr. 60 (558 fr. 60 auxquels s’ajoutaient 30 fr. de frais) faisant l’objet
de la sommation du 28 septembre [recte : décembre] 2022, car il était
dépourvu de toute justification.
f) Dans ses déterminations du 15 juin 2023, Assura a exposé
que les factures litigieuses avaient certes été imprimées le 5 septembre
2022 mais qu’il n’en demeurait pas moins qu’elles avaient été établies les
26 juin et 24 juillet 2022. En effet, comme les factures étaient envoyées
par voie électronique, la date du jour figurait automatiquement sur le
document à l’impression de la facture. Elle a par ailleurs rappelé que,
après avoir vérifié la conformité des factures avec les prescriptions légales
et tarifaires, l’assureur-maladie était tenu de par la loi à prendre en charge
les prestations fournies. Le fait que l’assuré n’ait pas été d’accord avec le
traitement effectué par un service de psychiatrie ne changeait rien à
l’obligation de paiement de l’assureur. L’assuré ne pouvait rien déduire

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non plus de son argument selon lequel ce n’était pas lui, mais des tiers,
qui avaient ordonné les traitements et donc occasionné des frais. Partant,
Assura a maintenu que l’assuré lui était redevable des montants de 174 fr.
55 et de 384 fr. 05 au titre de sa participation légale.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal).
Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de
l’opposition n’est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du
tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente
jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) En l’occurrence, déposé en temps utile auprès du tribunal
compétent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre
2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les
autres conditions formelles prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), le recours est recevable.
c) Vu la valeur litigieuse inférieure à 30’000 fr., la cause est de
la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. a) En procédure juridictionnelle administrative, ne peuvent
être examinés et jugés que les rapports juridiques à propos desquels
l’autorité administrative compétente s’est prononcée préalablement d’une
manière qui la lie, sous la forme d’une décision. La décision détermine
ainsi l’objet de la contestation qui peut être déféré en justice par voie de
recours. Si aucune décision n’a été rendue, la contestation n’a pas d’objet
et un jugement sur le fond ne peut pas être prononcé. Dans le même sens,
les conclusions qui vont au-delà de l’objet de la contestation, tel que défini
par la décision litigieuse, sont en principe irrecevables (ATF 144 II 359
consid. 4.3 ; 142 I 155 consid. 4.4.2 ; 134 V 418 consid. 5.2.1).

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b) En l’espèce, la décision dont est recours concerne des
participations à des frais de traitement en faveur du recourant selon les
décomptes de prestations des 28 juin et 26 juillet 2022, demeurés
impayés. Le montant de 558 fr. 60 réclamé par l’intimée au recourant
correspond à la participation légale que celui-ci est tenu d’assumer à
hauteur de 10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part). Ce
point forme donc l’objet du présent litige. Or le recourant évoque dans ses
différentes écritures des moyens étrangers à ce dernier. Il s’agit plus
particulièrement de la révocation d’un contrat de mandat le liant à
l’Hôpital X.________ ainsi que d’un montant de 190 fr. 45 que le recourant
aurait versé à tort à l’intimée, dont celle-ci se trouverait ainsi enrichie sans
cause et qu’elle devrait donc restituer. En tant qu’ils ne sont pas discutés –
et encore moins tranchés – par la décision attaquée, point n’est par
conséquent besoin d’examiner plus avant ces derniers griefs, d’autant que
ces deux questions sont du ressort des juridictions civiles et échappent
dès lors à la compétence de la Cour de céans.
3. a) Aux termes de l’art. 3 al. 1 LAMal, toute personne domiciliée
en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée
par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de
domicile ou sa naissance en Suisse.
En vertu de l’art. 25 LAMal, l’assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à
traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations sont
énumérées à l’alinéa 2 de cette disposition.
b) Selon l’art. 42 al. 1 LAMal, l’assuré est, sauf convention
contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, le débiteur
de la rémunération envers le fournisseur de prestations. Il a dans ce cas le
droit d’être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En
dérogation à l’art. 22 al. 1 LPGA, ce droit peut être cédé au fournisseur de
prestations. Les assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir
que l’assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers

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payant ; art. 42 al. 2 LAMal). Il s’agit d’une forme de reprise de dette
contractuelle de l’assureur vis-à-vis du fournisseur de prestations, qui a
pour effet de libérer l’assuré de sa dette à l’égard de ce dernier.
L’assureur devient le débiteur direct du fournisseur (ATF 141 V 546 consid.
3.3).
En l’espèce, Assura et l’Hôpital X.________, fournisseur de
prestations, ont fait usage du système du tiers payant ainsi que cela
ressort des factures de l’hôpital « TP » et des décomptes de prestations
« tiers payant » de l’assurance. Si un tel système n’avait pas été convenu
(cf. sur ce point le mémoire de réponse du 27 février 2023, p. 4), le
recourant aurait dû s’acquitter intégralement des factures de l’Hôpital
X.________, puis en aurait demandé le remboursement à l’intimée, sous
déduction de sa participation aux coûts (art. 64 al. 1 LAMal). Or, par
l’application du système du tiers payant, le recourant n’a pas eu à
s’acquitter de l’intégralité des factures auprès de l’Hôpital X.________. Il
n’en reste pas moins redevable à l’intimée de sa participation aux coûts.
4. a) L’art. 64 al. 1 LAMal prévoit que les assurés participent aux
coûts des prestations dont ils bénéficient. Leur participation comprend un
montant fixe par année (franchise) et 10 % des coûts qui dépassent la
franchise (quote-part), cela jusqu’à un montant annuel maximal de 700 fr.
pour un adulte (art. 103 al. 2 OAMal). Les participations aux coûts
constituent une dette de la personne assurée. En cas d’application du
système du tiers payant, l’assureur a le droit, une fois exécutée son
obligation de paiement envers le fournisseur de prestations, d’exiger le
remboursement de la participation telle que prévue par la loi (TF
9C_233/2008 du 3 juin 2008 consid. 3.2).
b) Dans la décision entreprise, l’intimée rappelle que le
montant réclamé au recourant se fonde sur les décomptes de prestations
des 28 juin et 26 juillet 2022 à hauteur de 558 fr. 60 faisant suite à des
factures de l’Hôpital X.________ des 26 juin et 24 juillet 2022 pour des
consultations ayant eu lieu le 27 mai 2022 et durant la période du 31 mai
au 21 juin 2022. Comme déjà relevé (cf. considérant 3b supra), le système
du tiers payant place l’assureur dans l’obligation de s’acquitter des

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factures que lui adresse le fournisseur de soins et ce, en lieu et place de
l’assuré. Dès lors, si l’intention du recourant était de s’opposer aux
factures en cause, il devait s’en ouvrir au fournisseur de soins concerné,
seul à même de procéder à leur annulation éventuelle ; dans le cas
contraire, l’art. 64 al. 1 et 2 LAMal prévoit la participation des assurés aux
coûts des prestations dont ils bénéficient. Or le recourant n’a apporté
aucun élément susceptible de démontrer que la créance de 558 fr. 60 ne
serait pas due.
c) Conformément à l’art. 42 al. 3 LAMal, une copie de la
facture adressée par le fournisseur de prestations à l’assureur doit être
remise à l’assuré. Cela étant, le recourant ne prétend pas ne pas avoir
reçu les factures des 26 juin et 24 juillet 2022 et les décomptes de
prestations y relatifs. D’ailleurs, le fait qu’il ait prétendu que la facture du
24 juillet 2022 était « fictive » tend à suggérer qu’elle lui est bien
parvenue. Quoi qu’il en soit, on doit admettre à l’aune de la vraisemblance
prépondérante que le recourant avait en sa possession toutes les pièces
nécessaires pour s’assurer du bien-fondé des montants réclamés. Rien au
dossier ne permet de conclure qu’il n’était pas en mesure de le faire et
qu’un tel effort n’était pas raisonnablement exigible de sa part. En tout
état de cause, le calcul de la participation aux frais médicaux se fonde sur
les dispositions légales applicables (cf. considérant 4a supra), de sorte
qu’il ne prête pas le flanc à la critique et doit ainsi être confirmé. Enfin,
même si le recourant tente de laisser entendre que sa situation financière
l’empêcherait de s’acquitter du montant réclamé dans la décision
entreprise, on ne peut que constater que ce moyen ne suffit pas à
démontrer qu’il ne disposerait pas des ressources financières propres à
régler la somme – au demeurant fort modique – que lui réclame l’intimée.
Au vrai, le paiement des frais médicaux n’est pas conditionné à la
situation matérielle des assurés.
d) Sur le vu de ce qui précède, il convient de retenir qu’il
n’existait aucun motif faisant obstacle au règlement des factures établies
par l’Hôpital X.________ les 26 juin et 24 juillet 2022, si bien que l’intimée

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était fondée à demander au recourant de s’acquitter du montant de 558
fr. 60 au titre de sa participation légale aux coûts.
5. Les considérants qui précèdent conduisent par conséquent au
rejet du recours et à la confirmation de la décision sur opposition
entreprise.
6. Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires (art. 61 let. fbis
LPGA), ni d’allouer de dépens à la partie recourante, qui n’obtient pas gain
de cause et a procédé sans mandataire qualifié (art. 61 let. g LPGA ; ATF
127 V 205 consid. 4b).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 5 décembre 2022 par
Assura-Basis SA est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
Le juge unique : Le greffier :

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Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- M. V.________,
- Assura-Basis SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :