vd_gerichte · ZN10.028182 · 2012-11-30 · fr
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TRIBUNAL CANTONAL AMC 16/10 - 1/2013
ZN10.028182
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Jugement du 30 novembre 2012
__________________________
Présidence de M. JOMINI
Juges : Mme Pasche et M. Perdrix , assesseur
Greffier : Mme Matile
*****
Cause pendante entre :
U.________, à Nyon, demandeur, représenté par Me Corinne Monnard
Séchaud, avocate à Lausanne,
et
R.________ ASSURANCES SA, à Muri bei Bern, défenderesse.
_______________
Art. 33, 87 LCA; 404 CPC
406

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E n f a i t :
A. U.________, né en 1951, a conclu le 10 février 2000 avec
E.________ SA (ci-après: l'employeur, ou E.________ SA), un contrat-cadre de
travail, lui-même devenant un collaborateur temporaire à qui des missions
étaient confiées. U.________ a ainsi travaillé comme grutier sur des
chantiers, selon des contrats de mission passés avec des entreprises. Il
avait déjà été employé comme grutier auparavant.
A l'art. 4.7 du contrat-cadre de travail, il est stipulé ce qui suit:
"Durant la mission, le collaborateur temporaire est assuré contre la
perte de gain en cas de maladie. Celle-ci est payée dès le 3ème jour et couvre le
80 % du gain journalier moyen calculé depuis le début de l'année ou de celui de
la durée effective du travail si elle est plus courte. L'on se rapportera par ailleurs
aux conditions générales d'assurance qui font partie intégrante de ce contrat
(voir Mémento n° 1 concernant cette assurance).
Les prestations de l'assurance remplacent l'obligation de verser le salaire selon
l'art. 324a CO.
Pour avoir droit aux prestations indiquées ci-dessus, la présentation dans les 3
jours d'un certificat médical valable est obligatoire."
Le "Memento n°1 à l'attention des collaborateurs temporaires
concernant les principales dispositions du contrat d'assurance pour perte
de gain en cas de maladie", auquel il est fait référence à l'art. 4.7 du
contrat-cadre, indique notamment que l'assureur est R.________
Assurances SA. Il donne certaines indications sur la couverture
d'assurance et les prestations. Le Memento mentionne par ailleurs les
conditions générales du contrat d'assurance, en indiquant qu'un
exemplaire de ce document est à la disposition des collaborateurs
temporaires dans chaque succursale d'E.________ SA.
E.________ SA a en effet conclu un contrat d'assurance-maladie
collective d'indemnités journalières avec la société R.________ Assurances
SA (R.________ Assurances SA, à Muri – ci-après: R.________ Assurances SA).
Ce contrat (police n° [...]) prévoit notamment ce qui suit, à propos des
indemnités (selon un document de synthèse remis par R.________
Assurances SA à U.________ le 9 novembre 2009):

- 3 -
"Cercle des personnes assurées: le personnel temporaire soumis aux
conventions collectives étendues.
Indemnité journalière: 80 % du salaire déterminant.
Délai d'attente: le délai d'attente comprend 2 jours sauf pour les CCT qui
prévoient un délai différent. Il est calculé par cas.
Durée d'allocation des prestations: les prestations sont allouées au maximum
pendant 720 jours après déduction du délai d'attente".
Les conditions générales du contrat d'assurance de R.________
Assurances SA, pour l'assurance-maladie collective d'indemnités
journalières de la loi sur le contrat d'assurance (ci-après: les CGA) règlent
notamment le droit aux indemnités journalières (art. 23 ss). Elles
contiennent en particulier la clause suivante, à propos des "prestations en
cas de maladie/d'accident préexistant(e)" (art. 24):
"[…] Lorsque l'incapacité de travail est causée par la réapparition ou
l'aggravation d'une maladie/des séquelles d'un accident notable(s) pour
laquelle/lesquelles l'assuré a déjà été traité médicalement avant l'entrée dans
l'assurance ou qu'elle résulte des suites d'une infirmité qui existait déjà avant
l'entrée dans l'assurance et dont l'assuré avait connaissance, l'indemnité
journalière est au maximum versée à l'assuré dans les proportions suivantes:
Durée des rapports de travail Durée maximale des
chez l'employeur actuel prestations par cas
jusqu'à 6 mois 28 jours
jusqu'à 9 mois 42 jours […]"
Depuis la signature du contrat-cadre de travail avec E.________
SA, U.________ est donc une personne assurée au titre de l'assurance-
maladie collective. Il ne lui a pas été demandé de fournir un certificat
médical au moment de l'affiliation (conformément à ce qu'indique le ch.
4.2 du Memento n° 1), ni de répondre à un questionnaire de santé.
B. Le 29 février 2008, U.________ a signé avec E.________ SA un
contrat de mission en vertu duquel il s'engageait à travailler pour le
compte de l'entreprise de construction A.________ & Cie SA. Cette mission
a débuté le 4 mars 2008.
A partir du 14 octobre 2008, le Dr Z.________, à Nyon, consulté
par U.________, a attesté d'une incapacité de travail. Il a établi plusieurs
certificats médicaux.

- 4 -
A cause de cette incapacité de travail, E.________ SA a
demandé à R.________ Assurances SA de verser des indemnités
journalières. Le Dr Z.________ a répondu le 8 janvier 2009 à un
questionnaire qui lui a été soumis par R.________ Assurances SA (rapport
médical sur l'incapacité de travail). Il a mentionné comme diagnostic
principal des hernies discales étagées au niveau cervical. Aux questions
"L'affection existait-elle déjà avant le 4 mars 2008?, La personne assurée
avait-elle connaissance de cette affection avant le 4 mars 2008?", le Dr
Z.________ a répondu: "Pas à ma connaissance".
E.________ SA a licencié U.________ pour le 17 janvier 2009.
Le 19 janvier 2009, R.________ Assurances SA a écrit à
E.________ SA pour signaler qu'elle avait reçu le rapport du médecin de
U.________. Elle a précisé dans cette lettre: "Après étude de son dossier, il
s'avère qu'il ne s'agit pas d'une maladie préexistante".
Le médecin-conseil de R.________ Assurances SA a ensuite demandé des
rapports médicaux à des spécialistes de la Clinique M.________ à Genève
(Centre d'observation médicale de l'assurance-invalidité, COMAI).
Le premier rapport, concernant l'aspect psychiatrique, est daté
du 16 avril 2009; il a été rédigé par le Dr K.________, coordinateur médical
et psychiatre, et par la Dresse I.________, spécialiste en psychiatrie et en
psychothérapie. Il conclut que sur le plan psychiatrique, la reprise du
travail peut intervenir dans les meilleurs délais à 100%.
Le second rapport, du 8 mai 2009, rédigé par le Dr K.________
et la Dresse R.________, titulaire d'un diplôme postgrade français en
rhumatologie (titre reconnu en Suisse en octobre 2008, selon le registre
des professions médicales), expose notamment ce qui suit – sur la base du
dossier médical et d'un examen clinique effectué le même jour:
"Diagnostics: Syndrome du tunnel carpien bilatéral; atteinte du nerf
cubital au coude bilatérale; rachialgies mécaniques et discopathie C5-C6.

- 5 -
Suggestions pour le traitement: Pour la pathologie neurologique, le traitement est
en cours avec une neurolyse du nerf cubital gauche prévue. Les rachialgies
entrent dans un contexte probable d'insuffisance musculaire et nécessiteront une
réadaptation à l'effort avec en particulier des séances de balnéothérapie. Le
traitement antalgique peut être amélioré.
Quelles sont les limitations et les capacités fonctionnelles dans l'emploi habituel
en lien avec les diagnostics retenus? Dans l'emploi habituel, dans la mesure où la
neurolyse du cubital au coude gauche aura été effectuée, il conviendra
d'attendre au minimum six semaines avant la reprise du travail. A cette date, il
n'y aura plus de limitations fonctionnelles liées au problème neurologique. Quant
aux rachialgies, elles devront faire l'objet d'un traitement spécifique mais
n'entraînent pas de limitation de la capacité de travail dans l'emploi habituel.
Tout au plus, une diminution de rendement de 20 % peut être envisagée durant
le temps de la réadaptation, soit environ trois mois.
[…] Reprise prévue le: Une reprise est envisageable dans deux mois, 100 %
horaire et 80 % rendement."
Dans le chapitre "éléments anamnestiques et plaintes", ce
rapport retient que l'incapacité de travail est due à des rachialgies
aggravées, l'intéressé se plaignant de douleurs interscapulaires et de
lombalgies évoluant depuis plus de vingt ans. La symptomatologie
douloureuse s'est aggravée, sans circonstances déclenchantes.
C. Le 19 mai 2009, R.________ Assurances SA a écrit à U.________
en se référant aux rapports de la Clinique M.________. Elle en a déduit que
l'assuré était en mesure de reprendre son activité professionnelle dans un
délai de 8 semaines, soit à partir du 6 juillet 2009. Elle l'a donc informé
qu'elle mettrait fin au versement de ses prestations dès le 6 juillet 2009.
D'après un décompte de R.________ Assurances SA ("résumé
des prestations versées"), des indemnités journalières ont été versées à
partir du 14 octobre 2008 (avec un délai d'attente de deux jours) jusqu'au
vendredi 3 juillet 2009. Ce résumé indique le nombre de jours travaillés.
En "jours calendaires" (c'est-à-dire tous les jours du calendrier, y compris
les jours de congé), cela représente 262 jours (et partant 260 indemnités
journalières, vu le délai d'attente), chaque indemnité journalière se
montant à 201 fr. 15.
D. Le Dr Z.________ a adressé U.________ au Dr S.________,
spécialiste en médecine physique et réadaptation, en médecine interne

- 6 -
générale et en neurologie, qui l'a examiné le 10 juin 2009. Dans un
rapport du 12 juin 2009, le Dr S.________ a attesté d'une incapacité de
travail à 100 % jusqu'à la prochaine consultation le 5 août 2009, en
fonction des diagnostics suivants: myalgies parascapulaires droites avec
irradiation hémifaciale droite chronique; lombalgies récidivantes.
U.________ a communiqué le rapport du Dr S.________ à
R.________ Assurances SA, qui l'a reçu le 17 juin 2009. Le 17 juillet 2009,
l'assurance lui a répondu qu'elle ne prendrait pas en considération cette
attestation d'incapacité de travail, privilégiant l'avis de la spécialiste en
rhumatologie de la Clinique M.________, après l'examen du 8 mai 2009.
E. U.________ a repris le travail le 23 novembre 2009, ayant
obtenu un nouveau contrat de mission, comme grutier, pour une
entreprise de Bulle, par le truchement de P.________ SA.
F. Un mois auparavant, le 23 octobre 2009, par l'intermédiaire de
son avocate, U.________ a contacté par téléphone R.________ Assurances
SA, afin de proposer la mise en œuvre d'une nouvelle expertise médicale.
R.________ Assurances SA n'a pas fait de démarches dans ce sens, mais
elle ne s'est pas opposée à la mise en œuvre unilatérale, par U.________,
d'une expertise privée.
U.________ a mandaté le Dr Y.________, spécialiste en
rhumatologie et en médecine interne générale, à Lausanne, pour effectuer
une expertise médicale bi-disciplinaire (rhumato-psychiatrique). Le Dr
Y.________ a examiné le patient le 1er mars 2010. Il a confié à la Dresse
H.________, spécialiste en psychiatrie et en psychothérapie, à Yverdon-les-
Bains, la tâche de réaliser le volet psychiatrique de l'expertise. Cette
spécialiste a vu U.________ le 3 mars 2010.
Dans son rapport du 9 mars 2010, la Dresse H.________ retient
en conclusion que d'un point de vue purement psychiatrique, il n'y a pas
d'élément ayant pu empêcher U.________ de travailler à plein temps avant
novembre 2009.

- 7 -
Dans son rapport du 9 mars 2010, le Dr Y.________ résume les
différents éléments du dossier médical ainsi que les données fournies par
l'intéressé (antécédents, plaintes, anamnèse). Il retient ceci en conclusion
:
"Appréciation :
M. U.________ souffre de cervico-dorso-lombalgies chroniques depuis 25 ans
environ. Depuis l’été 2008 les cervico-brachialgies et les dorsalgies ont
nettement augmenté, l’obligeant à arrêter son activité de grutier en octobre
2008. Les examens ont mis en évidence des troubles dégénératifs du rachis
cervical avec une hernie discale C5-C6 et également des signes de souffrance du
nerf médian aux deux poignets et du nerf cubital aux deux coudes. Suite aux
opérations de canal carpien et de neurolyse du nerf cubital aux deux coudes, les
symptômes de fourmillements des deux mains ont pratiquement disparu sauf
lorsqu’il s’appuie sur les coudes mais les cervico-dorsalgies persistent.
A l’étude du dossier il ressort qu’une partie de la symptomatologie est explicable
par les problèmes neurologiques des membres supérieurs. Une expertise
psychiatrique effectuée en avril 2009 n’a pas mis en évidence de
psychopathologie incapacitante mais un problème d’éthylo-tabagisme est
mentionné. Une expertise rhumatologique effectuée à la Clinique M.________ en
mai 2009 retient la pathologie neurologique des membres supérieurs alors que
les rachialgies sont attribuées à une insuffisance musculaire nécessitant une
réadaptation à l’effort. Les experts estiment qu’il n’y avait pas de limitation de la
capacité de travail deux mois après l’intervention de neurolyse du nerf cubital
gauche, avec tout au plus une diminution de rendement de 20% pendant le
temps de la réadaptation, soit trois mois environ. Les médecins-traitants
estiment par contre qu’il y a une incapacité de travail en raison des cervico-
dorsalgies, même si la problématique neurologique des membres supérieurs
s’est améliorée.
Les plaintes du patient sont concordantes avec celles figurant au dossier: il s’agit
de cervicalgies chroniques exacerbées dans les mouvements de flexion et
surtout d’extension, de dorsalgies interscapulaires chroniques irradiant parfois en
étau et parfois sous forme de lancées électriques, très différentes des douleurs
d'angine de poitrine qu'il a ressenties lors de la mise en place d'un stent
coronarien en 2006 et à l'Hôpital [...] en 2009. Il ressent également des
lombalgies chroniques mécaniques irradiant parfois les membres inférieurs, mais
nettement moins gênantes que les cervico-dorsalgies. A la question concernant
son moral, il mentionne qu'il est excellent et qu'il n'est gêné que par ses
douleurs.
L'examen de l'assuré nous met en présence d'un homme de 59 ans, en état
général conservé avec une surcharge pondérale à la limite de l'obésité, à
prédominance tronculaire et abdominale. Il y a une légère limitation de la
mobilité de la colonne cervicale et du rachis dorso-lombaire, surtout dans les
inclinaisons latérales. Il n'y a pas signes neurologiques irritatifs ni de signes
pyramidaux.
Le dossier radiologique montre effectivement des troubles dégénératifs du rachis
cervical avec des discopathies prédominant au niveau C5-C6 sans signes de
myélopathie. Sur les radiographies dorsales et le scanner dorsal, il n’y a pas de
lésion expliquant les dorsalgies, notamment pas de processus tumoral, pas de
malformation ni de rétrécissement du canal médullaire.
Au total, sur le plan rhumatologique, je retiens un syndrome du tunnel carpien
bilatéral et une neuropathie du nerf cubital aux deux coudes, en nette

- 8 -
amélioration après les neurolyses de 2009. Le patient souffre par ailleurs de
cervico-dorso-Iombalgies chroniques dans un contexte de troubles dégénératifs
prédominant au niveau cervical, à l’étage C5-C6. Il n’y a pas de signes de
complication, notamment pas de signes de myélopathie cervicale ni de signes
radiculaires claires. On est surpris par l'importance du syndrome douloureux qui
n’est amélioré que par la prise de Tramal. Il y a cependant clairement un facteur
mécanique positionnel, notamment dans les manoeuvres d’extension du rachis
cervical. Il est possible que les mouvements en station debout augmentent la
contrainte que la hernie discale exerce sur la moelle, en se rappelant que I’IRM
examine les patients en station couchée. Les dorsalgies ont également un
caractère positionnel chez un patient qui nous a paru crédible. Vu l’importance
du syndrome douloureux et la résistance aux traitements, je proposerais
d’effectuer encore une IRM dorsale pour s’assurer de l’absence de processus
compressif.
Au terme de son expertise psychiatrique, la Dresse H.________ retrouve aucune
psycho-pathologie: il n’y a pas d’argument pour un trouble dépressif, anxieux ou
de la personnalité.
Sur le plan thérapeutique, les traitements de physiothérapie n’ont pas entraîné
une nette amélioration. Une adaptation du traitement médicamenteux
antalgique, par exemple par du Tramadol retard, pourrait être proposée avec
cependant un risque d’effets secondaires sur la concentration, notamment en cas
de consommation d’alcool. A ce propos, s’il y a une consommation régulière
d’alcool, celle-ci ne semble pas entraîner une répercussion importante sur le plan
somatique et a fortiori sur la capacité de travail, Le tabagisme a été nettement
limité, actuellement 10 à12 cigarettes par jour, même si le sevrage complet
serait médicalement indiquée.
Capacité de travail:
Au vu des éléments du dossier et au terme de cette expertise, une incapacité de
travail comme grutier était justifiée à partir du 14.10.2008. Si les symptômes
douloureux des mains se sont nettement améliorés suite aux interventions
chirurgicales du printemps 2009, les cervico-dorsalgies n’ont cependant pas été
franchement améliorées par les traitements physiques et médicamenteux. Les
rachialgies, notamment au niveau cervical, sont susceptibles d’être exacerbées
par les travaux en flexion ou en extension, ce qui est fréquemment le cas dans
l’activité de grutier. A ce propos, les assertions du patient sont tout à fait
crédibles, quand il dit qu’il n’a aucun problème pour trouver du travail dans cette
activité et qu’il peut se permettre de choisir les conditions les plus favorables. A
aucun moment les experts n’ont eu l’impression que l’assuré cherchait à
exagérer ses troubles ni, a fortiori, à simuler. A l’instar des médecins traitants, il
est permis de penser qu’il existait toujours une incapacité de travail en été 2009,
comme attesté dans les rapports du Dr S.________ une incapacité de travail de
100% jusqu’au 18.11.2009.
Compte tenu de la symptomatologie chronique exacerbée par les positions et
résistant aux traitements, les travaux contraignants pour le rachis sont contre-
indiqués. Idéalement l’activité devrait être adaptée, c’est-à-dire permettre les
alternances de position, ce qui n’est souvent pas possible dans l’activité de
grutier, et éviter le port de charges, ce qui semble par contre possible dans cette
activité. Dans une activité adaptée la capacité de travail est de 100%.
Au vu de l’âge du patient et de sa volonté de prendre une retraite anticipée dans
une année, des mesures professionnelles ne semblent pas indiquées."
Parmi les éléments du dossier sur lesquels se fonde le Dr
Y.________ figure notamment un rapport du Dr S.________ du 19 novembre
2009, établi à la demande de l'Office de l'assurance-invalidité pour le

- 9 -
canton de Vaud (U.________ ayant également demandé des prestations de
l'assurance-invalidité). Dans ce rapport, le Dr S.________ retient une
incapacité de travail à 100 % jusqu'au 18 novembre 2009, date à laquelle
ce médecin a examiné le patient. Le Dr S.________ notait en particulier
ceci: "Au vu de la symptomatologie, le pronostic est réservé, voire
mauvais pour une amélioration importante des symptômes douloureux, et
ce malgré de nombreux traitements effectués". Il relevait que le patient
tenait à reprendre le travail, compte tenu de l'"absolue nécessité de
regagner de l'argent".
G. La frais du Dr Y.________ pour l'expertise bi-disciplinaire (2'600
fr. d'honoraires + 105 fr. 95 de frais de radiologie) ont été payés par
U.________.
H. Par lettre de son avocate du 16 mars 2010, U.________ a
demandé à R.________ Assurances SA de verser les prestations dues
jusqu'à la date de la reprise du travail (le 23 novembre 2009), compte
tenu de l'incapacité de travail attestée par l'expert Dr Y.________. Il a
également demandé la prise en charge par l'assurance des frais de
l'expertise privée.
R.________ Assurances SA a demandé à la Clinique M.________
de se prononcer, en fonction des nouveaux rapports médicaux, sur la
question de savoir si les problèmes rhumatologiques présentés par
U.________ étaient antérieurs à la date du 4 mars 2008, moment de son
engagement chez E.________ SA. Dans une lettre du 3 mai 2010 de la
Clinique M.________ - signée par le psychiatre Dr K.________, et mentionnant
comme autre auteur le nom de la rhumatologue Dresse R.________ -, il est
indiqué que "de la totalité des rapports, il ressort que la pathologie est
évolutive depuis plus de 20 ans, voire 25 ans, tant au niveau
interscapulaire que lombaire, avec un traitement médicamenteux et de
physiothérapie de longue date; […] l'ensemble des pièces médicales
concourt à démontrer une pathologie dégénérative existante de longue
date et connaissant une lente et inexorable détérioration".

- 10 -
Le 19 mai 2010, R.________ Assurances SA a répondu à
U.________ qu'au moment de son engagement chez E.________ SA, il
souffrait déjà des pathologies qui l'avaient conduit à interrompre son
activité professionnelle dès le 14 octobre 2008. La durée maximale du
droit aux prestations était de 42 jours, conformément aux CGA. R.________
Assurances SA ne pouvait par conséquent pas verser des indemnités
supplémentaires, l'assuré ayant épuisé la totalité de son droit aux
prestations.
I. U.________ a ouvert une action de droit administratif à
l'encontre de R.________ Assurances SA, par une demande (requête) du 2
septembre 2010 adressée à la Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal. Il prend les conclusions suivantes:
"I. La société R.________ Assurances SA est la débitrice et doit
immédiat paiement à U.________ des indemnités perte de gain maladie lui
revenant pour la période du 4 juillet 2009 au 22 novembre 2009, soit durant 142
jours, avec intérêts à 5 % l'an dès le 4 juillet 2009.
Ibis. Subsidiairement: La société R.________ Assurances SA est la
débitrice et doit immédiat paiement à U.________ de la somme de 30'203 fr. 40,
avec intérêts à 5 % l'an dès le 4 juillet 2009.
II. Les dépens alloués à U.________ à la charge de R.________
Assurances SA incluront la somme de 2'705 fr. 95, avec intérêts à 5 % l'an dès le
17 mars 2010, au titre de remboursement des frais assumés par le requérant. "
Dans son mémoire-réponse du 18 octobre 2010, R.________
Assurances SA prend les conclusions suivantes:
"Principalement:
1. Débouter le demandeur de toutes ses conclusions.
2. Sous suite de frais et d'une indemnité équitable de dépens.
Reconventionnellement:
1. Condamner le demandeur à payer à la défenderesse la somme de
44'253 fr., avec intérêt à 5 % dès l'exigibilité;
2. Sous suite de frais et d'une indemnité équitable de dépens."
Dans un mémoire complémentaire du 7 décembre 2010,
U.________ a confirmé les conclusions de sa demande et il a conclu au rejet
des conclusions reconventionnelles de R.________ Assurances SA.

- 11 -
Le 20 janvier 2011, R.________ Assurances SA a confirmé ses
conclusions.
J. Le juge instructeur a ordonné à E.________ SA et à l'Office de
l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud de produire leurs dossiers
concernant le demandeur. Les parties ont pu déposer des observations à
ce propos.
Le dossier de l'Office AI contient une décision du 23 août 2010
de refus de prestations, U.________ ne présentant pas un degré d'invalidité
de 40 % au moins. Cette décision retient notamment ce qui suit: "Après
étude de votre dossier, il ressort que médicalement, vous avez présenté
une incapacité de travail du 14 octobre 2008 au 19 novembre 2009 à 100
%". Ces constatations sont reprises d'un rapport du Service médical
régional de l'AI (SMR), du 27 mai 2010. Selon ce rapport, l'atteinte
principale à la santé est la suivante: "Cervicoscapulalgies droites et
céphalées occipitales sur troubles dégénératifs et discopathie C5-C6;
lombalgies récidivantes".
K. Le demandeur a, dans son mémoire complémentaire du 7
décembre 2010, requis l'audition, par la Cour, du Dr Y.________ "au vu des
diverses appréciations négatives apportées par l'intimée au sujet de
l'expertise (de ce médecin)".
Le 20 janvier 2011, la défenderesse s'est opposée à cette
requête.
Le 26 avril 2012, le juge instructeur a informé les parties que
l'affaire était en principe prête à être jugée. Aucune audience n'a été
fixée.
E n d r o i t :

- 12 -
1. Le contrat d’assurance litigieux relève du droit privé. Il est
soumis à la législation civile fédérale, notamment à la LCA (loi fédérale du
2 avril 1908 sur le contrat d’assurance; RS 221.229.1), et non pas à la
législation de droit public sur l’assurance-maladie sociale (Loi fédérale du
18 mars 1994 sur l’assurance-maladie [LAMal], RS 832.10; cf. art. 12 al. 3
LAMal).
Le 20 mai 1996, le Grand Conseil avait adopté le Décret relatif
à l’attribution au Tribunal cantonal des assurances de la compétence du
contentieux des assurances complémentaires à l’assurance-maladie
(DTAs-AM; ancienne référence RSV : 173.431). Cela visait, précisément,
les assurances complémentaires selon la LCA. Après que la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal a remplacé, le 1er janvier 2009,
l’ancien Tribunal des assurances, le décret de 1996, toujours en vigueur, a
été interprété dans le sens que cette Cour du Tribunal cantonal était
compétente pour traiter ce contentieux, en appliquant sur le plan formel
les règles de procédure administrative (cf. JT 2009 III 106).
Le 16 décembre 2009, le Grand Conseil a adopté le Décret
abrogeant celui du 20 mai 1996 relatif à l’attribution au Tribunal cantonal
des assurances de la compétence du contentieux des assurances
complémentaires à l’assurance-maladie. Ce nouveau décret, qui a pour
seul objet d’abroger le décret de 1996, est entré en vigueur le 1er janvier
2011. Ainsi, depuis le 1er janvier 2011 dans le canton de Vaud, les
contestations de droit privé qui s’élèvent entre les entreprises d’assurance
et les assurés sont dans la compétence du juge ordinaire (cf. art. 85 al. 1
LSA [Loi fédérale du 17 décembre 2004 sur la surveillance des entreprises
d’assurance, RS 961.01]) et la législation de procédure civile s’applique.
Néanmoins, les anciennes règles de compétence et de
procédure s’appliquent lorsque la demande a été introduite avant le 1er
janvier 2011 (cf. art. 404 CPC [Code de procédure civile du 19 décembre
2008, RS 272]). Tel est le cas en l’espèce. Il appartient donc à la Cour de
céans de statuer.

- 13 -
2. Les prétentions du demandeur sont fondées sur un contrat
d’assurance-maladie collective. Le preneur d’assurance est l’ancien
employeur du demandeur, lequel est en vertu du contrat une personne
assurée. Dès qu'une maladie est survenue, cette personne (le
bénéficiaire), dispose d'un droit propre contre l'assureur, en l'occurrence
la défenderesse (art. 87 LCA). Il peut se prévaloir des clauses
contractuelles figurent dans la police d’assurance et dans les conditions
générales (CGA).
Il y a lieu d'interpréter ces clauses, notamment les conditions
générales d'assurance, selon la théorie de la confiance et l'art. 33 LCA. La
jurisprudence retient ce qui suit à ce propos (ATF 133 III 675 consid. 3.3;
cf. également ATF 135 III 410 consid. 3.2; TF 4A_172/2008 du 16 mai 2008
consid. 3.1):
En présence d'un litige sur l'interprétation d'une disposition
contractuelle, le juge doit tout d'abord s'efforcer de déterminer la
commune et réelle intention des parties, sans s'arrêter aux expressions ou
dénominations inexactes dont elles ont pu se servir, soit par erreur, soit
pour déguiser la nature véritable de la convention (art. 18 al. 1 CO [code
des obligations du 30 mars 1911, RS 220]). Si la volonté réelle des parties
ne peut pas être établie ou si leurs volontés intimes divergent, le juge doit
interpréter les déclarations faites et les comportements selon la théorie de
la confiance; il doit donc rechercher comment une déclaration ou une
attitude pouvait être comprise de bonne foi en fonction de l'ensemble des
circonstances; le principe de la confiance permet ainsi d'imputer à une
partie le sens objectif de sa déclaration ou de son comportement, même
s'il ne correspond pas à sa volonté intime. Lorsque l'assureur, au moment
de conclure, présente des conditions générales, il manifeste la volonté de
s'engager selon les termes de ces conditions. Lorsqu'une volonté réelle
concordante n'a pas été constatée, il faut donc se demander comment le
destinataire de cette manifestation de volonté pouvait la comprendre de
bonne foi. Cela conduit à une interprétation objective des termes contenus
dans les conditions générales, même si cette manifestation ne correspond
pas à la volonté intime de l'assureur. Dans le domaine particulier du

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contrat d'assurance, l'art. 33 LCA précise d'ailleurs que l'assureur répond
de tous les événements qui présentent le caractère du risque contre les
conséquences duquel l'assurance a été conclue, à moins que le contrat
n'exclue certains événements d'une manière précise, non équivoque. Il en
résulte que le preneur d'assurance est couvert contre le risque tel qu'il
pouvait le comprendre de bonne foi à la lecture des conditions générales;
si l'assureur entendait apporter des restrictions ou des exceptions, il lui
incombait de le dire clairement. Conformément au principe de la
confiance, c'est à l'assureur qu'il incombe de délimiter la portée de
l'engagement qu'il entend prendre et le preneur n'a pas à supposer des
restrictions qui ne lui ont pas été clairement présentées.
3. Le demandeur prétend à des indemnités journalières fondées
sur le contrat d’assurance collective conclu par son ancien employeur.
La défenderesse a alloué des indemnités journalières, sur la
base du contrat collectif, à cause d’une incapacité de travail à 100 %,
résultant de la maladie, ayant débuté le 14 octobre 2008.
Il a ainsi été admis par la défenderesse que, pendant une
certaine période, le demandeur satisfaisait aux conditions contractuelles
pour l'octroi des indemnités journalières. L'atteinte à la santé qui l'a
contraint à un arrêt de travail dès le 14 octobre 2008 a été considérée
comme une maladie. La contestation porte, d'après la demande, sur la
durée de l'incapacité de travail découlant de cette maladie. Le demandeur
soutient que cette incapacité, à 100 %, n'a pris fin que la veille du jour où
il a repris un emploi de grutier. La défenderesse fait au contraire valoir que
l'incapacité de travail a pris fin le 3 juillet 2009 (date de la dernière
indemnité journalière pour un jour travaillé) voire la veille du 6 juillet 2009
(date à laquelle la reprise du travail était exigible, selon le courrier du 19
mai 2009 de la défenderesse).
Cela étant, la défenderesse soutient qu'indépendamment de la
question de savoir si l'incapacité de travail a duré au-delà du début du
mois de juillet 2009, elle n'était pas tenue de verser plus de 42 indemnités

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journalières, parce que les conditions d'assurance limitent les prestations
en cas de maladie préexistante. Aussi a-t-elle pris des conclusions
reconventionnelles tendant à la restitution d'indemnités journalières
versées en trop.
Il convient en premier lieu d'examiner si l'incapacité de travail
due à la maladie a duré, comme l'affirme le demandeur, jusqu'au 22
novembre 2009, ou si elle a pris fin plus tôt (infra, consid. 4.). Ensuite, il
faudra déterminer si, nonobstant une incapacité de travail d'une durée
supérieure à 42 jours, le nombre d'indemnités journalières doit être réduit
à cause d'une maladie préexistante (infra, consid. 5). Le cas échéant, la
question de la restitution d'indemnités perçues en trop devra être traitée,
la défenderesse ayant pris des conclusions reconventionnelles dans ce
sens.
4. Pour évaluer la durée de l'incapacité de travail due à la
maladie, il y a lieu de se fonder sur des rapports médicaux.
Le juge doit examiner de manière objective tous les moyens
de preuve, quelle qu’en soit la provenance, puis décider si les documents
à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit
litigieux. Si les rapports médicaux sont contradictoires, il ne peut liquider
l’affaire sans apprécier l’ensemble des preuves et sans indiquer les raisons
pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une
autre. C'est ainsi qu'il importe, pour conférer pleine valeur probante à un
rapport médical, que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une
étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets,
qu'il prenne également en considération les plaintes de la personne
examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier
(anamnèse), que la description du contexte médical et l'appréciation de la
situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l'expert
soient bien motivées. Au demeurant, l’élément déterminant, pour la valeur
probante, n’est ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme
rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 125 V 351

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consid. 3a et les références citées; 134 V 231 consid. 5.1; TF
9C_1023/2008 du 30 juin 2009, consid. 2.1.1).
Cela étant, selon la jurisprudence, les constatations émanant
de médecins consultés par l'assuré doivent être admises avec réserve; il
faut en effet tenir compte du fait que, de par la position de confidents
privilégiés que leur confère leur mandat, les médecins traitants ont
généralement tendance à se prononcer en faveur de leurs patients; il
convient dès lors en principe d'attacher plus de poids aux constatations
d'un expert qu'à celles du médecin traitant (ATF 125 V 351 cons. 3b/cc et
les références citées; VSI 2001 p. 106 cons. 3b/bb et cc; TF 9C_91/2008 du
30 septembre 2008; TF 8C_15/2009 du 11 janvier 2010, consid. 3.2).
En l'occurrence, l'expert de la défenderesse – la rhumatologue
Dresse R.________ – a admis une incapacité de travail de plusieurs mois (14
octobre 2008 – début juillet 2009). Elle a fixé la fin de cette incapacité sur
la base d'un pronostic: selon elle, le travail pouvait être repris trois mois
après son examen clinique, et deux mois après la rédaction de son
rapport. La Dresse R.________ n'a pas revu le demandeur ensuite, afin de
vérifier le bien-fondé de son pronostic. La lettre de la Clinique M.________
du 3 mai 2010, qu'elle n'a pas signée, n'examine pas la question de la
durée de l'incapacité de travail. La défenderesse n'a pas demandé à un
autre médecin de se prononcer sur ce point, après le mois de mai 2009.
Le neurologue qui a traité le demandeur (Dr S.________) ainsi
que l'expert privé auquel il s'est adressé (Dr Y.________) ont en revanche
retenu, dans des rapports postérieurs à celui de la Dresse R.________, que
l'incapacité de travail avait duré jusqu'à la veille de la reprise du travail le
23 novembre 2009. Dans le cadre de la procédure AI, le médecin du
Service médical régional a repris sans autre cette constatation dans son
rapport.
Le rapport d'expertise du Dr Y.________ est suffisamment
complet. S'agissant de la durée de l'incapacité de travail, il n'a été
contredit par aucun autre médecin ayant examiné le demandeur après le

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début du mois de juillet 2009. En particulier, la Dresse R.________ n'a pas
critiqué l'avis du Dr Y.________, et son propre rapport, rédigé alors que
l'intéressé était toujours en incapacité de travail, était moins détaillé et
moins complet. Il n'est au demeurant pas douteux qu'avec la persistance,
au-delà du mois de juillet 2009, des atteintes diagnostiquées et des
douleurs qu'elles entraînaient, l'exercice de l'activité de grutier n'était pas
exigible.
Il s'ensuit que le demandeur est fondé à se prévaloir, sur la
base de rapports médicaux probants et non contredits, d'une incapacité
de travail due à la maladie jusqu'au 22 novembre 2009.
5. La défenderesse soutient cependant que cette maladie était
préexistante, au sens de l'art. 24 CGA, et que par conséquent la durée
maximale des prestations était limitée à 42 jours (les rapports de travail,
dans la mission en question, ayant duré entre 6 et 9 mois).
a) Dans un premier temps, la défenderesse a expressément
exclu une maladie préexistante, en fonction d'un avis du médecin traitant
(voir sa lettre du 19 janvier 2009 à E.________ SA). Puis, sur la base d'un
avis de son expert (lettre de la Clinique M.________ du 3 mai 2010), elle a
retenu l'existence d'une pathologie évolutive, existant de longue date.
b) L'art. 24 CGA permet de limiter les prestations lorsque
l'incapacité de travail est causée par la réapparition ou l'aggravation d'une
maladie notable pour laquelle l'assuré avait déjà été traité médicalement
avant l'entrée dans l'assurance. La date déterminante, dans le cas
particulier, n'est, d'après le texte de cette clause, pas celle du début de la
mission au service de l'entreprise A.________ & Cie SA (le 4 mars 2008)
mais celle de la conclusion du contrat-cadre de travail avec E.________ SA
(le 10 février 2000). Il convient donc d'examiner si, avant le début de
l'année 2000, le demandeur souffrait d'une "maladie notable" pour
laquelle il avait déjà été traité médicalement.

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c) Dans ses écritures, la défenderesse se réfère à la
convention collective du secteur du gros œuvre (Convention nationale du
secteur principal de la construction en Suisse), secteur dans lequel
travaillait le demandeur. Cette convention collective a fait l'objet d'arrêtés
du Conseil fédéral étendant son champ d'application (premier arrêté le 10
novembre 1998; cf. aussi arrêté du 22 septembre 2008 in FF 2008 p.
7281). Elle comporte différentes annexes qui en font partie intégrante. Il
en va ainsi de l'Annexe 10, Mémento relatif à l’assurance d’indemnité
journalière en cas de maladie pour le secteur principal de la construction.
L'art. 7 al. 3 de cette Annexe 10, sous le titre "Réserves d'assurance", a la
teneur suivante:
"Les incapacités de travail dues à la réapparition d’affections graves
pour lesquelles l’assuré a déjà été en traitement avant l’admission dans
l’assurance sont indemnisées sur la base du barème ci-après:
Réapparition de l’affection pendant Durée maximum des
la durée ininterrompue des rapports prestations par cas de
de travail dans une entreprise maladie
assujettie à la CN
jusqu’à 6 mois 4 semaines
jusqu’à 9 mois 6 semaines […]".
Les dispositions de cette convention collective étaient
applicables en l'espèce et les prestations en cas de maladie ne pouvaient
pas être moins étendues que ce que prévoit l'art. 7 al. 3 précité. Il faut
donc interpréter l'art. 24 CGA de manière à ce qu'il garantisse au moins
les mêmes prestations que la convention collective. Le sens des
différentes clauses applicables doit être déterminé selon ce qui pouvait
être compris de bonne foi (cf. supra, consid. 2).
d) La "maladie notable" préexistante, au sens des CGA, doit
par conséquent être une "affectation grave" (dans le texte allemand de la
CCT: "infolge wieder auftreten von schweren Leiden"). Si, au moment de
l'admission dans l'assurance, l'assuré souffrait d'une atteinte alors pas
grave, mais que cette atteinte s'est aggravée ensuite de telle sorte qu'elle
a provoqué une incapacité de travail, les conditions pour une limitation
des prestations ne sont pas données.

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En l'occurrence, la plupart des rapports médicaux du dossier –
notamment l'expertise du Dr Y.________ – mentionnent une pathologie
existant depuis plus de vingt ans, soit avant le mois de février 2000, date
de la conclusion du contrat du demandeur avec E.________ SA. Toutefois, il
n'y a aucune preuve que cette pathologie ou affection était grave à cette
époque. Le demandeur a certes suivi certains traitements (médicaments,
physiothérapie), mais il est notoire que l'activité sur les chantiers est
pénible, davantage susceptible que d'autres activités professionnelles de
causer des douleurs justifiant un traitement médical voire des
consultations périodiques chez un médecin ou un physiothérapeute. Mais
lorsque ces douleurs ou atteintes ne provoquent pas d'incapacité de
travail notable, on peut admettre qu'elles ne sont en principe pas graves,
à moins de circonstances particulières. Or, en l'espèce, il n'est pas allégué
que le demandeur aurait subi d'autres incapacités de travail notables
avant octobre 2008; tel n'a en tout cas pas été le cas à partir de février
2000, soit pendant la période au cours de laquelle il a été assuré par la
défenderesse. Les renseignements figurant dans les rubriques "anamnèse"
des rapports médicaux n'indiquent pas de pathologie grave et
incapacitante, d'ordre rhumatologique (aux niveaux interscapulaire et
lombaire), avant l'année 2000.
Dans ces conditions, on ne saurait parler en l'espèce de la
réapparition, en octobre 2008, d'une affection grave pour laquelle le
demandeur aurait déjà été en traitement avant février 2000. Si
l'affectation est devenue grave dans le courant de l'année 2008, au
moment où les cervico-brachialgies et les dorsalgies ont nettement
augmenté au point de provoquer ensuite une incapacité de travail de
plusieurs mois, c'est à cause d'une détérioration progressive de l'état de
santé. L'affection ne pouvait pas être considérée comme grave avant cette
détérioration.
Il s'ensuit que la défenderesse ne peut pas se prévaloir de
l'art. 24 CGA, en relation avec l'art. 7 al. 3 de l'Annexe 10 de la convention
collective, pour limiter la durée d'indemnisation à 42 jours (ou 6
semaines). Les indemnités journalières sont donc dues pour toute la durée

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de l'incapacité de travail, à savoir jusqu'au 22 novembre 2009 (cf. supra,
consid. 4). Les conclusions reconventionnelles de la défenderesse, mal
fondées – parce qu'il n'y a pas d'indemnités versées en trop – doivent par
conséquent être rejetées.
6. Le montant de l'indemnité journalière est, dans le cas présent,
de 201 fr. 15, ce que le demandeur ne conteste pas, après avoir pris note
des calculs de la défenderesse à ce propos.
Les indemnités journalières ont déjà été payées par la
défenderesse jusqu'au 3 juillet 2009. Le nombre de jours restant à
indemniser ("jours calendaires"), à partir du 4 juillet 2009 et jusqu'au 22
novembre 2009, est de 142. Le demandeur a donc droit à un montant
total de 142 x 201 fr. 15, soit de 28'563 fr. 30.
Le demandeur a droit en outre à l’intérêt moratoire, au taux de
5 % (cf. art. 104 al. 1 CO). La défenderesse ne doit l’intérêt moratoire au
demandeur qu’à partir du moment où elle a été interpellée par celui-ci
(art. 102 al. 1 CO). Pour qu'il y ait interpellation valable, il suffit que le
créancier manifeste clairement de quelque manière - par écrit,
verbalement ou par actes concluants - sa volonté de recevoir la prestation
promise, sans indiquer les conséquences de la demeure (ATF 129 III 535
consid. 3.2.2). En l’occurrence, il faut considérer que le demandeur a
d'emblée demandé la poursuite du versement des indemnités journalières,
au-delà de début juillet 2009, en transmettant avant le 17 juin 2009 à la
défenderesse une attestation d'incapacité de travail établie par le Dr
S.________, pour une période plus longue que celle retenue par les experts
de la Clinique M.________. L'intérêt moratoire est donc dû à partir du 4
juillet 2009, pour la première indemnité journalière, et ensuite à partir de
chaque date d'échéance pour les indemnités journalières suivantes. Dans
ces circonstances, il convient de fixer une échéance moyenne, à savoir le
12 septembre 2009.

- 21 -
7. Il résulte des considérants que la demande est partiellement
admise, les conclusions reconventionnelles de la défenderesse étant
rejetées.
Il n’y a pas lieu de percevoir des frais de justice (cf. ancien art.
85 al. 3 LSA, art. 114 let. e CPC). Le demandeur a droit à des dépens, vu
l’admission presque totale de ses conclusions, à la charge de la
défenderesse.
Le demandeur prétend à ce que l'indemnité de dépens
comprenne les frais de l'expertise privée qu'il a mise en œuvre avant
d'ouvrir action, alors qu'il était encore en incapacité de travail. Il ne fait
pas valoir que ces frais devraient être indemnisés par l'assurance en vertu
d'une clause contractuelle.
Les dépens comprennent, en vertu du droit fédéral, les
débours nécessaires et le défraiement d'un représentant professionnel,
lorsqu'il a été constitué (art. 95 al. 3 CPC). Les débours sont des
paiements effectifs que la partie a dû faire en vue du procès, tels que des
frais de voyage, de téléphone, de port, de copie, de traduction (cf. Denis
Tappy, in CPC commenté, n. 23 ad art. 95); ils ne comprennent pas les
frais d'une expertise médicale privée effectuée avant le procès. Le
montant payé par le demandeur à l'expert Dr Y.________ ne peut donc pas
lui être remboursé au titre des dépens. Les dépens seront ainsi fixés sur la
base des dispositions du Tarif des dépens en matière civile (TDC, RSV
270.11.6), s'agissant du défraiement du représentant professionnel (art. 3
ss TDC).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales :

- 22 -
I. Admet partiellement la demande et dit que R.________
Assurances SA doit payer à U.________ la somme de 28'563 fr.
30 (vingt-huit mille cinq cent soixante-trois francs et trente
centimes), avec intérêts à 5 % l'an dès le 12 septembre 2009.
II. Dit qu'il n'est pas perçu de frais judiciaires.
III. Met à la charge de R.________ Assurances SA une indemnité de
5'000 fr. (cinq mille francs) à payer à U.________ à titre de
dépens.
IV. Rejette toutes autres ou plus amples conclusions.
Le président : La greffière :
Du 19 décembre 2012
Le dispositif du jugement qui précède est communiqué par
écrit aux parties.
La greffière :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à
huis clos, est notifié à :
- Me Corinne Monnard Séchaud, avocate (pour U.________),
- R.________ Assurances SA,

- 23 -
par l'envoi de photocopies.
Un appel au sens des art. 308 ss CPC peut être formé dans un
délai de 30 jours dès la notification de la présente décision en déposant au
greffe du Tribunal cantonal un mémoire écrit et motivé. Le jugement objet
de l'appel doit être joint.
La greffière :