vd_gerichte · ZE15.038204 · 2016-02-15 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 33/15 - 11/2016
ZE15.038204
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 15 février 2016
__________________
Composition : Mme PASCHE, juge unique
Greffière : Mme Preti
*****
Cause pendante entre :
L.________, à […], recourante,
et
A.________SA, à [...], intimée.
_______________
Art. 64 et 64a LAMal ; 105b OAMal
403

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E n f a i t :
A. L.________ (ci-après : l'assurée ou la recourante), née en [...],
est affiliée auprès d'A.________SA (ci-après également : l'intimée), modèle
« médecin de famille », s'agissant de l'assurance obligatoire des soins au
sens de la LAMal (loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 ;
RS 832.10).
Le 10 janvier 2014, A.________SA a transmis un décompte de
prestations (n° [...]) à l'assurée, lui réclamant le paiement d'un montant
total de 102 fr. 70, correspondant aux quotes-parts de 10% de factures de
la N.________ (ci-après : N.________) du Centre hospitalier universitaire
Q.________ (ci-après : Centre hospitalier universitaire Q.________) pour des
traitements dispensés le 29 octobre, le 6 novembre, ainsi que du 7 au 18
novembre 2013. Un délai de trente jours était octroyé pour le paiement du
montant précité. Le décompte de prestations était présenté comme suit :
Le 7 février 2014, A.________SA a demandé à l'assurée le
paiement dans les trente jours d'une somme de 23 fr. 70 correspondant à
la quote-part de 10% d'une facture de la N.________ du Centre hospitalier
universitaire Q.________ pour un traitement du 2 décembre 2013, selon le
décompte de prestations suivant (n° [...]) :

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Le 14 mars 2014, A.________SA a adressé un rappel à l'assurée
pour le paiement du montant de 102 fr. 70 relatif au décompte de
prestations du 10 janvier 2014, auquel était ajouté 10 fr. de frais de
rappel.
Selon une note interne d'A.________SA, l'assurée avait sollicité
le 17 mars 2014 un arrangement de paiement pour les factures de juillet
et août qu'elle devait leur payer. Le 20 mars 2014, la gestionnaire de
dossier d'A.________SA a répondu à l'assurée, par retour de courriel, que le
montant dû de 302 fr. 55 concernait les décomptes de prestations
impayés datés des 9 novembre 2012, 15 février 2013 et 10 janvier 2014,
et non les primes de juillet et août 2013.
Dans un courriel du 24 mars 2014, l'assurée a demandé
l'annulation des frais de sommation et poursuites. A.________SA a accepté,
le 27 mars 2014, d'annuler les frais de rappels et de sommations dans la
mesure où l'assurée s'acquittait du montant réclamé dans un délai
échéant au 20 avril 2014.
Le 28 mars 2014, A.________SA a mis en demeure l'assurée
pour le paiement d'un montant total de 166 fr. 40, correspondant aux
deux factures de participation aux frais médicaux de 102 fr. 70 (décompte
de prestations du 10 janvier 2014) et 23 fr. 70 (décompte de prestations
du 7 février 2014), ainsi qu'à des frais de rappel de 10 fr. et de sommation
de 30 francs.

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Par courrier du 19 mai 2014 à A.________SA, l'assurée a sollicité
un nouveau délai de paiement.
Par courrier du 10 juin 2014, A.________SA a transmis à
l'assurée les bulletins de versement relatifs à l'arrangement de paiement
sollicité. Son attention était attirée sur le fait qu'en cas de non-respect
d'une échéance de paiement, cet arrangement serait annulé et la
procédure de recouvrement suivrait son cours.
Dans une lettre du 9 septembre 2014, A.________SA a octroyé à
l'assurée un ultime délai au 10 octobre 2014 pour le paiement relatif à la
mise en demeure du 28 mars 2014. L'assureur-maladie a rappelé les
conséquences en cas d'absence de paiement.
Par courrier du 28 octobre 2014, A.________SA a octroyé un
délai au 30 avril 2015 à l'assurée afin de régulariser l'entier de sa situation
et a rappelé que la procédure de recouvrement reprendrait son cours si ce
délai devait ne pas être respecté.
Le 8 décembre 2014, A.________SA a précisé à l'assurée à quoi
correspondaient les montants dus et a répété les termes de l'arrangement
de paiement.
Par courrier du 6 janvier 2015 à l'assurée, A.________SA a
notamment mentionné ce qui suit :
« […]
De plus, un délai au 30 avril 2015 vous a été accordé pour le
paiement de la poursuite n° [...] ainsi que de la mise en demeure du
28 mars 2014, d'un montant total de Fr. 356.25. A ce jour, nous
avons comptabilisé un versement de votre part de Fr. 50.00 en date
du 5 décembre 2014. Nous vous rappelons que le solde devra nous
être versé au plus tard à l'échéance précité, faute de quoi, les
procédures suivront leur cours sans autre information de notre part.
»

- 5 -
Par courrier du 22 avril 2015 à l'assurée, A.________SA a
constaté qu'elle n'avait pas respecté les arrangements fixés et qu'aucun
arrangement supplémentaire ne pourrait être accordé.
Sur réquisition d'A.________SA du 29 mai 2015, l'Office des
poursuites du district de [...] a notifié le 2 juin 2015 un commandement de
payer à l'assurée pour un montant de 126 fr. 40, plus 40 fr. de frais
administratifs, auquel elle a fait opposition totale (poursuite n° [...]).
Comme cause de l'obligation, le commandement de payer mentionnait «
participations LAMal L.________ [...] ». Les frais du commandement de
payer s'élevaient à 33 fr. 30 et les frais d'encaissement à 5 francs.
Par décision du 24 juillet 2015, A.________SA a prononcé la
mainlevée de l'opposition à la poursuite n° [...]. Elle a retenu que le
montant de 199 fr. 70 (126 fr. 40 + 40 fr. + 33 fr. 30) était dû par
l'assurée, auquel s'ajoutaient des intérêts à 5%.
Le 26 juillet 2015, l'assurée s'est opposée à cette décision,
précisant qu'elle avait demandé des arrangements de paiement.
Par décision sur opposition du 28 août 2015, A.________SA a
rejeté l'opposition de l'assurée. Dans le même temps, elle a prononcé à
hauteur de 166 fr. 40 la mainlevée dans la poursuite n° [...] de l'Office des
poursuites du district [...]. Elle a retenu qu'ayant sommé en bonne et due
forme l'assurée pour le paiement des montants, elle avait requis la mise
en poursuite, laquelle était justifiée, et qu'elle n'était légalement pas
tenue d'accepter une demande d'arrangement de paiement.
B. Le 8 septembre 2015, A.________SA, considérant l'écriture de
L.________ du 2 septembre 2015 comme un recours contre la décision sur
opposition du 28 août 2015, a transmis le dossier de la cause à la Cour des
assurances sociales du Tribunal cantonal comme objet de sa compétence.
La recourante indiquait dans son recours qu'elle avait transmis l'ensemble
des factures à son assistant social.

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Dans sa réponse du 9 octobre 2015, l'intimée a conclu au rejet
du recours et au maintien de la décision litigieuse. Elle a expliqué qu'elle
n'avait aucune information concernant la mise en place pour la recourante
d'éventuelles mesures de protection de l'adulte selon les art. 393 ss CC
(code civil suisse du 10 décembre 1907 ; RS 210) et qu'elle estimait dès
lors de bonne foi que celle-ci était responsable de ses paiements.
L'intimée a ajouté que la recourante ne contestait pas les facturations de
participations telles que présentées dans la décision contestée et qu'elle
n'apportait pas la preuve de leur règlement.
Les 15 et 26 octobre 2015, les parties ont maintenu leur
position.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie, sous réserve de dérogations expresses
(art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ;
RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie
de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al. 1
LPGA) auprès du tribunal des assurances du canton de domicile de
l’assuré au moment du dépôt du recours (art. 58 al. 1 LPGA). Le recours
doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision
sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile et répond
aux autres conditions de forme prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), de sorte qu'il est recevable.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative ; RSV 173.36) s’applique aux recours et
contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD). La valeur

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litigieuse étant inférieure à 30'000 fr., la présente cause relève de la
compétence d’un membre de la Cour des assurances sociales, statuant
comme juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. Le litige porte sur le bien-fondé de la décision sur opposition
rendue le 28 août 2015 par l’intimée, prononçant la mainlevée dans le
cadre de la poursuite n° [...] à hauteur de 166 fr. 40, frais de poursuite
non compris, en relation avec une participation aux coûts impayée pour
l’année 2013.
3. a) Un des buts principaux de la LAMal est de rendre
l’assurance-maladie obligatoire pour l’ensemble de la population en Suisse
(cf. ATF 126 V 265 consid. 3b et la référence). Aussi consacre-t-elle le
principe de l’obligation d’assurance pour toute personne domiciliée en
Suisse (cf. art. 3 al. 1 LAMal). Le financement de l'assurance-maladie
sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics. Il dépend donc
étroitement de l'exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés.
Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s'acquitter du paiement des
primes (cf. art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (cf. art. 64
LAMal).
La participation des assurés aux coûts des prestations dont ils
bénéficient comprend un montant fixe par année (franchise) et une quote-
part de 10% des coûts qui dépassent la franchise (art. 64 al. 1 et 2 LAMal).
b) Dans le domaine des assurances sociales, la procédure est
régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la
cause doivent être constatés d'office par l'administration ou le juge. Sont
pertinents tous les faits dont l'existence peut influencer d'une manière ou
d'une autre le jugement relatif à la prétention litigieuse. Dans ce contexte,
l'administration ou le juge doit procéder à des investigations
supplémentaires ou en ordonner lorsqu'il y a suffisamment de raisons pour
le faire, eu égard aux griefs invoqués par les parties ou aux indices
résultant du dossier (VSI 1994 p. 220 consid. 4a). Le principe inquisitoire
n'est cependant pas absolu. Sa portée est restreinte par le devoir des

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parties de collaborer à l'instruction de l'affaire (cf. à cet égard art. 28 al. 1
et 2 LPGA). Celui-ci comprend en particulier l'obligation des parties
d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé
d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits
invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les
conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 193 consid. 2 et les
références ; TF I 906/05 du 23 janvier 2007 consid. 5.1).
c) En l’occurrence, il ressort des pièces au dossier que la
poursuite n° [...] se rapporte à un arriéré de participation aux coûts de
traitements dispensés à la recourante par le Centre hospitalier
universitaire Q.________ entre octobre et décembre 2013. Les frais
médicaux en question ont fait l'objet de deux décomptes de prestations
datés des 10 janvier et 7 février 2014, transmis à la recourante. Il convient
de préciser que le système du tiers payant – applicable en l'espèce tel
qu'indiqué sur les décomptes de prestations – place l’assureur dans
l’obligation de s’acquitter de la facture que lui adresse le fournisseur de
soins et ce, en lieu et place de l’assuré. Dès lors, si l’intention de la
recourante était de s’opposer aux factures en cause, elle devait s’en ouvrir
au fournisseur de soins concerné, seul à même de procéder à son
annulation éventuelle. Or la recourante n'a contesté ni les facturations du
Centre hospitalier universitaire Q.________ ni les décomptes de l'intimée.
Par ailleurs, la somme demandée par l'intimée correspond au 10% de
participation prévue par l'art. 64 al. 2 let.b LAMal.
Il y a également lieu de rappeler à la recourante qu’aucune
disposition légale n’oblige une assurance à proposer un arrangement de
paiement, ce que confirme la jurisprudence (TFA K 18/03, K 19/03, K 20/03
du 16 mai 2003 consid. 3.2). Bien que l’arrêt précité ne porte que sur un
arrangement de paiement concernant des primes d’assurance-maladie, il
convient également de s’y référer s’agissant de participations aux coûts
qui sont soumises à la même procédure légale de recouvrement que celle
applicable aux primes d’assurance-maladie.Cela étant, l'intimée a octroyé
à bien plaire de nombreux arrangements de paiement à la recourante (sur
plus d'une année), qu'elle n'a toutefois pas respectés.

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Au surplus, il n'y a aucun élément au dossier qui indique que la
recourante serait au bénéfice d'éventuelles mesures de protection de
l'adulte selon les art. 393 ss CC, de sorte qu'elle est débitrice des
montants dus.
En définitive, il apparaît que la recourante n’a apporté aucun
élément susceptible de démontrer que la créance de 166 fr. 40 ne serait
pas due ni qu'elle aurait été réglée. Le montant réclamé à titre d’arriérés
de participation aux coûts pour la période concernée peut ainsi être
confirmé.
d) Selon l’art. 64a al. 1 LAMal, lorsque l’assuré n’a pas payé
des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie
une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit ; il lui impartit un
délai de trente jours et l’informe des conséquences d’un retard de
paiement. Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai
imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires
dus, l’assureur doit engager des poursuites (al. 2, première phrase). Le
Conseil fédéral règle les modalités de la procédure de sommation et de
poursuite (al. 8, deuxième phrase).
Selon l'art. 105b OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur
l'assurance-maladie ; RS 832.102), en cas de non-paiement par l'assuré
des primes ou des participations aux coûts, l’assureur envoie la
sommation dans les trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l’adresse
séparément de toute sommation portant sur d’autres retards de paiement
éventuels (al. 1). Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui
auraient pu être évitées par un paiement effectué à temps, l’assureur peut
percevoir des frais administratifs d’un montant approprié, si une telle
mesure est prévue par les conditions générales sur les droits et les
obligations de l’assuré (al. 2). Selon la jurisprudence, il y a faute de
l’assuré lorsque, par son comportement, il oblige la caisse à lui adresser
des rappels pour l’exhorter à payer ses cotisations (ATF 125 V 276 ; TFA K
28/02 et K 30/02 du 29 janvier 2003 consid. 6).

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En l’occurrence, les participations aux coûts, objets du présent
litige, ont été facturées par l’intimée les 10 janvier (à hauteur de 102 fr.
70) et 7 février 2014 (à hauteur de 23 fr. 70), par le biais des décomptes
de prestations. La recourante disposait d'un délai de trente jours pour
s'acquitter de ces factures. En l’absence de réaction de cette dernière,
l’intimée a, à bon droit, adressé un rappel le 14 mars 2014 pour le
montant de 102 fr. 70, une mise en demeure le 28 mars suivant, avant
d’initier à l’encontre de son assurée une procédure de poursuite (art. 64a
al. 1 et 2 LAMal et 105b al. 1 OAMal). Cependant, on constate que
l'intimée n'a pas fait parvenir de rappel de paiement pour la somme de 23
fr. 70 relatif au décompte de prestations du 7 février 2014, de sorte que la
mise en demeure du 28 mars 2014 ne pouvait porter sur ce montant. C'est
donc à tort que l'intimée a levé l'opposition formée par l'assurée au
commandement de payer n° [...] à concurrence du montant de 23 fr. 70.
Ainsi, l'intimée devra faire parvenir un rappel à l'assurée pour ce montant
avant d'engager une nouvelle poursuite.
Enfin, les conditions générales d’assurance conformément à la
LAMal édictées par A.________SA prévoient, en leur art. 17, que l'assuré est
astreint à participer aux frais d'édition de rappel et d'établissement de la
mise en demeure à raison, respectivement, de 10 fr. et de 30 francs.
Partant, l’intimée était légitimée à mettre des frais administratifs à la
charge de la recourante, en l’occurrence à hauteur de 40 fr., dans le cadre
de la poursuite n° [...]. Le montant de ces frais n’apparaît au demeurant
pas disproportionné.
e) En définitive, la procédure de recouvrement a été
régulièrement conduite s'agissant des frais relatifs au décompte de
prestations du 10 janvier 2014, conformément aux dispositions topiques
applicables. Tant le calcul de la participation aux frais médicaux (102 fr.
70) que les frais administratifs (40 fr.) se fondent sur la base légale y
afférents, de sorte qu’ils ne prêtent pas le flanc à la critique et doivent
ainsi être confirmés. En revanche, à défaut d'avoir suivi assidûment la
procédure de recouvrement pour les frais de 23 fr. 70 tels que figurant

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dans le décompte de prestations du 7 février 2014, l'opposition au
commandement de payer ne peut être levée à concurrence de ce
montant.
La recourante doit par ailleurs des intérêts moratoires à 5% sur
la somme de 102 fr. 70 dès le 29 avril 2014, date qui correspond à
l'échéance du délai de trente jours octroyé pour le paiement lors de la
mise en demeure du 28 mars 2014 (art. 102 et 104 CO [loi fédérale du 30
mars 1911 complétant le Code civil suisse, Livre cinquième : Droit des
obligations ; RS 220]).
Quant aux frais du commandement de payer et
d'encaissement, ils suivent le sort de la poursuite (art. 68 LP [loi fédérale
du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite ; RS 281.1] ; JdT
1979 II 127) et ne font donc pas l’objet de la décision litigieuse.
4. a) Compte tenu de ce qui précède, le recours doit être très
partiellement admis et la décision sur opposition rendue le 28 août 2015
par A.________SA réformée en ce sens que l'opposition au commandement
de payer n° [...] est levée à concurrence du montant de 142 fr. 70
(consistant en 102 fr. 70 de participation aux frais médicaux, auxquels
sont ajoutés des intérêts moratoires à 5% l'an dès le 29 avril 2014 et 40 fr.
de frais administratifs).
b) Il n’y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires ni d’allouer
de dépens, la recourante ayant agi sans l’assistance d’un mandataire
professionnel (art. 61 let. a et g LPGA, 45 et 55 LPA-VD).
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est très partiellement admis.

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II. La décision sur opposition rendue le 28 août 2015 par
A.________SA est réformée en ce sens que l’opposition au
commandement de payer n° [...] de l'Office des poursuites du
district […] est levée à concurrence du montant de 142 fr. 70
(cent quarante-deux francs et septante centimes), dont 102 fr.
70 (cent deux francs et septante centimes) de participation
aux coûts et 40 fr. (quarante francs) de frais administratifs.
III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- L.________,
- A.________SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :