vd_gerichte · ZK13.012859 · 2014-12-19 · fr
Tribunal arbitral
Tribunal arbitral


TRIBUNAL CANTONAL ZK13.012859
Tarb 11/13 - 7/2014
TRIBUNAL ARBITRAL D E S ASSURANCES
__________________________________________________
Jugement du 19 décembre 2014
__________________
Présidence de M. MÉTRAL
Arbitres: Mmes Despland et Frésard-Fellay
Greffière : Mme Preti
*****
Cause pendante entre :
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE VAUDOIS, à Lausanne, au nom
de l’Etat de Vaud, demandeur, représenté par Me Corinne Monnard
Séchaud, avocate à Lausanne,
et
MUTUEL ASSURANCE MALADIE SA, à Martigny, défenderesse.
_______________
Art. 3 al. 2, 42 et 89 LAMal ; art. 2 al. 1 let. OAMal
402

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E n f a i t :
A. a) A.________, née en [...], de nationalité [...], est arrivée en
Suisse le 20 octobre 2010. Elle était titulaire d’un visa Schengen délivré
par le [...], valable du 19 octobre au 2 décembre 2010. Elle bénéficiait par
ailleurs d’une assurance voyage valable pour un séjour du 16 octobre au
16 novembre 2010. Deux filles et une petite-fille de A.________ sont
domiciliées en Suisse.
Le 21 octobre 2010, A.________ a été admise aux urgences du
Centre hospitalier universitaire vaudois (ci-après : le CHUV). Les examens
pratiqués ont confirmé un diagnostic qui avait été précédemment posé par
son médecin traitant en [...] et la patiente a été transférée à la Policlinique
médicale universitaire (ci-après : PMU) pour des investigations médicales
et le suivi du traitement. Le CHUV a indiqué à A.________ et à sa famille
que les frais de traitement étaient à la charge de la patiente. Cette
dernière et des membres de sa famille ont avancé une partie des frais de
traitement et signé une reconnaissance de dette pour le solde.
A la suite des examens médicaux pratiqués, les médecins ont
préconisé une intervention spécialisée pour laquelle un devis de 65'000 fr.
a été établi et communiqué à la patiente ainsi qu’à sa famille, lors d’une
consultation le 28 janvier 2011. A cette occasion, la famille a évoqué la
possibilité d’une affiliation à l’assurance obligatoire des soins en cas de
maladie ou d’accident. Le CHUV lui a conseillé de s’adresser à l’Organe
cantonal de contrôle de l’assurance-maladie (ci-après : OCC ; aujourd’hui :
Office vaudois de l’assurance-maladie [OVAM]) pour toute information
relative aux conditions d’affiliation en relation avec son titre de séjour en
Suisse.
Le 16 février 2011, A.________ a requis son affiliation à
l’assurance obligatoire des soins auprès de Mutuel assurance maladie SA
(ci-après : la défenderesse), avec effet au 1er février 2011. Elle a rempli le
formulaire d’affiliation en indiquant que l’assureur précédent était un

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assureur étranger ; sous la rubrique « permis », elle a précisé qu’elle
n’était « pas inscrite ». Le 2 mars 2011, Mutuel assurance maladie SA a
confirmé son admission à A.________ et lui a délivré un certificat
d’assurance dès le 1er février 2011.
Le 3 mars 2011, A.________ a remis au CHUV le certificat
d’assurance que lui avait délivré Mutuel assurance maladie SA. Afin de
clarifier le contexte du financement des soins, des représentants du CHUV
ont reçu le beau-fils et la petite-fille de la patiente, B.________ et I.________,
à un entretien qui s’est déroulé le 31 mars 2011. Ces derniers ont exposé
que la patiente était veuve et qu’elle était mère de cinq enfants, dont
deux vivaient en Suisse et trois en [...]. Venue en vacances chez sa fille en
Suisse, elle logeait chez sa petite-fille à Lausanne. La demande d’affiliation
à l’assurance obligatoire des soins avait été déposée par la petite-fille,
sans consultation de l’OCC. A.________ avait l’intention de retourner en [...]
après les soins, mais ce projet pourrait évoluer vers une demande de
regroupement familial en Suisse, en fonction de l’état de santé et du
besoin de soins. Au vu de la situation médicale, une telle prolongation du
séjour était même probable. Les représentants du CHUV ont alors expliqué
à B.________ et I.________ qu’une affiliation dans le cadre d’un séjour à but
médical n’était pas possible et qu’il était nécessaire de clarifier la question
de cette affiliation. A cette fin, ils ont proposé à la famille de donner son
accord pour la transmission des informations administratives nécessaires
à l’assureur-maladie.
Le 7 avril 2011, le CHUV a téléphoné à I.________ [recte :
I.________] en vue d’obtenir son consentement, en tant que représentante
de sa grand-mère, à la transmission à l’assureur-maladie des informations
nécessaires à l’examen des conditions d’affiliation. Le 8 avril 2011, il lui a
demandé de confirmer par écrit l’accord qu’elle avait apparemment donné
oralement, la veille.
Le 4 mai 2011, n’ayant pas reçu la confirmation écrite
souhaitée, le CHUV a demandé au [...] la levée du secret médical. Le [...] a
accepté cette demande. Le CHUV a ensuite informé Mutuel assurance

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maladie SA, le 16 mai 2011, du fait que A.________, de nationalité [...], était
arrivée en Suisse le 20 octobre 2010 et qu’elle avait été admise au service
des urgences du CHUV le lendemain, puis transférée à la PMU pour des
investigations et le suivi du traitement. Le CHUV mentionnait également
que ces examens avaient confirmé le diagnostic déjà posé par le médecin
traitant en [...] et qu’un devis avait été établi pour une intervention
spécialisée, pour un montant de 65'000 fr. Le CHUV précisait, enfin, les
doutes qu’il avait émis quant à la possibilité pour la patiente de s’assurer à
l’assurance obligatoire des soins, et rapportait la discussion avec
B.________ et I.________, lors de l’entretien du 31 mars 2011. Il précisait, en
particulier, que ces derniers avaient déclaré lors de cet entretien que la
patiente avait l’intention de retourner en [...] après les soins, mais que le
projet pourrait évoluer vers une demande de regroupement familial en
fonction de l’état de santé et du besoin de soins. Le CHUV concluait sa
lettre à Mutuel assurance maladie SA en lui laissant le soin d’examiner les
conditions d’affiliation de la patiente et de l’informer dans les meilleurs
délais en cas de modification des circonstances déterminantes pour
l’octroi des prestations.
Entre-temps, A.________ a séjourné au CHUV du 25 mars au
8 avril 2011. Le CHUV a adressé à Mutuel assurance maladie SA un avis
d’entrée le 28 mars 2011. Il a ensuite facturé les traitements à l’assureur-
maladie, par l’intermédiaire de la M.________ (ci-après : la M.________), le 2
juin 2011, pour un montant de 6'731 fr. 30 (facture no [...]).
Les 18 et 28 avril 2011, le CHUV a traité ambulatoirement la
patiente. Il a établi deux factures d’un montant de 92 fr. 80 (facture no
[...]) et de 143 fr. 40 (facture no [...]), qu’il a transmises à Mutuel
assurance maladie SA par l’intermédiaire de la M.________ le 28 mai 2011.
A.________ a à nouveau été hospitalisée au CHUV du 31 mai au
9 juin 2011, ce qui a donné lieu a un avis d’entrée à Mutuel assurance
maladie SA, le 3 juin 2011 et à une facture d’un montant de 28'737 fr. 30
(facture no [...]), adressée à l’assureur-maladie le 20 octobre 2011 par
l’intermédiaire de la M.________.

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Enfin, le CHUV a adressé à Mutuel assurance maladie, le 14
juin 2011, un nouvel avis d’entrée pour une hospitalisation du 9 au 16 juin
2011. Le 15 juin 2011, Mutuel assurance maladie SA a écrit au CHUV qu’à
la suite de la demande de garantie de paiement concernant
l’hospitalisation de A.________ dès le 31 mai, elle devait réserver sa
position quant à la prise en charge des prestations car elle devait
compléter l’instruction et ne pouvait traiter le dossier immédiatement. Le
CHUV a facturé à l’assureur-maladie le séjour hospitalier de A.________, du
9 au 16 juin 2011, le 9 novembre 2011, toujours par l’intermédiaire de la
M.________, pour un montant de 2'256 fr. (facture no [...]).
b) Le 21 juin 2011, Mutuel assurance maladie SA a résilié
l’affiliation de A.________ avec effet rétroactif au 1er février 2011, en lui
annonçant son intention de lui communiquer prochainement « un
décompte rectificatif des primes payées et des prestations honorées à
tort ». Le même jour, l’assureur-maladie a communiqué une copie de cette
décision au département administration et finances du CHUV. Il a
également accusé réception, auprès du service « facturation et
hospitalisation » du CHUV, des avis d’entrée relatifs « aux hospitalisations
du 25 mars au 8 avril 2011 et dès le 31 mai 2011 », en précisant que
A.________ n’était toutefois pas couverte pour l’assurance obligatoire des
soins en cas de maladie et en invitant le CHUV a adresser ses factures
directement à la patiente.
Les 8 juillet et 12 septembre 2011, le CHUV a écrit à Mutuel
assurance maladie SA qu’il prenait acte de la résiliation rétroactive de
l’affiliation de sa patiente à l’assurance obligatoire des soins, mais qu’il
entendait néanmoins obtenir de l’assureur-maladie le paiement des
factures pour les traitements prodigués jusqu’au 21 juin 2011. Selon
l’établissement hospitalier, il appartenait à l’assureur-maladie d’honorer
les factures pour ces traitements, conformément au système du tiers
payant, et d’exiger de A.________ la restitution des prestations.

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Le 20 juillet 2011, A.________ s’est opposée à la décision de
résiliation rétroactive de son affiliation à Mutuel assurance maladie SA.
L’assureur-maladie a maintenu cette résiliation par décision sur opposition
du 21 septembre 2011. Le 11 octobre 2011, il a écrit au CHUV pour lui
exposer qu’il maintenait son refus d’acquitter les factures restées
impayées.
L’assureur-maladie et le CHUV n’ont pas modifié leurs
positions lors des échanges de correspondances qui ont suivi.
Le 14 décembre 2012, l’Office des poursuites et faillites du
district de [...] a notifié à Mutuel assurance maladie SA, à la demande de
l’Etat de Vaud, un commandement de payer un montant de 92 fr. 80, avec
intérêts à 5% l’an dès le 28 mai 2011, un montant de 143 fr. 40, avec
intérêts à 5% l’an dès le 28 mai 2011, un montant de 6'731 fr. 30 avec
intérêts à 5% l’an dès le 2 juin 2011, un montant de 28'737 fr. 30 avec
intérêts à 5% l’an dès le 20 octobre 2011 et un montant de 2'256 fr. avec
intérêts à 5% l’an dès le 9 novembre 2011 (poursuite no [...]). Mutuel
assurance maladie SA a fait opposition.
B. Le 25 mars 2013, l’Etat de Vaud, représenté par le CHUV, a
ouvert une action de droit administratif contre Mutuel assurance maladie
SA devant le Tribunal arbitral des assurances du canton de Vaud. Il a
conclu, en substance, à la condamnation de Mutuel assurance maladie SA
au paiement, en faveur de l’Etat de Vaud, d’un montant de 236 fr. 20 avec
intérêts à 5% l’an dès le 28 juin 2011, d’un montant de 6'731 fr. 30 avec
intérêts à 3.06% l’an dès le 6 juillet 2011, d’un montant de 28'737 fr. 30
avec intérêts à 3.06% l’an dès le 23 novembre 2011 et d’un montant de
2'256 fr. avec intérêts à 3.06% l’an dès le 13 décembre 2011, ainsi qu’à la
levée de l’opposition au commandement de payer dans la poursuite no
[...] de l’Office des poursuites et faillite du district de [...].
La défenderesse a conclu au rejet de la demande, le 29 mai
2013.

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Le Président du Tribunal arbitral a tenu une audience de
conciliation le 5 juillet 2013, sans succès.
Les parties ont encore déposé diverses déterminations et
moyens de preuve, sans modifier leurs conclusions.
Le Tribunal arbitral a tenu une audience de débats finaux le
19 décembre 2014.
E n d r o i t :
1. a) Les litiges relevant de la LAMal (loi fédérale du 18 mars
1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10) et opposant un assureur et un
fournisseur de prestations sont tranchés par un tribunal arbitral (art. 89 al.
1 LAMal). Le Tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif
est appliqué ou dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre
permanent (art. 89 al. 2 LAMal). La notion de litige susceptible d'être
soumis au tribunal arbitral doit être entendue au sens large. Il est
nécessaire, cependant, que soient en cause des rapports juridiques qui
résultent de la LAMal ou qui ont été établis en vertu de cette loi. Il doit par
ailleurs s'agir d'un litige entre un assureur-maladie et la personne appelée
à fournir des prestations, ce qui se détermine en fonction des parties qui
s'opposent en réalité. En d'autres termes, le litige doit concerner la
position particulière de l'assureur ou du fournisseur de prestations dans le
cadre de la LAMal (ATF 132 V 303 consid. 4.1 et les arrêts cités ; 131 V
191 consid. 2). La compétence du tribunal arbitral doit être déterminée au
regard des prétentions que fait valoir la partie demanderesse et de leur
fondement (TFA K 5/03 du 15 avril 2004 consid. 2.2, in RAMA 2004 n° KV
285 p. 238).
Dans le canton de Vaud, la procédure devant le Tribunal
arbitral des assurances est régie par les art. 113 ss LPA-VD (loi cantonale
vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV
176.36), relatifs à la procédure devant ce Tribunal, et par les art. 106 ss
LPA-VD relatifs à l’action de droit administratif (par renvoi de l’art. 116

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LPA-VD). Ces dispositions renvoient elles-mêmes, pour partie, aux règles
de la procédure administrative ou de la procédure de recours de droit
administratif prévues par la LPA-VD (art. 109 al. 1 LPA-VD) et, pour partie,
aux règles de la procédure civile (art. 109 al. 2 LPA-VD). Cela étant, les
normes auxquelles renvoie l’art. 116 LPA-VD ne sont applicables que par
analogie et la procédure devant le Tribunal arbitral des assurances doit
rester simple et rapide ; le tribunal arbitral établit avec la collaboration des
parties les faits déterminants pour la solution du litige et administre les
preuves nécessaires, qu’il apprécie librement (art. 89 al. 5 LAMal). Sous
réserve de ces exigences de droit fédéral, le Tribunal arbitral des
assurances impose une procédure plus ou moins formaliste, proche de la
procédure civile ordinaire ou plus proche des procédures simplifiées ou
sommaires prévues par le CPC (code de procédure civile du 19 décembre
2008 ; RS 272), selon la valeur litigieuse, la nature du litige qui lui est
soumis et les parties en présence. Il fait rectifier les actes de procédure
qui ne lui paraissent pas respecter les formes nécessaires (art. 27 al. 5
LPA-VD, par renvoi de l’art. 109 al. 1 LPA-VD). Lorsque la valeur litigieuse
est inférieure à 30'000 fr., il applique en principe les règles de la
procédure simplifiée prévue par les art. 244 ss CPC, par renvoi de l’art.
109 al. 2 LPA-VD.
b) En l’espèce, la demande présentée par l’Etat de Vaud, pour
le CHUV, porte sur son droit d’exiger de Mutuel assurance maladie SA le
paiement de factures pour les traitements ambulatoires (factures no [...]
et [...]) et stationnaire (factures no [...] et [...]) dispensés à A.________ du
25 mars au 9 juin 2011, ainsi que pour le séjour de réhabilitation du 9 au
16 juin 2011 (facture no [...]). Cette demande est recevable.
2. Le demandeur fonde ses prétentions sur le système du tiers
payant prévu par l’art. 42 al. 2 LAMal et l’art 7 al. 1 de la Convention
relative à la valeur du point taxe TARMED, conclue par S.________, d’une
part, et la N.________ (ci-après : N.________) et le CHUV, d’autre part, le 8
février 2008 (ci-après : Convention relative à la valeur du point taxe
TARMED). Il se réfère également à la procédure de vérification de prise en
charge du traitement hospitalier, prévue par les art. 17 de la Convention

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vaudoise d’hospitalisation somatique aigue 2011 (ci-après : CVHo), signée
le 20 décembre 2010 par la N.________, le CHUV et S.________, ainsi que par
l’art. 18 de la Convention vaudoise d’hospitalisation de réadaptation
somatique 2011 (ci-après : CVHo réa), signée le 20 décembre 2010 par la
N.________, le CHUV et S.________. Il soutient, en substance, qu’il appartient
à l’assureur de vérifier si les personnes qui souhaitent s’affilier à
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie remplissent bien les
conditions d’affiliation. Dès lors qu’il a affilié l’assuré, l’assureur doit
assumer les coûts des traitements effectués, à charge pour lui – en cas de
résiliation du contrat avec effet rétroactif –, d’exiger la restitution des
prestations auprès de la personne qui avait obtenu à tort la délivrance
d’une attestation d’assurance.
Pour sa part, la défenderesse s’oppose aux prétentions du
demandeur au motif, principalement, que ce dernier aurait dû exiger une
garantie de paiement pour les frais de traitement de A.________ ou se
limiter aux traitements urgents. Les responsables du CHUV étaient en effet
en mesure de constater que les conditions d’une affiliation à l’assurance
obligatoire des soins n’étaient pas remplies. Or, il leur appartenait de
veiller à ce que les prestations dispensées correspondent bien à des
prestations au sens de la LAMal. La défenderesse se réfère, sur ce point,
aux directives internes du CHUV, d’après lesquelles les médecins doivent
se limiter aux mesures d’urgences médicales en cas d’admission de
patients étrangers séjournant en Suisse sans titre de séjour valable et ne
bénéficiant pas de garantie financière solide. Elle s’appuie, en outre, sur
l’art. 23 CVHo, qui prévoit que l’hôpital facture directement au patient les
prestations hors convention non obligatoirement à charge des assureurs et
demandées par le patient ou sa famille. Toujours selon la défenderesse,
dès lors que la patiente ne remplissait pas les conditions d’une affiliation à
l’assurance obligatoire des soins, ce qui avait conduit à la résiliation
rétroactive de son contrat d’assurance, les traitements prodigués ne
peuvent pas être mis à la charge de l’assurance obligatoire des soins en
cas de maladie. Enfin, la défenderesse soutient qu’elle était tenue d’affilier
la recourante sans pouvoir vérifier si elle était bien domiciliée en Suisse,
compte tenu de la circulaire no 02/10 de l’Office fédéral des assurances

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sociales, du 19 décembre 2002. Selon ce document, les assureurs-maladie
sont tenus d’accepter d’affilier les personnes sans titre séjour, mais
résidant en Suisse au sens de l’art. 24 CC (code civil suisse du 10
décembre 1907 ; RS 210), à l’instar de toutes autres personnes tenues de
s’affilier ; ils sont en outre tenus au secret de fonction à l’égard de tiers,
conformément aux art. 33 LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la
partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) et 84 ss
LAMal.
3. a) Toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les
soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans
les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse
(art. 3 al. 1 LAMal). Lorsque l’affiliation a lieu dans les délais prévus par
l’art. 3 al. 1 LAMal, l’assurance prend effet dès la naissance ou la prise de
domicile en Suisse (art. 5 al. 1, 1ère phrase, LAMal). Les ressortissants
étrangers qui disposent d'une autorisation de courte durée ou d'une
autorisation de séjour, au sens des art. 32 et 33 de la loi fédérale du 16
décembre 2005 sur les étrangers (LEtr ; RS 142.20), valable au moins trois
mois, sont tenus de s'assurer dans les trois mois qui suivent leur annonce
au service compétent pour le contrôle des habitants. S'ils s'assurent à
temps, l'assurance prend effet dès la date de l'annonce du séjour. S'ils
s'assurent plus tard, l'assurance prend effet dès l'affiliation (cf. art. 7 al. 1
OAMal [ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie ; RS
832.102]). La couverture d’assurance prend fin lorsque l’assuré cesse
d’être soumis à l’obligation de s’assurer (art. 5 al. 3 LAMal). Pour les
ressortissants étrangers qui disposent d’une autorisation de courte durée
ou d’une autorisation de séjour, au sens des art. 32 et 33 LEtr., valable au
moins trois mois, la couverture d’assurance prend fin au plus tard le jour
du départ effectif de Suisse où à la mort de l’assuré (art. 7 al. 3 OAMal).
Le Conseil fédéral peut excepter de l'assurance obligatoire
certaines catégories de personnes, notamment les personnes bénéficiaires
de privilèges, d'immunités et de facilités visées à l'art. 2 al. 2 de la loi du
22 juin 2007 sur l'Etat hôte (art. 3 al. 2 LAMal). Il a ainsi exempté de
l’obligation d’assurance les personnes qui séjournent en Suisse dans le

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seul but de suivre un traitement médical ou une cure (art. 2 al. 1 let. b
OAMal). Nonobstant le texte de ces dispositions, toutefois, le fait de
séjourner en Suisse dans le seul but de suivre un traitement médical ou
une cure constitue en réalité un motif d’exclusion de l’assurance, et non
seulement un motif de dispense de l’obligation d’assurance (Gebhard
Eugster, Krankenversicherung, in : Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2ème éd. 2007, no 121
p. 437 ; Beat Meyer, Krankenversicherung [Versicherte und Finanzierung],
in Handbücher für die Anwaltspraxis, Band XI, Recht der Sozialen
Sicherheit, Bâle 2014, n. 12.52 p. 445).
b) A.________ est arrivée en Suisse, en 2010, dans le seul but
de se faire soigner. Cela ressort en particulier du fait que le diagnostic
pour lequel elle a été traitée en Suisse avait été posé par son médecin
traitant en [...] déjà, qu’elle a été admise aux urgences du CHUV le 21
octobre 2010, soit le lendemain de son arrivée en Suisse, et que son beau-
fils et sa petite-fille ont exposé, lors d’un entretien du 31 mars 2011 avec
des représentants du CHUV, qu’elle avait l’intention de retourner en [...]
après les soins, le projet pouvant évoluer vers une demande de
regroupement familial en fonction de l’état de santé et du besoin de soins.
Compte tenu de cette constatation, A.________ ne remplissait
pas les conditions pour être assurée en Suisse lorsqu’elle a été affiliée par
la défenderesse, qui a résilié à juste titre le contrat d’assurance avec effet
rétroactif au 1er février 2011, par une décision sur opposition du 21
septembre 2011, aujourd’hui entrée en force. Les faits nouveaux portés à
sa connaissance par le CHUV constituaient un motif de révision
procédurale de la décision d’admission à l’assurance obligatoire des soins,
conformément à l’art. 53 al. 1 LPGA. Le point de savoir si A.________
disposait ou non d’un titre de séjour valable est sans pertinence dans ce
contexte, dès lors que la Circulaire 02/10 de l’Office fédéral des
assurances sociales relative à l’affiliation des personnes sans titre de
séjour en Suisse ne concerne pas les personnes arrivées en Suisse en vue
de se faire soigner. Au demeurant, cette circulaire ne saurait contraindre
les assureurs-maladie à affilier une personne à l’assurance obligatoire des

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soins en cas de maladie ou d’accident sans vérifier préalablement si elle
remplit les conditions d’affiliation. Pour procéder aux vérifications
requises, l’assureur-maladie peut demander les renseignements
nécessaires aux autorités administratives cantonales et fédérales (art. 32
al. 1 let. b LPGA), au besoin en requérant la collaboration de la personne
souhaitant s’affilier (art. 28 al. 1 et 3 LPGA).
4. a) En cas de traitement ambulatoire, l’art. 42 al. 1 LAMal pose
le principe selon lequel, sauf convention contraire entre les assureurs et
les fournisseurs de prestations, l’assuré est le débiteur de la rémunération
envers le fournisseur de prestations. L’assuré a le droit d’être remboursé
par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l’art. 22 al. 1
LPGA, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.
Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent déroger au
système du tiers garant et convenir que l’assureur est le débiteur de la
rémunération (système du tiers payant). Par ailleurs, en cas de traitement
hospitalier stationnaire, le système du tiers payant est applicable
indépendamment d’un accord entre assureurs et hopitaux (art. 42 al. 2
LAMal).
b) Le système du tiers payant réservé par l’art. 42 al. 2 LAMal
constitue une forme de reprise de dette contractuelle de l'assureur vis-à-
vis du fournisseur de prestations, qui a pour effet de libérer l'assuré de sa
dette à l'égard de ce dernier (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in :
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2ème
éd. 2007, ch. 986 p. 327). Dans ce système, l'assuré envoie les factures à
son assureur ou ce dernier les reçoit directement du fournisseur de
prestations. L'assureur est alors tenu d'indemniser la personne qui fournit
les prestations. L'assureur est le débiteur direct du fournisseur (ATF 132 V
18 consid. 5.2) ; il s’acquitte de sa prestation envers l’assuré en devenant
le débiteur direct de la facture du prestataire de soins, en lieu et place de
l’assuré. Le prestataire de soins ne dispose donc pas d’une créance contre
l’assuré, mais contre l’assureur-maladie de ce dernier. En cas de
traitement hospitalier notamment, les conventions tarifaires prévoient, en

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règle ordinaire, un système de tiers payant conditionnel afin de permettre
à l'assureur de vérifier si toutes les conditions d'une prise en charge par
l'assurance-maladie obligatoire sont remplies : l'assureur dispose d'un
certain délai, fixé dans la convention, pour signifier son refus de
rembourser directement au fournisseur une prestation, si les conditions
requises ne sont pas remplies (ATF 132 V 18 consid. 5.2).
Le système du tiers payant offre la garantie au fournisseur de
prestations qu’il sera payé en cas d’exécution de ses obligations
conformément à la convention. Le principe et l’efficacité même d’une
convention tarifaire instaurant un tel système reposent sur cette garantie.
La remettre en cause créerait une brèche dans la cohérence du régime du
tiers payant en réservant au fournisseur la possibilité d’adopter de cas en
cas le régime individuel du tiers payant quand il n’aurait pas l’assurance
d’être directement remboursé par l’assureur. Cela dénaturerait, en
définitive, le sens et le but du système du tiers payant voulu par les
parties à la convention (cf. ATF 132 V 18 consid. 5.4). Ce principe est
également valable, mutatis mutandis, en cas de traitement hospitalier
stationnaire, le principe du tiers payant étant alors prévu par la loi (art. 42
al. 2, 2ème phrase, LAMal). Son application suppose toutefois que le
fournisseur de prestations ait lui-même agi conformément à ses
obligations conventionnelles et légales.
5. a) aa) En l’espèce, les parties sont liées notamment par la
Convention-cadre TARMED conclue les 27 mars et 11 juillet 2002 entre
S.________, d’une part, et P.________, d’autre part (ci-après : Convention-
cadre TARMED). Cette convention a pour objet l’introduction et la mise en
application d’une structure tarifaire uniforme à l’échelle nationale, ainsi
que de modalités uniformes d’indemnisation des hôpitaux par les
assureurs dans l’assurance obligatoire des soins selon l’art. 49 al. 5 LAMal.
Elle prévoit à son article 9 al. 5 que dans le système du tiers payant,
l’hôpital fournit à l’assureur la facture pour toutes les prestations
médicales et techniques ainsi que pour le matériel de consommation
imputable, et en adresse copie à l’assuré. L’assureur paie à l’hôpital la
partie incontestée de la facture dans les trente jours, en cas de facturation

- 14 -
par voie électronique (art. 9 al. 9 Convention-cadre TARMED). La
facturation à l’hôpital de sommes dues par l’assuré à l’assureur est exclue
dans le système du tiers payant (art. 9 al. 10 Convention-cadre TARMED).
Les hôpitaux qui ont adhéré à la convention s’engagent à participer aux
mesures mises en place pour assurer et contrôler la qualité,
conformément à l’art. 56 LAMal (art. 10, 1ère phrase, Convention-cadre
TARMED). Ils doivent limiter leurs prestations à la mesure exigée par
l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (économicité du traitement :
art. 11 Convention-cadre TARMED).
bb) Les parties sont également liées par la Convention relative
à la valeur du point taxe TARMED. Cette convention prévoit, à son art. 7 al.
1, que l’assureur est le débiteur de la rémunération de la prestation
médicale (système du tiers payant). Elle prévoit également l’obligation,
pour le fournisseur de prestations, d’informer son patient sur les
prestations d’assurance-maladie sociale et sur les coûts éventuellement
non couverts par l’assurance obligatoire des soins (art. 8 de la Convention
relative à la valeur du point taxe TARMED).
cc) Les parties sont encore liées par la CVHo, qui concerne les
prestations hospitalières stationnaires à des patients atteints d’affections
aiguës nécessitant la mise en œuvre de mesures médicales continues et
intensives (cf. art. 5 et 7 CVHo). Elle prévoit à son art. 10 al. 1 que l’hôpital
s’engage à fournir aux patients relevant de la convention l’ensemble des
prestations nécessaires au traitement de leur affection, ainsi que les
prestations hotelières. Ces prestations doivent être efficaces, appropriées
et économiques au sens des art. 32 et 56 LAMal. L’efficacité doit être
démontrée selon des méthodes scientifiques (art. 11 CVHo). L’hôpital doit
annoncer à l’assureur l’hospitalisation d’un assuré au moyen d’un avis
d’entrée. Il garantit que l’hospitalisation est une prestation obligatoire au
sens de la LAMal et, en cas de doute, consulte le médecin-conseil de
l’assureur (art. 14 CVHo). Il annonce immédiatement à l’assureur la date
de sortie d’un assuré (art. 15 CVHo) et informe son patient sur les
prestations non couvertes par l’assurance obligatoire des soins et sur leurs
coûts (art. 16 CVHo). Pour sa part, l’assureur qui ne peut se déterminer sur

- 15 -
la prise en charge du traitement hospitalier, à réception de l’avis d’entrée,
doit en informer l’hôpital dans les cinq jours ouvrables (art. 17 al. 1 CVHo).
Lorsqu’un délai supplémentaire lui est nécessaire, il en informe à nouveau
l’hôpital dans les cinq jours ouvrables (art. 17 al. 3 CVHo). Enfin, toujours
dans le même délai, il doit informer l’hôpital lorsqu’il refuse de prendre en
charge le séjour hospitalier (art. 17 al. 4 CVHo).
Les assureurs qui ont adhéré à la CVHo fonctionnent comme
tiers-payant pour tous les cas relevant de la convention (art. 19 CVHo).
Les parties contractantes ont adhéré à l’association de la M.________
(M.________), qui est dotée de la personnalité juridique (art. 25 CVHo).
Cette dernière met à disposition des assureurs un support informatique
pour permettre l’échange des données des éléments de facturation
concernant les séjours dans les établissements hospitaliers (art. 21 al. 1
CVHo). A réception de la facture, si celle-ci fait l’objet d’une contestation,
l’assureur en informe l’hôpital et la M.________ dans les meilleurs délais, en
indiquant les motifs de la contestation (art. 21 al. 3, 1ère et 2ème phrase,
CVHo).
dd) Les parties sont liées, enfin, par la CVHo réa, relative aux
prestations hospitalières stationnaires pour des patients atteints
d’affections aiguës ou non stabilisées, nécessitant la mise en œuvre de
traitements médicaux, de mesures de réadaptation ou de soins palliatifs,
les moyens d’investigation et de traitement qui en découlent étant
toutefois moins importants en termes d’équipement et de personnel que
pour les patients somatiques aigus tels que définis par la CVHo (art. 5 et 7
CVHo réa).
Cette convention prévoit à ses art. 10 et 11 des obligations
comparables à celles prévues par les art. 10 et 11 CVHo. Elle prévoit par
ailleurs, à son art. 14, que l’admission ou le changement de statut de
séjour d’un patient (passage d’un statut soumis à la CVHo vers un statut
soumis à la CHVo réa) fait l’objet d’une demande d’admission préalable,
par fax, de l’établissement à l’assureur, conformément à l’annexe 4a à la
CVHo réa. L’assureur s’engage à répondre par retour de fax dans un délai

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maximum de quarante-huit heures. L’art. 15 prévoit également un avis
d’entrée par lequel l’hôpital annonce à l’assureur l’hospitalisation d’un
assuré au moyen de l’avis d’entrée selon l’annexe 3 à la CVHo réa et
garantit que l’hospitalisation est une prestation obligatoire au sens de la
LAMal. En cas de doute, il consulte le médecin-conseil de l’assureur. Le
fournisseur de prestations informe son patient sur les prestations non
couvertes par l’assurance obligatoire et sur leurs coûts (art. 17 CVHo réa).
A réception de la demande de garantie, lorsque l’assureur ne
peut se déterminer sur la prise en charge du séjour hospitalier, il en
informe l’hôpital dans les quarante-huit heures (jours ouvrables) (art. 18
al. 1 CVHo réa). Lorsqu’un délai supplémentaire est indispensable à
l’assureur pour se déterminer, il en informe l’hôpital dans le même délai
(art. 18 al. 2 CVHo réa). Lorsqu’un assureur refuse de prendre en charge le
séjour hospitalier, il en informe l’hôpital avec copie à l’assuré dans le
même délai (art. 18 al. 3 CVHo réa).
Les assureurs qui ont adhéré à la CVHO réa fonctionnent
comme tiers-payant pour tous les cas relevant de cette convention (art. 20
al. 1 CVHo réa).
ee) Dans l’application des dispositions légales et
conventionnelles précitées, le CHUV, comme la défenderesse, sont tenus
d’agir conformément aux règles de la bonne foi (art. 5 al. 3 Cst
[Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS
101]).
b) aa) En l’espèce, l’essentiel des frais de traitement litigieux
découle de traitements stationnaires soumis à la CHVo, pour la période du
25 mars au 8 avril 2011 (facture no [...] portant sur un montant de 6'731
fr. 30) et pour la période du 31 mai au 9 juin 2011 (facture no [...] portant
sur un montant de 28'737 fr. 30). En ce qui concerne ces prestations, le
CHUV était tenu de respecter les dispositions de la LAMal et de la CVHo.
Elles consistaient essentiellement à dispenser un traitement efficace,
économique et approprié, conformément aux art. 32 al. 1 et 56 al. 1

- 17 -
LAMal, ainsi qu’à l’art. 11 CVHo. Il ne ressort pas du dossier, et la
défenderesse ne l’allègue pas, que le CHUV n’aurait pas respecté ces
obligations.
bb) Le CHUV était également tenu d’informer la patiente sur
les coûts éventuellement non couverts par l’assurance obligatoire des
soins (art. 16 CVHo ; cf. également ATF 127 V 43 consid. 2f et 119 II 460
consid. 2d). Compte tenu des circonstances de l’arrivée de la patiente en
Suisse dont il avait connaissance, il avait de forts doutes sur la possibilité
de cette dernière de s’affilier à l’assurance obligatoire des soins en cas de
maladie ou d’accident. Cela lui imposait, dès lors que la patiente avait
présenté une attestation d’assurance délivrée par la défenderesse,
d’informer A.________ de ces doutes. Le CHUV a dûment rempli ce devoir
d’information.
cc) Le CHUV était tenu, enfin, d’adresser à la défenderesse un
avis d’entrée pour toute hospitalisation soumise à la CVHo, ce qui a été
fait pour les deux séjours du 25 mars au 8 avril 2011 et du 31 mai au 9
juin 2011. A partir du moment où il avait reçu cet avis d’entrée, l’assureur-
maladie disposait d’un délai de cinq jours ouvrables pour informer le CHUV
d’un refus de prise en charge ou du fait qu’il ne pouvait se déterminer
immédiatement (art. 17 al. 1 et 3 CVHo). A défaut, le CHUV pouvait partir
du principe que le paiement des frais de traitement était garanti (système
du tiers payant « conditionnel ») ; il n’était pas tenu de vérifier plus en
détail si la patiente remplissait effectivement les conditions lui permettant
de s’assurer en Suisse, question qui ne relevait pas davantage de la
compétence du médecin-conseil de l’assurance. Les règles de la bonne foi
lui imposaient, certes, de faire son possible pour informer en temps utile la
défenderesse des circonstances dont il avait connaissance quant au but du
séjour en Suisse, après s’être fait délier du secret médical. Mais sur ce
point encore, le CHUV a rempli ses obligations puisqu’il a demandé, dans
un délai raisonnable, que le [...] le délivre de son secret médical et qu’il a
ensuite informé la défenderesse de toutes les circonstances dont il avait
connaissance en relation avec le but du séjour de la patiente en Suisse. Le
CHUV ne pouvait pas communiquer ces informations administratives sans

- 18 -
se faire délier du secret médical. En particulier, il ne pouvait pas passer
directement par la procédure d’information du médecin-conseil de
l’assureur-maladie, dans la mesure où il ne s’agissait pas de faire vérifier
par ce médecin-conseil l’efficacité, l’économicité ou l’adéquation du
traitement (cf. art. 14 CVHo et 57 al. 4 LAMal), mais de communiquer des
données relatives à l’obligation d’affiliation de la patiente (but du séjour
en Suisse). Enfin, on observera que le CHUV n’a entrepris aucun
traitement particulièrement onéreux et non urgent avant d’avoir pu
informer la défenderesse de ses doutes relatives aux conditions
d’affiliation de la patiente à l’assurance obligatoire des soins, le 16 mai
2011. La facture de 28'737 fr. 30, qui constitue la part de loin la plus
importante des frais de traitement litigieux, a été émise à la suite d’une
hospitalisation de A.________ du 31 mai au 9 juin 2011, soit
postérieurement à cette communication. Malgré cela, la défenderesse n’a
pas réagi dans le délai utile à l’avis d’entrée du 3 juin 2011. Dès lors que
la défenderesse avait délivré une attestation d’assurance à la patiente et
qu’elle n’avait rien objecté à la suite des avis d’entrée communiqués par
le CHUV, ce dernier était tenu de lui prodiguer les soins requis par son état
de santé, conformément à l’art. 41a al. 1 LAMal. Compte tenu du système
du tiers payant conditionnel prévu par la CVHo, il n’était pas en droit
d’exiger une garantie de paiement de l’assurée ou de sa famille et ne
pouvait pas traiter la patiente comme la débitrice des frais de traitement.
Le CHUV devait adresser ses factures à la défenderesse, débitrice directe
de ces frais de traitement.
Dans ce contexte, on ajoutera que le prestataire de soins doit
pouvoir se fier à l’attestation d’assurance délivrée par un assureur-
maladie et à l’absence d’objection émise par l’assureur dans le délai prévu
par l’art. 17 CVHo, à la suite d’un avis d’entrée à l’hôpital. Le système du
tiers payant conditionnel n’aurait aucun sens si l’assureur pouvait s’en
distancer par la suite et refuser d’acquitter une facture au motif que le
patient concerné ne remplissait pas, en réalité, les conditions d’affiliation à
l’assurance obligatoire des soins. En devenant le débiteur direct des frais
de traitement, l’assureur-maladie a fourni sa prestation vis-à-vis de la
personne assurée. S’il s’aperçoit par la suite qu’il a délivré une attestation

- 19 -
d’assurance à tort, à une personne qui ne remplissait pas les conditions
d’affiliation, il lui appartient de résilier cette affiliation avec effet rétroactif
et d’exiger le remboursement des prestations à cette personne elle-même,
contre restitution des primes d’assurance (cf. Gebhard Eugster, Die
obligatorische Krankenversicherung, in SBVR Band XIV, Soziale Sicherheit,
2ème éd. 2007, no 123 p. 437 ; ATF 130 V 318 [TFA K 147/03 du 12 mars
2004] consid. 6.2 non publié ; TFA K 128/99 du 16 mai 2000 consid. 2a, K
34/99 du 22 décembre 2000 consid. 6a ; cf. également Ueli Kieser,
Rückerstattung von Versicherungsleistungen in der Krankenversicherung,
in HILL 2010 II n. 2, p. 12). Vis-à-vis des prestataires de soins, l’assureur-
maladie reste en revanche débiteur des factures pour des traitements
prodigués avant le retrait de l’attestation d’assurance ou son invalidation.
Enfin, rien ne permet de tenir pour établies les allégations de
la défenderesse relatives à la mauvaise foi du CHUV, qui aurait selon elle
informé l’un des services de l’assureur-maladie de ses doutes sur le droit
de A.________ de s’affilier à l’assurance obligatoire des soins, d’une part, et
délivré une attestation d’entrée à un autre de ses services, d’autre part,
en tablant délibérément sur l’absence de communication interne entre les
collaborateurs des services concernés.
Il résulte de ce qui précède que la défenderesse est tenue
d’acquitter les factures no [...] et no [...] pour les traitements stationnaires
suivis par A.________ au CHUV du 25 mars au 8 avril 2011 et du 31 mai au
9 juin 2011.
6. En ce qui concerne les frais de traitement ambulatoire pour la
période du 18 au 28 avril 2011 (factures no [...] et no [...], portant sur un
montant total de 236 fr. 20), il sont également dû par la défenderesse,
compte tenu du système du tiers payant prévu par la Convention relative
à la valeur du point taxe TARMED et de l’attestation d’assurance établie
par la défenderesse. Dès lors que cette dernière avait délivré une telle
attestation, et l’absence de toute information relative à son retrait, le
CHUV était tenu de prodiguer à l’assurée les soins requis par son état de
santé, conformément à l’art. 41a al. 1 LAMal. Il n’était pas en droit

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d’exiger une garantie de paiement de l’assurée ou de sa famille et ne
pouvait pas traiter la patiente comme la débitrice des frais de traitement.
Par ailleurs, comme on l’a vu ci-avant, le CHUV a respecté ses obligations
vis-à-vis de la patiente et de l’assureur-maladie.
7. La situation diffère pour la facture no [...] (2'256 fr.), portant
sur l’hospitalisation en division de réadaptation, du 9 au 16 juin 2011. En
effet, à la suite de l’attestation d’entrée que lui avait adressée le CHUV le
14 juin 2011, la défenderesse a répondu, le lendemain, qu’elle devait
réserver sa position quant à la prise en charge des prestations, car elle
devait compléter l’instruction et ne pouvait pas traiter le dossier
immédiatement. Six jours plus tard, elle a informé le CHUV de la résiliation
du contrat d’assurance avec effet rétroactif au 1er février 2011. Dans ces
circonstances, le CHUV ne peut se prévaloir du système du tiers payant
conditionnel prévu par la CVHo réa pour exiger le paiement de la facture
par l’assureur-maladie, ce dernier ayant expressément, et clairement,
émis une réserve sur la prise en charge de l’hospitalisation, à l’attestation
d’entrée qui lui avait été adressée.
8. a) Aux termes de l’art. 21 al. 2 CVHo, les assureurs honorent
les factures au plus tard à la date d’échéance figurant sur celles-ci auprès
de la M.________ (trente-trois jours après l’émission de la facture). Tout
dépassement du délai de paiement entraîne des intérêts de retard
facturés par la M.________ (art. 21 al. 4 CVHo). Le taux d’intérêt débiteur
appliqué par la M.________ en 2011 correspond au taux d’intérêt de la
dette consolidée de l’Etat de Vaud pour 2010 (art. 21 al. 5 CVHo). Ce taux
était de 3,4%, comme cela ressort des comptes 2010 de l’Etat de Vaud (p.
290).
L’art. 9 al. 11 de la Convention-cadre TARMED prévoit par
ailleurs qu’un intérêt moratoire de 5% est dû après trente jours, soit dès le
31ème jour après l’émission de la facture.
b) En l’espèce, la facture [...], portant sur des frais
d’hospitalisation stationnaire, a été émise le 2 juin 2011 et mentionne un

- 21 -
délai de paiement au 5 juillet 2011. Par conséquent, un intérêt moratoire
de 3,4% est dû sur le montant de 6'731 fr. 30, dès le 6 juillet 2011. La
facture no [...], portant également sur des frais de traitement stationnaire,
a été émise le 20 octobre 2011, avec un délai de paiement au 22
novembre 2011, de sorte qu’un intérêt moratoire de 3,4% est dû sur le
montant de 28'737 fr. 30 dès le 23 novembre 2011.
Par ailleurs, les factures no [...] et [...], portant sur des frais de
traitement ambulatoire, ont été émises le 28 mai 2011. Un intérêt
moratoire de 5% est dû sur le montant de 236 fr. 20 dès le 28 juin 2011.
9. La demanderesse voit quasiment la totalité de ses conclusions
admises, de sorte que les frais de justice sont intégralement mis à la
charge de la défenderesse. Les parties étant l’une et l’autre chargées de
tâches de droit public, aucun dépens ne sera alloué (ATF 126 V 143
consid. 4a).
Par ces motifs,
le Tribunal arbitral des assurances
p r o n o n c e :
I. La demande est admise en tant qu’elle porte sur les factures
no [...], [...], [...] et [...], et la défenderesse est condamnée au
paiement d’un montant de 236 fr. 20, avec intérêt à 5% l’an
dès le 28 juin 2011, d’un montant de 6'731 fr. 30, avec intérêt
à 3,4% l’an dès le 6 juillet 2011 et d’un montant de 28'737 fr.
30, avec intérêts à 3,4% l’an dès le 23 novembre 2011.
II. La demande est rejetée en tant qu’elle porte sur la facture [...].
III. L’opposition au commandement de payer dans la poursuite no
[...] de l’Office des poursuites et faillite du district de [...] est
levée à concurrence de 236 fr. 20, plus intérêt à 5% l’an dès le
28 juin 2011, de 6'731 fr. 30, avec intérêt à 3,4% l’an dès le 6

- 22 -
juillet 2011 et de 28'737 fr. 30, avec intérêts à 3,4% l’an dès le
23 novembre 2011. Elle est maintenue pour le surplus.
IV. Les frais de la procédure devant le Tribunal arbitral sont
arrêtés à 12’000 fr. (douze mille francs), soit :
- 7’000 fr. (sept mille francs) à titre d’émolument judiciaire,
- 5’000 fr. (cinq mille francs) à titre de rémunération des deux
arbitres,
et sont mis à la charge de Mutuel assurance maladie SA. Ces
frais sont couverts par les avances effectuées par les parties.
V. Mutuel assurance maladie SA versera à l’Etat de Vaud un
montant de 9’500 fr. (neuf mille cinq cents francs) à titre de
remboursement de l’avance de frais qu’il a effectuée.
VI. Il n’est pas alloué de dépens.
Le président : La greffière :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à
huis clos, est notifié à :
- Me Corinne Monnard Séchaud (pour l’Etat de Vaud),
- Mutuel assurance maladie SA,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent jugement peut faire l'objet d'un recours en matière
de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du

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17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un
recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours
doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :