vd_gerichte · ZE09.010261 · 2009-08-28 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 18/09 - 38/2009
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 28 août 2009
__________________
Présidence de M. ABRECHT
Juges : Mme Dormond Béguelin et M. Perdrix
Greffier : M. Greuter
*****
Cause pendante entre :
V.________, à […] (VD), recourante
et
SERVICE DE LA SANTÉ PUBLIQUE, à Lausanne, intimé
_______________
Art. 1 et 2 DVLAMal; 41 aLAMal; 36 al. 2 OAMal
402

- 2 -
E n f a i t :
A. a) Le 24 novembre 2008, les Hôpitaux Universitaires de
Genève (ci-après: HUG), sous la signature du Dr I.________, médecin
interne au Service d'immunologie et d'allergologie des HUG, ont transmis
au Service de la santé publique du canton de Vaud un formulaire de
demande de garantie de paiement pour traitements extra-cantonaux selon
l'art. 41 al. 3 aLAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie
[RS 832.10] – dans sa version antérieure au 1er janvier 2009 et donc
applicable ratione temporis en l'espèce; RO 1995 1328) au nom de
V.________ (ci-après: la recourante), née le 8 avril 1970, domiciliée à
[…] (VD). Selon ce formulaire, l'hospitalisation était prévue pour une durée
de 48 heures avec une date d'entrée au 25 novembre 2008. Sous la
rubrique "indication" du formulaire, seule la case "prestation non
disponible dans le canton de domicile du patient" – à l'exclusion donc de la
case "urgence" – était cochée, avec la précision manuscrite "patiente
suivie aux HUG". Le diagnostic indiqué était "lupus érythémateux
systémique en poussées".
b) Par décision du 25 novembre 2008, le Service de la santé
publique du canton de Vaud a refusé d'accorder la garantie, au motif que
le traitement était réalisable dans le canton de Vaud.
B. a) Par courrier du 17 février 2009, la recourante a demandé au
Service de la santé publique du canton de Vaud d'examiner à nouveau sa
décision de refus de garantie du 25 novembre 2008, en exposant ce qui
suit:
"Je me réfère à votre décision concernant mon hospitalisation aux
HUG de Genève, du 25.11.08 au 26.11.08 (ci-joint copie de la facture
des HUG).
Mon assurance F.________ a pris en charge que CHF 2'195.00 sur une
facture de CHF 5'861.05, me mentionnant que vous n'aviez pas
donné votre accord et de plus que je n'avais pas une assurance
complémentaire chez eux.

- 3 -
Je vous résume ma situation médicale, je souffre depuis l'âge de 14
ans d'un Lupus Erythémateux Systémique Disséminé, maladie
chronique auto-immunitaire. J'ai eu de nombreux traitements, mais
depuis 2006 j'ai subi 7 chimiothérapies avec le médicament
Mabthera, médicament très onéreux CHF 4'800.00. Jusqu'à ce jour,
toutes ces chimiothérapies ont été prises en charge alors qu'elles se
sont toujours déroulées à Genève. En ce qui concerne
l'hospitalisation du 25 au 26 novembre 2008, je me suis rendue à
l'hôpital (où se trouvent les spécialistes qui me suivent en plus de
mon généraliste le Dr S.________) car je faisais une crise cutanée très
importante. De là a été décidé de me faire une chimiothérapie
durant la semaine car cela était urgent. Le mardi, on m'a informé
qu'elle se ferait le jeudi. Le Dr I.________ et moi-même avons appelé
l'assurance F.________ pour savoir s'il n'y avait pas de problèmes
pour le remboursement, et on nous a répondu qu'il n'y en avait pas.
Donc j'ai subi cette chimiothérapie."
b) Par décision sur réclamation du 3 mars 2009 – laquelle
annulait et remplaçait une décision sur réclamation du 25 février 2009 qui
mentionnait des voies de recours erronées –, le Service de la santé
publique du canton de Vaud a refusé la garantie de paiement pour
traitement extra-cantonal à la recourante, en tant qu'elle concernait les
prestations médicales prodiguées par les HUG à compter du 25 novembre
2008.
Le Service de la santé publique du canton de Vaud a considéré
que conformément à l'art. 1 DVLAMal (décret du 23 septembre 1997 relatif
à l'application dans le Canton de Vaud de l'article 41, alinéa 3, de la loi
fédérale sur l'assurance-maladie; RSV 832.071), dont la teneur était
reproduite dans la décision du 25 novembre 2008, cette décision pouvait
faire l'objet d'une opposition qui devait être adressée au service dans les
trente jours; faute de quoi le prononcé vaudrait décision définitive. Or en
l'espèce, la décision de refus d'octroi de garantie avait été rendue le 25
novembre 2008 et acheminée par écrit à la recourante à […] (VD). Le
Service de la santé publique du canton de Vaud a retenu, dans sa décision
sur réclamation du 3 mars 2009, que la recourante avait déclaré avoir
reçu la décision du 25 novembre 2008 et que, dès lors, la notification
pouvait être considérée comme effective après sept jours, soit le 2
décembre 2008. La réclamation n'étant intervenue que le 17 février 2009,
force était partant de refuser de statuer et de ne pas revoir la décision
entreprise, ladite réclamation ayant été formulée plus de 65 jours après la

- 4 -
réception du refus de la demande de garantie de paiement pour
traitement extra-cantonal.
Le Service de la santé publique du canton de Vaud a considéré
au surplus qu'il y avait lieu, sur le fond, de prononcer une décision de refus
de garantie pour traitement extra-cantonal selon l'art. 41 al. 3 aLAMal. En
effet, cette disposition restreint la garantie de prise en charge aux seuls
cas de recours par l'assuré aux services d'un hôpital public ou
subventionné par les pouvoirs publics situé hors de son canton de
résidence, pour autant que ce recours soit justifié par des raisons
médicales; tel est le cas lorsque l'urgence survient hors du canton de
domicile de l'assuré ou lorsque la prestation médicale est impossible à
obtenir dans le canton de domicile de l'assuré.
Le Service de la santé publique du canton de Vaud – qui a
relevé qu'il avait octroyé les garanties de paiement pour les
hospitalisations antérieures de la recourante aux HUG en raison
d'hospitalisations contraintes en unité carcérale – a retenu qu'en l'espèce,
le traitement de prise en charge du lupus érythémateux ne constituait pas
un cas d'urgence au sens de la loi et de la jurisprudence, car c'était au
cours d'une consultation qu'il avait été décidé qu'un traitement serait
administré à la recourante quelques jours plus tard. En effet, l'état médical
de la recourante n'empêchait pas tout déplacement ou transfert dans le
canton. La consultation effectuée hors canton, à Genève, résultait du choix
personnel de la recourante d'y poursuivre son traitement. Ainsi, le refus de
la garantie de paiement pour traitement extra-cantonal du 25 novembre
2008 était justifié.
C. a) Le 12 mars 2009, le Service de la santé publique du canton
de Vaud a transmis à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal
vaudois, comme valant recours contre sa décision sur réclamation du 3
mars 2009, un courrier de la recourante du 3 mars 2009 – faisant suite à la
décision sur réclamation du 25 février 2009 qui indiquait des voies de droit
erronées (cf. lettre B.b supra) –, dans lequel la recourante expose ce qui
suit:

- 5 -
"Toutefois, je tiens à vous préciser que le refus de garantie m'est
parvenu que le 16 février, c'est l'assurance F.________ qui m'en a
fourni une copie, pour cette raison que je ne vous ai pas fait de
réclamation avant car je n'étais pas au courant de votre refus. Aussi,
l'hôpital n'était également pas au courant de ce refus, car le si
c'était le cas la demande vous aurait été faite, comme nous l'avons
fait auprès de l'assurance F.________ qui nous a confirmé que tout
était pris en charge.
Aussi, vous mentionnez que c'est mon choix personnel d'être suivie
à Genève, ce n'est pas un choix mais comme je vous l'ai mentionné
dans mon précédent courrier, je suis suivie depuis plus de 20 ans à
Genève, pour y avoir vécu jusqu'en 2000, je suis suivie par des
spécialistes aux HUG, et il n'y jamais eu de problèmes pour les
remboursements. Très sincèrement, je ne me vois pas,
recommencer tout à zéro avec de nouveaux médecins qui ne
connaissent pas mon cas. Car pardonnez-moi mais ce n'est pas une
maladie banale. Et je me permets de vous rappeler que si cette
chimiothérapie a été faite c'est que c'était dans l'urgence suite à
une importante crise cutanée. Elle a été faite 2 jours après la
consultation, car il fallait avoir l'accord de l'assurance F.________ ce
qui a été fait, et aussi une question de place.
Enfin je me permets de vous rappeler que je n'ai droit à aucune
complémentaire. On choisit pas d'être malade croyez-moi, mais de
plus si c'est à nous à supporter les frais de ces traitements lourds et
coûteux, on va réussir à nous convaincre de ne plus nous soigner !
Je vous redemande s.v.p. à nouveau d'examiner votre décision, et
de prendre compte mes dires."
b) Dans sa réponse du 18 mai 2009, le Service de la santé
publique du canton de Vaud a confirmé les conclusions de sa décision sur
réclamation du 3 mars 2009, en précisant que les motifs développés dans
la décision attaquée demeuraient – en l'absence de tout élément nouveau
apporté par la recourante – pertinents dans le cadre de la présente cause.
c) Dans ses déterminations du 18 juin 2009, la recourante a
exposé que les sept séances de chimiothérapie qu'elle avait déjà subies
avaient toujours été faites en urgence, vu l'état actif du lupus
érythémateux systémique disséminé, et qu'aussi, elle avait très confiance
en ses médecins à Genève.
E n d r o i t :

- 6 -
1. a) Aux termes de l'art. 2 al. 1 DVLAMal, le Tribunal cantonal
est compétent pour statuer sur les recours contre les décisions prises par
le Département de la santé et de l'action sociale, Service de la santé
publique, relatives à l'application de l'art. 41 al. 3 aLAMal.
Selon l'art. 2 al. 2 DVLAMal, le Tribunal cantonal statue dans
tous les cas à trois juges; la loi vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative (LPA-VD; RSV 173.36) – entrée en vigueur le 1er
janvier 2009 et qui s'applique aux recours et contestations par voie
d'action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-
VD) – est applicable pour le surplus.
b) La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est
compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). Elle doit statuer à
trois juges, quand bien même la valeur litigieuse est largement inférieure
à 30'000 fr. En effet, l'art. 2 al. 2, 1re phrase, DVLAMal déroge (cf. art. 2 al.
2, 2e phrase, DVLAMal) à l'art. 94 al. 1 let. a LPA-VD, qui prévoit qu'un
membre du Tribunal cantonal statue en tant que juge unique, dans le
domaine des assurances sociales, sur les recours dont la valeur litigieuse
n'excède pas 30'000 fr.
c) La recourante a la qualité pour recourir, tout comme l'Etat
de Vaud a la qualité d'intimé (ATF 123 V 290, consid. 4; Ritter J.-B., Le
contentieux du droit médical selon la LAMal, in Les assurances sociales en
révision, éd. IRAL 2002, p. 268, n. 81). Interjeté par la recourante avant
l'expiration d'un délai de trente jours dès la notification de la décision
attaquée, le recours est donc recevable (art. 95 LPA-VD).
2. a) En vertu de l'art. 1 DVLAMal, le Service de la santé publique
du canton de Vaud est compétent pour émettre la garantie de prise en
charge financière de la part cantonale dans les cas d'hospitalisation extra-
cantonale médicalement justifiée au sens de l'art. 41 al. 3 aLAMal (al. 1);
le Service de la santé publique du canton de Vaud en avise par écrit
l'hôpital ou le médecin qui a présenté la demande, le patient concerné et
son assurance-maladie en les informant que, faute d'opposition écrite

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adressée au service dans les trente jours, son prononcé vaudra décision
définitive (al. 2); si une des personnes mentionnées à l'al. 2 fait opposition
en temps utile, le Service de la santé publique du canton de Vaud lui
notifie une décision motivée, avec indication du droit, du délai et de
l'autorité de recours (al. 3).
b) Selon la jurisprudence, le fardeau de la preuve de la
notification d'un acte et de sa date incombe en principe à l'autorité qui
entend en tirer une conséquence juridique (ATF 122 I 97, consid. 3b; 114
III 51, consid. 3c et 4; 105 III 43; 103 V 63, consid. 2a; 101 Ia 7, consid. 1;
99 Ib 356, consid. 2 et 3; TF 8C_621/2007 du 5 mai 2008, consid. 4.2). En
ce qui concerne plus particulièrement la notification d'une décision ou
d'une communication de l'administration, elle doit au moins être établie au
degré de la vraisemblance prépondérante requis en matière d'assurance
sociale (ATF 121 V 5, consid. 3b p. 6); l'autorité supporte donc les
conséquences de l'absence de preuve – ou de vraisemblance
prépondérante – en ce sens que si la notification ou sa date sont
contestées et qu'il existe effectivement un doute à ce sujet, il y a lieu de
se fonder sur les déclarations du destinataire de l'envoi (ATF 129 I 8,
consid. 2.2 p. 10; 124 V 400, consid. 2a p. 402 et les références; 103 V 63,
consid. 2a ;TF 8C_621/2007 du 5 mai 2008, consid. 4.2).
En l'espèce, dans son courrier du 3 mars 2009, la recourante
allègue n'avoir reçu la décision du 25 novembre 2008 que le 16 février
2008, pour en avoir reçu à ce moment-là une copie par son assureur-
maladie. Si l'on peut s'étonner que cette décision – qui selon l'art. 1 al. 2
DVLAMal est adressée à l'hôpital ou au médecin qui a présenté la
demande, ainsi qu'au patient concerné et à son assurance-maladie – soit
parvenue à l'assurance F.________ mais pas à la recourante, force est de
constater que la recourante n'a jamais admis avoir reçu la décision en
question avant que son assureur-maladie ne lui en ait fait parvenir une
copie, et que l'autorité intimée n'est pas en mesure d'établir, au degré de
la vraisemblance prépondérante, que la recourante avait reçu
communication de sa décision en novembre/début décembre 2008.

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Dans ces conditions, il convient – à l'instar de ce qu'a fait
l'autorité intimée dans une motivation subsidiaire (cf. lettre B.b supra) –
d'examiner la question de fond, qui est de savoir si la recourante a droit à
la prise en charge par le canton de Vaud de la part cantonale du
traitement hospitalier prodigué aux HUG, dans le canton de Genève, à
compter du 25 novembre 2008.
3. Selon l'art. 98 al. 1 LPA-VD, les seuls motifs pouvant être
invoqués par le recourant sont: la violation du droit, y compris l'excès ou
l'abus du pouvoir d'appréciation (let. a), ou la constatation inexacte ou
incomplète des faits pertinents (let. b). Dès lors, les motifs relatifs à la
confiance que la recourante témoigne aux médecins genevois ainsi que le
fait qu'elle soit suivie par eux depuis longtemps (cf. lettre C.a supra) et
qu'il lui serait pénible de "tout recommencer à zéro" ne peuvent être
retenus, compte tenu du fait que le tribunal de céans ne peut examiner la
décision attaquée sous l'angle de l'opportunité.
4. a) Aux termes de l'art. 41 al. 1 in fine aLAMal, en cas de
traitement hospitalier ou semi-hospitalier, l'assureur prend en charge les
coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside
l'assuré. Selon l'art. 41 al. 3 aLAMal, si, pour des raisons médicales,
l'assuré recourt aux services d'un hôpital public ou subventionné par les
pouvoirs publics situé hors de son canton de résidence, ce canton prend
en charge la différence entre les coûts facturés et les tarifs que l'hôpital
applique aux résidents du canton (paiement de la différence des coûts, cf.
ATF 131 V 59, consid. 4; 130 V 215, consid. 1.1).
La notion de raisons médicales est explicitée à l'art. 41 al. 2
aLAMal. Sont réputés raisons médicales le cas d'urgence (art. 41 al. 2, 2e
phrase, aLAMal), ainsi que, s'il s'agit d'un traitement hospitalier ou semi-
hospitalier, le cas où les prestations nécessaires ne peuvent être fournies
dans le canton où réside l'assuré ou dans un hôpital en dehors de ce
canton qui figure sur la liste dressée, par le canton où réside l'assuré, en
application de l'art. 39 al. 1 let. e aLAMal (art. 41 al. 2 let. b aLAMal; ATF
131 V 59, consid. 4).

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b) L'art. 41 al. 2 (et 3) aLAMal ne définit pas ce qu'il faut
entendre par cas d'urgence. En revanche, l'art. 36 al. 2 OAMal
(ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie; RS 832.102)
contient une définition du cas d'urgence en ce qui concerne la prise en
charge par l'assurance obligatoire des soins du coût des traitements
effectués à l'étranger (cf., à ce sujet, ATF 131 V 271). Selon cette
disposition réglementaire, il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne
temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un
retour en Suisse n'est pas approprié (2e phrase); il n'y a pas d'urgence
lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement
(3e phrase). Par analogie, il faut considérer qu'il y a cas d'urgence
justifiant l'application d'un traitement hospitalier ou semi-hospitalier hors
du canton de résidence lorsque des soins médicaux doivent être
administrés sans tarder et qu'il n'est pas possible ou pas approprié
d'imposer à l'assuré de retourner dans son canton de résidence
(TF 9C_812/2008 du 31 mars 2009, consid. 2.2; TFA, K 81/05 du 13 avril
2006, consid. 5.1; TFA, K 128/01 du 14 octobre 2002, consid. 4.1, publié
in : RAMA 2002, n° KV 231, p. 475; Eugster G., Krankenversicherung, in
Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale
Sicherheit, 2e éd. 2007, p. 560 s., n. 475 ss, spéc. n. 477).
En l'espèce, il n'est pas contesté que c'est au cours d'une
consultation aux HUG qu'il a été décidé qu'un traitement serait administré
à la recourante quelques jours plus tard. L'état médical de la recourante,
qui lui a permis de rentrer à son domicile à […] (VD) et de revenir
quelques jours plus tard à Genève pour y subir le traitement prévu,
n'empêchait à l'évidence pas son déplacement dans son canton de
résidence en vue de ce traitement. Le Dr I.________, qui a rempli le
formulaire de demande de garantie de paiement pour traitements extra-
cantonaux au nom de la recourante, ne prétendait d'ailleurs pas que l'on
fût en présence d'un cas d'urgence, n'ayant pas coché la case "urgence"
sur le formulaire en question.

- 10 -
Dès lors que la recourante n'était pas empêchée de se rendre
dans son canton de résidence pour y être soignée, elle devait demander
son admission dans un hôpital situé dans le canton de Vaud, à défaut de
quoi elle ne saurait, en principe, se prévaloir de son droit à la prise en
charge par ce canton de la différence de coûts selon l'art. 41 al. 3 aLAMal.
c) Par ailleurs, il n'y a aucune raison de considérer que les
soins nécessités par l'affection de la recourante ne pouvaient être fournis
dans un hôpital sis dans son canton de résidence.
Ce cas de figure est réalisé lorsque le canton de résidence ne
peut offrir aucune mesure thérapeutique ou lorsque le traitement qui est
proposé n'apparaît pas adéquat (TFA, K 14/05 du 22 juin 2005, consid. 4.1;
TFA, K 193/00 du 23 janvier 2002, consid. 4c). Il peut aussi s'avérer que
tant le canton de résidence qu'un autre canton sont à même de fournir
des types de mesures thérapeutiques tout aussi efficaces l'une que l'autre,
mais que celle dispensée à l'extérieur se révèle néanmoins plus favorable
parce qu'elle entraîne, par exemple, des risques de complications ou des
effets secondaires moins importants pour le patient. Dans un tel cas, on
peut également admettre une raison médicale à une hospitalisation hors
du canton de résidence. Le bénéfice thérapeutique en résultant doit
cependant être important; des avantages minimes, incertains ou encore
peu quantifiables ne sauraient justifier la prise en charge des coûts
supplémentaires au sens de l'art. 41 al. 3 aLAMal (ATF 127 V 138, consid.
5 et les références citées; RAMA 2004 n° KV 273, p. 119; TFA, K 14/05 du
22 juin 2005, consid. 4.1; TFA, K 193/00 du 23 janvier 2002, consid. 4c;
Eugster, op. cit., p. 561 ss, n. 480 ss, spéc. n. 482).
Or en l'espèce, il est hors de doute que le CHUV, qui comprend
un service d'immunologie et d'allergie, est à même d'offrir les mêmes
mesures thérapeutiques que celles qui ont été dispensées à la recourante
aux HUG. Le fait que le Dr I.________, dans le formulaire de garantie de
paiement pour traitements extra-cantonaux qu'il a rempli au nom de la
recourante, ait coché la case "prestation non disponible dans le canton de
domicile du patient" ne change rien à cette réalité, dès lors qu'il ressort de

- 11 -
la précision manuscrite "patiente suivie aux HUG" que c'est en réalité le
fait que la recourante était suivie aux HUG qui a motivé son hospitalisation
dans cet établissement. Au vu du dossier, il convient de retenir que la
recourante s'est déplacée de son domicile ([...] [VD]) à Genève dans le
seul but d'y être hospitalisée – ce qui ne peut en aucun cas être considéré
comme un cas d'urgence (art. 36 al. 2, 3e phrase, OAMal, applicable par
analogie) – après que cette hospitalisation avait été décidée plusieurs
jours auparavant.
d) Il résulte de ce qui précède que les conditions posées par
l'art. 41 al. 3 aLAMal n'étaient pas remplies, de sorte que le refus, par
l'autorité intimée, de la garantie de paiement pour traitement extra-
cantonal ne prête pas le flanc à la critique. Le fait que la recourante, en
raison de son état de santé, n'ait pas la possibilité de conclure une
assurance complémentaire – qui lui permettrait, en couvrant la différence
de coûts, de recourir aux services d'hôpitaux situés hors de son canton de
résidence –, ne justifie pas que le canton de Vaud soit appelé à prendre en
charge la différence entre les coûts facturés et les tarifs que les HUG
appliquent aux résidents du canton de Genève, dans la mesure où la
recourante aurait aussi bien pu être traitée dans son canton de résidence
sans coûts supplémentaires pour elle-même.
5. En définitive, le recours, mal fondé, doit être rejeté, ce qui
entraîne la confirmation de la décision attaquée. Le présent arrêt doit être
rendu sans frais ni dépens (art. 91 et 99 LPA-VD et 61 let. a et g LPGA [loi
fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances
sociales; RS 830.1]).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.

- 12 -
II. La décision rendue le 3 mars 2009 par le Service de la santé
publique du canton de Vaud est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens.
Le président: Le greffier:
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à:
- V.________,
- Service de la santé publique du canton de Vaud,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi
fédérale du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral; RS 173.110), cas échéant
d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces
recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai
6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification
(art. 100 al. 1 LTF).
Le greffier: