vd_gerichte · ZE24.040685 · 2024-05-21 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 29/24
ZE24.040685
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
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Ordonnance de mesures préprovisionnelles du 24 février 2025
__________________
Composition : Mme DI FERRO DEMIERRE, juge instructrice
Greffière : Mme Mestre Carvalho
*****
Cause pendante entre :
B.________, à [...], recourant,
et
Y.________, à [...], intimée, agissant par son service juridique, au [...].
_______________
Art. 94 al. 2 LPA-VD.
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E n f a i t e t e n d r o i t :
Vu la décision du 21 mai 2024, par laquelle Y.________ (ci-après
également : l’intimée) a limité les soins de B.________ (ci-après également
le recourant) de la manière suivante :
"Du 1er juin 2022 au 30 novembre 2022
• 1h30 par trimestre pour l'évaluation, les conseils et la coordination
(art. 7 al. 2 let. a OPAS) ;
• 19h30 par trimestre pour les examens et traitements (art. 7 al. 2
let. b OPAS) ;
• 180h40 par trimestre pour les soins de base (art. 7 al. 2 let. c
OPAS).
Du 1er décembre 2022 au 15 novembre 2023
1. 1h30 par trimestre pour l'évaluation, les conseils et la
coordination (art. 7 al. 2 let. a OPAS) ;
2. 19h30 par trimestre pour les examens et traitements (art. 7 al. 2
let. b OPAS) ;
3. 105h21 par trimestre pour les soins de base (art. 7 al. 2 let. c
OPAS).
Dès le 16 novembre 2023
• 1h30 par trimestre pour l'évaluation, les conseils et la coordination
(art. 7 al. 2 let. a OPAS) ;
• 19h30 par trimestre pour les examens et traitements (art. 7 al. 2
let. b OPAS) ;
• 60h12 par trimestre pour les soins de base (art. 7 al. 2 let. c
OPAS)."
et retiré l’effet suspensif à une éventuelle opposition,
vu l’opposition formulée le 21 juin 2024 par B.________,
vu la décision sur opposition rendue le 29 juillet 2024 par
Y.________, confirmant la décision du 21 mai 2024,
vu le recours interjeté le 10 septembre 2024 par le recourant à
l’encontre de la décision sur opposition susmentionnée, concluant
notamment à ce que les temps pris en charge par l’intimée soient fixés
dès le 16 novembre 2023 à 7 heures et 45 minutes par trimestre pour
l’évaluation, les conseils et la coordination, 19 heures et 30 minutes par
trimestre pour les examens et les traitements, ainsi que 195 heures par
trimestre pour les soins de base,

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vu l’échange d’écritures,
vu la requête de mesures préprovisionnelles déposée le 21
février 2025 par le recourant, ce dernier concluant à ce que le temps
nécessaire pour l’évaluation, les conseils et la coordination soit augmenté,
conformément à la demande de « [...]» du 11 février 2025 [sic], et à ce
que soit annulée « l’interprétation erronée d’Y.________ de l’article 44 al. 1
LAMal », cette interprétation revenant à interdire à « [...] » de lui
prodiguer des soins même s’il les payait lui-même,
vu le dossier de la cause,
attendu que les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6
octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS
830.1) sont, sauf dérogation expresse, applicables en matière
d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur
l’assurance-maladie ; RS 832.10]),
que les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la
voie de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du
tribunal des assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA),
que le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la
notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA),
qu’en l’espèce, le recours a été interjeté en temps utile auprès
du tribunal compétent ;
attendu qu’aux termes de l’art. 61 LPGA, dans le domaine des
assurances sociales, la procédure devant les tribunaux cantonaux est
régie par le droit cantonal, sous réserve des exigences posées aux lettres
a à i de cette disposition, ainsi que de l’art. 1 al. 3 PA (loi fédérale du 20
décembre 1968 sur la procédure administrative ; RS 172.021),

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que selon cette dernière disposition, seuls les art. 34 à 38 PA
et 61 al. 2 et 3 PA, concernant la notification des décisions, ainsi que l'art.
55 al. 2 et 4 PA, concernant le retrait de l'effet suspensif, s'appliquent à la
procédure devant les autorités cantonales de dernière instance qui ne
statuent pas définitivement en vertu du droit public fédéral,
que doctrine et jurisprudence admettent que cette
énumération n’est pas exhaustive et qu’en particulier, l’art. 56 PA relatif
aux mesures provisionnelles est également applicable devant les autorités
cantonales de dernière instance qui ne statuent pas définitivement (ATF
117 V 189 consid. 1c ; Jean Métral, in : Commentaire romand de la loi sur
la partie générale des assurances sociales, Dupont/Moser-Szeless [édit.],
Bâle 2018, n° 61 ad art. 56 LPGA et réf. cit. ; Ueli Kieser, ATSG-
Kommentar, 4e édition, Zurich 2020, n° 45 ad art. 61 LPGA),
que l’art. 56 PA prévoit qu’après le dépôt du recours, l'autorité
de recours, son président ou le juge instructeur peut prendre des mesures
provisionnelles, d'office ou sur requête d'une partie, pour maintenir intact
un état de fait existant ou sauvegarder des intérêts menacés ;
attendu que la compétence pour rendre les décisions relatives
aux mesures préprovisionnelles et provisionnelles appartient au magistrat
instructeur (art. 94 al. 2 LPA-VD),
que ce dernier peut prendre, d'office ou sur requête, les
mesures provisionnelles nécessaires à la conservation d'un état de fait ou
de droit, ou à la sauvegarde d'intérêts menacés (art. 86 LPA-VD,
applicable par analogie en vertu de l’art. 99 LPA-VD),
qu’il peut en outre, s’il y a péril en la demeure, ordonner les
mesures susdites immédiatement, sans entendre la partie adverse (art. 87
al. 1 LPA-VD, applicable par analogie en vertu de l’art. 99 LPA-VD),
que les mesures superprovisionnelles – rendues en cas
d'urgence particulière – se distinguent des mesures provisionnelles

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(ordinaires) uniquement par le fait qu'elles sont rendues sans que la partie
adverse soit entendue préalablement (ATF 139 III 86 consid. 1.1.1),
que les mesures superprovisionnelles comme provisionnelles,
qui supposent l’urgence (ATF 130 II 149 consid. 2.2), ne sont légitimes que
si elles s'avèrent nécessaires au maintien de l'état de fait ou à la
sauvegarde des intérêts compromis,
qu’en revanche, elles ne sauraient, en principe tout au moins,
anticiper sur le jugement définitif, ni équivaloir à une condamnation
provisoire sur le fond, ni non plus aboutir abusivement à rendre d'emblée
illusoire le procès au fond (ATF 119 V 503 consid. 3 ; TFA K 65/05 du 21
juillet 2005 consid. 3.2 et réf. cit.) ;
attendu que, selon l’art. 7 al. 2 let. a OPAS (ordonnance du 29
septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins
en cas de maladie ; RS 832.112.31), les prestations au sens de l’al. 1
comprennent l’évaluation, les conseils et la coordination, à savoir :
l’évaluation des besoins du patient et de l’environnement de ce dernier
(1) ; la planification des mesures nécessaires, les conseils au patient ainsi
que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en
particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour
l’administration des médicaments ou pour l’utilisation d’appareils
médicaux (2) ; les contrôles nécessaires, la coordination des mesures et
dispositions par des infirmiers spécialisés en lien avec des complications
dans des situations de soins complexes et instables (3),
qu’en l’occurrence, l’infirmière responsable des prestations au
sein de « [...] » a demandé le 7 février 2025 une réévaluation du temps
d’évaluation et de conseil de l’ordre de 180 minutes à la place des 30
minutes allouées par mois, ce temps n’étant pas suffisant pour assurer un
suivi rigoureux et garantir la qualité des soins à domicile, en raison
notamment de l’implication de nombreux intervenants, de difficultés de
communication et de la levée depuis le 12 décembre 2024 de la curatelle
dont bénéficiait le recourant,

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que le temps nécessaire aux soins d’évaluation, conseils et
coordination (art. 7 al. 2 let. a OPAS) est toutefois diminué depuis la
décision du 21 mai 2024, l’effet suspensif ayant été retiré à l’opposition,
qu’il s’ensuit que le recourant n’établit pas l’urgence
particulière pouvant justifier l’admission de sa requête de mesures
superprovisionnelles, ni le préjudice difficilement réparable ;
attendu que les prestations facturées à la charge de
l'assurance obligatoire des soins doivent être efficaces, appropriées et
économiques (art. 32 al. 1, première phrase, LAMal),
que l'art. 56 al. 1 LAMaI prévoit que le fournisseur de
prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de
l'assuré et le but du traitement,
que l’alinéa 2 précise que « la rémunération des prestations
qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations
peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la
présente loi »,
que l'art. 44 al.1 LAMaI dispose néanmoins que les prestations
de l'art. 7 OPAS qui auraient été limitées ou refusées ne peuvent être
facturées aux assurés.
que la référence faite par l’intimée à l’art. 44 LAMal n’avait
pour objectif que de rappeler aux fournisseurs de prestations qui ne
respecteraient pas les exigences relatives au caractère économique qu’ils
peuvent faire l’objet de sanctions,
que, contrairement à ce que soutient le recourant, l’art. 44
LAMal ne l’empêche pas d’assumer lui-même les prestations qui ne
seraient pas prises en charge par l’assurance-maladie,

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que, pour ce second grief, le recourant n’établit pas non plus
l’urgence ni le préjudice difficilement réparable ;
attendu qu’en définitive, la requête de mesures
préprovisionnelles est mal fondée et doit, par conséquent, être rejetée,
que les frais et dépens de la présente procédure incidente
suivent le sort de la cause au fond.

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Par ces motifs,
la juge instructrice,
statuant par voie de mesures préprovisionnelles,
p r o n o n c e :
I. La requête de mesures préprovisionnelles est rejetée.
II. Les frais et dépens de la présente procédure suivent le sort de
la cause au fond.
III. La présente ordonnance est immédiatement exécutoire et
restera en vigueur jusqu’à décision sur la requête de mesures
provisionnelles.
La juge instructrice : La greffière :
Du
L’ordonnance qui précède prend date de ce jour et est notifiée
à :
- B.________,
- Y.________,
- Office fédéral de la santé publique,
par l'envoi de photocopies.
La greffière :

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