vd_gerichte · ZE18.004662 · 2019-03-12 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 8/18 - 9/2019
ZE18.004662
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 12 mars 2019
__________________
Composition : M. MÉTRAL, juge unique
Greffière : Mme Raetz
*****
Cause pendante entre :
K.________, à [...], recourant, représenté par DAS Protection Juridique SA, à
Etoy,
et
P.________, à [...], intimée.
_______________
Art. 31 al. 1 let. b LAMal ; 18 al. 1 let. c ch. 7 OPAS.
403

- 2 -
E n f a i t :
A. K.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), né en 1958, est
affilié auprès de P.________ (ci-après : P.________ ou l’intimée) pour
l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie et d’accident.
Le 22 décembre 2016, le Dr V.________, médecin-dentiste
traitant de l’assuré, a adressé à P.________ des devis portant sur
l’extraction de plusieurs dents, ainsi que la pose de prothèses et
d’implants. Il a joint une attestation établie le 31 octobre 2016 par le Dr
B.________, médecin généraliste traitant de l’intéressé, d’après laquelle
celui-ci souffrait d’une maladie psychique chronique justifiant la
prescription de Lithiofor et de Seroquel au long cours. Le Dr B.________
précisait que ces médicaments provoquaient des sécheresses buccales
continues, ce qui occasionnait d'importants frais dentaires que le médecin
dentiste traitant attribuait à la xérostomie. Etaient également annexés une
liste des médicaments prescrits et des documents mettant en évidence
leurs effets secondaires.
Par courrier du 13 février 2017, P.________ a demandé des
renseignements complémentaires au Dr V.________, soit le nombre de
rendez-vous d'hygiène effectués par l'assuré depuis 2010, les dates
précises et les factures y relatives, les radiographies depuis 2010 en sa
possession, si des gouttières de fluoration avaient été confectionnées et si
un test de débit salivaire avait été pratiqué.
Le 7 mars 2017, le Dr V.________ a répondu qu'il n'avait aucune
information sur le traitement suivi par l’assuré avant 2016. Celui-ci ne
possédait pas de gouttière de fluoration. Un test de débit salivaire n'était
pas nécessaire pour vérifier la xérostomie, l'examen clinique étant
suffisant.
Le 5 avril 2017, le Dr A.________, médecin-dentiste conseil de
P.________, a préavisé négativement la prise en charge du traitement
envisagé.

- 3 -
Par courrier du 10 avril 2017, P.________ a informé le Dr
V.________ qu’elle refusait de prendre en charge le traitement prévu.
Par lettre du 7 juillet 2017, l’assuré, désormais représenté par
DAS Protection Juridique SA, a contesté ce refus, en soutenant que ses
problèmes de dentition étaient liés aux médicaments qu’il devait prendre
à cause de ses troubles psychiatriques. Il a joint les pièces suivantes :
- un certificat médical établi le 30 mai 2017 par le Dr G.________,
médecin-dentiste, attestant avoir suivi l’assuré « du au 2016 ». Il
ajoutait que le patient était atteint d’une pathologie psychiatrique et
était traité par des psychotropes et des anxiolytiques. Son
traitement modifiait la qualité et la quantité salivaire, favorisant
donc le développement de pathologies bucco-dentaires, notamment
des caries. A ce titre, différents traitements bucco-dentaires avaient
été réalisés comme le démontrait « l’historique des soins
prodigués » ;
- une attestation du 14 juin 2017 du Dr V.________, selon laquelle
l’assuré souffrait d’une maladie psychiatrique chronique qui
nécessitait la prise de médicaments entraînant un manque de
quantité salivaire. Un test salivaire réalisé le 2 juin 2017 avait
démontré une quantité de salive faible (0.7 ml/min.). La xérostomie
était un état de sécheresse buccale lié à un manque de salive et
favorisant le développement de caries. Le Dr V.________ ajoutait
avoir constaté plusieurs caries pendant les examens clinique et
radiologique du 19 octobre 2016 ;
- un certificat médical du 26 juin 2017 du Dr N.________, médecin au
Service de psychiatrie du C.________, relevant que l’assuré recevait
depuis de nombreuses années une prescription psychotrope
indispensable au maintien de sa santé et dont les effets secondaires
au niveau dentaire, en raison de l’inhibition de la salivation, étaient

- 4 -
marqués. Il paraissait ainsi le plus vraisemblablement que les
troubles de la dentition étaient une conséquence de sa prescription.
Par avis du 24 août 2017, le Dr D.________, médecin-dentiste
conseil de P.________, a maintenu sa proposition de refuser la prise en
charge du traitement. Il a constaté que la relation entre la xérostomie et
les caries dentaires ne pouvait être établie au degré de la vraisemblance
prépondérante. Les nombreuses caries de l’assuré correspondaient à une
maladie infectieuse, évitable par une hygiène optimale et un suivi
prophylactique régulier. Les caries pouvaient également être favorisées
par un manque de salive. Il n’était pas évident de distinguer entre ces
différentes conditions provoquant des caries. En l’occurrence toutefois, le
débit salivaire de 0.7 ml/min. – dont il n’était pas indiqué s’il s’agissait
d’une mesure de débit au repos ou stimulée – était certes faible, mais pas
pathologique. Par ailleurs, le traitement envisagé, pour un montant total
de 29'352 fr. 85, n’était pas économique et, pour une partie, pas adéquat.
Par décision du 1er septembre 2017, P.________ a confirmé le
refus de prise en charge.
Par courrier du 26 septembre 2017, complété le 24 octobre
2017, l’assuré s’est opposé à cette décision en faisant valoir qu’il avait
une hygiène dentaire irréprochable. Il s’est référé à un ATF 128 V 66, dans
lequel le Tribunal fédéral avait condamné l’assurance-maladie du
recourant à prendre en charge les frais de traitements dentaires pour
pallier à des troubles de dentition causés par une xérostomie développée
en raison de la prise d’antidépresseurs. Il a joint un rapport du 11 octobre
2017 du Dr V.________, qui indiquait avoir effectué le 2 juin 2017 un test de
mesure de la salive stimulée et que la validité du type de test réalisé était
confirmée par la littérature scientifique. Le médecin-dentiste avait annexé
une publication, intitulée « Salivary Biomarkers for Caries Risk
Assessment ».
Dans un avis du 3 décembre 2017, le Dr D.________ a relevé
que les documents complémentaires transmis ne permettaient pas de

- 5 -
conclure que le patient souffrait d’une xérostomie sévère en relation avec
le traitement médical prescrit. Selon la publication scientifique précitée,
les patients ayant un débit salivaire inférieur à 0.7 ml/min. présentaient un
risque potentiel de développer des caries dentaires, alors que l’assuré
avait un résultat atteignant 0.7 ml/min.
Par décision sur opposition du 21 décembre 2017, P.________ a
confirmé le refus de prise en charge du traitement devisé à 29'352 fr. 85.
Reprenant l’avis du Dr D.________, elle a expliqué que le résultat de 0.7
ml/min. démontrait certes une quantité de salive faible, mais pas
inférieure à ce chiffre. L’assuré ne se trouvait ainsi pas dans une catégorie
de risque potentiel de développer des caries dentaires. La relation entre le
manque de salive et les caries dentaires développées ne pouvait pas être
établie avec un degré de vraisemblance prépondérante. Par ailleurs, le
traitement envisagé n’était pas économique.
B. Par acte du 1er février 2018, K.________, toujours représenté
par DAS Protection Juridique SA, a recouru contre cette décision sur
opposition auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal,
en concluant à sa réforme en ce sens que la totalité des frais relatifs au
traitement complet doit être prise en charge par l’intimée.
Subsidiairement, il a conclu à son annulation et au renvoi de la cause à
l’intimée pour expertise. Il a allégué que les médicaments qu’il devait
prendre en raison d’une maladie grave avaient des conséquences sur sa
quantité de salive. Celle-ci était extrêmement faible, ce qui entraînait
l’apparition de caries, malgré une hygiène buccale irréprochable. En outre,
le traitement proposé était efficace, approprié et économique.
Dans sa réponse du 22 mars 2018, l’intimée a proposé le rejet
du recours. Selon elle, les soins dentaires envisagés n’étaient pas causés
par un traitement médical lié à la maladie grave du recourant. En effet, le
résultat du test salivaire effectué ne le plaçait pas dans une catégorie de
risque potentiel de développer des caries.

- 6 -
Par réplique du 12 avril 2018, le recourant a maintenu sa
position. Il a renvoyé aux pièces de ses médecins qu’il avait transmises à
l’intimée, en affirmant qu’elles établissaient, au degré de vraisemblance
prépondérante, qu’il était atteint d’une xérostomie sévère.
E n d r o i t :
1. a) La LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf dérogation
expresse, applicable en matière d’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal
[loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie ; RS 832.10]). Les
décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition
n'est pas ouverte peuvent faire l’objet d’un recours auprès du tribunal des
assurances compétent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant
leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative ; RSV 173.36) s’applique aux recours et
contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD). La valeur
litigieuse étant inférieure à 30'000 fr., la cause relève de la compétence
du juge instructeur statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 let. a
LPA-VD).
c) En l’espèce, le recours a été formé en temps utile, compte
tenu des féries d’hiver (art. 38 al. 4 let. c et 60 al. 1 LPGA). Il satisfait en
outre aux autres conditions de forme (art. 61 let. b LPGA notamment), de
sorte qu’il est recevable.
2. Le litige porte sur le droit du recourant à la prise en charge par
l’intimée du traitement dentaire devisé à 29'352 fr. 85 par le Dr V.________.

- 7 -
3. a) Aux termes de l’art. 31 al. 1 LAMaI, l’assurance obligatoire
des soins prend en charge les coûts des soins dentaires s’ils sont
occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la
mastication (a), s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses
séquelles (b) ou s’ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou
ses séquelles (c).
b) En l’espèce, seule entre en considération l’hypothèse visée
par l’art. 31 al. 1 let. b LAMal. En rapport avec cette disposition, l’art. 18
al. 1 let. c ch. 7 OPAS (ordonnance du Département fédéral de l’intérieur
du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des
soins en cas de maladie ; RS 832.112.31) prévoit que l’assurance prend en
charge les soins dentaires occasionnés par les maladies psychiques graves
avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication, ou par
leurs séquelles, et qui sont nécessaires à leur traitement. Elle prend
également en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies des
glandes salivaires (art. 18 al. 1 let. d OPAS). Selon l’al. 2 de cette
disposition, les prestations mentionnées à l’al. 1 ne sont prises en charge
que si l'assureur-maladie donne préalablement une garantie spéciale en
tenant compte de la recommandation du médecin-conseil.
c) Une xérostomie, provoquée par un traitement
médicamenteux de troubles psychiques tels que ceux dont souffre le
recourant, peut être la cause de caries, avec une atteinte consécutive
grave de la fonction de mastication au sens de l'art. 18 al. 1 let. c ch. 7
OPAS. Le traitement des dents cariées peut dans ce cas être mis à la
charge de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie, pour autant
que la maladie ne soit pas évitable, notamment par une hygiène buccale
suffisante (ATF 128 V 66 consid. 4 et 5). Des efforts particuliers sont
exigibles, dans ce contexte, de la part de la personne qui présente un
risque accru de caries en raison de son traitement. Celle-ci ne peut en
effet se contenter d’une hygiène buccale usuelle. Les mesures d’hygiène
et de prophylaxie doivent toutefois rester raisonnablement exigibles (ATF
128 V 59 consid. 6d ; TF 9C_956/2011 du 27 août 2012 consid. 4.1).

- 8 -
4. En l'espèce, il est établi que le recourant présente des troubles
psychiques et prend des médicaments qui ont pour effet secondaire une
sécheresse buccale. L'intimée ne le conteste pas, mais nie que cette
sécheresse buccale atteigne, in casu, un seuil de gravité tel qu'il permette
d'établir, au degré de la vraisemblance prépondérante, un lien de
causalité avec les caries. Elle s'appuie sur les avis médicaux de son
médecin-dentiste conseil. Ce dernier a considéré, de manière
convaincante, que la quantité de salive produite par le recourant est
certes faible, avec 0,7 ml/min., mais ne franchit pas le seuil permettant de
la qualifier de très faible et d'établir une relation de causalité avec les
caries. Le Dr D.________ s’est référé sur ce point à une étude scientifique
transmise par le Dr V.________, aux termes de laquelle une salivation
stimulée inférieure à 0,7 ml/min. constitue un facteur potentiel de risque
de caries (Lihong Guo, Wenyuan Shi, Salivary Biomarkers for Caries Risk
Assessment, in Journal of California Dental Association, 2013/41, p. 107 ss,
spéc. p. 5 du document figurant au dossier). Le Dr D.________ a constaté
que la salivation mesurée chez le recourant n'était pas inférieure à 0,7
ml/min. Les autres documents scientifiques produits par l’assuré ne
remettent pas en question ce seuil. Pour ce motif déjà, l'intimée a retenu à
juste titre l'absence de rapport de causalité entre le traitement des
troubles psychiques dont souffre l’intéressé et les lésions dentaires pour
lesquelles le traitement litigieux a été devisé.
Indépendamment de ce qui précède, ni le recourant, ni son
médecin-dentiste traitant, n'ont établi que des soins d'hygiène buccale
réguliers ont été suivis dans les années qui ont précédé les lésions
dentaires en question. Aucune gouttière de fluoration n'a été remise à
l’assuré et le Dr V.________ n'a pas été en mesure de démontrer que des
soins prophylactiques par un hygiéniste dentaire ont été effectués en 2016
et dans les années précédentes. Tout au plus, le Dr G.________, précédent
médecin-dentiste traitant, a-t-il indiqué vaguement avoir suivi l’assuré en
2016 et que « différents traitements bucco-dentaires avaient été réalisés
», en se référant à un historique des soins qui n'a pas été produit. Ceci est
insuffisant pour établir que les soins d'hygiène buccale nécessaires ont été
effectués, avec notamment la mesure préventive raisonnablement

- 9 -
exigible que constitue une gouttière de fluoration (cf. TF 9C_956/2011
précité consid. 4.2 in fine).
Au vu de ce qui précède, l’intimée était fondée à refuser la
prise en charge du traitement litigieux. Il n’est dès lors pas nécessaire de
se prononcer sur les questions de l’adéquation et de l’économicité de ce
traitement.
Il n’y a pas non plus lieu de mettre en œuvre une expertise,
comme le requiert le recourant, dès lors qu’une telle mesure d’instruction
ne modifierait pas, selon toute vraisemblance, l’appréciation qui précède
(appréciation anticipée des preuves ; cf. ATF 134 I 140 consid. 5.3, 131 I
153 ; TF 9C_303/2015 du 11 décembre 2015 consid. 3.2).
5. a) En définitive, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la
décision sur opposition attaquée confirmée.
b) Il n’est pas perçu de frais judiciaires, la procédure étant
gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni alloué de dépens, le recourant n’obtenant
pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA ; art. 55 LPA-VD).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 21 décembre 2017 par
P.________ est confirmée.
III. Il n’est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
Le juge unique : La greffière :

- 10 -
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- DAS Protection Juridique SA (pour K.________)
- P.________
- Office fédéral de la santé publique
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :