vd_gerichte · ZE10.012275 · 2011-04-08 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 15/10 - 27/2011
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 8 avril 2011
__________________
Présidence de M. NEU, juge unique
Greffière : Mme Favre
*****
Cause pendante entre :
B.________, à Bussigny-près-Lausanne, recourante,
et
ASSURA, CAISSE MALADIE ET ACCIDENTS, à Mont-sur-Lausanne,
intimée.
_______________
Art. 3 a. 1 LPGA; art 25 al. 1 et 2; art 32 LAMal
403

- 2 -
E n f a i t :
A. B.________ (ci-après: l'assurée) est affiliée au titre de
l'assurance obligatoire des soins, risque accidents inclus, auprès de la
caisse maladie et accidents Assura (ci-après: la caisse maladie ou Assura),
depuis le 1er janvier 2003.
Le 22 novembre 2004, Mme B.________ a subi une intervention
chirurgicale esthétique sous la forme d'un lifting cervico-facial ainsi que
d'un lifting latéral des paupières et d'une liposuccion sous-mentonnière,
effectuée par le Dr Q.________, spécialiste FMH en oto-rhino-laryngologie,
au bénéfice d'une formation en chirurgie cervico-faciale. Une seconde
intervention a été effectuée par ce médecin le 14 juin 2005.
L'assurée a par la suite suivi un traitement de physiothérapie
du 26 août au 15 décembre 2006. Dans une lettre du 30 novembre 2007,
le physiothérapeute Pierre Paul Arts indiquait que l'intéressée lui avait été
adressée en raison d'une dysfonction sévère des articulations temporo-
mandibulaires par le Dr J.________ du Service de chirurgie maxilo-faciale du
CHUV. Il constatait une difficulté importante des mouvements à gauche et
à droite des mâchoires au début du traitement mais une légère
amélioration de la mobilité des articulations temporo-mandiblulaires à la
fin du traitement. Il notait également la présence d'une asymétrie
importante séquellaire ainsi que des douleurs persistantes, surtout au
niveau des muscles du cou (sterno-cleido-mastoïdien).
Le 25 septembre 2008, l'assurée a subi une intervention de
chirurgie réparatrice (lipofilling et lipostructure du cou et des tempes),
effectuée par le Dr T.________, spécialiste FMH en chirurgie plastique,
reconstructive et esthétique.
Par courrier du 16 février 2009, l'assurée a adressé à la caisse
maladie un rapport médical établi le 15 décembre 2008 par le Dr
N.________, médecin généraliste traitait, faisant état d'une limitation

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fonctionnelle de la mandibule et d'une diminution de la mobilité cervicale
consécutives aux interventions de chirurgie esthétique pratiquées par le
Dr Q.________ en novembre 2004 et juin 2005, qui nécessitaient
impérativement une intervention de chirurgie plastique.
Par courrier du 18 mars 2009, Assura a informé Mme
B.________ qu'elle avait soumis sa demande de prise charge des frais de
traitement d'une chirurgie réparatrice au Dr H.________, médecin conseil,
lequel avait estimé que son cas ne relevait pas de l'assurance obligatoire
des soins, ce qui justifiait le refus de toute prestation.
L'assurée ayant requis une décision motivée, la caisse maladie
a répondu par courrier du 22 avril 2009 qu'elle ne disposait pas des
éléments nécessaires pour se déterminer sur la prise en charge du cas, et
qu'il incombait à l'assurée de renseigner son médecin conseil sur le
diagnostic précis, l'anamnèse détaillée ainsi que la nature exacte de la
chirurgie réparatrice prévue.
Par courrier du 13 mai 2009, l'assurée a transmis à la caisse
maladie une copie du rapport d'expertise du 27 août 2007 du Dr R.________
, spécialiste FMH en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique,
lequel avait été mandaté par l'assureur en responsabilité civile du Dr
Q.________ (la Zurich Assurances) afin d'évaluer les conséquences des
interventions de chirurgie esthétiques des 22 novembre 2004 et 14 juin
2005, ainsi que la responsabilité civile du chirurgien.
Il ressort du rapport d'expertise les éléments suivants:
"Etat actuel, subjectif et objectif:
Le 25 février 2004, Madame B.________ s’est adressée au Dr
Q.________ pour la première fois car elle désirait un lifting du cou et
des parties inférieures de la face. Après plusieurs consultations, il a
été convenu de procéder à un lifting cervico-facial ainsi qu’un lifting
temporal ou plus précisément un lifting latéral des paupières et une
liposuccion sous-mentonnière. La question de savoir dans quelle
mesure toutes ces interventions répondaient aux voeux de la

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patiente reste ouverte. De plus, la manière dont s’est déroulé[é]
l’information détaillée sur l’intervention, l’évolution postopératoire,
les risques et les éventuelles complications n’est pas claire. Dans le
dossier médical, je n’ai trouvé à ce sujet qu’une simple note du 18
août 2005, avec la mention « Discussion, laser » et sur une feuille
additionnelle, « Feuille explicative donnée ». Il n’y a pas de
consentement opératoire écrit de la patiente. Ensuite, le 22
novembre 2004 a eu lieu l’opération combinée, à savoir lifting
temporal, lifting-cervicofacial et liposuccion sous-mentonnière.
L’évolution postopératoire s’est caractérisée par de multiples
plaintes de la patiente, notamment en raison de douleurs et de
troubles de sensibilité dans la région temporale droite, ainsi que de
douleurs et d’une forte sensation de tension dans la région du cou
surtout lorsqu’elle ouvrait la bouche. Par la suite, des altérations
sont apparues sur le cou, en particulier une rétraction cicatricielle
sur le bord antérieur du platysma à droite. Par conséquent, une
intervention de correction a été convenue, et pratiquée le 14 juin
2005 sous anesthésie locale. Or, lors de cette intervention,
l’anesthésie était manifestement insuffisante, si bien qu’il n’a pas
été possible de décoller cette rétraction cicatricielle du bord médial
droit du platysma par une incision sous-mentonnière. Le Dr
Q.________ a alors décidé de pratiquer une incision directement sur la
rétraction cicatricielle afin d’avoir un meilleur accès à la zone
problématique. Durant l’évolution postopératoire, il s’est avéré que
cette petite opération de correction avait plutôt aggravé la situation
générale. Madame B.________ s’est ensuite adressée en mai 2006 au
Dr L.________, médecin-chef en chirurgie plastique au Centre
Hospitalier Universitaire Vaudois. Vu les diverses plaintes de la
patiente, notamment aussi à propos de la mâchoire, le Dr L.________
l’a référée au Dr [...] J.________, Division de chirurgie maxillofaciale
du CHUV, à titre consultatif. Celui-ci n’a pas constaté d’altération
pathologique dans la région de la musculature masticatoire. Il a
localisé les douleurs plutôt dans la région du platysma et a proposé
une thérapie conservatrice sous forme de physiothérapie. Madame
B.________ se plaint aujourd’hui d’une laxité persistante de la peau
du cou, d’une vilaine cicatrice préauriculaire droite, d’une large
cicatrice temporale dans les cheveux, de douleurs persistantes
temporales droites, d’une modification de la configuration du tragus

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des deux côtés, d’une forte traction au cou surtout lorsqu’elle ouvre
la bouche et, en particulier, d’une rétraction cicatricielle inesthétique
visible dans la partie paramédiane droite du cou.
Résultats objectifs aujourd’hui:
Il y a tout d’abord une cicatrice exposée et bien visible dans la partie
paramédiane droite du cou sur le bord médial droit du platysma. Il
s’agit d’une conséquence de l’intervention de correction du 14 juin
2005. Les douleurs temporales droites et dans la région du cou dont
fait état la patiente semblent quelque peu imprécises et exagérées.
Il manque des données substantielles qui expliqueraient l’ampleur
de ces douleurs. Les cicatrices sont toutes dans la norme, à
l’exception de la cicatrice bien visible de la partie paramédiane
droite du cou au niveau du larynx.
Evaluation et propositions:
Indication, stratégie et résultat esthétique:
A l’examen des clichés préopératoires, on remarque à propos du
double menton mentionné qu’il s’agit bien d’une laxité sous-
mentonnière cutanée et non d’une accumulation excédentaire de
graisses. Les clichés postopératoires suivant la liposuccion agressive
montrent de manière typique une persistance de cette peau
relâchée. Compte tenu des clichés pré- et postopératoires,
l’indication à une liposuccion n’était pas donnée dans ce cas, ou
alors, on n’aurait dû l’utiliser que de manière très défensive. Comme
le problème résidait dans une laxité des joues (partie inférieure) et
du cou, le choix de la nouvelle technique de [...] n’était pas
approprié et le Dr Q.________Q.________ a manifestement cessé de
l’utiliser, les résultats obtenus n’étant pas satisfaisants. La cicatrice
rétroauriculaire est de façon typique très courte, ce qui rend
pratiquement impossible l’excision de l’énorme excédent de peau au
cou. Le Dr Q.________ a reconnu avec justesse que, dans le cas
présent, la source du problème majeur résidait dans l’indication
contestable à la liposuccion sous-mentonnière et dans son
application bien trop agressive. Il est connu qu’un dégraissage trop
radical de la peau peut provoquer l’apparition d’adhérences et de
rétractions cicatricielles inesthétiques et difficilement réparables au
cou. Le Dr Q.________ a ensuite tenté d’améliorer une rétraction

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cicatricielle délimitée au bord antérieur droit du platysma par
mobilisation ou, plus précisément, par décollement. La correction
d’un tel problème est extrêmement difficile et n’est souvent pas
possible par la méthode choisie. Néanmoins, il a traité le problème
de la patiente à la légère et effectué cette correction sous une
anesthésie locale non adéquate. Ce qui (selon les dires du Dr
Q.________) a de nouveau abouti au fait qu’il n’a pas pu décoller de
manière satisfaisante cette adhérence cicatricielle via la cicatrice
sous-mentonnière déjà présente. Il a alors espéré résoudre le
problème par une incision additionnelle pratiquée de l’extérieur
directement sur la rétraction cicatricielle. A ce propos, la raison pour
laquelle l’anesthésie locale n’a pas été réalisée de façon plus
étendue et mieux adaptée à la situation n’apparaît pas clairement.
Malgré la constatation que l’anesthésie était insuffisamment
étendue, on n’a manifestement pas voulu la rendre plus adéquate
au cours de la même séance. Au lieu de cela, le Dr Q.________ a
tenté de résoudre le problème par une incision supplémentaire
directement à cet endroit cosmétiquement très visible et délicate. Il
aurait dû savoir que cette façon de procéder comportait un risque
élevé de provoquer une rétraction cicatricielle encore plus forte ainsi
qu’une cicatrice visible. Il se peut que cette dernière gêne
durablement.
En résumé, on peut dire que les méthodes d’opération choisies en
premier lieu par le Dr Q.________ pour corriger les changements du
bas de la face et du cou n’étaient pas optimales. L’opération de
correction pratiquée en raison d’une rétraction au cou (bien visible
sur un des clichés postopératoires) ne correspond pas aux règles
actuelles de la chirurgie du lifting facial. Par conséquent, l’expert
soussigné estime dans le cas présent que les éléments constitutifs
d’une faute médicale sont réunis.
Propositions:
Il est très incertain que dans cette situation des mesures
chirurgicales permettent une amélioration réelle.
Atteintes à la santé:
On pourrait considérer, chez une femme, que la configuration non
naturelle avec rétraction cicatricielle persistante et cicatrice externe

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toujours visible à un endroit exposé, résultant d’une opération
esthétique élective, constitue une atteinte à la santé au sens de la
définition de l’OMS (le bien-être physique, psychique et social).
Dommage général:
Comme nous l’avons mentionné, un dommage a été causé à la
patiente par la correction inadéquate d’une complication en soi
évitable (rétraction après une liposuccion excessive)."
L'intéressée a également transmis à Assura un certificat du 30
novembre 2007 de la psychologue (AVP/FSP) et psychothérapeute
déléguée P.________s, attestant qu'elle était très affectée psychiquement
par son vécu postopératoire pour lequel elle était en traitement depuis le
15 septembre 2006; elle joignait en outre un avis médical du Dr N.________
du 19 novembre 2007, faisant état des symptômes suivants: sensation de
tiraillement, diminution de la mobilité cervicale, peine à ouvrir la bouche,
vertiges et acouphène actuellement améliorés, ainsi qu'une péjoration
d'un état anxio-dépressif. Le médecin traitant précisait qu'hormis l'état
anxio-dépressif, les symptômes décrits par sa patiente n'avaient jamais
été rapportés avant l'intervention de chirurgie esthétique du 22 novembre
2004.
L'assurée a par ailleurs transmis à la caisse maladie deux
lettres de la Zurich Assurance des 17 septembre 2008 et 12 mars 2009,
mentionnant le versement par l'assureur RC d'un montant de 11'000 fr.
relatif au litige l'opposant au chirurgien fautif et une proposition de
versement d'un montant supplémentaire de 5'000 fr. afin de mettre un
terme définitif audit litige, proposition que l'intéressée avait refusé par
courrier du 9 septembre 2009.
Par décision du 16 juillet 2009, Assura a refusé la prise en
charge, au titre de l'assurance obligatoire des soins, des frais d'une
intervention de chirurgie réparatrice au motif que l'assurée ne souffrait
pas, selon elle, de pathologie ayant valeur de maladie. Elle se référait à
cet égard à l'avis du Dr J.________, cité par l'expert R.________, qui ne

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retenait aucune altération pathologique dans la région de la musculature
masticatoire.
Par lettre du 20 juillet 2009, l'assurée a fait opposition contre
cette décision. Elle reprochait en substance à la caisse maladie d'avoir fait
une lecture partiale de l'expertise précitée et d'avoir retenu à tort qu'elle
ne présentait pas de pathologie ayant valeur de maladie. Elle rappelait
que l'expert avait estimé que l'«on pourrait considérer, chez la femme,
que la configuration non naturelle avec rétraction persistante et cicatrice
externe toujours visible à un endroit exposé, résultant d'une opération
esthétique élective, constitue une attente à la santé au sens défini par
l'OMS (le bien-être physique, psychique et social)», et que cette
constatation correspondait exactement à la définition légale d'un cas de
maladie au sens de la LAMal. Elle ajoutait que l'instruction de sa situation
sur le plan médical apparaissait incomplète et demandait la mise en
œuvre d'une expertise médicale. Elle souhaitait également obtenir une
copie du rapport du médecin conseil d'Assura qui avait estimé que son cas
ne ressortait pas de l'assurance obligatoire des soins.
Par courrier du 21 août 2009, la caisse maladie a transmis à
l'assurée une copie de l'avis médical du 18 août 2009 de son médecin
conseil, le Dr H.________, qui a la teneur suivante:
" Appréciation du cas de Mme B.________:
Je n'ai aucune raison de m'écarter de l'expertise du Dr R.________
datée du 27 août 2007. Elle décrit avec précision le déroulement des
événements, les techniques utilisées, leur adéquation et leur
inadéquation, donne une description détaillée de la situation de
Mme B.________ trois ans après l'intervention et conclut à la faute de
l'opérateur. Celle-ci sera reconnue par sa RC, la Zurich, qui
annoncera la somme de 11'000 [fr.] pour financer l'intervention
correctrice et le tort moral. Ce montant a été accepté par la
patiente, qui n'a cependant, à ma connaissance, fait effectuer
aucune intervention correctrice depuis sa réception.
S'il dit que la situation séquellaire pourrait être considérée chez une
femme comme une atteinte à la santé au sens de l'OMS, l'expert

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affirme également «il est très incertain que dans cette situation des
mesures chirurgicales permettent une amélioration réelle.» (…).
Il souligne également que le Dr L.________, médecin-chef en chirurgie
plastique du CHUV, a jugé utile de demander l'avis du Dr J.________,
Division de Chirurgie Maxillo-faciale du CHUV et que ce dernier n'a
pas constaté d'altération pathologique dans la région de la
musculature masticatoire. Il a proposé alors une attitude
conservatrice.
De façon manifeste donc, le Dr Q.________ a commis une faute
médicale lors des actes de chirurgie esthétique qu'il a effectués, son
assurance RC a reconnu cette faute et a versé un montant destiné à
procéder aux traitements correctifs de cette situation. L'affaire ne
concerne donc pas Assura, mais la patiente, le Dr Q.________ et sa
RC. Le fait que la patiente puisse avoir eu tort d'accepter le montant
proposé qu'elle juge trop faible ne saurait être considéré comme un
motif de faire prendre en charge des frais de chirurgie
reconstructive par la caisse-maladie, alors même que le montant
versé n'a, pour l'instant du moins, pas été utilisé à cette fin.
A mon avis et en conclusion:
1) l'expertise du Dr R.________ est fouillée et crédible. Une seconde
expertise n'a aucune utilité à moins que des documents dont la
production semble disproportionnée à l'assurée ne révèle des faits
entièrement nouveaux;
2) Mme B.________ a reçu de l'assurance RC de l'opérateur un
montant de fr. 11'000.- destiné à couvrir les frais d'intervention
correctrice et à réparer le tort moral. Ce montant n'a pas été utilisé
pour une chirurgie correctrice depuis bientôt deux ans;
3) l'appréciation du Dr R.________ sur le caractère maladif de la
cicatrice du cou est conditionnelle (…);
4) l'expert FMH en chirurgie plastique et esthétique ne voit pas
quelle mesure chirurgicale utile il pourrait proposer;
5) sur la base de tous ces éléments, il apparaît donc au médecin-
conseil que les conséquences négatives de la chirurgie purement
esthétique qui a été effectuée par le Dr Q.________ sont à la charge
du fautif et de son assurance RC. Pour pouvoir se prononcer, le
médecin-conseil doit disposer de l'ensemble du dossier, de
propositions thérapeutiques claires et de avis précis pour des

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approches chirurgicales adéquates et reconnues dans lequel
pourrait s'appliquer la subrogation évoquée par l'assurée."
Dans un courrier du 11 septembre 2009, l'assurée a informé la
caisse maladie qu'elle entendait récuser le Dr H.________H.________, Caisse
maladie et accidents auquel elle reprochait d'avoir émis des appréciations
qui sortaient du cadre strictement médical de son mandat de médecin
conseil.
Par lettre du 5 janvier 2010 adressée au médecin conseil de la
caisse, le Dr L.________, médecin chef du service de chirurgie plastique et
reconstructive du CHUV (Centre hospitalier universitaire vaudois), a
demandé la prise en charge des interventions de chirurgie réparatrice
suivante: un lipofilling au niveau du cou sur tout le côté droit afin
d'améliorer la qualité de la peau et de corriger la cicatrice rétractile à ce
niveau, une correction de la cicatrice temporale droite afin de la rendre
moins visible, ainsi qu'une plastie en Z afin de diminuer la rétraction au
niveau de l'oreille droite. Il précisait que la patiente se plaignait de la
cicatrice cervicale qui tirait et était inesthétique, de la cicatrice temporale
droite qui était visible, ainsi que de la cicatrice au niveau de l'oreille droite
qui était rétractile et inesthétique.
Le 4 février 2010, l'assurée a été examinée par le médecin
conseil d'Assura. Son rapport d'examen daté du 10 février 2010 a la
teneur suivante:
"Appréciation: Mme [...] s'est faite opérer volontairement. Par son
expertise, le Dr R.________ signale que les cicatrices sont toutes dans
la norme, à l'exception de celle, bien visible, de la partie
paramédiane droit du cou au niveau du larynx (voir ci-dessus). Sur
cette base, la RC a accepté de verser non seulement un montant de
réparation chirurgicale, mais aussi un montant à titre de dommage
et intérêts de l'ordre de 5'000 fr. A l'heure actuelle, les cicatrices au
niveau temporal et cervical droit sont dans la norme. Comme en
2007 et malgré le geste du Dr T.________, la cicatrice peut poser
problème et mériterait éventuellement d'être corrigée par un

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chirurgien esthétique. Finalement, le Dr L.________ ne signale dans
son rapport aucune gêne fonctionnelle.
En conclusion, je considère qu'il s'agit là des suites d'une
intervention purement esthétique, peut-être gênante au niveau
cervical médian, non améliorée par l'intervention et sur laquelle
Mme B.________. s'est probablement fixée. Comme les différents
intervenants médicaux, comme le service juridique de la Zürich-
assurances, il faut admettre que les défauts de l'intervention du Dr
Q.________ ont été couverts par le montant qui lui a été attribué,
qu'aucun montant supplémentaire ne doit être pris en charge, ni mis
à disposition dans ce cadre, pour autant d'ailleurs qu'un artifice
juridique permette de mettre à charge de l'assurance-maladie les
conséquences évidentes d'une erreur de chirurgie esthétique."
Par décision du 5 mars 2010, Assura a rejeté l'opposition
formée par Mme B.________ contre sa décision du 16 juillet 2009. Elle
estimait en substance que les cicatrices résultant des interventions de
chirurgie esthétique pratiquées par le Dr Q.________ ne répondaient pas à
la notion de maladie au sens de l'art. 3 al. 1 LPGA, et n'ouvraient par
conséquent pas le droit aux prestations de l'assurance obligatoire des
soins; elle ajoutait qu'au demeurant l'assurée avait déjà été indemnisée
par l'assurance RC du Dr Q.________ de sorte que l'assurance obligatoire
des soins n'avait pas à intervenir.
Le 25 mars 2010, le Dr L.________ a adressé une nouvelle lettre
au médecin conseil d'Assura dans laquelle il précisait que Mme B.________
présentait de fortes douleurs lorsqu'elle ouvrait la bouche, parlait et
mangeait. Ces douleurs étaient apparues suite au lifting cervico-facial et
temporal et pouvaient être résolues, selon ce spécialiste, par la correction
des cicatrices rétractiles au niveau du cou.
Par acte du 16 avril 2010, B.________ a recouru auprès la Cour
des assurances sociales du canton de Vaud contre la décision sur
opposition rendue le 5 mars 2010 par Assura, concluant à sa réforme en
ce sens que la caisse intimée doit prendre en charge les frais des
interventions de chirurgie réparatrice conformément à la demande de

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prise en charge du 5 janvier 2010 adressée par le Dr L.________. Elle fait
valoir que les cicatrices consécutives aux interventions de chirurgie
esthétique du Dr Q.________ ont valeur de maladie au sens de l'art 3 al. 1
LPGA, en conséquence de quoi les frais du traitement de la chirurgie
réparatrice incombent à l'assurance obligatoire des soins. Elle se réfère
principalement à l'avis médical du Dr R.________ qui estime que les
cicatrices qu'elle présente pourraient être considérées comme une
atteinte à la santé au sens de la définition de l'OMS (bien-être physique,
psychique et social), ainsi qu'aux rapports médicaux du Dr L.________ de
janvier et mars 2010. La recourante conteste par ailleurs avoir été
intégralement indemnisée par le montant reçu de l'assureur RC du Dr
Q.________, lequel représentait uniquement un acompte affecté au
paiement des frais de l'intervention chirurgicale réparatrice effectuée le 25
septembre 2008 par le Dr T.________, ainsi qu'aux honoraires de son
avocat.
Dans sa réponse du 11 juin 2010, l'intimée conclut au rejet du
recours et à la confirmation de la décision attaquée, subsidiairement à
l'appel en cause de la Zurich Assurances. Elle soutient en substance que
les cicatrices présentées par la recourante sont de nature purement
esthétique et qu'elles n'ont pas valeur de maladie. Elle ajoute que l'avis
médical du Dr L.________ doit être apprécié avec réserve au motif que le
rapport du 25 mars 2010 a été rédigé postérieurement à la décision
attaquée et que les plaintes évoquées dans ce rapport ne figurent pas,
selon elle, dans le précédant rapport de ce spécialiste. Elle prétend qu'au
demeurant la recourante a été intégralement indemnisée par l'assureur
RC du Dr Q.________ et qu'il n'est dès lors pas admissible de mettre à
contribution l'assurance sociale.
Dans son écriture du 13 août 2010, la recourante déclare
s'opposer à l'appel en cause de la Zurich Assurances. Sur le fond, elle
expose que l'avis médical du 25 mars 2010 du Dr L.________, spécialiste
reconnu dans son domaine, est pleinement probant et doit prévaloir sur
l'avis du médecin conseil de l'intimée, dont elle conteste l'indépendance,
ainsi que la valeur probante de ses avis médicaux.

- 13 -
Aux termes de ses déterminations du 9 septembre 2010,
l'intimée expose d'une part que l'avis médical de son médecin conseil est
pleinement probant et d'autre part que la recourante a été intégralement
indemnisée par l'assureur RC.
Une audience d'instruction s'est tenue le 1er novembre 2010,
au terme de laquelle les parties ont été entendues et ont confirmé leurs
conclusions.
Par courrier du 2 novembre 2010, les parties ont été informées
de la nécessité de clarifier les termes et conclusions du rapport médical du
Dr L.________ du 25 mars 2010. Elles ont dès lors été invitées à déposer un
questionnaire à son attention.
La recourante a par ailleurs contesté par écriture du 3
décembre 2010 la légitimé à intervenir du médecin conseil de l'intimée au
motif qu'il ne disposerait pas du certificat de capacité délivré par la
Société suisse des médecins conseils (SSMC), condition nécessaire pour
exercer en cette qualité selon l'art 3.2 de la Convention relative aux
médecins conseils conclue par Santé Suisse et la Fédération des médecins
suisse (en application de l'art. 57 al. 8 LAMal).
L'intimée a produit, le 5 janvier 2011, une copie du diplôme de
médecin conseil délivré par la SSMC au Dr H.________ le 5 novembre 2004.
Le 11 janvier 2011, le Dr L.________ a adressé à la Cour des
assurances sociales deux avis médicaux répondant aux questionnaires des
parties et dont on extrait ce qui suit:
- Réponses du Dr L.________ aux questions posées par la
recourante:
"[1. Estimez-vous qu'une intervention chirurgicale visant à corriger
des altérations cosmétiques résultantes est indiquée?]

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Oui.
[2. Estimez-vous que les cicatrices rétractiles constatées et
provoquant des douleurs selon vos rapports sont importantes et
surpassent clairement l'aspect inesthétique?]
Oui.
[3. Estimez-vous que les cicatrices rétractiles constatées peuvent
être supprimées grâce à une opération cosmétique?]
Les cicatrices ne peuvent être supprimées mais elles peuvent être
améliorées.
[4. Estimez-vous que les cicatrices invoquées dans vos rapports
provoquent des douleurs ou des handicaps fonctionnels il s'agit de
douleurs fortes et gênantes pour la parole et la mastication et que
l'aspect esthétique est d'ordre secondaire?]
La cicatrice cervicale et celle qui est en-dessous du lobe de l'oreille
droite peuvent entraîner une gêne fonctionnelle claire et ceci à la
longue aboutit à des douleurs qui peuvent être invalidantes.
[5. Estimez-vous que les cicatrices rétractiles, (la patiente portant
actuellement des cheveux longs et retombant pour masquer les
cicatrices rétractiles en cause) sont visibles et concernent une partie
visible du corps particulièrement sensible notamment le cou d'une
femme?]
Oui.
[6. Estimez-vous que la défiguration en question est assez
importante pour pouvoir être supprimée grâce à une opération
cosmétique restant dans les limites générales habituelles qui sont
imposées par les exigences d'économicité?]

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Je ne pense [pas] que nous pouvons parler de défiguration dans le
cas de Mme B.________ mais de cicatrices disgracieuses qui sont
particulièrement gênantes. Elles ne peuvent pa[s] être supprimées
mais améliorées dans les limites générales habituelles qui sont
imposées par les exigences d'économicité.
[7. Comment estimez-vous l'affirmation d'un représentant de
l'assurance qui a déclaré en audience d'instruction de la cour que le
cas est semblable à l'éradication d'un tatouage?]
Je ne comprends pas cette affirmation car en générale un tatouage
n'entraîne aucun problème fonctionnel alors que dans cette
situation, la cicatrice cervicale est clairement anormale du fait de
son adhérence, provoque des troubles fonctionnels."
- Les réponses du Dr L.________ aux questions de la caisse
intimée ont été les suivantes:
"[1. Quand avez-vous examiné Mme B.________ pour la dernière fois
en 2010?]
Le 3 janvier 2011.
[2. Le cas échéant, la situation était-elle la même que le 14
décembre 2009?]
Oui.
[3. Des douleurs nouvelles étaient-elles apparues que ni l'expertise
du Dr R.________ de 2007, ni les rapports du médecin traitant le Dr
Büchler de 2007 et 2008, ni votre rapport du 5 janvier 2010
concernant la consultation du 14 décembre 2009 ne
mentionnaient?]
La patiente se plaint principalement de douleurs provenant d'une
cicatrice cervicale qui est adhérente au plan profond et qui est
exacerbée par les mouvements du cou mais aussi lors de la
déglutition. Elle se plaint aussi de douleurs de la région temporale

- 16 -
droite où une autre cicatrice est adhérente et provoque des
adhérences visibles et gênantes lors de l'ouverture de la bouche.
Ses plaintes sont présentes à mon avis depuis le début. Elles étaient
signalées dans mon rapport de janvier 2010 mais étaient
secondaires à la première intervention.
[4. Les cicatrices temporales et sus-articulaires sont-elles
pathologiques et ont-elles d'autres répercussions que des gênes
esthétiques? Si oui pour quelles activités et dans quelle proportion?]
Les cicatrices temporale et sus-auriculaire sont gênantes
principalement pour des raisons esthétiques. Il y a une adhérence
par rapport au plafond profond qui se manifeste lors de l'ouverture
de la bouche mais elle est minime par rapport à la gêne esthétique.
[5. Le Dr R.________ conclut que, pour ce qui concerne le cou, le
résultat de l'intervention est insatisfaisant subjectivement et
objectivement. Vous associez-vous aux conclusions de l'expertise du
Dr R.________ du 27 août 2007?]
La cicatrice du cou reste adhérente au plan profond ce qui produit
une gêne lors de la mobilisation du cou et de la déglutition. En plus
de cette gêne fonctionnelle, elle est inesthétique. C'est pour ces
deux raisons qu'elle est insuffisante subjectivement et
objectivement.
[6. La cicatrice cervicale a déjà fait l'objet d'un lipofilling par le Dr
T.________ en 2008. En quoi estimez-vous qu'un lipofilling exécuté
par vos soins aurait un meilleur résultat esthétique, voir
fonctionnel?]
Une intervention de lipofilling consiste à prélever des cellules
adipeuses dans une partie du corps et de les réinjecter dans une
autre partie que l'on souhaite corriger. De cette façon, nous
réalisons une greffe de cellules adipeuses, cette greffe pouvant
recréer un tissu sous-cutané et de ce fait corriger une cicatrice
existante. Hors, il est bien connu qu'entre 40% et 60% des tissus
adipeux transférés ne survivent pas au geste chirurgical, raison pour

- 17 -
laquelle cette intervention doit être répétée à 2 ou 3 reprises pour
pouvoir atteindre le but espéré. C'est ainsi qu'un lipofilling est
nécessaire non pas parce qu'il serait mieux réalisé que par le Dr
T.________ mais uniquement parce que les cellules qui seront mises
en place vont s'ajouter à celles déjà appliquées et ainsi améliorer le
plan sous-cutané et de ce fait éviter les adhérences, qui rappelons-le
sont secondaires à une résection trop importante du tissu sous-
cutané de la région du cou, ce qui est largement détaillé dans
l'expertise du Dr R.________.
[7. Selon l'appréciation du Dr R.________, «les douleurs temporales
droites et dans la région du cou dont fait état la patiente semblent
quelque peu imprécises et exagérées. Il manque des données
substantielles qui expliqueraient l'ampleur de ces douleurs. Les
cicatrices sont toutes dans la norme à l'exception de la cicatrice bien
visible de la partie paramédiane droite du cou au niveau du larynx.»
Pouvez-vous vous associer à ces constatations?!
La douleur est toujours un phénomène subjectif et vécu[e] de façon
très différente selon son origine et selon le patient qui la subit.
Néanmoins, le traitement de la douleur existe, ce qui est clairement
objectivé est l'adhérence dans la région cervicale par rapport au
plan profond. Elle est clairement anormale. Elle peut être améliorée
par certaines procédures qui sont couramment utilisées, telle le
lipofilling et c'est pour cette raison qu'il a été proposé par le Dr
T.________ et plus tard par moi-même.
[7a. Sinon, l'intervention du Dr T.________ pourrait-elle être
responsable d'une aggravation de la situation décrite en 2007 par le
Dr R.________?]
Non.
[7.b Si oui, pouvons-nous clairement considérer que toutes les
interventions que vous proposez dans votre lettre du 5 janvier,
hormis le lipofilling au niveau de la cicatrice cervicale, sont de
nature purement esthétique?]

- 18 -
La seule intervention qui peut être considérée purement esthétique
est la correction de la cicatrice temporale droite.
[8. Les conséquences fautives de l'intervention du Dr Q.________ ont
été reconnues et indemnisées par son assurance RC. Auriez-vous
proposé d'autres mesures correctives?]
Je n'ai pas les compétences pour pouvoir répondre à une telle
question.
[9. Dans son expertise, le Dr R.________ écrit : «On pourrait
considérer, chez la une femme, que la configuration non naturelle
avec rétraction cicatricielle persistante et cicatrice externe toujours
visible à un endroit exposé, résultant d'une opération esthétique
élective, constitue une atteinte à la santé au sens de la définition de
l'OMS (bien-être physique; psychique et social)». Est-il d'usage de
considérer que les conséquences fautives d'une intervention de
chirurgie esthétique voulue par un patient soient appréciées comme
des prestations échappant à l'assurance responsabilité civile et
tombant sous la responsabilité de l'assurance-maladie?
Si oui, à l'exclusion de la jurisprudentielle connue et totalement
différente concernant des prothèses mammaires, pouvez-vous nous
fournir des exemples de telles prises en charge?]
Il n'est pas d'usage de considérer que les conséquences fautives
d'une intervention de chirurgie esthétique soient prises sous la
responsabilité de l'assurance maladie. Néanmoins, en tant que
clinicien il nous est très difficile de suivre les raisonnements et les
décisions des caisses maladie dans la prise en charge des
interventions esthétiques.
Certaines caisses ont pris en charge jusqu'à 80% du tarif d'une
augmentation mammaire purement esthétique. D'autres ont pris en
charge des corrections de cicatrices secondaires à une chirurgie
esthétique. Encore dernièrement une asymétrie mammaire prise en
charge à 100% par la même caisse maladie chez une patiente ou
nous avions refusé de faire la demande à la caisse maladie car nous
considérions que le cas était esthétique mais ce fût le médecin

- 19 -
traitant qui a écrit directement à la caisse qui accepté la prise en
charge.
Dans ces conditions, vous pouvez comprendre que la réflexion du Dr
R.________ peut être justifiée.
[10. Notre médecin conseil a examiné la patiente le 4 février 2010
(voir rapport ci-joint). Lors de l'entretien, la patiente n'évoque pas de
douleur mais se plaint «de ne pas pouvoir correctement se laver les
dents, ouvrir la bouche et de l'asymétrie du visage». Comment
expliquez-vous qu'elle n'évoque pas les douleurs mentionnées
clairement dans votre rapport complémentaire du 25 mars 2010?]
La patiente m'a parlé de cet entretien avec le médecin conseil qui
ne s'est pas passé dans les meilleures conditions où les pressions
psychologiques ont été énormes. Dans ces conditions, le patient est
dans une position d'infériorité et ceci peut expliquer la divergence
entre ce que la patiente nous exprime et ce qu'elle a exprimé le 4
février 2010. Personnellement, je n'ai aucun intérêt dans cette
situation mais je peux affirmer qu'il existe clairement des cicatrices
adhérentes dans la région de la tête et du cou. Ces cicatrices sont
énormes et ont des conséquences sous la forme de rétraction et
d'adhérences qui gênent tous les jours et dans beaucoup de
mouvements. Si vous supporte[z] ceci pendant des années, la gêne
finit par devenir des douleurs intolérables.
[11. Lors de l'examen, notre médecin conseil ne trouve pas la
cicatrice temporale décrite, la sus-auriculaire est invisible et il existe
une parfaite symétrie des muscles cervicaux de la mastication sous-
auriculaires à l'ouverture de la bouche. Seule la cicatrice cervicale
partiellement fixée aux plans profonds est de mauvaise qualité.
Pouvez-vous vous associer à ces constatations? Sinon en quoi les
contestez-vous?]
La Cour peut convoquer la patiente et voir clairement que la
cicatrice temporale existe. Elle est décrite dans tous les rapports des
médecins qui ont eu l'occasion d'examiner Mme B.________.

- 20 -
[12. Lorsque vous proposez une technique de lipofilling, sachant que
les résultats de cette technique sont transitoires, comment
appréciez-vous la probabilité d'interventions ultérieures sur la même
région (cf résultats du Dr T.________)?]
Les résultats d'un lipofilling ne sont pas transitoires bien au contraire
c'est une technique au cours de laquelle nous effectuons une greffe
de tissus adipeux qui persiste indéfiniment. Mais comme expliqué
plus haut, une partie des cellules disparaissent, raison pour laquelle
2 à 3 interventions dans des délais de 3 à 4 mois doivent être
réalisées pour aboutir à un résultat final et stable pour le restant de
la vie."
Les réponses du Dr L.________ du 7 janvier 2011 ont été
communiquées aux parties qui se sont respectivement déterminées par
actes des 25 et 27 janvier 2011. Leurs arguments seront repris ci-après
dans la mesure utile.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1)
s'appliquent à l'assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 56 al. 1 LPGA), lequel se trouve être celui du canton de
domicile de l'assuré ou d'une autre partie au moment du dépôt du recours
(art. 58 LPGA).
Interjeté dans le délai légal de trente jours dès la notification
de la décision attaquée, le recours est déposé en temps utile (art. 60 al.
1); il satisfait en outre aux autres conditions légales (art. 61 let. b LPGA),
de sorte qu'il est recevable à la forme.

- 21 -
b) La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la
procédure administrative (LPA-VD; RSV 173.36), s'applique aux recours et
contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales
(art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal
cantonal est compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). La
valeur litigieuse est en l'espèce manifestement inférieure à 30'000 fr., vu
le coût de la première intervention de chirurgie réparatrice effectuée par
le Dr T.________, l'affaire relève donc de la compétence du juge unique (art.
94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. Dans sa réponse du 11 juin 2010, l'intimée a requis que la
Zurich Assurances soit appelée à intervenir dans la présente procédure. La
recourante s'y est pour sa part opposée.
a) Aux termes de l'art. 14 LPA-VD l'autorité peut, d'office ou
sur requête, appeler en cause ou autoriser à l'intervention de personnes
qui pourraient avoir qualité de parties au sens de l'art. 13 LPA-VD, à
savoir:
a. les personnes susceptibles d'être atteintes par la décision à
rendre et qui participent à la procédure ;
b. les personnes ou autorités auxquelles la loi confère la qualité
de partie ;
c. les personnes ou autorités qui disposent d'un moyen de droit à
l'encontre de la décision attaquée ;
d. les personnes intervenant dans une procédure d'enquête
publique ou de consultation.
b) En l'espèce, le litige est circonscrit à la prise en charge des
frais d'un traitement chirurgical au titre de l'assurance obligatoire des
soins. Relevant du droit de l'assurance-maladie, il est étranger à la
problématique de la réparation d'un dommage fondée sur la responsabilité
civile pour faute imputable à un assureur privé. Il ne se justifie donc pas
d'appeler celui-ci en cause, l'intimée disposant d'une voie de droit

- 22 -
distincte à l'encontre d'un éventuel tiers responsable du dommage dont
elle aurait à répondre dans le cadre du présent litige.
3. a) Sur le fond, la recourante tire argument d'une violation du
droit fédéral à l'assurance maladie ainsi que d'une appréciation erronée de
sa situation médicale. Elle soutient en substance qu'elle souffre d'une
atteinte à la santé ayant valeur de maladie sous la forme de cicatrices non
seulement disgracieuses mais douloureuses, générant des troubles
fonctionnels dûment attestés sur le plan médical, en particulier par
l'expertise du Dr R.________ et les rapports médicaux du Dr L.________. Elle
estime que les avis de ces spécialistes doivent l'emporter sur celui, selon
elle, peu motivé et partial du médecin conseil de l'intimée.
L'intimée observe pour sa part que tant son médecin conseil
que le Dr L.________ attestent de la problématique purement esthétique
des cicatrices temporale et sus-auriculaire de sorte qu'un traitement
réparateur, en ce qui concerne ces cicatrices, ne saurait, être mis à la
charge de l'assurance obligatoire des soins. Elle soutient en outre que son
médecin conseil et le Dr L.________ estiment tous deux que la cicatrice
cervicale ne défigure pas la recourante mais peut être qualifié de gênante,
tant pour des raisons esthétiques que fonctionnelles, sans avoir toutefois
valeur de maladie. Elle estime au surplus que le rapport médical du 25
mars 2010 du Dr L.________ doit être apprécié avec réserve puisqu'il est
postérieur à la décision attaquée et qu'il fait état de nouvelles plaintes.
Elle fait enfin valoir que la recourante a été intégralement indemnisée par
l'assureur RC du chirurgien fautif de sorte qu'il ne serait pas admissible de
mettre à contribution l'assurance sociale.
b) L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts
des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses
séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Est réputée maladie, toute atteinte à la
santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et
qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une
incapacité de travail (art. 3 al. 1 LPGA). La notion de maladie suppose,
d'une part, une atteinte à la santé physique, mentale ou psychique dans le

- 23 -
sens d'un état physique, psychique ou mental qui s'écarte de la norme et,
d'autre part, la nécessité d'un examen ou d'un traitement médical
(Gebhard Eugster, Krankenversicherung], in: Schweizerisches
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2e éd., p. 477 ch.
248). La prise en charge des conséquences d'une maladie suppose
également que celles-ci relèvent d'une altération de la santé et puissent
ainsi être qualifiées de maladie (ATF 129 V 32 consid. 4.2.1 p. 38).
c) Dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa
décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être
établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus
vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance
prépondérante (ATF 126 V 353 consid. 5b, 125 V 193 consid. 2 et les
références; TF 8C_704/2007 du 9 avril 2008 consid. 2). La tâche du
médecin consiste à évaluer l'état de santé de la personne assurée et à
indiquer dans quelle proportion et dans quelles activités elle est incapable
de travailler (ATF 125 V 261 consid. 4; TF 9C_519/2008 du 10 mars 2009,
consid. 2.1). En outre, les renseignements fournis par les médecins
constituent une base importante pour apprécier la question de savoir
quelle activité peut encore être raisonnablement exigible de la part de la
personne assurée (ATF 125 V 256 consid. 4, 115 V 133 consid. 2, 114 V
310 consid. 2c, 105 V 156 consid. 1; RCC 1980 p. 263; VSI 2002 p. 64; TFA
I 274/2005 du 21 mars 2006, consid. 1.1).
Pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical, les
points litigieux importants doivent avoir fait l'objet d'une étude
circonstanciée. Il faut encore que le rapport se fonde sur des examens
complets, qu'il prenne également en considération les plaintes de la
personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier
(anamnèse), que la description du contexte médical et l'appréciation de la
situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l'expert
soient bien motivées. Au demeurant, l’élément déterminant, pour la valeur
probante, n’est ni l’origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme
rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 134 V 231
consid. 5.1, 125 V 351 consid. 3a et la référence citée). Ce dernier constat

- 24 -
a récemment été précisé par le Tribunal fédéral, lequel a relevé en
substance que l'appréciation de la situation médicale d'un assuré ne se
résume pas à trancher, sur la base de critères formels, la question de
savoir quel est parmi les rapports médicaux versés au dossier, celui qui
remplit au mieux les critères jurisprudentiels en matière de valeur
probante. La valeur probante d'une expertise dans une discipline médicale
particulière dépend également du point de savoir si l'expert dispose d'une
formation spécialisée dans le domaine concerné. L'administration et les
tribunaux devant pouvoir se reposer sur les connaissances spécialisées de
l'expert, cela suppose des connaissances correspondantes bien établies de
la part de l'auteur du rapport médical ou à tout le moins du médecin qui le
vise (TF 9C_53/2009 du 29 mai 2009 consid. 4.2 et les arrêts cités).
4. a) Conformément à la jurisprudence, les défauts esthétiques
en tant que conséquence d'une maladie ou d'un accident n'ont pas valeur
de maladie; il en va de même a fortiori lorsque de tels défauts résultent
d'une intervention de chirurgie esthétique. Au sujet des traitements
chirurgicaux, le Tribunal fédéral des assurances considère cependant
qu'une opération sert non seulement à la guérison proprement dite de la
maladie ou des suites immédiates d'un accident, mais aussi à l'élimination
d'autres atteintes, secondaires, dues à la maladie ou à un accident,
notamment en permettant de corriger des altérations externes de
certaines parties du corps - en particulier le visage - visibles et
spécialement sensibles sur le plan esthétique; aussi longtemps que
subsiste une imperfection de ce genre due à la maladie ou à un accident,
ayant une certaine ampleur et à laquelle une opération de chirurgie
esthétique peut remédier, l'assurance doit prendre en charge cette
intervention, à condition qu'elle eût à répondre également des suites
immédiates de l'accident ou de la maladie. La jurisprudence et la doctrine
réservent également les situations où l'altération, sans être visible ou
particulièrement sensible ou même sans être grave, provoque des
douleurs ou des limitations fonctionnelles qui ont clairement valeur de
maladie, telles des cicatrices qui provoquent d'importantes douleurs ou
qui limitent sensiblement la mobilité (sur ces divers points, voir ATF 121 V
119, 111 V 232 consid. 1c, 102 V 71 consid. 3; Gebhard Eugster, op cit.;

- 25 -
ch. 87). Ainsi lorsque une chirurgie esthétique, non prise en charge par
l'assurance obligatoire des soins, provoque une atteinte à la santé
indépendante, par exemple sous la forme de cicatrices entraînant des
douleurs ou des pertes de fonctionnalité, celles-ci ont valeur de maladie et
leur traitement doit être pris en charge par l'assurance obligatoire des
soins (Gebhard Eugster, op cit.; ch. 246 p. 476; ATF 135/04).
b) Dans sa demande de prise en charge des traitements de
chirurgie réparatrice du 5 janvier 2010, le Dr L.________ a relevé que la
recourante se plaignait non seulement du caractère inesthétique des
cicatrices mais de limitations fonctionnelles sous la forme de tiraillements
au niveau des cicatrices cervicale et sus-auriculaire. Il a précisé dans son
rapport complémentaire du 25 mars 2010 que les douleurs se
manifestaient lorsque l'intéressée ouvrait la bouche, parlait et mangeait.
Ces douleurs étaient apparues suite au lifting cervico-facial effectué par le
Dr Q.________. Le Dr R.________ avait également consigné, dans son rapport
d'expertise du mois d'août 2007, les multiples plaintes de l'intéressée,
notamment en raison de douleurs et de troubles de sensibilité dans la
région temporale droite, ainsi que de douleurs et d’une forte sensation de
tension dans la région du cou, surtout lorsqu’elle ouvrait la bouche. Ainsi,
il n'est pas exact d'affirmer, comme le fait l'intimée, que les douleurs
ressenties par la recourante, telles que décrites par le Dr L.________ dans
son rapport médical du 25 mars 2010, ne sont alléguées qu'après que la
décision attaquée ait été rendue, soit en mars 2010. Cela étant, il n'est
pas possible de déterminer à la lecture des rapports médicaux du Dr
L.________ de janvier et mars 2010, si ces douleurs résultent d'un état
pathologique des cicatrices induit par les interventions de chirurgie
esthétique dont il fut question.
Pour cette raison, le Dr L.________ a été invité à préciser son
appréciation médicale du cas en répondant au questionnaire soumis par
chacune des parties. Les réponses de ce spécialiste du 7 janvier 2011 sont
claires et convaincantes. S'agissant des cicatrices temporale et sus-
auriculaire, ce spécialiste en la matière retient que la gêne est de nature
principalement esthétique, malgré une gêne fonctionnelle due à une

- 26 -
adhérence au niveau du plafond profond, se manifestant lors de
l'ouverture de la bouche; cette gêne est toutefois minime, selon lui,
comparée à la gêne esthétique. L'avis du Dr L.________ rejoint sur ce point
l'avis du médecin conseil de la caisse intimé de sorte que les appréciations
concordantes de ces médecins doivent être suivies. Il en résulte que les
traitements correctifs envisagés pour les cicatrices temporale et sus-
auriculaire relèvent clairement de l'esthétique, soit de l'amélioration d'un
substrat disgracieux, qui ne peut pas, au regard de la jurisprudence
rappelée ci-dessus, être mis à la charge de l'assurance obligatoire des
soins.
En revanche, s'agissant de la cicatrice cervicale, le Dr
L.________ relève qu'elle est clairement anormale et qu'elle provoque non
seulement des troubles fonctionnels en raison de son adhérence au
plafond profond mais des douleurs exacerbées par les mouvements du
cou ainsi que lors de la déglutition. Ce spécialiste considère de surcroît
que les douleurs peuvent devenir invalidantes lorsque – comme c'est le
cas en l'espèce – elles s'étendent sur la durée. A cet égard, les
explications du Dr L.________l sont parfaitement claires et convaincantes;
elles l'emportent sur l'avis du médecin conseil de l'intimée, non spécialiste
et dont les rapports médicaux d'août 2009 et février 2010 ne sont au
demeurant guère étayés sur le plan médical, ne mettant en évidence
aucun élément objectif propre à remettre en cause l'appréciation médicale
dûment motivée du Dr L.________. Au demeurant, le Dr H.________ admet
que la cicatrice cervicale est gênante pour des raisons tant esthétiques
que fonctionnelles (cf. déterminations de l'intimée du 27 janvier 2011), de
sorte que son avis ne contredit pas fondamentalement celui du spécialiste
P.________.
c) Il y a donc lieu de retenir que la cicatrice cervicale, à
l'exclusion des cicatrices temporale et sus-auriculaire, constitue un état
pathologique, soit une atteinte à la santé indépendante, se manifestant
par des troubles fonctionnels objectifs et sérieux affectant la déglutition et
la mobilité cervicale. La douleur évoquée par la recourante depuis les
interventions du Dr Q.________ est ainsi objectivée, la problématique du

- 27 -
caractère inesthétique de la cicatrice cervicale restant clairement
secondaire.
Il en résulte que l'atteinte à la santé induite par la cicatrice
cervicale doit être prise en charge par une chirurgie réparatrice, laquelle
n'a pas pour vocation première d'être correctrice sur le plan esthétique
mais de traiter de manière adéquate des troubles fonctionnels objectivés
et réputés invalidants.
5. Subsiste la question de savoir si les frais de l'intervention telle
qu'envisagée par le Dr L.________, à savoir un traitement de greffe de
cellules adipeuses (lipofilling), peuvent être mis à la charge de l'assurance
obligatoire des soins.
a) Conformément à l'art. 25 al. 2 LAMal, les prestations dont
les coûts sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins (art. 25
al. 1 LAMal) comprennent (notamment) les examens, traitements et soins
dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un
établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital
par des médecins (art. 25 al. 2 let. a ch. 1 LAMal). Pour garantir que les
prestations prises en charge par l'assurance maladie obligatoire
remplissent les exigences de l'efficacité, l'adéquation et le caractère
économique, posées par l'art. 32 al. 1 LAMal, l'art. 33 LAMal permet de
discerner les prestations susceptibles d'être prises en charge, désignées
selon le type de fournisseurs de prestations et/ou selon la nature de la
prestation dispensée; la méthode est concrétisée par l'art. 33 OAMal (ATF
129 V 167 consid. 3.2 p. 170).
Ainsi l'art 33 OAMal prévoit notamment que le département
désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations
fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas
pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines
conditions (let. a), les prestations nouvelles ou controversées dont
l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont en cours

- 28 -
d’évaluation; il détermine les conditions et l’étendue de la prise en charge
des coûts par l’assurance obligatoire des soins (let. c).
Les prestations visées par l’art. 33, let. a et c, OAMal, qui ont
été examinées par la Commission fédérale des prestations générales, en
fonction des principes de l’assurance-maladie obligatoire des soins,
figurent à l’annexe 1 de l'OPAS (ordonnance du DFI du 29 septembre 1995
sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de
maladie [ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins]; RS
832.112.31).
Quant aux critères prévalant lorsque la prestation ne figure
pas dans l'OPAS et ses annexes, ils sont définis à l'art 32 LAMal (ATF 129 V
167), qui stipule à son alinéa 1er que les prestations mentionnées aux art.
25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’efficacité
doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
b) En l'espèce, le traitement litigieux (lipofilling) ne figure pas
dans l'OPAS; en particulier, s'agissant d'une prestation fournie par un
médecin en milieu hospitalier il ne ressort pas du catalogue de prestations
figurant à l'annexe 1 de l'OPAS. La prise en charge de ce traitement par
l'assurance obligatoire des soins doit donc être examinée au regard des
critères d'efficacité, d'adéquation et du caractère économique définis à
l'art 32 LAMal.
Selon les explications du Dr L.________, l'intervention de
lipofilling est couramment utilisée et consiste à prélever des cellules
adipeuses dans une partie du corps et à les réinjecter dans la partie que
l'on souhaite corriger afin d'améliorer le plan sous-cutané et d'éviter les
adhérences au plafond profond. Il ajoute que 40% à 60% des tissus
adipeux transférés à chaque injection ne survivent pas au geste
chirurgical, raison pour laquelle l'intervention doit être répétée à deux ou
trois reprises afin d'atteindre le résultat escompté; il précise cependant
que les cellules de tissus adipeux qui ont résisté à la greffe persistent
indéfiniment de sorte que le résultat est stable et définitif. Ainsi, l'intimée

- 29 -
ne pouvait affirmer que le premier traitement de lipofilling effectué par le
Dr T.________ n'aurait laissé aucune trace et que le Dr L.________ devrait
recommencer le traitement à la base. Au contraire, comme expliqué par le
Dr L.________, les cellules à greffer vont s'ajouter à celles déjà greffées par
le Dr T.________ et vont ainsi améliorer le plan sous-cutané de manière à
éradiquer les adhérences au plafond profond. Ce traitement est ainsi
efficace et adéquat.
Le coût du traitement ne contrevient par ailleurs a priori pas
au critère d'économie de sorte que les frais du traitement de chirurgie
réparatrice de la cicatrice cervicale incombent à l'assurance obligatoire
des soins, respectivement à l'intimée (cf. art 32 al. 1 LAMal).
5. En définitive, le recours doit être partiellement admis en ce
sens qu'Assura est tenue de prendre en charge les frais afférents au
traitement de la cicatrice cervicale, à l'exclusion de ceux relatifs aux
cicatrices temporale droite et sus-auriculaire.
Il n'est pas perçu de frais de justice, la procédure étant
gratuite pour les parties (art. 61 let. a LPGA). La recourante, en obtenant
partiellement gain de cause mais en ayant procédé sans l'assistance d'un
mandataire professionnel, n'a pas droit à des dépens (art. 61 let g LPGA et
55 al. 1 LPA-VD par renvoi de l'art. 99 al. 1 LPA-VD).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est partiellement admis.
II. La décision rendue le 5 mars 2010 par Assura, Caisse maladie
et accidents, est réformée en ce sens que les frais afférents au
traitement de chirurgie réparatrice de la cicatrice cervicale, à
l'exclusion de ceux relatifs aux cicatrices temporale et sus-
auriculaire, sont pris en charge.

- 30 -
III. Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
Le juge unique : La greffière:
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Mme B.________
- Assura, Caisse maladie et accidents
- Office fédéral de la santé publique
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière: