vd_gerichte · ZH14.034499 · 2015-03-23 · fr
Prestations complémentaires
Prestations complémentaires


TRIBUNAL CANTONAL PC 11/14 - 8/2015
ZH14.034499
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 23 mars 2015
__________________
Composition : Mme DI FERRO DEMIERRE, juge unique
Greffier : M. Cloux
*****
Cause pendante entre :
A.N.________, à [...], recourante, représentée par sa mère B.N.________, à
[...]
et
CAISSE CANTONALE VAUDOISE DE COMPENSATION AVS, à Clarens,
intimée
_______________
Art. 14 LPC; art. 17 RLVPC
403

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E n f a i t :
A. A.N.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), qui est au
bénéfice d’une rente d’invalide depuis le 1er septembre 2004, perçoit des
prestations complémentaires depuis le 1er octobre 2006.
Le 27 août 2013, la Dresse D.________, médecin-dentiste, a
établi une facture de 731 fr. 60 pour des soins prodigués à l’assurée les
9 et 12 août 2013, qu’elle a détaillés comme suit :
La Dresse D.________ a transmis cette facture au Dr S.________,
médecin-dentiste et médecin-conseil de la Caisse cantonale vaudoise de
compensation AVS (ci-après : la Caisse) le 21 février 2014. Elle a exposé
que lors d’une consultation d’urgence du 9 août 2013, elle avait relevé
une péricoronarite en 38 et une carie profonde en 27. Après
l’assainissement de la carie et un traitement de l’infection, elle a
programmé l’extraction de la "DDS incluse compliquée".
Répondant le 17 mars 2014, le Dr S.________ a indiqué que les
postes de la facture relatifs à l’extraction de la dent n° 38 ne seraient pas
pris en charge, s’agissant d’une dent en dislocation avec kyste qui relevait
de l’assurance-maladie.
Le même jour, la Dresse D.________ a précisé que l’image
radiologique transmise au Dr S.________ (réd. : sur laquelle il avait fondé
son appréciation) avait été prise durant l’intervention – les images
antérieures ayant été perdues lors de leur transmission à la Caisse – et
qu’elle était trompeuse. Cette image avait ainsi été prise à la suite d’un

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problème avec la racine distale de la dent n° 38 incluse, qu’il avait fallu
sectionner en plusieurs fragments, aucune kyste n’ayant toutefois été
décelé.
Le Dr S.________ a répondu ce qui suit le 18 mars 2014 :
"(…) Dans le cadre de soins, les extractions préventives de dents de
sagesse qui n’ont pas de pathologie évidente ou de pericoronarite à
récidive ne sont pas prises en compte.
Dans la situation qui nous occupe, d’une part un épisode de
coronarite n’est pas suffisant pour justifier une extraction et d’autre
part une dent incluse compliquée est en principe une dent
complètement sous l’os ou en dislocation. Malheureusement aucune
Rx (réd. : radiologie) ne vient justifier ce positionnement.
C’est à la patiente d’assumer la responsabilité de vous avertir
qu’elle est prise en charge par le service social afin qu’une EH (réd. :
estimation d’honoraires) puis être faite pour tout traitement
envisagé.
Il est évident qu’en fonction de vos commentaires la LAMal ne
pourra pas prendre en charge cette extraction, mais nous n’aurions
pas accepté non plus cette extraction préventive si elle avait fait
l’objet d’un devis.
(…)"
Le 27 mars 2014, la Dresse D.________ a transmis à l’assurée
une nouvelle facture, d’un montant de 534 fr. 60, correspondant aux
opérations non admises par le Dr S.________, savoir les suivantes :
Par courrier – non daté mais reçu le 4 avril 2014 – l’assurée,
désormais représentée par sa mère B.N.________, a transmis à la Caisse la
facture du 27 mars 2014 et les écrits précités du Dr S.________ "dans le
cadre de la LAMal". Elle a requis d’être informée de la procédure à suivre
pour la prise en charge des soins dentaires par les prestations
complémentaires.
Par décision de prestations complémentaires de guérison du
23 avril 2014, la Caisse a admis la prise en charge des frais de traitement

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de l’assurée à concurrence de 224 fr. 75. Cette décision a été transmise à
l’assurée par courrier du 5 mai 2014, la Caisse informant l’intéressée que
le solde de 534 fr. 60 restait à sa charge.
Le 13 mai 2014 l’assurée a fait opposition à cette décision,
faisant valoir que le médecin-conseil de la Caisse avait justifié sa position
à l’aune des conditions de l’assurance-maladie à l’exclusion de celles
régissant les prestations complémentaires, et que l’intervention pratiquée
faisait partie du traitement d’une infection dentaire qu’elle n’avait pas
sollicité à titre préventif ou par confort.
Par décision sur opposition du 31 juillet 2014 la Caisse,
renvoyant aux arguments développés par le Dr S.________ le 18 mars
2014, a rejeté l’opposition de l’assurée.
B. Par acte du 27 août 2014, A.N.________ a recouru contre cette
décision sur opposition, concluant à la prise en charge de l’intégralité des
honoraires de la Dresse D.________ par 731 fr. 60 au titre de prestations
complémentaires. A l’appui de cette conclusion, elle soutient avoir
indiqué, lors de sa consultation en urgence du 9 août 2013, qu’elle était
prise en charge par le Service social de [...], renvoyant pour le surplus à
ses précédents arguments. Selon elle, la péricoronarite dont elle souffrait
justifiait l’intervention pratiquée.
Répondant le 29 septembre 2014, la Caisse a conclu au rejet
du recours et au maintien de la décision sur opposition querellée.
La recourante a répliqué le 15 novembre 2014, maintenant sa
position. Elle a produit une attestation de la Dresse D.________ du
13 novembre 2014, notamment rédigée dans les termes suivants :
"(…) La patiente nous a référé dans l’anamnèse qu’elle avait déjà eu
d’autres épisodes dans le passé, mais par contre nous a initialement
pas informée (sic) qu’elle était soumise au prestation
complémentaire (sic) de la caisse à Clarens.
(…)"

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Dans sa duplique, la Caisse a maintenu sa conclusion, relevant
qu’aucune pièce au dossier ne confirmait les allégations de la recourante
quant au fait qu’elle avait déjà souffert d’épisodes de péricoronarite avant
de consulter la Dresse D.________. La Caisse a par ailleurs contesté que
cette intervention, qui avait eu lieu le 12 août 2013, ait été nécessaire au
traitement de l’infection dentaire dont souffrait l’intéressée, cette infection
ayant été traitée le 9 août 2013.
La duplique a été transmise par avis du 2 décembre 2014 à la
recourante, qui n’a pas réagi.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000
sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1)
s’appliquent aux prestations versées en vertu de la LPC (loi fédérale du 6
octobre 2006 sur les prestations complémentaires à l’AVS et à l’AI; RS
831.30). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de
l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 LPGA) devant
le tribunal du canton de domicile de l'assuré ou d'une autre partie au
moment du dépôt du recours (art. 58 al. 1 LPGA), qui statue en instance
unique (art. 57 LPGA). Dans le canton de Vaud, cette compétence échoit à
la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (art. 93 let. a LPA-VD
[loi vaudoise sur la procédure administrative du 28 octobre 2008; RSV
173.36]). Un membre du Tribunal cantonal statue en tant que juge unique
sur les recours dont la valeur litigieuse n’excède pas 30'000 fr. (art. 94 al.
1 let. a LPA-VD).
Le litige porte en l’espèce sur le solde des honoraires de la
Dresse D.________, savoir un montant de 534 fr. 60, de sorte que la
compétence de la juge unique est donnée.
b) L’acte de recours, qui doit contenir un exposé succinct des
faits et des motifs invoqués, ainsi que les conclusions (art. 61 let. b LPGA),

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doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision
sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l’espèce, le recours – qui remplit les conditions légales de
forme – a été déposé le 27 août 2014, moins de trente jours après le
prononcé de la décision sur opposition du 31 juillet 2014, de sorte qu’il est
recevable.
2. a) Les personnes qui ont leur domicile et leur résidence
habituelle en Suisse ont notamment droit à des prestations
complémentaires dès lors qu'elles perçoivent une rente de vieillesse de
l'assurance-vieillesse et survivants (art. 4 al. 1 let. a LPC). Les prestations
complémentaires comprennent notamment le remboursement des frais de
maladie et d’invalidité par les cantons, aux conditions posées par les
art. 14 ss LPC.
Selon l’art. 14 LPC, les cantons remboursent aux bénéficiaires
d'une prestation complémentaire annuelle, lorsqu’ils soient dûment
établis, les frais de traitement dentaire (al. 1 let. a), les cantons devant
préciser quels frais peuvent être remboursés et pouvant limiter le
remboursement aux dépenses nécessaires dans les limites d'une
fourniture économique et adéquate des prestations (al. 2).
b) Dans le canton de Vaud, le Conseil d’Etat a reçu le pouvoir
d’édicter des disposition règlementaires fixant notamment les limites au
remboursement des frais de maladie et d'invalidité, les prestations prises
en considération devant être économiques et adéquates (art. 3 let. f in
initio LVPC [loi sur les prestations complémentaires à l'assurance-
vieillesse, survivants et invalidité du 13 novembre 2007; RSV 831.21]).
L’art. 17 al. 1 RLVPC (règlement d'application de la loi du 13
novembre 2007 sur les prestations complémentaires à l'assurance-
vieillesse, survivants et invalidité du 9 janvier 2008; RS 831.21.1) prévoit
que les frais de traitement dentaire sont soumis à une procédure
d'estimation et de remboursement fixée dans le cadre d'une convention

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passée entre le département et les instances représentant les médecins-
dentistes du canton de Vaud. En vertu de l’art. 17 al. 2 in medio RLVP, les
frais admis sont fixés dans un référentiel annexé à la convention et établi
par le médecin-dentiste conseil de l’Administration cantonale.
Pour la prise en charge d’une extraction de dent incluse
compliquée (code 4207), le Référentiel des prestations dentaires pour le
remboursement des frais (accessible dans sa version 2015 sur le site
Internet du Médecin-dentiste conseil de l'Administration cantonale
vaudoise : www.md-conseil-vd.ch) impose à son chapitre V (chirurgie
orale) l’existence d’une indication chirurgicale.
3. a) Dans son message à la Dresse D.________ du 18 février
2014, le Dr S.________ a précisé en quoi consistait une telle indication
chirurgicale, savoir la présence d’une pathologie évidente ou de
péricoronarite à récidive. On relèvera à cet égard que ces conditions sont
compatibles avec les exigences légales applicables, qui limitent le
remboursement aux dépenses nécessaires dans un cadre économique et
adéquat (cf. art. 14 al. 2 in fine, cité supra consid. 2/a in fine).
Ces conditions ne sont pas remplies dans le cas d’espèce, la
Dresse D.________ ayant uniquement justifié son intervention par
l’existence d’une péricoronarite sur la dent n° 38 de la recourante (cf. son
message du 21 février 2014).
On ne saurait par ailleurs admettre la thèse défendue par la
recourante quant au fait que l’extraction de la dent n° 38 était nécessaire
en raison d’une infection buccale. En effet, comme le relève la Caisse, la
carie et l’infection qui ont été traitées en urgence le 9 août 2013
concernaient une autre dent (27), sans qu’on puisse les rattacher à la
péricoronarite ayant conduit à l’extraction de la dent n° 38 trois jours plus
tard, le 12 août 2013.

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Les honoraires litigieux, tels qu’ils sont détaillés dans la
facture de la Dresse D.________ du 27 mars 2014, ne sont dès lors pas
couverts par les prestations complémentaires.
4. a) Il découle de ce qui précède que le recours doit être rejeté
et la décision sur opposition querellée du 31 juillet 2014 confirmée.
b) La procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA), de sorte qu’il
n’est pas perçu de frais judiciaires. Vu le sort du recours, il n’y a en outre
pas lieu d’allouer des dépens à la recourante (art. 61 let. f LPGA; art. 55 al.
1 LPA-VD), qui n’a au demeurant pas fait appel aux services d’un
mandataire professionnel.
Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours interjeté le 27 août 2014 par A.N.________ est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 31 juillet 2014 par la
Caisse cantonale vaudoise de compensation AVS est
confirmée.
III. Il n‘est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens.
La juge unique : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- B.N.________ (pour A.N.________),
- Caisse cantonale vaudoise de compensation AVS,

- 9 -
- Office fédéral des assurances sociales,
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :