vd_gerichte · ZL08.037432 · 2009-08-12 · fr
LAVAM
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TRIBUNAL CANTONAL LAVAM 22/08 - 15/2009
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
_____________________________________________
Arrêt du 12 août 2009
__________________
Présidence de Mme THALMANN, juge unique
Greffière : Mme de Quattro Pfeiffer
*****
Cause pendante entre :
F.________, à Lausanne, recourante,
et
ORGANE CANTONAL DE CONTRÔLE DE L'ASSURANCE MALADIE ET
ACCIDENTS (ci-après : OCC), à Lausanne, intimé.
_______________
Art. 3 al. 1 LVLAMal, art. 2 al. 4bis OAMal et art. 2 al. 8 OAMal
403

- 2 -
E n f a i t :
A. F.________, ressortissante française née en 1974, chercheuse,
était au bénéfice d’une dispense de l’obligation d’assurance suisse.
La première dispense a été octroyée le 17 février 2003 pour la
période du 15 novembre 2002 au 15 novembre 2005. Elle faisait suite à
une attestation signée le 18 décembre 2002 par l’assureur-maladie
français de l’intéressée, [...], ainsi libellée :
« L’assureur soussigné atteste que la ou les personnes
susmentionnées bénéficient obligatoirement, durant leur séjour en Suisse, d’une
couverture d’assurance-maladie et accident pour :
- la prise en charge totale des frais d’hospitalisation en division commune des
hôpitaux publics du canton de Vaud, aux tarifs prévus pour les personnes ne
pouvant bénéficier des accords conventionnels, (à titre indicatif FrS.
1'330.— par jour plus taxe)
- la prise en charge totale des frais liés à la grossesse et à la maternité,
notamment les frais d’accouchement en division commune des hôpitaux
publics du canton de Vaud, aux tarifs prévus pour les personnes ne pouvant
bénéficier des accords conventionnels ; (à titre indicatif FrS. 1'330.— par
jour plus taxe)
- la prise en charge des frais des traitements ambulatoires tels que définis
par la LAMal. (selon limites de l’assurance maladie française).
Par la présente attestation, l’assureur soussigné s’engage à verser
ses prestations lorsque l’une ou l’autre des éventualités susmentionnées est
réalisée. Le recours à l’aide sociale communale ou cantonale est exclu ».
Le 1er décembre 2005, l’assurée a soumis un nouveau
formulaire à son assureur-maladie français, mentionnant ce qui suit :
« L’assureur soussigné atteste que la ou les personnes
susmentionnées bénéficient, durant leur séjour en Suisse, d’une couverture
d’assurance-maladie et accident équivalente à l’assurance obligatoire des soins
(…), notamment pour :
▪ la prise en charge totale des frais d’hospitalisation en division commune des
hôpitaux publics du canton de Vaud, aux tarifs prévus pour les personnes ne
pouvant pas bénéficier des accords conventionnels. Le coût technique et
médical de l’hospitalisation, englobant la totalité des prestations dispensées
durant le séjour, est déterminé selon l’APDRG (…). L’APDRG est déterminé
sur la base des codes diagnostiques et codes opératoires identifiés durant le
séjour hospitalier ;
▪ la prise en charge totale des frais liés à la grossesse et à la maternité,
notamment les frais d’accouchement en division commune des hôpitaux
publics du canton de Vaud, aux tarifs prévus (selon l’APDRG) pour les
personnes ne pouvant pas bénéficier des accords conventionnels ;

- 3 -
▪ la prise en charge totale des frais de traitement dans un établissement
médico social ("home médicalisé") (à titre indicatif pour 2005, Frs 145.15
par jour + médicaments et honoraires médicaux) ;
▪ la prise en charge des frais des traitements ambulatoires tels que définis
dans les articles 25 à 31 LAMal cités au dos de la présente (à titre indicatif
pour des dialyses en 2005, Frs 497. – + médicaments et petit matériel).
Par la présente attestation, l’assureur soussigné s’engage à verser
ses prestations lorsque l’une ou l’autre des éventualités susmentionnées est
réalisée. Le recours à l’aide sociale communale ou cantonale est exclu ».
Par lettre du 27 décembre 2005, l’assureur-maladie français a
informé l’intéressée ne pas être en mesure de signer cette attestation.
Etaient annexés à son courrier un certificat d’appartenance à l’assurance
française, ainsi qu’une pièce intitulée « contrat Muthelp complémentaire
santé », dont la teneur était la suivante :
« • Garantie frais chirurgicaux et médicaux exposés à l’occasion de
soins reçus à l’étranger ou lors de déplacements en France :
Frais médicaux – Pharmacie – Hospitalisation – Soins dentaires – Orthodontie –
Prothèses dentaires – Autres prothèses – Optique – Maternité – Cures thermales.
CONDITIONS PARTICULIERES – FORFAITS :
OPTIQUE (par personne et par an)
Verres 868 €
Montures 436 €
Lentilles 868 €
MATERNITE : 8.667 €
CURES THERMALES (par personne et par an) : 1.310 €
PROTHESES DENTAIRES (par personne et par an) : 4.562 €
AUTRES PROTHESES (par prothèse) : 4.562 €
HOSPITALISATION
(par jour – forfait journalier et chambre particulière compris) : 1.824 €
Les montants exprimés en euros, sont indexés sur le plafond annuel de la
Sécurité sociale française.
Les garanties s’appliquent à l’expiration d’un délai d’attente courant
à compter de la date d’effet de l’adhésion dans les cas suivants :
* maladie : trois mois (ce délai d’attente ne joue pas en cas de
maladie soudaine, imprévisible et aiguë assimilable à un accident).
* maternité : dix mois.
* prothèse dentaire et orthodontie : douze mois.

- 4 -
Toutefois, en cas d’accident, les garanties s’appliquent à compter de
la date d’effet du contrat ».
Le 6 janvier 2006, l’OCC a octroyé à l’assurée une seconde
dispense de l’obligation d’assurance suisse, pour la période du 16
novembre 2005 au 30 septembre 2008.
Par courrier du 17 octobre 2008, l'OCC a invité l’assurée à
s'affilier à une assurance en Suisse et à produire une attestation jusqu'au
17 novembre 2008, l’informant que les personnes séjournant en Suisse
dans le cadre d'une formation ne pouvaient être dispensées de
l'assurance-maladie obligatoire pour une durée excédant six ans.
Le 10 novembre 2008, l'intéressée a demandé à l’OCC une
nouvelle dispense d’assurance-maladie en Suisse, au motif que son
assurance-maladie française lui était financièrement favorable. Elle
invoquait en particulier le fait que les soins dentaires lui étaient
remboursés, alors que tel n’était pas le cas en Suisse, où les soins étaient
en outre plus chers, et qu'elle connaissait d’importants problèmes
dentaires.
Par décision du 14 novembre 2008, l'OCC a refusé la dispense
et imparti un délai au 5 décembre 2008 à l’assurée pour s'affilier à une
assurance en Suisse, l’informant qu'à défaut, il procéderait d'office à son
affiliation.
B. F.________ a recouru contre cette décision par acte du
15 décembre 2008, demandant à pouvoir continuer de bénéficier de la
dispense de l’obligation d’assurance suisse, dès lors que sa couverture
française est plus commode pour elle et plus avantageuse.
Dans sa réponse, l’OCC conclut au rejet du recours, faisant
valoir que la recourante s’est déjà vue renouveler sa dispense
d’assurance-maladie en Suisse en date du 6 janvier 2006 et que son
assurance française n’offre pas une couverture équivalente à celle exigée
par le droit suisse.

- 5 -
Les parties ont maintenu leur position dans leur échange
d’écritures ultérieur.
E n d r o i t :
1. a) En vertu de la LVLAMal (loi du 25 juin 1996 d’application
vaudoise de la loi fédérale sur l’assurance-maladie, RSV 832.01), l'OCC a
notamment pour tâche de contrôler l'obligation de s'assurer (art. 3 al. 1
LVLAMal) et, lorsqu'une personne soumise à l'obligation de s'assurer ne
s'affilie pas dans le délai fixé par la LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994
sur l’assurance-maladie, RS 832.10), de procéder à une affiliation d'office
(art. 6 al. 2 LVLAMal). Selon l'art. 8 let. b RLVLAMal (règlement du 18
septembre 1996 concernant la LVLAMal, RSV 832.01.1), l'OCC est ainsi
chargé d'affilier d'office auprès d'un assureur les personnes soumises à
l'obligation de s'assurer lorsque celles-ci, ou leurs représentants légaux,
n'ont pas manifesté leur choix ou refusent toute affiliation.
L'art. 28 al. 1 LVLAMal prévoit que les décisions de l'OCC
peuvent faire l’objet d’un recours au Tribunal cantonal. Dès lors que l'OCC
applique en cette matière le droit fédéral et non le droit cantonal, on peut
se demander s’il n'aurait pas dû rendre une décision sur opposition, en
application de l'art. 52 LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie
générale du droit des assurances sociales, RS 830.1). Cette question peut
toutefois rester indécise, vu l'issue du recours.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur
la procédure administrative, RSV 173.36), entrée en vigueur le 1er janvier
2009, s'applique notamment aux recours et contestations par voie d'action
dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). Le
recours au Tribunal cantonal s'exerce dans les 30 jours dès la notification
de la décision attaquée (art. 95 LPA-VD). Le recours a ainsi été déposé en
temps utile.

- 6 -
c) La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est
compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). Vu la valeur litigieuse
inférieure à 30'000 fr., la cause relève de la compétence du magistrat
instructeur, statuant en tant que juge unique (art. 94 al. 1 LPA-VD).
2. En l’espèce, il convient d'examiner si la recourante est
soumise à l'obligation de s'assurer pour les soins en cas de maladie en
Suisse, ou si elle peut se prévaloir d'une exception à l'obligation de
s'assurer.
3. a) A teneur de l'art. 3 al. 1 LAMal, toute personne domiciliée
en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie dans les trois
mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse. Selon
l'art. 5 LAMal, l'assurance déploie ses effets dès la naissance ou la prise de
domicile en Suisse (al. 1) ou, en cas d'affiliation tardive, dès l'affiliation (al.
2). La couverture d'assurance prend fin lorsque l'assuré cesse d'être
soumis à l'obligation de s'assurer (al. 3).
L'art. 3 al. 2 LAMal délègue au Conseil fédéral la compétence
d’excepter de l'assurance obligatoire certaines catégories de personnes.
Faisant usage de cette délégation dans le cadre tracé par le législateur,
l'autorité exécutive a ainsi édicté l'art. 2 al. 4bis OAMal (ordonnance du 27
juin 1995 sur l’assurance-maladie, RS 832.102), selon lequel sont exceptés
sur requête les enseignants et les chercheurs qui séjournent en Suisse
dans le cadre d’un enseignement ou d’une recherche, ainsi que les
membres de leur famille au sens de l’art. 3 al. 2 OAMal qui les
accompagnent, pour autant que, pendant toute la durée de validité de
l’exception, ils bénéficient d’une couverture d’assurance équivalente pour
les traitements en Suisse. La requête doit être accompagnée d’une
attestation écrite de l’organisme étranger compétent donnant tous les
renseignements nécessaires. L’autorité cantonale compétente peut
excepter ces personnes de l’obligation de s’assurer pour trois années au
plus. Sur requête, l’exception peut être prolongée pour trois autres années
au plus. L’intéressé ne peut revenir sur l’exception ou la renonciation à
une exception sans raisons particulières.

- 7 -
En l'espèce, la recourante, chercheuse de profession, a obtenu
deux dispenses de l’obligation d’assurance suisse en application de l'art. 2
al. 4bis OAMal, soit pour une durée totale de six ans, dite dispense ne
pouvant donc plus être prolongée.
b) Aux termes de l'art. 2 al. 8 OAMal, sont exceptées sur
requête les personnes dont l’adhésion à l’assurance suisse engendrerait
une nette dégradation de la protection d’assurance ou de la couverture
des frais et qui, en raison de leur âge et/ou de leur état de santé, ne
pourraient pas conclure une assurance complémentaire ayant la même
étendue ou ne pourraient le faire qu’à des conditions difficilement
acceptables. La requête doit être accompagnée d’une attestation écrite de
l’organisme étranger compétent donnant tous les renseignements
nécessaires. L’intéressé ne peut revenir sur l’exception ou la renonciation
à une exception sans raisons particulières.
D’une manière générale, ne peuvent se prévaloir de l'art. 2 al.
8 OAMal les personnes pour lesquelles le passage au système d'assurance
suisse signifie, certes, une couverture d'assurance plus onéreuse ou moins
étendue, mais qui peuvent encore s'assurer au-delà du minimum
obligatoire au moyen d'assurances complémentaires au sens de la LCA (loi
fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d’assurance, RS 221.22.1), cela
même si ces assurances offrent globalement une protection moindre, mais
que la personne concernée peut bénéficier de cette protection dans la
mesure où elle est disponible en Suisse. L'art. 2 al. 8 OAMal ne peut ainsi
être invoqué que par les personnes qui, dans le cadre de l'offre
d'assurance disponible en Suisse, ne peuvent conclure une assurance
complémentaire – ou seulement à des conditions inacceptables – en raison
de leur âge ou de leur atteinte à la santé (TFA K 138/05 du 25 août 2006,
consid. 4.1). Les conditions d'une exception selon l'art. 2 al. 8 OAMal
visent dès lors principalement des personnes à la retraite disposant d'une
assurance privée étrangère offrant une bien meilleure protection
d’assurance ou couverture des frais que l'assurance obligatoire des soins
selon la LAMal (Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches

- 8 -
Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 2e éd.,
Basel-Genf-München 2007, n. 89s. p. 427s.).
En l'espèce, la recourante était âgée de 34 ans à la date de la
décision attaquée. Son assurance française avait attesté en 2002 offrir
une couverture identique à celle de la LAMal. Toutefois, elle n'a pas signé
d'attestation en 2005, n’estimant pas être en mesure de le faire et
refusant ainsi de s'engager à couvrir les frais d'assurance-maladie de base
tels qu'indiqués dans le formulaire transmis par l'OCC. Il n'est dès lors pas
établi que l’assureur-maladie français octroie de manière générale une
couverture équivalente à celle de l'assurance de base suisse, même s’il
apparaît que la protection offerte est plus élevée en matière de frais
dentaires et, partant, que l'adhésion à l’assurance suisse engendrerait
pour la recourante une nette dégradation de sa protection d’assurance ou
de la couverture de ses frais.
Les conditions d'une exception à l’obligation d’assurance en
Suisse selon l'art. 2 al. 8 OAMal ne sont donc pas remplies.
c) Enfin, il n’est pas établi que l’OCC avait connaissance de la
lettre de l'assureur-maladie français du 27 décembre 2005 lorsque, le 6
janvier 2006, il a prolongé la dispense en application de l'art. 2 al. 4bis
OAMal. Peu importe toutefois que l’organe intimé ait alors accordé une
dispense quand bien même les conditions d’octroi n’étaient pas remplies,
la recourante ne pouvant exiger la perpétuation d'une situation contraire
au droit.
d) Au vu de ce qui précède, c'est à juste titre que la
recourante n'a pas été dispensée de l'obligation de s'assurer auprès d'une
assurance-maladie reconnue au sens de l'art. 12 al. 1 LAMal.
4. En conséquence, le recours se révèle mal fondé et doit être
rejeté pour autant qu’il est recevable, la décision attaquée étant
maintenue.

- 9 -
5. Le présent arrêt doit être rendu sans frais, la procédure étant
gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni allocation de dépens (art. 91 LPA-VD,
applicable par renvoi de l'art. 99 LPA-VD, et art. 55 LPA-VD).
Par ces motifs,
le juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté pour autant qu’il est recevable.
II. La décision attaquée est maintenue.
III. Le présent arrêt est rendu sans frais ni dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- F.________
- Organe cantonal de contrôle de l'assurance maladie et accidents
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004

- 10 -
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :