vd_gerichte · ZE11.023536 · 2012-10-30 · fr
Assurance maladie
Assurance maladie


TRIBUNAL CANTONAL AM 27/11 - 52/2012
ZE11.023536
CO UR DE S ASSURANCES S OCIALES
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Arrêt du 30 octobre 2012
__________________
Présidence de Mme BRÉLAZ BRAILLARD, juge unique
Greffière : Mme Berberat
*****
Cause pendante entre :
A.________, à [...], recourante, représentée par Me Gilles-Antoine Hofstetter,
avocat-conseil de l'Association suisse des assuré(e)s (Assuas), à Lausanne,
et
CAISSE X.________, à [...], intimée.
_______________
Art. 25 et 46 LAMal; 7 al. 2 let. b ch. 10 OPAS
403

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E n f a i t :
A. A.________ (ci-après : l'assurée ou la recourante), née en 1936,
est assurée auprès de la Caisse X.________ (ou l'intimée) pour l'assurance
obligatoire des soins (AOS).
Par certificat médical du 15 juillet 2010, le Prof K.________, chef
du service de dermatologie et vénérologie de l'hôpital R.________, a
prescrit à l'assurée trois séances de pédicure, soit les 20 et 31 mai 2010,
ainsi que le 15 juillet 2010, sa patiente soufrant d'hyperkératose plantaire.
Par courrier du 3 août 2010 adressé au Prof. K.________, la
Caisse X.________ s'est déterminée comme suit par rapport à la demande
de prise en charge de ces séances :
"(…) l’assurance obligatoire des soins rembourse les frais de
pédicure uniquement aux diabétiques et si le traitement a été
prodigué par du personnel soignant spécialisé (par ex des
infirmiers/ères indépendants/tes qui ont adhéré au contrat conclu
entre leur association et les assureurs-maladie) ou par une
association de soin à domicile.
Par contre, des prestations sont possibles par l'intermédiaire de
l'assurance complémentaire des soins [...] et [...], pour autant que
les conditions suivantes soient remplies :
• Le traitement est effectué par un podologue faisant partie de l'une
des associations reconnues. Ce dernier est au bénéfice d’une
formation complémentaire obtenue dans le cadre d’un séminaire sur
le diabète.
• Le podologue est mentionné sur la liste des podologues reconnus
par notre assurance.
• Nous avons en notre possession une ordonnance médicale avec
indication du diagnostic précis.
• Le tarif horaire ne dépasse pas le maximum de CHF 90.-.
• La facture est établie sur la base du formulaire convenu avec
l'association".
Suite à l'envoi de factures, la Caisse X.________ a réitéré son
refus de prise en charge par courriers des 31 août, 10 septembre, 14
octobre, 22 novembre et 14 décembre 2010.

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Par décision sur opposition du 30 mai 2011, confirmant une
décision du 11 janvier 2011, la Caisse X.________ a refusé la prise en
charge des frais relatifs à des séances de pédicure dispensées par
Madame F.________, podologue, dans le cadre de l'assurance obligatoire
des soins. En effet, l'indication au diabète n'était pas remplie et les soins
avaient été prodigués par une podologue qui n'était pas un fournisseur de
prestations habilité à pratiquer à charge de l'assurance-maladie.
B. Par acte de son mandataire du 24 juin 2011, A.________ recourt
contre la décision sur opposition du 30 mai 2011. Elle conclut
principalement à la réforme de la décision attaquée, en ce sens que
l'assureur est tenu de prendre en charge les soins de pédicure,
subsidiairement au renvoi de la cause à l'intimée pour nouvelle instruction
et/ou décision dans le sens des considérants. La recourante précise que
les séances de pédicure se sont essentiellement déroulées à l'hôpital
R.________, à l'exception d'une ou deux séances fixées récemment
directement au cabinet de pédicure et que les hôpitaux sont
expressément admis en qualité de fournisseurs de prestations par l'art. 35
al. 2 let. h LAMal. La recourante soutient en outre qu'aucune raison
objective ne justifie de prendre en charge les soins de pédicure prodigués
dans le cadre d'un traitement aux diabétiques et de refuser de le faire
dans le cadre d'une autre infection, en l'occurrence l'hyperkératose, dont
la gravité est incontestable et incontestée. La recourante se prévaut ainsi
d'une violation des principes d'égalité de traitement et d'interdiction de
l'arbitraire.
Dans sa réponse du 19 août 2011, l'intimée propose le rejet du
recours et le maintien de la décision attaquée. Elle précise que si l'hôpital
est considéré comme un prestataire reconnu au sens de la LAMal, cela ne
suffit pas à l'autoriser à établir des factures pour n'importe quel acte.
Dans ses déterminations du 30 août 2011, la recourante
persiste dans ses conclusions considérant qu'il n'est pas décisif que la
thérapeute soit ou non reconnue, dans la mesure où les soins ont été

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fournis par un fournisseur de prestations explicitement reconnu, en
l'occurrence l'hôpital R.________.
E n d r o i t :
1. a) Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la
partie générale du droit des assurances sociales (LPGA, RS 830.1)
s’appliquent à l’assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18
mars 1994 sur l’assurance-maladie, RS 832.10]). Les décisions sur
opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas
ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances
compétent (art. 56 al. 1 et 58 LPGA). Le recours doit être déposé dans les
trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60
al. 1 LPGA).
Dans le cas présent, Ie recours a été formé en temps utile et
dans le respect des formalités prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA
notamment), de sorte qu’il est recevable.
b) La loi cantonale sur la procédure administrative du 28
octobre 2008 (LPA-VD, RSV 173.36) entrée en vigueur le 1er janvier 2009,
s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine
des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances
sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let.
a LPA-VD). La valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr., la cause est de
la compétence du juge instructeur statuant en tant que juge unique (art.
94 al. 1 let. a LPA-VD).
2. Le litige porte sur la prise en charge par l'intimée, au titre de
l'assurance obligatoire des soins, des frais de traitement dispensé par une
pédicure dans le cas d'une hyperkératose plantaire. Les éventuelles
prestations de l'assurance-maladie complémentaire ne relèvent pas de la
compétence de la Cour de céans.

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L'intimée a retenu que si la prestation de pédicure en cas de
diabète était déclarée obligatoire conformément à l'art. 7 al. 2 let. b ch. 10
OPAS, les autres diagnostics étaient exclus de plein droit en raison du
caractère exhaustif de la liste. En outre, le terme de pédicure ne figurait
pas dans la liste des prestataires au sens de l'art. 46 OAMal. La recourante
soutient que les soins ont été essentiellement dispensés à l'hôpital
R.________ sur prescription médicale, raison pour laquelle ils doivent être
pris en charge. Elle critique en outre la condition liée au diabète contenue
à l'art. 7 al. 2 let. b ch. 10 OPAS, en faisant valoir que la gravité de la
pathologie dont elle souffre, est incontestable et incontestée.
3. a) Selon l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en
tenant compte des conditions des art. 32 à 34. A ce titre, les assureurs ne
peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations
prévues aux art. 25 à 33 (art. 34 al. 1 LAMal).
Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), auquel le Conseil
fédéral a délégué à son tour la compétence mentionnée (art. 33 al. 5
LAMal en relation avec l'art. 33 let. b de l'ordonnance sur l'assurance-
maladie du 27 juin 1995 [OAMal; RS 832.102]), a énuméré à l'art. 7 al. 2
de l'ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins
en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS; RS 831.112.31) les
catégories de prestations que l'assurance obligatoire des soins prend en
charge (évaluations et conseils [dans sa version en vigueur jusqu'au
31 décembre 2011], examens et traitements, soins de base), lesquelles
sont exhaustives (ATF 131 V 178 consid. 2.2.3 p. 185; décision du Conseil
fédéral du 9 mars 1998, in RAMA 1998 KV n° 28 p. 180 consid. 3 p. 184). Il
en va de même du catalogue des examens et traitements de l'art. 7 al. 2
let. b ch. 1 - 14 OPAS (TF K 141/06 du 10 mai 2007 consid. 3.2.2, dans
lequel est citée par inadvertance la let. d [inexistante] au lieu de la let. b
et ne sont pas mentionnés les ch. 13 et 14 entrés en vigueur le 1er janvier
2007). Il n'est pas possible de créer une nouvelle prestation qui entrerait
(sous un chiffre séparé) dans la catégorie des examens et traitements au

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sens de l'art. 7 al. 2 let. b OPAS (TF 9C_62/2009 du 27 avril 2010 consid.
4.3.1).
b) Quel que soit son niveau de gravité, l'hyperkératose
(atteinte dermatologique se traduisant par une augmentation de la couche
cornée de l'épiderme pouvant entraîner des complications (mal perforant
plantaire, infection ou amputation), notamment en cas de perte de la
sensibilité (complication fréquente du diabète sucré), ne permet pas à elle
seule d'entraîner la prise en charge du coût de soins pédicures en vertu de
l'art. 7 al. 2 let. b ch. 10 OPAS. Si les soins de pédicure font partie des
prestations à la charge de l’assurance obligatoire des soins en cas de
maladie, ils sont en effet limités aux diabétiques. En l'espèce, la
recourante n'ayant pas démontré qu'elle souffrait de diabète, il y a lieu de
nier la prise en charge des soins pédicures par l'assurance obligatoire des
soins. Pour ce motif déjà, le recours doit être rejeté.
c) La recourante avance toutefois le principe de l'égalité de
traitement et de l'interdiction de l'arbitraire, estimant qu'il ne se justifie
pas de limiter la prise en charge des soins pédicures aux personnes
souffrant de diabète. Selon l'art. 8 al. 1 de la Constitution fédérale du 18
avril 1999 (Cst. féd.; RS 101), tous les êtres humains sont égaux devant la
loi. Selon la jurisprudence, une loi viole le principe de l'égalité lorsqu'elle
établit des distinctions juridiques qui ne se justifient par aucun motif
raisonnable au regard de la situation de fait à réglementer ou lorsqu'elle
omet de faire des distinctions qui s'imposent au vu des circonstances,
c'est-à-dire lorsque ce qui est semblable n'est pas traité de manière
identique et ce qui est dissemblable ne l'est pas de manière différente
(ATF 129 I 346). Il faut que le traitement différent ou semblable injustifié
se rapporte à une situation de fait importante (ATF 129 I 113 consid. 5.1
avec renvoi). L'inégalité de traitement apparaît ainsi comme une forme
particulière d'arbitraire, consistant à traiter de manière inégale ce qui
devrait l'être de manière semblable ou inversement (ATF 131 I 394 consid.
4.2 et les références citées). Dans ce cadre constitutionnel et en
respectant l'interdiction de l'arbitraire, le législateur dispose d'une grande
liberté de réglementation.

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En l'occurrence, il sied de retenir que, quelles que soient les
raisons qui ont poussé les auteurs de l'ordonnance à inclure le diabète
comme condition pour la prise en charge de soins pédicures, on ne voit
pas que cette solution soit contraire à l'art. 8 Cst. ou sorte du cadre de la
délégation du législateur. Néanmoins, le fait que les soins de pied sont
d'une importance majeure chez les patients atteints de diabète afin
d'empêcher la survenue de plaies chroniques invalidantes pouvant mener
à l'amputation (réponse du Conseil fédéral du 23 mai 2012 en réponse à la
motion n°12.3111), justifie déjà, à lui seul, cette limitation. Par ailleurs, le
catalogue des prestations repose sur une consultation préalable de la
Commission fédérale des prestations générales, qui se fondent sur des
considérations médicales (TF 9C_259/2008 du 28 novembre 2008 consid.
4.2). Sous l'angle médical, les avis de la commission sont propres à
assurer au contenu du catalogue une certaine homogénéité, qui ne serait
donc plus garantie en cas de complètement de ce catalogue par le juge
(dans ce sens ATF 124 V 195 consid. 6). En d'autre termes, il y a lieu de
considérer que le Conseil fédéral et le DFI ont fait un usage régulier de la
compétence que leur confère la loi si bien qu'il n'y a pas de place pour
substituer une autre appréciation à celle de l'autorité compétente qui s'est
fondée, au demeurant, sur l'avis de spécialistes.
4. Dans un dernier moyen, la recourante soutient que la pédicure
podologue qui lui a prodigué des soins doit être considérée comme un
fournisseur de prestations reconnu par la LAMal, dans la mesure où les
séances ont essentiellement eu lieu à l'hôpital R.________ sur prescription
médicale.
a) Selon l'art. 25 LAMal, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à
traiter une maladie et ses séquelles (al. 1).Ces prestations comprennent
notamment les examens, traitements et soins dispensés sous forme
ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou dans un
établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens et des
personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat

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médical (art. 25 al. 2 LAMal). Selon l'art. 33 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral
désigne en détail les prestations prévues à l'art. 25 al. 2 LAMal, qui ne sont
pas fournies par un médecin ou un chiropraticien. La réglementation de la
LAMal repose ainsi sur le principe de la liste. Ayant pour but de fixer
précisément le catalogue légal des prestations, le principe de la liste
découle d'un système voulu par le législateur, selon l'art. 34 LAMal,
comme complet et contraignant dès lors qu'il s'agit d'une assurance
obligatoire financée en principe par des primes égales (art. 76 LAMal). En
dehors des listes, il n'y a pas d'obligation de prise en charge par la caisse-
maladie (cf. sur la portée du système légal des listes : ATF 130 V 540
consid. 3.4 et les références, 129 V 167).
b) S'agissant du cas des pédicures podologues, le Conseil
fédéral, dans sa réponse du 30 novembre 1998 à la motion n°98.3481
(Bulletin officiel de l'Assemblée fédérale, disponible sur
http://www.parlament.ch/f/suche/pages/geschaefte.aspx?
gesch_id=19983481), a rappelé que la Commission fédérale des
prestations générales avait conseillé, en mai 1998, de ne pas reconnaître
les pédicures-podologues comme des prestataires à titre indépendant de
l'assurance-maladie sociale, comme le demandait le Conseil de l'Union des
Associations romandes de pédicure-podologues. Bien que leur formation
réponde aux critères fixés, la Commission a appliqué un principe qu'elle a
établi pour l'examen de l'admission de tout nouveau prestataire : celui de
n'intégrer une nouvelle profession que lorsque la prestation n'est pas
fournie par des professionnels compétents déjà admis. Elle a donc estimé
qu'il n'était pas nécessaire d'intégrer une nouvelle profession, puisque la
prestation pouvait être fournie aux assurés par des infirmières et
infirmiers et que, de plus, les pédicures-podologues pouvaient exercer
dans une organisation de soins à domicile ou dans un établissement
médicosocial. En d'autres termes, en dehors des structures précitées, les
pédicures podologues ne sont pas considérés comme un fournisseur de
prestations reconnu par la LAMal, dans la mesure où ils ne figurent pas sur
la liste des fournisseurs de prestations étant admis à pratiquer à la charge
de l'AOS sur prescription médicale (art. 46 et ss OAMal). Conscient que
l'OPAS ne soumet les infirmiers ainsi que le personnel des organisations

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d'aide et de soins à domicile et des établissements médico-sociaux à
aucune exigence de qualification pour ce type de soins, le Conseil fédéral
a récemment accepté d'examiner les possibilités d'élargir la liste des
fournisseurs de prestations figurant aux art. 46 et ss. OAMal en y intégrant
les pédicures-podologues, sans toutefois remettre en cause la limitation
de la prise en charge aux patients diabétiques
(Bulletin officiel de l'Assemblée générale disponible sur
http://www.parlament.ch/f/suche/pages/geschaefte.aspx?gesch_id=20123
111).
b) En l'occurrence, la recourante ne saurait prétendre à la
prise en charge du coût des prestations fournies par Madame F.________,
podologue, cette dernière n'étant pas considérée comme un fournisseur
de prestations reconnu par la LAMal.
5. Au vu ce qui précède, la décision attaquée n'est pas critiquable
et doit être confirmée, ce qui conduit au rejet du recours.
Il n'est pas perçu de frais de justice, la procédure étant
gratuite pour les parties (art. 61 let. a LPGA). N'obtenant pas gain de
cause, la recourante n'a pas droit à des dépens (art. 61 let g LPGA et 55 al.
1 LPA-VD par renvoi de
l'art. 99 al. 1 LPA-VD).

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Par ces motifs,
la juge unique
p r o n o n c e :
I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 30 mai 2011 par la
Caisse X.________ est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais de justice, ni alloué de dépens.
La juge unique : La greffière :
Du
L'arrêt qui précède est notifié à :
- Me Gilles-Antoine Hofstetter, avocat-conseil de l'Assuas, à Lausanne
(pour la recourante),
- Caisse X.________ (intimée), à [...],
- Office fédéral de la santé publique, à Berne,
par l'envoi de photocopies.

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Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
La greffière :